RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico)

Relaes de documentos exigidos pela Vigilncia Sanitria para a obteno e renovao de Alvar Sanitrio:
Os formulrios 40 e 41 a seguir devem ser devidamente preenchidos e entregues na Vigilncia Sanitria em anexo aos documentos exigidos nas relaes que seguem (conforme a atividade do estabelecimento). Os estabelecimentos como Drogarias, Farmcias e Laboratrios e os que possuem Raio X, tm formulrios especficos. (CONFERIR EM SUAS RESPECTIVAS RELAES A SEGUIR)
40- Requerimento/Termo de Responsabilidade 41- Pedido de Vistoria 123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839Asilo, albergue Academia Aougue e frangolandia Agropecuria e Veterinria Ambulante APAE Bar e lanchonete Clinica de sade e renalclin Clube e sede esportivos Consultrio mdico com procedimentos (P.F.) Consultrio odondolgico Consultorio PF e PJ sem procedimentos Danceteria e bar com musica ao vivo Deposito de alimentos Desinsetizadora e doc extras Distribuidora de gua mineral e GLP Drogarias Escolas e creches Escritrio prestao de servios e contato Farmcia de manipulao Fisioterapia P.F. e P.J. Funerria Horti-fruti Hotis e pousadas Industria de alimentos Industria de bola Laboratrio Lavanderia Loja de cosmticos tica Padaria, supermercado, restaurante e mercearia Posto de coleta Posto de medicamentos Salo de beleza Salo de festas UBS e PSF Clinica com raio X Comrcio de produtos odontolgicos Hospital, casa de sade, clinicas ambulatoriais
Observao: estabelecimentos de sade, como: consultrios, clnicas, hospitais, etc. necessitam da aprovao do GIEF, portanto deve-se incluir os documentos contidos no item 42, que segue:
A seguir nas prximas pginas, relaes de acordo com a numerao acima, basta imprimir.
PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI
COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA
Secretaria Municipal de Sade
ALBERGUE E ASILO
(Atualizada conforme RDC/ANVISA
283/2005)
01
Documentao necessria para concesso do alvar sanitrio 1- Alvar Inicial:

___PLANTA BAIXA, ESCALA 01/50m (assinada pelo profissional da rea - engenheiro ou arquiteto); ___MEMORIAL DESCRITIVO; ___ART-CREA; ___RAPA (Requerimento de Aprovao de Projeto Arquitetnico). ___ DAE Arrecadao Estadual referente Memria de Calculo de rea. (Isentos: Entidades Filantrpicas (apresentar Certido Assistncia Social / ou Certido Simplificada de Micro Empresa..
2- Para obteno de alvar inicial ou renovao:

___REQUERIMENTO DO DIRETOR CLNICO; ___PEDIDO DE VISTORIA;
___TERMO DE RESPONSABILIDADE DO DIRETOR CLINICO, DIRETOR ADMINISTRATIVO E DO FARMACUTICO RESPONSVEL; ___CPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DE TRABALHO (PGINA QUE CONSTA CARGA HORRIA) E CONTRATO DE TRABALHO DO RESPONSVEL TCNICO DO ASILO/ ALBERGUE; ___CPIA DO(S) CERTIFICADO(S) DOS FUNCIONRIOS COM NVEL DE 3 GRAU/ ESPECIALIZAO/GRADUAO ___DECLARAO DA INDICAO DO DIRETOR OU COORDENADOR DO ASILO E DO RESPECTIVO SUBSTITUTO; ___RELAO DO CORPO CLINICO E CUIDADORES DO ASILO; ___CERTIFICADO DE INSCRIO DE PESSOA JURDICA (ATUALIZADO); ___ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___CRT (CERTIFICADO RESPONSABILIDADE TCNICA) DO MDICO, FARMACUTICO E ENFERMEIRO-NUTRICIONISTA, E OUTROS SETORES QUE POR CASO EXISTAM. ___CERTIFICADO DE ENTIDADE BENEFICENTE DE ASSISTNCIA SOCIAL (ATUALIZADO); ___CPIA DO ESTATUTO OU REGIMENTO INTERNO DO ASILO; ___CPIA DAS 02(DUAS) LTIMAS ATAS DE REUNIO; ___RELAO DAS UNIDADES DE SERVIOS QUE INTEGRAM O ASILO; ___DECLARAO OU ISENO DE TAXA DE EXPEDIENTE (PREFEITURA); ___COMPROVANTE DE INSCRIO DO PROGRAMA DE ATENO AO IDOSO JUNTO AO CONSELHO DO IDODO; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
CASO HAJA PACIENTES COM INTERNAO, APRESENTAR:

___CONTRATO FORMAL COM O RESPONSVEL LEGAL OU CURADOR; ___PLANO BIENAL DE ATENO INTEGRAL SADE DOS RESIDENTES, ELABORADO COM GESTOR LOCAL DE SADE (RDC/ANVISA 283, art. 5.2); ___APRESENTAR CONSOLIDADO DOS LTIMOS 12 MESES DA AVALIAO ATRAVS DOS INDOCADORES MNIMOS PREVISTOS NA RDC/ANVISA 283, art. 7.3 (OBS.: ESSE DOCUMENTO DEVE SER ENVIADO TODO MS DE JANEIRO GRS/COORDENADORIA DE VISA/SO JOO DEL REI).
NOTA: TODA DOCUMENTAO DEVER SER ASSINADA E DATADA.

Legislao Pertinente 1- Lei Estadual n 13.317/99 Cdigo de Sade de Minas Gerais 2- Resoluo Anvisa 283/2005 3- RDC 50 Anvisa
A documentao contida neste dever ser entregue completa na VIGILNCIA SANITRIA - Rua Salomo Batista de Souza, 10, 2 andar, Matosinhos, So Joo Del Rei). Dvidas: (32) 3379-1560 DISPONVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
ESTABELECIMENTO DE INTERESSE DE SAUDE
ACADEMIA
02
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA); ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:
___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ CNPJ; ___ INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
____ CRT DO ATIVIDADES. PROFISSIONAL QUE REALIZA O ACOMPANHAMENTO DAS
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ESTABELECIMENTO DE SAUDE
AOUGUES E FRANGOLANDIAS
03
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo, fornecido pela VISA); ___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo, fornecido pela VISA); ___ALVAR DE LOCALIZAO DA PREFEITURA; ___DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___CNPJ; ___INSCRIO ESTADUAL; ___CERTIFICADO DE DESINSETIZAO (DEDETIZAO); ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
EM CASO DE OU ALTERAO DE PROPRIETRIO/DOCUMENTO, INCLUIR OS DOCUMENTOS ABAIXO: ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL;
ABERTURA
CASA AGROPECUARIA E VETERINARIA
04
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE
Sanitria); (fornecido pela Vigilncia
___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilncia Sanitria); ___ ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA); ___CPIA do CRT (RESPONSVEL TCNICO) ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS ___ PGRSS PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESIDUOS DE SERVIOS DE SAUDE
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:
AMBULANTES
05
RENOVAO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo Sanitria); ____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilncia Sanitria); ____ ALVAR DE LOCALIZAO; ____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ____ DECLARAO DE PRODUTOS COMERCIALIZADOS /MANIPULADOS ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIRO EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ____ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ____ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO (em caso de manipulao de alimentos) ( CASO POSSUA CAPACITAO TECNICA COMO MANIPULADOR DE ALIMENTOS. ____ NO CASO DE VEICULO FAVOR ANEXAR DOCUMENTOS DO VEICULO E UMA FOTO DO MESMO
fornecido pela Vigilncia
APAE
06
RENOVAO:
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsveis tcnicos de farmcias e laboratrios)/ Ficha de pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilncia Sanitria e preenchidos pelo diretor Clnico); ___Pedido de Vistoria; ___Certificado de responsabilidade tcnica; ___Alvar de localizao (Prefeitura) atualizado; ___Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social (atualizado); ___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituio da entidade ou ltima alterao do contrato; ___Declarao da indicao do Diretor Clnico e Diretor substituto; ___Relao das unidades de servios que integram a APAE, e respectivos Responsveis Tcnicos . ___Relao do Corpo Clnico da APAE; ___Declarao (taxa de expediente Prefeitura); ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
____ PGRSS
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

___Projeto Arquitetnico (escala 1:50); ___Requerimento de Aprovao do Projeto Arquitetnico RAPA; ___Memorial Descritivo; ___Declarao de Microempresa; ___ART CREA; ___Memria de clculo (quando no for Microempresa), bem como comprovante de pagamento da taxa do DAE documento de arrecadao estadual;
BAR E LANCHONETE
07
RENOVAO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo Sanitria); ___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilncia Sanitria); ___ ALVAR DE LOCALIZAO; ___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ INSCRIO ESTADUAL; ___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS EM CASO DE ABERTURA (primeiro Alvar Sanitrio) OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ CNPJ; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ___ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO (em caso de manipulao de alimentos)
CLNICAS PBLICA E PRIVADA
08
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsveis tcnicos de farmcias e laboratrios) e Ficha de pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilncia Sanitria e preenchidos pelo diretor Clnico) EM ANEXO; ___ ALVAR DE LOCALIZAO (ATUALIZADO OU CPIA DA TX); ___CNPJ; ___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituio da entidade ou ltima alterao do contrato; ___Relao do corpo clnico; ___ COREN; ___ INDICAO DO DIRETOR E VICE; ___ CRT CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA (CRM); ___Comprovante da existncia da Comisso ou Servio de Controle de Infeco Hospitalar. Obs: Os indicadores para controle de infeco hospitalar devero ser encaminhados mensalmente ao Departamento de Vigilncia Sanitria; ___Alvar de localizao expedido pela Prefeitura (atualizado); ___Laudo do Corpo de Bombeiros. ___ PGRSS ___Relao dos departamentos que integram o estabelecimento com indicao dos respectivos responsveis tcnicos e apresentao do certificado de responsabilidade tcnica, fornecido pelo Conselho Regional da categoria.(caso existam); EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___Cpia xerox da carteira do CRM-MG (Conselho Regional de Medicina) (Diretor Clnico); ___Relao dos servios especializados; ___Projeto Arquitetnico (escala 1:50); ___Requerimento de Aprovao do Projeto Arquitetnico RAPA; ___Memorial Descritivo; ___Declarao de Microempresa; ___ART CREA; ___Memria de clculo (quando no for Microempresa), bem como comprovante de pagamento da taxa do DAE documento de arrecadao estadual; MICRO EMPRESA CERTIDO SIMPLIFICADA DE MICRO EMPRESA . NO CASO ESPECFICO DA RENALCLIN, INCLUIR: ___ ANLISE DE GUA (ATUALIZADA); ___ CONTRATO COM O LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA; ___ CONTRATO COM O HOSPITAL DE RETAGUARDA; ___ CONTRATO COM O HEMOMINAS; ___ REGISTRO NO CONSELHO DE EXERCCIO PROFISSIONAL RESPONSVEL PELO TRATAMENTO DE GUA; ___ CONTRATO COM O LABORATRIO DE HISTOCOMPATIBILIDADE; ___ DEMAIS CONTRATOS DE SERVIOS TERCEIRIZADOS.
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CLUBES E SEDES ESPORTIVOS
09
RENOVAO:
___REQUERIMENTO TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ALVAR DE LOCALIZAO (Prefeitura) ATUALIZADO; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
Quando possuir rea de manipulao/comercio de alimentos :
____CERTIFICADO DE DESINSETIZAO;
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ____ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ____ CNPJ; ____CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ____ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO; ____ DECLARAO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE;
CONSULTRIOS MDICOS COM PROCEDIMENTOS - PF
10
RENOVAO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria Municipal EM ANEXO); ___ PEDIDO DE VISTORIA EM ANEXO; ___ CPIA DO ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. ___ CRT CERTIDO DE RESPONSABILIDADE TCNICA (emitida pelo respectivo Conselho); ___ Copia dos Documentos - CARTEIRA DO RESPECTIVO CONSELHO) ___ PGRSS

___ DESCRIO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS; ___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) assinada pelo profissional da rea - arquiteto ou engenheiro; ___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ DAE (QUITADO); ___ ART CREA (QUITADO). ___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) - assinada pelo profissional da rea - arquiteto ou engenheiro); ___ MEMORIAL DESCRITIVO;
CONSULTRIO ODONTOLGICO
11
RENOVAO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria EM
ANEXO);
___ PEDIDO DE VISTORIA EM ANEXO; ___ ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS ___ PGRSS ___ CRT CERTIDO DE RESPONSABILIDADE TCNICA (emitida pelo respectivo
Conselho);
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ CPIA DO CPF DO PROFISSIONAL; ___ CONTRATO SOCIAL; ___ CPIA DO CNPJ CARTO; ___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) assinada pelo profissional da rea - arquiteto ou engenheiro; ___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO Disponvel no site: www. sade.mg.gov.br); ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ DAE (QUITADO); (ISENTO MICRO EMPRESA) ___ ART CREA (QUITADO).
CONSULTRIO SEM PROCEDIMENTOS PF e PJ
12
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria Municipal EM ANEXO); ___PEDIDO DE VISTORIA EM ANEXO; ___CPIA DO ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. ___PGRSS (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESIDUOS DE SADE)
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ CRT CERTIDO DE RESPONSABILIDADE TCNICA (emitida pelo respectivo Conselho); ___ CPIA DO CPF DO PROFISSIONAL; ___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) - assinada pelo profissional da rea - arquiteto ou engenheiro); ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ DESCRIO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS. SE TRATAR DE PESSOA JURDICA, INCLUIR:
___ CONTRATO SOCIAL; ___ CPIA DO CNPJ CARTO; ___ COPIA DA CARTEIRA EMITADA PELO RESPECTIVO CONSELHO. ___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ___ DAE (QUITADO); ___ ART CREA (QUITADO).
DANCETERIA E BAR
COM MSICA AO VIVO
13
RENOVAO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo Sanitria); ____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilncia Sanitria); ____ ALVAR DE LOCALIZAO; ____ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ____ INSCRIO ESTADUAL; ____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAO
ACIMA:
____ CNPJ; ____ CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ____ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO; ____ DECLARAO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE (volume udio e
outros);
COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA RENOVAO:
DEPSITO DE ALIMENTOS
14
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ ALVAR DE LOCALIZAO ___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ CNPJ; ___ INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS.
Secretaria Municipal de Sade COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA
DESINSETIZADORA
15
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE PREENCHIDOS PELO RESPONSVEL TCNICO (fornecido pela Vigilncia Sanitria- EM ANEXO); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria- EM ANEXO); ___ALVAR DE LOCALIZAO; ___RELAO DOS PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS, OU ESPECIFICAO DO MODO DE EMPREGO E DE TODOS OS DADOS NECESSRIOS, INCLUSIVE REAS DE APLICAO (RESIDNCIAS, ESTABELECIMENTOS COMERCIAIS, ETC.); ___CERTIFICADO DE CADASTRO DOS PRODUTOS, EXPEDIDO PELA SEC. EST. DE SADE; ___CPIA DAS INSTRUES, IMPRESSAS OU DATILOGRAFADAS, CONSTANDO OS CUIDADOS, INCLUSIVE ORIENTAES PARA EVENTUAIS CASOS DE INTOXICAO QUE POSSAM OCORRER, PARA ORIENTAO DOS USURIOS; ___APRESENTAR PARA ABERTURA O LIVRO REGISTRO DO TRABALHO EXECUTADO E CONTROLE INTERNO DO ESTOQUE; ___DECLARAO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA EMPRESA; ___ COPIA DE CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIO UTILIZADO ___CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA EXPEDIDA PELO CONSELHO REGIONAL RESPECTIVO (PROFISSIONAIS HABILITADOS: FARMACUTICOS-BIOQUMICOS, QUMICOS, ENGENHEIROS FLORESTAIS, AGRNOMOS, BILOGOS OU MDICOS VETERINRIOS); ___CONTRATO SOCIAL; ___CNPJ; ___INSCRIO ESTADUAL; ___DECLARAO DE ME; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___PLANTA BAIXA DO ESTABELECIMENTO (ESCALA 1:50) E PLANTA DE SITUAO FEITA E ASSINADA POR TCNICO HABILITADO; ___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ DAE (QUITADO); ___ ART CREA (QUITADO).
DESINSETIZADORA
15
ANEXO 1
TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, __________________________________________________________________, CPF n_____________________________, Profisso ______________________________________________, inscrito no CR________________, sob o n______________, Residente a Av (Rua)__________________________________________________________,n________________, Bairro _________________________________________, cidade ______________________________________, declaro perante a Coordenao do Servio de Vigilncia Sanitria do Municpio de So Joo Del Rei /MG, que sou Responsvel tcnico pela firma denominada_________________________________________________________________, Razo social___________________________________________________________________________________________ CNPJ n___________________________________________, I. E_____________________________________________,
Com ramo de negocio___________________________________________________________________________________, Situada a AV. (rua)________________________________________________________________________________________, Bairro_____________________________________________, cidade______________________________________________. Declaro ainda que a firma possui equipamentos e instalaes adequadas para a finalidade a que se dispe, e somente utilizando produtos ou substancias aprovadas pelo Ministrio da Sade dentro dos limites permitidos, conforme Portaria ANVS n. 10 de 08 de maro de 1985 e seus anexos, cuja relao assinada por mim, segue em anexo.
____________________________- MG, ______/______/ 20_____
__________________________________ RESPONSAVEL LEGAL
________________________________ RESPONSAVEL TECNICO
DESINSETIZADORA
15
ANEXO 2 COLOCAR TIMBRE DA EMPRESA
BOLETIM INFORMATIVO AO CLIENTE

DADOS DA FIRMA (RAZAO SOCIAL, ENDEREO, TELEFONE, ETC). NOME DO USUARIO E ENDEREO NOME COMERCIAL E PRINCIPIO ATIVO DO PRODUTO UTILIDO E SUA CONCENTRAAO; DATA DA PRESTAO DO SERVIO; VALIDADE DO SERVIO; FORMA DE APLICAO; LOCAL DESINSETIZADO E/ OU DESRATIZADO; PROCEDIMENTOS EM CASO DE INTOXICAO TELEFONE DO CENTRO DE INFORMAO TOXICOLOGICA MAIS PROXIMO; RISCOS OFERECIDOS PELO PRODUTO E CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS COM SERES HUMANOS, PRINCIPALMETNE PESSOAS ALERGICAS, IDOSOS E CRIANAS, E COM O MEIO AMBIENTE E ANIMAIS DOMESTICOS; ORIENTAOES GERAIS DE PROCEDIMENTOS ANTERIORES APLICAO, BEM COMO SOBRE O PROCESSO DE LIMPEZA APOS A DESINSETIZAO; IDENTIFICAO DO APLICADOR E ASSINATURA; IDENTIFICAO DO RESPONSAVEL TECNICO E ASSINATURA, COM NUMERO DO REGISTRO DO CONSELHO, ASSINATURA DO USURIO

DESINSETIZADORA
15
ANEXO 3
COLOCAR TIMBRE DA EMPRESA

PRODUTOS COM RELAO TOXICA UTILIZADOS POR EMPRESAS DE IMUNIZAO
NOME COMERCIAL CLASSE TOXICOLOGICA (I, II, III, IV, V) DOSAGEM gua). Formulao (isca, p, (rato, inseto, caro). Composio Ingredientes ativos N. de registro no. Ministrio da sade antdoto (diluio por volume de parafina, liquido0 e alvo
_________________________,_______/_______/ 20_____. ____________________________________________ Assinatura e carimbo do responsvel tcnico
DISTRIBUIDORA GUA MINERAL, GLP, BEBIDAS E PRODUTOS ALIMENTCIOS
16
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ALVAR DE LOCALIZAO; ___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO (dedetizao); ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. Quando possuir cozinha: ___MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___CNPJ; ___INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
DROGARIA
17
Anualmente, as drogarias, farmcias e laboratrios devero encaminhar todos os documentos da lista para renovao do Alvar Sanitrio no prazo de 120 dias anteriores ao vencimento do seu Alvar conforme art. 85 da lei 13317/99, Cdigo de Sade do Estado de Minas Gerais. No ano de 2009 tero prioridade para renovao do alvar os estabelecimentos que encaminharem a documentao dentro do prazo previsto na legislao. Documentos recebidos fora do prazo somente sero avaliados e a inspeo agendada, depois de atendidos os estabelecimentos que cumpriram o prazo. Com a finalidade de agilizar a conferncia da documentao e emisso de parecer com agendamento da inspeo, solicitamos que a empresa junte os documentos na ordem em que aparecem na lista e mantenha a pgina com a lista, onde h identificao da empresa, junto com a documentao.
DROGARIA
17
RAZO SOCIAL: ___________________________________________________________________________________________ NOME FANTASIA: _________________________________________________________________________________________ PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MDIO ( ) DEMAIS POSSUI PROJETO ARQUITETNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NO CNPJ: _______________________ CDIGO/CVS/SMS: __________________ EMAIL para contato: ________________________________________________________________________________________ ALVAR SANITRIO: ( ) EMISSO ( ) RENOVAO DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________ DOCUMENTOS PARA
EMISSO/RENOVAO DE ALVAR SANITRIO DE DROGARIA
1. _____ Pedido de Vistoria (anexo) 2. _____ Requerimento (anexo) Preencher todos os campos 3. _____ Termo de Responsabilidade Tcnica (anexo) Preencher todos os campos 4. _____ Alvar de localizao Atualizado 5. _____ Certido de regularidade CRFMG atualizada 6. _____ Guia de recolhimento da taxa ANVISA referente renovao da Autorizao de Funcionamento 7. _____ Comprovante da situao da empresa quanto AF retirada no site da ANVISA no link abaixo: http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Autorizacao_farmacia/Consulta_Empresa_Drogaria.asp 8. _____Certido simplificada de Microempresa Atualizada 9. _____BMPO Balano trimestral e anual de medicamentos psicoativos e outros sujeitos a controle especial (Portaria 344/98, ANEXO XXI) ou _____ Declarao da no comercializao de medicamentos psicoativos 10. _____ Certificado de dedetizao , acompanhado da cpia do alvar Sanitrio da firma de dedetizao Em caso de qualquer alterao na firma, encaminhar tambm: 11. _____ CNPJ 12. _____ Inscrio estadual 13. _____ Cpia do contrato social com alteraes
Observao: - Todos os campos de toda documentao devero ser preenchidos e assinados. - Em caso de qualquer alterao da firma, novos documentos devem ser encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/So Joo del-Rei/MG. Informaes: 3379-1560 Preenchimento pela VISA Anlise da documentao: Fiscal responsvel: Patrcia
Agendamento da inspeo:
DROGARIA
17
PEDIDO DE VISTORIA
Ilmo. Sr. DD. Coordenador de Vigilncia Sanitria/SMS
Sr. Coordenador: Eu, _______________________________________________, Responsvel Tcnico pelo Estabelecimento
_________________________________________________________________________________________, denominado _______________________________________________________________________________ situado __________________________________________________________________________________
nmero _______________,telefone ( MG, CEP ______________
) _______________________,So Joo Del Rei,
venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para
_________________ do Alvar Sanitrio para o corrente exerccio.

Nestes termos, Pede deferimento.
___________________________, ______ de ____________ de _________.
___________________________________ Responsvel Tcnico
___________________________________ Proprietrio
DROGARIA
17
REQUERIMENTO
Ilustrssimo Senhor, Coordenador de Vigilncia Sanitria,
Eu ________________________________________________________, dos documentos e dados cadastrais abaixo:

PROFISSIONAL CTPS: N: N INSCRIO: CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________ ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro): MUNICPIO: E-MAIL: CEP: TELEFONE: FAX: RG: CPF:
portador
SRIE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
responsvel tcnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

ESTABELECIMENTO NOME DO ESTABELECIMENTO: RAZO SOCIAL: ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: E-MAIL: ATIVIDADE: TELEFONE: CEP
__ __ . __ __ __ - __ __ __
renovao
Venho requerer do alvar sanitrio para o corrente exerccio.
emisso
___________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___
________________________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico

__________________________________________________
Assinatura do Proprietrio/Representante Legal
DROGARIA
17
Eu ______________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:
RG N: CPF: RGO EXPEDIDOR: CTPS: DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________ NVEL DE ESCOLARIDADE: - GRADUAO - ESPECIALIZAO - MESTRADO - DOUTORADO
PRO F I SS IO NA L
N: CONSELHO DE:___________________________________
ESPECIALIZAO: ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro): MUNICPIO: E-MAIL: CEP:
SRIE: N INSCRIO:
TELEFONE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
( (
) )
FAX:
declaro assumir a responsabilidade tcnica pelo estabelecimento abaixo qualificado:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP COMPLEXIDADE: FAX: NATUREZA JURDICA:
E S TA B E L EC I M EN T O
ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE:
- BAIXA - MDIA - ALTA
E-MAIL: OBJETIVO CONTRATO SOCIAL:
- ASSOCIAO - COOPERATIVA - ESTADUAL - FEDERAL - FILANTROPICO - FUNDAO - MUNICIPAL - PRIVADO - SINDICATO

DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
RESPONSVEL LEGAL: CPF: RG N RG. EXPEDIDOR:
ao qual me comprometo a prestar assistncia efetiva, de acordo com a legislao vigente. __________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___ ________________________________________
Assinatura do Responsvel Tcnico

A documentao contida neste dever ser entregue completa na VIGILNCIA SANITRIA (Rua Salomo Batista de Souza, 10, 2 andar, Matosinhos, So Joo Del Rei).
Dvidas: (32) 3379-1560 DISPONVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA RENOVAO:
ESCOLAS E CRECHES
18
____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA); ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
Em caso de existncia de cantina (cozinha):

____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ____ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ____ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ____ CNPJ; ____CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____ INSCRIO ESTADUAL; ____ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
A documentao contida neste dever ser entregue completa na VIGILNCIA SANITRIA
(Rua Salomo Batista de Souza, 10, 2 andar, Matosinhos, So Joo Del Rei). Dvidas: (32) 3379-1560 DISPONVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
ESCRITRIO
PRESTAO SERVIOS
19
RENOVAO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA); ___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo, fornecido pela VISA); ___ ALVAR DE LOCALIZAO DA PREFEITURA (atualizado); ___ COPIA DO CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIO COM ENTIDADE DEVIDAMENTE LEGALIZADA.
___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ CNPJ; ___ INSCRIO ESTADUAL; ___ CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
A documentao contida neste dever ser entregue completa na VIGILNCIA SANITRIA
(Rua Salomo Batista de Souza, 10, 2 andar, Matosinhos, So Joo Del Rei). Dvidas: (32) 3379-1560 DISPONVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
FARMCIA DE MANIPULAO
20
20
RAZO SOCIAL: ________________________________________________________________________ NOME FANTASIA: ______________________________________________________________________

PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MDIO ( ) DEMAIS POSSUI PROJETO ARQUITETNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NO
CNPJ: _______________________ CDIGO/CVS/SMS: __________________ EMAIL para contato: _____________________________________________________________________

ALVAR SANITRIO: ( ) EMISSO ( ) RENOVAO DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________ DOCUMENTOS PARA EMISSO/RENOVAO DE ALVAR SANITRIO DE FARMACIA
1. _____ Pedido de Vistoria (anexo) 2. _____ Requerimento (anexo) Preencher todos os campos 3. _____ Termo de Responsabilidade Tcnica (anexo) Preencher todos os campos 4. _____ Alvar de localizao Atualizado 5. _____ Certido de regularidade CRFMG atualizada 6. _____ Guia de recolhimento da taxa ANVISA referente renovao da Autorizao de Funcionamento 7. _____ Comprovante da situao da empresa quanto AF e AE retirada no site da ANVISA nos links abaixo: http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Autorizacao_farmacia/Consulta_Empresa_Drogaria.asp http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Autorizacao/consulta_autorizacao_internet.asp 8. _____Certido simplificada de Microempresa Atualizada 9. _____BSPO Balano trimestral e anual de medicamentos psicoativos e outros sujeitos a controle especial (Portaria 344/98, ANEXO XX) ou _____ Declarao da no comercializao de medicamentos psicoativos 10. _____ Certificado de dedetizao , acompanhado da cpia do alvar Sanitrio da firma de dedetizao Em caso de qualquer alterao na firma, encaminhar tambm: 11. _____ CNPJ 12. _____ Inscrio estadual 13. _____ Cpia do contrato social com alteraes
Observao: - Todos os campos de toda documentao devero ser preenchidos e assinados. - Em caso de qualquer alterao da firma, novos documentos devem ser encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/So Joo del-Rei/MG. Informaes: 3379-1560 Preenchimento pela VISA Anlise da documentao: Fiscal responsvel: Patrcia
FARMCIA DE COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA MANIPULAO PEDIDO DE VISTORIA

20
Sr. Coordenador: Eu, _______________________________________________, Responsvel Tcnico pelo Estabelecimento ______________________________________________________________, denominado ___________________________________________________________situado _____________________________________________________________________________ nmero _______________,telefone ( ) _______________________,So Joo Del Rei, MG, CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para _________________ do Alvar Sanitrio para o corrente exerccio para manipulao de produtos dos Grupos ______________ conforme RDC ANVISA 67/07.
Nestes termos, Pede deferimento. ______________________, ______ de ______________ de _____.
_______________________________ Responsvel Tcnico
______________________________ Proprietrio
20
REQUERIMENTO
Ilustrssimo Senhor, Coordenador de Vigilncia Sanitria,
Eu ________________________________________________________, documentos e dados cadastrais abaixo:

RG: PROFISSIONAL CPF:
portador
SRIE:
dos
CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________

ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro): MUNICPIO: E-MAIL: CEP:
CTPS: N: N INSCRIO:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
TELEFONE: FAX:
Responsvel Tcnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

ESTABELECIMENTO NOME DO ESTABELECIMENTO: RAZO SOCIAL: ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: E-MAIL: ATIVIDADE: TELEFONE: CEP
__ __ . __ __ __ - __ __ __
renovao
emisso
_____________________________ , _____ de _____________________ de 2.00___

__________________________________________________
Assinatura do Proprietrio/Representante Legal
20
RG N: CPF: RGO EXPEDIDOR: CTPS: DATA EXPEDIO: ______ / ______ / ___________ NVEL DE ESCOLARIDADE: - GRADUAO - ESPECIALIZAO - MESTRADO - DOUTORADO
PRO F I SS IO NA L
N:
CONSELHO DE: ESPECIALIZAO: ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro): MUNICPIO: E-MAIL:
SRIE: N INSCRIO:
CEP:
TELEFONE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
( (
) )
FAX:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ESTABELECIMENTO ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE: FAX: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP COMPLEXIDADE: NATUREZA JURDICA:
RESPONSVEL LEGAL: CPF: RG N RG. EXPEDIDOR: DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
ao qual me comprometo a prestar assistncia efetiva, de acordo com a legislao vigente. __________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___ ________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico
FISIOTERAPIA
21
RENOVAO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____ PEDIDO DE VISTORIA; ____ ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ____ CERTIDO NEGATIVA DE DBITO; ____ REGULARIDADE FGTS; ____ RELAO DE PROFISSIONAIS; ____ RELAO DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS; ____ CPIAS DE HABILITAO DOS TCNICOS (todos); ____ LAUDO CORPO DE BOMBEIROS. ____ PGRSS ____ CERTIDO DRF .- CRT CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA; EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE PROJETO ARQUITETNICO (PLANTA), INCLUIR: ____ DECLARAO MICRO EMPRESA (atualizada); ____ CPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSVEL TCNICO; ____ CARTEIRA DE HABILITAO PROFISSIONAL; ____ CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____ PLANTA BAIXA, ESCALA 1:50 (assinada pelo profissional da rea - engenheiro ou arquiteto); ____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____ ART-CREA; ____ RAPA (Requerimento de Aprovao de Projeto Arquitetnico). ____ DECLARAO DE MICROEMPRESA; ____MEMRIA DE CLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL. Se tratando de PESSOA JURDICA, INCLUIR: ____ CPIA DO CNPJ CARTO; ____ INSCRIO ESTADUAL;
FUNERRIA
22
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE
Sanitria EM ANEXO); (fornecido pela Vigilncia
___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria EM ANEXO); ___ ALVAR DE LOCALIZAO DA PREFEITURA (atualizado); ___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ RT CAPACITADO (CASO EXISTA); ___ PGRSS (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESDUOS DE SADE); ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO / ESTRUTURA FSICA / DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ CNPJ; ___ INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
HORTI-FRUTI
23
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria);
___ ALVAR DE LOCALIZAO DA PREFEITURA; ___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO (DEDETIZAO); ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
HOTEL POUSADA E SIMILARES
24
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA); ___DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
Em caso de existncia de cantina (cozinha):

___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ___ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ____CNPJ; ____INSCRIO ESTADUAL; ____CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
INDSTRIA DE ALIMENTOS
25
RENOVAO:
____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____ALVAR DE LOCALIZAO DA PREFEITURA (atualizado); ____MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO; ____CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ____DECLARAO DE MICRO EMPRESA. ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

____CNPJ; ____INSCRIO ESTADUAL; ____CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____A CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS. ____CPIA DO PROJETO ARQUITETNICO ESCALA 1:50; ____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ____ART CREA (QUITADA); ____MEMRIA DE CLCULO (QUANDO NO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL).
INDSTRIA DE BOLA
26
RENOVAO:
____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ____ALVAR DE LOCALIZAO ( ATUALIZADO OU CPIA DA TX); ____CPIA DO PAGAMENTO DA TAXA DE AF DA ANVISA; ____LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS; ____LAUDO DA MEDICINA DO TRABALHO; ____DECLARAO DE MICRO EMPRESA /CPIA DO CONTRATO SOCIAL DA EMPRESA OU ULTIMA ALTERAO; ____ LAUDO DO MEIO AMBIENTE;

____CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ____ CRT CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA; ____ CPIA DO CNPJ; ____ CPIA DO CONTRATO SOCIAL; ____ INSCRIO ESTADUAL; ____ RELAO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS; ____ RELAO DE MATERIAIS UTILIZADOS; ____ PLANTA BAIXA, ESCALA 1:50 (assinada pelo profissional da rea - engenheiro ou arquiteto); ____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____ RAPA (Requerimento de Aprovao de Projeto Arquitetnico).
LABORATRIOS
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RAZO SOCIAL: _______________________________________________________________________ NOME FANTASIA: _____________________________________________________________________ PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MDIO ( ) DEMAIS POSSUI PROJETO ARQUITETNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NO CNPJ: _______________________ CDIGO/CVS/SMS: __________________ ALVAR SANITRIO: ( ) EMISSO ( ) RENOVAO DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________
LABORATRIOS
27
EMAIL para contato: ____________________________________________________________________________
DOCUMENTOS PARA EMISSO/RENOVAO DE ALVAR SANITRIO DE LABORATRIO DE ANLISES CLNICAS

1. _____ Pedido de Vistoria (anexo) 2. _____ Requerimento (anexo) Preencher todos os campos 3. _____ Termo de Responsabilidade Tcnica (anexo) Preencher todos os campos 4. _____ Alvar de localizao Atualizado 5. _____ CRT Atualizada 6. _____ CNES 7. _____ Relao das unidades/servios e respectivos responsveis 8. _____ Relao de funcionrios e respectivas funes 9. _____ Certido Simplificada de Microempresa Atualizada 10. _____ Listagem atualizada de todos os exames realizados pelo laboratrio 11. _____ Listagem dos contratos de terceirizao Em caso de qualquer alterao na firma, encaminhar tambm: 12. _____ CNPJ 13. _____ Inscrio estadual 14. _____ Cpia do contrato social com alteraes
Observao: - Todos os campos de toda documentao devero ser preenchidos e assinados. - Em caso de qualquer alterao da firma, novos documentos devem ser encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/So Joo Del-Rei
Informaes: 3379-1560 Preenchimento pela VISA Anlise da documentao:
Fiscal responsvel: Patrcia

PEDIDO DE VISTORIA
LABORATRIOS
27
Sr. Coordenador: Eu, _______________________________________________, Responsvel Tcnico pelo Estabelecimento ________________________________________________________________, denominado ___________________________________________________________ situado ______________________________________________________________________________ nmero _______________,telefone ( ) _______________________,So Joo Del Rei, MG, CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para _________________ do Alvar Sanitrio para o corrente exerccio para manipulao de produtos dos Grupos ______________ conforme RDC ANVISA 67/07.
Nestes termos, Pede deferimento.
_________________________, ______ de ________________ de _______.
__________________________________ Responsvel Tcnico
___________________________________ Proprietrio

REQUERIMENTO Ilustrssimo Senhor, Coordenador de Vigilncia Sanitria,
LABORATRIOS
27
Eu ________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG: CPF:
PR O FI S S IO N AL
CTPS: N: N INSCRIO:
SRIE:
CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________

ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro): MUNICPIO: E-MAIL: CEP: TELEFONE: FAX:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
responsvel tcnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

NOME DO ESTABELECIMENTO: ESTABELECIMENTO RAZO SOCIAL: ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: E-MAIL: ATIVIDADE: TELEFONE: CEP
__ __ . __ __ __ - __ __ __
renovao
emisso
_________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___

__________________________________________________ Assinatura do Proprietrio/Representante Legal

LABORATRIOS
27

RG N: CPF: RGO EXPEDIDOR: CTPS: DATA EXPEDIO: ______ / ______ / ___________ NVEL DE ESCOLARIDADE: - GRADUAO - ESPECIALIZAO - MESTRADO - DOUTORADO
PRO F I SS IO NA L
N: CONSELHO DE:___________________________________
ESPECIALIZAO: ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro): MUNICPIO: E-MAIL:
SRIE: N INSCRIO:
CEP:
TELEFONE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
( (
) )
FAX:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP COMPLEXIDADE: FAX: NATUREZA JURDICA:
E S TA B E L EC I M EN T O
ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE:
RESPONSVEL LEGAL: CPF: RG N RG. EXPEDIDOR: DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
ao qual me comprometo a prestar assistncia efetiva, de acordo com a legislao vigente.

________________________ , ___ de _________________ de 2.00____ __________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico
A documentao contida neste dever ser entregue completa na VIGILNCIA SANITRIA (Rua Salomo Batista de Souza, 10, 2 andar, Matosinhos, So Joo Del Rei).
Dvidas: (32) 3379-1560 DISPONVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
LAVANDERIA
28
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ALVAR DE LOCALIZAO; ___RELAO DOS PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS, OU ESPECIFICAO DO MODO DE EMPREGO E DE TODOS OS DADOS NECESSRIOS; ___CERTIFICADO DE DESINSETIZAO. ___DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO / ESTRUTURA FSICA / DOCUMENTOS, INCLUIR:

___CNPJ; ___INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
PROJETO ARQUITETONICO:
___RAPA ___ ART CREA ___ MEMORIAL DESCRITIVO ___ PLANTA BAIXA ESCALA 1/50 ___ DAE- TX DO ESTADO ISENO APRESENTAR CERTIDO SIMPLIFICA DE MICROEMPRESA
LOJA DE COSMTICOS
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RENOVAO:
___Requerimento e Termo de responsabilidade tcnica, preenchido pelo proprietrio ou responsvel tcnico, solicitando a licena. (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___Pedido de vistoria (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___Alvar de localizao (Prefeitura Municipal) Atualizado; ___Cpia do contrato de constituio da empresa ou documento equivalente ou ltima alterao contratual /Contrato Social da empresa; ___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ CNPJ; ___ INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
TICAS
30
RENOVAO:
___Requerimento e Termo de responsabilidade tcnica, preenchido pelo proprietrio ou responsvel tcnico. (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___Pedido de vistoria pelo responsvel tcnico (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___Alvar de localizao (Prefeitura Municipal); ___Cpia do Diploma de tico Prtico, do responsvel pelo estabelecimento; ___Declarao de trabalho entre a empresa e o tico (responsvel tcnico); ___Livro de registro para transcrio de receitas mdicas, com termo de abertura averbado pela autoridade sanitria; ___Contrato com o Laboratrio prestador de servios devidamente licenciado pelo rgo sanitrio.
____ DECLARAO MICRO EMPRESA (atualizada); ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE PROJETO ARQUITETNICO (PLANTA), INCLUIR OS DOCUMENTOS ABAIXO:

____ CPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSVEL TCNICO; ____ CARTEIRA DE HABILITAO PROFISSIONAL;
____CPIA DO CONTRATO DE CONSTITUIO DA EMPRESA OU DOCUMENTO EQUIVALENTE OU LTIMA ALTERAO CONTRATUAL /CONTRATO SOCIAL DA EMPRESA;
____PROJETO ARQUITETNICO DO ESTABELECIMENTO ESCALA 1:50 (ASSINADA PELO PROFISSIONAL DA REA - ENGENHEIRO OU ARQUITETO); ____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____ ART-CREA; ____ RAPA (Requerimento de Aprovao de Projeto Arquitetnico). ____ DECLARAO DE MICROEMPRESA; ____ MEMRIA DE CLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL.
PADARIA, RESTAURANTE, SUPERMERCADO E MERCEARIA
31
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo adquirir ficha na vigilncia sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na vigilncia sanitria); ___ALVAR DE LICENA (PREFEITURA); ___CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA DO PROFISSIONAL RESPONSVEL PELO ESTABELECIMENTO; ___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ___DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
EM CASO DE ABERTURA (1 Alvar Sanitrio) OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___ CNPJ; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___INSCRIO ESTADUAL; ___ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ___CPIA DO PROJETO ARQUITETNICO ESCALA 1:50 SE CONTER COZINHA: ____ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO (em caso de manipulao de alimentos)
POSTO DE COLETA
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RENOVAO:
___REQUERIMENTO/TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA Municipal); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria Municipal); ___ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___Certido de Regularidade (atualizada); ___DECLARAO DE MICRO EMPRESA (expedida e atualizada pela JUCEMG); ___DAE QUITADO, SE FOR EPP; ___INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSVEL TCNICO; ___DECLARAO DE NO APLICAO DE INJETVEIS, CONFORME RE/SES 536 DE 15/04/1993; ___CNESS CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE; ___ PGRSS; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO / ESTRUTURA FSICA / DOCUMENTOS, INCLUIR: ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ___CPIA DA CARTEIRA DE HABILITAO PROFISSIONAL; ___CPIA DO CNPJ; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DO PROJETO ARQUITETNICO ESCALA 1:50; ___MEMORIAL DESCRITIVO; ___RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ___ART CREA (QUITADA); ___MEMRIA DE CLCULO (QUANDO NO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL);
POSTO DE MEDICAMENTOS
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RENOVAO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA municipal); ____ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela VISA municipal); ____ CERTIDO DE REGULARIDADE (atualizado); ____ ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ____ DECLARAO DE MICRO EMPRESA OU DAE QUITADO (NO CASO DE EPP); ____ INSCRIO ESTADUAL; ____ CPIA DA CARTEIRA DE HABILITAO PROFISSIONAL; ____ DECLARAO DE NO APLICAO DE INJETVEIS, CONFORME RE/SES 536 DE 15/04/1993; ____ PGRSS; ____LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO / ESTRUTURA FSICA / DOCUMENTOS, INCLUIR:

____CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
____ CPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSVEL TCNICO; ____CPIA DO CNPJ; ____CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL;
____CPIA DO PROJETO ARQUITETNICO ESCALA 1:50;
____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ____ART CREA (QUITADA); ____MEMRIA DE CLCULO (QUANDO NO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL).
SALO DE BELEZA
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RENOVAO:
___Requerimento e Termo de responsabilidade tcnica preenchido pelo proprietrio ou responsvel tcnico, solicitando a licena. (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___Pedido de vistoria (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___Alvar de localizao (Prefeitura Municipal) Atualizado; ___ Declarao de Micro Empresa; ___Cpia do contrato de constituio da empresa ou documento equivalente ou ltima alterao contratual /Contrato Social da empresa; ___CNPJ; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA (1 Alvar Sanitrio) OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___Cpia da Carteira de Identidade do(s) e CPF dos proprietrio(s)
SALO DE FESTAS
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RENOVAO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE
Sanitria); (Anexo fornecido pela Vigilncia
____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilncia Sanitria); ____ ALVAR DE LOCALIZAO; ____ DECLARAO DE MICRO EMPRESA; ____ INSCRIO ESTADUAL; ____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAO; ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAO
ACIMA:
____ CNPJ; ____ CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____ CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS; ____ MANUAL DE BOAS PRTICAS DE FABRICAO; ____ DECLARAO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE (volume, udio e
outros);
UBS E PSF
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RENOVAO: ___Requerimento/ Termo Responsabilidade (preenchido pelo responsvel pelo estabelecimento e os responsveis tcnicos de cada setor (farmcias, laboratrios,etc.); ___Ficha de pedido de vistoria (preenchido pelo diretor Clnico); ___Certificado de responsabilidade tcnica (CRM/CRF); ___Documentos de contratao relacionados aos profissionais de nvel superior; ___Alvar de localizao (Prefeitura) atualizado; ___Documento comprobatrio da criao do estabelecimento; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS; ___PGRSS.
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ /ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, ALM DOS ANTERIORES, INCLUIR:
___CPIA DO CNPJ; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___ CPIA DO PROJETO ARQUITETNICO ESCALA 1:50; ___ DECLARAO DE MICROEMPRESA (EXPEDIDA E ATUALIZADA PELA JUCEMG); ___MEMORIAL DESCRITIVO; ___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAO DO PROJETO ARQUITETNICO); ___ ART CREA (QUITADA);
___ Memria de clculo (quando no for Microempresa);

___DAE documento de arrecadao estadual;
CLNICAS RAIO X
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___REQUERIMENTOS e TERMO DE RESPONSABILIDADES (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ CRT CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA; ___ ALVAR DE LOCALIZAO ( ATUALIZADO OU CPIA DA TX); ___ DECLARAO DE MICRO EMPRESA OU CPIA ULTIMA ALTERAO CONTRATUAL; ___ CPIA DO CNPJ; ___ FICHA DE CADASTRO DE INSTITUIO DE RADIOLOGIA ODONTOLOGICA ___ COPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSAVEL TECNICO CRO/MG ___ COPIA DA CARTEIRA DE HABILITAO PROFISSIONAL ___ CPIA DE LAUDOS DE LEVANTAMENTO RADIOMETRICO E TESTES DE DESEMPENHO (CONSTNCIA) Por Profissional Devidamente Legalizado ___ PGRSS ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS PROJETO ARQUITETONICO:
___ RAPA REQUERIMENTO PARA APROVAO DE PROJETO ARQUITETNICO ___ MEMORIAL DESCRITIVO ___ PLANTA BAIXA ESCALA 1: 50 M ___ DAE QUITADO ___ ART CREA QUITADO
CLNICAS RAIO X
37
(Responsvel Tcnico)
Eu __________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:
RG N: CPF: PROFISSIONAL RGO EXPEDIDOR: CTPS: DATA EXPEDIO: ______ / ______ / ___________ NVEL DE ESCOLARIDADE: - GRADUAO - ESPECIALIZAO - MESTRADO - DOUTORADO
N:
SRIE: N INSCRIO:
CONSELHO DE:___________________________________
TELEFONE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
( (
) )
FAX:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ESTABELECIMENTO ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE: FAX: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP
__ __ . __ __ __ - __ __ __
COMPLEXIDADE: NATUREZA JURDICA:
E-MAIL: ATIVIDADE: RESPONSVEL LEGAL: CPF: Escritrio de Contabilidade: RG N Tel RG. EXPEDIDOR: e-maill;
- PRIVADO - FILANTRPICO - MUNICIPAL - ESTADUAL - FEDERAL - UNIVERSITRIO - ASSOCIAO - SINDICATO
DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim os procedimentos radiolgicos a que so submetidos os pacientes, levando em conta os princpios e requisitos de proteo radiolgica estabelecidos no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. Para isso como Responsvel Tcnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo a: a) Assegurar que nos procedimentos radiolgicos sejam utilizados as tcnicas e os equipamentos adequados.
b) Zelar para que as exposies de pacientes sejam as mnimas necessrias para atingir o objetivo do procedimento radiolgico requisitado, levando em conta os padres aceitveis de qualidade de imagem e as restries conferidas pelos nveis de referncia de radiodiagnstico estabelecidos neste no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. c) Elaborar e revisar as tabelas de exposio (tcnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do servio, com o apoio do SPR. d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere s tcnicas e procedimentos radiolgicos. e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiolgicos, requeridos no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimizao da proteo radiolgica. __________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___ ___________________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico
CLNICAS RAIO X
37
(Responsvel Tcnico - SUBSTITUTO)
N:
SRIE: N INSCRIO:
CONSELHO DE:___________________________________
TELEFONE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
FAX:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ESTABELECIMENTO ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE: FAX: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP
__ __ . __ __ __ - __ __ __
COMPLEXIDADE: NATUREZA JURDICA:
E-MAIL: ATIVIDADE: RESPONSVEL LEGAL: CPF: RG N RG. EXPEDIDOR:
DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim os procedimentos radiolgicos a que so submetidos os pacientes, levando em conta os princpios e requisitos de proteo radiolgica estabelecidos no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. Para isso como Responsvel Tcnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo a: a) Assegurar que nos procedimentos radiolgicos sejam utilizados as tcnicas e os equipamentos adequados. b) Zelar para que as exposies de pacientes sejam as mnimas necessrias para atingir o objetivo do procedimento radiolgico requisitado, levando em conta os padres aceitveis de qualidade de imagem e as restries conferidas
pelos nveis de referncia de radiodiagnstico estabelecidos neste no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. c) Elaborar e revisar as tabelas de exposio (tcnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do servio, com o apoio do SPR. d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere s tcnicas e procedimentos radiolgicos. e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiolgicos, requeridos no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimizao da proteo radiolgica. __________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___ ___________________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico
CLNICAS RAIO X
37
(Supervisor de Proteo Radiolgica)
N:
SRIE: N INSCRIO:
CONSELHO DE:___________________________________
TELEFONE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
( (
) )
FAX:
declaro assumir a superviso da proteo radiolgica do estabelecimento abaixo qualificado:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ESTABELECIMENTO ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE: FAX: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP COMPLEXIDADE:
__ __ . __ __ __ - __ __ __
NATUREZA JURDICA:
DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim assessorar o titular nos assuntos relativos proteo radiolgica, com autoridade para interromper operaes inseguras. Para isso como Supervisor de Proteo Radiolgica fica sob minha responsabilidade: a) Elaborar e manter atualizado o memorial descritivo de proteo radiolgica. b) Verificar se as instalaes esto de acordo com todos os requisitos do Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98.
c) Certificar a segurana das instalaes durante o planejamento, construo e/ou modificao. d) Estabelecer, em conjunto com o RT, os procedimentos seguros de operao dos equipamentos e assegurar que os operadores estejam instrudos sobre os mesmos. e) Realizar monitorao de rea, periodicamente, e manter os assentamentos dos dados obtidos, incluindo informaes sobre aes corretivas. f) Implementar o programa de garantia da qualidade e manter os assentamentos dos dados obtidos, incluindo informaes sobre aes corretivas. g) Manter os assentamentos de monitorao individual e informar mensalmente, ao pessoal monitorado, os valores das doses registradas. h) Revisar e atualizar periodicamente os procedimentos operacionais de modo a garantir a otimizao da proteo radiolgica. i) Investigar cada caso conhecido ou suspeito de exposio elevada para determinar suas causas e para que sejam tomadas as medidas necessrias para prevenir a ocorrncia de eventos similares. j) Coordenar o programa de treinamento peridico da equipe sobre os aspectos de proteo radiolgica e garantia de qualidade. k) Informar ao titular todos os dados relevantes obtidos nos programas de proteo radiolgica e garantia de qualidade, para subsidiar o mesmo no exerccio de suas responsabilidades. l) Redigir e distribuir instrues e avisos sobre proteo radiolgica aos pacientes e profissionais envolvidos, visando execuo das atividades de acordo com os princpios e requisitos estabelecidos no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98.
__________________________, ___ de ___________________ de 2.00___
_____________________________________________ Assinatura do Supervisor de Proteo Radiolgica
CLNICAS RAIO X
37
(Titular) Eu __________________________________________________________, documentos e dados cadastrais abaixo:
RG N: CPF: PROFISSIONAL RGO EXPEDIDOR: CTPS:
portador
dos
N:
SRIE: N INSCRIO:
CONSELHO DE:___________________________________
DATA EXPEDIO: ______ / ______ / ___________ NVEL DE ESCOLARIDADE: - GRADUAO - ESPECIALIZAO - MESTRADO - DOUTORADO
__ __ . __ __ __ - __ __ __
TELEFONE:
( (
FAX:
declaro assumir a responsabilidade pelo estabelecimento abaixo qualificado:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ESTABELECIMENTO ENDEREO (Rua/Av, nmero, Bairro) MUNICPIO: TELEFONE: FAX: COMPLEXIDADE: INSCRIO ESTADUAL: INSCRIO MUNICIPAL CEP
__ __ . __ __ __ - __ __ __
NATUREZA JURDICA:
DATA EXPEDIO: ______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim no mbito do meu estabelecimento, a responsabilidade principal pela segurana e proteo dos pacientes, da equipe e do pblico em geral, devendo assegurar os recursos materiais e humanos e a implementao das medidas necessrias para garantir o cumprimento dos requisitos do Regulamento Tcnico da Portaria SVS/MS 453/98. Para tanto como Titular do estabelecimento acima qualificado me comprometo a:
a) Assegurar que estejam disponveis os profissionais necessrios em nmero e com qualificao para conduzir os procedimentos radiolgicos, bem como a necessria competncia em matria de proteo radiolgica.
b) Incumbir aos mdicos do estabelecimento (ou odontlogos, no caso de radiologia odontolgica) a tarefa e obrigao primria de garantir a proteo global do paciente na requisio e na realizao do procedimento radiolgico. c) Nomear um membro qualificado da equipe para responder pelas aes relativas ao programa de proteo radiolgica do servio, com autoridade e responsabilidades definidas (SPR). d) Nomear um mdico da equipe (ou odontlogo, em radiologia odontolgica) para responder pelos procedimentos radiolgicos, levando em conta os princpios e requisitos de proteo radiolgica estabelecidos no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98, com autoridade e responsabilidades definidas (RT). e) Tomar todas as medidas necessrias para evitar falhas e erros, incluindo a implementao de procedimentos adequados de calibrao, controle de qualidade e operao dos equipamentos de raios-x. f) Garantir os recursos necessrios para o treinamento apropriado e atualizao peridica da equipe sobre tcnicas e procedimentos radiolgicos, incluindo aspectos de proteo radiolgica. g) Assessorar-se de um especialista de fsica de radiodiagnstico na execuo das medidas de proteo radiolgica no mbito do servio, incluindo controle de qualidade. h) Assegurar que nenhum paciente seja submetido a uma exposio mdica sem que seja solicitada por um mdico, ou odontlogo, no caso de radiologia odontolgica. i) Zelar para que as exposies mdicas de pacientes sejam as mnimas necessrias para atingir o objetivo radiolgico pretendido e que sejam consideradas as informaes relevantes de exames prvios que possam evitar exames adicionais desnecessrios. j) Zelar para que cada profissional tome todas as medidas necessrias para restringir as exposies ocupacionais e exposies do pblico a valores to baixos quanto razoavelmente exeqveis, limitados conforme especificado no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. k)Assegurar que a exposio voluntria de acompanhante, ao ajudar um paciente durante um procedimento radiolgico, seja otimizada de modo que sua dose seja to baixa quanto razoavelmente exeqvel, considerando o nvel de restrio de dose estabelecido no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98. l) Prover monitorao individual e o controle de sade do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98 . m) Prover as vestimentas de proteo individual para a proteo dos pacientes, da equipe e de eventuais acompanhantes. n) Manter as instalaes e seus equipamentos de raios-x nas condies exigidas no Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98, devendo prover servio adequado de manuteno peridica. o) Assegurar que todos os procedimentos operacionais estejam escritos, atualizados e disponveis equipe. p) Garantir que seja fornecida equipe, por escrito, informao adequada sobre os riscos decorrentes das exposies mdicas e das exposies ocupacionais. q) A responsabilidade de obter os histricos de exposies ocupacionais prvias, como pr-requisito para contratao ou engajamento de pessoal. r) Manter um exemplar do Regulamento Tcnico da Portaria GMMS 453/98 no servio de radiodiagnstico sob e assegurar que cada membro da equipe tenha acesso ao mesmo. s) Estabelecer, e assegurar que sejam entendidas, as funes e responsabilidades de cada profissional, assim como linhas claras de autoridade para tomada de deciso no mbito do estabelecimento.
__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___
________________________________________ Assinatura do Titular
COMRCIO PRODUTOS ODONTOLGICOS COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA
38
RENOVAO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilncia Sanitria); ___ CRT CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA; ___ ALVAR DE LOCALIZAO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___ CERTIDO SIMPLIFICADA DE MICRO EMPRESA (ATUALIZADA); ___ CPIA DO CNPJ CARTO; ___ PGRSS; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA/ALTERAO DE RESPONSVEL, ESTRUTURA FSICA, INCLUIR: ___ INSCRIO ESTADUAL; ___CPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETRIOS;
HOSPITAIS, CLNICAS, AMBULATRIOS COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

RENOVAO:
39
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsveis tcnicos de farmcias e laboratrios)/ Ficha de pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilncia Sanitria e preenchidos pelo diretor Clnico); ___Cpia xerox da carteira do CRM-MG (Conselho Regional de Medicina) (Diretor Clnico); ___Certificado de registro ou renovao da pessoa jurdica fornecida pelo Conselho Regional de acordo com a atividade bsica; ___Ofcio da direo da entidade comunicando a indicao do Diretor Clnico e seu substituto eventual; ___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituio da entidade ou ltima alterao do contrato; ___Certificado de Responsabilidade Tcnica do Enfermeiro (a) chefe COREN-MG (Conselho Regional de Enfermagem); ___Relao dos departamentos que integram o estabelecimento com indicao dos respectivos responsveis tcnicos e apresentao do certificado de responsabilidade tcnica, fornecido pelo Conselho Regional da categoria.(caso existam); ___Relao do corpo clnico; ___Comprovante da existncia da Comisso ou Servio de Controle de Infeco Hospitalar. Obs: Os indicadores para controle de infeco hospitalar devero ser encaminhados mensalmente ao Departamento de Vigilncia Sanitria; ___Projeto Arquitetnico escala 1:50 (1 ALVAR OU QUANDO HOUVER ALGUMA ALTERAO); ___Alvar de localizao expedido pela Prefeitura (atualizado). ___ PGRSS; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
REQUERIMENTO E TERMO DE RESPONSABILIDADE
40
Eu, _______________________________________________portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG:
P r o p r ie t r io
DATA EMISSO: / /
o u
_
r e s p o n s v e l
CPF:
RGO EXPEDIDOR:
CTPS:
N
ESPECIALIZAO:
* CONSELHO REGIONAL DE
SRIE:
- 2 GRAU
____________________________
NVEL DE ESCOLARIDADE: - SUPERIOR
N INSCRIO:
ENDEREO: (Rua/Av, nmero, bairro): MUNICPIO: E-MAIL:
- ESPECIALIZAO
- OUTROS
CEP:
TELEFONE: FAX:
Declaro assumir a responsabilidade legal/tcnica pelo:

RAZO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ENDEREO (Rua/Av, nmero, bairro)
MUNICPIO:
E s t a b e l e c i m e n t o
INSCRIO ESTADUAL: CEP:
INSCRIO MUNICIPAL: TELEFONE:

- ASSOCIAO - COOPERATIVA - ESTADUAL - FEDERAL - FILANTRPICO - FUNDAO - MUNICIPAL - PRIVADO - SINDICATO
NATUREZA JURDICA:
ATIVIDADE: OBJETIVO CONTRATO SOCIAL:
Escritrio de Contabilidade
Endereo
Tel -email
Ao qual me comprometo a prestar assistncia efetiva, de acordo com a legislao vigente.
Venho requerer:
Emisso renovao
do Alvar Sanitrio para o corrente exerccio.
OBSERVAO: se tratando de estabelecimento de baixa complexidade e no tendo responsvel tcnico, noprecisa preencher as lacunas contendo asteriscos (*). ________________________, _____ de ___________________ de 2.0____.
___________________________
Responsvel Tcnico
___________________________
Responsvel Legal
Prefeitura Municipal de So Joo del Rei

Coordenadoria de Vigilncia Sanitria
PEDIDO DE VISTORIA
41
Eu, _______________________________________________________________, residente Rua (Av.) __________________________________________________________, _________________________________________________, Individual portador n da _________, Carteira de Municpio Identidade Rua de n (Av.) telefone
________________________, CPF __________________________, representante legal da Empresa ou Firma ___________________________________________________________, n situada ___________________________________________________________, _________,
________________________, municpio de ______________________________________. De acordo com Legislao vigente, venho solicitar uma vistoria com a finalidade de obteno do Alvar Sanitrio para o ano de ____________ .
Atenciosamente, Assinatura do Tcnico ou Responsvel: ____________________________________________
________________________, ______de __________________de 20____.
Preenchido pela Vigilncia Sanitria Protocolo n ______________ Data: _____/_____/_______ Recebedor: ___________________________
VISTORIA REALIZADA POR: _________________________________________ _________________________________________
DOC. PARA ENCAMINHAR AO GIEF PARA OBTER COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA PARECER TCNICO)
42
___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) ASSINADA PELO PROFISSIONAL DA REA: ENGENHEIRO OU ARQUITETO; ___ RAPA REQUERIMENTO DE APROVAO DE PROJETO ARQUITETNICO; ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ ART-CREA (QUITADO).
COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL. MEMRIA DE CLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE DOCUMENTO DE ARRECADAO ESTADUAL;
DISPENSADOS: Microempresas, estabelecimentos pblicos (federais, estaduais, muniipais e Entidades Filantrpicas)
Nestes casos, deve-se apresentar ento:

___ CERTIDO SIMPLIFICADA DE MICROEMPRESA; ___ CNES (ATUALIZADO) CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SADE, QUANDO SE TRATAR DE ENTIDADE FILANTRPICA.

RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico)

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Relaes de documentos exigidos pela Vigilncia Sanitria para a obteno e renovao de Alvar Sanitrio:

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

Documentao necessria para concesso do alvar sanitrio 1- Alvar Inicial:

2- Para obteno de alvar inicial ou renovao:

CASO HAJA PACIENTES COM INTERNAO, APRESENTAR:

NOTA: TODA DOCUMENTAO DEVER SER ASSINADA E DATADA.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

ESTABELECIMENTO DE INTERESSE DE SAUDE

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

CASA AGROPECUARIA E VETERINARIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

CLNICAS PBLICA E PRIVADA

DISPONVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

CLUBES E SEDES ESPORTIVOS

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

CONSULTRIOS MDICOS COM PROCEDIMENTOS - PF

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

CONSULTRIO SEM PROCEDIMENTOS PF e PJ

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

Secretaria Municipal de Sade

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAO DE RESPONSVEL TCNICO/ESTRUTURA FSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAO

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA RENOVAO:

Secretaria Municipal de Sade

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

Secretaria Municipal de Sade COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO JOO DEL REI

Secretaria Municipal de Sade COORD. DE VIGILNCIA SANITRIA

____________________________- MG, ______/______/ 20_____

__________________________________ RESPONSAVEL LEGAL

________________________- MG, // 20_

_____________________,_/___/ 20_. __________________________________________ Assinatura e carimbo do responsvel tcnico

_________________________________________________, denominado _ situado ____________________________________________

nmero _,telefone ( MG, CEP

_________________, de de _.

RAZO SOCIAL: __ NOME FANTASIA:

CNPJ: _ CDIGO/CVS/SMS: EMAIL para contato: _________________________________________________