Atencao A Saude Da Crianca de Zero A Cinco Anos de Idade PDF

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A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

A Ateno Sade
da criana de zero a
cinco anos de idade
PROTOCOLO
2
Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre - SMS / Coordenadoria Geral de Vigilncia da Sade - CGVS
Grupo Hospitalar Conceio - GHC / Servio de Sade Comunitria - SSC
Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul - SPRS
A Ateno Sade da criana
de zero a cinco anos de idade
NOVEMBRO de 2004
3
Organizadores
! Ananyr Porto Fajardo Servio de Sade Comunitria do GHC
! Carla Berger Secretaria Municipal da Sade
! Donatela Dourado Ramos Secretaria Municipal da Sade
! J uarez Cunha Secretaria Municipal da Sade EI/ CGVS
! Karla Lindorfer Livi Secretaria Municipal da Sade EI/ CGVS
! Maria Lcia Medeiros Lenz Servio de Sade Comunitria do GHC
Colaboradores
! Ana Cattani Secretaria Municipal da Sade EI/ CGVS
! Carlos Eduardo Nery Paes Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! Carlos Humberto Bianchi e Silva Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! CarmemFernandes Servio de Sade Comunitria do GHC
! Clotilde Druck Garcia Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! Danilo Blank Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! Denise Aerts Secretaria Municipal da Sade EI/ CGVS
! Elza Regina J usto Giugliani Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! J oelza Mesquita Andrade Pires Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! J os Paulo Vasconcellos Ferreira Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! Lisiane Perico Servio de Sade Comunitria do GHC
! Lucia Takimi Servio de Sade Comunitria do GHC
! Mrio Neves Galvo Neto Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! Noemia Goldraich Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRGS
! Olga Falceto Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRGS
! Ricardo Halpern Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul
! Simone Bertoni Servio de Sade Comunitria do GHC
Orientador
! Srgio Sirena Hospital Nossa Senhora da Conceio - GHC
Capa: Maria Lcia Medeiros Lenz
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Sumrio
I APRESENTAO.......................................................................................................... 5
II INTRODUO .............................................................................................................. 7
III ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE..........................9
3.1 Algoritmo de ingresso e acompanhamento das crianas de 0 a 5 anos.............................. 9
3.2 O contato da famlia com o servio de sade............................................................... 10
3.3 Apresenta sinais de perigo?...................................................................................... 10
3.4 Verificar Teste do Pezinho e Vacinas......................................................................... 11
3.5 Identificar e encaminhar ao servio responsvel .......................................................... 12
3.6 Agendar consulta.................................................................................................... 13
3.7 Inscrever no Programa Pr-Nen............................................................................... 14
3.8 A consulta da criana nos primeiros cinco anos de vida................................................ 15
a- Pronturio da criana: ......................................................................................... 15
b- As necessidades afetivas da criana, sua famlia e a equipe de sade ........................... 26
c- Procurar estabelecer vnculo, escutar, orientar e esclarecer dvidas............................. 27
d-Realizar exame fsico e solicitar exames complementares ........................................... 28
d.1 Exame fsico.................................................................................................. 28
d.2 Exames complementares................................................................................. 35
e - Orientar alimentao saudvel.............................................................................. 35
e.1 Aleitamento materno.................................................................................... 35
e.2 Alimentao complementar ........................................................................... 38
e.3 Suplementao de ferro e vitaminas................................................................ 40
e.4 Alimentao da criana desmamada............................................................... 41
f- Avaliar e orientar sobre crescimento e desenvolvimento ............................................ 44
f.1 O crescimento da criana............................................................................... 44
f.2 O desenvolvimento da criana ........................................................................ 46
g - Orientar sobre aquisio do controle esfincteriano e retirada das fraldas.................... 50
h - Orientar para controle e preveno de acidentes .................................................... 51
i - Identificar sinais de maus-tratos ou de violncia intra-familiar .................................... 54
j - Orientar sobre sade bucal ................................................................................... 58
l - Avaliar situaes de risco..................................................................................... 61
3.9 Avaliaes peridicas - Anotao............................................................................. 62
IV REFERNCIAS........................................................................................................... 65
VI LEITURA COMPLEMENTAR ....................................................................................... 70
VI ANEXOS ................................................................................................................... 71
6.1 Tcnicas da Antropometria...................................................................................... 71
6.2 Tcnica para aferio da Presso Arterial ................................................................... 72
6.3 Documentos utilizados no PR-NEN - Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no
Primeiro Ano de Vida.................................................................................................. 76
6.4 Algoritmo do Teste do Pezinho................................................................................. 80
6.5 Algoritmo de Imunizaes........................................................................................ 81
6.6 Conselhos Tutelares............................................................................................... 82
5
6
I APRESENTAO
Este protocolo tem o propsito de auxi-
liar no desenvolvimento de aes voltadas para a
ateno integral da sade da criana nos seus pri-
meiros anos de vida .
Foi organizado por uma equipe de pro-
fissionais da Secretaria Municipal da Sade Porto Ale-
gre e do Ncleo de Epidemiologia do Servio de Sa-
de Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio e
revisado por representantes da Sociedade de Pedia-
tria do Rio Grande do Sul.
O material que compe esse protocolo
teve como ponto de partida a experincia da rede
de ateno bsica no cuidado da sade da criana,
tendo sido buscadas as evidncias que as justificas-
sem, fossem elas aes de educao em sade,
rastreamento, condutas diagnsticas ou teraputicas.
Entretanto, para algumas das condutas aqui recomen-
dadas no foram encontradas evidncias cientficas
que embasassem sua utilizao, muito em funo da
escassez de estudos que investigassem essas situa-
es. Dessa forma, algumas recomendaes basei-
am-se nos resultados positivos obtidos com as aes
de vigilncia da sade da criana.
Foram utilizados os seguintes critrios
de Nveis de Evidncia Cientfica nos Enfoques de
Terapia, Preveno e Etiologia/ Risco
1
:
I. Ensaio clnico randomizado (ECR) ou reviso siste-
mtica de ECRs (RS) com desfechos clnicos *
II. Qualquer um dos abaixo:
- ECR ou RS de ECR de menor qualidade:
Com desfechos substitutos validados

Com anlise de subgrupos ou de hipteses a

posteriori
Com desfechos clnicos, mas de menor rigor
metodolgico
- Estudos observacionais de reconhecido peso cient-
fico (estudo de coorte ou de caso-controle aninhado
a uma coorte, sries temporais mltiplas) ou revi-
ses sistemticas dos mesmos.
III. Qualquer um dos abaixo:
- ECR com desfechos substitutos no validados
- Estudos de caso-controle
IV. Estudos com desfechos clnicos, mas com maior
potencial de vis (tais como experimentos no com-
parados e os demais estudos observacionais).
V. Frum representativo/ opinio de especialistas sem
evidncias dos nveis acima.

* Para ser considerado evidncia nvel I, o ECR deve, emgeral, atender quesitos de qualidade, como ser duplo-cego, ter alocao sigilosa, completar acompanhamento de >
80%e explicitar poder adequado (>0,80 =0,05) para umdesfecho clnico. Emcasos raros, evidncias no geradas por ECR podemalcanar nvel I quando a nova terapia
traz benefcio e a convencional aceita como ineficaz (ex: desfibrilao para fibrilao ventricular); ou ento quando h sucesso teraputico inquestionvel e a terapia
convencional pouco eficaz.

Desfechos substitutos so validados quando h demonstrao, emECR de longa durao, que mudanas entre os desfechos substitutos e clinico so correlacionadas, e que
o substituto captura plenamente todos os efeitos da terapia (por exemplo, desfecho validado: contagemde clulas CD4 substituindo desfechos AIDS ou bito; desfecho no
validado: glicemia substituindo o desfecho complicaes cardiovasculares emdiabetes).
7
8
II INTRODUO
O acompanhamento do desenvolvi-
mento e do crescimento fundamental para a cri-
ana, pois permite evidenciar precocemente trans-
tornos que afetam sua sade e, em especial, sua
nutrio, sua capacidade mental e social.
As aes desenvolvidas pelos servios
de sade devem ser voltadas para a promoo do
crescimento e desenvolvimento, a proteo da sa-
de e a identificao e tratamento precoce dos pro-
blemas detectados. A identificao de situaes que
vulnerabilizam a sade da criana permitir a exe-
cuo dessas aes, possibilitando a reduo da
morbimortalidade alm de potencializar seu desen-
volvimento.
Em Porto Alegre, o Programa de Vigi-
lncia da Sade das Crianas no Primeiro Ano de
Vida Pr-Nen
2
tem como objetivo desenvolver
aes de vigilncia da sade dirigidas s crianas no
primeiro ano de vida, facilitando-lhes o acesso aos
servios de sade e contribuindo para a qualidade
do atendimento. O contato mais prximo com a cri-
ana e sua famlia propicia o conhecimento das con-
dies de vida e sade da populao atendida no
servio e a troca e socializao das informaes.
O Pr-Nen tem origem no Sistema
Nacional de Informao sobre Nascidos Vivos
(SINASC) que utiliza como fonte de dados a Decla-
rao de Nascido Vivo (Anexo 6.3.1). Esses dados
permitem conhecer as caractersticas das crianas
nascidas vivas, moradoras no municpio, e identifi-
car os diferentes grupos de risco existentes, dirigin-
do-lhes aes especficas.
No ano de 2003, nasceram em
Porto Alegre 19.197 crianas de mes moradoras
do municpio, sendo que dessas estima-se que 74%
sejam usurias dos servios pblicos de sade. En-
tre os nascidos, foram identificadas as seguintes si-
tuaes de vulnerabilidade: 10,8%eram prematu-
ros, 9,5%tinham menos de 2.500g e 1,2%apresen-
tavam anomalias congnitas; e entre as mes: 18,4%
eram adolescentes, 37%tinham menos de 7 anos
de escolaridade, 34,5%realizaram menos de 6 con-
sultas de pr-natal e 14,5%estavam tendo seu quar-
to filho (Fonte: banco de dados do SINASC).
A ateno criana deve ser
oferecida a toda a populao e os servios de sade
devem responsabilizar-se pelos moradores de seu
territrio, embora nem todos utilizem os servios
pblicos. No ano de 2003, para primeira consulta
de puericultura, o Pr-Nen teve uma cobertura de
69,4%da populao usuria do SUS.
fundamental que cada servio conhe-
a os grupos populacionais e seus perfis de sade-
doena, possibilitando o planejamento de aes, o
gerenciamento e a organizao do servio e a constru-
o do modelo de ateno da Vigilncia da Sade.
No ano de 2003, foi identificado que
17,4%das crianas j estavam desmamadas na pri-
meira consulta do recm-nascido (Fonte: banco de
dados do Pr-Nen).
A cobertura vacinal das crianas no
primeiro ano de vida em 2003, foi de 75,7%para
Sabin, 74,4%DTP+Haemofilus influenzae do tipo
b, 73,6%Hepatite B e 87,6%BCG (Fonte: Ncleo
9
de Imunizaes CGVS).
No ano de 2003, o coeficiente de mor-
talidade infantil foi de 13,34 bitos para cada 1000
nascidos vivos. Entre os 256 bitos ocorridos, fo-
ram identificados 202 (78,9%) casos de bitos in-
fantis evitveis por aes de sade (Portaria n723/
GM, de 10 de maio de 2001). Esses casos ficaram
assim distribudos segundo os grupos de
evitabilidade: imunoprevinveis (2/ 1%), adequado
controle na gravidez (55/ 21,5%), adequada ateno
ao parto (24/ 9,4%), por aes de preveno, diag-
nstico e tratamento precoces (60/ 23,4%) e por
parcerias com outros setores (61/ 23,8%) (Fonte:
banco de dados do SIM).
O conhecimento das caractersticas
prprias da infncia e da realidade de Porto Alegre
permite o direcionamento de aes individuais e
coletivas mais adequadas s necessidades das cri-
anas e de suas famlias. Desta forma, possvel
intervir nos determinantes da sade, humanizar o
atendimento e, com isso, melhorar a qualidade de
vida da populao.
10
III ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO
ANOS DE IDADE
3.1 Algoritmo de ingresso e acompanhamento das crianas de 0 a 5 anos
11
3.2 O contato da famlia com o servi-
o de sade
Anotao 2
O contato da criana e sua famlia com
o servio de sade podero ocorrer na Unidade de
Sade ou atravs da realizao de visita domiciliar.
Procura espontnea pela
Unidade de Sade:
No caso de procura espontnea pela
Unidade de Sade, qualquer integrante da equipe
deve estar apto para acolher a criana e sua famlia.
Acolher implica assumir uma postura de escuta e
responsabilizao, gerando vnculos e compromis-
sos que norteiam as intervenes, diminuindo as-
sim sofrimento e promovendo sade.
3,4
O profissional deve procurar entender
e sentir quais as necessidades da criana e sua fa-
mlia naquele momento: o que o motivou para a
vinda ao servio? O que ele busca? possvel atend-
lo? Quais as prioridades em seu atendimento?
necessrio direcion-lo para outro ponto do siste-
ma? Encaminh-lo a outro servio?
Agendamento pela mater-
nidade:
Para facilitar e assegurar o acesso do
recm-nascido UBS, o agendamento da primeira
consulta dever ser feito pela maternidade onde a
criana nasceu, sendo indicado me, no momento
da alta, qual a UBS a que dever se dirigir.
Visita domiciliar:
Tem como objetivo facilitar o acesso
precoce aos servios de sade em momentos de
maior vulnerabilidade e necessidade de apoio que
uma famlia vivencia. extremamente importante
que o profissional entenda que antes de tudo, deve-
r estar apto para escutar e compreender quais so
os sentimentos, as dvidas e as necessidades da fa-
mlia naquele momento. importante tambm po-
der observar e identificar outras situaes que pre-
cisem ser melhor trabalhadas pelo profissional que
ir atender a criana em consulta posterior na Uni-
dade. Considera-se fundamental orientar sobre
amamentao, alimentao, vacinas, cuidados com
a criana, sempre levando em considerao a reali-
dade de cada famlia.
A visita domiciliar dever ser registra-
da no pronturio da famlia.
3.3 Apresenta sinais de perigo?
Anotao 3
Embora o enfoque principal seja a aten-
o sade da criana de baixo risco, julga-se im-
portante que toda a equipe de sade saiba identi-
ficar sinais de gravidade. Uma criana que apresen-
ta sinais de perigo deve ser avaliada pronta e cuida-
dosamente e receber atendimento mdico imediato
sempre que necessrio. Dependendo da situao,
necessitar ser encaminhada para atendimento hos-
pitalar.
5,6
SINAIS DE PERIGO:
Criana de 1 semana a 2 meses:
- no consegue beber ou mamar
- vomita tudo que ingere
- apresentou convulses
- est letrgica ou inconsciente
- respirao rpida (>60 mrm)
- movimentando-se menos que o normal
- febre (temperatura de 37,5 C ou mais) ou tempe-
ratura baixa (<35,5 C)
- tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz
- cianose ou palidez importante
- gemidos
- fontanela abaulada
- secreo purulenta do ouvido
- umbigo hiperemiado (rea mais extensa) e/ ou com
secreo purulenta
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- pstulas (muitas e extensas) na pele
- irritabilidade
- dor manipulao
- diarria
Criana de 2 meses 5 anos:
- no consegue beber ou mamar
- vomita tudo que ingere
- apresenta convulses
- est letrgica ou inconsciente
- apresenta tiragem subcostal, batimentos de asas
do nariz ou estridor em repouso
- dificuldade respiratria, sibilncia
- cianose ou palidez importante
- edema
- desidratao grave (olhos fundos, no consegue
beber ou bebe muito mal, sinal da prega presente)
- febre acompanhada de rigidez de nuca, petquias,
abaulamento de fontanela ou qualquer outro sinal
de perigo
- com dor e/ ou secreo no ouvido acompanhada(s)
de tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha
(mastoidite)
- dor intensa
Obs.: crianas com histria de traumatismos impor-
tantes, queimaduras, ingesto de substncias txi-
cas e de medicamentos tambm devem ser pronta-
mente avaliadas. Ver Orientaes sobre preveno
de leses no intencionais - 3.8.h
3.4 Verificar Teste do Pezinho e
Vacinas -
Anotao 5
Independente do servio onde a crian-
a ser acompanhada, a equipe dever oferecer o
teste do pezinho e vacinao.
O teste do pezinho realizado na rede
de Ateno Primria de Sade de Porto Alegre, con-
forme o Programa Nacional de Triagem Neonatal,
consiste na dosagem sangnea de fenilalanina (PKU),
TSH e hemoglobinas. Esta testagem permite a
deteco, logo aps o nascimento, da fenilcetonria,
hipotireoidismo congnito e hemoglobinopatias,
doenas que podem ser tratadas, prevenindo o re-
tardo mental que podem ocasionar.
H evidncias que deve ser realizado
rastreamento para PKU.
7-9
[Nvel V]
O teste do pezinho constitui-se num
teste de triagem inicial. Quando apresenta valores
suspeitos, deve ser complementado por outros exa-
mes laboratoriais para confirmao diagnstica.
Dever ser feito a partir do 3 dia de vida do recm-
nascido e quando j ocorreu uma injesta adequada
de protenas, podendo-se analisar com maior segu-
rana o metabolismo da fenilalanina evitando-se o
falso resultado normal (falso negativo para PKU).
Alm disso, a dosagem de TSH nas 1
as
48 horas
pode levar a um aumento de falsos positivos.
7
O exame deve ser realizado preferen-
cialmente at o 7
0
dia de vida. No entanto, em nos-
so meio, aceita-se que seja coletado at o 30
0
dia,
devido s dificuldades de comparecimento do re-
cm-nascido ao servio bsico de sade na primeira
semana de vida.
Recomendamos consultar o protocolo
especfico do teste do pezinho para maiores infor-
maes (no prelo).
A vacinao considerada atualmen-
te a principal estratgia na preveno de doenas
infecciosas. A repercusso das vacinas na
morbimortalidade das doenas imunoprevinveis
pode ser observada em todos os pases, indepen-
dente de seu grau de desenvolvimento. So exem-
plos desse sucesso a erradicao da varola no mun-
13
Calendrio de Vacinao da Infncia 2004
Idade Vacina Ao nascer 1 Ms 2 meses 4 meses 6 meses 12 Meses 15 meses 4-6 anos 6-10 anos 14-16 anos
Hepatite B
BCG
Poliomielite
DTP
Hib
Trplice viral
dT
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia emSade. Calendrio bsico de vacinao. Ministrio da Sade. Disponvel em:
http:/ / www.portal.saude.gov.br Portaria n597/ GM/ em08de abril de 2004. Acesso em: 31 maio 2004.
11
Em relao ao pronturio recomenda-
mos que quando for utilizada a vacina tetravalente,
que se encontra disponvel na rede bsica de sade,
sejam registrados o lote e a data de aplicao no
espao da DTP e da Hib, pois a terminologia
tetravalente no universalmente conhecida.
Apesar deste protocolo destinar-se a cri-
anas nos primeiros cinco anos de vida, optamos por
manter o calendrio completo de vacinas. Isso permi-
te uma viso de todo o esquema vacinal preconizado,
permitindo orientaes sobre futuros reforos.
Recomendamos consultar o protocolo
especfico de Imunizaes (no prelo) para maiores
informaes e sobre outras vacinas disponibilizadas
no Centro de Referncia de Imunobiolgicos Espe-
ciais - CRIE.
do (1977) e da poliomielite nas Amricas (1991).
10
Objetivando atingir adequadas cober-
turas de imunizaes, fundamental que todos os
profissionais de uma equipe de sade conheam as
consideraes relacionadas abaixo:
- devemos aproveitar todas as oportunidades para
avaliar o estado vacinal;
- devemos aproveitar todas as oportunidades para
vacinar a menos que tenha contra-indicaes;
- importante educar pais e pacientes sobre impor-
tncia das vacinas, calendrios e opes;
- necessrio registrar adequadamente as vacinas
realizadas e as doenas manifestadas;
- importante documentar o plano futuro de imuni-
zaes (aprazamentos);
- tratando-se de atrasos na vacinao, no reiniciar
o esquema, s completar.
3.5 Identificar e encaminhar ao servi-
o responsvel
Anotao 7
Quando a criana no for da rea de
responsabilidade do servio de sade, recomenda-
se encaminh-la, sempre que possvel. Idealmente
ela j dever sair do atendimento com uma consulta
agendada.
A partir do bairro onde mora a crian-
a, identificar a Gerncia Distrital correspondente;
- Localizar na lista de ruas (informatizada) o endere-
o da criana e o servio de sade responsvel por
aquele territrio;
- Contatar por telefone com servio de referncia
para o agendamento prvio da criana;
14
- Encaminhar por escrito comdata do agendamento,
fazendo registros dessas informaes no seu servio.

3.6 Agendar consulta
Anotao 8
Garantir acesso facilitado para o
agendamento de consulta da criana, por qualquer pes-
soa da famlia, mediante a apresentao do Carto da
Criana ou documento que a identifique (DN, certido de
nascimento, carteira do posto ou carto SUS).
- Se houver disponibilidade a consulta dever ser
realizada no mesmo dia por mdico ou enfermeiro;
- registrar na agenda eletrnica: data, horrio e pro-
fissional que far o atendimento;
- entregar comprovante escrito do agendamento, com
informaes acima para o familiar da criana;
- observar calendrio proposto de consultas com
equipe sade, conforme idade da criana.
Para facilitar e assegurar o acesso do
recm nascido UBS, est sendo implantado o
agendamento da primeira consulta diretamente pela
maternidade como j rotina emrelao consulta
da purpera.
As evidncias mostramque as consultas
no primeiro ano de vida, para crianas de baixo risco,
devemacontecer da seguinte maneira: no primeiro
ms, aos 2, 4, 6, 9 e 12 meses. A partir do primeiro
ano, aos 15, 18 e 24 meses e aps essa idade consul-
tas anuais.
12-14
[Nvel V]
O Ministrio da Sade recomenda sete
consultas no primeiro ano de vida, incluindo uma con-
sulta at os 15 dias e outra no primeiro ms. No reco-
menda a consulta dos 15 meses totalizando apenas
duas consultas no segundo ano.
Sugerimos realizar duas consultas no pri-
meiro ms, sendo que o ideal que a primeira consul-
ta ocorra dos 7 aos 10 dias de vida para diminuir o
risco de desmame precoce, detectar situaes de
vulnerabilidade prprias desse perodo (depresso
puerperal, dificuldades no manejo do recm-nascido,
entre outras) e para assegurar o vnculo como servio.
As consultas posteriores devero ser realizadas aos 2,
4, 6, 9 e 12 meses. Outras consultas podero ser ne-
cessrias ou oferecidas levando emconta critrios de
risco especficos de cada criana e a capacidade insta-
lada do servio. Emrelao as consultas do segundo
ano (15, 18 e 24 meses), reforamos a importncia da
consulta dos 15 meses j que o momento da realiza-
o do primeiro reforo da vacina trplice bacteriana e
poliomielite. Aps o segundo ano de vida as consultas
devemser anuais.
A criana dever ter assegurado sua con-
sulta subseqente previamente agendada na consulta
anterior.
Calendrio Mnimo de Consultas para a Assistncia Criana - modificado Ministrio da Sade
IDADE
meses Anos Nmero de
consultas
At 10
dias
1 2 4 6 9 12 15 18 24 3 4 5 6
1 ano - sete
2 ano - trs
3 ano - uma
4 ano - uma
5 ano - uma
6 ano - uma
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimen-
to infantil. Braslia: 2002.
14
15
3.7 Inscrever no Programa Pr-Nen
Anotao 9
O ingresso de crianas moradoras da
rea de atuao pode ocorrer atravs da continui-
dade do acompanhamento oferecido s gestan-
tes, por procura espontnea do servio de sa-
de, por busca ativa a partir da Relao de Nasci-
mento por Unidade de Sade (RNUS) enviada
semanalmente aos servios (Anexo 6.3.2) ou atra-
vs do agendamento feito pela maternidade.
Essa relao identifica as crianas
sob responsabilidade do servio de sade, infor-
mando os dados relevantes para a caracterizao
do perfil de risco (local de nascimento, idade da
me, peso ao nascer, APGAR ao 5 minuto, du-
rao da gestao, gestao mltipla, escolarida-
de da me, mal formao congnita, nmero de
consultas de pr-natal) e a localizao do endere-
o da criana.
Ao receber a RNUS, a equipe do
servios de sade dever verificar se o recm-
nascido j consultou. Caso no tenha sido atendi-
do, realizar busca atravs de visita domiciliar ou
telefone.
No primeiro contato com o servio
de sade, a equipe dever identificar onde ser
realizado o acompanhamento da criana. Inde-
pendente de ser da rea de responsabilidade de-
ver ser oferecida vacinao e teste do pezinho.
O profissional responsvel pelo recebimento da
RNUS na Unidade dever providenciar para que
a Ficha de Avaliao do Primeiro Atendimento e
Acompanhamento (Anexo 6.3.3) seja devidamen-
te preenchida na consulta ou aps o primeiro
contato (caso a consulta no venha a ocorrer na
Unidade) e enviada a Equipe de Informao/
CGVS/ SMS, permitindo a incluso da criana no
Pr-Nen (banco de dados).
O controle da realizao das consul-
tas de acompanhamento da criana dever ser
feito pelas equipes. Sugerimos que todo servio
de sade tenha planilhas ou livro de controle de
faltosos tanto para o Pr-Nen como para os anos
subsequentes at o quinto ano de vida.
So consideradas faltosas no primei-
ro ano de vida as crianas de alto risco que dei-
xarem de ser atendidas por um ms e as de baixo
risco por dois meses no primeiro semestre e trs
no segundo semestre.
Os faltosos devero receber visita do-
miciliar da equipe de sade e terem suas infor-
maes registradas no pronturio. Esse procedi-
mento dever ocorrer para as crianas na pri-
meira consulta e no acompanhamento, tendo
como principais objetivos vincular ao servio,
avaliar as condies de vida familiar e as razes
do atraso, da interrupo ou do abandono do
acompanhamento.
2
16
NOME:
1 ANTECEDENTES FAMILIARES
Me: |_| saudvel |_| tuberculose |_| alergias |_| doenas mentais |_| epilepsia |_| diabetes |_| alcoolismo |_| HIV |_| outras:___
Pai: |_| saudvel |_| tuberculose |_| alergias |_| doenas mentais |_| epilepsia |_| diabetes |_| alcoolismo |_| HIV |_| outras:____
Nmero de gestaes anteriores: Normais_______ Anormais________ Coabitantes (doenas):_______________________
Irmos: Vivos (nmero) |__|__| ; doenas______________________________________________________________________
2 GESTAO E PARTO
Intercorrncias gestacionais, no parto ou puerprio no |___| sim |___| quais? __________________________________
Tipo de parto:
vaginal |___| cesreo |___|
Local do parto:
Hospital |___| Qual? _______________________________________domiclio |___| outro |_
3 RECM-NASCIDO
Peso ao nascer: |___||___||___||___| g comprimento: |___||___| cm permetro ceflico: |___||___| cm
Apgar:
|___||___| 1
minuto
|___||___| 5
minuto
Teste do pezinho: no |___| sim |___|
Resultados: Fenilcetonria normal |___| alterado |___|
Hipotireiodismo congnito: normal |___| alterado |___|
Hemoglobinopatias: normal |___| alterado (incluindo trao falciforme) |___|
Intercorrncias neonatais:
sem intercorrncias |__| hospitalizao em UTI |__| hospitalizao |__| alteraes respiratrias |__| cianose |__| ictercia
vmitos |__| convulses |__| paralisia |__| infeces |__| hemorragias |__| outras |__| quais? _______________________
4 ALEITAMENTO MATERNO E INTRODUO DE NOVOS ALIMENTOS (checar a cada consulta)
MESES
TIPO DE ALIMENTO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ALEITAMENTO MATERNO
Outros leites, motivo:__________________
Sucos e frutas
Papa ou sopas
Alimentao variada
Sulfato ferroso *
Vitamina A e D
Evitar adicionar acar , mel ou adoantes nos alimentos ou nas chupetas/bicos
* iniciar suplementao de Fe na introduo de novos alimentos diferentes de leite materno
5. VACINAS Aleitamento Materno
Tipo Dose
1 2 3 reforo reforo
BCG RN 6-10 anos
Hepatite B RN 1m 6m
Poliomielite 2m 4m 6m 15m
Observe as CARACTERSTICAS DE UMA
BOA PEGA:
O queixo do beb toca ao seio |__|
A boca est bem aberta |__|
O lbio inferior fica virado para fora |__|
Trplice bacteriana (DTP) 2m 4m 6m 15m 4-6 anos
Hemofilus influenza b (Hib) 2m 4m 6m
Trplice viral 12m 4-6 anos
dT 14-16 anos
Registrar outras vacinas: tipo, dose e idade
Hospitalizaes nos primeiros 5 anos de vid
Data: / / Data VD: / /
Motivo:
Motivo:
Motivo:
FOLHA DE ATENDIMENTO DAS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS - Meninas / Meninos
3.8 - A consulta da criana nos primeiros cinco anos de vida
Anotao 10
a- Pronturio da criana:
17
Perodo e
data da
consulta
Registro do exame fsico e desenvolvimento neuropsicomotor
(foram ressaltados aspectos importantes de acordo com a faixa etria, no
excluindo a realizao de exame fsico completo)
Avaliao
e Risco
(ver tabela)
Orientaes
1 Consulta
do RN:
idade:_____
___/___/___
Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm*
Estado geral, presena de irritabilidade ou letargia ________
Hidratao, mucosas e pele _________Fscies e crneo ____
Reflexos marcha |__| preenso palmar |__| suco |__|
Ausculta cardaca/pulsos_______________FR |__||__| mpm
Abdmen _______ Genitais ________Testculos na bolsa ____
Cicatriz umbelical ___________
Ortolani e Barlow normal |__| alterado |__|
Viso(reflexo fotomotor e piscamento) _________
Audio (identificao de risco)**________________________
Amamentao |__| boa pega |__| sem boa pega__________
_____
pontos
! incentivar aleitamento materno
! abordar relao me/filho e adaptao
aos novos papis na famlia.
! incentivar parceiro para os cuidados do
beb e aceitar apoio de amigos e
familiares
! orientar cuidados com banho, higiene
perneo, hbitos de sono, tipo de
choro
! prevenir acidentes: banho (temperatura
e no deix-lo s), asfixia, aspirao e
transporte em automvel.
! orientar para vacinas e teste pezinho
1 MS
___/___/___
Presena de irritabilidade ou letargia ____________________
Levanta a cabea |__|
Ausculta cardaca/pulsos ________________FR |__||__| mpm
Abduo |__| Abdmen _______________________
Viso __________________ Audio ________________
Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__|
_____
pontos
! abordar relao me/filho e familiares
! realizar planejamento familiar
! orientar higiene do beb
! orientar sobre o fumo passivo
! prevenir acidentes: banho(temperatura
e no deix-lo s), asfixia, aspirao e
transporte em automvel
! orientar para vacinas
2 MS
___/___/___
Sorri |__| abre as mos |__| firma a cabea |__|
Ausculta cardaca/pulsos_______________FR |__||__| mpm
Abduo |__| Viso ___________ Audio _____________
_____
pontos
! procurar ter tempo para si e para o
parceiro
! prevenir acidentes: banho, asfixia,
aspirao e transporte em automvel,
quedas
4 MS
___/___/___
Rola s/auxlio |__| junta as mos |__| reconhece pessoas |__|
Abduo |__| Viso ____________ Audio____________
_____
pontos
! incentivar que fale, cante, leia p/ o beb
! prevenir acidentes: quedas,
queimaduras, transporte em automvel
! alertar aumento de IVAS
! orientar para no treinar esfnteres
! discutir retorno ao trabalho
6 MS
___/___/___
Firma cabea completamente |__| vocaliza |__|
apanha objetos e leva-os a boca |__| senta com apoio |__|
Ausculta cardaca/pulsos _________________FR |__||__| mpm
Abduo |__| Viso (Hirschberg) ___Audio (distrao) ___
Erupo dos dentes |__|
_____
pontos
! abordar orientaes dietticas
! estimular higiene bucal
! prevenir acidentes: ingesto de corpo
estranho, quedas, risco da cozinha, no
usar andadores
! abordar aspectos sociais: medo dos
estranhos, choro noturno, interao
social, reao a frustaes
9 MS
___/___/___
Senta sem apoio |__| Fica de p |__| Slabas (ma-ma)|__|
Entende o No|__| Estica os braos p/ser pego |__|
Abduo |__| Viso ___________ Audio _____________
Erupo dos dentes |__| Rastreamento anemia ***|__|
_____
pontos
! prevenir acidentes: ingesto de corpo
estranho, quedas, risco da cozinha, no
usar andadores
! alertar para necessidade de afeto e
disciplina
! orientar para diminuio de apetite e
ritmo de crescimento
12 MS
___/___/___
Ergue-se sozinho |__| Fica em p |__| Nomeia objetos |__|
Caminha com apoio |__|
Ausculta cardaca/pulsos _______________FR |__||__| mpm
Abduo |__|
Viso(Hirschberg/cobertura) ___Audio (distrao/fala) ___
Erupo dos dentes |__| Ht/Hb (se ainda no solicitado) |__|
_____
pontos
! prevenir acidentes: quedas,
queimaduras, choque eltricos,
envenenamentos, mordidas de animais
! orientar aspectos sociais: negativismo/
limites; curiosidade/estmulo explorao
segura
15 MS
___/___/___
Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* PC |__||__|cm*
Caminha sem apoio |__| Palavras |__| Observar marcha |__|
Viso ____________________Audio ________________
_____
pontos
! prevenir acidentes: quedas, mordida de
animais, janelas
! orientar aspectos sociais: crises de
birra, limites
ATENDIMENTO E AVALIAO DE RISCO DAS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS
Continua
18
Perodo e
data da
consulta
Registro do exame fsico e desenvolvimento neuropsicomotor
(foram ressaltados aspectos importantes de acordo com a faixa etria, no
excluindo a realizao de exame fsico completo)
Avaliao e
Risco
(ver Tabela)
Orientaes
18 MS
___/___/___
Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* PC |__||__| cm*
Atira bola |__| Segue instrues |__| Observar marcha |__|
Viso _____________________
_____
pontos
" encorajar iniciativas de fazer por si,
como comer sozinho
" orientar higiene bucal
" prevenir acidentes: proteo na rua,
carro e escadas, no deix-lo s em
casa ou no carro
" orientar aspectos sociais: boas
maneiras, reao ao irmo menor.
2 ANOS
___/___/___
Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* IMC |__||__|
Aponta parte do corpo |__| rabisca |__| tira qualquer parte do
vesturio |__| corre ou sobe degraus |__|Viso ____________
Colesterol total (se fator risco para hiperlipidemia)**** |__|
_____
pontos
" orientar higiene bucal
" estimular atividades fsicas
" orientar possveis alteraes do
apetite
" prevenir acidentes: abre portas,
escala, afogamento (bias, piscina)
" orientar aspectos sociais:
necessidades de ter amigos, repartir
" iniciar treinamento de esfincteres
3 ANOS
Controla esfncteres |__| PA ___/___
_____
pontos
" encaminhar ao dentista
4 ANOS
___/___/___
Identifica cores |__| diz seu nome |__| usa frases |__|brinca com
outras crianas |__| veste-se com ajuda |__|
Viso _______________ Audio _____________PA ___/___
_____
pontos
" encaminhar ao dentista (se ainda no
consultou)
" orientar em relao a
televiso/violncia.
" prevenir acidentes: fogo, fsforos,
queda
" incentivar a falar sobre sentimentos,
experincias, escola
5 ANOS
___/___/___
Pula alternadamente com um p e outro |__|
veste-se sozinho |__| Pede ajuda quando necessrio |__|
Ausculta cardaca/pulsos _____________ PA ___/___
Viso ___________ Audio ___________
_____
pontos
" orientar higiene do corpo e dentes
" estimular vida ao ar livre, sol
" prevenir acidentes: bicicleta e
segurana do pedestre
" orientar sobre ansiedade da escola e
enurese
" incentivar a falar sobre sentimentos,
experincias, escola
Concluso
* registrar no grfico ** ver critrios de risco para deficit auditivo
*** risco para anemia: prematuros, baixo peso, aleitamento artificial, baixo nvel scio-econmico
**** risco para hiperlipidemia: pais ou avs comhipercolestorolemia ou doena cardiovascular antes 55a
Pontos
Indicadores Alto Risco
at 2 m at 6 m at 12 m
1 a 5
anos
Peso ao nascer |__|__|__|__|g < 2500 g 6
Durao da gestao |__||__|semanas < 37 semanas 4
Aleitamento materno suspenso/misto 6
Gestao gemelar sim 2
Hospitalizao sim 2 4 4 4
Malformao Congnita sim 1 1 1 1
Idade materna |__|__|anos
<=15 anos
16 a 17 anos
6
3
6
3
6
3
6
3
Escolaridade Materna < 4 anos de estudos completos 2 2 2 2
bito de filhos menor que 5 anos sim 4 4 4 4
Nmero de filhos morando junto > 3 filhos 2 2 2 2
Pr-natal
0 a 2 consultas
3 a 5 consultas
2
1
Renda per capita < 1 salrio mnimo 3 3 3 3
Problemas familiares e scio-econmicos
sim,
de 1 a 6 pontos
Problemas da Criana: problemas importantes que
interfiram no crescimento ou desenvolvimento
sim,
de 1 a 6 pontos
Vacinas em atraso 4 4 4 4
Avaliao do desenvolvimento
suspeito
com problemas
3
6
3
6
3
6
Altura/Idade <percentil 10 6 6 6
Peso/Altura <percentil 10 6 6 6
Peso/Idade <percentil 10 6 6 6
19
20
21
22
23
24
25
26
Permetro ceflico Meninas
Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros - NCHS
Idade(meses) P 10 (cm) P 90 (cm) Idade(meses) P 10 (cm) P 90 (cm)
Nascimento 33,0 36,0 - - -
1 ms 35,5 39,0 9 meses 43,3 46,3
2 meses 37,5 40,9 10 meses 43,8 46,6
3 meses 38,8 42,1 11 meses 44,4 47,0
4 meses 39,5 43,0 12 meses 45,0 47,5
5 meses 40,8 43,8 15 meses 45,5 48,3
6 meses 41,5 44,5 18 meses 46,0 49,1
7 meses 42,2 45,2 21 meses 46,5 49,8
8 meses 43,0 46,0 24 meses 47,0 50,5
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvol-
vimento infantil. Braslia: 2002.
14
27
b- As necessidades afetivas da criana, sua
famlia e a equipe de sade
No atendimento da criana imposs-
vel pensar em v-la de forma isolada e sem conhe-
cer o conjunto de suas necessidades bsicas. A pri-
meira delas, sem dvida, a de receber amor, isto
, de relacionar-se intimamente com algum que a
valoriza muito. O primeiro vnculo de relacionamen-
to afetivo o que se faz entre o binmio me-filho,
mas a necessidade de afeto pode tambm ser satis-
feita por pessoas e/ ou instituies que exeram a
funo de mes substitutas, avs, irms mais ve-
lhas, mes adotivas ou pessoas do sexo masculino,
especialmente se for depois do primeiro ano de vida.
A idia que a criana faz de si mesma
(auto-imagem) profundamente dependente do amor
que recebeu na primeira infncia. A criana que
apresenta carncia afetiva tem seu desenvolvimen-
to psiconeuromotor muito prejudicado, apresentan-
do muitas vezes sintomas tpicos de crianas que
sofreram maus-tratos por negligncias, como por
exemplo: torna-se vulnervel a infeces, tem sinto-
mas clnicos inexplicveis, fica aptica, desligada do
ambiente, com problemas de aprendizagem e dis-
trbios de conduta..
Outra necessidade afetiva a de aceita-
o pelo grupo; inicialmente, claro que isso se refere
ao grupo familiar, e por se sentir aceita que a criana
comea a ter a sensao de identificao e de
pertencimento que posteriormente se referir ao gru-
po de vizinhana, da escola, dos amigos, etc. Profissi-
onais ligados rea de sade mental vemtrabalhando
no sentido de construir redes de apoio e ampliar a
sensao de pertencimento como forma de promoo
e preveno emsade mental especialmente comgru-
pos anteriormente excludos socialmente (menores in-
fratores, adolescentes comdroga-adio, crianas que
foramabusadas, prostitudas...).
Proteo sem dvida a necessidade
bsica que mais dificuldade temos de avaliar, j que
fatores culturais e sociais podem modificar a avalia-
o de necessidades, tendo em vista que seu con-
ceito muito particular, o que dificulta a compreen-
so e a necessidade da criana a ser atendida pelo
servio de sade.
A necessidade de independncia e
autonomia e o oferecimento de proteo necessi-
tam estar equilibrados para que a criana possa se
desenvolver de maneira adequada chegando na fase
adulta de forma sadia.
Para viver em sociedade, a criana tem
a necessidade de aprender os limites de seus pode-
res, de compreender a realidade que o rodeia, per-
cebendo as regras dessa sociedade e, em sua evolu-
o, formar as prprias noes de valores ticos e
morais incorporados atravs do convvio familiar e
do meio em que est inserido.
Sendo a famlia o primeiro e nico
modelo que ir influenci-lo mais diretamente du-
rante toda a sua vida necessrio considerar se a
estruturao e o funcionamento familiar possuem
as condies necessrias para atender as deman-
das da criana ou se a famlia necessita de ajuda
para faz-lo. funo da famlia preparar os filhos
para que se tornem membros adultos capazes e
autnomos para a sociedade. Isto se faz por meio
do ensino de certos tipos especficos de comporta-
mento, transmisso de normas e valores, proviso
de papis adultos sobre os quais a criana possa
formar vnculos e sua auto-estima tendo clara a idia
de qual o seu lugar na famlia, e no meio social
que est inserido.
Do ponto de vista estritamente psico-
lgico, haver sempre influncias da dinmica fami-
liar como construtor da resilincia e da sade men-
tal de cada indivduo.
28
Algumas expectativas da famlia influ-
enciam diretamente a sade e o desenvolvimento
da criana, portanto, devem ser investigadas para
que possamos proporcionar um acompanhamento
mais adequado a criana.
- Em que momento do ciclo vital est famlia?
- A gestao foi desejada ou no?
- O sexo do beb coincide com o desejo dos pais?
- O pai ou a figura substituta participa dos cuida-
dos?
- A criana tem semelhanas fsicas e/ ou psicolgi-
cas bem vistas pela famlia?
- Qual a misso desta criana nesta famlia?
- Existe espao intergestacional de mais de dois anos?
- O beb tem espao afetivo no casal e na famlia?
- Como a famlia reage se a criana apresenta sinto-
mas como: alteraes do sono, da alimentao, choro
excessivo etc...?
- Existem expectativas exageradas ou inadequadas
em relao criana?
- Existem sinais ou sintomas de negligncia?
- Existemlimites e afetos para balizar o crescimento?
- H na famlia um histrico de doena mental e/ ou
droga-adio?
- Esta famlia j sofreu intervenes de instituies como
conselho tutelar, delegacia da mulher, polcia...?
c- Procurar estabelecer vnculo, escutar, orien-
tar e esclarecer dvidas
esperado que profissional e pacien-
te estabeleam uma relao de confiana ao longo
do tempo em que tiverem contato. A Ateno Bsi-
ca Sade caracteriza-se pela longitudinalidade, per-
mitindo que a equipe de sade possa acompanhar
o desenvolvimento da criana.
Para que esta relao possa florescer,
necessrio estabelecer canais de comunicao que
permitam a construo de parcerias entre respons-
vel, famlia, paciente e a equipe de sade.
A construo de uma parceria clnica
contribui para o reconhecimento do papel de todos na
garantia de umestado saudvel para a criana e sua
famlia. Esta deve incluir contedos de ateno sade
orientados para a pessoa e sua famlia, no s para o
paciente e suas eventuais doenas.
Promoo de sade deve ser a primei-
ra preocupao nas consultas para acompanhamento
de crianas. A consulta pode comear com um pe-
dido afirmativo, como por exemplo: Diga-me como
est o seu filho.... Perguntas abertas facilitam a
compreenso dos motivos para a consulta por parte
do profissional e do responsvel pela criana, alm
de permitir que o profissional explore condies no
plenamente explicadas. Perguntar como est dor-
mindo?, por que no consultou no ms passado?
Ou o que ela no come?, por exemplo, propicia
uma interpretao dos fatos em vez de sua descri-
o apenas.
16
O questionamento deve ser adequado
idade do paciente e os achados do profissional
devem ser devolvidos aos pais ou responsveis. Per-
guntar por perguntar no faz sentido quando a pre-
ocupao de ajudar.
Envolver a situao familiar na conver-
sa pode ajudar a revelar eventuais dificuldades de
relacionamento e de cuidado entre seus membros,
podendo ser discutida a forma de como resolver tais
situaes em benefcio de todos.
importante valorizar eventuais ganhos
no estado de sade, por pouco significativos que pos-
samparecer clinicamente. A nvel subjetivo, entretan-
to, isto pode estimular os pais a investiremno desen-
volvimento dos filhos.
O estabelecimento de uma comunica-
29
o eficaz durante um atendimento sade passa
pelo conceito de escuta ativa. Esta faz uso de com-
portamentos verbais, como chamar as pessoas pelo
nome, usar uma linguagem acessvel, demonstrar
interesse por fatos ocorridos na comunidade, reco-
nhecer receios e sentimentos, informar com clare-
za, estimular questionamentos individuais, bem como
de comportamentos no verbais, como estabelecer
tempo suficiente para questionar e ser questionado,
perguntar e ouvir a resposta, estabelecer contato
visual, interagir com a criana, desenhar para facili-
tar a compreenso de receitas ou agravos, observar
a interao entre pais ou responsveis e criana e
demonstrar praticamente procedimentos significati-
vos. Ao longo da consulta, toda oportunidade de
promover sade deve ser aproveitada e o profissio-
nal deve assegurar-se que a mensagem foi compre-
endida e que possveis barreiras sua compreenso
foram vencidas.
Ao final da consulta, essencial resu-
mir o que foi feito e o que esperado at a prxima
consulta em termos de etapas do desenvolvimento
infantil ou de prognstico de algum problema de
sade em tratamento.
d- Realizar exame fsico e solicitar exames
complementares
d.1 Exame fsico
Umexame fsico completo da criana
deve ser realizado na primeira consulta commdico
ou enfermeira. A repetio do mesmo emtodas as
consultas no est justificada, embora vrios protoco-
los o recomendemembases empricas.
17
[Nvel V]
Um exame fsico completo consta de
18
:
- antropometria e sinais vitais
- estado geral
- hidratao, mucosas e pele
- tecido subcutneo, muscular e sseo
- gnglios
- face e crnio (fontanelas, implantao de orelhas,
formato dos olhos, etc.)
- neurolgico sumrio
- orofaringe e ouvido
- pulmonar e cardaco
- pulsos
- abdmen
- genitais
Alguns procedimentos especficos do
exame fsico da criana nos primeiros cinco anos,
freqentemente recomendados, merecem discusso:
Dados antropomtricos
O peso, estatura e permetro ceflico
colocados nos grficos de crescimento so recomen-
dveis em todas as consultas at os 2 anos de idade.
Dos 2 aos 6 anos, faz-lo no mnimo anualmente.
H evidncias de que este procedimento til na
educao e tranqilizao dos pais. (Consultar: ava-
liar crescimento e desenvolvimento item 3.8-f e tc-
nica de antropometria no anexo 6.1)
O permetro ceflico utilizado para
avaliar o crescimento da cabea/ crebro nos dois
primeiros anos de vida. O permetro adequado si-
tua-se entre os percentis 10 e 90 (ver quadro pgina
25). Caso esteja fora desta faixa a criana deve ser
encaminhada para especialista, para afastar diag-
nstico de micro ou macrocefalia.
14
A partir dos 2 anos de idade, tem sido
recomendado calcular e registrar no grfico o ndice
de massa corporal para triagem de obesidade.
17
[Nvel II]
Frmula: IMC=Peso / Altura
2
30
ndice de Massa Corporal Equivalente a 25 e 30 Kg/ m
2
na idade de 18 anos
Tabela IMC equivalente a 25 e 30 kg/ m
2
na idade de 18 anos
IMC 25 IMC 30
Idade ( anos ) Masculino Feminino Masculino Feminino
2 18,4 18,0 20,1 20,1
2,5 18,1 17,8 19,8 19,5
3 17,9 17,6 19,6 19,4
3,5 17,7 17,4 19,4 19,2
4 17,6 17,3 19,3 19,1
4,5 17,5 17,2 19,3 19,1
5 17,4 17,1 19,3 19,2
5,5 17,5 17,2 19,5 19,3
6 17,6 17,3 19,8 19,7
6,5 17,7 17,5 20,2 20,1
7 17,9 17,8 20,6 20,5
7,5 18,2 18,0 21,1 21,0
8 18,4 18,3 21,6 21,6
8,5 18,8 18,7 22,2 22,2
9 19,1 19,1 22,8 22,8
9,5 19,5 19,5 23,4 23,5
10 19,8 19,9 24,0 24,1
10,5 20,2 20,3 24,6 24,8
11 20,6 20,7 25,1 25,4
11,5 20,9 21,2 25,6 26,1
12 21,2 21,7 26,0 26,7
12,5 21,6 22,1 26,4 27,2
13 21,9 22,6 26,8 27,8
13,5 22,3 23,0 27,2 28,2
14 22,6 23,3 27,6 28,6
14,5 23,0 23,7 28,0 28,9
15 23,3 23,9 28,3 29,1
15,5 23,6 24,2 28,6 29,3
16 23,9 24,4 28,9 29,4
16,5 24,2 24,5 29,1 29,6
17 24,5 24,7 29,4 29,7
17,5 24,7 24,8 29,7 29,8
18 25,0 25,0 30,0 30,0
Fonte: Cole TJ , Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight
and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320: 1240-3.
19
31
Fonte: http:/ / www.cdc.gov/ growthcharts desenvolvido pelo Centro Nacional de Estatsticas de Sade emcolaborao como Centro Nacional para Preveno de Enfermi-
dades Crnicas e Promoo de Sade (2000). Publicado em30 de maio de 2000 modificado em16 de outubro de 2000.
20
32
Fonte: http:/ / www.cdc.gov/ growthcharts desenvolvido pelo Centro Nacional de Estatsticas de Sade emcolaborao como Centro Nacional para Preveno de Enfermi-
dades Crnicas e Promoo de Sade (2000). Publicado em30 de maio de 2000 modificado em16 de outubro de 2000.
20
33
Rastreamento para displasia do quadril
O diagnstico precoce da displasia
evolutiva do quadril permite a recuperao total da
criana. Embora a sua prevalncia seja baixa, a tri-
agem se baseia em procedimentos clnicos muito
simples e especficos, cuja realizao recomenda-
da em todas as consultas do primeiro ano de vida.
Nos primeiros meses de vida, so usa-
dos os testes de Ortolani e Barlow e, a partir de
ento, avaliada a abduo limitada do quadril ou
discrepncia entre o comprimento das pernas, em
todas as consultas, at a criana caminhar. O teste
de Ortolani envolve flexo e abduo do quadril.
Este movimento reposiciona o quadril quando des-
locado para a posio acetabular normal e acom-
panhado de um click palpvel quando houver al-
terao. O teste de Barlow uma manobra
provocativa do deslocamento da articulao do qua-
dril. As articulaes so testadas individualmente,
ambas na posio fletida. A articulao testada
aduzida com uma presso gentil exercida no fmur
superior na direo pstero-inferior. Componentes-
chave do exame clnico seriado incluem a discre-
pncia no comprimento das pernas (sinal de
Galeazzi), limitao da abduo normal do quadril e
assimetria da coxa posterior ou pregas glteas. No
h indicao de realizao de ultra-sonografia para
triagem.
21
[Nvel II]
Ausculta cardaca
No h evidncias que permitam re-
comendaes seguras sobre a freqncia das avalia-
es. Alguns protocolos sugerem fazer ausculta car-
daca e palpao de pulsos no mnimo trs vezes no
primeiro semestre de vida e repetindo no final do
primeiro ano de vida.
22
Avaliao da viso
O exame visual deve ser realizado no
incio do perodo neonatal e em todas as consultas
de acompanhamento do primeiro ano de vida, com
o objetivo de identificao e tratamento precoce de
anormalidades estruturais como: catarata, glaucoma,
retinoblastoma, estrabismo e desordens neurolgi-
cas.
23,24
A avaliao da viso em crianas me-
nores de trs anos ou no verbais pode ser realiza-
da com os testes de fixao e seguimento de
objetos. Observa-se a capacidade de fixar e acom-
panhar objetos em local que no tenha iluminao
excessiva ou dirigida para a cabea da criana. A
falha em executar estes movimentos indica diminui-
o importante da viso.
24
O teste de cobertura o procedimen-
to de escolha para avaliao de viso binocular em
crianas pr-verbais, pois objetivo e rpido. Se a
criana oferecer resistncia ao procedimento, deve-
se utilizar o teste de Hirschberg que facilmente
aplicvel em crianas at os seis meses de idade.
23
O teste de Hirschberg realizado co-
locando um foco de luz a 30 cm da raiz nasal da
criana e observa-se o reflexo nas pupilas; qualquer
desvio do reflexo do centro da pupila manifesta-
o clnica de estrabismo.
O teste da cobertura utilizado para
diagnsticos de desvios oculares. Utiliza-se um
oclusor colocado a 10-15 cm de um dos olhos da
criana, atraindo a ateno do olho descoberto com
uma fonte luminosa. Observa-se a reao do olho
descoberto, a movimentao em busca da fixao
do foco de luz pode indicar estrabismo. Este proce-
dimento deve ser repetido no outro olho.
34
importante observar que a criana
no se queixa de dificuldades visuais, por isso a partir
dos 3 anos, est indicada a triagem da acuidade
visual, usando-se tabelas de letras ou figuras. De-
vem ser encaminhadas ao oftalmologista: crianas
de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/
40 ou diferena de duas linhas entre os olhos e crian-
as de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior
a 20/ 30 ou diferena de duas linhas entre os olhos.
Sugerimos que os profissionais que atendem a cri-
ana sejam capacitados para realizar o teste de
acuidade visual com a tabela de Snellen.
Estes testes so recomendados por
especialistas.
24
[Nvel V]
Avaliao da audio
No h evidncias que indiquemou con-
tra-indiquema triagemde surdez para recm-nasci-
dos, de acordo coma Fora Tarefa Para Servios Cl-
nicos Preventivos. Contudo, a prevalncia e a magni-
tude da surdez justificamque se tente realizar sua tria-
gema partir do perodo neonatal principalmente na-
quelas crianas comalgumfator de risco.
22
A identificao dos fatores de risco de-
ver ser realizada na primeira consulta do recm-nas-
cido. Consideram-se fatores de alto risco para dimi-
nuio da acuidade auditiva: histria familiar de sur-
dez infantil, infeco perinatal congnita (toxoplasmose,
rubola, sfilis, citomegalovrus, herpes, HIV), anorma-
lidades crneo-faciais, peso de nascimento inferior a
1500g, hiperbilirrubinemia (BT maior que 20mg/ dL)
no perodo neonatal, meningite bacteriana neonatal e
asfixia neonatal grave (Apgar 0-3 no primeiro minuto,
ausncia de respirao em10 min, hipotonia commais
de 2 horas de vida). Lactentes comumou mais fatores
risco devemser encaminhados para avaliao especi-
alizada.
No existemrecomendaes combases
cientficas para nenhuma testagemde audio emcon-
sultrio, contudo as chamadas tcnicas de distra-
o, nas quais o examinador avalia a resposta da cri-
ana a sons emitidos por umauxiliar colocado atrs
dela, e a monitorizao da aquisio da fala so
procedimentos de fcil utilizao. Os profissionais de
sade devemestar atentos para aquisio da fala espe-
cialmente aps o segundo ano de vida.
Aferio da presso arterial
Hipertenso arterial (HAS) o fator de
risco mais importante para o desenvolvimento de
aterosclerose, de doena coronariana, de insuficincia
cardaca, de acidente vascular cerebral e para a pro-
gresso de doena renal crnica. A equipe de sade
na rede bsica temumpapel fundamental na deteco
dos casos de HAS, atravs de medidas corretas e
seqenciais da presso arterial (PA) e na instituio de
medidas preventivas quando indicadas (histria famili-
ar positiva para HAS). A equipe tambmtemumpa-
pel relevante na educao da famlia sobre medidas
preventivas no farmacolgicas como evitar obesida-
de, estimular atividade fsica aerbica, diminuir ingesto
de sal desde a infncia.
H consenso na literatura que todas as
crianas, a partir dos 3 anos de idade, devem
ter a sua PA medida em consultas de rotina.
25-
31
[Nvel V]
necessrio prevenir a aquisio de maus
hbitos de vida (obesidade, ingesto excessiva de sal e
sedentarismo) que contribuempara umaumento ex-
cessivo da PA como aumento na idade.
O objetivo da medida da PA emcrianas
identificar os portadores de HAS, que requeremin-
vestigao e tratamento especializados. Para isso, os
profissionais devemobservar as seguintes recomenda-
es:
a) usar tcnica adequada para a medida da PA em
crianas;
35
b) interpretar corretamente os nveis de PA em cri-
anas usando tabelas baseadas em sexo, idade e
percentil de altura;
c) medir a PA em todas as consultas de rotina a
partir dos 3 anos e nas condies listadas abaixo,
independente da idade;
d) identificar os pacientes com elevao persistente
da PA;
e) instituir tratamento no-farmacolgico (restrio
de sdio, reduo de peso e exerccios aerbicos),
sempre que apropriado;
f) no prescrever medicao anti-hipertensiva;
g) encaminhar pacientes com PA alta para consulta
com especialista em HAS peditrica.
A prescrio de medicao anti-
hipertensiva em crianas obedece a critrios dife-
rentes de adultos e requer a demonstrao de leso
em rgos-alvo (corao, fundo de olho e rim).
25,26,28
Condies nas quais deve ser feita a medi-
da da PA em pacientes peditricos:
Em lactentes com:
- dficit de crescimento
- convulses
- insuficincia cardaca
- sopro abdominal
- massa abdominal
- coartao da aorta
- hiperplasia adrenal congnita
- neurofibromatose
- em uso de corticides e/ ou hormnio adreno-
corticotrfico (ACTH)
- suspeita de doena renal
- sndrome de Turner
Obrigatria em crianas de qualquer idade:
- sintomticas (cefalia, dficit de crescimento, con-
vulso)
- em salas de emergncia
- em unidades de terapia intensiva
- na avaliao clnica pr-operatria
- em uso de frmacos que interferem na PA
(anovulatrios, corticides)
Recomendamos consultar o anexo 6.2
para instrues sobre a correta tcnica de aferio
da PA em crianas, assim como as tabelas peditricas
padronizadas
23,24
e como utiliz-las.
Interpretao dos resultados da PA
De acordo com o percentil de PA obti-
dos nas tabelas padronizadas, classificam-se os va-
lores conforme a tabela abaixo:
Classificao da presso arterial de pacientes peditricos
26,27
Presso Arterial Definio
Normal
PA sistlica e diastlica <percentil 90 com medidas
obtidas em 3 ocasies diferentes
Normal alta
PA sistlica mdia e/ ou diastlica mdia entre o
percentil 90 e 95 com medidas obtidas em pelo menos
3 ocasies diferentes
Alta ou hipertenso arterial
PA sistlica mdia e/ ou diastlica mdia " percentil 95
com medidas obtidas em pelo menos 3 ocasies
diferentes
36
Valores seqenciais de PA altos ten-
dem a cair como resultado de:
- efeito de acomodao (reduo da ansiedade de
uma visita para outra);
- fenmeno no biolgico chamado de regresso
mdia.
Medidas de PA elevada em uma nica
ocasio so insuficientes para classificar os pacien-
tes como hipertensos.
Conduta aps a medida da PA
- PA normal em 3 ocasies: medir a PA, em 3 oca-
sies, a cada ano.
- PA normal-alta em 3 ocasies: acompanhar cuida-
dosamente a PA, medindo-a em todas as consultas,
que devem ser realizadas a cada 3 a 6 meses. Insti-
tuir medidas no-farmacolgicas de preveno de
HAS.
- PA alta ou HAS: confirmar se as medidas foram
feitas obedecendo rigorosamente tcnica padroni-
zada. Confirmar se o tamanho do manguito ade-
quado. Instituir tratamento no-farmacolgico. En-
caminhar a criana para consulta com especialis-
ta em HAS peditrica. No prescrever medicao
anti-hipertensiva.
A principal causa de HAS na infncia
erro na tcnica de medida de PA.
Causas secundrias de HAS so mais
freqentes em crianas menores de 6 anos, especi-
almente na ausncia de histria familiar de HAS
30
d.2 Exames complementares
- Hemograma: no h evidncias para triagem
rotineira de crianas de baixo risco. Para crianas
de alto risco (prematuridade, baixo peso, aleitamen-
to artificial, baixo nvel socioeconmico), recomen-
da-se determinar a hemoglobina e o hematcrito
entre 9 e 12 meses de idade.
17
[Nvel V]
- Colesterol: est indicado solicitar para crianas a
partir de 2 anos de idade que tenham familiar em
Igrau com doena cardiovascular precoce (antes de
55 anos para homem e dos 65 anos para mulher)
ou pais com nveis de colesterol acima de 240 mg/
dl. Dosa-se o colesterol total sem jejum.
32
[Nvel V]
- EQU/ EPF: no h evidncias de que devam ser
feitos de rotina em crianas assintomticas.
Obs: est indicada a dosagemsrica de
metais pesados emcrianas que tmalto risco para
exposio. A experincia do Centro de Informao
Toxicolgica (CIT), revela que cuidados especiais de-
vemser destinados a filhos de metalrgicos que tra-
zemroupas para ser lavadas emcasa, crianas que
residamemoficinas de montageme reformas de bate-
ria. Deve-se considerar que tambmemnosso meio
existemcomunidades que trabalhame convivemcom
o lixo, incluindo lixo metlico, necessitando especial
ateno para possveis intoxicaes.
33
Maiores esclarecimentos: Servio de
Anlises Ocupacionais FEPPS telefone: (051)3288-
4000
e - Orientar alimentao saudvel
e.1 Aleitamento materno
Existemfortes evidncias
34
[Nvel I] que
o aconselhamento emrelao ao aleitamento materno
desde o pr-natal eficaz. A manuteno do aleita-
mento materno exclusivo at os seis meses de idade
recomendado por especialistas conforme a Organiza-
o Mundial da Sade e o Ministrio da Sade.
35
37
- Amamentar exclusivamente at os seis meses.
- No dar nenhum outro alimento ou bebida alm
do leite materno at os seis meses.
- No limitar o nmero ou a durao das mamadas.
- No oferecer mamadeiras, bicos artificiais ou chu-
petas a crianas amamentadas.
- Continuar a amamentar, com alimentos comple-
mentares, at os dois anos, ou mais.
Vantagens da amamentao
- o leite de cada me especialmente adequado
para o seu filho;
- o colostro o primeiro e o melhor alimento para o
beb;
- o leite materno fornece gua suficiente a um beb,
se as mamadas no forem restringidas;
- o teor de protena independente do consumo
alimentar da me;
- o teor de gordura pode variar de acordo com a
dieta da me;
- o leite materno protege o beb contra vrus, bact-
rias e alergias;
- melhor desenvolvimento psicomotor, mental, soci-
al e emocional;
- menos doenas na infncia;
- mes mais saudveis, protege contra cncer de
mama;
- proteo contra outra gravidez;
- conveniente para mamadas noturnas e viagens;
- corte de gastos permite a compra de melhores
alimentos para a me e outras crianas.
Tipo de aleitamento
fundamental que haja uma uniformizao com
relao s definies dos diversos padres de alei-
tamento materno. Em 1991, a Organizao Mundi-
al da Sade (OMS) estabeleceu definies de cate-
gorias de aleitamento materno, que tm sido utiliza-
dos no mundo inteiro e que so as seguintes:
- aleitamento materno exclusivo, onde a criana
recebe somente leite humano de sua me ou ama de
leite, semoutros lquidos ou slidos, comexceo de
gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos
minerais ou medicamentos;
- aleitamento materno predominante, quando
a fonte predominante de nutrio da criana o leite
humano, no entanto a criana recebe gua ou bebidas
a base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos
de fruta, solues de sais de reidratao oral, gotas ou
xaropes de vitaminas, minerais, medicamentos e flu-
dos rituais (emquantidades limitadas);
- aleitamento materno complementado, quan-
do a criana recebe leite materno e outros alimentos
slidos, semi-slidos ou lquidos, incluindo leites no
humanos. Os efeitos benficos podem diminuir con-
sideravelmente quando a criana recebe qualquer
outro alimento alm do leite materno, incluindo gua
ou ch. J foi demonstrado que a complementao
do leite materno com gua ou ch nos primeiros
seis meses de vida desnecessria, inclusive em
dias secos e quentes.
35
Observao da mamada
36
Observar os sinais de que o beb estabeleceu
uma boa pega de arola, para poder sugar eficien-
temente:
- a boca do beb fica bem aberta;
- o queixo do beb toca o peito;
- o lbio do beb fica virado para fora;
- tem mais arola visvel acima da boca do beb do
que abaixo. Para isso, na hora de abocanhar o ma-
milo ou a arola, o nariz tem de estar no nvel do
mamilo.
Observar sinais de que o beb est sugando
e o leite fluindo:
- o beb suga, faz uma pausa e suga novamente
Recomendaes importantes s mes
que podem e querem amamentar:
38
com suces lentas e profundas;
- a me pode ouvir o beb deglutindo.
Observar se me precisa de ajuda.
Sinais de que um beb est recebendo uma
quantidade suficiente de leite
36
- Mama pelo menos oito vezes em 24 horas;
- o ritmo da suco muda durante uma mamada;
- possvel ouvir ou ver a deglutio;
- fica alerta e contente entre as mamadas;
- tem bom tnus muscular e uma pele saudvel;
- molha a fralda seis ou mais vezes e evacua de trs
a oito vezes em 24 horas;
- o ganho de peso constante, totalizando, em m-
dia, 18 a 30 gramas por dia;
- a me pode sentir uma sensao de descida do
leite, leite vazando do peito contra-lateral e mudan-
as na sensao de plenitude das mamas.
Contra-indicaes para a amamentao
37
Relativas criana:
- galactosemia;
- na fenilcetonria, no h contra-indicao, mas
restries ao volume de leite materno ingerido.
Relativas me:
- tuberculose nas duas primeiras semanas de trata-
mento;
- hansenase na fase de contgio;
- me infectada pelo vrus da AIDS;
- me com varicela seis dias antes ou dois dias aps
o parto, at que a me no seja mais contagiante;
- me infectada pelo HTLV 1;
- citomegalovirose adquirida durante a lactao;
- doena de Chagas em fase aguda.
Uso de drogas e amamentao
Amamentao contra-indicada:
Drogas anti-cncer (anit-metablitos) e
substncias radiativas (interrompa temporariamente
a amamentao).
O uso de qualquer droga na lactao
deve ser evitado. Mantenha a amamentao e ob-
serve os tens resumidos na tabela abaixo:
Drogas em uso Efeitos colaterais possveis
- Drogas psiquitricas e anticonvulsivantes.
" Monitore sonolncia no beb.
- Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, quinolona, antibiticos (ex.: ciprofloxacina)
! Use drogas alternativas, se possvel.
- Sulfomidas, dapsona.
- Sulfametoxazole +trimetropin (cotrimoxazole)
! Observe o beb quanto ictercia.
- Estrgenos, incluindo contraceptivos que contmestrgenos
- Diurticos tiazdicos
! Use drogas alternativas (podeminibir a
produo de leite)
- A maioria das drogas comumente usadas, como analgsicos e antipirticos; tratamentos
curtos comparacetamol, cido acetilsaliclico, ibuprofeno; doses ocasionais de morfina e
petidina;
- antibiticos: ampicilina, amoxacilina, cloxacilina e outras penicilinas, eritromicina;
- anti-tuberculosos e anti-leprticos (veja dapsona acima)
- anti-malricos, anti-helmnticos, anti-fngicos.
- broncodilatadores (ex.: salbutamol), corticosterides, anti-histamnicos, anti-cidos, drogas
para diabetes, a maioria dos anti-hipertensivos, digoxina, suplementos nutricionais de iodo,
ferro, vitaminas.
" Seguros na dosagemusual.
" Monitore o beb.
Fonte: OMS. Amamentao e medicao materna: recomendaes sobre drogas da 8 lista bsica de medicamentos da OMS. IBFAN / Brasil e Instituto de Sade,
1996.
37
39
Havendo a necessidade de uso de ou-
tras drogas, importante consultar publicaes
atualizadas sobre drogas na lactao.
Sinais de que um beb no est ganhando
peso com a devida rapidez
- ele ganha menos de 20 gramas por dia e no recu-
pera o peso ao nascer em duas semanas;
- parece letrgico, tem um choro fraco ou agudo e
dorme muito;
- pode ter uma baixa produo de urina concentra-
da, ou urinar normalmente;
- evacua pouco ou no evacua de forma alguma;
- pode querer mamar constantemente;
- pode ter uma fisionomia de preocupao, com
dobras de pele dependuradas pelo corpo.
e.2 Alimentao complementar
35
Novos conhecimentos sobre a alimentao
ideal de crianas menores de 2 anos tornaram ultra-
passados muitos conceitos e recomendaes que fi-
zeram parte da prtica peditrica por muito tempo.
10 passos para alimentao saudvel de
crianas menores de dois anos recomen-
dados pelo Ministrio da Sade [Nvel V]:
Passo 1: Dar somente leite materno at os seis
meses, sem oferecer guas, chs ou qualquer outro
alimento.
- O leite materno contm tudo que a criana neces-
sita at o 6 ms de idade, inclusive gua, alm de
proteger contra infeces.
- A criana que recebe outros alimentos alm do
leite materno antes dos seis meses, principalmente
atravs de mamadeira, incluindo gua e chs, adoe-
ce mais e pode ficar desnutrida.
Passo 2: A partir dos 6 meses, oferecer de forma
lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite
materno at os dois anos de idade ou mais.
- A partir dos 6 meses, o organismo da criana j
est preparado para receber alimentos diferentes do
leite materno, que so chamados de alimentos com-
plementares.
- Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve
continuar a mamar ao peito at os dois anos ou
mais, pois o leite materno continua alimentando a
criana e protegendo-a contra doenas.
- Com a introduo do alimento complementar,
importante que a criana beba gua nos intervalos
das refeies.
- No existem at o presente momento estudos su-
ficientes para se chegar a uma concluso quanto ao
melhor momento de se oferecer os alimentos com-
plementares s crianas amamentadas: se an-
tes, durante ou aps as mamadas.
Passo 3: A partir dos 6 meses, dar alimentos com-
plementares (cereais, tubrculos, carnes,
leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia se
a criana receber leite materno e cinco vezes ao dia
se estiver desmamada.
- Se a criana est mamando no peito, trs refei-
es por dia com alimentos adequados so suficien-
tes para garantir uma boa nutrio e crescimento
no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida,
devem ser acrescentados mais dois lanches, alm
das trs refeies.
- Se a criana no est mamando no peito, deve
receber cinco refeies ao dia, com alimentos com-
plementares j a partir do sexto ms.
- Algumas crianas precisam ser estimuladas a co-
mer (nunca foradas).
Passo 4: A alimentao complementar deve ser
oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se
sempre a vontade da criana.
- Crianas amamentadas no peito em livre deman-
40
da desenvolvem muito cedo a capacidade de
autocontrole sobre a ingesto de alimentos, apren-
dendo a distinguir as sensaes de saciedade aps
as refeies e de fome aps o jejum (perodo sem
oferta de alimentos). Esquemas rgidos de alimenta-
o interferem nesse processo de autocontrole pela
criana.
- Este aprendizado precoce fundamental na for-
mao das diferenas nos estilos de controle de
ingesto de alimento nos primeiros anos de vida.
- O tamanho da refeio est relacionado positiva-
mente com os intervalos entre as refeies. Gran-
des refeies esto associadas a longos intervalos e
vice-versa.
- importante que as mes desenvolvam a sensibi-
lidade para distinguir o desconforto do beb por fome
de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fralda
molhada ou suja, dor) para que elas no insistam
em oferecer alimentos criana quando esta no
tem fome.
- Sugere-se que para crianas em aleitamento ma-
terno sejam oferecidas sem esquema rgido de ho-
rrio, trs refeies complementares: uma no per-
odo da manh, uma no horrio do almoo e outra
no final da tarde ou incio da noite.
- Para as crianas j desmamadas, devem ser ofere-
cidos trs refeies e dois lanches, assim distribu-
dos: no perodo da manh (desjejum), meio da ma-
nh (lanche), almoo, meio da tarde (segundo lan-
che), final da tarde ou incio da noite (jantar).
Passo 5: A alimentao complementar deve ser
espessa desde o incio e oferecida de colher; come-
ar com consistncia pastosa (papas/ purs) e,
gradativamente, aumentar a sua consistncia at
chegar alimentao da famlia.
- No incio da alimentao complementar, os ali-
mentos oferecidos criana devem ser preparados
especialmente para ela, sob forma de papas, pur
de legumes, cereais ou frutas.
- A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os
mesmos alimentos preparados para a famlia, desde
que amassados, desfiados, picados ou cortados em
pedaos pequenos.
- Sopas e comidas ralas/ moles no fornecem ener-
gia suficiente para a criana.
- Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma
pode atrapalhar a amamentao e importante fonte
de contaminao e transmisso de doenas.
- Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para ofe-
recer gua ou outros lquidos e dar o alimento semi-
slido e slido com prato e colher.
Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos
ao dia. Uma alimentao variada uma alimenta-
o colorida.
- Desde cedo a criana deve acostumar-se a comer
alimentos variados.
- S uma alimentao variada evita a monotonia da
dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas
que a criana necessita, mantendo uma boa sade e
crescimento adequados.
- O ferro dos alimentos melhor absorvido quando
a criana recebe, na mesma refeio, carne e frutas
ricas em vitamina C.
- A formao dos hbitos alimentares muito im-
portante e comea muito cedo. comum a criana
aceitar novos alimentos apenas aps algumas tenta-
tivas e no nas primeiras. O que pode parecer rejei-
o aos novos alimentos resultado do processo
natural da criana em conhecer novos sabores e tex-
turas e da prpria evoluo da maturao dos refle-
xos da criana.
- Os alimentos devem ser oferecidos separadamen-
te, para que a criana aprenda a identificar as suas
cores e sabores. Colocar as pores de alimento no
prato sem mistur-los.
Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, ver-
duras e legumes nas refeies.
41
- As crianas devem acostumar-se a comer frutas,
verduras e legumes desde cedo, pois esses alimen-
tos so importantes fontes de vitaminas, clcio, fer-
ro e fibras.
- Para temperar os alimentos recomenda-se o uso
de cebola, alho, leo, pouco sal e ervas (salsa,
cebolinha e coentro).
Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras,
refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas,
nos primeiros anos de vida. Usar sal com modera-
o.
- Acar, sal e frituras devem ser consumidos com
moderao pois seu excesso pode trazer problemas
de sade no futuro. O acar, embora deva ser evi-
tado, somente deve ser usado na alimentao da
criana aps um ano de idade.
- Esses alimentos no so bons para a nutrio da
criana e competem com alimentos mais nutritivos.
- Deve-se evitar dar criana alimentos com muitos
condimentos (pimenta, mostarda, catchup e tempe-
ros industrializados).
- O mel tambm deve ser evitado pelo risco de
botulismo.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manu-
seio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e
conservao adequada.
- Para uma alimentao saudvel, deve-se usar ali-
mentos frescos, maduros e em bom estado de con-
servao.
- Os alimentos oferecidos s crianas devem ser pre-
parados pouco antes do consumo; nunca oferecer
restos de uma refeio.
- Para evitar contaminao dos alimentos e trans-
misso de doenas, a pessoa responsvel pelo pre-
paro das refeies deve lavar bem as mos e os
alimentos que vo ser consumidos assim como os
utenslios onde sero preparados e servidos.
- Os alimentos devem ser guardados em local fresco
e protegidos de insetos e outros animais.
- Restos de refeies que a criana recusou no de-
vem ser oferecidos novamente.
Passo 10: Estimular a criana doente e convales-
cente a se alimentar, oferecendo sua alimentao
habitual e seus preferidos, respeitando sua aceita-
o.
- As crianas doentes, em geral, tm menos apetite.
Por isso devem ser estimuladas a se alimentar, sem,
no entanto, serem foradas a comer.
- Para garantir uma melhor nutrio e hidratao da
criana doente aconselha-se oferecer os alimentos
de sua preferncia, sob a forma que a criana me-
lhor aceite, e aumentar a oferta de lquidos.
- Para a criana com pouco apetite oferecer um vo-
lume menor de alimentos por refeio e aumentar a
freqncia de oferta de refeies ao dia.
- Para que a criana doente alimente-se melhor,
importante sentar-se ao lado dela na hora da refei-
o e ser mais flexvel com horrios e regras.
- No perodo de convalescena, o apetite da criana
encontra-se aumentado. Por isso recomenda-se au-
mentar a oferta de alimentos nesse perodo, acres-
centando pelo menos mais uma refeio nas 24
horas.
- Enquanto a criana come com sua prpria colher,
a pessoa responsvel pela sua alimentao deve ir
oferecendo-lhe alimentos com o uso da outra.
e.3 Suplementao de ferro e vitaminas
A OMS estima que metade da popula-
o de crianas menores de 4 anos nos pases em
desenvolvimento sofra de anemia ferropriva. No
dispomos at o momento de estudo com
representatividade nacional que avalie a dimenso
da carncia de ferro no Brasil, mas h consenso de
que o problema nutricional de maior magnitude
42
do ponto de vista de sade pblica.
35
O leite materno quando oferecido ex-
clusivamente, apesar de ter um contedo baixo de
ferro, supre as necessidades desse micronutriente
no lactente nascido a termo nos primeiros 6 meses
de vida. Aps esse perodo, vrios estudos confir-
mam um balano negativo de ferro em crianas que
continuaram sendo amamentadas exclusivamente,
havendo a necessidade de suplementao de ferro
ou atravs de alimentos complementares, ou de fer-
ro medicamentoso.
Na prtica da puericultura sugerido
38
[Nvel I] que para crianas prematuras o ferro seja
suplementado a partir de oito semanas de vida. Nas
crianas nascidas a termo, amamentadas com leite
materno, suplementar a partir dos 6 meses ou a partir
do momento do desmame at umano de idade. A
dose utilizada de sulfato ferroso de 1 mg de ferro
elemento/ kg/ dia, que corresponde a 1 gota/ kg/ dia
nas apresentaes disponveis na rede de ateno b-
sica de sade da cidade de Porto Alegre. Prematuros e
gemelares devemreceber 2mg/ kg/ dia.
Emgeral, a criana amamentada exclu-
sivamente por uma me bemnutrida no necessita de
suplementao vitamnica, comexceo da vitamina
K (que utilizada universalmente nas maternidades).
H controvrsias em relao a necessidade de
suplementao de vitamina D. A Unicef reconhece
que a suplementao de vitamina D (200 a 400 UI/
dia) necessria quando a luz solar inadequada e
que alguns bebs temumrisco mais alto de deficincia
que outros. Estima-se que a quantidade de luz solar
necessria para prevenir a deficincia de vitamina D
seja de 0,5 a 2 horas por semana (17 minutos por dia),
comexposio apenas da face e mo do beb e 30
minutos por semana (4 minutos por dia) se o beb
estiver usando apenas fraldas. importante lembrar
que crianas compele escura podemrequerer 3 a 6
vezes a exposio de bebs de pele clara para produ-
zir a mesma quantidade de vitamina D. Ainda assim, a
recomendao da Academia Americana de Pediatria
de ser feita a suplementao rotineira emtodas as cri-
anas iniciando durante os dois primeiros meses de
idade. [Nvel V].
39
A concentrao de vitamina A no leite
materno varia de acordo com a dieta da me. Em
muitos pases em desenvolvimento, as crianas pe-
quenas ingerem quantidades adequadas dessa vita-
mina. Entretanto, em reas onde a deficincia
endmica, a suplementao da me com vitamina
A ou o alimento complementar, como fgado, gema
de ovo, produtos lcteos, folhas verde escuras, ve-
getais e frutas de cor laranja (cenoura, abbora, pi-
mento vermelho ou amarelo, manga, maracuj,
mamo) de vital importncia como fonte de vita-
mina A. Acredita-se que no Brasil as crianas inge-
rem quantidades adequadas de Vitamina A, com
exceo do Nordeste e algumas outras comunida-
des. A suplementao, quando necessria, dever
ser realizada na dose de 300mg/ d (1000UI/ d) em
lactentes prematuros, gemelares, de baixo peso ou
em uso de leite de vaca.
35
e.4 Alimentao da criana desmamada
Se por alguma razo a criana peque-
na no est sendo amamentada e no h possibili-
dade de reverter essa situao, deve receber leite
artificial, sendo que as frmulas infantis so consi-
deradas como primeira opo para a alimentao
da criana desmamada. Alm das frmulas, as ou-
tras opes so o leite integral em p e o leite inte-
gral lquido, pasteurizado (de saquinho) ou longa
vida (UHT). O leite UHT, depois de aberto, deve ser
mantido no refrigerador e consumido em no mxi-
mo 24 horas. O leite pasteurizado deve ser mantido
refrigerado mesmo antes de aberto e deve ser fervi-
do antes do consumo. O leite deve ser preparado
prximo hora de oferec-lo a criana, e nunca se
deve oferecer sobras de leite da refeio anterior.
43
O Departamento de Gastroenterologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que
no seja utilizado o leite de vaca integral, lquido ou
emp, na alimentao durante o primeiro ano de vida,
nemmesmo emsuas preparaes diludas. Alerta para
as seguintes conseqncias do uso do leite de vaca nas
crianas commenos de umano de vida: pobre teor e
baixa disponibilidade de ferro e perda de sangue pelas
fezes, aumentando o risco de anemia ferropriva; ele-
vado teor de eletrlitos e protenas podendo levar a
distrbios hidro-eletrolticos; exposio protena
heterloga, predispondo ao surgimento de doenas
alrgicas; quantidades inadequadas de algumas vita-
minas e cido linolico e maior predisposio futura
para obesidade, aterosclerose, dor abdominal recor-
rente e catarata.
Emcaso de impossibilidade do uso de
frmula infantil, a criana commais de dois meses
que estiver recebendo leite integral (emp ou lquido)
deve receber suco de fruta uma vez por dia (100 ml de
suco de laranja ou de fruta disponvel, preparado com
gua filtrada ou fervida). A criana tambmdeve rece-
ber gua emtemperatura ambiente no intervalo das
refeies, no mnimo trs a quatro vezes por dia.
A tabela 1 apresenta a freqncia e o
volume da alimentao da criana desmamada de
acordo com a idade. A tabela 2 apresenta a diluio
correta do leite em p de acordo com a idade da
criana. A tabela 3 apresenta as diluies adequa-
das para o leite lquido em crianas com at 4 me-
ses de idade. muito importante que o leite artifi-
cial seja administrado na diluio correta para que o
beb seja alimentado de forma adequada. Em crian-
as com mais de 4 meses, a alimentao deve ser
complementada com a introduo de outros alimen-
tos (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas
e legumes), alm do leite e do suco. Oferecer de
cinco a seis refeies por dia, sendo trs a base de
leite e cereais ou tubrculos, duas papas de frutas e
uma papa salgada. A partir do 8 ms, essas refei-
es constituem-se em duas papas salgadas e duas
papas de fruta. A partir de 12 meses, deve-se acres-
centar s trs refeies mais dois lanches ao dia,
com fruta ou mingau de prato. A tabela 4 apresenta
um esquema alimentar para crianas desmamadas.
Idade Volume Nmero de refeies/ dia
1 semana 30 dias 60 - 120 ml 6 8
30 60 dias 120 150 ml 6 8
2 3 meses 150 180 ml 5 6
3 6 meses 180 - 200 ml 4 - 5
Tabela 1: Freqncia e volume da alimentao da criana pequena desmamada de
acordo com a idade.
Fonte: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 meses verticalmente expostas ao
HIV. Ministrio da Sade Coordenao Nacional de DST/ AIDS Secretaria Executiva Coordenao
Geral de Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Braslia, DF, 2003.
19
44
Tabela 2: Diluio correta do leite em p em crianas antes e aps os 4 meses de idade.
Crianas at 4 meses de idade
(Volume de leite total/ Quantidade de leite emp)
Crianas acima de 4 meses de idade
(Volume de leite total/ Quantidade de leite emp)
100 ml 1 colher de sobremesa 100 ml 1 colher de sopa
150 ml 1 colher de sobremesa cheia 150 ml - 1 colher de sopa cheia
200 ml 2 colheres de sobremesa cheias 200 ml 2 colheres de sopa cheias
250 ml 2 colheres de sobremesa cheias 250 ml - 2 colheres de sopa cheias
Fonte: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV. Ministrio da
Sade Coordenao Nacional de DST/ AIDS Secretaria Executiva Coordenao Geral de Poltica Nacional de Alimentao
e Nutrio. Braslia, DF, 2003.
19
Tabela 3: Diluio correta do leite lquido at os 4 meses de idade.
Crianas at 4 meses de idade
Volume de leite lquido Quantidade de gua a ser adicionada Volume total
70 ml 30 ml 100 ml
100 ml 50 ml 150 ml
130 ml 70 ml 200 ml
170 ml 80 ml 250 ml
Fonte: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV. Ministrio da
Sade Coordenao Nacional de DST/ AIDS Secretaria Executiva Coordenao Geral de Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio. Braslia, DF, 2003.{2003 85 / id}
Tabela 4: Esquema alimentar para crianas totalmente desmamadas.
Perodo Menores de 4 meses 4 8 meses Maiores de 8 meses
Pela manh Alimentao lctea Leite +cereal ou tubrculo Leite +cereal ou tubrculo
Intervalo Alimentao lctea Papa de fruta Papa de fruta
No almoo (11 12h) Alimentao lctea Papa salgada Papa salgada
No meio da tarde Alimentao lctea Papa de fruta Papa de fruta
Final da tarde (17 18h) Alimentao lctea Leite +cereal ou tubrculo Papa salgada
noite Alimentao lctea Leite +cereal ou tubrculo Leite +cereal ou tubrculo
Fonte: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 anos. Braslia - DF, Ministrio da Sade, 2002.
35
45
f- Avaliar e orientar sobre crescimento e
desenvolvimento
Umadequado crescimento e desenvol-
vimento implica no somente alimentao e estmulo,
mas tambmque a criana seja atendida emsuas ne-
cessidades afetivas bsicas; amor, aceitao, aprova-
o, proteo e independncia.
f.1 O crescimento da criana
De um modo geral, considera-se cres-
cimento o aumento de tamanho corporal e, portan-
to ele cessa com o trmino do aumento em altura
(crescimento linear). considerado como um dos
melhores indicadores de sade da criana, em ra-
zo de sua estreita dependncia de fatores
ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de
doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de
habitao e saneamento bsico, acesso aos servi-
os de sade, refletindo assim as condies de vida
da criana no passado e no presente.
14
O acompa-
nhamento do crescimento como atividade de rotina
na ateno criana preconizado pela Organiza-
o Mundial da Sade(OMS), Ministrio da
Sade(MS) e Sociedade Brasileira de
Pediatria(SBP).
40
Todo o indivduo nasce com um po-
tencial gentico de crescimento, que poder ou no
ser atingido, dependendo das condies de vida a
que esteja submetido desde a concepo at a ida-
de adulta. Portanto a herana gentica e o ambien-
te, fsico e social em que vive a criana, interferem
tanto no seu crescimento como na sua sade.
14,40
A vigilncia nutricional ou o
monitoramento do crescimento objetivampromover e
proteger a sade da criana, e quando necessrio, por
meio de diagnstico ou tratamento precoce evitar
que desvios do crescimento possam comprometer
sua sade atual e qualidade de vida futura.
41
Os ndices antropomtricos so utili-
zados como principal critrio de aferio da nutri-
o e do crescimento adequado de crianas. Essa
indicao baseia-se no conhecimento de que as dis-
crepncias entre as necessidades fisiolgicas e a
ingesta de alimentos deixam marcas no corpo dos
indivduos, desde o sobrepeso e obesidade at gra-
ves quadros de desnutrio.
2
O monitoramento do crescimento
realizado atravs:
- da antropometria sistemtica (pesagem e medio
de altura);
- da comparao dessas medidas com um padro,
afim de identificar desvios ou impedimentos do cres-
cimento. Idealmente utilizam-se curvas onde so
marcadas as medidas para facilitar a visualizao do
crescimento da criana.
Caso seja detectado problema deve-se
adotar medidas capazes de resolv-lo ou minimiz-lo.
necessrio esclarecer que idade, peso
e altura so consideradas medidas. ndice a com-
binao de mais de uma medida; assim sendo peso
para a idade, altura para a idade e peso para a altu-
ra so ndices que possibilitam agrupar e interpre-
tar uma medida.
2,41
O ndice peso/ idade expressa a mas-
sa corporal para a idade cronolgica, considerado
um indicador global do estado nutricional de crian-
as tendo uso limitado por sua incapacidade de in-
dicar a durao do processo evidenciado. No en-
tanto, tem importncia fundamental no acompanha-
mento de lactentes e o nico ndice de avaliao
nutricional utilizado nos primeiros seis meses de
vida.{Secretaria Municipal de Sade, 2001 1 /
id;Aerts, 2003 35 / id} A partir do 6 ms, utilizam-
se os ndices peso/ altura e altura/ idade.
46
O ndice peso/ altura expressa a rela-
o da massa corporal para a altura, isso , a harmo-
nia das dimenses corporais da criana. umindica-
dor de processos que se instalaramemcurto prazo.
Uma criana comesse dficit de peso para a sua altu-
ra se encontra emsituao adversa no presente. Essas
crianas devemser avaliadas comateno, pois apre-
sentam um comprometimento global de sua
sade.{Secretaria Municipal de Sade, 2001 1 / id;
Aerts, 2003 35 / id} O dficit de peso e altura deno-
minado na literatura internacional como wasting.
O ndice altura/ idade reflete o crescimen-
to linear da criana, o que indica o efeito cumulativo
de situaes adversas sobre o crescimento, indicando
processos que se instalaramemlongo prazo. consi-
derado o indicador mais sensvel para aferir a qualida-
de de vida de uma populao{Secretaria Municipal de
Sade, 2001 1 / id; Aerts, 2003 35 / id}, sendo seu
dficit conhecido na literatura como stunting ou re-
tardo no crescimento.
As curvas do National Center for Health
Statistics (NCHS), (pginas 19 a 24) so as melhores
referncias internacionais disponveis e recomendadas
pela Organizao Mundial da Sade. Contudo, devem
ser utilizadas comcautela, principalmente no que se
refere ao acompanhamento de crianas menores de
seis meses amamentadas exclusivamente ao seio. Es-
sas crianas podemter umganho de peso ou umcres-
cimento inferior ao esperado, se comparadas comas
do NCHS, pois utilizaramcrianas amamentadas com
leite artificial.
Comvistas a resolver esse problema, a
OMS est desenvolvendo umestudo multicntrico de
referncia para o crescimento. Este estudo encontra-
se na fase final e envolveu crianas de meios tnicos e
culturais diversos, incluindo crianas brasileiras.
42
As
novas curvas estaro disponveis a partir de 2005. Em
funo disso, a Secretaria Municipal de Sade de Por-
to Alegre optou emmanter o uso das curvas do NCHS,
de 1977, at que os novos parmetros estejamdispo-
nveis. A no utilizao das curvas suavizadas do Center
for Disease Control and Prevention (CDC) se deve em
funo de que a prpria OMS no as adotou como
referncia.{Aerts, 2003 35 / id}
At que as novas curvas sejamadotadas,
o profissional dever avaliar cada situao, buscando
evidenciar se o lactente encontra-se emboas condi-
es de sade ou no, evitando aconselhar o desma-
me de rotina.
2
A avaliao do estado nutricional de uma
populao deve levar emconta pontos de corte que
caracterizamsituaes de risco nutricional, desnutri-
o ou sobrepeso. A avaliao clnica deve levar em
conta a variabilidade tanto biolgica como social, cabe
ao profissional estabelecer se a criana est dentro ou
fora de determinados parmetros e se temumcresci-
mento adequado. Ao acompanhar o crescimento de
uma criana o parmetro mais importante a veloci-
dade de crescimento. Esta se traduz emaltura ganha
emdeterminado intervalo de tempo, importante ob-
servar que as curvas se mantenhamascendentes.
40
Para avaliao do crescimento individual
de uma criana o Ministrio da Sade recomenda como
pontos de corte das curvas do NCHS:
- acima do percentil 97 classificar como sobrepeso;
- entre os percentis 97 e 10 classificar como eutrfico;
- entre os percentis 10 e 3 classificar como risco
nutricional ou alerta nutricional;
- entre os percentis 3 e 0,1 classificar como baixo peso/
idade, peso/ altura, altura/ idade;
- abaixo do percentil 0,1 classificar como peso muito
baixo
14
(para altura ou idade) e altura muito baixa para
a idade.
O profissional deve explicar aos pais riscos de
sade que a criana corre caso no esteja se desenvol-
vendo bem e orient-los para a promoo do cresci-
mento e desenvolvimento.
47
Ganhando peso e altura nos primeiros anos de vida...
Primeiro ano:
Logo aps o nascimento ocorre nor-
malmente uma perda de peso de aproximadamente
Idade Peso Altura
1trimestre 18-30g/ dia 3,5 cm/ ms
2 trimestre 20g/ dia 2cm/ ms
3 trimestre 15g/ dia 1,5 cm/ ms
4 trimestre 12g/ dia 1,2 cm/ ms
1 a 3 anos 240g/ ms 1 cm/ ano
4 a 6 anos 180 g/ ms 3 cm/ ano
Fonte: Needlman RD. Growth and development. In: Behrman RE, editor. Nelson textbook of pediatrics. U.S.A: Saunders
Company; 1996. p.30-72.
43
10%do peso ao nascer que recuperado em torno
do 10 dia de vida.
f.2 O desenvolvimento da criana
O desenvolvimento produto de uma
complexa interao entre o amadurecimento e a
aprendizagem, entre o sujeito (com seu potenci-
al) e o meio social (com suas normas e hbitos
culturais).
44
Ateno qualificada sade da crian-
a implica aes que busquem o seu desenvolvi-
mento em todas as suas potencialidades. Para um
adequado desenvolvimento, faz-se necessria a vi-
gilncia dos fatores que possam interferir na sade
fsica e afetiva da criana.
44-46
Os parmetros existentes revelam ca-
ractersticas do desenvolvimento em determinada
populao, sendo til como um referencial de nor-
malidade. No entanto, importante considerar os
ritmos e as necessidades individuais de cada crian-
a de forma particular.
44,46
Os principais protocolos preconizam a
avaliao objetiva de habilidades motoras de comu-
nicao, de interao social e cognitiva em todas as
consultas de superviso de sade.
22
Como a criana enxerga, ouve e fala.
O beb tem percepes visuais desde
o nascimento e prefere o rosto humano.
Durante o primeiro ms, a melhor dis-
tncia para perceb-lo a mesma entre o seio e o
rosto materno. Por volta dos dois meses, passa a
identificar objetos e nos seus detalhes. Entre 2 e 3
meses, sorri em resposta ao rosto humano. A partir
dos 3 meses, percebe formas tridimensionais e, fi-
xando melhor o olhar, consegue seguir objetos por
180 graus.
Desde as primeiras horas de vida,
capaz de voltar os olhos na direo de um som.
Prefere a voz humana, principalmente a voz mater-
na. Com um ms j distingue alguns fonemas.
A linguagem do beb nos seus primei-
ros dois meses de vida expressa por meio de sua
mmica facial, expresso corporal e, principalmen-
48
te, pelo choro. Chorando, consegue expressar fome,
dor, frio ou desconforto. Por volta do terceiro ms,
comea a emitir sons, como arrulhos, que compreen-
dem sons vogais. Posteriormente comea a balbuci-
ar, o que tambm a expresso dos seus afetos.
Entre os 9 10 meses, a criana inicia a fazer asso-
ciao entre as palavras e aes, podendo obede-
cer a comandos como bater palminhas ou dar tchau.
Quando um adulto nomeia os objetos,
identificando um significado para a associao aos
sons que a criana balbucia, ela internaliza este sig-
nificado, passando a relacionar a palavra com o
objeto. Por volta de um ano, comea a nomear ob-
jetos que, juntamente com gestos, possuem o valor
de frases (aponta para a jarra e diz gua =eu
quero gua!).
A aquisio da linguagem faz com que
a criana amplie suas possibilidades de interao
social. No segundo ano de vida, a intercomunicao
verbal cada vez mais utilizada e a curiosidade de
entender as coisas muito grande. J compreen-
dem perguntas, sentenas negativas e ordens.
A partir dos 3 anos, aventuram-se mais
no mundo fora da famlia. Preferembrincar mais com
companheiros do que sozinhos, mostram-se coopera-
tivos e solidrios. As crianas de 3-4 anos, emalguns
momentos, se mostram muito seguras de si, porm,
em outras ocasies, podem se mostrar tmidas e
assustadas. importante que o adulto estimule a
criana a expressar os medos. No entanto, se o medo
vivido de uma forma bastante intensa a ponto de
impedir que a criana realize atividades dirias,
preciso conversar com um profissional capacitado.
47
comum nesta fase, as crianas irrita-
rem-se quando contrariadas ou frustradas, acarre-
tando raiva tambm nos adultos. Devemos lembrar,
no entanto, que so os adultos que possuem maior
controle sobre seus sentimentos, cabendo a eles
encontrar formas de lidar com a situao para no
cometer excessos nem desencadear agresses fsi-
cas e verbais.
48
No podemos esquecer que preciso,
emmuitos momentos, dizermos NO s crianas com
firmeza, e fundamental que os pais sigama mesma
orientao frente s decises para que a criana no
receba duplas mensagens. Temos que saber que o
limite significa cuidado, proteo e amor.
48
Sono e viglia
Nos primeiros meses as crianas no
possuem alternncia ntida no padro de sono e vi-
glia, com perodos definidos, como nas maiores e
adultos. Logo aps o nascimento, o beb mantm-
se em um estado mais propcio para a interao com
o meio: alerta, olhar vivo, calmo, ativo. Nas 48 ho-
ras seguintes, comum haver um estado de sono-
lncia. Posteriormente, haver um aumento progres-
sivo nos estados de viglia.
Em torno dos seis meses de vida, co-
meam a ter padres de sono e comeam a cochilar
em determinados momentos do dia.
Idade
Tempo total de
sono em 24 horas
RN prematuro 22 h
RN termo 16,5 h
1 m 15,5 h
3m 15 h
6m 14,2 h
12m 13,7 h
2 anos 13 h
5 anos 11 h
Fonte: Nunes ML. Distrbios do
sono. J Pediatr 2002; 78:S63-S72.
49
49
Movimentao da criana
O amadurecimento do sistema nervo-
so do beb ocorre no sentido crnio-caudal (cabea
para os ps) e prximo-distal (tronco para as extre-
midades). Primeiro ocorre o controle dos msculos
do pescoo, depois dos membros superiores, o tron-
co e os membros inferiores.
A evoluo motora inicia com movi-
mentos reflexos e esteriotipados em resposta a de-
terminados estmulos, passando a reflexos posturais
afetados pela alterao do tnus muscular. Posteri-
ormente, as reaes tornam possvel a interao
entre corpo e cabea passando, mais tarde, a res-
postas elaboradas com integrao de todo o sistema
nervoso central.
A criana, no primeiro ano de vida,
passa de um beb recm nascido incapaz de virar-
se no bero, para um ser caminhante que explora,
toca, morde, arrasta objetos.
A musculatura ocular a primeira a
ser controlada, por volta dos 2 meses, inicia o con-
trole da musculatura cervical e passa a observar mais
detalhadamente objetos. No segundo ou terceiro ms,
traz as mos para a linha mdia e brinca com elas.
Espera-se que com 3 meses esteja firmando a cabe-
a completamente (todas as crianas nascidas a ter-
mo devem estar fazendo isso ao final do 4 ms de
vida). Com a melhora do controle da cabea e da
extenso do corpo, comea a rolar.
Ao experimentar diversas posies (no
colo, sentado, deitado, no carrinho...), o tnus da
musculatura paravertebral vai aumentando e, com
a diminuio do tnus dos flexores, o beb conse-
gue ficar sentado e passa a ter os movimentos de
locomoo e preenso. importante este estmulo
de troca de posies para que possa ficar sentado,
o que significa ver o mundo na posio ereta, tendo
as mos livres para explor-lo. Aos 9 meses a cri-
ana nascida a termo j deve permanecer sentada
sem apoio, com a cabea e tronco eretos e firmes.
A capacidade de passar da posio deitada para
sentada, sozinha, pode acontecer entre os 6-11
meses.
O controle da musculatura dos braos
permite o apoio nos antebraos e as primeiras ten-
tativas de engatinhar. No existe, no entanto, um
padro nico de engatinhar. Cerca de 15-20%das
crianas andam sem ter engatinhado.
Dos 14 aos 22 meses o beb vai do-
minando a locomoo; isso faz com que se sinta
autorizado e destinado a separar-se da me, dando-
lhe prazer, mas ao mesmo tempo surge o medo de
ficar sem ela. Assim, os sentimentos oscilam entre
mpetos de independncia e momentos de grande
apego. Podem assim ocorrer pequenos perodos de
incompatibilidade entre me e filho. Na brincadeira
com outras crianas vai disputar um lugar, vai alar-
gar seu territrio, vai reconhecer seus limites e ex-
pandir suas relaes com os outros, alm de seus
pais.
Por volta dos 24 meses em diante a
maioria dos comportamentos de apego tornam-se
menos visveis, pois j entendem quando a me ex-
plica que vai sair e voltar. Se a relao com os pais
at esse momento foi boa, adquire confiana para
se relacionar com outras crianas e adultos.
Neste perodo as crianas elegem um
objeto ou brinquedo predileto que as auxilia neste
momento de transio entre a sensao de fuso
com a me e a noo da me como um ser diferen-
te e fora dela.
Alcanando objetos.
O recm-nascido realiza a preenso
palmar de forma reflexa. Por volta do terceiro ms, o
50
tnus flexor j diminuiu e o beb consegue pegar um
objeto, mas ainda no consegue solt-lo. Inicialmente
reage embloco para alcanar umobjeto, agitando-se,
tentando agarr-lo emumnico movimento. Ao con-
seguir peg-lo, invariavelmente leva-o a boca, numa
manobra de reconhecimento de suas caractersticas.
Entre o 5 e 6 ms, consegue apreender umobjeto
voluntariamente, iniciando o movimento de pina, que
ser primeiro cubital e depois radial.
Aos 9-12 meses j pode apontar com
o indicador e desenvolve preenso em pina, pe-
gando pequenos objetos com indicador e polegar.
A entrada na escola maternal / Vivenciando
separaes
A escola pode representar a primeira
experincia da criana como participante de umgru-
po de iguais; a forma comque ela vai se relacionar
comas outras crianas temestreita relao comas
experincias prvias vividas comseus pais.
Nesta fase observa-se uma grande
flutuao entre: dependncia e independncia, o
certo e o errado, o fato e a fantasia, a propriedade
pessoal e diviso de coisas. Isto requer pacincia e
tolerncia dos adultos, pois as crianas esto em
desenvolvimento e precisam aprender determina-
dos valores sociais, pois estes no so natos, devem
se aprendidos.
As separaes podem ser bem tolera-
das entre os trs ou quatro anos de idade; para isto
as crianas precisam adquirir confiana nos pais e
serem bem preparadas com antecedncia. Se no
forem momentos de separao muitos longos, no
chegam a despertar muita angstia. Separaes
bruscas, de longa durao e muito precoces podem
levar as crianas a apresentar distrbios no sono,
na alimentao, na motricidade e na linguagem.
fundamental que os adultos cumpram suas promes-
sas e cheguem no horrio combinado!
Frente morte, separaes por
hospitalizao ou viagens de pessoas prximas
importante que seja dita sempre a verdade s crian-
as. Elas j tm condies de entender o que ir
ocorrer, porm no devem ser assustadas com as
informaes dadas.
A criana de trs ou quatro anos e a sexualidade
Neste momento de vida percebe-se que
as crianas interessam-se por ver e tocar os rgos
sexuais dos pais, assim como desejam dormir com
os pais, tentando separ-los nas mais diversas situa-
es. Este comportamento normal; no entanto,
quando no so bem conduzidas pelos adultos po-
dem deixar seqelas emocionais. A criana deve
possuir seu espao definido e aprender a respeitar o
espao dos pais, sendo indicado que ela esteja na
sua prpria cama na hora de dormir. O dormir para
uma criana pequena , muitas vezes, entrar em
contato com um mundo desconhecido, por isso ou-
vir a voz do pai ou da me a auxilia a separar-se do
mundo de viglia.
importante que a partir desta idade
a sexualidade seja tratada com clareza, seriedade e
limites. Deve-se ter presente que o corpo deve ser
tratado com naturalidade, entretanto, o adulto, por
possuir uma sexualidade madura, diferente da crian-
a que est em desenvolvimento, pode provocar na
criana uma tenso difcil de ser metabolizada. Os
filhos precisam aceitar que os pais formam um casal
e iro se tranqilizar se os mesmos, de forma com-
preensiva, esclarecerem todas suas curiosidades e
vontades de ordem sexual.
Avaliando o desenvolvimento
Existe boa evidncia para avaliar o de-
senvolvimento da criana a cada consulta, uma vez
51
que o atraso do desenvolvimento devido falta de
estimulao pode ser corrigido por um maior enri-
quecimento de estmulos.{2004 88 / id} [Nvel II]
Na literatura existem vrias escalas e
testes de desenvolvimento que podem ser utiliza-
dos para avaliao. Estas escalas costumam
referenciar os seguintes aspectos do desenvolvimen-
to: motor, pessoal-social, afetivo, linguagem e, mais
recentemente, foram acrescentados alguns aspec-
tos como grau de ateno, impulsividade e a inten-
sidade da atividade.
46
Optamos por utilizar marcos
do desenvolvimento propostos pelo Ministrio da
Sade na Ficha de Acompanhamento do Desenvol-
vimento
14
para a avaliao do desenvolvimento a
cada consulta (ver pgina 16 e 17).
Fatores de risco como pobreza, baixo
peso ao nascer, prematuridade, desmame precoce,
mais de trs irmos e crianas com dficit de peso
para idade aos 6 meses, foram consideradas de ris-
co para maior suspeita de atraso no desenvolvimen-
to.
50
Ressaltamos que uma avaliao adequada de
desenvolvimento deve incluir sempre uma avaliao
da postura da criana, de como se relaciona com os
pais e como interage com o ambiente.
g - Orientar sobre aquisio do controle
esfincteriano e retirada das fraldas
O processo de retirada das fraldas
um momento definitivo para a preveno da
Sndrome de Disfuno das Eliminaes. Essa
sndrome caracterizada por distrbio miccional
associado constipao, podendo causar infeces
urinrias de repetio e insuficincia renal crnica.
51
Orientaes importantes
52-58
:
- Nunca iniciar o processo de retirada da fraldas
antes dos 2 anos de idade
52-56
;
- para iniciar a retirada das fraldas, a criana deve
saber sentar com equilbrio, caminhar sozinha, falar
e tirar a roupa
53,54
;
- no forar ou castigar a criana. Se a criana no colabo-
rar, deve-se parar o processo, recolocar as fraldas, e reiniciar
apenas quando a criana concordar
53-55
;
- evitar a constipao: aumentar a ingesta de lquidos
e alimentos ricos emfibras (frutas, verduras, cereais)
56,57
;
- meninos devem aprender a urinar sentados; so-
mente quando tiverem o controle esfincteriano com-
pleto devem aprender a urinar em p, imitando o
pai ou amigos
53,54
;
- acidentes de perda de urina so comuns durante o
aprendizado e, na maioria das vezes, duram at 3
meses, no necessitando de tratamento
56,58
;
- a retirada de fraldas pode ser feita em qualquer
poca do ano;
- no se deve deixar a criana com a fralda suja,
pois isso no acelera o aprendizado;
- no existe doena que se pegue em banheiro com
as mnimas condies de higiene. Deve-se incenti-
var a criana a usar qualquer banheiro, levando-a
sempre que tiver vontade,
53
52
PROCESSO DE RETIRADA DAS FRALDAS
53,54
- Deixar a criana escolher o penico.
- Colocar o penico em locais onde a criana costuma brincar. Ele ainda no ser usado
para suas eliminaes.
- Estimular a criana a sentar no penico com roupa.
1 ETAPA
- Transferir as eliminaes das fraldas para o penico e depois para o vaso sanitrio,
acompanhado pela criana.
- Deixar a criana com cueca/ calcinha e estimul-la a tirar quando for sentar no penico.
2 ETAPA
- Quando a criana comear a urinar/ evacuar no penico, coloque-o no banheiro.
- Adaptar o vaso sanitrio com redutor de assento e apoio para os ps.
3 ETAPA
- As crianas devem ser acostumadas a urinar/ evacuar em qualquer banheiro.
h - Orientar para controle e preveno de
acidentes
Informaes e demonstraes sobre
higiene, preveno de leses no intencionais, at
ento denominados acidentes, e de hbitos viciosos
devem fazer parte da consulta de pediatria para to-
das as crianas e devem contemplar orientaes para
todos os membros da famlia. H evidncias de que
o aconselhamento em relao a segurana funda-
mental para crianas para preveno de leses no
intencionais [Nvel II] e que o aconselhamento sobre
fatores de risco para leses acidentais em casa seria
efetivo durante todas as visitas de puericultura.
12
[Nvel I]
A tabela abaixo visa auxiliar o profissi-
onal de sade a orientar pais, responsveis e/ ou
cuidadores de crianas entre 0 e 5 anos na preven-
o de situaes de risco a leses no intencionais.
Ressaltamos que a situao de cada criana deve
ser analisada conforme seu contexto scio-econ-
mico-cultural,
59
alm do estgio de desenvolvimento
prprio de cada uma.
60
As orientaes no devem
ser recitadas, mas sim apresentadas e discutidas
durante a consulta de rotina numa linguagem aces-
svel e num clima de no culpabilizao.
Como proceder durante o processo de retirada das fraldas:
53
Tabela por idade de situaes freqentes que podem resultar em leses no intencionais
RECM NASCIDO
Aleitamento natural ou
artificial
- esperar a criana arrotar aps a mamada antes de deit-la, evitando o refluxo de contedo gstrico, que poderia
vir a ser aspirado;
- checar a temperatura damamadeira no pulso antes de oferec-la criana;
- no aquecer a mamadeira no forno de microondas;
- o bico da mamadeira no pode ser grande demais para que no deixepassar quantidade excessiva de lquido,
podendo afogar a criana;
Amamentao artificial
- no deixar a criana mamando sozinha no bero para que adormea;
- manter a temperatura da gua do banho a 37 C;
Banho
- jamais deixar acrianasozinha duranteo banho, evitando o risco de afogamento, possvel mesmo embanheira
infantil contendo pouca gua; [Nvel II]
- usar cobertores leves etravesseiros firmes;
- a grade do bero deve ter uma distnciade 6 (seis)cmentre cada ripa;
Sono
- a crianano deve dormir entre duas pessoas;
- as crianas devemser colocadas para dormir emposio supina (toda regio das costas na cama) para diminuir
o risco de morte sbita [Nvel V], apesar de a posio delado tambmser aceita.
61
- no carregar o bebe lquidos oubebidas quentes ao mesmo tempo;
- no deixar que a criana seja carregada por outra criana maior;
- quando levado emautomvel, o recm-nascido deve ser mantido emassento infantil apropriado suaidade, o
qual dever ser mantido preso por cinto deseguranana posio decostas para a frente do veculo; no banco
traseiro [Nvel I]
Transporte*
- no carregar acriana emveculos de trao animal, bicicleta oumotocicleta, pois emcaso de acidente a criana
pode ser arremessada ou cair dos mesmos;
- no ter plantas txicas dentro de casa ou no entorno domstico;
Ambiente domstico
- manter o nmero de telefone do CIT (Centro de Informaes Toxicolgicas) vista de todos n 0800 780 200
(atende 24 horas por dia, sete dias por semana)ou pelo site http:/ / www.via-rs.com.br/ cit/ ; [Nvel I]
- no deixar a criana exposta ao sol nemaplicar protetor solar;
SEIS MESES
Idemaos aspectos anteriores e...
- no transportar acriana emassento para bicicleta de adulto;
- no transportar a criana emcarrinho de supermercado semamarr-la comcinto de segurana;
Aleitamento natural ou
artificial, banho, sono,
transporte*
- no deixar a criana desatendida quando colocada emcarrinho de supermercado, mesmo se usar cinto de
segurana;
- no deixar ao seu alcance objetos pequenos, cortantes ou pontiagudos, sacos plsticos, cordes, fios nem
barbantes
62
;
- proteger arestas pontiagudas de mveis e vedar tomadas eltricas;
- instalar travas de segurana prova de criana emportas e gavetas de armrios que guardemutenslios
domsticos, produtos sanitrios e de higiene, cosmticos e medicamentos, almde preferir adquirir produtos em
embalagens prova de criana;
- instalar portes comtrinco automtico na entrada de escadas e rampas, bemcomo nacozinha e banheiro, alm
de redes de proteo emsacadas e janelas; [Nvel II]
- evitar o contato da criana comanimais domsticos, conhecidos ou no;
- para aliviar o desconforto dos dentes emerupo, aconselhvel oferecer brinquedos que sejamcorados com
substncias atxicas e compostos por peas inteiras, os quais podemser mordidos semrisco de intoxicao ou de
engasgo por deglutio de partes pequenas;
- no expor a crianaao sol entre 10 e 16 horas;
Ambiente domstico
- instituir o uso de bon e protetor solar comFPS 15 contra raios UVA e UVB, reaplicando-o acada 2 horas,
mesmo emdias nublados;
Alimentao - no oferecer alimentos que possamser engolidos inteiros ecausar afogamento, como gros, caroos, sementes
ou pipoca
62
;
54
1 ANO DE VIDA
Banho, sono, transporte*,
ambiente domstico,
alimentao
Idemaos aspectos anteriores
- manter portes e cancelas trancados comtrincos de segurana eescadas protegidas por grade;
Deslocamento
- no colocar a criana emandador;
- observar permanentementea criana queestiver brincando na gua, seja embanheira oupiscina, lagoa, rio ou
mar; [Nvel II]
- manter todos os brinquedos e acessrios parapiscinafora dgua sempre queno estiveremsendo usados;
- construir uma cerca emvolta da piscina com1,40 mde alturae cujo porto tenhaumfechamento automtico;
- instalar pontos eltricos emvolta da piscinaano menos de 30 mde distncia;
- quando levada embicicleta, a criana deve usar capacete e ser levada emassento adequado comcinto de
segurana afivelado ao mesmo;
Lazer
- embicicleta, a criana deve usar calado fechado e roda deve ter uma proteo para no prender os ps do
passageiro;
2 ANO DE VIDA
Banho, sono, transporte* Idemaos aspectos anteriores
Ambiente domstico - impedir o acesso dacrianaao fogo, fsforos, isqueiros, ferro de passar, aquecedores, ventiladores
Alimentao - idemaos aspectos anteriores e estimular o uso de talheres, xcaras e copos.
Deslocamento - atravessar a rua sempre de mos dadas
- idemaos aspectos anteriores e a criana deve incorporar o hbito de utilizar equipamentos de proteo para a
prtica de esportes oubrincadeiras (capacete, cotoveleira,joelheira, protetor de pulso, protetor de boca)
Lazer
- no deixar acrianabrincando sozinha ou comoutras crianas empraas ou na rua sema superviso de um
adulto
4 - 5 ANO DE VIDA
Idemaos aspectos anteriores Transporte*, ambiente
domstico, alimentao,
deslocamento, lazer
- ensinar a criana anadar
* Observaes emrelao transporte, ver figura a seguir
55
Seleo e uso de assentos infantis mais adequados para uso em automvel de acordo com a idade
Estgio do
desenvolvimento
infantil
Tipo de assento de
segurana para carro
Desenho esquemtico
Caractersticas da
criana
Observaes
Estgio 1
Assento de lactente voltado
para trs
Da alta da maternidade
at 1 ano completo e at
alcanar 10 kg de peso.
Estgio 2
Assento infantil voltado para
frente
A partir de 1 ano e 10 kg
at pesar 20 a 22 kg, em
torno dos 5 anos de idade
Estgio 3
Dispositivo posicionador do
cinto de segurana
A partir dos 20 a 22 kg
at alcanar a estatura de
1,47 m.
Emtodos estes trs
estgios, a criana viaja
obrigatoriamente no
banco traseiro do veculo
Estgio 4
Cinto de segurana
Altura mnima de 1,47 m
e peso de 36 kg (12
anos). As costas tmque
encostar no encosto do
assento, joelhos dobrados
confortavelmente, ps no
cho e o cinto de
segurana passando pelo
trax.
Recomenda-se viajar no
banco traseiro at os 12
anos de idade
Modificado de: American Academy of Pediatrics. Committee on Injury and Poison Prevention. Selecting and Using the Most Appropriate Car Safety Seats for Growing
Children: Guidelines for Counseling Parents. Pediatrics 2002;109:550-3.{2002 91 / id}
i- Identificar sinais de maus-tratos ou de violn-
cia intra-familiar
Define-se o abuso ou maus-tratos pela
existncia de um sujeito em condies superiores
(idade, fora, posio social ou econmica, inteli-
gncia, autoridade) que comete um dano fsico, psi-
colgico ou sexual, contrariamente vontade da v-
tima ou por consentimento obtido a partir de induo
ou seduo enganosa. (Deslandes,1994)
63
A violncia contra crianas e adoles-
centes responsvel por leses fsicas e emocio-
nais causando problemas presentes e futuros. So
seres em formao e estruturalmente dependentes
que, ao serem maltratados pelos adultos que deveri-
am proteg-los, tem a relao de confiana trada,
deixando vir tona sentimentos que podero con-
duzi-los aos caminhos da delinqncia e do com-
portamento anti-social.
64
As vtimas de violncia tendem a re-
produzi-la, na idade adulta, em seus prprios filhos,
alm de potencializar a violncia social em
geral.
65
Esta violncia pode ocorrer de vrias formas
e muitas vezes concomitantes.
56
Principais tipos de maus-tratos
63,66,67
:
- Fsico: uso da fora ou aes praticadas por pais
ou responsveis, com o objetivo claro ou no de
ferir, deixando ou no marcas evidentes.
- Psicolgico: constitui toda a forma de rejeio,
depreciao e desrespeito cometidos contra a cri-
ana e o adolescente com o intuito de atender as
necessidades psquicas dos adultos. Cobranas e
punies exageradas so formas de maus-tratos psi-
colgicos que podem trazer graves danos ao desen-
volvimento da criana e do adolescente.
- Negligncia: omisso do responsvel pela cri-
ana em prover as necessidades bsicas para o seu
desenvolvimento fsico, mental e social. So exem-
plos: privao de medicamentos e cuidados com a
sade da criana, descuido com a higiene, ausncia
de proteo contra o frio, o calor, privao de ali-
mentos, falta de estmulos e condies para freqen-
tar a escola. O abandono a forma extrema de ne-
gligncia.
- Sexual: abuso de poder, no qual a criana usa-
da para gratificao sexual de um adulto, sendo
induzida ou forada a prticas sexuais que ela no
tem entendimento com ou sem violncia fsica asso-
ciada.
- Sndrome do beb sacudido: So leses de
gravidade variveis que ocorrem, quando um adulto
provoca fortes sacudidas num beb, em geral me-
nor de seis meses, com freqncia pela irritao
com seu choro ou por realizar algum ato do qual
no tem domnio, que desagrada o cuidador. So
seqelas freqentes: cegueira ou leses
oftalmolgicas, hemorragia de retina, atraso no de-
senvolvimento, convulses, fraturas de costela, le-
ses na espinha, leses ou hemorragias cerebrais
(hematoma sub-dural). Dependendo da gravidade
este quadro pode evoluir para a morte.
- Sndrome de Mnchausen por procurao:
a condio em que doenas ou sintomas so forja-
dos na criana, em geral por suas mes. um trans-
torno psiquitrico da me, que assume a doena in-
diretamente, atravs do filho, exacerbando, falsifi-
cando, ou produzindo histrias clnicas e evidncias
laboratoriais causando leses fsicas e induzindo a
hospitalizaes com procedimentos teraputicos e
diagnsticos desnecessrios e potencialmente dano-
sos para a criana.
A suspeita de maus-tratos surge, em
geral, no momento em que se procede a anamnese
ou o exame fsico do paciente. Muitos sinais e sinto-
mas so inespecficos, portanto necessrio
contextualizar cada situao em que se apresentam,
conhecer os sentimentos e comportamento da cri-
ana, a forma como se relaciona dentro e fora do
grupo familiar.
63
O profissional responsvel pelo atendi-
mento da criana tem um papel fundamental na pre-
veno de maus tratos, deve manter uma atitude de
iseno e procurar esclarecer ou confirmar as sus-
peitas de maus-tratos sem julgamento de valores,
acusao ou censura dos pais. Durante o acompa-
nhamento continuado de crianas e adolescente
pode-se identificar e intervir precocemente nas situ-
aes de risco. Alm disso, o profissional pode con-
tribuir para a harmonia familiar sendo muitas vezes
referncia de apoio e confiana. Nestes casos a visi-
ta domiciliar de fundamental importncia.
A criana pode ser levada para atendi-
mento por histria de falhas no desenvolvimento,
desnutrio, obesidade, sintomas depressivos, difi-
culdades no aprendizado, distrbios de conduta ou
comportamento, distrbios do sono, fobias e outros
sinais de negligncia psicolgica ou fsica.
64
Segundo a ABRAPIA (Associao Bra-
sileira Multiprofissional de Proteo Infncia e
Adolescncia) preciso que estejamos atentos a
mudanas de comportamento e aos sinais fsicos na
criana. Muitas vezes, elas emitem aos adultos a sua
57
volta, sinais que avisam que algo se passa e, para o
qual no h possibilidade de formulao verbal do
discurso. Segue na ntegra a descrio de indicado-
res utilizados na capacitao de profissionais de sa-
de para o diagnstico de abuso sexual (ABRAPIA).
64
Indicadores Fsicos:
- Traumatismos e leses diversas na genitlia e/ ou
nus (vermelhido, inchao, mordidas);
- dilatao himenal;
- sangramentos (vagina, nus);
- secrees vaginais (corrimentos);
- infeces urinrias;
- DSTs;
- gravidez;
- infeces de garganta (crnicas) deve-se fazer di-
agnstico diferencial, podendo se dar pela prtica
do sexo oral (pensar em gonorria);
- doenas psicossomticas (dor de barriga, dor de
cabea, dor nas pernas, nos braos, na vagina, no
nus);
- dores abdominais;
- enurese;
- encoprese;
- distrbios na alimentao (perda ou ganho exces-
sivo de peso).
Indicadores comportamentais
No podemos considerar nenhum indicador
isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar
diferentes etapas do desenvolvimento normal ou de
outros fatores desencadeantes de problemas fsicos
e/ ou psicolgicos. Devemos observar a ocorrncia
concomitante de vrios sinais ou quando parecem
inapropriados para a idade da criana. So eles:
- distrbios do sono (sonolncia, pesadelos, cansa-
o, recusa em ir para cama, insnia);
- distrbios do apetite ( bulimia, anorexia);
- sintomas obsessivos compulsivos como por exem-
plo mania exagerada de limpeza;
- ansiedade extrema;
- comportamento muito agressivo ou aptico;
- imagem corporal distorcida;
- baixa auto-estima / insegurana;
- dificuldade de concentrao;
- dificuldade de aprendizagem;
- relutncia em voltar para casa;
- faltas freqentes escola;
- dificuldades para participar de atividades fsicas;
- afastamento/ isolamento social/ poucos amigos
da mesma faixa etria;
- choro sem motivo aparente;
- medos constantes;
- medo de adultos;
- medo de ser atraente/ repulsa ao contato fsico;
- comportamento tenso/ hiper vigilncia (estado
de alerta);
- desconfiana;
- tristeza/ abatimento profundo/ depresso (em ra-
zo de sentimento de culpa, de sentir-se mau);
- conduta regressiva com comportamento muito
infantilizado;
- comportamento sexualmente explcito (ao brincar
demonstra conhecimento detalhado sobre sexo,
inapropriado para idade);
- masturbao excessiva/ brincadeiras sexuais agressivas;
- comportamento sedutor;
- fugas;
- auto-mutilao;
- comportamentos anti-sociais;
- uso de lcool/ drogas;
- agresses sexuais;
- promiscuidade / prostituio;
- tentativas ou fantasias suicidas / suicdio.
Sentimentos
- Culpa;
- vergonha;
- impotncia;
58
- confuso;
- ambivalncia;
- tristeza;
- medo;
- insegurana;
- desamparo.
Os indicadores acima tambm esto presen-
tes nas outras formas de violncia contra crianas e
adolescentes, entretanto alguns sinais de alerta de-
vem ser considerados pelos profissionais atuantes
tais como:
- Discrepncia entre a histria e o exame fsico, en-
tre os fatos na cronologia ou na seqncia do even-
to, e entre a histria e o desenvolvimento
neuropsicomotor da criana;
- as informaes fornecidas pelos responsveis so
contraditrias, duvidosas ou confusas;
- o tempo de latncia do ocorrido at a procura de
socorro mdico costuma ser longo;
- os acidentes podem ocorrer em horrios impr-
prios e muitas vezes sem testemunhas;
- os acidentes so recidivantes e os irmos
freqentemente apresentam achados semelhantes
ou so responsabilizados pelo ocorrido.
As leses fsicas intencionais mais
freqentes so equimoses, hematomas e escoria-
es. Em geral encontradas em locais normalmente
protegidos como costas, ndegas, braos, coxas,
peito face, orelhas, mos e ps. Mordidas e queima-
duras em locais bizarros e a marca do objeto utiliza-
do na agresso so de fundamental importncia.
A preveno a melhor forma de evi-
tar a violncia domstica contra crianas e adoles-
cente. Comea com um trabalho informativo junto
a pais e cuidadores sobre os processos e necessida-
des de desenvolvimento de uma criana, bem como
campanhas e atividades que envolvam um trabalho
intersetorial com a criana/ famlia.
No primeiro ano de vida, fundamen-
tal a cada consulta ou visita o reforo do vnculo
afetivo da criana com os pais ou cuidadores. im-
portante orientar para que o pai se envolva direta-
mente com os cuidados do beb, j que esse cuida-
do geralmente est centrado na figura materna, es-
pecialmente nos primeiros meses de vida da criana
(Paternidade responsvel e consciente).
As evidncias
68
[Nvel I] indicam que
visitas domiciliares regulares de um profissional de
sade podem prevenir negligncia e maus-tratos.
Indicamos visitas regulares da equipe de sade,
idealmente a todas s famlias da rea de responsa-
bilidade de cada servio.
Freqentemente, o profissional de sa-
de se depara com situaes de difcil diagnstico e
no sabe qual o encaminhamento deve ser feito para
os casos de maus-tratos. Sempre que possvel im-
portante que a avaliao seja feita por uma equipe
multiprofissional que pode compartilhar da deciso
diante de cada caso.
63
Casos suspeitos de maus-tratos:
A notificao dos casos suspeitos e
confirmados obrigatria e de responsabilidade do
profissional de sade, podendo ser cobrada legal-
mente como infrao administrativa passvel de multa
(ECA-art.245). fundamental que se registre em
pronturio dados de anamnese, relato de exames
fsico e complementar, uma vez que o sistema judici-
rio poder solicitar unidade de sade.
65
A notificao ao Conselho Tutelar no
uma ao policial, objetiva desencadear uma ao
de proteo criana e de suporte famlia. Ao
registrar o abuso, o profissional reconhece as de-
mandas especiais da vtima e chama o poder pbli-
co a sua responsabilidade. O trabalho do Conselho
Tutelar especificamente garantir os direitos da cri-
59
ana e do adolescente, realizando os procedimen-
tos necessrios para a proteo integral dos mes-
mos.
65
Eticamente, necessrio conversar
com a famlia, explicar que, mesmo que no tenha
havido inteno de ferir ou negligenciar, a criana
est em situao de risco, e o profissional tem obri-
gao legal de comunicar o que est acontecendo
s instituies de proteo. Alm disso, dever sali-
entar que ela se beneficiar de ajuda competente.
Desta forma, mantm-se uma atitude de ajuda, pois
esta famlia precisar de amparo e de reorganizao
de vnculos durante o processo de atendimento.
63
importante orientar a famlia quanto
ao seu papel de proteo, explicando as graves con-
seqncias da situao para o crescimento e desen-
volvimento da criana.
A criana deve ser acompanhada e en-
caminhada para umservio de referncia especializa-
da, mesmo depois da notificao, pois as funes dos
Conselhos no substituemas da equipe de sade no
acompanhamento teraputico de cada caso.
Como notificar
- Encaminhamento ao Conselho Tutelar mais prxi-
mo, de preferncia, com um relatrio escrito da si-
tuao de maus-tratos (Anexo 6.4);
- na ausncia do Conselho Tutelar encaminhar para
o J uizado da Infncia e da J uventude ou para o Mi-
nistrio Pblico;
- disque denncia de abuso e explorao sexual
(tel:0800990500) vinculado ao Ministrio da Sade,
Turismo e Secretaria Especial de Direitos Humanos.
O sistema centraliza o recebimento e distribuio de
denncias aos rgos envolvidos na apurao,
responsabilizao dos autores e proteo das vtimas;
- encaminhamento para servios de referncia es-
pecializada em Porto Alegre:
CRAI - Centro de Referncia no Atendimento
Infanto-J uvenil Hospital Materno Infantil Presidente
Vargas (Av.Independncia, 661, 6andar/ sala 619-
fone 3289-3367/ 3289-3352)-Referncia especializa-
da para avaliao de crianas e adolescentes vti-
mas de maus-tratos. Pode-se obter orientao da
equipe sobre como proceder, bem como efetuar
denncias.
Servio de Proteo Criana/ ULBRA - Hospital
Independncia ( Av. Antnio de Carvalho, 450
fone: 3382-1751) Referncia especializada em ava-
liao e acompanhamento clnico e psicolgico de
crianas e adolescentes vtimas de violncia. O aten-
dimento deve ser agendado por telefone e preferen-
cialmente j deve ter sido feita denncia ao conse-
lho tutelar.
j - Orientar sobre sade bucal
A boca tem um papel primordial no
contato do recm nascido com o mundo. Possibilita
satisfao pela amamentao, expresso de descon-
forto ou dor, reao a ameaas e promove a comu-
nicao.
fundamental que a criana desfrute
desde pequena de uma alimentao saudvel e que
no desenvolva hbitos danosos sade da boca e
seus anexos.
A gestante j deveria se abster de in-
gerir alimentos doces, visto que as papilas gustativas
do feto esto se desenvolvendo, assim, ao nascer, o
indivduo j possui alguma experincia gustativa.
69
As primeiras bactrias cariognicas
adquiridas pela criana provm da sua me ou de
seu cuidador, pois so estes que definem o padro
alimentar da criana.
70
60
A cultura alimentar de determinado gru-
po ou classe social depende tanto da disponibilidade
de condies concretas de cultivo e de produo ou
industrializao como das condies socioeconmicas
prprias, que por sua vez determinamo acesso a bens
e servios. O padro alimentar deve ser questionado e
propostas alternativas viveis de substituio por ali-
mentao saudvel.
Existem evidncias que o uso de pas-
tas de dente contendo flor e a fluoretao da
gua de abastecimento so efetivos na proteo
da crie dentria. [Nvel II] O uso de solues
fluoretadas para bochechos no est indicado pelo
risco de desenvolvimento de fluorose uma vez que
a gua j fluoretada e crianas desta faixa etria
podem engolir a soluo.
71
[Nvel III]
O acolhimento das crianas desde as
consultas de puericultura deve incluir orientaes
relacionadas sade geral e bucal por toda a equi-
pe de sade e voltadas para toda a famlia, tanto
individualmente como no trabalho com grupos de
pacientes.
Tabela de cuidados com a sade bucal relacionados com a idade da criana
RECM NASCIDO
se a criana apresentar fissura bucal e/ ou palatina, encaminhar para avaliao e interveno emcentro de referncia
Aleitamento natural
ou artificial
se a criana apresentar dente neonatal, avaliar desconforto da me ao amamentar e, se necessrio, encaminhar para
exodontia
se a criana no estiver sendo amamentada ao seio, no utilizar sacarose ou adoantes artificiais, ou alimentos que
os contenham, na sua dieta
no aquecer a mamadeira no forno de microondas
Alimentao
artificial
se a criana for artificialmente amamentada, no permitir o uso da mamadeira na cama ao dormir, nemmesmo
durante a noite
se a criana utilizar chupeta, no lamb-la antes de oferec-la mesma
Hbitos
observar o estado de sade bucal dos pais, responsveis e cuidadores da criana
70
no prescrever medicamentos que contenhamflor
monilase - no trocar chupeta nemmamadeira com outras crianas Teraputica
observar a existncia de leses periorais no explicadas pelos quadros clnicos comuns nesta faixa etria
72,73

SEIS MESES
Amamentao Idemaos aspectos anteriores
no colocar sacarose ou adoantes artificiais nemutilizar alimentos que os contenhamna dieta da criana
oferecer gua e sucos naturais ao invs de sucos artificiais ou refrigerantes Alimentao
estimular a prova de alimentos comsabores e consistncias diferentes
Hbitos
esclarecer que quanto mais vezes por dia a criana ingerir alimentos e sucos cariognicos, maior ser seu risco de
desenvolver crie
Higiene bucal os dentes emerupo devemser escovados com escova dental macia e sem creme dental, apenas molhada na gua
os dentes emerupo devemser limpos aps a ingesto de alimentos e medicamentos
Teraputica
enfatizar que toda medicao peditrica, no Brasil, contmsacarose na sua composio, sendo potencialmente
cariognica
74
Erupo dentria
os dentes anteriores podemcomear a erupcionar; comumque a criana apresente salivao abundante, choro e
desconforto geral, inclusive febre e diarria
Negligncia e maus
tratos
Reforar as atitudes propostas
61
1 ANO DE VIDA
no utilizar o alimento como recompensa ou conforto
75
ensinar a criana a usar xcara emvez de mamadeira Alimentao
estimular a criana a mastigar
ressaltar a importncia de manter os dentes decduos limpos
os dentes devemser escovados semcreme dental por umadulto, estimulando a criana a cuspir
o mximo possvel
Hbitos
observar a presena de crie emcrianas menores de 5 anos
Higiene bucal reforar os cuidados anteriores
aftas - simples ou mltiplas, observar ciclo entre 7 e 14 dias; observar algumalimento que
desencadeie as leses
Teraputica
gengivite herptica - observar ciclo entre 7 e 14 dias; alimentao lquida, fria e semtempero,
antitrmico e analgsico se necessrio
Erupo dentria observar erupo do 1 molar superior e inferior, almdo canino
orientar para aplicao de gelo em saco plstico envolvido num pano aps trauma para
controlar sangramento e edema
alimentao fria ou gelada e semtempero
Traumatismo dento-bucal
encaminhar para avaliao comequipe de sade bucal
Negligncia e maus tratos reforar cuidados anteriores
2 ANO DE VIDA
Alimentao estimular refeies mesa e a se alimentar sozinho usando talheres e utenslios infantis em
horrios regulares
Hbitos comear a retirar o bico ou chupeta
76,77
orientar para que a criana no chupe o dedo
Higiene bucal, teraputica,
traumatismo bucal e negligncia e
maus tratos
reforar cuidados anteriores
3 ANO DE VIDA
Alimentao, hbitos, traumas,
negligncia
Hbitos marcar a primeira consulta odontolgica da criana
Higiene bucal comear a usar creme dental na quantidade de uma lentilha apenas
ensinar a usar fio dental
Erupo dentria a dentio decdua deve estar completa
4 E 5 ANO DE VIDA
Alimentao, teraputica,
traumatismo, negligncia
Hbitos desaconselhar o uso de bochechos fluretados
Higiene bucal ensinar a criana a limpar seus dentes, mas noite a limpeza ainda deve ser realizada por um
adulto
orientar para limpeza dos dentes emexfoliao e dos permanentes que podemcomear a
erupcionar
Erupo dentria eventualmente, os dentes decduos podemcomear a exfoliar
eventualmente, o 1 molar permanente pode comear a erupcionar (atrs do ltimo dente
decduo)
62
importante tambm lembrar o papel
dos profissionais de sade bucal na deteco e abor-
dagem de casos de negligncia. Lembramos que mais
da metade dos casos de abuso infantil resultam em
leses de crnio, cabea, face e pescoo, sendo que
a cavidade oral um foco importante de abuso fsi-
co, de cunho sexual ou no, devido ao seu significa-
do em termos de comunicao e nutrio.
l - Avaliar situaes de risco
Critrios de risco so importantes fer-
ramentas no planejamento de aes coletivas ou
individuais de promoo e preveno sade, na
garantia de maior eqidade e qualidade da ateno.
78
Um escore de risco sinaliza para uma
situao de maior vulnerabilidade individual, social
e familiar, no entanto, a soma destes critrios pode
ou no determinar melhores ou piores condies
de sade para determinada criana. Observamos
que famlias em situao de alto risco segundo os
critrios a seguir, apresentam maior morbidade e
mortalidade, necessitando desta forma, maior vigi-
lncia das equipes de sade.
Considera-se uma criana de risco, de
acordo com a faixa etria, quando apresenta um
dos seguintes critrios
79
:
- peso <2500g;
- apgar no 5 min. <5;
- idade materna <18anos;
- prematuridade (<37 semanas);
- parto domiciliar;
- gestao mltipla;
- me analfabeta;
- pr-natal inadequado;
- baixa renda;
- aleitamento materno suspenso;
- histria de hospitalizao;
- mal formao congnita;
- bitos em filhos menores de cinco anos;
- problemas familiares e da criana;
- atraso vacinal;
- atraso no crescimento e desenvolvimento.
Ainda no pr-natal, o profissional de-
ver avaliar situaes familiares de risco.
As famlias, durante a gestao e aps
o nascimento do beb, encontram-se em um mo-
mento vulnervel ao adoecimento. de fundamen-
tal importncia que possamos identificar aquelas que
acumulam riscos, de maneira a intervir de forma
aceitvel e til aos familiares.
78,80,80
Situaes familiares que devem ser identificadas
78
:
- Me apresentou gravidez de alto risco ou vivenciou
eventos traumticos durante gestaes (aborto,
natimorto);
- rupturas e conflitos do casal quando da descoberta
da gravidez;
- separaes e lutos na famlia;
- me em situao de sofrimento agudo ou com di-
agnstico de doena mental;
- parto difcil ou traumtico;
- separao precoce decorrente por exemplo da ne-
cessidade de hospitalizao do beb em servio de
neonatologia;
- me com grandes dificuldades de assumir os cui-
dados bsicos do beb;
- pais que apresentam dificuldades no tornar-se pai
ou me, distrbios da parentalidade;
- pais que apresentam uma ansiedade ps-natal exa-
cerbada, reaes ou atitudes de rejeio ou de
evitamento na relao com o beb;
- pais que evidenciam dificuldades nos cuidados b-
sicos do beb, na comunicao com o beb ou no
acompanhamento das primeiras experincias de se-
parao e de autonomia da criana (desmame, en-
trada na creche ou pr-escola, recomeo do traba-
lho da me);
63
- famlias com problemas mltiplos: alcoolismo, po-
breza, separao dos pais, doenas crnicas.
A identificao de fatores de risco im-
pem a identificao de fatores de proteo, para
que possamos melhor intervir.
A resilincia, palavra-chave em sade
mental, traduz as condies nas quais uma criana
pode resistir a um traumatismo ou a situaes de
risco e manter a integridade de seu desenvolvi-
mento psicolgico.
78
Situaes protetoras em sade mental
- apego seguro;
- bom nvel de funcionamento familiar;
- famlia que orienta com firmeza, oferece limites;
- capacidade de acreditar em mudanas;
- capacidade de ao;
- auto-suficincia;
- capacidade de lutar frente a situao de estresse;
- boa auto-estima;
- senso de humor;
- auto-conhecimento;
- caractersticas prprias da criana, ex: tempera-
mento socivel.
No somente a famlia, mas tambm
os servios de sade, as escolas e a comunidade
podem tornar uma criana mais resistente s ad-
versidades para aquisio de autonomia e de sua
independizao.
As instituies, evitando cuidados frag-
mentados e abordagens intrusivas que dificultam a
comunicao e autonomia, tambm estaro facili-
tando um melhor crescimento e desenvolvimento
da criana.
78
Desde a primeira consulta da criana,
os profissionais podemavaliar sistematicamente a pre-
sena de indicadores de risco comsuas respectivas
pontuaes atravs da ficha do Pr-Nen. A pontua-
o reflete a gravidade dessas caractersticas. Quando
a soma total dos pontos for superior a 6, a criana
estar emsituao de alto risco e dever ser melhor
acompanhada, complano de ao individual, de acor-
do comas necessidades especficas identificadas pelo
profissional responsvel ou, preferencialmente pela
equipe de forma interdisciplinar.
79
3.9 Avaliaes peridicas - Anotao 11
Recomendamos que estas avaliaes se-
jamfeitas pelas equipes de sade dos servios, comperi-
odicidade a ser definida, a partir dos registros realizados,
podendo contar como banco de dados do programa Pr-
Nen para as crianas menores de umano.
Para tanto, sugerimos a utilizao de in-
dicadores que possibilitaro avaliar a qualidade da aten-
o individual e coletiva. As metas para cada indica-
dor podero ser pactuadas pelos servios com sua
respectiva Gerncia Distrital.
Indicadores sugeridos
Tempo de chegada ao servio o in-
tervalo entre o nascimento e a primeira consulta.
Idealmente a primeira consulta da criana dever ocor-
rer at o 10dia de vida.
Este umindicador de avaliao que pode ser utiliza-
do individualmente.
Tempo de chegada ao servio =
data de nascimento data da 1consulta
E coletivamente, para avaliar o
percentual de crianas que consultaram nos primei-
ros 10 dias de vida.
%crianas consultaramat 10 dias de vida =
n de crianas consultaramat 10 dias de vida x 100
total de crianas inscritas no Pr-Nen
64
Cobertura da 1 consulta do Progra-
ma Pr-Nen percentual de crianas com
menos de dois meses de idade que realizaram a
primeira consulta. Deve ser meta para este indi-
cador uma cobertura de 100%dos nascidos vivos
SUS usurios do territrio.
Consideramos populao no usuria do SUS so-
mente os nascidos vivos de hospitais privados.
No ano de 2003, 26%das AIH de partos foram
de pacientes privativas ou com algum plano de
sade (Fonte: GRSS-SMS).
Esse um indicador coletivo que permite avaliar
a cobertura de 1 consulta do Pr-Nen no servi-
o de sade.
%de cobertura da primeira consulta =
crianas inscritas no Pr-Nen que consultaramx 100
n de nascidos vivos do territrio
A informao de nascidos vivos re-
passada aos servios de sade diariamente por meio
da RNUS- Relao de Nascido Vivo por Unidade de
Sade. Esse indicador poder ser calculado consi-
derando a atual definio de territrios da cidade.
Acompanhamento mnimo Considera-
se como uma criana acompanhada pelo servio
de sade no primeiro ano de vida aquela que com-
parecer a, no mnimo, quatro consultas no primeiro
semestre e trs no segundo semestre. No segundo
ano de vida, trs consultas (aos 15, 18 e 24 meses)
e uma consulta anual a partir dos 24 meses.
O nmero de consultas de cada crian-
a um indicador individual que permite ava-
liar se houve ou no o acompanhamento mnimo
preconizado.
E coletivamente, este indicador permite
avaliar o percentual de crianas que tiveram o acom-
panhamento preconizado no primeiro ano de vida.
%crianas comacomp. mnimo preconizado =
n de crianas comacomp. mnimo preconizado x 100
total de crianas inscritas no Pr-Nen
Atualmente, possvel calcular o acom-
panhamento mnimo no primeiro ano de vida a par-
tir do banco de dados do Pr-Nen. Nos anos que
se seguem podero ser calculados com os registros
de pronturio, utilizando a mesma frmula.
Amamentao avalia o tempo de aleita-

mento exclusivo (somente leite materno). Conside-
ra-se >a 6 meses o ideal, de 4 a 6 meses razovel e
<4 meses ruim.
O nmero de meses de aleitamento
exclusivo de cada criana um indicador
individual que permite avaliar se a criana teve o
tempo de aleitamento materno preconizado.
E coletivamente podemos avaliar o
percentual de crianas que receberam aleitamento
materno exclusivo ideal.
%de crianas amamentadas comLM exclusivo >6 meses =
nmero de crianas comLM exclusivo>=6 meses
total das crianas inscritas
Teste do Pezinho
Cobertura o percentual de crianas que realiza-
ram o teste. Este indicador permite avaliar a cober-
tura do teste para a populao de responsabilidade
do servio e para a populao atendida. Uma vez
que o teste deve ser oferecido todas as crianas
desta faixa etria que buscarem o servio, mesmo
para aquelas que sero encaminhadas para consulta
em outra unidade, a meta 100%.
Idade de realizao do teste um indicador
que permite avaliar individual e coletivamente com
65
quantos dias de vida as crianas esto chegando ao
servio para fazer o Teste do Pezinho.
Maiores informaes sobre o clculo e parmetros
adequados consultar o Protocolo do Teste do
Pezinho (no prelo).
Vacinas
Cobertura o percentual de crianas que realiza-
ram os diferentes tipos de vacinas.
Maiores informaes sobre o calculo e parmetros
adequados consultar o Protocolo de Imunizaes
(no prelo)..
Novos indicadores podero ser definidos no de-
correr do trabalho, atendendo a questes do n-
vel local.
66
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orais emcrianas. Pesq Bras Odontoped Clin Integr
2001; 1:17-22.
78. Corra Filho L, Corra MH, Frana PS. Novos olhares
sobre gestao e a criana at os 3 anos: sade
perinatal, educao e desenvolvimento do beb. Braslia:
L.G.E; 2002.
79. Programa Pr-Nen. Pr-saber.2. Porto Alegre,
Prefeitura Municipal de Porto Alegre, Secretaria
Municipal da Sade, Centro de Vigilncia emSade,
Equipe de Informao emSade; 1997.
80. Falceto OG. A influncia de fatores psicossociais na
interrupo precoce do aleitamento. Porto Alegre:
Faculdade de Medicina da UFRGS; 2002.
71
VI LEITURA COMPLEMENTAR
McGoldrick, M., Carter, B. e cols. As mudanas no
ciclo de vida familiar - 2 ed., Ed. Artes Mdicas,
Porto Alegre, 1995
Ana Cecilia Silveira Lins Sucupira, Lucia Ferro
Bricks, Maria Elizabeth B. A. Kobinger, Maria Ignez
Saito e Sandra Maria Callioli Zuccolotto. Pediatria
em Consultorio. 4 edio. Sarvier. 2000
Whitaker, C.A. ; Bumberry, W. M. Danando com
a famlia: Uma abordagem simblico experencial.
Porto Alegre: Artes Mdica, 1990. 159p.
Duarte Bornholdt & Castro. A Pratica da Psicoterapia
Infantil. 5 edio. Porto Alegre, Artes Mdicas. 1998
Desmame Precoce e relaes familiares. Tese de
Doutorado. Dra Olga Falceto. UFRGS. 2002
Falceto O.G., Fernandes C.L.C, Wartchow E.S. O
Mdico, Paciente e sua Famlia. In: Duncan BB,
Schmidt MI & Giugliani E. Medicina Ambulatorial.
3 edio, Porto Alegre. Artmed. 2004.
72
VI ANEXOS
6.1 Tcnicas da Antropometria
6.1.1 Peso
Crianas at dois anos: utilizar balana tipo
beb, com capacidade para 16 kg e escalas com
intervalos de at 10 g.
Crianas maiores de dois anos: utilizar balan-
a tipo plataforma, tambm usada para adultos,
com intervalos na escala de 100g.
Procedimentos
1 - A criana deve estar completamente despida e
descala.
2 - Colocar a balana em local plano, afastada da
parede e a uma altura que permita uma boa
visualizao da escala.
3 - Destravar e tarar a balana antes de toda e qual-
quer pesagem.
4 - Colocar a criana pequena, deitada ou sentada,
no meio do prato da balana. A criana maior deve
ficar em p, no centro da plataforma, com os bra-
os estendidos ao longo do corpo.
5 - Mover o marcador maior do 0 (Zero) da escala
at um determinado ponto que evidencie mais peso
que o real da criana (brao da balana inclinado
para baixo).
6 - Mover o marcador maior em sentido contrrio e,
se necessrio, o marcador menor, at haver equil-
brio entre o peso evidenciado na escala e o peso da
criana (brao da balana em linha reta).
7 - Ler o peso da criana em quilos (Kg) na escala
maior e em gramas (g) na escala menor.
8 - Anotar o peso e marc-lo no grfico, ligando-o
ao ponto anterior e completando o traado de cres-
cimento da criana.
9 - Colocar novamente o marcador no ponto zero
da escala e travar a balana aps cada pesagem.
6.1.2 Comprimento
A criana com at dois anos de idade dever
ser medida deitada, semfraldas, calados e meias.
Procedimentos
1 - Deitar a criana em uma superfcie plana (sem
colchonete), de barriga para cima.
2 - Ajustar a superfcie fixa do antropmetro cabe-
a da criana, formando com a mesma um ngulo
de 90.
3 - Com uma das mos sobre o joelho da criana,
estender os membros inferiores de forma a fica-
rem bem encostados superfcie da mesa, prxima
marcao mtrica. Com a outra mo, ajustar a
parte mvel do antropmetro planta dos ps da
criana, verificando se a mesma est em posio
vertical, de modo a formar um ngulo de 90 com a
superfcie mvel do antropmetro.
4 - Anotar os centmetros e os milmetros.
6.1.3 Altura
As crianas maiores de 24 meses devero
ser medidas com auxlio de fita mtrica e esquadro
ou balana antropomtrica.
a) Aferio com o uso de esquadro e fita mtrica
Procedimentos
1 - Fixar uma fita mtrica parede, sendo o ponto
zero colocado junto ao cho.
2 - Retirar os sapatos e as meias da criana e coloc-
la de p no cho, de costas para a parede, com os
ps paralelos e os tornozelos unidos.
3 - As ndegas, os ombros e a parte posterior da
cabea devem tocar a fita mtrica, os braos devem
ficar soltos ao longo do corpo.
73
4 - A cabea deve ser posicionada de forma que a
parte inferior da rbita ocular esteja no mesmo pla-
no horizontal do orifcio externo do ouvido.
5 - Posicionar o esquadro na linha imaginria que
divide a cabea da criana ao meio, de forma que
ele encoste na cabea e na parede.
6 - Proceder a leitura dos centmetros e milmetros
junto borda inferior do esquadro, colocado sobre
a marcao mtrica fixada na parede. Anotar o re-
sultado da medio.
b) Aferio com balana antropomtrica
1- Retirar os sapatos e meias da criana e coloc-la
em p na plataforma da balana, com os braos
estendidos ao longo do corpo, com os ps paralelos
e os tornozelos unidos de costas para a marcao
mtrica.
2 - Observar que as ndegas, os ombros e a parte
posterior da cabea toquem a marcao milimtrica.
3 - Posicionar a cabea de forma que a parte inferi-
or da rbita ocular esteja no mesmo plano horizon-
tal do orifcio externo do ouvido.
4 - Descer a haste mvel at tocar a cabea da cri-
ana, fazendo a leitura correspondente. Anotar o
resultado da medio
6.1.4 Permetro Ceflico
O permetro ceflico deve ser medido com fita m-
trica, no distensvel, passando-a sobre a glabela
(protuberncia do osso frontal, logo acima do nariz)
e da protuberncia occipital.
6.2. Tcnica para aferio da Presso Ar-
terial
26,27,30
a) Instrumento: manmetro e manguitos
H 2 tipos de manmetros: de mercrio e os
anerides. Os de mercrio so os mais confiveis,
por serem mais acurados. Eles no necessitam de
calibragem. Os anerides so os mais usados. So
menores, necessitam de calibragem (so aferidos
pelo INMETRO, pelo menos uma vez por ano, ten-
do como padro um manmetro de mercrio). So
estes que esto disponveis nos servios.
Antes de medir a PA muito importante verificar
se o manmetro est calibrado
H 3 larguras de manguitos peditricos
padronizados com 5, 7 e 9 cm. O manguito adulto
tem 12 cm. Manguitos padronizados tm sempre
comprimento proporcional a sua largura. As refe-
rncias largura do manguito se aplicam somente
borracha inflvel.
b) Seleo do manguito apropriado:
O manguito de tamanho apropriado deve obrigato-
riamente:
- cobrir 80 a 100%da circunferncia do brao;
- ter largura correspondente a 40%da circunfern-
cia do brao no ponto mdio entre o acrmio e o
olcrano;
- cobrir aproximadamente 75%da altura do brao
entre o acrmio (ombro) e o olcrano (cotovelo),
deixando espao livre, tanto na fossa cubital para
colocar o estetoscpio, como na parte superior ao
manguito para prevenir a obstruo da axila.
Exemplo:
- medida da distncia entre o acrmio e o olgrano:
18 cm
- dividir por 2 =9 cm
- marcar este ponto (9cm) no brao da criana
- medir a circunferncia do brao neste ponto: 20
cm
- calcular 40%deste valor: 8 cm
- largura do manguito a ser escolhido: 9 cm (como
no h manguitos com 8cm de largura, deve ser
escolhido o de 9cm)
74
Um manguito de tamanho apropriado essenci-
al para a medida correta de PA.
Se o manguito do tamanho ideal para o paciente
no estiver disponvel, deve-se escolher sempre
o imediatamente maior: um manguito pequeno
pode resultar em uma PA artificialmente eleva-
da e em uma conduta inadequada
A PA deve ser medida e registrada pelo
menos 2 vezes em cada ocasio
Aferio da PA:
A preparao apropriada da criana essencial para
a determinao acurada da PA e inclui:
a) local do exame: deve ser calmo e com temperatu-
ra agradvel, contribuindo para o relaxamento do
paciente;
b) descanso prvio: de 5 a 10 minutos;
c) explicar o procedimento para o paciente e para o
seu responsvel;
d) perguntar ao paciente ou responsvel: se est
com a bexiga cheia (em caso afirmativo, o paciente
dever urinar antes da medida), se praticou exerc-
cios fsicos intensos ou se ingeriu bebida com cafe-
na ou alimentos at 30 minutos antes da medida da
PA;
e) posio para medida da PA: a partir da idade
pr-escolar, a criana dever estar sentada. Lactentes
podem estar sentados ou na posio supina;
f) o brao direito dever estar totalmente exposto,
sem qualquer vestimenta;
g) localizar a artria radial por palpao;
h) colocar o manguito adequado, deixando espao
na fossa cubital para o estetoscpio e no obstruin-
do a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre
a artria braquial;
i) posicionar o brao do paciente na altura do trio
direito;
j) os olhos do observador devem estar no nvel do
mostrador do manmetro aneride;
k) palpar o pulso radial e inflar o manguito at 20
mmHg acima do desaparecimento do pulso;
l) colocar a campnula do estetoscpio sobre a fossa
cubital, sem realizar presso excessiva;
m) desinsuflar o manguito a uma velocidade de 2-4
mmHg/ segundo. A cada medida, o
esfigmomanmetro dever ser completamente es-
vaziado at o zero;
n) determinar a presso sistlica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff);
o) determinar a presso diastlica no desaparecimen-
to do som (fase V de Korotkoff);
p) registrar: os valores de PA sistlica e diastlica, a
posio da criana (sentada ou deitada), o estado
da mesma (agitada, calma, etc), tamanho do
manguito, brao em que foi feita a medida e a fre-
qncia cardaca;
q) esperar cerca de 5 minutos antes de realizar nova
medida em outra posio (em decbito ou
ortostatismo).
Tabelas peditricas padronizadas
As tabelas apresentadas a seguir so
as usadas atualmente para classificar os valores de
PA sistlica e diastlica.
27,28
Baseiam-se no sexo, na
idade e no percentil de altura da criana e so
adotadas universalmente. Todos os dados de PA
usados para compor as tabelas foram obtidos de
medidas da PA no brao direito, com o paciente em
posio sentada, ou, no caso de lactentes, na posi-
o supina, tal como descrito anteriormente.
75
MENINAS
Valores de presso arterial (PA) referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninas
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
PA sistlica (mmHg) por percentil de altura PA diastlica (mmHg) por percentil de altura Idade
(anos)
Percentil
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
90 98 98 99 101 102 103 104 52 52 53 53 54 55 55
1
95 101 102 103 104 106 107 108 56 56 57 58 58 59 60
90 99 99 101 102 103 104 105 57 57 58 58 59 60 60
2
95 103 103 104 106 107 108 109 61 61 62 62 63 64 64
90 100 101 102 103 104 105 106 61 61 61 62 63 64 64
3
95 104 104 106 107 108 109 110 65 65 66 66 67 68 68
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 65 66 67 67
4
95 105 106 107 108 109 111 111 68 68 69 69 70 71 71
90 103 103 105 106 107 108 109 66 67 67 68 69 69 70
5
95 107 107 108 110 111 112 113 71 71 71 72 73 74 74
90 104 105 106 107 109 110 111 69 69 69 70 71 72 72
6
95 108 109 110 111 113 114 114 73 73 74 74 75 76 76
90 106 107 108 109 110 112 112 71 71 71 72 73 74 74
7
95 110 111 112 113 114 115 116 75 75 75 76 77 78 78
90 108 109 110 111 112 114 114 72 72 73 74 74 75 76
8
95 112 113 114 115 116 117 118 76 77 77 78 79 79 80
90 110 111 112 113 114 116 116 74 74 74 75 76 77 77
9
95 114 115 116 117 118 119 120 78 78 79 79 80 81 81
90 112 113 114 115 116 118 118 75 75 76 77 77 78 78
10
95 116 117 118 119 120 122 122 79 79 80 81 81 82 83
90 114 115 116 117 119 120 120 76 77 77 78 79 79 80
11
95 118 119 120 121 122 124 124 81 81 81 82 83 83 84
90 116 117 118 119 121 122 123 78 78 78 79 80 81 81
12
95 120 121 122 123 125 126 126 82 82 82 83 84 85 85
90 118 119 120 121 123 124 124 79 79 79 80 81 82 82
13
95 122 123 124 125 126 128 128 83 83 84 84 85 86 86
90 120 121 122 123 124 125 126 80 80 80 81 82 83 83
14
95 124 125 126 127 128 129 130 84 84 85 85 86 87 87
90 121 122 123 124 126 127 128 80 81 81 82 83 83 84
15
95 125 126 127 128 130 131 131 85 85 85 86 87 88 88
90 122 123 124 125 127 128 129 81 81 82 82 83 84 84
16
95 126 127 128 129 130 132 132 85 85 86 87 87 88 88
90 123 123 124 126 127 128 129 81 81 82 83 83 84 85
17
95 127 127 128 130 131 132 133 85 86 86 87 88 88 89
Fonte: IV diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponvel
em:http:/ / www.sbn.org.br e http:/ / departamentos.cardiol.br/ dha/ publicacoes/ ivdiretriz/ default.asp. Acesso em: 16 setembro 2003.
28
76
MENINOS
Valores de presso arterial (PA) referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninos
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
PA sistlica (mmHg) por percentil de altura PA diastlica (mmHg) por percentil de altura Idade
(anos)
Percentil
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
90 94 95 97 99 101 102 103 49 49 50 51 52 53 54
1
95 98 99 101 103 105 106 107 54 54 55 56 57 58 58
90 98 99 101 103 104 106 107 54 54 55 56 57 58 58
2
95 102 103 105 107 108 110 110 58 59 60 61 62 63 63
90 101 102 103 105 107 109 109 59 59 60 61 62 63 63
3
95 105 106 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 68
90 103 104 105 107 109 110 111 63 63 64 65 66 67 67
4
95 107 108 109 111 113 114 115 67 68 68 69 70 71 72
90 104 105 107 109 111 112 113 66 67 68 69 69 70 71
5
95 108 109 111 113 114 116 117 71 71 72 73 74 75 76
90 105 106 108 111 112 113 114 70 70 71 72 73 74 74
6
95 109 110 112 114 116 117 118 74 75 75 76 77 78 79
90 106 107 109 111 113 114 115 72 73 73 74 75 76 77
7
95 110 111 113 115 117 118 119 77 77 78 79 80 81 81
90 108 109 110 112 114 116 116 74 75 75 76 77 78 79
8
95 112 113 114 116 118 119 120 79 79 80 81 82 83 83
90 109 110 112 114 116 117 118 76 76 77 78 79 80 80
9
95 113 114 116 118 119 121 122 80 81 81 82 83 84 85
90 111 112 113 115 117 119 119 77 77 78 79 80 81 81
10
95 115 116 117 119 121 123 123 81 82 83 83 84 85 86
90 113 114 115 117 119 121 121 77 78 79 80 81 81 82
11
95 117 118 119 121 123 125 125 82 82 83 84 85 86 87
90 115 116 118 120 121 123 124 78 78 79 80 81 82 83
12
95 119 120 122 124 125 127 128 83 83 84 85 86 87 87
90 118 119 120 122 124 125 126 78 79 80 81 81 82 83
13
95 121 122 124 126 128 129 130 83 83 84 85 86 87 88
90 120 121 123 125 127 128 139 79 79 80 81 82 83 83
14
95 124 125 127 129 131 132 133 83 84 85 86 87 87 88
90 123 124 126 128 130 131 132 80 80 81 82 83 84 84
15
95 127 128 130 132 133 135 136 84 85 86 86 87 88 89
90 126 127 129 131 132 134 134 81 82 82 83 84 85 86
16
95 130 131 133 134 136 138 138 86 86 87 88 89 90 90
90 128 129 131 133 135 136 137 83 84 85 86 87 87 88
17
95 132 133 135 137 139 140 141 88 88 89 90 91 92 93
Fonte: IV diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. Dispo-
nvel em:http:/ / www.sbn.org.br e http:/ / departamentos.cardiol.br/ dha/ publicacoes/ ivdiretriz/ default.asp. Acesso em: 16 setembro 2003.
28
Como usar as tabelas:
- medir a altura da criana e determinar o percentil de
altura, de acordo como sexo e a idade do paciente, usando
as tabelas do NCHS, disponveis neste protocolo;
- na tabela de PA, verificar quais os valores de PA sistlica
e diastlica que correspondem aos percentis 90 e 95
para a idade, sexo e percentil de altura da criana;
- comparar esses valores com os medidos no paciente,
indicando se os valores esto abaixo do percentil 90, entre
o 90 e 95 e acima do percentil 95.
77
6.3. Documentos utilizados no PR-NEN - Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no
Primeiro Ano de Vida
6.3.1 Declarao de Nascido Vivo
78
6.3.2 Relao de Nascimentos por Unidades de Sade (RNUS)
79
Pr - Natal
|___| Sim |___| No
Local |___| Servio de Sade_____________________
|___| Hospital_____________________________
Prefeitura Municipal de Porto Alegre -
Secretaria Municipal da Sade -
Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade
Equipe de Informaes
Programa de Vigilncia da
Sade das Crianas no
Primeiro Ano de Vida
|___| Convnio/particular
Ficha de Avaliao do Primeiro Atendimento e Acompanhamento
(devolva esta ficha Equipe de Informao/CGVS aps o 1 atendimento e aps a avaliao do 12 ms)
1 - Identificao 2 - Visitas Domiciliares
Servio:____________________________________ |__|__|__|
Foram realizadas VD para o chamamento da 1 Consulta?
|___| Sim |___| No
DNV
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nmero Substituto (na Falta do n da DNV)
|__|__|__|__|
Data 1 VD___/____/___
Data 2VD ___/____/___
Ficha Famlia |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Hospital ____________________________________________ 3 - Informaes sobre a 1 consulta
Data Nascimento ____/____/____ Sexo |_M_| |_F_| |__|SIM houve consulta
Onde Ocorreu?
|__|Servio Sade, espontnea
Nome criana
__________________________________________________
Data:
____/____/____
|__| Servio Sade, aps VD
|__| Domiclio, casos especiais
Nome me
__________________________________________________
|__|NO houve consulta. Qual foi a razo?
|__| bito
Endereo
_________________________________________ n _______
|__| famlia no fez contato aps 2 VD
|__| endereo no localizado
|__| mudana de endereo
Vila Bairro
_________________ _____________
rea Atuao
|_Dentro_| |_Fora_|
|__| criana hospitalizada
|__| famlia busca outro Servio
|__| no do territrio |__| outra situao
4 - Caracterizao do Risco ( marque com X o campo do risco identificado)
Indicadores ALTO RISCO At 2 m 6 m 12 m BAIXO RISCO At 2 m 6 m 12 m
Peso ao Nascer |__|__|__|__|g <2500 g 6 > 2500g 0
Durao da Gestao < 37 semanas 4 > 37 semanas 0
Aleitamento Materno Suspenso/Misto 6 Exclusivo 0
Gestao Gemelar Sim 2 No 0
Hospitalizao ltimos 2 meses* Sim 2 4 4 No 0 0 0
Malformao Congnita* Sim 1 1 1 No 0 0 0
< 15 anos 6 6 6
Idade Me |__|__| anos
16 e 17 anos 3 3 3
> 18 anos 0 0 0
Escolaridade Materna <1 grau incomp 2 2 2 >1 grau comp 0 0 0
bito filho < 5 anos Sim 4 4 4 No 0 0 0
Demais filhos morando junto > 3 filhos 2 2 2 < 3 filhos 0 0 0
0 a 2 consultas 2
Consultas de Pr-Natal
3 a 5 consultas 1
> 6 consultas
0
Renda per capta < 1 salrio min. 3 3 3 > 1salrio min. 0 0 0
Problemas familiares e Socioeconmicos:
abandono social, me com problemas fsicos ou de sade
mental, infra-estrutura e outros
Sim, 1 a 6 pontos No 0 0 0
Problemas da Criana: problemas importantes que
interfiram no crescimento ou desenvolvimento
Sim, 1 a 6 pontos No 0 0 0
Vacinas Em atraso 4 4 4 Em dia 0 0 0
Suspeito 3 3
Avaliao do desenvolvimento
Com problemas 6 6
Normal
0 0
Altura/Idade < Percentil 10 6 6 > Percentil 10 0 0
Peso/Altura < Percentil 10 6 6 > Percentil 10 0 0
Peso/Idade < Percentil 10 6 6 > Percentil 10 0 0
Pontos somados TOTAL TOTAL 0 0 0
.
* Pontuao pode ser aumentada utilizando as variveis com
pontos em aberto (Problemas Familiares e da Criana)
Considerar como ALTO RISCO quando o total de pontos
somados for maior ou igual a 6
Tcnico responsvel pelo preenchimento
At 2 ms___________________________________
6 ms_____________________________________
12 ms ____________________________________
80
5 - Aleitamento Materno
Exclusivo at |___|___| dias ou |___ |___| meses. Misto at |___|___| dias ou |___|___| meses
No Amamentou |___| Motivo:______________________________________________________________ |___|___|
6 - Crescimento (Registre mensalmente Peso e Altura)
Data Peso Altura
Altura/
Idade
Peso/
Altura
Peso/
Idade
Ao nascer
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
1cons.(dias)
|__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
1 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
2 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
3 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
4 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
5 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
6 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
7 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
8 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
9 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
10 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
11 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
12 ms
___/___/__ |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__|cm |___| |___| |___|
7 - Desfecho
Considerar acompanhada quando a
criana tiver no mnimo 4 consultas no
1 semestre e 3 consultas no 2
semestre de vida.
8 - Observaes
Registre aqui problemas que possam interferir no crescimento e desenvolvimento da
criana (como doenas transmissveis, hospitalizaes) ou outras situaes em relao
ao Programa.
A criana teve o acompanhamento
mnimo preconizado?
|___| Sim |___| No
Se No, qual foi a razo?
|__| bito
|__| famlia no fez contato aps 2 VD
|__| endereo no localizado
|__| mudana de endereo
|__| criana hospitalizada
|__| famlia busca outro Servio de Sade
|__| nmero consultas inferior preconizado
|__| outra situao
Caso tenha ocorrido bito, informar a
data:
___/___/___
Houve VD para buscar a criana
faltosa aps ter iniciado o
acompanhamento?
|___| Sim |___| No
81
7
Registrar pronturio e
carto da criana
(A)
6
Contato com laboratrio de
referncia
(A)
9
Busca Ativa
(A)
10
Nova coleta laboratrio de referncia
(A)
12
Entregar ao responsvel
(A)
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Coletou o
teste?
Sim
No
15
Avaliaes
Peridicas
(A)
Criana 0
a 30 dias
1
2
4
Enviar amostra
laboratrio referncia
(A)
3
Realizar coleta Servio
Bsico
(A)
5
Veio o
Resultado?
8
Normal?
(A)
11
Normal?
(A)
13
Ambulatrio
especializado
(A)
14
Manuteno,
acompanhamen-
to, puericultura
(A)
TESTE DO PEZINHO
6.4 Algoritmo do Teste do Pezinho
82
6.5 Algoritmo de Imunizaes
83
O Conselho Tutelar o rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela
sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente, definidos no Estatuto da Crian-
a e do Adolescente Lei Federal n 8069/ 90. Tm a responsabilidade de garantir que todos os problemas
envolvendo crianas e adolescentes sejam tratados no campo social, visando a cidadania dos mesmos. Suas
atribuies so de fiscalizar, encaminhar denncias, realizar atendimentos, bem como requisitar servios pbli-
cos na rea de educao, sade, servio social, previdncia, trabalho e segurana. Fiscalizam tambm entida-
des governamentais e no governamentais quanto atuao no atendimento criana e ao adolescente.
PLANTO CENTRALIZADO
Rua Coronel Vicente, 43, Centro, F: 3226-5788, Fax: 3225-5481.
Horrio: de 2 a 6 feira, das 18h s 8h horas, domingos e feriados 24 horas
CORREGEDORIA DOS CONSELHOS TUTELARES
Trav. Francisco Leonardo Truda, 40/ 14
0
andar, Centro, de 2 a 6 feira,
das 8h s 12h. F: 3221-4508
Horrio de funcionamento das microrregies: de 2 a 6 feira, das 8h s 12h e das 13h s 18h; s 3 feiras o
expediente interno.
CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 1
Rua Dr J oo Incio, 549, Navegantes,
F: 3343-5470, Fax: 3343-0676
Av. Maria J osefa da Fontoura, 424, Sarandi,
F: 3364-1977, Fax: 3364-1977
Rua So Felipe, 140, Bom J esus, F: 3381-5430, Fax: 3338-3995;
Rua Manoel Vitorino, 10, Partenon, F: 3339-2233, Fax: 3339-2233;
Av. Moab Caldas, 125, Medianeira, F/ Fax: 3231-6620
Av. Eduardo Prado, 1974, Cavalhada, F/ Fax: 3246-7311
Rua Eugnio Rodrigues, 4950, Restinga, F/ Fax: 3250-1515
Rua Demtrio Ribeiro 581, Centro
F: 3226-5788, Fax: 3221-7006.
6.6 Conselhos Tutelares

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