Manual PEOF v2014 - 2

Ministrio da Educao
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

PR-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS
Unidade SIASS UFSM Cdigo 20

Pr-Reitoria de Gesto de Pessoas
Servio de Percia Oficial em Sade

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DO SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE
UNIDADE SIASS UFSM

2014

(55) 3220-9228

Ministrio da Educao
PR-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS


PAULO AFONSO BURMANN
REITOR

PAULO BAYARD DIAS GONALVES
VICE-REITOR

NEIVA MARIA CANTARELLI
PR-REITORA DE RECURSOS HUMANOS

LILIANI MATHIAS BRUM
COORDENADORA DO SERVIO DE PERICIA OFICIAL EM SADE

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PR-REITORIA DE GESTO DE PESSOAS

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SIASS

O SIASS - Subsistema Integrado de Ateno Sade do Servidor - tem por objetivo
desenvolver aes conjuntas nos campos de segurana e de sade dos servidores da Administrao
Pblica Federal.
Para desenvolver as atividades de percia oficial, aes de promoo e preveno, de
vigilncia e de acompanhamento da sade dos servidores numa perspectiva multiprofissional,
foram criadas, sob orientao e coordenao do Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto
MPOG, unidades de referncia com vistas a garantir a implementao da poltica de ateno
sade e segurana do trabalho, conforme Decreto n 6.833 de 29 de abril de 2009.
A unidade SIASS UFSM foi inaugurada em 1 de dezembro de 2010, com a publicao
no D.O.U., em maro de 2011, do Acordo de Cooperao Tcnica entre os rgos Universidade
Federal de Santa Maria, UNIPAMPA, INSS, Receita Federal, Instituto Federal Farroupilha,
Policia Rodoviria Federal, Polcia Federal.
Situada na Universidade Federal de Santa Maria UFSM, a unidade atua em trs reas
distintas: sendo, Percia Oficial em Sade, Ateno Sade e Assistncia Social e Ncleo de
Segurana no Trabalho e Sade Ocupacional.

SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE

O Servio de Percia Oficial em Sade fica localizado no campus da UFSM, Prdio 48
PRRH Unidade de Ateno Sade Ocupacional dos Servidores da UFSM Campus
Universitrio Camobi Santa Maria RS, junto com a Coordenadoria de Sade e Qualidade
de Vida do Servidor.
Neste Manual apresentaremos os procedimentos referentes ao mdulo de Percia Oficial em
Sade:

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Sumrio

1. Licena Tratamento de Sade do Prprio Servidor (LTS) mdica ou odontolgica;
2. Licena por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia;
3. Licena por Motivo de Acidente em Servio;
4. Licena Gestante;
5. Atestados Atrasados;
6. Declarao de Comparecimento;
7. Avaliao de Necessidade de Horrio Especial para servidor portador de Deficincia;
8. Percia de Recurso;
9. Trabalho com Restries;
10. Percia Domiciliar e/ou Hospitalar;
11. Avaliao de afastamentos de Alunos

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1. LICENA PARA TRATAMENTO DA PRPRIA SADE
Licena concedida ao servidor para tratamento da prpria sade, a pedido ou de ofcio, com base
em percia mdica, sem prejuzo da remunerao a que faz jus.

Requisitos bsicos:
Servidor acometido de enfermidade que exija tratamento e que no lhe permita exercer as
atividades do cargo.

Procedimentos:
Atestados at 5 dias contendo:
Sero considerados administrativos,
devero ser entregues na secretria do
SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM
SADE, no sendo necessrio
agendamento prvio.
CID (Cdigo Internacional de Doenas)
Nmero de dias de afastamento
CRM e assinatura legvel do Mdico;

Devero ser entregues at o 5 dia consecutivo do incio do afastamento
* Na falta de 1 dos itens relacionados acima, o servidor dever agendar percia pelo telefone: 3220-
9228.
* Caso o somatrio de afastamentos do servidor nos ltimos 12 meses ultrapasse 14 dias, este
dever passar por percia singular.

Atestados Acima de 5 dias:
Dever ser agendada percia pelo telefone: 3220-9228

Informaes Gerais:
1. Para concesso de Licena para Tratamento de Sade por at 120 dias, a avaliao ser
feita atravs de percia oficial singular, ou seja, por apenas um mdico ou cirurgio-
dentista do setor de assistncia do rgo de pessoal da Autarquia, ou instituio parceira
mediante termo de cooperao.
2. Para concesso de licena por prazo superior a 120 dias, a avaliao ser feita por junta
oficial, constituda por grupo de trs mdicos ou de trs cirurgies-dentistas.
3. A percia oficial poder ser dispensada para a concesso de licena para tratamento de
sade, desde que essa:
a) no ultrapasse o perodo de cinco dias corridos, situao em que o atestado
mdico ser recepcionado administrativamente e registrado no SIAPE;
b) somada a outras licenas para tratamento de sade gozadas nos doze meses
anteriores, seja inferior a quinze dias, situao em que o atestado mdico ser
recepcionado administrativamente e registrado no SIAPE.

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4. O atestado mdico dever ser apresentado ao SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM
SADE, no prazo mximo de cinco dias, contados da data do incio do afastamento do
servidor.
5. A no apresentao do atestado no prazo estabelecido, salvo por motivo justificado,
caracterizar falta ao servio, nos termos do art. 44, inciso I, da Lei n. 8.112/90.
6. No atestado dever constar a identificao do servidor e do profissional emitente (mdico
ou odontlogo), o registro no conselho de classe, o cdigo da Classificao Internacional
de Doenas CID ou diagnstico e o tempo provvel de afastamento.
7. Ao servidor assegurado o direito de no autorizar a especificao do diagnstico em seu
atestado, hiptese em que dever submeter-se percia oficial, ainda que a licena no
exceda o prazo de cinco dias.
8. Por ocasio da avaliao por percia singular ou junta oficial, o servidor dever apresentar
ao perito documentos comprobatrios do atendimento ou do tratamento que est em
desenvolvimento, onde dever constar o Cdigo Internacional de Doenas CID. Os
documentos a serem apresentados podem ser, por exemplo: atestado do mdico ou
odontlogo que assistiu o servidor, boletim de atendimento em pronto-socorro,
emergncia mdica ou posto de sade, exames laboratoriais e/ou exames de imagens.
9. Quando necessrio, a percia ser realizada na residncia do servidor ou no
estabelecimento hospitalar onde este se encontrar internado.
10. A Licena para Tratamento de Sade concedida dentro de 60 dias do trmino de outra
da mesma espcie ser considerada como prorrogao.
11. A licena para tratamento da prpria sade ser considerada at o limite de 24 meses,
cumulativo ao longo do tempo de servio pblico prestado Unio, em cargo de
provimento efetivo.
12. Contar-se- apenas para efeito de aposentadoria e disponibilidade o tempo de licena para
tratamento da prpria sade que exceder o prazo de 24 meses citado no item anterior.
13. O servidor que, injustificadamente, recusar-se a submeter-se junta mdica determinada
por autoridade competente ter os dias de ausncia computados para fins de abandono
de cargo, alm de ser punido disciplinarmente com suspenso de at 15 dias, cessando os
efeitos da penalidade uma vez cumprida a determinao.
14. Durante a licena para tratamento da sade, o servidor recebe a remunerao integral,
no podendo exercer outra atividade remunerada. Se o fizer, suspende-se a licena e
apura-se a sua responsabilidade funcional.
15. A Licena para tratamento de sade por perodo igual ou inferior a 24 meses
considerada como de efetivo exerccio para todos os fins e efeitos.

Fundamentos Legais:
1. Lei n. 8.112, de 11/12/90, com alteraes dadas pela Lei n 9.527/97 e pela
Lei n 11.907/2009:
a) Art. 82;
b) Art. 102, inciso VIII, alnea b;
c) Art. 130 1 e 2;
d) Art. 185, inciso I, alnea d;
e)Arts. 202 a 206-A; e

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f) Art. 230.
2. Orientao Normativa DRH/SAF n. 42/91;
3. Orientao Normativa DRH/SAF n. 99/91;
3. Ofcio n. 172/2002-COGLE/SRH/MP, de 26/6/2002.
4. Orientao Normativa n. 2, de 6 de junho de 2005.
5. Decreto n. 7.003, de 9 de novembro de 2009.

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2. Licena por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia
A Licena por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia reservada ao servidor quando por
motivo de doena do cnjuge ou companheiro, dos pais, dos filhos, do padrasto ou madrasta ou
dependente que viva s suas expensas e conste do seu assentamento funcional, mediante
comprovao por percia oficial.

Requisitos Bsicos:
Doena em pessoa da famlia ou dependente que viva s suas expensas e conste de seu
assentamento funcional;
Assistncia direta do servidor indispensvel e solicitada no atestado mdico.
Constar o nome e o grau de parentesco com o servidor.
Procedimentos:
Atestados at 3 dias contendo: Sero considerados administrativos,
devero ser entregues na secretria do
SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM
SADE, no sendo necessrio agendar
Percia.
CID (Cdigo Internacional de Doenas)
Nmero de dias de afastamento
CRM e assinatura legvel do Mdico;

Devero ser entregues at o 5 dia consecutivo do incio do afastamento
* Na falta de 1 dos itens relacionados acima, o servidor dever agendar percia pelo telefone: 3220-
9228.
* Caso o somatrio de afastamentos do servidor em 12 meses ultrapasse 14 dias, este dever passar
por percia;

Atestados Acima de 3 dias:
Dever ser agendada percia pelo telefone: 3220-9228

Informaes Gerais:
1. A Licena por motivo de doena em pessoa da famlia somente ser deferida se a
assistncia direta do servidor for indispensvel e no puder ser prestada simultaneamente
com o exerccio do cargo, ou mediante compensao de horrio.
2. Para licenas superiores a 3 dias, o servidor far uma entrevista com a assistente social ou
psicloga da percia mdica.
3. A licena ser concedida sem prejuzo da remunerao do cargo efetivo at 30 dias,
podendo ser prorrogada por igual perodo, mediante parecer da junta oficial; excedendo
estes prazos ser concedida sem remunerao, at o prazo mximo de 90 dias.

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4. Contar-se- apenas para fins de aposentadoria e disponibilidade o perodo de licena por
motivo de doena em pessoa da famlia com remunerao.
5. A contagem do interstcio ser interrompida nos casos de licena sem remunerao.
6. vedado o exerccio de atividade remunerada durante o perodo de Licena por motivo
de doena em pessoa da famlia.
7. Caso existam indcios de acumulao ilcita, dever "ad imediato" ser aberto processo
disciplinar.
8. Ao servidor em estgio probatrio, o estgio ficar suspenso durante a licena por motivo
de doena em pessoa da famlia e ser retomado a partir do trmino do impedimento.
9. A licena concedida dentro de 60 dias do trmino de outra da mesma espcie ser
considerada como prorrogao.
10. O atestado mdico/odontolgico dever ser apresentado ao SERVIO DE PERCIA
OFICIAL EM SADE no prazo mximo de 5 dias, contados da data do incio do
afastamento do servidor.
11. A no apresentao no atestado do prazo mencionado, sem motivo justificado,
caracterizar falta ao servio, nos termo do art. 44, inciso I, da Lei n. 8.112/90.

Fundamentos Legais:
1. Lei n. 8.112, de 11/12/90, com redao alterada pela Lei n. 9.527/97 e pela
Lei n. 11.907/2009:
a) Art. 20, 4 e 5;
b) Art. 81, inciso I e os 1 e 3;
c) Arts. 82 e 83;
d) Art. 103, inciso II.
2. Orientao Normativa DRH/SAF n. 25/90 (D.O.U. 28/12/90);
3. Orientao Normativa DRH/SAF n. 42/91 (D.O.U. de 18/1/91); e
4. Ofcio n. 172/2002-COGLE/SRH/MP de 26/6/2002.
5. Decreto n. 7.003, de 9 de novembro de 2009.

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3. Licena Gestante
A licena gestante destina-se proteo da gravidez, recuperao ps-parto, amamentao e
relao do binmio me-filho, a partir do primeiro dia do nono ms de gestao (correspondente
a 36 semanas), salvo antecipao por prescrio mdica. A durao do afastamento prevista de
120 dias consecutivos, podendo ser prorrogada por mais 60 dias.
A prorrogao da licena gestante por mais 60 dias ser concedida administrativamente, desde
que requerida pela servidora at o final de 30 dias, a contar do dia do parto (pargrafo 1, do artigo
2, do Decreto n 6.690/2008).
Requisitos Bsicos:
Nascimento da criana; e/ou
Solicitao do mdico assistente.
Procedimentos:
Licenas Gestante anterior ao nascimento da criana:
Poder ser solicitada licena gestante,
mediante solicitao comprovada do
mdico assistente da servidora.
Apresentar atestado do mdico assistente
solicitando a licena gestante;
Ligar e agendar percia pelo telefone: 3220-
9228.
* Os procedimentos e prazos seguem os critrios de licena para tratamento da prpria sade.

Licena Gestante a partir do nascimento da criana:
A partir da 36 semana j pode ser
considerado licena gestante, (1 Art.
207 Lei 8112/90).
Ligar e agendar percia pelo telefone: 3220-
9228.
Comparecer com os documentos comprovando
os registros da criana;

PRORROGAO
Para solicitar prorrogao de licena gestante por mais 60 dias, conforme Decreto nmero
6.690/2008, deve-se:
No ato da solicitao de licena-maternidade, preencher formulrio prprio para
prorrogao por mais 60 dias, disponvel no endereo eletrnico www.ufsm.br/pprh;
Caso no seja solicitado no ato, a servidora ter at o final de 30 dias, a contar do parto,
para solicitar prorrogao;

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Quem no fizer o pedido de prorrogao no prazo previsto no ter direito a prorrogao
da licena;
As servidoras beneficiadas com esta prorrogao de licena no podero exercer nenhuma
atividade remunerada durante o afastamento;
Durante o perodo de prorrogao, a criana no poder ser mantida em creche ou
organizao similar.

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4. Licena por Acidente em Servio
Acidente em Servio a ocorrncia no programada, resultante do exerccio do trabalho que
provoque leso corporal, perturbao funcional ou doena, e que determine morte, perda total ou
parcial, permanente ou temporria da capacidade laborativa, incluindo-se o acidente decorrente
de agresso sofrida e no provocada pelo servidor no exerccio do cargo e o sofrido no percurso da
residncia para o trabalho e vice-versa.

Requisitos Bsicos:
1. Estar em exerccio efetivo no cargo ocupado e ter sofrido danos fsicos ou mentais:
a) em consequncia das atribuies do cargo exercido;
b) em decorrncia de agresso sofrida e no provocada, no exerccio do cargo; e/ou
c) no percurso da residncia para o trabalho e vice-versa.

Procedimentos:
O Servidor dever preencher o Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) e pegar a
assinatura de duas testemunhas e de sua chefia imediata;
Aps o preenchimento da CAT, dever agendar percia mdica pelo telefone: 3220-9228;
O prazo para a comunicao do acidente de at 10 dias da ocorrncia;
Ser marcada percia com o Mdico do Trabalho do setor de vigilncia e sade do servidor
para realizar o registro do acidente de servio.

* Caso haja afastamento do trabalho, necessrio trazer atestado mdico com todos os requisitos
solicitados em uma licena de tratamento de sade.

Informaes Gerais:
1. Sempre que houver necessidade de afastamento para tratamento decorrente de leso
provocada pelo acidente de trabalho, o atestado mdico correspondente dever ser
entregue no SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE no prazo mximo de 05
(cinco) dias, contados da data do incio do afastamento do servidor.
2. A no apresentao do atestado no prazo estabelecido, salvo por motivo justificado,
caracterizar falta ao servio, nos termos do art. 44, inciso I, da Lei n. 8.112/90.
3. O tratamento do servidor acidentado em servio dever ser promovido por rgo pblico.
Na hiptese do rgo pblico de assistncia mdica no dispor de aparelhamento
suficiente ao tratamento indicado, poder o servidor ser tratado em instituio particular
conta de recursos pblicos.
4. Os afastamentos em virtude de Licena por Acidente em Servio so considerados como
de efetivo exerccio e com remunerao integral.
5. tambm considerado como Acidente em Servio o acidente sofrido no local e no
horrio de trabalho em conseqncia de:

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a) ato de sabotagem praticado por terceiros;
b) ofensa fsica intencional, por motivo de disputa relacionada com o trabalho;
c) imprudncia, negligncia ou impercia de terceiros;
d) ato de pessoa privada do uso da razo;
e) desabamento, inundao, incndio; ou
f) outro caso fortuito ou de fora maior.
6. considerado Acidente em Servio o acidente sofrido fora do local e do horrio de
trabalho, nas seguintes circunstncias:
a) na execuo de ordem ou na realizao de servio sob autoridade da chefia;
b) em viagem a servio, devidamente comprovada, qualquer que seja o meio de
locomoo utilizado, inclusive veculo de propriedade do servidor; ou
c) no percurso para o local da refeio ou de volta dele, em intervalo do trabalho.
7. Quando do retorno do servidor, em caso de licena para tratamento de sade
consequente de acidente em servio, no estando o mesmo em condies de assumir o
seu cargo ou de ser readaptado, ser aposentado por invalidez.

Fundamentos Legais:
1. Parecer CGR n. L-145, de 27/5/77 (D.O.U. 26/7/77).
2. Arts. 102, inciso VIII, alnea "d", Art. 188 e 211 a 214 da Lei n. 8.112, de
3. 11/12/90 (D.O.U. 12/12/90).
4. Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social aprovado pelo Decreto
5. n.3.048, de 6/5/99 (D.O.U. 7/5/99).
6. Orientao Normativa n. 2, de 6 de junho de 2005.
Decreto n. 7.003, de 9 de novembro de 2009

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5. RESSARCIMENTO DE DESPESAS POR ACIDENTE DE SERVIO
o ressarcimento das despesas incorridas pelo servidor proveniente de acidente em servio
indesejado ou inesperado em relao ao momento da ocorrncia, relacionados, mediata ou
imediatamente, com as atribuies do cargo e ou funo exercida, podendo causar, ainda, danos
materiais e econmicos organizao. (Art. 4, inciso I do Anexo Portaria SRH/MP n 3/2010).

REQUISITOS BSICOS
1. O servidor dever estar em efetivo exerccio do cargo ou funo;
2. O servidor dever ter sofrido agresso no provocada por ele no exerccio do cargo;
3. Sofrer acidente ocorrido no percurso da residncia para o trabalho ou vice-versa;
4. O Tratamento que o servidor necessite, no esteja disponvel no Servio Pblico.

REQUISITOS PARA RESSARCIMENTO DAS DESPESAS EFETUADAS COM:

Registro do Acidente de Servio atravs do preenchimento da Comunicao de Acidente em
Trabalho e agendamento no servio de Pericia Mdica no prazo de at 5 (cinco) dias quando
necessitar de afastamento do trabalho ou 10 (dez) dias quando no necessitar de afastamento.
(Art. 214 da Lei n 8.112/90).
Abertura de processo solicitando o ressarcimento das despesas e comprovao das mesmas atravs
da anexao de:
a) Nota Fiscal ou recibo, no caso de no ser possvel emisso daquela, ambos sendo
legveis, com NOME, DATA, CARIMBO E ASSINATURA DO EMITENTE;
b) Receita Mdica emitida pelo mdico que est acompanhando o tratamento; e,
c) Nota Fiscal da farmcia legvel, com a medicao idntica a prescrita pelo mdico
assistente.

OBSERVAES:

O servidor acidentado em servio que necessite de tratamento especializado, que no exista em
instituio pblica, poder ser tratado em instituio privada, conta de recursos pblicos, desde

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que constatada a necessidade por junta oficial em sade. (Art. 213 da Lei n 8.112/90 e Manual
de Percia Oficial em Sade do Servidor Pblico Federal de 2010).
O tratamento recomendado por junta mdica oficial constitui medida de exceo e somente ser
admissvel quando inexistirem meios e recursos adequados em instituio pblica. (Art. 213,
nico da Lei n 8.112/90).

LEGISLAO BSICA
1. Artigo 102, inciso VIII, alnea d, artigo 205 e artigos 211 a 214 da Lei n 8.112, de
11/12/90 (DOU 12/12/90).
2. Portaria SRH/MP n 797, de 22/03/2010 (DOU 23/03/2010).
3. Manual de Percia Oficial em Sade do Servidor Pblico de 2010.
4. Portaria Normativa SRH/MP n 3, de 07/05/2010 (DOU de 10/05/2010).

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6. Atestados Atrasados
O Decreto n 7.003/2009, publicado em 09/11/2009, estabelece que os atestados mdicos para
serem considerados afastamentos para tratamento de sade dos servidores ou de seus familiares,
conforme tratados nos itens 1 e 2 deste manual, devem ser comunicados ao Servio de Pericia
Oficial em Sade em at 5 dias do inicio de seu afastamento.
A comunicao ao Servio de Pericia Oficial em sade poder ser realizada por meio do telefone
3220-9228 ou de forma presencial.
Atestados fora de prazo sero avaliados pela equipe do srico de Pericia Oficial em Sade, para
isso, o servidor dever comparecer na unidade, preencher o formulrio com justificando o porqu
do atraso.

7. Declarao de Consulta Mdica
O comparecimento em uma consulta de sade no gera licena e dever ser comprovado por
meio da declarao de comparecimento emitida pelo profissional assistente.
Essa declarao de comparecimento deve ser tratada como justificativa de afastamento, ficando a
critrio da chefia imediata do servidor a sua compensao de horrio, conforme a legislao em
vigor (pargrafo nico do art. 44 da Lei n. 8.112/1990).

8. Percia de Recurso
Conforme artigos 106, 107 e 108 da Lei n 8.112/90, o servidor possui o direito de solicitar uma
pericia de recurso sempre que discordar do parecer pericial. Para isso o servidor dever preencher
o formulrio de solicitao de pericia de recursos junto ao Servio de Pericia Oficial em Sade
num prazo inferior a 30 dias da pericia realizada.
No formulrio o servidor dever justificar o motivo de discordncia do resultado, e assim que
entregue nova avaliao ser marcada para o servidor com uma equipe diferente daquela que
realizou o primeiro procedimento, para emisso de novo parecer.

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9. Solicitao de Percia Domiciliar/Hospitalar
O servio de pericia oficial em sade disponibiliza para seus servidores, sempre que houver a
impossibilidade de deslocamento do mesmo, as percias domiciliares/hospitalares. Para solicitao
deste tipo de pericia necessrio que o servidor ou responsvel preencha o formulrio de
solicitao e entregue junto ao servio de Percia Oficial em Sade.
As solicitaes so avaliadas pela assistente social da unidade, que realizar o contato para a
marcao da percia.

10. Avaliao de Necessidades de Horrio Especial
Conforme a lei 8.112/90, art 98 2 (servidores portadores de deficincias) 3 (Servidores com
familiar ou dependente portador de deficincia) podem solicitar a realizao de horrio especial.
Para realizao da avaliao pelo Servio de Pericia oficial em sade necessrio que os servidores
preencham os devidos formulrios, anexem comprovaes das limitaes e abram um processo, o
qual ser encaminhado ao Servio de Pericia Oficial em Sade que conforme disponibilidade de
horrios realizar a marcao da avaliao e informar o servidor.

11. Retorno ao Trabalho com Restries
Ao servidor portador de restries no ambiente de trabalho facultado a solicitao de retorno ao
trabalho com restries, para que o mesmo seja oficializado pela administrao pblica faz-se
necessrio que o mesmo solicite junto ao seu mdico assistente um atestado que esclarea suas
restries, preencha o formulrio especifico e abra um processo administrativo.
O servio de Percia Oficial em sade ao receber o processo realizar a marcao da avaliao do
servidor para verificar as restries e dar os devidos encaminhamentos.

12. Avaliao de Afastamentos de Alunos
Para a realizao da avaliao de afastamentos de alunos da instituio necessrio que o
coordenador do curso do respectivo aluno, abra um processo com a solicitao de avaliao, o
atestado mdico e as informaes de contato do aluno.
Ao receber o processo o servio de pericia oficial em sade realizar a avaliao do processo e dar
os encaminhamentos necessrios.

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13.Informaes Gerais:
Os formulrios da Percia Mdica encontram-se disponveis no endereo eletrnico
www.ufsm.br/prrh em formulrios;
O agendamento de percias mdicas pelo telefone 3220-9228;
A solicitao de percia domiciliar ou hospitalar ser previamente avaliada pela Assistente Social;
O horrio de funcionamento do setor de percia mdica das 8h s 12h e das 13h s 17h;

14.Formulrios:
A seguir so apresentados os formulrios utilizados nos procedimentos do Servio de Pericia
Oficial em Sade, os mesmos tambm so encontrados no endereo eletrnico
http://coral.ufsm.br/progep/pericia_medica.php.

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REQUERIMENTO

Eu ___________________________________________, Siape n _____________,
venho requerer a avaliao do meu atestado abaixo descrito, entregue fora do prazo legal.

Setor: ______________________________ Data do atestado: _____/_____/_____

Data da solicitao: _____/_____/________

Tipo de licena:

( ) LTS

( ) LTS familiar

( ) LAS

( ) Licena Gestante

Justificativa:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________
Nestes termos,

Pede deferimento.

___________________
Assinatura do Servidor
( ) Deferido

( ) Indeferido conforme Artigo 4, 4 do Decreto n 7.003, de 09 de novembro de 2009 e
Art. 6, 2 da Orientao Normativa n 03 de 23 de fevereiro de 2010. O atestado dever ser
apresentado unidade competente do rgo ou entidade no prazo mximo de cinco dias contados da
data do incio do afastamento do servidor

_____________________
Mdico Perito

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REQUERIMENTO DE PERCIA PARA AVALIAO DA
NECESSIDADE DE HORRIO ESPECIAL PARA SERVIDOR COM
FAMILIAR OU DEPENDENTE PORTADOR DE DEFICINCIA

Nome: ____________________________________________________________
SIAPE: ___________________ Setor: ______________________________
Telefone para contato: ________________________________________________
Nome do familiar: ________________________________________________
Grau de Parentesco: ____________________ Data de Nascimento:__________

Justificativa:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________
Assinatura do requerente

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REQUERIMENTO DE PERCIA PARA AVALIAO DA
NECESSIDADE DE HORRIO ESPECIAL PARA SERVIDOR
PORTADOR DE DEFICIENCIA

Nome: ____________________________________________________________
SIAPE: ___________________ Setor: ______________________________

Justificativa:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________

Ministrio da Educao

22
REQUERIMENTO DE PERCIA DE RECURSO

Eu, ___________________________________________________________
Matrcula n _________________, venho por meio deste, solicitar Reconsiderao e
Recurso da deciso pericial por meio de:
( ) Percia Oficial Singular ( ) Junta Oficial
Justificativa:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Base Legal:
Conforme artigos 106, 107 e 108 da Lei n 8.112/1990.

Nestes termos,
Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________

Ministrio da Educao

23
Requerimento para Tratamento de Servidor Acidentado custa de
Recursos Pblicos.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

______________________________

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

Nome: __________________________________________________________________

Siape:

___________________________

Setor:

_______________________
Tratamento Solicitado:

Justificativa:

Para Utilizao dos Peritos
Deferido Indeferido
Recomendaes:

____________________________________
Mdico (a) Perito (a):

Ministrio da Educao

24
REQUERIMENTO RESSARCIMENTO DE DESPESAS POR
ACIDENTE DE SERVIO
Nome: ____________________________________________________________
SIAPE: ___________________ CPF: ______________________________
Banco: _________ Agncia: _____________ Conta: _______________

Justificativa:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________
Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________

Ministrio da Educao

25
REQUERIMENTO

Eu, ___________________________________________________________
Matrcula Siape n _____________, venho por meio deste, requerer a prorrogao da
minha Licena Gestante, baseada no 1, Artigo 2 do Decreto n 6.690 de 11 de
Dezembro de 2008 e Artigo 2 da Lei n 11.770 de 09 de Setembro de 2008.

Nestes termos,

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________

De acordo:

Ministrio da Educao

26
REQUERIMENTO

Eu, ___________________________________________________________
Matrcula Siape n _____________, venho por meio deste, requerer a abertura de
processo administrativo para avaliao em percia mdica, para fins de retorno ao
trabalho com restries atestadas pelo mdico assistente na data de ___/__/____,
conforme atestado e exames em anexo.

Nestes termos,

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________

Ministrio da Educao

27
SOLICITAO DE PERCIA DOMICILIAR E/OU HOSPITALAR

NOME DO SERVIDOR: _________________________________________________.

SIAPE:________________. CARGO:______________________________________.

ENDEREO:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________

TELEFONE PARA CONTATO: ___________________________________________.

DADOS PARA ANLISE:

DATA INICIAL DO ATESTADO: _____/____/_________.

NMERO DE DIAS DE AFASTAMENTO: _______ DIAS.

DESCREVA PROBLEMTICA/DIAGNSTICO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________

JUSTIFICATIVA PARA REALIZAO DA PERCIA SOLICITADA:

( ) DIFICULDADE DE LOCOMOO/DESLOCAMENTO

( ) INTERNAO HOSPITALAR ( ) INTERNAO DOMICILIAR

NOME DO SOLICITANTE: ______________________________________________

________________________________
ASSINATURA DO SOLICITANTE

SANTA MARIA, _____ DE _________________ DE ________.

PARECER PSICOSSOCIAL:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________

_____/_____/__________
______________________________________
PSICOSSOCIAL

28

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DA UNIDADE SIASS UFSM Ano 2014
Criao: Marcelo Schuster

Coordenadora do Servio de Percia Oficial em Sade
Dr Liliani Mathias Brum
Telefone: (55) 3220-9228

Manual PEOF v2014 - 2

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