Completo

rgo Oficial de publicao cientfica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
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V OL UME 4 NME R O 2 ab R / Mai / j UN 2 0 1 0
ISSN 1981-8289
EDITORIAL
Mudana dos critrios QUaLis! ............................................................................................................51
ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise eletromiogrfica da contrao submxima isomtrica em idosos e adultos jovens ......................57
Vivncia corporal para portadores de doena de Parkinson: efeitos na capacidade funcional ..................62
Efeito de atividades fsicas combinadas na autonomia funcional, ndice de massa corporal e presso
arterial de mulheres idosas ..................................................................................................................69
Condies de ambiente e sade em idosos residentes nas zonas rural e urbana em um municpio
da regio Nordeste ...............................................................................................................................76
ARTIGO ESPECIAL
Mnemnica em geriatria .......................................................................................................................85
ARTIGOS DE ATUALIZAO
Cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida na velhice ......................................................................90
Alteraes neuroinflamatrias e imunolgicas na fragilidade e infeco por citomegalovrus ............... 107
Recomendaes para preveno clnica: aspectos relevantes em idosos .............................................. 113
AGENDA DE EVENTOS
INSTRUES AOS AUTORES
sociedade brasileira de
Geriatria e Gerontologia
brazilian
Sociedade Brasileira de
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
ISSN 1981-8289
VOL UME 4 NUMBER 2 ABR/ MAI / JUN 2010
EDITORIAL
Change the QUALIs Criteria! ................................................................................................................................................ 54
ORIGINAL ARTICLES
Electromyographical analysis of submaximal isometric contraction in older and young adults ......................................... 57
Body experience for patients with Parkinson disease: effect on functional capacity ......................................................... 62
The combined effect of physical activity on functional autonomy, body mass index and blood pressure
in older women ..................................................................................................................................................................... 69
Environmental conditions and health in the elderly living in rural and urban areas in a municipality
in the Brazilian Northeast ..................................................................................................................................................... 76
SPECIAL ARTICLE
Mnemonic in geriatrics ......................................................................................................................................................... 85
UPDATE ARTICLES
Palliative and end of life care of older people...................................................................................................................... 90
Neuroinfamatory and immunological changes in frailty syndrome and cytomegalovirus infection ................................. 107
Recommendations for clinic prevention: relevant aspects in elderly people .................................................................... 113
MEETINGS
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Conselho Editorial Nacional
Joo Carlos Barbosa Machado
Belo Horizonte, Brasil
Joo Marcos Domingues Dias
Joo Toniolo Neto
So Paulo, Brasil
Johannes Doll
Porto Alegre, Brasil
Jos Elias Soares Pinheiro
Rio de Janeiro, Brasil
Jlio Csar Moriguti
Ribeiro Preto, Brasil
Ktia Magdala Lima Barreto
Recife, Brasil
Laura Mello Machado
Leani Souza Mximo Pereira
Ligia Py
Luiz Roberto Ramos
So Paulo, Brasil
Maira Tonidandel Barbosa
Marcella Guimares Assis Tirado
Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa
Maurcio Gomes Pereira
Braslia, Brasil
Maurcio Wajngarten
So Paulo, Brasil
Milton Luiz Gorzoni
So Paulo, Brasil
Newton Luiz Terra
Paulo Rogrio Wasserstein Hekman
Renato Maia Guimares
Braslia, Brasil
Renato Moraes Fabbri
So Paulo, Brasil
Ricardo Komatsu
Marlia, Brasil
Roberto Dischinger Miranda
So Paulo, Brasil
Rmulo Luiz de Castro Meira
Salvador, Brasil
Srgio Mrcio Pacheco Paschoal
So Paulo, Brasil
Silvia Maria Azevedo dos Santos
Florianpolis, Brasil
Snia Lima Medeiros
So Paulo, Brasil
Tereza Lofredo Bilton
So Paulo, Brasil
Toshio Chiba
So Paulo, Brasil
Tlia Fernanda Meira Garcia
Fortaleza, Brasil
Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha
Vnia Beatriz Merlotti Herdia
Wilson Jacob Filho
So Paulo, Brasil
Adriana de Melo Gomes
Recife, Brasil
Adriano Czar Balthazar da Silveira Gordilho
Salvador, Brasil
Ana Amlia Camarano
Anita Liberalesso Nri
Campinas, Brasil
Carlos Montes Paixo Jnior
Cludia Burl
Clineu Mello Almada
So Paulo, Brasil
Edgar Nunes de Moraes
Eduardo Ferriolli
Ribeiro Preto, Brasil
Eliane Jost Blessmann
Elisa Franco de Assis Costa
Goinia, Brasil
Elizabete Viana de Freitas
Emlio Hideyuki Moriguchi
Emlio Jeckel Neto
Flvio Chaimowicz
Guita Grib Debert
Campinas, Brasil
Ivete Berkenbrock
Curitiba, Brasil
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Base Editorial
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~
na y Portugal).
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Editores Associados
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BAHIA (2008/2010)
Presidente: Christiane Machado
Diretor Cientfco: Adriano Gordilho
CEAR (2010/2012)
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Vice-Presidente: Tlia Fernanda Meira Garcia
Diretor Cientfco: Jarbas de S Roriz Filho
DISTRITO FEDERAL (2010/2012)
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Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
Diretora Cientfca: Luciana Louzada
ESPRITO SANTO (2009/2011)
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2
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Vice-Presidente: Elaine R. da Mata Baptista
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GOIS (2008/2010)
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2
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MATO GROSSO (2010/2012)
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2
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2
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2
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PERNAMBUCO (2008/2010)
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2
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Presidente: Jos Elias Soares Pinheiro
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Vice-Presidente: Maria Anglica Sanches
Diretor Cientfico: Rodrigo Serafm
RIO GRANDE DO SUL (2010/2012)
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Vice-Presidente: Jussara Rauth
Diretor Cientfco: Joo Senger
SANTA CATARINA (2008/2010)
Presidente: Andr Junqueira Xavier
2
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Vice-Presidente: Jordelina Schier
Diretor Cientfco: Saada vila Chidiac
SO PAULO (2009/2011)
Presidente: Omar Jaluul
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Vice-Presidente: Claudia Marina Fl
Diretor Cientfco: Renato Moraes Alves Fabbri
Sociedade Brasileira de
Presidente
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
1
a
Vice-Presidente
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
2
a
Vice-Presidente
Eliane Jost Blessmann (SC)
Secretria Geral
Mrcia Helena Pereira Morgado (RJ)
Secretria Adjunto
Leonor Campos Mauad (SP)
Tesoureira
Dbora vila Carvalho (MG)
Diretor Cientfco
Sabri Lakhdari (DF)
Diretor de Defesa Profssional
Adriano Gordilho (BA)
Conselho Consultivo
Andr Junqueira Xavier (SC)
Paulo Renato Canineu (SP)
Ligia Auxiliadora Oliveira Py (RJ)
Membros Natos do Conselho Consultivo
Adriano Csar Gordilho (BA)
Antnio Jordo Neto (SP)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flvio Aluzio Xavier Canado (MG)
Laura Mello Machado (RJ)
Margarida Santos (PE)
Maria Aulixiadora Cursino Ferrari (SP)
Paulo Csar Afonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimares (DF)
Snia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
Representantes no Conselho da
Associao Internacional de Geriatria e
Gerontologia (IAGG)
Joo Carlos Barbosa Machado (MG)
Myrian Spnola Najas (SP)
Claudia Burl (RJ)
Comisso dos Associados
Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)
Comisso de Educao Continuada
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Comisso de tica e Normas
Marianela Flores de Hekman (RS)
Comisso de Formao Profssional e
Cadastro
Geriatria Carlos Paixo Montes Junior (RJ)
Gerontologia Eloisa Adler (RJ)
Comisso de Informtica
Daniel Lima Azevedo (RJ)
Comisso de Publicaes
Editor-chefe Revista G&G:
Joo Macdo (CE)
Editor-chefe Boletim Eletrnico:
Sabri Lakhdari (DF)
Comisso de Ttulo de Especialista
Geriatria Siulmara Cristina Galera (CE)
Gerontologia Tereza Bilton (SP)
EDITORIAL
Mudana dos critrios QUALIS!
A Associao Mdica Brasileira (AMB), preocupada com o futuro das publicaes cientfcas
brasileiras, depois da divulgao dos novos critrios QUALIS da CAPES, vem desde agosto de 2009
organizando uma srie de encontros em sua sede em So Paulo, em parceria com a Associao Brasilei-
ra de Editores Cientfcos ABEC Brasil. Os encontros resultaram em um editorial denominado
Classifcao dos peridicos no sistema QUALIS da CAPES a mudana dos critrios URGENTE! Este
foi assinado por 67 editores de revistas cientfcas e publicado na ntegra em todas elas e em inmeras
outras, principalmente na rea da sade, evidenciando uma sensibilizao e um envolvimento cada
vez maior dos peridicos nacionais em discutir problemas comuns
1
.
A comunidade cientfca continua preocupada com as perspectivas, os rumos e o futuro dos
peridicos brasileiros
2,3
. Assim, na reunio de 18 de maro, os editores presentes puderam avaliar as
repercusses do primeiro editorial que serviu de base para discusses em eventos e reunies cientf-
cas pelo pas. Essa ltima reunio contou com a participao da Dra. Lilian Cal, Coordenadora de
Comunicao Cientfca e Avaliao do SciELO, que apresentou estudo comparativo dos peridicos
brasileiros na referida base, classifcados por dois critrios: o primeiro conforme o fator de impacto
ISI/JCR, que usa somente as revistas indexadas na base Tomson Reuters, e o segundo de acordo
com um ndice composto pelo somatrio simples dos fatores de impacto ISI/JCR e do SciELO.
O fator de impacto SciELO, que tambm considera citaes de todos os peridicos da sua base,
modifca signifcativamente o nmero de citaes obtidas e, consequentemente, eleva o fator de im-
pacto dos peridicos brasileiros. Esse fato fcou mais evidente com a demonstrao apresentada pela
Dra. Cal do ganho percentual obtido pelos peridicos com a adoo do ndice composto. Fica claro
que associar outros ndices e criar equivalncias ou alternativas diversas podem favorecer a qualif-
cao das revistas nacionais, melhorando sua visibilidade e favorecendo a indexao internacional.
Tambm se deve considerar que os pesquisadores nacionais esto preferindo publicar seus contedos
em revistas estrangeiras em vez de faz-lo em revistas nacionais. Essa escolha melhora a qualifcao
dos programas de ps-graduao aos quais esto inseridos, conquistam fator de impacto mais elevado
e aumentam o ndice H; tudo isso nica e exclusivamente por conta dos novos critrios adotados
pela CAPES. A busca de maior visibilidade e qualidade da produo nacional no deve ser avaliada
somente pelos artigos, mas tambm por maior qualifcao de nossos peridicos, para que eles sejam
reconhecidos internacionalmente.
Considerando que, para a atual avaliao trienal da CAPES, os critrios j esto defnidos, os
editores reunidos decidiram elaborar um novo editorial contendo uma lista de sugestes a ser en-
caminhada para a coordenao da CAPES para a prxima avaliao. A lista de sugestes que comple-
mentam a do primeiro editorial a seguinte:
reviso dos critrios usados pela CAPES para classificao dos peridicos, sugerindo que seja adotado o
fator de impacto composto pelo somatrio dos fatores de impacto ISI/JCR e SciELO;
obteno de um assento para a ABEC Brasil (Associao Brasileira dos Editores Cientficos) no Con-
selho Tcnico Cientfico da CAPES, para que os editores possam ser ouvidos no processo;
solicitao da Bolsa do Editor ao CNPq para auxlio editorao cientfica destinada a editores de
revistas brasileiras que recebem apoio da referida agncia de fomento. Esse recurso tem por objetivo
aprimorar a qualidade das revistas, obtendo maior dedicao de seus editores s funes editoriais.
EDITORIAL
Alm disso, os editores reunidos decidiram obter apoio da Academia Brasileira de Cincias, da
FINEP e do Deputado Eleuses Vieira de Paiva para suas reivindicaes e sugestes. Num segundo
momento, os editores solicitaro ao CNPq detalhamento dos resultados e dos critrios adotados para
distribuio dos recursos dos Editais para Auxlio Editorao (AED). Com essas informaes, os
editores pretendem construir um banco de dados com informaes sobre oramentos anuais dos pe-
ridicos brasileiros, que ser til para anlise comparativa e cooperao mtua. A divulgao dos dois
editoriais e sua discusso continua sendo nossa meta em buscar o reconhecimento que os peridicos
nacionais necessitam e merecem.
REFERNCIAS
1. Classifcao dos peridicos no sistema QUALIS da CAPES A mudana dos critrios urgente! Rev Assoc Med Bras.
2010;56(2):127-43.
2. De Lucena AF, Tibrcio RV. Qualis peridicos: viso do acadmico na graduao mdica. Rev Assoc Med Bras.
2009;55(3):247-8.
3. Rocha-e-Silva Mauricio. O novo Qualis, ou a tragdia anunciada. Clinics.2009;64(1):1-4.
Assinam este editorial:
Adagmar Andriolo Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Alfredo Jos Afonso Barbosa Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Arnaldo Jos Hernandez Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Aroldo F. Camargos Revista Femina
Benedito Barraviera Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases
Bogdana Victoria Kadunc Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia
Bruno Caramelli Revista da Associao Mdica Brasileira
Carlos Brites Brazilian Journal of Infectious Diseases
Dejair Caitano do Nascimento Hansenologia Internationalis
Domingo M. Braile Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Dov Charles Goldenberg Revista Brasileira de Cirurgia Plstica
Edmund Chada Baracat Revista da Associao Mdica Brasileira
Edson Marchiori Revista Radiologia Brasileira
Eduardo de Paula Vieira Revista Brasileira de Coloproctologia
Eros Antnio de Almeida Revista da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Flvia Machado Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Geraldo Pereira Jotz Revista Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo
Gianna Mastroianni Kirsztajn Jornal Brasileiro de Nefrologia
Gilberto Camanho Revista Brasileira de Ortopedia
Gustavo Gusso Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
Ivomar Gomes Duarte Revista de Administrao em Sade
Izelda Maria Carvalho Costa Anais Brasileiros de Dermatologia
Joo Ferreira de Mello Jnior Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Joel Faintuch Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Jos Antnio Baddini Martinez Jornal Brasileiro de Pneumologia
Jos Antnio Livramento Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Jos Eduardo Ferreira Manso Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies
EDITORIAL
Jos Eullio Cabral Filho Revista Brasileira de Sade Materno Infantil
Jos Heverardo da Costa Montal Revista da Associao Brasileira de Medicina de Trfego
Jos Luiz Gomes do Amaral Revista da Associao Mdica Brasileira
Jos Luiz Martins Archives of Pediatric Surgery
Jurandyr Moreira de Andrade Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
Leonardo Canado Monteiro Savassi Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
Lus dos Ramos Machado Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Luiz Augusto Casulari Braslia Mdica
Luiz Eugenio Garcez Leme Geriatria & Gerontologia
Luiz Felipe P. Moreira Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Henrique Gebrim Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Madeira Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Riberto Revista Acta Fisitrica
Marcus Bastos Jornal Brasileiro de Nefrologia
Mrio Ccero Falco Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Mario J. da Conceio Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Mauricio Rocha e Silva Revista Clinics
Milton Artur Ruiz Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Milton K. Shibata Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Mittermayer Barreto Santiago Revista Brasileira de Reumatologia
Nelson Adami Andreollo Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Nivaldo Alonso Brazilian Journal of Craniomaxilofacial Surgery
Osvaldo Malafaia Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Olavo Pires de Camargo Acta Ortopdica Brasileira
Paulo Manuel Pgo Fernandes So Paulo Medical Journal
Regina Helena Garcia Martins Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Renato Soibelmann Procianoy Jornal de Pediatria
Ricardo Csar Pinto Antunes Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia
Ricardo Fuller Revista Brasileira de Reumatologia
Ricardo Guilherme Viebig Arquivos de Gastroenterologia
Ricardo Nitrini Dementia & Neuropsychologia
Rogrio Dedivitis Revista Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo
Ronaldo Damio Urologia Contempornea
Rosngela Monteiro Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Sergio Lianza Revista Medicina de Reabilitao
Sigmar de Mello Rode Brazilian Oral Research
Tarcisio E. P. Barros Filho Acta Ortopdica Brasileira
Wallace Chamon Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Winston Bonetti Yoshida Jornal Vascular Brasileiro
Zuher Handar Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
EDITORIAL
Change the QUALIS Criteria!
Since CAPES published its revised QUALIS criteria, the Brazilian Medical Association (AMB
Associao Mdica Brasileira) has been organizing a series of meetings, held at its headquarters in So
Paulo, Brazil, starting in August of 2009, in partnership with the Brazilian Association of Scientifc
Editors (ABEC Associao Brasileira de Editores Cientfcos). Tese meetings led to the publication
of an editorial entitled Classifcation of journals in the QUALIS system of CAPES URGENT need of
changing the criteria! Te editorial was signed by 67 editors of scientifc journals and published in full
in all of them, and in countless others, primarily in the health sciences, demonstrating that Brazils
periodicals are more and more committed to discussing the problems they share in common
1
.
Te scientifc community remains concerned with the future prospects and direction of Brazi lian
periodicals
2,3
. Te editors present at the meeting of the 18 of March were therefore in a position
to evaluate the repercussions of the frst editorial, which had been discussed at scientifc events and
meetings all over Brazil. Te meeting was attended by Dr. Lilian Cal, who is scientifc communica-
tion and assessment coordinator for SciELO, and who presented a comparative study of the Brazi-
lian periodicals indexed by SciELO according to two diferent criteria: the frst criterion was the ISI/
JCR impact factor, which only uses journals indexed by Tomson Reuters, and the second was an
index composed by simple addition of the ISI/JCR and SciELO impact factors. Te SciELO impact
factor, which includes all the periodicals it indexes, signifcantly modifes the number of citations
and, consequently, raises the Brazilian periodicals impact factors. Dr. Cals presentation illustrated
this fact more clearly, showing the percentages gained by adopting the composite index. It is clear
that combining indexes, or creating equivalencies or several alternatives can promote improved qual-
ity among Brazilian journals, raising their visibility and making international indexation more likely.
It is also of concern that Brazilian researchers now prefer to publish their work in foreign journals
rather than choosing domestic publications. Tey choose to do this because it improves the ratings
of their postgraduate departments, earns them greater impact factors and increases their H index; all
entirely and exclusively a result of the revised criteria adopted by CAPES. Achievement in increas-
ing the visibility and quality of Brazilian scientifc production should not be assessed on the basis
of articles alone, but should also focus on improving our periodicals to the point at which they are
recognized internationally.
Considering that the criteria have already been set for CAPES current triennial assessment, the
assembled editors decided to draft a second editorial containing a list of suggestions for the next
assessment, to be sent to the administration at CAPES. Te list of suggestions, which supplement
those in the frst editorial, is as follows:
that the criteria used by CAPES to classify periodicals be revised, adopting the composite impact factor
calculated by summing the ISI/JCR and SciELO impact factors;
that a seat on the CAPES Scientific Committee be created for ABEC (the Brazilian Association of
Scientific Editors) so that editor can be heard within the process;
that CNPq be requested to create an Editors Scholarship program to support scientific publishing
and to be awarded to the editors of journals funded by CNPq. The objective of this project is to impro-
ve the quality of these journals by providing their editors with more time to dedicate to their editorial
activities.
Additionally, the assembled editors decided to seek support for their criticisms and suggestions
from the Brazilian Academy of Sciences (Academia Brasileira de Cincias), from FINEP and from Fed-
eral Deputy Eleuses Vieira de Paiva. At a later date the editors will request a detailed breakdown from
CNPq of the criteria adopted for, and the results of, the distribution of the resources allocated through
the Publishing Support Grants (Editais para Auxlio Editorao). Te editors intend to use these data
to construct a database on the annual budgets of Brazilian periodicals, which will be useful for com-
parative analysis and mutual cooperation. Publication of these two editorials and promotion of discus-
sion is one of our goals in seeking the recognition that Brazilian periodicals both need and deserve.
REFERENCES
1. Classifcao dos peridicos no sistema QUALIS da CAPES A mudana dos critrios urgente! Rev Assoc Med Bras.
2010;56(2):127-43.
2. De Lucena AF, Tibrcio RV. Qualis peridicos: viso do acadmico na graduao mdica. Rev Assoc Med Bras.
2009;55(3):247-8.
3. Rocha-e-Silva Mauricio. O novo Qualis, ou a tragdia anunciada. Clinics.2009;64(1):1-4.
Tis editorial is signed by:
Adagmar Andriolo Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Alfredo Jos Afonso Barbosa Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Arnaldo Jos Hernandez Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Aroldo F. Camargos Revista Femina
Benedito Barraviera Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases
Bogdana Victoria Kadunc Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia
Bruno Caramelli Revista da Associao Mdica Brasileira
Carlos Brites Brazilian Journal of Infectious Diseases
Dejair Caitano do Nascimento Hansenologia Internationalis
Domingo M. Braile Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Dov Charles Goldenberg Revista Brasileira de Cirurgia Plstica
Edmund Chada Baracat Revista da Associao Mdica Brasileira
Edson Marchiori Revista Radiologia Brasileira
Eduardo de Paula Vieira Revista Brasileira de Coloproctologia
Eros Antnio de Almeida Revista da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Flvia Machado Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Geraldo Pereira Jotz Revista Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo
Gianna Mastroianni Kirsztajn Jornal Brasileiro de Nefrologia
Gilberto Camanho Revista Brasileira de Ortopedia
Gustavo Gusso Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
Ivomar Gomes Duarte Revista de Administrao em Sade
Izelda Maria Carvalho Costa Anais Brasileiros de Dermatologia
Joo Ferreira de Mello Jnior Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Joel Faintuch Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Jos Antnio Baddini Martinez Jornal Brasileiro de Pneumologia
Jos Antnio Livramento Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Jos Eduardo Ferreira Manso Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies
EDITORIAL
EDITORIAL
Jos Eullio Cabral Filho Revista Brasileira de Sade Materno Infantil
Jos Heverardo da Costa Montal Revista da Associao Brasileira de Medicina de Trfego
Jos Luiz Gomes do Amaral Revista da Associao Mdica Brasileira
Jos Luiz Martins Archives of Pediatric Surgery
Jurandyr Moreira de Andrade Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
Leonardo Canado Monteiro Savassi Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
Lus dos Ramos Machado Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Luiz Augusto Casulari Braslia Mdica
Luiz Eugenio Garcez Leme Geriatria & Gerontologia
Luiz Felipe P. Moreira Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Henrique Gebrim Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Madeira Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Riberto Revista Acta Fisitrica
Marcus Bastos Jornal Brasileiro de Nefrologia
Mrio Ccero Falco Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Mario J. da Conceio Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Mauricio Rocha e Silva Revista Clinics
Milton Artur Ruiz Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Milton K. Shibata Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Mittermayer Barreto Santiago Revista Brasileira de Reumatologia
Nelson Adami Andreollo Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Nivaldo Alonso Brazilian Journal of Craniomaxilofacial Surgery
Osvaldo Malafaia Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Olavo Pires de Camargo Acta Ortopdica Brasileira
Paulo Manuel Pgo Fernandes So Paulo Medical Journal
Regina Helena Garcia Martins Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Renato Soibelmann Procianoy Jornal de Pediatria
Ricardo Csar Pinto Antunes Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia
Ricardo Fuller Revista Brasileira de Reumatologia
Ricardo Guilherme Viebig Arquivos de Gastroenterologia
Ricardo Nitrini Dementia & Neuropsychologia
Rogrio Dedivitis Revista Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo
Ronaldo Damio Urologia Contempornea
Rosngela Monteiro Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Sergio Lianza Revista Medicina de Reabilitao
Sigmar de Mello Rode Brazilian Oral Research
Tarcisio E. P. Barros Filho Acta Ortopdica Brasileira
Wallace Chamon Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Winston Bonetti Yoshida Jornal Vascular Brasileiro
Zuher Handar Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
ARTIGO ORIGINAL
1
Universidade
Estadual do Centro-
Oeste (Unicentro).
2
Universidade Federal
do Rio Grande do
Sul (UFRGS).

3
Universidade de Santa
Cruz do Sul (UNISC).
Recebido em 12/5/10
Aceito em 23/8/10
Endereo para correspondncia: Glucia Andreza Kronbauer Rua Coronel Gracia, 700, ap. 3 84500-000 Irati, PR
Tel.: (51) 8209-8434 E-mail: gkglau@yahoo.com.br
Anlise eletromiogrfca da
contrao submxima isomtrica
em idosos e adultos jovens
Electromyographical analysis of submaximal isometric
contraction in older and young adults
Glucia Andreza Kronbauer
1
, Flvio Antnio de Souza Castro
2
,
Zelia Natalia Coletti Ohlweiler
3
RESUMO
Introduo: O envelhecimento envolve modifcaes fsicas, psquicas e sociais. Adaptaes musculoesquelticas
esto relacionadas diminuio da fora muscular. Objetivo: Este estudo teve por objetivo verifcar o efeito do en-
velhecimento na fadiga do msculo bceps braquial em contrao isomtrica, comparando o sinal eletromiogrfco
(EMG) entre jovens e idosos. Mtodos: Participaram do estudo 16 adultos jovens (22,75 3,47 anos) e 15 idosos
(68,6 3,11 anos). O protocolo contou com uma contrao voluntria submxima (CVS) e carga relativa de 5% da
massa de cada indivduo. A contrao foi realizada com cotovelo a 90 de fexo, ombro em posio neutra e rdio-
ulnar supinada, durante 35 segundos. Os sinais EMG foram obtidos com um par de eletrodos sobre a poro lateral
do bceps braquial. Foram recortadas duas janelas do sinal: 3 segundos no incio e 3 segundos no fnal, desprezando-
se os primeiros e os ltimos 2,5 segundos da contrao e calculado valor de mediana da frequncia (MF). Os valores
foram normalizados (MF%) a partir da primeira janela de contrao. Plotou-se uma reta entre os valores de MF%
das duas janelas e determinou-se o coefciente de inclinao dessas retas para jovens e idosos. Para a comparao
dos valores de MF% entre os grupos, aplicou-se o teste no paramtrico U de Mann-Whitney. Resultados: Tanto
a reta dos indivduos idosos quanto dos indivduos jovens apresentaram inclinaes negativas de -0,1494 e -0,0521,
respectivamente, sem diferenas estatisticamente signifcativas entre os grupos (p = 0,129). Concluso: A condi-
o submxima, para os grupos estudados, no gerou diferenas no sinal EMG entre jovens e idosos.
Palavras-chave: Envelhecimento, fadiga, esforo submximo, eletromiografa.
ABSTRACT
Introduction: The aging process is accompanied by physical, social as psychical changes. Skeletal-muscle adap-
tations are related to the decrease in muscular strength. Objective: The aim of this study was to verify the aging
effects in biceps brachiali isometric contractions fatigue comparing young and older subjects. Methods: This study
sample was composed 16 young adults (22.75 3.47 years old) and 15 older adults (68.6 3.11 years old). The pro-
tocol count on a submaximal voluntary contraction (SVC) and a hand weight of 5% of each subjects body mass. The
contraction was carried on with a 90 fexion of the elbow, shoulder in neutral position and supinated radius-ulnar,
during 35 seconds. The EMG signals were caught through a couple of electrodes on the lateral portion of the biceps
brachiali. The signal was cut in two windows of 3 seconds each in the beginning and in the end, without conside-
ring the frst and last 2.5 seconds. From each window we obtained the median frequency values (MF) and the values
were normalized with the frst window of each individual. We plotted a line between the windows and found the
inclination coeffcient. To reach the specifc differences there was applied a non-parametric U Mann-Whitney test.
Results: Both the lines indicated decline: -0.1494 for young subjects and -0.0521 for older subjects, however, there
were no signifcant differences between them (p = 0.129). Conclusion: It seems that the submaximal conditions in
this study were not enough to produce differences in the EMG sign between young and older subjects.
Keywords: Aging, fatigue, submaximal effort, electromyography.
58
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(2):57-61
INTRODUO
O envelhecimento populacional ou demogrfco uma
das consequncias da transio demogrfca. Ao longo
desse processo, a proporo de pessoas idosas aumenta
devido a dois fenmenos especfcos: o aumento da
expectativa de vida e a diminuio da fecundidade
1
,
ou seja, o envelhecimento acontece tanto pela base
quanto pelo topo da pirmide populacional. Por meio
dessas mudanas, emerge uma populao peculiar que
demanda novos servios especfcos e de melhor qua-
lidade. Surge, ento, a pesquisa do envelhecimento,
a fm de identifcar os mecanismos que o envolvem e
possveis formas de retardar ou estagnar os processos
degenerativos caractersticos dessa fase, melhorando a
qualidade de vida e a autonomia do idoso.
O movimento humano tem merecido destaque
no que diz respeito a estratgias de manuteno da
capacidade funcional e do bem-estar do idoso. Nesse
sentido, declnios da funo muscular so de grande
importncia por limitarem a mobilidade dos indiv-
duos. Chama-se sarcopenia senil a perda natural
da massa muscular por causa do avano da idade
2
.
Esse fenmeno seria causado por uma srie de fatores:
morte de motoneurnios, diminuio do nmero de
unidades motoras, fatores imunolgicos, reduo no
tamanho das fbras, mudanas no tipo de fbra que
compe a unidade motora, fatores hormonais e mu-
dana no estilo de vida indicando a diminuio na
frequncia e intensidade da atividade fsica
2-4
.
Seguindo os estudos da funo muscular no enve-
lhecimento, parece que a amplitude mxima do po-
tencial de ao (estmulo eltrico enviado ao msculo
pelo sistema nervoso para gerar contrao) em indi-
vduos jovens menor do que em indivduos idosos,
resultado da perda de motoneurnios e da reinerva-
o perifrica de fbras musculares pelos motoneur-
nios sobreviventes
5
. No entanto, no h evidncias
sufcientes para determinar as mudanas na fatigabili-
dade dos msculos com a idade, em parte, pois as per-
das de fbra muscular so mais expressivas em fbras
de contrao rpida do que naquelas de resistncia
2,6
.
Contudo, h sustentao para inferir que a fora iso-
mtrica mxima que o msculo capaz de produzir
reduzida com o processo do envelhecimento e que
a fatigabilidade aumenta, indicando modifcaes na
quantidade total de fora, velocidade de contrao e
capacidade de relaxamento do msculo
7
.
Percebe-se, assim, que os mecanismos que en-
volvem as contraes submximas e a resistncia do
msculo fadiga, considerando o impacto do enve-
lhecimento neles, no esto claros. A fadiga muscular
pode ser defnida como a incapacidade do msculo
esqueltico de gerar elevados nveis de fora muscu-
lar ou manter esses nveis ao longo do tempo
8,9
. Pode
acontecer por alteraes da homeostasia no prprio
msculo esqueltico (origem predominantemente
perifrica), ou alteraes do input neural que chega ao
msculo (origem predominantemente central), alm
de ser diretamente infuenciada pela motivao do su-
jeito e pelas condies da tarefa
5,9
. Acredita-se que a
resposta dos msculos fadiga, durante um exerccio
submximo, se traduz num aumento do nmero de
unidades motoras recrutadas e/ou na sua sincroniza-
o, o que pode ser observado no sinal EMG pelo
aumento de sua amplitude
8
.
Por meio de pesquisas relacionadas fadiga com
a utilizao da eletromiografa, tem sido possvel
afrmar que as capacidades mximas de produo de
fora declinam com o avano da idade; mas as con-
sequncias para o controle da fora submxima no
esto ainda bem defnidas
5
. Nesse sentido, a anlise
do sinal EMG, no domnio da frequncia (MF), tem
se mostrado mais sensvel aos processos decorrentes
da fadiga. O objetivo deste estudo foi verifcar o com-
portamento do sinal EMG no domnio da frequncia
em uma contrao isomtrica submxima em fexo
do cotovelo, do msculo bceps braquial, em jovens
e idosos, identifcando possveis indicadores de fadiga
muscular.
MTODOS
Caracterizao dos sujeitos da pesquisa
Participaram do estudo 31 indivduos entre 19 e
75 anos de idade, divididos em dois grupos: a) 16
adultos jovens (22,75 3,47 anos de idade e 76,12
9,40 kg de massa corporal total); e b) 15 idosos (68,6
3,11 anos de idade e 90,73 14,26 kg de massa
corporal total). Os idosos foram selecionados entre os
participantes do Projeto Aes para o Envelhecimen-
to com Qualidade de Vida, da UNISC, Santa Cruz
do Sul. O grupo de adultos jovens foi composto de
acadmicos da mesma universidade. Os sujeitos fo-
ram selecionados considerando a idade e convidados
a participar, de forma voluntria, do estudo. Proble-
mas msculo-articulares na articulao do ombro e
do cotovelo como artrite, artrose, fraturas recentes,
leso muscular ou desconforto na execuo do movi-
mento, bem como a impossibilidade de manter-se de
p sem o apoio das mos, foram critrios de excluso
para este estudo. Os sujeitos foram esclarecidos sobre
59 Eletromiografa em idosos e adultos jovens
os objetivos e procedimentos do estudo e o trabalho
foi aprovado pelo Comit de tica da instituio
(868/04).
Coleta dos dados
Para a coleta dos sinais eletromiogrfcos foi utili-
zado um eletromigrafo (EMG System do Brasil),
com uma placa analgico-digital de 8 bits, 15 canais,
a uma frequncia de amostragem de 2.000 Hz por
canal e ganho fxo de 1 k (20 vezes na pr-amplifca-
o e 50 vezes na amplifcao). Para cada indivduo,
utilizaram-se eletrodos ativos de superfcie em conf-
gurao bipolar (MediTrace) com distncia entre os
centros deles de 2,5 cm
10
. Os eletrodos apresentavam
superfcie de captao em prata/cloreto de prata com
1 cm de dimetro, disco de gel condutor com 2,2 cm
de dimetro e 3,6 cm de dimetro no total, assim a
distncia mnima entre as superfcies de captao era
de 2 cm. Um eletrodo de referncia foi posicionado
no processo estiloide da ulna. O eletromigrafo apre-
sentava ndice de Rejeio pela Modulao Comum
< 120 dB; previamente a cada coleta, o equipamen-
to era calibrado identifcando-se o zero de potenciais
eltricos nos eletrodos, conforme recomendao do
fabricante. Os eletrodos foram fxados na regio an-
terolateral do tero mdio do brao, paralelamente s
fbras musculares da poro longa do msculo bceps
braquial, depois da preparao da pele por meio de
tricotomia e assepsia do local com lcool
11
.
Procedimentos
Foi realizado um protocolo de contrao submxima
para analisar o sinal EMG no domnio da frequncia
(mediana da frequncia MF). O protocolo contou
com uma contrao voluntria submxima (CVS)
com uma carga relativa de 5% da massa de cada indi-
vduo. O indivduo manteve o peso na mo dominan-
te, com cotovelo a 90 de fexo, ombro em posio
neutra e rdio-ulnar em posio supinada, durante 35
segundos. importante esclarecer que se trabalhou
com um grupo de risco (idosos), do qual no se tinha
controle de todas as caractersticas, sendo assim, por
questes de segurana, no foram utilizadas contra-
es que exigissem fora mxima dos sujeitos.
Processamento e anlise do sinal EMG
Depois de coletados, os sinais foram fltrados com um
fltro digital passa-banda entre 15-500 Hz. De todo o
sinal foram recortadas duas janelas de 3 segundos cada,
no incio e no fnal, desprezando-se os primeiros e os
ltimos 2,5 segundos da contrao. De cada janela,
foram obtidos os valores MF, aps a aplicao de uma
transformada rpida de Fourier. Foi utilizado o pro-
grama SAD32 para o processamento do sinal bruto.
Anlise estatstica
Foram calculadas as mdias e desvios-padro das ca-
ractersticas fsicas e dos coefcientes de inclinao das
retas dos valores MF% obtidos para cada grupo. Foi
verifcada a normalidade (teste de Shaphiro-Wilk) em
todos os grupos de dados. Os valores de MF obti-
dos foram normalizados a partir da primeira janela
da contrao de cada indivduo. Uma reta foi plotada
para os valores %MF entre a primeira e a ltima ja-
nela para cada sujeito, calculando-se o coefciente de
inclinao dessas retas. De acordo com a normalidade
dos dados, optou-se por um teste no paramtrico U
de Mann-Whitney, para comparao entre os grupos.
Todos os testes foram realizados no programa SPSS
v.10.0, com nvel de signifcncia de p < 0,05.
RESULTADOS
A comparao intergrupos foi realizada pelas inclina-
es das retas mdias formadas pela primeira e a l-
tima janela durante o protocolo de fadiga. A fgura 1
apresenta, respectivamente, as retas formadas pelos
valores mdios de MF% para os adultos jovens e os
idosos ao longo do tempo.
0 10 20 30
102,00
100,00
98,00
96,00
94,00
92,00
Tempo(s)
y (idosos) = -0,1494x + 100,37
y (jovens) = -0,0521x + 100,13
V
a
l
o
r
e
s

M
F
%
Figura 1. Reta de regresso dos valores mdios de MF%
entre a primeira e a ltima janela para o grupo de adultos
jovens e idosos. Linha contnua: idosos; linha pontilhada:
jovens.
Os indivduos idosos e os indivduos jovens apre-
sentam inclinaes negativas para as retas de regresso
da MF% ao longo dos 35 s, sendo -0,1494 e -0,0521,
respectivamente. O procedimento estatstico adotado
no apontou diferenas estatisticamente signifcativas
entre os coefcientes de inclinao das retas para jo-
vens e idosos (p = 0,129).
60
DISCUSSO
A literatura indica que a fora muscular em idosos
reduz signifcativamente
3,4,7
. Da mesma forma, pes-
quisadores investigam, por meio da eletromiografa, o
efeito do envelhecimento nas condies de fadiga do
idoso
5,9,12,13
, mas os resultados tm sido inconclusivos
em virtude da diversidade de mtodos de investigao
e de protocolos aplicados.
Se a perda de fora acompanhada pelo declnio
da atividade eltrica, a fadiga atribuda falta de
excitao; mas se a atividade eltrica no diminui, a
fadiga atribuda ao sistema contrtil
14
. Neste estudo,
foi possvel analisar o comportamento do sinal EMG
em contraes submximas, e a queda dos valores MF
indica a presena de fadiga; no entanto, no foram
encontradas diferenas entre jovens e idosos.
Dentre as modifcaes consequentes do incre-
mento da idade cronolgica, destaca-se a diminuio
da proporo de fbras de contrao rpida para as
fbras de contrao lenta
5-7
. Estudos sobre mudanas
na unidade motora com o avano da idade indicam
uma reduo seletiva de fbras do tipo II e reinervao
mais signifcativa de fbras do tipo I, tornando o ms-
culo do idoso mais lento e menos forte
6,13,15
. Essa ca-
racterstica justifcaria perdas na capacidade de fora
mxima do idoso e poderia indicar a manuteno da
resistncia fadiga, resultados que corroboram com o
presente estudo descrito, pois no foram encontradas
diferenas estatisticamente signifcativas nos indica-
dores de fadiga para idosos e jovens
15-17
.
Outro estudo descreveu um protocolo de fa-
diga em adultos a fm de verifcar diferenas entre
msculos compostos, em sua maioria, por fbras de
contrao rpida ou lenta. No foram encontradas
diferenas signifcativas nos valores MF (p = 0,569),
mas os msculos de contrao rpida apresentaram
maior inclinao da reta, o que sugere menor resistn-
cia a contraes submximas
18
. Comparando homens
e mulheres, por exemplo, aceitando que mulheres tm
maior percentual de fbras lentas, assim como os ido-
sos, no foram encontradas diferenas signifcativas
16
.
Entre as variveis utilizadas para anlise da fadiga
muscular, neste estudo, a inclinao da reta obtida
entre os valores de MF% ao longo do tempo, apenas,
no foi capaz de indicar diferenas signifcativas entre
os grupos analisados. Estudos indicam que, ao se ana-
lisar o sinal EMG em populao idosa sob condies
submximas maior recrutamento de fbras lentas ,
os valores MF no apresentam diferenas signifcati-
vas em relao aos jovens
12,16,17,19,20
.
Alm disso, a carga utilizada a partir de protocolos
propostos por Matsudo pode no ter sido sufciente
para causar fadiga nos indivduos
4
. Como explicado an-
teriormente, os estudos realizados com idosos exigem
um controle rgido de todos os fatores que possam re-
presentar algum risco integridade fsica dos sujeitos.
A partir dos dados encontrados, concluiu-se que
no houve diferenas na MF% em condies sub-
mximas possvel indicador da presena de fadiga
entre os grupos de indivduos jovens e idosos. As-
sim, so sugeridos outros trabalhos que, utilizando
EMG, analisem os efeitos do envelhecimento na fun-
o muscular e, prioritariamente, nos mecanismos de
fadiga em idosos com anlises tanto no domnio do
tempo quanto no domnio da frequncia.
AGRADECIMENTOS
Aos idosos do Projeto Aes para o Envelhecimento
com Qualidade de Vida, pela disponibilidade na rea-
lizao dos testes.
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ARTIGO ORIGINAL
Vivncia corporal para portadores
de doena de Parkinson: efeitos
na capacidade funcional
Body experience for patients with Parkinson
disease: effect on functional capacity
Lucia Hisako Takase Gonalves
1
, Tnia Rosane Bertoldo Benedetti
2
,
Marize Amorim Lopes
3
, Alba Benemrita Alves Vilela
4
, Clarice Alves dos Santos
4
1
Programa de
Ps-Graduao
em Enfermagem da
Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
2
Programa de
Ps-Graduao
em Educao
Fsica da UFSC.
3
Departamento
de Educao
Fsica da UFSC.
4
Departamento de
Sade da Universidade
Estadual do Sudoeste
da Bahia (UESB).
Recebido em 12/5/10
Aceito em 19/8/10
Endereo para correspondncia: Tnia Rosane Bertoldo Benedetti Departamento de Educao Fsica, Centro de Desportes,
Universidade Federal de Santa Catarina Caixa Postal: 476. Bairro Trindade 88040-970 Florianpolis, SC, Brasil
Tel.: (48) 3721-9462 E-mails: benedetti@cds.ufsc.br e/ou trbbcds@hotmail.com
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito de atividades de vivncia corporal na capacidade funcional de portadores de doena de
Parkinson. Mtodo: Pesquisa convergente-assistencial testando a interveno, uma tecnologia de sade, em 17
pacientes com doena de Parkinson, sendo 8 em Florianpolis, SC, e 9 em Jequi, BA. Esses grupos foram submeti-
dos a vivncias corporais constitudas de exerccios de alongamento, resistncia muscular localizada, coordenao,
fexibilidade, agilidade e equilbrio, adotando modalidades diversifcadas de dana, recreao e outros recursos
motivadores adaptados, com durao de uma hora, duas vezes por semana. Para sua avaliao, adotou-se a bateria
de testes de campo de mensurao da capacidade funcional da American Alliance for Health, Physical Education,
Recreation and Dance (AAHPERD). A bateria inclui cinco testes de: fora e resistncia muscular; coordenao;
fexibilidade de tronco e pernas; equilbrio e agilidade e resistncia aerbia. Resultados: Todas as mdias das
variveis analisadas melhoraram em ambos os grupos, do pr-teste para o ps-teste, com destaque na diferena
estatisticamente signifcante nas variveis de fora (p = 0,04) e de agilidade/equilbrio (p = 0,05) entre os pacientes
de Jequi. Observou-se que entre os pacientes de Jequi a melhoria nas mdias de todas as variveis foi mais
pronunciada quando comparada a dos pacientes de Florianpolis. Concluso: A interveno da vivncia corporal
adotada parece ter efeito favorvel na capacidade funcional de portadores da doena de Parkinson, mantendo o
funcionamento de seus msculos, ossos e articulaes em bom estado e independncia para as atividades da vida
diria, mesmo no modifcando a progresso da doena.
Palavras-chave: Tecnologia em sade, atividade fsica, idoso, doena de Parkinson.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effects of body activity intervention on functional capability of the patients with Par-
kinson disease. Method: Convergent-assisted research was used testing the intervention on 17 patients, 8 in
Florianpolis, SC, and 9 in Jequi, BA. These groups were submitted to the intervention of body activity, a health
technology, constituted by elongation exercise, local muscle resistance, coordination, fexibility, agility and balance
by adopting diversifed dance procedures, recreation and other adapted and motivating resources, lasting one hour
of intervention and twice a week. For its assessment, was adopted a number of feld tests on functional capability
measurement from the American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance (AAHPERD). The
study included fve tests: strength and muscle resistance; coordination; fexibility of trunk and legs; balance, agility;
and aerobic resistance. Results: All averages of the analyzed variables have improved in both groups, from pre-
test to post-test. It was also observed among patients from Jequi that improvement in all variables averages with
prominence on the statistically signifcant difference on strength variables (p = 0.04) and agility/balance (p = 0.05)
63
Vivncia corporal para portadores de doena de Parkinson
among patients in Jequi. Has been more pronounced when compared to the patients of Florianpolis. Conclu-
sion: It seems that body activity intervention adopted affects positively on functional capability of Parkinson disea-
se patients keeping their muscles, bones and joints in good conditions and also maintaining them independents for
daily life activities, even experiencing the disease progression.
Keywords: Health technology, motor activity, elderly, Parkinson disease.
INTRODUO
Com o crescimento da populao idosa houve au-
mento signifcativo na prevalncia de doenas cr-
nico-degenerativas, modifcando sua morbidade e
mortalidade. Se em 1950 as doenas infecciosas eram
responsveis por 40% do total de bitos e os agravos
crnicos, por 10%, em 1980, ao contrrio, os agravos
crnicos foram responsveis por 40% dos bitos e as
doenas infecciosas, por 10%
1
.

Dentre as doenas crnicas, destaca-se a doena de
Parkinson (DP), caracterizada por morte de neur-
nios dopaminrgicos da substncia negra e por inclu-
ses intracitoplasmticas desses neurnios, conhecida
como corpsculos de Lewy
2
. As manifestaes cl-
nicas da DP incluem tremor de repouso, bradicine-
sia, rigidez dos msculos e anormalidades posturais.
uma doena progressiva que usualmente acarreta
incapacidade severa aps 10 a 15 anos e causa um
elevado impacto social e fnanceiro, particularmente
nos portadores mais idosos. O custo anual mundial
estimado com medicamentos antiparkinsonianos est
em torno de 11 bilhes de dlares, sendo cerca de trs
a quatro vezes mais oneroso para os pacientes na fase
avanada da doena
2
.
A DP se manifesta principalmente em adultos
acima de 50 anos, sem prevalncia de etnia ou gne-
ro, atingindo entre 150 e 200 pessoas a cada 100 mil
habitantes. Sua distribuio homognea em todo o
mundo e sua prevalncia aumenta com o avanar da
idade. Calcula-se que haja no mundo inteiro em tor-
no de 10 milhes de pessoas portadoras da doena,
dos quais 200 mil no territrio brasileiro
3,4
.
Levando em conta todos os efeitos que a DP
provoca, incluindo as difculdades no desempenho
das atividades da vida diria e o preconceito social,
a prtica de atividade fsica de suma importncia
para o seu enfrentamento, tratamento e cuidados.
importante salientar os preconceitos sociais que es-
ses indivduos sofrem e os constrangimentos vividos
por causa dos sintomas da doena.
Embora ainda sem cura, a DP pode e deve ser tra-
tada de forma a combater os sintomas e retardar a
sua evoluo. Entre os mtodos de tratamento exis-
tentes, esto: cirurgias, frmacos, fsioterapia, terapia
ocupacional, estimulao cerebral profunda e fono-
audiologia. A prtica de atividades fsicas surge como
aliada nesse tratamento, contribuindo para amenizar
os sintomas da doena
5
. Os benefcios principais so
na aptido fsica e no bem-estar dos praticantes de
exerccios fsicos regulares, condio essa imprescin-
dvel, j que os benefcios tendem a desaparecer aps
um perodo de interrupo
6,7
.
Com o objetivo de apoiar os pacientes crnicos e
suas respectivas famlias, em nosso meio foi implan-
tado um programa paralelo aos servios sociais e de
sade. A partir de muitas conjeturas tecidas nos en-
contros de grupo, levantou-se a ideia de desenvolver
um trabalho especfco de atividade fsica para por-
tadores de DP, uma tecnologia de vivncia corporal,
com o propsito de manter por mais tempo possvel
a funcionalidade corporal para as atividades da vida
diria. Nesse sentido, tanto na UFSC Florianpolis,
SC quanto na UESB Jequi, BA foram criados
tais grupos, destinados principalmente a pacientes
parkinsonianos idosos. De natureza permanente de
extenso universitria, o projeto vem sendo conduzi-
do por docentes movidos por uma viso de assistncia
integral gerontogeritrica com fns socioeducativos e
de ajuda no enfrentamento da doena pelos portado-
res e suas famlias cuidadoras.
Assim, a presente pesquisa teve como objetivo de-
senvolver, adaptar e testar a interveno assistiva/cui-
dativa de vivncia corporal para portadores de DP.
MATERIAL E MTODO
Marco de referncia
A interveno de vivncias corporais desenvolvida
neste estudo para manter e recuperar movimentos de
pacientes idosos parkinsonianos teve fundamento no
referencial terico de Merhy
8
, entendendo essa inter-
veno como assistiva/cuidativa que envolve toda e
qualquer experincia de atendimento profssional sis-
tematizado, inventada para situao de servios novos
ou reinventada para servios que requerem adaptao
e atualizao.
64
Tipo de pesquisa
O estudo se desenvolveu nos moldes da pesquisa
convergente-assistencial, testando e avaliando a in-
terveno de vivncias corporais idealizada para apli-
cao em pacientes com DP como opo alternativa
ao tratamento, controle e cuidados, ao mesmo tempo
que se desenvolvia a assistncia aos parkinsonianos
aplicando a referida tecnologia
9
.
O contexto do estudo
De natureza interinstitucional, o estudo teve seu projeto
aplicado em dois contextos: Florianpolis, SC (UFSC/
PEN/GESPI) e Jequi, BA (UESB/DS/GREPE).
Florianpolis, capital do estado de Santa Catari-
na, conta com uma populao de 396.699 habitan-
tes, dos quais os 28.816 idosos representam 8,3% da
populao total (IBGE, 2001). O municpio tem, em
seu cenrio natural, praias, costes, restingas, man-
guezais e dunas
10
. Sua economia est alicerada nas
atividades do comrcio, prestao de servios, inds-
tria de transformao e turismo. Recentemente, a in-
dstria de vesturio e a informtica vm-se tornando
setores com grande desenvolvimento.
Jequi localiza-se no sudeste da Bahia, a 360 km
da capital, e tem uma populao com 148.186 habi-
tantes. Desses, 13.178 so idosos, o que representa
9,5% da populao total
11
. Sua economia est ali-
cerada principalmente na pecuria e na agricultura,
com indstrias voltadas para a produo de alimentos,
calados e confeces, e no setor mineral, explorao
de jazidas de granito e reservas de ferro, mrmore e
calcrio. O produto derivado de petrleo e de lcool
proporcionou a implantao de importantes bases de
distribuies
11
.
Populao-alvo e amostra
A populao-alvo constituiu-se de pacientes portado-
res de DP localizados para a formao de grupo de
ajuda mtua (GAM) em ambos os contextos geogrf-
cos anteriormente relatados. De natureza intencional,
a amostra foi composta de pacientes que frequenta-
ram regularmente as aulas de vivncias corporais em
ambos os contextos e concordaram espontaneamente
em participar do estudo, assinaram o Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram ass-
duos na frequncia das aulas por oito meses, de maio
a dezembro de 2007. Obteve-se, assim, uma amostra
de 17 pacientes, sendo 8 (2 mulheres e 6 homens) em
Florianpolis, com idade entre 39 e 93 anos (63,6
16,1), e 9 (3 mulheres e 6 homens) em Jequi, com
idade entre 55 e 81 anos (68,3 9,1).
Embora geralmente os portadores de DP sejam
idosos, a doena tambm ocorre em idade mais pre-
coce, motivo pelo qual foram includos aqueles no
idosos que participavam das aulas.
Instrumentos de avaliao e
procedimentos de aplicao
Cada participante da amostra foi avaliado em dois
momentos distintos defnidos como: (1) pr-teste,
em maro de 2007 e (2) ps-teste, em dezembro de
2007, o primeiro aplicado imediatamente antes do
incio da frequncia s aulas de exerccios fsicos (vi-
vncia corporal), as quais transcorreram durante oito
meses, fndo os quais a avaliao foi repetida, consti-
tuindo o ps-teste.
O instrumento adotado para essa avaliao
foi a bateria de teste de campo desenvolvido pela
AAHPERD
12
. Elaborados especialmente para pes-
soas com idade superior a 60 anos, os testes fornecem
itens fsicos nacionalmente padronizados e adequados
para idosos sedentrios de vida independente, com
estimativa da funo fsica dos que no so fsicamen-
te condicionados, mas ainda no fsicamente frgeis
1
.
A bateria inclui cinco testes fsicos: fora e resistncia
muscular; coordenao; fexibilidade de tronco e per-
nas; equilbrio e agilidade e resistncia aerbia.
A opo por essa bateria de teste deveu-se ao fato
de que os seus movimentos so similares ou muito
prximos daqueles desempenhados pelos idosos nas
atividades cotidianas.
Interveno de vivncia corporal
A interveno deste estudo teve o seguinte desenho:
a vivncia corporal constitui-se de exerccios fsicos
desenvolvidos de forma ldica e adequados s necessi-
dades, aos interesses e s possibilidades fsicas de cada
participante. Eram desenvolvidos em duas sesses se-
manais com durao de 60 minutos cada, utilizando
exerccios de alongamento, de resistncia muscular
localizada, de coordenao, fexibilidade, agilidade
e equilbrio. Adotavam-se diferentes modalidades
de atividade, como dana, alongamento e recreao,
sempre buscando diversifc-las, utilizando-se de re-
cursos materiais diversos com intuito de manter a
motivao dos participantes durante toda a aula.
Cada sesso, considerada aula de vivncia corporal,
seguia uma sequncia de trs momentos distintos:
Primeiro momento Atividades de aquecimento,
por 10 minutos, com msicas variadas, ritmos distin-
tos e estimulantes para animar os participantes, visan-
65
do a aumentar a frequncia cardaca e a coordenao
motora. Os exerccios foram de relaxamento/descon-
trao muscular, realizados na maioria das vezes por
meio da dana e dinmicas grupais.
Segundo momento Parte principal da aula (35
minutos), com exerccios de resistncia muscular loca-
lizada, resistncia aerbia, equilbrio, fexibilidade, agi-
lidade e coordenao motora, trabalhando os aspectos
mais comprometidos pela DP. Essas atividades eram
as mais dinmicas da aula: jogos, dinmicas de grupo,
circuitos e coreografas, com a utilizao de diversos
recursos materiais, como arcos, bolas, bastes, halte-
res, cones, objetos de sucata, msica, entre outros.
Terceiro momento Resfriamento (15 minutos),
com exerccios de relaxamento, respirao e tcnicas
de massagem.
Anlise estatstica
Para a anlise dos dados e caracterizao da amostra,
foi utilizada a estatstica descritiva (frequncia, m-
dia e desvio-padro); com o teste de Kolmogorov-
Smirnov, foi verifcada a normalidade das variveis,
que apresentaram distribuio normal. Portanto, foi
utilizado o teste t pareado entre as variveis no pr e
no ps-teste e o teste t para amostras independentes
entre os grupos (Florianpolis e Jequi).
Cuidados ticos
Submetido ao Comit de tica em Pesquisa com
Seres Humanos da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), o projeto foi aprovado e protoco-
lado sob o n 350/2005. Todos os procedimentos de
respeito humano com os participantes da pesquisa
foram cumpridos segundo diretrizes da Resoluo
n 196/96 do CNS do Ministrio da Sade. Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
Participaram do estudo 17 portadores de DP, sendo 8
de Florianpolis e 9 de Jequi. Embora as sesses de
vivncia corporal tenham contado com a participao
de at 18 parkinsonianos em cada contexto, esse n-
mero foi caindo ao longo dos oito meses de atividades
programadas, em virtude das difculdades, principal-
mente pela falta de transporte dos parkinsonianos de
suas casas ao local da aula e falta de acompanhante
para os seus deslocamentos.
O reconhecimento da importncia das vivncias
corporais pelos benefcios auferidos pelos parkin-
sonianos era verbalizado pela sua motivao e pela
frequncia regular s aulas. Os resultados podem ser
observados na tabela 1, que ilustra os valores obtidos
em cada varivel da bateria de teste da AAHPERD
aplicada pr e ps-interveno de tecnologia de vi-
vncia corporal, em cada contexto.
A tabela 1 mostra que todas as mdias das vari-
veis analisadas melhoraram, ou seja, o nmero mdio
de repeties da fora, o tempo para realizar o teste
de coordenao, agilidade/equilbrio e resistncia e a
distncia na fexibilidade melhoraram em ambos os
grupos, do pr-teste para o ps-teste.
O teste t para amostras pareadas entre pr e ps-
teste de cada local no apresentou diferena estatstica
signifcante em nenhuma das variveis analisadas em
Florianpolis, mas em Jequi essa diferena estatstica
foi signifcante, nas variveis de fora (p = 0,04) e no
equilbrio/agilidade (p = 0,05).
Na tabela 2 esto apresentados os nmeros de pes-
soas com DP que melhoraram, continuaram iguais
ou diminuram seu desempenho entre o pr e ps-
teste nos diferentes testes e locais realizados.
Em relao varivel equilbrio dinmico/agili-
dade, percebe-se que em Jequi praticamente todos
(com exceo de um) melhoraram, enquanto em Flo-
rianpolis apenas dois melhoraram e trs continua-
ram no mesmo nvel em que iniciaram as vivncias.
Considerando o avano da doena, pode-se dizer que
houve melhor desempenho no equilbrio dinmico/
agilidade, quando comparado com os resultados ob-
tidos no pr-teste.
Analisando a varivel coordenao, diferentemen-
te de Florianpolis, em Jequi, com exceo de um,
todos melhoraram.
As capacidades dependem basicamente do estado
e da condio que envolvem as articulaes, e a fe-
xibilidade tende a diminuir com o passar do tempo
se tais estruturas no forem exercitadas. Por isso, o
simples fato de manter-se fsicamente ativo j traz be-
nefcios para mant-la ou melhor-la. Nessa varivel,
percebe-se que dois participantes em Jequi e trs em
Florianpolis no conseguiram manter o nvel de fe-
xibilidade obtido no pr-teste.
Na varivel resistncia de fora (Tabela 1), percebe-
se que, do pr para o ps-teste, a maioria dos parkinso-
nianos aumentou o nmero de repeties executadas
em 30 segundos, evidenciando melhora em ambos os
grupos, embora em Jequi fosse mais acentuado.
66
Tabela 1. Mdia e desvio-padro dos testes de capacidade funcional de parkinsonianos participantes das vivncias
corporais, de Florianpolis e Jequi, 2007
Testes
Florianpolis
Teste t
Jequi
Teste t Pr Ps Pr Ps
For 16 5,45 18 3,38 -1,247 (0,25) 11,33 3,74 14,22 4,20 -2,328 (0,04)*
Coo 20,72 12,07 20,57 11,10 0,006 (0,99) 21,26 23,79 10,25 8,03 2,051 (0,07)
Flex 49,56 9,23 52,12 12,26 -1,149 (0,28) 46,75 14,52 47,31 19,3 0,179 (0,86)
Agil 36,89 17,80 36,77 17,20 0,105 (0,92) 54,79 27,35 47,86 25,81 2,237 (0,05)*
Res 606,38 147,51 608,25 188,30 0,079 (0,94) 832,29 340,48 746,29 328,37 1,433 (0,20)
For: fora (repeties); Coo: coordenao (repeties); Flex: fexibilidade (repeties); Agil: agilidade/equilbrio (tempo); Res: resistncia aerbia (tempo em
segundos). * p 0,05.
Tabela 2. Nmero de portadores de doena de Parkin-
son participantes de vivncias corporais distribudos
con for me o efeito observado na capacidade funcional,
em Florianpolis e Jequi, 2007
Testes
Florianpolis Jequi
M P Pi M P Pi
Fora 5 1 2 6 1 2
Coordenao 4 0 4 8 0 1
Flexibilidade 4 1 3 7 1 1
Agilidade 3 3 2 7 1 0
Resistncia 2 1 4 5 1 3
M: melhoraram; P: permaneceram como estavam; PI: pioraram nos testes.
No que se refere varivel de resistncia aerbia
geral, os resultados (Tabela 1) evidenciaram que os
parkinsonianos de Florianpolis no conseguiram
manter os nveis que obtiveram no incio do progra-
ma, j em Jequi cinco melhoraram o tempo gasto
no teste de resistncia aerbia, embora a mdia tenha
aumentado. Tais resultados demonstram a importn-
cia da manuteno de uma vida fsicamente ativa para
evitar declnios da resistncia aerbia.
Observa-se na tabela 1 que os resultados mdios
dos testes, tanto no pr quanto no ps-teste, em Je-
qui foram mais baixos, donde se sugere que os par-
kinsonianos de Jequi eram mais debilitados.
A tabela 3 apresenta os dados do teste t para amos-
tras independentes, comparando os resultados do pr-
teste e do ps-teste de Florianpolis e Jequi.
As variveis em que houve diferena estatstica
tanto no pr quanto no ps-teste foi a fora e no ps-
teste somente a coordenao, reforando a ideia de
que os grupos eram diferentes.
Tabela 3. Diferena dos testes de capacidade funcional
no pr e ps-teste de parkinsonianos participantes das
vivncias corporais, de Florianpolis e Jequi, 2007
Testes
Florianpolis e
Jequi pr-teste
Florianpolis e
Jequi ps-teste
t p t p
Fora 2,079 0,05* 2,023 0,06
Coordenao -0,057 0,95 2,24 0,04*
Flexibilidade 0,462 0,65 0,595 0,56
Agilidade -1,576 0,13 -1,028 0,32
Resistncia -1,709 0,11 -1,016 0,32
* p 0,05.
DISCUSSO
Ao analisar os resultados encontrados entre o pr e
ps-teste em ambos os contextos, percebe-se que as
mdias dos testes melhoraram em todas as variveis,
fato muito positivo. Esses ganhos, embora no para
todos, representam uma grande conquista para os
parkinsonianos. A varivel em que houve menor n-
mero de participantes com melhoras (Tabela 2) foi na
resistncia aerbia.
Parece que os idosos com doena de Parkinson
apresentam melhoras quando submetidos a progra-
mas de reabilitao ou de exerccios fsicos, ratifcan-
do resultados de outro estudo
13
.
Com relao melhoria e/ou manuteno do nvel
de resistncia de fora em parkinsonianos, confrmam-
se os efeitos benfcos de um programa de atividade
fsica para tal capacidade. Manter os nveis de fora
fundamental para a aptido funcional do idoso, pois
a fraqueza muscular provm de baixos nveis de for-
a e pode avanar a ponto de no se conseguir mais
67
realizar atividades comuns, como levantar-se de uma
cadeira, varrer o cho ou transportar objetos de um
lugar para outro.
Manter os nveis de coordenao diminui o ris-
co de acidentes e facilita a realizao de vrias tarefas
motoras necessrias ao desempenho das atividades da
vida diria, auxiliando de maneira positiva em outras
capacidades fsicas.
A agilidade e o equilbrio dinmico so impres-
cindveis em grande parte das atividades cotidianas,
como andar desviando-se de outra pessoa e de obst-
culos (mesas, cadeiras), locomover-se carregando ob-
jetos, andar pela casa para atender telefone. Manter
bons nveis de agilidade contribui para a qualidade de
vida e para prevenir quedas, uma vez que o indivduo
conseguir recuperar o equilbrio facilmente.
A perda da fexibilidade tende a atingir um limiar
de incapacidade mais rpido nos parkinsonianos, im-
possibilitando-os a realizar pequenas atividades como
calar uma meia ou amarrar um sapato.
A capacidade fsica da resistncia aerbia tambm
uma varivel importante na manuteno das ativi-
dades dirias, especialmente no que se refere aos des-
locamentos sem se sentir cansado. Essa varivel foi a
que fcou mais comprometida durante o programa,
provavelmente pelo fato de no ser trabalhada fora
do espao das vivncias. Alm disso, para manter os
nveis de resistncia aerbia so necessrios exerccios
aerbios por um perodo de tempo maior (pelo me-
nos 10 minutos contnuos).
Na condio de fragilidade e dependncia, as re-
laes sociais e a funo de suporte social so essen-
ciais para manter ou mesmo promover a sade fsica
e mental por meio de apoio afetivo, instrumental, de
informao ou de interao social positiva.
Nessa perspectiva, a vivncia corporal idealizada
para os parkinsonianos representa uma tecnologia com-
posta de exerccios fsicos que visam a fortalecimento
muscular, aumento da amplitude articular, equilbrio
corporal, coordenao motora, fexibilidade, melhoria
da capacidade respiratria, soltura muscular e capaci-
dade para o relaxamento, melhorando a autoestima e
aumentando a qualidade de vida. Desenvolvidas de
forma ldica e adequadas s necessidades e possibili-
dades de cada participante, as atividades fsicas con-
tribuem principalmente para a independncia fsica e
a autoconfana, diminuindo os riscos de queda e me-
lhorando o desempenho das atividades da vida diria.
Estudo anterior com 18 parkinsonianos corrobo-
ra os resultados do presente. Seus autores avaliaram
positivamente o impacto de um programa de ativida-
des fsicas na qualidade de vida, no desempenho das
atividades da vida diria, no humor e na motricidade
de idosos com Parkinson: a melhora signifcativa em
todas as variveis analisadas demonstrou a importn-
cia de manter-se ativo
14
.
Um estudo de reviso com o objetivo de descrever
e discutir fatores que infuem na qualidade de vida
dos portadores de doena de Parkinson destaca que os
sinais e sintomas que afetam a qualidade de vida esto
nos aspectos fsico, mental/emocional, social e eco-
nmico. Portanto, qualquer programa de tratamento
para portadores da DP busca minimizar as limitaes
decorrentes da progresso da doena e contribuir para
a melhora da qualidade de vida dos portadores de tal
enfermidade
15
.
Desenvolvida em grupos, a vivncia corporal em
muito favorece a unio, a solidariedade e a socializa-
o dos participantes, promovendo as trocas e ajudas
mtuas. A convivncia grupal torna as pessoas mais
solidrias; por exemplo, quando um faltava aula,
logo os outros se ocupavam em buscar o motivo e a
ajudar nas difculdades e facilitar o retorno norma-
lidade. Convm salientar que raramente os parkinso-
nianos tm oportunidades de vivncia grupal, e esse
momento de socializao e integrao proporcionado
pelo programa de vivncias corporais refora a impor-
tncia de tecnologia que usa recursos estratgicos para
promover o bem-estar integral dos participantes.
CONCLUSO
A interveno assistiva de vivncias corporais com-
posta de exerccios fsicos especfcos no impedir
que a doena de Parkinson evolua, mas poder fazer
com que seu portador mantenha em bom estado de
funcionamento seus msculos, ossos e articulaes,
permanecendo independente para as atividades da
vida diria, pelo maior tempo possvel. Tal afrmativa
refora os achados desta pesquisa, cujos resultados su-
gerem melhoria ou manuteno das capacidades fsi-
cas da maioria dos parkinsonianos participantes. Alm
dos benefcios de ordem motora, pelo seu carter de
trabalho grupal, essas vivncias corporais propiciaram
ao portador de DP momentos de socializao e inte-
grao, contribuindo para o seu bem-estar fsico, psi-
colgico e social, alm do fortalecimento pessoal para
o melhor enfrentamento da doena.
Os parkinsonianos parecem se benefciar de vivn-
cias corporais, por se manterem includos socialmente
na famlia e na comunidade, ao se descobrirem com
68
capacidades e possibilidades dentro dos limites que
sua doena impe, participando dos exerccios fsicos
e de outras atividades disponveis.
No obstante, os resultados positivos do presente
estudo se limitam a uma casustica de 17 participantes
acompanhados durante oito meses, levando-nos a ad-
mitir a necessidade e a importncia de testar em larga
escala, preferencialmente por meio de estudos rando-
mizados, de aplicao dessa interveno na assistncia
aos portadores de doena de Parkinson, com vistas a
averiguar a consistncia de seus resultados. Estudos
de verifcao de sua viabilidade tcnica e fnanceira
nos programas sociais e de sade so tambm de fun-
damental importncia.
Apoio da Financiadora de Estudos e Projetos
(FINEP), Ministrio da Cincia e Tecnologia (Cha-
mada Pblica MCT/FINEP/AT Tecnologias Assis-
tivas proc. 09/2005).
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ARTIGO ORIGINAL
Efeito de atividades fsicas
combinadas na autonomia funcional,
ndice de massa corporal e presso
arterial de mulheres idosas
The combined effect of physical activity on functional autonomy,
body mass index and blood pressure in older women
Mauro Lcio Mazini Filho
1,4
, Bernardo Minelli Rodrigues
2
,
Gabriela Rezende de Oliveira Venturini
3,4
, Felipe Jos Aidar
1
,
Dihogo Gama de Matos
1
, Jorge Roberto Perrout de Lima
1,3
1
Universidade Trs-os-
Montes e Alto Douro
(UTAD), Portugal.
2
Laboratrio
de Biocincias
da Motricidade
Humana (LABIMH)
da Universidade
Castelo Branco (UCB),
Rio de Janeiro.
3
Departamento de
Educao Fsica (DEF)
da Universidade Federal
de Juiz de Fora (UFJF).
4
Centro Universitrio
de Volta Redonda
(UniFOA), Brasil.
Recebido em 29/6/10
Aceito em 20/8/10
Endereo para correspondncia: Bernardo Minelli Rodrigues Rua Dom Pedro I, 73, bloco B, ap. 1306,
Santa Cruz 23510-010 Rio de Janeiro, RJ E-mail: Bernadimmr@yahoo.com.br
RESUMO
Objetivo: Verifcar o efeito de atividades fsicas combinadas, que contemplaram a prtica de alongamentos, exer-
ccios localizados, caminhada e equilbrio, por um perodo de 16 semanas, em mulheres idosas, e sua relao com a
autonomia funcional, o ndice de massa corporal e a presso arterial. Mtodos: 54 idosas foram divididas em dois
grupos: experimental (GE) (n = 33), com 68,93 6,83 anos, que participou das atividades propostas, e de controle
(GC) (n = 21), com 66,55 6,00 anos. Resultados: Na autonomia funcional, o GE apresentou escores de tempo
sempre menores em todos os cinco testes avaliados, o que mostra os benefcios advindos de atividades fsicas
combinadas. C10M (10,4 4,5 para 7,9 2,3), LPDV (7,9 4,3 para 6,2 3,6), LCLC (63,8 16,5 para 55,8 12,3)
e VTC (18,9 8,7 para 15,6 6,9), porm eles ainda continuaram classifcados como fracos, com exceo do teste
LPS, que passou a ser classifcado como regular (12,4 4,3 para 10,5 3,0). O GC praticamente se manteve com
valores semelhantes aos do pr-teste. Para o IMC, o GE apresentou diferena aps o treinamento (29,0 5,2 para
28,4 5,1), enquanto o GC no obteve diferenas. Em relao PA, o GE obteve diferena aps o treinamento na
PAS (145,3 4,3 para 136,2 10,9) e PAD (95,8 8,6 para 85,9 8,6), enquanto o GC apresentou diferenas apenas
na PAS (147,8 12,2 para 140,1 12,8). Concluso: As atividades fsicas combinadas exerceram importante papel
na melhoria dos itens avaliados em 16 semanas de treinamento para mulheres idosas.
Palavras-chave: Envelhecimento, atividades fsicas combinadas, autonomia funcional, ndice de massa corporal,
presso arterial.
ABSTRACT
Objective: To investigate the combined effect of physical activity that included the practice of stretching localized
exercises, walking and balances for a period of 16 weeks in elderly women and its relationship with functional
autonomy, the body mass index and the pressure. Methods: 54 elderly women were divided into two groups, experi-
mental (EG) (n = 33) with 68,93 6,83 years who participated in the activities proposed and control (CG) (n = 21) with
66,55 6,00 years. Results: The functional autonomy the GE had consistently lower scores in all fve tests evaluated
which show the benefts from physical activity combined. C10M (10,4 4,5 to 7,9 2,3), LPDV (7,9 4,3 to 6,2 3,6),
LCLC (63,8 16,5 to 55,8 12,3) and VTC (18,9 8,7 to 15,6 6,9), but they still remained classifed as weak with the
exception of LPS test now be classifed as regular (12,4 4,3 to 10,5 3,0). The CG remained almost similar values
with the pre-test. For BMI, the GE was different after training (29,0 5,2 to 28,4 5,1), while the CG received no
differences. For BP, GE obtained difference in SBP after training (145,3 4,3 to 136,2 10,9) and DBP (95,8 8,6 to
85,9 8,6) while GC showed differences only SBP (147,8 12,2 to 140,1 12,8). Conclusion: That physical activity
combined exerted important role in improving the items valued at 16 weeks of training for older women.
Keywords: Aging, physical activity combined, functional autonomy, body mass index, blood pressure.
70
INTRODUO
Os ltimos dados das Pesquisas Nacionais por Amos-
tra de Domiclio (PNADs), realizadas no incio deste
sculo, encontraram quedas considerveis nos nveis
de fecundidade das mulheres no Brasil. Assim, as pro-
jees do IBGE para o ano 2050 so de que a po-
pulao com mais de 60 anos passar de 14,5 para
64 milhes, com a expectativa de vida variando entre
62,97 a 73,59, superando o grupo etrio constitudo
de crianas e adolescentes at 14 anos
1
.
De acordo com a OMS
2
, a proporo do cresci-
mento populacional de pessoas com 60 anos ou mais
muito maior do que as de qualquer outra faixa etria.
A perspectiva desse aumento gira em torno de 223%,
ou de 694 milhes, no nmero de idosos entre 1970
e 2025. A estimativa de que at 2050 haver 2 bi-
lhes, 80% nos pases em desenvolvimento; e o Brasil
ser o sexto pas em idosos no mundo. Diante dessa
realidade de envelhecimento constante na populao
de nosso pas, de suma importncia que a populao
senescente tenha qualidade de vida, alm de expec-
tativa maior, como autonomia funcional, atividade
intelectual, o bom estado de sade e independncia
econmica e social
3
.
O enfraquecimento musculoesqueltico tem sido
apontado como a causa relevante dessa incapacidade
na populao senescente, elevando o risco de que-
das. O sedentarismo, associado s doenas crnico-
degenerativas e a hbitos de vida inadequados, como
tabagismo e m alimentao, resulta no decrscimo
dos nveis de fora, da resistncia muscular, da fe-
xibilidade e da capacidade aerbica, promovendo a
queda da capacidade funcional nas atividades dirias
3
.
As atividades fsicas para o idoso devem ter como
objetivos o fortalecimento muscular, o equilbrio, a
potncia aerbica e os movimentos corporais totais e
deve tentar associar essas atividades a uma mudana
nos hbitos de vida
4,5
.
A perda de fexibilidade, de velocidade, dos nveis
de captao mxima de oxignio (VO2mx), de massa
ssea (osteopenia), alm da reduo na massa muscular
(sarcopenia), devida ao comprometimento nas fbras
tipo IIb, que tm caractersticas anaerbicas e hiper-
trfcas, um efeito deletrio do envelhecimento
3
.
Um programa de exerccios de fexibilidade e aer-
bicos para idosos capaz de melhorar o perfl lipdico,
a presso arterial, a fexibilidade e o condicionamen-
to cardiorrespiratrio
6
, alm de melhorar a sociabili-
dade e a sade geral
7
. Para atingir maior melhora da
autonomia funcional, exerccios resistidos so os mais
efcazes
8,9
. Exerccios resistidos, de fexibilidade, de
equilbrio e aerbicos devem constar em programas
de prescrio de atividades para idosos
5
, entretanto
no se sabe ao certo o quo benefcente a combina-
o dessas capacidades fsicas numa mesma sesso de
treinamento com intensidade moderada em indiv-
duos idosos.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi ve-
rifcar os efeitos de 16 semanas de atividades fsicas
combinados sobre a autonomia funcional, a presso
arterial (PAS e PAD) e o ndice de massa corporal
(IMC) de idosas.
MTODOS
Participaram deste estudo 54 mulheres idosas, vo-
luntrias, que foram divididas de forma aleatria em
grupo controle (GC) e grupo experimental (GE), no
existindo diferena signifcativa (p > 0,05) para todas
as variveis estudadas em ambos os grupos. O GC foi
composto por 21 voluntrias (66,55 6,0 anos) e o
GE, por 33 voluntrias (68,93 6,8 anos). As volun-
trias leram e assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE), depois de informadas so-
bre os testes de autonomia funcional, a mensurao
da PA e a medida do IMC, os exerccios fsicos e os
procedimentos a serem realizados durante o estudo.
Todas as participantes tiveram liberao mdica
para que ocorressem trs visitas ao laboratrio. A pri-
meira visita fcou por conta de uma anamnese deta-
lhada, das avaliaes fsicas e da mensurao da PA,
realizadas sempre pelo mesmo avaliador; a segunda,
da familiarizao do teste de autonomia funcional; e
a terceira, da real coleta de dados da autonomia.
Para avaliao dos parmetros antropomtricos,
utilizou-se uma balana (Filizola
, Brasil) para aferir

o peso em quilogramas (kg), com preciso de 0,1 kg,
e um estadimetro (Sanny
, Brasil) para verifcao

da estatura, e para essa medida (cm) a preciso foi
regulada em 0,1 cm. O IMC foi determinado pelo
quociente massa corporal/estatura (m)
2
, sendo a mas-
sa corporal expressa em quilogramas (kg) e a estatura,
em centmetros (cm). As variveis antropomtricas de
massa corporal e estatura foram coletadas seguindo as
recomendaes sugeridas pela WHO
10
.
Para avaliao dos parmetros hemodinmicos,
a PA foi aferida com esfgmomanmetro aneroide
(Tycos
, USA) e estetoscpio (Littemann Quality
,
Alemanha). A aferio da PA foi realizada com os vo-
luntrios assentados e no brao esquerdo, observando
71 Efeito de atividades fsicas combinadas para idosos
a relao entre a largura do manguito e o dimetro do
brao do avaliado. Foram realizadas trs aferies com
intervalo de 10 minutos entre elas, sendo utilizada a
mediana para cada voluntrio. Todas as aferies fo-
ram realizadas pelo mesmo avaliador.
O instrumento utilizado para a avaliao da
autonomia funcional foi o protocolo proposto pelo
Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para
Maturidade (GDLAM)
11
, composto pelos testes de
caminhar 10 m (C10M), em que a avaliada deveria
caminhar 10 m na maior velocidade possvel, sem
correr; levantar da posio sentada (LPS), em que a
avaliada parte da posio sentada e deve levantar e
assentar cinco vezes consecutivas no menor tempo;
levantar da posio em decbito ventral (LPDV), em
que a avaliada parte da posio deitada em decbito
ventral e, ao sinal acordado, deve fcar de p no menor
tempo; levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa
(LCLC), em que a avaliada parte da posio sentada
sem o apoio dos ps no cho e, ao sinal previamente
estabelecido, deve circular um cone a quatro metros
atrs da cadeira e trs metros ao lado direito, voltando
posio inicial, e imediatamente repetir o mesmo
trajeto para o lado esquerdo, estando tambm a qua-
tro metros de distncia atrs da cadeira e trs metros
esquerda, voltando imediatamente posio inicial.
Nesse teste, a avaliada deve repetir o percurso duas
vezes para cada lado, fnalizando na posio inicial,
vestir e tirar uma camisa (VTC). Esse teste inicia com
a avaliada em p segurando uma camisa com uma das
mos e, ao sinal acordado, deve vestir e tirar a camisa
no menor tempo.
O GC manteve seus afazeres dirios normais, em
todo o perodo do estudo, respeitando-se aqueles
que costumavam fazer suas caminhadas matinais. Os
participantes dele se comprometeram a no fazer ne-
nhuma atividade fsica sistematizada que envolvesse
trabalhos de fora e/ou de fexibilidade, durante as 16
semanas de experimento at a realizao do ps-teste.
O GE foi submetido a 16 semanas de exerccios
fsicos, e o programa contemplou a prtica de cami-
nhada, exerccios de fexibilidade, exerccios localiza-
dos, exerccios de equilbrio e jogos ldicos.
As aulas aconteceram trs vezes por semana em
dias alternados, sempre nos mesmos horrios, e tive-
ram durao de 60 a 70 minutos cada, com intensi-
dade moderada. Cada sesso foi composta de cinco
minutos de aquecimento, de forma ldica, com ati-
vidades de baixa intensidade, em que as voluntrias
deveriam passar duas bolas de plstico para qualquer
participante do estudo no menor tempo possvel, re-
alizando, assim, um aquecimento, alm de trabalhar
a ateno; 15 minutos de exerccios de alongamento
passivo esttico, com o estmulo de 10 a 15 segundos
em cada movimento composto de trs sries, alter-
nando os hemisfrios corporais em cada movimento
e com intervalo de 30 segundos entre os movimentos;
15 minutos de exerccios localizados resistidos com
duas sries de 12 repeties com intensidade mode-
rada, utilizando halteres e caneleiras; 5 minutos com
exerccios de equilbrio no solo e esttico, alm de 25
minutos de exerccios aerbicos; neste caso uma cami-
nhada moderada, concomitante com a recuperao.
Para o controle da intensidade do exerccio fsico, foi
utilizada a escala de OMNI-RES, devidamente trei-
nada e familiarizada, na qual a numerao de 3 a 5 foi
a intensidade programada para este estudo. A escala
de OMNI-RES apresenta ilustraes com levanta-
mento de peso, para que o indivduo avaliado faa
associaes com o esforo percebido
12,13
.
Para a verifcao da normalidade das variveis, foi
utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Para a verifcao
de possveis diferenas entre o pr e o ps-teste, foi
utilizada a ANOVA (two way), seguida do teste post-
hoc de Tuckey. Foi considerado um p < 0,05, sendo
utilizado para a anlise dos dados o programa SPSS
for Windows, verso 15.0.
O presente trabalho atende s Normas para
Rea lizao de Pesquisa em Seres Humanos, Reso-
luo 196/96, do Conselho Nacional de Sade de
10/10/1996, e foi submetido ao Comit de tica em
Pesquisa envolvendo seres humanos, da Universidade
Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, sob o
nmero 0284.0.180.000-08.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta os resultados no pr e no ps-
teste da PA e do IMC obtidos por grupo.
Para a PA, verifca-se que no GE a PAS e PAD
apresentaram decrscimo (PAS pr-teste: 145,3
14,3 e ps-teste: 136,2 10,9), j para o GC no
houve melhora signifcativa dos valores da PAD (92,1
7,5 para 91,0 8,1), porm a PAS apresentou que-
da (147,8 12,2 para 140,1 12,8).
Quando avaliados os resultados do GE em relao
ao GC, observou-se que houve diferenas (PAS do
GC no ps-teste 140,1 12,8 e do GE 136,2 10,9 e
PAD do GC no ps-teste 91,0 8,1, enquanto o GE
apresentou o seguinte valor: 85,9 8,6).
72
Para o IMC, antes e aps o treinamento, houve
diferena signifcativa entre o pr e o ps-teste para
o GE (29,0 5,2, passando para 28,4 5,1), no
ocorrendo o mesmo para o GC (29,3 4,2, passando
para 29,3 4,3).
Quando avaliados os resultados do GE com o GC,
observou-se que houve diferena no ps-teste (28,4
5,1 para o GE e 29,3 4,3 para o GC) no que se
refere ao IMC aps a interveno.
A tabela 2 apresenta os resultados no pr e no ps-
teste de autonomia funcional. Para o GE, verifca-se
que houve melhora em todos os testes do protocolo
de GDLAM, o que no ocorreu no GC. Quando ava-
liados os resultados do GE com o GC, observou-se
que houve diferena (p < 0,05) em todos os testes do
GDLAM.
A tabela 3 traz os resultados originais do protocolo
de GDLAM e nela se podem comparar os resultados.
Tabela 1. Mdia e desvio-padro dos resultados obtidos no pr e ps-teste para PA e IMC
Varivel
Grupo controle Grupo experimental
Pr-teste Ps-teste Pr-teste Ps-teste
PAD (mmHg) 92,1 7,5 91,0 8,1 95,8 8,6 85,9 8,6*
PAS (mmHg) 147,8 12,2 140,1 12,8* 145,3 14,3 136,2 10,9*
IMC 29,3 4,2 29,3 4,3 29,0 5,2 28,4 5,1*
PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica; IMC: ndice de massa corprea.
*: diferena signifcativa (p < 0,05) para o pr-teste no mesmo grupo; : diferena signifcativa (p < 0,05) para o grupo de controle no mesmo momento.
Tabela 2. Mdia e desvio-padro dos resultados obtidos no pr e ps-teste para autonomia funcional
Varivel
Grupo controle Grupo experimental
Pr-teste Ps-teste Pr-teste Ps-teste
C 10m (S)
LPS (S)
LPDV (S)
LCLC (S)
VTC (S)
11,3 5,2
13,4 5,0
8,1 4,5
62,8 17,2
17,8 8,3
11,2 5,5
12,9 5,2
8,3 5,2
63,8 17,4
17,3 8,2
10,4 4,5
12,4 4,3
7,9 4,3
63,8 16,5
18,9 8,7
7,9 2,3*
10,5 3,0*
6,2 3,6*
55,8 12,3*
15,6 6,9*
C 10m: caminhar 10 metros; LPS: levantar-se da posio sentada; LPDV: levantar-se da posio de decbito ventral; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se
pela casa; VTC: vestir e tirar uma camisa.
*: diferena signifcativa (p < 0,05) para o pr-teste no mesmo grupo; : diferena signifcativa (p < 0,05) para o grupo controle no mesmo momento.
Tabela 3. Padro de avaliao da autonomia funcional proposta pelo protocolo GDLAM
Testes
Classif.
C10m
(seg)
LPS
(seg)
LPDV
(seg)
VTC
(seg)
LCLC
(seg)
Fraco
Regular
Bom
M. Bom
+ 7,09
7,08-6,34
6,33-5,71
< 5,71
+ 11,19
11,18-9,55
9,54-7,89
< 7,68
+ 4,40
4,40-3,30
3,29-2,63
< 2,63
+ 13,14
13,13-11,62
11,61-10,14
< 10,14
+ 43,00
43,00-38,69
38,68-34,78
< 34,78
DISCUSSO
O presente estudo encontrou melhorias nos parmetros
analisados, resultado esse encontrado por causa do trei-
namento, que consistia da prtica de atividades combi-
nadas monitoradas pela escala de OMNI-RES
12,13
.
Para autonomia funcional, o GE apresentou me-
lhoras signifcativas em comparao com o pr-teste
e com o GC, mesmo assim continuou com classifca-
o de fraco, com exceo do teste LPS, que passou
classifcao de regular. O GC se manteve muito pr-
ximo dos valores iniciais, sem diferenas, continuan-
do todos na mesma classifcao do GE no pr-teste.
Quando apresentados os resultados de acordo com
os achados do estudo, pde-se perceber claramente
a explicao anterior, visto que a diviso dos testes
de autonomia funcional proposta pelo protocolo de
GDLAM facilita esse entendimento. No teste C10m
pessoas com idades avanadas, melhorando com isso
as possibilidades de independncia, fazendo com que
essa populao consiga ter longevidade com qualida-
de e autonomia para suas atividades cotidianas, indo
na mesma direo dos resultados apresentados nesta
pesquisa.
Em relao PA, fcou evidenciado que ocorreram
melhoras signifcativas na PAS e PAD no GE com a
prtica de atividades fsicas combinadas, enquanto o
GC apenas apresentou tal diferena na PAS.
Monteiro et al.
6
investigaram os efeitos de um pro-
grama de condicionamento fsico em mulheres hiper-
tensas sobre perfl metablico e nveis de presso, do
qual participaram 16 mulheres hipertensas sob trata-
mento farmacolgico regular, sendo submetidas a qua-
tro meses de um programa de exerccios aerbicos e de
alongamento (3 sesses/semana, 90 min/sesso, 60%
de VO2mx); diversas variveis fsicas e metablicas
foram comparadas antes e depois de 4 meses de treina-
mento. O treinamento diminuiu signifcativamente a
presso arterial sistlica (PAS 6%); melhorou o con-
dicionamento cardiorrespiratrio (+42%), a fexibilida-
de (+11%) e o contedo de glicose plasmtica (-4%).
IMC e percentual de gordura no tiveram diferenas
signifcativas. Alm de modifcar o perfl metablico,
observou-se que o treinamento apresentou correlaes
signifcativas entre os valores iniciais individuais de nvel
de colesterol total (CT), lipoprotena de alta densidade
(HDL-C) e lipoprotena de baixa densidade (LDL-C)
e suas respostas aps exerccio. Assim, os programas
de exerccio podem ser personalizados para pacientes
hipertensos e confrmam a efetividade do exerccio so-
bre a PA, o condicionamento fsico, a fexibilidade e o
perfl lipdico em pacientes hipertensos. A reduo ex-
pressiva de PA em sujeitos hipertensos sugere que essa
interveno de exerccios deve ser enfatizada.
No estudo de Mattos Pinto et al.
18
, foi verifcado
que o exerccio fsico tem sido aceito como estratgia
complementar no tratamento da hipertenso arterial.
Foram investigados os efeitos de dois programas no
formais de exerccio sobre a presso arterial, apti-
do fsica e perfl bioqumico sanguneo de adultos
hipertensos. Foram acompanhados por 18 meses
participantes de um programa de exerccios no su-
pervisionado e outro de tipo comunitrio. As vari-
veis analisadas foram medidas trimestralmente e os
resultados encontrados indicaram que ambos os pro-
gramas tiveram efeitos positivos, principalmente na
composio corporal. Para PA, apesar de identifca-
dos estatisticamente os resultados, estes se revelaram
menos consistentes e no houve efeitos importantes
sobre o perfl bioqumico sanguneo.
para o GE, os resultados aps a interveno contaram
com uma diminuio no tempo para a realizao dele
de aproximadamente 2,5 segundos (s), enquanto para
o GC no foram obtidas diferenas.
Em relao ao teste LPS, o GE teve uma queda
aproximada de 2,0 s, enquanto o GC, de 0,5 s. Para
o teste LPDV, o GE apresentou uma queda de 1,7 s,
enquanto o GC praticamente no obteve diferen-
as. No teste LCLC, o GE apresentou uma queda de
aproximadamente 8 s, enquanto o GC teve um leve
aumento de 1 s. No teste VTC, o GE teve uma queda
de 3,3 s, enquanto o GC apresentou uma queda de
0,5 s. Tendo esses valores em vista, fcou evidenciada a
importncia das atividades realizadas no experimento
quanto diminuio dos tempos para realizao dos
testes propostos pelo protocolo de GDLAM. Ficou
evidenciado tambm que o GC no obteve diferenas
signifcativas em seus resultados, sendo que pequenas
alteraes encontradas podem ser explicadas talvez
pela familiarizao com os testes.
As atividades neuromusculares, aerbicas e de
equilbrio trabalhadas numa mesma sesso de treino se
mostraram efetivas na diminuio do tempo para reali-
zao dos testes propostos pelo protocolo de GDLAM
e consequentemente em possveis melhoras das ativi-
dades de vida diria (AVD), mostrando que a regula-
ridade de uma vida ativa tende a ser uma ferramenta
positiva para um envelhecimento bem-sucedido
8,9
.
No estudo de Lyra et al.
14
, em que se comparou a
autonomia funcional de idosos praticantes e no pra-
ticantes de treinamento combinado, encontraram-se
resultados signifcativamente superiores no grupo ati-
vo, em que foi verifcado que os dois grupos de idosos
conseguiram realizar os testes propostos, sendo que o
teste LPDV foi realizado em menor tempo por ambos
os grupos. Os resultados de todos os testes apresenta-
ram diferenas signifcativas nos tempos de execuo,
diferenciando a classifcao entre os grupos. O grupo
praticante obteve a classifcao muito bom nos tes-
tes LPDV e VTC, bom no LPS e regular no C10m e
LCLC. Os no praticantes apresentaram desempenho
muito bom no teste VTC, regular no LPDV e fraco
no C10m, LPS e LCLC. Esses resultados mostraram
a importncia do treinamento combinado e sua rela-
o positiva com as AVD.
Verifcou-se que os resultados do presente estudo
apontaram para melhoras signifcativas nas AVD, cor-
roborando outros experimentos que demonstraram a
melhora
15,16
. De acordo com Buckwater
17
, a ativida-
de fsica regular consegue frequentemente retardar
ou reverter o decrscimo de mobilidade, decrscimo
esse que contribui para doenas e incapacidades em
74
Em idosos, a realizao de atividades ocupacionais,
lazer e participao grupal demonstrou ser importan-
te para o tratamento da hipertenso arterial
19
.
A diminuio do peso corporal e consequente-
mente do IMC mostra-se um bom preditor de lon-
gevidade e qualidade de vida
20-22
. Na avaliao da
antropometria, as voluntrias foram submetidas s se-
guintes avaliaes: peso, estatura e clculo do IMC.
Em nosso estudo, os valores mdios encontram-se
acima dos recomendados pela OMS
10
, que deve fcar
abaixo de 25 kg/m. Acima desse valor, pode haver
indcios de relao com o surgimento de doenas. Os
valores fnais da pesquisa foram de 28,40 5,16 para
o GE e de 29,35 4,30 para o GC, o que ainda fcou
acima do recomendado pela OMS. Mas com a inter-
veno da prtica regular de atividades fsicas com-
binadas, em que foram trabalhadas as capacidades
fsicas sugeridas pelos posicionamentos cientfcos
23
,
o GE teve uma queda se comparado com ele mesmo
no incio do experimento e com o GC, o mesmo no
ocorrendo com o GC. Nesse aspecto, verifcou-se a
efcincia de um programa de exerccios para idosos
no que diz respeito diminuio do IMC e seus be-
nefcios diretamente obtidos com tal processo.
Matsudo et al.
24
afrmaram que, com o passar dos
anos, o idoso tem uma perda de massa muscular, po-
rm um aumento de gordura corporal, o que repercute
no ganho ou perda de peso. Entretanto, evidencia-se
que a atividade fsica regular pode ser um componen-
te fundamental no processo de controle do peso e da
gordura corporal durante o envelhecimento
20-22
.
Uma possvel limitao para o presente estudo foi
a falta de controle do uso de frmacos e a parte nutri-
cional dos voluntrios nos dois grupos apresentados
(GE e GC). Mas essa falta de controle no infuencia
nos resultados encontrados neste estudo, pois um pro-
grama de atividade fsica tambm capaz de mostrar
resultados positivos sobre os parmetros metablicos e
antropomtricos
25
. Para resultados mais satisfatrios,
um trabalho multidisciplinar tende a ser promissor em
pesquisas futuras com as mesmas verifcaes realizadas
no presente estudo, bem como a realizao do mesmo
experimento por perodos mais prolongados e maiores
nveis de intensidade na prescrio dos exerccios.
CONCLUSO
Conclui-se que, por meio dos resultados desta pes-
quisa, atividades fsicas combinadas exerceram im-
portante papel na melhoria geral de sade de idosas,
sendo verifcadas melhoras na autonomia funcional,
na PA e no IMC.
O estudo em questo de grande relevncia, visto
que a populao vem envelhecendo rapidamente. Para
que estejamos preparados a oferecer maiores possibi-
lidades de um envelhecimento bem-sucedido, com
sade, qualidade de vida e diminuio dos gastos dos
cofres pblicos, atividades fsicas combinadas tendem
a ser uma importante ferramenta no combate aos
efeitos deletrios do envelhecimento. Recomenda-se,
portanto, trabalhar o mximo das capacidades fsicas
possveis, para evitar maiores problemas e aumentar a
expectativa de vida com qualidade.
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ARTIGO ORIGINAL
Condies de ambiente e
sade em idosos residentes
nas zonas rural e urbana em um
municpio da regio Nordeste
Environmental conditions and health in the elderly living in rural
and urban areas in a municipality in the Brazilian Northeast
Simone Otilia Leite Cabral
1
, Cristiane Costa da Cunha Oliveira
1
,
Marlizete Maldonado Vargas
1
, Antnio Cludio Santos das Neves
2
1
Universidade
Tiradentes (UNIT),
Aracaju, SE.
2
Sociedade Brasileira
de Geriatria e
Gerontologia (SBGG)
Seo Sergipe.
Recebido em 3/8/10
Aceito em 23/8/10
Endereo para correspondncia: Simone Otilia Leite Cabral Av. Paulo Silva, 84, edifcio Hyde Park, ap. 801,
Bairro Farolndia 49032-510 Aracaju, SE E-mail: simoneotilia@hotmail.com
RESUMO
Introduo: O envelhecimento um processo individual que sofre infuncia de fatores extrnsecos como capaci-
dade funcional, atividades e interaes sociais, o que produz impacto na qualidade de vida. Objetivo: Identifcar
as condies de sade e ambientais domiciliares e extradomiciliares entre os idosos da zona rural e urbana do
municpio de Macambira, SE. Mtodos: Trata-se de um levantamento quantitativo, de corte transversal, com 270
sujeitos (156 da zona urbana e 114 da zona rural). Resultados: Foi apontada uma predominncia de mulheres em
ambas as zonas (71,79% na urbana e 50,88% na rural); a grande maioria dos idosos que vive na zona urbana
proveniente da zona rural (83,33%); 73,72% na zona urbana e 87,72% na zona rural moram com a famlia. O abas-
tecimento de gua por rede geral de 98,72% na zona urbana e de 46,49% na zona rural e abastecida tambm por
poos ou nascente em 23,68%. Quanto ao destino do lixo, 98,08% dos sujeitos da zona urbana referiram ter coleta
regular, enquanto na zona rural o lixo queimado ou enterrado em 65,79% dos domiclios. Concluso: O ambiente
urbano do municpio de Macambira apresenta difculdades para o idoso em relao inadequao de caladas e
praas para a prtica de exerccios fsicos ou mesmo de deslocamento seguro a locais pblicos e privados. Na rea
rural, os principais problemas ambientais esto no abastecimento de gua e acondicionamento do lixo, questes
relevantes para a sade pblica. Em ambas as zonas, a maioria no utiliza meios de transporte coletivo, com pre-
dominncia de deslocamento a p, o que pode ser um indicativo da infuncia ambiental na atividade e contatos
sociais dos idosos da regio estudada.
Palavras-chave: Idoso, condies ambientais, sade pblica.
ABSTRACT
Introduction: Aging is an individual process, which is infuenced by extrinsic factors such as functional capacity,
activities and social interactions, which produces impact on quality of life. Objective: To identify health conditions
and environmental and home extra home among elderly rural and urban municipality of Macambira, SE. Methods:
This is a quantitative survey, a cross sectional study of 270 subjects (156 in urban area and 114 rural area). Re-
sults: We noted a predominance of women in both areas (urban 71.79% and 50.88% rural), the vast majority of
older people living in urban areas comes from the rural area (83.33%); 73.72% in urban areas and 87.72% in rural
living with the family. The water supply for general network is 98.72% in urban areas and 46.49% in rural areas
and also supplied by wells or springs 23.68%. As for the fate of the garbage, 98.08% of the subjects in the urban
area reported having regular collection, while in rural garbage is burned or buried in 65.79% of the households.
Conclusion: The urban environment of the city of Macambira presents diffculties for the elderly in relation to the
inadequacy of sidewalks and parks for physical exercise or even shift to secure public and private places. In rural
areas, the main environmental problems are water supply and packaging waste, issues relevant to public health.
77 Condies de ambiente e sade em idosos
In both areas the majority does not use public transport means, predominantly offset by foot, which may be indica-
tive of environmental infuences on activity and social contacts of elderly people in the region studied.
Keywords: Elderly, environmental conditions, public health.
INTRODUO
O envelhecimento humano um processo de carter
individual que sofre infuncia de fatores intrnsecos
e extrnsecos, como capacidade funcional, atividades
sociais, interao, relacionamento, fnanas, sensao
de bem-estar e autoestima, produzindo impacto na
enfermidade e na qualidade de vida. O ambiente fsi-
co, poltico e cultural em que o homem est inserido
pode facilitar ou difcultar o processo de adaptao,
acelerando ou retardando o envelhecimento. Estilo
de vida, moradia, condies de vida, alimentao, es-
tresse, sade, educao, trabalho, ou seja, multifato-
res, associados histria de vida do idoso, refetem no
processo de envelhecimento
17
.
A populao de idosos no Brasil representa um
contingente de quase 15 milhes de pessoas com 60
anos ou mais. As mulheres so maioria entre os idosos
responsveis pelos domiclios e tm, em mdia, 69
anos de idade e entre trs e quatro anos de estudo.
Em mdia, as mulheres vivem oito anos a mais que
os homens, e foi verifcado que residir na cidade pode
benefciar a idosa, especialmente aquela que viva,
por causa da proximidade com seus flhos, dos servi-
os especializados de sade e de outros facilitadores
do cotidiano. O Programa Nacional de Amostra por
Domiclio (PNAD) analisou as diferenas entre as
condies de vida dos idosos na cidade e no campo e
constatou que, dos quase 20 milhes de idosos com
60 anos ou mais (10,5% do total da populao), 16,5
milhes viviam na rea urbana e 3,4 milhes, na rea
rural. Quase metade do total de idosos das reas ru-
rais do pas morava na regio Nordeste (1,6 milho),
enquanto, das reas urbanas, a regio Sudeste concen-
trava 8,7 milhes de idosos
12
.
A transio demogrfca e epidemiolgica deter-
mina importantes desafos para o Brasil, principal-
mente nos sistemas de sade e previdencirio, entre
eles: populao envelhecendo rapidamente, com au-
mento desproporcional das faixas etrias mais eleva-
das; predominncia de mulheres (vivas); diminuio
do tamanho das famlias (nmero de flhos igual ao
nmero de avs) e de pessoas disponveis para o cui-
dado de idosos; aumento dos domiclios sob respon-
sabilidade de idosos; seguridade social inadequada
(diminuio do nmero de pagantes e aumento do
de benefcirios); aumento da prevalncia das doen-
as crnicas; aumento do nmero de indivduos de
alta dependncia e maiores gastos com sade
6
.
Os fuxos migratrios de pessoas do Nordeste
ocorrem internamente, da zona rural para regies me-
tropolitanas e em direo a outras regies do Brasil,
ocasionando implicaes bvias nas condies de vida
socioeconmicas dos idosos, medida que enfraque-
cem a rede de suporte da famlia e contribuem para o
aumento proporcional da populao com idade avan-
ada, dada a maior migrao de pessoas jovens. Atual-
mente, as capitais nordestinas passam por um rpido
aumento de suas populaes, apresentando maior aglo-
merao nas reas urbanas, o que leva a um envelheci-
mento sob condies de vida extremamente adversas
10
.
Polticas pblicas especfcas para o idoso vm sen-
do implantadas, como a Poltica Nacional de Sade
de Ateno da Pessoa Idosa Portaria GM n 2.528,
de 19 de outubro de 2006 , que defne que o aten-
dimento dos idosos tem como porta de entrada a
Ateno Bsica/Sade da Famlia e como referncia
a rede de servios especializada de mdia e alta com-
plexidade
5
.
A Poltica Nacional do Idoso, Lei n 8.842
4
, tem
por objetivo assegurar os direitos sociais do idoso,
promovendo a sua autonomia, independncia e in-
tegrao participativa na sociedade, no importando
raa ou rea de moradia. Entretanto, sabe-se que os
idosos da zona rural tm mais difculdades de acesso
a grupos participativos, promovidos pela secretaria
da ao social, por meio dos centros de referncia de
ao social (CRAS). Nesses grupos, os idosos partici-
pam de atividades manuais, recreativas, fsicas e so-
ciais, o que de certo promove a incluso social dessa
importante parcela da populao.
O presente estudo tem como objetivo identifcar
as condies ambientais domiciliares e extradomici-
liares que interferem na qualidade de vida e na sade
dos idosos da zona rural e urbana do municpio de
Macambira, SE.
MTODOS
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de corte trans-
versal, que foi realizada no municpio de Macambi-
ra, SE, localizado na regio central do estado e que
possui uma populao urbana e rural com perfl so-
78
cioeconmico semelhante. A populao de idosos a
partir de 60 anos cadastrada no Programa de Sade
da Famlia de 784 indivduos; 460 (58,6%) deles
moram na zona urbana e 324 (41,4%), na zona rural.
O plano amostral baseou-se no cadastro dos idosos
no Programa de Sade da Famlia do municpio; e
o clculo amostral dessa populao foi realizado me-
diante a frmula de Barbeta (1994), resultando no
total de 270 sujeitos (Ss), sendo considerado um erro
amostral de 0,05%, distribudos em 156 Ss da zona
urbana (GZU), o que equivale a 57,78% da amostra,
e 114 Ss (42,22%) da zona rural (GZR).
Foram includos idosos a partir de 60 anos, com
renda de at 3 salrios-mnimos, cadastrados na Es-
tratgia de Sade da Famlia, atendidos nas Unidades
Bsicas de Sade da Zona Urbana e da Zona Rural do
Municpio de Macambira; foram excludos da pesqui-
sa os sujeitos que no possuam capacidade cognitiva
para responder ao formulrio, aps avaliao do teste
de Miniexame do Estado Mental (MEEM), alm dos
que no queriam participar da pesquisa.
Foi utilizado o teste do MEEM para avaliar a ca-
pacidade cognitiva do idoso, de acordo com o escore
preconizado pela neurogeriatria. Para os que obtive-
ram os escores preconizados, foi aplicado um formu-
lrio estruturado, adaptado de acordo com o Caderno
de Ateno Bsica Sade do Idoso do Ministrio da
Sade, 2006, validado pelo mtodo Face Validity.
As variveis analisadas no instrumento foram: g-
nero, origem do idoso por rea, arranjos domiciliares,
rendimento salarial, renda que sustenta a famlia, coa-
bitao, nmero de cmodos por domiclio, abaste-
cimento de gua, destino do lixo, pavimentao das
ruas e meios de transportes utilizados pelos idosos.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Tiradentes, de acordo com
as disposies da Resoluo n 196/1996, do Conse-
lho Nacional de Sade (Protocolo 240609).
Foi realizada distribuio de frequncia das vari-
veis pesquisadas e anlise bivariada com teste qui-
quadrado para verifcar a existncia de diferenas
signifcativas entre grupos de idosos da rea urbana
e rural no municpio pesquisado. Foi considerado o
nvel de signifcncia de 5%.
RESULTADOS
Participaram da pesquisa 270 idosos, sendo 114
da rea rural e 156 da rea urbana, aps aprovao
do teste de cognio do MEEM. Foram excludos 52
idosos da pesquisa, por no conseguirem atingir o es-
core mnimo preconizado pela neurogeriatria.
Pode-se observar nos resultados da fgura 1 que, em
relao ao gnero por rea, h predominncia de mulhe-
res na zona urbana (71,79%), enquanto na zona rural o
quantitativo de homens (49,12%) e mulheres (50,88%)
apresentou resultados prximos, com diferenas e seme-
lhanas altamente signifcativas (p = 0,000).
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
Rural (%)
49,12 28,21
Urbana (%)
50,88 71,79
Gnero masculino Gnero feminino
%
Figura 1. Distribuio dos idosos da zona rural e urbana
por gnero Macambira, SE/2009.
No presente estudo, foi constatado que, apesar de
a literatura relatar predominncia da mulher idosa
na zona rural, a frequncia do gnero feminino foi
bastante prxima da do gnero masculino, fato que
pode signifcar uma mudana no perfl demogrfco
do idoso na zona rural ou uma particularidade na de-
mografa da regio agreste.
O maior percentual de mulheres na zona urbana
pode estar relacionado com a maior longevidade do
gnero feminino e com a consequente necessidade de
migrao para o ambiente urbano, que oferece maio-
res facilidades de acesso sade e assistncia ao idoso.
A mulher idosa, por ser mais frgil, tem mais dif-
culdades em manter-se no ambiente rural e cuidar,
sozinha, da manuteno da moradia.
Pode-se observar na fgura 2 que, dos 156 idosos
que moram na zona urbana, 130 (83,33%) vieram da
zona rural, enquanto, dos 114 que moram na zona
rural, nenhum teve residncia em zona urbana ante-
riormente, sendo esses dados altamente signifcativos
(p = 0,00).
Esse dado pode ser refexo da migrao de adultos
em busca de emprego e condies melhores de vida,
deixando os idosos em suas lavouras, trabalhando e
sustentando as esposas e flhos dos que se foram. Ou-
tro ponto a ser considerado quanto aos idosos que,
0
20
40
60
80
100
Rural (%) 0 100 100 0
Urbana (%) 16,67 83,33 0 100
Sempre
morou na
J morou
na rural
Sempre
morou na
J morou
na urbana
%
Figura 2. Distribuio da origem rural/urbana dos idosos Macambira, SE/2009.
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
Rural (%) 87,72 9,65 2,63
Urbana (%) 73,72 25 1,28
Famlia Sozinhos Outros
%
Figura 3. Distribuio segundo arranjos domiciliares dos idosos das zonas rural e urbana Macambira, SE/2009.
quando se encontram em idade avanada e sem con-
dies de se manter na atividade da lavoura, migram
para a zona urbana em busca de maiores facilidades de
acessos aos servios pblicos e/ou de segurana com
os flhos j migrados para zona urbana. relevante
considerar que, nesta ltima dcada, o percentual de
idosos que mais cresceu proporcionalmente no Brasil
foi o de idosos de 80 anos ou mais, faixa etria que
predispe a maior fragilidade e difculdade de adapta-
o em uma moradia rural.
De acordo com a fgura 3, pode-se perceber que a
grande maioria dos idosos reside com a famlia, tan-
to na zona rural (87,72%) quanto na zona urbana
(73,72%). O que difere a zona rural da zona urbana
que a zona urbana (25%) apresenta um percentual
maior de idosos que moram sozinhos, quando com-
parada com a zona rural (9,65%).
Viu-se que na regio urbana h maior incidncia
de idosos que moram sozinhos, havendo consequente-
mente menor suporte familiar no ambiente domiciliar,
sendo esses resultados estatisticamente signifcativos
(p = 0,005). Tal situao pode ser resultado de maior
migrao dos flhos dos idosos para centros urbanos
mais desenvolvidos, facilitada e estimulada pelos
meios de comunicao ou possivelmente pela maior
tendncia de os idosos no estado de viuvez, princi-
palmente as mulheres, abandonarem o isolamento da
vida rural e virem morar na rea urbana; e, por no
ter grau de dependncia, preferem morar sozinhas e
adquirirem maior liberdade em suas atividades.
80
Com relao ao rendimento salarial, na tabela 1,
pode-se verifcar que, em ambas as zonas, a maioria
dos idosos tem como renda 1 salrio-mnimo, tendo
como percentual de 75,44% na zona rural e 73,08%
na zona urbana, sendo esses resultados signifcativos
estatisticamente (p = 0,017).
Pode ser observado, ainda na tabela 1, que a gran-
de maioria dos idosos sustenta a casa, tanto na zona
rural (81,58%) como na urbana (87,82%), embora
haja um percentual pequeno na zona urbana em que
a renda do idoso e dos flhos sustenta o domiclio
(8,33%), sendo essas diferenas estatisticamente sig-
nifcativas (p = 0,036).
Esses resultados demonstram o maior percentual de
idosos que sustentam o domiclio no agreste sergipa-
no em relao mdia brasileira estipulada pelo IBGE,
possivelmente pelas difculdades de empregos para os
jovens na regio estudada. Outro motivo pode ser a mi-
grao desses adultos para uma regio mais desenvolvi-
da em busca de novas oportunidades, deixando, muitas
vezes, suas esposas e flhos na dependncia dos idosos.
Em relao s condies de moradia, observa-se
(Tabela 2) que a maioria dos domiclios apresenta 5
ou mais, tanto na zona rural (72,81%) quanto na ur-
bana (80,77%). Mesmo se tratando de uma cidade
com perfl socioeconmico rural e comunidades com
um rendimento salarial em torno de 1 salrio-mni-
mo, muitos idosos possuem domiclios com 5 cmo-
dos e com maiores condies de privacidade.
Em relao ao nmero de residentes que moravam
com o idoso, foi observado que entre 3 e 5 pessoas a
incidncia foi de 44,74% na zona rural e de 37,18%
na zona urbana. Constatou-se, ainda, que na zona
urbana h um percentual signifcativo de idosos que
moram com apenas 1 pessoa (26,92%), sendo essas
diferenas signifcativas (p = 0,057).
Os idosos residem com familiares e tm um am-
biente que propicia uma maior distribuio em seus
cmodos. Quanto ao percentual dos que moram com
apenas uma pessoa na zona urbana, pode representar a
tendncia de octogenrios presentes nessa rea, muitas
vezes provenientes da zona rural, vivas e sem flhos,
podendo apresentar dependncia na realizao das ati-
vidades da vida diria e necessitando de companhia.
Quanto s condies do ambiente de moradia dos
idosos, foi observado, conforme tabela 3, que, em re-
lao ao abastecimento de gua, 98,72% dos domic-
lios urbanos possuem rede geral; j na zona rural, h
46,49% desse abastecimento. Entre eles, 27,19% pos-
suem, alm da rede geral, o abastecimento alternativo
por poo e 23,68%, apenas por poo ou nascente, sen-
do essas diferenas altamente signifcativas (p = 0,00).
No que diz respeito ao destino do lixo, existem di-
ferenas bastante signifcativas. Na zona rural, 65,79%
tm o lixo queimado ou enterrado e somente 30,70%
so coletados, enquanto na zona urbana 98,08% tm
o lixo coletado.
A pavimentao na zona rural praticamente
toda de piarra (84,21%), enquanto na rea urbana
(87,82%) asfaltada ou calada, tambm com dife-
renas altamente signifcativas (p = 0,00).
Tabela 1. Rendimento salarial e principal renda que sustenta o domiclio do idoso por rea do municpio de Macambira,
SE/2009
Rendimento salarial
rea rural rea urbana
p* N (%) N (%)
Rendimento salarial 0,017
Sem renda fxa 7 6,14 4 2,56
1 salrio-mnimo 86 75,44 114 73,08
2 salrios-mnimos 21 18,42 27 17,31
3 salrios-mnimos 0 0,00 11 7,05
Total 114 100,00 156 100,00
Renda que sustenta o domiclio 0,036
No tem renda 5 4,39 0 0,00
Do idoso 93 81,58 137 87,82
Idoso e flhos 8 7,02 13 8,33
Outra renda 8 7,02 6 3,85
Total 114 100,00 156 100,00
*Teste qui-quadrado de Pearson.
Tabela 2. Distribuio dos idosos das zonas urbana e rural por coabitao e nmeros de cmodos no domiclio
Macambira, SE/2009
Condies de moradia
p* N (%) N (%)
Cmodos existentes no domiclio 0,141
Dois cmodos 1 0,88 3 1,92
Trs cmodos 9 7,89 4 2,56
Quatro cmodos 21 18,42 23 14,74
Cinco ou mais cmodos 83 72,81 126 80,77
Total 114 100,00 156 100,00
Pessoas residentes no domiclio com o idoso 0,057
1 pessoa 15 13,15 42 26,92
2 pessoas 38 33,33 44 28,21
3 a 5 pessoas 51 44,74 58 37,18
Mais de 5 pessoas 10 8,77 12 7,69
Total 114 100,00 156 100,00
Tabela 3. Distribuio dos idosos da zona urbana e rural em relao s condies do ambiente Macambira,
SE/2009
Condies de ambiente
p* N (%) N (%)
Abastecimento de gua 0,000
Rede geral 53 46,49 154 98,72
Poo ou nascente 27 23,68 1 0,64
Rede geral + poo 31 27,19 1 0,64
Outros 3 2,63 0 0,00
Total 114 100,00 156 100,00
Destino do lixo 0,000
Coletado 35 30,70 153 98,08
Queimado ou enterrado 75 65,79 2 1,28
Cu aberto 4 3,51 1 0,64
Total 114 100,00 156 100,00
Pavimentao da rua 0,000
Asfaltada ou calada 18 15,79 137 87,82
Piarras 96 84,21 19 12,18
Total 114 100,00 156 100,00
Este estudo corrobora com os dados desta pesquisa,
em que tambm foi vista maior difculdade nas condi-
es de moradia dos idosos da zona rural em relao
aos idosos da zona urbana, que no tinham coleta de
lixo e abastecimento de gua favorvel. Alm disso, as
ruas de piarra prejudicam seu deslocamento, situao
que, se no corrigida pelas polticas pblicas, pode ser
mais um motivo para a migrao do idoso rural, prin-
cipalmente dos octogenrios, difcultando a poltica
de fxao do homem no campo, considerando que
eles, em sua maioria, sustentam as famlias e podem
infuenciar na migrao de todos os dependentes.
82
Em relao ao meio de transporte, observa-se na
fgura 4 que na zona rural 37,72% dos idosos utilizam
outros meios, como moto ou mesmo a p (30,70%),
e 20,53% utilizam carro. Na zona urbana, a maioria
costuma se deslocar a p (47,44%), de automvel
(23,72%) e outros (16,67%). Em relao ao deslo-
camento por meio de bicicleta, foi constatado que na
zona urbana apenas 1,28% faz uso, enquanto na zona
rural o percentual de 6,17%, apesar da maior preca-
riedade da pavimentao nessa zona. Essas diferenas
foram estatisticamente signifcativas (p = 0,000).
Esse resultado relevante por sinalizar a maior
autonomia e independncia dos idosos da zona ru-
ral, que fazem os seus deslocamentos de moto, bici-
cleta e ainda cultivam o hbito saudvel de andar a
p, diminuindo o sedentarismo e, com isso, o risco
de aparecimento de doenas crnico-degenerativas
mais precoces. Apesar de se observar na tabela 3 que
as condies de pavimentao das ruas na rea rural
difcultam o deslocamento dos idosos, s isso no os
impede de serem mais ativos e permanecerem com
melhor condio fsica e melhor coordenao moto-
ra, facilitando, assim, o seu deslocamento por vrios
meios de transportes.
DISCUSSO
Segundo Camarano
8
, a predominncia feminina tem
repercusses importantes nas demandas por polticas
pblicas, pois acredita-se que, atualmente, boa parte
dessas mulheres viva, sem experincia de trabalho
no mercado formal, menos educada, alm de expe-
rimentar piores condies de sade, por apresentar
chances maiores do que os homens de desencadear
as doenas tpicas da ltima fase da vida, tais como
artrite ou reumatismo, diabetes, hipertenso, doena
do corao, depresso e requer maior assistncia tanto
do Estado quanto das famlias.
De acordo com o censo do IBGE
12
, a populao
idosa brasileira representa um contingente de quase
15 milhes de pessoas com 60 anos ou mais de idade.
As mulheres so maioria: 8,9 milhes. Entre os ido-
sos, 62,4% so responsveis pelos domiclios e tm,
em mdia, 69 anos de idade e 3,4 anos de estudo,
obtendo papel de destaque na sociedade. Em mdia,
as mulheres vivem oito anos a mais que os homens,
possuindo expectativa de vida superior. Entre 1998
e 2008, houve um signifcativo aumento de mulhe-
res na condio de pessoa de referncia (25,9% para
34,9%) do domiclio. O que tambm chamou a aten-
o no perodo foi o crescimento da proporo das
mulheres declaradas como pessoa de referncia, ape-
sar da presena de um cnjuge (2,4% para 9,1%).
Os resultados apontaram que, na comunidade
pesquisada, houve predominncia de idosos do gne-
ro feminino, principalmente na zona urbana. Desses,
a maioria era oriunda da zona rural que migrou em
busca do convvio mais prximo aos familiares e de
melhor assistncia sade. Muitos dos domiclios na
zona rural no apresentaram ambientes considerados
saudveis, em virtude de o destino do lixo ser inade-
quado e o abastecimento de gua ser precrio, alm
de a pavimentao das ruas ser de piarra, o que com-
promete a mobilidade do idoso e causa efeitos delet-
rios, prprios do envelhecimento humano.

0
10
20
30
40
50
Rural (%) 8,77 6,17 6,17 20,53 30,7 37,72
Urbana (%) 7,69 1,28 3,21 23,72 47,44 16,67
nibus Bicicleta Carroa Automvel A p Outros
Figura 4. Distribuio dos idosos por meio de transporte mais utilizado das zonas rural e urbana de Macambira, SE/2009.
%
O total de migrantes inter-regionais, segundo o
IBGE
12
, foi de 19,7 milhes de pessoas. O maior grupo
nesse contingente foi o de nordestinos, com 10,5 mi-
lhes ou 53,4% do total. O Sudeste continua a ser o
maior polo de atrao dos nordestinos, recebendo 66,9%
desses migrantes. O segundo grupo que mais emigrou
nasceu no Sudeste (20,5% do total de emigrantes) e a
maioria dirigiu-se para o Centro-Oeste (35,8%).
Segundo Moreira em Wong
18
, na migrao ur-
bano-rural, os idosos geralmente so independentes
fnanceira e funcionalmente. Apenas 3,6% dos idosos
vivem no meio rural h menos de 5 anos, enquanto
a grande maioria movimentou-se dentro desse meio
durante toda sua existncia.
No Brasil, os diferentes tipos de arranjos domici-
liares abrigavam idosos com caractersticas bastante
distintas; os que vivem em domiclios com flhos e ne-
tos so, geralmente, mulheres vivas, bem idosas, de
origem rural, com renda muito baixa ou inexistente.
Os idosos que vivem sozinhos so, em geral, mulheres
com origem urbana, vivas, de nvel socioeconmico
baixo, com vrias doenas e nvel intermedirio de de-
pendncia no dia a dia, j que os estados de dependn-
cia grave mostraram-se incompatveis com a vida a ss.
Alternativamente, idosas morando sozinhas poderiam
ser solteiras, com renda pessoal mais alta e condio de
sade e independncia acima da mdia
16
.
Leite et al.
13
, em sua pesquisa sobre suporte fami-
liar aos idosos residentes na rea urbana, concluram
que os dados mostraram elevado percentual de ido-
sos que possuam rede familiar e social, a qual pode
fornecer suporte de natureza emocional, material,
afetiva e informativa, caracterizando interao social
positiva. Sendo assim, esses idosos demonstraram ter
bom convvio familiar e social, o que consequente-
mente infuencia na melhoria da qualidade de vida.
O idoso inserido no grupo familiar e social contribui
com a sociedade, desenvolvendo atividades laborais
ou voluntrias, sobrepondo-se s suas limitaes.
Neri
15
, em sua pesquisa realizada no interior ao
norte de So Paulo, observou que 72% do total de
idosos era do gnero feminino 58% conviviam com
seus flhos e 48,8% contribuam com sua aposenta-
doria para ajudar na renda domiciliar. Na sua maio-
ria, quando vivos, tinham um quarto s para eles ou
compartilhavam com seu cnjuge.
A famlia uma das instituies mais importantes
e efcientes no tocante ao bem-estar dos indivduos e
distribuio de recursos. Ela intermedeia parte da re-
lao entre o mercado e os indivduos, j que distribui
rendimentos entre membros, assim como faz a inter-
mediao entre o Estado e o indivduo, redistribuin-
do, direta ou indiretamente, os benefcios recebidos
8
.
Os resultados da tabela 1, apesar de mais signif-
cativos, so compatveis com a tendncia dos indica-
dores sociais do IBGE
12
, demonstrando que no Brasil
45% dos idosos viviam com seus flhos na condio
de chefe do domiclio, sendo que nas regies Norte e
Nordeste esses percentuais fcaram em 50%. A con-
tribuio de cada membro da famlia no oramento
de suma importncia para seu prprio sustento e n-
vel de bem-estar. A contribuio dos idosos, em 53%
dos domiclios, representa mais da metade do total
da renda domiciliar, sendo essa situao ainda mais
expressiva no Nordeste (63,5% dos domiclios).
Corroborando com essa pesquisa, Camarano
8
re-
latou que, em quase todo o mundo, tem crescido o
perodo em que os flhos passam como economica-
mente dependentes de seus pais, na maioria dos ca-
sos idosos. Isso se deve instabilidade do mercado de
trabalho, ao maior tempo despendido na escola e
maior fragilidade das relaes afetivas. Em ambos os
casos, a corresidncia de pais idosos e flhos parece ser
uma estratgia familiar utilizada para benefciar tanto
as geraes mais novas como as mais velhas. Variaes
na renda dos pais e dos flhos desempenham papel
importante na corresidncia.
Em seu estudo com as mulheres idosas concluiu-
se que essas preferiam morar s, o que refetiria uma
escolha pessoal. Na medida em que a situao fnan-
ceira, a autonomia e a independncia funcional per-
mitiam, os idosos moravam sozinhos e apresentavam
bom suporte social, tanto familiar quanto de amigos.
Enfatizaram, ainda, o percentual de idosas que rela-
taram no possuir amigos (27,6%), bem como a li-
mitao na diversidade de atividades de lazer, com o
predomnio apenas de encontros religiosos e visitas
domiciliares
2
.
Anderson
1
analisou a sade e condies de vida do
idoso no Brasil e destacou as diferenas signifcativas
entre o ambiente de moradia dos idosos residentes em
rea rural e urbana. Na rea rural, mais de 60% dos
idosos no contavam com eletricidade, 75% no ti-
nham gua canalizada, 35% possuam fltro de gua,
enquanto o esgotamento sanitrio e a coleta de lixo
eram os pontos crticos, j que benefciavam apenas
3% dos moradores. Na rea urbana, os nmeros reve-
laram um quadro mais favorvel, apesar de 30% da-
queles com 80 anos ou mais no possurem geladeira.
Alis, na maioria das vezes, os mais idosos 80 anos
ou mais eram os menos benefciados com a exis-
tncia desses bens e servios, o que pode refetir uma
84
perda progressiva do padro de vida, o que acontece
com frequncia na terceira idade.
Rozestraten em Neri
15
constatou em estudo sobre
envelhecimento e mobilidade que os idosos parti-
cipam do trnsito de diversas maneiras na Europa,
como pedestres, passageiros, ciclistas, motociclistas
ou motoristas. Comparados com a populao total da
pesquisa, os idosos andam menos de carro (27,0%) e
usam mais o transporte pblico (13,5%); as mulheres
idosas andam menos de bicicleta, mas tanto os ho-
mens quanto as mulheres andam mais a p do que o
dobro do resto da populao, principalmente as mu-
lheres, que se deslocam menos de carro, de moto ou
de bicicleta. Conclui-se que durante mais tempo os
idosos participaram ativamente do trnsito, adiando
cada vez mais a sua dependncia e internaes em ins-
tituies de longa permanncia.
Em concluso, o ambiente urbano do municpio
de Macambira apresenta condies de saneamento,
abastecimento e transporte mais favorveis que o am-
biente rural. Entretanto, observa-se maior condio
intrnseca de mobilidade pelo idoso da zona rural,
evidenciando uma tendncia de maior concentrao
migratria de idosos na zona urbana, o que os torna
vulnerveis, aps uma vida ativa no campo. Na rea
rural, o abastecimento de gua ainda realizado, ma-
joritariamente, por meio de rede geral ou poos ar-
tesianos, alm da destinao e acondicionamento do
lixo, que enterrado ou queimado.
Foi constatada predominncia de idosos do gnero
feminino na zona urbana, o que pode ser proveniente
da migrao dos mais longevos em busca de condio
melhor de vida, enquanto na zona rural, por apresen-
tar idosos mais jovens e ativos, houve uma proximi-
dade entre os gneros.
Quanto s condies do ambiente de moradia, os
resultados apontaram que a maioria dos idosos reside
com a famlia, tanto na zona rural quanto na zona ur-
bana; na regio urbana, apresentou-se uma incidncia
considervel de idosos que moram sozinhos, havendo
menor suporte familiar no ambiente domiciliar.
Este estudo foi importante ao pontuar as difcul-
dades encontradas pelos idosos e serve para nortear as
polticas pblicas adequadas para fxar o idoso mais
longevo e vulnervel, assim como a sua famlia, na
rea rural.
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nais (ABEP); 2001.
ARTIGO ESPECIAL
Mnemnica em geriatria
Mnemonic in geriatrics
Milton Luiz Gorzoni
1
, Renato Moraes Alves Fabbri
2
,
Sueli Luciano Pires
3
1
Departamento de
Clnica Mdica da
Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa
Casa de So Paulo
(FCMSCSP) e Hospital
Geritrico e de
Convalescentes Dom
Pedro II (HGCDPII) da
Irmandade da Santa
Casa de Misericrdia
de So Paulo (ISCMSP).
2
FCMSCSP.
3
FCMSCSP e HGCDPII
da ISCMSP.
Recebido em 1/7/10
Aceito em 10/8/10
Endereo para correspondncia: Milton Luiz Gorzoni. Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II Av. Guapira, 2674 02265-002
So Paulo, SP Tel.: (11) 2176-1204 Fax: (11) 5589-9408 E-mails: gorzoni@uol.com.br ou hdp.dirtec@santacasasp.org.br
RESUMO
A avaliao clnica em Geriatria abrange diversos ndices, escores e protocolos que exigem periodicamente o
desenvolvimento de regras mnemnicas. Objetivo: Apresentar regras mnemnicas utilizadas pelo Setor de Ge-
riatria da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Material e mtodos: Descrio da origem e/
ou referncia bibliogrfca da regra mnemnica e sua aplicabilidade na assistncia ao idoso. Resultado: Regras
mnemnicas consagradas pelo uso e aplicveis principalmente pela regra dos cinco Is. Concluso: H vrias
regras mnemnicas que se relacionam com a dinmica do local de assistncia ao idoso e apresentam fcil capa-
cidade de memorizao.
Palavras-chave: Geriatria, medicina clnica, gerenciamento clnico.
ABSTRACT
Geriatric clinical evaluations need different scores and protocols which are easier to remember using mnemonic ru-
les. Objective: To show mnemonic rules used at Santa Casa of S. Paulo Geriatric Sector. Material and methods:
To describe the origin and/or original reference of mnemonic rules and their applicability in the care of the elderly.
Result: Common mnemonic rules particularly from the fve Is rule. Conclusion: There are different mnemonic
rules which have a relationship with the team that takes care of the elderly. They are easy to remember and can be
used in other places and by other teams.
Keywords: Geriatrics, clinical medicine, disease management.
86
INTRODUO
Defne-se mnemnica como a arte e tcnica de de-
senvolver e fortalecer a memria mediante processos
artifciais auxiliares, como, por exemplo: a associao
daquilo que deve ser memorizado com dados j co-
nhecidos ou vividos; combinaes e arranjos; ima-
gens, etc. (Ferreira, ABH. Novo dicionrio da Lngua
Portuguesa, 1986).
A multiplicidade de escalas, ndices, protocolos e
critrios abrangidos na prtica cotidiana da geriatria
provocou mundial e localmente o desenvolvimen-
to de regras mnemnicas com o objetivo de auxiliar
a abordagem de peculiaridades clnicas prprias do
paciente idoso. Isso ocorre desde o incio dessa es-
pecialidade mdica. Exemplo maior dessa precoce
associao entre geriatria e mnemnica relaciona-se
com as sndromes geritricas, denominadas britani-
camente de giants of geriatrics (gigantes da geriatria)
e resumidas pela regra dos Is criada pelo professor
Bernard Isaacs: Immobility, Instability, Incontinence e
Intellectual impairment (Imobilidade, Instabilidade,
Incontinncia e prejuzo Intelectual)
1,2
.
Quais seriam as regras mnemnicas utilizadas ro-
tineiramente em um centro de geriatria brasileiro?
OBJETIVO
Apresentar regras mnemnicas utilizadas na pr-
tica clnica diria no Hospital Geritrico e de
Convalescentes Dom Pedro II (HGCDPII) da Ir-
mandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
(ISCMSP).
MATERIAL E MTODO
O quase centenrio HGCDPII originou-se e evoluiu
at 1995 como instituio de longa permanncia para
idosos (ILPI), quando se agregou ao Setor de Geria-
tria da ISCMSP. Isso resultou na instalao em seu
interior de unidades vinculadas a pacientes agudos e/
ou graves e aos de alta dependncia. Anexou-se tam-
bm espao fsico para a criao de ambulatrios de
geriatria geral e de demncias. Seu corpo de profssio-
nais da sade permitiu que cursos de especializao e
residncia mdica entrassem em suas atividades desde
1996. Criou-se, assim, um ambiente que propiciava
discusses sobre como memorizar nmero signifca-
tivo de critrios e protocolos envolvendo avaliaes e
tratamentos de idosos.
Defniu-se como critrio de incluso que cada re-
gra mnemnica citada tivesse sua origem determina-
da externa ou internamente ao HGCDPII e sua
fonte bibliogrfca inicial defnida.
O presente estudo faz parte do projeto n 275/09
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Ins-
tituio.
RESULTADOS
Os Is da geriatria
Os Is da geriatria visam abranger situaes comuns
e de relevncia clnica nessa faixa de idade, procuran-
do, assim, auxiliar na sistematizao da avaliao do
idoso no que se refere preveno ou deteco de
situaes com potencial de alto impacto na qualidade
de vida desses pacientes.
Os Is da geriatria apresentam vrias verses. Os
quatro iniciais: Immobility, Instability, Incontinence
e Intellectual impairment (Imobilidade, Instabilida-
de, Incontinncia e prejuzo Intelectual)
1,2
sofreram
acrscimos progressivos, chegando a listas com, por
exemplo, 12 Is: Immobility, Impecunity, Impotence,
Immune defciency, Incontinence, Isolation, Iatrogene-
sis, Impaired vision, Instability, Insomnia, Irritability
e Intellectual decline (Imobilidade, Insufcincia f-
nanceira, Impotncia, defcincia Imunolgica, In-
continncia, Isolamento ou depresso, Iatrogenia,
Incapacidade visual, Instabilidade, Insnia, Irritabi-
lidade e prejuzo Intelectual ou demncia)
3
.
A verso original com o acrscimo do quinto I
Iatrogenia encontra-se na literatura brasileira h
dcadas, sendo aceita mundialmente e utilizada no
HGCDPII
4-7
. Justifca-se o uso da regra dos cinco
Is Intelecto (demncia, depresso e delirium),
Instabilidade e quedas, Imobilidade, Incontinncia e
Iatrogenia pelo j citado anteriormente, ou seja, f-
cil memorizao associada abrangncia quanto aos
aspectos frequentes e de alto impacto na qualidade de
vida do idoso.
O primeiro I Intelecto
A regra do No
Procurando diferenciar os trs componentes do pri-
meiro I (demncia, depresso, delirium), criou-se no
HGCDPII a associao deles com as seguintes frases:
Demncia No lembro
Depresso No sei
Delirium No coordeno
87 Mnemnica em geriatria
H, porm, outras regras especfcas para demn-
cia senil e delirium.
Demncia senil
A regra dos quatro As Amnsia, Afasia, Agnosia e
Apraxia sintetiza os critrios do DSM-IV para de-
mncia senil
8,9
. Sua aplicabilidade, simples e til du-
rante a avaliao clnica inicial, serve como primeiro
passo de triagem em idosos com queixa de distrbios
de memria. Cabe, porm, a observao de que essa
regra, como os critrios do DSM-IV, no necessaria-
mente defnir estgios iniciais do quadro de demn-
cia senil se utilizada sem o suporte de testes de funo
cognitiva
10
.
Tentando-se defnir indicadores de cuidados pa-
liativos ou prognsticos em pacientes no estgio
avanado de demncia senil, optou-se pelos listados
em publicao do Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo
11
convertidos na regra do DIC
NIC:
Dependncia para atividades da vida diria
Imobilidade (restrito a leito ou cadeira)
Comunicao ausente
Nutrio prejudicada
Incontinncias
Comorbidades importantes
Quando o dementado apresenta quadro de agi-
tao ou irritabilidade, na procura de causas revers-
veis
12
, tem-se a regra do DEF UM:
Dor
Estresse do cuidador
Fecaloma
Urina (infeco)
Metablico (distrbios)
Delirium
Enfatizando as principais causas de delirium e a pos-
sibilidade de mltiplas etiologias
13
, o Setor de Geria-
tria da ISCMSP criou duas regras. A primeira a dos
Ds:
Doenas infecciosas
Distrbios hidroeletrolticos
Distrbios metablicos
Defecao (fecaloma)
Drogas (frmacos)
Quando esses cinco Ds so pesquisados e con-
trolados e ainda assim o idoso permanece em deli-
rium, surgiu a proposta, de um dos autores deste
artigo, sobre o sexto D Deixa o paciente ir embo-
ra (da enfermaria) ou a regra dos MICOS sobre
o ambiente hospitalar e/ou de unidade de tratamento
intensivo (UTI):
Movimentao (restrita ou com restrio)
Iluminao (pouca ou excessiva)
Comunicao (falta de culos e/ou de aparelhos
auditivos)
Orientao (janelas, relgios e calendrios)
Sono (atividades na enfermaria ou na UTI)
O segundo I Instabilidade e quedas
Procurando-se memorizar as principais causas de
queda em idosos, adaptou-se a palavra CATASTRO-
PHE (Caregiver and housing, Alcohol, Treatment,
Afect, Syncope, Teetering, Recent illness, Ocular pro-
blems, Pain with mobility, Hearing e Environmental
hazards)
14
para a frase em portugus D CADA D
quando o idoso cai (Doenas, Ambiente, Cuidador,
lcool, Drogas, Audio, Desequilbrio e Olhos).
O terceiro I Imobilidade
A sndrome da imobilidade apresenta critrios
consagrados na literatura nacional
15,16
, e a juno das
suas iniciais permitiu a formao da frase CC no
ADIE, ou seja:
Critrios maiores:
Cognio com prejuzo mdio a grave
Contraturas mltiplas
Critrios menores:
Afasia
Disfagia leve a grave
Incontinncia urinria e fecal
Escaras de presso
O quarto I Incontinncia
Trs regras mnemnicas so citadas e utilizadas cor-
riqueiramente na prtica clnica. Todas visam identi-
fcar causas agudas e/ou reversveis de incontinncia
urinria.
A primeira e mais simples, criada por Kane et al.
17
,
usa o acrnimo DRIP da palavra inglesa pingar:
88
Delirium
Restricted mobility, Retention
Infection, Infammation, Impaction (fecal)
Polyuria, Pharmaceuticals
Aproximadamente no mesmo perodo, surgiu ou-
tra regra com a palavra DIAPPERS ou fraldas em
portugus
18
:
Delirium
Infection
Atrophic urethritis/vaginitis
Pharmaceuticals
Psychological
Endocrine
Restricted mobility
Stool impaction
Essa segunda regra mnemnica converteu-se em
portugus no acrnimo DIURAMID
19
,

que o
utilizado no HGCDPII:
Delirium
Infeces do trato urinrio
Uretrite e vaginite atrfcas
Restrio de mobilidade
Aumento do dbito urinrio
Medicamentos
Impactao fecal
Distrbios psiquitricos
O quinto I Iatrogenia
O risco da ocorrncia de iatrogenias progressivo com
o envelhecer, visto que a simultaneidade de disfun-
es, doenas e dependncias torna-se cada vez mais
comum. Isso gera a necessidade do consumo de alto
nmero de medicamentos e a realizao frequente de
procedimentos e/ou de hospitalizaes
20,21
. No h
regra mnemnica que abranja todos os aspectos iatro-
gnicos no idoso. Tem-se critrios como o de Beers-
Fick
22,23
que auxiliam a minimizar os efeitos colaterais
dos medicamentos, mas algumas regras surgiram em
condies especfcas.
A mais utilizada no HGCDPII originou-se da
constante necessidade de buscar possveis interaes
medicamentosas com dicumarnicos, particularmen-
te com a varfarina. Criou-se, ento, a frase de que
CADA medicamento tem suas interaes, ou seja:
Cardiovascular amiodarona, propranolol
Antibiticos quinolonas, macroldeos
Dislipidemia estatinas, fbratos
Anticonvulsivantes fenitona, barbitricos
Obviamente, a regra do CADA no abrange
todas as potenciais interaes medicamentosas com
dicumarnicos, mas promove ateno especial a me-
dicamentos de uso corriqueiro em idosos, particular-
mente em situaes em que ocorrem indicaes de
anticoagulao por via oral
24
.
Situaes vinculadas a medicamentos como desen-
cadeadores de sintomas produziram outras regras como
a da disgeusia e os nove Antis (Anticonvulsivantes,
Antidepressivos, Anti-hipertensivos, Anti-histam-
nicos, Anti-infamatrios, Antilipemiantes, Antimi-
crobianos, Antineoplsicos e Antiparkinsonianos)
25

ou a da xerostomia e os 12 As (Analgsicos, Ano-
rexgenos, Antiarrtmicos, Anticolinrgicos, Anti-
convulsivantes, Antidepressivos, Anti-hipertensivos,
Anti-histamnicos, Anti-infamatrios, Antiparkinso-
nianos, Antipsicticos e Ansiolticos)
26
.
Outras regras mnemnicas
A mais utilizada, inclusive por outros servios de ge-
riatria brasileiros, a de causas de emagrecimento a
esclarecer em idosos. Os nove Ds Dentition, Dis-
geusia, Dysphagia, Diarrhea, Disease (chronic), De-
pression, Dementia, Dysfunction e Drugs (Dentio,
Disgeusia, Disfagia, Diarreia, Doena crnica, De-
presso, Demncia, Dependncia e Drogas) apre-
sentam simplicidade quanto a sua aplicabilidade e
memorizao
27,28
.
Igualmente utilizada a regra mnemnica relacio-
nada aos principais objetivos dos cuidados paliativos,
ou seja, reduzir os sintomas de Dor, Dispneia e De-
presso (trs Ds)
29
.
DISCUSSO
Mesmo sendo evidente que cada local de atendimen-
to ao idoso apresenta sua dinmica peculiar, fato
comum a todos a utilizao de critrios, escalas, ndi-
ces e protocolos. Vrios deles fazem parte da avaliao
geritrica ampla (AGA) ou so consagrados pelo seu
amplo uso
30
. Torna-se, assim, frequente a criao de
regras mnemnicas para a rpida lembrana de cir-
cunstncias relacionadas prtica clnica.
O acima exposto no tem a pretenso de esgotar
o tema, ao contrrio, busca incentivar outros servios
89 Mnemnica em geriatria
de geriatria a apresentar propostas para a formao
de regras mnemnicas em portugus, visto que, das
18 regras relacionadas anteriormente, a maioria de
adaptaes de acrnimos ingleses. Isso no as des-
merece, mas outros locais podem encontrar palavras
mais criativas para as mesmas fnalidades.
O presente estudo, por causa de seu carter des-
critivo, tambm se limitou ao relato de regras mne-
mnicas usuais pela sua praticidade ou que foram
desenvolvidas no HGCDPII. Espera-se a possibilida-
de de discutir a real aplicabilidade dessas regras, def-
nindo em futuros estudos dados como sensibilidade,
especifcidade, valor preditivo positivo e negativo.
CONCLUSO
As regras mnemnicas utilizadas na prtica clnica
diria no HGCDPII, embora relacionadas com a di-
nmica desse local de assistncia ao idoso, aparente-
mente apresentam fcil capacidade de memorizao
e reprodutibilidade em outros servios de geriatria.
Aguardam-se outros trabalhos para defnio de sua
real utilidade em geriatria e gerontologia.
Comit de tica em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo: Projeto
n 275/09.
Todos os autores participaram da concepo do
trabalho, da anlise e interpretao dos dados e de
sua redao ou reviso crtica, e leram e aprovaram a
verso fnal.
Confito de interesses: No h.
REFERNCIAS
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ARTIGO DE ATUALIZAO
Cuidados paliativos e cuidados
ao fm da vida na velhice*
Palliative and end of life care of older people
Ligia Py
1
, Claudia Burl
2
, Carmen Saiz Limoeiro
3
,
Ftima Cristina Melo Geovanini
4
, Ciro Augusto Floriani
4
,
Daniel Azevedo
3
, Dulcinea Monteiro
5
, Jos Francisco Oliveira
6
,
Rachel Aisengart Menezes
7
, Samuel Rodrigues de Souza
3
,
Silvia Pereira
8
, Virglio Garcia Moreira
9
* RELATRIO DO SEMINRIO DE TANATOLOGIA I
Seminrio de estudo organizado pela Comisso Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia em parceria com o Hospital do Cncer IV/Inca e o Instituto de Psicologia/UFRJ.
1
Sociedade Brasileira
de Geriatria e
Gerontologia (SBGG) e
Instituto de Psicologia
da Universidade
Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ).
2
SBGG e Universidade
do Porto, Portugal.
3
SBGG.
4
Ncleo de tica
Aplicada e Biotica
da Escola Nacional
de Sade Pblica
Srgio Arouca,
Fundao Oswaldo
Cruz (ENSP/Fiocruz).
5
SBGG e UFRJ.
6
Filosofa pela
Pontifcia Universidade
Gregoriana,
Roma, Itlia.
7
Instituto de
Estudos em Sade
Coletiva da UFRJ.
8
SBGG e Cincias
da Sade pela
ENSP/Fiocruz.
9
Cincias Mdicas
Geriatria pela
Universidade do
Estado do Rio de
Janeiro (UERJ).
Recebido em 6/3/10
Aceito em 20/3/10
Endereo para correspondncia: Comisso de Cuidados Paliativos. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Largo do Machado, 29,
sala 319, Catete 22221-020 Rio de Janeiro, RJ Tel.: (21) 2285-8115 Fax: (21) 3734-5574 E-mail:sbggnacional@terra.com.br
INTRODUO
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) criou a Comisso Perma-
nente de Cuidados Paliativos (CPCP) na gesto 2002-2004, como consta no art. 44,
5, do estatuto da SBGG. Compete CPCP a organizao de um acervo dinmico
para consulta e difuso de conhecimentos e prticas na rea da paliao em Geriatria e
Gerontologia e, quando consultada, a emisso de pareceres referentes ao tema
1
.
A criao da CPCP foi inspirada no cenrio atual da biotecnologia, em que o
aumento expressivo das doenas crnico-degenerativas adia a morte, num processo de
morrer prolongado e, por vezes, doloroso, particularizando-se as pessoas idosas. Os
cuidados paliativos se apresentam, ento, como recurso necessrio e fundamental ao
atendimento de alta pertinncia e efccia, quando se trata de um quadro patolgico
sem possibilidades de reverso. Estendem sua abrangncia ao controle dos sintomas,
assistncia psicossocial, dimenso espiritual, ateno aos familiares e amigos, prio-
rizando a qualidade de vida do paciente at o momento da sua morte.
A organizao dos Seminrios de Tanatologia atende competncia da CPCP,
inaugurando-se, em 2006, na sede da SBGG Seo Rio de Janeiro, uma sequncia
mensal de encontros de estudo e discusso a partir da observao direta da aplicao de
cuidados paliativos no atendimento a pessoas idosas ao fm da vida. O detalhamento
da proposta encontra-se a seguir. Esse deve ser o primeiro de uma srie de seminrios,
com temticas diferentes, todos gerando relatrios que devem ser disponibilizados em
publicaes e sites especializados.
Os encontros mensais foram nomeados de Momentos Wilma Torres, numa sin-
gela homenagem nossa mestra, pesquisadora em Tanatologia do Instituto de Psicolo-
gia da UFRJ. Pioneira no Brasil, Wilma Torres centrou suas investigaes no tema da
representao da morte na criana. Contudo, tornou-se scia da SBGG e, desde 1986
91 Cuidados paliativos na velhice
at a sua morte em 2004, contribuiu signifcativamen-
te para a difuso do tema da morte na velhice, com
a sua presena inesquecvel nos eventos cientfcos da
SBGG. A herana que nos deixou est tambm fxada
nos seus textos, que a tornam perenemente presente
entre ns. A ideia do nosso grupo de estudos, que se
desdobrou no seminrio aqui relatado, foi concebida
no rastro do seu legado, no Ncleo de Estudos e Pes-
quisas em Tanatologia (NEPT), localizado no Insti-
tuto de Psicologia da UFRJ.
A proposta foi organizar um primeiro seminrio
para estudo terico e discusses clnicas na rea da
paliao geritrica, realizado por um grupo multidis-
ciplinar, a partir de relatos da observao direta de
pacientes idosos ao fm da vida, em processo de cui-
dados paliativos, com abertura para o grupo propor
outras diferentes modalidades de interveno perti-
nentes aos casos dos pacientes observados.
Essa proposta foi levada Coordenao de Ensino
e Divulgao Cientfca (CEDC) do Instituto Na-
cional de Cncer (Inca) para visitas de observao, a
cargo de uma geriatra e uma psicloga, realizadas no
Hospital do Cncer IV (HC IV, tendo sido aceita sem
restries. A escolha do HC IV/Inca se deveu ao fato
de ser essa uma instituio privilegiada para o atendi-
mento a pacientes com cncer em fase terminal, na
especifcidade da prtica de cuidados paliativos. Os
pacientes observados foram pessoas acima de 60 anos
de idade, com cncer em fase avanada, em assistncia
ambulatorial, domiciliar e em internao hospitalar.
Para a dinmica de estudos e discusses aqui rela-
tados, foi escolhido o atendimento de uma paciente,
que chamamos Dona M. A geriatra Carmen Limoei-
ro e a psicloga Ftima Geovanini, que se dispuseram
atividade de observao no HC IV, acompanharam
o atendimento at a morte da paciente, na assistncia
ambulatorial, de internao e de visitas domiciliares,
por um perodo de aproximadamente quatro meses,
em regime de duas vezes por semana, tendo participa-
do das reunies de equipe profssional e do grupo de
familiares. A assistncia a outros pacientes idosos foi
observada por um tempo mais distendido, conforme
especifcado no cronograma a seguir.
Os encontros do grupo multidisciplinar para estu-
do e discusso primaram pela articulao de conceitos
e refexes com a prtica da assistncia, contemplando
o histrico e os conceitos bsicos da paliao, as abor-
dagens geritrica e paliativista, gerando um aponta-
mento de diferentes modalidades de interveno e
prescrio medicamentosa, de aspectos da comunica-
o, da dimenso espiritual e da biotica dos cuidados
ao fm da vida.
METODOLOGIA
Objetivos
Desenvolver um primeiro seminrio de estudo a
partir da observao de situaes concretas de fi-
nal de vida de pessoas idosas, privilegiando a prxis
dos cuidados paliativos, em que se incluem funda-
mentos da biotica e reflexes sobre a dimenso
espiritual no cenrio da morte, visando a uma
orientao para aes profissionais pertinentes.
Divulgar o produto alcanado em publicaes e
sites especializados, particularmente o da SBGG,
inaugurando canais de comunicao que atinjam
profissionais interessados no Brasil.
Estimular a criao de projetos de pesquisa, visan-
do criao de uma rede nacional de pesquisado-
res no tema dos cuidados paliativos e cuidados ao
fim da vida na velhice.
Atividade de observao
A atividade proposta ao HC IV/INCA constituiu-se
de visitas de observao direta, seguidas de discusso
e estudo bibliogrfco pertinente, com fundamentos
na orientao metodolgica de Jos Bleger
2,3
, Maria
Ceclia de Souza Minayo
4,5
, Paulo de Salles Oliveira
6

e Eduardo Mouro de Vasconcelos
7
, quando tratam
da observao em pesquisas na rea das cincias hu-
manas e da sade.
A observao um meio de orientar a leitura dos
contedos objetivos e subjetivos que vo sendo reu-
nidos, em que o olhar denuncia a presena do obser-
vador: ver olhar para tomar conhecimento e do
entrelaamento entre ver e conhecer que nasce um
olhar que se tornou cognoscente
8
. A ao de obser-
var dirigida a um objetivo defnido consequente ao
olhar que apreende e elabora, pelo pensamento orga-
nizado, nos momentos de estudo posterior.
Subjacentes a esse olhar observador, esto as in-
dagaes fundamentais que inquietam os observado-
res e que, para Bleger
2,3
e Minayo
4,5
, fazem parte da
constituio do carter aberto e interativo do estilo
de investigao qualitativa. Tais indagaes devem
ser postas previamente pelos participantes do estudo
e iro constituir o ncleo do problema da investiga-
o. Outras indagaes, por certo, iro emergindo no
transcurso do trabalho. Juntas, as prvias e as recentes
devem servir a uma propulso para o aprofundamen-
92
to de refexes e busca de respostas, bem como para
as correes de rumo que se fzerem necessrias in-
vestigao, eliminando, assim, questes irrelevantes
que costumam se interpor nesse processo de observar,
investigar e estudar
9
.
Dinmica de estudo e discusso
A inquietao persistente dos membros da Comisso
Permanente de Cuidados Paliativos da SBGG impul-
sionou a procura da prtica dos cuidados paliativos
destinados a pessoas idosas em nosso meio: Como
est acontecendo a assistncia a pacientes idosos ao
fnal da vida? Quais as demandas observveis desses
pacientes e dos seus familiares?
Esse seminrio esteve inicialmente focado no es-
tudo bibliogrfco sobre cuidados paliativos, com
aulas expositivas e participativas ministradas pelas
coordenadoras e membros do grupo. A partir da es-
colha do atendimento a uma paciente idosa do HC
IV, o grupo abriu-se escuta dos sucessivos relatos das
observadoras, instruindo-se em leituras de textos que
fundamentaram as discusses, as sugestes de outras
formas de interveno, inclusive a medicamentosa e,
posteriormente, a produo deste relatrio.
Um fato fundamental a ser considerado nesta lei-
tura que o estudo e a discusso realizados pelo grupo
se basearam nos relatos de apenas dois dos seus mem-
bros que procederam observao direta. Tal fato ne-
cessariamente se confgurou numa tica que enviesou
a realidade dos fatos e fenmenos ocorridos na rea-
lidade pessoal da paciente e institucional-hospitalar
do caso em tela. Contudo, a dinmica interacional
do grupo permitiu o cumprimento da fnalidade do
estudo, cuja avaliao evidenciou o enriquecimento
profssional e pessoal de cada um em particular e do
grupo na sua constituio coletiva.
Cronograma
Perodo total: outubro de 2005 a maio de 2007.
Fase de preparao: outubro de 2005 a fevereiro de
2006.
Atividade de observao: maro a novembro de
2006.
Encontros mensais de estudo e discusso: maro a no-
vembro de 2006.
Preparao do relatrio: dezembro de 2006 a maio
de 2007.
Reviso do relatrio: fevereiro e maro de 2010.
ETNOGRAFIA DE UM HOSPITAL DE
CUIDADOS PALIATIVOS CENRIO
O texto aqui inserido um excerto literal do captulo 3
do livro de Rachel Aisengart Menezes
10
, Em busca da
boa morte: antropologia dos cuidados paliativos, cedido
pela autora, que membro do seminrio aqui relata-
do. O livro produto da sua tese de doutoramento, no
Curso de Doutorado em Sade Coletiva do Instituto
de Medicina Social da UERJ. Esse texto foi escolhi-
do porque apresenta o Hospital do Cncer IV/INCA,
local da pesquisa da autora e tambm da observao
dirigida realizada pelas profssionais do nosso grupo de
estudos.
O Hospital de Cuidados Paliativos por mim
observado um edifcio especialmente construdo
para ser um servio de assistncia paliativa. Possui
onze andares, ambulatrio, farmcia, auditrio,
salas para funcionrios administrativos e andares
destinados s enfermarias para internao, que dis-
pem de quatorze leitos, distribudos em seis enfer-
marias com dois leitos e, ainda, duas individuais,
quando se faz necessrio o isolamento do doente.
As enfermarias so amplas, arejadas e claras. Os
dois leitos de cada enfermaria podem ser separados
para privacidade dos pacientes e familiares por
uma cortina, presa ao teto por um trilho. Para cada
leito, h uma mesa de cabeceira, um pequeno arm-
rio, uma poltrona reclinvel para o acompanhante
e uma televiso.
A construo do hospital moderna, clara e am-
pla, com decorao em frmica colorida e quadros
nas paredes, a maior parte dos ambientes possui ar
condicionado. Todos os setores so bem sinalizados e
h um sistema de comunicao por alto-falante. Via
de regra, todos os profssionais que atuam nesta ins-
tituio recebem os visitantes atenciosamente, assim,
o primeiro contato com a unidade hospitalar produz
um impacto positivo, tambm pela organizao e
limpeza de suas instalaes fsicas.
O Hospital de Cuidados Paliativos atende apenas
doentes inscritos no Instituto Nacional do Cncer,
em tratamento curativo que, quando categorizados
como FPT, so encaminhados assistncia paliativa.
Aps exame e entrevista, o doente recebe a informa-
o de que naquele hospital no h mais tratamento
e que ser encaminhado unidade paliativa, na qual
ser acompanhado de outro modo, com atendimento
mais individualizado. Neste atendimento, o mdico
agenda a primeira consulta e investiga se o pacien-
te tem medicamento sufciente at a data marcada.
O pronturio enviado nova unidade hospitalar e
os familiares so solicitados a participar desta consulta
de transferncia, o que, por vezes, surpreende o doen-
te e os prprios familiares, j que durante o tratamen-
to curativo estes ltimos no so objeto da ateno
dos profssionais. ocasio, o doente informado do
prognstico, do encaminhamento assistncia palia-
tiva e seus familiares so convidados a comparecer
reunio de primeira vez.
O Hospital de Cuidados Paliativos presta assistn-
cia a cerca de 300 pacientes por ms, nas seguintes
modalidades: consultas ambulatoriais, emergncia,
planto telefnico, visitas domiciliares e internao
hospitalar, contando com uma equipe de mais de 200
profssionais. O ambulatrio funciona nos dias teis e
os atendimentos so realizados com hora marcada, de
modo que no h tempo de espera. Os medicamen-
tos prescritos na consulta so fornecidos pela farm-
cia, em quantidade sufciente at a prxima consulta
agendada.
O posto de emergncia funciona 24 horas por
dia, atendendo intercorrncias agudas ou exacer-
bao dos sintomas dos doentes, e possui tambm
um planto telefnico, para orientar familiares e pa-
cientes e evitar deslocamentos desnecessrios. Geral-
mente, doentes e acompanhantes so orientados a
telefonarem antes de se dirigirem emergncia. Este
posto no conta com material para reanimao nem
ambulncia para transporte dos doentes, o que in-
formado aos seus usurios. A opo da equipe pela
no realizao de manobras de ressuscitao indi-
cativa da aceitao dos limites da medicina, frente
ao avano da doena. Trata-se de um signo da espe-
cifcidade da proposta dos Cuidados Paliativos, em
busca da boa morte.
O servio de visita domiciliar feito por uma
equipe de mdicos, enfermeiras, tcnicos de enferma-
gem e assistentes sociais, que faz uma primeira visi-
ta para avaliao e usualmente retorna em sete dias.
O atendimento domiciliar agendado e avisado com
um dia de antecedncia. Os profssionais fornecem
ao doente medicamentos e materiais necessrios aos
cuidados (fraldas, balas de oxignio e outros).
A internao hospitalar tem por fnalidade ofe-
recer suporte clnico ocasional aos pacientes que es-
to em casa ou sob acompanhamento ambulatorial.
Promove o retorno residncia o mais breve pos-
svel, j que o ideal que a morte ali ocorra, com
o doente cercado por seus familiares. O paciente
internado em enfermaria apenas para resoluo de
intercorrncias
*
: assim que o quadro clnico esta-
bilizado, ele recebe alta da internao e volta a ser
atendido em visita domiciliar ou no ambulatrio.
Este hospital destinado assistncia, formao
e treinamento de cuidadores
**
e profssionais: oferece
treinamento aos familiares e cursos de especializao
nas reas de medicina, servio social, nutrio e en-
fermagem, alm de contar com uma residncia em
enfermagem.
Uma vez que, em sua proposta de assistncia ao
doente, os familiares so considerados como parte
da equipe de cuidadores, existem diversas atividades
para sua orientao, tais como: reunio de primeira
vez de familiares, cuide bem de seu paciente, grupo
de famlia, reunio ps-bito, alm de atendimen-
tos do servio de psicologia s famlias com deman-
das especfcas. Na reunio de primeira vez, a equipe
apresenta a estrutura do hospital e modalidades de
atendimento, alm de esclarecer dvidas sobre o en-
caminhamento e a doena. A reunio cuide bem de
seu paciente para ensinar e treinar os familiares a
cuidar de seus doentes em suas casas. Nesta reunio
semanal, so transmitidas tcnicas de limpeza de son-
das, de higiene, cuidados em curativos e outras ma-
nobras necessrias. O grupo de famlia, coordenado
por uma psicloga, um espao para a expresso dos
familiares, de suas difculdades no acompanhamento
do doente. A reunio de ps-bito, tambm coorde-
nada por uma psicloga, conta com a participao de
familiares de enfermos falecidos h mais de um ms,
para o acompanhamento de seu processo de luto.
Em sua Clnica da Dor, a unidade paliativa de-
senvolve atividade de pesquisa, para controlar o sofri-
mento fsico. Os mdicos especializados em cuidados
paliativos realizam ainda pequenas cirurgias, para
uma melhor qualidade de vida de seus pacientes.
PERCURSO HISTRICO E CONCEITOS
BSICOS DA PALIAO
O adjetivo paliativo tem como radical o substan-
tivo plio, do latim pallium, que signifca origi-
nalmente a pea principal do vesturio dos gregos,
tambm adotado pelos romanos. Signifcado que se
* Intercorrncia um termo frequente no meio mdico, relativo ao
desequilbrio de alguma funo corporal.
** Cuidador um termo utilizado pela equipe paliativista em referncia
ao principal responsvel pelos cuidados do doente, que pode ser um
familiar ou um amigo. Por vezes a equipe faz uso desse termo em refe-
rncia ao profssional que est prestando cuidados, o que indica certa
ambiguidade relativa tutela do paciente.
94
estende a manto, toga ampla, ou mesmo cober-
ta, cobertura, ou simplesmente veste, sobretudo
a usada em ocasies especiais. Por tudo o que se viu
anteriormente, pode-se afrmar que a palavra plio,
base etimolgica do adjetivo paliativo, abarca um
amplo crculo semntico que se divide principalmen-
te em dois blocos que se tangenciam e, muito cer-
tamente, se complementam: um diz respeito quilo
que cobre, protege, agasalha, enleva, alivia,
defende; outro se refere distino, singulariza-
o, individualizao e poder, este no entendi-
do como dominao ou honra, mas como encargo e
misso. Como quer que seja, partindo das considera-
es etimolgicas, creio que cuidado paliativo no
se restringe ao paciente que cuidado, mas quele
que cuida. Constitui, pois, um processo profunda-
mente intersubjetivo, de estreita relao pessoal. Tal
relao pressupe uma radical crena no sofrimento
do doente, uma radical sensibilidade a suas queixas,
uma intensa atitude de disponibilidade. Penso que
sem isso no se conseguir avaliar a intensidade e a
extenso da dor, nem as conotaes psicolgicas que
a cercam, o que me parece fundamental para as deci-
ses propriamente mdicas
11
.
A paliao tem origem nos primrdios da Medi-
cina, embora o movimento dos cuidados paliativos
date da segunda metade do sculo XX. Hipcrates
ensinava que o mdico devia curar quando poss-
vel, aliviar quando a cura no for possvel e consolar
quando no houver mais nada a fazer
12
. A tentati-
va de minimizar a dor durante o processo de morte
permeia textos clssicos, como a Ilada e a Odissia.
Com a evoluo do pensamento ocidental, foresceu
a discusso flosfca sobre o tema. Pensadores como
Montaigne, Spinoza, Heidegger e Hegel cada um
com diferentes percepes a respeito do refetir sobre
a morte divergem e complementam a discusso so-
bre a morte, compondo a multifacetada complexida-
de de nossa existncia.
Para compreender o pensamento atual sobre
cuidados paliativos e cuidados ao fm da vida, pri-
meiramente preciso identifcar cada um desses con-
ceitos. Em 1990, pela primeira vez, a Organizao
Mundial de Sade (OMS) apresentou uma defnio
para cuidado paliativo, referindo-se particularmente
abordagem da dor no tratamento do cncer
13
. Em
2002, ampliando a abrangncia da paliao, a OMS
redefniu cuidado paliativo como uma abordagem
teraputica que visa melhorar a qualidade de vida de
pacientes e seus familiares em face de problemas asso-
ciados a doenas que pem em risco a vida, atravs da
preveno e alvio do sofrimento por meio da iden-
tifcao precoce e de uma avaliao absolutamente
precisa e do tratamento da dor e de outros problemas
fsicos, psicossociais e espirituais
14
. Os cuidados ao
fm da vida representam uma parte importante dos
cuidados paliativos, referindo-se assistncia que um
paciente deve receber durante a ltima etapa de sua
vida, a partir do momento em que fca claro que ele
se encontra em um estado de declnio progressivo e
inexorvel
15
.
A seguir, til conhecer o modo como as socie-
dades ocidentais vm lidando com a morte ao longo
dos ltimos sculos. O historiador francs Philippe
Aris
16
dedicou-se a esse estudo, produzindo uma obra
importante, A histria da morte no Ocidente, na qual
delimita quatro atitudes diante da morte, cada uma
correspondendo a um perodo histrico. O primeiro,
da morte domada, tem relao com um sentimento
antigo de familiaridade com a morte. O moribundo
est resignado: sabe que vai morrer e aceita o seu des-
tino, como os cavaleiros dos mais antigos romances
medievais que se deitavam com a cabea voltada para
o oriente ao pressentirem a aproximao da morte.
O quarto do moribundo est repleto de familiares,
amigos e vizinhos que tomam parte em sua cerimnia
pblica de despedida. O segundo perodo inicia-se na
segunda metade da Idade Mdia e foi denominado a
morte de si mesmo, quando o processo de morrer
assume uma conotao ligeiramente mais sombria.
O juzo fnal transfere-se para a cabeceira do moribun-
do, como ilustram as gravuras do Ars Moriendi, e seu
comportamento nos momentos derradeiros ser vital
para defnir se ele merece o cu ou o inferno. A morte
assume um carter dramtico que antes no possua.
tambm o perodo do surgimento do cadver decom-
posto na arte e na literatura e da individualizao das
sepulturas, com a preocupao em conservar a iden-
tidade do homem aps a morte. O terceiro perodo,
a morte do outro, comea a partir do sculo XVIII,
com intensa exaltao da morte, manifestaes fami-
liares exageradas de luto e o culto s sepulturas. Cada
vez mais, a morte se distancia de um acontecimen-
to do cotidiano para se tornar motivo de transtorno.
O quarto e ltimo perodo sugerido por Aris o da
morte interdita, que vem desde a segunda metade
do sculo XIX at os dias de hoje, com exacerbao
aps as duas Grandes Guerras. A morte encarada
como vergonhosa, um assunto proibido que desbanca
o sexo como o principal tabu das sociedades. No se
diz ao moribundo que ele est prestes a morrer. Existe
um pacto de silncio que busca ocultar a proximidade
da morte a qualquer custo. J no se morre em casa,
mas nos hospitais, longe dos familiares o moribun-
do perdeu a capacidade de presidir sua cerimnia ri-
tualstica
16
.
O trabalho de Aris sofreu crticas, como a de
Norbert Elias
17
, que o considera excessivamente ro-
mntico. Mas ainda se sustenta como uma viso
abrangente da transformao da forma de lidar com a
morte. Outros observadores confrmam suas impres-
ses sobre a morte nos tempos modernos. A psiquia-
tra norte-americana Elizabeth Kbler-Ross
18
lanou,
em 1969, um livro essencial chamado Sobre a morte e
o morrer, no qual apresenta suas concluses aps en-
trevistas com pacientes portadores de doenas em fase
terminal. Ela prope cinco fases distintas que seriam
atravessadas pelo doente: negao, raiva, barganha,
depresso e aceitao. Foi um trabalho pioneiro, no
apenas pela defnio das fases (at hoje discutidas,
em especial pela carncia de mtodo cientfco), mas
principalmente por colocar em evidncia um tema
to controverso.
Como reao morte solitria e assptica em hos-
pitais, surgiram os hospices. O termo hospice remonta
s construes que fcavam no caminho das caravanas
de peregrinos no sculo IV. No eram propriamente
hospitais, pois recebiam todos viajantes, sos e doen-
tes, funcionando como abrigos regidos por religiosos.
No entanto, como as condies dos deslocamentos
eram por vezes brutais, muitos chegavam a esses hos-
pices j moribundos. Os hospices vitorianos da segunda
metade do sculo XIX foram organizados por causa
de uma necessidade de encaminhamento da delicada
questo dos pobres que morriam home for the dying
poor
19
. Enquanto os mais abastados morriam nas en-
fermarias dos hospitais gerais ou em casa, os pobres
eram indesejados nos hospitais gerais britnicos, que
se encontravam em crescente processo de aceitao
como centros de cura em uma sociedade que se se-
cularizava. Havia, portanto, tambm uma estratgia
de ocupao de um espao pela Igreja nessa organi-
zao desses hospices. No est completamente escla-
recido pelos historiadores qual foi o primeiro hospice.
H registros que tenha sido o St. Vincents Hospital,
fundado em 1830 em Sidney, Austrlia, pelas irms
da Congregao So Vicente de Paulo, que era uma
instituio voltada para o cuidado exclusivamente de
pessoas que iam morrer, emergindo com um discur-
so crtico quilo que acontecia com os pacientes com
doenas terminais nos hospitais gerais. Outros hospi-
ces foram surgindo pela Europa, como o Our Ladys
Hospice em Dublin, em 1879, e o St. Josephs Hos-
pice em Londres, em 1905. O Dr. Howard Barrett,
em 1893, comeou um trabalho notvel no St. Lukes
Home for the Dying Poor, em Londres, com os pri-
meiros indcios de uma aproximao maior entre os
profssionais de sade e o moribundo. Suas ideias,
inovadoras para a poca, delineavam um modo de
pensar sobre as pessoas ali internadas, no como ca-
sos, mas cada um na sua singularidade, no microcos-
mo da particularidade de suas caractersticas prprias,
na relevncia da sua biografa, da qual transbordavam
as alegrias e as tristezas, as esperanas e os medos; cada
uma daquelas pessoas era vista absolutamente de ma-
neira diferenciada, profundamente importante no
apenas para si mesma, como tambm para aqueles
poucos com quem estava convivendo na proximidade
do fm da vida
20
.
Foram esses os antecedentes histricos de Dame
Cicely Saunders, que viveu entre 1918 e 2005, en-
fermeira, assistente social e mdica, considerada a f-
gura principal do hospice moderno. Percebendo que
as necessidades dos moribundos no estavam sendo
atendidas nos hospitais tradicionais ingleses e aps
um contato transformador com David Tasma, um
de seus pacientes, reuniu esforos para fundar em
Londres o St. Christophers Hospice, que, desde a
sua fundao, em 1967, se tornou instituio de refe-
rncia no campo dos cuidados paliativos e representa
o incio formal do moderno movimento hospice.
Saunders impulsionou os estudos na rea da Paliao,
abordando a otimizao da analgesia, o suporte aos
familiares e o atendimento domiciliar. Era um novo
conceito de tratamento, com nfase na qualidade de
vida, embasada na valorizao da identidade pes soal:
voc importa porque voc voc, e voc importa
at o ltimo momento de sua vida. Ns faremos o
que pudermos para ajudar voc a morrer em paz, mas
tambm a viver at o momento da morte
21
. Saunders
cunhou tambm a expresso dor total, um sintoma
intolervel que acomete os moribundos. No so-
mente dor fsica, mas tambm psicolgica, espiritual
e at social exigindo um tratamento holstico para
atingir a melhor morte possvel
22
.
A proposta dos conceitos de cuidados paliativos
difundiu-se pelo mundo, com grandes centros loca-
lizados na Frana, no Canad e nos Estados Unidos.
Em 1987, a Medicina Paliativa foi reconhecida como
especialidade mdica no Reino Unido. Existe uma
forte tendncia de crescimento nessa rea, o que tra-
duz a inquietao da sociedade e, sobretudo, dos pro-
fssionais de sade, no que diz respeito a como lidar
com a morte no dia a dia
12
.
De acordo com informaes recentes da Academia
Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), pode-se
considerar a dcada de 1980 como o comeo dos cui-
dados paliativos no Brasil, com uma expanso obser-
96
vvel a partir do ano 2000. Encontram-se informaes
e atualizaes permanentes sobre cuidados paliativos
e terminalidade da vida no site da ANCP
23
.
Atualmente, contamos com pelo menos 40 inicia-
tivas de paliao em todo o Brasil, dentre as quais
se destacam os servios das seguintes instituies:
Hospital Emlio Ribas (SP), Instituto Nacional do
Cncer (Inca/RJ), Hospital do Servidor Pblico Esta-
dual de So Paulo (HSPE/SP), Hospital do Servidor
Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP), Grupo
Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico
(GISTO) do Hospital Erasto Gaertner (PR), Centro
de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON/SC),
Hospital do Cncer de Barretos (SP), Hospital Costa
Cavalcanti de Foz do Iguau (PR), Hospital do Cn-
cer de Londrina (PR), entre outros
24
.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), aten-
to urgncia e emergncia da paliao no Brasil,
instituiu a Cmara Tcnica sobre Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos, em 2006, reunindo m-
dicos de diferentes especialidades com experincia
em paliao, profssionais juristas e de outras reas da
sade, cujas aes se encontram veiculadas no site do
CFM
25
.
RELATO E DISCUSSO DA
ATIVIDADE DE OBSERVAO
Dona M, uma paciente idosa ao fm da vida
Dona M, 73 anos, parda, casada, dois flhos (um fale-
cido em julho de 2005 por complicaes de cirurgia
baritrica), evanglica, primeiro grau completo, cos-
tureira, moradora da regio metropolitana do Rio de
Janeiro com o segundo marido, de 66 anos, em casa
prpria. Recebia penso do primeiro casamento no
valor de um salrio-mnimo. A paciente era diabtica
e hipertensa. Desde agosto de 2004 estava em acom-
panhamento no Servio de Ginecologia do HC II/
Inca por adenocarcinoma de colo de tero com exten-
so para osso (quinto metatarso do p direito). Rea-
lizou braquiterapia (maro de 2005) e radioterapia
em leso ssea (maio de 2005). Foi encaminhada ao
HC IV/Inca, em janeiro de 2006, com conhecimento
parcial da doena, para incluso no Programa de Cui-
dados Paliativos/Visita Domiciliar, em uso de Melle-
ril
10 mg 8/8h, Tylex
30 mg 6/6h, glibenclamida 5
mg manh, metformina 850 mg noite e Capoten 25
mg duas vezes ao dia. Desde o falecimento do flho,
permanecia a maior parte do tempo restrita ao leito
e apresentava incontinncia urinria. Fazia uso de ca-
deira de rodas para locomoo. Estava totalmente de-
pendente para realizao de atividades bsicas de vida
diria (AVD). O marido trabalhava durante o dia e
respondia pelos cuidados noite. A cuidadora, h
mais de um ano com a paciente, fcava durante o dia.
A flha, que se tornou sua procuradora, tinha difcul-
dade de aceitar o diagnstico da me e no queria que
ela tomasse conhecimento da gravidade da doena.
Manifestava vontade de se manter onipresente, mas
no conseguia por causa das difculdades de relacio-
namento com a me. Dona M falava do conforto que
sentia quando recebia a visita do pastor da sua igreja,
uma vez ao ms, e demonstrava grande interesse em
que ele voltasse com maior frequncia.
A primeira internao de Dona M no HC IV foi
em abril de 2006, por desidratao. Nessa internao,
tinha um escore de 30 na Karnofsky performance sta-
tus (KPS), ou seja, estava gravemente incapaz, com
indicao de admisso hospitalar, mas sem risco de
morte. A KPS uma escala de uso habitual em on-
cologia para avaliao do estado geral dos pacientes,
que so classifcados de 0 a 100, em que 100 corres-
ponde a nenhuma evidncia de doena e 0, morte
26
.
Os resultados dos seus exames laboratoriais eram:
hemoglobina 7,4 g/dl, hematcrito 27%, leucci-
tos 8.420/mm
3
, protenas totais 6,1 g/dL, albumina
2,9 g/dl e glicose 121 mg/dl. Durante a internao,
foram observados confitos nas relaes me-flha,
flha-instituio e flha-cuidadora, com difculdade
crescente da flha na aceitao da cuidadora, sugerin-
do uma situao de competio. Nessa ocasio, Dona
M expressava vontade de alta e a flha resistia. Man-
tinha pacto de silncio em relao ao prognstico da
me, parecendo algo estabelecido entre elas em situa-
es anteriores. Conforme parecer do Servio Social,
a flha foi encaminhada para uma orientao psicol-
gica no Grupo de Familiares.
Em 18 de maio, Dona M foi atendida na emer-
gncia do HC IV por pico hipertensivo e desorienta-
o. Foi reinternada em 24 de maio por pneumonia,
com KPS de 20, ou seja, muito doente, necessitando
de medidas de suporte ou tratamento. Queixava-se
de dor e aceitava apenas dieta pastosa. Apresentava
edema generalizado, pensamento lento e apatia, com
uma lcera por presso grau III (Braden) em regio
gltea. Seus resultados de exames dessa internao
eram: hemoglobina 6,9 g/dl, hematcrito 26%, leu-
ccitos 14.900/mm
3
, ureia 70 mg/dl, creatinina 1,5
mg/dl, sdio 129 mEq/l e potssio 6,0 mEq/l. Foi
tratada por via intravenosa com ceftazidima 1 g 8/8h,
ringer lactato 1.500 ml a cada 24h, ranitidina 50 mg
ao dia e dipirona 2 ml. Por via subcutnea, recebeu
insulina regular conforme resultado de glicemia capi-
lar e morfna 5 mg de 4/4h. interessante observar a
ambivalncia da paciente, que, indagada sobre o seu
estado, disse sofrer de artrose. Na mesma ocasio, a
cuidadora informou que ela lhe confdenciara a von-
tade de ir para casa, pois no queria morrer no hospi-
tal. Recebeu alta em 2 de junho.
Em 7 de junho, Dona M foi reinternada ainda
com pneumonia e KPS de 20. Encontrava-se tor-
porosa, em anasarca e constipada. Os resultados dos
seus exames eram: hemoglobina 6,0 g/dl, hematcri-
to 26%, leuccitos 13.800/mm
3
, glicose 104 mg/dl,
ureia 28 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, potssio 6,1
mEq/l e clcio 8,1 mg/dl. Foi passada sonda nasoen-
teral e iniciado tratamento enteral com amoxicilina
500 mg + clauvulanato de potssio 125 mg, dipirona
40 gotas 6/6h, bromoprida 10 mg. A prescrio in-
clua morfna 2 mg SC em caso de dor at de hora
em hora.
Em 19 de junho, seu estado piorou. Nada mais
pedia ou reclamava, se no a presena do pastor da
sua igreja. Silenciou. Deixou de responder e passou a
apresentar KPS de 10, que corresponde a uma rpida
progresso para a morte. Os familiares foram orien-
tados pela equipe quanto gravidade do quadro e
evoluo esperada. A cuidadora demonstrou sensi-
bilidade na elaborao do luto antecipatrio com os
familiares.
Dona M faleceu no dia 22 de junho de 2006.
Abordagem geritrica
O fenmeno do envelhecimento multifacetado e
multifatorial, abrangendo aspectos biolgicos, so-
ciais, psquicos, polticos, econmicos, legais, entre
outros. A geriatria destina-se aos aspectos curativos e
preventivos da ateno sade do idoso, colocando-
se em relao estreita com as demais especialidades
mdicas, alm de conexes com outras reas da sade.
Os conceitos pilares da geriatria so autonomia e in-
dependncia funcional, que dinamizam a abordagem
global do envelhecimento como processo e do idoso
como ser humano
27
.
O acompanhamento do paciente idoso deve pau-
tar-se no resgate de sua biografa. No caso de Dona M,
o relatrio da observao no faz referncia a sua data
de nascimento e suas relaes de vizinhana e amiza-
de. Quem mais poderia visitar Dona M? No tivemos
muitas informaes sobre a relao com o marido.
Talvez ele mesmo tivesse necessidade de receber apoio
at para melhor acompanh-la, se fosse a vontade da
paciente.
Dona M era portadora de diabetes mellitus e hi-
pertenso arterial e, por isso, pode-se inferir que
frequentava algum servio para acompanhamento
dessas doenas crnicas anteriormente ao diagns-
tico do cncer. Ainda assim, apresentou-se para o
tratamento do adenocarcinoma de tero j em fase
avanada. Aqui se podem aventar duas hipteses: ou
a paciente no seguia as orientaes dadas pelos pro-
fssionais que a acompanhavam ou esses profssionais
restringiam seus atendimentos s duas doenas crni-
cas, sem observao dos outros aparelhos e sistemas.
A identifcao de tumores malignos potencialmente
curveis em fase que no mais permite a cura ainda ,
infelizmente, um fato corriqueiro no sistema de sade
brasileiro, apontando a fragilidade dos programas de
triagem e de educao em sade.
Dona M evoluiu com difculdade para andar aps
a morte do flho, alm das dores pela metstase s-
sea. No seria um processo depressivo?
9
Parece que
necessitava de suporte farmacolgico e psicolgico,
com um plano de reabilitao para fortalecimento
muscular. Dessa forma, talvez houvesse adiamento da
dependncia total
28
.
Foi atendida na emergncia do hospital por apre-
sentar pico hipertensivo e quadro de confuso men-
tal. Isso sugere delirium, que frequente em idosos ao
fnal da vida. O delirium corresponde a uma alterao
do estado mental de instalao aguda e curso futuan-
te. Sua etiologia multifatorial, podendo ser causado
ou agravado por condies como infeco, desidrata-
o, dor, constipao, mudana de ambiente, uso de
determinadas medicaes, entre outras
29
. No caso de
Dona M, uma infeco seria a hiptese principal.
Em pacientes restritos ao leito e incontinentes,
comum a instalao de lceras de pele, seja por pres-
so ou umidade. Essas leses podem ser causa de dor
e infeco, requerendo o envolvimento de profssio-
nais de enfermagem para a realizao dos curativos.
Medidas preventivas esto indicadas nos casos de
imobilidade, como o uso de colcho adequado (tipo
caixa de ovo, pneumtico de enchimento intermiten-
te ou de visco elstico), mudana de decbito a cada
duas horas e o uso de loo de cidos graxos essenciais
para proteo da pele
30
. Dona M, por certo, recebeu
atendimento adequado a essa condio.
Discusso da prescrio
Ao se deparar com um paciente em estado crtico, o
mdico precisa tomar decises imediatas, que so por
vezes infuenciadas pela carga dramtica do momen-
to. Olhar essas escolhas em retrospecto fcil, pois o
98
distanciamento confere ao observador uma vantagem
sobre a situao original. O objetivo dessa discusso
oferecer alternativas de abordagem, com base em
farmacologia e cuidados paliativos, que possam servir
para refexo e estudos adicionais, alm de contribuir
para a prtica diria.
Ao ser encaminhada ao programa de cuidados
paliativos do HC IV, a prescrio de Dona M era a
seguinte:
tioridazina 10 mg 8/8h;
codena 7,5 mg + paracetamol 500 mg 6/6h;
glibenclamida 5 mg manh;
metformina 850 mg noite;
captopril 25 mg manh.
Todos os medicamentos eram feitos por via oral.
Havia ainda relato de radioterapia prvia para leso l-
tica em quinto metatarso do p esquerdo, bem como
braquiterapia em 2005. A descrio de uma pacien-
te frgil e com total dependncia funcional, que ento
inicia acompanhamento domiciliar.
A primeira considerao que deve ser tecida diz
respeito ao nmero de medicaes que integravam
sua prescrio. O nmero elevado de drogas pode
difcultar a adeso ao tratamento. Seus efeitos cola-
terais e as interaes medicamentosas tambm pre-
cisam ser considerados, pois existe a possibilidade de
comprometimento da qualidade de vida. De modo
geral, cada remdio que estiver na prescrio deve ter
uma indicao clara e as doses e interaes devem ser
reavaliadas com frequncia.
A tioridazina um antipsictico de primeira gera-
o que atua bloqueando os receptores D2 e reduzin-
do a neurotransmisso da dopamina no prosencfalo.
Constitui um tratamento efcaz dos transtornos psi-
cticos orgnicos e idiopticos, com segurana e pra-
ticidade aceitveis
31
. A droga pode potencializar o
efeito de sedativos e analgsicos. Tem como princi-
pais efeitos colaterais os distrbios motores (discine-
sia, parkinsonismo), arritmias, constipao intestinal,
nusea, reteno urinria e xerostomia. Seu uso re-
quer revises ambulatoriais frequentes para monito-
rar o surgimento desses efeitos e corrigir a dose de
acordo com a situao. A escolha dessa droga para
tratar Dona M provavelmente teve relao com an-
siedade e talvez distrbio do sono. No h relato de
transtorno de comportamento. Embora os antipsic-
ticos no apresentem efeitos sistemticos nos padres
de sono, tendem a normalizar os seus transtornos.
Existem alternativas teraputicas especfcas para esses
problemas, como os benzodiazepnicos ou a buspiro-
na. Alm disso, deve-se descartar um transtorno de-
pressivo como causa da ansiedade e da insnia, pois o
tratamento das condies diferente e um benzodia-
zepnico pode at agravar uma depresso.
A analgesia representa um dos pontos cardinais
da prescrio de Cuidados Paliativos. Com os recur-
sos atuais, no se admite que algum morra sentindo
dor. O primeiro passo para abordar um paciente com
essa queixa acreditar nele. No existe uma maneira
objetiva de medir a dor (embora escalas analgicas
possam ajudar nesse sentido), que permanece ento
como um parmetro subjetivo que merece tratamen-
to. importante estudar as bases fsiopatolgicas da
dor e saber reconhecer os seus tipos para indicar o tra-
tamento adequado a cada um. Alm disso, o mdico
precisa dominar o arsenal teraputico sua disposio,
vencendo preconceitos largamente difundidos como
o medo de utilizar opioides. A Escala de Analgesia da
Organizao Mundial de Sade
32
funciona como ro-
teiro de abordagem da dor oncolgica e pode ser til.
Em pacientes com dor nociceptiva, como Dona M, a
associao de codena com acetominofen tem efeito
aditivo
33
e est indicada quando acetaminofen ou
anti-infamatrios no esteroides no controlarem a
dor. Os profssionais de sade devem adquirir o h-
bito de rever o paciente, aps introduo de analg-
sico ou alterao de sua dose, para ter certeza de que
houve a resposta desejada. Alm disso, importante
salientar o respeito meia-vida de cada analgsico e o
conhecimento de seus efeitos colaterais. A durao da
ao da codena, por exemplo, est entre 4 e 6h e esse
intervalo de prescrio deve ser mantido para que a
droga seja efcaz. Ela pode provocar tonteira, nusea,
constipao intestinal, turvao visual e xerostomia.
O paciente e seus cuidadores devem ser informados
sobre esses efeitos colaterais
34
.
Em Cuidados Paliativos, medida que a doen-
a progride e se percebe que o paciente est prxi-
mo da morte, terapias outrora fundamentais podem
se tornar desnecessrias e at nocivas
35
. O uso de
hipoglicemiantes orais encaixa-se nessa categoria.
O controle fno da glicemia tem por objetivo retardar
as complicaes macro e microvasculares do diabetes
mellitus, que se estabelecem ao longo dos anos, como
a nefropatia, a retinopatia e a doena coronariana. Na
fase terminal de um cncer, o controle glicmico es-
trito no oferece benefcios, e at mesmo a dieta deve
ser fexibilizada, se esse for o desejo do paciente. Por
outro lado, com a anorexia que costuma se instalar,
o consumo de alimentos tende a ser reduzido com
um aumento do risco de episdios de hipoglicemia
nos pacientes que usam sulfonilureias. No caso de
Dona M, talvez fosse possvel a retirada dos hipogli-
cemiantes orais (glibenclamida e metformina).
Finalmente, quanto ao captopril, cabe dizer que
um dos anti-hipertensivos mais utilizados pela popu-
lao brasileira em virtude de sua distribuio na rede
pblica. Pertence classe dos inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA) e pode ser usado
como monoterapia no tratamento inicial da hiper-
tenso arterial sistmica (HAS). Um inconveniente,
porm, a posologia, de no mnimo uma tomada a
cada 12 horas embora especialistas em HAS reco-
mendem a tomada a cada 8 horas para evitar picos
hipertensivos de fm de dose
36
. Uma alternativa para
Dona M seria empregar outros inibidores da ECA,
como o ramipril e o perindopril, que podem ser feitos
em dose nica diria, apesar do custo mais elevado;
ou um diurtico que permitisse o controle da presso
e do edema. Na fase fnal de doena, quando os sinais
vitais passam a oscilar, pode-se abrir mo do controle
estrito da presso arterial.
A segunda prescrio disponvel de Dona M data
de uma internao por infeco respiratria, quando
ela apresentava bradipsiquismo, humor deprimido,
apatia e queixas de dor:
ringer lactato 1.500 ml por via intravenosa
(IV)/dia;
ceftazidima 1 g IV 8/8h;
ranitidina 50 mg IV/dia;
morfna 5 mg por via subcutnea (SC) 4/4h;
insulina regular SC conforme esquema, de
acordo com glicemia capilar;
dipirona 1 g IV a critrio mdico;
bromoprida 10 mg IV a critrio mdico.
A via subcutnea
37
muito utilizada em Cuida-
dos Paliativos, justamente porque permite a reposio
de volume e a oferta de alguns medicamentos (como
morfna, tramadol, hioscina, metoclopramida, ha-
loperidol e midazolam) com maior conforto para o
paciente. Quando no possvel usar a via oral, a via
subcutnea deve ser a prxima alternativa, podendo-se
reservar o perodo noturno para hidratar o paciente
38
.
A discusso a respeito da antibioticoterapia fonte
de controvrsias. Na prtica, o incio do antibitico
pode contribuir para aliviar os sintomas do paciente,
sendo assim uma conduta paliativa mais do que ade-
quada. Seu objetivo no o tratamento agressivo da
infeco, mas o controle do desconforto. As alterna-
tivas, no caso de Dona M, seriam uma quinolona de
penetrao respiratria (levofoxacina), amoxicilina/
clavulanato ou uma cefalosporina de segunda gerao
(cefuroxima).
A ranitidina um antagonista H2 da histamina
que atua sobre as clulas parietais basais do estmago,
garantindo supresso da secreo gstrica. Existem
evidncias de sua efccia na preveno do desen-
volvimento de lceras ppticas em pacientes graves,
geralmente em terapia intensiva
39
. No fcou clara
a indicao dessa droga no caso de Dona M. Alm
disso, a ranitidina intravenosa agrava o delirium e
aumenta o risco de alucinaes no idoso
40
.
Uma vez que Dona M ainda referia dor e se en-
contrava, possivelmente, com difculdade de aceitao
de drogas por via oral, houve progresso da analgesia
de codena oral para morfna subcutnea. A dose da
morfna deve ser titulada progressivamente at atin-
gir o controle da dor, mantendo a aplicao a cada 4
horas. Ao iniciar a morfna, o mdico precisa necessa-
riamente adicionar um laxativo prescrio, uma vez
que a constipao representa seu efeito colateral mais
usual e pode causar extremo desconforto no fnal da
vida, devendo ser evitada a todo custo.
A bromoprida uma droga pr-cintica que esti-
mula a motilidade gastrintestinal. Seu uso em idosos
tambm deve ser criterioso pelo risco de interaes
indesejveis com outros medicamentos e seus efeitos
colaterais, como agitao e manifestaes extrapira-
midais. Uma alternativa para o tratamento da nusea
de Dona M, se necessrio, seria a metoclopramida
subcutnea.
As medidas no farmacolgicas de tratamento do
delirium que foram tomadas no caso de Dona M e de
outros pacientes do HC IV possuem extrema impor-
tncia: estmulo ao uso de prteses visuais e auditivas,
permanncia constante de familiar, uso de ilumina-
o natural durante o dia e reorientao no tempo e
no espao em ambiente hospitalar tranquilo.
A prescrio de insulina regular subcutnea para
o controle glicmico fno durante a internao de
idosos pode causar hipoglicemias desastrosas, sendo
aconselhada sua utilizao com cautela
41
.
Cinco dias aps alta, Dona M retornou torporosa,
em anasarca e constipada, com quadro de infeco
pulmonar. Provavelmente, tratava-se da mesma infec-
o que motivara a internao anterior, com resolu-
o incompleta. Sua prescrio foi a seguinte:
amoxacilina 500 mg/clavulanato 125 mg por
sonda nasoenteral (SNE) 8/8h;
100
dipirona 40 gotas SNE 6/6h;
bromoprida 10 mg SNE 8/8h;
clister glicerinado;
nebulizao com fenoterol 10 gts 6/6h;
morfna 2 mg SC SOS de hora em hora.
Pode-se inferir que a sonda nasoenteral usada
em Dona M teve objetivo de assegurar uma via de
alimentao e fornecimento de drogas. Na fase fnal
de doena, no entanto, comum ocorrer anorexia.
Apesar do intenso catabolismo, o paciente no sen-
te mais fome e no quer mais comer, o que deve ser
respeitado. A famlia deve ser esclarecida quanto ao
fato de que o paciente no se alimentar faz parte do
curso natural da doena e que nem mesmo uma ali-
mentao hipercalrica alteraria o desfecho iminente
do quadro. A hidratao pode ser garantida de outras
formas, como pela via subcutnea ou com o uso de
pequenos cubos de gelo na cavidade oral
38
.
Talvez, nesse momento, pudesse ter sido tentada,
em Dona M, a supresso da antibioticoterapia, uma
vez que, conforme o relato, ela no apresentava des-
conforto respiratrio.
A abordagem da constipao intestinal foi feita
com o clister glicerinado, o que certamente garantiu
alvio para a paciente.
Quanto analgesia nos momentos fnais, preferi-
mos ainda usar morfna SC 4/4h, lembrando que a
medicao deve ser mantida at o momento da morte
mesmo nos pacientes sedados ou comatosos.
Dinmica da comunicao
A comunicao tem se revelado um dos pilares de sus-
tentao na ateno e cuidados prestados a pacientes
com doena em fase terminal. O estilo de comuni-
cao infuencia a relao do paciente com a equipe
multidisciplinar e com seus familiares, determinando
se essa relao ser de confana mtua e compartilha-
mento ou de desconfana e isolamento
42
.
De acordo com a defnio do dicionrio Novo
Aurlio sculo XXI
43
, comunicar estabelecer relao,
ligar, unir.Partindo desse conceito, entendemos que
a possibilidade de estabelecer uma boa relao com
o paciente depende justamente de uma comunicao
clara e franca sobre o que lhe acomete e sobre as mu-
danas que a enfermidade acarreta para a sua vida.
Comunicar ms notcias, ou seja, informar a al-
gum um diagnstico/prognstico que afetar radical
e negativamente o curso de sua vida demanda de to-
dos os envolvidos uma capacidade de enfrentamento
e recursos internos para lidar com os limites da vida
e a fnitude humana. Muitas vezes, sob o discurso de
que o paciente no tem como enfrentar a realidade
ou mesmo de que ele nunca perguntou, h a real
difculdade do profssional de enfrentar a morte do
outro, que, afnal, nos remete sempre, em ltima ins-
tncia, nossa prpria morte
44
.
O paciente, ante a notcia da incurabilidade de sua
doena, percebe a mortalidade no como uma ideia,
mas como realidade. Esse estatuto de mortal confere
ao sujeito um novo posicionamento sobre sua exis-
tncia, operando signifcativas mudanas nas relaes
estabelecidas e novas atribuies de valor e sentido da
vida
45
. Talvez se possa compreender, nessa circunstn-
cia, o nico pedido de Dona M j prxima ao fnal da
vida: a presena do pastor da sua igreja.
Quando ao paciente vedada a possibilidade de
falar abertamente sobre o que o acomete, fca esta-
belecida uma conspirao do silncio
42
, em que todos
sabem que o outro sabe, mas ningum se encontra em
condies de entabular uma conversa franca e direta
com o principal envolvido o doente , impondo a
este a nica sada possvel, o isolamento.
Por outro lado, quando a informao ao doen-
te fui abertamente, permite-se que ele mantenha a
autonomia e o controle sobre essa etapa de sua vida,
possibilitando ao mesmo a resoluo de pendncias e
a elaborao de resgates que facilitaro o processo de
luto para todos os envolvidos.
No entanto, percebe-se que nem todos dispem
facilmente de recursos internos para lidar com a fni-
tude humana. Alm disso, nas relaes familiares, h
uma tendncia a preservar, perante a doena e a ter-
minalidade, o padro de comunicao, nem sempre
aberto, estabelecido ao longo da vida.
A atuao do psiclogo, em relao aos demais
membros da equipe interdisciplinar, dever ser no
sentido de acolher as demandas, identifcar os entra-
ves na comunicao, propiciando maior abertura, por
meio de uma abordagem suportiva, com uma escuta
precisa e interveno acolhedora.
Observa-se, no caso de Dona M, que ela morreu
no silncio. Me e flha no puderam compartilhar
a dor da despedida. Ambas mantiveram o padro de
comunicao estabelecido ao longo dos anos. O no
dito prevaleceu. Possivelmente, o luto to prximo
da morte do flho/irmo, ainda em elaborao, tenha
contribudo para aumentar o desencontro. Dona M,
nos dias que precederam a sua morte, assumiu atitu-
des de isolamento e introspeco. Calou-se.
Parece ter manifestado seu incmodo quando co-
meou a implicar com a flha, nos fazendo pensar:
no que estaria Dona M querendo implicar sua flha?
Ao ser indagada sobre essa relao, Dona M relatou
que no se sentia vontade com a flha; que ela s
fala bobagens (sic). Voltar-se para introspeco pare-
ce ter sido o caminho possvel diante do silncio que
se imps. Dona M no queria falar bobagens e nos
deixa aqui a questo: o que de importante precisou
falar que a flha no pode ouvir?
Dimenso espiritual
As ideias contidas neste texto de autoria de Jos Francis-
co P. Oliveira
11
, participante do seminrio aqui relatado,
foram por ele apresentadas na aula Finitude Humana,
ministrada no Curso de Especializao em Psicologia
Oncolgica do Inca, em 11 de outubro de 2007.
inegvel que a abordagem do domnio espiri-
tual nos cuidados paliativos constitui um processo de
construo, tanto da f, quanto do sentido, como os
trabalhos de William Breitbart
45
e Viktor Frankl
46
to
bem nos fundamentam.
No caso de Dona M, contudo, a dimenso da f
vem indubitavelmente identifcada com uma vivncia
religiosa que, tendo nome e histria, respondeu bus-
ca do sentido da vida, da dor, do sofrimento, do siln-
cio, da esperana e da morte de Dona M. Sua viso
de f no foi, pois, s um impulso genrico e profun-
damente humano transcendncia, mas a construo
de uma caminhada para um endereo um sentido
que seu corao escolhera e para o qual ansiava.
Dona M, em seu silncio e abandono, propu-
nha apenas um pedido: a presena do seu pastor. Ele
aparecia somente uma vez por ms. Essa era sua ni-
ca queixa. Nada em relao ao tratamento mdico.
A necessidade espiritual se sobrepunha corporal e
brotava da f. Uma f que no um objeto para o qual
ela vai voluntariamente, mas que a toma toda inteira
como pessoa. Uma seduo igual quela envolveu o
profeta Isaas e ele acabou por se deixar atrair.
Dona M era uma convicta evanglica batista, cria-
da na resignao espiritual diante das vicissitudes da
vida, do sofrimento. Na verdade, ela no precisava
nem devia chorar perante a morte, nem rezar em su-
frgio da alma. A misericrdia infnita de Deus h de
garantir a salvao. Assim, o apelo pela presena de
seu pastor no signifcava meramente a busca por um
conforto humano, mas a ltima pedra de uma cons-
truo que ela operara em relao a sua f humilde e
ao sentido de sua dura vida. O pastor, muito alm de
uma representao religiosa, era uma manifestao do
poder e da fora emanada de sua f. Nesse sentido,
importante lembrar Drkheim
47
quando afrma que
o fel que entrou em comunho com o seu Deus no
meramente algum que v verdades novas que os
descrentes ignoram; ele mais forte que outros. Ele
sente mais fora dentro de si, seja para suportar os so-
frimentos da existncia, seja para conquist-los. Nesta
linha, Rubem Alves
48
refora:
O que faz a esperana o fato de que nela o amor se en-
contra amparado pelo poder. Aquele que espera, aposta,
de alguma forma que nem ele entende bem, nos valores
pelos quais vive e morre... ergue-se, assim, a esperana,
flha do poder e do amor.
O cntico que Dona M tantas vezes entoou diz
que, quando as guas do mar da vida querem afog-la,
quando as tristezas da vida querem sufoc-la, quando
ela se dobra de cansao sob o peso das jornadas, h,
sim, de segurar na mo de seu Deus, pois esta a sus-
tentar. H de seguir adiante sem medo e sem olhar
para trs, segurando na mo de seu Deus.
A propsito, essencial que se refita que a base
mais funda da espiritualidade que Dona M tomou
como sentido para sua vida uma oferta das mos.
Cabe, aqui, a narrao de uma experincia signif-
cativa que vivi: era uma hora qualquer na UTI de um
hospital do Rio. L dentro, eu alternava uma letargia
vazia, sem memria ou sonho que me alimentasse a
ausncia, com raros lampejos de vaga conscincia,
acompanhada pelo bip-bip dos monitores que vigia-
vam a vida. Foi naquela espcie de limbo to neutro
que, num instante passageiro de lucidez, ouvi, com
inesperada clareza, uma voz feminina bem fraquinha,
que pedia a algum: Me d a mo... me d a mo!
Logo em seguida, apaguei de novo. Hoje, percebo
que aquela voz sumida de uma moa expressava com
incrvel eloquncia o amplo universo signifcativo da
solido. Na verdade, muito antes da ideia de solido
estudada pelos antroplogos e cientistas da alma, to-
cam-nos as vivncias das solides cotidianas.
Deve-se considerar que, para a f de Dona M, h
um pressuposto anterior a qualquer refexo sobre
cuidados paliativos: no fundo de sua espiritualidade,
vivida com tanta simplicidade, o sofrimento deve ser
visto com os olhos de quem sofre. A f e o sentido
que seu esprito construiu ensinaram-na que onde
est um irmo sofrendo cada um de ns est sofrendo
nele. Onde est morrendo um irmo, cada um de ns
est morrendo nele.
102
No deixa de ser oportuno inserir nesse contexto
a comparao entre o poder do mdico e o poder do
pastor, sempre esperado por Dona M como minis-
tro de Deus. Vale transcrever a experincia de Davide
Laiolo, um deputado do partido comunista italiano,
que convalescia de um brutal enfarte duplo, numa
clnica particular de Roma
49
:
Eu abria os olhos e l estava a irm (uma freira) sentada
ao meu lado. A sua mo pequenina sobre as pontas dos
meus dedos era um enorme conforto. Parecia at que
aquela mo me impedia de morrer. Acabava qualquer
medo. Eu via a abbada celeste escancarar-se sobre o
teto do quarto. Eu mergulhava naquele espao celestial.
Que sensao de encanto, depois de tanta obscuridade
e tanto terror. Eu estava parado, tinha aprendido a fcar
parado. Sentia aquele lquido entrar nas veias lentamen-
te. O oxignio que passava atravs daqueles apetrechos
que me colocaram em torno ao nariz me devolvia a for-
a, eu podia voltar a respirar vagarosamente. Com meus
dedos, eu conseguia apertar os dedos daquela irm. Ela
me ftava bem nos olhos e sorria e com a cabea me fazia
sinal de que tudo estava indo bem. Mas quando o pro-
fessor retornava, me examinava, media minha febre,
minha cabea comeava a estalar e eu fechava de novo
os olhos. Defnitivamente, eu j no estava muito bem.
Mas, apenas eu abria os olhos, a irm me ftava com to-
das as pupilas. Desta forma, ela me enchia (novamen-
te) de coragem. Dizia-me que eu no devia ter medo.
Aquela irm, to nova, sabia dar o necessrio sentido
(quele momento de sofrimento), o calor de uma mo
para esquentar um corpo que estava esfriando.
Como quer que seja, a necessidade da presena
do pastor adquire para Dona M um sentido maior
se refetida a partir do contedo do salmo 23, uma
construo muito mais humana do que religiosa: o
Senhor que o seu pastor no deixa faltar nada para
ela. Ele a faz repousar em uma campina verdejante.
Leva-a para junto das guas cristalinas e refrigera sua
alma. No a deixa temer mal algum, mesmo que ela
ande pelo vale da sombra da morte. Faz com que ela
se apoie em seu cajado. Prepara para ela uma mesa
farta. Acompanha-a com sua bondade e sua miseri-
crdia, durante todos os dias que restam de sua vida.
E lhe d a certeza de que ela habitar na casa do Pai,
para todo o sempre.
No. Para nenhum dos que circundavam seu
leito, Dona M no era um caso tratado na tercei-
ra pessoa do singular. Ela queria a presena do seu
pastor com a mesma segurana que queria se colocar
como protagonista de seu processo de terminalidade.
Este o diferencial de sua histria de f e do sentido
que deu sua vida. Como o clice de seu sofrimen-
to no podia ser afastado dela, ela decidiu assumi-lo
e beb-lo. Creio, seguindo o pensamento dos telo-
gos, que a agonia e a verdadeira paixo de Dona M
no estavam nas dores do corpo, mas na solido do
esprito espera do seu pastor.
Abandonada pelo mundo, ou fechada ao mundo,
onde ela j no se sentia caber, Dona M queria, en-
to, o seu pastor, para velar com ela as horas fnais,
at tudo ser consumado. Eu penso que essa atitude
de Dona M no vagamente religiosa, mas profun-
damente espiritual, brotada da construo de uma f
coerente com sua histria de vida e com as opes
fundamentais de uma evanglica batista. Isso faz todo
o sentido. Isso o que se pode concretamente chamar
de construo da f e do sentido. Enfm,
a nossa f (arquitetura espiritual) no faz cessar a dor,
mas ajuda a enfrent-la; no explica o porqu das trag-
dias humanas, mas ajuda a viver o mistrio da vida; no
leva ningum a fechar-se por temor de permanecer mais
ferido ainda, mas abre o corao solidariedade
50
.
A verdade que, apoiada no cajado do seu pastor,
Dona M queria ir, com suas prprias pernas, para a
casa do Pai.
BIOTICA DOS CUIDADOS
AO FIM DA VIDA
O texto a seguir no tem uma relao direta com a his-
tria de Dona M. Trata-se de uma fundamentao bio-
tica necessria refexo a que os participantes deste
seminrio se dedicaram no decorrer do processo de dis-
cusso. De autoria de Ciro Augusto Floriani
51
, membro
do grupo, o texto foi em parte produzido quando da
elaborao da sua dissertao de mestrado Cuidador do
idoso com cncer avanado: consideraes bioticas, defen-
dida na Escola de Sade Pblica Srgio Arouca/Fiocruz,
no ano de 2004.
Os complexos confitos e dilemas ticos que emer-
gem na assistncia ao idoso com doena avanada e
terminal devem ser entendidos dentro do contexto
histrico em que se encontra a sociedade ocidental
contempornea e, em particular, em sociedades como
a brasileira, moldada por vrios hbitos e culturas, a
qual se nos apresenta organizada por uma pluralidade
de interesses e valores fenmeno conhecido como
pluralismo democrtico , mas tambm com crescentes
divergncias e tenses entre grupos sociais, resultantes
dessa diversidade e que, em muitos casos, se confgu-
ram como autnticos confitos
52
. Essa diversidade de
posicionamentos dos vrios grupamentos sociais teve
grande notoriedade a partir da dcada de 1960 do s-
culo passado, e nesse contexto que surge a biotica,
como ela entendida atualmente no mundo. O cam-
po da sade humana e aquele, correlato, das prticas
em sade, com a crescente incorporao tecnolgica
medicina, defagraram, principalmente nos ltimos
50 anos, um conjunto de confitos e de dilemas de or-
dem moral, que, cada vez mais consensualmente, no
poderiam ser respondidos por meio das ferramentas
da clssica viso deontolgica mdica
53-55
.
A sociedade ocidental construiu, nos ltimos s-
culos, uma relao de evitamento para com tudo que
possa lembrar a morte, em especial a morte por doen-
a natural, isolando-a, de modo progressivo, de nossa
convivncia cotidiana, sendo esse processo mais niti-
damente observado a partir do fnal do sculo XIX.
Tendo o hospital como o local de excelncia dessa in-
terveno, a partir da metade do sculo XX instala-se
a total medicalizao da morte. Esta passa a ocorrer,
em sua expressiva maioria, no hospital, longe da pre-
sena das pessoas mais queridas do paciente e do seu
ncleo de convivncia e prxima de todo o aparato
mdico disponvel
16,56,57
.
Para Norbert Elias
17
, tambm contribui para esse
isolamento dos doentes pelo menos nas sociedades
industriais desenvolvidas o que ele descreve como
sendo um certo estado de nimo antiptico e silen-
cioso em relao a quem est morrendo e a tudo o
que possa lembrar esse processo de morte como, por
exemplo, os odores exalados pelo paciente. Elias acre-
dita que esse sentimento de antipatia surgiu em ra-
zo de um certo estado de pacifcao interna e de
conteno e por causa, tambm, de uma maior dif-
culdade de reao, dessas sociedades, violncia. Ele
descreve algumas das caractersticas que contriburam
para que essas sociedades atingissem um grau signif-
cativo de recalque em relao morte: o aumento da
expectativa de vida; a construo de uma percepo
de ser a morte o resultado fnal de um processo na-
tural que, pelo menos em parte, pode ser controlado
pelo conhecimento cientfco, com o deslocamento
da morte violenta, por meio de um processo de con-
trole das paixes, para o mbito da criminalidade e
da excepcionalidade, criando-se, com isso, uma so-
ciedade pacifcada internamente; e um modelo espe-
cfco e desenvolvido de individualizao, recente na
histria da nossa civilizao, que valorizaria, acima de
tudo, uma busca de sentido centrado nica e exclusi-
vamente em si mesmo, confgurando-se num verda-
deiro leitmotiv, preenchido por solido, desencontro,
isolamento e fundamentado naquilo que, segundo
Moller
58
, traria, como consequncia, no processo de
construo da morte moderna, a individualizao
dessa morte.
Dentro dessa linha de raciocnio, Moller
58
busca
na formao atual do mdico explicaes para seu
distanciamento do paciente com doena avanada;
para ele, isso se deve muito mais ao modo como essa
formao ocorre do que necessariamente a uma ques-
to de carter pessoal do mdico. Para esse autor, tan-
to o mdico quanto o estudante de medicina esto
sobrecarregados por uma demanda de conhecimentos
tcnicos, e esses conhecimentos so continuamente
ensinados como determinantes para suas formaes,
o que os levaria a dedicarem muito tempo de seus
estudos a esse domnio, em detrimento de outros co-
nhecimentos, sobrando pouco tempo para o conheci-
mento do paciente e de sua biografa. Ainda segundo
Moller
58
, os mdicos so treinados dentro de um con-
texto de intervenes tecnolgicas heroicas, com sig-
nifcativa difculdade de aceitarem a no interveno
ou a interrupo de um tratamento. A consequncia
disso seriam sucessivas intervenes, com o prolon-
gamento do tratamento e com o paciente morrendo
cercado por mquinas e por tubos. Pode-se acrescen-
tar a isso a inabilidade do mdico para ouvir e para
responder s demandas do paciente e de seu entorno,
incluindo-se aqui o cuidador, a comunicao inade-
quada, principalmente para dar uma notcia ruim,
e a abordagem insatisfatria da dor e do sofrimento
do paciente, confgurando-se um ambiente difcil de
inter-relaes entre o mdico, o paciente e a famlia
deste
59
.
Portanto, o cenrio que surge um cenrio de de-
sapropriao e de importante medicalizao do pro-
cesso do morrer e de isolamento do paciente, com
uma morte em sofrimento desproporcional. Diz-se
desproporcional, visto que o sofrimento humano
inevitvel e que, dentro dessa inevitabilidade, h um
limite para esse sofrimento, que pode ocorrer na pre-
sena, ou no, de dor
60
.
Tratar-se-ia, talvez, diante dessa realidade, de o
mdico poder compreender a importncia do cuida-
do, aqui entendido no sentido dado por Callahan
61
,
ou seja, conseguir compreender e responder adequa-
damente ao estado de vulnerao em que vive a pessoa
que adoece. Em outras palavras, tornando-se sensvel
e conseguindo, de modo emptico, perceber a fragi-
lizao do momento vivido pelo paciente, fragiliza-
104
o essa imposta por seu adoecimento, muitas vezes
com uma evoluo inexorvel e esmagadora, como
no caso das doenas avanadas. Como bem expressou
Callahan
61
: o cuidado deve sempre ser prioritrio so-
bre a cura, pela mais bvia das razes: nunca h qual-
quer certeza de que nossas enfermidades possam ser
curadas, ou nossa morte, evitada. Eventualmente, elas
podero e devem triunfar. Nossas vitrias sobre nosso
adoecimento e [sobre a] morte so sempre tempor-
rias, mas nossa necessidade de suporte, de cuidados,
diante deles, permanente.
No mesmo perodo em que surge a biotica, vo-
zes denunciam o desconforto com o modo como tm
sido tratados os pacientes com doenas avanadas e
terminais, frequentemente abandonados por seus m-
dicos e vivendo seus ltimos momentos no isolamento
e a frieza de um pronto-socorro, de um quarto ou em
uma unidade de terapia intensiva, muitas vezes cerca-
dos por tubos e aparelhos, e no por pessoas prximas
e queridas. Comea a emergir a reivindicao da mor-
te digna, principalmente nos pases anglo-saxes
18,62
.
Assim, nesse contexto da medicina contempor-
nea, submersa em uma espcie de imperativo tecno-
lgico, que domina o seu fazer cotidiano, que surge o
moderno movimento hospice, dentro do qual se inse-
rem os cuidados paliativos
63,64
. Tal movimento emer-
ge em um ethos que se fundamenta na compaixo e
no cuidado do paciente como um todo e no suporte
s necessidades da famlia desse paciente, enfocados
como uma unidade, numa busca ativa de medidas
que aliviem os sintomas angustiantes em especial a
dor e que possam dar continente ao seu sofrimento,
encarando a morte como parte de um processo natu-
ral da biografa humana, e no como um inimigo a
ser enfrentado
65
.
Entretanto, os cuidados paliativos esto inseridos
em um confituoso campo de modalidades de assis-
tncia ao idoso com doena avanada e terminal,
campo esse que inclui, tambm, a obstinao tera-
putica, a eutansia e o suicdio assistido, sendo que
essas modalidades tm repercusso na vida de todos
os atores envolvidos na assistncia a esse idoso, com
inegveis implicaes ticas
60,66-71
.
Portanto, o desafo tico a que se propem os cui-
dados paliativos estaria fundamentado na capacida-
de de esse modelo de assistncia oferecer um resgate,
ou preservao, da qualidade de vida do paciente, no
tempo que lhe resta viver, e, ao mesmo tempo, sus-
tentar essa vida, no a abreviando. Em outras pala-
vras, os cuidados paliativos visam conseguir, por meio
de uma tica no sacrifcial, conciliar os princpios da
qualidade e da sacralidade da vida
72,73
.
um desafo imenso, especialmente relevante em
nossa sociedade, que envelhece rapidamente e que ca-
rece de uma rede de suporte estruturada para acolher
as crescentes demandas impostas por esse crescimento.
Essa questo de estruturao dos cuidados paliativos
em um pas como o nosso, de dimenses continen-
tais, parece-nos extremamente importante, e, a nosso
ver, alcana uma dimenso tica maior do que a pr-
pria dimenso tica intrnseca aos cuidados paliativos,
visto que uma poltica nacional de cuidados paliativos
poder, ou no, responder aos anseios justifcados de
boas prticas de cuidados no fm da vida
74
.
CONCLUSES
Os Momentos Wilma Torres confrmaram os obje-
tivos defnidos para este I Seminrio, demonstrando
a pertinncia da abordagem multidimensional e in-
terdisciplinar dos cuidados paliativos e da geriatria.
O estudo e a discusso a partir da observao direta da
prtica da paliao mostraram ser um caminho frtil
de criao de modalidades de assistncia paliativista,
em que a refexo biotica se fez imprescindvel.
O HC IV se confrmou como lugar privilegiado
para a observao proposta, mantendo-se, no Rio de
Janeiro, como modelo de assistncia paliativista a pa-
cientes com cncer em estado avanado e terminal.
A acolhida s profssionais observadoras viabilizou
a sua integrao na dinmica do trabalho, num am-
biente generoso, no raro difcil de ser encontrado
nas relaes institucionais.
As indagaes que impulsionaram o grupo de estu-
do foram sendo respondidas na medida do entrecru-
zamento das observaes e das discusses, mediado
pelo estudo terico conveniente especifcidade de
cada momento do grupo. A dinmica do trabalho do
HC IV revelou um modo peculiar de assistncia pa-
liativista a pacientes idosos ao fnal da vida. A partir
da, viabilizaram-se, nas discusses, buscas de outras
formas de intervir, na ousadia do processo de apren-
dizado do grupo. No caso de Dona M, a abertura a
propostas diferentes de interveno, inclusive de pres-
crio medicamentosa, impeliu o grupo para outros
modos de pensar e agir, o que, sem ferir os princ-
pios tcnicos e cientfcos consagrados, deu destaque
pluralidade e diversidade to caras ao universo da
cincia do envelhecimento.
Dona M e sua flha ofereceram possibilidades in-
fnitas de refexo e estudo. Esse seminrio focou a
comunicao e suas vicissitudes na relao me-flha,
marcada pelo interdito, no dito e o silncio. A di-
menso espiritual se destacou no cenrio da morte
de Dona M como base e arremesso do sentido da sua
via inteira.
A experincia deste I Seminrio de Tanatologia
demonstra a pertinncia do estudo dos cuidados pa-
liativos em geriatria, no s pela aquisio de conhe-
cimento dos conceitos e das prticas, mas, sobretudo,
pela oportunidade de interlocuo entre os partici-
pantes, numa relao de confana e solidariedade,
em que as angstias do cotidiano profssional en-
contraram acolhida para a conduo de um destino
transformador.
A Comisso Permanente de Cuidados Paliativos
da SBGG mantm o compromisso de prosseguir com
os Seminrios de Tanatologia, j estando em curso
o seguinte a este. Compromete-se, ainda, a divulgar
suas aes, na esperana de encontrar mais e mais
parceiros na implementao dos cuidados paliativos
para pacientes idosos que deles necessitem. Afnal, a
garantia de uma assistncia competente e calorosa ao
fm da vida pode fazer com que, sem medo, todos
possamos dormir em paz
75
.
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ARTIGO DE ATUALIZAO
Alteraes neuroinfamatrias
e imunolgicas na fragilidade e
infeco por citomegalovrus
Neuroinfamatory and immunological changes in frailty
syndrome and cytomegalovirus infection
Marcelo Henrique Reis Caldeira
1
, Virginio Rubin Neto
2
, Maria Elena Guariento
3
,
Sandra Ceclia Botelho Costa
3

1
Ps-Graduao
em Gerontologia
pela Faculdade de
Cincias Mdicas
da Universidade
Estadual de Campinas
(FCM-Unicamp).
2
Graduao pela
FCM-Unicamp.
3
Programa de
Ps-Graduao em
Gerontologia da
FCM-Unicamp.
Recebido em 16/3/10
Aceito em 29/6/10
Endereo para correspondncia: Marcelo H. R. Caldeira Rua Jos da Costa, 546, Jardim Pau Preto 13330-000 Indaiatuba, SP
Tel.: (19) 3894-5568 E-mail: mhrcaldeira@hotmail.com
RESUMO
H crescente interesse no entendimento da evoluo e da eventual preveno da fragilidade, bem como do pro-
cesso fsiopatolgico das doenas desencadeantes dessa sndrome de importante repercusso funcional. Pesqui-
sas tm demonstrado que a infeco crnica latente por citomegalovrus humano (CMVH) na populao geronte
apresenta alta prevalncia em idosos frgeis, sendo um importante desencadeante de limitaes. A prevalncia
da sndrome de fragilidade aumenta conforme a idade dos indivduos, e seu estudo vem ganhando cada dia mais
importncia, em virtude de suas drsticas consequncias relacionadas ao aumento da mortalidade. O TNF-alfa, as
interleucinas IL-1, IL-6 e os linfcitos TCD4
+
, TCD8
+
e TCD28
+
so os elementos do sistema imune relevantes na
patogenia do CMVH e mais importantes no processo de fragilizao dos idosos, mas muitos estudos ainda se fa-
zem necessrios para que tambm exista uma abordagem efcaz nesse segmento, na busca de retardar ou evitar a
fragilizao dos indivduos, seja pelas prprias alteraes imunolgicas do envelhecimento, seja por enfermidades
decorrentes dessas alteraes. Este artigo tem como objetivo revisar as alteraes neuroinfamatrias e imunolgi-
cas relacionadas sndrome da fragilidade e infeco por citomegalovrus e demonstrar as semelhanas dessas
alteraes nesses processos patolgicos.
Palavras-chave: Citomegalovrus, interleucinas, fragilidade.
ABSTRACT
There is growing interest in understanding the evolution and possible prevention of frailty, as well as the patho-
physiological process of diseases that trigger this syndrome with important functional consequences. Research has
shown that chronic latent human cytomegalovirus (HCMV) in the elderly population is highly prevalent in the frail
elderly and is an important trigger of limitations. The prevalence of frailty syndrome increases as the age of indivi-
duals and their study has been gaining ever more importance because of its drastic consequences related to incre-
ased mortality. TNF-alpha, interleukins IL-1, IL-6, and the TCD4
+
, TCD8
+
e TCD28
+
are the elements of the immune
system relevant to the pathogenesis of HCMV and more important in the frailtys process of the elderly, but many
studies are still being necessary for that there is also an effective approach in this sector, seeking to slow or prevent
the frailty of individuals is by their own immune changes of aging, or by diseases resulting from these changes. This
article aims to review the neuro-infamatory and immune changes related frailty syndrome and cytomegaloviruss
infection and demonstrate the similarities of these changes in these pathological processes.
Keywords: Cytomegalovirus, interleukins, frailty.
108
INTRODUO
Por muitos anos, o CMVH no foi considerado de
grande importncia clnica, por causar apenas eventu-
ais infeces em neonatos. No entanto, com o cresci-
mento do nmero de infeces decorrentes do uso de
drogas imunossupressoras ps-transplante de rgos
e medula e acometimento dos pacientes com AIDS,
maior tem sido o interesse nesse vrus e em sua fsiopa-
tologia
1
. Alm disso, pesquisas tm demonstrado que
a infeco crnica latente por CMVH em idosos um
importante componente desencadeante de limitao
na capacidade do sistema imune em organizar uma
resposta efciente a agressores, resultando em suscetibi-
lidade maior a infeces
2,3
. Estudos recentes demons-
traram, ainda, importante associao entre CMVH
latente e aumento de mortalidade em idosos
4,5
.
Analisando a associao direta entre CMVH e sn-
drome da fragilidade, o que se tem na literatura a as-
sociao entre infeco crnica ou latente e o CMVH,
como no estudo de Schmaltz et al.
6
, que revelou asso-
ciao entre infeco latente por CMVH (determina-
da, nesse estudo, pela positividade de IgG para CMVH
pelo mtodo de Elisa) e sndrome da fragilidade.
Analisando e compreendendo as alteraes neu-
roinfamatrias e imunolgicas envolvidas na pa-
tognese dessa sndrome e dessa patologia, pode-se
entender claramente a associao delas.
METODOLOGIA
Realizou-se uma reviso da literatura, buscando-se
artigos cientfcos indexados, utilizando as seguintes
fontes de base de dados: MedLine, PubMed, SciELO
e LILACS. Foi realizada uma pesquisa dos ltimos
25 anos, referente ao assunto, sendo inclusos artigos
entre janeiro de 1987 e julho de 2009, priorizando os
artigos relevantes mais recentes, referentes aos ltimos
10 anos. Tambm foram consultados livros-textos re-
lacionados ao assunto. Os seguintes descritores foram
utilizados: sndrome da fragilidade, interleucinas,
idosos e citomegalovrus.
Sndrome da fragilidade
H crescente consenso de que os marcadores de fra-
gilidade incluem: perda de massa corporal associada
idade avanada, perda de fora e resistncia, compro-
metimento do equilbrio, diminuio do desempenho
da marcha e diminuio de atividade fsica, sendo que
esses mltiplos fatores devem estar presentes clinica-
mente para constituir fragilidade
7-11
.
A prevalncia de sndrome da fragilidade aumenta
conforme a idade dos indivduos. Algumas estimati-
vas indicam que a sndrome completa encontrada
em 7% das pessoas integradas na comunidade, com
65 anos de idade ou mais, e em 25% delas, com 85
anos de idade ou mais
6,12,13
.
Segundo Neri e Teixeira
14
, a trade bsica da fragi-
lidade, conhecida como trade de Bergman, consiste
na inter-relao entre a disfuno neuroendcrina,
muscular (sarcopenia) e imunolgica; essa trade re-
presenta as principais alteraes orgnicas decorrentes
de alteraes fsiolgicas e/ou patolgicas que desen-
cadeiam prejuzo da funcionalidade dos indivduos,
caracterizando o fentipo j descrito. Importante
ressaltar que, permeando essa trade, h uma srie
de alteraes infamatrias, tambm conhecidas
como alteraes infamatrias do envelhecimento
(infamm-ageing).
Trade da fragilidade
1) Disfuno inamatria
Segundo De Martinis et al.
15
, com o envelhecimento,
observa-se aumento da atividade infamatria, chama-
do de infamm-ageing, cujos marcadores so as cito-
cinas infamatrias, e suas aes esto relacionadas ao
desenvolvimento de uma srie de alteraes orgnicas,
imunolgicas e neuroendcrinas que interferem dire-
tamente no processo de fragilizao dos indivduos.
As principais e mais importantes citocinas envol-
vidas na sndrome da fragilidade, bem como nas in-
feces por CMVH, so
6,16
:
Interleucina 6: tambm conhecida como inter-
leucina do idoso, por ter importante aumento
com o envelhecimento. liberada pelos macr-
fagos e linfcitos; sua principal funo aumen-
tar a produo de neutrflos pela medula ssea.
mediada pelos nveis de testosterona e estro-
gnio de forma inversamente proporcional. Est
relacionada com alteraes musculares e sseas
(perda de fora muscular e densidade ssea), as-
sim como com a resistncia insulnica em idosos
no diabticos, entre outras enfermidades.
Interleucina 1: citocina cuja funo principal
aumentar a produo de defesas pelo epitlio.
Tambm um importante estimulador da reab-
soro ssea, age sinergicamente com as demais
interleucinas e o aumento de suas concentra-
es contribui para o desenvolvimento da os-
teoporose.
Fator de necrose tumoral (TNF-alfa): uma ci-
tocina envolvida em infamaes sistmicas e um
109 Fragilidade e infeco por citomegalovrus
membro do grupo de citocinas que estimulam a
reao de fase aguda. O fator de necrose tumoral
causa a morte apopttica da clula, proliferao
celular, diferenciao e infamao e origina tu-
mores e replicao viral. O papel mais importan-
te do TNF-alfa a regulao das clulas imunes.
A sua desregulao e, em particular, o aumento
de produo implicam diversas doenas huma-
nas, entre as quais o cncer. Essa citocina pr-
infamatria produz anorexia e liplise. Tambm
induz a apoptose das clulas miocticas carda-
cas e est relacionada resistncia insulnica em
idosos no diabticos. Alguns estudos mostram
tratar-se de importante preditor de mortalidade
em idosos com mais de 100 anos
17
.
De Martinis et al.
15
demonstram claramente a as-
sociao dessas alteraes infamatrias com diversas
doenas, muitas das quais sero citadas como etiolo-
gia da sndrome da fragilidade.
2) Desregulao neuroendcrina
Em relao desregulao neuroendcrina na sndro-
me da fragilidade, Morley et al.
17
descrevem uma s-
rie de alteraes, a saber: diminuio da testosterona,
do estrognio, do de-hidroepiandrosterona, do GH
(hormnio do crescimento) e do fator de crescimento
insulnico (IGF) e desregulao do cortisol. No h
correlao direta entre a infeco por CMVH e es-
sas alteraes neuroendcrinas a serem descritas, mas
como a sndrome da fragilidade decorrente de vrios
fatores combinados da senescncia e senilidade, essas
alteraes podem agravar o processo de fragilizao
do idoso portador de infeco por CMVH, mesmo
em estado latente.
Portanto, segundo Morley
17
, observam-se as se-
guintes alteraes:
Testosterona: sua queda, decorrente da ida-
de, est diretamente relacionada com perda
de massa e fora muscular por aumento das
citocinas infamatrias, j descritas, e tambm
com a diminuio de massa ssea, por favorecer
aumento de ao osteoclstica (absoro ssea),
em detrimento da ao osteoblstica (formao
ssea). Sua reposio tem sido indicada em ho-
mens mais velhos, principalmente com hipogo-
nadismo, verifcando-se bons resultados com o
aumento de fora muscular, melhora de massa
muscular e ssea, sendo que alguns trabalhos
relatam tambm melhora cognitiva associada.
Estrognio: tambm h diminuio desse hor-
mnio com a idade; sua ao em relao fra-
gilidade a inibio da formao de citocinas
infamatrias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), que so
responsveis pelo processo de osteoporose e
sarcopenia. Sua reposio tem bons resultados
para preveno das alteraes descritas, mas
deve ser feita com muita cautela pelos riscos de
aumento de incidncia de neoplasia de mama e
endomtrio.
De-hidroepiandrosterona: tambm com n-
veis reduzidos no envelhecimento, faz parte dos
hormnios que regulam os nveis de citocinas
infamatrias, mas sua reposio, at o momen-
to, mostrou-se inefcaz para preveno ou re-
verso do processo de fragilidade, necessitando
mais estudos.
Cortisol: assim como os hormnios tireoidia-
nos, h pouca alterao desse hormnio com o
avanar da idade, exceto quando h enfermida-
de associada, por exemplo, doena de Addison,
levando o indivduo fragilidade por alteraes
decorrentes da prpria doena: diarreia, desidra-
tao, perda muscular, fadiga e perda de peso.
GH e IGF: dois hormnios responsveis pela
manuteno do organismo livre de gordura
(massa gorda) e aumento de massa muscu-
lar (massa magra). importante lembrar que
ambos diminuem com a idade e o aumento de
IGF est relacionado associao entre nveis
adequados do GH mais testosterona.
3) Desregulao imunolgica
Associado ao envelhecimento, verifca-se o processo
natural de alteraes imunolgicas, conhecido como
senescncia imunolgica, e entre essas alteraes,
aquelas relacionadas s clulas T (CD4/CD8/CD28)
tm importncia relevante na sndrome da fragilida-
de. Elas se relacionam sobrevida e longevidade dos
indivduos
18
.
Alguns estudos como o de Fergunson et al.
19
mos-
traram a associao entre aumento de CD8
+
e queda de
CD4
+
, que se relaciona com menor resposta proliferati-
va linfocitria ao aumento da mortalidade em idosos.
Semba et al.
18
fazem outras consideraes, a saber:
CD4: os linfcitos CD4
+
, tambm chamados de T4
ou helper, so os controladores de toda a resposta imu-
nitria. So eles que decidem que reaes desenvolver
a uma invaso, ativando ou inibindo todas as outras
clulas imunitrias por meio de citocinas. Em doenas
como a AIDS, todo o sistema imunitrio entra em co-
lapso, pois essas clulas CD4 esto comprometidas.
110
Segundo Silverthon
20
, os linfcitos T4 conseguem
decidir se h invaso ou no, pois cada um deles con-
tm um receptor gerado aleatoriamente TCR (T-cell
receptor, semelhante aos anticorpos da clula B, mas
membranar). Todos os fagcitos e ainda algumas outras
clulas, como as clulas dendrticas ou de Langerhans,
depois de digerir as protenas do invasor, apresentam
peptdeos delas numa protena membranar, o MHC II
(complexo maior de histocompatibilidade). Os TCR
dos T4 ligam-se a essas MHC II com peptdeo e, se a
ligao for efcaz, liberam citocinas. Nenhum linfcito
T4 tem receptores para protenas do prprio corpo,
porque esses foram destrudos na fase de desenvolvi-
mento no timo. Se os nveis dessas citocinas forem
sufcientemente altos e se outros fatores menos bem
conhecidos existirem no sangue, o T4 decide que h
uma invaso e de que tipo ela, dando origem a uma
resposta imunitria especfca. Ele ento produz ou-
tras citocinas estimulando todas as outras clulas para
o tipo de resposta apropriado. Assim como todos os
outros linfcitos, os T4 estimulados multiplicam-se e
alguns servem de clulas de memria para uma rpida
resposta ao mesmo invasor no futuro
20
.
Segundo Guyton
21
e Hall, h basicamente dois ti-
pos de clulas T4 helper, correspondendo a dois tipos
de resposta. No se sabe exatamente o que desenca-
deia um tipo ou o outro. A resposta TH1 (T helper I)
caracteriza-se por produo de citocinas como IL-2,
IFN-gama e TNF-alfa. Nessas, verifca-se ativao
dos macrfagos e da fagocitose, bem como dos me-
canismos citotxicos (linfcitos T), levando extensa
destruio das zonas infectadas. efcaz na elimina-
o dos patgenos intracelulares (vrus e bactrias in-
tracelulares). Na resposta TH2, h secreo de IL-4 e
IL-5. A mesma caracteriza-se pelo estmulo da produ-
o de anticorpos pelos linfcitos B. efcaz contra
organismos que circulam no sangue, como bactrias
extracelulares e parasitas.
H ainda um terceiro tipo de linfcito, o T4 regula-
dor ou linfcitos supressores, que limitam e suprimem
a reao imunitria, que se constitui em um mecanis-
mo muito importante, considerando a destruio ex-
trema que o sistema imunitrio pode produzir
21
.
Na sndrome da fragilidade, em virtude da senes-
cncia ou senilidade, verifca-se aumento na produo
das interleucinas por parte dos linfcitos T4, desenca-
deando processos patolgicos que levam fragilizao
dos indivduos
15
.
CD 28: relacionado longevidade imunolgica,
tem sua importncia por se tratar de um estimulador
do sistema linfocitrio, infuenciando no retardamen-
to do processo de encurtamento dos telmeros e da
apoptose celular. Sua falncia funcional est associada
ao aumento da mortalidade. O mesmo autor mostra
importante aumento desse linfcito em pacientes so-
ropositivos para CMVH e fragilidade como resposta
para manter o equilbrio imunolgico
20
.
CD8: os linfcitos TCD8
+
so os linfcitos citot-
xicos, tambm chamados de killers. Eles tm, cada um,
um tipo de receptor especfco nas suas membranas,
gerado aleatoriamente numa fase de recombinao ge-
ntica do seu desenvolvimento, denominado de TCR
(T-cell receptor, semelhante aos anticorpos da clula
B, mas de localizao membranar). Esses receptores
ligam-se a outros que todas as clulas humanas pos-
suem (complexo MHC I) e que apresentam peptdeos
que elas estejam produzindo na superfcie da clula. Se
ocorrer de os complexos MHC I (complexo de histo-
compatibilidade) peptdeo serem reconhecidos por
uma clula TCD8
+
, esta ltima desencadea r a morte
da clula que apresenta o peptdeo por meio de enzi-
mas citolticas chamadas de porinas, que induzem a
apoptose da clula-alvo por desequilbrio osmtico
21
.
Segundo Silverthon
20
, todos os linfcitos TCD8
+

com receptores que reagem a substncias do prprio
corpo morrem durante o seu estgio no timo. Quan-
do o linfcito TCD8
+
reconhece um antgeno no self
com o seu receptor numa molcula MHC classe I de
uma clula do organismo, ele libera substncias que
criam um poro na membrana, provocando a lise da c-
lula, ou ento liberam mediadores que induzem a clu-
la a iniciar a apoptose. H milhes de linfcitos TCD8
+

em circulao no organismo, cada um com receptores
aleatrios para todos os peptdeos possveis no self.
Normalmente, o linfcito TCD8
+
s mata as clulas se
for estimulado por citocinas dos linfcitos TCD4
+
(re-
guladores). Se um linfcito TCD8
+
com determinado
receptor for estimulado dessa forma, ele divide-se em
mais clulas citotxicas e um pequeno grupo de clulas
quiescentes e de longa esperana de vida, as clulas de
memria, manter-se- em circulao (entre o sangue
e os gnglios linfticos). Essas clulas de memria po-
dem ser ativadas mais tarde, de forma mais efciente,
mais rpida e independentemente da presena de ci-
tocinas produzidas pelos linfcitos TCD4
+
, aps reco-
nhecimento do peptdeo para o qual so especfcas,
apresentado por uma molcula de MHC classe I
20
.
Por ser fruto de estimulao de linfcitos precursores
como CD34, Nelson e Soderberg-Naucler
1
ressaltam a
importncia de se lembrar que o CMVH diminui a
disponibilidade de TCD8
+
livre, por causa do aumento
na produo de TCD8
+
CMVH, quando da reativa-
o do vrus em infeces latentes reativadas, piorando,
ainda mais, o sistema imunolgico do indivduo.
111 Fragilidade e infeco por citomegalovrus
Conforme defnio de Fried et al.
13
, a fragilidade
envolve um declnio em espiral de energia em um
processo sem autocorreo. Nesse processo, as leses
iniciais e as limitaes decorrentes precipitariam no-
vos declnios funcionais, piorando o estado anterior.
Citomegalovrus
O citomegalovrus humano (CMVH) ou herpes-vrus
humano tipo 5 (HHV-5) pertence famlia Herpes-
viridae e o maior e mais estruturalmente complexo
herpes-vrus humano
22
. Seu genoma de duplo fla-
mento de DNA linear consiste em 250 mil pares de
bases que podem codifcar potencialmente mais de
200 protenas, todavia evidncias sugerem que esse
nmero seja de aproximadamente 160 protenas e,
dentre essas, 33 estruturas
23,24
. Esse DNA encontra-se
no interior de um capsdeo proteico icosadrico, ro-
deado por uma camada amorfa de protenas chamada
tegumento e envolvida por uma camada lipdica em
que se encontram as glicoprotenas virais
25
.
Epidemiologia
Estudos epidemiolgicos, segundo Santos et al.
25
,
demonstram que a infeco pelo CMVH ocorre em
praticamente todas as regies do mundo. A prevaln-
cia de anticorpos eleva-se com a idade, atingindo n-
veis mximos aps os 25 anos. As infeces so muito
frequentes, porm a doena clnica rara em crianas
e adultos imunocompetentes. Entre 30% e 90% dos
adultos imunocompetentes apresentam anticorpos
IgG-CMV presentes no organismo, sendo descritos
como soropositivos para CMVH.
Alm disso, em populaes de baixo nvel socio-
econmico, a prevalncia de sorologia positiva sig-
nifcantemente maior, variando entre 80% e 100%,
enquanto nos estratos econmicos mais elevados ela
varia entre 40% e 60%
26,27
.
Patogenia
A patogenia do CMVH, segundo Britt
28
, est dire-
tamente relacionada resposta imunolgica celular
do hospedeiro, mediada por anticorpos e citocinas.
O CMVH reduz as expresses antignicas dos lin-
fcitos TCD4
+
e TCD8
+
e o reconhecimento dos
antgenos pelas clulas T especfcas para o CMVH;
impede o reconhecimento das clulas infectadas pe-
las clulas natural killer (NK) e estimula a produo
das citocinas infamatrias, resultando em sua persis-
tncia no organismo mesmo em hospedeiros imuno-
competentes.
As clulas TCD4
+
CMVH-especfcas produzem
as citocinas: IL-2 (estimula a multiplicao dos lin-
fcitos T e B), o TNF-alfa (induz a secreo das ci-
tocinas e responsvel pela perda extensiva de peso
e associado com infamao crnica) e o IFN-gama
(ativa os macrfagos, tornando-os mais efcientes e
agressivos, e promove a infamao). Adicionalmente,
a infeco por CMVH induz a produo por parte
dos fbroblastos de IL-6 (estimulam produo de an-
ticorpos) e produo pelos moncitos infectados de
IL-1 (produzem nos centros cerebrais regulatrios
febre, tremores, calafrios e mal-estar; promovem a in-
famao e estimulam os linfcitos T)
25
.
Em indivduos imunocompetentes, as citocinas
infamatrias exercem importante funo protetora
para infeco pelo CMVH e, por estimularem um sis-
tema imunolgico competente, auxiliam no combate
ao quadro infeccioso, mas, caso haja o estmulo de
um sistema imunolgico defciente como um todo,
tambm estimularo a replicao viral nos macrfa-
gos e nas clulas de linhagem mieloide, produzidas
pelas clulas TCD34
+
, piorando a infeco
1,29
.
Em relao aos idosos, estudos recentes vm mos-
trando importante associao entre infeco cr-
nica latente por CMVH e alteraes imunolgicas
secundrias. O mecanismo pelo qual isso ocorreria
relaciona-se ao CMVH latente presente em clulas
precursoras da medula ssea CD34
+
; durante a di-
ferenciao desses precursores, o CMVH estimula-
ria cronicamente o sistema imune, levando, no caso
de idosos, a uma grande expanso clonal de clulas
TCD8
+
CMVH-especfcas; isso reduziria a dispo-
nibilidade das clulas TCD8
+
em carregar receptores
especfcos para patgenos ou antgenos estranhos
diferentes de CMVH, limitando a capacidade do
sistema imune e favorecendo o desenvolvimento de
outras patologias que desencadeariam o processo de
fragilizao do indivduo
2,30-33
.
Schmaltz et al.
6
demonstram claramente essa re-
lao entre CMVH latente e a alterao imunolgica
nos idosos, ao apresentarem indcios de sndrome da
fragilidade em idosos de uma comunidade, associada
infeco crnica latente por CMVH decorrente do
aumento de citocinas infamatrias (TNF-alfa, IL-6).
CONSIDERAES FINAIS
Verifca-se, assim, que existe uma importante relao
entre a presena do CMVH no organismo humano e
o processo de fragilizao dos idosos, bem como al-
112
teraes infamatrias e imunolgicas relacionadas; o
TNF-alfa, as interleucinas IL-1 e IL-6 e os linfcitos
TCD4
+
, TCD8
+
e TCD28
+
so os elementos do siste-
ma imune relevantes na patogenia do CMVH e mais
importantes no processo de fragilizao dos idosos,
mas muitos estudos ainda se fazem necessrios para
que tambm exista uma abordagem efcaz nesse seg-
mento, na busca de retardar ou evitar a fragilizao
dos indivduos, seja pelas prprias alteraes imuno-
lgicas do envelhecimento, seja por enfermidades de-
correntes dessas alteraes.
Por se tratar de uma rea pouca investigada, no-
vos estudos so necessrios para esclarecer maiores
detalhes dessas relaes.
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ARTIGO DE ATUALIZAO
Recomendaes para preveno
clnica: aspectos relevantes
em idosos
Recommendations for clinic prevention:
relevant aspects in elderly people
Paulo Jos Fortes Villas Boas
1
, Alessandro Lia Mondelli
2
,
Adriana Polachini do Valle
2
1
Disciplina de Geriatria.
Departamento de
Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina
de Botucatu
Universidade Estadual
Paulista (Unesp).
2
Disciplina de Patologia
Clnica. Departamento
de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina
de Botucatu Unesp.
Recebido em 1/3/2010
Aceito em 10/8/2010
Endereo para correspondncia: Paulo Jos Fortes Villas Boas Rua General Telles, 1519 18602-120 Botucatu, SP Tel.: (14) 3811-6213
E-mail: pvboas@fmb.unesp.br
RESUMO
A American Academy of Family Physicians (AAFP) divulgou o resumo das Recommendations for Clinical Preventive
Services. uma publicao baseada nas Recommendations for Clinical Preventive Services editada pela United
States Preventive Services Task Force (USPSTF). Essas recomendaes so fornecidas apenas como um auxlio para
os mdicos na tomada de decises clnicas quanto aos cuidados de seus pacientes. Refetem as referncias clnicas
existentes no momento da publicao. Porm, devem ser usadas com o claro entendimento de que a pesquisa con-
tinuada pode resultar em novos conhecimentos e consequentemente h a necessidade de atualizaes. Algumas
recomendaes da USPSTF so importantes na prtica clnica com o paciente idoso.
Palavras-chave: Avaliao clnica, preveno clnica, grau de recomendao.
ABSTRACT
The American Academy of Family Physicians (AAFP) released a summary of the Recommendations for Clinical
Preventive Services. It is a publication based on Recommendations for Clinical Preventive Services published by
the United States Preventive Services Task Force (USPSTF). These recommendations are provided only as an aid to
physicians in making clinical decisions about the care of their patients. They refect the clinic references existing
at the time of publication. But its only should be used with the clear understanding that continued research may
result in new knowledge and consequently there is a need for updates. Some recommendations of the USPSTF are
important in clinical practice with the elderly.
Keywords: Clinical evaluation, clinical prevention, grade of recommendation.
114
INTRODUO
Em outubro de 2009, a American Academy of Family
Physicians (AAFP)
1
divulgou o resumo das Recom-
mendations for Clinical Preventive Services. Essa
uma publicao baseada nas Recommendations for
Clinical Preventive Services produzida pela United
States Preventive Services Task Force (USPSTF)
2
.
O ponto de partida para as recomendaes a anlise
rigorosa dos conhecimentos cientfcos disponveis,
apresentados pela USPSTF
2
.
importante lembrar que essas recomendaes so
fornecidas apenas como um auxlio para os mdicos
na tomada de decises clnicas quanto aos cuidados
de seus pacientes. E como tal no podem substituir o
julgamento individual obtido para cada situao em
particular.
A USPSTF realiza avaliaes imparciais das evi-
dncias cientfcas sobre efccia de ampla gama de
atividades clnicas preventivas, incluindo triagem,
aconselhamento e uso de medicao.
Essas orientaes refetem as referncias clnicas
existentes no momento da publicao. Porm, devem
ser usadas com o claro entendimento de que a pesquisa
continuada pode resultar em novos conhecimentos e
consequentemente gerar a necessidade de atualizaes.
Os graus de recomendaes, padronizados em
2007, com as sugestes de uso na prtica so apresen-
tados no quadro 1
3
:
Algumas recomendaes da USPSTF so impor-
tantes na prtica clnica com o paciente idoso. Elas se-
ro apresentadas em conjunto com as recomendaes
de outros grupos e sociedades cientfcas (Quadro 2).
Quadro 1. Graus de recomendaes com sugestes para o uso na prtica
Grau Grau de recomendao Sugesto para a prtica
A A USPSTF recomenda esse servio. H uma grande certeza de que o benefcio
substancial
Oferea ou providencie esse servio
B A USPSTF recomenda o servio. H uma grande certeza de que o benefcio
moderado ou h moderada certeza de que benefcio moderado ou substancial
Oferea ou providencie esse servio
C A USPSTF recomenda contra uso rotineiro do servio. H consideraes de que
o suporte deva ser providenciado para o paciente de modo individual. H uma
grande ou moderada certeza de que benefcio pequeno
Oferea ou providencie esse servio somente se
outras consideraes suportarem o apoio ou a
prestao do servio em um paciente individual
D A USPSTF recomenda contra o servio. H moderada ou grande certeza de que
com o servio no h benefcio ou de que os malefcios superam os benefcios
Desencoraje o uso do servio
I A USPSTF conclui que a evidncia atual insufciente para o balano entre os
benefcios e prejuzos do servio. A evidncia escassa, de m qualidade ou
confitante. O equilbrio entre benefcios e prejuzos no pode ser determinado
Se esse servio oferecido, os pacientes devem
entender a incerteza sobre o equilbrio entre
benefcios e prejuzo
Quadro 2. Condies clnicas, graus de recomendao, recomendao da USPSTF e de outros grupos e sociedades
cientfcas, 2009
Condio clnica Grau de
recomendao
USPSTF
Recomendao da USPSTF Recomendao de outros grupos e
sociedades cientfcas
Aneurisma da aorta
abdominal
Homens
B Recomenda um rastreio do aneurisma da aorta
abdominal (AAA) por ultrassonografa em homens
de 65 a 75 anos que sempre fumaram.
Consideraes clnicas: www.ahrq.gov/clinic/
uspstf05/aaascr/aaars.htm#clinical
Society for Vascular Surgery (SVS) e Society
for Vascular Medicine and Biology (SVMB)
recomendam avaliao de todos os homens com
idade entre 60 e 85 anos e mulheres entre 60 e
85 anos com fatores de risco cardiovascular e de
homens e mulheres com 50 anos ou mais com
histrico familiar de AAA
4
C No recomenda contra ou a favor rastreio do
aneurisma da aorta abdominal (AAA) em homens
de 65 a 75 anos que nunca fumaram.
Aneurisma da aorta
abdominal
Mulheres
D contra os exames de rotina para o aneurisma
da aorta abdominal (AAA) em mulheres
Bacteriria
assintomtica
Homens, mulheres
no gestantes
D contra a triagem de rotina da bacteriria
assintomtica em homens e mulheres no
grvidas.
Consideraes clnicas: http://www.ahrq.gov/
clinic/uspstf08/asymptbact/asbactrs.htm#clinical
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) recomenda avaliao
para bacteriria assintomtica em mulheres no
grvidas com diabetes mellitus
5
115 Preveno clnica em idosos
recomendao
USPSTF
Cncer de bexiga
Adultos
D contra a triagem de rotina para cncer de
bexiga em adultos.
uspstf/uspsblad.htm
Cncer de
colo uterino
Papanicolau
A Recomenda um exame de Papanicolau trs anos
aps o incio vida sexual e dos 21 aos 65 anos
em mulheres que tenham colo uterino.
Consideraes clnicas: www.ahrq.gov/
clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical
Gynecologists (ACOG) recomenda iniciar com 18
anos
6
D contra a realizao do exame em mulheres com
mais de 65 anos, trs exames prvios normais,
ausncia de fator de risco e histerectomia total
por doena benigna.
clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical
Cncer de clon
e reto
A Recomenda o rastreio do cncer colorretal
usando testes de sangue oculto nas fezes,
sigmoidoscopia ou colonoscopia, com incio aos
50 anos de idade at os 75 anos. Os riscos e
benefcios desses mtodos de seleo variam.
clinic/uspstf08/colocancer/colors.htm
American Cancer Society recomenda avaliao
a partir dos 50 anos com: pesquisa de sangue
oculto nas fezes anual; retossigmoidoscopia
a cada cinco anos;
enema com brio a cada 5 anos;
CT colonografa (colonoscopia virtual) a cada
cinco anos; colonoscopia a cada 10 anos
7
Cncer de mama,
mamografa
B Mulheres com idades entre 50 e 74 anos devem
se submeter mamografa de rastreamento
bianual.
clinic/uspstf09/breastcancer/brcanrs.htm
World Health Organization (WHO) recomenda
mamografa a cada 1 a 2 anos em mulheres com
idade de 50 a 69 anos
8
.
Gynecologists (ACOG) recomenda
9
:
mamografa a cada 1-2 anos para mulheres
entre 40 e 49 anos; mamografa anual para
mulheres com mais de 50 anos
I Evidncias atuais so insufcientes para
determinar os benefcios e danos adicionais da
mamografa de rastreamento em mulheres com
75 anos ou mais
C Mulheres com idade entre 40 e 50 anos devem
realizar mamografa a cada 1-2 anos, aps o
aconselhamento do seu mdico a respeito dos
potenciais riscos e benefcios do procedimento.
clinic/uspstf09/breastcancer/brcanrs.htm
Cncer de ovrio D Recomenda contra a realizao de teste de
triagem para cncer de ovrio.
uspstf/uspsovar.htm
Cncer de pulmo D Recomenda contra o uso de raio X de trax e/ou
citologia do escarro em pessoas assintomticas
para o rastreio do cncer de pulmo.
uspstf/uspslung.htm
Cncer de prstata I A evidncia atual insufciente para avaliar o
equilbrio do benefcio e o risco do rastreio do
cncer de prstata em homens com menos de 75
anos de idade.
clinic/uspstf08/prostate/prostaters.htm#clinical
American Cancer Society
10
e American Urological
Association (AUA)
11
recomendam oferecer
anualmente dosagem de antgeno prosttico
especfco (PSA) e exame retal digital a todo
homem com idade de 50 anos
D Recomenda contra a realizao de teste de
triagem para cncer de prstata em homem com
mais de 75 anos.
clinic/uspstf08/prostate/prostaters.htm#clinical
cientfcas, 2009 (Continuao)
116
recomendao
USPSTF
Demncia I Evidncias insufcientes para recomendar a favor ou
contra realizao de avaliao quanto demncia.
Consideraes clnicas: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/bookshelf/br.fcgi?book=hscps3edrec&part=
A26274
American Academy of Neurology (AAN)
12
e
Canadian Task Force on Preventive Health Care
13

concluem que as evidncias so insufcientes
para recomendar avaliao cognitiva de rotina
em indivduos assintomticos
Depresso B Adultos devem ser submetidos avaliao
clnica quanto depresso.
clinic/3rduspstf/depression/depressrr.htm#clinical
Diabetes mellitus
tipo 2
Adultos
B Recomenda o rastreamento para diabetes tipo 2
em adultos assintomticos com presso arterial
sustentada (tratados ou no) maior que
135/80 mmHg.
uspstf08/type2/type2rs.htm#clinical
AAFP recomenda avaliao para diabetes
mellitus para adultos com hipertenso arterial e
dislipidemia
14
American Diabetes Association recomenda
avaliao para diabetes mellitus para adultos
com 45 anos ou mais, particularmente aqueles
com ndice de massa corporal de 25 kg/m
2
ou
maior
15
I Evidncia atual insufciente para avaliar entre
benefcios e prejuzos da triagem para diabetes
mellitus tipo 2 nos adultos assintomticos, com
presso arterial de 135/80 mmHg ou inferior.
uspstf08/type2/type2rs.htm#clinical
Difculdade auditiva C Avaliao de difculdades auditivas,
questionando idosos sobre defcincia auditiva e
fornecendo conselhos sobre a disponibilidade de
tratamento quando necessrio.
uspstf/uspshear.htm
Difculdade visual I A evidncia atual insufciente para avaliar o
equilbrio do benefcio e o risco do rastreio de
difculdade visual.
uspstf09/visualscr/viseldrs.htm#clinical
American Academy of Ophthalmology (AAO)
recomenda avaliao oftalmolgica completa a
cada 1 ou 2 anos para pessoas com 65 anos ou
mais com fatores de risco
16
Dislipidemia,
adultos
A Recomenda a avaliao de rotina em homens
com idade de 35 anos ou mais.
clinic/uspstf08/lipid/lipidrs.htm#clinical
National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III (NECP-ATP III) e American
Heart Association (AHA) recomendam dosagem
em todos adultos com 20 anos de idade a cada
cinco anos
17
B Recomenda a avaliao de rotina em homens com
idade entre 20 e 35 anos se apresentam risco
aumentado para doena arterial coronariana.
A Recomenda a avaliao de rotina em mulheres
com idade maior de 45 anos se apresentam risco
B Recomenda a avaliao de rotina em mulheres
com idade entre 20 e 45 anos se apresentam risco
C No h evidncias para recomendao a favor ou
contra a avaliao de rotina para dislipidemia em
homens entre 20 e 35 de idade ou mulheres com
idade de 20 anos ou mais sem risco aumentado
para doena arterial coronariana.
recomendao
USPSTF
cido acetilsaliclico
para preveno
da doena
cardiovascular
A Recomenda o uso de cido acetilsaliclico para
os homens de 45 a 79 anos quando o benefcio
potencial em virtude de uma reduo de infarto
do miocrdio compensa o dano potencial devido
a um aumento na hemorragia gastrintestinal.
clinic/uspstf09/aspirincvd/aspcvdrs.htm#clinical
American Diabetes Association e American
Heart Association (AHA) recomendam uso de
AAS (75 to 162 mg/d) para preveno primria
de doena cardaca em pessoas com diabetes
mellitus com mais de 40 anos de idade ou com
risco adicional para doena cardiovascular e sem
contraindicao do uso da droga
18
A Recomenda o uso de cido acetilsaliclico para
mulheres de 55 a 79 anos quando o benefcio
potencial de uma reduo dos acidentes vasculares
cerebrais isqumicos compensa o dano potencial
de aumento de hemorragia gastrintestinal.
D Recomenda contra o uso de cido acetilsaliclico
para a preveno do acidente vascular cerebral
em mulheres com menos de 55 anos e para a
preveno do infarto do miocrdio em homens
com menos de 45 anos.
I Evidncias so insufcientes para avaliar
os benefcios e malefcios do uso de cido
acetilsaliclico para preveno de doenas
cardiovasculares nos homens e nas mulheres
com 80 anos ou mais.
Doena arterial
coronariana
D Recomenda contra a realizao de exames de
rotina como eletrocardiograma de repouso (ECG),
teste ergomtrico (TE), feixe de eltrons de
tomografa computadorizada (EBCT) e verifcao
de clcio coronrio em adultos com baixo risco
de eventos coronarianos.
uspstf/uspsacad.htm
I Evidncias insufcientes para recomendar a
favor ou contra a realizao de exames de rotina
como eletrocardiograma de repouso (ECG), teste
ergomtrico (TE), feixe de eltrons de tomografa
computadorizada (EBCT) e verifcao de clcio
coronrio em adultos com risco aumentado de
eventos coronarianos.
uspstf/uspsacad.htm
Doena de tireoide I A evidncia atual insufciente para avaliar o
equilbrio do benefcio e o risco do rastreio de
doena da tireoide.
uspstf/uspsthyr.htm
American Thyroid Association recomenda
mensurao da funo tireoidiana em todo
adulto a cada cinco anos, a partir dos 35 anos
19
.
American College of Physicians (ACP) recomenda
mensurao da funo tireoidiana em toda
mulher, a partir dos 50 anos, com um sintoma de
causa tireoidiana
20
Glaucoma
Adultos
I Evidncia atual insufciente para avaliar entre
benefcios e prejuzos da triagem para glaucoma.
uspstf05/glaucoma/glaucrs.htm#clinical
American Academy of Ophthalmology (AAO)
recomenda avaliao para glaucoma como parte
da avaliao oftalmolgica, iniciando aos 20 anos
de idade, com a frequncia dependendo da idade
individual e de outros fatores para glaucoma
21
118
recomendao
USPSTF
Hipertenso arterial
Adultos
A Recomenda a triagem para hipertenso arterial
em adultos de 18 anos ou mais.
uspstf07/hbp/hbprs.htm#clinical
JNC 7 recomenda a mensurao de rotina da
presso arterial pelo menos a cada dois anos, em
adultos com PA sistlica menor que 120 mmHg
e PA diastlica menor que 80 mmHg, e anual
quando a PA sistlica for entre
120-139 e a PA diastlica entre 80-89 mmHg
22
.
Recomendao similar tem a American Heart
Association (AHA) para adultos com incio aos 20
anos de idade
23
Imunizao
Adultos
A Recomenda a imunizao de todos os adultos
conforme protocolos, exceto em condio de
contraindicao.
Consideraes clnicas: http://www.aafp.org/
online/en/home/clinical/immunizationres.html
Obesidade
Adulto
B Recomenda que todo mdico realize avaliao
quanto obesidade e oferea aconselhamento
intensivo e intervenes comportamentais para
promover a perda de peso duradoura em obesos
adultos
uspstf/uspsobes.htm
AAFP recomenda mensurao rotineira de peso
e altura
24
Osteoporose
Mulher
B Recomenda triagem de rotina para mulheres com
65 anos ou mais.
clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteorr.
htm#consideration
U.S. National Institutes of Health (NIH) concluiu
que o valor da avaliao universal para
osteoporose ainda no est estabelecido
25
B Recomenda triagem de rotina para mulheres
com 60 anos ou mais com risco aumentado para
fraturas osteoporticas.
clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteorr.
htm#consideration
Violncia familiar I Todo mdico de famlia deve estar atento a sinais
fsicos e comportamentais e sintomas associados
ao abuso ou negligncia. As evidncias so
insufcientes para recomendar a favor ou contra
a seleo dos pais ou responsveis para o abuso
fsico ou negligncia de crianas, adultos ou
adolescentes de ambos os sexos para a violncia
por parceiro ntimo, ou de idosos ou seus
cuidadores quanto a maus-tratos
uspstf/uspsfamv.htm
Confito de interesse: os autores declaram no
possuir confitos de interesse em relao ao tema.
Financiamento: No houve.
REFERNCIAS
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Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;
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od.nih.gov/consensus/cons/111/111_statement.htm. Acessado
em: 21 Fev 2010.
AGENDA DE EVENTOS
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coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo 04618-050 Campo
Belo, So Paulo SP, ou por e-mail: sandrasantana@segmentofarma.com.br
2010
4 Congresso Internacional de Cuidados Paliativos
Realizao: Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Data: 6 a 9 de outubro de 2010
Cidade: So Paulo
Local: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Srio-Libans
E-mail: contato@luminaeventos.com.br.
Informaes: www.paliativo.org.br.
I Congreso Internacional de Residencias y Servicios para
Personas Mayores
Realizao: CONAGER
Cidade: Veracruz
Local: Mxico
Informaes: http://www.conager.com.mx
XII Jornada da SBGG-RS
Realizao: SBGG-RS
Cidade: Porto Alegre
Local: AMRIGS Associao Mdica do RGS
VII Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria, VII Jornada
Brasileira de Cardiogerontologia e IV Jornada de Geriatria e
Gerontologia do Distrito Federal
Realizao: SBC/DECAGE; Correalizao: SBGG-DF
Cidade: Braslia
Local: Hotel Royal Tulip Braslia Alvorada
Seccional: Distrito Federal
Informaes: http://departamentos.cardiol.br/decage/
congresso2010
Seminario Internacional: Personas Mayores, ciudadana y
empoderamiento
Realizao: Pontifcia Universidad Catlica de Chile e la Red
Internacional de estudios sobre la Edad, la Ciudadana y la
integracin Social REIACTIS
Cidade: Santiago
Local: Chile
Informaes: http://www.reiactis.org
Reunio Cientfca Mensal
Realizao: SBGG-MG
Data: 4 de novembro de 2010
Cidade: Belo Horizonte
Local: Sala 2 da Associao Mdica de Minas Gerais
(Av. Joo Pinheiro 161 Centro)
Seccional: Minas Gerais
II Encontro de Pesquisas sobre Cincias do Envelhecimento
de Minas Gerais
Realizao: SBGG-MG
Cidade: Belo Horizonte
Local: Auditrio Ney Soares (UNI-BH), Rua Diamantina
463, Lagoinha
Seccional: Minas Gerais
Workshop de Reabilitao Cognitiva
Realizao: SBGG-RJ
Cidade: Rio de Janeiro
Local: SESC Tijuca
Seccional: Rio de Janeiro
INFORMAES GERAIS
A revista Geriatria & Gerontologia G&G a publicao cientfca tri-
mestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG,
para veicular artigos que contribuam para a promoo do conheci-
mento na rea de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas sub-
reas e interfaces. A G&G aceita submisso de artigos em portugus,
ingls e espanhol. Seu contedo encontra-se disponvel em verso
impressa, distribuda a todos os associados da SBGG, e em verso
eletrnica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
INSTRUES PARA O ENVIO DOS MANUSCRITOS
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrnica para o endereo:
revista sbgg@terra.com.br; sandrasantana@segmentofarma.com.br, ou
por correio, em CD ou DVD, para: Segmento Farma / Geriatria & Geron-
tologia Rua Anseriz, 27, Campo Belo 04618-050 So Paulo, SP.
O autor para correspondncia receber mensagem acusando recebi-
mento do trabalho; caso isto no acontea at sete dias teis do en-
vio, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor dever
enviar, por via postal, uma declarao de que o manuscrito est sendo
submetido apenas revista Geriatria & Gerontologia e a concordn-
cia com a cesso de direitos autorais.
AVALIAO DOS MANUSCRITOS POR
PARECERISTAS (PEER REVIEW)
Os manuscritos que atenderem poltica editorial e s Instrues aos
autores sero encaminhados aos editores, que consideraro o mrito
cientfco da contribuio. Aprovados nesta fase, os manuscritos sero
encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida compe-
tncia na temtica abordada. Os manuscritos aceitos podero retornar
aos autores para aprovao de eventuais alteraes no processo de
editorao e normalizao, de acordo com o estilo da revista. Manus-
critos no aceitos no sero devolvidos, a menos que sejam solicita-
dos pelos respectivos autores no prazo de at trs meses.
Os manuscritos publicados so de propriedade da revista, sendo proi-
bida tanto a reproduo, mesmo que parcial, em outros peridicos,
como a traduo para outro idioma.
PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declarao de que todos os procedimentos tenham
sido aprovados pelo comit de tica em pesquisa da instituio de
origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro
comit de tica em pesquisa credenciado junto Comisso Nacional
de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade. Alm disso, dever
constar, no ltimo pargrafo do item Mtodos, uma clara afrmao
do cumprimento dos princpios ticos contidos na Declarao de Hel-
sinki (2000), alm do atendimento a legislaes especfcas do pas no
qual a pesquisa foi realizada. Os indivduos includos em pesquisas
devem ter assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
TIPOS DE ARTIGOS PUBLICADOS
A revista G&G aceita a submisso de:
Editoriais e Comentrios. Esta seo destina-se publicao de
artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autori-
dades em reas especficas, devendo ser prioritariamente relaciona-
dos a contedos dos artigos publicados na revista.
Artigos Originais. Contribuies destinadas divulgao de resul-
tados de pesquisas inditas tendo em vista a relevncia do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a rea da pesquisa. Devem
ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo ilustraes (tabelas, figuras
[mximo de cinco]) e referncias [mximo de 30].
Artigos de Reviso. Avaliao crtica sistematizada da literatura so-
bre determinado assunto, de modo a conter uma anlise comparativa
dos trabalhos na rea, que discuta os limites e alcances metodolgicos,
permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela li-
nha de pesquisa e devendo conter concluses. Devem ser descritos os
procedimentos adotados para a reviso, bem como as estratgias de
busca, seleo e avaliao dos artigos, esclarecendo a delimitao e
limites do tema. Sua extenso mxima deve ser de 5.000 palavras e o
nmero mximo de referncias bibliogrficas de 50.
Comunicaes Breves. So artigos resumidos destinados divul-
gao de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estu-
dos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipteses
inditas de relevncia na rea de Geriatria e Gerontologia. Devem
ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referncias
[mximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original.
Relatos de Caso. So manuscritos relatando casos clnicos indi-
tos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com In-
troduo, Relato do caso (com descrio do paciente, resultados de
exames cl nicos, seguimento, diagnstico), Discusso (com dados de
semelhana na literatura) e Concluso. Devem conter a bibliografia
consultada e no devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referncias.
Artigos Especiais. So manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevncia e que no se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua reviso admite critrios prprios, no ha-
vendo limite de tamanho ou exigncias prvias quanto s referncias
bibliogrficas.
Cartas ao Editor. Seo destinada publicao de comentrios,
discusso ou crticas de artigos da revista. O tamanho mximo de
1.000 palavras e at cinco referncias.
ORIENTAES PARA A PREPARAO DOS MANUSCRITOS
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclu-
sive tabelas); as fguras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mnimo 300 dpi de resoluo].
Devem ser apresentados na sequncia:
a) ttulo completo do trabalho, em portugus e ingls, com at 90
caracteres; b) ttulo abreviado do trabalho com at 40 caracteres (in-
cluindo espaos), em portugus e ingls; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a fliao institucional de cada um; d) dados
INSTRUES AOS AUTORES
de um dos autores para correspondncia, incluindo o nome, endereo,
telefone(s), fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos devero ter resumo em
portugus e em ingls (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para
os artigos originais e comunicaes breves, os resumos de-
vem ser estruturados incluindo objetivos, mtodos, resultados e
concluses. Para as demais categorias, o formato dos resumos
pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas in-
formaes. No devem conter citaes e abreviaturas. Destacar
no mnimo trs e no mximo seis termos de indexao, extra-
dos do vocabulrio Descritores em Cincias da Sade (DeCS
www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em portugus,
e do Medical Subject Headings MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os Abstracts. Se no forem encon-
trados descritores disponveis para cobrirem a temtica do manuscri-
to, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido.
Texto: com exceo dos manuscritos apresentados como Artigos de
Reviso os trabalhos devero seguir a estrutura formal para trabalhos
cientfcos: Introduo. Deve conter reviso da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada apresentao do problema, e que
destaque sua relevncia. No deve ser extensa, defnindo o problema
estudado, sintetizando sua importncia e destacando as lacunas do
conhecimento (estado da arte) que sero abordadas no artigo. M-
todos. Devem conter descrio clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critrios de seleo;
instrumentos de medida, tratamento estatstico, dentre outros. Resul-
tados. Devem se limitar a des crever os resultados encontrados sem
incluir interpretaes e comparaes. Sempre que possvel, os resul-
tados devem ser apresentados em tabelas ou fguras, elaboradas de
forma a serem autoexplicativas e com anlise estatstica. Discusso.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
luz de outras observaes j registradas na literatura. importante
assinalar limitaes do estudo. Deve culminar com as Concluses,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicaes para a pr-
tica profssional.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em par-
grafo no superior a trs linhas, dirigidos a instituies ou indivduos
que prestaram efetiva colaborao para o trabalho.
CONFLITO DE INTERESSES
Deve incluir relaes com: a) conitos nanceiros, como empregos,
vnculos profssionais, fnanciamentos, consultoria, propriedade, par-
ticipao em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos co-
merciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conitos pessoais:
relao de parentesco prximo com proprietrios e empregadores de
empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envol-
vidas no manuscrito; c) potenciais conitos: situaes ou circunstn-
cias que poderiam ser consideradas como capazes de infuenciar a
interpretao dos resultados.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
As referncias devem ser listadas ao fnal do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
Uniform Require ments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication [http://www.
icmje.org]). Nas referncias com at seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos ttulos dos peridicos citados
devero estar de acordo com o MedLine. A exatido e a adequao
das referncias a trabalhos que tenham sido consultados e mencio-
nados no texto do artigo so de responsabili dade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5
th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Captulos de livros
Sayeg MA. Breves consideraes sobre planejamento em sade do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
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BACKGROUND
Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology)
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and 50 references.
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riatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words
(tables, fgures and references [not exceeding 10] excluded). The
structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduc-
tion, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature),
and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
INSTRUCTIONS FOR MANUSCRIPT PREPARATION
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables);
fg ures should be supplied as JPG fle and a minimum of 300 dpi
resolution].
Manuscripts should be prepared according to the sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters;
b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Por-
tuguese and English; c) authors and coauthors complete name, indicat-
ing institutional affliations for each one of them; d) corresponding author
data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.
Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For
original articles and brief communications, abstracts should be
structured to include objective, methods, results, and conclusions.
For other man uscript categories, abstract models could be narrative,
but rather carrying the same information. Abstracts should not con-
tain quotations and abbreviations. At least three and at most six key
words should accompany the Abstracts, being extracted from the vo-
cabulary Descritores em Cincias da Sade (DeCS www.bireme.br)
when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject
Headings MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompany-
ing abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu-
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientifc text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the prob-
lem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction
should not be extensive, but defne the problem studied, synthesizing its
importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article.
Methods. This section should have clear and brief description of proceed-
ings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement
instruments; statistical analysis, among other features. Results. This sec-
tion should be limited to describing the results found without including
interpretation and comparison. Whenever possible, results should be
displayed in tables or fgures designed to be self-explanatory and hav-
ing statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and
objectively explore the results, discussed in the light of further observa-
tion already registered in literature. It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating
avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that ef-
fectively contributed to the paper.
CONFLICT OF INTEREST
Confict of interest includes: a) nancial conict, such as employment,
professional liaisons, funding, consulting, ownership, proft or patent
shar ing related to marketed products or technology involved in the manu-
script; b) personal conict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conict: situations or circumstances that
could be considered capable of infuencing the result interpretation.
REFERENCES
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are frst mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uni-
form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic al Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List
all authors up to 6; if more than six, list the frst 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5
th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves consideraes sobre planejamento em sade do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and Theses
Marutinho AF. Alteraes clnicas e eletrocardiogrfcas em pacientes
idosos portadores de doena de Chagas [dissertao]. So Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9
th
International Conference on Alzheimers Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construo de uma proposta de ensino de nutrio para
curso de enfermagem. Rev Nutr [peridico eletrnico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10];15(1). Disponvel em: http://www.scielo.br/rn
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografa e Estatstica. Estatsticas da sade:
assistncia mdico-sanitria. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo 04618-050 So Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor mdico: Marcello Pedreira CRM 65377 Gerente fnanceira: Andrea Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mouro Editora-chefe: Daniela
Barros MTb 39.311 Diretor de criao: Eduardo Magno Gerentes de negcios: Claudia Serrano, Eli Proena, Marcela Crespi Diretora de arte: Renata Variso Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana
Designer: Flvio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor grfco: Fabio Rangel Cd. da publicao: 10401.9.10

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