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Manual de Procedimentos em Enfermagem
Manual de Procedimentos em Enfermagem
MANUAL DE PROCEDIMENTOS
DE
ENFERMAGEM
BRASLIA DF
2012
GERENTE DE ENFERMAGEM
MRCIO DA MATA DE SOUZA
EQUIPE DE ELABORAO:
Maria Helena Barros Coutinho Enfermeira Chefe do Ncleo de Clnicas Mdicas e Cirrgicas da
GENF/SAS
Sandro Rogrio Gabriel dos Santos Enfermeiro Chefe do Ncleo de Emergncia da GENF/SAS
COLABORADORES:
Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES
Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira HRGU/SES
Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro HAB/SES
Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF
Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira NCME/CC/CO-GENF
Venery Rodrigues Galvo- Enfermeira - GENF/HRG
Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG
Divinamar Pereira Enfermeira - HRG
Terclia- Enfermeira Enfermeira/HRPa
Ana Paula - Enfermeira - HRS
Fbio Targino - HRS
Jorge Henrique da Costa Pinheiro Enfermeiro/HRAS
Gerda Lorena Ameida Enfermeira -UTIN/HRAS
Raquel da Silva Souza Enfermeira -C.O./HRAS
Thas Maria Alves Pereira Enfermeira -Ambulatrio/HRAS
Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS
Ana Flvia Enfermeira -NCIH/HRAS
Juliane Fernandes da Silva Enfermeira - ALCON/HRAS
Simone Silva Noronha Enfermeira -CME/HRAS
Aline Barbosa Corra Enfermeira -UTI A/HRAS
Denise Halmenschlager Enfermeira -GENF/HRAS
Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira Enfermeira Hospital Srio Libans/SP
Elenith Jos de Almeida Enfermeira NABE/GENF/SAS/SES
Fabiana Tiemi Otsuka Enfermeira- UTO/HRPa
Juliana Flix Enfermeira UTI/HRPa
Raquel de Sousa Silva Enfermeira CC/HRPa
Marcelo Magno de Moraes Enfermeiro - PS/HRPa
Douglas Jnior Enfermeiro PS/HRAN
Liliane Rodrigues Rios HRAN
Elizete Lopes da Silva HRAN
Mrcia de Oliveira Assuno HRAN
Ins Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN
REVISO TCNICA:
COREN-DF
Agradecimentos
SUMRIO
Apresentao ..................................................................................................................08
Sondagem nasoenteral ....................................................................................................09
Sondagem naso/orogstrica ............................................................................................12
Alimentao por sonda oro/nasogstrica com tcnica de gavagem ...............................14
Lavagem gstrica ............................................................................................................18
Medicao via ocular ......................................................................................................21
Medicao via auricular ..................................................................................................23
Medicao via nasal ........................................................................................................25
Medicao via oral ..........................................................................................................27
Medicao via sublingual ...............................................................................................29
Medicao via nasogstrica/enteral ................................................................................31
Medicao via retal .........................................................................................................34
Medicao via vaginal ....................................................................................................38
Medicao via cutnea ....................................................................................................41
Medicao via subcutnea ..............................................................................................43
Medicao via intramuscular ..........................................................................................46
Medicao via venosa .....................................................................................................49
Medicao via intradrmica ............................................................................................53
Administrao de medicao por nebulizao/inalao .................................................55
Curativo de insero de cateter venoso central ..............................................................57
Curativo de inciso cirrgica simples .............................................................................60
Curativo de inciso cirrgica com deiscncia e/ou sada de secreo ............................63
Puno venosa perifrica ................................................................................................66
Instalao de dispositivo venoso salinizado ...................................................................69
Preveno de lcera de presso ......................................................................................71
Coleta de sangue venoso ................................................................................................73
Coleta de hemocultura ....................................................................................................76
Puno arterial para exame de gasometria .....................................................................79
Coleta de urina para urocultura ......................................................................................82
APRESENTAO
A equipe de enfermagem um dos pilares para a diferenciao do atendimento prestado aos usurios
dos servios de sade, e para tanto se faz necessrio a busca contnua pela excelncia tcnica que permita
uma prtica consistente e segura para o profissional e cliente/usurio.
O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos
realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistncia sade pblica do Distrito Federal,
fornecendo contedos tericos necessrios, como: finalidade, indicao e contraindicao, responsabilidade,
risco e pontos crticos, materiais necessrios, descrio da tcnica, recomendaes e referncias. Este
manual visa ser um instrumento que permitir, ao profissional, organizar suas aes com mais competncia,
segurana e de forma sistematizada.
Nesta busca por alcanar a qualidade da ateno praticada e gerar, enriquecer e difundir
conhecimentos que a Gerncia de enfermagem/SAS/SES idealizou e, com a contribuio de vrios
enfermeiros da SES, elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como
fonte de esclarecimento e nortear a execuo dos procedimentos de enfermagem nas unidades de sade da
SES/DF.
Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu
comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.
SONDAGEM NASOENTERAL
1- FINALIDADE:
Permitir a administrao de dietas e medicamentos de maneira mais confortvel e segura, principalmente nos pacientes
idosos, acamados e com reflexos diminudos.
2- INDICAO E CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutio.
Contra-indicao: pacientes com desvio de septo e TCE.
3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4- RISCO/PONTOS CRTICOS:
Traumas nasais;
Inflamao do intestino;
Diarria;
Obstruo da sonda;
Pneumotrax.
5- MATERIAL:
Mscara descartvel, bandeja, SNE, gel hidrossolvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscpio, luva de procedimento,
esparadrapo/micropore, SF 0,9%, lanterna (se necessrio), biombo (se necessrio), toalha ou papel toalha.
6- DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o trax do paciente; 09- Evitar sujar a roupa do paciente;
10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio;
11-Mensurar a sonda do pice do nariz ao lbulo da orelha,
descer at o apndice xifide adicionando 15 a 20 cm,
marcando com fita adesiva;
7-RECOMENDAES:
Em pacientes com suspeita de TCE, recomendado a sondagem oral gstrica, sob suspeita de fratura de ossos da
base do crnio.
Em pacientes com suspeita de TRM, no elevar o decbito.
No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX aps a passagem da sonda, antes
de administrar qualquer tipo de medicao ou dieta.
Deixar toalhas prximas importante, pois durante a passagem da sonda, o paciente pode sentir nuseas por
estimulao do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento temporariamente. Ocorrendo vmito,
retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento mediante avaliao.
Para facilitar a sada do fio guia, lubrificar a sonda internamente com 10 ml de gua ou SF antes da passagem
da sonda.
Se houver resistncia, girar a sonda e ver se ela avana. Se ainda houver resistncia, retirar a sonda, deixar
que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina.
Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mant-la junto aos pertences do paciente, caso a sonda atual precise
ser repassada.
8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral.Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
Disponvel em: <http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. CRISTINA, M. et al. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 1997.
5. MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6. POTTER, Patrcia A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
7. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos ).
8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.
SONDAGEM NASO/OROGSTRICA
1-FINALIDADE:
Drenar contedo gstrico para descompresso, realizar lavagem gstrica e administrao de medicao/alimento.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: alimentao, hidratao, administrao de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de
se alimentar, descompresso gstrica, remoo parcial ou total do contedo gstrico e proteo contra brocoaspirao.
Contra-indicao: mal formao e obstruo do septo nasal, desconforto respiratrio importante, mal formao e/ou
obstruo mecnica/ cirrgica do trato gastrointestinal, neoplasia de esfago ou estomago.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTO CRTICO:
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratrio;
Leses orais, nasais, esofgicas ou gstricas por deficincia no procedimento;
Hemorragia (epistaxe);
Otite mdia, sinusite aguda, pneumonia aspirativa;
Atentar para fixao adequada da sonda, prevenindo o deslocamento da mesma.
5-MATERIAL:
Bandeja, SNG, Gel hidrossolvel, seringa 20ml, gaze, estetoscpio, toalha, luva de procedimento, esparadrapo ou fita
adesiva hipoalergnica, mscara descartvel.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
1- Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
2- Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
bandeja e levar para prximo ao paciente;
3- Orientar paciente e familiar sobre o procedimento;
11- Medir a sonda da ponta do nariz at o lbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localizao no
e, a seguir, estender a sonda at o apndice xifide. estmago;
Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com
fita adesiva;
12- Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolvel;
7-RECOMENDAES:
Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infuso;
Manter decbito elevado e comunicar qualquer alterao;
A sonda dever ser testada sempre antes da administrao da dieta;
Aps a administrao da dieta, manter a sonda limpa e permevel;
Sinais de asfixia como cianose, acesso de tosse e dispnia so indicativos de que a sonda est sendo direcionada
para o trato respiratrio, neste caso, retirar a sonda imediatamente;
A higiene nasal e oral dever ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicaes como parotidites;
Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de ps operatrio de cirurgias de esfago e estmago
a sonda no pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliao mdica.
8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
12- Hidratar;
13-Fechar a sonda;
13-Evitar vazamentos;
17-Higienizar as mos;
18-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
Os frascos de gua administrados no decorrer do dia tm como objetivo hidratar o paciente e no substituem a
lavagem manual com a seringa.
Realizar limpeza das tampas conectoras com lcool a 70% e da parte externa da sonda. Trocar a fixao sempre
que houver sujidade.
O equipo especfico dever ser trocado segundo orientaes do NCIH.
Verificar rotineiramente o resduo gstrico (volume de lquido dentro do estmago) a fim de determinar se o
volume alimentar ultrapassa ou no a capacidade fisiolgica do paciente. Se for:
Menor que a metade do ltimo volume infundido: desprezar e administrar o prximo frasco;
Maior/igual que a metade do ltimo valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da prxima
dieta.Verificar com o mdico a utilizao de pr-cinticos e modificar a administrao da NE para bomba de
infuso;
Maior/igual que o total do ltimo volume infundido: desprezar, dar pausa na dieta e comunicar ao mdico;
Se o paciente ficar nauseado ou vomitar, interrompa a alimentao imediatamente.
A validade da dieta de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. Normalmente, a dieta deve ser
administrada no perodo de 90 a 120 minutos, respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a
administrao de uma dieta e outra, a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal.
8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral.Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
2.
3.
4.
5.
LAVAGEM GSTRICA
1-FINALIDADE:
A retirada urgente de substncia ingerida a fim de reduzir a absoro sistmica;
Administrar medicamentos, como carvo ativado, em alguns casos de intoxicao exgena, e a soluo salina gelada,
como mtodo de resfriamento em situaes de hipertermia maligna;
Tratar uma obstruo ou um local de sangramento;
Obter contedos gstricos para anlise laboratorial.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: tratamento das intoxicaes exgenas; esvaziar o estmago em preparao para um exame endoscpico;
Contra-indicao: depois de ingesto de substncia corrosiva.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Pneumonia aspirativa;
Laringoespasmo e leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago;
Desequilbrio hdrico (intoxicao hdrica e hiponatremia) e desequilbrio eletroltico (hipernatremia).
5-MATERIAL:
Sonda nasogstrica Levine de grosso calibre, gel hidrossolvel, luvas de procedimento, seringa de 20ml com bico estetoscpio, micropore
sistema de drenagem gstrica.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de enfermagem
01- Higienizar as mos e colocar mscara;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismo;
06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06- Evitar que lgrimas ou que o liquido da lavagem
o externo;
escorram para o olho oposto e evitar o transporte de
resduos para os dutos lacrimais;
7-RECOMENDAES:
Caso tenham sido prescritas gotas e pomada, as gotas devem ser instiladas primeiramente.
Utilizar um novo leno de papel absorvente para cada olho para evitar contaminao cruzada.
Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada, descarte-os e providencie outro estril.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
secreo;
corporais;
7-RECOMENDAES:
Para aplicao de cremes, faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Deve-se introduzir
no ouvido com o auxilio de uma pina.
A medicao deve ser administrada em temperatura ambiente, se estiver guardada em geladeira, retirar
e aguardar o tempo necessrio.
Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posio lateral, para evitar refluxo da medicao.
Se o cliente apresentar vertigem, mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento, se
necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
koogan, 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismo;
7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a no assoar o nariz imediatamente aps a instilao da medicao, apesar do desconforto que ela
pode vir a causar.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
Justificativa
04- Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los. 04- Apoiar os princpios de assepsia;
Usar seringa ou medidor para os lquidos;
05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio;
06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de
cabeceira;
07- Informar o procedimento ao paciente;
7-RECOMENDAES:
Todo medicamento deve ser checado aps sua administrao e, se no foi dado, deve-se circular o horrio e anotar
o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem.
Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reao por um paciente aps receber determinado medicamento.
Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado, necessrio verificar o interior de sua boca para se certificar
de que ele engoliu a medicao.
Se o cliente recusar alguma medicao, registre a recusa e notifique o enfermeiro
Caso no haja possibilidade do paciente deglutir cpsulas, no se deve abri-las e administrar seu contedo diludo.
Nesse caso, recomenda-se verificar com o mdico a possibilidade de alterao da teraputica medicamentosa.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
justificativa
01-Higienizar as mos;
10-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
Advirta o cliente a no mastigar o comprimido nem toc-lo com a lngua, para evitar deglutio acidental.
Em medicaes com ao anti hipertensiva, verificar a presso arterial a cada 30 minutos por 2 horas em mdia.
Em casos de reaes adversas, comunicar enfermeiro e mdico;
Verificar o nvel de conscincia do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve
ser revista junto ao mdico.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Justificativa
01- Evitar erros;
04-Higienizar as mos;
18-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localizao da mesma, antes da
administrao da medicao.
Anotar o total de lquidos infundidos, incluindo a diluio, a fim de garantir o controle do balano hdrico.
Medicaes oleosas e com revestimento entrico ou comprimidos ou cpsulas de liberao controlada so contra
indicadas para administrao por SNG. Medicaes oleosas aderem parede da sonda e resistem a mistura com
solues de irrigao e o esmagamento de comprimidos com revestimento entrico ou de liberao controlada,
para facilitar o transporte atravs da sonda, destri as suas propriedades pretendidas.
Aps administrao da medicao injetar:
Crianas com SNG n 8FR 5 ml de gua filtrada
SNG n 10FR 7 ml de gua filtrada
SNE n 6FR 8 ml de gua filtrada
SNE n 8FR 10 ml de gua filtrada
Adulto SNE ou SNG 20ml de gua filtrada
Observao:
No caso de SNG aberta, o tempo de fechamento da sonda em torno de 60 minutos, variando conforme o tempo
de absoro da medicao.
Evite sempre que possvel esquemas de medicamentos que freqentemente interrompam a alimentao
gastroentrica.
Dissolver e administrar cada medicamento separadamente, lavando a sonda com gua potvel entre as medicaes.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
01-Conferir a prescrio e reunir o material;
Justificativa
01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02-Higienizar as mos;
10-14Colocar
paciente
posio de Sims.
Cubra-os
com
Calaroas
luvas deem
procedimento,
colocar
a mscara
lenis
para
expor
apenas
as
ndegas;
descartvel e culos de proteo;
7-RECOMENDAES:
Um supositrio recomendado para aliviar uma constipao intestinal deve ser retido pelo maior tempo possvel( ao menos 20 min) para m
Em caso de pomadas, o aplicador tambm dever ser lubrificado.
Verificar as caractersticas das eliminaes( presena de sangue, muco e secrees), alm de fezes aparentes, cor, consistncia, odor e qu
Quando houver resistncia passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local, interrompa o procedimento e avise o mdico.
A sonda deve ser inserida at depois do esfncter interno, a insero alm, pode danificar a mucosa .
para
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Retirar ou diminuir a secreo fisiolgica que protege o canal vaginal.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito, bandeja, material para higiene ntima,aplicador vaginal, biombo, luva de procedimento, gaze,
papel higinico, comadre, absorvente higinico.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja;
Justificativa
01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faa higiene 05-Promover o auto cuidado;
ntima, ou fazer a higiene para a paciente, se caso ela
estiver acamada;
7-RECOMENDAES:
10Proporcionar melhor efeito teraputico;
Se possvel, administrar as medicaes na hora de deitar, quando a cliente encontra-se reclinada
Os aplicadores vaginais so de uso individual e descartveis. Podem ser lavados com gua e sabo aps o uso
eventualmente.
11-Proteger
o roupa
ntima;
Sempre que
possvel,
a paciente deve fazer a aplicao.
8-REFERNCIAS:
12Manter o ambiente em ordem e demonstrar
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
preocupao com o seu bem estar;
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.
Acesso em: 6 out. 2009.
14- Reduzir
transmisso de microrganismos;
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
Justificativa
01-Higienizar as mos;
13-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
Nunca aplique medicao sem primeiro remover aplicaes anteriores. O procedimento evita irritao da pele
por acmulo de medicao
O prprio paciente pode fazer a aplicao do medicamento, desde que esteja bem orientado quanto ao
procedimento.
Os medicamentos de uso tpico, exceto os que tratam feridas, devem ser aplicados na pele intacta.
Se o paciente apresentar um ferimento aberto, deve-se utilizar tcnica assptica.
Em caso de uso de bisnagas, despreze uma pequena poro (cerca de 1 cm) e aplique a segunda poro sobre a
gaze,sem toc-la.
Em caso de necessidade de uso de esptulas, no contamine o medicamento com a esptula que j teve contato
com o paciente.
Recomendaes especficas para uso de patchs:
a) realize tricotomia, se necessrio;
b) observe o perodo de permanncia na pele, de acordo com o medicamento e o fabricante;
c) observe eventuais sinais de reaes locais;
d) faa rodzio dos locais de aplicao (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendaes),
evitando dobras cutneas e reas de transpirao excessiva.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: quando h necessidade de administrao de medicamentos de absoro lenta e contnua, em pequena
quantidade na camada hipodrmica.
Contra-indicao: presena de leses nos locais de aplicao, administrao de medicamentos que precisem de rpida
absoro, coagulopatias, locais inflamados ou edemaciados.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Aparecimento de edema, rubor e dor, abscessos, embolias, leso de nervos, necrose provocada por injees repetidas no
mesmo local, formao de tecido fibrtico devido a injeo de volume excessivo, introduo do lquido em velocidade
rpida ou por injees repetidas em um mesmo local, m absoro do medicamento quando no h colaborao do
paciente.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito,bandeja, seringa de 1 ml, agulha descartveis (25x7 ,13x4,13x3,8 ou 10x5,), luvas de
procedimento, lcool a 70% e bolas de algodo.
6- DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja;
Leses
no
msculo,
nervos e vasos por falha tcnica;
fluidos corporais;
Administrao de substncias irritantes ou com pH diferente;
Alteraes orgnicas por reao do medicamento;
09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
Embolia pulmonar por injees em veias e artrias glteas;
Algias, infuso de grande volume.
5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta ou fita adesiva, medicamento prescrito, lcool a 70% e bolas de algodo, seringa, agulha adequada e
40 Remover
x 12 (paraosaspirar),
luvas de procedimento,
11microrganismos
colonizantes; diluente se necessrio.
6-DESCRIO DA TCNICA:
12- Facilitar a aplicao
no Enfermagem
nvel do tecido subcutneo;
Ao da
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja;
Justificativa
01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
13- Pinar o msculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ngulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif
06-O tamanho correto da agulha est associada com reduo de complicaes tipo abcessos, ndulos e dor;
O
local
de
uma
injeo
intramuscular
deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado fsico
irritao tissular;
geral do paciente e a indicao da injeo, feitas nos seguintes msculos:
Deltide (contra-indicao):
13-Administrar
no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. No indicada para
Crianasa medicao
de 0 a 10 anos
Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso.
Volume
superiorlentamente
a 2 ml, substncias
irritantes.
14- A injeo
realizada
reduz a dor
eo
Pacientes
com
parestesia
ou
paralisia
dos
membros superiores.
trauma do tecido;
Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical.
Dorso-Gltea: no quadrante superior externo da regio gltea(at 5 ml)
O paciente deve estar em posio ventral ou lateral.
15- Reduzir
o desconforto;
uma
regio muito usada em adultos
Contra-indicada em crianas menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos msculos da regio,
parestesia ou paralisia de MMII, leses vasculares MMII.
Anterolateral-coxa: no tero mdio do msculo vasto lateral da coxa(at 4 ml).
16-EvitarOopaciente
retorno deve
da medicao
e controlar
o em extenso ou sentado com a perna fletida.
estar deitado
com MMII
sangramento.
A massagem
pode ocasionar
escape
do frmaco
do local imunizaes.
de aplicao para o tecido circunvizinho, irritando-o;
Local preferido
para crianas(
menoresoque
12 meses),
que recebem
Ventro-gltea : Pouco utilizada no Brasil, no apresenta contra-indicaes.
Grupo
etrio:qualquer
idade em caso de reao
17-Observar
e intervir
precocemente
Volume mximo:4 ml
Adversa;
Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do msculo, a dose dever ser fracionada e aplicada em mais
de um local.
18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes;
Seleo de local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do paciente:
Calibre da agulha
Local
Caractersticas do paciente
30 x 7 mm
Ventrogltea
Dorsogltea
25 x 7 mm
Deltide
Vasto lateral da coxa
25 x 6 mm
Pacientes adultos.
Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg.
Mulheres entre 60 e 90 Kg.
Pacientes adultos.
Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas
com pelo menos 3,8 cm de comprimento.
Crianas a avaliao clnica imprescindvel para
tomada de deciso.
Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan,
2009.
3. COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: <
htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
Informtica e Editora, 1999.
4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
5.
6.
7.
8.
9.
Justificativa
01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02- Higienizar
as mos;
10-Conectar
a seringa
que contm a medicao ao catter 02-Reduzir transmisso de microrganismo;
venoso instalado;
03- Identificar as etiquetas (nome, leito, medicamento,
03-Para garantir que o medicamento seja dado pessoa,
dosagem, via e diluio);
via e dosagem certas;
11-Tracionar o mbolo da seringa at que flua uma
pequena quantidade de sangue;
12-Soltar o garrote;
13-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado;
14-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor,
desconforto ou alteraes
no paciente;
ADMINISTRAO
POR ACESSO
VENOSO J
INSTALADO:
01-Repetir itens 01 a 08;
15-Retirar
com
movimento
nicolcool
e gila 70%;
02-Limpara aagulha
conexo
doum
acesso
venoso com
comprimindo o local com algodo seco;
03-Conectaroa paciente
seringa com
ao acesso
venoso;
16-Observar
por medicao
alguns minutos,
mantendo-o
em repouso;
04-Bloquear
o acesso do soro durante o perodo de
administrao do medicamento;
17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro
05-Tracionar
o mbolo
da seringa
at que reflua uma
cortantes em
recipiente
apropriado;
pequena quantidade de sangue;
18-Retirar
luvas
e higienizar as
06-Injetar as
todo
o medicamento,
nomos;
tempo recomendado;
07-Retirar a seringa, recolocar a proteo do cateter
venosooou
reconectar o equipo no cateter, restabelecer
19-Checar
procedimento;
a infuso de soro e rever o gotejamento ou fazer a
20-Fazer anotao de enfermagem colocando o local
onde foi feito a aplicao ou qualquer intercorrncia.
salinizao
do cateter;
06-Reduzir
ansiedade
e propiciar cooperao;
08-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor,
desconforto ou alteraes no paciente;
09-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o
em repouso;
08- Reduzir
a transmisso de microrganismo e
proporcionar
barreirautilizado
fsica entre
as mos
10-Recolher
o material
e descartar
os eperfuro
oscortantes
fluidos corporais;
em recipiente apropriado;
12-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
A medicao administrada por esses mtodos geralmente produz efeito rpido, de modo que o cliente deve
ser monitorado em relao ao aparecimento de reaes adversas, tais como arritmia cardaca e anafilaxia.
A observao do local da puno deve ser rigorosa, o extravasamento intravenoso (infiltrao) para o tecido
subjacente poder trazer srias complicaes para o paciente.
Ao
retirar complicaes
o dispositivo intravenoso,
deve-se pressionar o local com bola de algodo seco por 2 minutos.
14-Evitar
possveis
tais como abscessos,
Calibre
dos
dispositivos:
flebites, tromboflebites, que so as infeces mais
Adulto
scalp: 19G,
21G, 23G
comuns
decorrentes
da injeo
por via endovenosa e
Catter flexvel: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G
evita Criana
recontaminao
por27G
bactrias da pele;
scalp: 25G,
Catter flexvel: 22G, 24G
Em
caso de dor,
edema ou de flebite, interrompa a infuso imediatamente e retire o dispositivo.
15- Evitar
a formao
de hematoma;
Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexes Y).
Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/solues a serem utilizados.
16-Identificar possveis intercorrncias;
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan,
17- Manter
o ambiente em ordem e prevenir acidentes;
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
18-Reduzir
transmisso de microrganismos;
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.
Acesso em: 6 out. 2009.
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
19-Informar que a ao foi realizada;
7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
Justificativa
01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03-Remover sujidades/microrganismos ;
7-RECOMENDAES:
Para testes de alergias e reaes de hiperssenbilidade, o local utilizado face ventral do antebrao (por ser pobre
em plos e local da pele mais claro).
Vacina BCG insero inferior do msculo deltide do brao direito.
Agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8
Grupo etrio: qualquer idade
reas de aplicao: face ventral do antebrao e rea escapular
Administre um volume mximo de 0,5 ml.
As seringas de aplicao tm capacidade para 1 ml e apresentam graduaes em decimais ou centesimais.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
Justificativa
01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infeco
cruzada;
7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado material para intubao endotraqueal.
As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante, seguindo as
orientaes do NCIH. Aps a nebulizao, importante estimular a tosse e exerccios de respirao profunda,
favorecendo a eliminao de secrees.
Observar e anotar os sinais vitais, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica.
Manter os inaladores dentro de um saco plstico, junto ao leito.
O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, pulso e freqncia respiratria.
Os lquidos usados em nebulizadores/inaladores devero ser estreis.
8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Justificativa
01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
corporais;
06- Abrir o pacote de curativo;
07- Retirar curativo anterior, com pina dente de rato ou
com as mos enluvadas, de forma cautelosa, fazer
expresso na insero;
7-RECOMENDAES:
Utilizar SF 0,9% para limpeza local, quando houver leso de pele.
A inspeo e expresso da insero do cateter deve ser feita diariamente, atentando-se para o aspecto da pele ao redor,
pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou leso) devido a processos alrgicos ou trocas freqentes de
curativos.
Nas primeiras 24 horas, o curativo dever ser realizado com gaze e adesivo.
No utilizar pelcula se houver exudato no ponto de insero, neste caso, realizar curativo com gaze e adesivo.
A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa, a fim de no lesar a pele e no exteriorizar o cateter.
O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo, sem muito micropore ou esparadrapo, para
evitar contaminao.
O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presena de sujidade.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
7-RECOMENDAES:
Restringir a rea de cobertura da inciso (gaze e fita adesiva )a menor possvel.
Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar, com soluo de lcool 70%.
Justificativa
21-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
As feridas com drenos devem ficar ocludas e, sempre que ficarem midas, o curativo precisa ser trocado.
Os drenos de Penrose so bastante utilizados com o objetivo de drenar secrees contidas e auxiliar no processo de
cicatrizao. A exteriorizao ou retirada deste dreno dever ser orientada pelo cirurgio. O curativo do dreno de
Penrose deve ser isolado do curativo da inciso, sempre que possvel, e trocado todas as vezes que apresentar
umidade.
O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo.
Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada
curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo
por vez.
A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.
Ao final do curativo, na fita adesiva, a data da troca do curativo.
8-REFERNCIAS:
1.
2.
3.
3.
4.
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade.Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas.
Brasil: IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>.
Acesso em 6 out. 2009.
MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre,
Artmed, 2001.
1-FINALIDADE:
Instalar cateter em trajeto venoso perifrico para coleta de sangue venoso; infuso contnua de solues; administrao de
medicamentos; manuteno de uma via de acesso venosa; administrao intermitente de medicamentos (por meio de
salinizao do cateter).
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: Desidratao em adultos e crianas, reposio de volumes estreis, administrao de drogas de uso contnuo e
hemoderivados. Manter via de acesso rpido em situaes emergenciais.
Contra-indicao: Hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO / PONTOS CRTICOS:
Na retirada do cateter venoso, pressione o local da puno com uma bola de algodo (por 3 min) retire-a e aplique um
curativo adesivo no local.
Em pacientes que apresentem excesso de plos no membro a ser garroteado deve-se, antes de garrotear , proteger o local
08-com
Remover
os microrganismos
colonizantes
e do paciente.
papel toalha
evitando assim
o desconforto
evitar na
assim,
a introduo
dosda
mesmos
Anotar
fita adesiva(no
local
puno)noa vaso,
data da puno para o controle do rodzio.
durante o procedimento;
8. REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
10-Favorecer
a imobilizao
veia;
Informtica
e Editora,da
1999.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microorganismo;
13-Prevenir acidentes;
7-RECOMENDAES:
A cada procedimento, necessrio fazer irrigao antes e aps a administrao de medicamentos.
Examine a pele em torno da puno em busca de sinais de infiltrao, tais como edema ou amolecimento. Caso sejam
observados alguns desses sinais, interrompa a injeo e intervenha de maneira adequada.
Verificar a data de insero do cateter. O cateter no deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas.
7-RECOMENDAES:
Manter o paciente coberto com lenis, e descobrir somente as regies do corpo a serem examinadas.
Realizar treinamento e capacitao dos funcionrios quanto s tcnicas de mobilizao, posicionamentos adequados e
cuidados preventivos na utilizao de equipamentos e acessrios, conscientizando-os de sua importncia.
A aplicao da escala de Braden atividade exclusiva do enfermeiro.
A escala de Braden deve ser aplicada por ocasio da admisso de todos os pacientes das unidades de internao de adultos
e em crianas/adolescentes de 12 a 18 anos. No perodo de internao, deve ser realizada semanalmente e/ou a cada
mudana do estado clnico.
8-REFERNCIAS:
1.
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.
MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.
SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microorganismo;
frascos identificados;
03- Levar a bandeja at o paciente;
04-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;
05- Manter o algodo seco ao alcance das mos;
06- Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma
veia calibrosa;
07- Calar luvas de procedimento;
08-Distender a veia;
13-Evitar sangramento;
20-Higienizar as mos;
COLETA DE HEMOCULTURA
1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possveis processos
infecciosos.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos, em uso ou no de antibioticos, com solicitao
mdica.
Contra-indicao: no apresentando sinais de infeco.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.
4- RISCO / PONTOS CRTICOS:
Integridade da pele prejudicada;
Hematoma e/ou sangramento local.
5-MATERIAL:
Luvas procedimento, bandeja lcool 70%, gaze, luva estril, frasco identificado, bandeja, algodo, agulha seringa 10 ml.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
01- Preparar o material necessrio;
Justificativa
01-Utilizar eficientemente o tempo;
02-Evitar erros;
13-Retirar as luvas;
14-enviar imediatamente o material ao laboratrio;
15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local
apropriado e os demais materiais em saco de lixo;
17-Higienizar as mos;
Justificativa
01-Propiciar a utilizao eficiente do tempo;
02-Evitar erros;
7-RECOMENDAES:
Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a puno da artria radial.
artria mais utilizada para puno radial por ser de fcil acesso, palpvel e no estar associada a complicaes
graves.
Deve-se evitar a puno repetida no mesmo stio, pois pode ocorrer dilatao aneurismtica no local.
Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador, espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.
CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.
MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
02-Evitar erros;
05-Promover a privacidade
3.
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02-Evitar erros;
06-Promover a privacidade;
07-Promover o autocuidado;
7-RECOMENDAES:
Nos exames de rotina, o ideal coletar a primeira urina da manh, desprezando o primeiro jato.
Para a coleta de urina para anlise bioqumica, o frasco do laboratrio no precisa ser estril.
Em crianas ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor aps higienizao da genitlia pelo tempo mximo de 30
minutos, caso a criana no urine, repetir a higienizao e colocar novo saco coletor.
8-REFERNCIAS:
1.
CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.
MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
7-RECOMENDAES:
Caso a coleta seja realizada pelo paciente:
Enfatizar que a no coleta, mesmo que seja de apenas uma amostra, durante o perodo programado, invalidar o
exame, implicando no recomeo do procedimento;
Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o perodo de coleta.
Alert-lo para no contaminar a urina com fezes ou papel higinico.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
Tempo;
7-RECOMENDAES:
Anotar a hora da coleta da amostra, alm de: cor, odor, consistncia das fezes, caractersticas incomuns e se houve
dificuldade de eliminao fecal.
No colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos, prevenindo contaminao destes.
Orientar o paciente a no urinar no recipiente em que sero coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das
bactrias fecais.
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e potocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02-Evitar erros;
13- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratrio imediatamente
05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
06-Reduzir a contaminao da amostra;
10-Reduzir contaminao;
11-Manter o ambiente em ordem;
12-Reduzir transmisso de microorganismos;
13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a:
no cuspir e sim escarrar;
realizar a coleta em jejum, sem prvia escovao da arcada dentria;
escarrar no recipiente adequado e entregar enfermeira.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
APLICAO DE BOLSA DE GELO
1-FINALIDADE:
Uso teraputico em pacientes que apresentam as indicaes descritas por meio da promoo da constrio dos vasos
sanguneos pelo frio.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO
Indicao: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal.
Contraindicao: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatria, hipotrmicos.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO / PONTOS CRTICOS:
Diminuio da circulao do local, levando necrose.
5-MATERIAIS:
Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermevel ou toalha.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Conferir prescrio mdica e reunir o material;
Justificativa
01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
7- RECOMENDAES:
Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimao ou dormncia. Caso se desenvolvam, interromper o
tratamento e avisar o mdico.
O frio deve ser aplicado imediatamente aps uma leso para diminuir o edema.
No continuar nenhuma aplicao de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatao reflexa. A aplicao de
temperaturas abaixo de 15C tambm causa vasodilatao reflexa local.
Bolsas com gel tambm podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.
Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerncia tissular: palidez, colorao mosqueada, cianose,
macerao e formao de bolhas.
Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.
Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com gua e sabo, enxugue-a ao final da aplicao e encha-a de ar para
evitar que as paredes colabem.
8- REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
7- RECOMENDAES:
Manter as plpebras cerradas atravs do uso de micropore.
Compressas de frio mido so tambm indicadas na regio frontal ou sobre os olhos para diminuir a congesto e dor
de cabea.
8- REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Justificativa
01- Evitar erros;
7- RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos e apresentando comprometimento da
funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de sensibilidade, diabticos
e inconscientes.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhido excessivos, formao de bolhas, macerao ou palidez e
se o cliente relatar desconforto.
8- REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
5.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
7.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Justificativa
01- Evitar erros;
7-RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos, diabticos e apresentando
comprometimento da funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de
sensibilidade.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relao a tolerncia do tecido.
Verificar a temperatura, o pulso, a respirao e PA do cliente para comparao com os valores basais, se grande rea
do corpo estiver coberta.
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Justificativa
01- Evitar erros;
06-Posicionar o paciente:
A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos
flexionados).
B. masculino: posio supina com as coxas levemente
contradas.
7-RECOMENDAES:
Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene ntima aps cada evacuao.
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (n 10 ou 12), em adultos (n 14 ou 16), em
gestantes (n 14) e sonda de alivio (n 10 ou 12).
Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio suprapbica.
Observar e anotar o volume urinrio, cor e o aspecto.
Desinsuflar o balo na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira mico espontnea.
O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda a vez que for manipulado
inadequadamente. No h um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada
precocemente.
No abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.
Indicaes para troca do cateter e sistema coletor: obstruo, presena de grande quantidade de resduos no sistema,
presena de incrustaes visveis e urina com aspecto purulento, febre de origem no determinada sem outra causa
reconhecida, desconexo acidental ou ruptura, violao e contaminao do sistema por tcnica inapropriada na
instalao e manuseio.
Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidncia de infeco urinaria.
No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica.
Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nvel acima do
pbis;
Realizar higiene perineal com gua e sabo, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia.
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de
recomendaes de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de
Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006.
6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
LAVAGEM INTESTINAL
1-FINALIDADE:
a introduo de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoo de contedo fecal da ampola retal e clon descendente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Aliviar disteno abdominal e flatulncias, constipao intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames
radiolgicos e endoscpicos.
Contraindicao: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistncia na introduo da sonda
retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hrnia estrangulada.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Risco para perfurao anal e diarria.
5-MATERIAL:
Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolvel, papel higinico,
impermevel, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, mscara.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Conferir prescrio mdica;
01-Evitar erros;
Justificativa
7-RECOMENDAES:
Se houver resistncia ao introduzir a sonda, avisar a enfermeira ou ao mdico de planto.
Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal, devendo estar atento a presena de sangue.
Os nmeros de sonda retal habitualmente utilizados so 20 ou 22.
Alert-lo sob o desconforto momentneo durante a introduo do lquido e a importncia deste permanecer pelo menos
10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.
Orientar ao paciente que, se utilizar o vaso sanitrio, o mesmo no d descarga at a vistoria do profissional de
enfermagem (cor, aspecto, consistncia, odor).
O comprimento de insero da sonda no reto varivel:
Adulto: 7,5 a 10cm
Criana:5 a 7,5cm
Lactentes:2,5 a 3,75cm
Recomenda-se a utilizao de soluo morna ou a temperatura ambiente.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
4.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Contraindicao: usurios com doenas intestinais ativas (retocolite ulcerativa, doena de Crohn, diverticulite ou cncer),
complicaes do estoma (prolapso, hrnia, retrao e estenose), usurio em uso de radioterapia ou quimioterapia, crianas
at 2 anos de vida, presena de diarria (a gua age como irritante intestinal prolongando a diarria), ps-operatrio
imediato.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Perfurao intestinal;
Sangramento;
Diarria e, durante o procedimento, clicas.
5-MATERIAIS:
Enemaglicerinado, equipo de soro, gaze, cuba-rim, comadre, luva de procedimento, bolsa de irrigao, forro mvel,
bandeja, sonda Foley, gel hidrossolvel, tesoura, mscara.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Conferir a prescrio mdica;
01-Evitar erros;
Justificativa
02-Higienizar as mos;
24-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
Caso ocorra resistncia ao introduzir a sonda no estoma, no forar.
Interromper o procedimento se aparecerem clicas abdominais, sangramento, dificuldades de administrao da soluo,
obstculo para a introduo da sonda.
comum o retorno de parte do lquido pela estomia, pois a sonda no oclui totalmente o estoma.
Recomenda-se utilizar a soluo morna ou em temperatura ambiente.
A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal, dependendo da finalidade.
8. REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de
EstomiasIntestinais. Batatais, 2006.
4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
6.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Contraindicao: nenhuma.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRTICOS
Abraso da pele ao redor da estoma;
Diminuio da autoestima.
5-MATERIAIS:
Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora, escala de medida do estoma, gaze, algodo, sabo de uso habitual,
protetor de pele, tesoura curva, soro fisiolgico, luva de procedimento, comadre, forro mvel, mscara.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microrganismos;
15-Recolher o material;
7-RECOMENDAES:
Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimao ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em
volta do estoma.
Se dispositivo de duas peas, conectar a bolsa base de modo que facilite o esvaziamento, levando-se em conta a
preferncia do cliente (posio vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa est adequadamente conectada base evitando
vazamentos.
Usar apenas soro fisiolgico ou gua e sabo na pele ao redor do estoma.
Caso o paciente apresente condies clnicas favorveis, retirar a bolsa coletora durante o banho de asperso, para facilitar
o descolamento da placa.
Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado aps limpeza.
A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um tero ou, no mximo, metade da sua capacidade.
O esvaziamento e a higienizao regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade, o conforto e evita constrangimento
ao paciente.
O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume, principalmente nos primeiros dias do
ps-operatrio, para clculo de reposio lquida e de eletrlitos.
Caso a troca da bolsa seja de colostomia, esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mos sobre a bolsa,
para facilitar a sada das fezes.
8-REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Ateno Bsica e Estomizados/GENF/SAS. Cartilha de orientaes
ao estomizado. Braslia, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
4.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de
EstomiasIntestinais. Batatais, 2006.
5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
7.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul,
2001.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed,
2007.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Abraso da pele ao redor do estoma;
Diminuio da auto-estima.
5- MATERIAIS;
Bandeja, impermevel, luvas de procedimento, gaze no estril, comadre, gua ou SF 0,9%, mscara..
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
Troque a bolsa coletora, se ela estiver com odor desagradvel, desprendendo com facilidade, com resduos no
removveis ou furada.
A higienizao da bolsa o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia, aprende como parte de seu autocuidado.
A troca do dispositivo coletor, tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peas, deve ser planejada, pois muitas
vezes pode parecer que a resina da barreira est ntegra e no entanto, est havendo infiltrao de fezes na barreira, lesando
a pele do paciente.
8-REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tem pulso com maior freqncia.
Certifique-se de que o estetoscpio esteja ntegro e funcionante.
A frequncia normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia):
- < 60 bpm: bradicardia
- > 100 bpm: taquicardia.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
4.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e freqncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
O pulso em neonatos mais fcil de ser verificado na artria braquial.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tm pulso em maior freqncia.
Evite verificao do pulso durante situaes de estresse para o paciente.
Valores de referncia:
No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia )
- < 60 bpm ( bradisfigmia )
- > 100 bpm ( taquisfigmia )
Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm
Acima de 7 anos:70 a 90 bpm
Puberdade: 80 a 95 bpm
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
Qualquer alterao abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.
Valores normais: 36,1C a 37,2C
Variaes de temperatura:
Hipotermia = abaixo de 36,0C
Estado sub-febril ou febrcula = 37,3C a 37,7C
Febre = 37,8C a 38,9C
Pirexia = 39,0C a 40,0C
Hipepirexia = acima de 40,0C
A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca, reto, ouvido e esfago.
Os termmetros de ouvido, retal e esofgico devem ser usados com protetor descartvel.
Na mensurao de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termmetro na cavidade retal e retir-lo aps 3
minutos.
Na mensurao de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral, sublingual, na poro mais posterior e
retira-lo aps 3 minutos.
Secar a regio axilar ou orient-lo a fazer, se necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
Justificativa
01- Reduzir a transmisso de microrganismos;
Justificativa
01- Promover eficincia na organizao do tempo;
03-Higienizar as mos;
7-RECOMENDAES:
Os valores anotados so denominados de presso sistlica (tenso Mxima) e presso diastlica (tenso mnima).
Valores normais: (so variveis segundo o sexo e a idade)
Para adultos:
Tenso mxima ou sistlica = entre 90 e 130 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre 60 e 85 mmHg
Para crianas:
Tenso mxima ou sistlica = entre 60 e 90 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre30 e 60 mmHg
Para garantir uma leitura precisa, a largura do manguito dever ser 40% da circunferncia do ponto mdio do
membro no qual est sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o dimetro do mesmo local). O
comprimento do manguito dever ser equivalente a 80% da circunferncia do ponto mdio do membro.
Se for uma mensurao inicial, faa a medida da presso em ambos os braos. Passe a medir a presso no brao
cujo valor foi o maior detectado.
Durante verificao da presso sagunea na coxa, a medida sistlica tende a ser 10-40 mmHg superior quela
obtida nos braos, mas a medida diastlica similar.
CONSIDERAES EM PEDIATRIA:
1. A largura da bolsa inflvel do manguito deve obedecer padronizao AHA, que recomenda que a largura da bolsa
inflvel seja equivalente a 40% da circunferncia do brao, e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Estes
tamanhos guardam uma boa correlao com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial).
2. A presso arterial ser subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada
quando for mais estreita.
8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade. Manual de ateno
ao idoso da rede da SES-DF. Braslia, 2006.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
5.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
6.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
MONITORIZAO CARDACA
1-FINALIDADE:
Avaliar, registrar e monitorizar a conduo eltrica do corao, fornecendo dados para a conduta teraputica.
2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
Para pacientes hemodinamicante instveis;
Patologias cardacas descompensavis;
Distrbios da conduo e em risco de sofrer arritmias;
Controle rigoroso da frequncia cardaca.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO / PONTOS CRTICOS:
Reao alrgica no local do eletrodo.
Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele.
5-MATERIAIS:
Aparelho de tricotomia (se necessrio), gaze, pano seco, eletrodos, lcool a 70%, monitor cardaco , cabo e fios de
derivao.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Conectar o monitor na tomada e ligar;
Justificativa
7-RECOMENDAES:
Ao posicionar os eletrodos, evitar reas com presena de curativos ou leses, salincias sseas, locais peludos, reas de
aplicao das placas do desfibrilador ou reas para compresso torcicas.
Deve-se observar e ficar atendo s mudanas do traado. Neste caso, verificar se os eletrodos esto
bem posicionados e se no ocorreu desconexo do cabo e dos eletrodos.
Inspecione o gel dos eletrodos, verificando se est com umidade adequada. Se estiver seco, descarte o eletrodo e
substitua-o.
Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade.
Ao trocar os eletrodos, fazer limpeza da pele com gua e sabo, removendo toda a pasta eletroltica.
Quando soar o alarme do monitor, o enfermeiro deve avaliar o estado clnico do paciente, para verificar se o problema
uma arritmia verdadeira ou uma disfuno do sistema de monitorizao.
Certifique-se de que todos os equipamentos eltricos e todas as tomadas estejam aterrados, para evitar choques
eltricos e interferncias. Do mesmo modo, assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco, para evitar choques
eltricos.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
12-Permitir a drenagem;
7-RECOMENDAES:
O reservatrio dever ser preso em algum lugar seguro na cama.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
19-Prevenir acidentes;
7-RECOMENDAES:
Deve-se observar a permeabilidade deste catter. Em caso de obstruo ou desligamento, avisar o mdico.
O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. O aspecto do local da insero deve ser anotado nas observaes de
enfermagem. A deteco precoce de infeco local e a retirada do catter impediro a disseminao da infeco e o
consequente agravamento do estado de sade do paciente.
Dever ser mantida observao constante em relao permeabilidade do cateter; caso ocorra obstruo dever ser
usada uma seringa de 1 ml para aspirao do trombo.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces
em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.
7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado o material para intubao endotraqueal.
Em algumas situaes, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto se recuperando
de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.
As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo
desinfetante. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
O oxignio deve ser tratado como uma medicao, pois tem efeitos colaterais perigosos, como atelectasia ou
toxicidade(Thompson,2002).
O enfermeiro dever checar rotineiramente as prescries mdicas e verificar se o paciente est recebendo a
concentrao de oxignio prescrita.
Avisos de inflamvel devero ser colocados nas unidades pois, o oxignio um gs altamente combustvel. Embora
no queime ou cause expontaneamente uma exploso, pode facilmente iniciar um incndio se entrar em contato com
uma fasca de chama aberta ou de equipamento eltrico.
As mscaras podem dar sensao de sufocao, e o paciente necessita de frequente ateno e tranquilizao.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
5. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
12-Recolher o material;
14-Checar o procedimento;
7-RECOMENDAES:
As mscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxignio penetre na mscara facial atravs de um orifcio,misturando-o
com o ar ambiente para fornecer uma concentrao desejada. Estas Mscaras precisam estar bem ajustadas face, para se
obter o resultado desejado.
Em caso de insuficincia respiratria, deve-se preparar material para intubao endotraqueal.Em algumas situaes, a
oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto recuperando-se de anestesia ou em
pacientes com traqueostomia recente, com o objetivo de fornecer aporte de oxignio.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada.
8-REFERNCIAS:
1. AEHLERT, Brbara. ACLS, advanced cardiac life support. Rio de janeiro: Elsevier, 2007.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. POTTER, Patrcia A.; ANNE, Griffin P. Fundamentos de enfermagem, Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
5. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 2001.
6. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.
01-Evitar erros;
Justificativa
02-Higienizar as mos;
11-Checar o procedimento;
Justificativa
conforme recomendao;
08- Proporcionar hiperoxigenao do paciente, conectado ao
ventilador mecnico por 30 segundos, de trs formas:
Pressionar o boto de hiperoxigenao no ventilador;ou
Aumentar o nvel de FiO2 para 100% no ventilador; ou
Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador
manual para a realizao de seis ventilaes em 30
segundos.
Justificativa
04-Promover privacidade;
10-Recolher o material;
enfermagem;
LIMPEZA DO
METLICA
DA
CNULA
01-Reduzir a transmisso de microrganismo;
FIXAO DA CNULA
01-Reduzir a transmisso de microrganismo;
01- Higienize as mos;
02- Organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Reunir o material na bandeja e levar para junto do
paciente;
03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
03- Explicar o procedimento ao paciente;
04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler,
quando possvel;
05- Calar luvas de procedimento;
7-RECOMENDAES:
Para prevenir formao de crostas na cnula externa, a cnula interna no dever ser removida por mais de 5 minutos e
se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia.
A limpeza do estoma/cnula de traqueostomia dever ser realizada sempre que necessrio
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
Registrar o tempo do incio do atendimento de emergncia .
Quando o cliente est sendo ventilado mecanicamente, utiliza-se a tcnica de mnimo vazamento, ou de volume
oclusivo mnimo, para que seja estabelecida a insuflao correta do manguito.
Se no for ouvido nenhum som respiratrio, ausculte a regio epigstrica, enquanto o cliente ventilado com ambu.
Distenso gstrica, eructao ou som gorgolejante indica intubao esofgica.
Anote com exatido a marcao no tubo onde ele sai da boca ou do nariz, para detectar deslocamento do tubo.
Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a
formao de lceras de presso e evitar presso excessiva nos lados da boca.
Aspire as secrees atravs do tubo para sua eliminao e para prevenir a formao de tampo mucoso.
Trocar o cadaro de fixao do tubo uma vez ao dia e quando necessrio.
8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Brbara.. ACLS, AdvancedCardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
2.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
3.CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5.TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
Justificativa
01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
12-Checar procedimento;
12-Informar que a ao foi realizada;
13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.
13- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES
Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema. Os cateteres centrais so mais suscetveis a contaminao do que as
punes perifricas, portanto, a manipulao inadequada constitui alto risco de infeco hospitalar.
alores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de HO.
Os valores obtidos na mensurao da PVC so dados importantes para a continuidade da teraputica do paciente e so
comparados com a medida anterior. Por isso importante que seja utilizado um mesmo mtodo para achar o nvel zero,
isto , o nvel zero deve permanecer o mesmo. Pois, erro de nivelamento acima do ponto zero d valores falsamente
baixos e erro de nivelamento abaixo do nvel zero d valores falsamente altos.
Toda vez que for medir a PVC aconselhvel medir tambm a PA, e verificar o dbito urinrio do paciente e anotar o
resultado no relatrio de enfermagem, uma vez que estas informaes so estreitamente relacionadas.
O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendaes da CCIH e sempre que necessrio.
Havendo, no momento da aferio da PVC, outras solues correndo no mesmo acesso venoso central, deve-se fechar
todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne o gotejamento normal das outras infuses
(caso existam).
A PVC um dado extremamente til na avaliao das condies cardiocirculatrias de pacientes em estado crtico desde
que analisadas suas limitaes, deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possvel associada a outros
parmetros clnicos e hemodinmicos.
Normalmente a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso no
ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou no totalmente prvio.
ENCONTRANDO O PONTO ZERO DE REFERNCIA DA PVC:
Coloca-se o paciente em decbito dorsal horizontal a 0, excees devero ser discutidas entre a equipe e anotadas. O
nvel "zero do paciente" ou eixo flebosttico ser obtido atravs do cruzamento de duas linhas imaginrias:
linha 1- Perpendicular base do leito do paciente passando pelo 4 espao intercostal (no nvel de juno da costela
com o externo);
linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar mdia do paciente;
Uma vez determinado este ponto, uma rgua de nvel dever ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar
mdia no 4 espao intercostal do paciente at a escala graduada fixada no suporte de soro, observando que nmero se
encontra diante da escala do equipo de PVC. ( O nvel "zero" deve ser checado a cada medida hemodinmica para se
manter uma referncia constante entre todas as medidas, pois h fatores que interferem no valor real da PVC tais como:
camas que tem regulagem de altura, suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia, mudana de posio
no leito, movimentao excessiva, movimentos respiratrios amplos e laboriosos, pacientes conectados a respiradores
mecnicos com presso inspiratria ou PEEP, pois haver diminuio do retorno venoso e consequentemente nveis
alterados de PVC).
possvel admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decbito dorsal com elevao da cabeceira em
at 30, sem repercusses hemodinmicas importantes, se consideradas as mesmas referncias anatmicas . Porm, devido
mobilizao do paciente e da cabeceira da cama torna-se difcil reproduzir medidas nas mesmas exatas posies, sendo
obrigatrio, portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida.
Linha 2
Nvel zero
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Srio Libans. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar
(TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). So Paulo,2003. Disponvel em:
<http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp.pdf>. Acesso
em: 06 out. 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
2009.
3.DALRI, Maria C. B. et al. Novas diretrizes da ressuscitao cardiopulmonar. Revista Latino-am Enfermagem. v. 16, n.
6, p. 1060-1062. nov./dez. 2008.
4.HICKEY, Robert W. et al. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre
ressuscitao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergncia. Currents in Emergency Cardiovascular
Care. v. 16, n. 4, p. 1-27. dez./fev. 2006.
5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
CONTROLE DE GLICEMIA
1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose sangunea, por meio de puno digital.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em todos os pacientes com indicao clnica.
Contra-indicao: pacientes com distrbios de coagulao sangunea.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Acidente perfuro-cortante;
Puno desnecessria no paciente;
Quantidade insuficiente de material;
Hematoma, equimose e dor.
5. MATERIAIS:
Frasco com fitas reagentes, glicosmetro, luva de procedimento, lanceta, algodo, lcool 70%.
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Conferir a prescrio e reunir o material;
Justificativa
01-Evitar erro; promover a organizao e o controle eficiente
do tempo;
14-Checar o procedimento;
7.RECOMENDAES:
Os resultados com as fitas reagentes so lidos em mg/dl .
Caso obtenha resultados duvidosos:
a) Confirmar se o produto est dentro do prazo de validade impresso no rtulo e se no est em uso a mais de quatro
meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.
b) Verificar se o nmero do chip idntico ao nmero do lote da fita utilizada.
c) Avisar o resultado ao mdico, caso esteja alterado.
Anotar no rtulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses
seguintes. Aps o vencimento, descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco.
Cumprir rodzio dos locais de puno.
Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas no devero ser utilizadas.
8.REFERNCIAS:
1.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
2.SO PAULO. Departamento de Enfermagem. Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de enfermagem: cuidados de
enfermagem em diabetes mellitus. So Paulo, 2009. 171 p.
CONTROLE DE GLICOSRIA/CETONRIA
1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose na urina.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:em todos os pacientes com indicao.
Contra-indicao: no existem.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Contaminao bacteriana da amostra.
5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, comadre/papagaio, cuba rim/copo descartvel, fita reagente, tabela de cores de referncia.
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Conferir a prescrio e reunir todo o material;
Justificativa
01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02-Higienizar as mos;
12-Checar o procedimento;
HIGIENIZAOSIMPLESDASMOS
1FINALIDADE:
Preveno e reduo da transmisso de microrganismos entre profissionais e pacientes.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: antes e aps cada procedimento ou manipulao do paciente.
Contraindicao: no existe contraindicao para esse procedimento.
3RESPONSABILIDADE:
Todos os profissionais de sade.
4-RISCO / PONTOS CRITICOS:
Descamao, ressecamento, alergia e fissuras na pele das mos.
5-MATERIAL:
Sabo lquido / clorohexidina e papel toalha.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Retirar anis, pulseiras e relgio;
Justificativa
01-Abrigam sujidades e microrganismos cutneos;
07-Evitar contaminao;
7-RECOMENDAES:
As mos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e aps o mesmo; quando for
manusear medicamento e alimentos; aps assoar o nariz; aps o contato com materiais ou superfcies
contaminadas; antes e aps uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho.
Em reas crticas, seguir a recomendao da CCIH com relao ao uso de sabo ou anti-sptico e uso de lcool
glicerinado ou lcool gel aps a lavagem das mos.
Retirar sempre anis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes.
Manter unhas curtas e limpas e no utilizar unhas artificiais.
Evite espirrar gua em si prprio ou no assoalho pois, os microrganismos disseminam-se com maior facilidade
em superfcies midas, e assoalhos escorregadios so perigosos.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Higienizao das mos em servios de sade. Braslia, 2007. 52
p.
3. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
4. MOTTA, Ana L. C. Normas, rotinas e tcnicas de enfermagem. So Paulo: Iatria, 2003.
5. SANTOS, A. E; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, S. C. Procedimentos especializados. So Paulo: Editora Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
7. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
profissional.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:antes de todos os procedimentos cirrgicos e invasivos.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar
Ao profissional: processos alrgicos ao anti-sptico, fissuras e descamao da pele das mos.
5MATERIAL:
Soluo antissptica, degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%, escova cirrgica estril, compressa estril.
6-DESCRIO DA TCNICA (A tcnica igual a utilizada para lavagem das mos, substituindo-se o sabo por
um antissptico).
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Abrir a torneira;
02- Molhar as mos, antebrao e cotovelos;
03- Recolher, com as mos em concha, o antissptico e
espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de
escova impregnada com antissptico, pressione a parte
da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes;
04-Friccionar ou escovar, com a escova esterilizada, as
mos, antebraos e cotovelos, por 3 a 5 minutos,
mantendo as mos acima dos cotovelos;
05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com
limpador(esptula);
7-RECOMENDAES:
Pessoas alrgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante.
A degermao deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos.
Antes de iniciar a degermao das mos e antebraos, colocar a touca , a mscara cirrgica e o culos de proteo.
8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente.
2 INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: sempre que houver a necessidade de internao de um novo paciente.
Contra-indicao: no existe contra-indicao quanto a esse procedimento.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4MATERIAL:
Luvas de procedimento, 2 lenis, 1 forro mvel (s/n), 1 cobertor, colcha e 1 fronha, suporte de hamper com saco de
hamper trocado.
5-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01 - Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
02 - Calar as luvas;
1-FINALIDADE:
Manter o leito limpo e o conforto do paciente.
2 - INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: diria ou sempre que necessrio.
Contra-indicao: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instveis.
3 - RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4 - RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Abraso de pele.
5 - MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 1 forro mvel, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
6 DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir a transmisso de microrganismos;
06- Dobrar a coberta ou cobertor, caso pretenda reutilizlos, e colocar sobre uma superfcie limpa e seca,
caso contrrio, colocar no hamper;
07- Posicionar o paciente no lado oposto da cama, em
decbito lateral e de costas para voc. Certificar-se de
levantar a grade lateral em frente a ele. Ajustar um
travesseiro sob a cabea dele;
08- Enrolar os lenis inferiores sujos o mais prximo
possvel ao paciente (primeiro o traado, depois o
lenol de forro) e prender as roupas de cama sob as
1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente ps-cirrgico.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: Sempre que houver a necessidade de internao de um paciente em ps-operatrio imediato.
Contraindicao: no existe contra-indicao quanto a esse procedimento.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Abraso de pele.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 2 forros mveis, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
A temperatura da gua deve estar morna.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a boca saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar
do paciente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:sempre aps as refeies ou 3x/dia em todos os pacientes internados.
Contraindicao: ps-operatrio de cirurgia bucomaxilo.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Sangramento;
Leses na mucosa e tecido gengival, nuseas, quebra da prtese do paciente;
Aparecimento de cries por falha na higienizao;
Broncoaspirao;
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, mscara, culos de protao, toalha de rosto, escova dental ou esptula protegida com
gaze, creme dental, anti-sptico bucal, copo descartvel com gua, cuba-rim.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
04- Colocar o paciente em posio de Fowler ou semi-Fowler; 04-A posio elevada impede a aspirao de lquidos
para os pulmes;
05- Calar as luvas de procedimento, mscara e culos de
proteo;
07- Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-sptico bucal utilizado na instituio;
08- Escovar os dentes do paciente com movimentos
circulares de frente para trs num ngulo de 45 e
de cima para baixo. Escovar a lngua, delicadamente;
09- Oferecer um copo com gua para o paciente fazer
bochechos e, eliminar esses resduos numa cuba-rim
colocada prximo ao maxilar inferior do paciente;
7.RECOMENDAES:
Se o paciente estiver acamado, porm sem restries de movimentos, deve-se oferecer o material e deixar que ele
mesmo proceda escovao.
As prteses dentrias devem ser higienizadas em gua corrente e recolocada na boca do paciente
Recomendar a higiene oral diria aps as refeies para evitar cries, infeces, hemorragias genvial, mal hlito e
rachaduras nos lbios e lngua.
Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos uma escovao cuidadosa a fim de prevenir sangramento
gengival.
8.REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a boca saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem
estar do paciente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes inconscientes;
Contraindicao: ps-operatrio de cirurgia bucomaxilo e ps operatrio imediato das cirurgias de cabea e pescoo.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Broncoaspirao, leso de mucosa e gengiva, sangramento.
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, culos protetores, toalha de rosto, cuba-rim, esptula ou pina Pean ou escova, antisptico bucal, gaze.
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
04-Prevenir a broncoaspirao;
05-Colocar uma toalha sobre o trax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo;
7.RECOMENDAES:
Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior
freqncia, para evitar infeces nos tratos digestivo e respiratrio.
8.REFERNCIAS
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
HIGIENE OCULAR
1-FINALIDADE:
Conservar os olhos livres de sujidade, preservar o pH da conjuntiva, prevenindo o crescimento bacteriano, infeces e
inflamaes.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:em todos os paciente internados , principalmente nos pacientes com secreo ocular, edema
ocular, inconscientes e sedados.
Contra-indicao: ps-operatrio imediato de cirurgia ocular.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
-Relacionado ao paciente: leso de crnea,edema palpebral, leso e sangramento ocular, irritabilidade
conjuntivite.
-Relacionado ao funcionrio: infeco por deficincia na higiene pessoal e falta de EPI(s).
ocular,
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimentos, gaze, ampola de SF 0,9%.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
03-Colocar as luvas;
7-RECOMENDAES:
Utilizar soro fisiolgico a 0,9% sempre que no tiver outra soluo prescrita.
Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infeces.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
Justificativa
01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
03-Promover a privacidade;
7-RECOMENDAES:
Quando for possvel, o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho, mas sentado e sob observao.
muito importante verificar a temperatura da gua do chuveiro para no provocar acidentes a pacientes que
estejam impossibilitados de se locomover.
Quando houver curativos, estes devem ser feitos logo aps o trmino do banho.
Os cabelos devem ser lavados, as unhas devem ser aparadas e limpas, sempre que necessrio.
Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial.
Deve-se estimular o auto cuidado.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
BANHONOLEITO
1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea.
2-INDICAO/CONTRA-INDICAO:
Indicao:pacientes acamados, dependentes, sedados, inconscientes, em ventilao pulmonar mecnica, com restries
de movimentos.
Contraindicao: pacientes hemodinmicamente instveis de difcil controle.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Em caso de ps operatrio e/ou TRM, imobilizaes e cirurgia ortopdica deve-se mobilizar o paciente em bloco;
Tendncia a hipotermia;
Eroses e irritao por secagem ou hidratao insuficiente;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Queda do leito;
Infeces cruzadas por prtica deficiente do procedimento, relacionado ao profissional;
Infeces por falta de higiene.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, hamper, cadeira, roupa de cama, comadre ou papagaio, luvas de procedimentos, compressa,
bacia, jarro com gua morna e sabonete, cotonete, creme ou soluo hidratante, comadre, roupa ntima, pijama ou
camisola, desodorante, roupa de cama, pente, lcool a 70%.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
04-Promover a privacidade;
35-Vestir o paciente;
36-Explicar a importncia da higiene pessoal com base no
controle de infeco;
37-Descartar a roupa de cama no hamper;
7-RECOMENDAES:
Sempre que possvel, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Durante o procedimento devem ser observadas
as condies da pele e das (proeminncias) sseas, para a preveno de lcera de presso.
Manter os lenis sujos sempre longe do seu uniforme.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
1-FINALIDADE:
Remover sujidade e secreo , controlar odores do corpo, mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a
circulao sangunea, evitar o aparecimento de pedculos e promover conforto e bem-estar do paciente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar
mecnica, traumas, TRM, ps-operatrio de Cirurgia Ortopdica, Imobilizao.
Contraindicao: pacientes hemodinmicamente instveis de difcil controle, hipotermia.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Tendncia a hipotermia, resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de gua;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Irritao ocular por queda de sabo nos olhos;
Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraar o cabelo;
Otite por entrada de gua no pavilho auricular.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, balde, travesseiro, bacia, shampoo, toalha de banho, lcool a 70%, luvas de procedimento.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Higienizar as mos;
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente;
04-Promover a privacidade;
7-RECOMENDAES:
Ensaboar a cabea com cuidado, para evitar escorrer espuma nos olhos .
Se o cabelo estiver embaraado, passar condicionador ou creme rinse antes do enxge.
Caso seja necessrio usar um pente em mais de uma pessoa, fazer uma desinfeco prvia, com lcool a 70%
Observar temperatura da gua.
Proteger os ouvidos com bolas de algodo, se necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
1-FINALIDADE:
Remover pedculos, prevenir re-infestao, evitar propagao e promover conforto e bem estar ao paciente, diariamente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes com infestao por pediculose (piolhos ou lndeas).
Contra-indicao: pacientes com leso em couro cabeludo, traumatismo crnio-enceflico (TCE), ps-operatrio de
cirurgia craniana, com cateteres, drenos ou dispositivos venosos de insero craniana.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Possveis contaminao por prticas inadequadas;
Tendncia a hipotermia;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Irritao ocular por queda de medicamentos/solues nos olhos;
Leso o couro cabeludo;
Otite por entrada de medicamento/soluo no pavilho auricular;
Propagao de pediculose no ambiente hospitalar.
5-MATERIAIS:
1-gua e sabo, carrinho, biombo, toalha, luvas de procedimento, cuba-rim, touca descartvel, soluo e gaze, pente fino.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
1-Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
04-Promover a privacidade;
06-Proteo individual;
7-RECOMENDAES:
A soluo medicamentosa deve ser prescrita pelo mdico ou seguir padronizao do hospital.
O pente deve ser colocado em soluo desinfetante.
A fim de prevenir a propagao de pediculose no ambiente hospitalar, as roupas devem ser colocadas separadamente em
saco plsticos e encaminhadas imediatamente lavanderia com a recomendao de tratamento para pediculose.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manh, com o paciente em jejum. Sempre na mesma
hora a cada dia, na mesma balana
RECOMENDAES PEDITRICAS
O Controle de peso deve ser feito pela manh, antes da primeira refeio do dia (de preferncia em jejum).
Em crianas menores de 15 kg, deve-se utilizar a balana infantil (de bandeja), colocando a criana deitada com
todo o corpo sobre a bandeja, com a mo prxima sem toc-la para evitar quedas.
Deve-se despir a criana , descontando o peso de fraldas e talas para evitar alterao de resultado.
Crianas impossibilitadas de se movimentar, devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do
colaborador.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas, quedas, contaminao de feridas, deslocamento de dispositivos
usados em seu tratamento, como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupo do
tratamento a que vem sendo submetido.
Oferecer, em algumas situaes, proteo aos indivduos que atendem aquele paciente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que no melhoraram com intervenes
consideradas menos restritivas; para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitao
psicomotora; para evitar quedas da cama, seja em crianas, pacientes agitados, semiconscientes, inconscientes ou com
convulses; nos casos de agitao ps-operatria, como em craniotomias, doentes mentais agressivos, adultos e/ou
crianas com afeco de pele, para que no cocem; para alguns tipos de tratamentos;para pacientes no colaborativos na
manuteno de sondas, cateteres, drenos, curativos etc.
Contra-indicao:Condies que podem ser exacerbadas por diminuio de estmulos (encefalopatias), como substituto
de tratamentos, como castigos, por convenincia dos profissionais de sade, uso em lugares onde seja proibido por guias
ou protocolos previamente aprovados e aplicao de medidas de restrio por pessoal sem treinamento.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
PSQUICOS: agravamento da confuso, humilhao, perda da auto-estima, desmoralizao, perda da memria, sentimento
de abandono, depresso, medo, raiva, perda da dignidade, indiferena.
FSICOS: garroteamento do membro, imobilidade, inapetncia, diminuio do metabolismo, hipotenso ortosttica,
brocoaspirao, alteraes da atividade cerebral, privao sensorial, lceras por presso, infeces nosocomiais, reteno
urinria, incontinncia, obstipao, diminuio de massa muscular, contraturas musculares, edema em membros inferiores,
perda eletroltica, abrases, equimoses, fraturas, laceraes cutneas e at morte decorrentes do paciente se libertar das
restries.
5-MATERIAL:
Compressas de algodo ortopdico, loo ou creme hidratante, atadura de crepe, esparadrapo.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfemagem
01-Conferir prescrio ou iniciar protocolo de conteno;
Justificativa
01-Evitar conteno indevida;
03-Higienizar as mos;
7-RECOMENDAES:
A conteno fsica deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas, cada uma se ocupa de um membro
especfico, previamente combinado, enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o dilogo e, se necessrio, segurar
a cabea.
Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento, eficcia da restrio, presena de
complicaes e necessidade de manuteno ou associao de outras medidas teraputicas.
Avaliar as restries no mnimo 1x/planto e troc-las 1x/dia, aps o banho ou se estiver suja.
Ajudar o paciente em relao s suas necessidades de nutrio, excreo, hidratao, higiene etc.
Monitorar as condies da pele e circulao nos locais e membros contidos.
Retirar as restries do paciente assim que possvel.
Manter tronco e cabea levemente elevados.
As resrtries nunca devem ter carter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de sade e familiares.
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.CORDEIRO, Daniel C. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca, 2007.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos)-Hospital Srio Libans.
TRICOTOMIA
1-FINALIDADE:
Preparo da pele para a realizao de alguns procedimentos, facilitando a visualizao da rea atravs da remoo dos plos,
preferencialmente com aparelho eltrico.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento. Na colocao de eletrodos para monitorizao,
angiografia, cateterismo, fixao de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os plos
interferirem no procedimento.
Contra-indicao: leses de pele, pessoas alrgicas a lmina deve-se utilizar o tricotomizador.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO CRTICO:
Leses/Cortes;
Infeco stio cirrgico;
Fissura de pele;
Alergia.
5. MATERIAL:
Bandeja, tesoura ponta romba, tricotomizador, gaze, saco de lixo, luvas de procedimento e biombo.
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
removidos;
12- Descartar no saco de lixo os plos cortados e o
material de uso nico em local apropriado;
7-RECOMENDAES:
A tricotomia um procedimento que dever ser realizados se extremamente necessrio.
A tricotomia para procedimentos cirrgicos deve ser realizada, preferencialmente, no Centro Cirrgico e deve ser limitada
rea da inciso.
eve ser feita no mximo at 2 horas antes do incio da cirurgia.
Evitar machucar a pele, dedicando ateno especial s pregas cutneas (por exemplo: axila, virilha, regio pubiana e
outras).
Notificar o cirurgio sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.
Preferencialmente, utilizar tricotomizador eltrico. Quando necessrio, utilizar lmina de barbear nova/descartvel e trocla sempre que necessrio.
As tricotomias que aparam os plos prximo a pele, tm menos risco de infeco do que as feitas com lminas.
Pacientes suscetveis a sangramento devem utilizar barbeador eltrico ou tricotomizador.
Barbear na direo do crescimento dos plos.
8-REFERNCIAS:
1. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de
preveno e controle das infeces em estabelecimento de sade. Braslia, 2005.
2. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado de Sade. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Infantil
Joana de Gusmo. Manual de normas e rotinas do servio de controle de infeco hospitalar. Santa Catarina, 2007.
3-RESPONSABILIDADE:
Equipe de Enfermagem.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Ansiedade, alergia aos eletrodos, erros na fixao dos eletrodos.
5-MATERIAL:
Papel milimetrado, eletrodos, caneta, aparelho de Eletrocardiograma (ECG)
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
02-Evitar erros;
11-Evitar erros;
organizar as braadeiras;
13-Deixar o paciente confortvel no leito e o ambiente em
ordem;
7-RECOMENDAES:
Evitar aplicar os eletrodos sobre salincias sseas, locais peludos, reas para compresso torcica.
Se a respirao distorce o traado, pea que ele prenda por um instante a respirao, para reduzir a oscilao basal no
traado.
Se o paciente portador de marca-passo, pode-se usar um m, conforme orientao mdica.
8-REFERNCIAS:
1. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
2. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
3. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
4. BRASLIA. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. Legalidade do Tcnico em Enfermagem fazer
eletrocardiograma em unidade de emergncia. Parecer n. 5, de 06 de outubro de 2006. Conselheiro: Dr. Eduardo Pereira
de Carvalho.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
03-Promover privacidade;
06-Evitar acidentes;
7-RECOMENDAES:
Para coloc-lo novamente no leito s seguir esses passos em seqncia invertida.
Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos, em vez do corpo, para adquirir maior estabilidade.
Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo, para diminuir esforo.
Diante de qualquer anormalidade, como tontura, fraqueza e outras, colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro.
Proteger adequadamente soros, cateteres, drenos e aparelhos, evitando sempre movimentos bruscos.
Anotar na prescrio de enfermagem a hora da sada do leito.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
11-Promover privacidade;
12-Prevenir quedas;
15-Higienizar as mos;
7-RECOMENDAES:
O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente o emprego de uma boa mecnica corporal por parte da
equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude.
A enfermagem deve evitar esforos desnecessrios, prevenindo, assim, danos no s para si como para o paciente.
Os movimentos devem ser planejados. conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos, somando
foras.
Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Observar o gotejamento de soros e o
posicionamento dos drenos. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionrio da
enfermagem.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
4.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.
01-Evitar erros;
02-Higienizar as mos;
Justificativa
20-Higienizar as mos;
7-RECOMENDAES:
Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenas contagiosas requerem cuidados
especiais, de acordo com o orientao do NCIH
Os corpos que se tornam disponveis para finalidades mdicas ou para pesquisa requerem autorizao legal dos
familiares mais prximos ou de autoridade legalmente constituda.
Proceder os cuidados aps confirmao do bito pelo mdico. Caso o mdico pea necropsia, o corpo no deve
ser tamponado, deve-se fazer apenas a higiene total.
Para a necropsia necessria a autorizao da famlia, a no ser nos casos de envenenamento e morte violenta
que devero ser encaminhados ao IML.
Na ficha de aviso de bito deve constar o seguinte: nome, RG hospitalar, leito, unidade, endereo e telefone,
nome do mdico que constatou o bito, assinatura do enfermeiro ou responsvel, se os familiares foram avisados
ou no, a data e a hora do bito. O servio de internao solicita a presena dos familiares no hospital
Nos casos de encaminhamento ao IML, no so retiradas as roupas do cadver ou qualquer tipo de manipulao
alm da colocao do corpo dentro do invlucro para cadver e devida identificao.
Para o paciente potencial doador de crneas, recomendam-se os cuidados para preservao deste tecido antes da
enucleao, como: fechamento das plpebras com esparadrapo e colocao de gaze mida.
Todos os casos de bito devero ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de sade do Distrito Federal
pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.DODF. Portaria n 104, ttulo III captulo I - das competncias da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001).
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
05-Facilitar o acesso;
7-RECOMENDAES:
Ao mobilizar o paciente fora do leito, clampear o dreno e desclampe-lo quando o paciente estiver posicionado, deixando
o frasco de drenagem abaixo da caixa torcica.
O volume drenado deve ser observado e medido ao trmino de cada planto. O frasco de drenagem deve ser preenchido
com soro fisiolgico ou gua esterilizada at atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem.
Observar se h oscilao ou sada de sangue, lquido pelo copo ou borbulhas pela sada de ar.
Encorajar o paciente a mudar de posio freqentemente para promover a drenagem.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
3.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:todos os pacientes sob uso de drenagem torcica.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Passagem de ar para dentro do espao pleural.
Trao do dreno.
Contaminao do sistema de drenagem.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, gua esterilizada, fita adesiva.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Higienizar as mos;
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismos;
7-RECOMENDAES:
Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio ou, no mnimo, a cada 24 horas.
Vide recomendaes relacionadas ao auxlio na drenagem.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
HIPODERMCLISE
1FINALIDADE:
Viabilizar uma outra via de eleio para administrao de lquidos e frmacos, utilizando a via subcutnea.
2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: impossibilidade de ingesto por via oral, impossiblidade de acesso venoso, possibilidade de permanncia do
paciente em domiclio E DESIDRATAO CONSEQUENTE A SITUAES CLNICAS, COMO: REDUO DE
SEDE NO IDOSO, ANOREXIA, DIFICULDADE DE DEGLUTIO, CONFUSO, AGITAO.
Contraindicao: caquexia extrema, distrbios de coagulao, emergncias, situaes de instabilidade hemodinmica,
infeco do tecido SC prximo ao stio de puno, doena vascular oclusiva e perfuso precria, anasarca, choque, risco
severo de congesto pulmonar.
3RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
4RISCO/PONTOS CRTICOS:
Ocorrncia de seromas e eritema no local da puno, PUNO VENOSA DURANTE A INSTALAO DA AGULHA
OU CATETER, EDEMA PULMONAR, SOBRECARGA CIRCULATRIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS.
5MATERIAL:
Bandeja, algodo, lcool 70% ou clorexidina alcolica 0,5%, escalpe n 21 a 25(buterfly), seringa 5 ml, soluo preparada
para instalao (soro, medicaes), equipo, gaze, luva de procedimento e esparadrapo.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
1- Conferir a prescrio e reunir todo o material;
Justificativa
1-Evitar erros; facilitar a organizao e controle
eficiente do tempo;
2- Higienizar as mos;
6- Higienizar as mos;
16-Checar o procedimento;
7RECOMENDAES:
Ao puncionar, no fazer superficial nem aprofundar a agulha;
Em paciente com pouco tecido SC, o ngulo poder ser entre 30-35;
Em paciente obeso, o ngulo poder ser entre 60-90;
No puncionar prximo a reas de irradiao ou focos infecciosos;
Manter distncia mnima de 5 cm do ltimo local de puno;
Trocar escalpe a cada 72-96 horas;
Inspecionar frequentemente o local de infuso para detectar sinais de: enrijecimento, inflamao, dor, inchao ou
perda;
Para avaliao da tolerabilidade (velocidade de infuso na 1 hora: 0,5-2 ml/minuto).
Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco, Eletrlitos no-diludos
e Fenitona. NO UTILIZAR SOLUES DE GLICOSE A 5% E 10%.
SOLUES COMPATVEIS: ISOTNICAS DE SDIO COM E SEM GLICOSE, ELETROLTICAS NO
VESICANTES COM E SEM LACTATO.
MEDICAMENTOS COMPATVEIS: MORFINA, HALOPERIDOL, CLORPROMAZINA, INSULINA, CLORETO
DE
POTSSIO, AMINOFILINA,
FENOBARBITAL,
METOCLOPRAMIDA,
HIDROCORTISONA,
PENICILINAS, ESTREPTOMICINAS.
Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma lqida e devem ser diludos em
gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona, os quais devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%.
Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de gua
para injeo.
Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas do
paciente.
Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do local da puno anterior.
Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais.
Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso.
REALIZAR AVALIAO PERIDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE
VOLUME.
8REFERNCIAS:
1.BRASIL. Ministrio de Sade. Instituto Nacional do Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro:
INCA, 2009.
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de Rotinas de Enfermagem - HAB. Braslia, 2009.
3.COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.corensp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
hipertnicas e concentraes incompatveis com o acesso venoso perifrico ou de uso prolongado, principalmente:
nutrio parenteral, antibiticoterapia e quimioterapia.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: tratamentos prolongados com infuso venosa que necessite de acesso venoso freqente,
tratamento quimioterpico, dano tissular, trombose ou esclerose de veias perifricas. Paciente com dificuldade de acesso
venoso perifrico. Quimioterapia de longa durao: mltiplos ciclos; drogas vesicantes ou que levem aplasia severa;
tempo de infuso acima de 8 horas.
Contra-indicao: pacientes com infeco conhecida ou suspeita, alrgicos ao material do sistema, histria anterior de
intolerncia ao cateter e quando o cateter venoso central no estiver adequadamente locado. A falta de condies clnicas
do paciente, do tipo baixa contagem de plaquetas, queda de estado geral e comprometimento de um ou mais rgos
nobres. O mesmo se d em relao presena de infeco bacteriana/fngica comprovada ou hemocultura positiva,
presena de algum tipo de distrbio de coagulao, j que isto um determinante importante no desencadeamento de
hemorragias ps-operatrias ou at desenvolvimento de trombose venosa. No indicado para infuso de grandes
volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno
calibre, o que favorece obstruo.
3. RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Presena de cogulos de sangue no cateter ou equipo; hematomas; embolia gasosa; leso venosa; intolerncia ao
cateter; tamponamento cardaco; estenose ou trombose da veia jugular interna; infeco; extravasamento; ruptura ou
fratura do sistema; migrao do cateter; cateter venoso no locado; posicionamento incorreto da agulha; agulha de
tamanho inadequado; contaminao por quebra da tcnica; deslocamento do cateter.
5. MATERIAIS:
Agulha prpria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ponta de lpis, pacotes de gazes, clorexidina alcolica,
ampolas de soro fisiolgico, seringas de 10 ml, luvas estreis, luvas de procedimento, pelcula/filme transparente, fita
adesiva hipoalergnica, agulhas, saco para descartes, pomada anetsica.
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Reunir todo o material;
01-Facilitar a organizao e controle eficiente do
tempo;
02-Higienizar as mos;
04-Evitar riscos;
09-Preveno de infeco;
7-RECOMENDAES:
A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias.
O curativo com pelcula transparente deve ser trocado cada sete dias ou quando se julgar necessrio.
O curativo estril com gaze e fita hipoalergnica deve ser realizado diariamente.
Em infuses contnuas, deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0,9% de 6/6 horas.
Em caso de suspeita de infeco relacionada ao cateter, deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para
anlise microbiolgica.
Devido as obstrues freqentes em curtos perodos de manipulao dos cateteres, foi normatizado, em 27 de
dezembro de 1996, pela comisso interdisciplinar de cateteres do inca, a utilizao de uma concentrao de soluo
heparinizada de 500 ui/ml, com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanncia.
MTODO DE PREPARO DA SOLUO
aspirar 0,25 ml de liquemine (ampola 5.000 ui) e completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
aspirar 1 ml de heparina sdica (frasco 25.000 ui), completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
instilar 2 ml dessa soluo para heparinizao dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml.
Intervenes de enfermagem e cuidados especiais:
Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% aps infuso de hemocomponentes ou de medicaes.
Heparinizar o port-a-cath quando seu prximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o
tempo for inferior a 24h.
Trocar o equipo utilizado para administrao de quimioterpicos antineoplsicos e soroterapia a cada 72h e o de
hemocomponente a cada transfuso, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito.
Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presena de umidade e sujidade ou sempre que for
necessrio.
Trocar o dispositivo de puno: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com
extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias.
Identificar os equipos em uso com a data e horrio da instalao e assinatura do responsvel.
Identificar e anotar a data, horrio e assinatura do responsvel pela puno e curativo do dispositivo de puno.
Anotar o nmero de punes realizadas, em um impresso prprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter.
Observar se h formao de hematoma local e administrar analgsico conforme queixas do cliente, no psoperatrio imediato da implantao do catter.
O cateter pode ser usado logo aps a sua implantao, na ausncia de complicaes operatrias. Nesse caso deve ser
puncionado ainda sob efeito do anestsico, evitando a dor da puno.
Inspecionar e palpar o local de insero do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infeco.
Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterpico pelo cateter de longa permanncia para que no ocorra o
risco de desconectar o cateter da cmara ou romper a membrana de silicone.
Observar com rigor o aspecto das solues a serem infundidas, quanto presena de resduos, corpos estranhos,
precipitao, colorao e turvao.
Utilizar, preferencialmente, sistemas de infuso fechados em cateteres totalmente implantados.
8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma
proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3.CRUZ, Isabel C. F. Procedimentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. (Srie
incrivelmente fcil).
4.DIONISIO, Adriano. Acesso vascular para quimioterapia. Macei: Uncisal& Lava, 2004.
5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei, Uncisal
insero perifrica. Apresenta menor risco de complicaes quando comparados a outros dispositivos endovenosos
centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar, evitando as variadas punes venosas que diariamente so
realizadas, proporcionando uma assistncia mais humanizada.
2- INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:
Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado.
Administrao de medicamentos irritantes e vesicantes;
Administrao de solues hiperosmolares (nutrio parenteral total, soluo glicosada em concentrao maior que
12,5%, aminas vasoativas).
Contraindicao:
Incapacidade de identificar veia de calibre adequado, que impossibilite a insero do introdutor;
Insero em membro que apresente sinais de punes mltiplas com formao de hematomas, trombos, equimoses;
Infeco ou escoriao drmica prxima ao local de escolha para insero do dispositivo;
Alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas, que possam tornar o procedimento
impossvel de se realizar ou de risco;
Insero em membros com problemas ortopdicos;
Bebs que apresentem plaquetopenia, com valores abaixo de 80.000;
Resposta negativa da veia com reaes ao cateter;
Recm-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinmica;
Necessidade de insero do cateter em carter de emergncia para aqueles que necessitem de medidas imediatas para
manuteno da vida;
Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infuso de hemoderivados;
Administrar grandes volumes em bolus.
3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro com devida certificao para insero de PICC (Resoluo COFEN n 258/2001).
4 -RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Hematoma, hemorragia, mau posicionamento do cateter, arritmia cardaca, embolia pelo cateter, encefalopatia
anxica, migrao do cateter;
Risco de exteriorizao, ruptura, obstruo e infeco associada ao cateter devido a manipulao / tcnica
inadequada
No permitir a infuso rpida de fluidos por gravidade;
Exigncia de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alteraes e intercorrncias relacionadas ao
mesmo. Isto implica na impossibilidade da continuao do processo quando da necessidade de alta do recm-nato
para o alojamento conjunto, permanecendo na unidade de neonatologia at o trmino da terapia proposta.
5-MATERIAL:
Kit do CCIP percutneo que pode ser completo ou simples:
O conjunto completo inclui o cateter, introdutor, 2 campos impermeveis (um simples e um fenestrado),
compressa de gazes, uma tesoura, uma pina anatmica, um curativo transparente, tiras adesivas para fixao,
garrote, fita mtrica, seringa de 5 ml, soluo de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e lcool 70%.
O kit simples inclui o cateter, o introdutor e a fita mtrica. Faz-se necessrio o preparo dos materiais a parte;
Bandeja estril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pina anatmica, 01 pina adson
sem dente e curva, 01 pina allis, 01 campo fenestrado, 01 campo cirrgico pequeno e 01 cuba redonda.
Campo simples de 90x90;
02 escovas para degermao com soluo anti-sptica;
02 capotes estreis; 04 pares de luvas estreis; gorros, mscaras, culos; soluo salina 0,9%; soluo de
heparina (0,25 ml para 250 ml de S.F. 0,9%); soluo de clorexidinadegermante a 4%; soluo de clorexidina
alcolica 0,5%; seringa de 10 ml; seringa de 20 ml; agulha 40x12; gazes estreis; curativo com filme
transparente; adesivo transporoso estril; extensor ou torneira de trs vias; gorro, mscara, avental de manga
comprida e culos de proteo.
6-DESCRIO DA TCNICA
6.1-PREPARO PARA A INSERO:
Ao de Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
Justificativa
Justificativa
01- Reduzir a transmisso de microrganismos
medicamentos;
11- No tracionar o cateter e no permitir que isto ocorra;
12- A bomba de infuso no deve ficar parada e nem
alarmando pelo risco de obstruo;
13- No coletar sangue arterial no membro em que estiver o
cateter;
14- No coletar amostras de sangue pelo cateter;
15- No infundir sangue e derivados atravs do cateter;
16- No usar de fora para injetar qualquer soluo;
17- No utilizar seringas com volume inferior a 10 ml;
7-RECOMENDAES:
Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O profissional que auxilia pode atentar para as
condies clnicas do paciente;
No recomendado o incio de administrao de drogas antes da confirmao da localizao da ponta do cateter pelo
Rx.
A posio precisa e ideal da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Esta
localizao permite os movimentos normais do brao do paciente, sem o risco de que o cateter penetre no trio
direito ou se retraia para veia jugular.
Considera-se que um cateter est a nvel central quando a sua ponta est dentro dos limites do trax, entretanto
devem ser avaliados os casos de administrao de drogas irritantes, hiperosmolares e vesicantes nas junes xilosubclvia devido aos problemas que podem causar tnica ntima da veia nesta rea.
Atentar para o posicionamento do paciente durante a realizao do Rx, mantendo o membro superior paralelo ao
trax e a face do paciente direcionada para frente.
8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. Protocolo
para insero, manuseio, manuteno do CCIP-catter central de insero perifrica. Braslia, 2008. 32 p.