ARTIGO REVISO

Acta Med Port 2006; 19: 29-38

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - Intervenes baseadas na evidncia

J. A. ROCHA, M. J. MIRANDA, M. J. ANDRADE
Servio de Fisiatria. Hospital Geral de Santo Antnio, S. A. Porto.

RESUMO

Apesar da modernizao dos cuidados de sade, a prevalncia das lceras de presso permanece elevada, particularmente nos doentes hospitalizados. Estas lceras so uma importante causa de morbilidade e mortalidade, afectando a qualidade de vida do doente e dos seus cuidadores, e constituindo uma insustentvel sobrecarga econmica para os servios de sade. Uma precoce e regular estratificao do risco de desenvolver uma lcera de presso fundamental para a adopo de medidas preventivas adequadas e para a implementao de uma estratgia teraputica atempada. Esta inclui mtodos para reduo de factores predisponentes hipoperfuso tecidual, a optimizao do estado geral e nutricional do doente, e cuidados locais da lcera de presso. A estratgia teraputica permanece em grande medida dependente da experincia pessoal, divergindo entre os diferentes centros, e carecendo da necessria comprovao cientfica. Esta reviso partiu da necessidade de fundamentar, segundo as evidncias actuais, as diferentes intervenes teraputicas de modo a elaborar um protocolo de actuao uniformizado no internamento do Servio. Aps uma exaustiva pesquisa bibliogrfica e dado as lceras de presso permanecerem um problema de alta prevalncia, resolvemos publicar este trabalho como uma base directiva para a preveno e tratamento das lceras de presso em doentes de alto risco.
Palavras-chave: lceras de presso, preveno de lceras de presso, tratamento de lceras de presso, revestimentos

SUMMARY

PRESSURE ULCER MANAGEMENT - EVIDENCE-BASED INTERVENTIONS Despite improved awareness and quality of care among health care personnel, pressure ulcers prevalence remains high especially in the inpatient setting. Pressure ulcers are associated with increased morbidity and mortality, affecting the quality of life of patients and their caregivers, and significantly increasing direct and indirect healthcare costs. Early risk assessment for developing a pressure ulcer is essential to decide on the appropriate preventive measures and for initiation of a tailored therapeutic approach. Interventions include strategies to reduce extrinsic and intrinsic risk factors associated with tissue ischemia, optimization of patients nutritional status, and local wound care. This revision intends to review current evidence-based therapeutic interventions in pressure ulcer care, and support implementation of management protocols in an inpatient ward.
Key-words: Pressure ulcer, pressure ulcer prevention, pressure ulcer management, dressings

Recebido para publicao: 10 de Outubro de 2005

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DEFINIO DE LCERA DE PRESSO reas localizadas de isquemia e necrose tecidular, que se desenvolvem pela compresso prolongada dos tecidos moles entre proeminncias sseas e a superfcie externa Localizaes mais frequentes: isquitica (24%), sacrococcgea (23%), trocantrica (15%), e calcnea 8(%). Outras localizaes incluem malolos laterais (7%), cotovelos (3%), regio occipital (1%), e regio escapular1. EPIDEMIOLOGIA Incidncia global nos doentes hospitalizados: 2,7-29%2,3. Incidncia em doentes internados na UCI (Unidade de Cuidados Intensivos): 33%2,3. Incidncia em doentes com leso medular: 34% desenvolvem lceras de presso durante o perodo de internamento inicial2. 30-40% desenvolvem lceras de presso nos primeiros 5 anos aps leso4,5. 50-80% desenvolvem lceras de presso pelo menos uma vez na vida7. A sua existncia tem importantes repercusses a nvel de morbilidade, mortalidade e gastos em cuidados de sade: Associa-se a um prolongamento da durao do internamento hospitalar at 5 vezes 8. Alta taxa de recorrncia de 36% independentemente do tratamento ser mdico ou cirrgico2. Aumenta o risco de morte 4,5 vezes, comparando com doentes com o mesmo risco prvio de mortalidade, que no desenvolvam lceras de presso[9] ETIOPATOGENIA1,2, 5,10-12 A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de lceras de presso dependente da actuao de factores extrnsecos que se conjugam com as alteraes da perfuso tecidular resultante de factores intrnsecos (Quadro I). ESTRATIFICAO DO RISCO Objectivo: Identificar o doente em risco de desenvolver lceras de presso e adoptar medidas preventivas A avaliao global do risco deve incluir: 1) Avaliao clnica global incluindo o grau de mobilidade, incontinncia urinria/fecal, alteraes da sensibilidade, alteraes do estado de conscincia, doena vascular, e estado nutricional1,10,13, 14. 2) Inspeco peridica da pele em reas de risco ou de lceras prvias: ensino ao doente (se necessrio usando espelho) e familiares13, 15. A avaliao do risco de desenvolver lceras de presso dever ser efectuada nas primeiras seis horas aps a admisso10, com reavaliao s 48 horas16. 30

Quadro I- Factores intrnsecos e extrnsecos associados ao desenvolvimento de lceras de presso

FACTORES EXTRNSECOS FACTORES INTRNSECOS

Muito dependentes dos cuidados de enfermagem Presso (factor mais importante) Excede a presso de perfuso tecidular (32mmHg) Menor tolerncia a perodos prolongados de presso Dependente da intensidade e durao, e da rea de superfcie sobre a qual actua Foras de traco Deslocamento do corpo sobre a pele fixa a superfcie externa Angulao e trombose dos vasos na transio dermo-epidrmica Risco: cabeeira elevada acima 30 (rea sacrococcgea), transferncias mal executadas (arrastar o doente e no elev-lo) Foras de frico Resulta do atrito entre duas superfcies Leso epidrmica (stratum corneum) Resultam de transferncias mal executadas Macerao/Humidade excessiva Alterao mecnica e qumica (pH), com aumento da susceptibilidade leso provocada pelos outros factores Causas: incontinncia urinria e/ou fecal, sudorese, secrees respiratrias, vmito, exsudao de lcera

Imobilidade Leses medulares (nveis altos e leses completas), enceflicas, e ps-operatrio principalmente de cirurgia ortopdica e cardiotorcica Alteraes da sensibilidade Leses neurolgicas (polineuropatias, leses medulares) Incontinncia urinria e/ou fecal Alteraes do estado de conscincia Idade (<5 e >65 anos de idade), sexo masculino M perfuso/oxigenao tecidular Doena vascular, anemia, DPCO, frmacos vasopressores, tabagismo, diabetes mellitus, nefropatia, septicmia Estado nutricional Marcadores: diminuio do peso corporal (>10%), linfopenia (<1800/mm3), hipoalbuminemia (<3,5mg/dL), hipoproteinemia (<6,4g/dL)[1] Risco de UP com albumina < 3,5g/dL (75%) versus doentes com albumina normal (16%) [5]

A periodicidade das reavaliaes seguintes depende do risco inicial, e das alteraes subsequentes no estado clnico do doente10,12. ESCALAS DE AVALIAO DO RISCO As escalas de estratificao do risco devem ser usadas como complemento e no em substituio da avaliao clnica14,16. As escalas de Braden e a de Norton demonstraram um maior valor preditivo e uma maior reprodutibilidade inter-observador17 . AVALIAO DAS LCERAS DE PRESSO Dever incluir16: 1) Localizao anatmica e estdio EUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) 2) Dimenso (comprimento, largura e profundidade) 3) Existncia de trajectos fistulosos, cavitao 4) Aspecto do leito da lcera: tecido granulao e necrtico, sinais inflamatrios, exsudado e suas caractersticas (quantidade, consistncia, odor e colorao), 5) Aparncia da pele circundante O registo fotogrfico a cores inicial e nas reavaliaes especialmente til na monitorizao da resposta s medidas teraputicas16. ESTADIAMENTO (quadro II) Definido European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) - revisto em 19992,4,13. Se o leito da lcera no for visualizvel pela presena de tecido necrtico (escara), no podemos classific-la at que seja efectuado o desbridamento1,5.

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

Quadro II- Estadiamento EPUAP para as lceras de presso

ESTADIO DEFINIO
Alteraes observveis da pele intacta:
PELE INTACTA

Eritema que no desaparece a presso, persistente (>30min) Alteraes da temperatura (calor, frio) Edema localizado Indurao Leso dermo-epidrmica

II
LESO CUTNEA PARCIAL

Aspecto macroscpico lcera superficial Abraso Flictena Leso e necrose do tecido celular subcutneo, sem envolver a fscia muscular subjacente Aspecto macroscpico

III
LESO CUTNEA TOTAL

lcera profunda com eventual cavitao Extensa destruio e necrose estendendo-se ao msculo, osso e outras estruturas (tendes, articulaes e cavidades corporais) Frequente existncia de trajectos fistulosos Associada a osteomielite, spsis e alta mortalidade

IV

1. ESTRATGIAS DE PREVENO (QUADRO III) A adopo de medidas preventivas reduz o risco de desenvolver lceras de presso entre 2514 a 50%5. A preveno a abordagem mais eficaz, reduzindo significativamente os custos Objectivos primrios (Agency of Health Care Policy and Research AHCPR 1994) Identificao dos doentes em risco e adopo de medidas preventivas. Manuteno e optimizao da tolerncia tecidular presso. Proteco dos efeitos nocivos da presso, frico e cisalhamento. Programas educacionais e de formao para reduo da incidncia de lceras de presso. DISPOSITIVOS DE REDUO DE PRESSO (quadro IV) Dispositivos utilizados para a preveno e como complemento fundamental do tratamento No substituem a necessidade de reposicionamentos regulares e adequados O processo de deciso dinmico, ajustvel s modificaes do estado clnico do doente (Quadro IV) Concluso: Apesar das indicaes consensuais referidas no quadro IV, no existe actualmente evidncia suficiente para recomendar a opo por um ou outro dispositivo de reduo de presso, em termos da relao custo-benefcio e das caractersticas clnicas do doente1,2,21,23. 2. OPTIMIZAO DO ESTADO GERAL E NUTRICIONAL DO DOENTE A estabilidade clnica e hemodinmica do doente fundamental para optimizar a perfuso e oxigenao tecidular, essenciais para a cicatrizao5,18,24. Critrios antropomtricos e bioqumicos de m-nutrio esto associados a um aumento da incidncia e gravidade das lceras de presso15,22,25. Indicadores bioqumicos do estado nutricional: Pr-albumina, albumina srica, protenas totais, colesterol total, triglicerdeos, creatinina e a contagem de linfcitos totais5,24, Quadro I. Indicadores antropomtricos de m-nutrio: peso corporal (inferior a 80% do peso ideal), ndice de massa corporal (IMC< 17,64,6), prega tricipital (PT<3mm nas mulheres e < 2,5mm nos homens)2. No foi demonstrada a eficcia da suplementao nutricional entrica ou parentrica na preveno e tratamento das lceras de presso5,24. Recomenda-se uma dieta geral equilibrada com refor31

lceras de presso em fase de cicatrizao no so classificveis com a tabela (ex: uma lcera tipo II nunca passa a tipo I, apenas a lcera de tipo II em fase de cicatrizao)16. As lceras de presso formam-se em profundidade, junto ao osso e tecidos musculares profundos, e vo erodindo os tecidos at alcanarem a superfcie. As lceras de presso no progridem de estadio, pelo que uma lcera tipo IV tipo IV desde o seu incio, no resultando da progresso de uma lcera tipo III 2 . MEDIO Para avaliar a evoluo das lceras de presso necessrio complementar o estadio EUAP, com a medio das suas dimenses (comprimento x altura=cm2). Outros instrumentos de medio (PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing, PSST, Sessing scale) 3,5,13 foram criados para incluir parmetros de cicatrizao adicionais: quantidade de exsudado e de tecido necrtico. No entanto no demonstraram validade e reprodutibilidade adequadas 18 . ABORDAGEM TERAPUTICA A abordagem teraputica de uma lcera de presso deve incluir: 1. Medidas para a reduo ou eliminao dos factores desencadeantes 2. Optimizao do estado geral e nutricional do doente 3. Tratamento local (conservador ou cirrgico)

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Quadro III- Fluxograma das medidas de preveno

Admisso

Baixo risco

Estratificao do risco de UP (avaliao clnica e Braden)

Risco moderado a alto

Reavaliar se a evoluo clnica o justificar

Inspeco diria/bidiria (visual e tctil) da pele em reas de alto risco Identificao e correco dos factores de riscos intrnsecos, extrnsecos e precipitantes

CUIDADOS GERAIS
Cuidados gerais da pele
Manter limpa e seca (livre de exsudados) Usar agente de limpeza suave Evitar gua quente e frico Usar emoliente/hidratante com funo de barreira No massajar a pele sobre proeminncias sseas[5,17]

REDUO DOS FACTORES EXTRNSECOS

Reposicionamentos no leito (no mnimo de 2/2h) Iniciar logo que a situao clnica e neurolgica esteja estabilizada Decbitos laterais de 30 ( presso sobre o trocanter) Cabeceira da cama sempre inferior a 30 ( traco rea sacrococcgea) Uso de almofadas ou cunhas em espuma para evitar contacto directo das superfcies sseas (joelhos) calcanhares
[17] [1,2,17,19]

Controlo do esvaziamento vesical/intestinal

Quando no fr possvel, limpeza imediata aps evacuao, aplicao de agentes hidratantes barreira e fraldas altamente absorventes
[17]

Uso de almofadas ao nvel da face posterior da perna para elevao dos No est recomendado a proteco com luvas com gua, almofadas tipo donut, ou proteco de calcanhares em plo
[15]

Suporte nutricional
Quando necessrio instituir suplementao proteico-calrica (protenas totais: 1,25-1,5g/Kg/dia)
[1,17]

Mobilizao precoce (passiva/activa) Assistida/Activa Lenis sempre secos, sem vincos e sem restos alimentares Reposicionamentos na cadeira 1 O posicionamento na cadeira deve ter em conta a distribuio do peso, alinhamento postural e apoio dos ps. 2 Sempre que possvel, o doente deve ser instrudo para realizar, a cada 15-20 minutos, transferncia de peso atravs de push-up e/ou inclinaes laterais do tronco
[12,17]

3 Caso no consiga efectuar redistribuio do peso, o doente no dever

DISPOSITIVOS DE REDUO DA PRESSO

Calcanheira, cotoveleira Almofada anti-escaras para cadeira Dispositivos de reduo da presso para o leito Cama, colcho, cobertura Estticos versus Dinmicos

permanecer na cadeira mais de duas horas consecutivas automtico de transferncia de peso. Transferncias

[12,13,15,17]

4 Quando no for possvel, deve ser prescrita cadeira com mecanismo

No arrastar o doente, devem ser usados dispositivos de elevao (elevador, trapzio), de rolamentos, ou lenis de transferncia

o da ingesto proteica (1,25-1,50 g/Kg/dia)1,26, com um teor calrico dirio 30-40Kcal/Kg/dia2. 3. TRATAMENTO LOCAL DA LCERA DE PRESSO A identificao e o tratamento precoce permitem uma reduo significativa dos custos, prevenir a progresso e acelerar a regenerao da lcera de presso O custo global do tratamento de uma lcera de presso grau IV 10 vezes superior ao de uma lcera grau II27. Dever ser efectuada uma inspeco diria da rea 32

ulcerada, e efectuado um registo semanal das suas caractersticas objectivas: estadio, dimenso, exsudado, presena de tecido necrtico, tecido de granulao, re-epitelizao ou sinais de celulite[28] O tratamento local inclui os seguintes componentes: 3.1 - Desbridamento 3.2 - Limpeza 3.3 - Revestimento (penso) 3.4 - Abordagem da colonizao e infeco 3.5 - Agentes Fsicos 3.6 - Tratamento cirrgico

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

Quadro IV- Dispositivos de reduo de presso

ESTTICOS
Redistribuio constante de presso
Superfcie de contacto com a pele

DINMICOS
Redistribuio de presso varia ciclicamente (uso de uma fonte de energia externa)
Alternncia peridica dos pontos de apoio de modo a reduzir a presso cumulativa por rea cutnea Controlo da humidade e temperatura para Presso alterna (low-air-loss, alternating air) Clulas de ar com insuflao alternada Colches/coberturas/almofadas de cadeira Fluxo de ar aquecido em gel de silicone (Air fluidized beds)

OBJECTIVOS

Fora exercida por unidade de

superfcie Colcho/cobertura/almofada cadeira

dos selectivos de aco lenta, podendo ser uma opo eficaz em lceras no infectadas, nomeadamente nos doentes no hospitalizados2,7,13,18,31,33. Para facilitar a sua penetrao e optimizar o seu efeito necroltico, deve ser efectuada previamente escarificao superficial do tecido necrtico34. 3.2 - LIMPEZA Deve ser efectuada sempre que se substitui o penso (ou revestimento) e aps o debridamento A soluo salina (soro fisiolgico) o agente de limpeza ideal em todo o tipo de lceras de presso, devendo o traumatismo do leito ulceroso ser o menor possvel: usar baixa presso de irrigao (seringa 35ml, agulha 19G) ou, no caso de se usarem gazes humedecidas exercer presso e frico suaves10,35,36. A utilizao de antispticos locais incluindo perxido de hidrognio, soluto de hipoclorito, iodopuvidona, clorohexidina e o cido actico demonstrou efeitos citotxicos directos in vitro sobre os fibroblastos, podendo retardar a re-epitelizao5,13,18, 22,36,37. O seu uso deve ser limitado a lceras que no cicatrizam, com sinais evidentes de infeco, em indivduos imunodeprimidos, e por um perodo curto at que os sinais de infeco sejam reduzidos e o leito ulceroso esteja limpo12. Os agentes de 1 escolha so a iodopuvidona e a clorohexidina34. 3.3 - REVESTIMENTO (PENSOS) (QUADRO V) Os revestimentos actuais so semi-oclusivos (membranas semi-permeveis) reduzindo a transmisso de vapor de gua e criando um micro-ambiente hmido, que demonstrou promover a re-epitelizao e o desbridamento autoltico, reduzindo a contaminao bacteriana e a dor5,22,38-41. As caractersticas ideais de um revestimento incluem ser: biocompatvel, estril e impermevel aos micro-organismos, permitir a criao de um micro-ambiente hmido favorvel aos processos cicatriciais, reduzir a dor, remover o exsudado excessivo, ser de fcil aplicao e remoo (com o menor traumatismo possvel) 5,22,38-41. A deciso teraputica dever ser dinmica, adaptando-se continuamente modificao das caractersticas clnicas da lcera de presso. A sua substituio dever ser efectuada de acordo com a evoluo clnica e as indicaes do fabricante. Substituies mais frequentes podem ser necessrias em caso de agravamento da lcera ou falncia do penso (fuga ou escorrncia indicando perda da barreira protectora da contaminao externa)13. 33

EXEMPLOS

Espuma Gel/gua Ar

INDICAES
- Doentes de risco moderado para lceras de presso[12] - Doente com lcera de presso que pode ser facilmente reposicionado sem que se exera presso sobre a rea ulcerada[1,21]

INDICAES
- Doentes de alto risco para lceras de presso[12] - Doente que no pode ser reposicionado sem que se exera presso sobre a rea ulcerada[1,10,17,21] - Novas lceras de presso apesar das medidas preventivas e teraputicas adequadas [22] - lceras de presso mltiplas, com reas grau III e IV[1] - Ps-operatrio (enxerto e transposio msculocutnea)

3.1 - DESBRIDAMENTO A remoo de tecido necrtico ou desvitalizado estimula a angiognese e a formao de colagnio, reduz o risco de infeco, e permite o correcto estadiamento e avaliao da resposta ao tratamento2,5,17,26,29. Existem 4 mtodos distintos: 1) Mecnico com lmina/bisturi (cirrgico) 2) Mecnico (gaze salina wet to dry; irrigao directa com soluo salina, turbilho) 3) Enzimtico (colagenase, estreptoqunase, firinolisina) 4) Autoltico (revestimentos oclusivos/suboclusivos como hidrofilme, hidrogele, hidrocolide ) O mtodo mecnico com uso de lmina ou bisturi o mais eficaz para remoo rpida e eficaz de tecido necrtico endurecido em lceras extensas, particularmente quando existem sinais de infeco (celulite ou spsis)5,10,25,29. Em caso de celulite extensa ou septicemia, s deve ser efectuado no bloco operatrio, e aps introduo de antibioterapia sistmica30. Dever ser efectuada a remoo total do tecido necrtico com exposio de um leito ulceroso sangrante, proporcionando uma acelerao dos processos de reparao e regenerao tecidular30. Os outros mtodos mecnicos so pouco selectivos, removendo simultaneamente tecido necrtico e tecido vivel, pelo que no so geralmente recomendados18,31,32. O uso do turbilho pode ser considerado em lceras altamente exsudativas e com tecido necrtico abundante, por um curto perodo de tempo2. Os desbridamentos enzimtico e autoltico, so mto-

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Quadro V- Indicaes do tipo de revestimento segundo as caractersticas clnicas da lcera de presso

APARNCIA DO LEITO ULCEROSO (adaptado de Sibbald RG. Ostomy/Wound TIPO REVESTIMENTO
NECRTICO (PRETO) SECO (AMARELO)

Management 2000 [34] )

EXSUDATIVO INFECTADO HEMORRGICO TECIDO GRANULAO

Espuma poliuretano
(Curofoam , Lyofoam)

++ +++ +++ +++ ++

A

++ ++ +++ +++ +++ +++ +

Hidrofibra
(Aquacel)

Gaze com soluo salina Alginato de clcio

(Sorbsan H , Suprasorb Algosteril, Sorbalgon)

Hidrocolide
(SuprasorbH,Varihesive gel)

++

Hidrogel
(Askina gel)

++

+++

+++ +++

Filme adesivo (hidrofilme)

(3M-Tegaderm , Opsite)

Enzimas (colagenase)

+++

+++

+ Uso aceitvel

++ Uso apropriado

+++ Excelente

damento autoltico) Caractersticas: composto de carboximetilcelulose, gelatina ou pectina, impermeveis ao vapor de gua, bactrias e ao oxignio (ambiente hipxico que favorece a proliferao fibroblstica e angiognese, e inibe a proliferao bacteriana). A formao de um composto gelificado tem efeito analgsico e reduz a aderncia lcera, diminuindo o traumatismo epitelial associado sua remoo Advertncias : No devem ser usados em lceras altamente exsudativas, infectadas, cavitadas, com trajectos fistulosos ou quando exista exposio de tendes ou msculos. O resduo do revestimento pode simular exsudado infectado, devendo ser limpo aps cada aplicao Aplicao : longa durao com necessidade de substituio cada 2-7 dias . Substituio mais precoce no caso de fugas evidentes pelos bordos ALGINADO5,10,25,44-48 Uso principal: lceras altamente exsudativas (Grau II/-IV), lceras cavitadas ou com trajectos fistulosos. Pode ser utilizado em lceras infectadas desde que j tenha sido iniciada antibioterapia sistmica e se utilize um revestimento secundrio semi-oclusivo. Excelente aco hemosttica nas hemorragias ps-desbridamento Caractersticas : compostos derivados de algas marinhas (alginato de sdio), com grande capacidade de absoro de exsudado, aco hemosttica e bacteriosttica Advertncias : no devem ser usados em lceras no exsudativas, lceras com hemorragia abundante. Necessita de um revestimento secundrio. Previamente sua remoo deve ser efectuada humidificao com soluo salina. Aplicao : substituio deve ser efectuada cada 1-4 dias . HIDROFIBRA10,34: Uso principal: lceras altamente exsudativas (Grau II/-IV), lceras cavitadas Caractersticas: composto de carboximetilcelulose sdica, com grande capacidade de absoro de exsudado convertendo-se num gel hidroflico e bacteriosttico que se adapta perfeitamente ao leito ulceroso Advertncias : no devem ser usados em lceras no exsudativas ou com tecido necrotico Aplicao : substituio deve ser efectuada cada 4-7 dias 34

HIDROFILME5,10,25,34,44,45 Uso principal: lceras superficiais (Grau I/II), pouco exsudativas; proteco de reas de alto risco; como revestimento secundrio Caractersticas: membrana semi-permevel de poliuretano, permevel ao vapor de gua e oxignio; impermevel s bactrias e gua Advertncias : No devem ser usados em lceras exsudativas, infectadas, ou cavitadas (III/IV). Risco de leso cutnea com remoo, se a pele da rea circundante estiver muito fragilizada (evitar uso sistemtico nos idosos) Aplicao: podem permanecer por longos perodos, substituindo-se quando perdem a aderncia HIDROGEL 5,10,25,34, ,44-46 Uso principal : lceras pouco exsudativas, com tecido necrtico (desbridamento autoltico) Caractersticas : alto contedo em gua ou glicerina, pouco aderente ao leito ulceroso, aco analgsica, preenchimento de cavidades, favorece a epitelizao e o desbridamento autolitico Advertncias : risco de macerao da pele circundante, no protege da contaminao/infeco, necessidade de revestimento secundrio (no caso da forma gel), adere ao leito se substitudo tardiamente Aplicao : substituio cada 24-72 horas HIDROCOLIDE 5,10,25,44-48: Uso principal : lceras ligeira-moderadamente exsudativas (Grau II/III), com tecido necrtico (desbri-

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

ESPUMA DE POLIURETANO 5,10,25,44-48: Uso principal: lceras moderadamente exsudativas (Grau II/-III), lceras cavitadas Caractersticas: compostos de poliuretano/acrilato de sdio hidroflico com alta capacidade de absoro e de isolamento trmico. Pouco aderentes, necessitando de um revestimento secundrio Advertncias : no devem ser usados em lceras no exsudativas, lceras com sangramento abundante. Necessita de um revestimento secundrio. Aplicar creme barreira na pele circundante. Previamente sua remoo deve ser efectuada humidificao com soluo salina Aplicao : substituio deve ser efectuada cada 7 dias, ou quando completamente trespassadas por exsudado (visvel na superfcie externa) GAZE COM SOLUO SALINA 5,10,25,44-48: Uso principal: lceras moderadamente exsudativas (Grau II-IVI), lceras infectadas, preenchimento de cavidades Caractersticas: propriedades bacteriostticas, capacidade de absoro moderada, permite a aplicao de agentes tpicos e o preenchimento de cavidades Advertncias : no devem ser usados em lceras altamente exsudativas, por risco de macerao da pele circundante. Deve remover-se ainda hmida, para evitar o desbridamento mecnico com remoo de tecido de granulao recm-formado, e reduzir a dor. Necessita de um revestimento secundrio.Previamente sua remoo deve ser efectuada humidificao com soluo salina Aplicao: substituir vrias vezes por dia (pelo menos 2 a 3), dependendo da quantidade de exsudado A eficcia comparativa entre o revestimento convencional com gaze salina, e os revestimentos mais recentes como o hidrocolide e o hidrogel, foi avaliada em vrios estudos: 1. Estudo comparativo: gaze salina/hidrogel (Thomas DR. Adv Wound Care. 1998 Oct;11(6):273-6) 2. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide (Chang KW Med J Malaysia. 1998 Dec;53(4):428-31) 3. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide (Ohlsson P, Scand J Prim Health Care. 1994 Dec;12(4):295-9) 4. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide (Xakellis GC. Arch Phys Med Rehabil. 1992 May;73(5):463-9) 5. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide (Alm A. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 35

1989;149:1-10) No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na eficcia da gaze salina e dos revestimentos oclusivos, embora um dos estudos5 refira uma eficcia ligeiramente superior do hidrocolide Em termos absolutos, os revestimentos com gaze salina esto associados a um gasto com cuidados de sade ligeiramente superior ao dos hidrocolides, devido necessidade de substituio bidiria dos revestimentos com gaze salina comparando com a dos hidrocolides (cada 2-4 dias). Contudo, permitem uma vigilncia diria mais adequada s lceras de presso em estadios mais avanados em doentes hospitalizados. 3.4 - ABORDAGEM DA COLONIZAO E INFECO (QUADRO VI) A contaminao bacteriana das lceras crnicas universal e inevitvel 16,18,22,34,35,45. A distino entre os conceitos de contaminao, colonizao, colonizao crtica, infeco local e infeco sistmica so determinantes na deciso da instituio de tratamento antimicrobiano tpico e/ou sistmico O valor do exame cultural (colheita com zaragatoa) para o diagnstico de colonizao crtica ou infeco permanece controverso, e no geralmente recomendado 10,16,18,49. A constatao de progresso de contaminao para contaminao crtica ou infeco baseada na avaliao clnica. Caso a lcera de presso no demonstre sinais de cicatrizao aps 2 semanas de tratamento optimizado, devem ser efectuados exames culturais de tecido obtido por bipsia 2 Considerar prova teraputica de 2 semanas com antibioterapia tpica em lceras limpas (sem tecido necrtico) sem sinais de epitelizao aps 2-4 semanas de tratamento optimizado, ou com exsudado purulento persistente 10,16,18 As recomendaes actuais defendem como antimicrobianos tpicos os compostos contendo prataZ2 (em revestimento ou sob a forma de sulfadiazina de prata), o cadexmero iodado 51 ou aplicao de antibiticos em associao (sulfato de polimixina B-Bacitracina). Todos estes compostos possuem um amplo espectro de aco (activos sobre staphylococcus aureu s incluindo os meticilino-resistentes, pseudomonas aeruginosa e anaerbios) e baixo potencial para o desenvolvimento de resistncia bacteriana 10,16,18, 34 Na suspeita de osteomielite subjacente dever ser efectuado cintilograma sseo com Tecnsio 99m, e eventualmente comprovao com biopsia ssea com agulha

J. A. ROCHA et al

Quadro VI Conceitos de contaminao, colonizao, colonizao crtica e infeco

INFECO FASE SUBCLNICA (Staphylococcus aureus, Bacteriodes fragilis, bacilos gram neg)
CONTAMINAO COLONIZAO COLONIZAO CRTICA Sinais clnicos subtis: Ausncia APRESENTAO CLNICA epitelizao lcera com boa evoluo Bactrias no invasivas No interferem com cicatrizao optimizado dor/hipersensibilidade exsudado seroso Tecido de granulao frivel CUIDADOS GERAIS LOCAIS DA LCERA DE PRESSO (incluindo limpeza, desbridamento e revestimento adequados) TERAPUTICA ABORDAGEM Antibitico tpico Desbridamento com lmina ou bisturi Antibitico tpico Antibioterapia sistmica aps de 2 INFECO LOCAL Odor ftido Supurao +++ Sinais de celulite (edema, eritema e temperatura da pele circundante) INFECO SISTMICA Osteomielite Septicemia

Quadro VII Agentes Fsicos no tratamento das lceras de presso

AGENTE FSICO (caractersticas do estudo) LASER
Laser He-Ne (632.8nm,6mW,4J/cm2) versus luz vermelha no polarizada em lceras venosas [53] Laser Ga-As (904nm, 4mW, 1,96J/cm2) versus luz no polarizada em lceras venosas[54] Laser Ga-As (904nm, 8mW, 1J/cm2) versus luz no polarizada em lceras de pressao estadio III[55]

CONCLUSES

ULTRA-SOM (US)
US (1,0W/cm2, 3MHz, pulstil com 2:10ms, durao entre 5-10 minutos) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas [56] US (0,5W/cm2, 1MHz, pulstil 1:4, 10 minutos) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas[57] US (1,0W/cm2, 1MHz, 10 minutos, bisemanal) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas[58] US (0,5W/cm2, 3MHz, pulstil 1:4; 10 minutos, diriol) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas [59] US (0,3W/cm2, 3MHz, pulstil 1:4; 10 minutos, diriol) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas [60]

Nenhum dos estudos demonstrou qualquer benefcio adicional na cicatrizao

semanas de tratamento

ELECTRO-ESTIMULAO (EES)
EES (35mA, 128 Hz, durao 30 minutos, bidirio, polaridade negativa na fase exsudativa, depois com alternncia de polaridade cada 3 dias) versus EES placebo em lceras de presso grau II-IV[61] EES (200V, 100 Hz, polaridade negativa, durao 1 hora, dirio, durante 20 dias) versus EES placebo em lceras de presso grau II-IV[62]

Os trs estudos analisados sugerem um benefcio adicional na cicatrizao comparativamente EES placebo

3.5 AGENTES FSICOS (QUADRO VII) O uso de agentes fsicos nomeadamente ultra-sons, electro-estimulao e laser, tem sido descrito como mtodo teraputico adjuvante das lceras de presso Contudo, a avaliao sistemtica dos poucos estudos efectuados revelou diversos erros metodolgicos, incluindo pequena amostra de doentes, ausncia de estandardizao de parmetros de aplicao e diferentes perodos de follow-up, no permitindo estabelecer concluses definitivas 52 A electro-estimulao (EES) recomendada como mtodo adjuvante no tratamento de lceras de presso grau III e IV, em combinao com as medidas habituais 2 Outras modalidades teraputicas incluindo oxignio hiperbrico, presso negativa, agentes tpicos (vasodilatadores, inibidores da recaptao da serotonina, anti-oxidantes e factores de crescimento) no existe demonstrao de que constituam opes teraputicas vlidas no tratamento das lceras de presso 2 3.6 - TRATAMENTO CIRRGICO Indicaes: doentes com lceras grau III/IV que no respondem ao tratamento conservador optimizado, situao mdica e nutricional estabilizada, programa de esvaziamento vesical e intestinal adequado, suspenso de hbitos tabgicos, e aceitao dos riscos e da necessidade de um programa de reabilitao ps-cirrgico prolongado para reduo das recorrncias 5,10,16,18,34 Tcnicas cirrgicas: inclui a exciso da lcera de presso, bursa subjacente, calcificaes de tecidos 36

EES (600mA, 0,8Hz, dias alternados, com aplicao em 3 pontos versus EES placebo em lceras de presso grau II-III[63]

moles e osso necrtico e infectado. Procede-se ao preenchimento da cavidade com retalho muscular, e revestimento com enxerto ou retalho cutneo. Os retalhos fasciocutneo e musculocutneo so os mais utilizados e com menor incidncia de recorrncias 1,2 Cuidados no ps-operatrio: cama com dispositivo dinmico de reduo de presso, no elevar a cabeceira da cama acima dos 15, repouso no leito por um perodo varivel de 2 a 6 semanas, transio progressiva para a posio de sentado (aumentando a durao em 10-15min/dia, desde que no existam evidncias de recorrncia) 1,5,10,19,34 Taxa de recorrncia: 13-56%64 CONCLUSO O panorama actual preocupante no que concerne s lceras de presso s poder ser alterado se houver um maior investimento nas medidas de preveno e no tratamento precoce. A elaborao e aplicao de protocolos de avaliao do risco em desenvolver lceras de presso, e de protocolos de actuao teraputica, iro permitir uma melhoria da sobrevida, da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, permitindo optimizar os cuidados e racionalizar os custos. BIBLIOGRAFIA
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