CAPTULO 124

Analgesia Multimodal no Tratamento da Dor Aguda

Beatriz do Cu Nunes*

Todo tipo de dor tem incio de forma aguda, envolvendo o sistema nervoso perifrico, central e componente psicolgico, sendo necessrio para o seu controle, alm da abordagem farmacolgica, o uso de mtodos adjuvantes caracterizando o tratamento multimodal completo. A associao de frmacos analgsicos com mecanismos de ao diferentes permite usar doses menores para obter bom controle da dor com mnimo efeito adverso. As diferentes vias de administrao como a infiltrao de ferida operatria com anestsico local, bloqueio de plexo braquial, bloqueio peridural e tambm a analgesia venosa, devem ser utilizadas com o mesmo objetivo sempre que houver indicao. A leso perifrica causada por trauma, calor, cirurgia, etc, provoca dor decorrente da ao de mediadores qumicos liberados pelos vasos sanguneos, sistema imunolgico e migrao antidrmica das terminaes nervosas. Alguns desses mediadores como xido ntrico, cininas, bradicininas, prostaglandinas, serotonina, histamina, citocinas, S.P, glutamato, neurocinina A e peptdeo geneticamente relacionado a calcitonina ativam e/ou sensibilizam os nociceptores, constituindo o processo inflamatrio, levando a hiperalgesia e sensibilizao perifrica. A dor aguda no tratada, persistente e intensa leva sensibilizao central, principalmente na rea correspondente ao corno posterior da medula espinhal (CPME), em que neurnios de 2 ordem sero bombardeados pelos estmulos provenientes da periferia conduzidos pelas fibras C levando a alteraes na modulao da nocicepo. Essa sensibilizao central caracteriza-se por diminuio do limiar lgico, expanso de campo receptivo, despolarizaes ectpicas espontneas decorrentes das alteraes de permeabilidade dos canais inicos e principalmente ativao dos receptores NMDA. Essas alteraes permitem a entrada de Ca+ + na clula ativando complexos enzimticos e levando expresso gentica com
* Co-responsvel CET-INCA

aumento na produo de receptores NMDA fenotipicamente alterados.Todas essas alteraes centrais provocadas pela dor no tratada vo evoluir para hiperalgesia, cronificao da condio dolorosa e incapacidade funcional do paciente tornando mais difcil o tratamento da dor. Os frmacos utilizados na analgesia multimodal pertencem a diferentes classes com mecanismo de ao diferentes; a dipirona e o acetaminofen produzem analgesia por inibir a produo de prostaglandinas principalmente a nvel central, (seus efeitos antiinflamatrios perifricos so fracos). Os AINEs bloqueiam a enzima cicloxigenase (COX-1 e COX-2) inibindo a sntese de prostaglandinas e impedindo seus efeitos sobre o nociceptor. Os efeitos adversos desse grupo de drogas decorrem da inibio da enzima constitutiva COX-1, provocando sangramento G.I, alterao da funo plaquetria e renal mais acentuadamente em idosos. Devem-se evitar AINEs em pacientes com lcera pptica, coagulopatias e em tratamento com anticoagulantes. A COX-2 induzida pela inflamao, e seus AINEs especficos produzem menos efeitos adversos nessa condio (Figura I). Figura I - Mecanismo celular de ao dos antiinflamatrios

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Os AINEs so importantes tambm no controle da dor aguda e ps-operatria, sendo utilizados em apresentao parenteral para aqueles pacientes que precisam ficar em dieta zero, so teis associados a analgsicos opiides para controle da dor intensa, diminuindo suas doses, com melhora dos efeitos adversos como nuseas, vmitos e sonolncia que retardam a alta do paciente. Eles so vantajosos por no levar tolerncia nem depresso respiratria o que importante nos pacientes muito jovens e naqueles com doena pulmonar. A desvantagem que apresentam dose teto, o que no acontece com os opiides (quadro I) Em relao ao momento da administrao dos AINEs, parece mais sensato usar o AINE por via oral no pr-operatrio de cirurgias de pequeno porte e por via intravenosa ao final das cirurgias de grande porte, evitando assim sua contribuio em eventual sangramento intra-operatrio. O cetorolaco um analgsico antiinflamatrio de uso venoso com potncia comparada da morfina, pode ser usado na dor intensa por curto prazo, porm tem custo alto e seu uso deve levar em conta o risco benefcio de analgesia x efeitos adversos.

Quadro I - AINEs utilizados AINEs dipirona acetaminofen cetoprofeno cetorolaco diclofenaco ibuprofeno indometacina naproxeno piroxican via oral (adulto) 30 mg.kg-1 4 a 6/6h 500 - 1000mg 4 a 6/6h 25 - 75mg 6 a 8/8h 10 mg 6 a 8/8h 25 75mg 8/8h 400 800 mg 6 a 8/8h 25 50 mg 8 a 12/12h 275 500 mg 8 a 12/12h 10 20 mg 1x dia i.v. 30 mg.kg-1 4 a 6/6h 15 - 30mg 6 a 8/8h -

Figura II - Escada analgsica da Organizao Mundial de SadeHirota

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Outra classe muito importante de frmacos so os opiides que representam a base da analgesia para dores de pequena grande intensidade. Podem ser usados praticamente por todas as vias e mtodos de administrao, no possuem dose teto, podendo ser aumentado at o limite do controle da dor ou dos efeitos adversos intratveis. A O.M.S recomenda a escada analgsica para orientao em relao terapia com opiides, sendo a dor fraca tratada com AINEs, dipirona, acetaminofen e adjuvantes. Na dor moderada, associa-se o 1 degrau aos opiides fracos, como codena e tramadol, e na dor intensa aos opiides fortes, como morfina, fentanil, metadona e oxicodona. (Figura II) Os principais adjuvantes usados so os antidepressivos tricclicos (ADT), anticonvulsivantes, corticosterides etc. O uso prolongado dos opiides causa dependncia fsica, que se caracteriza por sndrome de abstinncia quando da retirada abrupta ou uso de antagonista opiide. Outro efeito neuro farmacolgico esperado a tolerncia que se desenvolve por vrias causas, como a internalizao dos receptores aps o desacoplamento da protena G e down-regulation de receptores, entre outros.

Quadro II - Opiides utilizados Opiides codena tramadol morfina morfina L.C. metadona oxicodona fentanil sufentanil via oral 30mg 4/4h 50-100mg 6/6h 30mg 4/4h 15mg 12/12h 5-10mg 8-12/12h 10mg 8-12/12h parenteral 10mg 4/4h 50-100mg 6/6h 10mg 4/4h 5mg 8-12/12h 1 4 g. kg-1.h 0,25-30 g.kg-1 dose nica 1 5 mg 1-5mg 50 100 g 20-50g infuso 0,3-0,9mg.h-1 0,3-0,5mg.h-1 25-50g.h-1 10-25g.h-1

Suas manifestaes clnicas so o aumento freqente das doses de opiides usados para se obter o mesmo efeito analgsico e/ou a ausncia de efeitos adversos. importante lembrar que a tolerncia cruzada incompleta, torna necessria a reduo da dose do novo opiide metade ou mais, como por exemplo, na substituio de doses maiores que 300mg/dia de morfina por metadona. A ao dos opiides ocorre pela inibio pr-sinptica da liberao de neurotransmissores excitatrios como a S.P e o glutamato, e ps-sinptica atravs da ligao ao receptor acoplado protena G, ativando a abertura do canal de K o que aumenta a sua condutncia , levando hiperpolarizao e conseqente inibio da transmisso do impulso nervoso e aferncia nociceptiva. A morfina um opiceo hidrossolvel que uma vez administrado no espao peridural, difunde-se rostralmente, proporcionando uma analgesia mais ampla comparada ao fentanil, que por ser lipossolvel sofre reabsoro pelo plexo vascular peridural. A reabsoro sistmica pode ser diminuda adicionando-se adrenalina soluo analgsica (quadro II) A morfina na dose de 1 a 5 mg e o fentanil na dose de 50 a 100 g no espao peridural proporcionam boa analgesia no intra operatrio, que deve estender-se ao psoperatrio, melhorando o controle da dor. Para controle multimodal da dor interessante associar anestsicos locais a esses frmacos, como por exemplo, a ropivacana a 0,75% para o intra- operatrio e a 0,2% nas solues de manuteno ps-operatria. A ropivacana bem indicada por ser menos cardiotxica. Esto disponveis na literatura mdica vrios trabalhos demonstrando que a adio de clonidina e/ou cetamina tambm contribui para a melhora da analgesia e diminuio das doses de opiides necessrias (quadro III) Quadro III - Via peridural

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Conhecer as alteraes provocadas na sensibilizao central pela dor no tratada, nos autoriza a usar de maneira eficaz e multimodal os frmacos analgsicos, pois mecanismos diferentes e complexos esto envolvidos no processamento final do estmulo lgico. Assim os anestsicos locais seriam usados para impedir a conduo do estmulo doloroso atravs do bloqueio de canais de Na, impedindo a aferncia nociceptiva e a sensibilizao do corno posterior da medula espinhal (CPME). Os AINEs bloqueiam a produo dos mediadores qumicos que sensibilizam ou ativam os nociceptores pela inibio da enzima cicloxigenase impedindo sua ao sobre o cido aracdnico. A cetamina bloqueia de forma no competitiva o canal do receptor NMDA, localizado no 2 neurnio do CPME, impedindo a entrada do on Ca e tambm ativa a via inibitria moduladora descendente. A clonidina usada como componente da analgesia multimodal, bloqueia o impulso nervoso nas fibras nociceptivas A-delta e C com aumento da condutncia ao K levando hiperpolarizao. Possui tambm ao ativadora em receptor -2 adrenrgico pr-sinptico alm de atuar no sistema de modulao inibitrio descendente (quadro IV) Quadro IV - -2 agonista -2 agonista clonidina dexmedetomidina peridural 150g i.v 150g (lentamente) 0,2 0,7g.kg-1.h via oral 200 400 g.dia Analgesia Multimodal no Tratamento da Dor Aguda
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Os corticosterides so importantes adjuvantes na analgesia multimodal exercendo ao antiinflamatria por inibir a fosfodiesteraseA2, impedindo a produo de cido aracdnico e prostaglandinas (quadro V) Quadro V - Corticosterides corticosterides metilpredinisolona prednisolona dexametasona peridural 20 80 mg i.v 10 mg via oral 10 30 mg.dia -

A analgesia mediada por receptor opiide faz parte de uma rede neurobiolgica nociceptiva complexa aonde atuam tambm a via do glutamato NMDA, a via moduladora descendente Noradrenrgica e serotononrgica, os canais de Na++ entre outras. Em analgesia multimodal deve-se estar atento aos efeitos adversos dos frmacos utilizados por interagirem potencializando suas aes. Sedao, boca seca, nuseas, vmitos, constipao intestinal, reteno urinria e hipotenso arterial provocados pelos opiides, podem ser agravados com o uso de clonidina, antidepressivos e anestsicos locais. J a associao de opiides com cetamina pode piorar os efeitos alucingenos. O uso da analgesia multimodal deve ser encorajado naqueles profissionais que subtratam a dor por receio dos efeitos adversos. O sinergismo desses frmacos produz analgesia mais eficaz por abordar a dor em todos seus mecanismos alm de diminuir os efeitos adversos pela possibilidade de reduo da dose ou troca do analgsico. O correto tratar os efeitos adversos e manter a analgesia. Para tratar efeitos adversos dos opiides refratrios a outros frmacos, usa-se a naloxona que antagonista especfico, tendo em mente que seu tempo de ao menor que o da morfina sendo aconselhvel, quando necessrio, a infuso contnua (quadro VI).

Quadro VI - Tratamento dos efeitos adversos Laxativos Lactulose Senna Antiemticos Ondansetorn Metoclopramida Antagonista do receptor opiide Naloxona Naloxona Infuso venosa 10-40 g.dia i.v ou 1 envelope 2x dia 1 2 comp. v.o 4 8 mg 6/6h i.v 10 mg 6/6h i.v 0,02 0,04mg i.v cada 2 a 3 min. 5 g.kg-1.h

Vrias patologias clnicas e cirrgicas cursam com dor aguda intensa como a crise falciforme, o grande queimado, fraturas e cirurgias de grande porte que iro necessitar de opiides fortes como a morfina ou fentanil. Essas drogas podero ser administradas pela via venosa ou no neuro-eixo e, dependendo da indicao, podero ser associadas a anestsicos locais e/ou outros frmacos. Os agonista 2, antagonistas dos receptores NMDA, e o sulfato de magnsio melhoram a qualidade da analgesia, tem efeito poupador de opiides e contribuem para a preveno da dor crnica. Publicaes cientficas mostram resultados satisfatrios na utilizao da analgesia multimodal para o tratamento da dor aguda. O uso de bombas de infuso melhora o controle da dor propiciando a associao de drogas com mecanismos de ao diferentes nas solues administradas em infuso contnua, PCA, ou ambos. A via de administrao pode ser parenteral, peridural ou bloqueio de nervos perifricos para cirurgias ortopdicas ou vasculares. Outra abordagem multimodal interessante a associao de cetorolaco 30 mg i.v, injeo intra-articular de 20ml de ropivacana 0,25%+ morfina 2mg, + epinefrina 1: 200.000 e bloqueio de nervo femural para cirurgia do joelho. A analgesia controlada pelo paciente (PCA) o mtodo mais eficaz de tratamento, pois permite participao do paciente diminuindo sua ansiedade e dor, proporciona terapia individualizada com analgesia de alta qualidade alm de diminui os efeitos adversos e retardo de administrao. Como recurso multimodal de analgesia pode-se usar os opiides associados a cetamina intravenosa, que em doses subanestsicas, produz analgesia evitando os efeitos psicomimticos alm de previnir a tolerncia (quadro VII). Quadro VII - Soluo venosa morfina 1 mg.ml-1 cetamina 0,5 mg.ml-1 bolus 1 ml intervalo 10 min Limite 4h 10 ml

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O paciente, vtima de queimadura, sofre de transtornos fsicos e psicolgicos sendo a dor um componente importante de ambos, as queimaduras so leses muito dolorosas e um tratamento agressivo deve ser feito com objetivo de evitar a dor crnica. A realizao de curativos freqentes causa de ansiedade e dor que devem ser controlados com sedativos e analgsicos. Outra classe de drogas que tambm deve ser associada so os anti-histamnicos que controlam a ansiedade, a dor e o prurido que muitas vezes a queixa mais importante do paciente. A crise falciforme caracteriza-se por dor intensa refratria aos analgsicos fracos que provoca pelo aumento da presso, inflamao e necrose intra-ssea. Pode-se obter o alvio utilizando-se

Referncias Bibliogrficas
1 . Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesthesiol 1997; 78: 606-17. 2 . Basbaum AI. Spinal mechanisms of acute and persistent pain. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 59-67. 3 . McCormack K. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing. Pain 1994; 59: 9-44 4 . Woolf CJ, Bennett GJ, Doherty M, et al. Towards a mechanism-based classification of pain? Pain 1998; 77: 227-99 5 . Hirota K, Lambert DG. Ketamine: its mechanism(s) of action and unusual clinical uses.Br J Anaesth 1996;77:441-4 6 . Roytblat L, Korotkoruchko A, Katz J, et al. Postoperative pain: the effect of low-dose Ketamine in addition to general anesthesia. Anesth Analg 1993;77:1161-5. 7 . Pedersen JL, galle TS, Kehlet H. Peripheral analgesic effects of Ketamine in acute inflammatory pain. Anesthesiology 1998;89:58-66. 8 . Rosaeg OP, Krepski B, Cicutti N, et al. Effect of pre-emptive multimodal analgesia for arthroscopic knee ligament repair. Reg Anesth Pain Med. 2001;26:125-130. 9 . Michaloliakou C, Chung F , Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. .Anesth Analg.1996;82:44-51. 10 . Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. 11 . Rockemann MG, Seeling W, Bischof C. et al. Prophylactic use of epidural mepivacaine/morphine, systemic diclofenac, and metamizole reduces postoperative morphine consumption after major abdominal surgery. Anesthesiology 1996;84:1027-1034 12 . Cavalcanti IL, Maddalena ML, Dor, 1 Ed, Rio de Janeiro, Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2003, 95-166 13 . Ballantyne J, Scott MF, Salahadin A, Massachusetts General Hospital Manual de Controle da Dor, 2 Ed, Massachusetts, copyright Editora Guanabara Koogan S.A.2002, 97-154.

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morfina intravenosa intermitente ou em bomba de infuso na modalidade P.C.A, sendo o paciente instrudo a usar o dispositivo de liberao do analgsico quando necessrio. O tratamento da dor ps-operatria deve comear a ser planejado no pr-anestsico visando abordagem multimodal. A clonidina um frmaco bem indicado como pr-anestsico visto ter efeito sedativo e analgsico. Em cirurgias de grande porte como as toracotomias e resseces alargadas no abdmen, podese obter analgesia multimodal intra-operatria pela associao de dipirona, antiinflamatrios, clonidina e sulfato de magnsio intravenoso. Existem trabalhos cientficos mostrando que a infuso contnua de cetamina (10mg/h) no intra operatrio, potencializa a analgesia dos opiides, diminuindo a sensibilizao central. Os bloqueios de nervos perifricos ou no neuro-eixo so modalidades muito importantes no controle da dor tanto no intra quanto no ps-operatrio, podendo ser realizados com a associao de anestsicos locais, opiides, clonidina e cetamina, para obter analgesia de melhor qualidade com menos efeitos adversos por diminurem as doses totais de cada droga. A dor no tratada leva a complicaes ps-operatrias importantes como diminuio da capacidade vital, reteno de secrees, atelectasias e pneumonias, principalmente nas cirurgias torcicas devido a incapacitados de realizar fisioterapia respiratria eficaz. Complicaes cardiovasculares tambm ocorrem como taquicardia, hipertenso, isquemia, alm de fenmenos tromboemblicos devidos a estase venosa provocada pela imobilizao decorrente do estmulo lgico. O tempo de internao se prolonga, aumentam os gastos hospitalares, diminuem os leitos disponveis. Outras conseqncias da dor no tratada de forma adequada so a readmisso hospitalar e evoluo para dor crnica.