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Caderno - 28 ACOLHIMENTO
Caderno - 28 ACOLHIMENTO
CADERNOS
ATENO BSICA
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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Volume II
ACOLHIMENTO A DEMANDA ESPONTNEA
Queixas mais comuns na Ateno Bsica
Braslia DF
2012
9 7 8 8 5 3 3 4 1 9 7 3 5
ISBN 978-85-334-1973-5
MINISTRIO DA SADE
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA
Queixas mais comuns na Ateno Bsica
VOLUME II
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA
Queixas mais comuns na Ateno Bsica
Cadernos de Ateno Bsica, n. 28, Volume II
Braslia DF
2012
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fm
comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade
pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2012 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6
Edifcio Premium, bloco 2, subsolo
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-9090 / 3315-9044
Site: <www.saude.gov.br/dab>
E-mail: dab@saude.gov.br
Editor Geral:
Claunara Schilling Mendona
Hider Aurlio Pinto
Coordenao Tcnica Geral:
Alexandre de Souza Ramos
Nulvio Lermen Junior
Patrcia Sampaio Chueiri
Editor Tcnico:
Juliana Oliveira Soares
Patrcia Sampaio Chueiri
Reviso Tcnica:
Alexandre Borges Fortes
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Daniel Knupp
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Felipe Proeno de Oliveira
Guadalupe Sales Ferreira
Guilherme Nabuco Machado
Hozana Reis Passos
Iara de Oliveira Lopes
Janaina Rodrigues Cardoso
Joo Batista Cavalcanti Filho
Juliana Oliveira Soares
Leonardo Augusto Esteves Lopes de Oliveira
Luciano Bezerra Gomes
Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro
Patricia Sampaio Chueiri
Ricardo Csar Garcia Amaral Filho
Ricardo de Sousa Soares
Waleska Holst Antunes
Colaboradores:
Adriana de Souza Kuchenbecker
Adriana Mello Barotto
Adriana Vieira Cardozo
Ficha Catalogrfca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Acolhimento demanda espontnea : queixas mais comuns na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
290 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II)
ISBN 978-85-334-1973-5
1. Ateno bsica. 2. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0110
Ttulos para indexao:
Em ingls: Humanized reception of patients without an appointment: the most common complaints in spontaneous demand
of basic attention
Em espanhol: Acogida a la demanda espontnea: las quejas ms comunes en la demanda espontnea de atencin bsica
Alexandre Borges Fortes
Ana Cludia Santos Chazan
Arthur Mendes
Caroline Moreira Bazzana
Circe Maria Jandrey
Djanira Martins de Andrade
Eliete Magda Colombeli
Elisandrea Sguario
Fernanda Plessmann de Carvalho
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Felipe Proeno
Gisele Lima Nogueira Soler
Gizelle Ribeiro Rodrigues Alves
Juliana Oliveira Soares
Juliana Stradiotto Steckert
Kalystonia de Almeida da Silva
Luciana Calado Pires de Carvalho
Marlene Zannin
Mnica de Cssia Firmida
Nulvio Lermen Jnior
Patrcia Sampaio Chueiri
Paulo de Nvoa Cardoso
Rejane Bezerra De Lima
Samira Barrentin Nacif
Tiago Sousa Neiva
Wagner Afonso Teixeira
Walter Domingos de Matos Costa
Waleska Holst Antunes
Apoio:
Associao Brasileira dos Centros de
Informao e Assistncia Toxicolgicas e
Toxicologistas Clnicos Abracit
Coordenao Geral de Urgncia e
Emergncia Ministrio da Sade
Sociedade Brasileira de Medicina de
Famlia e Comunidade SBMFC
Coordenao Editorial:
Antnio Sergio de Freitas Ferreira
Marco Aurlio Santana da Silva
Diagramao e Projeto Grfco:
Roosevelt Ribeiro Teixeira
Normalizao:
Delano de Aquino Silva Editora MS
Marjorie Fernandes Gonalves MS
Reviso:
Eveline de Assis Editora MS
Khamila Silva Editora MS
Mara Soares Pamplona Editora MS
Marcia Medrado Abrantes Editora MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Quadro 1 Sinais de alerta do paciente com queixa de cefaleia................................................................................................32
Quadro 2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia.......................................................................................................33
Quadro 3 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de fraca intensidade............................................................36
Quadro 4 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de moderada intensidade....................................................36
Quadro 5 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de forte intensidade.............................................................36
Quadro 6 Medicamentos usados na crise de migrnea em crianas e adolescentes...............................................................37
Quadro 7 Classificao de crises.................................................................................................................................................40
Quadro 8 Causas de crises epilpticas segundo a idade............................................................................................................41
Quadro 9 Frmacos que podem causar crises epilpticas.........................................................................................................42
Quadro 10 Informaes importantes da histria clnica.............................................................................................................43
Quadro 11 Drogas antiepilpticas (DAE).....................................................................................................................................44
Quadro 12 Principais indicaes DAE...........................................................................................................................................45
Quadro 13 Condutas na crise epilptica......................................................................................................................................48
Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas......................................................................................56
Quadro 15 Principais etiologias da diarreia.................................................................................................................................57
Quadro 16 Principais sinais para a avaliao do grau de desidratao......................................................................................57
Quadro 17 Planos de tratamento para a desidratao...............................................................................................................57
Quadro 18 Contraindicaes da TRO...........................................................................................................................................58
Quadro 19 Fase rpida de expanso............................................................................................................................................59
Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia.....................................................................................60
Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes. Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos......................................61
Quadro 22 Referncias para o diagnstico de taquipneia em crianas......................................................................................63
Quadro 23 Classificao de pneumonia em crianas...................................................................................................................64
Quadro 24 Posologia dos principais antimicrobianos para o tratamento ambulatorial de pneumonia em crianas com idade
> dois meses (via oral) e adultos................................................................................................................................65
Quadro 25 Classificao da intensidade da exacerbao da asma criana e adulto...............................................................67
Quadro 26 Dose habitual das medicaes para o tratamento de exacerbaes da asma em adultos.....................................68
Quadro 27 Apresentao clnica dos quadros de ITU, por grupo etrio....................................................................................77
Quadro 28 Tratamento farmacolgico de ITU.............................................................................................................................77
Quadro 29 Tratamento farmacolgico de prostatite..................................................................................................................78
Quadro 30 Classificao do abdome agudo segundo a natureza do processo determinante.................................................93
Quadro 31 Causas abdominais e extra-abdominais de abdome agudo....................................................................................94
Quadro 32 Fatores que indicam alto risco em dor abdominal...................................................................................................96
Quadro 33 Causas mais provveis de dor abdominal segundo a sua localizao.....................................................................97
Quadro 34 Tratamento ambulatorial...........................................................................................................................................99
Quadro 35 Diagnstico diferencial de dor abdominal aguda em crianas segundo a faixa etria.......................................100
Quadro 36 Causas de otalgia......................................................................................................................................................103
Quadro 37 Fatores de risco para diagnsticos de pior prognstico em pacientes com otalgia.............................................104
Quadro 38 Antibioticoterapia em adultos com OMA...............................................................................................................108
Quadro 39 Achados clnicos e epidemiolgicos dos diagnsticos diferenciais de faringite infecciosa..................................112
Quadro 40 Preveno primria da febre reumtica (tratamento da tonsilofaringite estreptoccica)..................................113
Quadro 41 Origens da dor lombar..............................................................................................................................................116
Quadro 42 Sinais de alerta para a avaliao de pessoas com lombalgia.................................................................................117
Quadro 43 Diagnstico diferencial.............................................................................................................................................118
Quadro 44 Medicamentos utilizados para o tratamento da dor lombar..................................................................................120
Quadro 45 Causas comuns de dor torcica aguda.....................................................................................................................122
Quadro 46 Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)..................................130
LISTA DE QUADROS
Quadro 47 Orientaes gerais para as equipes de Ateno Primria Sade de manejo dos tipos de alteraes pressricas.....132
Quadro 48 Principais frmacos usados em crises hipertensivas..................................................................................................133
Quadro 49 Sndromes txicas.......................................................................................................................................................138
Quadro 50 Antdotos e frmacos utilizados nas intoxicaes....................................................................................................141
Quadro 51 Localizao dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATs).............................................................149
Quadro 52 Esquema para a profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular............................................................154
Quadro 53 Fatores predispodentes de RS....................................................................................................................................167
Quadro 54 Sinais sugestivos de rinossinusite bacteriana............................................................................................................168
Quadro 55 Gravidade dos sinais e sintomas na sinusite bacteriana aguda................................................................................170
Quadro 56 Antibiticos para o tratamento da rinossinusite aguda...........................................................................................171
Quadro 57 Complicaes das rinossinusites orbitrias, intracranianas e sseas........................................................................171
Quadro 58 Dosagem por peso e frequncia diria......................................................................................................................176
Quadro 59 Caractersticas para distinguir a causa da vertigem entre perifrica e central.......................................................186
Quadro 60 Tratamento farmacolgico para o alvio sintomtico agudo das vertigens............................................................188
Quadro 61 Frmacos utilizados para o tratamento de enfermidades odontolgicas...............................................................206
Quadro 62 Olho vermelho: diagnstico etiolgico e conduta.....................................................................................................213
Quadro 63 Efeitos da alcoolemia (CAS) sobre o corpo humano.................................................................................................220
Quadro 64 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar).............................................................222
Quadro 65 Quadro de doses e efeitos adversos dos antidepressivos de mais fcil acesso na rede bsica.....................................233
Quadro 66 Doses e efeitos adversos dos frmacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade e de mais fcil
acesso na Rede Bsica.......................................................................................................................................................235
Quadro 67 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental....................................................................................................236
Quadro 68 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental............................................................................................236
Quadro 69 Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs..........................................................254
Figura 1 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria para o
atendimento da demanda espontnea........................................................................................................................23
Figura 2 Fluxograma de atendimento por classificao de risco/vulnerabilidade aos casos de reao anafiltica....................28
Figura 3 Escala de expresso facial e sua representao numrica...........................................................................................30
Figura 4 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram
atendimento devido a quadro de cefaleia................................................................................................................39
Figura 5 Fluxograma e algoritmo que abordam o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade
do paciente com epilepsia ou em crise..........................................................................................................................47
Figura 6 Causas, sinais/sintomas e manejo da hiperglicemia.....................................................................................................54
Figura 7 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes diabticos que
procuram atendimento por demanda espontnea.......................................................................................................55
Figura 8 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram
atendimento devido queixa de diarreia ou de vmito..............................................................................................62
Figura 9 Algoritmo 1: manejo da exacerbao da asma.............................................................................................................69
Figura 10 Aparelho Peak Flow.........................................................................................................................................................70
Figura 11 Valores normais para interpretao do PFE...................................................................................................................72
Figura 12 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram
atendimento devido queixa de dispneia....................................................................................................................74
Figura 13 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de
disria que procuram atendimento na AB....................................................................................................................80
Figura 14 Impetigo bolhoso e no bolhoso....................................................................................................................................81
Figura 15 Erisipela...........................................................................................................................................................................82
Figura 16 Herpes simples labial.......................................................................................................................................................83
Figura 17 Herpes genital.................................................................................................................................................................83
Figura 18 Herpes zoster em tronco.................................................................................................................................................84
Figura 19 Leses de escabiose em abdome....................................................................................................................................85
Figura 20 Exantema maculopapular............................................................................................................................................87
Figura 21 Exantema maculopapular rseo..................................................................................................................................88
Figura 22 Leses polimorfas de varicela.........................................................................................................................................88
Figura 23 Leses polimorfas de varicela.........................................................................................................................................88
Figura 24 Face esbofeteada eritema infeccioso......................................................................................................................89
Figura 25 Exantema difuso, papular...............................................................................................................................................90
Figura 26 Lngua em framboesa.....................................................................................................................................................90
Figura 27 Linhas demarcadas nas dobras flexoras (Sinal de Pastia) e eritema papular difuso...................................................90
Figura 28 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
doena de pele aguda que procuram atendimento na AB..........................................................................................91
Figura 29 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor abdominal que procuram atendimento na AB..................................................................................102
Figura 30 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor ou outros problemas no ouvido que procuram atendimento na AB................................................110
Figura 31 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor de garganta que procuram at endimento na AB...............................................................................115
Figura 32 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dorlombar aguda que procuram atendimento na AB..............................................................................121
Figura 33 Principais doenas cardacas e no cardacas que se manifestam com dor torcica.................................................125
Figura 34 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor torcica aguda que procuram atendimento na AB...........................................................................128
Figura 35 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes hipertensos...............134
LISTA DE FIGURAS
Figura 36 Fluxograma de classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com histria de exposio substncia txica.....136
Figura 37 Algoritmo de atendimento ao usurio com contaminao por substncia txica....................................................142
Figura 38 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes queimados...............166
Figura 39 Fluxograma de atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos casos de sndrome gripal.................174
Figura 40 Resumo dos principais pontos do atendimento do paciente com sndrome gripal na ateno primria..................178
Figura 41 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
sangramento genital.........................................................................................................................................................183
Figura 42 Algoritmo para guiar a histria inicial da pessoa com tontura.................................................................................185
Figura 43 Manobra de Dix-Hallpike..............................................................................................................................................187
Figura 44 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com queixa
de dor dentino pulpar...................................................................................................................................................192
Figura 45 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com
queixa de dor periapical...............................................................................................................................................194
Figura 46 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao/vulnerabilidade de risco do paciente com
queixa de dor periodontal............................................................................................................................................195
Figura 47 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a traumatismo bucal...............................................................................................................198
Figura 48 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a sangramento bucal...................................................................................................................199
Figura 49 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema no aparelho estomatogntico algias e disfunes................................................201
Figura 50 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco /vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema na mucosa oral.......................................................................................................203
Figura 51 Algoritmo para o atendimento de pacientes que procuram atendimento devido a queixas relacionadas
mucosa oral: especificidades de tratamento...............................................................................................................204
Figura 52 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema prottico/de restaurao....................................................................................205
Figura 53 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema ps-operatrio alveolite......................................................................................206
Figura 54 Algoritmo de atendimento do paciente com urgncia odontolgica......................................................................207
Figura 55 Olho com identificao de estruturas observveis ectoscopia................................................................................208
Figura 56 Desenho esquemtico do olho-corte longitudinal......................................................................................................208
Figura 57 Tabela de Snellen para alfabetizados...........................................................................................................................208
Figura 58 Tabela de Snellen para no alfabetizados...................................................................................................................208
Figura 59 Hippio visvel no 1/3 inferior da cmara anterior.....................................................................................................209
Figura 60 Hifema visvel no 1/3 inferior da cmara anterior........................................................................................................209
Figura 61 Glaucoma agudo: hiperemia conjuntival, injeo ciliar, midrase, edema corneano.................................... .............210
Figura 62 Episclerite hipermia localizada na conjuntiva bulbar temporal..............................................................................211
Figura 63 Pseudomembrana em conjuntiva tarsal, observvel aps everso da plpebra superior..........................................211
Figura 64 Edema da conjuntiva bulbar (quemose).......................................................................................................................212
Figura 65 Infiltrados corneanos subepiteliais observveis na biomicroscopia com lmpada defenda.....................................212
Figura 66 Hemorragia subconjuntival...........................................................................................................................................212
Figura 67 Conjuntivite por C. trachomatis...................................................................................................................................213
Figura 68 Conjuntivite por N. gonorrhoeae.................................................................................................................................214
Figura 69 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com sofrimento
mental agudo................................................................................................................................................................217
Figura 70 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com transtornos
agudos relacionados ao uso de lcool.........................................................................................................................224
Figura 71 Algoritmo de suporte bsico de vida simplificado......................................................................................................247
Figura 72 Escorregar os dedos no sentido da seta. Palpao do pulso carotdeo.....................................................................248
Figura 73 Posicionar o calcanhar da mo dois dedos acima do apndice xifoide.................................................................248
Figura 74 Comprimir 5cm do trax...............................................................................................................................................248
Figura 75 Um socorrista: alternar 30 massagens com duas ventilaes.....................................................................................249
Figura 76 Ombros sobre o esterno: cotovelos esticados.............................................................................................................249
Figura 77 Queda da lngua provocando obstruo.....................................................................................................................249
Figura 78 Inclinao da cabea elevao do queixo.................................................................................................................250
Figura 79 Manobra de trao da mandbula...............................................................................................................................250
Figura 80 Ambu com mscara, bolsa reservatrio de O
2
e cilindro de O
2
.................................................................................251
Figura 81 Posicionamento da cnula de Guedel..........................................................................................................................251
Figura 82 Posio das ps..............................................................................................................................................................252
Figura 83 Fibrilao ventricular (FV).............................................................................................................................................252
Figura 84 Taquicardia ventricular (TV).........................................................................................................................................252
Figura 85 Atendimento realizado por um socorrista..................................................................................................................252
Figura 86 Atendimento realizado por dois socorristas...............................................................................................................253
Figura 87 Fluxograma para a transcrio de receita de psicotrpicos.......................................................................................388
Figura 88 Fluxograma para a transcrio de receita de servios privados.................................................................................389
Figura 89 Fluxograma para a transcrio de exames de servios privados ou outros pontos de ateno da rede pblica........390
Tabela 1 Fase de manuteno e reposio.................................................................................................................................59
Tabela 2 Parmetros de avaliao do pico de fluxo expiratrio...............................................................................................71
Tabela 3 Regra dos nove.............................................................................................................................................................158
Tabela 4 Tabela de Lund e Browder............................................................................................................................................159
LISTA DE TABELAS
APRESENTAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1 INTRODUO................................................................................................................................................................................15
1.1 AVALIAO DE RISCO E VULNERABILIDADES .............................................................................................................................16
1.2 TRABALHO EM EQUIPE...................................................................................................................................................................19
1.3 O PAPEL DA PRIMEIRA ESCUTA DO USURIO NO PROCESSO DE CLASSIFICAO DE RISCO...................................................20
1.4 SUGESTO DE FLUXOS DOS USURIOS NA UBS.........................................................................................................................21
2 QUEIXAS COMUNS NO ATENDIMENTO DEMANDA ESPONTNEA E URGNCIAS/EMERGNCIAS............25
2.1 ANAFILAXIA...................................................................................................................................................................................25
2.2 CEFALEIA........................................................................................................................................................................................29
2.3 CRISE EPILPTICA E EPILEPSIA.......................................................................................................................................................39
2.4 DESCOMPENSAO DO DIABETES MELLITUS: HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA....................................................................49
2.5 DIARREIA E VMITO.....................................................................................................................................................................56
2.6 DISPNEIA........................................................................................................................................................................................62
2.7 DISRIA..........................................................................................................................................................................................75
2.8 DOENAS DE PELE.........................................................................................................................................................................80
2.9 DOR ABDOMINAL.........................................................................................................................................................................92
2.10 DOR DE OUVIDO.......................................................................................................................................................................102
2.11 DOR DE GARGANTA..................................................................................................................................................................110
2.12 DOR LOMBAR............................................................................................................................................................................116
2.13 DOR TORCICA.........................................................................................................................................................................121
2.14 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ALTERAES AGUDAS...............................................................................................129
2.15 INTOXICAES AGUDAS POR PLANTAS TXICAS E MEDICAMENTOS...................................................................................135
2.16 MORDEDURA DE ANIMAIS........................................................................................................................................................150
2.17 QUEIMADURAS.........................................................................................................................................................................157
2.18 RINOSSINUSITES/SNDROMES GRIPAIS......................................................................................................................................167
2.19 SANGRAMENTO GENITAL ANORMAL......................................................................................................................................179
2.20 TONTURAS E VERTIGENS...........................................................................................................................................................184
2.21 URGNCIAS ODONTOLGICAS.................................................................................................................................................190
2.22 URGNCIAS OFTALMOLGICAS: OLHO VERMELHO...........................................................................................................207
2.23 ATENO EM SADE MENTAL NO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA.................................................................216
2.24 COMUNICAO DE MS NOTCIAS.........................................................................................................................................235
2.25 VIOLNCIA E MAUS-TRATOS.....................................................................................................................................................237
2.26 USURIOS HIPERUTILIZADORES...........................................................................................................................................245
2.27 REANIMAO CARDIOPULMONAR (RCP): ATENDIMENTO AOS CASOS DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA NA
ATENO BSICA.............................................................................................................................................................................246
2.28 SITUAES ADMINISTRATIVAS COMUNS NO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA.........254
REFERNCIAS................................................................................................................................................................................259
ANEXOS .........................................................................................................................................................................................277
ANEXO A ROTINA DE EXAME NEUROLGICO..............................................................................................................................277
ANEXO B FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO INDIVIDUAL: VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS
VIOLNCIAS INTERPESSOAIS..............................................................................................................................................................285
ANEXO C TELEFONES TEIS...........................................................................................................................................................287
ANEXO D MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO AO QUEIMADO.............................................................................................288
SUMRIO
A ateno bsica, enquanto um dos eixos estruturantes do Sistema nico de
Sade (SUS), vive um momento especial ao ser assumida como uma das prioridades
do Ministrio da Sade e do governo federal. Entre os seus desafos atuais, destacam-
se aqueles relativos ao acesso e ao acolhimento, efetividade e resolutividade
das suas prticas, ao recrutamento, ao provimento e fxao de profssionais,
capacidade de gesto/coordenao do cuidado e, de modo mais amplo, s suas
bases de sustentao e legitimidade social.
A Conferncia Nacional de Sade do ltimo ano, que teve como eixo temtico
Acesso e acolhimento com qualidade: um desafo para o SUS e a coincidncia do
enfoque deste Caderno com o tema desse evento democrtico do sistema de sade
brasileiro foi mais uma oportunidade histrica de o abordarmos com a profundidade
e a visibilidade que o tema requer, pois diz respeito ao posicionamento concreto de
defesa da vida das pessoas.
O volume I deste Caderno tratou do acolhimento contextualizado na gesto do
processo de trabalho em sade na ateno bsica, tocando em aspectos centrais
sua implementao no cotidiano dos servios. O volume II, como desdobramento
do primeiro, apresenta ofertas de abordagem de situaes comuns no acolhimento
demanda espontnea, utilizando-se do saber clnico, epidemiolgico e da
subjetividade, por meio do olhar para riscos e vulnerabilidades.
Esperamos que essa organizao do material contemple gestores e trabalhadores
nas suas necessidades especfcas e, sobretudo, naquilo que (ou os deve ser)
comum, superando as divises rgidas entre cuidado e gesto, dado que o cuidado
em sade requer gesto e a gesto em sade objetiva o cuidado.
Nesse sentido, este Caderno deve ser encarado como oferta ativa do Ministrio
da Sade, como ferramenta potencialmente til, no substituindo, mas auxiliando
a construo partilhada e cotidiana de modos de cuidar e gerir. A potncia e o valor
de uso deste Caderno sero maiores se ele estiver vinculado a experimentaes
concretas e problematizao dos efeitos, desafos e prticas reais pelas prprias
equipes, com apoio intensivo da gesto, nos prprios servios, tomando o processo
de trabalho real como objeto de anlise e de interveno.
Por fim, esperamos que, com essa iniciativa e em articulao com outras
aes desenvolvidas pelo MS/SAS/DAB, possamos contribuir efetivamente para
o fortalecimento da ateno bsica no seu papel protagonista de produo e
de gesto do cuidado integral em rede, impactando positivamente na vida das
pessoas e coletivos.
APRESENTAO
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O atendimento demanda espontnea e, em especial, s urgncias e
emergncias envolve aes que devem ser realizadas em todos os pontos de
ateno sade, entre eles, os servios de ateno bsica. Essas aes incluem
aspectos organizativos da equipe e seu processo de trabalho como tambm
aspectos resolutivos de cuidado e de condutas.
A organizao do acolhimento demanda espontnea na Unidade Bsica
de Sade (UBS) foi amplamente abordada no volume I deste Caderno. O
volume II tem como objetivo ampliar a resolutividade das equipes de ateno
bsica frente demanda espontnea. Para isso, sero discutidos trs temas
neste captulo introdutrio, que fazem parte da primeira avaliao dos casos
de demanda espontnea: 1. a classificao de risco, 2. a identificao de
vulnerabilidades e 3. o trabalho em equipe, a fim de ajudar a organizar e a
priorizar o atendimento dos casos.
Nos captulos seguintes, apresentam-se temas mais prticos que abordam
a avaliao, o cuidado e as condutas em relao s necessidades e s queixas
que podem ser frequentes no contexto da Ateno Bsica. Incluiu-se, quando
possvel, ao final de cada um destes captulos, um fluxograma que retrata uma
proposta de cuidado de acordo com a necessidade abordada, envolvendo a
classificao de risco e a avaliao de vulnerabilidades.
Ressalta-se que o acolhimento demanda espontnea e o atendimento
s urgncias em uma UBS diferencia-se do atendimento em uma unidade de
pronto-socorro ou pronto-atendimento, pois a Ateno Bsica trabalha em
equipe, tem conhecimento prvio da populao, possui, na maior parte das
vezes, registro em pronturio anterior queixa aguda, possibilita o retorno com
a mesma equipe de sade, o acompanhamento do quadro e o estabelecimento
de vnculo, o que caracteriza a continuidade do cuidado, e no somente um
atendimento pontual.
Conforme discutido no volume I, o cuidado demanda espontnea na
Ateno Bsica deve ser baseado nos princpios do acolhimento e da escuta
qualificada populao, aliado gesto local reflexiva e s boas prticas de
ateno, de forma a garantir um atendimento humanizado, resolutivo e que
propicie a criao de vnculo entre as equipes de ateno bsica e as pessoas,
legitimando este ponto como a porta de entrada prioritria e preferencial para
as redes de ateno sade do SUS.
INTRODUO
1
15
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
16
Torna-se necessrio, portanto, refletir sobre o acesso da populao aos servios de sade de
ateno bsica e os possveis fatores que possam favorecer ou dificultar a entrada do usurio no
sistema de sade, como: nmero de usurios por equipe, organizao da demanda espontnea,
localizao do estabelecimento, horrios e dias de atendimento, infraestrutura adequada para o
atendimento, entre outros. Em alguns servios ainda possvel identificar prticas que resultam em
restrio do acesso da populao, com filas para o atendimento, distribuio de senhas, atendimento
por ordem de chegada sem avaliao de risco e vulnerabilidades e o no acolhimento das urgncias
nas unidades de sade.
1.1 AVALIAO DE RISCO E VULNERABILIDADES
O acesso com equidade deve ser uma preocupao constante no acolhimento demanda
espontnea. A equidade, como um princpio de justia, baseia-se na premissa de que preciso tratar
diferentemente os desiguais (diferenciao positiva) ou cada um de acordo com a sua necessidade,
corrigindo diferenciaes injustas e negativas e evitando iatrogenias devido no observao das
diferentes necessidades.
Como fazer isso no cotidiano dos servios, aonde muitas vezes chegam, ao mesmo tempo, vrias
pessoas com necessidades distintas? Uma estratgia importante de garantia de acesso com equidade
a adoo da avaliao/estratificao de risco e de vulnerabilidades como ferramenta, possibilitando
identificar as diferentes gradaes de risco, as situaes de maior urgncia e, com isso, realizar as
devidas priorizaes.
Para isso, o trabalho em equipe fundamental. J na recepo da unidade, uma atendente, um
porteiro ou um segurana podem identificar situaes que apresentam maior risco ou que geram
sofrimento intenso. Por exemplo, uma criana com febre alta, um adulto com clica renal, um usurio
agitado, uma pessoa com dificuldade de respirar, um idoso com dor no peito. O reconhecimento
destes e de outros sinais de risco pelos trabalhadores que comumente circulam ou permanecem
nas reas de recepo/esperas pode e deve ser apoiado. Alm disso, recomendvel que os demais
profissionais faam ativamente esse tipo de observao, sobretudo nos horrios em que a unidade de
sade estiver mais cheia. As atividades de sala de espera, por exemplo, so tambm oportunidades
de identificao de riscos mais evidentes.
Mas importante garantir espaos mais reservados para a escuta e a identificao de riscos e
de vulnerabilidades individualmente. Tanto porque o limiar de dor e o modo de manifestao de
sofrimento variam entre as pessoas (nem sempre o risco facilmente reconhecvel) quanto porque
h situaes em que a exposio pblica do sofrimento (ou do motivo da procura) intimida ou
desrespeita os usurios. Por exemplo, um jovem com corrimento uretral, uma mulher com amenorreia,
uma pessoa mais tmida ou retrada provavelmente reagiro de forma diferente na sala de espera e
no consultrio.
A estratificao de risco e a avaliao de vulnerabilidades orientaro no s o tipo de interveno
(ou oferta de cuidado) necessrio, como tambm o tempo em que isso deve ocorrer. Na Ateno
Bsica, diferentemente de um pronto-socorro, no necessrio adotar limites rgidos de tempo para
atendimento aps a primeira escuta, a no ser em situaes de alto risco, nas quais a interveno
imediata se faz necessria. Por outro lado, importante priorizar o atendimento de alguns casos,
sob pena de manter a pessoa em sofrimento por tempo prolongado. E a estratificao de risco e a
avaliao de vulnerabilidades podem ser bastante teis nesse sentido.
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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
Mas no basta olhar o risco em termos biolgicos. essencial lembrar que h algumas condies
que aumentam a vulnerabilidade das pessoas, e que o acolhimento representa grande oportunidade
de inclu-las, de inseri-las em planos de cuidado pois um momento em que o usurio est buscando
ajuda e, em geral, est mais aberto e com a inteno de criar algum dilogo com a equipe de sade.
Por exemplo, uma criana desnutrida que no levada s consultas de puericultura h oito meses,
um homem de 50 anos que vai a um servio de sade pela primeira vez depois de muitos anos, uma
mulher em idade frtil (sem realizar Papanicolau h quatro anos) que trabalha como diarista (sem
carteira assinada) e cuida sozinha de trs filhos menores de idade; se eles procuram a unidade com
um problema clinicamente simples e de baixo risco, esse momento oportuno tambm para ofertar
ou programar outras possibilidades de cuidado.
Em alguns casos, a competncia tcnica, o bom senso e a sensibilidade so suficientes para avaliar
os casos atendidos, considerando o risco e a vulnerabilidade. No entanto pode haver dificuldades na
estratificao, seja de cunho tcnico, seja em termos da aceitao/suporte pelos colegas de trabalho.
Por isso, importante que a(s) equipe(s) discuta(m), que haja troca de conhecimentos, que sejam
pactuados critrios e sinais que sirvam de subsdios para a classificao do risco, bem como para o
entendimento e o acolhimento das situaes de vulnerabilidade (que, muitas vezes, requer exceo
ao que est padronizado).
Tem sido cada vez mais comum, principalmente nos servios de urgncia-emergncia, a adoo
de protocolos de estratificao de risco. A utilizao de tais protocolos, e de suas respectivas escalas,
tem impacto importante na qualidade do acesso destes servios.
De forma geral, esses protocolos tentam fornecer no um diagnstico, mas uma prioridade, o
que, consequentemente, permite que haja impacto na histria natural de doenas agudas graves
e potencialmente fatais, que, se no atendidas como prioridade, podem levar morte, como, por
exemplo, a crise anafiltica.
Estes protocolos podem ser uma referncia, mas necessariamente precisam ser ressignificados e
ajustados quando se trata da Ateno Bsica. A natureza da Ateno Bsica na qual os princpios
de vinculao, longitudinalidade, responsabilizao, clnica ampliada e gesto do cuidado so
fundamentais exige, de forma bastante evidente, a combinao do olhar sobre riscos e sobre
vulnerabilidades. Destacamos algumas questes concretas que diferenciam a Ateno Bsica dos
outros pontos em relao ao uso de protocolos de estratificao de risco:
A presena de condies geradoras de grande vulnerabilidade (riscos sociais ou subjetivos) pode
requerer intervenes no mesmo dia, agendamento para data prxima ou construo de projeto
teraputico singular em curto prazo, mesmo com risco biolgico baixo.
Pode haver necessidade de mais de um tipo de interveno (oferta de cuidado) no mesmo dia
ou de programar outra(s) interveno(es). Por exemplo, uma criana com febre de 38,5 graus e
dispneia leve e com dificuldade de acompanhar a escola, pode receber os primeiros cuidados pelo
enfermeiro antes de ser avaliada pelo mdico (combinando previamente) e ainda ter sua continuidade
de cuidado garantida para verificao da dificuldade escolar em momento posterior.
Ainda, h situaes no previstas, como um dia em que a quantidade de atendimentos est
abaixo do esperado e os profissionais podem preferir atender pessoas que, em outros momentos
de maior demanda, seriam agendadas para atendimento posterior. Isso otimiza a agenda, responde
mais rapidamente s necessidades e pode aumentar a vinculao.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
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Como j dissemos, em qualquer situao, a vulnerabilidade deve ser considerada, com o cuidado
de perceber o momento de intervir nessa necessidade (se houver alto risco de vida, a prioridade a
preservao da vida).
Escutar a avaliao que os usurios fazem da sua situao uma atitude de respeito e de apoio
construo de mais autonomia. Em outras palavras, a avaliao de risco e vulnerabilidade deve ser
preferencialmente, um processo dialgico, no unilateral. Isso contribui para o autocuidado, assim
como para a solidariedade entre os usurios.
O adoecer tem diferentes significados para cada usurio. A manifestao do sofrimento tambm
varia de usurio para usurio, pois apresentam diferentes capacidades de lidar com os problemas
(fsicos, mentais, sociais). Acolher o incio de um projeto teraputico, mas tambm o incio (ou
continuidade) de uma relao de vnculo. preciso manter os sentidos atentos, olhar tambm os sinais
no verbais, para captar, o que se apresenta para alm da demanda referida. Um usurio agitado
que agora se mostra aptico desproporcionalmente ao sintoma que se refere, ou uma pessoa com
cefaleia frequente que esconde um caso de violncia domiciliar so exemplos do que um olhar atento
e acolhedor pode captar.
Enfim, ao atentar para a vulnerabilidade, importante tambm considerar se um momento
oportuno de interveno (p. ex., percepo de situaes de violncia ou negligncia, baixa adeso
etc.), se um problema de magnitude no territrio etc.
Vale destacar a importncia de um bom registro das informaes de atendimento, e a utilizao
dessas informaes para perceber mudanas de padres/frequncia do usurio na demanda
espontnea, seja em mbito individual ou coletivo. fundamental o registro adequado em pronturio
e ateno na notificao das doenas previstas na legislao.
Alm da notificao compulsria das doenas, o acolhimento s demandas espontneas uma
excelente oportunidade para integrar a ateno individual ateno coletiva, em especial nas atividades
de vigilncia em sade. A demanda livre potencialmente sensvel para a captao de agravos e
de necessidades. O rastreamento de sintomticos respiratrios (suspeita de tuberculose pulmonar)
e a busca de seus comunicantes, a abordagem sindrmica de portadores de DSTs, acompanhada do
aconselhamento sobre o sexo seguro, o reconhecimento de situaes suspeitas ou confirmadas de
violncia, o atendimento dos casos suspeitos de dengue, que desencadeia a busca ativa de criadouros
do mosquito transmissor e de outros casos suspeitos, so exemplos das possibilidades da integrao
entre aes de educao, cuidado e monitoramento do territrio na Ateno Bsica. Todos os espaos
da UBS que recebem a demanda espontnea podem contribuir com a vigilncia em nvel local. Dessa
forma, os cuidados dispensados na sala de curativo podem revelar situaes de risco presentes no
territrio, como, por exemplo, na notificao de acidentes de trabalho, que possibilitam, alm da
orientao de direitos trabalhistas, inserir a questo da sade dos trabalhadores no planejamento
das aes da UBS.
Considerando todos os aspectos e peculiaridades da Ateno Bsica apresentados acima,
sugerimos, em seguida, uma classificao geral e sinttica dos casos de demanda espontnea, onde se
correlaciona a avaliao de risco e vulnerabilidades aos modos de interveno necessrios.
Em relao definio de intervenes segundo a estratificao da necessidade do usurio
(mediante avaliao de risco e vulnerabilidades), sugere-se classific-las em No Agudo (intervenes
programadas) e Agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia).
19
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
A exemplo do que feito nos protocolos de classificao de risco utilizados nos servios de urgncia,
as situaes no aguda e os trs tipos de atendimento de situaes agudas ou crnicas agudizadas,
para fins de visualizao e comunicao, foram representados por cores como apresentado abaixo.
As classificaes devem ser encaradas de maneira dinmica, j que pode haver mudana no grau
de risco de um usurio. Espera-se que essa sugesto auxilie as equipes a formatarem seu processo de
ateno demanda espontnea.
CLASSIFICAO GERAL DOS CASOS DE DEMANDA ESPOTNEA NA ATENO BSICA
Situao no aguda
Condutas possveis:
Orientao especfca e/ou sobre as ofertas da unidade.
Adiantamento de aes previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imunizao).
Agendamento/programao de intervenes.
Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em considerao a histria, vulnerabilidade
e o quadro clnico da queixa.
Situao aguda ou crnica agudizada
Condutas possveis:
Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de interveno da equipe no mesmo momento, obri-
gatoriamente com a presena do mdico. Ex.: Parada cardiorrespiratoria, difculdade respiratria grave, convul-
so, rebaixamento do nvel de conscincia, dor severa.
Atendimento prioritrio (risco moderado): necessita de interveno breve da equipe, podendo ser oferta-
da inicialmente medidas de conforto pela enfermagem at a nova avaliao do profssional mais indicado para o
caso. Infuencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmtica leve e moderada, febre sem complicao, gestante
com dor abdominal, usurios com suspeita de doenas transmissveis, pessoas com ansiedade signifcativa, infec-
es orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violncia.
Atendimento no dia (risco baixo ou ausncia de risco com vulnerabilidade importante): situao
que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratifcao de risco biolgico e a vulne-
rabilidade psicossocial. O manejo poder ser feito pelo enfermeiro e/ou mdico e/ou odontlogo ou profssionais
do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) dependendo da situao e dos protocolos locais. Ex.: disria, tosse
sem sinais de risco, dor lombar leve, renovao de medicamento de uso contnuo, confito familiar, usurio que
no conseguir acessar o servio em outro momento.
1.2 TRABALHO EM EQUIPE
Conforme colocado no primeiro volume, a ateno demanda espontnea faz parte das atribuies
de todos os trabalhadores da Unidade Bsica de Sade. Por isso, importante que os profissionais se
renam com regularidade para tratar da organizao e avaliao do processo de acolhimento e de
atendimento demanda espontnea. Nesse momento de reflexo oportuno que a equipe defina a
modelagem que a UBS vai utilizar para essa tarefa, quais instrumentos de trabalho vai utilizar e qual
ser o papel de cada profissional nas diversas etapas do cuidado.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
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Este Caderno prope o uso da classificao de risco e a avaliao de vulnerabilidade como
ferramentas geradoras de equidade e de boa prtica clnica, para isso importante que a equipe
discuta o papel de cada membro em relao a esses instrumentos, de forma que seja possvel um ganho
potencial das intervenes das diferentes categorias profissionais no cuidado demanda espontnea.
Vale ressaltar que situaes imprevistas so inerentes vida e, nesse caso, requerem tanto certa
organizao da unidade e do processo de trabalho da equipe, quanto flexibilidade nessa organizao
e solidariedade entre os membros da equipe. Essas situaes so enorme fonte de aprendizado e
construo da equipe, no esforo de compreend-las e aperfeioar a interveno sobre elas.
importante que a UBS conte com o apoio da comunidade, por meio dos conselhos locais, para
adoo compartilhada dessas ferramentas e ainda trabalhe em parceria com os servios de remoo e
referncia aos quais esteja vinculada, a fim de efetivar a rede de ateno sade dos usurios de sua
rea adscrita, consolidando seu papel de porta de entrada preferencial nesta rede.
1.3 O PAPEL DA PRIMEIRA ESCUTA DO USURIO NO PROCESSO DE
CLASSIFICAO DE RISCO
O principal papel do profissional que faz a primeira escuta na classificao de risco organizar o
acesso dos usurios que buscam a unidade.
No primeiro contato e na primeira avaliao, os pacientes devem ser informados a respeito
do processo de trabalho da equipe e do fluxo do cuidado do usurio na demanda espontnea. O
profissional deve esclarecer a possibilidade de diferentes tempos de espera e de manejo de cada caso,
considerando o processo de avaliao de risco e vulnerabilidades.
Faz parte do processo de trabalho da equipe na primeira escuta do usurio:
Avaliar a necessidade de cuidados imediatos.
Prestar ou facilitar os primeiros cuidados.
Identifcar as vulnerabilidades individuais ou coletivas.
Classifcar o risco para defnir as prioridades de cuidado.
Organizar a disposio dos pacientes no servio, de modo a acomodar os que necessitam de
observao, ou administrao de medicao, ou que estejam esperando remoo para outro
servio, ou que sejam suspeitos de portar doenas infectocontagiosas de transmisso area
(meningite, por exemplo).
Encaminhar o usurio para o cuidado de acordo com sua classifcao.
Os profissionais da Equipe de Sade Bucal (ESB) devem ser envolvidos no processo de primeira
escuta no somente no que diz respeito ao ncleo da odontologia. Os demais profissionais da Ateno
Bsica, quando no espao de escuta, devem estar atentos tambm s necessidades de sade bucal do
usurio e ter cincia tanto da classificao de risco das urgncias odontolgicas, quanto do fluxo
de encaminhamento desse usurio para a equipe de retaguarda para necessidades odontolgicas.
A partir da, a ESB faz a escuta mais especfica do usurio, discute seu plano teraputico, faz os
encaminhamentos, se necessrio, para os servios especializados e garante o acesso para a continuidade
de seu cuidado na UBS. Enquanto parte essencial da Ateno Bsica, a ESB compartilha aes de seu
ncleo nas reunies, avaliaes e educao permanente da equipe.
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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
As equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) devero dar apoio matricial s equipes
de ateno bsica a que esto vinculadas, tanto na educao permanente de abordagem e no manejo
dos casos, na consolidao de um processo de trabalho que acolha as demandas espontneas, no
cuidado das pessoas, como auxiliando na constituio da rede de ateno sade relacionada quela
unidade, apoiando a articulao com os servios de referncia, por exemplo, o Centro de Ateno
Psicossocial (Caps).
Outras estratgias de apoio e educao permanente so fundamentais no aperfeioamento do
acolhimento de uma UBS. Transformar as situaes do cotidiano como fonte de demandas pedaggicas
para as equipes ajuda a aumentar a resolutividade e bastante mobilizador. Dentro da prpria rede
possvel encontrar pessoas dispostas a dividir seus conhecimentos, sejam para a abordagem clnica
dos casos ou nos fluxos da rede.
1.4 SUGESTO DE FLUXO DOS USURIOS NA UBS
O fluxograma a seguir busca representar um padro de fluxo dos usurios nas UBS, partindo do
pressuposto de que a recepo o primeiro contato da equipe com o usurio. Nas situaes em
que avaliao e definio de oferta(s) de cuidado no sejam possveis na recepo, deve haver um
espao para escuta, anlise, definio de oferta de cuidado com base na necessidade de sade, seja
esta oferta um agendamento, uma orientao ou uma interveno. Em parte dos servios, h um
espao fsico especificamente para essa escuta a sala de acolhimento. Porm, como acolhimento
um espao-momento de encontro para o reconhecimento de necessidades, ele acontece com ou sem
sala especfica, em vrios lugares e tempos.
Como todo padro, ainda que se aplique a grande nmero de situaes, no pode ser tomado
em carter absoluto, sob pena de gerar problemas decorrentes da falta de mediao e ajuste entre
um padro recomendado e uma realidade com caractersticas singulares. O mais importante, neste
desenho, no a definio da ordem e do local onde cada ao deve ser realizada, mas a lgica do
mesmo que, sinteticamente, supe:
1. Que usurios com atividades agendadas (consultas, grupos, por exemplo) ou da rotina da unidade
(vacina) devem ser recebidos e devidamente direcionados, evitando esperas desnecessrias com
potencial de confuso na recepo.
2. Que os trabalhadores encarregados de escutar demandas que surgem espontaneamente (sem
agendamento prvio) devem ter: capacidade de analisar a demanda (identifcando riscos e anali-
sando vulnerabilidade), clareza das ofertas de cuidado existentes na UBS, possibilidade de dilogo
com outros colegas, algum grau de resolutividade e respaldo para acionar as ofertas de cuidado em
tempos e modos que considerem a necessidade dos usurios.
3. Que a equipe de ateno bsica atue em constante contato com a populao e o territrio adscrito,
no fcando restritas estrutura fsica da UBS. Algumas necessidades de sade se manifestam na
relao com o coletivo, nas visitas domiciliares, na dinmica do territrio. Essas necessidades, aco-
lhidas no territrio, podem ser bastante suscetveis a aes, com destaque para as intersetoriais. Por
exemplo, uma me negligente com flhos menores de idade, que a populao solicita a interveno
da equipe por acreditar que eles esto em risco.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
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importante lembrar, ainda, que alguns fatores podem exigir ajustes no fluxograma. Por exemplo,
o nmero de equipes de ateno bsica da unidade que, quando pequeno (uma ou duas equipes),
provavelmente far com que algum membro da prpria equipe de referncia do usurio realize a
escuta e, possivelmente, algumas intervenes, abreviando o fluxo do usurio na unidade. O mesmo
pode ocorrer em UBS com maior nmero de equipes que se organizam por meio da modelagem
acolhimento por equipe. A estrutura fsica da UBS tambm pode interferir no fluxo.
Outro aspecto importante que merece ser destacado que, em algumas situaes, a prpria pessoa
que realiza a escuta pode ser a responsvel por realizar intervenes (em maior ou menor grau). Por
exemplo, se uma usuria se refere a atraso menstrual ou tosse (sem sinais de gravidade) h mais de
trs semanas e se a escuta e avaliao est sendo realizada por um enfermeiro, por exemplo, j se
pode avaliar a possibilidade de solicitao de teste de gravidez e exame de escarro, respectivamente,
considerando os protocolos locais ou aqueles recomendados pelo Ministrio da Sade.
Em todos esses casos, fica evidente a preocupao de no burocratizar o acolhimento e o fluxo
do usurio na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe.
Lembrando que, na Ateno Bsica, os usurios geralmente so conhecidos ou esto prximos (por
morarem perto ou serem adscritos UBS) e que o efetivo trabalho em equipe produz relaes
solidrias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto
da equipe), gerando, assim, mais segurana e proteo para os usurios.
No que se refere definio de intervenes, segundo a estratificao da necessidade do usurio
(mediante avaliao de risco e vulnerabilidade), em No Agudo (intervenes programadas) e
Agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia), o que se pretende que a necessidade do
usurio seja estruturante do tipo e do tempo das intervenes, materializando, aqui, o princpio
da equidade.
Em sntese, este fluxograma deve ser tomado como uma oferta, um ponto de partida possvel,
uma estratgia de visualizao e de organizao do trabalho coletivo na UBS, devendo, sempre que
necessrio, ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado, considerando a singularidade de cada
lugar, de modo a facilitar o acesso, a escuta qualificada e o atendimento s necessidades de sade
com equidade, assumindo a perspectiva usurio-centrada como um posicionamento tico-poltico que
tem implicaes organizativas e no processo de trabalho das equipes.
23
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
I
Figura 1 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria
para o atendimento da demanda espontnea
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.1 ANAFILAXIA
Este item tem o objetivo de abordar o diagnstico e o tratamento das
reaes anafilticas para as equipes de ateno primria. Saber manejar as
reaes anafilticas de extrema importncia, pois so emergncias tratveis
que, se no cuidadas, ameaam a vida.
Conceitos
Existem cinco tipos de reaes alrgicas. A anafilaxia a reao imediata ou
do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (Ig E). Alm das anafilaxias, existem
tambm as reaes anafilactoides, que no so mediadas pela IgE, porm
tambm desencadeiam reaes imunes, pela via dos mastcitos e basfilos.
Neste captulo vamos nos ater s anafilaxias e s reaes anafilactoides por
serem as mais graves e de instalao mais rpida, e que demandam maior
ateno de quem prestar o primeiro atendimento.
As reaes anafilticas so causadas na maioria das vezes por alimentos,
picadas de insetos ou contato com outros animais e por drogas (medicaes),
sendo estas as mais prevalentes.
Pessoas com antecedente anterior de reaes alrgicas so mais propensas
a novos episdios, assim como pacientes com asma. Abaixo exemplificamos
alguns fatores desencadeantes de reaes anafilticas.
Alimentos: bananas, frutas ctricas, ch de camomila, leite de vaca, ovos,
peixes e crustceos, amndoas, entre outros.
Animais: insetos (abelhas, formigas), gua-viva e serpentes, entre outros.
Medicaes: AAS, anti-inflamatrios no hormonais, antibiticos (amo-
xacilina, penicilina,analgsicos e relaxantes musculares).
Outras causas: ltex, contrastes radiogrficos, fatores fsicos (exerccios,
baixas temperaturas).
QUEIXAS COMUNS NO ATENDIMENTO DEMANDA
ESPONTNEA E URGNCIAS/EMERGNCIAS
2
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
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Quadro clnico
As reaes anafilticas possuem manifestaes clnicas mistas, incluindo uma srie de sinais e
sintomas, entre eles:
Sintomas respiratrios (dispneia, edema larngeo, broncoespasmo).
Sintomas cardiovasculares (hipotenso, tontura, arritmias).
Sintomas dermatolgicos (urticria, prurido, angioedema).
Sintomas gastrointestinais (vmito, nusea, clica, dor abdominal).
Esses sintomas variam de leves a graves, podem evoluir rapidamente para quadros muito graves
e, se no tratados velozmente, podem evoluir para a morte. Assim o tratamento deve ser iniciado
imediatamente, no havendo necessidade de aguardar a confirmao diagnstica para seu incio.
Geralmente os sintomas iniciam logo aps o contato com a substncia, levando alguns segundos a
minutos. Quando a anafilaxia desencadeada por substncias orais ou o incio da reao demora mais
de 30 minutos, as reaes anafilticas podem ser mais demoradas ou recidivadas. Quando a histria
de contato com as substncias for clara, o diagnstico obvio, porm quando isso no acontece o
diagnstico diferencial deve ser feito.
A anamnese deve ser sucinta e direcionada, passando por um exame clnico focado em busca de
sinais claros de reao anafiltica (urticria, angioedema, picada de inseto). Assim que a hiptese
diagnstica for feita, o tratamento deve ser imediato.
Diagnsticos diferenciais
Devemos incluir nesses diagnsticos: hipotenso (ex.: choque, reao vasovagal), sncope, infarto
agudo do miocrdio, obstruo de via area por corpo estranho, espasmo larngeo, intoxicao
aguda, pnico, entre outros.
Tratamento
A reao anafiltica sempre uma condio de absoluta emergncia, o Servio Mvel de Urgncia
deve ser acionado imediatamente. O objetivo do tratamento a manuteno da oxigenao e a
perfuso de rgos vitais. A adrenalina a droga de escolha e deve ser imediatamente administrada.
A epinefrina administrada em soluo aquosa a 1:1.000, dose para adultos de 0,3ml-0,5ml por
via intramuscular ou subcutnea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a trs vezes.
Para crianas, a dose 0,01mg/kg. A via intramuscular tem ao mais rpida que a subcutnea.
O paciente deve ser colocado em posio de Trendelenburg e, se a hipotenso estiver presente,
deve-se fazer a infuso rpida de soluo fisiolgica. Considerar o uso de salbutamol (5mg/ml aerosol,
2mg-4mg VO de 6h/6h), bromidato de fenoterol (at 1 gota para cada 3 quilos em crianas, mximo
de 8 gotas, adultos 8 a 10 gotas) ou terbutalina (0,5mg-1mg/inalao de 6h/6h , 2,5mg-5 mgVO de
6h/6h), se ocorrer broncoespasmo.
O uso de corticoides orais ou venosos e anti-histamnicos til apenas para evitar uma evoluo
arrastada e no til para a fase aguda. Ateno especial deve ser dada a pacientes que usam
betabloqueadores, pois so mais suscetveis s reaes anafilticas e a epinefrina pode ter efeito
limitado nesse paciente.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
27
Angioedema e urticria
Muitas vezes as reaes alrgicas afetam apenas um sistema, com apresentao clnica relacionada
apenas a alteraes dermatolgicas, por exemplo, a urticria e o angioedema. Na urticria ocorre o
comprometimento somente da epiderme e da mucosa; j no angioedema, o comprometimento mais
profundo, da derme e da submucosa. Ambos podem ser agudos ou crnicos (> que seis semanas).
O diagnstico clnico, no havendo necessidade de solicitao de exames em um primeiro
momento, dependendo da histria clnica (durao dos sintomas, antecedente familiar, comorbidades,
picadas, uso de medicaes novas recentes/aumento de dose). Pode-se, na investigao posterior ao
episdio agudo, solicitar exames para o esclarecimento dos subtipos clnicos. A urticria/angioedema
geralmente autolimitada e o tratamento sintomtico suficiente. Porm, a orientao de
afastamento das causas da reao alrgica quando possvel deve sempre ser realizada.
As leses da urticria so polimrficas e podem ocorrer em qualquer lugar do corpo; o angioedema
pode ser caracterizado por uma regio edemaciada bem definida sem outros sintomas, como prurido,
e em geral atinge face, mos, genitais e mais raramente rgos abdominais. O diagnstico diferencial
das leses pode ser: corporis, ptirase, granuloma anular, hansen, lpus eritematoso subcutneo,
entre outros.
As medicaes comumente usadas so anti-histaminicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina),
corticoides orais (predinisona, predinisolona) por curtos perodos de tempo (trs dias) e, nos casos mais
graves, epinefrina (edema de glote). Lembrar que as doses devem ser adequadas para a idade e peso dos
pacientes. O tratamento do edema de glote muitas vezes exige que o mdico esteja apto para realizar
a cricostomia.
Preveno e acompanhamento
Aps um primeiro episdio de anafilaxia, o paciente deve ser instrudo sobre as caractersticas desse
tipo de reao alrgica e, principalmente, receber orientaes sobre condutas, incluindo orientao,
se possvel, para a automedicao de epinefrina. Caso o paciente seja uma criana, sua famlia e a
escola tambm devem receber orientao e treinamento para aes caso ocorra novo episdio de
reao anafiltica. A prescrio de betabloqueadores para esses pacientes deve ser evitada.
essencial que o paciente saiba qual o agente gatilho da reao anafiltica para evitar a
recorrncia do contato e seja orientado a andar com um bracelete ou carto (na carteira ou na
bolsa), que explique o risco de uma reao anafiltica caso haja exposio acidental a esses alrgenos.
Caso no seja possvel a identificao do agente gatilho, pode-se encaminhar o paciente para
um alergista, que, alm de elucidar o agente causal, pode fazer a terapia de dessensibilizao do
paciente, se necessrio. Esta geralmente feita para reaes a picadas de insetos e a medicaes (ex.
antibiticos). Ainda no h mtodos para dessensibilizao a alimentos.
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Figura 2 Fluxograma de atendimento por classificao de risco/vulnerabilidade aos casos de reao
anafiltica
Paciente com histria de contato com alrgeno e que apresenta sintomas
respiratrios, cardiovasculares, dermatolgicos ou gastrointestinais
Droga Dose criana Dose adultos
Epinefrina 1:1.000 (1mg/ml) 0,01mg/kg/dia IM
0,3ml-0,5ml IM ou SC at 3 doses
a cada 15 minutos
Prometazina injetvel 25mg/ml
(pode ser repetida em 2 horas,
se necessrio)
No deve ser usado em menores de 2 anos
5 a 10 anos: 6,25mg a 12,5mg IM
Dose mxima 0,5mg/kg/dose
25mg IM
Loratadina (10mg/cp ou xarope
com 1mg/ml)
No deve ser usado em menores de 2 anos
2 a 6 anos 5mg
Maiores de 6 anos 10mg/dia
10mg/dia
Prednisona 05mg/cp e 20mg/cp 0,1mg a 2mg/dia VO
0,5mg/kg
(mximo de 60mg/dia) VO
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
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29
2.2 CEFALEIA
A cefaleia um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da ateno primria.
Dentro do universo das cefaleias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e subtipos diferentes,
dois grandes grupos so encontrados: as cefaleias primrias e as secundrias. A causa mais comum
a do tipo primria, principalmente a cefaleia tensional, responsvel pela maioria dos casos, seguida
pelas cefaleias tipo migrnea (enxaqueca) e as causadas por infeces sistmicas agudas, tais como
a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia est associada a doenas intracranianas graves como
tumores ou infeces cerebrais.
Este captulo tem como objetivo principal abordar a conduta inicial a ser realizada nas Unidades
Bsicas de Sade frente a casos agudos de cefaleia mais comuns, evidenciando as principais causas e
formas de tratamento, possibilitando a identificao de casos que precisam ser encaminhados para
ateno secundria ou terciria.
Conceitos
Cefaleia tipo tensional
De acordo com a classificao de cefaleias da International Headache Society, a cefaleia tipo
tensional caracterizada como uma dor de qualidade no pulstil, em aperto ou presso, geralmente
bilateral, de intensidade leve a moderada e que no piora com atividade fsica rotineira. A dor pode
durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias. A presena de sintomas associados dor,
tais como fotofobia, nuseas e vmitos, rara. No associada a sintomas premonitrios ou aura.
Migrnea (enxaqueca)
De acordo com a classificao de cefaleias da International Headache Society, os principais tipos
de migrnea so a sem aura e a com aura. A primeira conhecida como a enxaqueca comum, em
que a dor costuma apresentar durao, caractersticas e fenmenos associados tpicos, porm no
acompanhada de sintomas ou sinais neurolgicos focais transitrios, como ocorre na migrnea com
aura.
A crise migranosa divide-se em quatro fases: fase premonitria, aura, cefaleia e fase de resoluo.
Essas fases no esto necessariamente presentes em todos os casos.
Os sintomas premonitrios ocorrem at 48 horas antes da crise em 60% dos pacientes. Os sintomas
mais comuns so: alterao do humor, irritabilidade, hiperatividade, sonolncia, dificuldade de
concentrao, bocejar excessivo, hiperosmia, foto e fonofobia, diarreia ou constipao, sede, poliria,
reteno de fluidos, anorexia e apetncia por alimentos especficos.
Na migrnea com aura, esto presentes os sintomas neurolgicos focais que se instalam de forma
gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos, ocorrendo, na maioria das
vezes, antes da fase de dor. Os sintomas mais comuns so os fenmenos visuais positivos (cintilaes,
linhas em zigue-zague) e ou negativos (estocomas), seguidos por hemiparestesias e por disfasia.
A cefaleia geralmente de localizao unilateral, de intensidade moderada a forte, de carter
pulstil e que piora com as atividades fsicas rotineiras. Pode ter incio em qualquer momento do dia,
estendendo-se por horas a dias.
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30
Diagnstico
Anamnese
Na maioria dos casos de cefaleia, a histria clnica o principal fator para a elaborao do
diagnstico correto, complementada pelo exame fsico. A seguir sero listados alguns elementos
fundamentais a serem abordados em casos agudos de cefaleia:
TIPO DE CRISE: as cefaleias primrias tais como a migrnea e a tensional costumam ser cronicamente
recorrentes, seguindo sempre um mesmo padro nos episdios de exarcebao.
Uma mudana nesse padro deve alertar a possibilidade de alguma patologia estrutural
intracraniana subjacente.
LOCALIZAO: a cefaleia tipo tensional habitualmente generalizada, descrita na maioria dos
casos como uma dor em aperto ou como uma faixa em torno da cabea. Na migrnea mais comum
a dor unilateral, como j descrito anteriormente.
INTENSIDADE DA DOR: importante na classificao do tipo de cefaleia e, por isso, para o
tratamento mais adequado. Para classificar a intensidade da dor, podem ser utilizadas diversas escalas
consagradas, tais como:
Escala de expresso facial: usada principalmente para crianas, pessoas com baixo nvel de
escolaridade ou com baixa capacidade cognitiva. Por meio de uma escala de expresses faciais, a
pessoa escolhe a que mais a representa naquele momento, confome figura abaixo:
Figura 3 Escala de expresso facial e sua representao numrica
1 2 3 4 5 6
Fonte: (SAKATA, 2008).
Escala numrica: a mais utilizada, quando o mdico assistente pergunta ao paciente, numa
escala de 0 a 10, significando zero ausncia de dor e 10, dor incapacitante. Essa escala tambm pode
ser utilizada para o acompanhamento de pacientes com quadros lgicos crnicos.
MODIFICAO COM ATIVIDADES ROTINEIRAS: dor da migrnea costuma ser pulstil e piorar com
atividade fsica rotineira, enquanto a cefaleia tipo tensional no piora, na maioria dos casos.
HORRIO DE INCIO: as crises de migrnea podem ocorrer em qualquer hora do dia, mas ocorrem mais
no incio da manh ou pela madrugada, acordando o paciente. J a crise de cefaleia tensional tem
incio no perodo da tarde, durando at a noite, sem acordar o paciente.
FENMENOS ASSOCIADOS: podem estar presentes fatores associados ao desencadeamento da crise de
migrnea, tais como: estresse, insnia ou hipersonia, estmulos sensoriais, ingesto de alimentos gordurosos,
menstruao e esforo fsico. No caso da cefaleia tipo tensional, o estresse pode estar associado.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
31
SINTOMAS ASSOCIADOS: nas crises de migrnea, muito comum encontrar nuseas, vmitos,
fotofobia e fonofobia. Caso ocorram vmitos em jato, sem nuseas, pode ser um caso de hipertenso
intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central,
temos nuseas, vmitos, fotofobia e irritabilidade.
FATORES DE MELHORA: na migrnea e nas cefaleias que tm como mecanismo fisiopatognico uma
dilatao das artrias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para
o segmento ceflico (escalda-ps, compresso digital da artria cartida externa ou da temporal
superficial, aposio de gelo no local da dor) melhoram a intensidade da dor.
FATORES DE PIORA: a dor da migrnea acentua-se com os esforos fsicos, o balanceio brusco da cabea,
o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguneo cerebral, o
que acontece tambm nas cefaleias que tm como causa um aumento da presso intracraniana.
INFLUNCIA HORMONAL: nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrnea habitualmentese
iniciam na puberdade, s ocorrem ou so mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar
com o uso de anticoncepcionais orais e de reposio hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem
com a gravidez.
ANTECEDENTES PESSOAIS: na migrnea encontra-se histria pregressa de vmitos cclicos quando
criana, vertigem paroxstica benigna e enjoo de viagem. Crises convulsivas, principalmente se
ocorrendo durante esforo fsico ou cefaleias abruptas mal diagnosticadas, sugerem a presena de
uma malformao vascular intracraniana. A existncia de traumas cranianos, da coluna cervical ou
do pescoo a chave para o diagnstico das vrias formas clnicas das cefaleias ps-traumticas.
Antecedentes de infeco sinusal ou do ouvido podem levar suspeio de uma tromboflebite de
veias ou seios venosos enceflicos ou de abscesso cerebral. Por fim, os hbitos de vida, alimentares e
higinico-dietticos devem ser pesquisados, pois podem permitir o correto diagnstico.
ANTECEDENTES FAMILIARES: a histria familiar de cefaleia referida por cerca de 70% dos casos de
migrnea, percentual que chega a 100% quando se trata de migrnea hemiplgica familiar.
Exame fsico
O exame fsico no caso de cefaleias agudas importante para detectar ou excluir anormalidades
estruturais. As respostas fisiolgicas da dor podem apresentar-se no exame fsico e permitir direcionar
o diagnstico e avaliar a real intensidade da dor. Assim, deve-se avaliar: presso arterial, frequncia
cardaca e respiratria, dilatao da pupila, lacrimejamento, sudorese, alm do prprio exame
neurolgico, que de fundamental importncia para a deteco de patologias intracranianas.
Na ateno primria necessrio fazer o exame neurolgico, com a priorizao da realizao
de um exame de fundo de olho, pesquisa de rigidez de nuca e um exame da integridade dos pares
cranianos e dos sistemas motor e sensorial. Qualquer anormalidade encontrada deve ser referida
para avaliao da neurologia.
Diagnstico diferencial
Mesmo sendo as cefaleias tensional e migrnea as mais incidentes no atendimento da demanda
espontnea na APS, o mdico assistente deve estar atento a outros diagnsticos que se apresentam
com quadros cefaleicos agudos, alguns deles graves. Entre os quais podemos citar:
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Cefaleia em salvas: apresenta-se com paroxismo agudo, unilateral e em salvas (repete de duas
a seis vezes ao dia); intensidade lancinante; crises que duram em mdia 30 minutos; localizada
geralmente na regio periorbitria ou retro-orbitria ou temporal anterior; associada a
rubor, sudorese facial, lacrimejamento unilateral, congesto nasal, congesto ocular, rinorreia
unilateral. Geralmente acomete homens de 30 a 60 anos. Pode ser desencadeada por uso de
lcool e nitratos e pode acordar o paciente.
Hipertenso intracraniana: causada por AVC, arterites, hematomas ou hemorragias
subaracnoides, crise hipertensiva ou piora aguda da hipertenso arterial em tratamento, entre
outras causas. de intensidade varivel e pode ser descrita como cefaleia em opresso ou
pulstil; contnua e persistente. O paciente deve ser encaminhado para o servio de urgncia.
Tumoral: geralmente a dor constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais
focais progressivos, que se traduzem por alterao durante o exame neurolgico; a dor
pode ser pulstil ou surda. O paciente deve ser encaminhado para o servio de urgncia.
Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa,
universal e acompanhada por sinais de irritao menngea (rigidez da nuca, sinal de Brudzinski
positivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite infecciosa
(vrus e bactrias). suspeio de meningite, a equipe de sade da APS deve encaminhar o
paciente para o servio de urgncia imediatamente, tomando algumas providncias:
Fornecer mscara ao paciente e deix-lo em uma sala ou consultrio isolado do contato
com outros pacientes. Deve-se proceder desinfeco concorrente em relao s secrees
nasofarngeas e aos objetos contaminados por elas.
Os profissionais que tiverem maior contato (menos de 1 metro) com o paciente tambm
devem usar mscara.
Ligar para servio de remoo (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Samu) para o
encaminhamento do paciente e para a vigilncia epidemiolgica do municpio.
Aps a transferncia e admisso do paciente, entrar em contato com o hospital de referncia
para informar-se da confirmao (ou no) do caso. Caso haja confirmao de caso de me-
ningite bacteriana, devem-se adotar medidas de controle eficazes para casos secundrios.
Sinais e sintomasde alerta Possveis causas
Incio abrupto de forte intensidade.
Hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma ou mal-
formao arteriovenosa (MAV) ou hematoma intracerebral.
Aumento da frequncia e da intensidade das crises
de dor de forma subaguda (semanas a meses).
Mudana do padro das crises, cefaleia diria desde
a sua instalao.
Processo expansivo intracraniano e/ou hidrocefalia.
Febre, rigidez de nuca, convulses. Meningite, encefalite.
Convulses, dor hemicraniana, sempre ocorrendo no
mesmo lado da cabea.
MAV ou processo expansivo intracraniano.
Sinais e sintomas de disfuno endocrinolgica. Adenoma de hipfise.
Surgimento de cefaleia aps os 50 anos.
Neoplasia sistmica/SNC, arterite de clulas gigantes arte-
rite temporal.
Anormalidades identificadas no exame fsico neuro-
lgico (difusas ou focais).
Quaisquer das possveis causas acima.
Fonte: (FERNANDES; KOWACS apud DUNCAN, 2004).
Quadro 1 Sinais de alerta do paciente com queixa de cefaleia
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
33
Est indicada a quimioprofilaxia para os contatos ntimos* de casos de doena meningoccica
e meningite por Haemophilus influenzae. A droga de escolha a rifampicina, devendo ser
administrada para os contatos ntimos, no prazo de 48 horas da exposio fonte de infeco.
*Contato ntimo: moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio,
comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente. A quimioprofilaxia
no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com
meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias durante
procedimentos como respirao boca a boca e/ou entubao.
Quadro 2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia
Obs.: criana com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo B no precisa
receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.
Notificao: a meningite faz parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria,
de acordo com a Portaria MS/GM n 2.325, de 8 de dezembro de 2003. de responsabilidade do
servio de sade notificar todo caso suspeito s autoridades municipais de sade, que devero
providenciar, de forma imediata, a investigao epidemiolgica e avaliar a necessidade de ado-
o das medidas de controle pertinentes.
Sinusite: as sinusopatias causam cefaleias com diversas caractersticas, dependendo do seio sinusoidal
acometido. A mais comum a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-orbitria,
com sensao de presso ou latejante que piora com a movimentao da cabea. Esses casos devem ser
tratados na prpria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite periorbitria.
Tratamento das crises agudas de cefaleia
Recomendaes Gerais
1. O tratamento da crise de cefaleia comea com medidas gerais, tais como: evitar, quando possvel,
fatores referidos pelos pacientes como desencadeantes de suas crises; tratar de doenas concomi-
tantes, particularmente hipertenso arterial e depresso do humor; aconselhar atividades fsicas
moderadas; regular o padro de sono.
Agente etiolgico Dose Intervalo Durao
Neisseria meningitidi
Adultos 600mg/dose 12h/12h dois dias
Crianas > 1 ms at 10 anos
10mg/kg/dose
12h/12h (dose mxima
de 600mg)
dois dias
< 1 ms 5mg/kg/dose
12h/12h (dose mxima
de 600mg)
dois dias
Agente Etiolgicoe. Dose Intervalo Durao
Haemophilus influenzae
Adultos 600mg/dose 24h/24h quatro dias
Crianas > 1 ms at 10 anos
20mg/kg/dose
24h/24h (dose mxima
de 600mg)
quatro dias
Crianas > 1 ms at 10 anos
20mg/kg/dose
24h/24h (dose mxima
de 600mg)
quatro dias
Fonte: (BRASIL, 2005).
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2. A abordagem do paciente deve ser feita de forma compreensiva e individualizada, levando em
considerao que existe uma variabilidade de paciente para paciente e de crise para crise.
3. Deve ser dada nfase na educao e orientao do paciente e/ou familiares quanto natureza do
diagnstico e ao automanejo da crise.
4. A utilizao de um dirio para o registro das crises deve ser encorajada, pois pode ser importante
para o diagnstico e tambm para o automonitoramento das crises.
5. Tratamentos no farmacolgicos (acupuntura, tcnicas de relaxamento, biofeedback, psicotera-
pia) e homeopatia tambm tm sido considerados, porm s algumas dessas tcnicas tm evidn-
cia de sua eficincia.
6. No tratamento farmacolgico, deve ser levado em considerao a eficcia, os efeitos adversos,
a teraputica prvia e as contraindicaes, assim como a intensidade e frequncia das crises, a
presena de sintomas e sinais associados e o tempo necessrio para que o medicamento atinja a
eficcia mxima.
Recomendaes Especficas
MIGRNEA SEM AURA
Tratamento da crise leve
Nas crises fracas, recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possvel,
conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compresso das artrias temporais podem
ser teis. Nas crises fracas, que no cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de analgsicos
comuns (cido acetilsaliclico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatrios no esteroidais (naproxeno
sdico, ibuprofeno, diclofenaco de sdio, cido tolfenmico e clonixinato de lisina).
Alm disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas
de nusea ou vmito esto associados. Essas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos
medicamentos propostos para a dor, mesmo quando o paciente no apresenta nusea, para obter-
se efeito gastrocintico ou mesmo impedir a progresso da crise. A presena de intensa sedao
ou histria prvia de distonia, ou outras manifestaes extrapiramidais, deve contraindicar o uso
de metoclopramida. Associaes de frmacos, to frequentemente encontradas no comrcio, so
desaconselhadas em virtude da somatria de possveis efeitos colaterais e das doses inadequadas
habitualmente encontradas nessas formulaes.
A seguir, esto apresentadas as medicaes mais usadas por via oral (Quadro 3).
Tratamento da crise moderada
Nas crises moderadas, fora a possibilidade do emprego de analgsicos e anti-inflamatrios, podem
ser recomendados derivados ergticos (tartarato de ergotamina ou mesilato de dihidroergotamina)
ou triptanos, salvaguardando as suas respectivas restries de uso.
A escolha do triptano e sua via de administrao deve levar em considerao peculiaridades da
crise, tais como: total do tempo necessrio para chegar ao auge da intensidade da dor e presena de
nusea e/ou vmito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinticos e antiemticos
sempre recomendado. O emprego de ergticos deve ser o mais precoce possvel, pois no tem
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer
momento da crise.
Na recorrncia frequente da cefaleia aps uso de triptano, recomendada a associao com Anti-
Inflamatrios No Esteroides (AINES) (por exemplo, cido tolfenmico ou naproxeno sdico). Ver Quadro 4.
Tratamento da crise forte
Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. O uso de
dexametasona ou de haloperidol pode tambm ser recomendado. Na vigncia de recorrncia da
cefaleia, aps uso de triptanos, deve-se associar AINES. Segue a relao das medicaes utilizadas nas
crises fortes (Quadro 5).
MIGRNEA COM AURA
Antes do tratamento da migrnea com aura ser iniciado, dois pontos devem ser considerados:
1. Presena de fatores de risco para complicaes vasculares (hipertenso arterial, Diabetes Mellitus,
dislipidemia, doena vascular perifrica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagis-
mo associado) deve ser levada em considerao no tratamento abortivo das crises de migrnea,
especialmente naquelas de migrnea com aura.
2. Drogas vasoconstritoras, como os ergotamnicos, o isometepteno e os triptanos, devem ser evitadas
em algumas subformas da migrnea com aura, como na migrnea basilar, na migrnea hemiplgica
e na migrnea com aura prolongada. Sua utilizao deve ser feita de forma judiciosa na presena
dos fatores de risco supramencionados. No h consenso sobre o tratamento da aura migranosa.
Na literatura mdica, so relatados resultados efetivos com domperidona (20-40mg VO) na
fase premonitria. A nifedipina, frequentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz
no tratamento da aura migranosa, causando at mesmo piora da cefaleia. O tratamento da fase
lgica, que geralmente ocorre posteriormente ocorrncia da aura, similar ao tratamento da
migrnea sem aura.
Acompanhamento e profilaxia
Naqueles casos em que se identificar que a migrnea recorrente e leva a prejuzos na qualidade
de vida das pessoas, deve-se pensar em fazer o acompanhamento ambulatorial, com consultas
agendadas periodicamente, e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem ser utilizadas drogas
como o propranolol (40mg) ou amitriptilina (25mg), conforme avaliao mdica.
CEFALEIA TENSIONAL
Tratamento da crise
Algumas crises leves de cefaleia tensional aliviam quando o paciente relaxa ou pratica algum
exerccio fsico. As demais devem ser tratadas com analgsicos comuns ou anti-inflamatrios no
esteroidais. Acombinao de paracetamol com cafena (1.000mg + 130mg, respectivamente) e
ibuprofeno comcafena (400mg + 200mg, respectivamente) aumenta a eficcia das medicaes.
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Quadro 3 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de fraca intensidade
Droga Dose/Posologia
cido acetilsaliclico 1.000mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia
Paracetamol 500mg a 1.000mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 3g
Naproxeno sdico
750mg a 1.250mg VO repetir 2h a 4h aps s/n - mximo/
dia1.650mg
Ibuprofeno
600mg a 1.200mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia
1.200mg
Diclofenaco de sdio 50mg a 100mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 200mg
Dipirona 500mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 2g
Anormalidad Droga Dose/Posologia eis causas acima.
Todos podem ser associados ou precedidos Metoclopramida 10mg a 20mg VO ou domperidona 20mg VO
Outras opes Isometepteno 65mg + cafena 100mg +dipirona 300mg VO
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).
Quadro 4 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de moderada intensidade
Droga Dose/Posologia
cido acetilsaliclico* 1.000mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 3g
Sumatriptano
50mg a 100mg VO, 20mg IN repetir em caso de recorrncia mximo
dia 200mg
Naratriptano 2,5mg VO repetir s/n mximo/dia 5mg
Zolmitriptano 2,5mg a 5mg VO repetir s/n mximo/dia 7,5mg
Rizatriptano 5mg a 10mg disco dispersvel sobre lngua s/n mximo/dia 20mg
Triptanos
Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfe-
nmico 200mg ou naproxeno sdico 550mg VO
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).
*associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito.
Quadro 5 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de forte intensidade
Droga Dose/Posologia
Dipirona* 1.000mg IV diluda em SF 0,9% mximo/dia 2g
Clonixinato de lisina* 200mg IV diludo em 20ml de SF 0,9% mximo/dia 500mg
Sumatriptano 6mg SC ou 20mg IN, ou 50mg a 100mg VO
Rizatriptano 5mg a 10mg VO mg disco dispersvel sobre lngua
Zolmitriptano 2,5mg a 5mg VO
Indometacina* 100mg IR repetir 1h s/n - mximo/dia 200mg
Clorpromazina 0,1mg/kg a 0,7mg/kg IM ou IV diludo em SF 0,9%, repetir at trs vezes nas 24h
(continua...)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
37
Droga Dose/Posologia
Dexametasona* 4mg IV, repetir 12h a 24h s/n
Haloperidol 5mg IM ou IV diludo em SF 0,9%
Triptanos
Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfenmico 200mg
ou naproxeno sdico 550mg VO
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).
* associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito.
ATENO:
O uso de analgsicos deve ser limitado a 3g de cido acetilsaliclico ou analgsico equivalente por
dia e no mximo de trs vezes na semana (50g de cido acetilsaliclico ou equivalente por ms). J
no caso de ergticos, 2mg a 4mg por dia, no mximo duas vezes na semana (8mg-10mg/semana), no
intuito de prevenir o aparecimento da cefaleia crnica diria ou de manifestaes sistmicas dessas
drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal).
A escolha do triptano deve levar em conta a presena de doenas associadas (hipertenso arterial
sistmica, doena coronariana ou vasculopatias). O seu uso contraindicado nas 24h subsequentes
ao uso do ergtico.
O uso recorrente de analgsico pode levar ao desenvolvimento de cefaleia por abuso de medicao.
Esse diagnstico deve sempre estar dentro dos diagnsticos diferenciais e quando realizado merece
acompanhamento cuidadoso da equipe at que o paciente melhore e entenda a relao do abuso de
medicao com a sua dor.
Dar sempre preferncia aos medicamentos que esto disponveis na farmcia da UBS (ver Relao
Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME ou Relao Municipal de Medicamentos Essenciais
REMUME), para a maior certeza de que o paciente ter acesso ao tratamento.
Quadro 6 Medicamentos usados na crise de migrnea em crianas e adolescentes
Droga Dose/Posologia Via
cido acetilsaliclico 7mg a 10mg/kg/dose at 6 doses/dia VO
Clorpromazina 2,5mg a 5mg/kg/dose at 4 doses VO
Dexametasona 0,25mg/kg/dose IV
Diazepam 0,2mg a 0,3mg/kg/dose IV
Diclofenaco potssio 0,5mg a 2mg/kg/dose at 3 doses/dia VO, IR
Diclofenaco sdico 0,3mg a 1mg/kg/dose at 3 doses/dia VO, IR
Dipirona
6mg a 10mg/kg/dose < 6 anos: at 1g/dia; 6 a 12 anos: at
2g/dia e > 12 anos at 3g/dia
VO, IR, IM, IV
Ibuprofeno 10mg a 20mg/kg/dose at 4 doses/dia VO
Isometepteno (associao) 1 gota/kg/dose VO
Mesilato de dihidroergotamina 0,02mg a 0,04mg/kg/dose at 3 doses/dia VO
(continua...)
(continuao)
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
38
Droga Dose/Posologia Via
Metoclopramida 0,01mg a 0,02mg/kg/dose at 3 doses/dia VO, IM, IV, IR
Naproxeno sdico 2,5mg a 5mg/kg/dose at 4 doses VO
Paracetamol 10mg a 15mg/kg/dose at 6 doses/dia VO
Sumatriptano 3mg a 6mg/dose SC
Sumatriptano (somente para
adolescentes)
10mg a 20mg/kg/dose at 4 doses/dia IN
Tartarato de ergotamina 0,04mg a 0,08mg/kg/dose at 3 doses/dia VO
Zolmitriptano (somente para
adolescentes)
2,5mg/dose VO
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).
Encaminhamento
Critrios para encaminhar ao servio de urgncia e de emergncia
O paciente deve ser encaminhado a um servio de urgncia e de emergncia diante das seguintes
situaes ou suspeitas:
a. Hipertenso intracraniana: a cefaleia pode ser descrita como opresso ou pulstil, contnua e persistente.
b. Tumor: geralmente a dor constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais pro-
gressivos, que se traduzem por alterao durante o exame neurolgico; pode ser pulstil ou surda.
c. Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma in-
tensa, universal e acompanhada por sinais de irritao menngea (rigidez da nuca, sinal de
Brudzinskipositivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite
infecciosa (vrus e bactrias).
d. Cefeleia de forte intensidade que no cessa com o uso de analgsicos administrados na
prpria UBS.
e. Cefaleia que apresente sinais de alerta (ver Quadro 1).
(continuao)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
39
Figura 4 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
que procuram o atendimento devido a quadro de cefaleia
Paciente com queixa de cefaleia
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.3 CRISE EPILPTICA E EPILEPSIA
A epilepsia uma doena muito comum, ocorrendo entre 0,5% a 1% da populao mundial. Dados
brasileiros indicam prevalncia de 1,8%. Isso significa um total aproximado de 3 milhes de pacientes
no Pas. Soma-se a isso incidncia estimada (para pases em desenvolvimento) de 100/100.000 pessoas/
ano com epilepsia o que significa 150.000 novos casos por ano. No h distino de raa, sexo
ou condio social. Existe distribuio bimodal da incidncia, estando mais alta nas duas primeiras
dcadas e no final da vida.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
40
O no tratamento e o tratamento inadequado da epilepsia so muito significativos no nosso Pas,
sendo estimado em aproximadamente 50%-70% do total de pacientes.
Obviamente uma doena to prevalente no tem como ser diagnosticada e tratada somente pelo
especialista. absolutamente necessrio que haja o suporte de toda a rede de ateno primria para
diminuir a lacuna de tratamento.
A crise epilptica
Uma crise epilptica um evento paroxstico causado por descargas anormais, excessivas e
hipersincrnicas de um agregado de neurnios do sistema nervoso central (SNC), podendo ter
vrias manifestaes, desde uma atividade convulsiva dramtica at fenmenos da experincia no
facilmente discernveis por um observador.
De 5%-10% da populao apresentar pelo menos uma crise epilptica, sendo as maiores as
incidncias verificadas no incio da infncia e na idade adulta avanada.
Classificao das crises
O elemento fundamental para o diagnstico da epilepsia o fenmeno ictal, ou seja, a crise epilptica.
importante que se diferencie a crise da doena epilepsia ou sndrome epilptica. Para a classificao
da doena epilepsia, devemos considerar diversos outros elementos alm dos tipos de crises, tais como:
idade de incio, alteraes no desenvolvimento neuromotor, alteraes no exame neurolgico, achados
do eletroencefalograma e de neuroimagem etc. O Quadro 7 abaixo sumariza a classificao das crises
epilticas, considerando as propostas da International League Against Epilepsy (Ilae).
Quadro 7 Classificao de crises
I CRISES PARCIAIS (crises que tm origem localizada)
A. Crises parciais simples (sem prejuzo da conscincia)
1. Com sintomas motores
2. Com sintomas somatosensoriais ou sensoriais especiais
3. Com sintomas autonmicos
4. Com sintomas psquicos
B. Crises parciais complexas (com alterao da conscincia)
1. Comeando como parcial simples e progredindo com perda de conscincia
a. Sem outras manifestaes
b. Com manifestaes descritas em A.1.4
c. com automatismos
2. Com alterao da conscincia desde o incio
a. Sem outras manifestaes
b. Com manifestaes descritas em A.1.4
c. Com automatismos
C. Crises parciais secundariamente generalizadas
(continua...)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
41
III CRISES GENERALIZADAS
a. Crises de ausncia
b. Crises mioclnicas
c. Crises clnicas
d. Crises tnicas
e. Crises tonicoclnicas
f. Crises atnicas
III CRISES EPILPTICAS NO CLASSIFICADAS (dados incompletos ou inadequados)
Fonte: (COMMISSION ON THE CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINSTEPILEPSY, 1981, adaptado).
Causas das crises epilpticas
As crises epilpticas resultam de um desvio do equilbrio normal entre excitao e inibio no
sistema nervoso central (SNC). Tendo em vista as numerosas propriedades que controlam a estabilidade
neuronal, no causa surpresa o fato de existirem muitas formas diferentes de perturbar esse equilbrio
normal e, portanto, muitas causas diferentes para as crises epilticas.
Quadro 8 Causas de crises epilpticas segundo a idade
RECM-NASCIDOS (< 1 MS)
Hipxia e isquemia perinatais.
Hemorragia e traumatismos cranianos.
Infeco aguda do SNC.
Distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnese-
mia, deficincia de piridoxina).
Abstinncia de drogas.
Distrbios de desenvolvimento.
Distrbios genticos.
LACTENTES E CRIANAS (> 1 MS A < 12 ANOS)
Convulses febris.
Distrbios genticos (sndromes metablicas,
degenerativas, de epilepsia primria).
Infeco do SNC.
Distrbios do desenvolvimento.
Traumatismo.
Idiopticas.
ADOLESCENTES (12-18 ANOS)
Traumatismo.
Distrbios genticos.
Infeco do SNC.
Tumor cerebral.
Uso de drogas.
Idiopticas.
ADULTOS JOVENS (18-35 ANOS)
Traumatismo.
Abstinncia do lcool.
Uso de drogas.
Tumor cerebral.
Idiopticas.
ADULTOS MAIS VELHOS (> 35 ANOS)
Doena cerebrovascular.
Tumor cerebral.
Abstinncia do lcool.
Distrbios metablicos (uremia, insuficincia heptica, anormalida-
des eletrolticas, hipoglicemia).
Doena de Alzheimer e outras neurodegenerativas.
Idiopticas.
Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004; HAUSER, 1992; LOWENSTEIN, 2006).
(continuao)
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42
Quadro 9 Frmacos que podem causar crises epilpticas
ANTIMICROBIANOS/ANTIVIRAIS
Betalactmicos e afins
Quinolonas
Aciclovir
Isoniazida
Ganciclovir
CONTRASTES RADIOLGICOS E TEOFILINA
ANESTSICOS E ANALGSICOS
Meperidina
Tramadol
Anestsicos locais
ABSTINNCIA DE SEDATIVOS E HIPNTICOS
lcool
Barbitricos
Benzodiazepnicos
IMUNOMODULADORES
Ciclosporina
OKT3 (anticorpos monoclonais contra Tcell)
Tacrolimus
Interferons
DROGAS QUE INDUZEM DEPENDNCIA
Anfetaminas
Cocana
Fenciclidina
Metilfenidato
PSICOTRPICOS
Antidepressivos
Antipsicticos
Ltio
FLUMAZENIL
Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004).
Diagnstico
O diagnstico de pacientes com crises epilpticas pode ser um grande desafio, mesmo para clnicos
muito experientes. Algumas particularidades podem tornar o diagnstico especialmente difcil:
a. Raramente possvel surpreender ou reproduzir os sinais/sintomas em consulta, sendo a avaliao
clnica feita no perodo intercrtico.
b. A anamnese e o exame fsico geral e neurolgico so frequentemente a base do diagnstico,
mas fornecem informaes pouco especficas.
c. A ocorrncia frequente de alterao de conscincia limita a descrio dos sintomas pelo paciente.
d. Os exames complementares para avaliao intercrtica so de baixa sensibilidade, especificidade e
geralmente no esto disponveis para as equipes da ateno primria.
e. O registro de um evento habitualmente limitado pela baixa frequncia do fenmeno e o custo
das avaliaes.
muito grande o nmero de doenas que podem imitar a epilepsia, tornando impossvel a discusso
de todas elas. O objetivo aqui ser apresentar e discutir apenas os principais diagnsticos diferenciais.
Anamnese e exame fsico
O detalhamento da semiologia das crises o primeiro e decisivo passo no estabelecimento da
estratgia inicial de investigao complementar. Deve-se obter a histria clnica do paciente e de um
acompanhante, que j tenha presenciado as crises, processo que exige tempo, pacincia e habilidade.
O detalhamento da aura o ponto-chave nesta fase.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
43
Dicas teis:
a. Quando a crise evolui para generalizao motora, o evento motor , naturalmente, muito mais
impactante para o paciente e observadores do que as alteraes (sinais ou sintomas) ocorridas
imediatamente antes. Deve-se explicitar essa situao em consulta.
b. Relembrar detalhadamente algum episdio ictal recente.
c. Supor que uma crise ir ocorrer durante a consulta, perguntando se teria tempo de avisar o
evento e o que sentiria.
d. Apresentar, inicialmente, perguntas mais gerais. Em um segundo momento realizar perguntas
mais direcionadas, sugerindo sintomas.
O Quadro 10 lista informaes que devem ser lembradas na obteno da histria.
O exame fsico geral deve incluir pesquisa de sinais de infeco ou enfermidade sistmica.
Deve-se tambm perguntar sobre histrias de traumatismo craniano e uso de lcool e/ou drogas
ilcitas. A ausculta cardaca e das artrias cartidas pode evidenciar anormalidade que predisponha a
doena vascular cerebral.
Todos os pacientes com quadro epilptico necessitam de exame neurolgico completo, incluindo
a avaliao do estado mental. Veja o anexo Rotina do exame neurolgico, no final deste Caderno.
Quadro 10 Informaes importantes da histria clnica
Fatores precipitantes e predisponentes:
Posio e movimento (deitado, sentado, em p, movimento da cabea, tosse, defecar, urinar etc.).
Medo, dor, perodo ps-prandial.
Luzes piscando, leitura etc.
Questes sobre o prdomo (aura):
Mal-estar abdominal ascendente, medo, delrios e alucinaes, dj vu.
Tontura, sudorese fria, escurecimento visual.
Palpitaes.
Dor no pescoo ou ombros.
Questes sobre a crise:
Estereotipia.
Tempo mdio de durao da crise e do perodo de perda de conscincia.
Se h queda, como acontece; leses secundrias.
Fatores precipitantes e predisponentes:
Mudana de cor da pele, padro respiratrio.
Movimentao anormal (se possvel, solicitar que o acompanhante tente reproduzir os movimentos), nvel de cons-
cincia durante os movimentos.
Liberao de esfncteres, mordedura de lngua.
Questes sobre o ps-ictal:
Tempo de reorientao, dificuldade especfica de linguagem.
Agitao, agressividade, confuso.
(continua...)
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44
Antecedentes:
Ocorrncia isolada das manifestaes do prdomo.
Doenas conhecidas e uso de medicaes.
Histria familiar de desmaios, doenas neurolgicas e cardiovasculares.
Doenas metablicas.
Uso de lcool e drogas.
Depresso e ansiedade.
Fonte: (LOWENSTEIN, 2006).
Tratamento
Considera-se tradicionalmente que as drogas antiepilpticas tm efeito exclusivamente
sintomtico, no interferindo com a evoluo natural da doena. Sendo assim, o objetivo geral do
tratamento medicamentoso da epilepsia deve ser o controle completo das crises, mantendo os efeitos
colaterais em um nvel tolervel.
Nos ltimos anos, houve aumento significativo no nmero de drogas antiepilpticas (DAE)
disponveis. O Quadro 11 lista as DAE convencionais e as novas disponveis no Brasil, assim como
as doses mdias de tratamento. Isso tem possibilitado melhor individualizao do tratamento,
principalmente se considerada a melhor tolerabilidade e segurana das novas drogas. No houve,
no entanto, aumento de eficcia, que se mantm em aproximadamente 65% dos pacientes obtendo
remisso completa das crises. No Quadro 12, podem-se observar as principais indicaes de cada uma
dessas medicaes.
Quadro 11 Drogas antiepilpticas (DAE)
Drogas
convencionais
Dose mdia
diria (mg)
Apresentao
da droga
Principais efeitos colaterais
FENOBARBITAL 50-150 50mg 100mg/cp
Sedao, ataxia, confuso, tontura, reduo
da libido, depresso, exantema
FENITONA 250-400
100mg/cp ou 250/5ml
inj
Tontura, diplopia, ataxia, incoordenao,
confuso, hiperplasia gengival, linfadenopa-
tia, hirsutismo, osteomalacia, feies grossei-
ras e exantema
CARBAMAZEPINA 600-1.800 200mg 400mg/cp
Ataxia, tontura, diplopia, vertigem, anemia
aplstica, leucopenia, irritao gastrointesti-
nal, hepatotoxidade e hiponatremia.
VALPROATO 500-2.500 250mg/cp
Nusea, vmito, diarreia, dor abdomi-
nal, constipao, anorexia ou aumento
do apetite, sedao, ataxia, cefaleia, di-
plopia, disartria, incoordenao motora,
nistagmo, depresso, agressividade, hipe-
ratividade, trombocitopenia, hematoma,
hemorragia, linfocitose relativa, leucope-
nia, hepatotoxicidade.
CLOBAZAN 20-60 10mg 20mg/cp
Sonolncia, hipotonia muscular, amnsia an-
tergrada (descrita essencialmente com os
benzodiazepnicos injetveis), sensao de
embriagamento, fadiga, cefaleia, vertigens,
constipao, rash e prurido.
(continuao)
(continua...)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
45
Drogas
convencionais
Dose mdia
diria (mg)
Apresentao
da droga
Principais efeitos colaterais
CLONAZEPAN 2-6 0,5mg e 2mg
Sonolncia excessiva diurna, piora da coorde-
nao motora fina, piora da memria (am-
nsia antergrada), tontura, zumbidos, au-
mento do risco de quedas, reao paradoxal,
indiferena afetiva a eventos da vida, em ido-
sos: maior risco de interao medicamentosa,
piora dos desempenhos psicomotor e cogniti-
vo (reversvel), quedas, risco de dependncia.
ACETAZOLAMIDA 250-1.500 250mg
Parestesias, particularmente pontadas nas
extremidades, disfuno auditiva ou zumbi-
do, perda do apetite, alteraes do paladar e
distrbios gastrintestinais, tais como nusea,
vmito e diarreia; poliria, e casos isolados
de sonolncia e confuso. Acidose metabli-
ca e desequilbrio eletroltico podem ocorrer.
Drogas novas
Dose mdia
diria (mg)
LAMOTRIGINA 100-400 25mg, 50mg e 100mg
Reaes dermatolgicas, sndrome de
Stevens-Johnson (SJS), necrlise epidrmi-
ca txica tm sido relatados. A suspenso
abrupta pode provocar crises de rebote.
GABAPENTINA 900-3.000 300mg e 400mg
Sonolncia (em 24% dos pacientes),
tonturas (em 20,3%) e ataxia (em
17,4%),principalmente no incio do trata-
mento.
TOPIRAMATO 100-300 25mg, 50mg e 100mg
Sonolncia, tontura, nervosismo, ataxia,
fadiga, distrbios da fala, alteraes do ra-
ciocnio, alteraes da viso, dificuldade de
memorizao, confuso mental, parestesia,
diplopia, anorexia, nistagmo, nusea, perda
de peso, distrbios de linguagem, distrbios
da concentrao/ateno, depresso, dor
abdominal, astenia e alteraes do humor.
Drogas
convencionais
Dose mdia
diria (mg)
Apresentao
da droga
Principais efeitos colaterais
OXICARBAZEPINA 1.200-2.400 300mg e 600mg
Cansao; ocasionais: vertigens, sonolncia,
cefaleia, distrbios da memria/concentra-
o, ataxia, tremores, parestesia, distrbios
visuais, distrbios do sono; raras: labilidade
emocional, zumbido, depresso e ansiedade.
Fonte: (RAMARATNAM; BAKER; GOLDSTEIN, 2005; HIGA; ATALLAH, 2004; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008,
adaptado).
Quadro 12 Principais indicaes DAE
Tipo de Crise
Drogas de
Primeia Escolha
Drogas de
Segunda Escolha
PARCIAL SIMPLES
PARCIAL COMPLEXA
CARBAMAZEPINA
FENITONA
LAMOTRIGINA
OXICARBAZEPINA
TOPIRAMATO
VALPROATO
FENOBARBITAL
GABAPENTINA
(continuao)
(continua...)
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
46
Tipo de Crise
Drogas de
Primeia Escolha
Drogas de
Segunda Escolha
GENERALIZADA
TONICOCLNICA
VALPROATO
LAMOTRIGINA
FENITONA
FENOBARBITAL
TOPIRAMATO
CARBAMAZEPINA
OXICARBAZEPINA
GENERALIZADA DE AUSNCIA
VALPROATO
ETHOSUXIMIDE
LAMOTRIGINA
CLONAZEPAN
TOPIRAMATO
GENERALIZADA MIOCLNICA
VALPROATO
CLONAZEPAN
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
FENOBARBITAL
GENERALIZADA TNICA/ATNICA
VALPROATO
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
CLONAZEPAN
Fonte: (RAMARATNAM; BAKER; GOLDSTEIN, 2005; HIGA; ATALLAH, 2004; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008,
adaptado).
No existe um esquema nico de uso de DAE universalmente aceito. Alguns princpios gerais devem, en-
tretanto, orientar o tratamento:
a. Antes de tudo, deve-se ter a confirmao do diagnstico. O que na prtica pode ser difcil, j
que o paciente se apresenta em consulta no perodo intercrtico, ficando o diagnstico por ve-
zes baseado exclusivamente na descrio clnica do prprio paciente/acompanhante.
b. Habitualmente no se inicia a medicao aps uma primeira crise, j que 27%-84% desses pa-
cientes nunca tero uma segunda crise; no entanto, na dependncia dos resultados do EEG e
dos exames de neuroimagem, assim como de aspectos sociais individuais, pode-se decidir pelo
incio da teraputica aps uma crise nica.
c. Discutir cuidadosamente com o paciente todos os aspectos diagnsticos, elaborando um plano
de curto, de mdio e de longo prazo, fundamental para se obter boa adeso ao tratamento.
d. Iniciar o tratamento preferencialmente com as drogas convencionais.
e. A droga deve ser individualizada para o(s) tipo(s) de crises do paciente (Quadro 12).
f. Individualizar o tratamento. Por exemplo: evitar fenitona em mulheres jovens por causa dos
efeitos cosmticos; evitar cido valproico em indivduos obesos etc.
g. Iniciar com doses baixas e aumentar lentamente a dosagem at se alcanar a dose mnima eficaz.
h. Caso no haja controle das crises, aumentar a dosagem at a dose mxima tolerada (ocorrncia
de efeitos colaterais intolerveis) antes de se tentar a troca da medicao.
i. Dar sempre preferncia monoterapia.
j. A combinao de drogas antiepilpticas difcil, devido complexidade da sua farmacocintica
ATENO: dar sempre preferncia aos medicamentos que esto disponveis na farmcia da UBS
(ver Rename ou Remume), para a maior certeza de que o paciente ter acesso ao tratamento.
(continuao)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
47
I
e farmacodinmica cuidado.
k. Cuidado com a retirada abrupta de medicaes.
Figura 5 Fluxograma e algoritmo que abordam o atendimento com classificao de risco/
vulnerabilidade do paciente com epilepsia ou em crise
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
48
Quadro 13 Condutas na crise epilptica
PACIENTE ADULTO COM CRISE EPILPTICA
0 minuto
Fazer o diagnstico observando as manifestaes da crise, tempo de durao e/ou rebaixamento do
nvel de conscincia entre as crises.
Realizar medidas gerais especficas, incluindo farmacoterapia geral (tiamina, glicose e antipirtico):
Adequao de vias areas.
Oxigenao.
Sinais vitais.
Acesso venoso.
Avaliao da glicemia.
Administrar tiamina 100mg EV na suspeita de deficincia e SG 50% 5ml EV na suspeita de
hipoglicemia.
Coleta de histria.
Considerar encaminhamento (ver fluxograma de atendimento com classificao de risco) para
solicitao de exames laboratoriais* que podero ser realizados em um servio de urgncia.
*Exames laboratoriais que podem ser solicitados: hemograma; gasometria; eletrlitos (Na+, K+, Ca2+,
Mg2+); ureia, creatinina; glicemia; provas de funo renal e heptica; EAS; triagem toxicolgica; nvel
srico anticonvulsivantes.
5 a 25 minutos
Farmacoterapia especfica, iniciar diazepan EV (0,1mg a 0,2mg/kg), dose mxima de 20mg (duas
ampolas de 2ml com 5mg/ml).
Se a crise no remitir iniciar fenitona EV 20mg/kg, no mximo 50mg/min (ampola de 5ml com 50mg/
ml), controlando-se a PA e o ECG (quando houver disponvel na APS) durante a administrao (diluir
em soluo salina).
Se necessrio, fazer um ataque adicional de 5mg/kg e, se novamente necessrio, mais 5mg/kg.
Dose mxima de 30mg/kg. No iniciar dose de manuteno antes de decorridas 18 a 24 horas aps
aplicao da dose de ataque.
25 a 60 minutos
Chamar Servio Mvel de Urgncia se a crise epilptica persistir e considerar a intubao (se houver
disponibilidade de material) antes de fenobarbital EV 20mg/kg, mximo de 100mg/min (ampola de
1ml com 200mg/ml).
Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004, adaptado).
Encaminhar o paciente para o pronto-socorro:
1. Quando houver suspeita de infeco do SNC: as ocorrncias de crises epilpticas com febre de-
vem sempre ser consideradas meningites ou encefalites at a excluso devido ao risco de sria
morbimortalidade se essas condies no forem tratadas.
2. Pacientes que no retornam funo normal aps as crises epilpticas: devem ser hospitaliza-
dos (mais de 30 minutos aps a crise epilptica sem melhora progressiva).
3. Quando um sbito e curto perodo de atividades epilpticas ocorrer: pacientes sem epilepsia
que apresentarem mais de uma crise generaliza em um nico dia devem ser hospitalizados,
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
49
bem como aqueles pacientes epilpticos que apresentarem perodo sbito e curto de crises.
Interrogue, nesses ltimos casos, se h baixo nvel de drogas antiepilpticas.
Encaminhar o paciente ao neurologista:
1. Se os efeitos colaterais das drogas antiepilpticas persistirem.
2. Se as crises epilpticas persistirem apesar do uso correto da medicao.
3. Antes da introduo de uma segunda droga antiepilptica ao tratamento, caso o mdico da
APS no tenha experincia no manejo dessas drogas. De qualquer forma, o mdico da APS
deve sempre estar atento ao fluxo de referncia e contrarreferncia desses pacientes, para que
no haja problemas no acompanhamento deles. Assim, nos lugares que existam dificuldades
de agendamento com o mdico especialista, o mdico assistente dever procurar ter maior
destreza em manejar drogas antiepilticas e assim no retardar a introduo de um novo me-
dicamento, quando necessrio.
Uma pessoa pode ter crises epilpticas com sintomas inesperados e pouco usuais ao invz de
crises tonicoclnicas generalizadas. Referir tambm a um neurologista quando o diagnstico est em
questo ou se a patologia cerebral aguda suspeita.
2.4 DESCOMPENSAO DO DIABETES MELLITUS: HIPOGLICEMIA
E HIPERGLICEMIA
O objetivo deste captulo oferecer subsdios aos profissionais de sade da Ateno Primria para
intervirem precocemente e ajudarem os usurios no manejo nas complicaes agudas do Diabetes
Mellitus (DM), de modo a evitar consequncias mais graves para eles.
Essas complicaes podem ocorrer a qualquer momento da vida das pessoas que tm diabetes e,
embora possam ser perigosas, quase sempre so prevenveis e usualmente tratveis.
Aprender a perceber os primeiros sinais, saber confirmar o diagnstico e tomar as providncias
cabveis so condies necessrias para que os usurios e suas famlias vivam de forma autnoma.
Complicaes agudas do diabetes
Alcanar a estabilidade no controle clnico e metablico do DM um desafio, tendo em vista a
complexidade dos fatores que interveem nesse processo. Porm, este controle deve ser uma busca
desde o diagnstico, pois a gnese de complicaes micro e macrovasculares tambm precoce.
Alm de informaes sobre mudanas na alimentao, na prtica de exerccios fsicos, uso de
medicamentos e manejo de insumos necessrios ao tratamento, a equipe de Sade da Famlia tambm
precisa entender o conceito que o usurio e sua famlia tm sobre a doena e quais so as informaes
necessrias para que ele consiga assumir a autonomia e a corresponsabilidade nas decises dirias
referentes ao autocuidado, adaptadas sua realidade socioeconmica e cultural. A parceria efetiva
entre o indivduo acometido, seus familiares e os membros das equipes de sade essencial, tanto
para evitar o desenvolvimento de complicaes crnicas quanto agudas. As complicaes agudas do
diabetes podem ocorrer na rua, na escola ou no trabalho, de modo que portar cartes de identificao
com informaes sobre o tipo de diabetes, tratamento utilizado (medicamentos orais e insulina) e os
contatos de familiares/responsveis e do mdico/unidade de sade de referncia uma medida de
segurana aos pacientes, a ser recomendada e incentivada sempre.
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O acesso s informaes possvel por intermdio de diversos meios: livros, TV ou internet, mas na
vivncia de um episdio crtico que a reflexo conjunta com a equipe de sade, sobre as causas e como
prevenir-se, construir as bases de uma aprendizagem significativa que conduzir to almejada autonomia.
preciso ter em mente tambm que, muitas vezes, o atendimento ao caso de urgncia a
oportunidade de estabelecer um vnculo com o usurio e sua famlia. Ao buscar a unidade, o usurio
precisa se sentir bem acolhido, mesmo que seu caso seja classificado como no urgente, visando ao
seu retorno e incluso em um projeto teraputico que venha a impedir novas complicaes.
O manejo do diabetes deve ser feito dentro de uma rede de ateno sade, sendo que a equipe
de Ateno Primria Sade (APS) deve ter conhecimento dos fluxos para o encaminhamento para
os outros nveis de ateno quando necessrio. Reconhecer os sinais de gravidade, acolher o paciente
de forma qualificada e resolutiva, dando o suporte tcnico e emocional, acessando outros servios da
rede de acordo com a gravidade do caso, o que se espera das equipes de APS.
Hipoglicemia
Do ponto de vista bioqumico, o termo refere-se glicose plasmtica < 60mg/dl. Os sintomas clnicos,
entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmtica < 50mg/dl, podendo esse limiar ser mais
alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo (< 40-30mg/dl), para
aqueles que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas. No h estudos
conclusivos sobre quais valores de glicemia ou frequncia de casos esto relacionados a sequelas, porm
estes casos parecem estar relacionados com casos graves, com convulses, alta frequncia e incio
precoce. Entre os fatores de risco para a hipoglicemia esto o uso de altas doses de insulina, histria
prvia, nveis menores de hemoglobina glicada, maior durao da doena e sexo masculino.
Todos os pacientes devem aprender a reconhecer os sintomas e os sinais de hipoglicemia. Ensin-
las, portanto, mandatrio para que assim diminua a sua vulnerabilidade aos quadros graves
(alterao de conscincia ou do comportamento, convulses). Alm disso, todo paciente diabtico,
principalmente crianas e especialmente as com histrico de hipoglicemia, devem dispor de uma
fonte de carboidrato de absoro rpida para consumo imediato.
noite possvel ocorrer casos graves, uma vez que a glicemia diminui s 3h-4h da manh,
quando o paciente est dormindo e no percebe os sintomas. As crianas que dormem cedo (19h)
e, erroneamente, no so acordadas para a ltima refeio, so as mais sujeitas hipoglicemia
noturna, a depender do esquema insulnico que usa. A suspeita deve ser levantada em casos de sono
perturbado, sudorese noturna, cefaleias matinais, dificuldades de despertar ou convulses.
fundamental informar aos pais sobre a ao dos efeitos dos hormnios contrarreguladores, que
diminui a probabilidade de morte noturna por hipoglicemia, e sobre a necessidade de realizar o teste
de glicemia capilar na criana naquele horrio.
As alteraes hormonais da puberdade e a necessidade de autoafirmao tpica da pr-adolescncia
e da adolescncia podem prejudicar a estabilidade do controle metablico, anteriormente obtido
pela proteo dos responsveis. As dificuldades de assumir a doena e de se cuidar colocam em
risco os usurios, principalmente quando no contam para os colegas sobre o diabetes. Nesse caso, a
parceria com a famlia e a escola fundamental.
Muitos idosos moram sozinhos e aqueles mais frgeis so especialmente vulnerveis hipoglicemia
pelo uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, o que aumenta o risco de quedas e fraturas sseas. Uma
apresentao atpica da hipoglicemia, no especfica dos idosos, consiste em hemiplegia, tipicamente
ao acordar, que pode ser corrigida em minutos com glicose ou, menos frequentemente, demorar
muitas horas para ser revertido. Nessa faixa etria, contudo, pode ser confundido com ataque
isqumico transitrio. Incentiv-los a tambm criar e manter uma rede de apoio entre parentes,
vizinhos e amigos uma forma de checar se tudo vai bem por meio de telefonemas e visitas.
Comparado com outras formas de coma de origem no traumtica, o prognstico de um episdio
grave de hipoglicemia excelente, pois raramente leva injria cerebral ou morte.
Usualmente, quanto mais prolongado o episdio, maiores os riscos de consequncias negativas, mas a
esperana nunca deve ser perdida diante de um quadro prolongado de coma hipoglicmico. A recuperao
completa pode ocorrer em at 72 horas, e aqueles que apresentam sequelas geralmente tomaram doses
macias e suicidas de insulina. A hospitalizao necessria para manter a infuso de glicose, monitorar a
glicemia e o potssio, alm de realizar exames para excluir outras causas de coma.
Os problemas relacionados hipoglicemia so muitos, contudo, dependem das circunstncias do
episdio. Ocorrendo na conduo de veculos, por exemplo, pode haver acidentes graves, afetando
terceiros. Em crianas diabticas, quando existe a presena de deficit de ateno/concentrao, a
hipoglicemia leve recorrente deve ser considerada, pesquisada e evitada.
Quando possvel, uma alternativa a aplicao de glucagon intramuscular (0,5mg para os menores
de 8 anos e 1mg para os demais), que pode ser feita antes da ida ao hospital.
Trata-se, porm, de um hormnio caro, no disponvel na Rename, sua apresentao um p
liofilizado que deve ser misturado ao diluente antes da aplicao e necessita de prvia instruo aos
pais, responsveis ou acompanhantes.
Causas, sinais/sintomas e manejo da hipoglicemia:
Na unidade de sade:
Sinais e Sintomas Conduta
Hipoglicemia leve: fome, tremor, nervosismo,
ansiedade, palidez, sudorese, taquicadia, dficit
cognitivo leve.
Tabletes de glicose (15g), 150ml de suco de laran-
ja ou refrigerante comum, uma colher de sopa de
acar ou mel.
Reavaliar o manejo.
Hipoglicemia moderada grave: cefaleia, dor
abdominal, viso turva, agressividade, confuso,
tonturas, dificuldade pra falar.
Tabletes de glicose ou acar (30g).
Glucagon intramuscular (0,5mg para os menores de 8
anos e 1mg para os demais).
Chamar o servio de atendimento mvel de urgncia.
Marcar o retorno aps alta e reavaliar o manejo.
Hiperglicemia
A hiperglicemia grave , em geral, causada por deficincia absoluta de insulina, como nos casos
de abertura do quadro ou de suspenso do tratamento insulnico nos casos de diabetes tipo 1 ou por
deficincia relativa dela, como nos casos precipitados por infeco ou outros problemas de sade
(infarto do miocrdio IAM, e acidente vascular enceflico AVE).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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Se no for diagnosticada oportunamente e tratada adequadamente, pode evoluir para quadros
graves de cetoacidose (DM 1 ou 2) ou hiperosmolaridade no cettica (DM 2), que necessitam de
internao em unidades de emergncia e/ou de terapia intensiva.
A histria clnica do paciente fundamental para o manejo do diabetes. A longitudinalidade
do cuidado, caracterstica da APS, auxilia tanto no diagnstico quanto no diagnstico diferencial
da hiperglicemia grave. Registrar e mesmo saber quanto ao uso de frmacos, histria de consumo
de bebidas alcolicas, adeso ao tratamento proposto, patologias associadas do usurio so
informaes importantes.
A cetoacidose pode ser a forma de abertura do quadro de diabetes tipo 1 em crianas e adolescentes
e, at que se ajuste adequadamente dose de insulina, eles ficam vulnerveis s descompensaes.
Para os adolescentes, a cetoacidose pode ser um problema recorrente, provocado por baixa
adeso terapia insulnica, infeco, irregularidades na conduo da dieta, estresse, uso de lcool
ou problemas psicolgicos. A abordagem familiar fundamental para entender sua estrutura e a
dinmica dos relacionamentos.
Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns relacionadas cetoacidose e ao estado
hiperglicmico hiperosmolar, mas necessrio observar outros fatores importantes como trauma, uso
de glicocorticoides, acidente vascular cerebral, uso de antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona),
uso de drogas ilcitas (cocana), IAM, uso excessivo de lcool.
Os idosos frgeis, sabidamente diabticos ou no, com mecanismos de sede prejudicados e que
recebam cuidados inadequados, ou aqueles vtimas de doenas graves como IAM ou AVE, desidratam
facilmente, podendo evoluir para um quadro de hiperglicemia grave (> 600mg/dl), no cettica (porque
possuem reserva insulnica) e ter alterao da conscincia, sendo necessria a internao hospitalar.
Um dos erros mais comuns feito pelos portadores de diabetes deixar de usar insulina quando
esto doentes. Embora inapetente e ingerindo menos comida, a insulina pode estar sendo menos
efetiva. preciso usar mais, e no menos insulina nessas ocasies.
Algumas regras so bsicas para a preveno de complicaes hiperglicmicas e devem sempre ser
orientadas ao usurio e famlia:
1. Ter uma rotina de monitoramento da glicemia capilar e cumpri-la.
2. Entender como o equilbrio entre a insulinizao, ingesta alimentar, atividade fsica, estresse,
uso de glicocorticoides ou diurticos, cirurgias e outras doenas agudas, sobretudo as infecto-
contagiosas, afetam o controle glicmico.
3. No deixar de usar insulina nos dias de doena (resfriado, diarreia e vmitos, por exemplo),
mesmo que no queira comer.
4. No caso de alguma das situaes acima, testar a glicemia capilar de 4h/4h.
5. Se possvel, pesquisar a cetonria, se a glicemia permanecer alta (> 250mg/dl) em testes consecutivos.
6. De acordo com o resultado da glicemia/cetonria, sero necessrias doses extras de insulina
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regular, conforme o esquema preconizado pelo mdico assistente.
7. Beber um copo de gua de h/h.
8. Procurar uma unidade de sade mais prxima se:
Precisar de duas doses extras de insulina regular em 24h.
Se a glicemia capilar se mantiver acima de 400mg/dl por 12h.
Se houver febre alta, vmitos ou diarreia e o usurio no conseguir ingerir nem lquidos.
9. Procurar uma unidade de emergncia se houver:
Vmitos, fraqueza muscular, dor abdominal, sinais de desidratao (boca seca e olhos en-
covados), respirao difcil (taquipneia ou respirao de Kussmaul, consequentes acidose),
hipotenso, hlito cetnico e alterao do estado mental.
O diagnstico de cetoacidose e estado hiperglicmico hiperosmolar, a definio do grau de
gravidade e a monitorizao do tratamento requerem a realizao de exames laboratoriais, que
geralmenteno esto disponveis nas UBS.
Assim, na suspeita clnica desse diagnstico (critrios clnicos acima), se o doente procurar a UBS,
a remoo dever ser providenciada com urgncia.
Suspeita clnica de cetoacidose ou estado hiperglicmico hiperosmolar:
Quadro clnico que uma evoluo lenta e progressiva dos sinais e sintomas do diabetes, com
polidipsia, vmitos, perda de peso, sonolncia, torpor, que finalmente pode levar ao coma. No
exame fsico h desidratao com pele seca e fria, lngua seca, olhos encovados, fcies hiperemiada,
agitao, pulso rpido, hiperpneia e respirao de Kussmaul nos casos mais graves de cetoacidose.
Pode haver presena de dor abdominal, podendo-se observar defesa muscular abdominal, provocada
pela desidratao, que dificulta o deslizamento dos folhetos da pleura e peritnio.
Observao importante:
Enquanto a remoo providenciada, a hidratao venosa com SF 0,9% (1.000ml na 1 hora e
500ml/hora at atingir uma boa diurese) deve ser iniciada. O mdico assistente dever estar atento
para as condies cardiovasculares do paciente e contabilizar o total da soluo fisiolgica infundida
at o momento da chegada do servio de remoo para que essa informao conste no formulrio
de referncia.
Para crianas, o clculo de hidratao 10ml-20ml/kg na primeira hora, que dever ser mantido
at que a glicemia atinja em torno de 250mg/dl.
ATENO: nas primeiras horas, a queda da glicemia capilar no deve ultrapassar
50mg/dl/hora a fim de evitar o risco de edema cerebral.
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Figura 6 Causas, sinais/sintomas e manejo da hiperglicemia
Fonte: (BRASIL, 2006; DUNCAN, 2004).
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Figura 7 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliade dos pacientes
diabticos que procuram atendimento por demanda espontnea
Paciente diabtico com queixas relacionadas a alteraes glicmicas
Manter vias areas, oxigenoterapia,
epinefrina, acesso venoso perifrico e
posio de Trendelenburg (se sinais
de choque). Acionar servio mvel de
urgncia.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
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2.5 DIARREIA E VMITO
Conceitos
A diarreia consiste na alterao da funo intestinal com perda excessiva de gua e eletrlitos
pelas fezes e/ou vmitos. Manifesta-se clinicamente pelo aumento do nmero de evacuaes e/ou
pela diminuio da consistncia das fezes. O vmito, por sua vez, a ejeo rpida e forada do
contedo gastrointestinal pela cavidade oral. , na maioria das vezes, precedido por nuseas, porm
podem ocorrer sem esse sintoma, sendo chamados de vmitos em jato. Em grande parte das vezes
essas duas condies se manifestam juntas, porm, devido s suas vrias formas clnicas, faremos uma
diviso didtica para melhor compreenso do tema.
Diagnstico
Diarreia
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica coletando dados importantes na anamnese, como: incio do quadro,
nmero de evacuaes, presena de muco ou sangue nas fezes, febre, nuseas e vmitos; perguntar se
parentes ou conhecidos esto com os mesmos sintomas, presena de doenas crnicas etc.
Essa primeira abordagem permite definirmos o quadro sindrmico. Classicamente, a diarreia
dividida em aguda, prolongada e crnica, como mostra a Quadro 14. Essa classificao ajuda a
direcionar nossa investigao diagnstica e teraputica.
Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas
Diarreia Aguda
Durao menor
que 14 dias
Aquosa: secreo ativa de gua e eletrlitos
sob a estimulao de determinadas substncias.
Disenteria: agente infeccioso invade a mucosa
do clon. A exsudao de muco, pus, protenas e
sangue responsvel pelas caractersticas clnicas
dessa sndrome.
Diarreia persistente
Durao maior ou
igual a 14 dias
Infeco continuada de um agente, danificando as
vilosidades, e/ou uma regenerao inadequada dos
eritrcitos devido desnutrio crnica. Pode apresentar-
se sob a forma de diarreia aquosa ou disenteria.
Diarreia Crnica
Durao maior que
30 dias
Grande variedade de causas: inflamaes crnicas,
alergia a alimentos, clon irritvel, parasitoses
intestinais etc.
Fonte: (DUNCAN, 2004).
A principal causa de diarreia aguda infecciosa (Quadro 15). O quadro do usurio ir variar
conforme o tipo de patgeno e as condies clnicas do hospedeiro. Na diarreia aquosa, ocorre
secreo ativa de gua e eletrlitos para a luz intestinal, resultando em inmeras evacuaes dirias.
Nessa situao o principal mecanismo de agresso dos agentes a elaborao de toxinas.
Como no ocorre invaso intestinal, em grande parte dos casos no h sinais sistmicos, como
febre, ou locais, como clica e tenesmo. J a grande parte dos agentes invasores da mucosa intestinal
causa quadro de disenteria, em que a exsudao de muco, pus, protenas e sangue mais caracterstico,
assim como sintomas gerais e locais.
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Quadro 15 Principais etiologias da diarreia
Diarreia Aguda
Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatognica clssica, enterotoxignica, enteroinva-
siva, entero-hemorrgica), Clostridium difficile, Salmonella, Shigella. Agentes virais como
rotavrus, Norwalk, protozorios (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia e Criptospori-
dium sp), fungos como Candida albicans (raramente). Ingesto de toxinas estafiloccicas,
do Baccilus cereus e Clostridium perfingens nas intoxicaes alimentares.
Diarreia
Prolongada
Giardia lamblia, Cryptosporidium, Escherichia coli enteropatognica clssica,
Escherichia coli enteroagregativa.
Diarreia Crnica
Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias etiologias), entero-
patia por glten etc.
Fonte: (DUNCAN, 2004).
O exame fsico importante para avaliar a presena de desidratao para a instituio do
tratamento adequado (Quadro 16).
Quadro 16 Principais sinais para avaliao do grau de desidratao
Hidratado Desidratado Desidratao grave
Aspecto
Alerta Irritado, com sede Deprimido, comatoso
Olhos
Brilhantes com lgrima Encovados Muito encovados, sem lgrima
Mucosas
midas Secas Muito secas
Bregma
Normotensa Deprimida Muito deprimida
Turgor
Normal Pastoso Muito pastoso
Pulso Cheio Palpvel Dbil ou ausente
Perfuso
Normal Normal Alterada
Circulao (PA)
Normal Normal Diminuda/taquicardia
Diurese Normal Pouco diminuda Oligria/anria
Reduo do peso
0% 10% > 10%
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).
Tratamento
Aps avaliao clnica do usurio, estabelece-se qual plano de tratamento ser executado.
Planos de tratamento para desidratao
O Quadro 17 a seguir resume os planos de tratamento de desidratao de acordo com a avaliao
clnica inicial.
Quadro 17 Planos de tratamento para desidratao
Plano A: diarreia sem desidratao. Usurio atendido e dispensado com orientaes de cuidados
domiciliares levando sais hidratantes para a casa.
Plano B: diarreia com desidratao. Usurio em observao com TRO.
Plano C: diarreia com desidratao grave. Reidratao endovenosa.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).
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Plano A
O tratamento para usurios com diarreia sem desidratao pode ser realizado no domiclio, sempre
orientando os cuidadores sobre o carter autolimitado da doena. No suspender ou modificar a dieta
habitual, porm oriente maior oferta lquida. Caso haja vmitos, recomende o fracionamento da dieta
pode melhorar a aceitao. A soluo de reidratao oral (SRO) deve ser oferecida vontade aps
cada evacuao, porm no deve ser misturada com outros lquidos como chs, leite ou refrigerante.
Sempre orientar que a SRO no substitui as refeies.
Plano B
Quando o usurio j apresenta alguns sinais de desidratao, porm sem gravidade, deve
permanecer na Unidade Bsica de Sade para realizar a reidratao. Sempre pesar a criana sem
roupa para monitorao do ganho de peso. Pode-se realizar controle da diurese, usando saco coletor,
se necessrio, em crianas sem controle vesical. Nesse momento, suspender a alimentao enquanto o
usurio permanecer desidratado. A exceo so crianas alimentadas com leite materno, que podem
continuar fazendo uso deste alimento vontade.
Deve-se iniciar a Terapia de Reidratao Oral (TRO) com SRO recomendada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) em pequenos volumes, aumentando a frequncia da oferta aos poucos. O volume a ser
ofertado depende do grau de desidratao. Usurios com desidratao leve (perda de 3% a 5% do peso
corporal) devem receber 50ml/kg de SRO mais a reposio das perdas continuadas em umerodo de quatro
horas. Aqueles com desidratao moderada (6% a 9% do peso corporal) devem receber 100ml/kg de SRO
mais a reposio de perdas continuadas, em um perodo de quatro horas.
Deve-se evitar o uso de antitrmico caso haja febre. Esta costuma ceder medida que a desidratao
vai sendo reparada. O usurio deve ser avaliado constantemente, pois o Plano B termina quando
desaparecem os sinais de desidratao, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A.
Se houver uma ou mais contraindicaes para TRO (Quadro 18), deve-se iniciar imediatamente a
terapia de reidratao endovenosa ver Plano C.
Quadro 18 Contraindicaes da TRO
Perda ou ganho insuficiente de peso aps as primeiras horas de TRO.
Vmitos persistentes.
Recusa persistente da soluo.
Distenso abdominal grave leo paraltico.
Alterao de conscincia.
Evoluo para choque hipovolmico.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).
Plano C
Deve-se iniciar o Plano C quando o paciente apresentar dificuldade de injesto de lquidos devido
hipermese, quadro de desidratao grave ou colapso circulatrio (choque). Essa situao se
constitui em emergncia mdica e o usurio dever ser transferido o mais rapidamente possvel. Os
primeiros cuidados na unidade de sade so importantssimos e j devem ser efetuados medida que
se aguarda a chegada do Samu. Para a reidratao de adultos, alguns pontos so importantes:
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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Administrar, por via venosa perifrica (duas veias de bom calibre scalp 19), volumes iguais de
soro fisiolgico 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca
de duas horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma.
Reavaliar o paciente aps duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio;
caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues.
Administrar a soluo de SRO em doses pequenas e frequentes, to logo o paciente a aceite.
Isso acelera a sua recuperao e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo ina-
dequado.
Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia
ao SRO e sem vmitos.
Abaixo, segue esquema de reidratao para crianas.
Quadro 19 Fase rpida de expanso
Soluo recomendada:
Soro glicosado 5% (SG 5%)
1:1 (partes iguais)
Soro Fisiolgico 0,9%
Dose de 20ml/kg a cada 20 minutos at reidratao completa, que se traduz por duas diureses claras. Repetir
quantas vezes for necessrio.
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).
A fase de manuteno e reposio feita em 24 horas. Muitos servios de ateno primria no
tm disponibilidade de realizar esse acompanhamento, sendo necessria a transferncia desse usurio
ao servio de urgncia. Porm o incio dessa fase j pode ser feito na unidade bsica.
Tabela 1 Fase de manuteno e reposio
Peso Lquidos (manuteno)Volume em 24h de SG 5%
At 10kg 100ml/kg
De 10kg a 20 kg 1.000ml + 50ml para cada kg de peso acima de 10kg
Acima de 20 kg 1.500ml + 20ml para cada kg de peso acima de 20kg
Perdas Lquidos (reposio) Volume SG 5% SF
Leves ou moderadas 50ml/kg/24h 50% 50%
Graves 100ml/kg/24h 50% 50%
ons
Na 10% 3,0mEq/100ml/dia
K 19,1% 2,5mEq/100ml/dia
Taxa de infuso de glicose (TIG)
0,3g a 0,5g glicose/100ml/hora
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).
Tratamento antimicrobiano
Os antibiticos ficam reservados para os casos de clera, manifestaes sistmicas da infeco
por Clostridium difficile, Shigella, Salmonella em crianas menores de trs meses de idade ou
imunodeprimidos e outros raros casos em que aps a reidratao e normalizao do equilbrio
acidobsico mantm-se o comprometimento do estado geral, sugerindo translocao bacteriana ou
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sepse (Quadro 20). As infeces causadas por parasitas especficos, como Giardia lamblia e Entamoeba
histolytica, tambm devem ser tratadas.
Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia
Microorganismo Droga de escolha Dose Administrao
V. cholerae
< 8 anos: *SMX+TMP
> 8 anos: Tetraciclina
Gestantes e nutrizes: ampicilina
50mg + 10mg/kg/dia
500mg/dose
500mg/dose
12h/12h, VO, por trs dias
6/h6h, VO, por trs dias
6h/6h, VO, por trs dias
Salmonella Cefalosporina de 3 gerao 100mg/kg/dia 12h/12h, IV, 21 dias
Shigella SMX+TMP* 50mg + 10mg/kg/dia
12h/12h, durante cinco a sete
dias
Havendo resistncia bacteriana:
quinolonas (contraindicadas em
gestantes e crianas)
C. difficile Vancomicina 40mg/kg/dia 6h/6h, VO
G. lamblia
Secnidazol ou Tinidazol
ou Metronidazol
Adultos: 2g; Crianas:
30mg/kg/dia, no
ultrapassando o
mximo de 2g/dia
Idem ao Secnidazol
Crianas: 15mg/kg/dia
(mx 250mg/dia)
Adultos: 250mg por
dose
Dose nica, VO.
Idem ao Secnidazol
Duas vezes ao dia, VO, por
cinco dias
Fonte: (SO PAULO, 2002; SUCUPIRA, 1995; BRASIL, 2010).
*SMX+TMP = Sulfametoxazol + Trimetropima
Tratamento para Amebase (E. hystolitica)
1 opo: Formas intestinais: Secnidazol Adultos: 2g, em dose nica. Crianas: 30mg/kg/dia, VO,
no ultrapassando o mximo de 2g/dia. Deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez e durante
a amamentao.
2 opo: Metronidazol, 500mg, trs vezes/dia, durante cinco dias, para adultos. Para crianas,
recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em trs doses, durante cinco dias. Formas graves: amebase
intestinal sintomtica ou amebase extraintestinal): Metronidazol, 750mg, VO, trs vezes/dia, durante
dez dias. Em crianas, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante dez dias.
3 opo: Tinidazol, 2g, VO, para adultos, aps uma das refeies, durante dois dias, para formas
intestinais. Formas extraintestinais: 50mg/kg/dia, durante dois ou trs dias, a depender da forma
clnica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por trs dias. Em crianas, a
dosagem recomendada 50mg/kg/dia.
4 opo: Somente para formas leves ou assintomticas: Teclozam, 1.500mg/dia, divididas em trs
doses de 500mg, dose nica para adultos. Em crianas, a dosagem recomendada de 15mg/kg/dia,
durante cinco dias.
Importante: Medicamentos usados para cortar a diarreia no devem ser administrados, pois, alm
de no ajudarem efetivamente no tratamento, podem complicar o quadro.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
61
A monitorizao das doenas diarreicas agudas (MDDA) importante, pois permite detectar
localmente o padro das diarreias existentes, apontando, em tempo oportuno, surtos e epidemias.
Vmitos
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica levantando dados relevantes na histria do usurio (Quadro 21).
Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos
Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nauseas e vmitos
Tempo e durao das queixas
Horas ou dias: sugere infeco aguda mais frequente no trato digestivo
(TGI). Descartar gravidez.
Evoluo mais prolongada/crnica: maior probabilidade de gravidez,
distrbios de motilidade ou obstruo no TGI, distrbios metablicos.
Descartar alteraes psquitricas se quadros muito prolongados.
Relao temporal com as refeies
Imediatamente aps a refeio sugere causa psicognica. Uma hora aps
refeio, pode-se suspeitar de gastroparesia e, aps 12 horas, sugere
obstruo intestinal.
Relao do vmito com a dor
Aliviam a dor em doena ulcerosa pptica e ocasionalmente na obstruo
intestinal, mas no aliviam a dor na colecistopatia, apendicite ou pancreatite.
Contedo e odor dos vmitos
Alimentos no digeridos sugerem divertculos esofgicos, farngeos (Zenker)
ou acalasia. Presena de sangue sugere hemorragia digestiva alta. Vmito
bilioso (comum em usurio gastrectomizado) sugere passagem de lquido
do duodeno para o estmago e exclui obstruo gstrica ou duodenal
proximal. Alimentos parcialmente digeridos sugerem obstruo gstrica,
gastroparesia ou obstruo intestinal alta. J os com odor fecaloide sugerem
obstruo intestinal distal ou colnica, fstula gastroclica, leo paraltico,
isquemia intestinal ou supercrescimento bacteriano gstrico.
Vmitos em jato
Comuns em quadros de hipertenso intracraniana, principalmente com a
mudana de posio do usurio. Esse quadro no sensvel nem especfico
de hipertenso no sistema nervoso central (SNC).
Fonte: (MARTINS et al., 2007, adaptado).
No exame fsico, deve-se investigar distenso abdominal, presena de rudos hidroareos, dor
abdominal, presena de massas, dor descompresso brusca dolorosa, contrao abdominal
involuntria, ictercia. Sempre realizar exame neurolgico e avaliar sinais de desidratao.
Aps ser realizada uma boa anamnese e exame fsico, alguns exames complementares podem ser
solicitados, se necessrios, e sempre dirigidos para a hiptese realizada.
Tratamento
Na grande maioria dos casos, somente a hidratao oral suficiente, conforme Plano A ou Plano
B (descritos acima). Deve-se tambm recomendar dieta fracionada, de preferncia lquida, em menor
quantidade e mais frequente. Alguns medicamentos pr-cinticos e antiemticos podem ser utilizados
em alguns casos especficos. Porm, deve-se evitar o uso indiscriminado dessas medicaes, sem uma
avaliao clnica prvia, principalmente em crianas.
Nos casos de vmitos incoercveis ou sinais de desidratao ou se detectados sinais de enfermidades
mais severas, como as de hipertenso do SNC, distrbios eletrolticos persistentes ou outras condies
clnicas graves, os usurios devem ser encaminhados ao servio de urgncia.
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62
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.6 DISPNEIA
Este captulo tem como abordagem principal a assistncia s situaes de dispneia aguda em
Unidades Bsicas de Sade com enfoque para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbao da
asma e edema agudo pulmonar.
Paciente com queixa de diarreia e/ou vmito
Paciente deve ser avaliado pela
equipe de enfermagem (seguir
protocolos), realizar reidratao oral
e orientaes gerais. Avaliao
mdica no mesmo turno, verificar se
h necessidade de chamar servio de
urgncia. Solicitar retorno breve
para reavaliar o quadro.
Dor moderada? Diarreia Intensa? Sinais de
desidratao? Histria de fezes pretas ou
com sangue? Histria de Hematmese?
Vmitos Persistentes?
Apresenta comprometimento de vias areas,
dispneia grave, ausncia de murmrio vesicu-
lar, sibilos, sinais de choque (taquicardia,
palidez, hipotenso, diminuio de perfuso
perifrica), angioedema ou alterao do nvel
de conscincia? Dor severa? Hematse? Hema-
toquesia? Melena ou retorragia?
Figura 8 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vunerabilidade dos pacientes
que procuram atendimento por queixa de diarreia e/ou vmito
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
63
Conceitos
Considera-se dispneia como sendo um sintoma alarme multifatorial que pode ter diversos
mecanismos fisiopatolgicos, entre os quais, pulmonar, cardiognico e psicolgico. Define-se dispneia
como a sensao de desconforto respiratrio, incongruente ao nvel de esforo desenvolvido. Pode
ser de curso agudo ou crnico, de incio insidioso ou abrupto e de intensidade leve incapacitante.
Pode tambm estar isolado ou associado a outros sinais e sintomas, que, por exemplo, no caso de
pneumopatias, poder vir adjunto tosse, taquipneia, utilizao de musculatura respiratria acessria,
febre e dor torcica.
importante elucidar tambm o conceito de taquipneia devido variao de diagnstico nas
diversas faixas etrias, por ser o principal sinal indicativo de pneumonia na infncia, mesmo isolado, e
por ter ntima relao com hipoxemia e gravidade. Assim, taquipneia definida como a elevao do
nmero de incurses respiratrias (ir/m), de acordo com a seguinte referncia:
Quadro 22 Referncias para diagnstico de taquipneia em crianas
Incurses respiratrias Idade da criana
> 60/minuto at 2 meses
> 50/minuto 3 a 12 meses
> 40/minuto 13 meses at 5 anos
> 30/minuto 6 a 8 anos
> 25/minuto a partir de 8 anos (e adultos)
Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS EM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM PEDIATRIA, 2007).
Obs.: Para avaliao fidedigna classificao, deve-se avaliar a criana acordada e sem chorar.
Diagnstico clnico das principais causas de dispneias agudas de origem pulmonar
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
O foco deste Caderno orientar de forma prtica os profissionais de sade das unidades de sade em
como manejar os quadros agudos das doenas mais prevalentes na Ateno Primria, por isso este tpico
est direcionado para o diagnstico e tratamento do quadro de pneumonia adquirida na comunidade.
Diagnstico
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma doena geralmente caracterizada por
quadro de febre, dispneia, dor torcica ventilatrio-dependente e tosse com expectorao. Porm,
dependendo da faixa etria e comorbidades, a doena pode se manifestar com mais ou menos sinais
ou sintomas. Com isso importante para o diagnstico e interveno clnica precoce que sejam
realizados de forma minuciosa a anamnese e o exame fsico quando se tem a suspeita de PAC. O
exame de Raio X de trax complementar e pode ser realizado quando disponvel.
importante ressaltar que o tratamento deve ser institudo independentemente de o profissional
ter sua disposio o exame de Raio X e que este apenas um exame complementar da propedutica
do diagnstico de PAC e suas complicaes. Dessa forma, o exame de Raio X torna-se indispensvel
quando h suspeita de complicaes, momento em que o paciente deve ser referenciado.
Classificao de risco para PAC em crianas
Para as crianas com idade acima de dois meses, a classificao em pneumonia, pneumonia grave
ou muito grave baseia-se na presena de sinais de gravidade, conforme mostrado no quadro abaixo:
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64
Quadro 23 Classificao de pneumonia em crianas
Sinal ou sintoma Classificao Condutas
Cianose central
Dificuldade respiratria grave
Incapacidade de beber
Pneumonia muito grave
Dar a primeira dose de ataque do antibitico
recomendado ainda na UBS.
Referir urgentemente ao hospital.
Tiragem subcostal Pneumonia grave
Dar a primeira dose de ataque do antibitico
recomendado ainda na UBS.
Referir urgentemente ao hospital.
Respirao rpida
> 60/minuto: 0 a 2 meses
> 50/minuto 3 a 12 meses
> 40/minuto: 13 meses at 5 anos
> 30/minuto: 6 a 8 anos
> 25/minuto a partir de 8 anos
Estertores crepitantes ausculta
pulmonar
Pneumonia
Dar a primeira dose de ataque do antibitico
recomendado ainda na UBS e mant-lo por sete dias.
Aliviar a tosse com medidas caseiras.
Informar me sobre quando retornar,
imediatamente.
Se tiver sibilncia, tratar com broncodilatador
durante cinco dias.
Marcar o retorno em dois dias.
Nenhum dos sinais No pneumonia
Se estiver tossindo h mais de 30 dias, iniciar avaliao
para outras doenas respiratrias.
Aliviar a tosse com medidas caseiras. Informar me
sobre quando retornar, imediatamente. Se tiver sibilncia,
tratar com broncodilatador durante cinco dias.
Fonte: (BRASIL, 2003).
Consideram-se graves quaisquer pneumonias em lactentes com menos de dois meses devido ao
risco de infeco por agentes Gram-negativos, Streptococos hemolticos e Staphylococcusaureus e,
por isso, est indicado internao hospitalar.
importante ressaltar a necessidade de se identificar tambm os fatores de risco para o agravamento
dos quadros de pneumonia e prontamente diagnosticar os casos graves ou muito graves para que haja
encaminhamento ao hospital. Assim, as principais indicaes de internao hospitalar dos casos de
crianas com PAC so:
Idade < 2 meses.
Tiragem subcostal.
Convulses.
Sonolncia.
Estridor em repouso.
Desnutrio grave.
Impossibilidade de ingesto de lquidos.
Sinais de hipoxemia.
Doena de base debilitante (ex.: cardiopatia, pneumopatia crnica, doena falcmica).
Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele.
Falha de teraputica ambulatorial.
Apoio familiar no favorvel ao tratamento domiciliar da criana com quadro agudo.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
65
Escore de gravidade para PAC em adultos
A classificao de risco mais simples que permite ter um prognstico seguro de PAC considera
sinais de gravidade agudos e idade do doente. Tal classificao denominada de CRB-65 trata-se de
um escore baseado em quatro variveis que seguem abaixo. Para cada um dos critrios, atribui-se
1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 4 pontos. Dessa forma, recomenda-se que
pacientes com escore de 0 ou 1 ponto podem ser tratados no domiclio. J os com escore 2 devem
receber tratamento hospitalar e os com escore 3 e 4 devem ser encaminhados para internao. Pela
simplicidade e no necessidade de aparatos tcnicos de exames complementares, essa classificao
pode ser utilizada pela Ateno Primria sem dificuldades, como mostra abaixo:
C Presena de confuso mental.
R Frequncia respiratria (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm.
B Presso arterial (blood pressure) sistlica menor que 90mmHg ou diastlica menor ou igual a 60mmHg.
65 Idade maior que 65 anos.
Tratamento
Antibioticoterapia indicada para o incio do tratamento de PAC em crianas e adultos.
O tratamento inicial sempre emprico quando h suspeita de PAC, tanto para crianas quanto
para adultos. Logo, a escolha estar relacionada com o agente microbiano mais incidente por faixa
etria e presena de comorbidades. A deciso do tratamento precoce importante para que haja
diminuio do risco de agravamento do quadro e consequente desfecho fatal. Ver quadro abaixo:
Quadro 24 Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento ambulatorial de pneumonia
em crianas com idade > dois meses (via oral) e adultos
Idade e/ou comorbidade Antibitico inicial
2 meses a 5 anos
Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8h/8h, sete a dez diasPenicilina procana*
50.000UI/kg/dia, 12h/12h, sete dias
6 a 18 anos
Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8h/8h, sete a dez dias
Penicilina procana* 50.000UI/kg/dia, 12h/12h, sete dias
Segunda opo: macroldeos: eritromicina 50mg/kg/dia, 6h/6h, 14 dias
Adultos
Previamente hgido, sem fator de risco para
pneumococo resistente
Azitromicina (500mg, 24h/24h)
Claritromicina (500mg, 12h/12h)
Eritromicina (500mg, 6h/6h)
Tratamento por sete dias
Presena de comorbidades, uso de
antibiticos nos ltimos trs meses, fator de
risco para pneumococo resistente, regies de
alta prevalncia de pneumococo resistente
aos macroldeos. Obs.: Comorbidades:
doenas crnicas de corao, pulmo, fgado
e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasias,
asplenia, imunodepresso (por doena ou
medicamentos)
Betalactmico + macroldeo
Amoxicilina doses altas (1g, 8h/8h)
Amoxicilina-clavulanato (1g, 12h/12h) + Azitromicina (500mg, 24h/24h)
Claritromicina (500mg, 12h/12h)
Eritromicina (500mg, 6h/6h)
Tratamento por sete a dez dias
Fonte: (BRASIL, 2007).
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Diante do diagnstico de pneumonia, sobretudo em crianas, a equipe de sade deve adminis-
trar a primeira dose de antibitico na prpria UBS, independentemente do horrio em que o
paciente estiver sendo assistido.
No caso de antibiticos que necessitem de diluio, o diluente deve ser gua potvel (prpria
para consumo humano).
Seguimento
Recomenda-se que os pacientes que fizerem o seguimento ambulatorial do quadro de pneumonia
sejam reavaliados a cada dois dias do incio do tratamento antibitico. Deve-se orientar o paciente
ou seu responsvel que, caso haja piora do quadro antes do retorno marcado, o paciente deve ir ao
pronto-socorro mais prximo de sua casa.
Asma
Abordaremos neste tpico o manejo clnico do quadro de exacerbao da asma, voltado para a
Ateno Primria Sade.
1
Diagnstico
So indicativos de asma um ou mais dos sintomas:
Dispneia.
Tosse crnica.
Sibilncia.
Aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh.
Melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores,
anti-inflamatrios esteroides).
Trs ou mais episdios de sibilncia no ltimo ano.
Variabilidade sazonal dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou atopia.
Diagnsticos alternativos excludos.
Classificao da exacerbao da asma
Como na asma persistente, a exacerbao tambm deve ser classificada quanto gravidade,
determinando a conduta especfica, a saber, leve/moderada, grave e muito grave. Essa classificao
utiliza critrios objetivos, como a verificao do pico do fluxo expiratrio (em pacientes > 5 anos de
idade), frequncia cardaca, frequncia respiratria (FR) e oximetria de pulso.
Os fatores responsveis pelo desencadeamento de uma crise asmtica so conhecidos como
gatilhos (triggers). Entre os principais, destacam-se:
Infeco viral.
Alergenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros).
Fumaa de cigarro.
Irritantes qumicos e poluio ambiental.
1
O manejo de quadros persistentes abordado no CAB 25: Doenas Respiratrias Crnicas.
Observaes importantes:
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
67
Mudanas climticas.
Exerccios fsicos vigorosos.
Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueadores).
Estresse emocional.
Cerca de 80% das exacerbaes so concomitantes a quadros de infeces virais das vias areas,
cujos principais agentes so rinovrus, influenza, vrus sincicial respiratrio, entre outros.
Quadro 25 Classificao da intensidade da exacerbao da asma criana e adulto
Achado Leve Moderada Grave Muito grave
DISPNEIA Caminhando
Pode deitar
Conversando
Prefere sentar
Em repouso
Crianas em aleita-
mento param ama-
mentao
Em repouso
FALA Sentenas Frases Palavras
ESTADO MENTAL Normal Agitado Agitado Confuso
FR* Normal Aumentada Aumentada > 30 (adultos)
Ver parmetros no incio do captulo
MUSCULATURA
ACESSRIA
Geralmente no Retrao intercos-
tal leve ou ausente
Retraes subcostais e/
ou esternocleidomas-
toideas acentuadas
Retraes acentua-
das ou em declnio
(exausto)
PULSO/min <100 100-120 >120 >120
FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min
PFE aps 2 > 80% 60%-80% < 60%
Saturao O2 > 95% 91%-95% < 90%
PaO2 normal > 60mmHg < 60mmHg
PaCO2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHg
Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA IV, 2006).
Tratamento da exacerbao
Os pacientes com asma persistente que esto bem controlados com o uso da medicao como corticoide
inalatrio possuem risco diminudo de exacerbaes. Continuam vulnerveis a elas, por exemplo, diante de
uma infeco respiratria. importante lembrar que a grande maioria das exacerbaes pode ser tratada
na Unidade de Sade. So considerados fatores de risco para exacerbaes:
Histria prvia de asma quase fatal, necessitando de intubao endotraqueal.
Utilizao atual ou recente de corticoide oral.
Interrupo do uso de corticoide inalatrio.
Trs ou mais visitas a servios de pronto-atendimento ou duas ou mais hospitalizaes por asma aguda nos
ltimos 12 meses.
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de broncodilatador/ms.
Histria de doena psiquitrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos.
Comorbidades: rinite alrgica no tratada, outras doenas pulmonares e cardiovasculares.
Histria de m adeso ao tratamento de anti-inflamatrio de manuteno.
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Tratamento da crise de asma na unidade de sade ou em domiclio
O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao
com medidas objetivas, entre as principais, a verificao do pico do fluxo expiratrio (PFE) e da
oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbaes de asma se d em intensidade leve a moderada
e pode ser tratada nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). O tratamento inicial com beta-agonista
inalatrio (e eventualmente via oral) pode at mesmo ser iniciado no domiclio, para posterior
reavaliao na UBS, quando necessrio.
O atendimento ao paciente em crise de asma possui os seguintes passos, descritos no algoritmo
abaixo (ver Figura 9 Algoritmo 1: Manejo da exacerbao da asma).
A combinao de duas drogas broncodilatadoras (beta-agonista de ao rpida e brometo de
ipratrpio) potencializa o efeito da broncodilatao, diminui o nmero de hospitalizaes e melhora
a funo pulmonar (PFE e VEF1).
Devido toxicidade e efetividade, as xantinas tm papel restrito no tratamento de asma, com
efeitos colaterais potencialmente fatais.
Os corticoides sistmicos aumentam a velocidade de alvio dos sintomas, especialmente se:
O tratamento inicial com 2 de curta durao falhar.
O paciente j usa corticoide sistmico.
Houve necessidade de corticoide sistmico em exacerbao prvia.
Os corticoides por via oral so to efetivos quanto por via endovenosa, alm de ser uma via menos
invasiva e mais barata.
Quadro 26 Dose habitual das medicaes para tratamento de exacerbaes da asma em adultos
Broncodilatadores: Para as exacerbaes leves a moderadas:
2 de curta durao dose de ataque: 2 a 4 jatos a cada 20 minutos na primeira hora.
Manuteno: 2 a 4 jatos a cada 3h-4h (crises leves); 6 a 10 jatos
a cada 1h-2h (crises moderadas)
Corticoide sistmico: Prednisona: Via oral dose: 0,5mg a 1,0mg/kg/dia
Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA, 2007).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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Figura 9 Algoritmo 1: Manejo da exacerbao da asma
Samu
Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA, 2006, adaptado).
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Uso do medidor de pico de fluxo expiratrio (Peak Flow)
Evidncias demonstram que a gravidade da crise asmtica mais fidedignamente diagnosticada
pelo desfecho, aps introduo de medicamento abortivo da crise, do que pela apresentao
clnica inicial. Assim, a resposta imediata funcional aos broncodilatadores inalados constitui-se em
parmetro prognstico. Os pacientes que no atingem 45% do previsto do pico de fluxo expiratrio
(PFE), aps a administrao de 5mg a 10mg de salbutamol por nebulizao, constituem um grupo de
pior prognstico que, em geral, necessita de internao hospitalar.
O incio do atendimento ao paciente em crise de asma, nas unidades que possuem medidor de pico
de fluxo, possui os seguintes passos:
1. Medir o PFE com o paciente sentado, utilizando o aparelho porttil Peak Flow Monitor (medidor de pico de
fluxo) veja como usar abaixo. O resultado deve ser expresso em percentagem do previsto para sexo, idade
e altura. Ver Grfico, Quadro 2 e explicao do clculo de avaliao abaixo.
2. Administrar as trs primeiras doses de 2 de ao rpida, por via inalatria, espaadas de 20 minutos. Na vigncia de
hipoxemia, clinicamente evidenciada por meio de cianose, e dificuldade respiratria, diagnosticada preferentemente
por meio da monitorizao pela oximetria de pulso, realizar suplementao com oxignio.
No h diferena na eficcia teraputica quando os broncodilatadores de ao rpida so administrados por meio
de aerossis (bombinhas) especialmente quando acoplados a espaadores ou nebulizao (por meio de nebuli-
zadores eltricos ou de fluxmetro de oxignio) e, por isso, os primeiros so preferenciais pela facilidade e disponi-
bilidade de uso. Os espaadores podem ser artesanais (valvulados ou no valvulados, como o caso de garrafas de
gua mineral).
3. Reavaliar a resposta ao BD a cada 20 a 30 minutos. Ver algoritmo abaixo.
Como usar o Peak Flow (medidor de pico de fluxo foto abaixo):
Certifique-se de que o contador est zerado.
Coloque o paciente sentado.
Solicite que o paciente inspire o mais profundamente possvel.
Oriente-o a colocar o medidor na boca e apertar a boquilha com os lbios e obstruir as narinas
com os dedos de uma das mos evitando o escape do ar.
Oriente-o a soprar o mais forte e rapidamente possvel.
Anote o valor obtido.
Repita o processo mais duas vezes e aponte o valor mais elevado no seu registro (os trs valores
obtidos devem ser similares).
Cumpra as indicaes de limpeza do aparelho para garantir a preciso das leituras futuras.
Figura 10 Aparelho Peak Flow
Fonte: (APARELHO PEAK FLOW, 2012).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
71
Tabela 2 Parmetros de avaliao do pico de fluxo expiratrio
Passo a passo do clculo para a avaliao da exacerbao da asma
Obtenha o resultado das trs medidas do pico de fluxo expiratrio, conforme descrito acima.
Analise, de acordo com os quadros acima ou com o grfico abaixo, a idade e o valor do peso
de acordo com o sexo.
Divida o valor obtido (1) pelo encontrado no grfico ou nos quadros (2) e multiplique por 100
e considere o maior resultado obtido.
Fonte: (TAMMELING; QUANJER, 2012).
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Figura 11 Valores normais para interpretao do PFE
Encaminhamento
A presena de pelo menos um dos seguintes achados abaixo indica a necessidade de encaminhamento
da criana ou do adulto com asma exacerbada para um hospital:
Asma grave ou muito grave.
Sem resposta ou persistncia da taquipneia apesar de trs administraes de 2 agonista
dentro de 1h-2h.
Apoio familiar no favorvel ao tratamento domiciliar da criana com quadro agudo.
Fonte: (GOOGLE, 2010).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
73
Seguimento
Todo paciente com quadro de asma deve ser devidamente acompanhado pela equipe de Sade da
Famlia de forma longitudinal e integral, para orientaes de controle ambiental, manejo domiciliar
das crises mais leves, condicionamento fsico, controle de comorbidades, orientao familiar,
identificao de fatores desencadeantes, uso correto de medicao, dentre outros.
Edema agudo pulmonar (EAP)
O edema do pulmo resulta do fluxo aumentado de lquidos, provenientes dos vasos pulmonares
para o espao intersticial e alvolos, ultrapassando a capacidade de drenagem realizada pelos vasos
linfticos. Nessa situao clnica, portanto, o pulmo torna-se congesto, comprometendo a adequada
troca gasosa. uma das principais formas clnicas da insuficincia cardaca aguda, mas pode ter
origem no cardiovascular. A equipe de sade da APS deve estar atenta para o diagnstico precoce e
concomitante manejo clnico inicial. Na suspeita de EAP, a equipe dever imediatamente solicitar um
servio de atendimento mvel de urgncia e referenciar o paciente para um hospital mais prximo,
onde dever ser internado para compensao do quadro.
Diagnstico
O diagnstico do EAP principalmente alcanado por meio da anamnese e exame fsico, e a
severidade do quadro clnico depende da quantidade de lquido extravasado para o interstcio
pulmonar e alvolos.
Na anamnese deve-se perguntar a respeito de hipertenso, diabetes e cardiopatias previamente
diagnosticadas. No exame fsico, o quadro clnico geralmente dramtico com o paciente apresentando
dispneia intensa, palidez, sudorese, uso de musculatura acessria, tosse com ou sem expectorao
espumosa e rosada, alm de cianose. Ansiedade, agitao e sensao de sufocamento tambm podem
acompanhar o quadro. Na avaliao pulmorar, ausculta notar-se-o crepitaes pulmonares difusas
(desde as bases at os pices), podendo ocorrer tambm sibilos e at roncos. E na avaliao cardaca
pode-se identificar ictus cordi desviado, e ausculta poder haver a presena de B3 e sopros cardacos.
Dependendo do grau e tipo de insuficincia cardaca congestiva, tambm se pode evidenciar
turgncia jugular, edema de membros inferiores e de parede abdominal, hepatomegalia.
Tratamento
Abordaremos neste Caderno apenas o tratamento que se deve dispensar pela equipe de sade
da APS, durante o atendimento de urgncia at o momento da remoo do paciente, vez que este
dever ser removido para um hospital, onde dever ser internado para investigao a causa do EAP e
acompanhado at a sua estabilizao.
O paciente deve ser posicionado sentado, com as pernas pndulas, para reduzir o retorno venoso e,
imediatamente, ser ofertado O mido por meio de cnula nasal ou mscara facial (5 litros/m). Deve-
se tambm garantir acesso venoso e iniciar infuso de furosemida 40mg. A equipe deve estar atenta
ao retorno do paciente, aps estabilizao e alta hospitalar, para acompanhamento e preveno
terciria de novos quadros de descompensao e consequente EAP.
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Figura 12 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
que procuram atendimento devido queixa de dispneia
Paciente com queixa de dispneia
Alterao do nvel de conscincia? (ver Escala de coma
de Glasgow no Anexo 1) Dor torcica? Taquicardia acen-
tuada (FC: > 120b/m em adultos)? Sinais de dificuldade
respiratria: utilizao de musculatura acessria,
tiragem acentuada; batimento de asa de nariz, incapaci-
dade de articular frases ou de alimentar-se, aumento da
frequncia respiratria em repouso (Taquipneia)? Incio
agudo ps-traumtico? PFE < 60%?
Apresenta comprometimento de vias areas, dispneia
grave, ausncia de murmrio vesicular, sobilos, sinais de
choque (taquicardia, palidez, hipotenso, diminuio de
perfuso perifrica), Pessoa no responsiva (Glasgow 3)?
Criana com estridor?
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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2.7 DISRIA
A disria um sintoma prevalente no atendimento da demanda espontnea das Unidades Bsicas
de Sade, portanto deve ser valorizada, e seu correto manejo clnico essencial para o mdico de
Famlia e Comunidade
Definies
A disria pode ser definida como a sensao de ardncia, queimao ou desconforto ao urinar,
podendo vir ou no acompanhada de outros sintomas, tais como:
Polaciria: aumento na frequncia de urinar, sem que necessariamente ocorra alterao no
volume urinrio.
Urgncia miccional: forte impulso para urinar, pode acompanhar ou no a polaciria.
Hematria: presena de sangue na urina, que pode ser microscpica, quando s percebida
no exame bioqumico; ou macroscpico, quando pode ser percebida apenas pela observao da
urina, com alterao da cor e/ou turvao.
Diagnstico
Os principais eventos clnicos onde a disria pode estar presente so:
Infeco do trato urinrio baixo (bacteriria assintomtica, cistite, prostatites, uretrites).
Infeces do trato urinrio alto (pielonefrite aguda).
Litase renal.
Vaginites.
Traumatismo genitourinrio.
Irritantes uretrais.
Reao alrgica.
Cncer vesical.
A investigao clnica da disria deve ser baseada fundamentalmente na anamnese e no exame
fsico, pois, por meio destes, possvel afastar muitos diagnsticos diferenciais, no necessitando
arealizao de exames complementares, que podem no ser acessveis em grande parte dos municpios
brasileiros que tm a Estratgia Sade da Famlia como porta de entrada do SUS.
Na anamnese do trato urinrio, devemos investigar a presena de outros sintomas irritativos, de
sintomas gerais (principalmente febre e mal-estar), de sintomas obstrutivos, ocorrncia de traumas ou
manipulao prvia do canal urinrio, incio dos sintomas, presena de leses de pele ou queixas de
DST (corrimentos uretrais e vaginais) e antecedente pessoal de infeco do trato urinrio e nefrolitase.
O exame fsico deve focar:
Abdome: principalmente inspeo e palpao, valorizando a presena ou no do sinal de Giordano.
Prstata: toque, valorizando a presena de dor.
Genital: inspeo externa, palpao, exame especular e toque (nas mulheres).
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Como citado anteriormente, os exames complementares (urinlise, urocultura e ultrassom
de vias urinrias) no so essenciais para a abordagem diagnstica da disria; porm, quando
necessrios e disponveis, podem auxiliar o clnico em algumas situaes, determinando o grau de
gravidade da patologia.
Infeco do trato urinrio (ITU)
caracterizada pela presena de microrganismos no trato urinrio, podendo ser sintomtica ou
assintomtica (bacteriria assintomtica). A ITU tambm pode ser dividida em baixa (que engloba a
cistite, a uretrite e a prostatite), e em alta (pielonefrite).
A populao de crianas, gestantes, idosos, diabticos, imunossuprimidos est entre as mais
suscetveis ITU. Essa infeco o 15 diagnstico mais comum nas consultas dos mdicos de Famlia
e Comunidade.
Tem elevada incidncia em mulheres de todas as idades e nos homens aps os 50 anos; ressaltando
que, aps os 60 anos, 5%-15% dos homens e mulheres apresentam esse tipo de infeco.
O principal agente bacteriano a E. coli (80%-95%).
A cistite a principal causa de disria na mulher, na criana e no idoso; a prostatite uma causa
relevante no homem. A pielonefrite, apesar de no to prevalente, uma das condies mais graves.
Portanto este captulo abordar esses trs principais diagnsticos diferenciais.
Cistite
Infeco bacteriana muito comum nos servios de sade, sendo mais frequente na mulher adulta
(o dobro dos homens), principalmente devido a aspectos anatmicos e comportamentais (mulheres
com ITU usualmente so mais sexualmente ativas). Vale ressaltar que, no primeiro ano de vida, a
cistite mais comum nos meninos (principalmente nos primeiros trs meses).
Pode ser caracterizada clinicamente pela presena de trs queixas: disria, polaciria e hematria.
Esses sintomas so geralmente agudos, concomitantes e de aparecimento abrupto, o que no acontece
comumente na uretrite, quando so leves e graduais. A piria encontrada na cistite e na uretrite,
porm no comum na vaginite.
Outros sintomas podem estar presentes, tais como: dor na palpao da regio suprapbica, mal-
-estar geral, urina turva e com odor desagradvel e raramente febre.
Importante lembrar que, na populao de idosos e gestantes, a apresentao pode ser atpica.
No primeiro grupo, h alta prevalncia de bacteriria assintomtica, no sendo obrigatrio
o tratamento, mesmo com urocultura positiva. Entretanto, no segundo grupo, 4%-10% das
grvidas podem evoluir para cistite aguda, mesmo com bacteriria assintomtica, sendo
imprescindvel o tratamento.
O diabtico tambm merece um olhar diferenciado, pois nesse grupo de indivduos a ITU pode
evoluir mais rapidamente para complicaes que podem prejudicar a funo renal significativamente
(sobretudo em mulheres). Os pacientes podem apresentar apenas como sinal da cistite a bacteriria
assintomtica, e outros agentes etiolgicos podem estar envolvidos: fungos, Streptoccocus do grupo
B, Klebsiella sp.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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Nas crianas, a apresentao clnica variada, dependendo da idade, conforme quadro a seguir.
Quadro 27 Apresentao clnica dos quadros de ITU, por grupo etrio
Grupo etrio Apresentao clnica
Neonatos e crianas pequenas
Hipotermia, hipertemia, retardos no desenvolvimento, vmitos, diarreia, irrita-
bilidade, letargia, ictercia, urina ftida, sepse
Pr-escolar
Dor abdominal, vmitos, diarreia, constipao, padres miccionais anormais,
urina ftida, febre, retardos no crescimento
Crianas em idade escolar
Disria, frequncia e urgncia, dor abdominal, padres miccionais anormais
(incluindo incontinncia e enurese), constipao, urina ftida, febre
Adolescentes Disria, frequncia e urgncia, desconforto abdominal, urina ftida, febre
Fonte: (PORTO, 2005).
Na prtica do atendimento clnico nas Unidades Bsicas de Sade, importante que nas crianas
seja feita, posteriormente, a investigao da causa de ITU, principalmente naquelas de repetio, de
modo a prevenir leses irreversveis e complicaes futuras.
Mulheres sem anormalidades anatmicas do trato urinrio e que apresentam quadro clnico sugestivo
de ITU leve ou no complicada no necessitam de exames laboratoriais para confirmao diagnstica.
Em contrapartida, nos homens em geral, idosos, diabticos, imunodeprimidos, gestantes e pacientes
com cateterizao vesical prolongada, fundamental a realizao de exames complementares
(urinlise eurocultura), at porque nos homens a cistite considerada infeco complicada.
Quadro 28 Tratamento farmacolgico de ITU
Mulheres
Norfloxacino 400mg, 12h/12h, por trs dias
Nitrofurantona 100mg, 6h/6h, por trs dias
Cefalexina 250mg, 6h/6h, por trs dias
Gestantes
Cefalexina 500mg, 6h/6h, por sete dias
Amoxacilina 500mg, 8h/8h, por sete dias
Nitrofurantona 100mg, 6h/6h, por sete dias
Homens
Norfloxacino 400mg, 12h/12h, por sete dias
Ciprofloxacino 500mg, 12h/12h, por sete dias
Cefalexina 250mg a 500mg, 6h/6h, por sete dias
Idosos Ciprofloxacino 500mg, 12h/12h, por trs dias
Crianas
Sulfametoxazol/trimetropim 40/8mg/kg/dia por dez dias
Cefalexina 50mg-100mg/kg/dia por dez dias
Amoxacilina 30mg-50mg/kg/dia por dez dias
Fonte: (DUNCAN; SCHIMIDT; GIUGLIANI, 2004; FRISOLI JUNIOR et al., 2004; MARTINS et al., 2007).
* Nos locais onde a resistncia ao sulfametoxazol/trimetropim for menor que 20%, este passa a ser o
medicamento de escolha, 800mg/160mg, de 12h/12h, sete dias.
Em pacientes diabticos, podem ocorrer infeces por Cndida sp e, nesse caso, o tratamento
feito com fluconazol 200mg ao dia, por 7 a 14 dias.
Prostatite
uma doena prevalente no homem e representa uma das suas principais queixas urolgicas. As
prostatites podem ser classificadas em:
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Agudas ou crnicas.
Bacterianas ou no bacterianas.
Sintomticas ou assintomticas.
O diagnstico e a classificao das prostatites podem ser feitos por meio da anamnese e do
exame fsico. A prstata examinada durante o exame e toque do reto. Sua consistncia deve ser
fibroelstica, e no deve ser dolorosa a palpao. O exame de toque pode provocar vontade de urinar.
Portanto, seu exame visa avaliar: tamanho, consistncia e sensibilidade do rgo.
A prostatite aguda mais comum em homens mais velhos (50-70 anos). caracterizada por dor
sbita, de forte intensidade, geralmente na regio retal, suprapbica ou lombar baixa. Pode estar
acompanhada de sintomas gerais (febre, mialgia) ou outros sintomas do trato urinrio (disria). Na
anamnese deve-se interrogar manipulao do trato urinrio. Ao avaliar a prstata, por meio do toque
retal, ela vai se apresentar quente e dolorosa com consistncia firme. Na maior parte dos casos no h
necessidade de realizao de exames complementares para o diagnsticode prostatite aguda.
O tratamento feito com antibioticoterapia e sintomticos. O curso de antibiticos deve ser de
trs a quatro semanas. Veja no quadro abaixo os antibiticos mais indicados.
Quadro 29 - Tratamento farmacolgico de prostatite
Medicamento Dosagem
Sulfametoxazol/Trimetropim 800mg 160mg, 12h/12h
Doxiciclina 100mg, 12h/12h
Norfloxacino 400mg, 12h/12h
Ciprofloxacino 500mg, 12h/12h
Fonte: (GARCIA, 2006).
importante avaliar o estado clnico do paciente. Algumas vezes h a necessidade de internao
e terapia endovenosa, dependendo do estado geral do paciente e da resposta ao tratamento inicial.
Uma complicao possvel o abcesso prosttico, que exige tratamento cirrgico.
Nas prostatites crnicas, a disria um sintoma importante e pode estar acompanhada de dor
ejaculao e ao toque; a prstata pode estar aumentada de volume e algumas vezes endurecida. As
prostatites crnicas bacterianas so mais comuns nos homens acima de 50 anos, j as crnicas no
bacterianas so mais comuns nos homens entre 30-50 anos. A contagem de leuccitos no lquido
prosttico pr e ps-massagem prosttica pode ajudar no diagnstico das prostatites crnicas.
As prostatites crnicas bacterianas devem ser tratadas com antibioticoterapia: a primeira escolha
o sulfametoxazol/trimetropim e a segunda linha so as quinolonas. O tratamento deve ser feito
durante quatro a 12 semanas. Alfabloqueadores podem ser usados para alvio dos sintomas.
As prostatites crnicas no bacterianas so quadros clnicos mais arrastados e que se caracterizam por
dor plvica crnica, portanto podem ser mais bem abordadas em consultas programadas para investigao
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
79
e acompanhamento do caso. Quando esta se apresenta na demanda espontnea, nesse primeiro momento,
pode ser tratada com sintomticos, para, posteriormente, ser conduzida pelo mdico de Famlia e Comunidade.
Pielonefrite
a infeco dos rins, que na maioria das vezes se deve ascenso de germes do trato urinrio
inferior. Essa infeco caracterizada clinicamente por dor na regio dos flancos, com irradiao
para o abdome, febre, nusea, vmito e sintomas urinrios irritativos.
No exame fsico, o sinal mais caracterstico a presena do sinal de Giordano (punho percusso
dolorosa em flancos). Prostrao, taquicardia e hipotenso arterial podem estar presentes.
Dependendo da apresentao clnica, seu manejo deve ser realizado em ambiente hospitalar.
Diferentemente das infeces do trato urinrio baixo, a pielonefrite exige investigao laboratorial
e, por isso, fundamental a coleta de urinlise e urocultura antes do incio da antibioticoterapia.
Quando a infeco ocorrer no sexo masculino, deve-se estar atento necessidade de investigao
de problemas estruturais no trato urinrio com exames de imagem e, por isso, a referncia a uma
unidade de sade especializada pode ser necessria.
Nos casos leves (com pouco comprometimento do estado geral) e sem comorbidades, o tratamento
poder ser emprico oral: ciprofloxacino 500mg, VO, de 12h/12h, 10-14 dias. fundamental a
reavaliao do paciente aps 48h de tratamento e orientao dos sinais de piora.
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No havendo melhora do quadro, faz-se necessria avaliao hospitalar devido necessidade de
antibioticoterapia EV e complementao diagnstica por meio de exames laboratoriais e de imagem.
Figura 13 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes
com quadro de disria que procuram atendimento na AB
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.8 DOENAS DE PELE
Este captulo tem como objetivo abordar o manejo da pessoa que vem Unidade Bsica de Sade
para o atendimento no programado, com queixa de doenas dermatolgicas agudas, de etiologia
viral, parasitria, bacteriana ou fngica.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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Impetigo
Infeco bacteriana superficial, observada mais frequentemente em crianas, e tem como
principais agentes o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. inoculao
facilitada por escoriaes, picadas de inseto e traumas.
O diagnstico clnico, baseado na anamnese e no exame fsico. No exame fsico, o impetigo pode
ser caracterizado com no bolhoso ou bolhoso (Figura 14).
No impetigo no bolhoso, observam-se ppulas eritematosas, as quais evoluem para vesculas
e pstulas, que se rompem facilmente, deixando crostas melicricas. reas expostas como face e
extremidades so mais afetadas. J o impetigo bolhoso, relacionado principalmente ao Staphylococcus
aureus, caracteriza-se por bolhas flcidas, mais duradouras, que ao se romperem deixam restos na
sua periferia. Em alguns casos, bacterioscopia e cultura podem ser necessrias para identificar o
agente causal.
Tratamento
Tpico: limpeza e remoo de crostas, com gua e sabo, duas a trs vezes ao dia. Se houver
dificuldade na remoo de crostas, elas podem ser amolecidas com aplicao de vaselina.
Antimicrobianos tpicos: neomicina, mupirocina e cido fusdico, aplicados aps limpeza e
remoo de crostas. A mupirocina utilizada trs vezes ao dia demonstrou eficcia similar eritromicina
em casos de leve a moderada intensidade.
Sistmico: deve ser realizado quando existem leses disseminadas e comprometimento do es-
tado geral.
Antimicrobianos sistmicos
Penicilina benzatina: 1.200.000U para adultos e 50.000U/kg, at no mximo 900.000U para
crianas com peso abaixo de 27kg, dose nica;
Eritromicina: 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 30mg a 50mg/kg/dia, em
crianas, por sete dias;
Cefalexina: 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 25mg a 50mg/kg/dia, em crian-
as, por sete dias.
OBSERVAO: Deve-se preferir cefalexina em caso de suspeita de infeco por Staphylococcus
devido resistncia bacteriana a penicilina e eritromicina.
Figura 14 Impetigo bolhoso e no bolhoso
Fonte: (BRASIL ESCOLA, [2010]).
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Erisipela
caracterizada por uma celulite superficial, observada mais frequentemente acima dos 60 anos,
e tem como principal agente o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Afeta principalmente os
membros inferiores, e a penetrao ocorre por solues de continuidade como as micoses interdigitais.
O diagnstico clnico, com leso de instalao rpida e evoluo com eritema e edema de limites
bem definidos e ainda calor e dor. A pele tem aspecto de casca de laranja (Figura 14). comum
observar comprometimento linftico. Surtos repetidos podem ocorrer em uma mesma regio.
Os fatores predisponentes locais so principalmente a insuficincia venosa e a linfangite crnica. Os
sistmicos so a obesidade, diabetes, hipertenso arterial, fumo e alcoolismo. Hemoculturas raramente so
positivas. Cultura de material (bipsia) identifica o agente em apenas 20% a 30% dos casos.
Tratamento
O tratamento composto por orientaes e medicao sistmica, feito com antibitico terapia oral
(ou intramuscular) e, se necessrio, sintomticos (analgsicos). Se o comprometimento do estado geral for
importante ou se houver alguma comorbidade grave, o paciente pode necessitar de hospitalizao.
a. Antimicrobianos sistmicos
Penicilina G procana 400.000U, IM, duas vezes ao dia, por 10 dias, e 25U a 50.000U/kg/dia,
para crianas.
Penicilina benzatina 1.200.000U para adultos e 50.000U/kg, at no mximo 900.000U, para
crianas com peso abaixo de 27kg, IM.
Eritromicina 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 30mg a 50mg/kg/dia, em
crianas, por 10 dias.
Cefalexina 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos e 25mg a 50mg/kg/dia, em
crianas, por sete dias.
OBSERVAO: Deve-se preferir cefalexina em caso de suspeita de infeco por Staphylococcus devido
resistncia bacteriana a penicilina e eritromicina.
Orientaes
Pacientes com leses em membros inferiores necessitam de repouso e elevao dos membros.
Medidas para controle de fatores predisponentes, como uso de meias compressivas, elevao dos
membros, uso de diurticos, tratamento de maceraes interdigitais, podem evitar recorrncias e
devem ser orientadas aps o tratamento do quadro agudo.
Figura 15 Erisipela
Fonte: (ERISIPELA, [2010]).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
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Herpes simples
As infeces na face e tronco geralmente esto relacionadas ao vrus do herpes simples (HSV) tipo-
1, enquanto que as infeces genitais, de transmisso geralmente sexual, so causadas pelo HSV tipo-
2. A transmisso ocorre por contato pessoal com leses ativas. A primoinfeco em geral subclnica,
tornando o indivduo portador do vrus. Os fatores que desencadeiam a reativao so variados,
como a imunodepresso, alteraes hormonais, radiao ultravioleta.
No perodo neonatal, em imunocomprometidos ou portadores de dermatoses, como no eczema
atpico, os pacientes esto expostos a formas disseminadas da doena.
O quadro clnico do herpes simples caracterizado por: mculas eritematosas, no local da
inoculao, acompanhadas de dor, queimao ou prurido; sob a base eritematosa, formam-se vesculas
agrupadas, que, aps trs a cinco dias, vo ulcerar e evoluir com crostas. Linfadenite regional
frequentemente observada.
O herpes simples recorrente manifesta-se sempre na mesma topografia.
A localizao mais frequente nos lbios, mas podem se localizar em qualquer lugar da pele ou
mucosa (Figuras 16 e 17).
Figura 16 Herpes simples labial Figura 17 Herpes genital
Fonte: (HERPES SIMPLES LABIAL, [2010]) Fonte: (HERPES GENITAL, [2010]).
A gengivoestomatite herptica tambm pode ser uma apresentao clnica e mais comum em
crianas. Pode variar de um quadro discreto, com poucas leses vesicoerosivas, at quadros graves,
com comprometimento sistmico e formao de exulceraes e placas esbranquiadas, com edema
das gengivas.
Herpes genital ocorre aps 5-10 dias do contato, surgem vesculas agrupadas, dolorosas, na
regio perigenital ou anoretal. Pode ter sintomas sistmicos, como cefaleia, febre, mal-estar e pode
ser recidivante.
Ceratoconjuntivite herptica geralmente unilateral, pode determinar ulceraes profundas,
com perda da viso.
Tratamento
A maioria dos casos autolimitado, mas o uso da terapia antiviral pode diminuir o curso, evitar a
disseminao e a transmisso. O tratamento mais efetivo quando iniciado at 72 horas do incio dos
sintomas. A terapia oral pode ser utilizada durante as reagudizaes ou cronicamente para suprimir
novos surtos. O tratamento tpico pouco eficaz.
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b. Antivirais sistmicos
Aciclovir 200mg, cinco vezes ao dia, de 4/4 horas, omitindo a dose noturna, por sete a 10 dias,
na primoinfeco e, por cinco dias, nos casos de recorrncia. Para os tratamentos de leses cr-
nicas/repetidas, usamos 400mg ao dia para supresso. O uso seguro durante a gestao ainda
incerto, e devemos levar em conta os benefcios e potenciais riscos.
Famciclovir 250mg, trs vezes ao dia, por sete dias. Recorrncia: 125mg, duas vezes ao dia,
por cinco dias.
Valaciclovir 500mg a 1g, duas vezes ao dia, por sete dias, na primoinfeco. Recorrncia:
500mg, duas vezes ao dia, por cinco dias.
Penciclovir tpico creme a 1%, cinco vezes ao dia.
Herpes zoster
Deve-se ocorrncia da reativao tardia do vrus da varicela zoster, observada em pacientes
com comprometimento imunolgico, como nas doenas sistmicas, pacientes em uso de drogas
imunossupressoras e ainda naqueles acima dos 60 anos, pela diminuio da imunidade celular.
Aps um perodo prodrmico de dor, parestesia e queimao de aproximadamente trs dias,
observa-se o aparecimento das vesculas, agrupadas, sobre base eritematosa, de distribuio unilateral,
seguindo um dermtomo. O rompimento das vesculas deixa a rea ulcerada, que ser recoberta por
crosta, evoluindo para a cura em duas a trs semanas. Infeco bacteriana secundria pode complicar
o quadro. O local mais acometido o tronco, mas pode se desenvolver em qualquer parte do corpo,
inclusive na face, com comprometimento do nervo trigmeo (Figura 18).
A dor tem intensidade varivel e geralmente pior em adultos, se comparada das crianas e dos
adolescentes. Alguns pacientes podem apresentar sintomas sistmicos, como febre, cefaleia e mal-estar.
A nevralgia ps-herptica a complicao mais comum, a dor pode persistir por meses at anos aps
a resoluo do quadro, interferindo na qualidade de vida e ainda com comprometimento das atividades
motoras. Manchas hipo ou hiperpigmentadas e cicatrizes podem persistir por longos perodos.
O diagnstico clnico, no necessitando na maioria dos casos do diagnstico laboratorial, que
semelhante ao herpes simples.
Tratamento
Tem objetivo de diminuir a severidade e durao da dor, o risco de transmisso e as complicaes,
Figura 18 Herpez zoster em tronco
Fonte: (HERPEZ ZOSTER EM TRONCO, [2010]).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
85
como a nevralgia ps-herptica. Deve ser iniciado, preferencialmente, nas primeiras 72 horas do
aparecimento das vesculas. O tratamento tpico no est recomendado pela baixa eficcia.
c. Antivirais sistmicos
Aciclovir dose de 800mg, cinco vezes ao dia, de sete a dez dias;
Famciclovir 250mg a 500mg, trs vezes ao dia, por sete dias;
Valaciclovir 1g, trs vezes ao dia, por sete dias.
d. Analgesia: deve ser utilizada conforme a intensidade da dor; pacientes com dor moderada
podero utilizar associao de paracetamol e opioides, como a codena. Os corticioides sistmicos
tm uso controverso. Associados aos antivirais, devem ser utilizados em pacientes para controle da
dor aguda que no tenham contraindicaes, como hipertenso, diabetes e lcera pptica. O uso
de antidepressivos tricclicos, como a amitriptilina, e de anticonvulsivantes,como a gabapentina e a
carbamazepina , tem sido utilizado no controle da neuralgia ps-herptica.
Escabiose
causada pela infestao do caro Sarcoptes scabiei var. hominis, que no sobrevive por mais de
uma semana fora do hospedeiro e completa todo o seu ciclo biolgico no homem. transmitida por
contato pessoal e menos comumente por vestimentas utilizadas por pessoa infectada.
A distribuio das leses, o prurido intenso, que piora noite, e sintomas semelhantes em contato
ntimos sugerem o diagnstico. Em adultos, as leses distribuem-se principalmente em reas flexoras
de punhos, regio interdigital, cotovelos, axilas, cintura, ndegas e regio peniana e escrotal,nos
homens, e mamilos, nas mulheres. Em crianas, as leses predominam principalmente na face,couro
cabeludo, pescoo, regio palmar e plantar. (Figura 19)
Figura 19 Leses de escabiose em abdome
Fonte: (ROSSANA, [2010]).
As leses tpicas incluem ppulas, que, devido s escoriaes, apresentam pequenas crostas
hemticas, ndulos, vesculas e sulcos, caracterizados por pequena salincia linear, de aproximadamente
1cm, que apresenta em uma das extremidades uma vesicoppula, onde se encontra a fmea do caro.
O diagnstico essencialmente clnico. Se houver necessidade de diagnstico laboratorial, ele
feito por meio de pesquisa microscpica do caro, ovos ou cbalos (fezes) em material obtido da
escarificao do sulco ou ppula suspeita.
Tratamento
O principal enfoque deve ser dado s orientaes em relao s vestimentas, toalhas e roupas de
cama, que devem ser lavadas e passadas com ferro quente. Outros itens que no puderem ser lavados
devem ficar fechados em saco plstico por uma semana. O tratamento deve ser feito simultaneamente
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por todas as pessoas atingidas pela parasitose. Crianas podero retornar a creches e escolas um dia
aps o trmino do tratamento.
Tratamento tpico
Permetrina creme a 5% a droga de escolha, que deve ser aplicado por um perodo de 8 a 12
horas, sem necessidade de repetir o tratamento. Apresenta boa tolerncia local.
A segurana da droga no foi totalmente estabelecida em crianas abaixo dos trs meses, gestantes e
mulheres que estejam amamentando.
Benzoato de benzila loo a 25%, que deve ser aplicada durante trs dias. Considerado menos
efetivo que a permetrina, com frequncia causa dermatite irritativa, o que tem restringido o
seu uso.
Monossulfiram aplicado diludo (em duas partes iguais de gua em adultos 1:2 e trs
1:3 em crianas), por trs dias.
Enxofre empregado a 5% em vaselina ou pasta dgua. Deve ser aplicado por trs dias, re-
mover no banho a cada 24 horas. Pode ser utilizado em crianas abaixo dos 3 meses de idade
e gestantes;
vermectina deve ser administrada a pacientes com contraindicao ou dificuldade de aplica-
o da terapia tpica, como nas leses muito eczematizadas, pacientes acamados ou infestao
em instituies. Est contraindicado em gestantes e mulheres que estejam amamentando. A
dose de 200g/kg, podendo ser utilizada a partir dos cinco anos de idade ou 15kg de peso.
Pode ser repetida em sete dias.
O tratamento tpico deve ser aplicado do pescoo aos ps, com ateno regio interdigital e
extremidades subungueais. O uso aps banho quente pode aumentar a absoro, podendo causar
dermatite de contato, assim como o uso repetido e desnecessrio pode irritar a pele. O prurido pode
permanecer por semanas aps o tratamento, por isso o uso de anti-histamnicos e corticoides tpicos
ou at sistmicos podem estar indicados. Alguns ndulos podem tambm persistir aps o tratamento,
como reao de sensibilidade a produtos de degradao parasitria.
Doenas exantemticas
As doenas exantemticas so muito frequentes nos atendimentos eventuais e levam a inmeros
diagnsticos diferenciais. Alguns exantemas tm morfologias bastantes caractersticas, facilitando o
diagnstico, mas a histria clnica, imunizaes prvias, epidemiologia e sorologia so muitas vezes
necessrias para estabelecer diagnstico. Abaixo seguem as doenas exantemticas mais frequentes
na prtica da ateno primria.
Sarampo
Causada por vrus da famlia Paramyxoviridae, o contgio ocorre por via respiratria, por meio de
secrees nas ofarngeas de indivduo infectado. No Brasil, encontra-se em fase de erradicao.
Tem perodo de incubao de uma a duas semanas.
Os prdromos caractersticos so: febre alta, coriza, tosse e conjuntivite (fase catarral) e ocorrem por
trs a cinco dias. Anorexia e diarreia tambm podem estar presentes. O sinal de Koplik, caracterizado
por manchas esbranquiadas na mucosa oral, geralmente precede o exantema.
O exantema maculopapular e aparece entre o terceiro e stimo dias (fase eruptiva), com incio na
regio retroauricular, progride no sentido craniocaudal, que tende a confluir; desaparece aps sete
dias, deixando descamao leve e furfurcea (Figura 20).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
87
Otite mdia, broncopneumonia, traquobronquite so complicaes comuns. O sarampo
transmissvel do perodo prodrmico at cinco dias aps o aparecimento do exantema.
Diagnstico laboratorial IgM reagente na fase aguda (pode permanecer elevado por quatro a seis
semanas). Os anticorpos IgG podem aparecer na fase aguda. Isolamento viral em secrees, soro, urina.
Tratamento sintomticos. Administrao de vitamina A menores de 6 meses: 50.000UI, entre 6 e
12 meses: 100.000UI e maiores de 12 meses: 200.00UI, via oral, uma vez ao dia, dois dias.
Todo caso que apresente quadro clnico suspeito, com exantema e febre, associado a sintomas
respiratrios (coriza, tosse e conjuntivite), deve ser notificado.
As principais complicaes do sarampo so as manifestaes respiratrias, sendo mais comuns em
gestantes, pessoas imunocomprometidas e nas crianas que apresentam desnutrio e hipovitaminose A.
Devemos atentar para infeces secundrias virais e bacterianas do trato respiratrio alto (otite mdia) e
baixas (traqueobronquite e pneumonias), sendo as bactrias mais comuns o Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Mais raramente os pacientes
podem desenvolver quadros neurolgicos no perodo de recuperao, apresentando cefaleia, febre,
confuso mental, alterao do nvel de conscincia, rigidez de nuca e convulses.
Rubola
causada por vrus da famlia togaviridae, transmitida pelo contato com secrees nasofarngeas
de pessoas infectadas, ou por meio da placenta de mes infectadas, podendo levar sndrome da
rubola congnita. Tem perodo de incubao de 2-3 semanas.
Antes do incio do exantema, sintomas leves como cefaleia, febre baixa e mal-estar podem
ser observados. Evolui com linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior. Podem ser
visualizadas mculas eritematosas e petequiais no palato mole e vula (sinal de Forschheimer).
O exantema maculopapular rseo, difuso, de distribuio craniocaudal que tende a confluir e
desaparece no final da primeira semana. A transmissibilidade ocorre entre cinco a sete dias antes e
at cinco a sete dias aps o incio do exantema (Figura 21).
Diagnstico laboratorial deteco de anticorpos especficos no soro (IgM e IgG) e isolamento
viral nas secrees. Sorologia coletada entre o primeiro e quarto dia aps o incio do exantema, com
IgM positivo confirma o caso; se IgM negativo, coletar nova amostra. Entre o quinto e 28dia, IgM
positivo confirma o caso.
Tratamento sintomticos
Quadros clnicos suspeitos, com febre e exantema maculopapular, acompanhados de linfadenopatia
Figura 20 Exantema maculopapular
Fonte: (: (BRASIL, [2010]).
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88
retroauricular, occipital cervical posterior, independente da idade e da situao vacinal devem ser notificados.
Varicela
causada pelo vrus varicela-zoster, transmitido pelo contato com secreo das vesculas ou
respiratria de indivduo infectado. O perodo de incubao de 14 a 21 dias. O contgio ocorre no
perodo de dois dias antes do aparecimento do exantema at cinco dias aps (perodo que todas as
leses estejam em fase de crosta).
O prdromo caracterizado por febre baixa e mal-estar. O exantema inicia na face, couro cabeludo
ou tronco e evolui com mculas, ppulas, vesculas e crostas e tem aspecto polimorfo (em uma mesma
regio, leses em vrios estgios evolutivos), acomete mucosas e pruriginoso (Figuras 22 e 23).
Figura 22 Leses polimorfas de varicela Figura 23 Leses polimorfas de varicela
Fonte: (P. AUDINCIA DA TV, [2010]). Fonte: (LESES POLIMIRFAS..., [2010]).
A varicela costuma ter curso benigno e autolimitado, mas pode cursar com infeces bacterianas
secundrias. Ateno para a possibilidade de evoluo mais grave em adolescentes e adultos.
Diagnstico o diagnstico clnico.
Tratamento o uso de antibiticos est indicado em casos de infeco secundria. Deve-se tambm
usar aciclovir em indivduos com maior risco de desenvolver formas graves de varicela, sobretudo
imunocomprometidos, crianas com doenas graves ou complicadas e neonatos. Contudo a teraputica
dever ser iniciada dentro das primeiras 24 a 48 horas.
Apesar do uso corrente de xido de zinco tpico e anti-histamnicos para alvio do prurido, no
h evidncias clnicas consolidadas.
Figura 21 Exantema maculopapular rseo
Fonte: (EXANTEMA MACOPAPULAR ROSE, [2010]).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
89
Eritema infeccioso
causado pelo parvovrus B19 e transmitido por via respiratria ou por meio da placenta de mes
infectadas, podendo levar hidropsia fetal. Tem perodo de incubao de aproximadamente 14 a 21 dias.
Pode evoluir com sintomas prodrmicos leves, como febre, cefaleia, mialgia. O exantema inicia na
face, nas bochechas, acompanhado de palidez perioral, configurando a chamada face esbofeteada
(Figura 24). Tronco e membros so comprometidos na sequncia por um eritema maculopapular, aps
ocorre clareamento central, dando aspecto rendilhado s leses.
Pode reaparecer ou intensificar-se com exposio solar, exerccio fsico e tenses emocionais por
semanas aps a infeco. Em adultos, mialgia e artralgia de intensidade varivel podem ser observadas.
Aparentemente a transmisso ocorre apenas anteriormente ao aparecimento do exantema.
Diagnstico o diagnstico clnico.
Tratamento sintomtico.
Exantema sbito rosola
causado pelo herpes vrus 6 e 7 e a transmisso ocorre pelo contato com secrees de um portador
assintomtico. O perodo de incubao de 10 dias e o quadro clnico prodrmico de febre e irritabilidade,
e dura de trs a quatro dias. Aps a normalizao da temperatura, h incio de exantema maculopapular,
no tronco, que progride para regio cervical e raiz dos membros, com durao de dois dias. Pode tambm
apresentar edema periorbitrio e geralmente no ocorre descamao da pele.
Diagnstico o diagnstico clnico.
Tratamento sintomtico.
Escarlatina
causada pelas toxinas do Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Tem perodo de incubao
de dois a cinco dias e a transmisso pode ocorrer desde o incio dos primeiros sintomas at 24 a 48
horas da introduo da antibioticoterapia.
Figura 24 Face esbofeteada eritema infeccioso
Fonte: (FACE ESBOFETEADA, [2010]).
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Evolui com febre alta, mal-estar, adenomegalia cervical e submandibular, logo aps surge
exantema difuso, papular, spero, deixando a pele, palpao, com aspecto de lixa, centrfugo. Em
geral, poupa a regio palmar e plantar. Pode-se observar, na face, palidez perioral (sinal de Filatov) e
linhas marcadas nas dobras flexoras (sinal de Pastia). Na lngua, papilas edemaciadas e eritematosas
sobressaem (lngua em framboesa). O exantema desaparece em cinco a sete dias, iniciando a
descamao at as extremidades.
Eritema e exsudato amigdaliano e petquias no palato so frequentemente observados. O quadro
clnico geralmente possibilita o diagnstico (Figuras 25, 26 e 27).
Figura 25 Exantema difuso, papular Figura 26 - Lngua em framboesa
Fonte: (EXANTEMA DIFUSO PAPULAR, [2010]). Fonte: (LINGUA EM FRAMBOESA, [2010]).
Figura 27 Linhas demarcadas nas
dobras flexoras (Sinal de Pastia) e
eritema papular difuso
Fonte: (SINAL DE PASTIA, (2010)).
Diagnstico laboratorial: cultura de secreo de orofaringe com isolamento do Streptococcus
pode auxiliar no diagnstico.
Tratamento
Penicilina benzatina 1.200.000 para adultos e crianas com peso acima de 27kg; e 50.000U/
kg at no mximo 900.000U para crianas com peso abaixo de 27kg, IM;
Amoxicilina 50mg a 70mg/kg/dia, a cada oito horas, por dez dias;
Eritromicina 30mg a 50mg/kg/dia em crianas, por sete dias.
Profilaxia com antibiticos em contactantes controversa.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
91
Figura 28 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com doena de pele aguda que procuram a AB
Paciente deve ser avaliado pela
equipe de enfermagem (seguir proto-
colos), e ter prioridade para atendi-
mento mdico para iniciar trata-
mento. Evitar contato com outros
pacientes, em casos de suspeita de
doenas infectocontagiosas. Observar
a necessidade de reavaliao de de
notificao em caso de doena de
notificao em caso de doena de
notificao compulsria.
Apresenta comprometimento de vias
areas, dispneia grave, ausncia de
murmrio vesicular, sibilos, sinais de
choque (taquicardia, palidez, hipo-
tenso, diminuio de perfuso
perifrica) ou alterao do nvel de
conscincia; angioedema ou prpura
associado a febre?
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
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2.9 DOR ABDOMINAL
Introduo
A dor abdominal uma das queixas mais comuns na Ateno Primria. Neste contexto, o captulo
tem como objetivo auxiliar as equipes de sade no primeiro atendimento pessoa com dor abdominal
aguda, tendo como principal enfoque a suspeio de causas agudas graves (que necessitam de
encaminhamento rpido para outros nveis de ateno) e determinar quais pacientes podem ser
observados ou tratados sintomaticamente.
Dada a diversidade de possveis etiologias e a necessidade, em muitos casos, de exames mais
sofisticados, no pretendemos esgotar a investigao, nem tratar aqui do atendimento s pessoas
com dor abdominal crnica, certos de que estas estaro sendo acompanhadas longitudinalmente.
Conceitos
A definio de dor abdominal aguda bastante arbitrria, j que no est estabelecida uma
durao especfica para ela. Quadros que duram poucos dias, com piora recente, configuram
claramente uma dor abdominal aguda; quadros com instalao por meses ou anos configuram dor
abdominal crnica. O grande desafio classificar as dores que no pertencem a essas categorias.
Assim, entendemos como dor abdominal aguda aquela onde h a combinao de leso tecidual,
dor e ansiedade. O que define a crnica a persistncia e refratariedade ao tratamento.
J as dores recorrentes evoluem em surtos, com durao, intensidade e frequncia bastante
diversificados, separados por perodos assintomticos.
Pacientes com dor abdominal crnica podem apresentar exarcebaes agudas de uma doena
desconhecida ou mesmo de uma doena crnica de base.
Diagnstico
Causas de dor abdominal
Os primeiros diagnsticos que devem ser aventados so aqueles que podem requerer interveno
breve. Define-se como abdome agudo cirrgico a condio que apresenta piora rpida no prognstico,
caso no haja interveno cirrgica.
As sndromes inflamatrias e obstrutivas constituem as mais importantes causas de dor abdominal
aguda cirrgica. Os abdmens agudos hemorrgicos e isqumicos possuem algumas caractersticas
clnicas semelhantes s peritonites.
O quadro obstrutivo normalmente tem evoluo rpida, exceto os pacientes que apresentam
obstruo parcial das alas intestinais e evoluem para obstruo total. Nesses casos, os sintomas
podem ser prolongados e vagos e, com a obstruo total, evoluem com piora sbita.
A histria de dor abdominal, nas causas obstrutivas, pode vir associada anorexia, nuseas,
vmitos (alimentares, biliares ou fecaloides), e parada de eliminao de gases e fezes. normalmente
descrita como uma dor tipo clica, seguida por perodos de remisso espontnea.
O exame fsico pode revelar distenso abdominal, aumento ou ausncia dos rudos hidroareos e
timpanismo percusso. A presena de massa palpvel pode sugerir a etiologia da obstruo.
As causas mais comuns (at 96% dos casos de obstruo) so: aderncia (50% a 70%), hrnia
encarcerada (15%), neoplasia (15%), intussuscepo e volvo. Pacientes com cirurgia abdominal
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
93
prvia e doena de Crohn tm maior risco de obstruo. A inflamao do peritnio pode ser
difusa ou localizada, no entanto, mesmo no acometimento difuso, a dor mais acentuada no local
correspondente ao foco inicial da infeco.
Os sinais gerais que compem o quadro clnico variam com a gravidade da infeco, sendo desde
toxemia, rigidez da parede abdominal, defesa e distenso abdominal por inibio do peristaltismo,
podendo chegar ao leo paraltico, at com menor comprometimento do estado geral, nos casos da
peritonite localizada.
As peritonites localizadas podem evoluir para a formao de abscessos. Suas causas mais frequentes
so: apendicite supurada, colecistite e os processos inflamatrios plvicos nas mulheres e gastrenterites,
sendo este diagnstico de excluso. Outras causas so: doena diverticular complicada, lcera pptica
perfurada e peritonite bacteriana espontnea.
Na suspeita de abdmens cirrgicos, no oferecer gua ou comida e encaminhar o paciente
imediatamente para um servio de pronto-socorro que oferea assistncia cirrgica e exames
complementares.
A exposio ocupacional a txicos ou qumicos, obstipao crnica, viagem recente e sintomas
similares com contactantes podem indicar causas no cirrgicas de dor abdominal.
Depois de descartada a possibilidade de emergncia cirrgica, considerar outras hipteses
diagnosticadas e, alm das causas abdominais, considerar tambm a possibilidade de doenas
extra-abdominais, que podem se apresentar com dor referida no abdome (Quadro 30). Para essa
diferenciao, anamnese cuidadosa e exame fsico detalhado so fundamentais. evidente que a
maioria das possveis causas da dor no poder ser checada em uma unidade bsica, tanto que o
captulo pretende apenas auxiliar a identificao de uma situao de emergncia. No entanto, citamos
uma gama de possibilidades, na certeza que uma histria clnica e exames fsicos minuciosos ajudaro
o centro de referncia a conduzir o caso e acessar dados mais precisos.
Quadro 30 Classificao do abdome agudo, segundo a natureza do processo determinante
1. Inflamatrio: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do clon, do-
ena inflamatria plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e secundrias, febre do
Mediterrneo.
2. Perfurante: lcera pptica, cncer gastrointestinal, febre tifoide, amebase, divertculos de clons,
perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar.
3. Obstrutivo: obstruo pilrica, hrnia estrangulada, bridas, scaris, corpos estranhos, clculo biliar,
volvo, intussuscepo.
4. Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de ovrio, rotura
de bao, endometriose, necrose tumoral.
5. Vascular: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto
ovariano, infarto esplnico.
Fonte: (DANG et al., 2002).
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Quadro 31 - Causas abdominais e extra-abdominais de abdome agudo
CAUSAS ABDOMINAIS
Gastrointestinal
Peritonites secundrias a doenas agudas de rgos ab-
dominais ou plvicos e a traumas abdominais
Apendicite Urolgica
Obstruo intestinal (delgado e grosso) Clculo ureteral
Isquemia mesentrica Cistite
Diverticulite de Meckel Pielonefrite
lcera pptica perfurada Retroperitoneal
Perfurao intestinal Aneurisma artico
Diverticulite do clon Hemorragia
Doena inflamatria intestinal Ginecolgicas
Pncreas, vias biliares, fgado e bao Cisto ovariano roto
Pancreatite aguda Gravidez ectpica
Abscesso heptico Endometriose
Hepatite aguda Torso ovariana
Rotura esplnica Salpingite aguda
Colecistite aguda Rotura uterina
Tumor heptico hemorrgico Parede abdominal
Colangite aguda Hematoma do msculo reto
Peritoneal
Peritonite primria (peritonite bacteriana espontnea)
CAUSAS EXTRA-ABDOMINAIS
Cardacas hematolgicas Neurolgicas
Infarto agudo do miocrdio (IAM) OUTRAS
Anemia falciforme Radiculite
Miocardite Contuso muscular ou tumor
Anemia hemoltica Epilepsia abdominal
Endocartite Uso de narcticos
Ppura de Henoch-Schonlein Tabes dorsalis
Falncia cardaca congestiva Doenas psiquiatricas
Leucemia aguda Metablicas
Torcicas txicas Hematoma
Pneumonites Uremia
Reao de hipersensibilidade Diabetes Mellitus
Infarto ou ebolismo pulmonar Porfiria
Picada de animais venenosos Insuficincia adrenal aguda
Pneumotrax Hiperlipidemia
INFECCIOSAS
Hiperparatireoidismo
Empiema
Herpes zoster
Esofagite
Fonte: (DANG, 2002; FISHMAN, 2009).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
95
Anamnese e exame fsico
Os pacientes com dor abdominal aguda frequentemente necessitam de investigao e manejo
urgentes. Cada indivduo deve ser avaliado quanto permeabilidade das vias areas, respirao e
circulao e sinais vitais antes da avaliao abdominal.
Pacientes com suspeita de abdome agudo, necessidade de reanimao ou analgesia parenteral devem
ser transferidos para um servio de pronto-socorro que disponha de exames complementares e atendimento
cirrgico. Os pacientes com doenas menos agudas merecem abordagem detalhada (conforme descrio
abaixo) e alguns ainda podem necessitar de transferncia para avaliao suplementar.
A abordagem dos pacientes com dor um grande desafio, pois algumas vezes eles e seus familiares
trazem consigo uma carga de angstia. Assim, a avaliao deve possibilitar a compreenso da queixa
da dor, incluindo os aspectos emocionais, as dificuldades nas relaes familiares e sociais e ainda a
habilidade potencial de enfrentamento da dor e dos fatores que a influenciam.
Muitos fatores modificam a expresso da dor como em crianas, imunocomprometidos (incluindo
diabticos e renais crnicos), gestantes e idosos.
Sugere-se que alguns dados sejam observados durante a anamnese:
1. Faixa etria.
2. Sexo.
3. Ocupao.
4. Caractersticas da dor: localizao, irradiao, carter, intensidade, durao, evoluo, fatores desenca-
deantes ou agravantes, fatores de alvio e relao com as funes orgnicas.
5. Histria pregressa: cirurgias prvias, fatores de risco para doenas cardiovasculares e viagem recente.
6. Uso de medicamentos.
7. Perodo do ciclo menstrual e contracepo.
8. Histria de doenas sexualmente transmissveis.
9. Sinais e sintomas associados:
a. Sistmicos: perda ponderal significativa, febre, adenomegalias, fadiga, ganho de peso, sudorese
noturna, adinamia.
b. Digestivos: nuseas, vmitos, diarreia, obstipao, distenso abdominal, eructaes, pirose,
plenitude ps-prandial, empachamento (sensao de repleo gstrica), sinais ou sintomas de
colestase (ictercia, colria, acolia e prurido), hemorragia digestiva (hematmese, melena, ente-
rorragia, hematoquesia), hepato-esplenomegalia.
c. Extradigestivos: artite/artralgia, dor pleural, urgncia miccional, dispareunia, dismenorreia, dor
lombar, dorsalgia, fraqueza dos membros, enxaqueca.
d. Estresse: palpitaes, insnia, faticabilidade, alterao do apetite, sono e desejo sexual, tristeza,
adinamia, preocupao.
10. Histria familiar: nfase a doenas intestinais e comunicantes com quadros agudos.
11. Histria psicossocial. importante compreender a percepo que o indivduo tem acerca da dor, pois
o nvel cognitivo, experincias dolorosas prvias, padres culturais, relaes familiares e repercusses
da dor na vida cotidiana podem interferir na expresso da queixa.
12. Hbitos: uso de lcool, drogas e tabaco.
A apresentao clnica das diversas causas de dor abdominal aguda pode ser diferente em cada
pessoa, por isso a histria detalhada e o exame fsico minucioso ainda so as ferramentas mais
importantes do mdico. O exame fsico deve seguir as normas semiotcnicas.
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Inspeo: observar a presena de distenso abdominal, hrnias, cirurgias prvias, exame da pele
e conjuntiva (buscando ictercia, sinais de hepatopatia crnica ou outros, como herpes zoster) e a
posio no leito (posies antilgicas). Pacientes que se encontram visivelmente agitados e inquietos
podem sugerir clica renal, enquanto os imveis, com membros inferiores fletidos, podem sugerir
peritonite. Equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou em flanco (sinal de Grey-Turner) que podem
sugerir pancreatite aguda grave ou hemorragia abdominal.
Ausculta: dois objetivos so bsicos: avaliar o estado da motilidade intestinal e pesquisar a presena
de sopros vasculares, especialmente da aorta abdominal em idosos e artrias renais eilacas. Deve
ser efetuada durante dois minutos, em um ou dois pontos de pesquisa. Normalmenteos rudos so
escutados de duas a 12 vezes por minuto.
Percusso: deve ser feita com a tcnica habitual, abrangendo todos os quadrantes e, no local em
que se suspeite de alteraes patolgicas, pode ser intensificada. Esta ser til para identificar a
presena de lquido asctico, de massas slidas, distenso abdominal e os limites hepticos e esplnicos.
Realizar a punho percusso lombar para avaliar os rins (sinal de Giordano).
Palpao: nesse momento, durante a palpao superficial e profunda, o examinador poder
pesquisar hrnias, massas e eventuais anormalidades nos rgos que so identificados. Algumas
manobras podem ser importantes para a elucidao diagnstica, como: descompresso brusca,
piparote, palpao de pulsos arteriais e pesquisa do sinal de Murphy. Um fato importante o
fenmeno da migrao do epploon em direo s vsceras acometidas, para tamponar a rea, bem
como das vsceras adjacentes. Ao exame isso aparece como um plastro. No exame do hipogstrio,
atentar para a presena de tero gravdico.
Alm do exame segmentado, realizar o exame detalhado do trax, genitlia e regio anal (com
toque retal), incluindo exame ginecolgico para mulheres com dor em baixo ventre.
Apresentamos abaixo o Quadro 32 que resume os fatores que indicam alto risco de um quadro de
dor abdominal ser um abdome agudo
Quadro 32 Fatores que indicam alto risco em dor abdominal
HISTRIA
Idade maior de 60 anos.
Imunocomprometidos (HIV, usurio crnico de corticoide, drogas antineoplsicas ou ps-transplantados).
Uso abusivo de lcool (risco de hepatite, cirrose e pancreatite).
Doena cardiovascular (insuficincia coronariana e vascular perifrica, HAS e fibrilao atrial).
Comorbidades importantes (cncer, doena diverticular, pancreatite, insuficincia renal).
Cirurgia prvia ou manipulao gastrointestinal recente (risco de obstruo e perfurao).
Gravidez recente (risco de gravidez ectpica).
CARACTERSTICAS DA DOR
Incio sbito e intenso.
Dor seguida de vmito.
Dor constante e com durao menor que dois dias.
ACHADOS DE EXAME FSICO
Sinais de choque.
Abdome tenso ou rgido.
Sinal de defesa ao exame.
Posio antiantlgica.
(continua...)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
97
Equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou em flanco (sinal de Grey-Turner).
Distenso abdominal e/ou rigidez da parede abdominal.
Piora da dor abdominal s seguintes manobras:
Descompresso brusca (sinal de Blumberg).
Hipersensibilidade localizada.
Sinal de Rovsing (dor no quadrante inferior direito durante a compresso do lado esquerdo).
Sinal do psoas (dor abdominal quando o examinador coloca a mo mediatamente acima do joelho direito do paciente
e pede para que ele eleve a coxa direita contra a sua mo).
Sinal do obturador (estire o msculo obturador interno flexionando a coxa esquerda do paciente na altura do quadril,
com o joelho dobrado, e gire a perna para dentro, na altura do quadril).
Hiperestesia cutnea.
Sinal de Murphy (para identificar colecistite aguda).
Toque retal doloroso (deve-se associar a outros sinais para aumentar a sensibilidade).
Toque vaginal doloroso (deve-se associar a outros sinais para aumentar a sensibilidade).
Fonte: (BENSEOR et al., 2002).
Localizao da dor
No devemos basear nossos diagnsticos diferenciais apenas na localizao da dor, pois em at
40% dos casos eles no correspondem aos achados de exame fsico. Obviamente, a correlao com
anamnese capaz de minimizar essa diferena. Alm disso, a localizao da dor pode modificar-se
ao longo do tempo, caracterizando a progresso da doena. Ver Quadro 33.
Quadro 33 Causas mais provveis de dor abdominal segundo a sua localizao
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO
Hepatites Abscesso esplnico
Colecistite Infarto esplnico
Colangite Gastrite
Sindrome de Budd-Chiari lcera gstrica
Pneumonia/enfisema pleural Pancreatite
Abscesso subdiafragmtico QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
QUADRANTE INFERIOR DIREITO Diverticulite
Apendicite Salpingite
Salpingite Gravidez ectpica
Gravidez ectpica Hrnia inguinal
Hrnia inguinal Nefrolitase
Nefrolitase Sindrome do intestino irritvel
Doena inflamatria plvica (DIP) Doena inflamatria intestinal (DIP)
Adenite mesentrica DIFUSA
EPIGSTRICA Gastrenterite
Doena ulcerosa pptica Isquemia mesentrica
Refluxo gastroesoffico Metablica
Gastrite Malria
Pancreatite Obstruo Intestinal
(continuao)
(continua...)
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IAM Peritonite
Pericardite Sndrome do intestino irritvel
Ruptura de aneurisma de aorta
Obstipao
PERIUMBILICAL
Quadro inicial das apendicites
Gastroenterites
Obstruo intestinal
Ruptura de aneurisma de aorta
Fonte: (BENSEOR et al., 2002; FISHMAN et al., 2009).
Principais causas de dor abdominal aguda no cirrgica
Se, por meio da anamnese e exame fsico, o mdico assistente na APS identificar que no h sinais
de suspeio de abdome agudo, o paciente dever ser acompanhado na prpria UBS e tratado de
acordo com a hiptese diagnstica. As principais causas de dor abdominal aguda no cirrgica so:
Dismenorreia
Diagnstico: normalmente apresenta-se em mulheres jovens como dor tipo clica, em baixo ventre,
relacionada ao perodo menstrual, durando at 72 horas, cuja intensidade varia consideravelmente
e pode trazer outros sintomas, como: nuseas, vmito, diarreia, cefaleia, mastalgia, alteraes do
humor e raramente episdios de sncope. Dependendo da intensidade, tambm causa frequente de
absentesmo no trabalho e m qualidade de vida. No raro se manifestar em episdios recorrentes.
A dor alivia com massagem, contrapresso ou movimentao do corpo.
O diagnstico baseado na anamnese e natureza cclica da dor, com exame ginecolgico normal
ou revelando desconforto palpao do tero, sem dor considervel palpao e mobilizao dos
anexos e mobilizao uterina.
Antes de iniciar o tratamento, importante diferenciar dismenorreia primria (sem problemas
orgnicos subjacentes) ou secundria (associada a doenas plvicas como malformaes uterinas,
endometriose, miomas, uso de DIU).
Tratamento: as dismenorreias secundrias tm tratamento especfico, conforme a entidade
nosolgica relacionada. J as dismenorreias primrias tm ocorrncia e gravidade influenciadas por
fatores potencialmente modificveis, como: alimentao, peso, tabagismo, estresse, sedentarismo
e consumo de lcool. Dessa forma, a adoo de hbitos de vida mais saudveis frequentemente
proporciona o alvio dos sintomas. Pode ser feito uso de anticoncepcionais hormonais, AINES,
inibidores das prostaglandinas, antiespasmdicos, alm de antidepressivos e psicoterapia.
Dispepsias
Diagnstico: dor epigstrica, normalmente recorrente ou persistente, associada a sintomas
de refluxo gastroesofgico (azia, pirose, eructao, plenitude ps-prandial, nusea, distenso
abdominal etc.), classicamente compe o quadro de doena ulcerosa pptica. O desafio definir
quais pacientes devem prosseguir investigao e quais devem receber tratamento medicamentoso
e ser observados clinicamente. Sugere-se ter base nesses critrios (sinais de alerta): idade maior que
50 anos, emagrecimento, vmitos persistentes, disfagia, anemia, hematmese, massa abdominal
palpvel, histria familiar de cncer gastrointestinal, cirurgia gstrica prvia.
Tratamento: na ausncia dos sinais de alarme, manejar com orientao de medidas gerais (dieta,
cessao de tabagismo, restrio no consumo de lcool, AINES e bebidas gaseificadas), anticidos
(continuao)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
99
(hidrxido de alumnio e magnsio), bloqueadores dos receptores de histamina (cimetidina e
ranitidina) ou inibidores da bomba de prtons (omeprazol e pantoprazol).
Clica renal
Diagnstico: dependendo do local da obstruo ureteral, pode ser confundida com um quadro de
abdome agudo, fazendo diferencial inclusive com aneurisma abdominal, tal a intensidade da dor
em alguns casos. No entanto, pode variar de intensidade desde desconforto leve at dor severa, as
quais costumam evoluir como clicas intermitentes, paroxsticas. A dor pode irradiar-se para flanco
e regio inguinal ou genital. Hematria est presente em 70%-90% dos casos. Para o seguimento
ambulatorial, os mtodos de imagem tambm tm sua relevncia, como radiografia, ultrassonografia,
urografia excretora e tomografia computadorizada, especialmente para avaliar a necessidade de
interveno urolgica (clculos sintomticos maiores que 7mm, via de regra, necessitam de alguma
abordagem intervencionista).
Tratamento: cabe falar inicialmente da importncia da preveno de formao dos clculos, no entanto,
nesse momento, devemos nos ater ao manejo agudo. Recomenda-se analgesia (Aines) e hidratao.
Doena inflamatria plvica (DIP)
Diagnstico: o sinal cardinal dor em baixo ventre. A trade clssica consiste em: dor plvica, dor
mobilizao cervical e palpao dos anexos e febre. Em alguns pacientes pode haver associao com
dispareunia, irregularidade menstrual, sintomas geniturinrios e leucorreia (fluxo cervical purulento).
O diagnstico baseado na histria e exame fsico, enfatizando o exame ginecolgico.
Tratamento (Quadro 34): os principais agentes etiolgicos so Neisseria gonorrhoeae;
Chlamydia trachomatis; Micoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Streptococus B hemoltico
grupo A; anaerbios; outros aerbios. Dessa forma, devemos fazer cobertura ampla com antibiticos
e incentivar repouso, sintomticos e indicar a retirada do DIU, se a mulher for usuria. Pacientes
com queda do estado geral ou sintomas severos (vmitos, instabilidade nos sinais vitais e toxmicos)
podem necessitar de terapia endovenosa. Investigar o parceiro e trat-lo (azitromicina ou doxiciclina),
alm de oferecer sorologias (HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C) para ambos.
Quadro 34 Tratamento ambulatorial
ESQUEMA A ESQUEMA B
Cefoxitina 2g IM com probenecida 1g, VO ou Norfloxacina 400mg, VO, 12h/12h, por 14 dias, ou
Ceftriaxone 250mg IM, ou Levofloxacina 500mg, VO, 1 vez/dia, por 14 dias
Cefalosporina equivalente COM OU SEM
MAIS
Metronidazol 500mg, 12h/12h, por 14 dias
Doxiciclina 100mg, VO, 12h/12h por 14 dias
COM OU SEM
Metronidazol 500mg, VO, 12h/12h, por 14 dias
Fonte: (BEREK, 2008).
Constipao intestinal
Diagnstico: baseado na histria clnica. O paciente normalmente se refere dor abdominal tipo clica,
difusa, geralmente recorrente, associada alterao do hbito intestinal (com diminuio da frequncia
menor que trs vezes/semana e ressecamento das fezes), esforo evacuatrio doloroso, sensao de evacuao
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incompleta e necessidade de manipulao digital para facilitar a sada das fezes. Em adultos, a constipao
intestinal pode estar associada ao uso de medicamentos anticolinrgicos (opioides, antidepressivos, anti-
histamnicos, corticoides, benzodiazepnicos, entre outros) e comorbidades (neurolgicas, metablicas,
psiquitricas, endcrinas e proctolgicas) e, em crianas, a grande maioria se trata de obstipao funcional
ou est associada hipersensibilidade alimentar.
Ao exame, podem ser observadas alteraes anorretais, com mais de 60 anos apresentam risco
aumentado de doenas graves e uma grande poro delas no manifesta sinal ou sintoma que indique
gravidade, ou apresenta sintomas vagos, no especficos e atpicos.
Medicamentos como betabloqueadores, corticoides e comorbidades (por exemplo, a Diabetes Mellitus)
so comuns nessa faixa etria e costumam contribuir para mascarar os sintomas. So diagnsticos
importantes para essa populao: ruptura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentrica,
IAM, obstruo e perfurao intestinal, doena diverticular, volvo, patologias biliares e neoplasias.
Crianas: nelas, a abordagem constitui grande desafio. Apesar de muitos casos serem benignos e
autolimitados, alguns requerem rpido diagnstico e tratamento para minimizar as morbidades.
A causa mais comum so as gastroenterites, e a causa cirrgica mais frequente a apendicite.
A idade o fator-chave na avaliao das etiologias, pois a incidncia e os sintomas variam
demasiadamente. Acompanhe no Quadro 35:
Quadro 35 Diagnstico diferencial de dor abdominal aguda em crianas, segundo a faixa etria
At 1 ano de vida 2-5 anos 6-11 anos 12-18 anos
Clica infantil
Gastroenterites
Obstipao
Infeco do trato urinrio
Intussuscepo
Volvo
Hrnia encarcerada
Doena de Hirshprung
Gastroenterites
Apendicite
Obstipao
Infeco do trato urinrio
Intussuscepo
Volvo
Trauma
Faringite
Anemia falciforme
Prpura de Henoch-
Schonlein
Linfadenite mesentrica
Gastroenterites
Apendicite
Obstipao
Dor funcional
Infeco do trato urinrio
Trauma
Faringite
Pneumonia
Anemia falciforme
Prpura de Henoch-
Schonlein
Linfadenite mesentrica
Apendicite
Gastroenterites
Obstipao
Dismenorreia
Mittelschmerz (dor
do meio)
DIP
Abortamento
Gravidez ectpica
Ovrio/testicular
torso
Fonte: (FISHMAN et al. 2009; LEUNG, 2003; FERRY, 2009).
Pacientes portadores de HIV: h predisposio para infeces oportunistas ou dor abdominal
decorrente do uso de medicao: DDI (dideoxinosine), por exemplo. Alm disso, o tratamento
institudo aumenta o risco de outras doenas, como pancreatite e nefrolitase.
Gestantes: podem apresentar poucos sinais clnicos e, muitas vezes, no apresentam sinais de
peritonite, pela menor sensibilidade peritoneal, fruto da distenso da cavidade. A apendicite a
causa mais comum de cirurgia durante esse perodo. Tenha em mente que hematria microscpica e
piria ocorrem em um terodos pacientes com apendicite, cuidado para no atribuir esses achados a
uma infeco do trato urinrio unicamente.
Trato genitourinrio: um stio comum para desencadear quadros de dor abdominal,
especialmente em baixo ventre. Infeces no trato urinrio, nefrolitase, obstruo ureteral, toro
de anexos, ruptura de cistos ovarianos, doenas inflamatrias plvicas (DIP), vaginoses e vtimas de
violncia domstica so uns exemplos de diagnstico que devem ser aventados.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
101
Lembrar que, se no pensamos em uma situao/doena, no faremos seu diagnstico, neste
contexto, o exame ginecolgico assume papel de destaque na investigao de quadros de dor
abdominal aguda em mulheres em idade reprodutiva.
Uso de drogas: muitos txicos e drogas podem causar dor abdominal. Nas dores tipo queimao,
os principais frmacos envolvidos, por causarem leso na mucosa, so: sulfato ferroso, bisfosfonados,
AAS, anti-inflamatrios no esteroidais. Esses frmacos podem levar at a perfurao esofgica ou
gstrica. Anticolinrgicos e narcticos podem causar dor secundria a volvo ou obstruo.
Anfetaminas, ergotaminas e cocana podem causar dor por vasoconstrico, levando isquemia
intestinal. Acetominofen pode causar leso heptica e DDI, pancreatite. Intoxicao por metais
pesados faz diagnstico diferencial para pacientes com dor abdominal associada anemia.
Neoplasia: dor abdominal pode ser uma manifestao de cncer. Na neoplasia de ovrio, pode estar
associada com inchao, dispepsia, distenso abdominal, flatulncia, anorexia, sensao de plenitude
plvica e retal, dorsalgia, urgncia ou aumento na frequncia das evacuaes. J no cncer colorretal,
podemos observar alterao do hbito intestinal, emagrecimento e sangramento anal. Nas leucemias,
pode haver sintomas sugestivos de abdome agudo com obstruo funcional, disfunes autonmicas
e irritao peritoneal.
Encaminhamento
De fato, atender um paciente com dor abdominal um grande desafio no s pela vastido de
possveis diagnsticos, mas principalmente por sabermos que, muitas vezes, a deciso de transferir
o paciente e solicitar um exame e a demora em mobilizar tais recursos capaz de interferir no
prognstico. O paciente deve ser referenciado para avaliao cirrgica nas seguintes situaes:
Dor intensa ou piora brusca com sinais de deteriorao
Vmito fecaloide
Defesa abdominal/rigidez
Distenso abdominal importante
Trauma importante
Suspeita de causa cirrgica
Dor abdominal aguda sem etiologia evidente
Sinais de lquido asctico ou sangue na cavidade abdominal
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Figura 29 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com quadro de dor abdominal que procuram atendimento na AB
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.10 DOR DE OUVIDO
O objetivo deste captulo facilitar a abordagem de indivduos com dor de ouvido aguda nas
Unidades Bsicas de Sade, enfatizando as sndromes clnicas e os problemas mais frequentes
relacionados com essa queixa.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
103
Conceitos fundamentais
A dor de ouvido (ou otalgia) est entre as queixas mais comuns nos atendimentos de demanda
espontnea na ateno primria. A otalgia pode ser de origem primria, na orelha externa ou mdia,
ou secundria, causada por problemas em pontos distantes do ouvido (dor referida ou reflexa)
(Quadro 36). A irradiao da dor de outras reas para o ouvido deve-se ao fato de essa regio ser
rica em terminaes nervosas. O ouvido recebe fibras sensitivas dos nervos cranianos V (trigmio),
VII (facial), IX (glossofarngeo) e X (vago), e dos nervos cervicais de C2 e C3. Esses nervos tm longo
trajeto na cabea, pescoo e trax, o que pode fazer com que vrias doenas possam causar otalgia.
Os diagnsticos mais comuns em pacientes com otalgia so de origem primria, com destaque
para otite mdia aguda (OMA), otite externa (OE) e otite mdia com efuso (OME), geralmente
sem complicaes. As causas principais de otalgia secundria so dentrias, desordens da articulao
temporomandibular (ATM), desordens da coluna cervical e neuralgias. As causas de otalgia em crianas
so semelhantes s dos adultos, embora a otite mdia aguda seja mais frequente nelas.
Alm das causas mais comuns, o mdico deve estar preparado para diagnosticar problemas menos
frequentes, mas cujo atraso no diagnstico pode trazer prejuzos ao paciente devido a sua gravidade.
Entre estes devem ser lembrados: otite externa maligna, colesteatoma, mastoidite, meningite,
trombose de seio venoso, infarto do miocrdio, arterite temporal e tumor maligno. Fratura da base
do crnio ou hematoma subdural aps trauma de crnio tambm pode provocar dor de ouvido. Na
maioria das vezes, essas doenas podem ser excludas apenas com base em anamnese e exame fsico
cuidadosos, sem necessidade de investigao complementar extensiva (Quadro 37).
Quadro 36 Causas de otalgia
Primrias (otolgicas) Secundrias
Orelha externa Articulares/Cervicais
Otite externa Disfuno da articulao temporomandibular
Miringite bolhosa Desordens da coluna cervical
Cerume impactado Dentrias
Otite externa maligna Cries
Orelha mdia e/ou mastoide Abscessos periodontais
Otite mdia aguda/crnica Terceiro molar impactado
Otite mdia com efuso Pulpite
Barotrauma Neurolgicas
Perfurao traumtica do tmpano Neuralgias
Mastoidite Paralisia facial
Secundrias Infecciosas
Oncolgicas Infeces da orofaringe (faringe, tonsilite)
Tumores de cabea ou pescoo Sinusite
Outras Linfadenite
Trauma Parotidite
Cirurgia de orofringe Meningite
Cirurgia de orofringe
Arterite temporal
Trombose de seio venoso
Infarto do miocrdio
Fonte: (ELY; HANSEN; CLARK, 2008).
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104
Quadro 37 Fatores de risco para diagnsticos de pior prognstico em pacientes com otalgia
Fatores de risco Diagnsticos possveis
Idade maior ou igual a 50 anos, VHS* acima de 50mm/h Arterite temporal
Fatores de risco para doena coronariana Infarto do miocrdio
Diabetes ou imunossupresso Otite externa maligna (necrotizante)
Tabagismo ou etilismo, disfagia, perda de peso, idade
maior que 50 anos
Tumor de cabea ou pescoo
Retrao da membrana timpnica superior, otorreia Colesteatoma
Perda da audio unilateral Otite externa maligna, colesteatoma
Fonte: (ELY; HANSEN; CLARK, 2008).
*VHS = velocidade de hemossedimentao
Diagnstico e tratamento das otites
A idade do paciente, as caractersticas da dor (tipo, intensidade, localizao, irradiao, fatores
agravantes e de alvio), o cortejo sintomtico associado (local ou sistmico), a identificao de fatores
predisponentes otite (natao, trauma, barotrauma, resfriado recente, rinite etc.) e fatores de risco
para outros problemas de pior prognstico (idosos, etilistas, tabagistas, imunodeficientes etc.) so
alguns dos dados que mostram a relevncia da anamnese.
Histria de otites prvias ou de timpanostomia, com colocao de tubos de drenagem, aumenta a chance
de otite mdia. O uso de medicaes tpicas pode causar otite externa por dermatite de contato ou otite
externa fngica pela destruio da flora bacteriana habitual devido ao uso de antibiticos tpicos.
Otalgia, com otorreia e febre, fala a favor de origem primria (otolgica) da dor. A intensidade da
dor nem sempre est relacionada com a gravidade da causa. Febre comum em quadros benignos e no
complicados, como infeces respiratrias agudas associadas otite mdia com efuso ou otite mdia
aguda. Entretanto, pode estar presente tambm em quadros mais graves, como mastoidite, meningite,
abscesso cerebral e otite externa maligna. Ateno especial deve ser dada a indivduos com cefaleia, vmitos,
alterao do nvel de conscincia ou sinais de toxicidade, que podem indicar problemas mais graves.
Pontos-chave no exame fsico incluem a inspeo da orelha, das regies pr e ps-auriculares, e da
regio cervical. A palpao, dor mobilizao da orelha ou na compresso do tragus sugerem otite externa.
A otoscopia fundamental para descrever achados no conduto auditivo e na membrana timpnica.
Adicionalmente, so fundamentais as inspees da cabea, do nariz e da orofaringe e o exame dos
pares cranianos V, VII, IX e X. Quando o exame da orelha normal, h maior chance de a otalgia ser
secundria, e o mdico deve pesquisar causas originrias em outros locais. Para invetigar disfunes da
articulao temporomandibular, necessrio palpar regio dessa articulao e pedir para o paciente
abrir e fechar a boca, em busca de crepitaes e/ou dor. Causas dentrias de otalgia geralmente
acomentem os dentes molares. Faringite e tonsilite tambm podem causar otalgia.
Principais causas de dor de ouvido
Abordaremos o manejo clnico das causas mais comuns de dor de ouvido, que so causas de procura
aos servios de ateno primria, por demanda espontnea.
Por acometimento do pavilho auricular
As causas de otalgia acometendo a orelha externa podem ser: contuso ps-traumtica, celulite
(aps picada de inseto, trauma ou colocao de brincos), processos alrgicos (angioedema, dermatite
de contato), queimadura solar, pericondrite e, com menor frequncia, herpes zoster.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
105
Nessas condies, a anamnese e o exame fsico costumam ser bem esclarecedores e o tratamento
depende de cada causa.
Por acometimento do conduto auditivo
Otite externa
A otite externa a afeco da pele que reveste o conduto auditivo. Vrios fatores contribuem para
seu aparecimento, como umidade ambiental ou por natao, traumatismos (com cotonetes, dedo ou
outros instrumentos), corpo estranho e processos alrgicos (por exemplo, a um medicamento tpico).
A principal manifestao a dor de ouvido, mas o espectro pode variar desde prurido local at dor
intensa. A mobilizao do pavilho auricular, a compresso do tragus e a mastigao/deglutio podem
provocar ou exacerbar a dor. Sensao de ouvido congesto e hipoacusia decorrem de obstruo do
conduto auditivo. Na otoscopia encontra-se edema e hiperemia do conduto, por vezes com exsudato
purulento secundrio. Pequenas ulceraes podem ser vistas nos processos traumticos e descamao
encontrada no eczema do conduto. O uso de gotas otolgicas tpicas pode provocar dermatite
de contato, com rash confluente e rseo no canal auditivo, podendo se estender para o pavilho
auricular ou para a pele adjacente. Prurido costuma ser o sintoma predominante.
As possibilidades de corpo estranho so muito variadas, como pedao de algodo, gros (ex. feijo),
insetos, baterias, entre outros. Podem ser achados casualmente ao exame fsico, com pouco ou nenhum
sintoma associado, em especial, em crianas pequenas. Insetos podem provocar dor e sensao de
movimento no ouvido. Os corpos estranhos nem sempre causam otalgia. Na maioria das vezes, o manejo
do paciente com corpo estranho no ouvido no requer condutas urgentes, porm, no caso de pequenas
baterias (de relgios, calculadoras, minigames), a retirada deve ser imediata para evitar queimadura
qumica, necrose ou perfurao. Rolhas de cerume tambm podem causar incmodo no ouvido, sensao
de ouvido entupido e hipoacusia, mas raramente so causa de dor importante.
Os agentes infecciosos mais frequentes de otite externa so Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Proteus Mirabilis, Escherichia coli e fungos (Aspergillus ou Candida). A otite externa fngica
favorecida pela destruio da flora bacteriana normal do conduto por uso excessivo de antibiticos
tpicos. O prurido do conduto costuma incomodar mais do que a dor, e miclios (flocos brancos ou
escuros) podem ser vistos no canal auditivo. Herpes zoster pode ser uma causa tambm de otalgia, em
que se encontram vesculas no canal auditivo, por vezes acompanhada de paralisia facial (sndrome
de Ramsay Hunt) ou de outros sintomas como hipoacusia, zumbido, vertigem e alterao do paladar.
O tratamento da otite externa visa limpeza do conduto, alvio da dor e do prurido e destruio do
agente infeccioso. Deve-se evitar a entrada de gua no conduto externo durante o banho e esportes
aquticos, alm de traumatismos pelo uso de hastes flexveis.
Na maioria das vezes, o tratamento apenas tpico, com medicaes em gotas que podem
conter apenas antibitico ou drogas associadas, incluindo: anti-inflamatrio (corticoide), antibitico
(neomicina, gentamicina, clindamicina) e antifngico (polimixina). A terapia tpica deve ser feita
com drogas seguras para o ouvido mdio, pois, em caso de perfurao da membrana timpnica,
podem atingir essa regio. Caso o conduto esteja obstrudo em decorrncia de edema, algodo
ou gaze com o medicamento pode ser usado nos primeiros dias para facilitar a sua penetrao. No
entanto, no se recomenda manter o ouvido tampado, para evitar infeco prolongada. O tempo de
tratamento costuma ser de cinco a sete dias. Nas otites externas fngicas deve ser mais prolongado,
em torno de 21 dias, e associado retirada dos miclios.
Analgsicos e/ou antibiticos por via oral podem ser necessrios no tratamento da otite externa.
Geralmente o tratamento tpico suficiente, porm antibiticos sistmicos so recomendados
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106
quando h qualquer sinal de infeco invasiva (febre, celulite auricular ou adenomegalia dolorosa
retroauricular) (Ver item Tratamento). Pacientes imunodeficientes, com febre ou sinais de toxicidade,
paralisia facial e dor intensa podendo acometer a calota craniana, podem estar com otite externa
maligna, que corresponde otite associada osteomielite de ossos do crnio. Linfadenopatia pr-
-auricular, protruso da orelha externa e celulite na regio da pele sobre a mastoide podem tambm
ser encontradas na otite externa maligna. um quadro grave cujo agente etiolgico principal
Pseudomonas aeruginosa e que indica encaminhamento urgente para unidades de sade de maior
complexidade.
Abscesso de conduto (otite externa furunculosa)
uma infeco localizada em um folculo piloso, no tero externo do conduto auditivo. A leso
bastante dolorosa e costuma dificultar a introduo do otoscpio no conduto. Pode se apresentar
pontiaguda e se estender alm do conduto. O agente etiolgico principal o Staphylococcus aureus e
o tratamento deve ser feito com antibiticos sistmicos e tpicos, calor local e analgsicos. Almeja-se
a drenagem espontnea do abscesso, mas, eventualmente, a drenagem cirrgica pode ser necessria.
Nesta situao recomenda-se que seja feita com o otorrinolaringologista.
Por acometimento do ouvido mdio
Otite mdia a inflamao da orelha mdia, composta anatomicamente pela caixa timpnica, a
tuba auditiva e as clulas da mastoide. De forma geral, as otites mdias podem ser classificadas em:
Otite mdia aguda: infeco aguda da orelha mdia.
Otite mdia recorrente: cinco ou mais epiddios por ano ou trs ou mais em seis meses.
Otite mdia secretora (com efuso): efuso na orelha mdia, com membrana timpnica ntegra
e sem sinais de infeco aguda.
Otite mdia crnica simples: perfurao da membrana timpnica maior que trs meses sem
otorreia persistente (alteraes irreversveis da orelha mdia).
Otite mdia crnica supurada colesteatomatosa: presena de colesteatoma.
Otite mdia crnica supurada no colestematosa: otorreia intermitente ou persistente, sem
colesteatoma.
Ateremos-nos s formas agudas de otite mdia.
Otite mdia aguda (OMA)
A OMA um dos principais motivos de prescrio de antibiticos na Ateno Primria,
principalmente em crianas. Alguns fatores as tornam mais predispostas OMA do que os adultos:
colonizao bacteriana por Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis,
maior frequncia de infeces de vias areas superiores, tabagismo passivo, alergia e disfuno da
tuba de Eustquio. Pode ser de etiologia viral ou bacteriana. Na maioria das vezes, uma infeco viral
inicial evolui com infeco bacteriana secundria.
Vrus sincicial respiratrio, influenza, adenovrus, entre outros, podem ser agentes etiolgicos.
Os principais agentes etiolgicos bacterianos so Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenzae e Moraxella catarralis, com menor frequncia, o Staphylococcus aureus tambm pode
estar envolvido. Este ltimo, assim como Pseudomonas aeruginosa, mais comum na otite mdia
crnica. No quadro crnico, a etiologia habitualmente mista.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
107
Quadro clnico:
OMA a principal causa de otalgia, que pode variar de leve a muito intensa. Congesto nasal e tosse frequentemente
precedem a dor de ouvido. Febre ocorre em alguns casos. Irritabilidade, dificuldade para se alimentar e para dormir
so algumas das manifestaes atpicas encontradas em lactentes.
A otoscopia pode revelar opacificao, alterao da cor (vermelha, branca, amarela), abaulamento ou perda da mo-
bilidade da membrana timpnica (MT). Quando a coleo do ouvido mdio supura, observa-se otorreia de colorao
variada, que costuma impedir a visualizao da MT. A hiperemia da MT um achado inespecfico, comum em crianas
com febre ou choro intenso. Quando o nico achado, a otoscopia pneumtica, que avalia a mobilidade da membra-
na timpnica, de grande auxlio.
H diminuio ou perda dessa mobilidade quando h secreo no ouvido mdio. Bolhas na MT so encontradas na
miringite bolhosa, que pode ser causada por Mycoplasma pneumoniae, vrus ou outros agentes.
A Academia Americana de Medicina de Famlia e a Academia Americana de Pediatria publicaram, em 2004, guideline
em que especificam trs critrios necessrios para o diagnstico de OMA: incio agudo, presena de efuso no ouvido
mdio e sinais de inflamao.
O diagnstico de OMA requer:
1. Histria de incio agudo dos sinais e sintomas.
2. Presena de efuso em ouvido mdio*.
3. Sinais e sintomas de inflamao do ouvido mdio**.
*A presena de efuso no ouvido mdio pode ser indicada por:
a. Abaulamento da membrana timpnica.
b. Diminuio ou perda da mobilidade da membrana timpnica.
c. Nvel hidroareo atrs da membrana timpnica.
d. Otorreia.
**Sinais e sintomas de inflamao no ouvido mdio so:
a. Eritema da membrana timpnica.
b. Otalgia (desconforto claramente oriundo da orelha mdia) que interfere nas atividades normais
ou no sono.
Alerta-se para a necessidade do uso cauteloso de antibitico em decorrncia da incidncia crescente
de ce pas de Streptococcus pneumoniae resistente e de H. influenzae e M. catarralis produtores de
betalactamase. O mecanismo de resistncia do S. pneumoniae penicilina baseia-se na alterao
da protena ligadora de penicilina. O risco de resistncia maior em crianas do que em adultos,
especialmente nas menores de dois anos, que frequentam creche e que usaram antibiticos nos
ltimos trs meses.
As Academias Americanas de Medicina de Famlia e de Pediatria do a opo de se observar por
48h-72h determinadas crianas com OMA no complicada. Esses casos incluem aquelas de seis meses
a dois anos de idade, com diagnstico duvidoso de OMA e sem sinais de gravidade, e as maiores de
dois anos sem sinais de gravidade, mesmo que no haja dvidas quanto ao diagnstico de OMA. Se o
paciente no melhora nesse perodo de observao, inicia-se a antibioticoterapia. Caso for decidido
tratar com antibiticos, recomendam como droga de escolha a amoxicilina na dose de 80mg a 90 mg/
kg/dia, dividida em duas doses.
Para pacientes com reao de hipersensibilidade tipo I (urticria ou anafilaxia), as alternativas
so azitromicinaou claritromicina. Em crianas menores de seis anos, o curso do tratamento deve ser
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108
de dez dias. Naquelas de seis anos ou mais, como a secreo do ouvido mdio costuma ficar estril
em trs a seis dias, aceita-se tratamento mais curto. Metanlise publicada pela Cochrane mostra
evidncia de eficcia com o tratamento por cinco dias. Ceftriaxone intramuscular, em dose nica,
pode ser uma opo para pacientes com vmitos e dificuldade de tratamento por via oral.
Se a doena mais grave ou o tratamento com amoxicilina falha, a opo recomendada a
amoxicilina em dose alta associada ao clavulanato, para ampliar cobertura aos germes produtores da
betalactamase. Nesse caso, devem ser usadas apresentaes de amoxicilina com clavulanato em que
a concentrao de amoxicilina maior, sem aumento da dose de clavulanato.
Este, se administrado em altas doses, tem grande risco de provocar diarreia. Pacientes com falha
no tratamento com amoxicilina com clavulanato podem ser tratados com ceftriaxone por trs dias,
intramuscular. Os antibiticos, as doses e o tempo de tratamento recomendados para adultos com
OMA so apresentados no Quadro 38.
Quadro 38 Antibioticoterapia em adultos com OMA
OTITE MDIA AGUDA
PRIMEIRA OPO
Antibitico Posologia Durao
Amoxiclina 500mg, 8h/8h, ou
875mg, 12h/12h
10 dias
ALTERNATIVAS PARA ALRGICOS
Antibitico Posologia Durao
Sulfametoxazol-trimetropim 6mg SMT e 30mg TMP/kg/dia 10 dias
Azitromicina 500mg/dia 5 dias
Claritromicina 250mg-500mg, 12h/12h 10 dias
SEGUNDA OPO
FALHA TERAPUTICA
OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE
Antibitico Posologia Durao
Amoxiclina/Clavulanato 500mg, 8h/8h, ou
875mg, 12h/12h
10-14 dias
Cefaclor 250mg-500mg, 8h/8h 10-14 dias
Cefprozil 250mg-500mg, 12h/12h 10-14 dias
Axetil cefuroxime 250mg-500mg, 12h/12h 10-14 dias
Cefpodoxime 200mg, 12h/12h 10-14 dias
OTITE MDIA AGUDA COMPLICADA
Antibitico Posologia Durao
Ceftriaxone 2g-4g/dia 10 dias
Fonte: (FIGUEIREDO; PIGNATARI, 2008).
Quanto a outras medidas teraputicas, podem ser usados analgsicos e antitrmicos comuns,
quando necessrios. No se recomenda o uso rotineiro de descongestionantes e anti-histaminicos na
OMA, principalmente em crianas.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
109
Preveno
A preveno da OMA, cuja incidncia maior em crianas, deve ser tentada com a reduo dos fatores de risco poss-
veis: acompanhamento regular da sade, promoo do aleitamento materno exclusivo pelo menos at os 6 meses de
vida, no recomendao do uso de mamadeiras e chupetas, combate ao tabagismo passivo.
A vacinao anti-influenza tem mostrado impacto na reduo da recorrncia de OMA em locais onde feita rotineira-
mente (o que isoladamente no justifica sua incluso no calendrio vacinal para toda a populao). No h evidncias
suficientes para se recomendar a vacinao antipneumoccica na preveno da recorrncia de OMA.
Encaminhamento
Complicaes da OMA precisam ser prontamente identificadas e podem requerer medidas urgentes.
Mastoidite resulta da infeco das clulas da mastoide, por contiguidade a OMA. Os achados clnicos
incluem dor, edema e hiperemia da regio retroauricular, com protruso da orelha, febre e toxicidade.
Essa complicao requer internao para tratamento com antibitico intravenoso e sua confirmao
pode ser feita com tomografia computadorizada (TC), logo o paciente precisa ser encaminhado a um
servio de maior complexidade.
Outras infeces graves podem ocorrer por contiguidade: meningite, abscesso cerebral e trombose
de seio venoso. Febre, cefaleia intensa, sinais menngeos, alterao do nvel de conscincia, achados
neurolgicos focais e toxicidade so sinais de alerta e indicam ao mdico assistente da APS que o
paciente precisa ser referenciado imediatamente para o hospital mais prximo.
Otite mdia com efuso (OME)
A OME faz diagnstico diferencial com a OMA. Corresponde ao acmulo de secreo no ouvido
mdio, sem inflamao aguda. No um quadro infeccioso, embora predisponha a OMA. Resulta de
disfuno da tuba auditiva (tuba de Eustquio), comumente causada por infeco nasal ou alergia. O
diagnstico da OME mais preciso com a otoscopia pneumtica.
Logo, quando no h disponibilizao de otoscpio adequado, deve-se encaminhar para o
otorrinolaringologista.
Se a OME persiste por trs meses ou mais, recomenda-se avaliao da acuidade auditiva.
Essa avaliao deve ser repetida a cada 3-6 meses e, em caso de comprometimento da audio ou
de anomalias estruturais dos ouvidos, fundamental a avaliao do otorrinolaringologista quanto
necessidade de tratamento cirrgico, com colocao de tubos de drenagem.
Otites mdias crnicas
Nas otites mdias crnicas, deve-se pesquisar a histria pregressa de infeces de ouvido, traumas,
cirurgias (timpanostomias com colocao de tubos de drenagem), imunodeficincia e diabetes. Os
sintomas tendem a ser mais arrastados. No exame podem ser encontradas alteraes sugestivas de
cronicidade: perfurao da membrana timpnica, otorreia crnica ou recorrente, secreo ftida,
massa de tecido epitelial na membrana timpnica, ou atrs dela, com ou sem retrao da membrana
timpnica (colesteatoma). Se h perfurao da membrana timpnica ou histria de timpanostomia com
colocao de tubos de drenagem, recomenda-se pesquisar histria de exposio gua, principalmente
crnica (nadadores). Hipoacusia e zumbido so comuns. O colesteatoma uma complicao da otite
mdia crnica, pode causar dor de ouvido e sensao de congesto no ouvido, alm de poder provocar
dficit auditivo permanente.
Pacientes com OMC devem ser acompanhados tambm pelo otorrinolagingologista. Cultura e
antibiograma da secreo podem ajudar na escolha do antibitico. A pesquisa etiolgica deve ser
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110
feita para germes comuns, fungos e Mycobacterium tuberculosis. O tratamento emprico deve cobrir
agentes etiolgicos usuais, que incluem S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas sp., e
anaerbios.
Figura 30 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com quadro de dor ou outros problemas no ouvido que procuram atendimento na AB
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.11 DOR DE GARGANTA
Dor de garganta um motivo comum de busca por atendimento em unidades de ateno primria
e em servios de emergncia. essencial que mdicos que atuam na Ateno Primria estejam bem
familiarizados com o diagnstico e o manejo de pessoas com essa queixa nas diferentes faixas etrias.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
111
Este captulo tem como objetivo facilitar a abordagem do paciente com dor de garganta, enfatizando
as causas mais comuns e a preveno primria da febre reumtica.
A dor de garganta causada habitualmente por condies localizadas na faringe ou em estruturas
anatmicas adjacentes. Mesmo sem acometer diretamente a faringe, alguns problemas podem
provocar dor de garganta, como doenas do esfago. Em crianas pequenas, a identificao dessa
queixa pode ser ainda mais desafiadora, uma vez que depender da interpretao da me ou de
responsvel. A disfagia secundria a doenas do esfago ou a desordens neuromusculares, por
exemplo, pode ser interpretada como dor de garganta.
A faringite infecciosa aguda a principal causa de dor de garganta e mais de 50% das faringites so
de etiologia viral. Os vrus que comumente causam faringite incluem: vrus influenza, parainfluenza,
rinovrus, coronavrus, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, vrus Epstein-Barr, enterovrus e
herpervrus. A principal causa bacteriana de faringite o Streptococcus B hemoltico do grupo A
(Streptococcus pyogenes), cujo reconhecimento precoce e tratamento adequado so primordiais para
a preveno de febre reumtica. Outros agentes incluem Streptococcus dos grupos C e G, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Aracnobacterium hemolyticum, e
vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Em crianas pequenas, a faringite viral a causa mais comum. Nas mais velhas e em adolescentes,
alm da etiologia viral, destaca-se a faringite por Streptococcus B hemolticodo grupo A e, em
adultos, tanto infeco viral como a infeco por bactrias menos invasivas ocorrem com frequncia
semelhante. Parasitas e fungos podem ser agentes etiolgicos em situaes menos comuns. Outras
causas incluem trauma, irritantes, cncer e outras sndromes de etiologia desconhecida. A idade do
paciente, a poca do ano, o ambiente onde vive e exposies particulares so dados que podem
ajudar a identificar a causa do processo.
Faringites virais
A clnica de dor de garganta, febre e mal-estar. O mal-estar costuma ser menor do que o
provocado pelas infeces bacterianas. Alguns sintomas so comuns e ajudam a suspeitar da etiologia
viral do quadro: rouquido, tosse, conjuntivite e diarreia. No exame fsico, notam-se: hiperemia da
faringe e das amgdalas, com ou sem vesculas ou ulceraes, e com ou sem exsudato amigdaliano.
Alguns vrus provocam quadros um pouco mais especficos. Na herpangina (infeco pelo vrus
Cocksakie), aparecem leses vesiculares localizadas no palato mole, vula e pilares amigdalianos
anteriores, e a dor de garganta mais expressiva. Quando se rompem, essas vesculas provocam lceras
com base esbranquiada, dando em aspecto muitas vezes confundido com o das faringoamigdalites
bacterianas. A herpangina pode ocorrer em associao com meningite, exantemas e outras
apresentaes clnicas das enteroviroses.
Na sndrome mo-p-boca, por exemplo, h leses vesiculares na boca (estomatite) e nas
regies palmoplantares. O adenovrus pode causar faringite, com conjuntivite e febre alta (febre
faringoconjuntival). O herpes simplex causa leses vesiculares na orofaringe (estomatite).
Na mononucleose infecciosa, causada pelo vrus Epstein Barr, a faringoamigdalite pode ser
confundida com a de etiologia bacteriana, porm outros achados clnicos relacionados a essa doena
ajudam na diferenciao (fadiga, exantema, adenomegalias, hepatomegalia etc).
O diagnstico das faringites virais predominantemente clnico. Algumas condies tm investigao
especfica, como o caso da mononucleose. O tratamento sintomtico, semelhante ao do resfriado
comum. O gargarejo com solues salinas pode aliviar a dor de garganta. Mucolticos, antitussgenos, anti-
inflamatrios no hormonais e vitamina C no tm nenhuma indicao nesses quadros.
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112
Faringite estreptoccica
O agente etiolgico o Streptococcus B hemoltico do grupo A (Sreptococcus pyogenes). A faringite
estreptoccica acomete principalmente crianas e adolescentes entre 5 e 15 anos. incomum em pr-
escolares, mas surtos j foram documentados em creches. No entanto, a febre reumtica, uma de suas
complicaes mais temidas, rara antes dos trs anos. Tambm raro o primeiro episdio de febre
reumtica em adultos, embora eles possam apresentar recorrncia do quadro.
Os sintomas da faringite estreptoccica variam de leve a intensos. A clnica costuma ter incio mais
abrupto do que a da infeco viral. H dor de garganta, febre de graus variados, mal-estar geral e
cefaleia. Dor abdominal, nuseas e vmitos so comuns, principalmente em crianas. Eritema, edema
farngeos, com ou sem exsudato, esto habitualmente presentes. A presena de petquias no palato
sugere infeco pelo Streptococcus B hemoltico do grupo A. Os linfonodos cervicais anteriores ficam
aumentados e dolorosos. Pode ocorrer rash cutneo escarlatiforme.
Sintomas sugestivos de infeco viral, como rinorreia, conjuntivite, tosse, rouquido e diarreia, no
so esperados (Quadro 39).
Quadro 39 Achados clnicos e epidemiolgicos dos diagnsticos diferenciais de faringite infecciosa
Dados sugestivos de faringite estreptoccica Dados sugestivos de etiologia viral
Dor de garganta de incio sbito Conjuntivite
Dor deglutio Coriza
Febre Rouquido
Rash cutneo escarlatiforme Tosse
Cefaleia Diarreia
Nusea, vmito e dor abdominal Exantema caracterstico
Eritema tonsilofarngeo
Enantema caracterstico
Exsudato tonsilofarngeo
Petquias no palato mole
Hiperemia e edema da vula
Adenomegalias cervicais anteriores dolorosas
Paciente entre 5 e 15 anos de idade
Apresentao no inverno ou no incio da primavera (em regi-
es de climas temperados)
Histria de exposio
Fonte: (GERBER et al 2009).
A diferenciao precisa entre faringite estreptoccica e viral, baseada na histria e no exame
fsico, pode ser difcil, mesmo para mdicos experientes. Porm, essa distino importante para uso
mais acurado de antibiticos. Para essa finalidade, a cultura de orofaringe pode ser til, no entanto
esse exame no indicado de rotina, pois possui diversas limitaes e controvrsias, entre as quais:
nmero significativo de resultados falso positivos e dificuldade de diferenciar a infeco do estado
de portador. Alm disso, o exame no de fcil acesso na Ateno Primria.
A clnica tem maior valor preditivo negativo do que positivo, ou seja, serve mais para excluir a
etiologia estreptocccica do que para confirm-la. Dessa forma, em casos de febre reumtica, sndrome
do choque txico pelo estreptococo do grupo A ou glomerulonefrite, a vigilncia bacteriolgica por
meio de cultura est indicada.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
113
A pesquisa de anticorpos antiestreptoccicos reflete eventos imunolgicos pregressos e no
serve para o diagnstico da faringite estreptoccica aguda. O mais comum usado e disponvel
comercialmente o exame da antiesptretolisina O (ASLO). Quando presentes em ttulos elevados ou
ascendentes, podem ajudar a confirmar um quadro de febre reumtica aguda. Os ttulos de ASLO
comeam a aumentar em uma semana e atingem um pico entre trs e seis semanas aps a infeco. O
teste pode manter nveis elevados por meses, mesmo aps infeces estreptoccicas no complicadas.
O tratamento antimicrobiano iniciado at nove dias do incio das manifestaes clnicas eficaz na
preveno da febre reumtica. Outra complicao que deve ser observada a evoluo para o abscesso
periamigdaliano que tem como principais caractersticas: dificuldade de abrir a boca, trismo, voz
alterada (voz de batata quente), dor forte e desvio medial do palato e abaulamento do palato. Nesta
condio, o paciente deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista imediatamente para avaliao.
Tratamento
A preveno da febre reumtica requer tratamento adequado da faringite estreptoccica.
Na seleo do regime teraputico, levam-se em considerao vrios fatores, como: eficcia
bacteriolgica e clnica, facilidade de aderncia ao esquema recomendado, custo, espectro de atividade
e efeitos colaterais potenciais. Nenhum regime teraputico erradica o Streptococcus pyogenes de
100% dos indivduos tratados, embora 100% dos Streptococcus pyogenes mostrem suscetibilidade in
vitro a todos os agentes betalactmicos (penicilinas e cefalosporinas).
A droga de escolha para o tratamento a penicilina benzatina, 600.000 unidades para crianas
com peso abaixo de 27kg e 1.200.000 unidades para aquelas com 27kg ou mais, por via intramuscular,
em dose nica. Penicilinas orais, como a penicilina V oral e a amoxicilina, podem tambm ser usadas,
desde que se garanta a adeso ao tratamento. Nesses casos, o tratamento deve ser feito por 10
dias. A eritromicina uma opo para crianas alrgicas penicilina, porm menos tolerada por
adolescentes e adultos. Cefalosporinas e novos macroldeos (azitromicina, claritromicina) tambm so
opes para esses casos. Recomenda-se que o tratamento com azitromicina tenha a durao de cinco
dias. Nos Estados Unidos, cerca de 1% dos Streptococccus pyogenes resistente clindamicina. Essa
droga mais uma opo para pacientes alrgicos penicilina (Quadro 40).
Quadro 40 Preveno primria da febre reumtica (tratamento da tonsilofaringite estreptoccica)
Agente Dose Via Durao
Penicilina G benzatina
600.000U para pacientes < 27kg;
1.200.000U para > 27kg
Intramuscular Dose nica
Amoxicilina
50mg/kg/dia, dividida em duas ou trs
doses (*)
Oral 10 dias
Penicilina V
(fenoximetilpenicilina)
Crianas: 250mg, duas a trs vezes por
dia, para < 27kg; para > 27kg, adoles-
centes e adultos: 500mg, duas a trs
vezes por dia
Oral 10 dias
PARA ALERGICOS PENICILINA
Cefalosporinas de espec-
tro estreito (cefalexina,
cefadroxil)
Depende da droga Oral 10 dias
Eritromicina 50mg/kg (at 500mg), de 6h/6h Oral 10 dias
Azitromicina
12mg/kg, uma vez ao dia (mximo
500mg)
Oral 5 dias
(continua...)
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Agente Dose Via Durao
Claritromicina 15mg/kg por dia, dividida em duas do-
ses (mxima 250mg, duas vezes/dia)
Oral 10 dias
Clindamicina 20mg/kg por dia, dividida em 3 doses
(mxima1,8g/dia)
Oral 10 dias
Fonte: (GERBER et al. 2009).
(*) Nos Estados Unidos, uma nova formulao oral de amoxicilina de liberao lenta foi recentemente aprovada pela
Food and Drug Administration (FDA) para administrao uma vez ao dia, durante dez dias, em pacientes com 12 anos ou mais.
Considerando que so raros os casos de reao anafiltica penincilina, essa medicao deve ser
administrada na UBS. Contudo, deve-se agir com prudncia e tomar as seguintes precaues:
1. Observar se a unidade de sade possui boas condies para o atendimento dos casos de
anafilaxia (ver captulo que aborda o assunto).
2. Manter o paciente, pelo menos, 30 minutos em observao na UBS, aps a aplicao da medicao.
3. Orientar o paciente sobre as possveis reaes adversas que possam ocorrer em decorrncia
da aplicao da penicilina.
Encaminhamento
A amigdalite estreptoccica pode apresentar complicaes supurativas e no supurativas.
Entre as supurativas, as mais comuns so otite mdia, sinusite e adenites cervicais e as mais temidas
so os abscessos peritonsilar e retrofarngeo, que requerem tratamento hospitalar. Os abscessos
podem romper, causando obstruo alta aguda e potencialmente fatal, assim como evoluir para
mediastinite e sepse. Esta situao deve ser suspeitada quando ocorrer dor muito intensa, dificuldade
para abrir a boca (trismo), desvio medial/abaulamento do palato mole e voz anormal (voz de batata
quente). Entre as complicaes no supurativas, a febre reumtica a complicao mais temida.
Esta a complicao no supurativa da infeco estreptoccica, que mais costuma se associar com
amigdalite. J a glomerulonefrite difusa aguda, que pode ocorrer aps a amigdalite estreptoccica,
est associada com maior frequncia s piodermites.
(continuao)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
115
Figura 31 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com quadro de dor de garganta que procuram atendimento na AB
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
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116
2.12 DOR LOMBAR
Este captulo tem como abordagem principal a assistncia aos usurios com queixa de dor lombar
aguda, nas Unidades Bsicas de Sade, com enfoque para as causas mais incidentes na Ateno
Primria do nosso Pas.
At 70% das pessoas com mais de 40 anos apresentam algum problema de coluna, e esse nmero
sobe para 80% a 90% na populao acima de 50 anos. Cada vez mais importante pensar em
prevenir problemas de coluna, abandonando o hbito de prestar ateno na sade somente quando
se sente dor. Menos de 1% das pessoas que apresentam lombalgia aguda tem uma doena grave,
como um tumor ou infeco. A fonte de dor pode estar nas articulaes, discos, vrtebras, msculos
ou ligamentos, que podem sofrer irritao ou inflamaes. A causa precisa da lombalgia aguda pode
ser identificada em 20% dos casos. Um traumatismo especfico ou uma atividade extenuante podem
provocar dor, entretanto, 80% das vezes a causa no bvia. Tambm bastante reconhecido que a
dor pode ser muito influenciada por estresses psicolgicos, depresso e outros fatores no orgnicos.
A dor pode acometer qualquer estrutura da coluna, porm as mais acometidas so os msculos e
ligamentos. Dessa forma, 97% dos casos de dor lombar tm origem musculoesqueltica (ver abaixo).
Quadro 41 Origens da dor lombar
1. Dor de origem mecnica (97%)
a. Toro ou estiramento (70%)
b. Processo degenerativo dos discos e facetas, geralmente devidos idade (10%)
c. Hrnia de disco (4%)
d. Fratura compressiva osteoportica (4%)
e. Estenose medular (3%)
f. Outras (9%)
2. Doenas viscerais (2%)
3. Condies no mecnicas de dor lombar (1%)
Fonte: (DEYO; WEINSTEIN, 2001, adaptado).
Baseado nessa incidncia, enfocaremos no diagnstico e no cuidado com as lombalgias de origem
mecnica e na identificao das causas no mecnicas.
Diagnstico
Anamnese
O essencial do atendimento de urgncia lombalgia avaliar a gravidade, descartar doenas
potencialmente graves (bandeiras vermelhas), resolver a dor (se possvel) e referenciar ao especialista
quando indicado. A anamnese ajuda a determinar a natureza da lombalgia; se infecciosa, traumtica,
neoplsica, especialmente se for possvel identificar as bandeiras vermelhas.
importante caracterizar a dor: local, mecanismo de leso, tempo de incio, como se instalou, tipo
de dor (mecnica, radicular, claudicante ou inespecfica). Regras mnemnicas ajudam a organizar o
raciocnio na hora da avaliao. Um mtodo prtico para se investigar a dor a regra mnemmica
OPQRST, cujo significado est descrito abaixo:
Onset (incio).
Provocation (provocao da dor).
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
117
Quality (qualidade da dor).
Radiation (irradiao da dor).
Simptoms (sintomas associados).
Time (tempo de durao).
Identificar sintomas neurolgicos, febre, dor noturna, emagrecimento e outros podem ajudar no
diagnstico. Na anamnese, deve-se investigar uso de drogas injetveis, tabagismo, tipo de trabalho,
cirurgias na coluna, histrico de neoplasia, imunosupresso (uso de corticoides, HIV) etc. O Quadro
42 traz algumas dicas sobre os sinais de alerta (bandeira vermelha) durante a avaliao de pessoas
com queixa de lombalgia.
Quadro 42 Sinais de alerta para avaliao de pessoas com lombalgia
SINAIS DE ALERTA (bandeiras vermelhas)
1. Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose...)
2. Dor que piora noite (cncer)
3. Histria de neoplasia (metstases)
4. Emagrecimento (neoplasias)
5. Febre (osteomielite, abcessos ...)
6. Grande trauma
7. Tratamento para osteoporose (fratura patolgica)
8. Dor refratria ao tratamento
9. Imunossuprimidos com infeco recorrente (HIV, corticoides, uso de drogas injetveis ...)
10. Fraqueza muscular
11. Distrbios urinrios ou gastrintestinais (bexiga neurognica, diminuio do tnus do esfncter urinrio e/ou retal)
12. Anestesia em sela (sndrome da cauda equina)
Fonte: (SOUTH-PAUL; MATHENY; LEWIS, 2004, adaptado).
OBS.: O MDICO ASSISTENTE DEVE TER ATENO REDOBRADA PARA TODA PESSOA COM LOMBALGIA COM
UMA BANDEIRA-VERMELHA E DEVE AVALIAR A NECESSIDADE DE FAZER REFERNCIA AO ESPECIALISTA.
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118
Quadro 43 Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial Sinais de alerta O que fazer? **
Cncer Histrico de neoplasia
Emagrecimento
Idade > 50
No melhora com tratamento inicial
Dor > 4-6 semanas
Dor noite em repouso
Se suspeitar de neoplasia maligna do
esqueleto:
Exames de imagem
VHS
Investigar stio primrio (ex.: PSA,
mamografia, Raio Xtrax, pele ...)
Infeco Febre
Usurio de drogas IV
Infeco bacteriana recente
Imunodepresso (HIV, transplantados,
corticoides, diabetes ...)
Dor em repouso
Se suspeitar de infeco no esqueleto,
pedir:
RNM
Hemograma
VHS
Urina 1
Fraturas Uso de corticoides (desmineralizao
ssea)
Idade > 70 (osteoporose)
Trauma recente importante
Exames de imagem apropriados e
parecer de ortopedista
Aneurisma de aorta abdominal Massa pulstil abdominal
Outra doena aterosclertica
Idade > 60
Dor noite em repouso
Ultrassonografia de abdome e
encaminhamento para a cirurgia geral
Hrnia de disco significativa Parestesia Grande fraqueza muscular Exames de imagem apropriados
(se houver disponibilidade) e
encaminhamento ao neurocirurgio e/
ou ortopedista
Sndrome da cauda equna Incontinncia ou reteno urinria
Anestesia em sela
Perda ou diminuio do tono de
esfncter anal
Paresia e/ou parestesia de MMII uni ou
bilateral
Deficit neurolgico progressivo
A dor piora com valsalva ou tosse
Encaminhar para a urgncia cirrgica
Outras Depresso
Somatizao
Insatisfao com o trabalho
Medo
Desejo de ser aposentado
precocemente
Realizar avaliao da sade mental do
paciente e, se for necessrio, solicitar
apoio da
equipe de Sade Mental do NASF* de
referncia, se houver esse servio, ou
encaminhar para
servio de psicologia/psiquiatria
Fonte: (SOUTH-PAUL; MATHENY; LEWIS, 2004, adaptado).
*NASF: Ncleos de Apoio Sade da Famlia
**Neste quadro esto recomendaes com relao conduta a ser adotada em algum momento na investigao dessas
lombalgias (no necessariamente na urgncia). O objetivo encaminhar ao especialista e/ou servio de maior complexidade
para dar continuidade investigao somente quando necessrio. O fato de o usurio estar sendo encaminhado a um
servio de maior complexidade no significa que a equipe de Sade da Famlia deva ignorar quais etapas ou exames
devem ser realizados na investigao da dor. Lembre-se de que o vnculo do paciente com a unidade de Sade da Famlia
e que o ortopedista (ou qualquer outro especialista) est apenas intervindo pontualmente em um determinado momento
sobre uma determinada demanda.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
119
Exame fsico (inspeo, palpao, avaliao neuromuscular)
Uma vez que 97% dos casos de lombalgia so de causa mecnico-postural o objetivo maior do
exame fsico procurar sinais de gravidade (bandeiras vermelhas).
Inspeo curvatura da coluna (lordose, cifose, escoliose), amplitude de movimento (teste de
Schober), movimentos que provocam dor, limitaes funcionais, posico antlgica, diferena
de comprimento dos MMII, vcios de postura.
Palpao musculatura paraespinhal, processos espinhosos, articulaes sacroilacas, posio
dos ossos plvicos (deformidades da pelve?).
Avaliao neuromuscular reflexo patelar, aquileu, flexo do tornozelo e halux, fora mus-
cular, sensibilidade (lateral, medial e dorsal do p), Laseg (com o paciente deitado, eleva-se a
perna esticada at um angulo de 60; dor antes de se elevar ao ngulo de 60 indica acometi-
mentodo nervo citico), exame motor (caminhar sobre os calcanhares e ponta dos ps).
Exames iniciais
Raio X de coluna lombossacra em PA e perfil deve ser solicitado se houver a suspeita de tumor,
trauma ou infeco, ou idade < 20 ou > 50 ou se a dor estiver presente por mais de dois meses
sem melhora com o tratamento.
Hemograma, bioqumica, urinocultura, de acordo com a suspeita.
Tomografia e RNM, geralmente no so necessrias na avaliao primria.
Manejo do paciente.
Objetivos do tratamento.
Melhorar a dor.
Restaurao dos movimentos e atividades dirias.
Preveno de recorrncias.
Repouso (geralmente, apenas por alguns dias).
Para a maioria dos pacientes, a melhor recomendao um retorno lento e gradual as suas
atividades normais, sem repouso no leito ou exerccios na fase aguda. Essa orientao acelera
a recuperao, mas se deve respeitar a tolerncia de cada indivduo (Soibelman M., Schenatto
C., Restelli V.).
Alvio dor.
Aines, AAS, paracetamol.
Limitar o uso de opioides apenas para a fase aguda nos casos de dor extrema.
Relaxantes musculares (diazepan, tizanidina, ciclobenzaprina etc.).
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
120
Quadro 44 Medicamentos utilizados para o tratamento da dor lombar
Classe Representantes Dose e intervalos
Analgsicos Paracetamol 500mg (4h/4h) ou 750mg (6h/6h)
Aines
Diclofenaco
Ibuprofeno
50mg (8h/8h) 200mg-600mg (4-6h) dose
mx. 1.200 mg
Relaxantes musculares Ciclobenzaprina
Tizanidina
Diazepan
10mg, 8h/8h
4-8mg, 8h/8h
5mg, 12h/12h
Opioides Codena 30mg-60mg, 6h/6h
Fonte: (DEYO; WEINSTEIN, 2001, adaptado).
Qualquer paciente que no melhorou aps um ms de tratamento conservador deve ser reavaliado
e, se necessrio, encaminhado.
Nos casos de dor crnica, importante que a equipe de sade da famlia discuta o caso com o
NASF, pois muitas vezes a melhora da dor depende de trabalho multiprofissional (fisioterapeuta,
acupunturista, educador fsico, terapeuta ocupacional etc).
Encaminhamentos
Imediato
Sndrome da cauda equina
Deficit neurolgico progressivo
Deficit grave ou envolvimento de vrias razes nervosas
No imediato
Falha no tratamento conservador aps seis semanas
Falha no tratamento conservador aps duas a quatro semanas de paciente com comprometimento de raiz nervosa
Orientaes
Retornar para reavaliao com duas e quatro semanas realizando exame fsico direcionado ao
exame de coluna em cada visita. Se houver qualquer melhora, instruir o paciente para retornar
ao trabalho com limitao das atividades.
Cirurgia para hrnia de disco geralmente no indicada. Na maioria das vezes os pacientes
melhoram com tratamento conservador.
Orientao postural, principalmente para as principais atividades do dia, como dormir (altura
do travesseiro), levantar da cama, sentar, pegar peso e nas aes de limpeza como varrer, passar
roupa etc.
Incentivar a participao em grupos de atividade fsica ou grupos de prticas integrativas (que
visam ao fortalecimento da coluna, educao postural, alongamento e/ou relaxamento) desen-
volvidos pela UBS. Caso no existam estas atividades, discutir com a equipe do NASF a necessi-
dade da implantao dessas atividades.
Conversar sobre os riscos de efeitos adversos decorrentes do uso contnuo de Aines. Oferecer
alternativas para alvio da dor, como o uso de calor local. Reforar a importncia da preveno
da dor por meio de exerccios de fortalecimento da coluna.
Se houver suspeita que a dor esteja associada s condies/atribuies do trabalho (sobrecarga fsi-
ca, movimentos repetitivos, posturas inadequadas, monotonia ou sobrecarga mental, ritmo inten-
so do trabalho, presso por produo, ausncia de condies ergonmicas), encaminhar para ser-
vio de referncia de Sade do Trabalhador do municpio/regio para investigao de nexo causal.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
121
Figura 32 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com quadro de dor lombar aguda que procuram atendimento na AB
Apresenta comprometimento de vias reas,
dispneia grave, ausncia de mumrio vesicular,
sibilios, sinais de choque (taquicardia, palidez,
hipotenso, diminuio de perfuso perifrica)
ou alterao do nvel de conscincia? Febre alta?
Dor severa/incapacitante? Dor abdominal?
Dor moderada? Novos sintomas e/ou sinais
neurolgicos (alterao e/ou perda de sensibili-
dade, enfraquecimento dos membros; alterao
do funcionamento da bexiga e/ou instestino)?
Traumatismo direto da regio lombar? Febre?
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.13 DOR TORCICA
A dor torcica uma importante queixa nas unidades de sade. O mdico deve estar preparado
para identificar as causas de dor torcica potencialmente graves para um rpido incio de tratamento e
encaminhamento dos pacientes. Aquelas causas sem risco iminente devem ser tratadas na prpria unidade.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
122
Diagnstico
Como as demais origens de dor, devemos definir: localizao principal, forma de incio,
intensidade, irradiao, tipo, durao, recorrncia, fatores precipitantes, fatores que melhoram e
pioram a dor, sinais e sintomas associados (febre? tosse? dispneia? ortopneia? hematmese? etc),
comorbidades (hipertenso, diabetes), medicamentos em uso, alcoolismo, drogadio, antecedentes
mrbidos pessoais.
No caso da dor torcica, em que se suspeita de origem cardaca, fundamental a determinao
da referncia temporal: h quanto tempo comeou, como se iniciou (se sbito ou gradativo), quanto
tempo dura a crise, como melhora (se sbito ou gradativo), se contnua ou intermitente.
Sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises.
Estratificao da dor
A dor torcica pode ser classificada em quatro categorias a partir das suas caractersticas clnicas,
independentemente dos exames complementares.
Dor definitivamente anginosa: caractersticas de angina tpica evidentes, levando ao diagnsti-
co de sndrome coronariana aguda, mesmo sem o resultado de qualquer exame complementar.
Dor provavelmente anginosa: a dor no possui todas as caractersticas de uma angina tpica,
mas a doena coronariana o principal diagnstico.
Dor provavelmente no anginosa: dor atpica, onde no possvel excluir totalmente o diag-
nstico de doena coronariana instvel sem exames complementares.
Dor definitivamente no anginosa: dor com todas as caractersticas de dor no coronariana,
onde outro diagnstico se sobrepe claramente hiptese de doena coronariana.
Relacionamos abaixo as causas mais comuns de dor torcica aguda, entre elas as de origem cardaca
e no cardaca.
Quadro 45 Causas comuns de dor torcica aguda
Sistema Sndrome Descrio Clnica
Caractersticas-
chave definitivas
Conduta no
atendimento
da demanda
espontnea nas
UBS
Cardaco Angina estvel Presso torcica
retroesternal, queimao
ou peso; irradiada
ocasionalmente para
pescoo, mandbula,
epigstrio, ombros ou
brao esquerdo
Precipitada pelo
exerccio, tempo frio
ou estresse emocional;
durao < 2-10minutos
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial.
Encaminhar ao
especialista se
necessrio
Angina em
repouso ou
instvel
A mesma da angina,
porm, pode ser mais
intensa
Geralmente < 20min,
menor tolerncia para
esforo
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
(continua...)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
123
Sistema Sndrome Descrio Clnica
Caractersticas-
chave definitivas
Conduta no
atendimento
da demanda
espontnea nas
UBS
Infarto agudo
do miocrdio
A mesma clnica da
angina, porm, pode ser
mais intensa
Incio sbito,
geralmente durando
30min ou mais.
Frequentemente
associado dispneia,
fraqueza, nuseas
e vmitos. Pode
haver alterao
hemodinmica
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
Pericardite Dor aguda, pleurtica
agravada pelas
modificaes na posio;
durao altamente
varivel
Atrito pericrdico Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
Vascular Disseco
artica
Dor muito intensa,
lacerante, de incio
abrupto, na parte anterior
do trax, frequentemente
se irradiando para o dorso
Dor marcadamente
intensa, refratria;
geralmente ocorre
em um contexto de
hipertenso ou de um
distrbio subjacente
do tecido conjuntivo,
como a sndrome de
Marfan
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
Embolia
pulmonar
Incio sbito de dispneia e
dor, geralmente pleurtica,
com infarto pulmonar
Dispneia, taquipneia,
taquicardia e sinais de
insuficincia cardaca direita
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
Hipertenso
pulmonar
Presso torcica
subesternal exacerbada
pelo esforo
Dor associada
dispneia e sinais de
hipertenso pulmonar
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
Pulmonar Pleurite e/ou
pneumonia
Dor pleurtica, geralmente
breve, sobre a rea
envolvida
Dor pleurtica e
lateral linha mdia,
associada dispneia,
bem localizada
Iniciar tratamento
e encaminhar para
pronto-socorro/UPA, se
necessrio (ver captulo
dispneias)
Traqueobronquite Desconforto em
queimao em linha
mdia
Localizao na linha
mdia, associada
tosse
Iniciar tratamento
e encaminhar para
pronto-socorro/UPA, se
necessrio
Pneumotrax
espontneo
Incio sbito de dor
pleurtica unilateral, com
dispneia
Incio abrupto
de dispneia e
dor, presena de
timpanismo
percusso; MV
abolido no hemitrax
comprometido; pode
haver descompensao
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
hemodinmica
(continua...)
(continuao)
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
124
Sistema Sndrome Descrio Clnica
Caractersticas-
chave definitivas
Conduta no
atendimento
da demanda
espontnea nas
UBS
Gastrointestinal Refluxo
esofgico
Desconforto em
queimao retroesternal e
epigstrico, 10-60min de
durao
Agravada por refeies
pesadas e por deitar-
se aps as refeies,
piora com ingesto
de alguns alimentos,
aliviada por anticidos
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial (ver captulo
dor abdominal
dispepsias)
lcera pptica Queimao epigstrica ou
subesternal prolongada
Aliviada por anticidos
ou por alimentos
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial (ver
captulo dor
abdominal
dispepsias)
Doena da
vescula biliar
Dor prolongada
epigstrica ou no
quadrante superior direito
No provocada ou
aps as refeies
Se no houver sinais
de colecistite aguda,
iniciar tratamento
sintomtico e fazer
acompanhamento
ambulatorial para
elucidao diagnstica.
Encaminhar ao
especialista se houver
indicao cirrgica
Pancreatite Dor epigstrica e
subesternal prolongada e
intensa
Fatores de risco
incluem lcool,
hipertrigliceridemia e
medicaes
Encaminhar para
servio de pronto-
socorro/UPA
Musculoes-
queltico
Costocondrite Incio sbito de dor
intensa e fugaz, bem
localizada, geralmente
associada ansiedade
Pode ser reproduzida
pela presso sobre a
articulao afetada;
ocasionalmente os
pacientes apresentam
edema e inflamao
sobre a articulao
costocondral
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial
Doena do disco
cervical
Incio sbito de dor fugaz Pode ser reproduzida
pelo movimento do
pescoo
Iniciar sintomticos
e encaminhar ao
especialista (no
urgncia)
Infeccioso Herpes zoster Dor em queimao
prolongada, com
distribuio em
dermtomo
Rash vesicular,
distribuio em
dermtomo
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial
Psicolgico Sndrome do
pnico
Aperto torcico ou
dolorimento, frequentemente
acompanhado por dispneia e
durando 30 min ou mais, no
relacionado ao esforo ou ao
movimento
O paciente
frequentemente
apresenta outras
evidncias de
distrbios emocionais
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial
Fonte: (DUNCAN et al 2004; BASSAN et al 2002, adaptado).
O algoritmo ao lado mostra a sequncia de raciocnio que o mdico da APS deve seguir para chegar
ao diagnstico mais provvel de dor torcica e tomar a mais adequada deciso teraputica.
(continuao)
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
125
Figura 33 Principais doenas cardacas e no cardacas que se manifestam com dor torcica
Fonte: (DUNCAN et al 2004).
Detalhamos melhor o diagnstico e tratamento na APS de algumas causas de dor torcica,
considerando sua frequncia e/ou grau de letalidade.
Dor torcica de origem cardaca
Isquemia ou infarto do miocrdio
Ocorre quando o suprimento miocrdico de oxignio inadequado comparado com as necessidades
miocrdicas de oxignio. A manifestao clssica da isquemia a angina, que geralmente descrita
como um peso ou aperto no trax, uma queimao ou dificuldade de respirar. Frequentemente
est associada a uma irradiao para o ombro esquerdo, pescoo, regio dorsal ou entre as escpulas
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126
e brao. Tipicamente ela vai aumentando em intensidade durante um perodo de poucos minutos. A
dor pode comear com o esforo ou estresse psicolgico, mas a sndrome coronariana aguda (SCA)
mais comumente ocorre sem fatores precipitantes bvios. A avaliao focada deve concentrar-se no
desconforto torcico, nos sinais e sintomas de insuficincia cardaca, na histria cardaca, nos fatores
de risco de sndrome coronariana aguda.Deve-se sempre avaliar os fatores de risco cardiovascular para
estimar a probabilidade de a dor ser de origem anginosa ou no (ver incio do captulo). A ausncia
de fatores de risco cardiovasculares no exclui uma dor de origem anginosa, mas a presena de vrios
desses fatores aumentam a probabilidade.
As descries atpicas de dor torcica reduzem a probabilidade de os sintomas representarem isquemia
ou leso miocrdica. Perceba as descries de dor que NO so caractersticas de isquemia miocrdica:
Dor pleurtica (dor aguda, tipo pontada ou em facada, provocada pelos movimentos respirat-
rios ou pela tosse);
Localizao primria ou isolada do desconforto na regio mediana ou inferior do abdome;
Dor que pode ser localizada com a ponta de um dedo;
Dor reproduzida com o movimento ou a palpao da parede do trax ou dos braos;
Dor constante que persiste por muitas horas;
Episdios muito breves de dor que duram uns poucos segundos ou menos;
Dor que se irradia para as extremidades inferiores.
No entanto as SCAs ocorrem em pacientes com sintomas atpicos, com frequncia suficiente que
nenhum fator isolado deve ser usado para excluir o diagnstico de doena cardaca isqumica aguda.
Tratamento das SCAs
Algumas medidas iniciais devem ser adotadas pelas equipes da APS (pr-hospitalar):
Providenciar o mais prontamente contato com servio de emergncia e solicitar transporte para
a remoo;
At o momento da remoo, o paciente no deve fazer esforo fsico e deve ser tranquilizado.;
No permitir ingesto hdrica ou alimentos (pois favorece o vmito e broncoaspirao);
Acomodar o paciente em cadeira de rodas para locomoo e lev-lo at uma maca disposta em
uma sala com estrutura e espao para reanimao, se esta for necessria;
Providenciar materiais de emergncia disponveis na unidade;
Aferir e monitorar regularmente os dados vitais (PA, pulso, FR, FC) e nvel de conscincia;
Se instabilidade hemodinmica, providenciar acesso venoso calibroso;
Durante ou aps o atendimento, recomenda-se fazer um registro bem detalhado da evoluo do qua-
dro clnico desde o incio do atendimento at quando o paciente chega a um servio de emergncia;
Administre cido acetilsaliclico, nitrato e oxignio se disponvel;
Se possvel, realizar ECG para auxiliar no diagnstico.
Oxignio
Dose: O
2
inalatrio em mscara a 6-8L/min, especialmente se sinais de hipoxemia, como cianose
perioral, confuso mental.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
127
Nitratos
Dose: 5mg do dinitrato de isossorbida por via sublingual, podendo ser repetido 5-10min aps,
se no houver alvio da dor, at o mximo de 15mg (reduo significativa de 5,5% na mortalidade
hospitalar).
cido Acetil Saliclico
Dose inicial: 100 a 300mg por via oral mastigada.
No havendo contraindicao (alergia, intolerncia gstrica, sangramento ativo, hemofilia ou
lcera pptica ativa), o cido Acetil Saliclico deve ser sempre utilizada em pacientes com suspeita
de SCA imediatamente. Tem comprovao de seu benefcio na reduo da mortalidade imediata e
tardia, infarto e reinfarto na SCA por meio de vrios estudos clnicos randomizados.
Dor torcica de origem pulmonar
As patologias pulmonares que causam dor torcica geralmente produzem dispneia e sintomas
pleurticos. A traqueobronquite tende a estar associada a uma dor em queimao na linha mdia, enquanto
a pneumonia pode produzir dor sobre o pulmo envolvido (ver tratamento no captulo Dispneias).
Dor torcica de origem gastrointestinal
As doenas do esfago podem mimetizar a doena coronariana crnica e aguda. Pacientes com
refluxo esofagiano podem apresentar desconforto torcico, geralmente em queimao(pirose),
mas que, s vezes, definido como uma sensao opressiva, localizada na regio retroesternal ou
subesternal, podendo se irradiar para o pescoo, braos ou dorso, em algumas ocasies, associada
regurgitao alimentar e que pode melhorar com a posio ereta ou com o uso de anticidos,
mas tambm com nitratos, bloqueadores dos canais de clcio ou repouso. A dor da lcera pptica
geralmente se localiza na regio epigstrica ou no andar superior do abdmen, mas algumas vezes
pode ser referida na regio subesternal ouretroesternal. Essas dores geralmente ocorrem aps uma
refeio, melhorando com o uso de anticidos. Na palpao abdominal, geralmente encontramos dor
na regio epigstrica (ver tratamento no captulo Dor abdominal, disfagia).
Dor torcica de origem musculoesqueltica e outras causas
Na prtica do atendimento demanda espontnea, grande parte das causas de dor torcica de
origem musculoesqueltica e psicossomtica. Logo, as equipes da APS devem estar preparadas para
fazer o diagnstico e adequado manejo clnico no s no momento do acolhimento, como tambm
do acompanhamento ambulatorial.
As costocondrites geralmente tm caractersticas pleurticas por serem desencadeadas ou
exacerbadas pelos movimentos dos msculos e/ou articulaes produzidos pela respirao. Palpao
cuidadosa das articulaes ou msculos envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor.
A ansiedade e a sndrome do pnico so importantes causas de desconforto torcico. Os sintomas
incluem aperto torcico, frequentemente acompanhado de dispneia e uma sensao de ansiedade,
geralmente dura 30 minutos ou mais. Normalmente a descrio clnica varivel e mal definida.
Geralmente, so pacientes que procuram o acolhimento com frequncia e, por isso, a equipe de
sade da APS deve iniciar o tratamento de sade mental, baseado na assistncia centrada na pessoa,
considerando, por isso (alm dos aspectos clnicos pessoais e familiares,atuais e pregressos), os hbitos
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128
de vida, a situao sociocultural e educacional, o trabalho, as relaes sociais e familiares etc.
Ainda h as patologias que afetam os nervos da parede torcica, como a doena do disco cervical
e o herpes zoster (ver tratamento no captulo Doenas de pele, herpes zoster).
Figura 34 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com quadro de dor torcica aguda que procuram atendimento na AB
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
129
2.14 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ALTERAES AGUDAS
Este captulo aborda questes relativas ao manejo das elevaes agudas do nvel pressrico do
usurio na Unidade Bsica de Sade. Logo, as questes relativas ao acompanhamento do paciente
hipertenso no sero abordadas neste Caderno. Ressaltamos que a busca do usurio pela unidade em
caso agudo representa ou uma necessidade de reavaliar o acompanhamento ou uma oportunidade
de inseri-lo em um projeto teraputico.
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena que representa um dos maiores problemas
em sade pblica no Brasil e no mundo, gerando elevado custo mdico-social, principalmente por sua
participao em complicaes como na doena cerebrovascular, na doena arterialcoronria (DAC),
na insuficincia cardaca (IC), na insuficincia renal crnica (IRC), na retinopatiahipertensiva e na
insuficincia vascular perifrica.
A principal causa de morte em todas as regies o acidente vascular cerebral, acometendo as
mulheres em maior proporo. Alguns autores consideram que 40% das mortes por AVC e 25% das
mortes por DAC so decorrentes de HAS. Portanto a HAS um dos fatores mais relevantes para o
desenvolvimento de doenas cardiovasculares.
O aumento dos nveis pressricos comum no dia a dia das equipes de ateno primria; portanto,
esse tema merece ateno de todos, a fim evitarmos condutas precipitadas e a hipermedicalizao. A
rotina de controle de PA, muito comum nas Unidades Bsicas de Sade, torna esse nvel de preveno
ainda mais necessrio.
Definies
A HAS pode ser traduzida como o aumento dos nveis pressricos acima do recomendado para uma
determinada faixa etria e condio clnica, sempre levando em conta tambm o risco cardiovascular.
Com base na mdia de duas ou mais medidas em diferentes visitas, com tcnica adequada, aparelho
calibrado e com indivduo em posio sentada, possvel definir o diagnstico.
As elevaes inadequadas da presso arterial podem ser divididas inicialmente em trs classes:
Crises hipertensivas (urgncias e emergncias hipertensivas): ocorre quando existe risco
de desenvolvimento de alguma complicao clnica associada ao aumento abrupto dos nveis
pressricos.
Emergncias hipertensivas: so situaes em que ocorre progressiva leso aguda de r-
gos-alvo e risco iminente de morte, que necessitam de reduo imediata da PA (no neces-
sariamente para nveis normais). Tais emergncias devem ser tratadas preferencialmente com
agentes anti-hipertensivos parenterais em unidades de urgncia. Logo, diante dessas situaes,
o mdico assistente da Ateno Primria dever chamar o servio de atendimento mvel de
urgncia para a remoo do paciente imediatamente.
Urgncias hipertensivas: h elevao importante da presso arterial, em geral presso arte-
rial diastlica > 120mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo,
porm so situaes em que existe risco potencial de leso aguda de rgo-alvo. Em pacientes
que j apresentam alguma leso desse tipo, deve-se ficar mais atento, pois eles apresentam ris-
co mais elevado de novas complicaes em curto prazo, na permanncia de PA acentuadamen-
te elevada. Nos casos de urgncia, a atuao sobre o controle pressrico deve ser realizada de
forma menos intensa que nas emergncias,podendo-se estabelecer esse controle em at 24h,
com medicaes por via oral.
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130
Pseudocrises hipertensivas: ocorre quando, apesar de se presenciar elevaes significativas
da PA, associadas a sintomas relatados pelo paciente, no se pode estabelecer relao causal
entre a hipertenso e a manifestao do desconforto.
As pseudocrises hipertensivas so situaes nas quais o aumento acentuado da PA desencadeado
por dor (clicas, cefaleia, fibromialgia), desconforto (tonturas, mal-estar),ansiedade ou por associao
desses fatores. Esse grupo de doentes provavelmente o responsvel pela maior procura por um
atendimento de urgncia com PA acentuadamente elevada. Esses doentes devem receber sintomticos
(analgsicos, antivertiginosos, benzodiazepnicos), e no anti-hipertensivos.
Elevao eventual do nvel pressrico: ocorre quando h apenas alterao dos nveis pres-
sricos sem queixas dos pacientes. Geralmente, apresenta-se como um achado, nas verificaes
de rotina da UBS.
Deve-se, nesses casos, verificar se o paciente j hipertenso, se h alguma outra patologia que
justifique essa alterao, planejar o acompanhamento adequado, dar incio ao tratamento apropriado,
ou ajustar dose e verificar adeso ao tratamento proposto pela equipe.
As urgncias hipertensivas, as pseudocrises hipertensivas e as elevaes eventuais do nvel pressrico
so situaes que podem ser avaliadas e conduzidas nas Unidades Bsicas de Sade, que possuam
as devidas condies (de equipamentos e pessoal) para o atendimento. Porm devem-se tomar os
devidos cuidados de referenciar para um pronto atendimento os casos de emergncia hipertensiva
e os casos de urgncia que necessitem de exames complementares para a monitorizao adequada
(pr-eclmpsia, por exemplo) ou que no respondem ao tratamento institudo ou apresentam piora.
Diagnstico
Classificao da presso arterial em adultos
Primeiramente relembraremos a classificao da presso arterial em adultos com mais de 18 anos
(ver Quadro 46).
Quadro 46 Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)
tima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limtrofe 130-139 85-89
Hipertenso estgio 1 140-159 90-99
Hipertenso estgio 2 160-179 100-109
Hipertenso estgio 3 180 110
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90
Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente se situam em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para classificao da presso arterial.
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, [2010]).
Anamnese e exame fsico
A avaliao clnica no atendimento aos casos de urgncia deve incluir uma histria e exames fsicos sucintos.
A histria deve incluir:
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
131
Tempo de diagnstico e gravidade da HAS;
Presena de leso prvia de rgo-alvo;
Uso de medicaes hipertensivas, grau de aderncia ao tratamento e controle da PA;
Uso de outras medicaes (substncias como simpaticomimticos) ou drogas ilcitas;
Presena de sintomas especficos, sugerindo comprometimento de rgos-alvo: dor torcica
(isquemia miocrdica ou disseco de aorta), dorsalgia ou lombalgia (disseco de aorta), disp-
neia (insuficincia cardaca), sintomas neurolgicos focais, cefaleia, convulses e alteraes do
nvel de conscincia.
O exame fsico deve incluir:
Aferir a PA com a tcnica e aparelho adequados;
Realizar fundo de olho, buscando: retinopatia avanada com dano arteriolar, hemorragias,
exsudatos e papiledema;
Avaliao cardiopulmonar: os pulsos devem ser verificados nas extremidades; procurar altera-
es na ausculta (presena de galope?), sinais de insuficincia cardaca (taquipneia, estase ju-
gular, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de membros inferiores, alterao da ausculta
pulmonar). Se possvel, realizar ECG para avaliao de leso miocrdica;
Abdome: observar sopros abdominais e massas pulsteis;
Exame neurolgico: deve avaliar o nvel de conscincia e orientao, sinais de irritao menn-
gea, campo visual e sinais neurolgicos focais.
Manifestaes clnicas da emergncia hipertensiva
Edema agudo de pulmo
Paciente angustiado e com dificuldade para respirar e falar;
Estertores pulmonares;
Baixa saturao de O
n
c
i
a
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO
INDIVIDUAL
VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS
VIOLNCIAS INTERPESSOAIS
SVS 28/06/2006 Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais
14 Ocupao
. . . .
CEP
Bairro de residncia
Logradouro (rua, avenida,...)
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referncia
Pas (se residente fora do Brasil)
23
25 26
22
28
30 Zona 29
24 Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
|
Municpio de residncia
|
UF 20 21
D
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Unidade de Sade (ou outra fonte notifcadora)
Nome
Data da Notifcao
Municpio de Notifcao
| | | | | |
Cdigo (IBGE)
Data da Ocorrncia do Evento
| | | | |
| | | | |
1 3
4
7
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5
Data de Nascimento
| | | | |
8
| |
D
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G
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Nome da me
19
10
1 - Masculino
2 - Feminino
9 - Ignorado
| |
Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
18
1) 1Trimestre 2) 2Trimestre 3) 3Trimestre
9 o x e S e d a d I
4) Idade gestacional Ignorada 5) No 6) No se aplica 9) Ignorado
Cor
12
1-Branca
2-Preta
3-Amarela
Gestante 11
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
|
UF 2
| | | | | |
Cdigo (IBGE)
| | | | | |
Cdigo (CNES)
Situao conjugal 15
1 - Solteiro
2 - Casado/unio consensual
3 - Vivo
4 - Separado 9 - Ignorado
17 Possui algum tipo de defcincia?
1- Sim 2- No 9- Ignorado
Local de ocorrncia 31
01 - Residncia
02 - Habitao coletiva
03 - Via pblica
04 - Ambiente de trabalho
99 - Ignorado
05 - Escola
07 - Estabelecimento de sade
Bairro de ocorrncia
Logradouro de ocorrncia (rua, avenida,...) 35
34
36 Nmero
Municpio de Ocorrncia
|
UF 32
33
Ocorreu outras vezes? 39
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
09 - Instituio de longa permanncia
08 - Instituio socioeducativa
10 - Instituio prisional
13 - Outros ______________
Zona de ocorrncia 38
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
A leso foi autoprovocada? 40
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
06 - Creche
Outras defcincias/ Sndromes
5 - No se aplica
12 - Bar ou similar
Secretaria de Vigilncia em Sade
Fsica
Mental
Auditiva
Visual
13 Escolaridade
01) Analfabeto
02) 1 a 4 srie incompleta do EF
03) 4 srie completa do EF
04) 5 8 srie incompleta do EF
05) Ensino fundamental completo
Complemento (apto., casa, ...) 37
42 Tipo de violncias
Fsica
Psicolgica / Moral
Negligncia/
Abandono
1- Sim 2- No 9- Ignorado
Sexual
Outros ____________
Trfco de seres humanos
Trabalho infantil
Patrimonial
41 Meio de agresso
Arma branca
Arma de fogo
Fora corporal
1- Sim 2- No
3-No se aplica 9- Ignorado
Objeto contundente
Enforcamento/sufocao
Outros ______________
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O
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Queimadura
Relaes sexuais
1 - S com Homens 3 - Com homens e mulheres
2 - S com mulheres 4 - No se a plica 9 - I gnorado
16
11 - Terreno baldio
Tortura
Hora da ocorrncia (0 - 24 horas)
| |
6
06) Ensino mdio incompleto
07) Ensino mdio completo
08) Educao superior incompleta
09) Educao superior completa
10) No se aplica
99) Ignorado
4-Parda
5-Indgena
9-Ignorado
Definio de caso: Considera-se violncia como uso intencional de fora fsica ou de poder, real ou em ameaa, contra si prprio,
contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano
psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
Ateno: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e
dirigida aos conselhos tutelares e a autoridades competentes (Delegacias de Proteo da Criana e do Adolescente. Esta ficha
atende ao Decreto-Lei n 5.099 de 03/06/2004, que regulamenta a Lei n 10.741/2003, que institui o servio de notificao
compulsria de violncia contra a mulher, e o artigo 19 da Lei n 10.741/2003 que prev que os casos de suspeita ou confirmao de
maus-tratos contra idosos so de notificao obrigatria.
E/OU OUTRAS VIOLNCIAS INTERPESSOAIS
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
286
|
E
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50 Procedimento indicado
Proflaxia DST
Proflaxia HIV
Proflaxia Hepatite B
Coleta de sangue
Outros _____________________
Programa Sentinela
Centro de Referncia da
Assistncia Social/CRAS
Contracepo de emergncia
Coleta de smen
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
53 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores
Conselho tutelar (criana/adolescente) Delegacia Especializada da Mulher
Delegacia de Prot. da Criana e do Adolescente Vara da infncia / juventude
Casa de proteo / abrigo
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
SVS 28/06/2006
N
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Municpio/Unidade de Sade
| | | | | | |
Cd. da Unid. de Sade/CNES
Nome Funo Assinatura
Informaes complementares e observaes
Ministrio Pblico
Coleta de secreo vaginal
49 Consequncias da ocorrncia detectadas no momento da notifcao
Aborto Gravidez DST Tentativa de suicdio
Outros _____________________
Aborto previsto em lei
Comunicao de Acidente de Trabalho
IML
Circunstncia da leso (confrmada) 54
CID 10
| | |
TELEFONES TEIS
Disque-Sade
0800 61 1997
Disque-Denncia - Explorao
sexual a crianas e adolescentes
100
Evoluo do Caso 51 52 Se bito pela agresso, data
| | | |
| |
1 - Alta 2 - Encaminhamento ambulatorial 3 - Encaminhamento hospitalar 4 - Evaso / Fuga
5 - bito pela agresso 6 - bito por outras causas 9 - Ignorado
Central de Atendimento Mulher
180
Relao com a pessoa atendida 46 Nmero de
envolvidos
45
1 - Um
2 - Dois ou mais
9 - Ignorado
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Pai
Me
Padrasto
Madrasta
Cnjuge
Ex-Cnjuge
Namorado(a)
Ex-Namorado(a)
Amigos/conhecidos
Desconhecido
Sexo do provvel
autor da agresso
47
1 - Masculino
2 - Feminino
3 - Ambos os sexos
9 - Ignorado
Classifcao fnal 55
1 - Suspeito 2 - Confrmado 3 - Descartado
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Outras delegacias
Cuidador
Patro/chefe
Pessoa com relao
institucional
Outros __________
1- Sim 2 - No 9- Ignorado Supeita de uso
de alcool
48
1- Sim
2 - No
9- Ignorado
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais
V
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S
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Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? 43
Assdio sexual
Atentado violento ao pudor
Estupro Explorao sexual
44
Oral Anal Vaginal
Outros ____________
1- Sim 2 - No 3 - No se aplica 9- Ignorado
1- Sim 2 - No 3 - No se aplica 9- Ignorado
Pornografa infantil
Se ocorreu penetrao, qual o tipo?
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
287
ANEXO C TELEFONES TEIS
100 ___ Secretaria dos Direitos Humanos
127 ___ Ministrio Pblico
132 ___ Assistncia a Dependentes de Agentes Qumicos
141 ___ Centro de Valorizao da Vida (CVV)
155 ___ Servio Estadual
156 ___ Servio Municipal
160 ___ Disque Sade
180 ___ Delegacias Especializadas de Atendimento Mulher
181 ___ Disque Denncia
190 ___ Polcia Militar
191 ___ Polcia Rodoviria Federal
192 ___ Servio Pblico de Remoo de Doentes (ambulncia)
193 ___ Corpo de Bombeiros
194 ___ Polcia Federal
197 ___ Polcia Civil
198 ___ Polcia Rodoviria Estadual
199 ___ Defesa Civil
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica
288
ANEXO D MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO AO QUEIMADO
MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO AO QUEIMADO
Nome: _______________________________________________Idade: _____a _____m; Sexo:
Peso: kg
DATA DO ACIDENTE: ______/______/____HORA: ______________
DATA DO ATENDIMENTO: _____/_____/_____ HORA: ______________
AGENTE CAUSAL: lquido aquecido vapor aquecido slido aquecido queimadura
solar eletricidade cido lcali radiao lcool gasolina querosene outros:
______________________
LOCAL: cozinha quintal rua outros:___________________________________
-
PRIMEIRO CURATIVO COM
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
-
SEGUNDA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO:________________
CURATIVO COM:
_________________________________________________________________________
-TERCEIRA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO: _________________
CURATIVO COM:
_________________________________________________________________________
-
QUARTA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO: _________________
CURATIVO COM:
_______________________________________________________________________
-
QUINTA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO: __________________
PORCENTAGEM
REA
1
GRAU
2
GRAU
3
GRAU
Cabea
Pescoo
Tronco Anterior/Posterior
Brao Direito/Esquerdo
Antebrao Direito/Esquerdo
Mo Direita/Esquerda
Ndega Direita/Esquerda
Genitlia
Coxa Direita/Esquerda
Perna Direita/Esquerda
P Direito/Esquerdo
REGRA USADA: NOVE LUND BROWDER REA
PALMAR
CURATIVO COM:
Recomenda se que haja continuidade das avaliaes, de acordo com a evoluo da leso. -
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
289
-
:
-
Modelo de Ficha de Evoluo acompanhamento de feridas
Nome: Pronturio:
Data
Localizao
C x L x P*
(em cm)
Leito
Borda
Exsudato
Odor
Pele
Perilesional
Dor
Teraputca
Assinatura e
carimbo do
prossional
*cumprimento, largura, profundidade