Kapanji Volume 1

FISIOLOGIA ARTICULAR
A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (GEM.)
ESQUEMAS COMENTADOS
DE MECNICA HUMANA
VOLUME
5 edio
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAO-SUPINAO
IV. - O PUNHO
V. - A MO
Com 550 desenhos originais do autor
~r
MALOINE
Ttulo do original em francs

PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Suprieur
ditions MALOL'lE. 27, Rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
Traduo de
Editorial Mdica Panamericana
S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0043-2

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
2000 ditions 1\IALOINE.
27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS,
RJ.>
K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecnica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica
Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por
Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.
Traduo de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre
suprieur
Inclui bibliografia
Contedo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronao-supinao
- O punho - A mo
ISBN 85-303-0043-2
l. j\!ecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.
Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo.
00-1623.
231100
CDD 612.75
CDU 612.75
241100
009947
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(Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)
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Impreso en Espana
ADVERTNCIA
DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permneceufiel a si mesmo, exceo
feita por algumas pequenas correes. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes. em especial no que se refere mo. De
fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacalpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos
e, enfim, a funo da articulao intelfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s
aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balano funcional rpido da mo,
prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as valoraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo,facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse,
e substitumos por um modelo da mo que explica. neste caso de maneira satisfatria, a oposio do
polegar.
Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
1- ---
PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio
explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso
definitims. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est viva e, conseqentemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se mod!ficm segundo os contratempos e evolu,em em funo das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs.
Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
NDICE
o OMBRO
Fsiologia do ombro
12
A flexo-extenso e a aduo
14
A abduo
16
A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal
18
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal

Flexo-extenso horizontal
18
20
O movimento de circunduo
22
O "paradoxo" de Codman
24
Avaliao dos movimentos do ombro
26
Movimentos de explorao global do ombro
28
O complexo articular do ombro
30
As superfcies articulares da articulao escpulo-umeral
32
Centros instantneos de rotao
34
A cpsula e os ligamentos do ombro
36
O tendo da poro longa do bceps intra-articular
38
Funo do ligamento glenoumeral
40
O ligamento craco-umeral na flexo-extenso
42
A coaptao muscular do ombro
44
A "articulao" subdeltide
46
A articulao escpulo-torcica
48
Movimentos da cintura escapular
50
Os movimentos reais da articulao escpulo-torcica
52
A articulao estemocostoclavicular
(As superfcies articulares)
54
A articulao estemocostoclavicular
(Os movimentos)
56
A articulao acrmio-clavicular
58
Funo dos ligamentos craco-claviculares
62
Msculos motores da cintura escapular
64
O supra-espinhal e a abduo
68
Fisiologia da abduo
70
As trs fases da abduo

As trs fases da flexo
74
Msculos rotadores
78
A aduo e a extenso
80
76
o COTOVELO
Flexo-extenso
82
O cotovelo: Articulao de separao e aproximao da mo
84
8 NDICE
As superfcies articulares
86
A paleta umeral
88
Os ligamentos do cotovelo
90
A cabea radial
A trclea umeral
92
As limitaes da flexo-extenso
Os msculos motores da flexo
96
94
98
Os msculos motores da extenso
100
Os fatores de coaptao articular
102
A amplitude dos movimentos do cotovelo
104
As referncias clnicas da articulao do cotovelo
104
Posio funcional e posio de imobilizao
106
Eficcia dos grupos flexor e extensor
106
A PRONAO-SUPINAO
Significado
108
Definio
110
Utilidade da pronao-supinao
112
Disposio geral
114
Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar superior
116
Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior
118
Dinmica da articulao rdio-ulnar superior
122
Dinmica da articulao rdio-ulnar inferior
124
O eixo de pronao-supinao
128
As duas articulaes rdio-ulnar so co-congruentes
132
Os motores da pronao-supinao:
134
os msculos
As alteraes mecnicas da pronao-supinao
136
Compensaes e posio funcional
138
O PUNHO
Significado
140
Definio dos movimentos do punho
142
Amplitude dos movimentos do punho
144
O movimento de circunduo
146
O complexo articular do punho
148
As articulaes rdio-carpeanas e mdio-carpeanas
150
Os ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana
152
Funo estabilizadora dos ligamentos
154
A dinmica do carpo
158
O par escafide-semilunar
162
O carpo de geometria varivel
164
NDICE 9
As alteraes patolgicas
166
Os msculos motores do punho
168
Ao dos msculos motores do punho
170
A MO
A sua funo
174
Topografia da mo
176
Arquitetura da mo
178
O macio do carpo
182
A escavao palmar
184
As articulaes metacarpofalangeanas
186
O aparelho fibroso das articulaes metacarpofalangeanas
190
A amplitude dos movimentos das articulaes metacarpofalangeanas
194
As articulaes interfalangeanas
Sulcos ou canais e bainhas dos tendes tlexores
196
200
Os tendes dos msculos flexores longos dos dedos

Os tendes dos msculos extensores dos dedos
202
Msculos intersseos e lumbricais
208
A extenso dos dedos
210
Atitudes patolgicas da mo e dos dedos
214
Os msculos da eminncia hipotenar
216
O polegar
218
Geometria da oposio do polegar
220
A articulao trapzio-metacarpeana
222
A articulao metacarpofalangeana
A interfalangeana
do polegar
206
238
246
do polegar
Os msculos motores do polegar
248
As aes dos msculos extrnsecos do polegar
252
As aes dos msculos intrnsecos do polegar
254
A oposio do polegar
258
A oposio e a contra-oposio
264
Os tipos de preenso
266
As percusses - O contato
-=-
A expresso gestual
284
Posies funcionais e de imobilizao
286
As mos fices
A mo do homem
288
Modelos de mecnica articular para cortar
292
BIBLI OG RAFIA
296
290
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
1. ME\fBRO
Fig.1-1
SUPERIOR
11
FISIOLOGIA DO OMBRO
o ombro, articulao proximal do membro superior (fig. 1-1, pg. 11), a mais mvel
de todas as articulaes do corpo humano.
Possui trs graus de liberdade (fig. 1-2), o
que permite orientar o membro superior em relao
.... aos trs planos do espao, graas a trs
eixos pnnClpals:
1) Eixo transverso,
frontal:
includo no plano
Permite movimentos de fIexo-extenso realizados no plano sagital (ver

figo 1-3 e plano A da figo 1-9).
2) Eixo ntero-posterior,
plano sagital:
includo
no
Permite os movimentos de abduo (o

membro superior se afasta do plano de
simetria do corpo), aduo (o membro
superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver
figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).
3) Eixo vertical, determinado pela interseco do plano sagital e do plano
frontal:
Corresponde terceira dimenso do espao; dirige os movimentos de fIexo e
de extenso realizados no plano horizontal, o brao em abduo de 90 (ver
tambm figo 1-8 e plano C da figo 1-9).
O eixo longitudinal do mero (4) permite
a rotao externalinterna do brao e do mem-
bro superior, de duas maneiras diferentes:

a rotao voluntria (tambm denominada "rotao adjunta') que utiliza
o terceiro grau de liberdade e no
possvel se,no for em articulaes de
trs eixos (as enartroses). Deve-se
contrao dos.msculos rotadores;
a rotao automtica (tambm denominada "rotao conjunta") que aparece sem nenhuma ao voluntria nas
articulaes de dois eixos, ou nas articulaes de trs eixos quando funcionam como articulaes de dois eixos.
Mais adiante trataremos o paradoxo
de CODMAN.
A posio de referncia definida como
decrevemos a seguir:
O membro superior pende ao longo do
corpo, verticalmente, de maneira que o eixo
longitudinal do mero (4) coincide com o eixo
vertical (3). Na posio de abduo a 90 o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posio de fIexo de 90, coincide como o eixo ntero-posterior (2).
Portanto, o ombro uma articulao com
trs eixos principais e trs graus de liberdade;
o eixo longitudinal do mero pode coincidir
com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posio intermdia para permitir o movimento de rotao externa/interna.
1. MEMBRO
,II2-4.J\,- -.,
i/0
,
(
(
Fig.1-2
SUPERIOR
13
A FLEXO-EXTENSO E A ADUO
Os movimentos
de flexo-extenso
(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal
(1, figo 1-2):
do "coto" do ombro no plano horizontal (pg.

18) e por isso prefervel no utiliz-los quando nos referimos aos movimentos do membro
supenor.
a) extenso: movimento de escassa amplitude, 45 a 50;
A partir da posio anatmica (mxima

aduo), a aduo (fig. 1-4) no plano frontal
mecanicamente impossvel devido presena
do tronco.
b) flexo: movimento de grande amplitude, 180; observar que a mesma

posio de flexo a 180 pode ser
definida tambm como uma abduo de
180, prxima rotao longitudinal
(ver mais adiante o paradoxo de
CODMAN).
Com freqncia se utilizam, embora de
modo errneo, os termos de antepulso para se
referir flexo e retropulso para a extenso.
Isto leva a uma confuso com os movimentos
A partir da posio anatmica, no possvel a aduo se no for associada com:

a) uma extenso: aduo muito leve;
b) uma flexo: a aduo alcana de 30 a 45.
A partir de qualquer posio de abduo, a
aduo, neste caso denominada "aduo relativa", sempre possvel no plano frontal, at a
posio anatmica.
L MEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-3
Fig.1-4
15
AABDUO
A abduo (fig. 1-5), movimento que
afasta o membro superior do tronco, se realiza
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor
do eixo ntero-posterior (fig. 1-2, eixo 2).
A amplitude da abduo alcana os 180:
o brao est em posio vertical por cima do
tronco (d).
Duas advertncias:
-
a partir dos 90, a abduo aproxima o

membro superior ao plano de simetria
do corpo; tambm possvel chegar
posio final de abduo de 180 mediante um movimento de flexo de
180;
do ponto de vista das aes musculares
e do jogo articular, a abduo, a partir
da posio anatmica (a), passa por
trs fases:
(b) abduo de 0 a 60, que unicamente pode se realizar na articulao escpulo-umeral;

(c) abduo de 60 a 120 que necessita
da participao da articulao escpulo-torcica;
(d) abduo de 120 a 180 que utiliza,
alm das articulaes escpuloumeral e escpulo-torcica, a inclinao do lado oposto do tronco.
Observar que a abduo pura, descrita unicamente no plano frontal, um movimento pouco comum. Pelo contrrio, a abduo associada
com uma fiexo determinada, isto , a elevao
do brao no plano da escpula, formando um
ngulo de 30 em sentido anterior com relao
ao plano frontal, o movimento mais utilizado,
principalmente para levar a mo at a nuca ou
boca.
1. J\IEMBRO SUPERIOR
/ \ 1/\
c
Fig.1-5
17
A ROTAO DO BRAO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL

A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em
qualquer posio do ombro. Trata-se da rotao
voluntria ou adjunta das articulaes com trs
eixos e trs graus de liberdade. Em geral, esta
rotao se mede na posio anatmica do brao
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig.
1-6, vista superior).
a) Posio anatmica, denominada rotao externa/interna 0: para medir a amplitude destes movimentos de rotao, o
cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90 de maneira que o antebrao esteja no plano sagital. Se no tomamos esta precauo, amplitude dos
movimentos de rotao externa/interna
do brao se somaria dos movimentos
de pronao-supinao do antebrao.
ao longo do corpo. Pelo contrrio, a rotao externa mais utilizada, portanto a

mais importante do ponto de vista funcional, o setor compreendido entre a
posio anatmica fisiolgica (rotao
externa -30) e a posio anatmica
clssica (rotao 0).
c) Rotao interna: a sua amplitude de
100 a 110, Para conseguir realizar essa
rotao, o antebrao deve passar necessariamente.por trs do tronco, o que
exige um certo grau de extenso do ombro. A liberdade deste movimento indispensvel para que a mo possa chegar at as costas. a condio para se
poder realizar a higiene perineal posterior. Com relao aos primeiros 90
graus de rotao interna, exigida necessariamente uma flexo do ombro
sempre que a mo estiver na frente do
tronco.
Esta posio anatmica, o antebrao no

plano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrria. Na prtica, a posio
de partida mais utilizada, porque se cor- .
Os msculos motores da rotao longitudiresponde com o equilbrio dos rotadores,
nal sero estudados na pgina 78. No que se re a de rotao interna de 30 com relao
fere rotao longitudinal de brao nas outras
posio anatmica, de maneira que a
posies que no seja a anatmica, no possmo fica na frente do tronco. Poder-se-ia
vel medir de maneira precisa se no for medianse denominar posio de referncia fite um sistema de coordenadas polares (ver pg.
siolgica.
26). Os msculos rotadores intervm de maneira diferente em cada posio, uns perdem a sua
b) Rotao externa: a sua amplitude de
ao rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
80, jamais alcana os 90. Esta amplitude total de 80 normalmente no utili um exemplo da lei da inverso das aes musculares segundo a posio.
zada nesta posio, com o brao vertical
MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL
Estes movimentos desencadeiam a ao

da articulao escpulo-torcica (fig. 1-7):
a)
posio anatmica;
b) retroposio do coto do ombro;

c) anteposio do coto do ombro.
Observar que a amplitude da anteposio
maior do que a da retroposio.

Ao muscular:
Anteposio: peitoral maior, peitoral menor, serrtil anterior.
Retroposio: rombides, trapzio (poro mdia), grande dorsal.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-6
Fig.1-7
19
20
FLEXO-EXTENSO HORIZONTAL
o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em
tomo de uma sucesso de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza no s na articulao escpulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tambm na escpulo-torcica (ver figo 1-37).
Posio anatmica: o membro superior
est em abduo de 90 no plano frontal, o qual
provoca a contrao da seguinte musculatura:
-
deltide (principalmente a sua poro

acromial, figo 1-65, IIl),
supra-espinhal,
trapzio: pores superior (acromial e

clavicular) e inferior (tubercular),
serrtil anterior.
Flexo horizontal, movimento que associa

a flexo e a aduo de 140 de amplitude, ativa
os seguintes msculos:
deltide (fascculos ntero-intemo I e
ntero-extemo II em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl),
subescapular,
peitorais maior e menor,
serrtil anterior.
Extenso horizontal, movimento que associa a extenso e a aduo de menor amplitude,

30-40, ativa os seguintes msculos:
deltide (fascculos pstero-extemos
IV e V, e pstero-intemos VI e VII em
proporo varivel entre eles e com o
fascculo IIl),
,
supra-espinhal,
infra-espinhal,
redondos maior e menor,
rombides,
trapzio (fascculo espinhal que se soma aos outros dois),
grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltide que anula o importante componente de aduo do
grande dorsal).
A amplitude total deste movimento de flexo-extenso horizontal alcana quase os 180.
Da posio extrema anterior posio extrema
posterior se ativam, sucessivamente, como se
fosse uma escala musical de piano, as diferentes
pores do deltide (ver pg. 70), que o principal msculo deste movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-8
21
22
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO
A circunduo combina os movimentos

elementares ao redor de trs eixos (fig. 1-9).
Quando esta circunduo alcana a sua amplitude mxima, o brao descreve no espao um cone irregular: o cone de circunduo. Este cone
delimita, na esfera cujo centro o ombro e cujo
raio igual longitude do membro superior, um
setor esfrico de acessibilidade, em cujo interior
a mo pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente lev-Ios boca.
Neste esquema, a curva representa a base
do cone de circunduo (trajetria da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setores
do espao determinados pelos planos de referncia da articulao:
a) plano sagital (ftexo-extenso),
b) plano frontal (aduo-abduo),
c) plano horizontal (ftexo horizontal ou
extenso horizontal).
A partir da posio de referncia - representada por um ponto espesso - a curva passa
sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores:
lU - abaixo, na frente e
esquerda;
II - acima, na frente e esquerda;

VI - acima, atrs e direita;
V - abaixo, atrs e direita;
VIII - abaixo, atrs e esquerda, em um
trajeto muito curto, porque a extenso-aduo tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C,
por trs do setor III e esquerda do setor V.

O setor VII, no visvel, se situa por cima).
A seta, prolongamento da direo do brao,
indica o eixo do cone de circunduo e a sua
orientao no espao se corresponde levemente
com a definida como posio funcional (ver figo
1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em
extenso. O setor V que inclui o eixo do cone de
circunduo o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientao para a frente do eixo do
cone de circunduo r.esponde necessidade de
proteger as mos que trabalham sob o controle
visual. O cruzamento parcial e para frente dos
dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece mesma necessidade, permitindo que ambas as mos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e,
se for necessrio, se substituam uma outra; de
modo que o conjunto dos dois setores esfricos
de acessibilidade dos membros superiores controlado pelo campo visual dos olhos at seus
movimentos extremos, mantendo a cabea fixa
no plano sagital. Os campos visuais e os setores
de acessibilidade das mos se superpem quase
completamente.
necessrio ressaltar que esta disposio

s possvel no percurso da filogenia graas ao
deslocamento para baixo do forame occipitaL
permitindo assim que a superfcie possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direo perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrpedes o olhar est dirigido em direo ao eixo do corpo.
1. MEMBRO
11
VI
111
IV
Fig.1-9
SUPERIOR
23
24
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posio anatmica (fig.
1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mo girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abduo de
+180 no plano frontal (c), seguido por um movimento de extenso relativa de -180 no plano
sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a
palma da mo girada para fora e o polegar
apontando para trs (e).
Tambm possvel realizar o ciclo inverso:
flexo de 180 e, a seguir, uma aduo de 180,
mas os sinais esto invertidos e obtemos uma
rotao externa de 180.
fcil constatar que a palma da mo modifica a sua orientao, provocando um movimento de rotao longitudinal de 180.
Neste duplo movimento de abduo seguido por uma extenso, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotao interna de 180: um
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos
do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. o que Mac Conaill
denominou rotao conjunta, que aparece num
movimento diadocal, isto , realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulao com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulao do ombro, que possui trs
graus de liberdade, utilizada como uma articulao de dois eixos.
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar,
voluntria e simultaneamente, uma rotao inversa de 180, desta vez, a mo retoma posio de
partida, o polegar apontando para a frente, depois
de descrever um ciclo ergonmico; tais ciclos se

utilizam com freqncia nos gestos profissionais
ou esportivos repetidos, por exemplo na natao.
Esta rotao longitudinal voluntria que Mac Conaill denomina rotao adjunta, s vivel em
articulaes com trs graus de liberdade e indispensvel durante o ciclo ergonmio. Isto fica demonstrado na seguinte experincia: a partir da posio anatmica, em rotao interna, com a palma
da mo girada par fora e o polegar para trs, abduo at os 180, a partir dos 90 de abduo, o
movimento fica bloqueado e necessrio realizar
uma rotao externa voluntria para continuar. De
fato, causas anatmicas, tenso ligamentar e muscular, no permitem que a rotao conjunta continue no sentido da rotao interna e necessrio
recorrer a uma rotao adjunta externa para anular
a rotao conjunta interna e finalizar o ciclo ergonmico. Isto explica a necessidade de uma articulao de trs eixos na raiz dos membros.
Em resumo, o ombro capaz de realizar
dois tipos de rotao longitudinal: a rotao voluntria ou adjunta e a rotao automtica ou
conjunta. Em todo momento estas duas rotaes
se somam algebricamente:
- se a rotao voluntria (adjunta) nula,
a rotao automtica (conjunta) aparece
com claridade: o (pseudo) paradoxo de
Codman,
- se a rotao voluntria tem a mesma direo que a rotao automtica, ela se
amplifica,
- se a rotao voluntria tem direo contrria, esta diminui ou at mesmo anula
a rotao automtica: o ciclo ergonmlCO.
1. MEMBRO SUPERIOR 25
+ 1800
c
b
e
d
Fig.1-10
26
AVALIAO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

A avaliao dos movimentos e das posies nas articulaes com trs eixos principais e
trs graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abduo como um movimento de separao do membro superior do plano de simetria,
esta definio s vlida at os. 90, j que, a
partir da, o membro superior se aproxima do
plano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominao de abduo; para avaliar a rotao longitudinal o problema ainda
mais rduo.
Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de
referncia, frontal ou sagital, sem dvida selecionado arbitrariamente, a questo mais complicada quando nos referimos aos setores intermdios; so necessrias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de
coordenadas retangulares, ou um sistema de
coordenadas polares.
No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeo do
eixo longitudinal do brao, pelo menos em dois
dos trs planos de referncia: frontal, F, sagital,
Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseo O dos trs planos. A projeo
do ponto P no plano frontal F em M e no plano
sagitalAS em Q permite medir o n~ulo de abduo SO?vl e o ngulo de flexo SOQ. Observar
que a posio do ponto N, projeo de P no plano
transverso T, pode ser definido sem ambigidade
a partir do momento em que conhecemos M e Q.
Contudo, neste sistema, no existe nenhum modo
de avaliar a rotao sobre o eixo longitudinal
OP.
No sistema das coordenadas polares

(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direo do
brao pela posio que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro o ombro O e o raio OP
equivale longitude do mero. Do mesmo modo que no globo terrqueo, a posio do ponto
P se define mediante dois ngulos, a longitude
e a latitude. O ponto P se localiza na interseco de um grande crculo cuja lqngitude passa pelos dois plos e de um crculo pequeno de
latitude cujo plano paralelo ao do Equador,
representado aqui J?elo grande crculo do plano
sagital S. A linha dos plos a interseo do
plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O o semicrculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexo como uma longitude contada para a frente, ou como o ngulo
BL (L a interseco do meridiano que passa por P e do Equador), e a abduo como uma
latitude, isto , o ngulo AK, ou melhor ainda o seu suplementar BK. Alm disso vivel avaliar a rotao longitudinal do mero como um cabo em relao com um meridiano
vertic~l BPA que passe por P: este cabo o ngulo C determinado a partir de AP.
Portanto, este sistema de avaliao
bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive o nico que permite representar o cone
de circunduo como uma trajetria fechada na
esfera, embora se utilize menos na prtica devido sua complexidade.
Apresenta uma diferena importante com o
sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
se o ngulo de flexo BL o mesmo, o ngulo de abduo BK diferente de BM (em
coordenadas retangulares) e esta diferena
mais importante quanto mais se aproxime a flexo aos 90. De fato, para uma flexo de 90 o
ponto P se situa no meridiano horizontal que
passa por E. O ngulo BM, ento, sempre
igual a 90, enquanto o ngulo AK pode variar
de O a 90.
1. ME\IBRO
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
SUPERIOR
27
28
MOVIMENTOS DE EXPLORAO GLOBAL DO OMBRO
Primeiro movimento de explorao global do ombro (fig. 1-14)

a) pentear-se;
b) levar a mo nuca.
Quando est livre e a sua amplitude norlal, este movimento dirige a mo em direo
elhaoposta e da parte superior da regio escar'ular contralateral.
Este movimento realizado com o cotovelo
em flexo explora tanto a abduo (120) quanto a rotao externa (90).
Segundo movimento de explorao global do ombro (fig. 1-15)
Vestir um casaco:
-
o brao que se introduz na primeira

manga (brao esquerdo na figura) realiza um movimento de flexo-abduo;
o brao que vai procurar a segunda

manga (brao direito na figura) realiza
um movimento de extenso-rotao in-
terna, a mo entra em contato com a regio lombar.

Quando est livre e a sua amplitude normal, este movimento dirige a mo at a parte inferior da regio escapular contralateral.
Posio funcional do ombro (fig. 1-16)
O eixo longitudinal do brao est em flexo
de 45 e abduo de 60, isto , se encontra no
plano vertical formando um ngulo diedro de
45 com o plano sagital (ou frontal) e o brao est em rotao interna de 30-40.
Esta posio se corresponde com o estado
de equilbrio dos msculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posio para a
imobilizao das fraturas da difise umeral j
que, nestas condies, o fragmento inferior, o
nico sobre o qual podemos atuar, se encontra
no eixo do fragmento superior sobre o qual
atuam os msculos periarticulares.
Corresponde-se tambm com o eixo do cone de circunduo (fig. 1-9).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-15
29
30
o COMPLEXO
ARTICULAR DO OMBRO
o ombro no est constitudo por uma articulao, mas por cinco articulaes que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relao
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulaes se classificam em dois grupos:
grupo, contudo no pode atuar sem as

outras duas, j que est mecanicamente unida a elas ..
4) Articulao acrmio-clavicular
Articulao verdadeira, localizada na
poro externa da clavcula.
Primeiro grupo: duas articulaes:

1) Articulao escpulo-umeral
Articulao verdadeira do ponto de

vista anatmico (contato de duas superfcies cartilaginosas de deslizamento)
Esta articulao a mais importante
do grupo.
2) Articulao subdeltide ou "segunda articulao do ombro"
Do ponto de vista estritamente anatmico no se trata de uma articulao;
contudo podemos considerar do ponto de vista fisiolgico, devido ser
composta por duas superfcies que
deslizam uma sobre a outra. A articulao subdeltide est mecanicamente
unida articulao escpulo-umeral:
qualquer movimento na articulao
escpulo-umeral provoca um movimento na subdeltide.
Segundo grupo: trs articulaes.
3) Articulao escpulo-torcica
Neste caso se trata outra vez de uma
articulao fisiolgica e no anatmica. a articulao mais importante do
S)
Articulao esternocostoclavicular
Articulao verdadeira, localizada na
poro interna da clavcula.
Em geral, o complexo articular do ombro

pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Primeiro grupo:
uma articulao verdadeira e principal: a articulao escpulo-umeral;
uma articulao "falsa" e acessria:
a articulao subdeltide.
Segundo grupo:
uma articulao "falsa" e principal;
a articulao escpulo-torcica;
duas articulaes verdadeiras e acessrias: a acrmio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular.
Em cada um dos grupos, as articulaes esto unidas mecanicamente, isto , atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prtica, os dois
grupos tambm funcionam simultanearnente, segundo propores variveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar que
as cinco articulaes do complexo articular do
ombro funcionam simultaneamente e em propores variveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR
31
32
AS SUPERFCIES ARTICULARES DA ARTICULAO ESCPULO-UMERAL

Superfcies esfricas, caractersticas
de
uma enartrose e, portanto, articulao de trs eixos e com trs graus de liberdade (fig. 1-18).
a)
Cabea umeral
Orientada para cima, para dentro e trs, pode ser comparada com um tero de esfera de 30
mm de raio. Na verdade, esta esfera est longe
de ser regular devido a seu dimetro vertical ser
3 a 4 mm maior do que o seu dimetro nteroposterior. Alm disso, num corte vrtico- frontal
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de
curva diminui levemente de cima para baixo e

que no existe um nico centro da curva, mas
uma srie de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabea umeralentra em contato com a
glenide, a regio de apoio maior e a articulao mais estvel, quanto mais tensos estejam
os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posio de abduo de 90 corresponde posio de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill.
O seu eixo forma com o eixo diafisrio um
ngulo denominado "inclinao" de 135 e, com
o plano frontal, um ngulo denominado "declinao" de 30.
Est separada do resto da epfise superior
do mero pelo colo anatmico, cujo plano est
inclinado 45 com relao horizontal (ngulo
suplementar do ngulo de inclinao).
Contm duas proeminncias nas quais se
inserem os msculos periarticulares:
- tuberosidade
rior,
-
tuberosidade
menor ou troquino,
ante-
maior ou troquino, externa.
b) A cavidad'e glenide da escpula

Localizada no ngulo superior-externo do
corpo da escpula, se orienta para fora, para a
frente e levemente para cima. cncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
concavidade irregular e menos acentuada do
que a convexidade da cabea. Est rodeada pela
proeminente margem glenide, interrompida pela
incisura glenide na sua parte ntero-superior. A
sua superfcie menor que a da cabea umeral.
c) O lbio glenide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenide, de maneira que
ocupa a incisura glenide e aumenta ligeiramente a superfcie da glenide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruncia (coincidncia) das superfcies
articulares.
Triangular, quando est seccionado,
senta trs superfcies:
apre-
uma superfcie interna que se insere no

contorno glenide;
uma superfcie perifrica onde se inserem algumas fibras da cpsula;
uma superfcie central (ou axial) cuja

cartilagem um prolongamento da glenide ssea e que entra em contato com
a cabea umeral.
Fig.1-18
34
FISIOLOGIA
ARTICULAR
CENTROS INSTANTNEOS DE ROTAO
o centro da curva de uma superfcie articular no necessariamente coincide com o centro

de rotao porque, alm da forma da superfcie,
intervm tambm o jogo mecnico da articulao, a tenso dos ligamentos e a contrao dos
msculos.
No que se refere cabea umeral, no existe, como se acreditava durante muito tempo
quando se comparava a sua forma com uma poro de esfera, um centro fixo e imutvel durante
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma srie
de centros instantneos de rotao (CIR) que se
correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posies muito prximas entre
elas. Estes pontos se determinam mediante a
anlise informtica de uma srie de radiografias
suceSSivas.
Assim sendo, durante o.movimento de abduo considerado plano, isto , mantendo unicamente o componente de rotao de mero no
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig.
1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) at hoje sem explicao vivel. O primeiro grupo se localiza num "crculo de disperso" C1, situado perto da parte inferior-interna
da cabea umeral, cujo centro o baricentro dos
CIR e cujo raio a mdia das distncias desde o
baricentro at cada um dos CIR. O segundo gru-
po se situa em outro "centro de disperso" C2,

situado na metade superior da cabea. Os dois
crculos esto separados pela descontinuidade.
Com relao ao movimento de abduo,
podemos comparar a articulao escpulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulaes:
- no incio do movimento at os 500, a rotao da cabea umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do crculo Ci;
-
no fim da abduo entre 50 e 900, o centro de rotao se localiza no crculo C2;
ao redor dos 500, a descontinuidade do

movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro
da cabea.
Durante o movimento de flexo (fig. 1-21,

vista externa) a mesma anlise demonstra que
no existe uma grande descontinuidade na trajetria dos CIR, o que corresponde a um nico
"crculo de disperso" centrado na parte inferior da cabea mesma distncia de ambas as
margens.
Por ltimo, durante o movimento de rotao longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o crculo de disperso se localiza perpendicularmente cortical diafisria interna e mesma distncia das duas margens da cabea.
1. MEMBRO SUPERIOR
3-4
Fig.1-19
Fig. 1-20
Fig.1-21
Fig.1-22
'00
35
A CPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO

As superfcies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere).
raco-umeral fecha, na parte de cima,

a incisura intertuberositria, por onde
o tendo da poro longa do bceps
sai da articulao: este percorre o sulco intertuberositrio,
convertido em
canal pelo ligamento umeral transverso (8).
a) A cabea wneral (vista interna)

Rodeada pela cpsula como se fosse uma
gorjeira (1) na qual se distingue:
os "frenula capsulae" (2) por baixo
do plo inferior da cabea; trata-se de
pregas sinoviais elevadas por fibras
recorrentes da cpsula;
o engrossamento formado pelo fascculo superior do ligamento
glenoumeral (3).
Dentro da cpsula podemos ver o tendo seccionado da poro longa do bceps (4).
Por fora da cpsula podemos apreciar a seco do msculo subescapular (5), perto de sua insero na tuberosidade menor.
b) A cavidade glenide (vista externa)
Com o lbio g1enide (1) que passa por cima
da incisura glenide formando uma ponte (2) e cujo plo superior serve de insero para as fibras da
poro longa do bceps (intracapsular) (3), neste
caso seccionado.
Com a cpsula (4) e os seus reforos ligamentares:
ligamento glenoumeral, com os seus

trs fascculos, superior supraglenosupra-umeral (9), mdio suprag1enopr-umeral (10) e inferior pr-g1enossubumeral
(11).
O conjunto forma um Z expandido sobre a superfcie anterior da cpsula.

Entre os trs fascculos existem pontos fracos:
Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracide.
-
a poro longa do trceps (14).
Vista posterior da articulao escpuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)

Na parte posterior da cpsula, abrimos uma
"janela" e a cabea umeral foi removida (1). A lassido da cpsula permite separar 3 cm das superfcies articulares no cadver, de maneira que podemos distinguir:
os fascculos mdio (2) e inferior (3)
do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfcie profunda);
ligamento craco-umeral (4), ao qual
est unido o ligamento craco-glenide (5), que no possui funo mecnica;
a parte intra-articular da poro longa
do bceps (6);
a cavidade glenide (7) e o lbio glenide (8);
dois ligamentos que no possuem ao
mecnica: o ligamento coracide (9) e o
ligamento espinho-g1enide (10);
as inseres dos trs msculos periarticulares: o supra-espinhal (11), o
infra-espinhal (12) e o redondo menor (13).
1. .\1E~'1BRO SUPERIOR
5
8
Fig.1-23
14
9
Fig.1-24
10
5
11
12
13
.!
Fig. 1-24bis
37
38
o TENDO
DA PORO LONGA DO BCEPS INTRA-ARTICULAR
Em corte frontal da articulao escpuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos

observar:
-
as irregularidades da cavidade glenide ssea desaparecem na cartilagem glenide;
margem cotilide (2) acentua a profundidade da cavidade glenide; contudo, o encaixe desta articulao no muito compacto, o qual explica as freqiientes luxaes. Na sua parte superior (3) a margem
glenide no est totalmente fixa: a sua
margem central cortante fica livre dentro
da cavidade, como se fosse um menisco;
na posio anatmica, a parte superior da

cpsula (4) est tensa, enquanto a inferior
(5) apresenta pregas: esta "elasticidade"
capsular e o "despregamento" dos frenula
capsulae (6) possibilitam a abduo;
tendo da poro longa do bceps (7) se

insere no tubrculo subglenide e no plo
superior do lbio glenide. Para sair da articulao pela incisura intertuberositria
(8) se desliza por baixo da cpsula (4).
Corte que mostra as conexes do tendo com

a sinovial (quadro):
Na cavidade alticular o tendo da poro longa do bceps pode estabelecer ligaes com a sinovial mediante trs posies diferentes:
1) aderido superfcie profunda da cpsula
(c) pela sinovial (s);
2) a sinovial forma duas pequenas pontas
(fundos de saco) entre a cpsula e o tendo que, desta maneira, se une cpsula
mediante um fino septo denominado mesotendo;
3) estando dois "fundos de saco" unidos de
tal maneira que desaparecem, o tendo fica liberado, mas envolvido por uma pequena lmina sinovial.
Normalmente, estas trs disposies podem observar-se de dentro para fora medida que
se afastam da insero tendinosa. Mas, em todo

caso, o tendo, embora intracapsular, permanece
extra-sinovial.
N a atualidade sabemos que o tendo da
poro longa do bceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro.
Quando o bceps se contrai 'para levantar
um objeto pesado, as suas duas pores desempenham um papel muito importante para manter a
coaptao simultnea do ombro: a poro curta
e1e\"a o mero com relao escpula e se apia
sobre o processo coracide; assim sendo, junto
com os outros msculos longitudinais (poro
longa do trceps, coracobraquial, deltide), impede a luxao da cabea umeral para baixo. Simultaneamente, a poro longa coapta a cabea umeral na glenide; isto exatamente assim no caso
da abduo do ombro (fig. 1-26), porque a poro
longa do bceps tambm forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a fora da abduo diminui 29%.
O grau de tenso inicial da poro longa
do bceps depende da longitude do trajeto percorrido pela poro horizontal intra-articular (fig. 1-27,
vista superior). Esta longitude mxima em posio intermdia (A) e em rotao externa (B): neste caso a eficcia da poro longa mxima. Pelo
contrrio, em rotao interna (C) o trajeto intra-articular o mais curto e a eficcia da poro longa
mnima.
Tambm podemos compreender, considerando a reflexo do tendo da poro longa do bceps na incisura intertuberositria, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecnica qual
no pode resistir se o seu trofismo no excelente, considerando que isto tambm se acentua pelo
fato de no contar com um sesamide neste ponto crtico. Se, com a idade, aparece a degenerao
das fibras colgenas, o tendo termina se rompendo pela sua poro intra-articular, na entrada do
sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforo
mnimo, produzindo um quadro clnico caracterstico das periartrites escpulo-umerais.
1. MEMBRO SUPERIOR
3 1 1
32Z//////~c
2~
~.:.I
Fig.1-25
Fig.1-26
Fig.1-27
39
40
FUNO DO LIGAMENTO
Durante a abduo (fig. 1-28)

a) posio anatmica (as franjas tracejadas
representam os fascculos mdio e inferior do ligamento);
b) durante a abduo podemos comprovar
como esto tensos os fascculos mdio e
inferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascculo superior e o ligamento craco-umeral - no representado no
desenho - se distendem. A tenso mxima dos ligamentos, associada maior
superfcie de contato possvel das cartilagens articulares (o raio da curva da cabea umeral ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abduo a
posio de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill.
Outro fator limitante o impacto da tuberosidade maior do mero contra a parte supe-
GLENOUl\:1ERAL
rior da glenide e da margem cotilide. A rotao externa desloca a tuberosidade do mero

para trs no fim da abduo, que se encontra
por baixo da abbada acrmio-coracide e a incisura intertuberositria, e distende ligeiramente o fascculo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abduo de
90.
Quando a abduo se realiza com uma flexo de 30, no plano do corpo da escpula, a
tenso do ligamento glenoumeral retardada,
permitindo que a abduo atinja uma amplitude de 110 na articulao escpulo-umeral.
Durante a rotao (fig. 1-29)
a) a rotao externa provoca a tenso dos
trs fascculos do ligamento g1enoumeral,
b) a rotao interna os distende.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-28
Fig.1-29
41
42
o LIGAMENTO
CRACO-UMERAL NA FLEXO-EXTENSO
Em vista esquemtica extema (fig. 1-30)

podemos observar a tenso relativa dos dois fascculos do ligamento craco-umeral:
a) posio anatmica mostrando o ligamento craco-umeral com os seus dois fascculos (tuberosidade maior do mero por
trs e tuberosidade menor do mero pela
frente);
b) tenso predominante sobre o fascculo da
tuberosidade menor do mero durante a extenso;
c) tenso predominante sobre o fascculo da

tuberosidade maior do mero durante a
fiexo.
A rotao intema do mero que aparece no

fim da flexo distende os ligamentos craco-umeral e glenoumeral, possibilitando
uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR
c
b
Fig.1-30
43
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A COAPTAO MUSCULAR DO OMBRO
Os msculos periarticulares transversais

(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulao, proporcionam a coaptao das superfcies articulares: encaixam a cabea umeml na
cavidade glenide:
a) vista posterior,
b) vista anterior,
c) vista superior.
Nestes esquemas podemos observar os seguintes msculos:
1) supra-espinhal,
2) subescapular,
3) infra-espinhal,
4) redondo menor,
5) tendo da poro longa do bceps. Quando este msculo se contrai, o tendo, sujeito ao tubrculo supraglenide, desloca
a cabea para dentro.
Alguns autores mencionam um papel
coaptador da presso atmosfrica, que no atua
na glenide, mas por baixo da camada dos msculos periarticulares (ver tambm figs. 1-33 e 134).
Os msculos longitudinais do brao e da
cintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contrao tnica, que a cabea umeral
se luxe por baixo da glenide sob trao de uma
carga mantida na mo ou o prprio peso do
membro superior. Esta luxao inferior se observa na sndrome do "ombro cado" quando,
por qualquer motivo, os msculos do brao e do
ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos

eletromiogrficos demonstram que s intervm
ativamente quando o membro superior suporta
grandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situao normal e no, como se acreditava at ento, ligamento craco-umeral,
clssica faixa de fixao de Farabeuf, mas a
poro inferior da cpsula, como se demonstra
nos trabalhos de Fischer e cols.
Contudo, a presena da abbada acrmiocoracide acolchoada pela poro final do supra-espinhal impede e limita a luxao da cabea para cima, sob influncia de uma potente
contrao destes msculos longitudinais.
Quando destruda esta abbada acolchoada
pela terminao do supra-espinhal, a cabea
umeral realiza um impacto direto contra a superfcie inferior do acrmio e do ligamento
acrmio-coracide, e isto a causa das dores da
periartrite escpulo-umeral ou, mais concretamente, da sndrome da ruptura da bainha rotatria.
a) vista posterior,
b) vista anterior.
Nos desenhos podemos observar:
(5') a poro curta do bceps,
(6) o craco-braquial,
(7) a poro longa do trceps,
(8 e 8') fascculos do deltide,
(9) o fascculo clavicular do peitoral maior.
(A seta preta indica a trao para baixo.)
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-32
Fig.1-31
45
46
A "ARTICULAO"
Articulao subdeltide aberta (fig. 1-33,

segundo Rouviere)
O deltide est seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1), permitindo,~
desta maneira, a vista da "superfcie" profunda
do plano de deslizamento anatmico subdeltide, constitudo por:
-
extremidade
superior do mero (2);
bainha dos msculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular no
est representado no desenho, contudo,
podemos claramente distinguir o tendo
da poro longa do bceps (6) ao sair do
canal bicipital.
Entre a superfcie descrita e a abbada

acrmio-coracide formada pela superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide que se prolonga pela frente ao tendo do
craco-bceps, o plano de deslizamento anatmico celular adiposo contm uma bolsa se rosa
subdeltide (7), aberta no desenho.
Outros msculos visveis no desenho so: o
redondo maior (8), a poro longa do trceps (9),
a poro lateral do trceps (10), o craco-braquial (11), a poro curta do bceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14).
SUBDELTIDE
Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34)
a) com o brao vertical ao longo do corpo

podemos
distinguir:
o supra-espinhal
(1), que se desliza para baixo da articulao acrmio-clavicular
(2) para se inserir
na tuberosidade maior do mero, e o deltide (4) acima do qual se situa a bolsa
serosa suldeltide (5).
b) durante
desloca
a abduo: o infra-espinhal (1)

a tuberosidade maior do mero
(3) para cima e para dentro, de maneira

que:
-
o fundo superior da bolsa se desloca

e se situa debaixo da articulao
acrmio-clavicular
(2),
a lmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relao lmina superficial (6), que se enruga.
Desta forma, a cabea umeral podese deslizar por baixo da abbada
acrmio-deltide.
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da

articulao escpulo-umeral
(7) se desdobra e
est tenso.
Poro longa do trceps (8).
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9
10
Fig.1-33
5
Fig.1-34
13
6
12
11
.14
48
A ARTICULAO
ESCPULO- TORCICA
fcil entender a articulao escpulo-torcica num corte horizontal do trax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posio anatmica), podemos observar as duas zonas de
deslizamento desta falsa articulao:
ra fora e de trs para adiante, formando

com o plano frontal um ngulo diedro
de 30, aberto para fora e para a frente;
-
1) Zona escpulo-serrtica, compreendida entre:

-
por trs e por fora: a escpula recoberta pelo msculo subescapular;
Em vista posterior do trax (fig. 1-36)

possvel localizar a scpula.
pela frente e por dentro: a camada

muscular do serrtil anterior, que se
estende da margem interna da escpuIa at a parede ntero-Iateral do trax.
A escpula, em posio normal, se estende

da 2a 7a costela. Com relao linha dos processos espinhosos (linha mdia):
-
seu ngulo superior-interno

se corresponde com o 1. processo espinhoso torcico;
seu ngulo inferior ao 7. ou 8. processo espinhoso torcico;
a poro interna da espinha da escpula

(ngulo constitudo pelos dois segmentos da margem interna) ao 3. processo
espinhoso torcico.
2) Zona traco-serrtica ou parieto-serrtica, compreendida entre:

-
por dentro e pela frente: a parede torcica (costelas e msculos intercostais);
por trs e por fora: o serrtil anterior.
N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que:
-
a direo geral da clavcula oblqua

para fora e atrs e forma com o plano da
escpula um ngulo de 60 aberto para
I
dentro.
a escpula no se localiza no plano frontal, mas no plano oblquo de dentro pa-
A margem interna ou espinhal da escpula

se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.
Fig. 1-35
Fig.1-36
50
MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR

Moyimentos de deslocamento lateral
da escpula (fig. 1-37, corte esquemtico horizontal)
1) Lado direito do corte: quando a escpula
se desloca para dentro:

-
tende a orientar-se no plano frontal;
a cavidade glenide est dirigida mais

diretamente para fora;
a poro externa da clavcula se dirige

para dentro e atrs;
ngulo entre a clavcula e a escpula

mostra tendncia a abrir-se.
2) Lado esquerdo do corte: quando a escpu-
Ia se desloca para fora:

-
tende a se orientar no plano sagital;
a poro externa da clavcula est dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendncia de estar no plano frontal; assim sendo, o
dimetro transversal dos ombros chega
at a sua mxima amplitude;
o ngulo entre a clavcula e a escpula

tende afechar-se.
Entre estas duas posies extremas, o plano

da escpula forma um ngulo diedro de 40 a 45,
que corresponde amplitude global da mudana
de orientao da glenide no plano horizontal,
isto , em tomo de um eixo vertical fictcio.
Moyimentos de translao lateral da escpula (fig. 1-38; vista superior)
1) Lado direito: translao interna (observar uma ligeira basculao).
2) Lado esquerdo: translao externa.

3) A amplitude total entre estas duas posies extremas de 15 cm.
I
Moyimentos de translao yertical da escpula (fig. 1-39)

1) Lado direito: descenso.
2) Lado esquerd0: ascenso.
3) Amplitude total: 10 a 12 cm.
Estes movimentos verticais vo acompanhados, necessariamente, de uma certa basculao.
Moyimentos denominados "sino" ou
basculao da escpula (fig. 1-40)
Rotao da escpula ao redor de um eixo
ao plano da escpula localizado
ligeiramente por baixo da espinha; no muito
perpendicular
longe do ngulo superior-externo.
1) Lado direito: rotao "para baixo" (no

caso da escpula direita, no sentido dos ponteiros do relgio): o ngulo inferior se desloca para dentro, o ngulo superior e externo para baixo e a glenide tem a tendncia a se dirigir para
baixo.
2) Lado esquerdo: rotao "para cima":
movimento inverso, a glenide orientada mais
diretamente para cima e o ngulo externo se
eleva.
3) Amplitude total: 60.
4) Deslocamento do ngulo inferior: 10 a
12 cm; do ngulo superior-externo: de 5 a
6 cm.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
Fig.1-40
51
52
OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAO ESCPULO- TORCICA
Antes existia uma descrio dos movimentos elementares da articulao escpulo-torcica, mas, na atualidade, sabemos que durante
os movimentos
de abduo ou de fiexo do
membro superior estes movimentos diferentes
elementares se combinam em um grau varivel.
Graas a uma srie de radiografias (fig. 1-41)
realizadas no percurso do movimento de abduo, J. '{ de Ia Caffiniere pde, comparando-as
com fotografias da escpula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrmio (fig. 1-42), da coracide e da glenide (fig.
1-43) permitem estabelecer que, durante a abduo ativa, a escpula realiza quatro movimentos:
-
um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente afirmado, um deslocamento para frente.
um movimento de sino de progresso

praticamente linear, de 38 quando a abduo do membro superior passa de O a
145. A partir de 120 de abduo, a rotao angular igual na articulao escpulo-umeral e na escpulo-torcica.
um movimento de basculac70 ao redor

de um eixo transversal, oblquo de dentro para fora e de trs para diante, deslo-
cando a ponta da escpula para a frente

e para cima, enquanto a poro superior
do osso se desloca para trs e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trs para olhar o topo de um arranha-cus. A sua amplitude
de 23 durante a abduo de O a 45.
-
um movimento de "pv" ao redor de

um eixo vertical cuja caracterstica a
de ser difsico:
no primeiro momento, durante a abduo de O a 90, a glenide tende paradoxalmente a orientar-se para trs seguindo um ngulo de 10,
a seguir, a partir dos 90 de abduo, a
glenide tende a recuperar a orientao
para cima seguindo um ngulo de 6;
em realidade, no recupera a sua orientao inicial no plano ntero-posterior.
No percurso da abduo, a glenide sofre um deslocamento

complexo, ascendendo e
aproximando-se
da linha mdia, ao mesmo
tempo que realiza uma mudana de orientao
de tal maneira que a tuberosidade
maior do
mero "escapa" pela frente do acrmio para se
deslizar para baixo do ligamento acrmio-coracide.
1. MEMBRO SUPERIOR
145
Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-42
Fig.1-41
53
54
A ARTICULAO
ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfcies articulares)
Estas duas superfcies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, tm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfcie
"toride negativa", ver mais adiante quando
mencionarmos a articulao trapzio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido
inverso; so convexas num sentido e cncavas
no outro. Da curva cncava um eixo perpendicular no espao corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e
noutro lado da superfcie com forma de sela. A
de menor superfcie (1) c1avicular, a de maior
superfcie (2) esternocostal. Na verdade, a superfcie c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trs, os limites da superfcie esternocostal (2).
A superfcie c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfcie esternocostal, da
mesma maneira que o cavaleiro se adapta sela
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva cncava
da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada
uma das superfcies coincidem de dois em dois,
de maneira que o sistema s possui dois eixos
perpendiculares no espao, representados no desenho em perspectiva:
eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfcie c1avicular e permite

os movimntos c1a\'iculares no plano
horizontal;
eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfcie esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no

plano vertical.
Portanto, esta articulao possui dois

eixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecnico o "CARDO", Contudo, existe
um movimento de rotao longitudinal (ver
pg. 56).
A articulao esternocostoc1avicular direita est representada aberta na sua superfcie anterior (fig. 1-46).
A poro interna da c1a\'cula (1), cuja superfcie articular podemos observar (2), foi removida depois da seco do ligamento superior
(3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento
costoc1avicular (5), o mais poderoso. S se
conserva o ligamento posterior (6). A superfcie esternocostal (7) se v nitidamente junto
com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido nteroposterior.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-44
Fig.1-45
423
Fig.1-46
55
56
A ARTICULAO
ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Vista composta da articulao esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere).

- Metade direita: corte vrtico-frontal no
30 de amplitude. At agora acreditavase que isso era possvel graas ao jogo

mecnico da articulao, devido lassido ligamentar. Porem, mais que provvel que, como todas as articulaes de
dois graus de liberdade, a esternocostoclavicular
realize uma rotao conjunta durante a rotao ao redor de dois
eixos. Isto se confirma pelo fato de que,
na prtica, rotao longitudinal da clavculajamais
aparece isolada fora de um
movimento de levao-retroposio
ou
descenso-anteposio.
qual podemos observar:

-ligamento
costoclavicular (1) que, a partir de sua insero na superfcie superior
da primeira costela se dirige para cima e
para fora, em direo superfcie inferior da clavcula;
-
com freqncia, as duas superfcies articulares no tm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordncia, como a sela entre o cavaleiro
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-
ticulao em duas cavidades secundrias, que podem ou no se comunicar

entre elas, dependendo se o menisco est ou no perfurado na sua parte central;
-ligamento
estemoc1avicular (4), ligamento
superior da articulao, est recoberto por
cima pelo ligamento interclavicular (5).
- Metade esquerda: "istaanterior que mostra:
-ligamento
costoc1avicular (1) e o msculo subclvio (2);
- eixo X, horizontal e levemente oblquo
para a frente e para fora, se corresponde
com os movimentos da clavcula no plano vertical. Amplitude: elevao 10 cm;
descenso 3 cm;
-
o eixo Y, localizado no plano vertical,

oblquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte mdia do ligamento costoclavicular,
se corresponde
com os movimentos da clavcula no plano horizontal. Amplitude:
anteposio da poro externa da clavcula: 10 cm;
retroposio da poro interna da clavcula: 3 cm.
Do ponto de vista estritamente mecnico, o

verdadeiro eixo (Y') deste movimento paralelo
ao eixo Y; mas est situado por dentro da articulao (ver eixo 1, figo 1-45).
- tambm existe um terceiro movimento,
a rotao longitudinal da clavcula de
Movimentos da clavcula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior)

-
posio mdia da clavcula (trao escuro);

o ponto Y' se corresponde com o eixo
mecnico do movimento;
as duas cruzes representam as posies

extremas da insero clavicular do ligamento costoclavicular.
No quadro: corte no nvel do ligamento

costoclavicular mostrando sua tenso nas posies extremas.
- a anteposio est limitada pela tenso do
ligamento costoclavicular e do ligamento
anterior (1);
- a retroposio est limitada pela tenso do
ligamento costoclavicular e do ligamento
posterior (2).
Movimentos da clavcula no plano frontal

(fig. 1-49, vista anterior)
- a cruz se corresponde com o eixo X;
- quando a poro externa da clavcula se
eleva (trao escuro), sua poro interna se
desliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento est limitado pela tenso do ligamento costoclavicular (faixa
tracejada) e pelo tnus do msculo subclvio (seta grande estriada);
- quando a clavcula descende, a sua poro
interna se eleva. O movimento est limitado pela tenso do ligamento superior e
pelo contato da clavcula com a superfcie superior da primeira costela.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-47
Fig.1-48
y'
Fig.1-49
57
58
A ARTICULAO
ACRMIO-CLA VICULAR
Em vista pstero-externa da articulao

acrmio-clavicular (fig. l-50) esto separados
artificialmente a escpula e a clavcula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
-
a espinha da escpula (1) prolongada

para fora pelo acrmio (2) que possui
uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima;
a clavcula (3), cuja poro extema est
seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora;
da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos:
o ligamento conide (7) que se insere
na superfcie inferior da clavcula no
tubrculo conide, prximo a sua margem posterior;
o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora,
em direo tuberosidade coracide,
zona mgosa e triangular que prolonga o
tubrculo conide para a frente e para
fora, na superfcie inferior da clavcula;
fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).
O plano vertical P secciona a articulao

acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:
- a existncia de uma cpsula reforada

por cima por um potente ligamento
acrmio-clavicular (15); ,
- a presena - num tero dos casos - de
uma fibrocrtilagem interarticular (11)
que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me'nisco completo;
- a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrnuo.
A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoc1aviculares.
- o ligamento conide (C), que se insere
no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezide (T), que se insere
na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lmina fibrosa com forma de
quadriltero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezide
faz contato com o ligamento conide e, em geral,
no nvel de sua margem externa.
Estes ligamentos esto dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ngulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
58
A ARTICULAO
ACRMIO-CLA VICULAR

acrmio-cIavicular (fig. l-50) esto separados
artificialmente a escpula e a clavcula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
-
a espinha da escpula (I) prolongada

para fora pelo acrmio (2) que possui
uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia - orientada para a frente, para dentro e para cima;
a clavcula (3), cuja poro externa est
seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora;
da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos:
o ligamento conide (7) que se insere
na superfcie inferior da clavcula no
tubrculo conide, prximo a sua margem posterior;
o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora,
em direo tuberosidade coracide,
zona rugosa e triangular que prolonga o
tubrculo conide para a frente e para
fora, na superfcie inferior da clavcula;
fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).
O plano vertical P secciona a articulao

acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:
a existncia de uma cpsula reforada

por cima por um potente ligamento
acrmio-cIavicular (15); ,
- a presena - num tero dos casos - de

uma fibrocdrtilagem interarticular (11)
que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um menisco completo;
- a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrmIO.
A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoclaviculares.
- o ligamento conide (C), que se insere
no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezide (T), que se insere
na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lmina fibrosa com forma de
quadriltero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezide
faz contato com o ligamento conide e, em geral,
no nvel de sua margem externa.
Estes ligamentos esto dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ngulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
59
60
A ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR
(continuao)

acrmio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo
Rouviere)
-
o plano superficial do ligamento acrmio-clavicular (11) est seccionado

para mostrar o seu plano profundo que
refora a cpsula;
alm dos ligamentos conide (7) e trapezide (8), podemos observar o ligamento craco-clavicular interno (12),
tambm denominado ligamento bicorne de CALDANI;
o ligamento acrmio-coracide (13),

que no tem ao mecnica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal
(ver fig. 1-49);
superficialmente se localiza a camada

aponeurtica
do deltide e do trapzio,
no representada no desenho, constituda por fibras aponeurticas que unem as

fibras musculares do deltide e do trapzio. Esta formao recentemente descrita desempenha um papel importante na
coaptao da articulao, e o nico fator limitante da amplitude da luxao
acrmio-clavicular.
A clavcula aparece "em lao" na sua poro interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento
coracide (14) que se estende de uma margem
a outra da incisura coracide, carente de ao
mecnica.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-52
Fig.1-53
61
62
FUNO DOS LIGAiVIENTOS CRACO-CLAVICULARES
Vista superior esquemtica da articulao

acrmio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a funo do ligamento conide:
-
em pontilhado, a escpula vista desde

Cima;
em traos descontnuos, a silhueta da clavcula em posio de partida;
em traos contnuos, posio extrema da

clavlcula.
Este desenho mostra como quando o ngulo

formado pela clavcula e a escpula se abre, o ligamento conide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posies sucessivas) est tenso e limita o movimento.
Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a
funo do ligamento trapezide.
Quando o ngulo formado pela clavcula e a
escpula sefecha, o ligamento trapezide est tenso e limita o movimento.
O movimento de rotao axial na articulao acrmio-clavicular (fig. 1-56) se v com
clareza nesta vista ntero-intema:
-
a cruz representa o centro de rotao da

articulao;
os traos contnuos, a posio inicial da

escpula (cuja metade inferior foi removida);
a superfcie tracejada representa a posio final da escpu1a aps ter osciJado

na extremidade da clavcula, como no
caso de urna p de debulhadeira no extremo do cabo.

Podemos c'mprovar a tenso dos ligamentos conide (faixa tracejada) e trapezide
(pontilhado). A amp1itude desta rotao (30)
se sorna rotao de 30 da articulao esternocostoclavicular para possibilitar os 60 de
amplitude dos movimentos de "sino" da escpula.
Um estudo recente realizado por Fischer e
co1s. demonstra, graas a uma srie de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulao acrmio-clavicular, artrdia debilmente encaixada.
Durante a abduo, tornando como ponto
de referncia fixo a escpula, podemos comprovar:
-
urna elevao de 10 da poro interna

da clavcula;
urna abertura at 70 do ngulo escpulo-clavicular;
e urna rotao longitudinal de 45 da

clavcula para trs.
Durante a flexo os movimentos elementares so semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito abertura
do ngulo escpulo-clavicular.
Durante a extenso, o ngulo escpuloclavicular se fecha 10.
Durante a rotao interna, o ngulo escpulo-clavicular s se abre 13.
I. MEMBRO SUPERlOR
Fig.1-54
Fig.1-56
63
64
MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
Neste esquema do trax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior:
gira a escpula para baixo: a glenide

fica orientada para baixo;
1) Trapzio: dividido em trs pores cujas aes so diferentes:
fixa o ngulo inferior da escpula contra as costelas; a sua paralisia provoca

um "descolamento" das escpulas.
Poro superior (1); acrmio-clavicular.

Ao:
- eleva o coto do ombro, evita a sua
queda sob o peso de uma carga;
hiperlordose cervical + rotao da cabea para o lado contrrio, quando
este fascculo toma o ombro como
ponto fixo.
Poro mdia (1'); espinhal. Direo

transversal. Ao:
-
aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escpula linha dos processos espinhosos, encaixa a escpula no trax;
desloca o coto do ombro para trs.
Porcio inferior (1 "). Direo oblqua

para baixo e para dentro. Ao:
-
desloca a escpula para baixo e para

dentro.
Contrao simultnea das trs pores:

- desloca a escpula para dentro e para trs;
-
gira a escpula para cima (20): desempenha um modesto papel na abduo,

embora importante na hora de levar cargas pesadas;
impede a queda do brao e o descolamento da escpula.
2) Rombide: direo oblqua para cima e

para dentro. Ao:
-
desloca o ngulo inferior para cima e

para dentro, de maneira que:
eleva a escpula;
3) Angular: direo oblqua para cima e

para dentro. Ao (parecida 'com a dos
rombides):
-
desloca o ngulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ao
de levantar os ombros). Contrai-se
quando seguramos algo pesado. A
paralisia deste msculo provoca a
queda do coto do ombro;
leve rotao da glenide para baixo.
4) Serrtil anterior: (Yer figo l-58).

A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
5) Peitoral menor: direo oblqua para
baixo, para frente e para dentro. Ao:
- descende o coto do ombro, deslocando a glenide para baixo. Esta ao
exercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barras
paralelas;
-
desliza a escpula para fora e para a

frente, descolando a sua margem posterior.
6) Subclvio: direo oblqua para baixo e

para dentro, quase paralela clavcula.
Ao:
-
descende a clavcula e, portanto, o

coto do ombro;
encaixa a poro interna da clavcula

contra o manbrio esternal de maneira que coapta a articulao esternocostoclavicular.
1. l\IEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-57
65
66
FISIOLOGIA ARTICuLAR
MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

(continuao)
No esquema do trax visto de perfil (fig.

l-58), podemos observar com nitidez o msculo serrtil anterior com as suas duas pores:
te de cargas pesadas, mas s quando a

abduo do brao ultrapassa os 30 ( o
caso de transporte de um balde cheio de
gua).
- poro superior: direo geral horizontal para frente. Ao:
Neste corte horizontal do trax (fig. l-59),

podemos observar:
dirige a escpula de 12 a 15 cm para a

frente e para fora, ao mesmo tempo que
a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente
(prova de paralisia: ao realizar esta ao
a margem interna se "descola");
- do lado esquerdo: ao dos msculos

trapzio (poro mdia), angular, rombides, todos eles adutores da escpula:
a aproximam da linha mdia. Tambm
so, em conjunto (com exceo da poro inferior do trapzio), elevadores da
escpula;
- poro inferior: direo geral oblqua

para a frente e para baixo. Ao:
realiza a basculao da escpula para cima: a glenide tem a tendncia a se
orientar para a frente. Esta ao intervm na flexo, na abduo, no transpor-
- do lado direito: ao dos msculos serrtil anterior e peitoral menor como abdutores da escpula: a afastam da linha
mdia. Por outro lado, o peitoral menor
e o subc1vio descendem pela cintura escapular.
I. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-58
Fig.1-59
67
68
o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista
externa da escpula) e est limitada:
-
por trs, pela espinha da escpula e do

acrmio;
pela frente, pelo processo coracide;
por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide

constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel

rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do
ombro em ressalto.
Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no
se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O
contato direto da cabea umeral e da abbada
acrmio-coracide durante a abduo , para
muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha".
Em vista ntero-superior da escpula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
E A ABDUO
que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo
do ligamento acrmio-coracide.
Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escpula e do mero, so os
seguintes:
o deltide;
o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral;
o serrtil anterior;
o trapzio; estes dois msculos formam
um par funcional, motor da abduo da
articulao escpulo-torcica.
Sem representar no esquema, mas no por
isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabea umeral para baixo e para
dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo
da articulao escpulo-umeral.
Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da fora da
abduo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-58
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1~
Fig.1-59
67
68
o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista
externa da escpula) e est limitada:
-
por trs, pela espinha da escpula e do

acrmio;
pela frente, pelo processo coracide;
por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide

constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel

rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do
ombro em ressalto.
Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no
se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O
contato direto da cabea umeral e da abbada
acrmio-coracide durante a abduo , para
muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha".
Em vista ntero-superior da escpula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
E A ABDUO
que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo
do ligamento acrmio-coracide.
Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escpula e do mero, so os
seguintes:
o deltide;
o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral;
o serrtil anterior;
o trapzio; estes dois msculos formam
um par funcional, motor da abduo da
articulao escpulo-torcica.
Sem representar no esquema, mas no por
isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabea umeral para baixo e para
dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo
da articulao escpulo-umeral.
Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da fora da
abduo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-60
Fig.1-61
Fig.1-62
----------~----
69
70
FISIOLOGIA DA ABDUO
primeira vista, a fisiologia da abduo
parece simples: o resultado da ao de dois
msculos, o deltide e o supra-espinhal. Contudo, no existe uma opinio unnime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre
as suas aes recprocas. Recentes estudos eletromiogrficos realizados por J.J. Comtet e Y.
Auffray (1970) aportam uma nova viso a respeito.
Papel do deltide
Para Fick (1911) podemos distinguir sete
pores funcionais no deltide (fig. 1-65, corte
esquemtico horizontal, parte inferior):
- fascculo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI;
-
fascculo mdio, acromial, s um: III;
fascculo posterior, espinhal, quatro: IV,

V, VI e VII.
Considerando estas pores com relao

sua localizao em funo do eixo de abduo
puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64,
vista posterior), podemos comprovar que algumas delas so em princpio abdutoras, como o
caso de todo o fascculo acromial (III), a parte
mais externa da poro II do fascculo clavicular
e a poro IV do fascculo espinhal, porque esto situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo
contrrio, as outras restantes (I, V, VI e VII) so
adutoras quando o membro superior pende ao
longo do corpo. Por isso, estas pores do deltide so antagonistas das primeiras. Elas vo,
se convertindo em abdutoras medida que o
movimento de abduo as desloca para fora do
eixo sagital. De maneira que, no que se refere a
estas pores, podemos ver uma inverso de sua
ao dependendo da posio de incio do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o
grau de abduo.
Em linhas gerais, Strasser (1917) est de
acordo com este conceito, embora ressalte que,
no caso da abduo realizada no plano da esc-
pula, isto , com uma flexo de 30 ao redor de

um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano
da escpula, quase todo o fascculo clavicular ,
de aferncia, abdutora.
Os estudos eletromiogrficos demonstram que as diferentes pores atuam sucessivamente medida que a abduo progride, com
um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no incio do movimento, como se
fossem dirigidas pr um quadro de comandos.
Por isso, as pore.s abdutoras no esto
restringidas pelas antagonistas. Neste caso se
trata de um exemplo do fenmeno de inervao
recproca de Sherrington.
Durante a abduo pura, a ordem de entrada em ao a seguinte:
- fascculo acromial III;
-
pores IV e V quase imediatamente depOIS;
- por ltimo, a poro II a partir dos 20-30.

Durante a abduo associada a uma flexo de 30:
-
as pores III e II atuam imediatamente;
as pores IV e V cada vez mais tarde.

como a poro L
Quando a rotao externa do mero se

associa com a abduo:
-
a poro II se contrai desde o primeiro

momento;
as pores IV e V nem sequer intervm

no fim da abduo.
Quando a rotao interna do mero se

associa com a abduo:
- se observa o mecanismo inverso.
Em resumo, o deltide, ativo desde o incio da abduo, pode realizar a abduo sozinho
at a sua mxima amplitude. A sua atividade
mxima se estabelece ao redor dos 90 de abduo. Para Inman, sua fora seria equivalente a
8,2 vezes o peso do membro superior.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-63
Fig.1-64
Fig.1-65
71
72
FISIOLOGIA DA ABDUO
(continuao)
Papel dos msculos rotadores

Depois de fazer com que a sinergia deltide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora que
os outros msculos da bainha so indispensveis
para a eficcia do deltide (Inman).
De fato, durante a abduo (fig. 1-66), a decomposio da fora do deltide D provoca a
apario de um componente longitudinal Dr,
que, diminudo do componente longitudinal Pr
do peso P do membro superior (atuando sobre o
centro de gravidade), se aplica como fora R ao
centro da cabea umeral. Contudo, esta fora R
pode, por sua vez, se decomponer em uma fora
Rc que encaixa a cabea na glenide, e em oura
fora Ri, mais potente, que tem a tendncia de
provocar uma luxao para cima e para fora. Se
os msculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua fora global Rm se ope diretamente ao componente de luxao Ri e a cabea no pode luxar-se para cima e para fora
(quadro em destaque). Desta maneira, a fora
descendente Rm dos msculos rotadores cria,
com a fora de elevao Dt do deltide, um par
de rotao que d origem abduo. A fora dos
msculos rotadores mxima aos 60 de abduo. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade mxima no caso do infra-espinhal.
Papel do supra-espinhal
At ento, o msculo supra-espinhal era
considerado como o iniciador da abduo (o
"abductor starter" dos autores anglo-saxes). A
"deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestsico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita
demonstrar que ele no indispensvel para
realizar a abduo, nem sequer para inici-la

isoladamente abduo; o deltide no suficiente para obter uma abduo completa.
Contudo, e ao contrrio, o supra-espinhal
capaz de realizar uma abduo da mesma amplitude que a do deltide (experincia de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne e observaes clnicas da :earalisia isolada do deltide).
A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abduo e que a sua atividade mxima aparece aos 90 de abduo, como
no caso do deltide.
No incio da abduo (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et proporcionalmente mais
forte que o do deltide Dt, embora o seu brao de
alavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com fora a cabea umeral sobre
a g1enide e contribui vigorosamente para evitar a
sua luxao para cima e sob ao do componente
radial Dr do deltide. Assim sendo, desempenha
um papel coaptador idntico ao dos msculos rotadores. De igual maneira, provoca a tenso da
parte superior da cpsula e se ope subluxao
inferior da cabea umeral (Dautry e Gosset).
Desse modo, o supra-espinhal sinrgico
dos outros musculos da bainha, os msculos rotadores. Ajuda com fora e eficcia ao deltide
que, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez.
Em resumo, a sua ao ao mesmo tempo
qualitativa sobre a copatao articular, e quantitativa sobre a resistncia e potncia da abduo.
A sua fisiologia, bastante simples, se ope do
deltide, j complexa por si mesma. Sem dar o
ttulo de abductor-starter que teve at hoje, podemos afirmar que til e eficiente principalmente no incio da abduo.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL
13
6
10
11
12
4
5
2
4
3
4
3
2
5
Fig.2-27
71
INFLUNCIA
DA POSIO SOBRE AS ARTICULAES
Em posio ortosttica simtrica, as arti. culaes da cintura plvica so solicitadas pelo

peso do corpo. O mecanismo destas presses se
pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na
qual o osso ilaco, supostamente transparente,
permite ver o fmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulao coxofemoral e, por outro, na articUlao sacroilaca. O peso do tronco (seta P),
ao recair sobre a face superior da primeira vrtebra sacral, tem a tendncia de deslocar o promontrio para baixo. Portanto, o sacro solicitado no
sentido da nutao (NJ Este movimento rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilacos
anteriores, o freio de nutao, e principalmente,
pelos dois ligamentos sacrociticos que impedem
a separao do vrtice do sacro com relao tuberosidade isquitica.
Simultaneamente, a reao do cho (seta R),
transmitida pelos fmures e exercida no nvel das
articulaes coxofemorais, forma, com o peso do
corpo sobre o sacro, um par de rotao, que tem
a tendncia de bascular o osso ilaco para trs (seta NJ Esta retroverso da pelve acentua mais a
nutao nas articulaes sacroilacas.
Embora esta anlise trate dos movimentos,
na verdade, deveria referir-se s foras que os
provocam, visto que os movimentos so quase
nulos; se trata mais de tendncia de movimentos,
do que movimentos propriamente ditos, porque
os sistemas ligamentares so extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento.
Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada
passo durante a marcha, a reao do cho (seta
R), transmitida pelo membro que suporta o peso,
levanta a articulao coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro em
suspenso tem a tendncia de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compresso em
cisalhamento da snfise pbica que apresenta a
tendncia de levantar o pbis do lado que suporta
, o peso (A) e a descer o pbis do lado em suspenso (B). Normalmente, a solidez da snfise pbica
impede qualquer deslocamento nesta articulao,
porm quando est deslocada, se pode ver como
DA CINTURA PLVICA
aparece um desnvel (d) na margem superior de

cada um dos pbis durante a marcha. Do mesmo
modo, se pode entender que as articulaes sacroilacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistncia aos movimentos se deve
fora dos seus ligamentos, mas quando uma das
sacroilacas est lesada por um deslocamento
traumtico, aparecem movimentos que provocam
dor em cada passo. A solidez mecnica do anel
plvico condiciona assim tanto a posio ortosttica quanto a marcha.
Em decbito, as articulaes sacroilacas se
solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) dependendo se os quadris esto em flexo (A) ou em
extenso (B).
Quando os quadris esto estendidos (fig.
2-32), a trao sobre os msculos flexores (seta
branca) bascula a pelve em anteverso, ao mesmo tempo em que o vrtice do sacro est impulsado para a frente. Produz-se uma diminuo da
distncia entre o vrtice do sacro e a tuberosidade isquitica e, simultaneamente, uma rotao na
sacroilaca no sentido da contranutao (a seta 2
indica o movimento do osso ilaco ao redor do eixo de nutao). Esta posio corresponde ao incio do parto e a contranutao, que alarga a abertura superior da pelve, favorece a descida da cabea letal em direo escavao plvica.
Quando os quadris esto flexionados (fig.
2-31), a trao dos msculos squio-tibiais (seta I)
tem a tendncia de bascular a pelve em retroverso com relao ao sacro. Isto constitui, ento, um
movimento de nutao (a seta 1 indica o movimento do osso ilaco com relao ao sacro); este
movimento diminui o dimetro ntero-posterior
da abertura superior da pelve e aumenta os dois
dimetros da abertura inferior da pelve. Esta posio adotada durante o momento expulsivo do parto favorece, assim, a sada da cabea letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve.
Durante a mudana de posio entre a extenso e a flexo das coxas, a amplitude mdia do
deslocamento do promontrio de 5,6 mm. As
mudanas de posio das coxas modificam, notavelmente, as dimenses da escavao plvica para facilitar a passagem do feto durante o parto.
1. MEMBRO SUPERIOR
Pr
Fig.1-67
1-
73
AS TRS FASES DAABDU

Primeira fase da abduo (fig. 1-68): de O
a 90
Os msculos motores desta primeira fase
so principalmente:
-
deltide (1);
supra-espinhal (2).
os msculos motores desta segunda fase

so:
o trapzio (3 e 4);
o serrtil anterior (5).
Constituem o par ~bdutor da articulao escpulo-torcica.
Estes dois msculos formam o par da abduo da articulao escpulo-umeral. De fato, nesta articulao onde se inicia o movimento de
abduo. Esta primeira fase finaliza perto dos
90, quando a articulao escpulo-umeral se
bloqueia devido ao impacto da tuberosidade
maior do mero contra a margem superior da
glenide. A rotao externa, e tambm uma ligeira ftexo, desloca a tuberosidade maior do mero para trs e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abduo associada
com uma ftexo de 30 no plano do corpo da escpula a verdadeira abduo fisiolgica.
O movimento est limitado perto dos 150

(90 + 60 de amplitude do mo\"imento pendular
da escpula) pela resistncia dos msculos adutores: grande dorsal e peitoral maior.
Segunda fase da abduo (fig. 1-69): de

90 a 150
Se os dois braos realizam a abduo, no

podem estar paralelos se no estiverem emftexo mxima. Para chegar vertical necessria
uma hiperlordose lombar, tambm sob dependncia dos msculos espinhais.
Com a articulao escpulo-umeral bloqueada, a abduo s pode continuar graas

participao da cintura escapular:
-
movimento pendular da escpula, rotao no sentido inverso aos ponteiros do

relgio (no caso da escpula direita) que
dirige a glenide mais diretamente para
cima; sabemos que a amplitude deste
movimento de 60;
movimento de rotao longitudinal, do

ponto de vista mecnico, das articulaes esternocostoclavicular e acrmioclavicular, cuja amplitude de movimento de 30 cada uma;
Terceira fase da abduo (fig. 1-70): de

150 a 180
necessrio que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar vertical.
Se s um brao realiza a abduo, basta

uma inclinao lateral sob ao dos msculos
espinhais do lado contrrio (6).
Esta descrio da abduo em trs fases ,

naturalmente, esquemtica: em realidade, as
participaes musculares esto inter-relacionadas e "encadeadas intimamente"; fcil comprovar que a escpula comea um "giro" antes
que o membro superior chegue a uma abduo
de 90. Igualmente, a coluna vertebral comea a
se inclinar antes de chegar a uma abduo de
150.
No fim da abduo, todos os msculos motores da abduo esto contrados.
1. MEMBRO SUPERIOR
I)
Fig.1-69
Fig.1-68
Fig.1-70
75
76
AS TRS FASES DAFLEXO
Primeira fase da flexo (fig. 1-71): de 0 a

50-60
cular e acrmio-clavicular, cuja amplitude de 30 cada uma.
Os msculos motores desta primeira fase so:

- fascculo anterior, c1avicular, do deltide (1);
Os msculos motores so os mesmos que

participam da abduo:
- craco-braquial (2);
- fascculo superior, clavicular, do peitoral maior (3).
Estafiexo est limitada na articulao escpulo-umeral por dois fatores:
-
a tenso do ligamento craco-umeral

(ver figo 1-30, c);
- a resistncia dos msculos redondo menor, redondo maior e infra-espinhal.
Segunda fase da flexo (fig. 1-72): de

60 a 120
Funo da cintura escapular:
- rotao da escpula 60 mediante um
movimento pendular que orienta a glenide para cima e para a frente;
- rotao axial, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternocostoc1avi-
trapzio (4 e 5);
serrtil anterior.
Esta flexo escpulo-umeral est limitada

pela resistncia do msculo grande dorsal e da
poro inferior do peitoral maior.
Terceira fase da flexo (fig. 1-73): de
120 a 180
O movimento de flexo est bloqueado pela articulao escpulo-umeral e a interveno
da coluna vertebral na escpulo-torcica necessria.
Se a flexo unilateral, possvel finalizar
o movimento realizando uma abduo mxima
do brao e, a seguir, uma inclinao lateral da
coluna.
Se a flexo bilateral, o fim do movimento idntico ao da abduo associada a uma
hiperlordose por ao dos msculos lombares
(7).
1. J\'lEMBRO SUPERIOR
Fig.1-71
Fig.1-72
Fig.1-73
77
78
MSCULOS ROTADORES
a) Vista superior esquemtica (Fig. 1-74)

da articulao escpulo-umeral, que mostra os
msculos rotadores;
b) Rotadores internos (desenho):
1) grande dorsal;
2) redondo maior;
3) subescapular;
4) peitoral maior.
c) Rotadores externos (desenho):
5) infra-espinhal;
6) redondo menor.
Diante da quantidade e da potncia dos rotadores internos, os rotadores externos so fracos;
contudo, so indispensveis para a correta utilizao do membro superior, porque s eles podem
afastar a mo da superfcie anterior do tronco,
deslocando-a para a frente e para fora; este movimento da mo direita de dentro para fora imprescindvel para a escritura.
Observe-se que, embora estes dois msculos

possuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo
no caso do redondo menor), ambos os nervos tm
origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de
maneira que podem paralisar-se simultaneamente
nos alongamentos do plexo braquial nas quedas
sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta).
Mas a rotao da articulao escpuloumeral no suficiente para completar a mxima rotao do membro superior: necessrio
acrescentar modificaes na orientao da escpula (e da glenide) durante os movimentos de
translao lateral da articulao (ver figo 1-37);
esta mudana de orientao de 40 a 45 aumenta. na mesma medida, a amplitude da rotao.
Os msculos motores so:
-
no caso da rotao externa (aduo da

escpula): rombide e trapzio;
- no caso da rotao interna (abduo da escpula): serrti1anterior e peitoral menor.
1. MEMBRO SUPERIOR
6
2
,
c
Fig.1-74
79
80
AADUO E A EXTENSO
A contra~o do grande dorsal, msculo
adutor muito potente, tende a luxar a cabea umeral para baixo (seta preta);
Os msculos adutores so representados

em vista anterior (fig. 1-75) e em vista psteroexterna (fig. 1-76).
Nmeros comuns para ambas as figuras:
(1) redondo maior;
A poro longa do trceps, que ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se ope a esta luxao e eleva a cabea umeral (seta branca).
(2) grande dorsal;

(3) peitoral maior;
(4) rombide.
No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da aduo:
a) par rombide (1) redondo maior (2)
A ao sinrgica destes dois msculos
indispensvel para a aduo. De fato, se
o redondo maior se contrai sozinho, o
membro superior resiste aduo e a escpula gira para cima sobre o seu eixo
(representado por uma cruz).
A contrao do rombide evita esta rotao e possibilita a ao adutora do redondo maior.
b) par poro longa do trceps (4) grande
dorsal (3)
Os msculos extensores esto representados em vista pstero-extema (fig. 1-77).

Extenso da articulao escpulo-wneral:
-
redondo maior (1);
redondo menor (5);
- poro posterior, espinhal, do deltide (6);

-
grande dorsal (2).
Extenso da articulao escpulo-torcica, por aduo da escpula:

-
rombide (4);
poro mdia, transversal, do trapzio

(7);
grande dorsal (2).
Fig.1-76
Fig.1-75
82
FLEXO-EXTENSO
Anatomicamente O cotovelo s contm

uma articulao: de fato, s existe uma cavidade
articular.
Contudo, a fisiologia permite distinguir
duas funes diferentes:
-
a pronao-supinao, que envolve a

articulao rdio-ulnar superior;
a f1exo-extenso, que precisa da ao

de duas articulaces:
a articulao mero-ulnar;
a articulao mero-radial.
Neste captulo, ser analisada nIca e

exclusivamente a funo da FLEXOEXTENSO.
1. MEMBRO SUPERlOR
83
84
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o COTOVELO:
ARTICULAO DE SEPARAO E APROXIMAO DA MO
o cotovelo a articulao intermdia do

membro superior: ao realizar a unio mecnica
entre o primeiro segmento - o brao - e o segundo - o antebrao - do membro superior, possibilita, orientado nos trs planos do espao
graas ao ombro, deslocar mais ou menos longe
do corpo a sua extremidade ativa: a mo.
O homem pode levar os alimentos boca
graas flexo do cotovelo. Quando pegamos

um alimento com extenso-pronao (fig. 2-1),
este levado boca mediante um movimento
de flexo-supinao; assim sendo, podemos
afirmar que o bceps o msculo da alimentao.
o cotovelo constitui junto com o brao e o

antebrao um compasso (fig. 2-2, a) que possibilita a aproximao, at quase tocar, do punho
P ao ombro O (a distncia que os separa o que
mede o punho), de maneira que a mo chega
com facilidade ao ombro e boca. Na montagem telescpica (fig. 2-2, b) a mo no pode
alcanar a boca porque o comprimento mnimo
a soma da longitude L de um segmento e da
coaptao necessria para manter a rigidez da
montagem. No caso do cotO\elo, a soluo tipo
"compasso" mais lgica e melhor em comparao com a do tipo "telescpico", supondo
que esta ltima seja vivel.
1. 11EMBRO SUPERIOR
Fig.2-1
Fig.2-2
. b
85
AS SUPERFCIES ARTICULARES
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
No nvel da poro inferior do mero:

duas superfcies articulares (figo 2-3, segundo
Rouviere):
por cima, com o bico do olcrano (11),

por baixo e pela frente com o bico do
processo coronide (12); a cada lado da
crista,. que se corresponde com a garganta da trclea, se localizam duas vertentes cncavas (13), que se correspondem com as "superfcies articulares"
trocIeares. A forma geral desta superfcie articular _,comparve1(fig. 2-4, b)
superfcie de urna prancha de ferro ondulada, da que s.tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) e
dois canais (11).
- a trclea umeral (2), em forma de polia

ou diabol (fig. 2-3, a), com urna garganta que se localiza no plano sagital, entre
duas "superfcies articulares" convexas;
-
cndilo umeral, superfcie esfrica (3),

situada por fora da trclea.
Podemos comparar o conjunto cndilo-trelea com a associao (figo2-4) de um diabol e

de wna bola, atravessados por um mesmo eixo.
Este eixo representa - numa primeira aproximao - o eixo de flexo-extenso do cotovelo.
So necessrias duas observaes:
-
o cndilo no uma esfera completa,

mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frente
da poro inferior do mero. Conseqentemente, o cndilo, ao contrrio da
trclea, no existe na parte posterior; se
interrompe na extremidade inferior do
osso sem ascender para trs;
no espao (4) situado entre o cndilo e a
trc1ea (figo 2-4), existe urna zona de
transio, a superfcie ou canal cndilotrodear (figo 2-3), com forma de cone
cuja base maior se apia na superfcie
articular externa da trclea. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zona
cndilo-troclearo
No nvel da poro superior dos dois ossos do antebrao, duas superfcies correspondentes:
-
a grande cavidade sigmide da ulna
(fig. 1-3) que se articula com a trc1ea,

de modo que a sua conformao inversa, isto , que apresenta urna crista
romba longitudinal (10) que finaliza,
a abbada radial (fig. 1-3), superfcie superior da cabea radial, cuja concavidade
(14) possui a mesma curva que o cndilo
(3) sobre a qual se adapta. Est limitada
por uma margem (ver pg. 93) que se articula com a zona cndilo-troclear.
Estas duas superfcies constituem um conjunto nico graas ao ligamento anular (16).
As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das
superfcies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronidea (5)
por cima da trclea, e a fosseta supracondilar
(6), a epitrclea (7) e o epicndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que tambm
mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do
bico do olcrano (20).
Na seco vrtico-frontal da articulao
(fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cpsula (17) constitui s urna cavidade articular para duas articulaes funcionais: (fig. 2~8,
corte esquemtico) a articulao de flexo-extenso (traos verticais) com a interlinha trcleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha cndilo-radial (19)
e a articulao rdio-ulnar superior (traos horizontais) no caso da pronao-supinao. Tambm
podemos distinguir o bico do olcrano (11) que,
na extenso, ocupa a fosseta olecraniana.
13
14
12
15
16
b
Fig.2-4
Fig.2-5
Fig.2-3
"'('111.':~,i~~
.ltlflUJJ//~
14
20
8
18
17
\1
Fig.2-8
~~
Fig.2-6
88
A PALETA UMERAL
Denomina-se paleta umeral poro inferior do mero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trs e
em cuja margem inferior se localizam as superfcies articulares, trclea e cndilo.
importante conhecer a estrutura e a forma

desta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo.
1) a paleta umeral possui a estrutura de
uma forquilha que suporta entre os seus
dois ramos o eixo das superfcies articulares (fig. 2-14), como se fosse uma forquilha de bicicleta.
De fato, na sua parte central, a paleta umeral apresenta duas cavidades:
-
pela frente, a fosseta supratroclear, receptora do bico do processo coronide

durante a flexo (fig. 2-11);
por trs, a fosseta olecraniana, recep~
tora do olcrano durante a extenso
(fig. 2-9).
Estas duas fossetas so imprescindveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexo-extenso: atrasam o momento em
que os bicos da coronide ou do olcrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmidea da ulna, que realiza um arco de
180, s percorreria um trajeto muito curto sobre
a trclea, ao redor da posio mdia (fig. 2-10).
Em algumas ocasies, ditas fossetas so to
profundas que a fina lmina ssea que as separa
se perfura: neste moemento quando entram em
contato entre si.
Seja como for, a slida estrutura da paleta
se localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitrclea, por fora do epicndilo e que, no seu intervalo, contm o con-
junto articular cndilo-troclear. Esta estmtura

em forquilha a que faz a reduo to delicada
e, principalmente, a correta imobilizao das
fraturas da poro inferior do mero.
2) a paleta umeral, em conjunto, se encontra deslocada para a frente (fig.2-15,
a). O plano da paleta forma um ngulo
de aproximadamente 45 com o eixo da
difise. Esta ..configurao tem uma conseqncia mecnica: toda a trclea se situa pela frente do eixo diafisrio.
Igualmente, a grande cavidade sigmide
da u/na, orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45 sobre a horizontal
(a), tambm se situa totalmente pela frente do
eixo diafisrio da ulna. Isto est esquematizado
em (b).
O deslocamento das superfcies articulares

para frente junto com sua orientao de 45 favorece a flexo por dois motivos (e):
I) o impacto do bico coronide no ocorre
at que os dois ossos estejam paralelos
(flexo terica: 80);
2)
inclusive em flexo mxima, persiste

uma separao (seta dupla) entre os dois
ossos, o que permite paIpar as massas
musculares.
Se estas duas condies mecnicas no

existissem (f), fcil entender:
- que a flexo estaria limitada a 90 devido ao impacto coronide (g);
-
e, supondo que no existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfurao importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexo sem deixar lugar para as massas
musculares (h).
1. MEMBRO SUPERIOR
89
Fig.2-13
Fig.2-14
Fig.2-11
Fig.2-12
Fig.2-9
Fig.2-10
o
a
Fig.2-15
90
OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
Os ligamentos da articulao do cotovelo

tm a funo de manter as superfcies articitlares em contato. So autnticos tensores, dispostos a cada lado da articulao: o ligamento lateral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rouviere).
Em conjunto, tm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proe-
que possa produzir o movimento de lateralidade

para o lado oposto (seta preta) e para que as superfcies articulares percam contato: o mecanismo habitual da luxao do cotovelo, que numa primeira fase, uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno).
Particularidades:
-
minncias para-articulares - epicndilo por fora,

epitrc1ea por dentro -, onde o vrtice do leque
se fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo xx' de flexo-extenso
(fig. 2-18, segundo Rouviere), at o contorno da
grande cavidade sigmide da ulna onde se insere a periferia do leque.
um fascculo anterior (1), cujas fibras

mais anteriores reforam (fig. 2-17) o
ligamento anular (2);
um fascculo mdio (3), o mais potente;

um fascculo posterior (4), ou ligamento de Bardinet, reforado pelas
fibras transversais
do ligamento de
Cooper (5).
Por isso, podemos imaginar o modelo

mecnico do cotovelo como vemos a seguir
(fig. 2-19):
-
na parte superior, a forquilha da paleta

umeral, suporte da polia articular;
na
de
de
xa
parte inferior, um semi-anel (a grancavidade sigmide) unido ao brao

alavanca antebraquial e que se encaina polia;
Alm disso, neste esquema podemos distinguir: a epitrc1ea (6), de onde sai o leque
do LU, o olcrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendo do bceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rdio.
- o ligamento lateral externo (LLE),

constitudo tambm por trs fascculos
(fig. 1-17):
o sistema ligamentar est representado

por dois tensores unidos ao "talo" que
simula o antebrao, e que se articula
com os dois extremos do eixo da polia.
um fascculo anterior (10), que refora o ligamento anular pela frente;
um fascculo mdio (11), que refora

o ligamento anular por trs;
fcil entender que estes "tensores" late-
um fascculo posterior (12). Epicn-
rais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a):

-
manter o semi-anel encaixado

(coaptao articular);
impedir qualquer movimento
lidade.
dilo (13).
na polia
de latera-
Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para
o ligamento~ lateral interno (LU) est

constitudo por trs fascculos (fig. 2-16):
a cpsula se encontra reforada, pela

frente, pelo ligamento anterior (14) e o
ligamento oblquo anterior (15). Por
trs, est reforada por fibras transversais mero-umerais e por fibras meroolecranianas.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-16
Fig.2-17
X'
15
Fig.2-19
b
Fig.2-18
Fig.2-20
91
92
A CABEA RADIAL
A forma da cabea radial est totalmente
condicionada pela sua funo articular:
-
funo de rotao axial (ver captulo

IIl: pronao~supinao): cilndrica;
funo de flexo-extenso em tomo ao

eixo xx' do cndilo:
em primeiro lugar, a cabea radial deve-se adaptar (fig. 2-21) forma esfrica do cndilo umeral (A): por isso, a
sua superfcie superior (B) cncava,
a abbada radial. Para que isto
acontea basta remover (C) um casquete esfrico, cujo raio de curva seja
igual ao do cndilo; de modo que durante a pronao-supinao a abbada
radial possa pivotar sobre o cndilo
umeral seja qual for o grau de flexoextenso do cotovelo;
porm o cndilo umeral se encontra
limitado (fig. 2-22), por dentro, por
uma superfcie troncocnica, a zona
cndilo-troclear (A). Desta forma, durantea flexo-extenso, para que possamos realizar a adaptao da cabea
radial, necessrio que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desaparea, como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa-
rado uma poro da margem da abbada;

por ltimo, a funo da cabea radial
no consist_~unicamente em se deslizar sobre o cndilo e a zona cndilotroclear girando em tomo ao eixo xx',
mas pode girar ao mesmo tempo em
tomo de seu eixo vertical yy' , durante
a pronao-supinao (B); a seco
praticada no contorno da abbada (C)
se estende sobre uma poro de sua
circunferncia, como se, no percurso
desta rotao (B), uma navalha tivesse
recortado uma lmina espiral no bordo (fig. 2-23).
Ligaes articulares da abbada radial
nas posies extremas (fig. 2-24):
- em extenso mxima (a), s a metade anterior da abbada se articula com o cndi10; de fato, a superfcie cartilaginosa do
cndilo se interrompe no limite inferior
da paleta umeral e no ascende para trs;
- emjlexo mxima (b), O contorno da cabea radial ultrapassa, por cima, a superfcie do cndilo e se introduz na fosseta
supracondilar (ver figo 2-5), muito menos profunda que a fosseta supratroclear
ou coronide.
1. MEMBRO
Fig.2-21
Fig.2-22
Fig.2-23
a
Fig.2-24
SUPERIOR
93
94
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A TRCLEA UMERAL
(variaes)
A primeira vista, afirmamos anteriormente
(pg. 86) que a garganta da trclea se localiza no
plano sagital. A realidade bastante mais complexa.
De fato, a garganta da trclea no vertical, mas oblqua; alm disso, esta obliqidade
varia segundo o sujeito. A figura 2-25 um resumo destas situaes diferentes e as suas conseqncias do ponto de vista fisiolgico:
1)
Caso mais freqente (fileira superior)
De frente (a), a garganta da trclea vertical: por trs, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) oblqua para baixo e para fora.
Em conjunto (c), a garganta da trclea se
enrola em espiral em tomo do eixo. As conseqncias fisiolgicas so as seguintes:
-
em extenso (d) (esquema inspirado em

Roud), a parte posterior da garganta faz
conexo com a cavidade sigmidea; de
modo que a sua obliqidade provoca a
do antebrao; portanto, o antebrao se
posiciona levemente oblquo para baixo
e para fora e o seu eixo no prolonga o
do brao, porque forma com ele um ngulo obtuso aberto para fora, claramente definido na mulher e denominado val-
go fisiolgico (fig. 2-26);

-
Em conjunto
Durante a extenso (d), o antebrao fica

oblquo para baixo e para fora: a ulna em valgo fisiolgico, como no caso anterior.
Durante a ftexo (e), a obliqid~de da parte
anterior da garganta determina a obliqidade do
antebrao: este ltimo se projeta levemente por
fora do brao.
3) Caso muito rar~ (fileira inferior)
De frente (a), a garganta da trclea obl-
qua para cima e para dentro.

A parte posterior
para baixo e para fora.

Em conjunto (c), a garganta da trclea descreve um crculo, cujo plano oblquo para baixo
e para fora, ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. Conseqncias fisiolgicas:
-
na extenso (d): valgo fisiolgico;
na ftexo (e): o antebrao se projeta por
dentro do brao.
Outra conseqncia desta fOffi1a em espiral
da garganta que no existe um eixo da trclea,
mas uma srie de eixos instantneos entre duas
posies extremas (fig. 2-27):
pendicular direo do antebrao ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqente: ver I);
- um eixo na extenso (trao descontnuo):

perpendicular
tendido.
frente do brao.
2) Caso menos freqente (fileira
mdia)
inter-
De frente (a), a garganta da trclea obl-
qua para cima e para fora.

da garganta (b)
para baixo e para fora.
da garganta (b) oblqua
- um eixo naflexo (trao contnuo): per-
em ftexo, a parte anterior da garganta a que determina a direo do antebrao e, como esta parte da garganta vertical, durante a ftexo (e), o antebrao
acaba-se projetando exatamente pela
A parte posterior
(c), a garganta descreve uma
autntica espiral em tomo do eixo.
oblqua
ao eixo do antebrao es-
A direo do eixo de ftexo-extenso varia

continuamente entre duas posies extremas,
durante
os movimentos
de ftexo-extenso
do
cotovelo, diz-se que o eixo evolutivo. A figura

2-28 ilustra estas duas posies extremas no esqueleto.
1. MEMBRO SUPERIOR
lU
'"
Fig.2-26
/';9.2-27
...
'''\\
\
\
II
III
\
\
\
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I
I
I
L._J
111
a
d
Fig.2-25
9S
96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR
AS LIMITAES DA FLEX-EXTENS
A limitao da extenso (fig. 2-29) se
deve a trs fatores:
compartimento anterior do brao e do

antebrao, endurecida pela contrao.
Este mecnismo explica que a flexo
ativa no pC!de ultrapassar os 145,
fato que se acentua quanto mais musculoso o indivduo.
1) o impacto do bico olecraniano no fundo

da fosseta olecraniana;
2) a tenso da parte anterior da cpsula
articular;
3) a resistncia que opem os msculos
flexores (bceps, braquial anterior e
braquirradial).
Se a extenso continua. um dos mencionados ji-eios se rompe:
~ fratura do olcrano (1) (fig. 2-30), seguida de desgane capsular (2);
-o
olcrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a

cpsula (2) e os ligamentos se rompem,
e se produz uma luxao posterior (3)
do cotovelo. Os msculos, em geral,
p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artria
umeral pode romper-se ou, pelo menos,
sofrer uma contuso.
Se a flexo passiva (fig. 2-33) pela ao

de uma fora (seta preta) que "fecha" a articulao:
-
neste momento aparecem

fatores limitantes:
os outros
impacto da cabea radial contra a fosseta supracondlea e do processo coronide contra a fosseta supratroclear (2);
tenso da parte posterior da cpsula (3);
Se a flexo atim (fig. 2-32):

o primeiro fator de limitao o contato das massas musculares (1) do
as massas musculares sem contrair (1)

podem - se achatar ltma contra a outra
de modo que a flexo possa ultrapassar os
145;
A limitao da flexo diferente, dependendo de ser uma flexo ativa ou passiva.

-
os outros fatores, impacto sseo (2)

e tenso capsular (3), quase no intervm.
tenso passiva do trceps braquial (4).

Nestas condies, a flexo pode alcanar os
160.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-29
Fig.2-31
Fig.2-32
Fig.2-33
97
98
OS MSCULOS MOTORES DA FLEXO

Os msculos motores da ftexo do cotovelo so essencialmente trs:
-
o braquial anterior (1) que se estende

do tubrculo do processo coronide da
ulna at a superfcie anterior do mero
(fig. 2-34): mono articular, exclusivamente ftexor do cotovelo; um dos raros
msculos do corpo que realizarp uma
nica funo;
o braquiorradial (2) que se estende do

processo estilide do rdio at a margem externa do mero (fig. 2-34): a sua
funo principal a fiexo do cotovelo.
Como msculo acessrio e s na pronao mxima se converte em supinador,
igualmente pronador na supinao mXIma;
o bceps braquial (3) o fiexor principal (fig. 2-35). A sua insero inferior se
localiza na tuberosidade bicipital do rdio. As suas inseres superiores no se
situam no mero (se trata de um msculo biarticular), mas na escpula mediante duas pores:
poro longa (3') no tubrculo supraglenide aps ter atravessado a articulao (ver captulo I: o ombro);
(I
a poro curta (3") no bico do processo coracide.

Mediante as suas duas inseres superiores,
o msculo bceps coapta o ombro e sua poro
longa o abduz.
A sua ao principal a ftexo do cotovelo.
A sua ao secundria, porm importante,
a supinao (ver captulo III: a pronao-supinao), mxima quando o cotovelo est fiexionado
a 90.
Com o cotovelo fiexionado, o bceps tende
a luxar o rdio (ver pg. 102).
A eficcia dos msculos fiexores mxima

com o cotovelo fiexionado a 90.
De fato, quando o cotovelo est estendido
(fig. 2-36), a direo da fora muscular quase
paralela (seta branca) direo do brao de alavanca. O componente centrpeto dirigido ao
centro da articulao preponderante, mas ineficaz. O componente tangencial ou transversal T,
o nico realmente ncaz, relativamente insignificante, quase nulo.
Contudo, na semifiexo (fig. 2-37), a fora
muscular est perpendicular direo do brao
de alavanca (seta branca: bceps, seta preta: braquirradial), o componente centrpeto se anula e
o componente tangencial se confunde com a
prpria fora muscular: assim, toda a fora muscular se utiliza na ftexo.
Este ngulo de mxima eficcia se situa entre os 80 e 90 no caso do bceps.
Com relao ao braquirradial, a 90 a fora
muscular no se confunde com o componente
tangencial; isso no se apresenta at os 100II 0, isto , numa fiexo mais acentuada que a
do bceps.
A ao dos msculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gnero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potnCIa.
Msculos ftexores fundamentalmente acessrios:

-
extensor radial (RI): debaixo do braquirradial (fig. 2-37);
- pronador redondo: sua retrao, provocada pela sndrome de Volkmann, constitui uma corda que impede a extenso
completa do cotovelo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-34
Fig.2-35
Fig.2-37
Fig.2-36
99
OS MSCULOS MOTORES DA EXTENSO
A extenso do cotovelo se deve ao de s

um msculo: o trceps braquial (fig. 2-38); de fato, a ao do ancneo (A), embora notvel para
Duchenne de Boulogne, no vale a pena tratar no
plano fisiolgico devido debilidade do seu momento de ao.
trceps braquial est constitudo por trs
corpos carnosos que finalizam num tendo comum que se insere no olcrano.
Os trs corpos musculares do trceps tm
uma insero superior diferente:
a cabea (ou poro) medial (1) se fixa
na superfcie posterior do mero, para

baixo do canal ou sulco do nervo radial;
-
a cabea (ou poro) lateral (2) se fixa
sobre a margem externa da difise umeral, principalmente por cima do canal do

nervo radial;
Portanto, estas duas pores so monoarticulares.
-
a poro longa (3), que no se insere so-
bre o mero, mas sobre a escpula, no tubrculo subglenide: de modo que esta
poro um msculo biarticular.
A eficcia do trceps diferente dependendo do grau de flexo do cotovelo:
- em extenso completa (fig. 2-39), a fora
muscular se decompe em:
um componente centrfugo C, que tende a luxar a ulna para trs;
um componente tangencial ou transversal T, o nico eficaz e predominante;
- em ligeira flexo (fig. 2-40), entre 20 e
30, o componente radial (anteriormente
centrfugo) se anula, e o componente eficaz se confunde com a fora muscular:
a posio na qual o msculo desenvolve
a sua mxima eficcia;
em conseqncia (fig. 2-41), quanto mais

aumenta a flexo mais diminui o componente eficaz T em benefcio do componente centrpeto C;
-na flexo completa (fig. 2-42), o tendo tricipital se reflete na superfcie superior do
olcrano, como se fosse uma polia, o que
contribui a compensar a sua perda de eficcia. Por outro lado, com as fibras musculares em mxima tenso, a sua potncia de
contrao mxima de mopo que se transforma em outro fator de compensao.
A eficcia da poro longa do trceps e,
conseqentement, todo o msculo, tambm depende da posio do ombro: este fato deriva de
sua natureza biarticulr (fig. 2-43).
fcil comprovar que a distncia que separa os dois pontos de insero da poro longa do
trceps maior na posio de flexo de 90 que
na posio vertical do brao (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexo). De fato, os centros dos dois crculos "traados" pelo mero (1)
e pela poro longa do trceps (2) esto separados. Se a longitude do trceps no varia, se situaria em O', mas como o olcrano se encontra em
02' necessariamente, o msculo se alonga passivamente uma distncia 0'02'
De modo que a fora do trceps maior
quando o ombro est flexionado. A poro longa
do trceps refora uma parte da potncia dos msculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascculos claviculares do peitoral maior e do
deltide); este um exemplo do papel que desempenham os msculos biarticulares. Tambm
maior para o movimento que associa a extenso
do cotovelo e a extenso do ombro (a partir da posio de flexo de 90), como o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado.
Pelo contrrio, a fora do trceps menor
quando o movimento que associa a extenso do
cotovelo com a flexo do ombro, como por
exemplo dar um soco para a frente (a poro
longa do trceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditrios: alongar (flexo), encurtar
(extenso do cotovelo).
bom lembrar que a poro longa do trceps

constitui junto com o grande dorsal um par adutor do ombro (ver pg. 80).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-38
Fig.2-39
T
0'\
Fig.2-40
Fig.2-41
Fig.2-42
101
102
OS FATORES DE COAPTAO ARTICULAR

A coaptao longitudinal impede que a
articulao do cotovelo em extenso se desloque:
tanto quando se exerce uma fora para
baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5,
vista interna), como quando transportamos um balde de gua;
quanto quando exercemos uma fora para cima (figs. 2-47 e 2-48), como acontece na queda com as mos para a frente
e os cotovelos em extenso.
1) Resistncia trao longitudinal
O fato de que a grande cavidade sigmide

no ultrapasse os 180 de arco faz com que a trclea no fique fixa mecanicamente devido ausncia de partes moles. A coaptao assegurada por:
LU (1) e LLE (2);

-ligamentos:
- os msculos: no unicamente os do brao: trceps (3), bceps (4), braquial (5),
mas tambm os do antebrao: braquirradial (6), msculos epicondilares (7),
msculos epitrocleares (8).
Em mxima extenso, o bico do olcrano
se engancha por cima da trclea na fosseta olecraniana, o qual proporciona articulao mero-ulnar certa resistncia mecnica em sentido
longitudinal.
Contudo, preciso ressaltar que a articulao cndi10-radial est mal disposta para resistir s foras de trao: a cabea radial se luxa
para baixo com relao ao ligamento anular: o

mecanismo desencadeado no caso da "pronao
dolorosa das crianas". O nico elemento anatmico que impede o "descenso" do rdio com relao ulna a membrana interssea.
2) Resistncia presso longitudinal
,
S a resistncia ssea intervm mecanicamente:

-
no rdio: a cabea a que transmite as

foras de presso e a que se fratura
(fig. 2-47);
na ulna, o processo coronide o que

transmite as presses, da vem a denominao processo consolador que o dera Henle. Se fratura por efeito do impacto, permite a luxao posterior da ulna.
Devido a isso, a luxao irredutvel
(fig. 2-48).
Coaptao em flexo (fig. 2-46)

Na posio de ftexo de 90, a ulna perfeitamente estvel (a) porque a grande cavidade
sigmide est limitada pelas duas potentes inseres musculares do trceps (3) e do braquial anterior (5) que mantm o contato entre as superfcies articulares.
Contudo (b), o rdio tende a se luxar para
cima sob a trao do bceps (4). Somente o ligamento anular evita esta luxao. Quando o ligamento se rompe, a luxao do rdio para cima e
para a frente acontece com a menor tentativa de
flexo do cotovelo (contrao do bceps).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-44
Fig.2-45
Fig.2-46
103
104
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A AMPLITUDE
DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO
A posio de referncia (fig. 2-49) definida da seguinte maneira: o eixo do antebrao se

localiza no prolongamento
do eixo do brao.
A extenso o movimento que dirige o
antebrao para trs. A posio de referncia
corresponde
extenso completa (fig. 2-49);
por definio, no existe amplitude no caso da
extenso do cotovelo, menos em alguns sujeitos que possuem uma grande lassido ligamentar, como as mulheres e as crianas, que podem
alcanar de 5 a 10 de hiperextenso
do cotovelo (fig. 2-50, z).
Contudo, a extenso relativa sempre vivel em qualquer posio de flexo do cotovelo.
Quando a extenso incompleta se mede
negativamente;
por exemplo, uma extenso de
- 40 corresponde a um dficit de extenso de
40, estando o cotovelo flexionado em 40 quando tentamos estender o mesmo completamente.

Neste esquema (fig. 2-50), o dficit de extenso -y, a flexo + x (Df representa ento o
dficit de flexo) e a amplitude til de flexo-extenso x - y.
A flexo o movimento que dirige o antebrao para diante, de tal maneira que a superfcie anterior do antebrao entra em contato com
a superfcie anterior .do brao.
A amplitude
2-51).
dafiexo
ativa de 145 (fig.
A amplitude da fiexo passiva de 160 (a

distncia entre o coto do ombro e o punho corresponde medida de lima mo fechada: o punho
no entra em contato com o ombro.
AS REFERNCIAS CLNICAS DA ARTICULAO DO COTOVELO
Os trs pontos de referncia,

pveis, do cotovelo so:
visveis e pal-
o olcrano (2), proeminncia
do coto-
velo, na linha mdia;
a epitrclea (1), por dentro;
o epicndilo (3), por fora.
Em posio de extenso (fig. 2-52), estes

trs pontos de referncia esto alinhados na horizontal. Entre o olcrano (2) e a epitrclea (1)
se localiza o canal epitrcleo-olecraniano,
por
onde passa verticalmente (seta tracejada) o nervo ulnar ou cubital: um impacto violento neste
ponto provoca uma dor de tipo eltrico que se
irradia por toda a zona ulnar (borda interna da
mo). No lado externo, por baixo do epicndilo,

podemos palpar o giro da cabea radial durante
os movimentos de pronao-supinao.
Em posio de flexo (fig. 2-53), estes trs
pontos de referncia formam um tringulo eqiltero (b), situado no plano vrtico-frontal tangente superfcie posterior do brao (a).
Nas luxaes de cotovelo estas conexes se
alteram:
-
em extenso, o olcrano ascende por cima da linha epicndilo-epitroclear

(luxao posterior);
em flexo, o olcrano recua para trs do

plano frontal (luxao posterior).
1. MEMBRO SUPERIOR
./
Fig.2-51
Fig.2-49
Fig.2-50
~/
Fig.2-52
Fig.2-53
lOS
lU
106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
POSIO FUNCIONAL E POSIO DE IMOBILIZAO
A posio funcional do cotovelo e a sua posio de imobilizao
se definem
como segue
fiexo de 90;
pronao-supinao
neutra (mo no plano vertical; ver captulo IlI).
(fig. 2-54):
EFICCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR
Em conjunto, os flexores so um pouco

mais eficazes que os extensores: em posio de
relaxamento, brao pendente ao longo do corpo,
o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcionalmente mais flexionado quanto mais musculoso seja o indivduo.
A fora dos flexores diferente dependendo da posio de pronao-supinao:
-
a fora de flexo em pronao maior que
a fora de flexo em supinao.
(F em pronao)
(F em supinao)
de:
Por ltimo, a fora dos grupos musculares

diferente, dependendo da posio do ombro:
isto se sintetiza no esquema da figura 2-55:
1) Brao vertical por cima do ombro (O)
-
a fora de flexo (seta 2), como quando elevamos um corpo em suspenso,
de 83 kg.
2) Brao em flexo de 90 (AV):
-
a fora de extenso (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado para
frente, de 37 kg;
a fora de fiexo (seta 4), como quando

remamos, de 66 kg.
3) Brao vertical ao longo do corpo (B):
De fato, o bceps est mais alongado e, portanto, mais eficaz quando o antebrao est em
pronao.
A relao entre ambas as potncias
a fora de extenso (seta 1), como no caso do levantamento de pesos, de 43 kg;
a fora de fiexo (seta 5), como para levantar um objeto pesado, de 52 kg;
a fora de extenso (seta 6), como a que

realizamos
ao levantarmos
para cima
em barras paralelas, de 51 kg.
De modo que existem posies preferenciais nas que a eficcia dos grupos mxima:
-
no caso da extenso, para baixo (seta 6);
no caso da fiexo, para cima (seta 2).
Isto significa que a musculatura dos membros superiores est totalmente adaptada para
trepar (fig. 2-56).
1. .MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-54
Fig.2-56
107
SIGNIFICADO
A pronao-supinao o movimento de
rotac7odo antebrao ao redor do seu eixo longitudinal.
Este movimento precisa da interveno de
DUAS ARTICULAES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1):
- a articulac70 rdio-ulnar superior
(RUS), que pertence anatomicamente
articulao do cotovelo;
-
a articulac70 rdio-ulnar inferior

(RUI) que diferente anatomicamente
da articulao rdio-carpeana.
Esta rotao longitudinal de antebrao introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mo,
como "extremidade realizadora" do membro superior, pode-se situar em qualquer ngulo para
poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos
corretamente, a presena de uma articulao tipo enartrose com trs graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecnicos: neste caso seria necessrio "ins-
talar" na extremidade mvel, o carpo por exemplo, proeminncias apofisirias que pudessem
serr como brao de alavanca aos msculos rotadores; alm disso, seria mecanicamente impossvel que os tendes dos msculos do antebrao "franqueassem" o punho, devido toro
que realizaria sobre si mesmo durante a rotao
ao redor do seu eixo longitudinal; conseqentemente a maior parte dos msculos extrnsecos se
encontrariam na mo de tal maneira que a sua
potncia diminuiria e a mo seria pesada e volumosa.
Esta rotao longitudinal no antebrao a
soluo lgica e elegante, cuja nica conseqncia complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rdio,
que suporta a mo e a ulna gira ao seu redor, graas s duas articulaes rdio-ulnares.
Esta estrutura do segundo segmento do
membro apareceu na filogenia a 400 milhes de
anos atrs, quando alguns peixes abandonaram o
mar e colonizaram a terra se convertendo em anfbios tetrpodes.
1. MEMBRO SUPERlOR
Fig.3-1
109
DEFINIO
S possvel analisar a pronao-supinao com o cotovelo flexionado a 90 e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo est estendido, o antebrao se encontra no prolongamento
do brao e na rotao longitudinal do antebrao
se acrescenta a rotao do brao ao redor do seu
eixo longitudinal, graas aos movimentos de rotao externa e interna do ombro.
Com o cotovelo em flexo de 90:
-
a posio de supinao (fig. 3-2) se

realiza quando a palma da mo se dirige
para cima com o polegar para fora;
a posio de pronao (fig. 3-3) se realiza quando a palma da mo "se orienta"

para baixo e o polegar para dentro;
a posio intermdia (fig.3-4) determinada pela direo do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nem
pronao, nem supinao. As amplitudes dos movimentos de pronao-supinao se medem a partir desta psio
intermdia ou posio zero.
De fato, quando observamos o antebrao e

a mo alinhados e de frente, quer dizer, no prolongamento do eixo longitudinal:
-
a mo em posio intermdia (fig. 3-5) se

situa no plano vertical, paralela ao plano
sagital, plano de simetria do corpo;
a mo em posio de supinao (fig. 3-6)

se situa no plano horizontal; assim sendo,
a amplitude de mm'imento de supinao
de 90.
a mo em posio de pronao (fig. 3-7)

s chega at o plano horizontal; a amplitude de pronao de 85 ( mais adiante poderemos ver por que no chega at
os 90)
Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronao-supinao, isto , quando unicamente participa a rotao axial do antebrao,
de aproximadamente 180.
Quando tambm participam os movimentos
de rotao do ombro, com o cotovelo em exten-
so total, esta amplitude total alcana:

-
360 quando o membro superior est

vertical ao longo do tronco;
360 quando o membro superior est em

abduo de 90;
- 270 em flexo de 90 e em extenso
de 90;
-
ultrapassa um pouco os 180 quando o

membro superior est vertical, em posio de mxima abduo. Isto confirma
que o ombro tem uma amplitude de rotao axial quase nula em abduo de
180.
. 1. MEMBRO SUPERIOR 111
Fig.3-3
Fig.3-2
Fig.3-4
Fig.3-6
Fig:--3-5
Fig.3-7
112 FISIOLOGIA
ARTICULAR
UTILIDADE DA PRONAO-SUPINAO
Dos sete graus de liberdade que comporta a

cadeia articular do membro superior, comeando pelo ombro e terminando na mo, a pronao-supinao um dos mais importantes,
porque indispensvel para o controle da atitude da mo. De fato, este controle permite que a
mo esteja perfeitamente colocada para alcanar
um objeto num setor esfrico de espao centralizado no ombro e lev-Io boca (funo de alimentao). Tambm permite que a mo chegue
a qualquer ponto do corpo com a finalidade de
proteo ou higiene (funo de limpeza). Alm
disso, a pronao-supinao desempenha um
papel essencial em todas as aes da mo, principalmente durante o trabalho.
Graas pronao-supinao, a mo pode
(fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em
supinao, ou comprimir um objeto para baixo e
inclusive se apoiar em pronao.
Tambm permite que se realize um movimento de rotao nas preenses centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos uma
chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utenslio coincide com o eixo de pronao-supinao. Por causa da obliqiiidade da preenso com
r--
toda a palma da mo em contato com o cabo

(fig. 3-10), a pronao-supinao modifica a
orientao da ferramenta atravs do mecanismo
da rotao cnica: como conseqncia da assimetria da mo, o cabo pode-se situar no espao
sobre um segmento de cone centralizado pelo
eixo de pronao-supinao, de modo que o
martelo bate no prego sob uma incidncia regulvel.
Neste caso, podemos comprovar um dos
aspectos do encaixe funcional entre a pronaosupinao e a articulao rdio-carpeana, onde
podemos observar outro exemplo na variao da
abduo-aduo do punho em funo da pronao-supinao: a atitude normal da mo em pronao ou em posio intermdia o desvio ulnar
que "centraliza" a pina tridigital sobre o eixo
da pronao-supinao, enquanto na supinao
a mo se coloca mais em desvio radial, favorecendo a preenso de sustentao, como quando
carregamos uma bandeja.
Este encaixe funcional obriga a integrao
fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior
com a do punho, embora mecanicamente esteja
unida articulao rdio-ulnar superior.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-8
Fig.3-9
Fig. 3-10
113
DISPOSIO GERAL
Em posio de supinao (figs. 3-11, 3-12
e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17):
A ulna e o rdio esto um ao lado do outro,
a ulna por dentro e o rdio por fora. Os seus eixos longitudinais so paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar:
- no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos:
a membrana interssea, com a camada
superior (1) cujas fibras so oblquas
para baixo e para dentro e sua camada
posterior (2) de obliqidade inversa,
realiza o principal da ligao mecnica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rdio
para baixo, porque o deslocamento para cima bloqueado pelo cndilo umeral, e inclusive aps uma seco dos ligamentos das duas articulaes rdioulnares, por si mesma suficiente para
manter os dois ossos em contato. De
modo que a grande desconhecida do
antebrao;
a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso;
o ligamento anterior da articulao rdio-ulnar inferior (4).
Estes trs elementos esto em tenso durante a supinao e a limitam;
o ligamento anular (5), reforado pelo
fascculo anterior do ligamento lateral
externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo
fascculo anterior do ligamento lateral
interno do cotovelo (7) (LLI);
ligamento triangular (8) visto em seco;
-
no esquema dorsal (fig. 3-11):

a membrana interssea (1) com suas
duas camadas;
ligamento posterior da articulao rdio-ulnar posterior (2);

ligamento anular (3) reforado pelo fascculo mdio do LLE do cotovelo (4);
- em vista externa (fig. 3-13) o rdio oculta em parte a ulna, e podemos comprovar que h uma leve concavidade anterior do rdio, acentuada no desenho e
esquematizada no diagrama b da figura
3-17.
Em posio de pronao (figs. 3-14, 3-15
e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17):
A ulna e o rdio no esto paralelos, mas
esto cruzados: isto pode ser apreciado tanto no
esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal
(fig. 3-15), e est esquematizado no diagrama
da figura 3-17. Em pronao (fig. 3-17, d) o rdio est:
-
por cima, externo com relao ulna, e
por baixo, interno com relao ulna.
Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rdio deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trs,
lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17.
Assim sendo, podemos entender que a pronao s pode~se aproximar de 90 de amplitude, sem conseguir alcanar esta cifra, graas
curva do rdio no plano sagital. Tambm podemos entender que os msculos flexores, que se
localizam pela frente do esqueleto na supinao
(fig. 3-18, a), se interpem entre o rdio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronao, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colcho"
que amortece o contato entre ambos os ossos.
Simultaneamente a membrana interssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto com
o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por
trs do rdio, produzindo a subluxao posterior da cabea ulnar no fim da pronao.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-15
Fig.3-13
7
4
Fig.3-12
a
I
b
Fig.3-17
Fig.3-18
Fig.3-14
Fig.3-16
115
ANATOMIA FISIOLGICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR SUPERIOR

(os nmeros das explicaes se correspondem em todas as figuras)
A ,articulao rdio-ulnar superior uma

TROCOIDE, as suas superfcies so cilndricas
e possui s um grau de liberdade: rotao ao redor do eixo dos dois cilindros encaixados. Podemos comparar, em mecnica, com um simples
amortecedor ou, melhor ainda, com um verdadeiro rolamento de bolas (fig. 3-20).
Portanto, est constituda por duas superfcies cilndricas:
-
a cabea radial (fig. 3-21) com o seu

contorno cilndrico (1) preenchido de
cartilagem, mais ampla pela frente e por
dentro e que se corresponde com o anel
central (1) do amortecedor ou rolamento de bolas. Outras particularidades:
a abbada (2), cncava, que se articula
(fig. 3-25, seco sagital) com o cndilo
umeral (9). Dado que o cndilo no se
expande para trs, a abbada entra em
contato com ele durante a extenso s
pela metade anterior da sua superfcie;
* um meio de unio: rodeia a cabea radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmide;
* uma superfcie articular: se articula

com o contorno da cabea radial e ao
revs da pequena cavidade sigmide,
se deforma.
um anel osteofibroso, claramente visvel na figura 3-19 (segundo Testut), no

qual a cabea radial est removida. Se
corresponde com o anel perifrico (5 e
6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e est constitudo por:
O ligamento quadrado de Dnuc (4),

segundo meio de unio, est seccionado na figura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento
anular seccionado e rdio deslocado, segundo
Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olcrano e ligamento anular seccionados, segundo
Testut). uma faixa fibrosa que se insere na
margem inferior da pequena cavidade sigmide
da ulna e na base do contorno interno da cabea radial (fig. 3-24, seco central). Estas duas
margens esto reforadas (figs. 3-21 e 3-22)
por fibras originadas da margem superior do ligamento anular.
pequena cavidade sigmide da ulna

(6) preenchida de cartilagem, cncava
de diante para trs, separada da grande
cavidade (8) por uma crista romba (7):
O ligamento quadrado representa um reforo da parte inferior da cpsula; o resto desta (10)
une as articulaes do cotovelo em um conjunto
anatmico.
o biseI (3) do contorno (ver figo3-21).

-
ligamento anular (5), intato na figura

3-19 e seccionado na figura 3-21. Faixa fibrosa inserida nas margens anterior e posterior da pequena cavidade
sigmide, a sua superfcie interna est
preenchida por uma cartilagem, prolongamento da pequena cavidade que
ao mesmo tempo :
1. MEMBRO SUPERIOR
117
5-6
Fig.3-19
Fig.3-20
Fig.3-21
2
1
Fig.3-22
2
1
Fig.3-25
Fig.3-23
ANATOMIA FISIOLGICA DA ARTICULAO
RDIO-ULNAR INFERIOR
(estrutura e constituio mecnica da poro inferior da ulna)
Como a articulao rdio-ulnar superior, a

articulao rdio-ulnar inferior tambm uma
trocide: as suas superfcies so cilndricas e somente possui um grau de liberdade, ou seja, a
rotao em tomo ao eixo dos dois cilindros encaixados.
A primeira destas superfcies cilndricas
(tig.3-26) est presa pela cabea da ulna. Podemos considerar que a poro inferior da ulna est formada (a) pela penetrao de um cilindro
diatisrio (1) num cone epitisrio (2). Mas, necessrio ressaltar que o eixo do cone est deslocado para fora com relao ao do cone do cilindro. Por cima desta slida composio (b), o
plano horizontal (3) desprende um tronco de cone (c) e forma a superfcie inferior (4) da cabea da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro secante (5) desprende uma meia-lua slida (6) e
determina (e) a formao da superfcie cilndrica (7) da cabea da ulna. necessrio destacar
que o cilindro secante (5) no concntrico ao
cilindro diatisrio (1), nem ao cone epitisrio
(2), estando deslocado para fora. Isto explica a
forma da superfcie articular: uma meia-lua "en-
rolada" num cilindro, com uma haste pela frente e outra por trs, que "limitam" o processo estilide da ulna (8), deslocado-a em direo pstero-interna da eptise. Na verdade, esta superfcie no totalmente cilndrica (tig. 3-27) j que
o seu gerador est levemente convexo para fora,
o que lhe d uma forma de barrilnho inclinado
para baixo e para dentro, embora esteja inscrita
num cone de vrtice inferior cujo eixo paralelo ao eixo diatisrio da ulna d. A superfcie perifrica da cabea da ulna (A, vista de perfil, B,
vista anterior) apresenta uma altura mxima (h)
para frente e levemente para fora.
A superfcie inferior da cabea da ulna (D)
apresenta uma superfcie semilunar cuja largura mxima corresponde com o ponto de mxima altura (h) da superfcie perifrica. Desta
maneira, sobre o plano de simetria (seta) esto
alinhados: a insero do LU da rdio-ulnar
(quadrado) sobre o processo estilide, a insero principal do vrtice do ligamento triangular (estrela), o centro da curva da superfcie perifrica (cruz) e o ponto de mxima altura do
contorno.
1. MEMBRO SUPERIOR
\
8~
Fig.3-26
Fig.3-27
119
ANATOMIA FISIOLGICA
DA ARTICULAO
RDIO-ULNAR INFERIOR
(continuao)
A segunda superfcie, a cavidade sigmide

do rdio (3), est presa pela epfise do rdio
(figs. 3-28 e 3-29), onde est includa nos ramos
de desdobramento da margem interna (2). Esta
superfcie (3) est "orientada" para dentro (fig.
3-29), cncava de diante para trs, plana ou levemente cncava de cima para baixo, est inscrita na superfcie de um cone de vrtice inferior
(fig. 3-27, c). A sua mxima altura se localiza na
parte mdia e se articula com a superfcie cilndrica (4) da cabea radial.
Na sua margem inferior se insere o ligamento triangular (5) situado no plano horizontal (fig. 5-30, seco frontal). O seu vrtice se insere por dentro, em trs nveis:
-
a fossa localizada entre o processo estilide e a superfcie inferior da cabea

da ulna;
a superfcie externa do processo estilide da ulna;
a superfcie profunda do LU da articulao rdio-carpeana.
Assim sendo, o ligamento triangular ocupa

o espao entre a cabea da ulna e o piramidal,
constituindo uma "almofada elstica" que se
comprime no curso da aduo do punho. As suas
margens anterior e posterior so mais espessas,
apesar de a seco ser bicncava (fig. 3-29, vista ntero-superior interna). A sua superfcie superior, preenchida de cartilagem, prolonga a cavidade glenide do rdio (8) para dentro, limitada por fora pelo processo estilide radial (1), e
se articula com o cndilo carpeano (13).
Desta forma, o ligamento triangular ao

mesmo tempo :
- um meio de unio da articulao rdioulnar inferior;
- uma supeifcie articular; acima se articula com a cabea ulnar e abaixo com o
cndilo carpeano. Devemos ressaltar
que a cabea ulnar no se articula com
o cndilo carpeano;
-
um septo entre a articulao rdio-ulnar

inferior (acima) e a articulao rdiocarpeana (abaixo) (fig. 3-30), que so
anatomicamente diferentes, menos nos
casos em que:
o ligamento triangular, muito bicncavo, esteja perfurado no seu centro;
a insero da sua base esteja incompleta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pequena fenda (6), mais freqente com a
idade, o que, para alguns autores, seria
a prova de sua origem atrfica.
Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29)

para a cabea radial junto com a cavidade sigmide do rdio. Parte desta cavidade receptora
tem a propriedade de se deformar.
Funcionando como um autntico "menisco
suspenso" entre a articulao rdio-cubital inferior e a rdio-carpeana, o ligamento triangular
est submetido a importantes foras (fig. 3-31):
trao (seta horizontal), compresso (setas verticais), movimento de ziguezague (setas horizontais) Freqentemente, estas foras se combinam.
1. MEMBRO Sl.JPERIOR
Fig.3-29
Fig.3-28
Fig.3-31
Fig.3-30
121
122 FISIOLOGIA
ARTICULAR
DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR SUPERIOR

(nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde supinao,
os nmeros das explicaes so os mesmos)
movimento principal (fig. 3-32) um

movimento de rotao da cabea radial (1), ao
redor do seu eixo xx', no interior de um anel (2)
osteofibroso, ligamento anular-pequena cavidade sigmide.
Este movimento
est limitado
(fig.
3-33) pela tenso do ligamento quadrado de Dnuc (3) que, desta forma, atua como freio.
Por outro lado, no cilndrica, mas levemente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a),
oblquo de diante para trs, mede 28 mm, em
comparao com os 24 mm do eixo menor. Isto
explica que o anel que aperta a cabea radial no
pode ser sseo, rgido. Est constitudo, nas
suas trs partes, pelo ligamento anular, flexvel,
o que permite que se deforme, ao mesmo tempo
que proporciona cabea radial uma fixao
permanente.
Os movimentos secundrios so quatro:
1) abbada radial (1) gira ao contato do
cndilo umeral (fig. 3-36);
2) o bisel radial (2) (ver pg. 92) se desliza
por baixo da cabea conide (fig. 3-36);
3) o eixo da cabea radial se desloca para
fora durante a pronao (fig. 3-35). Este
fato se deve forma "ovalada" da cabea radial: na pronao (b) o eixo maior
da abbada est transversal, deslocando
o eixo xx' para fora, a uma distncia (e)
igual metade da diferena entre os dois
eixos da abbada e equivalente a 2 mm.
A importncia deste deslocamento mecnico primordial: permite que o rdio
a inferior (b) pronao;
se afaste da ulna no momento ideal para

que a tuberosidade bicipital possa passar pela fossa supinadora (nela se insere o msculo supinador). A seta branca
da figura 3-32, b, indica esta insinuao
da tuberosidade bicipital "entre" o rdio
e a ulna.
4) o plano da superfcie da cabea radial
se inclina para baixo e para fora, durante a pronao (fig. 3-37). Isto se deve ao
movimento de rotao do rdio ao redor
da ulna durante a pronao:
-
no incio do movimento, em supinao (a), o eixo diafisrio do rdio

vertical e paralelo ao da ulna;
no fim do movimento, em pronao

(b), o eixo do rdio oblquo para
baixo e para dentro: o plano da abbada radial, que perpendicular a este eixo, se inclina para baixo e para
fora e forma um ngulo (y) com o
plano horizontal.
Neste movimento, o eixo diafisrio do rdio "varre" uma poro da superfcie cnica cujo eixo (pontilhado fino) o eixo comum para as
duas articulaes rdio-ulnares.
Observamos tambm que a ulna valga (ver
tambm figo 3-26, pg. 95) que, em supinao
aparece claramente (c), pode desaparecer em
pronao (d) devido mudana de obliqidade
do eixo diafisrio do rdio: em pronao, o eixo
global do antebrao se localiza no prolongamento do eixo do brao.
1. MEMBRO SUPERIOR
2
2
Fig.3-34
Fig.3-33
X'
Fig.3-32
Fig.3-37
Fig.3-35
123
DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR INFERIOR
Podemos comear pensando que a nIna

permanece fixa e que s o rdio mvel. Neste caso (fig. 3-38), o eixo de pronao-supinao na mo se localiza no nvel do lado ulnar e
do quinto dedo (o eixo est indicado por uma
cruz preta). Isto acontece quando o antebrao,
apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos de
pronao-supinao sem perder o contato com a
mesa.
O principal movimento (fig. 3-39) uma
translao circunferencial da poro inferior do
rdio ao redor da ulna.
-
supinao: rdio e ulna vistos de baixo

aps ablao do carpo e do ligamento
triangular. Amplitude de 90.
o deslocamento circular (seta tracejada,

figo 3-40, manivela em supinao) em
torno de um cilindro, que corresponde
cabea ulnar;
rotao sobre si mesma, manifestada pela mudana de direo da seta branca

(fig. 3-41): o processo estilide radial
"se orienta" para fora durante a supinao e para dentro durante a pronao.
Quando o rdio gira ao redor da ulna, passando da supinao pronao, a congruncia

articular (concordncia geomtrica das superfcies) varia.
Isto devido a:
-
por um lado, as superfcies articulares

no so superfcies de revoluo; o seu
raio de curva varia: mais curto no centro que nas extremidades;
por outro lado, o raio de curva da cavidade sigmide levemente maior que o
da cabea ulnar.
pronao: amplitude de 85.
Este movimento de translao circunferencial fica explcito quando o rdio comparado a

uma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetria de
um ramo (o outro permanece fixo) uma translao circunferencial:
1. 1-lEMBRO SUPERIOR
SUPINAO
PRONAO
Fig.3-39
Fig.3-38
I -I
Fig.3-40
Fig.3-41
125
DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR INFERIOR

(continuao)
Portanto, existem posies incongruentes (fig. 3-42), em supinao (B), a cabea ulnar
s entra em contato com a cavidade sigmide
atravs de uma pequena parte da sua superfcie
e os raios de curva so pouco concordantes, da
vem esta escassa congmncia; e em mxima
pronao (C), est agravada por uma verdadeira
subluxao posterior da cabea ulnar, e uma posio de mxima congruncia que, em geral se
corresponde com a posio intermdia ou posio zero (nula): a mxima altura da superfcie
perifrica coincide com a altura mxima da cavidade sigmide de maneira que, simultaneamente, o contato entre as superfcies mximo
enquanto coincidam os raios da curva.
Durante os movimentos de pronao-supinao, o ligamento triangular "varre" literalmente a superfcie inferior da cabea ulnar (fig.
3-43) como se fosse um limpador de pra-brisas,
mas o que provoca a descentralizao do seu
ponto de insero ulnar o que proporciona a
notvel variao do seu estado de tenso:
-
a tenso mnima em mximas supinao e pronao (B e C);
pelo contrrio, a tenso mxima na

posio de mxima congruncia, que se
corresponde com a maior altura da superfcie perifrica da cabea ulnar,
porque o ligamento "percorre" o caminho mais longo entre a sua insero e o
contorno da cabea (D).
De maneira que podemos nos referir a uma

posio de estabilidade mxima da articulao
rdio-ulnar inferior, que se corresponde, em geral, co~ a posio intermdia de pronao-supinao. E o que denominamos "c1ose-packed position" de Mac Conai11: congmncia mxima
das superfcies associada com tenso ligamentar

mxima. Neste caso no uma posio de bloqueio intermdio, embora possamos observar a
distribuio de funes entre o ligamento triangular e a membrana interssea:
-
em mximas pronao e supinao, o ligamento triangular est estendido, porm a membrana interssea est tensa.
Observamos que os ligamentos anterior
e posterior da articulao rdio-ulnar inferior, pequenos espessamentos capsulares, no desempenham nenhuma funo nem na coaptao, nem na limitao
dos movimentos;
em posio de estabilidade mxima,

perto da posio intermdia, o ligamento triangular est tenso e a membrana
interssea est distendida, a menos que
os msculos que se inserem nela provoquem a sua tenso novamente.
Em resumo, podemos afirmar que a coaptao da articulao rdio-ulnar inferior est fixa
por duas formaes anatmicas desconhecidas
freqentemente no tratamento das leses traumticas desta zona: a membrana interssea, cuja funo primordial, e o ligamento triangular.
A pronao est limitada pelo impacto de
rdio contra a ulna, da vem a importncia da leve concavidade da difise radial para frente, de
maneira que atrasa o contato.
A supinao est limitada pelo impacto do
extremo posterior da cavidade sigmide contra o
processo estilide ulnar atravs do tendo do extensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode
deter este movimento que, apesar disso, consegue
amortecer o tnus dos msculos pronadores.
Fig.3-42
Fig.3-43
128 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o EIXO
DE PRONAO-SUPINAO
At agora tratamos a fisiologia da articulao rdio-ulnar inferior (RUI) isoladamente,

mas fcil compreender que existe um par funcional entre a articulao rdio-ulnar inferior e a
superior, porque estas duas articulaes esto
mecanicamente unidas de maneira que uma no
pode funcionar sem a outra.
Este par funcional se encontra em dois nveis: o dos eixos e o da congruncia.
As duas articulaes rdio-ulnares so coaxiais: o seu funcionamento normal necessita de
que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo
da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX'
que constitui a charneira de pronao-supinao
e passa pelo centro das cabeas ulnar e radial.
Durante o seu movimento com relao ulna, ao redor deste eixo, o rdio se desloca sobre
um segmento de superfcie cnica, aberto por
trs, de base inferior e cujo vrtice se situa no nvel da articulao cndilo-radial.
Estando a cabea ulnar fixa, a pronao-supinao se realiza por rotao da epfise radial
inferior ao redor do eixo da articulao rdio-ulnar inferior que tambm o da rdio-ulnar superior. Esta situao a nica em que o eixo de
pronao-supinao se confunde com a cherneira de pronao-supinao.
As duas articulaes rdio-ulnares so coaxiais igual s duas dobradias de uma porta
(fig. 3-45): os seus eixos esto sobre uma mesma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem dificuldade (a).
Quando estas duas articulaes deixam de

ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzida de um ou de ambos os ossos, a pronao-supinao se encontra comprometida dado que
no existem duas charneiras para o mesmo
segmento mvel: o caso de uma porta cujas
dobradias deixam de estar alinhadas e que necessitaria se partir em duas para poder abrir totalmente.
Se a pronao-supinao se realiza ao redor de um eixo que passa pela coluna do polegar, o rdio gira ao redor do processo estilide
radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que no
a charneira da pronao-supinao, e a extremidade inferior da ulna sofre urna translao
seguindo um semicrculo que a desloca para
baixo e para fora, sem deixar de permanecer
paralela a si mesma. O componente vertical
deste movimento pode-se explicar por um movimento de extenso seguido por um movimento de flexo na articulao mero-ulnar.
Com relao ao deslocamento para fora, parece difcil, em vista da sua amplitude (quase
duas vezes a amplitude do punho) explicar, como fazemos at agora, por um movimento de
lateralidade numa articulao troclear to fechada quanto a da mero-ulnar. M.C. Dbjay
props recentemente uma explicao mais mecnica e satisfatria: a rotao externa associada com o mero sobre o seu eixo longitudinal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento externo da cabea ulnar (A) enquanto o rdio gira sobre si mesmo (B).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-46
Fig.3-45
Fig.3-44
129
o EIXO
DE PRONAO-SUPINAO
(continuao)
Para confirmar esta hiptese seriam necessrias radiografias precisas ou registros eletromiogrficos dos rotadores, para ser objetivos,
demonstrando que a sua amplitude de 5 a 20.
Se a experincia a confirmasse, esta hiptese somente seria vlida no caso da pronao-supinao com o cotovelo flexionado em um ngulo
reto, quando alcana a sua amplitude mxima
(supinao de 90 e pronao de 80-85). Com o
cotovelo em extenso total, a ulna est imobilizada devido ao encaixe do olcrano na sua fossa
e se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronao quase nula,
enquanto a supinao se mantm intata em toda
a sua amplitude. A pronao perdida compensada por uma rotao interna do mero. No curso da extenso do cotovelo existiria um "ponto
de transio" no qual a rotao associada com o
mero seria nula.
Que podemos dizer sobre a limitao da
pronao em 45 com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o mero no pode girar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que
necessrio um deslocamento para fora da cabea ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na trc1ea do cotovelo.
Entre os dois casos extremos, em que o eixo de pronao-supinao passa pelo lado ulnar
ou pelo lado radial do punho, a pronao-supinao normal baseada na preenso tridigital
(fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermedirio que passa pela epfise inferior do rdio,
perto da cavidade sigmide (fig. 3-49): o rdio

gira sobre si mesmo aproximadamente 180 e a
ulna desloca, sem nenhuma rotao, por uma
trajetria em arco de crculo de igual centro, integrando um componente de extenso E e um
componente de lateralidade externa L.
O eixo de pronao-supinao ZZ', sem
materializar, na verdade totalmente diferente
da charneira de pronao-supinao (fig. 3-50)
que, deslocado de XX' para YY' pela cabea ulnar descreve um segmento de superfcie cnica
cuja cavidade est "orientada" para frente.
Definitivamente, no existe uma pronaosupinao, mas vrias pronaes-supinaes,
das quais a mais comum se realiza sobre um eixo que passa pelo rdio e ao redor do qual "giram" os dois ossos. O eixo de pronao-supinao, geralmente diferente da charneira de pronao-supinao, um eixo sem materializar,
varivel e evolutivo.
O fato de que este eixo de pronao-supinao esteja sem materializar e no esteja fixo no
significa de jeito nenhum que no exista; neste
caso tambm no existiria o eixo de rotao da
Terra. O fato de que a pronao-supinao seja
uma rotao permite deduzir exatamente que o
eixo de pronao-supinao existe, real embora
imaterial, e que se confunde com a chameira de
pronao-supinao excepcionalmente, mas a
sua posio com relao ao esqueleto depende
tanto do tipo de pronao~supinao quanto do
seu estado em cada instante.
1. MEMBRO
SUPERIOR
Fig.3-48
iI
~111111111111111111111111111111l~
1
I
I
I
I
I
Fig.3-49
Y'
Z''f
Fig.3-50
131
132
FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS DUAS ARTICULAES RDIO-ULNAR SO CO-CONGRUENTES
o par
funcional das articulaes rdio-ulnar se destaca pela sua congruncia simultnea:

a posio de estabilidade mxima da articulao
rdio-ulnar inferior (RUI) e a da articulao rdio-ulnar superior (RUS) se consegue com o
mesmo grau de pronao-supinao (fig. 3-51).
Ou seja, quando a cabea da ulna se situa na sua
altura mxima (h) na avidade sigmide do rdio, o contorno da cabea radial tambm alcana a sua altura mxima (y) na pequena cavidade
sigmide da ulna. O plano de simetria da cavidade sigmide do rdio (s) e o da cabea radial
(T), que passam pelo ponto de maior altura do
contorno, formam um ngulo diedro para dentro
e para frente ou um ngulo de toro do rdio
igual ao ngulo de toro da ulna determinado
da mesma maneira pelo plano de simetria da cabea ulnar (passando pelo ponto de maior altura
do contorno) e pelo da pequena cavidade sigmide da ulna.
Porm, este ngulo varia dependendo de
cada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer suficiente observar uma ulna "em escapada" pela
sua extremidade inferior.
Dependendo da posio do estilide ulnar e
do ponto de mxima altura no contorno da cabea, podem aparecer trs casos:
a) o processo estilide est situado exatamente por trs: o plano de simetria (S)
da cabea ulnar coincide com o plano sagital (F), que contm a crista romba da
grande cavidade sigmide. No existe
nem "avano" nem "atraso" para a pro-
nao e a posio de estabilidade mxima coincide com a posio intermdia

de pronao-supinao;
b) o processo estilide est situado por trs
e levemente para dentro: o plano de simetria da cabea ulnar (S) forma um ngulo aberto para frente e para fora de 20
com o plano sagital (F). Se avalia em
-20 e se diz que existe um "atraso de
20 da pronao". A posio de estabilidade mxima no coincide com a posio intermdia. Est em supinao de
20 de maneira que a pronao completa
menos ampla que no caso anterior;
c) o processo estilide est situado por trs
e levemente para fora: desta vez existe
um ngulo de "avano da pronao",
por exemplo de 15, avaliado + 15, e a
posio de estabilidade mxima a de
15 de pronao, e a amplitude da pronao mxima maior que nos dois casos anteriores.
Para cada um dos trs casos existe um ngulo diferente de toro da ulna, sendo mais
agudo quanto mais acentuado seja o "avano da
pronao". Embora em todos os casos o ngulo
de toro da ulna (u) seja igual ao ngulo de toro do rdio (r), o que determina a congruncia
simultnea das duas articulaes rdio-ulnares.
Um estudo estatstico sobre numerosos casos permitiria, sem dvida, conhecer as variaes e as distribuies dos ngulos.
1. MEMBRO SUPERIOR
t)
Fig.3-51
SnF
Fig.3-52
Fn +150
133
OS MOTORES DA PRONAO-SUPINAO:
Para poder compreender a forma de atuar

dos msculos rotadores devemos analisar, desde
um ponto de vista mecnico, a forma do rdio
(fig. 3-53).
Este osso est constitudo por trs segmentos cuja unio representa, de maneira aproximada, uma manivela.
-
o colo (segmento superior, oblquo para

baixo e para dentro) forma com o segmento mdio (poro mdia da difise,
oblqua para baixo e para fora) um ngulo obtuso aberto para fora, cujo vrtice
(seta 1) est ocupado pela tuberosidade
bicipital, insero do bceps. Estes dois
segmentos descrevem, em conjunto, a
"curva supinadora" do rdio;
o segmento mdio constitui, com o segmento inferior (oblquo para baixo e para dentro), um ngulo obtuso aberto para dentro, cujo vrtice (seta 2) o ponto
de insero do pronador redondo. Ambos os segmentos descrevem, em conjunto, a "curva pronadora" do rdio.
preciso ressaltar que a "manivela radial"

oblqua com respeito ao seu eixo (esquema pequeno): de fato, este eixo xx', que o eixo de
pronao-supinao,
passa pelos extremos dos
ramos e no pelos prprios ramos. De maneira
que os vrtices das duas curvas se localizam a
um lado e a outro do eixo.
O eixo xx' comum para as duas articulaes rdio-ulnares; esta coincidncia dos dois eixos indispensvel para poder realizar a pronao-supinao. Isto requer que os dois ossos estejam ntegros, sem fraturas, seja em conjunto ou
em separado.
Existem duas formas de mover essa manivela (fig. 3-54):
- "desenrolar" um tracionador enrolado em
um dos ramos (seta 1);
~ puxar do vrtice de uma das curvas (seta
2).
Esta a forma de atuar dos msculos pronadores-supinadores.
OS MSCULOS
Os msculos pronadores-supinadores
so
quatro, associados de dois em dois. Para cada um
dos movimentos existem:
,-
um msculo curto e plano, cuja ao a

de "desenrolar" (ver seta 1);
um msculo longo que se insere no vrtice de uma curva (ver seta 2).
Msculos motores da supinao (figs.

3-55 e 3-56; seces, lado direito, vista do fragmento inferior). So os seguintes:
1) o supinador (1), enrolado em tomo do colo do rdio (fig. 3-56, a): atua ao "desenrolar-se";
2) o bceps (2), que se insere no vrtice da
curva supinadora no nvel da tuberosidade
bicipital (fig. 3-56, b): atua por trao e
mostra a sua mxima eficcia quando o cotovelo est em ftexo de 900 E o msculo
mais potente de todos os que intervm na
pronao-supinao,
o que explica que se
enrole como um parafuso "supinando",
com o cotovelo ftexionado.
Msculos motores da pronao (figs.

3-57 e 3-58). So os seguintes:
1) o pronador quadrado (1), enrolado ao redor da extremidade inferior da ulna: atua
"desenrolando" a ulna com relao ao rdio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito);
2) o pronador redondo (2), que se insere no
vrtice da curva pronadora, atua por trao, mas o seu momento de ao fraco,
especialmente com o cotovelo em extenso.
Os msculos pronadores so menos potentes
que os supinadores: na tentativa de desaparafusar
um parafuso bloqueado, necessria a ajuda da
pronao obtida mediante a abduo do ombro.
Apesar do seu nome, o braquiorradial no
supinador, mas ftexor do cotovelo. No supinador inclusive na posio zero, a no ser a partir da
pronao completa. Paradoxalmente, a partir da
supinao completa, pronador at a posio zero.
Existe somente um nervo para a pronao: o
mediano. Dois nervos para a supinao: o radial
o msculo-cutneo (no caso do bceps).
1. tvfEMBRO SUPERIOR
Fig.3-57
Fig.3-58
Fig.3-54
Fig.3-56
135
AS ALTERAES MECNICAS DA PRONAO-SUPINAO

Fraturas dos dois ossos do antebrao (figs.
3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne).
O deslocamento dos fragmentos diferente
dependendo da localizao das linhas de fratura;
est condicionado pelas aes musculares.
1) se a linha de fratura radial se localiza
no tero superior (fig. 3-59), separa
fragmentos sobre os que atuam msculos com a mesma funo: supinadores no
fragmento superior, pronadores no fragmento inferior. Neste caso, o deslocamento (rotao dos fragmentos um com
relao ao outro) ser mximo: o fragmento superior estar em pronao mxima e o inferior em supinao mxima;
2) se a linha de fratura radial se localiza na
poro mdia (fig. 3-60), o deslocamento
ser normal. De fato:
a pronao do fragmento inferior

realizada exclusivamente pelo pronador quadrado;
- a supinao do fragmento superior
moderada pelo pronador redondo.
O deslocamento fica reduzido pela metade.
A reduo deve corrigir o desvio angular e
tambm restabelecer as curvas de ambos os ossos,
principalmente do rdio:
- curva no plano sagital, de concavidade
anterior. Se desaparece ou fica invertida, a
pronao menos ampla;
~ curvas no plano frontal, na prtica a CUIva pronadora, sem a qual a pronao fica limitada pela ineficcia do pronador
redondo.
Luxaes das articulaes rdio-ulnares
1) luxao da articulao rdio-ulnar inferior

Pode ocorrer de forma isolada ou associada com uma fratura da difise radial. O
seu tratamento complicado e pode provocar a resseco da cabea ulnar (operao de Darrach) ou a sua reposio.
Somente podemos repor e fixar com parafuso se provocamos uma pseudo-artrose
intencionada por resseco segmentria
da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61)

(operao de M. Kapandji e Sauv);
2) luxao da cabea radial
Associa-se com freqncia (fig. 3-62) a
uma fratura por impacto direto (seta branca) da ulna (fratura de Monteggia). A luxao da cabea radial para cima (seta
preta) se produz quando o bceps se contrai (seta tracejada): para realizar a oponncia desta ao luxante do bceps, necessrio reconstruir cirurgicamente um ligamento anular.
Fraturas da poro inferior do rdio
Durante as fraturas da poro inferior do rdio (fig. 3-63), a basculao externa da epfise radial (A) provoca uma incongruncia da articulao rdio-ulnar inferior e uma tenso exagerada
do ligamento triangular. Se no reduzimos o deslocamento com preciso e se a consolidao se
realiza com um calo vicioso, a pronao-supinao pode estar gravemente alterada.
Quando o traumatismo suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular, fato
que observamos em radiografias, o resultado o
mesmo.
Em alguns casos (B), o ligamento triangular
arranca a sua insero interna, isto , a estilide radial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca
duas conseqncias:
- uma luxao da articulao rdio-ulnar
inferior com distase, limitada unicamente pela membrana interssea;
- uma entorse grave do ligamento lateral
interno da articulao rdio-carpeana.
A basculao posterior das fraturas da poro
inferior do rdio (fig. 3-64) tambm prejudica a
pronao-supinao:
a) em estado normal os eixos das superfcies
radial e ulnar se confundem;
b) quando o fragmento epifisrio inferior do
rdio realiza a basculao para trs, o eixo
da superfcie radial forma com o da superfcie ulnar um ngulo aberto para baixo e
para trs: a congruncia das superfcies articulares desaparece.
.....
"1
,
f
III
II
I
I
Fig.3-59
Fig.3-61
Fig.3-63
Fig.3-62
COMPENSAES
E POSIO FUNCIONAL
"A supinao se realiza com o antebrao" (fig. 3-65)

De fato, como a posio normal do membro
superior ao longo do corpo com o cotovelo flexionado, no existe outra possibilidade de realizar a supinao se no for nas articulaes rdioulnares exclusivamente: verdadeira supinao.
. o movimento que se realiza quando abrimos uma fechadura com chave.

O fato de que o ombro no intervm na supinao explica a dificuldade para compensar a paralisia da supinao. Contudo, isto se atenua porque
a paralisia completa da supinao rara, porque o
bceps possui uma inervao diferente (nervo msculo-cutneo) da do supinador (nervo radial).
"A pronao
(fig. 3-66)
se realiza com o ombro"
Porm, no caso da pronao, a ao dos

msculos pronadores puros pode-se ampliar
com relativa facilidade ou pode-se compensar
com uma abduo do ombro. O movimento
realizado para virar o contedo de uma panela.
Posio funcional
Esta posio se situa entre:
-
a posio intermdia (fig. 3-67) utilizada,

por exemplo, para segurar um martelo;
e a posio de semi-pronao (figs. 3-68

e 3-69): segurar uma colher ou escrever.
A posio funcional corresponde a um estado de equilbrio natural entre os grupos

musculares antagonistas e, portanto, com o mnimo gasto muscular possvel.
O movimento de pronao-supinao imprescindvel para levar os alimentos boca. De
fato, quando pegamos um alimento de um plano
horizontal (uma mesa ou o cho), a mo realiza a
sua aproximao em pronao, para pegar o objeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar
o alimento at a boca necessrio flexionar o cotovelo ao mesmo tempo que se apresenta o alimento realizando um movimento de supinao.
necessrio fazer duas advertncias:
-
a supinao "poupa" a flexo do cotovelo: se fosse necessrio levar o

mesmo objeto at a boca mantendo
uma atitude de pronao, para realizar
este gesto precisamos de uma maior
flexo do cotovelo;
o bceps o msculo que melhor se

adapta a este movimento "alimentar", j que flexor do cotovelo e supinador.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-66
Fig.3-67
Fig.3-68
~.
Fig.3-69
139
SIGNIFICADO
o punho, articulao distal do membro superior, permite que a mo - segmento realizador - se coloque numa posio tima para a
preenso.
De fato, o complexo articular do punho
possui dois graus de liberdade. Com a pronao-supinao, rotao do antebrao sobre o seu
eixo longitudinal, a mo pode-se orientar em
qualquer ngulo para pegar ou segurar um objeto.

O complexo articular do punho compreende duas articulaes:
- a rdio-carpeana, que articula a glenide
antebraquial com o cndilo carpeano;
- a mdio-carpeana, que articula entre elas
as duas fileiras dos ossos do carpo.
142 FISIOLOGIA
ARTICULAR
DEFINIO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

Os movimentos do punho (fig. 4-1) se realizam em torno de dois eixos, com a mo em posio anatmica, isto , em mxima supinao:
-.- um eixo AA', transversal, que pertence
ao plano frontal (tracejado vertical). Este eixo condiciona os movimentos de
ftexo-extenso que se realizam no plano sagital (tracejado horizontal):
flexo (seta 1): a superfcie anterior ou
palmar da mo se aproxima da superfcie anterior do antebrao;
extenso (seta 2): a superfcie posterior ou dorsal da mo se aproxima da
superfcie posterior do antebrao.
prefervel no utilizar os termos ftexo dorsal e, com maior motivo, ftexo palmar, por tratar-se de uma tautologia.
um eixo BB', ntero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). Este eixo condiciona os movimentos de aduo-abduo que se realizam no plano frontal (tracejado vertical):
aduo ou desvio ulnar (seta 3): a mo
se aproxima do eixo do corpo e o seu
lado interno - ou lado ulnar (do dedo
mnimo) -, forma, com o lado interno
do antebrao, um ngulo obtuso aberto para dentro;
abduo ou desvio radial (seta 4): a
mo se afasta do eixo do corpo e o seu
lado externo - ou lado radial (do po~
legar) -, forma, com o lado externo
do antebrao, um ngulo obtuso aberto para fora.
f\g.4-"\
----------
\- -
_-
-. - -
~._---~-~------------~-
AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO
Movimento de abduo-aduo (fig. 4-2)
A amplitude dos movimentos medida a

partir da posio de referncia (a): o eixo da
mo, representado pelo terceiro metacarpeano e
terceiro dedo, se localiza no prolongamento do
eixo do antebrao.
A amplitude do movimento de abduo ou
desvio radial (b) no excede os 150
A amplitude de aduo ou desvio ulnar (c)
de 450, quando medimos o ngulo na linha que
une o centro do punho com a poro distal do
terceiro dedo (linha tracejada).
Contudo, esta amplitude diferente dependendo do que consideramos:
- o eixo da mo: em cujo caso de 300;
-
o eixo do dedo mdio: em cujo caso de

550
Isto se deve a que a aduo da mo se associa com a aduo dos dedos.

Todavia, na prtica, podemos considerar
que a amplitude da aduo de 450
Devemos ressaltar vrios fatos:
o desvio ulnar de duas a trs vezes mais

amplo do que o desvio radial;
o desvio ulnar mais amplo em supinao que em pronao (Sterling Bunnel),

quando no ultrapassa os 25-300;
em geral, a amplitude dos movimentos

de aduo-abduo mnima em flexo
forada ou em extenso do punho, posies nas quais os ligamentos do carpo
esto tensos. mxima na posio de
referncia ou em leve flexo, porque os
ligamentos se distendem.
Movimentos de flexo-extenso (fig. 4-3)

A amplitude dos movimentos medida a
partir da posio de referncia (a): punho
alinhado, superfcie dorsal da mo no prolongamento da superfcie posterior do antebrao.
A amplitude da flexo (b) de 850, isto ,
que no alcana os 900
A amplitude da extenso (c), incorretamente denominada "flexo dorsal", tambm
de 850, de modo que tambm no alcana os
900
Como no caso dos movimentos laterais, a

amplitude dos movimentos depende do grau de
distenso dos ligamentos do carpo:
-
a flexo-extenso mxima quando a

mo no se encontra nem em abduo
nem emaduo;
-- a flexo-extenso de menor amplitude

quando o punho est em pronao.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-2
Fig.4-3
145
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO
movimento de circunduo se define como a combinao dos movimentos de flexo-ex-
tenso com os movimentos de aduo-abduo.

Ento, um movimento que se realiza, simultaneamente, com relao aos dois eixos da articulao do punho.
Quando o movimento de circunduo alcana a sua mxima amplitude, o eixo da mo descreve uma superfcie cnica no espao, denominada "cone de circunduo" (fig. 4-4).
Este cone tem um vrtice O, localizado no
"centro" do punho, e uma base, representada na
figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a
trajetria que segue a ponta do dedo mdio durante o movimento de mxima circunduo.
Alm disso, o citado cone no regular, a
sua base no circular. Isto se deve a que a amplitude dos diferentes movimentos elementares
no simtrica com relao ao prolongamento do
eixo do antebrao 00'.
Sendo a amplitude mxima no plano sagita!
FOE e mnima no plano frontal ROC, o cone
achatado no sentido transversal e podemos comparar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com
um eixo maior ntero-posterior FE.
Inclusive est deformada pela parte interna
C, devido maior amplitude do desvio ulnar. Por
conseguinte, o eixo do cone de circunduo OA
no se confunde com 00', mas que se encontra
em desvio ulnar de 15. Por outro lado, a posio
da mo em aduo de 15 corresponde posio
de equilbrio entre os msculos que dirigem o
desvio. um elemento da posio funcionaL
A figura 4-5 mostra a parte da base do cone de circunduo (c):

-
o corte do cone pelo plano frontal (a)

com a posio de abduo R-aduo C
e o eixo do cone de circunduo OA;
o corte do cone pelo plano sagital (b)

com a posio de flexo F e a posio
de extenso E.
A amplitude dos movimentos

do punho
menor em pronao do que em supinao, de
modo que o cone de circunduo
menos
"aberto" em pronao.
Contudo, graas aos movimentos associados de pronao-supinao, o achatamento
do cone de circunduo pode-se compensar de
certo modo, e o eixo da mo pode ocupar todas as posies no interior de um cone cujo
ngulo de abertura de 160 a 170.
Alm disso, como em todas as articulaes com dois eixos e dois graus de liberdade,
do mesmo modo que vamos expor mais adiante ao falar da articulao trapzio-metacarpeana, um movimento
simultneo
ou sucessivo
em torno de dois eixos ocasiona uma rotao
automtica ou inclusive uma rotao conjunta
(Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal
do segmento mvel, a mo, que orienta a palma em direo oblqua com relao ao plano
da superfcie anterior do antebrao. Isto no
est claro, salvo nas posies de extenso-aduo e de flexo-aduo,
embora no tenha a
mesma importncia
funcional que no caso do
polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR
147
Fig.4-4
/ O'
E
c
R
Fig.4-5
o COMPLEXO
o complexo
articular
ARTICULAR DO PUNHO
do punho (fig. 4-6)
inclui duas articulaes:

1)
a articulao rdio-carpeana entre a

poro inferior do rdio e os ossos da fileira superior do carpo;
2) a articulao mdio-carpeana entre a

fileira superior e a fileira inferior do
carpo.
A articulao rdio-carpeana
A articulao rdio-carpeana uma articulao condilar (fig. 4-7): a superfcie do cndi10 carpeano,
considerada como um bloco, apresenta duas curvas convexas:

-
uma curva transversal (seta 1), de raio

R e cujo eixo BB' ntero-posterior: esta curva se corresponde com os movimentos de aduo-abduo;
uma curva ntero-posterior (seta 2),

de raio r (menor que R) e cujo eixo AA'
transversal: esta curva se corresponde
com os movimentos de flexo-extenso.
Os ligamentos anterior e posterior (fig.

4-11, vista externa esquemtica) que sero estudados com detalhe mais adiante:
3) o ligamento anterior (ou melhor, sistema
ligamentar anterior) se insere no lado anterior da glenide radial e do colo do osso
capitato;
4) o ligamento (ou complexo ligamentar)
posterior, que tambm constitui uma faixa
posterior.
Os dois ligamentos anterior e posterior se fixam no carpo nos pontos de "incio" do eixo BB'
de abduo-aduo.
Sempre considerando, numa primeira aproximao, que o carpo constitui um bloco nico, o
que est longe de ser verdade como veremos mais
adiante, a entrada em ao dos ligamentos da
rdio-carpeana se decompe da seguinte maneira:
-
No esqueleto:
-
eixo AA' de f1exo-extenso
passa pela
interlinha semilunar-osso capitato;

-
eixo BB' de aduo-abduo passa pela

cabea do osso capitato, perto de sua
superfcie
articular.
Os ligamentos da articulao rdio-carpeana se organizam em dois sistemas:

Os ligamentos laterais (fig. 4-8):
1) o ligamento lateral externo, que se estende do processo estilide radial at o escafide;
2) o ligamento lateral interno, que se estende do processo estilide ulnar ao piramidal e ao pisiforme.
A insero inferior destes dois ligamentos
se localiza, aproximadamente,
no ponto de "incio" do eixo AA' de flexo-extenso.
nos movimentos de aduo-abduo

(figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores),
so os ligamentos anteriores os que trabalham. Partindo da posio de repouso
(fig. 4-8), podemos observar que:
-
durante a aduo (fig. 4-9), o ligamento externo est tenso e o interno

est distendido;
durante a abduo (fig. 4-10), se produz o fenmeno inverso.
O ligamento anterior, fixo perto do centro de

rotao, participa pouco.
Nos movimentos de flexo-extenso (figs.
4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), so, principalmente os ligamentos anterior e posterior os que
mais trabalham. Partindo da posio de repouso
(fig. 4-11), podemos observar que:
-
o ligamento posterior est tenso durante a

f1exo (fig. 4-12);
o ligamento anterior est tenso durante a

extenso (fig. 4-13).
Os ligamentos laterais participam pouco.
A'
Fig.4-7
Fig.4-9
....
....
....
4~4J. L3
Fig.4-12
Fig.4-11
I
Fig.4-13
AS ARTICULAES RDIO-CARPEANAS E MDIO-CARPEANAS

As superfcies articulares da rdio-carpeana
so (figs. 4-14 e 4-15): o cndilo carpeano e a glenide antebraquial.
Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), podemos observar como o cndilo carpeano formado
pela justaposio da superfcie superior dos trs ossos da fileira superior que so, de fora para dentro:
-- o escafide (1), o semilunar (2), o piramidal (3), unidos entre si pelos ligamentos
escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl).
Observar que o pisiforme (4) no participa da
formao do cndilo carpeano, e com mais razo
os ossos da fileira inferior, o trapzio (5), o trapezide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ou
ganchoso (8), unidos entre si pelos trs ligamentos
trapzio-trapezideo
(tt), trapzio-osso capitato
(toc) e hamato-osso capitato (hoc).
A superfcie superior do escafide, do semilunar e do piramidal tem uma camada de cartilagem,
igual aos ligamentos que unem estes trs ossos entre si, formando uma superfcie contnua.
Numa vista da articulao aberta (fig. 4-14, segundo Testut), podemos observar, alm do cndilo
carpeano com as superfcies articulares do escafide
(1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfcie
cncava da glenide antebraquial constituda por:
- poro inferior do rdio (9), por fora, cuja superfcie inferior, cncava e coberta
com cartilagem fica dividida por uma crista romba em duas superfcies articulares
que se correspondem aproximadamente
com o escafide (10) e o semilunar (11);
- superfcie inferior do ligamento triangular
(12), cncavo e coberto com cartilagem, o
seu vrtice se insere no processo estilide
ulnar (13); a cabea ulnar (14) o ultrapassa levemente pela frente e por trs; algumas vezes, a sua base no se insere totalmente, provocando o aparecimento de
uma pequena fenda (15) que comunica a
rdio-carpeana com a rdio-ulnar inferior.
A cpsula (16), desenhada intata na sua parte
posterior, une o cndilo com a glenide. A mdiocarpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada
,aberta por sua superfcie posterior), situada entre
as duas fileiras do ossos do carpo, compreende:
- a superfcie superior, em vista psteroinferior. Est constituda de fora para dentro por:
escafide, com: duas superfcies articulares inferiores, levemente convexas,

uma (1) para o trapzio, outra (2), por
dentro, para o trapezide; uma superfcie
articular interna (3), de concavidade
acentuada, para o osso capitato;
superfcie articular inferior do semillllzar
(4), cncava abaixo, que se articula com
a cabea do osso capitato;
superfcie articular inferior do piramidal
(5), cncava abaixo e para fora, que se
articula com a superfcie superior do osso hamato.
O pisiforme, articulado sobre a superfcie anterior do piramidal, no participa na formao da
interlinha mdio-carpeana.
- a superfcie inferior, em vista pstero-superior. Est constituda de fora para dentro
por:
superfcie articular superior do trap:.:io
(6) e do trapezide (7);
cabea do osso capitato (8), que se articula com o escafide e o osso capitato;
superfcie superior do osso hamato (9), sua
maior parte se articula com o piramidaL e
uma pequena superfcie articular (I O) que
entra em contato com o semilunar.
Considerando que cada uma das fileiras do
carpo formam um bloco, podemos comprovar que
a interlinha mdio-carpeana est constituda por
duas partes:
- uma parte externa, formada por superfcies articulares planas (trapzio e trapezide sobre a base do escafide), articulao tipo artrdia;
- uma parte interna, constituda pela superfcie convexa, em todos os sentidos, da cabea do osso capitato e do osso hamato, que
se encaixa na superfcie cncava dos trs
ossos da fileira superior: uma articulao
condilar.
Os movimentos numa articulao deste tipo
esto condicionados pela maior ou menor elasticidade dos ligamentos que permite um determinado
'jogo" mecnico. So os movimentos de flexo-extenso, de desvio lateral e de rotao em tomo do
eixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudlos mais detalhadamente.
. 10
14
Fig.4-14
Fig.4-15
Fig.4-16
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO RDIO-CARPEANA

E DA MDIO-CARPEANA
Usamos como referncia a N. Kuhlmann (1978) para ressaltar os elementos novos na descrio dos ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana.
Como poderemos ver mais adiante, este conceito moderno do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor
o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na
verdade, na sua adaptao s alteraes que derivam dos
movimentos do punho.
Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem:
- os dois ligamentos laterais da rdio-carpeana:
o ligamento lateral interno, que se origina no
processo estilide ulnar e se entrelaa com a
insero do triangular (1), no nvel de seu vrtice. A seguir, se divide num fascculo posterior estilo piramidal (2) e um fascculo anterior estilo-pisiforme (3);
o ligamento lateral externo, tambm constitudo por dois fascculos que se originam no processo estilide radial: um fascculo posterior
(4), que se expande do vrtice do processo estilide at a superfcie extema do escafide para
inserir-se por baixo da superfcie articular superior, e umfascculo anterior (5), muito espesso
e resistente que se estende do lado anterior do
processo estilide at o tubrculo do escafide;
- o ligamento anterior da rdio-carpeana, constitudo por dois fascculos:
por fora, o fascculo rdio-lunar anterior (6),
que se estende obliquamente por baixo e por
dentro do lado anterior da glenide radial at o
haste anterior do semilunar; da vem a denominao de freio anterior do lunar;
por dentro, ofascculo rdio-piramidal anterior
(7), recentemente individualizado por N. Kuhlmann; suas inseres superiores ocupam a metade interna do lado anterior da glenide e todo
o lado anterior da cavidade sigmide do rdio,
onde se entrelaa com as inseres radiais do ligamento anterior (8) da rdio-ulnar inferior; este ligamento, de forma triangular, forte e resistente, se dirige para baixo e para dentro para inserir-se na superfcie anterior do piramidal, por
fora da sua superfcie articular junto com o pisiforme; constitui a parte anterior da "tira do piramidal", que voltaremos a ver mais adiante;
- os ligamentos da mdio-carpeana:
o ligamento rdio-capital (9), que se estende
obliquamente por baixo e por dentro da parte
externa do lado anterior da glenide at a superfcie anterior do osso capitato. Est includo
no mesmo plano fibroso que 9s fascculos rdio-lunar e rdio-piramidal. E um ligamento
anterior da rdio-carpeana e da mdio-carpeana ao mesmo tempo;
o ligamento lunatocapital (10), que se estende
verticalmente desde o haste anterior do semilu-
Em
-
nar superfcie anterior do colo do osso capitato, prolonga para baixo o ligamento rdio-lunar;
o ligamento triqueto-capital (11), que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfcie anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui, com os dois ligamentos precedentes, um autntico aparelho ligamentar;
o ligamento trapzio-escaf6ide (12), curto,
mas largo e resistente, une o tubrculo do escafide com a superfcie anterior do trapzio, por
cima da sua crista oblqua;
o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13), verdadeiro ligamento lateral interno da mdio-carpeana;
finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e
pisimetacarpeano (15), este ltimo participa na
articulao carpometacarpeana.
vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar:
o ligamento lateral externo da rdio-carpeana,
pelo seu fascculo posterior (4);
o ligamento lateral interno da rdio-carpeana,
tambm pelo seu fascculo posterior (2), cujas
inseres esto entrelaadas com o vrtice do ligamento triangular (1);
o ligamento posterior da rdio-carpeana
constitudo por dois fascculos oblquos para
baixo e para dentro:
ofascculo rdio-lunar posterior (16), ou freio
posterior do lunar;
o fascculo rdio-piramidal posterior (17), cujas inseres so mais ou menos simtricas com
as do seu homlogo anterior, includa a sua
unio com a terminao do ligamento posterior
da rdio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmide do rdio: este fascculo posterior completa a "tira do piramidal";
as duas faixas transversais posteriores do carpo:
afaixa da primeira fileira (19), que se estende transversalmente da superfcie posterior
do piramidal at a do escafide, para se inserir no haste posterior do lunar e enviando
uma expanso (20) ao ligamento lateral externo e uma expanso (21) ao ligamento rdio-piramidal posterior;
afaixa da segunda fileira (22) que se estende
obliquamente por fora e levemente por baixo
da superfcie posterior do piramidal do trapezide (23) e a do trapzio (24), passando por
trs do osso capitato;
por ltimo, o ligamento triqueto-hamatal (13),
cuja parte posterior se insere na superfcie posterior do piramidal que, de tal forma desempenha,
para a parte posterior do carpa, o papel de segurar o ligamento atribudo ao colo do osso capitato na sua superfcie anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR
6
9
4
5
10
12
Fig.4-17
Fig. 4-17 bis
153
FUNO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS

Estabilizao no plano frontal
A primeira funo dos ligamentos do
punho a de estabilizar o carpo nos dois planos
frontal e sagita!.
No plano frontal, o papel que desempenham os ligamentos necessrio, devido

orientao da glenide antebraquial (fig. 4-18,
vista anterior esquemtica) que "se orienta" para
baixo e para dentro, de tal modo que pode parecer, no seu conjunto, com um plano oblquo de
cima para baixo e de dentro para fora, formando
com a horizontal um ngulo de 25 a 30. Sob a
presso das foras musculares longitudinais, o
carpo alinhado tende a deslizar para cima e para
dentro, no sentido da seta branca.
Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduz
aproximadamente 30, a fora da compresso de
origem muscular se exerce perpendicularmente
ao plano de deslizamento descrito anteriormente, o que estabiliza e centraliza novamente o
cndilo carpeano na glenide. Alm disso, esta
posio em leve aduo a posio natural do
punho, a posio funcional, que coincide com a
sua mxima estabilidade.
Pelo contrrio (fig. 4-20), quando o carpo
se abduz, por escassa que seja a abduo, a com-
presso de origem muscular acentua a instabilidade e acarreta urna tendncia ao deslocamento

do cndilo carpeano para cima e para dentro.
Os ligamentos laterais da rdio-carpeana
no so suficientes para "atrapalhar" este movimento devido sua direo longitudinal. Corno
o demonstrara N. Kuhlmann, esta funo prpria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rdio-piramidais anterior e posterior cuja direo oblqua
para cima e para fora permite centralizar de novo e de maneira permanente o cndilo carpeano
de modo que evita o seu deslocamento para
dentro.
Em vista pstero-interna (fig. 4-22) da poro inferior do rdio, aps ter sido removida a
poro inferior da ulna, de modo que podemos
observar a cavidade sigmide do rdio (1) e o
piramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3),
e removidos tambm os outros ossos do carpo,
se observa que o piramidal se une com o rdio
mediante os dois ligamentos rdio-piramidal anterior (4) e posterior (5). Constituem em conjunto uma "faixa ligamentar" que dirige permanentemente o piramidal para cima e para dentro.
Tambm desempenham, como veremos mais
adiante, urna funo importante na mecnica interna do carpo durante a abduo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-18
Fig.4-19
Fig.4-20
155
156 FISIOLOGlAARTICULAR
FUNO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS

(continuao)
Estabilizao no plano sagital

No plano sagital, as condies so muito
parecidas.
Devido orientao para baixo e para diante da glenide (fig. 4-23, vista esquemtica de
perfil), o cndilo carpeano tem a tendncia de
"escapar" para cima e para frente, na direo da
seta branca), deslizando-se sobre o "plano" da
glenide que forma um ngulo de 20 a 25 com
a horizontal.
A flexo do punho de 30 a 40 (fig. 4-24)
orienta o deslocamento sseo, sob presso das
foras musculares, perpendicularmente ao "plano" da glenide, o que estabiliza e centraliza novamente o cndilo carpeano.
Assim sendo, a funo dos ligamentos (fig.
4-25) se reduz relativamente: os ligamentos anteriores, distendidos, no intervm; pelo contrrio, o freio posterior do lunar e a faixa transver-
sal da primeira fileira se encontram tensos, o que

coapta o semilunar na glenide radial.
Em posio de alinhamento (fig. 4-26), a
tenso dos ligamentos anteriores e posteriores se
equilibra, estabilizando o cndilo na glenide.
Pelo contrrio, em extenso (fig. 4-27), a
tendncia a que o cndilo carpeano escape para
cima e para diante se refora.
A funo dos ligamentos (fig. 4-28) essencial, no tanto a dos ligamentos posteriores, que
permanecem distendidos, mas a dos anteriores,
cuja tenso proporcional ao grau de extenso.
Pela sua superfcie profunda, comprimem o semilunar e a cabea do osso capitato para cima e
para trs, produzindo ao mesmo tempo a estabilizao e a recentralizao do cndilo carpeano;
o que corresponde posio de tenso ligamentar e de mxima compresso articular, ou tambm "close packed position" de Mac Conaill.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-24
Fig.4-23
Fig.4-28
Fig.4-26
157
A DINMICA DO CARPO
Coluna do semilunar
Se conveniente, numa primeira aproximao, considerar o macio do carpa como um bloco imutvel, os recentes trabalhos de anatomia
funcional mostram que este conceito monoltico
j no corresponde realidade: melhor ter em
mente um carpo de geometria varivel no qual
se produzem, por ao de presses sseas e de
resistncias ligamentares, movimentos relativos
dos ossos no interior do carpa que modificam
sensivelmente a sua forma.
N. Kuhlmann estudou recentemente estes
movimentos elementares, principalmente no que
se refere coluna mdia do semilunar e do osso
capitato, alm da coluna externa do escafide e
do par trapzio-trapezide.
A dinmica da coluna mdia depende da
forma assimtrica do semilunar, mais avultado,
mais espesso pela frente que por trs: dependendo dos casos, a cabea do osso capitato est
coberta por um capuz frgio (fig. 4-29), um bon de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 431); raro que esteja coberto por um bicorne
"primeiro imprio" (fig. 4-32) simtrico e neste
caso, a cabea do osso capitato assimtrica,
mais oblqua pela frente. Aproximadamente na
metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenide radial, como se
fosse uma cunha curva. Conseqentemente, esta
distncia til entre a cabea do osso capitato e a
glenide radial varia dependendo do grau de flexo-extenso do punho.
Em posio de alinhamento (fig. 4-33), a
distncia til corresponde espessura mdia do
semilunar.
Na extenso (fig. 4-34) esta distncia til
diminui j que corresponde menor espessura
do semilunar.
Pelo contrrio, esta aumenta na flexo (fig.
4-35), j que se interpe a maior espessura da
,cunha lunar.
Contudo, a obliqidade da glenide se
combina com esta variao da distncia til, o
que anula, em parte, os efeitos: deste modo, em

alinhamento, o centro da cabea do osso capitato o mais afastado do fundo da glenide, no
sentido do eixo longitudinal do rdio. Em extenso (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabea do osso capitato se anula em parte pela "descida" do lado posterior da glenide. Em flexo
(fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela
"subida" do lado anterior da glenide. Porm, o
centro da cabea do osso capitato se localiza,
em ambos os casos, aproximadamente no mesmo nvel h por cima de sua posio de alinhamento.
Por outro lado, em flexo (fig. 4-35), este
centro se submete a um deslocamento anterior a
igual a mais de duas vezes a retrocesso r associada extenso (fig. 4-34), o que modifica ao
contrrio o grau de tenso e o momento de ao
dos flexores em relao aos extensores.
Tradicionalmente, a flexo maior na rdio-carpeana (50) que na mdio-carpeana (35),
e ao contrrio, a extenso maior na mdio-c arpeana (50) que na rdio-carpeana (35). Isto
correto para as amplitudes extremas, mas nos
setores de escassa amplitude, o grau de flexo ou
de extenso mais ou menos o mesmo em cada
uma das articulaes.
A assimetria do semilunar faz com que a
esttica do carpo seja muito sensvel sua posio relativa na cadeia articular. Se, a partir da
posio de alinhamento (fig. 4-36) que corresponde a um adosamento normal do semilunar
pelos seus dois freios anterior e posterior, se introduz, sem nenhuma flexo-extenso do osso
capitato com relao ao rdio, uma basculao
do lunar para frente (fig. 4-37), ou uma basculao para trs (fig. 4-38), podemos constatar que
o centro da cabea do osso capitato se desloca
para cima (e) e respectivamente para trs (c) ou
para frente (b): a instabilidade localizada do semil~tnar, por ruptura ou distenso do freio anterior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38),
repercute, mediante o osso capitato, em todo o
carpa.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-30
VFi9.4-31
Fig.4-34
Fig.4-36
c
VF9.4-32
Fig.4-35
Fig.4-38
b
159
A DINMICA DO CARPO
(continuao)
Coluna do escafide
A dinmica da coluna externa depende da
forma e orientao do escafide.
De perfil (fig. 4-39), o escafide possui uma
silhueta renifonne, ou em forma de feijo, a parte
mais alta, arredondada, corresponde superfcie
superior convexa, articulada com a glenide radial, a parte inferior representa a parte alta do tubrculo escafide, em cuja superfcie inferior se
articulam o trapezide e o trapzio; s este ltimo
est representado aqui; situa-se claramente mais
para frente que o trapezide e o osso capitato, j
Isto envolve trs observaes:

1) os pontos de contato se deslocam sobre a
glenide radial e o escafide (fig. 4-46):
-
tenso c' se localiza pela frente do ponto de contato em posio de alinhamento a', e estes dois ltimos pela frente do ponto de contato em flexo e';
-
Em posio neutra ou de "alinhamento" (fig.

4-43) quando a distncia maior entre o rdio e
o trapzio; o contato entre o escafide e a glenide radial se localiza nos dois pontos correspondentes a a e a', e entre o ponto central g da superfcie superior do trapzio e o escafide em b.
Em extenso (fig. 4-44), a distncia til diminui enquanto o escafide se "ergue" e o trapzio
se desloca para trs; o contato entre a glenide e o
escafide se produz nos pontos homlogos c e c' ,
e entre o trapzio e o escafide nos pontos de g.
Em fiexo (fig. 4-45), a distncia rdio-trapzio tambm diminui quando o escafide est totalmente deitado e o trapzio se desloca para frente;
os pontos de contato se situam em e, e' eJ, g.
no escafide:
no nvel da supeifcie superior, o

contato em flexo e anterior, o
contato em extenso c posterior, e
o contato em posio de alinhamento a entre ambos;
que, com ele, se inicia a anteposio da coluna do

polegar com relao ao plano da mo. Deste modo, o escafide fica intercalado obliquamente entre o rdio e o trapzio, embora esta obliqidade
esteja mais ou menos acentuada dependendo da

sua forma. Assim sendo, podemos encontrar escafides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafides dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafides
quase erguidos "em p" (fig. 4-41). Nos esquemas est representado o escafide "deitado" por
tratar-se do mais freqente.
A forma alongada do escafide permite observar dois dimetros (fig. 4-42), os dimetros
maior e menor, que aparecem, dependendo da posio, em contato com a glenide radial e a superfcie articular superior do trapzio; isto determina
as variaes do "espao til" entre estes dois ossos.
na glenide radial, o contato em ex-
no nvel da supeifGie infe ri 01; a ordem dos pontos correspondentes f

para a flexo, d para a extenso, b
para a posio de alinhamento a
mesma (j para diante, d para trs e b
entre ambos).
2) os dimetros
teis no escafide ab, cd e
que correspondem respectivamente

posio de alinhamento, de extenso e
de flexo, so quase paralelos e praticamente iguais:
eJ,
cd e ef so paralelos;
ab e ef so iguais, cd levemente mais
curto.
3) deslocamento do trapzio com relao ao
rdio (fig. 4-47)
As posies de alinhamento A, de flexo

F e de extenso E, se realizam praticamente num crculo concntrico com curva
ntero-posterior da glenide radial, enquanto o trapzio realiza uma rotao sobre si mesmo, aproximadamente igual ao
ngulo do arco que descreve: dito de outra
forma, a sua superfcie articular superior
se dirige para o centro do crculo C.
Toda esta dinmica se refere aos movimentos
simultneos do escafide e do trapzio. Mais
adiante exporemos o resultado dos movimentos
isolados do escafide.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-44
Fig.4-43
Fig.4-45
161
162
FlSIOLOGIA
ARTICULAR
o PAR ESCAFIDE-SEMILUNAR
Nos movimentos de flexo-extenso do
punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores
(fig. 4-48):
-
o setor de adaptao pennanente (I) at

20: as amplitudes dos deslocamentos
elementares so escassas e difceis de
apreciar; os ligamentos esto distendidos e a presso sobre as superfcies articulares mnima. Os movimentos mais
..
comuns e que preCIsam necessanamente restabelecer a sua mobilidade aps
uma interveno cirrgica ou traumatismo se realizam neste setor;
o setor de mobilidade comum (lI) at
40; o jogo ligamentar comea a se ma-
nifestar e as presses articulares se notam. At este ponto, as amplitudes na

rdio-carpeana e na mdio-carpeana
so quase iguais;
-
o setor de alterao fisiolgica momentnea (IlI) at 80; as tenses ligamentares e as presses articulares alcanam o seu ponto mximo, para realizar no fim do trajeto a posio de bloqueio ou dose packed position (Mac
Conaill);
O setor de alterao patolgica (IV) superior aos 80: a partir deste ponto, a
continuao do movimento ocasiona
obrigatoriamente um ruptura ou uma
distenso ligarnentar que, lamentavelmente, passa despercebida com freqnCia, provocando uma instabilidade do
carpo, ou uma fratura ou luxao, como

veremos mais adiante.
O fato de se repetir a idia do bloqueio articular foi necessrio para esclarecer o assincronismo do bloqueio em extenso das colunas do
semilunar e do escafide.
De fato, o bloqueio em extenso da coluna
do escafide (fig. 4-49), causado pela tenso
mxima dos ligamentos rdio-escafide (1) e
trapzio-escafide (2), provoca um autntico encaixamento do escafide entre o trapzio e a glenide radial, que acontece antes do bloqueio em
extenso da coluna do semilunar (fig. 4-50):
neste bloqueio intervm no s a tenso dos ligamentos rdio-lunar anterior (3) e lunatocapital
(4), mas tambm o impacto sseo da superfcie
posterior do colo do osso capitato contra o lado
posterior da glenide; de modo que o movimento de extenso continua na coluna do semilunar,
enquanto j est parado na do escafide.
Se partirmos da posio de flexo (fig. 4-51)
(vista conjunta de perfil do semilunar e do escafide), num primeiro momento (fig. 4-52), a extenso arrasta simultaneamente o escafide e o
semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafide se detm, enquanto o semilunar continua a sua basculao anterior 30 mais, graas elasticidade do
ligamento intersseo escafolunar. Assim sendo a
amplitude total do movimento do semilunar
30 maior que a do escafide.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-48
3
Fig.4-50
Fig.4-51
163
o CARPO
DE GEOMETRIA VARIVEL
A abduo-aduo
Mais que como um bloco monoltico, o carpo deve ser considerado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se
refere aos movimentos de abduo-aduo no percurso dos quais a
sua forma se modifica sob presses sseas e tenses ligamentares.
O estudo minucioso das radiografias frontais em abduo e em
aduo permite constat-lo: os esquemas desta pgina correspondem a este estudo.
Durante a abduo (fig. 4-54), num primeiro

momento, o carpo gira em conjunto em tomo de um
centro situado na cabea do osso capitato, a fileira
superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro
de tal maneira que a metade do semilunar se situa
abaixo da cabea ulnar e o piramidal, no seu movimento para baixo, aumenta o espao que o separa.
Mas a tenso do ligamento lateral interno (LU) e
principalmente a "faixa" do piramidal (C) detm
muito cedo este deslocamento, transformando o piramidal num bloco contra o qual impacta o semilunar. Como a abduo continua, a segunda fileira a
nica que continua o seu movimento:
-
o trapzio e o trapezide ascendem (seta 2),

diminuindo o espao til entre o trapzio e
o rdio, por efeito da compresso entre o
trapzio (2) e o rdio (3), o escafide perde
a sua altura "encostando-se" por flexo (f)
na rdio-carpeana (fig. 4-56), enquanto a
mdio-carpeana se estende (e);
o osso capitato "desce" (seta 4), aumentando
o espao til do semilunar; retido pelo seu
freio anterior. de modo que pode bascular
(fig. 4-57) para trs por flexo (f) na rdiocarpeana, apresentando a sua maior espessura; simultaneamente, o osso capitato se acopIa (e) na mdio-carpeana; a diminuio da
altura do escafide permite um deslizamento relativo do osso capitato e do osso hamato por baixo da primeira fileira (setas pretas):
o piramidal, retido pelos seus trs ligamentos, "sobe" pela rampa do osso hamato em
direo cabea do osso capitato. Como os
movimentos relativos dos ossos do carpa esto esgotados. o conjunto constitui um bloco
travado em abduo (close packed position).
Durante a aduo (fig. 4-55), num primeiro

momento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez,
a primeira fileira se desloca para baixo e para fora,
de modo que o semilunar se desliza totalmente por
baixo do rdio, enquanto o trapzio e o trapezide

descem (seta 1) aumentando o espao til para o escafide. Este, deslocado para baixo pelo ligamento
trapzio-escafide, se endireita (fig. 4-58) em extenso (e) da rdio-carpeana, de modo que ganha altura
e preenche o espao que estava vazio debaixo do rdio. Simultaneamente, o trapzio se desliza em flexo (f) da mdio-carpeana debaixo do escafide;
quando a descida do escafide (seta 2) fica interrompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a abduo continua na segunda fileira; provocando um
deslizamento relativo em relao primeira fileira
(setas pretas): a cabea do osso capitato se afunda na
superfcie cncava do escafide, o semilunar se desliza sobre a cabea do osso capitato e toca o osso hamato, o piramidal "desce" pela rampa do osso hamato. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) em
direo cabea ulnar que constitui um topo, mediante o ligamento triangular, transmitindo as foras
que provm do antebrao para os dois raios internos
da mo; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o
espao til para o semilunar, o qual, graas distenso do seu freio anterior pode bascular para frente
(fig. 4-59) em extenso (e) na rdio-carpeana, de
modo que apresenta a sua menor espessura, enquanto o osso capitato se flexiona (f) na mdio-carpeana.
Tambm neste caso, por ter esgotado todos os
movimentos relativos dos ossos do carpo, o conjunto constitui um bloco travado em aduo (close
packed position).
Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o par
escafide-semilunar em abduo (cor cinza) e em aduo (cor clara), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma
ao contrrio: em abduo, o escafide diminui de superfcie e o semilunar aumenta; em aduo ocorre o contrrio. Esta "metamorfose" se deve aos movimentos de f1exo-extenso nas duas articulaes do carpo:
-
em abduo (figs. 4-56 e 4-57), a f1exo na rdio-carpeana desaparece devido extenso na mdio-carpeana;
em aduo (figs. 4-58 e 4-59), ao contrrio, a extenso na

rdio-carpeana se compensa pela f1exo na mdio-carpeana.
Por lgica, se considerarmos a proposta recproca, podemos

afirmar que:
-
a f1exo de punho se associa com uma abduo da rdiocarpeana e uma aduo da mdio-carpeana;
a extenso de punho provoca uma aduo da rdio-carpeana e uma abduo da mdio-carpeana.
Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-54
Fig.4-55
Fig.4-56
Fig.4-57
Fig.4-58
165
166
AS ALTERAES PATOLGICAS
Os dois movimentos cujo esforo mximo
gera mais desgastes anatmicos so a abduo e
a extenso, com freqncia associados.
perfcie externa do corpo do osso que se

fratura neste ponto devido ao cisalhamento.
A abduo levada alm da posio de bloqueio pode provocar dois tipos de leses:
A extenso exagerada acarreta, com muita

freqncia, como' acabamos de comentar (fig. 461), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito poucas vezes provoca desgastes ligamentares cujo
primeiro momento a ruptura do ligamento lunatocapital; em segundo lugar podem existir
duas possibilidades:
umafratllra
da poro inferior do rdio
(fig. 4-60): a presso do escafide sobre

a SALINCIA externa da glenide radial fratura a epfise mais frgil devido
osteoporose do indivduo de idade avanada; o deslocamento se realiza para fora e se associa com uma basculao posterior pela extenso do punho (fig. 4-61).
Este tipo de fratura permite notar a resistncia do escafide, sem dvida bem
protegido quando est "ftexionado" (fig.
4-61), situado totalmente debaixo do
processo estilide radial; tambm indica
a resistncia dos ligamentos anteriores; o
processo estilide ulnar sob trao associada do ligamento triangular e do ligamento lateral interno da rdio-carpeana
se fratura com freqncia na sua base;
-
ou umafratura do escafide (fig. 4-62):

o escafide, desta vez se encontra em
extenso e se localiza, em toda a sua
longitude, debaixo da salincia da glenide radial; por conseguinte, o processo estilide radial impacta contra a su-
o osso capitato ascende em extenso e a

sua cabea se encaixa por trs da haste
posterior do semilunar que permanece
no lugar: a lllxao retrollll1ar do carpo (fig. 4-64):
o freio posterior do semilunar, solicitado

pela hiperextenso e a cabea do osso
capitato, se desprende, provocando a
enucleao para frente do lunar que, ao
ficar fixo pela sua haste anterior, realiza
uma rotao sobre si mesmo de 90 a
120 em tomo de um eixo transversal,
de modo que a sua superfcie inferior se
dirige para cima; ento, a cabea do osso capitato ascende por baixo da glenide, deslocando o lunar para frente no canal carpeano onde comprime o nervo
mediano. a lllxao anterior do semilunar (fig. 4-65).
-------
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-60
Fig.4-63
.
Fig.4-64
~-------
167
168 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS MOTORES DO PUNHO
Em vista anterior do punho (fig. 4-66),

podemos observar:
-
o palmar maior (1) que, aps ter percorrido um canal especial por baixo do
ligamento anular anterior do carpa, se
insere na superfcie anterior da base do
segundo metacarpeano e, de maneira
acessria, no trapzio e base do terceiro metacarpeano;
o palmar menor (2), menos potente,
entrelaa as suas fibras verticais com as
fibras transversais do ligamento anular
anterior do carpo e envia quatro faixas
pr-tendneas que se inserem na superfcie profunda da dermis da palma da
mo;
o flexor ulnar do carpo (3) que, aps
ter passado pela frente do processo estilide ulnar, se insere no plo superior
do pisiforme e, de maneira acessria, no
ligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos.
Para no sobrecarregar este esquema, no

desenhamos os tendes flexores dos dedos que
passam pelo canal carpeano junto com o nervo
mediano:
-
os quatro tendes flexores profundos;
os quatro tendes flexores superficiais;
o flexor longo prprio do polegar.
Esto representados no corte (fig. 4-71).

Em vista posterior do punho (fig. 4-67),
podemos observar:
-
o extensor ulnar do carpo (4) que,

aps passar por trs do processo estilide ulnar, se insere na supeifcie posterior da base do quinto metacarpeano;
os dois extensores radiais longo e curto do carpo (5 e 6) que, aps percorrer
a parte superior da tabaqueira anatmi-
ca, se inserem, o primeiro (6) na base do

segundo metacarpeano e o segundo (5)
na base do terceiro metacarpeano.
Para simplificar, nesta vista posterior no se
representaram:
-
os quatro tendes extensores comuns;

o tendo do extensor p~prio do dedo indicador;
o tendo do extensor prprio do dedo

mnimo.
Poderemos ver mais adiante no corte (fig.

4-71).
Numa vista do lado interno do punho
(fig. 4-68), podemos observar os tendes:
-
do flexor ulnar do carpo (3), a sua insero, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficcia;
do extensor ulnar do carpo (4).
Estes dois tendes delimitam lateralmente

o processo estilide ulnar.
Numa vista do lado externo do punho

(fig. 4-69), podemos observar os tendes:
- do extensor radial longo (6) e curto (5)
do carpo;
-
do abdutor longo do polegar (7), que

se insere na parte externa da base do
primeiro metacarpeano;
do extenso r curto do polegar (8), que

se insere na superfcie dorsal da base da
primeira falange do polegar;
do extenso r longo do polegar (9), que

se insere na segundafalange do polegar.
Tanto os extensores radiais quanto os msculos do polegar delimitam o processo estilide

radial. O tendo do extensor longo do polegar
constitui o limite posterior da tabaqueira anatmim. Os tendes do abdutor longo e do extensor
curto do polegar constituem o seu limite anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR
169
Fig.4-68
Fig.4-69
170 FISIOLOGIA
ARTICULAR
AO DOS MSCULOS MOTORES DO PUNHO

Na superfcie posterior do punho, os tendes extensores passam por baixo do ligamento
anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicaes
so as mesmas para a figura seguinte) por seis
tneis osteofibrosos acompanhados de seis
bainhas sinoviais. So de dentro para fora:
-
o tnel do extensor ulnar do carpo;
o do extensor prprio do dedo mnimo;
o dos quatro extensores comuns e o do

extensor prprio do dedo indicador;
3. grupo: os palmares, o maior (2) e o menor

(3), so:
-
o do abdutor longo e o do extensor curto do polegar.
O ligamento anular e os tneis osteofibrosos constituem para os tendes polias de reflexo quando o punho se encontra em extenso.
Tradicionalmente,
os msculos motores
do punho se classificam em quatro grupos. O
esquema 4-71 representa esta classificao em
relao aos dois eixos do punho:
-
o eixo AA': flexo-extenso;
o eixo BB': aduo-abduo.
(O esquema representa um corte do punho

direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na
frente, B por trs, A' por fora e A por dentro. Os
tendes assombreados so os motores do punho,
os brancos so os motores dos dedos.)
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) :
flexor do punho (localizado para diante do eixo AA') e
adutor (localizado para dentro do eixo

BB'), mas em menor grau que o extensor
ulnar do carpo. Exemplo de flexo-aduo: mo esquerda tocando o violino.
4. grupo: os extensores radiais do carpo, o

longo (4) e o curto (5), so:
-
extensres do punho (localizados por trs

do eixo AA');
abdutores do punho (localizados por fora

do eixo BB').
Pela sua situao com relao aos dois eixos

da rdio-carpeana, nenhuma ao dos msculos
motores do punho pura, o qual significa que para obter uma ao pura ser sempre necessria a
ao simultnea de dois grupos para anular um
componente: este um exemplo de relao antagonismo-sinergia muscular.
-
Flexo (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.

grupos (palmares);
Extenso (b): 2. (extensor ulnar do carpo)

e 4. grupos (radiais);
-Aduo
(c): 1.(flexorulnar do carpo) e 2.
grupos (extensor ulnar do carpo);
-Abduo
(d): 3. (palmares) e 4. grupos
(radiais).
Na verdade, estas aes esto mais matizadas. As experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que:
2. grupo: o extensor ulnar do carpo (6) :

-
abdutores (localizados por fora do eixo
BB').
- - o do extensor prprio do polegar;

- o dos dois extensores radiais;
-
flexores do punho (localizados pela frente

do eixo AA');
extensor do punho (localizado por trs

do eixo AA');
adutor (localizado por dentro do eixo
BB').
--------------
s o extensor radial longo (4) extensorabdutor; o extensor radial curto diretamente extensor, da vem a sua importncia fisiolgica;
palmar menor diretamente flexor; o palmar maior tambm diretamente flexor; e

tambm flexiona o segundo metacarpeano
sobre o camo de maneira que prona a mo.
Portanto, o palmar maior excitado de maneira isolada no abdutor, e se se contrai durante a desvio radial, para contrabalanar o componente extensor do radial
longo, principal motor da abduo.
---
---------
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-70
171
172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR
AO DOS MSCULOS MOTORES DO PUNHO

(continuao)
Os msculos motores dos dedos no podem mover o punho se no for em determinadas condies:
Os flexores dos dedos, flexores comuns
profundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo prprio do polegar (13) s so flexores do punho se a
flexo dos dedos se detm antes do que
o trajeto dos tendes se esgote: por
exemplo, se a mo segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexo do
punho pode ser ajudada com a flexo
dos dedos.
Assim sendo, os extensores dos dedos,
os extensores curtos (8), o extensor prprio do dedo mnimo (14) e o extensor
prprio do dedo indicador (15) participam na extenso do punho quando a
mo est fechada.
O abdutor longo (9) e o extensor curto

do polegar (10) se converiem em abdutores do punho se a sua ao no contrabalanada pela do extensor ulnar do
carpo. Se o extensor ulnar do carpo se
contrai simultaneamente, a abduo isolada do polegar se realiza por ao do
abdutor longo. De modo que a ao sinrgica do extensor ulnar do carpo indispensvel para a abduo do polegar.
Neste caso, podemos inclusive afirmar
que o extensor ulnar do carpo estabiliza
o punho.
O extensor longo do polegar (11), que
realiza uma extenso e uma retropulso
do polegar, pode acarretar uma abduo
e uma extenso do punho se o flexor ulnar do carpo est distendido.
Outro estabilizador do punho, o extensor radial longo do carpo (4), imprescindvel para manter uma posio correta da mo: a sua paralisia provoca um
desvio ulnar pemwnente.
A ao sinrgica e estabilizadora
msculos do punho (fig. 4-72):
dos
os msculos extensores do punho so

sinrgicos dos flexores dos dedos (a):
ao estender o punho, os dedos se flexionam automaticamente, para estender os
dedos nesta posio, necessria uma
ao voluntria.
Alm disso, nesta posio de extenso
do punho, os flexores possuem a sua mxima eficcia, porque os tendes flexores so relativamente mais curtos que na
posio de alinhamento do punho e, conseqentemente, em flexo do punho: a
fora dos fiexores dos dedos, medida com
o dinammetro , em fiexo do punho, a
quarta parte da que desenvolvem em extenso.
os msculos flexores do punho so sinrgicos dos extensores dos dedos (b):

quando se flexiona o punho, a extenso
da primeira falange dos dedos automtica; necessria uma ao voluntria para flexionar os dedos sobre a palma da mo e esta flexo carece de fora. Assim sendo, a tenso dos flexores
dos dedos limita a flexo do punho;
suficiente estender os dedos para que a
flexo do punho aumente 10.
Este delicado equilbrio muscular podese alterar com facilidade: a deformao
de uma fratura de Pouteau-Colles sem
reduzir no s determina uma mudana
de orientao da glenide antebraquial,
mas tambm provoca um alongamento
relativo dos extensores do punho, de modo que repercute na eficcia dos flexores
dos dedos.
A posio funcional de punho (fig. 4-73)

se corresponde com a mxima eficcia dos msculos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexores. Esta posio funcional definida como:
- leve extenso do punho, de 40-45;
-leve
aduo (desvio u1nar), de 15.
Nesta posio do punho que a mo se

adapta melhor para realizar apreenso.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-72
Fig.4-73
I .
173
A SUA FUNAO
A mo do homem uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumerveis aces
graas sua funo principal: a preenso. E "o
instrumento dos instrumentos" como disse Aristteles.
Est dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundncia
de possibilidades nas posies, nos movimentos
e nas aes.
Esta funo de preenso pode-se encontrar
desde a pina do caranguejo mo do smio,
mas em nenhum outro ser, que no seja o homem, alcana este grau de perfeio. Isto se deve posio peculiar que apresenta o polegar de
poder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avanados, o polegar oponente, mas a
amplitude desta oposio jamais alcana a do
polegar humano.
Ao mesmo tempo, a ausncia de especializao da mo do homem um fator de adaptabilidade e de criatividade.
Do ponto de vista fisiolgico, a mo representa a "extremidade realizadora" do membro
superior que constitui o seu suporte e lhe permi-
te adotar a posio mais favorvel para uma

ao determinada. Porm, a mo no unicamente um rgo de execuo, tambm um receptor funcional extremamente sensvel e preciso, cujos dados so imprescindveis para a sua
prpria ao. Por ltimo, graas ao conhecimento da espessura e das distncias que lhe
proporciona o crtex cerebral, a mo a educadora da viso, permitindo-lhe controlar e interpretar as informaes: sem ela a nossa viso do
mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a
base deste sentido to especfico que a estereognosia, conhecimento do relevo, da forma, da
espessura, em resumo, do espao. Tambm a
educadora do crebro devido s noes de superfcie, peso e temperatura. capaz, por si
mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer recorrer vista.
I
Portanto, a mo constitui junto com o crebro um par funcional indissocivel, onde cada
termo reage logicamente sobre o outro, e graas proximidade desta inter-relao que o homem pode modificar a natureza segundo os seus
desgnios e ser superior a todas as espcies terrestres viventes.
------~-----------~--------~-
---------
1. MEMBRO SUPERIOR
175
TOPOGRAFIA DA MO
Podemos estudar a topografia das duas superfcies
da mo: a palmar e a dorsal.
A superfcie palmar (fig. 5-1), ou anterior da mo,
consta de duas partes possveis de descrever: a palma e
a superfcie palmar dos dedos.
Assim sendo, a palma da mo inclui trs partes:
-
no centro, a palma propriamente dita (1), o

"oco" da mo, que corresponde cela palmar
mdia com os tendes flexores, os vasos e os
nervos, limitada por duas pregas transversais:
a prega palmar inferior (2), que se corresponde com as trs ltimas articulaes metacarpofalangeanas e a prega palmar mdia (3),
que corresponde, por fora, com a metacarpofalangeana do dedo indicador;
por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contgua base do polegar, a eminncia
tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar
superior (5), tambm denominada prega de oposio do polegar, inclui os msculos tenares que
so motores intrnsecos do polegar; na sua poro superior, a palpao indica a proeminncia
ssea dura do tubrculo do escafide (1);
por dentro, a eminncia hipotenar (7), menos
proeminente que a anterior, inclui os msculos
hipotenares, que so motores intrnsecos do
dedo mnimo: a palpao permite localizar na
sua parte superior a proeminncia dura do pisiforme (8), lugar de insero da corda tendnea
do ulnar anterior.
Acima da palma, o punho se corresponde com o

macio do carpo, a articulao rdio-carpeana no nvel
da prega de fiexo do punho (9), sobre o qual finalizam
perpendicularmente o tendo do palmar maior (10); que
limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversal
nesta zona e a poro superior da palma.
A supeifcie palmar dos dedos tem origem na prega dgito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo
da metacarpofalangeana. Os quatro ltimos dedos esto
separados entre si pela segunda, terceira e quarta comissuras (13), menos profundas que na superfcie dorsal. A
prega defiexo da inteifalangena proximal (14) dupla
e se situa um pouco acima da sua articulao; separa a
primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexo
da inteifalangeana distal simples (17), tambm localizada um pouco acima da sua articulao; constitui o limite superior da polpa do dedo (18), superfcie anterior
da terceira falange. O polegar, situado na base do lado
externo da mo est separado pela primeira comissura
(19), ampla e profunda; est unido eminncia tenar
mediante duas pregas de fiexo do polegar com a palma
(20) que esto ao redor da sua metacarpofalangeana; a

primeirafalange (21) est separada da polpa do polegar
(22), superfcie anterior da segunda falange, pela prega
da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da
sua articulao.
A superfcie dorsal (fig. 5-2), ou posterior da
mo, tambm compreende duas regies, a superfcie
dorsal da mo e a dos dedos.
A supeifcie dorsal da mo, coberta com uma pele
fina e mvel, percorrida pela rede venosa que drena todo
o sangue da mo e dos dedos, elevada pelos tendes extensores (24), est limitada por baixo por trs eminncias
duras e arredondadas, que correspondem s cabeas dos
metacarpeanos (25), e pelas trs comissuras interdigitais
(26) profundamente marcadas na superfcie dorsal.
Por dentro, o bordo ulnar da mo (27) est acolchoado pelo adutor do dedo mnimo.
Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comissura (19) e a tabaqueira anatmica (28); esta ltima ligeiramente cncava, situada na unio do punho com o
polegar, est limitada pelos tendes do abdutor longo
adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r
longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatmica se situam de cima para baixo o processo estilide radial, a articulao trapzio-metacarpeana (31) e a artria radial; os tendes convergem sobre a superfcie dorsal do primeiro metacarpeano (32) no nvel da metacarpofalangeana do polegar (33).
Na parte interna da superfcie dorsal do punho aparece, s na pronao, a proeminncia dura e arredondada da cabea ulnar (34).
A superfcie dorsal dos dedos est indicada pelas
pregas de extenso da inteifalangeana proximal (35)
que correspondem sua articulao. A ltima e terceira
falange contm a unha, inserida no limbo periungueal
(37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfalangeana distal cobre a matriz ungueal (38).
A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a
mo em trs partes dependendo da sua utilizao:
O polegar (I) que representa por si mesmo quase
todas as funes da mo, graas sua propriedade de
oposio em relao aos outros dedos;
O dedo indicador e o mdio (lI) que constituem
junto com o polegar as preenses de preciso, as pinas
do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais;
O anular e o dedo mnimo (III) que, com o resto da mo, so indispensveis para as preenses palmares, porque bloqueiam as preenses dos cabos das ferramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a firmeza do punho.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-1
Fig.5-4
Fig.5-2
177
178 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA DA MO
Para pegar objetos a mo deve adaptar a
arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)
sua forma.
Numa superfcie plana, um vidro por

exemplo (fig. 5-5), a mo se estende e se aplaina, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminncia tenar (1), a eminncia hipotenar (2), a cabea
dos metacarpeanos (3) e a superfcie palmar das
falanges (4). S a parte inferior-externa da palma
permanece distncia.
que o que se ope com maior fre

qncia ao do polegar;
-
o mais importante destes arcos oblquos une ope o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8);
mais extremo dos arcos de oposio
passa pelo polegar e o dedo mnimo:
D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
Quando desejamos pegar um objeto volumoso, a mo se escava e se formam uns arcos

orientados em trs direes:
-
no sentido transversal (fig. 5-7): o arco

do carpo XOY que corresponde concavidade do macio do carpo. Prolonga-se
para baixo mediante o arco metacarpeaDO, no qual se alinham as cabeas metacarpeanas. O eixo longitudinal do canal
do carpo passa pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo;
no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8):
os arcos carpometacarpofalangeanos
que assumem uma posio radiada do
macio do carpo e esto constitudos, em
cada dedo, pelo metacarpeano e as falanges correspondentes. A concavidade destes arcos se orienta para a frente da palma
e a chave da abbada se localiza na articulao metacarpofalangeana:
um desequilbrio muscular neste ponto provoca
uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b,
pg. 215). Os dois arcos longitudinais
mais importantes so:
arco do dedo mdio OD3 (fig. 5-7), arco
axial, porque prolonga o eixo do canal

do carpo, e especialmente
no sentido oblquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9).

os arcos de oposio do polegar com
os outros quatro dedos:
Em conjunto, quando a mo se "escava",

forma um canal de concavidade anterior, cujas
margens esto limitadas por trs pontos:
-
o polegar (D), que constitui por si mesmo a superfcie externa;
o dedo indicador (D 2) e o dedo mnimo

(Ds)' que limitam a superfcie interna.
Os quatro arcos oblquos de oposio se
localizam entre ambas as superfcies.
A direo geral, oblqua, deste canal palmar - representado pela seta enorme que mantm a mo (figs. 5-8 e 5-9) - est cruzada com relao aos arcos de oposio: se localiza em uma
linha que se estende da base da eminncia hipotenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pisiforme - cabea do segundo metacarpo (2)
(fig. 5-7). Esta direo se obtm, na palma da
mo, pela parte mdia da prega de oposio do
polegar ("linha da vida"). Tambm a direo
que segue um objeto cilndrico segurado com toda a mo, como por exemplo o cabo de um instrumento.
Fig.5-7
Fig.5-9
Fig.5-6
180 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA DA MO
(continuao)
Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminncia tenar, num ponto
que cOlTesponde aproximadamente ao tubrculo
do escafide, fcil de palpar. Na mo, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmente
no se realizam com relao ao plano de simetria
do corpo (movimentos de aduo-abduo), mas
sim em relao ao eixo da mo, constitudo pelo
terceiro metacarpeano e o dedo mdio; assim
sendo nos referimos aos movimentos de separao (fig. 5-10) e de aproximao (fig. 5-12) dos
dedos. Durante estes movimentos, o dedo mdio
permanece praticamente imvel. Porm, possvel que realize movimentos voluntrios para fora
(verdadeira abduo, em relao ao plano de simetria) e para dentro (autntica aduo).
Quando se aproximam voluntariamente os
dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos no so paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mo. Isto se deve ao fato de que os
dedos no so cilndricos, sendo de calibre decrescente da base at a ponta.
Quando permitimos que os dedos assumam uma posio natural (fig. 5-11) - posio a partir da qual podemos realizar os movimentos de separao ou aproximao - ficam
ligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos no convergem todos num nico ponto. No
exemplo que se expe, existe um paralelismo
entre os trs ltimos dedos e uma divergncia
entre os trs primeiros, sempre considerando
que o mdio constitui o eixo da mo e serve de
zona de transio.
Quando fechamos a mo com as articulaes interfalangeanas distais estendidas (fig.
5-13), os eixos das duas ltimas falanges dos
quatro ltimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua ltima falange, convergem num
ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal o do dedo indicador, enquanto os eixos
dos trs ltimos dedos so mais oblquos
quanto mais se afastam do dedo indicador.
Mais adiante poderemos ver (pg. 198) a utilidade e o motivo desta flexo oblqua dos
dedos.
1. ':'IEMBRO SUPERIOR
\.' ''-. ~
\ \ -~
Fig.5-13
\ Fig.5-10
Fig.5-11
Fig.5-12
181
o MACIO
o macio do carpo constitui um corredor
de concavidade anteri07; convertida em canal
pelo ligamento anular anterior do carpo, que se
estende de lado a lado do corredor.
Esta disposio em forma de sulco ou canal
pode ser apreciada com bastante evidncia
quando observamos o esqueleto da mo, com o
punho em hiperextenso (fig. 5-14). Nesta posio, a direo do olhar se encontra exatamente
no eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente:
- por fora: o tubrculo do escafide (1) e
a crista do trapzio;
- por dentro: o pisiforme (3) e o processo
unciforme do osso hamato (4) (estas
anotaes levam a mesma numerao
nas figuras seguintes).
Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referncias.
Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco:
-
o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira

sllperi07; nvel A (fig. 5-13): se distinguem, de fora para dentro, o escafide
(1), a cabea do osso capitato (5), limitada pelos dois comas do semilunar, o
piramidal (7) e o pisiforme (3);
o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira
inferior, nvel B (fig. 5-13): de fora para
dentro se localizam o trapzio (2), o trapezide (6), o osso capitato (5) e o osso
hamato (4).
Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo est representado por uma linha
tracejada.
Durante os movimentos de "escavao da
palma da mo", a concavidade do tnel do car-
DO CARPO
po se aumenta ligeiramente graas aos pequenos
movimentos de deslizamento nas artrdias que
se localizam entre os diferentes ossos do carpo.
A cavidade glenide do escafide se desliza sobre a convexidade da cabea do osso capitato
num movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezide e o trapzio se deslizam sobre as
duas superfcies articulares inferiores do escafide: o trapzio, em particular, percorre para
frente e para dentro da superfcie articular de
forma cilndrica que se estende at a superfcie
inferior do tubrculo do escafide. Os motores
destes movimentos so os msculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inseres superiores provocam a tenso do ligamento anular
(fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representao em pontilhado).
No sentido longitudinal, podemos considerar que o macio do carpo (fig. 5-17) est constitudo por trs colunas (fig. 5-18):
-
a coluna externa (a) (traos verticais):

a mais importante, por se tratar da coluna do polegar de Destot. Est constituda pelo escafide, o trapzio e o primeiro metacarpo;
a coluna mdia (b) (traos oblquos):
constituda pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo, e forma,
como mencionado anteriormente, o eixo da mo;
a coluna interna (c) (traos horizontais): desemboca nos dois ltimos dedos. Est constituda pelo pir~midal e o
osso hamato, que se articula com o
quarto e o quinto metacarpeanos. O pisiforme se desloca pela frente do piramidal, de modo que no intervm na
transmisso de foras.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-16
~A
Fig.5-17
183
184 FISIOLOGIAARTICliLAR
A ESCAVAO PALMAR
A escavao da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro ltimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeiro
metacarpeano) em relao ao carpo. Estes movimentos, realizados nas articulaes carpometacarpeanas, consistem em movimentos de flexo-extenso de escassa amplitude, como
acontece com todas as artrdias. Porm, dita
amplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo:
-
quando a mo est plana, as cabeas

dos quatro ltimos metacarpeanos esto alinhadas numa mesma reta AB
(fig. 5-20: mo "em p");
quando se torna "oca", a cabea dos trs

ltimos metacarpeanos "vo para frente" (fig. 5-19), quanto mais se aproxima
do quinto metacarpeano. Assim as cabeas dos metacarpeanos se dispem ao
longo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20):
o arco transversal metacarpeano.
t claramente oblquo em relao ao

plano frontal (trao preto): est oblquo
de fora para dentro e de trs para diante.
Qualquer movimento de flexo ao redor
deste eixo desloca, logicamente, a cabea do quinto metacarpeano para frente e
para fora (direo da seta branca);
2) o eixo XX' desta articulao no estritamente~perpendicular ao eixo diafisrio
OA do quinto metacarpeano, mas forma
um ngulo XOA um pouco menor que o
ngulo reto (fig. 5-18). Esta disposio
tambm contribui para deslocar a cabea
do quinto metacarpo para fora, pelo mecanismo de rotao cnica:
-
quando um segmento OA (fig. 5-23) gira ao redor de um eixo perpendicular

YY', o ponto A descreve um crculo de
centro 0, includo no plano P perpendicular ao eixo YY' (rotao plana);
aps certo grau de rotao, o ponto A se

situa em A';
se este segmento OA gira ao redor de

um eixo XX' no perpendicular, j no
descreve um crculo, e sim um cone de
vrtice 0, tangencial ao plano P em relao ao segmento OA. Aps o mesmo
grau de rotao, o ponto A se localiza
num ponto A' da base do cone (rotao
cnica), e este ponto A' se situa, em relao ao plano P, do mesmo lado que o
ngulo agudo que formam o eixo XX' e
o segmento OA.
necessrio salientar duas observaes:

a) a cabea do segundo metacarpeano B
quase no avana: os movimentos de fiexo-extenso na articulao trapez.idesegundo metacarpeano so, praticamente, inexistentes;
b) a cabea do quinto metacarpeano A, dotada do movimento mais amplo, se desloca no somente para frente, mas tambm
ligeiramente para fora, at a posio A' .
Isto conduz ao estudo da articulao osso
hamato-quinto metacarpeano:
Trata-se de uma artrdia (fig. 5-22) cujassuperfcies so ligeiramente cilndricas e cujo eixo
XX' apresenta uma dupla obliqidade. Esta dupla
obliqidade explica os deslocamentos da cabea
do metacarpeano no sentido lateral externo.
I) quando se observa a superfcie inferior
do macio do carpo (fig. 5-21), o eixo
XX' da superfcie articular interna (indicado com uma cruz) do osso hamato es-
Se transportarmos esta demonstrao geo~

mtrica ao esquema da articulao (fig. 5-22), entendermos que a cabea do metacarpeano sai do
plano sagital para situar-se ligeiramente para fora.
Este movimento do quinto metacarpo para
frente e para fora ao mesmo tempo que realiza
uma ligeira supinao por rotao longitudinal
automtica pode ser semelhante a uma oposio
em direo ao polegar, participando na oposio
simtrica do quinto dedo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-20
XI
Fig.5-19
Fig.5-21
~XI
XI
Fig.5-22
185
AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
As articulaes metacarpofalangeanas
de tipo condilar (fig. 5-24).
so
limitando
em
mento da flexo-extenso possvel graas

ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da
cpsula. A profImdidade da ponta arredondada
anterior indispensvel para o deslizamento da
fibrocartilagem gle.nide. Na parte posterior da
base falangeana, se insere a lingeta profunda
(6) do tendo extensor.
Possuem dois graus de liberdade:
- fiexo-extenso,
no plano sagital,
tomo do eixo transversal yy';
- desvio lateral, no plano frontal, em torno do eixo ntero-posterior
xx'.
A cabea do metacarpeano possui uma

superfcie articular A, o cndilo, convexa em
ambos os sentidos e mais extensa e larga pela
frente que por trs.
A base da primeira falange est "escavada" por uma superfcie B, a cavidade glenide,
cncava em ambos os sentidos, de menor superfcie que a cabea do metacarpeano. Prolonga-se
pela frente mediante uma superfcie de "apoio":
afibrocartilagem glenide (2), pequena lingeta
fibrosa inserida no bordo anterior da base falangeana, com uma pequena
serve de charneira.
incisura
(3) que lhe
De fato (fig. 5-25), na extenso (a), a superfcie profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem

se encontra em contato com a cabea do metacarpo. Enquanto na flexo (b), a fibrocartilagem
ultrapassa a cabea e, pivotando em tomo da
sua chameira, desliza sobre a superfcie anterior
do metacarpeano, o que possvel graas sua
flexibilidade. A fibrocartilagem
permite conciliar dois imperativos aparentemente contraditrios: uma superfcie de mximo contato entre as
duas extremidades sseas e a ausncia de pico,
o movimento.
A liberdade
A cada lado da articulao
de movi-
se estendem
dois tipos de ligamentos:

-
um ligamento metacarpoglenide (ver

mais adiante) que controla os movimentos da fibrocartilagem glenide;
um ligamento lateral, mostrado num

corte (1) da figura 5-24. Os dois ligamentos laterais mantm as superfcies
articulares em contato e limitam os movimentos.
Na cabea metacarpeana (fig. 5-26, segundo Dubousset), a insero proximal A do ligamento lateral no se situa no centro da curva articular, estando claramente por trs; por outro
lado, existe toda uma srie de centros de Cllrra
que formam uma espiral, o que indica a variao
do raio de curva da cabea metacarpeana. Deste
modo, a distncia entre o ponto de insero proximal A e o ponto de insero distal B na primeira falange em extenso e B' em flexo passa
de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamento lateral se distende na extenso e est tenso na
jlexo.
1. MEMBRO SUPERlOR
X'
Fig. 5-25 a
Fig.5-24
Fig.5-26
187
AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
(continuao)
Assim sendo, fcil entender (fig. 5-27,
corte frontal) que na extenso (a) a distenso dos
ligamentos laterais permite os movimentos de
lateralidade (b): um est tenso, enquanto o outro
se distende.
Por isso, a estabilizao da metacarpofalangeana se mantm na flexo pelos ligamentos
laterais e na extenso pelos msculos intersseos.
Outra conseqncia importante desta considerao que as metacarpofalangeanas
jamais devem imobilizar-se em extenso a no
ser em caso de rigidez quase impossvel de recuperar: a distenso dos ligamentos laterais
permite a sua retrao, algo que no pode acontecer na flexo.
A forma das cabeas metacarpeanas (figs.
5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeas dos metacarpeanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos, bem como a sua direo,
desempenham um papel essencial, por uma parte, na flexo oblqua dos dedos (ver mais adian-
te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no

mecanismo das inclinaes ulnares durante o
seu processo reumtico.
A cabea do II metacarpeano (fig. 5-28)
claramente as simtrica devido sua grande superfcie posterior-interna e ao seu aplainamento
externo; o ligamento lateral interno mais grosso e mais longo que o externo cuja insero
mais posterior.
A cabea do III metacarpeano (fig. 5-29)
possui uma assimetria similar do II metacarpo.
embora menos acentuada; os seus ligamentos
possuem caractersticas idnticas.
A cabea do IV metacarpeano (fig. 5-30)
mais simtrica com superfcies dorsais iguais: os
ligamentos laterais so de espessura e obliqidade idnticos, sendo o externo ligeiramente mais
longo.
A cabea do V metacarpeano
(fig. 5-31)
possui uma assimetria inversa do dedo indicador e do mdio; os ligamentos laterais se apresentam como os da IV cabea.
Fig.5-27
Fig.5-28
Fig.5-30
Fig.5-29
Fig.5-31
190 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o APARELHO
FIBROSO DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "c entra" os tendes extensores
e ftexores.
contra a cabea de metacarpeano de modo a

manter a sua estabilidade;
-
Numa vista em perspectiva posterior, superior e

lateral da articulao (fig. 5-32), podemos observar
os seguintes tendes:
-
o extensor comum (1), que, na superfcie

dorsal da cpsula dirige a sua expanso
profunda (a) para a base da primeira falange na qual se insere; a seguir, o tendo se
divide numafaixa mdia (b) e duas faixas
laterais (c), que recebem as expanses dos
intersseos (no representadas nas figuras). Pouco antes da separao da expanso profunda, podemos observar como se
desprendem das margens laterais do extensor umas faixas sagitais (d), supostamente
transparentes
nos desenhos, que atravessam as margens laterais da articulao
para inserir-se no ligamento transverso intercarpeano (4); deste modo, o tendo extensor se mantm no eixo sobre a superfcie dorsal convexa da cabea metacarpeana, no percurso da ftexo da articulao;
os flexores, o profundo (2) e o superficial
(3), se introduzem na polia metacarpeana
(5) que tem origem nafibrocartilagem glenide (5) e se prolonga (5) sobre a superfcie palmar da primeira falange: neste ponto,
o ftexor superficial se divide em suas duas
faixas (3') antes que o tendo do ftexor profundo o perfure (2).
Tambm podemos observar o aparelho cpsulo-ligamentar:

-
a cpsula articular (7) reforada por:

ligamento lateral que se insere no tubrculo lateral (8) da cabea metacarpeana,
deslocada por trs da linha dos centros de
curva (ver antes) e se divide em trs partes:
- um fascculo metacarpofalangeano (9) oblquo para baixo e para frente em direo base da primeira falange; mencionado anteriormente;
- o fascculo metacarpoglenide (10), que se
dirige para frente para inserir-se nas margens
da fibrocartilagem glenide (6) que o adapta
o fascculo falangoglenide (11) mais fino,

que realiza a "chamada" da fibrocartilagem
glenide durante a extenso;
ligamento transverso intermetacarpeano (4) se insere nas margens adjacentes
das fibrocartilagens glenides vizinhas, de
tal forma que as suas fibras se estendem de
um ldo ao outro da mo, no nvel das articulaes metacarpofalangeanas com as
que delinlitam tneis osteofibrosos por cujo interior passam os tendes dos intersseos (sem representao nas figuras); pela
frente do ligamento transverso se desliza o
tendo do msculo lumbrical (sem representao nas figuras).
Deste modo, a polia metacarpeana (5), que se

insere nas superfcies laterais da fibrocartilagem, fica
literalmente suspensa na cabea metacarpeana mediante o fascculo metacarpoglenideo e a fibrocartilagem glenide.
Este dispositivo desempenha um papel muito
importante durante a flexo da metacarpofalangeana:
- em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujas
fibras se 'arregaam" distalmente, transmite
todo o "componente de decolagem" (seta)
cabea do metacarpeano, atravs do fascculo glenide: os tendes ftexores permanecem aderidos ao esqueleto e a base falangeana fica estvel;
- em estado patolgico (fig. 5-34), quando os
fascculos do ligamento lateral se distendem
at destruir-se por um processo reumtico, o
"componente de decolagem" (seta), provocado pela trao dos ftexores, j no se exerce sobre a cabea do metacarpeano, mas sim
sobre a base da primeira falange que se luxa
anteriormente e para cima, de modo que provoca uma proeminncia acentuada da cabea do metacarpeano;
-
a correo de tal situao (fig. 5-35) podese conseguir, em certa medida, mediante
uma remoo da parte proximal da polia
metacarpeana, mas em detrimento da eficcia dos ftexores.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-33
Fig.5-34
Fig.5-35
191
] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR
o APARELHO
FIBROSO DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS

(continuao)
Os tendes extensores comuns (fig. 5-36)

que convergem na superfcie dorsal do punho
so extremamente solicitados para dentro (setas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ngulo
de distrao" formado entre o metacarpeano e
a primeira falange, mais acentuado no caso do
dedo mnimo (14) e do anular (13) que no caso do dedo indicador (8) e especialmente do
mdio (4). Unicamente a faixa sagital do extensor, situada no bordo radial, se ope a este
componente de luxao ulnar do tendo extensor sobre a superfcie dorsal convexa da cabea do metacarpeano.
No curso de um processo reumtico (fig.
5-37, vista em corte das cabeas metacarpea-
nas), as leses degenerativas destroem no somente os ligamentos laterais (10), o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo
(2) e superficial (3), mas tambm distendem
ou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial, permitindo assim o deslocamento do tendo extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxao" nos "vales" intermetacarpeanos. Em condies normais, este espao intermetacarpeano
s contm os tendes dos intersseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4),
enquanto o tendo do lumbrical (13) se localiza por trs.
1. MEj\1BRO SUPERIOR
Fig.5-36
Fig.5-37
193
A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAES

METACARPOFALANGEANAS
A amplitude da flexo (fig. 5-38) aproximadamente de 90; todavia, necessrio ressaltar que, embora alcance os 90 justos no caso do
dedo indicador, aumenta progressivamente at o
quinto dedo. Alm disso, a flexo isolada de um
dedo (neste caso o dedo mdio) est limitada pela tenso do ligamento palmar interdigital.
A amplitude da extenso ativa varia em
cada indivduo: pode atingir de 30 a 40 (fig. 540). A extenso passiva pode atingir quase os
90 em indivduos com uma grande lassido ligamentar (fig. 5-41).
De todos os dedos (exceto o polegar), o
dedo indicador o que possui (fig. 5-42) a
maior amplitude de movimento em direo lateral (30) e, como fcil mov-l o de forma
isolada, podemos nos referir abduo (A) e
aduo (B). O dedo indicador deve a sua denominao, ndice = indicador, esta mobilidade privilegiada.
Combinando movimentos em diferentes
graus (fig. 5-43) de abduo (A)-aduo (B) e de
extenso (C)-flexo (D), o dedo indicador pode
realizar movimentos de circunduo. Estes
movimentos se limitam ao interior do cone de
circunduo definido pela sua base (ACBD) e o
seu vrtice (articulao metacarpofalangeana).
Este cone est achatado transversalmente devido
maior amplitude dos movimentos de flexoextenso. O seu eixo (seta branca) representa a
posio de equiltbrio - tamb~m denominada

funcional - da articulao metacarpofalangeana
do dedo indicador.
As articulaes de tipo condilar no possuem normalmente p terceiro grau de liberdade
(rotao longitudinal). o caso das articulaes
metacarpofalangeanas dos quatro ltimos dedos
que no possuem rotao longitudinal ativa.
Contudo, a laxitude ligamentar permite certa amplitude de rotao axial passiva. A sua
amplitude de 60 aproximadamente (Roud).
necessrio ressaltar que no caso do dedo

indicador, a amplitude da rotao axial passiva
interna - ou pronao - muito maior (45) que
a amplitude da rotao axial externa - supinao
- quase nula.
Se no possuem movimento de rotao
longitudinal ativa individualizada, as metacarpofalangeanas possuem, porm, devido as simetria do cndilo metacarpeano e da desigualdade de tenso e de comprimento dos ligamentos laterais, um movimento de rotao longitudinal automtica no sentido da supinao.
Este movimento cujo mecanismo idntico ao
da interfalangeana do polegar mais acentuado
quanto mais interno seja o dedo, de modo que
mximo no caso do dedo mnimo onde se integra no movimento de oposio simtrica ao
do polegar.
--------.
-----.--
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-40
Fig.5-38
Fig.5-42
Fig.5-41
Fig.5-43
195
----------~
-----
----------
ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
As articulaes interfalangeanas so do
tipo troclear: possuem s um grau de liberdade:
-
a cabea da falange (fig. 5-44 e figo5-45,

A) tem a forma de uma polia e possui s
um eixo XX', transversal, em tomo do
qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso, no plano sagital;
a base da falange distal (B), que lhe

corresponde (fig. 5-45), est escavada
por duas pequenas cavidades glenides
que se encaixam sobre as duas superfcies articulares da trclea. A crista romba que separa ambas as cavidades glenides se aloja na garganta da polia.
Como no caso das articulaes metacarpofalangeanas, e pelas mesmas razes meglenide

cnicas, existe uma fibrocartilagem
(2) (os nmeros cOlTespondem aos da figura
5-24).
Em fiexo (fig. 5-46), a fibrocartilagem glenide desliza sobre a superfcie anterior da falange proximal.
Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distinguir, alm dos ligamentos laterais (1), as expanses do tendo extensor (6) e os ligamentos falangoglenides
(7).
necessrio ressaltar que os ligamentos laterais esto mais tensos na fiexo que no caso
das articulaes metacarpofalangeanas: de fato

(fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga notavelmente para frente, de modo que a tenso
dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio
mais amplo para a base da falange distal. Portanto, os movimentos
no caso da fiexo.
de lateralidade
no existem
Tambm esto tensos durante a mxima extenso que representa uma posio de estabilidade lateral absoluta. Contudo, esto distendidos
na posio de fiexo intermdia, que jamais deye
ser uma posio de imobilizao porque favoreceria a sua retrao e uma rigidez posterior.
Outro fator de rigidez em fiexo est constitudo pela retrao dos "freios da extenso".
O autores anglo-saxes recentemente decreveram estas estruturas nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-48, vista palmar externa e superior de uma articulao interfalangeana
proximal) com a denominao ,de "check rein ligaments": esto constitudas por um fascculo
de fibras longitudinais (8) localizado na superfcie anterior da placa palmar (2) em um e noutro
lado dos tendes fiexores profundo (11) e superficial (12), entre a 'insero da polia da segunda
falange (10) e a da primeira (sem representao), formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal.
Estes freios da extenso impedem a hiperextenso da interfalangeana proximal e, pela sua retrao, so uma causa primordial da rigidez em
ftexo; de modo que devem remover-se cirurgicamente.
Em resumo, as interfalangeanas, especialmente as proximais, devem ser imobilizadas numa posio prxima extenso.
A amplitude dafiexo nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os
90: por conseguinte. F I e F_formam entre si um
ngulo agudo (neste esquema, as falanges no se
\"m exatamente de perfil, o qual faz com que os
ngulos paream obtusos). Como no caso das
metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexo
aumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo, para alcanar os 135 no dedo mnimo.
A amplitude da fiexo nas articulaes interfalangeanas distais (fig. 5-50) ligeiramente
inferior a 90 (o ngulo entre F2 e F3 permanece
obtuso). Como no caso anterior, esta amplitude

aumenta do segundo ao quinto dedos, para atingir os 90 no dedo mnimo.
A amplitude
da extenso ativa (fig.j-51)
nas articulaes interfalangeanas :

-
inexistente nas articulaes proximais

(P);
inexistente ou muito pequena (5) nas

articulaes distais (D).
1. MEMBRO SUPERIOR
XI
Fig.5-49
Fig.5-50
Fig.5-47
Fig.5-46
11
12
1
2
Fig.5-45
Fig.5-48
t
P
197
198 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
(continuao)
Com relao extenso passiva (fig. 552), esta inexistente na interfalangeana proximal (P), mas bastante acentuada (30) na interfalangeana distal (D).
As articulaes interfalangeanas possuem
s um grau de liberdade, nesse caso no existem movimentos ativos de lateralidade. Se
existem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal
(fig. 5-53), pelo contrrio, a interfalangeana
proximal bastante estvel lateralmente, o
que explica o transtorno que traz uma ruptura
de um ligamento lateral neste nvel.
Um ponto importante o plano no qual
se realiza a flexo dos quatro ltimos dedos
(fig. 5-54):
- o dedo indicador se flexiona diretamente
no plano sagital (P), em direo base
da eminncia tenar (seta branca grande);
-
porm, vimos anteriormente (ver figo

5-13) que, na flexo dos dedos, os seus
eixos convergem num ponto situado na
parte inferior do canal do pulso. Portanto, para que isto acontea, necessrio
que os trs ltimos dedos se flexionem,
no como o dedo indicador no plano sagital, mas sim numa direo mais oblqua quanto mais interno seja o dedo;
com relao ao dedo mnimo, esta direco, oblqua ao mximo, est representada no esquema pela seta branca pequena.
A importncia deste tipo de flexo "oblqua" que permite que os dedos mais internos
realizem o movimento de oposio ao polegar
do mesmo modo que o faz o dedo indicador.
Como possvel esta flexo "oblqua"?
Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe
(ver no final deste volume) facilitam a compreenso:

-
uma tira estreita de papelo (a) representa a cadeia articular de um dedo: o

metacarpeano (M) e as trs falanges (FI'
F2 e F);
se a dobra, que representa o eixo de flexo de uma interfalangeana, perpendicular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a
falange vai se flexionar diretamente no
plano sagital (d) e vai cobrir exatamente a falange suprajacente;
pelo contrrio, se a dobra levemente

oblqua para dentro (xx'), a flexo j
no se produz no plano sagital e a falange flexionada (b) desdobrar para
fora a falange suprajacente;
basta uma leve obliqidade do eixo de

flexo, j que se multiplica por trs
(xx', yy', zz'), para que o dedo mnimo totalmente flexionado (c), sua obliqidade lhe permita atingir o polegar:
esta demonstrao vlida, em graus

decrescentes, para o anular e o mdio.
Na realidade, os eixos de flexo das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas no
so fixos nem imutveis: perpendiculares em
mxima extenso, se tornam progressivamente
oblquos no decurso da flexo; assim, dizemos
que so evolutivos.
A evoluo dos eixos de flexo das articulaes dos dedos se deve assimetria das superfcies articulares metacarpeanas (ver acima) e falangeanas e tenso diferencial dos ligamentos laterais, como teremos ocasio de
comprovar no caso da metacarpofalangeana e
interfalangeana do polegar.
Fig.5-53
Fig.5-52
---n
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...............
:F~1\
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y
z'
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Fig.5-54
:,
Fig.5-55
SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDES FLEXORES
Para percorrer as pores cncavas da sua trajetria, os tendes devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos, porque seno, a tenso provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de
modo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relao ao esqueleto.
Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 556) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular
anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro
sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo
Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendes flexores que se dirigem do antebrao mo.
No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos
observar os dois planos dos tendes flexores superficiais
(2) e profundos (3), bem como o tendo do flexor longo
prprio do polegar (4). O tendo do palmar maior (5)
passa por um compartimento especial do canal do carpo
para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O
nervo mediano (6) tambm passa pelo canal, onde, em
determinadas circunstncias, pode ficar comprimido, o
qual no acontece com freqncia no caso do nervo ulnar (7) que, acompanhado da sua artria, passa por um
canal especial, o canal de Guyon, pela frente do ligamento anular.
Os tendes flexores esto mantidos por trs polias
fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8)
ligeiramente acima da cabea do metacarpeano, a segunda (9) na superfcie anterior da primeira falange, a terceira (10) na superfcie anterior da segunda falange. Desse
modo, com a superfcie anterior ligeiramente cncava
das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56)
autnticos canais osteofibrosos. Entre estes trs canais,
os tendes esto mantidos por um sistema de fibras tanto oblquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra", diante da articulao metacarpofalangeana e interfalangeana proximal.
As bainhas serosas permitem o deslizamento
dos tendes no interior dos sulcos, como se fossem as
bainhas dos cabos de freio.
As bainhas digitais tm a estrutura mais simples
no caso dos trs dedos mdios (fig. 5-60, esquema simplificado): o tendo (para simplificar s est representado um deles) est envolvido numa bainha serosa (uma
parte do qual foi removida no esquema) constitudo por
duas lminas: uma lmina "visceral" (a) em contato
com o tendo e uma lmina "parietal" que recobre a superfcie profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas
lminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c),
porque as duas lminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor-
responde a esta disposio simples. Quando o tendo se

desloca no seu sulco, a lmina visceral, lubrificada por
uma pequena quantidade de lquido sinovial, desliza sobre a lmina parietal (semelhante ao movimento da corrente de um trator). Se, por conseqncia da infeco de
uma bainha, as duas lminas se aderem entre si, o tendo
j no pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" como se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de funcionar.
Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao
tendo deslocam arlbas as lminas, de modo que constituem um "mesotendo" (e), os vincula tendinorum, espcie de septo longitudlnal que parece manter o tendo
no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma descrio bastante simplificada, principalmente com relao aos recessos (ver a descrio num tratado de anatomia).
Na palma da mo, os tendes deslizam por trs
bainhas carpeanas (fig. 5-56) que so, de fora para
dentro:
-
a bainha rdio-carpeana
(13), que envolve o
tendo do flexor longo do polegar e se continua
com a bainha digital do polegar;
a bainha mdia (12), anexa ao tendo flexor

profundo do dedo indicador;
a bainha ulnocarpeana
(14), que desloca trs
recessos para frente, para trs e entre os tendes
superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo.
No plano topogrfico,
importante ressaltar:
1) as pontas superiores das bainhas do carpo

ultrapassam amplamente por cima do ligamento anular, em direo ao antebrao
(fig. 5-56);
2) as bainhas digitais dos trs dedos mdios ascendem quase at a metade da palma e as suas pontas superiores se correspondem com a prega palmar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo
e com a prega palmar mdia (ppm) para o segundo (fig. 5-56),
3) as pregas palmares (setas pretas) de flexo dos
dedos (fig. 5-59) so - salvo a prega superior
- suprajacentes s articulaes correspondentes; neste caso a pele entra diretamente em contato com a bainha que pode ser inoculada por
uma injeo sptica.
Observar tambm que as pregas dorsais (setas
brancas) so suprajacentes sua articulao.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-57
ppi
Fig.5-60
) J
---.....
Fig.5-59
201
OS-TENDES DOS MSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS
o corpo carnoso
dos msculos flexores dos

dedos se localiza no compartimento anterior do
antebrao: portanto, se trata de msculos extrnsecos, com relao mo. Aps haver estudado o seu trajeto no punho e na palma da mo,
resta considerar de que maneira finalizam e que
ao realizam.
O msculo mais superficial - o flexor comum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 561, a) - deve terminar antes (em F) que o msculo mais profundo - o flexor comum profundo dos
dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que necessrio que estes dois tendes se Cnlzem no espao e de forma simtrica a no ser que seja introduzido um componente lateral prejudicial. A
nica soluo que um dos tendes passe atra-rs do outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o
outro? Podemos entender com facilidade que o
profundo o que perfura o supe1jicial. Os esquemas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram
as diferentes modalidades do cruzamento:
-
o tendo superficial (b) se divide em duas

lingetas no nvel da articulao metacarpofalangeana; ditas lingetas rodeiam as
margens do tendo profundo (c) antes de
reunir-se na articulao FoF
"
1 para se inserir nas superfcies laterais de F2 Isto fica
claro nos cortes e na vista em perspectiva
(fig. 5-62), na qual podemos observar
tambm os mesotendes (ver figo5-60).
Estes vincula tendinorum asseguram a vascularizao dos tendes, segundo Lundborg e

cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62):
-
o sistema do flexor comum superficial,

por dois aportes:
proximal, para a zona A, pelos microvasos longitudinais intrnsecos (1) e os
vasos da ponta proximal da bainha sinovial (2);
distal, para a zona B, pelos vasos do

vinculum brevis (3) nas inseres das
faixas laterais da segunda falange;
Entre as duas zonas, existe um segmento
avascular (4) que se corresponde com a diviI
so das faixas.
-
o siste~ma do flexor comum profundo,

por trs aportes:
proximal, para a zona A, com os dois
tipos de vasos (5) e (6) comparveis
aos do flexor superficial;
intermdio, para a zona B, pelos vasos do vinculum longus (7) dependente por sua vez do vinculum brevis do
flexor superficial;
distal, para a zona C, pelos vasos do
vinculum brevis, que se insere na terceira falange (8).
No caso do flexor profundo, existem trs

zonas avasculares:
-
um segmento (9) entre as zonas A e B;
um outro segmento (10) entre as zonas

B e C;
e por ltimo, no nvel da "terra de ningum", na frente da interfalangeana

proximal, urna zona perifrica (11) de
um milmetro de espessura, ou seja a
quarta parte do dimetro do tendo.
O conhecimento desses sistemas de vascularizao tendinosa indispensvel para o

cirurgio da mo, se ele no quiser comprometer ou destruir os aportes vasculares necessrios para o bom trofismo dos tendes. Alm
disso, as zonas avasculares tm o maior risco
de desco1amento das suturas.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-61
Fig.5-62
203
OS TENDES DOS MSCULOSFLEXORES
LONGOS DOS DEDOS
(continuao)
trao do extensor comum (antagonis-
Poderamos
conceber
uma disposio
mais simples na qual os tendes no deveriam
se cruzar (o tendo que termina em Fo seria
profundo e o que se insere em F3 seria sperficial) de modo que seria til perguntar: qual a
necessidade mecnica deste cruzamento to

complicado? Sem cair na posio finalista,
conveniente assinalar (fig. 5-63) que permanecendo superficial quase at a sua terminao o
tendo flexor da segunda falange forma com
esta um ngulo de trao ou ngulo de aproximao. maior que se estivesse em contato com
o esqueleto; isto aumenta a sua eficcia e podemos dar uma explicao lgica ao fato de que o
tendo superficial e no o profundo o que
perfurado.
A ao destes dois msculos se pode deduzir pela sua insero:
-
o flexor comum superficial dos dedos

(fig. 5-63) que se insere, como foi comprovado anteriormente, na segunda falange, fiexor da segunda falange:
naturalmente, est privado de ao sobre a terceira falange;
pouco flexor da primeira falange e inclusive necessrio que a segunda esteja completamente flexionada;
a sua eficcia mxima quando a pri-
meira falange est estendida pela con-
mo-sinergia) ,
seu ngulo de aproximao, e portanto
a sua eficcia, aumenta progressivamente medida que F2 se flexiona.
flexor comum profundo dos dedos (fig.

5-64); que se insere na base da terceira
falange, antes de tudo flexor da terceira
falange:
mas esta flexo de F3 se associa rapidamente com a flexo de Fo, porque no
existe extensor seletivo de Fo capaz de
realizar a oposio a esta flexo. Para
explorar a fora do flexor profundo
necessrio manter manualmente F2 em
extenso;
quando FI e F2 se colocam manualmente em flexo de 900, o flexor profundo
incapaz de flexionar F3: fica distendido demais e, portanto, ineficaz;
a sua eficcia mxima quando a pri-
meira falange se mantm em extenso

por contrao do extenso r comum (antagonismo-sinergia)
Apesar dessas limitaes, se pode demonstrar a importante funo do flexor profundo. Os

extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o
extensor comum (EC) so sinrgicos dos fiexores
(fig. 5-65).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-63
EC
EC
Fig.5-64
~EC
Rs
Fig.5-65
205
OS TENDES DOS MSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS

Os msculos extensores dos dedos tambm
so msculos extrnsecos. Percorrem os sulcos,
mas como o seu trajeto , em conjunto, convexo,
so menos numerosos. S existem no punho,
nico ponto onde o trajeto dos tendes se transforma em cncavo durante a extenso. Neste caso, o sulco osteofibroso est constitudo pela
poro inferior dos dois ossos do antebrao e pelo ligamento anular posterior do carpo (fig. 566). Este sulco, por sua vez, est subdividido
em seis tneis por septos fibrosos que se estendem da superfcie profunda do ligamento anular
ao esqueleto. Podemos observar, de dentro para
fora (de esquerda direita no esquema), os tneIS:
da cpsula da metacarpofalangeana, para inserirse junto com a cpsula na base de FI: em uma
vista dorsal (a), um segmento de tendo removido deixa ver esta expanso profunda (1).
Pelo contrrio, a ao sobre a segunda
falange - atravs da lingeta mdia (2)- e sobre a terceira falange - atravs das duas lingetas laterais (3) - depende do grau de tenso
do tendo e, por conseguinte, da posio do
punho (fig. 5-69), e tambm do grau de fiexo da metacarpofalangeana:
- s relevante quando o punho est flexionado (A);
-
parcial e incompleta em posio de

alinhamento (B);
inexistente quando o punho est estendido (C).
1) do extensor ulnar do carpo;

2) do extensor do dedo mnimo cujo tendo
se une mais abaixo com o do extensor comum destinado tambm ao quinto dedo;
3) dos quatro tendes do extensor comum,
acompanhado em profundidade pelo
tendo do extensor prprio do dedo indicador, que se une um pouco mais abaixo
do tendo do extensor comum destinado
ao dedo indicador;
4) do extensor longo prprio do polegar;
5) dos extensores radiais longo e curto do
carpo;
6) do extensor prprio curto do polegar e
do abdutor longo do polegar.
Nestes sulcos osteofibrosos, os tendes expostos esto envolvidos por bainhas serosas
(fig. 5-67) que passam por cima do ligamento
anular dorsal e se estendem bastante abaixo sobre a superfcie dorsal da mo.
Do ponto de vista fisiolgico, o extenso r
comum dos dedos , principalmente, o extensor da primeira falange sobre o metacarpeano.
Esta ao se manifesta com fora e evidncia, seja qual for a posio do punho (fig. 5-69).
Transmite-se primeira falange pela expanso
profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se descola da superfcie profunda do tendo, diferente
De fato, a ao do extensor comum sobre

as duas ltimas falanges depende do grau de tenso dos flexores:
-
se os tendes esto tensos devido extenso do punho ou da metacarpofalangeana, o extensor comum incapaz, por si
s, de estender as duas ltimas falanges;
se, pelo contrrio, os tendes esto distendidos devido flexo do punho ou da

metacarpofalangeana (ou por sua seco), o extensor comum pode estender
facilmente as duas ltimas falanges.
O tendo do extensor prprio do dedo indicador e o do dedo mnimo possuem a mesma

fisiologia que o tendo correspondente do extensor comum com o qual se confundem. Permitem
a extenso isolada do dedo indicador e do quinto dedo (gesto de "pr chifres").
De maneira acessria, no caso do dedo indicador, os tendes extensores tm, segundo Duchenne de Boulogne, uma ao de lateralidade
(fig. 5-70): o extensor prprio (EP) realiza a
"aduo" e o extensor comum (EC) a "abduo".
Esta ao aparece quando a flexo das duas ltimas falanges e a extenso da primeira anulam a
ao dos intersseos correspondentes.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-66
Fig.5-67
Fig.5-68
Fig.5-69
EP
EC
Fig.5-70
207
----- .-----------------------------
MSCULOS INTERSSEOS
No descreveremos de novo as inseres dos intersseos; e:'.to resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 573. Estas inseres no interessam se no for para esclarecer as aes musculares.
No plano fisiolgico, os intersseos possuem dois
tipos de aes: ao de lateralidade e ao sobre a flexo-extenso.
E LUMBRICAIS
do se desloca para frente e perde a sua ao de
abduo para se converter em flexor.
A sua ao sobre a flexo-extenso no pode ser

entendida sem descrever previamente a estrutura da
aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76):
-
aps ter emitido a sua insero (1) para o tubrculo lateral de FI' o tendo do intersseo constitui uma lmina fibrosa que,' passando sobre a
superfcie dorsal de F. vai continuar na sua homloga cOfltralateral:' se trata da correia dos
intersseos (2). Vista pela sua superfcie profunda (foram removidas as falanges), a aponeurose dorsal(fig. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente
espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras
oblquas que se expandem em direo s lingetas laterais (7) do extensor comum. A parte
espessa (2) desliza sobre a superfcie dorsal de
FI e da articulao metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo
da qual se descola a lingeta profunda (4) do
extensor comum;
uma terceira expanso do tendo do intersseo constitui uma fina lingeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor:
Sua ao de lateralidade sobre os dedos est determinada pela insero de uma parte do tendo terminal sobre o tubrculo lateral da base da primeirafalange (1); esta ao to diferente que esta insero inclusive se cOlTesponde, s vezes, com um corpo muscular
diferente (disposio encontrada no primeiro intersseo
dorsal, segundo Winslow).
O sClllido do movimento de lateralidade est regulado pela direo do corpo muscular:
1--
quando se dirige em direo ao eixo da mo

(terceiro dedo) - o caso dos intersseos dorsais (traos verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o
msculo ordena a separao dos dedos (setas
brancas, figo 5-71).
evidente que, se o segundo e o terceiro intersseos se contraem simultaneamente, a sua

ao de lateralidade sobre o mdio se anula.
Com relao ao quinto intersseo, a separao
realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 572), que equivale a um intersseo dorsal. No
polegar, a escassa separao que produz o abdutor curto do polegar (6) est compensada pela realizada pelo abdutor longo que age sobre o
primeiro metacarpeano;
-
a maior parte das fibras se fundem com a lingeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal, para formar uma
faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a
sua homloga contralateral:
'
quando se afasta do eixo da mo - o caso dos

intersseos palmares (traos horizontais, figs.
5-72 e 5-73) - o msculo dirige a aproximao
dos dedos (setas brancas, figo 5-72);
observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12)

no passa exatamente pela superfcie dorsal
da interfalangeana proximal, mas sim ligeiramente sobre o lado onde est colada cpsula por algumas fibras transversais, a expanso capsular (11):
os intersseos dorsais so mais volumosos e

portanto mais potentes que os pa1mares, o que
explica que estes ltimos sejam menos eficazes
quanto aproximao dos dedos;
algumas fibras oblquas (10) para a lingeta

mdia constituem a lmina triangular;
os tendes dos intersseos, envolvidos em formaes fibroaponeurticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano, no podem se luxar para frente durante a flexo das
metacarpofalangeanas,
porque o ligamento
transverso, localizado na frente deles, os mantm no seu lugar. No o caso do primeiro intersseo dorsal que carece deste mecanismo:
quando a faixa fibrosa que o mantm seguro se
distende por um processo reumtico, o seu ten-
os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados

de fora para dentro. se inserem nas margens
dos tendes fiexores profundos, principalmente na margem radial. O seu tendo (13)
se dirige para baixo e volta para dentro. Em
primeiro lugar o ligamento transverso intermetacarpeano o separa do tendo do intersseo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posio
mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se
funde com a terceira expanso do intersseo,
mais abaixo do que a correia.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-77
Fig.5-76
Fig.5-75
Fig.5-74
209
210 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A EXTENSO DOS DEDOS
A extenso dos dedos se deve ao combinada

do extensor comum (EC), dos intersseos (Is), dos lumbricais (Ls) e tambm em certa medida, do flexor superficial (FCS); todos estes msculos intervm nas ligaes de sinergia-antagonismo variveis dependendo da
posio da articulao metacarpofalangeana (MP) e do
punho. Acrescente-se a ao totalmente passiva do ligamento retinacular, que coordena a extenso das duas
ltimas falanges.
O extensor comum
J vimos anteriormente (pg. 206) que o extensor
comum no verdadeiro extensor salvo no caso da primeirafalange (F) e que no atua sobre F2 e F3 se os flexores no esto distendidos (flexo do punho, flexo da metacarpofalangeana, seco dos flexores). Numa pea anatmica. a trao do extensor comum determina uma extenso completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C).
O grau de tenso das diferentes inseres do extensor comum
depende praticamente da flexo das falanges:
-
a flexo isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixa

mdia e a expanso profunda; de modo que o extensor co-
a flexo de F, (fig. 5-79) tem duas conseqncias:
mum j no atua diretamente
se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82)

por distenso do extensor comum (a) e contrao
do lumbrical (sem representao na figura);
a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu

trajeto de 7 rnm (Sterling Bunnel);
a contrao dos intersseos (c) atuando sobre a

correia flexiona com potnc~a a metacarpofalangeana;
embora, por este fato, as expanses laterais, mantidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ao
extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto
mais flexionada estiver a metacarpofalangeana;
contudo, neste preciso momento quando o extensor comum eficaz sobre FI e F2
Portanto existe, cmo o demonstrara Sterling Bunnel, um balano sinrgico na ao de extenso do extensor comum e dos intersseos sobre FI e F2 (fig. 5-89):
-
metacarpofalangeana flexionada 90: ao mxima do extensor comum sobre F2 e F3; ao mxima dos lumbricais estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os intersseos;
metacarpofalangeana
em posio intermdia:
ao complementar do extensor comum e dos intersseos;
metacarpofalangeana estendida: ao inexistente

do extensor comum sobre F2 e F,; ao mxima
dos intersseos estando as faixas laterais tensas
outra vez (fig. 5-81, b).
sobre F, e F,;
distende 3 rum as faixas laterais (a) graas "derrapagem" das faixas que deslizam em posio palmar, atradas pela expanso capsular (fig. 5-75, 11). Durante a extenso de F, voltam sua posio dorsal devido elasticidade da lmina triangular (fig. 5-75, 10);
distende de 7 a 8 rum a expanso profunda (c) o que anula a ao direta sobre F, do extensor comum. Porm, pode estender indiretamente F, atravs de F" se esta ltima
est estabilizada em flexo pelo flexor comum superficial' que desempenha assim um papel coadjuvante do extensor comum na extenso da metacarpofalangeana
(fig.
5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decompem sobre FI em A, componente axial e em B, componente de extenso, incluindo uma parte da ao do flexor
comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).
Os intersseos
Os intersseos so flexores de FJ e extensores de F2
e F3, mas a sua ao sobre as falanges depende do grau de
flexo da metacarpofalangeana e do estado de tenso do
extensor comum:
-
se a metacarpofalangeana est estendida (fig. 581) por contrao do extensor comum;
se a correia se desloca (a) por cima da metacarpofalangeana em direo superfcie dorsal do

primeiro metacarpo (Sterling Bunnel);
deste modo, as expanses laterais podem estar

tensas (b) e produzir a extenso de FI e F2;
Os lumbricais
Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao
contrrio dos intersseos, estas funes seja qual for a
flexo da metacarpofalangeana. So msculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Devem
esta eficcia a duas disposies anatrnicas:
- a sua localizao mais palma/; pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano, lhes outorga um ngulo de aproximao de 35 com
FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a
metacarpofalangeana inclusive se est hiperestendIda. So, assim, os "iniciadores" da flexo
de FI (flexor-starters), os intersseos atuam secundariamente sobre a correia;
-
a sua insero distal se localiza (fig. 5-84) nas expanses laterais debaixo do nvel da correia. Ao
no estar mantidos por este ltimo, podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual
for o grau de flexo da metacarpofalangeana.
1. MEMBRO
SUPERIOR
EC
Fig.5-81
Fig.5-85
Fig.5-84
Fig.5-86
1------I
Ec
Fig.5-82
Fig.5-83
Fig.5-87
Fig.5-88
211
212 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A EXTENSO DOS DEDOS

(continuao)
Eyler e Marque, e Landsmeer demonstraram

que em certos indivduos os intersseos possuem
duas pores, uma poro para a correia e outra
poro para a expanso lateral;
para Recklinghausen, os lumbricais facilitam a
extenso de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a distenso da poro distal dos tendes do fiexor comUln superficial (a) nos quais se localiza a sua insero superior (b). Graas a este sistema diagonaI, a contrao dos lumbricais desloca funcionalmente a insero teI1lnal do flexor comum
superficial da superfcie palmar superfcie dorsal de F3' transformando-o num extensor, equivalente a um intersseo; este sistema semelhante,
em eletrnica, a um transistor que troca a passagem da corrente num sentido ou outro dependendo do seu estado de excitao. Este "efeito transistor" conduz, graas a uma baixa potncia - a
do lumbrical -, derivao de uma forte potncia - a do flexor comum profundo - para o sistema extensor;
Em caso de patologia, a retrao do ligamento retinacular:

- instaura a deformao do dedo denominada "em
casa de boto", devido ruptura da aponeurose
dorsal;
por ltimo, os lumbricais, possuidores de numerosos receptores proprioceptivos, recolhem infOlmaes essenciais para coordenar o tnus
dos extensores e dos flexores entre os quais esto tensos formando uma diagonaI.
Flexo isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonismo EC/Is: relaxamento EC).
O ligamento retinacular
(LR)
O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) est
constitudo por fibras (fig. 5-86) que partem da superfcie
palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais
do extensor comum e, atravs destas, sobre F). Todavia,
necessrio ressaltar como algo essencial o fato de que, ao
contrlio das faixas laterais do extensor comum, as fibras
do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto , em posio
palmar. Ento podemos deduzir que (fig. 5-87) a extenso da interfalangeana
proximal provoca a tenso das
fibras do ligamento retinacular e produz a extenso da
interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido,
passando de uma flexo de 80 a uma flexo de 40. Esta
tenso do ligamento retinacular pela extenso da interfalangeana proximal fcil de comprovar (fig. 5-88): se
seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extenso
da F, j no se associa com a extenso automtica de F3 '
enqllamo possvel observar a separao de uma distncia CD (D representa a posio final de B, ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C representa a posio final de B, ponto de Fo girando em torno de O) das duas margens do ligament retinacular.
Ao contrrio, possvel obter, mediante uma flexo
passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o ligamento retinacular, a flexo automtica da interfaIangeana
proximal.
provoca a hiperextenso da interfalangeana distal

na doena de Dupuytren nO,seu terceiro grau.
Resumo das aes musculares para a flexo-extenso dos dedos
Extenso simultnea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A):
Sinergia EC + Is + Ls.
Ao passiva e automtica do ligamento retinacular.
Extenso isolada de Fj: EC.
(coadjuv~nte do EC)
relaxamento dos Is
+
Flexo
F
:
FCS
)
+ Flexo F): FCP
+ Flexo F2: FCS (Id.)
+ Extenso F3: Ls + Is (esta ltima ao muito
difcil).
+ Extenso F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores em

qualquer psio da metacarpofalangeana) + balano sinrgico EC + Is (fig. 5-89, B).
+ Flexo F,: FCS.
+ Extenso F}: Ls (ao difcil porque a ftexo das
interfalangeanas proximais distende as faixas laterais).
+ Flexo F,: FCS.
+ Flexo F3: FCP (a sua ao est facilitada pela
"derrapagem das faixas laterais devido ftexo da
interfalangeana proximal ").
Os movimentos
tuaes:
-
habituais
dos dedos ilustram as seguintes
os movimentos que se realizam

chenne de Boulogne):
durante a escritura
si(Du-
quando empurramos o lpis para frente (fig. 5-90),

o intersseo flexiona F, e estende F, e F,;
- quando conduzimos
novamente o lpis para trs
(fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexor
comum superficial tlexiona F,:
os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o flexor comum superficial e o flexor comum profundo se
contraem e os intersseos se relaxam. Este movimento
indispensvel
para o alpinista que se agarra a uma parede rochosa vertical;
os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o extensor comum intervm para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo flexionam F, e F, . a posio inicial dos dedos do pianista. O dedo percute a tecla por contrao dos intersseos
e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana
quando o extensor comum se relaxa.
1. i\IEMBRO SUPERIOR
Fig.5-89
,-----I
I
213
214 FISIOLOGIAARTIClJLAR
ATITUDES PATOLGICAS
A insuficincia ou o excesso de ao de qualquer
dos msculos que acabamos de expor pode desencadear mltiplas atitudes ,iciosas.
Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94),
devemos conhecer:
a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lmina
triangular, que se estende entre as duas faixas
laterais e cuja elasticidade necessria para
que estas faixas voltem posio dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda de
novo. Neste caso. a superfcie dorsal da articulao produz uma hrnia na fenda aponeurtica, e as faixas se luxam sobre as suas superfcies laterais; se mantm assim em semi-fiexo,
enquanto a interfalangeana proximal est em
hiperextenso. Esta mesma atitude denominada "em casa de boto" aparece ante uma seco do extensor na interfalangeana proximal;
b) a ruptura do tendo extenso r imediatamente anterior sua insero em F} provoca a fiexo de F,. que pode reduzir-se de forma passiva, mas no ativa. A flexo se deve
tonicidade do flexor comum profundo no
compensada pelo extensor comum; a deformao se denomina "dedo em martelo" (ou
mallet finger);
c) a ruptura do tendo do extenso r longo por
cima da metacarpofalangeana se deve fiexo da metacarpofalangeana sob a ao predominante da correia dos intersseos; esta atitude "intrnseca plus" se observa quando os
intersseos predominam sobre o extensor comum,
d) a ruptura ou a insuficincia do flexor comum superficial determina uma hiperextenso da interfalangeana proximal sob a influncia predominante dos intersseos. Esta atitude
"em inverso" da interfalangeana proximal se
associa com uma ligeira flexo da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativo
do flexor comum profundo (por hiperextenso
da interfalangeana proxirnal), da a sua denominao de deformao "em pescoo de cisne";
e) a paralisia ou a seco do tendo do flexor

comum profundo conduz impossibilidade
de flexionar ativamente a ltima falange;
DA MO E DOS DEDOS
f) a insuficincia
dos intersseos, implica
uma hiperextenso de M/FI sob a ao do
extensor comum e por uma fiexo acentuada
das duas ltimas falanges sob a ao do flexor comum superficial e do flexor comum
profundo. Deste modo, a paralisia dos msculos intrnsecos rompe o arco longitudinal
na "chave" da sua abbada. Esta atitude, denominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrnseca menos", aparece principalmente na paralisia d nervo ulnar - que inerva os intersseos - e a razo pela qual tambm se denomina garra ulnar. Acompanha-se de uma
atrofia da eminncia tenar e dos espaos intersseos.
A perda dos extensores do punho e dos dedos,
com freqncia no curso de uma paralisia radial,
determina uma atitude caraterstica de "mo cada"
(fig. 5-95) com flexo acentuada do punho e flexo
das articulaes metacarpofalangeanas, estando as
duas ltimas falanges estendidas pelos intersseos.
Na doena de Dupuytren (fig. 5-97), a retrao das faixas pr-tendneas da aponeurose palmar
mdia acarreta umafiexo irredutvel dos dedos sobre a palma: flexo da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extenso da interfalangeana distal. Freqentemente, esta atitude viciosa
mais acentuada nos dois ltimos dedos, o dedo indicador e o mdio se afetam posteriormente e poucas
vezes afeta o polegar.
A doena de Volkmann (fig. 5-98) se deve
retrao isqumica dos msculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos, muito ntida na
extenso do punho (a), e menos visvel na flexo (b),
que distende os flexores.
Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corresponde com a inflamao da bainha ulnocarpeana.
A garra mais acentuada quanto mais interno o dedo (atinge o seu mximo no quinto dedo). Qualquer
tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa.
Por ltimo, a atitude em "rajada ulnar" (fig.
5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de
mendigos") se caracteriza pelo desvio simultneo
dos quatro ltimos dedos em direo superfcie interna da mo; tambm podemos apreciar a proeminncia anormal das cabeas metacarpeanas. Este
conjunto de deformaes permite considerar o diagnstico (retrospectivo) de poliartrite reumatide.
1. MEMBRO SUPERIOR
~/rc
c.~
Fig.5-95
~~~
Fig.5-94
Fig.5-98
Fig.5-100
215
OS MSCULOS
A eminncia hipotenar
trs msculos (fig. 5-101):
DA ElVIINNCIA HIPOTENAR
est composta
por
1) o flexor curto do quinto dedo (1); se insere abaixo, no tubrculo interno da base de FI' a sua direo oblqua para cima e para fora em direo sua insero
carnosa na superfcie anterior do ligamento anular e do processo unciforme;
2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em
relao ao plano de simetria do corpo.
termina abaixo como um intersseo no
tubrculo lateral de F I (com o fiexor CUfto), por uma correia comum com o quarto intersseo palmar e por uma expanso
para a faixa lateral do extensor comum.
Por cima, se insere na superfcie anterior
do ligamento anular e no pisiforme;
3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfcie interna do quinto
metacarpeano, rodeia a sua margem (fig.
5-88) para se dirigir (seta branca) para
cima e para fora em direo margem
inferior do ligamento anular e do processo unciforme, no qual se insere.
No plano fisiolgico
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto
metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo
XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). Esta direo oblqua a do corpo muscular (seta branca).
Mas, ao mesmo tempo, proporciona
ao
quinto metacarpeano
um movimento de rotao em torno ao seu eixo longitudinal
(representado por uma cruz) no sentido da seta 3, em
supinao, isto , de tal maneira que a parte
anterior do metacarpeano
se orienta para fora, em direo ao polegar. Portanto, o oponente merece a sua denominao
porque realiza a
oposio do dedo mnimo com relao ao polegar.
Ofle_xor curto (1) e o adutor do quinto deem conjunto uma ao quase
idntica (fig. 5-103):
do (2) exercem
-
o fiexor curto (1) fiexiona a primeira falange sobre o metacarpeano e separa o

quinto dedo em relao ao eixo da mo;
o adutor (2) possui a mesma ao: de

modo que abdutor com relao ao eixo da mo (terceiro dedo) e pode ser
considerado equivalente a um intersseo dorsal. Como os intersseos,
flexiona a primeira falange, por ao da
correia, e estende duas falanges por
ao de sua expanso lateral.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-102
Fig.5-103
1-
217
218 FlSIOLOGIAARTICULAR
o POLEGAR
o
polegar ocupa uma posio e desempenha uma funo parte na mo, porque indispensvel para realizar as pinas polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e principalmente com o dedo indicador, e tambm para a
constituio de uma preenso de fora com os
outros quatro dedos. Tambm pode participar
em aes associadas s preenses que se referem prpria mo. Sem o polegar, a mo perde
a maior parte de suas capacidades.
O polegar deve esta funo eminente, por
uma parte, sua localizao para frente tanto
da palma da mo quanto dos outros dedos (fig.
5-104) que lhe permite, no movimento de oposio, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo movimento de
contra-oposio para relaxar a preenso. Por
outro lado, deve a sua funo grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organizao to peculiar da sua coluna articular e dos
seus motores musculares.
A coluna steo-articular do polegar (fig.
5-105) contm cinco peas sseas que constituem o raio externo da mo:
-
maiS curto, como seria o caso aps

uma amputao falngica, perde as
suas possibilidades de oposio por
no ter suficiente longitude, nem suficiente separao, nem suficiente flexo global;
mais longo, como seria o caso de uma

malfor,mao congnita com trs falanges, a oposio fina ponta do dedoponta do ~edo (trmino-terminal) pode se ver perturbada pela flexo insuficiente da interfalangeana distal do
dedo ao qual se ope.
Ento, isto um exemplo do princpio de

economia universal (princpio de OCCAM).
segundo o qual qualquer funo est assegurada pela mnima estrutura e organizao: para
uma funo tima do polegar, so necessrias
e suficientes cinco peas.
As articulaes da coluna do polegar so
quatro:
-
a trapo-escafidea
(TE) artrdia
que, como j vimos, permite que o trapzio realize um curto deslocamento
para frente sobre a superfcie articular
inferior, a qual se apia sobre o tubrculo do escafide: neste caso se esboa um movimento de flexo de escassa amplitude;
a trapo-metacarpeana (TM) dotada

de dois graus de liberdade;
a metacarpofalangeana (MF) que possui dois graus de liberdade;
a interfalangeana (IF) com s um grau

de liberdade;
o escafide (esc);
- o trapzio (T) que os embriologistas consideram equivalente a um metacarpeano;

-
o primeiro metacarpeano
a primeira falange (F);
(Mr);
- a segunda falange (F).

O polegar anatomicamente s possui duas
falanges, mas, o que importante, a sua coluna
se articula com a mo num ponto muito mais
proximal que no caso dos outros dedos. A sua
coluna claramente mais curta e o seu extremo
s alcana a parte mdia da primeira falange do
dedo indicador. Este o seu comprimento perfeito porque:
ou seja, em total, CINCO GRAUS DE

LIBERDADE necessrios e suficientes
para se realizar a oposio do polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-104
Fig.5-105
TOTAL: 5 GRAUS
,_1F:10
219
GEOMETRIA DA OPOSIO DO POLEGAR
Desde um ponto de vista estritamente geomtrico (fig. 5-106), a oposio do polegar consiste em que, num ponto dado A' , a polpa do polegar seja tangente polpa do outro dedo, como
por exemplo o dedo indicador, num ponto A: isto , fazer coincidir no espao num nico ponto
A + A' os planos das polpas tangentes A e A' .
Para comear, para coincidir dois pontos no
espao (fig. 5-107) so necessrios trs graus de
liberdade segundo as coordenadas x, y e z. A seguir, so necessrios mais dois graus de liberdade para que possam coincidir os planos das polpas, plano sobre plano e direo sobre direo,
por rotao em tomo aos eixos teu (como as polpas no podem entrar em contato pela superfcie
dorsal, intil um terceiro grau em tomo de um
eixo y e perpendicular aos dois precedentes).
Em resumo, a coincidncia dos planos das
polpas necessita de cinco graus de liberdade:
-
trs para que coincidam os pontos de

contato;
dois para que coincidam mais ou menos

os planos das polpas.
Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulao constitui
um grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final, podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da coluna
do polegar so imprescindveis e suficientes para se realizar a oposio.
Se considerarmos, unicamente no plano
(fig. 5-108), o movimento dos trs segmentos
mveis M 1, F 1 e F 2 da coluna do polegar em torno dos trs eixos de flexo yy' para a TM, fi para a MF e f, para a IF, podemos constatar que so
necessrios dois graus para situar o extremo de
F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:.
s existe uma forma para ambos os casos alcanarem o ponto H. Porm, introduzir um terceiro
grau permite chegar a H com diferentes incidncias: esto representadas na figura duas orientaes O e O' da polpa, de modo que podemos
constatar como este mecanismo necessita de trs
graus de liberdade no plano.
No espao (fig. 5-109), se acrescenta um
quarto grau de liberdade, em tomo do segundo eixo xx' da TM, permitindo uma orientao
adicional da polpa que "se orienta" numa direo diferente, a qual autoriza uma verdadeira
escolha da oposio com um determinado dedo
do dedo indicador ao dedo mnimo.
Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110)
conseguido graas ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidncia dos planos das
polpas, permitindo uma rotao limitada de um
plano sobre outro em torno do ponto de tangncia. De fato, podemos comprovar que o eixo de
flexo f 1 da MF no estritamente transversal
a no ser no curso da flexo direta; na verdade.
durante a maior parte do tempo oblquo num
sentido ou outro:
-
oblquo em f' 1: a flexo se associa com

um desvio ulnar e com uma supinao:
oblquo em f" 1: neste caso se associa

com um desvio radial e com uma pronao.
1. MEMBRO
SUPERIOR
tI
Fig.5-106
Fig.5-107
y
H
Xl
Fig.5-108
Xl
Fig. 5-110
Fig.5-109
221
222 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ARTICULAO
TRAPZIO-META
Topografia das superfcies

A articulao trapzio-metacarpeana (TM)
se localiza na base da coluna mvel do polegar
e desempenha um papel primordial dado que assegura a sua orientao e participa de maneira
preponderante no mecanismo da oposio.
Os anatomistas a denominam articulao
por encaixamento recproco, o que no significa
muito, ou tambm articulao selar (fig. 5-111),
o que parece mais correto porque esta ltima denominao lembra a forma de sela de cavalgar,
cncava num sentido e convexa no outro. Existem duas superfcies em sela, uma no trapzio e
a outra na base do primeiro metacarpeano que s
se correspondem por causa de uma rotao de
90 que faz coincidir a curva convexa de uma
com a curva cncava da outra e vice-versa.
A topografia exata das superfcies desta articulao tem sido causa de numerosos estudos e
debates. A descrio mais precisa foi exposta recentemente por K. Kuczynski (1974). Com a
trapzio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a base do primeiro metacarpeano deslocada para fora, as superfcies articulares do trapzio T e do
primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguintes particularidades:
-
a superfcie do trapzio T apresenta uma

crista mdia CD ligeiramente curva seguindo uma concavidade orientada para
dentro e para frente. A parte dorsal C
desta crista claramente mais convexa
que a sua parte palmar F que quase
plana. Esta crista aparece deprimida na
sua parte mdia por um sulco AB que a
cruza transversalmente e se estende da
margem dorsal externa A margem palmar interna B onde evidentemente
mais escavada. Um fato importante
que este sulco curvo e apresenta uma
CARPEANA
convexidade ntero-externa. A parte

posterior-externa E quase plana;
-
a superfcie metacarpeana M) se forma

ao contrrio, apresentando uma crista
A'B' que corresponde ao sulco AB da
superfcie do trapzio e um sulco C'D'
que encaixa sobre a crista do trapzio
CD.
-
Encaixada sobre a superfcie do trapzio

(fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa por
ambos os extremos a e b do sulco. Alm disso,
num corte (fig. 5-114) se pode observar que a
concordncia das duas superfcies no absoluta. Porm, encaixadas com firmeza uma contra
a olltra, "o encaixamento" das superfcies no
permite nenhuma rotao sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpo, sempre segundo
Kuczynski.
A causa da curva da sela sobre o seu eixo
longitudinal, Kuczynski a compara com uma sela (mole) colocada sobre o lombo de um "cavalo com escoliose" (fig. 5-115). Tambm podemos compar-Ia com um desfiladeiro (fig. 5116) entre duas montanhas, percorrido por uma
rodovia curva: a direo do caminho que sobe
pela rodovia forma um ngulo r com a do caminho que desce por ela. Para Kuczynski, este
ngulo que atinge os 90 entre os pontos a e b do
sulco do trapzio explicaria a rotao do primeiro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no
percurso da oposio. Todavia, para que isto seja assim, seria necessrio que a base de M) percorresse (como o caminho no desfiladeiro) todo o sulco do trapzio, o que requereria uma luxao completa da articulao num sentido e/ou
no outro, enquanto o deslocamento s parcial:
o importante desta rotao longitudinal se realiza, ento, segundo a nossa opinio, graas a outro mecanismo que ser exposto mais adiante.
1. MDIBRO SUPERIOR 223
A ARTICULA O TRAPZIO- METACARPEANA

(continuao)
Coaptao
A cpsula da articulao trapzio-metacarpeana conhecida pela sua lassido, de modo
que permite um importante jogo mecnico,
que, segundo os autores clssicos e inclusive
segundo os modernos, origina a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal, o que, como se poder comprovar mais
adiante, falso.
De fato, a lassido capsular s tem como
efeito, na prtica, permitir o deslocamento da
superfcie metacarpeana sobre a do trapzio,
mas esta articulao trabalha em compresso,
semelhante a um piv (fig. 5-117), permitindo
assim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direes do espao, como se se tratasse
de uma capa cuj a orientao se pode variar
modificando a tenso das cordas representadas
neste caso pelos msculos tenares. Estes asseguram a coaptao articular em qualquer posiao.
Os ligamentos da trapzio-metacarpeana
dirigem o movimento e asseguram, segundo o
seu grau de tenso, a coaptao em cada posio. A sua descrio e a sua funo foram recentemente particularizados por J.Y. da Caffiniere
(1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista
anterior, e 5-119, vista posterior).
-
o ligamento intermetacarpeano (UM).

Ramo fibroso, espesso e curto, se estende das bases do primeiro e do segundo
metacarpeanos
..
. at a parte superior da
pnmelra cormssura;
o ligamento oblqUf( pstero-interno

(LOPI), descrito pelos clssicos, se trata
de uma faixa larga mas fina que envolve
a articulao por trs como uma gravata, para se enrolar por dentro da base do
primeiro rnetacarpeano se dirigindo para frente;
o ligamento oblquo ntero-interno

(LOAI) se estende da parte distal da
crista do trapzio at a zona justacomissural da base do primeiro metacarpeano, cruza a superfcie anterior da
articulao se enrolando no sentido inverso ao precedente;
o ligamento
reto ntero-externo
(LRAE) se estende diretamente entre o
trapzio e a base do primeiro metacarpeano at a superfcie ntero-externa da
articulao, o seu claro e agudo limite
interno delimita um hiato capsular por
onde passa uma bolsa serosa para o tendo do abdutor longo (AbL).
Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentos

podem se associar de dois em dois:
-
UM e LRAE, a abertura da primeira comissura no plano da palma da mo limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE;
LOPI e LOAI so solicitados principalmente durante a rotao do primeiro

metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. O LOPI limita a pronao e o
LOAI a supinao .
1. 1IEMBRO SUPERIOR
Fig.5-117
AbL
UM
Fig.5-118
Fig.5-119
225
A ARTICULAO
TRAPZIO-lVIETACARPEANA
(continuao)
Funo dos ligamentos

Segundo a nossa opinio, estes fenmenos
so algo mais complexos, j que precisamos
descrever a ao dos ligamentos em relao aos
movimentos de anteposio e retroposio, e de
flexo e extenso do primeiro metacarpeano tal
como sero definidos mais adiante.
N o curso dos movimentos de anteposio e
retroposio podemos observar:
-
numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposio, como o LOAI est tenso e se
distende o LRAE ao passo que para trs
(fig. 5-121) o LOPI est tenso;
numa vista anterior (fig. 5-122) em retroposio, como o LRAE est tenso e
se distende o LOAI, ao passo que para
trs (fig. 5-123) se distende o LOPI;
-. com relao ao UM (fig. 5-124, vista

anterior), como est tenso, tanto em anteposio (AP), onde "traciona" a base
de M1 para ;"12, quanto em retroposio
(RP) onde "retm" a base de M1 anteriormente subluxada pelo trapzio. Distende-se em posio intermdia.
No curso dos movimentos de flexo-extenso podemos observar:
-
como na extenso (fig. 5-125) os ligamentos anteriores LRAE e LOAI esto

tensos e o LOPI se distende;
como naflexo (fig. 5-126) se produz a

situao contrria: distenso dos LRAE
e LOAI e tenso do LOPI.
Ao estar enrolados em sentido contrrio sobre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so-
bre o trapzio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatria de M sobre o seu
eixo longitudinal.
1
o LOAI est tenso durante a pronao;

de modo que a sua tenso isolada acarretaria urna supinao;
o LOPI solicitado durante a supinao;

podemos afirmar que a sua tenso independente dos outros acarretaria uma
pronao do primeiro metacarpeano.
Na oposio que associa a anteposio e a

flexo, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI)
esto tensos exceto o LRAE, o que normal
porque este ligamento paralelo aos msculos
contrados (abdutor curto, oponente, flexor curto). notvel que o mais tenso seja o LOPI que
assegura deste modo a estabilidade da articulao para trs. A oposio se corresponde ento
com a close packed position, como j havia ressaltado Mac Conaill: a posio na qual as superfcies articulares esto mais firmemente encaixadas uma contra a outra, o que, somado ao
fato de que os dois ligamentos oblquos esto simultaneamente tensos, exclui toda rotao sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpeano que corresponderia a um jogo mecnico
entre as superfcies articulares.
Na posio intermdia, que ser definida
mais adiante, todos os ligamentos esto distendidos e, conseqentemente, o jogo mecnico
mximo, o qual no aporta nenhuma vantagem
com relao rotao longitudinal de M.
Na contra-oposio, a tenso quase isolada
do LOAI capaz de produzir certo grau de supinao de M1 sobre o seu eixo longitudinal.
1. MEMBRO SUPERIOR
LRAE$
LOPI ffi
LOAI8
~
ANTEPOSIO
~
ANTEPOSI
Fig.5-120
."-t>
RETROPOSIO
Fig.5-122
LOPI
UM
EB
<}---'
RETROPOSIO
Fig.5-123
Fig.5-125
LOPI
EB
LRAE
LOAI
Fig.5-126
Fig.5-127
227
A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)
Geometria das superfcies

Se a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal no se pode explicar
nem pelo jogo mecnico nem pela ao dos ligamentos, a nica explicao que resta pelas propriedades das superfcies articulares (alm disso, esta explicao no foi contestada no caso do
quadril).
As superfcies selares possuem, como afirmam os matemticos, uma curva negativa, isto
que sendo convexas num sentido e cncavas
no outro, no podem fechar-se sobre si mesmas,
como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de
curva positiva. Tentaram comparar estas superfcies selares a um segmento hiperbolide de revoluo (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler,
ou com um segmento hiperbolide parablico
(fig. 5-129, a hiprbole H se apia sobre uma parbola P), ou inclusive hiperblico (fig. 5-130, a
hiprbole H se apoia sobre outra hiprbole H').
No nosso caso, parece mais interessante compar-Ias com um segmento axial de superfcie trica (fig. 5-131): na parte central de uma cmara
de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma
curva cncava cujo centro o eixo da roda O e
uma curva convexa cujo centro o eixo da "moldura" (na verdade, existem uma srie de eixos p,
q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde posio mdia). Esta superfcie selar ou "toride negativa" possui dois eixos principais ortogonais
e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se
considerarmos
a descrio de K. Kuczynski,
com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo
com escoliose"), este segmento axial de superfcie trica deve delimitar-se assimetricamente
(fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tivesse deformado, deslizando lateralmente sobre o
lombo de um cavalo normal. O eixo maior longitudinal (a crista) da sela nm est curvado late-
ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que

passam por cada ponto da crista, convergem
num ponto O' situado no eixo xx' do tara para
fora do seu plano de simetria. Esta superfcie selar sempre uma superfcie, toride negativa
com dois eixos principais ortogonais e dois
graus de liberdade. Claro que isto s certo para um pequeno segmento de superfcie, porque,
caso contrrio, a multiplicidade dos eixos converteria em "caduca" a comparao. De fato, enquanto a superfcie for pequena, os eixos sucessivos (p, q, s, etc ... ) estaro suficientemente prximos entre si para que o jogo mecnico compense as discordncias. o caso das superfcies
do trapzio e das metacarpeanas cujas curvas
so relativamente moderadas, menos acentuadas
que nos esquemas.
Nestas condies, totalmente lgico e lcito modelar a articulao trap::.io-metacarpeana do mesmo modo que os biomecnicos
modelam o quadril, como se se tratasse de uma
articulao "de patela", embora saibamos de sobra que a cabea femoral no uma esfera perfeita.
o modelo mecnico de uma
articulao de
dois eixos o "Cardo" (fig. 5-133): dois eixos
xx' e yy' perpendiculares
e concorrentes que
permitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. Do mesmo modo, duas superfcies selares A e B situadas uma sobre a outra
(fig. 5-134) permitem, uma em relao outra
(fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares.
Porm, o estudo da mecnica do cardo
mostra que as articulaes de dois eixos possuem uma possibilidade adicional, a rotao automtica do segmento mvel sobre o seu eixo
longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-128
Fig.5-130
Fig.5-132
Fig.5-131
,I ,, - ,",'
...
Fig.5-129
....
\
\
II
,:
,
II
,\
\
\
,", -,
"
'"
.....
Fig.5-134
,,,,
\
\
\
\
Fig.5-133
Fig.5-135
229
(continuao)
A rotao sobre o eixo longitudinal
fcil construir um cardo cortando e colando (fig. 5-136): sobre as duas superfcies de
um crculo a, colar os semicrculos de duas tiras
b e c pregadas em ngulo reto em 1-2 e 3-4, de
tal maneira que as pregas sejam perpendiculares.
Este cardo de demonstrao (faa-o!) permitir materializar a rotao automtica em torno
ao eixo longitudinal do segmento mvel.
Em primeiro lugar, podemos constatar (fig.
5-137), que estando um dos segmentos fixos,
pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardo; seja em torno do eixo 1-2 num
movimento a no curso do qual permanece no
mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ngulo diedro com
a sua posio inicial.
Se considerarmos
(fig. 5-138) o primeiro
movimento em torno do eixo 1-2, sem que se
realizem flexo ou extenso prvias em torno do
eixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento mvel, podemos constatar, que este "se
orienta" sempre na mesma direo, indicada pelas setas: uma rotao plana, igual s que se
observam nas articulaes de charneira onde o
eixo perpendicular ao segmento mvel.
Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento
mvel realiza uma flexo b, inferior a 90, em
torno do eixo 3-4, a rotao a em torno do eixo
1-2 provoca uma mudana de orientao do segmento mvel, representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. Esta troca de orientao do segmento mvel no curso de uma rotao cnica realiza uma rotao automtica sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotao conjunta. Esta existe nas articulaes de charneira cujo eixo oblquo em relao
ao segmento mvel; de valor constante. Existe
principalmente
nas articulaes de dois eixos
nas quais varivel em funo do grau de flexo

prvia. Podemos calcular com uma frmula trigonomtrica simples considerando as duas rotaes.
Um caso particular interessante desta rotao conjunta automtica, ocorre durante a rotao cilndrica (fig. 5-140): sendo de 90 a flexo
prvia sobre o eixo 3-4, toda rotao a em torno
do eixo 1-2 produz uma mudana de orientao
grau a grau do segmento mvel; neste caso, a rotao automtica mxima.
Claro que entre a rotao conjunta automtica nula da rotao plana e o mximo da rotao
cilndrica, so viveis todos os valores intern1dios nas articulaes de dois eixos de tipo cardo.
possvel encontrar de novo esta rotao

cilndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardo
trs segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos outros dois 5-6 e 7-8. A flexo de 90 sobre o eixo
3-4, podemos, ento, distribuir sobre os trs eixos, o que faz com que o ltimo segmento seja
paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rotao conjunta automtica aumenta do primeiro ao
ltimo segmento para atingir o seu valor mximo no segmento distal. Isto modela a coluna do
polegar articulada na sua base por um cardo e
cuja segunda falange sofre uma rotao conjunta automtica sem que em nenhum momento intervenha qualquer jogo mecnico na trapziometacarpeana.
Graas ao coordenada das trs articulaes trapzio-metacarpeana,
metacarpofalangeana e interfalangeana se realiza a rotao do
polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas a
trapzio-metacarpeana,
"a rainha", a que inicia o
movimento.
Esta demonstrao pode se reproduzir com
o modelo mecnico da mo mostrado ao final
deste volume.
----------------
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-136
Fig.5-137
Fig.5-140
I
I
~
I
I
I,
I
I
\
Fig.5-139
Fig.5-141
-----
231
(continuao)
rige o polegar para frente, quase perpendicular

ao plano da palma da mo, numa posio que
os autores da lngua inglesa denominam abduo (o que no contribui para esclarecer muito);
Os movimentos do primeiro metacarpeano
o primeiro
metacarpeano
pode realizar, de forma isolada ou
simultnea, movimentos
em tomo de dois eixos ortogonais e um
movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes.
Resta definir a posio no espao de dois eixos
principais da trapzio-metacarpeana.
Numa pea anatmica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto
metlico no centro da curva mdia de cada uma das superfcies do
trapzio e do metacarpeano,
podemos materializar:
-
na base do primeiro metacarpeano,

o eixo xx' que corresponde curva cncava do trapzio;
no trapzio, o eixo yy' que corresponde

da sela metacarpeana.
curva cncava
Claro que na realidade viva, estes eixos no so imutveis

mas sim mveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o espeto representa uma posio mdia. Contudo, numa primeira aproximao. podemos consider-Ios,
com objetivo de modela1; isto ,
de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreenso de um fenmeno complexo, como os dois eixos da trapziometacarpeana.
Constituem
o que os mecnicos
denominam
um
cardo porque so ortogonais, ou seja, perpendiculares
entre si no
espao. Portanto, a articulao possui as propriedades de um cardcio.
Alm disso, observamos
duas caractersticas
importantes:
por uma parte, o eixo xx' paralelo aos eixos de flexoextenso da metacarpofalangeana
fi e da interfalangeana
f" fato que se poder ver as conseqncias;
por outra parte, o eixo xx', ortogonal
a yy', tambm
ao fi e f, e, portanto, est includo no plano de flexo da

primeira e da segunda falange; isto , no plano de flexo
da coluna do polegar.
Por ltimo, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da
trapzio-metacarpeana
so oblquos em relao aos trs planos de
referncia frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos deduse realizam
zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano
nos planos oblquos em relao aos trs planos de referncia clssicos e no podemos design-los pelos termos inventados pelos antigos anatomistas, ao menos quanto abduo cujo plano frontal.
Desse modo, podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema
de referncia do trapzio:
-
em torno do eixo XX' que se denominar principal, porque graas a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um
movimento de anteposio-retroposio
no
percurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AOR
perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha
do polegar. A retroposio R dirige a unha do
polegar para trs para conduzi-Io ao plano da
palma da mo, afastado aproximadamente 60
do segundo metacarpeano. A anteposio A di-
em tomo ao eixo yy' que, por referncia ao primeiro, se denominar secundrio, se realiza um
movimento de flexo-extens&o num plano FOE
perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente.
A extens E dirige o primeiro metacarpeano
para cima, para trs e para fora e se prolonga
pela extenso da primeira e da segunda falanges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao
plano da palma da mo.
Aflexo F dirige o primeiro metacarpeano para baixo, para frente e para dentro, sem ultrapassar nesta direo o plano sagital que passa
pelo segundo metacarpeano, embora prolongando-se atravs da f1exo das falanges que faz
com que a polpa contate com a palma da mo
no nvel da base do dedo mnimo.
Assim, a noo de f1exo-extenso do primeiro
metacarpeano perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homlogo nas outras duas articulaes da coluna do
polegar.
Alm destes movimentos puros de ante-retroposio e de flexo-extenso, todos os outros movimentos do

primeiro metacarpeano so movimentos complexos que
associam, em diversos graus, movimentos em tomo dos
dois eixos, sucessivos ou simultneos e que integram, como ficou demonstrado anteriormente, uma rotao automtica ou uma rotao conjunta sobre o eixo longitudinaL Esta, como teremos ocasio de comprovar, desempenha uma funo essencial na oposio do polegar.
Os movimentos de f1exo-extenso e de ante-retroposio do primeiro metacarpeano se originam na
posio neutra ou de repouso muscular do polegar (fig.
5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, se
correspondendo com a posio de "silncio" eletromiogrfico: nenhum dos msculos do polegar, em estado de
descontrao, libera potencial de ao. Esta posio N
importante nas radiografias: a projeo sobre o plano
frontal de Mj com M2 forma um ngulo de 30. No plano sagital, o mesmo ngulo de 40.
Devemos lembrar que esta posio N corresponde
distenso dos ligamentos e mxima congruncia das
superfcies articulares que, neste caso, se recobrem totalmente.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-142
Fig.5-143
Fig.5-144
233
(continuao)
Avaliao dos movimentos do primeiro

metacarpeano
Aps definir os movimentos reais do primeiro metacarpeano, convm explicar corno
avali-Ias na prtica. Existem trs sistemas, o
que no ajuda a esclarecer o problema.
O primeiro sistema que poderia se denominar clssico (fig. 5-145): o primeiro metacarpeano evolui num triedro de referncia retangular constitudo pelos trs planos perpendiculares. transversal T, frontal F e sagital S, estes dois ltimos se cortam no eixo longitudinal
do segundo metacarpeano e a interseco dos
trs planos se situa na trapzio-metacarpeana.
A posio de referncia se consegue quando o
primeiro metacarpeano est "colado" ao segundo no plano da palma da mo, a grosso modo o
plano F. Convm ressaltar duas observaes:
esta posio no natural e o primeiro metacarpeano no pode ser estritamente paralelo ao
segundo.
A abduo (seta 1) a separao do primeiro em relao ao segundo metacarpeano no
plano F, a aduo ou aproximao, o movimento contrrio.
A flexo (seta 2), ou avano, o movimento que dirige o primeiro metacarpeano para frente, a extenso ou retrocesso, o movimento contrrio.
A posio do primeiro metacarpeano se
define mediante dois ngulos (ilustrao
menor): a abduo a e a flexo b.
Este sistema apresenta dois inconvenientes:

-
medir projees sobre p'lanos abstratos e

no sobre ngulos reais;
-- no avaliar a rotao sobre o eixo longitudinal. ~

O segundo sistema, que poderia se denominar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Dupare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, no define movimentos, mas sim, posies do primeiro
metacarpeano seguindo um sistema de coordenadas polares. A localizao do primeiro metacarpeano se define pela sua posio sobre um
cone cujo eixo se confunde com o eixo longitudinal do segundo metacarpeano e o vrtice se situa na trapzio-metacarpeana. O semi-ngulo no
vrtice do cone (seta 1) o ngulo de separao
a, vlido quando o primeiro metacarpeano se
desloca sobre a superfcie do cone. A sua posio se particulariza sem ambigidade alguma,
graas ao ngulo (seta 2) que forma o plano que
passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpeanos com o plano frontal. Este ngulo b denominado por alguns autores "ngulo de rotao
espacial", o que urna tautologia porque qualquer rotao somente pode ocorrer no espao.
Assim sendo, seria mais indicado denomin-Io
ngulo de circunduo, j que o deslocamento
do primeiro metacarpeano sobre a superfcie do
cone uma circunduo.
O mais interessante deste sistema de avaliao que estes dois ngulos so bastante fceis
de medir com um esquadro.
Fig.5-146
A ARTICULA O TRAPZIO-META CARPEANA

(continuao)
o sistema
do trapzio
Porm, o maior inconveniente destes sistemas de avaliao, que medem movimentos

complexos da trapzio-metacarpeana integrando obrigatoriamente um componente de rotao
longitudinal, produto das rotaes em tomo dos
dois eixos da articulao.
afiexo de 20 a 25 de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos;
O terceiro sistema que se prope um sistema de referncia do trapzio que s pode explorar-se com radiografias em incidncias especficas:
-
a extenso de 30 a 45 de amplitude faz

com que o eixo do primeiro metacarpeano forme um ngulo de 65 com o
do segundo. Tambm, neste caso, o
deslizamento da superfcie basal cncava do primeiro metacarpeano sobre o
trapzio se entende perfeitamente como o resultado de uma rotao em torno do centro da curva convexa do
trapzio, se projetando no trap~io como o eixo secundrio YY' da trapziometacarpeana.
quando colocamos a coluna do polegar

de frente (fig. 5-147), a curva cncava
do trapzio e a curva convexa do primeiro metacarpo se vm estritamente
de perfil, sem nenhum efeito de perspectiva. Se realizamos uma radiografia
em retroposio e outra em anteposio e se constata que:
a retroposio de 15 a 25 de amplitude conduz o eixo do primeiro metacarpeano a estar quase paralelo ao do segundo, enquanto a sua base se "subluxa" por fora da superfcie do trapzio;
a anteposio de 25 a 35 de amplitude "abre" o ngulo entre os dois primeiros metacarpeanos at 65, enquanto a base do primeiro desliza por dentro em direo a do segundo.
Estes deslocamentos da base do primeiro metacarpo sobre a sela do trapzio se
entendem perfeitamente como o resultado de uma rotao em tomo centro da
curva cncava do trapzio, projeo
na base de M] do eixo principal xx' da
trapzio- metacarpeana.
quando se dispe a coluna do polegar

de perfil (fig. 5-148), a curva convexa do
trapzio e a curva cncava do metacarpeano se vm sem nenhuma defomlao
em perspectiva. Uma radiografia da coluna do polegar em mximafiexo e outra em extenso permitem constatar que:
Em resumo, a amplitude dos movimentos

na trapzio-metacarpeana mais reduzida do
que podamos pensar pela grande mobilidade da
coluna do polegar:
-
trajeto de 40 a 60 entre a anteposio e

retroposio mximas;
trajeto de 50 a 70 entre a flexo e a extenso mximas.
S a realizao de radiografias em incidncias especficas da trapzio-metacarpeana, colocando a coluna do polegar de frente e de perfil, permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulao e apreciar as limitaes
(Kapandji, 1980).
1. MEMBRO SUPERIOR
25-85
ANTEPOSIO-
RETROPOSIO
= 40-60'
Fig.5-147
FLEXO-EXTENSO
Fig.5-148
= 50-70'
237
A ARTICULAO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR
Os anatomistas consideram a articulao

metacarpofalangeana uma condilar, uma ovide,
como denominam os autores ingleses. Portanto,
possui, como todas as condilares, dois graus de
liberdade, a flexo-extenso e a lateralidade. Na
verdade, a sua complexa biomecnica associa
um terceiro grau de liberdade, a rotao da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal, seja em supinao ou em pronao, movimento
no somente passivo, mas principalmente ativo
indispensvel na oposio.
Com a metacarpofalangeana aberta pela
frente (fig. 5-149) e a primeira falange deslocada para trs, a cabea do metacarpeano (1) aparece convexa em ambos os sentidos, mais longa
que larga, prolongada para frente por dois espaldes assimtricos, o interno (a) mais proeminente que o externo (b). A base da primeirafalange
est ocupada por uma superfcie cartilaginosa
(2) cncava nos dois sentidos e a sua margem
anterior serve de insero fibrocartilagem glenide (3) ou placa palmar que contm, prximos sua margem inferior, os dois ossos sesamides internos (6) e externos (7). O corte da
cpsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro,
pelo espessamente que formam os ligamentos
metacarpoglenides interno (9) e externo (10).
Podemos observar os recessos capslllares anterior (11) e posterior (12), bem como os ligamentos laterais, o interno (13) mais curto e que
est tenso antes que o externo (14). As setas xx'
representam o eixo de fiexo-extenso e a seta
yy' o eixo de lateralidade.
Em vista anterior (fig. 5-150), podemos observar os mesmos elementos: o metacarpeano
(15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embora se distingam muito melhor os detalhes da placa palmar com a fibrocartilagem glenide (3), o
sesamide interno (4) e o externo (5) unidos pelo
ligamento intersesamide (17) e fixos cabea
metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenides interno (18) e externo (19) e base da primeira falange pelas fibras falango-sesamides diretas
(20) e cruzadas (21). Os msculos sesamides internos (6) se inserem no sesamide interno e enviam uma expanso (22) base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno
(13). Est seccionada a expanso falangeana (23)
dos sesamides externos (7) para poder observar
melhor o ligamelto lateral externo (14).
Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em
vista lateral externa (fig. 5-153) podemos observar tambm o recesso capsular posterior (24) e o
anterior (25), bem como a insero do tendo do
extensor curto prprio do polegar (26), e preciso ressaltar a insero do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno
(13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenides (18) e (19). Tambm podemos
constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5152), mais curto, est tenso antes que o externo
(fig. 5-153), o que provoca um deslocamento
mais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabea do metacarpeano que sobre a margem externa. Uma vista esquemtica
superior (fig. 5-157, pgina 241) da cabea do
metacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial, I para dentro, L para fora,
provoca uma rotao longitudinal em pronao
da base da falange, especialmente quando os sesamides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI).
Este fenmeno se acentua ainda mais pela
assimetria da cabea do metacarpeano (fig. 5151, vista de frente), onde o espaldo ntero-interno (a) mais proeminente desce menos que o
externo (b): no lado externo a base da falange se
desloca mais para frente e para baixo o que, na
flexo, provoca uma pronao e um desvio radial da primeira falange.
1. MEMBRO SUPERIOR
10
239
3
8
2
12
13
14
13
21_
23
-14
20
20~
22
_21
4
18
~19
17
23
10
9
11
15
Fig.5-149
Fig.5-150
a
b
Fig.5-151
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Fig.5-153
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2220_21
A ARTICULAO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

(continuao)
As possibilidades de inclinao e de rotao longitudinal da falange dependem de seu

grau de flexo.
Em posio de alinhamento
ou de extensc70
(fig. 5-154) os ligamentos laterais esto distendidos, mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenides est tenso (como as
superfcies articulares condilares do joelho em
extenso), o que impede a rotao longitudinal e
a lateralidade. a primeira posic7o de bloqueio,
em extenso.
Em posio
intermdia
tenares externos. a dose packed position

Mac Conaill. Trata-se da segunda posio
bloqueio, em flexo.
'
Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpofalangeana do polegar pode realizar dois tipos

de movimentos a partir da posio de alinhamento (fig. 5-158, vista posterior da cabea do
metacarpeano com os eixos de diferentes movimentos):
-
Em posio de fiexc70 mxima Oli de bloqueio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se
distende, mas os ligamentos laterais esto tensos

ao mximo, o que acarreta um deslocamento da
base da falange em desvio radial e pronao. A
articulao fica literalmente bloqueada pela tenso dos ligamentos laterais e o recesso dorsal
numa posio de oposio mxima pela ao
predominante e quase exclusiva dos msculos
afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei-
xo transversal fi' por ao equilibrada

dos msculos sesamides externos e internos at a semiflexo;
ou de sel71ifle:rc7o
(fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda esto

distendidos, o externo mais que o interno, e o
sistema da placa palmar se distende, devido
basculao dos sesamides debaixo dos espaldes anteriores da cabea do metacarpeano. Trata-se da posio de mxima mobilidade na qual
os movimentos de lateralidade e rotao longitudinal so viveis pela ao dos msculos sesamides: a contrao dos internos determina um
desvio ulnar e uma leve supinao e a dos externos um desvio radial e uma pronao.
de
de
os movimentos complexos de fiexolongitudinal:
desvio-rotao
seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinao

(seta 2) ao redor de um eixo oblquo (e
evolutivo) f" o que produz uma rotao
cnica. Este movimento se deve ao
predominante dos sesamides internos;
seja a fiexc7o-desvio radial-pronao
(seta 3) em tomo de outro eixo oblquo
no outro sentido (e tambm evolutivo)
de obliqidade mais acentuada f3'Tambm neste caso se trata de uma rotao
cnica e o movimento se deve ao
predominante dos sesamides externos.
A mxima flexo sempre conduz ao desvio
radial-pronao devido forma assimtrica da
cabea do metacarpeano e tenso desigual dos
ligamentos laterais.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-154
Fig.5-156
Fig.5-155
Fig.5-157
Fig.5-158
241
A ARTICULAO METACARPOFALANGEAN~
DO POLEGAR
(continuao)
Os movimentos
Aposio de referncia da metacarpofalangeana do polegar a posio de alinhamento
(fig. 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. A partir desta posio, a extenso
num indivduo normal, seja ativa ou passiva,
inexistente. A fiexo ativa (fig. 5-160) de 6070, afiexo passiva pode atingir 80 e inclusive
90, As amplitudes dos diferentes componentes
do movimento na metacarpofalangeana podem
ser observadas, fixando sobre a superfcie dorsal
do polegar, de um lado e outro da articulao,
um triedro de referncia construdo com fsforos, de tal modo que na posio de alinhamento
sejam paralelas (ou no prolongamento uma da
outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evidenciar os componentes de rotao e desvio.
--
Em posio de semifiexo podem-se contrair tanto os sesamides internos quanto os externos.

A contrao dos sesamides internos (fig.
5-162, vista distal com o polegar em leve anteposio e figo5-163, vista proximal com o polegar em retroposio no plano da palma) leva a
um desvio ulnar de alguns graus e a uma supinao de 5 a
A contrao dos sesamides externos (fig.

5-164, vista distal e figo 5-165, vista proximal)
produz um desvio radial, muito visvel na vista
proximal, claramente maior que o desvio ulnar
precedente e uma pronao de 20.
Poderemos ver mais adiante toda a importncia deste movimento de fiexo-desvio radialpronao na oposio do polegar.
1. MEMBRO
SUPERIOR
243
'~
'"
\ \ \'
Fig. 5-161
~
~
Fig.5-160
Fig.5-163
Fig.5-162
Fig.5-165
Fig.5-164
A ARTICULAO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

(continuao)
Os movimentos
Nas preenses cilndricas com toda a palma da mo, a ao dos msculos sesamides externos sobre a metacarpofalangeana a que assegura o bloqueio da preenso. Quando o polegar no intervm (fig. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro, a preenso no bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espao que fica livre entre os dedos e a eminncia
tenar.
Se, por outro lado, o polegar se dirige aos
outros dedos (fig. 5-167), o cilindro j no pode
cair: o desvio radial da primeira falange, claramente visvel no desenho, completa o movimento de anteposio do primeiro metacarpeano.
Desta maneira, o polegar percorre o caminho
mais curto em tomo do cilindro, isto , o crculo gerado (f), enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elptico mais longo (d).
Portanto, o desvio radial indispensvel
para o bloqueio da preenso, cada vez melhor
quanto mais fechado esteja o anel formado pelo
polegar e o dedo indicador que segura o objeto e
percorre na sua superfcie o trajeto mais curto
(fig. 5-168): da posio onde o polegar est situado ao longo de um gerador do cilindro e pela
qual se rompe o anel da preenso, passando pelas posies sucessivas b-c-d-e pelas quais o
anel vai se fechando progressivamente at chegar, finalmente, posio f onde o polegar segue
o crculo gerador, o que fecha totalmente o anel
e d firmeza preenso.
Alm disso, a pronao da primeira falange (fig. 5-169), visvel pelo ngulo de 12 formado pelos dois pontos de referncia transversais,
permite que o polegar entre em contato com o

objeto com a mxima superfcie da sua superfcie palmar e no com a sua margem interna. Aumentando a superfcie de contato, a pronao da
primeira falange um fator de consolidao da
preenso.
Quando, por causa do dimetro mais reduzido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobre
parcialmente o dedo indicador, o anel da preenso ainda mais estreito, o bloqueio absoluto
e a preenso mais firme.
A fisiologia peculiar da metacarpofalangeana do polegar e dos seus msculos motores
se adapta notavelmente funo de preenso.
A estabilidade da metacarpofalangeana
do polegar no somente depende de fatores articulares, mas tambm de fatores musculares.
Normalmente, no movimento de oposio do
polegar (fig. 5-171), as duas cadeias articulares
do dedo indicador e do polegar se estabilizam
pela ao de msculos antagonistas (representados por pequenas setas pretas). Em alguns casos
(fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemos
constatar como "se inverte a metacarpofalangeana" em extenso (seta branca):
1) quando uma insuficincia do abdutor
curto e do flexor curto provoca um deslocamento da falange:
2) quando uma retrao dos msculos do
primeiro espao intersseo aproxima o
primeiro metacarpeano do segundo;
3) quando uma insuficincia do abdutor
longo impede a abduo do primeiro
metacarpeano.
1. MEMBRO SUPERIOR
245
Fig.5-168
Fig.5-166
Fig.5-170
Fig.5-169
Fig.5-171
Fig.5-172
246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
A INTERFALANGEANA DO POLEGAR
primeira vista, a articulao interfalangeana do polegar no tem mistrio: de tipo troclear, possui s um eixo transversal e fixo, que
passa pelo centro da curva dos cndilos da primeira falange, ao redor do qual se realizam os
movimentos de fiexo-extenso.
Flexo (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passiva de 900
Extenso (fig. 5-174) ativa de 5 a 10, mas
especialmente notvel a hiperextenso passiva
(fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada
(30) em alguns profissionais, como o caso dos
escultores que utilizam o polegar como esptula
para trabalhar a argila.
A realidade muito mais complexa porque,
medida que se fiexiona, a segunda falange roda
longitudinalmente no sentido da pronao.
Numa pea anatmica (fig. 5-176), aps
haver inserido dois espetos paralelos, a na cabea da primeira falange e b na base da segunda,
em mxima extensCY.a fiexo da interfalangeana produz a apario de um ngulo de 5 a 100,
aberto do lado interno. no sentido da pronao.
A mesma experincia, realizada no ser vivo
com fsforos colados paralelos entre si na superfcie dorsal de F e F . conduz ao mesmo resultado: a segunda falange do polegar realiza a pronao de 5 a 10 no curso da sua fiexo.
I
A explicao deste fenmeno se consegue

com argumentos puramente anatmicos: com a
articulao aberta pela sua superfcie dorsal (fig.
1- --
5-177), podemos observar as diferenas entre

ambos os cndilos: o interno mais proeminente, se estende mais para frente e para dentro que
o externo. O raio de curva do externo menor,
embora a sua parte anterior "desa" de forma
mais abrupta em direo superfcie palmar.
Assim sendo, podemos deduzir que o ligamento
lateral interno (LU), que est rapidamente mais
tenso que o externo durante a fiexo, freia a parte interna da falange, enquanto a parte externa
da base da falange continua o seu trajeto.
Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto percorrido AA' sobre o cndilo interno levemente
mais curto que o trajeto sobre o externo BB', o
que acarreta a rotao longitudinal da pequena
falange. De modo que podemos afirmar que no
existe um eixo de fiexo-extenso, mas sim, uma
srie de eixos instantneos e evolutivos entre a
posio inicial i e a posio final.f
Se temos a inteno de modelar esta articulao, sobre uma lmina de papelo, por exemplo, (fig. 5-179), basta traar uma prega de fiexo, que no seja perpendicular ao eixo longitudinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10: a
pequena falange descrever o seu trajeto em fiexo corno uma rotao cnica provocando uma
mudana de orientao proporcional ao grau de
fiexo.
Este componente de pronao na interfalangeana se integra, como poderemos conferir
mais adiante, na pronao global da coluna do
polegar no percurso da oposio.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-175
LU
Fig.5-174
Fig.5-177
Fig.5-176
Fig.5-179
Fig.5-178
247
OS MSCULOS MOTORES DO POLEGAR
o polegar possui nove msculos motores:

esta riqueza muscular, que ultrapassa com
evidncia dos outros dedos, condiciona a mobilidade superior e a principal funo deste dedo.
Estes msculos se classificam em dois
grupos:
a) os msculos extrnsecos, ou msculos
longos, so quatro e se localizam no antebrao. Trs so abdutores e extensores
e se utilizam para soltar a preenso, o ltimo flexor e a sua potncia se utiliza
para o bloqueio das preenses de fora;
b) os msculos intrnsecos, includos na
eminncia tenar e no primeiro espao
intersseo, so cinco. Participam na realizao de diferentes preenses e em particular na oposio. No se trata de motores de potncia. mas de preciso e
coordenao.
Para entender a ao dos motores sobre o
conjunto da coluna do polegar, necessrio situar o seu trajeto em relao aos dois eixos tericos da trapzio-metlcmpeana (fig. 5-180): o
eixo yy' de flexo-extenso, paralelo aos eixos
fi' e f2 de f1exo da metacarpofalangeana e da
interfalangeana, e o eixo xx' de anteposio e
retroposio delimitam entre eles quatro quadrantes:
- um quadrante x'y' localizado atrs do
eixo yy' de f1exo-extenso da trapziometacarpeana e diante do eixo xx' de antepu1so/retropulso, ocupado pelo tendo de s um msculo, o abdutor longo
(1), que se localiza muito perto deste ltimo eixo xx'. Isto explica a escassa importncia do seu componente de anteposio e a sua forte ao de extenso so-
bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181,

vista externa e proximal do punho em
posio de fuga);
- um quadrante x'y situado por trs do eixo xx' e por trs do eixo yy', que inclui
os dois tendes extensores:
o extensor:.curto (2),
o extensor longo (3);
- um quadrante Xy localizado pela frente
do eixo yy' e por trs do eixo xx', ocupado por dois msculos situados no primeiro espao e que produzem uma retroposio associada a uma ligeira f1exo
na trapzio-metacarpeana:
o adutor com os seus dois fascculos (8),
o primeiro intersseo palmar (9) quando existe.
Estes dois msculos so adutores do primeiro metacarpeano: fecham a primeira comissura. aproximando o primeiro metacarpeano do
segundo (fig. 5-182);
- um quadrante xy' situado pela frente dos
dois eixos xx' e yy' que inclui os principais msculos da oposio, por realizarem ao mesmo tempo uma f1exo e
uma anteposio do primeiro metacarpeano:
o oponente (6),
o abdutor curto (7).
Com relao aos dois ltimos:
o flexor longo prprio do polegar (4),
e o flexor curto (5).
Situam-se no eixo xx' e, portanto, so f1exores puros da trapzio-metacarpeana.
1. MEMBRO SUPERIOR
249
y'
Fig.5-181
Fig.5-180
Fig.5-182
250 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS MOTORES DO POLEGAR

(continuao)
Uma breve lembrana de anatomia esclarece a fisiologia dos msculos motores do polegar.
do ligamento anular e do tubrculo do

trapzio; terminam mediante um tendo
comum no sesamide externo e no tubrculo externo da base da primeira falange; direo oblqua para cima e para
dentro;
Msculos extrnsecos (fig. 5-183, vista anterior e 5-184, vista externa):

- o abdutor longo do polegar (1) se insere
na parte ntero-externa da base do primeiro metacarpeano;
- o extensor curto do polegar (2) paralelo
ao anterior (fig. 5-184) se insere na parte dorsal da base da primeira falange;
- o extenso r longo do polegar (3) se insere na parte dorsal da base da segunda falange;
Com relao a estes trs msculos podemos constatar duas observaes:
no plano anatmico: estes trs tendes, visveis na superfcie dorsal e externa do polegar, delimitam entre si um
espao triangular de vrtice inferior, a
tabaqueira anatmica, em cujo fundo
deslizam os tendes paralelos do primeiro (10) e segundo radial (11);
no plano "funcional: cada um deles
motor de um segmento do esqueleto do
polegar e os trs em conjunto no sentido da extenso;
- o fiexor prprio do polegar (4) corre pelo tnel do carpo, passa entre os dois fascculos musculares do flexor curto, desliza entre os dois ossos sesamides (fig.
5-183) para se inserir na superfcie palmar da base da segunda falange.
Msculos intrnsecos (figs. 5-183
5-184). Classificam-se em dois grupos:
O grupo externo contm trs msculos,

inervados pelo mediano, que so, da profundidade superfcie:
- o fiexor curto (5) constitudo por dois
fascculos, um se fixa no fundo do canal
do carpo e o outro na margem inferior
- o oponente (6) se insere na parte externa

da superfcie anterior do metacarpeano, se
dirige pata cima, para dentro e para frente
para se inserir na metade externa da superfcie anterior' do ligamento anular;
- o abdutor curto (7) se fixa no ligamento
anular, acima do anterior e sobre o tubrculo do escafide, constituindo o plano
superficial dos msculos tenares e se insere no tubrculo externo da primeira falange; uma expanso dorsal forma um
espaldo com o primeiro intersseo palmar (9), este msculo no se localiza para fora, mas para frente e para dentro do
primeiro metacarpeano, e se dirige, como o oponente, para cima, para dentro e
para a frente.
Estes trs msculos constituem o grupo externo porque se inserem na parte e:rterna do metacarpeano e da primeira falange. O flexor curto e o abdutor curto formam os sesamides extemos.
O grupo interno contm dois msculos

inervados pelo ulnar que se inserem na margem
interna da articulao metacarpofalangeana:
- o primeiro intersseo palmar (9), cujo
tendo se insere no tubrculo interno da
base da primeira falange e envia uma expanso dorsal;
- o adutor do polegar (8), cujos dois fascculos oblquo e transverso se inserem
no sesamide interno e no tubrculo interno da base da primeira falange.
Por motivo de simetria, estes dois msculos
constituem os sesamides internos. So sinrgicos-antagonistas dos sesamides externos.
1-----
Fig.5-183
Fig.5-185
Fig.5-186
AS AES DOS MSCULOS EXTRNSECOS DO POLEGAR
o abdutor
longo do polegar (AL) (fig. 5-187)

o primeiro metacarpeano para fora e para
frente. Portanto, no s abdutor mas tambm antepulsor do metacarpeano, especialmente quando o
punho est em flexo leve. Este componente anterior se deve ao fato de que o tendo do abdutor longo o mais anterior dos tendes da tabaqueira anatmica (ver figo 5-184). Quando o punho no est
estabilizado
pelos extensores radiais - principalmente o curto - o abdutor longo tambm fiexor do
punho. Quando o punho est estendido, o abdutor
longo se transforma em retropulsor do primeiro metacarpeano.
desloca
No p/ano funcional, o par abdutor longo e

msculos do grupo externo desempenha um papel
primordial na oposio. De fato, para que o polegar
se coloque em oposio, necessrio que o primeiro metacarpeano
se desloque perpendicularmente
pela frente do plano da palma da mo, com a eminncia tenar formando um cone proeminente por cima da margem externa da palma da mo. Esta ao
o resultado do funcionamento
do par funcional
(figs. 5-185 e 5-186, pgina anterior: o primeiro metacarpeano aparece estilizado):
- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo

(]) estende o metacarpeano,
para frente
para fora, da posio
posio
II;
- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta posio II, os msculos do grupo externo, flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente
(6) deslocam o metacarpeano para frente e
para dentro (posio lU) e o rodam sobre o
seu eixo longitudinal.
Para maior comodidade
da descrio
expor as duas fases de maneira sucessiva.
vamos
Na verdade, so simultneas e a posio final

metacarpeano o resultado da ao sincrni-
lII do
ca dos dois elementos do par funcional.

O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188)
possui duas aes:
a) estende a primeirafalange
peano;
sobre o metacar-
b) desloca o primeiro metacarpeano

e, por
conseguinte o polegar, diretamente para fora:
se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o
que corresponde a uma extenso e a uma retroposio da trapzio-metacarpeana.
Para que
esta abduo se relize de maneira isolada, necessrio estabilizar o punho mediante a contrao sinrgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo, caso
contrrio, o extensor curto tambm realiza a

abduo do punho.
O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)
tem trs aes:
a) estende a segundafa/ange
sobre a primeira:
b) estende a primeirafalange
peano;
sobre o metacar-
c) desloca
trs:
o metacarpeano
para dentro e para
para dentro: "fecha"

intersseo,
o primeiro espao
de modo que adutor do pri-
meiro metacarpeano;
por trs do plano da mo: retropulsor
do primeiro metacarpeano graas a sua
reflexo sobre o tubrculo de Lister (fig.
5-181). Devido a isto, o extensor longo
um antagonista da oposio: contribui a
aplanar a palma da mo; a polpa do polegar se orienta para frente.
O extensor longo forma um par antagonistasinrgico com o grupo externo dos mLsculos tenares: de fato, quando queremos estender a segunda
falange sem deslocar o polegar para trs, necessrio que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r longo do polegar: quando os msculos tenares se paralisam, o polegar se desloca irresistivelmente
para
dentro e para trs. De maneira acessria, o extensor
longo tambm extenso r do punho quando esta
ao no est anulada pela contrao do palmar
maIOr.
O flexor longo prprio do polegar (FL) (fig.

5-190) fiexor da segunda falange sobre a primeira, e de maneira acessria flexiona levemente
meira falange sobre o metacarpeano.
Para que
xo da segunda falange se realize de maneira
da, o extensor curto, mediante sua contrao,
impedir a flexo da primeira (par sinrgico).
a pria fleisoladeve
Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutvel que desempenha o fiexor longo do polegar
na preenso terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).
EC
EL
Fig.5-189
AL
Fig.5-187
AS AES DOS MSCULOS INTRNSECOS DO POLEGAR

Grupo interno dos msculos tenares,
tambm denominados msculos sesamides internos:
O adutor do polegar (fig. 5-191), com os
seus dois fascculos (I, fascculo transverso; 1',
fascculo oblquo), estende sua ao sobre as
trs peas sseas do polegar:
a) no primeiro metacarpeano (esquema,
figo5-192), a contrao do adutor desloca o primeiro metacarpo para uma posio de equilbrio ligeiramente para fora
e para frente do segundo metacarpeano
(posio A), embora o sentido do movimento dependa da posio inicial do
metacarpeano (segundo Duchenne de
Boulogne):
o adutor realmente adutor se o metacarpeano parte de uma posio de mxima abduo (posio 1);
mas se transforma em abdutor se o metacarpeano est, no ponto de partida,
em mxima aduo (posio 2);
se o metacarpeano est em mxima retropulso, sob a influncia do extensor
longo prpri (posio 3), o adutor se
transforma em antepulsor;
ao contrrio, se o metacarpeano colocado previamente em anteposio pelo
abdutor curto (posio 4), se transforma em retropulsor;
(R indica a posio de repouso do primeiro metacarpeano);
Recentes estudos eletromiogrficos demonstraram que o adutor do polegar
no intervm ativamente durante a aduo somente, mas tambm durante a retropulso do polegar, durante a preenso com toda a palma e no percurso da
preenso subterminal (pulpar) e principalmente subterminal-lateral (pulparlateral). Durante a oposio do polegar
,----
aos outros dedos, intervm mais ativamente quanto mais o polegar realiza a
oposio a um dedo mais interno. Portanto, sua ao mxima para a oposio polegar/dedo mnimo.
O adutor no intervm na abduo, na
antepulso, na preenso tetminal-terminal (pulpoungueal).
Posteriores -trabalhos eletromiogrficos
confirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimento
que aproxima o polegar do segundo metacarpeano, e isto em todos os setores da
oposio. Sua atividade menor num
trajeto maior que em outro menor" (fig.
5-193, esquema de ao do adutor segundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opsomer).
b) na primeira falange (fig. 5-191) a ao
tripla: ligeira fiexo, inclinao sobre a
margem interna (margem ulnar), rotao longitudinal em supinao (rotao
externa) (seta preta);
c) na segllndafalange: extenso, na medida em que as inseres terminais do adutor so comuns com as do primeiro intersseo.
O primeiro intersseo palmar possui uma
ao muito semelhante:
- adllo (aproximao do primeiro metacarpeano ao eixo da mo);
- fiexo da primeirafalange pelo espaldo;
- extenso da segunda por expanso lateral.
A contrao global dos msculos do grupo
tenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfcie externa da primeira falange do dedo indicador e, ao mesmo
tempo, uma supinao da coluna do polegar (fig.
5-191). Estes msculos so indispensveis para
segurar com firmeza os objetos entre o polegar e
o dedo indicador.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-191
~p
~~
@
~~~
Fig.5-192
255
256 FlSIOLOGIAARTICULAR
AS AES DOS MSCULOS INTRNSECOS DO POLEGAR

(continuao)
Grupo externo dos msculos
tenares
(fig.5-194)
O oponente (2) possui trs aes, simtricas

s do oponente do quinto (ver figo 5-102); o diagrama eletromiogrfico (fig. 5-195, mesma origem) ressalta os setores:
-
antepulso do primeiro metacarpeano sobre

o carpo, principalmente no maior trajeto;
aduo, aproximando o primeiro metacarpeano ao segundo nas posies extremas;
rotao longitudinal no sentido da prona-
o.
Sendo estas trs aes simultneas necessrias
para a oposio, este msculo faz jus ao seu nome.
De modo que o oponente intervm ativamente
em qualquer tipo de preenso que necessita da interveno do polegar. Alm disso, a eletromiografia
demonstra sua atuao paradoxal na abduo, no
curso da qual desempenharia uma funo estabilizadora sobre a coluna do polegm:
O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposio (fig.
5-196, esquema eletromiogrfico; mesma origem):
-
desloca o primeiro metacarpeano para

frente e para dentro no percurso do maior
trajeto da oposio, durante a mxima separao do segundo;
- jfexiona a primeira falange sobre o metacarpeano,provocando:

um movimento de desvio radial (sobre a
margem externa) e
uma rotao longitudinal no sentido da
pronao (rotao interna) (seta preta)
-
por ltimo, estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expanso ao
extensor longo.
Quando se contrai de maneira isolada (excitao eltrica), o abdutor curto desloca a polpa do
polegar em oposio com o dedo indicador e o
mdio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um msculo essencial na oposio. J vimos anteriormente (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdutor longo, um par funcional indispensvel para a
oposio.
O flexor curto (4) participa na ao geral dos

msculos do grupo externo (fig. 5-197). Porm,
quando se contrai de maneira isolada (experincias
de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne),
podemos constatar que a sua ao de aduo muito mais pronunciada, porque desloca a polpa do polegar em oposio com os dois \timos dedos. Pelo
contrrio, sua ao de antepulso do primeiro metacarpeano (projeo para frente) menos ampla,
porque o seu fascculo profundo (4') realiza a oposio neste ponto ao superficial (4). Possui uma
ao de rotao longitudinal muito acentuada no
sentido da pronao.
A concentrao dos potenciais sobre o seu fascculo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a
mesma origem) mostra que existe uma atividade semelhante do oponente: sua ao mxima se realiza durante o maior trajeto da oposio.
Este tambm fiexor da primeira falange sobre o metacarpeano, porm o abdutor curto. com o
qual forma o grupo dos sesamides externos. e o
primeiro intersseo palmar que fonna o espaldo da
primeira falange, tambm participam ajudando-o a
realizar esta ao.
A contrao global dos msculos do grupo tenar externo, reforada pela do abdutor longo. realiza a oposio do polegar.
A extenso da segunda falange se realiza
(experincias de Duchenne de Boulogne) por trs
msculos ou grupos musculares que intervm em
circunstncias diferentes:
1) pelo extenso r longo prprio do polegar: se
associa com uma extenso da primeira falange e uma diminuio da eminncia tenar. Estas aes acontecem quando abri~
mos e aplanamos a mo;
2) pelos msculos do grupo tenar interno
(primeiro intersseo palmar): se associa
com uma aduo do polegar. Estas aes
acontecem quando fazemos a oposio da
polpa do polegar superfcie externa da
primeira falange do dedo indicador (ver figo
5-214);
3) pelos msculos do grupo tenar externo
(principalmente o abdutor curto) na ao
de oposio da polpa (ver figo5-213).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-194
\.
Fig.5-196
Fig.5-197
257
A OPOSIO DO POLEGAR
A oposio o principal movimento do polegar: a ao de deslocar a polpa do polegar
em contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pina polegar-digital. Portanto, no existe uma nica oposio,
mas toda uma gama de oposies que realizam
uma grande variedade de preenses e de aes
dependendo do nmero de dedos envolvidos e
de sua modalidade de associao. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relao aos outros dedos e vice-versa. Sem o polegar, a mo perde quase totalmente o seu valor
funcional at o ponto que as intervenes cirrgicas complexas planejam a sua reconstruo
partindo dos elementos remanescentes: se trata
das operaes de "polegarizao" de um dedo e
atualmente, de transplante.
Todos os tipos de oposio esto includos
no interior de um setor cnico de espao em cujo vrtice se localiza a trapzio-metacarpeana, o
cone de oposio. Na verdade, este cone bastante deformado porque a sua base est limitada
pelos "trajetos maior e menor de oposio". O
trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clssica experincia dos "fsforos" (fig. 5-203). O trajeto
menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabea pela frente
do segundo metacarpeano", , na verdade, uma
reptao do polegar pela palma da mo, muito
pouco utilizada e pouco funcional, que no merece a denominao de oposio porque no se
associa praticamente com este componente de
rotao que , como j vimos, fundamental para
a oposio. Por outra parte, esta reptao do polegar pelo interior da palma da mo se observa
justamente nas paralisias da oposio por dficit
do nervo mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-199
Fig.5-200
259
A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)
Do ponto de vista mecnico, a oposio do

polegar um movimento complexo que associa,
em diversos graus, trs componentes: a anteposio, a flexo e a pronao da coluna steo-articular do polegar:
-
a anteposio ou projeo (fig. 5-201)

o movimento que desloca o polegar para frente com relao ao plano da palma da mo, de modo que a eminncia
tenar constitui um cone no ngulo spero-externo da mo. Realiza-se principalmente no nvel da trapzio-metacarpeana e de maneira acessria na metacarpofalangeana, onde o desvio radial
acentua o alinhamento da coluna do polegar. Esta separao do primeiro
metacarpeano com relao ao segundo
se denomina abduo no caso dos autores ingleses, o que se contradiz com o
segundo componente de aduo que
desloca o dedo para dentro. De modo
que, se desejamos utilizar o termo de
abduo, devemos reserv-lo para a separao do primeiro metacarpeano do
segundo no plano fron tal;
- a flexo (fig. 5-202) desloca toda a coluna do polegar para dentro, e este o
motivo pelo qual se denomina aduo na
terminologia clssica. Participam as trs
articulaes do polegar:
principalmente a trapzio-metacarpeana, embora no possa deslocar o primeiro metacarpeano alm do plano sagital que passa pelo eixo longitudinal
do segundo. Trata-se de um movimento
de flexo porque se continua com a flexo da segunda articulao;
a metacarpofalangeana que acrescenta
sua flexo em diversos graus dependendo do dedo "enfocado" pelo polegar no
seu movimento de oposio;
por ltimo, a interfalangeana se flexiona para dar o "toque final" prolongando
a ao da metacarpofalangeana de mo-
do que atinja o seu objetivo;

-
a pronao (fig. 5-203), componente

essencial da oposio do polegar, graas a qual as polpas dos dedos podem
tocar umas s outras, definida como
a mudana de atitude da ltima falange do polegar que "se orienta" em direes diferentes dependendo do seu
grau de rtao sobre o seu eixo longitudinal. A denominao de pronao se
deve analogia com o movimento do
antebrao e se realiza no mesmo sentido. Esta rotao da primeira falange
sobre o seu eixo longitudinal o resultado da atividade da coluna do polegar
em conjunto, onde todas as articulaes esto envolvidas em graus e por
mecanismos diversos. A experincia
"dos fsforos" de Sterling Bunnel
(fig. 5-203) o comprova: aps ter colado um fsforo transversalmente na base da unha do polegar, e observando a
mo "em p", medimos um ngulo de
90 a 1200 entre a sua posio inicial A,
mo plana, e a sua posio final B, posio de mxima oposio, polegar
contra dedo mnimo. Em princpio,
pensamos que a rotao da coluna do
polegar sobre o seu eixo longitudinal
se realizava graas lassido da cpsula da trapzio-metacarpeana. Porm,
trabalhos recentes demonstram que
durante a oposio quando a articulao est mais "fechada" (close packed
position) e que o jogo mecnico menor.
Hoje sabemos que se o essencial da rotao provm da trapzio-metacarpeana,
graas a outro mecanismo, o do "c ardo" desta articulao de dois eixos. Por
conseguinte, uma prtese de dois eixos
da trapzio-metacarpeana realizada seguindo estes princpios desempenha perfeitamente a sua funo, permitindo uma
oposio normal.
1-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-202
Fig.5-201
Fig.5-203
261
A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)
o componente
de pronao
A pronao da coluna do polegar provm

de dois contingentes de rotao:
-
a rotao automtica produzida pela

ao da trapzio-metacarpeana,
como se
mencionou
anteriormente
(ver pg.
230), lembrando que as duas outras articulaes metacarpofalangeana
e interfalangeana intervm acrescentando a sua
flexo da trapzio-metacarpeana;
isto
faz com que o eixo longitudinal da segunda falange seja quase paralelo ao eixo principal xx' de anteposio e retroposio, conseguindo que esta falange
terminal realize uma rotao cilndrica
onde toda rotao da trapzio-metacarpeana ao redor deste eixo realize uma
rotao igual, uma mesma mudana de
atitude, da polpa do polegar.
Este mecanismo
fcil de verificar graas

ao modelo mecnico da mo (ver ao final deste
volume).
Da posio de partida (fig. 5-204) posio de chegada (fig. 5-205) a mudana de atitude da segunda falange e a sua oposio com a ltima falange do dedo mnimo se obtm mediante a mobilizao em tomo dos quatro eixos xx',
yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelo
que seria equivalente a "um jogo mecnico" numa das articulaes.
Resumindo (fig. 5-206), basta realizar sucessivamente
(ou simultaneamente)
as quatro
operaes seguintes:
1) rotao na trapzio-metacarpeana em torno do eixo xx' da pea inter,mdia do cardo no sentido da anteposio (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posio 1 posio 2 e o eixo YIYI' a y2y2';
2) rotao da trap~zio-metacarpeana
da primeira falange em tomo do eixo fi;
3) flexo da metacarpofalangeana
da primeira falange em torno do eixo fi;
4) flexo da interfalangeana
lange em tomo do eixo
da segunda faf2
Desse modo se demonstra, no mediante

argumentos tericos, mas por trabalhos prticos,
a importante funo do cardo da trapzio-metacarpeana na rotao longitudinal do polegar.
~ a rotao "acrescentada" (fig. 5-207)

que aparece com clareza aps ter fixado
os fsforos de referncia transversais
sobre os trs segmentos mveis do polegar cuja posio a mxima oposio.
Assim, podemos constatar que a pronao aproximada de 30 que se soma
anterior se situa em dois nveis:
na metacarpofalangeana onde uma pronao de 24 o resultado da ao dos
msculos sesamides externos, abdutor
curto e flexor curto. uma rotao ativa;
na inteifalangeana onde uma pronao
de 7, puramente automtica, o resultado do fenmeno de rotao cnica
(ver figo 5-176).
1. MEMBRO SUPERlOR 263
Fig.5-204
Fig.5-206
Fig.5-207
Fig.5-205
264 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A OPOSIO E A CONTRA-OPOSIO
J mencionamos a funo essencial que desempenha a trapzio-metacarpeana, "a rainha",
poderamos dizer, da oposio do polegar; s
falta dizer que a trapzio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposio sobre
cada um dos ltimos quatro dedos. De fato,
graas ao grau de flexo mais ou menos acentuado destas duas articulaes que o polegar pode
escolher o dedo que vai realizar a oposio.
Na oposio polegar-dedo indicador, polpa
contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronao nem desvio radial. o seu ligamento lateral
interno o que se ope ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador; a interfalangeana est estendida; mas existem outras
formas de oposio polegar-dedo indicador, a
ponta do dedo-ponta do dedo (trmino-terminal)
por exemplo, onde, pelo contrrio, a metacarpofalangeana est totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada.
Na oposio polegar-dedo mnimo trmino-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronao,
e a interfalangeana se flexiona. Na oposio da
polpa, a interfalangeana est estendida.
Portanto, totalmente vivel afirmar que a
partir de uma posio de base do primeiro metacarpeano em oposio, a metacarpofalangeana
a que permite escolher a oposio.
A oposio, indispensvel para pegar objetos, no serviria de nada sem a contra-oposio
que permite solt-Ios ou preparar a mo para objetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5209) definido por trs componentes a partir da
oposio:
- extenso; "
-
retroposio;
- supinao da coluna do polegar.

Os seus motores so:
-
o abdutor longo;
o abdutor curto;
- e, principalmente, o extensor longo do

polegar, que o nico capaz de desloc10 em mxima retroposio, no plano da
mo.
Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)
so:
o radial no caso da contra-oposio;
o ulnar e especialmente o mediano para

a oposio.
Os testes de movimentos so:
a extenso do punho e das metacarpofalangeanas dos quatro ltimos dedos, a

extenso e separao do polegar para a
integridade do radial;
a extenso das duas ltimas falanges dos

dedos e separao e aproximao para o
ulnar;
o fechamento da mo e a oposio do
polegar para o mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig. 5-208 bis

Fig.5-208
Fig.5-210
Fig.5-209
265
OS TIPOS DE PREENSO
A complexa organizao anatmica e funcional da mo converge na preenso; porm, no existe s um tipo de preenso, mas vrios tipos que se classificam em trs grandes grupos: as preenses
propriamente ditas, as preenses com a gravidade e as preenses com
ao. Isto no resume todas as possibilidades de ao da mo: alm
da preenso, tambm pode realizar percusses, contato e expresso
gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preenso, a
percusso, o contato manual e a expresso gestual da mo.
APREENSO
As preenses propriamente ditas se classificam
em trs grupos: as preenses digitais, as preenses palmares, as preenses centradas. Todas tm um ponto em
comum: ao contrrio das que vamos expor a seguir, no
necessitam da participao da gravidade.
A) As preenses digitais se dividem por sua vez
em dois subgrupos: as preenses bidigitais e as
preenses pluridigitais:
a) as preenses bidigitais constituem a clssica
pina polegar-digital, geralmente polegar-dedo
indicador. Assim, so de trs tipos, dependendo
de que a oposio seja terminal, subterminal o
subterminal-lateral:
1)
a preenso por oposio terminal ou terminal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) a mais

fina e precisa. Permite segurar um objeto de
pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um objeto muito fino: um fsforo ou um alfinete
(fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador
(ou o mdio) realizam a oposio pela extremidade da plpa e inclusive no caso de alguns objetos extremamente finos (pegar um
cabelo) com a ponta da unha. Portanto, precisa de uma polpa elstica e corretamente
terminada pela unha, cuja funo primordial neste tipo de preenso. Por este motivo,
tambm podemos denomin-Ia preenso
pulpoungueal. a preenso mais fcil de
ser prejudicada, mesmo com uma mnima alterao da mo; de fato, precisa de um mximo jogo articular (a fiexo mxima) e principalmente necessita de que os grupos musculares e os tendes estejam ntegros, e especialmente:
-
o fiexor profundo (lado dedo indicador),

que estabiliza a pequena falange em fiexo, da a importncia de uma reparao
prioritria do fiexor comum profundo
quando ambos os fiexores esto seccionados;
- fiexor longo prprio do polegar (lado polegar), pela mesma razo;
2) a preenso por oposio subterminal ou

da polpa (fig. 5-213) o tipo mais comum. Permite segurar objetos relativamente mais grossos: um lpis ou uma folha de papel: o teste de eficcia da preenso da polpa sub-terminal consiste em
tentar arrancar uma folha de papel segurado com firmeza pelo polegar e o dedo indicador. Se a oposio boa, a folha no
se pode arrancar. Tambm denominamos
signo de Froment, que avalia tanto a potncia do adutor quanto a integridade do
nervo ulnar que o inerva.
Neste tipo de preenso, o polegar e o dedo
indicador (ou qualquer outro dedo) realizam
a oposio pela superfcie palmar da polpa.
Naturalmente, o estado da polpa importante, porm a articulao interfalangeana distal
pode estar em extenso ou inclusive bloqueada em semifiexo mediante uma artrodese. Os principais msculos deste tipo de
preenso so:
-
o fiexor superficial (lado dedo indicador)

para a estabilizao em flexo da segunda falange;
os msculos tenares fiexores da primeira

falange do polegar: flexor curto, primeiro
intersseo palmar, abdutor curto e especialmente o adutor;
3) a preenso por oposio subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. 5-214), como quando seguramos uma moeda. Este tipo de
preenso pode substituir a oposio terminal
ou a sub-terminal no caso de amputao das
duas ltimas falanges do dedo indicador: a
preenso no to fina embora continue sendo slda. A superfcie palmar da polpa do
polegar entra em contato com a superfcie
externa da primeira falange do dedo indicador. Os msculos mais importantes deste tipo de preenso so:
-
o primeiro intersseo dorsal (lado dedo

indicador) para estabilzar o dedo indicador lateralmente (alm de estar auxiliado
pelos outros dedos);
o fiexor curto, o primeiro intersseo palmar e especialmente o adutor do polegar.

A atividade deste ltimo msculo est
confirmada por eletromiografia.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-212
Fig.5-214
Fig.5-213
267
------~
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
4) entre as preenses digitais, existe uma

que no constitui uma pina polegar-digital, se trata da:
preenso interdigital lateral-lateral
(fig. 5-215): um tipo de preenso acessria: por exemplo segurar um cigarro.
Geralmente, se realiza entre o dedo indicador e o mdio, o polegar no intervm. O dimetro do objeto que se deseja pegar deve ser pequeno. Os msculos
que participam so os intersseos (segundos intersseos palmar e dorsal).
uma preenso dbil e sem preciso, embora os indivduos que tenham sofrido
amputao do polegar a realizem de
maneira surpreendente;
b) as preenses pluridigitais provocam a
participao, alm do polegar, dos outros dois, trs ou quatro dedos. Permitem uma preenso muito mais firme que
a bidigital que persiste como preenso
de preciso;
I) as preenses tridigitais envolvem o
polegar, dedo indicador e o mdio e
so as que se utilizam com maior freqncia. Uma parte importante, para
no dizer preponderante, da humanidade que no usa o garfo, utiliza esta
preenso para levar os alimentos
boca. semelhante preenso tridigital da polpa (fig. 5-216), que se utiliza para segurar uma bola pequena
em que o polegar realiza a oposio
da sua polpa do dedo indicador e
do mdio com relao ao objeto. Por
exemplo, para escrever com um lpis
(fig. 5-217), necessitamos de uma
preenso tridigital, da polpa, no caso
do dedo indicador e do polegar, e do
lateral para a terceirafalange
do mdio que serve de suporte da mesma
maneira que o fundo da primeira comissura. Assim sendo, esta preenso
muito direcional e semelhante s

preenses centradas e s preenses
ativas, que poderemos analisar mais
adiante, j que a escritura no somente o resultado dos m'Ovimentos do
ombro e da mo que se desliza pela
mesa sobre o seu bordo ulnar e o dedo mnimo, mas tambm dos movimentos dos .trs primeiros dedos que
provocam a participao do ftexor
longo prprio do polegar e do ftexor
superficial do dedo indicador para o
vaivm do lpis e dos msculos sesamides externos e do segundo intersseo dorsal para segur-Io.
A ao de desenroscar a tampa de uma
garrafa (fig. 5-208) uma preenso tridigital, lateral para o polegar e a segunda falange do mdio que realizam
a oposio diretamente e da polpa para o dedo indicador que bloqueia o
objeto sobre o terceiro lado. O dedo
mdio serve de pico, encaixado entre o
anular e o dedo mnimo. O polegar
aperta com fora a tampa contra o mdio graas contrao de todos os
msculos tenares; o bloqueio se inicia
graas ao ftexor longo prprio e termina com o dedo indicador por ao do
seu ftexor superficial. Quando abrimos
a tampa, para desenroscar, no necessitamos de ajuda do dedo indicador,
com o polegar e o mdio: ftexo do polegar, extenso do mdio.
Se no incio a tampa no estiver muito
apertada, podemos realizar apreenso
tridigital da polpa para os trs dedos
com movimento de desenroscar por
ftexo do polegar, extenso do mdio e
participao do dedo indicador em abduo (primeiro intersseo dorsal).
Tambm considerada como uma
preenso ativa.
Fig.5-217
/
Fig.5-216
Fig.5-215
Fig.5-218
,I
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
2)
as preenses tetradigitais se utilizam

quando um objeto muito grande e deve
ser segurado com maior firmeza. Ento,
a preenso pode ser:
- tetradigital
da polpa (fig. 5-219)

quando pegamos um objeto esfrico
como uma bola de pingue-pongue.
Neste caso podemos observar que o
contato se faz com a polpa no caso do
polegar, dedo indicador e mdio, sendo lateral no caso da terceira falange
do anular, cuja funo evitar que o
objeto escape para dentro da mo,
- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5220) quando desenroscamos uma tampa. Neste caso, o contato do polegar
amplo, abrangendo a polpa e a superfcie palmar da primeira falange, bem
como sobre o dedo indicador e o m-
dio; lateral e da polpa na segunda falange do anular que bloqueia o objeto

por dentro. "A volta" da tampa pelos
quatro dedos produz um movimento
em espiral sobre o segundo, o terceiro
e o quarto dedos e podemos demonstrar que a resultante das foras que
exercem se anula no centro da tampa,
que se projeta para a metacarpofalangeana do dedo indicador;
- tetradigital da polpa do polegar-tridigital (fig. 5-221), como quando se

mantm um crayon, um pincel ou um
lpis: a polpa do polegar dirige e mantm o objeto com fora contra a polpa
do dedo indicador, do mdio e do anular quase em mxima extenso. Tambm a maneira como o violinista e o
violoncelista
seguram o seu arco.
1. MEMBRO SUPERIOR
I/
Fig.5-221
Fig.5-219
\0
;/;
(
Fig.5-220
271
r272 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
3) as preenses pentadigitais utilizam todos os dedos, o polegar realiza a oposio de forma variada com relao aos
outros dedos. So utilizadas geralmente
para pegar grandes objetos. Porm,
quando se trata de um objeto pequeno,
podemos pegar com urna preenso pentadigital da polpa (fig. 5-222), de modo
que s o quinto dedo realiza um contato lateral. Se o objeto um pouco mais
volumoso, como urna bola de tnis, a
preenso se converte em pentadigital
polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro
primeiros dedos entram em contato
com toda a sua superfcie palmar e envolvem o objeto quase totalmente, o polegar realiza a oposio aos trs outros
dedos e o dedo mnimo evita, mediante
sua superfcie externa, qualquer possvel deslocamento do objeto para dentro
e em sentido proximal. Embora no se
trate de uma preenso palmar, a bola se
localiza mais nos dedos que na palma
da mo, tambm uma preenso firme.
Outra preenso pentadigital que poderia ser
denominada pentadigital comissural (fig. 5-224)
pega objetos grossos semi-esfricos, um prato
de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a
primeira comissura: polegar e dedo indicador
amplamente estendidos e separados entram em
contato com toda sua superfcie palmar, o qual
precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separao da primeira comissura. Este no o caso aps fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espao
que acarretam uma~retrao da primeira comissura. Alm do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225)
com os dedos mdio, anular e mnimo, que s entram em contato por meio das suas duas ltimas
falanges. Portanto, se trata de uma preenso digital e no palmar.
Apreenso pentadigital "panormica" (fig
5-226) permite pegar grandes objetos planos, uma travessa, por exemplo. Para poder realiz-Ia necessitamos de uma grande separao
dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se
coloca em retroposio e em mxima extenso,
de modo que em mxima contra-oposio. A
preenso se realiza diametralmente ao anular
(setas brancas) com o qual tensiona um arco de
180 sobre o que se engancham o dedo indicador e o mdio. O dedo mnimo "morde" o outro
semicrculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar de 215; estes dois
dedos, em mxima separao. uma oitava segundo os pianistas, formam com o dedo indicador
uma preenso "triangular" quase regular e, com
os outros dedos, uma preenso tipo "gancho" da
qual o objeto no pode escapar. Observamos que
a eficcia desta preenso depende da integridade
das interfalangeanas distais e da ao dos flexores profundos.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-223
Fig.5-222
Fig.5-225
Fig.5-224
Fig.5-226
273
274 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
B) Nas preenses palmares particIpam

tanto os dedos quanto a palma da mo.
So de dois tipos, dependendo da utilizao ou no do polegar:
a) apreenso
digital-palmar (fig. 5227) realiza a oponncia da palma da
mo com os ltimos quatro dedos.
um tipo de preenso acessria, mas
utilizada com freqncia quando acionamos uma alavanca ou seguramos
um volante. O objeto, de escasso dimetro (de 3 a 4 cm), est segurado entre os dedos flexionados e a palma da
mo, o polegar no participa: a preenso, at certo ponto, s firme no sentido distal; o objeto pode deslizar com
facilidade em direo ao punho,
porque a preenso no est bloqueada. Alm disso, podemos constatar
que o eixo da preenso perpendicular ao eixo da mo e no segue a direo oblqua do sulco palmar. Esta
preenso digital-palmar tambm pode
ser utilizada para se pegar um objeto
mais volumoso, um copo, por exemplo, (fig. 5-228), mas quanto mais importante seja o dimetro do objeto,
menos firmeza possui apreenso.
b) apreenso palmar com toda a mo
ou toda a palma (figs. 5-229 e 5230) a preenso de fora para os
objetos pesados e relativamente volumosos. Um termo antigo e pouco
usado, mo fechada, idneo para
denominar este tipo de preenso e
merece esta honra. A mo literalmente se fecha ao redor de objetos cilndricos (fig. 5-229); o eixo do objeto
fica na mesma direo que o eixo do
sulco palmar, isto , oblquo da base
da eminncia hipotenar base do dedo indicador. Com relo base da

mo e do antebrao, esta obliqidade
se corresponde com a inclinao do
cabo das ferramentas (fig. 5-230) que
forma um ngulo de 100 a 110. fcil constatar que possvel compensar com mais facilidade um ngulo
muito aberto (120 a 130) graas ao
desvio ulnar do punho, do que um ngulo muito fechado (90), j que o
desvio radial bastante menos amplo.
O volume do objeto que seguramos
condiciona a fora da preenso: perfeita quando o polegar pode entrar em
contato (ou quase) com o dedo indicador. De fato, o polegar constitui o nico elemento que realiza a oposio
com relao fora dos outros quatro
dedos, e sua eficcia maior quanto
mais flexionado esteja. O dimetro
dos cabos das ferramentas depende
desta constatao.
A forma do objeto que seguramos
tambm no indiferente e na atualidade se fabricam cabos que contm
as marcas dos dedos.
Os principais msculos deste tipo
de preenso so:
-
os flexores superficiais e profundos

e especialmente os intersseos para
a flexo potente da primeira falange dos dedos;
todos os msculos da eminncia tenar,especialmente o adutor e o flexor longo prprio do polegar para
bloquear a preenso graas flexo
da segunda falange.
Fig.5-228
Fig.5-227
Fig.5-230
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
1) Quando utilizamos apreenso palmar

cilndrica para objetos de dimetro
grande (figs. 5-231 e 5-232), apreenso
menos firme quanto maior seja o dimetro. De modo que o bloqueio depende, como j vimos anteriormente, da
ao da metacarpofa1angeana que permite que o polegar percorra uma direo
do cilindro, ou seja, um crculo, ou o caminho mais curto para dar a volta. Por
outro lado, o volume do objeto exige a
mxima
liberdade de separao da pri..
melra comlssura;
2) as preenses palmares esfricas po-
dem envolver trs, quatro ou cinco de-
dos. Quando intervm trs (fig. 5-233)

ou quatro dedos (fig. 5-234), o ltimo
dedo envolvido por dentro, seja o mdio na preenso esfrica tridigital, ou o
anular na preenso esfrica tetradigital, entram em contato com o objeto pela superfcie lateral externa, constituindo assim um elemento interno, reforado pelos outros dedos (dedo mnimo
sozinho ou junto com o anular). Este
elemento realiza a oposio presso
do polegar de modo que o objeto fica
bloqueado distalmente pelos "ganchos"
dos dedos que mantm um contato palmar com o objeto.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-232
;Fig.5-233
Fig.5-234
277
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
Na preenso palmar esfrica pentadigital (fig. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfcie palmar. O
polegar realiza a oponncia ao anular; em conjunto ocupam o maior dimetro e o bloqueio da
preenso est assegurada distalmente pelo dedo
indicador e o mdio e proximalmente pelaeminncia tenar e pelo dedo mnimo. O objeto, segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho, o que supe tanto as mximas
possibilidades
de separao das comissuras
quanto a eficcia dos f1exores superficiais e profundos, entra em contato com toda a palma da
mo. Esta preenso muito mais simtrica que
as duas anteriores e, assim sendo, constitui a
transio para as seguintes.
C) As preenses centradas realizam, de fato. uma simetria em tomo do eixo longitudinal
que. em geral, se confunde com o eixo do antebrao. Isto evidente no caso da batuta do maestro
(fig. 5-236) cuja funo prolongar a mo e representa uma extrapolao do dedo indicador
com relao sua funo de assinalar. Isto indispensvel

do ponto' de vista mecnico na
preenso da chave de fenda (fig. 5-237) que se
confunde com o eixo de pronao-supinao
no
ato de parafusar ou desparafusar. Tambm est
bastante claro na preenso de um gaifo (fig. 5238) ou de uma faca que tem o objetivo de prolongar a mo distalmente.
Em todo caso, o objeto de forma alongada
se agarra com firmeza mediante uma preenso
palmar na qual participam o polegar e os ltimos
trs dedos, o dedo indicador, neste caso, desempenha uma funo orientativa indispensvel para dirigir o talher.
As preenses centradas ou direcionais se
utilizam com freqncia; requerem a integridade da flexo dos trs ltimos dedos, a extenso
completa do dedo indicador cujos f1exores devem ser eficazes, e um mnimo de oposio do
polegar para o qual a flexo da interfalangeana
no indispensvel.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-236
Fig.5-235
---~----.-rI) '-"---
Fig.5-238
\
Fig.5-237
279
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
At aqui analisamos os tipos de preenso

nos casos em que a gravidade no intervm, mas
existem outros nos que a ao da gravidade indispensvel, de modo que no podem utilizar-se
em meios sem gravidade, como o caso de uma
cpsula espacial.
Nestas preenses em que a gravidade ajuda, a mo serve de suporte, como quando seguramos uma travessa (fig. 5-239), o que supe que
podemos aplanar, com a palma da mo horizontal,
orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em
forma de gancho) ou que podemos constituir um
trpode debaixo do objeto que queremos segurar.
Graas gravidade, a mo tambm pode-se
comportar como uma colher que contm gros
(fig. 5-240) ou um lquido. A escavao da palma da mo se prolonga pela dos dedos aduzidos
ao mximo, pela ao dos intersseos palmares,
para evitar as possveis fugas. O polegar, muito
importante nesta ao, fecha o sulco palmar por
fora: em semiflexo, se aproxima do segundo
metacarpeano e da primeira falange do dedo indicador, pela ao do adutor. A aproximao das
duas mos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois
semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar
pode constituir uma~cavidade muito mais ampla.

Todos estes tipos de preenso de suporte
necessitam de que a supinao esteja ntegra: de
fato, sem ela, a palma da mo, nica parte da
mo capaz de constituir uma parede cncava,
no pode orientar-se para cima. Desse modo, o
teste da travessa permite constatar a recuperao
da supinao j que no existe nenhuma possibilidade de compensao do ombro.
A preenso de uma xcara com trs dedos
(fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua
circunferncia est segurada por dois elementos, constitudos pelo polegar e dedo mdio,
alm de um gancho formado pelo dedo indicador. Esta preenso necessita de uma grande estabilidade do polegar e do mdio, bem como a
integridade do flexor profundo do dedo indicador cuja terceira falange mantm a margem da
xcara. O adutor do polegar tambm imprescindvel.
As preenses em forma de gancho com
um ou vrios dedos, como quando se transporta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso
de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa,
tambm utilizam a ao da gravidade.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-239
Fig.5-240
Fig.5-241
Fig.5-242
281
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
As preenses estticas analisadas at aqui no

bastam para esgotar todas as possibilidades
da mo.
A mo tambm capaz de "atuar pegando algo".
o que se denominar de preenses ativas ou preen-
ses-ao.
Algumas destas aes so elementares como
por exemplo lanar um pio (fig. 5-243) mediante
uma preenso polegar-dedo indicador tangencial,
ou tambm lanar uma bolinha de gude (fig. 5-244)
mediante um impulso abrupto da segunda falange
do polegar (ao do extensor longo); a bolinha de
gude est mantida previamente na concavidade do
dedo indicador totalmente ftexionado (ao do ftexor profundo).
Existem ainda outras aes mais complexas,
nas quais a mo realiza uma ao reflexa sobre si
mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por
uma parte da mo sofre uma ao que provm de
outra parte. Estas preenses-ao
em que a mo atua
sobre si mesma so inumerveis; podemos mencionar como exemplos:
- a ao de acender um isqueiro (fig. 5-245)

que se parece bastante com a ao de lanar
uma bolinha de gude; seguramos o isqueiro
na concavidade do dedo indicador e dos outros ltimos dedos, enquanto o polegar, em
forma de gancho, atua sobre o mecanismo
(ao do ftexor prprio e dos msculos tenares);
- a ao de apertar a tampa de um frasco de

aerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos o
- a ao de comer com pauzinhos chineses

(fig. 5-248), em que um dos pauzinhos
manece
mvel
do polegar,
mediante
polegar-dedo
pelo anular na coe o outro
pauzinho
uma preenso
indicador-mdio
tridigital
forma uma
pina com o primeiro. Isto constitui, sem

dvida, um teste excelente de habilidade
manual para m europeu, j que os asiticos o realizam de forma inconsciente;
- a ao defazer ns s com uma mo (fig. 5249). Neste caso, tambm se trata de um teste de habilidade
dependente
manual que supe a ao inde duas pinas bi-
e coordenada
digitais; uma dedo indicador-mdio,

atua de preenso lateral-lateral,
legar-anular,
que
e a outra po-
que atua de preenso
polegar-
digital embora muito pouco utilizada. Os cirurgies utilizam um mtodo muito parecido
para fazer ns com uma mo s. Estas aes
mltiplas,
com uma mo s, so muito fre-
qentes nos digitadores

destreza,
aperfeioada
exerccios
mdia;
cotidianos,
e nos mgicos, cuja

constantemente
claramente
com
superior
- a mo esquerda de um violinista (fig. 5-250)

ou a do guitarrista realiza uma preenso ativa mvel: o polegar segura o "cabo" do vio-
objeto por uma preenso palmar e a ftexo

do dedo indicador em forma de gancho a
que atua sobre a tampa (ao do ftexor profundo);
lino e, mesmo que se mova, serve de contraapoio ao dos outros quatro dedos que,
ao tocar as cordas, formam as notas. Esta
presso que se exerce sobre a corda deve ser
- a ao de cortar com tesoura (fig. 5-247): os

anis se inserem, por uma parte, com o polegar e, por outra, com o dedo mdio ou o anular. A ao do polegar principalmente motora tanto para fechar a tesoura (msculos tenares) quanto para abri-Ia (extensor longo
prprio). A separao dos anis pode, quando se repete como um ato profissional, provocar a ruptura do extensor longo. O dedo
indicador orienta a tesoura, o que constitui
um exemplo de preenso ativa orientativa;
fixo, bloqueado
missura
per-
ao mesmo tempo precisa, firme e modulada

para conseguir
complexas
aprendizagem
a vibrao.
so o resultado
e devem-se
oar com exerccios
Estas aes to
de uma longa
manter e aperfei-
cotidianos.
Cada leitor pode descobrir por si mesmo a infinita variedade de preenses ativas que representam a atividade
tegridade
mais elaborada
funcional.
da mo em plena in-
:/:
'/
Fig.5-250
Fig.5-244
,~-284 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS PERCUSSES - O CONTATO - A EXPRESSO

A mo do homem no utilizada somente
para a preenso, mas tambm a podemos utilizar
corno instrumento de percusso:
-
seja no trabalho, por exemplo quando se

utiliza uma calculadora (fig. 5-251) ou
urna mquina de escrever, ou quando tocamos piano: cada dedo se comporta corno um martelo diminuto que toca a tecla, graas ao coordenada dos intersseos e dos flexores, especialmente o
profundo. A dificuldade consiste em adquirir a independncia funcional dos dedos entre si e das mos entre si, o que requer urna aprendizagem cerebral e muscular, bem como um treino permanente;
seja na luta onde os golpes so dados

com a mo fechada (fig. 5-255) corno
no boxe, com o bordo ulnar da mo ou
a extremidade dos dedos, no karat, ou
tambm a mo amplamente estendida
como numa tapa comum.
O contato da mo no caso de uma carcia
(fig. 5~253) menos brusco; a mo desempenha
uma funo primordial no contato social e principalmente afetivo. Tambm devemos ressaltar a
necessidade de urna sensibilidade cutnea intata,
tanto para a mo que acaricia quanto para o objeto da carcia. Em alguns casos, o contato de
ambas as mos pode desempenhar urna funo
teraputica na imposio de mos que pode ser
"eficaz", mesmo a distncia. Por ltimo, o gesto
mais trivial da vida cotidiana do homem ocidental, o aperto de mos (fig. 5-254), representa um
contato social cheio de significado simblico.
Isto conduz, sem dvida, a urna funo insubstituvel da mo na expresso gestual. De
fato, esta expresso se realiza em estreita colaborao com o rosto e a mo; depende de cen-
GESTUAL
tros subcorticais, tal corno o demonstra o seu

desaparecimento na doena de Parkinson. Esta
linguagem da mo e do rosto est codificada para a comunicao entre surdo-mudos, mas a gesticulao instintiva constitui uma segunda linguagem; com diferena do sistema I de comunicao falado, o seu significado universal. Este
tipo de comunicao compe inumerveis formas, que podem contar com algumas variaes
regionais, mas que, em 'geral, se compreendem
em todos os lugares do planeta, tanto se se trata
da mo fechada em sinal de ameaa (fig. 5-252),
quanto do cumprimento com a mo amplamente
aberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5255, segundo Mathias Gnmewald no desenho de
Isenheim) como sinal de acusao, ou inclusive
dos aplausos em sinal de aprovao. Esta gesticulao est "trabalhada" profissionalmente pelos
atores de teatro, mas instintiva no caso do homem comum, mais irreprimvel quanto mais
meridional seja a sua origem. O seu objetivo o
de ressaltar e acentuar o sentido da expresso,
mas, com freqncia, o gesto ultrapassa palavra e, se basta por si s para expressar sentimentos e situaes, o que explica a grande abundncia da "mo gesticuladora" nas obras pictricas e nas esculturas. Esta funo da mo no
a menos importante ao lado da sua utilidade funcional e sensorial. Em certas atividades artesanais, como o caso das mos do alfareiro (fig.
5-256), a ao da mo se realiza em todos os
planos de maneira simultnea: funo realizadora na modelagem do objeto, funo sensorial para reconhecer sua forma que se modifica continuamente sob a sua carcia-trabalho e, por ltimo, o seu significado simblico, gesto de oferecimento da sua criao coletividade dos homens. Este carter completo do gesto criativo
do arteso o que lhe d todo o seu valor.
1. MEMBRO
SUPERlOR
Fig.5-251
Fig.5-252
~
Fig.5-255
Fig.5-256
285
286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR
POSIES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAO

Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posio da mo em repouso, a posio funcional da mo , na verdade, bastante diferente da que se observa no indivduo adormecido (fig. 5-257, segundo Miguel ngel), igualmente denominada
posio de rela"Xamento, que tambm constitui a posio antilgica da mo lesada: antebrao em pronao, punho jlexionado,
polegar em aduolretroposio, comissura fechada, dedos relativamente estendidos principalmente no nvel das metacarpofalangeanas.
quando os dedos perdem a sua funo de preenso, o

bloqueio do punho mais vantajoso em flexo;
se os dois punhos esto definitivamente imobilizados,

necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene
perineal;
a utilizao de uma muleta ou de uma bengala induz ao

bloqueio do punho em posio de alinhamento. A utilizao de duas muletas conduz a uma artrodese em extenso de 10 da mo dominante e uma artrodese em
flexo de 10 da outra;
W. Littler (1951) mencionou a posio funcional (figs. 5258 e 5-259): antebrao em semipronao, punho em extenso
de 30 e aduo que situa o polegar, especialmente o primeiro
metacarpo, em alinhamento com o rdio, constituindo com o segundo metacarpo um ngulo aproximado de 45, metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posio de alinhamento,
dedos ligeirament flexionados, mais no nvel das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posio funcional aquela a partir da qual poderamos realizar a
preenso com o nnimo de mobilidade articular se uma ou vrias articulaes dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperao dos movimentos resultasse
relativamente fcil. realizando a oposio quase em sua totalidade e bastando para complet-Ia alguns graus de flexo numa das
articulaes remanescentes.
Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prtica prefervel definir trs tipos de posies de imobilizalio:
-
a posio de imobilizao temporal, denominada

"proteo" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesma
mobilidade da mo:
o
antebrao em semiflexo, pronao, cotovelo flexionadl\ 100.
punb em extenso a 20 e ligeira aduo,
ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam.
As mtacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80,

aumc'otando em proporo quanto menos estejam flexionclJas as interfalangeanas proximais.
para imobilizar o antebrao em pronao mais ou

menos completa;
o
Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e

linftica. Este perigo diminui consideravelmente se as
articulaes adjacentes s imobilizadas se movimentam ativamente:
o
no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20,
as posies de imobilizao
denominadas "fixao".
funcionais
definitivas
aps a reparao dos elementos dorsais, as articulaes devem ser imobilizadas em extenso, porm
necessrio conservar sempre pelo menos 10 de flexo nas metacarpofalangeanas. Com relao s interfalangeanas a flexo pode ser de 200 se a seco se localiza acima das metacarpofalangeanas, mas dever
ser nula se a seco se localiza na primeira falange;
aps tratamento das leses denominadas "em casa de

boto", se imobiliza a interfalangeana proximal em
extenso e a interfalangeana distal em flexo para
realizar a trao distal do aparelho extensor;
ao contrrio, se a leso est localizada perto da interfalangeana distal, esta articulao ficaria imobilizada em extenso e a interfalangeana proximal
em flexo para relaxar, desta maneira, as faixas laterais do extensor.
Dependem de cada caso particular:

o
no caso do punho:
quando os dedos mantm as suas possibilidades de
preenso. devemos realizar uma artrodese do punho em
extenso de 25 para colocar a mo em posio de
preenso:
aps uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexores. podemos flexionar o punho at os 40 sem grandes conseqncias durante trs semanas, porm
imprescindvel imobilizar as metacarpofalangeanas
em flexo aproximadamente de 80, deixando as interfalangeanas no seu grau de extenso natural
porque a sua extenso difcil de recuperar aps
uma flexo forada;
polegar preparado para realizar a oposio: primeiro

metacarpo em ligeira aduo e tambm em anteposio,
de modo que a abertura da primeira comissura esteja assegurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numa
breve flexo de tal modo que a polpa do polegar esteja
dirigida em direo ao dedo indicador e mdio.
a artrodese da trapzio-metacmpeana se realiza numa posio adaptada a cada caso. mas cada vez que
se bloqueia definitivamente um dos elementos da
pina polegar-digital, devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica mvel;
S se justificam num perodo de tempo mais curto

possvel para se obterem uma maior estabilidade num
foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendinosa ou nervosa.
no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40,
com relao s intelfalangeanas proximais a flexo

vai de 40 a 60;
as posies no funcionais denominadas "imobilizao temporal"-posies

de imobilizao parcial.
As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tenso e a isquemia neste ponto:
-
no relativo s metr;zcarpofalangeanas, a posio de

flexo varia de 35" no caso do dedo indicador a 50
no caso do dedo ilnimo;
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-259
Fig.5-258
Fig.5-260
287
AS MOS FICES
As mos fices no so um simples exerccio de imaginao, mas permitem uma melhor
compreenso das razes arquitetnicas da mo.
De fato, poderamos imaginar, sem problemas,
outras solues que no fossem a mo normal,
por exemplo a mo assimtrica ou a simtrica.
As mos assimtricas derivam da mo
normal por reduo ou aumento do nmero de
dedos, ou por inverso da simetria.
O aumento do nmero de dedos, seis ou sete dedos, depois do dedo nnimo no lado ulnar
da mo, com certeza aumentaria a preenso com
toda a palma da mo, mas custa de uma complicao funcional proibitiva.
A reduo do nmero de dedos a quatro ou
trs faz com que a mo perca as suas possibilidades. Alguns macacos de Amrica Central possuem, no membro superior, uma mo com quatro dedos sem polegar, e a nica ao que podem
realizar a de se agarrarem nos ramos, mas no
membro inferior possuem uma "mo" de cinco
dedos com polegar capaz de realizar a oposio.
A mo com trs dedos (fig. 5-261), como podemos observar aps determinadas amputaes,
conserva as preenses tridigitais e bidigitais, as
mais freqentes e as mais precisas, mas perde a
preenso com toda a palma da mo, indispensvel para pegar os cabos das ferramentas. A mo
com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo indicador, pode realizar um gancho, com o dedo
indicador e uma pina bidigital para as preenses finas, mas no pode realizar, de jeito nenhum, as preenses tridigitais e as preenses
com toda a palma da mo; contudo, podemos
notar o resultado inesperado que pode oferecer a
conservao ou a restituio de uma mo com
dois dedos em alguns mutilados!
Observamos tambm que esta mo chega a
ser simtrica com os defeitos inerentes a esta
disposio.
A mo de simetria inversa, isto , uma
mo com cinco dedos, mas com um polegar ul-
acarretaria uma mudana de obliqidade do

sulco palmar: em pronao-supinao neutra, o
cabo de um martelo em vez de estar oblquo para cima, estaria oblquo para baixo, o que impediria bater um prego de cima para baixo, a no
ser que houvesse uma alterao de + 1800 da posio neutra de pronao-supina0, a palma da
mo estaria orientada para fora! Desse modo, a
ulna passaria por cima do rdio e a insero do
bceps sobre este osso careceria de eficcia. Em
resumo, se deveria mop.ificar toda a arquitetura
do membro superior sem nenhuma evidncia de
vantagem funcional.
nar,
As mos simtricas teriam dois polegares, um radial, outro ulnar, limitando um, dois
ou trs dedos mdios. A mais simples, a mo simtrica com trs dedos (fig. 5-263) pode realizar duas pinas polegar-digitais, uma pina bipolegar (entre ambos os polegares) e uma
preenso tridigital (fig. 5-264) por oposio
dos dois polegares sobre o dedo indicador, sendo quatro preenses de preciso. Tambm impossvel imaginar uma preenso "com toda a
palma da mo" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e, pela outra, entre a palma
da mo e o dedo indicador. Porm, dotada de
certa firmeza, esta preenso teria um srio inconveniente, a sua simetria converteria o cabo
da ferramenta perpendicular ao eixo do antebrao; entretanto, vimos anteriormente que a
obliqidade do cabo unida pronao-supinao permite orientar a ferramenta. O mesmo
aconteceria no caso de qualquer mo simtrica
com dois ou trs dedos mdios (fig. 5-266), ou
seja, de cinco dedos dos quais dois so polegares. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simtrica que os
permite se segurar com firmeza a um galho.
Uma conseqncia inoportuna da mo com
dois polegares seria a estrutura simtrica do antebrao. Nestas condies, o que aconteceria
com a pronao-supinao?
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-262
Fig.5-261
Fig.5-263
1I
Fig.5-265
Fig.5-264
Fig.5-266
----~
289
A MO DO HOMEM
A mo do homem, na sua complexidade,

se realiza como uma estrutura perfeitamente
lgica e adaptada s suas diferentes funes. A
sua arquitetura reflete o princpio da economia

universal. um dos mais belos logros do universo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-267
291
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR
Estes modelos mecnicos, construdos mediante cortes, dobradias e colagens, esto destinados a concretizar
no espao noes expostas ao longo deste volume; so esquemas em trs dimenses, com possibilidade de movimento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nenhum esforo, graas ao sentido cinestsico que adquirem,
conhecimentos difceis de descobrir de outra forma. Portanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco de
tempo e pacincia; ter a sua recompensa.
Antes de comear, necessrio ler atentamente todas as indicaes.
Pranchas
I e lI: Modelo
mecnico da mo
Este modelo est composto por quatro peas A, B, C

e D. distribudas nas pranchas I e 11. Na parte inferior da
prancha II aparecem os esquemas de montagem a, b e c.
Por razes inerentes edio deste livro, o papel sobre o qual esto impressos os desenhos no tem a espessura necessria para dar uma boa consistncia ao modelo, isto significa que o melhor resultado pode se obter transferindo os desenhos das quatro peas A, B, C e D para um
papelo de pelo menos um milmetro de espessura.
PARA CORTAR
Dobradura
No se deve realizar nenhuma dobradia sobre o papelo sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete
a terceira parte ou a metade da espessura do papelo
- inciso na parte da frente para as linhas tracejadas;
- inciso no verso para as linhas de pontos e traos;
para transportar estas ltimas com preciso ao verso, conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelo com uma agulha ou a ponta de um
compasso.
Aps haver reaizado a inciso, se dobra o papelo
com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto inciso; durante a realizao das dobradias, a flexo do papelo nunca deve ultrapassar, no incio, os 4SO. As duas dobradias longitudinais da pea A se marcam levemente e
representam a escavao da mo. As dobradias marcadas
eixo I sobre A e eixo 2 sobre C so de 90. As duas pregas
convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a pea
A so superiores a 90, igual que as das lingetas j e h. A
pea B no contm nenhuma dobradia.
Observar sobre a pea C a obliqidade das dobradias de flexo da interfalangeana e da metacarpofalangeana, que traduzem o tipo de flexo to particular destas duas
articulaes; quanto metacarpofalangeana, consideramos um dos trs eixos. o que. no curso da oposio do polegar, permite a flexo-pronao-desvio radial.
Corte
Cortam-se com tesouras as quatro peas seguindo o

trao contnuo da linha de contorno. Algumas peas contm recortes de linhas interiores que devero ser feitos
com uma lmina Olfa ou estilete:
- pea A: entre as lingetas h, j e k;
- pea D: linha reta perto de m e n -linha composta
por trs segmentos perto de m' e n'.
Tambm se indicam algumas partes que ficaro vazias mediante:
- traos espessos
pea A: perto de k';
pea D: fenda central;
O esquema a mostra a montagem dos elementos:

. a peanha (pea D) se monta aproximando e fazendo coincidir m sobre m' e n sobre n'. Pode-se colar as lingetas m e 11 nas superfcies tracejadas m'
e n'; se posteriormente desejamos desmontar o
modelo, podemos unir as duas com dois grampos
que passem atravs dos furos m, m', n, n ';
. na mo (pea A) aps haver assinalado as dobradias dos dedos e da palma da mo, devemos preparar o suporte da articulao trapzio-metacarpeana:
1. invertemos a superfcie semicircular tracejada
90 para trs;
- traos duplos paralelos sobre as peas A e C: se deve

realizar uma fenda estreita entre os dois traos uma
vez aproximados, de modo que possamos receber
posteriormente as polias tendinosas (ver esquema c).
2. pregamos para frente os dois tringulos para

constituir uma pirmide triangular de base supenor;
Tambm se devem perfurar alguns furos:
3. esta pirmide est fixa:
- furos circulares: passagem dos tendes cujos nmeros correspondem ao esquema c;
- colando as lingetas h e j sobre as superfcies

h' e j' (montagem definitiva);
- furos circulares marcados com uma cruz: inseres

tendinosas;
- fixando a lingeta k, que vai passar pelo espao vazio entre h' e j'. dobrada por trs de k' e
fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo
desmontvel);
- cruz simples: fixao de faixas elsticas de lembrana.
-----
A10ntagem
1. MEMBRO SUPERIOR
- o polegar (pea C), aps preparado pela dobradia do eixo 2 para trs (seta 1) e colado (seta 2)
na parte da frente da pea B,fsobref',
fazendo
com que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na
pirmide que suporta o polegar, unindo o verso
g' da pea B sobre a parte da frente g da pea
A, de tal forma que tanto os furos quanto as
linhas do eixo 1 coincidam.
Deste modo, se realiza a articulao de tipo cardo
de dois eixos 1 e 2 da trapzio-metacarpeana.
O esquema b mostra como se fixa a mo sobre a sua
base, introduzindo-a na fenda central.
Utilizao
Tal como est, este modelo permite entender por
mobilizao passiva trs caractersticas funcionais fundamentais da mo:
I. a escavao da palma da mo, por flexo das
duas dobradias longitudinais que simula os movimentos de oposio do 4. e principalmente do
5. metacarpo;
2. a ftexo oblqua dos dedos, que os faz converger
para a base da eminncia terrar, graas obliqidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas, quando
se dirige o dedo indicador em direo ao mnimo
(exemplo de rotao cnica). Este fenmeno reforado pela oposio dos raios metacarpeanos
internos (4. e principalmente 5. metacarpo);
3. a oposio do polegar: os trs casos de rotao
plana, rotao cnica e rotao cilndrica expostos
no texto podem se verificar aqui, considerando o
eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo
secundrio; deste modo, podemos comprovar que
a flexo sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulaes do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotao cilndrica da ltima falange do polegar que provoca
uma mudana de orientao sem que esteja marcada a flexo na trapzio-metacarpeana e sem que
a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu
eixo longitudinal seja relevante. Podemos comprovar que sem a interveno de nenhum jogo mecnico nas articulaes do polegar, possvel realizar a oposio em "pequeno e grande trajeto" do
dedo indicador at o mnimo com uma mudana
de orientao da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade.
A flexo-pronao da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graas obliqidade das dobradias.
Instalao dos "tendes"
possvel animar este modelo instalando "tendes"
(esquema c). Estes so constitudos por um cordozinho
bloqueado por um n na sua insero falangeana (furos
293
circulares assinalados com uma cruz), passando a seguir

pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realizados na base. Cada tendo tem um nmero em todo o seu
trajeto:
1.
abdutor longo do polegar: fixo na pea B, mobiliza a trapzio-metacarpeana ao redor do seu eixo
principal (eixo 1);
2. flexor prprio do polegar: fixo sobre a 2: falange,

passa pelo sulco (2) da primeira falange na pea
B. Flexiona as duas falanges do polegar;
3. este "tendo" de direo transvt;rsal, fixo sobre o
primeiro metacarpo (3), e que desenha numa polia da palma da mo (3), ao mesmo tempo equivalente do adl1tor e do flexor curto;
4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a
terceira falange do dedo indicador (4) e que passa
atravs de trs poias: flexiona totalmente o dedo
indicador;
5. este "tendo" de direo transversal, simtrico ao
3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espessura (trapzio tracejado 5); se reflete na palma da
mo sobre a polia 5, equivale ao oponente do dedo mnimo;
6. flexor profundo do dedo mnimo (o mesmo trajeto, a mesma funo que 04).
Nota: Os ftexores do 3. e do 4. dedos no esto
instalados com a finalidade de simplificar. apesar
de se poder fazer isto sem dificuldade;
7. este tendo no est visvel no esquema. Trata-se
do extensor longo prprio do polegar: se fixa na
face dorsal de sua segunda falange no mesmo furo que o ftexor prprio (os dois ns esto opostos).
passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira
falange e logo aps por um furo na pea B.
As polias podem ser construdas com facilidade me
diante pequenas faixas de papelo de 6 mm de largura, suficientemente flexveis para poder penetrar num tnel; cada um dos seus extremos se passa de diante para trs pelas
fendas realizadas nas peas A e C, e se cola sobre a sua face dorsal, depois de dobrar para o (em mega).
A nica exceo a polia dupla 2-7 da pea C :
ventral para 2 e dorsal para 7 (dois megas invertidos um
com relao ao outro).
No extremo de cada tendo podem se fazer rolos para passar os dedos, ou fixar anis que permitam mobilizar
os tendes com mais facilidade.
Para estabilizar o polegar numa posio funcional,
podemos utilizar elsticos para manter os eixos 1 e 2 numa posio mdia.
No caso do eixo 1, o elstico tem origem num dos
furos el da pea B, se reflete no furo el da base da pea A
a
e se fixa de novo na pea B, no nvel do outro furo
posio mdia se obtm deslizando o elstico pelo furo da
pea A. Fixamos o elstico com um pouco de cola em cada extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os trs furos
marcados e2 nas peas B e C se realiza a mesma operao.
e,-
294
Para ter certeza de que o dedo indicador e o mnimo voltem exten"so, podemos colocar um elstico em
tenso sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizaro na face palmar da pea A.
Tambm neste caso possvel regular a tenso com um
pouco de cola.
Animao do modelo
Graas aos tendes podemos realizar praticamente
todos os modelos da mo:
1. escavao da palma da mo: puxando o tendo
5 (a eficcia desta manobra depende da altura do
cuneiforme 5);
2. flexo do dedo indicador e do mnimo mediante
trao dos tendes 4 e 6;
3. animao do polegar
a) colocao do polegar no plano da palma da
mo (mo plana: posio inicial da experincia
de Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendes 7 e 3;
b) oposio polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador necessrio puxar simultaneamente os tendes 1. 3 e
7:
c) oposio polegar-dedo mnimo: enquanto tlexionamos o dedo mnimo preciso puxar simultaneamente os tendes 1,3 e 4;
d) oposio polegar-base do dedo mnimo:
preciso puxar os tendes 1 e 2 e eventualmente o 3;
e) oposio trmino-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b), mas tlexionando mais
o dedo indicador.
Prancha
III
Modelo de um dedo com as suas articulaes e os

seus tendes.
Cortar com cuidado as quatro peas M, FI' F, e F]
que representam o metacarpeano e as trs falanges. deixando vazia a fenda lateral de M, FI e F2 Marcar as dobradias incidindo levemente com uma pequena faca, na parte da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as
linhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos do
eixo no nvel das cruzes. Uma vez dobrada em ngulo reto a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica no
esquema 1 a lingeta da base das falanges (depositar a cola no canto da lingeta). Dobrar a segunda face lateral colando igualmente a lingeta e colar a face palmar com a
sua lingeta para colar, tal como se indica no esquema 2.
Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, Fie
F, como se indica no esquema 3 (a lingeta para colar deve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortar
as peas A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nos
seus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal
de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano est

bem seca, procedemos montagem das articulaes, como se indica no esquema 5: o eixo constitudo por um
alfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixo
anteriormente perfurados. Porm, na articulao F/ F2 o
eixo de arame (um grampo de cabelo fino bastante malevel) se dobra em forma de garfo de cada lado (esquema 7).
Enquanto as falanges se secam, podemos construir
a base. Cortar a pea C, com as suas trs fendas marcadas f e as suas dobradias (seguindo o mesmo cdigo);
colar a lingeta tracejada sobre o lado aposto de maneira que se forme uma espcie de chamin com quatro lingetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar por
suas lingetas de base. a chamin sobre um quadrado de
papelo de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundo
quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um retngulo com as dimenses exteriores do p da chamin,
colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chamin (esquema 6). Uma vez constituda a base, encaixar o
metacarpeano (a chamin, levemente cnica, se coloca
com facilidade na base do metacarpeano).
Resta construir e
mas em perspectiva 8
elsticos planos de 3-4
papelarias ou nas lojas
fixar, como se indica nos esquee 9, os diferentes tendes: com

mm de largura (se encontram em
de modelos de avies):
- o flexor comum profundo (FCP) se coloca com

facilidade como se indica no esquema 9, passando um elstico pelas trs polias e fixando o extremo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou
uma fita adesiva;
- o flexor comum superficial (FCS), constitudo
por um elstico separado 2,5 cm no seu extremo
(esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiras
polias, e logo as suas pontas se fixam nas faces
laterais de F2 (ponto v);
- o extensor comum (EC) mais difcil de realizar
(esquema 8); podemos cortar longitudinalmente
o elstico ou juntar trs cabos de 1 mm com fios
aos pontos p, q, r, S, t.
De tas os trs cabos esto colados. A partir de s
se descola a expanso profunda Ep que se fixa na face
dorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a q
com trs cabos colados. A partir de q o cabo central figura a lingeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da
base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas
laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articulao FI / F2 antes de se unir em p para, por ltimo, se fixar na face dorsal de F];
- os intersseos e lumbricais esto constitudos por
duas partes diferentes:
a) a expanso lateral El, constituda por um fino
cordo amarrado firmemente na faixa lateral,
antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passa
pelos sulcos B e A;
b) o espaldo Es, localizado na face dorsal de FI
(esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com
1. MEMBRO SUPERIOR
um alfinete que perfura o ponto u e que finalmente .passa pelo sulco A;

- o ligamento retinacular (sem representao na
prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada lado da expanso lateral do extensor no nvel de F2,
o mais perto possvel da articulao F3/ F2' O dedo em extenso mxima, depois se fixa cada um
dos fios com adesivos na polia de FI procurando
que esteja moderadamente tenso e passe para
diante do eixo FI / F2
Este modelo permite verificar praticamente todas as
aes dos msculos motores dos dedos:
1. ao de extenso preferente do EC sobre FI;
2. ao de extenso preferente dos intersseos e lumbricais sobre F2e F, quando o EC ineficiente;
295
3. ao de flexo do espaldo sobre FI quando se

relaxa ligeiramente o EC;
4. eficcia do FCS na flexo de F, aumentada pela
sua posio superficial, que aumenta o seu ngulo de ataque;
5. "luxao" lateral das faixas laterais do EC no nvel da articulao FI / F" que ao distender o sistema extensor facilita a flexo de F3' Neste caso no
existe sistema elstico dorsal para que retomem
sua posio dorsal o que se corresponde com uma
ruptura da aponeurose dorsal; ,
6. a funo do ligamento retinacular: F2 e F3 flexionados, se a tenso do fio regulada corretamente,
podemos comprovar que a extenso passiva de F2
acarreta a extenso automtica de F,.
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ISBN (do volume): 85-303-0043-2

Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA.

DO AUTOR QUINTA EDIO

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal

Movimentos do coto do ombro no plano horizontal

Avaliao dos movimentos do ombro

Movimentos de explorao global do ombro

O complexo articular do ombro

As superfcies articulares da articulao escpulo-umeral

Centros instantneos de rotao

A cpsula e os ligamentos do ombro

O tendo da poro longa do bceps intra-articular

Funo do ligamento glenoumeral

O ligamento craco-umeral na flexo-extenso

A coaptao muscular do ombro

Movimentos da cintura escapular

Os movimentos reais da articulao escpulo-torcica

(As superfcies articulares)

Funo dos ligamentos craco-claviculares

Msculos motores da cintura escapular

As trs fases da abduo

O cotovelo: Articulao de separao e aproximao da mo

Os msculos motores da extenso

Os fatores de coaptao articular

A amplitude dos movimentos do cotovelo

As referncias clnicas da articulao do cotovelo

Posio funcional e posio de imobilizao

Eficcia dos grupos flexor e extensor

Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar superior

Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior

Dinmica da articulao rdio-ulnar superior

Dinmica da articulao rdio-ulnar inferior

As duas articulaes rdio-ulnar so co-congruentes

As alteraes mecnicas da pronao-supinao

Compensaes e posio funcional

Definio dos movimentos do punho

Amplitude dos movimentos do punho

O complexo articular do punho

As articulaes rdio-carpeanas e mdio-carpeanas

Os ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana

Funo estabilizadora dos ligamentos

O carpo de geometria varivel

Os msculos motores do punho

Ao dos msculos motores do punho

O aparelho fibroso das articulaes metacarpofalangeanas

A amplitude dos movimentos das articulaes metacarpofalangeanas

Os tendes dos msculos flexores longos dos dedos

Msculos intersseos e lumbricais

A extenso dos dedos

Atitudes patolgicas da mo e dos dedos

Os msculos da eminncia hipotenar

Geometria da oposio do polegar

Os msculos motores do polegar

As aes dos msculos extrnsecos do polegar

As aes dos msculos intrnsecos do polegar

Posies funcionais e de imobilizao

Modelos de mecnica articular para cortar

Permite movimentos de fIexo-extenso realizados no plano sagital (ver

Permite os movimentos de abduo (o