Acta Med Port 2006; 19: 29-38

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS

DE PRESSO - Intervenes baseadas na evidncia
J. A. ROCHA, M. J. MIRANDA, M. J. ANDRADE
Servio de Fisiatria. Hospital Geral de Santo Antnio, S. A. Porto.

RESUMO

Apesar da modernizao dos cuidados de sade, a prevalncia das lceras de presso

permanece elevada, particularmente nos doentes hospitalizados. Estas lceras so uma
importante causa de morbilidade e mortalidade, afectando a qualidade de vida do doente
e dos seus cuidadores, e constituindo uma insustentvel sobrecarga econmica para
os servios de sade.
Uma precoce e regular estratificao do risco de desenvolver uma lcera de presso
fundamental para a adopo de medidas preventivas adequadas e para a implementao
de uma estratgia teraputica atempada. Esta inclui mtodos para reduo de factores
predisponentes hipoperfuso tecidual, a optimizao do estado geral e nutricional do
doente, e cuidados locais da lcera de presso.
A estratgia teraputica permanece em grande medida dependente da experincia pessoal,
divergindo entre os diferentes centros, e carecendo da necessria comprovao
cientfica.
Esta reviso partiu da necessidade de fundamentar, segundo as evidncias actuais, as
diferentes intervenes teraputicas de modo a elaborar um protocolo de actuao
uniformizado no internamento do Servio. Aps uma exaustiva pesquisa bibliogrfica
e dado as lceras de presso permanecerem um problema de alta prevalncia, resolvemos
publicar este trabalho como uma base directiva para a preveno e tratamento das
lceras de presso em doentes de alto risco.
Palavras-chave: lceras de presso, preveno de lceras de presso, tratamento de lceras
de presso, revestimentos

SUMMARY

PRESSURE ULCER MANAGEMENT - EVIDENCE-BASED INTERVENTIONS

Despite improved awareness and quality of care among health care personnel, pressure
ulcers prevalence remains high especially in the inpatient setting. Pressure ulcers are
associated with increased morbidity and mortality, affecting the quality of life of patients
and their caregivers, and significantly increasing direct and indirect healthcare costs.
Early risk assessment for developing a pressure ulcer is essential to decide on the
appropriate preventive measures and for initiation of a tailored therapeutic approach.
Interventions include strategies to reduce extrinsic and intrinsic risk factors associated
with tissue ischemia, optimization of patients nutritional status, and local wound care.
This revision intends to review current evidence-based therapeutic interventions in pressure
ulcer care, and support implementation of management protocols in an inpatient ward.
Key-words: Pressure ulcer, pressure ulcer prevention, pressure ulcer management, dressings

Recebido para publicao: 10 de Outubro de 2005

29

ARTIGO REVISO

J. A. ROCHA et al

DEFINIO DE LCERA DE PRESSO

reas localizadas de isquemia e necrose tecidular, que se
desenvolvem pela compresso prolongada dos tecidos moles entre proeminncias sseas e a superfcie externa
Localizaes mais frequentes: isquitica (24%), sacrococcgea (23%), trocantrica (15%), e calcnea 8(%). Outras localizaes incluem malolos laterais (7%), cotovelos (3%),
regio occipital (1%), e regio escapular1.

Quadro I- Factores intrnsecos e extrnsecos associados ao

desenvolvimento de lceras de presso
FACTORES EXTRNSECOS

Muito dependentes dos cuidados de enfermagem

Presso (factor mais importante)
Excede a presso de perfuso tecidular
(32mmHg)
Menor tolerncia a perodos prolongados de
presso
Dependente da intensidade e durao, e da rea
de superfcie sobre a qual actua
Foras de traco
Deslocamento do corpo sobre a pele fixa a
superfcie externa
Angulao e trombose dos vasos na transio
dermo-epidrmica
Risco: cabeeira elevada acima 30 (rea
sacrococcgea), transferncias mal executadas
(arrastar o doente e no elev-lo)
Foras de frico
Resulta do atrito entre duas superfcies
Leso epidrmica (stratum corneum)
Resultam de transferncias mal executadas
Macerao/Humidade excessiva
Alterao mecnica e qumica (pH), com
aumento da susceptibilidade leso provocada
pelos outros factores
Causas: incontinncia urinria e/ou fecal,
sudorese, secrees respiratrias, vmito,
exsudao de lcera

EPIDEMIOLOGIA
Incidncia global nos doentes hospitalizados: 2,7-29%2,3.
Incidncia em doentes internados na UCI (Unidade de
Cuidados Intensivos): 33%2,3.
Incidncia em doentes com leso medular:
34% desenvolvem lceras de presso durante o perodo de internamento inicial2.
30-40% desenvolvem lceras de presso nos primeiros 5 anos aps leso4,5.
50-80% desenvolvem lceras de presso pelo menos
uma vez na vida7.
A sua existncia tem importantes repercusses a nvel de
morbilidade, mortalidade e gastos em cuidados de sade:
Associa-se a um prolongamento da durao do internamento hospitalar at 5 vezes 8.
Alta taxa de recorrncia de 36% independentemente
do tratamento ser mdico ou cirrgico2.
Aumenta o risco de morte 4,5 vezes, comparando com
doentes com o mesmo risco prvio de mortalidade, que no
desenvolvam lceras de presso[9]

FACTORES INTRNSECOS

Imobilidade
Leses medulares (nveis altos e leses
completas), enceflicas, e ps-operatrio
principalmente de cirurgia ortopdica e
cardiotorcica
Alteraes da sensibilidade
Leses neurolgicas (polineuropatias, leses
medulares)
Incontinncia urinria e/ou fecal
Alteraes do estado de conscincia
Idade (<5 e >65 anos de idade), sexo masculino
M perfuso/oxigenao tecidular
Doena vascular, anemia, DPCO, frmacos
vasopressores, tabagismo, diabetes mellitus,
nefropatia, septicmia
Estado nutricional
Marcadores: diminuio do peso corporal
(>10%), linfopenia (<1800/mm3),
hipoalbuminemia (<3,5mg/dL), hipoproteinemia
(<6,4g/dL)[1]
Risco de UP com albumina < 3,5g/dL (75%)
versus doentes com albumina normal (16%) [5]

A periodicidade das reavaliaes seguintes depende do

risco inicial, e das alteraes subsequentes no estado clnico
do doente10,12.
ESCALAS DE AVALIAO DO RISCO
As escalas de estratificao do risco devem ser usadas
como complemento e no em substituio da avaliao clnica14,16.
As escalas de Braden e a de Norton demonstraram um
maior valor preditivo e uma maior reprodutibilidade inter-observador17 .

ETIOPATOGENIA1,2, 5,10-12
A susceptibilidade individual para o desenvolvimento
de lceras de presso dependente da actuao de factores
extrnsecos que se conjugam com as alteraes da perfuso
tecidular resultante de factores intrnsecos (Quadro I).

AVALIAO DAS LCERAS DE PRESSO

Dever incluir16:
1) Localizao anatmica e estdio EUAP (European
Pressure Ulcer Advisory Panel)
2) Dimenso (comprimento, largura e profundidade)
3) Existncia de trajectos fistulosos, cavitao
4) Aspecto do leito da lcera: tecido granulao e necrtico, sinais inflamatrios, exsudado e suas caractersticas
(quantidade, consistncia, odor e colorao),
5) Aparncia da pele circundante
O registo fotogrfico a cores inicial e nas reavaliaes
especialmente til na monitorizao da resposta s medidas
teraputicas16.

ESTRATIFICAO DO RISCO
Objectivo: Identificar o doente em risco de desenvolver
lceras de presso e adoptar medidas preventivas
A avaliao global do risco deve incluir:
1) Avaliao clnica global incluindo o grau de mobilidade, incontinncia urinria/fecal, alteraes da sensibilidade,
alteraes do estado de conscincia, doena vascular, e estado nutricional1,10,13, 14.
2) Inspeco peridica da pele em reas de risco ou de
lceras prvias: ensino ao doente (se necessrio usando espelho) e familiares13, 15.
A avaliao do risco de desenvolver lceras de presso
dever ser efectuada nas primeiras seis horas aps a admisso10, com reavaliao s 48 horas16.

ESTADIAMENTO (quadro II)

Definido European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP) - revisto em 19992,4,13.
Se o leito da lcera no for visualizvel pela presena de
tecido necrtico (escara), no podemos classific-la at que
seja efectuado o desbridamento1,5.
30

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

1. ESTRATGIAS DE PREVENO (QUADRO III)

A adopo de medidas preventivas reduz o risco de
desenvolver lceras de presso entre 2514 a 50%5.
A preveno a abordagem mais eficaz, reduzindo significativamente os custos
Objectivos primrios (Agency of Health Care Policy
and Research AHCPR 1994)
Identificao dos doentes em risco e adopo de
medidas preventivas.
Manuteno e optimizao da tolerncia tecidular
presso.
Proteco dos efeitos nocivos da presso, frico e
cisalhamento.
Programas educacionais e de formao para reduo
da incidncia de lceras de presso.

Quadro II- Estadiamento EPUAP para as lceras de presso

ESTADIO

DEFINIO

Alteraes observveis da pele intacta:

PELE INTACTA

Eritema que no desaparece a presso, persistente (>30min)

Alteraes da temperatura (calor, frio)
Edema localizado
Indurao
Leso dermo-epidrmica

III

Aspecto macroscpico
PARCIAL

LESO CUTNEA

II

lcera superficial
Abraso
Flictena
Leso e necrose do tecido celular subcutneo, sem envolver a
fscia muscular subjacente

IV

LESO CUTNEA TOTAL

Aspecto macroscpico
lcera profunda com eventual cavitao
Extensa destruio e necrose estendendo-se ao msculo,
osso e outras estruturas (tendes, articulaes e cavidades

DISPOSITIVOS DE REDUO DE PRESSO

(quadro IV)
Dispositivos utilizados para a preveno e como complemento fundamental do tratamento
No substituem a necessidade de reposicionamentos
regulares e adequados
O processo de deciso dinmico, ajustvel s modificaes do estado clnico do doente (Quadro IV)
Concluso: Apesar das indicaes consensuais referidas no quadro IV, no existe actualmente evidncia suficiente para recomendar a opo por um ou outro dispositivo de reduo de presso, em termos da relao custo-benefcio e das caractersticas clnicas do doente1,2,21,23.

corporais)
Frequente existncia de trajectos fistulosos
Associada a osteomielite, spsis e alta mortalidade

lceras de presso em fase de cicatrizao no

so classificveis com a tabela (ex: uma lcera tipo II
nunca passa a tipo I, apenas a lcera de tipo II em fase
de cicatrizao)16.
As lceras de presso formam-se em profundidade, junto ao osso e tecidos musculares profundos, e
vo erodindo os tecidos at alcanarem a superfcie.
As lceras de presso no progridem de estadio, pelo
que uma lcera tipo IV tipo IV desde o seu incio,
no resultando da progresso de uma lcera tipo III 2 .

2. OPTIMIZAO DO ESTADO GERAL E

NUTRICIONAL DO DOENTE
A estabilidade clnica e hemodinmica do doente fundamental para optimizar a perfuso e oxigenao tecidular,
essenciais para a cicatrizao5,18,24.
Critrios antropomtricos e bioqumicos de m-nutrio esto associados a um aumento da incidncia e
gravidade das lceras de presso15,22,25.
Indicadores bioqumicos do estado nutricional: Pr-albumina, albumina srica, protenas totais, colesterol total, triglicerdeos, creatinina e a contagem de linfcitos
totais5,24, Quadro I.
Indicadores antropomtricos de m-nutrio: peso
corporal (inferior a 80% do peso ideal), ndice de massa
corporal (IMC< 17,64,6), prega tricipital (PT<3mm nas
mulheres e < 2,5mm nos homens)2.
No foi demonstrada a eficcia da suplementao
nutricional entrica ou parentrica na preveno e tratamento das lceras de presso5,24.
Recomenda-se uma dieta geral equilibrada com refor-

MEDIO
Para avaliar a evoluo das lceras de presso
necessrio complementar o estadio EUAP, com a medio das suas dimenses (comprimento x altura=cm2).
Outros instrumentos de medio (PUSH Pressure
Ulcer Scale for Healing, PSST, Sessing scale) 3,5,13 foram criados para incluir parmetros de cicatrizao adicionais: quantidade de exsudado e de tecido necrtico. No entanto no demonstraram validade e
reprodutibilidade adequadas 18 .
ABORDAGEM TERAPUTICA
A abordagem teraputica de uma lcera de presso deve incluir:
1. Medidas para a reduo ou eliminao dos factores desencadeantes
2. Optimizao do estado geral e nutricional do doente
3. Tratamento local (conservador ou cirrgico)
31

J. A. ROCHA et al

Quadro III- Fluxograma das medidas de preveno

Admisso

Estratificao do risco de UP
(avaliao clnica e Braden)

Baixo risco

Reavaliar se a evoluo clnica

o justificar

Risco moderado a alto

Inspeco diria/bidiria (visual e tctil) da pele

em reas de alto risco
Identificao e correco dos factores de riscos
intrnsecos, extrnsecos e precipitantes

CUIDADOS GERAIS

REDUO DOS FACTORES EXTRNSECOS

Cuidados gerais da pele

Reposicionamentos no leito (no mnimo de 2/2h)

Manter limpa e seca (livre de exsudados)

Iniciar logo que a situao clnica e neurolgica esteja estabilizada

Usar agente de limpeza suave

Decbitos laterais de 30 ( presso sobre o trocanter)

Evitar gua quente e frico

Cabeceira da cama sempre inferior a 30 ( traco rea

sacrococcgea)

Usar emoliente/hidratante com funo de barreira

Uso de almofadas ou cunhas em espuma para evitar contacto directo

No massajar a pele sobre proeminncias sseas[5,17]

[1,2,17,19]

das superfcies sseas (joelhos)

Controlo do esvaziamento vesical/intestinal

Uso de almofadas ao nvel da face posterior da perna para elevao dos

Quando no fr possvel, limpeza imediata aps evacuao,

calcanhares

aplicao de agentes hidratantes barreira e fraldas altamente

absorventes

[17]

[15]

tipo donut, ou proteco de calcanhares em plo

Suporte nutricional

Mobilizao precoce (passiva/activa) Assistida/Activa

Quando necessrio instituir suplementao proteico-calrica

(protenas totais: 1,25-1,5g/Kg/dia)

[17]

No est recomendado a proteco com luvas com gua, almofadas

Lenis sempre secos, sem vincos e sem restos alimentares

[1,17]

Reposicionamentos na cadeira
1 O posicionamento na cadeira deve ter em conta a distribuio do peso,
alinhamento postural e apoio dos ps.
2 Sempre que possvel, o doente deve ser instrudo para realizar, a cada
15-20 minutos, transferncia de peso atravs de push-up e/ou
[12,17]

inclinaes laterais do tronco

3 Caso no consiga efectuar redistribuio do peso, o doente no dever

DISPOSITIVOS DE REDUO DA PRESSO

permanecer na cadeira mais de duas horas consecutivas

[12,13,15,17]

4 Quando no for possvel, deve ser prescrita cadeira com mecanismo

Calcanheira, cotoveleira

automtico de transferncia de peso.

Almofada anti-escaras para cadeira

Dispositivos de reduo da presso para o leito
Cama, colcho, cobertura
Estticos versus Dinmicos

Transferncias
No arrastar o doente, devem ser usados dispositivos de elevao
(elevador, trapzio), de rolamentos, ou lenis de transferncia

o da ingesto proteica (1,25-1,50 g/Kg/dia)1,26, com um

teor calrico dirio 30-40Kcal/Kg/dia2.

ulcerada, e efectuado um registo semanal das suas caractersticas objectivas: estadio, dimenso, exsudado, presena de tecido necrtico, tecido de granulao, re-epitelizao ou sinais de celulite[28]
O tratamento local inclui os seguintes componentes:
3.1 - Desbridamento
3.2 - Limpeza
3.3 - Revestimento (penso)
3.4 - Abordagem da colonizao e infeco
3.5 - Agentes Fsicos
3.6 - Tratamento cirrgico

3. TRATAMENTO LOCAL DA LCERA DE

PRESSO
A identificao e o tratamento precoce permitem uma
reduo significativa dos custos, prevenir a progresso e
acelerar a regenerao da lcera de presso
O custo global do tratamento de uma lcera de presso grau IV 10 vezes superior ao de uma lcera grau II27.
Dever ser efectuada uma inspeco diria da rea
32

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

dos selectivos de aco lenta, podendo ser uma opo

eficaz em lceras no infectadas, nomeadamente nos doentes no hospitalizados2,7,13,18,31,33. Para facilitar a sua
penetrao e optimizar o seu efeito necroltico, deve ser
efectuada previamente escarificao superficial do tecido
necrtico34.

Quadro IV- Dispositivos de reduo de presso

ESTTICOS

DINMICOS

Redistribuio constante de presso

Redistribuio de presso varia ciclicamente

(uso de uma fonte de energia externa)

Superfcie de contacto com a pele

OBJECTIVOS

Alternncia peridica dos pontos de apoio de

Fora exercida por unidade de

modo a reduzir a presso cumulativa por rea

superfcie

cutnea
Controlo da humidade e temperatura

Colcho/cobertura/almofada

para

Presso alterna (low-air-loss, alternating air)

cadeira

Clulas de ar com insuflao alternada

Espuma

Colches/coberturas/almofadas de cadeira

Gel/gua

Fluxo de ar aquecido em gel de silicone (Air

Ar

EXEMPLOS

fluidized beds)

INDICAES

INDICAES

- Doentes de risco moderado para lceras de presso[12]

- Doente com lcera de presso que pode ser
facilmente reposicionado sem que se exera presso
sobre a rea ulcerada[1,21]

3.2 - LIMPEZA
Deve ser efectuada sempre que se substitui o penso
(ou revestimento) e aps o debridamento
A soluo salina (soro fisiolgico) o agente de limpeza ideal em todo o tipo de lceras de presso, devendo
o traumatismo do leito ulceroso ser o menor possvel: usar
baixa presso de irrigao (seringa 35ml, agulha 19G) ou,
no caso de se usarem gazes humedecidas exercer presso
e frico suaves10,35,36.
A utilizao de antispticos locais incluindo perxido
de hidrognio, soluto de hipoclorito, iodopuvidona,
clorohexidina e o cido actico demonstrou efeitos citotxicos directos in vitro sobre os fibroblastos, podendo retardar a re-epitelizao5,13,18, 22,36,37. O seu uso deve ser
limitado a lceras que no cicatrizam, com sinais evidentes de infeco, em indivduos imunodeprimidos, e por um
perodo curto at que os sinais de infeco sejam reduzidos e o leito ulceroso esteja limpo12. Os agentes de 1
escolha so a iodopuvidona e a clorohexidina34.

- Doentes de alto risco para lceras de presso[12]

- Doente que no pode ser reposicionado sem que se
exera presso sobre a rea ulcerada[1,10,17,21]
- Novas lceras de presso apesar das medidas
preventivas e teraputicas adequadas [22]
- lceras de presso mltiplas, com reas grau III e IV[1]
- Ps-operatrio (enxerto e transposio msculocutnea)

3.1 - DESBRIDAMENTO
A remoo de tecido necrtico ou desvitalizado estimula a angiognese e a formao de colagnio, reduz o
risco de infeco, e permite o correcto estadiamento e avaliao da resposta ao tratamento2,5,17,26,29.
Existem 4 mtodos distintos:
1) Mecnico com lmina/bisturi (cirrgico)
2) Mecnico (gaze salina wet to dry; irrigao directa com soluo salina, turbilho)
3) Enzimtico (colagenase, estreptoqunase,
firinolisina)
4) Autoltico (revestimentos oclusivos/suboclusivos
como hidrofilme, hidrogele, hidrocolide )

3.3 - REVESTIMENTO (PENSOS) (QUADRO V)

Os revestimentos actuais so semi-oclusivos (membranas semi-permeveis) reduzindo a transmisso de vapor de gua e criando um micro-ambiente hmido, que
demonstrou promover a re-epitelizao e o desbridamento autoltico, reduzindo a contaminao bacteriana e a
dor5,22,38-41.
As caractersticas ideais de um revestimento incluem ser: biocompatvel, estril e impermevel aos
micro-organismos, permitir a criao de um micro-ambiente hmido favorvel aos processos cicatriciais,
reduzir a dor, remover o exsudado excessivo, ser de
fcil aplicao e remoo (com o menor traumatismo
possvel) 5,22,38-41.
A deciso teraputica dever ser dinmica, adaptando-se continuamente modificao das caractersticas
clnicas da lcera de presso.
A sua substituio dever ser efectuada de acordo
com a evoluo clnica e as indicaes do fabricante. Substituies mais frequentes podem ser necessrias em caso
de agravamento da lcera ou falncia do penso (fuga ou
escorrncia indicando perda da barreira protectora da contaminao externa)13.

O mtodo mecnico com uso de lmina ou bisturi o

mais eficaz para remoo rpida e eficaz de tecido necrtico endurecido em lceras extensas, particularmente quando existem sinais de infeco (celulite ou spsis)5,10,25,29.
Em caso de celulite extensa ou septicemia, s deve ser
efectuado no bloco operatrio, e aps introduo de antibioterapia sistmica30.
Dever ser efectuada a remoo total do tecido necrtico com exposio de um leito ulceroso sangrante, proporcionando uma acelerao dos processos de reparao
e regenerao tecidular30.
Os outros mtodos mecnicos so pouco selectivos,
removendo simultaneamente tecido necrtico e tecido vivel, pelo que no so geralmente recomendados18,31,32.
O uso do turbilho pode ser considerado em lceras altamente exsudativas e com tecido necrtico abundante, por
um curto perodo de tempo2.
Os desbridamentos enzimtico e autoltico, so mto33

J. A. ROCHA et al

damento autoltico)
Caractersticas: composto de carboximetilcelulose,
gelatina ou pectina, impermeveis ao vapor de gua,
bactrias e ao oxignio (ambiente hipxico que favorece a proliferao fibroblstica e angiognese, e inibe a proliferao bacteriana). A formao de um composto gelificado tem efeito analgsico e reduz a aderncia lcera, diminuindo o traumatismo epitelial associado sua remoo
Advertncias: No devem ser usados em lceras
altamente exsudativas, infectadas, cavitadas, com trajectos fistulosos ou quando exista exposio de tendes ou msculos. O resduo do revestimento pode
simular exsudado infectado, devendo ser limpo aps
cada aplicao
Aplicao: longa durao com necessidade de
substituio cada 2-7 dias. Substituio mais precoce
no caso de fugas evidentes pelos bordos

Quadro V- Indicaes do tipo de revestimento segundo as

caractersticas clnicas da lcera de presso
APARNCIA DO LEITO ULCEROSO (adaptado de Sibbald RG. Ostomy/Wound
Management 2000 [34] )

TIPO REVESTIMENTO
NECRTICO

SECO

(PRETO)

(AMARELO)

EXSUDATIVO

++

Espuma poliuretano
(Curofoam, Lyofoam)

INFECTADO

HEMORRGICO

TECIDO
GRANULAO

++

+++

++

+++

+++

Gaze com soluo salina

+++

+++

Alginato de clcio

++

+++

Hidrofibra
(Aquacel)

(Sorbsan

H,

Suprasorb

+++

Algosteril, Sorbalgon)

Hidrocolide

++

+++

++

(SuprasorbH,Varihesive gel)

Hidrogel

+++

(Askina gel)

+++

Filme adesivo (hidrofilme)

(3M-Tegaderm, Opsite)

Enzimas (colagenase)

+ Uso aceitvel

+++

+++

++ Uso apropriado

+++ Excelente

HIDROFILME5,10,25,34,44,45
Uso principal: lceras superficiais (Grau I/II), pouco exsudativas; proteco de reas de alto risco; como
revestimento secundrio
Caractersticas: membrana semi-permevel de poliuretano, permevel ao vapor de gua e oxignio; impermevel s bactrias e gua
Advertncias: No devem ser usados em lceras
exsudativas, infectadas, ou cavitadas (III/IV). Risco
de leso cutnea com remoo, se a pele da rea circundante estiver muito fragilizada (evitar uso sistemtico nos idosos)
Aplicao: podem permanecer por longos perodos,
substituindo-se quando perdem a aderncia

ALGINADO5,10,25,44-48
Uso principal: lceras altamente exsudativas (Grau
II/-IV), lceras cavitadas ou com trajectos fistulosos.
Pode ser utilizado em lceras infectadas desde que j
tenha sido iniciada antibioterapia sistmica e se utilize
um revestimento secundrio semi-oclusivo. Excelente
aco hemosttica nas hemorragias ps-desbridamento
Caractersticas: compostos derivados de algas marinhas (alginato de sdio), com grande capacidade de
absoro de exsudado, aco hemosttica e
bacteriosttica
Advertncias: no devem ser usados em lceras
no exsudativas, lceras com hemorragia abundante.
Necessita de um revestimento secundrio. Previamente sua remoo deve ser efectuada humidificao
com soluo salina.
Aplicao: substituio deve ser efectuada cada
1-4 dias.

HIDROGEL 5,10,25,34, ,44-46

Uso principal: lceras pouco exsudativas, com tecido necrtico (desbridamento autoltico)
Caractersticas: alto contedo em gua ou
glicerina, pouco aderente ao leito ulceroso, aco analgsica, preenchimento de cavidades, favorece a epitelizao e o desbridamento autolitico
Advertncias: risco de macerao da pele circundante, no protege da contaminao/infeco, necessidade de revestimento secundrio (no caso da forma
gel), adere ao leito se substitudo tardiamente
Aplicao: substituio cada 24-72 horas

HIDROFIBRA10,34:
Uso principal: lceras altamente exsudativas (Grau
II/-IV), lceras cavitadas
Caractersticas: composto de carboximetilcelulose
sdica, com grande capacidade de absoro de exsudado convertendo-se num gel hidroflico e
bacteriosttico que se adapta perfeitamente ao leito
ulceroso
Advertncias: no devem ser usados em lceras
no exsudativas ou com tecido necrotico
Aplicao: substituio deve ser efectuada cada
4-7 dias

HIDROCOLIDE 5,10,25,44-48:
Uso principal: lceras ligeira-moderadamente exsudativas (Grau II/III), com tecido necrtico (desbri34

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

ESPUMA DE POLIURETANO 5,10,25,44-48:

Uso principal: lceras moderadamente exsudativas
(Grau II/-III), lceras cavitadas
Caractersticas: compostos de poliuretano/acrilato
de sdio hidroflico com alta capacidade de absoro
e de isolamento trmico. Pouco aderentes, necessitando
de um revestimento secundrio
Advertncias: no devem ser usados em lceras
no exsudativas, lceras com sangramento abundante. Necessita de um revestimento secundrio. Aplicar
creme barreira na pele circundante. Previamente sua
remoo deve ser efectuada humidificao com soluo salina
Aplicao: substituio deve ser efectuada cada 7
dias, ou quando completamente trespassadas por exsudado (visvel na superfcie externa)

1989;149:1-10)
No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na eficcia da gaze salina e dos revestimentos oclusivos, embora um dos estudos5 refira uma
eficcia ligeiramente superior do hidrocolide
Em termos absolutos, os revestimentos com gaze
salina esto associados a um gasto com cuidados de
sade ligeiramente superior ao dos hidrocolides, devido necessidade de substituio bidiria dos revestimentos com gaze salina comparando com a dos
hidrocolides (cada 2-4 dias). Contudo, permitem uma
vigilncia diria mais adequada s lceras de presso
em estadios mais avanados em doentes hospitalizados.
3.4 - ABORDAGEM DA COLONIZAO E
INFECO (QUADRO VI)
A contaminao bacteriana das lceras crnicas
universal e inevitvel 16,18,22,34,35,45. A distino entre os conceitos de contaminao, colonizao, colonizao crtica, infeco local e infeco sistmica so
determinantes na deciso da instituio de tratamento
antimicrobiano tpico e/ou sistmico
O valor do exame cultural (colheita com zaragatoa)
para o diagnstico de colonizao crtica ou infeco
permanece controverso, e no geralmente recomendado 10,16,18,49. A constatao de progresso de contaminao para contaminao crtica ou infeco baseada na avaliao clnica. Caso a lcera de presso
no demonstre sinais de cicatrizao aps 2 semanas
de tratamento optimizado, devem ser efectuados exames culturais de tecido obtido por bipsia 2
Considerar prova teraputica de 2 semanas com antibioterapia tpica em lceras limpas (sem tecido necrtico) sem sinais de epitelizao aps 2-4 semanas
de tratamento optimizado, ou com exsudado purulento persistente 10,16,18
As recomendaes actuais defendem como antimicrobianos tpicos os compostos contendo prataZ2 (em
revestimento ou sob a forma de sulfadiazina de prata),
o cadexmero iodado 51 ou aplicao de antibiticos
em associao (sulfato de polimixina B-Bacitracina).
Todos estes compostos possuem um amplo espectro
de aco (activos sobre staphylococcus aureus incluindo os meticilino-resistentes, pseudomonas
aeruginosa e anaerbios) e baixo potencial para o
desenvolvimento de resistncia bacteriana 10,16,18, 34
Na suspeita de osteomielite subjacente dever ser
efectuado cintilograma sseo com Tecnsio 99m, e eventualmente comprovao com biopsia ssea com agulha

GAZE COM SOLUO SALINA 5,10,25,44-48:

Uso principal: lceras moderadamente exsudativas
(Grau II-IVI), lceras infectadas, preenchimento de cavidades
Caractersticas: propriedades bacteriostticas, capacidade de absoro moderada, permite a aplicao
de agentes tpicos e o preenchimento de cavidades
Advertncias: no devem ser usados em lceras
altamente exsudativas, por risco de macerao da pele
circundante. Deve remover-se ainda hmida, para evitar o desbridamento mecnico com remoo de tecido
de granulao recm-formado, e reduzir a dor. Necessita de um revestimento secundrio.Previamente sua
remoo deve ser efectuada humidificao com soluo salina
Aplicao: substituir vrias vezes por dia (pelo menos 2 a 3), dependendo da quantidade de exsudado
A eficcia comparativa entre o revestimento convencional com gaze salina, e os revestimentos mais
recentes como o hidrocolide e o hidrogel, foi avaliada em vrios estudos:
1. Estudo comparativo: gaze salina/hidrogel
(Thomas DR. Adv Wound Care. 1998 Oct;11(6):273-6)
2. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide
(Chang KW Med J Malaysia. 1998 Dec;53(4):428-31)
3. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide
(Ohlsson P, Scand J Prim Health Care. 1994
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4. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide
(Xakellis GC. Arch Phys Med Rehabil. 1992
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35

J. A. ROCHA et al

Quadro VII Agentes Fsicos no tratamento das lceras de

presso

Quadro VI Conceitos de contaminao, colonizao,

colonizao crtica e infeco

AGENTE FSICO

FASE SUBCLNICA

LASER

(Staphylococcus aureus, Bacteriodes fragilis,

Laser He-Ne (632.8nm,6mW,4J/cm2) versus luz vermelha no polarizada em lceras venosas [53]

bacilos gram neg)

CONTAMINAO

COLONIZAO

COLONIZAO CRTICA

APRESENTAO CLNICA

Ausncia

INFECO LOCAL

epitelizao
lcera com boa evoluo
Bactrias no invasivas
No interferem com cicatrizao

de
aps

Laser Ga-As (904nm, 4mW, 1,96J/cm2) versus luz no polarizada em lceras venosas[54]

INFECO
SISTMICA

Odor ftido

Sinais clnicos subtis:

Supurao +++

Laser Ga-As (904nm, 8mW, 1J/cm2) versus luz no polarizada em lceras de pressao estadio III[55]

Osteomielite
Septicemia

Sinais

de

ULTRA-SOM (US)
US (1,0W/cm2, 3MHz, pulstil com 2:10ms, durao entre 5-10 minutos) na rea adjacente versus

celulite

semanas de tratamento

placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas [56]

(edema, eritema e

optimizado

temperatura da pele

dor/hipersensibilidade

US (0,5W/cm2, 1MHz, pulstil 1:4, 10 minutos) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2)

exsudado seroso

em lceras venosas[58]
US (0,5W/cm2, 3MHz, pulstil 1:4; 10 minutos, diriol) na rea adjacente versus placebo (US
com0W/cm2) em lceras venosas [59]

CUIDADOS GERAIS LOCAIS DA LCERA DE PRESSO (incluindo limpeza, desbridamento e revestimento adequados)
ABORDAGEM

benefcio adicional na cicatrizao

US (1,0W/cm2, 1MHz, 10 minutos, bisemanal) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2)

Tecido de granulao
frivel

TERAPUTICA

Nenhum dos estudos demonstrou qualquer

em lceras venosas[57]

circundante)

Antibitico tpico

CONCLUSES

(caractersticas do estudo)

INFECO

US (0,3W/cm2, 3MHz, pulstil 1:4; 10 minutos, diriol) na rea adjacente versus placebo (US

Desbridamento com lmina ou bisturi

com0W/cm2) em lceras venosas [60]

Antibitico tpico

ELECTRO-ESTIMULAO (EES)

Antibioterapia

EES (35mA, 128 Hz, durao 30 minutos, bidirio, polaridade negativa na fase exsudativa, depois

sistmica

com alternncia de polaridade cada 3 dias) versus EES placebo em lceras de presso grau II-IV[61]

Os trs estudos analisados sugerem um

EES (200V, 100 Hz, polaridade negativa, durao 1 hora, dirio, durante 20 dias) versus EES

benefcio

placebo em lceras de presso grau II-IV[62]

comparativamente EES placebo

adicional

na

cicatrizao

EES (600mA, 0,8Hz, dias alternados, com aplicao em 3 pontos versus EES placebo em lceras

3.5 AGENTES FSICOS (QUADRO VII)

O uso de agentes fsicos nomeadamente ultra-sons,
electro-estimulao e laser, tem sido descrito como mtodo teraputico adjuvante das lceras de presso
Contudo, a avaliao sistemtica dos poucos estudos efectuados revelou diversos erros metodolgicos, incluindo pequena amostra de doentes, ausncia
de estandardizao de parmetros de aplicao e diferentes perodos de follow-up, no permitindo estabelecer concluses definitivas 52
A electro-estimulao (EES) recomendada como
mtodo adjuvante no tratamento de lceras de presso grau III e IV, em combinao com as medidas habituais 2
Outras modalidades teraputicas incluindo oxignio hiperbrico, presso negativa, agentes tpicos (vasodilatadores, inibidores da recaptao da serotonina, anti-oxidantes e factores de crescimento) no existe demonstrao de que constituam opes teraputicas vlidas no tratamento das lceras de presso 2

de presso grau II-III[63]

moles e osso necrtico e infectado. Procede-se ao preenchimento da cavidade com retalho muscular, e revestimento com enxerto ou retalho cutneo. Os retalhos fasciocutneo e musculocutneo so os mais utilizados e com menor incidncia de recorrncias 1,2
Cuidados no ps-operatrio: cama com dispositivo dinmico de reduo de presso, no elevar a cabeceira da cama acima dos 15, repouso no leito por
um perodo varivel de 2 a 6 semanas, transio progressiva para a posio de sentado (aumentando a
durao em 10-15min/dia, desde que no existam evidncias de recorrncia) 1,5,10,19,34
Taxa de recorrncia: 13-56%64
CONCLUSO
O panorama actual preocupante no que concerne
s lceras de presso s poder ser alterado se houver um maior investimento nas medidas de preveno
e no tratamento precoce. A elaborao e aplicao de
protocolos de avaliao do risco em desenvolver lceras de presso, e de protocolos de actuao teraputica, iro permitir uma melhoria da sobrevida, da
qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, permitindo optimizar os cuidados e racionalizar os custos.

3.6 - TRATAMENTO CIRRGICO

Indicaes: doentes com lceras grau III/IV que
no respondem ao tratamento conservador optimizado,
situao mdica e nutricional estabilizada, programa
de esvaziamento vesical e intestinal adequado, suspenso de hbitos tabgicos, e aceitao dos riscos e
da necessidade de um programa de reabilitao ps-cirrgico prolongado para reduo das
recorrncias 5,10,16,18,34

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