Ca|das FAA et a/.

Padio| Bras 2005;38(4).295300 295

o feminina so, respectivamente, de
9.335 e 41.610. Isto revela taxas brutas de
mortalidade e incidncia de 10,40/100.000
e 46,35/100.000, respectivamente
(1)
. Esses
dados tm desviado constante interesse e
esforos dos rgos de sade nacional e
internacional no desenvolvimento e apri-
moramento de tcnicas de rastreamento e
deteco precoce do cncer de mama
(2)
.
A mamografia o mtodo mais efetivo
de diagnstico precoce, na atualidade. Se-
gundo Dershaw, a nica rea da radiolo-
gia em que possvel buscar, de modo sis-
temtico, o cncer em estgio ainda cur-
vel. Um exame com alto padro de quali-
dade pode visualizar, em 85% a 90% dos
casos, um tumor com mais de dois anos de
antecedncia de ocorrer acometimento
ganglionar, em mulheres com mais de 50
00k1k0lf 0f 00kl|0k0f f kk1fIk108 fN NkN00kkI|k'
F|av|c Augustc Ata||ba Ca|das
1
, He||en Lu|za V||e|a P|be|rc Isa
1
, Andrea Cr|st|na Tr||a
1
,
Ana Carc||na Ferraz Pe|csc Jcrge |scarc
2
, F||zabete Custd|c Ccrra Scuza
2
, Luc|ana
Mart|ns Ta[ara
2
A mamcgraI|a, na atua||dade, e c metcdc ma|s eIet|vc de d|agnst|cc reccce dc cncer de mama. Um
exame ccm a|tc adrc de qua||dade cde v|sua||zar, em B5% a 90% dcs cascs, um tumcr ccm ma|s de
dc|s ancs de antecednc|a de cccrrer accmet|mentc gang||cnar, em mu|beres ccm ma|s de 50 ancs de |dade.
A d|Ierena rad|cgraI|ca entre c tec|dc ncrma| e c dcente e extremamente tnue, |cgc, a a|ta qua||dade dc
exame e |nd|sensave| ara a|canar resc|uc de a|tc ccntraste que erm|ta essa d|Ierenc|ac. Para a|-
canar a|tc adrc e |merat|vc que c exame mamcgraI|cc s|ga rctccc|cs r|g|dcs e re-estabe|ec|dcs. Cs
arteIatcs sc deIe|tcs nc rccessamentc dc I||me que ccmrcmetem c resu|tadc I|na| da |magem, cdendc
resu|tar em |nIcrmaes erd|das cu mascaradas. Ha numercscs t|cs de arteIatcs der|vadcs de d|versas
Icntes na aqu|s|c da |magem, ccmc c rccessadcr, c desemenbc dc tecn|cc de rad|c|cg|a, c mamgraIc
cu c ac|ente, tcdcs resu|tandc na degradac da |magem cbt|da. C resente art|gc tem c cb[et|vc de re-
v|sar metcdcs eI|cazes nc ccntrc|e de qua||dade dc exame mamcgraI|cc e ana||sar cs arteIatcs ma|s |mcr-
tantes na rat|ca d|ar|a, ccm ||ustraes e d|cas de ccmc ev|ta-|cs.
Unitermcs: Cncer de mama diagnostico; Padio|ogia da mama contro|e de qua|idade; ArteIato.
Oua/ity ccntrc/ and artiIacts in mammcgrahy.
Current|y, mammcgraby |s tbe mcst eIIect|ve metbcd Icr an ear|y d|agncs|s cI breast cancer. In B5% tc
90% cI tbe cases, a b|gb qua||ty mammcgraby a||cws tbe v|sua||zat|cn cI a tumcr mcre tban twc years
beIcre tbe cccurrence cI |ymb ncdes |nvc|vement |n wcmen cver 50 years cI age. Tbe rad|c|cg|ca| aear-
ance cI a ncrma| and a s|ck t|ssue |s very s|m||ar, tbereIcre, a b|gb qua||ty cI tbe scan |s essent|a| tc cbta|n
b|gb ccntrast resc|ut|cn tc a||cw d|st|ngu|sb|ng tbem. Str|ct and reestab||sbed rctccc|s must be Ic||cwed
dur|ng mammcgraby |n crder tc reacb b|gb qua||ty standards. Art|Iacts are deIects cccurred dur|ng I||m
rccess|ng tbat |nterIere |n tbe qua||ty cI tbe I|na| |mage and can resu|t |n |css cr masked |nIcrmat|cn. Sev-
era| tyes cI art|Iacts Ircm d|IIerent scurces can cccur dur|ng |mage acqu|s|t|cn. Tbese can be caused by
tbe rccesscr, tbe rad|c|cgy tecbn|c|an, tbe mammcgraby un|t cr tbe at|ent, and a|| resu|t |n degradat|cn
cI tbe |mage acqu|red. Tbe a|m cI tb|s study |s tc rev|ew tbe eIIect|ve metbcds tbat can be used |n tbe
qua||ty ccntrc| cI mammcgraby and tc ana|yze tbe mcst |mcrtant art|Iacts cccurr|ng |n tbe da||y ract|ce,
sbcw|ng |||ustrat|cns and suggest|cns cn bcw tc avc|d tbem.
Key vcrds: Breast cancer diagnosis; Breast radio|ogy qua|ity contro|; ArtiIact.
Pesumc
Abstract
Jrabalhc realizadc nc lnstitutc de Radicdiagnsticc Ric Pretc
3/C Ltda ultra-X, 3c 1cs dc Ric Pretc, 3P.
1. Mdiccs Residentes de Radiclcgia e Diagnsticc pcr lma-
gem dc ultra-X.
2.

Mdicas Radiclcgistas dc ultra-X.
Lnderec para ccrrespcndncia: Dr. Flvic /ugustc /taliba
Caldas. Rua Benjamin Ccnstant, 3334, ap. 75, vila lmperial.
3c 1cs dc Ric Pretc, 3P, 15015-600. L-mail: laviccaldas@
hctmail.ccm
Recebidc para publicac em 5/5/2004. /ceitc, aps revi-
sc, em 22/6/2004.
anos de idade
(3)
. Sua especificidade de
aproximadamente 90% ou mais, sendo,
portanto, o exame padro ouro na detec-
o precoce do cncer de mama
(4)
.
O objetivo da mamografia produzir
imagens detalhadas com alta resoluo
espacial da estrutura interna da mama para
possibilitar bons resultados diagnsticos.
A diferena radiogrfica entre o tecido
normal e o tecido doente extremamente
tnue; portanto, a alta qualidade do exa-
me indispensvel para alcanar uma re-
soluo de alto contraste que permita essa
diferenciao.
Cada componente na formao seqen-
cial da imagem indispensvel para o seu
sucesso, desde o posicionamento do pa-
ciente para a aquisio da imagem at a
qualidade e estado do negatoscpio.
krt|ge e kev|se
INTRODUO
O cncer de mama a primeira causa de
mortalidade de mulheres, no Brasil. Se-
gundo estatsticas do Instituto Nacional do
Cncer (INCA), houve uma variao nas
taxas de mortalidade em torno de 68%, no
perodo de 1979 a 2000. Os nmeros de
bitos e incidncia esperados para o cn-
cer de mama, no ano de 2003, na popula-
Padio| Bras 2005;38(4).295300 296
Ccntrc|e de qua||dade e arteIatcs em mamcgraI|a
Portanto, o valor da mamografia est na
dependncia ntima de seu padro de qua-
lidade. Para alcanar alto padro impe-
rativo que o exame mamogrfico siga pa-
dres rgidos e pr-estabelecidos, em que
o pessoal envolvido no processo de obten-
o da imagem esteja efetivamente prepa-
rado e o material e o equipamento utiliza-
dos sejam adequados.
A qualidade de imagem determinada
pelo total de efeitos de imagem impressos
na radiografia, que inclui o tubo de raio-X
e o ctodo, a janela do nodo, a filtragem,
a colimao, a distncia da imagem fon-
te, o sistema de compresso e o controle
de exposio automtico. Outros compo-
nentes tambm so importantes no proces-
so da obteno da imagem da mama, como
o cassete, o filme, o cran, o processa-
dor e o sistema de interpretao (negatos-
cpio especfico para a visualizao ma-
mogrfica ou o monitor do computador)
(4)
.
Um efetivo programa de controle de
qualidade deve comear com o uso do
equipamento de raio-X e receptores de
imagem designados especificamente para
mamografia. O tempo de processamento do
filme, a temperatura, os qumicos e sua
reposio devem estar de acordo com o
tipo de filme mamogrfico especfico que
est sendo utilizado.
Em 1992, foi assinado como lei, nos
Estados Unidos, o Ato de Padronizao de
Qualidade Mamogrfica, determinando
regulamentao nacional para os mam-
grafos e o pessoal envolvido no processo
de imagem da mama. Dentre outras nor-
mas, foram estabelecidos testes e interva-
los a serem submetidos aparelhos e mate-
riais envolvidos, conforme descrito na Ta-
bela 1
(1,4)
. No Brasil, a partir de 1/6/1998,
a publicao da Portaria n 453 do Minis-
trio da Sade
(5)
, que estabelece as Dire-
trizes de Proteo Radiolgica em Radio-
diagnstico Mdico e Odontolgico, fez
com que o Colgio Brasileiro de Radiolo-
gia (CBR) modificasse a sistemtica de seu
Programa de Qualidade em Mamografia,
com a finalidade de adequ-la aos requi-
sitos tcnicos estabelecidos nesta regula-
mentao. Por esta Portaria, os servios de
mamografia passam a ser responsveis pela
realizao peridica de testes de qualidade
da imagem e da dose da radiao para os
pacientes
(6,7).
Jarea
/valiac mecnica dc equipamentc mamcgricc
Limpeza da cmara escura
ualidade de imagem dc simuladcr: densidade ptica, deinic e ccntraste
/nlise de retenc de iadcr pelc ilme
/nlise de repetic
velamentc da cmara escura
/nlise da lumincsidade dc negatcscpic e iluminac da sala de interpre-
tac
Ccntatc ilme-"cran"
Mcnitcramentc da ccmpressc
Desempenhc dc ccntrcle autcmticc de epcsic e sua reprcdutibilidade
Reprcdutibilidade e eatidc da quilcvcltagem
ualidade dc eie de raics X
Dcsimetria (dcse glandular mdia de radiac)
Prcduc de radiac
Desccmpressc
/nlise de arteatcs
unicrmidade da velccidade dcs "crans"
Limites de deinic e ccntraste da imagem
/valiac da cclimac dcs eies de raics X e alinhamentc dc remc dc
ccmpresscr
Fatcr de ccnversc kerma nc ar/equivalente de dcse ambiente para raics X
1abela 1 Llementcs eigidcs nc Prcgrama de Ccntrcle de ualidade em Mamcgraia
(1,4)
.
Freqncia
Diariamente
Diariamente
3emanalmente
Mensalmente
Mensalmente cu
a cada 250 pacientes
3emestralmente
3emestralmente
3emestralmente
3emestralmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
/nualmente
OS ARTEFATOS
Conforme um programa de acreditao
do American College of Radiology (ACR),
em que foram analisados 2.341 exames de
mamografia, os artefatos foram reportados
como o sexto problema em ordem de im-
portncia, sendo responsveis por 11% das
falhas no exame. Os tipos mais encontra-
dos foram determinados por p ou poeira,
linhas da grade e marcas dos rolos do pro-
cessador
(8)
.
Artefatos so defeitos no processamen-
to do filme ou qualquer variao na den-
sidade mamogrfica no causada por ate-
nuao real da mama (incluindo corpos
estranhos e dispositivos mdicos implan-
tados)
(2,6)
. Eles comprometem a qualidade
final da imagem e podem resultar em infor-
maes perdidas ou mascaradas, incluin-
do resultados falso-positivos e falso-nega-
tivos. H numerosos tipos de artefatos de-
rivados de diversas fontes na aquisio da
imagem, todos resultando na degradao
da imagem obtida. Os artefatos podem ser
relacionados ao processador, ao desempe-
nho do tcnico de radiologia, unidade
mamogrfica ou ao paciente. Quando se
examina um filme com relao aos poss-
veis artefatos, importante tentar isolar o
artefato, identificar sua fonte e fazer qual-
quer correo necessria para eliminar sua
causa. Neste sentido, vrios fatores devem
ser considerados, incluindo a posio do
artefato e suas caractersticas, como den-
sidade, forma e distribuio na imagem.
Radiologistas e tcnicos de mamogra-
fia devem estar familiarizados com os nu-
merosos artefatos que podem criar falsas
leses ou mascarar verdadeiras anormali-
dades. Neste sentido, este artigo tem como
objetivo apresentar os artefatos mais en-
contrados na prtica diria, acompanhados
de suas ilustraes imaginolgicas, apon-
tando suas diversas fontes, meios de iden-
tificao e como de evit-los.
Artefatos relacionados ao processador
Artefatos comuns relacionados ao pro-
cessador so do tipo lineares, geralmente
por presso excessiva dos rolos sobre o
filme (Figura 1). Para diferenciar se o arte-
fato devido ao processador ou unidade
mamogrfica, o ACR, na sua normatizao,
descreve um teste em que duas radiografias
so feitas com a mesma tcnica e coloca-
Ca|das FAA et a/.
Padio| Bras 2005;38(4).295300 29?
das no revelador de maneira a serem uma
perpendicular outra. Se os artefatos li-
neares forem paralelos, o responsvel ser
o processador, caso forem perpendiculares,
o mamgrafo ser a fonte do artefato.
Outras causas de artefato relacionadas
ao processador so: sujeira nos rolos de im-
pulso, rolos de secagem molhados, reple-
o inadequada dos qumicos de revelao
e fixao, tempo inadequado de imerso do
filme nos qumicos, produzindo imagens
mais ou menos escuras nas reas afetadas
do filme (Figura 2). A temperatura est di-
retamente relacionada ao contraste radio-
grfico e ao valor de base + fog. Seu valor
ideal depende do tipo de filme, dos ciclos
de processamento e das recomendaes do
fabricante, variando, normalmente de
29,4C a 35C e de 4,5C a 29,5C para o
revelador e para a gua, respectivamen-
te
(2,9)
(Figura 3).
Artefatos relacionados ao tcnico
de radiologia
Artefatos associados ao desempenho do
exame incluem manuseio imprprio do fil-
me, limpeza inadequada do cassete, erro
no uso da unidade mamogrfica e materiais
relacionados, posicionamento e o funcio-
namento da cmara escura.
Um artefato comum dado pela impres-
so digital no filme, principalmente se o
profissional estiver usado cremes e loes
para as mos. Se a impresso digital ocor-
rer antes da exposio radiolgica, o arte-
fato ser de baixa radiodensidade (branco),
e se ocorrer aps a exposio, ele ser de
Figura 6. 3ujeira nc cassete.
radiodensidade maior (preto) (Figura 4).
Marcas de unhas so vistas como artefatos
escuros e curvilneos determinados pela
quebra da emulso do filme.
Armazenamento imprprio das caixas
de filmes pode causar um artefato de me-
nor densidade no mesmo local em todos os
filmes da mesma caixa. Sujeira, p, cabe-
lo e fiapos de tecidos podem causar arte-
fatos se acidentalmente se depositarem
dentro dos cassetes (Figuras 5 e 6). Por
isso, a cmara escura deve ser limpa diaria-
mente e a tela intensificadora, semanal-
mente, para minimizar os artefatos dessa
natureza. aconselhado um agente de lim-
peza especial para cassetes em um tecido
livre de fiapos (por exemplo, gaze) ou es-
cova de plo de camelo
(3,10)
(Figura 7).
Outra causa importante de contato in-
suficiente da tela com o filme ar aprisio-
nado entre o filme e o cassete quando este
reabastecido, levando formao de ima-
gem obscura no filme (Figura 8). Segundo
o ACR, os cassetes devem ser deixados
pelo menos 15 minutos depois de carrega-
dos para permitir que o ar aprisionado dis-
sipe. A colocao adequada do filme no
Figura 5. Fic radicdensc nc cassete.
Figura 1. /rranhadcs de rclcs dc prccessadcr sc-
bre c ilme.
Figura 3. /glutinac de grnulcs de prata scb alta
temperatura dc prccessadcr.
Figura 2. uimicc esccrridc nc ilme sem lavagem
adequada.
Figura 4. lmpressc digital cccrrida nc carregamen-
tc dc cassete.
Padio| Bras 2005;38(4).295300 29B
Ccntrc|e de qua||dade e arteIatcs em mamcgraI|a
cassete de suma importncia, sobretudo
porque a emulso de um nico lado do
filme, e este lado deve sempre estar em
contato com a tela intensificadora para
uma adequada exposio e aquisio de
imagem.
Artefatos relacionados ao mamgrafo
Podem ser causados por falha na rota-
o do espelho de colimao do campo de
viso durante a exposio do raio-X, falha
na movimentao da grade (Figura 9),
materiais que caem dentro do comparti-
mento do tubo de raio-X, falha na com-
presso (Figura 10), alinhamento inade-
quado do remo de compresso com a ban-
deja do buck e defeito no remo de com-
presso
(6)
. Qualquer erro na compresso
mamria resultar em imagem obscurecida,
devido moo e compresso inadequa-
da. Uma compresso eficaz deve ser com
intensidade de no mnimo 25 libras. Nor-
malmente, o valor adequado no excede
40 libras, apesar de o Manual de Controle
de Qualidade do ACR no especificar um
valor mximo de compressibilidade
(10)
.
Artefatos relacionados ao paciente
Causados por moo ou superposio
de objetos ou substncias tais como partes
do corpo, jias, roupas, cabelo, dispositi-
vos mdicos implantados, corpo estranho
ou substncia na pele (desodorantes, an-
tiperspirantes, ungentos e loes) que
contenham materiais como zinco, alumnio
Figura 7. "Lcran" mclhadc.
Figura 8. /rea de perda da deinic na mamcgraia pcr bclha de ar entrepcsta entre c ilme e c "cran".
A
e magnsio, que so radiopacos aos raios
X e podem simular microcalcificaes (Fi-
guras 11, 12 e 13). A maneira eficaz de evi-
t-los informar s pacientes, no agenda-
mento do exame, para no usarem produ-
tos nas axilas e mamas.
Os artefatos de moo se devem mo-
vimentao do paciente durante a exposi-
o, mais comumente vistos na incidncia
em mdio-lateral oblqua, j que na inci-
dncia crnio-caudal as mamas esto esco-
radas pela bandeja do buck (Figura 10).
Esses artefatos exigem a repetio do exa-
me porque podem obscurecer microcalci-
ficaes e devem ser diferenciados de com-
presso insuficiente em mama espessa.
Artefatos causados por interposio de
cabelos so linhas brancas, curvilneas e
Figura 9. Deeitc de mcvimentac da grade dc "buck".
A
Ca|das FAA et a/.
Padio| Bras 2005;38(4).295300 299
assimtricas. So mais comuns de serem
vistos na incidncia crnio-caudal do que
nas incidncias mdio-lateral oblqua ou
perfil
(6,11)
(Figura 14).
Corpos estranhos como clipes metli-
cos, fragmentos metlicos por ferimento
por arma de fogo, implantes mdicos de-
vem questionados e salientados pela pa-
ciente (Figuras 12, 15 e 16).
Figura 10. Mamcgraia tremida pcr alha de ccm-
pressc.
Figura 11. Descdcrante simulandc micrccalciica-
es nc prclcngamentc ailar (retngulc). /cmulc
de grnulcs de prata scb alta temperatura dc prc-
cessadcr (seta).
Figura 14. 3cmbra dc cabelc scbre c ilme.
Figura 13. Nevus cutnec simulandc ndulc mam-
ric.
Figura 12. lmagem radicdensa representandc mar-
capassc.
Figura 15. Fics de sutura calciicadcs.
A
Padio| Bras 2005;38(4).295300 300
Ccntrc|e de qua||dade e arteIatcs em mamcgraI|a
DISCUSSO
Os artefatos podem representar empe-
cilhos a um diagnstico mamogrfico fiel.
Radiologistas e tcnicos devem estar fami-
liarizados com a gama de artefatos existen-
tes e devem tambm ser aptos ao rpido
reconhecimento de sua fonte, minimizan-
do, assim, custos e exposio do paciente
radiao.
A implementao de um programa de
controle de qualidade piloto no setor de
mamografia, num hospital do Rio de Janei-
ro
(2)
, demonstrou eficcia na reduo do
ndice de rejeio de filmes de 21% para
7,7%. Isso foi atribudo principalmente a
iniciativas como treinamento de tcnicos,
manuteno de parmetros sensitomtricos
do processamento, manuteno peridica
do mamgrafo, limpeza peridica da pro-
cessadora e abertura da tampa superior du-
rante a noite, e preparo e manuteno cor-
reta dos produtos qumicos. Constatou-se
ainda a reduo do aparecimento de arte-
fatos, otimizando a qualidade final da ra-
diografia mamria e reduo de gastos.
CONCLUSO
Uma rotina de preveno e deteco de
artefatos e um efetivo controle de quali-
dade no processo de aquisio de imagem
radiogrfica da mama podem ser facilmente
incorporados pelo servio de mamografia,
resultando em exames mais fiis, diagns-
ticos mais acurados e reduo dos custos.
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