Patologias gestacionais

2009
Enfermagem na Atenção à
Saúde da Mulher
 Introdução

Patologias Gestacionais

• Entre 10 – 15% das gestações

apresentam hemorragia;

• Pode apresentar complicação

gestacional ou agravos
ginecológicos concomitantes com o
período gravídico;

• Representa uma das 3 causas de

morte materna
DIAGNÓSTICO PRECISO
X
INTERVENÇÃO
APROPRIADA
 Classificação
Primeira metade da gestação:

• Abortamento
• Gravidez Ectópica
• Neoplasia Trofoblástica gestacional benigna
• Descolamento córion – amniótico

Segunda metade da gestação:

• Placenta Prévia
• Descolamento Prematuro da Placenta
• Rotura Uterina
Placenta
 Importância

o Trocas gasosas ;

o Troca de nutrientes;

o
Produção de hormônios .

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Placenta Prévia (P.P.)
 Conceito

o Placenta localizada no segmento inferior do

útero (inserção viciosa).

o “Prévia: tudo aquilo que se interpõe entre

a apresentação fetal e o colo uterino.”
Tipos de PP

o Placenta Prévia Total

o Placenta Prévia
Parcial
PP Total - Recobre totalmente o orifício interno do colo
uterino.

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 1985.
P Parcial - Recobre parcialmente o orifício interno do colo uterin

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 1985.
 Fatores predisponentes

o Idade avançada;

o Multiparidade;

o Endometrite Prévia;

o Abortamentos provocados;

o Tabagismo;

o Gemelaridade
Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.
 Sintomatologia

o Hemorragia indolor, com sangue vermelho

vivo, que independe de esforço físico.

o Pode estar associado com:

• Distensão do segmento uterino inferior;

• Deslizamento do segmento uterino inferior sobre
a superfície do ovo implantado;
• Tração das membranas pela contração uterina.
 Diagnóstico

 Quadro Clínico;

 Exame Ultra – Sonográfico.

REZENDE
 Conduta

 Idade Gestacional;

 Tipo de Placenta Prévia;

 Ocorrência de Trabalho de
Parto;

 Intensidade da Hemorragia.

REZENDE
 Tipos de Conduta

 Conduta Conservadora;

 Conduta Intervencionista com Antecipação

de Parto.
 Tratamento

 Expectante ( antes de 37 semanas):

 Exame vaginal;
 Uso de corticóides.

 Tratamento Ativo ( com mais de 37

semanas):

 Exame vaginal;
 Cesárea.
 Complicações
 Abortamento; Parto Prematuro; Rotura Precoce das
Membranas

 Situações Transversas e Oblíquas do Feto;

 Apresentação Pélvica; Discenesias Uterinas;

 Sofrimento Fetal Agudo;

 Deflexão da Apresentação ou Flexão Insuficiente;

 Acretismo Placentário

 Insuficiência da Contração do Seguimento Uterino Inferior;

 Infecção Puerperal.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

 Prognóstico

o A mortalidade materna é rara, e quando

ocorre é decorrente de hemorragia,
infecção ou embolia gasosa.

o A mortalidade Perinatal é de 10 a 25%.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Descolamento Prematuro da Placenta
(D.P.P.)
 Conceito de DPP

• É a separação intempestiva da placenta

implantada no corpo do útero, antes do
nascimento do feto em gestação de 20 ou
mais semanas completas. Trata-se de uma
doença da decídua e dos vasos uterinos.

http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=228
 Etiologia
A causa na maioria da vezes é desconhecida,
imprecisa e provavelmente, multifatorial. Causas
Relacionadas são:

• Hipertensão

• Toxemia

• Fatores mecânicos

• Tabagismo

• Anemia

• Desnutrição na gravidez
 Quadro Clínico do DPP

• Manifesta - se por dor intensa e súbita de

intensidade variável e a depender do vulto
hemorrágico pode seguir quadro anêmico;

• A existência de hematoma retro placentário irrita

o miométrio que se apresenta hipertônico;

• A bolsa das águas fica tensa, devido à hipertonia

uterina, a cérvico - dilatação pode completar-se
com rapidez e a expulsão fetal costuma ocorrer
com a mesma velocidade. A placenta é expelida
logo em seguida e demonstra cratera
característica.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=2(IMAGEM)
A – Hematoma retroplacentário

B – Hemorragia externa

C – Hemoâmnio

D – Prolapso de placenta

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ,
 Diagnóstico

o Ultra-sonografia: método de exclusão.

o Doppler : anomalia velocimétrica.

o Doppler patológico: índice diastólico uterino baixo,

com incisura protodiastólica característica.

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001
 Prognóstico
O melhor prognóstico para mãe e feto depende
da precisa avaliação do caso assim como da rápida
instituição.

I. Tempo de evolução
II. Estado geral materno e rastreamento das
complicações
III. Comprometimento Fetal
IV. Evolução do Trabalho de Parto

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

 Tratamento
• Acelerar parto vaginal

• Regularização da volemia

• Tratamento de distúrbios eletrolíticos e/ou da acidemia

• Tratamento cirúrgico

• Tratamento da hemorragia pós parto

• Em casos crônicos de DPP

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001
 Diagnóstico diferencial entre placenta prévia
e o descolamento prematuro de placenta

Placenta Prévia Descolamento Prematuro de Placenta

Placenta anormalmente Placenta normalmente inserida

inserida
Sangramento vaginal O sangramento pode ser oculto

Indolor Doloroso
Abdome depreciável exceto Abdome em tábua e doloroso
durante as contrações
Possível a palpação dos Impossível a palpação dos
contornos fetais contornos fetais
Provas de coagulação dentro A hipofibrinogenopenia é
dos limites da anormalidade comum

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ,1985
Abortamento
 Conceito
• Abortamento é tido como a morte ovular ocorrida antes
da 22ª semana de gestação, e o processo de eliminação
deste produto conceptual é chamado aborto.

• Pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e

tardio, quando ocorre entre 13ª e 22ª semana.

• Pode ser espontâneo, sem a ação intencional de

interrupção da gravidez ou induzido com a utilização de
manobras mecânicas ou químicas que visem à
interrupção da gravidez indesejada.

BARROS, Sônia Maria de Oliveira

Gestação de Risco, Ministério da Saúde.
 Legislação no Brasil

• O Código Penal Brasileiro classifica o aborto entre os

crimes contra a vida, que são subclasse dos crimes
contra as pessoas;

• Passíveis de pena: a gestante que provoca o

abortamento ou consente que outrem lho provoque e a
pessoa que provoca o abortamento com ou sem o
consentimento da paciente.

• Prevê - se o agravamento da pena quando o crime é

praticado em menores ou alienados ou se realizado
mediante violência; a pena também é aumentada se há
lesões graves ou morte.

Loureiro e Vieira, 2004.

 Aborto Legal
NÃO É CRIME E NÃO SE PUNE!

O abortamento praticado por

médico(a), se:

d) Não há outro meio de salvar a

vida da mulher (art. 128, I);

b) A gravidez é resultante de
estupro (ou outra forma de
violência sexual), com o
consentimento da mulher ou,
se incapaz, de seu
representante legal (art. 128,
II).
Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.
 Acolhimento e Orientação

A atenção humanizada às mulheres em

abortamento é direito de toda mulher e dever de
todo(a) profissional de saúde.

4. Não julgar

6. Acolher

8. Conversar

10. Informar e orientar

 Sinais e Sintomas

• Hemorragia vaginal

• Dor abdominal

BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

 Etiologia
Causas Maternas:

Malformação uterina;
Incompetência istmo-cervical.

Desequilíbrio Endócrino:
• Diabete descompensada;
• Hipotireoidismo;
• Hipertireoidismo grave;

Fatores Imunológicos:
• Lúpus eritematoso sistêmico;
BARROS, Sônia Maria de Oliveira
Infecções:
• Rubéola
• Herpes
• Parvarirose
• Clamídia
• Bacteriúria

• Tabagismo

• Substâncias tóxicas (talidomida, anticoagulantes,

chumbo, antagonistas do ácido fólico e
antiblásticos)

• Radiação.
BARROS, Sônia Maria de Oliveira
 Etiologia

Causas Fetais:

- Desenvolvimento anormal do zigoto;

- Anomalia do ovo (numéricas ou estruturais);
- Fertilização por gametas anormais;
- Mola Hidratiforme;
- Degeneração do estroma;
- Ausência de vascularização.

BARROS, Sônia Maria de Oliveira

 Formas Clínicas
1. Ameaça de aborto ou aborto evitável - gravidez
clinicamente possível acompanhada de sangramento
vaginal de origem intra-uterina.

2. Abortamento inevitável - é estabelecido quando o

sangramento ocorre através do orifício interno do colo
dilatado, especialmente se acompanhado de líquido
amniótico após a rotura das membranas.

3. Abortamento incompleto - alguma parte do

concepto ou da placenta foi expulsa, mas não com
totalidade. São mais propensos à infecção.
4. Abortamento retido - morte fetal sem a sua expulsão,
sangramento vaginal habitualmente ausente.

5. Abortamento Infectado - quase sempre ocorre

quando, à interrupção, é provocada em más
condições técnicas.

6. Abortamento Habitual - Caracteriza-se pela perda

espontânea e consecutiva de três ou mais gestações
antes da 22ª semana. Primário quando a mulher
jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação, e
secundário quando houve uma gravidez a termo.
Estas mulheres devem ser encaminhadas para
tratamento especializado, em que seja possível
identificar as causas e realizar tratamentos
específicos.
 Diag nó st ico

Exame
Exame clí nico Ultr a-sono grafia
lab orato rial

Sa ng ra mento vagina l De tecçã o de r est os

Do sa gem da Co nfirm açã o da vita lida de
Do r Abdo minal gon ado tr ofina
Exame especu lar Tama nho do con cept o
co riô nica Ma l-form açã o ut erina
To que vagina l

BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

 Tratamento e conduta
• Abortamento evitável - assegurar conforto a
gestante, repouso com restrição de atividade
física.

• Abortamento inevitável completo - não há

indicação de nenhum tratamento, o
acompanhamento clínico é suficiente.

• Abortamento inevitável incompleto - a meta é o

esvaziamento uterino.

BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

 Técnicas de esvaziamento
uterino

1. Farmacológico

3. AMIU

5. Curetagem Uterina

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Abortamento Farmacológico
• É a utilização de fármacos para indução do
abortamento ou abreviação do abortamento em
curso.

• No Brasil, tem-se disponível o misoprostol e a

ocitocina.

• O possível risco de sangramento excessivo e o

eventual efeito psicológico de observar a expulsão
do conteúdo uterino devem ser discutidos com a
mulher, que poderá optar entre permanecer
internada ou esperar o aborto em casa.
Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.
 Aspiração manual intra-uterina
(AMIU)
• Procedimento que utiliza cânulas de Karman,
com diâmetros variáveis ( 4 a 12mm), acopladas
a seringa com vácuo, promovendo a retirada dos
restos ovulares por meio da raspagem da
cavidade uterina e por aspiração.

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Curetagem Uterina
• Estando o colo uterino aberto, ou dilatado
previamente pelos dilatadores de Denistonn ou
velas de Hegar, introduz-se a cureta e promove-
se raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o
material desprendido pelo instrumental. Por ter
diâmetro variável e ser de material rígido (aço),
pode provocar acidentes, tal como perfuração do
útero.
 Sinais de recuperação normal

- Cólica uterina de intensidade moderada durante

os próximos dois dias, que pode ser aliviada por
analgésicos leves e pouco sangramento que não
deve exceder o sangramento da menstruação
normal.

- Nova menstruação pode ocorrer dentro das

próximas 4 a 8 semanas

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Sinais e sintomas que requerem
atendimento de emergência

- Cólicas por tempo prolongado;

- Sangramento Prolongado (+ de 2 semanas);

- Sangramento mais abundante do que menstruação

normal;

- Dor intensa ou prolongada;

- Febre, calafrios ou mal estar geral;

- Desmaios
 Planejamento Reprodutivo Pós -
Abortamento

• A mulher com complicações de abortamento necessita

de cuidados a fim de protegê-la das conseqüências
físicas e psicológicas decorrentes, assim como cuidados
de prevenção para evitar novas ocorrências.

• Grande risco de incidência entre as que já foram

acometidas por abortamento espontâneo.

• Para o abortamento provocado, adoção imediata de

contracepção tem-se mostrado como medida eficaz para
reduzir o risco de novos abortamentos

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Planejamento Reprodutivo Pós-
Abortamento

Objetivos

 Orientação em planejamento reprodutivo

 Oferta de métodos anticoncepcionais

 Abortamento espontâneo e Orientação

Concepcional

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Orientação em planejamento
reprodutivo
• Acolhimento e orientação anticoncepcional.

• Informar métodos e a eficiência de cada um,

sendo os mais indicados: DIU com cobre e
injetáveis, pílulas e métodos de barreira,
Anticoncepcional Hormonal de Emergência.

• Ressaltar a ineficácia de anticoncepcionais para

ISTs e alertar sobre o uso de Preservativos.

• Incentivar a dupla proteção.

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Oferta de métodos
anticoncepcionais
• A mulher tem direito de escolha.

• Anticoncepcionais mencionados devem estar

disponíveis no local de atendimento, para que se
inicie imediatamente o uso, antes da alta.

• Deve – se alertar quanto aos riscos de engravidar

caso reinicie vida sexual no primeiro mês pós
abortamento sem prévia proteção.

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Quando iniciar uso

• DIU – Inserção no fim do esvaziamento uterino

em mulheres sem sinal ou suspeita de infecção,
na alta hospitalar ou no retorno a unidade nos
primeiros 15 dias pós abortamento ou logo depois
da primeira menstruação.

• Injetáveis – Administrado entre o dia do

esvaziamento e o quinto dia pós abortamento,
pilulas devem ser usadas do mesmo modo.
 Abort. espontâneo e Orientação
Concepcional
• Difícil distinguir entre abortamento espontâneo e
provocado

• Informar sobre a recuperação da fertilidade que pode

ser imediata e quanto ao retorno das relações sexuais

• Orientar sobre planejamento de uma nova gravidez,

evitando a concepção nos 3 primeiros meses

• Informar sobre rápida recuperação pós abortamento,

exceto quando ocorre no segundo trimestre

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Assistência de Enfermagem – PP

• Internação e Repouso Absoluto;

• Exame Físico;

• Tipagem sanguínea para possível transfusão;

• Sinais vitais maternos e fetais frequentes;

• Observar sinais de choque;

• Apoio emocional;

• Observação constante.

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/complicacoesnagravidez
 Assistência de Enfermagem – DPP

• Exame físico;

• Verificação constante de sinais vitais;

• Cateterismo vesical de demora;

• Pulsão venosa em veias calibrosas;

• Mensuração do fundo uterino;

• Observação constante.

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/complicacoesnagravidez
 Assistência de Enfermagem–
Abortamento
• Postura ética

• Acolher e orientar

• Observar sangramento e eliminação de coágulos

• Privacidade e confidencialidade

• Apoio verbal

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

 Considerações Finais

• A assistência de enfermagem
à gestações consideradas de
alto risco por causa de
complicações peculiares
como P.P., D.P.P e
Abortamento deve ser
baseada em um plano
assistencial que permita
evitar ou minimizar os
agravos possíveis pelo grau
de risco identificado durante
o período de internação da
gestante, parturiente e no
puerpério.

• Importância do Pré-Natal
OBRIGADA!!!
 Referências
• BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Norma Técnica- Atenção Humanizada ao abortamento.
Brasília:Ministério da Saúde-2005.
• BARROS, Sonia Maria Oliveira de. Enfermagem no Ciclo Gravídico Puerperal. São
Paulo: Manole, 2006.
• REZENDE,Jorge de. Obstetrícia, 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
• http://www.webciencia.com/01_aborto.htm
• http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n3/04.pdf
• http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aborto.pdf
• http://www.meac.ufc.br/obstetricia/manual_meac/ABORTAMENTO.pdf
• REZENDE, Jorge de. MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª
ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001.