Cardiologia No Pronto-Socorro Socesp

VOLUME 19 N
O
2 ABRIL-MAIO-JUNHO DE 2009 / WWW.SOCESP.ORG.BR
REVISTA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA
DO ESTADO DE SO PAULO
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SOCESP
CARDIOLOGIA NO PRONTO-SOCORRO
EDITORA CONVIDADA:
ELIZABETE SILVA DOS SANTOS
ESTRATGIA DIAGNSTICA NO PACIENTE COM DOR TORCICA
PARTE 1: COMO CONCILIAR RAPIDEZ E EFICINCIA NO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
PARTE 2: DIAGNSTICO DE SNDROME CORONRIA AGUDA
AVALIAO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DISPNEIA AGUDA
ABORDAGEM DA FIBRILAO ATRIAL NA SALA DE EMERGNCIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS
COM QRS LARGO
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO
DO SEGMENTO ST:
ABORDAGEM E TRATAMENTO NA SALA DE EMERGNCIA
PARTE 1: TERAPIA DE REPERFUSO
PARTE 2: TRATAMENTO ADJUVANTE
SNDROME CORONRIA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO
SEGMENTO ST: ESTRATIFICAO DE RISCO E TRATAMENTO
PARTE 1: ESTRATIFICAO DE RISCO
PARTE 2: TRATAMENTO
TERAPIA INTENSIVA EM CARDIOLOGIA
EDITOR CONVIDADO:
ELIAS KNOBEL
DISFUNO CARDACA NA SEPSE
CHOQUE CARDIOGNICO: DISFUNO MECNICA E
INFLAMATRIA
SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO NO
CARDIOPATA GRAVE
ESTRATIFICAO DE RISCO E TRATAMENTO DA
EMBOLIA PULMONAR
REPOSIO VOLMICA NO CARDIOPATA GRAVE
MONITORIZAO NO-INVASIVA DOS PARMETROS
OXI-HEMODINMICOS NAS DISFUNES
CARDACAS AGUDAS
Pgina 119 - Figura 7
Exemplo de uma paciente com disseco de aorta tipo A.
Horas decisivas para o diagnstico de choque cardiognico.
Diminuio do retorno venoso e do trabalho respiratrio
e aumento da assistncia ao ventrculo esquerdo
com a administrao de presso positiva nas vias areas
no edema pulmonar cardiognico.
Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol. 19 N
o
2 Abr-Mai-Jun 2009 i
DIRETORIA DA
SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SO PAULO
BINIO 2008/2009
Presidente: Ari Timerman
Vice-Presidente: Luiz Antonio Machado Csar
1
o
Secretrio: Antonio de Pdua Mansur
2
a
Secretria: Lilia Nigro Maia
1
o
Tesoureiro: Jorge Eduardo Assef
2
o
Tesoureiro: Joo Nelson Rodrigues Branco
Diretora de Publicaes: Beatriz Bojikian Matsubara
Diretor de Regionais: Jos Francisco Kerr Saraiva
Diretor Cientfico: Edson Stefanini
Diretor de Relaes Institucionais: Jos Henrique Andrade Vila
Diretor de Informtica: Ibraim Masciarelli Pinto
Diretor de Qualidade Assistencial: Max Grinberg
CONSELHO EDITORIAL
Arritmias e Eletrofisiologia
Angelo Amato V. de Paola
Mauricio Ibrahim Scanavacca
Dalmo Antonio R. Moreira
Cardiomiopatia
Beatriz Bojikian Matsubara
Dirceu Rodrigues Almeida
Antonio Carlos Pereira Barretto
Felix Jos Alvarez Ramires
Cardiopatias Congnitas
Ieda Biscegli Jatene
Ulisses Alexandre Croti
Maria Virginia T. Santana
Circulao Pulmonar
Antonio Augusto B. Lopes
Nelson Kasinsky
Cirurgia Cardiovascular
Luiz Felipe P. Moreira
Paulo M. Pgo Fernandes
Joo Nelson R. Branco
Fabio Jatene
Doena Arterial Coronria
Edson Stefanini
Carlos V. Serrano Jr.
Luiz Antonio Machado Csar
Otavio Rizzi Coelho
Leopoldo Soares Piegas
Jos Carlos Nicolau
Caio de Brito Vianna
Doena Valvar
Flavio Tarasoutchi
Valdir Ambrosio Moises
Auristela Isabel Ramos
Ecocardiograma
Benedito Carlos Maciel
Henry Abensur
Jos Lazaro de Andrade
Jorge Eduardo Assef
Marcelo Luiz C. Vieira
Orlando Campos Filho
Emergncias Cardiovasculares
Ari Timerman
Miguel Antonio Moretti
Lilia Nigro Maia
Epidemiologia
Paulo Andrade Lotufo
lvaro Avezum
Antonio de Pdua Mansur
Ergometria e Reabilitao
Romeu Srgio Meneghelo
William Azem Chalela
Luiz Eduardo Mastrocola
Cincia Bsica em
Cardiologia
Alexandre da Costa
Kleber G. Franchini
Francisco Rafael M. Laurindo
Takashi Okoshi
Intervencionista
Amanda Guerra M. R. Sousa
Expedito E. Ribeiro da Silva
Valter Correia de Lima
Fausto Feres
Hipertenso Arterial
Dante Marcelo A. Giorgi
Fernando Nobre
Rui Manuel dos Santos Pvoa
Fernanda Consolin Colombo
Celso Amodeo
Insuficincia Cardaca Congestiva
Fernando Bacal
Joo Manoel Rossi Neto
Marcus Vinicius Simes
Jos Francisco Kerr Saraiva
Jos Henrique Andrade Vila
Medicina Nuclear
Paola Emanuela P. Smanio
Jos Soares Jr.
Carlos Alberto Buchpiguel
Ressonncia Magntica
e Tomografia Computadorizada
Carlos Eduardo Rochitte
Ibraim Masciarelli Pinto
Qualidade Profissional e Biotica
Max Grinberg
Brulio Luna Filho
Renato Azevedo
REVISTA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SO PAULO
ii Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol. 19 N
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo
So Paulo - SP, Brasil. v. 1 - 1991 -
Inclui suplementos e nmeros especiais.
Substitui Atualizao Cardiolgica, 1981 - 91.
ISSN 0103-8559
RSCESP 72594
CDD
16

616.105
NLM W1
WG100
CDU 616.1(05)
rgo Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo
Publicao Trimestral / Published Quarterly
Dados de Catalogao na Publicao Internacional (CIP)
Associao Paulista de Bibliotecrios / Grupo de Bibliotecrios Biomdicos
Normas para catalogao de publicaes nas bibliotecas especializadas.
So Paulo, Ed. Polgono, 1972.
Indexada no INDEX MEDICUS Latino Americano
Impressa no Brasil
Tiragem: 6.200 exemplares
1991, 1: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)
1992, 2: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1994, 4: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1998, 8: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)
2005, 15: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)
2006, 16: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2009, 19: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B)
A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo (ISSN 0103-8559) editada trimestralmente pela
Diretoria de Publicaes da SOCESP Avenida Paulista, 2073 Horsa I, 15
andar, Conjunto 1512

Cerqueira Csar So Paulo, SP CEP 01311-940 / Tel.: (11) 3179-0044 /
E-mail: socesp@socesp.org.br / Website: www.socesp.org.br
As mudanas de endereo, a solicitao de nmeros atrasados e as cartas ao Editor devero ser dirigidas
sede da SOCESP. proibida a reproduo total ou parcial de quaisquer textos constantes desta edio
sem autorizao formal e expressa de seus editores.
Para pedidos de reprints, por favor contate: SOCESP Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo /
Diretoria de Publicaes / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: socesp@socesp.org.br
Produo Grfica: CEV - Casa Editorial Ventura / Impresso: Ipsis Grfica e Editora S.A.
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Regional ABCDM
Presidente: Jos Luiz Aziz
Diretor Cientfico: Silvio Cembranelli Neto
1
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Secretrio: Rogrio Krakauer
2
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Secretria: Maria Cristina Ferrari
Regional Araatuba
Presidente: Celso Biagi
Diretora Cientfica: Helena Cordeiro Barroso
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Secretrio: Jos Antonio de Queiroz
2
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Secretrio: Paulo Francisco de Mesquita Barros
Regional Araraquara
Presidente: Edson Akira Kusumoto
Diretor Cientfico: Jos Geraldo Bonf
1
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Secretrio: Jos C. Monteiro da S. Machado
2
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Secretrio: Jos Antonio Caracciollo
Regional Araras
Presidente: Daniel Izzet Potrio
Diretor Cientfico: Roberto Reis
1
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Secretrio: Carlos de Camargo
2
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Secretrio: Celso Luiz Scaravelli
Regional Bauru
Presidente: Christiano Roberto Barros
Diretor Cientfico: Julio Csar Vidotto
1
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Secretrio: Nilton Csar Apendino
2
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Secretrio: Fernando Rodrigues S. Cordaro
Regional Botucatu
Presidente: Katashi Okoshi
Diretora Cientfica: Ana Lucia Cogni
1
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Secretria: Elaine Farah Simes
2
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Secretrio: Ricardo Mattos Ferreira
Regional Campinas
Presidente: Daniel Lages Dias
Diretor Cientfico: Fernando Mello Porto
1
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Secretrio: Juliano de Lara Fernandes
2
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Secretrio: Fbio Rossi dos Santos
Regional Franca
Presidente: Luiz Alfredo H. Patti
Diretor Cientfico: Carlos Alves Pereira
1
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Secretrio: Ciro M. Camarota
2
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Secretrio: Nilson Ricardo Salomo
Regional Jundia
Presidente: Wagner Tadeu Ligab
Diretor Cientfico: Alberando Gennari Filho
1
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Secretrio: Agostinho B. de Castro
2
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Secretrio: Mrio Jos Luiz S. Devittis
DIRETORIA DAS REGIONAIS DA
SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SO PAULO
BINIO 2008/2009
Regional Marlia
Presidente: Paulo Celso dos S. Moreira
Diretor Cientfico: Ronaldo de Oliveira Jnior
1
o
Secretrio: Karlo Jos Flix Capi
2
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Secretrio: Jos Eduardo Rabelo
Regional Piracicaba
Presidente: Celise A. Sobral Denardi
Diretor Cientfico: Humberto Magno Passos
1
o
Secretrio: Luis Fernando Barone
2
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Secretrio: Luiz Antonio Bereta
Regional Presidente Prudente
Presidente: Nabil Farid Hassan
Diretor Cientfico: Antonio Cludio Bongiovani
1
o
Secretrio: Alosio Muniz de Andrade
2
o
Secretrio: Fernando Pierin Peres
Regional Ribeiro Preto
Presidente: Paulo Jos Freitas Ribeiro
Diretor Cientfico: Fernando Nobre
1
o
Secretrio: Oswaldo Csar de Almeida Filho
2
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Secretrio: Marcus Vinicius Papa
Regional Santos
Presidente: Antonio Mendes Neto
Diretor Cientfico: Carlos Alberto Cyrillo Sellera
1
o
Secretrio: Nelson Roberto Zecchin
2
o
Secretrio: Edison Ribeiro da Cruz
Regional So Carlos
Presidente: Jos Csar Briganti
Diretor Cientfico: Srgio Luis Berti
1
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Secretria: Fabiana Maria Ruas Darezzo
2
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Secretrio: Hlio Arajo Cardoso
Regional So Jos do Rio Preto
Presidente: Paulo Roberto Pavarino
Diretor Cientfico: Jos Carlos Aidar Ayoub
1
o
Secretrio: Paulo Roberto Nogueira
2
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Secretrio: Jos Fernando Vilela Martin
Regional Sorocaba
Presidente: Jos Augusto Rabello Jr.
Diretor Cientfico: Fernando Sampaio
1
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Secretrio: Marcelo Demarchi
2
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Secretrio: Luiz Miguel Gaspar Henriques
Regional Vale do Paraba
Presidente: Carlos Expedito Bento Leito
Diretor Cientfico: Pedro Augusto Pascoli
1
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Secretrio: Fbio Roberto da Silva Baptista
2
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Secretrio: Jos Eduardo B. de Arajo
iv Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol. 19 N
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2 Abr-Mai-Jun 2009
SUMRIO
CARDIOLOGIA NO PRONTO-SOCORRO
EDITORA CONVIDADA:
93 Carta da Editora Convidada
ARTIGOS
94 Estratgia diagnstica no paciente com
dor torcica
Parte 1: Como conciliar rapidez e eficincia
no diagnstico diferencial?
Diagnostic techniques for patients with acute
chest pain
Part 1: How to conciliate speed and efficiency
in differential diagnosis?
Luiz Minuzzo
109 Estratgia diagnstica no paciente com
dor torcica
Parte 2: Diagnstico de sndrome coronria
aguda
Diagnostic techniques for patients with acute
chest pain
Part 2: The diagnosis of acute coronary syndrome
Otvio R. Coelho-Filho,
Michael Jerosch-Herold,
Otvio R. Coelho
125 Avaliao e diagnstico diferencial da
dispneia aguda
Evaluation and differential diagnosis of acute
dyspnea
Edson Stefanini,
Slvio Reggi,
Leandro Santini Echenique
134 Abordagem da fibrilao atrial na sala de
emergncia
Management of atrial fibrillation in the emergency
medical service
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira,
Ricardo Garbe Habib,
Elizabete Silva dos Santos
TERAPIA INTENSIVA EM CARDIOLOGIA
EDITOR CONVIDADO:
ELIAS KNOBEL
223 Carta do Editor Convidado
ARTIGOS
224 Disfuno cardaca na sepse
Cardiac dysfunction in sepsis
Constantino Jos Fernandes Junior,
Marcos Knobel,
Nelson Akamine
237 Choque cardiognico: disfuno mecnica e
inflamatria
Cardiogenic shock: a mechanical and
inflammatory dysfunction
Elias Knobel,
Jos Marconi Almeida de Sousa,
Carlos Gun
243 Suporte ventilatrio no-invasivo no
cardiopata grave
Noninvasive ventilation in pulmonary cardiogenic
edema
Carmen Slvia Valente Barbas,
Guilherme Schettino,
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
249 Estratificao de risco e tratamento da embolia
pulmonar
Pulmonary embolism: risk stratification and
treatment
Antnio Cludio do Amaral Baruzzi,
Elias Knobel,
Paulo Csar Gobert Damasceno Campos
260 Reposio volmica no cardiopata grave
Fluid responsiveness in critical patients
Manes Roberto Erlichman,
Jaime Freitas Bastos,
Luiz Francisco Cardoso
o
2 Abr-Mai-Jun 2009 v
150 Diagnstico diferencial e tratamento das
taquicardias com QRS largo
Differential diagnosis and management of wide
QRS complex tachycardias
Joo Pimenta,
Jefferson Curimbaba,
Jos Marcos Moreira
162 Infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento do segmento ST:
abordagem e tratamento na sala de emergncia
Parte 1: Terapia de reperfuso
ST-segment elevation acute myocardial infarction:
approach and management in the emergency room
Part 1: Reperfusion therapy
Leopoldo Soares Piegas,
Joo Manoel Rossi Neto,
Luiz Alberto Mattos
175 Infarto agudo do miocrdio com
abordagem e tratamento na sala de emergncia
Parte 2: Tratamento adjuvante
ST-segment elevation acute myocardial infarction:
approach and management in the emergency room
Part 2: Adjuvant drug therapy
Luciano Moreira Baracioli,
Felipe Gallego Lima,
Jos Carlos Nicolau
187 Sndrome coronria aguda sem
estratificao de risco e tratamento
Parte 1: Estratificao de risco
Non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome: risk stratification and management
Part 1: Risk stratification
202 Sndrome coronria aguda sem
estratificao de risco e tratamento
Parte 2: Tratamento
Non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome: risk stratification and management
Part 2: Management
Ari Timerman,
Luiz Minuzzo,
Joo Fernando Monteiro Ferreira
265 Monitorizao no-invasiva dos parmetros
oxi-hemodinmicos nas disfunes cardacas
agudas
Non-invasive oxy-hemodynamic monitoring in
acute cardiac dysfunction
Eliezer Silva,
Danilo Teixeira Noritomi,
Marcelo Park
Edio Anterior:
Cardiopatia da Doena de
Chagas
Editor Convidado: Flix Jos lvares Ramires
Cardiomiopatias
Editor Convidado: Katashi Okoshi
Prxima Edio: Testes No-Invasivos para o
Diagnstico em Cardiologia
Mtodos Grficos
Editor Convidado: Luiz Eduardo Mastrocolla
Mtodos de Imagem
Editor Convidado: Carlos Eduardo Rochite
vi Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol. 19 N
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
ATENO:
A) Somente sero aceitos os artigos enviados em ar-
quivos de texto (preferencialmente Word).
B) A Revista tem periodicidade trimestral, com no
mximo 120 pginas. Cada edio da Revista con-
ter dois temas, a critrio do Diretor de Publica-
es. Cada tema incluir no mximo 6 artigos
(cada artigo de autoria de um Autor Principal
e at dois Coautores).
Para todas as edies da Revista, sero convidados
dois Editores, um para cada tema. Os Editores Con-
vidados e todos os Autores devem ficar atentos s
Normas para Publicao e segui-las para no pre-
judicar as fases de produo da Revista.
I - DADOS GERAIS PARA PREPARO
DO ARTIGO
1. O artigo dever ter aproximadamente 20 pginas, di-
gitadas em fonte Times New Roman, tamanho 10,
espaamento entre linhas de 1,5, incluindo-se as re-
ferncias bibliogrficas. Poder incluir at 4 ilustra-
es (figuras, fotografias, grficos e/ou tabelas) e
conter entre 25 e 30 referncias (excees sero ana-
lisadas pelos Editores).
2. Evitar ao mximo o uso de abreviaturas, mesmo as
consagradas.
3. Evitar escrever palavras em letras maisculas, prin-
cipalmente os nomes dos autores (no texto ou nas
referncias).
4. No usar a tecla de espaos para abrir pargrafos.
5. Texto corrido, sem necessidade de formatao espe-
cial (paginao, recuos etc.).
6. Tabelas devero ser digitadas de forma simples, com
os dados de cada coluna separados apenas pela tecla
TAB, e no mesmo processador/editor de texto uti-
lizado para o restante do texto.
II - SEQUNCIA DA DISPOSIO DO TEXTO
Os artigos devero ser entregues na disposio a se-
guir e somente sero considerados completos se inclu-
rem todos os itens:
PGINA INICIAL
1. Ttulo em portugus.
2. Autor(es).
3. Instituio(es).
4. Endereo para correspondncia, incluindo CEP, te-
lefone, fax, e-mail etc. (telefone, fax, e-mail ou
outros meios de contato no sero publicados na
Revista).
SEGUNDA PGINA
1. Resumo com aproximadamente 250 palavras.
2. Descritores: at cinco (obter os termos no DeCS
Descritores em Cincias da Sade, disponvel no
website: http://decs.bvs.br).
TERCEIRA PGINA
1. Ttulo em ingls.
2. Abstract com aproximadamente 250 palavras.
3. Key words: at cinco (obter os termos no Cumula-
ted Index Medicus, Medical Subject Headings).
QUARTA PGINA EM DIANTE
1. Corpo do texto: Organizado em interttulo, subttulo
etc. Procurar elaborar texto com abordagem ampla e
atual do assunto, incluindo as referncias bibliogr-
ficas mais relevantes.
PGINA DE REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Referncias numeradas de acordo com a ordem de
entrada no texto, e nunca em ordem alfabtica. Se-
guir as Normas de Vancouver (Vancouver Style),
consultando o website: www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html
2. Incluir 25 a 30 referncias relevantes.
Exemplos de referncias bibliogrficas:
Artigo de Revista com at 6 Autores
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ trans-
plantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.
2002 Jul 25;347(4):284-7.
Artigo de Revista com mais de 6 Autores
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer
AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial exci-
tatory amino acid concentrations after cortical contusi-
on injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
Instituio como Autor
Diabetes Prevention Program Research Group.
NORMAS PARA PUBLICAO
DE ARTIGOS NA REVISTA
o
2 Abr-Mai-Jun 2009 vii
Hypertension, insulin, and proinsulin in participants
with impaired glucose tolerance. Hypertension.
2002;40(5):679-86.
Sem indicao de autoria
21st century heart solution may have a sting in the
tail. BMJ. 2002;325(7357):184.
Volume com Suplemento
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability
and safety of frovatriptan with short- and long-term
use for treatment of migraine and in comparison with
sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Livros
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller
MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mos-
by; 2002.
Captulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromoso-
me alterations in human solid tumors. In: Vogels-
tein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.
93-113.
Monografias / Dissertaes / Teses
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telepho-
ne survey of Hispanic Americans [dissertation].
Mount Pleasant (MI): Central Michigan University;
2002.
Eventos
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas com-
putational effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Procee-
dings of the 5th European Conference on Genetic Pro-
gramming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Sprin-
ger; 2002. p. 182-91.
TABELAS
Devem ser apresentadas apenas quando necess-
rio para a efetiva compreenso do trabalho, no
contendo informaes redundantes j menciona-
das no corpo do texto, e numeradas por ordem de
citao. Devem ser apresentadas em pginas se-
paradas e configuradas em espao duplo, utilizan-
do a tecla TAB para sua formatao. Devem ser
enumeradas em numeral arbico e conter ttulo
curto. Utilizar a mesma fonte do texto. Indicar os
marcadores de rodap na seguinte ordem: *, , ,
, #, **. No usar linhas verticais entre as colu-
nas. Utilizar linhas horizontais apenas nas partes
superior e inferior do cabealho e na parte inferi-
or da tabela. As abreviaes utilizadas devem ser
definidas no rodap da tabela.
FIGURAS
As figuras devem ser submetidas em alta resoluo,
e sero avaliadas pelos Editores. Devem ser envia-
das em formato JPEG ou TIFF, preferencialmente,
ou tambm em PDF.
As legendas das figuras devem constar em pginas
separadas e permitir sua perfeita compreenso, in-
dependentemente do texto. As abreviaes usadas
nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.
III - ENVIO DO MATERIAL
Os artigos (textos, figuras, fotografias e grficos) deve-
ro ser enviados unicamente via Internet, para o e-mail
abaixo:
cev@servicoseditoriais.com
IV ATENO: Solicitamos aos Autores de cada
artigo que elaborem um teste de mltipla escolha
relativo ao assunto abordado no texto. Esse materi-
al ser disponibilizado no website www.socesp.org.br,
para educao mdica continuada dos leitores da
Revista.
V - DIREITOS AUTORAIS
Os autores devero encaminhar, previamente pu-
blicao, a seguinte declarao escrita e assinada, in-
clusive pelos Coautores:
O(s) Autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) to-
dos os direitos autorais do artigo (ttulo do artigo)
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de
So Paulo. O(s) signatrio(s) garante(m) que o artigo
no infringe os direitos autorais ou qualquer outro di-
reito de propriedade de terceiros, e confirma(m) que sua
verso final foi revisada e aprovada por ele(s).
Todos os artigos publicados tornam-se proprieda-
de permanente da Revista da Sociedade de Cardio-
logia do Estado de So Paulo e no podem ser pu-
blicados sem o consentimento por escrito de seus
Editores.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009 93
CARTA DA EDITORA CONVIDADA
Cardiologia no Pronto-Socorro
Na prtica clnica, o atendimento de pacientes com doenas cardiovasculares em pronto-socorro
constitui um grande desafio para o profissional mdico, que, por um lado, est preocupado em oferecer
atendimento adequado, evitando altas inadvertidas, e, por outro lado, se depara com a logstica local, sobretudo
nos servios pblicos de atendimento mdico de emergncia.
Em decorrncia disso, os mdicos que trabalham na emergncia percebem o importante papel de atuar na
triagem dos casos atendidos. Na realidade, esse o grande desafio para esses profissionais e por que no dizer uma
verdadeira arte, que no deve ser interpretada como o simples ato de esvaziar a unidade de emergncia, mas o de
ocupar os leitos existentes com casos que realmente denotam risco iminente de eventos graves a curto prazo.
Desse modo, para esta edio da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo,
foram selecionados artigos que mostram o dia-a-dia do pronto-socorro, nos quais as situaes clnicas,
geralmente, so as mais comuns. improvvel que o mdico da emergncia, dentro da rotina diria, no se
depare com pacientes apresentando um dos diagnsticos escolhidos para compor esta edio, cujo tema
Cardiologia no Pronto-Socorro.
O primeiro captulo inicia-se com a anlise da dor torcica, um dos sintomas mais frequentes e que
leva as pessoas a buscar atendimento mdico em emergncia, podendo refletir-se em diagnstico que denote
tanto risco iminente de morte como causas sem risco de fatalidade. O diagnstico diferencial aqui abordado
explorado de forma minuciosa, bem como o diagnstico da sndrome coronria aguda com o emprego de
mtodos mais recentes e inovadores.
O segundo captulo trata da dispneia aguda, um dos sintomas mais frequentes, e muitas vezes
subestimado, nas unidades de pronto atendimento, sendo descritos desde sua avaliao inicial at seu tratamento,
conforme a doena de base.
Entre as arritmias cardacas, foram abordadas a fibrilao atrial na sala de emergncia e as taquiarritmias
com QRS largo, descritas de modo simples e objetivo, para orientar o profissional da emergncia tanto no
diagnstico diferencial como na conduta com rapidez e eficincia.
Os dois ltimos captulos abordam a sndrome coronria aguda, considerada um dos temas mais
importantes e uma das maiores causas de morbidade e mortalidade no Brasil. Inicialmente, o infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST descrito, ressaltando-se a importncia do pronto
restabelecimento do fluxo sanguneo coronrio da artria relacionada ao infarto para reduo da mortalidade
nessa populao, abordando as diferentes formas de reperfuso. A teraputica adjuvante, to importante quanto
as estratgias de reperfuso no sentido de aperfeioar a prpria qualidade da reperfuso, tambm abordada.
J a sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (angina instvel e infarto
agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST) apresenta grande variao de risco para
ocorrncia de resultados adversos e corresponde a grande nmero de internaes no departamento de emergncia.
Nessa populao, a estratificao de risco considerada uma indicao com recomendao Classe I. As vrias
formas para realizao dessa estratgia so apresentadas, desde a anlise das variveis independentes aplicao
dos modelos de estratificao de risco. Nos centros em que h grande demanda de pacientes, tem sido sugerido
que suas populaes sejam analisadas de forma independente, determinando-se as caractersticas clnicas,
eletrocardiogrficas e bioqumicas e os biomarcadores plasmticos que denotam maior probabilidade de
resultados desfavorveis. Para isso, apresentado o Escore de Risco Dante Pazzanese, desenvolvido no pronto-
socorro de um centro tercirio em cardiologia. um modelo simples, desenvolvido em uma populao brasileira,
com fcil aplicabilidade e que poder facilitar a estratificao de risco e o tratamento desses pacientes. Por fim,
dada nfase ao tratamento que se segue estratificao de risco, que deve ser institudo com o objetivo de
reduzir a ocorrncia de eventos adversos, especialmente morte ou infarto (reinfarto).
Por tudo isso, espera-se que a experincia e o saber dos profissionais que se dedicaram a elaborar os
captulos que compem esta edio contribuam para o segmento da sade e para a rea acadmica, e que possam, de
forma especial, ser usados pelos setores pblico e privado e por outros pesquisadores interessados na temtica.
Com certeza, a leitura desta edio facilitar ao profissional da emergncia o exerccio de sua verdadeira
e grande arte: atuar com rapidez e eficincia para salvar vidas.
Editora Convidada
94 Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol. 19 N
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
PARTE 1: COMO CONCILIAR RAPIDEZ E EFICINCIA
NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
LUIZ MINUZZO
1
Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2009;19(2):94-107
RSCESP (72594)-1770
A dor torcica um dos sintomas mais temidos pelos mdi-
cos emergencistas, pois, muitas vezes, o diagnstico dife-
rencial difcil e oneroso, e depende da experincia do pro-
fissional. Entre os possveis diagnsticos podemos citar o
infarto agudo do miocrdio, o aneurisma dissecante da aor-
ta, o tromboembolismo pulmonar, o pneumotrax e a ruptu-
ra de esfago como os de maior gravidade. Nesses casos, a
abordagem tanto diagnstica como teraputica dever ser a
mais rpida possvel, tendo implicao direta na sobrevida
desses pacientes. Nesse sentido, a realizao de exames de
imagem torna-se crucial, como o ecocardiograma, a tomo-
grafia computadorizada, a ressonncia nuclear magntica e
a cineangiocoronariografia. Assim, se o diagnstico for fei-
to em tempo hbil e se houver profissionais qualificados para
o tratamento clnico ou cirrgico, a mortalidade e as compli-
caes sero minimizadas.
Descritores: Dor no peito. Aneurisma dissecante. Embolia
pulmonar. Pneumotrax. Diagnstico diferencial.
DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR PATIENTS WITH ACUTE CHEST PAIN
PART 1: HOW TO CONCILIATE SPEED AND EFFICIENCY IN
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS?
Chest pain is one of the symptoms that emergency physici-
ans fear the most, because the differential diagnosis is often
difficult and expensive and depends on the doctors experi-
ence. Among the possible diagnoses, acute myocardial in-
farction, dissecting aneurysm of the aorta, pulmonary throm-
boembolism, pneumothorax, and esophageal rupture are the
most severe. In this scenario, diagnostic and therapeutic
measures must be initiated as soon as possible, since they
have a direct bearing on the survival of these patients. It is
thus essential that imaging studies be performed, such as
echocardiogram, computed tomography, magnetic resonan-
ce imaging, and coronary angiography. Therefore, when the
correct diagnosis is made in a timely manner and qualified
professionals in clinical or surgical management are availa-
ble, mortality and complication rates will be minimized.
Key words: Chest pain. Dissecting aneurysm. Pulmonary
embolism. Pneumothorax. Diagnosis, differential.
1
Seo Mdica de Emergncia e Terapia Intensiva Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo, SP.
Endereo para correspondncia:
Luiz Minuzzo Rua Domingo de Soto, 126 ap. 51 Jd. Vila Mariana So Paulo, SP CEP 04116-040
o
MINUZZO L
Estratgia diagnstica no paciente com dor torcica
Parte 1: Como conciliar rapidez e eficincia no diagnstico diferencial?
INTRODUO
A avaliao da dor torcica um dilema para o mdico
emergencista. Embora a maioria (60%) das dores torcicas
em servios de atendimento geral no seja orgnica
1-3
, deve-
se estar atento ao diagnstico diferencial que implica risco
de morte iminente, como infarto agudo do miocrdio, aneu-
risma dissecante da aorta, tromboembolismo pulmonar, pneu-
motrax e ruptura de esfago. A Tabela 1 apresenta os prin-
cipais diagnsticos diferenciais de dor torcica aguda.
Tabela 1 - Diagnstico diferencial de dor torcica
Causas com risco de morte iminente
Sndrome coronria aguda
Disseco artica
Tromboembolismo pulmonar
Pneumotrax espontneo
Ruptura de esfago
Outras causas cardiovasculares e no-isqumicas
Pericardite
Angina atpica
Cardiomiopatia hipertrfica
Costocondrite
Angina vasoespstica
Outras causas no-cardacas
Espasmo e refluxo gastroesofgico
Pleurisia
lcera pptica
Ataque de pnico
Dor pancretica ou biliar
Dor neuroptica ou hrnia de disco cervical
Dor psicognica ou de somatizao
De acordo com o Centro de Controle e Preveno de Do-
enas, dos Estados Unidos, entre 2001 e 2002 cerca de 3,5 a
5,4 milhes de atendimentos no departamento de emergn-
cia americano (3,4% a 5,3%) tinham como queixa principal
a dor torcica
4
.
De outro modo, a prevalncia da etiologia da dor torci-
ca varia de acordo com a populao estudada e com suas
caractersticas culturais, o que pode prejudicar sua descri-
o, dificultando o diagnstico. No entanto, quando leva-
mos em conta a presena de fatores de risco para doena
arterial coronria e a idade, aumenta-se a acurcia diagnsti-
ca e, nesse ponto, em pacientes com mais de 40 anos de ida-
de, a incidncia de doena cardaca excede 50%
5-7
.
Os pacientes que esto em risco de morte iminente, con-
forme descrito anteriormente, devem ser transportados para
a sala de emergncia, onde a estabilizao dever ser inicia-
da, o mais breve possvel, com oxigenoterapia suplementar,
acesso intravenoso, administrao de cido acetilsaliclico
ou clopidogrel (se alrgico ao cido acetilsaliclico) e moni-
torizao cardaca. Em seguida, devem ser realizados eletro-
cardiograma dentro de 10 minutos, seguindo as diretrizes
nacionais e internacionais de cardiologia
8,9
, coleta de enzi-
mas cardacas e radiografia de trax.
O fluxograma apresentado na Figura 1 utilizado na Se-
o de Emergncia do Instituto Dante Pazzanese de Cardio-
logia, de So Paulo, na abordagem da dor torcica aguda.
Eletrocardiograma
um instrumento de grande valia na avaliao inicial
dos pacientes que chegam emergncia.
As alteraes que evidenciam achados especficos de sn-
drome coronria aguda, como elevao do segmento ST, in-
fradesnivelamento do segmento ST ou ondas Q, nos colo-
cam diante de um paciente com alta mortalidade durante a
hospitalizao
7,10-13
. No que tange ao diagnstico diferenci-
al, deve-se lembrar da possibilidade do diagnstico de aneu-
risma dissecante da aorta associado a infarto agudo do mio-
crdio com elevao do segmento ST.
Outros achados, como S1, Q3, T3, distrbio de condu-
o do ramo direito, e ondas T negativas de V1 a V4 podem
auxiliar no diagnstico de tromboembolismo pulmonar.
Em uma amostragem geral de pacientes, h evidncias
de que cerca de dois teros dos eletrocardiogramas no tm
alteraes caractersticas de doena arterial coronria
7
.
Se o eletrocardiograma no apresenta alteraes no segmento
ST, ainda assim deve-se aprofundar nas caractersticas da dor
torcica, com seus sintomas associados, tentando diferenciar as
afeces de maior gravidade, como tromboembolismo pulmo-
nar, aneurisma dissecante da aorta e pneumotrax, alm de si-
nais clnicos de tamponamento cardaco.
Radiografia de trax
H relatos de que at 20% das radiografias de trax po-
dem auxiliar no diagnstico e, desse modo, influenciar a te-
raputica
14,15
.
Quanto ao diagnstico diferencial, as radiografias de t-
rax nos revelam eventuais alteraes na silhueta cardaca,
tanto na regio mediastinal como nos arcos artico, pulmo-
nar e ponta do corao, determinando aumentos ou sinais
de congesto no hilo pulmonar.
Os pulmes tambm so avaliados quanto a: grau de pe-
netrao dos raios gama, com hipertransparncia em casos
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
MINUZZO L
Figura 1. Fluxograma da abordagem na dor torcica aguda.
CINE = cineangiocoronariografia; ECG = eletrocardiograma; IAM com SST = infarto agudo do miocrdio com supradesni-
velamento do segmento ST; ICP = interveno coronria percutnea; RM = revascularizao miocrdica; SCA = sndrome
coronria aguda; TC = tomografia computadorizada; TE = teste ergomtrico; TEP = tromboembolismo pulmonar.
de doena pulmonar obstrutiva crnica; alteraes da trama
pulmonar (cefalizao, por exemplo); presena de mas-
sas pulmonares extracardacas, podendo direcionar o diag-
nstico para neoplasias; sinais de congesto pulmonar, tanto
em regio hilar como em bases pulmonares (linhas de Ker-
ley); presena de derrames pleurais; elevao das cpulas
diafragmticas; presena de linha de pleura, denotando pneu-
motrax; pneumomediastino; alm de outros menos espec-
ficos.
RUPTURA DE ESFAGO
(SNDROME DE BOERHAAVE)
Resulta, mais comumente, do aumento sbito da presso
intraesofgica associada a presso negativa intratorcica cau-
sada pelo esforo do ato de vomitar
16
. Em seguida ocorrem
odinofagia, dispneia, cianose e febre, acompanhada de cho-
que hipovolmico. O paciente poder morrer se o tratamen-
to cirrgico no for imediatamente institudo.
o
MINUZZO L
Outras causas de perfurao incluem ingesta de soda cus-
tica, lcera de Barrett, e lcera infecciosa em pacientes com
sndrome da imunodeficincia adquirida e iatrognica.
ANEURISMA DISSECANTE DA AORTA
Conceitualmente o aneurisma dissecante da aorta carac-
teriza-se pela delaminao das camadas ntima e mdia da
parede arterial, com formao de hematoma entre elas. Em
cerca de 75% das vezes a delaminao inicia-se na aorta as-
cendente e os outros 25% ocorrem aps a origem da artria
subclvia esquerda. A Tabela 2 apresenta as duas classifica-
es mais aceitas na comunidade cientfica.
Tabela 2 - Classificao do aneurisma dissecante da aorta,
segundo De Bakey e Stanford
De Bakey
Tipo I: a disseco se inicia na aorta ascendente e se
estende distalmente, podendo atingir at as ilacas.
Tipo II: a disseco limitada aorta ascendente at a
reflexo pericrdica.
Tipo III: a disseco se inicia na aorta descendente e
progride anterogradamente em extenses variveis.
Stanford
Tipo A: a disseco envolve a aorta ascendente.
Tipo B: a disseco envolve a aorta descendente.
O aneurisma dissecante da aorta considerado a mais
comum e mais letal emergncia artica
17-19
. A incidncia va-
ria de 5 a 20 casos por milho de habitantes
20
e tem a mais
alta mortalidade entre as causas de dor torcica, estimada
em 1% a 2 % por hora nas primeiras 48 horas
21
. O diagnsti-
co corretamente feito na fase inicial em cerca de 15% a
43% dos casos e no dia seguinte internao, em at 39%
dos casos
22
.
O diagnstico de aneurisma dissecante da aorta baseia-se
na clnica, no exame fsico geral e em exames subsidirios.
Quanto ao aspecto clnico, sabido que a dor torcica se
encontra em at 90% dos pacientes, com caractersticas pe-
culiares como a localizao (torcica anterior ou com irradi-
ao para as costas) e sua grande intensidade, alm de fato-
res acompanhantes, como sudorese e palidez cutaneomuco-
sa. Nem sempre, porm, essas caractersticas esto presen-
tes, o que dificulta o diagnstico. fato que a combinao
de dor torcica interescapular, sopro diastlico no foco ar-
tico e alargamento do mediastino est presente em menos de
um tero dos pacientes
23-25
.
Tradicionalmente o aneurisma dissecante da aorta ocorre
por volta da stima dcada de vida, e entre os fatores de ris-
co incluem-se hipertenso arterial sistmica, sexo masculi-
no (relao de 3:1), no brancos, doenas do tecido conecti-
vo (sndrome de Marfan, Ehler-Danlos), valva artica bics-
pide, coarctao da aorta e uso de cocana.
23-25
Menos fre-
quentemente a apresentao clnica de acidente vascular
enceflico, insuficincia cardaca (insuficincia valvar ar-
tica), sncope (tamponamento ou isquemia cerebral), dor em
membros inferiores com ou sem fraqueza (ocluso da artria
femoral), dor em flancos e regio posterior (ocluso de art-
ria renal) e dor abdominal (isquemia de artria mesentrica
ou tronco celaco).
Ao exame fsico, os achados esto em menos da metade
dos casos
24
, e o diferencial de pulsos entre a cartida, a radi-
al e as artrias femorais de 25% a 30%, apresentando, se-
gundo Bossone et al., maior mortalidade hospitalar na pre-
sena desse sinal clnico
26
. A insuficincia artica apresenta-
se em at um tero dos casos.
No estudo International Registry of Acute Aortic Dissec-
tion (IRAD), realizado em 2006, ficou claro que a histria
de aterosclerose e a cirurgia valvar prvia eram os dois fato-
res independentes de mortalidade, principalmente em mu-
lheres e idosos
25
.
Tambm foi idealizado um escore publicado em 2008,
denominado ERAAD (Emergency Room Acute Aortic Dis-
section), em que se verificaram quatro parmetros impor-
tantes para o diagnstico de aneurisma dissecante da aor-
ta. So eles: 1) dor torcica com irradiao para as costas,
2) aumento do ndice mediastino torcico acima de 30%,
3) regurgitao artica moderada, e 4) dilatao artica
acima de 30 mm, valendo um ponto cada um. Esse escore
apresenta sensibilidade de 93,1% e especificidade de
77,6% para o diagnstico de aneurisma dissecante da aor-
ta, quando o escore > 3, e, alm disso, possui valor pre-
ditivo negativo de 97,6% quando o escore < 2
27
.
Quanto aos biomarcadores, o D-dmero foi amplamente
estudado e no pode ser recomendado isoladamente para
avaliao em pacientes com suspeita de aneurisma disse-
cante da aorta. O maior problema que uma parte dos
pacientes que desenvolvem falsa luz trombosada no es-
timula a cascata de coagulao, tornando o exame negati-
vo
28
. No entanto, h estudos que demonstram que quando
o valor do D-dmero muito alto a probabilidade diag-
nstica aumenta extraordinariamente. Segundo outros es-
tudos, o D-dmero correlaciona-se com a extenso da dis-
seco e com o aumento da mortalidade intra-hospita-
lar
29,30.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Existem inmeros outros biomarcadores sendo estuda-
dos, porm nenhum deles at o momento se mostrou pro-
missor tanto no diagnstico como no prognstico.
Com relao ao eletrocardiograma, podemos verificar que
ocorrem frequentemente sinais de sobrecarga ventricular
esquerda, com alteraes inespecficas do segmento ST. No
entanto, a ausncia de sinais de isquemia miocrdica em um
paciente com dor torcica de grande intensidade deve nos
levar a pensar no diagnstico de aneurisma dissecante da
aorta. Alm disso, a presena de elevao do segmento ST
em derivaes precordiais, mas principalmente em parede
inferior, deve nos remeter possibilidade diagnstica de aneu-
risma dissecante da aorta, tornando o quadro mais dramtico
quando presente essa alterao, em vigncia da confirmao
de disseco artica.
Para o correto diagnstico, alm da suspeita clnica e
do exame fsico descrito, importante um exame de ima-
gem que comprove a disseco artica, cujo tratamento
deve ser realizado o mais breve possvel, a depender do
tipo estabelecido e de eventuais complicaes advindas
do mesmo.
Entre os exames de imagem que temos disposio no
arsenal teraputico esto o ecocardiograma transtorcico, o
ecocardiograma transesofgico, a tomografia de trax, a res-
sonncia nuclear magntica e a angiografia. Todos apresen-
tam caractersticas peculiares quanto sensibilidade e es-
pecificidade para o diagnstico da afeco, e dependem de
sua disponibilidade nos diversos servios em que o paciente
se apresenta, alm dos antecedentes pessoais e das condi-
es clnicas em que se encontra o paciente na sua chegada
emergncia.
Os objetivos a serem atingidos devero ser os seguintes:
confirmar a hiptese diagnstica;
localizar a disseco (tipo A ou tipo B); e
identificar caractersticas anatmicas, como extenso da
disseco, entrada e reentrada, presena de trombo na
falsa luz, de ramos da aorta envolvidos, ocorrncia e gra-
vidade da insuficincia artica, derrame pericrdico, e
envolvimento ou no de artrias coronrias.
Ecocardiograma transesofgico
Exame que pode ser realizado beira do leito e que, quan-
do feito por profissionais experientes, traz informaes es-
senciais para o diagnstico e para eventuais complicaes
dessa afeco.
Com esse exame podemos identificar a fenda intimal (fla-
pping), a presena de falsa luz, o refluxo artico, quantifi-
cando sua intensidade; e a presena de derrame pericrdico
e de hematoma intramural e mediastinal.
Tomografia de trax
Tornou-se um exame de maior disponibilidade nos lti-
mos anos em vrios hospitais pblicos e privados, haja vista
a gama enorme de informaes que esse exame traz em di-
versas doenas. No entanto, no podemos nos esquecer de
que a tomografia de trax utiliza contraste iodado para sua
realizao, sendo contraindicada em pacientes alrgicos ou
com insuficincia renal. Alm disso, os pacientes precisam
se deslocar para sua realizao, o que dificulta queles com
instabilidade clnica.
Com esse exame, pode-se identificar luzes verdadeira e
falsa (imprescindvel para a abordagem cirrgica), derrame
pericrdico, derrame pleural e hematoma periartico, alm
de outras afeces porventura existentes localizadas no t-
rax.
Ressonncia nuclear magntica
Possui excelente definio de imagem, sendo de grande
valia no diagnstico de disseco artica, com a vantagem
de no utilizar contraste iodado. O alto custo, porm, torna
esse exame proibitivo mesmo nos maiores centros do Pas.
Tem todas as vantagens da tomografia de trax, alm de
avaliar os ramos da aorta com excelncia. Tambm apresen-
ta o inconveniente de o paciente ter de se deslocar at a sala
onde ser realizado o exame, o que dificulta sua realizao
em pacientes instveis.
Angiografia
Exame realizado h muitos anos para o diagnstico de
disseco artica, antes do aparecimento do ecocardiograma
transesofgico e da tomografia de trax, hoje os dois mais
solicitados para a definio da doena, como descrito anteri-
ormente. A angiografia permite localizar a fenda intimal e as
luzes verdadeira e falsa, auxiliando sobremaneira a aborda-
gem cirrgica, alm de avaliar a extenso da disseco, a
presena de reentrada e o acometimento de ramos da aorta,
assim como avaliar a presena de lcera artica. Em casos
selecionados, como os pacientes que apresentam doena ar-
terial coronria prvia ou fatores de risco para sndrome co-
ronria aguda, possui a vantagem de estudar as artrias co-
ronrias para seu eventual tratamento.
A Tabela 3 apresenta os dados sobre sensibilidade e es-
pecificidade dos mtodos citados.
Tratamento
O tratamento inicial do paciente com aneurisma disse-
cante da aorta tem como objetivo impedir a progresso da
disseco, por meio do controle da presso arterial, da fre-
quncia cardaca e da velocidade de ejeo ventricular es-
MINUZZO L
o
querda, ou seja, por meio da diminuio da fora de cisalha-
mento do sangue sobre a parede do vaso atingido, tambm
conhecida como shear stress.
Inicialmente devemos ter em mente que o paciente
chega muito ansioso, principalmente por causa da dor, que
costuma ser de grande intensidade. Assim, em geral, de-
vemos realizar analgesia potente base de morfina e seus
derivados o mais precocemente possvel. A dose varia de
2 mg a 4 mg por via endovenosa, a cada 5 a 15 minutos,
em vrias doses, conforme a necessidade. No esquecer
que doses elevadas podem provocar nuseas, vmitos e
depresso respiratria.
Outro item de fundamental importncia nesses pacientes
o controle da presso arterial, o qual inibe a progresso da
disseco. O objetivo reduzir a presso sistlica para 100
mmHg a 120 mmHg ou manter a presso arterial mdia en-
tre 60 mmHg e 75 mmHg. A droga de escolha o nitroprus-
siato de sdio, na dose de 0,5 mcg/kg/minuto a 10 mcg/kg/
minuto. Deve-se ter cuidado com doses altas, pois podem
provocar nuseas, vmitos, hipotenso arterial e taquicardia
reflexa.
O terceiro ponto a ser estabelecido o controle da fre-
quncia cardaca, que dever se situar entre 60 e 80 batimen-
tos por minuto, reduzindo, desse modo, a velocidade de eje-
o ventricular esquerda. Para tanto, temos a opo do me-
toprolol na dose de 5 mg por via endovenosa a cada 5 minu-
tos, em at trs ou quatro doses. A seguir, utilizar a via oral
at a dose mxima de 200 mg por dia. Outra alternativa o
propranolol na dose de 0,5 mg a 1,0 mg por via endovenosa
a cada 15 minutos (mximo de duas doses), seguida da dose
de 120 mg a 320 mg por dia por via oral. Temos ainda o
atenolol na dose de 5 mg a 10 mg por via endovenosa, segui-
da da dose de 100 mg a 200 mg por dia por via oral. No
esquecer das contraindicaes, como presena de insufici-
ncia cardaca, bradicardias sintomticas, bloqueios de 2
o
e
3
o
graus e sinais de broncoespasmo.
Todo esse esquema teraputico realizado enquanto
aguardamos a definio do tratamento: clnico ou cirrgico.
Tabela 3 - Sensibilidade e especificidade de vrios mtodos para o diagnstico de aneurisma dissecante da aorta
Mtodo Sensibilidade Especificidade
Ecotransesofgico +++ ++
Ressonncia nuclear magntica +++ +++
Tomografia computadorizada ++ +++
Aortografia ++ +++
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico ser realizado em pacientes com
disseco artica tipo A, em carter de emergncia, com o
objetivo de prevenir a ruptura da aorta e o tamponamento
cardaco. a nica forma de interveno com resultados po-
sitivos na histria natural da disseco tipo A.
Nos casos de disseco artica tipo B, a recomendao
cirrgica ser para pacientes que apresentem, agudamente
ou em evoluo crnica, alguma complicao da disseco,
como dor persistente, ruptura da aorta, aneurisma sacular,
dilatao e expanso da aorta, isquemia de rgos vitais e
membros inferiores, alm de disseco retrgrada da aorta
ascendente.
Tratamento percutneo da disseco artica tipo B
Trata-se de uma abordagem teraputica que est em pro-
cesso de ter seus resultados ainda corroborados pela comu-
nidade mdica internacional.
Segundo estudos realizados, com essa tcnica o fluxo
pode ser restaurado em at 90% dos casos (mdia de 70%-
100%). Quando o paciente sobrevive interveno, a mor-
talidade ps-operatria em 30 dias de 10%, sendo rara-
mente necessrias reintervenes cirrgicas
31
.
Em 2008, foi publicado um estudo por Schermerhorn et
al.
32
, em que cerca de 46 mil pacientes foram submetidos a
tratamento cirrgico vs. endovascular percutneo (quase 23
mil pacientes em cada brao) no perodo 2001 a 2004, sendo
acompanhados at 2005. Foram avaliadas taxas de morte e
de complicaes perioperatrias, sobrevida a longo prazo,
ruptura e novas reintervenes. A mdia de idade era de 76
anos e 20% eram mulheres. Os resultados mostraram que a
mortalidade foi menor no grupo endovascular (1,2% vs. 4,8%;
p < 0,001), e a reduo da mortalidade aumentou com a ida-
de (diferena de 2,1% para aqueles com 67-69 anos vs. 8,5%
para aqueles com 85 anos ou mais; p < 0,001). A sobrevida
tardia foi similar nos dois subgrupos. Aos 4 anos de segui-
mento, a ruptura foi maior no grupo endovascular que no
cirrgico (1,8% vs. 0,5%; p < 0,001), como tambm as rein-
MINUZZO L
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
tervenes relacionadas com aneurisma da aorta abdominal
(9,0% vs. 1,7%; p < 0,001). Por outro lado, as complicaes
relacionadas laparotomia foram mais frequentes entre pa-
cientes submetidos ao tratamento cirrgico (9,7% vs. 4,1%
entre aqueles sob tratamento endovascular; p < 0,001). A
concluso do estudo que, comparativamente cirurgia, o
tratamento endovascular est associado a baixas taxas de
morte e complicaes. H ntida vantagem da sobrevida en-
tre os mais idosos. As reintervenes relacionadas ao aneu-
risma da aorta abdominal so mais comuns aps tratamento
endovascular, porm se contrapem ao aumento de reinter-
venes cirrgicas (laparotomias) e hospitalizaes aps o
tratamento cirrgico.
Futuros estudos devero demonstrar qual a melhor abor-
dagem nesses pacientes.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Caracteriza-se pela impactao de material dentro dos ra-
mos da artria pulmonar, podendo ser constitudo por co-
gulo de sangue, clulas neoplsicas, gordura, ar, lquido
amnitico, medula ssea, cimento para artroplastia, sepsis e
outros. A maioria dos cogulos origina-se dos membros in-
feriores, na regio coxofemoral.
O diagnstico um verdadeiro dilema para os mdicos,
sendo considerada a maior causa de litgio na medicina emer-
gencial
33
, em que se estima em cerca de 400 mil o nmero de
pacientes em quem o diagnstico no realizado, levando
perda de cerca de 100 mil mortes prevenveis
34
. H estudos
demonstrando que somente cerca de 30% dos tromboembo-
lismos pulmonares so diagnosticados antes da morte
35
e fre-
quentemente na autpsia
36,37
.
Neste artigo nos deteremos sobre os casos de tromboem-
bolismo pulmonar secundrio ao tromboembolismo venoso
trombtico, que abrange as embolias pulmonares formadas
por cogulos de sangue e a trombose venosa profunda, que
formam o espectro de uma nica doena. Nesse aspecto, sa-
lienta-se que at 79% dos tromboembolismos pulmonares
tm evidncias de trombose venosa profunda em membros
inferiores. Quando no detectados, porque j se desloca-
ram e embolizaram
36
. Aproximadamente 50% das trombo-
ses venosas profundas tm sinais de tromboembolismo pul-
monar, na maioria assintomtica.
Cerca de 600 mil pacientes so hospitalizados por ano
nos Estados Unidos, levando a uma mortalidade de 300 mil
bitos
38,39
. Estima-se que a mortalidade que na primeira hora
de 12% a 30% seja reduzida em torno de 8% com a insti-
tuio do tratamento por meio da heparinizao plena. a
terceira maior causa de morte nos Estados Unidos, com re-
gistro de que 25% dos pacientes tm morte sbita.
Os sintomas variam muito entre os pacientes, sendo a
dispneia, geralmente de carter sbito, a taquipneia e a dor
pleurtica ou torcica os sinais e sintomas mais comuns. No
entanto, em pacientes jovens, nos quais a reserva cardiopul-
monar preservada, os sintomas costumam ser transitrios
ou leves
40
. Outra questo relevante dificuldade diagnstica
aquela em que coexistem afeces cardiopulmonares, como
doena pulmonar obstrutiva crnica, pneumonia e insufici-
ncia cardaca, entre outras
41
. Assim, a probabilidade diag-
nstica de um paciente ter tromboembolismo pulmonar
baseada na apresentao clnica, na histria, no exame fsico
e nos fatores de risco. De grande importncia o acometi-
mento do ventrculo direito, podendo ocorrer sobrecarga,
levando a dilatao, disfuno e isquemia, e a mortalidade
advinda dessas alteraes muito expressiva.
De outra forma, sistemas de escores clnicos foram de-
senvolvidos para melhorar a acurcia diagnstica. Entre to-
dos os conhecidos, o de Wells et al.
42
categorizou os pacien-
tes como de baixa, moderada e alta probabilidade para trom-
boembolismo pulmonar (Tabela 4).
Associados histria clnica, ao exame fsico, que pou-
co especfico, e aos fatores de risco existentes, h os marca-
dores plasmticos, com destaque para o D-dmero, que hoje
faz parte da abordagem diagnstica nesses pacientes. Tor-
nou-se mais til quando associado a mtodos de imagem ou
conjuntamente com escores de probabilidade. importante
assinalar que esse marcador possui alto valor preditivo ne-
gativo nos pacientes com suspeita de tromboembolismo pul-
monar, principalmente quando estamos diante de cintilogra-
fia pulmonar ventilao-perfuso normal ou de ultrassono-
grafia duplex de membros inferiores negativa
43
. Quando,
porm, temos um D-dmero negativo diante de alta probabi-
lidade clnica, deve-se continuar a investigao para trom-
boembolismo pulmonar
44
.
Outros biomarcadores que oferecem informao til so
a troponina cardaca e o BNP, a primeira estando elevada
principalmente em pacientes com embolia pulmonar maci-
a
45
e o segundo denotando sobrecarga ventricular, podendo
estar elevado em pacientes com insuficincia cardaca e ou-
tras condies que causem hipertenso pulmonar
46
.
Quanto gasometria arterial, pode-se afirmar que paci-
entes com tromboembolismo pulmonar usualmente tm hi-
poxemia, mas a presso parcial de oxignio arterial normal
no afasta o diagnstico. Esses pacientes apresentam redu-
o da presso parcial de gs carbnico, que em muitos de-
les decorre de taquipneia. Entretanto, somente em raras oca-
sies a diferena do gradiente alvolo-arterial normal
47
.
Os achados eletrocardiogrficos em pacientes com trom-
MINUZZO L
o
boembolismo pulmonar so inespecficos
47
, tais como taqui-
cardia sinusal, bloqueio incompleto ou completo de ramo
direito, inverso de ondas T em derivaes D3 e AVF ou de
V1 a V4 (diferencial com sndrome coronria aguda), onda
S em D1 e ondas Q e T invertidas em D3 (S1Q3T3), e eixo
desviado para a direita.
Do ponto de vista radiolgico, preciso elucidar por que
a maioria das radiografias de trax no apresenta sinais es-
pecficos de tromboembolismo pulmonar, porm alguns si-
nais, quando presentes, aumentam a probabilidade diagns-
tica, como sinal de Westermark (oligoemia em segmentos
pulmonares), sinal de Pallas (ingurgitamento do hilo pulmo-
nar direito), sinal de Hampton (presena de imagem triangu-
lar com pice voltado para o hilo), atelectasias pulmonares e
derrame pleural.
Ecocardiograma
Os achados ecocardiogrficos podem auxiliar no diag-
nstico, mas tm o potencial de revelar aspectos que supor-
tam fortemente alteraes hemodinmicas significativas no
tromboembolismo pulmonar, servindo como guia para o tra-
tamento
48
. Entre os achados cita-se a dilatao e a hipocine-
sia ventricular direita, o rechaamento do septo atrial direito
para a esquerda, a regurgitao tricspide, a presena de hi-
pertenso pulmonar, a perda do colapso respiratrio na veia
cava inferior durante a inspirao, o forame oval patente,
alm da presena de trombo propriamente dito na rvore ar-
terial.
Desse modo, durante ou aps o tratamento do paciente, o
exame poder ser repetido para a verificao da melhora dos
achados anteriormente descritos.
Cintilografia pulmonar
Os investigadores do Prospective Investigation of Pul-
monary Embolism Diagnosis (PIOPED) utilizaram a cinti-
lografia pulmonar para avaliar pacientes com suspeita de
tromboembolismo pulmonar
49
. Esse mtodo mostrou-se mais
til quando seu resultado era normal, afastando, portanto, o
diagnstico, ou quando apresentava alta probabilidade. Hou-
ve, porm, falhas em um nmero no desprezvel de pacien-
tes, tornando o mtodo de pouca utilidade hoje em dia
40
.
Deve-se registrar que, na poca em que foram feitos esses
estudos, a tomografia de trax era pouco utilizada. Hoje, gran-
de parte dos servios pblicos e privados j dispe do mto-
do para o diagnstico de tromboembolismo pulmonar, com
a vantagem de realizar diagnstico diferencial com outras
afeces do trax.
Tomografia de trax
Mtodo que veio substituir com vantagens a cintilogra-
fia ventilao-perfuso, nos aspectos de rapidez, caracteri-
zao de estruturas vasculares ou no
50
, e deteco do trom-
bo propriamente dito, seja em segmentos principais, lobares
ou segmentares. Com a introduo de novos multidetecto-
res, houve melhora da visualizao de segmentos e subseg-
mentos
51
. Apresenta, porm, a desvantagem de necessitar de
Tabela 4 - Escore de Wells
Critrios Pontos
Suspeita de tromboembolismo venoso 3,0
Alternativa menos provvel que embolia pulmonar 3,0
Frequncia cardaca > 100 bpm 1,5
Imobilizao ou cirurgia nas quatro semanas anteriores 1,5
Tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar prvia 1,5
Hemoptise 1,0
Malignidade 1,0
Probabilidade de Interpretao
Escore embolia pulmonar (%) do risco
< 2 pontos 3,6 Baixo
2 a 6 pontos 20,5 Moderado
> 6 pontos 66,7 Alto
MINUZZO L
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
contraste iodado, podendo levar a nefropatia por contraste
em alguns pacientes.
Ressonncia nuclear magntica
Em um estudo recente incluindo mais de 200 pacientes
com suspeita de tromboembolismo pulmonar, a ressonncia
nuclear magntica de trax seguida da ressonncia nuclear
magntica venosa de membros inferiores foi realizada com
sucesso para avaliar tanto a trombose venosa profunda como
a embolia pulmonar
52
. No entanto, o custo do mtodo ele-
vado e poucos servios hoje em dia podem utiliz-lo, porm
tem a grande vantagem de no utilizar contraste iodado.
Arteriografia pulmonar
considerado o exame padro para o diagnstico de em-
bolia pulmonar, em que a visualizao do trombo, aps a
injeo do contraste iodado, definitiva para o diagnstico e
tratamento
53
. Relaciona-se com baixas taxas de mortalidade
e complicaes de at 5%, entre elas anafilaxia e nefrotoxi-
cidade induzida pelo contraste. Atualmente esse exame re-
alizado em raras ocasies, em decorrncia da introduo da
tomografia de trax no arsenal teraputico.
Tratamento
O tratamento tem o objetivo de promover a lise do trom-
bo instalado, impedindo sua propagao, melhorar o desem-
penho do ventrculo direito, evitar a recorrncia do quadro e
diminuir o risco para hipertenso pulmonar.
Medidas gerais
Os suportes respiratrio e cardiovascular nos pacientes
com embolia pulmonar so obrigatrios, com a utilizao,
se necessrio, de agentes inotrpicos e vasoconstritores, alm
de oxigenoterapia no-invasiva ou mesmo invasiva com su-
porte ventilatrio mecnico nos casos mais graves. A moni-
torizao hemodinmica com o cateter de Swan-Ganz per-
mite definir o grau de hipertenso arterial pulmonar, alm de
monitorizar o tratamento tromboltico e o controle de drogas
vasoativas.
Anticoagulao
Na suspeita diagnstica, deve ser institudo tratamento
anticoagulante com heparina nas formas no-fracionada ou
de baixo peso molecular, como a enoxaparina ou o fondapa-
rinux. Esse tratamento mostra evidncias claras de melhora
da sobrevida, porm o risco de recorrncia estimado em
5% a 10% durante o primeiro ano aps o diagnstico
54
.
A heparina no-fracionada dever ser iniciada por via en-
dovenosa na dose de ataque de 80 U/kg, seguida da dose de
manuteno de 18 U/kg por hora, que dever ser ajustada
para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
entre 1,5 e 2,5 o valor basal do paciente
55,56
. Essa forma de
infuso a que garante maior estabilidade dos nveis sricos
de heparina, comparativamente a outras formas de adminis-
trao.
As heparinas de baixo peso molecular apresentam algu-
mas vantagens sobre as heparinas no-fracionadas, como
maior biodisponibilidade, atuao mais previsvel e admi-
nistrao subcutnea, no necessitando controle laboratorial
e com menor risco de trombocitopenia induzida pela hepari-
na
57
. A dose recomendada da enoxaparina de 1 mg/kg a
cada 12 horas por via subcutnea.
H estudos clnicos demonstrando que o uso de inibidor
do fator Xa, como fondaparinux, to seguro e efetivo quanto
a heparina no-fracionada em pacientes estveis
58
,

alm de
ser til como profiltico da embolia pulmonar e da trombose
venosa profunda.
O tratamento com warfarina deve ser iniciado no primei-
ro dia da confirmao do diagnstico de tromboembolismo
pulmonar, devendo-se aguardar o RNI atingir a faixa entre
2,0 e 3,0 por dois dias consecutivos para a suspenso da he-
parina utilizada. A manuteno da terapia anticoagulante deve
ser por um perodo que varia de trs a seis meses na presena
de causas de tromboembolismo pulmonar reversveis ou in-
definidamente em casos selecionados (recorrncia, idiopti-
cos, neoplasias)
54,59
. H estudos demonstrando que nveis de
D-dmero aumentados podem estar associados a aumento da
taxa de recorrncia
60
.
Trombolticos
O uso de terapia tromboltica na embolia pulmonar, ao
contrrio do tratamento do infarto agudo do miocrdio, ain-
da apresenta discusses na literatura mdica que suscitam
dvidas quanto a sua real eficcia na reduo de mortalidade
e recorrncias de novos episdios. O que temos de consen-
sual que devemos utiliz-la em embolia pulmonar macia,
mas torna-se controversa sua utilizao em pacientes com
presso arterial sistmica preservada associada a sinais cl-
nicos de instabilidade clnica, como disfuno moderada a
grave de ventrculo direito, hipoxemia, taquipneia e taqui-
cardia
54,61-63
. H estudos demonstrando que em pacientes com
embolia pulmonar macia houve reduo da presso da art-
ria pulmonar mdia e aumento do ndice cardaco,
64,65
verifi-
cados aps arteriografia pulmonar,
66,67
sendo duas vezes maior
que com heparinizao apenas.
68
Recente meta-anlise de-
monstrou que a fibrinlise em pacientes com embolia pul-
monar macia reduziu o risco de morte ou recorrncia em
cerca de 55%. Uma questo de relevncia no tratamento dos
pacientes com tromblise qumica o risco de sangramento,
que em todos os estudos maior que quando da utilizao de
heparinizao isolada. Os trombolticos utilizados e atual-
MINUZZO L
o
mente preconizados pelo Food and Drug Administration
(FDA) so o alteplase e a estreptoquinase
69
. O primeiro deve
ser utilizado na dose de 100 mg infundidos em duas horas
por via endovenosa; ao trmino desse perodo, deve-se aguar-
dar TTPa inferior a 80 segundos para dar incio infuso de
heparina endovenosa. O segundo deve ser utilizado na dose
de 250.000 U infundidas por via endovenosa em uma hora,
seguidas da infuso de 100.000 U/h por 24 a 72 horas.
Se ocorrer complicao hemorrgica ps-tromblise,
principalmente hemorragia intracraniana, que ocorre em
menos de 1% dos pacientes de ensaios clnicos e atinge 3%
de grandes registros
70
, deve-se administrar crioprecipitado,
plasma fresco congelado, plaquetas e concentrado de hem-
cias, alm de cido aminocaprico (psilon) se as medidas
anteriores no surtirem efeito.
Tratamento cirrgico
Pacientes com embolia pulmonar macia que apresen-
tem contraindicao ao uso de trombolticos ou ainda em
casos extremos em que os pacientes permanecem inst-
veis a despeito do tratamento otimizado podem se benefi-
ciar da embolectomia cirrgica ou por cateter
71
.

Na em-
bolectomia cirrgica, o que desencoraja o procedimento
o alto ndice de complicaes e a baixa taxa de sobrevida.
Os melhores resultados da embolectomia a cu aberto re-
latados na literatura ocorreram no Brigham and Womens
Hospital, com taxa de sobrevida de 89%, em que o proce-
dimento foi realizado com o corao batendo, sem clam-
peamento da aorta, cardioplegia ou parada por fibrilao
72
.
Outro fato importante que os melhores resultados ocor-
reram quando o tronco da artria pulmonar e seus princi-
pais ramos foram abordados
73
. A mortalidade ainda per-
manece alta, at porque esses pacientes so considerados
os de maior gravidade.
A embolectomia por cateter torna-se a nica alternativa
fibrinlise ou embolectomia cirrgica para pacientes com
falncia de ventrculo direito e choque cardiognico
74
. Tam-
bm deve-se lembrar que cerca de um tero dos pacientes
com embolia pulmonar macia no recebe trombolticos, em
decorrncia das contraindicaes
75
. As complicaes desse
procedimento so, em sua maioria, muito graves, corres-
pondendo a perfurao ou disseco de estruturas cardio-
vasculares, tamponamento cardaco, hemorragia pulmo-
nar, embolizao distal, hematoma no local da puno,
arritmias, pseudoaneurisma e nefropatia induzida pelos
meios de constraste
76
.
Filtro de veia cava inferior
A colocao de filtro de veia cava inferior apresenta trs
principais indicaes: contraindicao para o tratamento com
anticoagulantes e fibrinolticos; sangramento na vigncia de
anticoagulao, impedindo sua continuidade; e embolia pul-
monar recorrente, independentemente da anticoagulao
adequada
3
. Inclusive, o filtro de veia cava inferior associado
ao uso de anticoagulantes pode se associar reduo de even-
tos tromboemblicos. H tambm indicao nos pacientes
com disfuno cardaca ou pulmonar grave
76
, em pacientes
idosos com cirurgia ortopdica como medida profiltica
77
,
alm daqueles submetidos a embolectomia
78
.
Recentemente, est sendo preconizada a utilizao de fil-
tros temporrios para pacientes de alto risco, por um curto
perodo, com bons resultados
76,79,80
.
Prognstico
A maioria dos pacientes que recebem adequada terapia
anticoagulante sobrevive. A mortalidade aos trs meses tem
sido relatada entre 15% e 18%
70
, aumentando sobremaneira
quando o paciente apresenta choque cardiognico nas pri-
meiras horas
81
.
Um fato a ser considerado a chamada sndrome ps-
trombtica, composta por dor e inchao em membros inferi-
ores, assim como o quadro conhecido por hipertenso pul-
monar tromboemblica crnica, considerados sequelas a lon-
go prazo do tromboembolismo pulmonar agudo
82,83
.
Profilaxia
Deve-se realizar profilaxia em pacientes de alto risco para
embolia pulmonar e TVP. Entre os principais fatores de ris-
co esto idade acima de 40 anos, imobilizao prolongada,
obesidade, neoplasias ou doenas que no permitam a de-
ambulao precoce, alm de cirurgias ortopdicas, urolgi-
cas e ginecolgicas.
Dever ser utilizada heparina por via subcutnea na dose
de 5.000 UI, duas a trs vezes ao dia, enoxaparina na dose
de 40 mg ao dia, fraxiparina na dose de 0,3 ml a 0,6 ml por
via subcutnea ao dia (uma vez ao dia) ou dalteparina na
dose de 2.500 a 5.000 UI por via subcutnea ao dia. No caso
de cirurgias, deve ser mantida at o retorno das atividades
habituais do paciente.
PNEUMOTRAX
Diagnstico
Nesta afeco o paciente apresenta dor torcica ipsilate-
ral e dispneia, de incio sbito, que piora com a respirao.
Ao exame fsico, nota-se reduo do murmrio vesicular no
lado acometido.
Pode ser espontneo, traumtico ou iatrognico, como
aps biopsia pleural, colocao de cateter em subclvia, du-
rante ventilao mecnica com presso positiva e outros. No
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tipo espontneo h uma relao entre prolapso de valva mi-
tral e sndrome de Marfan sem doena pulmonar subjacente.
Do ponto de vista fisiopatolgico, a presso do ar do es-
pao pleural excede a presso ambiental durante o ciclo res-
piratrio, criando um mecanismo valvular em que o ar pene-
tra no espao pleural na inspirao e no sai na expirao.
Um mecanismo aventado a ruptura de bolhas apicais sub-
pleurais em resposta a presses negativas intrapleurais ele-
vadas. A tomografia de trax identifica at 90% desses ca-
sos.
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e com
exposio ao fumo podem desenvolver bolhas enfisemato-
sas com risco de ruptura. Pacientes com pneumonia por es-
tafilococo, Klebsiella e Pneumocystis carinii podem formar
bolhas ou cistos. Nestes ltimos h tendncia recorrncia
do quadro e a melhor abordagem ainda est por ser definida.
Na gasometria comumente encontra-se hipoxemia, que
em geral desnecessria para o diagnstico.
O diagnstico radiolgico feito sob expirao forada,
notando-se a linha de pleura visceral, e em raros casos cursa
tambm com derrame pleural (hidro ou hemopneumotrax).
Nos casos de pneumotrax hipertensivo, o volume de ar
maior e pode haver desvio contralateral das estruturas do
mediastino. Ao quadro clnico desse tipo soma-se estase ju-
gular, desvio da traqueia na frcula esternal para o hemit-
rax contralateral, choque e cianose. Como complicaes,
podem ocorrer ainda pneumomediastino e enfisema subcu-
tneo.
Figura 2. Radiografia de trax evidenciando pneumotrax no pulmo esquerdo (setas).
Tratamento
O tratamento visa a reexpandir o pulmo acometido e
prevenir a recidiva, e depende da gravidade (extenso do
quadro clnico), do volume do pneumotrax e da presena
de doena pulmonar subjacente. Se for pequeno, ou seja,
menor que 20%, e o paciente estiver estvel, pode-se apenas
observar. A administrao de oxignio a 100% acelera em
quatro vezes a absoro do ar na cavidade pleural. Deve-se
repetir a radiografia de trax em 12 a 24 horas. Nos casos
em que a proporo de ar na cavidade est acima de 20%,
porm ainda estvel, deve-se realizar toracotomia com colo-
cao de drenagem torcica, com o sistema fechado com selo
dgua at a expanso pulmonar. Uma alternativa drena-
gem a colocao de cateter de pigtail conectado vlvula
de Heimlich. A resoluo geralmente ocorre em at 72 ho-
ras. No entanto, em pacientes com pneumotrax maior que
20% e clinicamente instveis a drenagem torcica com selo
dgua obrigatria. So pacientes com maior risco de fs-
tula area e necessidade de assistncia ventilatria mecni-
ca. A aspirao contnua ser utilizada se no ocorrer reex-
panso adequada.
A recidiva pode ocorrer em at 50% dos casos. Em casos de
recidiva frequente, deve ser realizada interveno cirrgica (pleu-
rodese). Se o paciente apresentar bolha subpleural, deve-se re-
correr resseco cirrgica da bolha e pleurodese. Vias de acesso
como a videotoracoscopia, que so minimamente invasivas, so
as preferidas. O prognstico em geral muito bom. A Figura 2
mostra um exemplo de pneumotrax.
MINUZZO L
o
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MINUZZO L
o
PARTE 2: DIAGNSTICO DE SNDROME CORONRIA AGUDA
OTVIO R. COELHO-FILHO
1
, MICHAEL JEROSCH-HEROLD
1
, OTVIO R. COELHO
2
RSCESP (72594)-1771
A abordagem diagnstica da dor torcica no departamento
de emergncia permanece um grande desafio. A avaliao
inicial, com histria clnica, exame clnico, eletrocardiogra-
ma e marcadores bioqumicos de dano miocrdico, infeliz-
mente, apresenta limitaes, sobretudo nos pacientes que
apresentam eletrocardiograma e marcadores bioqumicos
normais. Novas modalidades diagnsticas, como a ressonn-
cia cardiovascular e a tomografia computadorizada com
mltiplos detectores, melhoraram a estratificao de pacien-
tes com dor torcica. As recentes inovaes tecnolgicas da
ressonncia cardiovascular e, sobretudo, da tomografia com-
putadorizada com mltiplos detectores facilitaram seu uso e
melhoraram sua acurcia. Neste artigo revisamos as estrat-
gias disponveis para conciliar rapidez e eficincia na abor-
dagem de pacientes com dor torcica.
Descritores: Dor torcica. Doena arterial coronria. Diag-
nstico.
DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR PATIENTS WITH ACUTE CHEST PAIN
PART 2: THE DIAGNOSIS OF ACUTE CORONARY SYNDROME
Evaluation of patients presenting with chest pain to the emer-
gency department remains a challenging task because of a
variety of etiologies that range from benign to potentially
fatal. Although a great number of patients do not have myo-
cardial ischemia as the cause of their presentation, the clini-
cal work up can be time consuming, costly and inconclusi-
ve. Recent technical advances in cardiac computed tomo-
graphy and magnetic resonance imaging have led to better
diagnostic accuracy in evaluating patients with chest pain.
We review available strategies to evaluate patients with chest
pain in the emergency department.
Key words: Chest pain, acute. Coronary artery disease. Di-
agnostic techniques.
1
Cardiovascular Division Department of Medicine Brigham and Womens Hospital Boston, Estados Unidos.
2
Disciplina de Cardiologia Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Cincias Mdicas Universidade
Estadual de Campinas UNICAMP Campinas, SP.
Otvio Rizzi Coelho Disciplina de Cardiologia Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Cincias Mdicas
Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Av. Benjamin Constant, 2050 Campinas, SP CEP 13025-005
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
INTRODUO
As doenas cardiovasculares de origem aterosclertica
so atualmente uma das principais causas de morte e invali-
dez no Brasil e no mundo, com destaque para a doena coro-
nria. Na Europa, estima-se que existam por volta de 8 mi-
lhes de indivduos com angina do peito; nos Estados Uni-
dos, esse nmero est em torno de 12 milhes, com incidn-
cia anual de 150 mil novos casos. Os dados do Departamen-
to de Informtica do Sistema nico de Sade (DATASUS)
demonstram que, no Brasil, houve 140 mil bitos por doen-
a coronria, o que nos permite inferir que aconteceram pelo
menos 250 mil infartos no ano. Considerando as propor-
es com outros pases, temos pelo menos um milho e
meio de pacientes com angina e no mnimo 50 mil novos
casos por ano. Compreende-se a importncia do entendi-
mento da aterosclerose e suas apresentaes, sua identifi-
cao e tratamento
1
.
A avaliao de pacientes com dor torcica aguda ativi-
dade comum de grande parte dos servios de emergncia
mdica do Brasil e de todo o mundo. Estima-se que nos Es-
tados Unidos a avaliao de pacientes com dor torcica com-
preenda cerca de 10% de todos os atendimentos mdicos em
emergncia
2
. As estatsticas disponveis desse pas demons-
tram que a cada ano cerca de 5 a 8 milhes de pacientes so
atendidos com dor torcica aguda
2
e em cerca de pouco mais
de 3 milhes de pacientes no confirmado nenhum tipo de
doena cardiovascular. Apesar de a triagem precoce desses
pacientes ter claras implicaes teraputicas e prognsticas,
muitas so as dificuldades de se delinear a melhor estratgia
a ser seguida. Em pacientes de alto risco para eventos cardi-
ovasculares adversos, impe-se uma estratgia de tratamen-
to clnico agressivo, com inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
associados a estratgias de revascularizao precoce
3
. Por
outro lado, os pacientes de baixo risco poderiam receber alta,
dispensando internao desnecessria e continuando seu se-
guimento sem serem admitidos no hospital
4
. Variveis clni-
cas, como idade, sexo, fatores de risco e marcadores bioqu-
micos, quando analisadas isoladamente, tm demonstrado
valor limitado para predizer eventos adversos
4-9
. Atualmente
as diversas estratgias de estratificao propostas baseiam-
se eminentemente em fatores clnicos, que podem no ser
teis em especial nos casos em que os marcadores bioqumi-
cos iniciais so normais e o eletrocardiograma no revela
novas alteraes isqumicas significativas
10
.
Historicamente, cerca de 2% a 10% dos pacientes com
sndrome coronria aguda so equivocadamente liberados
do pronto-socorro
11
. Esses pacientes, inadequadamente
dispensados, apresentam evoluo clnica desfavorvel,
chegando a duplicar o risco de morte e eventos cardiovas-
culares
11-15
. Como resultado dessa inabilidade de se triar ade-
quadamente pacientes com dor torcica e decidir quem deve
ou no ser admitido, tm sido cada vez mais frequentes as
aes legais de m prtica mdica por esse motivo, totali-
zando, nos Estados Unidos, 20% de todas as aes legais
contra servios mdicos
11
. Alm disso, cerca de 60% de to-
dos os pacientes com dor torcica com condies de serem
encaminhados para casa infelizmente acabam sendo inade-
quadamente hospitalizados
13, 14
, aumentando desnecessaria-
mente os custos operacionais dos servios de sade em todo
o mundo. Com o objetivo de estabelecer um mtodo rpido
e eficaz de triar pacientes com dor torcica, diversos algorit-
mos j foram propostos conforme a apresentao de vari-
veis como sexo, idade, sintomas, fatores de risco para doen-
a arterial coronria, uso prvio de aspirina, alm da presen-
a ou no de marcadores bioqumicos e alteraes do eletro-
cardiograma de admisso. Apesar de esses modelos de estra-
tificao serem teis na identificao de pacientes de alto
risco, que, consequentemente, necessitam de terapia agres-
siva imediata, um nmero considervel de pacientes acaba
sendo classificado como de risco intermedirio ou baixo,
sendo muitas vezes admitido ou liberado inadequadamente
dos servios de emergncia. Mtodos diagnsticos no-in-
vasivos j vm sendo aplicados na avaliao de pacientes
com dor torcica aguda no pronto-socorro, tais como a eco-
cardiografia com e sem contraste
16, 17
e a cintilografia mio-
crdica de repouso
18-20
. Essas modalidades diagnsticas so
primariamente teis na excluso de sndrome coronria agu-
da, demonstrando, em diversos estudos, valores preditivos
negativos aceitveis. Infelizmente as estratgias citadas apre-
sentam valores preditivos positivos reduzidos, tendo capaci-
dade limitada em identificar pacientes que realmente apre-
sentam sndrome coronria aguda, alm de no refinar a se-
leo dos que mais se beneficiariam de uma estratgia inva-
siva precoce associada terapia farmacolgica mais agressi-
va. Dessa forma, muitas vezes os mtodos atuais de triagem
de dor torcica nos mais diversos servios de emergncia
so pouco efetivos, sobretudo naquelas situaes em que os
marcadores bioqumicos iniciais so normais e exame ele-
trocardiogrfico, mesmo quando monitorizado de forma con-
tnua, no revela alteraes evidentes. At pouco tempo atrs
no existiam ferramentas diagnsticas capazes de forne-
cer, de forma rpida, segura, no-invasiva e facilmente
reprodutvel, informaes anatmicas e fisiolgicas so-
bre a circulao coronria, que proporcionassem ao m-
dico (emergencistas e cardiologistas) inferir informaes
acerca do prognstico, podendo indicar a melhor estrat-
gia teraputica inicial.
COELHO-FILHO OR et al.
Parte 2: Diagnstico de sndrome coronria aguda
o
HISTRIA CLNICA
Apesar de a histria clnica detalhada ser fortemente re-
comendada por fornecer dados importantes para elucidar o
diagnstico, sabemos que cerca de metade dos pacientes com
angina instvel e um tero dos pacientes com infarto do mi-
ocrdio reportam sintomas atpicos
21, 22
. Outro dado interes-
sante que at um tero dos pacientes com sndrome coro-
nria aguda no apresenta nenhum sintoma na apresentao
ao servio de emergncia
22, 23
. Dessa forma, devemos estar
atentos para sintomas atpicos como dispneia, sncope, e dor
em membros superiores, dorso e mandbula.
Algumas caractersticas da apresentao do desconforto
torcico so tambm teis para o estabelecimento do prog-
nstico. Apresentao de angina nas ltimas duas semanas
sem dor em repouso prolongada configura baixo risco na
sala de emergncia. J dor precordial acima de 20 minutos
com resoluo espontnea ou abaixo de 20 minutos com re-
soluo pelo uso de nitroglicerina sublingual representa ris-
co intermedirio. O alto risco representado por dor maior
que 20 minutos em repouso sem alvio ou piora progressiva
do nmero de episdios, durao e limite para incio da dor
nas ltimas 48 horas. Outros fatores da histria tambm au-
xiliam a determinao de risco para doena coronria. A pre-
sena de histria pregressa de doena coronria manifestada
por angina estvel ou infarto prvio, uso de medicamentos
para doena coronria, especialmente cido acetilsaliclico,
ou procedimentos prvios de interveno coronria, alm de
doena vascular perifrica, indicam risco intermedirio nas
sndromes coronrias agudas. A idade acima de 70 anos tam-
bm indica pelo menos risco intermedirio, enquanto acima
de 75 anos o risco passa para alto. Embora no estabeleam
valor prognstico claro isoladamente, a definio da presen-
a de fatores de risco como diabetes melito, hipertenso ar-
terial sistmica, dislipidemia, histria familiar e tabagismo
ajudam a traar o risco para a presena de doena coronria.
A presena de trs ou mais desses fatores juntos marca pior
prognstico nesses pacientes
24
. O diabetes melito isolada-
mente estabelece pelo menos probabilidade intermediria de
os achados clnicos serem decorrentes de sndrome coron-
ria aguda.
Apesar de suas inmeras limitaes, uma histria clnica
detalhada e obtida no menor tempo possvel continua sendo
importante ferramenta para o mdico emergencista ou cardi-
ologista que atende pacientes com dor torcica. Apesar de
nenhuma combinao de sintomas ser capaz de excluir o di-
agnstico de sndrome coronria aguda, sintomas tpicos ou
atpicos podem aumentar ou diminuir a probabilidade do di-
agnstico
25, 26
.
ELETROCARDIOGRAMA
As sociedades americana e europeia de Cardiologia (AHA
e ESC, respectivamente) recomendam a realizao de um
eletrocardiograma de 12 derivaes em todo paciente com
dor torcica em at 10 minutos aps sua admisso
27, 28
. Essa
recomendao baseada na evidncia de que um atraso mai-
or na realizao do eletrocardiograma est relacionado a pior
prognstico
29
. Por causa de sua elevada especificidade (de
pelo menos 94%), o eletrocardiograma deve ser o primeiro
teste a ser empregado para identificar os pacientes com sn-
drome coronria aguda com supradesnivelamento do seg-
mento ST e assim permitir a instituio de terapia de revas-
cularizao miocrdica o mais precocemente possvel
30
.
Em pacientes que no apresentam supradesnivelamento
do segmento ST, mas cujo diagnstico de sndrome coron-
ria aguda ainda investigado, o eletrocardiograma continua
sendo uma importante ferramenta diagnstica. Assim, 32%
dos pacientes que apresentam inverso da onda T e 48% dos
pacientes que apresentam depresso do segmento ST vo
apresentar infarto do miocrdio confirmado com marcado-
res bioqumicos. Independentemente do diagnstico de in-
farto, achados com inverso da onda T e alteraes do seg-
mento ST so fortes marcadores de prognstico (Figura 1).
O infradesnivelamento do segmento ST tambm est for-
temente associado a pior prognstico
31-34
. Arritmias como fi-
brilao atrial, taquicardia ventricular ou fibrilao ventri-
cular, embora no sejam diagnsticas, podem fornecer ele-
mentos para suspeita de evento isqumico agudo e esto as-
sociadas a pior prognstico. Pacientes que se apresentam com
alteraes de segmento ST transitrias maiores que 0,05 mV,
com angina em repouso ou mesmo sem dor ou com inver-
ses da onda T que se resolvem com o desaparecimento dos
sintomas configuram pacientes com alto risco
35
. Da mesma
forma, o aparecimento de novo bloqueio de ramo esquerdo
ou de taquicardia ventricular sustentada tambm indica alto
risco. O bloqueio de ramo esquerdo assim como os desvi-
os de segmento ST maiores que 0,5 mm foram identifica-
dos como os principais fatores prognsticos de morte ou
infarto agudo do miocrdio em um ano em pacientes com
sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do
segmento ST
31, 36
.
Infelizmente o eletrocardiograma relativamente inefi-
caz para excluir o diagnstico de infarto do miocrdio. Sa-
bemos que cerca de 6% dos pacientes que procuram servi-
os de emergncia com eletrocardiograma normal iro apre-
sentar infarto do miocrdio
37
. Na realidade, a sensibilidade
do eletrocardiograma no estabelecimento do diagnstico de
infarto do miocrdio chega a ser to baixa quanto 20%-50%,
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
dependendo da literatura utilizada
38, 39
. Alm disso, no diag-
nstico de isquemia aguda, mesmo utilizando eletrocardio-
gramas seriados, sua sensibilidade ainda menor (21%-
25%)
40
. Estudos que comprovaram isquemia por meio de
mtodos mais sensveis, como cintilografia com tlio, de-
monstraram que mesmo em vigncia de isquemia compro-
vada o eletrocardiograma pode ainda ser normal
41
.
MARCADORES BIOQUMICOS
Os marcadores bioqumicos de leso miocrdica e isque-
mia so elementos fundamentais na diferenciao entre an-
gina instvel e infarto agudo do miocrdio sem supradesni-
velamento do segmento ST, pois, alm de oferecer dados di-
agnsticos, podem fornecer informaes sobre o prognsti-
co para ambas as situaes. O tempo entre a chegada ao pron-
to-socorro e a disponibilidade dos valores desses marcado-
res no deve exceder 60 minutos. O diagnstico pela creati-
na quinase (CK) total isoladamente e desidrogenase lctica
(LDH) no deve ser utilizado nas sndromes coronrias agu-
das. Os dois marcadores de escolha utilizados predominan-
temente so a CK-MB (isoforma MB da creatinafosfoquina-
se) e as troponinas T e I. importante frisar que nenhum
marcador bioqumico isoladamente confere o diagnstico de
sndrome coronria aguda, devendo sempre seu valor ser
analisado dentro do contexto clnico. A CK-MB usualmente
Figura 1. Valor prognstico do eletrocardiograma de admisso
31
. ECG = eletrocardiograma; IAM = infarto agudo do mio-
crdio.
medida pela sua atividade, mas a utilizao de mtodo por
imunoensaio com a determinao da CK-MB massa mos-
trou melhor sensibilidade e melhor especificidade. Ambas,
porm, so detectadas a partir de 4 a 6 horas do evento is-
qumico. Seus nveis se correlacionam com a extenso do
infarto agudo do miocrdio, podendo tambm ser usadas
como marcadores de reinfarto. O principal problema com a
CK-MB sua possvel elevao com leses em outros ms-
culos esquelticos e lisos. O nvel de corte para a CK-MB
deve ser duas vezes o valor normal para o kit utilizado e sua
sensibilidade aumentada se dosada de forma seriada.
As troponinas so subunidades de um fino filamento do
complexo troponina-tropomiosina, o qual participa do pro-
cesso de contrao muscular. Diferenas genticas entre o
msculo esqueltico e o msculo cardaco permitiram o de-
senvolvimento de anticorpos especficos para a identifica-
o das troponinas cardacas no sangue perifrico
42, 43
. Atu-
almente diversos so os kits disponveis para quantificao
das troponinas T e I que apresentam equivalncia clnica
44
.
Assim, a troponina representa o marcador de dano miocr-
dio mais sensvel e especfico existente
45-47
, fornecendo tam-
bm importante informao prognstica, sendo comprova-
damente superior a outros marcadores
44, 48
. Alm de ser ex-
tremamente sensvel e especfica como marcador de leso
miocrdica, a troponina tambm um eficiente marcador de
prognstico
44, 49
. Existe clara associao entre elevaes de
o
troponina e risco de morte; de tal forma que mesmo uma
pequena elevao da troponina um forte marcador de pior
prognstico em pacientes com sndrome coronria aguda
50, 51
.
No estudo c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Re-
fractory Angina (CAPTURE), 14,7% dos pacientes com tro-
ponina T entre 0,05 ng/ml e 0,12 ng/ml evoluram para mor-
te ou infarto do miocrdio em 6 meses, comparativamente a
10,1% dos pacientes com troponina T entre 0,02 ng/ml e 0,04
ng/ml e a 6,5% dos pacientes com troponina T menor que
0,01 ng/ml
52
. A troponina, como todos os outros marcadores
bioqumicos j citados, tambm apresenta certas limitaes,
sendo uma das mais importantes o tempo necessrio para ser
detectada no sangue perifrico aps o incio dos sintomas do
evento isqumico. As elevaes no so normalmente de-
tectadas at pelo menos 6 horas. Uma meta-anlise com cer-
ca de 10 estudos envolvendo um total de cerca de 2.500 pa-
cientes demonstrou que a troponina mensurada na chegada
do paciente tem sensibilidade menor que 40% para o diag-
nstico de infarto do miocrdio
52
. Mesmo quando utiliza-
mos medidas seriadas, vemos que a sensibilidade e a especi-
ficidade permanecem subtimas at 6 a 12 horas do incio
dos sintomas
53
(Figura 2).
A desvantagem em relao ao tempo, portanto, muito
clara, e uma grande parcela dos pacientes acaba sendo admi-
tida no hospital ou no servio de emergncia para aguardar o
resultado diagnstico da troponina. Isso sem dvida alguma
eleva consideravelmente os custos tanto para os servios de
sade privados como para o Sistema nico de Sade (SUS).
Alm disso, em um subgrupo de pacientes no possvel
fazer o diagnstico de sndrome coronria aguda com o ele-
trocardiograma de admisso, retardando, assim, o incio de
um tratamento mais agressivo por conta da baixa sensibili-
dade da troponina medida nas primeiras 6 horas aps o in-
cio dos sintomas. Por outro lado, muitos pacientes que apre-
sentam dor torcica no-cardaca e eletrocardiograma nor-
mal acabam permanecendo mais tempo no hospital e, muitas
vezes, recebendo at tratamento desnecessrio
55-57
. Sabemos
tambm que uma medida negativa da troponina no neces-
sariamente exclui a ocorrncia de um prognstico ruim. Uma
grande meta-anlise com mais de 11 mil pacientes com sus-
peita de sndrome coronria aguda demonstrou que mesmo
entre aqueles com troponina negativa, 1,6% e 5,9% apresen-
taram morte ou infarto do miocrdio em 12 meses, respecti-
vamente
44
. Pelo menos um tero dos pacientes que evoluem
com morte ou infarto do miocrdio apresenta troponina nor-
mal na admisso. Dessa forma, uma medida de troponina
negativa no exclui o diagnstico de sndrome coronria
aguda, enquanto uma medida positiva pode tambm no es-
tar necessariamente relacionada a doena arterial coronria
ou a prognstico reservado. Mesmo com os atuais mtodos
de mensurao extremamente sensveis e especficos, ainda
existem causas no-coronrias para elevaes desse marca-
dor que podem confundir o diagnstico do paciente com dor
torcica (Tabela 1).
Figura 2. Sensibilidade da troponina T em relao ao tempo de apresentao
54
. IAM = infarto
agudo do miocrdio.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Tabela 1 - Causas no-coronrias de elevao da troponina
Insuficincia cardaca
Disseco de aorta
Cardiomiopatias
Trauma torcico
Miocardite
Emergncia hipertensiva
Insuficincia renal
Acidente vascular cerebral hemorrgico
Doenas infiltrativas (amiloidose, hemocromatose,
sarcoidose)
Queimadura de pele extensa (> 30% da superfcie corprea)
Pacientes crticos (sepse, insuficincia respiratria)
Devemos tambm salientar que elevaes da troponina
so frequentemente encontradas em pacientes com insufici-
ncia renal crnica na ausncia de isquemia miocrdica ma-
nifesta. Nesse contexto, devemos dar preferncia ao empre-
go da troponina I, que apresenta menor proporo de falsos
positivos
58
. A medida seriada especialmente til nessa po-
pulao, uma vez que pode indicar a ocorrncia de leso mi-
ocrdica
27
.
Assim, o uso de marcadores bioqumicos uma ferra-
menta extremamente til em pacientes com dor torcica;
entretanto, fica claro que nenhum marcador bioqumico deve
ser usado isoladamente para diagnstico ou excluso de sn-
drome coronria aguda.
ESTRATIFICAO DE RISCO
Como previamente demonstrado, a avaliao clnica as-
sociada aos achados do eletrocardiograma e aos marcadores
bioqumicos so, infelizmente, bastante insensveis para ex-
cluir o diagnstico de sndrome coronria aguda. Uma estra-
tificao ideal tem basicamente trs objetivos principais: 1)
identificar os pacientes de alto risco que devem ser admiti-
dos e que se beneficiam de uma estratgia agressiva de trata-
mento; 2) identificar pacientes de baixo risco que podem ser
liberados, evitando gastos desnecessrios e possveis com-
plicaes relacionadas a uma terapia agressiva desnecess-
ria; e 3) identificar pacientes de risco moderado que podem
ser liberados sem uma investigao mais detalhada, alm de
identificar, nesse mesmo subgrupo, aqueles que devem ser
admitidos e submetidos a investigao mais pormenoriza-
da
59, 60
.
Um dos algoritmos de estratificao de risco mais utili-
zados o escore Thrombolysis in Myocardial Infarction
(TIMI) (Tabela 2), originalmente validado com dados pro-
venientes de cerca de 7.100 pacientes recrutados em estudos
que compararam heparina convencional com heparina de
baixo peso molecular
61, 62
. Vrios estudos subsequentes com-
provaram a utilidade e o poder do escore TIMI em avaliar
pacientes com suspeita de sndrome coronria aguda
63-65
.
Apesar de o escore TIMI ser capaz de revelar a incidncia de
eventos cardacos adversos, no consegue fornecer informa-
es suficientes para ser utilizado isoladamente como crit-
rio para alta hospitalar. Pacientes que apresentam escore TIMI
de baixo risco ainda apresentam 5% de risco de desenvolver
eventos cardacos adversos em 30 dias
64, 65
. Alm disso, o
escore TIMI incorpora dados do eletrocardiograma e de
marcadores bioqumicos que so sabidamente fatores que
identificam independentemente pacientes de alto risco. Ape-
sar de todas essas limitaes, o escore TIMI extremamente
popular e amplamente utilizado.
Diversos outros modelos de estratificao de risco j fo-
ram propostos, todos eles apresentando razovel acurcia. O
Global Registry of Acute Events (GRACE) incorpora nove
variveis independentes, tendo sido validado para predizer
prognstico em pacientes com sndrome coronria aguda e
em pacientes com dor torcica na sala de emergncia
66-68
.
Sua acurcia semelhante do escore TIMI, entretanto
necessrio o uso de modelos matemticos relativamente com-
plexos para calcular o risco, o que limita sua aplicabilidade
clnica na sala de emergncia. Outro interessante algoritmo
proposto por Goldman (Figura 3) antes do advento de mar-
cadores bioqumicos sensveis, como a troponina, mostrou-
se capaz de excluir infarto do miocrdio com sensibilidade
de 88% e valor preditivo negativo de 85%
69
. Embora seu
desempenho seja claramente insuficiente para justificar a alta
precoce de pacientes da sala de emergncia, esse simples
modelo de estratificao capaz de melhorar consideravel-
mente a triagem de pacientes a serem admitidos em unida-
des de terapia intensiva e unidades coronrias. Esse modelo
consegue categorizar adequadamente os pacientes em qua-
tro diferentes grupos, de acordo com a probabilidade de ocor-
rncia de eventos cardacos adversos em 72 horas.
NOVAS ESTRATGIAS DE ESTRATIFICAO
Tomografia computadorizada com mltiplos detectores
A tomografia computadorizada com mltiplos detecto-
res j vem sendo utilizada com sucesso na triagem de paci-
entes com dor torcica na sala de emergncia, proporcionan-
do informaes tanto de causas cardacas como de causas
o
Tabela 2 - Escore de risco TIMI para sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Idade > 65 anos 1 ponto
Trs ou mais fatores de risco para doena arterial coronria 1 ponto
Leso coronria significativa (estenose coronria > 50%)* 1 ponto
Uso prvio de aspirina nos ltimos 7 dias 1 ponto
Sintomas anginosos (mais de 2 episdios nas ltimas 24 horas) 1 ponto
Desvio do segmento ST 1 ponto
Elevao de marcadores bioqumicos de necrose miocrdica 1 ponto
______________
* Para aplicao em unidades de emergncia, este critrio pode ser modificado para estenose coronria > 50%, histria de
infarto do miocrdio ou interveno coronria.
no-cardacas, como pneumonias, pneumotrax, disseco
de aorta e tromboembolismo pulmonar. Nos ltimos tem-
pos, a tomografia computadorizada com mltiplos detecto-
res apresentou rpida evoluo, tendo atualmente definio
temporal e espacial necessrias para a avaliao coronria.
Diversos estudos, sendo a maioria realizada em tomgrafos
com 64 detectores, demonstraram tima capacidade diagns-
tica, com sensibilidade variando de 88% a 100% e especifi-
cidade variando de 85% a 97%
70-73
. O valor preditivo para
deteco de leso coronria significativa uniformemente
alto (98%-99%), quando so utilizados tomgrafos com pelo
menos 64 detectores e so adquiridas imagens com qualida-
Figura 3. Algoritmo de estratificao de risco proposto por Goldman
14
. ECG =
eletrocardiograma; IAM = infarto agudo do miocrdio.
de adequada. Alguns estudos avaliaram a aplicao da to-
mografia com mltiplos detectores em pacientes com dor
torcica na sala de emergncia (Tabela 3).
White et al.
74
estudaram cerca 69 pacientes com suspeita
de sndrome coronria aguda que apresentavam eletrocardi-
ograma e marcadores bioqumicos normais. Os achados da
tomografia, realizada em tomgrafo com 16 detectores, fa-
lhou em sugerir o diagnstico em apenas 2 pacientes (3%),
mostrando sensibilidade e especificidade muito boas (83% e
96%, respectivamente). Gallagher et al. compararam o de-
sempenho da tomografia de 64 detectores com a cintilogra-
fia miocrdica em 85 pacientes com dor torcica na sala de
emergncia inicialmente estratificados
como tendo baixo risco
77
. Nesse estu-
do, a tomografia obteve sensibilidade
e especificidade um pouco mais ele-
vadas que a cintilografia (86% e 92%
para a tomografia vs. 71% e 90% para
a cintilografia, respectivamente). Um
importante estudo publicado por Hoff-
mann et al.
75
estudou prospectivamen-
te 103 pacientes com dor torcica agu-
da que apresentavam eletrocardiogra-
ma e marcadores bioqumicos negati-
vos. A tomografia foi realizada em
mdia 3,7 horas aps a apresentao,
com mdia de 12 minutos para sua re-
alizao. Os pacientes foram seguidos
por cerca de 6 meses. A acurcia para
deteco de doena coronria signifi-
cativa foi muito elevada, com sensibi-
lidade de 100% e especificidade de
82%. O elevado valor preditivo nega-
tivo desse estudo bem fundamentado
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Tabela 3 - Estudos que avaliaram a tomografia com mltiplos detectores em pacientes com dor torcica
Sensibilidade Especificidade VPP VPN Seguimento
Estudo Ano n (%) (%) (%) (%) (meses)
White et al.
74
2005 69 83 96 83 96 1
Hoffmann et al.
75
2006 103 100 82 47 100 5
Goldstein et al.
76
2007 197 100 97 73 100 6
Gallagher et al.
77
2007 85 86 92 99 50 1
Rubinshtein et al.
78
2007 58 92 76 52 97 15
______________
n = nmero de pacientes; VPN = valor preditivo negativo; VPP = valor preditivo positivo.
demonstrou que a tomografia com mltiplos detectores pode
ser til na avaliao de pacientes com dor torcica, especial-
mente se o eletrocardiograma e os marcadores bioqumicos
so normais. Da mesma forma, outro recente estudo publi-
cado por Rubinshtein et al.
78
comprovou a capacidade da
tomografia em avaliar pacientes com dor torcica sem sinais
de isquemia no eletrocardiograma e marcadores normais.
Nesse estudo, a sensibilidade e a especificidade foram bem
elevadas, demonstrando a utilidade do mtodo, sobretudo
para excluir a presena da doena em pacientes com riscos
baixo e intermedirio com rapidez (Figura 4). Vale a pena
salientar que, com a aplicao de protocolos especficos, a
tomografia tambm capaz de diagnosticar, de maneira ex-
tremamente acurada, outras condies clnicas comuns em
pacientes com dor torcica, como disseco aguda de aorta e
tromboembolismo pulmonar.
Existem vrias questes em aberto com relao aplica-
o da tomografia como ferramenta diagnstica para paci-
entes com dor torcica. Em primeiro lugar, os estudos publi-
cados, em sua maioria, so oriundos de estudos unicntricos
e apresentam a experincia acumulada com um nmero rela-
tivamente pequeno de pacientes. Muitos dos estudos tam-
bm utilizaram leitores extremamente experientes e que
esto envolvidos com o desenvolvimento dessa nova tec-
nologia. Apesar disso, a tomografia til por nos forne-
cer informao sobre a anatomia coronria e atualmente
no consegue avaliar funcionalmente a presena de isque-
mia. Apesar de os novos protocolos de aquisio com
modulao de dose de radiao terem reduzido bastante a
dose irradiada ao paciente, ainda no sabemos completa-
mente a repercusso clnica que isso pode gerar. Deve-
mos, portanto, ser muito criteriosos ao indicar um mtodo
que expe pacientes a radiao, sobretudo mulheres jo-
vens. Devemos tambm lembrar que a tomografia tem di-
ficuldade em avaliar artrias com muita calcificao, no
sendo incomum encontrarmos segmentos no avaliveis
Figura 4. Exemplo da
aplicao da tomografia
com mltiplos detecto-
res em um paciente com
dor torcica que procu-
rou atendimento de
emergncia. A tomogra-
fia realizada em cerca
de 30 minutos foi capaz
de descartar o diagns-
tico de sndrome coro-
nria aguda, demons-
trando a ausncia de
qualquer leso coron-
ria significativa.
o
em pacientes com calcificaes extensas.
Ressonncia magntica cardiovascular
A ressonncia magntica cardiovascular emergiu recen-
temente como uma poderosa ferramenta a ser aplicada na
avaliao de diversas afeces cardiovasculares. clinica-
mente disponvel para avaliao funcional, morfolgica e fi-
siolgica, sendo tambm o mtodo mais acurado para avali-
ao da funo e volumes ventriculares. A ressonncia mag-
ntica cardiovascular uma das melhores tcnicas para ava-
liao tecidual do miocrdio, podendo evidenciar no s reas
de fibrose e infarto, por meio do realce tardio ps-adminis-
trao de contraste paramagntico, como tambm reas de
edema miocrdico, por meio da aquisio de imagens pon-
deradas em T2. Outra vantagem da ressonncia magntica
cardiovascular a possibilidade de integrar o estudo da per-
fuso miocrdica no somente em repouso como tambm
durante estresse farmacolgico. Comparada a outros mto-
dos como a tomografia e a cintilografia, a ressonncia mag-
ntica cardiovascular no utiliza radiao ionizante, porm
para a aquisio das imagens preciso obter um bom traa-
do de eletrocardiograma e conseguir a cooperao do paci-
ente, pois, em algumas sequncias, necessria a realizao
de pausa respiratria.
Diversos estudos avaliaram a aplicao da ressonncia
magntica cardiovascular na abordagem de pacientes com
dor torcica com e sem histria pregressa de doena arterial
coronria. Diferentemente da tomografia e da cintilografia,
poucos estudos foram realizados com pacientes na sala de
emergncia. A indisponibilidade em servios de emergncia
assim como a ausncia de pessoal com treinamento adequa-
do dificultam sua aplicao em larga escala. Kwong et al.
publicaram um clssico estudo que avaliou a capacidade di-
agnstica da ressonncia magntica cardiovascular em 161
pacientes com angina na sala de emergncia, mas com ele-
trocardiograma no-diagnstico
79
. Nesse interessante traba-
lho, a ressonncia magntica cardiovascular foi adquirida o
mais precocemente possvel e os pacientes foram seguidos
por cerca de 8 semanas aps a hospitalizao. O protocolo
empregado incluiu avaliao da funo ventricular regional
e segmentar, perfuso de repouso, e realce tardio aps admi-
nistrao de gadolnio. Dos 161 pacientes includos, 25 (16%)
tiveram o diagnstico final de sndrome coronria aguda,
incluindo 10 com infarto do miocrdio sem supradesnivela-
mento do segmento ST e 15 com angina instvel. A resso-
nncia magntica cardiovascular proporcionou sensibilida-
de de 84% e especificidade de 85%. Nesse estudo, a troponi-
na no foi to sensvel como a ressonncia magntica cardi-
ovascular, mas mostrou especificidade comparvel. A anli-
se utilizando regresso logstica multivariada demonstrou que
a ressonncia magntica cardiovascular foi o melhor predi-
tor para sndrome coronria aguda, comparado a todas as
outras variveis do estudo que tambm incluiu o escore de
risco TIMI. Esse estudo demonstrou claramente que essa tc-
nica vivel e que pode ser aplicada em pacientes com dor
torcica na sala de emergncia, sendo rpida e til quando
bem aplicada. Em outro interessante estudo, publicado por
Ingkanisorn et al.
80
, avaliou-se o valor diagnstico da perfu-
so de estresse da ressonncia magntica cardiovascular em
135 pacientes com dor torcica, em que os marcadores inici-
ais e o eletrocardiograma foram normais. O protocolo de ima-
gens incluiu avaliao da funo ventricular, perfuso aps
a administrao de gadolnio, alm da avaliao de fibrose e
infarto pelo realce tardio. Os pacientes foram seguidos por
um ano, e a perfuso com adenosina foi capaz de predizer
100% dos eventos adversos (infarto do miocrdio, sndrome
coronria aguda, doena arterial coronria significativa e
morte). Nesse estudo, a ressonncia magntica cardiovascu-
lar de estresse revelou sensibilidade de 100% e especificida-
de de 93%; alm disso, nenhum paciente com estudo negati-
vo apresentou evento adverso (Figura 5).
Recente estudo publicado por Cury et al.
81
, em 2008, de-
monstrou a utilidade das imagens ponderadas em T2 para
avaliar edema miocrdico em predizer o risco de sndrome
coronria aguda em pacientes com dor torcica na sala de
emergncia com eletrocardiograma e marcadores negativos.
A acurcia do protocolo aplicado, que incluiu apenas resso-
nncia magntica cardiovascular de repouso com a investi-
gao de edema miocrdico com imagens ponderadas em
T2, demonstrou sensibilidade e especificidade excelentes para
a deteco de sndrome coronria aguda (96% e 93%, res-
pectivamente). Alm disso, com a aplicao de protocolos
adequados, a ressonncia magntica cardiovascular capaz
de interrogar outros diagnsticos diferenciais da dor torci-
ca, como disseco de aorta e tromboembolismo pulmonar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: PAPEL DOS
NOVOS MTODOS DIAGNSTICOS
Contribuio da tomografia computadorizada com
mltiplos detectores
A tomografia computadorizada com mltiplos detecto-
res vem se firmando nos ltimos anos como um mtodo ro-
busto e clinicamente cada vez mais disponvel para avalia-
o de doena arterial coronria, o que possibilitou sua apli-
cao em pacientes com dor torcica aguda nos servios de
emergncia. Diversas outras entidades, tais como a dissec-
o aguda de aorta e o tromboembolismo pulmonar, podem
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Figura 5. Exemplo da aplicao da ressonncia magntica cardiovascular de estresse em um paci-
ente de 48 anos com dor torcica atpica em que tanto o eletrocardiograma como os marcadores
bioqumicos foram negativos. A-C: Perfuso de primeira passagem em repouso, demonstrando
ausncia de defeitos de perfuso. Note que o miocrdio apresenta padro de perfuso homogneo.
D-F: Perfuso de primeira passagem sob estresse (adenosina), demonstrando clara regio de hipo-
perfuso na parede nfero-lateral do ventrculo esquerdo (setas).
apresentar sintomas de dor torcica semelhantes aos que en-
contramos nas sndromes coronrias agudas. A tomografia
atualmente a modalidade de escolha para o diagnstico do
tromboembolismo pulmonar (Figura 6), tendo substitudo a
cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso e a angiogra-
fia pulmonar invasiva, no apenas por apresentar melhor acur-
cia, mas tambm porque consegue oferecer informaes teis
para diversas outras doenas torcicas e pulmonares
82, 83
.
Apesar de a disseco aguda de aorta ser uma doena relati-
vamente incomum, pode ser extremamente grave. O diagnsti-
co precoce fundamental para o advento do tratamento ade-
quado, e a tomografia representa um dos mtodos mais geis e
acurados disponveis, sobretudo quando o estudo adquirido
nos tomgrafos com mltiplos detectores
84-86
(Figura 7).
Um mtodo capaz de avaliar essas trs entidades, o trom-
boembolismo pulmonar, a disseco de aorta e a sndrome
coronria aguda, apresenta grande potencial, uma vez que
possibilita a reduo do tempo para o diagnstico, alm de
diminuir a necessidade de realizao de outros testes diag-
nsticos muitas vezes dispendiosos. Recentes avanos no
apenas na velocidade de aquisio das imagens dos tom-
grafos com mltiplos detectores mas tambm na otimizao
dos protocolos de infuso do contraste iodado possibilita-
ram a realizao do chamado descarte triplo, que em um nico
exame consegue interrogar a presena de tromboembolismo
pulmonar, disseco de aorta e sndrome coronria aguda
87
.
Figura 6. Paciente de 64 anos que procu-
rou o servio de emergncia com dor to-
rcica atpica. O descarte triplo realizado
com a tomografia com mltiplos detecto-
res evidenciou a presena de um grande
trombo na artria pulmonar direita (seta
branca).
Vale salientar que a implementao do chamado descarte tri-
plo est necessariamente associada a uma quantidade maior
de contraste e radiao, alm de poder comprometer parcial-
mente a qualidade das imagens para avaliao de leses co-
ronrias. Sendo assim, deve ser empregado preferencialmente
quando existe alguma suspeita clnica.
o
Figura 7. Exemplo de uma paciente com disseco
de aorta tipo A.
Contribuio da ressonncia magntica cardiovascular
A ressonncia magntica cardiovascular representa uma
outra alternativa na abordagem dos possveis diagnsticos
diferenciais da dor torcica aguda e da sndrome coronria
aguda, sobretudo na ausncia de leses coronrias obstruti-
vas. Em um estudo com 27 pacientes com troponina positiva e
angiografia coronria normal, cerca de metade apresentava re-
alce miocrdico tardio atpico aps a administrao de gadol-
nio para doena arterial coronria, localizado no epicrdio, su-
gerindo fortemente a presena de miocardite
88
(Figura 8).
Laissy et al.
89
tambm encontraram resultados semelhan-
tes em pacientes com dor torcica e angiografia coronria
normal, demonstrando que a ressonncia magntica cardio-
vascular um dos mtodos mais robustos para o diagnstico
de miocardite em pacientes com dor torcica
89, 90
. A resso-
nncia magntica cardiovascular tambm o mtodo de es-
colha para avaliao de pacientes com suspeita da chamada
cardiopatia induzida por estresse ou tambm mais conheci-
da como cardiopatia de Takotsubo. Normalmente essa enti-
dade tem apresentao clnica muito semelhante do infarto
agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento
ST, e frequentemente a suspeita diagnstica firmada du-
rante a realizao da angiografia coronria invasiva, que ti-
picamente normal associada presena de movimento dis-
cintico transitrio da parede anterior do ventrculo esquer-
do, com acentuao da cintica da base ventricular. A resso-
nncia magntica cardiovascular consegue caracterizar ex-
tremamente bem essa entidade, no apenas demonstrando a
disfuno segmentar transitria, mas tambm por meio de
imagens do realce tardio, evidenciando claramente a ausn-
cia de infarto do miocrdio
91-93
.
CONCLUSO
A abordagem atual da dor torcica na sala de emergncia
apresenta limitaes que independem do algoritmo ou do
escore de risco utilizado. Compete ao mdico emergencista,
antes de mais nada, obter a maior quantidade de informa-
es por meio de entrevista clnica detalhada e de exame
fsico pormenorizado. O reconhecimento das limitaes da
estratificao de risco do paciente com dor torcica propi-
ciou o desenvolvimento de novas estratgias diagnsticas,
com o intuito de melhorar a estratificao sobretudo dos pa-
cientes com eletrocardiograma e marcadores bioqumicos
negativos. O valor de modalidades como a tomografia com
mltiplos detectores e a ressonncia magntica cardiovascu-
lar vem crescendo exponencialmente, e cada vez mais temos
evidncias para us-las na triagem de pacientes com dor to-
rcica. Ressaltamos que futuros estudos multicntricos e ran-
domizados devem ser realizados para comprovar a utilidade
dessas novas modalidades como mais uma ferramenta a ser-
vio do mdico da sala de emergncia.
Figura 8. Paciente de 32 anos com
dor torcica tpica, eletrocardiograma
normal e troponina positiva. A resso-
nncia magntica cardiovascular de-
finiu claramente o diagnstico de mi-
ocardite pela presena de realce tar-
dio atpico para doena arterial coro-
nria intramiocrdico e epicrdico
(setas). AD = trio direito; AE = trio
esquerdo; VD = ventrculo direito;
VE = ventrculo esquerdo.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
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o
1
Disciplina de Cardiologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
UNIFESP So Paulo, SP.
Edson Stefanini Rua Pintassilgo, 155 ap. 61 So Paulo, SP CEP 04514-030
AVALIAO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DISPNEIA AGUDA
EDSON STEFANINI
1
, SLVIO REGGI
1
, LEANDRO SANTINI ECHENIQUE
1
RSCESP (72594)-1772
A dispneia um dos sintomas mais comuns nas unidades de
pronto atendimento. Contudo, definir sua etiologia e propor tra-
tamento adequado nem sempre simples, pois muitas so as
causas.
A fisiopatologia da dispneia complexa. Diversos so os meca-
nismos que atuam no organismo, como a mecnica respiratria,
a troca e o transporte dos gases, e qualquer mudana no sistema
que possa levar ao aparecimento do sintoma. Alm disso, fato-
res sociais e psquicos tambm interferem.
A avaliao inicial do paciente dispneico no servio de emer-
gncia deve, de imediato, ter como objetivo estabelecer a ma-
nuteno da vida, mesmo que isso demande medidas mais com-
plexas. Sempre que possvel, devem ser realizados anamnese e
acurado exame fsico, ainda que dirigidos, pois a definio da
etiologia imperativa para o tratamento adequado.
Exames subsidirios simples beira do leito, como oximetria,
eletrocardiograma e radiografia do trax, auxiliam a determi-
nao de uma hiptese diagnstica inicial. O diagnstico dife-
rencial hoje facilitado por exames laboratoriais, alguns mais
especficos como o peptdeo natriurtico do tipo B, os marca-
dores de necrose miocrdica e o D-dmero, e outros recursos de
imagem, como a ecocardiografia Doppler, a tomografia com-
putadorizada do trax e a cintilografia pulmonar.
O tratamento varia de acordo com a doena de base. Nem sem-
pre isso possvel desde o incio e, muitas vezes, apenas medi-
das de suporte so utilizadas, ofertando maior quantidade de
oxignio e diminuindo o trabalho respiratrio.
Descritores: Dispneia aguda. Desconforto respiratrio. Pept-
deo natriurtico do tipo B. D-dmero. Diagnstico diferencial.
EVALUATION AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE DYSPNEA
Dyspnea is one of the most common symptoms among patients
who come to the emergency room. However, establishment of
the etiology and treatment is not always easy because there is a
broad differential diagnosis.
Derangements in oxygenation as well as acidemia can lead to
breathing discomfort. Its pathophysiology is complex, invol-
ving stimulation of a variety of airways mechanoreceptors and
chemoreceptors at the carotid sinus and the medulla. Stimulus
processing and its perception may be modulated by anxiety,
pain and depression.
The initial management must optimize arterial oxygenation and
identify the need for emergent airway and ventilation support.
As long as possible history and accurate physical examination
should be performed, as the correct diagnosis is crucial for tre-
atment in a timely manner.
Simple ancillary testing as chest X-ray, electrocardiogram and
oximetry can elucidate the initial diagnosis. Nowadays, the
differential diagnosis is easily done with the use of BNP, cardiac
biomarkers and other tests such as echocardiogram, computed
tomography and ventilation-perfusion scanning.
Although each disease has its specific treatment, in some ins-
tances the cause of dyspnea is not immediately apparent and
only support treatment is offered to improve oxygenation and
reduce respiratory effort.
Key words: Acute dyspnea. Respiratory distress. Natriuretic
peptide, B-type. D-dimer. Diagnosis, differential.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
STEFANINI E et al.
Avaliao e diagnstico diferencial da dispneia aguda
INTRODUO
De todas as funes vitais de nosso organismo, a respira-
o, o ato de respirar, ventilar o ar para dentro dos pulmes,
a nica que no somente regulada por centros autonmi-
cos, mas tambm por sinais voluntrios que surgem do cr-
tex cerebral. Assim, at certo ponto, as pessoas possuem con-
trole sobre como respiram.
A dispneia, ou ainda o desconforto para respirar, atinge
milhes de pessoas em todo o mundo. Grande parte dessas
pessoas apresenta os sintomas de maneira repentina, fazen-
do-as, muitas vezes, procurar atendimento imediato em uma
unidade de emergncia.
1
Os quadros agudos de dispneia esto relacionados prin-
cipalmente ao sistema cardiovascular (como no infarto agu-
do do miocrdio, na insuficincia cardaca congestiva ou
mesmo episdio de taquiarritmia) e ao sistema respiratrio
(broncoespasmo secundrio exacerbao de um quadro de
asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica, tromboembo-
lismo pulmonar, infeco ou obstruo das vias areas supe-
riores).
2
Outras situaes clnicas podem ter a dispneia como
manifestao clnica principal: distrbios eletrolticos e do
equilbrio cido-bsico, sepse e ansiedade. No necessaria-
mente a intensidade dos sintomas revela a gravidade da do-
ena. Doenas graves podem causar sintomas leves, assim
como o inverso tambm verdadeiro.
Assim, evidente que o paciente que se apresenta com
dispneia aguda necessita de avaliao criteriosa, caracteri-
zada por anamnese e exame fsico cuidadosos, alm de su-
porte de exames complementares, tanto laboratoriais como
de imagem, para que o diagnstico e a terapia adequados
sejam alcanados de modo rpido e seguro.
DEFINIO
Segundo a American Thoracic Society, a dispneia pode
ser definida da seguinte maneira: Dispneia um termo usa-
do para caracterizar uma experincia subjetiva de descon-
forto ao respirar, que compreende sensaes qualitativamente
distintas que podem variar em intensidade. A experincia de-
riva da interao entre mltiplos fatores fisiolgicos, psico-
lgicos, sociais e ambientais, e pode induzir a respostas se-
cundrias fisiolgicas e comportamentais.
1
Assim, essa manifestao clnica pode se apresentar de
maneira distinta em cada pessoa, uma vez que no s a fisi-
opatologia da doena que determina sua apresentao, mas
tambm fatores comportamentais. Isso explica o fato de al-
guns pacientes se apresentarem muito mais sintomticos que
outros.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da dispneia complexa, uma vez que
sua origem pode ter mltiplas causas, podendo ainda haver
mais de uma. Independentemente do evento determinante, a
dispneia surgir em virtude de uma ou mais das respostas
descritas a seguir.
Aumento da resposta pelos centros respiratrios
Centros respiratrios localizados no sistema nervoso cen-
tral, no arco artico e nas cartidas so sensveis a diversos
estmulos qumicos e capazes de responder prontamente, seja
com aumento da frequncia ou com mudana do padro res-
piratrio. Esses quimiorreceptores so sensveis s variaes
das presses parciais de oxignio e gs carbnico, assim como
do pH. A hipercapnia aguda normalmente um estmulo
muito mais intenso que a hipoxemia para o desconforto res-
piratrio.
Em diversos modelos experimentais, pessoas normais re-
feriram maior dispneia quando numa condio de elevada
pCO2.
3
A hipoxemia aguda tambm est relacionada com o
desconforto respiratrio; no entanto, sua capacidade de atu-
ar com os quimiorreceptores menos clara que a hipercap-
nia. Por outro lado, em diversas situaes clnicas possvel
demonstrar a relao entre as duas alteraes. Por exemplo,
pessoas saudveis relatam menos dispneia quanto maior for
a oferta de oxignio durante o esforo; o mesmo foi encon-
trado quando comparados o ar ambiente a altas concentra-
es de oxignio.
4
Estimulao de mecanorreceptores
Receptores localizados nas vias areas superiores, na
parede torcica e nos pulmes so capazes de monitorar toda
a mecnica respiratria, identificando qualquer mudana na
presso, no fluxo e no volume de ar no sistema. Integrados
ao sistema nervoso central, esses receptores tambm modu-
lam a dispneia.
O nervo trigmeo a principal fonte de inervao para
os receptores da via area alta. Intimamente relacionados
temperatura e umidade do ar, so capazes de diminuir a
frequncia respiratria e a sensao de dispneia. O inverso
observado quando pessoas saudveis inalam ar quente e mi-
do, aumentando a sensao de desconforto torcico.
5
Os receptores pulmonares transmitem informaes ao sis-
tema nervoso central atravs do vago. Dividem-se em trs
categorias principais: a) receptores de adaptao lenta, sen-
sveis ao aumento na tenso da parede do trax; b) recepto-
res de adaptao rpida, que respondem a mudanas do vo-
lume pulmonar, a estmulos mecnicos diretos ou inalao
o
STEFANINI E et al.
de partculas irritantes; e c) fibras C, desmielinizadas, locali-
zadas nas pequenas vias areas e nos alvolos, sensveis aos
estmulos tanto mecnicos como qumicos. A interao entre
esses receptores tal que qualquer limitao aos movimen-
tos respiratrios aumenta a sensao de dispneia.
Os msculos e as estruturas tendneas da parede torcica
tambm exercem papel importante na percepo do descon-
forto respiratrio. Em pessoas sadias, a estimulao dos
msculos durante a aplicao de uma resistncia externa
parede associada hipercapnia diminui sensivelmente os sin-
tomas indesejveis.
6
Dissociao neuromecnica
Os msculos ventilatrios localizados na parede torcica
recebem estmulos eferentes provenientes do sistema nervo-
so central, determinando o incio de uma nova contrao,
portanto a gerao de presso negativa e consequente inspi-
rao. Estmulos externos ou ainda provenientes de doen-
as, como os que ocorrem na hiperinsuflao caracterstica
de algumas doenas pulmonares, impedem que esse proces-
so ocorra como previsto, aumentando a sensao de disp-
neia.
Diminuio da oferta de oxignio
A sensao de dispneia um queixa comum entre os pa-
cientes com anemia, principalmente quando realizam ativi-
dades fsicas. A queixa persiste mesmo na ausncia de mu-
danas nas caractersticas do gs inalado e quando mantidas
as condies mecnicas ideais. Uma das explicaes seria o
aumento, ainda que pequeno, da presso do capilar pulmo-
nar motivado pela taquicardia e o consequente incremento
da presso diastlica final do ventrculo esquerdo, promo-
vendo estmulo das fibras C no interstcio pulmonar. Outras
explicaes incluem a hipercapnia e a hipxia da muscula-
tura da parede torcica, j que normalmente est presente
hipoventilao.
O condicionamento fsico de uma pessoa geralmente
determinado pela capacidade de seu corao em ejetar o san-
gue, associado capacidade da musculatura perifrica em
utilizar o oxignio atravs da via aerbica. Indivduos no
treinados apresentam deficincia em ambos os mecanismos,
promovendo maior acidose metablica e determinando au-
mento do estmulo dos centros respiratrios e piora da sen-
sao de dispneia.
AVALIAO INICIAL E
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A criteriosa avaliao clnica do paciente que apresenta
desconforto respiratrio agudo, assim como a utilizao
de exames subsidirios de rpida e fcil realizao beira
do leito, e de baixo custo, propiciam orientao diagns-
tica segura na maioria dos pacientes. A identificao do
principal mecanismo desencadeante da dispneia facilita a
adequada interveno teraputica no atendimento inicial
e estabelece a prioridade para a indicao de mtodos pro-
peduticos mais complexos, buscando um diagnstico
definitivo.
7
ANAMNESE E EXAME FSICO
Tanto a anamnese como o exame fsico so ferramentas
que ajudam muito na avaliao do paciente dispneico na sala
de emergncia. Contudo, habitualmente, os pacientes encon-
tram-se bastante graves e a demora na determinao do tra-
tamento pode trazer prejuzos bastante significativos. Assim,
em casos mais graves, ao mesmo tempo em que se obtm as
informaes, atitudes teraputicas imediatas devem ser to-
madas, como oxigenao e ventilao.
Queixa e durao
O objetivo maior nesse momento, diante do paciente com
desconforto respiratrio, determinar se a dispneia a quei-
xa principal, se consequncia de outro sintoma e h quanto
tempo esse quadro se instalou. Sintomas sbitos remetem a
doenas como tromboembolismo pulmonar e infarto agudo
do miocrdio com insuficincia ventricular esquerda ou ede-
ma agudo de pulmo de outra etiologia, ao passo que um
quadro mais progressivo, que vem se manifestando ao longo
de dias, pode corresponder a uma afeco pulmonar ou a
descompensao de uma insuficincia cardaca.
Histria pregressa
Estabelecer a sequncia de eventos at o atendimento,
de maneira clara e objetiva, pode muitas vezes definir o
diagnstico. Por exemplo, uma purpera com dispneia
sbita pode nos remeter ao diagnstico de tromboembo-
lismo pulmonar; contudo, se a mesma dispneia vem acom-
panhada de dor abdominal e febre h um dia, a etiologia
pode ser infecciosa. Diante disso, apesar da sensao de
desconforto do paciente e da ansiedade que se instala na
equipe multiprofissional no momento do atendimento,
importante que perguntas breves sejam respondidas pelo
prprio paciente ou acompanhante, de modo a garantir o
melhor tratamento. claro que sempre a manuteno da
vida o maior objetivo. Caso a gravidade demande inter-
veno imediata, assim deve ser feito, porm, muitas ve-
zes, no sem consequncias.
o
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Antecedentes
Esse um dos pontos mais importantes na avaliao do
paciente dispneico. Determinar se o sintoma que o paciente
apresenta agudo ou reflete a exacerbao de uma afeco
prvia pode no s ajudar no tratamento como reduzir os
custos do atendimento. No entanto, preciso tomar cuidado.
Um idoso com doena pulmonar obstrutiva pode estar disp-
neico em decorrncia da exacerbao de um quadro infecci-
oso, mas tambm pode estar ocorrendo isquemia miocrdica
aguda. Assim, os antecedentes devem compor o raciocnio
clnico, mas no devem ser vistos como nicos determinan-
tes. A informao do uso prvio de medicamentos muitas
vezes crucial para estabelecer a relao causa-efeito. Um
paciente que se apresenta com broncoespasmo, mesmo sem
antecedentes pulmonares, pode ter esse quadro decorrente
de alergia a determinado agente farmacolgico ou mesmo
por efeito colateral de um betabloqueador.
Exame fsico
O exame fsico do paciente com dispneia pode trazer gran-
de nmero de informaes, mesmo quando totalmente nor-
mal, e de fundamental importncia no estabelecimento do
diagnstico, da conduta teraputica e do diagnstico dife-
rencial. A ausculta pulmonar pode mostrar-se normal, com
sibilos, com estertores ou com roncos. Cada um desses acha-
dos se associa a um determinado grupo de doenas. Nas do-
enas respiratrias, como a asma, a sibilncia, associada ao
aumento do tempo expiratrio, o principal achado. J o
paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica, alm de
sibilos, pode apresentar estertores, sugerindo a presena de
processo infeccioso associado, o mesmo sinal propedutico
das pneumonias, uma das causas de descompensao. O trom-
boembolismo pulmonar poucas vezes leva a alteraes da
ausculta pulmonar; sendo mais frequentes a taquicardia e a
taquipneia, e, eventualmente, pode estar presente cianose.
Os pacientes com edema pulmonar agudo, resultante, na
maioria das vezes, da descompensao de doenas carda-
cas, apresentam-se com crepitaes bilaterais, podendo es-
tender-se at os pices pulmonares. Uma acurada ausculta
cardaca pode mostrar: terceira bulha ou ritmo de galope,
diagnosticando insuficincia miocrdica; abafamento de bu-
lhas, sugerindo tamponamento cardaco; presena de sopros,
que podem revelar valvopatia crnica ou complicaes me-
cnicas do infarto agudo do miocrdio, sugerindo insufici-
ncia mitral aguda por ruptura ou disfuno de msculo pa-
pilar ou uma comunicao interventricular por ruptura do
septo. Outros achados do exame fsico direcionam o racioc-
nio, como a presena de estase jugular, importante sinal de
insuficincia cardaca congestiva, ou cor pulmonale agudo
no tromboembolismo pulmonar.
7
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares contribuem muito para o
atendimento do paciente dispneico. Muitos so os exames
disponveis, alguns de fcil realizao e de baixo custo, como
a oximetria de pulso, a radiografia do trax, o eletrocardio-
grama e a ecocardiografia Doppler; outros so de maior com-
plexidade tecnolgica, muitas vezes disponveis somente em
centros de atendimento tercirios, como a cintilografia pul-
monar e a tomografia computadorizada do trax.
A obteno de informaes por meio de exames subsidi-
rios realizados beira do leito e de algumas dosagens la-
boratoriais enquanto se tomam as primeiras atitudes terapu-
ticas contribui muito para o diagnstico e para a orientao
do tratamento. Assim, com esses instrumentos e o raciocnio
clnico desenvolvido pela anamnese e pelo exame fsico, o
mdico emergencista pode prescindir, na maioria das vezes,
de mtodos mais complexos e de mais alto custo.
Oximetria de pulso
Trata-se da mensurao da quantidade de oxi-hemoglo-
bina, realizada de forma no-invasiva, apenas com a coloca-
o do dispositivo em um dos dedos do paciente ou em qual-
quer parte translcida, como os lobos das orelhas. Por meio
da emisso de ondas luminosas, calcula-se a quantidade de
hemoglobina em sua forma ligada ao oxignio, saturao da
oxi-hemoglobina (SaO2), em cada batimento cardaco, sen-
do admitidos como normais os valores acima de 92%. Seus
pontos positivos so o baixo custo, a facilidade e a rapidez
de realizao. A oximetria de pulso compe o arsenal para
monitorizao no-invasiva e obteno dos sinais vitais do
paciente atendido no servio de emergncia. Se, por um lado,
podemos confiar quando os resultados so normais, por ou-
tro lado os resultados muito alterados precisam ser confir-
mados. Habitualmente, valores abaixo de 88% perdem a cor-
relao com os valores verdadeiros, tendo a medio, nesses
casos, carter qualitativo, sendo til no acompanhamento
teraputico. Pacientes que se encontram em choque, com
hipoperfuso de extremidades, que apresentam arritmia car-
daca ou hipotermia central ou local podem apresentar valo-
res irreais e necessitam de confirmao adicional.
8
Exames laboratoriais
Amostras sanguneas obtidas no atendimento inicial vo
permitir a realizao de exames bioqumicos gerais, como
hemograma, eletrlitos, glicemia, funo renal e heptica,
teis para complementao diagnstica e avaliao das con-
STEFANINI E et al.
o
dies clnicas gerais do paciente. Outros, como gasometria
arterial, marcadores de necrose miocrdica, D-dmero e pep-
tdeo natriurtico do tipo B, vo contribuir para o diagnsti-
co diferencial e para condutas teraputicas mais especficas.
Estes ltimos sero aqui discutidos com mais detalhes.
Gasometria arterial
A anlise dos gases arteriais, assim como a medida do
pH sanguneo, trazem informaes preciosas. Pela correla-
o entre a pO2, a pCO2 e o pH, podemos inferir qual o
distrbio metablico apresentado pelo paciente, algumas
vezes permitindo diferenciar os quadros pulmonares dos sis-
tmicos. No entanto, a coleta de material para anlise requer
alguma habilidade, pois se faz necessria a puno arterial.
Alm disso, apesar de pequeno, existe o risco de complica-
es, principalmente naqueles pacientes com distrbios da
coagulao.
Marcadores de necrose miocrdica
Os marcadores de necrose miocrdica, como a troponina
e a CK-MB massa, contribuem para o diagnstico e o prog-
nstico de uma sndrome coronria aguda, particularmente
o infarto agudo do miocrdio, determinando o desconforto
respiratrio. Apresentam alta sensibilidade e especificidade
nas 10 horas subsequentes ao quadro clnico;
9
no entanto,
devem ser analisados com cautela. Apesar de ajudarem mui-
to no diagnstico dos quadros isqumicos miocrdicos, vale
lembrar que a elevao desses marcadores revela morte ce-
lular, mas no necessariamente por mecanismos isqumicos
secundrios a aterosclerose coronria. Em qualquer situao
em que haja sofrimento do msculo cardaco poder ocorrer
liberao de marcadores de necrose, como no tromboembo-
lismo pulmonar, na insuficincia cardaca descompensada
ou at mesmo na sepse, em que h hipoperfuso pelo choque
e consequente morte celular.
D-dmeros
Os D-dmeros so peptdeos formados a partir da ao da
plasmina, que promove lise da malha de fibrina no trombo.
Quando os nveis sricos desses peptdeos alcanam valores
acima de 500 ng/ml, a sensibilidade para esse teste de 97%
para o diagnstico de tromboembolismo pulmonar, com
especificidade de 42%. Algumas situaes clnicas podem
determinar elevaes do D-dmero: idade avanada, gravidez,
trauma com hematomas, ps-operatrio, cncer e estados
inflamatrios.
10,11
Apesar de sua baixa especificidade,
principalmente em pacientes hospitalizados e com muitas
comorbidades, deve-se destacar o alto valor preditivo
negativo desse exame (97% a 100%), quando obtido por
mtodos laboratoriais acurados.
12
Em pacientes com alta
probabilidade de tromboembolismo pulmonar, a elevao dos
nveis do D-dmero orienta para a realizao de exames que
vo confirmar o diagnstico e avaliar o prognstico dessa
afeco. Quando a probabilidade clnica baixa ou
intermediria, nveis normais desse marcador podem
dispensar outros exames mais complexos, como a
cintilografia, o ultrassom Doppler de membros inferiores ou
a angiotomografia pulmonar.
13
Peptdeo natriurtico do tipo B
O sistema peptdico natriurtico composto por trs pep-
tdeos: tipo A (ANP, liberado principalmente pelos trios),
tipo B (BNP, liberado pelos ventrculos) e tipo C (CNP, libe-
rado pelo endotlio e pelos rins). O peptdeo natriurtico do
tipo B foi isolado primeiramente no crebro de macacos e
por isso tambm denominado peptdeo natriurtico cere-
bral (brain natriuretic peptide). um hormnio de 32 ami-
nocidos e produzido predominantemente pelos ventrculos,
o que faz com que seja o marcador mais sensvel e especfi-
co das alteraes ventriculares, sendo o mais pesquisado e o
mais utilizado na prtica mdica.
14
O peptdeo natriurtico do tipo B liberado de forma
precoce e contnua na circulao em resposta ao aumento
das presses de enchimento, e seus nveis sanguneos au-
mentam em relao direta com a expanso de volume e com
a sobrecarga de presso nos ventrculos cardacos. Esse o
mecanismo fisiopatolgico que explica sua utilidade no di-
agnstico, no prognstico e na avaliao da resposta ao tra-
tamento da insuficincia cardaca congestiva. Assim como o
peptdeo natriurtico do tipo A, o peptdeo natriurtico do
tipo B promove natriurese, vasodilatao perifrica e inibi-
o da endotelina, da atividade simptica e do sistema reni-
na-angiotensina, gerando efeitos hemodinmicos benficos
para os pacientes com disfuno ventricular.
Todo paciente com dispneia aguda deve ter, o mais pre-
cocemente possvel, estabelecida a etiologia dos sintomas.
Como j descrito, diversas so as doenas que podem deter-
minar o surgimento de um desconforto respiratrio agudo.
O peptdeo natriurtico do tipo B foi extensamente estuda-
do, e mostrou ser uma ferramenta til na diferenciao das
causas de dispneia, distinguindo as cardiolgicas das demais.
Num estudo publicado em 2002, Maisel et al.
15
utilizaram o
peptdeo natriurtico do tipo B como teste diagnstico em
1.586 pacientes que chegaram ao hospital com queixa prin-
cipal de dispneia. O diagnstico final de insuficincia card-
aca congestiva foi estabelecido em 47% dos pacientes (ba-
seado na histria clnica, na radiografia do trax e no eco-
cardiograma), 49% no tinha insuficincia cardaca conges-
tiva e 5% apresentava disfuno ventricular, porm a causa
da dispneia no era cardaca. Os nveis de peptdeo natriur-
tico do tipo B foram muito superiores nos pacientes com in-
suficincia cardaca, quando comparados aos que no tinham
STEFANINI E et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
essa sndrome (675 pg/ml x 110 pg/ml). Com valor de corte
de 100 pg/ml, o peptdeo natriurtico do tipo B apresen-
tou sensibilidade de 90%, especificidade de 76%, valor
preditivo negativo de 89% e acurcia de 83%, valor supe-
rior radiografia de trax, aos achados do exame fsico e
aos critrios de Framingham utilizados para o diagnsti-
co de insuficincia cardaca congestiva. Em outro estudo,
a adio do peptdeo natriurtico do tipo B ao julgamento
clnico elevou a acurcia diagnstica de 74% para 81%.
O valor preditivo negativo o ponto mais forte desse
marcador, sendo, portanto, capaz de excluir as causas de
origem cardaca nos quadros de dispneia aguda, pelo me-
nos as que cursam com hipervolemia e aumento das pres-
ses de enchimento ventricular. Nos testes rpidos, em
que os resultados podem ser obtidos em 10 a 20 minutos,
valores acima de 400 pg/ml tornam muito provvel a cau-
sa cardaca da dispneia, ao passo que valores abaixo de
100 pg/ml praticamente a excluem. Valores intermediri-
os requerem avaliao adicional.
16
Outro aspecto positivo
do peptdeo natriurtico do tipo B est no fato de se cor-
relacionar muito bem com a classificao da New York
Heart Association de insuficincia cardaca e com o grau
de disfuno ventricular avaliado pelo ecocardiograma.
A incluso do peptdeo natriurtico do tipo B no pro-
cesso de deciso clnica tem-se mostrado economicamen-
te vantajosa e capaz de melhorar a qualidade dos cuida-
dos hospitalares. O estudo BASEL
17
avaliou o custo e os
benefcios do uso do teste de peptdeo natriurtico do tipo
B como auxiliar das ferramentas clnicas padro. Os paci-
entes admitidos no estudo foram randomizados em um de
dois grupos, um com dosagem de nvel de peptdeo na-
triurtico do tipo B sanguneo chegada no Departamen-
to de Emergncia e durante a internao e outro submeti-
do aos cuidados habituais, sem usar os nveis de peptdeo
natriurtico do tipo B. Os pacientes submetidos ao teste
de peptdeo natriurtico do tipo B chegada apresenta-
ram 10% menos internaes (75% vs. 85%), menor tem-
po de permanncia hospitalar (8 dias vs. 11 dias), menor
necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (15% x 24%)
e custo total mdio do tratamento 26% mais baixo. Isso
sugere que o uso de peptdeo natriurtico do tipo B na
avaliao de dispneia aguda melhora o custo e a qualida-
de do atendimento.
Contudo, o peptdeo natriurtico do tipo B possui al-
gumas limitaes e deve ser utilizado com cautela, consi-
derando todo o conjunto de informaes sobre o quadro
clnico do paciente.
18
Apesar de confirmar a presena da
hipervolemia, no exclui a presena de outras afeces
que podem ocorrer simultaneamente, o que acontece fre-
quentemente nos pacientes com dispneia aguda, em espe-
cial os idosos. Entre as situaes clnicas que podem li-
mitar a utilidade diagnstica do peptdeo natriurtico do
tipo B incluem-se:
Um quadro de pneumonia pode descompensar uma in-
suficincia cardaca. Assim, um nvel de peptdeo na-
triurtico do tipo B elevado no exclui a concomitn-
cia de outras doenas associadas.
Na insuficincia renal crnica, os nveis de peptdeo na-
triurtico do tipo B esto elevados mesmo sem a pre-
sena de disfuno ventricular, e, assim, o valor de
corte de 100 pg/ml no apresenta a mesma acurcia
diagnstica. Nesses pacientes, a maior utilidade esta-
ria em seu elevado valor preditivo negativo, tornando
o diagnstico de insuficincia cardaca congestiva pou-
co provvel se o peptdeo natriurtico do tipo B for
inferior a 100 pg/ml.
Os nveis de peptdeo natriurtico do tipo B aumentam
com a idade e so maiores nas mulheres que nos ho-
mens. A faixa de normalidade provavelmente dife-
rente, porm esses valores ainda no esto determina-
dos.
Pacientes com fibrilao atrial permanente ou paroxs-
tica apresentam nveis de peptdeo natriurtico do tipo
B elevados, mesmo sem a presena de insuficincia
cardaca congestiva (119 pg/ml vs. 25 pg/ml nos paci-
entes sem fibrilao atrial); se utilizarmos como valor
de normalidade peptdeo natriurtico do tipo B inferi-
or a 100 pg/ml, a especificidade do teste cai para 40%;
e se o valor de corte for de 200 pg/ml, a especificidade
aumenta para 73%, com pequena reduo da sensibili-
dade.
Doenas pulmonares avanadas podem levar a disfun-
o ventricular direita e elevar de forma significativa
o peptdeo natriurtico do tipo B. Esses pacientes po-
dem chegar ao hospital com nveis muito elevados de
peptdeo natriurtico do tipo B, e o mdico precisa estar
atento, pois a dispneia pode ser apenas resultado da
pneumopatia.
Um painel que inclui as dosagens de troponina e CK-
MB, o D-dmero e o peptdeo natriurtico do tipo B, em
que pesem as limitaes reconhecidas, contribui de forma
muito importante para o diagnstico etiolgico dos qua-
dros de dispneia aguda de difcil esclarecimento.
13
Radiografia do trax
As imagens do trax captadas por raios X so funda-
mentais para o diagnstico e o seguimento do paciente
com dispneia. Os achados variam desde a completa nor-
STEFANINI E et al.
o
malidade, o que pode ocorrer no tromboembolismo pul-
monar, at alteraes grosseiras da arquitetura pulmonar,
dependendo da doena de base. A anlise do parnquima
pulmonar pode mostrar presena de edema, de infeco,
de ndulos e massas, de pneumotrax ou, ainda, de derra-
mes pleurais. A silhueta cardaca pode contribuir para a
definio etiolgica, sugerindo uma cardiopatia como cau-
sa da dispneia, principalmente quando associada pre-
sena de sinais de congesto pulmonar. A avaliao dos
grandes vasos, da aorta e da artria pulmonar permite,
muitas vezes, melhor definio da cardiopatia de base.
7
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma, assim como a radiografia do t-
rax, um exame que, realizado rapidamente beira do
leito, pode trazer informaes importantes mesmo quan-
do normal, afastando muitas doenas cardiolgicas cuja
principal manifestao a dispneia. Quando avaliamos o
traado eletrocardiogrfico, vrios so os pontos a serem
analisados. Alteraes do segmento ST e da onda T po-
dem sugerir ou confirmar a presena de sndrome isqu-
mica miocrdica aguda. Alteraes crnicas, sugestivas
de sobrecargas de cmaras, arritmias, podem revelar a
presena de doena estrutural. Taquicardia, desvio do eixo
para a direita e, particularmente, ondas S em D1, Q em
D3 e T em D3, assim como distrbio de conduo em ramo
direito e fibrilao atrial, contribuem para o diagnstico
de tromboembolismo pulmonar.
7,10
Eletrocardiograma nor-
mal ou apenas taquicardia sinusal sugerem etiologias no-
cardiolgicas. Assim, em virtude do grande nmero de
informaes oferecidas, do baixo custo e do fcil manejo,
torna-se obrigatria a realizao do eletrocardiograma no
paciente que vem ao pronto-socorro com dispneia.
Tomografia e angiotomografia do trax
A anlise do parnquima pulmonar, pela tomografia
de alta resoluo, e a angiotomografia para a avaliao da
perfuso so exames que, eventualmente, se fazem neces-
srios para a definio do diagnstico. No caso da tomo-
grafia sem contraste, seu valor est em esclarecer poss-
veis alteraes encontradas na radiografia, assim como
identificar outras no mostradas por ela. um exame que
tem valor consideravelmente maior no ambiente ambula-
torial, principalmente no acompanhamento de pacientes
com pneumopatias. A angiotomografia, por sua vez, tem
espao maior num contexto emergencial, j que sua apli-
cao est na definio da presena ou no de tromboem-
bolismo pulmonar. Apresenta alta sensibilidade, identifi-
cando a maioria dos pacientes que apresentam a doena.
A tomografia helicoidal aps infuso endovenosa de con-
traste iodado, realizada com cortes finos, permite a visua-
lizao de falhas de enchimento na luz arterial pulmonar
e seus ramos. Cortes mais finos permitem a deteco de
trombos em artrias distais. Esse exame tem sensibilida-
de de 80% e especificidade de 95%.
19
Inclui-se no proto-
colo a pesquisa de trombos em veias profundas de mem-
bros inferiores. A principal limitao do mtodo est rela-
cionada impossibilidade de ser realizado em pacientes
com insuficincia renal.
Cintilografia pulmonar
um mtodo que pode ser utilizado para o diagnstico
de embolia pulmonar. Embora diversas doenas pulmonares
possam determinar alteraes no exame, aquelas sugestivas
de tromboembolismo pulmonar so caractersticas. O exa-
me realizado com material radioativo e em duas fases, uma
de ventilao (DTPA-Tc99m) e outra de perfuso (MAA-
Tc99m). A comparao entre as imagens obtidas em cada
uma das fases permite inferir a probabilidade de um indiv-
duo apresentar ou no embolia. O diagnstico tem como base
a presena de reas de hipoperfuso com ventilao normal,
sendo til particularmente quando a radiografia normal.
10
Ecocardiografia Doppler
A ecocardiografia Doppler pode, eventualmente, ser um
exame de grande importncia no contexto clnico de disp-
neia aguda. Por meio da anlise da estrutura e dos fluxos
cardacos, podemos, muitas vezes, confirmar ou at mesmo
excluir determinada doena. Nas sndromes isqumicas mi-
ocrdicas agudas, as alteraes segmentares da contratilida-
de do ventrculo esquerdo so os achados mais caractersti-
cos. No caso da insuficincia cardaca, alteraes estrutu-
rais, aumento de cmaras e alteraes do fluxo so os acha-
dos mais comuns. Apesar de no confirmar ou excluir o di-
agnstico de tromboembolismo pulmonar, nos casos em que
h aumento isolado do ventrculo direito, hipertenso pul-
monar ou abaulamento do septo interventricular o diagns-
tico torna-se mais provvel. O exame traz informaes rele-
vantes mesmo quando normal, pois nesses casos as doenas
cardiolgicas tornam-se menos provveis.
7
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Imediatamente aps a admisso de um paciente com
dispneia aguda, devemos iniciar as medidas de suporte
para a manuteno dos sinais vitais, ao mesmo tempo em
que colhemos informaes para a definio do diagnsti-
co. Diversas so as causas de dispneia e muitas vezes o
STEFANINI E et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
diagnstico de certeza pode demorar a vir. No raramente
somente com a ajuda de exames complementares, muitas
vezes mais de um, que poderemos definir a provvel
etiologia. A seguir so descritas as doenas de maior pre-
valncia cuja manifestao pode ser a dispneia.
Causas pulmonares
Asma
O estreitamento da luz brnquica, o edema da mucosa e
o excesso de secreo presentes na asma exacerbam o au-
mento do trabalho respiratrio, eventualmente com necessi-
dade do uso da musculatura acessria.
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Hipoxemia e hipercapnia so os mecanismos mais im-
portantes, associados a alteraes da arquitetura alveolar, nor-
malmente irreversveis, estreitamento da luz brnquica e
excesso de secreo.
Pneumonia
A presena da secreo no parnquima pulmonar estabe-
lece o surgimento de reas de shunt, determinando, nos ca-
sos mais graves, o aparecimento de hipxia. Pelo mesmo mo-
tivo, a complacncia e a elasticidade pulmonares tambm se
alteram.
A presena de trombos ocluindo os vasos pulmonares au-
menta a rea de shunt, podendo levar hipoxemia. O au-
mento da presso da artria pulmonar eleva a presso no trio
direito.
Doenas intersticiais
A mudana na arquitetura pulmonar promove modifica-
es sensveis na complacncia, na estrutura dos alvolos e
na quantidade de secreo.
Causas cardiolgicas
Sndromes isqumicas miocrdicas agudas
A diminuio da oferta de oxignio para o miocrdio pre-
judica a funo ventricular e promove aumento da presso
no trio esquerdo e, por consequncia, no capilar pulmonar.
Nos casos mais graves a congesto pulmonar provoca a disp-
neia.
A presena de lquido no espao intersticial e nos alvo-
los aumenta a rea de shunt. Pelo mesmo motivo, a compla-
cncia pulmonar se modifica, tornando-se menor e determi-
nando aumento do trabalho respiratrio.
Causas psicognicas
Ansiedade e estresse, associados ou no a doenas como
depresso e sndrome do pnico, podem determinar modifi-
caes ventilatrias normalmente relatadas pelos pacientes,
como dispneia. Habitualmente, a hiperventilao, nesses ca-
sos, ocasiona alcalose respiratria, que exacerba ainda mais
os sintomas.
Causas neuromusculares
A disfuno da musculatura torcica e a reduo da fora
do diafragma aumenta o trabalho respiratrio e a quantidade
de secreo presente nas vias areas.
Outras causas
Outras situaes podem levar dispneia aguda, por exem-
plo os distrbios metablicos em que a hiperventilao ocorre
para a compensao do quadro, como na sepse. Obstrues
das vias areas por corpo estranho, por hipersecreo ou ainda
por reaes alrgicas com edema de glote podem tambm
ser a causa dos sintomas.
TRATAMENTO
Obviamente o tratamento da dispneia depender da do-
ena de base. Assim, para cada doena h um tratamento
adequado e por isso o diagnstico etiolgico fundamental.
No entanto, medidas gerais devero sempre ser tomadas com
o objetivo de trazer conforto ao paciente e preservar a vida.
Primeiramente, importante definirmos se o paciente se
encontra apenas dispneico ou se a hipoxemia tambm est
presente. No primeiro caso, oferecer ar ambiente frio e no
muito mido, o que certamente trar mais conforto ao paci-
ente. Quando a hipoxemia estiver presente, faz-se necess-
ria sua correo, porm deve-se ter cautela com os pacientes
com doena pulmonar obstrutiva crnica e retentores crni-
cos de CO2. Nesses casos, como o nico estmulo para man-
ter a respirao pode ser a hipoxemia, corrigi-la poder le-
var parada respiratria. Em todos os outros casos, a hipo-
xemia deve ser rapidamente corrigida.
Existem diversos dispositivos no mercado cujo objetivo
aumentar a oferta de oxignio ao organismo. Eles variam
desde o simples cateter nasal at a intubao orotraqueal,
associada a ventiladores microprocessados, com capacidade
de manter a ventilao e tambm de faz-la de maneira dife-
renciada para cada doena e paciente, contribuindo para o
tratamento e evitando leses secundrias.
Nos casos em que o esforo respiratrio estiver aumen-
tado, modos ventilatrios como o CPAP e o BIPAP podem,
por meio da manuteno de elevada presso expiratria fi-
nal e da facilitao da inspirao pela presso de suporte,
diminuir sensivelmente o trabalho respiratrio e, portanto, a
dispneia.
20
STEFANINI E et al.
o
Nos casos de etiologia cardiolgica, o tratamento da cau-
sa de base pode muitas vezes controlar o sintoma muito rapi-
damente. Restabelecer o fluxo de uma coronria ocluda, esti-
mular a diurese nos pacientes hipervolmicos, e diminuir a pr
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722.
STEFANINI E et al.
e a ps-carga nos pacientes com insuficincia cardaca so me-
didas que podem ser realizadas muito rapidamente com o uso
de medicamentos, ainda na sala de emergncia, e muitas vezes
praticamente eliminar o desconforto respiratrio.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
ABORDAGEM DA FIBRILAO ATRIAL NA SALA DE EMERGNCIA
DALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRA
1
, RICARDO GARBE HABIB
1
, ELIZABETE SILVA DOS SANTOS
2
RSCESP (72594)-1773
A fibrilao atrial motiva a ida do paciente ao pronto-socorro
pelos sintomas que provoca. Palpitaes, cansao repentino,
incapacidade de realizar esforos habituais so queixas
frequentes. Como a incidncia dessa arritmia aumenta com a
idade, a maioria dos indivduos que procura as emergncias
em hospital corresponde queles de idade avanada. A
conduta com o paciente na sala de emergncia depende da
forma de apresentao clnica, dos sintomas, da durao da
arritmia e do risco de tromboembolismo sistmico. Em
pacientes com instabilidade hemodinmica, a cardioverso
eltrica obrigatria para restabelecer o ritmo sinusal normal
e estabilizar as condies clnicas. No paciente com fibrilao
atrial sem repercusso hemodinmica, apenas com sintomas
leves a moderados, a conduta vai desde o controle da
frequncia ventricular at a cardioverso qumica ou eltrica
eletivas. A conduta a ser tomada dever ser individualizada
para oferecer a melhor opo teraputica ao paciente. Os
pacientes com fibrilao atrial paroxstica tm grande
possibilidade de ter a arritmia interrompida espontaneamente;
assim, a conduta expectante pode ser suficiente em alguns
casos. A grande dificuldade est nos pacientes com a forma
permanente. A no ser que j estejam em uso de
anticoagulantes, quando a reverso poder ser tentada,
aqueles que no fazem uso dessa classe de frmacos devero
ser criteriosamente avaliados quanto ao risco de
tromboembolismo sistmico. Se a arritmia tiver menos de
48 horas de durao, a reverso poder ser considerada. Caso
o paciente tenha fatores de risco para tromboembolismo ou
a fibrilao atrial tenha durao superior a 48 horas ou seja
desconhecida, fundamental que se implemente a
anticoagulao preventiva e a cardioverso ser realizada em
outra ocasio, quando a taxa do Coeficiente Internacional
Normatizado (INR) estiver entre 2 e 3. Nos pacientes com a
forma permanente da fibrilao atrial, resta apenas o controle
da resposta ventricular e a utilizao de anticoagulantes
naqueles de alto risco para formao de trombos. O papel do
ecocardiograma transesofgico para a cardioverso da
fibrilao atrial sem anticoagulao prvia controverso e
MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN THE EMERGENCY
MEDICAL SERVICE
Patients with atrial fibrillation go to the emergency room
because they are frequently symptomatic. Palpitations,
shortness of breath and a sudden feeling of inability to
perform regular activities are the most common complaints.
The incidence of atrial fibrillation increases with age and are
exactly the old people who most come to the hospital with
atrial fibrillation. The approach to the patient with atrial
fibrillation depends on several aspects including how the
arrhythmia appears, how much it lasts and also the risks of
peripheral thromboembolism. Patients with hemodynamic
instability need urgent electrical cardioversion to reestablish
normal clinical conditions. In patients with only mild to
moderate symptoms, the approach includes heart rate control,
electrical or chemical cardioversion, and in patients with high
risk for thromboembolism, anticoagulation has to be
implemented if there is no contraindication. In patients with
paroxysmal atrial fibrillation, the conservative approach can
be considered because there is a great chance for spontaneous
reversion. On the contrary, chemical (with propafenone or
amiodarone) or electrical cardioversion, with or without
anticoagulation, depending on arrhythmia duration and risk
factor for thrombus formation, can be planned. Patients with
the permanent form of atrial fibrillation bring the greatest
difficulty regarding arrhythmia treatment. If the patient is
already taking oral anticoagulants, or the arrhythmia duration
is less then 48 hours and there is no risk for thromboembolism,
chemical or electrical cardioversion can be promptly done
when the patient come to the emergency room. Otherwise,
these patients have to be evaluated regarding thromboembolic
risks and warfarin started when appropriately indicated. In
these cases, only rate control is done and cardioversion has
to be postponed and planned for the next three to four weeks
when the INR is in the therapeutic range (between 2 and 3).
Finally, for patients with the permanent form of atrial
fibrillation, only rate control and eventually anticoagulation
o
MOREIRA DAR et al.
Abordagem da fibrilao atrial na sala de emergncia
INTRODUO
Com o envelhecimento populacional causado pela me-
lhora no atendimento e no tratamento das molstias cardio-
vasculares, houve aumento da prevalncia de doenas pr-
prias da idade avanada, tais como insuficincia coronria e
arritmias, como a fibrilao atrial. A incidncia da fibrilao
atrial aumenta com a idade, chegando a acometer 10% dos
indivduos com mais de 80 anos de idade. Estima-se que a
fibrilao atrial afete hoje 2,2 milhes de norte-americanos,
com expectativa de aumentar para 5,6 milhes at 2050
1
.
Em outras palavras, a fibrilao atrial e ainda ser uma
arritmia cardaca tpica da idade avanada.
Alm de ser a taquiarritmia supraventricular sustentada a
mais frequente na clnica, tambm a mais frequente forma
de distrbio do ritmo cardaco que motiva a ida do paciente
ao pronto-socorro. Alis, o setor de emergncia o local em
que grande parte dos pacientes com fibrilao atrial toma
conhecimento de sua existncia, sendo tambm, muitas ve-
zes, o primeiro local no qual a estratificao de risco, visan-
do preveno de suas complicaes, realizada. Dentre as
causas de internaes hospitalares por arritmias cardacas, a
fibrilao atrial responde por 35% do total e tambm a que
mais tempo ocupa os leitos hospitalares
2
. Dentro do cenrio
das emergncias cardiovasculares, a fibrilao atrial res-
ponsvel por 1,1% a 3% dos atendimentos em pronto-socor-
ro
3
e por mais de 10% das admisses hospitalares nessa con-
dio clnica.
A grande preocupao com essa arritmia to comum re-
fere-se s complicaes dela advindas, tais como a taquicar-
diomiopatia, a insuficincia cardaca e o tromboembolismo
1
Seo Mdica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardacas Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo, SP.
2
Seo Mdica de Emergncias e Terapia Intensiva Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo, SP.
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Rua Sampaio Viana, 75 sala 301 Paraso So Paulo, SP CEP 04004-000
no deve ser utilizado na sala de emergncia rotineiramente
para guiar a deciso clnica.
Descritores: Fibrilao atrial. Cardioverso. Anticoa-
gulantes.
with warfarin will be indicated. The role of transesophageal
echocardiogram for cardioversion without anticoagulation
is controversial and cannot be routinely indicated and
performed to guide cardioversion without anticoagulation.
Key words: Atrial fibrillation. Cardioversion. Anti-
coagulants.
sistmico. Dentro desse quadro, o comprometimento cere-
bral responde por 80% dos casos, alm do risco de morte. As
razes que fazem com que um paciente procure um pronto-
socorro so os sintomas, dentre os quais as palpitaes se-
cundrias a frequncia cardaca elevada e irregularidade dos
batimentos cardacos, o cansao repentino ou a intolerncia
aos esforos de surgimento sbito, particularmente em ido-
sos, so os mais comuns. Pacientes com cardiopatias ou com
disfuno ventricular tendem a ser mais sintomticos, pela
prpria limitao do dbito cardaco causada pela perda da
contrao atrial e da frequncia ventricular rpida. Em casos
mais graves, o edema agudo de pulmo a complicao mais
temida nos pacientes muito taquicrdicos.
A abordagem do paciente que chega ao pronto-socorro
com fibrilao atrial depende de vrios aspectos, tais como
o tipo de sintoma relatado pelo paciente, a forma de apresen-
tao clnica (com ou sem instabilidade hemodinmica), o
tipo de fibrilao atrial, se paroxstica, crnica permanente
ou persistente, e o risco de tromboembolismo sistmico. Os
principais objetivos teraputicos desses pacientes so, alm
do alvio dos sintomas e da reduo do risco de deteriorao
das condies hemodinmicas, a reduo do risco de trom-
boembolismo.
Neste artigo sero discutidos os principais aspectos rela-
cionados ao tratamento do paciente que chega ao pronto-
socorro com fibrilao atrial.
RISCOS ASSOCIADOS FIBRILAO ATRIAL
Instabilidade hemodinmica
O critrio de instabilidade hemodinmica definido como
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
a queda sintomtica da presso arterial de pelo menos 30
mmHg ou a queda dos nveis pressricos abaixo de 90 mmHg
x 50 mmHg. No raramente, a queda pressrica est associ-
ada disfuno de rgos, como insuficincia renal, acidose
metablica, angina do peito, insuficincia cardaca, choque
circulatrio, e diminuio do estado de conscincia. Tais
achados so observados em situaes de taquicardias rpi-
das (acima de 200 bpm), sendo raramente encontrados em
frequncias cardacas abaixo de 100 bpm. Essa afirmativa,
entretanto, no se aplica a pacientes com estenose valvar
mitral ou miocardiopatia hipertrfica, condies nas quais a
contrao atrial e o tempo de distole so fundamentais para
o enchimento ventricular, podendo haver colapso hemodi-
nmico com valores de frequncia at menores que 100 bpm.
Frequncia cardaca elevada
As causas mais comuns de frequncia cardaca elevada em
pacientes com fibrilao atrial so apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 Causas de frequncia ventricular elevada em
pacientes com fibrilao atrial
Fibrilao atrial aguda
Desidratao
Infeces sistmicas (febre)
Consumo de frmacos beta-agonistas (doena pulmonar
obstrutiva crnica)
Doenas endcrinas
Hipertireoidismo
Feocromocitoma
Anormalidades de conduo atrioventricular
Conduo atrioventricular acelerada
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Alm dos riscos de insuficincia cardaca e do surgimen-
to de sintomas relacionados com a taquicardia, a frequncia
cardaca rpida na fibrilao atrial se associa ao aumento da
vulnerabilidade ventricular, facilitando o surgimento de ta-
quiarritmias ventriculares sustentadas ou no, conforme de-
monstrado em estudos experimentais e clnicos
4
. Ambulato-
rialmente, com registros de Holter de 24 horas, observa-se
que pacientes com taquicardia ventricular associada a fibri-
lao atrial tm essa arritmia frequentemente associada a fi-
brilao atrial com resposta ventricular elevada, seja nas 24
horas de gravao ou nos perodos prximos daquele em que
a taquicardia ventricular se manifesta (Figura 1). Essa ob-
servao importante do ponto de vista clnico, pois apre-
senta a complicao de uma arritmia supraventricular sobre
o territrio ventricular e esse fato pode fazer diferena no
prognstico dos pacientes (Moreira DAR, dados ainda no
publicados).
O surgimento de insuficincia cardaca em pacientes com
fibrilao atrial est relacionado com a perda da contrao
atrial e com a frequncia ventricular rpida e irregular, efei-
tos esses responsveis pela reduo de at 30% do dbito
cardaco
5
. Em pacientes previamente assintomticos, o rela-
to de intolerncia repentina aos esforos ou at mesmo o
aparecimento de sinais clnicos de descompensao hemo-
dinmica (edema de membros inferiores, estase jugular) pode
ser causado pela fibrilao atrial de instalao recente. No
raramente, esses achados so detectados em idosos, cuja in-
tensidade maior ou menor estar na dependncia da condi-
o clnica subjacente.
Tromboembolismo perifrico
talvez a mais devastadora e temida complicao na evo-
luo clnica de pacientes com fibrilao atrial. causa de
afastamento precoce do convvio em sociedade por causa
das sequelas, particularmente neurolgicas. Em 70% a 80%
dos casos, a embolia sistmica acomete o crebro, quando o
paciente chega ao pronto-socorro com queixas de perda tran-
sitria da conscincia ou falncia sbita da atividade motora
e sensitiva dos membros. O grau de acometimento vari-
vel, podendo at mesmo culminar com o bito. Os membros
inferiores e as vsceras so as outras regies menos acometi-
das.
Os fenmenos tromboemblicos podem ocorrer aps a
cardioverso eletiva da fibrilao atrial, nos pacientes com
valvopatia mitral e em pacientes com fibrilao atrial de ori-
gem no-valvar mas com os seguintes fatores de risco: insu-
ficincia cardaca, hipertenso arterial, idade acima de 75
anos, diabetes melito e histria pregressa de acidente vascu-
lar cerebral. Assim, uma avaliao clnica criteriosa do paci-
ente que chega ao pronto-socorro com fibrilao atrial quan-
to presena desses fatores de risco fundamental para o
sucesso do tratamento e para a preveno do tromboembo-
lismo. com base nessas informaes que o clnico dever
avaliar a necessidade ou no de anticoagulao, quer se pro-
ceda ao controle da frequncia ventricular ou o restabeleci-
mento do ritmo sinusal (cardioverso qumica ou eltrica).
TRATAMENTO DO PACIENTE COM FIBRILAO
ATRIAL NO PRONTO-SOCORRO
Para facilitar a deciso clnica quanto melhor forma de
MOREIRA DAR et al.
o
Figura 1. Grfico da frequncia cardaca e de ectopias ventriculares, incluindo episdios de
taquicardia ventricular monomrfica no-sustentada, em um paciente submetido a Holter de
24 horas para avaliao cardiolgica (AMNG, masculino, 55 anos. Ex. N. 57042858). Observar
que as ectopias ventriculares tm maior incidncia nos horrios em que a frequncia cardaca
durante a fibrilao atrial mais elevada (ao redor de 140 bpm; por exemplo, entre 10h00 e
11h00, 14h20 e 18h00), diminuindo nos horrios entre 22h00 e 6h45, em que a frequncia
cardaca mdia reduzida para valores ao redor de 85 bpm, voltando a aumentar entre 7h00
e 8h00 da manh, quando a frequncia cardaca mdia novamente se eleva para patamares
ao redor de 130 bpm. Esse fato ocorre, provavelmente, por conta do aumento da
vulnerabilidade ventricular causada pela fibrilao atrial, que evolui com resposta ventricular
elevada. Na figura inferior, registro eletrocardiogrfico do mesmo paciente, obtido s 11h05,
apresentando fibrilao atrial com frequncia ventricular mdia de 174 bpm e um episdio
de taquicardia ventricular monomrfica no-sustentada.
atuar diante de paciente que chega na sala de emergncia
com quadro de fibrilao atrial, o conhecimento de sua clas-
sificao, quanto forma de apresentao, pode ser muito
til. De acordo com as diretrizes internacionais recentemen-
te publicadas
6
, a fibrilao atrial pode ser classificada da se-
guinte maneira: a) fibrilao atrial detectada pela primeira
vez (podendo ser ou no sintomtica ou autolimitada, dura-
o desconhecida e se desconhece a presena de episdios
prvios, podendo tambm ser
paroxstica ou persistente); b)
forma paroxstica, que se ca-
racteriza por episdios recor-
rentes e apresentando rever-
so espontnea; c) forma per-
sistente, com durao acima
de 7 dias, necessitando da
cardioverso qumica ou el-
trica para o restabelecimento
do ritmo sinusal; e d) forma
permanente, aquela com du-
rao maior que um ano, re-
fratria s diferentes formas
de cardioverso.
Apesar dessa classifica-
o, no h nenhum consen-
so quanto melhor forma de
tratar pacientes que chegam
ao pronto-socorro com fibri-
lao atrial. Em decorrncia
das peculiaridades prprias
da fibrilao atrial, como for-
ma de apresentao clnica,
sintomas apresentados pelo
paciente, e presena ou no
de instabilidade hemodinmi-
ca, o tratamento depender de
como o paciente chegou at
a sala de emergncia.
O tratamento dos pacien-
tes inclui: a) controle da fre-
quncia ventricular; b) resta-
belecimento do ritmo sinusal
por meio da cardioverso qu-
mica ou eltrica; e c) preven-
o do tromboembolismo sis-
tmico.
A discusso sobre a reali-
zao de apenas o controle da
frequncia ventricular ou o
restabelecimento do ritmo sinusal, comum para os pacientes
ambulatoriais, no se aplica aos pacientes que chegam ao
pronto-socorro. Isso se deve ao fato de que a reduo da
frequncia ventricular diminui a intensidade de sintomas
exuberantes causados pela taquicardia, ao passo que a rever-
so da fibrilao atrial deve ser praticada, sem muita discus-
so, nos pacientes que chegam em franca instabilidade he-
modinmica, conforme os critrios comentados anteriormen-
MOREIRA DAR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
te, pelos riscos de morte que a condio clnica apresenta.
Fora dessa situao, entretanto, a deciso teraputica do
mdico que est assistindo o paciente deve ser estabelecida
caso a caso.
Quando se est diante de um paciente com fibrilao atrial
antes de iniciar o tratamento, fundamental determinar-se
as condies hemodinmicas do paciente, por meio de hist-
ria clnica e exame fsico. A determinao do tempo de dura-
o da arritmia importante para a escolha mais apropriada
da forma de tratar. Isso porque, quando a durao inferior
a 24-48 horas, h grande probabilidade de ocorrer reverso
espontnea ao ritmo sinusal, sem que nenhuma medida tera-
putica seja implementada. Por outro lado, exceto nos paci-
entes de risco, a chance da formao de trombos menor
quando a fibrilao atrial de recente comeo, ao passo que
o risco aumenta quando a arritmia tem durao superior a 48
horas, mesmo nos pacientes sem fatores de risco. Essa ob-
servao pode determinar a fronteira entre a opo de resta-
belecimento do ritmo sinusal por meio da cardioverso qu-
mica ou eltrica e apenas o controle da frequncia ventricu-
lar. fundamental que se proceda a investigao da causa
que originou a fibrilao atrial, pois, muitas vezes, sua re-
moo pode ser de grande ajuda no tratamento. Do mesmo
modo, sempre que possvel, as causas relacionadas fre-
quncia ventricular elevada devem ser identificadas e tra-
tadas concomitantemente (Tabela 1), pois, do contrrio,
existe grande chance de qualquer forma de tratamento no
ser bem-sucedida. A seguir sero delineadas as medidas que
devem ser tomadas quanto abordagem do paciente na sala
de emergncia.
Controle da frequncia ventricular
Est indicado em pacientes sintomticos, que se apresen-
tam com fibrilao atrial com resposta ventricular elevada.
No existe um nmero a partir do qual a conduta deva ser
tomada; entretanto, consideram-se principalmente os sinto-
mas concomitantes referidos pelo paciente e a presena ou
no de cardiopatia. A repercusso clnica de uma frequncia
de 100 bpm num paciente com miocardiopatia hipertrfica
ou estenose valvar mitral pode ser maior se comparada de
pacientes sem cardiopatia. Por outro lado, pacientes no-car-
diopatas com frequncia cardaca de 140 bpm podem se apre-
sentar sem nenhum ou com poucos sintomas associados. Por
essa razo, a teraputica deve ser individualizada, conside-
rando-se os aspectos clnicos.
Os frmacos disponveis em nosso meio para essa for-
ma de tratamento so: a) digital; b) betabloqueadores; c)
antagonistas dos canais de clcio; e d) amiodarona (Tabe-
la 2).
Digital
Tanto na forma oral quanto venosa (cedilanide), no tem
indicao relevante para reduzir a frequncia ventricular. Na
maioria das vezes, os pacientes chegam com tnus adrenr-
gico elevado, secundrio condio que motivou o surgi-
mento da fibrilao atrial ou que causou elevao da fre-
quncia ventricular, numa fibrilao atrial j estabelecida. O
mecanismo de ao do digital inclui ao parassimptica in-
direta sobre o ndulo atrioventricular, exercendo, portanto,
pouco efeito quando a atividade simptica est elevada. Alm
disso, o tempo que demora para surtir efeito longo, o que
pode no ser benfico, visto que o paciente necessita alvio
rpido de seus sintomas
8
. O cedilanide formalmente con-
traindicado em pacientes com fibrilao atrial na sndrome
de Wolff-Parkinson-White. Est indicado em pacientes com
insuficincia cardaca, particularmente idosos com disfun-
o ventricular
9
, ou ento como coadjuvante ao betabloque-
ador ou ao antagonista dos canais de clcio.
Betabloqueadores
Esto disponveis para o controle da frequncia ventri-
cular o propranolol, o metoprolol e o esmolol. Exercem ao
efetiva sobre a conduo pelo ndulo atrioventricular, redu-
zindo gradualmente a frequncia ventricular. Os riscos da
administrao desses frmacos so: hipotenso arterial se-
cundria depresso da funo ventricular, particularmente
em pacientes com algum grau de insuficincia cardaca; bra-
dicardias graves, em indivduos com disfuno sinusal cuja
sensibilidade da juno atrioventricular ao medicamento
exacerbada pela doena subjacente; e desencadeamento de
insuficincia cardaca aguda e at quadro de choque circula-
trio alm de broncoespasmo
10
. Por essas razes, o clnico
deve estar atento doena de base do paciente para evitar
complicaes com alta probabilidade de ocorrncia, estando
contraindicados em pacientes hipotensos, e naqueles com
baixa frao de ejeo, insuficincia cardaca grau II da New
York Heart Association (NYHA) ou maior e doena pulmo-
nar obstrutiva crnica. Os betabloqueadores tm indicao
precisa nos pacientes taquicrdicos com histria de hiperti-
reoidismo. A ao farmacolgica direta dos betabloqueado-
res costuma ser rpida, aps alguns minutos apenas, com a
infuso venosa.
Antagonistas dos canais de clcio
O diltiazem e o verapamil exercem seus efeitos farmaco-
lgicos sobre o ndulo atrioventricular, deprimindo a con-
duo nessa estrutura e reduzindo a frequncia ventricular.
Estudos demonstram que o diltiazem exerce ao rpida e
eficaz na reduo da frequncia ventricular, reduzindo-a abai-
MOREIRA DAR et al.
o
Tabela 2 - Frmacos para reduo da frequncia ventricular em pacientes com fibrilao atrial (Modificado de Boriani et al.
7
)
Frmaco Dose Limitao Tipo de paciente
Cedilanide 0,4-0,8 mg Estado Idoso/insuficincia cardaca
hiperadrenrgico
Propranolol 0,15 mg/kg Efeito inotrpico Hipertireoidismo
negativo
Metoprolol 5 mg a cada 5 minutos, Efeito inotrpico
at 15 mg negativo
Esmolol 0,5 mg/kg Efeito inotrpico
em 1 minuto negativo
(0,05-0,2 mg/kg/minuto)
Diltiazem 0,25-0,35 mg/kg Efeito inotrpico
em 5 minutos negativo
(5-15 mg/hora)
Sulfato de magnsio 2 g em 5 minutos Insuficincia
(8 g em 6 horas) respiratria
xo de 100 bpm em menos de 20 minutos, em comparao
amiodarona. Esse fato faz com que o diltiazem tenha indica-
o precisa no tratamento de pacientes com fibrilao atrial
e resposta ventricular rpida. Pode ser empregado com cau-
tela em pacientes com algum grau de disfuno ventricular,
mas est contraindicado a pacientes com insuficincia card-
aca grau II ou maior
11
.
No Setor de Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, Minuzzo et al.
12
administraram diltiazem por via
venosa na dose de 0,25 mg/kg em dois minutos a 42 pacientes
com fibrilao atrial (32 pacientes) ou flutter atrial (10 pacien-
tes) com frequncia cardaca acima de 100 batimentos por mi-
nuto (frequncia mdia de 143 + 17 bpm). O objetivo da con-
duta era obter a reduo da frequncia ventricular abaixo de
100 bpm ou pelo menos em 20% em relao frequncia card-
aca inicial. Uma nica dose era administrada inicialmente, com
a possibilidade de uma segunda em caso de insucesso da pri-
meira. Os autores observaram que houve reduo significativa
da frequncia ventricular na populao avaliada (143 + 17 bpm
antes para 92 + 20 bpm aps o diltiazem; p < 0,001). Analisan-
do-se os subgrupos, 27/42 pacientes receberam apenas uma dose
do agente e reduziram significativamente a frequncia ventri-
cular (de 141 + 17 bpm para 86 + 15 bpm; p < 0,01). No outro
grupo de pacientes que necessitou uma segunda dose (15/42),
apesar de a frequncia no reduzir abaixo de 100 bpm, 93%
deles reduziram a frequncia em pelo menos 20% da frequn-
cia inicial, alcanando um dos objetivos do protocolo (148 + 16
bpm antes para 104 + 23 bpm aps o diltiazem)
12
.
Amiodarona
outra opo teraputica para a reduo da frequncia
ventricular. Pacientes com disfuno ventricular importante e
taquiarritmias supraventriculares (fibrilao ou flutter atrial) com
elevada resposta ventricular acompanhada de queda da presso
arterial podem ter a frequncia cardaca reduzida e a presso
arterial elevada aps administrao intravenosa de amiodaro-
na. Um estudo retrospectivo demonstrou que a amiodarona (dose
mdia de 242 + 137 mg em uma hora e de 1.137 + 280 mg em
24 horas [2 a 3 mg/kg de peso]), administrada a 38 pacientes
com insuficincia cardaca (frao de ejeo mdia de 40 + 16%),
reduziu a frequncia ventricular em 37 + 8 batimentos e au-
mentou a presso sistlica em 24 + 6 mmHg. Esses pacientes
haviam sido tratados com outros agentes (esmolol, diltiazem e
digoxina), sem qualquer melhora hemodinmica significativa.
Os efeitos sobre a frequncia cardaca e a presso arterial sist-
lica foram observados nos primeiros 15 minutos aps o incio
da infuso (146 + 18 bpm vs. 134 + 14 bpm e 90 + 7 mmHg vs.
101 + 8 mmHg, respectivamente). A reverso ao ritmo sinusal
foi observada em 18 pacientes e em outros 11 foi necessria
cardioverso eltrica. A taxa de manuteno do ritmo sinusal
por mais de 24 horas foi de 76%. A recorrncia das arritmias
aps 24 horas foi observada em 14 pacientes, com frequncia
ventricular mdia de 89 + 9 bpm. Entre os pacientes avaliados,
20 receberam alta em ritmo sinusal e 15 faleceram ainda no
hospital secundariamente a infeces (7 casos), choque circula-
trio (5 casos), insuficincia respiratria (1 caso) e acidente
vascular cerebral (1 caso). Nenhum caso de morte foi atribudo
MOREIRA DAR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
diretamente amiodarona. Esse estudo concluiu que a amioda-
rona, na dose utilizada, foi eficaz e segura nesse grupo de paci-
entes com insuficincia cardaca grave associada a taquiarrit-
mias atriais com resposta ventricular rpida, hemodinamicamen-
te mal tolerada. O sucesso foi atribudo ao antiadrenrgica e
antagonista de canais de clcio da amiodarona sobre o ndulo
atrioventricular. Alm disso, o possvel efeito do agente na re-
duo da contratilidade ventricular e da vasodilatao perifri-
ca (que poderia causar ainda maior aumento da resposta ventri-
cular) foi suplantado por sua ao benfica na conduo atrio-
ventricular e melhora do enchimento cardaco e do dbito car-
daco
13
.
A amiodarona deve ser infundida com cautela para se evitar
depresso da funo ventricular, que pode culminar com cho-
que circulatrio e at morte. Tal efeito, contudo, est relaciona-
do com a velocidade de infuso e provavelmente ao polissorba-
to 80, diluente presente nas formas comerciais de amiodarona
injetvel. Esse fato comprovado pelos estudos que emprega-
ram a formulao aquosa da amiodarona em comparao com a
amiodarona comercialmente disponvel
14
.
Segundo Boriani et al.
7
, a amiodarona no deve ser reco-
mendada a pacientes com fibrilao atrial com durao su-
perior a 48 horas, a menos que o paciente esteja sob ao de
anticoagulantes ou que a presena de trombos intracavitri-
os tenha sido afastada pelo ecocardiograma transesofgico,
pelo risco de normalizao do ritmo cardaco. Tal fato, en-
tretanto, no foi confirmado por outros estudos, havendo
inclusive relatos de que a infuso venosa de amiodarona no
tem papel relevante com as doses usualmente administradas
(5 mg/kg), em comparao com o placebo, no restabeleci-
mento do ritmo sinusal
15
. No h, contudo, estudo prospecti-
vo que tenha avaliado especificamente a relao entre amio-
darona endovenosa, reverso da fibrilao atrial e trombo-
embolismo sistmico, e o clnico deve estar ciente desse ris-
co potencial.
Sulfato de magnsio
Tem efeito redutor da conduo do impulso sobre o n-
dulo atrioventricular, mas os resultados de seu emprego para
baixar a frequncia ventricular so controversos. Uma meta-
nlise demonstrou que o sulfato de magnsio no superior
ao placebo no restabelecimento do ritmo sinusal; entretanto,
quando administrado conjuntamente ao digital reduz de ma-
neira eficaz a frequncia ventricular abaixo de 100 bpm. Seus
efeitos, no entanto, so menos significativos quando compa-
rados com o diltiazem e a amiodarona quando se refere
reduo da frequncia ventricular. Uma vantagem desse fr-
maco que no causa bradicardias significativas ou bloque-
ios atrioventriculares em graus elevados
16
. Em um estudo
prospectivo, randomizado e duplo-cego realizado em paci-
entes que deram entrada em salas de emergncia com fibri-
lao atrial com resposta ventricular rpida, Davey e Teub-
ner demonstraram que o sulfato de magnsio (2,5 g ou 10
mmol administrados em 10 minutos, seguidos de infuso
contnua da mesma dose por duas horas) associado a outros
frmacos que reduzem a frequncia cardaca (sendo a digo-
xina a mais frequentemente empregada) causou reduo sig-
nificativa da frequncia ventricular abaixo de 100 bpm em
um nmero maior de pacientes em comparao queles que
receberam placebo (65% vs. 35%; p < 0,0001), alm de res-
tabelecer o ritmo sinusal em porcentual maior de pacientes
(27% vs. 12%; p < 0,01)
17
. Em um estudo mais recente, en-
tretanto, incluindo menor nmero de pacientes, Chu et al.
no demonstraram qualquer superioridade do sulfato de
magnsio (10 mmol) em comparao com a soluo salina
no que se refere reduo da frequncia ventricular ou ao
restabelecimento do ritmo sinusal
18
. A diferena deste para
outros estudos pode estar relacionada s caractersticas da
populao avaliada, ao tempo de seguimento dos pacientes
(at duas horas no estudo de Chu et al. e de at 6 horas no
estudo de Davey e Teubner), e tambm administrao con-
comitante de outros frmacos ao sulfato de magnsio em-
pregado em outros estudos. Assim, o sulfato de magnsio
parece ser uma opo teraputica til como coadjuvante a
outros frmacos para a reduo da frequncia ventricular
quando a monoterapia no foi suficiente.
Reverso ao ritmo sinusal
Essa uma etapa importante no tratamento de pacientes
que chegam ao pronto-socorro, pois a deciso para se tomar
essa conduta depender de uma srie de variveis clnicas.
Um aspecto importante na fisiopatologia da fibrilao atrial
a transformao gradual da forma paroxstica para a forma
persistente, caso no sejam revertidos os episdios que sur-
gem de maneira intermitente. As modificaes eletrofisiol-
gicas e histolgicas atriais, conhecidas coletivamente como
remodelamento atrial, predispem ao surgimento da forma
crnica, que, dependendo de sua durao e das modifica-
es que provocam no tecido atrial, tendero a manter a ar-
ritmia, tornando difcil posteriormente a restaurao e a ma-
nuteno do ritmo sinusal normal. Por isso fundamental
que, sempre que possvel, se d a chance de se reverter a
fibrilao atrial ao ritmo sinusal para retardar o surgimento
de sua forma crnica.
Quando se opta pela reverso, o tempo de durao da
arritmia o principal fator que determina o sucesso da con-
duta. A reverso da fibrilao atrial obtida sem dificuldade
por meio de choques transtorcicos sincronizados, aps mo-
MOREIRA DAR et al.
o
nitorizao eletrocardiogrfica e administrao de anestesia
geral (chega at 93% dos casos) ou por meio da administra-
o de frmacos, por via oral ou venosa. A grande dificulda-
de est na manuteno do ritmo sinusal ps-reverso, mas
isso, obviamente, s ser conhecido se a cardioverso for
realizada.
O mdico da unidade de emergncia deve saber que cer-
ca de 70% a 80% dos pacientes que se apresentam com fibri-
lao atrial com durao de 24 a 48 horas revertem esponta-
neamente, sem que qualquer conduta seja tomada
19
. Os paci-
entes com maior chance de reverso espontnea so aqueles
com idade abaixo de 65 anos, sem cardiopatia e com incio
de sintomas h menos de 48 horas
20
. Esse fato tem implica-
es inclusive econmicas, pois sabe-se que qualquer con-
duta farmacolgica ou no implicar a internao do pacien-
te com os gastos respectivos
21
. Em alguns casos somente o
controle da frequncia cardaca pode ser suficiente para tran-
quilizar o paciente, enquanto o mesmo aguarda a reverso
espontnea da taquicardia (conduta expectante). Quando isso
no acontece ou as possibilidades de reverso espontnea
so menores a julgar pelas caractersticas do paciente, a op-
o a cardioverso qumica ou eltrica.
A conduta de restabelecer o ritmo sinusal implica a ne-
cessidade de cardioverso eltrica por meio de choques
transtorcicos ou por meio da administrao de frmacos por
via oral ou venosa.
Cardioverso eltrica
A cardioverso eltrica, por ter efeito mais rpido, se
impe em pacientes que chegam com grave instabilidade he-
modinmica, com os sinais e sintomas de baixo dbito card-
aco anteriormente descritos. O sucesso da cardioverso el-
trica superior ao da cardioverso qumica, pois consegue-
se de maneira rpida a organizao da atividade eltrica atri-
al catica. Em um estudo retrospectivo realizado por Dank-
nera et al.
22
, a avaliao da conduta de cardioverso eltrica,
de reverso qumica ou apenas a observao do paciente na
unidade de emergncia foi comparada e incluiu uma amos-
tra de 374 pacientes. Os autores demonstraram que o suces-
so da cardioverso eltrica ocorreu em 78,2%, enquanto com
a cardioverso qumica o sucesso foi de 59,2%, e a conduta
expectante foi bem-sucedida em apenas 37,9% (na compa-
rao entre grupos, a diferena foi significativa; p < 0,001).
A cardioverso eltrica foi 2,43 vezes mais efetiva que a car-
dioverso qumica
22
.
A aplicao de choques na regio ntero-lateral do trax
parece ter resultados menos favorveis que quando a aplica-
o das ps feita na regio ntero-posterior, ou seja, entre a
regio precordial e a interescapulovertebral esquerda
23
; tal
diferena, entretanto, no parece ser to grande quando se
tomam as medidas para reduzir a resistncia transtorcica
aplicao dos choques
24
. O dimetro ideal das ps para libe-
rar choques efetivos deve variar entre 8 cm e 12 cm. Devem-
se utilizar pastas condutoras apropriadas para melhorar o
contato das ps com a pele. Alm disso, de preferncia, deve-
se aplicar o choque no momento da expirao. Todos esses
procedimentos reduzem a impedncia torcica ao choque
aplicado e melhora o resultado da tcnica. A polaridade das
ps, ctodo na regio apical e nodo na regio infraclavicu-
lar (posio clssica), parece no influenciar o sucesso da
cardioverso eltrica, particularmente quando se utilizam car-
gas elevadas (360 J )
25
. Choques bifsicos permitem a apli-
cao de menor intensidade de carga, sendo prefervel na
atualidade em comparao aos choques monofsicos
26
. A
utilizao de choques bifsicos com intensidades de 100 J
(ou 200 J de choques monofsicos) parece reverter a maioria
dos casos eletivos de fibrilao atrial na unidade de emer-
gncia
26
. A superioridade do choque bifsico deve estar rela-
cionada aos efeitos das diferentes fases da onda de choque.
Nesse caso, a primeira poro da onda parece causar uma
hiperpolarizao celular, permitindo a recuperao dos ca-
nais de sdio do miocrdio atrial. A segunda fase da onda
provoca a despolarizao de quase todas as clulas miocr-
dicas ao mesmo tempo, em quantidade suficiente para inter-
romper a arritmia. Em pacientes refratrios, alguns autores
tm recomendado a aplicao de 720 J por meio de uma com-
binao de quatro ps
27
. A cardioverso eltrica no provoca
leses miocrdicas com choques de at 360 J, conforme de-
monstrado por Santos et al. em estudo prospectivo realizado
na unidade de emergncia do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia. Nesse estudo, aps aplicaes de choques cu-
mulativos de at 500 J, no se observaram elevaes dos
nveis plasmticos de troponina I cardaca. A frao CK-MB
e a CPK apresentaram nveis plasmticos elevados, indican-
do comprometimento da musculatura estriada peitoral
28
.
O inconveniente da cardioverso eltrica a necessidade
de internao, monitorizao eletrocardiogrfica e adminis-
trao de anestsicos. So cuidados fundamentais nessa con-
duta a confirmao dos nveis de eletrlitos, particularmente
o potssio; deve ser descartada a intoxicao digitlica pelo
risco de arritmias ventriculares malignas aps o choque. A
gravidade da arritmia ventricular desencadeada to mais
intensa quanto maior for a carga aplicada.
Os resultados da cardioverso eltrica incluem a no-re-
verso da fibrilao atrial, a recorrncia imediata ps-cho-
que, a recorrncia precoce (at uma semana ou duas ps-
choque) e a tardia (aps duas semanas)
29
. A importncia da
identificao do tipo de recorrncia est relacionada com a
forma de trat-la e tambm sua preveno. As recorrncias
MOREIRA DAR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
imediatas e precoces podem ser evitadas pela administrao
prvia de antiarrtmicos. Quando a cardioverso eletiva, a
administrao de propafenona, sotalol ou amiodarona, alm
de poder causar a reverso da fibrilao atrial em cerca de
40% dos casos, tornando desnecessria a forma eltrica, pode
reduzir o risco de recorrncias aps o choque.
Do ponto de vista tcnico, a reverso eltrica da fibrila-
o atrial um processo relativamente simples e de baixo
risco, se forem consideradas as situaes nas quais est indi-
cada. Os benefcios advindos do restabelecimento do ritmo
sinusal, tais como a melhora dos sintomas e a reduo do
remodelamento atrial
30
, retardando o desencadeamento de
uma eventual fibrilao atrial crnica, justificam sua prti-
ca.
Reverso qumica
A opo teraputica pelo restabelecimento do ritmo si-
nusal e pela utilizao de frmacos pode apresentar maior
taxa de sucesso quando a arritmia tem durao de no mxi-
mo uma semana. A escolha do agente deve ser baseada em
aspectos clnicos, que incluem presena ou no de cardiopa-
tia, hipertrofia ventricular esquerda e insuficincia cardaca.
Isso se deve ao fato do risco de efeitos pr-arrtmicos quan-
do o medicamento administrado de maneira incorreta. Os
frmacos mais utilizados na atualidade so a propafenona
por via oral ou venosa e a amiodarona, por via venosa.
Propafenona
Um estudo recente avaliou a eficcia, a segurana e o
tempo de reverso da fibrilao atrial aps a administrao
venosa de procainamida, propafenona e amiodarona
31
. Dos
362 pacientes includos no estudo (183 homens, com mdia
de idade de 65 + 10 anos e durao da fibrilao atrial infe-
rior a 48 horas), 89 foram randomizados para receber pro-
cainamida (dose de 1 g durante 30 minutos seguida por 2 mg
por minuto nas prximas 24 horas), 91 para receber propafe-
nona (infuso venosa de 2 mg/kg por 15 minutos seguida de
10 mg/kg nas prximas 24 horas), 92 para receber amioda-
rona (infuso de 300 mg por via venosa por um perodo de
uma hora seguida de 20 mg/kg nas 24 horas seguintes), e 90
para receber placebo. No havia diferenas clnicas entre os
grupos. A reverso com a procainamida ocorreu em 61 paci-
entes (68,53%) aps tempo mdio de 9 horas, comparado
com 73 daqueles que receberam propafenona (80,21%) aps
um tempo mdio de 8 horas, e em 82 daqueles que recebe-
ram amiodarona (89,13%) aps um tempo mdio de 12 ho-
ras. A reverso ocorreu em 55 pacientes que receberam pla-
cebo (61,11%) aps um tempo mdio de 17 horas. Segundo
a anlise estatstica, a probabilidade de converso diferiu de
maneira significativa entre os quatro grupos. Os trs frma-
cos foram superiores ao placebo e a amiodarona e a propafe-
nona foram associadas a maior ndice de reverso para ritmo
sinusal que a procainamida. Por outro lado, no houve dife-
rena significativa na taxa de reverso quando se comparou
a amiodarona e a propafenona. A velocidade de progresso
para o ritmo sinusal foi tambm diferente entre os quatro
frmacos estudados. A anlise demonstrou que a propafeno-
na e a procainamida apresentaram reverso mais precoce e
mais rpida (tempo mdio de converso de 1 e 3 horas, res-
pectivamente), atingindo plat aps 3 horas, enquanto com
a amiodarona a reverso foi alcanada em um tempo mdio
de 9 horas. A anlise univariada demonstrou que o dimetro
atrial esquerdo foi a varivel que consistentemente se apre-
sentou diferente comparando-se os pacientes dos quatro gru-
pos que reverteram ao ritmo sinusal em relao com aqueles
que no reverteram. Nos pacientes com dimetros atriais
menores que 40 mm, o ndice de converso foi elevado para
os quatro grupos; entre os pacientes com dimetros atriais
entre 40 mm e 45 mm as converses para o ritmo sinusal
com propafenona, procainamida e placebo foram menores,
enquanto a reverso com amiodarona foi a mesma. Para os
pacientes com trio esquerdo com dimetro maior que 45
mm, o ndice de reverso foi baixo para os quatro grupos;
entretanto, os grupos de amiodarona e de propafenona tive-
ram ndice de reverso maior que o da procainamida e tam-
bm do placebo. Por meio da anlise de regresso logstica
multivariada, o dimetro de trio esquerdo foi o preditor mais
importante para reverso ao ritmo sinusal em 24 horas de
tratamento.
Outro estudo avaliou a eficcia e a segurana da rever-
so da fibrilao atrial de recente comeo utilizando-se fr-
macos do grupo IC, a propafenona e a flecainida. Foram in-
cludos pacientes com fibrilao atrial paroxstica com sin-
tomas identificados pelo paciente como decorrentes da fibri-
lao atrial. Quando a arritmia surgia e no revertia num prazo
de at 5 minutos, o paciente fazia uso da medicao por con-
ta prpria (flecainida 100 mg ou propafenona 600 mg por
via oral), de acordo com prvia orientao mdica obtida
durante uma internao hospitalar, quando os efeitos do
medicamento foram avaliados. O que se destacou nesse es-
tudo foi a segurana da conduta com baixos ndices de com-
plicaes causadas pelos frmacos, alm da elevada eficcia
(cerca de 94%) num tempo mdio de 113 minutos. Essa se-
ria uma maneira rpida, eficaz e segura de se normalizar o
ritmo cardaco, sem necessidade de internao ou adminis-
trao de medicao endovenosa, causando assim melhora
significativa do bem-estar e da segurana do paciente
32
. Desse
modo, mais uma opo teraputica confortvel surge no
manuseio da fibrilao atrial aguda, com todos os benefcios
MOREIRA DAR et al.
o
causados pelo restabelecimento do ritmo sinusal sendo pro-
porcionados aos pacientes que dela fazem uso. Deve-se sem-
pre avaliar o perfil clnico do paciente para que se evite o
uso incorreto do medicamento e se reduza, dessa maneira, o
risco de efeitos colaterais. A propafenona est contraindica-
da em pacientes com disfuno ventricular (frao de ejeo
abaixo de 40%), insuficincia cardaca grau II da NYHA ou
maior, pacientes com bradiarritmias (disfuno sinusal, blo-
queios atrioventriculares de 2
o
grau ou maior), doena pul-
monar obstrutiva crnica e em idosos (idade acima de 80
anos). Um fato importante que esse esquema teraputico
foi avaliado inicialmente em pacientes internados, e depois
sua utilidade e sua segurana foram testadas ambulatorial-
mente quando da recorrncia da arritmia. No h estudo pros-
pectivo, randomizado, que tenha avaliado essa conduta es-
pecificamente em pacientes na sala de emergncia. Pelo fato
de ser um atendimento intra-hospitalar, o mdico da unidade
de emergncia pode se sentir seguro com a utilizao dessa
abordagem, particularmente quando so consideradas as in-
dicaes e contraindicaes da propafenona.
Amiodarona
A amiodarona por via venosa outra opo teraputica
para reverso da fibrilao atrial. Entretanto, h estudos que
indicam que, na dose frequentemente empregada de 5 mg/
kg, a taxa de reverso com esse agente no diferente da-
quela observada com o placebo. Assim, em um estudo a ami-
odarona administrada na dose de 5 mg/kg em 30 minutos, se-
guida de administrao contnua de 1.200 mg em 24 horas, apre-
sentou eficcia semelhante soluo salina na reverso ao rit-
mo sinusal (68% vs. 60%, respectivamente; p = 0,532)
33
. O
mesmo aconteceu com relao ao tempo de reverso (328 +
335 minutos vs. 332 + 359 minutos para amiodarona e salina,
respectivamente); entretanto, a frequncia ventricular foi signi-
ficativamente menor nos pacientes em uso de amiodarona (82
+ 15 bpm vs. 91 + 23 bpm; p = 0,022). A recorrncia da arritmia
num perodo de 15 dias foi semelhante para ambos os grupos
(12% vs. 10% para amiodarona e salina, respectivamente; p =
0,861). Os autores concluram que os efeitos da amiodarona na
dose utilizada no foram significativamente diferentes da ad-
ministrao de soluo.
Quando administrada previamente cardioverso eltrica a
pacientes com fibrilao atrial crnica refratria reverso qu-
mica ou eltrica, a amiodarona aumenta a eficcia do choque
no restabelecimento do ritmo sinusal. Assim, Opolski et al.
34
estudaram prospectivamente a eficcia da cardioverso eltrica
aps a administrao de amiodarona em 49 pacientes previa-
mente refratrios ao procedimento, bem como a eficcia desse
frmaco em manter o ritmo sinusal posteriormente. A amioda-
rona foi prescrita na dose oral de 15 mg/kg/dia at atingir-se a
dose total de 6 g. A reverso espontnea da arritmia ocorreu em
18% dos casos (9 de 49 pacientes) e a cardioverso eltrica foi
bem-sucedida em 23 de 39 pacientes (59%). Aps 12 meses de
seguimento, o ritmo sinusal mantinha-se em 52% dos pacien-
tes, com a dose oral de 200 mg/dia. Esse estudo concluiu que a
amiodarona foi eficaz na reverso da fibrilao atrial em 65%
dos pacientes refratrios a outros esquemas teraputicos
34
.
Desse modo, fica claro, ao contrrio do estudo publicado
por Galve et al.
33
, que utilizou amiodarona na dose de 5 mg/kg
e baseado no estudo de Kochiadakis et al.
31
, que utilizou dose
maior (20 mg/kg em infuso contnua), que a amiodarona em
doses maiores eficaz para a reverso da fibrilao atrial na
sala de emergncia. De acordo com os resultados desses estu-
dos, o tempo de reverso mais longo. Entretanto, ao final de
24 horas, cerca de 89% dos pacientes estariam em ritmo sinu-
sal.
Os efeitos da amiodarona sobre os resultados de uma car-
dioverso eltrica devem ser lembrados quando esse frma-
co administrado previamente ao procedimento. Num estu-
do prospectivo por ns realizado em pacientes que iam ser
submetidos a cardioverso eltrica, a populao-alvo foi di-
vidida em dois grupos: grupo A, que estava em uso de amio-
darona precedendo a cardioverso; e grupo B, que no to-
mava nenhum antiarrtmico, apenas frmacos para o contro-
le da frequncia cardaca. No protocolo de reverso estavam
includas aplicaes de at quatro choques com cargas pro-
gressivamente crescentes (100 J, 200 J, 300 J, 300 J). No
grupo A, a intensidade cumulativa de cargas foi significati-
vamente maior que no grupo B (475 + 284 J e 303 + 219 J; p
= 0,02), o mesmo acontecendo com relao ao nmero de
choques aplicados (2,7 + 1,0 e 1,9 + 1,7; p = 0,017). Esse
fato demonstra que o limiar de desfibrilao eltrica atrial se
eleva com a amiodarona e alerta para que as tentativas de
cardioverso no devam ser interrompidas antes que o pro-
tocolo com pelo menos quatro choques se complete (Morei-
ra DAR, dados ainda no publicados).
Anticoagulao de pacientes com fibrilao atrial na
sala de emergncia
Conforme comentado anteriormente, a sala de emergn-
cia pode ser o primeiro local no qual o paciente toma conhe-
cimento de que portador de fibrilao atrial. Por essa ra-
zo, a estratificao de risco e a preveno com relao ao
tromboembolismo sistmico devem se iniciar j nessa fase
do atendimento mdico.
A formao de trombos intracavitrios uma das mais
graves complicaes em pacientes com fibrilao atrial e
vrios fatores, tais como estase sangunea atrial e leso en-
MOREIRA DAR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
docrdica atrial (dilatao atrial, infiltrao fibroelstica da
matriz tecidual, etc.), alm de alteraes do prprio sangue
(aumento da agregao plaquetria, alteraes inflamatri-
as, etc.), predispem a um estado pr-trombtico e de hiper-
coagulabilidade que facilita a trombognese intra-atrial
35
. Tais
alteraes tendem a ser mais comuns em idosos. A fibrilao
atrial responsvel por cerca de 36% a 45% dos casos de
acidente vascular cerebral em idosos
36-38
, uma complicao
grave e devastadora que pode causar morte ou incapacidade
fsica.
Nos casos de instabilidade hemodinmica, em que a
cardioverso eltrica obrigatria, no possvel se proce-
der a uma anticoagulao plena, mas recomenda-se, antes
do choque, a infuso de heparina venosa. Aps a normaliza-
o do quadro clnico est indicada a preveno de trombo-
embolismo com a associao de heparina de baixo peso
molecular e anticoagulao oral com warfarina. Quando se
atinge o Coeficiente Internacional Normatizado (INR) entre
2 e 3, a heparina suspensa, permanecendo apenas o antico-
agulante oral. A manuteno da anticoagulao depender
de vrios fatores, dentre eles o risco de recorrncia da fibri-
lao atrial e o risco de tromboembolismo sistmico acarre-
tado pela arritmia. Na atualidade, baseado nos resultados do
estudo Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM)
39
, a tendncia manter a anticoa-
gulao por tempo indeterminado, o que conta com o apoio
das diretrizes brasileiras recentemente divulgadas pela Soci-
edade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC)
40
.
O tratamento de pacientes com anticoagulantes deve ser
considerado, particularmente, nas seguintes condies: a)
quando se planeja a cardioverso, qumica ou eltrica; b)
nos indivduos que evoluem com fibrilao atrial paroxsti-
ca recorrente e tm fatores de risco para formao de trom-
bos; c) naqueles com a forma persistente que tiveram o rit-
mo sinusal restaurado e tm risco de recorrncias; e d) em
pacientes com fatores de risco e com a forma permanente da
fibrilao atrial, quando no mais se cogita o restabeleci-
mento do ritmo sinusal.
Na ausncia de anticoagulao, o risco de tromboembo-
lismo sistmico de 8% aps a cardioverso e de 0,8% nos
indivduos que recebem anticoagulantes. Segundo informa-
es obtidas de trs grandes publicaes, Atrial Fibrillation
Investigators
41
, Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
(SPAF)
42
e American College of Chest Physicians (ACCP)
43
,
os principais fatores de risco para tromboembolismo em pa-
cientes com fibrilao atrial persistente ou permanente so:
idade acima de 75 anos, hipertenso arterial, diabetes meli-
to, insuficincia cardaca e histria de tromboembolismo
prvio. Na atualidade, um dos esquemas de estratificao de
risco mais utilizados e que congrega os critrios desses estu-
dos conhecido como escore CHADS2
44
. Cada letra indica
um fator de risco e a cada fator adicionado o valor 1, exce-
to para a letra S, que recebe valor 2: C insuficincia carda-
ca; H hipertenso; A idade (75 anos ou mais); D diabe-
tes; S acidente vascular cerebral prvio ou ataque isqumi-
co transitrio. So considerados pacientes de baixo risco (ris-
co anual de acidente vascular cerebral < 1%) aqueles com
escores 0 e 1, nos quais os benefcios do anticoagulante no
superam os da aspirina; para os pacientes com escore 2 ou
maior (risco anual de acidente vascular cerebral > 4%), o
anticoagulante considerado custo-efetivo, com clara me-
lhora da qualidade de vida e maior proteo quando compa-
rado aspirina. Nos pacientes com escore 1, deve ser discu-
tida a conduta com o paciente e permitir a ele a escolha do
tratamento. Pelo fato de que muitos dos pacientes com idade
acima de 75 anos devero apresentar escore 2 ou maior, ad-
mite-se que a maioria daqueles acima dessa faixa etria seja
candidata a receber um anticoagulante oral
44
. Por essa razo,
a reverso da fibrilao atrial na sala de emergncia nos pa-
cientes com escore 2 ou maior deve ser precedida de antico-
agulao plena, exceto nos casos de instabilidade hemodi-
nmica, quando a cardioverso eltrica de urgncia deve ser
implementada.
Embora imperfeitos, os esquemas de estratificao de ris-
co podem auxiliar os clnicos na prescrio de anticoagulan-
tes para pacientes com maior risco de acidente vascular ce-
rebral. O tipo de fibrilao atrial no deve influenciar sobre
a deciso de anticoagulao. Tanto a fibrilao atrial paro-
xstica como o flutter atrial apresentam riscos semelhantes
aos da fibrilao atrial crnica quanto ao surgimento de aci-
dente vascular cerebral. Desse modo, a deciso de anticoa-
gular deve ser guiada pelos mesmos critrios de fatores de
risco anteriormente comentados.
Quando se planeja a cardioverso em pacientes com fa-
tores de risco presente (CHADS2 com escore 2 ou maior),
que apresentam fibrilao atrial com durao inferior a 48
horas (tida, portanto, como arritmia de baixo risco para trom-
boembolismo pela sua curta durao), ao contrrio do que
apregoavam Laupacis et al.
45
em estudo prvio, que indicava
a no necessidade de anticoagular esses pacientes, a antico-
agulao deve sim ser considerada, porque, alm da presen-
a dos fatores de risco, informaes obtidas por meio do eco-
cardiograma transesofgico indicam a presena de trombos
intracavitrios em at 13% dos pacientes
46
. Quando a dura-
o da fibrilao atrial superior a 48 horas, recomenda-se a
anticoagulao plena por 3 a 4 semanas com warfarina, man-
tendo-se o INR entre 2 e 3, antes de se proceder cardiover-
so eletiva na sala de emergncia. A anticoagulao deve ser
MOREIRA DAR et al.
o
mantida, com o objetivo de impedir a formao de novos
trombos. Alm disso, o perodo de atordoamento atrial aps
a cardioverso eltrica favorece a formao de novos trom-
bos, que seriam fragmentados e deslocados com a normali-
zao da contrao atrial. Com a manuteno do anticoagu-
lante, esse risco seria muito menor.
A conduta de no anticoagular pacientes antes da cardio-
verso qumica ou eltrica, fundamentada em informaes
do ecocardiograma transesofgico, ainda no tem base defi-
nitiva para sua sustentao, particularmente nos pacientes
com escore CHADS2 ou maior. Isso porque h relatos de
tromboembolismo em pacientes no anticoagulados que se
submeteram cardioverso eltrica, quando o exame no de-
monstrou trombos (resultado falso negativo). Isso pode ocor-
rer quando no se obtm boa visibilizao dos apndices atri-
ais ou quando pequenos trombos no so detectados. H es-
tudos demonstrando que a cardioverso eltrica promove a
intensificao ou a formao de novos ecos densos e, conse-
quentemente, a trombogenicidade nos trios 10 segundos
aps a cardioverso, em parte pela disfuno atrial transit-
ria (atrial stunning)
47
. Outros estudos, entretanto, demons-
tram que at mesmo a reverso qumica pode levar forma-
o do contraste espontneo, sugerindo que a restaurao do
ritmo sinusal em si o fenmeno responsvel pela formao
de trombos, no o mtodo pelo qual esse ritmo obtido
48,49
.
Alm disso, o aumento do fluxo sanguneo pela artria cere-
bral seria um fator adicional no risco de trombose cerebral
aps a normalizao do ritmo cardaco, independentemente
da presena de trombo nos trios
50
. Esses achados explicam
o tromboembolismo nos pacientes nos quais no se observa-
ram trombos atriais antes do procedimento. Embora no se
detectem trombos em algumas circunstncias, a visibilizao
de contraste espontneo nos trios um
sinal indicador de que h alto risco de
trombogenicidade, devendo o paciente ser
anticoagulado antes da cardioverso.
PACIENTES COM SNDROME
DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
E FIBRILAO ATRIAL
Pacientes com vias acessrias podem
evoluir com fibrilao atrial, cuja res-
posta ventricular pode ser tolerada he-
modinamicamente ou, como acontece
em situaes mais graves, a arritmia
pode se manifestar com frequncia ven-
tricular extremamente rpida e causar
colapso hemodinmico e at a morte
(Figura 2).
A fibrilao atrial pode ser a primeira manifestao da
sndrome ou, ento, ocorrer em indivduos com histria de
taquicardia supraventricular que degenera em fibrilao atrial,
geralmente causada por extrassstole atrial que incide dentro
do perodo vulnervel atrial e instabiliza sua atividade el-
trica. O que determinar a resposta ventricular a capacida-
de de conduo da via acessria. Vias com perodos refrat-
rios curtos apresentam capacidade de conduo acelerada.
Esse fato pode ser evidenciado pela presena de complexos
QRS largos (presena de ondas delta), que se manifestam
com intervalos muito curtos (inferiores a 300 ms) durante a
fibrilao atrial (Figura 3). Ao contrrio, os pacientes cuja
via apresenta perodo refratrio longo tm baixa capacidade
de conduo antergrada, e, por essa razo, a frequncia
ventricular geralmente no elevada e bem tolerada pelo
paciente.
Na sala de emergncia, o tratamento de pacientes com
fibrilao atrial com resposta ventricular rpida deve ser re-
alizado de acordo com o quadro clnico. Quando h instabi-
lidade hemodinmica, a conduta a cardioverso eltrica com
choques iniciais de 200 J. Em pacientes estveis, que no
apresentam repercusso clnica da arritmia, podem ser em-
pregados antiarrtmicos como propafenona ou amiodarona
por via venosa. Deve-se estar preparado, contudo, pois uma
eventual hipotenso arterial causada pelo medicamento pode
piorar a situao do paciente, sendo necessria abordagem
mais rpida e urgente com o choque eltrico. Digital, vera-
pamil, betabloqueadores e adenosina so frmacos formal-
mente contraindicados nessa populao, pelo risco de ace-
lerao da frequncia ventricular causada pelo bloqueio
no ndulo atrioventricular. Aps o restabelecimento do
Figura 2. Esquema da sequncia de eventos eltricos que culminam com fibrila-
o ventricular em um paciente portador de sndrome de Wolff-Parkinson-White
e que evolui com fibrilao atrial. A atividade eltrica atrial rpida e catica pode
ser conduzida aos ventrculos por meio de uma via acessria com perodo refrat-
rio antergrado muito curto. Isso resultar em desarranjo na atividade eltrica ventri-
cular, originando taquicardia ventricular polimrfica seguida de fibrilao ventricu-
lar, que a causa da morte sbita que acomete pacientes com essa sndrome.
MOREIRA DAR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Figura 3. Eletrocardiograma de 12 derivaes apresentando fibrilao atrial rpida em um paciente com
sndrome de Wolff-Parkinson-White. Observar a irregularidade dos intervalos RR e a presena de QRS
alargados de morfologia inconstante e com espessamento inicial, indicando presena de onda delta. O aste-
risco marca um intervalo RR de 230 ms (menor intervalo RR com complexos QRS apresentando onda
delta). Esses achados caracterizam pacientes de alto risco para fibrilao ventricular.
Figura 4. Algoritmo para o tratamento de
pacientes com fibrilao atrial na sala de
emergncia. A conduta dever se basear
na forma de apresentao clnica, sendo
mais agressiva nos casos de instabilidade
hemodinmica (ver discusso no texto).
(Modificado de Khoo e Lip
51
.) AA = anti-
arrtmicos; ACO = anticoagulao oral;
beta-bloq = betabloqueador; CVE = car-
dioverso eltrica; EcoTE = ecocardiogra-
ma transesofgico; FA = fibrilao atrial;
FC = frequncia cardaca.
MOREIRA DAR et al.
o
ritmo sinusal, o paciente deve ser encaminhado para abla-
o da via acessria com radiofrequncia para o tratamento
curativo.
CONCLUSES
O algoritmo na Figura 4 apresenta a maneira pela qual
um paciente que chega sala de emergncia deve ser abor-
dado. Tudo depende, numa fase inicial, das condies clni-
cas do paciente. Em caso de instabilidade, cardioverso el-
trica. Nos pacientes estveis, uma srie de consideraes deve
ser avaliada, incluindo o tempo de durao da arritmia, e os
fatores de risco para tromboembolismo sistmico, e a possi-
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forma de tratar, mas deve-se considerar que a fibrilao atri-
al uma arritmia que tende a se perpetuar se nada for feito
para normalizar o ritmo cardaco. A reverso precoce, quan-
do corretamente indicada, pode retardar o incio da forma
crnica, condio na qual o ritmo sinusal dificilmente ser
obtido e mantido. Outro aspecto da mais alta relevncia a
indicao da anticoagulao nos pacientes de alto risco,
mesmo que o ritmo cardaco normal seja restabelecido. Essa
conduta previne uma das mais graves complicaes da fibri-
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MOREIRA DAR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS
COM QRS LARGO
JOO PIMENTA
1
, JEFFERSON CURIMBABA
1
, JOS MARCOS MOREIRA
1
RSCESP (72594)-1774
A ocorrncia de taquicardias supraventriculares com com-
plexo QRS largo no pronto-socorro frequente e as deci-
ses diagnsticas e teraputicas, por vezes, tm que ser as-
sumidas de imediato. O diagnstico diferencial entre taqui-
cardias supraventriculares com complexos QRS alargados e
taquicardia ventricular fundamental para o adequado trata-
mento. Assim, os principais aspectos do diagnstico dife-
rencial entre as taquicardias com complexos QRS largos so
abordados, enfatizando aberrncia por distrbio da condu-
o intraventricular como o bloqueio de ramo, as taquicardi-
as em portadores de pr-excitao e a taquicardia ventricu-
lar. Faz-se um destaque de algumas formas de taquiarritmi-
as, principalmente a fibrilao atrial, o flutter atrial, a taqui-
cardia atrial ectpica e a taquicardia fascicular, sempre com
a exibio eletrocardiogrfica de complexos QRS largos.
Finalmente, descreve-se o tratamento mais adequado no pron-
to-socorro, sempre com base nas evidncias mais recentes,
listando os agentes antiarrtmicos mais conhecidos e suas
respectivas indicaes e doses.
Descritores: Taquiarritmia. Taquicardia ventricular. Taqui-
cardia supraventricular com QRS largo. Eletrocardiografia.
Emergncia.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF WIDE QRS
COMPLEX TACHYCARDIAS
Supraventricular tachycardia is a common occurrence in the
emergency room, and the diagnostic and therapeutic decisi-
ons should be rapidly established. The differential diagnosis
of the wide QRS complex tachycardias to identify ventricu-
lar tachycardia is essential for the correct treatment. In this
way, the main aspects of the differential diagnosis among
tachyarrhythmias with broad ventricular depolarization are
emphasized, mainly the aberrancy of the intraventricular
conduction, tachyarrhythmias in patients with preexcitation
and the true ventricular tachycardia. Some special forms of
tachycardia with broad QRS complexes are discussed as atrial
fibrillation, atrial flutter, atrial tachycardia and fascicular ta-
chycardia, always with episodes of enlarged ventricular ac-
tivation. Finally, the adequate therapy for each type of clinical
presentation is mentioned, according to the recent guidelines,
including a list of medications and their respective dosages.
Key words: Tachyarrhythmia. Tachycardia, ventricular. Su-
praventricular tachycardia with wide QRS. Electrocardiogra-
phy. Emergency.
1
Servio de Cardiologia Hospital do Servidor Pblico Estadual So Paulo, SP.
Joo Pimenta Rua das Camlias, 357 Mirandpolis So Paulo, SP CEP 04048-060
o
PIMENTA J et al.
Diagnstico diferencial e tratamento das taquicardias com QRS largo
INTRODUO
Os conhecimentos adquiridos nas ltimas dcadas com a
realizao de mapeamentos endocrdico, epicrdico e ele-
troanatmico pelo estudo eletrofisiolgico proporcionaram
maiores informaes sobre a origem, o mecanismo e o trata-
mento das taquiarritmias. No entanto, o eletrocardiograma
ainda permanece como uma ferramenta importante para seu
correto e rpido diagnstico.
As taquicardias com complexo QRS largo compreendem
um grupo de arritmias com importantes implicaes diag-
nsticas e teraputicas. Apesar dos diversos algoritmos exis-
tentes, ainda representam um desafio em sua interpretao,
mesmo para os profissionais mais experientes
1-5
.
Este artigo versar sobre o diagnstico e a teraputica
das taquicardias com complexo QRS largo em ambiente de
pronto-socorro, evitando o enfoque de condutas posteriores
a essa abordagem, como manuteno do ritmo sinusal, abla-
o por cateter, procedimentos cirrgicos, implante de mar-
capasso, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA
COM QRS LARGO (> 120 ms)
A diferenciao entre taquicardia ventricular e taquicar-
dia supraventricular extremamente importante no que se
refere ao tratamento dispensado a pacientes que apresentem
taquicardias com complexo QRS largo, pois taquicardia ven-
tricular erroneamente tratada como taquicardia supraventri-
cular pode levar a srias consequncias, como o colapso car-
daco. Dessa maneira, se o diagnstico de uma taquicardia
no pode ser firmado como taquicardia supraventricular, a
mesma deve ser tratada como taquicardia ventricular. Da a
importncia de elementos eletrocardiogrficos na diferenci-
ao dessas duas entidades
6
.
As taquicardias com complexo QRS largo podem ser en-
globadas fundamentalmente em trs categorias: taquicardia
supraventricular com aberrncia de conduo intraventricu-
lar (presena de bloqueio de ramo), taquicardia supraventri-
cular com conduo AV por via acessria, e taquicardia ven-
tricular (Tabela 1).
Taquicardia supraventricular com aberrncia da
conduo intraventricular
O bloqueio de ramo pode ser preexistente arritmia ou
ser decorrente da refratariedade de um ramo do feixe de His
elevao da frequncia cardaca, podendo ser tanto relaci-
onado frequncia como ao ciclo longo-curto no incio da
taquicardia (Figura 1C). As taquicardias com complexo QRS
largo de origem supraventricular com aberrncia intraven-
tricular podem ser decorrentes de vrios tipos de taquiarrit-
mia, como fibrilao atrial, flutter atrial, taquicardia atrial
paroxstica de origem ectpica, taquicardia por reentrada
nodal, e tambm em portadores de via acessria. Neste lti-
mo caso, a conduo se faz anterogradamente pelo ndulo
AV e retrogradamente pela via acessria, mas a ativao ven-
tricular ocorre com morfologia de bloqueio de ramo, se-
melhana de outras formas de taquicardia supraventricular.
Sabe-se que a visibilizao da onda P retrgrada importan-
te para o diagnstico, mas na presena de complexos QRS
alargados essa caracterizao por vezes impossvel. As-
sim, nos casos de taquicardia por reentrada nodal, em que o
intervalo ventriculoatrial curto (< 100 ms), na presena de
complexo alargado (QRS > 120 ms), a ativao atrial ser
registrada dentro da inscrio do complexo QRS, sendo, as-
sim, impossvel de ser identificada apenas pelo eletrocardio-
grama. Por outro lado, em taquicardia supraventricular com
aberrncia de conduo com ritmo de base tipo fibrilao
atrial ou flutter atrial (por exemplo, taquicardia juncional com
aberrncia intraventricular) a presena de ativao atrial no
vai existir. O mesmo se aplica taquicardia ventricular com
fibrilao atrial.
Taquicardia supraventricular com conduo AV por via
acessria
Taquicardia supraventricular mediada por via acessria
pode ocorrer na vigncia de vrias arritmias, tais como ma-
crorreentrada AV, taquicardia atrial paroxstica de origem ec-
tpica, fibrilao atrial e flutter atrial
7
. bom lembrar que
episdios taquicrdicos que apresentem bloqueio de ramo
esquerdo podem indicar conduo por via acessria atrio-
Tabela 1 - Causas de taquicardias com QRS largo
Taquicardia ventricular 80%
Taquicardia supraventricular com aberrncia 15%-30%
Funcional
Bloqueio de ramo preexistente
Taquicardias pr-excitadas (via acessria) 1%-3%
Antidrmica
FA, FLA ou TA, conduzindo pela via
acessria
Distrbio hidroeletroltico, medicamentos < 1%
______________
FA = fibrilao atrial; FLA = flutter atrial; TA = taquicardia
atrial.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
PIMENTA J et al.
Figura 1. Taquicardia supraventricular com aberrncia de conduo intraventricular (taquicardia por reentrada
nodal). Os traados foram obtidos de um mesmo paciente durante avaliao eletrofisiolgica. Em A, durante ritmo
sinusal. Em B, taquicardia regular com QRS estreito, notando-se pseudo S em II, III e aVF, bem como pseudo R
em V
1
, achados caractersticos de ativao atrial retrgrada durante taquicardia por reentrada nodal. Em C, mesma
taquicardia com aberrncia de conduo intraventricular, tipo bloqueio do ramo direito.
fascicular, nodofascicular ou nodoventricular, sendo, portan-
to, supraventricular com complexos QRS alargados com con-
duo antergrada usando via anmala
8
. Um problema crti-
co para o mdico plantonista a ocorrncia de fibrilao
atrial com conduo antergrada por via acessria, que pode
mimetizar uma taquicardia ventricular (Figura 2). A diferen-
ciao se d pela observao da variao tanto dos interva-
los R-R como da morfologia dos complexos QRS, diferente-
mente da taquicardia ventricular monomrfica, que se apre-
senta de modo regular e sem variao na morfologia dos com-
plexos QRS. Tambm possvel observar batimentos ven-
triculares com morfologia mais estreita e com ntida pr-ex-
citao, conforme ilustra a Figura 2. J na taquicardia supra-
ventricular por macrorreentrada AV em portadores de via
acessria com conduo antergrada pelo ndulo AV (taqui-
cardia ortodrmica), pode ser possvel visibilizar a ativao
atrial, j que o intervalo ventriculoatrial costuma ser > 120
ms, inscrevendo-se aps a ativao ventricular.
Taquicardia ventricular
Vrios critrios eletrocardiogrficos tm sido descritos para
diferenciao de taquicardia ventricular e taquicardia supraven-
tricular, sendo mesmo assim difcil estabelecer o diagnstico
final em grande nmero de casos em um ambiente de pronto-
socorro. A seguir so descritos alguns itens que devem ser ana-
lisados para minimizar possveis enganos diagnsticos.
o
PIMENTA J et al.
Dissociao AV
Embora seja identificada em apenas 30% dos casos de
taquicardia ventricular, quando presente o critrio mais im-
portante. A presena de complexos de fuso denota impulso
sinusal despolarizando os ventrculos simultaneamente com
a ativao ventricular ectpica durante a dissociao AV.
Quando ocorrer um batimento caracterstico de batimento
supraventricular durante o episdio sinal patognomnico
de taquicardia ventricular
9
. A busca de batimentos atriais deve
ser intensa no intuito de se reconhecer dissociao AV, mas
nem sempre possvel identific-los. Mesmo no pronto-so-
corro, eletrograma esofgico pode ser de grande utilidade.
Observar que em episdio de taquicardia ventricular em por-
tador de fibrilao atrial ser impossvel identificar ativida-
de atrial, tendo esse critrio, por isso, importncia limitada.
Durao da ativao ventricular
Taquicardia com morfologia de bloqueio do ramo direito
e QRS > 0,14 s bem como padro de bloqueio do ramo es-
querdo e QRS > 0,16 s sugerem fortemente diagnstico de
taquicardia ventricular. No entanto, tal critrio no til em
pacientes que apresentem bloqueio de ramo prvio, condu-
o por via acessria ou em pacientes que usem antiarrtmi-
cos dos grupos Ia ou Ic.
Configurao do complexo QRS
As derivaes V
1
e V
6
so importantes nessa forma de
avaliao. Intervalo RS (do incio de R ao nadir de S) maior
Figura 2. Fibrilao atrial com pr-excitao.
Ritmo taquicrdico com complexos QRS alar-
gados e ritmo irregular, obtido de um paciente
portador de pr-excitao. Notar diferentes
morfologias dos complexos QRS, inclusive um
batimento com caractersticas de pr-excitao
(ver V
2
e V
3
segundo batimento da esquerda
para a direita), caractersticas de ritmo de fi-
brilao atrial em portador de pr-excitao.
que 0,10 s em qualquer derivao precordial sinal altamente
sugestivo de taquicardia ventricular. Padro de QRS negati-
vo concordante nas derivaes precordiais tambm suges-
tivo de taquicardia ventricular, enquanto QRS positivo con-
cordante no exclui a presena de conduo por via acess-
ria pstero-septal esquerda. Complexos QR indicam a pre-
sena de cicatriz miocrdica e esto presentes em 40% dos
pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio. Histri-
co de infarto agudo do miocrdio prvio e a primeira mani-
festao da taquicardia com complexo QRS largo indicam
fortemente o diagnstico de taquicardia ventricular
10
.
Existem algoritmos que ajudam a estabelecer o diagns-
tico, s vezes teis mesmo nos casos em que se necessita de
condutas mais rpidas. Muito popular em nosso meio o
sugerido por Brugada et al.
1
, embora, como outros, no apre-
sente alta especificidade (Figura 3). Recentemente outro al-
goritmo foi proposto, usando principalmente a derivao
aVR
11
. Numa anlise de 453 episdios de taquicardia com
complexo QRS largo, foram constatados 331 de taquicardia
ventricular, 105 de taquicardia supraventricular e 17 por pr-
excitao. Foram analisados presena de dissociao AV, pre-
sena de onda R em aVR, se a morfologia do QRS corres-
ponde a bloqueio de ramo ou bloqueio fascicular, e estimati-
va da relao das voltagens dos potenciais do QRS nos 40
ms iniciais e nos 40 ms finais. Observou-se que a relao < 1
sugere taquicardia ventricular, bem como a presena de onda
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
R em aVR (Figura 4). A Figura 5 exibe um eletrocardiogra-
ma com taquicardia ventricular, tentando explicar as suges-
tes desse novo algoritmo. Todas essas proposies mostram
falhas e insuficincias, mas todos os meios disponveis no
podem deixar de ser usados nos casos mais difceis.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento das taquicardias com comple-
xo QRS largo no pronto-socorro consiste na restaurao do
ritmo sinusal e na preveno de recorrncias de forma palia-
tiva e raramente definitiva. Inicialmente devem ser observa-
dos sinais vitais, suplementao de oxignio, monitorizao
cardaca com monitor acoplado ao cardioversor, obteno
de acesso venoso calibroso e, por fim, se o paciente estiver
estvel, obteno do eletrocardiograma de 12 derivaes com
aparelho que registre trs derivaes simultneas e com pelo
menos uma derivao longa. Artifcios para ampliar a visibi-
lizao da ativao atrial podem ser usados, como a deriva-
o esofagiana e a compresso do seio carotdeo para provo-
car bloqueio AV e exibir ondas P, a depender do tempo de
que se dispe at decidir pela interveno teraputica. im-
portante lembrar que no se deve tratar o eletrocardiogra-
ma e sim o paciente como um todo, evitando-se erros prim-
rios e fatais.
O conceito de instabilidade hemodinmica no se refere
apenas presso arterial. Dor torcica, sonolncia, distrbio
de comportamento, dispneia, tontura, congesto pulmonar
ou outros sinais de choque devem ser acrescentados ao diag-
nstico de paciente instvel. Nesses casos, a frequncia car-
daca geralmente excede 150 bpm; se, porventura, for < 150
bpm, mas com sinais de instabilidade, devem-se procurar
outras causas ou presena de cardiopatia subjacente. A au-
sncia de hipotenso no exclui a possibilidade de ser taqui-
cardia ventricular, pois pode ocorrer taquicardia supraven-
tricular com sinais de instabilidade e taquicardia ventricular
bem tolerada.
No paciente estvel, dispe-se de tempo para se obter e
analisar o eletrocardiograma de 12 derivaes, e, aps diag-
nstico, determinar o melhor tratamento. No administrar
mais que dois antiarrtmicos, pela maior ocorrncia de efei-
tos colaterais e induo de pr-arritmia, muitas vezes fatais,
entre os quais no se inclui a adenosina pela sua exgua meia-
vida. Em caso de no haver reverso, optar por cardioverso
eltrica ou rediscutir o diagnstico.
Quando o diagnstico de taquicardia supraventricular
fortemente suspeitado, opta-se por adenosina ou cardio-
verso eltrica sincronizada. Nas taquicardias ventricula-
res monomrficas, utiliza-se amiodarona endovenosa, fi-
Figura 3. Algoritmo de Brugada.
Figura 4. Novo algoritmo proposto
11
, baseando-se na deri-
vao aVR. A relao Vi/Vf significa relao entre a volta-
gem dos 40 ms iniciais do complexo QRS em qualquer deri-
vao e os 40 ms finais, na mesma derivao (ver Figura 5).
PIMENTA J et al.
o
Figura 5. Taquicardia ventricular com derivao esofagiana para ampliar a voltagem da onda P. Observar, na derivao
esofagiana (Eso), a presena de ativao atrial indicada por P. fcil notar que a relao Vi/Vf < 1 (voltagem dos 40 ms
iniciais menor que a dos 40 ms finais), sugerindo taquicardia ventricular.
cando como alternativa a procainamida e o sotalol. A li-
docana, pela facilidade de manuseio e administrao e
por causa de seus efeitos adversos, que no so comuns,
pode ser utilizada na vigncia de infarto agudo do mio-
crdio (classe de recomendao IIb), porm, no geral,
apresenta baixa eficcia. Na falha da teraputica medica-
mentosa opta-se por cardioverso eltrica sincronizada.
A histria de cardiopatia subjacente ajuda muito a esco-
lha do frmaco.
Nas taquicardias com intervalos R-R irregulares e QRS
largo, por se tratar mais frequentemente de fibrilao atrial
ou flutter atrial, muitas vezes a primeira abordagem ser
o controle da frequncia cardaca ou a remoo de causas
associadas, e, posteriormente, a reverso, se estiver den-
tro de um tempo seguro em relao ao risco de fenmenos
tromboemblicos. Como se trata de abordagem de taqui-
cardias com complexo QRS largo, deve-se dar ateno
especial s taquicardias pr-excitadas, principalmente a
fibrilao atrial com conduo antergrada usando via
acessria (Figura 2). Nessas situaes, a utilizao de fr-
macos que provocam depresso do ndulo AV, como ade-
nosina, betabloqueadores, verapamil e diltiazem, tem con-
traindicao absoluta, pois podem aumentar muito a res-
posta ventricular com grave repercusso hemodinmica e
at morte por arritmia ventricular. Em tal situao preco-
niza-se utilizao de cardioverso eltrica sincronizada ou
medicamentos que atuem na via acessria (amiodarona,
procainamida, sotalol).
O tratamento e o manejo das taquicardias em situao
de emergncia so bem demonstrados pelo algoritmo de
taquicardias do ACLS
12
(Figura 6). Orientao teraputi-
ca das taquicardias com QRS largo com respectiva classe
e nvel de evidncia est representada na Figura 7. Na
Figura 8 esto listadas as principais taquiarritmias com
seus respectivos tratamentos, incluindo classes e doses dos
medicamentos.
PIMENTA J et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
O paciente em condies instveis deve ser prontamente
submetido a cardioverso eltrica com liberao de energia
de forma sincronizada ao complexo QRS, evitando a possi-
bilidade de choque durante perodo refratrio relativo, cha-
mado de perodo vulnervel, que pode produzir fibrilao
ventricular. A quantidade de energia liberada na cardiover-
so eltrica sincronizada menor que na no-sincronizada.
A utilizao de cardioverso eltrica sincronizada pode es-
tar indicada na maioria das taquicardias supraventriculares.
Na fibrilao atrial recomendam-se choques iniciais de 100 J a
200 J monofsicos ou 100 J a 120 J bifsicos, enquanto no
flutter atrial e outras taquicardias supraventriculares pode-
se iniciar com energias menores (50 J a 100 J). Na taquicar-
dia ventricular, a quantidade de energia vai depender de suas
caractersticas morfolgicas e de sua frequncia. Em paci-
Figura 6. Caracterizao das taquiarritmias na emergncia para escolha do tratamento adequado. Orientaes sequenciais
para caracterizar uma taquiarritmia e escolher a melhor forma de tratamento na sala de emergncia.
ente com taquicardia ventricular monomrfica, instvel, mas
na presena de pulso, utiliza-se cardioverso eltrica sincro-
nizada a partir de 100 J; se no reverter, aplicar a sequncia
de 100 J, 200 J, 300 J at 360 J. No h dados suficientes
para utilizao de choques bifsicos no tratamento das ta-
quicardias ventriculares. As taquicardias ventriculares mo-
nomrficas instveis sem pulso e polimrficas instveis de-
vem ser tratadas como fibrilao ventricular, com alta ener-
gia no-sincronizada (desfibrilao ventricular). Embora a
cardioverso eltrica sincronizada seja o tratamento de es-
colha para ritmos ventriculares organizados, taquicardia ven-
tricular irregular, como as polimrficas, devem ser tratadas
com desfibrilao ventricular. Na dvida entre monomrfi-
ca e polimrfica em paciente instvel, no atrasar o choque e
proceder desfibrilao imediata.
PIMENTA J et al.
o
Figura 7. Recomendaes para o tratamento da taquicardia com complexo QRS largo hemodinamicamente estvel. Entre
parnteses, classe de opo e nvel de evidncia. ICC = insuficincia cardaca congestiva; TSV = taquicardia supraventricu-
lar; TV = taquicardia ventricular.
Figura 8. Doses e classes dos principais frmacos utilizados no tratamento das taquicardias supraventriculares e das taqui-
cardias ventriculares. EV = via endovenosa; VO = via oral.
PIMENTA J et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
FORMAS PARTICULARES DE TAQUICARDIAS
COM COMPLEXO QRS LARGO
Fibrilao atrial
Em decorrncia de sua alta prevalncia e das consequn-
cias clnicas definidas, tem importncia para ser abordada
de forma especial (Figura 9). Pode se apresentar como fibri-
lao atrial paroxstica com episdios recorrentes com dura-
o inferior a 7 dias, geralmente com reverso espontnea,
fibrilao atrial persistente com episdio sustentado, porm
passvel de reverso qumica ou eltrica, e fibrilao atrial
permanente, arritmia sustentada, mesmo depois de tentativa
de reverso.
O manejo da fibrilao atrial com QRS largo deve ser
focado no controle da frequncia cardaca ou no restabeleci-
mento do ritmo. O controle da frequncia cardaca pode ser
direcionado no sentido de abordar o paciente instvel, que
deve ser prontamente submetido a cardioverso eltrica ou
apenas controle dos sintomas produzidos pela resposta ven-
tricular elevada. Pode-se tambm aplicar o controle da fre-
quncia cardaca enquanto se avalia a necessidade ou o mo-
mento oportuno de reverso do ritmo. O restabelecimento
do ritmo deve ser indicado na dependncia da situao, ten-
do em vista a estratificao de risco para fenmenos trom-
boemblicos. Deve-se ter em mente que, alm da arritmia,
h como fator complicador a possibilidade de fenmenos
tromboemblicos, que aumenta quando o evento ocorre em
intervalo > 48 horas e em pacientes com evidentes fatores de
risco para fenmenos tromboemblicos (insuficincia car-
daca congestiva, fenmenos tromboemblicos prvios, val-
Figura 9. Orientaes para reverso de fibrilao atrial ou flutter atrial. Aco = anticoagulao oral; CV = cardioverso; DM
= diabetes melito; ETE = ecocardiograma transesofgico; EV = via endovenosa; FA = fibrilao atrial; FR = fator de risco;
FTE = fenmeno tromboemblico; HAS = hipertenso arterial sistmica; HBPM = heparina de baixo peso molecular; ICC
= insuficincia cardaca congestiva; TTPA = tempo de tromboplastina parcial ativada.
PIMENTA J et al.
o
vopatias, hipertenso arterial sistmica, diabetes melito, ida-
de > 65 anos). Dessa forma, devem ser seguidos os protoco-
los descritos a seguir, visto que h reduo substancial da
ocorrncia de fenmenos tromboemblicos
13,14
.
Situao 1
Em pacientes com fibrilao atrial com durao < 48 horas
e sem fatores de risco, tem-se a opo de cardioverso eltri-
ca sincronizada com energia inicial de 100 J a 200 J, aumen-
tando, se necessrio, de 100 J em 100 J at atingir 360 J, ou
cardioverso qumica com preferncia para o uso de amio-
darona ou propafenona e posterior introduo de antiarrt-
mico para preveno de recorrncia.
Situao 2
Em portadores de fibrilao atrial com fatores de risco
para fenmenos tromboemblicos, durao < 48 horas ou
aqueles com durao > 48 horas, como h maior chance de
existncia de trombo intracavitrio com possvel ocorrncia
de fenmenos tromboemblicos aps reverso do ritmo, ne-
cessita-se de profilaxia com uso de heparina e varfarina. Tal
profilaxia deve ser realizada da seguinte maneira:
1. Anticoagulao imediata com heparinizao endovenosa:
5.000 UI em bolo e 1.000 UI/h com bomba de infuso, ajus-
tando-se a dose para manter o tempo de tromboplastina par-
cial ativada em 1,5 a 2 vezes o valor basal ou com enoxapa-
rina em dose plena (1 mg/kg 2 vezes/dia).
2. Introduo de anticoagulante oral: varfarina por via oral
na dose de 5 mg/dia, podendo variar de acordo com condi-
es clnicas, idade e doenas associadas, deixando o Coefi-
ciente Internacional Normatizado (International Normalized
Ratio INR) entre 2 e 3 por 4 semanas e posteriormente
retornando para cardioverso eltrica sincronizada ou qu-
mica. Tem-se como opo a realizao de ecocardiograma
transesofgico, a fim de se abreviar o tempo de anticoagula-
o prvia reverso. Dessa forma, realiza-se ecocardiogra-
ma transesofgico com 24 a 48 horas de heparinizao, com
tempo de tromboplastina parcial ativada teraputico.
Se no houver trombo intracavitrio:
1. Cardioverso imediata (qumica ou eltrica).
2. Introduo de antiarrtmico para preveno de recorrn-
cia.
3. Alta hospitalar com nveis teraputicos de INR (geralmente
ao redor do quarto ou quinto dias), mantendo-se o anticoa-
gulante oral por mais 4 semanas ou indefinidamente, de acor-
do com a cardiopatia de base e/ou as condies clnicas.
4. Acompanhamento em ambulatrio especfico.
5. Suspenso da heparina ao se atingir o INR teraputico.
Merece ser enfatizado que a presena de contraste es-
pontneo no impede a cardioverso, exceto se em quanti-
dade tal que impea a adequada visibilizao intracavitria,
especialmente do apndice atrial esquerdo.
Na presena de trombo intracavitrio:
1. Alta hospitalar
2. Reinternao aps uso de anticoagulante oral por 4 sema-
nas com INR teraputico.
3. Cardioverso e manuteno do anticoagulante oral por 4
semanas ou indefinidamente (ver item anterior).
Obs.: Novo ecocardiograma transesofgico no obrigat-
rio antes da cardioverso, com anlise individual de cada
caso.
Para a reverso para ritmo sinusal podem ser utilizados
propafenona (I, A, ou seja, indicao classe I com nvel de
evidncia A) e amiodarona (IIa, A) nos casos para fibrilao
atrial com durao < 7 dias; na fibrilao atrial com durao
> 7 dias podem ser usados amiodarona (IIa, A), propafenona
(IIb, C) e quinidina (IIb, C) (Figura 10). Deve-se ter cuidado
com o uso de medicamentos das classes Ia e Ic em pacientes
cardiopatas, sobretudo isqumicos, pela possibilidade de
aumento do intervalo QT e efeitos pr-arrtmicos. O contro-
le da frequncia cardaca deve ser realizado em ambiente
ambulatorial e com o uso de frmacos que atuem sobre o
ndulo AV, como betabloqueadores, verapamil, diltiazem,
magnsio e digitlicos.
Flutter atrial
Pode-se optar por reverso da taquiarritmia ou controle
da frequncia cardaca, dependendo de seu tempo de apare-
cimento e da estabilidade do paciente. Deve-se usar o mes-
mo protocolo de anticoagulante oral utilizado na fibrilao
atrial. Para a reverso, cardioverso eltrica pode ser o trata-
mento de escolha com cargas menores de 50 J, usando cho-
que monofsico ou com menores energias com choque bif-
sico. A estimulao atrial (esofgica ou direta do trio direi-
to invasiva) uma alternativa, caso haja risco anestsico
ao paciente. O ibutilide (no disponvel no Brasil) citado
como tendo eficcia satisfatria, mas com risco de pr-arrit-
mia, ao lado do sotalol, menos efetivo que o ibutilide, mas
tambm com risco de aumento do intervalo QT e possibili-
dade de arritmias malignas. O controle da resposta ventricu-
lar deve ser abordado, semelhana do aplicado fibrilao
atrial.
Taquicardia por reentrada nodal AV
a taquicardia que menos se manifesta com QRS largo;
quando isso acontece, se d pela presena de bloqueio de
ramo prvio ou bloqueio de ramo funcional, dependente do
aumento da frequncia cardaca. Tambm raramente leva a
instabilidade hemodinmica. Em seu tratamento, sempre de-
vem ser usadas manobras e frmacos que tenham ao de-
PIMENTA J et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Figura 10. Frmacos indicados para reverso de fibrilao atrial aguda. EV = via endovenosa; FA = fibrilao atrial;
VO = via oral.
pressora sobre o ndulo AV. Assim, depois de feito o diag-
nstico e afastada de forma peremptria a possibilidade de
taquicardia com complexo QRS largo com presena de via
anmala, pode ser tentada a estimulao vagal como mano-
bra de Valsalva, compresso do seio carotdeo, tosse ou mer-
gulhar a face na gua gelada. Como geralmente a taquicar-
dia bem tolerada, tentam-se inicialmente essas manobras.
Apresenta taxa de reverso de 20% a 25%. A adenosina o
tratamento de escolha, se no houver resposta manobra
vagal, na dose inicial de 6 mg por via endovenosa, em bolo,
infuso rpida, seguida de 20 ml em flush salino e elevao
do brao. No havendo reverso em 1 a 2 minutos, adminis-
trar 12 mg por via endovenosa em bolo. Tal medicamento
seguro, com reverso mais rpida e menos efeitos colaterais
que os bloqueadores dos canais de clcio. Efeitos colaterais
como rubor, dispneia e dor torcica so comuns e frustros.
Usar com cautela em pacientes com doena pulmonar obs-
trutiva crnica, asma e coronariopatia grave. Outra opo
o verapamil, que deve ser utilizado se houver falha na rever-
so com adenosina, no devendo ser usado em pacientes hi-
potensos ou com insuficincia cardaca congestiva. A dose
varia de 2,5 mg a 5 mg por via endovenosa em 2 minutos (3
minutos nos idosos), podendo ser repetida a dose de 5 mg a
10 mg aps 15 a 30 minutos se no houver reverso. Duran-
te infuso do frmaco, deve ser realizada manobra vagal, a
fim de otimizar a teraputica. Aps essas tentativas, o diltia-
zem poder ser tentado na dose de 15 mg a 20 mg (0,25 mg/
kg) por 2 minutos. Aps duas tentativas, recomenda-se optar
pela cardioverso eltrica.
Taquicardia por reentrada AV usando via anmala
acessria
Tambm nessa situao, a taquicardia com complexo QRS
largo pode ocorrer por taquicardia ortodrmica (conduo
antergrada pelo ndulo AV e retrgrada pela via anmala),
mas com morfologia de bloqueio de ramo. A abordagem pode
PIMENTA J et al.
o
ser semelhante realizada para a taquicardia por reentrada
nodal, com atuao preferencial sobre o ndulo AV. Contu-
do, pode ocorrer taquicardia com complexo QRS largo pela
forma antidrmica (ver anteriormente), quando devem ser
usados frmacos com ao predominante sobre a via anma-
la, como a propafenona (1 mg/kg a 2 mg/kg de peso em bolo).
Deve-se ficar sempre atento para o fato de que a cardiover-
so eltrica talvez seja a melhor opo.
Taquicardia ventricular fascicular
Tambm chamada taquicardia ventricular verapamil-sens-
vel, provavelmente decorre da reentrada nos fascculos e fibras
de Purkinje do ventrculo esquerdo. Tem, em geral, apresenta-
o benigna, raramente levando a intervenes emergenciais. A
primeira opo a utilizao de verapamil injetvel. Podem ser
usados tambm diltiazem, betabloqueadores, amiodarona ou
propafenona, com respostas variveis.
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PIMENTA J et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
1
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo, SP
Leopoldo Soares Piegas Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 12
o
andar Ibirapuera So Paulo, SP CEP 04012-909
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO
SEGMENTO ST: ABORDAGEM E TRATAMENTO NA SALA DE EMERGNCIA
PARTE 1: TERAPIA DE REPERFUSO
LEOPOLDO SOARES PIEGAS
1
, JOO MANOEL ROSSI NETO
1
, LUIZ ALBERTO MATTOS
1
RSCESP (72594)-1775
Pronto restabelecimento da normalidade do fluxo sanguneo na
artria relacionada ao infarto essencial para o salvamento do
miocrdio e a reduo da mortalidade em pacientes com infarto
agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Em hospital com interveno coronria percutnea disponvel
no tempo desejado e com equipe altamente treinada, esse modo
de tratamento o recomendado, com tempo porta-balo de 90
minutos. Tambm nesses hospitais, a terapia fibrinoltica pode
ser prefervel nos pacientes com at trs horas do incio da dor
e o tempo da interveno coronria percutnea estimada for
significativamente superior a 90 minutos. Hoje em dia a deciso
mais difcil de tomar com paciente com infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST na sala
de emergncia em um hospital sem interveno coronria
percutnea sua transferncia para um centro especializado, ao
invs de instituir a terapia fibrinoltica. Nesse caso, se a
transferncia resultar em tempo total de retardo relativo
interveno coronria percutnea (tempo porta-balo menos
tempo porta-agulha) superior a 90 minutos, o paciente ter maior
benefcio com a terapia fibrinoltica imediata at 30 minutos da
apresentao clnica. A diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia de 2008 de Interveno Coronria Percutnea
recomenda expectativa de realizar interveno coronria
percutnea primria em at 90 minutos e com disponibilidade
logstica, reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (areo
ou rodovirio) com retardo de deslocamento entre o centro
diagnstico e o intervencionista inferior a 120 minutos.
Independen-temente do mtodo, as diretrizes recomendam que
todos os pacientes com at 12 horas do incio dos sintomas sejam
tratados com terapia de reperfuso.
Descritores: Infarto do miocrdio. Fibrinolticos. Angioplastia
transluminal percutnea coronria. Reperfuso miocrdica.
ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION:
APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY ROOM
PART 1: REPERFUSION THERAPY
Prompt restoration of normal blood flow in the infarct-related
artery is essential for myocardial salvage and mortality reduction
in patients with ST-segment elevation acute myocardial
infarction. In hospitals with percutaneous coronary intervention
available at the desired time and with a highly trained staff, this
mode of treatment is recommended, with a door-to-balloon time
of 90 minutes. Also in these hospitals, thrombolytic therapy may
be preferred in patients who present within three hours of
symptoms onset and in whom the door-to-balloon time will be
significantly greater than 90 minutes. Nowadays, the hardest
decision to make with ST-segment elevation acute myocardial
infarction patients in the emergency room of a hospital without
percutaneous coronary intervention is whether to transfer them
to a specialized center rather than institute thrombolytic therapy.
In this case, if the transfer results in a percutaneous coronary
intervention-related delay (door-to-balloon time minus door-to-
needle time) exceeding 90 minutes, patients may derive greater
benefit from immediate thrombolytic therapy within 30 minutes
of clinical presentation. The 2008 Brazilian Society of
Cardiology Guideline for Percutaneous Coronary Intervention
recommends that primary percutaneous coronary intervention
should be performed within 90 minutes and with recognized
and activate logistical availability of a transport system (air or
road) with a travel delay of less than 120 minutes between
diagnostic and interventional centers. Regardless of the method
used, the guidelines recommend that all patients should be treated
with reperfusion therapy within 12 hours of symptoms onset.
Key words: Myocardial infarction. Fibrinolytic agents. Angioplasty,
transluminal, percutaneous coronary. Myocardial reperfusion.
o
INTRODUO
Nenhuma rea na teraputica cardiolgica sofreu mudan-
a to radical nas ltimas dcadas quanto a do tratamento do
infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do
segmento ST. De uma base conceitual preconizada nos anos
70 de reduzir o consumo de oxignio pelo miocrdio em ris-
co passamos para o de aumentar o aporte sanguneo para a
zona de infarto, aporte esse conseguido com a recanalizao
precoce da artria responsvel pelo infarto. Inicialmente atin-
giu-se esse objetivo, marco na ocasio, com a introduo,
por cateterismo da artria coronria, de um frmaco com ao
fibrinoltica, a estreptoquinase. Posteriormente, foi utilizada
a circulao perifrica venosa, e, a seguir, outros agentes fi-
brinolticos tambm se mostraram eficazes, vrios at mais.
Chegou-se finalmente reperfuso direta, mecnica, com o
emprego de cateteres coronrios, inicialmente apenas dila-
tando-se o local obstrudo para finalmente alcanarmos os
melhores resultados at o momento disponveis com a libe-
rao de stent com ou sem medicamentos eludos.
Para que chegssemos a esse ponto foram importantes os
avanos conseguidos em reas correlatas: os estudos anato-
mopatolgicos nos revelaram a cronologia dos fenmenos
da ocluso coronria; os estudos experimentais e em huma-
nos nos ensinaram o potencial de reduzir as reas de necrose
com a reabertura precoce da artria coronria; e o grande
avano das tcnicas diagnsticas, marcadores de necrose,
eletrocardiografia, ecocardiografia e cineangiocoronariogra-
fia, marcador de referncia para a confirmao diagnstica,
avaliao do risco, conduta a ser adotada e teraputica ideal.
SELECIONANDO A TERAPIA DE REPERFUSO
A restaurao do fluxo sanguneo da artria relacionada
ao infarto primordial para o salvamento do miocrdio e
para a consequente reduo da mortalidade em pacientes com
infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do seg-
mento ST. Esse conceito de extrema importncia princi-
palmente nas primeiras horas de evoluo do infarto, quan-
do a quantidade de miocrdio que pode ser salva maior.
Entretanto, o benefcio da reperfuso vai se perdendo com o
progredir do tempo e por esse motivo a escolha do mtodo e
sua implementao devem ser decididos o mais rpido pos-
svel.
Os dados atualmente disponveis na literatura indicam
que a interveno coronria percutnea prefervel quando
realizada no tempo desejado por um operador experiente.
No entanto, quando a interveno coronria percutnea no
est disponvel no hospital, a escolha entre interveno co-
PIEGAS LS et al.
Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST: abordagem e tratamento na sala de emergncia
ronria percutnea e terapia fibrinoltica pode depender do
tempo de transferncia para centro especializado, principal-
mente se o incio dos sintomas for inferior a 3 horas.
Hospital com interveno coronria percutnea
Se a interveno coronria percutnea estiver disponvel
no tempo desejado e com equipe altamente treinada, esse
modo de tratamento o recomendado, com tempo porta-ba-
lo de 90 minutos. A terapia fibrinoltica pode ser prefervel
se o paciente se apresenta com at 3 horas do incio da dor e
o tempo da interveno coronria percutnea estimado for
acima de 90 minutos. Esse, porm, deve ser um fato de ocor-
rncia infrequente em programas especializados de interven-
o coronria percutnea
1
.
Hospital sem interveno coronria percutnea
Hoje em dia a deciso mais difcil de tomar quando um
paciente se apresenta com infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento do segmento ST na sala de emergncia
em um hospital sem interveno coronria percutnea sua
transferncia para um centro especializado ao invs de insti-
tuir a terapia fibrinoltica. Por causa da crtica relao entre
tempo de apresentao dos sintomas e reperfuso da artria
relacionada ao infarto, essa deciso deve ser tomada o mais
rpido possvel ainda no pronto-socorro, seguindo os proto-
colos preestabelecidos da instituio. Esses protocolos de-
vem ser individualizados para cada instituio, respeitando
as particularidades regionais e facilidades de transferncia
do paciente, minimizando o retardo do incio da terapia de
reperfuso. Esses protocolos, portanto, devem incluir os itens
descritos a seguir.
Tempo do incio dos sintomas
a. Paciente com at 3 horas de incio dos sintomas: esto na
poro mais importante da curva de sobrevida vs. tempo de
perfuso (Figura 1). Nesse estgio precoce, existe oportuni-
dade para o salvamento substancial de miocrdio e a redu-
o de mortalidade. Se existir demora na transferncia ou na
realizao da interveno coronria percutnea, poder ha-
ver perda dessa janela oportunstica. Assim, se a transfern-
cia resultar em tempo total de retardo relativo interveno
coronria percutnea (tempo porta-balo menos tempo por-
ta-agulha) superior a 90 minutos, o paciente ter maior be-
nefcio com a terapia fibrinoltica imediata at 30 minutos
da apresentao clnica, a menos que haja contraindicao
2-
4
. Mesmo que seja realizada terapia fibrinoltica, a angiogra-
fia com possvel interveno coronria percutnea poder
ser considerada na urgncia (falha da terapia fibrinoltica ou
reocluso de risco) ou eletivamente (tratamento definitivo
de pacientes que no atingiram fluxo coronrio TIMI III). A
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
transferncia de rotina de urgncia para todos os pacientes
que realizaram terapia fibrinoltica no recomendada. A
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), na diretriz de
2008 (Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjun-
tos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista II Edi-
o)
5
, recomenda expectativa de realizar interveno coro-
nria percutnea primria em at 90 minutos e com disponi-
bilidade logstica, reconhecida e ativa, de um sistema de trans-
porte (areo ou rodovirio) com retardo de deslocamento
entre o centro diagnstico e o intervencionista inferior a 120
minutos.
b. Entre 3 e 12 horas: mais da metade dos pacientes com
segmento ST se apresentam nessa janela de tempo
6
. Em re-
lao terapia fibrinoltica, esto na poro mais baixa da
curva de sobrevida vs. tempo de perfuso. A interveno coro-
nria percutnea fornece maior eficcia e menor risco de aci-
dente vascular cerebral e deve ser prefervel terapia fibrinol-
tica, respeitando o tempo porta-balo de 90 minutos.
c. Apresentao tardia (mais de 12 horas): terapia fibrinolti-
Figura 1. Importncia do tempo para a terapia fibrinoltica na reduo absoluta de mortalidade
em 35 dias em mais de 50 mil pacientes. A sobrevida progressivamente reduzida com o aumento
do retardo da terapia fibrinoltica; o benefcio da terapia fibrinoltica uma funo linear e aps 2
horas h reduo de 1,6 vida por 1.000 tratamentos por hora de atraso. (Adaptado de Boersma et
al.
2
)
ca no fornece benefcio nesse intervalo de tempo. A inter-
veno coronria percutnea pode ser benfica em pacientes
sintomticos ou instveis hemodinamicamente; em pacien-
tes assintomticos, alguns estudos demonstraram melhora da
funo ventricular, mas nenhum mostrou benefcio na mor-
talidade
7-9
. Recente metanlise com interveno coronria
percutnea na artria relacionada ao infarto realizada tardia-
mente (12 horas a 60 dias) esteve associada a melhora signi-
ficativa da funo cardaca e sobrevida, porm deve ser ana-
lisada com extrema cautela pela heterogeneidade dos estu-
dos includos na anlise
10
.
Retardo relativo
interveno coronria
percutnea (interven-
o coronria percu-
tnea - terapia fibri-
noltica)
Esse termo a dife-
rena entre tempo esti-
mado porta-balo (in-
terveno coronria
percutnea) e tempo
porta-agulha (terapia fi-
brinoltica). No geral,
se esse tempo for mai-
or que 60-90 minutos,
elimina o benefcio da
interveno coronria
percutnea sobre tera-
pia fibrinoltica
11
(Figu-
ra 2).
Risco da terapia
fibrinoltica
A terapia fibrinolti-
ca carrega grande risco
de sangramentos maior
ou menor comparada
interveno coronria
percutnea. O valor da
terapia fibrinoltica di-
minui progressivamente com o aumento do risco de hemor-
ragia intracraniana. a mais temida complicao e ocorre
em aproximadamente 0,7%
1,12,13
. A transferncia para inter-
veno coronria percutnea recomendada nas seguintes
situaes
1
:
a. aqueles com absoluta contraindicao para terapia fibri-
noltica;
b. aqueles com significante ou mltiplas contraindicaes e
risco estimado de hemorragia intracraniana > 4% (Tabela1).
PIEGAS LS et al.
o
Figura 2. Anlise multiva-
riada estimando os efeitos
da terapia de reperfuso
com interveno coronria
percutnea ou terapia fibri-
noltica baseada no au-
mento do tempo relaciona-
da interveno coronria
percutnea. Aps correo
para fatores do paciente e
do hospital, o tempo no
qual a chance de bito para
interveno coronria per-
cutnea se iguala terapia
fibrinoltica foi de 114 mi-
nutos. (Adaptado de Pinto
et al.
11
) FB = fibrinoltico;
ICP = interveno coron-
ria percutnea.
Estimativa de risco do paciente
O benefcio da interveno coronria percutnea maior
que o da terapia fibrinoltica nos pacientes de alto risco e em
choque cardiognico. Dessa forma, a transferncia para in-
Tabela 1 - Modelo de risco para hemorragia intracraniana do Cooperative Cardiovascular Project com terapia fibrinoltica
Fatores de risco*
Idade > 75 anos
Raa negra
Sexo feminino
Histria prvia de acidente vascular cerebral
Presso arterial sistlica > 160 mmHg
Peso < 65 kg para mulheres e < 80 kg para homens
INR > 4 ou TP 24
Uso de alteplase (vs. outro agente fibrinoltico)
Escore de risco Taxa de hemorragia intracraniana (%)
0 ou 1 0,69
2 1,02
3 1,63
4 2,49
> 5 4,11
______________
* Cada fator de risco conta 1 ponto. Os pontos so somados para determinar o escore de risco. (Adaptado de Brass et al.14).
terveno coronria percutnea geralmente favorecida nas
seguintes situaes
1,15,16
:
a. Choque cardiognico: representa um grupo nico de alto
risco. Existem evidncias de que pode haver benefcio a es-
PIEGAS LS et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
ses pacientes com administrao de terapia fibrinoltica e
colocao de balo intra-artico antes da transferncia para
interveno coronria percutnea. Esses procedimentos no
devem atrasar a transferncia para interveno coronria
percutnea de urgncia
17
.
b. Insuficincia cardaca significativa e edema pulmonar.
c. Aqueles classificados como de alto risco em modelos como
Escore de Risco TIMI, entre outros.
Angiografia aps terapia fibrinoltica
Existem duas razes principais apara a realizao de an-
giografia aps terapia fibrinoltica antes da alta hospitalar:
falha da terapia fibrinoltica ou reocluso de risco, mani-
festadas por dor precordial persistente ou elevao de ST
ou angina recorrentes;
como procedimento de rotina para detectar os 40%-50%
dos pacientes com suspeita de no terem obtido reperfu-
so e que, portanto, no tiveram benefcio significativo
com a terapia fibrinoltica
18
.
RESULTADOS
Reperfuso farmacolgica
Reviso sistemtica de 9 estudos clnicos controlados com
placebo envolvendo 58.600 pacientes com suspeita de infar-
to agudo do miocrdio comparando com placebo demons-
trou que a tromblise reduziu a mortalidade a curto prazo
(tromblise 9,6% vs. placebo 11,5%; RR 0,82; intervalo de
confiana de 95% [IC 95%] 0,77-0,87), com maior benef-
cio no subgrupo com elevao do segmento ST (RR 0,79)
ou bloqueio de ramo (RR 0,75). A mortalidade foi reduzida
em todos os tipos de infarto, sendo, entretanto, maior no in-
farto anterior (ARR 3,7%) quando comparada com o infarto
inferior (ARR 0,8%) ou infartos em outras zonas (ARR
2,7%)
19
.
O retardo para o incio do tratamento relacionou-se com
o resultado. Quanto mais precoce a administrao do trom-
boltico aps o incio dos sintomas, menor a mortalidade.
Para cada hora de retardo a reduo absoluta de risco era
diminuda em 0,16%
20,21
.
Agentes fibrinolticos
A fibrinlise mediada pela plasmina, protease srica
no especfica que degrada o cogulo contendo fibrina e fi-
brinognio, rompendo o trombo em evoluo.
Os agentes fibrinolticos so todos ativadores do plasmi-
nognio, diretos ou indiretos, transformando a pr-enzima
plasminognio em plasmina. A plasmina degrada vrias pro-
tenas, incluindo fibrina, fibrinognio, protrombina e fatores
V e VII.
Os fibrinolticos mais utilizados no mundo so estrepto-
quinase, alteplase, tenecteplase e reteplase, este ltimo no
disponvel no Brasil (Tabela 2).
a. Estreptoquinase: uma protena bacteriana com 415 ami-
nocidos, derivada do Streptococcus beta-hemoltico. A es-
treptoquinase, administrada habitualmente em 60 minutos,
embora com menor poder fibrinoltico, ainda largamente
utilizada pelo seu baixo custo. Entretanto, antignica, com
a formao de anticorpos, o que impede readministraes
em casos de no-reperfuso. Tem pouca especificidade pela
fibrina, o que leva, em doses clnicas, a importante efeito
ltico sistmico.
b. Alteplase (ativador tecidual do plasminognio tPA):
uma enzima que ocorre naturalmente (protease), produzida
por uma srie de tecidos, incluindo clulas endoteliais, e por
mtodo recombinante. Ao contrrio da estreptoquinase, fi-
brinoespecfica e com afinidade aumentada pelo plasmino-
gnio. uma enzima fraca na ausncia do fibrinognio, mas
a fibrina aumenta a taxa de ativao do plasminognio. A
combinao com fibrina permite a fixao do tPA ao trom-
bo, com consequente lise. Tem meia-vida curta (trs a quatro
minutos). Por no produzir lise sistmica, geralmente ne-
cessrio heparina endovenosa por pelo menos 24 horas para
manter o vaso aberto e prevenir a reocluso. Em contraste
com a estreptoquinase, a alteplase resulta em menor deple-
o do fibrinognio e no est associada a efeitos alrgicos
ou hipotenso.
c. Tenecteplase: uma verso geneticamente modificada
do alteplase por uma tripla modificao na molcula pri-
mitiva, que aumenta a meia-vida plasmtica, a ligao
fibrina, e a resistncia ao inibidor do ativador do plasmi-
nognio (PAI-1). Isso permite a administrao em bolo,
sendo tenecteplase o fibrinoltico mais fibrinoespecfico
at hoje desenvolvido.
d. Reteplase: um fibrinoltico de terceira gerao, tambm
derivado do alteplase. A mutao da molcula original reduz
o clearance plasmtico, permitindo a administrao em du-
plo bolo, embora a fibrinoespecificidade seja inferior do
tenecteplase. At o momento, esse fibrinoltico no comer-
cialmente disponvel no Brasil.
Outros fibrinolticos, tambm no disponveis no Pas e
menos utilizados, foram desenvolvidos: saruplase, derivado
da pr-uroquinase; lanoteplase (nPA), outro derivado do al-
teplase por manipulao gentica, levou ao aumento das he-
morragias cerebrais, o que impediu sua comercializao; e
estafiloquinase, derivado do Staphylococcus aureus
21
.
Contraindicaes
Estima-se que 20% a 30% dos pacientes tm contraindi-
cao para terapia fibrinoltica
22
(Tabela 3).
PIEGAS LS et al.
o
Tabela 2 - Fibrinoltico, dosagem e terapia antitrombtica
1
Tratamento Terapia antitrombtica
Estreptoquinase 1,5 milho de unidades em 100 ml de soro Anticoagulantes por pelo menos
(SK) glicosado a 5% ou soluo salina a 0,9% 48 horas e, preferencialmente,
em 30-60 minutos durante toda a internao do
evento, at o oitavo dia.
Alteplase 15 mg por via endovenosa em bolo, Anticoagulantes por pelo menos
(tPA) seguidos por 0,75 mg/kg em 30 48 horas e, preferencialmente,
minutos e ento 0,50 mg/kg em 60 minutos durante toda a internao do
(a dose total no deve exceder 100 mg) evento, at o oitavo dia.
Reteplase 10 unidades + 10 unidades por via Anticoagulantes por pelo menos
(r-PA) endovenosa em duplo bolo, separados 48 horas e, preferencialmente,
por 30 minutos entre as doses durante toda a internao do
evento, at o oitavo dia.
Tenecteplase Bolo nico de 30 mg se o peso corporal Anticoagulantes por pelo menos
(TNK-tPA) for < 60 kg; 35 mg se entre 60 kg e 48 horas e, preferencialmente,
< 70 kg; 40 mg se entre 70 kg e durante toda a internao do
< 80 kg; 45 mg se entre 80 kg e evento, at o oitavo dia.
< 90 kg; e 50 mg se > 90 kg de peso
______________
Aspirina deve ser administrada a todos, desde que no haja contraindicao a seu uso.
Tabela 3 - Contraindicaes para fibrinlise no infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST
1
Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas
Hemorragia intracerebral prvia Antecedentes de hipertenso arterial crnica, grave, mal controlada
Leses estruturais cerebrovasculares prvias Hipertenso arterial grave e no controlada
(por exemplo, malformao arteriovenosa) na apresentao (presso arterial sistlica > 180 mmHg
Neoplasia intracraniana prvia conhecida ou presso arterial diastlica > 110 mmHg)
(primria ou metasttica) Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou
Acidente vascular cerebral isqumico nos prolongada (> 10 minutos) ou grande
ltimos 3 meses, excetuando-se o acidente cirurgia (dentro de 3 semanas)
isqumico cerebral com menos de 3 horas Sangramento interno recente
Suspeita de disseco artica (dentro de 2 a 4 semanas)
Sangramento ativo por doena hemorrgica Puno vascular no compressiva
(exceto menstruao) Para estreptoquinase: exposio prvia
(> 5 dias) ou reao alrgica prvia a esse agente
Gravidez
lcera pptica ativa
Histria prvia de acidente vascular cerebral
isqumico (> 3 meses), demncia ou afeco
intracraniana conhecida no relatada nas
contraindicaes absolutas
Uso corrente de anticoagulantes orais: quanto maior
o INR, maior o risco de sangramento
PIEGAS LS et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Marcadores de reperfuso
Os principais marcadores utilizados para estabelecer a
eficcia da terapia fibrinoltica so:
Classificao fluxo TIMI: caracteriza o fluxo sanguneo
na artria relacionada ao infarto pela angiografia coron-
ria. Fluxo normal TIMI III com 60-90 minutos aps tera-
pia fibrinoltica um marcador de bom prognstico, en-
quanto fluxo TIMI 0-I (ausncia de fluxo) tem progns-
tico semelhante ao TIMI II (fluxo lento)
18
.
Perfuso do tecido miocrdico: apesar da patncia epicr-
dica da coronria, alguns pacientes apresentam reduo
significativa do fluxo sanguneo coronrio antergrado,
chamado de fenmeno no reflow (disfuno microvascu-
lar), definido em estudos clnicos como fluxo TIMI < 2
na ausncia de obstruo macrovascular
23
.
Resoluo do segmento ST: reduo de pelo menos 50%
da elevao inicial do segmento ST no eletrocardiogra-
ma de 60-90 minutos considerada marcador clnico de
reperfuso
1
.
Depresso persistente do segmento ST nas derivaes do
eletrocardiograma no relacionadas ao infarto antes da
alta hospitalar um marcador de mau prognstico
24
.
Ausncia de ondas Q aps terapia fibrinoltica um mar-
cador de bom prognstico
25
.
Marcadores bioqumicos: para deteco de reperfuso,
aumento e queda rpidos de creatina quinase frao MB
(CK-MB) ou mioglobina so preferveis aos marcadores
de longa durao, como as troponinas
26
.
Tamanho do infarto detectado por vrios mtodos, incluin-
do ecocardiograma e por 99m-Tc sestamibi
27
.
Arritmias de reperfuso, principalmente ritmo idioventri-
cular acelerado, enquanto taquicardia ventricular e fibri-
lao ventricular esto associadas a ocluso da artria re-
lacionada ao infarto
28
.
Esses marcadores demonstraram seu papel individual, mas
a melhor estratgia a utilizao de mltiplos marcadores
no-invasivos para tentar identificar pacientes com evidn-
cia angiogrfica de falha da terapia fibrinoltica e que so
candidatos a angioplastia de resgate
29
.
Interveno coronria percutnea primria
A interveno coronria percutnea primria a utiliza-
o do cateter-balo ou do implante do stent coronrio, sem
o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo de restabelecer
o fluxo coronrio antergrado de maneira mecnica. Essa
tcnica, quando disponvel, constitui-se na melhor opo para
a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 minu-
tos aps o diagnstico do infarto agudo do miocrdio
30-34
.
Para os pacientes com contraindicao para fibrinlise ou na
vigncia do choque, a interveno coronria percutnea pri-
mria a opo preferencial
35-38
.
Os critrios de incluso para a realizao de interveno
coronria percutnea primria so amplos, favorecendo quase
todos os pacientes acometidos pelo infarto agudo do mio-
crdio. A cinecoronariografia realizada imediatamente antes
do procedimento teraputico determina os critrios de ex-
cluso
31,33
:
Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coron-
rio responsvel pelo infarto.
Infarto relacionado ocluso de ramos secundrios res-
ponsveis pela irrigao de pequenas reas do miocr-
dio.
Estenose grave no tronco da coronria esquerda (obstru-
o > 60%) no protegido por anastomose cirrgica pr-
via, associado a ocluso da artria descendente anterior
ou da artria circunflexa.
Presena de doena coronria multiarterial grave em paci-
ente assintomtico, com o vaso-alvo com fluxo coron-
rio TIMI grau 3, evidenciando indicao para revascula-
rizao cirrgica do miocrdio.
Constatao de fluxo coronrio normal (TIMI grau 3), as-
sociado a estenose coronria < 70%, no vaso-alvo.
Comparao com fibrinolticos
Inmeras sries consecutivas, registros e ensaios rando-
mizados comprovaram as vantagens desse mtodo, se com-
parado fibrinlise. A interveno coronria percutnea pri-
mria capaz de restabelecer o fluxo coronrio epicrdico
normal (TIMI grau 3) em mais de 90% dos pacientes, asso-
ciado a reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto,
sem o risco da ocorrncia de complicaes hemorrgicas
graves, como acidente vascular cerebral
39-44
.
At o momento, 23 ensaios compararam os dois mtodos
agregados em uma reviso sistemtica
43,44
. Ao final dos pri-
meiros 30 dias, a interveno coronria percutnea primria
reduziu a mortalidade, o reinfarto e o acidente vascular cere-
bral. A estreptoquinase foi utilizada em 1.837 pacientes e o
gradiente favorvel reduo da mortalidade foi ainda mai-
or para a interveno coronria percutnea.
Interveno coronria percutnea primria utilizando stent
coronrio
O implante de stents coronrios pode ser efetivado com
segurana, de acordo com o perfil angiogrfico de cada caso.
Sua utilizao diminuiu significativamente as taxas de nova
revascularizao do vaso-alvo tardias, porm sem reduzir a
mortalidade ou o reinfarto, quando comparado com a aplica-
o do cateter-balo
45
.
No recomendado implantar stent coronrio na vign-
cia de infarto agudo do miocrdio quando:
PIEGAS LS et al.
o
a leso-alvo envolve o tronco da coronria esquerda;
h evidncia de provvel ocluso de ramo secundrio cali-
broso (> 3,0 mm), no passvel de tratamento percut-
neo;
h forte possibilidade de ocorrncia do fenmeno de no
reflow, quando do implante do stent em vasos com gran-
de quantidade de trombo no tratado adequadamente (de-
feito de enchimento globular duas vezes maior que o di-
metro de referncia do vaso-alvo);
h tortuosidade e/ou calcificao de grau grave que impe-
dem a progresso da endoprtese at a leso-alvo.
Mais recentemente, a aplicao dos stents eludos com
medicamentos foi tambm estendida aos pacientes infarta-
dos. Essa nova gerao de endoprteses impede ou reduz a
diviso celular no local do implante (leso-alvo), promovendo
taxas ainda menores de reestenose. As sries ainda so pe-
quenas. A maior delas (186 pacientes) evidenciou segurana
no procedimento com stent com sirolimus, com ausncia de
trombose das endoprteses, e elevada eficcia tardia, com
taxa de revascularizao tardia pequena
46
. A nica recomen-
dao o maior tempo na administrao dos tienopiridni-
cos (principalmente clopidogrel) mais aspirina, aps o im-
plante, por at um ano
5
.
Suporte de equipe de cirurgia cardaca
Na vigncia do infarto agudo do miocrdio, o procedi-
mento pode ser realizado sem suporte cirrgico presencial,
desde que exista um sistema de suporte distncia, funcio-
nante e ativo, com sua ativao com retardo inferior a 60
minutos
47-49
.
Indicaes de transferncia para realizao da interveno
coronria percutnea primria
A viabilidade da criao de um sistema de transferncia
amplo suficiente para atender s diversas comunidades ain-
da um desafio a ser implementado. Necessidade de inte-
grao multiprofissional, que proporcionar a reduo do
retardo para o tratamento com a interveno coronria per-
cutnea primria, com altos nveis de segurana e evidenci-
ando conquistas expressivas na oferta de um tratamento mais
eficaz para o infarto agudo do miocrdio, com morbidade e
mortalidade semelhantes s daqueles infartados submetidos
a interveno coronria percutnea primria em um centro
tercirio
50-52
.
De acordo com a ltima diretriz da SBC, os pacientes
preferenciais para a transferncia so:
Incio dos sintomas do infarto agudo do miocrdio superi-
or a 3 horas at 12 horas.
Contraindicao para fibrinlise.
Expectativa da transferncia, do diagnstico at o incio
da interveno coronria percutnea primria, inferior a
120 minutos.
Transporte rodovirio ou areo em ambiente de terapia in-
tensiva, com monitoramento mdico treinado.
Comparao entre as estratgias de reperfuso
A Tabela 4 resume as principais vantagens e desvanta-
gens entre o tratamento medicamentoso com fibrinolticos e
o tratamento mecnico com o uso de interveno coronria
percutnea
53
.
Revascularizao cirrgica primria
Durante a evoluo do infarto agudo do miocrdio, a opi-
nio predominante atualmente de que a revascularizao
cirrgica deva se limitar a pacientes que tenham anatomia
coronria favorvel, que tenham sido contraindicados ou te-
nham tido falha da teraputica intervencionista e que este-
jam nas primeiras horas aps o incio da alterao isqumi-
ca. Nesses casos, a revascularizao cirrgica pode limitar a
rea de necrose miocrdica, desde que seja idealmente reali-
zada em um intervalo de 2 a 3 horas.
Tabela 4 - Principais caractersticas entre os procedimentos de reperfuso
Angioplastia Angioplastia
Fibrinoltico de resgate primria
Tempo da admisso at a 1-3 horas aps o incio Tempo do incio do 20-60 minutos
recanalizao da artria relacionada do fibrinoltico fibrinoltico mais 2 horas
ao infarto
Fluxo TIMI 3 55%-60% 85% 95%
Fibrinlise sistmica Sim Sim No
Laboratrio de hemodinmica e No Sim Sim
pessoal especializado disponvel
Custo Baixo Maior Maior
PIEGAS LS et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
A eficcia da revascularizao cirrgica indicada em ca-
rter de emergncia no tratamento de pacientes portadores
de choque cardiognico, complicando a evoluo do infarto
agudo do miocrdio, controversa
54-56
. No entanto, os resul-
tados do estudo Should We Emergently Revascularize Oc-
cluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) defini-
ram um pouco melhor o emprego desse procedimento
57
, que
deve ser indicado na presena de choque cardiognico ape-
DIRETRIZES
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio (2004)
58
Procedimento Nvel de
Fibrinolticos Classe evidncia
Dor sugestiva de infarto agudo do miocrdio < 75 anos I A
Durao > 20 minutos e < 12 horas no responsiva a
nitrato sublingual
Eletrocardiograma
Supradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em pelo menos 2
derivaes precordiais contguas ou 2 perifricas adjacentes
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo)
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado
Ausncia de contraindicao absoluta
Em hospitais sem recursos para realizar imediata interveno
coronria (dentro de 90 minutos)
Acima de 75 anos (preferencialmente SK) IIa B
______________
SK = estreptoquinase.
nas quando os outros tipos de interveno tenham falhado
ou tenham sido contraindicados. Nesse caso, o perodo ideal
de indicao para a revascularizao cirrgica de emergn-
cia no deve passar de 4 a 6 horas aps o incio do episdio
de infarto. No entanto, esse perodo pode se estender at 18
horas aps a instalao do choque cardiognico, quando a
anatomia coronria for totalmente desfavorvel para a angi-
oplastia percutnea.
RESUMO
Estratgias de reperfuso no infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST
Durao dos Retardo relativo interveno coronria percutnea*
sintomas < 60 minutos 60-90 minutos > 90 minutos
< 3 horas ICP ICP TFB
3 a 12 horas ICP ICP TFB
> 12 horas ICP (considerar) ICP (considerar) ICP (considerar)
______________
* Diferena entre tempo porta-balo e tempo porta-agulha.
ICP = interveno coronria percutnea; TFB = terapia fibrinoltica.
PIEGAS LS et al.
o
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e
Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio 2008)
5
Interveno coronria percutnea no infarto agudo do miocrdio Nvel de
com supradesnivelamento do segmento ST Recomendao evidncia
Pacientes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com
sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o
procedimento com retardo < 90 minutos aps o diagnstico* I A
Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista dos
infartados com contraindicao formal para a fibrinlise, com
retardo superior a 3 horas do incio dos sintomas, expectativa de
realizar interveno coronria percutnea primria < 90 minutos
e com disponibilidade logstica, reconhecida e ativa, de um sistema
de transporte (areo ou rodovirio) com retardo de deslocamento
entre o centro diagnstico e o intervencionista < 120 minutos I A
Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia
intervencionista de todos os infartados com disponibilidade
logstica, reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (areo
ou rodovirio) com retardo de deslocamento entre o centro
diagnstico e o intervencionista < 120 minutos IIa A
Submeter pacientes infartados a transferncia para um centro
de cardiologia intervencionista sem a devida preparao logstica
para a execuo dessa prescrio e/ou diante de expectativa de
retardo > 120 minutos III A
______________
* Suporte cirrgico presencial no obrigatrio, desde que exista um sistema de suporte distncia, funcionante e ativo,
com sua ativao com retardo inferior a 60 minutos; a classificao recomenda que os centros intervencionistas pratiquem
mais de 75 casos de interveno coronria percutnea/ano e mais de 12 casos no infarto agudo do miocrdio/ano.
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o
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO
SEGMENTO ST: ABORDAGEM E TRATAMENTO NA SALA DE EMERGNCIA
PARTE 2: TRATAMENTO ADJUVANTE
LUCIANO MOREIRA BARACIOLI
1
, FELIPE GALLEGO LIMA
1
, JOS CARLOS NICOLAU
1
RSCESP (72594)-1776
ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION:
APPROACH AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY ROOM
PART 2: ADJUVANT DRUG THERAPY
Great advancements have taken place in the knowledge of the
physiopathology and the treatment of ST-segment elevation acute
myocardial infarction (AMI) in recent times. However the mor-
bi-mortality of this illness still remains a great challenge, despi-
te the observed decreasing index since the 60s when the imple-
mentation of the Intensive Coronary Units started. Since the
80s, a reduction in the mortality observed in AMI is credited
basically to the development of the strategies for coronary reca-
nalization/reperfusion, initially fibrinolytic therapy and, more
recently, primary percutaneous coronary intervention. Therefo-
re, promoting early coronary reperfusion, either through inva-
sive strategy (preferential) or pharmacological, remains as the
greater objective in patients with AMI up to 12 hours of evolu-
tion. On the other hand, just as important as the use of the thera-
py for recanalization, is the use of the adjuvant drug therapy, as
far as to optimize the proper quality of the recanalization, and/
or as far as to keep the patency of the culprit vessel, and/or with
intention to improve the left ventricular remodeling thus pre-
venting the development of the heart failure. In this revision,
special attention will be given to initial general measures and
drug therapy such as antiplatelets, anticoagulants, and anti-is-
chemic, and lipid and glucose managements.
Key words: Acute myocardial infarction. Drug therapy, ad-
juvant. Antithrombotic agents.
1
Unidade Clnica de Coronariopatia Aguda (UCCA) Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (InCor/HCFMUSP) So Paulo, SP.
Luciano Moreira Baracioli Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 2
o
andar sala 12 Cerqueira Csar So Paulo,
SP CEP 05403-000
Grandes avanos ocorreram no conhecimento da fisiopato-
logia e no tratamento do infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento do segmento ST em tempos recentes;
porm, a morbidade e a mortalidade dessa doena ainda so
um grande desafio, apesar dos ndices decrescentes observa-
dos a partir dos anos 60, quando do incio da implantao
das Unidades Coronrias de Terapia Intensiva. A partir da
dcada de 80, credita-se a diminuio da mortalidade obser-
vada no infarto agudo do miocrdio, fundamentalmente, ao
desenvolvimento dos mtodos teraputicos de recanalizao/
reperfuso coronria, inicialmente terapia fibrinoltica e, mais
recentemente, interveno coronria percutnea primria.
Assim, promover a recanalizao coronria precoce, seja
mecnica (preferencialmente) ou farmacolgica, permanece
como o maior objetivo nos pacientes com infarto agudo do
miocrdio at 12 horas de evoluo. Por outro lado, to im-
portante quanto o uso das teraputicas de recanalizao, im-
pe-se a utilizao da teraputica adjuvante, no sentido de
otimizar a prpria qualidade da recanalizao, e/ou no senti-
do de manter a patncia do vaso culpado, e/ou com o intuito
de melhorar o remodelamento ventricular esquerdo, preve-
nindo dessa forma o desenvolvimento da falncia de bomba.
Nesta reviso ser dado destaque para as medidas gerais ini-
ciais e para as teraputicas medicamentosas, como antipla-
quetrios, anticoagulantes, anti-isqumicos, hipolipemiantes
e hipoglicemiantes.
Descritores: Infarto agudo do miocrdio. Terapia adjuvan-
te. Antitrombticos.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
BARACIOLI LM et al.
INTRODUO
J desde o final da dcada de 1970 e incio da de 1980
sabe-se que quanto mais tempo se passa entre o incio dos
sintomas e a recanalizao do paciente com infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST, a par-
tir do incio dos sintomas, menor o benefcio. A partir desse
conceito clssico, obviamente a abordagem do paciente com
segmento ST na sala de emergncia passa pela realizao
imediata do eletrocardiograma (tempo porta-eletrocardiogra-
ma de 10 minutos), no sentido de rapidamente ter o diagns-
tico estabelecido. Caso o paciente esteja dentro do prazo efi-
caz, deve ser submetido imediatamente a alguma forma de
teraputica de recanalizao (fibrinoltico ou angioplastia
primria). Nesta reviso, que levou em considerao medi-
camentos comercializados em nosso meio ou em vias de, ser
descrito o tratamento adjuvante recanalizao, envolven-
do medidas gerais, tratamento antitrombtico (antiplaquet-
rios e anticoagulantes), tratamento anti-isqumico (nitratos,
betabloqueadores e antagonistas de canais de clcio), inibi-
dores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, e, por fim,
hipolipemiantes e controle glicmico. As recomendaes
contidas no documento tiveram como base diretrizes nacio-
nais e internacionais sobre o assunto
1-3
.
MEDIDAS GERAIS
Entre as medidas gerais, destacam-se:
Repouso no leito.
Acesso vascular perifrico (preferencialmente em membro
superior esquerdo).
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua, no sentido de
detectar arritmias que exijam tratamentos imediatos ou
mesmo alteraes do segmento ST que possam sugerir
novos eventos isqumicos.
Oxigenoterapia: a administrao de oxignio baseada em
estudos experimentais que sugerem reduo do tamanho
do infarto com essa terapia
4
. Entretanto, apesar de ser
uma prtica consagrada em todo o mundo, no existem
evidncias definitivas de benefcio na reduo da morbi-
dade e da mortalidade, a menos que haja hipoxemia, como
nos casos de edema pulmonar agudo, grave disfuno
ventricular ou instabilidade hemodinmica. Assim, deve-
se iniciar a administrao de oxignio de rotina nas pri-
meiras 3 a 6 horas, que dever ser mantida aps esse pra-
zo caso haja hipoxemia (saturao de oxignio < 90%)
1,2
.
Analgesia: o controle da dor torcica no paciente com in-
farto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do
segmento ST parte fundamental do tratamento, uma vez
que, principalmente quando intensa, exacerba a hiperati-
vidade simptica presente nesses casos. A morfina per-
manece como analgsico de escolha nos casos de infarto
agudo do miocrdio, porque, alm de promover alvio da
dor, reduz a ansiedade e causa vasodilatao arterial, re-
duzindo a liberao de catecolaminas, o consumo do oxi-
gnio e a demanda metablica. Infelizmente, observa-se
em todo o mundo uma tendncia subutilizao da mor-
fina, em decorrncia do uso de baixas doses, ou opo
por no fazer analgesia para ter o controle da dor como
parmetro de resposta reperfuso coronria e aos medi-
camentos anti-isqumicos. O uso imediato de morfina,
logo aps o diagnstico, deve ser feito com pequenas
doses (2 mg a 4 mg) por via intravenosa (IV), acrescen-
tando-se 2 mg a 4 mg IV a cada 5 a 15 minutos, at a dose
mxima de 25 mg a 30 mg. Anti-inflamatrios no-hor-
monais (exceto o cido acetilsaliclico), seja os no-sele-
tivos ou mesmo os COX2 seletivos, no devem ser admi-
nistrados no perodo de internao do infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST,
pelo aumento do risco de bito, reinfarto, hipertenso,
falncia cardaca e ruptura miocrdica
1-3.
Sedao leve com diazepam na dose de 5 mg a 10 mg a
cada 8 horas, caso a utilizao da morfina no seja eficaz
em relao ansiedade do paciente.
ANTITROMBTICOS
A doena arterial coronria, embora seja uma doena multi-
fatorial, costuma ter como base o processo inflamatrio, pre-
sente em todas as fases da aterognese, desde a formao da
placa at sua instabilizao. A placa aterosclertica, em sua fase
mais tardia, apresenta, alm de clulas, dois componentes es-
truturais distintos: o ncleo lipdico (altamente trombognico),
pouco denso, e a capa fibrosa (componente fibroso), que quan-
to mais espessa menos propensa a ruptura. Aps a ruptura da
capa fibrosa, mecanismo responsvel pela maior parte dos in-
fartos agudos do miocrdio com supradesnivelamento do seg-
mento ST, a exposio e o contato do material intraplaca com a
corrente sangunea desencadeiam uma sucesso de eventos que
culminam com a formao de trombo fibrino-plaquetrio, res-
ponsvel pela ocluso do vaso coronrio. Um dos principais
mecanismos dessa cascata de eventos a agregao das pla-
quetas, que pode ser total ou parcialmente inibida pelos agentes
antiplaquetrios. O uso dos antiplaquetrios e dos antitrombni-
cos, em associao ao fibrinoltico, visa fundamentalmente a
aumentar a patncia coronria, diminuir a chance do reinfarto e
melhorar o fluxo na microcirculao.
o
BARACIOLI LM et al.
Antiplaquetrios
cido acetilsaliclico
O cido acetilsaliclico bloqueia a enzima cicloxigenase,
derivada do cido araquidnico, causando imediata inibio
de seus derivados, fundamentalmente o tromboxano A2 (va-
soconstritor e pr-agregante) e a prostaglandina (vasodilata-
dor e antiagregante plaquetrio).
As evidncias quanto aos benefcios da utilizao do ci-
do acetilsaliclico j esto bem estabelecidas desde o final
da dcada de 1980, quando a publicao do estudo Second
International Study of Infarct Survival (ISIS-2)
5
, com cerca
de 17 mil pacientes com suspeita de infarto agudo do mio-
crdio, demonstrou reduo de 23% na mortalidade aos 35
dias com a utilizao do cido acetilsaliclico isoladamente
(ganho muito prximo ao obtido com o uso isolado da es-
treptoquinase) e de 42% quando utilizada a associao cido
acetilsaliclico e estreptoquinase. Esse agente continua sen-
do o antiplaquetrio de escolha em todas as formas de co-
ronariopatias obstrutivas, pelas slidas evidncias cientfi-
cas que comprovam sua eficcia e segurana, e pela exce-
lente relao custo-efetividade.
O cido acetilsaliclico, portanto, deve ser a primeira me-
dicao a ser ministrada a todos os pacientes com suspeita
de coronariopatia aguda, mesmo antes da realizao do ele-
trocardiograma. A dose recomendada de 200 mg (macera-
do) na sala de emergncia, seguidos de 200 mg/dia durante a
internao e de 100 mg dirios indefinidamente, indepen-
dentemente da terapia de reperfuso utilizada.
Clopidogrel
Aps a ativao plaquetria, ocorre produo da adeno-
sina difosfato, que promove a exposio do receptor glico-
proteico IIb/IIIa, presente na superfcie das plaquetas, tor-
nando possvel sua ligao com o fibrinognio, o que vai
propiciar o desenvolvimento da cascata da agregao pla-
quetria. Os derivados tienopiridnicos, ticlopidina e clopido-
grel, inibem a ao da adenosina difosfato, interferindo na liga-
o entre o receptor glicoproteico IIb/IIIa e o fibrinognio, ini-
bindo assim uma das vias de agregao plaquetria.
Apesar dos excelentes resultados obtidos com o cido
acetilsaliclico no tratamento do infarto agudo do miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST, alguns proble-
mas ainda persistiam: pelo menos 25% dos pacientes trata-
dos com fibrinoltico e aspirina permaneciam com a artria
culpada ocluda; os porcentuais de reocluso permaneci-
am altos e frequentemente relacionados presena de trom-
bo residual; mais de 40% dos pacientes em que se obtinha
fluxo TIMI 3 pela artria culpada permaneciam com al-
gum grau de alterao do fluxo sanguneo na microcircula-
o. Assim, desenvolveu-se um racional no sentido de ser
testado o papel do clopidogrel em pacientes com infarto agudo
do miocrdio submetidos a fibrinoltico e aspirina, pois tal
medicamento poderia: aumentar os ndices de recanalizao
precoce (principalmente com o uso de dose de ataque) e de
patncia tardia; melhorar a qualidade da recanalizao (me-
lhor fluxo sanguneo pela artria culpada); reduzir os ndi-
ces de reinfarto; reduzir a carga trombtica; e melhorar a
perfuso miocrdica (microcirculao).
Dois importantes estudos utilizando clopidogrel foram
desenvolvidos no sentido de avaliar tal hiptese. No estudo
Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY-
TIMI 28)
6
foram randomizados 3.500 pacientes com infarto
agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento
ST, submetidos a fibrinlise (fibrinoltico especfico ou no)
e cido acetilsaliclico, para receberem placebo ou clopido-
grel (dose inicial de 300 mg, seguida de 75 mg/dia). A meta
principal do estudo foi analisar, nos dois grupos, as incidn-
cias do desfecho composto de artria culpada ocluda, bito
e reinfarto at a realizao da coronariografia ou at a alta
hospitalar (o que ocorresse primeiro). Como resultado, ob-
teve-se incidncia do desfecho composto (meta principal do
estudo) 36% menor no grupo clopidogrel em relao ao gru-
po placebo, diferena altamente significativa (NNT = 16; p
= 0,00000036). Todas as anlises de subgrupos pr-especifi-
cados foram favorveis ao clopidogrel, o que significa que
nenhum subgrupo teve malefcio com a utilizao desse fr-
maco. Alm disso, houve aumento de 36% na incidncia de
pacientes com fluxo TIMI-3 (p < 0,001), denotando melhora
da qualidade da recanalizao, e diminuio de 27% na inci-
dncia de pacientes com presena de trombo intracoronrio
(p < 0,001), sempre a favor do grupo tratado. Em relao a
eventos clnicos, houve diminuio de 20% (NNT = 36; p =
0,026) na incidncia de bito cardiovascular, reinfarto e is-
quemia recorrente necessitando de revascularizao urgen-
te. Por outro lado, de forma at certo ponto surpreendente, j
que publicaes prvias demonstrando benefcio com o uso
de antitrombticos invariavelmente se acompanhavam de
aumento dos ndices de sangramento, no CLARITY-TIMI
28 as incidncias dessa complicao foram similares nos
grupos clopidogrel e placebo.
No Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarcti-
on Trial (COMMIT)
7
, foram selecionados aproximadamen-
te 46 mil pacientes com infarto agudo do miocrdio com su-
pradesnivelamento do segmento ST com at 24 horas de evo-
luo, sem restrio de idade, randomizados para grupo clo-
pidogrel (75 mg/dia sem dose de ataque) ou grupo placebo.
Os medicamentos em estudo foram utilizados at a alta hos-
pitalar ou at um mximo de 4 semanas, em associao ao
cido acetilsaliclico. Da populao estudada, 33,3% foram
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
randomizados entre 13 e 24 horas aps o incio dos sinto-
mas, e 54,3% receberam fibrinoltico. Dois desfechos pri-
mrios foram avaliados, com resultados a favor do grupo
clopidogrel: o desfecho bito, reinfarto e acidente vascular
cerebral aos 28 dias apresentou reduo de 9% (9,2% vs.
10,1%; p = 0,002); e o desfecho bito por todas as causas
teve reduo de 7% (7,5% vs. 8,1%; p = 0,03). semelhan-
a do CLARITY, o COMMIT tambm encontrou incidnci-
as de sangramento similares em ambos os grupos.
Dessa forma, pacientes com infarto agudo do miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST (com ou sem te-
rapia de recanalizao) com at 24 horas de evoluo, trata-
dos com fibrinoltico ou de forma convencional, devem re-
ceber dose de ataque de 300 mg de clopidogrel, seguidos de
75 mg/dia. Pacientes idosos (> 75 anos) devem ser tratados
de forma similar, com exceo da dose de ataque, que no
deve ser ministrada nessa populao. Pacientes submetidos
a angioplastia primria devem receber 300 mg (dose de ata-
que) seguidos de 75 mg/dia. O estudo Organization to As-
sess Strategies for Ischemic

Syndromes (OASIS-7) est ana-
lisando o papel de doses maiores de clopidogrel em pacien-
tes com coronariopatia aguda.
Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
Estudos iniciais que utilizaram inibidores da glicoprote-
na IIb/IIIa como adjuvante ao fibrinoltico demonstraram
melhor patncia coronria e melhor fluxo coronrio em rela-
o ao placebo. No entanto, estudos maiores, como Global
Use of Strategies To open Occluded coronary arteries-V
(GUSTO V)
8
e Assessment of the Safety and Efficacy of a
New Thrombolytic-3 (ASSENT-3)
9
, nos quais se testaram
metade da dose dos fibrinolticos (reteplase tenecteplase)
em associao a abciximab em pacientes com infarto agudo
do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST, no
demonstraram qualquer benefcio do uso de inibidores da
glicoprotena IIb/IIIa como adjuvante ao fibrinoltico, no
sendo, portanto, o inibidor da glicoprotena IIb/IIIa indicado
nessa situao. A utilizao do abciximab de rotina como
facilitador (upfront) interveno coronria percutnea pri-
mria parece no ser til
10
; entretanto, quando administrado
na sala de hemodinmica, metanlise com cerca de 1.100
pacientes demonstrou melhora de morte ou reinfarto em se-
guimento de trs anos (19,0% vs. 12,9%; p = 0,008)
11
. A
diretriz de interveno coronria percutnea da Sociedade
Brasileira de Cardiologia, recm-publicada, inclui essa utili-
zao como recomendao Classe IIa
12
.
Prasugrel
Esse novo tienopiridnico foi testado no Trial to Assess
Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Pla-
telet Inhibition with Plasugrel (TRITON-TIMI 38)
13
, em que
foram includos 13.608 pacientes com coronariopatia aguda
e interveno coronria percutnea programada, randomiza-
dos para clopidogrel (300 mg seguidos de 75 mg/dia) ou pra-
sugrel (60 mg seguidos de 10 mg/dia) por 6 a 15 meses. O
desfecho primrio de eficcia (morte cardiovascular, infarto
no-fatal e acidente vascular cerebral no-fatal) foi 19%
menor no grupo prasugrel (12,1% vs. 9,9%; p < 0,001); tam-
bm foram encontradas redues nas incidncias de infarto
do miocrdio (9,7% vs. 7,4; p < 0,001), revascularizao ur-
gente do vaso-alvo (3,7% vs. 2,5%; p < 0,0010), e trombose
de stent (2,4% vs. 1,1%; p < 0,001). Esses benefcios nota-
dos decorreram de aumento de sangramento maior no grupo
prasugrel (2,4% vs. 1,8%; p = 0,03), incluindo sangramento
fatal (0,4% vs. 0,1%; p = 0,002). Quando analisado benef-
cio lquido total, incluindo morte, infarto no-fatal, aciden-
te vascular cerebral no-fatal e hemorragia maior, os acha-
dos tambm favoreceram o grupo prasugrel (reduo de 13%,
13,9% no grupo clopidogrel vs. 12,2% no grupo prasugrel;
p = 0,004). No entanto, trs grupos especiais no apresenta-
ram esse benefcio lquido total: os pacientes com aciden-
te vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio prvio;
os pacientes com 75 anos ou mais; e os pacientes com peso
corpreo inferior a 60 kg.
Subanlise
14
desse estudo, incluindo apenas os 3.534 pa-
cientes com infarto agudo do miocrdio com supradesnive-
lamento do segmento ST e avaliando dados de eficcia e se-
gurana, demonstrou reduo significativa na incidncia do
desfecho composto de morte, infarto e acidente vascular ce-
rebral a favor do grupo prasugrel (12,0% vs. 9,9%; p = 0,03),
com incidncias similares de sangramento maior entre os dois
grupos (2,1% vs. 2,4%; p = 0,65). Essa medicao foi recen-
temente aprovada para comercializao na Europa, tendo
recebido recomendao unnime para aprovao pelo comi-
t governamental norte-americano que analisou o assunto.
Anticoagulantes
Reconhecendo que muitos agentes capazes de inibir a cas-
cata de coagulao podem atuar em outros locais no relaci-
onados com a trombina, h uma tendncia na mudana do
termo antitrombnicos para anticoagulantes. A heparina con-
vencional (heparina no-fracionada) e seu derivado, a hepa-
rina de baixo peso molecular, so agentes anticoagulantes
de ao imediata. Para exercer sua ao, as duas formas de
heparina ligam-se antitrombina III, formando um comple-
xo heparina-antitrombina III, que ir promover a inativao
de diversas protenas da coagulao como trombina (fator
IIa), fatores IXa, Xa, XIa e XIIa, havendo especificidade
maior anti-Xa/IIa com a heparina de baixo peso molecular,
em relao heparina no-fracionada. Assim, a heparina de
BARACIOLI LM et al.
o
baixo peso molecular apresenta perfil farmacolgico mais
estvel, meia-vida mais longa e dispensa o controle com TTPa
pela sua ao preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais
previsvel e sustentado. Ainda, apresenta menor ligao s
protenas plasmticas e menor incidncia de plaquetopenia.
A variedade de mtodos (qumicos, fsicos, enzimticos e
radioqumicos) empregados na despolimerizao da hepari-
na, no sentido de obter compostos de mais baixo peso molecu-
lar (as heparinas de baixo peso molecular), marca as diferenas
nas atividades qumicas e biolgicas das heparinas de baixo peso
molecular; assim, estas apresentam diferentes perfis farmaco-
dinmicos e farmacocinticos e no so equipotentes em ter-
mos de eficcia teraputica e resultados clnicos
15
.
Quanto ao uso da heparina no-fracionada, apesar de al-
guma discusso na literatura, esse medicamento indicado,
de maneira geral, como adjuvante ao tratamento fibrinolti-
co (inclusive estreptoquinase) por 48 horas
3
.
Em relao s heparinas de baixo peso molecular, alguns
estudos pequenos sugeriam benefcios com uso da heparina
de baixo peso molecular como adjuvante ao tratamento fi-
brinoltico, que foram confirmados no estudo Enoxaparin
and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarc-
tion Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction
25 (ExTRACT-TIMI 25)
16
. Nesse estudo foram includos
cerca de 20.500 pacientes com infarto agudo do miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST, que receberam
fibrinoltico (especfico ou no) e foram randomizados para
utilizar enoxaparina por via subcutnea durante o perodo
de internao ou heparina no-fracionada por pelo menos 48
horas. Morte e infarto do miocrdio recorrente no-fatal (des-
fecho primrio de eficcia) aos 30 dias foram menores no
grupo enoxaparina (12% vs. 9,9%; p < 0,001), s custas de
um aumento discreto, porm significativo, na incidncia de
sangramento maior (1,4% vs. 2,1%; p < 0,001). Os benefci-
os lquidos da teraputica, considerando-se bito, reinfarto
no-fatal e hemorragia craniana no-fatal, ou bito, reinfar-
to e sangramento maior, ou ainda bito, reinfarto e acidente
vascular cerebral com sequela, foram todos altamente favo-
rveis heparina de baixo peso molecular, sempre com va-
lores de p < 0,001. Em outra anlise desse estudo, demons-
trou-se que o benefcio da enoxaparina foi mantido, inde-
pendentemente do agente fibrinoltico utilizado, isto , o uso
da enoxaparina foi superior mesmo quando utilizado fibri-
noltico no-fibrino-especfico, no caso a estreptoquinase
17
.
Assim, pacientes submetidos a terapia fibrinoltica de-
vem receber anticoagulantes por pelo menos 48 horas, e pre-
ferencialmente durante toda a internao do evento, at o
oitavo dia (caso optado por utilizao superior a 48 horas,
outro regime de anticoagulao no com heparina no-fra-
cionada deve ser escolhido, pelo risco de trombocitopenia
induzida pela heparina)
3
.
A enoxaparina deve ser utilizada na dose de 30 mg IV
em bolo, seguido de 1 mg/kg a cada 12 horas durante a fase
de internao hospitalar (at o oitavo dia). Em pacientes com
mais de 75 anos, o bolo no deve ser utilizado, diminuindo-
se a dose de manuteno para 0,75 mg/kg a cada 12 horas;
nos pacientes com clearance de creatinina estimado menor
que 30 ml/min, deve ser utilizada apenas metade da dose
diria, ou seja, 1 mg/kg uma vez por dia
3
. A dose da heparina
no-fracionada de 60 UI/kg IV em bolo, mximo de 4.000
UI e infuso contnua inicial de 12 UI/kg/h, com o objetivo
de manter TTPa entre 1,5 e 2,0 basal (50"-70") (Tabela 1).
ANTI-ISQUMICOS
Nitratos
Os nitratos promovem vasodilatao arterial e venosa,
ocasionando reduo da pr e ps-carga e, consequentemen-
te, diminuindo o trabalho cardaco e o consumo do oxig-
nio. Indiretamente, essas aes reduzem as presses ventri-
culares e melhoram a funo cardaca. Alm disso, esses fr-
macos provocam vasodilatao da circulao coronria e das
colaterais, previne o vasoespasmo e aumenta a oferta de oxi-
gnio para as reas isqumicas.
Deve ser utilizado na formulao sublingual (dinitrato
de isossorbida 5 mg, mononitrato de isossorbida 5 mg ou
nitroglicerina 0,4 mg), no sentido de se reverter eventual es-
pasmo coronrio, desde que o paciente no se apresente hipo-
tenso (< 90 mmHg) ou com frequncia cardaca < 50 bpm ou
> 100 bpm. Aps seu uso, deve ser realizado novo eletrocardi-
ograma para verificar eventual resoluo do segmento ST.
Os estudos Grupo Italiano per lo Studio della Sopravvi-
venza nellinfarto Miocardico (GISSI-3)
18
e Fourth Interna-
tional Study of Infarct Survival (ISIS-4)
19
, os dois maiores
estudos que analisaram o valor dos nitratos, j na era fibri-
noltica, no demonstraram benefcio significativo, em ter-
mos de mortalidade, com o uso do medicamento. Sendo as-
sim, os nitratos no so indicados rotineiramente no trata-
mento do infarto agudo do miocrdio com supradesnivela-
mento do segmento ST. Sua formulao IV, porm, indica-
da nos pacientes com dor ou isquemia persistente e/ou na-
queles com congesto pulmonar e/ou hipertenso arterial. A
dose de nitroglicerina em infuso IV contnua de 10 micro-
gramas/minuto, podendo ser aumentada em 10 microgramas/
minuto a cada 5-10 minutos, at o alvio dos sintomas ou a
ocorrncia de hipotenso arterial e/ou taquicardia. Por outro
lado, apesar de amplamente utilizados a longo prazo ps-
infarto agudo do miocrdio, os nitratos em formulao oral
BARACIOLI LM et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
ou tpica no so recomendados de forma rotineira. Como
se sabe, se utilizados com intervalos inferiores a 8 horas,
desenvolvem o fenmeno de tolerncia, o que faz com que,
quando indicados, sejam utilizados com intervalos maiores que
aquele. Assim sendo, o paciente fica parte do tempo sem a ao
do medicamento (necessrio para evitar a tolerncia), no ha-
vendo, portanto, proteo contnua ao longo das 24 horas.
Betabloqueadores
So frmacos que, basicamente, reduzem o cronotropis-
mo, o inotropismo e a presso arterial, atuando sinergica-
mente na diminuio do consumo de oxignio pelo miocr-
dio. Alm disso, melhoram a perfuso miocrdica e apresen-
tam alguma ao antiarrtmica.
No h dvidas quanto ao efeito protetor desempenhado
por esses medicamentos a longo prazo ps-infarto agudo do
miocrdio
20,21
. Entretanto, na fase inicial do mesmo inexiste
tal unanimidade.
O estudo ISIS-1, realizado em pacientes com infarto agu-
do do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST
na era pr-fibrinoltica, demonstrou diminuio significati-
va da mortalidade com o uso rotineiro de betabloqueador
(IV seguido de oral), em relao ao placebo
22
. Em 1990, Yusuf
et al.
21
realizaram uma metanlise incluindo 29 mil pacien-
tes participantes de 28 estudos que haviam testado betablo-
queador IV seguido de oral em pacientes com infarto agudo
do miocrdio. Ao final, encontraram redues de 15%, 18%
e 14%, respectivamente, nas incidncias de fibrilao ven-
tricular, reinfarto e mortalidade precoce.
J na era fibrinoltica, anlise ad hoc do banco de dados
do estudo GUSTO-1
23
, com cerca de 42 mil pacientes, de-
monstrou: o uso de atenolol IV, seguido ou no da formula-
Tabela 1 - Ajuste de dose da heparina no-fracionada*
TTPa Bolo Suspender a Volume de Repetir
heparina infuso TTPa
< 36 s Repetir No + 2 ml/h 6 horas
36-49 s No No + 1 ml/h 6 horas
50-70 s No No Mantido Prxima manh
71-80 s No No - 1 ml/h Prxima manh
81-100 s No 30 min - 2 ml/h 6 horas
101-130 s No 60 min - 3 ml/h 6 horas
> 130 s No 60 min - 6 ml/h 6 horas
______________
* Utilizando-se uma diluio padro correspondente a 50 UI de heparina por ml (10.000 UI de heparina diluda em 200 ml
de soluo salina isotnica). Aps o incio da infuso, o TTPa deve ser avaliado em, no mximo, 4 a 6 horas.
o oral, diminuiu em 29% a incidncia de bitos aos 30
dias, ao passo que o uso de atenolol VO isolado diminuiu em
78% a incidncia de bitos para o mesmo tempo de segui-
mento. Mais imprtante, quando comparados o uso IV + VO
em relao ao uso VO isolado, o primeiro grupo teve au-
mento de 20% na mortalidade aos 30 dias (p = 0,0001).
Por conta desses dados, at certo ponto conflitantes, foi
desenvolvido o estudo COMMIT
24
. Nele, foram randomiza-
dos cerca de 46 mil pacientes com infarto agudo do miocr-
dio com at 24 horas de evoluo (93% com elevao do
segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo; 50%, submeti-
dos a terapia fibrinoltica; 50%; infarto agudo do miocrdio
de parede anterior; e 24%, com Killip II ou III) para trata-
mento com metoprolol (15 mg IV em 15 minutos seguidos
de metoprolol 200 mg/dia VO) ou placebo at a alta hospita-
lar ou no mximo 4 semanas (mdia de 15 dias aos sobrevi-
ventes). Seus resultados principais demonstraram: incidn-
cias similares de mortalidade precoce entre metoprolol IV +
VO em relao a placebo (7,7% vs. 7,8%, respectivamente);
diminuio de 28% na incidncia de reinfarto a favor do be-
tabloqueador (2,0% vs. 2,5%; p = 0,001); diminuio de 22%
nos bitos por arritmias (1,7% vs. 2,2%; p = 0,0002); au-
mento de 29% na incidncia de bitos por choque cardiog-
nico (2,2% vs. 1,7%; p = 0,0002). Anlise mais pormenori-
zada demonstrou que a incidncia de choque cardiognico
teve relao com o tempo de incio da teraputica com beta-
bloqueador (quanto mais precoce maior a chance, principal-
mente nos dias 0-1), e com a classe de Killip na chegada ao
hospital. Sugere-se, portanto, que cuidados adicionais de-
vam ser tomados com a introduo precoce (dias 0-1) do
medicamento, principalmente em pacientes com disfuno
ventricular esquerda.
BARACIOLI LM et al.
o
A terapia com os betabloqueadores orais deve ser inicia-
da dentro das primeiras 24 horas nos pacientes que no apre-
sentem sinais de insuficincia cardaca, evidncia de baixo
dbito, risco aumentado para choque cardiognico ou outras
contraindicaes, como intervalo PR > 0,24 segundos, blo-
queio atrioventricular de 2
o
ou 3
o
graus ou asma ativa. Os
pacientes que apresentarem contraindicao para a introdu-
o precoce do betabloqueador devem ser reavaliados mais
tardiamente, introduzindo-se o medicamento quando poss-
vel, visando preveno secundria, em especial naqueles
com disfuno ventricular esquerda, que devero ter um es-
quema lento de ajuste da posologia. Os betabloqueadores
orais mais utilizados so o propranolol (20 mg a 80 mg a
cada 8 horas), o metoprolol (50 mg a 200 mg a cada 12 ho-
ras), o atenolol (25 mg a 100 mg a cada 12 horas) e o carve-
dilol (3,125 mg a 25 mg a cada 12 horas).
A utilizao da formulao IV fica restrita aos pacientes
com hipertenso arterial, taquicardia no compensatria ou
isquemia persistente, desde que no apresentem disfuno
ventricular esquerda. O betabloqueador IV mais usado em
nosso meio o metoprolol, na dose inicial de 5 mg lento,
podendo ser repetida com 5 a 10 minutos de intervalo, at o
total de 15 mg. O propranolol IV usado na dose de 1 mg a
cada 5 minutos, at o mximo de 15 mg.
Os antagonistas dos canais de clcio no-diidropiridni-
cos podem promover uma reduo favorvel no consumo de
oxignio por meio de reduo da frequncia cardaca, pres-
so arterial, ps-carga ventricular e contratilidade miocrdi-
ca. Em conjunto, melhoram o fluxo sanguneo coronrio em
reas de isquemia, aliviando espasmos e vasoconstrio co-
ronria. Somando-se a isso, podem prevenir ou retardar a
sobrecarga de clcio na clula miocrdica com injria isqu-
mica, preservando assim a estrutura e a funo mitocondri-
al, j que a sobrecarga de clcio a via comum da necrose
miocrdica isquemia-induzida. A propriedade de cardioprote-
o, combinada com seus efeitos anti-isqumicos, teoricamente
atrativa no sentido de esses agentes poderem reduzir a extenso
do dano celular e o tamanho do infarto
25
.
Os diferentes representantes dessa classe tm importan-
tes diferenas entre si, de tal sorte que seus efeitos no de-
vem ser considerados como de classe. Os antagonistas dos
canais de clcio redutores da frequncia cardaca, como dil-
tiazem e verapamil, aparentemente diminuem o risco de even-
tos cardacos aps infarto do miocrdio, na ausncia de in-
suficincia cardaca congestiva. Estudos relativamente pe-
quenos sugerem benefcio do uso do diltiazem como coad-
juvante estreptoquinase e t-PA
25,26
. No estudo brasileiro
26
,
em pacientes nos quais se obteve fluxo sanguneo TIMI 3, o
grupo submetido a diltiazem apresentou frao de ejeo
mdia de 64,74 + 12,05%, contra 58,74 + 13,50% no grupo
placebo (intervalo de confiana [IC 95%] 0,87 a 11,13; p =
0,022). Os estudos internacionais apresentaram resultados
favorveis ao diltiazem, no que se refere a tamanho do infar-
to agudo do miocrdio medido por curva enzimtica, inci-
dncia de arritmias graves, presena de viabilidade miocr-
dica, e desfecho composto de bito, reinfarto e isquemia re-
corrente
25
.
Apesar da ausncia de dados definitivos sobre o assunto,
recomenda-se diltiazem ou verapamil em pacientes com con-
traindicao para uso de betabloqueadores, e/ou que apre-
sentem isquemia persistente ou recorrente.
BLOQUEIO DO SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Mesmo nos pacientes com infarto agudo do miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST sem disfuno
ventricular, a hiperatividade do sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona pode estar presente. Essa hiperestimulao
pode ser benfica inicialmente, mas quando mantida a longo
prazo promove aumento do trabalho cardaco e do consumo
de oxignio, alm de reduo do fluxo para o miocrdio is-
qumico, podendo levar ao aumento progressivo das cma-
ras cardacas e piora gradativa da funo ventricular, com
consequente aumento da morbidade e da mortalidade. O blo-
queio dessa hiperestimulao neuro-humoral pode ser reali-
zado pelos inibidores da enzima conversora da angiotensi-
na, pelos bloqueadores dos receptores tipo I (AT1) da angio-
tensina II (bloqueadores AT1) e pelos antagonistas da aldoste-
rona, que, principalmente em pacientes com disfuno ventri-
cular esquerda, atuam favoravelmente no processo da remode-
lao ventricular, reduzindo a incidncia de insuficincia card-
aca, prevenindo o reinfarto e aumentando a sobrevida.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Os benefcios dos inibidores da enzima conversora da
angiotensina foram demonstrados em uma srie de estudos
clnicos randomizados, que analisaram, no conjunto, mais
de 100 mil pacientes
19,27-29
. Nos estudos em que houve sele-
o de pacientes de mais alto risco (funo ventricular de-
primida e/ou sinais/sintomas de insuficincia cardaca), o
incio da terapia foi ao redor do terceiro ao sexto dias, obten-
do-se o salvamento de 40 a 76 vidas por mil pacientes trata-
dos
28,29
. Estudos nos quais os inibidores da enzima conver-
sora da angiotensina foram testados de forma rotineira (in-
dependentemente da presena de disfuno ventricular)
26,27
,
BARACIOLI LM et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
o medicamento foi introduzido mais precocemente (< 24
horas de evoluo) e mantido por um perodo de 4 a 6 sema-
nas; nesses estudos, demonstrou-se que o uso do inibidor da
enzima conversora da angiotensina levava ao salvamento de
5 vidas a cada mil pacientes tratados.
Dessa forma, o tratamento com inibidores da enzima con-
versora da angiotensina deve ser iniciado precocemente em
pacientes com infarto agudo do miocrdio com supradesni-
velamento do segmento ST, com doses pequenas, que de-
vem ser aumentadas gradualmente (Tabela 2), e mantidos
indefinidamente, em especial nos pacientes com disfuno
ventricular esquerda.
Os efeitos indesejveis mais comuns dos inibidores da
enzima conversora da angiotensina so: a) hipotenso arte-
rial sintomtica, principalmente com a primeira dose; b) dis-
funo renal, geralmente com aumento discreto e transitrio
da creatinina srica; c) tosse seca e persistente, 1 semana a 6
meses aps o incio da terapia, que desaparece at 1 semana
aps a interrupo; e d) angioedema, complicao frequen-
temente grave, mas de incidncia muito rara.
Bloqueadores dos receptores tipo I da angiotensina II
(bloqueadores AT1)
Os bloqueadores AT1 ocupam os receptores nos quais a
angiotensina II teria que se ligar para exercer sua ao, blo-
queando toda sua produo, seja pela via clssica, mediada
pela enzima conversora da angiotensina, seja pelas vias das
quimases, promovendo assim um bloqueio mais efetivo do
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esses agentes so
mais bem tolerados que os inibidores da enzima conversora
da angiotensina, porque no causam aumento dos nveis de
bradicinina.
Em 2003 foi publicado o primeiro estudo que comparou,
de forma prospectiva e randomizada, losartan e enalapril em
uma populao de pacientes com primo-infarto de parede
Tabela 2 - Principais inibidores da enzima conversora da angiotensina e suas doses
Inibidor da enzima
conversora da angiotensina Dose inicial Dose-alvo
Captopril 6,25 mg 2x/dia 50 mg 3x/dia
Enalapril 2,5 mg 2x/dia 10 mg 2x/dia
Ramipril 2,5 mg 2x/dia 5 mg 2x/dia
Lisinopril 5 mg 1x/dia 10 mg 1x/dia
Trandolapril 1 mg 1x/dia 4 mg 1x/dia
anterior, levando em conta remodelamento ventricular es-
querdo. A comparao dos dados obtidos pela ventriculo-
grafia radioisotpica realizada na fase aguda e aps 6 meses
de acompanhamento demonstrou que os frmacos analisa-
dos foram similares em relao frao de ejeo e aos vo-
lumes sistlico e diastlico finais do ventrculo esquerdo
30
.
Na sequncia foi publicado o estudo Valsartan In Acute
Myocardial Infarcion (VALIANT)
31
, que analisou mortali-
dade em aproximadamente 15 mil pacientes com infarto agu-
do do miocrdio at 10 dias de evoluo, todos com sinais
clnico-radiolgicos de insuficincia cardaca e/ou disfun-
o ventricular esquerda, e randomizados para utilizar cap-
topril, valsartan ou a combinao de ambos. O seguimento
mdio foi de 24,7 meses, e ao final desse tempo foram de-
monstrados resultados de sobrevida/mortalidade absoluta-
mente superponveis nos 3 grupos analisados. Demonstra-
va-se assim, de forma definitiva, que o bloqueador de AT1
to eficaz quanto o inibidor da enzima conversora da angio-
tensina nesse tipo de paciente, e que a associao do capto-
pril com valsartan no acrescentava benefcio adicional.
No caso de contraindicao aos inibidores da enzima con-
versora da angiotensina, os bloqueadores AT1, fundamen-
talmente valsartan e candesartan, esto indicados em paci-
entes com infarto agudo do miocrdio com supradesnivela-
mento do segmento ST que apresentem frao de ejeo ven-
tricular esquerda abaixo de 40% e/ou sinais clnicos ou radi-
olgicos de insuficincia cardaca.
Antagonistas da aldosterona
O estudo Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy
and Survival Study (EPHE-SUS)
32
incluiu pacientes ps-in-
fartados com insuficincia cardaca ou diabticos e frao
de ejeo ventricular esquerda menor que 40%, randomiza-
dos para grupo eplerenone (bloqueador especfico da aldos-
terona) ou placebo. Aps acompanhamento mdio de ape-
BARACIOLI LM et al.
o
nas 16 meses (menor que o previsto inicialmente), o estudo
foi suspenso, tendo demonstrado diminuies significativas
na mortalidade por qualquer causa (-15%; p = 0,008), morte
sbita (-21%; p = 0,03) e bito cardiovascular (-17%; p =
0,005).
Mais recentemente, anlises suplementares demonstra-
ram que os benefcios anteriormente descritos ocorreram tanto
em pacientes submetidos a teraputicas de recanalizao
como naqueles no submetidos a esse tipo de teraputica.
Ainda, e talvez mais importante, efeitos benficos do uso do
bloqueador da aldosterona foram demonstrados j nos pri-
meiros 30 dias de evoluo, encontrando-se nesse perodo
diminuies de 31% (p = 0,004), 32% (p = 0,003) e 37% (p
= 0,05), respectivamente, nas incidncias de bito global,
bito cardaco e morte sbita.
33
Recomenda-se, portanto, para todo paciente com infarto
agudo do miocrdio sem disfuno renal ou hipercalemia,
desde que apresente frao de ejeo < 0,40 e quadro clni-
co/radiolgico compatvel com insuficincia cardaca, ou
seja, diabtico, a utilizao de um bloqueador da aldostero-
na, que deve ser iniciado o mais precocemente possvel e
mantido por tempo indefinido.
HIPOLIPEMIANTE
Ainda so poucos os dados sobre o uso dos hipolipemi-
antes na fase aguda do infarto agudo do miocrdio com su-
pradesnivelamento do segmento ST. Estudo recente, que com-
parou o tratamento convencional da dislipidemia (pravasta-
tina 40 mg) ao tratamento agressivo (atorvastatina 80 mg)
em 4.162 pacientes com sndromes coronrias agudas, de-
monstrou significativa reduo no risco de eventos cardio-
vasculares no grupo agressivo, e nesse grupo o LDL-coles-
terol (mediana) obtido foi de 62 mg/dl (95 mg/dl no grupo
pravastatina). importante salientar que, nesse estudo, os
pacientes com infarto agudo do miocrdio com supradesni-
velamento do segmento ST foram includos no estudo aps
10 dias de evoluo, em mdia.
34
Apesar de alguma sugesto
35
no sentido de o uso rotinei-
ro das estatinas em doses altas poder ser til nessa situao,
acreditamos que os dados disponveis so ainda insuficien-
tes para tal indicao, principalmente se for levado em con-
siderao o fator custo. Assim, sugere-se avaliao do perfil
lipdico na chegada do paciente ao hospital, iniciando-se te-
raputica hipolipemiante (preferencialmente estatina) naque-
les com LDL-colesterol maior que 100 mg/dl, devendo-se
atingir a meta ideal de 70 mg/dl o mais rapidamente poss-
vel. Paciente em uso de estatina previamente internao
no deve descontinuar o tratamento, independentemente dos
valores de seu perfil lipdico.
CONTROLE GLICMICO
A hiperglicemia um importante fator de risco em paci-
entes com infarto agudo do miocrdio, piorando o remode-
lamento ventricular esquerdo e aumentando a mortalidade
nessa populao
36,37
. Por outro lado, cada vez mais se so-
mam evidncias de que a hiperglicemia realmente um agres-
sor miocrdico, e no meramente um marcador de pior prog-
nstico
38
.
Tabela 3 Contraindicaes mais importantes dos medicamentos discutidos no captulo
cido acetilsaliclico: lcera pptica ativa; intolerncia Diltiazem/verapamil: bloqueio atrioventricular
comprovada ao medicamento; sangramento digestivo de 2
o
e 3
o
graus; bradicardia < 55 bpm;
recente no usar cronicamente na disfuno ventricular
Betabloqueador: doena pulmonar obstrutiva crnica Nitrato: hipotenso (presso arterial sistlica
e asma; bradicardias com freqncia cardaca < 60 bpm, < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em relao
principalmente no infarto agudo do miocrdio inferior; ao nvel basal); frequncia cardaca < 50 bpm
choque cardiognico ou congesto pulmonar; ou > 100 bpm; infarto agudo do miocrdio
bloqueio atrioventricular de 2
o
e 3
o
graus; presso arterial com comprometimento de VD (clnico ou
sistlica < 90 mmHg eletrocardiogrfico); uso de inibidores da
Inibidor da enzima conversora da angiotensina/ fosfodiesterase para disfuno ertil nas
bloqueador de AT1: gravidez; hipotenso (presso ltimas 24 horas
arterial sistlica < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em Bloqueador de aldosterona: disfuno renal
relao ao nvel basal) (creatinina > 2,0-2,5 mg/dl) ou
hipercalemia (K > 5,0 mEq/l)
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2 Abr-Mai-Jun 2009
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Entretanto, os resultados obtidos at o momento com o
tratamento dessa situao apresentam resultados conflitan-
tes. O estudo Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in
Acute Myocardial Infarction (DIGAMI-1)
39
foi o primeiro a
comparar controle intensivo vs. conservador da glicemia em
pacientes com infarto agudo do miocrdio, e seus resultados
foram totalmente favorveis ao controle intensivo: em se-
guimento de 3,5 anos, 28% a menos de mortalidade na po-
pulao global (p = 0,011), e de 51% na populao virgem
de insulina (p = 0,004). J o DIGAMI-2, publicado alguns
anos aps, no mostrou diferenas significativas entre os tra-
tamentos testados. Entretanto, esse estudo apresentou uma
srie de problemas metodolgicos, entre os quais o fato de o
nmero de pacientes includos ter ficado bem abaixo do es-
perado, o que levou o poder estatstico do estudo a ficar em
apenas 50%. Em outras palavras, no proporciona informa-
o fidedigna em relao ao assunto.
O estudo INTENSIVE, ora em desenvolvimento, est ana-
lisando o controle intensivo em relao ao conservador, le-
vando em conta o remodelamento ventricular esquerdo res-
sonncia magntica cardaca em pacientes com infarto agu-
do do miocrdio de parede anterior, e seguramente proporci-
onar informaes adicionais sobre o tema.
De qualquer modo, levando em conta as informaes dis-
ponveis, recomenda-se o controle adequado da glicemia em
pacientes infartados, procurando mant-la o mais prximo
possvel do normal, com cuidado especial no sentido de se
evitar hipoglicemia.
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o
1
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo, SP.
Elizabete Silva dos Santos Rua das Rosas, 126 ap. 32 Mirandpolis So Paulo, SP CEP 04048-000
SNDROME CORONRIA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO
DO SEGMENTO ST: ESTRATIFICAO DE RISCO E TRATAMENTO
PARTE 1: ESTRATIFICAO DE RISCO
1
RSCESP (72594)-1777
A sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do seg-
mento ST apresenta ampla variao do risco para ocorrncia de
bito ou eventos isqumicos recorrentes. Determinar a proba-
bilidade desses eventos adversos importante para identificar
os pacientes que se beneficiam de condutas mais potentes, dis-
pendiosas e, muitas vezes, arriscadas. Na avaliao inicial,
considerada ponto-chave, pois os pacientes sero tratados de
modo diferente, conforme seu risco de morte ou eventos isqu-
micos recorrentes. A estratificao de risco uma recomenda-
o Classe I, sendo a avaliao prognstica o primeiro passo
para o tratamento mdico. Vrios fatores clnicos tm sido as-
sociados com maior risco de eventos adversos, como o avanar
da idade, antecedente de diabetes melito, revascularizao mio-
crdica prvia, evidncia de insuficincia cardaca congestiva e
desenvolvimento de angina refratria. O eletrocardiograma de
12 derivaes da admisso, especificamente, quando presente
o desvio do segmento ST, tambm um importante determi-
nante do risco de morte ou infarto do miocrdio. Da mesma
forma, os biomarcadores plasmticos podem adicionar uma in-
formao independente com relao ao prognstico e s estra-
tgias teraputicas. Atualmente, para avaliao prognstica nessa
populao, dispe-se, em conjunto com as variveis indepen-
dentes, de modelos de estratificao de risco que foram desen-
volvidos, na maior parte, utilizando-se populaes de ensaios
clnicos que no foram selecionadas, primariamente, para esse
fim. Em 2008, introduziu-se o escore de risco Dante Pazzanese.
Trata-se de um modelo simples, desenvolvido em uma popula-
o brasileira no-selecionada, facilmente aplicvel no depar-
tamento de emergncia, com o uso de variveis clnicas, eletro-
cardiogrficas, bioqumicas e biomarcadores plasmticos.
Descritores: Angina instvel. Infarto do miocrdio. Prognsti-
co. Fatores de risco.
NON-ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME:
RISK STRATIFICATION AND MANAGEMENT
PART 1: RISK STRATIFICATION
Patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome
are at varying degrees of risk for death and recurrent ischemic events.
It is therefore important that the likelihood of these adverse events
be determined to identify patients who may benefit from therapies
that are more aggressive, more expensive, and often more risky.
This is of paramount importance in the initial screening, because it
allows patients to be treated differently, according to their degree of
risk of death or recurrent ischemic events. The risk stratification is
considered a class I recommendation, and the prognostic evaluation
is the first step in medical treatment. Several clinical factors have
been associated with increased risk of adverse events, such as: in-
creasing age, history of diabetes mellitus, previous myocardial re-
vascularization, evidence of congestive heart failure, and develop-
ment of refractory angina. Specifically, a 12-lead electrocardiogram
on admission, in the presence of ST-segment deviation, is a major
determinant of the risk of death or myocardial infarction. Likewise,
measurement of plasma biomarkers may add independent informa-
tion about the prognosis and therapeutic strategies. In this populati-
on, prognostic evaluation currently relies on risk stratification mo-
dels developed mostly by using populations of clinical trials that
were not selected primarily for this purpose, together with indepen-
dent variables. In 2008, the Dante Pazzanese Risk Score was intro-
duced. This is a simple risk-stratification model developed in a non-
selected Brazilian population that can be easily performed in the
emergency department using clinical, electrocardiographic, and bi-
ochemical variables, as well as plasma biomarkers.
Key words: Angina, unstable. Myocardial infarction. Prognosis.
Risk factors.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
DOS SANTOS ES
Sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: estratificao de risco e tratamento
INTRODUO
Em decorrncia da natureza heterognea de pacientes que
se apresentam com sndrome coronria aguda sem supradesni-
velamento do segmento ST, h ampla variao de risco para
ocorrncia de bito ou eventos isqumicos recorrentes. Deter-
minar o risco da ocorrncia desses eventos adversos impor-
tante, no apenas para a triagem inicial na seo de emergncia,
em que ser definido o local ideal para realizao dos cuidados
mdicos, como para a identificao dos pacientes que possam
se beneficiar de condutas mais potentes, dispendiosas e, muitas
vezes, arriscadas.
Durante as ltimas duas dcadas, a estratgia para estratifi-
cao de risco em pacientes com sndrome coronria aguda tem
apresentado grande evoluo.

De uma prtica que envolvia uni-
camente a avaliao de isquemia residual e disfuno ventricu-
lar esquerda aps infarto agudo do miocrdio, hoje objetiva uma
avaliao inicial no departamento de emergncia de variveis
clnicas que possam prever o risco de resultados adversos,
1
im-
portante para a elaborao da triagem inicial no pronto-socorro.
Esse fato considerado, talvez, o principal papel dos servios
de emergncia, tanto para liberao de pacientes com maior
segurana assim como para admisso mais imediata daqueles
de alto risco para realizao dos cuidados mdicos. Deve ser
iniciada na admisso e atualizada durante a permanncia do
paciente no hospital, para que determinadas estratgias de con-
dutas sejam adotadas a curto prazo. A conduta mdica na inter-
nao para incorporao de medidas mais intensivas, como ad-
ministrao de medicamentos de maior risco ou a estratgia in-
vasiva precoce, deve se basear na probabilidade de ocorrncia
de eventos adversos.
A estratificao de risco realizada e iniciada imediatamen-
te na apresentao, para objetivar decises teraputicas j no
primeiro contato com o paciente, sendo considerada ponto-chave
da avaliao inicial, porque os pacientes sero tratados de modo
diferente, conforme seu risco de morte ou eventos isqumicos
recorrentes.
1
A formulao e a atualizao da avaliao prognstica em
pontos bem definidos no tempo so necessrias: 1. na apresen-
tao no departamento de emergncia, para decidir se o pacien-
te deve ou no ser admitido e, se admitido, qual o local mais
apropriado para realizao dos cuidados mdicos (unidade de
dor torcica ou unidade coronria); 2. com 24 a 48 horas aps a
admisso, para definio do tratamento hospitalar, de acordo
com a evoluo clnica; 3. na alta hospitalar, para deciso do
tratamento timo a mdio prazo; e 4. de 3 a 6 meses aps a alta,
para selecionar estratgias a longo prazo.
2
A noo de estratificao de risco imediata em pacientes
com sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do
segmento ST foi primeiramente proposta nas diretrizes norte-
americanas de angina instvel publicadas em 1994, sendo, atu-
almente, bastante apoiada em evidncias.
Diretrizes atuais recomendam essa estratgia o mais preco-
cemente possvel, com a orientao para terapia antitrombtica
e anti-isqumica mxima para aqueles de alto risco e, por outro
lado, para alta precoce, aps breve perodo de observao, aos
de mais baixo risco.
3
Atualmente, para avaliao da estratifica-
o de risco em pacientes com sndrome coronria aguda sem
supradesnivelamento do segmento ST, dispe-se de variveis
prognsticas independentes e de modelos de estratificao de
risco. O principal foco avaliar a probabilidade de ocorrncia
de eventos adversos, em especial morte ou infarto (reinfarto),
de forma cada vez mais simples e objetiva, analisando dados da
histria clnica, do exame fsico e do eletrocardiograma e os
biomarcadores de necrose miocrdica. A estratgia de estratifi-
cao de risco precoce considerada uma recomendao Clas-
se I em pacientes com suspeita de sndrome coronria aguda,
sendo a avaliao prognstica o primeiro passo para o trata-
mento mdico:
Pacientes que apresentem desconforto torcico devem ser
submetidos a estratificao de risco precoce, focalizando os
sintomas anginosos, achados do exame fsico, alteraes ele-
trocardiogrficas e biomarcadores de injria cardaca (Classe
I; Nvel de evidncia C).
4
A estratgia para estratificao de risco deve ser baseada na
combinao de histria clnica, sintomas, alteraes eletro-
cardiogrficas, biomarcadores plasmticos e resultados dos
escores de risco.
5
Em se tratando de uma estratgia que deve ser aplicada ini-
cialmente no departamento de emergncia, necessrio simpli-
cidade para sua aplicabilidade na prtica diria e para boa acei-
tao por parte dos mdicos emergencistas.
VARIVEIS CLNICAS
No primeiro contato com o paciente com dor torcica su-
gestiva de evento isqumico coronrio agudo, possvel identi-
ficar subgrupos de mais alto risco, tanto a curto como a longo
prazos, pelas caractersticas dos sintomas, por seus anteceden-
tes pessoais e pelo exame fsico. Vrios fatores clnicos tm
sido associados com maior risco de eventos adversos, como
avanar da idade, antecedente de diabetes melito, revasculari-
zao miocrdica prvia, evidncia de insuficincia cardaca
congestiva e desenvolvimento de angina refratria.
Pacientes idosos com doena arterial coronria apresentam
leses coronrias mais graves, em comparao com pacientes
mais jovens, e experimentam resultados mais desfavorveis.
6
Assim, o avanar da idade considerado uma varivel de risco
o
DOS SANTOS ES
universal, pois est presente em praticamente todos os modelos
de estratificao de risco.
Antecedente de diabetes melito considerado o maior fator
de risco para morbidade e mortalidade cardiovasculares, levan-
do a uma chance de trs a cinco vezes maior no desenvolvimen-
to de doena arterial coronria.
7
Em pacientes com sndrome
coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, a
presena desse fator de risco leva a uma mortalidade significa-
tivamente maior em 30 dias em comparao com os no-diab-
ticos, havendo interao favorvel com o tratamento institudo,
em especial, com os inibidores de glicoprotena IIb/IIIa.
8
Com frequncia, o tipo de procedimento de revasculariza-
o miocrdica prvio um marcador da gravidade da doena
arterial coronria. Em pacientes submetidos a interveno co-
ronria percutnea, a doena arterial coronria subjacente
menos acentuada. Naqueles com cirurgia de revascularizao
miocrdica, a presena de disfuno ventricular esquerda ou
doena de mltiplos vasos encontrada com mais constncia.
Consequentemente, pacientes com interveno coronria per-
cutnea apresentam prognstico mais favorvel.
9
Da mesma maneira que nos pacientes com infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST, naque-
les com sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento
do segmento ST a classificao de Killip-Kimball, avaliando a
presena e a gravidade da insuficincia cardaca, demonstrou
ser uma varivel independente de informao prognstica, tan-
to a curto como a longo prazos.
10
Pacientes com maior classe de
Killip apresentam mais comumente depresso do segmento ST
e elevao dos marcadores de necrose miocrdica.
10
Dessa for-
ma, a presena de insuficincia cardaca no momento da apre-
sentao est associada com maior mortalidade.
Isquemia recorrente detectada durante a monitorizao con-
tnua do segmento ST pode refletir episdios de maior agrega-
o plaquetria. Pacientes com angina instvel e isquemia re-
corrente apresentam risco maior de infarto do miocrdio ou de
morte.
11
VARIVEIS ELETROCARDIOGRFICAS
Apesar dos benefcios da utilizao de variveis clnicas para
estratificao de risco, difcil determinar com segurana o prog-
nstico dos pacientes com sndrome coronria aguda sem o uso
de marcadores objetivos.
O eletrocardiograma de 12 derivaes da admisso, especi-
ficamente, quando presente o desvio do segmento ST (elevao
transitria ou depresso do segmento ST), um importante de-
terminante do risco de morte ou de infarto do miocrdio.
12
O
infradesnivelamento do segmento ST > 0,5 mm a grandeza de
depresso do segmento ST utilizada com maior frequncia. Tra-
ta-se de uma maneira prtica e de fcil anlise usada no depar-
tamento de emergncia, alm de ser considerado isoladamente
um marcador de pior prognstico em anlise independente.
13
No registro Thrombolysis in Myocardial Infarction III (TIMI
III) de pacientes com angina instvel e infarto agudo do mio-
crdio sem supradesnivelamento do segmento ST, depresso
recente de, pelo menos, 0,5 mm foi um determinante de resulta-
dos adversos.
14
Recentemente, demonstrou-se que o risco aumentado de
eventos adversos eleva-se de modo progressivo com a gravida-
de da depresso do segmento ST.
15
Da mesma forma, novo blo-
queio do ramo esquerdo est associado a elevado risco de mor-
te ou infarto do miocrdio a longo prazo.
14
Em um estudo que avaliou a fisiopatologia subjacente da
depresso do segmento ST em pacientes com angina instvel,
demonstrou-se que a presena da depresso do segmento ST
foi mais associada a doena de mltiplos vasos ou estenose de
tronco da artria coronria esquerda.
16
O registro de alteraes transitrias do segmento ST > 0,5
mm, que ocorre durante um episdio sintomtico de dor pre-
cordial, que resolvido com repouso, sugere, de forma signifi-
cativa, isquemia aguda e alta probabilidade de doena arterial
coronria mais grave.
4
Os pacientes cujos eletrocardiogramas
atuais sugerem isquemia miocrdica podem ser avaliados com
maior acurcia diagnstica se um eletrocardiograma prvio es-
tiver disponvel para comparao.
A inverso das ondas T tambm pode indicar sndrome co-
ronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Em
pacientes com suspeita de sndrome coronria aguda, a inver-
so das ondas T em parede precordial > 2 mm sugere isquemia
aguda, particularmente, em decorrncia de estenose crtica da
artria coronria descendente anterior.
4
Assim, o eletrocardiograma, isoladamente ou em associa-
o com variveis clnicas ou marcadores de injria cardaca,
oferece valiosa informao prognstica complementar em pa-
cientes com sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento
do segmento ST, sendo muito til na previso de resultados
adversos a curto ou a longo prazos.
BIOMARCADORES PLASMTICOS NA
Com o amplo conhecimento da fisiopatologia da aterotrom-
bose e a maior habilidade em se identificar biomarcadores po-
tencialmente importantes, h uma proliferao do nmero de
biomarcadores disponveis. Entretanto, uma tendncia a favor
de relatos positivos focaliza, frequentemente, o valor progns-
tico. Em sndrome coronria aguda, os biomarcadores plasm-
ticos podem adicionar uma informao independente com rela-
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
o fisiopatologia, ao prognstico e s estratgias teraputicas.
Troponinas cardacas
As troponinas cardacas so consideradas os mais especfi-
cos dos marcadores bioqumicos de injria miocrdica, demons-
trando superioridade no diagnstico de infarto do miocrdio.
Em particular, as troponinas I e T so identificadas, sendo asso-
ciadas a uma sequncia especfica de aminonocidos cataloga-
dos por genes diferentes daqueles que codificam a srie de ami-
nocidos das isoformas do musculoesqueltico, o que permitiu
que anticorpos monoclonais de reatividade cruzada extrema-
mente baixa pudessem ser desenvolvidos, facilitando o diag-
nstico de infarto.
17
Desde 1992, seu valor prognstico em sndrome coronria
aguda foi convincentemente demonstrado, sendo de grande valia
para prever eventos cardiovasculares adversos, como morte e
infarto do miocrdio. Leses envolvendo maior nmero de va-
sos esto presentes em pacientes com troponina positiva em
comparao com aqueles com troponina negativa.
18
Da mesma
forma, desvio do segmento ST no eletrocardiograma da admis-
so significativamente mais presente em pacientes com tropo-
nina positiva.
19
Aparecem em uma fase precoce no soro depois do incio
dos sintomas (2 a 4 horas), com pico de 12 a 48 horas, permane-
cendo anormalmente elevada por 5 a 14 dias.
20
Uma importante informao adicional a anlise do grau
de extenso da necrose miocrdica, representada pelo valor
quantitativo da elevao dos marcadores de injria cardaca. O
risco de eventos adversos proporcional ao grau de elevao
desses marcadores.
19
considerado importante indicador prog-
nstico, afetando no apenas decises na triagem inicial no pron-
to-socorro, mas tambm na escolha do tratamento mdico e na
indicao de estratgia invasiva.
Vrios estudos investigaram o risco de morte ou de infarto
no-fatal em diferentes perodos de seguimento aps a apresen-
tao. Os pesquisadores do estudo FRagmin during InStability
in Coronary artery disease (FRISC) observaram importante
correlao entre a elevao da troponina e a mortalidade em 5
meses.
21
Stubs et al.
22
demonstraram tendncia mais frequente
de morte ou de infarto entre pacientes com troponina positiva
em relao queles com troponina negativa durante seguimen-
to de 3 anos (29% vs. 17%, respectivamente; p = 0,07). Os
investigadores do estudo TIMI IIIB encontraram risco aumen-
tado da mortalidade em 42 dias entre pacientes com troponina
positiva.
19
Uma metanlise que considerou diferentes duraes no se-
guimento ajudou a refinar a estimativa do grau de risco associ-
ado com elevaes da troponina.
23
A maior razo de chances
para morte ou infarto, em 30 dias, foi de 2,86 (intervalo de con-
fiana [IC] 95% 2,35-3,47; p < 0,0001) em pacientes com ele-
vao do segmento ST e de 4,93 (IC 95% 3,77-6,45; p < 0,0001)
para pacientes sem elevao do segmento ST.
Evidenciou-se, portanto, a habilidade da troponina cardaca
em detectar necrose miocrdica na ausncia de elevao do seg-
mento ST e prever o risco de eventos adversos em ambos os
grupos de pacientes.
Protena C-reativa
Pela primeira vez, em 1930, Tillett e Francis descreveram a
protena C-reativa como um marcador de infeco pneumoc-
cica. Trata-se de uma protena de fase aguda produzida pelos
hepatcitos e, possivelmente, pelas clulas musculares lisas e
macrfagos em resposta ao estmulo inflamatrio.
24
conside-
rada importante marcador clnico em decorrncia de sua estabi-
lidade, de resultados reproduzveis e por ser dosada com facili-
dade.
24
Originalmente, a protena C-reativa foi considerada um mar-
cador inespecfico de inflamao, mas vrios relatos sugerem
que exerce papel fisiopatolgico direto no desenvolvimento e
na progresso da aterosclerose.
24
H correlao entre elevao da troponina cardaca e nvel
da protena C-reativa, embora porcentagem significante de pa-
cientes sem elevao de troponina apresente nveis elevados de
protena C-reativa. A causa da protena C-reativa elevada na
ausncia de necrose miocrdica manifesta incerta, mas pode
estar relacionada instabilidade da placa ou necrose de mi-
cito, abaixo do limite de deteco.
25
Estudos tm demonstrado que a elevao da protena C-
reativa, aps episdio de sndrome coronria aguda, pode pre-
ver o risco de morte precoce e a longo prazo. Pacientes com
angina instvel e protena C-reativa maior que 3 mg/l na alta
hospitalar so mais comumente admitidos por eventos cardio-
vasculares recorrentes em seguimento de 1 ano.
26
A protena C-reativa pode ser dosada por meio de uma tc-
nica padronizada, acessvel comercialmente e de alta sensibili-
dade [protena C-reativa-ultrassensvel (PCR-us)], apresentan-
do pouca variao sazonal ou diurna.
Na distribuio dos nveis de PCR-us, diferenas importan-
tes so encontradas em relao ao sexo e raa. As mulheres
apresentam nveis sricos aproximadamente duas vezes maio-
res que os homens e os homens negros, por sua vez, valores
30% maiores que os brancos.
27
Em pacientes com sndrome coronria aguda, pontos de corte
diferentes para PCR-us elevada em comparao com pacientes
assintomticos devem ter melhor capacidade preditiva. Na atu-
alidade, no existe ponto de corte definido exclusivo para esse
grupo de pacientes, diferentemente daqueles com doena arte-
rial coronria assintomtica.
DOS SANTOS ES
o
Apesar dessas recomendaes, at o momento, o tratamen-
to de pacientes com sndrome coronria aguda no tem sido
influenciado pelos nveis de protena C-reativa.
Peptdio natriurtico cerebral
O peptdio natriurtico cerebral tipo B apresenta uma se-
quncia de 32 aminocidos, e sintetizado predominantemente
pelo miocrdio ventricular, em resposta ao estiramento dos mi-
citos. Da mesma forma que o peptdio natriurtico atrial, o
peptdio natriurtico cerebral tem propriedades fisiolgicas be-
nficas que incluem vasodilatao, natriurese e inibio do sis-
tema nervoso simptico e do eixo renina-angiotensina-aldoste-
rona.
Em pacientes com sndrome coronria aguda sem supra-
desnivelamento do segmento ST, nveis de peptdio natriurti-
co cerebral mais elevados so encontrados naqueles que falece-
ram em comparao aos que sobreviveram. Em um subestudo
do Orbofiban in Patients with Unstable coronary Syndromes
Thrombolysis In Myocardial Infarction 16 (OPUS-TIMI 16),
28
no qual o peptdio natriurtico cerebral foi dosado, aproxima-
damente, 40 horas aps o incio dos sintomas, a incidncia de
morte e de insuficincia cardaca em seguimento de 10 meses
aumentou com os nveis basais mais elevados. Essa associao
foi observada em todas as modalidades de sndrome coronria
aguda, com ou sem elevao da troponina I cardaca e nos com
ou sem insuficincia cardaca.
No estudo Treat Angina with Agrastat and Determine Cost
of therapy with an Invasive or Conservative Strategy (TATICS)
TIMI-18, demonstrou-se que mulheres com peptdio natriurti-
co cerebral ou protena C-reativa elevados beneficiaram-se de
interveno coronria percutnea, mesmo com valores normais
de troponina cardaca.
29
Em populao no selecionada de pacientes com sndrome
coronria aguda, o nvel de peptdio natriurtico cerebral acima
da mdia tambm permaneceu associado mortalidade a longo
prazo, mesmo aps ajuste de potenciais fatores confundidores ,
como idade, classe de Killip-Kimball e frao de ejeo do ven-
trculo esquerdo.
30
Se uma estratgia de tratamento para pacientes com tropo-
nina negativa puder ser desenvolvida baseada nos nveis de
peptdio natriurtico cerebral, sua dosagem passar a ser uma
importante ferramenta na avaliao dos pacientes com sndro-
me coronria aguda.
MODELOS DE ESTRATIFICAO DE RISCO
Os modelos de estratificao de risco, at ento publicados,
foram realizados na maior parte em populaes altamente sele-
cionadas de ensaios clnicos. medida que ocorre a evoluo
no tratamento mdico ou o surgimento de novas estratgias te-
raputicas, adequaes de modelos anteriores devem ser reali-
zadas ou novos modelos incorporados, para a anlise da persis-
tncia de variveis prognsticas ou incorporao de novas vari-
veis.
Estratificao de risco de Braunwald
Com a publicao de Braunwald et al., em 1994, Diagno-
sing and Managing Unstable Angina,
31
a estratgia de estratifi-
cao de risco precoce para eventos adversos em pacientes com
angina instvel foi idealizada pela primeira vez. Essa estratifi-
cao ilustra a importncia das caractersticas dos sintomas, do
exame fsico, das alteraes eletrocardiogrficas e dos marca-
dores de necrose miocrdica para avaliao prognstica preco-
ce. De forma objetiva, existe uma categorizao dos pacientes,
conforme os dados de uma tabela, em alto, intermedirio ou
baixo risco para ocorrncia a curto prazo de morte ou infarto
(reinfarto). Trata-se de um mtodo simples, no qual a presena
de uma determinada varivel enquadraria o paciente em um
grupo de risco especfico: o paciente de risco intermedirio no
apresenta nenhuma caracterstica do grupo de alto risco e o de
baixo risco, qualquer caracterstica dos grupos intermedirio e
alto riscos. Grande importncia dada ao tempo entre a ocor-
rncia dos sintomas e a admisso hospitalar, bem como sua du-
rao em minutos. Pacientes com sintomas que surgem nas l-
timas 48 horas ou de forma prolongada so considerados de
alto risco.
A idade foi apresentada de maneira qualitativa. Pacientes
com mais de 75 anos enquadram-se no grupo de alto risco, in-
dependentemente de qualquer outra varivel presente. Aqueles
com 70 anos ou menos necessitam de outra caracterstica para
que sua estratificao seja definida.
Dados importantes do exame fsico, que denotam risco imi-
nente de resultado desfavorvel, so considerados para o grupo
de alto risco.
Entre as caractersticas de alto risco, h tambm a anlise do
eletrocardiograma representada de forma qualitativa pelas mu-
danas transitrias do segmento ST > 0,5 mm, que no foi in-
corporada avaliao quantitativa dessa varivel. Inverso de
onda T > 0,2 mV ou ondas Q patolgicas foram incorporadas
ao grupo de risco intermedirio.
Assim, em muitos casos, pacientes considerados de baixo
risco poderiam ser tratados ambulatorialmente. Estes correspon-
deriam aos que haviam experimentado novo episdio de angi-
na ou exacerbao dos sintomas preexistentes, possivelmente
em consequncia de isquemia miocrdica, mas que no fossem
considerados episdios graves, prolongados ou no tivessem
ocorrido em repouso nas ltimas 2 semanas. Dentro de um se-
guimento de 72 horas, uma pesquisa sistemtica deveria ser re-
DOS SANTOS ES
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
alizada em busca de causas no-cardacas para explicar novos
episdios de angina ou ocorrncia de instabilidade em um paci-
ente com angina estvel. Para isso, cada paciente deveria ter: 1.
um novo eletrocardiograma, em busca de isquemia assintom-
tica ou arritmias; 2. medidas de temperatura e presso arterial;
3. determinao do hematcrito e da hemoglobina; e 4. exame
fsico detalhado procura de outras doenas cardacas ou de
hipertireoidismo.
Ao ser diagnosticada a presena de angina instvel, o trata-
mento mdico deveria ser institudo. Em pacientes de risco in-
termedirio ou alto risco, o tratamento mdico iniciar-se-ia ime-
diatamente no departamento de emergncia. Em pacientes de
alto risco, a avaliao e o tratamento simultaneamente teriam
maior urgncia em comparao queles de risco intermedirio.
Em 2000, com as diretrizes norte-americanas publicadas para
o tratamento de pacientes com angina instvel e infarto agudo
do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST, a es-
tratificao de risco de Braunwald apresentou uma nova verso
com a incluso do valor prognstico dos biomarcadores de in-
jria cardaca, associado a histria clnica, exame fsico e acha-
dos eletrocardiogrficos no momento da apresentao. Os ris-
cos de morte e eventos isqumicos recorrentes foram estima-
dos, categorizando, da mesma forma que a verso anterior, os
pacientes em baixo, intermedirio e alto risco para eventos ad-
versos (Tabela 1).
32
A estratgia de estratificao de risco precoce considera-
da, desde ento, uma recomendao Classe I em pacientes com
suspeita de sndrome coronria aguda, sendo a avaliao prog-
nstica o primeiro passo para o tratamento mdico.
Escore de risco PURSUIT
9
Nesse modelo de estratificao de risco, a relao entre as
caractersticas basais e a ocorrncia de morte ou de infarto no-
fatal em 30 dias foi avaliada. A populao estudada correspon-
deu a 9.461 pacientes do ensaio clnico Platelet glycoprotein
IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Inte-
grilin (eptifibatide) Therapy (PURSUIT). A anlise univariada
seguida de um modelo de regresso logstica foi usada como
mtodo estatstico.
Muitas das variveis prognsticas, que foram significantes
na anlise univariada, permaneceram no modelo multivariado.
A idade mostrou ser a varivel de maior peso para o risco de
morte, seguida de frequncia cardaca. Interaes entre diag-
nstico da admisso e idade ou frequncia cardaca foram man-
tidas at o modelo final.
Outros importantes fatores de risco foram: sexo (mulheres
foram de mais baixo risco que os homens), sintomas de angina
prvia nas ltimas 6 semanas, presso arterial sistlica, depres-
so do segmento ST e sinais de insuficincia cardaca. Para o
desfecho composto de morte ou infarto no-fatal, a idade per-
maneceu como varivel de maior peso.
Um esquema simples para a estimativa do risco de compli-
caes em 30 dias foi desenvolvido e pontos foram atribudos
para cada varivel prognstica. Com relao idade e fre-
quncia cardaca, pontos distintos foram designados, de acordo
com o diagnstico de angina instvel ou de infarto agudo do
miocrdio (Tabela 2). A soma dos pontos do escore total de
cada paciente pode ser convertida na probabilidade do evento
adverso.
A acurcia preditiva do modelo para o desfecho de morte
mostrou C statistic de 0,814, evidenciando boa habilidade para
discriminar entre os que apresentaram ou no um desfecho fa-
tal. J para o desfecho composto, a capacidade discriminatria
foi inferior, com C statistic de 0,669.
Escore de risco TIMI
33
O escore de risco TIMI

foi desenvolvido apoiado no banco
de dados do estudo TIMI 11B,
34
que comparou a administrao
da enoxaparina com a da heparina no-fracionada em pacientes
com angina instvel ou infarto agudo do miocrdio sem supra-
desnivelamento do segmento ST. Para o desenvolvimento des-
se modelo de estratificao de risco, investigou-se a populao
de 1.957 pacientes do grupo submetido administrao de he-
parina no-fracionada. O composto de morte por todas as cau-
sas, infarto (ou reinfarto) ou revascularizao miocrdica ur-
gente por isquemia recorrente no perodo de 14 dias, aps a
randomizao, foi analisado como desfecho primrio. O mode-
lo incorporou caractersticas basais facilmente identificadas na
apresentao.
No incio, foi realizada uma anlise univariada de regresso
logstica de 12 variveis consideradas de forma dicotmica,
como candidatas prognsticas de risco para desenvolver o des-
fecho. Em seguida, as que apresentavam nvel de significncia
menor que 0,2 foram selecionadas para um modelo de regres-
so logstica multivariado. Finalmente, variveis com signifi-
cncia menor que 0,05 na anlise multivariada foram conside-
radas para o modelo final.
Das 12 variveis selecionadas, 7 permaneceram de forma
significativa na anlise multivariada e formaram o conjunto de
variveis prognsticas do escore de risco TIMI: 1. idade > 65
anos; 2. antecedente de doena arterial coronria > 50%; 3. uso
de cido acetilsaliclico nos ltimos 7 dias; 4. presena de trs
ou mais fatores de risco para doena arterial coronria; 5. dois
ou mais episdios de angina em 24 horas; 6. desvio do segmen-
to ST > 0,5 mm; e 7. elevao dos marcadores de necrose mio-
crdica.
Como o peso estimado para cada uma das 7 variveis foi de
magnitude semelhante, o escore foi calculado determinando-se
DOS SANTOS ES
o
Tabela 1 - Risco de morte ou infarto do miocrdio no-fatal a curto prazo em pacientes com angina instvel ou infarto
agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST
32
Varivel Alto risco Risco intermedirio Baixo risco
prognstica (pelo menos uma (nenhuma caracterstica (nenhuma caracterstica
das caractersticas de alto risco, mas de risco intermedirio
que se seguem deve com alguma das ou alto risco, mas com
estar presente) que se seguem) alguma das que se seguem)
Histria Sintomas isqumicos Infarto prvio, doena
nas ltimas 48 horas cerebrovascular ou
perifrica ou cirurgia
de RM; uso prvio
de AAS
Caracterstica Dor prolongada Dor prolongada Novo episdio de
da dor (> 20 min) persistente (> 20 min) em angina classe III ou IV
em repouso repouso resolvida, da CCS nas duas
mas com moderada ou ltimas semanas com
alta probabilidade de moderada ou alta
DAC, angina em repouso probabilidade de DAC
(< 20 min ou aliviada
com repouso ou nitrato
sublingual)
Dados clnicos Edema pulmonar mais Idade > 70 anos
comumente relacionado
a isquemia; novo ou
piora de sopro sistlico
de regurgitao mitral
ou estertores; hipotenso,
bradicardia, taquicardia;
idade > 75 anos
ECG Angina de repouso com Inverso da onda T Normal ou no
mudanas transitrias > 0,2 mV; alterado durante um
do segmento ST ondas Q patolgicas episdio de
> 0,05 mV; bloqueio desconforto torcico
de ramo novo ou
presumivelmente novo;
TV sustentada
Marcadores Marcadamente elevados Discretamente elevados Normal
de necrose (por exemplo, cTnI (por exemplo, cTnI
miocrdica ou cTnT > 0,1 ng/ml) ou cTnT > 0,01 ng/ml,
porm < 0,1 ng/ml)
______________
Uma estimativa de risco, a curto prazo, de morte ou eventos isqumicos recorrentes em angina instvel complexa, no
podendo ser determinada unicamente com dados em um quadro. No entanto, os dados desse quadro ilustram uma diretriz
geral mais que um algoritmo rgido.
AAS = cido acetilsaliclico; CCS = Canadian Cardiovascular Society; cTnI = troponina I cardaca; cTnT = troponina T
cardaca; DAC = doena arterial coronria; ECG = eletrocardiograma; min = minutos; mV = milivolts; ng/ml = nanogra-
mas por mililitro; RM = revascularizao miocrdica; TV = taquicardia ventricular.
DOS SANTOS ES
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
o valor de 1 (um) quando uma varivel estava presente. A sim-
ples soma aritmtica do nmero de variveis presentes consti-
tuiu o escore de risco TIMI para cada paciente. No modelo ini-
cial, houve progressivo e significante aumento da taxa de even-
tos com o aumento do escore de risco TIMI, e os pacientes fo-
ram categorizados em baixo risco (0 a 2 pontos), risco interme-
dirio (3 ou 4 pontos) ou alto risco (5 a 7 pontos). O desempe-
nho do modelo, definido pelo C statistic de 0,65, foi modes-
to, tendo sido validado internamente
33
no estudo TIMI 11B e
em duas populaes diferentes do estudo ESSENCE. O mo-
delo ganhou aceitao, sobretudo, pela sua praticidade, sen-
do de fcil aplicabilidade. A simples soma aritmtica do n-
mero de variveis presentes pode ser calculada sem o aux-
lio de um computador, o que o distingue de outros modelos
mais complexos.
Tabela 2 - Modelo de risco PURSUIT
9
Pontos
Apenas morte Morte ou infarto
Idade em anos* 50 0 8 (11)
60 2 (3) 9 (12)
70 4 (6) 11 (13)
80 6 (9) 12 (14)
Sexo Feminino 0 0
Masculino 1 1
Angina prvia (CCS) Sem angina, I ou II 0 0
III ou IV 2 2
Frequncia cardaca 80 0 0
(bpm)* 100 1 (2) 0
120 2 (5) 0
Presso arterial sistlica 120 0 0
(mmHg) 100 1 0
80 2 0
Sinais de insuficincia No 0 0
cardaca Sim 3 2
Depresso do No 0 0
segmento ST Sim 3 1
______________
* Com relao idade e frequncia cardaca, pontos distintos foram designados de acordo com o diagnstico de angina
instvel ou de infarto do miocrdio (entre parnteses).
bpm = batimentos por minuto; CCS = Canadian Cardiovascular Society; mmHg = milmetros de mercrio.
Modelo de risco GRACE
35
O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRA-
CE) desenvolveu-se com base no banco de dados do registro
GRACE,

com o objetivo de criar um mtodo simples e aplic-
vel a todas as formas de sndrome coronria aguda. O desfecho
clnico primrio foi mortalidade por todas as causas, que se ve-
rificou no perodo de, aproximadamente, 6 meses aps a alta
hospitalar.
Os pacientes foram recrutados com todas as modalidades
de sndrome coronria aguda (infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo do mio-
crdio sem supradesnivelamento do segmento ST ou angina
instvel) no perodo de 1
o
de abril de 1999 a 31 de maro de
2002. Posteriormente, o modelo final foi validado em uma po-
pulao de pacientes consecutivos do registro GRACE entre 1
o
DOS SANTOS ES
o
de abril de 2002 e 31 de dezembro de 2003 (7.638 pacientes).
Para cada varivel prognstica designou-se uma pontuao,
de acordo com seus respectivos betacoeficientes.
Caractersticas basais, tratamento no hospital e resultados
em 15.007 pacientes foram analisados para desenvolver o mo-
delo (populao de desenvolvimento). Em 6 meses, a mortali-
dade foi semelhante na populao de desenvolvimento (4,8%,
717 pacientes) e na populao de validao (4,7%, 331 pacien-
tes). O escore foi gerado, usando um modelo de regresso pro-
porcional de Cox, sendo seu desempenho avaliado pela rea
sob a curva ROC (Receptor Operating Characteristic), defini-
da pelo C statistic.
Foram identificadas 9 variveis prognsticas, sendo o esco-
re total de um determinado paciente obtido pela soma dos pon-
tos de cada uma das 9 variveis do modelo: 1. idade avanada;
2. histria prvia de infarto do miocrdio; 3. histria de insufi-
cincia cardaca; 4. frequncia cardaca na admisso; 5. baixa
presso sistlica na apresentao; 6. nveis sricos elevados de
creatinina; 7. elevao dos biomarcadores de necrose miocrdi-
ca; 8. depresso do segmento ST; e 9. no indicao de inter-
veno coronria percutnea no hospital. O desempenho do
modelo avaliado pelo C statistic na populao de desenvolvi-
mento (C statistic de 0,81) e na populao de validao (C sta-
tistic de 0,75) demonstra sua boa habilidade prognstica, justi-
ficando sua utilidade no mundo real.
Com a contagem total obtida pela soma dos pontos auferi-
dos, aplica-se a pontuao final a um nomograma de referncia,
mostrando o risco correspondente de morte em 6 meses (Tabela
3).
Escore de risco Dante Pazzanese
36
O escore de risco Dante Pazzanese foi um estudo prospecti-
vo de 1.027 pacientes com sndrome coronria aguda sem su-
pradesnivelamento do segmento ST, recrutados no perodo de
1
o
de julho de 2004 a 31 de outubro de 2006 em um centro
brasileiro de cardiologia.
37
O critrio de incluso foi diagnsti-
co de sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do
segmento ST com sintomas dentro das ltimas 48 horas: dor
precordial ou retroesternal descrita como desconforto, aperto
ou queimao com durao maior que 10 minutos, dispneia ou
sncope de provvel origem isqumica. Os critrios de exclu-
so foram: infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento
do segmento ST; sintomas de causas no-cardacas; angina ins-
tvel secundria da classificao de Braunwald;

alteraes con-
fundidoras do eletrocardiograma (ritmo de marcapasso, ritmo
de fibrilao atrial, bloqueios de ramo).
Uma anlise descritiva foi realizada, complementada por
regresso logstica simples de variveis clnicas, eletrocardio-
grficas, bioqumicas e biomarcadores plasmticos. O desfe-
cho do estudo foi composto de morte por todas as causas ou
infarto (reinfarto), ocorrendo no perodo de 30 dias. Para iden-
tificar variveis prognsticas independentes, uma anlise de
regresso logstica mltipla foi realizada com as variveis para
um nvel de significncia de 10% na anlise exploratria, man-
tendo-se o ajuste para o sexo. Variveis com nvel de signifi-
cncia menor que 0,05 foram mantidas no modelo final. A acu-
rcia preditiva do modelo foi determinada pelo C statistic.
As seguintes alteraes do eletrocardiograma da admisso
foram analisadas: depresso do segmento ST > 0,5 mm em,
pelo menos, uma derivao eletrocardiogrfica medida a 80 ms
do ponto J, seguida de segmento ST horizontal ou descendente,
utilizando como base o segmento TP precedente; inverso da
onda T > 1 mm em duas derivaes contguas, sendo quantifi-
cada pela medida de seu nadir; onda T negativa em aVR; ondas
Q patolgicas com durao igual ou maior que 0,04 segundos e
amplitude maior que um tero da amplitude da onda R subse-
quente, em duas derivaes contguas.
Amostras de sangue foram coletadas dentro de 24 horas da
admisso. As seguintes variveis laboratoriais foram analisa-
das: hematcrito, hemoglobina, leuccitos totais, glicemia, cre-
atinina, troponina I cardaca e PCR-us. Uma segunda coleta foi
realizada 12 horas aps a primeira para dosagem da troponina I
cardaca e da PCR-us. Foi selecionado o maior valor da tropo-
nina I cardaca e da PCR-us entre as duas coletas. A troponina I
cardaca foi analisada de forma categrica (> 0,5 ng/ml), por
no serem detectveis valores menores que 0,5 ng/ml ou maio-
res que 100 ng/ml, pela metodologia empregada.
O desfecho combinado de morte ou infarto (reinfarto) em
30 dias ocorreu em 54 pacientes (5,3%).
Para o modelo de regresso logstica mltipla, as seguintes
variveis foram selecionadas: sexo, idade, tabagismo atual, di-
abetes melito, angina estvel prvia, doena arterial perifrica,
antecedente de acidente vascular cerebral, doena arterial coro-
nria prvia > 50%, uso prvio de inibidor da enzima converso-
ra da angiotensina, frequncia cardaca, depresso do segmento
ST, onda T negativa em aVR, hematcrito, hemoglobina, leu-
ccitos totais, creatinina, troponina I cardaca e PCR-us. As
variveis que se seguem no demonstraram significncia esta-
tstica nessa anlise: sexo; tabagismo atual; angina estvel pr-
via; doena arterial perifrica; doena arterial coronria prvia
> 50%; frequncia cardaca; hematcrito; hemoglobina; leuc-
citos totais; PCR-us; onda T negativa em aVR e depresso do
segmento ST.
Embora no seja estatisticamente significante, a depresso
do segmento ST foi retida no modelo final em decorrncia de
seu significado clnico, sendo esse resultado atribudo ao pro-
blema de multicolinearidade
38,39
entre a depresso do segmento
ST e a troponina I cardaca.
DOS SANTOS ES
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Tabela 3 - Escore de risco GRACE e nomograma para mortalidade por todas as causas aps 6 meses da alta hospitalar
35
Caractersticas Caractersticas
encontradas encontradas
Histria clnica na admisso durante a hospitalizao
1) Idade em anos 4) Frequncia 7) Creatinina
< 29 0 cardaca (bpm) srica (mg/dl)
30-39 0 < 49,9 0 0-0,39 1
40-49 18 50-69,9 3 0,4-0,79 3
50-59 30 70-89,9 9 0,8-1,19 5
60-69 55 90-109,9 14 1,2-1,59 7
70-79 73 110-149,9 23 1,6-1,99 9
80-89 91 150-199,9 35 2-3,99 15
> 90 100 > 200 43 > 4 20
2) Histria de 5) Presso arterial 8) Elevao
ICC 24 sistlica (mmHg) de enzimas
3) Histria de < 79,9 24 cardacas 15
infarto do 80-99,9 22 9) No submetido
miocrdio 12 100-119,9 18 a ICP no hospital 14
120-139,9 14
140-159,9 10
160-199,9 4
> 200 0
6) Depresso do
segmento ST 11
Pontos
1) ___________
2) ___________
3) ___________ Prognstico de todas as causas de mortalidade
4) ___________ em 6 meses aps a alta hospitalar
5) ___________
6) ___________
7) ___________
8) ___________
9) ___________
Soma dos pontos ___ =
escore de risco total;
riscos de mortalidade ___
______________
bpm = batimentos por minuto; ICC = insuficincia cardaca congestiva; ICP = interveno coronria percutnea;
mg/dl = miligramas por decilitro; mmHg = milmetros de mercrio.
DOS SANTOS ES
o
As seguintes variveis prognsticas foram identificadas: au-
mento da idade em anos (odds ratio [OR] 1,06; IC 95% 1,03-
1,09; p < 0,001); histria prvia de diabetes melito (OR 1,90;
IC 95% 1,05-3,45; p = 0,03); antecedente de acidente vascular
cerebral (OR 3,46; IC 95% 1,43-8,40; p = 0,006); utilizao
prvia de inibidor da enzima conversora da angiotensina (OR
0,57; IC 95% 0,31-1,02; p = 0,05); elevao da troponina I car-
daca (OR 2,06; IC 95% 1,12-3,78; p = 0,01); elevao da cre-
atinina (OR 1,58; IC 95% 1,17-2,12; p = 0,003); e depresso do
segmento ST (OR 1,54; IC 95% 0,83-2,83; p = 0,16).
Para se verificar a ocorrncia de multicolinearidade entre a
depresso do segmento ST e a elevao da troponina I cardaca,
dois modelos de regresso logstica mltipla foram realizados.
Em um deles no foi includa a troponina I cardaca, apresen-
tando os seguintes resultados: aumento da idade em anos (OR
1,06; IC 95% 1,03-1,09; p < 0,001); histria prvia de diabetes
melito (OR 1,93; IC 95% 1,07-3,49; p = 0,02); antecedente de
acidente vascular cerebral (OR 3,41; IC 95% 1,43-8,14; p =
0,006); utilizao prvia de inibidor da enzima conversora da
angiotensina (OR 0,54; IC 95% 0,30-0,97; p = 0,04); elevao
da creatinina (OR 1,65; IC 95% 1,24-2,22; p = 0,001); e de-
presso do segmento ST (OR 1,82; IC 95% 1,01-3,28; p = 0,04).
O outro modelo foi realizado sem a depresso do segmento ST:
aumento da idade em anos (OR 1,06; IC 95% 1,03-1,09; p <
0,001); histria prvia de diabetes melito (OR 1,95; IC 95%
1,07-3,52; p = 0,02); antecedente de acidente vascular cerebral
(OR 3,54; IC 95% 1,46-8,58; p = 0,005); utilizao prvia de
inibidor da enzima conversora da angiotensina (OR 0,58; IC
95% 0,32-1,04; p = 0,07); elevao da troponina I cardaca (OR
2,27; IC 95% 1,26-4,10; p = 0,006); e elevao da creatinina
(OR 1,59; IC 95% 1,17-2,17; p = 0,003).
Com a no incluso da troponina I cardaca, a depresso do
segmento ST apresenta-se como varivel prognstica indepen-
dente para o nvel de significncia de 5% (OR 1,82; IC 1,01-
3,28; p = 0,04), sendo mantida no modelo final, no qual a de-
presso do segmento ST e a troponina I cardaca foram combi-
DOS SANTOS ES
Tabela 4 - Modelo de regresso logstica mltipla para o escore de risco Dante Pazzanese
36
Variveis Betacoeficiente Odds ratio [IC 95%] p
Aumento da idade em anos 0,058 1,06 [1,03-1,09] < 0,001
Sexo masculino 0,075 1,08 [0,58-1,99] 0,81
Antecedente de diabetes melito 0,668 1,95 [1,07-3,54] 0,02
Antecedente de acidente
vascular cerebral 1,247 3,48 [1,43-8,43] 0,006
Utilizao prvia de IECA -0,564 0,57 [0,31-1,02] 0,05
Sem elevao da troponina I
cardaca e sem depresso
do segmento ST 0,02
Sem elevao da troponina I
cardaca e com depresso
do segmento ST 0,661 1,94 [0,82-4,59] 0,13
Com elevao da troponina I
cardaca e sem depresso
do segmento ST 0,910 2,48 [1,13-5,45] 0,02
Com elevao da troponina I
cardaca e com depresso
do segmento ST 1,132 3,10 [1,42-6,77] 0,005
Elevao da creatinina 0,452 1,57 [1,16-2,11] 0,003
Constante -7,886
______________
A depresso do segmento ST foi representada pela depresso > 0,5 mm em, pelo menos, uma derivao eletrocardiogr-
fica, com exceo da derivao aVR.
IC = intervalo de confiana; IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Tabela 5 - Escore de risco Dante Pazzanese para sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST
36
Histria clnica
1) Idade em anos 2) Antecedente 3) Medicamento prvio
< 40 0 Diabetes melito 2 No utilizao
40<50 1 Acidente vascular de IECA 1
50<60 2 cerebral 4
60<70 3
70<80 4
80<90 7
> 90 9
4) Troponina I cardaca 5) Creatinina srica (mg/dl) Soma total dos pontos
e ECG < 1 0 em cada item
- Sem elevao da troponina I 1<2 1 1) ____________
cardaca e sem depresso do 2<4 4 2) ____________
segmento ST 0 > 4 10 3) ____________
- Sem elevao da troponina I 4) ____________
cardaca e com depresso do 5) ____________
segmento ST 1
- Com elevao da troponina I Escore de risco total
cardaca e sem depresso do _______________
segmento ST 3 (0 a 30 pontos)
- Com elevao da troponina I
cardaca e com depresso do
segmento ST 4
Probabilidade do evento combinado em 30 dias
_________________
ECG = eletrocardiograma; IECA = inibidor da enzima conversora da angiotensina.
DOS SANTOS ES
o
DOS SANTOS ES
nadas (Tabela 4).
O C statistic para esse modelo foi de 0,78 (IC 0,71-0,84; p <
0,01), sendo utilizado para o escore de risco Dante Pazzanese.
A probabilidade de ocorrer o evento combinado foi calcula-
da a todos os pacientes. Para facilitar a utilizao do modelo,
foi idealizado um escore com pontuaes designadas, confor-
me as respectivas probabilidades do evento combinado do mo-
delo original. Para o menor valor da probabilidade, foi designa-
do o valor igual a 1; para aqueles que eram duas vezes maior,
pontuao 2; aos que eram trs vezes maior, pontuao 3; e
assim por diante. Para as variveis contnuas foram definidas
faixas com valores de probabilidades prximos de um, duas
vezes maior, trs vezes maior, e assim por diante. Desenvolveu-
se, ento, uma escala de pontuao que pode variar de 0 a 30
pontos. Aps o somatrio final, o escore para cada paciente se-
ria determinado, podendo o risco do evento combinado ser
mostrado por meio de um grfico. Na Tabela 5, observa-se a
representao da pontuao do escore de risco Dante Pazzane-
se e nomograma para probabilidade do desfecho combinado.
Para avaliar se a escala de pontuao mediria a probabilida-
de do evento combinado na populao de desenvolvimento, para
cada paciente foi calculada sua pontuao. Verificou-se a ocor-
rncia de aumento na probabilidade do evento combinado com
o aumento gradativo da pontuao. Em seguida, os pacientes
foram categorizados quanto ao risco, conforme a pontuao
encontrada, em: muito baixo (at 5 pontos), baixo (6 a 10 pon-
tos), intermedirio (11 a 15 pontos) e alto risco (16 a 30 pontos)
para o evento de morte ou infarto (reinfarto) em at 30 dias.
Houve progressivo crescimento da proporo do evento com o
aumento do escore de risco: at 5 pontos = 2%; 6 a 10 pontos =
6%; 11 a 15 pontos = 15%; e 16 a 30 pontos = 47%. O C statis-
tic para a escala de pontuao foi de 0,74 (IC 0,67-0,81; p <
0,001), demonstrando bom desempenho para discriminar quem
ter ou no o evento.
Dessa forma, com os dados rotineiramente coletados no de-
partamento de emergncia, um escore simples de estratificao
de risco foi desenvolvido em uma populao brasileira com sn-
drome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento
ST, sendo de fcil execuo e com alto valor preditivo para
eventos cardiovasculares. Pode ser fonte de informaes equipe
mdica, ao paciente e a seus familiares, englobando importante
avaliao prognstica.
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o
2 Abr-Mai-Jun 2009
SNDROME CORONRIA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO
ST: ESTRATIFICAO DE RISCO E TRATAMENTO
PARTE 2: TRATAMENTO
ARI TIMERMAN
1
, LUIZ MINUZZO
1
, JOO FERNANDO MONTEIRO FERREIRA
2
RSCESP (72594)-1778
A causa mais comum da sndrome coronria aguda a redu-
o ou a cessao da perfuso miocrdica por um trombo
sobre uma placa aterosclertica instvel, que leva ocluso
parcial ou total da artria coronria. Na abordagem do paci-
ente com suspeita de sndrome coronria aguda no pronto-
socorro, tanto o diagnstico como a estratificao de risco
inicial baseiam-se em quatro elementos: histria, exame f-
sico, eletrocardiograma e marcadores bioqumicos de necro-
se miocrdica. Por meio desses quatro elementos, possvel
definir rapidamente a forma de abordagem desses pacientes,
classificando-os em classes que orientaro a escolha do lo-
cal ao atendimento, do nvel de monitorizao e da terapu-
tica aplicada a cada paciente. O tratamento da sndrome co-
ronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST visa,
fundamentalmente, estabilizao da placa aterosclertica,
ao alvio dos sintomas isqumicos e preveno de eventos
como arritmia, recorrncia de isquemia, infarto, necessidade
de revascularizao de urgncia e morte, utilizando-se de
antianginosos, antitrombticos (antiplaquetrios e antitrom-
bnicos) e interveno percutnea.
Descritores: Sndrome isqumica aguda. Infarto agudo do
miocrdio. Angina instvel.
NON-ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME:
RISK STRATIFICATION AND MANAGEMENT
PART 2: MANAGEMENT
The most frequent cause of acute coronary syndrome is myo-
cardial perfusion reduction or cessation in consequence of a
thrombus over an instable plaque with the partial or total
occlusion of the coronary vessel. A detailed history, physical
examination and electrocardiogram are mandatory to the di-
agnosis of acute coronary syndrome. After diagnosis is done,
the early risk stratification is based on symptoms, physical
examination, abnormalities of the electrocardiogram and se-
rum cardiac markers, which are independent predictors of
high risk. The prognosis in each case depends on this dyna-
mic process that will determine the strategies for treatment.
The objectives are plaque stabilization, relief of ischemia and
arrhythmias prevention, and treatment regimens include an-
tianginal, antiplatelet and antithrombotic agents and percu-
taneous coronary intervention.
Key words: Acute coronary syndrome. Acute myocardial
infarction. Angina, unstable.
1
2
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(InCor/HC-FMUSP) So Paulo, SP.
Ari Timerman Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Vila Mariana So Paulo, SP CEP 04012-909
o
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
INTRODUO
A sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento
do segmento ST, que engloba a angina instvel e o infarto
agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento
ST, responsvel por cerca de 1.433.000 internaes anuais
nos Estados Unidos e por cerca de 300.000 no Brasil
1,2
. A
causa mais comum a aterosclerose coronria com diferen-
a entre oferta e consumo de oxignio, resultante da reduo
da perfuso miocrdica por um trombo no-oclusivo em uma
placa instvel de uma artria coronria.
A diferenciao entre as duas apresentaes est na gra-
vidade da isquemia, manifestada pela deteco de leso mi-
ocrdica (nveis sricos de troponina e de isoforma MB da
creatinina fosfoquinase). Na presena de elevao desses mar-
cadores de leso, confirma-se o infarto agudo do miocrdio
sem supradesnivelamento do segmento ST, ao passo que, em
sua ausncia, se configura a angina instvel. As apresenta-
es clnicas das sndromes coronrias agudas sem supra-
desnivelamento do segmento ST so diversas, dificultando
sua diferenciao com outras formas de dor torcica de etio-
logia no coronria. O prognstico varivel em termos da
chance de eventos desfavorveis como infarto agudo do mi-
ocrdio, bito ou necessidade de revascularizao de urgn-
cia. A diferenciao entre as apresentaes est no grau de
gravidade da isquemia, evidenciado pelo eletrocardiograma
e pelos marcadores miocrdicos de necrose ou pelos mto-
dos de imagem (ecocardiograma, cintilografia miocrdica,
ressonncia nuclear magntica). Essa variabilidade orienta-
r a escolha do local de atendimento, do nvel de monitori-
zao e da teraputica aplicada a cada paciente
3-5
. O trata-
mento da sndrome coronria aguda sem supradesnivelamen-
to do segmento ST visa estabilizao da placa ateroscler-
tica, ao alvio dos sintomas isqumicos e preveno de even-
tos como recorrncia de isquemia, (re)infarto e morte.
ABORDAGEM NA ADMISSO
Ao chegar Emergncia, o paciente dever ser avaliado
pela histria clnica, com caracterizao de sua dor precor-
dial, exame fsico geral, eletrocardiograma, alm da utiliza-
o de um escore de risco para estratific-lo quanto a seu
grau de risco (baixo, intermedirio ou alto). Para tanto, so
utilizados escores de risco preconizados pelo American Co-
llege of Cardiology/American Heart Association (ACC/
AHA) em suas ltimas diretrizes, como TIMI, GRACE e
PURSUIT
6
, e o escore preconizado pela Sociedade Brasilei-
ra de Cardiologia
7
. Estes, associados s variveis citadas
anteriormente, visam a determinar o local mais adequado para
a abordagem inicial do paciente: sala de emergncia, uni-
dade de dor torcica ou unidade coronria, reduzindo cus-
tos nos pacientes de baixo risco e objetivando uma tera-
putica mais potente e precoce nos de riscos intermedi-
rio e alto, com a inteno de reduzir eventos adversos como
(re)infarto ou morte.
No momento do diagnstico da sndrome coronria agu-
da na unidade de emergncia, depois de serem institudos
monitorizao eletrocardiogrfica e acesso venoso, o paci-
ente dever receber tratamento medicamentoso geral inicial
enquanto se providencia a realizao do eletrocardiograma
e dos demais procedimentos de diagnstico e estratificao
de risco. Esses medicamentos atuam promovendo imediata
ao sobre o trombo intracoronrio e proteo da clula mi-
ocrdica contra a hipoxia.
Oxigenoterapia
O oxignio deve ser administrado a pacientes com disp-
neia por cerca de 4 horas, a pacientes que apresentem satura-
o de oxignio abaixo de 90% ou, ainda, com risco de de-
senvolver hipoxemia, seja por doena pulmonar associada
seja por congesto pulmonar (Classe I; Nvel de evidncia
B).
Analgesia
Os nitratos agem na reduo das pr e ps-cargas por seu
efeito dilatador venoso e arterial. A reduo da pr-carga di-
minui o retorno venoso e a presso de enchimento do ventr-
culo esquerdo, aliviando o estresse de parede, com menor
consumo de oxignio pelo miocrdio. Pela diminuio das
presses de enchimento do ventrculo esquerdo na distole,
observa-se aumento do fluxo coronrio. A reduo da ps-
carga, com diminuio da resistncia perifrica e da presso
arterial, alivia tambm a sobrecarga ventricular. Entretanto,
estudos no demonstram o impacto dos nitratos na mortali-
dade dos pacientes com sndrome coronria aguda.
Trata-se de medicao de escolha para aliviar a dor pre-
cordial, sendo utilizada na dose de 5 mg a cada 5 minutos,
via sublingual, no total de 3 doses, podendo, em seguida,
passar via endovenosa (Nvel de evidncia C). A dose pre-
conizada inicialmente de 5 a 10 mcg/min, aumentando-se
de 5 a 20 mcg/min a cada 3 a 5 minutos at alvio da dor,
presso arterial sistlica no inferior a 110 mmHg em paci-
entes normotensos ou reduo mxima da presso arterial
mdia de 25% se o paciente estiver hipertenso. Evitar em
pacientes com presso arterial sistlica menor que 90 mmHg
ou reduo de 30 mmHg ou mais da inicial, ou ainda em
bradi ou taquicardia acentuadas. Seu uso poder perdurar
por at 48 horas em pacientes com isquemia persistente, in-
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
suficincia cardaca ou hipertenso (Nvel de evidncia B).
O emprego de nitratos contraindicado com o uso de inibi-
dores de fosfodiesterase como o sildenafil, nas ltimas 24 a
48 horas, podendo levar a efeitos deletrios graves.
O sulfato de morfina uma medicao de segunda esco-
lha, embora seja amplamente usado para analgesia e seda-
o nesses pacientes. Apresenta como efeitos indesejveis
depresso respiratria, vmitos e hipotenso arterial. Sua dose
varia de 2 mg a 5 mg por via endovenosa, quando a dor no
for aliviada pelos nitratos ou quando houver recorrncia da
mesma, podendo ser repetida a cada 5 a 15 minutos.
cido acetilsaliclico
A trombose coronria exerce papel de destaque no de-
sencadeamento e progresso dos quadros de sndrome coro-
nria aguda, sendo essencial o emprego de antitrombticos
no tratamento de pacientes com tais sndromes. A aspirina
o antiplaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescri-
ta, exceo a raros casos de contraindicao (alergia, asma,
intolerncia gstrica, sangramento ativo, hemofilia e lcera
pptica ativa). Nesses casos, o clopidogrel ser de escolha
(Classe I; Nvel de evidncia A). A dose inicialmente preco-
nizada de 160 a 325 mg/dia, por via oral e mastigvel, se-
guida de manuteno de 80 a 200 mg/dia, por tempo indefi-
nido. Com o emprego de doses baixas so raros os efeitos
colaterais gastrointestinais. Dispneia e nuseas so os mais
citados. Cerca de 5% a 8% dos pacientes apresentam resis-
tncia ao cido acetilsaliclico, com aumento dos eventos
recorrentes.
O cido acetilsaliclico promove inibio irreversvel da
ciclooxigenase, responsvel pela converso do cido araqui-
dnico em tromboxano A2 na plaqueta, o que induz agrega-
o plaquetria e vasoconstrio. O estudo Second Interna-
tional Study of Infarct Survival (ISIS-2) mostrou reduo de
mortalidade em 5 semanas de 23% com administrao so-
mente de cido acetilsaliclico, 25% somente com estrepto-
quinase e 42% com associao de ambas. Em metanlise de
estudos que realizaram angiografia, observou-se diminuio
da taxa de reocluso e isquemia recorrente aps tromblise
com uso do cido acetilsaliclico.
Em outra anlise de quatro estudos clnicos controlados
que reuniram mais de 2 mil pacientes com angina instvel
tratados com cido acetilsaliclico, observou-se reduo do
desfecho combinado de bito e/ou infarto no-fatal de 11,8%
(controle) para 6,9% (cido acetilsaliclico)
8-11
.
Derivados tienopiridnicos
Os dois representantes dessa classe so a ticlopidina e o
clopidogrel, antagonistas da ativao plaquetria mediada
pelo difosfato de adenosina, importante via para agregao
plaquetria. Tambm reduzem o nvel de fibrinognio circu-
lante e bloqueiam parcialmente os receptores de glicoprote-
na IIb/IIIa, impedindo sua ligao ao fibrinognio e ao fator
de von Willebrand. So medicamentos com potente ao an-
tiplaquetria. H muito so empregados como substitutos pre-
ferenciais para o cido acetilsaliclico, em casos de intole-
rncia ou alergia a essa substncia. Seu incio de ao algo
retardado (12 a 24 horas), sendo o clopidogrel o que age
mais rpido. Ademais, o clopidogrel apresenta menos efei-
tos colaterais que a ticlopidina. Alm de alergia e intolern-
cia gastrointestinal, so descritos neutropenia e plaqueto-
penia, reversveis com a suspenso do tratamento.
Casos raros de prpura trombocitopnica trombtica, com
mais frequncia associada ticlopidina, foram relatados. A
dose recomendada de ticlopidina de 250 mg duas vezes
por dia e a de clopidogrel de 300 mg como ataque e de 75
mg/dia como manuteno. importante salientar que, nas
doses de 75 mg/dia, 300 mg/dia e 600 mg/dia, a inibio
plaquetria ocorre, respectivamente, em 3 a 5 dias, 4 a 6 ho-
ras, e em 2 horas. H tambm um estudo multicntrico em
andamento (Organization to Assess Strategies for Ischemic
Syndromes-7 OASIS-7), com cerca de 14 mil pacientes,
que definir a dose ideal de ataque nesse grupo de pacientes.
O clopidogrel foi testado em comparao com o cido
acetilsaliclico em pacientes com doena arterial coronria
crnica no estudo Clopidogrel versus Aspirin in Patients at
Risk of Ischemic Events (CAPRIE)
12
. Nesse estudo, o clopi-
dogrel foi superior ao cido acetilsaliclico, demonstrando-
se diminuio do risco relativo de eventos maiores de 8,7%
(p = 0,043) ao final de quase 2 anos de seguimento. Mais
recentemente, o estudo Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent Events (CURE)
13
testou o papel do clopi-
dogrel em adio ao cido acetilsaliclico em mais de 12.500
pacientes com sndrome coronria aguda sem supradesnive-
lamento do segmento ST, acompanhados por 3 a 12 meses
(prazo mdio, 9 meses). Ao final do seguimento, demons-
trou-se diminuio de 20% (RR 0,80; IC 95% 0,72-0,89; p =
0,00005) na incidncia dos eventos (bito cardiovascular,
infarto agudo do miocrdio e acidente vascular enceflico) a
favor do grupo clopidogrel + cido acetilsaliclico compara-
tivamente ao grupo cido acetilsaliclico + placebo, custa
do aumento na incidncia de sangramento (RR 1,38; p =
0,001). Interessante notar que os efeitos benficos com a uti-
lizao do clopidogrel ocorreram tanto nos pacientes de alto
risco como naqueles de riscos intermedirio ou baixo. Publi-
caes subsequentes demonstraram que existe benefcio adi-
cional com a utilizao do clopidogrel aps o primeiro ms e
at 1 ano aps o evento agudo
14
, que o clopidogrel muito
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
til no subgrupo submetido a interveno coronria percut-
nea durante o perodo de internao hospitalar
15
, e que o au-
mento de sangramento com a utilizao de cido acetilsali-
clico + clopidogrel ocorre fundamentalmente com o uso de
doses maiores de cido acetilsaliclico
16
. No subestudo que
realizou tratamento percutneo (cerca de 2.500 pacientes),
houve reduo de morte cardiovascular e infarto agudo do
miocrdio de 31% (p = 0,002) em 30 dias e 1 ano.
Em 2002, o estudo Clopidogrel for the Reduction of
Events During Observation (CREDO) demonstrou que o
subgrupo de pacientes que receberam clopidogrel at 6 ho-
ras antes do tratamento percutneo teve reduo de eventos
isqumicos significativamente menor em at 28 dias (p =
0,05). Em 1 ano, houve reduo de 26,9% (p = 0,02) nos
eventos morte cardiovascular, infarto agudo do miocrdio
ou acidente vascular enceflico
17
.
Ainda, segundo as diretrizes, nos pacientes com sndro-
me coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento
ST com indicao de terapia invasiva, o tratamento antipla-
quetrio deve ser duplo, com adio de clopidogrel ou inibi-
dor da glicoprotena IIb/IIIa antes do estudo hemodinmico
(Nvel de evidncia A), e nos pacientes selecionados para
estratgia conservadora, o clopidogrel deve ser associado ao
cido acetilsaliclico e mantido por, pelo menos, 1 ms (N-
vel de evidncia A) e idealmente por 1 ano (Nvel de evidn-
cia B).
Antagonistas dos receptores de glicoprotena IIb/IIIa
A ativao dos receptores existentes na superfcie das pla-
quetas (ao redor de 80 mil para cada plaqueta), denomina-
dos glicoprotena IIb/IIIa, constitui-se no mecanismo final e
obrigatrio da ativao plaquetria, independentemente da
via de ativao utilizada. A alterao morfolgica sofrida pelo
receptor aumenta sua afinidade para se ligar molcula de
fibrinognio, elemento que funciona como ponte entre duas
plaquetas. A esse processo denominamos agregao plaque-
tria. Os antagonistas desses receptores impedem a ligao
do fibrinognio aos receptores ativados, bloqueando o pro-
cesso de agregao plaquetria e a formao do trombo pla-
quetrio. Esses frmacos tm sido utilizados em situaes
clnicas com grande potencial de ativao plaquetria, como
intervenes coronrias percutneas complexas ou no, sn-
drome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmen-
to ST e infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamen-
to do segmento ST, em associao aos fibrinolticos ou
angioplastia primria.
Trs agentes de uso intravenoso esto liberados para uso
clnico, quais sejam abciximab, tirofiban e eptifibatide, es-
tando apenas os dois primeiros disponveis comercialmente
no mercado nacional. Embora pertencendo a uma mesma ca-
tegoria, esses agentes possuem propriedades farmacocinti-
cas e farmacodinmicas muito diferentes entre si. O abcixi-
mab um anticorpo monoclonal que atua como bloqueador
no-competitivo e irreversvel dos receptores de glicoprote-
na IIb/IIIa. Quando administrado, tem meia-vida plasmti-
ca curta de 5 a 10 minutos, pois a molcula rapidamente se
liga aos receptores plaquetrios. Sua meia-vida biolgica
de 6 a 12 horas aps a injeo de bolo isolado. Com doses
teraputicas, consegue-se o bloqueio de 80% a 90% dos re-
ceptores de superfcie, dos quais 50% ainda permanecem blo-
queados uma semana aps sua utilizao. A dose recomen-
dada de 0,25 mg/kg em bolo, seguida da administrao de
0,125 mg/kg/min (mximo de 10 mg/min) por 12 a 24 horas.
O tirofiban um derivado sinttico, no peptdeo, de mo-
lcula pequena, que possui em sua estrutura molecular uma
sequncia RGD (arginina-glicina-aspartato), stio de reco-
nhecimento das integrinas, presente nas protenas adesivas
do tipo fibrinognio, fator de von Willebrand e vetronectina,
entre outras. A capacidade da glicoprotena IIb/IIIa de enla-
ar as protenas adesivas decorrente da presena dessa se-
quncia comum. Age competitivamente no receptor celular
IIb/IIIa, impedindo sua ligao ao fibrinognio. A dose re-
comendada de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos, seguida da
dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 48 a 96 horas. No
caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala de
hemodinmica, deve-se comear com a dose de 10 mg/kg
administrada em bolo em 3 minutos, seguida de 0,15 mg/kg/
min durante 48 a 96 horas.
O eptifibatide um heptapeptdeo cclico sinttico, deri-
vado do veneno de vboras. Pertence famlia das desinte-
grinas e possui em sua molcula a sequncia KGD (lisina-
glicina-aspartato), que mimetiza a estrutura do fibrinognio,
atuando como antagonista competitivo e reversvel do re-
ceptor de glicoprotena IIb/IIIa. O eptifibatide apresenta r-
pida dissociao e clearance aumentado, diminuindo os ris-
cos de sangramento. Em razo do pequeno tamanho de sua
molcula, no causa imunogenicidade, permitindo novas ad-
ministraes, caso necessrio.
A dose empregada no estudo mais recente, o Enhanced
Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin
Therapy (ESPRIT)
18
, em 2.064 pacientes submetidos a im-
plante de stents eletivo ou de emergncia, a de dois bolos
de 180 mg/kg, separados por um intervalo de 10 minutos, e a
administrao de 2 mg/kg/min a partir do trmino do primei-
ro bolo durante 18 a 24 horas. A ao benfica desses frma-
cos foi bem demonstrada em inmeros estudos de preven-
o de complicaes em intervenes coronrias percutne-
as complexas, muitos incluindo substancial nmero de paci-
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
entes com angina instvel.
Em estudos especficos de angina instvel, dois estudos
com tirofiban, Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syn-
drome Managemen (PRISM)
19
e Platelet Receptor Inhibiti-
on in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited
by Unstable Signs and Symptoms (PRISM PLUS)
20
, e um
com eptifibatide, Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable
Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy
(PURSUIT)
21
, documentaram sua eficcia nessa indicao.
Ambos os agentes reduziram a taxa de desfechos com-
postos, que inclua isquemia refratria, novo infarto agudo
do miocrdio e bito. O tirofiban foi empregado como pr-
tratamento no estudo Treat Angina with Aggrastat and de-
termine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative
Strategy. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TACTICS-
TIMI 18)
22
, que analisou o valor da interveno precoce em
2.200 pacientes com angina instvel. Esse estudo demons-
trou melhor evoluo do grupo submetido a estratgia inter-
vencionista precoce, sendo mais frequente a interveno co-
ronria percutnea (41%). Com a estratgia invasiva, consi-
derando 6 meses de observao, houve 22% de reduo no
desfecho primrio (morte, infarto agudo do miocrdio, rein-
terveno ou nova internao) em comparao com a estra-
tgia conservadora (15,9% vs. 19,4%, respectivamente; OR
= 0,78; p = 0,025).
Quanto ao desfecho morte ou infarto agudo do miocr-
dio, houve 26% de reduo com a estratgia invasiva, com-
parativamente conservadora (p = 0,049). Os pacientes que
apresentavam segmento ST infradesnivelado ou elevao dos
nveis de troponina T foram mais beneficiados. Os autores
consideraram que o tirofiban contribuiu para melhor evolu-
o do grupo que recebeu interveno precoce.
O abciximab foi avaliado em diversos estudos que inclu-
am tambm casos de angina instvel. Essa indicao espe-
cfica foi avaliada no estudo The Global Use of Strategies To
Open occluded coronary arteries, number IV Acute Coro-
nary Syndromes (GUSTO IV)
23
, que incluiu 7.800 pacien-
tes, randomizando-os para dois regimes de administrao de
abciximab, 24 e 48 horas, ou placebo. O estudo foi idealiza-
do para avaliar o abciximab na ausncia de procedimentos
de interveno percutnea, porm no conseguiu demons-
trar reduo no nmero de bito e/ou infarto agudo do mio-
crdio no-fatal em 30 dias, mesmo naqueles que apresenta-
vam troponina elevada. Especula-se que a administrao pro-
longada possa ter ocasionado efeito pr-inflamatrio inde-
sejvel.
Esses resultados contrariaram a expectativa da maioria
dos investigadores atuantes na rea de isquemia miocrdica.
Baseado fundamentalmente no estudo c7E3Fab Anti Plate-
let Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE
24
),
no qual se administrou abciximab por 18 a 24 horas antes da
interveno percutnea em pacientes com angina instvel
refratria ao tratamento padro, o uso do abciximab s esta-
ria indicado quando houvesse indicao de interveno per-
cutnea dentro de, no mximo, 24 horas. Esses tratamentos
aumentam o risco de sangramentos, muitas vezes relaciona-
dos aos locais de puno. Percebe-se que nenhum estudo
demonstrou aumento de sangramento intracerebral. A trom-
bocitopenia uma complicao rara. Mais recentemente, em
artigo de metanlise realizado por Karvouni et al., foi obser-
vada diminuio significativa de mortalidade com o uso de
bloqueadores IIb/IIIa em pacientes submetidos a interven-
o coronria percutnea e que, to importante quanto, a
heparina utilizada aps o procedimento no acrescenta be-
nefcio, aumentando inclusive a incidncia de sangramen-
to
25
. Finalmente, utilizando altas doses iniciais de clopido-
grel (600 mg) e cido acetilsaliclico (500 mg), Kastrati et
al. demonstraram benefcio adicional com a adio de abci-
ximab em pacientes com sndrome coronria aguda sem su-
pradesnivelamento do segmento ST com troponina positiva,
submetidos a interveno coronria percutnea
26
. Deve ser
ressaltado que o emprego desse grupo de frmacos no ex-
clui o uso concomitante e necessrio de cido acetilsalicli-
co e heparina, e, nos casos mais graves e com o propsito de
interveno coronria percutnea, de clopidogrel.
Betabloqueadores
Essa classe de medicamentos dever ser iniciada nas pri-
meiras 24 horas, salvo contraindicao (Nvel de evidncia
B).
Os betabloqueadores so frmacos que apresentam ativi-
dade simpatomimtica intrnseca e seletividade por recepto-
res beta-1 e beta-2, com bloqueio alfa concomitante. Tm
efeito antiarrtmico independente do bloqueio beta. Pela re-
duo do inotropismo e do cronotropismo que provocam,
diminuem o consumo de oxignio do miocrdio, alm do
fato de a reduo na frequncia cardaca aumentar o tempo
diastlico e, consequentemente, a perfuso coronria.
Existem contraindicaes relativas ao uso desses agen-
tes, como insuficincia cardaca moderada, quando devem
ser utilizados com cautela (Classe IIb), evidncia de baixo
dbito cardaco e aumento do risco de choque cardiognico
(idade acima de 70 anos, presso arterial sistlica abaixo de
120 mmHg, taquicardia sinusal com freqncia cardaca aci-
ma de 110 bpm e abaixo de 60 bpm, alm do tempo prolon-
gado do incio dos sintomas isqumicos), sempre sob rigo-
rosa monitorizao clnica.
Assim como os nitratos, a experincia clnica controlada
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
Metoprolol:
IV 5 mg (1-2 minutos) a cada 5 minutos, at
completar a dose mxima de 15 mg.
VO 50-100 mg a cada 12 horas, iniciadas 15
minutos aps a ltima administrao IV.
Dose mxima: 200 mg/dia.
Atenolol:
IV 5 mg (1-2 minutos) a cada 5 minutos, at
completar a dose mxima de 10 mg.
VO 25-50 mg a cada 12 horas, iniciadas 15 minutos
aps a ltima administrao IV.
Dose mxima: 200 mg/dia.
Propranolol:
IV 0,5 a 1,0 mg em bolo.
VO 120 a 320 mg/dia (dividida em 2 ou 3 doses),
iniciadas 15 minutos aps a dose IV.
do emprego de betabloqueadores na angina instvel limi-
tada, embora maior. A evidncia de efeitos benficos baseia-
se em seu mecanismo de ao, em estudos clnicos controla-
dos de pequeno porte e na extrapolao de resultados de es-
tudos em angina estvel e infarto agudo do miocrdio com
elevao do supradesnivelamento do segmento ST, em que a
administrao precoce de betabloqueadores no infarto agu-
do do miocrdio reduziu a rea de infarto e a incidncia de
eventos arrtmicos.
Os betabloqueadores inibem competitivamente os efei-
tos das catecolaminas circulantes. Na angina instvel, seus
benefcios esto relacionados a sua ao nos receptores beta-
1. Diminuem a frequncia cardaca, a presso arterial e a
contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo
de oxignio pelo miocrdio. Apesar da inexistncia de estu-
dos randomizados em larga escala, avaliando a ao sobre
desfechos clnicos maiores como mortalidade, esses frma-
cos, como os nitratos, so considerados agentes de primeira
escolha no tratamento das sndromes coronrias agudas. Na
angina instvel, foram poucos e de pequeno porte os estudos
que compararam betabloqueadores com placebo
27-29
. Embo-
ra estudos limitados no tenham conseguido detectar redu-
o da mortalidade, o mesmo no ocorre no infarto agudo do
miocrdio agudo ou recente. Nessa situao, os estudos cl-
nicos controlados conseguiram demonstrar reduo signifi-
cativa na mortalidade. Metanlise de cinco pequenos estu-
dos realizada por Yusuf et al.
30
, avaliando a utilizao da te-
raputica betabloqueadora em 4.700 pacientes com angina
instvel, demonstrou reduo de 13% no risco relativo de
progresso para infarto agudo do miocrdio.
Embora tenha sido desenvolvido em pacientes com in-
farto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do seg-
mento ST, o estudo Clopidogrel and Metoprolol in Myocar-
dial Infarction Trial (COMMIT) sugere que a utilizao roti-
neira de betabloqueador endovenoso seguido do oral pode
aumentar a incidncia de choque cardiognico, sobretudo
quando utilizado nas primeiras 24 a 48 horas de evoluo e
em pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular
esquerda
31
.
Assim, recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador
oral nos pacientes sem contraindicao, devendo-se iniciar
sua utilizao com o paciente estvel, em doses pequenas,
que devem ser gradualmente aumentadas no sentido de se
manter a frequncia cardaca ao redor de 60 bpm (Classe I).
No caso de o paciente apresentar dor isqumica persistente
e/ou taquicardia (no compensatria de um quadro de insu-
ficincia cardaca), pode-se utilizar a formulao endoveno-
sa. Vrios regimes teraputicos na dependncia do betablo-
queador selecionado sero usados. No existem evidncias
da superioridade de um betabloqueador sobre outro. Os trs
mais empregados na prtica clnica so o metoprolol, o ate-
nolol e o propranolol. As doses preconizadas so as seguin-
tes:
Durante a administrao intravenosa, dever haver cui-
dadosa monitorizao da frequncia cardaca, da presso ar-
terial, do eletrocardiograma e da ausculta pulmonar.
Na verdade, os antagonistas dos canais de clcio consti-
tuem um grupo heterogneo de frmacos, que possuem em
comum uma ao vasodilatadora. Esse grupo de frmacos
com ao anti-isqumica diminui o fluxo de clcio atravs
da membrana celular, reduzindo a contratilidade tanto mio-
crdica como vascular, a velocidade de conduo atrioven-
tricular e a atividade do n sinusal. Existem trs subgrupos
de antagonistas dos canais de clcio, quimicamente distintos
e com efeitos farmacolgicos diferentes, quais sejam: os de-
rivados diidropiridnicos (o prottipo da primeira gerao
a nifedipina e como derivado da terceira gerao, a amlodi-
pina), as fenilalquilaminas (verapamil) e os benzotiazepni-
cos (diltiazem). Esses frmacos agem bloqueando os canais
de clcio tipo L.
Esses agentes diferenciam-se em relao a sua capacida-
de de produzir vasodilatao, reduo da contratilidade mi-
ocrdica e retardo na conduo atrioventricular. Os efeitos
benficos nas sndromes coronrias agudas devem-se a uma
combinao de suas aes, diminuindo o consumo de oxig-
nio pelo corao, a ps-carga, a contratilidade e a frequncia
cardaca ao lado de uma melhoria da oferta de oxignio, pelo
aumento do fluxo coronrio provocado pela dilatao das
artrias coronrias. A vasodilatao coronria originada
semelhante e independe do agente usado. A nifedipina e a
amlodipina ocasionam mais vasodilatao arterial perifri-
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
ca, o verapamil pode induzir bloqueio atrioventricular, e o
diltiazem retarda a conduo atrioventricular.
Para controlar os sintomas
32,33
, esses medicamentos so
to eficientes quanto os betabloqueadores, porm no re-
duzem a incidncia de angina refratria, infarto agudo do
miocrdio ou bito. Uma metanlise dos efeitos dos anta-
gonistas dos canais de clcio na angina instvel sugere
que esses frmacos no previnem o aparecimento de in-
farto agudo do miocrdio nem reduzem a mortalidade
34
,
ao contrrio, parecem acentu-los. At o momento foram
avaliados na angina instvel apenas os representantes de
primeira gerao. Essas aes deletrias foram observa-
das com todas as classes de antagonistas do clcio
29,30,35
testados com essa indicao.
Por outro lado, em casos de infarto agudo do miocr-
dio sem supradesnivelamento do segmento ST, existem
evidncias de que o diltiazem e o verapamil possam ter
efeito protetor
36,37
. Em razo dessas caractersticas, no
recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos
canais de clcio, sendo contraindicado, em particular, o
uso isolado da nifedipina, embora em forma de liberao
lenta esta ltima possa ser considerada. Os demais tm
seu uso reservado para situaes especiais. Podem ser
usados para tentar controlar sintomas isqumicos refrat-
rios em pacientes que j esto recebendo nitratos e beta-
bloqueadores em doses plenas e adequadas, em pacientes
que no toleram o uso de nitratos ou betabloqueadores
(sobretudo nos casos de contraindicao) ou, ainda, nos
casos de angina variante.
A dose padro da nifedipina, de preferncia de ao pro-
longada, de 10 mg a 20 mg trs vezes por dia; do verapa-
mil, a dose padro de 80 mg a 120 mg trs vezes por dia; e
do diltiazem, de 60 mg trs a quatro vezes por dia. Na angina
instvel, o diltiazem tem sido o bloqueador de clcio mais
utilizado. A nifedipina de ao rpida no deve ser emprega-
da, pois tem sido a mais relacionada ocorrncia de eventos
adversos graves. Em pacientes com comprometimento sig-
nificativo da funo ventricular esquerda ou com alteraes
da conduo atrioventricular, os antagonistas dos canais de
clcio devem ser evitados, mesmo quando usados isolada-
mente. Em portadores de disfuno ventricular esquerda, deve
ser evitada sua associao a um agente betabloqueador por
sua ao comum e sinrgica na reduo da contratilidade
miocrdica.
Assim, o emprego de antagonistas de clcio de longa ao
(diltiazem e verapamil) razovel em pacientes com isque-
mia refratria aps o uso de betabloqueadores e nitratos (Clas-
se IIa; Nvel de evidncia C) ou quando houver contraindi-
cao aos betabloqueadores (Classe I).
Inibidores do sistema renina-angiotensina
Os frmacos utilizados no tratamento da hipertenso ar-
terial e da insuficincia cardaca e em alguns grupos de paci-
entes com doena arterial coronria so potentes. So tam-
bm utilizados com xito no diabetes melito, na disfuno
ventricular esquerda ps-infarto agudo do miocrdio e mes-
mo no infarto agudo do miocrdio recente sem manifesta-
es de insuficincia cardaca. No existem evidncias de
benefcios quando do emprego precoce desses frmacos,
exceo feita aos pacientes com disfuno ventricular e con-
gesto pulmonar (Classe I; Nvel de evidncia A), mas al-
guns estudos sugerem que podem ser teis na fase crnica
aps o episdio agudo.
O estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation
(HOPE)
38
demonstrou que pacientes com alto risco para even-
tos cardiovasculares, frequentemente com doena arterial ate-
rosclertica significativa e independente da fase em que se
encontravam, se beneficiavam com o uso de ramipril 10 mg/
dia a longo prazo. Em 5 anos, observou-se reduo do risco
relativo de bito de 26% (p < 0,001), de infarto agudo do
miocrdio de 20% (p < 0,001), e de acidente vascular cere-
bral de 32% (p < 0,001). Resultados similares tambm fo-
ram demonstrados, em pacientes com coronariopatia crni-
ca, com o uso de perindopril
39
.
Por outro lado, o estudo Prevention of Events with Angio-
tensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE), que testou o
trandolapril, no mostrou benefcio na populao geral (admi-
te-se que a populao tinha muito baixo risco), apesar de ter
sido encontrada menor incidncia de eventos com o uso do tran-
dolapril na subpopulao com filtrao glomerular estimada
menor que 60 mg/ml/min/1,73 m
40,41
. Embora no sejam em-
pregados rotineiramente na angina instvel, tm sua indicao
reconhecida no controle da hipertenso arterial sistmica e da
disfuno ventricular esquerda. A longo prazo, apresentam efei-
tos anti-isqumicos, com reduo de infarto agudo do miocr-
dio e necessidade de revascularizao miocrdica.
Antitrombnicos
Embora houvesse no passado alguma discordncia
42
, hoje
predomina o conceito de que a eroso (fissura) ou a rotura
da placa aterosclertica sejam mecanismos essenciais que
disparam os eventos fisiopatolgicos que se exteriorizam
clinicamente como, respectivamente, angina instvel e in-
farto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento
do segmento ST
43-45
. Com a fissura, mais ou menos extensa,
da placa aterosclertica, os elementos figurados do sangue,
bem como os fatores de coagulao, so expostos ao contato
com o material subendotelial. Isso leva adeso, ativao
e agregao plaquetria, assim como gerao acelerada
TIMERMAN A et al
Sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: estratificao de risco e tratamento.
Parte 2: Tratamento
o
de trombina, como mecanismos essenciais de trombose sub-
sequente localizada no local da fissura.
Os dois mecanismos (plaquetrio e trombnico) atuam
de forma sinrgica, potenciando-se mutuamente para a ma-
nuteno e a ampliao do processo de trombose. Entre ou-
tros efeitos, a trombina um potente ativador plaquetrio,
assim como o fator Xa da cascata coagulante; alm disso, a
ativao da cascata trombnica, pelos fatores Va e Xa, ocorre
na membrana plaquetria. Alm desses distrbios fisiopato-
lgicos que se verificam nos locais da leso vascular detona-
dora do evento clnico, h evidncias convincentes de que
em pacientes com sndrome coronria aguda seja vigente um
estado pr-trombtico transitrio de caractersticas sistmi-
cas
46,47
.
Finalmente, deve ser considerado que o incremento da
atividade trombnica em pacientes com sndrome coronria
aguda tem conotao prognstica negativa
48,49
. Por todos es-
ses aspectos, lgico que se tenha estabelecida a noo de,
em concomitncia teraputica antiplaquetria, se utilizar o
frmaco antitrombtico padro, a heparina no-fracionada,
para o tratamento rotineiro de pacientes com as diversas mo-
dalidades de sndrome coronria aguda.
Embora por um mecanismo indireto, o principal efeito
anticoagulante da heparina o dependente de sua ligao
especfica antitrombina, que ocorre mediante atuao de
uma sequncia pentassacardea presente em cerca de um ter-
o das molculas de heparina. O complexo heparina-anti-
trombina altera-se do ponto de vista estereottico, permitin-
do o acoplamento simultneo tanto trombina como ao fa-
tor Xa, assim, neutralizados. Essa alterao conformacional
da molcula do complexo heparina-antitrombina somente
possvel quando a heparina contiver um mnimo de 18 uni-
dades polissacardeas, o que corresponde a cerca de 6.000
dltons. Metanlise de seis estudos randomizados realiza-
dos at 1996 referenda a conduta, virtualmente generalizada
durante a dcada passada, de se tratar pacientes com sndro-
me coronria aguda sem supradesnivelamento do segmento
ST pela combinao de cido acetilsaliclico e heparina no-
fracionada
50
. No conjunto de 1.353 pacientes, observou-se
risco relativo (RR) de bito e infarto agudo do miocrdio
no-fatal de 0,67 heparina no-fracionada + cido acetil-
saliclico vs. cido acetilsaliclico , mas com intervalo de
confiana (IC) ultrapassando a unidade (0,44-1,02), portan-
to com p = 0,06.
Assim, a concluso da metanlise baseou-se na forte ten-
dncia observada quanto ao benefcio, inclusive pelo com-
portamento bastante homogneo dos estudos individualiza-
dos. Nesses estudos, o regime de heparinizao mais utiliza-
do foi o convencional, com injeo inicial de 5.000 UI, se-
guida de infuso de 1.000 UI/h, e ajuste do TTPa para do-
brar o valor controle. Embora seja teoricamente recomend-
vel ajustar as doses pelo peso do paciente, de forma a permi-
tir anticoagulao mais efetiva em termos do valor de TTPa
desejado
51
, no h demonstrao de vantagens clnicas com
esse regime teraputico. J injees intermitentes de hepari-
na no-fracionada mostraram-se efetivas apenas em um re-
lato, mas no no estudo Research on Instability in Coronary
Artery Disease (RISC) nem em outro menor, pregresso
52
.
Rotina bastante generalizada ajustar-se o regime de hepa-
rinizao para valores de TTPa entre 1,5-2,0 vezes o contro-
le laboratorial (50 a 70 s), de acordo com a estratgia do
estudo TIMI-3
53
.
Durante as investigaes para compreender a estrutura
da heparina convencional (heparina no-fracionada), verifi-
cou-se que suas cadeias polissacrides podem ser despoli-
merizadas por meio de vrios processos fsico-qumicos, de
forma a se obter compostos tambm heterogneos, porm de
mais baixo peso molecular, que recebem o nome genrico
de heparinas fracionadas ou de baixo peso molecular
54,55
. Por
definio, uma heparina de baixo peso molecular deve ter
peso molecular mdio inferior a 8.000 dltons, com, pelo
menos, 60% de suas molculas tambm atendendo a esse
critrio
56
. Tipicamente, so obtidos compostos com peso
molecular entre 2.000 e 10.000 dltons, a partir da heparina
no-fracionada que possui de 5.000 a 30.000 dltons.
Conforme mencionado anteriormente, a atividade anti-
trombtica essencial da heparina no-fracionada consiste em
potenciar a antitrombina que pertence ao sistema natural-
mente desenvolvido para se contrapor s tendncias coagu-
lantes. Estimulada por sua ligao heparina no-fraciona-
da, a antitrombina inativa os fatores IIa e Xa. As heparinas
de baixo peso molecular tambm possuem a mesma sequn-
cia polissacride que permite a ligao antitrombina-III.
Contudo, com peso molecular mdio de 4.000 a 6.000 dl-
tons, menos de 25% a 50% de suas molculas tero unidades
com 18 monossacrides (peso molecular > 6.000 dltons).
Em consequncia, a antitrombina ligada heparina de baixo
peso molecular no ter quase capacidade de se ligar simul-
taneamente trombina (fator-II), apenas conservando intac-
ta sua propriedade de se ligar ao fator Xa, inativando-o. Esta
ltima caracterstica, comum s heparinas de baixo peso mo-
lecular, embora em grau varivel, confere-lhes a singular ca-
pacidade de exercer efeito antitrombtico, sem alterar subs-
tancialmente (a no ser em altas doses) os testes de coagula-
o usualmente empregados para monitorar o efeito terapu-
tico da heparina no-fracionada.
Outra diferena marcante deriva do fato de as heparinas
de baixo peso molecular no se ligarem s protenas plasm-
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
ticas, s superfcies celulares (plaquetas, macrfagos e oste-
oblastos) e ao endotlio de forma to intensa (20 vezes me-
nos) como a heparina no-fracionada. Com isso, evita-se a
inativao no-especfica, varivel individualmente e de acor-
do com estados patolgicos, por protenas plasmticas (in-
clusive o fator-4 plaquetrio), que constitui o principal me-
canismo de clearance da heparina no-fracionada, e conse-
gue-se, para a heparina de baixo peso molecular, quando
administrada por via subcutnea, muito maior biodisponibi-
lidade (80% a 90% para a heparina de baixo peso molecular
vs. 30% para a heparina no-fracionada). Alm disso, a meia-
vida da heparina de baixo peso molecular prolonga-se mar-
cantemente com relao da heparina no-fracionada. Um
corolrio clnico geral dessas caractersticas que, com a
heparina de baixo peso molecular, torna-se possvel admi-
nistr-la subcutaneamente, em doses esparsas uma ou duas
vezes por dia, inclusive ambulatorialmente, e obter-se dose-
resposta estvel e previsvel, com ao teraputica mais cons-
tante, dispensando-se assim a monitorao de efeitos antico-
agulantes por testes laboratoriais.
No Brasil, existem trs heparinas de baixo peso molecu-
lar disponveis para uso clnico, todas testadas em estudos
internacionais, multicntricos, prospectivamente desenhados
para comparar sua eficcia clnica com a da heparina no-
fracionada no tratamento de pacientes com sndrome coro-
nria aguda: nadroparina, dalteparina e enoxaparina. O estu-
do Fraxiparine in Ischemic Syndrome (FRAXIS) permitiu
concluir-se que a nadroparina, usada por apenas 6 + 2 dias,
possibilita resultados comparveis, em termos de eficcia e
segurana clnica, aos obtidos com heparina no-fracionada
utilizada durante o mesmo perodo, em pacientes com sn-
drome coronria aguda sem supradesnivelamento do segmen-
to ST, para evitar um conjunto de complicaes isqumicas
(englobadas as mais relevantes: bito e infarto agudo do
miocrdio no-fatal).
Por outro lado, no h benefcio em se prolongar o trata-
mento com essa heparina de baixo peso molecular e, previsi-
velmente, incrementar-se o risco de complicaes hemorr-
gicas srias. Caracteristicamente, nesse estudo no foram con-
firmadas as expectativas mais otimistas de superioridade da
nadroparina sobre a heparina no-fracionada, derivadas de
estudo preliminar anterior
57
.
Trs grandes estudos internacionais, multicntricos, fo-
ram j divulgados sobre o uso de dalteparina nesse contexto.
No estudo Fragmin during Instability in Coronary Artery
Disease (FRISC),
58
1.506 pacientes, recrutados durante as
primeiras 72 horas de quadro clnico de angina instvel ou
infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do seg-
mento ST, foram randomizados para receber cido acetilsa-
liclico ou dalteparina (120 UI/kg, por via subcutnea, 2 ve-
zes por dia) + cido acetilsaliclico durante a primeira fase,
at 6 dias. Na segunda fase, at o 45
o
dia do evento, recebe-
ram dalteparina (7.500 UI por via subcutnea por dia) ou
placebo injetado subcutaneamente. O desfecho composto
primrio no 6
o
dia (bito, infarto agudo do miocrdio no-
fatal ou revascularizao urgente) foi reduzido no grupo re-
cebendo dalteparina + cido acetilsaliclico, em comparao
quele recebendo apenas cido acetilsaliclico (5,4% vs.
10,3%; p = 0,005). O benefcio ainda era aparente no 40
o
dia
aps o evento (p = 0,005), mas no aps 6 meses (p = 0,18).
No estudo Fragmin in Unstable Coronary Artery Disea-
se (FRIC) foi verificada a superioridade da dalteparina com-
binada ao cido acetilsaliclico, o uso deste ltimo isolado.
Restava comparar sua eficcia diretamente contra a hepari-
na no-fracionada na angina instvel e no infarto agudo do
miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Para
isso, nesse estudo FRIC
59,60
, 1.482 pacientes foram novamente
admitidos at 72 horas do incio de um desses contextos cl-
nicos e randomizados para tratamento com dalteparina ou
heparina no-fracionada durante 6 dias e, na fase crnica,
para dalteparina ou placebo at o 45
o
dia. As doses de dalte-
parina foram idnticas s do estudo FRISC, enquanto a he-
parina no-fracionada foi administrada apenas na fase agu-
da, em doses de 5.000 UI iniciais por via intravenosa, segui-
das de 1.000 UI/h por via intravenosa at 48 horas, e depois,
at o 6
o
dia, 12.500 UI por via subcutnea duas vezes por
dia. As taxas de ocorrncia do desfecho primrio composto
por morte, infarto agudo do miocrdio no-fatal e angina
recorrente ao final dos 6 dias foram estatisticamente simila-
res (p = 0,33) nos dois grupos: 7,6% para heparina no-fra-
cionada e 9,3% para dalteparina.
As taxas de ocorrncia de intervenes de revasculariza-
o miocrdica e de sangramentos graves tambm foram su-
perponveis. Finalmente, em ambos os grupos (placebo e dal-
teparina), ao final da fase crnica a taxa de eventos compos-
tos primrios foi a mesma (12,3%). Dessa forma, seme-
lhana do constatado com a heparina no-fracionada, a dal-
teparina adicionada ao cido acetilsaliclico mostra-se niti-
damente superior ao tratamento com cido acetilsaliclico
isoladamente (estudo FRISC). Como no caso da nadropari-
na, com a dalteparina no se conseguiu demonstrao de su-
perioridade sobre a heparina no-fracionada, na fase inicial
do tratamento (estudo FRIC). Novamente, no houve bene-
fcio demonstrvel com o tratamento prolongado aps a fase
aguda (ambos os estudos).
No estudo FRISC-II, alm da comparao das estratgi-
as teraputicas invasiva vs. no-invasiva, foi analisado o tra-
tamento prolongado com dalteparina administrada subcuta-
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
neamente em duas doses dirias, ajustadas por peso e sexo
do paciente, contra placebo
61,62
. Inicialmente, 2.267 pacien-
tes em trs pases escandinavos, com angina instvel ou in-
farto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do seg-
mento ST, durante perodo de, pelo menos, 5 dias, recebe-
ram, de maneira aberta, dalteparina, em duas doses dirias.
Depois disso, foram randomicamente alocados para receber
placebo ou dalteparina por perodo prolongado (3 meses) e,
simultaneamente, tambm aleatorizados para o tratamento
invasivo precoce (aps perodo de alguns dias de estabiliza-
o) ou conservador. Verificou-se reduo relativa de risco
da ordem de 47%, quanto ao desfecho primrio composto de
bito ou infarto agudo do miocrdio no-fatal no grupo tra-
tado no-invasivamente, apenas at o primeiro ms de trata-
mento prolongado com dalteparina (RR = 0,53; IC 95% 0,35-
0,80; p = 0,002). Esse benefcio restringiu-se ao grupo de
pacientes de mais alto risco, caracterizado por elevao dos
nveis de troponina T em anlise post-hoc
61
.
No entanto, mesmo esse efeito benfico restrito no se
manteve no seguimento mais prolongado nessa coorte trata-
da no-invasivamente ao final dos 3 meses; 8% e 6,7% dos
pacientes, respectivamente, nos grupos placebo e daltepari-
na, apresentaram um evento primrio (bito ou infarto agu-
do do miocrdio no fatal), correspondendo a RR = 0,81, IC
95% 0,6-1,1 e p = 0,17. Combinando-se aos eventos mais
graves a necessidade de revascularizao, reduo signifi-
cante do risco (13%) foi observada apenas enquanto perdu-
rou o tratamento (3 meses), mas no se manteve aos 6 meses
de seguimento.
Os resultados do estudo FRISC-II, embora no demons-
trem qualquer vantagem do uso prolongado de dalteparina,
abrem perspectivas promissoras de que: a) essa heparina de
baixo peso molecular possa ter benefcio inicial em subgru-
pos de pacientes com mais elevado risco de eventos graves;
e b) seu uso, combinado a intervenes de revascularizao
miocrdica, possa conferir benefcio significante pelo me-
nos nas primeiras fases de evoluo
62
.
Essas hipteses atraentes requerem estudos especifica-
mente desenhados, para test-las de forma conclusiva. Na
mesma poca, dois estudos foram publicados, comparando a
enoxaparina com a heparina no-fracionada, em termos de
eficcia clnica e segurana no tratamento de pacientes com
angina instvel e infarto agudo do miocrdio sem suprades-
nivelamento do segmento ST. No estudo Efficacy and Safety
of Subcutaneous Enoxaparin In Non-Q wave Coronary
Events (ESSENCE), multicntrico, com desenho randmi-
co, duplo-cego, controlado por placebo, 3.171 pacientes na
fase aguda da angina instvel e do infarto agudo do miocr-
dio no-Q foram recrutados em 176 hospitais
63
. Todos os
pacientes foram tratados com cido acetilsaliclico e, aleato-
riamente, alocados para receber, durante 48 horas a 8 dias,
enoxaparina (1 mg/kg, em duas doses subcutneas dirias)
ou heparina no-fracionada em infuso endovenosa cont-
nua (5.000 UI injeo inicial, depois titulao para TTPa entre
55-85s). Vale realar que, entre 12 e 48 horas aps incio do
tratamento, 84% dos pacientes recebendo heparina no-fra-
cionada j mantinham TTPa dentro do ou mesmo ultrapas-
sando o limite anticoagulante desejado.
O desfecho composto primrio consistiu de bito, infar-
to agudo do miocrdio no-fatal e angina recorrente, com
alterao de eletrocardiograma dinmica ou requerendo re-
vascularizao miocrdica. A incidncia do desfecho aps
14 dias foi de 19,8% e 16,5%, respectivamente, para a hepa-
rina no-fracionada e a enoxaparina, correspondendo a sig-
nificante (p = 0,019) reduo de risco (16,2%). O RR foi de
0,80 e e o correspondente IC 95% 0,67-0,96. Esse benefcio
ainda era manifesto, aps 30 dias: 23,3% vs. 19,8% de even-
tos nos dois grupos respectivos, conferindo enoxaparina,
portanto, reduo de risco da ordem de 15% sobre a hepari-
na no-fracionada (RR = 0,81; IC 95% 0,68-0,96; p = 0,02).
importante ressaltar que, pela persistncia do benefcio aos
30 dias, no pareceu ocorrer o fenmeno rebote, descrito
quando da suspenso do tratamento com heparina no-fraci-
onada
64
. A incidncia de sangramento grave foi equivalente
nos dois grupos (6,5% vs. 7%), mas a de sangramento leve
predominou no grupo tratado com enoxaparina (13,8%), em
comparao com o da heparina no-fracionada (8,8%), so-
bretudo por causa de equimoses no local de aplicao sub-
cutnea. Alm disso, a anlise prospectivamente contempla-
da de subgrupo com maior risco de eventos isqumicos (de-
presso de ST, revascularizao prvia, doena multivascu-
lar, uso anterior de cido acetilsaliclico) evidenciou mais
ntido benefcio, estatisticamente significante, da enoxapa-
rina em relao heparina no-fracionada. No obstante es-
ses aspectos positivos, cabe assinalar que a discriminao
estatstica dos resultados de eficcia entre enoxaparina e he-
parina no-fracionada foi determinada pelas taxas menos ele-
vadas de angina recorrente, mas no por reduo significan-
te do risco de bito ou infarto agudo do miocrdio. Os resul-
tados para 1 ano de acompanhamento dos pacientes inclu-
dos no estudo ESSENCE foram reportados por Goodman et
al.
65
.
As taxas de aproveitamento relativas ao nmero inicial
de pacientes estudados foram de 91,4% e de 92,5%, respec-
tivamente, nos grupos tratados com enoxaparina e heparina
no-fracionada. O risco do desfecho composto de bito, in-
farto agudo do miocrdio no-fatal ou isquemia recorrente
manteve-se menor no grupo tratado na fase do estudo com
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
enoxaparina (n = 1.617), quando comparado ao grupo que
recebeu heparina no-fracionada (n = 1.584): 32% e 35,7%,
respectivamente (RR = 0,87; p = 0,022). Durante o perodo
de 1 ano, as taxas de procedimentos diagnsticos invasivos
e de revascularizao miocrdica (percutnea ou cirrgica)
foram significativamente menores no grupo tratado com eno-
xaparina (55,8% e 35,9%), em comparao com as verifica-
das no grupo tratado com heparina no-fracionada (59,4% e
41,2%) (p = 0,036 para o cateterismo diagnstico e p = 0,002
para os procedimentos de revascularizao).
O segundo estudo comparando enoxaparina e heparina
no-fracionada foi o TIMI 11B, em que 3.910 pacientes com
angina instvel ou infarto agudo do miocrdio sem supra-
desnivelamento do segmento ST foram randomizados para
se testar a eficcia e a segurana dos frmacos
66
. Diferente-
mente do estudo ESSENCE, todos os pacientes no grupo alo-
cado para enoxaparina receberam injeo endovenosa inici-
al de 30 mg dessa heparina de baixo peso molecular. Como
no estudo ESSENCE, por at 8 dias, os pacientes recebe-
ram, em formato duplo-cego, enoxaparina ou heparina no-
fracionada. Entretanto, novamente em distino ao estudo
ESSENCE, no trabalho TIMI 11B, aps esse perodo, ocor-
reu nova randomizao. Um grupo continuou a receber eno-
xaparina e o outro passou a receber placebo, por at 43 dias.
O desfecho primrio composto (morte, infarto agudo do mi-
ocrdio no-fatal e angina recorrente) foi estipulado, pros-
pectivamente, aos 14 e 43 dias. Com 14 dias, observou-se
reduo de 15% na taxa de eventos compostos primrios com
o uso de enoxaparina (14,2%), em comparao ao emprego
de heparina no-fracionada (16,7%; p = 0,03). Ao cabo de
43 dias, verificou-se tendncia no estatiscamente signifi-
cante manuteno desse benefcio (p = 0,06), sendo as ta-
xas de eventos de 17,3% e 19,7%, respectivamente, para eno-
xaparina e heparina no-fracionada. Desse modo, seria pos-
svel admitir que o benefcio conferido pela enoxaparina fosse
apenas pelo fato de no se obter nvel adequado de heparini-
zao com a heparina no-fracionada. No entanto, a superi-
oridade, considerando-se o desfecho composto, persistiu na
anlise post hoc para todos os subgrupos desse estudo (he-
parinizao adequada, acima ou abaixo do esperado), sendo
estatisticamente significante quando se observava a diferen-
a no subgrupo hiper-heparinizado
67
.
Com os dois estudos tomados isoladamente, registrava-
se ntida tendncia, mas sem alcanar-se nvel de significn-
cia estatstica, para reduo da taxa de eventos mais graves,
isto , morte e infarto no-fatal, usando-se enoxaparina em
comparao com o emprego de heparina no-fracionada. No
havia suficiente nmero de pacientes e de eventos mais gra-
ves bito e infarto agudo do miocrdio no-fatal e cor-
respondente poder estatstico para se detectar eventuais di-
ferenas entre os dois regimes teraputicos confrontados,
quanto a esse aspecto clinicamente crucial. No sentido de
melhor avaliar essa questo, publicou-se uma metanlise,
prospectivamente planejada quando do desenvolvimento dos
estudos ESSENCE e TIMI-11B
68
. Para essa anlise conjun-
ta, 92% dos pacientes arrolados para o estudo ESSENCE
foram considerados com base nos resultados disponveis aos
43 dias de seguimento. Assim, por combinao de resulta-
dos, relativamente a 7.081 pacientes, observou-se consistente
benefcio associado enoxaparina, com RR da ordem de
13%-18% desde a primeira semana, at o 43
o
dia de segui-
mento, em comparao com a heparina no-fracionada. Pre-
visivelmente, os resultados combinados evidenciaram que o
uso de enoxaparina associava-se a risco significativamente
mais elevado de complicaes hemorrgicas menores, mas
no de eventos graves dessa natureza.
Assim, contrastando com os resultados dos estudos que
exploraram os efeitos clnicos da dalteparina e da nadropari-
na, as investigaes com enoxaparina evidenciam que essa
heparina fracionada pode acarretar benefcios mais expres-
sivos que os conferidos pelo tratamento padro com hepari-
na no-fracionada. Essa vantagem , certamente, real para a
combinao de complicaes isqumicas morte, infarto
agudo do miocrdio e angina recorrente grave e, muito
provavelmente, aplica-se tambm em termos dos eventos
mais graves, bito e infarto agudo do miocrdio no-fatal,
de acordo com os resultados analisados para eficcia e segu-
rana clnica. Parece inquestionvel, luz das evidncias
expostas, que as heparinas de baixo peso molecular, empre-
gadas por tempo curto (at cerca de 7 dias), se associam a
efeitos benficos no mnimo equivalentes aos proporciona-
dos pelo uso de heparina no-fracionada, tambm nesse pra-
zo, sempre tratando-se todos os pacientes com cido acetil-
saliclico. A eficcia assim conseguida com esses dois regi-
mes antitrombnicos adicionados ao antiplaquetrio cido
acetilsaliclico, para reduo de complicaes miocrdicas
isqumicas, verifica-se com segurana clnica tambm com-
parvel, em termos de complicaes hemorrgicas.
Em concluso, os estudos anteriormente citados demons-
tram que a fraxiparina e a nadroparina so similares hepa-
rina no-fracionada, sendo a enoxaparina superior a esse com-
posto. Entretanto, esses estudos foram desenvolvidos em
populao de risco relativamente baixo, no necessariamen-
te submetida a teraputicas antiplaquetrias agressivas ou a
estratificao invasiva precoce. Por conta disso, diversos
estudos foram desenvolvidos no sentido de avaliar se, com o
tratamento contemporneo das sndromes coronrias agudas
sem supradesnivelamento do segmento ST, os benefcios
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
anteriormente demonstrados manter-se-iam. No estudo An-
tithrombotic Combination Using Tirofiban and Enoxaparin
(ACUTE-II)
69
, Cohen et al. analisaram 525 pacientes sub-
metidos a tratamento com tirofiban + aspirina e randomiza-
dos para heparina no-fracionada ou enoxaparina. As inci-
dncias de bito ou infarto agudo do miocrdio foram simi-
lares entre os dois grupos (9% vs. 9,2%), mas as incidncias
de angina refratria necessitando de revascularizao urgen-
te e de re-hospitalizao por angina instvel foram mais fre-
quentes no grupo heparina no-fracionada (4,3% vs. 0,6% e
7,1% vs. 1,6%, respectivamente). Sangramento significati-
vo teve maior incidncia no grupo heparina de baixo peso
molecular (1% vs. 0,3%), mas a diferena entre os grupos
no atingiu significncia estatstica.
Goodman et al.
70
desenvolveram estudo similar em uma
populao de 746 pacientes, porm utilizaram eptifibatide
em lugar de tirofiban. Do ponto de vista de eficcia, a meta
principal do estudo foi a incidncia de isquemia detectada
ao Holter aps 48 horas de evoluo. Esse parmetro foi sig-
nificativamente favorvel enoxaparina, comparativamente
heparina no-fracionada (14,3% vs. 25,4%, respectivamen-
te; p = 0,0002), demonstrando-se ainda diminuio signifi-
cativa na incidncia de bito ou infarto agudo do miocrdio
aos 30 dias (5% vs. 9%, p = 0,031) a favor da heparina de
baixo peso molecular. A meta primria, do ponto de vista de
segurana, foi sangramento maior no relacionado cirur-
gia 96 horas aps o incio do tratamento. Esse parmetro
tambm foi favorvel enoxaparina (1,8% vs. 4,6%; p =
0,03), porm sangramentos menores tiveram maior incidn-
cia no grupo enoxaparina (30,3% vs. 20,8%; p = 0,003). O
estudo A to Z analisou 3.987 pacientes, que utilizaram tirofi-
ban e foram randomizados para enoxaparina ou heparina no-
fracionada. A meta principal de eficcia do estudo foi a inci-
dncia de bito, (re)infarto agudo do miocrdio ou isquemia
refratria aos 7 dias de evoluo; as incidncias foram, res-
pectivamente, de 8,4% e 9,4%, favorveis, portanto, hepa-
rina de baixo peso molecular. Apesar de a diferena entre os
grupos no atingir significncia estatstica, preenchem crit-
rio de no inferioridade (pr-especificado). As incidncias
de sangramento foram baixas e similares entre os grupos (3%
vs. 2,2%; p = 0,13).
Finalmente, o estudo Superior Yield

of the New Strategy
of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein

IIb/IIIa
Inhibitors (SYNERGY)
71
incluiu 10.027 pacientes de alto
risco (pelo menos 2 dos seguintes marcadores de alto risco:
idade > 60 anos, marcadores bioqumicos de necrose eleva-
dos, infradesnvel ou supradesnvel transitrio de ST), sub-
metidos a tratamento clnico intensivo e estratgia invasiva
precoce. Nos grupos enoxaparina e heparina no-fraciona-
da, o uso de bloqueadores IIb/IIIa ocorreu em 56% e 58%
dos casos, respectivamente, coronariografia foi realizada em
92% da populao global, em mediana 21 horas aps a che-
gada ao hospital, interveno coronria percutnea foi reali-
zada em 46% e 47%, e cirurgia de revascularizao miocr-
dica foi realizada em 19% e 18%, respectivamente. Do pon-
to de vista de eficcia, a meta principal do estudo foi o des-
fecho de bito ou (re)infarto agudo do miocrdio aos 30 dias,
que teve incidncia de 14% e 14,5%, respectivamente, nos
grupos enoxaparina e heparina no-fracionada (p = 0,396).
Tampouco houve diferenas significativas em relao a cada
um dos parmetros isoladamente, mas todas as anlises atin-
giram as metas de no inferioridade. Ainda, quando se anali-
sou especificamente a populao submetida a interveno
coronria percutnea, demonstrou-se que a enoxaparina to
eficaz quanto a heparina no-fracionada nos diversos par-
metros analisados, que incluram insucesso do procedimen-
to, ocluso aguda ou necessidade de cirurgia de revasculari-
zao miocrdica de emergncia. Do ponto de vista de san-
gramento importante, houve incidncia significativamente
maior no grupo enoxaparina quando se levou em considera-
o o critrio TIMI (9,1% vs. 7,6%; p = 0,008), mas no
quando se levou em conta o critrio GUSTO (2,9% vs. 2,4%;
p = 0,106) ou transfuso sangunea (17% vs. 16%; p = 0,155).
A incidncia de hemorragia cerebral foi < 0,1% em ambos
os grupos. Aproximadamente um tero da populao anali-
sada utilizou ambas as heparinas testadas no perodo de in-
ternao, o que era permitido por protocolo em situaes
especficas, e em aproximadamente 800 casos ocorreu por
conta de crossover (portanto, falha do investigador). Anali-
sando-se especificamente a populao com teraputica con-
sistente (que utilizou apenas uma das heparinas testadas; n
= 6.138), os autores demonstraram claro benefcio a favor
da enoxaparina (incidncias de bito ou infarto agudo do
miocrdio aos 30 dias de 12,8% vs. 15,6%, respectivamete;
p = 0,0029). Finalmente, ao se analisar os pacientes que so-
freram ou no crossover, foi observado claro aumento nas
incidncias de sangramento no grupo crossover, sem que
houvesse qualquer benefcio em termos de efetividade. Mais
recentemetne, Mahaffey et al.
72
publicaram o seguimento para
6 meses (bito/infarto agudo do miocrdio) e 1 ano (bito)
da populao analisada, demonstrando fundamentalmente
que os resultados iniciais foram mantidos no prazo de acom-
panhamento.
Petersen et al.
73
, analisando em conjunto 6 estudos ran-
domizados que compararam enoxaparina com heparina no-
fracionada (n = 21.946 pacientes), encontraram diminuies
significativas nas incidncias de bito/infarto agudo do mi-
ocrdio aos 30 dias, a favor da heparina de baixo peso mole-
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
cular, com razes de probabilidade de 0,91 (IC 95% 0,83-
0,99) na populao global (NNT = 107) e de 0,81 (IC 95%
0,71-0,94) na populao com teraputica consistente (NNT
= 72). No houve diferenas significativas em termos de san-
gramento importante ou transfuses sanguneas entre os gru-
pos. No sentido de minimizar-se o problema de sangramen-
to, a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda
em 25% (0,75 mg/kg a cada 12 horas, ao invs de 1,0 mg/kg a
cada 12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com clea-
rance de creatinina < 30 ml/min (1,0 mg/kg uma vez por dia).
Essas diferenas clnicas em relao s diversas hepari-
nas de baixo peso molecular tm sido explicadas por dife-
renas entre as mesmas, relacionadas a diferentes processos
de manufatura, que, em ltima anlise, explicam perfis dife-
rentes relacionados a seus pesos moleculares, tempo de ab-
soro e de eliminao, ativao plaquetria e ao sobre
fatores como o de von Willebrand
55,74-79
. Assim, pode-se con-
cluir que, de uma forma geral, as heparinas de baixo peso
molecular so, pelo menos, to eficazes quanto a heparina
no-fracionada
80,81
. Entretanto, a enoxaparina aparentemen-
te superior heparina no-fracionada
73
. Nos pacientes que
receberam enoxaparina para tratamento de sndrome coro-
nria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST e so
enviados para interveno coronria percutnea em at 8
horas aps a ltima dose por via subcutnea, no h necessi-
dade de anticoagulao adicional. Naqueles encaminhados
para interveno coronria percutnea entre 8 e 12 horas,
uma dose adicional de 0,3 mg/kg por via intravenosa deve
ser administrada imediatamente antes do procedimento
71
.
Finalmente, sugere-se manter a heparina inicialmente utili-
zada durante todo o perodo de heparinizao, evitando-se o
uso de heparina de baixo peso molecular e heparina no-
fracionada concomitante ou alternado.
importante recordar que, no paciente de alto risco sub-
metido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa e estratifica-
o invasiva precoce, se deve dar preferncia utilizao da
heparina no-fracionada ou enoxaparina.
Dois outros compostos, a hirudina e a bivalidurina, ainda
no disponveis no Brasil, tm propriedades antitrombnicas
diretas, sendo potencialmente teis em pacientes com sn-
dromes de trombocitopenia induzida pela heparina. Combi-
nando-se os resultados do estudo OASIS-2
82
com os obtidos
no TIMI-9B e no GUSTO-IIb, demonstra-se reduo de 22%
no RR de bito/infarto agudo do miocrdio aps 72 horas (p
= 0,0004), de 16% aps 1 semana (p = 0,002), e de 10%
aps 35 dias (p = 0,016). O conjunto dessas evidncias
compatvel com a noo de que a hirudina, um antitrombni-
co direto, poderia representar alternativa mais eficaz que a
heparina no-fracionada para se tratar pacientes com sndro-
me coronria aguda, mantendo-se razovel perfil de segu-
rana. Entretanto, no h vantagens operacionais de uso, re-
querendo-se monitorao do efeito anticoagulante e admi-
nistrao endovenosa. possvel tambm que suas vanta-
gens de combinao direta, comparativamente heparina
no-fracionada, sejam parcialmente contrabalanadas por
limitaes, pelo menos teoricamente, plausveis: exausto
da disponibilidade, pois a ligao trombina irreversvel,
e insuficincia de doses para antagonizar a ativao plaque-
tria induzida pela trombina, nas concentraes propiciadas
pelo uso clnico (por sua vez balizado pelo risco de compli-
caes hemorrgicas).
Assim se explicaria, provavelmente, a atenuao do be-
nefcio inicialmente observado nos estudos citados. Reviso
sistemtica dos resultados de estudos divulgados usando hi-
rulog em pacientes com todos os tipos de sndrome coron-
ria aguda (inclusive os pacientes do que seria o estudo TIMI-
8) foi recentemente publicada, englobando-se um total de
5.674 pacientes em 6 estudos
83
. Destes, 4.603 casos relacio-
navam-se a procedimentos eletivos de revascularizao per-
cutnea e os outros 1.071 apresentavam vrios tipos de sn-
drome coronria aguda. Mtodos metanalticos foram em-
pregados para comparar resultados de 4 estudos randomiza-
dos comparativos de hirulog com heparina no-fracionada,
em 4.973 pacientes, verificando-se que o primeiro se asso-
ciou a significativa (p = 0,02) reduo da razo de chances
de bito ou infarto agudo do miocrdio (OR = 0,73, IC 95%
0,57-0,95) aos 30-50 dias de seguimento. Tambm ocorreu,
com hirulog, diminuio significante da razo de chances de
hemorragia grave, em comparao com a heparina no-fra-
cionada (OR = 0,41; IC 95% 0,32-0,52; p < 0,001)
83
.
Assim, os autores consideraram que a bivalirudina cons-
tituiria agente antitrombnico de eficcia no mnimo compa-
rvel da heparina no-fracionada, porm com melhor per-
fil de segurana para uso clnico em pacientes com sndrome
coronria aguda. Todavia, necessrio considerar que os
estudos includos na metanlise eram bastante heterogne-
os, e que os resultados foram muito provavelmente influen-
ciados pelo grande contingente (87%) de pacientes tratados
com angioplastia coronria por via percutnea relatados no
estudo Hirulog Angioplasty Study (HAS). Algumas das li-
mitaes apontadas para a hirudina, mencionadas anterior-
mente, aplicam-se tambm a esse outro antitrombnico dire-
to, no que se refere facilidade de uso e ausncia de estu-
dos de custo-eficcia-benefcio. Dessa forma, a hirudina e a
bivalirudina devero ser empregadas em pacientes de riscos
intermedirio ou alto, em substituio s heparinas, na ocor-
rncia de sndrome de trombocitopenia induzida.
Outro produto ainda no disponvel em nosso meio o
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
fondaparinux, testado no estudo OASIS-5 contra a enoxapa-
rina. Nesse estudo, o desfecho primrio de bito/infarto agudo
do miocrdio/isquemia refratria aos 9 dias de evoluo foi
similar nos grupos enoxaparina e fondaparinux (5,8% e 5,9%,
respectivamente), sendo similares tambm as incidncias de
cada um dos componentes do desfecho. Entretanto, as inci-
dncias de sangramento, inclusive sangramento maior, fo-
ram desfavorveis heparina de baixo peso molecular (4%
vs. 2,1%, respectivamente; p < 0,0001). interessante ob-
servar que a incidncia de bito aos 30 dias de evoluo foi
superior no grupo enoxaparina (3,5% vs. 2,9%; p < 0,03).
Terapia fibrinoltica
Estudos prospectivos tm demonstrado que a terapia trom-
boltica em pacientes com sndrome coronria aguda sem
supradesnivelamento do segmento ST no traz nenhum be-
nefcio
6,53,84
, presumivelmente, por causa de a artria relaci-
onada ao infarto no estar ocluda em 60% a 85% dos ca-
sos
85-88
, e de o trombo no-oclusivo ser formado predomi-
nantemente de plaquetas, portanto menos responsivo tera-
pia tromboltica
89
, ao contrrio dos pacientes com infarto com
supradesnivelamento do segmento ST, em que ocorre a pre-
sena de fibrina
90
. Dessa forma, nas diretrizes considerada
Classe III.
Estatinas
A terapia com estatinas deve ser iniciada previamente
alta hospitalar em todos os pacientes com sndrome coron-
ria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, por
causa dos efeitos pleiotrpicos da droga e por apresentar
maior aderncia dos pacientes ao tratamento a longo prazo.
No se deve esquecer da mudana diettica e do estilo de
vida como auxiliares no tratamento.
Mltiplos estudos para tratamento secundrio das disli-
pidemias tm demonstrado benefcios nos pacientes com
perfil lipdico alterado, entre eles o Pravastatin or Atorvas-
tatin Evaluation and Infection Therapy (PROVET-IT) e o
Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Choleste-
rol Lowering (MIRACL), em que foram utilizadas a ator-
vastatina na dose de 80 mg/dia, com resultados bastante sa-
tisfatrios a longo prazo
91,92
. O primeiro comparou atorvas-
tatina (80 mg/dia) vs. pravastatina (40 mg/dia) em 4.162 pa-
cientes, em que dois teros deles apresentavam quadro de
sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do seg-
mento ST. Nesse estudo, no regime mais intensivo de trata-
mento, houve reduo de 16% nos eventos morte, reinfarto,
angina requerendo re-hospitalizao, revascularizao e aci-
dente vascular enceflico em seguimento de 24 meses. No
segundo estudo, foram randomizados 3.086 pacientes com
dose alta de atorvastatina (80 mg/dia) vs. placebo. Nos paci-
entes que receberam atorvastatina, houve reduo de 16%
no risco relativo de morte, reinfarto, parada cardaca ou is-
quemia sintomtica recorrente aps 16 semanas.
Outro estudo importante foi o A to Z, em que 4.487 paci-
entes (60% com sndrome coronria aguda sem supradesni-
velamento do segmento ST) foram randomizados para estra-
tgia intensiva, ou seja, sinvastatina na dose de 40 mg/dia
por 1 ms e aps 80 mg/dia (2.265 pacientes) vs. estratgia
conservadora, ou seja, placebo por 4 meses e aps 20 mg/dia
de sinvastatina (2.232 pacientes). A primeira estratgia mos-
trou tendncia de reduo de eventos como morte cardio-
vascular, infarto, readmisso por sndrome coronria aguda
e acidente vascular enceflico
93
.
Metanlise de 12 estudos, envolvendo 13.024 pacientes
com sndrome coronria aguda e comparando uma terapia
com estatina vs. cuidados usuais, demonstrou que no h
diferena entre as estratgias quando so avaliados os desfe-
chos compostos de morte, infarto e acidente vascular ence-
flico em seguimento de at 4 meses
94
.
As diretrizes americanas estabelecem, como Classe I de
recomendao, iniciar a terapia com estatinas cerca de 24 a
96 horas aps a internao para quem tem colesterol de lipo-
protena de baixa densidade (LDL-colesterol) maior que 100
mg/dl (Nvel de evidncia A). Futuras redues dos nveis
para menos de 70 mg/dl so consideradas razoveis (Classe
IIa; Nvel de evidncia A).
Nveis de triglicrides entre 200 mg/dl e 499 mg/dl de-
vem ser reduzidos para menos que 130 mg/dl (Nvel de evi-
dncia B); se estiverem acima de 500 mg/dl, deve-se iniciar
fibrato ou niacina, com o propsito de prevenir pancreatite.
Interveno coronria percutnea
A primeira angioplastia coronria com cateter-balo foi
realizada por Andreas Gruntzig, em 1977, abrindo novas fron-
teiras no tratamento da doena coronria com a possibilida-
de de interveno minimamente invasiva. A evoluo dos
equipamentos e materiais utilizados na coronariografia (ca-
teteres, bales, stents), associada aquisio de conhecimento
sobre o mtodo, fez da interveno coronria por cateter um
procedimento rotineiro na prtica cardiolgica. Aps o diag-
nstico e o tratamento medicamentoso inicial, os pacientes
com sndrome coronria aguda sem supradesnivelamento do
segmento ST podem ser conduzidos para duas estratgias
distintas: conservadora, com a manuteno exclusiva do tra-
tamento medicamentoso, e invasiva, com o encaminhamen-
to rotineiro para coronariografia e interveno conforme os
achados anatmicos. Inicialmente, os estudos que analisa-
ram essas duas estratgias tiveram resultados controversos,
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
como TIMI III-B, Medicine versus Angiography in Throm-
bolytic Exclusion (MATE) e Veterans Affairs Non-Q-Wave
Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH), que favo-
reciam o tratamento conservador, e o estudo FRISC II, que
indicava estratgia invasiva como melhor tratamento
95-98
.
No entanto, na dcada de 1990, esses estudos apresenta-
vam problemas em sua metodologia e tanto o tratamento me-
dicamentoso como o intervencionista aplicados na poca no
so extrapolveis para a prtica clnica atual, j que nos lti-
mos anos ocorreram avanos significativos nas tcnicas per-
cutneas, com o uso de stents coronrios e nova terapia ad-
juvante angioplastia
99
. Assim, a resposta para essa dvida
vem de estudos mais recentes Treat Angina with aggrastat
and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservati-
ve Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 18 (TAC-
TICS-TIMI 18), Randomized Intervention Treatment of An-
gina (RITA-3), Treatment of Refractory Unstable angina in
geographically isolated areas without Cardiac Surgery
(TRUCS), Value of First Day Angiography/Angioplasty In
Evolving Non-ST Segment Myocardial Infarction: An Open
Multicenter Randomized Trial (VINO), Invasive versus Con-
servative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (IC-
TUS) e Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen
Cooling-Off (ISAR-COOL) , realizados na era ps-stent e
com utilizao de medicamentos antiplaquetrios, como os
inibidores da glicoprotena IIb/IIIa e os antiplaquetrios tie-
nopiridnicos
100-105
.
No estudo TATICS-TIMI 18, 2.220 pacientes receberam
cido acetilsaliclico, heparina e tirofiban por 48 a 96 horas
e foram divididos em dois braos: invasivo (coronariografia
e interveno dentro de 4 a 48 horas) e conservador. No bra-
o invasivo, a incidncia de eventos combinados foi signifi-
cativamente menor em 30 dias (7,4% vs. 10,5%; p = 0,001)
e 6 meses (15,9% vs. 19,4%; p = 0,025) e diminuio de
morte ou infarto aos 6 meses (7,3% vs. 9,5%; p < 0,05)
100
.
No entanto, o estudo ICTUS estratgia invasiva vs. con-
servadora em sndrome coronria aguda instvel , em que
foram randomizados 1.200 pacientes com troponina elevada
com terapia clnica otimizada, demonstrou que, aps 1 ano,
os desfechos de morte, infarto do miocrdio ou re-hospitali-
zao por angina no foram diferentes nas duas estratgi-
as
104
. Uma possvel explicao para a falta de benefcio na
abordagem invasiva nesse e outros estudos pode estar rela-
cionada com a alta taxa de revascularizao nos pacientes
do brao que abordaram seletivamente (cerca de 47%) e bai-
xa taxa de eventos (populao de menor risco). Esses resul-
tados foram mantidos at os 3 anos de seguimento
106
. Assim,
esse estudo sugere que uma estratgia invasiva seletiva pode
ser aceitvel em pacientes com sndrome coronria aguda
sem supradesnivelamento do segmento ST.
Uma metanlise posterior agrupou os resultados de 7 es-
tudos com essas caractersticas, incluindo o ICTUS, e de-
monstrou que pacientes tratados de forma invasiva apresen-
taram reduo significativa de 25% de mortalidade em 2 anos
de observao e reduo de 31% da recorrncia de angina
com necessidade de nova revascularizao em 13 meses
107
.
Outra reviso de estudos contemporneos na era dos stents
usando o Cochrane database chegou s mesmas conclu-
ses
108
.
Com os resultados expostos, as diretrizes atuais, ameri-
cana e brasileira, recomendam uma estratgia conservadora
para pacientes de baixo risco e invasiva para pacientes com
critrios de alto risco, como elevao de troponina, nova de-
presso do segmento ST, angina recorrente com insuficin-
cia cardaca ou angina ao repouso, disfuno ventricular es-
querda, instabilidade hemodinmica, taquicardia ventricular
sustentada, prvia angioplastia nos ltimos 6 meses ou pr-
via revascularizao miocrdica cirrgica, porm a deciso
de um procedimento invasivo dever ser feito individual-
mente em cada paciente
6,109
.
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ble coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/
IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001 Jun
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101. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC,
Chamberlain DA, Shaw TR, et al.; Randomized Inter-
vention Trial of unstable Angina Investigators. Interven-
tional versus conservative treatment for patients with
unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarc-
tion: The British Foundation RITA-3 randomized trial.
Lancet. 2002;360:743-51.
102. Michalis LK, Stroumbis CS, Pappas K, Sourla E, Nio-
kou D, Goudevenos JA, et al. Treatment of refractory
unstable angina in geographically isolated areas without
cardiac surgery. Invasive versus conservative strategy
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103. Spacek R, Widimsk P, Straka Z, Jiresov E, Dvork J,
Polsek R, et al. Value of first day coronary angiogra-
phy/angioplasty in evolving non-ST-segment elevation
myocardial infarction: an open multicenter randomized
trial. The VINO Study. Eur Heart J. 2002;23:230-8.
104. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman
PH, Janus CL, Bendermacher PE, et al.; Invasive versus
Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndro-
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
mes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selec-
tively invasive management for acute coronary syndro-
mes. N Engl J Med. 2005;353:1095-104.
105. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J,
Bollwein H, Bestehorn HP, et al. Evaluation of prolon-
ged antithrombotic pretreatment (cooling-off strategy)
before intervention in patients with unstable coronary
syndromes: a randomized controlled trial. JAMA.
2003;290:1593-9.
106. Boden WE, ORourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Ma-
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stable coronary. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16.
107. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL, Askari AT. Benefit
of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a
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109. Diretriz de Interveno Coronria e Mtodos Adjuntos
Diagnsticos em Cardiologia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6 Supl 1):1-58.
TIMERMAN A et al.
Parte 2: Tratamento
o
CARTA DO EDITOR CONVIDADO
Terapia Intensiva em Cardiologia
Desde a publicao da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo sobre Tera-
pia Intensiva em Cardiologia, em 1998, pudemos observar grande desenvolvimento tanto em relao
aos conceitos como prtica assistencial aos pacientes com disfunes cardacas agudas internados nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Cada vez mais fica evidente que muitos pacientes com doena
cardaca aguda apresentam disfunes e comprometimentos extracardacos. Da mesma forma, pacientes
graves internados em UTI com grande frequncia desenvolvem disfunes cardiocirculatrias nem sem-
pre diagnosticadas. Torna-se assim mais que evidente a necessidade de que intensivistas aperfeioem
seus conhecimentos em cardiologia e que os cardiologistas conheam mais sobre as disfunes dos
diversos rgos, alm do corao.
Antes de mais nada, acreditamos que a formao e as prticas mdicas devem ter ampla abrangncia
e o paciente deve ser abordado como um todo, de forma holstica. No podemos considerar um paciente
como portador de uma doena cardaca exclusiva. Na sua evoluo quase sempre aparecer outro tipo de
comprometimento orgnico, e o cardiologista dever estar alerta a essa possibilidade. No existe um
divisor de guas entre cardiologia e medicina intensiva. O que existe um paciente grave que dever ser
abordado com os mais tradicionais recursos propeduticos e com o auxlio da moderna tecnologia.
Nesta edio da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, colegas altamente
conceituados abordam alguns temas de interesse na rea da cardiologia intensiva, de maneira objetiva e
didtica, procurando contribuir para o aperfeioamento daqueles que atuam nessa rea de assistncia aos
pacientes graves.
Elias Knobel
Editor Convidado
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
DISFUNO CARDACA NA SEPSE
CONSTANTINO JOS FERNANDES JUNIOR
1
, MARCOS KNOBEL
1
, NELSON AKAMINE
1
RSCESP (72594)-1779
1
Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo, SP.
Constantino Jos Fernandes Junior Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein
Av. Albert Einstein, 627 5
o
andar Morumbi So Paulo, SP CEP 05651-901
A ligao entre depresso miocrdica clnica e efeitos de
substncias depressoras do miocrdio, circulantes no soro
de pacientes spticos, j conhecida desde meados de 1970.
Mediadores inflamatrios tm participao nessa patogne-
se, tais como fator de necrose tumoral e interleucina 1 (IL-
1), que, em ltima anlise, induzem a liberao da xido
ntrico sintetase, forma induzida (NOS-2), levando produ-
o de xido ntrico e, consequentemente, depresso mio-
crdica. A inibio das citocinas, com anticorpos monoclo-
nais, e do xido ntrico, com L-NAME e L-NMMA, no re-
verteu, completamente, a depresso miocrdica experimen-
tal. Estudos histopatolgicos demonstram evidente miocar-
dite intersticial em 27% de 71 pacientes spticos submetidos
a necropsia. O ventrculo direito , frequentemente, com-
prometido, ocorrendo aumento do volume e da presso dias-
tlica: o formato habitual de meia-lua desaparece e o septo
interventricular desviado para o interior do ventrculo es-
querdo, reduzindo seu tamanho e sua complacncia. A mo-
nitorizao hemodinmica tem limitaes, e o diagnstico
da depresso miocrdica pode ser avaliada pela medida da
frao de ejeo do ventrculo esquerdo, que guarda uma
relao prognstica. Mais recentemente, foi documentada a
liberao de troponina I pelos micitos lesados e sua deter-
minao da troponina tem se mostrado superior dos de-
mais marcadores de leso miocrdica para o diagnstico e o
prognstico da miocardite sptica.
Descritores: Sepse. Choque sptico. Corao/sepse. Disfun-
o cardiocirculatria/sepse. Miocrdio/sepse.
CARDIAC DYSFUNCTION IN SEPSIS
Since the ancient Greeks, we have learned that the patho-
physiology of the human diseases relies on bloodborne hu-
moral factors. This was the case with sepsis and myocardial
depression, whose associated morbidity and mortality rema-
ined untouched during the last decades. Despite the growing
knowledge of the possible involved mechanisms, our unders-
tanding of this serious condition is still in its infancy. Con-
troversies have surrounded the real origin of septic-induced
myocardial dysfunction, and it has been ascribed to inflam-
matory mediators, nitric oxide generation, interstitial myo-
carditis, coronary ischemia, calcium trafficking, endothelin
receptor antagonist, and apoptosis. Although not fully un-
derstood, myocardial injury/depression remains a challenge
for critical care practitioners.
Key words: Sepsis. Shock, septic. Heart/sepsis. Myocardial
dysfunction/sepsis. Myocardium/sepsis.
o
FERNANDES Jr CJ et al.
Disfuno cardaca na sepse
INTRODUO
O choque sptico uma sndrome grave caracterizada
por alteraes hemodinmicas e disfuno de um ou vrios
rgos, em decorrncia da interao de produtos liberados
das bactrias com o tecido celular. uma das principais cau-
sas de morte nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Nos
Estados Unidos, ocorrem cerca de 751 mil casos de sepse
grave, com aproximadamente 215 mil bitos.
1
Cerca de 50%
dos pacientes admitidos em uma UTI com hipotenso resul-
tante de sepse sobrevivem, enquanto os 50% restantes mor-
rem em decorrncia de hipotenso refratria ou sndrome de
disfuno de mltiplos rgos. Em 10% a 20% desses paci-
entes com hipotenso refratria, pode-se constatar quadro
de baixo dbito cardaco, decorrente de disfuno miocrdi-
ca grave. Essa disfuno, que foi e ainda motivo de gran-
des controvrsias, vem sendo objeto de inmeras pesquisas
experimentais e clnicas, com o intuito de evoluir no diag-
nstico e na teraputica dessa sndrome.
HISTRICO
Na era moderna, o conceito de depresso ou disfuno
miocrdica reversvel foi pela primeira vez descrito por Wigg-
ers, em 1947, que postulou a existncia de um fator depres-
sor do miocrdio responsvel por disfuno miocrdica no
choque hemorrgico.
2
Nas dcadas de 60 e 70, estudos ex-
perimentais demonstraram evidncias de disfuno miocr-
dica transitria em vrias formas de doena crtica, incluin-
do choque hemorrgico e sptico.
3,4
Em 1973, foi publicada uma metanlise de sete estudos
correlacionando sobrevida de pacientes spticos com ndice
cardaco. A reduo do ndice cardaco correlacionou-se a
maiores taxas de mortalidade (p < 0,02). Esses estudos fo-
ram corroborados por modelos animais de sepse induzida
por injeo de endotoxina ou organismos vivos.
5-7
Quase to-
dos os modelos produziam choque caracterizado por dbito
cardaco reduzido e resistncia aumentada. As crticas a es-
ses estudos fundamentam-se na comparao do choque in-
duzido experimental com o choque sptico em humanos, e
na utilizao das medidas da presso venosa central como
estimativa do volume diastlico ventricular final. Evidnci-
as acumuladas nas ltimas quatro dcadas sugerem que a
presso venosa central tem correlao fraca com a pr-carga
do ventrculo esquerdo nos pacientes crticos, particularmente
no doente sptico.
8,9
Alguns autores propuseram que o dfi-
cit de volume circulante seria o responsvel pelo dbito car-
daco reduzido no choque sptico.
10,11
Estudos sequenciais demonstraram que pacientes porta-
dores de choque sptico adequadamente ressuscitados tipi-
camente apresentavam estado circulatrio hemodinmico de
alto dbito e baixa resistncia sistmica, com depresso mi-
ocrdica, apesar do alto dbito.
12-15
Nos pacientes que morri-
am, esse padro hemodinmico persistia at o bito.
A fase final de entendimento e estudo das manifestaes
cardiovasculares da sepse e choque sptico teve incio com
o desenvolvimento das tcnicas de cineangiografia de radio-
nucldeos porttil (ventriculografia radioisotpica) e com a
aplicao da ecocardiografia volumtrica no manejo do pa-
ciente crtico.
ASPECTOS ANTOMO E HISTOPATOLGICOS
A avaliao anatomopatolgica do corao nos estados
de choque data de 1948, quando Moon
16
descreveu altera-
es miocrdicas degenerativas em 10 pacientes vtimas de
graves processos infecciosos. A partir dessa data, muitos es-
tudos documentaram as alteraes anatmicas em vrias si-
tuaes fatais, como sndrome da angstia respiratria do
adulto e sndrome de Waterhouse-Friederichsen,
17
evidenci-
ando graus variveis de vasculite e miocardite intersticial.
Em 1988, Fernandes Jnior et al.
18
analisaram 10 necropsias
de pacientes vtimas de choque sptico, observando presen-
a de miocardite intersticial, vasculite necrotizante e tam-
bm abscessos miocrdicos, demonstrando que o corao
atingido principalmente pelas endotoxinas e mediadores, e,
s vezes, por ao direta das bactrias (Figura 1). Desses 10
pacientes com comprovado comprometimento estrutural do
corao, apenas 2 apresentaram evidncias clnicas de de-
presso miocrdica, sugerindo que o envolvimento cardaco
no choque sptico muito mais frequente do que parece e
que no h boa correlao anatomoclnica desse processo.
Os mesmos autores
19
, em 1994, publicaram outra reviso com
os achados histopatolgicos do miocrdio em 71 autpsias
de pacientes que obedeceram critrios morfolgicos de sep-
se, comparando-os com um grupo controle, observando a
presena de miocardite intersticial em 27% da amostra, co-
lonizao bacteriana em 11%, necrose de fibras cardacas
em 7%, e edema intersticial em 28%, porm esse ltimo acha-
do no mostrou diferena significativa com o grupo contro-
le.
FISIOPATOLOGIA
As discusses sobre o real envolvimento cardaco na sepse
e no choque sptico, independentemente das condies he-
modinmicas, datam do incio dos anos 60
20
, quando alguns
estudos j utilizavam modelos de choque endotxico em ani-
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
mais. Nos anos 80, Parker et al.
14
demonstraram, por meio de
tcnicas de medicina nuclear, a diminuio da frao de eje-
o biventricular nesses pacientes spticos. No entanto, a
etiologia dessa disfuno permanecia duvidosa, havendo duas
teorias para explicar tal fenmeno. A primeira sugeria o com-
prometimento isqumico desses pacientes resultante de uma
hipoperfuso coronria. Vrios estudos, porm, dentre eles
o de Cunnion et al., em 1986,
21
provaram, por meio de cate-
terismo do seio coronrio, que esse fluxo era igual ou maior
nos pacientes com choque sptico quando comparados com
indivduos normais, e que produo de cido lctico no local
era normal. A segunda teoria se baseava na proposta de Wigg-
ers et al., em 1947,
2
sobre a presena de um fator depressor
do miocrdio obtido em modelo experimental de choque
hemorrgico. Nos anos 60, muitos autores descreveram subs-
tncias similares responsveis pela depresso miocrdica. Em
meados dos anos 70, Lefer e Martin
20
documentaram a exis-
tncia de um fator depressor do miocrdio no sangue de ces
induzidos a choque endotxico com padro hipodinmico,
sugerindo ser um peptdeo entre 800 e 1.000 dltons origi-
nado no pncreas. McConn et al.
22
, para demonstrar a exis-
tncia da substncia depressora do miocrdio, infundiram
plasma de pacientes spticos no stio das artrias coronrias
de ces in vivo, demonstrando a presena de duas molculas
com atividade depressora. A primeira frao com peso me-
nor que 1 kD apresentava efeito depressor imediato, enquanto
a segunda, com peso entre 1 kD e 10 kD, mostrava ao
depressora tardia. Outros estudos subsequentes caracteriza-
Figura 1. Miocardite intersticial e microabscesso evidenciado pela colo-
rao hematoxilina-eosina.
ram substncias similares encontrada por Lefer e
Martin, porm esta no chegou a ser isolada.
A ligao entre a depresso miocrdica clni-
ca e os efeitos das substncias depressoras do mi-
ocrdio foi descrita por Parillo et al.
23
, no fim da
dcada de 80, atravs da dosagem no soro desses
pacientes durante a fase sptica. Os autores ini-
cialmente identificaram uma subpopulao de
pacientes com choque sptico e depresso da fra-
o de ejeo do ventrculo esquerdo (mdia =
33%) por meio de ventriculografia radioisotpi-
ca. Paralelamente, prepararam uma cultura de
clulas miocrdicas de ratos, usando microsco-
pia de contraste e um detector eletrnico da rea
de contrao celular, com o objetivo de documen-
tar o grau de encurtamento da clula. O soro des-
ses pacientes foi introduzido nesse meio de clu-
las, observando significante queda no grau e na
velocidade do encurtamento dessas clulas, quan-
do comparadas com o grupo controle (33% e
25%, respectivamente). Esse estudo estabeleceu
forte elo entre as observaes in vivo e in vitro da funo
cardaca e da atividade de substncias depressoras miocr-
dicas no choque sptico.
Abrangendo os estudos que investigaram a atividade das
substncias depressoras do miocrdio, conclumos que essa
atividade est presente em duas fraes: 0,5-5 kD e > 10 kD.
Essa substncia solvel em gua, mas no no etilacetato, e
lbil com o calor, caractersticas consistentes com polipep-
tdeos ou protenas.
24
Por mais que esses estudos tenham demonstrado algu-
mas caractersticas das substncias depressoras do miocr-
dio, sua estrutura molecular continua ainda pouco esclareci-
da. A partir da, iniciou-se a investigao de fatores circu-
lantes j conhecidos por estarem elevados na sepse e que
poderiam contribuir para o melhor conhecimento das subs-
tncias depressoras do miocrdio. Esses fatores so os medi-
adores da depresso miocrdica na sepse.
O modelo mais conhecido o da endotoxina, componen-
te da parede das bactrias gram-negativas. Muitos estudos
simularam choque sptico com infuso de endotoxina, ob-
tendo os mesmos achados hemodinmicos comumente ob-
servados em choque sptico espontneo de humanos. Estu-
dos in vitro no demonstraram grande comprometimento con-
trtil aps a injeo isolada de endotoxina no msculo atrial
de porcos, enquanto a infuso de quantidades muito meno-
res de endotoxina em porcos in vivo produziu depresso mi-
ocrdica significante, sugerindo que fatores endgenos me-
diam, in vivo, a resposta endotoxina. Demonstrou-se que a
o
incubao de endotoxina com macrfagos ativados produ-
ziu um sobrenadante com atividade depressora vascular e
miocrdica. Dentre os principais mediadores inflamatrios
que contribuem para a depresso miocrdica na sepse esto:
interleucinas (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 e IL-10), interferon gama
(IFN-), fator de necrose tumoral (TNF-) e interleucina
1 (IL-1).
A ao da IL-2 no choque sptico no est bem estabele-
cida, provavelmente mediando a liberao de TNF- e IL-1.
A IL-4, a IL-8 e a IL-10, apesar de apresentarem caracters-
ticas descritas anteriormente como substncias depressoras
do miocrdio, no causaram alteraes hemodinmicas sig-
nificativas quando injetadas em modelos experimentais. Ne-
nhuma das trs citocinas demonstrou causar depresso mio-
crdica quando testada in vitro. A IL-6 representa mais um mar-
cador que um mediador na sepse, sendo bom preditor de morta-
lidade no choque sptico
17
. Sua ao como depressor miocrdi-
co controversa, no apresentando sinais de instabilidade he-
modinmica nos modelos animais, enquanto os estudos in vitro
demonstraram tal efeito sobre o tecido cardaco.
24,25
O IFN- apresenta discreta ao depressora quando atua
isoladamente, porm tanto in vivo como in vitro atua em si-
nergismo com endotoxinas, TNF-, IL-1 e outros fatores in-
flamatrios, potencializando seus efeitos.
26,27
As duas citocinas que apresentam o maior efeito cardio-
vascular nos animais e nos humanos so: TNF- e IL-1.
Quando injetada pequena quantidade de endotoxina em hu-
manos, foi constatado aumento dos nveis de TNF-,
28,29
en-
quanto a administrao de TNF- recombinante em mode-
los animais levou ao aparecimento de febre, acidose lctica,
alteraes hemodinmicas e at morte.
30
Muitos estudos uti-
lizando anticorpos anti-TNF-, tanto em humanos como em
animais, demonstraram rpida melhora nos parmetros car-
diovasculares, sem diminuio da mortalidade.
28,30
A admi-
nistrao de IL-1 em animais tambm reproduziu efeitos he-
modinmicos encontrados no choque sptico. Um dado muito
importante a se ressaltar que, em doses baixas, muitas ve-
zes nem o TNF- nem a IL-1 produziram, experimentalmen-
te, depresso miocrdica quando administradas separadamen-
te, porm sua administrao em conjunto e nas mesmas do-
ses produziu sinergismo entre as duas citocinas, levando ao
efeito depressor.
Apenas o TNF- e a IL-1 apresentaram comprometimento
da contrao da clula cardaca quando injetados in vitro e
observados por microscopia eletrnica, fato que no ocor-
reu com as outras citocinas.
O xido ntrico apresenta um papel j bem estabelecido
na vasculatura intrnseca. Em situaes normais, no endot-
lio vascular, por meio de clcio e nicotinamida-adenina di-
nucleotdeo fosfato (NADPH), a xido ntrico sintetase cons-
titutiva (NOSc) converte a L-arginina em xido ntrico em
resposta ao estmulo endotelial por estresse ou mediadores
vasodilatadores, como acetilcolina, bradicinina ou histami-
na. O xido ntrico possui meia vida curta (entre 6 e 10 se-
gundos), mas com grande potencial de difuso, entrando no
citosol da clula muscular lisa adjacente onde vai ativar o
guanilatociclase solvel, produzindo o monofosfato de gua-
nosina cclica (GMPc). Este, por sua vez, promove o seques-
tro de clcio para dentro do retculo sarcoplasmtico atravs
dos canais de clcio do tipo L, o que resulta no decrscimo
do clcio citoplasmtico, levando ento ao relaxamento da
musculatura lisa e consequente vasodilatao.
31
Esse pro-
cesso ocorre tambm na clula cardaca, resultando na dimi-
nuio da contrao dos micitos.
Na sepse, h produo aumentada de fator ativador pla-
quetrio, tromboxano e prostaciclinas, o que se associa a
maior mortalidade. O aumento do nvel desses prostanoides
relaciona-se ao aumento da expresso da ciclooxigenase-2
nas clulas endoteliais, nas clulas musculares lisas e nas
clulas do endocrdio. Essa enzima poderia alterar a autor-
regulao vascular coronria, a ativao leucocitria e a fun-
o endotelial, com implicaes na disfuno miocrdica.
Outras substncias recentemente apontadas como medi-
adoras da depresso miocrdica na sepse so as caspases,
proteases intracelulares da cistena que participam da ativa-
o de citocinas inflamatrias e da apoptose celular. Algu-
mas isoformas das caspases so conhecidas, como a m-cal-
pana e a d-calpana. Ativao excessiva das calpanas tem
sido implicada na fisiopatologia de inflamao, trauma e isque-
mia/reperfuso.
31
Tissier et al.
32
demonstraram que o tratamen-
to com inibidores da calpana melhorou a disfuno miocrdica
e a inflamao induzida pela endotoxina em ratos.
Outra molcula ultimamente discutida como possivelmen-
te relacionada depresso cardaca da sepse a esfingosi-
na.
33
A produo celular da esfingosina poderia inibir a libe-
rao sarcoplasmtica de clcio e reduzir o clcio do mici-
to, resultando em disfuno contrtil.
34
Charpentier et al.
35
ilustraram o provvel papel do pept-
deo natriurtico cerebral como marcador de disfuno sist-
lica da sepse, representando um fator de mau prognstico
nesses pacientes. Knuefermann et al.
36
tm defendido o pa-
pel dos receptores toll-like na mediao inflamatria da sep-
se com possvel efeito no colapso cardiovascular da sepse.
QUADRO CLNICO
Disfuno cardaca ocorre em associao com sepse em
aproximadamente 40% dos casos. um evento precoce e
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
contribui de maneira significativa para a morbidade e a mor-
talidade dessa condio, provavelmente por limitar o aporte
adequado de oxignio aos tecidos.
A frequente reduo da ps-carga, aliada intensa ativa-
o simpatomimtica, contribui para mascarar uma eventual
disfuno miocrdica, ocorrendo em meio a franco estado
hiperdinmico. Mais alm, a utilizao de presses de en-
chimento para construo de curvas de Starling no ade-
quada, pois no leva em conta as frequentes alteraes de
complacncia ventricular do paciente sptico.
37
Por outro
lado, a determinao tanto cintilogrfica como ecocardio-
grfica dos volumes diastlicos finais, de forma seriada,
pouco acessvel e de alto custo. A bioimpedncia eltrica
transtorcica tem subestimado avaliaes do dbito carda-
co em alguns pacientes spticos, quando comparada ao m-
todo de aferio por termodiluio. Parece-nos que qualquer
mtodo, quando utilizado de forma isolada, tem risco signi-
ficativamente maior de erro que uma associao de dois ou
trs mtodos.
Considerando que a manuteno de elevados nveis de
transporte de oxignio obtida por meio de ofertas progres-
sivas de volume, a resposta desproporcional da presso ca-
pilar pulmonar a essas manobras obriga a instituio de su-
porte inotrpico como forma de maximizar o dbito carda-
co com segurana.
Na fase inicial da sepse, a hipovolemia est quase sem-
pre presente em decorrncia de vasodilatao arterial e ve-
nosa, alm da passagem de fluido para o espao extravascu-
lar. A reposio volmica adequada, em mais de 90% desses
pacientes, acarreta, nessa fase inicial, um quadro hiperdin-
mico caracterizado por queda da resistncia vascular sist-
mica, dbito cardaco normal ou elevado, e taquicardia. Nes-
sas situaes, existe m distribuio do fluxo sanguneo para
os diversos tecidos, caracterizando choque distributivo.
Mesmo apresentando dbito cardaco normal ou eleva-
do, esses pacientes com certa frequncia tm funo ventri-
cular anormal. Variaes na pr e/ou na ps-carga alteram o
volume sistlico e, consequentemente, o dbito cardaco. Da
mesma forma, o dbito cardaco pode estar alto em decor-
rncia da elevao da frequncia cardaca, to comum nos
pacientes spticos. O trabalho sistlico ventricular, outro
parmetro utilizado nas avaliaes hemodinmicas, o pro-
duto do volume sistlico pela presso arterial mdia. Este se
apresenta usualmente rebaixado no choque sptico, em de-
corrncia da hipotenso arterial existente.
3
A frao de ejeo, que corresponde porcentagem do
volume diastlico final ejetado em cada batimento, tem sido
til na avaliao do desempenho ventricular nos pacientes
spticos. Em uma situao em que o volume diastlico final
de 200 ml e o volume sistlico final de 150 ml, o volume
de sangue ejetado ser de 50 ml. Esse mesmo volume (50
ml) ser ejetado em outra situao em que o volume diast-
lico final seja de 100 ml e o volume sistlico final, de 50 ml.
Em ambos os casos, se a frequncia cardaca for de 100 bpm,
o dbito cardaco ser o mesmo, ou seja, 50 x 100 = 5.000 ml
(dbito cardaco = volume sistlico x frequncia cardaca),
no diferenciando, portanto, uma situao de outra. No en-
tanto, o clculo da frao de ejeo [(volume diastlico final
- volume sistlico final)/volume diastlico final] demonstra
ntida diferena: na primeira condio, a frao de ejeo de
25% [(200 - 150)/200], ao passo que na segunda de 50% [(100
- 50)/100], ou seja, o dobro da primeira (Figura 2).
Esse exemplo demonstra como importante a determi-
nao da frao de ejeo na avaliao inicial da funo ven-
tricular e durante o tratamento do paciente sptico. Embora
o mtodo radioisotpico seja mais preciso, necessita de uma
tecnologia mais sofisticada, no sendo disponvel atualmen-
te na maioria dos centros de terapia intensiva. Em resumo,
observamos, nos pacientes com choque sptico, reduo da
frao de ejeo do ventrculo esquerdo e do ventrculo di-
reito, aumento do volume diastlico final do ventrculo es-
querdo e do ventrculo direito, e volume ejetado normal. A
frequncia cardaca e o dbito cardaco esto habitualmente
elevados e a resistncia vascular sistmica, diminuda. A redu-
o da frao de ejeo e a dilatao biventricular ocorrem 24 a
48 horas aps o incio do processo sptico. Naqueles que sobre-
vivem, essas alteraes se revertem aps 5 a 10 dias.
O reconhecimento precoce e a interveno agressiva, as-
sociados a uma equipe bem treinada numa UTI, propiciaram
reduo da mortalidade no choque sptico de 74% para 57%
e de 92% para 61%, conforme relatos.
1,4
A reposio volmi-
ca a primeira medida teraputica a ser adotada no choque
sptico. Aps reposio volmica adequada, deve-se seguir
a teraputica com drogas inotrpicas e vasoconstritoras. A
dopamina deve ser utilizada para manter presso arterial
mdia de, no mnimo, 60 mmHg. Caso sejam necessrias
doses superiores a 10 mg/kg/min para essa finalidade, deve-
se dar preferncia noradrenalina e associar dopamina, numa
dose pequena e adequada, para manuteno de fluxo renal e
esplncnico. A dobutamina tem emprego quase que obriga-
trio, aumentando o transporte de oxignio e a perfuso tis-
sular no choque sptico.
Nessa grave condio, as desigualdades entre o funcio-
namento dos dois ventrculos se acentuam: ao direito, com
frequncia, se oferece ps-carga elevada, em funo da fre-
quente hipertenso pulmonar da sepse, enquanto ao ventr-
culo esquerdo, com maior massa muscular, oferece-se ps-
carga muito baixa, em funo da vasodilatao sistmica.
o
DIAGNSTICO
Mais recentemente, foi documentada a liberao de ma-
cromolculas, como a troponina I, pelos micitos lesados.
No se trata de isquemia, mas de uma ao citotxica.
38
Ob-
serva-se, com frequncia, a reduo da ps-carga na sepse,
mascarando eventual disfuno miocrdica.
A mensurao do dbito cardaco torna-se muito pouco
sensvel para detectar depresso miocrdica. A prpria utili-
zao da mensurao das presses de enchimento, para cons-
truo de curvas de Starling, inadequada, pelas frequentes
alteraes de complacncia ventricular do paciente sptico.
Dessa forma, as presses de enchimento no refletem, via de
regra, a pr-carga ventricular. A intensa estimulao cateco-
laminrgica, dando suporte a um franco estado hiperdinmi-
co, tende a ocultar funo ventricular deprimida.
MONITORIZAO HEMODINMICA
A monitorizao hemodinmica tem sido questionada, re-
centemente, pelo seu baixo poder discriminatrio no diag-
nstico dessa condio clnica. A determinao do trabalho
sistlico tanto do ventrculo esquerdo como do ventrculo
direito apresenta baixa especificidade para o diagnstico de
depresso miocrdica na sepse. No se deve esperar queda
do dbito cardaco, pois a ps-carga do ventrculo esquerdo
costuma estar baixa, mascarando o diagnstico. Presses de
enchimento dos trios costumam estar elevadas quando h
adequada reposio volmica para o estado de vasodilata-
o sptica.
Figura 2. Em A, frao de ejeo = 0,30 em paciente sptico no incio da internao. Em B, 8 dias depois do tratamento,
observa-se melhora clnica e da frao de ejeo (frao de ejeo = 0,74).
Com essas limitaes, o diagnstico da depresso mio-
crdica, beira do leito, fica baseado na determinao da
frao de ejeo do ventrculo esquerdo.
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL
Pode ser considerado padro para o diagnstico dessa con-
dio clnica, junto com a ventriculografia radioisotpica.
A avaliao da frao de ejeo importante, principal-
mente nas fases iniciais do choque sptico, pois guarda rela-
o prognstica.
A queda da frao de ejeo do ventrculo esquerdo para
menos de 50%, com hipocinesia global dos ventrculos, ca-
racteriza o acometimento do corao na sepse, em um paci-
ente previamente saudvel.
A elevao da frao de ejeo, inicialmente rebaixada,
no contexto sptico, indicativa de bom prognstico (Figu-
ra 3). Contudo, o achado de uma frao de ejeo normal
no afasta o comprometimento do corao na sepse.
MARCADORES BIOQUMICOS
A necessidade de um exame de acurcia superior se im-
pe, mas os marcadores CK-MB e mioglobina mostraram-
se insensveis e inespecficos. A troponina, como j comen-
tado, tem se mostrado superior aos demais no diagnstico da
leso miocrdica isqumica, e, recentemente, tornou-se til
tambm para o diagnstico e o prognstico da miocardite
sptica, exibindo acurcia semelhante do ecocardiograma.
38
Concentraes de troponina I > 1,0 g/l guardam direta rela-
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
o com menores ndices de trabalho ventricular e maior
mortalidade.
Recentemente o peptdeo natriurtico cerebral mostrou-
se capaz de detectar depresso miocrdica e prognosticar mor-
te com 60% de sensibilidade quando acima de 190 pg/ml
(Figura 4)
35
.
O diagnstico do comprometimento do miocrdio na sep-
se pode ser obtido por meio de um algoritmo simplificado,
apresentado na Figura 5.
TRATAMENTO
At o momento, o melhor tratamento para essa condio
a adequada abordagem do quadro sptico.
Medidas teoricamente mais especficas, como o uso de
inibidores de xido ntrico sintetase e anticorpos anticitoci-
nas, tiveram resultados at o momento desapontadores.
A manipulao imediata do paciente em choque sptico
Figura 3. Alteraes na frao de ejeo (FE) na fase aguda da sepse (depresso miocrdica). Em A, avaliao inicial:
radiografia de trax (rea cardaca normal) e ecocardiograma FE = 0,55. Em B, aps instalao do quadro de sepse:
radiografia de trax (rea cardaca aumentada e congesto pulmonar) e ecocardiograma FE = 0,30. Em C, melhora do
quadro clnico: radiografia de trax (rea cardaca normal) e ecocardiograma FE = 0,42.
envolve agressiva reposio de fluidos, para se restaurar a
volemia relativa ao continente vascular e permitir que se te-
nha um enchimento ventricular adequado, otimizando pau-
latinamente as presses de trio direito e de ocluso da art-
ria pulmonar em relao ao dbito cardaco e extrao teci-
dual de oxignio. Frequentemente so necessrias presses de
ocluso da artria pulmonar supranormais (15 mmHg a 18
mmHg). No existem evidncias, nessa situao, de que o uso
de coloides seja superior ao de cristaloides.
A sequncia lgica de tratamento envolve a manuteno
da presso de perfuso tecidual, ou seja, presso arterial.
Nesse sentido, esto indicados os vasopressores. Na tentati-
va de se melhorar o dbito cardaco e de se otimizar perfu-
so esplncnica, adicionam-se inotrpicos:
Inotrpicos
Dobutamina
Representa o inotrpico de eleio para maximizar o d-
o
Figura 4. Cultura de micitos produz peptdeo
natriurtico cerebral (BNP) quando tratados com
citocinas inflamatrias (IL-6). Witthaut et al.
39
demonstraram nveis altos de peptdeo natriur-
tico atrial (ANP) e BNP em pacientes com cho-
que sptico e baixo Left Ventricular Stroke Work
Index (LVSWI).
Figura 5. Algoritmo demonstrando a sequncia diagnstica na depresso miocrdica na sepse.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
bito cardaco, no reduzindo a complacncia ventricular. A
resposta inotrpica com dobutamina altamente preditiva
de sobrevida.
Existem evidncias de melhora efetiva da perfuso es-
plncnica em modelos animais e humanos spticos, com
queda do PCO
2
-gap aps adio de dobutamina ao regime
de noradrenalina. Pode ser usada em doses elevadas (acima
de 20 g/kg/min), pois na sepse ocorre hiporresponsividade
dos receptores beta, mas o ideal que a dose seja cuidadosa-
mente titulada at seu melhor efeito.
Dopamina
No apresenta vantagens sobre a dobutamina, sendo mais
taquicardizante e arritmognica que a dobutamina, alm de
reduzir a complacncia ventricular.
Levosimendan
A dessensibilizao ao clcio tem importante papel na
fisiopatologia da depresso miocrdica associada sepse.
Estudos dos mecanismos potenciais da cardiomiopatia sep-
se-induzida demonstram que a fosforilao dos miofilamen-
tos cardacos diminui a sensibilidade das miofibrilas ao cl-
cio, o que, possivelmente, contribui para diminuio da con-
tratilidade cardaca via modulao da ao regulatria da tro-
ponina I na troponina C. Dessa forma, um agente que me-
lhore a resposta dos miofilamentos ao clcio poderia melho-
rar a hipocontratilidade miocrdica.
40
O levosimendan usado para pacientes com insuficin-
cia cardaca descompensada e seus efeitos so mediados por
ligaes dependentes de clcio com a troponina C, a qual
produz aumento da fora de contrao dos cardiomicitos
sem aumentar a concentrao de clcio intracelular, com
pouco ou nenhum aumento do consumo de oxignio pelo
miocrdio.
O uso de levosimendan foi testado em um estudo pros-
pectivo, randomizado e controlado em 28 pacientes com dis-
funo cardaca relacionada sepse, definida como disfun-
o ventricular esquerda persistente, aps 48 horas de trata-
mento convencional com dobutamina (5 g/kg/min). Os da-
dos obtidos antes e depois da infuso por 24 horas de levosi-
mendan demonstraram diminuio da presso de ocluso da
artria pulmonar e aumento do ndice cardaco, diminuio
do volume diastlico final do ventrculo esquerdo, aumento
da frao de ejeo do ventrculo esquerdo, alm de dimi-
nuio dos nveis de lactato, melhora do fluxo da mucosa
gstrica e clearance de creatinina. Esses dados corroboram
seu uso como alternativa ao aumento da dose de dobutamina
em pacientes sem resposta clnica adequada, por seus efeitos
benficos na hemodinmica sistmica e nos parmetros de
perfuso tecidual. Seu uso foi limitado pela tendncia de re-
duzir a resistncia vascular sistmica e, consequentemente,
implicar mais hipotenso no sptico.
41,42
Casos de reverso de choque sptico refratrio a outras
medidas tm sido descritos, e estudos experimentais com le-
vosimendan demonstram atenuao da disfuno cardaca
na endotoxemia em modelos experimentais.
Inibidores da fosfodiesterase
Utilizados para o suporte inotrpico de pacientes com
insuficincia cardaca grave e em ps-operatrio de cirurgia
cardaca. Apresentam a vantagem de no depender de recep-
tores adrenrgicos para exercer sua funo, porm no exis-
tem evidncias cientficas de que seu uso seja benfico em
pacientes spticos.
Protena C-ativada
A protena C-ativada o primeiro agente anti-inflamat-
rio em que se demonstrou efetividade no tratamento da sep-
se. Sua administrao resultou em 19,4% de reduo do ris-
co relativo de morte e em 6,1% do risco absoluto.
43
Suas principais aes so anticoagulantes e anti-inflama-
trias, por meio da inibio da gerao de trombina e do
bloqueio da produo de citocinas.
Seu uso est particularmente indicado em pacientes com
graves comprometimentos orgnicos e alto risco de morte.
Na Figura 6, podem ser observadas imagens ecocardiogrfi-
cas (modo M), demonstrando reverso rpida da funo con-
trtil do corao na sepse aps o uso de drotrecogina alfa
(protena C-ativada).
44
Insulinoterapia intensiva
O efeito protetor da insulina na sepse desconhecido.
Sabe-se que a hiperglicemia prejudica a funo fagoctica
dos neutrfilos e sua correo implica melhor clareamento
bacteriano. Outro mecanismo potencial reside no seu efeito
antiapopttico. Na Figura 7, pode-se observar a apoptose e
sua participao na gnese da depresso miocrdica na sep-
se.
31
Esforos devem ser feitos para a manuteno estrita da
euglicemia (< 150 mg).
Tomando como base essas consideraes, propomos um
algoritmo de conduta na depresso miocrdica da sepse (Fi-
gura 8).
37
o
Figura 6. Em A, ecocardiograma modo M demonstrando reduo da contratilidade. Em B, reverso completa da disfuno
aps infuso de drotrecogina alfa.
Figura 7. Ncleo do micito apresen-
tando mtodo de TUNEL positivo. Ati-
vao de caspases sugere presena de
apoptose. No se pode excluir ao das
caspases em outros mecanismos distin-
tos da apoptose. O uso de inibidores das
caspases pode prevenir a disfuno mi-
ocrdica induzida por endotoxina.
31
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
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o
1
Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo, SP.
2
Departamento de Medicina Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo, SP.
3
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro UNISA So Paulo, SP.
4
Elias Knobel Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein
o
O choque cardiognico caracterizado como um estado de
hipoperfuso sistmica secundria a disfuno cardaca gra-
ve. Clinicamente definido como presso sistlica abaixo
de 90 mmHg ou queda da presso arterial mdia de 30 mmHg
em relao ao basal. Em termos hemodinmicos, definido
como ndice cardaco menor que 1,8 l/min/m sem suporte
ou entre 2,0 l/min/m e 2,2 l/min/m com suporte, alm de
presso capilar pulmonar elevada em, pelo menos, 15 mmHg.
Sua principal etiologia o infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento de ST. Estudos recentes tm demons-
trado que cerca de 20% dos pacientes com choque cardiog-
nico evoluem com caractersticas clnicas e hemodinmicas
de resposta inflamatria sistmica caracterizada por febre,
leucocitose e diminuio da resistncia vascular sistmica.
Neste artigo discutiremos esses aspectos e as implicaes
dessa apresentao.
Descritores: Choque cardiognico. Inflamao. Sndrome
de resposta inflamatria sistmica. Sepse.
CARDIOGENIC SHOCK: A MECHANICAL AND INFLAMMATORY
DYSFUNCTION
Cardiogenic shock is a state of inadequate tissue perfusion
due to cardiac dysfunction. It is defined as a systolic blood
pressure < 80 mmHg to 90 mmHg or mean blood pressure
30 mmHg lower than baseline or, according with hemody-
namic criteria, a cardiac index < 1.8 l/min/m without su-
pport or < 2.0 l/min/m to 2.2 l/min/m with support and ade-
quate or elevated filling pressure (e.g., pulmonary capillary
wedge pressure of at least 15 mmHg). The most common
etiology is an acute myocardial infarction with left ventricu-
lar failure. Recent research has suggested that the peripheral
vasculature and cytokine systems play a role in the pathoge-
nesis and persistence of cardiogenic shock with 20% of pati-
ents with low systemic vascular resistance. These findings
are consistent with the observation that myocardial infarcti-
on can cause the systemic inflammatory response syndrome
and suggest that inappropriate vasodilation results in impai-
red perfusion of the intestinal tract, which enables transmi-
gration of bacteria and sepsis. We will discuss these relati-
onships in this chapter.
Key words: Shock, cardiogenic. Inflammation. Systemic
inflammatory response syndrome. Sepsis.
CHOQUE CARDIOGNICO: DISFUNO MECNICA E INFLAMATRIA
ELIAS KNOBEL
1, 2
, JOS MARCONI ALMEIDA DE SOUSA
1, 3
, CARLOS GUN
3, 4
RSCESP (72594)-1780
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
KNOBEL E et al.
Choque cardiognico: disfuno mecnica e inflamatria
INTRODUO
O choque cardiognico a complicao mais grave do
infarto agudo do miocrdio, com altas taxas de mortalidade.
Nessa situao, ocorre hipoperfuso tecidual resultante do
comprometimento da funo cardaca, com consequente d-
bito inadequado s necessidades do organismo. O choque
cardiognico pode decorrer de vrias situaes clnicas, como
depresso miocrdica por sepse ou pancreatite, ruptura de
cordoalha ou valva secundria a endocardite, complicaes
mecnicas aps infarto, miocardites, rejeio aps transplante
cardaco, ruptura ou trombose de prtese valvar, arritmias
ventriculares ou supraventriculares, e, tambm, na cardio-
miopatia hipertrfica. No entanto, sua principal etiologia a
perda de msculo cardaco secundrio a insuficincia coro-
nria aguda: angina instvel ou infarto agudo do miocrdio
com ou sem supradesnivelamento de ST.
1,2
Nos pacientes com
sndrome coronria sem supradesnivelamento de ST o cho-
que mais tardio, ocorrendo de 3 a 4 dias aps o evento
inicial.
O choque cardiognico incide em 5% a 10% dos casos
de infarto agudo do miocrdio,
3,4
e a maioria (75%) se
desenvolve, principalmente, aps a internao nas primeiras
24 horas.
5
No estudo Global Utilization of Streptokinase and
Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary
Arteries (GUSTO IIb)
6
, a prevalncia de choque cardiognico
em pacientes com infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento do segmento ST foi de 4,2% vs. 2,5%
em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST.
Estima-se que seja necessria perda de no mnimo 40%
da massa ventricular esquerda para que o choque se instale.
A perda de massa ventricular pode ser consequncia de um
grande infarto em pacientes previamente hgidos, de pequenas
perdas em pacientes com infarto prvio ou de grandes reas
de isquemia com pouca necrose em pacientes com doena
aterosclertica coronria multiarterial grave. As taxas de
mortalidade so superiores a 70% quando apenas o tratamento
clnico medicamentoso realizado.
Os pacientes que desenvolvem choque cardiognico so,
em geral, mais idosos, do sexo feminino e com histria de
infarto no passado. Na maioria dos casos esses pacientes
apresentam nveis elevados de CK-MB e infarto de parede
anterior, alm de apresentarem, mais frequentemente, leses
multiarteriais e de tronco de artria coronria esquerda.
No estudo Multicenter Investigation of Limitation of
Infarct Size (MILIS), idade superior a 65 anos, frao de
ejeo menor que 35%, pico de CK-MB maior que 160 UI/l,
diabetes melito e infarto prvio foram variveis preditivas
independentes para o desenvolvimento de choque
cardiognico.
7
A presena de todos esses fatores determinou
uma probabilidade de se desenvolver choque cardiognico
de 54%. Nos estudos GUSTO I e GUSTO III, idade, presso
sistlica abaixo de 90 mmHg, frequncia cardaca acima de
100 bpm e classe de Killip foram os maiores preditores de
choque cardiognico, respondendo por cerca de 95% do valor
preditivo quando analisados com outras variveis.
5,8,9
Esses
fatores so de extrema importncia porque alertam o mdico
imediatamente para a possibilidade de desenvolvimento de
choque cardiognico em paciente que se apresente ainda em
fase inicial, com vigilncia acentuada nesse direcionamento,
o que chamamos de horas decisivas (Figura 1).
Outro aspecto mais recentemente observado no choque
cardiognico foi a presena de alteraes clnicas e sistmicas
compatveis com um processo inflamatrio. Cerca de 20% a
30% dos pacientes com choque cardiognico desenvolvem
variveis hemodinmicas, principalmente resistncia vascular
sistmica baixa, que corroboram a presena de vasodilatao.
Esse aspecto pode ser apenas secundrio ao desencadeamento
de inflamao pela hipoperfuso, podendo tambm estar
associado a infeco, com prognstico progressivamente pior.
No estudo SHOCK
10
, 20% dos pacientes apresentaram
caractersticas de inflamao, como febre, leucocitose, padro
hiperdinmico de circulao sistmica e queda da resistncia
vascular perifrica.
FISIOPATOLOGIA
A depresso da funo sistlica cardaca resulta em um
crculo vicioso, caracterizado por reduo de dbito cardaco
com consequente hipotenso, o que piora ainda mais a
isquemia coronria e acentua a disfuno contrtil, levando,
portanto, a queda ainda maior do dbito cardaco. Essa espiral
desencadeia mecanismos compensatrios, como a ativao
do sistema nervoso autnomo e do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, que promovem aumento da
frequncia cardaca, vasoconstrio reflexa com aumento da
resistncia sistmica, reteno de sdio e gua, e elevao
do consumo miocrdico de oxignio.
A persistncia da situao de baixo dbito tecidual acaba
por acentuar a hipxia, com acmulo de metablitos, acidose
e dano tanto endotelial como celular. O desenvolvimento de
insuficincia de mltiplos rgos a via final desse processo
se no for quebrada essa espiral. Alm disso, arritmias podem
agravar a situao de m-perfuso miocrdica e ser o evento
final que leva ao bito (Figura 2).
Apesar desse paradigma da fisiopatologia do choque
cardiognico, sabe-se, hoje, que a mdia da frao de ejeo
nesses pacientes de cerca de 30%, com uma variao ampla
o
KNOBEL E et al.
Choque cardiognico: disfuno mecnica e inflamatri
Figura 1. Horas decisivas para o diagnstico de choque cardiognico. CC = choque cardiognico; DC = dbito cardaco;
IAM = infarto agudo do miocrdio.
Figura 2. Choque cardiognico: fisiopatologia. IL-6 = interleucina-6; NO = xido ntrico; PDFVE = presso diastlica final
do ventrculo esquerdo; RVS = resistncia vascular sistmica; SDMO = sndrome de disfuno de mltiplos rgos; SIRS =
sndrome de resposta inflamatria sistmica; TNF- = fator de necrose tumoral alfa.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
dessa varivel e do tamanho ventricular, alm de muitos casos
apresentarem resistncia sistmica baixa com evidncia
clnica e hemodinmica de resposta inflamatria sistmica.
9,10
Outro fator importante que pacientes com sinais de
hipoperfuso podem no ter hipotenso custa de resistncia
sistmica elevada, e esse grupo apresenta melhor prognstico,
como demonstraram Menon et al.
11
A observao das curvas de Frank-Starling nos pacientes
com choque cardiognico revela que, para presses de
enchimento do ventrculo esquerdo semelhantes, o ndice
cardaco desenvolvido muito menor que nos pacientes sem
perda de massa ventricular. Alm disso, a complacncia
ventricular menor, de tal maneira que pequenas elevaes
do volume diastlico do ventrculo esquerdo produzem
grande aumento da presso diastlica final, extravasamento
de lquido para o interstcio pulmonar e pequeno aumento
do ndice cardaco.
CHOQUE CARDIOGNICO E INFLAMAO
O endotlio vascular produz substncias vasoativas
potentes que, em condies normais, mantm o balano
adequado entre a vasoconstrio e a vasodilatao. O
principal responsvel pela vasoconstrio a endotelina, que
ainda apresenta propriedades proliferativas e pr-trombticas.
As substncias vasodilatadoras, por sua vez, esto
representadas pelo xido ntrico (antigo fator de relaxamento
derivado do endotlio) e pela prostaciclina
12,13
, que, alm
dessa ao, so tambm antiproliferativas e antitrombticas.
Possivelmente o xido ntrico desempenha papel muito
importante em pacientes que se apresentam com choque
cardiognico de uma maneira geral, mas principalmente
naqueles com resposta clnica e hemodinmica de inflamao
sistmica.
O xido ntrico um gs solvel, com meia-vida curta,
de menos de 30 segundos, em razo de sua converso em
nitrito e nitrato. Ele age por meio da ativao da guanilato
ciclase com consequente aumento do monofosfato cclico
de guanosina (cGMP), que funciona como segundo
mensageiro.
sintetizado a partir do aminocido L-arginina por meio
da enzima sintetase do xido ntrico, que se apresenta em
trs isoformas: neuronal, endotelial e induzida por
citocinas.
14,15
As formas neuronal e endotelial so expressas
em condies normais, enquanto a forma induzida se expressa
na vigncia de infeco ou inflamao. Normalmente, a
isoforma endotelial a mais importante na regulao do tnus
vasomotor coronrio.
Dois inibidores da sintetase do xido ntrico so
conhecidos: dimetilarginina assimtrico (ADMA), endgeno,
e N-mono metil L-arginina (L-NMMA), inibidor competitivo
da sntese do xido ntrico.
Os estmulos mais importantes para secreo de xido
ntrico so estresse de cisalhamento, assim como uma srie
de agonistas, como acetilcolina, histamina, trombina,
serotonina, difosfato de adenosina (ADP), bradicinina e
norepinefrina (Figura 3).
16-19
Em condies normais, apenas as isoformas neuronal e
endotelial mantm-se atuantes; entretanto, em situaes
patolgicas, a sntese de xido ntrico tambm ocorre por
meio da isoforma induzida por citocinas, com produo
exacerbada e descontrolada e consequente vasodilatao
sistmica. Esse fator parece estar envolvido na gnese do
choque cardiognico refratrio, assim como nas situaes
que cursam com resistncia sistmica baixa.
20
CHOQUE CARDIOGNICO E INFECO
Pacientes com choque cardiognico podem desenvolver
processo infeccioso a partir de vrios stios; entretanto,
translocao bacteriana secundria a hipoperfuso
gastrointestinal tambm um mecanismo importante de sepse
e inflamao nesses casos. Quando isso ocorre, o processo
inflamatrio da decorrente determina a mudana na
apresentao clnica, na hemodinmica e tambm na
mortalidade desses pacientes. O processo inflamatrio
aparece dois a quatro dias aps o incio do quadro. De acordo
com dados do SHOCK
21
, 54 dos 302 pacientes envolvidos
no estudo apresentavam febre e leucocitose, 40 dos quais
apresentaram cultura positiva. Um aspecto interessante foi
que quanto mais baixa a resistncia vascular perifrica maior
a chance de positividade na hemocultura. Nesses casos, com
hemocultura positiva, a mortalidade foi a mais elevada de
todos os cenrios. necessrio, portanto, estar atento a esse
processo, fazendo diagnstico precoce com coletas de cultura,
principalmente hemocultura. Associado a isso tambm muito
importante a profilaxia de infeces, como aquelas secundrias
ao cateter venoso central e pneumonia associada a ventilao
mecnica, duas condies que podem acometer esses pacientes
e piorar seu prognstico, alm do custo hospitalar.
KNOBEL E et al.
o
Figura 3: Inflamao sistmica no choque cardiognico
iNOS = xido ntrico sintase induzvel (inductible nitric oxide synthase); RVS = resistncia vascular sistmica; VE = ventrculo
esquerdo.
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50.
KNOBEL E et al.
o
SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO NO CARDIOPATA GRAVE
CARMEN SLVIA VALENTE BARBAS
1
, GUILHERME SCHETTINO
2
, CARLOS ROBERTO RIBEIRO DE CARVALHO
3
RSCESP (72594)-1781
1
Centro de Terapia Intensiva Adultos Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo, SP.
2
Unidade de Terapia Intensiva Hospital Srio Libans So Paulo, SP.
3
Unidade de Terapia Intensiva Respiratria Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo So Paulo, SP.
Carmen Slvia Valente Barbas Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein
o
Existem duas modalidades de ventilao mecnica no-in-
vasiva utilizadas nos pacientes com edema pulmonar cardi-
ognico: presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) e
presso positiva com dois nveis de presso (BIPAP). O im-
pacto clnico dessas tcnicas e o subgrupo de pacientes que
podem se beneficiar de sua aplicao no foram ainda defi-
nitivamente estabelecidos. A maior vantagem do uso de ven-
tilao no-invasiva nos pacientes com edema pulmonar car-
diognico grave para se evitar a intubao orotraqueal, pois
melhora a insuficincia respiratria mais efetivamente que a
oxigenoterapia convencional. Esses efeitos benficos foram
demonstrados em trs meta-anlises que incluram mais de
900 pacientes. Embora uma das tcnicas de ventilao no-
invasiva no seja superior outra, existe uma tendncia
diminuio da mortalidade hospitalar que foi significante para
os pacientes que utilizaram presso positiva contnua nas vias
areas. Entretanto, estudo grande e multicntrico comparan-
do as duas tcnicas de ventilao no-invasiva no confir-
maram esses resultados. Estudos recentes demonstraram van-
tagem clara quando a ventilao no-invasiva foi utilizada
precocemente no ambiente pr-hospitalar. Embora no ede-
ma pulmonar agudo de origem cardiognica a ventilao no-
invasiva tenha sido mais efetiva em melhorar a insuficincia
respiratria que a oxigenoterapia convencional e tenha re-
duzido a necessidade de intubao orotraqueal, o subgrupo
de pacientes que pode se beneficiar dessas tcnicas em rela-
o diminuio da mortalidade ainda precisa ser mais bem
investigado.
Descritores: Respirao artificial. Insuficincia cardaca.
Edema pulmonar. Ventilao mecnica.
NONINVASIVE VENTILATION IN PULMONARY CARDIOGENIC
EDEMA
There are essentially two modalities of noninvasive mecha-
nical ventilation used in cardiogenic pulmonary edema: con-
tinuous positive airway pressure and bilevel pressure support
ventilation. The clinical impact of these techniques and the
subset of patients who can benefit from their application have
not been definitely established. The main advantage of the
use of noninvasive ventilation in patients with severe acute
pulmonary edema is to avoid intubation by more effectively
decreasing respiratory distress with respect to conventional
oxygen therapy. These beneficial effects were demonstrated
in three meta-analyses including nearly 900 patients. Althou-
gh neither technique was superior to the other in the compa-
rative analysis, a tendency to reduce hospital mortality was
observed, which was statistically significant for continuous
positive airway pressure. However, a recent, large multicen-
ter trial comparing both modalities of noninvasive ventilati-
on to conventional treatment in emergency departments did
not confirm these results. Recent research has pointed out a
clear advantage when the treatment is initiated early in the
prehospital setting. Although in acute pulmonary edema no-
ninvasive ventilation is more effective in improving respira-
tory distress than conventional oxygen therapy and reduces
the necessity of intubation, the subset of patients who can
best benefit from these techniques in terms of mortality still
warrant further investigation.
Key words: Respiration, artificial. Heart failure. Pulmonary
edema. Ventilation, mechanical.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
BARBAS CSV et al.
Suporte ventilatrio no-invasivo no cardiopata grave
VENTILAO NO-INVASIVA NO EDEMA
PULMONAR AGUDO CARDIOGNICO
O edema pulmonar cardiognico ocorre em 10% a 20%
dos pacientes com insuficincia cardaca aguda. A isquemia
miocrdica frequentemente a causa precipitante do edema
pulmonar. Nos casos de inundao pulmonar e insuficincia
respiratria aguda, administram-se drogas para diminuir a
pr e a ps-carga do ventrculo esquerdo, enquanto so for-
necidas concentraes aumentadas de oxignio para alvio
da hipoxemia. No entanto, alguns pacientes no apresentam
melhora da insuficincia respiratria aguda imediatamente
aps a administrao de oxigenoterapia, necessitando de su-
porte ventilatrio. At o incio dos anos 90, a maioria desses
pacientes era submetida a intubao orotraqueal e ventila-
o mecnica convencional para tratamento da insuficincia
respiratria (10% a 25%). No entanto, a partir dessa data
vrios estudos tm demonstrado que o uso da ventilao no-
invasiva nesses pacientes tem diminudo as taxas de intuba-
o orotraqueal e ventilao mecnica invasiva
1
.
A ventilao no-invasiva definida como aplicao de
presso positiva ao sistema respiratrio sem a intermediao
de prteses traqueais. Poder ser administrada por meio de
mscara facial parcial ou total, mscara nasal ou at mesmo
por meio de capacete (Figura 1).
Recentemente Fraticelli et al.
2
verificaram que as dife-
rentes mscaras disponveis no mercado podem ser utiliza-
das indistintamente nos casos de insuficincia respiratria
aguda, no tendo diferenas de espao morto sobre a venti-
lao minuto entre as interfaces, e todas so capazes de di-
minuir o esforo respiratrio desses pacientes.
A ventilao no-invasiva, quando comparada ventila-
o invasiva, apresenta como vantagens maior conforto dos
pacientes, preservao dos mecanismos de defesa das vias
areas, possibilidade de manuteno da fala e deglutio, pro-
moo de maior flexibilidade na instituio e remoo da
ventilao, alm de proteger os pacientes de infeces respi-
ratrias associadas ventilao mecnica
3-6.
A ventilao no-invasiva, no entanto, tambm tem ris-
cos associados a seu uso e no deve ser considerada um subs-
tituto ventilao invasiva, mas, sim, uma modalidade adi-
cional de suporte ventilatrio. A complicao mais temida
com o uso da ventilao no-invasiva com presso positiva
a hipoxemia transitria, que pode ocorrer com a retirada da
mscara ou durante o procedimento de transio para a ven-
tilao invasiva, devendo-se, nessas circunstncias, suple-
mentar oxignio aos pacientes e monitor-los continuamen-
te com pulso-oximetria. As leses de pele, nos locais de apo-
sio da mscara, so complicaes frequentes, mas sem gra-
vidade, que podem ser evitadas com o uso rodiziado de dife-
rentes mscaras, com o uso de mscara facial total, que dis-
tribui a tenso sobre a pele por uma grande rea, e com o uso
de adesivos protetores nas reas de maior compresso. A dis-
tenso gstrica uma ocorrncia que deve ser monitorada,
que se relaciona aplicao de presses mais elevadas no
circuito da ventilao no-invasiva, uma vez que o esfncter
inferior do esfago necessita, para sua abertura, de presses
em torno de 30 mmHg a 35 mmHg.
6,7
As principais contraindicaes para sua utilizao so si-
tuaes em que a intubao traqueal constitui procedimento
de urgncia, como: parada cardaca e/ou respiratria; arrit-
mias graves e instabilidade hemodinmica com presso ar-
terial mdia inferior a 60 mmHg apesar de uso de drogas
vasoativas e evidncias de isquemia miocrdica progressi-
va; rebaixamento do nvel de conscincia com necessidade de
proteo das vias areas (escala de coma de Glasgow < 12);
estados confusionais com agitao intensa e no colaborao
nos procedimentos necessrios; vmitos incoercveis ou dis-
tenso gstrica significativa; secreo respiratria abundante; e
traumatismos, leses e/ou deformidades faciais que dificultem
o acoplamento da ventilao no-invasiva.
7
Em meta-anlise de 1998, Pang et al.
8
revisaram os estu-
dos aleatorizados e controlados sobre a utilizao de venti-
lao no-invasiva em edema pulmonar agudo cardiogni-
co. Encontraram trs estudos, aleatorizados e controlados, a
partir dos quais se determinou haver efeito da ventilao no-
invasiva na reduo da necessidade de intubao orotraque-
al em 26% (intervalo de confiana de 95% [IC 95%] = -13%
a -38%) e na reduo da mortalidade de 6,6% (IC 95% =
+3% a -16%) dos pacientes a ela submetidos. Estudos sobre
as alteraes fisiolgicas determinadas pela presso positiva
contnua nas vias areas demonstram seu potencial de me-
lhora da oxigenao e da dispneia na insuficincia respirat-
ria hipoxmica (Figura 2), com pouca alterao hemodin-
mica, mas tambm se observa sobrecarga de trabalho mus-
cular respiratrio na insuficincia respiratria relacionada ao
edema pulmonar agudo. Assim, h um racional para a utili-
zao concomitante de suporte inspiratrio no sentido de
diminuir essa sobrecarga e aliviar mais rapidamente a disp-
neia. Estudos posteriores compararam a eficcia da ventila-
o no-invasiva e da presso positiva contnua nas vias a-
reas, com resultados conflitantes. Um estudo aleatorizado e
controlado, desenhado de forma a comparar a ventilao no-
invasiva em dois nveis pressricos com presso positiva
contnua nas vias areas em edema pulmonar agudo cardio-
gnico, teve que ser interrompido precocemente, pois houve
maior taxa de infarto agudo do miocrdio no grupo ventila-
o no-invasiva.
9
o
BARBAS CSV et al.
Figura 1. Interfaces para administrao de ventilao no-invasiva.
Mais recentemente, estudo realizado por Park et al.
10
, em
nosso meio, comparou a terapia padro (inclusive adminis-
trao de oxignio) com presso positiva contnua nas vias
areas e ventilao no-invasiva com dois nveis pressri-
cos. O tratamento com presso positiva contnua nas vias
areas ou ventilao no-invasiva com dois nveis pressri-
cos levou a melhora significativa da relao PaO
2
/FiO
2
, da
sensao de dispneia e das frequncias respiratria e carda-
ca, em comparao com o grupo tratado apenas com oxig-
nio. A necessidade de intubao orotraqueal foi maior no
grupo tratado apenas com oxignio: 11 de 26 pacientes, ou
seja, 42% dos pacientes desse grupo, necessitaram de intu-
bao orotraqueal, enquanto apenas 2 de 27 pacientes tam-
bm necessitaram de intubao orotraqueal (7%), em cada
grupo de ventilao no-invasiva com presso positiva (p =
0,001). No houve aumento na incidncia de infarto agudo
do miocrdio e houve tendncia a menor mortalidade no gru-
po ventilado com ventilao no-invasiva ou presso positi-
va contnua nas vias areas, em comparao com o grupo
tratamento padro (p = 0,061).
Meta-anlise recente com mais de 900 pacientes demons-
trou que ambos os modos de administrao de ventilao
no-invasiva, presso positiva contnua nas vias areas e/ou
presso positiva com dois nveis de presso, foram eficien-
tes para diminuir as taxas de intubao orotraqueal em 50%
a 60% dos pacientes com edema agudo pulmonar de origem
cardiognica.
11
Recentemente, Gray et al.
12
realizaram um estudo grande
com 1.069 pacientes, multicntrico, prospectivo e controla-
do, no qual compararam o uso da ventilao no-invasiva e
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Figura 2. Diminuio do retorno venoso e do trabalho respiratrio e aumento da assistncia ao ventrculo esquerdo com a
administrao de presso positiva nas vias areas no edema pulmonar cardiognico. VE = ventrculo esquerdo.
da oxigenoterapia em pacientes com edema agudo pulmonar
cardiognico quanto a necessidade de intubao e morte em
7 dias de acompanhamento. O uso da ventilao no-invasi-
va esteve associada com melhora mais precoce da troca ga-
sosa e da acidose, porm no apresentou impacto positivo
na mortalidade de 7 dias.
Na moderna terapia intensiva, a ventilao no-invasi-
va muito til no suporte ventilatrio inicial do paciente
portador de insuficincia respiratria aguda, com o intuito
de se evitar intubao traqueal e suporte ventilatrio inva-
sivo (Figura 3), assim como pneumonia associada a venti-
lao mecnica.
BARBAS CSV et al.
o
Figura 3. Diminuio da taxas de intubao traqueal no edema agudo pulmonar cardiognico tanto com presso positiva
contnua nas vias areas como com presso positiva com dois nveis de presso. VNI = ventilao no-invasiva.
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monary edema. Crit Care Med. 1997;25:620-8.
10. Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI. Randomized, pros-
BARBAS CSV et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
pective trial of oxygen, continuous positive airway pres-
sure, and bilevel positive airway pressure by face mask
in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med.
2004;31:2407-15.
11. Collins SP, Mielniczuk L, Whittinghan HA. The use of
noninvasive ventilation in emergency department in pa-
tients with acute cardiogenic pulmonary edema: a syste-
matic review. Ann Emerg Med. 2006;48:260-9.
12. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson
F, Nicholl J; the 3CPO Trialists Noninvasive Ventilation
in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med.
2008;359(2):142-51.
BARBAS CSV et al.
o
ESTRATIFICAO DE RISCO E
TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR
ANTNIO CLUDIO DO AMARAL BARUZZI
1,2
, ELIAS KNOBEL
1,3
,
PAULO CSAR GOBERT DAMASCENO CAMPOS
1,4
RSCESP (72594)-1782
1
Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo, SP.
2
Centro de Terapia Intensiva Hospital Municipal Dr. Moyss Deutsch So Paulo, SP.
3
Departamento de Medicina Universidade Federal de So Paulo/UNIFESP So Paulo, SP.
4
Unidade Coronria Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo/UNIFESP
Escola Paulista de Medicina So Paulo, SP.
Antnio Cludio do Amaral Baruzzi Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein Av. Albert
Einstein, 627 5
o
PULMONARY EMBOLISM: RISK STRATIFICATION AND
TREATMENT
Venous thromboembolism is a potentially life threatening
disorder, secondary to thrombus formation in the deep ve-
nous system. Pulmonary embolism may occur due to obs-
truction of the pulmonary artery or one of its branches. Mor-
tality rate associated to untreated embolism is about 30%.
Rapid diagnosis is critical, since treatment reduces mortality
and morbidity, and improves the quality of life for diminishing
the likelihood of thromboembolic pulmonary hypertension
and post-thrombotic syndrome. Standard medical therapy
includes full anticoagulation with non-fractioned or low
molecular weight heparin, associated with oral anticoagula-
tion with warfarin. Patients non candidates for anticoagula-
tion may benefit from insertion of an inferior vena caval fil-
ter or from surgical or percutaneous embolectomy. Patients
with hemodynamic instability are the primary candidates for
thrombolytic therapy. Diagnostic algorithm and risk stratifi-
cation guidelines are strategies to guide current standard tre-
atment.
Key words: Pulmonary embolism. Risk stratification. Tre-
atment.
O tromboembolismo venoso uma doena potencialmente
fatal, consequente fragmentao e embolizao de trom-
bos oriundos do sistema venoso profundo para o territrio
arterial pulmonar. Nos pacientes no tratados, a mortalidade
de aproximadamente 30%. O diagnstico precoce e o rpi-
do tratamento melhoram a qualidade de vida e reduzem o
risco de suas complicaes: a hipertenso pulmonar e a sn-
drome ps-trombose venosa profunda. O tratamento conven-
cional baseia-se na anticoagulao sistmica com heparina
no-fracionada ou de baixo peso molecular associada anti-
coagulao oral. Quando contraindicada, pode-se utilizar o
filtro de veia cava inferior ou embolectomia cirrgica ou
percutnea. Os pacientes com instabilidade hemodinmica
so candidatos terapia fibrinoltica. Algoritmos diagnsti-
cos e estratificao de risco so estratgias que auxiliam na
orientao teraputica.
Descritores: Embolia pulmonar. Estratificao de risco. Tra-
tamento.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
INTRODUO
A embolia pulmonar e a trombose venosa profunda so
doenas de uma mesma base fisiopatognica, atualmente de-
nominada tromboembolismo venoso.
Nos Estados Unidos, a terceira causa de bito, seguida
do infarto do miocrdio e do acidente vascular cerebral is-
qumico. Quando no diagnosticada, estima-se mortalidade
hospitalar em 15%, acima daquela observada na sndrome
coronria aguda, decorrente do choque obstrutivo. Nos pa-
ses desenvolvidos, estima-se incidncia anual de 50 casos/
100.000 habitantes.
Trombombolos provenientes do sistema venoso profun-
do da coxa e plvis so os de maior risco de fragmentao e
embolizao, porm muitos pacientes portadores de trom-
boembolismo venoso so oligossintomticos, o que dificulta
o diagnstico precoce.
As principais complicaes dessa doena so: 1. sndro-
me ps-trombose venosa profunda e 2. cor pulmonale crni-
co, cuja falncia progressiva do ventrculo direito, ao longo
de anos a dcadas, torna-se fator determinante do mau prog-
nstico.
O tromboembolismo venoso no uma doena esttica,
mas dinmica. O equilbrio de foras entre a formao dos
trombos e sua lise determinar sua apresentao e evoluo
clnica
1-3
.
FISIOPATOGENIA
Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902), mdico pa-
tologista e cientista polons radicado na Universidade de Ber-
lim, foi o primeiro a descrever os mecanismos envolvidos
no tromboembolismo (trade de Virchow): estase venosa,
estados de hipercoagulabilidade e leso endotelial. Dentre
esses fatores, destacam-se: trombofilias, idade superior a 60
anos, obesidade, cncer, tabagismo, insuficincia cardaca,
infeces agudas, trauma, cirurgia, imobilizao, contracep-
tivos, cateteres venosos, gestao, viagens prolongadas e
doena autoimune sistmica.
As repercusses hemodinmicas do tromboembolismo
venoso esto relacionadas a: porcentual da rea arterial pul-
monar ocluda; reserva contrtil do ventrculo direito; inten-
sidade da resposta vaso e broncoconstritora ao dos me-
diadores humorais (especialmente os plaquetrios); e pre-
sena de comorbidade cardiovascular prvia.
4,5
O espectro da apresentao clnica do tromboembolismo
venoso pode ser estratificado em trs grupos, conforme sua
condio clnica/hemodinmica e risco de bito (Figura 1):
Grupo A (alto risco): hipotenso arterial e/ou choque obs-
trutivo, definido como presso arterial sistlica < 90
mmHg ou queda > 40 mmHg alm de 15 minutos e no
relacionada a hipovolemia, sepse ou arritmia.
Grupo B (moderado risco): presena de sinais de disfun-
o do ventrculo direito aferidos por ecocardiograma,
ressonncia magntica, cateterizao cardaca direita, ele-
vao de marcadores de necrose (troponina I ou T), ele-
vao do peptdeo cerebral natriurtico (brain natriure-
tic peptide BNP), hipoxemia, taquicardia, taquipneia e
hipertenso pulmonar.
Grupo C (baixo risco): ausncia dos achados descritos para
os grupos A e B, pacientes oligossintomticos.
A mortalidade combinada hospitalar ou em 30 dias varia
conforme a estratificao de risco: Grupo A, > 15%; Grupo
B, 3% a 15%; e Grupo C, < 1%.
Se, por um lado, a terapia fibrinoltica ou embolectomia
(via laboratrio de hemodinmica ou cirrgica) est indica-
da nos pacientes do Grupo A, o uso de heparina no-fracio-
nada ou de baixo peso molecular est indicado no Grupo C.
Os pacientes com estratificao Grupo B podero seguir
um ou outro tratamento, a depender do quadro clnico e de
exames subsidirios
6,7
.
Apresentao clnica
A prevalncia de sinais e sintomas do tromboembolismo
venoso :
Sintomas: dispneia (80%), dor torcica tipo pleurtica
(52%), dor torcica tipo subesternal (12%), tosse (20%),
sncope (19%), hemoptise (11%).
Sinais: taquipneia > 20/min (70%), taquicardia > 100/min
(26%), insuficincia tricspide, hiperfonese do compo-
nente pulmonar e ritmo de galope do ventrculo direito
(20% a 40%), sinais de trombose venosa profunda (15%),
cianose (11%) e febre (7%).
Em decorrncia da natureza inespecfica da apresenta-
o clnica e dos exames laboratoriais (eletrocardiograma,
radiografia do trax e gasometria arterial) para o diagnsti-
co de tromboembolismo venoso, Wells et al.
8
elaboraram um
escore de probabilidade pr-teste (baseado em sinais, sinto-
mas, fatores predisponentes e julgamento clnico), a ser apli-
cado naqueles com suspeita dessa doena (Tabela 1).
Os pacientes so classificados de acordo com a pontua-
o aferida em dois ou trs nveis de probabilidade. A classi-
ficao em dois nveis refere-se ao escore de Wells modifi-
cado (simplificado):
Baixa (improvvel): < 4 pontos ou alta probabilidade (pro-
BARUZZI ACA et al.
Estratificao de risco e tratamento da embolia pulmonar
o
BARUZZI ACA et al.
Figura 1. Estratificao e teraputica do tromboembolismo venoso. BNP = peptdeo cerebral natriurtico; ECO = ecocar-
diograma; FC = freqncia cardaca; FR = freqncia respiratria; PAS = presso arterial sistlica; PSAP = presso
sistlica da artria pulmonar; RM = ressonncia magntica; Sat O2 = saturao de oxignio; VD = ventrculo direito.
Tabela 1 - Escore de Wells
Parmetros Pontos
No h diagnstico alternativo mais provvel
que tromboembolismo pulmonar 3,0
Sinais e sintomas de trombose venosa profunda
ao exame clnico (edema, dor palpao) 3,0
Taquicardia (frequncia cardaca > 100) 1,5
Imobilizao > 2 dias ou cirurgia recente
(< 4 semanas) 1,5
Histria de tromboembolismo venoso 1,5
Hemoptise 1,0
Cncer 1,0
vvel): > 4 pontos.
Baixa (0-1ponto), intermediria (2-6 pontos) ou alta pro-
babilidade (> 7 pontos)
Apenas 5% dos pacientes com baixa probabilidade apre-
sentaram subsequente diagnstico de tromboembolismo ve-
noso. O uso combinado da probabilidade clnica pr-teste e
do resultado de um ou mais exames (D-dmero, Doppler ve-
noso dos membros inferiores, tomografia helicoidal e cinti-
lografia pulmonar) aumenta a acurcia diagnstica, sendo a
tomografia helicoidal o exame mais acessvel e mais utiliza-
do para o diagnstico de tromboembolismo venoso. A Figu-
ra 2 apresenta algoritmo baseado no escore de Wells modifi-
cado, D-dmero e tomografia helicoidal
9
.
A Figura 3 apresenta algoritmo alternativo, tambm ba-
seado no escore de Wells modificado, cintilografia pulmo-
nar (ventilao/perfuso), Doppler venoso dos membros in-
feriores e D-dmero (na ausncia de tomografia helicoidal
ou contraindicao para contraste).
O escore de Geneva tambm tem sido utilizado (Tabela
2). Segundo esse escore, a probabilidade pr-teste de trom-
boembolismo venoso varia: baixa, 10%; intermediria, 30%;
e alta, 65%. Esses escores, embora prticos no auxlio diag-
nstico, no devem subestimar o raciocnio clnico. Em ca-
sos selecionados, a arteriografia pulmonar utilizada quan-
do os demais exames subsidirios forem inconclusivos e a
suspeita clnica for alta.
10,11
Comprometimento hemodinmico
A hipotenso e o choque so os mais importantes predi-
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
Figura 2. Algoritmo baseado no escore de Wells modificado, D-dmero e tomografia computadorizada helicoidal. EP =
embolia pulmonar; TC = tomografia computadorizada.
Figura 3. Algoritmo baseado no escore de Wells modificado, D-dmero, Doppler venoso dos membros e cintilografia pul-
monar (ventilao/perfuso).
EP = embolia pulmonar; TC = tomografia computadorizada; USG = ultrassonografia.
BARUZZI ACA et al.
o
tores de mortalidade. No International Cooperative Pulmo-
nary Embolism Registry (ICOPER), a anlise post hoc de-
monstrou aumento significante da mortalidade em 90 dias
naqueles com presso arterial sistlica < 90 mmHg, quando
comparados aos normotensos (hazard ratio [HR] 4,25; in-
tervalo de confiana de 95% [IC 95%] 1,15-6,32; p = 0,005).
12
Em estudo realizado em 1.001 pacientes, Kucher e Goldha-
ber
13
observaram elevada mortalidade hospitalar conforme o
grau de comprometimento hemodinmico (Tabela 3).
D-dmero
A lise da malha de fibrina do trombo libera para a circu-
Tabela 2 Escore de Geneva revisado
Parmetros Pontos
Idade > 65 anos 1
Histria prvia de tromboembolismo venoso 3
Cirurgia ou fratura < 1 ms 2
Cncer 2
Dor unilateral do membro inferior 3
Hemoptise 2
Frequncia cardaca entre 75 bat/min e
94 bat/min 3
Frequncia cardaca > 95 bat/min 5
Edema unilateral e dor palpao de
veia profunda 4
______________
Baixa, 0-3 pontos; intermediria, 4-10 pontos; alta proba-
bilidade, > 11 pontos.
lao produtos de sua degradao (D-dmeros). Quan-
do > 500 ng/l (pelo mtodo enzyme-linked immunosorbent
assay ELISA), apresenta sensibilidade de 97% e especifi-
cidade de 42% para tromboembolismo venoso.
Idade avanada, gravidez, trauma, ps-operatrio, cn-
cer e estados inflamatrios elevam seus nveis. Um teste ne-
gativo, porm com probabilidade pr-teste moderada/alta, no
descarta por completo a possibilidade de tromboembolismo
venoso, devendo-se utilizar outros exames subsidirios para
confirmao diagnstica
14
.
DISFUNO DO VENTRCULO DIREITO
A disfuno do ventrculo direito pode ser avaliada por
meio de ecocardiograma, ressonncia magntica, marcado-
res de necrose (troponina I ou T), e peptdeo cerebral na-
triurtico.
Ecocardiograma
O ecocardiograma (transtorcico e/ou transesofgico)
um exame prtico, que, realizado beira do leito, permite o
diagnstico do tromboembolismo venoso (caso visualize a
presena de trombo nas cmaras direitas, no tronco e nos
ramos da artria pulmonar), alm de avaliar sinais de sobre-
carga e disfuno do ventrculo direito em associao ao
aumento de presso da artria pulmonar.
Tambm auxilia no diagnstico diferencial de dispneia,
como disfuno ventricular esquerda, valvopatias e derrame
pericrdico.
15-18
Os achados ecocardiogrficos mais frequentes so:
ventrculo direito dilatado e hipocintico (especialmente a
parede livre e poupando a ponta = sinal de McConnell);
Tabela 3 - Mortalidade hospitalar e comprometimento hemodinmico
Mortalidade
n (%) IC 95%
Disfuno do ventrculo direito, ausncia de
hipotenso arterial 407 8,1 5,8-11,2
Hipotenso arterial
*
316 15,2 11,6-20,0
Choque
#
102 24,5 17,2-33,7
Reanimao cardiopulmonar 176 64,8 57,5-71,4
______________
*
Presso arterial sistlica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por mais de 15 minutos e necessidade de inotrpicos.
#
Hipotenso arterial associado a sinais de hipoperfuso tecidual, hipoxemia, extremidades frias, dbito urinrio
< 30 ml/h, piora do nvel de conscincia.
IC 95% = intervalo de confiana de 95%; n = nmero de pacientes.
BARUZZI ACA et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
dilatao das artrias pulmonares;
regurgitao tricspide;
desvio do septo interventricular da direita para a esquerda
(efeito Boerheim inverso);
veia cava inferior dilatada e sem colapso inspiratrio.
A dilatao/disfuno do ventrculo direito caracteriza-
da por:
relao dos dimetros diastlicos dos ventrculos:
DVD/DVE > 0,9 mm na imagem de quatro cmaras
ou > 0,6 mm na imagem no maior eixo paraesternal;
hipocinesia e dilatao (> 30 mm) do ventrculo direito;
hipertenso pulmonar: velocidade de regurgitao trics-
pide > 2,8 m/s;
tempo de acelerao ejetivo do ventrculo direito < 90 ms;
gradiente-pico da insuficincia tricspide > 30 mmHg.
O significado prognstico da disfuno do ventrculo di-
reito tem sido descrito por vrios autores, com importante
aumento da mortalidade (Tabela 4).
O registro ICOPER tambm confirmou aumento significante
da mortalidade em 30 dias nos portadores de disfuno do ven-
trculo direito ao ecocardiograma (16% vs. 9%, HR = 2,11).
A gravidade da hipertenso pulmonar relaciona-se
com o prognstico a curto e a longo prazos. Presses
mdias > 40 mmHg determinam sobrevida em 2 e 10
anos, respectivamente, de 60% e 40%.
22
Alm da disfuno do ventrculo direito, so fatores pre-
ditivos de aumento de mortalidade: trombo, forame oval pa-
tente e efeito Berheim inverso
23
.
Tomografia helicoidal do trax
Uma das principais vantagens da tomografia helicoidal do
trax com contraste (multidetector) a visualizao de trombos
no sistema arterial pulmonar em vasos de at a sexta ordem.
um exame rpido, disponvel na maioria dos hospitais e auxilia
no diagnstico diferencial. A reconstruo multiplanar das ca-
vidades ventriculares e sua sincronia com o eixo torcico per-
mitem a mensurao dessas cavidades
24,25
(Figura 4).
A relao dos dimetros diastlicos dos ventrculos (DV
D
/
DV
E
> 0,9) na imagem de quatro cmaras estratifica os paci-
entes com risco de bito em 30 dias (HR = 5,17, IC 95%
1,63-16,35; p = 0,005)
Troponina e peptdeo cerebral natriurtico
Elevaes de troponina I ou T e do peptdeo cerebral na-
triurtico so inespecficas e relacionam-se com pior prog-
nstico (maior frequncia de disfuno/dilatao ventricu-
lar direita, hipotenso e morte)
26,27
.
A hipertenso pulmonar promove: desequilbrio entre a
oferta e o consumo de oxignio do ventrculo direito, cau-
sando microinfartos e elevao da troponina; e aumento da
tenso/estresse da parede ventricular e elevao do peptdeo
cerebral natriurtico.
Tabela 4 Significado prognstico da disfuno do ventrculo direito na mortalidade hospitalar relacionado embolia
pulmonar
Critrio Mortalidade hospitalar
Caractersticas ecocardiogrfico (disfuno VD vs.
Autor n dos pacientes do VD sem disfuno VD)
Goldhaber et al.
17
101 Normotensos Hipocintico ou dilatado 4,3% x 0%
Ribeiro et al.
18
126 Normotensos Disfuno 12,8% x 0%
e hipotensos
Kasper et al.
19
317 Normotensos VD > 30 mm ou 13% x 0,9%
e hipotensos IT > 2,8 m/s
Grifoni et al.
20
162 Presso sistlica VD > 30 mm ou VD/VE > 1, 4,6% x 0%
> 100 mmHg movimento paradoxal septo,
TAE VD < 90 ms,
GPIT > 30 mmHg
Kucher e t al.
21
1.035 Presso sistlica Disfuno 16,3% x 9,4%
> 90 mmHg
______________
GPIT = gradiente-pico da insuficincia trricspide; IT = insuficincia tricspide; n = nmero de pacientes; TAE VD =
tempo de acelerao ejetivo do ventrculo direito; VD = ventrculo direito; VE = ventrculo esquerdo.
BARUZZI ACA et al.
o
Figura 4. Tomografia de quatro cmaras com reconstruo multiplanar para mensura-
o das cavidades ventriculares. VD = ventrculo direito; VE = ventrculo esquerdo.
Nveis de peptdeo cerebral natriurtico > 50 pg/ml cor-
relacionam-se com o prognstico. Esse valor de corte infe-
rior ao adotado para insuficincia cardaca (> 100 pg/ml).
A combinao troponina e/ou peptdeo cerebral natriurtico
presena de disfuno do ventrculo direito (ecocardiograma
e/ou tomografia do trax) confere prognstico desfavorvel.
TRATAMENTO
O tratamento do tromboembolismo venoso baseia-se na
sua classificao de risco:
28
Alto risco (Grupo A): fibrinoltico (estreptoquinase ou fator
ativador do plasminognio tecidual recombinante rt-PA)
(Classe IA). A embolectomia cirrgica ou via laboratrio
de hemodinmica opo teraputica nos casos em que a
fibrinlise est contraindicada (Classe IC).
Moderado risco (Grupo B): os pacientes devem ser estrati-
ficados e tratados com heparina ou fibrinoltico. No exis-
te consenso quanto melhor tera-
putica, pela carncia de estudos
desenhados para esse fim.
Baixo risco (Grupo C): heparina
(no-fracionada ou de baixo peso
molecular) (Classe IA).
Heparina no-fracionada
Administrada por via endoveno-
sa, deve ser ajustada para manter o
tempo de tromboplastina parcial ati-
vada entre 1,5 e 2,5 vezes o valor
controle basal (Tabela 5).
Heparina de baixo peso
molecular
29,30
O peso molecular da heparina de
baixo peso molecular corresponde
a um tero do peso da heparina no-
fracionada.
Apresenta as seguintes vantagens
em relao heparina no-fracionada:
dose corrigida para o peso do pa-
ciente, permitindo efeito teraputi-
co previsvel (atividade anti-Xa);
monitorao laboratorial do TTPa
desnecessria;
maior biodisponibilidade quando
administrada por via subcutnea;
ao teraputica por vrias horas,
permitindo uma ou duas administra-
es dirias;
menor risco de trombocitopenia.
A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg
por via subcutnea, a cada 12 horas.
Anticoagulante oral
O anticoagulante oral mais utilizado a warfarina, que
inibe a sntese heptica dos fatores de coagulao dependen-
tes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X).
administrado na dose de 5 mg/dia, mantendo-se o Coefi-
ciente Internacional Normatizado (INR) entre 2,0 e 3,0 por pelo
menos dois dias consecutivos antes de se suspender a heparina.
Vrios medicamentos e mudanas dos hbitos alimenta-
res podem interferir com a ao desse medicamento, exigin-
do maior controle laboratorial e orientao nutricional aps
a alta hospitalar.
Nos pacientes com fator etiolgico identificado e rever-
svel, a durao mnima do anticoagulante oral de trs a
BARUZZI ACA et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
seis meses. Nos casos idiopticos ou em portadores de neo-
plasias, o tempo indefinido. Alguns autores recomendam a
mensurao seriada do D-dmero para a manuteno ou no
da anticoagulao em portadores de eventos tromboembli-
cos de causa no identificada. A elevao ou persistncia de
nveis altos do D-dmero, aps a suspenso do warfarina,
forte recomendao para seu uso continuado.
Fibrinolticos
Como citado anteriormente, a terapia fibrinoltica est indicada
nos casos de hipotenso e choque (Grupo A), e nos casos especiais
daqueles do Grupo B, a depender do julgamento clnico.
O fibrinoltico pode ser utilizado com at 30 dias de histria
clnica do incio dos sintomas.
A estreptoquinase administrada em veia perifrica, por pe-
rodo entre um e cinco dias, monitorando-se a queda da presso
arterial pulmonar a intervalos regulares com o ecocardiograma.
O objetivo reduzir a presso sistlica da artria pulmonar
(< 40 mmHg), estimada beira do leito pelo ecocardiograma
realizado a cada 24 horas. H estreita relao entre a gravidade
da hipertenso pulmonar e o prognstico. Nveis de presso
arterial abaixo de 40 mmHg determinam melhor sobrevida.
Por ser uma doena recorrente, os trombombolos apre-
sentam diferentes fases de organizao. Quanto menor o tem-
po de histria e mais precocemente administrado o fibrinol-
tico, maior a chance de lise.
O rt-PA administrado por curto perodo (duas horas),
Tabela 5 Nomograma de Raschke Heparina no-fracionada
Dose inicial 80 U/kg em bolo, seguidas de 18 U/kg/h
TTPa < 35 s (< 1,2 x controle) 80 U/kg em bolo, aumentar infuso em 4 U/kg/h
TTPa 35-45 s (1,2-1,5 x controle) 40 U/kg em bolo, aumentar infuso em 2 U/kg/h
TTPa 46-70 s (1,5-2,3 x controle) No alterar
TTPa 71-90 s (2,3-3,0 x controle) Diminuir infuso em 2 U/kg/h
TTPa > 90 s (> 3,0 x controle) Parar infuso por uma hora, reiniciar diminuindo a infuso
em 3 U/kg/h
______________
TTPa = tempo de tromboplastina parcial ativada.
por vezes tempo insuficiente para a lise dos trombos com
certo grau de organizao. Os resultados sero mais satisfa-
trios naqueles com tempo de histria de at 10 dias (trom-
bo fresco).
Caso no ocorra o decrscimo esperado da presso da
artria pulmonar com o rt-PA, recomenda-se a infuso se-
quencial de estreptoquinase, na dose habitual, sob monitori-
zao ecocardiogrfica (tromblise sequencial).
A heparina s deve ser administrada aps o trmino da
estreptoquinase com fibrinognio srico > 100 mg/dl e TTPa
< 1,5 vs. controle.
O rt-PA fibrino-especfico, no altera a cascata da coa-
gulao e no decai o fibrinognio. A heparina pode ser ad-
ministrada aps o final de sua infuso.
As contraindicaes dos fibrinolticos so as mesmas
para o tratamento do infarto do miocrdio.
As doses recomendadas esto indicadas na Tabela 6
31-33
.
CONDUTAS NAS COMPLICAES
HEMORRGICAS
A estreptoquinase um fibrinoltico no-fibrino-espec-
fico. Assim, promove a lise do fibrinognio circulante, da
fibrina e de vrios fatores da coagulao. Habitualmente o
fibrinognio srico decai < 100 mg/dl. A primeira medida
diante de um evento hemorrgico elevar o fibrinognio >
100 mg/dl, administrando-se 10 unidades de crioprecipitado
Tabela 6 - Doses dos fibrinolticos
Fibrinoltico Dose de ataque Dose de manuteno
Estreptoquinase 250.000 UI x 30 min 100.000 UI/h x 24 h a 120 h
rt-PA 10 mg 90 mg x 2 horas.
BARUZZI ACA et al.
o
(cada unidade eleva o fibrinognio srico em 10 mg/dl) e
repondo-se os fatores de coagulao com plasma fresco (duas
a quatro unidades).
A seguir, caso a hemostasia no esteja satisfatria, admi-
nistrar plaquetas, cido psilon-aminocaproico

e concentra-
do de hemcias (queda da hemoglobina).
FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
O filtro posicionado na veia cava inferior, abaixo das vei-
as renais, por via percutnea, dificultando a migrao de trom-
bombolos para os pulmes. As principais indicaes so:
contraindicao absoluta para anticoagulao;
recorrncia de embolia pulmonar, apesar da adequada antico-
agulao oral;
aps embolectomia pulmonar (via toracotomia ou percut-
nea).
EMBOLECTOMIA
A embolectomia percutnea ou cirrgica est indicada
nos pacientes com tromboembolismo venoso e instabilidade
hemodinmica ou clnica, na vigncia de contraindicao para
a terapia fibrinoltica ou nos casos de insucesso teraputico.
Em resumo, o tromboembolismo venoso uma doena di-
nmica. O equilbrio de foras entre a velocidade de lise dos
trombos e sua recorrncia determinar sua evoluo clnica.
A estratificao de risco deve ser feita o mais rpido pos-
svel (Figura 5). Nos pacientes de alto risco (Classe IA), a
terapia fibrinoltica est indicada. Nos grupos de baixo a
moderado riscos, a deciso teraputica entre anticoagulao
e fibrinoltico baseia-se na anlise conjunta da apresentao
dos seguintes fatores:
avaliao clnica criteriosa (presso arterial, taquicardia,
taquipneia, hipoxemia);
ecocardiograma (dilatao/disfuno do ventrculo direi-
to, relao dos dimetros ventriculares VD/VE > 0,9, hi-
pertenso pulmonar, regurgitao tricspide);
tomografia helicoidal do trax (relao dos dimetros ven-
triculares VD/VE > 0,9);
troponina I ou T positiva;
peptdeo cerebral natriurtico > 50 pg/ml.
Figura 5. Estratificao de risco e teraputica no tromboembolismo venoso
BARUZZI ACA et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
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BARUZZI ACA et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
FLUID RESPONSIVENESS IN CRITICAL PATIENTS
Since the initial study of Hales, in the eighteenth century,
through the Guyton concepts, developed in the 70s,
cardiovascular physiology knowledge led to the evaluation
of the preload-sensitive at the bedside.
Initially using central venous pressure and pulmonary arterial
occlusion pressure, we applied concepts of ventricular
interdependence and now it is possible to measure the fluid
responsiveness in critical patients under mechanical
ventilation and sedatives in a reliable form. We can use pulse
pressure variation, central venous pressure amplitude
variation and echocardiography variation of inferior vena
cava diameter.
These concepts can also be applied in critical patients under
mechanical ventilation under positive expiratory end pressure
and can help physicians in the management of weaning
myocardial ischemia patients from mechanical ventilation.
Key words: Pulse pressure variation. Central venous
pressure. Vena cava, inferior. Respiration, artificial. Fluid
responsiveness.
1
Centro de Terapia Intensiva Adulto Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo, SP.
2
Unidade Clnica de Terapia Intensiva Geral Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Universidade de So
Paulo (InCor/HC-FMUSP) So Paulo, SP.
3
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo/FMUSP So Paulo, SP.
4
Hospital Srio Libans So Paulo, SP.
REPOSIO VOLMICA NO CARDIOPATA GRAVE
MANES ROBERTO ERLICHMAN
1
, JAIME FREITAS BASTOS
1,2
, LUIZ FRANCISCO CARDOSO
3,4
RSCESP (72594)-1783
Desde os estudos iniciais de Hales, no sculo 18, passando
pelos conceitos desenvolvidos por Guyton, na dcada de 70,
o conhecimento da fisiologia cardiovascular possibilitou a
avaliao sensvel do status volmico em pacientes crticos.
A partir das medidas de presso venosa central e de presso
capilar pulmonar, incorporando conceitos de
interdependncia ventricular, hoje possvel mensurar a
resposta sobrecarga de volume em pacientes sedados e sob
ventilao mecnica, de forma a ajustar a volemia e evitar a
hipervolemia, deletria nessas condies. Para esse objetivo,
podemos utilizar a variao da presso de pulso, a variao
da amplitude da curva de presso venosa central e, mais
recentemente, a variao do dimetro da veia cava inferior,
analisada ecocardiograficamente.
Esses conhecimentos tambm se aplicam aos pacientes sob
ventilao mecnica em uso de presso positiva expiratria
final positiva, assim como contribuem para o manejo do
desmame da ventilao mecnica em pacientes com isquemia
miocrdica, predispostos a desmame difcil.
Descritores: Variao da presso de pulso. Presso venosa
central. Veia cava inferior. Ventilao mecnica.
Responsividade a volume.
o
ERLICHMAN MR et al.
Reposio volmica no cardiopata grave
INTRODUO
Recentemente foram validados vrios mtodos que
auxiliam o mdico a avaliar o status volmico no paciente
crtico. Esses mtodos foram desenvolvidos a partir da
constatao de que a avaliao clnica convencional, a
despeito de enorme importncia diagnstica, no assegurava
uma adequada avaliao volmica quando comparada com
mtodos invasivos.
O paciente com cardiopatia grave, quando sujeito a
avaliao do status volmico durante internao em Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), representa um desafio. Isso se
d em decorrncia das alteraes fisiolgicas que ocorrem
em pacientes com cardiopatia grave, especialmente
insuficincia cardaca, e na resposta individualizada s
manobras de ressuscitao volmica.
Neste artigo sero indicados os mtodos atuais de
avaliao da volemia, bem como da responsividade
reposio volmica, e sero discutidas as alteraes
fisiolgicas em pacientes com cardiopatia em algumas
situaes clnicas comuns na vivncia atual da moderna
terapia intensiva.
HISTRICO
Desde o incio do sculo 18, quando Stephen Hales
realizou uma medida experimental da presso arterial
invasiva, at os dias atuais, muitos conceitos de fisiologia
foram incorporados e auxiliam o mdico a compreender as
respostas cardiocirculatrias reposio de volume, assim
como a resposta cardiovascular em certas condies
patolgicas e em resposta ventilao mecnica.
Guyton et al.
1
, em 1973, descreveram um modelo terico
que possibilitou melhor compreenso das alteraes
cardiocirculatrias em pacientes crticos, compreendendo
alteraes de complacncia ventricular e dbito cardaco
resposta a volume.
Avaliao da volemia
Iniciamos a avaliao do status volmico com um exame
fsico objetivo, analisando: estado de conscincia, presso
arterial, frequncia cardaca, ritmo cardaco, perfuso
perifrica e caractersticas da pele e mucosas.
Adicionalmente aos dados obtidos atravs do exame
fsico, podemos adicionar os seguintes dados, na dependncia
de o paciente possuir acesso venoso central: saturao venosa
central, presso venosa central, lactato arterial e gasometria
arterial para dosagem do pH, bicarbonato e excesso de base.
Essas informaes so importantes para que se tenha noo
de perfuso tecidual e se h adequao da mesma,
independentemente da presso arterial sistmica.
Estudos
2
que avaliaram a efetividade do mdico, com o
exame fsico, em acertar o padro do choque em pacientes
crticos em UTI, comparativamente avaliao
hemodinmica invasiva com cateter de artria pulmonar,
demonstraram que o exame fsico possua baixa concordncia
com os dados hemodinmicos, possivelmente refletindo a
sobreposio que existe entre os diversos tipos de choque na
prtica clnica.
Durante as dcadas de 80 e 90, foi muito utilizado o valor
da presso capilar pulmonar como preditor do status volmico
do paciente crtico, at que estudos
3,4
recentes demonstraram
a efetividade do uso da presso venosa central como ndice
confivel para adequao da perfuso sistmica em pacientes
crticos, desde que analisado de forma mais acurada,
observando-se seu valor ao longo do tratamento, assim como
sua variao em relao ventilao, principalmente em
pacientes sob ventilao mecnica.
vlido esclarecer que a medida de uma presso
intravascular, seja a presso venosa central ou a presso
capilar pulmonar, apresenta valor limitado, e essas medidas
so utilizadas preferencialmente em termos de tendncia e
no como valores absolutos, pois esto sujeitas s influncias
fisiolgicas que ocorrem no interior da caixa torcica, tanto
durante a ventilao mecnica como ventilao espontnea.
Devemos considerar que a medida de presso intravascular
reflete um componente intramural e no transmural, o que
leva no confiabilidade de adequao da volemia, somente
considerando o valor da presso aferida.
Em pacientes com monitorizao invasiva com cateter
de artria pulmonar, muito mais confivel e fisiolgica a
utilizao do volume diastlico final do ventrculo direito
que da presso capilar pulmonar para adequao do status
volmico do paciente crtico, principalmente em pacientes
sob ventilao mecnica com altos valores de presso
expiratria final positiva.
AVALIAO DA RESPONSIVIDADE A VOLUME
Quando a perfuso perifrica, analisada pelos ndices de
perfuso tecidual, inadequada, uma questo bsica se h
possibilidade de melhora da perfuso a partir da expanso
do volume intravascular. Equivaleria a se questionar se,
naquele momento, o corao est na poro ngreme ou
na poro em plat da curva presso-volume.
Utilizando-se a medida isolada da presso venosa central
ou da presso capilar pulmonar em pacientes crticos, em
decorrncia das consideraes citadas anteriormente e da
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
intensa variao das mesmas em relao ao ciclo respiratrio
estaramos superestimando a avaliao da volemia e,
possivelmente, considerando o paciente como no-responsivo
a volume (Figura 1).
No incio da ltima dcada, comearam a ser publicados
estudos indicando o benefcio clnico da mensurao das
variaes pressricas que ocorrem durante a respirao, em
pacientes crticos sedados e sob ventilao mecnica.
Especificamente a variao da presso de pulso arterial que
ocorre entre a expirao e a inspirao foi estudada como
preditor de resposta reposio volmica.
A variao da presso de pulso, que validada
clinicamente, consiste em quantificar a variao da presso
de pulso induzida por uma ventilao com presso positiva
(Figura 2). O cuidado que se deve ter em usar esse mtodo
decorre do fato de que no devem estar ocorrendo arritmias
cardacas, no deve haver aumento significativo da presso
intra-abdominal e no deve haver alteraes na ventilao.
Os estudos de validao desse mtodo foram realizados em
pacientes muito sedados, ventilados em modo controlado e
com volume corrente alto (> 8 ml/kg), sendo encontrado
o valor de 11% como limite inferior para indicar a
responsividade do paciente reposio volmica
5-7
. No
caso de pacientes respirando espontaneamente, sem
ventilao mecnica, sugerido que a ausncia de queda
na presso venosa central inspirao profunda seria uma
indicao de no-responsividade a volume, indicando uma
no-complacncia ou que o corao j est, nesse
momento, trabalhando na poro em plat da curva
presso volume.
Mais recentemente, estudos indicaram que o mesmo
raciocnio poderia ser aplicado considerando as variaes
pressricas venosas em relao ao ciclo respiratrio. Assim,
a variao no dimetro das veias cavas, avaliado
ecocardiograficamente, tem sido proposta como uma
avaliao no-invasiva do status volumtrico intravascular.
No homem, a veia cava inferior possui trajeto
praticamente intra-abdominal, entrando no trio direito logo
aps cruzar o diafragma. Assim, est sujeita presso
abdominal (extramural) e presso do trio direito
(intramural). Com isso, durante a inspirao espontnea, h
aumento da presso intra-abdominal e diminuio da presso
atrial direita, com resultante diminuio da presso
transmural. Isso pode levar, em estados de hipovolemia, a
uma compressibilidade significativa da veia cava inferior,
que pode ser analisada ecocardiograficamente, considerando-
se o dimetro da veia cava inferior.
No ambiente da terapia intensiva, o raciocnio aplicado
o mesmo, porm de maneira oposta ao se considerar um
paciente sob ventilao mecnica. Durante a inspirao com
presso positiva, h aumento do dimetro da veia cava inferior
em razo do aumento da presso transmural decorrente do
aumento da presso atrial direita e intratorcica. Estudos
recentes encontraram que a amplitude de variao do
dimetro da veia cava inferior foi preditora de responsividade
a volume em pacientes com choque sptico, sedados e sob
ventilao mecnica em modo controlado
8,9
.
Em contraste veia cava inferior, a veia cava superior
possui seu trajeto quase completamente intratorcico, sendo
sua presso extramural prxima presso pleural. Assim,
em estados de hipovolemia sob ventilao mecnica com
presso positiva, pode ocorrer um colapso parcial durante a
inspirao. Estudo recente encontrou que a variao do
dimetro da veia cava superior ventilao mecnica
mostrou-se preditor da resposta volmica em pacientes com
choque sptico sob ventilao mecnica
10
. Esse parmetro
tem sido sugerido como melhor em utilizao que o emprego
de parmetros que avaliam a veia cava inferior, em
decorrncia do fato de no sofrer interferncia da presso
intra-abdominal. A dificuldade que existe a da aquisio
das imagens, que deve preferencialmente ser realizada por
meio de ecocardiograma transesofgico.
Mais recentemente, esse raciocnio foi aplicado em
relao mensurao da presso venosa central em pacientes
aps cirurgia cardaca, sendo encontrado que o valor mnimo
de 5% de variao na amplitude da presso venosa central
durante o ciclo respiratrio indicaria responsividade
reposio volmica
11
.
APLICAO PRTICA EM SITUAES
ESPECFICAS
As alteraes do sistema cardiovascular que existem no
cardiopata grave, principalmente insuficincia cardaca e
isquemia miocrdica, podem interferir na resposta desses
pacientes a algumas estratgias ventilatrias comumente
utilizadas em terapia intensiva, bem como comprometer o
desmame da ventilao mecnica.
As alteraes que ocorrem no sistema cardiovascular
durante a ventilao mecnica com presso expiratria final
positiva fornecem um exemplo de como a interao
cardiorrespiratria ocorre na prtica diria. Sabemos que,
diante de paciente crtico com funo ventricular preservada,
a instalao de presso expiratria final positiva leva ao
aumento da presso intratorcica e diminuio do retorno
venoso. Assim, se ocorrer queda da presso arterial sistmica
acompanhada de queda do dbito cardaco, o mesmo pode
ser restaurado caso seja realizado aumento do volume
ERLICHMAN MR et al.
o
Figura 1. Impacto da expirao ati-
va sobre a curva da presso capilar
pulmonar. Durante respirao es-
pontnea, mesmo sob ventilao
mecnica, h uma medida da pres-
so capilar pulmonar de 42 mmHg;
aps relaxante muscular, a medi-
da da presso capilar pulmonar
de 20 mmHg.
5
Figura 2. Variao da presso de pulso durante a respirao
em paciente com ventilao mecnica em modo controlado.
6
intravascular e no aumento do dbito cardaco com
inotrpicos. Tal situao pode revelar estado de hipovolemia,
que, at ento, poderia no estar sendo percebido pelos
parmetros habituais. Nessa mesma situao, porm em
paciente com disfuno ventricular esquerda, a instalao
de presso expiratria final positiva pode apresentar efeito
diferente, uma vez que a presso expiratria final positiva
leva diminuio da ps-carga ao aumentar a presso
extramural do ventrculo esquerdo durante todo o ciclo
respiratrio, contribuindo para melhor perfuso sistmica em
pacientes normo ou hipervolmicos e que apresentam
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo. Observamos esse
fenmeno durante a instalao da presso expiratria final
positiva em pacientes com edema agudo de pulmo.
Obviamente h um limite a esse efeito, que dado pelo grau
de reduo do retorno venoso imposto pelo aumento da
presso intratorcica.
Outra situao clnica em terapia intensiva que
exemplifica a relao entre volemia e sistema cardiovascular
a ocorrncia de cor pulmonale agudo em pacientes com
sndrome do desconforto respiratrio agudo que esto sob
ventilao mecnica. O mecanismo de ocorrncia dessa forma
de disfuno ventricular direita a elevao da ps-carga do
ventrculo direito imposta pela ventilao mecnica,
principalmente se o volume corrente for elevado, causando
elevao da presso de plat respiratrio. Nessa circunstncia,
a disfuno ventricular direita observada como preditora
de mortalidade. Para que esse fenmeno no ocorra, deve-se
evitar tanto a ventilao como volume corrente elevado
quanto as elevaes da presso de plat acima de 30 cmH
2
O.
Durante o desmame da ventilao mecnica, h um
esforo a ser imposto ao corao, que responde como em
uma prova de esforo. Uma vez que o desmame ativa o
ERLICHMAN MR et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
sistema adrenrgico, o corao pode sentir o aumento da
frequncia cardaca e da presso arterial, com diminuio da
complacncia. Ao mesmo tempo, ocorre a retirada de presso
expiratria final positiva, que pode levar ao aumento da ps-
carga imposta ao ventrculo esquerdo, especialmente em
pacientes com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo.
Todas essas alteraes levam ao aumento da demanda de
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oxignio, predispondo o aparecimento de isquemia
miocrdica em pacientes suscetveis e levando a aumentos
desproporcionais das presses de enchimento. Assim, a
diminuio do transporte de oxignio associada diminuio
da oxigenao podem levar necessidade de nova intubao
e suporte ventilatrio, at que as condies subjacentes sejam
mais bem equilibradas.
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ERLICHMAN MR et al.
o
NON-INVASIVE OXY-HEMODYNAMIC MONITORING IN ACUTE
CARDIAC DYSFUNCTION
Acute cardiac dysfunction is a highly prevalent clinical con-
dition associated with high morbidity and mortality. Tissue
hipoxia is a frequent consequence of acute cardiac dysfunc-
tion, leading to cellular death and multiple organ failure. An
effective monitoring strategy should involve the evaluation
of parameters related to macro (blood pressure and cardiac
output) and micro hemodynamics (tissue perfusion parame-
ters). Nowadays, there are multiple available tools to per-
form this monitoring strategy in a non-invasive (or minimally
invasive) manner. In this review we have described the most
available tools.
Key words: Perfusion. Monitoring, hemodymanic. Shock,
cardiogenic. Cardiac output. Acidosis.
1
Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein. So Paulo, SP.
2
Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Cncer USP So Paulo, SP.
3
Servio de Fisiologia Aplicada Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo InCor/HC-FMUSP So Paulo, SP.
4
Disciplina de Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental da UNIFESP Escola Paulista de Medicina
So Paulo, SP.
5
Unidade de Terapia Intensiva Disciplina de Emergncias do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo HC-FMUSP So Paulo, SP.
6
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Srio Libans So Paulo, SP.
Eliezer Silva Centro de Terapia Intensiva Hospital Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein, 627 5
o
andar
Morumbi So Paulo, SP CEP 05651-901
MONITORIZAO NO-INVASIVA DOS PARMETROS OXI-HEMODINMICOS
NAS DISFUNES CARDACAS AGUDAS
ELIEZER SILVA
1-4
, DANILO TEIXEIRA NORITOMI
1
, MARCELO PARK
5,6
RSCESP (72594)-1784
Disfuno cardaca aguda uma das mais frequentes condi-
es clnicas encontradas em pacientes graves e est associ-
ada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Esses pacien-
tes desenvolvem quadros de hipoperfuso tecidual, cuja prin-
cipal manifestao clnica a sndrome da disfuno de
mltiplos rgos e sistemas. Monitorizao hemodinmica
efetiva deve englobar parmetros macro (presso arterial,
dbito cardaco) e micro (avaliao da oxigenao tecidual).
Atualmente, h tecnologias disponveis que permitem reali-
zar essa monitorizao de maneira no-invasiva ou minima-
mente invasiva. Nesta reviso descreveremos as tecnologias
disponveis para uso clnico, geralmente em ambiente de te-
rapia intensiva.
Descritores: Perfuso. Monitorizao hemodinmica. Cho-
que cardiognico. Dbito cardaco. Acidose.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
INTRODUO
As disfunes cardacas agudas, especialmente o choque
cardiognico, esto associadas a elevadas taxas de morbida-
de e mortalidade. Um mecanismo importante para a morte
dos pacientes com choque cardiognico a m perfuso te-
cidual, que, por sua vez, o gatilho para a sndrome da dis-
funo de mltiplos rgos e sistemas.
1
Com exceo das
estratgias de reperfuso coronria, poucas modalidades te-
raputicas mostraram-se eficazes nesse cenrio.
2
A insuficincia cardaca aguda ou crnica agudizada
uma das doenas mais comumente encontradas na prtica
mdica, em especial em unidades de emergncia e unidades
de terapia intensiva (UTI).
3
A despeito de o diagnstico cl-
nico de choque cardiognico necessitar a presena de hipo-
tenso sistlica menor que 90 mmHg, por vezes a presena
clnica e laboratorial de hipoperfuso tecidual, associada a
evoluo com disfunes de mltiplos rgos em pacientes
com diagnstico de insuficincia cardaca aguda,
4
caracteri-
za uma entidade com prognstico adverso, que a insufici-
ncia cardaca com dficit perfusional.
5
Tradicionalmente, o cateter de artria pulmonar indicado
nessas situaes para monitorizao hemodinmica.
2
Entretan-
to, evidncias recentes em diversos cenrios clnicos, inclusive
insuficincia cardaca descompensada,
6
questionam o benef-
cio clnico associado a seu uso.
7,8
Nos ltimos anos vm sendo
desenvolvidas tecnologias capazes de aferir o dbito cardaco
continuamente e de maneira pouco invasiva. Alm dos monito-
res de dbito cardaco, na atualidade, outras ferramentas labo-
ratoriais nos permitem avaliar a perfuso tecidual.
4,5
Dessa maneira, temos a nossa disposio, atualmente, vri-
as ferramentas para avaliar determinados aspectos perfusionais
das disfunes cardacas agudas, descritas na Tabela 1.
MONITORIZAO CLNICA DA
PERFUSO TECIDUAL
Presso arterial
No paciente com sndrome do choque, a presso arterial
sistmica a primeira varivel para avaliao da terapia agu-
damente empregada. A presso arterial mdia sistmica a
fora motriz para perfuso tecidual, o que no significa, po-
rm, que a perfuso aumentar indefinidamente com o au-
mento progressivo da presso arterial mdia sistmica. Pres-
so arterial mdia de 65 mmHg suficiente para manter per-
fuso tecidual adequada para os pacientes com choque sp-
tico,
10,11
e provavelmente nveis mais baixos (at 85-90 mmHg
de presso sistlica) podem ser igualmente eficazes em pa-
cientes com choque cardiognico.
12
De forma interessante, no clssico estudo de Rivers et
al.
10
, os pacientes com sepse grave (definida como pacientes
com lactato > 4 mmol/l) e presso arterial sistlica maior
que 100 mmHg tiveram mortalidade 25% maior que os paci-
entes com choque sptico, situao que os autores intitula-
ram de choque crptico. Um achado similar, mas em pacien-
tes com choque cardiognico, foi o do estudo SHOCK, em
que pacientes com boa perfuso perifrica e hipotensos (PAs
< 90 mmHg) na apresentao hospitalar tiveram mortalida-
de menor que a dos pacientes normotensos mas com perfu-
so perifrica lentificada.
5
Enchimento capilar
A avaliao do tempo de reenchimento capilar aps bre-
ve perodo de isquemia causada pela dgito presso uma
forma usada com frequncia no exame fsico de pacientes
internados na UTI ou no reconhecimento de pacientes crti-
cos em unidades de emergncia. Existem vrios fatores cau-
sadores de confuso, como a temperatura ambiente qual a
pele exposta. Em pacientes com leso pulmonar aguda em
ventilao mecnica, a dgito presso uma ferramenta bas-
tante til na avaliao da eficcia da circulao.
13
Fluxo urinrio
O dbito urinrio classicamente utilizado para monitori-
zao da perfuso orgnica. Nos dias atuais, o conhecimento
do comportamento dos rins nas situaes de choque e dos dese-
nhos da possvel fisiopatologia da insuficincia renal aguda nessa
sndrome nos fez perceber que o fluxo urinrio reduzido, que
no melhora durante a reanimao hemodinmica, pode no
expressar a melhora da macro-hemodinmica.
14
MONITORES NO-INVASIVOS DE
DBITO CARDACO
Atualmente diversas tecnologias podem ser empregadas
Tabela 1 - Avaliao da perfuso na disfuno cardaca aguda
Parmetro Ferramenta
Avaliao clnica da perfuso Enchimento capilar,
presso arterial,
fluxo urinrio
Dbito cardaco Monitores no-
invasivos de dbito
cardaco
Fluxo tecidual PCO
2
Relao oferta/consumo de O
2
SvO
2
, lactato, SBE
SILVA E et al.
Monitorizao no-invasiva dos parmetros oxi-hemodinmicos nas disfunes cardacas agudas
o
para monitorizao no-invasiva (ou minimamente invasi-
va) do dbito cardaco na prtica clnica
15
. Descreveremos
as caractersticas dos principais mtodos disponveis para uso
clnico.
REINALAO DE CO
2
Derivado da lei de conservao das massas, o princpio
de Fick diz que a quantidade total de captao ou liberao
de uma substncia por um rgo o produto do fluxo san-
guneo para esse rgo pela diferena de concentrao arte-
riovenosa dessa substncia.
possvel calcular o dbito cardaco utilizando-se o prin-
cpio de Fick para o CO
2
e o pulmo:
CO = VCO
2
/(CvCO
2
- CaCO
2
)
Um circuito de reinalao parcial utilizado intermiten-
temente nesse monitor para se estimar a CvCO
2
e, com isso,
dispensar a necessidade de um acesso venoso central.
O monitor que utiliza esse princpio mais estudado o
NICO (Novametrix Medical Systems Inc., Wellingford, Es-
tados Unidos).
Esse mtodo apresenta concordncia aceitvel com a TD,
porm alguns inconvenientes fazem com que tenha uso limi-
tado na UTI
16
. Em primeiro lugar, o mtodo requer que o
paciente esteja em ventilao mecnica invasiva controlada
e tolere estavelmente um perodo de 3 minutos de reinalao
parcial de CO
2
. Alm disso, pacientes com alta proporo de
shunt pulmonar podem ter uma medida errnea do dbito
cardaco. Finalmente, trata-se de um mtodo de mensurao
intermitente e que no fornece dados adicionais alm do va-
lor numrico do dbito cardaco.
DOPPLER ESOFGICO
A tcnica de medio de fluxo por meio do Doppler pode
ser utilizada continuamente atravs de uma sonda esofgica.
Essa sonda, quando em posio correta, pode medir a velo-
cidade do fluxo continuamente atravs da aorta descenden-
te, que constitui grande parte do dbito cardaco. Medindo-
se ou estimando-se (de acordo com o aparelho) o dimetro
da aorta, pode-se calcular o volume ejetado a cada batimen-
to.
Esse mtodo acurado, contnuo (batimento-a-batimen-
to) e fornece alguns indicativos indiretos de pr e ps-carga
e responsividade a volume
17,18
. Alm disso, o Doppler esof-
gico um dos mtodos com maior nmero de trabalhos de-
monstrando resultados clnicos associados a seu uso.
A principal desvantagem do mtodo deve-se ao inconve-
niente e dificuldade de se manter a sonda no esfago e com
a angulao correta em relao aorta, especialmente em
pacientes despertos e no submetidos a ventilao invasiva.
Sabe-se que a aplicao desse mtodo requer uma curva de
aprendizado por parte da equipe assistencial. O aparelho mais
estudado o CardioQ (Deltrex Medical, Chichester, Reino
Unido).
ANLISE DE CONTORNO DE PULSO
A presso arterial resultado da interao entre o volu-
me de sangue ejetado pelo corao a cada batimento (volu-
me sistlico) e as caractersticas do sistema arterial. Essa in-
terao vem sendo descrita por meio de modelos complexos
cada vez mais precisos e constituem a base para os monito-
res de dbito cardaco baseados em anlise de contorno de
pulso da PA invasiva (radial ou femoral). Tradicionalmente
esses equipamentos tambm dispem de uma calibrao ex-
terna dada por diluio transpulmonar. Essa calibrao deve
ser feita intermitentemente e visa a fornecer um dbito car-
daco (e volume sistlico) conhecido para contrapor-se ao
obtido pela curva de PA. Assim, intermitentemente, tm-se
as caractersticas arteriais que sero aplicadas sobre os pr-
ximos batimentos continuamente at nova calibrao.
Mais recentemente foi lanado no mercado um aparelho
que dispensa essa calibrao, lanando mo de um algorit-
mo para obteno das caractersticas arteriais e, por conse-
guinte, o volume sistlico
19
.
No sistema PiCO, a calibrao intermitente se d por ter-
modiluio transpulmonar, o mesmo princpio utilizado pelo
CAP (termodiluio), porm em um territrio diferente: in-
jeo em VCS e leitura em artria perifrica (femoral). Feita
essa calibrao, o sistema fornece o VS batimento-a-bati-
mento, utilizando um algoritmo prprio de anlise de con-
torno de pulso. Como todas as tcnicas baseadas em contor-
no de pulso, a qualidade da curva da PA invasiva funda-
mental. Especificamente nesse mtodo, d-se preferncia
artria femoral
20
.
Alm da medida de dbito cardaco, o sistema PiCO
capaz de fornecer uma estimativa da gua torcica extravas-
cular, ou seja, uma possvel quantificao do grau de edema
pulmonar. Essa medida j foi validada contra tcnicas gravi-
mtricas diretas e pode ser interessante para manejo clnico.
No sistema LiDCO, a calibrao intermitente se d por
meio da diluio transpulmonar de ltio, que injetado em
uma veia central ou perifrica e captado em um sensor espe-
cial locado em uma artria perifrica
21
.
O dispositivo FloTrac (Edwards Lifescience Corporati-
on, Irvine, Estados Unidos) nico no sentido de dispensar
calibrao, ou seja, baseia-se unicamente na anlise da cur-
SILVA E et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
va de PA invasiva. Por esse motivo, muito prtico, bastan-
do um simples acesso arterial com boa qualidade (radial ou
femoral) para que se tenha a medida de dbito cardaco. Seu
monitor (Vigileo) comporta a entrada do cateter venoso com
oximetria contnua da mesma empresa (PreSep). Sua acur-
cia ainda questionvel quando comparada TD, embora
estudos feitos com a verso atualizada do algoritmo apre-
sentem resultados melhores
19
.
MARCADORES DE PERFUSO TECIDUAL
Classicamente os marcadores sistmicos de perfuso te-
cidual so a saturao venosa mista e a saturao venosa
central de oxignio, lactato srico, dficit de bases e gradi-
entes venoarteriais de PCO
2
. Por sua vez, os marcadores re-
gionais so restritos mensurao do CO2 tecidual (gradi-
entes tecido-arteriais de PCO
2
) e, mais recentemente, visu-
alizao direta da microcirculao.
SATURAO VENOSA MISTA E SATURAO
VENOSA CENTRAL DE OXIGNIO
A saturao venosa mista, colhida na artria pulmonar,
expressa de modo indireto o consumo de oxignio pelos te-
cidos de todo o corpo. A SvO
2
, que reflete adequada relao
entre oferta e consumo de oxignio, est em torno de 70% e
valores inferiores a esse, em geral, esto associados ao com-
prometimento da DO
2
(principalmente em condies de bai-
xo fluxo). Por outro lado, elevaes da SvO
2
esto associa-
das presena de shunts teciduais, ao aumento do contedo
arterial de oxignio, ao consumo reduzido de oxignio pelos
tecidos e, principalmente, elevao do dbito cardaco
22
.
Na prtica clnica, elevaes da SvO
2
correspondem quase
que inteiramente a aumento de fluxo. Dessa forma, SvO
2
basicamente corresponde a um marcador indireto de fluxo.
Baseado nessa premissa, SvO
2
baixa no , per se, um mar-
cador de disxia e falncia energtica, mas sim marcador de
baixo fluxo e de alta taxa de extrao de oxignio (TEO
2
)
23
.
Somente quando o fluxo inadequado a ponto de se atingir
a DO
2
crtica que a baixa SvO
2
poder representar disxia.
Pacientes com disfuno cardiovascular crnica, estveis (in-
suficincia cardaca congestiva), apresentam adequado sta-
tus-performance em suas atividades dirias de vida, apre-
sentando altas TEO
2
e reduzidas SvO
2
(50-55%), com lacta-
to normal e sem nenhuma evidncia de choque oculto
24
.
Depreende-se que a anlise do dbito cardaco e da SvO
2
deve ser complementada com anlise metablica concomi-
tante, como medidas do lactato e dficit de bases. No entan-
to, em um estudo bastante citado com pacientes spticos em
fase inicial, a teraputica guiada por SvO
2
se mostrou eficaz
em reduzir a mortalidade desses pacientes
10
. No entanto, aps
fase de ressuscitao e instalao de disfunes orgnicas,
desafios de DO
2
acompanhadas de nenhuma modificao na
TEO
2
ou na SvO
2
significaro, de um ponto de vista fisiopa-
tolgico (no necessariamente clnico), ganho teraputico,
pois no haver aumento de consumo de oxignio (ou apro-
veitamento celular de oxignio)
Estudos recentes sugerem que a anlise da saturao ve-
nosa obtida a partir da veia cava superior, denominada satu-
rao venosa central (SvCO
2
), pode, mesmo com limitaes,
substituir a anlise da SvO
2
, tornando-se uma alternativa atra-
ente quando se buscam estratgias menos invasivas ou em
ambientes fora da terapia intensiva
10
.
A saturao venosa de oxignio pode ser obtida por meio
da anlise seriada de gasometrias venosas ou de modo cont-
nuo, com a utilizao de cateteres com reflexo de infraver-
melho.
LACTATO
A dosagem dos nveis sricos de lactato um dos melho-
res indicadores disponveis para avaliar o metabolismo celu-
lar em pacientes graves, mesmo sabendo que a interpretao
desse teste nem sempre direta. Contudo, reconhece-se que,
apesar da complexidade das vias bioqumicas relacionadas
cintica do lactato sanguneo, este tem se mostrado melhor
preditor prognstico que as variveis derivadas da oxigena-
o tecidual, como a oferta e o consumo de oxignio
25
.
Assim, imperativa a correta interpretao dos nveis s-
ricos do lactato, especialmente nos pacientes graves, para
que se possam elucidar os mecanismos fisiopatolgicos que
produziram sua elevao.
A concentrao normal de lactato no sangue menor que
2 mmol/l (18 mg/dl). Inmeras condies podem concorrer,
simultaneamente ou no, para hiperlactatemia. Em linhas
gerais, hipxia tecidual, sepse (pode aumentar local ou sis-
temicamente), infuso de adrenalina ou aumento da carga
simptica (aumenta a gliclise), deficincia de tiamina (co-
fator da piruvato desidrogenase), alcalose (por estimular a
fosfofrutoquinase, enzima que controla a velocidade da gli-
clise), disfuno heptica e intoxicao por nitroprussia-
to (pelo acmulo de cianeto que bloqueia o citocromo a3
da cadeia respiratria) podem elevar os nveis sricos de
lactato.
Do ponto de vista fisiopatolgico, hipxia tecidual au-
menta os nveis de lactato por aumentar a gliclise anaer-
bia (para manter a produo energtica celular mais prxima
do normal). A sndrome de choque a grande responsvel
SILVA E et al.
o
nessa situao.
A sepse pode causar hiperlactatemia por hipxia tecidu-
al, principalmente nas fases iniciais do choque sptico, por
inibio da piruvato desidrogenase, enzima que inicia a oxi-
dao do piruvato na mitocndria, e por gliclise aumenta-
da, seja por aumento da demanda metablica seja por des-
carga adrenrgica. discutido atualmente se o principal me-
canismo de hiperlactatemia nos pacientes com choque dis-
tributivo-sptico e hiperdinmico de fato decorrente da hi-
pxia tecidual, ao invs da chamada hiperlactatemia de es-
tresse, no diretamente relacionada hipxia. No entanto,
situaes de hipoperfuso global ou regional que levem
hipxia devero ser sempre descartadas.
O lactato gerado nos tecidos pode ser extrado pelo fga-
do e convertido a glicose (via gliconeognese) ou pode ser
utilizado como substrato primrio para oxidao (fonte de
energia).
Ainda na avaliao da hiperlactatemia, devemos dividir
a sndrome do choque em duas categorias fisiopatolgicas:
1) sndromes de baixo fluxo, em que se observa dbito car-
daco deprimido e que ocorrem no choque cardiognico, hi-
povolmico e obstrutivo; e 2) sndromes com alto fluxo, nas
quais o dbito cardaco est elevado, destacando-se os cho-
ques sptico, anafiltico e secundrio insuficincia adrenal
aguda.
Nas sndromes de baixo fluxo, o principal componente
fisiopatolgico da hiperlactatemia a hipxia tecidual. As-
sim, em associao hiperlactatemia, h concomitncia de
achados que traduzem baixa oferta de oxignio aos tecidos.
Em primeiro lugar, observam-se sinais clnicos de baixa per-
fuso tecidual, como alterao do nvel de conscincia, di-
minuio da diurese e do enchimento capilar, e, posterior-
mente, hipotenso arterial. Do ponto de vista laboratorial,
encontra-se aumento do dficit de base (BE), da diferena
arteriovenosa de oxignio (CaO
2
- CvO
2
) e venoarterial de
dixido de carbono (PvCO
2
- PaCO
2
), bem como diminuio
da saturao venosa mista de oxignio, que obedece a um
paralelismo com a queda do dbito cardaco.
Ainda nessa fase, observa-se uma dependncia estrita do
consumo em relao oferta de oxignio. notria a obser-
vao de hiperlactatemia persistente nesses pacientes como
sinal de mau prognstico, principalmente pelo vnculo fisio-
patolgico entre hiperlactatemia e hipxia tecidual persis-
tente, um dos motores da disfuno de mltiplos rgos.
Outro dado ainda peculiar a esse grupo de pacientes que o
lactato srico persiste em nveis elevados nos pacientes que
no atingem dbito cardaco elevado (diferente do que acon-
tece durante o choque sptico)
26
.
Nas sndromes de alto fluxo (choque distributivo), as an-
lises fisiopatolgica e clnica so mais complexas. Em virtu-
de da interao de vrios componentes fisiopatolgicos con-
correndo para hiperlactatemia e os mesmos oscilarem em in-
tensidade dependendo do estgio da doena, a interpretao
clnica dos nveis de lactato merece alguns cuidados. Pri-
meiro, nas fases iniciais de ressuscitao desses pacientes,
possivelmente encontraramos hipxia tecidual e dependn-
cia do consumo em relao oferta de oxignio. Assim, du-
rante as primeiras 48-72 horas em que o lactato srico se
mantm elevado, o prognstico, em geral, no bom. Em
contrapartida, aps essa fase, em que o dbito cardaco foi
restaurado, a saturao venosa mista de oxignio supera 65%
e, habitualmente, o comportamento da oferta e do consumo
de oxignio so imprevisveis. O lactato srico pode ser nor-
mal mesmo na vigncia de disfuno orgnica galopante. Em
outras palavras, o poder prognstico do nvel srico do lac-
tato (uma vez que este pode ser normal) perde em acurcia.
No entanto, independentemente do mecanismo prepon-
derante (hipxia tecidual, inibio da piruvato desidrogena-
se, diminuio da depurao heptica, entre outros), a hiper-
lactatemia sinaliza atividade patolgica, servindo como guia
de resoluo do processo (principalmente nas fases iniciais).
Assim, nesses pacientes o nvel srico de lactato especial-
mente til nas fases iniciais, devendo ser analisado com cau-
tela, posteriormente, na evoluo clnica desses pacientes.
Vale destacar que o valor isolado do lactato srico de
menor utilidade que a evoluo dessa varivel ao longo do
tempo de maior utilidade clnica. Os nveis sricos de lac-
tato no podem e no devem substituir a avaliao clnica
completa e o tratamento no deve ser guiado unicamente
pelos nveis sricos do lactato. A combinao dessa mensu-
rao com outras (diferena venoarterial de dixido de car-
bono, por exemplo) pode ser mais informativa.
Dficit de bases
Conforme exposto anteriormente, quando h desequil-
brio entre oferta e consumo de oxignio h tambm anaero-
biose, hiperlactatemia e acidose. A intensidade dessa acido-
se pode ser estimada por meio do excesso de bases, obtido a
partir da gasometria arterial.
O dficit de bases tem se mostrado superior ao valor do
pH para avaliao da reverso da acidose metablica e para
predio de complicaes secundrias acidose. Alm dis-
so, existe intima relao entre dficit de bases, hipovolemia
e mortalidade em pacientes em estado de choque.
Smith et al.
27
demonstraram, em uma populao de 148
pacientes clnicos e cirrgicos admitidos em UTI, que a pre-
sena na admisso de BE < - 4 mmol/l e/ou lactato srico
superior a 13 mg/dl apresentava sensibilidade de 80% e es-
SILVA E et al.
o
2 Abr-Mai-Jun 2009
pecificidade de 59% como marcador de mortalidade. A pre-
sena concomitante dessas duas variveis na admisso na
UTI se associou a maior mortalidade (50% x 15%; p < 0,0001)
e a maior requerimento de suporte inotrpico (31% x 4,5%;
p < 0,0001).
27
Depois de adequadamente interpretado, pode
ser considerado marcador de choque oculto. A presena de
leso renal aguda instalada pode prejudicar tal interpreta-
o, visto que, independentemente da etiologia da leso re-
nal, o BE pode estar negativo apenas por um dficit na ex-
creo de cidos titulveis, e no por hipoperfuso.
28
DIFERENA VENOARTERIAL DE CO
2
A diferena venoarterial de dixido de carbono (PCO
2
)
a diferena entre a PCO
2
no sangue venoso, colhida na
artria pulmonar (PvCO
2
), e arterial (PaCO
2
). Assim: PCO
2
= PvCO
2
- PaCO
2
. Em condies fisiolgicas, o valor nor-
mal do PCO
2
varia de 2 mmHg a 5 mmHg.
Do ponto de vista fisiolgico, a oxidao de nutrientes
consome O
2
e produz CO
2
e H
2
O. Dessa maneira, 1 g de
glicose, lipdio ou protena consome O
2
e produz CO
2
e H
2
O.
Na sequncia, o CO
2
produzido pelos tecidos tomar as se-
guintes direes:
1. Como altamente solvel em membrana lipdica, rapida-
mente difundir-se- para o interior dos eritrcitos. Em pre-
sena da enzima anidrase carbnica, reage com a H
2
O, for-
mando H
2
CO
3
e, por conseguinte, HCO
3
. Assim, 70% do CO
2
esto na forma de nions bicarbonato, principalmente no in-
terior dos eritrcitos.
2. Cerca de 10% so transportados em soluo fsica, dissol-
vidos no plasma.
3. Os restantes 20% so transportados na forma de compos-
tos carbaminos, principalmente Hb, a carboxi Hb.
Mediante algumas condies de estabilidade, o conte-
do de CO
2
do sangue pode ser aceito como proporcional
presso parcial de CO
2
nesse meio: C
a ou v
CO
2
PCO
2
. Como
a varivel PaCO
2
ou PvCO
2
fcil de ser obtida beira do
leito, podemos avaliar o comportamento dessa medida ao
longo de possveis intervenes. Iremos observar que toda
vez que o fluxo sanguneo e, portanto, DO2, se reduz, h
imediato aumento na PvCO
2
ou tecidual. Isso acontece por
um de dois motivos: retardo ou alentecimento no tempo de
trnsito do sangue pelos tecidos levando prejudicada re-
moo do CO
2
ou produo anaerbia de CO
2
. Esta ltima
acontece quando, em vigncia de hipxia grave, o meio aci-
dtico, rico em NADH+H (como descrito anteriormente),
reage com o bicarbonato intersticial e plasmtico, formando
CO
2
. Adicionalmente, diminuio na eliminao pulmonar
de CO
2
acarretar maiores nveis de PCO
2
. Vrios estudos
tm testado diferentes mecanismos de hipxia e concluram
que o mecanismo fundamental de aumento do CO
2
a len-
tificao do fluxo (hipxia isqumica).
29
Outra maneira de inferir metabolismo anaerbio utili-
zando o CO
2
por meio da anlise conjunta do quocien-
te respiratrio. Como destacado anteriormente, a oxida-
o de nutrientes consome O
2
e produz CO
2
. O consumo
de O
2
, como descrito anteriormente, pode ser inferido pela
equao: VO
2
= DC x C
(a-v)
O
2.
J a produo de CO
2
pode
ser inferida por equao similar: VCO
2
= DC x C
(a-v)
CO
2
, ou
seja, a produo de CO
2
em litros por unidade de tempo re-
presenta o que foi produzido nos tecidos a cada ciclo card-
aco, durante determinado espao de tempo. O quociente res-
piratrio representa a porcentagem do consumo total de oxi-
gnio que gera CO
2
: VCO
2
/VO
2
. Em uma dieta habitual, o
quociente respiratrio est em torno de 1. Matematicamente o
mesmo que DC x C
(a-v)
CO
2
/DC x C
(a-v)
O
2
ou

C
(a-v)
CO
2
/C
(a-v)
O
2
.
Como discutido anteriormente, C
a
ou C
v
CO
2
(contedo de
CO
2
) PCO
2
, temos que quociente respiratrio = PCO
2
/
C
(a-v)
O
2
.

Se levarmos em considerao que o metabolismo ana-
erbio se caracteriza por diminuio do VO
2
, o quociente res-
piratrio aumentar quando anaerobiose estiver presente. Em
um recente estudo retrospectivo, envolvendo 89 pacientes,
foi demonstrado que valores do quociente respiratrio su-
periores a 1,4 prediziam a presena de lactato superior a
18 mg/dl, com valor preditivo e negativo de 86% e 80%,
respectivamente.
30
Deve-se utilizar PCO
2
no contexto da avaliao da per-
fuso tecidual como marcador de adequao do dbito car-
daco s necessidades metablicas do organismo, ou seja, a
diferena venoarterial de CO
2
inversamente proporcional
ao dbito cardaco. PCO
2
normal significa que o dbito
cardaco est sendo suficiente para lavar todo o CO
2
pro-
duzido pelos tecidos perifricos.
Uma das mais importantes caractersticas do PCO
2

sua precocidade em se alterar, visto que se altera muito antes
da presso arterial, da frequncia cardaca e do lactato. De
modo prtico, podemos afirmar que aumento do PCO
2
pode
sugerir que o dbito cardaco no est sendo suficientemen-
te alto para suprir as necessidades metablicas globais. Em
situaes de suspeita de hipxia tecidual, o aumento do
PCO
2
pode ser uma ferramenta a mais para orientar o m-
dico a adotar medidas para aumentar o dbito cardaco. Em
pacientes com PCO
2
aumentado, a diminuio desse gradi-
ente aps interveno teraputica pode inferir indiretamente
o aumento do dbito cardaco e seu impacto positivo no me-
tabolismo global. possvel ainda, usando esse mesmo raci-
onal, utilizar o gradiente tecido-arterial de CO
2
por meio da
tonometria gstrica. Assim, gradiente alargado significa bai-
SILVA E et al.
~
~
~
~
o
xo fluxo tecidual em relao produo de CO
2
ou DO
2
.
Gradientes tecido-arteriais de PCO
2
capnometria
tecidual
Conforme exposto anteriormente, a distribuio do flu-
xo sanguneo nos estados de choque no uniforme, bem
como no uniforme sua redistribuio durante o perodo
de ressuscitao. H distribuio irregular do fluxo sistmi-
co e as alteraes induzidas por drogas vasoativas sistmi-
cas no encontram, necessariamente, correspondncia regi-
onal.
O territrio esplncnico possui um sistema de irrigao
que altamente sensvel a condies de hipofluxo e hipxia.
A hipoperfuso da mucosa esplncnica ocorre precocemen-
te durante estados de choque, e sua restaurao posterior
de outros rgos. Com o advento da tonometria gstrica e de
seu melhor entendimento fisiolgico e fisiopatolgico (pro-
duo e depurao do CO
2
tecidual e sua relao com flu-
xo), pode-se verificar, beira do leito, o comportamento do
fluxo da mucosa gstrica, trazendo a conceituao de distri-
buio do fluxo sanguneo inter e intrargos.
31
A tonometria gstrica permite a mensurao da PCO
2
de
mucosa gstrica, que possui ntima relao com fluxo local.
O CO
2
tecidual s aumenta, de forma patolgica, quando
no h relao linear entre produo e fluxo. Dessa forma,
qualquer queda da perfuso tecidual, nesse territrio, seria
sinalizada por aumento do CO
2
tecidual (percebido pela
tonometria).
Assim, utiliza-se hoje a mensurao da PCO
2
da mucosa
gstrica como indicativo de fluxo. Para descartar a influn-
cia da ventilao alveolar sobre essa PCO
2
tecidual utiliza-
se o PCO
2
-gap, isto , PCO
2
gstrico - PCO
2
arterial. Gradi-
ente elevado, acima de 10 mmHg, indica diminuio da per-
fuso da mucosa gstrica, o que em vrios estudos apresen-
tou correlao com mau prognstico. Um ponto fraco da
capnometria a ser considerado a possvel interferncia do
efeito Haldane sobre o aumento da diferena tecido-arterial
de PCO
2
. Em vigncia de um meio tecidual oxigenado, como
pode acontecer durante ou aps a fase de ressucitao, o CO
2
perde afinidade pela Hb, diminuindo a formao de carba-
mino-hemoglobina efeito Haldane. Nesse sentido, por
exemplo, o efeito Haldane o grande responsvel pela ex-
creo de CO
2
nos pulmes. Nos tecidos, com o prejuzo na
formao de carboxiHb, aumenta-se a porcentagem de CO
2
dissolvido e PCO
2
tecidual. O efeito final seria elevao da
diferena tecido-arterial de CO
2
.
A capnometria sublingual, por ser metodologicamente
mais simples que a tonometria gstrica, tem sido avaliada
em alguns estudos com bons resultados.
31
CONCLUSES
Atualmente dispomos de diversas tecnologias que per-
mitem uma monitorizao capaz de avaliar, de maneira no-
invasiva, os diversos aspectos fisiopatolgicos envolvidos
nas disfunes cardacas agudas. O conhecimento dessas tec-
nologias e suas aplicaes especficas fundamental para o
profissional envolvido no tratamento dessa condio clni-
ca. Nesta reviso apresentamos as bases para esse entendi-
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