A sade mental infantil na Sade Pblica brasileira:

situao atual e desaos

Child mental health and Public Health in Brazil:
current situation and challenges
Resumo
Objetivo: Descrever e analisar a situao atual de desenvolvimento da poltica pblica brasileira de sade mental infantil e juvenil,
com foco nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-juvenil e na rede intersetorial potencial de ateno sade mental infantil e
juvenil que engloba outras polticas relacionadas criana e ao adolescente em mbito nacional. Mtodo: Anlise de publicaes e
dados oficiais do governo brasileiro sobre a implantao e/ou distribuio de servios pblicos nacionais relacionados criana e ao
adolescente. Resultados: A poltica brasileira de sade mental infantil e juvenil tem como ao central a implementao de Centros de
Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil para atendimento dos casos de transtornos mentais que envolvem prejuzos funcionais severos e
persistentes. Existe uma rede intersetorial potencial de cuidado que pode se efetivar com a articulao das aes especficas de sade
mental infantil e juvenil nos setores da sade geral/ateno bsica, educao, assistncia social e justia/direitos. Esta articulao ser
de grande importncia para o atendimento de problemas mais freqentes, que envolvem prejuzos mais pontuais. Discusso: No Brasil,
o incremento do sistema de cuidados depende da expanso da rede de servios de sade mental infantil e juvenil, dos mais aos menos
especializados, e de sua articulao efetiva com outros setores pblicos dedicados ao cuidado da infncia e adolescncia.
Descritores: Sade mental; Criana; Adolescente; Servios de sade mental; Sade pblica
Abstract
Objective: To describe and analyze current developments in the Brazilian child and adolescent mental health public policy, focusing
on the Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents and in a potential child and adolescent mental health care system,
derived from other child and adolescent public policies in the national context. Method: Examination of publications and official data
produced by the Brazilian government about the implementation and/or distribution of public services for children and adolescents in the
country. Results: The Brazilian child and adolescent mental health policy has as one of its main strategies the implementation of Centers
for Psychosocial Care for Children and Adolescents to cover persistent child psychiatric disorders with severe levels of impairment. In
addition, there is a potential intersectorial system which would become effective once specific child mental health actions are articulated
with the sectors of general health, education, child welfare and justice/rights. This articulation will play an important role in responding
to psychiatric disorders which are frequent with impairment of very specific areas of functioning. Discussion: In Brazil, improvement
of the child and adolescent mental health care system relies upon the expansion of the mental health specialty sector as well as in its
articulation with other public sectors responding to child and adolescent needs.
Descriptors: Mental health; Child; Adolescent; Mental health services; Public health
Maria Cristina Ventura Couto,
1
Cristiane S Duarte,
2
Pedro Gabriel Godinho Delgado
3,4
Correspondncia
Maria Cristina Ventura Couto
Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental (NUPPSAM/UFRJ)
Avenida Venceslau Brs, 71 fundos - Botafogo
22290-140 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Tel/Fax: (+55 21) 2543.3101
E-mail: crisventura@alternex.com.br
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
1
Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro
(RJ), Brasil
2
Division of Child & Adolescent Psychiatry, Columbia University, New York, NY, EUA
3
Coordenador Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade do Brasil, Distrito Federal (DF), Brasil
4
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental (NUPPSAM), Instituto de Psiquiatria (IPUB), Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Submetido: 30 Maro 2008
Aceito: 13 Agosto 2008
ARTIGO ESPECIAL
390
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Sade mental infantil na Sade Pblica brasileira 391
Introduo
No contexto de diferentes pases, evidente uma marcada
defasagem entre a necessidade de ateno em sade mental para
crianas e adolescentes e a oferta de uma rede de servios capaz
de responder por ela.
1,2
Esta defasagem est presente em naes de
todas as regies do mundo, independente de seus nveis econmicos
e de distribuio de renda, mas especialmente significativa no
grupo de pases em desenvolvimento.
A constatao desse dficit assistencial contrasta com a magnitude
dos problemas de sade mental em crianas e adolescentes e das
conseqncias a eles associadas.
3
A que se deve esta disparidade
no caso especfico da populao de crianas e adolescentes? A
ausncia de polticas oficiais de sade mental infantil e juvenil na
extensa maioria dos pases vem sendo destacada como fator de
extrema relevncia neste quadro.
1,4,5
De modo geral, as polticas de sade mental existentes esto
relacionadas aos problemas da populao adulta. Na populao de
crianas e adolescentes, os tipos de transtorno, principais fatores
de risco e de proteo, estratgias de interveno e organizao
do sistema de servios tm especificidades que no podem ser
contempladas pela simples extenso das estratgias de cuidado da
populao adulta populao infantil e juvenil.
6
Tais especificidades
tendem a permanecer invisveis na agenda mais geral das polticas
de sade mental, requerendo, assim, a proposio de uma agenda
poltica especfica. A inexistncia de polticas de sade mental
infantil em quase todas as partes do mundo torna o desenvolvimento
de polticas nacionais de sade mental para infncia e adolescncia
um empreendimento no apenas necessrio, como urgente.
1
Uma poltica de sade mental especfica para este segmento
auxiliaria substancialmente a ampliao do sistema de servios,
daria institucionalidade construo de dados e de informaes
culturalmente relevantes acerca das questes que lhe so prprias,
e contribuiria para o avano das pesquisas nesta rea.
No Brasil, fato recente o reconhecimento, pelas instncias
governamentais, de que a sade mental de crianas e jovens
questo de sade pblica e deve integrar o conjunto de aes do
Sistema nico de Sade (SUS) responsvel pelo desenvolvimento
da poltica geral de sade mental brasileira. Historicamente, as
aes relacionadas sade mental da infncia e adolescncia
foram, no pas, delegadas aos setores educacional e de assistncia
social, com quase ausncia de proposies pela rea da sade
mental.
7-9
Com o objetivo de superar esta delegao silenciosa e os
problemas assistenciais que lhe so inerentes, existem hoje aes
em direo implantao de uma poltica de sade mental para
infncia e adolescncia como um plano especfico, integrado
poltica geral de sade mental do SUS.
9-11
A principal finalidade
desta poltica a construo de uma rede de cuidados capaz
de responder com efetividade s necessidades de crianas e
adolescentes. Duas aes principais esto em curso nos ltimos
anos: 1) a implantao pelo SUS de novos servios de sade mental
para crianas e adolescentes, os Centros de Ateno Psicossocial
Infanto-Juvenil (CAPSi);
12,13
e 2) a construo de estratgias para
articulao intersetorial da sade mental com setores historicamente
envolvidos na assistncia infncia e adolescncia: sade geral,
educao, assistncia social, justia e direitos,
9,11
com vistas
integralidade do cuidado. Esta ltima ao ser denominada ao
longo deste artigo como rede intersetorial potencial.
O presente artigo visa descrever e analisar a situao atual
do desenvolvimento da poltica de sade mental para crianas
e adolescentes no Brasil. Parte-se da listagem dos principais
obstculos para a formulao de aes e polticas de sade mental
infantil no contexto nacional e mundial, e prossegue-se com a
descrio das duas principais aes em sade mental infantil
citadas acima, com base na anlise de documentos e dados oficiais
disponveis. Conclui-se com uma avaliao crtica da informao
coletada e sugestes para os prximos passos.
1. A sade mental infantil e a sade pblica
A incluso tardia da sade mental infantil e juvenil na agenda das
polticas de sade mental, nacional e internacionalmente, pode ser
atribuda a diversos fatores. Em primeiro lugar, extensa e variada gama
de problemas relacionados sade mental da infncia e adolescncia,
que incluem desde transtornos globais do desenvolvimento (como
o autismo) at outros ligados a fenmenos de externalizao (como
transtornos de conduta, hiperatividade), internalizao (depresso,
transtornos de ansiedade), uso abusivo de substncias, e demais. Alm
da sintomatologia, h considervel variao no perodo de incidncia -
alguns transtornos eclodem na infncia e outros apenas na adolescncia
, e nos tipos de prejuzos relacionados, adicionando complexidade
avaliao diagnstica e situacional. Nesta populao, a formulao
de um diagnstico de qualidade exige procedimentos de avaliao
especficos que incluem, alm das prprias crianas e adolescentes, o
recurso a fontes de informao diversas, como familiares, responsveis,
professores, e outros.
3,14
Um segundo fator, relacionado s dificuldades acima, diz respeito
ao carter recente do conhecimento sistematizado sobre freqncia,
persistncia, prejuzo funcional e conseqncias na vida adulta
associadas aos transtornos mentais da infncia e adolescncia.
Mesmo considerando os avanos metodolgicos ocorridos na
ltima dcada em relao s estratgias de definio e avaliao
da severidade nas patologias mentais infantis e juvenis,
15,16
grande
parte dos pases carece de estudos rigorosos e abrangentes sobre
o tema. Pesquisas epidemiolgicas consistentes, que considerem
a especificidade de fatores regionais/culturais na proteo ou risco
sade mental de crianas e jovens, ainda constituem um desafio
a ser enfrentado em diversos pases do mundo.
2,3
Em relao
Amrica Latina e Caribe, em 2003, foram identificados apenas 10
estudos epidemiolgicos que empregavam estratgias de avaliao
padronizadas, reportando taxas de prevalncia de problemas
mentais entre 15 e 21%.
17
No Brasil, entre 1980 e 2006, nove
publicaes registraram taxas de prevalncia de 12,6 a 35,2%
18
quando os informantes foram os pais ou a criana; quando utilizada
uma entrevista diagnstica, a taxa variou entre 7 e 12,7%.
19
Internacionalmente, h dados disponveis indicando a persistncia
e conseqncias prejudiciais dos transtornos da infncia na vida
adulta.
20,21
Entretanto, no foi ainda quantificado o impacto das
condies psicopatolgicas da infncia e adolescncia em termos
de tempo geral de vida perdido (anos ou dias) e/ou carga global das
doenas.
22
Uma vez efetuado, este procedimento que foi decisivo
para a incluso da sade mental de adultos na esfera da sade
pblica poder revelar mais claramente a magnitude dos danos
em questo, e ratificar a urgncia no enfrentamento do problema,
j que grande parte dos transtornos psiquitricos diagnosticados em
adultos tem histria de incio na infncia ou juventude.
23
Um terceiro aspecto a inexistncia at bem pouco tempo atrs,
em todos os pases, de evidncias empricas de qualidade sobre
a eficcia e a efetividade de tratamentos para transtornos mentais
infantis. Na ltima dcada, a ao de intervenes teraputicas vem
sendo comprovada para condies debilitantes na populao infantil
e juvenil,
24-26
assim como a efetividade de estratgias comunitrias,
psicossociais e familiares, particularmente em situaes de risco.
27
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Couto MCV et al. 392
Entretanto, h ainda um significativo hiato a ser recoberto quanto
ao desenvolvimento de modalidades de interveno para o cuidado
sade mental de crianas e adolescentes
2
que sejam aplicveis
a diferentes contextos.
28
Um quarto fator merece ser destacado na dificuldade de incluso da
sade mental infantil no campo da sade pblica: a particularidade
do sistema de cuidado. Este, especificamente no caso de crianas e
adolescentes, freqentemente envolve a atividade de vrios setores
autnomos em relao sade mental propriamente dita, como os
setores da sade geral/ateno bsica, educao, assistncia social,
justia e direitos. Esses setores tradicionalmente operam isolados
uns dos outros, mas todos provem servios ou agem de alguma
forma sobre crianas e adolescentes com problemas mentais.
29
O uso simultneo de servios de diferentes setores ocorre com
freqncia.
30
Muitas vezes, o cuidado, especializado ou no, de
problemas mentais em crianas e adolescentes ocorre num nico
setor, vocacionado ou no a exercer este trabalho especfico.
8,17
Por exemplo, no incomum que crianas ou adolescentes com
problemas de conduta sejam atendidos exclusivamente pelo setor da
justia, sem participao da sade mental. Da mesma forma, no
raro que problemticas ligadas depresso,
31
hiperatividade
32
e
outras fiquem restritas ao contexto escolar e no obtenham avaliao
e cuidado mais qualificado pela sade mental. Esta forma de uso dos
servios revela ausncia de racionalidade na oferta dos recursos e,
na maioria das vezes, resulta em impropriedade ou subutilizao do
cuidado.
17
Concorre ainda para agravar a situao o fato de setores
to distintos terem limitada capacidade de produzir informaes para
instrumentalizar os gestores da rea de sade mental na construo
de estratgias para melhoria da qualidade da assistncia.
No contexto internacional atual tem sido reiteradamente afirmada
a necessidade de uma rede que articule servios dos mais aos
menos especializados, prioritariamente de base comunitria e sob
fundamento intersetorial, formando um continuum de resposta para
a efetividade do cuidado em sade mental infantil e juvenil.
2-4
A
funo das escolas, de servios da sade geral e assistncia social
para deteco de problemas e organizao do suporte assistencial
a essa populao tem merecido destaque em diversos estudos
dedicados ao tema.
2,3
Nas escolas so privilegiadas as aes para
reduo de riscos e aumento dos fatores protetivos relacionados
sade mental de crianas e jovens.
2,3
A sade geral, particularmente
a ateno bsica, educao e a assistncia social, so considerados
programas estratgicos para acesso de crianas e adolescentes ao
cuidado em sade mental, dentre outros fatores, porque so mais
acessveis populao e tendem a gerar menos estigma
3
tanto para
os usurios quanto para suas famlias.
A existncia de desafios especficos envolvidos no atendimento
sade mental infantil e juvenil indica que apenas o conhecimento
consubstanciado das particularidades dos diferentes contextos, das
aes concretas realizadas pela ateno especializada, e da distribuio
de servios nos diferentes setores pelo territrio nacional podem guiar
a construo de uma poltica pblica que proporcione efetiva melhoria
do atendimento e do cuidado infncia e adolescncia.
A seguir, sero descritos e analisados criticamente o estado atual
e o contexto da recente poltica pblica brasileira de sade mental
infantil, por meio do exame de seus dois componentes centrais: os
CAPSi e a rede intersetorial potencial. Particular nfase ser dada
identificao dos principais desafios a serem enfrentados.
Mtodo
Foram consultados e sistematizados documentos oficiais emitidos
pelo governo brasileiro sobre a rea especfica de sade mental,
e tambm sobre a de outras polticas pblicas relacionadas ao
cuidado de crianas e adolescentes. As fontes utilizadas encontram-
se relacionadas na Tabela 1. Especificamente, com a finalidade
de descrever o processo e atual estado de implantao dos
CAPSi, considerando o perodo de 2002-2007, foram utilizados
documentos oficiais da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio
da Sade (MS). Estes dados foram suplementados por uma
produo acadmica especfica sobre CAPSi.
13
Para o entendimento da cobertura potencial ao atendimento
infncia e adolescncia foram compiladas informaes oficiais sobre
servios em sade mental e servios especficos em quatro setores
de cuidado (sade geral, educao, assistncia social, justia/
direitos), referentes ao perodo 2006-2008.
Os servios selecionados foram aqueles considerados estratgicos
nas respectivas polticas setoriais e planejados a partir de bases
populacionais. So eles:
1) Sade Mental: dispositivos de base territorial ambulatrios
de sade mental e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
em suas diferentes tipologias (I, II, III, Infanto-Juvenil e lcool/
Drogas) , j que mesmo aqueles no dirigidos especificamente
para crianas e adolescentes recebem orientao da poltica para,
nos locais onde no existem outros recursos da sade mental,
responder pela cobertura a esta populao
11
quando necessitada
de tratamento.
2) Sade Geral: Ateno Bsica/Primria, representada pelo
Programa de Sade da Famlia (PSF), cone da mudana de modelo
para assistncia em sade no pas, e estratgico para aes de
preveno e deteco precoce de questes ligadas sade mental
de crianas e adolescentes.
11
3) Educao: a) Estabelecimentos pblicos da educao bsica
que incluem a educao infantil, ensino fundamental e mdio -
planejados para cobertura universal da populao; b) Instituies
filantrpicas com nmero significativo de estabelecimentos em
todas as regies do pas que oferecem aes educacionais e de
reabilitao para alunos especiais representadas pela Associao
de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE).
4) Assistncia Social: Centros de Referncia da Assistncia
Social (CRAS), propostos em 2004 pela atual Poltica Nacional
de Assistncia Social, sob gesto do Sistema nico de Assistncia
Social (SUAS), em processo de consolidao no pas, e que tm
por finalidade o desenvolvimento de aes de proteo em reas de
vulnerabilidade social, sob o princpio da intersetorialidade.
5) Justia/Defesa de direitos: Conselhos Tutelares (CT),
estabelecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA),
em 1990, e encarregados de zelar pelo cumprimento dos direitos
da populao infantil e juvenil.
Resultados
No caso especfico do Brasil, a implantao de CAPSi (para
atendimento de transtornos mentais que envolvem prejuzos severos
e persistentes) e o estabelecimento de diretrizes para articulao
intersetorial da sade mental com outros setores pblicos (visando
a cobertura de problemas mais freqentes que envolvem prejuzos
mais pontuais) constituem, atualmente, os pilares da sade mental
pblica para crianas e adolescentes. A noo que embasa a
montagem de recursos a de uma rede pblica ampliada de
ateno sade mental infantil e juvenil, onde devem estar
articulados servios de diferentes setores, com graus diferenciados
de complexidade e nveis distintos de interveno, capazes de
responder pelas diferentes problemticas envolvidas na sade
mental de crianas e jovens.
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Sade mental infantil na Sade Pblica brasileira 393
Sero apresentados a seguir os resultados da compilao de dados
e informaes sobre os CAPSi e a rede intersetorial potencial.
1. Os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis
(CAPSi)
Os CAPSi foram propostos a partir de 2002, sob os mesmos
princpios que regem as demais tipologias de CAPS no pas. So
servios territoriais, de natureza pblica, financiados integralmente
com recursos do SUS,
13
com a funo de prover ateno em sade
mental baseados na integralidade do cuidado. Foram planejados
inicialmente para as cidades com 200.000 habitantes ou mais,
com a finalidade de atender casos de maior gravidade, conforme
deliberao da III Conferncia Nacional de Sade Mental realizada
em 2001,
7
e ordenar a demanda em sade mental infantil e juvenil
no seu territrio de abrangncia.
Compostos por equipes multiprofissionais - contendo no mnimo
um psiquiatra, neurologista ou pediatra com formao em sade
mental infantil, um enfermeiro, quatro profissionais de nvel
superior (entre: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, pedagogo) e cinco profissionais de nvel mdio - os
CAPSi devem se responsabilizar pelo atendimento regular de um
nmero limitado de pacientes e de suas famlias, em regimes
diferenciados de tratamento, segundo as necessidades de cada
caso (intensivo, semi-intensivo e no intensivo), desenvolvendo um
elenco diversificado de atividades teraputicas.
12
So prioritrios os
atendimentos para autistas, psicticos e para todos aqueles cuja
problemtica incida diretamente em prejuzos psicossociais severos
(na socializao, incluso escolar, familiar/comunitria etc.).
Os CAPSi so tambm encarregados de desenvolver aes para
conhecimento e ordenao das diferentes demandas que concernem
sade mental da infncia e adolescncia no territrio sob sua
responsabilidade. Esta inflexo para o territrio, conjugada ao
atendimento dos casos, imputa a estes servios um duplo mandato:
teraputico e gestor. Este ltimo deve ser realizado por meio: 1) do
levantamento das reais necessidades em sade mental presentes
no contexto social especfico onde est inserido e nos equipamentos
pblicos locais como, por exemplo, escolas, conselhos tutelares,
abrigos, postos de sade e demais, por intermdio de reunies
regulares e/ou outras estratgias pertinentes; 2) da pactuao de
fluxos pelos diferentes servios/setores, visando melhor cobertura
das demandas que, mesmo no requerendo tratamento dirio e
intensivo, exigem cuidado e tratamento.
Os indicadores disponveis sugerem que a expanso da rede
CAPSi est aqum da necessria e constitui um importante desafio
a ser enfrentado.
10
A Figura 1 ilustra a evoluo no pas do nmero
de CAPSi, por ano, desde sua criao. Existiam, ao final de 2007,
um total de 86 CAPSi em funcionamento. Em cinco anos, de 2002
a 2007, 54 novos servios foram disponibilizados. O parmetro
populacional estabelecido pela base normativa (200.000 habitantes
ou mais) incide diretamente sobre 130 cidades no pas, sendo 14
com mais de um milho de habitantes, onde, certamente, e no
somente nelas, o nmero de CAPSi deveria ser maior do que um.
O percentual de CAPSi em relao totalidade dos CAPS
(todas as tipologias) em funcionamento no pas tem se mantido
inalterado ao longo dos anos, mdia de 7%, conforme Figura 1. A
existncia no SUS de recursos financeiros extra-teto [Autorizao
Tabela 1 Fontes de informao consultadas sobre a poltica especfica de sade mental de criana e adolescente (CA) e outras
polticas pblicas relevantes
Documentos/Dados Contedo relevante a CA Ano Fonte
Sade mental
Relatrio Final da III Conferncia
Nacional de Sade Mental
Deliberaes para ateno sade mental de
CA
2002 Requisio ao Ministrio da Sade: saudemental@saude.gov.br
Portaria 336/2002 Instrues tcnicas para funcionamento de
CAPSi
2002 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf
Portaria 189/2002 Instrues financeiras para custeio de CAPSi 2002 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf
Portaria 1608/2004 Constitui Frum Nacional de Sade Mental CA 2004 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf
Caminhos para uma Poltica de
Sade Mental Infanto-Juvenil
Diretrizes operacionais para todos os servios
de sade mental para CA
2005 http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.
pdf
Portaria 1174/2005 Financiamento regular de superviso clnico-
institucional para CAPSi
2005 http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-
1174.htm
Declarao de Braslia Diretrizes para organizao e expanso da
rede de cuidados em sade mental para CA
2006 Requisio ao Ministrio da Sade/ Frum Nacional de Sade
Mental Infanto-Juvenil: saudemental@saude.gov.br
Sade Mental no SUS: Acesso ao
Tratamento e Mudana do Modelo
de Ateno
Relatrio de Gesto da rea Tcnica de Sade
Mental do Ministrio da Sade 2003-2006
2007 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0416_M.pdf
Boletim Informativo da Sade
Mental. MS/DAPES/Coordenao
Geral de Sade Mental Ano VI, n26
Nmero de CAPS por Estado da Federao 2007 Requisio ao Ministrio da Sade: saudemental@saude.gov.br
Sade Mental em Dados, n 4 Nmero de ambulatrios de sade mental por
Estado
2007 Requisio ao Ministrio da Sade: saudemental@saude.gov.br
Outras
Populao por Estado Populao residente 2006 http://www.ibge.gov.br
ndice de Desenvolvimento Humano IDH 2000 http://www.undp.org.br/hdr/atlas.htm
Programa de Sade da Famlia
(PSF)
Cobertura do PSF por Estado 2006 http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/abnumeros/historico_2006.pdf
Escolas Pblicas/Educao Bsica Nmero de estabelecimentos da educao
bsica por Estado
2006 http://www.inep.gov.br/basica/censo/escolar/sinopse/sinopse.asp
Associao de Pais e Amigos dos
Excepcionais (APAE)
Nmero de APAE por Estado 2008 Requisio Associao Federal das APAE:
fenapaes@apaebrasil.org.br
Nmero de Centros de Referncia
da Assistncia Social (CRAS)
Nmero de CRAS por Estado 2006 http://www.mds.gov.br/suas/guia_protecao/cras-centros-
dereferencia-da-assistencia-social/habilitacao-por-estado
Conselhos Tutelares (CT) Nmero de Conselhos Tutelares por Estado 2007 http://www.presidencia.gov.br/estrutura_presidencia/sedh/conselho
/conanda
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Couto MCV et al. 394
de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), do
Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC)], isto , com
dotao especfica,
13
para custeio dos CAPS, no correspondeu para
os CAPSi (e CAPS III) ao aumento esperado no nmero de servios.
10
A partir de 2005, apenas 24% dos CAPSi pleitearam recurso junto
ao MS para financiamento de superviso clnico-institucional, objeto
do programa de qualificao do atendimento e gesto dos CAPS,
com dotao financeira regular.
33
Nas cidades onde no est prevista, no momento, a implementao
de CAPSi, a orientao atual da poltica indica que a cobertura para
tratamento de crianas e adolescentes dever ser executada pelas
demais tipologias de CAPS (I, II, III, AD),
12
pelos ambulatrios de
sade mental e/ou outros recursos intersetoriais existentes.
11
Esta
estratgia, relevante no sentido da cobertura, requer, entretanto,
um rigoroso processo de acompanhamento e anlise de impacto,
ainda no realizado.
Na literatura, so escassas as publicaes contendo avaliao mais
detalhada sobre o funcionamento dos CAPSi. Um estudo recente, de
carter descritivo, realizado com dados secundrios obtidos das APAC
para o ano de 2003, de sete CAPSi,
34
encontrou 1.455 pacientes em
atendimento (62,3% do sexo masculino e idade mdia de 11,1 anos),
representando uma mdia de 208 pacientes por servio. Destes, 49,3%
estavam em atendimento no-intensivo, 40,2% em semi-intensivo e
10,5% em regime intensivo. Em relao aos agrupamentos diagnsticos
propostos pela CID-10, foram encontrados: 44,5% dos pacientes no
grupo dos transtornos do comportamento e transtornos emocionais
(F90-F98); 19,8% no dos transtornos neurticos (F40-F49); 14,2%
nos transtornos do desenvolvimento psicolgico (F80-F89); 3% com
esquizofrenia e transtornos esquizotpicos (F20-F29); e 8,7% no dos
transtornos do humor (F30-F39). Em relao s normas estabelecidas
para composio da equipe, a nica discrepncia identificada foi o
menor nmero de profissionais de nvel mdio. Mesmo circunscrito
e baseado em informaes apenas do primeiro ano de existncia dos
CAPSi no SUS, o estudo indica pontos de convergncia entre o servio
e sua misso pblico-institucional. Em relao funo gestora dos
CAPSi, no h referncia neste ou em outros trabalhos registrados na
literatura.
2. Rede intersetorial potencial
O sistema de cuidados preconizado no momento atual da poltica
de sade mental infantil e juvenil brasileira tem como componente
central a articulao entre servios de diferentes setores.
9
Uma
estratgia de gesto foi instituda recentemente, sob a coordenao
da rea da sade mental do MS, com a finalidade de potencializar
esse processo: o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-
Juvenil,
35
composto por gestores de diferentes instituies, setores
pblicos, da justia e organizaes da sociedade civil, concreta
ou potencialmente relacionados ao cuidado em sade mental
da populao em questo. Esta experincia de gesto na esfera
federal foi precedida por uma de formato equivalente, e exitosa
em seus efeitos, desenvolvida desde 2000 pela instncia estadual
da sade mental no Estado do Rio de Janeiro. A expanso desta
modalidade de gesto considerada de fundamental importncia
para consolidao e efetividade da poltica de sade mental infantil
e juvenil em todas as unidades da federao.
No presente artigo, com o objetivo de instrumentalizar e ampliar
a discusso sobre a intersetorialidade como fundamento do cuidado
sade mental infantil, foram reunidas informaes, por estados e
regies do pas, sobre a presena de servios pblicos nos diferentes
setores envolvidos com o cuidado de crianas e adolescentes.
A Tabela 2 resume o nmero e a taxa de presena por 100.000
habitantes dos diferentes servios de atendimento infncia e
adolescncia nas regies e estados da federao para os anos de
2006 ou 2007.
Os servios de sade mental, representados pela soma dos CAPS
(todas as tipologias, incluindo CAPSi) e ambulatrios, apresentam
em trs regies taxas prximas de 1:100.000 Nordeste, Sudeste
e Sul indicando uma situao potencialmente favorvel de acesso
ao tratamento em sade mental quando comparadas com as regies
Norte e Centro-Oeste. Entretanto, a efetividade das estratgias
voltadas para crianas e adolescentes nos servios de sade mental
no especificamente dirigidos a elas, em quaisquer das regies, no
pode ser identificada por meio destes indicadores.
Em todas as regies do pas, as escolas, em primeiro lugar,
seguidas pelas Equipes de Sade da Famlia, apresentam as maiores
taxas de presena em relao aos demais servios, sinalizando a
importncia destes dispositivos na construo de uma rede de
cuidados em sade mental, ampliada e inclusiva. Os setores da
educao e da ateno bsica - como integrantes de uma rede
pblica ampliada de ateno sade mental infantil - podem ter
funo de destaque no desenvolvimento de aes preventivas, de
promoo de sade, e na identificao de casos para os quais
intervenes precoces podem reverter ou evitar o agravamento de
problemas mentais.
36,37
Os dispositivos da educao especial/filantrpica, sade mental,
assistncia social e defesa de direitos apresentam taxas que variam
entre 0,43 (educao especial, na regio Nordeste) e 4,1 (conselhos
tutelares, na regio Sul). Estes programas esto direcionados a
populaes especficas, sob diferentes situaes de risco. Para estas
populaes, a articulao com a rea da sade mental tem papel
de relevo se consideradas as diversas formas de agravo a que esto
submetidas (violncia, misria, abuso, desfiliao etc.),
38
reforando
a importncia da intersetorialidade para um cuidado efetivo.
Diferenas regionais na distribuio dos diversos servios
so visveis na Tabela 2. Tais diferenas importam porque tm
implicaes na formulao de polticas adequadas s realidades
especficas. Na regio Norte, destaca-se a importncia das redes
de sade (taxa: 12,8) e de ensino (159,7), e a necessidade de
expanso da rede de sade mental (apenas 0,46). A regio Nordeste
apresenta a mais elevada taxa em sade geral (21,6) e a segunda
mais alta na educao (144,7). A taxa de presena do setor
educao nas regies Norte e Nordeste entre duas e trs vezes
maior que as taxas das outras regies, o que contrasta notavelmente
com os indicadores sociais desfavorveis destas regies. Com
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Sade mental infantil na Sade Pblica brasileira 395
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Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Couto MCV et al. 396
algumas excees, servios voltados para populaes de risco no
so freqentes nas regies Norte e Nordeste.
Assim, em que pesem diferenas relativas s escolas nas diferentes
regies, possvel afirmar que as melhores taxas de presena de
servios so encontradas nos servios bsicos (educao e sade)
das reas com menores ndices de desenvolvimento (IDMH). Neste
aspecto, a regio Centro-Oeste apresenta situao desfavorvel,
j que a presena da educao e sade geral no comparvel
s do Norte e Nordeste, e os demais servios tambm no so
numerosos nesta regio.
A regio Sudeste, onde est concentrado o maior percentual
da populao residente no pas (42,6%), e onde os ndices de
desenvolvimento so melhores do que os das regies Norte e
Nordeste, concentra as piores taxas em educao bsica, sade
geral, assistncia social e conselhos tutelares, e apenas mediana na
sade mental e educao especial, sugerindo sobrecarga em quase
todas as reas de cuidado. Ressalte-se que foram analisados apenas
os servios pblicos e filantrpicos, no se incluindo o componente
privado, especialmente significativo na rea de educao das
regies economicamente mais desenvolvidas do pas, como a
Sudeste. Finalmente, a regio sul apresenta os melhores ndices
nos servios dirigidos s populaes especficas: sade mental,
educao especial e conselhos tutelares.
Discusso
O processo brasileiro de desenvolvimento da poltica de sade
mental e as peculiaridades regionais indicam avanos e desafios
a serem enfrentados.
Os CAPSi so a principal ao brasileira porque respondem
necessidade de ampliao de acesso ao tratamento para casos que
at ento estavam fora do sistema formal de sade mental
8
como
casos de autismo - e, ao mesmo tempo, visam a melhorias no
conhecimento clnico, epidemiolgico e sobre organizao de servios
no campo da sade mental infantil e juvenil. Vale ressaltar que a
montagem de servios multiprofissionais, de base comunitria, e mais
especializados para tratamento de jovens com mltiplas e complexas
necessidades decorrentes de transtornos mentais vem sendo reafirmada
internacionalmente.
2
O fundamento intersetorial do sistema de servios
constitui relevante estratgia para o cuidado de crianas e adolescentes,
mas a complexidade de sua operacionalizao permanece como tarefa
a ser efetivamente realizada.
Os dados reunidos neste artigo sugerem a existncia de trs
principais desafios a serem enfrentados pelo setor especfico
da sade mental infantil e juvenil: um primeiro, originado da
situao atual de implantao de dispositivos para ateno
sade mental infantil e juvenil, a necessidade de expanso dos
diferentes servios que compem a rede de cuidados. urgente
o aumento do nmero de CAPSi, assim como o de ambulatrios
e demais dispositivos de sade mental, em particular daqueles
especificamente voltados para infncia e adolescncia. Este desafio
est colocado para todas as regies do pas, especialmente Norte
e Centro-Oeste, e particularmente para as cidades de grande porte
onde, conseqentemente, maior o quantitativo de crianas e
jovens que requerem atendimento. O enfrentamento deste problema
depende, dentre outros fatores, da maior conscientizao dos
gestores locais e regionais, e da sociedade em geral, em relao aos
problemas mentais nesta populao e da carga a eles associada; da
ampliao da oferta de programas de formao para qualificao de
trabalhadores nesta rea; do aumento e regularidade dos recursos
financeiros; e da ampliao da base de defesa dos direitos humanos
para a populao em questo.
A gesto territorial das demandas ao que envolve diretamente
outros setores - constitui um segundo desafio e requer urgncia
na construo de metodologias compatveis com a verificao de
sua real potncia, efeitos e viabilidade. O carter abrangente do
mandato dos CAPSi exige acompanhamento, avaliao e reviso
crtica permanentes. Vale ressaltar que este mandato, se efetivado
adequadamente, poder viabilizar solues locais em relao s
diferentes ordens de problemas que afetam a sade mental de
crianas e jovens.
O terceiro desafio diz respeito orientao de estender aos CAPS
I, II, III, AD e aos ambulatrios de sade mental a cobertura para
tratamento de crianas e adolescentes, na ausncia de recursos
especficos. Esta orientao dever induzir a formao permanente
de recursos humanos e a proposio de metodologias para avaliao
de sua efetividade. Nesse sentido, a sade mental infantil e juvenil
tem na prpria sade mental geral um setor a ser conquistado e
integrado s suas necessidades.
No que tange intersetorialidade no cuidado sade mental de
crianas e adolescentes, o principal problema brasileiro parece estar
situado na presena desarticulada de servios pblicos para infncia
e adolescncia, e no na ausncia absoluta de recursos. O exame
panormico e preliminar realizado neste artigo indica que h no
pas base concreta para construo de caminhos conseqentes e
efetivos em prol de uma rede pblica ampliada de ateno sade
mental das crianas e jovens. A transformao desta matria bruta,
mas potencial, em realidade assistencial depende, no entanto, de
que as estratgias de cuidado sade mental infantil e juvenil
possam ser expandidas e articuladas nas diferentes aes setoriais,
considerando as diferenas regionais e os mandatos prprios a
cada setor.
Constitui, assim, um desafio central, relacionado diretamente ao
fundamento intersetorial do sistema de cuidados, a necessidade
de integrao e articulao efetivas entre os diferentes servios e
programas existentes com as aes de sade mental. O exame
da realidade brasileira, baseado em dados oficiais, indicou haver
servios pblicos em diferentes setores dirigidos infncia e
juventude na extensa maioria dos Estados, sem que se possa afirmar
a existncia no pas uma rede conseqente de cuidados.
A constatao da existncia de servios fundamental para
a superao de imobilidades polticas e gestoras, dentre outras
sempre possveis quando apenas ausncias so reiteradas
-, substituindo-as por proposies afirmativas, e realsticas,
de estratgias capazes de articular uma rede assistencial. Esta
articulao vem sendo sublinhada nas recomendaes mais
recentes em prol da melhor cobertura em sade mental para
crianas e adolescentes, mas visceralmente dependente do vigor
de uma poltica pblica de sade mental dirigida a este segmento.
Integrar as intervenes de sade mental infantil com todos os
outros programas setoriais, sem descaracteriz-los, depende de
uma direo pblica clara e afirmada, cuja garantia dada pela
vigncia real de uma poltica de mbito nacional.
H muitos obstculos a esta integrao, como o estigma, a
falta de qualificao profissional, dentre outros. S uma direo
publicamente afirmada, que se constitua como eixo organizador
da intersetorialidade, pode produzir diferenas nessa realidade. A
intersetorialidade, portanto, no se reduz simples presena de
servios, mas efetiva-se quando uma linha de ao comum pode
ser pactuada, partilhada e verificada entre diferentes programas.
Fundamento principal da sade mental infantil e juvenil, e imagem-
objetivo do futuro da sade mental geral,
39,40
a intersetorialidade
tributria do esforo para encontrar uma direo comum, no vasto
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
Sade mental infantil na Sade Pblica brasileira 397
mundo das diferenas setoriais, sob a perspectiva das necessidades
da sade mental.
Evidentemente, o panorama aqui descrito deve ser considerado
em conjunto com as limitaes da anlise aqui realizada. Uma
limitao importante diz respeito ao fato de grande parte dos dados
compilados e discutidos serem originados de fontes governamentais,
refletindo, portanto, uma perspectiva especfica. Vale ressaltar,
entretanto, que, at o momento, para o objeto da discusso em
pauta neste artigo, tais dados constituem as nicas informaes
disponveis.
Deriva desta limitao um desafio complementar ao campo
da sade mental infantil, comum sade mental de adultos e a
vrias outras polticas pblicas: a necessidade de construo de
um sistema eficaz de monitoramento e avaliao para o conjunto
das aes e diretrizes que constituem o escopo dessas polticas,
e o da sade mental da infncia e adolescncia em especial. A
complexidade inerente a esta tarefa no deve desencorajar seu
enfrentamento.
Os desafios aqui descritos, em grande parte comuns aos de outras
regies do mundo, foram examinados com maior detalhamento do que
o usualmente encontrado na literatura mundial sobre as polticas de
sade mental infantil porque tomou como foco uma realidade nacional
particular, com suas diferentes ordens de desafios especficos associadas
s estratgias de superao em operao. Espera-se que a veiculao
desta temtica incite a produo de pesquisas e de conhecimento
consubstanciado para qualificao das aes da sade mental infantil
sob o marco da sade pblica.
Agradecimentos
Ministrio da Sade, pelo auxlio no acesso aos dados pblicos relativos
sade mental de crianas e adolescentes.
Renata Weber, da Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio
da Sade do Brasil.
Apoio do Institute for Latin American Studies and Center for Brazilian Studies,
Columbia University.
Auxlio editorial de Flvia Colombo e Ana Soledade Graeff-Martins.
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