Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento

Rede de Referenciao Hospitalar

de Anatomia
Patolgica
Grupo de Trabalho
Dr. Fernando Leal da Costa (ex Subdirector-Geral da Sade)
Dr. Adriano Natrio (DGS)
Prof. Doutor Afonso Fernandes (H. St Maria)
Dr. Fernando Pardal Oliveira (H. Braga)
Prof. Doutor Jorge Soares (Instituto de Medicina Legal de Lisboa)
Dr. Helena Oliveira (H. Cascais)
Dr. Maria Jos Proena (DGS)
Prof. Doutor Vicente Gonalves (H. St Antnio)
Dr. Maria de Jesus Feij (H. Egas Moniz), para a
componente da Fetopatologia
Editor: Direco-Geral da Sade
Design: Grfica Maiadouro
Impresso|Acabamento: Grfica Maiadouro
Tiragem: 1000 exemplares
Dep. Legal: 176 690/02
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Direco de Servios de Planeamento
Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica. Lisboa: Direco-Geral da Sade,
2003 36 p.
ISBN: 972-675-094-6
Anatomia Patolgica / Recursos humanos em sade / Unidades hospitalares / Cuidados primrios
de sade / Assistncia secundria de sade / Hospitais / Referncia e consulta organizao e
administrao / Acesso aos cuidados de sade / Garantia de qualidade dos cuidados de sade
ndice
1. Introduo 5
2. mbito da Anatomia Patolgica 6
3. Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica
Definio e objectivos 6
4. Anlise da situao 7
5. Princpios estruturantes da Rede 9
6. Nomenclatura e quantificao da actividade assistencial
em Anatomia Patolgica 10
7. Caracterizao dos componentes da Rede 11
8. Organizao geral da Rede 15
9. Requisitos para as diferentes unidades da Rede 15
10. Organigrama da Rede e Sub-Redes 21
11. Rastreios 21
12. Consulta interinstitucional e patologias de referenciao 21
13. Desenvolvimento contnuo da qualidade 22
14. Formao de especialistas 23
15. Desenvolvimento profissional continuado 23
16. Telepatologia 23
17. Investigao 24
18. Faseamento das metas de estruturao da Rede 24
Arquitectura da Rede 25
1. Introduo
A Anatomia Patolgica a especiali-
dade mdica responsvel pela anlise
morfolgica de rgos, tecidos e clu-
las, com o objectivo de contribuir, mui-
tas vezes de forma decisiva, para o
diagnstico de leses, com implicaes
no tratamento e prognstico das doen-
as, bem como na sua preveno.
Engloba, basicamente, o exerccio da
HISTOPATOLOGIA (bipsias, peas
cirrgicas e exames peroperatrios) e
da CITOPATOLOGIA (esfoliativa e aspi-
rativa), bem como de AUTPSIAS
CLNICAS.
Tem por raiz metodolgica a obser-
vao macroscpica e microscpica
(microscopia de luz e electrnica), mas
tem, progressivamente, incorporado
novas tcnicas que alargaram o mbito
do diagnstico de base morfolgica e
que contribuem para diagnsticos mais
precisos e seguros com vista a tomada
de decises clnico-teraputicas. En-
contram-se, entre estas tcnicas, a
imuno-histoqumica, a citometria est-
tica e de fluxo, a hibridao in situ, a
PCR e a captao hbrida. A imuno-
histoqumica permite detectar determi-
nadas infeces e contribui para a
melhor definio da natureza dos
tumores e a seleco das teraputicas.
As tcnicas de biologia molecular per-
mitem, adicionalmente, detectar ano-
malias genticas caractersticas de
algumas doenas hereditrias e de
certos tumores.
Embora com menor relevncia do
que no passado, as autpsias clnicas
continuam a fornecer dados importan-
tes para os clnicos, as instituies
hospitalares, as famlias e a sociedade.
Contribuem para o ensino mdico e
so um meio de investigao de novas
doenas, da aco de agentes
ambientais e dos efeitos de novos
meios teraputicos. As autpsias
devem ainda ser utilizadas como meio
de garantia da qualidade da assistncia
mdica.
Para alm da actividade de diagns-
tico geral, a Anatomia Patolgica tem
uma contribuio relevante para a
deteco das leses pr-malignas,
com o objectivo de diminuir a incidn-
cia de cancro.
A Anatomia Patolgica necessria
ao exerccio assistencial em quase
todas as especialidades mdicas e
cirrgicas. O anatomopatologista deve
integrar equipas multidisciplinares de
deciso teraputica, nomeadamente
no mbito da Oncologia e do aconse-
lhamento gentico.
Relatrios anatomopatolgicos com-
pletos e claros, com concluses cor-
rectas e precisas, e produzidos atem-
padamente, so um pilar fundamental
da assistncia hospitalar, com reper-
cusses na qualidade dos cuidados
prestados, nas demoras das decises
clnicas e nos tempos de internamento.
5
6
2. mbito da
Anatomia
Patolgica
Hospitalar
A Anatomia Patolgica, na sua ver-
tente assistencial, tem por objectivo cen-
tral o diagnstico baseado no exame
morfolgico de rgos, tecidos e clu-
las. Inter-relaciona-se com quase todas
as outras especialidades mdicas e
cirrgicas no estabelecimento do diag-
nstico e na identificao dos factores
de prognstico das doenas e, tambm,
na sua preveno. Tem, ainda, uma
interveno relevante na avaliao da
qualidade dos cuidados mdicos presta-
dos e do funcionamento hospitalar.
A actividade de diagnstico anato-
mopatolgico integra, essencialmente,
as seguintes reas:
1. Macroscopia e histopatologia
(bipsias e peas cirrgicas).
2. Citopatologia (esfoliativa e aspira-
tiva, execuo de puno bip-
sia).
3. Exames peroperatrios (exames
extemporneos).
4. Anlises morfomtricas, imuno-
morfolgicas e moleculares, auxi-
liares do diagnstico.
5. Autpsia clnica.
O exerccio da Anatomia Patolgica
hospitalar inclui, ainda, as seguintes
actividades:
6. Consultas multidisciplinares de
deciso teraputica.
7. Reunies antomo-clnicas.
8. Desenvolvimento profissional conti-
nuado.
9. Programas de qualidade.
10. Sistemas de auditoria.
11. Referenciao de casos de pato-
logias especficas.
12. Investigao, designadamente
clnico-patolgica.
13. Participao em instncias de
deciso que possam condicionar
a organizao e o funcionamento
dos Servios de Anatomia Pato-
lgica.
3. Rede de
Referenciao
Hospitalar de
Anatomia
Patolgica
Definio e Objectivos
A Rede de Referenciao Hospitalar
de Anatomia Patolgica o sistema inte-
grado e hierarquizado de laboratrios de
Anatomia Patolgica, com sede hospita-
lar, que visa satisfazer, de forma concer-
tada, as necessidades de assistncia
hospitalar no diagnstico, de formao,
de investigao, de colaborao interdis-
ciplinar e de garantia de qualidade no
mbito da especialidade de Anatomia
Patolgica.
A articulao dos laboratrios numa
rede organizacional tem como objecti-
vos principais:
1. Melhorar a qualidade da actividade
anatomopatolgica assistencial.
2. Maximizar a rentabilidade de
meios humanos e de recursos
tcnicos.
3. Uniformizar procedimentos.
4. Garantir a qualidade da prtica
profissional.
5. Assegurar programas de qualidade
na formao de especialistas.
6. Contribuir para o desenvolvimento
profissional continuado.
7. Fomentar e criar condies para o
desenvolvimento da investigao
aplicada.
4. Anlise da
Situao
*
1. Hospitais
Existem 47 hospitais pblicos com
quadro mdico de anatomopatologis-
tas: 12 na ARS Norte, 11 na ARS
Centro, 19 na ARS de Lisboa e Vale
do Tejo, 3 na ARS do Alentejo e 2 na
ARS do Algarve.
Encontram-se em funcionamento
37 Servios de Anatomia Patolgica
com recursos mdicos e tcnicos;
destes, 5 possuem apenas 1 anatomo-
patologista. Dos restantes 10, 3 no
possuem anatomopatologista, mas dis-
pem de tcnicos, e 7 esto inactivos
(Quadro I).
Dos 47 Servios, 42 tm sala de
autpsias.
2. Anatomopatologistas
Existem 151 anatomopatologistas
nos quadros hospitalares (36 chefes
de servio e 115 assistentes hospitala-
res graduados e assistentes hospitala-
res), o que corresponde a 63% do total
de lugares (239: 69 de chefe de ser-
vio e 170 assistentes hospitalares).
25% dos anatomopatologistas tm
mais de 50 anos de idade.
Esto em formao 48 internos.
Tendo em considerao a elevada taxa
de desistncia do internato nesta
especialidade, h necessidade de
equacionar medidas incentivadoras da
opo pela Anatomia Patolgica
(Quadro II).
7
Quadro I. Servios de Anatomia Patolgica nos Hospitais Pblicos por ARS
Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total
Com mdicos e tcnicos 11 7 16 1 2 37
S com tcnicos de
diagnstico e teraputica 0 2 0 1 0 3
Sem sala de autpsias 1 2 2 0 0 5
Sem funcionamento 1 2 3 1 0 7
Sem funcionamento: CH Vale Sousa, H Guarda, H S.Joo Madeira, H D. Estefnia, H Torres Vedras,
H Abrantes e H Portalegre.
No tm mdicos: H de Castelo Branco, C H Cova da Beira e H Beja.
Sem sala de autpsias: CH V N Gaia, H S.Joo Madeira, IPOC, H D. Estefnia e H S. Francisco Xavier
O H D. Estefnia sem instalaes prprias e que tem quadro com mdicos e tcnicos, trabalham no H S. Jos).
* Dados obtidos a partir de inqurito realizado
em Fevereiro de 2002. O nmero de exames
refere-se ao ano 2000.
3. Volume assistencial
O total anual de exames efectuados
por valncia em 2000 foi de 210 159
exames citolgicos, 268 949 exames his-
tolgicos e 2 206 exames necrpsicos
(Quadro IV). O nmero mdio de exames
citolgicos e histolgicos por especialista
de 1 392 e 1 781, respectivamente.
O nmero mdio de exames necrpsicos
por especialista de 15 (Quadro V).
8
Quadro II. Anatomopatologistas por ARS
Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total
Chefes de servio: lugares
do quadro/ lugares providos 22/14 14/5 29/16 2/1 2/0 69/36
Assistentes hospitalares:
lugares do quadro/ lugares
providos 47/32 34/20 80/58 4/0 5/5 170/115
Mdicos com mais
de 50 anos 11 8 16 18 37
Quadro IV. Volume Assistencial por ARS
N.
o
Global de Exames Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total
Citolgicos 57729 78757 71045 1269 1359 210159
Histolgicos 72313 63380 116501 9551 7204 268949
Necrpsicos 336 297 1525 0 48 2206
Quadro V. Nmero de Exames por Anatomopatologistas por ARS
N.
o
de Exames/Especialista Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total
Citolgicos 1255 3150 960 1269 272 1392
Histolgicos 1572 2535 1574 9551 1441 1781
Necrpsicos 7 12 21 0 10 15
Notas: O nmero proporcionalmente mais elevado de exames citolgicos por especialista na ARS do
Centro, relativamente s restantes ARS, devido realizao de exames includos em programas de
rastreio de cancro do colo do tero e da mama.
Em alguns hospitais, parte ou a totalidade dos exames realizada em instituies pblicas exteriores ou
em entidades privadas, facto que dever ser tomado em conta na leitura dos quadros.
O nmero de autpsias realizadas por anatomopatologista o seguinte: ARS Norte 7; ARS Centro 12;
ARS Lisboa e Vale do Tejo 21; Alentejo 0 e Algarve 10. Ao analisarem-se estes nmeros deve ter-se
em conta que no puderam ser discriminadas as necrpsias neonatais das necrpsias dos adultos.
Quadro III. Vagas de Anatomopatologistas preenchidas por ARS
% de vagas preenchidas - Norte 67%
% de vagas preenchidas - Centro 52%
% de vagas preenchidas - Lisboa e Vale do Tejo 68%
% de vagas preenchidas - Alentejo 17%
% de vagas preenchidas - Algarve 71%
TOTAL 63%
9
Quadro VI. Tcnicos de Anatomia Patolgica e Administrativos por ARS
Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total
Tcnicos 78(1,7) 58(2,3) 119(1,6) 5(5) 5(1) 265(1,8)
Administrativos 29(0,6) 14(0,6) 43(0,6) 3(3) 2(0,4) 91(0,6)
4. Tcnicos de diagnstico e tera-
putica
No Norte, Centro, Lisboa e Vale do
Tejo, Alentejo e Algarve existem, res-
pectivamente, 78, 58, 119, 5 e 5 tc-
nicos de anatomia patolgica, citol-
gica e tanatolgica nas diversas
categorias (265 no total). A relao
tcnico/mdico de 1,8 (Quadro VI).
a uma hierarquia de organizao
que se baseia em dois nveis.
4. Cada um dos nveis de organiza-
o definido por um limite de
actos de diagnstico, de valn-
cias de diagnstico e de recur-
sos humanos.
5. So estabelecidos rcios indica-
dores para a relao nmero de
exames/nvel, tipo e nmero de
exames/especialista, tipo e n-
mero de exames/tcnico de
laboratrio.
6. Os Servios de Anatomia Pato-
lgica de nveis distintos articu-
lam-se entre si, designadamente
para a obteno de segunda
opinio, a realizao de tcnicas
complementares diferenciadas e
a sua ligao com centros de
referenciao em determinadas
patologias.
7. As reas de competncia espec-
fica, tradicionalmente associadas
a determinadas especialidades
(ex: neuropatologia, dermatopa-
tologia) integram a organizao e
5. Princpios
estruturantes da
Rede
A Rede de Referenciao estrutura-
se nos seguintes princpios:
1. Os actos de diagnstico a prestar
enquadram-se em reas tradicio-
nais (autpsias, histopatologia,
citopatologia) e noutras do mbito
imunomorfolgico, citomtrico, de
biologia e gentica moleculares.
2. A organizao dos recursos em
Servios de Anatomia Patolgica
atender, primariamente, estru-
tura da rede existente, mas tam-
bm considerar a distribuio
populacional, sobretudo para
exames do mbito do ambulat-
rio, neles se incluindo o rastreio
das doenas oncolgicas.
3. A instalao dos recursos a
afectar na prtica da especiali-
dade, no que respeita ao seu
tipo e sua dimenso, atender
5. Funcionrios administrativos
Existem 91 administrativos, 29 no
Norte, 14 no Centro e 48 no Sul, com
uma relao estimada de 1 administra-
tivo para 3 patologistas (Quadro VI).
os recursos fsicos e humanos
dos Servios de Anatomia Pato-
lgica, podendo salvaguardar a
autonomia tcnica que se julgue
apropriada a cada caso.
8. A realizao de autpsia de etio-
logia infecciosa especfica ser
objecto de uma organizao pr-
pria, com concentrao de re-
cursos em Servios de Anatomia
Patolgica equipados para o
efeito.
9. A organizao e funcionamento de
um sistema de controlo interno de
qualidade dos diagnsticos anato-
mopatolgicos e do resultado das
tcnicas e mtodos complemen-
tares deve incluir todos os compo-
nentes da Rede.
10. A estruturao dos programas
de formao ps-graduada (in-
ternatos da especialidade) deve
basear-se no princpio da com-
plementaridade dos Servios de
Anatomia Patolgica da Rede,
por forma a fornecer todas as
valncias necessrias ao treino
dos formandos.
11. A formao pr-graduada pode
condicionar alteraes pontuais
no que respeita ao cumprimento
de um ou mais destes princpios
por parte dos hospitais de afilia-
o universitria.
6. Nomenclatura
e quantificao
da actividade
assistencial em
Anatomia
Patolgica
Para uniformizar a avaliao e a cate-
gorizao dos Servios da Rede, devem
estes utilizar a mesma nomenclatura e
sistema de quantificao dos exames
realizados, que decorrem das tabelas de
nomenclatura e facturao aprovadas
pelo Ministrio da Sade. Para tal, torna-
se necessrio definir uma medida-
padro de exame, reprodutvel nas diver-
sas instituies, que designada por
Unidade de Diagnstico (UD).
A Unidade de Diagnstico um valor
unitrio utilizado para comparar diferen-
tes tipos de exames, tendo em conta a
sua diversidade, complexidade e a
incorporao dos trabalhos tcnico e
mdico. O valor unitrio, ou seja, a
Unidade de Diagnstico, constitudo
pelo peso/valor do exame citolgico
mdio, sendo os restantes exames
mdios, ponderados em funo des-
te. Assim sendo, obtm-se a seguinte
equivalncia:
Exame citolgico mdio (excluda
bipsia aspirativa com puno) = 1 UD
Exame histolgico mdio (includa
bipsia aspirativa com puno) = 3 UD
Exame necrpsico = 50 UD
Para fins de ponderao do volume
de servio processado por cada labo-
ratrio, apenas se entra em conta com
estes trs tipos de exame, porque
constituem a base do diagnstico ana-
tomopatolgico e sobre os quais pode-
ro incidir as tcnicas complementares.
7. Caracterizao
dos componentes
da Rede
7.1. Princpios bsicos
Previamente definio das catego-
rias de Servios de Anatomia Pato-
lgica e ao enunciado dos critrios que
as fundamentam, torna-se necessrio
enumerar alguns princpios bsicos
que se encontram subjacentes ela-
borao da Rede de Servios:
7.1.1
A existncia de um Servio de
Anatomia Patolgica hospitalar pressu-
pe um volume anual de exames igual
ou superior a 12 500 UD, o que se
justifica pela necessidade de rentabili-
zar os recursos humanos e equipa-
mentos, bem como para salvaguardar
a qualidade da actividade prestada.
7.1.2
O nmero de exames por anatomo-
patologista sem funes de direco
de servio no dever ultrapassar o
equivalente a 4 500 UD/ano nos
Servios de Anatomia Patolgica de
tipo A, e o equivalente a 6 000 UD/ano
nos Servios de tipo B e nos Centros
de Patologia Especializada, o que se
justifica por se reconhecer que a
sobrecarga de trabalho um factor
que facilita a ocorrncia de erros de
diagnstico. Para o responsvel pela
Direco do Servio aqueles nmeros
devero ser reduzidos de 1 500 UD
para os Servios de tipo A e de 1 000
UD para os Servios de tipo B.
7.1.3
Quando um Servio de Anatomia Pa-
tolgica realizar exames de screening
por citotcnicos
1
, apenas 10% do n-
mero desses exames sero contabili-
zados para a avaliao do volume de
trabalho dos anatomopatologistas e do
quantitativo global dos exames do
Servio.
7.1.4
Os Servios de Anatomia Patolgica
devem ser providos com equipamento
tecnolgico adequado aos seus objecti-
vos.
7.1.5
Os Servios de Anatomia Patolgica
devem ter condies que permitam
exercer a actividade na observncia
dos critrios de segurana e em condi-
es dignas, com minimizao de ris-
cos para os profissionais que nele
desenvolvem a sua actividade.
7.1.6
As funes dos anatomopatologistas
integrados nos servios hospitalares
no se circunscrevem actividade de
diagnstico, mas tambm incluem
aces formativas, actividades de ges-
to, participao em grupos multidisci-
plinares e organizao de reunies
antomo-clnicas.
11
1
Em Portugal, no esto regulamentadas nem a
formao nem a actividade dos citotcnicos.
12
7.1.7
A eficincia e a qualidade da activi-
dade de diagnstico anatomopatolgico
dependem tambm da existncia de
Tcnicos de Diagnstico e Teraputica
qualificados e em nmero suficiente,
bem como de Pessoal Administrativo e
de Pessoal Auxiliar devidamente prepa-
rado e em nmero suficiente. Prope-
-se, como princpio, a relao tcnico/
/mdico de 1,5:1 nos Servios de Tipo
A, tendo em considerao as tcnicas
complementares especializadas, e a
relao de 1:1 nos restantes Servios.
Tendo estes princpios em conta, a
distino e articulao de diversos tipos
de servios prestadores de cuidados
de sade no mbito da Anatomia
Patolgica decorre dos princpios enun-
ciados nos pargrafos 6 e 7.
Segundo as respectivas caractersti-
cas, consideram-se trs nveis de pres-
tao de cuidados em Anatomia
Patolgica, a que correspondem estru-
turas hierarquizadas:
1. Servios de Anatomia Patolgica
de Tipo A
2. Servios de Anatomia Patolgica
de Tipo B
3. Centros de Patologia Especia-
lizada (CPE)
Para efeitos de incluso na Rede, os
Servios de Anatomia Patolgica dos
Centros Regionais do IPO consideram-
-se equiparados aos dos demais hos-
pitais.
A caracterizao dos Servios em
nveis atende aos parmetros seguintes:
1. Volume de exames efectuados
anualmente, traduzido em Unida-
des de Diagnstico (UD);
2. reas (valncias) abrangidas;
3. Diversidade de patologia obser-
vada;
4. Nmero de anatomopatologistas
do quadro;
5. Tecnologias disponveis;
6. Formao ps-graduada;
7. Actividades de investigao.
Os Servios de Anatomia Patolgica
so categorizados em Tipo A ou B, de
acordo com os critrios a seguir defini-
dos:
Volume de exames efectuados
anualmente, traduzidos em
Unidades de Diagnstico
Tipo A Valor anual igual ou su-
perior a 25 000 UD
Tipo B Valor anual igual ou su-
perior a 12 500 UD
Como foi previamente referido, um
valor quantitativo anual inferior a
12 500 UD no justifica, em princpio,
existncia de Servio de Anatomia
Patolgica.
Valncias
Para fins de diviso em Tipo A e Tipo
B, so apenas consideradas as valn-
cias clssicas (Citopatologia, Histopa-
tologia e Autpsias), j que os restan-
tes tipos de exames e metodologias
decorrem delas.
Tipo A Existncia das trs valn-
cias, com execuo efectiva de
todas elas.
Tipo B Existncia das valncias
de Citopatologia e Histopatologia,
sendo tambm possvel a realizao
de Autpsias.
Diversidade de patologias
Respeita ao tipo de patologias que
so estudadas no servio, sendo con-
sideradas patologias no-neoplsicas e
neoplsicas e, de ambas, as ocorren-
tes nos diversos aparelhos, sistemas e
rgos.
Tipo A Tendencialmente, deve-
ro ser diagnosticadas as patolo-
gias tratadas em hospitais mais
diferenciados.
Tipo B As patologias diagnosti-
cadas tm diversidade e grau de
dificuldade inferiores s prprias do
Tipo A.
Nmero de Anatomopatologis-
tas do Quadro
Devem ser considerados os nmeros
de vagas do quadro e no os lugares
preenchidos.
Tipo A Nmero de anatomopa-
tologistas do Quadro em nmero
igual ou superior a 5.
Tipo B Nmero de anatomopa-
tologistas do Quadro em nmero
igual ou superior a 3.
Tecnologias disponveis
As tecnologias disponveis devem
adequar-se ao tipo e volume de exames
requisitados e s condies especficas
de articulao das unidades da rede.
Tipo A Devero dispor de tcni-
cas morfolgicas e imunomorfolgi-
cas, bem como outras que permi-
tam, desejavelmente, a resoluo
de mais de 95% dos exames de
acordo com o estado da arte.
Tipo B Devero dispor de tcni-
cas morfolgicas e imunomorfolgi-
cas bsicas.
Formao ps-graduada
Tipo A Os servios deste nvel
devero ter, obrigatoriamente, for-
mao ps-graduada, devidamen-
te regulamentada.
Tipo B Podem ministrar forma-
o ps-graduada de forma parce-
lar, em articulao com outros ser-
vios da Sub-Rede.
Actividades de investigao
Pela natureza de cada instituio ou
servio, este critrio adquire pesos dis-
tintos:
Tipo A Dever demonstrar a
prtica regular de investigao.
Tipo B Embora a prtica regular
de investigao seja desejvel em
qualquer instituio, os Servios
deste nvel podero no demons-
trar tal actividade de uma forma to
regular como a que ser prpria
dos Servios de Tipo A.
Em resumo, os dois tipos de servio
definir-se-o da seguinte forma:
Servio de Anatomia Patolgica
de Tipo A:
Deve ter um volume anual de exa-
mes igual ou superior a 25 000 UD.
Deve possuir as trs principais
valncias da especialidade: citolo-
gia, histologia e necrpsias.
Deve ter patologia diversificada e
que inclua a totalidade ou a grande
maioria da patologia das especiali-
dades mdico-cirrgicas.
Deve ter pelo menos 5 lugares de
anatomopatologistas no quadro.
Deve ter capacidade tcnica e
equipamento adequados para reali-
zar, autonomamente, os exames
das valncias de citologia, histolo-
gia e de autpsias.
Deve ter capacidade tcnica para a
realizao de determinadas tcnicas
complementares mais especficas
13
(Ex: imunofluorescncia, microsco-
pia electrnica, biologia molecular).
Deve ter competncia para o
ensino ps-graduado.
Deve ter actividade regular de
investigao.
Servio de Anatomia Patolgica
de Tipo B:
Deve ter um volume anual de exa-
mes inferior a 25 000 UD e igual
ou superior a 12 500 UD.
Deve ter as valncias de citologia e
de histologia, podendo tambm
realizar autpsias.
Deve ter patologia diversificada,
mas pode no dispor de patologias
prprias de algumas especialida-
des mdico-cirrgicas.
Deve ter um quadro de anatomo-
patologistas com um nmero de
lugares igual ou superior a 3.
Deve ter capacidade tcnica e equi-
pamento adequados realizao
autnoma dos exames de citologia
e de histologia. As tcnicas comple-
mentares que exijam equipamento
mais especializado ou consumveis
de uso menos frequente devem ser
realizados em Servio de Tipo A da
respectiva Sub-Rede.
Deve participar na formao ps-
-graduada, integrada em progra-
mas especficos inseridos na Rede.
aconselhvel ter actividades de
investigao.
Centro de Patologia Especializada
(CPE)
Definem-se como Centros de Pato-
logia Especializada (CPE), as unidades
laboratoriais dedicadas exclusivamente
a reas especficas da patologia huma-
na, consideradas na sua vertente do
diagnstico anatomopatolgico.
s CPE podem corresponder
Servios de Anatomia Patolgica nos
quais o diagnstico efectuado por
anatomopatologias inscritos no respec-
tivo Colgio de Especialidade da
Ordem dos Mdicos, bem como
outros Servios ou suas partes que
tenham desenvolvido prticas de diag-
nstico anatomopatolgico por mdi-
cos que no possuam o ttulo de ana-
tomopatologistas.
O desenvolvimento de cada rea
especfica do diagnstico deve decor-
rer sempre no seio de um Servio de
Anatomia Patolgica, pelo que as situa-
es existentes que divirjam desta
orientao devero, tendencialmente,
evoluir para a integrao em Servios
de Anatomia Patolgica da Rede.
Para a existncia de um CPE con-
siderado necessrio um volume de
exames igual ou superior a 8 000 UD.
O Quadro Mdico ou o nmero de
especialistas adstritos ou destacados
para o Centro/Unidade deve ser de
2 ou mais elementos.
Os CPE existentes devem depender,
no que respeita ao seu programa fun-
cional, de um Servio de Anatomia
Patolgica de Tipo A.
Servios com rea de excelncia
Podem prever-se servios de Tipo A,
Tipo B ou CPE que sejam identificados
14
com critrios de excelncia e, como
tal, constituam centros de referncia
em determinadas reas da patologia.
8. Organizao
geral da Rede
Os vrios servios e CPE organizam-
-se de acordo com a sua categoria,
obedecendo aos seguintes princpios:
1. Os Servios de Anatomia Patol-
gica de Tipo B devem referenciar
aos Servios de Tipo A, salvo em
circunstncias especiais previa-
mente definidas dentro de cada
Sub-Rede.
2. Deve definir-se, em cada Sub-
-Rede, a organizao hierarqui-
zada das tecnologias em reas
especficas da Patologia.
3. Os CPE relacionam-se, directa e
obrigatoriamente, com Servios
de Tipo A da sua Sub-Rede.
4. Os Servios de qualquer nvel e
os CPE podem ser considerados
Servios de excelncia em
determinada rea de diagnstico
anatomopatolgico, constituindo,
nessa matria, o Servio/CPE de
referenciao dessa ou de outras
Sub-Redes.
5. Os nveis de equipamento de um
Servio devero estar de acordo
com a sua categoria, evitando
quer o desperdcio, quer o subdi-
mensionamento.
6. O desenvolvimento de reas
especficas de diagnstico anato-
mopatolgico dever ocorrer sem-
pre no contexto da organizao
de Servios de Anatomia Patol-
gica.
7. Os CPE actualmente existentes,
nas suas vrias vertentes e com
as suas diversas denominaes,
devero ser tendencialmente inte-
grados nos Servios de Anatomia
Patolgica respectivos.
9. Requisitos
mnimos para as
diferentes
unidades da Rede
Componentes de um Servio de
Anatomia Patolgica
Um Servio de Anatomia Patolgica
deve ter, resumidamente, uma rea
laboratorial, uma rea de trabalho para
mdicos(as) e tcnico(a) coordena-
dor(a), uma rea para o sector adminis-
trativo e reas de apoio.
Os Servios de Tipo A devero pos-
suir uma rea til a partir de 320m
2
,
enquanto os Servios de Tipo B no
devero ter uma rea inferior a 200m
2
.
A rea laboratorial
rea para recepo das peas/
/produtos.
Sala para exame macroscpico
das peas com ventilao e
extraco adequada de vapores,
com rea aproximada de 20 m
2
.
Sala para histopatologia: processa-
mento, corte, montagem e colora-
o de rotina, com ventilao e
extraco adequada de vapores,
com rea aproximada de 40 m
2
.
15
Sala para coloraes especiais,
com rea aproximada de 15 m
2
.
Sala para imunocitoqumica, com a
rea aproximada de 15 m
2
.
Sala para citopatologia, com, apro-
ximadamente, 20 m
2
.
Sala para bipsias aspirativas por
agulha fina, se a colheita for efec-
tuada no Servio, com aproxima-
damente 15 m
2
.
Sala de iconografia.
B rea de trabalho
Gabinete para o Director de Servio.
Gabinetes para os mdicos, prefe-
rencialmente individuais.
Gabinete para o Tcnico(a) Coor-
denador(a).
C rea Administrativa
Sala com dimenses adequadas
para o nmero de funcionrios, no
sendo a rea inferior a 20 m
2
.
D reas de Apoio
Sala de lavagem de material.
Sala de sujos .
Sala para armazenar peas, com
extraco adequada de vapores.
Sala de arquivo de blocos de para-
fina e de lminas.
Sala para arquivo de relatrios e
outros documentos
Sala para armazm de produtos
qumicos.
Sala de reunies, com rea mnima
de 20 m
2
e que poder ser tam-
bm utilizada como biblioteca.
Sala de formao, com cerca de
70m
2
, quando o Servio exera
formao pr-graduada.
Vestirios para funcionrios.
rea com funes de copa.
E Equipamentos
Apenas se enumeram os principais
equipamentos que devem integrar um
Servio de Anatomia Patolgica. A sua
dimenso/capacidade e nmero depen-
der do volume de exames a tratar,
no podendo ser objecto de especifi-
cao neste documento. No esto
tambm includos equipamentos e sis-
temas inerentes segurana e preven-
o. Devero existir sempre:
Sistema de exausto frontal na
rea de observao macroscpica
das peas cirrgicas, preferencial-
mente integrado num sistema
modular de bancada.
Processador automtico de teci-
dos, preferencialmente com sis-
tema de vcuo.
Centro de incluso em parafina.
Micrtomos.
Placas/Tinas de extenso.
Equipamento de colorao auto-
mtica.
Centrfuga.
Estufas de incubao e secagem.
Balanas de preciso.
Micrtomo de congelao.
Microscpios.
Sistemas fotogrficos macro e
microscpico.
Sistema informtico.
F rea de autpsias
Sala destinada exclusivamente
realizao de autpsias.
rea ampla, adequada ao nme-
ro e tipo de mesas de autpsia e
incluindo zona para visitantes
(mdicos assistentes, internos,
estudantes, autoridades judiciais
e policiais, de acordo com o
nvel do Servio e se nela se rea-
lizarem autpsias mdico-legais).
16
Para uma sala com uma mesa
de autpsia, 25 m
2
.
gua corrente.
Boa ventilao e sistema extrac-
tor com filtros.
Boa iluminao.
Mesas de autpsia, com gua
corrente e mesas adicionais de
disseco.
Revestimentos das paredes e do
cho com superfcies lisas, facil-
mente lavveis e impermeveis.
Cho com escoamento de gua.
Janelas com redes anti-insecto.
Vestirio(s) com lavatrio(s) e du-
che(s).
Espao para trabalho de secretaria,
elaborao de relatrios e arquivo
de documentos.
Espao para conservao de
peas, blocos e lminas.
Casa morturia, com frigorficos
para conservao de corpos (a
capacidade deve, tambm, ter em
conta fins-de-semana prolonga-
dos, eventuais avarias e outras
situaes excepcionais).
Maca(s) para cadveres.
Instrumentos de disseco.
Serra elctrica (com extractor de
poeiras).
Balana para pesagem de rgos.
Recipientes para colheitas de lqui-
dos biolgicos, rgos, tecidos e
produtos para estudo microbiol-
gico, toxicolgico e bioqumico.
Tabuleiros para transporte de pro-
dutos.
Equipamento para radiografia
(autpsias de fetos e perinatais).
Equipamento de proteco pes-
soal (batas, aventais, barretes,
luvas, mscaras, culos, botas).
Equipamento de limpeza.
9.1 Condies
especiais para
autpsias de
cadveres com
doenas infecciosas
Todas as autpsias devem ser efec-
tuadas em boas condies de higiene,
minimizando os riscos de infeco dos
executantes e de disseminao de
eventuais agentes infecciosos.
Nos casos de suspeita ou confirma-
o de infeces, que possam ter
consequncias mais graves para os
executantes e que exijam medidas de
maior confinamento, justificam-se me-
didas de segurana especiais. Esto,
neste caso, as encefalopatias espongi-
formes, as infeces pelo VIH, a tuber-
culose (com carcter obrigatrio para
as formas multirresistentes) e outras de
reconhecida perigosidade.
As autpsias de patologia destes
tipos sero exclusivamente realizadas
em instalaes que cumpram, entre
outros que se justifiquem, os critrios
tcnico-cientficos definidos no ponto
anterior. Essas instalaes sero cons-
trudas de novo, justificando-se, nas
condies actuais da organizao hos-
pitalar, que existam em nmero de
trs, respectivamente no Porto,
Coimbra e Lisboa. As responsabili-
dades tcnicas das trs salas de
autpsias de alto risco sero atribudas
aos Servios de Anatomia Patolgica
das unidades hospitalares em que se
encontrem sediadas as respectivas
salas.
Os anatomopatologistas dos diferen-
tes servios da Sub-Rede respectiva
podero ser chamados a fazer estas
autpsias.
17
A execuo de autpsias de patolo-
gia infecciosa de maior risco exige:
Autpsia realizada to in situ
quanto possvel, reduzindo ao
mximo a manipulao de rgos.
Disseco de vsceras s aps,
pelo menos, 1 semana de fixao.
Etiquetas para marcao de todo o
material perigoso.
Normas escritas sobre todos os
procedimentos para minimizao
de riscos na sala de autpsias.
Inspeco mensal das condies
de higiene e de equipamento, com
registo das ocorrncias.
Sala com mobilirio e objectos limi-
tados ao indispensvel.
Pavimento e bancadas completa-
mente lisos, impermeveis e lav-
veis.
Superfcies resistentes aos solutos
desinfectantes.
Zona de transfer para entrada e
sada da sala.
Sistema de ventilao adequado e
devidamente testado, com filtros
absolutos (HEPA) (manuteno
regular indispensvel).
Sistema de descontaminao dos
efluentes antes da descarga final.
Limpeza regular e especializada da
sala, com utilizao de solutos
desinfectantes adequados.
Controlo de vectores (rede anti-
-insectos nas janelas).
Acesso limitado ao pessoal autori-
zado.
Sinalizao de perigo biolgico.
Mdicos e tcnicos experientes e
devidamente informados dos riscos
e procedimentos a seguir.
Trs funcionrios por autpsia (ana-
tomopatologista, tcnico, elemento
circulante), vacinados contra a
hepatite B (a vacina antitetnica e a
BCG podero estar tambm reco-
mendadas).
Vestirio para mdicos e tcnicos
(com duche).
Equipamento de proteco pes-
soal disposable e de qualidade
apropriada: blusa, calas, bata,
avental, barrete com extenso ao
pescoo, culos, mscara de bico
de pato, mscara com viseira, pro-
teco para os sapatos, botas,
luvas cirrgicas, luvas de borracha
grossa antigolpe, luvas de rede
metlica.
Lavatrio equipado para desinfec-
o das mos.
Recipiente para desinfeco das
botas.
Saco impermevel para cadver
(adultos e crianas).
Material absorvente para lquidos
biolgicos.
Plstico impermevel (a metro) para
proteco de superfcies e da
balana.
Suportes descartveis para cabe-
a.
Sacos plsticos fortes e transpa-
rentes para proceder autpsia do
crnio.
Sacos plsticos grandes, imper-
meveis e resistentes, para trans-
porte de resduos para incinerao
(inclusivamente, do material absor-
vente ensopado).
Serras manuais para o crnio, des-
cartveis ou esterilizveis.
Instrumentos reservados para as
autpsias de maior risco (sem
bicos).
Aspirador de lquidos cirrgico e
desinfectvel.
Mquina elctrica para lavagem de
instrumentos, desinfectvel periodi-
camente.
18
Recipientes para desinfeco de
instrumentos e luvas metlicas.
Autoclave apropriado ou meios
seguros de transporte do material a
autoclavar fora da sala de autp-
sias.
Desinfeco cuidada da mesa de
autpsia e da mesa de rgos
depois de removido o corpo.
9.2.Condies
especiais em caso de
autpsias de doenas
prinicas
Condies de autoclavagem:
Porous load, high vacuum, 1 ciclo
de 18 min a 134-137
o
C ou 6
ciclos de 3 min a 134-137
o
C).
Solutos desinfectantes:
Hipoclorito de sdio 20000ppm,
1 hora (para superfcies e instru-
mentos) (uso desagradvel e cor-
rosivo para o ao).
Hidrxido de sdio 2N, 1 hora
(para superfcies e instrumentos)
(no usar em alumnio).
cido frmico a 96% para desin-
feco de tecidos e cortes de
parafina para estudo histolgico.
9.3. Unidades de
Fetopatologia
A recente legislao sobre Centros
de Diagnstico Pr-Natal (Despachos
Ministeriais n.
os
5411/97, de 6 de
Agosto e 10325/99, de 20 de Maio)
recomenda a realizao do exame
fetopatolgico a todos os nados-mor-
tos e recm-nascidos falecidos com
anomalias, e facilita o transporte entre
hospitais de concelhos diferentes.
O controlo de qualidade, parte inte-
grante da actividade dos Centros de
Diagnstico Pr-Natal, realizado quer
na vertente da Fetopatologia, quer na
de Neonatologia. A Fetopatologia assu-
me, assim, uma dupla importncia no
diagnstico integrado da doena ou
anomalia fetal numa perspectiva de
pesquisa etiolgica, aconselhamento
gentico e preveno e no controlo de
qualidade.
Cada Unidade de Fetopatologia,
considerada como um centro de
Patologia Especializada (CPE), dever
ter um anatomopatologista com dife-
renciao em fetopatologia e realizar,
como mnimo, 200 exames/ano.
De acordo com as necessidades
actuais prev-se que, nesta data,
cinco Unidades sejam suficientes para
o Pas, duas na ARS Norte, uma na
ARS Centro e duas na ARS de Lisboa
e Vale do Tejo, que devero tambm
dar apoio aos hospitais das ARS do
Alentejo e Algarve.
Devem localizar-se em hospitais com
Servios de Anatomia Patolgica Tipo
A e com Servio de Gentica.
Todos os outros hospitais devem
enviar os fetos/recm-nascidos faleci-
dos para as Unidades de Fetopa-
tologia, com as quais se articulam na
respectiva Sub-Rede.
Normas de funcionamento das
Unidades de Fetopatologia:
Devero ser-lhe enviados para
exame todos os recm-nascidos
falecidos no perodo neonatal, os
fetos mortos com mais de 22
semanas ou 500 gramas de peso
e todos os fetos relativamente aos
quais se suspeite de anomalias ou
19
se tenha verificado interrupo
mdica da gravidez por anomalias
congnitas, independentemente da
idade gestacional ou peso.
O pedido de exame ser acompa-
nhado de Folha de Registo Na-
cional de Anomalias Congnitas
devidamente preenchida e de um
relatrio onde conste a identifica-
o e todos os dados clnicos dis-
ponveis, (modelo prprio a forne-
cer pela Unidade de Fetopatologia).
Quando se trate de uma interrup-
o programada indispensvel o
envio de lquido amnitico ou outro
produto biolgico para estudo cito-
gentico.
Nos outros casos, e sempre que
possvel, dever ser colhido san-
gue fetal em tubo heparinizado.
At ao momento do envio, que
dever ocorrer no mais curto prazo
de tempo possvel, o cadver e a
placenta sero conservados no fri-
gorfico a 4 C e nunca congelados.
O transporte dever realizar-se
dentro de uma caixa com isola-
mento trmico, se possvel com
placas de refrigerao.
Nunca dever utilizar-se soro fisio-
lgico como meio de conservao.
Quando a distncia o justifique e a
idade gestacional for inferior a 22
semanas, o feto poder ser en-
viado em formol, apesar de a for-
molizao prejudicar a avaliao
dismorfolgica.
A Unidade de Fetopatologia pro-
cede ao exame anatomopatol-
gico, avaliao dismorfolgica,
estudos genticos e radiolgicos e
outros considerados indicados.
Elaborar um relatrio final que
ser enviado ao Servio de origem.
Os fetos com 24 ou mais semanas
de gestao tero, obrigatoria-
mente, funeral, pelo que sero
devolvidos ao Servio de origem,
acompanhado de relatrio da
autpsia.
20
11. Rastreios
Os exames anatomopatolgicos so
componentes essenciais de determina-
dos programas de rastreio quer como
mtodo de rastreio propriamente dito,
quer na fase de acompanhamento dos
casos suspeitos e confirmados. A pos-
sibilidade e capacidade de resposta
dos servios da Rede ao acrscimo,
frequentemente substancial, do n-
mero de exames a realizar devem ser
avaliadas caso a caso e, se entendido
como conveniente, devem ser disponi-
bilizados os meios humanos e mate-
riais que possibilitem uma resposta efi-
caz e competente, sem prejuzo das
actividades habituais do Servio ou
Servios a envolver.
12. Consulta
Interinstitucional
(2.
a
opinio) e
Patologias de
Referenciao
O diagnstico na patologia cirrgica,
citopatologia e autpsias no um
processo de anlise quantitativa, com
suporte em instrumentos que do um
21
Tipo B Tipo B
SUB-REDE
Servios
com rea
de
Excelncia
10. Organigrama
Tipo B CPE
Tipo A
resultado objectivo e preciso. antes
uma opinio baseada numa interpreta-
o subjectiva de aspectos macro e
microscpicos do produto submetido a
estudo anatomopatolgico.
A natureza subjectiva do processo
de diagnstico exige do anatomopato-
logista informao e capacidade de
avaliao, sendo a experincia um ele-
mento fundamental para a expresso
de um diagnstico. Por outro lado, o
diagnstico anatomopatolgico preciso
determinante para o estabelecimento
do esquema teraputico mais ade-
quado situao clnica. Para se cum-
prirem estes objectivos reduo da
subjectividade inerente ao diagnstico
anatomopatolgico e diagnstico mais
preciso , obter uma segunda opinio,
intra-institucional e, sobretudo, interins-
titucional, ambas expressas por escrito,
, em muitos casos, fundamental.
desejvel que esta prtica seja vulga-
rizada e, em determinadas situaes,
nomeadamente do mbito da oncolo-
gia, seja mesmo obrigatria.
A consulta interinstitucional justifica-
-se para casos de difcil resoluo, que
incluem patologias pouco frequentes,
bem como patologias que impliquem
atitudes teraputicas com reconheci-
dos efeitos iatrognicos ou especial-
mente onerosas.
Algumas patologias ou reas da
patologia, pela sua relativa raridade ou
especificidade, devem ser referencia-
das para anatomopatologistas com
competncia nessas patologias. Este
procedimento visa dois objectivos no
separveis: aquisio de maior expe-
rincia e consequente diagnstico mais
preciso.
Outras patologias, por exigirem estu-
dos complementares especficos e/ou
se caracterizarem por uma evoluo
acelerada de conhecimentos, devem
ser referenciadas para anatomopatolo-
gistas credenciados nessas reas. So
exemplos a patologia hemolinfopoitica
e a patologia oncolgica peditrica.
A Direco-Geral da Sade, com o
Colgio da Especialidade de Anatomia
Patolgica (ouvidas as associaes
cientficas representativas da especiali-
dade de Anatomia Patolgica), deve
promover a definio das patologias a
referenciar e dos respectivos centros
de referncia. Compete aos Servios
de Anatomia Patolgica integrados nas
Sub-Redes a implementao do sis-
tema de consulta e de referenciao
de patologias.
13. Desenvolvimento
Contnuo da
Qualidade
Os Servios de Anatomia Patolgica
devero ter sistemas de garantia da
qualidade e controlo da qualidade
(podero ser de tipo interno, externo
ou ambos), que demonstrem a fiabili-
dade e utilidade dos seus resultados.
A garantia e o controlo de qualidade
asseguram a preciso dos diagnsti-
cos e constituem um dever perma-
nente para o anatomopatologista.
O director do servio responsvel
pela manuteno dos padres de qua-
lidade.
Cada anatomopatologista respon-
svel por assegurar e manter a sua
competncia profissional e deve partici-
par nos programas de garantia da qua-
lidade e auditorias.
O Servio de Anatomia Patolgica
poder participar em programas de
22
qualidade de outros Servios de
Anatomia Patolgica, de Servios da
prpria instituio, como parte inte-
grante da auditoria clnica.
14. Formao de
Especialistas
A formao de especialistas em
Anatomia Patolgica deve decorrer nas
estruturas das Sub-Redes que estejam
em articulao orgnica, utilizando as
complementaridades das valncias for-
mativas nela existentes (ex. dermatopa-
tologia, nefropatologia) para cumprir um
programa integrado de treino e forma-
o de internos.
15. Desenvolvimento
Profissional
Continuado
O Desenvolvimento Profissional Conti-
nuado dos anatomopatologistas indis-
pensvel para garantir a qualidade do
diagnstico. Integram o desenvolvimento
profissional continuado as actividades de
actualizao, subespecializao, aquisi-
o de competncias complementares,
confrontao com as prticas de outros
Servios e Colegas e participao em
programas de garantia de qualidade e
auditorias.
O dimensionamento dos quadros
mdicos, as instalaes e equipamen-
tos e os meios de consulta bibliogrfica
dos Servios includos na Rede de
Referenciao Hospitalar de Anatomia
Patolgica devem ter em considerao
a necessidade imperativa de assegurar
ou apoiar o desenvolvimento profissio-
nal continuado no mbito da prpria
especialidade e de outras.
16. Telepatologia
As tecnologias de transmisso de
informao tm ganho crescente apli-
cabilidade em Anatomia Patolgica.
Tm sido utilizadas nas reas do diag-
nstico e da consulta para o diagns-
tico, da formao e do controlo de
qualidade.
No contexto da Rede de Referen-
ciao Hospitalar de Anatomia Patol-
gica so valioso instrumento de articu-
lao entre os Servios componentes
das Sub-Redes e destes com servios
estrangeiros de referncia.
A generalizao da utilizao da tele-
patologia deve atender aos desenvolvi-
mentos tcnicos dos equipamentos e
s experincias que se forem adqui-
rindo.
17. Investigao
A organizao da Rede deve propi-
ciar a utilizao dos recursos dispon-
veis para as actividades de investiga-
o, sendo desejvel que esta inclua,
preferencialmente, os locais onde de-
correm programas de formao ps-
-graduada, designadamente os interna-
tos da especialidade.
18. Faseamento
das metas da
estruturao da
Rede
O desenvolvimento da Rede dever
ser progressivo e hierarquizado em
passos sucessivos. Essa hierarquiza-
o atender, numa primeira fase,
caracterizao dos Servios de acordo
com os parmetros definidos, volume
de exames, tipo de valncias, tcnicas
disponveis, em funo da diferencia-
o e daquela classificao. Seguir-se-
- o redimensionamento dos quadros,
a articulao orgnica dos componen-
tes de uma mesma Sub-Rede e o
estabelecimento de programas de
garantia de qualidade e de monitoriza-
o do funcionamento dos Servios
interligados.
24
Arquitectura
da Rede
27
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