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A Importancia Da Farmacovigilancia
A Importancia Da Farmacovigilancia
o Mundial da Sade (OPAS/OMS). Coordenao editorial: Adriana Mitsue Ivama (OPAS/OMS). Traduo: Gladys Quevedo Camargo. Reviso tcnica: Murilo Freitas Dias; Mrcia Santos Nogueira (Anvisa); Adriana Mitsue Ivama (OP AS/OMS). Diagramao: Grau Design Grfico. Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade SEN, lote 19. Cep: 70.800-400. Braslia, DF. Tel: 61 426-9595 Fax: 61 426-9591 postmaster@bra.ops-oms.org www.opas.org.br
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana de Sade Representao do Brasil.
Organizao Mundial da Sade. Departamento de Medicamentos Essenciais e Outros Medicamentos. A importncia da Farmacovigilncia / Organizao Mundial da Sade Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2005. (Monitorizao da segurana dos medicamentos). 48p. Ttulo original: The importance of phamacovigilance. ISBN 85-87943-34-0 1. Monitorizao de Medicamentos 2. Preparaes Farmacuticas efeitos adversos 3. Notificao de reaes adversas a medicamentos 4. Vigilncia do produto, Ps-comercializao 5. Legislao, Medicamentos I. Ttulo II. Srie III. Organizao Pan-Americana da Sade NLM: QV 38
A Organizao Mundial da Sade considera bem-vindos os pedidos de permisso de reproduo ou traduo total ou parcial de suas publicaes. Pedidos e dvidas devem ser enviados ao Escritrio de Publicaes da Organizao Mundial da Sade, em Genebra, na Sua, que fornecer, de bom grado, as mais recentes informaes sobre qualquer mudana efetuada no texto, planos para novas edies e reimpresses e tradues j disponveis.
Organizao Mundial da Sade 2002 Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade 2005
As publicaes da Organizao Mundial da Sade tm seus direitos autorais protegidos nos termos das clusulas do Inciso 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais. Todos os direitos reservados. As indicaes empregadas e a apresentao do material nesta publicao no implicam a expresso de qualquerr opinio da parte da Secretaria da Organizao Mundial da Sade em relao situao legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea, ou de suas autoridades, ou em relao delimitao de suas fronteiras ou limites. A meno a empresas especficas ou a determinados fabricantes de produtos no significa que seu nome seja endossado ou recomendado pela Organizao Mundial da Sade em detrimento de outros de natureza semelhante, no mencionados. Com exceo de erros e omisses, o nome comercial diferenciado por letras maisculas iniciais. O original foi composto e impresso no Reino Unido. Tiragem: 5.000 exemplares. Impresso no Brasil.
SUMRIO
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PREFCIO Captulo 1 Captulo 2 INTRODUO BREVE HISTRIA DO ENVOL ENVOLVIMENTO VIMENTO DA OMS COM A MONITORIZAO DA SEGURANA DE MEDICAMENTOS PARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIA A FARMACOVIGILNCIA NA REGULAO DE MEDICAMENTOS A FARMACOVIGILNCIA NA PRTICA CLNICA A FARMACOVIGILNCIA NA SADE INTERNACIONAL CONCLUSO E CONSIDERAES P ARA O FUTURO PARA
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Captulo 3 Captulo 4
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PREFCIO
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A equipe de Quality Assurance and Safety: Medicines (Garantia da Qualidade e Segurana) da OMS tem como objetivo preservar a segurana dos medicamentos, certificando-se de que haja troca confivel e oportuna de informaes sobre questes relacionadas segurana dos medicamentos, promovendo atividades relativas farmacovigilncia em toda a Organizao e encorajando a participao no Programa de Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMS. Essa equipe est produzindo uma srie de publicaes sobre Monitorizao da Segurana de Medicamentos. Este texto foi elaborado com a contribuio do Centro Colaborador para Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMS e os centros nacionais de farmacovigilncia que participam do Programa de Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMS. Seu esboo foi lido e discutido amplamente, em duas consultas informais com especialistas internacionais em farmacovigilncia. O Departamento de Medicamentos Essenciais da OMS, em Genebra, promoveu essas consultas. Contribuies foram feitas por: Sra. N Arthur, Comisso Irlandesa de Medicamentos, Dublin, Irlanda; Dr. A Bentsi-Enchill, Avaliao e Monitorizao de Vacinas, OMS, Genebra; Dr. M R Couper, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra; Dr. P Duclos, Avaliao e Monitorizao de Vacinas, OMS, Genebra; Dr. I R Edwards Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacional de Medicamentos, Uppsala, Sucia; Sr. T Fushimi, Ministrio de Sade, Trabalho e Bem-estar, Tquio, Japo; Dr. K Hartigan-Go, Cidade de Makati, Filipinas; Dr. P Folb, Universidade de Cape Town, Cape Town, frica do Sul; Dr. N A Kshirsagar, Faculdade Mdica GS e Hospital KEM, Mumbai, ndia; Dr. J K Lazdins-Helds, Pesquisa de Produtos e Desenvolvimento, OMS, Genebra; Dr. V Lepahkin, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra; Dr. Y Maruyama, Medicina Tradicional, OMS, Genebra; Dr. S Pal, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra; Sr. S Olsson, Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacional de Medicamentos, Uppsala, Sucia; Dr. P Olumese, Reduo da Malria, OMS, Genebra; Dr. L Rgo, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra; Sr. B Rowsell, Ontario, Canad; Dr. J S Schou, Charlottenlund, Dinamarca; Dr. R Soulaymani-Bencheikh, Instituto National de Higiene, Rabat, Marrocos; Dr. K Tamiya, Quality Assurance and Safety: Medicamentos, OMS, Genebra. Agradecimentos especiais Dr. U Mehta, da Universidade de Cape Town, Cape Town, na frica do Sul, que elaborou o texto e trabalhou como relatora durante as discusses. Agradeo tambm ao Sr. B Hugman por sua ajuda inestimvel na edio deste documento.
Prefcio
CAPTULO 1
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INTRODUO
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Os objetivos deste documento so: apresentar as razes por que a farmacovigilncia importante; registrar seu crescimento e potencial como disciplina significativa nas cincias mdicas; e descrever seu impacto no bem-estar dos pacientes e na sade pblica. Este documento reala a necessidade de anlise crtica dos pontos positivos e negativos dos sistemas atuais de farmacovigilncia, a fim de aumentar seu impacto. Antecipa o desenvolvimento necessrio para enfrentar os desafios dos prximos dez anos. Argumenta que abordagens distintas, adotadas por pases diferentes, com respeito s suas necessidades individuais devem ser apoiadas e incentivadas. O documento tambm reala a importncia de colaborao e comunicao nos mbitos local, regional e internacional, para assegurar que a farmacovigilncia proporcione o mximo de benefcios possvel. A farmacovigilncia e todas as questes de segurana de medicamentos so pertinentes a todos os que tm sua vida afetada, de uma forma ou de outra, por intervenes mdicas. Este documento destina-se a diversos tipos de leitores: profissionais responsveis pelo desenvolvimento de polticas em todas as esferas da sade, particularmente os que se ocupam das polticas de medicamentos; equipes e consultores das autoridades regulatrias nacionais de medicamentos; profissionais da sade, incluindo-se mdicos, enfermeiros e farmacuticos; executivos e cientistas de indstrias farmacuticas; equipe profissional dos centros nacionais de farmacovigilncia; editores de peridicos mdicos e cientficos; epidemiologistas; economistas da sade; equipes profissionais dos centros de intoxicao e centros de informaes sobre medicamentos; administradores da sade; grupos de consumidores e grupos de apoio a pacientes; advogados da rea da Sade; faculdades de cincias de sade; e leigo interessado.
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ABREVIAES COMUNS UTILIZADAS NESTE DOCUMENTO RAM ICH UMC OMS Reao Adversa a Medicamentos. International Conference on Harmonization (Conferncia Internacional sobre Harmonizao). the Uppsala Monitoring Centre (Centro Colaborador da OMS para Monitorizao Internacional de Medicamentos). Organizao Mundial da Sade.
4 Introduo
CAPTULO 2
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Antecedentes
De acordo com o artigo 2.o da sua constituio, a Organizao Mundial da Sade tem autorizao de seus Estados-membros para desenvolver, estabelecer e promover padres internacionais com respeito a produtos alimentcios, biolgicos, farmacuticos e congneres. H tambm uma clusula no artigo 21 da constituio da Assemblia Mundial da Sade sobre a adoo de regulamentos relacionados a padres de segurana, pureza e potncia de produtos biolgicos, farmacuticos e congneres existentes no comrcio internacional. Especialmente depois da tragdia causada pela talidomida, em 1961, foram feitos os primeiros esforos internacionais sistemticos para abordar questes de segurana de medicamentos. Naquela poca, nasceram milhares de crianas com m-formao congnita como resultado da exposio, ainda no tero, a um medicamento inseguro indicado para uso em mulheres grvidas. A dcima-sexta Assemblia Mundial da Sade (1963) adotou uma resoluo (WHA 16.36)(1) que reafirmou a necessidade de aes imediatas em relao disseminao rpida de informaes sobre reaes adversas a medicamentos e que conduziu, posteriormente, criao do Projeto de Pesquisa Piloto para a Monitorizao Internacional de Medicamentos da OMS em 1968. Seu propsito era desenvolver um sistema aplicvel na esfera internacional, para identificar previamente efeitos adversos a medicamentos desconhecidos ou pouco estudados. Em seguida, a OMS produziu um relatrio tcnico com base na reunio consultiva realizada em 1971(2).
Desse comeo, emergiram a prtica e a cincia da farmacovigilncia. Sistemas foram desenvolvidos nos Estados-membros para a coleta e avaliao de casos individuais de RAMs. A juno das notificaes internacionais de RAMs numa base central de dados desempenharia a importante funo de contribuir para o trabalho das autoridades regulatrias nacionais de medicamentos, para melhorar o perfil de segurana dos medicamentos e ajudar a evitar outras tragdias(3).
Interesse profissional
A instituio da Sociedade Internacional de Farmacoepidemiologia (ISPE), em 1984, e da Sociedade Europia de Farmacovigilncia (ESOP), mais tarde ISoP (Sociedade Internacional de Farmacovigilncia), em 1992, marcou formalmente a introduo da farmacovigilncia na pesquisa e no mundo acadmico e sua integrao crescente com a prtica clnica. Surgiram peridicos mdicos especficos, e vrios pases
6 Breve histria do envolvimento da OMS com a monitorizao da segurana de medicamentos
implementaram sistemas ativos de vigilncia para complementar os mtodos convencionais de monitorizao de medicamentos. So exemplos de tais sistemas: a monitorizao de eventos relacionados a prescrio (Prescription Event Monitoring - PEM) na Nova Zelndia e no Reino Unido; os sistemas de conexo de registros entre diferentes bases de dados (record linkage systems) nos Estados Unidos da Amrica e Canad; os estudos de caso-controle nos Estados Unidos da Amrica. As atividades da Farmacovigilncia tambm evoluram como atividades regulatrias. No incio dos anos 80, em colaborao intensa com a OMS, o Conselho para Organizaes Internacionais das Cincias Mdicas (the Council for International Organizations of Medical Sciences CIOMS) lanou seu programa de desenvolvimento e uso de medicamentos. O CIOMS promoveu um frum destinado a profissionais responsveis pelo desenvolvimento de polticas, empresas farmacuticas, representantes do Governo e integrantes do meio acadmico, com a finalidade de fazer recomendaes sobre a comunicao de informaes sobre segurana entre reguladores e a indstria farmacutica. A adoo de muitas das recomendaes do CIOMS pela Conferncia Internacional sobre Harmonizao (International Conference on Harmonization ICH), nos anos noventa, teve impacto notvel na regulao internacional de medicamentos.
Ampliando horizontes
Na ltima dcada, houve conscientizao crescente de que o escopo da farmacovigilncia deveria ser estendido alm dos limites rgidos da identificao de novos sinais relativos a segurana. A globalizao, o consumismo, a exploso do livre comrcio, a comunicao entre fronteiras e o uso crescente da Internet resultaram numa mudana do acesso a todos os medicamentos e s informaes sobre eles. Essas mudanas fizeram surgir novos tipos de questes relativas segurana, como, por exemplo: venda ilegal de medicamentos e drogas de abuso pela Internet; prtica crescente de automedicao; prticas irracionais e potencialmente inseguras de doao de medicamentos; ampla fabricao e venda de medicamentos falsificados e de baixa qualidade; uso crescente de medicamentos tradicionais fora do mbito da cultura de uso tradicional; uso crescente de medicamentos tradicionais e plantas medicinais com outros medicamentos com potencial para interaes medicamentosas adversas. H necessidade de se reconsiderar a prtica da farmacovigilncia, observada a falta de definio clara das fronteiras entre: alimentos; medicamentos (incluem-se medicamentos tradicionais, medicamentos fitoterpicos e produtos naturais); produtos para a sade; e cosmticos. A crescente expectativa pblica de segurana em relao a todos esses itens adiciona outra dimenso de presso para mudanas. Os centros nacionais de farmacovigilncia no esto em condies de tratar sozinhos todas essas questes de segurana, mas so especialmente capazes de identific-los e de se anteciparem ao impacto de tais problemas na segurana dos pacientes. Por meio de fortes ligaes com a autoridade regulatria nacional de medicamentos, bem como com outros pases, os centros nacionais esto em posio de influenciar as decises sobre medicamentos e outras polticas relacionadas sade.
Breve histria do envolvimento da OMS com a monitorizao da segurana de medicamentos 7
O propsito da farmacovigilncia
A farmacovigilncia consiste da cincia e das atividades relativas deteco, avaliao, compreenso e preveno de efeitos adversos ou quaisquer outros possveis problemas relacionados a medicamentos. Recentemente, seu campo de atuao foi ampliado para incluir(4): produtos fitoterpicos; medicamentos tradicionais e complementares; hemoterpicos; produtos biolgicos; produtos para a sade; vacinas. Muitas outras questes tambm so de relevncia para a cincia: medicamentos de baixa qualidade; erros de medicao; notificaes de perda de eficcia; uso de medicamentos para indicaes no aprovadas e para as quais no h base cientfica adequada (off lable use); notificaes de casos de intoxicao aguda e crnica; avaliao da mortalidade relacionada a medicamentos; abuso e uso indevido de medicamentos; interaes medicamentosas adversas com substncias qumicas, outros medicamentos e alimentos. Os objetivos especficos de farmacovigilncia so: melhorar o cuidado com o paciente e a segurana em relao ao uso de medicamentos e a todas as intervenes mdicas e paramdicas; melhorar a sade pblica e a segurana em relao ao uso de medicamentos; contribuir para a avaliao dos benefcios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos, incentivando sua utilizao de forma segura, racional e mais efetiva (inclui-se o uso custo-efetivo); e promover a compreenso, educao e capacitao clnica em farmacovigilncia e sua comunicao efetiva ao pblico (5) . A farmacovigilncia se desenvolveu e continuar a se desenvolver como resposta a necessidades especiais, pautando-se nos pontos fortes especficos dos membros do Programa da OMS e indo alm deles. Tal influncia ativa precisa ser encorajada e nutrida; uma fonte de vigor e originalidade que tem contribudo muito para a prtica e os padres internacionais.
CAPTULO 3
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PARCEIROS DA FARMACOVIGILNCIA
.................................................................................................................................................................... H relao complexa e vital entre uma ampla gama de parceiros na prticada monitorizao da segurana de medicamentos. Colaborao contnua e comprometimento so vitais se se pretendem enfrentar os desafios futuros da farmacovigilncia e fazer com que a rea continui a se desenvolver e desabroche. Esses parceiros devem, em conjunto, antecipar-se s demandas continuamente crescentes e s expectativas do pblico, dos administradores da sade, profissionais responsveis pelo desenvolvimento de polticas, polticos e profissionais da sade, compreender essas demandas e responder a elas. H poucas chances de que isso ocorra na ausncia de sistemas abrangentes e confiveis que tornem tal colaborao possvel. Os parceiros envolvidos e as limitaes presentes sob as quais funcionam so descritos neste captulo. As limitaes incluem capacitao, recursos, apoio poltico e, especialmente, infra-estrutura cientfica. Entender e trabalhar tais questes prepararia o cenrio para o desenvolvimento futuro da cincia e da prtica da farmacovigilncia.
A equipe do The WHO Quality Assurance and Safety: Medicines (Garantia de Qualidade e Segurana de Medicamentos da OMS)
A equipe do the WHO Quality Assurance and Safety: Medicines (Garantia de Qualidade e Segurana de Medicamentos da OMS) responsvel por orientao e apoio aos pases em questes de segurana de medicamentos. A equipe parte do Departamento de Medicamentos Essenciais e Poltica de Medicamentos, dentro do conjunto Tecnologia da Sade e Medicamentos da OMS. O propsito do departamento : ajudar a salvar vidas e melhorar a sade, diminuindo a enorme distncia entre o potencial que os medicamentos essenciais tm a oferecer e a realidade de milhes de pessoas, particularmente os pobres e desfavorecidos quanto a indisponibilidade, inacesibilidades, insegurana ou uso indevido de medicamentos (6). A OMS trabalha para cumprir essa misso, provendo orientao global sobre medicamentos essenciais e trabalhando com os pases para implementar polticas nacionais de medicamentos. Tais polticas so elaboradas para assegurar: eqidade de acesso aos medicamentos essenciais; qualidade e segurana de medicamentos; uso racional de medicamentos. O objetivo explcito da equipe do Quality Assurance and Safety: Medicines : preservar a qualidade, segurana e eficcia de todos os medicamentos, fortalecendo e pondo em prtica padres regulatrios e padres de garantia da qualidade. Para que essa poltica atinja seus objetivos, o escopo da farmacovigilncia precisa ser expandido para envolver a segurana de todas as tecnologias relacionadas sade, incluindo-se medicamentos, vacinas, hemoterpicos, medicamentos biotecnolgicos, medicamentos fitoterpicos e medicamentos tradicionais.
Parceiros da Farmacovigilncia 9
que tornaria possvel a avaliao das questes de segurana de importncia internacional por organismo supranacional de especialistas. Um exemplo de tal sistema, como o aplicado segurana das vacinas, descrito no Captulo 6 (pgina 30, nota de rodap).
nacionais e as autoridades regulatrias nacionais. Muitas autoridades regulatrias, em diferentes regies do mundo, desenvolveram laos, umas com as outras, para discutir dados de segurana obtidos sobre medicamentos especficos e sobre as decises no campo regulatrio tomadas em resposta a eles. Polticas e diretrizes regulatrias so freqentemente debatidas entre os centros nacionais. A Conferncia Internacional para Autoridades Regulatrias de Medicamentos (International Conference for Drug Regulatory Authorities - ICDRA), as reunies anuais dos centros nacionais de farmacovigilncia que participam do Programa Internacional de Monitorizao de Medicamentos da OMS e outras conferncias semelhantes facilitam tais discusses. O desenvolvimento da farmacoepidemiologia como disciplina no teria ocorrido sem os esforos colaboradores da indstria farmacutica e da universidade. A infra-estrutura das bases de dados, registros e estudos publicados para apoiar as atividades de vigilncia ps-comercializao podem, em grande parte, ser atribudas s necessidades da indstria farmacutica e das autoridades em medicamentos. Os conceitos de avaliao de risco e gerenciamento de risco, emprestados do setor financeiro, foram modificados para refletir as necessidades da assistncia sade. A indstria farmacutica tem responsabilidade primordial pela segurana dos medicamentos. Os fabricantes esto em posio privilegiada para monitorar a segurana dos medicamentos no comeo do desenvolvimento e ao longo da vida do medicamento. Muitas empresas desenvolveram sistemas de monitorizao inovadores e eficientes, que tm contribudo para a identificao de novos sinais relativos a segurana. A indstria farmacutica tem alcanado grandes avanos tecnolgicos no desenvolvimento de medicamentos, os quais melhoraram a segurana desses novos produtos(11). O nmero de profissionais na indstria farmacutica envolvidos com a farmacovigilncia est crescendo. Isto se d em resposta aos altos padres regulatrios que foram estabelecidos nas esferas nacional e internacional e crescente exigncia de monitorizao ps-comercializao do medicamento pelas autoridades regulatrias nacionais de medicamentos. A comunicao e a troca de informaes entre a indstria e as autoridades regulatrias melhoraram como resultado da organizao regional e internacional de harmonizao que emergiu em anos recentes. A educao profissional continuada, a educao do paciente e o patrocnio da indstria s atividades relativas informao sobre medicamentos tambm contriburam para o seu uso seguro.
Hospitais e universidades
Os esforos da farmacologia clnica e dos departamentos de farmcia ao redor do mundo resultaram no desenvolvimento da farmacovigilncia como disciplina clnica. Vrias instituies mdicas desenvolveram sistemas de vigilncia a reaes adversas e erros de medicao em suas clnicas, enfermarias e salas de emergncia. Estudos caso-controle e outros mtodos farmacoepidemiolgicos tm sido, cada vez mais, usados para estimar os danos associados aos medicamentos durante sua comercializao. A expanso do conhecimento cientfico sobre segurana de medicamentos pode ser atribuda maior conscientizao e interesse acadmico nesse campo. Centros universitrios de farmacologia e farmcia tem desempenhado papel importante por meio de ensino, capacitao, pesquisa, desenvolvimento de polticas, investigaes clnicas, comits de tica (conselhos institucionais de reviso) e dos servios clnicos que proporcionam(12). Em muitas instituies mdicas, particularmente nos pases desenvolvidos, a monitorizao de RAMs reconhecida como uma atividade essencial de garantia da qualidade.
12 Parceiros da Farmacovigilncia
preciso que haja ainda maior integrao da farmacovigilncia com a prtica clnica. A segurana de medicamentos deveria constar dos currculos dos cursos de Medicina e Farmcia. Atualmente o acesso a informaes atualizadas, imparciais e clinicamente relevantes sobre medicamentos inadequado. A pesquisa e a capacitao em cursos de ps-graduao nessa rea permanecem negligenciadas por muitas escolas de Cincias da Sade. A crescente aliana entre a indstria, a universidade e as autoridades regulatrias de medicamentos tm implicaes para a farmacovigilncia. Esses assuntos so abordados nos Captulos 4 e 5 (13).
Profissionais da sade
O sucesso ou fracasso de qualquer sistema de notificao espontnea depende da participao ativa dos notificadores. Embora esquemas limitados de notificaes feitas por pacientes tenham-se iniciado recentemente, os profissionais da sade vm sendo os principais provedores de notificaes de suspeita de casos de RAMs ao longo da histria da farmacovigilncia. Originalmente, os mdicos eram os nicos profissionais convidados a notificar, na forma de julgamento, se uma doena ou medicamento causava certo sintoma por sua habilidade de executar diagnstico diferencial. Argumentou-se que o aceite de notificaes de RAMs somente de mdicos asseguraria a obteno de informaes de alta qualidade e minimizaria o nmero de notificaes de associaes irrelevantes, aleatrias. Porm, estudos mostraram que diferentes categorias de profissionais da sade observam tipos diferentes de problemas relacionados a medicamentos (13, 14). Somente com o estmulo das notificaes de todos os profissionais envolvidos no cuidado dos pacientes ser possvel identificar um amplo espectro de complicaes relacionadas ao tratamento medicamentoso. Se, por exemplo, s clnicos gerais contriburem para o conjunto de informaes, os medicamentos usados principalmente por especialistas no sero includos. Para se obter um quadro representativo da realidade, todos os setores do sistema de assistncia sade precisam ser envolvidos, tais como hospitais pblicos e privados, clnicos gerais, asilos, farmcias e clnicas de medicina tradicional. Onde quer que os medicamentos estejam sendo usados deve haver prontido para observar e notificar eventos mdicos indesejados e inesperados.
Pacientes
S o paciente conhece os reais benefcios e danos dos medicamentos usados. Observaes e notificaes feitas por profissional da sade sero uma interpretao da descrio originalmente feita pelo paciente, juntamente com mensuraes objetivas. Alguns acreditam fortemente que a participao do paciente na notificao dos problemas relacionados a medicamentos aumentar a eficincia do sistema de farmacovigilncia e compensar algumas falhas do sistema, que recebe notificaes somente dos profissionais da sade (15). Normalmente, recomenda-se aos pacientes que suspeitem ter sido afetados por uma RAM que notifiquem a seus mdicos para que eles possam notificar ao centro de farmacovigilncia. Porm, uma vez que se estima que s 5% dos mdicos participam do sistema de farmacovigilncia, esse processo no eficiente para assegurar que as preocupaes do paciente estejam sendo registradas. H estudos que indicam que sistemas de registro de queixas dos pacientes poderiam identificar novos sinais de segurana de medicamentos precocemente aos sistemas que contam somente com a notificao do profissional (16).
Parceiros da Farmacovigilncia 13
Outros parceiros
A contribuio de outros parceiros na segurana de medicamentos, incluindo-se a mdia, grupos de defesa e advogados, precisa ser reconhecida. Esses parceiros da farmacovigilncia tm, direta ou indiretamente, facilitado o desenvolvimento de novas e consistentes polticas de medicamentos e decises, ao mesmo tempo em que realam as deficincias e fraquezas das polticas de segurana de medicamentos existentes. Em muitos casos, esses grupos ou indivduos tm a capacidade de se expressar e, freqentemente, mudar a opinio pblica. Alm disso, eles geralmente facilitam o debate pblico ativo e a discusso de questes que tm relevncia direta para a sua sade. Em muitos pases, os responsveis pela formulao de polticas vinculam-se pr-ativamente a esses parceiros, quando questes importantes de interesse pblico esto sendo tratadas. A cooperao e a manuteno de linhas abertas de comunicao com organismos no-governamentais, incluindo-se a mdia e os grupos de defesa dos consumidores, tendem a facilitar a criao de polticas e legislao relativas farmacovigilncia, que desfrutaro de amplo apoio e confiana pblicos. Muito precisa ser feito para melhorar as relaes entre esses e outros parceiros da farmacovigilncia. A apresentao equivocada de dados e o sensacionalismo das questes de segurana de medicamentos na mdia e nos tribunais provocaram o surgimento de rumores infundados e preocupaes despropositadas sobre a segurana de medicamentos potencialmente valiosos. Situaes em que houve divergncias quanto perspectiva de questes especficas de segurana entre esses e outros parceiros resultaram num impacto devastador na confiana pblica em relao aos organismos regulatrios e outras organizaes. importante que todos os parceiros reconheam a responsabilidade considervel, inerente conduo de atividades relativas farmacovigilncia e sua efetiva comunicao.
14 Parceiros da Farmacovigilncia
CAPTULO 4
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...................................................................................................................................................................... Boas medidas regulatrias de medicamentos formam a base cultural em mbito nacional, para a segurana de medicamentos e para a confiana pblica em medicamentos. As questes com as quais as autoridades reguladoras de medicamentos tm de tratar, alm da aprovao de medicamentos novos, incluem:
pesquisas clnicas; segurana de medicamentos complementares e tradicionais, vacinas e medicamentos biolgicos; desenvolvimento de canais de comunicao entre todas as partes que tm interesse em segurana de medicamentos, assegurando que eles estejam abertos e aptos a funcionar de forma efetiva, particularmente em perodos de crise.
Os programas de farmacovigilncia precisam de fortes ligaes com os reguladores para assegurar que as autoridades estejam bem informadas sobre questes de segurana na prtica cotidiana, que podem ser relevantes para as aes regulatrias futuras. Os reguladores entendem que a farmacovigilncia desempenha papel especializado e fundamental na garantia contnua da segurana de medicamentos. Os programas de farmacovigilncia precisam ser adequadamente apoiados para alcanar seus objetivos.
Introduo
Um novo medicamento deve atender a trs exigncias antes de sua aprovao pela autoridade regulatria nacional . Exige-se a demonstrao de evidncias suficientes de que o novo medicamento seja de boa qualidade; eficaz; e seguro para o objetivo ou objetivos para os quais proposto. Enquanto os primeiros dois critrios devem ser atendidos antes que qualquer considerao possa ser feita quanto aprovao, a questo da segurana menos exata. A segurana no absoluta e pode ser julgada somente em relao eficcia, necessitando-se de anlise por parte dos reguladores para decidir quanto aos limites aceitveis de segurana. H possibilidade de que eventos adversos raros, porm graves (como os que ocorrem com a freqncia de, digamos, um em cinco mil), no sejam identificados no desenvolvimento do medicamento anterior ao registro. Por exemplo, discrasia sangunea fatal, que ocorre em um de cada 5.000 pacientes tratados com um medicamento novo, s provvel que seja identificada depois que 15.000 pacientes tenham sido tratados e observados, contanto que a incidncia prvia de tal reao seja zero ou que haja uma associao causal clara com o medicamento.a
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a
Essa regra do trs arbitrria se baseia na experincia de que, para qualquer efeito adverso determinado, aproximadamente o triplo do nmero de pacientes precisa ser tratado e observado para que o efeito colateral possa manifestar-se e ser relacionado, de forma confivel, ao medicamento, assumindo-se a incidncia prvia zero do efeito em observao.
Um sistema padronizado para notificao de questes de segurana surgidas durante as pesquisas clnicas pode servir como ferramenta til para as agncias regulatrias e para os comits de tica (conselhos institucionais de reviso), desde que haja troca plena de informaes entre eles e os investigadores e patrocinadores. O envio rpido de notificaes de segurana por meio eletrnico em pases do ICH tem facilitado o processo de notificao at certo ponto. Porm a reviso rotineira de informaes de segurana requer recursos considerveis, conhecimento, apoio e compromisso dos envolvidos. Uma vez que as pesquisas sobre novos medicamentos estejam na fase de ps-comercializao (Estudos da Fase IV), a segurana pode ser monitorada para se fazerem cumprir as condies do registro, particularmente quando h questes no resolvidas. Isso pode conduzir a melhorias e mudanas mais rpidas nas informaes de registro ou, at mesmo, retirada de um novo medicamento do mercado(24). A aplicao rotineira dos princpios de boas prticas clnicas que preserve a segurana do paciente e o cumprimento rigoroso das exigncias regulatrias prescritas melhoraria substancialmente os padres das pesquisas clnicas (25) .
avaliao da contribuio dos componentes inativos (excipientes) para o perfil de segurana; sistemas para comparar perfis de segurana de medicamentos da mesma classe teraputica; vigilncia dos efeitos adversos sade humana de resduos de medicamentos em animais, e.g., antibiticos e hormnios.
Uma questo mais difcil se a farmacovigilncia tem resultado na remoo imprpria do mercado de medicamentos potencialmente teis, como resultado de temores infundados ou falsos sinais. O relatrio do CIOMS(27) sobre avaliao do benefcio-risco de medicamentos aps registro tem contribudo para a abordagem mais sistemtica que determine o mrito dos medicamentos disponveis. Sistemas de conexo de registros mdicos e relacionados prescrio entre diferentes bases de dados operados sistematicamente (record linkage), com dados sobre consumo ou uso de medicamentos, contribuiriam para maior preciso. Essa uma responsabilidade que vai alm das rgidas atividades tradicionais de referncia dos centros nacionais de farmacovigilncia.
Atividades promocionais
A segurana de medicamentos na fase de desenvolvimento cada vez mais afetada pelas limitaes impostas pelos patrocinadores no plano de estudo, programa de laboratrio e no compartilhamento explcito de informaes, enquanto a programao da pesquisa negociada com colaboradores clnicos(28). H preocupao pblica crescente de que a colaborao ntima entre as universidades e a indstria farmacutica possa afetar adversamente a prtica mdica e as pesquisas clnicas(17, 29 & 30). Preocupante para a segurana dos medicamentos o desenvolvimento da propaganda direta ao consumidor, feita por fabricantes farmacuticos, outros vendedores de medicamentos e outras partes com interesses especficos. Os gastos nessa atividade dobraram nos E.U.A. nos ltimos quatro anos(19). Apesar da possibilidade de tais propagandas melhorarem a compreenso dos pacientes e de estarem de acordo com a necessidade de melhorar o acesso s informaes sobre os medicamentos, a ausncia de confiabilidade e preciso pode comprometer a assistncia e segurana do paciente. Mesmo nos lugares em que a propaganda direta de medicamentos para consumidores ilegal, a Internet possibilita a comunicao alm das fronteiras. Isso pode fazer com que as regulaes nacionais sobre propagangas se tornem inefetivas. Atualmente as pginas eletrnicas tornam possvel comprar e vender medicamentos sem controle, como os benzodiazepnicos. Todo esse desenvolvimento em comunicao tem impacto na segurana dos medicamentos(31). Todas essas questes sugerem a necessidade de monitorizao mais completa da segurana de medicamentos e o exame minucioso das propagandas. Recursos e conhecimento so necessrios para assegurar que materiais promocionais contenham informaes precisas e equilibradas, e que as prticas sejam ticas. A auto-regulao feita pela indstria , provavelmente, insuficiente em muitos pases. A colaborao regional ou internacional na implementao de um cdigo regulatrio de prticas para propagandas de medicamentos, vigiado por um organismo consultivo imparcial, ajudaria nessa questo.(32) A apresentao equivocada e a falta total de transparncia podem igualmente ter implicaes de segurana importantes e potencialmente graves. Certos peridicos mdicos internacionais desenvolveram uma poltica uniforme, que lhes reserva o direito de se recusarem a publicar
18 A Farmacovigilncia na regulao de medicamentos
estudos patrocinados por empresas de medicamentos, a menos que os investigadores tenham garantia de independncia cientfica. Um editorial conjunto, que delineia o embasamento terico dessa poltica, afirma que essa ao uma resposta ao controle cada vez mais rgido da indstria sobre as pesquisas, resultados e, em muitos casos, sobre se e como os resultados so levados a pblico(33). Maior colaborao com os jornalistas e a mdia precisa ser incentivada para assegurar a objetividade e confiabilidade da publicao de informaes mdicas.
Espera-se, agora, dos reguladores, que eles tratem da regulao de medicamentos, incluindo questes de segurana, com novo comprometimento com a abertura, com a participao de pacientes e seus representantes no processo. Em relao a isso, progresso considervel tem sido alcanado em muitos pases, particularmente quanto regulao de medicamentos para HIV/AIDS e cncer. Tem havido tendncia de que as questes de segurana de medicamentos sejam tratadas de forma que se protejam, em primeiro lugar, os interesses dos fabricantes farmacuticos (5) . Os centros nacionais de farmacovigilncia, desde que tenham conhecimento e recursos necessrios, esto particularmente bem posicionados para coletar, avaliar e fazer recomendaes sobre segurana de medicamentos, livres de influncias limitadoras. Deve haver a possibilidade de se proteger o sigilo do paciente por meio da aplicao de cuidadosos procedimentos operacionais padronizados. O maior desafio para os Centros Nacionais e para as autoridades regulatrias de medicamentos promover e manter a comunicao efetiva e aberta de informaes relativas aos benefcios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos, incluindo-se a incerteza de conhecimentos nessa rea, com o pblico e os profissionais da sade. A Declarao de Erice, de 1998, sobre Comunicao de Informaes sobre Segurana de Medicamentos, solicitava esforo unificado por parte de todos os interessados para estabelecer nova cultura de transparncia, eqidade e responsabilidade na comunicao de informaes sobre segurana de medicamentos. Muito j foi realizado internacionalmente nesse sentido. Desde a Declarao de Erice, muitas autoridades regulatrias ampliaram suas atividades de comunicao, desenvolveram pginas eletrnicas e boletins informativos e se engajaram ativamente com a mdia para fornecer informaes atualizas sobre segurana ao pblico. Os princpios de boa comunicao e at que ponto eles foram alcanados e so alcanveis so considerados no Captulo 5.
ou restringir severamente o uso por determinados pacientes ou profissionais. A autoridade pode exigir que os fabricantes mudem a informao do produto de uma maneira especfica. Essas decises, normalmente, so comunicadas por alertas de medicamentos, cartas gerais a mdicos e farmacuticos, declaraes na imprensa, pginas eletrnicas, boletins informativos e peridicos, publicaes, dependendo do tipo e urgncia da mensagem e a quem ela se dirige.
alopticos, substncias qumicas como corticosterides, agentes antiinflamatrios no-esteroidais e metais pesados. Muitos medicamentos tradicionais so fabricados para uso global e vo alm do cenrio cultural e tradicional para o qual foram originalmente destinados. A automedicao agrava os riscos aos pacientes. Quando medicamentos tradicionais e fitoterpicos so usados juntamente com outros medicamentos, h o potencial para graves interaes adversas entre medicamentos. Da mesma forma que outros produtos destinados a consumo humano (medicamentos, suplementos dietticos e alimentos), os medicamentos fitoterpicos deveriam ser incorporados a um esquema regulatrio. Esses produtos deveriam ser governados por padres de segurana, qualidade e eficcia, que so equivalentes aos exigidos para outros produtos farmacuticos. As dificuldades para que isto seja alcanado advm do surgimento de uma zona ambgua entre alimentos e medicamentos, em que se enquadra um nmero crescente de produtos fitoterpicos. O perfil regulatrio dos produtos fitoterpicos difere significativamente de pas para pas. Atualmente, menos de setenta pases regulam os medicamentos fitoterpicos, e poucos pases tm sistemas organizados para a regulao de profissionais tradicionais da sade. Essas disparidades na regulao entre pases tm graves implicaes para o acesso internacional e distribuio de tais produtos. Em um pas, por exemplo, um produto fitoterpico s pode ser obtido sob prescrio e em farmcia autorizada, enquanto que, num outro pas, pode ser obtido em loja de alimentos naturais, ou at mesmo, como j se tornou comum, pelo correio ou pela Internet. Por todas essas razes, a incluso de medicamentos fitoterpicos e tradicionais em programas nacionais de farmacovigilncia tornou-se importante e inevitvel. Os profissionais da sade, at mesmo os profissionais tradicionais, reguladores e fabricantes, e o pblico, compartilham a responsabilidade pelo uso seguro e informado de tais produtos. A Organizao Mundial da Sade produziu diretrizes para avaliao da segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos fitoterpicos (46) . Novas abordagens sistemticas para a monitorizao da segurana de medicamentos derivados de plantas esto sendo desenvolvidas(47). Vrios centros nacionais de farmacovigilncia esto, agora, monitorando a segurana de medicamentos tradicionais. Para que isso seja bem sucedido, a colaborao e o apoio de consumidores, profissionais tradicionais da sade, fornecedores de medicamentos tradicionais e fitoterpicos e outros especialistas so necessrios. Mais ateno precisa ser dada pesquisa e capacitao de profissionais da sade e consumidores nessa rea.
so essenciais para prevenir ou administrar temores indevidos causados por falsos sinais ou sem fundamento de pacientes e profissionais da sade que podem afetar adversamente a cobertura da imunizao. Por exemplo, preocupaes com a segurana da Pertussis de clula inteira resultou em redues dramticas na cobertura de vacinas e no ressurgimento da Pertussis em muitos pases (48) . As dificuldades em monitorar e tratar da segurana das vacinas so intensificadas por problemas inerentes determinao da ligao causal entre um evento adverso aps imunizao e uma vacina (49, 50). Por exemplo, freqentemente faltam informaes sobre suspenso do uso (dechallenge) e readministrao (rechallenge), e vacinas so aplicadas maioria das pessoas de um grupo etrio da populao de um pas, numa idade em que doenas coincidentes so provveis. Vrias vacinas, certamente, sero administradas concomitantemente. A possibilidade de erros programticosb nunca deve ser negligenciada. Porm, a responsabilidade da autoridade regulatria no est, de modo algum, limitada segurana de vacinas utilizadas em programas de imunizao. Vrios produtos biolgicos so usados em populaes especficas de pacientes como medida preventiva ou curativa. A regulao eficiente desses produtos crucial para evitar danos potenciais ao pblico como resultado de fabricao de baixa qualidade ou transporte e armazenamento imprprios de vacinas e produtos biolgicos importados. Nos ltimos anos, a segurana de produtos biolgicos e derivados do sangue sofreu exame apurado pelo pblico(51). Surgiram preocupaes com a segurana de medicamentos de origem animal em relao doena variante Creutzfeldt-Jacob (vCJD) e com a contaminao do sangue e derivados do sangue por organismos infecciosos como HIV e hepatite B(52). A qualidade dos procedimentos de anlise e esterilizao e a seleo apropriada de doadores est vinculada aos riscos de contaminao. Tais questes de segurana, relacionadas ao uso de medicamentos derivados de plasma sangneo, deveriam estar sob a gide do programa de farmacovigilncia. Para que isso ocorresse, os centros de farmacovigilncia teriam de considerar as questes especiais concernentes segurana desses produtos. Seria necessrio conhecimento especializado sobre produtos biolgicos, virologia e microbiologia mdica. Novas vacinas para doenas pandmicas - como HIV/AIDS e malria - esto em fase mais avanada de desenvolvimento. Pesquisas clnicas em grandes populaes de pacientes esto sendo conduzidas para testar a eficcia e a segurana dessas vacinas. Desafios ticos, legais e regulatrios especficos esto surgindo na conduta de tais pesquisas clnicas, particularmente as implicaes que as vacinas podem ter para a epidemiologia da doena e os possveis riscos diretos e indiretos de danos associados com a introduo de vacinas em grandes comunidades. Outros produtos que provavelmente sero regulados pela autoridade competente so medicamentos veterinrios, produtos de biotecnologia e medicamentos geneticamente derivados ou modificados. Todos esses produtos podem representar desafios incomuns para a monitorizao da segurana. Eles exigiro conhecimentos especficos, possivelmente de vrios tipos, para que se possam avaliar as questes de segurana decorrentes do seu uso. Tais conhecimentos podem no estar disponveis no mbito da autoridade regulatria. Podem ser necessrias adequadas colaboraes e consultas com especialistas no pas ou em outros pases.
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b
Um erro programtico um incidente mdico que foi causado por algum erro no transporte, armazenamento, manuseio ou na administrao de vacinas.
CAPTULO 5
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.................................................................................................................................................................... A monitorizao da segurana de medicamentos de uso comum deveria ser parte integrante da prtica clnica. A forma com que os clnicos gerais so informados sobre os princpios da farmacovigilncia e o quanto tais profissionais atuam de acordo com eles tem um grande impacto na qualidade da assistncia mdica. A educao e a capacitao dos profissionais da sade com respeito segurana de medicamentos, a troca de informaes entre centros nacionais, a coordenao de tais trocas e a conexo de experincias clnicas sobre segurana de medicamentos com pesquisas e polticas de sade, tudo serve para tornar efetiva a ateno ao paciente. Programas nacionais de farmacovigilncia esto perfeitamente posicionados para identificar pesquisas necessrias melhor compreenso e tratamento de doenas induzidas por medicamentos.
Introduo
A monitorizao da segurana de medicamentos elemento essencial para o uso efetivo de medicamentos e para a assistncia mdica de alta qualidade. Ela tem a capacidade de inspirar segurana e confiana de pacientes e profissionais da sade em relao aos medicamentos e contribui para elevar os padres da prtica mdica. A farmacovigilncia uma disciplina clnica por direito - ela contribui para a tica de segurana e serve como indicador dos padres de assistncia clnica praticados dentro de um pas. Os profissionais da sade esto em condies de fazer bom uso das experincias positivas e negativas de tratamento de seus pacientes para contribuir com a cincia mdica e melhorar a compreenso das doenas e seus medicamentos. H trs abordagens que podem servir para aumentar a conscientizao e o interesse pela segurana de medicamentos entre clnicos gerais e para tratar de questes de pesquisa. Essas abordagens so descritas nas sees seguintes.
papel central nesse contexto, com o encorajamento da incluso dos princpios e mtodos da farmacovigilncia e do estudo de doenas iatrognicas nos cursos de graduao e ps-graduao em escolas de Medicina, Farmcia e Enfermagem. Os currculos de farmacologia deveriam dar a mais alta prioridade ao estudo da segurana de medicamentos. Isto conduziria a maior conscientizao do equilbrio entre os benefcios e danos dos medicamentos. Uma abordagem integrada tomada de decises no mbito teraputico poderia ser encorajada. O uso excessivo e irracional de medicamentos contribui para as reaes adversas(54, 55). O uso equivocado de medicamentos , em grande parte, causado pela baixa qualidade e inacessibilidade de informaes sobre medicamentos disponveis aos profissionais da sade. Esses problemas so agravados por: divulgao e propagandas imprecisas e agressivas; uso de medicamentos sem a informao devida por parte do paciente e sua demanda por medicamentos mais recentes; falta de informaes precisas sobre o medicamento. Indicadores sobre uso imprprio de medicamentos podem ser obtidos a partir de notificaes espontneas de RAMs. Exemplos de casos podem servir como ferramentas pedaggicas teis para intensificar o uso seguro de medicamentos. Em alguns pases, um volume avassalador de informaes (em vez de comunicao efetiva de informao crtica) pode servir como impedimento ao uso racional. Erros de medicao e RAMs em pacientes hospitalizados e no-hospitalizados tm sido bastante documentados e contribuem substancialmente para a morbidade e mortalidade(56, 59). Eles tambm contribuem para o aumento do nmero de internaes hospitalares, e se sabe que ocorrem no ambiente da comunidade. Muitos so previsveis e evitveis(60). Isso sugere a existncia de oportunidade considervel para minimizar os riscos de RAMs com o uso racional, monitorizao e acompanhamento. A identificao precoce importante, particularmente em hospitais, em que os sistemas de identificao de RAMs e erros de medicao pouparo vidas e dinheiro. Tais sistemas podem estar ligados a conselhos institucionais, regionais ou nacionais de farmcia e teraputica, de forma que as informaes possam ser utilizadas para educar os profissionais sobre uso seguro de medicamentos(61, 62). A vigilncia prospectiva, baseada em hospitais, reduz o risco e a severidade das RAMs(63). Alm disso, h a necessidade de se propiciarem aos profissionais da sade as habilidades necessrias para que eles possam avaliar criticamente as informaes sobre medicamentos e decidir como o perfil de segurana de um medicamento (por exemplo, desenvolvido a partir dos dados de uma populao) poderia ser aplicado a um paciente em particular. Freqentemente, as informaes sobre o produto e os materiais promocionais fornecidos pelo fabricante so as nicas informaes disponveis ao profissional. Fontes abrangentes e baseadas em evidncias podem no estar disponveis. A disponibilidade de informaes equilibradas e seguras sobre medicamentos possivelmente melhora os padres de uso e reduz a freqncia das reaes adversas. Informaes que incluem experincias subjetivas de pacientes com reaes adversas seriam muito teis a pacientes e prescritores de medicamentos. As informaes sobre a segurana do produto, do modo que so apresentadas atualmente, quase sempre consistem em uma lista de reaes adversas, talvez arroladas em ordem de freqncia, sem real descrio de como elas poderiam afetar a qualidade de vida. Alm do mais, os prescritores devem ser livres para desenvolver seu trabalho, sem estar sujeitos aos interesses especficos de fabricantes ou a qualquer conflito de interesses. Tambm h outras oportunidades para integrar a farmacovigilncia prtica clnica por intermdio da capacitao e da educao. A participao da equipe do Centro Nacional
A Farmacovigilncia na prtica clnica
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em programas continuados de educao, conferncias, publicaes cientficas e grupos de discusso por correio eletrnico contribuem para isso. O Centro Nacional pode servir como base de ensino e como centro de capacitao para estudantes de medicina e farmcia, estudantes de ps-graduao, mdicos residentes e para a equipe de informaes sobre medicamentos. As pesquisas sobre RAMs e farmacoepidemiologia devem ser incentivadas e promovidas dentro dos departamentos de Medicina Interna e Farmacologia. Na capacitao de profissionais da sade(64), importante desenvolver competncia na avaliao e comunicao de informaes sobre os benefcios, danos, efetividade e riscos para o paciente. Dificuldades de comunicao entre os pacientes e profissionais da sade representam uma fonte potencial importante e evitvel de problemas. Os elementos seguintes apresentam a probabilidade de reduzir significativamente os riscos dos efeitos adversos e sua severidade: anaminese farmacolgica dos medicamentos usados pelo paciente; prescrio e dispensao racionais; orientao apropriada; fornecimento de informaes claras e compreensveis sobre medicamento.
Os clnicos gerais que fazem notificaes esperam acesso imediato ao centro e a orientaes especializadas e feedback. Eles deveriam ser encorajados a publicar notificaes de casos interessantes ou incomuns sem retardar a submisso de tais notificaes ao Centro Nacional. Boletins informativos, publicaes e respostas por carta ou telefone incentivam o dilogo com esses profissionais. A colaborao com organismos de credenciamento profissional e associaes, instituies acadmicas, organizaes de educao continuada, outras instituies mantenedoras (por exemplo, instituies de assistncia, companhias de seguro-sade) e outras organizaes no-governamentais somam extenso e qualidade do trabalho do Centro Nacional.
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CAPTULO 6
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... A farmacovigilncia uma atividade que tem significao internacional. A atual rede de centros de farmacovigilncia, coordenada pelo the Uppsala Monitoring Centre, seria fortalecida por um sistema independente de reviso. Tal sistema consideraria questes contenciosas e relevantes de segurana de medicamentos que tm potencial para afetar adversamente a sade pblica alm das fronteiras nacionais. A Declarao de rice fornece um arcabouo de valores e prticas para coleta, anlise e comunicao subseqente de questes de segurana de medicamentos. Ao faz-lo, ela corrobora questes cientficas e clnicas por um lado e, por outro, o direito que o pblico tem de ser informado de forma aberta e completa. um processo que requer o comprometimento efetivo de todos os envolvidos reguladores, profissionais da rea de desenvolvimento de polticas, profissionais da sade, jornalistas e (nada menos que) as empresas farmacuticas. Minuciosa ateno necessria na prtica da farmacovigilncia, em assuntos relativos a confidencialidade do paciente.
Introduo
At pouco tempo, a farmacovigilncia estava limitada, principalmente, identificao de eventos adversos a medicamentos, que eram previamente desconhecidos ou insuficientemente compreendidos. Seu propsito especfico era contribuir para a compreenso cientfica do perfil de segurana de um nmero bastante pequeno de medicamentos e orientar as autoridades regulatrias nacionais. Nesse documento, prope-se que a farmacovigilncia tenha potencial para ir alm dos seus limites, anteriormente muito restritos, e servir a uma prioridade maior dentro da sade pblica. Como isso pode ocorrer o assunto deste captulo.
Utilizao de medicamentos
Os padres de consumo e uso de medicamentos so um determinante fundamental na segurana de medicamentos. Por exemplo, o uso de medicamentos injetveis mais comum em pases em desenvolvimento(73). A via parenteral est, provavelmente, associada a alto risco de efeitos adversos, quando as injees so administradas por equipamentos inadequadamente esterilizados ou funcionrios insuficientemente capacitados. Estima-se que a prtica insegura de injees pode
28 A Farmacovigilncia na sade internacional
conduzir a 780.000 a 1,56 milhes de casos de hepatite B, 250.000 a 500.000 casos de hepatite C e 50.000 a 100.000 casos de HIV na frica anualmente (74) . A automedicao e a falta de medidas regulatrias de controle da venda de medicamentos aumentam ainda mais o risco de reaes adversas. O nmero de medicamentos em cada prescrio mais alto em pases em desenvolvimento(73). Fatores como ignorncia, uso concomitante de medicamentos tradicionais e a disponibilidade continuada de preparados farmacuticos impuros e irracionais contribuem ainda mais para o risco. Uma legislao de medicamentos abrangente, uma poltica e um programa de medicamentos essenciais que incluam a educao dos profissionais da sade e pacientes quanto ao uso racional de medicamentos so medidas que devem assegurar melhor assistncia sade em todos os pases. Os programas de farmacovigilncia podem aprender a partir das prticas de mobilizao social que foram introduzidas em programas de prtica segura de injees durante a imunizao(74). A mobilizao social inclui a abordagem trplice de: elevar a conscientizao pblica; assegurar a defesa para responsveis pela tomada de decises; e sensibilizar os profissionais da sade. Isso encoraja a demanda, baseada no consumidor, por medicamentos seguros, vinda de um pblico que est informado sobre o perfil de segurana dos medicamentos que usa. A incorporao da farmacovigilncia nessas atividades deve assegurar que tais medidas sejam pertinentes ao local, e que elas promovam confiana pblica no processo.
que os pacientes tm de segurana e os danos que eles esto preparados a aceitar para diferentes medicamentos. Os aspectos sociais e culturais de uso farmacutico e as expectativas e preocupaes dos pacientes precisam ser estudados profundamente. Os resultados de tais pesquisas devem possibilitar melhor formulao de polticas, com o objetivo de reduzir os riscos aos pacientes (77) . Programas de sade pblica e a cobertura responsvel da mdia, objetivando ao acesso crescente a informaes sobre medicamentos, possibilitaram aos pacientes, em muitos pases, assumir maior responsabilidade quanto sua prpria sade e s decises que tomam e maior participao dos pacientes nas decises. Isso se reflete na elaborao de documentos e estatutos sobre os direitos dos pacientes(75) e no trabalho de grupos de defesa dos pacientes. Por exemplo, pacientes com HIV/AIDS foram essenciais na conscientizao internacional do impacto da doena, no aprimoramento do acesso a terapias e na comunicao dos riscos associados. Em alguns lugares, muito bem-vinda a idia de que as preocupaes dos pacientes so agora reconhecidas como algo que tem papel legtimo a desempenhar no centro do processo de deciso. Porm, tais programas de sade pblica no precisam enfocar somente os pacientes, mas poderiam ser usados para benefcio do pblico geral. A construo dessa conscientizao e as iniciativas educacionais deveriam incluir as crianas e populaes idosas e poderiam ser fortemente facilitadas por parcerias com a mdia, instituies educacionais e outras organizaes governamentais e no-governamentais.
A Declarao de rice
A Declarao de rice (1997) representou progresso significativo luz dessas mudanas(5). A Declarao desafia todos os envolvidos: a administrao da sade pblica; os profissionais da sade; a indstria farmacutica; o Governo; os reguladores de medicamentos; a mdia; os consumidores a se esforarem para obteno dos mais altos padres ticos, profissionais e cientficos na proteo e promoo do uso seguro de medicamentos. A Declarao compele os governos e demais envolvidos a desenvolver polticas relativas aos benefcios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos para responder pelo que comunicam ao pblico e aos pacientes. Ela exige honestidade na comunicao de informaes referentes segurana de medicamentos, mesmo quando tais informaes estejam incompletas e as investigaes ainda estejam sendo conduzidas. Ela requer, ainda, que os pacientes sejam informados abertamente dos fatos, suposies e incertezas dos perfis de segurana dos medicamentos que eles usam. Alguns esforos foram feitos subseqentemente para se alcanarem as metas estabelecidas na rice. Muitas agncias regulatrias tm pginas eletrnicas para manter o pblico informado sobre suas decises quanto a regulao e questes de segurana de medicamentos. Nas Filipinas e na Austrlia, vdeos e programas de televiso sobre RAMs so utilizados para incentivar as notificaes. Boletins informativos, noticirios e listas de distribuio eletrnica so cada vez mais usados para comunicar, de forma global, informaes sobre segurana. A OMS tem feito esforos considerveis para treinar reguladores de medicamentos e equipes nacionais de imunizao na transmisso de informaes sobre efeitos adversos decorrentes da imunizao para a mdiac. ..........................................................................................................................................................................
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Detalhes sobre a capacitao em segurana de vacinas podem ser obtidos na seguinte pgina eletrnica: http://www.who.int/vaccines-access/quality/gtn/aefi.htm
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30 A Farmacovigilncia na sade internacional
Porm, h vrios desafios a serem enfrentados pelo programa de farmacovigilncia para alcanar as aspiraes da Declarao de rice. Eles incluem o seguinte: (i) as dificuldades e riscos em comunicar mensagens contraditrias ou contenciosas ao pblico. Por exemplo, durante o curso de um programa de imunizao, a comunicao de novas preocupaes de segurana associadas a vacina(s) ou a erros programticos pode resultar numa queda dramtica na cobertura vacinal. No entanto, provvel que a abordagem confidencial, em tais circunstncias, afete a confiana pblica e no respeite os direitos do pblico em participar da tomada de decises. No s fatos e nmeros precisam ser compartilhados com o pblico, mas tambm se deve compartilhar abertamente o processo pelo qual os dados so avaliados e a forma como so tomadas as decises; (ii) a comunicao entre as autoridades regulatrias nacionais de medicamentos e os centros nacionais de farmacovigilncia precisa ser melhorada, de maneira que as decises sobre regulao com possveis implicaes internacionais sejam comunicadas rapidamente aos reguladores para evitar o alastramento de preocupaes ou pnico no pblico. A indstria farmacutica compartilha da responsabilidade pela comunicao adequada com o pblico e os profissionais da sade para assuntos de segurana de medicamentos. Isso seria melhorado se os fabricantes comunicassem habitualmente informaes novas de segurana a reguladores e centros de farmacovigilncia em todos os pases em que o medicamento em questo comercializado. Reguladores e fabricantes deveriam ter procedimentos acordados mutuamente para administrar uma crise e para lidar com qualquer informao nova a respeito de segurana. O fabricante e o regulador precisam ter uma viso comum estabelecida e estar em acordo sobre o que eles consideram ser uma questo nova de segurana e o que constitui uma crise, de forma que problemas de comunicao e falta de confiana sejam minimizados quando as crises surgirem. Um elo crtico na cadeia do gerenciamento de uma crise de segurana de medicamentos o conhecimento, a competncia e a abordagem dos jornalistas. Para um relato equilibrado, eles dependem da compreenso de como os medicamentos funcionam, dos benefcios, dos danos, da efetividade e dos riscos e da capacidade de distinguir entre risco relativo e absoluto. Isso requer instrues especficas perspicazes e cuidadosas por parte do profissional responsvel pelas notificaes no ministrio de sade ou na autoridade regulatria e habilidade e compreenso por parte dos reprteres da sade. Uma plataforma que incentivasse o debate e a discusso entre reguladores, fabricantes, consumidores e a mdia contribuiria muito para o alcance desses objetivos. Isto se aplica tanto s investigaes em progresso, quanto s concluses que so obtidas. O custo real, tempo, habilidades e recursos humanos necessrios para comunicar assuntos relativos segurana de medicamentos pr-ativamente mdia, ao pblico e aos profissionais da sade precisam ser cuidadosamente considerados. Tais recursos e planejamento precisam receber prioridade maior do que no passado. Questes locais como cultura, alfabetizao e a condio scio-econmica da populao sob o risco podem influenciar o modo como a mensagem apresentada. A comunicao de informaes deve assegurar que os direitos do paciente a confidencialidade estejam protegidos.
se deposita confiana nos mdicos para controlar os custos e reduzir suas prticas prescritivas, a farmacovigilncia tem importncia crescente no tratamento de questes relativas aos custos da sade. O gerenciamento do HIV/AIDS em pases em desenvolvimento ilustra essas questes. Dentro do debate sobre preos de medicamentos e direitos de propriedade intelectual, h tambm preocupaes importantes com respeito ao uso difundido de medicamentos potencialmente txicos em pases em desenvolvimento, com poucos recursos. Regimes de tratamento anti-retroviral comumente envolvem dois ou trs agentes potencialmente txicos. A monitorizao da segurana e eficcia nessa situao envolve testes laboratoriais regulares da funo renal, hematologia, resistncia viral por contagem da clula CD4 e carga viral. Alm disso, o tratamento dos efeitos adversos graves e no incomuns de tal tratamento que incluem distrbios dermatolgicos, hepticos, hematolgicos, metablicos e neurolgicos aumenta ainda mais o oramento da sade. As atividades da farmacovigilncia esto se expandindo ao redor do mundo. Isto se reflete no nmero crescente de centros nacionais de farmacovigilncia que foram estabelecidos nos ltimos anos. Ainda h muitos pases em que nenhum sistema formal de farmacovigilncia foi organizado. Para assegurar que os centros existentes sejam efetivos, seu impacto na sade pblica e nos custos da sade deve ser mensurvel, e os benefcios, demonstrveis. S ento amplo apoio e sustentabilidade, a longo prazo, dos centros de farmacovigilncia sero assegurados.
Modificado de: Gibson B, Product Stewardship in the Chemical Industry. ATSE Focus 1997 (98): http://www.atse.org.au/index.php?sectionid=372
armazenamento e transporte de medicamentos, de modo que se assegure a qualidade no momento em que forem usados por pacientes; descarte seguro de resduos, matrias-primas e restos do produto e sua embalagem (por exemplo, injees, agentes quimioteraputicos); uso racional e apropriado de medicamentos por pacientes e profissionais da sade, exigncia de informaes bem embasadas sobre o medicamento, boas informaes sobre o produto (insero de ficha tcnica na embalagem), com incluso de informaes sobre benefcios, danos, eficcia e risco, e como o pacote total de informaes pode ser comunicado de forma mais eficaz; asseguramento de que as vendas e a comercializao observam os mais altos padres ticos que inspiraro confiana e confiabilidade pblicas.
A adoo da idia de certificao teria implicaes importantes para as atividades dos fabricantes farmacuticos. Muitos j adotaram parcialmente os princpios, mas ainda resta muito a ser feito antes que se possa dizer que a indstria concorda com esses padres e os cumpre totalmente. Os padres no podem ser alcanados somente pela indstria. Uma legislao bem fundamentada, uma autoridade regulatria nacional de medicamentos competente e prescritores e consumidores informados so necessrios para que a idia de certificao seja bem sucedida.
CAPTULO 7
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Para todos os medicamentos, h relao entre os benefcios e o potencial para danos. Para minimizar os danos, necessrio que medicamentos de boa qualidade, segurana e eficcia sejam usados racionalmente, e que as expectativas e preocupaes do paciente sejam levadas em conta quando decises teraputicas so tomadas. Alcanar isso servir sade pblica e alimentar o senso de confiana em pacientes nos medicamentos que utilizam, que se estenderia para confiana no servio de sade em geral. A disciplina da farmacovigilncia desenvolveu-se consideravelmente, desde o relatrio tcnico da OMS, em 1972, e permanece como disciplina clnica e cientfica dinmica. Tem sido essencial para se enfrentarem os desafios da crescente gama e potncia dos medicamentos (vacinas inclusive), que carregam consigo um inevitvel e, s vezes, imprevisvel potencial para dano. Porm o risco de danos menor quando os medicamentos so usados por profissionais da sade informados e por pacientes que, por si mesmos, entendem e compartilham a responsabilidade por seus medicamentos. Quando efeitos adversos e toxicidade aparecem em particular quando previamente desconhecidos em associao com o medicamento essencial que eles sejam analisados e comunicados efetivamente a uma audincia que tenha o conhecimento para interpretar a informao. Esse o papel da farmacovigilncia. Muito j foi alcanado. Mas muito mais necessrio para a integrao da disciplina com a prtica clnica e a polticas pblicas. O que se segue um resumo de alguns dos graves desafios a serem enfrentados pelos programas de farmacovigilncia nos prximos dez anos, descrevendo as possveis implicaes de tais tendncias na evoluo da cincia. Os principais desafios so: 1) Globalizao. A globalizao da distribuio de medicamentos e a crescente exposio de grandes populaes a grandes volumes de medicamentos. Isso inclui novas substncias qumicas utilizadas para alvio sintomtico e modificao de estilo de vida bem como medicamentos usados em pases em desenvolvimento para restringir a prevalncia de doenas pandmicas como HIV/AIDS, malria e tuberculose. O uso de medicamentos em escala to grande, num perodo curto de tempo, exige um padro melhor e mais eficiente de farmacovigilncia internacional. 2) Vendas e informaes pela Internet. A Internet, alm dos seus muitos benefcios, facilitou a venda descontrolada de medicamentos (incluindo-se os medicamentos fitoterpicos e tradicionais) alm das fronteiras nacionais. Informaes sobre medicamentos de todas as formas e com graus de preciso variados so distribudas internacionalmente por esse meio. Tais informaes cobrem: medicamentos de venda sob prescrio mdica, medicamentos sem registro, substncias de controle especial, medicamentos tradicionais e fitoterpicos de segurana, eficcia e qualidade questionveis. As decises no campo regulatrio sobre segurana de medicamentos, tomadas nos pases
mais distantes, esto disponveis ao pblico internacional, ao mesmo tempo em que so disponibilizadas s autoridades nacionais regulatrias de medicamentos. A comercializao agressiva pela Internet por parte dos fabricantes e distribuidores resulta, em geral, num uso excessivo e, provavelmente, irracional dos medicamentos. Todas essas mudanas no uso de medicamentos possivelmente acarretam conseqncias importantes para a segurana e sade pblica. 3) Ampliao do interesse com a segurana. O escopo da farmacovigilncia continua a se ampliar medida que a variedade de medicamentos cresce. H a percepo de que a segurana de medicamentos maior do que a monitorizao, identificao e avaliao de RAMs que ocorrem sob condies claramente definidas e dentro de uma gama de doses especficas. Na verdade, ela est intimamente ligada aos padres de consumo e uso de medicamentos na sociedade. Problemas resultantes de: uso irracional de medicamentos; superdoses; polifarmcia e interaes; uso crescente de medicamentos tradicionais e fitoterpicos com outros medicamentos; venda ilegal de medicamentos e drogas de abuso pela Internet; prticas crescentes de automedicao; medicamentos de baixa qualidade; erros de medicao; perda de eficcia, esto todos dentro do domnio da farmacovigilncia. Os sistemas atuais precisam evoluir, a fim de lidar adequadamente com esse amplo espectro. Um outro aspecto desse escopo ampliado a falta de limites claros entre: produtos derivados do sangue; produtos biolgicos; produtos para a sade; cosmticos; aditivos de alimentos; vacinas. 4) Sade pblica versus crescimento econmico da indstria farmacutica. Pode haver problemas e, s vezes, interesses contraditrios no mbito da indstria farmacutica, quando se trata das preocupaes da sade pblica, oriundas das questes de segurana de medicamentos. A indstria precisa superar as falhas na monitorizao da segurana durante as pesquisas clnicas(80) e na vigilncia ps-comercializao(81). Os fabricantes devem adotar uma abordagem pr-ativa em relao segurana dos medicamentos, em vez de se manterem em tticas defensivas. Isso exige um elevado padro de certificao do produto e o reconhecimento da responsabilidade com a sade pblica e ambiental. 5) Monitorizao de determinados produtos. O setor de medicamentos genricos da indstria farmacutica no reconheceu completamente sua responsabilidade pela monitorizao contnua da segurana de seus produtos em todo o mundo. H a convico errnea de que medicamentoss genricos so inerentemente seguros, at mesmo quando interagirem com outros medicamentos. O setor de genrico o maior fornecedor dos medicamentos essenciais.
36 Concluso e consideraes para o futuro
6) Pases emergentes e em desenvolvimento. Fora dos pases da OECD (Organizao para a Cooperao Econmica e Desenvolvimento Organisation for Economic Co-operation and Development), a indstria farmacutica no tem-se comprometido com as atividades da farmacovigilncia, particularmente com as questes de segurana de medicamentos, em que se envolvem medicamentos usados em comunidades com sistemas sobrecarregados de assistncia sade, padres diferentes de consumo e uso de medicamentos e condies co-mrbidas diferentes. Outros problemas a serem tratados incluem: prticas potencialmente inseguras e irracionais de doao de medicamentos; ampla fabricao e venda de medicamentos falsificados e de baixa qualidade. 7) Atitudes e percepes quanto aos benefcios e danos. Essas tendncias tm mudado dramaticamente o modo como os medicamentos so usados pela sociedade. Profissionais da sade, pacientes e o pblico tm reagido de formas diferentes a essas tendncias de mudana, como foi descrito nos captulos anteriores. Sua percepo dos benefcios e danos e o grau aceitvel de riscos para medicamentos diante desse desenvolvimento rpido no foram considerados de modo significativo. Os danos causados por medicamentos tm-se mostrado significativos. A morbidade e a mortalidade causadas por doenas induzidas por medicamentos s recentemente esto sendo reconhecidas como um item importante na agenda de trabalho de sade pblica em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. 8) Resultados e impacto. Juntamente com a conscientizao pblica crescente sobre a segurana de medicamentos, a ateno pblica est cada vez mais focada no desempenho das profisses, indstrias e reguladores ligados sade. A responsabilidade crescente deve conduzir a mais pesquisas sobre a efetividade da farmacovigilncia e seu papel no aprimoramento da percepo pblica. Um foco principal deve ser munir os profissionais da sade e os prprios pacientes de informaes teis, que melhorem a terapia individual, ajudem o diagnstico e o gerenciamento de doenas induzidas por medicamentos e que conduzam, de forma geral, reduo das doenas iatrognicas. Os sistemas atuais de farmacovigilncia precisam ser revistos e mais desenvolvidos ante esses importantes desafios futuros. O que se segue resume algumas das reas prioritrias que precisam ser trabalhadas em esfera nacional ou internacional.
Identificao de RAMs
1) Aprimorar a identificao e preciso diagnstico de RAMs por parte dos profissionais da sade e pacientes. 2) Incentivar a vigilncia ativa de questes especficas da segurana de medicamentos, por meio de mtodos epidemiolgicos como estudos de caso-controle, conexo de registros entre diferentes bases de dados e estudos epidemiolgicos. 3) Considerar atividades especiais e conhecimentos necessrios para a identificao de questes de segurana relacionadas a vacinas, produtos biolgicos, medicamentos veterinrios, medicamentos fitoterpicos, produtos de biotecnologia e medicamentos investigacionais. 4) Melhorar os sistemas de identificao de sinais, facilitando a rpida disponibilizao de dados de RAMs que podem ter relevncia internacional. 5) Rever as definies dos termos usados no campo da farmacovigilncia, incluindo as definies de RAMs especficas, para assegurar a confiabilidade e compreenso universal dos dados obtidos por meio dos sistemas de notificao de RAMs. 6) Desenvolver e implementar sistemas de identificao de RAMs que possam beneficiar populaes com acesso restrito assistncia sade.
Concluso e consideraes para o futuro 37
Avaliao de RAMs
7) Maior desenvolvimento de sistemas automatizados de identificao de sinais usados em programas de monitorizao espontnea. 8) Aprimorar a avaliao de questes de segurana de medicamentos que so de relevncia internacional. 9) Incentivar colaborao, tanto em mbito local como internacional, que possibilite aos pases avaliar e responder adequadamente s crises de segurana de medicamentos. 10) Considerar mtodos pelos quais as informaes sobre os padres locais de consumo e uso de medicamentos possam ser integradas com informaes da farmacovigilncia durante a avaliao de benefcios e danos em mbito nacional.
Preveno
11) Melhorar o acesso a informaes seguras e imparciais sobre medicamentos em todos as esferas da assistncia sade. 12) Melhorar o acesso a medicamentos mais seguros e efetivos para prevalentes doenas negligenciadas em pases em desenvolvimento. 13) Encorajar a conscientizao sobre segurana e uso racional de medicamentos entre os profissionais da sade e o pblico. 14) Integrar as atividades da farmacovigilncia com as polticas nacionais de medicamentos e as atividades que elas originam (por exemplo, protocolos clnicos padro, listas de medicamentoss essenciais etc.). 15) Incorporar com mais vigor os princpios da farmacovigilncia na prtica clnica e nos cursos de graduao em medicina. 16) Encorajar os princpios de certificao de produtos entre os vrios parceiros no mbito da assistncia sade. 17) Aprimorar a regulao e a farmacovigilncia de medicamentos tradicionais e fitoterpicos. 18) Desenvolver sistemas que avaliem o impacto de aes preventivas, executadas em resposta aos problemas de segurana de medicamentos.
Comunicao
19) Melhorar a comunicao e a colaborao entre parceiros-chave da farmacovigilncia, tanto local quanto internacionalmente. 20) Encorajar os princpios de boas prticas de comunicao em farmacovigilncia e a regulao de medicamentos e produzir, em conjunto, recursos e conhecimentos para tal. Solues diferentes sero, provavelmente, desenvolvidas em pases e regies diferentes, e a experincia deve ser compartilhada. 21) Desenvolver melhor compreenso dos pacientes, suas expectativas sobre os medicamentos e sua percepo de risco associado ao uso de medicamentos, para facilitar os programas que informaro melhor o pblico a respeito dos benefcios e danos associados a medicamentos. 22) Desenvolver relaes contnuas e ativas com a mdia para facilitar a comunicao efetiva e precisa de informaes sobre medicamentos ao pblico. 23) Encorajar a harmonizao de atividades regulatrias e de farmacovigilncia de medicamentos por meio da incorporao mais ampla da comunidade internacional no desenvolvimento de polticas de harmonizao.
Resultados e impacto
24) Conduzir pesquisas contnuas para avaliar a relao custo-efetividade dos sistemas contemporneos de farmacovigilncia na contribuio com o bem-estar do paciente e sade pblica. 25) Considerar a sensibilidade e especificidade da atual identificao de sinais e mtodos de avaliao e at que ponto os sistemas contemporneos de farmacovigilncia tm tido xito na identificao e preveno de tragdias potenciais, ao mesmo tempo em que evitam a retirada prematura de medicamentos seguros e teis do mercado. Usar medicamentos e prescrev-los est entre as atividades mais comuns das pessoas que no se sentem bem e aqueles que se importam com elas. Faz sentido que esses medicamentos sejam mantidos sob vigilncia em padres de exigncia iguais aos medicamentos em desenvolvimento e sob avaliao, e que os hbitos de prescrio, extenso do uso racional e seu custo-efetivo sejam revistos. A responsabilidade pela abordagem holstica da segurana de medicamentos adotada na cincia e prtica da farmacovigilncia, como reflete esta publicao, tem de ser compartilhada se se quiser alcanar a prtica ideal. Os cientistas, clnicos gerais, empresas farmacuticas, pesquisadores de medicamentos, reguladores, responsveis por polticas pblicas, pacientes e o pblico em geral, todos tm seus prprios papis complementares a desempenhar no alcance do que se pretenda. Entre as questes importantes, esto a informao, o compartilhamento da informao e a comunicao mais ampla. Precisamos de desenvolvimento dinmico e continuado da prtica profissional moderna. Devemos reconhecer que as solues para os desafios viro dos indivduos e instituies ao redor do mundo, inspirados e comprometidos, com viso aprimorada da sade pblica e da segurana do paciente. Mais importante nessa empreitada a necessidade de novo esprito de partilha de informaes e inteligncia em sintonia com a viso e as aspiraes da Declarao de rice.
GLOSSRIO
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Alerta de Medicamento: a ao de notificar, a uma audincia maior que a dos detentores iniciais da informao, uma suspeita de associao entre um medicamento e uma reao adversa. Observe que o termo usado em contextos diferentes. Por exemplo, um alerta pode ser de um fabricante para um regulador ou de um regulador para o pblico. Avaliao do risco: o processo complexo de determinar o significado ou valor dos perigos identificados e estimar os riscos para aqueles interessados ou afetados pelo processo. Bayesian confidence propagation neural network (BCPNN): sistema computacional que imita a rede de neurnios cerebrais (rede neural) e usa uma lgica que determina a desproporcionalidade das relaes entre quaisquer dos itens da base de dados, incluindo-se itens complexos, comparados com uma linha de base de itens remanecentes ou selecionados. As mudanas na desproporcionalidade podem ser monitoradas medida que novos dados sejam acrescentados ou padres diferentes de itens sejam selecionados. Benefcio: ganho estimado para um indivduo ou uma populao. Ver tambm: Efetividade/risco; benefcio/dano. Benefcio/dano: benefcio e dano so as experincias qualitativas subjetivas, positivas e negativas, dos pacientes. Elas, normalmente, no so avaliadas, exceto nos estudos modernos de qualidade de vida ou em notificaes de casos. Pode-se tambm considerar benefcio e dano no plano da sociedade, porm devem-se incluir efetividade e risco relativos, o impacto de todos os resultados na sociedade e a anlise de custo. Centro Nacional de Farmacovigilncia: centro nico, reconhecido pelo Governo (ou sistema integrado) de um pas, com conhecimento clnico e cientfico para coletar, ordenar, analisar e orientar toda a informao relacionada segurana de medicamentos. Certificao de produto: processo demonstrvel, pelo qual uma empresa pode identificar e gerenciar sua segurana, sade e desempenho ambiental no que se aplica ao desenvolvimento, fabricao, comercializao, uso e descarte de seus produtos (embalagem inclusive). Comit de tica: organismo independente (conselho de reviso ou comit institucional, regional ou nacional), composto de profissionais da sade e membros de outras reas, cujas responsabilidades so proteger a segurana, integridade e direitos humanos dos sujeitos participantes numa determinada pesquisa clnica e cuidar das questes ticas gerais da pesquisa, promovendo, assim, a confiana pblica. Os comits de tica devem ser constitudos e funcionar de forma que suas tarefas possam ser executadas livres de parcialidades e de qualquer influncia daqueles que conduzem a pesquisa. Conexo de registros entre diferentes bases de dados (record linkage): mtodo de agrupar informaes contidas em dois ou mais registros. Por exemplo, em diferentes grupos de proturios mdicos e registros oficiais, como certides de nascimento e bito. Isso possibilita relacionar eventos de sade significativos que estejam distantes um do outro no tempo e no espao. Conferncia International sobre Harmonizao (ICH): a Conferncia Internacional sobre Harmonizao de Exigncias Tcnicas para o Registro de Medicamentos para Uso Humano um projeto que rene as autoridades regulatrias da Europa, do Japo
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e dos Estados Unidos e especialistas da indstria farmacutica das trs regies para discutir aspectos cientficos e tcnicos do registro de produtos. Efeito colateral: qualquer efeito no-intencional de um produto farmacutico, que ocorre em doses normalmente utilizadas por um paciente, relacionadas s propriedades farmacolgicas do medicamento. Efetividade/risco: a relao entre a taxa de efetividade de um medicamento e o risco de dano uma avaliao quantitativa do mrito de um medicamento, utilizada em prticas clnicas rotineiras. Informaes comparativas entre terapias so extremamente teis. Elas so mais teis que as previses de eficcia e predio de risco das informaes pr-comercializao, que esto limitadas e se baseiam em sujeitos de pesquisa selecionados. Estudo Caso-controle: estudo que identifica um grupo de pessoas que apresentam o efeito no-intencional de um medicamento de interesse e um grupo de pessoas apropriado para comparao, sem o efeito no-intencional. A relao de um medicamento com um evento do medicamento examinada, comparando-se os grupos que exibem ou no o evento do medicamento com respeito freqncia da presena do medicamento. Evento adverso/Experincia adversa: qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que no possui, necessariamente, relao causal com esse tratamento. Farmacoepidemiologia: estudo do uso e dos efeitos de medicamentos em um grande nmero de pessoas. Farmacovigilncia: cincia e atividades relativas identificao, avaliao, compreenso e preveno de efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamentos. Gerenciamento de risco: a tomada de decises relativas aos riscos ou a ao para reduzir as conseqncias ou probabilidade de ocorrncia. Frmaco: qualquer substncia em um produto farmacutico que usada para modificar ou explorar os sistemas fisiolgicos ou estados patolgicos em benefcio do receptor. O termo medicamento usado num sentido mais amplo, para incluir o produto formulado e registrado como um todo, at mesmo a apresentao, a embalagem e as informaes que o acompanham. Medicamento falsificado: medicamento que tem sea rotulagem deliberada e fraudulentamente adulterada com respeito sua identidade, e/ou contedo, e/ou fonte. Medicamento fitoterpico: inclui plantas, insumos fitoterpicos, preparaes fitoterpicas e produtos fitoterpicos finalizados. Medicamento Genrico: o termo medicamento genrico tem significado ligeiramente diferente em cada pas. Os medicamentos genricos podem ser comercializados com denominao genrica ou com novo nome de marca. Em geral, h a inteno de que eles sejam intercambiveis com o produto original, e normalmente so fabricados sem licena da empresa detentora de registro do medicamento de referncia e comercializados depois que a patente ou outros direitos de exclusividade expiram. Medicina complementar/alternativa: esses termos so utilizados de forma equivalente ao termo medicina tradicional em alguns pases. Eles se referem a um amplo conjunto
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de prticas de assistncia sade que no fazem parte da tradio daquele pas e no esto integradas ao sistema de sade dominante. Em geral, elas no foram testadas em indicaes clnicas especficas por uma disciplina cientfica objetiva. Medicina tradicional: a soma total do conhecimento, habilidades e prticas, baseada nas teorias, convices e experincias locais de diferentes culturas, explicveis ou no, usadas na manuteno da sade bem como na preveno, no diagnstico, aprimoramento ou tratamento de doenas fsicas e mentais. Os termos medicina complementar, medicina alternativa e medicina no-convencional so usados de forma equivalente ao termo medicamento tradicional em alguns pases. Monitorizao de eventos relacionados prescrio (Prescription Event Monitoring PEM): sistema criado para monitorar eventos adversos a medicamentos numa populao. Os prescritores so requisitados a informar todos os eventos, independentemente do fato de serem eventos adversos suspeitos, que ocorram com pacientes identificados, que estejam recebendo um determinado medicamento. Notificao espontnea: sistema em que notificaes de casos de eventos adversos a medicamentos so submetidas espontaneamente pelos profissionais da sade e empresas farmacuticas autoridade regulatria nacional. Perda de eficcia: falha inesperada de um medicamento em produzir o efeito planejado como determinado por investigao cientfica prvia. Pesquisa clnica: estudo sistemtico sobre medicamentos em sujeitos humanos (pacientes e outros voluntrios), com a finalidade de descobrir ou verificar seus efeitos e/ou identificar qualquer reao adversa ao produto sob investigao, e/ou estudar a absoro, distribuio, metabolismo e excreo dos produtos com o objetivo de averiguar sua eficcia e segurana. As pesquisas clnicas so, geralmente, classificadas em fases de I a IV. As pesquisas da fase IV so os estudos executados aps a comercializao do medicamento. Elas so desenvolvidas com base nas caractersticas do produto para o qual a autorizao de comercializao foi concedida e normalmente esto na forma de vigilncia ps-comercializao. Produtos biolgicos: medicamento preparado a partir de material biolgico humano, animal ou de origem microbiolgica (como derivados do sangue, vacinas, insulina). Reao adversa: reao a um medicamento que nociva e no-intencional e que ocorre nas doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnstico, terapia da doena ou para a modificao de funes fisiolgicas. Reao adversa inesperada: uma reao adversa cuja natureza ou severidade no so coerentes com as informaes constantes na bula do medicamento ou no processo do registro sanitrio no pas, ou que seja inesperada de acordo com as caractersticas do medicamento. Sinal: informao notificada sobre possvel relao causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo que tal relao desconhecida ou foi documentada previamente, de forma incompleta. Normalmente, mais de uma nica notificao necessria para gerar um sinal, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informao. Sistema ativo de vigilncia: a coleta de informaes sobre a segurana de um caso como um processo contnuo e pr-organizado.
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REFERNCIAS
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ISBN 85-87943-31-6
9 788587 943316