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MODELOS TECNOASSISTENCIAIS EM SADE:

O Debate no Campo da Sade Coletiva

1996

Autor: Alusio Gomes da Silva Junior

Aos meus pais,


Alusio e Maria Raphaela.
s minhas filhas,
Louise e Giulia.
E a todos que ainda acreditam que podem
mudar o mundo...

AGRADECIMENTOS

Fundao

Municipal

de

Sade

de

Niteri,

em

especial,

aos

companheiros. Gilson Cantarino, Maria Celia Vasconcelos, Marilena Bittencout e


Sylvio Torres, que na cooperao e divergncia me fizeram crescer,

equipe do extinto Distrito Sanitrio Norte, em especial, aos amigos


Armando C. Pires, Marcia Guimares, Regina Flauzino, Denise Figueiredo e
Audinei Loureiro, que mergulharam comigo naquele sonho,

Aos amigos do Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal


Fluminense (UFF), em especial, Wilson Soares Camara, Hugo Tomassini, Joo
Jos Marins, Joo Batista Esteves, Marco Porto, Gabriela Mosegui, Rosane
Carvalho, Vera Rosenthal, Leonardo Carp, Marcos Moreira, Gilson Saippa de
Oliveira, Berenice Gonalves, Lauro Damasceno, Residentes e Alunos, pois
conseguimos transformar solidariedade em projeto acadmico,
Ao Professor Eduardo N. Stotz, meu amigo e orientador germnico,
exemplo de responsabilidade acadmica, parteiro de minha maioridade
intelectual,

Aos professores Vitor V. Valla,

Francisco Javier Uribe e Amelia Cohn,

pelas contribuies e crticas,

Aos companheiros de luta, Jairnilson Paim, Carlos Homero Giacomini e


Gasto Wagner S. Campos, por me deixarem compartilhar de suas ricas
experincias,
minha irm e amiga Mnica pela retaguarda afetiva, em tantos
momentos difceis.

BIO-BIBLIOGRAFIA

ALUSIO GOMES DA SILVA JUNIOR nasceu no Rio de Janeiro e se


formou em medicina pela Universidade Federal Fluminense em 1981. Fez
residncia em Medicina Preventiva e Social (UFF, 1982-83) e Especializao em
Administrao de Servios de Sade (UFF, 1983). professor de Sade Coletiva
da UFF desde 1983.
Destacou-se na Extenso Universitria com o desenvolvimento de projetos
de articulao com os Servios de Sade e os Movimentos Sociais de Niteri e de
outros municpios do Estado do Rio de Janeiro. Apresentou mais de uma centena
de trabalhos sobre essas experincias de Ensino, Pesquisa e Extenso
Universitria nos mais importantes Congressos Nacionais de Sade Coletiva e
Ensino em Sade.
Participante do Movimento Sanitrio de Niteri, ocupou vrios cargos
administrativos na UFF e na Secretaria Municipal de Sade.
Destaca-se a direo do Distrito Sanitrio Norte transformado em Distrito
Docente-assistencial com experincias disseminadas por toda rede municipal de
sade. Seus artigos sobre Distritos Sanitrios e experincia de articulao
Universidade-Sociedade-Servios foram publicados na Revista do CEBES.
Fez Doutorado em Sade Pblica na ENSP-FIOCRUZ defendo sua tese
Modelos Tecnoassistenciais em Sade: O Debate no Campo da Sade Coletiva,
em 1996.
Atualmente chefe do Departamento de Planejamento e Gerncia em
Sade do Instituto de Sade da Comunidade-UFF.
Este livro uma adaptao de sua Tese de Doutorado.

RESUMO
Este

trabalho

tem

como

objetivo

formulao

de

Modelos

Tecnoassistenciais em Sade no mbito do campo cientfico denominado de


Sade Coletivo no Brasil. O perodo de tempo escolhido aquele marcado pelas
diretrizes da VIII Conferncia Nacional de Sade, o processo de construo do
Sistema nico de Sade e da municipalizao do setor.
Foram

selecionadas

trs

propostas,

como

exemplos

do

campo:

SILOS-Bahia, Saudicidade Curitiba e Em Defesa da Vida LAPA/UNICAMP.


Recuperou-se, atravs de entrevistas com autores e bibliografia produzida,
os aspectos de suas fundamentaes tericas, as estratgias de implantao
como poltica e os resultados alcanados.
Comparou-se estas propostas com o Modelo Hegemnico de prestao de
servios de sade, no Brasil, o de Medicina Cientfica de base hospitalar, o da
clssica Sade Pblica e outras propostas conservadoras.
Utilizando a abordagem metodolgica de Bourdieu (1976), na concepo
de Campo Cientfico e a anlise de discursos na sistematizao de fontes orais e
escritas, foram sistematizadas e analisadas as diversas propostas tendo como
eixo o conceito de Modelos Tecnoassistenciais proposto por Emerson E. Mehry
(1991) e Gasto W.S. Campos (1992).
Buscou-se aprofundar a discusso em torno das dimenses de anlise:
Concepo de Sade e Doena, Regionalizao, Hierarquizao, Integralidade e
Intersetorialidade.
Debate-se os avanos obtidos pelas propostas de Sade Coletiva em
relao ao Modelo Hegemnico e as propostas conservadoras. So questionadas
tambm os rumos atuais na construo do Sistema nico de Sade em seus
aspectos polticos e na materializao de novos modelos de assistncia sade.

SUMRIO
PREFCIO
APRESENTAO

08

INTRODUO

10

CAPTULO I: O Modelo hegemnico de prestao de servios em


sade e suas reformas

32

I.1- Antecedentes Histricos

32

I.2- A Gnese do Modelo hegemnico: a Medicina Cientfica

35

I.3- A Estruturao de Medicina Cientfica

36

I.4- A Crise da Medicina Cientfica

39

I.5- As Teorias de Explicao da Crise

41

CAPTULO II: Modelos Alternativos

44

II.1.1- A Medicina Comunitria

44

II.1.2- As Origens de Medicina Comunitria

44

II.1.3- A Medicina Comunitria e sua Estruturao

48

II.1.4- A Crtica Medicina Comunitria

51

II.2- Os Sistemas Locais de Sade

53

II.3- As Cidades Saudveis

55

II.4- As Propostas Conservadoras de Mudana do Modelo


Hegemnico

56

II.5- Os Modelos de Assistncia no Brasil

60

CAPTULO III: As Propostas de Sade Coletiva

62

III.1- A Proposta Baiana de SILOS

62

III.2- A Proposta de Curitiba - Saudicidade

82

III.3- A Proposta LAPA-UNICAMP - Em Defesa da Vida

93

CAPTULO IV - A Sade Coletiva e o Modelo Hegemnico:


uma discusso

105

CONCLUSES

122

BIBLIOGRAFIA

128

PREFCIO

O livro que tomas em tuas mos, leitor, uma verso da tese de


doutoramento de Alusio Gomes da Silva Junior, defendida e aprovada, em 1996,
na Escola Nacional de Sade Pblica. Antes do presente formato, circulou entre
estudantes no Congresso Brasileiro de Estudantes de Medicina ocorrido em
Aracaju no mesmo ano e j foi citada no primeiro nmero da revista Cincia &
Sade Coletiva da ABRASCO Associao Brasileira de Sade Coletiva. O seu
percurso , portanto, significativo de uma referncia doravante obrigatria na rea
em que atua o autor, mdico-sanitarista, professor universitrio e planejador em
sade.
Esta uma obra sobre uma das veredas que trilhamos, em mbito
nacional, para viabilizar um sistema de sade pblica, universal, gratuito e com
servios de qualidade. O ponto de partida da reflexo a crise do modelo
hegemnico de prestao de servios, a Medicina Cientfica, cujas razes procura
identificar e compreender. Do investimento terico realizado extrai o autor a idia
de uma matriz que engloba, por referncia s reformas de Flexner nos EUA e de
Dawson, na Inglaterra, a conjuno da medicina preventiva e curativa. A crise
desse modelo nos anos 70 no contexto mais amplo da ofensiva neoliberal contra
o Estado de Bem Estar Social, a partir do fim da dcada, analisada
particularmente em seus desdobramentos, isto , as tentativas de reforma como a
Medicina Comunitria e a proposta SILOS, por um lado, e a radical inflexo
economicista nos anos 80, sob influncia do Banco Mundial, por outro. A
assistncia sade passa a adquirir, ento, um sentido fundamentalmente
mdico-curativo, cuja proviso deve ser paga por quem a recebe.
Mas a crise estimulou tambm a gnese de um campo cientfico e poltico
novo o da Sade Coletiva. O autor fala do interior desse campo, apresentando
e comparando trs propostas, a saber, a SILOS-Bahia, a Saudicidade de
Curitiba e a Em defesa da vida do LAPA-UNICAMP.
As consideraes sobre a maior abrangncia e resolutividade das
propostas da Sade Coletiva inventariadas nessa obra no esto isentas de
inquietaes e dvidas que talvez partilhemos juntos, caro leitor. Questes como
a medicalizao e o controlismo sanitrio que perpassam os modelos
assistenciais alternativos, bem como o problema da estratgia poltica capaz de
unific-los sob um projeto de governabilidade so abordados. Tampouco se deixa
7

de tratar de temas conjunturais, como o Programa Nacional de Sade da Famlia,


quando o autor alerta para o risco de sua interpretao sob o prisma das
simplificaes e racionalizaes tpicas do receiturio do Banco Mundial.
Por ltimo mas no menos importante, o livro beneficia-se da aceitao de
um valor de carter universal: no debate em torno do enfrentamento da crise dos
sistemas pblicos de sade. A solidariedade emerge como um princpio social
que subordina a avaliao de custos e benefcios. Para o autor e todos ns, na
sade e demais reas sociais a solidariedade (deve ser) o princpio ordenador
da vontade poltica que confere ao atendimento das necessidades sociais das
pessoas, o carter e a dimenso inegveis de direito de cidadania.

Eduardo Navarro Stotz


Doutor em Sade Pblica, Professor da ENSP/FIOCRUZ

APRESENTAO
Em 1976, entrei na Faculdade de Medicina da UFF. Aos 18 anos, cheio de
sonhos e projetos, queria ser mdico anestesista! O contato com uma professora
de Servio Social (Eva Mila Miranda S), que substitua um professor de Sade
Pblica (Hugo Tomassini), me levou a conhecer o mundo da Sade Pblica, da
Sade Comunitria, das Comunidades Perifricas, e dos Projetos de Extenso da
Universidade. Como num redemoinho, fui tragado, apaixonadamente, por esse
mundo!
Contra muitas resistncias e preconceitos, de colegas e familiares, que
viam na Sade Pblica um trajeto de simplicidade e pobreza, fui entrando neste
mundo de idias, debates acalorados e poltica.
O desejo de ser um tcnico competente

me levou a procurar a

orientao e a prtica dos professores da Universidade e dos Servios de Sade


de Niteri. O estmulo de professores como Maria Edna Silva, Alberto Gomes de
Luz, Hugo Tomassini e Evaldo de Oliveira e tantos profissionais que conheci nas
Unidades de Sade que freqentei, marcaram profundamente meu rumo
profissional.
No movimento estudantil passei, junto com outros colegas a lutar por uma
maior aproximao da Universidade com aqueles Servios de Sade e com as
comunidades organizadas.

Julgava que Democracia e uma Sociedade mais

justa passavam tambm, por um maior compromisso da Universidade com os


Movimentos Sociais.

Desenvolvendo projetos de Extenso Universitria,

buscamos materializar essa estratgia e aglutinar aqueles docentes, discentes,


profissionais e cidados que viam neste caminho uma forma de redefinir relaes
sociais, democratizando-as e reconstruindo as instituies de sade.
Procurei associar minha formao profissional reflexo dos problemas
vividos pela populao e ao pensar das alternativas de soluo destes problemas.
Ocupei vrios cargos administrativos na Universidade Federal Fluminense
e depois, em decorrncia de minha participao no Movimento Sanitrio de
Niteri, na Secretaria Municipal de Sade.
Ao lidar com projetos, desejos, interesses e demandas de vrios
segmentos da populao, da administrao e do corpo de trabalhadores daquelas
instituies, tive muitas indagaes que resolvi levar para o Doutorado da ENSP.
Inicialmente, pensava em refletir sobre a articulao Universidade, Movimentos
9

Sociais e Instituies, tema sobre o qual eu j acumulava conhecimentos.


Mas, meu cotidiano de Diretor de Distrito Sanitrio me levou dar prioridade
a questes que me afligiam na construo do SUS em Niteri. Pretendia contribuir
com uma reflexo no campo da Organizao do Servios e no papel que esses
servios teriam na reconstruo democrtica da Sociedade Brasileira e na defesa
a Vida como um Direito de Cidadania.
O campo da Sade Coletiva vem me oferecendo horizontes em teorias,
mtodos e esperanas; reler seus conhecimentos acumulados e observar novas
propostas que surgiam, passou a ser meu interesse de reflexo e produo
intelectual.
Refletir sobre as bases e rumos da construo de um Nova Poltica
de Sade, estruturada no iderio da Reforma Sanitria Brasileira e sua
materializao no Sistema nico de Sade o que tento concretizar neste livro.
Lembro de Ferreira Gullar em Traduzir-se.
Uma parte de mim
todo mundo;
outra parte ningum:
fundo sem fundo.
Uma parte de mim
multido;
outra parte estranheza
e solido.
Uma parte de mim
pesa, pondera;
outra parte
delira.
Uma parte de mim
almoa e janta;
outra parte
se espanta.
Uma parte de mim
permanente;
outra parte
se sabe de repente.
Uma parte de mim
s vertigem;
outra parte,
linguagem.
Traduzir uma parte
na outra parte
-que uma questo
de vida ou morte ser arte?

10

INTRODUO
A temtica da organizao dos servios de sade, e as prticas de
atendimento populao se revestem, no Brasil, de uma importncia estratgica.
A luta pela Reforma Sanitria sai de sua dimenso jurdica passando ao esforo
de construo de novos modelos de ateno sade e reorientao de prticas,
visando maior impacto sanitrio e legitimao pela sociedade.
Entendemos que a concepo de medicina determina um modo de
organizar servios e de prestar assistncia, e que um substrato filosfico
determina os saberes e as prticas da medicina. A anlise da estruturao dos
Modelos de Assistncia de Sade no Brasil, com base nestas concepes,
permite contribuir para crtica destes modelos e a formulao de novas
concepes capazes de superar as limitaes anteriores.
Tomamos como referncia terica os estudos de extrao marxista que
apontam a necessidade de se estabelecer uma relao entre as prticas e
saberes da medicina, e as instncias da totalidade social, ou sejam:
a) uma estrutura econmica, composta de foras produtivas e relaes de
produo;
b) uma superestrutura, compreendendo instncias jurdico-polticas e
ideolgicas.
Diferentes

explicaes

sobre

as

relaes

sociais

abordagens

metodolgicas nascem da nfase maior no desenvolvimento das foras


produtivas, ou na articulao da medicina com as relaes de produo. E
estabelecem dilogo com outras explicaes e abordagens, no consideradas
marxistas, capazes de ampliar a explicao dos fenmenos deste campo.
Polack (1971) sustenta que a determinao da medicina pela totalidade
social interfere na formulao de seu discurso e de sua prtica, segundo a
instncia da totalidade, vista anteriormente, predominante em cada momento.
Garcia (1989-a) observa que esta articulao com a economia confere
medicina um espao de autonomia relativa onde outros fatores (externos
economia) atuam, como as disputas polticas em torno das desigualdades sociais
e o desenvolvimento de polticas de atenuao das tenses geradas por essas
desigualdades.
A economia transforma a linguagem mdica, atribuindo um preo vida e
um custo sua manuteno, proporcionais importncia dos indivduos no
11

conjunto da sociedade. A capacidade de trabalhar passa a dar normatividade na


definio de doenas. Enfatiza-se a influncia da estrutura social na produo e
na distribuio das doenas; na estrutura interna da produo de servios
mdicos e na formao do pessoal da sade.
Segundo Navarro (1986), a medicina se articula reproduo da ideologia
do capitalismo (liberalismo e individualismo) de duas formas. Na primeira, ao
considerar a doena um desequilbrio entre os componentes de um corpo, corpo
esse, por sua vez, comparado a uma mquina.
A outra forma de reproduzir a ideologia capitalista atribuir a causa das
enfermidades aos fatores individuais.
Numa poca em que a maior parte das enfermidades estava
determinada socialmente devido s condies existentes no
capitalismo nascente (como relatou Engels em The condition of
the working class in England) uma ideologia que encarava o
defeito constitudo pela enfermidade como originrio do
indivduo e que dava nfase a uma resposta teraputica
individual, bvio que absolveria o meio ambiente econmico e
poltico da responsabilidade na gnese da enfermidade e
canalizaria a resposta potencial e a rebelio contra este ambiente
para nvel individual, que era menos ameaador (p. 125 e 126)
A medicina participa da reproduo da alienao das sociedades
capitalistas, pois, na prtica mdica se estabelece uma diviso do trabalho.
Supe-se que os cidados so os receptores do cuidado, enquanto os
especialistas que proporcionam e administram a teraputica, de modo semelhante
ao que ocorre no sistema poltico como um todo. O cidado expropriado do
controle sobre sua natureza, e da definio de sade. No entanto, atribui-se aos
mdicos a resoluo de problemas que, por sua natureza econmica e poltica, se
situam acima de suas possibilidades de atuao. Assim o sistema de atendimento
mdico fracassa na sua tarefa de conservar a sade.
Para Navarro, porm, a maior eficcia da medicina est no terreno da
legitimao do capitalismo.
A medicina socialmente til na medida em que a maioria das
pessoas acredita e aceita a proposio que uma situao
causada na realidade por fatores polticos pode ser resolvida
individualmente pela interveno do mdico (p.128)
Foucault (1974:6), considera como fator relevante da crise da medicina e
dos servios de sade o modelo de desenvolvimento destes, a partir do sculo
12

XVIII. Destaca a distoro entre a cientificidade da medicina e a positividade


de seus efeitos, ou entre cientificidade e eficcia da medicina. Refere-se a
evoluo dos chamados resultados negativos, devidos ao desconhecimento
mdico sobre determinadas doenas, para os riscos e efeitos adversos
decorrentes do prprio conhecimento mdico e sua forma de produzir cincia.
Exemplifica com o papel dos hospitais, at o sculo XVIII considerados como
claustros para morrer e, a partir dos progressos tcnicos como a assepsia, a
anestesia e a bacteriologia transformados em centros de intervenes sobre os
doentes (salvando alguns, mesmo com o custo de muitas mortes na
experimentao de suas tcnicas e teraputicas). Com a evoluo dessas
tcnicas, a capacidade de interveno sobre os indivduos doentes cresceu na
direo das coletividades e suas geraes, levando o potencial iatrognico da
medicina para alm dos indivduos que procuravam a assistncia mdica.
Foucault tambm destaca o fenmeno da medicalizao indefinida; a
medicina e os servios de sade passariam a atuar como instituies normativas
da sociedade, a intervir no apenas sobre os doentes e as doenas, mas tambm
sobre questes comportamentais e do crescimento urbano e industrial. Ressalta o
papel da medicina na economia, no controle de epidemias e na reproduo fsica
da fora de trabalho a partir do sculo XVIII, e, nas ltimas dcadas, para
produo de riquezas, tomando-se a sade como objeto de desejo para uns e
de lucro para outros (p.18).
Foucault refere-se ao consumo da sade no mercado de bens adquirveis e
constituio da indstria da sade pelas empresas farmacuticas e de
equipamentos. Entretanto, questiona a influncia deste mercado em conseguir
melhoras substantivas no nvel de vida das populaes. Utilizando autores como
Auster e Levinson (1964) ele aponta a desproporo entre aumento do consumo
de servios mdicos e descenso da mortalidade. E, ao comparar o efeito dos
servios de sade com de outros fatores como renda, alimentao e a educao,
conclui pela baixa eficcia, relativa, dos servios de sade.
Essas crticas ao desenvolvimento da medicina e dos servios de sade
vieram a estimular a gnese de estudos nas reas de Medicina Social,
Planejamento em Sade, Teoria Crtica da Sade, Epidemiologia Social e outros,
na Amrica Latina, na dcada de 70.
Costa (1992) aponta um desenvolvimento desigual dos debates na Amrica
Latina. Refere-se produo no Equador (Breilh, 1987), no Mxico e Venezuela
13

(Castelhanos, 1985 e Bay, 1985), na Argentina (Bloch, 1986) e no Brasil (Nunes,


1985) como exemplares deste campo.
Para Costa, a experincia brasileira parece ser a nica que apontou o
caminho de constituio de um campo cientfico - A Sade Coletiva - que articula
reas isoladas em outros pases, com trs dimenses, desiguais: a) campo de
produo de conhecimentos; b) esforo de formulao de poltica pblica; c)
expresso de organizao corporativa de um segmento profissional - os
sanitaristas.
Vrias propostas alternativas de modelos assistenciais emergiram do
campo da Sade Coletiva. Este estudo pretende retom-las e analis-las,
procurando identificar as principais correntes que conformam o campo cientfico,
no que tange formulao dos Modelos Tecnoassistenciais. Procuramos
evidenciar convergncias, divergncia e lacunas e; tambm, compar-las com a
proposta hegemnica e suas reformas.
A SADE COLETIVA
A conformao do campo da Sade Coletiva no Brasil, segundo
Donnangelo e Campos (1981), definida
...no esforo de superao do projeto da Medicina Preventiva em
sua imediata subordinao ao objeto da clnica. Em
conseqncia, numa reorientao possvel do coletivo, no mais
reduzido necessariamente ao conjunto de influncias sociais que
incidem sobre o indivduo. O deslocamento da nfase posta na
questo sade/doena para a questo da prtica de sade sob
distintas perspectivas (da administrao de servios anlise
das prticas sanitrias em suas articulaes polticas e
ideolgicas).
O campo da Sade Coletiva desenvolve-se em duas reas: a Terica e a
Poltica. No Campo Terico, segundo Fleury Teixeira (1985), as linhas mestras de
investigao se organizaram a partir das seguintes questes:
a) Estado, polticas sociais, acumulao e legitimidade - so citados os
exemplos: Santos (1979), Abranches (1982), Malloy (1976), Cohn (1980) e
Oliveira & Teixeira (1985).
b) As Instituies de Sade e a organizao social de prtica mdica - so
exemplos: Luz (1979) e (1982), Gentile de Mello (1977) e (1981), Braga e Paula
(1981), Guimares (1978);
14

c) Capitalismo, processo de trabalho e reproduo da fora de trabalho so exemplos: Possas (1981) e Kowarick (1981);
d) Da medicina comunitria aos movimentos sociais urbanos - so
exemplos: Arouca (1975), Donnangelo & Pereira (1976), Stralen (1982) e Moiss
(1982).
No Campo Poltico, atravs do chamado Movimento Sanitrio (Escorel,
1987), articulou-se uma proposta de democratizao da sociedade tendo como
estratgia a Reforma Sanitria (Arouca, 1988). O marco desta estratgia foi a 8
Conferncia Nacional de Sade (1986), onde foram lanadas as bases para a
formulao e construo de uma nova poltica de sade, a saber :
a) a utilizao de conceito ampliado de sade;
b) o reconhecimento da sade como direito de cidadania, cabendo ao
Estado sua promoo;
c) a necessidade de controle, pela sociedade, das polticas sociais;
d) a constituio e ampliao do oramento social.
Paim (1993), considera que a Reforma Sanitria, assim concebida,
possibilitaria intervenes especficas no mbito do Sistema de Sade (setorial) e
exigiria medidas mais amplas de ordem poltica, econmica e scio-cultural
(extra-setorial).
Trs caminhos foram buscados para tornar vivel a Reforma Sanitria: o
primeiro (legislativo-parlamentar), possibilitou a elaborao e a promulgao das
bases jurdicas necessrias (a Constituio Brasileira de 1988, a Lei Orgnica de
Sade - 8080 de 1990, Leis Orgnicas Estaduais e Municipais).
O segundo caminho (scio-poltico), procurou envolver a sociedade civil e
suas organizaes com as questes da sade, com a necessidade de
reorientao dos servios e com o controle destas polticas, atravs de rgos
colegiados; a lei 8142, de1990, tenta garantir esse processo.
O terceiro caminho (institucional), concentrou-se na organizao, na
implantao e no desenvolvimento de um Novo Sistema de Sade, mais
identificado com os ideais de universalidade, eqidade, integralidade na ateno
da sade, e sob comando nico. O SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado
de Sade - foi considerado estratgia-ponte para a construo do Sistema nico
de Sade - SUS. No perodo de 1987 a 1990, este processo enfrentou srios
obstculos, como o agravamento da crise econmica e a turbulncia poltica
provocada pela elaborao da Constituio e pelas eleies municipais (1986),
15

presidenciais (1989) e estaduais (1990). O pice da crise, em nosso entender, se


deu no perodo entre 1991 e 1992, com o tumultuado processo de
municipalizao da sade e os severos cortes oramentrios no setor social.
No mbito da Sade Coletiva, tambm ocorreram dissensos, entre os
grupos que integravam o Movimento Sanitrio, no que se refere s estratgias
de desenvolvimento da Reforma Sanitria; o debate entre Fleury e Campos
(1988) um exemplo destes dissensos1. Uma da questes que gerou polmicas
a formulao e implementao de modelos de assistncia sade em
consonncia com o iderio da Reforma Sanitria.
Por ocasio da 8 Conferncia Nacional de Sade, Souza (1987), Mendes
(1987), Santos (1987) e Possas (1987) defenderam a importncia de se reorientar
os modelos assistenciais, indo ao encontro do atendimento universal, de forma
integral e eficiente socialmente.
Surgiram diversas propostas de organizao de servios de sade,
inspirados na discusso internacional sobre Cuidados Bsicos de Sade. Essas
propostas ganharam forma institucional nos documentos do MPAS-INAMPS
(1987 e 1988), de Chorny (1987) e do MS/SESUS (1990). Algumas experincias
relatadas por Almeida (1989) mostraram serem viveis essas propostas.
O processo de municipalizao da sade, a partir de 1990, deu o impulso
necessrio para se reacender os debates; Mendes (1991), Misoczky (1991),
Mehry et ali (1991), Campos (1991) e Teixeira (1992), entre outros, criticaram as
formas de reorganizao da assistncia sade implementadas em alguns
municpios, reproduzindo as velhas estruturas inampsianas, e propuseram novas
alternativas.
Paim (1992) indicava a necessidade de se superar os modelos de
prestao de servios de sade, tornando-os compatveis com os propsitos de
universalidade, acessibilidade, equidade, integralidade e impacto epidemiolgico.
Campos (1992) alertava que :
...A separao, artificialmente idealizada, entre as reformas da
estrutura administrativa e do desenho organizacional por um
lado, e as do modo concreto de produzir ateno
mdico-sanitria por outro, tem conduzido inmeros esforos
mudancistas a impasses, a alcanarem pequeno impacto sobre
os problemas de sade e mesmo sobre a eficcia dos servios
1

Revistas Sade em Debate, n 20,21 e 22 e no livro Reforma Sanitria: Brasil e Itlia - Berlinguer et al,
So Paulo, Hucitec, 1988.
16

(1992, p.145).
Teixeira (1992) constatava que:
...No ocorreu, pelo menos com a intensidade necessria, um
processo de acumulao e expanso de experincias de
reorganizao das prticas sanitrias que incorporasse avanos
conceituais, metodolgicos e operativos tendo como base
fundamental
a
heterogeneidade
de
situaes
scio-epidemiolgica e sanitria da populao brasileira sem
perder de vista a unicidade na conduo da poltica de sade...
(p.146)
...No se tem, durante os anos 80, nem agora (1992) uma clara
concepo acerca dos modelos assistenciais e organizacionais
de prestao de servio de sade no SUS (p.146).
Soma-se a isso o questionamento da eficcia dos servios de sade frente
s mudanas provocadas pelo fenmeno da urbanizao e o desenvolvimento
econmico

nos

padres

de

morbidade

mortalidade

da

populao

(Laurenti,1990).
No Brasil, onde as desigualdades sociais so exacerbadas e o processo de
urbanizao catico, a transio epidemiolgica paradoxal; crescem os
ndices de doenas crnico degenerativas, sua incidncia maior na populao
economicamente menos privilegiada, ceifando vidas em idades no muito
avanadas, como o assinala Prata (1992).
As causas externas explodem, em conseqncia do trnsito catico e da
violncia urbana. Por sua vez, as causas infecciosas vem recrudescendo inclusive
com o aparecimento de novas e complexas doenas, como a SIDA as causadas
pelos chamados germes emergentes.
O reaparecimento de doenas pestilenciais do incio do sculo, como
dengue e clera, se d no contexto desumano em que vive a populao nas
periferias das cidades de grande dimenso, onde as medidas profilticas se
revelam ineficazes.
No processo de formulao das propostas de reorientao de servios, as
contribuies de Donnangelo (1975), quanto organizao social da prtica da
medicina; de Gonalves (1986), sobre o processo de trabalho em sade; e de
Schraiber e outros (1990), na discusso da programao em sade, conformavam
uma base de reflexo. Vrios grupos se formaram na tentativa de teorizar e
propor novos modelos de ateno sade. Destacamos os grupos do municpio
17

de Santos e Bauru-SP, do NESCO-PR, do NESCON-MG, dos Departamentos de


Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, da USP, da UFBa, da
UNICAMP, FUNDAP, do Projeto Niteri-RJ e outros.
Selecionamos propostas que tm as seguintes caractersticas:
a) Foram desenvolvidas em rea metropolitana, onde observar-se a grande
variedade de situaes de sade dos vrios estratos da populao brasileira e a
complexidade das solues cabveis;
b) Foram desenvolvidas em diferentes regies do Brasil, com diferentes
contextos poltico-administrativo, representando, a grosso modo, as variedades
encontradas nas composies polticas em disputa ao nvel local, regional e
nacional;
c) Foram conduzidas por grupos pertencentes ao Movimento Sanitrio e
compartilham as mesmas bases tericas constituintes do Campo da Sade
Coletiva;
d) Apresentaram-se como alternativas ao modelo hegemnico, foram
implantadas, verificadas como viveis, manifestando a oposio a este modelo.
So consideradas como formas de materializar o S.U.S em sua essncia.
Devido ao volume de trabalhos escritos divulgados e disponveis, a
repercusso no nvel nacional em termos de divulgao e as oportunidades de
contato do autor com os membros das equipes de implantao, selecionamos trs
experincias:
a) a Proposta de SILOS-baiana;
b) a Proposta de Saudicidade de Curitiba-PR;
c) a Proposta Em Defesa da Vida do LAPA/UNICAMP.
A proposta baiana, foi desenvolvida no Estado da Bahia, em especial no
municpio de Salvador, numa conjuntura poltico-administrativa de uma frente de
oposio encabeada pelo Partido do Movimento Democrtico Brasileiro - PMDB.
Foi coordenada por um grupo de professores de Medicina Preventiva da UFBa,
militantes histricos do Movimento Sanitrio e teve seus resultados divulgados
nacionalmente, servindo de modelo para outras experincias.
A proposta de Saudicidade, desenvolvida em Curitiba-PR, por militantes
histricos do Movimento Sanitrio, numa conjuntura poltico-administrativa de
uma coligao de centro-esquerda encabeada pelo Partido Democrtico
Trabalhista - PDT. Seus resultados foram divulgados nacionalmente e projetaram
a liderana do Dr. Armando Raggio na presidncia do CONASEMS - Conselho
18

Nacional de Secretrios Municipais de Sade.


A proposta Em Defesa da Vida, foi desenvolvida em Campinas-SP, numa
administrao do Partido dos Trabalhadores - PT, seus artfices so professores
de Medicina Preventiva da UNICAMP, tambm militantes histricos do
Movimento Sanitrio. Suas proposies e resultados, divulgados em vrios livros
e artigos, serviram de referncia a inmeras experincias petistas e formam junto
com o grupo de Santos e outros, o ncleo de pensamento sanitrio do partido.
As trs propostas representam as principais vertentes da Sade Coletiva e
suas formulaes podem ser reproduzidas em outros municpios brasileiros.
Partimos do pressuposto geral de ser possvel a formulao de Modelos
Tecnoassistenciais em sade, mais adequados realidade brasileira, a partir da
releitura crtica das propostas de Sade Coletiva. Os elementos que estruturam
essas propostas oferecem alternativas mais abrangentes problemtica sanitria
brasileira que o modelo hegemnico e suas reformas. A forma com que se
estruturou o campo da Sade Coletiva, como campo poltico, propiciou, no
entanto, divises, enfraquecendo-se, assim, sua capacidade de enfrentar a
proposta hegemnica.
A conformao de um campo cientfico se d no confronto de formulaes
tericas e nas estratgias assumidas por seus defensores para implant-las,
como polticas. Para analisar os discursos das vrias tendncias e as dificuldades
no estabelecimento de consensos, cabe uma anlise dos componentes cientficos
e polticos envolvidos. Nesta tarefa, a abordagem metodolgica de Bourdieu
(1976) nos pareceu apropriada; Bourdieu desenvolveu seus conceitos em dilogo
com as proposies de Thomas S. Kuhn.
Para Kuhn, a comunidade cientfica a produtora e legitimadora do
conhecimento cientfico; essa concepo est intimamente vinculada ao conceito
de paradigma, ponto central de seu trabalho.
Paradigmas so realizaes cientficas universalmente reconhecidas que,
por um perodo de tempo, fornecem solues modelares para uma comunidade
cientfica. Caracteriza-se por atrair um grupo duradouro de partidrios,
afastando-os de outras formas de atividades cientficas, e por possibilitar abertura
de outros problemas, a serem resolvidos pelo grupo, redefinido, de praticantes
das cincias (Kuhn, 1978:30).
A definio de paradigma circular pois se relaciona adeso, ou no, de
grupos de praticantes de atividades cientficas, como ressalta Kuhn: paradigma
19

aquilo que os membros de uma comunidade partilham e, inversamente,


uma comunidade cientfica consiste em homens que partilham um
paradigma (1978:220).
A comunidade cientfica kuhniana detm o monoplio da prtica cientfica
estabelecida, no restando, fora dela, opo queles que desejam se tornar
cientistas. A comunidade estvel e compe-se de cientistas que compartilham a
capacidade de resolver problemas surgidos na atividade cientfica, dando
continuidade a uma tradio de pesquisa e reproduzindo-se atravs da
transformao do paradigma no treinamento, na socializao e no controle de
seus membros.
Kuhn ressalta o isolamento da sociedade como uma das caractersticas
fundamentais da comunidade cientfica, necessria para o progresso das
cincias.
Porm, em determinadas pocas da histria, a comunidade no encontra
solues para determinados problemas, amparados pelos paradigmas existentes,
e se obriga a encontrar respostas no tradicionais
A busca dessas novas respostas gera uma crise na estabilidade
paradigmtica, desencadeando-se um processo de competio na comunidade.
A estabilidade restabelecida com a introduo do novo paradigma, que,
quanto mais eficiente para resolver a nova problemtica, mais ser reconhecido
pela comunidade, que abandona o antigo; a este momento Kuhn chama de
Revoluo Cientfica.
Bourdieu introduziu a noo de Campo Cientfico, em oposio ao conceito
de Comunidade Cientfica de Kuhn, por considerar que tal conceito esconde, mais
que elucida, a dinmica das prticas cientficas na Sociedade Moderna .
Para Bourdieu a produo de conhecimentos passa pela concepo de que
esta produo um caso especial de produo e distribuio de mercadorias. Ou
seja, fazendo analogia do Campo Cientfico com o Mercado Capitalista, ele o
prope como mais um mercado particular da ordem econmica capitalista. E
define o Campo Cientfico:
enquanto sistema de relaes objetivas entre posies
adquiridas (em batalhas anteriores ), o campo cientfico o locus
de uma competio no qual est em jogo especificamente o
monoplio da autoridade cientfica , definida , de modo
inseparvel, como a capacidade tcnica e o poder social, ou, de
outra maneira, o monoplio de competncia cientfica, no sentido
20

de capacidades - conhecida socialmente - de um agente falar e


agir legitimamente em assuntos cientficos (Bourdieu, 1976).
A compreenso da sociedade como mercado no constitui uma
contribuio original de Bourdieu Sociologia. A novidade a referncia a um
mercado de bens simblicos to rico em relaes quanto o de bens materiais,
como o salienta Sampaio (1993).
Para Bourdieu, so fundamentais o reconhecimento e a anlise do
processo de autonomizao do sistema de relaes de produo, circulao e
consumos de bens simblicos. Ele tenta, com isso, ampliar as anlises marxistas
clssicas, a partir do binmio estrutura e superestrutura, estabelecendo um vis
capaz de dar conta da multiplicidade de determinaes a configurar e especificar
as relaes sociais (Sampaio, 1993).
Este mercado simblico tem seu capital especfico, sua forma de
acumulao, objetos de disputas e lucros diferenciados, dando identidades aos
diversos campos componentes da sociedade.
Bourdieu estrutura o campo de maneira bipolar, a partir da oposio entre
dominados e dominantes.
As estratgias so dadas pelas diferentes posies e capitais especficos,
que tentam manter seu capital acumulado atravs da ortodoxia. Por outro lado
os dominados tentam capitalizar-se no descrdito dos dominantes, atravs de
prticas heterodoxas.
Ortiz (1994) destaca que:
o campo se particulariza, pois, como um espao onde se
manifestam relaes de poder, o que implica afirmar que ele se
estrutura a partir da distribuio desigual de um quantum social
que determina a posio que um agente especfico ocupa em seu
seio (p.21).
Observam-se trs possibilidades estratgicas para esses agentes:
a) a estratgia de conservao, por parte dos dominantes;
b) a estratgia de sucesso - a ascenso por dentro do campo; em que
os agentes buscariam ascender e acumular crditos nos limites autorizados do
campo, tendo assim uma carreira previsvel e os lucros prometidos, sucedendo,
com o tempo, queles que esto na hierarquia superior; e
c) a estratgia de subverso, ascenso por fora, em que os pretendentes

21

se recusam a aceitar o ciclo de troca de reconhecimento com os detentores da


autoridade cientfica. Neste caso, a acumulao primitiva se far mediante uma
ruptura, uma revoluo, tendo como conseqncia a obteno de todo o crdito,
sem nenhuma contrapartida para os at ento dominantes (Hochman, 1994).
Nisto Bourdieu diverge de Kuhn introduzindo a noo de revoluo
permanente, ruptura contnua, em contraposio a noo de revoluo cientfica e
cincia normal (Kuhn, 1978:34).
Os limites da abordagem de Bourdieu so apontados por Knorr-Cetina
(apud Hochman, 1994) que considera perderem as analogias com o mercado
econmico

capacidade

de

perceber

especificidades,

pois

ignoram

caractersticas importantes, como a explorao (extrao de mais valia) e


estrutura de classes, e por darem pouca nfase determinao de estratgias e
posies de agentes.
Canclini, citado por Sampaio (1993), chama ateno para a limitao na
anlise das lutas internas a cada campo, que perdem a capacidade de observar a
relao entre os campos e a histria.
A estrutura bipolar dos conflitos simplifica a anlise, deixando de fora as
manifestaes de diferenas e pluralidade subsumindo-se relao de poder.
Superamos essas limitaes no procedimento de anlise.
As formulaes do Campo da Sade Coletiva e a luta interna entre seus
segmentos so evidenciveis pela metodologia de anlise de discurso.
A anlise de discurso permite realizar uma reflexo geral sobre as
condies de produo e apreenso do significado de textos produzidos em
diferentes campos tericos. E visa compreender o modo de funcionamento, os
princpios de organizao e as formas de produo social do sentido, como o
ressalta Minayo (1992).
Pcheux (1988), fundador desta proposta, articula trs regies do
conhecimento, o Materialismo Histrico, a lingstica e a teoria de discurso. E
resume os princpios bsicos deste mtodo em dois:
1) O sentido de uma palavra, de uma expresso onde uma
proposio no existe em si mesmo, mas expressa posies
ideolgicas em jogo no processo scio-histrico no qual as
palavras, as expresses e proposies so produzidas;
2) Toda formao discursiva dissimula (pela transparncia do
sentido que se constitui) sua dependncia das formaes
ideolgicas (citado em Minayo, 1992)
22

Utilizamos como fontes escritas a bibliografia especfica produzida entre


1986 e 1995, buscando tambm as referncias anteriores que as motivaram.
Concentramos nossa anlise nas correntes destacadas.
Utilizamos tambm entrevistas com atores institucionais encarregados do
processo de implementao destas propostas. A anlise dessas entrevistas,
apesar de autoreferidas, portanto no sujeita crtica de oposies, forneceu
elementos para reconstituio das estratgias polticas assumidas. Esse
procedimento favoreceu uma melhor evidenciao das diferenas existentes nas
propostas estudadas e a superao dos limites encontrados na abordagem de
Bourdieu.
Tomamos como eixo de nossa anlise a formulao de Modelos
Tecnoassistenciais, segundo Gasto W.S. Campos e Emerson E. Mehry.
... Ao se falar de modelo assistencial estamos falando tanto de
organizao da produo de servios a partir de um determinado
arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de construo
de aes sociais especficas, como estratgia poltica de
determinados agrupamentos sociais. (...) Entendendo deste
modo, que os modelos assistenciais esto sempre se apoiando
em uma dimenso assistencial e em uma tecnolgica para
expressar-se como projeto de poltica, articulado a determinadas
foras e disputas sociais, damos preferncia a uma denominao
de modelos tecnoassistenciais, pois achamos que deste modo
estamos expondo as dimenses chaves que o compem como
projeto poltico. (Mehry et ali, 1991, p. 84)2
... possvel a identificao concreta de diferentes modos ou
formas de produo, conforme o pas e o perodo histrico
estudado, um pouco em analogia com o conceito marxista de
formao econmico-social. Portanto, forma ou modo de
produo de servios de sade seria uma construo concreta
de recursos (financeiros, materiais e fora de trabalho),
tecnologias e modalidades de ateno, articulados de maneira a
constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso,
projetos e polticas que assegurassem a sua reproduo social
(Campos, 1992 p. 38).
Tal conceito surge como alternativa aos estudos de extrao funcionalista
ou economtricos (Campos, 1992 p.35) que limitam a compreenso das diversas
dimenses que participam na formulao, execuo e anlise de polticas de
2

O conceito de Modelo Tecnoassistencial em Sade apresentado e debatido por Mehry em seu livro A
Sade Pblica como Poltica: um estudo de formuladores de polticas, editado pela Hucitec em 1993.
23

sade, sejam elas ideolgicas, tecnolgicas e a disputa no campo cientfico.


Este conceito permite sistematizar concepes de um mundo frente
problemtica de sade e o debate em torno da superao desta, em especial na
materializao de aes especficas e das formas de organizao para isto.
Campos fez uma diferenciao com o uso de conceitos de Modelos e
Modalidades Assistenciais usados como sinnimos na literatura, buscando
evidenciar os significados e os limites dessas concepes e atribuindo ao
conceito de Modelos Tecnoassistenciais uma abrangncia maior, que incorpora
as outras definies e amplia as dimenses de anlise.

Buscamos aprofund-lo nas seguintes dimenses:


a) Saberes que interagem na concepo do objeto (Sade e
Doena);
b) Integralidade na oferta de aes;
c) Regionalizao e Hierarquizao de servios;
d) Articulao intersetorial.

CONCEPO DE SADE E DOENA

Esta dimenso apontada como a mais importante na estruturao dos


Modelos Tecnoassistenciais e no que tange capacidade resolutiva de problemas
(eficcia), pois quanto maior sua capacidade explicativa de fenmenos que
interferem no estado de sade, maior sua capacidade de formular alternativas
de soluo.
Alguns autores, como Schraiber (1990), defendem que o modelo
hegemnico se desenvolve sob predomnio do Saber Clnico e que sua
reestruturao se deve dar pelo predomnio do Saber Epidemiolgico.
Tal posio contestada por Campos (1991, 1992a), Almeida F O (1992) e
Castiel (1994), que defendem a complementaridade de vrios saberes necessria
compreenso dos fenmenos complexos do processo sade-doena.
Enfatiza-se, como exemplo, os saberes da Psicanlise, das Cincias Sociais e
outros, sem definio prvia de predomnio.
Vaitsman (1992), questiona algumas abordagens das Cincias Sociais que
reduzem a determinao das doenas determinao das formas da organizao
social da produo (p:170).
24

A existncia de sade, que fsica e mental - est ligada a uma


srie de condies irredutveis uma s outras. Um conceito
ampliado no poderia ento considerar sade s como resultante
das formas de organizao social da produo. Pois produzida
dentro de sociedade que, alm da produo, possuem certas
formas de organizao da vida cotidiana, da sociabilidade, da
afetividade, da sensualidade, da subjetividade, da cultura e do
lazer, das relaes com o meio ambiente. antes resultante do
conjunto da experincia social, individualizado em cada sentir e
vivenciado num corpo que tambm, no esqueamos,
biolgico.
Uma concepo de sade no reducionista deveria recuperar o
significado do indivduo em sua singularidade e subjetividade na
relao com os outros e com o mundo. (Vaitsman, 1992, p. 171).
INTEGRALIDADE

Intimamente ligada concepo de sade e doena, a integralidade se


define pela capacidade de oferecer aes que satisfaam s vrias demandas
ligadas promoo e recuperao da sade.
Ao definir a integralidade da oferta de aes lanamos mo de Mendes
(1994) que argumenta:
...A aplicao deste princpio implica reconhecer a unicidade
institucional dos servios de sade para o conjunto de aes
promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras e que as
intervenes de um sistema de sade sobre o processo
sade/doena conformam uma totalidade que engloba os sujeitos
do sistema e suas interrelaes com os ambientes natural e
social. (p.149)
...A integralidade exige, exatamente, uma interveno
integradora, no seu mbito tecnolgico, sobre indivduos,
famlias, ambientes coletivos, grupos sociais e o meio ambiente.
(p.150)
...Contudo, do ponto de vista das prticas sanitrias, a
integralidade manifesta-se em duas dimenses:
a) Numa integrao, definida por um problema a enfrentar atravs
de um conjunto de operaes articuladas pela prtica de
vigilncia sade;
b) Numa integrao, dentro de cada unidade de sade, entre as
prticas sanitrias de ateno demanda e da vigilncia
sade. (p. 150)

25

Aponta-se para a necessidade de superao de falsas dicotomias no


desenvolvimento das prticas sanitrias como aes preventivas/curativas e
individuais/coletivas exigindo-se uma articulao entre a ao de um profissional
e as especialidades desta profisso, entre os vrios profissionais que compem a
equipe de sade e entre os diversos nveis de hierarquizao tecnolgica da
assistncia, como o salientam Novaes (1990), e Mendes (1987).
A discusso da Integralidade tambm incorpora o debate sobre a forma de
programar a oferta de servios, no qual so relevantes as contribuies de
Mendes (1987), Schraiber (1990), Campos (1991) e Machado (1991) e
Donnangelo (1979).
So consideradas as dificuldades da incorporao destes princpios, em
especial, pelos mdicos, dada
...a fragmentao do objeto individual de suas prticas, alvo das
interferncias parciais do especialista; fragmentao do
processo de doena, consubstanciada no corte entre aes
teraputicas e preventivas pelo qual o processo sade/doena
aparece despojado de seu carter de temporalidade e de seu
campo (ecolgico e social) de constituio como o assinala
Donnangelo (1979, p. 79-80)
Machado (1991) aponta as dificuldades geradas pela minimizao das
importantes diferenas entre os agentes historicamente envolvidos no processo
de produo, em relao ao processo de trabalho, ao elemento desencadeador
das aes, aos principais insumos utilizados e ao local de produo das aes, o
que leva nfase na articulao entre diferentes equipes conforme o objeto e o
processo de trabalho para conseguir a Ateno Integral.
E, por fim, cabe observar o debate iniciado por Mendes ao apontar a
necessidade de superao da programao vertical pela programao horizontal
de atividades.
Schraiber e outros autores (1990) defendem a conformao da demanda
por sade a programas, limitando-se, desse modo,

a chamada demanda

espontnea ou individual.
Campos

(1991)

argumenta

com

necessidade

de

flexibilizar

programao, levando-se em conta a demanda individual; repensando a clnica e


estimulando a autonomia das equipes de sade na conformao de seus
programas.

26

A partir do conceito de integralidade buscamos perceber como se d a


articulao das atividades nas diversas propostas de Modelos Tecnoassistenciais
a fim de se atender totalidade das necessidades da populao.

REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO

A noo de regionalizao surge da necessidade de se dividir territrios de


grande extenso, e/ou diversidades de situaes scio-econmicas, para
estabelecer eixos poltico-administrativos.
No setor sade, essa noo leva em conta o acmulo de tcnicas e
tecnologias necessrias manuteno de sade que, dado seu custo crescente,
precisam ser racionalizados para oferecer a integralidade de opes a
populaes circunscritas a territrios.
Para Bravo (1974), um marco desta concepo o relatrio Dawson
(1920), que propunha a organizao dos servios de atendimento ao povo ingls.
Esse relatrio serviu de inspirao a diversos pases em que a oferta de servios
de sade socializada.
A noo de regionalizao est intimamente vinculada noo de
hierarquizao,

como o assinala

Mendes (1987),

pois pressupe uma

organizao piramidal que oferea servios segundo a demanda por eles; na


base da pirmide so oferecidos os servios que tendem a resolver a maioria
dos problemas. Em um nvel intermedirio esto localizados os servios de
densidade tecnolgica mdia, de acesso filtrado pelo primeiro nvel. E no pice
da pirmide se localizam os servios de maior densidade tecnolgica e
especializao, capazes de atender a demanda que ultrapassou a capacidade
articulada dos demais nveis.
Tais conceitos, aceitos amplamente na literatura sobre organizao de
servios de sade, nos ltimos anos tm recebido crticas. Pois, dada a
complexidade dos problemas da populao, influenciada pelo processo de
urbanizao acelerada e catica, so difceis as demarcaes territoriais da
demanda e da densidade tecnolgica necessrias sua soluo.
Machado (1991), Raggio (1992), Campos (1992) e Silva Jr. (1993),
mostram a incapacidade dos chamados nveis primrios, como concebidos
classicamente,

em

dar

conta

dos

fenmenos

gerados

epidemiolgica, fazendo-se mister sua reformulao conceitual.


27

pela

transio

Atribui-se no nvel primrio uma complexidade de relaes com a


comunidade que requer aportes tecnolgicos diferenciados e capacitao de
recursos humanos com certo grau de especializao e diferenciao, orientados
pelo quadro epidemiolgico local.
Os demais nveis tm redimensionado seu papel de suporte ao nvel
primrio aprofundando especificidades na ateno.
Esses recortes permitem estabelecer aportes diferenciados de servios
conforme as necessidades da populao.
Mais recentemente nasceu a proposta de se recortar em territrios que
permitam captar as diferenas existentes entre regies de uma mesma regio,
conforme o nvel scio-econmico e as conseqncias dos determinantes
scioambientais sobre a sade das populaes (Unglert, 1994).
INTER-SETORIALIDADE
A complexidade dos problemas de sade exige, no seu enfrentamento,
uma abordagem diferenciada que permita reconstruir o conhecimento da
causalidade e incorpore vises interdisciplinares.
Essa composio matricial, segundo Mendes (1987), vai se refletir em
operaes articuladoras de aes setoriais e intersetoriais porque,
freqentemente, um problema de sade vai exigir aes que esto situadas
fora dos limites convencionais do setor.
Esse tipo de abordagem remete necessidade de formulaes de polticas
governamentais que tratem a sade como uma dimenso da Praxis Urbana,
como o assinala Raggio (1992).
Parte-se do pressuposto de que a urbanizao um fenmeno irreversvel
no mundo inteiro. E que, em especial, nos pases do Terceiro Mundo, se d de
forma catica, agravando sobremaneira as condies de vida das populaes
envolvidas e determinando a transio epidemiolgica verificada nas ltimas
dcadas, como o afirmam Ferraz (1993) e Coelho (1992).
Esse pressuposto deslocou a organizao dos servios de sade para
alm da circunscrio da ateno mdica e da prtica social estrita da sade
condicionada pelo modelo biomdico, tentando estabelecer um novo paradigma
na promoo de sade. Capra (1982) e Weil (1988) chamam esse paradigma de
ecolgico e holstico. Coelho (1992:30) afirma que:
28

O desafio urbano est em repensar as polticas pblicas


segundo uma nova concepo de desenvolvimento. Uma poltica
de reverso de prioridades - descentralizando o poder e
democratizando a gesto, integrando ambiente construdo e
natural, potencializando os recursos locais, utilizando tcnicas
adequadas para a regio, desenvolvendo projetos que gerem
renda para populao, ampliando a infraestrutura bsica e
melhorando a qualidade de servios nos bairros mais carentes que signifique a materializao de uma nova cultura de gesto
baseada na construo de cidadania, na garantia do direito
vida, e no na cultura do favorecimento e do clientelismo.
Ao incorporarmos a dimenso da inter-setorialidade na anlise dos
Modelos Tecnoassistenciais propostos, buscamos evidenciar a nfase dada a
esta dimenso e as formas propostas de articulao.
Consideramos ser essa dimenso importante para a eficcia das polticas
de sade, pois oferece uma perspectiva mais ampla das questes e das aes
necessrias para enfrent-las, para alm do setor sade estrito senso.
A escolha dessas dimenses se deve concentrao do problema da
universalizao dos servios de sade em questes relativas eficcia
(resolutividade), frente aos desafios ocasionados pela transio demogrfica e
epidemiolgica experimentada nos centros urbanos; e a eficincia, expressando a
relao entre efetividade e custos suportveis.
Essas dimenses incorporam as contribuies das teorias explicativas da
crise da sade (cultural, poltica e gerencial) e permitem a amlgama de uma
nova matriz de reestruturao de Modelos Tecnoassistenciais em sade, onde
no se perca a criatividade e a inovao necessrias em cada contexto.
Podemos resumir a anlise pretendida no Quadro no 1 de matrizes discursivas a
seguir:

29

30

Quadro n 1: CONFORMAO DOS MODELOS TECNOASSISTENCIAIS EM SADE NO BRASIL


LIBERAL-PRIVATISTA
MODELOS
flexneriano
Sade Pblica
(Inampsiano)
campanhista | vertical
DIMENSES
|
permanente
Concepo de sade e
doena

REFORMAS
INTERNACIONAIS

SADE COLETIVA
SILOS/P. Baiana

Universalidade
x
Seletividade

Regionalizao
Hierarquizao

Nvel primrio

Nveis de referncia

Integralidade na oferta de
servios

Articulao intersetorial
Silva Junior, Alusio G.- Modelos Tecnoassistenciais em Sade : o debate no campo da Sade Coletiva - Rio de Janeiro/1996

31

Saudicidade

Em Defesa da Vida

32

Nos primeiros captulos apresentamos o modelo hegemnico de prestao de


servios em sade, sua crise e as propostas de sua reforma. O captulo trs
constitudo pela sistematizao das propostas selecionadas, oriundas da Sade
Coletiva.

Os

elementos

constitutivos

dessas

propostas

so

analisados,

esquematizados no quadro de anlise e discutidos no quarto captulo. Esses


elementos tambm so comparados com a proposta hegemnica e suas reformas
conservadoras. Concluses e novas inquietaes finalizam este estudo.

33

CAPTULO I - O MODELO HEGEMNICO DE PRESTAO DE


SERVIOS
I.1- ANTECEDENTES HISTRICOS

Na segunda metade do sculo XIX, na Europa, aps as guerras


napolenicas e o incremento da industrializao e da urbanizao, a emergncia
de epidemias, a presso das massas operrias urbanas e o crescimento das
correntes polticas socialistas passam a compor um cenrio que exige
intervenes do Estado.
A Inglaterra, com sua tradio poltica liberal, historicamente, relegou as
questes de sade pblica ao mbito da Lei dos Pobres, atribuindo aos poderes
locais responsabilidades na assistncia aos indigentes. As aes desenvolvidas,
delegadas pelas autoridades locais s iniciativas privadas, de cunho associativo,
visavam assegurar mnimas condies de sobrevida para que os indivduos
pudessem, num perodo o mais curto possvel de tempo, procurar seu sustento e
a manuteno de sua sade no mercado.
Os

fluxos

migratrios,

do

campo

para

as

cidades,

provocaram

aglomeraes humanas nos espaos urbanos e suburbanos com deteriorao


progressiva das condies de vida das populaes pobres. Epidemias de clera,
tifo exantemtico, tuberculose e outras doenas causaram mortes e srios
problemas na produo fabril.
Autoridades inglesas, como Chadwick, (citado por Rosen, 1994: 168) a
partir de 1834, embora arraigados em preceitos liberais, do mercado como grande
regulador, defenderam a necessidade de aes sociais preventivas sobre os
problemas gerados pela pobreza e as doenas. No era possvel responsabilizar
os indivduos pela gerao das doenas (Rosen, 1994: 169). Investigaes sobre
as condies de sade nas cidades e aes de saneamento do meio, controle
das epidemias e assistncia mdica aos pobres passaram responsabilidade do
Estado, no mbito local.
Os clamores das populaes mais atingidas e o surgimento de movimentos
como das comisses de sade das cidades, de mdicos sanitaristas e outros
pressionaram por uma maior coordenao por parte do poder central sobre as
aes desenvolvidas pelos poderes locais. O ato da Sade Pblica, em 1875,
iniciou a organizao, em escala nacional da administrao sanitria inglesa.
Nos Estados Unidos da Amrica, as epidemias nos ambientes urbanos,
34

desde o final do sculo XVIII j mobilizavam as autoridades locais e as


sociedades mdicas na criao de mecanismos administrativos da sade pblica.
No sculo XIX, ocorreu um formidvel crescimento das cidades americanas sem,
contudo, explodirem os problemas ligados a pobreza. Isso, de certa forma, induziu
uma organizao tmida da sade pblica, como a instalao de Conselhos de
Sade, ou similares, em algumas cidades, preocupados com aes de
saneamento ambiental, controle de epidemias e no levantamento de dados
relativos aos fatos vitais.
No final do sculo XIX e nas primeiras trs dcadas do sculo XX, as
turbulncias polticas na Europa, promoveram um intenso fluxo migratrio para os
EUA criando problemas urbanos sentidos, principalmente, nas cidades porturias
como Nova Iorque e Boston. O fenmeno dos cortios se alastraram por essas
cidades contribuindo para o aparecimento de surtos epidmicos que trouxeram
grandes prejuzos economia americana. (Rosen, 1994: 189). Essas tragdias
mobilizaram a opinio pblica e os governos na organizao de estruturas de
Sade Pblica no mbito local e estadual. O governo federal, baseado na
soberania do Estado federativo, no se sentia responsvel pela coordenao de
uma poltica nacional de sade.
Alguns estados e municpios desenvolveram propostas no mbito pblico,
como na cidade de Nova Iorque. Entretanto, prevaleceram, como na Inglaterra as
iniciativas privadas, de cunho associativo para o desenvolvimento de aes de
saneamento urbano e assistncia mdica, coordenadas pelas autoridades locais
ou estaduais.
Alguns Estados consideraram as questes sanitrias como estratgicas
nos processos de industrializao e consolidao nacional, como a Frana e a
Alemanha.
Na Frana, as necessidades de incremento populacional para aumentar a
massa de trabalhadores disponveis, aumentar a produtividade na indstria e
controlar as populaes que se urbanizavam na busca de trabalho nas fbricas,
geraram uma poltica de assistncia, baseada no poder local. A ateno mdica
aos trabalhadores enfermos, s gestantes e crianas, e o saneamento das
cidades eram as aes principais.
O questionamento do poeta francs Baudelaire, citado por Rosen (1994,
198), d uma idia da situao de sade da populao pobre francesa daquela
poca:
35

Como pode algum, seja de que partido for, e sejam quais forem
os preconceitos sobre os quais se criou, no se sensibilizar
diante da viso dessa multido doentia que respira poeira das
fbricas, engole a penugem do algodo, tem seus organismos
saturados com chumbo branco, mercrio e todos os venenos
necessrios criao de obras de arte, e virtudes humanas se
alojar ao lado dos vcios mais empedernidos e do vmito do
penitencirio.
Na Alemanha, as idias liberais francesas e os estudos ingleses e
franceses sobre a relao entre a industrializao e condies de vida e sade
das populaes, vieram a influenciar uma corrente de mdicos alemes, liderados
por Vichow, Neumann e Leubuscher. Esta corrente mdico-poltica defendia a
Sade Pblica como promotora do desenvolvimento sadio do cidado, a
preveno dos perigos sade e o controle das doenas. O direito a sade, como
direito de cidadania e o dever do Estado em promover os meios de mant-la e
promov-la, intervindo inclusive nas liberdades individuais, eram suas principais
bandeiras polticas.
O perodo revolucionrio de 1848 que sacudiu a Europa, colocou em
evidncia tais bandeiras. Esses movimentos revolucionrios foram politicamente
derrotados, mas algumas de suas proposies foram incorporadas ao debate
poltico. O processo de unificao poltica da Alemanha, impetrado por Bismark
incorporou parte das consignas do movimentos mdico-social alemo, instituindo
uma Polcia Mdica com capacidade de interveno nas condies de trabalho,
na proteo de mulheres e crianas e no saneamento das cidades (Rosen, 1994).
Nas primeira dcadas do sculo XX aceleraram-se importantes mudanas
na economia industrializada. A indstria de bens de consumo se agigantou,
oferecendo toda a sorte de produtos industrializados para uma sociedade de
massas. Os meios e as vias de transporte, multiplicados, levaram multides para
as cidades acelerando o processo de urbanizao e suburbanizao.
Aps a Ia

Guerra Mundial, assistiu-se runa dos antigos imprios

coloniais e a redefinio das regies de influncia econmica e poltica das


grandes potncias. A revoluo de 1917, na Rssia, surgiu como uma grande
ameaa ao sistema econmico e poltico ocidental. A crise do capitalismo dos
anos 30 refora a posio de segmentos polticos que defendem a interveno do
Estado na economia, de forma a sustent-la nos perodos de crise e alavancar as
iniciativas privadas de capitais.
36

As presses dos partidos e das massas de trabalhadores urbanas, atravs


de sindicatos, colocaram na agenda poltica a necessidade do desenvolvimento
de aes no campo do bem estar social. A organizao dos Sistemas Nacionais
de Sade foi gestada nesta conjuntura. Pe-se em evidncia as formas de
organizar e prestar servios de sade s populaes.

I.2- A GNESE DO MODELO HEGEMNICO: a Medicina Cientfica

O modelo hegemnico, de prestao de servios em sade, no mundo


ocidental, tem sua gnese nos sculos XVIII e XIX, com as contribuies de
Pasteur, Koch e outros no campo da biologia e da microbiologia. A descoberta de
microorganismos e sua associao a doenas veio contrapor-se teoria
miasmtica e, corrente da determinao social das doenas, liderada por
Virchow e Neuman, na Alemanha no incio do sculo XIX.
Os laboratrios passaram, ento, a ter um carter estratgico no
conhecimento da etiologia das doenas e nas propostas de interveno. E os
hospitais, at o sculo XVIII considerados morredouros, se tornaram locais de
trabalho da chamada Medicina Cientfica.
Em finais do sculo XIX, e incio do XX, os avanos na Medicina Cientfica
proporcionaram o aumento da indstria de equipamentos mdicos, de
medicamentos e, do ensino e da pesquisa mdicos.
Tomamos como marco da Medicina Cientfica o Relatrio Flexner, de 1910.
Abraham Flexner, da Universidade John Hopkins, foi convidado pela Fundao
Carnegie dos Estados Unidos da Amrica a proceder a uma avaliao da
Educao Mdica em seu pas e no Canad. Esse relatrio, que teve como
impacto o fechamento de 124 das 155 escolas mdicas americanas, propunha,
em sntese:
a) definio de padres de entrada e ampliao, para quatro
anos, da durao dos cursos;
b) introduo do ensino laboratorial;
c) estmulo docncia em tempo integral;
d) expanso do ensino clnico, especialmente em hospitais;
e) vinculao das escolas mdicas Universidades;
f) nfase na pesquisa biolgica como forma de superar a era
emprica do ensino mdico;
g) vinculao da pesquisa ao ensino;
h) estmulo especializao mdica;
i) controle do exerccio profissional pela profisso organizada.
37

(Mendes, 1980)
A realizao das recomendaes desse relatrio foi articulada pela
Associao Mdica Americana e pela indstria, atravs de fundaes de amparo
pesquisa que destinaram para isso, de 1910 a 1928, cerca de US$ 600 milhes
(Fox, 1980; Brown, 1980).
I.3- A Estruturao da Medicina Cientfica

A concepo da Medicina Cientfica determinou uma mudana na prtica


mdica; um conjunto de elementos estruturais complementares, sinrgicos entre
si, passam a redirecionar essa prtica, como o ressaltam Mendes (1980), Polanco
(1985) e Novaes (1990). Esses elementos estruturais so:
a) O MECANICISMO: o corpo humano visto como uma mquina, elemento
essencial do modo de produo dominante. Mackeown (1971) assim descreve
essa concepo:
Um organismo vivo poder ser visto como uma mquina que
pode ser montada e reorientada se sua estrutura e funes forem
completamente entendidos. Em medicina o mesmo conceito
conduziu profunda crena de que a compreenso dos
processos de doenas e das respostas do corpo a elas, tornaria
possvel intervir terapeuticamente, principalmente, por mtodos
fsicos, qumicos e eltricos.
Essa metfora originada no Renascimento expande-se nos sculos XVII e
XVIII com o desenvolvimento cientfico de base cartesiana, como o assinala Luz
(1988).
b) BIOLOGISMO: originado nos avanos da microbiologia, a partir do sculo
XIX, pressupe o reconhecimento, exclusivo e crescente, da natureza biolgica
das doenas e de suas causas e conseqncias; os determinantes econmicos e
sociais so excludos da causao. Cria-se uma concepo de histria natural
da doena, excluindo-se sua histria social. Tal concepo influenciou a teoria
epidemiolgica, reduzindo-se a causalidade das doenas ao de agentes
etiolgicos, de natureza biolgica, agentes a-histricos e a-sociais, como assinala
Mendes (1980). Essa concepo se impe epidemiologia social virchowiana,
que acreditava nos desajustes sociais e culturais como determinantes das
epidemias.
38

c) INDIVIDUALISMO: a Medicina Cientfica elegeu o indivduo como seu


objeto, alienando-o de sua vida e dos aspectos sociais, foi possvel assim,
responsabiliz-lo por sua doena, vista como um fenmeno restrito a suas
prticas individuais.
d) ESPECIALIZAO: o mecanicismo induziu o aprofundamento do
conhecimento cientfico na direo de partes especficas. A especializao j
existia na medicina anterior cientfica; as necessidades de acumulao do
capital, no entanto, exigiram a fragmentao do processo de produo e do
produtor

pela

diviso

do

trabalho,

incrementando-se

processo

de

especializao.
e) EXCLUSO DAS PRTICAS ALTERNATIVAS: a Medicina Cientfica se imps
sobre as outras prticas mdicas, acadmicas e populares, construindo-se um
mito da eficcia, cientificamente comprovada, de suas prticas, anulando-se ou
se restringindo as outras alternativas, tidas como ineficazes.
f) TECNIFICAO DO ATO MDICO: o advento da concepo flexneriana, na
medicina, estruturou uma nova forma de mediao entre o homem e as doenas,
a tecnificao do ato mdico. A necessidade de tcnicas e equipamentos para a
investigao diagnstica e para a teraputica desenvolveu a engenharia
biomdica, e gerou muitas expectativas, da populao, quanto possibilidade da
medicina produzir melhorias na qualidade de vida. Coadunada com a viso geral
de que cincia e tecnologia trariam progresso para a humanidade, a medicina
mais um campo onde cincia e tecnologia podem contribuir para resoluo dos
problemas de sade. Esses milagres tecnolgicos vieram a legitimar a Medicina
Cientfica na sociedade.
Definem-se, por razes ideolgicas e econmicas, parmetros de
qualidade baseados no grau de incorporao tecnolgica da prtica mdica, sem
correlao com a capacidade de promover ou restaurar a sade e prevenir
doenas.

Quanto

mais

equipamentos

sofisticados

utilizados

opes

medicamentosas, melhor o ato mdico resultante, acredita-se.


Barros (1995), citando estudos anteriores, e de outros autores, mostra, por
exemplo, como a indstria farmacutica lana produtos guiada, principalmente,
por razes mercadolgicas. Muitos produtos so similares em efeito e poucos
constituem inovaes teraputicas. Comenta tambm, a grande quantidade de
medicamentos, sem efeito teraputico real, mas amplamente consumidos.
Cordeiro (1980) e Landmann (1982) tambm denunciavam essas questes
39

em relao s indstrias de equipamentos mdicos.


A difuso da tecnologia mdica feita, de forma agressiva, pela articulao
das corporaes industriais multinacionais ao ensino e pesquisa mdicas, dos
pases centrais do capitalismo para os perifricos; essa estratgia inibe a
capacidade de inovaes e desenvolvimento dos pases receptores desta
tecnologia.
g) NFASE NA MEDICINA CURATIVA: ao prestigiar o processo fisiopatolgico
como base do conhecimento para o diagnstico e a teraputica, objetivou-se as
doenas em leses e o critrio de cura na remisso de leses dando prtica
mdica um carter eminentemente curativo, nestes termos. Essa abordagem
mais suscetvel incorporao de tecnologias.
h) CONCENTRAO DE RECURSOS: a necessidade de um aparato
tecnolgico e o suporte de especialistas passou a concentrar a Medicina
Cientfica em determinados espaos fsicos. A instituio dos hospitais, como
centros de diagnstico e tratamento, abrigou essas prticas.
A complexidade de estruturao dos hospitais levou a uma concentrao
dessas instituies nos espaos urbanos, de maior densidade populacional,
obrigando as populaes de rea rural e peri-urbana ao deslocamento na busca
de ateno mdica at os centros urbanos.
Essa concepo de medicina, gerada nos pases centrais do capitalismo,
serviu de modelo para o desenvolvimento nos pases de economia perifrica com
alto grau de dependncia tecnolgica em relao aos primeiros. Mesmo em
pases socialistas h uma prevalncia da Medicina Cientfica, como o alertava
Navarro (1977), referindo-se Unio Sovitica. Essa medicina se incorporou ao
desenvolvimento do sistema capitalista monopolista, exercendo um papel
importante na reproduo de fora de trabalho, no aumento da produtividade e na
reproduo da ideologia capitalista, legitimando-a. Incrementou seu papel
normatizador da sociedade, medicalizando seus problemas sociais e polticos.
Tambm abriu um novo mercado o de consumo de prticas mdicas e de
sade.
I.4- A Crise da Medicina Cientfica
Na dcada de 70 o modelo de Medicina Cientfica entrou em crise devido a
problemas relativos ineficincia, ineficcia e desigualdade na distribuio de
seus progressos (Mendes, 1980).
40

A ineficincia da Medicina Cientfica se faz sentir nos crescentes


investimentos necessrios ao seu desenvolvimento, com uma contrapartida
decrescente de resultados.
McNerney (1971) estima que enquanto os investimentos em sade se
elevam em 100%, os ndices de mortalidade e morbidade nos pases
desenvolvidos diminuem em apenas 5%. A esse fenmeno universal Muresan
(apud Mendes, 1980) denominou de inflao Mdica.
Medici (1991) demonstra no Quadro no 2 como os gastos pblicos com
sade dobraram entre 1960 e 1980, mantendo a curva ascendente at 1983.
Quadro no 2 - Gastos Pblicos em sade como porcentagem do PIB
em alguns pases da OECD 1960 - 1983.
PASES

ANOS DE REFERNCIA
1960

1965

1970

1975

1980

1983

Alemanha

3,2

3,6

4,2

6,6

6,5

6,6

ustria

2,9

3,0

3,4

4,1

4,5

4,6

Blgica

2,1

2,9

3,5

4,5

5,5

6,0

Canad

2,4

3,1

5,1

5,7

5,4

6,2

Dinamarca

3,2

4,2

5,2

5,9

5,8

5,6

Espanha

1,4

2,3

3,6

4,3

4,4

E.U.A

1,3

1,6

2,8

3,7

4,1

4,5

Finlndia

2,3

3,2

4,1

4,9

5,0

5,2

Frana

2,5

3,6

4,3

5,5

6,1

6,6

Itlia

3,2

4,1

4,8

5,8

6,0

6,2

Japo

1,8

2,7

3,0

4,0

4,6

5,0

Noruega

2,6

3,2

4,6

6,4

6,7

6,2

Holanda

1,3

3,0

5,1

5,9

6,5

6,9

Sucia

3,4

4,5

6,2

7,2

8,8

8,8

Mdia OECD

2,5

3,1

4,0

5,2

5,3

5,8

Fonte: OECD, Measuring Health Care: 1960-1982 - Expenditure Costs and Perfomance, (citado por Medici,
1991). Ed. OECD, Paris, 1985.

Considera-se a incorporao de tecnologia a principal causa deste


aumento de custo. Mendes (1980) argumenta que a inovao tecnolgica em
medicina no substitutiva. Novas tcnicas so introduzidas sem se deslocarem
as anteriores, sofisticando-as ou lhes acrescentando novos atributos. As
indstrias de equipamentos e frmacos induzem o consumo acrtico dessas novas
tecnologias, tornando obsoletos equipamentos e medicamentos, em grande
velocidade, substituindo-os por outros com poucas vantagens para o paciente e
com custo multiplicado.
A especializao profissional tambm apontada como indutora do
aumento de custos, em virtude da necessidade de absoro de variados tipos de
mo de obra para operar as diversas especialidades de servios. Na Inglaterra,

41

entre 1950 e 1970, os trabalhadores em hospitais aumentaram em 70%. enquanto


em outros setores o aumento mdio de fora de trabalho foi de 10%.
Quanto eficcia da Medicina Cientfica, criou-se um mito: o nvel de
sade atingido pelas populaes dever-se-ia aos avanos cientficos.
Vrios estudos tm contrariado esse mito, demonstrando os limites da
medicina em diminuir a mortalidade e morbidade em vrios pases, ou em
aumentar a expectativa de vida de suas populaes (Mackeown, 1971; Renaud,
1975; Navarro, 1986; Powles, 1973; Dubos, 1972 ; Cochrane, 1972).
Na tarefa de recuperar a mo de obra doente, diminuindo o absentesmo
no trabalho, os resultados tambm so desalentadores. Cochrane (1972), na
Gr-Bretanha, verificou que as perdas de dias de trabalho por greves,
comparadas com as faltas por doenas, so na proporo de 1 para 100.
Alm disso, a Medicina Cientfica tem contribudo para o aparecimento de
doenas iatrognicas. Ivan Illich (1975) apresenta vasta documentao sobre o
fenmeno da iatrogenia.
Sem negar os avanos produzidos no campo das doenas infecciosas,
com as vacinas e antibiticos, observa-se, tambm, que muitas das doenas
transmissveis j haviam diminudo sua letalidade antes do advento daqueles
produtos. Algumas doenas (como a tuberculose) tm indicadores muito sensveis
s condies scio-econmicas, a despeito dos quimioterpicos e tecnologias
utilizadas em seu tratamento.
Nas doenas crnicas e degenerativas os avanos so ainda lentos e os
resultados, pequenos, proporcionalmente.
O modelo de industrializao das sociedades modernas, a partir dos anos
40 deste sculo patognico, como o dizem Berlinguer (1987), Navarro (1977) e
Capra (1988). Tomem-se, como exemplos, problemas importantes gerados nas
sociedades industrializadas:
a) as doenas psicossomticas, em grande parte ocasionadas pela
alienao dos indivduos na sociedade, pela perda do controle sobre seu
trabalho e sobre as instituies da sociedade. O trabalho visto como um
meio de obter satisfao no mundo do consumo, e so muitas as
possibilidades de frustrao, fonte de inquietaes e enfermidades;
b) as doenas ocupacionais, atribudas, em sua grande parte, ao processo
e s condies de trabalho;
c) as neoplasias, determinadas, mormente, por problemas ambientais.
42

No entanto, so enfatizados os fatores individuais na determinao das


enfermidades e as intervenes se voltam para os indivduos, tanto na teraputica
como na preveno.
Uma das polticas estatais mais ativas hoje em dia, ao nvel dos
Governos Centrais, na maioria dos pases capitalistas ocidentais,
estimular programas de sade (tais como educao sanitria)
que se proponham a produzir mudanas nos indivduos, mas no
no ambiente econmico e poltico (Navarro, 1986, p.127).
A Medicina Cientfica se articula no processo de industrializao da
sociedade e passa a ser conduzida para os interesses de um mercado lucrativo
nem sempre voltado para os interesses da maioria da populao em termos de
proteo de suas vidas, promoo e recuperao de suas sades.
Seus custos progressivos e nem sempre racionais constituem importante
barreira ao oferecimento universal dos benefcios produzidos pela tecnologia
mdica gerando uma iniquidade com conseqncias terrveis pois quem mais
precisa dos servios de sade a parcela da populao que menos recursos
econmicos tem.
I.5- As Teorias Explicativas da Crise
Para Mendes (1980) h trs teorias principais que tentam explicar e propor
solues para a crise da Medicina Cientfica:
a) teoria gerencialista;
b) teoria cultural;
c) teoria poltica.
A Teoria Gerencialista fundamentada na crena geral de que os
problemas do subdesenvolvimento so decorrentes de uma baixa capacidade
gerencial, reduzindo a crise aos problemas internos, exclusivamente; nesta viso,
os sistemas de sade so irracionais e geram ineficcia, ineficincia e
desigualdade.
A soluo seria por em prtica polticas racionalizadoras como o uso do
planejamento, da pesquisa mdica aplicada, nfase na medicina preventiva,
coordenao interinstitucional, a regionalizao dos servios e a hierarquizao
dos recursos de sade. Esta concepo remete a instncias tcnicas, revestidas
de neutralidade e com conhecimento das necessidades da populao. Os
tcnicos so capazes de decidir rumos que acabam reforando interesses de
43

coalizes dominantes, afastando do debate poltico os outros interesses. Navarro


(1977) salienta que isso ocorre tambm em pases socialistas, como a antiga
URSS.
A Teoria Culturalista se fundamenta na crena de que a ideologia do
industrialismo, e sua natureza, moldam a organizao da sociedade. Acreditam,
seus tericos, que o controle da sociedade passou do proprietrio do capital para
a tecnoestrutura que manipula o consumidor de bens e servios, anulando sua
capacidade de se auto-governar. O modelo industrial acaba fazendo convergir
todos os sistemas sociais, sejam capitalistas ou socialistas.
Na medicina, a industrializao levou a um processo de profissionalizao
e burocratizao que, dada sua relao conflitiva com os consumidores, gera
certa iatrognese.
A soluo culturalista a reverso do processo de industrializao e a
construo de uma proposta de antimedicina, articulada na desprofissionalizao,
na desburocratizao e no incremento da autonomia pessoal para o cuidado da
sade. A desprofissionalizao da medicina significa que os recursos pblicos
destinados aos servios curativos devam ser controlados por membros externos
corporao mdica.
A proposta culturalista ganha reforo no movimento de sade totalizante
que pretende resgatar a unidade dos indivduos, integrando corpo, mente e
esprito, atravs de prticas que superem a dualidade corpo-mente e
reintroduzam elementos de espiritualidade na medicina.
Esta teoria defendida por Illich (1975) e, mais recentemente, por Capra
(1982). Navarro (1986) e Foucault (1974) criticam a interpretao de Illich,
considerando que induz constituio de outros saberes mdicos sem, contudo,
mudar as relaes de poder entre mdicos e pacientes. As novas prticas
constituem-se em novas mercadorias de consumo no mercado da sade.
A Teoria Poltica pretende explicar a crise da Medicina Cientfica de uma
perspectiva estrutural, na medida em que ela determinada e reflete uma crise
mais ampla, a crise de legitimao e de acumulao de capital do sistema
capitalista que; a partir da dcada de 60, essa crise ocorre nos pases centrais
afetando as economias perifricas. A crise decorre da crescente monopolizao
dos capitais, que exige a expanso das atividades do Estado na garantia de
infraestrutura econmica e de legitimao de ordem social. Essa relao, cheia de
contradies, desencadeia cclicas crises de financiamento. Essas crises
44

repercutem no campo mdico e acirram suas contradies internas, determinadas


pelos elementos estruturais da Medicina Cientfica. As presses dos segmentos
da sociedade tambm reforam a necessidade de expanso da participao
estatal nas despesas de legitimao, assim agindo, sinergicamente, sobre a crise
da medicina.
Na Teoria Poltica, a crise da medicina se manifesta no seu carter
centralizador

na

sua

tecnologizao,

concentrando

poder

poltico

administrativo.
A soluo proposta a democratizao da medicina, desprofissionalizao
conseqente. Em outras palavras,
...a medicalizao societal s poder ser respondida pela
politizao da sade... a democratizao da sade transcende a
estatizao dos servios de sade e a universalizao da ateno
mdica erigindo, como questo fundamental, a participao
efetiva da populao enquanto sujeito de sua prpria sade
(Mendes, 1980, p.33).
A luta contra as doenas no uma luta contra os servios ineficazes para
combat-las, mas uma luta, no meio de outras, pelos direitos sociais da
populao.

45

CAPTULO II - MODELOS ALTERNATIVOS


A seletividade da Medicina Cientfica, determinada por suas caractersticas
estruturais, se constitui em bice para estend-la a amplos segmentos da
populao, dificultando o cumprimento de sua funo legitimadora.
A partir da dcada de 40, a compreenso da sade como um direito
humano fundamental e a presso das classes trabalhadoras por polticas de Bem
Estar Social, a serem implantadas pelo Estado, imps a redefinio de modelos
de assistncia sade. Surgiram propostas alternativas ao modelo hegemnico.
A proposta principal, em virtude de seu patrocnio por entidades
internacionais, como a OMS e a OPAS, e de seu desenvolvimento em muitos
pases, foi a de Medicina Comunitria.

II.1.1- A Medicina Comunitria


Tambm

chamada

de

Cuidados

Primrios

de

Sade,

Medicina

Simplificada, Programas de Extenso de Cobertura Urbana e Rural e outros, a


Medicina Comunitria teve seu marco terico consagrado na Conferncia
Internacional de Alma-Ata, em 1978, que assim a definiu:
Cuidados essenciais baseados em mtodos prticos,
cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis e
em tecnologia de acesso universal para indivduos e suas
famlias na comunidade, e a um custo que a comunidade e o pas
possam manter em cada fase de desenvolvimento, dentro do
esprito de auto-confiana e auto-determinao. (OMS, 1979)
Essa proposta corresponde soluo oferecida pela Teoria Gerencialista
de um modelo mais racional, mais produtivo, de menor custo e mais abrangente
em termos de cobertura; esse modelo tem ainda um discurso de incorporao das
massas desassistidas e a participao popular.
II.1.2- As Origens da Medicina Comunitria
O modelo flexneriano foi criticado, em 1920, por Bertrand Dawson, mdico
ingls que elaborou um relatrio propondo a reestruturao dos servios de sade
ingleses. Esse relatrio se baseava no princpio do Estado como o provedor e
controlador de polticas de sade; os servios de sade seriam responsveis por
46

aes preventivas e teraputicas em regies especficas (regionalizao de


servios de sade).
...A disponibilidade geral dos servios de mdicos s pode ser
assegurada por intermdio de uma organizao nova e ampliada,
distribuda em funo das necessidades da comunidade. Tal
organizao indispensvel por razes de eficincia e custo,
como tambm para o benefcio do pblico e da profisso mdica.
Com a ampliao do saber, as medidas necessrias para resolver
os problemas de sade e doenas ficam mais complexas,
reduzindo assim o mbito da ao individual e exigindo em troca
esforos combinados. medida que aumentam a complexidade e
o custo do tratamento, diminui o nmero de pessoas que podem
pagar toda a gama de servios... (Dawson, 1920).
A separao entre Medicina Preventiva e a Curativa era criticada por
Dawson;

ele

propunha

uma

atuao

coordenada

atravs

de

Mdicos

Generalistas, capazes de atuar sobre os indivduos e sobre as comunidades.


...Os servios para as famlias de uma regio especfica devem
possuir como base um centro primrio de sade, ou seja, um
estabelecimento que oferea os servios de medicina curativa e
preventiva e que esteja a cargo de mdicos generalistas, junto
com um servio de enfermagem eficiente, e que tenha a
colaborao de consultores e especialistas visitantes. Os centros
de sade sero de diferentes tamanhos e nveis de complexidade
de acordo com as condies locais ou quanto sua localizao
na cidade ou reas rurais. O pessoal consiste, na sua maioria, de
mdicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para
os pacientes seguir com seus prprios mdicos. Um grupo de
centros primrios, de sade deve, por sua vez, ter um centro
secundrio de sade como base....
...Os centros de sade secundrios, por sua vez, devem formar
um vnculo com o hospital. Isto conveniente, primeiramente,
para benefcio do paciente, que nos casos difceis, desfruta das
vantagens, das melhores tcnicas disponveis, e, em segundo
lugar, para benefcio do pessoal mdico designado aos centros
secundrios, que desta maneira pode acompanhar at as ltimas
etapas de uma doena na qual intervieram desde o comeo,
familiarizam-se com o tratamento adotado e apreciam as
necessidades do paciente aps o seu regresso ao lar...!
...Algumas vezes seria recomendvel um relacionamento entre
os centros secundrios de sade e os hospitais docentes...
Contrariando Bravo (1974), que atribui a Dawson a proposta de
regionalizao, as primeiras experincias de constituio de um Sistema Nacional
de Sade regionalizado foram desenvolvidas na Rssia Tzarista partir de 1860,
47

o projeto Zemstvo (Rosen, 1994), Esta experincia aperfeioada, foi levada a


cabo pelos bolcheviques aps a Revoluo de 1917. Na Inglaterra, a Associao
de Servios Mdicos Estatais (precursora da Associao Mdica Socialista), cujos
os princpios eram apoiados pela maioria do movimento operrio britnico,
apresentou propostas mais radicais de regionalizao, democratizando o acesso
da assistncia sade. Para Navarro (1974: 53) o Relatrio Dawson representou
uma resposta conservadora s ameaas socialistas.
Propostas semelhantes de Dawson tambm eram desenvolvidas em
outros pases, e nos Estados Unidos, desde 1910, como o assinalam Rosen
(1980) e Roemer (1972).
Destaca-se a proposta de Hermann Biggs, comissrio de sade pblica do
Estado de Nova Iorque, que articulava servios comunitrios de sade com os
demais recursos da comunidade, integrando-se servios preventivos, curativos e
sociais. A preocupao geral era com o crescimento das periferias pobres
urbanas, s custas de imigrantes. O desenvolvimento precrio das atividades
preventivas e o crescimento da medicina flexneriana, no mbito privado (atraindo
a demanda daqueles usurios que ascendiam economicamente na sociedade)
levaram a um esvaziamento da proposta dos centros de sade no EUA.
Uma outra proposta, originada na Universidade John Hopkins, e tendo
como base os avanos cientficos da Higiene e da Medicina Cientfica, foi
desenvolvida em vrios estados americanos e posteriormente exportada, atravs
da Fundao Rockfeller, para frica, sia e Amrica Latina. (Labra,1985)
Os centros de sade, nesta concepo, tinham um papel de prestar
servios permanentes de sade pblica em regies delimitadas geograficamente.
Os servios prestados eram os exames preventivos de sade, a puericultura, as
imunizaes, o pr-natal, a assistncia mdica tuberculose, lepra, doenas
mentais e doenas venreas. A assistncia mdica, em geral, ficava a cargo dos
mdicos privados e dos hospitais da proposta flexneriana. A proposta dos centros
de sade articulava-se com o modelo de sade pblica que se ocupava da
higiene das cidades e do controle das epidemias atravs de obras de
saneamento, reformas urbanas, campanhas de combate a vetores e imunizaes
(modelo campanhista).
preciso salientar, que essa aparente polaridade entre a Medicina
flexneriana e a proposta de Dawson expressa, na verdade, os dois lados da
mesma moeda.
48

A conjuntura poltica e econmica da Inglaterra, na primeira metade do


sculo XIX, levou ao desenvolvimento de estratgias de engenharia poltica que
incorporem demandas das classes trabalhadoras sem, contudo, alterar a estrutura
de dominao de classe e de hierarquia de poder, como o afirma Navarro (1984)
em sua anlise da construo do Sistema Nacional de Sade ingls. O Estado
ingls intervm de forma decisiva na poltica de sade, incorporando em sua
constituio institucional, as organizaes corporativas mdicas e as estruturas
de poder pr-existentes. O segmento da assistncia hospitalar, por exemplo,
manteve as maiores fatias do financiamento que eram gerenciados pelos mdicos
especialistas.
A ateno s periferias urbanas e as classes trabalhadoras ficou a cargo
da corporao dos mdicos generalistas, considerados como mdicos menos
prestigiados. Esses mdicos generalistas alm de serem cooptados na
estruturao do Sistema de Sade, com a ampliao de postos de trabalho para
aquele segmento, serviriam de filtro de triagem medicina hospitalar e
especializada.
Toda essa engenharia poltica contou com o esforo de articulao das
lideranas do Partido Trabalhista ingls, no comando do Estado, na dcada de
40, atenuando as bandeiras socialistas daquele Partido em nome de uma maior
estabilidade poltica, como denuncia, de forma bem documentada, Navarro
(1984).
A proposta de Dawson foi implantada na Inglaterra, a partir da dcada de
40, com plano Beveridge. Os pases africanos e asiticos de influncia inglesa
tambm adotaram esse modelo. Nos pases socialistas, propostas semelhantes,
porm com lgica poltica diferente, viabilizaram a estratgia de se levar
assistncia mdica a toda populao como atribuio do Estado.
Nos pases capitalistas a Medicina Comunitria surge como uma prtica
complementar medicina flexneriana, em prtica oferecida aos contingentes
excludos do acesso a essa medicina; essa proposta mais uma opo de
acumulao de capitais, oriundos do Estado pela indstria da sade.
Mesmo em pases como a Inglaterra, onde o Estado possui 90% das
opes de consumo das mercadorias da sade, a indstria impe o poder de
seu monoplio e influencia, fortemente, a tendncia dos gastos em sade, ao
estabelecer os preos de produtos farmacuticos a serem comprados pelo
sistema de sade ingls. (Sargent, 1985)
49

Nos Estados Unidos da Amrica, os programas de Medicina Comunitria


foram implantadas a partir da dcada de 60, como parte da chamada guerra
pobreza, por agncias governamentais e universidades. Esses programas
baseavam-se na necessidade de integrao dos marginalizados da sociedade
americana, na viso funcionalista da poca.
Na Amrica Latina e outros pases da frica e sia, a Medicina
Comunitria difundida atravs de programas financiados por fundaes
filantrpicas americanas e, desenvolvidos por universidades como projetos-piloto.
A ligao orgnica entre o capital monopolista, a universidade e os
pesquisadores que se estabelecera no limiar da Medicina Cientfica refaz-se
na busca de alternativas para sua crise, (Mendes 1980).
Em 1970, nos EUA, o relatrio Carnegie declarou a crise da medicina
flexneriana

props

mudanas

no

ensino

de

Medicina:

integrao

docente-assistencial, expanso e aceleramento da formao de pessoal auxiliar e


tcnico; integrao de matrias bsicas e profissionalizantes, aumento de
matrculas, com prioridade para estudantes oriundos de famlias de baixa renda, e
estruturao de planos nacionais de sade.
A Organizao Mundial de Sade passa a ser a maior difusora da filosofia
de Ateno Primria Sade e o Banco Mundial, o principal financiador dessas
polticas de sade.
II.1.3- A Medicina Comunitria e sua Estruturao
Este modelo terico e operacional se confirma graas interao de um
conjunto de elementos estruturais:
a) COLETIVISMO RESTRITO: a Medicina Comunitria resgata a caracterstica
coletiva do objeto de prticas mdicas, individualizado pela medicina flexneriana.
Inclui-se em suas preocupaes a sade de grupos populacionais, seja
comunidade ou nao; esse coletivismo se restringe aos limites da comunidade
local, vista como o espao onde se estabelecem fortes ligaes integrativas e
consensos de interesses. Entretanto, a comunidade , de certa forma, isolada dos
contextos sociais mais amplos, diluindo-se as determinaes macro sociais de
sade e doena.
b) INTEGRAO DE ATIVIDADES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS E CURATIVAS: a
Medicina Comunitria procura reintegrar o ato mdico, para torn-lo mais eficaz e
eficiente;

recomposio

do

processo
50

da

doena

faz-se,

porm,

reconhecendo-se apenas seu carter natural, a-histrico, desarticulando-se a


prtica mdica da sociedade em que ela se insere. Exclui-se, assim, o ambiente
mediato do processo sade-doena, locus de sua determinao social, e se
incorpora o ambiente imediato, procurando-se atuar nele com aes simplificadas
de saneamento. As aes preventivas e curativas, vistas como servios bsicos,
so oferecidas universalmente, principalmente a grupos vulnerveis e de alto
risco.
c) DESCONCENTRAO DE RECURSOS: a universalizao da oferta de
servios se d atravs de uma organizao hierarquizada. Constitui-se um nvel
primrio, abrangente, localizado o mais prximo possvel do local de moradia e de
trabalho das populaes, de uma determinada regio. Essa hierarquizao tem
suas razes no perfil de necessidades observados em determinado tempo e lugar.
Este conceito incorpora a complexidade das tarefas requeridas para solucionar os
tipos de necessidades que passam ser referidas como menores e maiores.
Estudos internacionais evidenciaram serem cerca de 90% das necessidades de
sade das populaes de natureza simples, requerendo recursos e tcnicas
simples, disponveis ao nvel primrio da assistncia. Grande parte dessas tarefas
delegada, pelos mdicos, aos auxiliares. Os 10% restantes exigiriam servios
de maior complexidade tecnolgica e de especialistas; apenas 2% necessitariam
dos servios de alta especializao (Macedo, 1980). A hierarquizao pressupe
um sistema de referncia a partir da porta de entrada do nvel primrio, os
pacientes, necessitados de atendimento de maior complexidade, podem ser
encaminhados. Uma distribuio espacial dos servios, articulada, centraliza as
unidades mais complexas e descentraliza as mais simples, numa composio
funilar, conjugando-se os conceitos de hierarquizao e regionalizao e assim
aumentando a utilizao e a produtividade dos servios.
d) TECNOLOGIA ADEQUADA: pretendendo dar conta da inflao mdica,
induzida pelo padro de incorporao tecnolgica da medicina flexneriana, se
prope uma reviso nos critrios de seleo e utilizao de tecnologias.
para todos os nveis do Sistema de Sade chegada a hora de
proceder a uma anlise crtica de seus mtodos, tcnicas,
equipamentos e drogas, visando a exclusiva utilizao de
tecnologias
comprovadamente
teis
e
financeiramente
acessveis.
Essa reviso fundamental para os cuidados primrios de sade,
dada a tendncia histrica de concentrao em torno de
51

tecnologias mdicas mais apropriadas ao uso hospitalar do que


aos servios de vanguarda. O mbito e o propsito dos cuidados
primrio sade e a capacidade tcnica dos responsveis por
sua prestao tornam a disponibilidade de tecnologia apropriada
mais importante do que nunca (OMS, 1979).
e) INCLUSO DE PRTICAS MDICAS ALTERNATIVAS: busca-se reincorporar
formas alternativas, acadmicas e populares, de medicina ,visando aumentar a
eficcia da atuao da medicina e a aceitao da populao atendida.
f) UTILIZAO DE EQUIPE DE SADE: reestrutura-se o trabalho mdico e
delegam-se funes do pessoal de nvel universitrio e auxiliares de escolaridade
menor; mantm-se, porm, o controle por parte dos primeiros.
A integrao entre as Instituies de Ensino e os Servios de Sade passa
a ser estimulada, reproduzindo-se a dualidade do sistema. H um ambiente onde
se aprende medicina para quem pode pagar, o Hospital Universitrio e outro
ambiente onde se aprende Medicina para pobres, os servios pblicos de
sade. H um sistema de formao hegemnico (flexneriano) e um apndice (os
programas docentes-assistenciais).
g) PARTICIPAO COMUNITRIA: esta proposio mereceu destaque na
Conferncia de Alma-Ata (1978):
recomenda-se que os governos incentivem e assegurem a plena
participao da comunidade por meio da efetiva divulgao de
informao pertinente, de crescente alfabetizao e do
desenvolvimento dos necessrios instrumentos institucionais
que possibilitem aos indivduos, s famlias e s comunidades
assumir a responsabilidade para sua sade e bem estar.
A participao comunitria encarada como uma forma de envolver a
comunidade na soluo de seus problemas, canalizando mais recursos, dela
prpria, para este fim.

II.1.4- A Crtica Medicina Comunitria

Autores como Donnangelo (1975), Mendes (1980), Paim (1976) Tambelini


Arouca (1976) e Loureiro (1976) evidenciaram o carter contraditrio e reformista
de proposta da Medicina Comunitria.
Na reproduo da fora de trabalho, sua atuao aumenta a capacidade e
a produtividade da mo de obra rural e periurbana. Utilizando a racionalizao
52

econmica das prticas mdicas, permite ao Estado destinar recursos, assim


poupados, a outros setores da economia.
O Planejamento Participativo otimiza o emprego de recursos da prpria
comunidade, diminuindo os investimentos estatais para fins sociais.
Como estratgia de distribuio de rendas, a Medicina Comunitria utiliza
muito mais os recursos da prpria classe a que se destina, efetuando poucas
transferncias de recursos dos segmentos mais abastados da sociedade ou da
produo social. A Medicina Comunitria tambm favorece a acumulao de
capital na indstria de sade, pois de forma racionalizada expande os ncleos de
consumo de produtos mdicos.
O papel mais relevante da Medicina Comunitria est na interveno social
sobre grupos marginalizados.
Essa interveno social manifesta-se atravs de sua funo integradora
sociedade e na reproduo da ideologia dominante.
A medicalizao dos desvios perpetrada pela medicina flexneriana tem
seus horizontes ampliados pela Medicina Comunitria, servindo de base para
programas coercitivos, como o de planejamento familiar, interessantes estrutura
econmica pois controlam o crescimento das populaes mais pobres.
Quanto s suas prticas, observa-se que a integrao preventivo-curativa
continua centrada no ato mdico e em suas tecnologias.
Apesar da incorporao dos conhecimentos das cincias sociais, a
observao dos determinantes sociais de sade e doena se d de forma restrita
e ao nvel local, separadas de conjunturas sociais mais amplas.
A opo pela desconcentrao dos recursos no significa uma estratgia
democratizante rumo populao, em suas decises. Embora os discursos
oficiais falem de universalizao do acesso, mantm-se a dualidade do sistema,
oferecendo-se cuidados primrios para alguns segmentos menos favorecidos da
sociedade, e a medicina flexneriana para os segmentos mais abastados.
A hierarquizao proposta, dada as dificuldades de deslocamento e acesso
das populaes perifricas, acaba por dificultar a utilizao de maiores opes
tecnolgicas por parte destas populaes; mantem-se, assim,

a oferta das

unidades mais complexas para as populaes localizadas nos centros urbanos


mais importantes.
Quanto utilizao de tecnologia adequada, esta estratgia tem-se
concentrado mais no desenvolvimento de tcnicas gerenciais e na capacitao de
53

recursos humanos, deixando atrofiadas as prticas sanitrias propriamente ditas.


A Medicina Comunitria um projeto medicalizador de grande interesse para a
indstria da sade pois confere capacidade de consumo, subsidiados pelo
Estado, as populaes, anteriormente, fora do mercado.
As prticas mdicas alternativas so incorporadas numa viso cooptativa,
desfigurando-as de seus componentes culturais e adaptando-as aos interesses
da medicalizao, sem, contudo, oferecer parcerias cientficas no seu
desenvolvimento.
A utilizao de equipe de sade tambm no uma proposta
democratizante, pois defende-se a delegao controlada de conhecimentos e
tcnicas conforme o nvel de atuao e o agente envolvido, mantendo-se a tutela
do conhecimento mdico-cientfico.
na participao comunitria, porm,

que o carter ideolgico e

legitimador de Medicina Comunitria se manifesta mais vigorosamente.


Trabalhando com a noo restrita de comunidade, ela refora as explicaes
locais para os fenmenos de sade e doena e a busca de solues ao nvel
tambm local, cresce, assim, a utilizao de recursos da comunidade na lgica de
estruturao econmica global e se induz a iluso de que a comunidade decide
seu destino.
Cabe ressaltar, no entanto, que a despeito de algumas de suas
caractersticas estruturais, a Medicina Comunitria em seu processo de recriao
permanente, frente aos choques de interesses diversos e maior exposio aos
setores marginalizados da populao, favorece maiores presses por polticas de
sade mais abrangentes e refora as crticas desigualdade de oferta do modelo
mdico hegemnico.
O debate e a busca de ajustes ao modelo da Medicina Comunitria
ganham frum internacional na discusso sobre Sistemas Locais de Sade
-SILOS difundida pela OPAS/OMS (1990).
II.2- Os Sistemas Locais de Sade
A proposta de SILOS tem seu marco conceitual apresentado na XXII
Conferncia Sanitria Panamericana em 1986, sendo ratificado no documento
OPAS-CD 33/14, resoluo XV-XXXIII do Comit Diretor, de 1988 que
recomenda:

54

...um Sistema Local de Sade deve contemplar a estrutura


poltico-administrativa de um pas, definir-se a um espao
populacional determinado, ter em conta todos os recursos para a
sade e desenvolvimento social existentes neste espao,
responder aos processos de descentralizao do Estado e do
setor de sade, s necessidades da populao e estrutura da
rede de Servios de Sade, e organizar-se para facilitar a
conduo integral de aes. (OPS, 1990)
A organizao dos SILOS no vista isolada dos processos de
democratizao e descentralizao do Estado. Representa uma resposta interna
do Setor Sade, para lograr maiores equidade, eficcia e eficincia de suas aes
(OPS, 1990). Seu desenvolvimento se baseia nos seguintes aspectos
fundamentais:
a) A REORGANIZAO DO NVEL CENTRAL: para assegurar a apropriada
conduo do setor e o desenvolvimento dos SILOS; retoma o Estado o papel
central na conduo da poltica de sade, mesmo quando no assume todas as
atividades necessrias;
b) A DESCENTRALIZAO E DESCONCENTRAO: a descentralizao um
processo essencialmente poltico que tem expresses jurdico-administrativas e
resultado de processos econmicos, culturais, histricos e geogrficos; uma
proposta de mudana no uso do poder e na distribuio deste poder no setor e na
sociedade. (OPS, 1990, p-14). Este processo pressupe transferncia de poder
poltico, administrativo e de recursos para o nvel local. O poder local ganha um
papel estratgico importante na conduo do processo de mudana;
c) A PARTICIPAO SOCIAL: os SILOS devem estar inseridos no processo de
democratizao das decises polticas de cada sociedade e seu processo de
planejamento, execuo e avaliao deve ser perpassado por mecanismos
capazes de permitir a participao da sociedade organizada;
d) A INTER-SETORIALIDADE: todo o esforo de desenvolvimento da sade,
com um enfoque mais amplo, exige a conjuno de todas as foras sociais e
econmicas com o propsito do bem-estar coletivo. A inter-setorialidade se
materializa em termos de atividades no nvel local, porm sua articulao se deve
dar em todos os nveis de governo;
e) A READEQUAO DOS MECANISMOS DE FINANCIAMENTO: o financiamento
da sade deve sofrer mudanas, quantitativas e qualitativas, que assegurem
aes concretas. As decises sobre o uso de fontes alternativas de custeio
55

devem ser descentralizadas. Os mecanismos de dotao de recursos devem ser


orientados para garantir a ateno integral de sade, incluindo-se o saneamento
bsico.
f) O DESENVOLVIMENTO DE UM NOVO MODELO DE ATENO: os SILOS devem
constituir um processo de mudana fundamental nos procedimentos tcnicos das
prestaes de servios, no uso de tecnologias disponveis; na integrao dos
conhecimentos, na forma de utilizao dos recursos e na forma de concretizar-se
a participao social.
Deve-se aumentar da capacidade de anlise da situao de sade de
populaes, definidas territorialmente, at o nvel de micro-regies, permitindo
reorientar os servios de sade para o enfrentamento do conjunto de problemas
vivenciados por aquelas populaes.
Busca-se maior articulao da rede de servios e a garantia de equidade
na distribuio dos bens e servios;
g) A INTEGRAO DOS PROGRAMAS DE PREVENO E CONTROLE: a
capacidade bsica de resposta dos recursos que compem a rede de servios
deve incluir o conjunto de programas e atividades que se definem para a soluo
dos problemas prioritrios de sade, convergindo, para isso, os conhecimentos
clnicos, epidemiolgicos e administrativos;
h) O REFORO DA CAPACIDADE ADMINISTRATIVA: a meta de oferecer
cobertura total de sade a todos, com equidade e eficincia, depende da elevao
da capacidade operativa dos servios de sade, racionalizando-se os gastos e
esforos. A capacidade administrativa deve ser definida por uma unidade de
conduo

tcnico-administrativa,

com

recursos

humanos

adequadamente

capacitados; um sistema de informaes que permita anlise epidemiolgica e


administrativa dessas informaes; uma dotao bsica de recursos fsicos e
insumos crticos para execuo das atividades previstas, capacidade de executar
e coordenar recursos financeiros ao nvel local; capacidade de articular as
atividades de sade com o processo de organizao da populao, para a
promoo da sade;
i) A CAPACITAO DA FORA DE TRABALHO: os SILOS requerem um pessoal
suficientemente qualificado para assumir tarefas e responsabilidades impostas
pela reorganizao. Exige tambm um pessoal intimamente ligado ao processo
de

participao

social,

cuja

dinmica

transcenda

os

esquemas

da

institucionalidade, to enraizados no setor sade, ou seja, equipes que atuem


56

em contextos a que estejam vinculadas;


Os programas de educao continuada, integrao docente-assistencial
em todos os graus de formao e mecanismos de difuso de conhecimentos
sobre os problemas da populao, so estratgias para capacitao da fora de
trabalho.
Esta proposta vem sendo difundida, em todo o mundo, pela OMS, e em
especial, na Amrica Latina, pela OPAS.
II.3- As Cidades Saudveis
Em 1984 em Toronto, Canad, surgiu a proposta de Cidades-Saudveis.
Esse movimento ganhou adeso de cidades europias e, sob a articulao das
Sees de Promoo da Sade e Sade Ambiental da Organizao Mundial de
Sade - OMS, se difundiu a partir do simpsio de Lisboa, Portugal, em 1986.
O projeto da OMS visa construir uma rede (network) de cidades
determinadas a procurar, em conjunto, novas maneiras capazes de promover a
sade e melhorar o ambiente. (Galobart e Revuelta, 1989 e OMS, 1987).
Seu desenvolvimento tem as seguintes diretrizes:
a) A SADE COMO QUALIDADE DE VIDA: visa superar a viso polarizada da
medicina sobre a sade, contemplando as condies de vida e as relaes
sociais no espao urbano. A sade vista como respeito vida e defesa do
ecossistema.
b) POLTICAS PBLICAS QUE PROMOVAM A SADE: a promoo da sade ser
realizada por polticas pblicas articuladas, e favorveis sade, enquanto
instaurao de um meio ambiente propcio. Segue as orientaes da Carta de
Ottawa (1986).
c) REFORO A PARTICIPAO DA COMUNIDADE: entendida como capacidade
da sociedade de organizar e influir nas decises das polticas pblicas nos
mbitos local, regional e nacional.
d) DESENVOLVIMENTO DA AUTO-RESPONSABILIDADE: cada cidado tem um
papel importante na promoo de sade; seja individualmente, cuidando do seu
bem-estar, seja coletivamente, participando das discusses polticas.
e)

REORIENTAO

DOS

SERVIOS

DE

SADE:

so

seguidas

as

recomendaes dos SILOS.


f) INTER-SETORIALIDADE COMO ESTRATGIA PRINCIPAL: a proposta de

57

Cidades-Saudveis enfatiza a inter-setorialidade como principal estratgia de


articulao poltica e operacional na promoo de sade.

II.4- As Propostas Conservadoras De Mudana Do Modelo Hegemnico

A implantao dos SILOS sofre forte influncia da Crise Econmica


Mundial, iniciada na dcada de 70, e que se arrasta pelas dcadas de 80 e 90.
Fiori (1992) aponta como fatores influentes neste quadro o abalo da
hegemonia militar dos EUA, caracterizada pela derrota no Vietnam; a deteriorao
do padro dlar como referncia econmica mundial e o impacto da crise do
petrleo, golpe srio nas bases de sustentao da expanso econmica
verificada, principalmente, nos anos 50 e 60.
Intenso debate se sucedeu para explicar a crise. As propostas que vieram
a ganhar fora atacavam o papel do Estado na economia, partindo de
pressupostos liberais como:
a) mercado como grande regulador da economia;
b) o lugar central do indivduo;
c) liberdade de escolha e diferenciao dos indivduos;
d) cada indivduo responsvel pela destinao de seus recursos.
Procurou-se, como estratgia geral de sada da crise, as polticas de
ajuste visando a reduo do dficit fiscal e dos gastos sociais, a privatizao da
iniciativa, a racionalizao dos gastos do Estado e a regulao do Estado sobre a
economia.
Um dos principais focos de crticas dos neoliberais foram as polticas de
Bem Estar Social.
A partir dos anos 80 o Banco Mundial vem sendo o principal financiador de
projetos de polticas de sade nos pases perifricos. Em seu documento,
publicado no Boletim de Oficina Panamericana de Sade (1987), h o
pressuposto de que a assistncia sade, fundamentalmente curativa, seja
provida por organismos governamentais ou no governamentais e deva ser paga
por quem a receber. E atribui os problemas gerados pela crise no setor sade a:
a) destinao de recursos: gastos insuficiente em atividades mais eficientes
em funo dos custos;
b) ineficincia interna dos programas pblicos;
c) desigualdade na distribuio dos benefcios derivados dos servios de
58

sade.
Props como estratgia de superao da crise:
a) cobrana de taxas adicionais para assistncia;
b) proviso de seguros;
c) emprego eficiente dos recursos por organizaes no governamentais;
d) descentralizao dos servios de sade governamentais.
Na viso de Spinelli (1991), o Banco Mundial assume, com essa proposta,
um papel de atenuador dos custos sociais provocados pelo receiturio neoliberal
do Fundo Monetrio Internacional nas polticas de ajuste.
No Relatrio sobre Desenvolvimento Mundial (Banco Mundial, 1993) as
diretrizes de financiamento so recolocadas, concentrando-se em determinadas
estratgias, apresentadas por seu Presidente, Lewis T. Preston:
Para que a sade melhore nos pases em desenvolvimento, este
Relatrio prope que as polticas governamentais adotem uma
abordagem trplice. Primeiro, os governos precisam criar uma
ambincia econmica propcia a que as famlias melhorem suas
condies de sade. fundamental que as polticas de
crescimento (inclusive, quando necessrio, as polticas de ajuste
econmico) assegurem mais renda ao pobres. O mesmo se aplica
expanso dos investimentos na escolarizao, particularmente
de meninas.
Segundo, os gastos governamentais com sade deveriam ser
redirecionados para programas mais eficazes em funo dos
custos e que atendam melhor aos pobres. Nos pases em
desenvolvimento, metade dos US$168 bilhes gastos anualmente
com sade sai dos cofres pblicos. Grande parte dessa soma
destina-se a atendimento especializado em servios tercirios
que pouco proporcionam em relao ao dinheiro gasto. Muito
pouco destina-se a programas de grande eficcia e baixo custo,
como o controle e o tratamento de doenas infecciosas e da
desnutrio. Os pases em desenvolvimento em conjunto
poderiam reduzir seu impacto da doena em 25% - o que equivale
a evitar mais de 9 milhes de bitos infantis -, se canalizassem,
em mdia, para programas de sade pblica e de servios
clnicos essenciais cerca de metade do que os governos gastam
hoje com servios de pouca eficcia em funo do custos.
Terceiro, os governos precisam propiciar mais diversificao e
concorrncia no financiamento e na prestao de servios de
sade. Se os governos financiassem os servios clnicos
essenciais e de sade pblica, a cobertura dos demais servios
clnicos poderia ficar a cargo da iniciativa privada, geralmente
mediante seguro, ou da previdncia social. A regulamentao
governamental pode fortalecer os mercados de seguro privado se
incentivar mais a cobertura ampla e a conteno de custos.
Mesmo no caso de servios clnicos financiados com recursos
59

pblicos, se os governos gerarem e disseminarem as


informaes necessrias, podem promover a concorrncia e o
envolvimento do setor privado na oferta de servios e contribuir
para que este seja mais eficiente. Combinando-se essas trs
medidas temos no s melhores resultados na rea da sade e
conteno de custos, como usurios mais satisfeitos. (Banco
Mundial, 1993)
Essas estratgias so reforadas pelas recomendaes da Comisso
Econmica para Amrica Latina e Caribe (CEPAL) e pela Organizao
Panamericana de Sade (OPAS) no documento n 41 - Salud, equidad y
transformacin produtivas en Amrica Latina y el Caribe (1994), prope a
concentrao de recursos na soluo dos problemas prioritrios de sade da
populao mais pobre. Racionalizando-se as intervenes atravs de uma cesta
bsica de atendimento aos problemas de resposta mais rpida e com uma
relao custo-benefcio bastante eficiente, em detrimento de procedimentos de
maior custo operacional.
As camadas da populao de renda mdia so estimuladas a buscar sua
assistncia sade na iniciativa privada, atravs de seguros ou planos de
previdncia. Essa tendncia tem sido criticada por diversos autores como Medici
(1991), Spinelli (1991), Belmartino (1989), Campos (1989), Labra (1993), Navarro
(1989), Faveret F & Oliveira (1989), Grodos & Bthune (1988) e Terris (1992).
As chamadas intervenes sanitrias seletivas tendenciam a discusso
de

universalidade

de

sade,

destinando

polticas

pblicas

de

sade

simplificadas apenas ao segmento com rendas insuficientes para adquirir sade


no mercado.
Refora-se assim o carter mercantil da assistncia sade, onde o
Estado se responsabiliza em comprar a parte de quem no pode pagar.
Para os setores que podem pagar, reserva-se a velha medicina flexneriana
ainda mais sofisticada em tecnologias. Os custos operacionais, no entanto, so
controlados pela iniciativa privada, que repassa as relaes custo-benefcio
desfavorveis

ao

preo

pago

pelo

consumidor;

estabelecendo-se

uma

estratificao social no acesso tecnologia de sade. So enfatizadas, ainda, as


caractersticas individuais do adoecer e da coletividade restrita.
Os procedimentos sugeridos no mbito coletivo so capazes de interferir
nos ndices epidemiolgicos clssicos, como a taxa de mortalidade infantil, sem,
contudo, alterar as condies de vida das populaes.

60

Em pases com severas desigualdades sociais, como o Brasil, a populao


sem renda suficiente para comprar os servios de sade grande,
enfatizando-se o papel do Estado na distribuio desses servios.
Qual a abrangncia e qualidade dos servios a serem oferecidos ? A
populao de baixa renda (majoritria) s ter acesso cesta bsica,
limitada, de servios ? Quais os componentes desta cesta bsica?.
Retoma-se, portanto, o debate sobre a viabilidade da universalidade na
cobertura das polticas de sade, patrocinada pelo Estado e como um direito de
cidadania.

61

II.5- Os Modelos de Assistncia no Brasil

No Brasil, foram constitudos os seguintes modelos:


a) O MODELO DE SADE PBLICA: surgido no incio do sculo XX, em duas
vertentes: Campanhista e Vertical permanente (Mehry,1992). A Campanhista,
articulada

aos

interesses

econmicos

agro-exportadores,

desenvolveu-se

combatendo epidemias e endemias atravs de campanhas sanitrias.


Institucionalizou-se no Departamento Geral de Sade Pblica, embrio do
Ministrio da Sade. Atualmente representado por segmentos da Fundao
Nacional de Sade - FNS-MS (Ex-SUCAM e Ex-FSESP).
A vertente Vertical permanente baseava-se na proposta de Centro de
Sade, difundida pela Fundao Rockefeller; incumbia-se da prestao
sistemtica de servios de controle de doenas endmicas, de vacinaes,
puericultura, pr-natal e outras atividades de preveno. A institucionalizao
desta vertente se deu nas redes estaduais e da FSESP, a partir da dcada de 30.
As duas vertentes da Sade Pblica, articuladas, tiveram seu apogeu nas
dcadas de 40 e 50. A partir da dcada de 60, essas atividades foram
descontinuadas e no priorizadas pelo financiamento.
b)O MODELO DE ASSISTNCIA MDICA PREVIDENCIRIO: surgido na dcada de
20, sob influncia da Medicina Liberal, ligava-se as necessidades de assistncia
dos trabalhadores urbanos e industriais. Expandiu-se a partir da dcada de 40,
atravs da construo da rede de hospitais ligados aos Institutos de Assistncia e
Previdncia, incorporando a concepo flexneriana da assistncia mdica.
Foi tambm institudo nas redes hospitalares estaduais, em alguns
municpios e nos hospitais ligados s Universidades Pblicas.
Os hospitais oriundos dos Institutos Previdencirios foram incorporados ao
Instituto Nacional de Previdncia Social (1966), depois reestruturado no Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social, ficando os hospitais e ambulatrios sob a
responsabilidade do INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social - 1974). A rede privada contratada pela Previdncia
expandiu-se, mais notadamente aps 1964, segundo a proposta flexneriana. Esta
rede contribui, na dcada de 90, com 76% da oferta de leitos no Brasil.
Esses modelos, complementares na viso de Campos (1992), constituram
o modo neoliberal ou liberal-privatista de organizar servios de sade,
hegemnico no Brasil.
62

c) A MEDICINA COMUNITRIA: difundida nas universidades a partir da dcada


de 60, quando se constituram ncleos de desenvolvimento de modelos
alternativos de assistncia, financiados pela OPAS e instituies filantrpicas
americanas (W.F.K. Kellog Foundation, e outras). Esses ncleos abrigaram
intelectuais discordantes do modelo poltico brasileiro, depois do golpe militar, e
utilizaram o espao da Medicina Comunitria como espao de politizao de
sade, reflexo de problemas e laboratrios de alternativas de soluo. Algumas
dessas experincias se materializaram sob forma de projetos-piloto de
universidades, como o de Paulnea, desenvolvido pela USP, ou de projetos de
estruturao de servios municipais com integrao docente-assistencial, como
em Montes Claros - MG, Londrina - PR, Niteri - RJ e Campinas-SP, no final da
dcada de 70.
Os frutos dessas experincias vieram a constituir um movimento por
mudanas na poltica de sade nacional, no bojo da luta pela redemocratizao
da sociedade brasileira: a Reforma Sanitria (Escorel, 1987; Rosas, 1981).
As propostas SILOS e Cidades-Saudveis vm sendo introduzidas no Brasil
desde o final da dcada de 80 (Ferraz, 1993; Ewbank e Bortoletto, 1994 e
NESCO, 1995).

63

CAPTULO III - AS PROPOSTAS DA SADE COLETIVA


Essas propostas, como j dissemos, surgem no contexto da crise do
governo militar, nos movimentos de redemocratizao da sociedade brasileira.
So, normalmente, oriundas de grupos, espalhadas no territrio nacional,
fortalecidas por articulaes universidade-servio, visto que essas articulaes
abrigavam intelectuais opositores do Regime.
Escolhemos trs propostas, de considervel produo intelectual e postas
em prtica, em projetos de governo. Seus resultados foram divulgados e
influenciaram outras experincias importantes, no plano nacional.
Reconstitumos as experincias partir de entrevistas gravadas com
membros importantes na formulao e implementao das propostas. A saber:
a) Prof. Jairnilson Silva Paim, mdico, professor da UFBA, assessor do
Secretrio Estadual de Sade da Bahia, no perodo de 1987 a 1990.
b) Dr. Carlos Homero Giacomini, mdico, membro do NESCO, Gerente
Regional de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, e, atualmente
assessor de Planejamento da Secretaria de Sade do Paran.
c)

Prof.

Gasto

Wagner

Souza

Campos,

mdico,

membro

do

LAPA/UNICAMP, Secretrio Municipal de Sade de Campinas no perodo de


1989 a 1991.
Essas pessoas foram entrevistadas conforme um roteiro em que se
explorou: suas histrias de vida, sua insero nos grupos e na formulao de
propostas, as estratgias de desenvolvimento, as realizaes, as crticas e
dificuldades; e a observao das outras propostas.
Esse material foi cotejado e acrescido com informaes constantes da
bibliografia relativa a essas experincias.
III.1- A Proposta Baiana de Silos
A proposta baiana de SILOS tem suas origens no final da dcada de 70
quando intelectuais ligados ao Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, participavam de
movimentos que se articularam ao Movimento Nacional pela Reforma Sanitria no
Brasil.
Em 1986, com a mudana da correlao de foras na poltica estadual, que
permitiu a eleio de Waldir Pires como governador, vrios desses intelectuais
64

foram convidados a ocupar cargos diretivos na Secretaria Estadual de Sade SESAB. Esses intelectuais participaram da elaborao do programa de governo
do candidato eleito, contribuindo com a experincia crtica dos movimentos a que
pertenciam, que propunham um Sistema nico de Sade, descentralizado e
democrtico em sua gesto, universal, eqitativo e integralizado na oferta de
servios populao. (Teixeira et al, 1993)
Em 1987, com o advento dos Sistemas Descentralizados Unificados de
Sade - SUDS, considerados na 8 Conferncia Nacional de Sade como
estratgia-ponte para o SUS, o estado da Bahia, de forma pioneira, teve a
oportunidade de por em prtica, no nvel estadual, suas propostas de
reorganizao do Sistema de Sade.
Inicialmente, segundo Paim (1995), a proposta tinha como eixo diretor as
recomendaes da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (1986), que
indicavam um processo de regionalizao das aes de sade atravs de
Distritos Sanitrios como uma forma de descentralizar as decises, compreender
melhor os problemas locais e permitir um maior acesso da populao aos
servios de sade.
Essas diretrizes encontraram sustentao poltico-administrativa, no projeto
de instalao do SUDS-BA (1987), no Plano dos 100 dias de governo (1988), na
Programao Oramentria Integrada (1988) e nos Planos Estadual de Sade e
Estratgico de Aes do Governo, (Teixeira et al, 1993).
A distritalizao era entendida como
processo poltico institucional, organizativo e operacional,
voltado para a construo da base do Sistema nico de
Sade....
...o espao onde se pode efetivamente materializar a luta pela
transformao das relaes entre a populao o sistema e os
servios de sade. (Cardoso, 1991:68)
O distrito sanitrio era encarado como uma unidade operacional
administrativa do Sistema de Sade, caracterizado pela existncia de recursos
pblicos e privados, articulados por mecanismos institucionais, para desenvolver
aes integradas de sade com vistas a resolver os problemas majoritrios de
sua rea de abrangncia, com a participao da populao envolvida.
Cardoso (1991) ressalta trs momentos na implantao desta proposta.
No primeiro, em 1987, a proposta de distritalizao se desenvolveu de
65

forma isolada, margem do processo mais global em andamento na Secretaria


de Sade, embora essa proposta tenha sido escolhida como unidade operacional
mnima do Sistema de Sade.
Os mecanismos de interrelao e articulao para o fortalecimento da
proposta de distritalizao pelos diversos setores da Secretaria eram precrios.
Procedeu-se a delimitao geogrfica dos distritos sanitrios, utilizando-se
critrios que incluam a caracterizao da populao, o fluxo aos servios e a
infraestrutura existente em cada territrio, abrangendo entre 50 mil a 200 mil
habitantes.
Desta maneira caracterizaram-se distritos que coincidiriam com a rea
geogrfica de um municpio; distritos que corresponderiam a uma parte de um
municpio e os que abrangeriam vrios municpios.
Foram concebidos 104 distritos para todo o Estado da Bahia. Durante o
primeiro semestre de 1987, foram implantados 8 distritos sanitrios, o laboratrio
de experincias do novo modelo de ateno sade. (Flores, 1991)
Os primeiros DS localizaram-se nos municpios de Salvador (Itapagipe,
Subrbio Ferrovirio, Liberdade), Camaari, Jequi, Vitria da Conquista, Itabuna
e Mundo Novo (consrcio).
Essa configurao visava marcar o compromisso com o projeto da Reforma
Sanitria e apresentar uma proposta inovadora que desse algum salto de
qualidade na Assistncia Sade (Paim, citado em Flores, 1991:126).
Paim (1995) argumenta haver a necessidade de se mostrar as mudanas
na ponta da linha como forma de buscar a legitimao do processo junto aos
profissionais de sade e populao.
Neste momento a ao se concentrou: a) na realizao de reunies e
seminrios para a discusso de proposta com profissionais de sade, lideranas e
polticos; b) na articulao de locais e mecanismos de referncia; c) na
normatizao das aes bsicas de sade a serem desenvolvidas pelas unidades
do

distrito,

incluindo-se

aes

de

vigilncia

epidemiolgica,

ambiental,

ocupacional e aes de saneamento bsico; d) no estabelecimento dos


mecanismos de informao, avaliao, planejamento e gerncia; e) na
municipalizao dos servios de sade de Camaari.
As primeiras experincias mostraram-se viveis, indicando sua expanso
como estratgia de organizao de todo o Sistema de Sade, de forma gradual
(Flores, 1991). Em julho de 1987, Carlos Matus foi convidado para discutir sua
66

teoria de planejamento estratgico-situacional com a equipe, visando incorporar


os conceitos e tcnicas desta vertente de planejamento distritalizao. (Paim,
1995).
O segundo momento, em 1988, foi caracterizado como de expanso de
estratgia, envolvendo, de maneira mais intensa, as instncias regionais
(diretorias regionais). Este momento coincidiu com a reforma administrativa da
SESAB, incorporando estruturas e funes do INAMPS. (Cardoso, 1991:69)
Foi constituda a Gerncia de Organizao de Servios, subordinada
Diretoria de Servios de Sade, que passou a ser a instncia de articulao dos
DS. O objetivo inicial era a expanso da experincia.
Um convnio entre a SESAB e a Universidade Federal da Bahia, instituiu
um curso de capacitao de gerentes de distrito, executado pelo Departamento
de Medicina Preventiva, envolvendo 40 representantes dos 20 distritos j
implantados.
Buscava-se capacitar recursos humanos estratgicos e difundir a proposta
de distritalizao. Investiu-se tambm no aprofundamento da formulao terica
do processo e em avaliaes sistemticas da experincia.
Foram implantados os distritos de Barra/Rio Vermelho, Pau da Lima,
Centro Histrico e Cabula, no municpio de Salvador, e os de Jaguaquara, Irec,
Ipia, Itabuna, Itapetinga, Jussari, Feira de Santana e Valena, no interior.
A Gerncia de Organizao dos Servios articulou a superao das
experincias piloto provocando uma ampla discusso no seio da SESAB,
instando os outros setores da Secretaria a um posicionamento mais efetivo em
relao distritalizao e procurando evidenciar as oposies ao processo e
melhor trabalh-las. (Cardoso, citada por Flores, 1991:129)
Na produo terico-normativa sobre a distritalizao destaca-se o
documento

Distritos

Sanitrios

Conceituaes/Princpios

Bsicos,

caracteriza-se o DS como uma Unidade mnima do Sistema de Sade, com uma


base territorial-populacional e um conjunto de equipamentos de sade (que,
atravs de suas prticas, corporificam sua resolutividade). Atribui-se a esses
equipamentos

aes

bsicas

de

promoo,

preveno

recuperao,

garantindo-se referncia e contra referncia aos nveis hierrquicos mais


complexos. (Flores, 1991:130)
Destacam-se os DS como o espao social onde a Reforma Sanitria se
materializar, e se demonstra ser o SUDS melhor que o sistema assistencial
67

privatista, pois sua oferta de servio mais igualitria, efetiva e tem um custo
menor.
So explicitados 18 princpios orientadores para a distritalizao:
a) impacto na reduo dos nveis de morbidade e mortalidade;
b) organizao por problemas, estabelecendo-se prioridades e medidas de ao;
c) descentralizao, como forma de exerccio de autonomia nos planos
poltico-administrativo e tcnico;
d) planejamento local;
e) base territorial, definindo-se a responsabilidade da equipe sobre uma
determinada populao;
f) setorizao, definindo-se a organizao interna dos equipamentos em relao
populao;
g) dispensarizao, supondo-se a busca ativa da populao sob responsabilidade
das unidades;
h) adscrio de clientela, definindo-se a vinculao do paciente ao DS, unidade
ou ao profissional;
i) co-responsabilidade, entre servios e populao;
j) participao popular, atravs de mecanismos de participao criados pela
prpria populao;
l) hierarquizao, organizando as unidades em nveis de complexidade;
m) referncia e contra referncia;
n) mando nico;
o) integralidade de ateno, adequao tecnolgica;
p) poltica de recursos humanos;
q) heterogeneidade na homogeneidade;
r) princpio da realidade.
Esses

princpios

deveriam

ser

divulgados

discutidos

com

os

trabalhadores de sade e representantes dos usurios, aprofundando-se um


processo de mudanas nos nveis tcnico, administrativo, poltico-ideolgico e
cultural. (Flores, 1991:131 e 132)
Em 1988 foi assinado um convnio com a OPAS (Organizao
Panamericana de Sade), para se instituir a proposta dos DS. Atravs deste
convnio vrios profissionais envolvidos no processo de distritalizao tiveram
contato com a formulao dos SILOS e com experincias internacionais de sua
execuo.
68

O representante da OPAS, Dr. Eugnio Vilaa Mendes, pretendia uma


reelaborao da proposta SILOS com uma marca brasileira, houve mais uma
refuncionalizao da noo de SILOS (na viso de Barbara Freitag) do que
uma reproduo da proposta da OPAS, (Paim, 1995).
O distrito de Itapagipe foi o primeiro a ser pensado, nesta experincia.
A articulao com a cooperao italiana em sade, em 1989, atravs da
Associazione Italiana dei Solidariet fra i Popoli - AISPO, carreou recursos para o
desenvolvimento do DS de Pau da Lima, no municpio de Salvador, construindo a
experincia-referncia de materializao das novas formulaes para o sistema
de sade, defendidas pelo grupo baiano em associaes com a OPAS e AISPO.
A partir de 1990, essa experincia foi bastante documentada e divulgada, e
influenciou o desenvolvimento de outras experincias, em outros Estados,
patrocinadas pela representao da OPAS no Brasil, como a distritalizao do
municpio de So Paulo-SP (financiada pela AISPO) e as assessorias aos
municpios de Natal-RN, Fortaleza-CE, Belo Horizonte e Ipatinga -MG e
Curitiba-PR. (Mendes, 1993; Cardoso, 1991; Kadt & Tasca, 1993; Teixeira &
Melo, 1995)
No terceiro momento, ao final de 1989, a conjuntura poltico-administrativa
do Estado da Bahia sofreu srias alteraes, com o afastamento do governador
Waldir Pires do governo para se candidatar a vice-presidente na chapa de Ulisses
Guimares (PMDB) na disputa pela Presidncia da Repblica.
O novo governador, Nilo Coelho, formou um outro arco de alianas de
sustentao ao seu governo em que o apoio Reforma Sanitria no era
prioridade. Restabeleceram-se prticas clientelsticas que provocaram a sada, do
governo, da maioria das pessoas envolvidas com o Movimento Nacional da
Reforma Sanitria, esvaziando-se o processo de descentralizao do Estado da
Bahia, (Paim, 1990 e 1995). O processo de municipalizao da sade e a
articulao com instituies internacionais como a OPAS e Cooperao Italiana
asseguraram a manuteno das propostas apenas nas reas de referncia, como
o Distrito de Pau da Lima.
A CONCEPO DE SADE E DOENA
A proposta baiana de SILOS tem como marco de referncia inicial a
epidemiologia social latino-americana (Paim, 1995); onde enfatiza-se o vnculo
Sade - Condies de Vida na construo de uma teoria explicativa que
69

correlacione as dimenses biolgicas, ecolgicas, da conscincia e conduta e dos


processos econmicos, a partir do conceito de reproduo social. (Castellanos,
1990)
Paim (1995) acrescenta a associao da Epidemiologia Social s reflexes
de Mario Testa na formulao do Pensamento Estratgico em Sade.
Testa, a partir das categorias Poder e Ideologia, prope, para um melhor
conhecimento dos problemas de sade, trs tipos de diagnsticos: administrativo,
estratgico e ideolgico.
O diagnstico administrativo, clssico em planejamento, calcula e enumera
a populao, os eventos mrbidos, as mortes, os recursos disponveis e
atividades desenvolvidas em sade. As cadeias epidemiolgicas e os ns
tcnicos crticos so identificados. Os recursos e atividades necessrios so
planejados segundo critrio tcnicos que levam em conta eficcia e eficincia.
O diagnstico estratgico analisa as relaes de poder no setor sade.
Essas relaes so identificadas e analisadas. As diversas desigualdades na
situao de sade e na ateno sade, entre segmentos da sociedade
marcados pelas diferenas de classe social, so evidenciados.
As relaes de poder internas aos servios de sade tambm so
analisadas e classificadas em trs tipos de poder: o tcnico, o administrativo e o
poltico.
O diagnstico ideolgico analisa a ideologia dos grupos sociais com
interesses em sade. Revela a compreenso destes grupos sobre a sade e a
sociedade (conscincia sanitria e social) e as prticas relacionadas com esta
compreenso.
Um momento integrador reconstri a realidade de sade analisada,
buscando-se evidenciar o espao social setorial a partir de sua estrutura de
poder. Atores sociais e interesses so analisados em sua capacidade de
relacionar-se com outros atores e influir no debate de sade. A sntese
diagnstica propcia a formulao de propostas programtico-estratgicas. (Uribe
Rivera, 1989; Giovanella, 1990 e 1991; Testa, 1992)
Mais tarde, de acordo com Mendes, foram incorporadas as concepes de
Herzlich, reatualizadas pelas contribuies da Gentica, da Imunologia e da
Neurofisiologia; e as da Carta de Otawa.
Para Herzlich , citada por Mendes, a sade constitui um modo de
relao, de tipo equilbrio-desequilbrio do homem com seu meio, onde
70

intervm fatores humanos, condies ecolgicas e estruturas sociais.


A Carta de Otawa, documento extrado na I Conferncia Internacional
sobre Promoo de Sade, realizada no Canad, em 1986 - diz que so
requisitos fundamentais sade: a paz, a educao, a habitao, a alimentao,
a renda, um ecosistema estvel, a conservao dos recursos, a justia social e a
eqidade. (Mendes, 1993:11)

A proposta baiana de SILOS tem como elementos estruturantes do seu


desenvolvimento os seguintes conceitos chave:
a) Territrio: a base territorial inerente concepo de distrito
sanitrio. O territrio concebido como territrio-processo, conceito
inspirado na obra de Milton Santos, que um espao em permanente
construo, fruto da disputa entre sujeitos sociais numa determinada
arena poltica. (Donato et al, 1989)
O territrio - processo transcende sua reduo a uma
superfcie-solo e s suas caractersticas geofsicas, para
instituir-se como um territrio de vida pulsante, de conflito de
interesses, de projetos e de sonhos. Esse territrio, ento, alm
de um territrio-solo , tambm, territrio econmico, poltico,
cultural e sanitrio. (Mendes, 1993)
O territrio-processo tambm retrata as desigualdades de condies de
vida dos grupos sociais que o compem. Por isso h necessidade de se redividir
o territrio para melhor evidenciar estas desigualdades. O planejamento urbano, a
geografia humana, a economia, a sociologia, a antropologia e a epidemiologia
instrumentalizam

um

esquadrinhamento

do

territrio-processo

uma

sistematizao de problemas atravs de mapas inteligentes.


b) Problema: o enfoque por problemas o elemento articulador das formas
de interveno materializada em prticas sanitrias.
Por problema de sade deve entender-se a representao social
de necessidades de sade, derivada de condies de vida e
formuladas por um determinado ator social, a partir de uma
percepo de uma discrepncia entre a realidade constatada ou
simulada e uma norma aceita ou criada como referncia.
(Mendes, 1993, citando Matus)
Parte do reconhecimento de um territrio para, sem posies
apriorsticas,
identificar,
descrever
e
explicar
os
macro-problemas de sade ali contidos, referidos por atores
71

portadores de um dado projeto de sade, para depois, articular,


atravs de prticas sanitrias, as diferentes disciplinas e setores,
num conjunto de operaes interdisciplinares, destinadas a
solucion-los, tendo presente a disponibilidade real de recursos
existentes naquele territrio. (Mendes, 1993:14)
O enfoque por problemas baseia-se na tcnica de Pareto. Segundo Pareto,
pequeno nmero de causas o responsvel pela maior parte de um problema.
Atravs da discusso entre tcnicos e a populao podem-se definir
problemas, o modo de enfrentamento destes problemas; as prticas sanitrias
correspondentes e a micro-localizao destes problemas no territrio-processo.
O enfoque por problemas pressupe a interdisciplinariedade, ou seja, a
interposio de disciplinas do conhecimento, buscando-se integrao conceitual e
metodolgica entre elas. H uma contraposio abordagem multidisciplinar, que
fragmenta o conhecimento nas especialidades envolvidas, no permitindo uma
viso complexa dos problemas.3
c) Prticas Sanitrias: partindo das reflexes de Donnangelo (1976) e
Gonalves (1979, 1986), as aes de sade a serem desenvolvidas pela
organizao da assistncia em D.S. so concebidas como prticas de sade, ou
seja, uma prtica social articulada com a totalidade social em suas dimenses
econmicas, polticas e ideolgicas.
Essas prticas podem ser redefinidas na reconcepo de seu objeto, o
processo sade-doena, e na anlise de seus elementos constitutivos (sujeitos,
meios de trabalho, processo de trabalho, organizao das relaes tcnicas e
sociais), ao mesmo tempo contribuindo, na interao com as outras prticas
sociais, para a modificao mais ampla das relaes sociais.
Se o D.S privilegia as necessidades sociais de sade, traduzidas
em problemas pelos agentes dessas prticas, haveria de recorrer
mais epidemiologia que clnica como meio da apreenso do
objeto, menos ao mdico individualmente no seu colquio
singular e mais ao trabalhador coletivo em outras formas de
exerccio.
Portanto, os modelos de organizao de assistncia em D.S.
requereriam mais um trabalho epidemiologicamente orientado na
perspectiva de uma ateno sade, na sua dimenso coletiva
do que um trabalho clinicamente dirigido para o cuidado mdico
individual. (Paim, 1994:206)

Para aprofundamento desta questo ler Mendes et al, 1994 e Japiassu, 1976.

72

O planejamento local das aes se baseia na anlise da situao de sade


e na definio da situao desejada. Desenham-se estratgias e um modelo de
operao, para estruturar a oferta de servios, e atender a demanda,
epidemiologicamente identificada e, ao mesmo tempo, captar os usurios
provenientes de demanda espontnea.
As aes programticas, conforme concepo de Schraiber et al (1990)
so a forma de organizar a ateno demanda. As contribuies de Uribe Rivera
(1989) e Teixeira (1994) sistematizando formas de planejar no nvel local,
inspiradas no planejamento estratgico-situacional de Carlos Matus, ajudam na
definio dos problemas de enfrentamento contnuo pelas equipes de sade, e na
programao de aes a serem desenvolvidas para tentar resolv-los.
H uma nfase na prtica da Vigilncia Sade, conceituada como:
...uma prtica sanitria que organiza os processos de trabalho
em sade, sob a forma de operaes, para comportar problemas
de enfrentamento contnuo, num territrio determinado. F-lo
atravs de operaes montadas sobre os problemas em seus
diferentes perodos do processo sade/enfermidade, quais
sejam, sobre produtos, os processos e os insumos dos
problemas.
Por conseqncia, no incide, apenas, sobre os produtos finais
deste processo como mortes, seqelas, doenas e agravos mas,
tambm, indcios de danos (assintomticos), indcios de
exposio (suspeitos), situao de exposio (expostos), grupos
de risco e necessidades sociais de sade. (Mendes et al, 1992:16)
A INTEGRALIDADE

A integralidade na oferta das aes de sade era encarada, inicialmente,


na perspectiva de Leavell & Clark (1976), ou seja, na atuao nos vrios nveis de
preveno possveis na histria natural do agravo. (Paim, 1995)
A dificuldade de compreenso dos mdicos, acostumados aos meios de
trabalho da clnica, em relao aos meios de trabalho de Sade Coletiva
constituram, no entender de Paim (1995) o ncleo duro da dificuldade de
implantao de proposta visando a integralidade das aes.
O contato com a tese de doutorado de Ricardo B.M. Gonalves (1986) que
analisava o processo de trabalho nas Unidades de Sade trouxe luzes esta
problemtica.
Outra questo importante, indicada por Paim (1995) foi a dos programas
73

verticais de sade pblica. Criticados como fragmentadores da realidade,


verticalizados em suas decises, forma de atuao e em seu controle, os
clssicos programas de sade pblica contrariam a lgica da distritalizao e da
integralidade. Porm, esses programas acumularam conhecimentos, formas de
controle e avaliao que poderiam ser teis na programao, horizontalizada, no
nvel local. Buscou-se a diluio dos programas verticais na ateno bsica
prestada pelas unidades, mantendo-se, porm, suas normas e os critrios de
avaliao aplicados nova forma de atuao. (Teixeira & Paim, 1990)
Quanto prtica sanitria, a integralidade, na viso de Mendes (1994), se
manifesta em duas dimenses: na integrao, definida por um problema a ser
enfrentado por um conjunto de operaes articulado pela prtica de Vigilncia
Sade, e, dentro de cada Unidade de Sade, pelas prticas sanitrias de ateno
demanda e de vigilncia sade.
Um exemplo disto podemos observar na atuao do DS de Pau da Lima.
Ao enfrentar as doenas diarreicas e o clera como problema de
enfrentamento contnuo, iniciou-se a abordagem pelas aes preventivas e
curativas tradicionais, previstas no programa de doenas diarreicas. Com o
desenvolver das operaes, ampliou-se a explicao do problema e a vigilncia
sade e envolveu-se outras operaes, como educao para a sade,
fornecimento

de

gua,

alimentao,

esgotamento

sanitrio,

melhorias

habitacionais e sanitrias, lixo, drenagem urbana, comunicao social e at


gerao de empregos para grupos de risco. (Mendes, 1993:18)

HIERARQUIZAO
Na organizao da rede de servios de forma hierarquizada, optou-se por
uma concepo funilar de nveis de assistncia, onde o acesso de usurios
dar-se-ia atravs de uma porta de entrada nica representada pelas unidades
primrias, (excetuados os casos de emergncia e as urgncias clnicas, cirrgicas
e obsttricas).
No nvel primrio, seriam oferecidos os servios de atendimento clnico,
tocoginecolgico e peditrico, alm das aes de vigilncia sade (inicialmente
representada pelas vigilncias epidemiolgica e sanitria).
O nvel secundrio seria constitudo por consultrios especializados e
pequenos hospitais de tecnologia intermediria.

74

O nvel tercirio abrangeria os grandes hospitais gerais e especializados


que tm a tecnologia necessria ao desenvolvimento de subespecialidades; os
nveis secundrio e tercirio servem de referncia ao nvel primrio.
Essa rede articulada regionalmente pelo Distrito Sanitrio.
A UNIDADE PRIMRIA
Na concepo de Teixeira & Paim (1990), as unidades primrias possuem
um Servio de Arquivo Mdico - SAME organizado, uma triagem normatizada e
um servio de pronto-atendimento capaz de atender s demandas individuais, ou
encaminh-las aos servios de referncia.
O atendimento na unidade seria organizado por grupos populacionais
(criana, mulher em idade frtil, adulto em geral, idoso).
Esses servios seriam rotinizados para melhor identificao e controle de
agravos reconhecidos como problemas prioritrios, definidos pela epidemiologia.
Nesta oferta organizada de aes seriam includos os usurios
provenientes da demanda espontnea e aqueles, buscados, ativamente, atravs
de aes no mbito comunitrio (dispensarizao).
As aes de proteo, promoo e recuperao da sade sero oferecidas
a todos usurios e seus familiares, a partir da demandas espontnea ou atravs
de visitas domiciliares e de aes articuladas com as entidades e equipamentos
sociais da comunidade (associaes de moradores, igreja, escolas, creches, etc).
A organizao interna das unidades, bem como as normas e
rotinas elaboradas, dever dar conta no s da ateno mdica
individual, mas tambm das aes coletivas a serem adotadas
para cada situao diagnosticada. (Teixeira & Paim, 1990)
A capacitao dos profissionais de sade visando o conhecimento da
atuao ampliada da unidade, e o desenvolvimento de mecanismos coletivos de
avaliao da unidade, dos profissionais e da evoluo do perfil epidemiolgico
local, so necessrios.
A representao esquemtica da proposta de Teixeira e Paim est na
figura 1.

75

76

O DS de Pau da Lima possua 9 Centros de Sade, organizados para atender a


demanda espontnea, e tinha como caracterstica o exposto na tabela n 1.

TABELA 1
PERFIL QUANTITATIVO DA ASSISTNCIA MDICA DOS CENTROS DE SADE
DO DISTRITO SANITRIO DE PAU DA LIMA EM 1988
CENTRO DE
HORRIO GENERALISTA PEDIATRAS GINECOLOGISTAS
SADE
Nova Braslia
8-12
1
1
Dom Avelar
fechado
Novo Marotinho
8-12
1
1
Canabrava
8-12
1
1
CSU C. Branco
8-12
1
1
Pau da Lima
24 h*
1
1
1
7 de abril
24 h*
1
1
1
Castelo Branco
24 h*
1
1
1
Total
7
6
3
Fonte: Kadt & Tasca, 1993
* Estes Centro de Sade nunca ofereceram 24 horas de cobertura para as trs
especialidades, devido a ausncias freqentes, e injustificadas, dos mdicos.

A rea de abrangncia dessas unidades de sade era definida sem se


levar em conta o acesso da populao. As atividades se concentravam no interior
das

unidades

beneficiavam

as

populaes

que

se

deslocassem

espontaneamente para procur-las.


O trabalho de distritalizao mapeou as vrias comunidades daqueles
territrio e redefiniu as reas de abrangncia da Unidade de Sade considerando
acesso fsico, barreiras naturais e sistema de transporte.
Foram estudadas as vrias regies do distrito em suas condies
scioeconmicas e sanitrias.
A heterogeneidade encontrada entre regies e, principalmente, dentro de
uma mesma regio, se evidenciou e serviu de base para a reorientao de aes
de promoo de sade.
As equipes das Unidades de Sade elaboraram, junto com a equipe
distrital e a comunidade, planos de atuao locais, utilizando mtodos inspirados
no planejamento estratgico.
Deu-se

prioridade

problemas

de

enfrentamento

contnuo

na

reorganizao dos servios, buscando-se aes programticas.


Ampliou-se o horrio de atendimento das unidades, com o fim de atender a
populao que no conseguia ir aos servios nos horrios anteriores.
A tabela n 2 e o grfico n 1 ilustram as modificaes obtidas na
reorientao das Unidades de Sade.
77

TABELA 2
PERFIL QUANTITATIVO DA ASSISTNCIA MDICA DOS CENTROS DE
SADE DO DISTRITO SANITRIO DE PAU DA LIMA EM 1990
CENTRO DE
SADE
Nova Braslia
Dom Avelar
Novo Marotinho
Canabrava
CSU C. Branco
Pau da Lima
7 de abril
Castelo Branco
Total

HORRIO GENERALISTA
7-19
7-19
7-19
7-19
7-19
7-19
24 h
7-19
-

2
2
2
2
2
2
3
2
17

PEDIATRAS

GINECOLOGISTAS

2
2
2
2
4
2
3
4
21

2
2
3
2
9

Fonte: Kadt & Tasca, 1993


GRFICO 1
PRODUTIVIDADE DOS SERVIOS DE SADE DO DISTRITO SANITRIO DE
PAU DA LIMA (%)
1988-1990

90

80

70

60

50

DEM
ANDAESPONTNEA
ATIVIDADESPROGRAM
ADAS

40

30

20

10

0
1988

1990

FONTE: Kadt & Tasca, 1993


As equipes das Unidades de Sade foram modificadas e ampliadas para
dar conta das novas atividades. Agentes de Sade da Comunidade foram
recrutados e treinados para atividades simples de promoo sade, pesquisa e
78

atualizao de informaes sobre a sade das populaes.


O trabalho desses agentes, supervisionados por profissionais das
unidades, possibilitou concentrar atividades em reas com indicadores de risco
sade elevados.
Como exemplo deste tipo de prioridade citam-se as campanhas de
vacinao casa a casa, em micro reas cujo acesso s Unidades de Sade, para
essa atividade, era difcil.
Para facilitar o processo de gerncia do distrito e a sistematizao dos
dados demogrficos, scioeconmicos, sanitrios e outros, foi desenvolvido pela
Cooperao Italiana um Sistema de Informaes Geogrficas - SIG, denominado
de Blader Runner.
Esse SIG permitiu tornar mais gil o processamento das informaes e a
construo de mapas inteligentes sobre a problemtica local, utilizados pela
equipe distrital, pelas equipes das unidades, pela populao e

por outras

instituies da localidade; esses mapas tambm serviram para ampliar o


conhecimento, da populao, sobre seus problemas e sobre perspectivas de
soluo.

AS UNIDADES DE REFERNCIA

No encontramos uma sistematizao da discusso do papel de hospitais


ou ambulatrios especializados na proposta baiana de SILOS.
Paim (1994), em um texto didtico sobre Organizao da ateno sade
para urgncia/emergncia (elaborado em 1989 e revisado em 1992), abordou, as
questes referentes aos hospitais de urgncia e emergncia, caracterizando as
situaes comuns quelas unidades, a densidade tecnolgica necessria e; as
qualidade e humanizao requeridas na prestao de servios.
So propostas as seguintes medidas para reorganizao da ateno
urgncia/emergncia:
a) a adoo de servios de pronto atendimento, integrados s demais
atividades de oferta organizada de assistncia, em todas as unidades primrias;
b) a realizao de estudos de demandas s unidades, para melhor se
conhecer os problemas;
c) a capacitao tcnica das equipes atuantes nas unidades de referncia
para esta demanda;
79

d) normatizao do atendimento;
e) definio de padres de resolutividade;
f) criao de central nica de internaes;
g) implantao de mecanismos de avaliao de desempenho e controle da
utilizao dos hospitais;
h) avaliao da referncia e contra referncia;
i) garantia de transporte, para os pacientes, aos locais de referncia para o
atendimento.
j) medidas de profilaxia de agravos, veiculadas atravs de Informao,
Educao e Comunicao em Sade.
INTER-SETORIALIDADE
Para Paim (1995), a necessidade de articulao inter setorial j existia no
Plano Decenal de Sade para as Amricas (1972) e foi assumida pelo movimento
de Reforma Sanitria na 8 Conferncia Nacional de Sade, (1986). A proposta
baiana de SILOS, ao adotar o planejamento estratgico-situacional, valoriza
implicitamente a articulao inter setorial.
Em virtude da complexidade e da m definio dos problemas de sade,
argumenta Mendes (1994), h a necessidade de uma abordagem matricial no
enfrentamento deste problema, envolvendo setores fora do setor sade.
Considera-se que essa articulao se deva dar nos nveis superiores de governo
para melhor integrao de atividades que, por sua vez, podem ser coordenadas,
no nvel distrital, pela autoridade sanitria local.
No D.S Pau da Lima, a utilizao do SIG-Blade Runner possibilitou a
sistematizao de dados referentes a vrios setores que interagem no territrio
trabalhado, facilitando a percepo dos fatores extra setoriais que determinavam
sade ou doena. Essas informaes permitiram a discusso com as demais
autoridades locais e a realizao de algumas aes conjuntas. Tambm serviram
para se ampliar o conhecimento por parte da populao sobre seus problemas e
perspectivas de soluo.
Um exemplo citado o da equipe do Centro de Sade Nova Braslia ao
priorizar atividades na microrea de Jaguaribe II.
Essa microrea correspondia a um conjunto habitacional construdo pelo
governo estadual que, por falta de recursos, foi entregue aos moradores
inacabado. No foram feitas as obras de infraestrutura sanitria e isso acarretou
80

mortes infantis, no ano de 1990. O D.S de Pau da Lima, a comunidade local e


rgo responsvel pela construo do conjunto residencial, uniram-se na
elaborao de um programa local de esgotamento sanitrio de baixo custo.
Realizadas as obras, o impacto esperado no foi satisfatrio; vrios
problemas tcnicos e polticos prejudicaram os resultados.
A anlise de microtendncia feita no Blade Runner possibilitou a
constatao do impacto no nvel de microrea e mostrou as causas do insucesso,
contribuindo para o replanejamento de atividades.
Pelos meios tradicionais de avaliao de indicadores gerais, no seria
possvel a evidenciao dos problemas em microreas. (Kadt & Tasca,
1993:82-85)

DIFICULDADES E OBSTCULOS
Paim (1995) apontou alguns obstculos ao desenvolvimento da proposta
baiana de SILOS. Em primeiro lugar, a sada de Waldir Pires do governo da
Bahia, pois a descontinuidade poltico-administrativa prejudicou a consolidao da
proposta. A Secretaria de Sade do Estado da Bahia esteve cercada pela
Imprensa que veiculava uma torrente de crticas feitas pelos adversrios polticos
(tambm proprietrios dos principais meios de comunicao). Os avanos
produzidos pela proposta no ganhavam a grande imprensa dificultando-se o
estabelecimento de alianas com setores da populao para a defesa da
proposta.
Tambm da Assemblia Legislativa da Bahia no vinha apoio, pois havia
dificuldades no estabelecimento de relaes clientelsticas com esse tipo de
proposio. A rapidez do tempo poltico em contraposio lentido do tempo
tcnico, na realizao das mudanas, dificulta a articulao de alianas polticas
de sustentao.
O nvel local, os mdicos e seus poderes estabelecidos, tornavam lento o
processo de incorporao de novas prticas sanitrias nas Unidades de Sade.
Os tcnicos pertencentes s tradicionais instituies de Sade Pblica (FSESP,
SUCAM e Secretaria Estadual de Sade) tambm constituram barreiras
diluio de suas funes na ateno integralizada.
O setor privado da prestao de servios, apesar de contrrio proposta,
tinha seu poder de oposio, explcito, diminudo pela revelao de fraudes e

81

irregularidades em suas prticas.


Entretanto, a experincia continuou no processo de municipalizao da
sade em Salvador e em vrios municpios do Brasil.
III.2- A Proposta De Curitiba - SAUDICIDADE
Esta proposta tem origem no final da dcada de 70, quando o prefeito
Jaime Lerner nomeou Armando Raggio, mdico patologista, para a ento
Diretoria de Sade da Secretaria de Desenvolvimento Social da Prefeitura de
Curitiba (Leito, 1992 e Giacomini, 1995).
Com base na discusso de Ateno Primria Sade e de Medicina
Comunitria, foram propostas modificaes na atuao das Unidades Municipais
de Sade, assim como planejada e executada a expanso de rede municipal de
sade. A sade era entendida em termos de determinao social e seus
determinantes deveriam ser discutidos.
As Unidades de Sade foram organizadas segundo reas de abrangncia
e seus servios tomaram a forma de Programas (da Mulher, da Criana, de
Diabticos, de Hipertensos e outros). Utilizava-se o trabalho de agentes de sade,
oriundos das comunidades, da rea de abrangncia. Em 1979, deram-se os
primeiros passos para um processo de reformulao na sade de Curitiba.
A discusso daquela proposio e o empenho do grupo dirigente da sade
alimentaram o Movimento pela Reforma Sanitria no plano nacional. (Giacomini,
1995)
Em 1983, Lus Cordoni foi nomeado Secretrio Estadual de Sade do
Paran e levou o grupo que discutia a Reforma Sanitria, em Curitiba, para a
administrao da Secretaria Estadual. Vivia-se o contexto das Aes Integradas
de Sade e se tinham como diretrizes de trabalho a melhoria da qualidade da
assistncia, o maior acesso aos servios de sade e a participao da populao
nas decises polticas.
O fim da gesto Cordoni, em 1986, e a perda de espaos polticos, levou
os membros do grupo dirigente a se abrigaram nas universidades e no NESCO
(Ncleo de Estudos em Sade Coletiva). Criado em 1987, e vinculado s
Universidades Estaduais de Londrina, Maring e Ponta Grossa, o NESCO tinha o
propsito de atuar no Ensino e Pesquisa em Sade Coletiva, e de assessorar as
instituies de sade, em especial os servios de sade.
Isto permitiu a articulao com outros grupos e instituies nacionais e a
82

produo terica sobre a poltica de sade no Brasil, divulgada atravs de revistas


especializadas (Sade em Debate, Espao para Sade e outras).
A volta ao espao poltico-institucional se d em 1989, com a eleio de
Jaime Lerner para prefeitura de Curitiba, agora em seu terceiro mandato.
Mrio Leito foi indicado como Secretrio de Sade (1989 a 1992), sendo
sucedido por Armando Raggio. Os dois se empenharam na implantao da
proposta. A eleio de Rafael Greca como prefeito, apoiado por Lerner, garantiu a
continuidade da proposta, indicando-se Armando Raggio como Secretrio de
Sade (1993-1994).
Em 1991, estimulados pela efervescncia gerada em decorrncia da
implantao do SUS, da legislao sanitria, da 1 Conferncia Municipal de
Sade e da criao do Conselho Municipal de Sade, a Secretaria Municipal de
Sade de Curitiba - SMS resolve reavaliar a forma de atuao de sua rede.
Sabia-se que a rede, apesar de ter crescido, vinha acumulando uma certa
ociosidade e reprimindo certas demandas populacionais de assistncia. (Baracho
& De Laat, citado por Giacomini, 1994)
O modelo de ateno a ser institudo era o preconizado pelo SUS e o
distrito sanitrio, como concebido pelo movimento da Reforma Sanitria, a
estratgia de mudana. (MS/SESUS, 1990)
Essa diretriz encontrou amparo na reforma administrativa promovida na
Prefeitura ao final de 1991. A oportunidade de descentralizar a administrao da
Prefeitura, regionalizando-se instncias de atuao, parecia favorvel
distritalizao de sade, embora, os tcnicos da SMSC tivessem certas
discordncias sobre a reforma administrativa proposta.
Foram criadas Regionais de Sade e a figura do Gerente Regional,
encarregado da articulao dos servios de sade, e de outros servios, no nvel
regional.
O contato de Curitiba com a proposta SILOS se deu em 1992, atravs do
Dr. Eugnio V. Mendes, da OPAS.
Vrias oficinas de trabalho realizadas discutiram o novo paradigma de
sade, proposto por Mendes. As experincias de Pau da Lima (BA) e Vale do Ao
Mineiro foram apresentadas como exemplos de ateno.
A administrao da SMSC decidiu adotar o ncleo central de metodologia
SILOS, adaptando-o s condies locais e implantando-o em toda a rede
municipal de sade. Para Giacomini (1995), ganhou-se em generalizao e
83

perdeu-se em profundidade da discusso. Coube ao Gerente Regional a


coordenao do processo de implantao da proposta, constituindo, ao mesmo
tempo, sua prpria instncia de trabalho.
Os chefes de Unidades de Sade foram chamados de Autoridade Sanitria
Local, pois se configurava sua responsabilidade sobre todos os eventos e
condies que interferissem na Sade ou Doena de uma determinada rea de
abrangncia. Ainda no se discutia a adscrio de clientela.
Giacomini (1995), tambm ressalta o questionamento do Prefeito Lerner
sobre a atuao do Secretrio de Sade. Para o Prefeito, a Secretaria atuava
sobre a Doena e no sobre a Sade, em anttese a proposta de urbanizao e
qualidade de vida defendida, e praticada, por sua administrao.
Raggio, criticando os modelos sanitrios e sua capacidade limitada de
atuar na problemtica gerada no processo de urbanizao acelerado, das regies
metropolitanas, prope o conceito de Saudicidade para repensar o papel do
setor sade. Saudicidade: Sade para a cidade, sade para os cidados que
nela possam potencializar a plenitude da vida, isto o oposto da
patogenicidade. (Raggio, 1992a:45)
A materializao da proposta se d em um planejamento municipal
integrado, solidrio, onde as polticas e tcnicas dos vrios setores se articulam
no atendimento das necessidades da populao.
No setor sade, o processo de construo dos Sistemas Locais de Sade
delegaria ao nvel local uma maior capacidade resolutiva de problemas.
Por outro lado;
paralelamente a este movimento de territorializao e
enfrentamento dos problemas, deve avanar a conscincia
coletiva de que a desmedicalizao e desospitalizao so
caminhos para a maior autonomia dos grupos e indivduos.
(Raggio, 1992a:45)
Os fundamentos que orientam a ao (inter)setorial em sade, na viso de
Raggio, precisam ser resolvidos na busca por formas criativas de emancipao da
sociedade e da autonomizao dos sujeitos.
Os debates que ocorreram nas Regionais de Sade culminaram na 2
Conferncia Municipal de Sade (1994) que, em consonncia com o Conselho
Municipal de Sade, aprovou sete diretrizes gerais de atuao da SMSC:
a) gesto plena dos servios e aes de sade do SUS/Curitiba;
84

b) descentralizao e regionalizao;
c) vigilncia sade da populao;
d) controle social;
e) busca permanente de qualidade;
f) poltica de informao e comunicao;
g) poltica de recursos humanos.
As estratgias principais de desenvolvimento da proposta eram:
a) atuao inter-setorial;
b) educao em sade;
c) regulao dos servios de sade que compem o SUS/Curitiba;
d) incentivo constituio dos Conselhos Locais de Sade e
atuao do Conselho Municipal e dos Conselhos Locais de Sade j
existentes;
e) desenvolvimento gerencial em todos os nveis;
f) informao e comunicao intrainstitucional e com populao;
g) atuao poltica dentro do Movimento Sanitrio e nas propostas
para o setor sade;
h) descentralizao gerencial e das aes em sade;
i) elaborao de projetos para captao de recursos;
j) desenvolvimento de indicadores de sade, monitoramento e
avaliao;
l) enfoque voltado sade de famlia. (NESCO, 1995:27)
Na articulao poltica, foram tambm privilegiados o frum de Secretrios
Municipais do Paran e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
- CONASEMS, do qual Armando Raggio ocupou a presidncia.
A equipe de Curitiba manteve dilogo com a equipe da Bahia, do LAPA de
Campinas, e do FUNDAP de So Paulo, para aprofundamento das metodologias
de distritalizao, planejamento estratgico e gerncia.
Um Grupo Gerencial de Apoio participava dos eventos de discusso com
os diversos grupos nacionais, adaptava os contedos s questes locais e os
reproduzia na capacitao das equipes regionais e locais. Anualmente eram
realizados os Encontros de Sade Coletiva, para a apresentao dos trabalhos
gerados na Unidades de Sade do municpio e veiculao de novos
conhecimentos.
No final de 1994 se realizou um Frum Saudicidade, com a presena de
85

profissionais de Toronto (Canad), Rosrio (Argentina) e representantes do


Banco Interamericano de Desenvolvimento.
Este frum, alm de apresentar a discusso das Cidades Saudveis da
Organizao Mundial de Sade e algumas experincias internacionais, tambm
serviu para uma tentativa de articulao da rede de administradores municipais
favorveis quela estratgia, no Cone Sul.
A OPAS e Ministrio da Sade proporcionaram, tambm em 1994, a
realizao do curso para Gerentes de Unidades Bsicas de Sade - GERUS.
Neste curso foram inscritos todos os gerentes municipais de sade, na tentativa
de se desenvolver uma massa crtica para continuidade do processo de
construo do SUS.
O lema de Saudicidade foi mantido na administrao de Curitiba aps a
sada de Armando Raggio para a Secretaria Estadual de Sade, no governo
Jaime Lerner, eleito em 1994.

A CONCEPO DE SADE E DOENA

A proposta de Curitiba inicialmente concebe sade e doena na tradio de


epidemiologia social latino americana; porm, a adeso proposta de Vigilncia
Sade e ao SILOS, da OPAS, amplia sua matriz explicativa dos problemas de
sade.
Na discusso da Saudicidade h uma nfase na compreenso do
processo de urbanizao e seus determinantes sobre a sade e a doena, nas
palavras de Raggio (1992a:44): a vida (individual e coletiva) ser possvel,
nos espaos onde se manifesta, pela superao dos gargalos produzidos
pela vertiginosa transio da modernidade.
Essa posio aproxima o grupo de Curitiba mais dos ditames da Carta de
Otawa e do Movimento de Cidades Saudveis da OMS, onde h nfase da sade
como poltica central de governo e a articulao inter-setorial como estratgia
principal de atuao.
Cabe destacar, no entanto, a nfase atribuda autonomizao dos
sujeitos em relao a sade, suas instituies e prticas:
a grande questo para a sade coletiva, hoje, tem esta traduo:
estender institucionalmente redes de dominao/dependncia,
medicalizando a sociedade e alienando a compreenso sobre os
86

determinantes de sade-doena? Ou buscar formas criativas de


emancipao da sociedade, de autonomizao de sujeitos e, por
conseqncia, resolver os fundamentos que orientam a ao
(inter)setorial em sade. (Raggio, 1992a:44)
A INTEGRALIDADE

Inicialmente buscou-se a conceituao da integralidade das aes de


sade no receiturio da 8 Conferncia Nacional de Sade; como os problemas
de sade definem-se na totalidade biopsico-social de cada cidado e de cada
grupo social, seu enfrentamento se deve dar na totalidade, superando-se as
dicotomias

preventivo-curativo,

clnico-epidemiolgico

individual-coletivo.

(Raggio, 1992 a:55)


Raggio insinuara sua interpretao da integralidade na oferta de servios
como:
uma atitude inteligente com a diversidade, o tratamento
diferente das diferenas, preservando a unidade, a base para
um planejamento orgnico e colado realidade.
O uso inovado do instrumental epidemiolgico, como condio
mesma para a superao de suas limitaes frente ao individual e
subjetividade.
A compatibilizao da clnica e do pronto atendimento (agora
tambm em unidades fsicas diferenciadas como as 24 horas e
12horas) em sua eficcia resolutiva da dor e do sofrimento
humano, com a epidemiologia e a ateno programada como
formas de organizao da Vigilncia Sade sobre o territrio e
como instrumentos de racionalizao da ateno coletiva sobre
problemas contnuos. (1992 a:58)
Percebe-se j uma influncia da discusso da Vigilncia Sade e do
SILOS supondo um trabalho articulado de equipes multiprofissionais com
coordenao intra e inter-setorial.
Um exemplo de abordagem integral na assistncia a sade observamos no
Projeto Nascer em Curitiba vale a vida, organizado para enfrentar e morbidade e
a mortalidade infantis (Silva et al, 1995).
O Projeto oferece acompanhamento sistemtico e prioritrio a todas as
crianas que apresentam maior risco de adoecer e morrer. A partir de critrios
enumerados abaixo, (Quadro n 3) crianas so classificadas por risco, atravs da
Declarao de Nascidos Vivos (DN). Essas DN so encaminhadas s Regionais
de Sade e distribudas s Unidades de Referncia, conforme sua procedncia.
87

Ocorre ento uma busca ativa das crianas consideradas de risco, para
inscrev-las em um sistema de acompanhamento sistemtico, atravs da Carteira
de Sade da Criana. Essas crianas so avaliadas quanto ao desenvolvimento
em peso e altura e psicomotor, assim como as intercorrncias mrbidas;. a
Carteira possibilita levar a histria da criana a qualquer unidade de
atendimento.
A anlise das DN permite um trabalho de qualificao do atendimento em
Maternidades e Unidades de Sade. Por exemplo: a vacinao contra rubola
para mulheres em idade frtil e um esquema combinado anti-rubola, caxumba e
sarampo para crianas foi uma das medidas para se evitar o aparecimento de
casos de rubola congnita.
Os bitos neonatais so investigados, e levam a algumas aes
especficas para aumentar a cobertura, como a ativao de um servio de
ambulncia equipada para transportar recm-nascidos de risco at servios
complexos de referncia.
Quadro n 3 - Critrios de Risco do projeto Nascer em Curitiba vale a Vida
Risco Biolgico:
Fator Isolado

RN de baixo peso 2.500g


Idade gestacional 36 semanas
APGAR no 5 minuto 7
Idade materna < 20 anos

Risco Social
Fatores Associados

Escolaridade materna: nenhuma /1 grau incompleto


N de filhos vivos 3
N de filhos mortos 2
Ausncia do nome do pai
(Silva et al, 1995)

A HIERARQUIZAO
Raggio critica a hierarquizao funilar proposta pela Ateno Primria
Sade e pelo SILOS.
Pior: ao reproduzir a rigidez estril dos modelos
hierarquizados, aplicados acriticamente realidades urbanas
altamente dinmicas, processadoras da transitoriedade das
sociedades contemporneas, criam-se parquias sanitrias como se fosse possvel constituir servios de sade pela
superposio de camadas - com um nvel primrio (perifrico),
um nvel secundrio, um nvel tercirio, e assim sucessivamente,
88

com suas instncias de competncia. (1992 a:44)

proposto um sistema que convive com o pluralismo e faz dele um esforo


concentrado no sentido de se obter equidade (Baracho, 1992:65). Coexistem
Centros de Sade com atendimento programado, Pronto-Atendimento, Unidades
24 horas com leitos de curta permanncia e Odontoclnicas e o Laboratrio
Municipal.
A assistncia hospitalar fornecida por hospitais contratados ou
conveniados ao SUS. A oferta de internaes gerida por uma central de leitos.
s Gerncias Regionais de Sade cabe a articulao descentralizada
deste sistema.

AS UNIDADES PRIMRIAS

No h uma caracterizao formal de Unidades Primrias (porta de entrada


nica) na proposta de Curitiba. A unidade local de sade passou a desempenhar
o papel de centro de referncia para as questes de sade de sua rea de
responsabilidade. (Ribeiro, 1995:34).
As Unidades de Sade Municipais de Curitiba, seguiam o

modelo de

Sade Pblica (oferta de atendimento em programas clssicos, com pouca


acolhida demanda espontnea). Funcionavam cinco dias da semana (menos
sbado e domingo) no horrio de 7:30h s 21:30h, gerando grande sub-utilizao
da capacidade instalada. A demanda no atendida por essa organizao se
dirigia aos servios privados.
Inicialmente, foi proposto para alterao deste quadro a adaptao da
estrutura fsica e de recursos humanos pelas unidades no sentido de:
a) abrir um terceiro consultrio em unidades com grande demanda, para
realizao de Pronto Atendimento;
b) abrir unidades 24 horas, em regies estratgicas da cidade, como as
prximas aos terminais de nibus;
c) introduzir unidades - 12x7, com funcionamento dirio de 8 s 20h ou
com fechamento em um dia (sbado ou domingo).
Essas mudanas permitiram estabelecer uma concepo modular que foi

89

utilizada no processo de regionalizao de sade.


So oferecidos atendimentos por programas, pronto atendimento e
assistncia odontolgica. Criou-se a figura do mdico generalista, inspirada no
general pratictioner da Inglaterra. Esse mdico generalista trabalha na maioria
das unidades e tambm se articula com profissionais especialista (Pediatras,
Tocoginecologistas, Clnicos Gerais e outros). Mais recentemente, prope-se uma
atuao do mdico generalista no programa de sade das famlias, onde a
adscrio da populao ao profissional ou equipe de sade. Cerca de 1000
famlias ficam sob a responsabilidade de uma equipe coordenada por um mdico
generalista.
H tambm um processo de transformao das prticas das Unidades de
Sade na perspectiva da Vigilncia Sade, sob inspirao da OPAS.

UNIDADES DE REFERNCIA

H uma certa nfase no papel das unidades de 24 horas como referncia


regional para urgncia, suporte laboratorial e internaes de curta permanncia.
Piamowski e Voss (1995), relatam o esforo de se construir uma unidade
que

concentrasse

realizao

de

exames

laboratoriais,

radiolgicos,

endoscpicos e cardiolgicos. Essa unidade recebe, diretamente, ou atravs de


postos de coleta em outras unidades, material de anlise e pacientes que
necessitem de recursos diagnsticos.
Quanto assistncia hospitalar, optou-se por uma poltica de regulao
dos leitos privados conveniados e contratados ao SUS.
Esta regulao, segundo Thomas e Vaz (1995), se deu atravs de uma
equipe multiprofissional que percorreu os seguintes passos para estruturao do
setor:
a) Conhecimento da oferta real de leitos hospitalares para o SUS, dada a
discrepncia entre leitos contratados e leitos efetivos;
b) Estabelecimento de parmetros de necessidade de leitos, por
especialidade, utilizando-se, inicialmente, a Portaria MS - 3046/82;
c) Conhecimento da proporo de internamentos hospitalares por
procedncia e clnicas;
d) Estruturao do funcionamento da rea hospitalar;
e) Implantao de um sistema informatizado para gerenciamento;
90

f) Formao e treinamento de equipe multidisciplinar para atuar no setor;


g) Estabelecimento do controle e avaliao das autorizaes de
internaes hospitalares;
h) Sensibilizao dos prestadores de servios quanto ao processo de
municipalizao;
i) Implantao da Central de Leitos, visando articular a demanda das
Unidades de Sade com a oferta de leitos.
No encontramos na proposta de Curitiba, alm do exposto acima, uma
sistematizao sobre a oferta de assistncia hospitalar.

INTER-SETORIALIDADE

Este o conceito mais enfatizado na proposta de Curitiba.


Segundo Giacomini (1995), o processo de regionalizao (ou de
distritalizao) e identificao de problemas de sade identificou vrias situaes
de risco cuja soluo se encontrava fora do mbito do setor de assistncia
sade. A postura de Autoridade Sanitria Local, tanto no mbito regional como
local, levou a equipe de sade a provocar uma ao conjunta com os outros
setores da administrao municipal. A Regional de Boavista, por exemplo,
durante o ano de 1993 fez reunies regulares de sistematizao de problemas e
solues com as demais rgos atuantes na regio (Giacomini, 1995).
As mortes por afogamento nas cavas do Rio Iguau so um exemplo de
problema fora de controle do setor sade. Kalinowski (1995), relata o trabalho das
Regies de Sade Boqueiro e Cajuru, junto com a Secretaria do Meio Ambiente,
a Guarda Municipal, as Secretarias Municipais de Sade e Meio Ambiente de So
Jos dos Pinhais e o Corpo de Bombeiros no projeto Lazer com Segurana .
Atravs de aes de informao e restries de reas de risco conseguiu-se
diminuir de 21 mortos em 1991, para 12 em 1994, 10 em 1993 e nenhum em
1994. Investe-se agora em anlises de balneabilidade da gua usada para lazer e
propostas para controle de qualidade destas guas.
Vrios exemplos deste tipo de atuao so relatados (Moiss (1995) e
outros autores). Pinamos a atuao da unidade de sade Pr-morar Barigi no
assentamento de populaes em reas de risco ambiental de contaminao de
gua por esgotos, relatado por Alves (1995). A articulao da Fundao de Ao
Social, da Unidade de Sade, da Cooperativa de Habitao e da Secretaria de
91

Obras permitiu o reassentamento da populao em reas mais salubres, assim


como obras sanitrias e atividades de promoo de sade.
Os exemplos no se restringem a articulaes locais e regionais
promovidas pelo setor sade, mas se estendem a programas amplos de
abrangncia municipal, como os relatados por Castro (1995) e Okabe et al (1995).

92

DIFICULDADES E OBSTCULOS
Giacomini (1995), diz que, dada a caracterstica negociadora do
Secretrio Armando Raggio, foram poucos os obstculos a implantao de
proposta.
Destaca a oposio poltica dos membros do Partido dos Trabalhadores e
de setores do PMDB Administrao Municipal. Porm, essas oposies no
teriam sido suficientes para atrapalhar as articulaes polticas no Conselho
Municipal de Sade.
Foras isoladas dentro do partido do prefeito (PDT) tentaram ganhar a
administrao da Secretaria, sem resultados prticos.
Os prestadores privados e as organizaes mdicas agiram com desdm
em relao s propostas, sem, contudo, conseguir estabelecer srios obstculos.
Giacomini (1995) atribui esse desenvolvimento sem grandes obstculos
conjuntura Poltica Estadual e Municipal altamente favorvel e capacidade de
articulao

dentro

do

municpio,

intermunicipal

nacional,

atravs

do

CONASEMS.
III.3- A Proposta LAPA - UNICAMP: Em Defesa da Vida
Esta proposta tem origem na sistematizao de idias e trabalhos de um
grupo de profissionais de sade que fundou o Laboratrio de Planejamento e
Administrao em Sade - LAPA, no final da dcada de 80.
Esses profissionais estavam engajados no Movimento Sanitrio Nacional
desde suas atuaes na criao do CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em
Sade, no Sindicato dos Mdicos de So Paulo, na renovao da Secretaria de
Sade Estadual e na Fundao do Partido dos Trabalhadores - PT.
O LAPA foi criado junto ao Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e pretendia ser um espao plural
de articulao entre a Academia e Servio, congregando profissionais de variadas
formaes e com experincia em Servios de Sade. A crena na Universidade
como um espao de produo e construo do SUS unia os integrantes do LAPA
que, atravs de atuao direta, ou em assessorias, se tm esforado em teorizar
e concretizar experincias inovadoras.
Constatava-se que no havia, na prtica, uma alternativa ao modelo

93

neoliberal (Campos, 1991 e 1992a), e a resposta do Planejamento Estratgico


Situacional era insuficiente. Os modelos de ateno sugeridos no continham
propostas para o trabalho mdico (redefinio da clnica) e o atendimento ao
indivduo doente.
Essas inquietaes levaram o grupo LAPA a tentar sistematizar uma
proposta de Modelo Tecnoassistencial Em Defesa da Vida, cujo o manifesto foi
publicado por Mehry e colaboradores (1991) na Revista Sade em Debate n 33 e
divulgado na 9 Conferncia Nacional de Sade (1992).
Os princpios que norteiam a definio do Modelo Tecnoassistencial Em
Defesa da Vida so:
a) Gesto democrtica;
b) Sade como direito de cidadania;
c) Servio pblico de sade voltado para a defesa da vida individual e
coletiva.
A forma considerada para o desenvolvimento destes princpios a
organizao das Instituies de Sade em funo dos direitos do cidado aos
servios e a uma vida mais qualificada. (Mehry , 1992b:49)
A relao instituio/usurio deve permitir o controle social, uma gesto
democrtica de servios; a humanizao das relaes entre usurios e
trabalhadores de sade, e ampliar a conscincia sanitria da populao em geral.
O processo de trabalho em sade deve incorporar as amplas dimenses
apresentadas pelos problemas em sade, incluindo os usurios a partir da forma
que sentem suas necessidades em sade e de servios. A partir desta
matria-prima, possvel oferecer outras alternativas de servios, acordadas com
os usurios. (Mehry, 1992b:50).
A organizao dos sistema de sade deve dar conta das relaes entre
diversos tipos de prestadores de servios (pblicos e privados) e possuir gerentes
locais e regionais como base fundamental de articulao.
Qualquer prestador de servio deve estar submetido ao controle pblico e
no somente aos mecanismos do Sistema nico de Sade.
A humanizao vista como a garantia de acesso ao servio e a todos
recursos tecnolgicos necessrios para defesa da vida, de forma imediata;
informao individual e coletiva; e equidade no atendimento a todos os
cidados.
O Controle Social e a Gesto so viabilizados pela garantia de espaos de
94

participao dos usurios organizados socialmente; pelo acesso informaes do


processo poltico-institucional dos servios; e pela criao de organismos de
gesto que permitam a atuao real dos setores sociais na definio dos rumos
da poltica de sade.
Quanto conscincia sanitria, o profissional de sade deve contribuir para
a elevao da mesma nos indivduos e grupos, como direito e defesa da Vida.
H de se estabelecer uma relao pedaggica crtica no se ignorando o
conhecimento da populao quanto aos problemas de sade e suas
determinaes sociais. Ou seja, estabelecer...um compromisso com uma
maneira de gerir e agir no campo das aes de sade, que coloca a atuao
democrtica dos sujeitos sociais no centro do processo de produo de
servios e no campo de formulao de polticas. (Mehry, 1992b:50)
A tentativa de implantao desta proposta se deu, inicialmente, na gesto
da Secretaria Municipal de Sade de Campinas (1989-1991), e se desenvolveu
na assessoria municipalizao de Piracicaba - SP, Ipatinga e Betim - MG, Volta
Redonda - RJ e em experincias de reorganizao de instituies como o
Hospital da Santa Casa de Belm-PA.
Na construo da proposta de modelo de gerncia, a aproximao com
Carlos Matus, atravs de consultoria e cursos, forneceu as primeiras
ferramentas. Embora com algumas posies crticas em relao teoria
matusiana (Mehry, 1995), o pessoal do LAPA se serviu desse referencial.
As contribuies que Mrio Testa tambm trouxe, atravs de supervises,
equipe de Campinas, deixaram clara a relao dialtica entre o objeto e o
mtodo e portanto, que o mtodo nunca est pronto (Campos, 1996).
Adotou-se a noo de caixa-de-ferramentas, que d metodologia um
carter flexvel e permite uma melhor adequao de mtodos problemtica a ser
enfrentada. As contribuies de Foucault, Guattari e Deleuze enriqueceram a
abordagem metodolgica. Porm, isto no ser ecltico e sim, tendo em vista o
objeto e o processo de trabalho, ter certa liberdade de no se prender a nenhum
mtodo especfico - uma crtica dialtica com incorporaes (Campos, 1996).
Trabalhou-se na adaptao da ferramenta do planejamento para o
cotidiano da equipe de sade e na construo de um novo desenho
organizacional para as Unidades de Sade e para a Gesto como um todo.
A teoria da ao comunicativa de Habermas e a Anlise Institucional
(Baremblitt) contriburam para a compreenso dos problemas institucionais e os
95

interesses em jogo, articulando projetos que incluem vrios atores; tambm so


ferramentas teis neste processo.
Na discusso do processo de trabalho em sade aproveitou-se as
contribuies de Gonalves (1979 e 1986) porm, so apontadas limitaes
quela abordagem no que diz respeito a mudanas na micro poltica do trabalho,
visto que determinaes da macro poltica paralisam a criatividade do processo
de trabalho. (Mehry, 1995:22-24)
Mehry prope o uso do trabalho de Castoriadis sobre a psicanlise como
possibilidade analtica do trabalho vivo em ato, abrindo alternativas tericas para
se lidar com a dimenso mais processual e transformadora (mais uma
ferramenta da caixa) (1995:23).
Uma questo a ser enfrentada era a da Autonomia dos Mdicos. Discutida
como grande dificuldade nas mudanas do setor sade na tese de mestrado de
Campos (1988), esta questo foi revista como fundamental para imprimir um
processo que forjasse sujeitos sociais. No vivel, no Brasil, uma estratgia
reformista que aposte principalmente no controle, no enquadramento dos
profissionais de sade e no em sua incorporao ao processo como
sujeitos da reforma. (Campos, 1992b:89)
Campos observa ainda que o Movimento Sanitrio e o Planejamento
Estratgico Situacional falam em atores porm, privilegiam o governo como
principal ator. Para modificar o modelo de gesto e de assistncia seria
necessrio envolver os trabalhadores de sade e os usurios.
As contribuies de Castodiadis, Guattari e Gramsci, segundo Campos,
ajudam a perceber a importncia da constituio de sujeitos que operem uma
Revoluo Molecular, a Revoluo do Cotidiano, uma luta por uma nova
civilizao.
A vinculao com o Partido dos Trabalhadores e o desejo de construo de
governos mais democrticos facilitou a implantao da proposta em Campinas e
em outras cidades governadas pelo PT.
Em 1991, Gasto W.S. Campos deixa a Secretaria Municipal de Sade
devido a uma crise entre o Governo e o Partido dos Trabalhadores. A
continuidade do desenvolvimento da proposta Em Defesa da Vida foi
prejudicada e restou aos membros do LAPA continuar tentando materializar sua
proposta, de forma fragmentada, em vrias experincias. (Ceclio, 1994)

96

A CONCEPO DE SADE E DOENA


A proposta LAPA tributria da epidemiologia social latino americana
porm a questionando em dois pontos: um, com relao subjetividade, e
individualidade, na medida em que estas no so valorizadas na percepo dos
problemas de sade. Refere-se a limitao da epidemiologia em perceber os
aspectos individuais do adoecer, os desejos e interesses articulados na
composio da demanda aos servios. Assim prope a incorporao de
elementos da psicanlise e da anlise institucional (Baremblitt, 1991) na atuao
da equipe de sade, para ampliar a capacidade de perceber

a demanda e

oferecer servios mais adequados.


O outro ponto, j referido acima, diz respeito aos usurios e a incorporao
de novos sujeitos sociais na luta em Defesa da Vida.
A INTEGRALIDADE
Esta uma das principais polmicas do grupo LAPA com as outras
propostas de Modelos Tecnoassistenciais.
A integrao sanitria, nas palavras de Campos (1991) no passa apenas
pela hegemonia da epidemiologia na organizao dos servios nem na reduo
da assistncia mdica individual Ao Programada como prope Schraiber et
al (1990). Prope o repensar da clnica como um saber complementar a
epidemiologia, como argumenta Almeida Filho (1992), necessrio para o
enfrentamento dos problemas de sade, na sua dimenso individual, uma clnica
reconceituada em seu compromisso com a preservao da vida e com a
autonomia do paciente e no reduzida ao Pronto Atendimento.
reconhecida a dificuldade da insero dos mdicos em programas de
ateno integral sade, em virtude das caractersticas da Medicina Cientfica
(Campos, 1992b:124). Essa dificuldade poderia ser contornada pela diviso de
trabalho entre diferentes categorias profissionais e suas especialidades, para que
o somatrio dessas prticas garantisse a integralidade. Assim,

alguns

profissionais trabalhariam a demanda clnica, outros atuariam na promoo e


preveno com maior nfase, e outros arranjos seriam possveis conforme a
natureza dos problemas apresentados responsabilidade das Unidades de
Sade; a articulao interna ficaria cargo da Gerncia.

97

A HIERARQUIZAO
A proposta LAPA tambm defende uma flexibilizao dos critrios clssicos
de hierarquizao.
A rede formada, fundamentalmente, por Unidades Bsicas de Sade,
heterogneas em sua concepo, pois seu perfil e sua incorporao tecnolgica
so definidos pela configurao de demanda apresentada pela populao.
proposta uma desospitalizao, ou seja, a desconcentrao de algumas aes
para Unidades Bsicas. As unidades de maior complexidade tecnolgica so
organizadas para dar apoio e aumentar a resolutividade das Unidades Bsicas,
em analogia com a pirmide de hierarquizao, proposta classicamente, Campos
(1994) prope um redemoinho de ponta-cabea: Um tufo invertido e em
movimento, tendo como fonte de energia as necessidades e interesses dos
usurios e como leme o dilogo do saber tcnico com este torvelinho de
desejos. E tudo isso mediado pela poltica. (p. 61-62)
Considera essa opo mais propiciadora da construo de sujeitos
autnomos e mais aberta produo negociada do viver em sociedade: uma
alternativa arquitetura grandiloqente da pirmide de um duvidoso tom de
realismo socialista e tambm suposta livre interao de micro-partculas
do modelo de mercado. (p.62)

A UNIDADE PRIMRIA

A noo de Unidade Bsica de Sade complexa, em termos de


atribuies.
A equipe local mnima multiprofissional (mdicos, odontlogos,
enfermeiros, psiclogos e outros), dispe de especialistas mdicos bsicos e
incorpora equipamentos e tecnologia que aumentem a resolutividade, conforme
as necessidades. O atendimento organizado num setor de triagem, que
gerencia o fluxo para consultas agendadas, ou de intercorrncias.
A adscrio de clientela parcial e em relao a equipe como um todo. H
abertura para usurios migrantes.
Algumas noes emprestadas da rea de Sade Mental estruturam a
relao da unidade com a populao:
a) Vnculo e Responsabilidade: o vnculo entre usurio e equipe

98

personalizado, responsabilizando cada membro da equipe, conforme sua


atribuio no atendimento ou seguimento do problema. A autonomia da equipe
estimulada para inventar o projeto teraputico mais adequado, acordado com o
usurio. Investe-se em processos que promovam a autonomia dos usurios frente
a suas questes de sade.
b) Acolhimento: significa desenvolver na equipe a capacidade de
solidarizar-se com as demandas do usurio, criando uma relao humanizada.
Cria-se, assim, uma referncia para os pacientes que necessitam de cuidados
individuais ou coletivos.
c) Resolutividade: as unidades bsicas devem resolver todos os problemas
de seus usurios, s encaminhando aquilo que ultrapasse suas possibilidades
tecnolgicas.
As possibilidades tecnolgicas do servio teriam seus limites em critrios
que no os princpios, tecnocrticos, de definio de nveis de competncia,
influenciados por razes de rentabilidade e de produtividade.
Um sistema pblico organizado tendo em conta as diretrizes do
vnculo e de uma acolhida integral aos problemas de sade, ser
sempre um modelo tendente instituio de um processo radical
de descentralizao, de produo de modos heterogneos de
cuidado, que exigiria a presena de servios e de equipes de
trabalhadores com um razovel grau de autonomia e de
responsabilidade
tecno-profissional-gerencial.
(Campos,
1994:64)
Preconiza-se a gesto coletiva e a construo de mecanismos de
monitoramento que permitam a avaliao das operaes propostas e seu impacto
sobre os problemas definidos. A equipe se submete a um processo de superviso
e anlise institucional onde so discutidos casos (clnicos e epidemiolgicos) e
aes produzidas, desenvolvendo-se uma proposta de Educao Continuada em
Servio.
Uma planilha de indicadores negociada com a equipe, definindo-se,
assim, metas de cobertura em cada territrio, uma espcie de contrato de
gesto. Mehry (1994) d exemplos, detalhados, da construo desses
indicadores.
Atribui-se uma remunerao diferenciada (gratificao) para trabalhos
penosos (por exemplo: unidades de difcil acesso, trabalhos fatigantes, como
CTI, etc). Essas experincias, inspiradas no modelo francs de gesto hospitalar
99

e na gesto de qualidade, revelaram um potencial de introduzir mudanas nos


servios de sade.
Na avaliao de Campos (1996), essa proposta de operacionalizao da
rede bsica, implantada em Campinas, na sua gesto como Secretrio de Sade,
permitiu a observao de grandes impactos. Cita como exemplo, a rea da sade
da criana, onde a produo de aes nas unidades dobrou de nmero. Os
problemas atendidos se tornaram mais complexos, diminuiu o fluxo para a
assistncia hospitalar. Os mesmos resultados foram observados na ateno a
AIDS e a Sade Mental. Segundo Campos (1996), pesquisas de opinio,
realizadas na poca, demostraram a ampla satisfao dos usurios.
Cecilio (1994) d exemplo dessa negociao na Secretaria Municipal de
Sade de Piracicaba e apresenta o resultado de avaliaes na rede bsica, a
partir de setembro de 1991, depois em abril e setembro de 1992, demonstrando o
impacto dessa proposta na produo de servios.
Os grficos n 2 e 3 apresentam a evoluo do desempenho de unidades
em relao s potencialidades e metas negociadas entre o nvel central da
Secretaria Municipal de Sade e as equipes locais percebemos um aumento
considervel no desempenho geral das unidades e nos itens negociados.

100

101

Campos (1996) comenta que este processo tambm gerou grandes confuses
em algumas equipes, como a de buscar os indicadores e no a ateno ao
usurio; os indicadores nunca so precisos e necessitam aperfeioamento e
controle de qualidade.

AS UNIDADES DE REFERNCIA
A proposta LAPA indica a necessidade de estabelecimento de outros nveis
de assistncia, em suporte s Unidades Bsicas, no que tange ao aumento das
resolutividades e a complementariedade de aes.
O tipo de unidade sobre o qual se tem maior reflexo acumulada foi o
hospital (Cecilio, 1995 a e b). As noes de vnculo, responsabilidade e acolhida
tambm serviram como base das discusses de reorientao da assistncia
hospitalar.
A gesto do hospital foi horizontalizada seguindo as propostas de
flexibilizao de Motta (1991), e se criaram unidades de produo, com certa
autonomia administrativa. Isso permitiu a otimizao de alguns setores, como por
exemplo a cirurgia, que teve suas metas negociadas com a gesto, frente as
necessidades da demanda. Propos-se aos cirurgies, que atuavam em
ambulatrios que dividissem seu tempo entre ambulatrio, e cirurgias no hospital
municipal. Essa proposta era vista como um estmulo ao crescimento profissional
e ao aumento de remunerao, segundo a produo. Contudo, tambm, eram
negociados indicadores de qualidade (como ndices de infeco hospitalar) e
eficincia. Toda a equipe do servio participava da negociao e de seus frutos.
Segundo Campos (1995), dos 220 cirurgies existentes na rede, apenas 80
praticavam cirurgias. Esta negociao permitiu uma maior participao dos
profissionais em atos operatrios e um aumento de produo com qualidade.
Estas formas de negociar a atuao de equipes no tiveram sucesso em
todos os setores; na ateno s mulheres, as dificuldades foram grandes em
virtude da militncia dos mdicos na iniciativa privada.
Campos, cita a experincia de gesto e o modelo de assistncia do
Hospital Cndido Ferreira (Sade Mental) que nestes 6 anos de durao,
demonstra a viabilidade desta orientao.
Cecilio (1994) descreve em detalhes, essa forma de gerir unidades
hospitalares, utilizando o exemplo da Santa Casa de Belm-PA e apresenta

102

resultados obtidos, em 1992, que podem ser resumidos por:


-diminuio dos conflitos nas equipes;
-aumento da produo e da produtividade;
-problemas rotineiros resolvidos ao nvel das equipes;
-aumento de freqncia ao trabalho ou reduo de absentesmo;
-aumento no faturamento das AIH (autorizao de alta hospitalar);
-maior empenho dos funcionrios;
-comentrios externos favorveis Santa Casa;
-maior eficcia no atendimento aos pacientes;
-menos demanda direo da Santa Casa. (Cecilio, 1994:232)
A INTER-SETORIALIDADE

A inter-setorialidade importante, para Campos (1996), como instrumento


de articulao de polticas de governo. Ele critica, porm, a nfase exagerada que
essa dimenso assume em determinadas proposies. Considera que esta
nfase na articulao intersetorial encobre uma certa atrofia no desenvolvimento
das aes de responsabilidade estrita do setor sade. Exemplifica com a ateno
clnica, onde se atribui inter-setorialidade um papel secundrio, embora se
ressaltando que quando o projeto teraputico ampliado, h busca de
recursos fora, nos vizinhos, isto devido ao envolvimento com o paciente.
Cita o Hospital Cndido Ferreira, como exemplo onde so includas, na
proposta teraputica dos pacientes, articulaes com outras instituies e com as
comunidades, com vistas a ser assegurar maior eficcia de tratamento e
autonomia dos pacientes.

DIFICULDADES E OBSTCULOS

As dificuldades apontadas por Campos (1996) foram, em primeiro lugar, a


burocracia da Prefeitura, em especial, na rea de Administrao e Finanas.
Propostas de flexibilidade na administrao de cargas horrias contratadas
aos trabalhadores, forma alternativas de remunerao baseadas em desempenho
e autonomizao relativa (inclusive financeira) de Unidades de Sade
encontraram

grande

dificuldade

de

absoro

pelas

regras

rgidas

da

Administrao Pblica.
A descontinuidade de poltica institucional tambm apontada como um
fator deletrio constituio de novas formas de fazer sade.
103

O setor privado dividiu-se em suas posies em relao proposta da


Secretaria. Um segmento de oposio se articulava, sem muito sucesso, na
esfera legislativa. Outro segmento aderiu a idia de gesto de recursos do SUS
no nvel municipal, onde eram negociadas prestaes de servios necessrios
com pagamento diferenciado (tabela AMB). Era a antecipao da gesto
semi-plena. (Campos, 1996)
Os mdicos apesar de suas caractersticas (autonomia, dificuldade de integrao
e outras) no constituram, segundo Campos grandes obstculos; no houve
greves de mdicos durante sua gesto.

104

CAPTULO IV - A SADE COLETIVA E O MODELO HEGEMNICO:


uma discusso
A trajetria de desenvolvimento das experincias selecionadas muito
semelhante. Pode-se afirmar que:
os atores principais participavam de movimentos que vieram a compor o
Movimento pela Reforma Sanitria.
as propostas surgiram de articulaes Academia-Servio.
os atores acumularam poderes tcnico (anlises de problemas e
processamento de propostas) e poltico (articulao com Movimentos e
Partidos Polticos), buscaram a ocupao de espaos e cargos na
Administrao Pblica, em especial no setor sade.
os atores conquistaram espao poltico, apostando em processos
eleitorais para cargos majoritrios; em Campinas e na Bahia houve
quebra momentnea da hegemonia local.
os atores empreenderam uma difuso de suas propostas e a tentativa de
formar novos consensos polticos (construo de hegemonia).
os atores investiram na formao de quadros, em especial, gerentes
regionais e locais e articularam atividades acadmicas ao nvel de
ps-graduao, para produo de novos conhecimentos que auxiliassem
o processo de desenvolvimento das propostas.
o Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus foi a
ferramenta utilizada para a organizao das propostas, nos nveis geral
e local; as contribuies de Testa e outros autores serviram para fazer
as adaptaes locais. Na Bahia foram introduzidos instrumentos
sofisticados para auxiliar o planejamento e a gesto, como o Blade
Runner.
as planilhas de planejamento e avaliao locais foram instrumentos
importantes na conformao de sujeitos que propuseram implementaram
o envolvimento das equipes de sade da populao como sujeitos,
acompanharam e avaliaram aes.
Do ponto de vista poltico-institucional, contudo, apresentam-se certas
diferenas.
No caso de Curitiba, a coalizao de foras polticas hegemnica,

105

duradoura (mais de trs gestes de governo) e permitiu a expanso e a


manuteno da proposta de Modelo Tecnoassistencial.
Em Campinas e na Bahia a coalizo foi instvel, acarretando mudanas de
rumo e perdas no processo mais geral de construo das experincias; os
mentores

das

propostas

foram

obrigados

fragment-las

tentaram

desenvolv-las em outros lugares.


Curitiba e Campinas optaram por desenvolver suas propostas em toda a
rede, ao mesmo tempo. A Bahia preferiu a construo de experincias-piloto para
depois tentar a expanso para toda a rede. Como avaliou Giacomini (1995),
ganhamos em amplitude e perdemos em profundidade. As experincias-piloto,
apesar do seu efeito demonstrativo, perderam, no plano estadual, impacto
poltico, as experincias em toda a rede, no entanto, no garantiram a
manuteno da proposta em caso de mudana de governo. Em Campinas, as
mudanas de governo acabaram por reorientar o atendimento da rede, sem muita
resistncia. Isso demonstra uma certa irrelevncia na escolha destas estratgias
no que se relaciona ao seu enraizamento.
No plano dos discursos e prticas, destacamos as interpretaes,
verificadas atravs das dimenses selecionadas.
Na concepo de Sade e Doena utilizou-se o marco da Epidemiologia
Social Latino Americana como base para compreenso de problemas de todas as
propostas, complementada pelo Planejamento Estratgico (Matus e Testa).
Incorporaes biolgicas e urbansticas deram uma maior amplitude s
propostas baiana e de Curitiba; a subjetividade do adoecer e as contribuies da
Psicanlise enriqueceram a proposta de Campinas.
No plano do discurso, h uma certa discordncia na abordagem da ateno
individual . No plano prtico, as divergncias se evidenciam, dada a subestimao
do papel da clnica na ateno sade nas propostas que utilizam a Ao
Programtica como principal ao a ser desenvolvida. A proposta LAPA criticou
esta postura e, principalmente, os servios de pronto atendimento, como sendo
uma caricatura da Clnica . Essa revalorizao da clnica, alm de seu papel na
ateno individual, permite a articulao com os mdicos, no sentido de
envolv-los como atores do processo. Os servios de pronto atendimento, por
sua vez, vo de encontro a uma demanda imediata da populao, encontrando a
sua legitimao. Em nossa vivncia, em Niteri-RJ, a introduo de Servios de
Pronto Atendimento junto aos Postos de Sade, na dcada de 80, prejudicou,
106

enormemente, o desenvolvimento de aes contnuas e de preveno, pois os


SPAs viraram uma espcie de fast food da Sade.
Houve uma preocupao, visvel nos projetos, com o rodzio de funes da
equipe de sade. no conjunto de aes e servios desenvolvidos pelas Unidades
de Sade. Isto parece atenuar o risco da especializao em pronto atendimento.
Esta caracterstica foi mais marcante na proposta LAPA, que tambm valorizou o
espao de atendimento individual como um espao de elevao de conscincia
sanitria e que ajuda na formao de vnculos entre usurios e trabalhadores em
sade.
Quanto Regionalizao, todas as propostas assumiram a estratgia de
trabalhar com Distritos Sanitrios ou Regionais de Sade, com certo grau de auto
suficincia de recursos e uma gerncia regional articuladora do processo.
Na prtica, Campinas e Curitiba avanaram mais no processo de
descentralizao administrativa e financeira; na Bahia este processo foi retardado
e, por fim, esvaziado.
As experincias descentralizadoras no Brasil, salvo raras excees, so
sempre tmidas em relao ao aspecto de autonomia, em especial de autonomia
financeira. Este temor pela perda de controle cria obstculos a processos que
necessitam de respostas urgentes e em tempo poltico exguo. Por outro lado,
essa descentralizao pode prejudicar interesses do poder, que usam recursos
de forma clientelstica e, s vezes, autoritria. H necessidade de uma
concentrao de poder em governo, como o ressalta Campos (1995), que
deseja descentralizar e democratizar as mquinas administrativas e a
demonstrao de empenho nesta estratgia.
Quanto Hierarquizao, todas as propostas apontaram a inadequao
do modelo funilar clssico de organizao de rede. Em Curitiba, porm, houve
uma modelizao

pragmtica, baseada na tentativa de administrar a rede

pr-existente.
Na Bahia no se fez sentir essa crtica, dada a precariedade da rede
pblica, no incio da gesto do governo. Justificou-se, talvez, assim, uma
proposio do tipo clssica que permite ordenar recursos em situaes de
precariedade. Em Campinas j existiam estruturas de rede mais desenvolvidas,
fruto de investimentos contnuos, principalmente na rede bsica; entretanto, foi
desenvolvida uma redefinio de perfis e a flexibilizao de tecnologias e
tcnicos, o que nos parece mais adequado para lidar com as heterogeneidades
107

no espao urbano.
A concepo de Unidade Primria, como uma unidade mais complexa, vai
contra a proposta da vertente

conservadora de Ateno Primria Sade.

Nesta, as unidades primrias devem ser simples, com baixa incorporao de


tecnologia e possurem equipe de mdico generalista e auxiliares. Esta viso no
d conta dos problemas apresentados por comunidades, principalmente urbanas,
onde mudanas nos padres de morbidade tambm se processaram nas
camadas mais desfavorecidas economicamente e produziram doentes mais
graves, mortes precoces, seqelas e incapacidades com maiores impactos
scioeconmicos para as famlias.
Ao conceberem Unidades Primrias (ou Bsicas) mais complexas, com
incorporao

de

tcnicos

tecnologias

conforme

demanda

epidemiologicamente determinada, as propostas da Sade Coletiva possuem,


intrinsecamente, uma maior capacidade resolutiva. Mesmo as iniciativas como
Mdicos de Famlia tm limite em sua resolutividade, que ampliada pelo aporte
de outros profissionais em superviso, ou em articulao com unidades bsicas.
Observa-se isto nas experincias internacionais, como em Cuba e Inglaterra e,
nas nacionais, como em Niteri-RJ e Curitiba-PR.
Independente da polmica Pronto Atendimento versus Clnica, todas as
propostas conseguiram aumentar a produo de servios e a cobertura de
populaes, em especial as mais excludas. Possibilitaram o reconhecimento de
micro regies onde as condies de vida eram muito precrias, destoando da
mdia da populao local. Essas populaes tiveram prioridades no atendimento
sem a perspectiva de focalizao de problemas, e sim numa abordagem mais
integralizada.
As Unidades de Referncia no foram objetos de propostas de
reorientao, e sim interpretadas em seu papel clssico. A proposta de Campinas
a nica das trs tentar formular uma reorientao articulada dos hospitais em
reforo capacidade resolutiva da rede bsica.
A experincia de circulao das equipes em unidades bsicas e hospitais
parece interessante no desenvolvimento de uma articulao mais orgnica entre
os nveis de ateno. H experincias nacionais de desospitalizao e
internaes domiciliares, como em Santos-SP, que acrescentam elementos ao
debate. A lacuna de produo terica sobre os nveis de referncia na
reorientao de redes sria, levando os grupos que discutem Planejamento e
108

Administrao em Sade, no mbito da Associao Brasileira de Ps-Graduao


em Sade Coletiva - ABRASCO, a incluir esse tema entre as prioridades de
investigao. (So Paulo, 26 e 27/10/95).
A inter-setorialidade apareceu muito valorizada na proposta de Curitiba,
talvez pela caracterstica do discurso urbanista do governo Lerner. Porm, as
experincias apresentadas mostraram uma certa nfase na posio do setor
sade como liderana dessas iniciativas. Houve uma certa posio crtica das
outras propostas em relao a isto. Argumentaram que a inter-setorialidade deve
ser enfatizada no projeto de governo como um todo, e que o setor sade deveria
se esforar na melhor adequao de suas prticas na proteo da vida, em suas
dimenses individual e coletiva. A articulao com os demais setores se d por
convergncia de propsitos de governo e no por liderana da sade.
Isso, em nossa opinio, no invalida a tentativa de sistematizar, nos nveis
local e regional, aes inter-setoriais, cujos impactos so muito mais abrangentes
do que a ateno isolada do setor sade. A soluo de grandes problemas de
sade que hoje acometem as populaes dos centros urbanos, tm como j
vimos, grande parte de soluo fora do setor sade, estrito senso (violncia,
neoplasias, doenas cardiovasculares, ansiedade).
As dificuldades principais apontadas pelas propostas se concentraram no
estabelecimento de coalizes polticas duradouras, capazes de ocupar os
governos e garantir a continuidade de desenvolvimento. A descontinuidade
poltico-administrativa prejudica, distorce e at destri os avanos conseguidos no
espao de um governo. A participao popular e o controle pela sociedade
em nosso pas, ainda so pouco efetivos e seus mecanismos pouco
desenvolvidos.
As

instituies

tm

polticas

maleveis,

conforme

convenincias

corporativas e da gesto. Ou, s vezes, tm antipolticas rgidas, pautadas na


falta de responsabilizao, na indefinio de atribuies e na ausncia de
compromisso social. As caractersticas histricas de conformao de nossas
instituies (Corporativismo, Patrimonialismo, Clientelismo e outros) dificultam a
superao desta problemtica.
Apesar da nfase de todas as propostas em construir socialmente novas
prticas e novas instituies na Sade e na Sociedade, a estratgia para alcanar
esses fins foi pouco desenvolvida. A proposta LAPA tem produzido mais reflexes
sobre a construo de Sujeitos Sociais e as mudanas no cotidiano do fazer
109

sade, e concentrou na gesto seu principal elemento estratgico. Todas as


propostas defenderam a profissionalizao da maioria dos cargos de gerncia
como uma das formas de aumentar a estabilidade do processo. Na prtica, as
experincias ainda so pequenas para se avaliar o carter duradouro desta
estratgia.
Alguns opositores histricos destes processos, como o setor privado, no
constituram grande obstculo ao desenvolvimento das propostas. Avanaram-se,
inclusive, algumas experincias de regulao do pblico sobre o privado bastante
interessantes, o que pode dar algum alento s administraes que no
disponham de grande capacidade instalada prpria.
Lembramos que 76% de leitos hospitalares esto nas mos do setor
privado (Giovanella e Bahia,1995). O aumento de resolutividade da rede bsica e
o desenvolvimento de mecanismos de regulao e de co-gesto podem significar,
alm de uma ao racionalizadora de custos, um palco para propostas acordadas
entre novos atores sociais na luta pela sade.
O mesmo se pode dizer dos mdicos: tidos anteriormente como cimento
de argamassa do Projeto Neoliberal por Campos (1988), hoje podem ser
considerados como figuras chaves no desenvolvimento de propostas (Campos,
1996).
O papel de uma gesto que inclua e negocie interesses e desejos se torna
importante e estimula a criatividade do nvel local.
Os Quadros no 4 e 5 resumem as caractersticas encontradas no campo da
Sade Coletiva, nas propostas selecionadas, e no Modelo Hegemnico com suas
mudanas conservadoras.

110

111

Quadro n 4: CONFORMAO DOS MODELOS TECNOASSISTENCIAIS NO BRASIL: Modelo Hegemnico e Reformas


MODELOS
DIMENSES
Concepo de
sade e doena

LIBERAL-PRIVATISTA
flexneriano
Sade Pblica
(Inampsiano)
campanhista |
vertical
| permanente
Biolgica, mecanicista
Idem
reducionista,
fragmen-tada,
predomnio da clnica
Epidemiologia unicausal
Individualismo
Coletivismo

Medicina
Comunitria
A.P.S

APS SELETIVA
(FOCALIZAO)
SAUDVEIS

Idem, incorpora o social


na epidemiologia de
forma restrita, mantendo
a nfase na biologia.

Idem

Coletivismo restrito

SILOS

CIDADES

Incorpora o social de
maneira ampla.

Idem
Incorpora concepes
urbansticas e polticas em
geral

Coletivismo amplo

Idem

Universalidade
x
Seletividade

Seletiva s comunidades
que possam compr-las
no mercado

Universal em abrangncia
Seletiva em problemas

Seletiva s comunidades
marginais

Seletiva s comunidades
marginais

Universal

Universal

Regionalizao

No usa.

Utiliza numa perspectiva


burocrtica

Utiliza numa perspectiva


burocrtica e
raciona-lizadora

Utiliza numa perspectiva


burocrtica e racionalizado
ra

Utiliza numa perspectiva


racionalizadora, porm
mais flexvel

Segue a proposta SILOS

Hierarquizao

Incorpora avidamente
tecnologia e oferece ao
mercado

Rgida

Rgida

Rgida

Piramidal clssica

Idem

Nvel primrio

Ambulatrio de especia
lidades

Centros e Postos de Sade

Nvel primrio
simplifi-cado

Unidades simples

Unidades simples

Idem

Nveis de
referncia

Hospitais

Hospitais de isolamento

Nveis de referncia de
difcil articulao

Idem

Maior articulao com os


demais nveis

Idem

Integralidade na
oferta de servios

Curativa

Preventiva

Integralidade no ato
mdico

Aes preventivas e curati


vas simples

Integralidade nas aes

Idem

No valoriza

Valoriza de forma restrita

Valoriza de forma ampla

Maior nfase da proposta


Como poltica de governo

Articulao
intersetorial

Valoriza de forma
Valoriza de forma restrita
restri-ta
Silva Jr., Alusio G. - Modelos Tecnoassistenciais em Sade: o debate no campo da Sade Coletiva - Rio Janeiro-1996

112

Quadro n 5: CONFORMAO DOS MODELOS TECNOASSISTENCIAIS : A SADE COLETIVA


MODELOS
DIMENSES
Concepo de sade e doena

SILOS BAHIA

SAUDICIDADE

EM DEFESA DA VIDA

Incorpora os determinantes sociais, a Epidemiologia


social e o Coletivismo amplo.

Incorpora os determinantes sociais, a


Epidemiologia, o Coletivismo amplo, o
Planejamento Urbano e as Polticas
articuladas

Incorpora os determinantes sociais, a


Epidemiologia, o Coletivismo amplo, a
redefinio da Clnica e a Psicanlise,
ressalta as individualidades

Universalidade
x
Seletividade

Universal

Universal

Universal

Regionalizao

Utiliza a anlise de diferenas regionais e


microre-gionais na organizao dos servios.

Idem

Idem

Hierarquizao

Hierarquizao clssica

Hierarquizao flexibilizada.

Hierarquizao flexibilizada

Nvel primrio

Nvel primrio mais complexo.


Pronto Atendimento e Aes programadas
(predominante)

Nvel primrio mais complexo


Pluralidade de tipos de Unidade
Pronto Atendimento e Aes
pro-gramadas

Nvel primrio mais complexo


Unidade Bsica que incorpora
tecno-logia conforme a demanda local
Revaloriza a clnica

Nveis de referncia

Articulao clssica com mecanismos de referncia


e contrareferncia
Sem proposta de reviso da assistncia hospitalar

Articulao variada dada a


hetero-geneidade das Unidades
Sem proposta de reviso da assistncia
hospitalar.

Maior articulao na rede bsica e de


referncia.
Reviso do modelo hospitalar
Integrao de equipes.

Integralidade na oferta de servios

Integralidade nas aes

Idem

Idem

Articulao intersetorial

Valoriza de forma ampliada

nfase maior da proposta ao nvel local e Valoriza de forma ampliada


ao nvel de governo
Silva Junior, Alusio G.- Modelos Tecnoassistenciais em Sade : o debate no campo da Sade Coletiva - Rio de Janeiro/1996

113

114

Ao compararmos os dois blocos de propostas, fcil evidenciar a maior


abrangncia e resolutividade intrnseca das propostas da Sade Coletiva.
Quando falamos de eficcia e eficincia, cabe lembrar de Matus (citado por
Mehry, 1992). A eficcia (ou efetividade) e a eficincia so sempre relacionadas a
um interesse. Para as correntes neoliberais a eficcia consiste em interferir
pontualmente em problemas de sade de magnitude, com tecnologia simples e
baratas, e que modifiquem os indicadores clssicos de sade pblica, como a
mortalidade infantil.
Peguemos o exemplo da diarria, responsvel por milhares de mortes de
crianas com menos de um ano de idade. A interveno focal consiste em
detectar os casos precocemente e introduzir a terapia de reidratao oral. As
vacinas tambm so muito enfatizadas nesta estratgia de focalizao.
Embora estes instrumentos, reconhecidos como inegveis avanos na luta
contra doenas, com elevada eficcia, impeam que as crianas morram
precocemente, suas condies de vida no so alteradas. Aos cinco, sete, dez ou
doze anos de idade, essas crianas so tragadas pela misria e violncia.
Lembrando o saudoso Carlos Gentile de Melo, mudam-se os carrascos porm
no se altera a sentena de morte.
Eficincia para as correntes neoliberais gastar pouco e bem.
Racionalizaes profundas permitem diminuir o custo das aes de sade, porm
o que entra em jogo a eficcia que essas aes tm em produzir melhoria nas
condies de existncia, em proteger a Vida, em promover o ser humano
autnomo nas populaes mais empobrecidas.
Nas camadas de renda mdia, onde as condies de vida j so
consideradas razoveis, a sade continua sendo oferecida como mercadoria num
mercado altamente concentrador de iniciativas, com uma oferta seletiva de aes
marcadamente mdico-curativas e incidindo sobre apenas alguns problemas,
onde o custo versus benefcio valorizado no seu componente econmico.
Mehry (1992) j alertava que a eficincia desejada no mbito da Sade
Coletiva tinha a ver com os resultados que pudessem ser obtidos em termos de
proteo vida com um custo equilibrado, sem abandonar a consigna de Direito
Sade, Dever do Estado e da Sociedade em prov-la.
A racionalizao da sade,

hierarquizando nveis de assistncia,

incorporando criticamente tecnologias, otimizando seu uso e articulando suas


aes, tem contribudo muito na diminuio de custos da sade, em experincia
115

no mundo inteiro, compondo a chamada teoria gerencial da crise da medicina.


Cabe ressaltar que a racionalizao proposta pela Sade Coletiva no
simplificadora ou redutora de contedos de oferta de servios, como a cesta
bsica das propostas conservadoras, mas, intransigentemente, a favor de todas
as possibilidades de arranjos tecnolgicos que permitam recuperar, manter e
promover a sade.
Porm, cabe mencionar o problema das verbas da sade no Brasil.
Embora vrios autores j tenham manifestado a secundariedade do problema de
verbas para sade (Cecilio, 1995 e Mendes, 1995), devemos nos lembrar que os
padres histricos de investimentos em sade no Brasil sempre foram baixos em
comparao com outros pases da Amrica Latina, para no falarmos de pases
centrais do capitalismo. Em recente artigo, Mendes (1995) criticou aqueles
militantes da sade que lutam por mais verbas para a sade, interpretando que o
simples aumento de inverso traria melhorias ao setor, chamou-os de
incrementalistas. Apontou experincias onde a sade foi reestruturada em suas
prticas provocando impactos sanitrios com custos otimizados.
Embora concordando com muitas das argumentaes de Mendes, cabe
ressaltar que em todas as experincias citadas e nas apoiadas pelas OPAS,
houve um incremento dos gastos com a sade - por exemplo: a Bahia pulou de
4,7% do seu oramento em 1985 para 8% em 1988 (SESAB, 1977; CONFERES I, 1987); Curitiba previu oramentos acima de 10% para sade. (Conferncia
Municipal de Sade I ,1991 e II ,1993), Niteri pulou de 5% para mais de 10% .
Ou seja, os padres histricos de investimento na sade no Brasil so
muito baixos e para fazer a sade de uma forma eficiente, h necessidade de
investimentos estratgicos. Por outro lado, essas experincias e, em especial as
relacionadas neste estudo, demonstraram a viabilidade econmica de propostas
sem atrofias ou cortes drsticos de contedo, utilizando menos de 15% dos
oramentos municipais. Isto nos leva a crer na viabilidade dessas opes na
implementao do SUS.
Um outro ponto que merece comentrio a no discusso de outras
prticas diferentes da Medicina Cientfica e suas correlatas. Essa questo
levantada por Tesser (1994) na proposta de LAPA generalizvel para as outras
propostas. Retomemos as crticas da corrente culturalista, apontadas no captulo
I, de explicao da crise da medicina. Nos aspectos polticos e sociais, as
propostas da Sade Coletiva do conta dos problemas gerados na Sociedade
116

Industrial e diminuem a medicalizao da Sociedade, quando discutem a


autonomizao do paciente e a articulao inter-setorial.
Duas questes precisam tambm ser ressaltadas. A primeira, com relao
a crtica da medicalizao, enfatizada nas propostas de Curitiba e Campinas. Em
Campinas essas questo foi mais desenvolvida no mbito do projeto
teraputico, construdo na relao da equipe com o usurio. Em Curitiba foram
enfatizados os aspectos da Prxis Urbana para promover sade e limitar a
interveno controladora da sade. Como no dispomos de evidncias
empricas deste processo desmedicalizante, no temos, no momento, como
avali-lo.
No

foram

includas

porm,

as

lgicas

teraputicas

de

outras

racionalidades em sade (Homeopatia, Medicina Tradicional Chinesa e outras).


Algumas iniciativas j acumulam experincias na oferta de outras prticas de
sade em seus servios, como em Niteri, no Posto de Sade do Caramujo
(convnio UFF/FMS-Niteri) e em outras unidades da rede. Essas experincias
precisam ser mais sistematizadas e avaliadas.
A outra questo, quanto a um certo Controlismo Sanitrio sobre a
sociedade e sobre as Unidades de Sade, herana de matrizes centralizadoras
de esquerda e que tiveram no Planejamento Normativo sua difuso no setor
sade. como se o Sistema de Sade pudesse normatizar a Sociedade para
us-lo e homogeneizar o comportamento dos trabalhadores de sade.
Ao defenderem a criatividade e a autonomia das equipes e a construo do
perfil da rede na relao com a populao, as propostas tentam sair da armadilha
normativa. Ou seja, h uma tenso entre a histria normativa da sade pblica
e as necessidades de novas instituies sociais. Esta questo foi levantada por
Uribe Rivera e Cecilio, na Oficina de Planejamento e Administrao em Sade,
promovida pela ABRASCO, em So Paulo, de 25 a 27 de outubro de 1995.
Consideramos que, em vrios aspectos, as propostas da Sade Coletiva
so complementares e muito podem contribuir para a formulao de Modelos
Tecnoassistenciais alternativos. Mas por que essas correntes no se unem em
torno da construo de um projeto com governabilidade (na viso de Matus)
capaz de enfrentar a onda neoliberal ?
No final dos anos 80 ocorreram mudanas no contexto poltico brasileiro.
Os esforos redemocratizadores de construo de instituies de legitimidade e o
discurso poltico, que serviram de base para o Movimento da Reforma Sanitria,
117

so paulatinamente substitudos pela nfase no controle da crise econmica e


nas reformas do Estado, muito influenciadas pelos ditames neoliberais e
imposies dos Organismos Financeiros Internacionais.
As articulaes de centro-direita prevaleceram nas coalizes dominantes
que tenderam a apresentar discursos mais tcnicos que polticos, promovendo
um ocultamento dos reais interesses em jogo.
No governo Collor de Mello, acelerou-se o processo de municipalizao da
sade numa perspectiva de transferncia de responsabilidades na prestao de
servios de sade sem correspondente repasse de recursos financeiros.
Seguindo o receiturio dos Organismos Financeiros Internacionais,
estipularam-se tetos financeiros para os dispndios federais em sade e
responsabilizaram os poderes municipais pela conduo de poltica de sade,
forando-os a uma criatividade nem sempre positiva para o desenvolvimento de
aes. Essa criatividade gerou propostas como licitaes pblicas para gesto
privada de unidades de sade, terceirizao de aes atravs do contrato de
cooperativas mdicas, transformao de hospitais pblicos em fundaes
privadas e outras. Essas proposies estimularam o aparecimento de um novo
tipo de corporativismo mdico, atravs de cooperativas, que abre mo de
direitos trabalhistas e sociais, em nome de uma maior lucratividade logo corroda
pelo desgaste fsico devido aos esquemas de trabalho.
Alm de reforar o modelo hegemnico, estas inovaes concentraram
mais iniciativas no mbito hospitalar.
Enquanto isto, o governo federal encolhia as verbas para a sade.
Lembramos que o corte oramentrio para 1992, na rea social, em especial na
Sade e Educao, foi de cerca de cinqenta por cento. Este corte oramentrio
foi ainda maior nos repasses financeiros esfera municipal. Tomamos como
exemplo o municpio de Niteri, que em 1989, antes da municipalizao, tinha
como oramento para manuteno das cinco unidades de sade do INAMPS,
existentes no municpio, algo em torno de trs milhes de dlares americanos
por ms. Em 1990, no processo de municipalizao, foi fixado um teto de
repasse de cerca de dois milhes e setecentos mil dlares por ms, para o
financiamento da rede municipal, das redes estadual e federal municipalizadas,
do hospital universitrio e das clnicas conveniadas ou contratadas. Em 1992, ano
em que comeou a vigorar o corte oramentrio, o teto para Niteri foi reduzido
para setecentos mil dlares por ms (FMS-Niteri, 1992). O resultado desta
118

poltica o Brasil inteiro recorda: a demolio da rede pblica de sade e o


fechamento de milhares de leitos pblicos. Em Niteri houve um enorme esforo
racionalizador de custos e uma maior participao dos recursos municipais no
custeio da rede. Nenhum leito foi fechado neste municpio, ao contrrio reabriu-se
leitos em unidades estaduais municipalizadas. Mas, foi um ano terrvel !
A forma de repasse dos recursos ditada pela Norma Operacional
Bsica-NOB/1993 estimulava, atravs de melhores remuneraes, o trabalho em
funo da doena, o ato mdico especializado e tecnificado. Quem investisse
maciamente em preveno, correria o risco de no obter financiamento. Raggio
(1994) chamou isso de paradoxo de Atlanta, referindo-se a uma cidade
hipottica, cuja prefeitura resolveu investir em Sade e foi inviabilizada pelo
sistema de financiamento.
O Ministrio da Sade lanou em 1991, o Programa Nacional de Agentes
Comunitrios de Sade - PNACS, visando de forma geral, melhorar a
capacidade da populao de cuidar de sua sade, transmitindo-lhe
informaes e conhecimentos, alm de proporcionar a ligao entre a
comunidade e os servios de sade locais (MS, 1992: 2).
Em 1992, o Ministrio da Sade tambm lanou, de forma articulada ao
PNACS, o Programa Nacional de Sade da Famlia - PSF, que concentrou nas
figuras do Mdico de Famlia e do Agente Comunitrio uma estratgia de
construo de uma nova relao entre os servios de sade e a populao.
De certa forma, voltamos aos debates do incio do sculo XX sobre as
formas de oferecer servios de sade s populaes, onde as matrizes
ideolgicas de Flexner e de Dawson so polarizadas.
O que se deseja a mudana do Modelo Tecnoassistencial ou uma
reforma com grande apelo popular e um sofisticado discurso do novo,
que mantenha as velhas estruturas de poder ?
O movimento sanitrio tambm se fragmentou em torno das vertentes
polticas geradas por esse contexto, erigindo uma certa personalizao na
articulao de propostas. O representante da OPAS, Dr. Eugnio Vilaa Mendes,
apareceu como importante articulador de propostas que tenham viabilidade
poltica neste contexto. O SILOS-brasileiro vem sendo gestado desde o final da
dcada de 80 e, encontrou em vrias oportunidades de governo, como no caso da
Bahia, Curitiba e outras, sua implementao e legitimao como uma proposta
contra hegemnica.
119

Na transio dos SUDS para o SUS, essas propostas passaram a


predominar nos discursos oficiais. Encontramos seus elementos discursivos
presentes na proposio de governo do ento candidato Presidncia da
Repblica, pela coligao PSDB-PFL, Fernando Henrique Cardoso (Sade em
Debate, no 43/1994:29-32).
As brechas institucionais criadas com o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia do Ministrio da
Sade permitiram um reforo estratgico a proposta SILOS-brasileiro.
H uma tenso entre a escolha de projetos de extenso de cobertura ou
de racionalizao. A inspirao nos modelos cubano e ingls refora essa
posio. No modelo cubano, a figura do mdico de famlia foi criada como uma
extenso da rede bsica aos lugares onde o policlnico (Unidade Bsica
Cubana) no conseguia estender sua atuao, a exemplo de

pequenas

comunidades situadas em locais de difcil acesso. O mdico de famlia constituiu,


portanto, uma estratgia de extenso de cobertura onde a unidade bsica a
principal forma de atuao (Peres Ares, 1991). No modelo ingls, o mdico de
famlia (general practitioner) a porta de entrada principal do sistema, agindo
como elemento de triagem aos demais nveis de assistncia, numa proposio
racionalizadora da ateno. No Brasil, essas propostas so incorporadas,
principalmente, pelo carter racionalizador de custos perdendo na discusso de
estratgia de organizao da rede de assistncia e de prticas sanitrias.
oferecido um Mdico de Famlia, na maioria das vezes sem formao adequada,
desvinculado do resto da rede de servios, constituindo mais um subsistema
de ateno aos pobres, com forte apelo popular e legitimao social. No toa
que a medicina de grupo privada usa esta imagem no seu marketing.
Esse profissional, quando instalado em rea perifrica das regies
metropolitanas, enfrenta problemas de complexidade muito alm de sua
capacidade isolada de resoluo.
Reconhecemos o valor do Mdico de Famlia como mais uma opo de
ateno populao, articulada rede como um todo, garantindo referncia aos
nveis tecnolgicos mais densos e ao de especialidades. A proposta de
superviso sistemtica por equipe interdisciplinar, desenvolvida em Niteri/ RJ,
sob inspirao cubana, parece adequada ao processo de capacitao tcnica e
de educao permanente do profissional. Agindo tambm como interconsulta
multiprofissional, aumenta a capacidade de abordagem de problemas do Mdico
120

de Famlia. Isto, ao nosso ver, refora a complexidade exigida no nvel primrio


de ateno sade, principalmente em reas metropolitanas.
Como importante estratgia de mudana do Modelo Tecnoassistencial, o
Programa de Sade da Famlia, conforme a interpretao local, corre o risco de
certas simplificaes ou racionalizaes muito identificadas com o receiturio
do Banco Mundial. Misoczky (1994 e 1995) j denunciava essa prtica nos
governos Itamar Franco e Fernando Henrique Cardoso em relao poltica de
sade em geral.
A recente discusso da Norma Operacional Bsica - NOB/1996 evidencia o
estmulo financeiro estratgia de Sade da Famlia, o que pode significar
avanos importantes ou retrocessos na Poltica Nacional de Sade, conforme a
implementao realizada.
Nos pases centrais do capitalismo, as reformas sanitrias feitas na dcada
de 80, deram grande nfase avaliao de tecnologias, investindo recursos na
seleo de tecnologias mais eficazes e eficientes em termos de custos (Almeida,
1996). No Brasil, o Ministrio da Sade critica os altos custos da ateno sade,
entretanto no investe recursos, nem estimula programas de avaliao
tecnolgica.
Em outra posio, surge a figura do Dr. Armando Raggio como
representante de um novo ator social, o Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade - CONASEMS, que busca marcar diferenas de discursos
em relao ao Ministrio da Sade e consolidar uma outra alternativa.
Na prtica, a proposta Saudicidade deu muita nfase s aes de
legitimao social, como a expanso de oferta de servios de sade atravs do
incremento de servios de Pronto Atendimento sem contudo, avanar na
construo de sujeitos sociais ou novas coligaes contra hegemnicas.
demonstrvel uma adeso aos discursos urbansticos e modernizantes.
Contraditoriamente, muitas das evidncias empricas remetem essa proposta a
matriz de pensamento da Medicina Urbana Francesa e da Polcia Mdica Alem
do sculo XIX (Rosen, 1979 e 1994).
As propostas SILOS-brasileiro e Saudicidade no observam muitas
correspondncias prticas com as crticas formuladas, no plano retrico, sua
matriz original: a Medicina Comunitria. A exemplo, na formulao sobre
Hierarquizao, Unidade Primria e demais Unidades.
Essas propostas, ao nosso ver, constituem o polo dominante do Campo da
121

Sade Coletiva, buscando sua ascenso de poder, por dentro do modelo


hegemnico (Bourdieu,1976). Incorporaram elementos ideolgicos em seus
discursos, na medida que estes os legitimem num cenrio nacional e
internacional.
A viabilizao dessas propostas buscada em coalizes polticas mais
estveis, o que pode ser interpretado como um certo pragmatismo poltico, que
se conforma com o politicamente possvel.
Essas tendncias de alguns segmentos do Movimento Sanitrio foram
criticadas por Campos (1988a, 1988b), provocando um intenso debate sobre os
rumos da Reforma Sanitria com Fleury (1988) e outros autores.
As

discordncias

de

encaminhamento

poltico,

em

especial

da

materializao do Sistema nico de Sade, levaram uma sria fragmentao do


Movimento Sanitrio, onde o polo dominado (Bourdieu, 1976) ocupado por um
conjunto de intelectuais, vrios ligados ao Partido dos Trabalhadores, que busca a
ascenso no campo poltico por fora, numa estratgia de descrdito do
segmento dominante. marcado o discurso crtico quelas estratgias. So
acumuladas prticas heterodoxas onde a maior expresso se verifica no
municpio de Santos-SP, de administrao petista, que tm uma continuidade
poltico-administrativa de trs gestes. Infelizmente, os documentos referentes a
essa experincia no foram encontrados sob a forma de livros ou artigos
disponveis em bibliotecas4.
A proposta Em Defesa da Vida, tributria desta corrente, oferece
proposies tericas e prticas com eixo centrado na politizao da sade, na
democratizao das relaes Estado-Sociedade e na delimitao dos espaos
pblico e privado. A nfase na percepo das individualidades nas relaes
sociais, tanto na abordagem ao usurio como na criao de sujeitos sociais,
revelou um caminho mais comprometido com a emergncia de novos atores
sociais que possibilitem novas coalizes polticas contra hegemnicas.

Aps a apresentao deste trabalho, no final de 1996, foi publicado o livro Contra a mar beira-mar: a
experincia do SUS em Santos organizado por Campos, F.C.B. e Henrique, C.M. e editado pela Editora
Pgina Aberta.
122

CONCLUSES
A maior esperteza do Diabo a de nos
convencer
que
ele
no
existe
(Baudelaire).
Procuramos caracterizar, nos captulo I e II, o modelo hegemnico de
prestao de servios em sade, a Medicina Cientfica. Discutimos sua crise e o
debate em torno de sua reforma, originando propostas como a da Medicina
Comunitria

(Ateno

Primria

Sade)

com

fortes

componentes

racionalizadores de custos e com um discurso de integrao social. Dadas as


crticas a essa proposta, so recolocadas as questes de eficcia, eficincia e
eqidade na prestao de servios de sade.
A Organizao Mundial de Sade discute, mundialmente, a proposta de
Sistemas Locais de Sade - SILOS e, mais recentemente, incorpora a discusso
do fenmeno da urbanizao e a necessidade de se formularem polticas de
proteo vida e ao meio ambiente. Essas incorporaes originaram a proposta
Cidades Saudveis. Porm, a crise econmica mundial, acirrou as crticas em
torno de propostas universalizantes de prestao de servios de sade. Essas
crticas, embasadas na onda neoliberal que varreu os pases centrais do
capitalismo a partir da dcada de 70, chegam aos pases da Amrica Latina como
propostas de modernizao e racionalizao do papel do Estado nas polticas
sociais.
Considerando a debilidade das polticas sociais na Amrica Latina, essas
propostas

representam

grave

ameaa

direitos

de

cidadania

recm

conquistados, dado seu contedo racionalizador e fomentador de um mercado


onde possam ser acumulados mais capitais. Vrias propostas de ateno sade
seletiva so formuladas neste contexto, especialmente estimuladas pelo Banco
Mundial.
Vimos no captulo III como a crise da Medicina Cientfica estimulou a
gnese de um campo cientfico e poltico - o da Sade Coletiva. Este campo,
preocupado com a redemocratizao da sociedade brasileira e com a
reformulao do Estado, em especial no setor sade, formulou propostas
alternativas de prestao de servios de sade s propostas hegemnicas.
Selecionamos trs propostas representativas do Campo de Sade Coletiva:
o SILOS-baiano, a Saudicidade de Curitiba e a Em Defesa da Vida do
123

LAPA/UNICAMP. Sistematizamos seus discursos e evidenciamos os processos


de implementao dessas propostas em polticas de governo. Destacamos
exemplos empricos de suas formulaes.
No captulo IV, comparamos essas propostas entre si, nas dimenses
selecionadas: Concepo de Sade e Doena; Regionalizao e Hierarquizao;
Integralidade na prestao de servios e Inter-setorialidade das aes. Na
dimenso Hierarquizao, procuramos detalhar a constituio de nveis de
assistncia e a organizao interna dos servios.
Comparamos esses resultados com a proposta hegemnica e suas
reformas partindo do pressuposto de que:
a) possvel a formulao de Modelos Tecnoassistenciais em sade mais
adequados realidade brasileira, a partir da releitura crtica das propostas de
Sade Coletiva;
b) os elementos que estruturam essas propostas oferecem alternativas
mais abrangentes problemtica sanitria brasileira que o modelo hegemnico e
suas reformas;
c) a forma como se estruturou o campo cientfico/poltico de Sade Coletiva
propiciou divises em suas formulaes, enfraquecendo sua capacidade de
enfrentar a proposta hegemnica.
Confirmamos nossos dois primeiros pressupostos na medida em que as
formulaes da Sade Coletiva, no plano emprico e discursivo, revelam-se mais
abrangentes que a hegemnica. No que tange concepo de Sade e Doena
apresentam formulaes mais amplas, de carter universalizante, preocupadas
com as desigualdades, com a democratizao das relaes sociais, com a
qualidade de vida e os aspectos individuais do adoecimento.
A posio hegemnica revela seletividades em sua atuao, no dando
conta das muitas dimenses que envolvem Sade e a Doena e, em especial, a
democratizao das relaes sociais e a eqidade no acesso aos meios de
proteo e promoo da vida.
Em relao Regionalizao e Hierarquizao, a Sade Coletiva oferece
alternativas mais criativas, flexibilizando a concepo de nveis de assistncia,
procurando oferecer opes mais resolutivas no nvel local. Incorpora,
criticamente, tecnologias procurando oferecer universalmente, as opes
necessrias a proteo e a recuperao da sade (integralidade).
Ocupam uma posio oposta a das Propostas Seletivas de Ateno que
124

simplificam aes e hierarquizam o acesso s melhores opes tecnolgicas


conforme a capacidade de pagamento do usurio.
As propostas da Sade Coletiva, concretamente, aumentaram a cobertura
dos servios s populaes e o acesso s tecnologias mais complexas,
ampliando as opes de interveno.
A articulao inter-setorial contribuiu para a maior abrangncia e
efetividade destas propostas, incentivando a formulao de polticas de governo
mais comprometido com a qualidade de vida das populaes.
Demonstraram efetividade no enfrentamento dos complexos problemas das
regies metropolitanas como os acidentes, a sade mental e a SIDA (se
observarmos a experincia de Santos-SP).
Se levarmos em conta a questo da eficincia, j referida no captulo
anterior, cabe destacar que, do ponto de vista econmico e administrativo, ou
seja, como propostas de governo, as proposies da Sade Coletiva
mostraram-se viveis,

contestando,

hegemnica

inviabilidade

sobre

assim os
da

argumentos da corrente

ateno

universalizada

como

responsabilidade de Estado (Banco Mundial, 1993; Medici et alii, 1993).


A esse respeito vale ressaltar, como indicador, que as experincias da
Sade Coletiva no envolveram mais do que quinze por cento dos oramentos
municipais num perodo de retrao de verbas federais e estaduais.
As propostas da Sade Coletiva respondem, inclusive, aos desafios,
apontados por Paim (1992) para a Sade Pblica como um todo, no que se refere
a possibilidade de redimensionar seu objeto, seus instrumentos de trabalho e
suas atividades, considerando a sua articulao com a totalidade social, reabrindo
alternativas metodolgicas e tcnicas para pensar e agir no mbito da sade.
A abordagem de Bourdieu nos remete a observao do Campo Cientfico
em suas dimenses ideolgicas e polticas e, em especial, a observao das
estratgias dos grupos em disputa pela autoridade cientfica na acumulao de
capital poltico e cientfico.
Essa

aparente

homogeneidade

de

discursos

at

uma

complementaridade de formulaes encontradas no campo da Sade Coletiva,


nos planos poltico e operativos, se revelam mais diferenciados.
No final da dcada de 80 ocorreram dissensos no Movimento Sanitrio
em especial no que se refere a materializao das bandeiras da Reforma
Sanitria e na construo de Modelos Tecnoassistenciais adequados quelas
125

propostas.
A conjuntura poltica nacional liderada por uma coalizo de centro-direita
substituiu o discurso poltico da redemocratizao e da dvida social pelo discurso
tcnico do combate a inflao e da reforma do Estado. Os ditames neoliberais
embutidos nas recomendaes (ou presses ?) dos Organismos Financeiros
Internacionais passaram a guiar as polticas do governo federal.
O Sistema nico de Sade foi implantado com fortes componentes de
conteno e at de reduo de gastos com a sade.
O processo de descentralizao da poltica de sade para os municpios foi
acelerado

sem

correspondente

alocao

de

recursos

para

essa

responsabilidade. Alguns municpios, a despeito da crise criada pelos drsticos


cortes nos recursos federais para a sade, desenvolveram experincias de
construo de Modelos Tecnoassistenciais adequados s bandeiras da Reforma
Sanitria.
Essas experincias, refletindo a discordncia no encaminhamento poltico
do Movimento Sanitrio, geraram formas diferenciadas de implementao,
conforme a articulao poltica pretendida.
A OPAS, na figura de seu representante, Dr. Eugnio Vilaa Mendes,
desempenhou um importante papel articulador-implementador nas propostas da
Bahia e de Curitiba. A vertente SILOS brasileira cresceu e acumulou fora poltica
criando um bloco poderoso na argumentao e definio de Poltica de Sade
no Brasil. A associao com entidades internacionais possibilita investimentos em
questes estratgicas, reforando a capacidade argumentativa e articuladora
desta proposta. Neste papel articulador-implementador, vem sendo aproveitadas
as brechas institucionais, como os Programas de Agentes Comunitrios de
Sade, Sade da Famlia e outros do Ministrio da Sade, para difundir suas
metodologias e produzir um certo consenso poltico em torno de suas propostas.
A participao no Frum Saudicidade de Curitiba,1994; no Encontro Nacional
sobre Mdico de Famlia, em Niteri e na Oficina de Vigilncia Sade, em
Salvador, 1995, so exemplos desta articulao.
A incorporao dessas estratgias (os programas do Ministrio) trouxe
certas simplificaes e racionalizaes que, conforme a interpretao local,
desenvolvem Modelos Tecnoassistenciais com componentes de alta legitimao
social como os Servios de Pronto Atendimento, Mdicos de Famlia e outros,
sem contudo alterar a matriz hegemnica e suas estruturas de poder.
126

A proposta Saudicidade de Curitiba apresenta um discurso cosmopolita,


urbanstico, moderno e de desconstruo do controle sanitrio exercido pelos
Modelos Tecnoassistenciais, estimulando a autonomia do paciente e dos
cidados em criar a sade. Seus autores mostram uma posio crtica ao
Ministrio da Sade conformando um importante ator social o CONASEMS, que
reivindica mais recursos federais e estaduais para implementao das propostas
municipalizadas.
Entretanto, no plano prtico so tmidas as inovaes no campo da sade,
estrito senso, sem correspondncia crtica de sua matriz original: a Medicina
Comunitria. Suas formulaes nos remetem a lembrana de Medicina Urbana
francesa e Polcia Mdica alem do sculo XIX.
As propostas SILOS-brasileiro e Saudicidade, em que pese suas
diferenas polticas, constituem o polo dominante do campo cientfico/poltico da
Sade Coletiva, caracterizado por um certo pragmatismo poltico que aceita
certas simplificaes ou mutilaes como: o possvel nesta conjuntura
poltica. Ou seja, promovem sua ascenso no campo por dentro do modelo
hegemnico.
No outro polo, a proposta Em Defesa da Vida e outras, mantm uma
posio intransigente na implementao das consignas da Reforma Sanitria,
em especial na democratizao das relaes Estado-Sociedade e na criao de
novos sujeitos sociais capazes de construir uma coalizao contra hegemnica.
Com suas prticas hetorodoxas tentam ascender no Campo atravs da crtica
ao segmento dominante.
O campo da Sade Coletiva demonstra-se rico em propostas alternativas
que podem assumir um carter complementar entre si, no plano terico e poltico
e, suficiente para o enfrentamento do modelo hegemnico e suas reformas. Os
esforos de sntese ou inovao so dificultados pela dimenso poltica que
vincula cada proposta a determinada vertente na luta pelo poder. Assim,
confirmamos o nosso terceiro pressuposto, sobre a fragmentao do campo e seu
enfraquecimento poltico contra o modelo hegemnico.
Cabe ressaltar que a discusso de Modelos Tecnoassistenciais em sade
no um livro de receitas. Cada modelo forjado histrico e socialmente, no
cabendo um modelo prescritivo.
O campo de debates cientfico tambm um campo de disputa de poder e
nesta dimenso a abordagem proposta por Bourdieu demonstrou-se bastante til
127

para investigao do mercado simblico e dos mtodos de disputa.


A recuperao e sistematizao da histria da matrizes de organizao de
Modelos Tecnoassistenciais em Sade revelam o museu de grandes novidades
(referido por Cazuza em sua msica O tempo no para). Velhos debates, velhas
propostas e novas formas de mascarar interesses.
Observar a histria confrontar opes, caminhos s vezes j percorridos
e pensar o novo. Lembramos de Pablo Milans e Chico Buarque de Hollanda
quando alertam:
e quem garante que a Histria
um carro abandonado
numa estao inglria,
a Histria um carro alegre,
cheio de gente contente,
que atropela indiferente,
todo aquele a negue.
(Cancin por La Unidad Latino Americana - 1985)

128

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