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Formulario Terapeutico Nacional 2008
Formulario Terapeutico Nacional 2008
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2008
Rename 2006
Braslia, DF 2008
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
FORMULRIO
TERAPUTICO
NACIONAL 2008
Rename 2006
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia, DF 2008
Sumrio
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Instrues de Uso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PRESCRIO DE MEDICAMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
FRMACOS EM CRIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
FRMACOS EM IDOSOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
INTERAES MEDICAMENTOSAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
SEO A MEDICAMENTOS USADOS EM MANIFESTAES
GERAIS DE DOENAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1 Anestsicos e Adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2 Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para
Alvio de Enxaqueca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3 Antiinflamatrios e Medicamentos Utilizados
no Tratamento da Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
4 Antialrgicos e Medicamentos Usados em Anafilaxia. . . . 155
5 Antiinfectantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
6 Medicamentos Utilizados no Manejo das Neoplasias. . . . 333
7 Imunossupressores e Imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . . . 411
8 Medicamentos e Antdotos Usados em Intoxicaes
Exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
9 Solues Hidreletrolticas e Corretoras do
Equilbrio cido-Bsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
10 Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio
Parenteral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
11 Vitaminas e Substncias Minerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
SEO B MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE
RGOS E SISTEMAS ORGNICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
12 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso
Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 Medicamentos que atuam sobre o Sistema
Cardiovascular e Renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14 Medicamentos que atuam sobre o Sangue . . . . . . . . . . .
15 Medicamentos que atuam sobre o Sistema
Digestrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16 Medicamentos que atuam sobre o Sistema
Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17 Medicamentos que atuam sobre os Sistemas
Endcrino e Reprodutor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18 Medicamentos Tpicos Usados em Pele, Mucosas e
Fneros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19 Medicamentos Tpicos Usados no Sistema Ocular. . . . . .
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
539
583
645
671
691
707
749
765
777
809
815
821
833
841
844
APNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
Apndice A Frmacos e Gravidez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apndice B Frmacos e Lactao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apndice C Frmacos e Hepatopatias. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apndice D Frmacos e Nefropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
849
861
866
873
Apresentao
Apresentao
O impacto dos gastos com medicamentos no Brasil compatvel com o
observado na maioria dos pases em desenvolvimento, chegando a consumir
at 1/3 dos recursos destinados a ateno sade. Na perspectiva de garantir
os princpios constitucionais de universalidade, eqidade e integralidade das
aes, o Sistema nico de Sade se utiliza de instrumentos que proporcionem
racionalidade na utilizao de recursos, na oferta de medicamentos eficazes e
seguros, bem como no seu adequado emprego.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define medicamentos essenciais
como aqueles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade1. O conceito da OMS foi criado em
resposta necessidade de melhoria de acesso, eqidade, qualidade e eficincia
dos sistemas de sade. Esse no um conceito esttico.
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) corresponde
lista de medicamentos essenciais do Brasil. Segundo a recomendao da Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, em 2003, a
Rename deve submeter-se reviso peridica e funcionar como instrumento
organizador da assistncia farmacutica.
O Brasil iniciou a elaborao de listas de medicamentos considerados essenciais antes da recomendao, feita pela OMS, em 1977. A primeira lista,
estabelecida pelo Decreto n 53.612/1964, foi denominada Relao Bsica e
Prioritria de Produtos Biolgicos e Matrias para Uso Farmacutico Humano
e Veterinrio. A Central de Medicamentos (Ceme) fez algumas atualizaes da
lista que, em 1975, recebeu a denominao Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais/Rename.
Entre os anos de 1997 e 1998, a Rename passou por extenso processo de
reviso realizada por grupo de profissionais convidados pelo Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Cruz. Nesse momento, mudaram-se os paradigmas de seleo dos medicamentos constantes da lista que passaram a ser fortemente embasados por evidncias
cientficas. Em 2000, o Ministrio da Sade oficializou a nova lista.
A verso de 2002 obedeceu Portaria GM n 131/2001 e resultou da avaliao de cerca de 400 pedidos de alteraes feitos por diversos representantes da
rea de sade.
A atual Rename, lanada em 2006, o resultado do trabalho da Comisso
Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare), constituda por representantes de vrias entidades da
rea da sade e ligada ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos
Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. A nova verso orientou-se pela 14 Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (2005) e pelo paradigma da medicina baseada em evidncias.
Adotaram-se como critrios hierrquicos de seleo eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo. A Rename 2006 foi publicada pela Portaria
n 2.475/2006.
A partir desse momento, iniciou-se o processo de confeco do Formulrio
Teraputico Nacional (FTN). Para tanto, uma subcomisso da Comare e alguns
Centros de Informao de Medicamentos (CIM) brasileiros foram convidados a
compor o grupo responsvel por sua elaborao.
O FTN contm informaes cientficas, isentas e embasadas em evidncias
sobre os medicamentos selecionados na Rename, visando subsidiar os profissionais de sade em prescrio, dispensao e uso dos medicamentos essenciais.
Sua estrutura e formato visam favorecer a consulta, de forma rpida e objetiva.
7
Instrues de Uso
Instrues de Uso
Este Formulrio est dividido em captulos iniciais, sees com as respectivas
monografias e apndices.
Os captulos iniciais incluem uma introduo e textos que abordam prescrio de medicamentos, reaes adversas, interaes medicamentosas, frmacos
em crianas e idosos.
As monografias dos medicamentos constantes na Rename esto agrupadas
em sees: Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas; Seo B inclui os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas
orgnicos; Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade.
Os medicamentos esto reunidos em grupos farmacolgicos.
Cada grupo tem um texto introdutrio s monografias que discute as evidncias clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e,
portanto, naquele grupo.
As monografias consideram itens relevantes para adequada prescrio desses
medicamentos.
Finalmente, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e
lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.
Monografia
Seo
Subseo
Itens
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central e Perifrico
SEO B
Texto
introdutrio:
evidncias
clinicas das
incluses
Apndice A
Apndice B
Apndice C
Apndice D
10
Instrues de Uso
Localizao da subseo:
12.1 Anticonvulsivantes
Carbamazepina
A ordem das monografias acompanha a Seo em que o frmaco est includo. Para frmacos com vrias indicaes, as monografias foram inseridas no
grupo em que so citadas pela primeira vez. Num novo grupo, o frmaco ser
nomeado, e o leitor ser remetido ao local onde a monografia foi inserida.
Frmacos com vrias indicaes clnicas so apresentados em uma nica
monografia, por exemplo, cido acetilsaliclico. Outros, com distintas apresentaes e indicaes clnicas, constaram de mais de uma monografia. Por exem11
SIGNIFICADO
ADEC
AE
Atividade especfica
aids
AINE
Antiinflamatrios no-esterides
AV
Atrioventricular
AUC
BCG
Bacilo Calmette-Gurin
CK
Creatina quinase
CO2
Gs carbnico
COMT
Catecol-O-metiltransferase
CYP
Citocromo P-450
DCE
DCB
dL
Decilitro
DPOC
ECA
ECG
Eletrocardiograma
EDTA
FDA
FG
Filtrao glomerular
FiO2
Grama
G6PD
Glicose-6-fosfato desidrogenase
GABA
cido gama-aminobutrico
GAMA- GT
Gama-glutamiltransferase
G-CSF
GFR
Hora
HCV
Vrus da hepatite C
HDL
12
Instrues de Uso
SIGLA/
ABREVIATURA/
UNIDADES DE
MEDIDA
SIGNIFICADO
HIV
HIV/HCV
HMG-CoA redutase
3-hidrxi-3-metil-glutaril-CoA redutase
IECA
IMAO
INR
ISRS
kg
Quilograma
Litro
LDL
m2
Metro quadrado
MAO
Monoamina oxidase
mEq
mEq/L
mg
Miligrama
mL
Mililitro
mm3
mmol
ng
Nanograma
NPT
O2
Oxignio
Grau Celsius
OMS
PaO2
pH
Potencial hidrogeninico
PPD
PSA
PVC
Cloreto de polivinila
QT
Intervalo QT do eletrocardiograma
INR
SNC
TP
Tempo de protrombina
TSH
TTPA
UI
Unidade internacional
13
Prescrio de Medicamentos
14
Prescrio de Medicamentos
e as RDC ANVISA n 80/2006 e 16/2007) so obrigatrios, outros correspondem a Boas Prticas (Resoluo CFF 357/2001 e Cdigo de tica Mdico).
1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso
e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se a
Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao
Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio
pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Da prescrio
constam:
Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tratamento.
Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e
durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o
mtodo de administrao (por exemplo, infuso contnua, injeo em bolus); cuidados a serem observados na administrao (por exemplo, necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de administrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica,
visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou
cuidados de conservao (por exemplo, manter o frasco em geladeira).
2. No se abreviam formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp.
ou cp.), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou
IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2
horas e no 2/2h).
3. Prescrever se necessrio um erro, pois o prescritor transfere, ilegalmente,
a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o
medicamento, incentivando a automedicao.
4. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercambialidade do medicamento de marca prescrito pelo genrico (Lei n 9.787,
1999).
5. So obrigatrios assinatura e carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato
em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos.
6. A data da prescrio deve ser explicitada.
H frmacos que necessitam de receiturio especfico para sua prescrio,
pois se encontram sob controle da autoridade reguladora. Algumas substncias, como hormnios, entorpecentes e psicofrmacos tm seu uso controlado
por legislao especfica, a Portaria SVS/MS 344/98. A lista dessas substncias
constantemente atualizada. Elas so classificadas em duas categorias substncias entorpecentes e psicotrpicas que exigem formulrios de receita especficos (Notificaes de Receita A e B) e se diferenciam quanto s exigncias
para a prescrio ambulatorial. Formulrios de Notificao de Receita A, de
cor amarela, so fornecidos, de forma numerada e controlada, pela vigilncia
sanitria estadual. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 30 dias
de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Formulrios de Notificao de Receita B, de cor azul,
so fornecidos por profissional, hospital ou ambulatrio. A quantidade mxima
a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento, no podendo conter mais
que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel.
Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares,
os medicamentos a base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2,
C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regi-
15
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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Prescrio de Medicamentos
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17
Frmacos em crianas
IDADE
Pr-natal
0-9 meses
Embrionria organognese
0-3 meses
Fetal
3-9 meses
Inicial
3-6 meses
Terminal
6-9 meses
0-12 anos
Recm-nascido
0-28 dias
Lactente
0-2 anos
Pr-escolar
2-7 anos
Escolar
7-10 anos
Adolescncia
10-20 anos
Pr-puberal
10 a 12-14 anos
Puberal
Ps-puberal
18 a 20 anos
Frmacos em crianas
Frmacos em crianas
21
Fator 1
Fator 2
0-5
0,05
0,05
5-10
0,04
0,10
10-20
0,03
0,20
20-40
0,02
0,40
Idade
rea de
superfcie
corporal (m2)
Percentagem da dose
aproximada do adulto (%)
Recm-nascido
0,20
12
3 meses
0,30
18
10
1 ano
0,45
28
20
5,5 anos
0,80
48
30
9 anos
1,00
60
40
12 anos
1,30
78
50
14 anos
1,50
90
60
Adulto
1,70
102
70
Adulto
1,73
103
Particularidade da
regra
Regra de Clark
Regra de Law
Frmula de Young
1 a 12 anos de idade
Frmula
DP =
DP =
DP =
22
Frmacos em crianas
RESTRIO
Atropina
s em maiores de 3 meses
Azitromicina
s em maiores de 6 meses
Benzoato de benzila
s em maiores de 2 anos
Cefazolina
s em maiores de 1 ms
Clorfeniramina
s em maiores de 1 ano
Clindamicina
s em maiores de 1 ms
Doxiciclina
s em maiores de 8 anos
Efavirenz
s em maiores de 3 anos
Fluoxetina
s em maiores de 8 anos
Ibuprofeno
s em maiores de 3 meses
Mefloquina
s em maiores de 3 meses
Penicilina procana
s em maiores de 1 ms
Prometazina
s em maiores de 2 anos
Sulfadiazina de prata
s em maiores de 2 meses
Trimetoprima
s em maiores de 6 meses
23
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Frmacos em crianas
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25
Frmacos em idosos
26
Frmacos em idosos
Adeso a tratamento
Idosos no tm necessariamente menor adeso a tratamento do que adultos
mais jovens. Porm, as deficincias sensoriais (viso, por exemplo) e de capacidade cognitiva contribuem, respectivamente, para dificuldade de leitura de
bulas e instrues e para no-compreenso e esquecimento da prescrio, o que
resulta em uso inadequado ou abandono do tratamento. Idosos necessitam de
acompanhamento mais prximo e constante orientao. Aqueles com funes
cognitivas preservadas tero maior sucesso no tratamento.
Aspectos farmacodinmicos
H respostas diferenciadas em idosos, especialmente com respeito a medicamentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal.
A sensibilidade de frmacos varia em funo do nmero de receptores e da
capacidade de ligao a eles.
A resposta cardaca a catecolaminas (estmulos beta-adrenrgicos) reduzida. Aumento de tnus vagal e reduo da sensibilidade de receptores adrenrgicos levam diminuio da freqncia cardaca mxima, que se mantm em
repouso. Fibrose do sistema de conduo e perda de clulas do ndulo sinoatrial
aumentam a chance de arritmias cardacas. Por espessamento da camada ntima
do vaso, h aumento da parede arterial, conseqentemente estreitando o calibre
da artria e levando perda de elasticidade. Isso pode predispor ao desenvolvimento de aterosclerose na presena de fatores de risco. H incremento de presso arterial sistlica e manuteno da diastlica. A sensibilidade dos barorreceptores diminui, aumentando o risco de hipotenso postural. Essas mudanas
podem ser prejudiciais em situaes de maior demanda do sistema cardiovascular. A incidncia de doena coronariana aumenta em associao com fatores
de risco especficos fumo, sedentarismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial,
diabetes e obesidade4.
H diminuio das reservas pulmonares. Reduz-se a elasticidade do parnquima pulmonar, com diminuio da superfcie alveolar total e colapso de pequenas vias areas. Enfraquece-se a musculatura respiratria. Menor capacidade
pulmonar e menos vigor no ato de tossir, junto debilidade da ao mucociliar,
predispem a infeces pulmonares 4.
Aspectos farmacocinticos
O declnio de funes fisiolgicas se traduz por alteraes em alguns parmetros farmacocinticos.
Absoro
As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, diminuio do volume sangneo esplncnico, aumento do pH gstrico e alteraes da motilidade do trato gastrintestinal. Observam-se diminuio do pico de
concentrao srica e demora no incio do efeito (aumento da latncia).
Distribuio
Diminui a proporo de gua em relao ao peso corporal, com diminuio
no volume de distribuio de frmacos, por exemplo, digoxina.
Reduz-se tambm a concentrao plasmtica protica em pacientes debilitados ou desnutridos, reduzindo a forma conjugada e permitindo que a forma
livre v mais agilmente a stio-alvo e emunctrios. Conseqentemente, o efeito
do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao), e diminui sua durao.
H tambm diminuio de massa corporal, levando a diminuio de frmacos que se ligam ao msculo. O mesmo ocorre com estoques de gorduras, fazendo com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo5.
27
Biotransformao
Diminuio de fluxo sangneo heptico a partir dos 65 anos acarreta alteraes nas fases I e II do metabolismo de frmacos. H conseqncias clnicas
quando o metabolismo de fase II resulta em metablitos ativos que se acumulam, como diazepam. Se os metablitos so inativos, no h problemas6.
Alteraes no metabolismo acarretam prolongamento da meia-vida de alguns frmacos e podem alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de primeira passagem.
Excreo
influenciada principalmente pela funo renal. Nos idosos, h diminuio
de fluxo renal e filtrao glomerular. Frmacos com excreo renal preponderante, aumentam a meia-vida, o que pode resultar em acmulo e toxicidade, o
que ocorre com digoxina, vancomicina e ltio.
Reaes adversas
Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40-50 anos e 25%
dos acima de 80 anos apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a
classes especficas de medicamentos,7 como os cardiovasculares, psicotrpicos,
fibrinolticos e diurticos.
O termo cascata da prescrio (prescribing cascade) tem sido usado para
descrever a situao em que o efeito adverso de um frmaco interpretado incorretamente como nova condio mdica que exige nova prescrio, sendo o
paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados a tratamento potencialmente desnecessrio8.
Associaes medicamentosas
Algumas sinergias so prejudiciais, como as que envolvem lcool e outros
depressores do sistema nervoso central (sedativos, antidepressivos, opiides
etc.). Essa interao determina anormalidades cognitivas, traumatismos e outros comprometimentos.
lcool pode potencializar os efeitos dos antiinflamatrios no-esterides,
aumentando o risco de sangramento gstrico. Antiinflamatrios no-esterides
comprometem a eficcia de anti-hipertensivos, diurticos e inibidores da enzima de converso de angiotensina.
Estratgias para melhorar o uso de medicamentos pelo idoso
Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa
deve ser bastante criteriosa, de acordo com os princpios que se seguem:
Realizar adequada anamnese, revisando antecedentes mdicos. Obter histria medicamentosa completa, atentando para automedicao e associaes
medicamentosas.
Prescrever apenas com indicao especfica e cientificamente embasada, definindo claramente os objetivos da terapia proposta.
Simplificar o regime medicamentoso, quando possvel.
Iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas.
Adequar o esquema de administrao s condies clnicas do paciente (insuficincia renal ou heptica, hipoalbuminemia etc.).
Monitorizar cuidadosamente efeitos adversos.
Dar orientaes repetitivas e certificar-se de que o paciente as incorporou.
Uma maneira que se mostrou eficaz foi o acompanhamento do paciente
idoso por farmacutico clnico, demonstrando-se reduo da prescrio de
frmacos no apropriados e diminuio de efeitos adversos9.
28
Frmacos em idosos
Referncias
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Interaes medicamentosas
Rogrio Hoefler
Interaes medicamentosas
que interagem entre si, os pacientes necessitam apenas serem monitorados com
o conhecimento dos potenciais problemas causados pela interao.
O mdico deve ser informado sobre combinaes potencialmente perigosas
de medicamentos (clinicamente significativas) e o paciente pode ser alertado
para observar sinais e sintomas que denotem um efeito adverso.
Os medicamentos mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando
sua ao significativamente alterada so aqueles com baixo ndice teraputico
(ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina,
ltio e ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anticoagulantes, anti-hipertensivos ou antidiabticos). Alm de serem usados cronicamente, muitos desses so biotransformados pelo sistema enzimtico do fgado.
Muitos pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos que interagem entre si sem apresentarem evidncia de efeito adverso. No possvel
distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao medicamentosa adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com disfuno renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos
so os mais suscetveis. A populao idosa freqentemente se enquadra nesta
descrio, portanto, muitos dos casos relatados envolvem indivduos idosos em
uso de vrios medicamentos.
Muitas interaes medicamentosas no apresentam conseqncias srias
e muitas que so potencialmente perigosas ocorrem apenas em uma pequena
proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorrer na mesma intensidade em todos pacientes.
Orientaes gerais
Os profissionais de sade devem estar atentos s informaes sobre interaes medicamentosas e devem ser capazes de descrever o resultado da potencial interao e sugerir intervenes apropriadas. Tambm responsabilidade
dos profissionais de sade aplicar a literatura disponvel para uma situao e
de individualizar recomendaes com base nos parmetros especficos de um
paciente.
quase impossvel lembrar de todas as interaes medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem, por isso, foram inseridas neste Formulrio, para
uma rpida consulta, aquelas que a literatura especializada classifica como clinicamente relevantes e que estejam bem fundamentadas. Alm disso, h princpios gerais que requerem pouco esforo para memorizao:
Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo ndice teraputico ou que necessitem manter nveis sricos especficos (ex.: glicosdeos
digitlicos, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina,
ltio, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabticos etc.).
Lembre-se daqueles medicamentos que so indutores enzimticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol,
fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil).
Analise a farmacologia bsica dos medicamentos considerando problemas
bvios (depresso aditiva do Sistema Neural Central, por exemplo) que no
sejam dominados, e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos
que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente.
Considere que os idosos esto sob maior risco devido reduo das funes
heptica e renal, que interferem na eliminao dos frmacos.
32
Interaes medicamentosas
Stockley IH. Drug Interactions. 5th. ed. London: Pharmaceutical Press; 2002.
Tatro DS. Drug Interaction Facts. Saint Louis: Facts and Comparisons; 2002.
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Organization; 2006. [CD-ROM]
33
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como sendo qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no
intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas
no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos
que ocorrem aps o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta) 1-3.
Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao
nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao,
assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao
da dosagem ou cessao do tratamento 1.
Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por
Rawlins e Thompson 4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e
reaes do tipo B ou imprevisveis.
As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico
exagerado e dependem da dose empregada, aps a administrao de um medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente
previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e repercusses altas na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por superdosagem relativa, efeitos colaterais e secundrios, citotoxicidade,
interaes medicamentosas e caractersticas especficas da forma farmacutica
empregada. Podem ser tratadas mediante ajuste de doses ou substituio do
frmaco 2, 4, 6, 7.
As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em
relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos suscetveis e
sendo observadas freqentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes
na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e excipientes 2, 4, 6, 7.
Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por
outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e
tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que
produzem falhas teraputicas) 5.
As conseqncias s reaes adversas a medicamentos so muito variveis,
abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as
que causam prejuzo mais grave como hospitalizao, incapacitao ou at morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca
da metade (49,5%) das mortes e 61% das hospitalizaes por RAM ocorrem em
pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das
admisses hospitalares nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas
reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes
com RAM srias que exigem hospitalizao queles com RAM ocorridas durante a hospitalizao atinge mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacientes, por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores,
em 32% a 69% essas reaes so previsveis 8, 9.
Na Europa, estima-se que 3% a 8% das admisses hospitalares so conseqentes de RAM. Esse nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente
34
Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em processo de implementao e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de
Hospitais Sentinela e o Programa de Farmcias Notificadoras 18.
Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia
Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados ao suporte das aes de monitorizao de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica,
teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de
assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente
reconhecida19.
O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo
territrio nacional. No entanto, para que o Sistema se concretize, so necessrios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da Sade da importncia e do impacto de se consolidar dados sobre RAM, e conseqentemente a
integrao desses profissionais ao Sistema 18.
A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo
depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da coletividade. As autoridades sanitrias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com
medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais,
ameaadoras, incapacitantes, que resultem em hospitalizao ou aumento de
permanncia hospitalar, que determinem anomalias congnitas, ou sejam clinicamente severas 12, 15.
Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no Sistema, das RAM ocorridas
no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e
at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda
destes produtos pela autoridade sanitria reguladora 3, 18.
Voltando-se para o arsenal farmacoteraputico empregado no pas, verificase que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so comumente utilizados por nossa populao. E que, embora, evidncias cientficas
apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz
necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos
pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medicamentos no pas. Dessa forma, pode-se contribuir para que os medicamentos
utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
Referncias
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SEO A
MEDICAMENTOS USADOS EM
MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS
1 Anestsicos e Adjuvantes
1 ANESTSICOS E ADJUVANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.1 Anestsicos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.1.1 Agentes de inalao e oxignio. . . . . . . . . . . . . 43
halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
isoflurano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
xido nitroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
oxignio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.1.2 Agentes intravenosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
cloridrato de cetamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
propofol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
tiopental sdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.1.3 Medicamentos adjuvantes da anestesia
geral e usados em procedimentos
anestsicos de curta durao. . . . . . . . . . . . . . . 56
citrato de fentanila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
cloridrato de midazolam e maleato
de midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
diazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
sulfato de morfina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.2 Anestsicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
cloridrato de bupivacana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
cloridrato de bupivacana + glicose. . . . . . . . . . . . . . . . . 74
cloridrato de lidocana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
cloridrato de lidocana + glicose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina. . . 80
cloridrato de prilocana + felipressina. . . . . . . . . . . . . . . 82
1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e
anticolinestersicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
besilato de atracrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
brometo de pancurnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
brometo de piridostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
cloreto de suxametnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
metilsulfato de neostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Anestsicos e Adjuvantes
1 ANESTSICOS E ADJUVANTES
Lenita Wannmacher
44
Anestsicos e Adjuvantes
halotano
Arritmias.
Porfiria.
Interaes medicamentosas 5, 10
Efeito sinrgico com uso concomitante de xido nitroso.
Bloqueadores neuromusculares perifricos potencializam os efeitos de halotano sobre musculatura esqueltica.
Depressores do SNC reduzem a concentrao alveolar mnima e aumentam
o efeito depressor.
Simpaticomimticos aumentam arritmias cardacas por sensibilizao miocrdica.
Antidepressivos tricclicos, cetamina e tiopental aumentam as arritmias ventriculares.
Erva-de-so-joo: aumenta risco de colapso cardiovascular. Seu uso deve ser
descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico.
Cetamina pode determinar hipotenso. A presso arterial deve ser monitorada.
Aspectos farmacuticos 4- 6
Deve ser armazenado em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e ao abrigo
de luz e ar.
Manter em embalagem hermtica e de material resistente luz.
incompatvel com plstico, borracha e diversos metais.
No inflamvel.
Solues amarelecidas devem ser descartadas.
isoflurano
Anestsicos e Adjuvantes
xido nitroso
Liziane Maahs Flores
48
Anestsicos e Adjuvantes
oxignio
49
Anestsicos e Adjuvantes
estabelecida. Tiopental ainda o anestsico injetvel padro para induo anestsica porque determina rpida perda da conscincia (em 10 a 30 segundos)
e pronta recuperao da conscincia (em 5 a 8 minutos), devido sua rpida
redistribuio do crebro para outros tecidos. No entanto, seu metabolismo
lento (aproximadamente 12 horas), o que pode contribuir para perodos de
recuperao mais prolongados em relao a propofol22. destitudo de propriedades analgsica e relaxante muscular. Em baixas doses (25 a 150 mg), causa
hiperalgesia14. especialmente indicado em casos de hipertenso intracraniana,
pois reduz na dependncia da dose metabolismo e fluxo sangneo cerebrais, com acentuada diminuio da presso intracraniana. A perfuso cerebral
no comprometida porque a presso intracraniana diminui mais que a presso
arterial mdia. Tais efeitos, em associao com propriedade anticonvulsivante,
tornam-no apropriado para induo anestsica em procedimentos neurocirrgicos14.
cloridrato de cetamina
Thais Furtado de Souza
51
Criana
Induo da anestesia
De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 0,5-2 mg/kg, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Ou: 4-13 mg/kg, por via
intramuscular.
Manuteno da anestesia
De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo
com concentrao de 1 mg/mL.
Analgesia
Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular.
Administrao
Injeo intravenosa deve ser aplicada no perodo de 1 minuto.
Infuso intravenosa feita por meio de soluo com concentrao final de
1 mg/mL, infundida velocidade de 0,5 mg/kg/minuto.
A diluio pode ser feita som soluo fisiolgica, soluo glicosada a 5%
ou gua para injeo.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9
Incio da ao: 1 a 2 minutos (anestesia e analgesia por via intravenosa) e 3 a
8 minutos (anestesia por via intramuscular).
Durao: 5 a 15 minutos (intravenosa) e 12 a 25 minutos (intramuscular).
Meia-vida: 11 a 17 minutos.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (90%).
A recuperao ocorre entre 1 e 2 horas, sendo mais demorada aps administrao intramuscular.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9
Hipertenso ou hipotenso arterial, taquicardia ou bradicardia, arritmia cardaca.
Movimentos tnicos-clnicos, tremor, alucinaes visuais, sonhos vvidos,
nistagmo, diplopia.
Depresso respiratria.
Anorexia, nusea, vmito, salivao.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de cetamina: antidepressivos inibidores seletivos de receptores de serotonina, antidepressivos tricclicos, antiinflamatrios no-esterides,
bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, antifngicos azlicos,
macroldeos, fluoroquinolonas, hormnio da tireide, barbitricos.
Halotano em conjunto pode diminuir a presso arterial.
Uso concomitante de atracrio e cetamina pode causar bloqueio neuromuscular.
Orientaes aos pacientes 1, 4, 5
Alertar para o possvel surgimento de tontura, sonolncia, confuso e incoordenao psicomotora.
Se receber alta dentro do perodo de 24 horas aps o procedimento, deve
ser acompanhado at a casa, no deve dirigir, operar mquinas ou praticar
qualquer atividade perigosa que necessitar ateno.
Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do
SNC no perodo de 24 horas.
Notificar imediatamente se ocorrerem sintomas alrgicos (coceira, inchao em
mos, rosto, boca ou garganta, distrbios respiratrios), alterao no batimento cardaco, desmaio e dor, vermelhido ou formao de bolhas no local da
injeo.
Notificar a ocorrncia de tosse, viso dupla, enrijecimento muscular, nusea,
vmito ou perda de apetite, vermelhido ou leve erupo da pele.
52
Anestsicos e Adjuvantes
Aspectos farmacuticos 4, 5, 6
Manter em temperatura entre 15 e 30 C, protegido da luz e do calor.
Para administrao intravenosa, a concentrao de 100 mg/mL deve ser diluda antes da aplicao em igual volume de gua para injeo, cloreto de sdio
0,9% ou dextrose 5%.
Cetamina e barbitricos no devem ser preparados na mesma seringa, pois
ocorre formao de precipitado.
Diazepam e cetamina so incompatveis.
propofol
Crianas
Induo da anestesia
Criana acima de 2 meses: 2,5-3,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, at
obteno de resposta.
Manuteno da anestesia
Crianas acima de 3 anos: 7,5-18 mg/kg/hora, por infuso intravenosa.
Sedao em tratamento intensivo
De 200 a 300 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa.
Diminuir a dose aps 30 minutos caso no haja sinais de anestesia.
Velocidade usual de infuso: 125-150 microgramas/kg/minuto.
Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico
De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial),
seguida de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (manuteno).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 9, 13
Incio da ao: 10 a 50 segundos.
Durao de ao: 3 a 10 minutos.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Meia-vida: at 3 dias.
Efeitos adversos 2, 4, 5
Apnia (freqente).
Hipotenso.
Movimentos coreiformes.
Queimao ou dor no local de injeo.
Arritmias.
Rash, prurido.
Hiperlipidemia.
Acidose respiratria.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de propofol: anestsicos, benzodiazepinas, opiides, fenotiazinas, antidepressivos, bupivacana e lidocana.
Suxametnio (succinilcolina): pode resultar em bradicardia. Monitorizar
funo cardaca.
Uso simultneo de fentanila e propofol em crianas pode ocasionar bradicardia.
Propofol pode potencializar o efeito de vecurnio.
Orientao aos pacientes 4
Alertar para evitar atividades que requerem ateno e coordenao motora
durante o perodo de 24 horas ps-anestesia.
Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e depressores do
SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia.
Orientar para ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especialmente pancreatite.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13
Estocar em temperatura de 4 a 22 C. Evitar congelamento. Proteger da luz.
Agitar antes de usar. No utilizar se as fases de emulso estiverem separadas.
No precisa ser diludo. Entretanto, caso a diluio seja necessria, utilizar
dextrose 5%. A concentrao mnima de propofol deve ser 0,2%, na qual
estvel por at 8 horas, em temperatura ambiente.
Aps a abertura do frasco original, a administrao deve ser realizada dentro
do perodo de 12 horas. Se for transferido do seu frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 6 horas. Desprezar as pores
no utilizadas.
54
Anestsicos e Adjuvantes
tiopental sdico
Thais Furtado de Souza
Anestsicos e Adjuvantes
57
citrato de fentanila
Maurcio Fbio Gomes
58
Anestsicos e Adjuvantes
59
60
Anestsicos e Adjuvantes
Manuteno da anestesia
Incrementar com aproximadamente 25% da dose inicial ao primeiro sinal
de regresso anestsica.
A dose pode ser repetida quantas vezes forem necessrias.
Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de
terapia intensiva
Incio: 0,01-0,05 mg/kg/hora, em infuso intravenosa contnua lenta, podendo ser repetida em intervalos de 10 a 15 minutos, at que se alcance o
nvel de sedao adequado.
Manuteno: 0,02-0,1 mg/kg/hora (aproximadamente 1-7 mg), em infuso intravenosa contnua. Diminuir a taxa de infuso em 10 a 25% a cada
hora at encontrar a taxa mnima efetiva.
Crianas
Pr-anestesia
De 0,25 a 0,5 mg/kg, por via oral. Dose mxima: 20 mg. Crianas com
menos de 5 anos podem requerer doses de at 1 mg/kg via oral e para
crianas maiores e cooperativas doses de 0,25 mg/kg via oral podem ser
suficientes. Ou
De 0,1 a 0,15 mg/kg, por via intramuscular. Dose total: 10 mg. Ou
De 0,025 a 0,05 mg/kg, por via intravenosa intermitente. Dose total: 10 mg.
Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de
terapia intensiva
Dose de ataque: 0,01 a 0,05 mg/kg/hora (aproximadamente 0,5 a 4 mg),
em infuso intravenosa contnua.
A velocidade de infuso pode ser diminuda ou aumentada em 25% para
manuteno da sedao.
Se necessrio, dose suplementar pode ser administrada para se obter o
efeito desejado.
Prematuros e Neonatos
Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de
terapia intensiva
Dar 0,03 mg/kg/hora (ou 0,5 microgramas/kg/minuto), em infuso intravenosa contnua.
Aguardar cerca de 2 a 3 minutos para avaliar o efeito completo da sedao.
A velocidade de infuso deve ser avaliada de maneira cuidadosa e freqente, especialmente nas primeiras 24 horas.
Observao
Crianas abaixo de 15 kg: no ultrapassar 1 mg/mL.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Incio de efeito: 15 minutos (intramuscular), 1-5 minutos (intravenosa).
Pico de efeito: 20 e 60 minutos (oral), 45 minutos (intramuscular).
Durao de efeito: 6 horas (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 2,5 horas.
Metabolismo: heptico, de primeira passagem.
Excreo: renal (45-57%).
Efeitos adversos 2, 5
Hipotenso, parada cardaca, mudana na freqncia cardaca, trombose.
Distrbios gastrintestinais, aumento de apetite, ictercia, mudanas na salivao.
Anafilaxia, reaes na pele, reaes no local da injeo, laringoespasmo,
broncoespasmo.
Depresso e parada respiratria (com altas doses ou sobre rpida injeo),
sonolncia, confuso, ataxia, amnsia, enxaqueca, euforia, alucinaes, con61
vulses (mais comum em neonatos), vertigem, tontura, movimentos involuntrios, excitamento e agresso paradoxal (especialmente em crianas e
idosos), distrbios visuais, disartria, fraqueza muscular.
Reteno urinria, incontinncia.
Mudanas na libido.
Desordens sangneas.
Interaes medicamentosas 4, 5
Aumento de efeito de midazolam: antifngicos azlicos, inibidores de protease, efavirenz, delavirdina, analgsicos opiides, barbitricos, relaxantes
musculares de ao central, macroldeos.
Diminuio de efeito de midazolam: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba,
carbamazepina, fenitona, nevirapina, rifamicinas.
Orientaes ao paciente 4
Alertar para a possibilidade de ocorrerem distrbios motores, afetando a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora
como operar mquinas e dirigir. Este efeito pode persistir por 2 a 3 dias.
Reforar para evitar o consumo de bebidas alcolicas por at 24 horas aps o
uso de midazolam.
Aspectos farmacuticos 4, 6
Cloridrato de midazolam (8,3 mg) ou maleato de midazolam (10,2 mg) correspondem a 7,5 mg de midazolam (base).
Cloridrato de midazolam
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C.
compatvel com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, e
Ringer lactato.
Permanece estvel por 24 horas em soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio
0,9%, e por 4 horas com Ringer lactato.
Pode ser misturado na mesma seringa com sulfato de morfina, cloridrato de
trimeperidina, sulfato de atropina e bromidrato de escopolamina, permanecendo estvel por 30 minutos.
A soluo injetvel de midazolam no deve ser utilizada se houver presena
de precipitados ou alterao da colorao.
Manter disponvel flumazenil e agentes simpatomimticos de uso cardiovascular para o caso de superdosagem ou exacerbao do efeito de midazolam.
Maleato de midazolam.
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, preferencialmente a 25 C,
em frascos bem fechados e protegidos da luz.
Utilizar seringa de administrao oral para medir a dose e administr-la ao
paciente.
ATENO: midazolam deve ser utilizado somente em ambiente hospitalar
ou ambulatorial. O risco de depresso respiratria e parada respiratria
elevado. O uso concomitante de opiides e outros depressores do SNC exige
reavaliao das doses de midazolam e desses frmacos. Quando sedao
profunda requerida, deve ser acompanhada por um anestesiologista. No
proceder administrao intravenosa rpida sob risco de hipotenso grave e
convulses, particularmente com uso concomitante de fentanila.
62
Anestsicos e Adjuvantes
diazepam
63
Crianas
Sedao pr-anestsica
De 0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia; dose mxima:
10 mg.
Estado de mal epilptico
De 0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infuso lenta (no mais
que 5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos, no ultrapassando dose mxima de 10 mg por dia para crianas acima de 10 kg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 6-8
Pico plasmtico de dose oral: 30 a 90 minutos.
Pico plasmtico de dose intravenosa: 8 minutos.
Incio de efeito no estado de mal epilptico: 1 a 5 minutos.
Durao de efeito no estado de mal epilptico: 20 a 30 minutos.
Atravessa a placenta e est presente no leite materno.
Metabolizao heptica com produo de metablitos ativos.
Meia-vida de eliminao bifsica: inicial de 7 a 10 horas e secundria de 2 a
6 dias. Circulao entero-heptica produz um segundo pico de concentrao
plasmtica, cerca de 6 a 12 horas aps sua administrao.
Meia-vida aumentada em recm-nascidos, idosos e hepatopatas.
Efeitos adversos 1-6
Depresso respiratria decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral,
sedao, ataxia, tonturas, confuso, hipotenso amnsia, vertigem, dor de
cabea reaes paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinao), distrbios do sono (insnia rebote), tremor, dependncia fsica.
Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia.
Arritmia cardaca.
Flebite na administrao intravenosa.
Distrbios gastrintestinais (mudanas na salivao, nusea, vmito, constipao, diarria).
Reaes cutneas.
Distrbios visuais.
Mudana na libido.
Reteno ou incontinncia urinria.
Fraqueza muscular.
Interaes medicamentosas 5
Pode haver aumento de efeito com: barbitricos, analgsicos opiides (risco de depresso respiratria), lcool, anestsicos, antidepressivos tricclicos,
anti-histamnicos, inibidores enzimticos (fluconazol, fluvoxamina, antifngicos azlicos, isoniazida, omeprazol, ticlopidina, propofol, quinidina,
eritromicina, claritromicina), atazanavir (aumento do risco de sedao ou
depresso respiratria).
O efeito do diazepam pode ser reduzido pelo uso concomitante com: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nevirapina e rifamicinas.
Orientaes aos pacientes 1, 6-8
Alertar aos idosos para tomar precaues para evitar quedas.
Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno,
como dirigir e operar mquinas.
Reforar para no ingerir bebidas alcolicas.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e desaconselhar o uso
do medicamento na gravidez.
Aspectos farmacuticos 4-8
Todas as formas farmacuticas devem ser mantidas ao abrigo de luz, ar e
umidade, preferencialmente a temperatura de 15 a 30 C.
64
Anestsicos e Adjuvantes
sulfato de atropina
Thais Furtado de Souza
65
Crianas
Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada)
De 0,01 a 0,02 mg/kg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da
anestesia. Dose mxima: 0,4 mg.
Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico
Dar 0,02 mg/kg, por via intravenosa, no perodo de 30 a 60 minutos antes
da anestesia (profilaxia de bradicardia induzida por suxametnio).
Intoxicao por organofosforados
De 0,03 a 0,05 mg/kg, a cada 10 a 20 minutos at que se obtenha o efeito
atropnico; ento, a cada 1 a 4 horas por 24 horas.
Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos
Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de
soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9, 13
Incio da ao: 15 a 50 minutos (bradicardia); 30 a 40 minutos (midrase); 60
a 180 minutos (cicloplegia).
Durao: mais de 5 horas (bradicardia); 7 a 10 dias (midrase); 6 a 12 dias
(cicloplegia).
A absoro por via conjuntival varivel, podendo ocorrer absoro sistmica.
Metabolismo: heptico.
Meia-vida: 4 horas em adultos; 6,5 horas em crianas.
Excreo: urinria (30-40%).
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Irritao no local da injeo.
Diminuio da sudorese.
Constipao, boca seca, nusea, vmito.
Viso borrada, sensibilidade luz, aumento da presso intra-ocular.
Arritmias, taquicardia.
Hipersensibilidade.
Confuso (comum em idosos).
Reteno urinria.
Uso prolongado de soluo oftlmica pode causar irritao local, conjuntivite, dermatite de contato, toxicidade sistmica em crianas e idosos.
Interaes medicamentosas 5, 10
Aumento de efeito de atropina: anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos,
fenotiazinas.
Reduo de efeito de atropina: metoclopramida, betanecol.
Atropina diminui o efeito teraputico de fenotiazinas e haloperidol.
Aminas simpaticomimticas aumentam o risco de taquiarritmias.
Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 13
Informar que pode causar sonolncia, tontura, viso borrada e intolerncia
luz, pelo que deve ser evitada a prtica de atividade que necessite estado de
alerta.
Orientar para aumentar consumo de lquido a fim de evitar desidratao. Da
mesma forma, evitar exposio ao calor.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de reao alrgica.
Aspectos farmacuticos 4, 9
Estvel em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
Evitar congelamento.
66
Anestsicos e Adjuvantes
sulfato de morfina
Aline Lins Camargo
Anestsicos e Adjuvantes
Dar 100 a 200 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Incio de ao
epidural/intratecal: 15 a 60 minutos.
subcutnea: 10 a 30 minutos.
intravenosa: 5 a 10 minutos.
intramuscular: 10 a 30 minutos.
oral (liberao imediata): 30 minutos.
Durao da ao
epidural/intratecal: acima de 24 horas.
subcutnea: 4 a 7 horas.
intramuscular e intravenosa: 4 a 5 horas.
oral (liberao imediata): 4 horas.
oral (liberao prolongada): 8 a 12 horas.
Metabolismo: heptico.
Meia-vida de eliminao: 1,5 a 4 horas.
Excreo: renal e fecal.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Edema perifrico (5-10%); prurido (acima de 80%); rubor (5-10%); sudorese
(5-10%).
Dor abdominal (5-10%); constipao (acima de 10%); diarria (5-10%); perda de apetite (5-10%); nuseas e vmitos (7-70%); xerostomia (5-10%).
Astenia (5-10%); tontura (6%); sonolncia (acima de 10%); ambliopia (acima
de 5%); miose; ansiedade (6%); depresso (5-10%); confuso; alucinaes;
choque; sncope (acima de 5%).
Reteno urinria (15-70%).
Febre (5-10%).
Soluos (acima de 5%).
Rigidez muscular.
Bradicardia, taquicardia, palpitao, hipotenso ortosttica (acima de 5%).
Anafilaxia (rara).
Dispnia (5-10%); depresso respiratria (intratecal: 4-7%; epidural:
0,25-0,4%).
Interaes medicamentosas 5
Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina,
nalbufina): seu uso pode resultar em sintomas de abstinncia dos opiides
(clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade,
inquietao, elevao da temperatura ou piloereo). Antagonistas de opiides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de
dependncia fsica de qualquer agonista de opiide.
Benzodiazepnicos, barbitricos, relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva.
Ciclosporina: possvel aumento do risco de anormalidades e mau funcionamento do sistema neurolgico.
Cimetidina: pode aumentar toxicidade da morfina (depresso do SNC e respiratrio).
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): aumentam hipotenso e depresso do SNC e respiratrio.
Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada dos opiides e decrscimo
da efetividade do opiide.
Rifampicina e somatostatina: possvel perda da eficcia da morfina.
Orientaes aos pacientes 4-6
Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico.
69
Informar que a soluo oral de morfina pode ser misturada a sucos de frutas
para melhorar o sabor.
Orientar para ingerir as cpsulas de liberao prolongada de morfina inteiras. No morder, esmagar ou dissolver.
Alertar que este medicamento pode causar dependncia.
Orientar para obedecer rigorosamente s determinaes de dose e horrios.
Alertar para evitar o uso de qualquer outro medicamento que cause sono,
como hipno-sedativos, anti-histamnicos, medicamentos para alvio sintomtico de gripes e resfriados.
No tomar bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento.
Beber bastante lquido e fazer exerccios para evitar constipao.
Este medicamento pode causar tontura ou sonolncia. Evitar dirigir, usar
mquinas ou fazer qualquer atividade que possa ser perigosa se a pessoa no
estiver alerta.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Comprimidos: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem
bem fechada.
Soluo oral: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem
bem fechada e protegida da luz. Evitar congelamento. Frascos abertos devem
ser descartados aps 90 dias.
Cpsula de liberao prolongada: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a 30 C), protegida de luz e umidade.
Soluo injetvel: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a
30 C); proteger da luz. Escurecimento da soluo indica degradao.
Solues sem preservativos no devem ser autoclavadas. Pores no utilizadas de solues sem preservativos devem ser desprezadas.
Concentrao usual para infuso intravenosa contnua: 0,1-1 mg/mL, diluda com soluo de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.
Para administrao epidural e intratecal, utilizar solues sem preservativos.
1.2
Anestsicos locais
Anestsicos locais so frmacos que determinam bloqueio reversvel da
conduo nervosa, com perda de sensaes em rea circunscrita do organismo,
sem alterao do nvel de conscincia25. Reversibilidade de efeito a principal
caracterstica que os diferencia de agentes neurolticos, como fenol e lcool. Estudos clnicos mostram que no h superioridade de um agente sobre o outro26.
Logo, sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos
e presena de condies clnicas especficas. Incio e durao de efeito constituem importantes critrios de escolha. O primeiro deve ser to rpido quanto
possvel, estando relacionado a lipossolubilidade dos diferentes agentes e dose
ou concentrao empregada. J a durao de efeito deve englobar o perodo
necessrio realizao do procedimento. Est condicionada a vascularizao
do tecido a ser anestesiado, associao com vasoconstritores, ligao do frmaco a protenas plasmticas (alfa-glicoprotena cida) e teciduais e rapidez de
inativao. Os de uso clnico mais difundido so os de tipo amida porque so
relativamente estveis em soluo, raramente desencadeiam reaes alrgicas e
sofrem lenta biotransformao heptica27. Na Rename 2006 esto contemplados
agentes de durao intermediria (lidocana e prilocana) e de longa durao de
ao (bupivacana), isolados ou em associao com vasoconstritores (epinefrina
e felipressina) e glicose. Vasoconstritores preservam a ao de anestsicos locais,
pois se contrapem vasodilatao por eles induzida. Ainda so teis na reduo da quantidade de anestsico local necessria para obteno de adequado
bloqueio da dor28. Com o uso de vasoconstritor, podem-se empregar 50% da
dose de anestsico local, o que tambm contribui para a menor incidncia de
70
Anestsicos e Adjuvantes
efeitos adversos25. Alm disso, os vasoconstritores servem como agentes hemostticos, reduzindo o sangramento transoperatrio e facilitando o transcurso do
procedimento, embora sua ausncia no tenha se traduzido em aumento do
tempo cirrgico29. Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas,
a associao de anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio
intercostal, em que seu uso obrigatrio, por se tratar de rea de ampla vascularizao. Podem ser aminas simpaticomimticas (epinefrina) que produzem
vasocontrio perifrica (receptor alfa-adrenrgico) e estimulao cardaca (receptor beta-1 adrenrgico) ou anlogo sinttico da vasopressina (felipressina)
que apresenta somente efeitos perifricos e, em doses teraputicas, tem pouco
efeito sobre presso arterial, freqncia ou ritmo cardaco28. Apesar de se recomendar uso cauteloso em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade
uterina, no h contra-indicaes absolutas a seu uso.
Embora estudos tenham mostrado efeitos indesejveis aps a administrao
de epinefrina, como aumento de sangramento ps-operatrio (efeito rebote),
retardo de cicatrizao e aumento da agregao plaquetria (por mecanismos
mediados por receptores alfa-2 adrenrgicos), os mesmos no tm repercusso
clnica suficiente para contra-indicar seu emprego. Qualquer vantagem advinda
do no-uso do vasoconstritor deve ser avaliada em relao a melhor qualidade
da anestesia e menor risco de toxicidade proporcionado pelo seu emprego25.
Dentre os diversos agentes vasoconstritores, d-se preferncia para a epinefrina
devido ao melhor perfil de eficcia e segurana27.
Bupivacana empregada em procedimentos de maior durao ou em que
se deseja analgesia ps-operatria mais prolongada. Comparada com lidocana,
seu incio de efeito mais lento (30 minutos), mas apresenta durao maior.
Durante seu uso em anestesia espinhal, especialmente obsttrica, foram relatados casos de parada cardaca de difcil recuperao. No foi selecionada em
associao com vasoconstritores porque o aumento da durao de efeito por
eles determinado menor com anestsicos de longa ao, como bupivacana,
devido a maior taxa de ligao tecidual e propriedade vasodilatadora relativamente potente, contrria ao efeito do vasoconstritor28. A preparao em que se
associa com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas
tendem a manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30
A seleo de preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao
menor grau de contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que
acarretam mielotoxicidade.
Lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. Usada
em diversas tcnicas anestsicas locais (tpica, infiltrativa, bloqueio neural, epidural e subaracnidea), tambm pode ser administrada por via intravenosa para
tratar arritmias cardacas em servios de urgncia cardiolgica ou unidades de
cuidados intensivos, como agente adjuvante em anestesia geral devido a seu efeito supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse, na obteno
de analgesia ps-operatria e no tratamento de dor crnica (particularmente de
origem neuroptica) no responsiva a outras medidas. Administradas um minuto
antes da intubao, doses intravenosas de 1 a 2 mg/kg suprimem o reflexo da
tosse por 1-5 minutos. Para obteno de analgesia ps-operatria, administrada
por meio de bomba de infuso. Em forma de gel penetra bem em mucosas. Para
transpor pele ntegra, exige concentraes mais elevadas, e a absoro lenta. Isoladamente, em concentraes de 1% e 2%, pode ser usada sob diferentes tcnicas
para procedimentos cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), o que contra-indica
vasoconstrio. Quanto associao com vasocontritor adrenrgico, epinefrina
aproximadamente quatro vezes mais potente que norepinefrina e consideravel71
mente mais potente que levonordefrina e fenilefrina, garantindo efeito hemosttico e prolongando a durao do efeito anestsico local. O pico de concentrao
plasmtica de lidocana reduzido em 30% a 40%, quando esta administrada
intra-oralmente em associao com epinefrina. A preparao em que se associa
com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos
urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas tendem a
manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30 A seleo de
preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao menor grau de
contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que acarretam mielotoxicidade. H, no entanto, vrios relatos que descrevem danos neurolgicos (dor
lombar e de membros inferiores) transitrios (durao de seis horas a quatro dias)
com lidocana hiperbrica.31 Sua incidncia varia de 4% a 36%. Reviso sistemtica Cochrane de 15 ensaios clnicos que avaliaram a freqncia daquelas manifestaes aps anestesia espinhal com lidocana em comparao a outros anestsicos
locais verificou que, de 1.437 pacientes avaliados, 120 as desenvolveram. O uso de
lidocana aumentou esse risco comparativamente a outros anestsicos locais32. Os
sintomas desapareceram espontaneamente no quinto dia ps-operatrio.
Prilocana tem amplo uso em odontologia. recomendada especialmente para
casos em que aminas simpaticomimticas esto contra-indicadas, pois est contida na nica preparao comercialmente disponvel no Brasil que tem felipressina
como vasoconstritor. No entanto, no h evidncias de que seja mais segura em
pacientes cardiopatas ou com hipertenso grave no controlada2. Felipressina atua
por meio de ligao a receptores de vasopressina V1A, o que determina contrao
da musculatura lisa vascular, especialmente em vnulas, pequenas arterolas e
capilares28. Em doses teraputicas, determina vasoconstrio apenas local, sendo
destituda de efeitos antidiurtico e vasoconstritor coronariano.
cloridrato de bupivacana
Thais Furtado de Souza
72
Anestsicos e Adjuvantes
Bupivacana tem maior potencial cardiodepressor e cardiotxico do que lidocana em doses eqiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e
depresso miocrdica aps injeo acidental intravascular de altas doses.
Cautela em pacientes com epilepsia, porfiria, miastenia grave, hipertiroidismo, insuficincias respiratria, renal e heptica (ver apndice C).
Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados.
No recomendado o uso em menores de 12 anos.
Em crianas e idosos h risco aumentado da ocorrncia de efeito txico sistmico.
Em crianas a dose deve ser ajustada de acordo com o estado fsico do paciente e a natureza do procedimento.
Em crianas no se recomenda fazer analgesia ps-operatria com bupivacana.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1- 5, 9, 13
Adultos
Anestesia local epidural
De 15 a 30 mL de soluo a 0,5% (75-150 mg) ou a 0,25% (37,5-75 mg).
Repetir a cada 3 horas, se necessrio.
Anestesia regional
De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%.
Repetir a cada 3 horas, se necessrio.
Bloqueio nervoso simptico
De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se
necessrio.
Analgesia de parto
De 10 a 15 mg/hora de soluo a 0,25% ou 0,5%. Mximo: 2 mg/kg at 4
horas.
Analgesia em ps-operatrio
De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas.
Crianas
Anestesia local epidural
Crianas acima de 10 anos: 0,3-0,4 mL/kg (caudal) ou 0,4-0,8 mL/kg (torcica) da soluo a 0,25%.
Anestesia regional
De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%. Repetir a cada 3
horas, se necessrio.
Bloqueio nervoso simptico
De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se
necessrio.
Analgesia em ps-operatrio
De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas.
Observao
A dose mxima segura em adultos ou crianas de 1,5 mg/kg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 9, 13
Incio da ao: 15 a 30 minutos.
Durao da ao: 3 a 7 horas.
Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos).
A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro
de bupivacana e prolonga o efeito anestsico.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (5% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia.
73
Anestsicos e Adjuvantes
cloridrato de lidocana
Csar Augusto Braum
75
Anestsicos e Adjuvantes
78
Anestsicos e Adjuvantes
Precaues 1-6, 13
Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, choque grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave.
Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados.
Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epidural caudal e lombar.
No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural,
caudal ou regional intravenosa.
Hepatopatia (ver apndice C).
Nefropatia grave.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
Esquemas de administrao 4-6, 13
Adultos
Anestesia espinhal
Obsttrica (parto normal): 1 mL.
Obsttrica (cesariana): 5 mL.
Cirurgia abdominal: 1,5-2 mL.
Crianas
Anestesia espinhal
Crianas pesando at 5 kg: 2,5 mg/kg.
Crianas pesando entre 5-15 kg: 2 mg/kg.
Crianas pesando mais de 15 kg: 1,5 mg/kg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13
Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa).
Pico de concentrao plasmtica: 10-30 minutos (intravenosa), 30 minutos a
2 horas (intramuscular).
Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio
lombar epidural com soluo a 2%), 75-135 minutos (bloqueio caudal com
solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%),
60-180 (bloqueio epidural), 30-60 minutos (infiltrativa).
Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%).
Meia-vida: 1 a 2 horas.
Excreo: renal (10% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1-6, 13
Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia.
Nusea, vmitos, incontinncia fecal.
Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras).
Efeito irritativo em tecidos oculares.
Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor,
paraplegia (acidente raro).
Interaes medicamentosas 2-6, 13
Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease
(amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos
(metoprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristina, fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norfloxacino).
Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potencializados por altas doses de lidocana.
Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso concomitante.
Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso concomitante contra-indicado.
79
80
Anestsicos e Adjuvantes
Anestsicos e Adjuvantes
fora muscular obrigatria antes de o paciente ser liberado da unidade de cuidados ps-anestsicos. Doses adequadas de anticolinestersicos (neostigmina,
edrofnio ou piridostigmina) revertem o bloqueio determinado por agentes
no-despolarizantes. Quando se empregam agentes de longa ao, a reverso
de efeito ao final da cirurgia obrigatria, a menos que o paciente permanea
em ventilao mecnica. J com aqueles de ao intermediria, a reverso no
obrigatria, embora seja aconselhvel. A deciso ter por base o desempenho
em testes de funo neuromuscular. Apenas para agente no-despolarizante de
curta durao, o uso de anticolinestersicos no necessrio, apesar de eficaz.
Administrao de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametnio no indicada, pois aumenta a durao do bloqueio por despolarizao, o que parcialmente explicado pela inibio da pseudocolinesterase e preservao do agente
despolarizante.
Suxametnio usado em intubao endotraqueal, procedimentos de curta
durao e tratamento de laringoespasmo, devido a seu rpido incio de ao
(30-60 segundos) e ultracurta durao de efeito (5-10 minutos)34, 35. Sob esse
ponto de vista, ainda o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vrios
efeitos adversos importantes35. Recomenda-se usar com cautela em crianas,
pelo que rocurnio tem sido proposto como alternativa para uso intramuscular. No entanto, sua latncia no to curta e sua durao de ao (de aproximadamente duas horas) bem superior do suxametnio34. Em intubao
endotraqueal de emergncia, o tempo entre induo da anestesia e intubao
da traquia deve ser o mais curto possvel, a fim de proteger os pacientes de
aumento da presso intracraniana ou de aspirao gstrica por vmito ou regurgitao, especialmente em obstetrcia e em presena de trauma, abdome agudo
ou obesidade mrbida36. Tal tcnica anestsica chamada de seqncia rpida
de induo para a qual se emprega suxametnio devido a seu rpido incio e
sua curta durao de efeito. Alm disso, o desenvolvimento de condies boas
ou excelentes de intubao, 60 segundos aps sua administrao, no depende
de nvel adequado de anestesia36. Para os demais bloqueadores, mesmo os de
ao rpida como rocurnio e rapacurnio, h necessidade de adequada profundidade anestsica para se obterem condies propcias para intubao em
igual perodo de tempo36. Reviso sistemtica Cochrane37 que incluiu 26 ensaios
clnicos para anlise (n = 1.606) mostrou superioridade de suxametnio sobre
rocurnio quanto ao estabelecimento de condies excelentes para seqncia
de induo e intubao rpidas. Usando desfecho menos rgido condies
clinicamente aceitveis de intubao os dois frmacos no diferiram estatisticamente. No grupo que recebeu propofol como indutor anestsico (n = 640),
condies similares de intubao tambm foram obtidas. No foram relatados
efeitos adversos relevantes.
Atracrio agente competitivo ou no-despolarizante de durao intermediria (30-60 minutos). Produz rpido relaxamento e tem rpida recuperao,
pelo que utilizado em cirurgias ambulatoriais. tambm usado durante a
anestesia geral quando se requer relaxamento muscular contnuo e imobilidade.
Tem sido administrado a pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles
com insuficincia heptica, dano cerebral ou disfuno de mltiplos rgos,
visando facilitar ventilao mecnica. Recuperao da atividade neuromuscular normal ocorre usualmente 1-2 horas aps a interrupo da infuso, independentemente da funo dos rgos de eliminao. Como no necessita de
metabolismo heptico para detoxificao, est indicado em pacientes cirrticos
e com colestase heptica. Tambm no depende de eliminao renal, o que favorece o uso em insuficientes renais. Seus principais efeitos adversos associamse liberao de histamina, resultando com freqncia em eritema localizado
84
Anestsicos e Adjuvantes
85
besilato de atracrio
86
Anestsicos e Adjuvantes
10
0,4-0,5
0,3-0,4
20
0,8-1,0
0,6-0,8
30
1,2-1,5
0,9-1,2
40
1,6-2,0
1,2-1,6
50
2,0-2,5
1,5-2,0
60
2,4-3,0
1,8-2,4
70
2,8-3,5
2,1-2,8
80
3,2-4,0
2,4-3,2
90
3,6-4,5
2,7-3,6
100
4,0-5,0
3,0-4,0
110
4,4-5,5
3,3-4,4
120
4,8-6,0
3,6-4,8
87
brometo de pancurnio
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Anestsicos e Adjuvantes
seguida, assim que houver incio de recuperao da dose, por 0,8-1,7 microgramas/kg/minuto, ou 0,1-0,2 mg/kg a cada 1 a 3 horas.
Neonatos
Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao.
Inicialmente 30 microgramas/kg/dose, repetidos por 2 vezes a intervalos
de 5 a 10 minutos, se necessrio.
depois 10 a 90 microgramas/kg, por via intravenosa, repetidos a cada 30
minutos, at 4 horas, se necessrio.
Observao
Por via intravenosa, administrar a soluo injetvel sem diluio ou diluda
em glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 13
Incio de efeito: 2 a 3 minutos.
Durao de efeito: 60 a 120 minutos (dose de incio) e 30 a 40 minutos (dose
de manuteno).
Metabolismo: heptico (10 a 20%).
Meia-vida: 2 horas (6 horas em insuficincia renal e 4 horas em insuficincia
heptica).
Excreo: renal (80%, principalmente em forma inalterada).
Efeitos adversos 2, 5, 13
Taquicardia, hipertenso arterial.
Rash cutneo.
Sibilos, dispnia, broncoespasmo.
Salivao excessiva.
Fraqueza muscular.
Interaes medicamentosas 2, 3
Aumento de efeito: aminoglicosdeos, enflurano, sevoflurano, nitroglicerina,
suxametnio, furosemida, verapamil, erva-de-so-joo, bacitracina, colistina, polimixina B, clindamicina, betabloqueadores adrenrgicos, sulfato de
magnsio, lidocana, antagonistas dos canais de clcio, fluoroquinolonas,
tetraciclinas, vancomicina, ltio.
Risco aumentado de depresso respiratria com isoflurano.
Risco aumentado de arritmias cardacas com digoxina.
Risco aumentado de arritmias cardacas graves com a associao de halotano, antidepressivos tricclicos e pancurnio.
Reduo da efetividade do pancurnio: corticosterides, teofilina, fenitona,
fosfenitona, carbamazepina, simpaticomimticos.
Aspectos farmacuticos 3
Soluo injetvel estvel por seis meses temperatura ambiente de 18 a 22 C.
Pode precipitar se misturado a barbitricos para administrao parenteral.
Incompatibilidade com diazepam na mesma via venosa.
brometo de piridostigmina
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Anestsicos e Adjuvantes
Alertar para no fazer uso de bebida alcolica durante a utilizao deste medicamento.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber dificuldade respiratria, batimentos cardacos irregulares, clicas estomacais, nusea, vmito,
diarria ou lacrimejamento.
Interaes medicamentosas 2, 5, 13
Uso concomitante com suxametnio (succinilcolina) pode resultar em aumento do bloqueio neuromuscular.
Atropina corrige os efeitos adversos muscarnicos.
Aumento de efeito de piridostigmina: betabloqueadores adrenrgicos aumentam a bradicardia e a hipotenso desencadeadas por piridostigmina.
Diminuio de efeito de piridostigmina: aminoglicosdeos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, bacitracina, colistina, polimixina B, quinidina.
Aspectos farmacuticos 2, 6
Armazenar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 C, em recipiente fechado, resistente luz.
Proteger de congelamento.
cloreto de suxametnio
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Esquemas de administrao 1, 5
Adultos
Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao
De 2,5 a 4 mg/kg, por via intramuscular profunda, preferencialmente no
msculo deltide, uu: 1,5 mg/kg, por via intravenosa.
Dose mxima total: 150 mg. Usar soluo injetvel sem diluio.
Intubao endotraqueal
Dar 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4 mg/kg, por via intramuscular, se
veia adequada estiver inacessvel.
Dose mxima total: 150 mg.
Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1 a 2 mg/mL).
Crianas
Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao
De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; na manuteno, 0,3-0,6
mg/kg, a cada 5 a 10 minutos, se necessrio.
Intubao endotraqueal
Neonatos, lactentes e crianas pequenas: 2 mg/kg, por via intravenosa ou
4-5 mg/kg, por via intramuscular.
Crianas mais velhas e adolescentes: 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4
mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel.
Dose mxima total: 150 mg.
Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1-2 mg/mL).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
Incio de efeito: 2 a 3 minutos (intramuscular), 30 a 60 segundos (intravenosa).
Durao de efeito: 15 a 20 minutos (intramuscular), 4 a 6 minutos (dose nica intravenosa).
Meia-vida de eliminao: menos de 1 minuto.
Metabolismo: rpido, por pseudocolinesterase plasmtica.
Excreo: renal (10%).
Efeitos adversos 1, 3, 5
Aumento da presso intra-ocular, apnia, broncoespasmo, parada cardaca,
bradiarritmia e hipotenso, hipercalemia, hipertermia maligna, salivao,
depresso respiratria, rabdomilise com mioglobinemia em crianas.
Reaes anafilticas.
Rash cutneo, dor muscular ps-operatria, mioglobinria.
Aumento de presso gstrica, particularmente em pacientes que deambulam
logo aps cirurgia e mais comum em mulheres.
Interaes medicamentosas 1, 3, 5
Aumento de efeito de suxametnio: lidocana, pancurnio, quinidina, erva-deso-joo, aminoglicosdeos, procainamida, donepezila, anticolinestersicos,
metoclopramida, ltio, vancomicina, sais de magnsio, contraceptivos orais.
A associao com tiopental pode causar coagulao intravascular disseminada.
Aspectos farmacuticos 1
Soluo injetvel requer armazenamento sob refrigerao (2-8 oC).
Sob refrigerao, a soluo diluda estvel por 24 horas.
Incompatibilidade com: tiopental, pentobarbital, bicarbonato de sdio.
92
Anestsicos e Adjuvantes
metilsulfato de neostigmina
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Tratamento
De 0,01 a 0,05 mg/kg, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular,
a cada 2-4 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-6
Resposta inicial: 1 minuto (intravenosa) e 20 a 30 minutos (intramuscular).
Pico de resposta: 20 minutos.
Durao de dose nica: 1 a 2 horas (intravenosa) e 2,5 a 4 horas (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos.
Metabolismo: hidrlise por colinesterases e tambm no fgado.
Excreo: renal (50% na forma no-modificada).
Efeitos adversos 1, 2
Hipersalivao, aumento das secrees gstricas, nusea e vmito, clicas
abdominais, diarria, aumento de motilidades intestinal.
Reaes alrgicas, hipotenso, sudorese.
Aumento das secrees brnquicas.
Bradicardia.
Aumento da motilidade uterina.
Convulses, perda de conscincia, cefalia, urgncia urinria, fraqueza muscular, fasciculaes, cibras e espasmos musculares.
Lacrimejamento.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5
Aumento de efeito de suxametnio (succinilcolina).
Reduo de efeito de neostigmina: cloroquina, aminoglicosdeos, atropina,
biperideno, clindamicina, ltio, polimixinas, procainamida, propranolol, quinidina.
Antagoniza efeito relaxante de bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes.
Aspectos farmacuticos 5
As ampolas devem ser protegidas da luz e mantidas temperatura controlada, at 25 C.
94
2 Analgsicos, Antipirticos
e Medicamentos para o
Alvio de Enxaqueca
defesa orgnica, no devendo ser prontamente atacada na ausncia de comprometimento do estado geral do paciente. Tambm no se previne recorrncia
de convulses em pacientes suscetveis com antipirticos, at porque aquelas
podem reaparecer com temperaturas mais baixas, em episdios febris de menor
durao. A propalada supremacia da dipirona pode dever-se ao uso de subdoses
de outros antitrmicos ou ao no aguardo do perodo de latncia ou, ainda,
administrao tardia da dipirona, quando o episdio febril est prximo a seu
trmino. Paracetamol considerado o agente de escolha como antipirtico, sendo seguro em doses teraputicas46. O medicamento pode ser coadjuvado durante seu perodo de latncia por mtodos fsicos (banho, esponjas tpidas ou com
lcool), resultando em maior proporo de crianas sem febre em uma hora.
Mtodos fsicos associaram-se a efeitos adversos leves (arrepios e tremores)47.
No h vantagem em combinar dois antipirticos para controle da hipertermia.
Tambm no se recomenda a alternncia de paracetamol e ibuprofeno em pacientes febris, pois no h evidncia de qualquer benefcio com essa estratgia,48
embora seja prtica freqente49. A prescrio de um nico antipirtico parece
ser a prtica mais racional no momento.
cido acetilsaliclico, com eficcia analgsica, antiinflamatria e antiplaquetria (ver item 13.3, pgina 604), est indicado em cefalia, dor musculoesqueltica transitria, dismenorria e hipertermia em adultos. A induo de
irritao gastrintestinal muitas vezes limitante do uso. Em crianas praticamente no prescrito, exceto em pacientes com sndrome de Kawasaki, pelo
risco de aparecimento de sndrome de Reye e acidose metablica. As reaes
idiossincrsicas so relacionadas sensibilidade individual e prevalentemente
descritas em pacientes de meia-idade com urticria crnica, asma, rinite e plipos nasais, mas so raras em crianas. Pacientes que as apresentam mostram
hipersensibilidade cruzada com outros AINE. Alm disso, interage com outros
medicamentos, podendo acarretar efeitos adversos (p.ex.: varfarina). Apresenta efeito mximo (teto), de modo que incrementos das doses no determinam
analgesia adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Doses
nicas de cido acetilsaliclico superiores a 1.300 mg no tm maior eficcia
analgsica, porm concorrem para os efeitos adversos. Doses analgsicas de cido acetilsaliclico so menores do que as antiinflamatrias.
Paracetamol, com similar eficcia analgsica e antitrmica do cido acetilsaliclico, tem sido preferencialmente usado na prtica clnica devido menor
induo de irritao digestiva, principalmente em pacientes com condies que
contra-indicam o primeiro: doena ulcerosa pptica, gastrite, refluxo gastresofgico, asma brnquica, histria de hipersensibilidade a cido acetilsaliclico e
crianas com menos de 12 anos em que h maior risco de intoxicao e de aparecimento de Sndrome de Reye na vigncia de varicela ou influenza.50 Tambm
se prefere usar paracetamol em idosos,2 mais suscetveis gastropatia analgsica
determinada por cido acetilsaliclico. Correntemente, paracetamol o medicamento de primeira escolha no controle de dor leve por ter perfil de efeitos
adversos mais favorvel em doses teraputicas. Com uso de doses apropriadas,
raramente causa efeitos adversos51. Apesar de ser freqentemente associado a
hepatoxicidade, essa ocorre aps ingesto de dose nica que excede 10 a 15 gramas52. A hepatotoxicidade apresenta considervel variao individual. A suscetibilidade a esse efeito fica aumentada pelo consumo de lcool, mas rara nas
doses teraputicas. Estudos de nvel I controlados por placebo mostraram que
a ingesto repetida de dose teraputica de paracetamol durante 48 horas por
pacientes com alcoolismo grave no produziu aumento em aminotransferases
hepticas, nem manifestaes clnicas adversas. Estudos de nvel II revelaram
que aquela dose pode ser administrada a pacientes com diferentes doenas hepticas (cirrose alcolica, biliar primria, ps-necrtica, hepatite viral aguda,
98
crnica ativa ou de outra causa) por perodos de at 14 dias, sem efeitos adversos. em estudos de nvel III, freqentemente incompletos e contraditrios,
que aparece o dano causado por paracetamol. Anlise mais acurada, entretanto,
mostra, por exemplo, que as doses empregadas, ditas teraputicas, eram, na realidade, txicas. Finalmente, em vrios estudos, dose nica de 1-2 g de paracetamol, administrada a pacientes alcolicos para estudar metabolismo, no causou
dano heptico53. Paracetamol pode ser usado em crianas, gestantes e idosos.
Em purperas, o mais indicado por no acarretar efeitos indesejveis no lactente54. Paracetamol muitas vezes considerado antitrmico menos eficaz por
leigos e profissionais. Essa pseudo-ineficcia pode ser explicada pelo emprego
das menores doses teraputicas em crianas. Diante de no resposta com a dose
inicial, uma maior deve ser empregada, pois comprovadamente eficaz e segura. Trluyer e colaboradores55 propem dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de
doses de manuteno de 15 mg/kg. A primeira foi mais eficaz, mas no diferiu
da menor dose em relao ao aparecimento de efeitos txicos agudos.
Ibuprofeno est indicado em dores de origem inflamatria, de intensidade
moderada56. Foi selecionado dentre diferentes AINE por ter menor perfil de
efeitos indesejveis. Metanlise57 de onze estudos de casos e controles e de um
estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos txico que outros AINE. Ibuprofeno e paracetamol demostraram a
mesma eficcia no tratamento agudo (trs dias) de dor dental58. Ibuprofeno foi
comparado a paracetamol em crianas febris, demonstrando serem equivalentes
em incio de efeito, magnitude e velocidade de queda da temperatura, durao
do efeito antitrmico e tolerabilidade.59
Dipirona tem amplo uso como analgsico e antipirtico no Brasil, sendo comercializada em preparaes em que se encontra isolada ou em mltiplas combinaes medicamentosas. A permanncia de produtos comerciais com dipirona atende a uma tradio de prescrio e uso baseada no em evidncias, mas
na crena de eficcia superior de outros analgsicos e antitrmicos e de efeitos
adversos to raros que no se constituem em problema de sade pblica. Embora raros, sua gravidade e imprevisibilidade justificam restries. Assim, dipirona
s deve ser empregada em pacientes com dor ou febre que necessitem da forma
injetvel por no terem disponibilidade de via oral. Assim mesmo, h medicamentos injetveis alternativos, o que explica ter sido ela retirada da prescrio
na maioria dos pases desenvolvidos60. Dipirona apresenta similar eficcia analgsica de 400 mg de ibuprofeno e de outros frmacos em dor ps-operatria
de moderada a intensa61. Em dor de clica renal, dose nica intramuscular foi
menos eficaz que 75 mg de diclofenaco pela mesma via62. A combinao de dipirona com antiespasmdicos no melhorou a eficcia62. Em ambas as revises
Cochrane no se relatou o aparecimento de agranulocitose. Em ensaio clnico,63
dipirona produziu queda de temperatura equivalente de ibuprofeno e discretamente maior do que a de paracetamol, com durao de efeito equivalente s
de paracetamol e ibuprofeno, quando medidas at trs horas. A tolerabilidade
dos medicamentos, avaliada por observao mdica aps seis horas e 14 dias de
sua ingesto, no revelou diferena significativa entre os grupos. Outro ensaio
clnico randomizado64 realizado em trinta pacientes adultos, criticamente doentes e com temperaturas acima de 38,5 oC comparou os efeitos antipirticos
da administrao intravenosa de dipirona e propacetamol e do resfriamento externo. Todas as intervenes diminuram a temperatura similarmente em duas
e quatro horas, mas dipirona determinou significativa queda na presso arterial
mdia e no dbito urinrio em relao s medidas basais, pelo que no deve ser
recomendada em pacientes instveis. Segundo os autores, os efeitos adversos hemodinmicos da dipirona e sua associao com agranulocitose rara, mas potencialmente letal devem desencorajar o uso rotineiro desse medicamento em
99
cido acetilsaliclico
Aline Lins Camargo
Contra-indicaes 1, 2, 4, 5
Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou a antiinflamatrios no-esterides.
Crianas e adolescentes com menos de 16 anos (risco de sndrome de Reye).
Tratamento de gota.
Asma, rinite, plipos nasais.
Ulcerao pptica prvia ou ativa.
Hemofilia e outras doenas hemorrgicas.
Precaues 1, 2, 4, 5
Em pacientes com asma, plipos nasais e outras doenas alrgicas, hipertenso no-controlada, consumo exagerado de lcool, insuficincia renal (ver
apndice D) ou heptica (ver apndice C).
Evitar uso bebida alcolica acima de 3 doses ao dia.
Suspender se ocorrerem zumbidos ou perda de acuidade auditiva.
Idosos so mais suscetveis aos efeitos txicos dos salicilatos.
Lactao (ver apndice B).
Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5
Adultos
Dor leve a moderada, febre e enxaqueca
500-1.000 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 4 g.
Doenas inflamatrias
1.000-1.500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4-6 g/dia.
Profilaxia e tratamento de doena tromboemblica
100-200 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca
150-300 mg/dia, por via oral.
Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio
150-300 mg, por via oral, em dose nica diria, com incio nas primeiras
horas aps o episdio e mantida por tempo indeterminado.
Preveno primria de cardiopatia isqumica
50-100 mg, por via oral, por dia.
Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio
75-300 mg por dia, por via oral, por tempo indeterminado.
Terapia adjuvante em angina estvel e instvel
Dose inicial de 150 a 300 mg, seguida de dose manuteno entre 75 e 150 mg
por dia, por via oral.
Terapia de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico
200 mg, por via oral, em dose nica, administrada precocemente aps o
diagnstico, preferivelmente dispersada em gua e engolida. A dose de
manuteno de 100 mg/dia.
Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano
300 mg, por via oral, pelo menos 2 horas antes da insero, e 150-300 mg/dia
depois dela.
Crianas
Artrite juvenil
at 130 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 4 a 6 doses.
Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca
Crianas de 1 ms a 12 anos: 3-5 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia;
dose mxima 75 mg/dia.
Neonatos
Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca
1-5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia; dose mxima: 75 mg/dia.
101
102
dipirona sdica
Aline Lins Camargo
ibuprofeno
paracetamol
citrato de fentanila
(ver pgina 58)
cloridrato de naloxona
Maria Isabel Fischer
109
110
fosfato de codena
Aline Lins Camargo
sulfato de morfina
(ver pgina 67)
2.3
Medicamentos para alvio da enxaqueca
O tratamento agudo de enxaqueca orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prvia a tratamento, tendo por objetivo a cessao da dor.
O tratamento de manuteno, tambm chamado de profilaxia, reservado para
indivduos com enxaqueca recorrente crnica (crises em 15 ou mais dias do ms,
por mais de trs meses, na ausncia de abuso de medicamentos), processo por
vezes incapacitante, podendo afetar a execuo de atividades dirias e a qualidade de vida76. No tratamento intercrises, o objetivo espaamento dos episdios
dolorosos. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercusses fsicas e emocionais, diz-se que o paciente est em estado enxaquecoso
(ou migranoso), o qual freqentemente causado por abuso de medicamentos,
associado cefalia de rebote. Vrios medicamentos, isoladamente ou em combinao, so usados para controle sintomtico das crises: alcalides do ergot,
triptanas, analgsicos no-opiides, AINE, combinao de analgsicos opiides e
no-opiides e antiemticos. Embora existam mltiplas associaes desses medicamentos em doses fixas, possvel fazer monoterapia ou associar medicamentos
de classes farmacolgicas diferentes. A American Academy of Family Physicians e
o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine77 propem analgsicos no-opiides, AINE e associao de cido acetilsaliclico, paracetamol e cafena como terapia de primeira linha. Agentes especficos para enxa112
113
cido acetilsaliclico
(ver pgina 100)
paracetamol
(ver pgina 106)
cloridrato de amitriptilina
Isabella Campagnuci Knust
114
Dor crnica
Dar 25 mg ao deitar, por via oral; a dose pode ser aumentada at 100 mg
por dia.
Idosos
Depresso
De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; se bem tolerada, a dose pode ser
aumentada em 25 mg a cada semana; dose mdia: 25 a 150 mg/dia.
Adolescentes
Depresso
De 25 a 50 mg/dia, por via oral, ao deitar ou fracionados em duas doses;
aumento gradual at 100 mg/dia.
Crianas
Depresso
Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, com fracionamento em 3 doses.
Profilaxia de enxaqueca
Dar 0,25 mg/kg/dia, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar gradualmente a dose at 1 mg/kg/dia, durante 6 a 12 meses.
Dor crnica
Dar 0,1 mg/kg, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar a dose at 0,5 a
2 mg/kg/dia.
Enurese noturna
Crianas a partir de 4 anos: 25 mg, via oral, ao deitar.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4
Perodo de latncia de 2 a 3 semanas.
Pico srico em torno de 4 horas, pelo que deve ser dado ao deitar (efeito
sedativo mximo durante o sono).
Meia-vida: 10 a 26 horas.
Distribuio: atravessa a placenta e se excreta no leite materno.
Metabolizao exclusivamente heptica, gerando o metablito ativo nortri
ptilina.
Eliminao renal (18% em forma ativa) e fecal (pequena proporo).
Efeitos adversos 1, 4-6, 8
Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), lipotmia, distrbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, taquicardia, alteraes eletrocardiogrficas.
Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de
extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, diminuio
do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais.
Secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, diminuio da funo heptica, diarria, constipao, nusea, vmito.
Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica.
Efeitos anticolinrgicos: boca seca, midrase, cicloplegia, reteno urinria,
diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia.
Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura.
Urticria, fotossensibilidade.
Ganho de peso, ginecomastia, galactorria, aumento testicular e diminuio
da libido.
Na superdosagem aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio,
alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, coma e eventualmente
morte.
Orientaes aos pacientes 8
Orientar para no fazer uso de bebidas alcolicas.
Orientar para no suspender o uso de maneira repentina.
Alertar para tempo de latncia para incio da resposta teraputica.
115
cloridrato de propranolol
Priscila Gebrim Louly
116
No suspender o frmaco abruptamente, mas sim no decurso de 1 a 2 semanas. A suspenso sbita pode gerar efeito rebote, com piora de angina de
peito, arritmias cardacas e surgimento de infarto do miocrdio.
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de doena broncoespstica, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cerebrovascular,
doena vascular perifrica, miastenia grave, hipertireoidismo/tirotoxicose,
diabetes melito (pode mascarar sintomas de hipoglicemia).
Usar com cuidado em pacientes com doena heptica (ver apndice C) e
insuficincia renal (no necessrio ajuste de dose).
Quando usado agudamente, deve haver monitoramento eletrocardiogrfico
e da presso arterial.
A medida da freqncia cardaca severa como indicador de adeso a tratamento.
O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Lactao.
Esquemas de administrao 2, 5
A administrao por via intramuscular no recomendada.
Em geral, as doses antiarrtmicas so menores que as antianginosas e antihipertensivas.
A velocidade de administrao por injeo intravenosa no deve exceder
1 mg/minuto. Se necessrio, a segunda dose deve ser dada aps 2 minutos
da primeira; dose adicional no deve dada em menos de 4 horas.
Adultos
Profilaxia de enxaqueca
Dar 40 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia.
Arritmias cardacas
De 10 a 40 mg, a cada 8 ou 12 horas.
Arritmias cardacas e tratamento de crise tireotxica
Dar 1 mg, por via intravenosa, durante 1 minuto; se necessrio, repetir a
intervalos de 2 minutos; mximo de 10 mg (5 mg em anestesia).
Cardiopatia isqumica
De 80 a 320 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 320 mg/dia.
Hipertenso arterial sistmica
De 40 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente, se necessrio.
Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia.
Crianas e adolescentes
Profilaxia de enxaqueca
Abaixo de 35 kg: 10 a 20 mg, a cada 8 horas.
Acima de 35 kg: 20 a 40 mg, 3 vezes ao dia. Dose de manuteno: 80 a
160 mg/dia.
Arritmias cardacas
0,01 a 0,1 mg/kg/dose, injeo intravenosa, administrado lentamente por
mais de 10 minutos.
Mximo de 1 mg para lactentes; 3 mg para crianas.
Hipertenso arterial e arritmias cardacas
Neonatos: inicialmente 0,25 a 0,50 mg/kg, a cada 8 horas, aumentando se
necessrio at no mximo 2 mg/kg, 3 vezes ao dia.
Crianas de 1 ms a 12 anos: inicialmente 0,5 a 1 mg/kg/dia, fracionados a
cada 6 a 12 horas, aumentando semanalmente at o mximo de 16 mg/kg/dia.
Dose mxima diria: 160 mg.
De 12 a 18 anos: 10 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente
se necessrio. Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia.
117
118
3 Antiinflamatrios e Medicamentos
Utilizados no Tratamento da Gota
121
121
123
123
123
126
127
129
131
133
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137
138
139
141
146
148
149
150
152
121
txico que outros AINE. Necessitam-se doses dirias mais altas (1,6 a 2,4 g) para
obter efeito antiinflamatrio em doenas como artrite reumatide e gota104.
cido acetilsaliclico
(ver pgina 100)
ibuprofeno
(ver pgina 104)
3.2
Antiinflamatrios esterides
Glicocorticides so os mais eficazes antiinflamatrios disponveis, suplantando os no-esterides. Empregam-se em doses eqipotentes e so clinicamente classificados conforme sua durao de ao. A menor atividade mineralocorticide vantajosa por evitar reteno de fluido. No quadro a seguir,
visualizam-se esses parmetros105. As doses ali consideradas (farmacolgicas)
so maiores que as substitutivas (equivalentes secreo diria de cortisol, em
torno de 10 mg/dia), usadas em terapia de insuficincia adrenal e hiperplasia
adrenal congnita.
No Quadro 8 visualizam-se as caractersticas dos diferentes antiinflamatrios esterides.
Quadro 8. Caracterizao de corticides de uso sistmico por
potncia, doses equivalentes, durao de efeito e atividade
mineralocorticide
Eqipotncia
Doses
equivalentes (mg)
Atividade
mineralocorticide
Hidrocortisona
1b
20b
Cortisona
0,8
25
0,8
Durao
CURTA (< 12 horas)a
0,8
Prednisolona
0,8
Metilprednisolona
0,5
Triancinolona
25
0,75
Dexametasona
25
0,75
Parametasona
10
a
b
Meia-vida biolgica.
Potncia 1, que tem por base a dose de 20 mg, corresponde secreo endgena
diria de cortisol.
125
dexametasona
Rogrio Hoefler
Contra-indicaes 1, 4, 5, 7, 8
Hipersensibilidade aos corticides.
Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas.
Vacinas com vrus vivos.
Precaues 1, 4, 5, 7, 8
Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes
melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da
crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos.
Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora
e sarampo.
Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase.
Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses
dirias, pela induo de supresso adrenal.
Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos.
Monitorizar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose
sangnea durante tratamento prolongado.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 1-3, 5-8
A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena.
Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%.
Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), soluo
50 mg/mL em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20-30
minutos.
Adultos
Processos inflamatrios
Via intravenosa ou intramuscular: 0,5 a 24 mg/dia.
Via intra-articular: 0,4 a 4 mg, conforme tamanho da articulao, repetidas em intervalos de 30 a 120 dias.
Infiltrao nos tecidos moles: 2 a 6 mg.
Edema cerebral associado com malignidade
Iniciar com 10 mg, por via intravenosa, seguidos de 4 mg, por via intramuscular, a cada 6 horas, por 2 a 4 dias; aps, reduzir dose gradualmente
e interromper em 5 a 7 dias.
Crianas
Processos inflamatrios
De 100 a 400 microgramas/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular,
em dose nica diria, ou dividida em 2 doses (mximo 24 mg/dia).
Crianas com menos de 35 kg: iniciar com 20 mg, por via intravenosa,
seguido de 4 mg, a cada 3 horas, por 3 dias; passar ento para 4 mg, a
cada 6 horas, por 1 dia; posteriormente, 2 mg, a cada 6 horas, por 4 dias,
diminuir ento para 1 mg/dia.
Crianas com peso a partir de 35 kg: iniciar com 25 mg, por via intravenosa, seguido de 4 mg, a cada 2 horas, por 3 dias; passar para 4 mg, a cada
4 horas, por 1 dia, e ento passar para 4 mg, a cada 6 horas, por 4 dias,
posteriormente, diminuir para 2 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-7
Incio de efeito: imediato.
Pico de concentrao: 1 a 2 horas (via intramuscular).
Durao de efeito: 4 dias.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal e biliar (pouca).
Meia-vida de eliminao: 190 minutos.
128
Efeitos adversos 1, 4, 5
Glaucoma, catarata, papiloedema.
Hiperglicemia.
Insuficincia adrenocortical primria.
Maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces.
Euforia, depresso.
Hipertenso intracraniana.
Acne, afinamento da pele.
Reaes alrgicas.
lcera pptica, nusea.
Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo).
Hipopotassemia.
Pancreatite.
Necrose assptica ssea, osteoporose.
Miopatia proximal.
Menstruao irregular.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores
dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica
txica), ritonavir.
Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina,
rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona.
Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas.
Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares.
Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo.
Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo.
Orientaes aos pacientes 5, 6, 8
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia.
Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
Orientar para ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva.
Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8
1 mg de dexametasona equivale a cerca de 1,3 mg de fosfato dissdico de
dexametasona.
Incompatibilidade: cloridrato de difenidramina, doxapram, fenoldopam, nitrato de glio, idarrubicina e cloridrato de metoclopramida.
Deve ser armazenado em recipientes bem fechados e temperatura ambiente
(15 a 30 C). Manter ao abrigo de luz. No congelar.
A soluo injetvel, aps preparada, deve ser mantida sob refrigerao e utilizada dentro de 24 horas. necessrio cuidado especial para no precipitar
a dexametasona durante a preparao.
129
Indicaes 1
Processos inflamatrios.
Alergias e adjuvante em anafilaxia.
Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica.
Imunossupresso em doenas da imunidade.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda.
Contra-indicaes 2, 3, 5, 7
Hipersensibilidade a corticides.
Infeces sistmicas no-tratadas.
Vacinas com vrus vivos.
Precaues 2-5, 7
Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e
renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva,
herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos.
Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora
e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase.
Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses
dirias, pela induo de supresso adrenal.
Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em
9 a 12 meses.
Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7
Crianas
Processos inflamatrios e alrgicos
De 0,1 a 2 mg/dia (4 a 60 mg/m2/dia), por via oral, divididos em 3 a 4
doses ao dia, se o tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so preferencialmente nicas ao dia e matinais.
Imunossupresso em doenas da imunidade
De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal ou em dias alternados; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta
do paciente.
Dose mxima 60 mg/dia.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda
De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a
5 dias.
Dose mxima: 40 mg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7
Pico de concentrao: 1 hora.
Durao de efeito: 18 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Meia-vida: 2 a 4 horas.
Efeitos adversos 2-5
Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva.
Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de
vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo.
Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing,
irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano
negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
130
Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 5, 120
Adultos
Processos inflamatrios e alrgicos agudo
De 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida de acordo
com a resposta do paciente.
Para terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos, podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas.
Crianas
Processos inflamatrios e alrgicos agudo
Dar 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, a cada 24 horas; dose mxima:
40 mg.
Terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos,
podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
Pico de efeito: rpido (intravenoso e intramuscular).
Durao de efeito: 1 a 4 semanas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Meia-vida: 3 a 3,5 horas.
Efeitos adversos 5
Glaucoma, catarata, papiloedema.
Hiperglicemia.
Insuficincia adrenocortical primria, maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces.
Euforia, depresso.
Hipertenso intracraniana.
Acne, afinamento da pele.
Reaes alrgicas.
lcera pptica, nusea.
Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo).
Hipopotassemia.
Pancreatite.
Necrose assptica ssea, osteoporose.
Miopatia proximal.
Menstruao irregular.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de metilprednisolona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido
acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica
txica), ritonavir.
Diminuio de efeito de metilprednisolona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona.
Metilprednisolona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas.
Metilprednisolona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores
neuromusculares.
Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo.
Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo.
132
prednisona
Esquemas de administrao 4, 5, 7, 8
Adultos
Processos inflamatrios e alrgicos
Iniciar com 5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses (tratamentos at 7 dias).
Imunossupresso em doenas da imunidade
Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda
De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a
10 dias; dose mxima: 60 mg.
Crianas
Processos inflamatrios e alrgicos
De 0,1 a 2 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses ao dia, se o
tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so
preferencialmente nicas ao dia e matinais.
Imunossupresso em doenas da imunidade
De 0,05 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de
tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente.
Asma brnquica persistente grave e asma aguda
Dar 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a
5 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7
Pico de efeito: 1 a 2 horas.
Durao de efeito: 18 horas.
Metabolismo: heptico (metablito ativo: prednisolona).
Excreo: urina.
Meia-vida: 2 a 3 horas.
Efeitos adversos 1, 4, 5
Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva.
Miopatia proximal, ruptura de tendo.
Osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos
longos.
Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing,
irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano
negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas
(normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia.
Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da
crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos.
Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne.
Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes
de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e
soluos.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores
dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica
txica), ritonavir.
134
135
136
3.3
azatioprina
138
Efeitos adversos 1, 2, 5
Reaes de hipersensibilidade: mal-estar, tontura, nuseas (12%); vmitos
(12%), diarria, febre, calafrio, dores musculares, artralgia, rash, hipotenso,
bradicardia, oligria (raro) ou nefrites intersticiais.
Supresso de medula ssea (dose-dependente), leucopenia e trombocitopenia (reversveis com a retirada), anemia megaloblstica.
Hepatotoxicidade (3 a 10%), ictercia colesttica; doena heptica venoclusiva.
Aumenta a susceptibilidade a infeces e colites em pacientes em uso concomitante de corticosterides.
Pancreatites (2 a 12%), pneumonites, alopecia, infeces por herpes zoster.
A imunossupresso crnica aumenta o risco de neoplasias em humanos
(raro).
Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5
Aumento de efeito da azatioprina: alopurinol, inibidores da ECA, sulfametoxazol + trimetoprima.
Diminuio de efeito da azatioprina: varfarina. O uso concomitante com azatioprina tambm reduz os efeitos do anticoagulante cumarnico.
O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de infeces e neoplasias associados a ciclosporina.
O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de agranulocitose associado a clozapina.
Orientaes ao paciente 4, 5, 127
Orientar a ingesto do medicamento aps as refeies ou na hora de dormir
para prevenir nuseas.
Alertar para no tomar vacinas sem aprovao prvia.
Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre ou calafrios, tosse ou rouquido, dor ou disria, hemorragias ou leses inexplicveis, lombalgia, melena, hemattia, enterorragia, ou petquias.
Orientar para adotar extremo cuidado para no se ferir ao proceder a higiene
oral, especialmente o uso de palitos.
No tocar os olhos ou mucosa nasal sem prvia lavagem das mos.
Aspectos farmacuticos 5
Armazenamento a temperaturas entre 15 e 25 oC, ao abrigo de umidade, calor e luz.
folinato de clcio
Maurcio Fbio Gomes
metotrexato de sdio
Larissa Niro
141
142
Cncer de bexiga
Terapia combinada: cisplatina 100 mg/m, por via intravenosa, no dia 2 +
metotrexato 30 mg/m, por via intravenosa + vimblastina 4 mg/m, por
via intravenosa, nos dias 1 e 8. Em 3 ciclos de 21 dias.
Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme)
De 15 a 30 mg/dia, por vias oral e intramuscular, por 5 dias. Os ciclos
podem ser repetidos de 3 a 5 vezes em intervalos de no mnimo 1 semana.
Ou iniciar com 100 mg/m, por injeo intravenosa em bolus, seguidos de
200 mg/m, em infuso intravenosa contnua por 12 horas, seguidos de 4
doses de15 mg de cido folnico, a cada 12 horas.
Leucemia linfide aguda
Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por vias oral, intravenosa
ou intramuscular + prednisona 60 mg/m/dia, por via oral.
Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divididos em 2 doses.
Leucemia menngea
Dar 12 mg/dia, por via intratecal, a intervalos de 2 a 5 dias, at que a
contagem de clulas no lquido cerebroespinhal retorne ao normal; ento
aplicar uma dose adicional.
Linfomas no-Hodgkin linfoblstico
Mitoguazona 500 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 14 + ifosfamida 1 g/m/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5 + metotrexato 30 mg/
m/dia, por via intravenosa, no dia 3 + etoposdeo 100 mg/m/dia, por via
intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir os ciclos a cada 3 semanas por at 1 ano.
Linfoma de Burkitt (estdios I e II)
De 10 a 25 mg/dia, por via oral, por 4 a 8 dias, em vrios ciclos, a intervalos de 7 a 10 dias. Regime CODOX-M (ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina, metotrexato via oral e metotrexato intratecal) alternado com
regime IVAC (ifosfamida, mesna, citarabina e metotrexato intratecal).
Linfosarcoma (estdio III)
De 0,625 a 2,5 mg/kg/dia em combinao com outros agentes antineoplsicos.
Linfoma primrio do sistema nervoso central
Dar 100 mg/kg, em infuso ingtravenosa rpida (cerca de 3 horas), a cada
2 semanas, por 2 a 3 ciclos, ou at observar progresso da doena.
Osteossarcoma no-metasttico e sarcoma osteognico
Ciclos semanais com metotrexato 12 g/m, por infuso intravenosa contnua por 4 horas + doxorrubicina 50 mg/m/dia, por via intravenosa +
cisplatina 100 mg/m/dia, por via intravenosa + bleomicina 15 U/m, por
via intravenosa, duas vezes ao dia + ciclofosfamida 600 mg/m, por via
intravenosa, duas vezes no dia + dactinomicina 0,6 mg/m, por via intravenosa, duas vezes ao dia. A dose de metotrexato pode ser aumentada
para 15 g/m nos ciclos subseqentes at que sejam alcanados picos de
concentrao plasmtica de 2.000 micromol/L. Dar cido folnico, 15 mg,
por via oral, a cada 6 horas, at que se completem 10 doses, comeando 24
horas aps o incio da infuso com metotrexato.
Crianas
Artrite reumatide juvenil pluriarticular
Dose nica de 10 mg/m/semana, por via oral, ajustando gradualmente
at alcanar resposta tima.
Doena de Crohn
Dar 17 mg/m, por intramuscular a subcutnea (faixa de 11,9 a 22,5 mg/
m) em combinao com prednisolona 1,12 mg/kg/dia, por via oral (faixa
de 0 a 1,6 mg/kg/dia).
143
144
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de metotrexato: sulfonamidas, leflunomida, AINE, fenitona, penicilinas, doxiciclina, omeprazol, salicilato de bismuto, pirimetamina,
probenecida.
Diminuio de efeito de metotrexato: asparaginase.
O uso concomitante de metotrexato com vacina contra rotavrus pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivo.
O uso concomitante de metotrexato com triantereno pode resultar em mielossupresso.
O uso concomitante de metotrexato com tamoxifeno pode aumentar o risco
de tromboembolias.
Orientaes ao paciente 4
Orientar para notificar previamente antes de utilizar qualquer outro medicamento.
Orientar para aumentar a ingesto diria de lquidos.
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas.
Orientar para, se surgir nusea ou vmito, utilizar antiemticos sem suspender o uso do metotrexato.
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se necessrio, utilizar
mscara de proteo.
Alertar para no se envolver em situaes que determinem leses ou que
exponham olhos e mucosas a infeco.
Evitar o contato com pessoas acometidas de infeco, especialmente durante
os perodos de baixas contagens sangneas.
Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre, tosse ou rouquido, lombalgia, disria.
Orientar para a utilizao constante de filtros de proteo solar devido ao
risco de aparecimento de manchas na pele.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Formas parenterais
Armazenar entre 15 e 30 C, protegido da luz.
Para uso intravenoso e intramuscular, os diluentes so solues injetveis de
cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, livres de conservantes, at uma concentrao de 25 mg/mL de metotrexato base.
As solues de uso para altas doses devem ser preparadas somente com soluo injetvel de glicose 5%.
Aps diluio, a soluo de metotrexato mantm-se estvel por 24 horas
temperatura ambiente.
Para uso intratecal, recomendam-se solues livres de conservantes. O preparo deve ocorrer imediatamente antes da administrao. O diluente recomendado a soluo injetvel de cloreto de sdio a 0,9%. A soluo diluda
no deve ultrapassar a concentrao de 1 mg/mL de metotrexato base.
Alternativamente, o metotrexato para uso intratecal pode ser diludo com
soluo de Elliott at uma concentrao de 2 mg/mL, permanecendo estvel
em seringas plsticas ou frascos de vidro por 48 horas em temperaturas entre
4 e 23 C, protegido da luz.
A soluo sem conservantes deve ser utilizada imediatamente aps o preparo, e as sobras, descartadas.
As solues injetveis so compatveis com: ciclofosfamida, citarabina, fluoruracila, cloridrato de hidroxizina, mercaptopurina sdica, cloridrato de
ondansetrona, bicarbonato de sdio, cloridrato de vancomicina, sulfato de
vincristina.
145
Formas orais
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado,
protegido da luz. Jamais congelar ou expor a temperaturas superiores a 40
C.
Uma soluo oral extempornea de metotrexato pode ser preparada da seguinte maneira:
Preparar uma soluo diluente (estoque), contendo 250 mL de sacarina
0,05% em essncia gliclica de cereja em base aquosa; 20 g de bicarbonato
de sdio; gua destilada at o volume de 1 L.
Obter 1,6 mL da soluo injetvel de metotrexato de sdio a 25 mg/mL,
livre de conservantes; adicionar 20 mL da soluo estoque; a concentrao
final deve estar em 10 mg/5 mL.
A estabilidade da soluo extempornea de metotrexato de at 30 dias,
se conservada a 4 C em frasco de vidro escuro.
ATENO: solues injetveis para uso intratecal no devem possuir conservantes. Cuidados meticulosos devem ser tomados quando metotrexato
utilizado no osteossarcoma. Os efeitos adversos ao metotrexato podem ser
potencialmente fatais. Cuidados especiais devem ser tomados com relao
a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, hematolgica e
gastrintestinal. O uso concomitante de radioterapia pode determinar necrose tissular e osteonecrose. Ateno especial deve ser dada s potenciais interaes medicamentosas, uma vez que a maioria delas aumenta a toxicidade
do metotrexato.
sulfassalazina
Maria Isabel Fischer
Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 6, 9
Orientar para ingerir o medicamento aps as refeies ou com alimento para
diminuir a irritao gastrintestinal.
Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua.
Alertar para a importncia de manter ingesto hdrica adequada.
Reforar a importncia de manter boa higiene oral, acompanhamento odontolgico.
Alertar para evitar uso de lmpada ou se expor ao sol sem proteo.
Alertar que o surgimento de colorao amarelo-alaranjada na urina ou pele
no apresenta significado clnico.
Ressaltar a importncia de notificar imediatamente o surgimento de reaes
de hipersensibilidade.
Orientar que pode haver perodo de latncia de 4 a 12 semanas.
Aspectos farmacuticos 5, 6, 9
Armazenar o medicamento em temperatura ambiente, protegido de luz direta, umidade, calor.
sulfato de hidroxicloroquina
Csar Augusto Braum
Artrite reumatide
Inicial: 400 a 600 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 a 12 semanas.
Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia.
Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Porfiria cutnea tardia
Dar 200 mg, por via oral, duas vezes por semana.
Erupes polimorfas leves
Dar 200 mg, por via oral, duas a trs vezes por dia, durante 1 ms, seguidos por 200 mg dirios.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13
Pico de concentrao plasmtica: 3,2 horas.
Meia-vida de eliminao: 40 a 50 dias.
Metabolismo: heptico (metablitos ativos).
Excreo: renal (16% a 25% em forma inalterada) e biliar.
Efeitos adversos 4-6, 13
Distrbios cardacos.
Pigmentao de pele e mucosas, alopecia, erupes cutneas, prurido.
Nuseas, vmitos, diarria, anorexia, clicas abdominais.
Agranulocitose, neutropenia ou trombocitopenia (raro), anemia aplstica.
Miopatias.
Dor de cabea, tontura, irritabilidade, nervosismo, ataxia, convulses.
Retinopatia, viso borrada, opacidade corniana, queratinopatia.
Ototoxicidade (raro).
Interaes medicamentosas 5, 6
Antiinflamatrios no-esterides podem aumentar o efeito teraputico de
hidroxicloroquina.
Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis plasmticos do metoprolol.
Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis sricos
de digoxina.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies ou com leite para
minimizar possveis irritaes gastrintestinais.
Orientar para notificar o surgimento de alteraes oftlmicas, hepticas ou
de qualquer natureza.
Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno,
como dirigir e operar mquinas, devido ao risco de surgir tontura e viso
borrada.
Orientar para a necessidade de acompanhamento oftalmolgico se for necessrio o uso por longo prazo.
Aspectos farmacuticos 4-6, 13
Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura
entre 15 e 30 oC, ao abrigo de umidade e luz.
3.4
Medicamentos utilizados no tratamento da gota
A crise aguda de gota resulta da reao inflamatria induzida por depsitos
de cristais de urato de sdio em uma articulao de indivduos com hiperuricemia. Para reduzir intensidade e durao da dor e perda de funo, tm sido
preconizados colchicina, antiinflamatrios esterides e no-esterides (AINE).
Reviso do Clinical Evidence129 prope que so desconhecidos os reais benefcios dessas intervenes na gota aguda. Embora muito utilizados, a eficcia dos
AINE em reduzir dor e inflamao na crise no est definida, e eles se associam
a riscos gastrintestinais aumentados. Tambm se desconhece se administrao
intra-articular ou oral de corticosterides melhora os sintomas da gota aguda.
149
alopurinol
150
151
Orientar para tomar o medicamento aps as refeies para evitar desconforto estomacal.
Reforar a necessidade da ingesto hdrica abundante, cerca de 10 a 12 copos
de lquidos por dia.
Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
efeito adverso.
Aspectos farmacuticos 4
Os comprimidos devem ser armazenados em frascos bem fechados, temperatura entre 15 a 30 C, em locais secos e protegidos da luz.
Preparao extempornea: triturar comprimidos para fazer uma suspenso a
5 mg/mL em xarope simples; estvel por 14 dias sob refrigerao.
ibuprofeno
(ver pgina 104)
152
4 Antialrgicos e Medicamentos
Usados em Anafilaxia
155
158
160
160
162
163
165
165
Incio
(horas)
Manifestaes
Imediatas
0-1
Aceleradas
1-72
Tardias
> 72
Vrias so as substncias endgenas envolvidas na alergia: histamina, substncia lenta da reao anafiltica, leucotrienos etc. A anafilaxia (choque histamnico ou anafiltico) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por
IgE (reaes anafilactides), devem-se liberao macia de histamina, levando
a vasodilatao e broncoconstrio marcadas.
Para controle das alergias, propem-se medidas no-medicamentosas (reduo de exposio aos alrgenos), fundamentalmente preventivas, e medicamentosas, imunoterapia e cirurgia132.
A classificao dos medicamentos antialrgicos mostrada no Quadro 10132,
incluindo antagonistas especficos das substncias indutoras e seus antagonistas
fisiolgicos, direcionados ao controle das manifestaes clnicas por eles acarretadas.
Quadro 10. Classificao dos medicamentos antialrgicos
Antagonistas dos receptores H1 (anti-histamnicos propriamente ditos): prometazina,
dexclorfeniramina, loratadina.
Estabilizadores de membrana de mastcitos: cromoglicato e nedocromila.
Vasoconstritores e descongestionantes (agonistas alfa-adrenrgicos): epinefrina, efedrina,
fenilefrina.
Glicocorticides: prednisona, beclometasona, hidrocortisona.
Anticolinrgicos: brometo de ipratrpio.
Antileucotrienos: montelucaste, zafirlucaste.
155
Antagonistas histamnicos133
Os anti-histamnicos clssicos bloqueiam receptores H1 que esto envolvidos
na resposta imune. Tm utilidade em manejo de reaes de hipersensibilidade
imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no
organismo. Sua ao preventiva mais marcada que a curativa. Essa ltima
limitada, pois grandes quantidades de histamina j foram liberadas (aumento
do agonista nos receptores) quando o processo alrgico j se instalou e tambm
porque estmulos antignicos desencadeiam reaes no mediadas por histamina. Alm disso, as limitaes de dosagem impedem que se atinjam altas concentraes no receptor, necessrias para competir com a histamina j liberada.
Os anti-histamnicos H1 so classificados de acordo com sua seletividade. Os
menos seletivos (prometazina, hidroxizina, clorfeniramina, dexclorfeniramina,
cetotifeno, dimenidrinato, difenidramina, ciproeptadina) caracterizam-se por
apresentar sedao e efeitos anticolinrgicos e orexgenos, muitas vezes limitantes do uso clnico. Os novos anti-histamnicos (cetirizina, loratadina, mizolastina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, desloratadina) tm maior seletividade
e menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina,
tambm exercem inibio no-competitiva134. Existem antagonistas H1 para uso
tpico e sistmico. Embora os vrios representantes sejam equivalentes terapeuticamente, os pacientes tm respostas individuais diversas aos antagonistas.
Outros antagonistas histamnicos so cromoglicato e nedocromila que impedem liberao de histamina e outros autacides (inclusive leucotrienos) de
mastcitos pulmonares e de outras localizaes durante reaes alrgicas imediatas (mediadas por IgE). Respostas induzidas por compostos estimuladores
da secreo de histamina tambm so inibidas. A utilizao de cromoglicato no
tratamento de manuteno de asma brnquica persistente em crianas no mais
persiste nos dias atuais, pela maior eficcia e aceitvel segurana de corticides
inalantes neste contexto. Ainda usado em rinite alrgica, alergias oculares e
conjuntivite papilar gigante decorrente do uso de lentes de contato.
Vasoconstritores e descongestionantes132
Nos processos alrgicos liberam-se substncias vasoativas que causam vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar, edema e congesto. Para se
contrapor a esses efeitos, empregam-se agonistas alfa-adrenrgicos tpicos e
sistmicos (epinefrina, pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina, oximetazolina,
tetraidrozolina, xilometazolina) que causam vasoconstrio. Com isso diminuem congesto e obstruo nasais, edema de mucosa brnquica, secrees nasais e brnquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, alm de se contraporem
hipotenso das reaes anafilticas.
Corticosterides132
O componente inflamatrio est presente nos processos alrgicos, pelo que
os glicocorticides so os mais eficazes antialrgicos existentes, admitindo
vrias vias de administrao (respiratria, oral, intramuscular, intravenosa) e
preparaes farmacuticas (cremes, pomadas, colrios, aerossis, solues para
usos sistmico e tpico). Em alguns casos de rinite alrgica podem ser injetados
diretamente na submucosa dos cornetos nasais. Causam vasoconstrio, diminuem permeabilidade capilar e resposta estimulao colinrgica. Diferentes
representantes so usados, na dependncia de stio da alergia (de acordo com
as formas farmacuticas disponveis), gravidade do processo e durao do tratamento (agudo ou crnico). Os corticides tpicos, quando cabveis, so preferidos aos sistmicos, pela menor induo de efeitos adversos.
156
Anticolinrgicos135
Brometo de ipratrpio anticolinrgico (parassimpaticoltico antinuscarnico) com efeito broncodilator, utilizado principalmente em asma e bronquite
crnica (ver item 16.1, pgina 691). Tambm utilizado em alguns casos de rinite crnica, atuando somente sobre a rinorria, j que o estmulo para a hipersecreo das glndulas da submucosa do nariz predominantemente colinrgico.
Antagonistas dos leucotrienos135
Antileucotrienos foram preconizados em rinite alrgica e asma brnquica.
Bloqueiam os efeitos de leucotrienos cistenicos que esto envolvidos na congesto nasal durante a fase tardia da resposta alrgica, mas no parecem influir
em rinorria, prurido e espirros, o que compromete sua ao na rinite alrgica.
Na asma persistente leve e moderada, no se mostraram mais eficazes que corticosterides de inalao, pelo que so considerados apenas como medicamentos
coadjuvantes.
Epinefrina, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea, medida
salvadora em choque anafiltico, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo
e hipotenso, pois reverte os sintomas por sua ao vasoconstritora. Deve ser
coadjuvada por outras medidas de suporte (fluidos, oxignio), e seguida de corticosterides e anti-histamnicos.
Dexclorfeniramina antagonista H1, menos sedativa, mas que ainda possui
a propriedade de penetrar no SNC, pelo que, alm de seus efeitos antialrgicos,
pode ser usada para diminuir a ansiedade em crianas e idosos.
Loratadina mantm a atividade anti-H1, mas apresenta menos sedao e menos efeitos anticolinrgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo
mais adeso a tratamento2, 132, 136. Mostra benefcio definido em urticria crnica
e benefcio provvel em rinoconjuntivite alrgica, anafilaxia e reaes anafilactides, dermatite atpica, prurido na gravidez, cinetose e vertigem136. Por ter
meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia. Em relao a outros
representantes piperidnicos, tem a vantagem de no induzir arritmias cardacas
e de ter custo de tratamento mais acessvel.
Prometazina antagonista H1, deixado s em soluo injetvel por ser frmaco muito sedativo. Sua formulao oral foi suprimida porque outros antialrgicos orais causam menos sedao, efeito considerado adverso nesta indicao.
A soluo injetvel tambm pode ser usada como hipno-sedativa em pacientes
suscetveis dependncia fsica com benzodiazepnicos e no controle da agitao psicomotora dos quadros psicticos. Ainda pode ser usado em mese,
principalmente em quadros graves de cinetose.
Beclometasona usada por via respiratria, sendo o agente de escolha no
tratamento intercrises de asma brnquica persistente (ver item 3.2, pgina 123).
A melhoria dos sintomas ocorre cerca de trs a sete dias aps incio do tratamento. Apresenta a mesma eficcia que budesonida e fluticasona, administradas pela mesma via2. Causa menos efeitos adversos do que o uso sistmico.
Devem-se evitar altas doses por inalao. Em soluo nasal, tambm eficaz
em rinite alrgica137.
Hidrocortisona corticosteride de ao curta, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, usado intravenosamente em situaes alrgicas
agudas e graves e topicamente em afeces dermatolgicas (ver item 3.2, pgina
123).
Prednisona corticosteride de ao intermediria, com propriedades
antiinflamatria e imunossupressora, sendo preferencialmente usada em tratamentos prolongados, pelo menor potencial de supresso do eixo hipotlamohipfise-adrenal (ver item 3.2, pgina 123).
157
cloridrato de prometazina
Simone Saad Calil
Meia-vida: 7 a 15 horas.
Metabolismo: heptica.
Excreo: renal e biliar.
Efeitos adversos 1-6
Sonolncia, vertigem, cefalia, confuso, debilidade psicomotora, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna.
Reteno urinria.
Viso borrada.
Reaes de hipersensibilidade, fotossensibilidade.
Distrbios sangneos.
Efeitos cardiovasculares.
Distrbios gastrintestinais, ictercia, xerostomia.
Depresso respiratria.
Interaes medicamentosas 5, 6
Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos,
lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema
nervoso central.
Alteraes eletrocardiogrficas com: fluoroquinolonas, isradipino, octreotida, pentamidina.
Tramadol aumenta o risco de convulses.
Em uso simultneo com ltio, podem ocorrer fraqueza, discinesias, sintomas
extrapiramidais, encefalopatia e dano ao crebro.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja sintomas
de sndrome neurolptica maligna (rigidez muscular, taquicardia, perda do
controle da bexiga e depresso respiratria (lbios ou pele plidos, respirao
ofegante ou lenta).
A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a
xerostomia.
Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria.
Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos de
alergia, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos.
Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir.
Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao.
Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos.
Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao.
Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores durante o uso do medicamento.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Deve-se armazenar a temperatura entre 15 e 30 C.
Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado.
No congelar.
No utilizar se estiver com a colorao alterada ou se houver precipitao.
Incompatibilidades em soluo: alopurinol, gliconato de clcio, cetorolaco,
substncias alcalinas, aminofilina, barbitricos, benzilpenicilina, cefmetazol,
carbenicilina, cloranfenicol, clorotiazida, cefoperazona, cefotetana, dimenidrinato, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, meticilina, morfina,
nalbufina.
159
160
Asma aguda
De 0,1 a 0,5 mg, por via subcutnea, a cada 10 a 15 minutos (mximo de 3
doses). Soluo 1 mg/mL.
Parada cardaca
Dar 1 mg, por via intravenosa, a cada 3 a 5 minutos.
Crianas
Reao anafiltica
Via intramuscular (a dose pode ser repetida, se necessrio, a intervalos de 5
minutos de acordo com a resposta)
Menores de 6 meses: 50 microgramas (0,05 mL de uma soluo 1 mg/
mL).
De 6 meses a 6 anos: 120 microgramas (0,12 mL de uma soluo 1 mg/
mL).
De 6 a 12 anos: 250 microgramas (0,25 mL de uma soluo 1 mg/mL).
Via intravenosa (injeo lenta ou infuso, dadas por vrios minutos, parar
quando a resposta for obtida):
De 0 a 12 anos: 10 microgramas/kg (0,1 mL/kg, da diluo a 1:10 preparada a partir da soluo 1 mg/mL).
Choque cardiovascular:
Dar 100 nanogramas/kg/minuto, por infuso intravenosa; velocidade ajustada de acordo com a resposta. Dose mxima: 1,5 microgramas.
Diluir a soluo injetvel em glicose a 5% ou salina 0,9%, administrando
por cateter venoso. Proteger da luz.
Asma aguda
Dar 10 microgramas/kg/dose (0,01 mL/kg de uma soluo 1 mg/mL, por
via subcutnea. O volume mximo de 0,4 a 0,5 mL. Podem ser administradas at 4 doses adicionais, a cada 15 a 20 minutos, se necessrio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Incio da ao: imediata (intravenosa), 5 a 10 minutos (subcutnea), 1 minuto (respiratria).
Durao da ao: 1 a 2 minutos.
Meia-vida: 1 minuto.
Metabolismo: inativao por enzimas plasmticas e teciduais.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 1, 2, 5
Arritmia cardaca, taquicardia, palpitao, crise hipertensiva, extremidades
frias.
Edema pulmonar.
Risco de hemorragia cerebral.
Palidez, sudorese.
Nusea, vmito.
Ansiedade, tremor, tontura, cefalia.
Hiperglicemia.
Interaes medicamentosas 5
Aumento do efeito da epinefrina por anestsicos gerais halogenados, alfae betabloqueadores adrenrgicos, entacapona, antidepressivos tricclicos e
agentes simpatomimticos, inibidores da MAO.
Diminuio de efeito de epinefrina por: betabloqueadores adrenrgicos, metildopa, clorpromazina.
Uso concomitante com betabloqueadores adrenrgicos pode resultar em hipertenso e bradicardia reflexa.
Pode aumentar as concentraes plasmticas de morfina.
161
Aspectos farmacuticos 2, 4, 5
A soluo injetvel sensvel luz e deve ser armazenada em recipiente resistente luz. Armazenar a temperatura de 15 a 25 C. No congelar.
No administrar se a soluo estiver rosada, marrom ou escurecida ou se
houver precipitado.
A presena de metabissulfito de sdio no produto injetvel no deve impedir
a administrao do mesmo em casos de emergncia ou situaes alrgicas
graves.
incompatvel com bicarbonato e solues alcalinas.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de incompatibilidades.
Por isso recomenda-se no mistur-lo com outros medicamentos em soluo.
loratadina
maleato de dexclorfeniramina
Simone Saad Calil
163
Contra-indicaes 3-5
Hipersensibilidade a qualquer anti-histamnico.
Crianas menores de 2 anos, principalmente neonatos.
Uso concomitante com inibidores da monoamino oxidase e anticoagulantes.
Precaues 1-5
Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia
prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica
estenosante, obstruo piloroduodenal.
Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno
heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular.
Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal.
A presso arterial dos pacientes deve ser monitorizada.
Lactao (ver apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 4-6
Adultos
Dar 2 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 12 mg/dia.
Crianas
De 2 a 5 anos: 0,5 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 3 mg/
dia.
De 6 a 11 anos: 1 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 6 mg/
dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Incio de efeito: 15 a 60 minutos.
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas.
Durao de efeito: 4 a 8 horas.
Meia-vida de eliminao: 14 a 25 horas.
Metabolismo: heptica.
Excreo: renal (50%) e fecal (1%).
Efeitos adversos 1-7
Sonolncia, confuso, cefalia, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome
neurolptica maligna, vertigem, tremor.
Xerostomia.
Debilidade psicomotora.
Reteno urinria.
Viso borrada.
Reaes de hipersensibilidade, rash cutneo.
Ictercia.
Fotossensibilidade.
Distrbios sangneos.
Efeitos cardiovasculares, hipotenso.
Distrbios gastrintestinais.
Ressecamento da boca.
Depresso respiratria.
Dermatite de contato.
Disfuno heptica.
Ototoxicidade.
Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5
Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos,
lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema
nervoso central.
164
prednisona
(ver pgina 133)
165
5 Antiinfectantes
5 ANTIINFECTANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1 Antibacterianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1.1 Penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
amoxicilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
amoxicilina + clavulanato de potssio. . . . . . . 174
ampicilina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
benzilpenicilina benzatina. . . . . . . . . . . . . . . . 178
benzilpenicilina potssica. . . . . . . . . . . . . . . . . 179
benzilpenicilina procana + benzilpenicilina
potssica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
oxacilina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
5.1.2 Carbapenmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
imipenm + cilastatina sdica. . . . . . . . . . . . . 184
5.1.3 Cefalosporinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
cefalexina sdica ou cloridrato de cefalexina. . 187
cefalotina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
cefazolina sdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
cefotaxima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
ceftriaxona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
5.1.4 Aminoglicosdeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
sulfato de amicacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios. . . . . . 199
nitrofurantona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
sulfadiazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
sulfametoxazol + trimetoprima. . . . . . . . . . . . 204
5.1.6 Macroldeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
azitromicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
claritromicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
estearato de eritromicina. . . . . . . . . . . . . . . . . 210
5.1.7 Fluorquinolonas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
cloridrato de ciprofloxacino. . . . . . . . . . . . . . . 212
5.1.8 Glicopeptdios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
cloridrato de vancomicina. . . . . . . . . . . . . . . . 215
5.1.9 Lincosamidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
fosfato de clindamicina e cloridrato de
clindamicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.1.10 Tetraciclinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
cloridrato de doxiciclina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
5.1.11 Anfenicis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol e
succinato sdico de cloranfenicol . . . . . . . . . . 221
5.1.12 Outros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
metronidazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma. . 225
azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
cloridrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste . . . . 227
cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol,
succinato de cloranfenicol . . . . . . . . . . . . . . . . 227
cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . 227
sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Antiinfectantes
5 ANTIINFECTANTES
Lenita Wannmacher
5.1
Antibacterianos
O uso de antibiticos, tanto hospitalar quanto ambulatorial, fortemente influenciado por fatores culturais e econmicos, alm de seguir as consideraes
microbiolgicas. Muitos desses fatores favorecem o uso abusivo e irracional
de antibiticos139. A prevalncia das infeces e o conseqente consumo dos
medicamentos para trat-las acarretam muitos erros de prescrio, relacionados incerteza diagnstica e desconhecimento farmacolgico. H problemas
de indicao, seleo e prescrio de antimicrobianos. H ainda o uso de anti
biticos como medicamentos sintomticos. comum o no reconhecimento de
que antimicrobianos so medicamentos especficos e, portanto, s eficazes para
determinados agentes infecciosos.
A racionalidade biolgica do uso de antimicrobianos sustentada por sua
eficcia in vitro, pressupondo-se que se reproduza em pacientes, at mesmo
antes de esses adquirirem uma infeco (antibioticoprofilaxia). Eficcia microbiolgica corresponde capacidade de um antibacteriano eliminar (efeito
bactericida) ou inibir a multiplicao das bactrias (efeito bacteriosttico).
Medem-se essas propriedades mediante indicadores concentrao bactericida mnima e concentrao inibitria mnima obtidos por meio de mtodos
microbiolgicos139. Acredita-se existir correlao entre eficcia em laboratrio
e resposta clnica. No entanto, quer para objetivos individuais, quer para avaliao epidemiolgica, eficcia microbiolgica constitui somente indicador na
deciso de escolher antimicrobianos. Pode haver maior atividade in vivo, devido
obteno de concentraes mais elevadas em determinados fluidos orgnicos
e presena de defesas do hospedeiro. Menor atividade in vivo ocorre por existncia de barreiras chegada do antimicrobiano ao stio da infeco, acmulo
de secrees, condies variadas de pH do meio, entre outras. Por isso, a avaliao dos antimicrobianos requer investigao comparativa nos pacientes com a
doena que se quer tratar. Assim, ensaios clnicos randomizados, metanlises e
revises sistemticas tm proliferado na ltima dcada, enfocando a utilidade
dos antimicrobianos em diferentes doenas infecciosas. Lamentavelmente, no
h sugesto de que as evidncias construdas influenciem a prtica mdica140,
mostrando que os profissionais no acessam as informaes baseadas em evidncias141. Na questo dos antibiticos, as evidncias podem diferir em reas
geogrficas diferentes, de acordo com diversificados padres de sensibilidade
e resistncia locais.
A rpida emergncia de resistncia adquirida constitui preocupao mundial, sendo objeto das mais atuais publicaes sobre antimicrobianos142. Estes
constituem os nicos medicamentos que influenciam no apenas o paciente em
tratamento, mas todo o ecossistema onde ele est inserido, com repercusses
potenciais profundas143. A chamada presso antibitica referente relao
entre extenso de uso de antibiticos e seleo de cepas resistentes assunto
polmico144. O contnuo uso de antimicrobianos tem aumentado a resistncia
de vrias bactrias a antimicrobianos comuns. A conteno da resistncia somente ser alcanada mediante o uso racional de antimicrobianos em medicina
humana e uso no-humano. Mas medidas de conteno nem sempre levam a
menores custos, e o uso de outros antimicrobianos pode ter impacto negativo
nos desfechos clnicos.
Face ao risco de efeitos adversos e de aumentada resistncia, s se justifica a antibioticoterapia quando feita apropriadamente. Tanto na ateno clnica
individual quanto em sade pblica necessrio atentar para boas prticas de
seleo e prescrio de antimicrobianos.
171
172
Antiinfectantes
amoxicilina
173
174
Antiinfectantes
175
ampicilina sdica
176
Antiinfectantes
Crianas
Infeces graves causadas por microorganismos sensveis
Dar 250 mg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, a cada 4 ou 6
horas; ou infuso intravenosa.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via
oral
Dar 50 mg/kg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, 30 minutos
antes do procedimento cruento.
Ajustes de dose
Em insuficincia renal leve (DCE maior que 50 mL/minuto), moderada
(DCE entre 10 e 50 mL/minuto) e grave (DCE menor que 10 mL/minuto):
intervalos de 6 horas, 12 horas e 12 a 16 horas, respectivamente.
Em hemodilise: administrar dose de manuteno aps o procedimento.
Em dilise peritonial: 250 mg, a cada 12 horas.
Em hemofiltrao contnua: 250 a 2.000 mg, a cada 6 a 12 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7
Pico de concentrao: 1 hora (intramuscular).
Meia-vida plasmtica: 60 a 90 minutos.
Metabolismo: heptico (10%).
Excreo: renal.
Dialisvel.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Diarria, nusea, vmito.
Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia.
Doena do soro.
Febre.
Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite
exfoliativa, reao de Stevens-Johnson.
Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile.
A administrao intramuscular pode provocar dor e reao inflamatria no
local.
Anemia, leucopenia, linfopenia, eosinofilia, granulocitopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, neutropenia.
Nefrite intersticial.
Encefalopatia.
Interaes medicamentosas 5
Contraceptivos: uso concomitante com ampicilina diminui a efetividade do
contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional.
Aspectos farmacuticos 5-7
Armazenar entre 15 e 30 C.
O tempo de validade da soluo reconstituda pode variar e depende das
instrues do fabricante (4, 8, 12 ou 24 horas). De qualquer modo, solues
reconstitudas devem ser usadas dentro de 24 horas, desde que mantidas sob
refrigerao (entre 2 e 8 C). No congelar.
Solues para infuses intravenosas so mais estveis quando se emprega
cloreto de sdio a 0,9% como diluente. So estveis por 8 horas temperatura
ambiente (entre 15 e 30 C) e 2 dias sob refrigerao (entre 2 e 8 C).
A estabilidade das solues de ampicilina sdica decai em presena de glicose, frutose, dextrose, dextranos, amido hidroxietlico, bicarbonato e lactato.
Incompatvel com aminoglicosdeos em soluo.
177
benzilpenicilina benzatina
178
Antiinfectantes
benzilpenicilina potssica
180
Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 5
Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade
do metotrexato.
Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana.
Uso concomitante de penicilinas e aminoglicosdeos aumenta a atividade
antibacteriana, mas h incompatibilidade in vitro.
Probenecida aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de penicilinas.
Aspectos farmacuticos 4, 6-8
Cada miligrama corresponde a 1.660 UI.
Contm 1,7 mEq de potssio por milho de unidades.
Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C.
Aps reconstituio, armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) por 7 dias.
Incompatvel com aminoglicosdeos. Se a utilizao concomitante for necessria, os frmacos deveriam ser administrados em stios separados com
intervalo de, no mnimo, 1 hora.
181
oxacilina sdica
182
Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1
Adultos
Infeces causadas por estafilococos sensveis
De 250 a 500 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 horas;
dobrar doses em infeces graves.
Crianas
Infeces causadas por estafilococos sensveis
De 100 a 200 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fracionados a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 a 12 g.
Prematuros e neonatos: 25 a 50 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fracionados a cada 6 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6, 7
Tempo do pico de concentrao: 30 minutos, por via intramuscular e 5 minutos, por via intravenosa.
Pico da concentrao plasmtica: 15 microgramas/L aps dose de 500 mg.
Volume de distribuio: 13 L/1,73 m2 (adultos).
Ligao a protenas plasmticas: 94%.
Doses normais fornecem nveis teraputicos na bile, fluido pleural e amnitico.
Meia-vida de eliminao: 23 a 45 minutos, sendo mais longa em neonatos,
crianas pequenas, idosos e pacientes com insuficincia renal.
Metabolismo heptico: 45%, resultando em metablitos ativos.
Excreo: a excreo renal e biliar e tanto o frmaco ntegro (39 a 66%)
quanto os metablitos so eliminados pelo rim por filtrao glomerular e
secreo tubular. 40% da dose intramuscular so rapidamente excretados na
urina.
No dialisvel.
Efeitos adversos 5
Mais freqente: rash cutneo.
Mais grave: nefrite intersticial (rara).
Insnia, vertigem, cefalia.
Nusea, vmito.
Fadiga.
Tosse.
Diarria.
Reaes de hipersensibilidade: imediatas e aceleradas (urticria, edema de
glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia), citotxicas (anemia hemoltica, nefrite e neutropenia), de complexos imunes (doena do
soro e febre), retardadas (dermatite de contato, erupes maculopapulares,
dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson).
Raramente ocorrem alteraes de provas de funo heptica e hepatite.
Interaes medicamentosas 5
Vacina contra a febre tifide: uso concomitante pode reduzir a resposta imunolgica vacina. Aguardar 24 horas ou mais aps a ltima dose do antibitico para administrar a vacina.
Aminoglicosdeos: uso concomitante com penicilinas in vitro resulta em incompatibilidade.
Aspectos farmacuticos 4, 7, 8
1 g contm 92,4 mg (4,02 mEq).
Antes da reconstituio, armazenar entre 15 e 30C.
Solues reconstitudas de oxacilina so estveis por 3 dias quando armazenadas temperatura ambiente; por 7 dias, sob refrigerao.
Incompatibilidade: tetraciclinas ou aminoglicosdeos em soluo.
183
O uso concomitante de oxacilina e aminoglicosdeos requer que sejam administrados em locais distintos, com intervalo mnimo de 1 hora.
Para preparar a soluo para uso intramuscular, acrescentam-se 2,7 a 2,8 mL
de gua para injeo ao frasco-ampola de 500 mg. A concentrao final ser
de 250 mg/1,5 mL.
Para uso intravenoso, adicionam-se 5 mL de gua para injeo ou cloreto de
sdio a 0,9% ao frasco-ampola de 500 mg. A soluo injetvel reconstituda
estvel por 3 dias temperatura ambiente e por 7 dias, sob refrigerao entre
2 e 8 C.
5.1.2 Carbapenmicos
Imipenm + cilastatina sdica, tambm antibitico de estrutura betalactmica, usado em combinao com cilastatina (na proporo de 1:1), inibidor
das peptidases renais que metabolizam o imipenm. Isso propicia aumento das
concentraes de imipenm, especialmente no trato urinrio. Alm disso, cilastatina parece ter efeito nefroprotetor. Apesar de estruturalmente similar a imipenm, cilastatina desprovida de atividade antimicrobiana. Imipenm apresenta o maior espectro antibacteriano, abrangendo bactrias Gram negativas e
positivas, aerbias e anaerbias. Deve ser reservado para infeces hospitalares
potencialmente mortais causadas por bactrias altamente resistentes147, 148. Tem
atividade sobre organismos resistentes a muitos tipos de antibiticos, incluindo
outros beta lactmicos149. Por sua vez, a combinao tem mnima resistncia
cruzada com outros antibiticos148. A eficcia microbiolgica de meropenm
sobre bacilos Gram negativos pode ser discretamente superior do imipenm,
mas ensaios clnicos no demonstraram vantagens clnicas150. Ertapenm no
ativo contra patgenos atpicos respiratrios e tem limitada atividade contra
pneumococos penicilino-resistentes. Contrariamente aos dois outros carbapenmicos, no ativo contra Pseudomonas e Acinetobacter sp.150.
Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1, 6, 7
Adultos
Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis
Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2 g/dia.
De 500 a 750 mg, por via intramuscular, a cada 12 horas. Dose mxima:
1,5 g/dia.
De 500 a 2.000 mg, por infuso intravenosa, por 15 a 30 minutos ou 40 a
60 minutos, respectivamente.
Crianas
Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis
At 90 mg/kg/dia, por via intravenosa.
Neonatos e lactentes (dose mxima: 2 g/dia)
Menos de 1 semana: 25 mg/kg, a cada 12 horas.
De 1 a 4 semanas: 25 mg/kg, a cada 8 horas.
De 4 semanas a 3 meses: 25 mg/kg, a cada 6 horas.
Mais de 3 meses: 15 a 25 mg/kg, a cada 6 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5-7
No se absorve pelo trato gastrintestinal, deve ser utilizado por vias parenterais.
Meia-vida plasmtica: 1 hora (intravenosa), 2 a 3 horas (intramuscular).
Metabolismo: renal (cilastatina bloqueia a enzima que inativa imipenm).
Excreo: urinria (5 a 45% sob forma inalterada).
A associao imipenm + cilastatina removida por dilise, sendo indicada
dose adicional aps o processo dialtico.
Efeitos adversos 2, 6, 7
Reaes de hipersensibilidade (rash, urticria), choque anafiltico (raro).
Eosinofilia.
Hipoacusia.
Colorao de lngua e dentes.
Febre.
Nuseas, vmitos, diarria (1 a 2%).
Convulses.
Superinfeco, principalmente por espcies de Candida.
Urina de cor avermelhada pode ser notada em crianas, porm sem importncia clnica.
Interaes medicamentosas 1, 2, 7
Aumento de efeito/toxicidade: probenecida, antibiticos beta lactmicos.
A administrao concomitante com ganciclovir pode provocar convulses
generalizadas.
O uso de imipenm com ciclosporina resulta em aumento dos nveis de ciclosporina e desenvolvimento de agitao, confuso e tremores.
Aspectos farmacuticos 5, 6
O p deve ser conservado seco, em temperatura ambiente (15 a 25 C).
A reconstituio pode ser feita com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, glicose
10%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,45%,
glicose 5% e cloreto de sdio 0,225%, glicose 5% e cloreto de potssio 0,15%
e manitol 5% e 10%.
Tem estabilidade de 4 horas temperatura ambiente (25 C) e de 24 horas sob
refrigerao (+ 4 C).
Incompatvel com lactato, no devendo ser reconstitudo em diluentes que
contenham lactato.
O p estril de imipenm para administrao intramuscular deve ser reconstitudo com cloridrato de lidocana a 1% (sem epinefrina) em soluo aquosa
ou salina. A suspenso resultante deve ser utilizada em at uma hora.
185
5.1.3 Cefalosporinas
Cefalosporinas145 constituem outro grupo de antibiticos beta lactmicos, usualmente classificado em geraes, de acordo com o momento em que foram sintetizados, apresentando diferenas de espectro decorrentes de modificaes nas
cadeias laterais da estrutura bsica que contm o anel 7-amino-cefalospornico.
So agentes bactericidas, com o mesmo mecanismo de ao das penicilinas. Apresentam baixa toxicidade, podendo ser usadas em gravidez e lactao. Reaes
alrgicas so similares s das penicilinas, porm ocorrem com menor freqncia
(5% dos casos). Por isso, so substitutivos destas em pacientes com reaes de
hipersensibilidade tardias. Ao contrrio, devem ser evitadas nos que tm histria
de reaes imediatas graves, como angioedema e anafilaxia151. Outra caracterstica
consiste em serem ativas contra S. aureus produtores de penicilinase (MRSA).
Cada categoria de cefalosporinas apresenta predominante atividade antimicrobiana contra determinadas bactrias. Assim, as de primeira gerao so
as mais ativas contra cocos aerbios Gram positivos (estreptococos do grupo
B, S. viridans) e atuam contra Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes. No
tm atividade anaerobicida significativa. Dentre elas selecionaram-se cefalexina
(oral), cefalotina (injetvel) e cefazolina (injetvel) com a finalidade de limitar o
abuso de cefalosporinas de largo espectro em infeces que podem ser debeladas com os representantes de primeira gerao. Vantagens adicionais so baixo
custo e retardo no desenvolvimento de resistncia bacteriana. As de segunda
gerao tm maior eficcia contra Microorganismos aerbios Gram negativos e
anaerbios. No entanto, so fortes indutoras de betalactamases e j sofrem resistncia de Bacteroides fragilis. Por essa razo, no precisam ser selecionadas, pois
metronidazol e gentamicina so alternativas cabveis. Os agentes de terceira gerao apresentam maior atividade contra aerbios Gram negativos multirresistentes e pseudomonas. Ceftriaxona tem a vantagem de durao mais longa que
permite uma administrao diria. Cefotaxima indicada em lactentes porque
tem excreo extra-heptica que prescinde da maturidade do fgado. Ceftazidima considerada agente pseudomonicida. Cefepima, agente de terceira151 ou
quarta gerao152 conforme diferentes autores tm espectro similar ao de cefalosporinas de terceira gerao e a mesma eficcia clnica de ceftazidima contra
Pseudomonas aeruginosa, por isso no sendo selecionada. O uso desmedido de
cefepima e ceftazidima em hospitais induz resistncia bacteriana e seleciona enterorococos resistentes vancomicina, no responsivos terapia em curso.
Cefalexina usada no tratamento de infeces de pele e tecidos moles causadas por Microorganismos sensveis em pacientes ambulatoriais que desejam
a comodidade da via oral, ou naqueles que apresentam hipersensibilidade tardia s penicilinas. Embora outras cefalosporinas orais tenham igual eficcia,
cefalexina tem menor custo. Tambm recomendada para profilaxia oral de
endocardite bacteriana em pacientes hipersensveis s penicilinas. Em reviso
sistemtica153 de 20 estudos (n = 2042), encontraram-se dois em que cefalexina
foi comparada a cefdinir no tratamento de infeco de pele, sendo os resultados
similares. Em 10 estudos (n = 1052), cefalexina mostrou eficcia consistente em
todos eles. Em 3 ensaios (n = 197), cefalexina foi superior a outros frmacos
e, em 5 (n = 608), teve menos taxa de sucesso do que outros antibiticos. Em
186
Antiinfectantes
cefalotina sdica
Antiinfectantes
Precaues5
Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas.
Pacientes com histria de colite pseudomembranosa.
Pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 5
Adultos
Infeces por bactrias sensveis
De 250 a 2.000 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8
horas, dependendo da severidade da infeco.
Dose mxima diria 12 g.
Crianas
Infeces por bactrias sensveis
De 25 a 100 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8
horas, dependendo da severidade da infeco.
Dose mxima diria: 6 g.
Neonatos
Infeces por bactrias sensveis
Dar 25 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 159
Pico srico: 0,5 a 2 horas (intramuscular).
Meia-vida de eliminao: 90 a 150 minutos (aumentada em insuficincia renal).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 5
Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%).
Tromboflebites, dor no local da injeo.
Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal.
Hepatite.
Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose.
Febre, convulso.
Insuficincia renal.
Interaes medicamentosas 5
A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco.
Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos.
Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes.
Aspectos farmacuticos 5
Conservar em temperatura ambiente e protegido da luz.
O diluente padro soluo de glicose a 5%.
Aps reconstituio, manter refrigerado, tendo estabilidade at 10 dias.
temperatura ambiente, a estabilidade perdura por 48 horas.
Pode precipitar em presena de aminoglicosdeos, tetraciclinas e barbitricos.
189
cefazolina sdica
190
Antiinfectantes
cefotaxima
ceftazidima
ceftriaxona sdica
Antiinfectantes
193
Cloreto de
sdio a 0,9%
Soluo de
glicose a 5%
Lidocana
a 1% (sem
epinefrina)
Concentrao final
desejada (mg/mL) e via
10 a 40 (intravenosa)
Estabilidade em
temperatura
ambiente
Estabilidade sob
refrigerao (4 oC)
2 dias
10 dias
100 (intramuscular)
2 dias
10 dias
250 (intramuscular)
24 horas
3 dias
2 dias
10 dias
100 (intramuscular)
2 dias
10 dias
250 (intramuscular)
24 horas
3 dias
2 dias
10 dias
100 (intramuscular)
2 dias
10 dias
250 (intramuscular)
24 horas
3 dias
100 (intramuscular)
24 horas
10 dias
250 (intramuscular)
24 horas
3 dias
10 a 40 (intravenosa)
10 a 40 (intravenosa)
5.1.4 Aminoglicosdeos
Aminoglicosdeos150 so antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infeces graves causadas por bactrias Gram negativas aerbias. So ineficazes contra anaerbios. Os principais representantes
de uso corrente so gentamicina, amicacina e tobramicina. So bactericidas e
todos tm similar eficcia. Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos
txicos, o uso de aminoglicosdeos tem sido questionado. No entanto, por terem
comprovada eficcia, raro desenvolvimento de resistncia bacteriana, pequeno
risco de alergias e baixo custo, eles continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com infeces graves.
Amicacina mais resistente s enzimas responsveis pela inativao de aminoglicosdeos, tendo por isso atividade contra cepas de enterobactericeas e
Pseudomonas resistentes a outros membros do grupo. Para preservar-lhe a suscetibilidade bacteriana, o uso deve ser restrito a essas condies. Aminoglicosdeos podem ser associados a beta lactmicos para aumentar sua eficcia. Isso
tambm acontece na associao com vancomicina. Estreptomicina faz parte
do tratamento de segunda linha da tuberculose pulmonar. Em funo de ototoxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses antimicrobianos devem ser muito
bem definidas, e seus efeitos txicos potenciais monitorados durante todo o
tratamento.
Amicacina apresenta maior espectro, pois resiste maioria das enzimas mediadas por plasmdeos bacterianos. Por isso, est indicada em pacientes com
infeces graves causadas por bactrias resistentes aos outros representantes e
no tratamento emprico de infeces hospitalares em instituies com elevada
prevalncia de Microorganismos resistentes gentamicina160.
Gentamicina o prottipo do grupo. usada no tratamento de infeces
graves, especialmente septicemias, causadas por bacilos Gram negativos aerbios, incluindo Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa e espcies de Acinetobacter. No ativa contra anaerbios. Participa
de associaes, especialmente com beta lactmicos e vancomicina, empregadas
em terapia emprica de infeces sistmicas graves de etiologia desconhecida.
A finalidade aumentar cobertura contra Microorganismos Gram positivos
aerbios e bactrias anaerbias e a eficcia do aminoglicosdeo, pois os outros
frmacos aumentam a penetrao intracelular da gentamicina160.
194
Antiinfectantes
sulfato de amicacina
196
Antiinfectantes
sulfato de gentamicina
Paloma Michelle de Sales
197
Adultos
4 a 7 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia.
Paciente em hemodilise: 1,0 a 1,7 mg/kg, aps cada sesso de dilise.
Crianas
Prematuros e neonatos com at 1 semana de vida: 2,5 mg/kg, a cada 12 horas.
Neonato com mais de 1 semana a 5 anos: 2,5 mg/kg, a cada 8 horas.
Paciente em hemodilise: 2,0 mg/kg, aps cada sesso de dilise.
Ajuste de dose
Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo
entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina endgena
(DCE).
DCE superior a 50 mL/minutos: intervalo de 8 a 12 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 24 horas.
Ou de acordo com a frmula: creatinina srica (mg/100 mL) x 8 horas =
intervalo entre as doses (horas).
Observao
A administrao intravenosa pode ser por injeo direta lenta (acima de 2 a
3 minutos), ou infuso intermitente de soluo com 500 mg de gentamicina
em 100 mL ou 200 mL de soluo diluente injetvel (cloreto de sdio a 0,9%,
glicose a 5% em gua ou outra soluo compatvel), durante 30 a 120 minutos.
Indicaes de uso oftlmico
Adultos e crianas
Pomada: aplicar pequena quantidade no(s) olho(s) afetado(s), 2 a 3 vezes ao
dia, enquanto necessrio.
Colrio: pingar 1 a 2 gotas no(s) olho(s) afetado(s), a cada hora, enquanto
necessrio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
Incio de efeito: 6 a 12 horas.
Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa).
Meia-vida plasmtica: 1,5 a 4 horas (adultos com funo renal normal).
Biotransformao: no h.
Excreo: renal (70% a 100%).
removida por hemodilise (70% a 80% aps cada 12 horas).
Efeitos adversos 1, 5, 6
Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%), perda auditiva (0,5%, s vezes
irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos.
Vertigem, nistagmo, tontura, marcha instvel, cefalia, parestesia, tremores.
Nuseas, vmitos.
Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e uremia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria.
Bloqueio neuromuscular, paralisia muscular aguda e apnia em pacientes
submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares
perifricos, fraqueza.
Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia.
Febre.
Eosinofilia.
Artralgia.
Interaes medicamentosas 5
Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram
negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra
pneumococos resistentes a penicilina.
198
Antiinfectantes
Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vancomicina.
Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina.
Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares
despolarizantes e no-despolarizantes e de antibiticos polipeptdios.
Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano potenciam os efeitos txicos.
Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neuromuscular.
Aspectos farmacuticos 5, 6
Manter temperatura de 2 a 30 C.
Utilizao de seringas plsticas reduz a eficcia da gentamicina em at 16%.
Compatvel com: gua para injeo, dextrano 40, manitol 20%, Ringer lactato
e soluo salina.
Incompatvel com: ampicilina, alopurinol, anfotericina B, cefazolina, cefepima, cefamandol, clindamicina, furosemida, heparina, idarrubicina, indometacina, meglumina, fenitona, propofol, varfarina, filgrastim, nafcilina,
ticarcilina, soluo lipdica 10%.
5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios
Sulfas foram os primeiros antimicrobianos sistmicos a terem uso clnico
eficaz em infeces bacterianas de seres humanos. O uso indiscriminado desses
agentes gerou progressiva resistncia microbiana. Isso, aliado ao surgimento de
novos antibiticos, fez diminuir o emprego de sulfas, restringindo-o a situaes
muito particulares, como infeces intestinais e urinrias. A associao a trimetoprima caracterizou-se por aumento de eficcia e ampliao de espectro antibacteriano. A conseqncia clnica desse sinergismo foi a possibilidade de emprego da combinao no tratamento de infeces causadas por variados agentes
em mltiplas localizaes. Sulfas so bacteriostticas e exercem sua ao sobre
bactrias Gram positivas e negativas. S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae,
H. ducrey, C. diphtheriae, B. anthracis, C. trachomatis, V. cholerae, Nocardia e
Actinomyces so altamente sensveis in vitro, encontrando-se boa correlao
com efeitos in vivo. H mnimas diferenas de atividade antimicrobiana entre
os vrios representantes, sendo sua escolha dependente das propriedades farmacocinticas163.
Como anti-sptico urinrio, selecionou-se nitrofurantona que atinge altos
nveis urinrios, tem baixa resistncia induzida mesmo em uso prolongado e
atividade contra muitas espcies microbianas. Constitui alternativa de tratamento de infeces urinrias agudas no-complicadas e terapia supressiva de
infeces urinrias recorrentes. No pode ser usada em infeces sistmicas por
no atingir nveis plasmticos eficazes em doses seguras163.
Nitrofurantona anti-sptico urinrio, usado na terapia supressiva de infeces urinrias recorrentes. Apresenta baixa resistncia induzida mesmo em
uso prolongado. alternativa para infeco urinria aguda no-complicada e
terapia supressiva de infeco urinria recorrente.
Sulfadiazina sulfa absorvvel, de absoro e excreo rpidas. agente alternativo em infeces urinrias agudas no-complicadas, adquiridas na comunidade. Apesar de haver cepas de Escherichia coli resistentes, h melhora clnica
na maioria dos casos, o que pode refletir a natureza autolimitante do processo.
Tambm utilizada no tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes
(mais de trs recidivas ao ano), nas quais menores doses so administradas por
prazo mnimo de seis meses. Esse uso questionvel, em funo da possibilidade de induzir resistncia em coliformes intestinais. S na vigncia do trata199
nitrofurantona
Antiinfectantes
sulfadiazina
Antiinfectantes
Toxoplasmose aguda
De 85 a 120 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 a 12
horas, em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma
vez ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante
3 a 6 semanas.
Toxoplasmose congnita
Dar 100 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 12 horas,
em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez
ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6
meses; aps pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, 3 vezes por semana)
e folinato de clcio (10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6 meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Pico srico: 3 a 6 horas.
Meia-vida: 10 horas.
Distribuio: competem com a bilirrubina pela ligao protica plasmtica,
o que leva ao aumento dos nveis sricos da forma no-conjugada dessa ltima.
Metabolismo: heptico.
Eliminao: renal (60% a 85%); alcalinizao da urina torna mais rpida a
excreo e melhora a solubilidade urinria da sulfa.
Efeitos adversos 1, 5, 6, 163
Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite e pancreatite.
Rash cutneo, reaes de fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, eritema
nodoso, sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica txica.
Reao de hipersensibilidade.
Cefalia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia e alucinao.
Granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia.
Nefrotoxicidade, cristalria e nefrite intersticial.
Ictercia, hepatomegalia, necrose heptica e alteraes de provas funcionais
hepticas (0,1%).
Hiperbilirrubinemia e kernicterus em recm-nascidos e lactentes, se o frmaco dado gestante no ltimo ms de gravidez, purpera que amamenta ou
no perodo perinatal (at 2 meses de vida).
Interaes medicamentosas 5
Sulfadiazina aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagulantes orais, fenitona.
Sulfadiazina reduz a eficcia de ciclosporina.
Aumento do efeito antimicrobiano de sulfadiazina com: trimetoprima, pirimetamina, prata.
Diminuio do efeito antimicrobiano de sulfadiazina: anestsicos locais de
tipo ster (procana), derivados de PABA.
Metenamina aumenta o risco de cristalria.
Alcalinizantes aumentam a velocidade de absoro da sulfonamida.
Orientaes aos pacientes 5
Orientar para ingerir bastante lquido para evitar cristalria.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Deve-se manter temperatura de 15 a 30 C, protegida da luz.
ATENO: sulfadiazina isolada no tem indicao preferencial em nenhuma
infeco e, mesmo como segunda escolha. Tem uso muito restrito.
203
sulfametoxazol + trimetoprima
Paloma Michelle de Sales
Antiinfectantes
5.1.6 Macroldeos
Macroldeos foram, durante muitos anos, considerados antibiticos substitutivos das penicilinas para tratamento de infeces em pacientes alrgicos a elas167.
Eritromicina, de origem natural, o prottipo do grupo. Diversos congneres semi-sintticos foram produzidos, mas somente azitromicina e claritromicina tm
uso clnico corrente. Apresentam maior estabilidade em meio cido, melhor disponibilidade por via oral, maior durao de efeito, melhor atividade sobre bactrias de desenvolvimento intracelular e aumento da concentrao intrafagocitria.
Sua ao pode ser bacteriosttica ou bactericida, dependendo de concentraes,
tamanho do inculo e microorganismos infectantes. Os agentes macroldeos mostram espectro de atividade similar, mas apresentam algumas diferenas. Mltiplos
mecanismos de resistncia tm sido descritos, incluindo resistncia intrnseca por
baixa permeabilidade de Microorganismos Gram negativos, aumento de efluxo e
modificao do stio de ligao no ribossoma mediados por plasmdeos e inativao por clivagem enzimtica, tambm intermediada por plasmdeos168.
Azitromicina tem, comparativamente eritromicina, maior atividade contra
Microorganismos Gram negativos e menor contra Gram positivos. Apresenta
resistncia cruzada com eritromicina. Tem indicao em doenas sexualmente transmissveis induzidas por Chlamydia trachomatis (uretrite e cervicite), U.
206
Antiinfectantes
azitromicina
Antiinfectantes
claritromicina
209
Crianas
Micobacterioses atpicas
Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, at 500 mg, duas vezes ao dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-7
Presena de alimento reduz a velocidade de absoro, mas no sua extenso.
Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas.
Meia-vida de eliminao: 5 a 7 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 4, 5
Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdominal, dor abdominal (2%), indigesto e dor de cabea (2%).
Insuficincia heptica.
Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson,
necrose epidrmica txica.
Interaes medicamentosas 5
Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, astemizol, pimozida,
bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, fluoroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade
de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise),
colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo,
benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides,
saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina.
Aumento de efeito de claritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir.
Diminuio de efeito de claritromicina: rifabutina, nevirapina.
Uso concomitante de claritromicina e efavirenz pode aumentar o risco de
erupes cutneas.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos.
Aspectos farmacuticos 4
Armazenar entre 20 e 25 C.
estearato de eritromicina
210
Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1, 2, 5- 7
Adultos
De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas; dose mxima: 4 g/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8
melhor absorvida com o estmago vazio, pois instvel no suco gstrico.
Pico plasmtico: 1 a 4 horas.
Metabolismo: heptico (mais de 90%).
Meia-vida plasmtica: 1,4 a 2 horas.
Excreo: bile e urina (2% a 5% em forma inalterada).
No removida por hemodilise ou dilise peritonial.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7
Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdominal, dor abdominal (2%), indigesto.
Cefalia (2%).
Insuficincia heptica.
Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson,
necrose epidrmica txica.
Interaes medicamentosas 5
Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, pimozida, bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, cetoconazol, fluoroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade
de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise),
colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo,
benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides,
saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina, salmeterol, clozapina, buspirona.
Aumento de efeito de eritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir.
Diminuio de efeito de eritromicina: rifabutina, nevirapina.
Eritromicina pode diminuir a eficcia do zafirlucaste.
Eritromicina pode diminuir a depurao de alfentanila.
Uso concomitante de eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da buspirona.
Eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da budesonida.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 8
Orientar para ingerir os comprimidos fora dos horrios de refeies com
250 mL de gua e estmago vazio.
Orientar que pode ser ingerida com alimento se houver irritao gstrica.
Orientar para a necessria agitao do frasco com a suspenso antes do uso.
Ensinar a medio da dose com copo ou colher-medida apropriados.
Aspectos farmacuticos 7, 8
Manter ao abrigo de luz e ar e temperatura ambiente (15 a 30 C).
No necessrio manter o estearato sob refrigerao; entretanto, exposio
contnua ao calor (acima de 30 C) altera significativamente a suspenso.
5.1.7 Fluorquinolonas
Fluorquinolonas176 so antimicrobianos ativos contra bacilos Gram negativos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa, e exibem atividade contra Staphylococcus aureus, embora no sejam confiveis contra essa bactria. Sua atividade limitada
contra pneumococos e praticamente nula contra estreptococos em geral; enterococos apresentam resposta varivel a esses frmacos, mas em geral so sensveis
s concentraes obtidas na urina. Listeria monocytogenes e outros bacilos Gram
positivos no so usualmente sensveis, com exceo de Bacillus anthracis. Cocos
Gram negativos, incluindo as diversas espcies de Neisseria, so geralmente sens211
cloridrato de ciprofloxacino
212
Antiinfectantes
Contra-indicaes 1, 2, 7
Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona.
Histria de doena nos tendes associada ao uso de quinolonas.
Gravidez a termo.
Precaues 1, 2, 5-7
Cautela em pacientes com histria de epilepsia ou convulses (diminui o limiar), miastenia grave, insuficincia renal (ver apndice D).
No antibitico de primeira escolha para crianas e adolescentes e deve ser
usado com muita cautela por efeitos adversos sobre as articulaes.
Evitar exposio luz solar pelo risco de fotossensibilidade.
Possibilidade de desenvolver colite pseudomembranosa (superinfeco) em
uso prolongado.
Potencial de desenvolver graves reaes de hipersensibilidade, inclusive anafilticas.
Suspender o tratamento se ocorrerem reaes psiquitricas, neurolgicas ou
de hipersensibilidade.
O medicamento altera resultados de testes de funo heptica.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 7
Adultos
Infeces sensveis
Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou de 500 a 2.000 mg, por via
intravenosa, a cada 8 ou 12 horas.
Dar 500 mg, por via oral, em dose nica (profilaxia).
Crianas
Infeces sensveis
De 5 a 17 anos: 20mg/kg, por via oral, a cada 12 horas.
Dose mxima 1,5g/dia.
Observao
A infuso lenta (60 minutos) da soluo diluda em veia de grande calibre
diminui o desconforto para o paciente e reduz o risco de irritao v enosa.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-7
Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas.
Meia-vida de eliminao: 4 horas (adultos), 2,5 horas (crianas).
Metabolismo: heptico (metablitos ainda ativos).
Excreo: renal (30% a 50% em forma inalterada) e fecal.
Efeitos adversos 1, 2, 5-7
Nusea, vmito, dispepsia, dor abdominal, flatulncia, diarria, disfagia,
anorexia.
Pancreatite.
Cefalia, tremor, tontura, distrbios do sono, depresso, confuso, alucinaes, convulses, parestesia, hipostesia, desordens do movimento, astenia.
Rash (raramente eritema multiforme e necrlise epidrmica txica), prurido,
eritema nodoso, petquias.
Vasculite.
Aumento de uria e creatinina.
Fotossensibilidade, reaes de hipersensibilidade (febre, urticria, angioedema, anafilaxia).
Artralgia, mialgia, tenossinovite, inflamao e dano no tendo (especialmente em idosos usando corticosterides).
Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica.
Distrbios de viso, paladar e audio.
Taquicardia, hipotenso, edema, sncope.
213
Antiinfectantes
cloridrato de vancomicina
215
Antiinfectantes
Malria
Dar 20mg/kg/dia a cada 12 horas, durante cinco dias.
No caso de fosfato de clindamicina, a mesma dose pode ser feita a cada 8
ou 12 horas.
Toxoplasmose
Dar 1.200 mg, via intravenosa, 6 em 6 horas, durante 3 semanas, seguido
de clindamicina, via oral, 6 em 6 horas ou 450mg, via oral, 8 em 8 horas,
durante 6 semanas, combinado com pirimetamina.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas
Dar 600 mg, por vias oral ou intravenosa, em dose nica, 1 hora e 30
minutos antes do procedimento, respectivamente.
Crianas
Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas
De 8 a 20 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses, por 7 a 10
dias.
De 20 a 40 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, divididos
em 3 a 4 doses, por 7 a 10 dias.
Pneumocistose
Em associao com primaquina ou pirimetamina.
Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas
Dar 20 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, 1 hora e 30 minutos antes do
procedimento, respectivamente.
Observao
No necessrio ajuste de dose em pessoas com insuficincia renal. Em
insuficincia heptica, deve-se reduzir a dose, devido ao prolongamento
da meia-vida da clindamicina (5 a 15 horas). 5, 6.
necessrio reduo da dose em caso de insuficincia heptica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
Absoro oral alta (90%) e no influenciada pela presena de alimentos.
Incio da ao: 45 minutos.
Pico de concentrao srica: 60 a 90 minutos.
Meia-vida: 1,5 a 5 horas.
Metabolismo: predominantemente heptico.
Excreo: renal (5% a 28%).
Efeitos adversos 1, 4-6
Arritmias cardacas, vasculite.
Rash cutneo, dermatite de contato, prurido, pele ressecada e sndrome de
Stevens-Johnson (10%).
Esofagite, glossite, estomatite, desconforto abdominal, nusea, vmito, dispepsia, gosto metlico na boca (4%), diarria (10%) e enterocolite pseudomembranosa (0,01% a 1%).
Hepatotoxicidade.
Dor local e flebite.
Interaes medicamentosas 5
Com bloqueadores neuromusculares perifricos h aumento do bloqueio
neuromuscular.
Aumento do efeito de clindamicina: gentamicina, metronidazol.
Reduo do efeito de clindamicina: ciclosporina, cloranfenicol, eritromicina.
Orientaes aos pacientes 5
Orientar para a ingesto com alimento ou pelo menos 250 mL de gua.
Aspectos farmacuticos 5, 6, 162
Deve-se manter a cpsula temperatura de 20 a 25 C.
Nunca administrar a soluo em bolus.
Concentrao final no deve exceder 18 mg/mL.
218
Antiinfectantes
cloridrato de doxiciclina
219
Contra-indicaes 1, 2, 7
Hipersensibilidade a doxiciclina, tetraciclinas ou outros componentes da frmula.
Crianas com menos de 8 anos de idade.
Gravidez.
Disfuno heptica grave.
Precaues 1, 2, 7
O uso durante o desenvolvimento da dentio (segunda metade da gravidez,
primeira infncia e crianas at os oito anos de idade) pode causar colorao
temporria ou permanente dos dentes hipoplasia do esmalte.
Fotossensibilidade, manifestada por queimaduras aps exposio luz solar,
tem sido observada em alguns pacientes.
Pode favorecer o aparecimento de microorganismos resistentes e induzir superinfeco.
Insuficincia renal (ver apndice D).
Lactao (ver apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 7
Adultos e crianas maiores de 8 anos (45 kg)
Infeces por microorganismos sensveis
De 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 ou 12 horas. A durao de
tratamento depende da doena.
Malria
Dar 3,3 mg/kg/dia, por via oral.
sempre usada em associao com outro antimalrico (sulfato de quinina, em esquema com primaquina ou derivados da artemisina).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 7
Doxiciclina e minociclina no tm absoro prejudicada por alimentos.
Doxiciclina no necessita de reajuste de esquema em presena de insuficincia renal, por ter excreo extra-renal predominante.
Pico plasmtico: 1,5 a 4 horas.
Meia-vida de eliminao: 16 horas.
Metabolismo: parcialmente inativado no trato gastrintestinal por quelao.
Excreo: fezes e urina.
No dialisvel.
Efeitos adversos 1, 2, 5, 7
Alteraes dentrias: hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes.
Alterao de crescimento sseo (10%).
Insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes.
Esofagite (1 a 10%), dor epigstrica, anorexia, nusea, vmito, diarria.
Fotossensibilidade.
Leucopenia.
Superinfeco.
Reaes de hipersensibilidade.
Zumbidos.
Cefalia.
Distrbios visuais.
Interaes medicamentosas 2, 5, 7
Diminuio de efeito de doxiciclina: barbitricos, carbamazepina, fenitona,
etanol, ferro, salicilato de bismuto, anticidos.
Antagonismo entre tetraciclinas e penicilinas com diminuio da eficcia
dos antibiticos.
Aumenta o risco de sangramento da varfarina e a ao de bloqueadores neuromusculares perifricos.
220
Antiinfectantes
221
Indicaes 1, 4, 5
Tratamento alternativo de infeces graves por bactrias sensveis em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas.
Tratamento de peste (Yersinia pestis).
Febre tifide (Salmonella typhi).
Contra-indicaes 1, 5
Porfiria (associao com ataques agudos de porfiria).
Hipersensibilidade ao cloranfenicol.
Prematuridade e baixo peso ao nascimento.
Precaues 1, 2, 4, 5
Acumula-se quando h imaturidade heptica, como ocorre em recm-nascidos e prematuros, ocasionando a sndrome cinzenta (kernicterus).
Em insuficincia renal, no necessrio reajuste de esquema porque o rim
excreta metablitos inativos.
Monitoramento da contagem de clulas sangneas e das concentraes plasmticas em neonatos.
Cursos repetidos de terapia devem ser evitados.
Insuficincia heptica (ver apndice C).
Lactao (ver apndice B).
Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultos
Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos)
De 2 a 4 g por dia, por vias oral ou intravenosa, divididos em 4 tomadas
dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada
para infeces graves.
Crianas
Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos)
De 50 a 100 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, fracionados em 4 doses dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada para infeces graves (meningite, septicemia e epiglotite por
Haemophilus).
Observao
Cloranfenicol no recomendado por via intramuscular.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Excelente penetrao liqurica.
Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas (oral) e 30 minutos (intravenosa).
Metabolismo: heptico (90%), originando metablitos inativos.
Excreo: renal (5% a 15%; metablitos inativos; no necessita reajuste em
insuficincia renal), biliar (2% a 4%) e fecal (2% a 4%).
Meia-vida de eliminao: 1,6 a 3,3 horas. A meia-vida se prolonga at 28 horas em neonatos e imprevisvel em pacientes com insuficincia heptica.
A dilise no remove concentraes significativas do frmaco da corrente
sangnea.
Efeitos adversos 1, 2, 4-6
Intolerncia digestiva, gosto desagradvel.
Superinfeco.
Supresso medular reversvel e dose-dependente (anemia, trombocitopenia e
leucopenia progressivas).
Neurite ptica (3,5%).
Anemia aplstica (reao idiossincrsica, potencialmente letal, que ocorre
com a administrao por qualquer via).
222
Antiinfectantes
5.1.12 Outros
Metronidazol180, 182 anaerobicida e antiprotozorio (ver item 5.5.2.1, pgina 304). Como antibacteriano, usado intravenosamente para tratar infeces
anaerbias graves situadas abaixo do diafragma, especialmente as causadas por
B. fragilis. Tambm ativo contra outras espcies de Bacteroides e Fusobacterium
sp. Sobre anaerbios Gram positivos, atua contra C. perfringens e C. difficile. A
atividade aerbica se faz sobre H. vaginalis e Helicobacter pylori (ver item 15.3, pgina 676). Bactrias suscetveis raramente desenvolvem resistncia a esse frmaco.
Caractersticas chamativas so as restries na gravidez e lactao, por apresentar
potencial carcinognico e excretar-se no leite materno, respectivamente. Tambm
sua interao com lcool, com produo de efeito similar ao do dissulfiram. Por
isso, suspende-se o consumo de bebidas alcolicas durante o tratamento. To logo
seja vivel clinicamente, a administrao intravenosa deve ser substituda pela
oral, pois os nveis sricos obtidos com as duas vias so comparveis.
metronidazol
Indicaes 1, 2, 7
Tratamento de infeces por bactrias anaerbias (Peptococcus,
Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium, incluindo Clostridium difficile,
Fusobacterium e Bacteroides, incluindo Bacteroides fragilis, Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori e Campylobacter fetus).
Tratamento de infeces por protozorios anaerbios (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli).
Erradicao de Helicobacter pylori no tratamento de lcera pptica (com antimicrobianos e anti-secretores).
Contra-indicaes 1, 7
Dependncia crnica de lcool.
Hipersensibilidade ao metronidazol.
Primeiro trimestre da gravidez.
Precaues 1, 5, 7
Apresenta reaes do tipo dissulfiram (nusea, vmito, clica abdominal,
alterao do gosto e cefalia) com a ingesto de lcool etlico.
Lactao (ver apndice B).
O uso em crianas no tem segurana e eficcia estabelecidas salvo no tratamento de amebase; usar com cautela.
Associa-se a risco de neuropatia perifrica.
Insuficincia heptica (ver apndice C).
Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 7
Adultos
Infeces por bactrias anaerbias
Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas, ou em infuso intravenosa de soluo com 500 mg de metronidazol em 100 mL de glicose a
5% (5 mg/mL), velocidade de 8 mg/minuto. Aps 2 a 3 dias, passa-se
via oral.
Dar 800 mg, por via oral, como dose inicial e aps 400 mg, a cada 8 horas,
para manuteno.
Amebase
De 500 a 750 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias; dose mxima: 4 g/dia.
Giardase
Dar 250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias; pode-se repetir o ciclo, com intervalo de 1 semana.
Tricomonase
Dar 2 g, por via oral, em dose nica; ou 250 mg, por via oral, a cada 8
horas, por 7 dias. Administrar tambm ao parceiro sexual.
Creme: 1 aplicao (37,5 g), por via intravaginal, uma a duas vezes ao dia,
por 5 a 10 dias.
Erradicao de H. pylori
Dar 250 mg, por via oral, s refeies e ao deitar, por 14 dias (em associao com outros frmacos).
Crianas
Infeces por bactrias anaerbias
Dar 30 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 2 a 3 dias;
passa-se depois via oral.
Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas.
Neonatos: 7,5 mg/kg, a cada 24 horas (com menos de 1 semana de vida);
15 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas (1 a 4 semanas).
Amebase
De 35 a 50 mg/kg, a cada 8 horas, por 10 dias; dose mxima: 2 g/dia.
224
Antiinfectantes
Giardase
De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, por 7 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4
Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas (oral).
Meia-vida de eliminao: 8 a 10 horas (adultos).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (60% a 80%, com 20% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1, 2, 5, 7
Nusea, epigastralgia, anorexia (12%), vmitos, diarria, pancreatite, gosto
metlico na boca, xerostomia, estomatite e glossite.
Neuropatia perifrica, cefalia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental,
depresso e convulses (raros).
Neutropenia reversvel, leucopenia, trombocitopenia (raras).
Rash, prurido, edema puntiforme.
Interaes medicamentosas 2, 4, 5
Metronidazol aumenta efeito de: anticoagulantes orais, amiodarona, bussulfano, carbamazepina, ciclosporina, ergotamina e outros alcalides do ergot,
fluoruracila, fenitona, ltio, tacrolimo.
Aumento de efeito de metronidazol com: cimetidina.
Reduo de efeito de metronidazol com: colestiramina, fenitona, fenobarbital.
Evitar o consumo de lcool etlico durante o tratamento com metronidazol
em todas as suas apresentaes.
Orientaes aos pacientes 1, 4
Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas durante o uso do medicamento e at trs dias aps suspenso do tratamento.
Em infeces vaginais, orientar para uso de preservativo e tratamento do(s)
parceiro(s) sexual(is) para preveno de re-infeco.
Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua durante ou aps
as refeies.
Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura.
Aspectos farmacuticos 4, 6, 7
Comprimidos, soluo oral e creme vaginal devem ser guardados protegidos
da luz, em local seco e temperatura de at 25 C (creme) ou 30 C.
Cada 500 mg da soluo para infuso contm 14 mEq de sdio.
Cada frasco plstico de metronidazol contm uma soluo estril, no pirognica e isotnica. Nenhuma diluio necessria. No deve ser refrigerada,
mas estocada temperatura ambiente e protegida da luz.
A soluo no deve ser utilizada por mais de 24 horas.
A administrao intravenosa com outros frmacos deve ser evitada.
Aditivos no devem ser acrescentados soluo para infuso.
No se devem utilizar agulhas ou cnulas contendo alumnio.
A estabilidade da soluo temperatura ambiente perdura por 30 dias.
5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma
Tracoma infeco ocular repetida, causada por Chlamydia trachomatis, podendo ocasionar cegueira. No tratamento da infeco por tracoma, que acomete
adultos e crianas, tradicionalmente se usava tetraciclina, por administrao sistmica (por via oral, durante uma semana) ou tpica (como pomada oftlmica,
por seis semanas). A recomendao de azitromicina destinou-se a facilitar o
tratamento, uma vez que pode ser dada em dose nica, inclusive a gestantes e
crianas com menos de oito anos de idade. Para tanto, foi includa nas formas de
comprimido e suspenso oral.
225
azitromicina
(ver pgina 208)
cloridrato de doxiciclina
(ver pgina 219)
cloridrato de tetraciclina
Priscila Gebrim Louly
Antiinfectantes
cloridrato de doxiciclina
(ver pgina 219)
sulfato de estreptomicina
Priscila Gebrim Louly
227
228
Antiinfectantes
sulfato de gentamicina
(ver pgina 197)
Interveno
Benefcio definido
Benefcio provvel
Benefcio desconhecido
Benefcio improvvel
230
Antiinfectantes
cloridrato de etambutol
Priscila Gebrim Louly
etionamida
232
Antiinfectantes
isoniazida
233
Durao
Adulto: 300 mg
2 at 6 meses
Criana: 5 mg/ kg
2 at 6 meses
10 mg/kg, at 400 mg
12 meses
234
Antiinfectantes
isoniazida + rifampicina
Paloma Michelle de Sales
2 fase
(4 meses)
Medicamentos
De 21 a 35
De 36 a 45
46 e mais
10 mg/kg
300
450
10 mg/kg
200
300
600
400
35 mg/kg
1.000
1.500
2.000
10 mg/kg ***
300
450
600
10 mg/kg ***
200
300
400
235
2 fase
(4 meses)
Medicamentos
De 21 a 35
De 36 a 45
46 e mais
10 mg/kg
300
450
10 mg/kg
200
300
600
400
35 mg/kg
1.000
1.500
2.000
25 mg/kg
600
800
1.200
10 mg/kg **
300
450
600
10 mg/kg **
200
300
400
25 mg/kg
600
800
1.200
2 fase
(7 meses)
Medicamentos
De 21 a 35
De 36 a 45
46 e mais
10 mg/kg
300
450
10 mg/kg
200
300
600
400
35 mg/kg
1.000
1.500
2.000
10 mg/kg *
300
450
600
10 mg/kg *
200
300
400
Observaes
Os medicamentos devem ser ingeridos preferencialmente em jejum, em uma
nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter
a durao de seis meses. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica
inicial no tenha sido satisfatria, prolongar a segunda fase por mais trs
meses.
Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema
bsico devem ser avaliados para prescrio de esquema individualizado.
Em relao ao uso de etambutol: o paciente que apresentar alterao da viso
dever ser encaminhado para uma unidade de referncia.
No tratamento da comorbidade tuberculose e infeco por HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis
meses.
Em relao tuberculose meningoenceflica:
No caso de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema que emprega etambutol.
236
Antiinfectantes
Depurao de creatinina
endgena (mL/min)
Dose
Entre 10-50
Inferior a 10
Entre 10-50
Inferior a 10
Observao:
Pacientes em hemodilise devem receber a associao aps a dilise.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes
Ver as monografias dos frmacos isolados.
Efeitos adversos 1, 166
Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais.
Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sndrome de Stevens-Johnson.
Hiperglicemia.
Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica, aplasia medular.
Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular, miopatia, neuropatia perifrica.
Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade.
Distrbios menstruais.
Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor.
Neurite ptica, viso borrada.
Psicose txica e convulso.
Interaes medicamentosas
Ver as monografias dos frmacos isolados.
Orientaes aos pacientes 1, 5
Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio, isto , 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies.
Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento.
Orientar para notificar caso haja suspeita de gravidez e em perodo de lactao.
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo
de luz.
ATENO: a combinao isoniazida + rifampicina no recomendada para
crianas com menos de 20 kg, pela impossibilidade de ajuste de doses com
a preparao disponvel.
237
pirazinamida
238
Antiinfectantes
Observao
Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (DOT): O esquema de
tratamento intermitente com dose adequada a este tipo de regime, sempre
supervisionado, poder ser utilizado aps a fase inicial, sob responsabilidade das coordenaes estaduais.197.
Crianas com tuberculose ssea, articular ou menngea devem ser tratadas durante 9 a 12 meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
O teor de gordura dos alimentos influencia a absoro.
Meia-vida de eliminao: 9,5 horas (frmaco) e 12 horas (metablito ativo).
Em insuficincia renal crnica: 26 horas (frmaco) e 22 horas (metablito ativo).
Em cirrose heptica: 15 horas.
Pico de concentrao srica: 2 horas e 4 a 5 horas (metablito ativo).
Metabolismo: heptico (metablito ativo).
Excreo: renal (70%, 4% em forma inalterada).
Efeitos adversos 1, 2, 5, 6
Hepatotoxicidade, hepatomegalia e insuficincia heptica.
Febre.
Esplenomegalia.
Nusea, vmitos, anorexia.
Artralgia, mialgia, gota.
Anemia, trombocitopenia.
Rash, fotossensibilidade.
Nefrite intersticial.
Porfiria.
Interaes medicamentosas 2, 5, 6
Aumento de efeito/toxicidade de pirazinamida: probenecida, etionamida,
isoniazida, rifampicina.
Reduo de efeito de pirazinamida: zidovudina.
Pirazinamida antagoniza os efeitos de probenecida.
Orientaes aos pacientes 1, 2
Orientar para ingerir o medicamento em jejum.
Orientar para suspender o tratamento e notificar se ocorrerem nuseas e vmitos persistentes.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Armazenar em temperaturas entre 15 a 30 C.
A suspenso oral permanece estvel por 2 meses se armazenada em temperatura ambiente ou sob refrigerao.
A adio de vitamina C (20 microgramas/mL) suspenso de pirazinamida
compromete a estabilidade.
rifampicina
Contra-indicaes 1
Hipersensibilidade a rifampicina.
Uso de inibidores da protease.
Precaues 1, 4, 5, 198
Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), insuficincia renal (ver apndice D), dependncia crnica de lcool, porfiria, infeco por meningococos (s em portadores sos) e em idosos.
Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 5, 162, 166, 194
Adultos e adolescentes
Tratamento da tuberculose
Ver monografia isoniazida + rifampicina.
Uso em associao com isoniazida e pirazinamida nos 2 primeiros meses
de tratamento; rifampicina e isoniazida so dadas em conjunto, diariamente ou 2 vezes na semana, nos 6 meses seguintes.
Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado
(contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados
esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco
de desenvolvimento de resistncia adquirida rifampicina.
Tratamento da hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar)
Paucibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg), por via oral, 1 vez ao ms,
em combinao com dapsona na dose de 100 mg/dia.
Multibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) de rifampicina em combinao com 300 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao ms, junto com
clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg diariamente, por
12 meses.
Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico
Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias.
Crianas
Tratamento de tuberculose
Ver monografia isoniazida + rifampicina.
Tratamento de hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar)
Multibacilar.
At 5 anos: 300 mg de rifampicina e 100 mg de clofazimina, uma vez ao
ms, com 50 mg de clofazimina, duas vezes na semana e dapsona 25 mg
dirios, por 12 meses.
De 6 a 14 anos: 450 mg acompanhados de 150 mg de clofazimina, ambos
por via oral, uma vez ao ms, junto com clofazimina 50 mg, em dias alternados, e dapsona 50 mg dirios, por 12 meses.
Paucibacilar.
At 5 anos: 300 mg/ms, acompanhados de 25 mg dirios de dapsona, por
6 meses.
De 6 a 14 anos: 450 mg/ms, acompanhados de 50 mg dirios de dapsona,
por 6 meses.
Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico
Com menos de 1 ms: 10 mg/k/dose, por via oral, a cada 12 horas, durante
2 dias; dose mxima: 600 mg.
Com mais de 1 ms: 5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias;
dose mxima: 600 mg.
240
Antiinfectantes
sulfato de estreptomicina
(ver pgina 227)
clofazimina
Antiinfectantes
Crianas
Hansenase multibacilar
10 a 14 anos
Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, em dias alternados + 50 mg de
dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 450 mg +
clofazimina 150 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses.
Menores de 10 anos
Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, duas vezes na semana + 25 mg de
dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 300 mg +
clofazimina 100 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses.
Eritema nodoso hansnico
De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses
dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so
necessrias at o incio dos efeitos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5, 6
Incio de efeito: 3 a 14 dias, 4 a 6 semanas (em eritema nodoso) e 50 dias
(cepas resistentes dapsona).
Meia-vida: 70 dias.
amplamente armazenado em tecido adiposo.
Metabolismo: heptico.
Excreo: fecal (11% a 59%) e renal (0,2% a 1%).
Efeitos adversos 1, 5, 6, 166
Escurecimento de pele e conjuntiva (75%-100%).
Dor epigstrica, nuseas, vmitos, constipao e diarria (40%-50%), obstruo intestinal subaguda.
Xeroftalmia, irritao, prurido e mudana na pigmentao de crnea e conjuntiva (mais de 1%).
Pele seca, rash, prurido, fotossensibilidade (35%).
Hepatite e hepatomegalia (mais de 1%).
Interaes medicamentosas 5
Reduo de efeito de clofazimina: sais de hidrxidos de alumnio e magnsio,
fenitona, suco de laranja.
Orientaes aos pacientes 5, 6
Orientar para a possibilidade de ingerir com alimentos, exceo de suco de
laranja, para evitar desconforto estomacal e otimizar a absoro.
Alertar para a possibilidade de ocorrer alterao reversvel na colorao
cutnea e dos olhos.
Alertar para a possibilidade de tambm ocorrer alterao na colorao de
fezes, urina, saliva, suor e lgrimas.
Mancha roupas e superfcies, em caso de rompimento da cpsula gelatinosa.
Aspectos farmacuticos 5
Manter protegido de luz e temperatura de 15 a 30 C.
cloridrato de minociclina
Priscila Gebrim Louly
244
Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 2, 5
Reduo de efeito de minociclina: anticidos compostos de alumnio e magnsio, salicilato de bismuto, ferro e ranitidina.
Minociclina aumenta o bloqueio neuromuscular de cisatracrio.
Minociclina aumenta o risco de sangramento de anticoagulantes orais.
Minociclina aumenta os nveis sricos de digoxina.
Minociclina diminui a eficcia contraceptiva de anticoncepcionais hormonais orais.
Minociclina aumenta o risco de pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana) induzido por retinides e vitamina A.
Orientaes aos pacientes 4-6
Orientar para evitar exposio excessiva ao sol e usar protetor solar.
Orientar que pode ser ingerido com estmago cheio ou vazio, inclusive com
leite.
Orientar para ingerir minociclina 1 ou 2 horas antes, se houver necessidade
de utilizar anti-secretores gstricos, anticido, suplementos contendo ferro e
bismuto.
Alertar para no dirigir veculos automotores e no operar mquinas se tiver
tonturas.
Aspectos farmacuticos 5
Manter ao abrigo de ar, luz, umidade e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
dapsona
246
Antiinfectantes
Orientar para notificar quando surgirem febre, dor orofarngea, rash, lcera
bucal, prpura ou sangramentos.
Aspectos farmacuticos 5
Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo de ar, luz e umidade
e temperatura de 15 a 30 C.
ofloxacino
247
rifampicina
(ver pgina 239)
5.2
Antifngicos
A abordagem medicamentosa das infeces fngicas inclui agentes tpicos
e sistmicos, usados profiltica (em pacientes imunodeprimidos) e terapeuticamente. Em infeces localizadas, os agentes tpicos so preferidos. Um exem248
Antiinfectantes
Tpicos
Caspofungina
Cetoconazol
Flucitosina
Ciclopirox
Griseofulvina
Haloprogina
Itraconazol
Miconazol
Fluconazol
Nistatina
Cetoconazol
Terbinafina
Anfotericina B
Tolnaftato
250
Antiinfectantes
Classificao
Em profilaxia
Em tratamento
Benefcio
definido
Fluconazol, itraconazol
Miconazol e fluconazol em
ou nistatina em pacientes
crianas imunocompetentes e
com aids em grau
imunodeprimidas
avanado
Antifngicos
tpicos (absorvveis,
parcialmente absorvveis
e no-absorvveis) em
infectados por HIV
Antifngicos tpicos
(absorvveis e
parcialmente absorvveis)
em pacientes adultos
recebendo terapia de
cncer
Benefcio
provvel
Fluconazol em crianas
imunodeprimidas (mais
eficaz que nistatina oral
e anfotericina B)
Benefcio
desconhecido
Profilaxia antifngica em
diabetes melito
Profilaxia antifngica em
adultos transplantados
Tratamento antifngico em
diabetes melito
Tratamento antifngico em
estomatite associada a dentaduras
Tratamento antifngico em
adultos submetidos a tratamento
quimioterpico ou radioterpico
por cncer
anfotericina B
Antiinfectantes
fluconazol
254
Antiinfectantes
Indicaes 1, 2
Micoses profundas causadas por Candida sp, Criptococcus neoformans,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, abrangendo:
candidase vaginal.
candidase mucosa (inclusive em esofagite no-responsiva a cetoconazol).
candidase urinria.
candidase invasiva em pacientes no-neutropnicos.
criptococose no-menngea.
meningite criptoccica leve (tratamento e preveno em portadores de
HIV).
meningite por Coccidioides immitis (primeira opo).
Histoplasmose.
Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de
medula ssea.
Dermatomicoses.
Contra-indicao 1, 2, 6
Hipersensibilidade ao frmaco e outros componentes da frmula.
Precaues 1, 2, 5-7
Em tratamento prolongado, ajustar doses em insuficientes renais, de acordo
com a depurao da creatinina endgena. No necessrio ajuste em terapia
de dose nica (ver apndice D).
Monitorar a funo heptica em casos de administrao de altas doses, tratamentos de longa durao ou uso concomitante com outros frmacos hepatotxicos.
Suspender o tratamento se surgirem sinais ou sintomas de doena heptica
(risco de necrose heptica).
Monitorar elecardiograficamente quando a terapia concomitante com medicamentos indutores de prolongamento do intervalo QT, havendo predisposio a palpitaes, extra-sstoles ventriculares e sncope.
Lactao (ver apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao1, 2, 7
Observaes
A administrao por vias oral e intravenosa admite a mesma dose diria de
fluconazol.
Em adultos, a infuso intravenosa contnua feita velocidade mxima de
200 mg/hora.
Em crianas, a infuso intravenosa contnua dura no mnimo 2 horas.
Em pacientes imunocomprometidos, a durao de tratamento mais longa
(em geral, 14 dias).
Em neonato com mais de 2 semanas, a administrao a cada 72 horas; em
neonatos entre 2 a 4 semanas de vida, administra-se a cada 48 horas.
Adultos
Tratamento de candidases
Candidase vaginal: dose nica de 150 mg, por via oral.
Candidase vaginal recorrente: 100 mg, em dose nica semanal, por 6 meses.
Candidase mucosa (exceto vaginal): 50 mg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias.
Candidase urinria: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Candidase pulmonar: 100 mg, uma vez ao dia, por 7-14 dias.
Candidases invasivas: 400 mg iniciais e 200 mg dirios em infeces invasivas, aumentando para 400 mg dirios, se necessrio.
Tratamento de criptococoses
Criptococose no-menngea: 400 mg, uma vez ao dia, por 10 semanas.
255
Meningite criptoccica (tratamento): dose inicial de 400 mg, por vias oral
ou intravenosa, seguida de 200 mg, uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas.
Preveno de recidiva de meningite criptoccica em portadores de HIV:
200 mg, por via oral, uma vez ao dia ou 100 a 200 mg dirios, por infuso
intravenosa.
Tratamento de coccidioidomicoses
Meningite (primeira opo): 400 a 800 mg, uma vez ao dia, por via oral ou
intravenosa, por 9 a 12 meses.
Pulmonar: 200 a 400 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa.
Tratamento de histoplasmose
Dar 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea
Dar 400 mg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias.
Tratamento de dermatomicoses
Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 semanas no mximo.
Crianas
Tratamento de candidases
Candidase mucosa (exceto vaginal): 3 a 6 mg/kg no primeiro dia, por vias
oral ou intravenosa, seguidos de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias.
Candidases invasivas: 6 a 12 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, por 6 a
8 semanas.
Dose mxima: 400 mg dirios.
Tratamento de meningite criptoccica
Dose inicial de 400 mg, por via oral ou intravenosa, seguida de 200 mg,
uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas.
Preveno de infeces fngicas em pacientes imunocomprometidos
De 3 a 12 mg/kg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias.
Tratamento de dermatomicoses
Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, enquanto dura a neutropenia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 5- 7
Absoro independente da presena de cidos ou alimentos.
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas.
Meia-vida: 30 horas (triplica em pacientes com DCE inferior a 20 mL/minuto e muito prolongada em prematuros).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (predominante em forma ativo; 11% como metablitos).
removido por dilise.
Efeitos adversos 1, 2, 5, 6
Nusea, vmitos, dores abdominais, dispepsia, distrbio de paladar, flatulncia, diarrias.
Cefalia, vertigens.
Elevao transitria das enzimas hepticas (5-11%), necrose heptica e outros disfuno heptica.
Alopecia, prurido, rash, angioedema, anafilaxia, sndrome de StevensJohnson.
Hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia, hipocalemia.
Prolongamento do intervalo QT.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5
Aumento dos efeitos de fluconazol: hidroclorotiazida, ritonavir, ciclosporina.
Diminuio dos efeitos de fluconazol: rifampicina.
Fluconazol aumenta os efeitos de: varfarina, glibenclamida, nevirapina, saquinavir, zidovudina e fenitona.
256
Antiinfectantes
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar cpsula ou suspenso em temperatura abaixo de 30 C.
Armazenar solues injetveis em refrigerador, protegendo contra congelamento.
Exposio breve do produto a temperaturas acima de 40 C no afeta a atividade.
itraconazol
Paracoccidioidomicose
De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 6
meses.
Crianas
Paracoccidioidomicose
De 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, por 6 a 12 meses.
Outras indicaes
Soluo oral na dose de 5 mg/kg/dia ou cpsula na dose de 100 mg/dia,
por 2 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 219
A presena de alimento aumenta a absoro da cpsula, porm diminui a da
soluo oral. Em pacientes com hipocloridria (HIV positivos), h reduo da
absoro.
Pico de concentrao: 2 a 5 horas.
Meia-vida de eliminao: 21 horas (aps nica dose), 35 horas (na manuteno).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (40% como metablitos) e fecal.
No removido por dilise.
Efeitos adversos 2, 219
Nusea (11%), vmito (5%), dor abdominal (2%), diarria (3%), anorexia
(1%).
Edema de membros inferiores (4%).
Hipertenso (3%).
Cefalia (4%), fadiga (2-3%), tontura (2%).
Rash (9%), prurido (3%).
Diminuio da libido (1%).
Hipertrigliceridemia, aumento de transaminases, hipocalemia (2%).
Interaes medicamentosas 2, 5, 217
Aumento do efeito de itraconazol: claritromicina.
Diminuio de efeito de itraconazol: anfotericina B, amprenavir, carbamazepina, efavirenz, eritromicina, isoniazida, fenitona, fenobarbital, rifampicina,
anticidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de prtons, didanosina.
Itraconazol aumenta a concentrao plasmtica de: alfentanila, alprazolam,
aripiprazol, budesonida, buspirona, inibidores de canais de clcio, ciclosporina, corticosterides, diazepam, derivados do ergot, docetaxel, estrgenos conjugados, fentanila, midazolam, quinidina, vincristina, bussulfano, digoxina,
cumarnicos, estatinas (risco de miopatia ou rabdomilise), entre outros.
Orientaes aos pacientes 2, 4
Alertar para notificar a ocorrncia de qualquer sinal de efeito adverso.
Orientar para a ingesto da cpsula com alimento e a soluo oral com estmago vazio, para facilitar absoro.
Quanto mais graxa a refeio, maior ser a absoro do frmaco.
Aspectos farmacuticos 5
A cpsula deve ser mantida ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente (15 a 25 C).
A soluo oral deve ser armazenada em temperatura de 25 C e no deve ser
congelada.
ATENO: itraconazol apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas, por isso necessrio atentar para os frmacos simultneos. A segurana e
eficcia do uso em crianas ainda no foram estabelecidas. O uso concomitante de itraconazol com estatinas pode aumentar risco de miopatia ou rabdomilise causadas pelo aumento plasmtico da estatina.
258
Antiinfectantes
cetoconazol
Crianas
Dermatite seborrica.
Aplicar quantidade suficiente de xampu sobre os cabelos molhados, deixar
agir por 3-5 minutos e enxaguar.
Usar 2 vezes por semana, durante 2-4 semanas.
Pitirase versicolor
Aplicar quantidade suficiente para umedecer toda a rea afetada. Espumar
e deixar agir durante 5 minutos. Enxaguar.
Uso dirio durante 5 dias ou at o necessrio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
No h absoro sistmica considervel atravs da pele com o uso do xampu.
Efeitos adversos 4-6
Irritao nos olhos.
Ressecamento e prurido em pele e couro cabeludo.
Ressecamento, modificao de textura e aumento da perda normal dos cabelos.
Interaes medicamentosas 4-6
No foram descritas, na literatura consultada, interaes medicamentosas
com o uso de cetoconazol xampu.
Orientaes aos pacientes 5
Informar ao mdico a ocorrncia de reao alrgica.
Evitar contato com os olhos, boca, nariz e vagina.
Evitar o uso em pele com cortes ou arranhes.
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
Manter protegido de calor (produto pode ser inflamvel).
nistatina
Antiinfectantes
Crianas
Candidase
De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia, por no
mnimo 14 dias completos (mesmo aps desaparecimento das leses).
Recm-nascidos
Candidase
Dar 200.000 UI (2 mL), metade da dose em cada lado da boca, 4 vezes ao
dia.
Evitar amamentar por 5 a 10 minutos aps uso.
Profilaxia: 1 mL, por via oral, a cada 12 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Pouco absorvido por via oral, tem efeito local em trato digestivo.
Incio da ao: 24 a 72 horas.
Excreo: fecal.
Efeitos adversos 1, 4-6
Nusea, vmito, diarria (em altas doses).
Irritao oral e hipersensibilidade.
Rash cutneo, eritema multiforme.
Interaes medicamentosas 4-6
No foram descritas interaes medicamentosas com o uso de nistatina suspenso oral 100.000 UI/ mL.
Orientaes aos pacientes 5, 6
Orientar para a necessria agitao do frasco antes do uso.
Orientar para manter o medicamento na boca o maior tempo possvel, por
meio de bochechos e s ento engolir.
Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ento ingerir alimentos e bebidas.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), protegido de calor, luz e umidade. No congelar.
nitrato de miconazol
261
Esquemas de administrao 1, 5
Adultos e crianas (2 anos ou mais)
Infeces de pele
Aplicar nas leses, topicamente, duas vezes ao dia.
Continuar por 10 dias aps o desaparecimento das leses.
Infeces de mucosa
Aplicar, topicamente, 1 ou 2 vezes ao dia.
Infeces de fneros
Aplicar, topicamente, nas reas afetadas, duas vezes ao dia.
Adultos
Vulvovaginite por Candida
Aplicar 200 mg, por via vaginal, ao dormir, durante 3 dias; ou: 100 mg, por
via vaginal, ao dormir, durante 7 dias; ou: 1.200 mg, por via vaginal, em
dose nica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Pico de concentrao srica: 4 horas (oral), 18,4 horas (vaginal).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (menos de 1%) e fecal (50%).
Meia-vida de eliminao: 24 horas.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Irritao, prurido e queimao no local da aplicao, macerao da pele, dermatite de contato.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5
No se encontram interaes com o medicamento em uso tpico.
Orientaes aos pacientes 4, 6
Orientar para empregar as preparaes de creme e loo somente na pele.
Orientar para no administrar em olhos, nariz ou boca. Se houver contato
com estas reas remover o medicamento imediatamente.
Orientar para suspender o tratamento se surgirem reaes nos locais de aplicao.
Aspectos farmacuticos 4
O medicamento deve ser armazenado em temperatura ambiente (15 a 30 C)
e protegido de calor e luz direta.
5.3
Medicamentos usados em pneumocistose
Pneumocystis carinii foi inicialmente mal identificado como protozorio devido a sua morfologia, ausncia de crescimento em meios para fungos e resposta
a agentes usados no tratamento de infeces por protozorios. Posteriormente,
a anlise de RNA ribossomal e DNA mitocondrial relacionaram-no a ascomicetos, sendo ento classificado como fungo. Na era pr-aids, sua ocorrncia era
rara, aparecendo em prematuros, lactentes debilitados, crianas imunodeprimidas e adultos em terapia imunossupressora para cncer e transplante. Este
fungo o agente causal de pneumonia pneumocstica, a mais comum infeco
oportunista associada ao acometimento por HIV223.
A profilaxia primria est indicada em pacientes com contagens de clulas
CD4 abaixo de 200/mm3 ou com candidase orofarngea. A primeira escolha
sulfametoxazol + trimetoprima. Como alternativa, usa-se aerossol de pentamidina. Na preveno secundria (aps um primeiro episdio de pneumonia),
tambm a associao se constitui em primeira escolha. Dapsona, dapsona + pirimetamina, dapsona + pirimetamina + folinato de clcio ou pentamidina so
alternativas.
Tratamento emprico desta condio no aconselhado. necessrio diagnstico bem definido para administrar o tratamento especfico que consta de
262
Antiinfectantes
cloridrato de clindamicina
(ver pgina 217)
difosfato de primaquina
isetionato de pentamidina
Samara Haddad Simes Machado
264
Antiinfectantes
Monitorar transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, glicemia (diariamente), contagem de clulas sangneas, creatinina srica (diariamente),
concentraes sricas de clcio e eletrocardiograma.
Cautela em pacientes com pancreatite, insuficincias heptica e renal (ver
apndice D), hiperglicemia, hipoglicemia, hipocalcemia, leucopenia, trombocitopenia e anemia.
Lactao.
Categoria de risco gestacional (FDA): C.
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultos e crianas
Tratamento e profilaxia de pneumocistose
Dar 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez ao dia, por 14 a
21 dias.
Profilaxia: 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez a cada 4
semanas.
Tratamento de leishmanase visceral
De 2 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias
dem resultados negativos.
Tratamento de leishmanase cutnea
De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 ou 2 vezes por semana, at que a
leso no esteja mais visvel.
Tratamento de leishmanase cutnea difusa
De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 vez por semana, mantida por pelo
menos 4 meses aps no serem mais detectados parasitas na leso de pele.
So freqentes as recidivas durante os primeiros meses at que a imunidade esteja estabelecida.
Tratamento de leishmanase mucocutnea
Dar 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas
ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias dem
resultados negativos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Incio de efeito: 1 a 7 dias.
Pico de concentrao plasmtica: 60 minutos.
Meia-vida de eliminao: 6,5 horas.
Excreo: renal (lenta; concentraes reduzidas na urina por mais de 8 semanas aps o trmino da terapia).
Efeitos adversos 1, 2, 4-6
Reduo na mico, disfunes renal aguda.
Faringite.
Febre.
Hipotenso aguda.
Hiperglicemia ou hipoglicemia, sinais clnicos de diabetes at meses aps o
trmino da terapia.
Diarria, perda de apetite, nusea e vmito.
Dor ou rubor no local da injeo, necrose tecidual.
Trombocitopenia, leucopenia.
Pancreatite aguda.
Disfuno heptica.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 6
Aumento de efeito/toxicidade de pentamidina: anfotericina B, amiodarona,
amitriptilina, cloroquina, clorpromazina, cisaprida, claritromicina, desipramina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, imipramina, me-
265
sulfametoxazol + trimetoprima
(ver pgina 204)
5.4
Antivirais
Antivirais inibem eventos especficos associados adeso celular e replicao
viral, sendo, pois, agentes especficos usados em infeces causadas por vrus.
Alm deles, as respostas imunolgicas intactas do hospedeiro so essenciais
para recuperao de infeces virais. Imunossupresso por transplante, quimioterapia antineoplsica ou infeco por HIV associam-se a alta taxa de recidiva ou cronicidade de processos infecciosos virais. Ento, outros fatores, alm
da inibio da replicao viral por frmacos, esto envolvidos na resoluo da
doena. Com freqncia, antivirais so mais eficazes na preveno do que no
tratamento propriamente dito. Retardar seu uso concorre para maior resistncia
viral. Utilizam-se agentes antivirais em tratamento e profilaxia de processos infecciosos suscetveis. As respostas variam em pacientes com mecanismos imunolgicos normais ou comprometidos. A seleo de antivirais deve priorizar
eficcia (microbiolgica e clnica), baixa toxicidade e comodidade de esquema
de administrao (absoro oral e maior intervalo entre administraes)224.
5.4.1 Inibidores da polimerase viral
O grupo dos alfa-vrus inclui vrus herpes simples 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2)
e varicela-zoster (VHH-3) que causam, respectivamente, infeces herpticas
orofarngea, genital e varicela e herpes zoster. O grupo dos beta-vrus inclui citomegalovrus (VHH-5), dentre outros. Contra eles, tm-se empregado aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, fanciclovir e foscarnete. Valaciclovir e fanciclovir
so anlogos de aciclovir para os quais se apregoa eventual vantagem de esquema de administrao225. Nos poucos estudos comparativos, no se evidenciou
vantagem dos novos frmacos.
Aciclovir o medicamento de escolha em tratamento inicial e profilaxia de infeces herpticas causadas pelo VHS de tipos I e II, devido a maior seletividade de
ao, baixa toxicidade e boa eficcia. Tais infeces abrangem formas mucosa (oral,
266
Antiinfectantes
ocular e genital), cutnea e encefalites. A terapia sistmica pode ser feita por vias
oral ou parenteral, na dependncia de gravidade da doena e competncia imunolgica do paciente. Em herpes genital, a terapia sistmica suplanta a administrao
tpica. O mesmo ocorre com herpes mucocutneo, quando h comprometimento
grave (por exemplo, gengivoestomatite herptica) ou em pacientes imunocomprometidos. J em herpes simples labial de pacientes imunocompetentes, o tratamento
tpico parece no ser necessrio, pois a infeco costuma ser leve e autolimitada.
Mesmo quando recorrente, aciclovir tpico mostra eficcia discreta e discutvel
utilidade clnica. Em pacientes imunocomprometidos, o benefcio de aciclovir em
tratamento e profilaxia de infeces por VHS-1 est bem estabelecido. Usa-se a aciclovir intravenoso em encefalite e pneumonite herpticas. Aciclovir e valaciclovir
apresentaram resultados equivalentes em ensaios clnicos que avaliaram durao
das leses herpticas genitais em indivduos imunocompetentes226 e imunossuprimidos227. Aciclovir tpico est indicado em ceratite herptica superficial, mostrando
maior eficcia (cura em sete dias) e melhor tolerabilidade do que idoxuridina228.
Manifestaes oculares acompanhadas de sintomas neurolgicos devem ser tratadas com aciclovir oral, dado o risco de ocorrncia de encefalite herptica. Aciclovir e
valaciclovir no tm benefcio estabelecido no manejo da paralisia de Bell, segundo
as concluses de uma reviso sistemtica229. Tambm no eficaz na preveno da
neuralgia ps-herptica. Aciclovir atua em infeces causadas pelo vrus varicelazoster, devendo ser iniciado at 72 horas do aparecimento do rash cutneo. Sua eficcia em varicela que acomete crianas sadias foi avaliada por reviso Cochrane230,
mostrando reduzir o nmero de dias com febre e o nmero mximo de leses, mas
no afetando durao da doena, nmero de dias para haver alvio do prurido e
nmero de dias sem novas leses. No houve diferenas entre aciclovir e placebo
com respeito a complicaes da varicela ou efeitos adversos associados. Assim, em
crianas imunocompetentes prescinde-se do tratamento com aciclovir, que fica
reservado, em uso intravenoso, para pacientes imunodeprimidos104. Aciclovir tem
eficcia sobre manifestaes agudas e recorrentes de herpes zoster em pacientes
imunocompetentes e imunodeprimidos.
Ganciclovir medicamento restrito para tratamento e profilaxia de infeces causadas por citomegalovrus (retinite, pneumonia, colite e envolvimento
de mltiplos rgos) em pacientes imunocomprometidos, especialmente portadores de HIV e receptores de transplante de medula ssea e de rgos slidos. O espectro de ganciclovir ainda abrange outros herpes vrus (VHS-I e II),
EBV e VHH-6, sendo usado em infeces por eles causadas, particularmente
em pacientes com aids e em receptores de transplantes. Infeces graves por
citomegalovrus devem ser manejadas com ganciclovir. Nelas, aciclovir ineficaz. No h indicaes para uso de ganciclovir em pacientes imunocompetentes com infeces virais, devido sua toxicidade. Reviso sistemtica Cochrane231 mostrou que a profilaxia reduz morbidade e mortalidade associadas
doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos.
Em comparao direta feita em sete ensaios clnicos, ganciclovir foi mais eficaz
que aciclovir neste contexto. Ganciclovir por via intravenosa foi mais eficaz do
que por via oral. Outra reviso Cochrane232 comparou tratamento de doena
instalada (cuidado usual), profilaxia e tratamento pr-emptivo versus placebo
em receptores de transplantes de rgos slidos. Comparado com placebo ou
cuidado usual, o tratamento pr-emptivo reduziu significativamente o risco de
citomegalovirose, mas no a rejeio aguda ou a mortalidade de todas as causas.
A terapia pr-emptiva versus profilaxia no mostrou diferena significativa em
risco da doena e mortalidade de todas as causas.
267
268
Antiinfectantes
Observao
Quando administrado por via intravenosa, deve-se evitar infuso inferior
a uma hora, para prevenir dano renal.
Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise 233
DCE maior que 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas.
DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas.
DCE menor que 10 mL/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas.
Reposio ps-hemodilise: 5 mg/kg.
Reposio em dilise peritonial; 2,5 mg/kg/dia.
Reposio em hemodilise arteriovenosa: 3,5 mg/kg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 233
Incio de efeito: 1,5 a 2,5 horas (oral).
Meia-vida: 2 a 22 horas (dependente da funo renal).
Excreo: renal (62% a 91%).
Efeitos adversos 5, 233
Uso oral
Nusea e vmito (7%), diarria (8-9%), epigastralgia.
Erupo cutnea (4-5%).
Cefalia (13%).
Uso intravenoso
Tromboflebite (14%), necrose ao extravasamento.
Agitao, confuso mental, letargia, tremor, alucinao (1%).
Neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitose e neutrofilia (menor que
1%).
Altas doses
Elevao transitria da creatinina srica (4-5%).
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de aciclovir: probenecida, metotrexato.
Reduo de efeito de aciclovir: fenitona.
Aciclovir reduz o efeito de cido valprico.
Aciclovir aumenta letargia e fadiga associados a zidovudina.
Orientao aos pacientes 5
Orientar para aumentar ingesto hdrica durante o tratamento.
Aspectos farmacuticos 5, 6
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura de 15 a 25 C.
Aps reconstituio com gua estril para injeo, a diluio em glicose a 5%
ou soluo fisiolgica 0,9% estvel por 24 horas.
Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo, aztreonam, dobutamina, foscarnete, idarrubicina, levofloxacino, meropenm, ondansetrona,
piperacilina sdica/tazobactam, sargramostim, vinorelbina.
ganciclovir sdico
Paloma Michelle de Sales
269
Precaues 5, 6
Ganciclovir no cura a infeco por citomegalovrus, requerendo manuteno e acompanhamento clnico indefinidamente.
Citopenias pr-existentes ou histria de reaes citopnicas exigem, muitas
vezes, substituio do antiviral.
Cautela em pacientes em idade reprodutiva e crianas, pois a segurana ainda no est determinada.
Insuficincia renal (ver apndice D).
Idosos necessitam menores doses.
Monitoramento por hemograma obrigatrio durante a terapia.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 5, 162, 233
Adultos
Infeces por citomegalopvrus
Terapia de induo
5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a
cada 12 horas, durante 14-21 dias.
Terapia de manuteno
5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a
cada 24 horas, durante 7 dias na semana.
Profilaxia secundria em portador de HIV
2,5-5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora,
a cada 24 horas, 7 dias na semana.
Em transplante
5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a
cada 12 horas, durante 7-14 dias.
a seguir, 5mg/kg, 1 vez ao dia, 7 dias por semana.
Observao
A durao da profilaxia depende de grau e durao da imunossupresso.
Reajuste em insuficincia renal
Depurao de creatinina
endgena (mL/minuto)
Esquema
Induo (intravenoso)
Mais de 50
50-25
25-10
Menos de 10
Manuteno (intravenoso)
Mais de 50
50-25
25-10
Menos de 10
270
Antiinfectantes
5.4.2 Anti-retrovirais
Com uso de medicamentos anti-retrovirais (ARV) houve acentuada reduo
em morbidade e mortalidade associadas doena e infeco causadas por
HIV. Eles no curam a infeco, mas auxiliam na diminuio da carga viral e
aumentam a contagem de clulas CD4 T, de modo a retardar imunodeficincia,
271
reduzir manifestaes clnicas da infeco, melhorar qualidade de vida e prolongar sobrevida. Porm, resistncia viral, toxicidade dos agentes e necessidade
de forte adeso a tratamento continuam como permanentes desafios. O advento
de novos agentes aumentou a escolha, mas a resistncia cruzada limita as opes
teraputicas. H unanimidade em usar associaes de diferentes ARV no tratamento de primeira linha, quando so combinados ao menos dois inibidores da
transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ou nucleotdeo) (ITRN) com
um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeos (ITRNN)
ou um inibidor de protease (IP)199, 234. Outra alternativa usar regime com trs
ITRN, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h
complicaes adicionais com ITRNN. Combinaes de zidovudina + lamivudina + abacavir ou zidovudina + lamivudina + fumarato de tenofovir desoproxila
so consideradas centrais na terapia de primeira linha. Inibidores da protease
(indinavir, lopinavir, saquinavir, atazanavir, nelfinavir) so recomendados para
o tratamento de segunda linha, que substitui o de primeira linha em casos de
toxicidade ou falha teraputica235. Nas diretrizes brasileiras199, o esquema de primeira linha para tratamento de adultos e adolescentes virgens de tratamento
inclui zidovudina/lamivudina associada ao efavirenz ou lopinavir/ritonavir. Em
casos de intolerncia a zidovudina, abacavir a segunda opo, e tenofovir, devido ao alto custo e limitada experincia, considerado a terceira escolha dentre
os ITRN. Efavirenz e nevirapina so clinicamente equivalentes, mas o primeiro
preferido por evidenciar menos efeitos adversos graves. Acesso aos medicamentos e monitoramento constante por especialistas so pr-requisitos para o
uso de ARV. O desenvolvimento de adequadas combinaes em doses fixas tem
sido estimulado pela Organizao Mundial da Sade, bem como formulaes
que no necessitem refrigerao e as de uso peditrico, intercambiveis com os
produtos isolados236.
5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de
nucleosdeo
No tratamento de primeira linha, pelo menos dois inibidores da transcriptase
reversa anlogos de nucleosdeo (ou nucleotdeo) devem ser usados concomitantemente a um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo ou
um inibidor de protease199, 234. Como alternativa, podem-se usar trs representantes desse grupo, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando
h complicaes adicionais com o inibidor da transcriptase reversa no-anlogo
de nucleosdeo. Esses anti-retrovirais so usados em casos de risco ocupacional e
em crianas. A escolha dos anti-retrovirais na exposio ocupacional largamente
emprica e inclui uso combinado de zidovudina/lamivudina, lamivudina/estavudina e didanosina/estavudina em situaes de menor risco.
Abacavir (ABC) apresenta eficcia similar de outros ITRN. Porm, pode
ocasionar reaes de hipersensibilidade potencialmente letais em 4-8% de indivduos caucasianos. Pequeno estudo237 mostrou que isso ocorre porque ABC
estimula uma resposta imunolgica inata em indivduos geneticamente suscetveis, iniciando a resposta de hipersensibilidade.
Didanosina (DDI) pode ser dada em monoterapia ou em combinao com
outro ITRN em crianas infectadas por HIV em estgio sintomtico, propiciando melhora em desenvolvimento neurolgico, crescimento, reconstituio
imunolgica e reduo da viremia plasmtica. Tambm usada em exposio
ocupacional, em associao com estavudina, em situaes de menor risco.
Lamivudina (3TC) constitui-se em alternativa para outros representantes
deste grupo. Para prevenir o risco gerado por exposio ao HIV, o esquema
de quimioprofilaxia denominado bsico inclui dois anlogos de nucleosdeos:
zidovudina e lamivudina.
272
Antiinfectantes
sulfato de abacavir
Paloma Michelle de Sales
273
274
Antiinfectantes
didanosina
lamivudina
Antiinfectantes
Dose em infeco
por HIV
Dose em Hepatite B
49-30
150 mg/dia
29-15
14-5
35 mg na primeira dose,
seguidos de 15 mg/dia
Menos de 5
50 mg na primeira dose,
seguidos de 25 mg/dia
35 mg na primeira dose,
seguidos de 10 mg/dia
277
Aspectos farmacuticos 5
Lamivudina comprimido e soluo oral devem ser mantidos em suas embalagens originais, bem fechadas, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.
zidovudina
Antiinfectantes
zidovudina + lamivudina
Priscila Gebrim Louly
Apresentao
Comprimido de 300 + 150 mg.
Indicao 1, 2, 5
Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais.
Contra-indicao 2, 5, 199
Hipersensibilidade zidovudina/lamivudina.
Precaues 1, 2, 5
Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D).
Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 5, 199, 245
Adultos e adolescentes
Tratamento de infeco por HIV
1 comprimido (AZT 300 mg + 3TC 150 mg), por via oral, a cada 12 horas.
Crianas
A associao em dose fixa no recomendada para crianas menores de
12 anos, pela impossibilidade de ajuste de dose.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes
Ver monografias dos frmacos isolados.
Efeitos adversos 1, 5
Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose lctica (com grave
hepatomegalia e esteatose).
Neutropenia (7,2%), anemia (2,9%), trombocitopenia.
Anafilaxia, rash cutneo (9%), eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson.
Miopatia e rabdomilise.
Dor abdominal (9%), diarria (18%), perda de apetite (10%), nusea (33%),
vmitos (13%).
Tontura (10%), cefalia (35%), insnia (11%), neuropatia (12%), fadiga
(27%).
Calafrio, febre (10%).
Pancreatite (0,3% em adultos; 14 a 18% em crianas).
Tosse (18%).
Interaes medicamentosas
Ver monografias dos frmacos isolados.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para notificar se a utilizao de outros medicamentos for necessria.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Proteger de luz e umidade.
Armazenar temperatura de 2 a 30 C.
ATENO: a associao em dose fixa de zidovudina e lamivudina recomendada para pacientes com mais de 12 anos de idade, com a finalidade de
aumentar a comodidade de uso (menos comprimidos por dia) e, conseqentemente, a adeso a tratamento.
280
Antiinfectantes
efavirenz
281
Precaues 1, 2, 5-7
Cautela em pacientes com hepatites B ou C crnica e insuficincia heptica
(ver apndice C).
Monitorar enzimas hepticas.
Evitar o uso ou ter muito cuidado durante a terapia em pacientes com insuficincia renal grave.
Cautela em idosos e pacientes com doenas psiquitricas, pelo aumento do
risco de desenvolvimento de depresso, idias suicidas e convulses.
A administrao antes de dormir reduz os efeitos sobre o sistema nervoso
central, especialmente nas primeiras 2 a 4 semanas.
Esquemas de administrao
(em associao com outros anti-retrovirais) 1, 2, 6, 252
Adultos e crianas acima de 40 kg
Tratamento de infeco por HIV
Dar 600 mg, por via oral (cpsulas), uma vez ao dia.
Dar 720 mg, por via oral (soluo oral), uma vez ao dia.
Crianas acima de 3 anos
Tratamento de infeco por HIV
De 10 a 15 kg: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia.
De 16 a 20 kg: 250 mg, por via oral, uma vez ao dia.
De 21 a 25 kg: 300 mg, por via oral, uma vez ao dia.
De 26 a 32 kg: 350 mg, por via oral, uma vez ao dia.
De 33 a 40 kg: 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
Observao
Administrar preferencialmente noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Absoro aumentada aps ingesto de refeio com alto teor de gordura.
Pico de concentrao plasmtica: 5 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (14% a 34%) e fecal (16% a 61%).
Efeitos adversos 1, 2, 6
Rash, sndrome de Stevens-Johnson.
Dor abdominal, diarria, nusea, vmitos.
Ansiedade, depresso, distrbios do sono, cefalia, dificuldade de concentrao.
Pancreatite.
Hepatite, insuficincia heptica.
Psicose, mania, tendncia suicida, amnsia, ataxia, convulses, viso embaada.
Ginecomastia.
Fotossensibilidade.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5
Aumento de efeito/toxicidade de efavirenz: ritonavir, depressores do sistema
nervoso central, alcalides do ergot.
Reduo de efeito de efavirenz: nevirapina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona.
Efavirenz aumenta a concentrao srica do etinilestradiol.
Efavirenz diminui a concentrao srica de: indinavir, lopinavir, saquinavir,
metadona.
Orientaes aos pacientes 2, 5
Orientar para ingerir o medicamento noite.
Alertar para no ingerir bebidas alcolicas.
Orientar para evitar alimentos ricos em gordura.
282
Antiinfectantes
Aspectos farmacuticos 5
As cpsulas devem ser armazenadas a 25 C, sendo permitidos manuseios
rpidos entre 15 a 30 C.
nevirapina
283
Antiinfectantes
viral e nos quais um inibidor de protease avaliado como alternativa. Neles TDF
significativamente aumentou a contagem de clulas CD4, atingiu nvel inferior
a 50 cpias/mL de HIV-1 RNA253, no demonstrou ocorrncia de resistncia e
diminuiu discretamente a depurao de creatinina endgena. As combinaes
testadas que incluram TDF mostraram resultados comparveis aos de outras
combinaes, por exemplo, estavudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir254
ou TDF + outro ITRN + atazanavir/ritonavir255. Outros estudos referem-se
eficcia em diferentes contextos, efeitos adversos e interaes medicamentosas.
Embora no represente um diferencial entre os esquemas eficazes, TDF pode
constituir-se em agente alternativo que permita poupar um ITRNN ou um IP.
Uma desvantagem a falta de clareza sobre o uso peditrico256, 257.
Antiinfectantes
lopinavir + ritonavir
Priscila Gebrim Louly
Dose (mg/kg)
7-15
15-40
Mais de 40
Dose de adulto
287
Dose (mg/kg)
7-15
15-45
Mais de 45
Dose de adulto
288
Antiinfectantes
mesilato de saquinavir
Priscila Gebrim Louly
289
mesilato de nelfinavir
Samara Haddad Simes Machado
Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultos
Tratamento de infeco por HIV
Dar 1.250 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ou
750 mg, por via oral, trs vezes ao dia.
Em combinao com ritonavir (400 mg, duas vezes ao dia): 500-750 mg,
por via oral, duas vezes ao dia.
Crianas at 1 ano de idade
Tratamento de infeco por HIV
De 40 a 50 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia, ou
de 65 a 75 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia.
Crianas entre 2 e 12 anos de idade
Tratamento de infeco por HIV
De 45 a 55 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; dose mxima: 2.500 mg/
dia, ou
de 25 a 35 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Absoro aumenta com alimentos.
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas.
Meia-vida: 3,5 a 5 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (1% a 2%) e fecal (87%).
Efeitos adversos 1, 5
Dislipidemias, lipodistrofia, distribuio anmala de gorduras, hiperglicemia.
Prurido, eritema multiforme (raro), rash cutneo, angioedema, urticria.
Broncoespasmo.
Febre.
Nusea, vmito, diarria (mais de 10%), dor abdominal, flatulncia.
Elevao de enzimas hepticas, hepatite.
Neutropenia.
Mialgia, rabdomilise.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5
Aumento de efeito/toxicidade de nelfinavir: indinavir, ritonavir, saquinavir,
lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina,
pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila.
Reduo de efeito de nelfinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital,
fenitona.
Nelfinavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas,
estatinas, alcalides do ergot.
Nelfinavir reduz a concentrao plasmtica da fenitona, contraceptivos
orais, metadona, delavirdina.
Nelfinavir aumenta o risco de miopatias associado a atorvastatina.
Orientao aos pacientes 4
Orientar para ingerir com alimento.
Aspectos farmacuticos 4
Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C.
A suspenso oral deve ser usada imediatamente aps preparo, mas mantm a
atividade at 6 horas, se refrigerada.
291
ritonavir
Antiinfectantes
sulfato de atazanavir
Paloma Michelle de Sales
294
Antiinfectantes
5.5
Antiparasitrios
5.5.1 Anti-helmnticos
Albendazol passvel de ser administrado em dose nica e bem tolerado
tem sido considerado como primeira escolha para algumas helmintases intestinais. No entanto, no foi avaliado em quadros graves. medicamento de
escolha para hidatidose causada por E. granulosus, sendo usado como coadjuvante de resseco cirrgica ou drenagem percutnea do cisto. Tambm tem
sido prescrito em neurocisticercose por T. solium. Reviso Cochrane266 de sete
estudos avaliou o tratamento de massa de filariose linftica com albendazol em
monoterapia ou como coadjuvante de outros agentes antifilricos. Em comparao a placebo, determinou menor densidade de filrias em seis meses. Teve
desempenho levemente pior do que ivermectina e foi similar em comparao a
dietilcarbamazina. Dada diversidade de resultados, no foi possvel evidenciar
o efeito de albendazol sobre parasitas adultos e larvrios, quer isolado ou em
combinao com outros frmacos. Tambm pode ser usado em larva migrans
cutnea. Albendazol, assim como mebendazol, embriotxico e teratognico
em ratos. No entanto, no existem estudos clnicos que mostrem esse efeito em
humanos267. A dose em criana at dois anos deve ser reduzida para 200 mg2.
Dietilcarbamazina tem uso restrito para tratamento de filarase linftica,
tendo efeito sobre microfilrias e parasitas adultos. O impacto de dose nica
de dietilcarbamazina (DEC) isolada, DEC com albendazol (ALB) e ivermectina
(IVR) com albendazol sobre filarase foi medido aps dois anos. O tratamento
com DEC isolada e DEC + ALB demonstrou significativos benefcios de longo
prazo em reduzir a microfilaremia (P < 0,05), com reduo desprezvel sobre antigenemia268. Em programa indiano de eliminao de filarase linftica269, dose
nica anual de DEC, isolada ou em associao com ALB, mostrou que a prevalncia de microfilaremia decresceu significativamente com ambas as estratgias,
com maior declnio com a associao (72% vs. 51%) que tambm determinou
maior reduo de antigenemia (62%; P < 0,001) e de ovos dos parasitas (49% vs.
97%). Outra comparao entre DEC isolada (300 mg, em dose anual) e associada a ALB (400 mg) mostrou perfis de segurana similares270.
Ivermectina anti-helmntico bastante eficaz no tratamento da estrongiloidase humana, sendo recomendada como primeira escolha pela maior parte
das fontes. Tambm til em escabiose, filarase e larva migrans cutnea. o
frmaco de escolha para oncocercose, sendo preferida dietilcarbamazina porque no causa reaes graves associadas destruio das microfilrias. Como
tratamento de massa para erradicao de filariose linftica271, ivermectina e dietilcarbamazina foram avaliadas em relao ao nmero de formas parasitrias
adultas. Ivermectina e dietilcarbamazina mataram 96% e 57% dos parasitas e
reduziram sua produo em 82% e 67%, respectivamente. Alguns indivduos
responderam pobremente ao tratamento. Em tratamentos de longo prazo correse o risco de toxicidade.
Mebendazol eficaz (ndices de cura parasitolgica superiores a 90%) em
grande nmero de helmintases e tem mnimos efeitos adversos, pois no
praticamente absorvido. Pode ser administrado em dose nica ou em seis
doses, em trs dias subseqentes. Pode ser administrado a adultos e crianas
com mais de dois anos de idade. Embora sua teratogenicidade no tenha sido
confirmada em humanos, metronidazol no recomendado a gestantes (primeiro trimestre)272 ou crianas com menos de dois anos de idade273. Estudos de
ps-marketing mostraram que mulheres no primeiro trimestre da gravidez que
inadvertidamente usaram o medicamento no apresentaram ndices de aborto
espontneo ou malformaes diferentes da populao em geral. Devido pre-
295
albendazol
Antiinfectantes
Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses dirias, por 8 a 30 dias; dose mxima: 800 mg/dia.
O curso de terapia pode ser repetido, se necessrio.
Tenase (T. saginata)
Dar 400 mg/dia, por via oral, durante 3 dias.
Crianas menores de 2 anos
Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase,
triquiurase, estrongiloidase)
Dar 200 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido
aps 3 semanas, principalmente em enterobase.
Infeces por cestdios
Equinococose cstica (E. granulosus)
Dar 7,5 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; mximo de 400 mg/dia.
Tenases (Taenia saginata e T. solium)
Dar 200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 267
A absoro pode ser aumentada com alimentao rica em gorduras.
Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas.
Meia-vida: 4 a 15 horas.
Metabolismo: fgado (metablito ativo na forma de sulfxido).
Excreo: renal (metablitos inativos).
Efeitos adversos 1-6, 13
Dor epigstrica, diarria, nusea, vmitos.
Cefalia, tontura (leves e transitrios em terapia de curto prazo).
Erupes cutneas, prurido, urticria, edema, alopecia.
Aumento dos nveis sricos das transaminases, ictercia (rara), colestase.
Fadiga.
Febre.
Leucopenia, trombocitopenia (em tratamentos prolongados).
Interaes medicamentosas 4-6
Corticosterides e praziquantel em uso concomitante aumentam os nveis
plasmticos do albendazol.
Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de albendazol.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 13
Orientar para ingerir durante as refeies para aumentar a absoro do frmaco.
Alertar para no ingerir as duas doses ao mesmo tempo.
Aspectos farmacuticos 4-6
Armazenar os comprimidos em local seco, ao abrigo de luz e calor.
citrato de dietilcarbamazina
Csar Augusto Braum
297
Contra-indicao 1
Hipersensibilidade ao frmaco.
Precaues 1, 4-6
A terapia precoce, antes da obstruo linftica, atinge melhor resultado teraputico.
A preveno anual s feita para indivduos de alto risco em zonas em que
loiase e oncocercose no so co-endmicas.
No se recomenda o uso do frmaco em episdio agudo de linfangite.
Fisioterapia pode auxiliar no manejo do linfedema e da elefantase.
A administrao concomitante com corticosterides minimiza as manifestaes alrgicas secundrias desintegrao das microfilrias.
A alcalinizao da urina (pH 7,5 a 8,0) aumenta a meia-vida do frmaco.
Cautela em pacientes com doenas cardacas.
Pacientes com oncocercose no devem receber o frmaco porque ocorrem
srias reaes destruio das microfilrias, inclusive leses oculares.
Insuficincia renal (ver apndice D).
Gravidez (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1-6
Adultos e crianas
Filarase linftica
Dar 6 mg/kg/dia, por via oral, por 12 dias; ou
6 mg/kg, por via oral, em dose nica, repetida a cada 6 a 12 meses.
Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti
De 6 a 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses, durante 14 a 21
dias. Repetir o tratamento caso os sintomas retornem.
Programa de preveno anual
Dar 6 mg/kg, por via oral, em dose nica anual, em combinao com albendazol (400 mg, por via oral, em dose nica) ou ivermectina (0,2 a 0,4
mg/kg, por via oral, em dose nica).
Larva migrans visceral
Dar 1mg/kg 2 vezes ao dia at 3mg/kg 2 vezes ao dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Apresenta rpida absoro oral.
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas.
Meia-vida plasmtica: 2 a 10 horas.
Durao de efeito: 6 meses a 4 anos aps dose nica.
Em infeco por Wuchereria bancrofti, a resposta inicial ocorre dentro de 5
dias.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (mais de 50% em forma inalterada) e fecal (menos de 5%).
Efeitos adversos 1-6
Prurido, erupes cutneas.
Febre.
Taquicardia.
Cefalia (reao de Mazzotti, em pacientes com oncocercose), encefalopatia
grave.
Nuseas, vmitos, anorexia.
Esplenomegalia.
Artralgia.
Proteinria.
Leucocitose.
Linfoadenopatia.
Hemorragias retinianas, uvete, queratite punctata.
298
Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 5
Solues alcalinas aumentam o efeito/toxicidade de dietilcarbamazina.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para ingerir o medicamento logo aps as refeies.
Preveno secundria abrange higienizao, uso de sapatos cmodos para
evitar leso em ps, exerccio e elevao dos ps para evitar estase linftica.
Aspectos farmacuticos 4, 6
Armazenar ao abrigo da luz e em temperatura entre 15 e 30 C.
ivermectina
299
Pediculose pubis
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10
e 14 dias, ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida
aps 1 semana.
Escabiose
Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250-300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O
tratamento de todos os membros da famlia aconselhado.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13
Absoro oral rpida.
Pico de concentrao plasmtica: 4 horas.
Meia-vida: 18 a 35 horas.
Em oncocercose, a resposta inicial acontece aps 2 semanas, e o pico de resposta ocorre aps 3 a 6 meses.
Metabolismo: heptico.
Excreo: fezes (durante mais de 12 dias) e urina (menos de 1%).
Efeitos adversos 1, 4-6, 13
Diarria, nusea, vmito, dor abdominal.
Elevao srica das enzimas hepticas.
Reao de Mazzotti em indivduos infectados, causada por morte de microfilrias e caracterizada por artralgia ou mialgia, febre, linfoadenopatia, prurido, erupes cutneas, taquicardia, hipotenso e alteraes oftlmicas.
Dor de cabea, tontura, desmaios, insnia, tremores, sonolncia, ataxia, midrase, letargia.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito: depressores do sistema nervoso central.
Orientaes aos pacientes 5
Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua e com o estmago
vazio.
Orientar para notificar se houver suspeita de gravidez e a ocorrncia de amamentao natural.
Aspectos farmacuticos 4-6, 13
Os comprimidos devem ser armazenados a temperatura inferior a 30 C e
abrigo de luz e umidade.
mebendazol
300
Antiinfectantes
praziquantel
tiabendazol
Antiinfectantes
13,5
250
22,5
500
33,75
45
750
2.000
56,25
1250
67,5 ou mais
1.500
Antiprotozorios
metronidazol
(ver pgina 223)
5.5.2.2 Antimalricos
So usados para profilaxia de malria, supresso e tratamento das manifestaes clnicas e preveno de recorrncia. As evidncias que embasam as escolhas
contidas em diretrizes so metodologicamente fracas277. Resistncia de Plasmodium falciparum e, em menor grau, Plasmodium vivax, constitui srio problema
para preveno e tratamento de malria. Resistncia de Plasmodium falciparum a
cloroquina e sulfadoxina/pirimetamina determinam a indicao de tratamento
com associaes de antimalricos esquizonticidas, a fim de prevenir emergncia
de resistncia, embora as evidncias no sejam fortes278, 279. Reviso Cochrane280
de 16 estudos mostrou que antimalricos dados a gestantes reduzem parasitemia
antenatal, anemia antenatal, malria placentria e mortes perinatais. Outra reviso Cochrane281 avaliou o uso profiltico ou intermitente de antimalricos em
crianas pr-escolares que vivem em regies endmicas, mostrando reduo nos
episdios sintomticos de malria e menor gravidade de anemia. Na profilaxia,
diferentes tipos de vacinas mostram resultados promissores282, 283. Em reviso do
304
Antiinfectantes
Clinical Evidence284, insuficientes evidncias s conferem classificao de benefcio provvel de antimalricos em malria grave.
Artemter, por via intramuscular, tem sido avaliado para tratamento de malria grave, no mostrando significativa diferena clnica em relao quinina284. Em reviso Cochrane285, comparou-se artemter intramuscular a quinina
no tratamento de malria cerebral em crianas, encontrando desfechos similares (mortes, complicaes neurolgicas, tempo de inconscincia, desaparecimento de febre e parasitas).
Artesunato de sdio tem sido preconizado, em associao com outros antimalricos, no tratamento de malria no-complicada multirresistente causada por Plasmodium falciparum. A associao de artesunato mais mefloquina foi comparada a
mefloquina isolada, mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em reas de
baixa transmisso de malria286. Os efeitos adversos no diferiram entre as duas
estratgias. Amodiaquina mais artesunato mais eficaz do que amodiaquina mais
sulfadoxinapirimetamina em curar malria no-complicada e em reduzir durao de febre, mas o risco de nova infeco maior com a primeira combinao287.
Artesunato-mefloquina parece superar artemterlumefantrina na cura de malria
no-complicada, embora os resultados sejam conflitantes287. Em malria grave, artesunato intravenoso reduziu mais mortalidade, febre e tempo de desaparecimento
de parasitas e de recuperao do coma do que quinina intravenosa284.
Clindamicina faz parte de esquemas alternativos de associaes com antimalricos.
Mefloquina pode prevenir infeco por malria em viajantes adultos noimunizados. Reviso Cochrane288 de 10 estudos mostrou que mefloquina superou o placebo e apresentou efeitos adversos que limitam sua aceitabilidade.
Cloroquina usada na profilaxia da infeco causada por todos os tipos de
Plasmodium, exceto a determinada por Plasmodium falciparum a ela resistente.
Em reas de resistncia cloroquina, como a floresta amaznica, indica-se mefloquina. Tratamento de malria feito com cloroquina, sempre que o Plasmodium seja a ela sensvel.
Doxiciclina faz parte de esquemas de associaes com antimalricos.
Primaquina serve ao tratamento supressivo que busca eliminar o ciclo eritroctico dos parasitas, evitando manifestaes clnicas. Outros antimalricos
no eliminam Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae do
organismo. Para evitar recidiva aps a sada da zona endmica, esses plasmdios
precisam ser erradicados do fgado. O nico antimalrico que a atua, promovendo cura radical, primaquina. Na preveno de recidivas de malria por
Plasmodium vivax, primaquina mais cloroquina foi mais eficaz que cloroquina
isolada. Primaquina precisa ser administrada por 14 dias, mantendo o benefcio
por seis meses289.
Quinina tem sido preconizada no tratamento de malria grave causada por
Plasmodium falciparum resistente a cloroquina. Derivados de artemisinina
tm-se mostrado to eficazes quanto quinina em ensaios clnicos randomizados. Esses frmacos tambm so eficazes na malria no-complicada. Em crianas acometidas pelo Plasmodium falciparum, a via retal tem sido recomendada,
por ser de mais fcil acesso e menos dolorosa que as administraes intramusculares e intravenosas290. Em malria grave284, quinina por vias intravenosa e
intramuscular apresentou resultados similares.
A comparao entre alta dose inicial e incio de tratamento sem dose de
ataque no mostrou diferena significativa sobre mortalidade, mas reduziu o
tempo de desaparecimento de febre e parasitas. A dose de ataque associou-se a
surdez parcial transitria. Artesunato intravenoso provavelmente mais eficaz
que quinina, e artemter oferece resultados similares, na reduo de mortalidade em malria grave284.
305
artemter
306
Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 5, 8
Associao com mefloquina aumenta a eficcia e reduz a resistncia potencial, evitando a recidiva.
Associao com lumefantrina (em doses fixas) sinrgica e til em reas de
grande resistncia do plasmdio.
Orientao aos pacientes 1
Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos.
Aspectos farmacuticos 8
Estocar temperatura ambiente, em frasco escuro hermeticamente fechado.
Mantm atividade por tempo longo nessas condies.
artesunato de sdio
Elaine Silva Miranda
cloridrato de clindamicina
(ver pgina 217)
cloridrato de doxiciclina
(ver pgina 219)
308
Antiinfectantes
cloridrato de mefloquina
Elaine Silva Miranda
309
Interaes medicamentosas 6, 8
Halofantrina no deve ser utilizada junto ou aps mefloquina, pelo potencial
de induzir arritmia cardaca.
Agentes que prolongam o intervalo QT: antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos.
Com cloroquina e quinina h risco aumentado de convulso.
Ampicilina e tetraciclina podem aumentar a concentrao plasmtica de mefloquina.
Orientaes aos pacientes 1, 4, 5
Orientar para ingerir com alimentos.
Orientar para repetir a dose se houver vmito aps a ingesto.
Alertar para a necessidade de notificar efeitos adversos, para que sejam dados antimalricos alternativos.
Orientar para evitar tarefas que necessitem de habilidade e ateno, tais
como dirigir e operar mquinas por at 3 semanas aps o uso.
Orientar viajantes sobre a importncia de evitar picadas de mosquitos, usar a
profilaxia regularmente e buscar consultar imediatamente se surgirem sintomas da doena no perodo de 3 meses a um ano da exposio.
Aspectos farmacuticos 5, 8
Deve ser mantido temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz, ar e umidade.
ATENO: profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas deve
ser recomendada de acordo com o risco de infeco. Avaliar relao riscobenefcio.
Antiinfectantes
Esquemas de administrao 8
Adultos e crianas
Via oral
No primeiro dia: 10 mg/kg, em dose nica; nos dois dias subseqentes:
7,5 mg/kg, por via oral, em uma dose nica.
Dose total em trs dias: 1.500 mg.
Via parenteral
Dose inicial de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, durante perodo no
inferior a 4 horas.
Em seguida, convm administrar 5mg/kg, em infuso intravenosa a cada
oito horas, at alcanar dose total de 25 mg/kg.
As infuses devem ser suspensas assim que o paciente tiver condies de
tomar cloroquina por via oral.
Tambm pode ser administrada por injeo intramuscular ou subcutnea,
em doses de 2,5 mg/kg a cada 4 horas ou de 3,5 mg/kg a cada seis horas,
at alcanar dose total de 25 mg/kg.
Tratamento para infeces por Plasmodium malariae, segundo a faixa
etria (crianas)
1 dia (comp.)
2 dia (comp.)
3 dia (comp.)
Menos de 6 meses
Idade
1/4
1/4
6-11 meses
1/2
1/2
1 a 2 anos
1/2
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
Observaes
O ciclo de trs dias suficiente para eliminar a infeco por Plasmodium
malariae.
Em infeco por Plasmodium vivax, acrescenta-se primaquina, na dose oral
de 0,25 mg/kg/dia, durante 7 dias.
No se administra primaquina a crianas com menos de 6 meses e gestantes.
No ps-parto, administram-se cloroquina (3 dias) e primaquina (7 dias), se a
purpera no estiver amamentando.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 6-8
Cefalia.
Erupo cutnea, prurido.
Nusea, vmito, diarria.
Psicose, agitao, mudana de personalidade, convulso.
Anemia, agranulocitose reversvel, trombocitopenia, neutropenia.
Hepatite.
Queratopatia ou retinopatia.
Perda e despigmentao dos cabelos, fotossensibilidade.
Zumbidos, hipoacusia.
Neuropatia, miopatia.
Toxicidade cardiovascular (em infuso intravenosa rpida ou uso de doses
elevadas).
311
difosfato de primaquina
312
Antiinfectantes
Precaues 1, 4-6, 8
Lactao (ver apndice B).
Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas.
Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise.
Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 8
Adultos
Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina)
Dar 15 mg/dia, por via oral, durante 7 dias.
Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum
De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica.
Tratamento de pneumocistose
De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combinao com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia), ou
30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por
via intravenosa, 4 vezes/dia, ou
300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas.
Crianas
Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina)
Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias.
Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum
De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8
Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas.
Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo).
Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade).
Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado).
Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8
Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia.
Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda.
Cianose.
Ictercia.
Hemoglobinria.
Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia.
Hipertenso, arritmias cardacas.
Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8
Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil.
Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio.
Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina.
Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 8
Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica.
Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina.
Aspectos farmacuticos 4, 8
Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente
entre 15 e 30 C.
ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa de
mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-indicado.
313
Antiinfectantes
em pacientes imunodeprimidos. Outro aspecto a considerar o comprometimento enceflico em pacientes aidticos. No h consenso sobre a melhor estratgia de controle da toxoplasmose congnita. No h estudos randomizados
sobre tratamento de toxoplasmose em gestantes e recm-nascidos com toxoplasmose congnita. Atovaquona parece ser o medicamento mais promissor292.
Afirma-se que o tratamento de toxoplasmose durante a gravidez reduz em 60%
a chance de infeco do feto, mas reviso sistemtica no identificou nenhum
estudo comparativo til para discernir se h eficcia do tratamento da toxoplasmose em gestantes293. A preveno primria da infeco congnita consiste em
detect-la e preveni-la no feto, e a secundria objetiva reduzir a gravidade das
seqelas. Recm-nascidos com infeco devem ser tratados, mesmo que assintomticos, pois sries de casos com controles histricos demonstraram reduo
de complicaes. O impacto de medicamentos preventivos no est definido
pela falta de evidncias294. Associaes de medicamentos mostram-se mais eficazes do que monoterapias. No entanto, h resultados controversos e muitos
efeitos adversos, sugerindo que no sejam condutas efetivas. A deciso de tratar toxoplasmose ocular deve ser tomada pelo oftalmologista frente a sinais de
gravidade, como diminuio de acuidade visual, leses maculares ou peripapilares, entre outras. Leses pequenas e perifricas podem no ser tratadas em
pacientes imunocompetentes. Reviso sistemtica no evidenciou a utilidade do
tratamento rotineiro com antimicrobianos em retinocoroidite, recomendando a
realizao de ensaios clnicos randomizados295.
Clindamicina produz bons resultados em infeco com comprometimento
ocular. Corticides sistmicos so associados quando h comprometimento de
mcula, nervo ptico e banda papilomacular.
Espiramicina medicamento restrito para tratamento de toxoplasmose no
primeiro trimestre da gravidez para prevenir a transmisso ao feto. Espiramicina no ultrapassa eficazmente a placenta. Pequenas coortes compararam espiramicina isolada, pirimetamina mais sulfadiazina ou a combinao dos dois
tratamentos versus no-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno
reduziu as taxas de infeco fetal em comparao a no-tratamento (P < 0.01).
Nos outros quatro estudos, no houve reduo significativa da infeco fetal.
No se demonstraram diferenas entre os tratamentos. Ambos demonstraram
boa tolerabilidade e no se observaram efeitos teratognicos296.
Folinato de clcio medicamento coadjuvante que corrige o risco de supresso da medula ssea.
Pirimetamina com sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efetiva. Est contra-indicada nos trs primeiros meses.
Sulfadiazina com pirimetamina constitui o tratamento padro, acompanhada de cido folnico. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a associao tm
evoluo favorvel. Em recm-nascidos utilizam-se pirimetamina e sulfadiazina
acompanhadas de cido folnico pelo perodo de um ano, havendo divergncia
quanto a doses. A sulfa acarreta risco de kernicterus no neonato e deve ser evitada no terceiro trimestre da gravidez.
316
Antiinfectantes
espiramicina
317
folinato de clcio
(ver pgina 139)
pirimetamina
Antiinfectantes
sulfadiazina
(ver pgina 202)
319
benznidazol
Antiinfectantes
Pentamidina alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio. Embora a resposta inicial seja boa, a taxa de recidiva muito alta. Associa-se a
efeitos adversos graves.
anfotericina b
(ver pgina 252)
antimoniato de meglumina
Elaine Silva Miranda
321
isetionato de pentamidina
(ver pgina 264)
citrato de dietilcarbamazina
(ver pgina 297)
322
Antiinfectantes
ivermectina
(ver pgina 299)
5.6
Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes
lcool etlico usado como anti-sptico e desinfetante. A concentrao
ideal de 70%. Estudos demonstram equivalncia e at superioridade da higienizao com lcool comparada lavagem de mos com sabo comum ou com
alguns tipos de anti-spticos degermantes. A anti-sepsia das mos realizada por
simples frico com lcool diminui as contagens microbianas e a transmisso de
microorganismos, com conseqente queda nas taxas de infeces hospitalares.
Alm disso, apresenta boa tolerabilidade, tendo aceitao, adeso e aumento de
freqncia de higienizao pelos profissionais300. Ensaio clnico randomizado
mostrou reduo das contagens microbianas das mos de 49,6% e 88,2%, quando utilizados sabo comum e soluo alcolica (contendo 75% de propanol),
respectivamente. Alm disso, 72% dos profissionais demonstraram boa aceitao ao lcool, aps duas semanas de uso301. Outro estudo avaliou as redues
microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii oriundas
de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool etlico 70%,
PVPI 10% e clorexidina 4%. As redues foram significativamente maiores com
o uso de lcool e PVPI. usado como desinfetante de superfcies, termmetros,
estetoscpios e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao300, 302. Suas vantagens so baixa toxicidade, ao rpida e baixo custo.
Clorexidina usado como anti-sptico na lavagem das mos e na anti-sepsia
bucal. Comparao entre clorexidina e triclosana demonstrou melhores redues microbianas com a primeira303, 304. Entretanto, quando avaliada a atividade
antimicrobiana de acordo com diferentes microorganismos, foi verificada maior
ao de clorexidina contra Gram-negativos. Comparaes entre clorexidina e
polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) geralmente demonstram superioridade do
primeiro anti-sptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos
se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico305. Estudo demonstrou ser clorexidina em formulao alcolica mais eficaz em comparao
com lcool etlico e lcool isoproplico306.
Glutaral desinfetante para artigos metlicos, plsticos e de borracha, lentes, hemodialisadores e endoscpios. Tem baixa corrosividade, mas necessita
enxgue exaustivo. Desinfeco se faz por imerso durante 20 minutos e esterilizao, por imerso durante 8 horas. Apresenta toxicidades cutnea e inalatria.
considerado txico para profissional, paciente e meio ambiente. Seu descarte
no esgoto pode causar toxicidade aqutica300. Em virtude dessa importante toxicidade, aumentando o risco ocupacional dos profissionais que o manipulam,
a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) norte-americana recomenda a utilizao de outras alternativas sempre que possvel307. Alternativas
para substituio de glutaraldedo seriam ortoftaldedo (OPA) e cido peractico (cido actico + perxido de hidrognio)308. Apesar de esse ter custo direto
mais elevado se comparado com outros desinfetantes, h vantagem econmica
quando so levados em considerao os custos indiretos.
Hipoclorito de sdio desinfetante usado em superfcies, artigos no-metlicos e tratamento de gua. A desinfeco se faz por imerso em 30 minutos.
Suas vantagens so baixo custo e ao rpida. Apresenta ao corrosiva sobre
metais e inatividade em presena de matria orgnica. Como anti-sptico, usado no tratamento de canais radiculares dos dentes.
Iodopovidona anti-sptico tpico de uso freqente. Estudo avaliou as
redues microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii
oriundas de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool
etlico 70%, iodopovidona 10% e clorexidina 4%. As redues foram significa323
lcool etlico
324
Antiinfectantes
gliconato de clorexidina
Simone Saad Calil
325
glutaral
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2006: item 5.7
Apresentao
Soluo 2%.
Indicao 1, 6, 8
Desinfeco ou esterilizao de materiais (artigos metlicos, plsticos, borrachas, lentes, hemodialisadores, endoscpios).
Contra-indicao 1, 6, 8
Desinfeco de superfcies.
Precaues 1, 6, 8
Pode causar irritao em pele e mucosas. Evitar contato e inalao.
Materiais porosos (como ltex), inadequadamente enxaguados, podem reter
o glutaral e provocar problemas no trato gastrintestinal.
Esquema de uso 1, 6, 8
Limpar os materiais antes de coloc-los em soluo; glutaral no penetra em
matria orgnica (sangue, saliva, pus, gordura, etc.) e cristaliza tais resduos,
tornando mais difcil sua remoo.
Secar previamente os materiais.
Pode haver risco de corroso quando se misturam instrumentos de ao com
outros materiais, metlicos ou no.
Utilizar mscara com filtro de carvo ativado e luvas no manuseio da soluo.
326
Antiinfectantes
Desinfeco
Imerso dos instrumentos limpos e secos, de 10-30 minutos at 3 horas.
Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar
os materiais com compressa estril.
Esterilizao
Imerso total dos instrumentos limpos e secos por at 10 horas (o tempo de
imerso pode variar para cada tipo de material). Enxaguar exaustivamente
com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril.
Efeitos adversos 1, 6, 8
Decorrentes de exposio ocupacional: nuseas, vmito, dor de cabea, obstruo das vias areas, asma, rinite, irritao nos olhos, dermatite de contato.
Aspectos farmacuticos 1, 6, 8
Exala vapores irritantes.
Manter, antes e depois de preparado, preferencialmente a 25 C. A temperatura mxima de armazenamento no deve exceder 40 C.
Aps preparo, manter em recipientes de vidro ou plstico, fechados e protegidos da luz, identificando o prazo de validade (se 14 ou 28 dias, a depender
do fabricante).
Faixa de pH adequada encontra-se entre 7,5 e 8,5. No caso de alteraes,
descartar a soluo, mesmo dentro do prazo de validade.
ATENO: vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por
meio de diluies ou por meio de misturas com outros produtos ou com veculos utilizados na preparao das formulaes originais, como gua, lcool
etlico, etc. Esses equvocos colocam em risco a eficcia dos produtos. O produto polimeriza-se ao ar, depositando fina camada de difcil remoo sobre
os materiais. , por isto, inadequado para uso sobre superfcies.
hipoclorito de sdio
Elaine Silva Miranda
327
Tratamento da gua
Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm).
Interaes medicamentosas 6, 8
Jamais deve ser misturada a solues de cidos fortes ou amnia.
Aspectos farmacuticos 6, 8
Usar as solues preparadas at 7 dias aps.
Estocar ao abrigo de luz e temperatura mxima de 20 C, em frascos bem
fechados.
A atividade antimicrobiana dos hipocloritos rapidamente reduzida na presena de material orgnico, mas maior em pH cido.
A estabilidade do hipoclorito de sdio aumenta com o pH; solues de pH 10
ou maior so mais estveis.
O hipoclorito um forte oxidante e deve ser mantido longe de substncias
redutoras sob pena de fogo ou exploso.
Seu uso em metais, mrmores e plsticos pode promover a corroso dos mesmos.
ATENO: em caso de ingesto acidental, recomenda-se tratamento sintomtico, incluindo ingesto de gua, leite ou outro agente demulcente. Caso haja
reao cutnea ou ocular, lavar com gua em abundncia.
iodopovidona
Elaine Silva Miranda
Antiinfectantes
No pr-operatrio
A soluo degermante deve ser usada na pele limpa. O local prximo inciso deve ser coberto com a soluo e seco com gaze estril.
Desinfeco de superfcies (equipamentos metlicos, macas, camas, colches, materiais de cozinha e bancadas) e artigos (ampolas, vidros, termmetros, estetoscpios, otoscpios e laringoscpios).
Solues a 1% devem ser aplicadas por meio de frico.
Efeitos adversos 1, 5
Irritao local, prurido e ardncia.
Dermatite de contato alrgica, eritema cutneo, iododermia.
Hipernatremia, acidose metablica.
Necrose gastrintestinal, peritonite, neutropenia.
Hepatotoxicidade.
Tonteira.
Falncia renal.
Pode interferir em testes de funo de tireide, hipertireoidismo, hipotiroidismo.
Interaes 5, 6
A mistura de iodopovidona com perxido de hidrognio j foi relatada como
causadora de exploso.
Poderoso oxidante, pode interferir no resultado de exames de urina que utilizam fitas diagnsticas.
Orientaes aos pacientes 8
Alertar sobre a possibilidade de manchar pele e mucosas transitoriamente.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 8
Os produtos base de iodopovidona no devem ser expostos ao ar, luz ou
calor (manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C).
No deve ser aquecido antes do uso a no ser que haja alguma determinao
do fabricante. Com o aquecimento pode haver decrscimo da concentrao
de iodo causada pela reao com o oxignio do ar.
ATENO: os efeitos sistmicos esto relacionados aplicao em feridas ou
queimaduras extensas.
permanganato de potssio
Simone Saad Calil
330
6 Medicamentos Utilizados no
Manejo das Neoplasias
ciclofosfamida
Jos Gilberto Pereira
336
Leucemia mielide crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a
cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana;
ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma de Burkitt: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7
a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1
a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg,
por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via
intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes
por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/
kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por
via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas
vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas): (monoterapia) 40
a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a
15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via
intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para
doses iniciais e manuteno.
Linfoma no-Hodgkin: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa,
doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada
7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou
1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime
LSA2L2, ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina, daunorrubicina,
prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina e hidroxiuria.
Micose fungide avanada: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a
cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana;
ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno.
Mieloma mltiplo: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10
dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/
kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime HiperVAD,
ciclofosfamida 300 mg/m, por via intravenosa, a cada 12 horas nos dias de
1 a 6, mesna 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do final da ciclofosfamida iniciar vincristina 2 mg/m e doxorrubicina 50 mg/m como infuso
intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m IV rpida no dia 11;
dexametasona 20 mg/m/dia via oral nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14.
Neuroblastoma disseminado: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a
cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana;
ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime
MADDOC, clormetina, doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina, vincristina e
ciclofosfamida.
Osteossarcoma: ciclofosfamida 500 mg/m/dia IV e etoposdeo 100 mg/m/
dia, por 5 dias.
Rabdomiosarcoma: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
dactinomicina; a dosagem tima ainda no foi estabelecida.
Retinoblastoma: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses
divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10
338
dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/
kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de
ciclofosfamida e doxorrubicina, associado ou no a vincristina, ou teniposdeo, ou cisplatina.
Sndrome nefrtica (em pacientes no tolerantes aos adrenocorticosterides): 2 mg/kg/dia por 12 semanas.
Reajuste em insuficincia renal
DCE entre 50-10 mL/minuto: 75% da dose usual.
DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.
DCE superior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 18-24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Pico de efeito: 1 hora.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (5 a 25% em forma inalterada).
Meia-vida de eliminao: 3 a 12 horas.
Efeitos adversos 4, 5
Alopecia.
Nuseas e vmitos.
Mielossupresso.
Leucopenia.
Acidose metablica (31%).
Cistite hemorrgica.
Nefrotoxicidade (6%).
Amenorria, azoospermia, oligozoospermia.
Cardiomiopatias.
Pneumonia intersticial.
Suscetibilidade a infeces.
Sndrome de Stevens-Johnson.
Necrlise epidrmica txica (raro).
Neurotoxicidade (12%).
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de ciclofosfamida: alopurinol.
Diminuio de efeito de ciclosfofamida: ciclosporina, nevirapina, ondansetrona.
O uso concomitante com mesna protege da cistite hemorrgica.
O uso concomitante de vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento
do risco de infeco.
O uso concomitante com tamoxifeno pode resultar em aumento do risco de
tromboembolia.
O uso concomitante com pentostatina pode resultar em cardiotoxicidade.
O uso concomitante com etanercepte pode resultar no aumento da incidncia de tumores slidos no cutneos.
O uso concomitante com trastuzumabe pode resultar no aumento do risco
de disfunes cardacas.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para aumentar abundamentemente a ingesto de lquidos.
Alertar para a possibilidade de ocorrer infertilidade em homens e mulheres.
Orientar para evitar imunizaes sem notificao prvia.
Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
Advertir para adotar cuidado ao usar escova de dentes, fio dental, palito de
dentes.
Alertar para no tocar olhos ou interior do nariz sem lavar previamente as
mos.
339
clorambucila
Esquemas de administrao 2, 4, 5
Adultos
Leucemia linfoctica crnica
Inicialmente: 0,15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Manuteno: 0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, iniciada 4
semanas aps o primeiro curso.
Esquemas alternativos: 0,4 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica, bisemanal ou mensalmente. Aumenta-se em 0,1 mg/kg, por via oral, at
controle da linfocitose ou observao de toxicidade.
Linfoma no-Hodgkin
0,1-0,2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas.
Manuteno: 0,03-0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Observao:
Na presena de infiltrao linfoctica da medula ssea ou quando a mesma se encontrar hipoplsica, a dose de clorambucila no deve exceder
0,1 mg/kg/dia.
Doena de Hodgkin
0,1-0,2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas.
Manuteno: 0,03-0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Macroglobulinemia de Waldenstrm
6-12 mg, por via oral, em dose nica diria, at ocorrer leucopenia; ento
reduzir para 2-8 mg dirios.
Crianas
Leucemia linfoctica crnica, Linfoma no-Hodgkin; Doena de Hodgkin
0,1 -0,2 mg/kg (4,5 mg/m2), por via oral, em dose nica diria.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Absoro rpida e completa pelo trato gastrintestinal, prejudicada pela ingesto com alimentos.
Metabolismo: heptico.
Efeitos adversos 5
Anemia, leucopenia, neutropenia (25-33%), pancitopenia, trombocitopenia,
leucemia, mielossupresso.
Eritema multiforme (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrose
epidrmica txica (raro).
Hepatotoxicidade.
Neuropatia perifrica, convulses; alucinaes.
Infertilidade (reversvel ou permanente).
Pneumonite aguda, toxicidade pulmonar.
Neoplasia maligna secundria.
Estomatites.
Interaes medicamentosas 2, 5
Uso concomitante com clozapina aumenta o risco de agranulocitose.
Orientaes ao paciente 4
Orientar para aumentar a ingesto de lquidos.
Orientar para no interromper a medicao na presena de nuseas e vmitos.
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Alertar para a necessidade de tomar cuidado para no se envolver em situaes que determinem cortes e machucaduras, ou que exponham olhos e
mucosas a infeco.
Aspectos farmacuticos 5, 6
Armazenar sob refrigerao, em temperaturas entre 2 e 8 oC.
341
dacarbazina
400-500 mg/m2 no 1 e 2 dias, a cada 4 semanas; ou 200 mg/m2 em infuso intravenosa contnua por 96 horas.
Observao:
Injees reconstitudas com gua para injeo (10 mg/mL) podem ser administradas durante 1 a 2 minutos. Para infuso intravenosa, as solues
reconstitudas podem ser diludas com at 300 mL de glicose a 5% ou
cloreto de sdio a 0,9% e administradas durante 15 a 30 minutos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 13
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (18% a 63%) e biliar.
Meia-vida de eliminao: 5 horas (at 7,2 horas em insuficientes hepticos ou
renais).
Efeitos adversos 1-6, 13
Alteraes no eletrocardiograma, hipotenso ortosttica, aumento do risco
de tromboembolia.
Alopecia, hiperpigmentao, fotossensibilidade.
Sensao de dor e queimao no local da injeo.
Nuseas, vmitos.
Leucopenia, trombocitopenia, anemia.
Hemorragia cerebral (rara), trombose heptica venosa (rara), sangramento
interno agudo.
Aumento das transaminases, necrose, hepatite granulomatosa, hepatite aguda.
Anafilaxia.
Sndrome tipo resfriado (febre, dores no corpo), fraqueza.
Polineuropatia, dor de cabea, convulses, letargia, viso borrada, anorexia.
Perda renal de eletrlitos.
Interaes medicamentosas 4-6
Vacinas contendo microorganismos vivos (Bacilo de Calmette-Gurin, rotavrus, rubola, varicela, febre amarela) em pacientes imunodeprimidos pela
quimioterapia podem causar infeces graves e fatais.
Orientaes aos pacientes 5
Orientar para notificar se for necessrio aplicar qualquer vacina.
Orientar para no utilizar medicamentos que contenham cido acetilsaliclico.
Evitar contato com pessoas com doenas contagiosas, devido ao risco de infeces.
Orientar para utilizar protetor solar devido ao aumento da sensibilidade da
pele radiao.
Alertar para empregar mtodos contraceptivos enquanto estiver utilizando o
medicamento.
Aspectos farmacuticos 5, 6, 13
Os frascos devem ser armazenados no refrigerador (2 a 8 oC) e ao abrigo da
luz, permanecendo estveis por at 4 anos.
Aps reconstituio, as solues podem ser armazenadas a 4 oC por at 72
horas. temperatura ambiente e exposto luz, o medicamento reconstitudo
estvel por at 8 horas.
Decomposio da soluo reconstituda detectada pela alterao da cor de
amarelo-plido para rosa.
Solues reconstitudas de dacarbazina que so diludas novamente com 50
a 100 mL de soluo de glicose 5% ou salina se mantm estveis sob refrigerao e protegidas da luz por at 24 horas. No caso de essas solues serem
armazenadas temperatura ambiente, so estveis por 8 horas.
Incompatibilidades: alopurinol, bicarbonatos, succinato sdico de hidrocortisona, piperacilina sdica, heparina.
343
ifosfamida
Larissa Niro
melfalana
Larissa Niro
6.1.2 Antimetablitos
Apresentam estrutura similar a compostos existentes na natureza, como
aminocidos ou nucleosdeos. Os principais subgrupos e representantes so:
anlogo do cido flico (metotrexato), anlogos das pirimidinas (fluorouracila,
floxuridina, idoxuridina), anlogos de citidina (citarabina, gencitabina, capecitabina e azacitidina) e anlogos das purinas (mercaptopurina, tioguanina, pentostatina, fludarabina e cladribina).
Metotrexato de sdio o agente de escolha na leucemia linfoctica aguda em
crianas. Tambm usado em coriocarcinoma, linfoma no-Hodgkin e muitos
tumores slidos. A preveno de mielossupresso e mucosite pode ser feita com
folinato de clcio. Alm das propriedades antineoplsicas, apresenta benefcio
no tratamento de psorase, dermatomiosite, artrite reumatide, granulomatose
de Wegener e doena de Crohn. Tambm inibe a reao de rejeio a enxertos.
Fluoruracila empregada por via intravenosa em tumores slidos. Produz
respostas parciais (10 a 20% dos pacientes) em tumores metastticos de clon,
trato gastrintestinal superior e mama. Topicamente pode ser aplicada em leses
cutneas malignas ou pr-malignas. comumente usada em conjunto com folinato de clcio.
Citarabina usada em monoterapia para induzir remisso de leucemia mieloctica aguda. Tambm empregada em outros tipos de leucemia, Por via intratecal, est indicada em meningite leucmica. potente mielossupressora.
347
Cladribina usada em leucemia de clulas ciliadas em pacientes com leucemia linfoctica crnica que no responderam a tratamentos convencionais
contendo um agente alquilante. Na primeira condio, 80% dos pacientes respondem completamente a curso nico de terapia320. Induz mielossupresso e
neurotoxicidade graves.
Mercaptopurina indicada em leucemias agudas e doena inflamatria intestinal.
Tioguanina indicada em leucemias agudas e leucemia mielide crnica.
citarabina
100 mg/m2, por via intravenosa, a cada 12 horas, do 1 ao 7 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia, ou
Terapia de induo de altas doses utilizando 3 g/m2, em infuso intravenosa durante 1-3 horas, a cada 12 horas, por 2-6 dias.
Terapia de re-induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua,
do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, do 1
ao 2 dia, ou
25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia,
em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 60 mg/
m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia + tioguanina 100 mg/m2, por
via oral, a cada 12 horas, do 1 ao 5 dia.
Leucemia mielide crnica
Terapia de induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do
1 ao 7 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, dos dias
1 a 3.
Terapia de re-induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua,
do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos
dias 1 e 2, ou
25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia,
em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 60 mg/
m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia + tioguanina 100 mg/m2, por
via oral, a cada 12 horas, do 1 ao 5 dia.
Leucemia menngea
Tratamento e profilaxia: 5-75 mg/m2, por via intratecal, a cada 4 dias, at
normalizao do fluido crebro-espinhal, seguidos por um tratamento
adicional.
Observao:
para administrao intratecal, no utilizar diluente contendo lcool benzlico. Solues salinas normais sem conservantes tm sido utilizadas.
Reajuste de dose em acordo com a funo renal
Creatinina srica
Dose de citarabina
2 ou 3 g/m2
1 g/m2
cladribina
Larissa Niro
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao, especialmente da poliomielite, sem consulta prvia.
Orientar para evitar contato com pessoas que tenham sido imunizadas contra poliomielite nos ltimos meses. Se inevitvel, usar mscara protetora.
Alertar para a possibilidade de reduo temporria do nmero de leuccitos
e de aumento no risco de adquirir infeces.
Alertar para a possibilidade de reduo no nmero de plaquetas, reduzindo
a capacidade de coagulao.
Ensinar as precaues para baixa contagem de glbulos, de modo a reduzir
risco de infeco ou sangramento: evitar contato com portadores de infeces, resfriados ou gripe; notificar sangramento anormal; cuidados ao utilizar escova de dente, fio dental ou palito de dente; tocar olhos e interior do
nariz apenas com as mos recentemente lavadas; cuidado para no se cortar
com objetos afiados como navalha ou cortador de unha; evitar esportes de
contato ou outras situaes que possam causar contuso ou danos.
Aspectos farmacuticos
Armazenar os frascos intactos entre 2 a 8 C, protegidos da luz. Se ocorrer
congelamento, recomenda-se degelar temperatura ambiente.
A injeo de cladribina deve ser diluda antes da administrao (se o produto no tiver nenhum conservante antimicrobiano ou agente bacteriosttico,
tcnica assptica apropriada e precaues ambientais so necessrias).
As solues reconstitudas sem conservantes devem ser usadas imediatamente ou armazenadas entre 2 e 8 C, para uso dentro de 8 horas da reconstituio.
No diluir com dextrose 5% porque aumentar a degradao da cladribina.
Infuso intravenosa contnua: diluir a dose apropriada em 500 mL de soluo
fisiolgica 0,9%.
Infuso intravenosa contnua de 7 dias: diluir em soluo fisiolgica 0,9%
mais lcool benzlico e passar por filtro estril de 0,22 micrmetros durante
o envase para reservatrio de infuso at q.s.p. 100 mL.
Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: cladribina possui prolongado efeito imunossupressor. Somente derivados de sangue irradiados devem ser administrados para prevenir reao enxerto-versus-hospedeiro potencialmente fatal. Mielossupresso normalmente
reversvel e parece ser dose-dependente. Neurotoxicidade grave pode ocorrer
pela infuso intravenosa de altas doses de cladribina. Nefrotoxicidade aguda
tem sido observada quando cladribina utilizada em altas doses, especialmente quando esta usada concomitantemente a outros agentes nefrotxicos.
fluoruracila
Mielossupresso grave.
Deficincia da enzima diidropirimidina desidrogenase para tratamento tpico.
Desnutrio.
Gravidez existente ou potencial.
Infeces graves.
Uso concomitante com vacina contra rotavrus.
Precaues 1, 5, 6
Suspender terapia ante vmito e diarria intratveis, queda na contagem de
leuccitos e plaquetas, estomatite, hemorragia, isquemia miocrdica.
Cautela em pacientes com radioterapia ou quimioterapia prvias.
Cautela em insuficincias renal e heptica (ver apndice C).
Idosos so mais suscetveis aos efeitos da mielossupresso.
Eficcia e segurana no esto asseguradas em crianas.
Toxicidade sistmica ocorre em pacientes com deficincia da enzima diidropirimidina desidrogenase que fazem uso tpico do frmaco.
A toxicidade depende da via de administrao e da durao de tratamento.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (soluo injetvel); X (tpico) (ver
apndice A).
Esquemas de administrao 5
Adultos
Soluo injetvel
500-600 mg/m2, em injeo intravenosa de bolus, a cada 3-4 semanas ou
425 mg/m2, em injeo intravenosa de bolus, em dias 1 a 5, a cada 4 semanas.
2.000 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 4-5 dias, a cada
3-4 semanas ou 2.300-2.600 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua,
no dia 1 de cada semana ou 225 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 5-8 semanas, com radioterapia.
Creme
Aplicar fina camada sobre a leso, uma ou duas vezes ao dia, at 4-6 semanas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Durao de efeito: 3 semanas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (5% em forma no-modificada) e pulmonar.
Meia-vida: 20 minutos e mais prolongada (metablitos ativos).
Efeitos adversos 4, 5, 6
Mielossupresso, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrose e insuficincia hepticas.
Encefalopatia.
Rash maculopapular, dermatite, alopecia.
Efeito irritativo local.
Estomatite, diarria, anorexia, nuseas, vmitos, esofagite.
Interaes medicamentosas 5
Fluoruracila aumenta efeito anticoagulante de varfarina.
Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 321
Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas
horas aps as refeies.
Orientar para aumentar ingesto diria de alimentos ricos em tiamina.
Orientar para aumentar a ingesto lquida durante o tratamento.
Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento.
353
mercaptopurina
Larissa Niro
metotrexato de sdio
(ver pgina 141)
tioguanina
355
Etoposdeo derivado sinttico da Podophyllum peltatum utilizado em leucemia infantil, carcinoma de pulmo de clulas pequenas, tumores testiculares,
sarcoma de Kaposi, doena de Hodgkin e linfomas. Em cncer de testculo,
combinado com bleomicina e cisplatina. Em cncer de pulmo de pequenas
clulas, associa-se a cisplatina e ifosfamida. Induz uma rara forma de leucemia
no-linfoctica aguda.
Teniposdeo derivado sinttico da Podophyllum peltatum, usado intravenosamente em leucemia linfoctica aguda de crianas, glioblastoma, neuroblastoma e metstases cerebrais de cncer pulmonar de pequenas clulas.
Vimblastina derivado natural da vinca (Catharantus roseus), sendo agente
especfico de fase M. Em conjunto com bleomicina e cisplatina, est indicada
no tratamento curativo de tumores testiculares metastticos, embora tenha sido
suplantada por etoposdeo e ifosfamida nesta doena. usada no tratamento
de doena de Hodgkin (esquema ABVD), sarcoma de Kaposi, neuroblastoma,
carcinoma de mama, coriocarcionoma e histiocitose X.
Vincristina derivado natural da vinca (Catharantus roseus), sendo agente
especfico de fase M. Em conjunto com corticides, usada em leucemia infantil. Faz parte do protocolo MOPP, usado para tratamento de doena de Hodgkin
e linfoma no-Hodgkin. Apresenta neurotoxicidade preponderante.
docetaxel
357
359
etoposdeo
Larissa Niro
Astenia, tremor.
Mal-estar.
Anemia, leucopenia.
Hipotenso.
Interaes medicamentosas 2, 5.
Aumento de efeito/toxicidade de etoposdeo: antagonistas de clcio, ciclosporina, antifngicos azlicos, ciprofloxacino, eritromicina, claritromicina,
diclofenaco, doxiciclina, isoniazida, inibidores de protease, quinidina, verapamil.
Reduo de efeito de etoposdeo: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, nevirapina, nafcilina, rifamicinas, glicosamina.
Etoposdeo aumenta o efeito anticoagulante de varfarina.
Orientaes aos pacientes 4.
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, e contato
com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas.
Alertar para a freqncia de surgimento de nuseas e vmitos, que podem
ser reduzidos com a administrao de antiemticos antes da dose do etoposdeo; alertar para no interromper o tratamento.
Orientar para evitar uso de bebida alcolica e de cido acetilsaliclico, devido
a risco aumentado de sangramento gastrintestinal.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 6
Armazenar cpsulas sob refrigerao (2 a 8 C) e proteger da umidade.
Evitar congelamento.
Soluo oral pode ser preparada a partir da soluo injetvel de etoposdeo
(20 mg/mL), diluindo-se o produto com soluo injetvel de cloreto de sdio
0,9% at a concentrao desejada. A soluo oral permanece estvel por at
22 dias quando acondicionada em seringa de plstico (5 mL).
Armazenar a soluo injetvel entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado,
protegido da luz. No congelar.
A injeo de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser diluda
em soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at concentrao
final de etoposdeo entre 0,2 e 0,4 mg/mL. Acima desta concentrao pode
ocorrer precipitao do produto.
Quando diludas, solues de etoposdeo a 0,2 e 0,4 mg/mL permanecem
estveis, respectivamente, por 96 e 24 horas, a 25 C, em frascos de plstico
ou vidro.
Frascos de polmeros ABS (acrilonitrila butadieno estireno) podem rachar e vazar quando em contato com etoposdeo no diludo.
Etoposdeo compatvel com solues de Ringer lactato e manitol 10%, permanecendo estvel por at 8 horas, em frascos ou seringas de vidro, a 25 C,
em concentraes que no excedam 0,4 mg/mL.
lcool benzlico e polissorbato 80 podem estar nas injees de etoposdeo;
cuidado com a administrao em neonatos e crianas prematuras.
paclitaxel
Indicaes 5, 7, 322
Cncer de ovrio.
Cncer de mama.
Cncer de pulmo.
Sarcoma de Kaposi associado a aids.
Contra-indicaes 5, 162
Hipersensibilidade a paclitaxel e componentes da formulao.
Mielossupresso (contagem de neutrfilos inferior a 1.500 clulas/mm3 e
1.000 clulas/mm3 em pacientes com tumores slidos e sarcoma de Kaposi,
respectivamente).
Precaues 4, 5, 7, 86
Pr-medicar com corticosterides para evitar reaes de hipersensibilidade
(choque anafiltico, rash ou eritema, hipotenso, broncoespasmo) e edema.
Quando administrado em infuso seqencial, paclitaxel deve preceder o uso
de derivados de platina para reduzir mielossupresso.
Atentar para que no ocorra extravasamento durante a administrao, pois o
frmaco vesicante.
Evitar uso de cido acetilsaliclico e consumo de bebida alcolica.
Insuficincia heptica (ver apndice C).
Idosos so mais suscetveis a efeitos adversos graves.
Segurana e eficcia em pacientes peditricos no esto estabelecidas.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez: D.
Esquemas de administrao 4, 5, 7, 162, 323
Observaes:
Deve ser administrado atravs de filtro com poros no maiores que 0,22 micra e de equipo de polipropileno.
Pode ser infundido velocidade de 3 a 24 horas.
Fazer pr-medicao com dexametasona 4-8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3-5 dias, comeando um dia antes da administrao de paclitaxel.
Se ocorrer extravasamento, parar a infuso; tentar retirar 3 a 5 mL de sangue/
fluido para remover o agente; depois instilar 10 a 15 mL de soluo fisiolgica no cateter para diluir o vesicante.
Adultos
Cncer de ovrio
175 mg/m2, em infunso intravenosa por 3 horas, seguido de cisplatina
(75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas), ou
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas, seguido de cisplatina
(75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas), ou
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas, no dia 1 + cisplatina (75
mg/m2, por via intraperitoneal) no dia 2 + paclitaxel (60 mg/m2, por via
intraperitoneal) no dia 8.
Cncer de mama
175 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas, ou
175 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas, aps
terapia com doxorrubicina, num total de 4 ciclos.
Cncer de pulmo
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas + cisplatina (75 mg/m2,
por via intravenosa, a cada 3 semanas).
Sarcoma de Kaposi
135 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas.
Em insuficincia heptica:
A dose de paclitaxel deve ser ajustada de acordo com os nveis de transaminases e bilirrubina, como mostra a tabela abaixo:
363
Nvel de transaminases
Nvel de bilirrubina
Dose de
paclitaxel
Infuso de 24 horas
Menor que 2 X LSN
135 mg/m2
100 mg/m2
50 mg/m2
Ou
No recomendado
175 mg/m2
1,26 a 2 X LSN
135 mg/m2
2,01 a 5 X LSN
90 mg/m2
Ou
No recomendado
Infuso de 3 horas
364
sulfato de vimblastina
Larissa Niro
365
sulfato de vincristina
Priscila Gebrim Louly
teniposdeo
Larissa Niro
369
370
6.1.4 Antibiticos
Bleomicina tem significativa atividade contra carcinoma escamoso de crvice, tumores testiculares e ovarianos e linfomas. Produz mielo e imunossupresso mnimas, mas causa fibrose pulmonar e efeitos adversos cutneos. Faz parte
do esquema ABVD para doena de Hodgkin, embora sua contribuio para a
cura seja incerta324.
Dactinomicina apresenta benefcio clnico no tratamento de tumores slidos em crianas (rabdomiossarcoma e tumor de Wilms) e coriocarcinoma (em
conjunto com metotrexato). Tem ainda atividade antineoplsica em tumor de
Ewing, sarcoma de Kaposi e sarcomas de tecidos moles.
Daunorrubicina antibitico antraciclnico, sendo usada primariamente
para induzir remisses em leucemias linfoblstica aguda e mielide aguda. Na
leucemia mielide aguda do adulto, daunorrubicina o maior componente do
regime padro de induo de remisso. O mesmo ocorre na leucemia linfoblstica do adulto quando daunorrubicina associada a vincristina e prednisona.
Em crianas, os resultados no so to promissores, mas pode contribuir para
aumento na durao da remisso. Apresenta cardiotoxicidade.
Doxorrubicina antibitico antraciclnico que apresenta a atividade particular contra tumores slidos humanos. Apresenta cardiotoxicidade. No carcinoma de mama metasttico, doxorrubicina foi comparada a epirrubicina, mostrando igual eficcia quanto sobrevida e menor toxicidade em onze ensaios
clnicos randomizados325.
Idarrubicina antibitico antraciclnico usado isoladamente ou em combinao para induzir remisso em pacientes com leucemia mielide aguda. Nesta
neoplasia, tem substitudo a combinao de daunorrubicina com ARA-C312.
terapia de segunda linha em portadores de leucemia linfide aguda e cncer de
mama avanado e refratrio. Tambm tem sido utilizada em mieloma mltiplo
e linfoma no-Hodgkin. No existem estudos que demonstrem claramente a
superioridade da idarrubicina sobre outras antraciclinas em termos de eficcia e
toxicidade, porm no tratamento de leucemias agudas, particularmente em pacientes em recadas, torna-se uma alternativa importante devido ausncia de
resistncia cruzada. Em paciente com cncer de mama avanado, a administrao oral de idarrubicina tem demonstrado diferentes graus de atividade326. H
benefcio de idarrubicina na preparao de pacientes submetidos ao transplante
de medula ssea327. No tratamento de linfoma no-Hodgkin, a comparao entre protocolos CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dexametasona) e CIOP (ciclofosfamida, idarrubicina, vincristina, dexametasona) demonstrou respostas iguais em eficcia e ligeira reduo de alopecia e cardiotoxicidade
para o CIOP328. A seleo de idarrubicina justifica-se por ausncia de resistncia
cruzada, possibilidade de resposta em pacientes refratrios e biodisponibilidade
de formulao oral.
cloridrato de daunorrubicina
Larissa Niro
373
cloridrato de doxorrubicina
Larissa Niro
374
Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar
mscara de proteo.
Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas.
Alertar para notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido,
dores lombares, dor ou dificuldade para urinar.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 6
Reconstituir o p com cloreto de sdio 0,9% injetvel na proporo de 5 mL
para cada 10 mg, obtendo concentrao de 2 mg/mL. Agitar at dissoluo.
Durante a manipulao, ateno para distingir as diferentes concentraes
contidas nos frascos (10 mg e 50 mg).
Solues de doxorrubicina permanecem estveis por 48 horas se armazenadas entre 2 e 8 C e por 24 horas, entre 15 e 30 C.
Proteger da luz.
A soluo remanescente aps utilizao deve ser descartada.
Incompatibilidades: heparina, furosemida, dexametasona, fluoruracila, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cefalotina.
ATENO: necrose tecidual grave pode ocorrer em caso de extravasamento
durante a administrao. No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea. Cardiotoxicidade dependente de dose manifesta-se por
insuficincia cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento
ou meses a anos aps a suspenso da terapia. Leucemia mielide aguda
secundria associa-se ao uso de doxorrubicina. Reduzir dose em pacientes
com funo heptica prejudicada. Doxorrubicina pode determinar mielossupresso grave.
cloridrato de idarrubicina
Maurcio Fbio Gomes
dactinomicina
Elaine Silva Miranda
Interaes medicamentosas4, 5, 8
Vacinas com vrus vivos devem ser evitadas na vigncia de tratamento e at 3
meses aps a suspenso da quimioterapia, devido imunossupresso, o que
pode acarretar infeces graves ou at mesmo fatais.
Dactinomicina refora o efeito da radioterapia.
Orientaes aos pacientes4, 5, 6, 8
Orientar para evitar contato com pele e mucosas e, caso acontea, para lavar
a rea afetada com gua e sabonete por pelo menos 15 minutos.
Orientar para evitar uso simultneo de cido acetilsaliclico, lcool e tabaco.
Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia.
Aspectos farmacuticos5, 6, 8
Armazenar frascos em temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo da luz.
Solues reconstitudas so estveis temperatura ambiente, mas devem ser
utilizadas em pouco tempo, por no conterem conservantes.
Reconstituir a soluo original com gua para injeo estril (sem conservantes). A soluo resultante apresenta-se clara e com colorao dourada.
No reconstituir com cloreto de sdio 0,9% ou gua para injeo bacteriosttica (com conservante), pois pode ocorrer precipitao.
Aps a reconstituio, as solues resultantes podem ser diludas em soluo
injetvel de glicose 5% ou soluo injetvel de cloreto de sdio para administrao por infuso intravenosa.
Incompatibilidades: filgrastim, riboflavina, gua para injeo com conservantes (lcool benzlico e parabenos).
sulfato de bleomicina
Maurcio Fbio Gomes
380
carboplatina
cisplatina
385
Indicaes1, 4-6
Adenocarcinoma de esfago.
Cncer de tireide.
Cncer avanado de bexiga.
Cncer de cabea e pescoo.
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo.
Cncer de endomtrio.
Cncer de mama.
Cncer gstrico.
Cncer ovariano.
Carcinoma de endomtrio.
Carcinoma do trato biliar.
Hepatoblastoma.
Neuroblastoma avanado.
Carcinoma metasttico de testculo.
Contra-indicaes 1, 5
Hipersensibilidade a cisplatina ou a produtos contendo platina.
Mielossupresso.
Deficincias renal ou auditiva pr-existentes.
Precaues1, 5
Todos os pacientes devem receber hidratao adequada (1-2 litros) 24 horas
antes e depois da administrao de cisplatina.
Pacientes idosos so mais suscetveis a toxicidade.
Insuficincia renal (ver apndice D).
No utilizar em ciclos repetidos quando a contagem de plaquetas for inferior
a 100.000/mm3.
Ajustar dose quando a cisplatina for utilizada no regime TCF (docetaxel, cisplatina, fluoruracila).
Evitar extravasamento.
A segurana em crianas no est bem estabelecida.
Crianas so mais suscetveis ototoxicidade que se manifesta por zumbidos,
perda auditiva para freqncias altas e eventualmente surdez permanente.
Em infuses seqenciais, carboplatina deve ser precedida pela administrao de
docetaxel ou paclitaxel para limitar a mielossupresso e aumentar a eficcia.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D.
Esquemas de administrao5
Adultos
Adenocarcinoma de esfago
Regime ECF (epirrubicina, cisplatina, fluoruracila): 60 mg/m/dia, por
via intravenosa, a cada 3 semanas, por at 8 ciclos.
Cncer de tireide
Cisplatina combinada com doxorrubicina; dosagem tima no estabelecida.
Cncer avanado de bexiga
50 a 70 mg/m, por via intravenosa, a cada 3 a 4 semanas.
Cncer de cabea e pescoo
100-120 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias de 8 a 12;
repetir a cada 28 dias por 3 ciclos; em combinao com mitoguazona e
fluoruracila.
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo
75 a 100 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 1; repetir a cada 21 dias,
por 6 ciclos. Em combinao com gencitabina e vinorelbina.
386
Cncer de endomtrio
Em combinao: cisplatina, doxorrubicina e paclitaxel; a dose tima ainda
no foi estabelecida.
Cncer de mama
Regime CAP (doxorrubicina, cisplatina e ciclofosfamida) nos dias de 1 a
3; repetir a cada 21 dias, por no mximo 6 ciclos; a dose tima ainda no
foi estabelecida.
Cncer gstrico
Docetaxel (75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora), seguido por
cisplatina (75 mg/m, em infuso intravenosa, por 1 a 3 horas) no dia 1;
seguidos por fluoruracila (750 mg/m/dia, em infuso intravenosa por 24
horas, por 5 dias. Repetir a cada 3 semanas.
Cncer ovariano
Paclitaxel (135 mg/m, em infuso intravenosa por 24 horas, no dia 1),
seguido de cisplatina 100 mg/m, por via intraperitoneal, no dia 2.
Carcinoma de endomtrio (estdios III e IV)
Regime TAP (doxorrubicina, cisplatina, paclitaxel): doxorrubicina (45 mg/
m/dia, por via intravenosa), seguida imediatamente por cisplatina 50 mg/
m/dia, por via intravenosa, no dia 1; seguidos por paclitaxel (160 mg/m,
em infuso intravenosa por 3 horas) no dia 2; filgastrim (5 microgramas/kg,
por via subcutnea) nos dias 3 a 12. Repetir a cada 21 dias, por 7 ciclos.
Carcinoma do trato biliar
Regime ECF (epirrubicina, cisplatina, fluoruracila): epirrubicina (50 mg/
m/dia, por via intravenosa) e cisplatina (60 mg/m/dia, por via intravenosa) no dia 1; repetir a cada 21 dias; fluoruracila 200 mg/m/dia, em
infuso intravenosa contnua de 24 horas, ao longo de todo curso do tratamento.
Carcinoma metasttico de testculo
10-20 mg/m/dia, por via intravenosa, acompanhada de ifosfamida (1,2 g/
m/dia, por via intravenosa) dos dias 1 a 5; vimblastina (0,11 mg/kg/dia,
por via intravenosa) nos dias 1 e 2. Repetir a cada 3 semanas, por 4 ciclos.
Mesna deve acompanhar a quimioterapia.
Crianas
Hepatoblastoma (pr e ps-operatrio)
80 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua de 24 horas no dia 1; doxorrubicina (30 mg/m/dia, por via intravenosa) nos dias 2 e 3. Repetir a
cada 21 dias, por 4 ciclos antes da cirurgia e por 2 ciclos aps a cirurgia. A
dose mxima cumulativa para cisplatina de 480 mg/m e para a doxorrubicina de 360 mg/m. A dose em crianas com menos de 10 kg deve
ser determinada com base no peso.
Neuroblastoma avanado
Regime CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina), em 4 cursos,
seguidos do regime PVP (cisplatina e etoposdeo).
Observaes:
No usar seringas, equipos, cateteres de alumnio.
A velocidade de infuso de 1 mg/minuto.
Extravasamentos de menos de 20 mL no exigem tratamento.
Reajuste em insuficincia renal.
Depurao da creatinina endgena de 50-10 mL/minuto: 50% da dose
usual.
Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: omitir
dose.
387
388
asparaginase
389
Observaes:
A dosagem deve ser ajustada de acordo com as necessidades individuais
do paciente, com base na resposta clnica e/ou toxicolgica.
A injeo intramuscular profunda deve ser feita em msculo de grande
volume. O volume em nico stio de aplicao deve ser limitado a 2 mL;
se for maior, 2 stios devem ser utilizados.
A infuso intravenosa de 50-250 mL em soluo de glicose a 5% ou soluo fisiolgica deve durar no mnimo 60 minutos.
Evitar administrar intravenosamente noite e ter mo epinefrina, difenidramina e hidrocortisona.
Regime de dessensibilizao pode ser feito em paciente que reagem
dose-teste.
Iniciar com 1 unidade e dobrar a dose a cada 10 minutos at que a quantidade total acumulada alcance a dose programada para aquele dia de tratamento, conforme exemplo na tabela abaixo.
Esquema de dessensibilizao asparaginase.
Tabela 1. Esquema de dessensibilizao asparaginase.
Nmero de Injees
Dose (UI)
15
16
31
32
63
64
127
128
255
256
511
10
512
1023
11
1024
2047
12
2048
4095
13
4096
8191
14
8192
16383
15
16384
32767
16
32768
65535
17
65536
131071
18
131072
262143
390
hidroxiuria
Larissa Niro
Indicaes2, 4, 5
Leucemia mielide crnica.
Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com radioterapia).
Carcinoma do colo uterino.
Cncer de no-pequenas clulas de pulmo.
Melanoma.
Carcinoma de ovrio.
Carcinoma prosttico.
Anemia falciforme.
Psorase.
Contra-indicaes 4, 5
Hipersensibilidade a hidroxiuria e qualquer componente da formulao.
Mielossupresso grave.
Precaues4, 5
Causa macrocitose que pode simular deficincia de cido flico.
Causa sedao, pelo que se deve ter cautela com tarefas que exijam ateno,
como dirigir e manejar mquinas.
Bebida alcolica potencializa os efeitos sedativos.
Cautela em pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, glaucoma de ngulo estreito, hipertrofia prosttica, obstruo de colo vesical.
Mielossupresso mais presente em pacientes com radioterapia ou quimioterapia prvias. Quando as contagens de leuccitos e plaquetas forem inferiores a, respectivamente, 2.500/mm3 e 100.000/mm3, interromper o tratamento
at normalizao das clulas sangneas.
Idosos apresentam mais sensibilidade a efeitos adversos, especialmente os
anticolinrgicos.
Leucemias secundrias so associadas terapia de longo prazo para doenas
mieloproliferativas.
preciso corrigir anemia grave antes de iniciar a terapia com hidroxiuria.
Nefropatia por cido rico em pacientes com leucemia ou linfoma pode ser
prevenida por hidratao oral adequada e, em alguns casos, administrao
de alopurinol. A alcalinizao da urina pode ser necessria se as concentraes sricas de cido rico estiverem elevadas.
Lactao (ver apndice B).
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A).
Esquemas de administrao5
Adultos
Leucemia mielide crnica resistente
20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 6 semanas.
Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com
radioterapia).
80 mg/kg, por via oral, em dose nica, a cada terceiro dia, com incio 7
dias antes de comear a irradiao; durao indefinida.
Melanoma, carcinoma de ovrio, recorrente, metasttico ou inopervel e
outros tumores slidos.
Terapia intermitente: 80 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, a
cada 3 dias.
Terapia contnua: 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.
Anemia falciforme (profilaxia)
15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria; aumentar em incrementos de 5 mg/kg/dia, a cada 12 semanas, at dose mxima tolerada: 35 mg/
kg/dia.
392
Psorase
2.000-1.500 mg/dia, por via oral, em dose nica diria ou fracionada.
Reajuste em insuficincia renal
Depurao de creatinina endgena entre 50 e 10 mL/minuto: 50% da dose
usual.
Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 20% da dose
usual.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes, 5
Absoro gastrintestinal (acima de 80%).
Pico srico: 2 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (80%, sendo 50% em forma inalterada) e pulmonar (exalada
como CO2).
Meia-vida de eliminao: 3-4 horas.
Efeitos adversos5
Sedao, cefalia, fadiga, nervosismo, tontura, tremor, parestesia, convulso.
Xerostomia.
Viso borrada.
Mielossupresso.
Espessamento de secrees brnquicas.
Mutagenicidade e leucemia secundria na terapia em longo prazo.
Interaes medicamentosas2, 5
Aumento de efeito/toxicidade de hidroxiuria: fluoxetina, benzodiazepinas,
lcool, zidovudina, zalcitabina, didanosina, fluoruracila, clozapina.
Hidroxiuria modula metabolismo e citotoxicidade de citarabina.
Hidroxiuria pode precipitar pancreatite, hepato e neurotoxicidade associadas a didanosina ou estavudina.
Orientaes aos pacientes4
Orientar para ingerir com muita gua.
Orientar para no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento.
Orientar para lavar as mos antes e aps o contato com frascos ou cpsulas.
Orientar para a possibilidade de esvaziar o contedo da cpsula dentro de
um copo e ingerir imediatamente, especialmente aos pacientes com dificuldades de deglutio.
Orientar para evitar qualquer vacina, durante e logo aps o tratamento, sem
notificao.
Orientar para evitar contato com pessoas com infeces.
Aspectos farmacuticos4, 5
Guardar o medicamento em recipiente fechado e em temperatura ambiente,
ao abrigo de umidade e luz direta.
Evitar congelamento.
ATENO: hidroxiuria mutagnica e clastognica. Policitemia vera, trombocitopenia e leucemias secundrias tm ocorrido com terapia de longo prazo para doenas mieloproliferativas.
6.2
Terapia hormonal
6.2.1 Progestgeno
Megestrol considerado na terapia hormonal de segunda linha para cncer
de mama metasttico dependente de hormnio. O benefcio dependente de
dose e de receptores hormonais presentes. Tambm indicado para tratamento
de carcinoma endometrial, previamente a cirurgia e radioterapia, com benefcio
393
acetato de megestrol
Larissa Niro
394
acetato de leuprorrelina
Larissa Niro
397
citrato de tamoxifeno
Larissa Niro
anastrozol
Esquemas de administrao 3, 4
Adultos
Carcinoma de mama avanado
1 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia.
Carcinoma de mama localizado e opervel
1 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 3 meses antes da cirurgia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 5
A absoro pode ser diminuda na presena de alimentos.
Resposta inicial: 24 horas.
Pico de resposta: 2 semanas.
Durao de efeito: at 7 dias aps a administrao de dose nica.
Metabolismo: heptico (85%).
Excreo: fecal (85%) e renal (11%).
Meia-vida de eliminao: 40-50 horas.
Efeitos adversos 4, 5
Anorexia, vmito e diarria.
Vertigem, sonolncia, cefalia, depresso, astenia.
Rash cutneo.
Edema perifrico, vasodilatao.
Aumento da freqncia de tosse e faringite.
Tromboflebite (2-5%).
Hipercolesterolemia (7%).
Anemia, leucopenia, distrbios tromboemblicos.
Fraturas sseas, artralgia (10-15%), reduo da densidade mineral ssea.
Sangramento vaginal (1-5%).
Reaes de hipersensibilidade (raras).
Interaes medicamentosas 4
Diminuio de efeito de anastrozol: tamoxifeno, estrgenos.
Orientaes paciente 127
Evitar ingesto prxima ou durante as refeies.
Suspender diante de suspeita de gravidez.
O tratamento no deve ser interrompido se surgirem, eventualmente, nuseas, vmitos e diarria.
Aspectos farmacuticos 3
Armazenar em temperatura ambiente (15-30 C), protegendo de umidade.
No deve ser refrigerado ou congelado.
ATENO: o uso de anastrozol deve ser exclusivo para mulheres na psmenopausa.
6.3
Adjuvantes da teraputica antineoplsica
Filgrastim fator de crescimento mielide com indicao em profilaxia de
neutropenia secundria a quimioterapia antineoplsica, com exceo da leucemia mielide crnica e sndromes mielodisplsicas.346 Metanlise347 mostrou
reduo de 20% em neutropenia febril em crianas submetidas quimioterapia
antineoplsica, com menor durao de hospitalizao, porm sem reduzir a
mortalidade associada infeco. Filgrastim reduz a durao da neutropenia e
o perodo de hospitalizao na teraputica mieloablativa seguida de transplante de medula ssea348. Pode ser usada em neutropenias no-oncolgicas, como
anemia aplstica, neutropenia congnita grave, neutropenia crnica idioptica
e cclica,349-352 e tambm em neutropenia persistente em pacientes com infeco por HIV em fase avanada353. Reviso sistemtica Cochrane354 mostrou que
filgrastim no reduziu mortalidade em neonatos com neutropenia severa por
400
401
cloridrato de ondansetrona
Fabiana Wahl Hennigen
402
Radioterapia total do corpo: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes de cada
sesso.
Profilaxia de nusea e vmito no ps-operatrio
2 a 12 anos: 0,1 mg/kg (mximo 4 mg), por via intravenosa, como dose
nica, antes, durante ou aps a induo da anestesia.
Administrao
Injeo intravenosa: administrar por 2 a 5 minutos como soluo no diluda.
Infuso intravenosa: diluir em 50 mL de soluo de glicose a 5%, cloreto
de sdio 0,9% ou Ringer. Administrar por, pelo menos, 15 minutos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7, 9
Boa absoro aps administrao oral, atingindo pico em 2 horas. Alimentos
aumentam a absoro.
Incio de ao: 30 minutos.
Meia-vida de eliminao: 3 a 6 horas.
Efeitos adversos 2, 4, 5, 7, 9
Constipao (6 a 9%), diarria (3 a 7%).
Dor de cabea (9 a 27%).
Mal-estar e mal-estar fadiga (9 a13%).
Tontura (8%), ansiedade (6%).
Reteno urinria (5%).
Reao no stio de injeo (4%).
Parestesia (2%).
Aumento das enzimas hepticas (1-10%).
Disritmia cardaca (grave inferior a 1%), parada cardaca (grave inferior a
1%), hipotenso (grave inferior a 1%), bradicardia (grave inferior a 1%),
angina (grave inferior a 1%).
Broncoespasmo (grave inferior a 1%), laringoespasmo (grave inferior a 1%).
Anafilaxia (grave inferior a 1%).
Interaes medicamentosas 5
O efeito da ondansetrona pode ser diminudo por: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, rifamicina, erva-de-so-joo.
Ondansetrona pode aumentar os efeitos de: apomorfina, tioridazina, pimozida e mesoridazina.
O uso concomitante com ciclofosfamida pode resultar em decrscimo da exposio sistmica ciclofosfamida.
Orientaes aos pacientes 4, 9
Orientar para ingerir uma dose oral adicional se ocorrer vmito em at 30
minutos aps a administrao. Consultar o mdico, se o vmito persistir.
Orientar para a ingesto independentemente do horrio das refeies.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 7, 9
Armazenar o comprimido entre 2 e 30 C, protegido da luz.
A soluo injetvel deve ser diluda com glicose a 5% ou cloreto de sdio a
0,9%, ficando estvel por at 48 horas temperatura ambiente.
Devido ao risco de contaminao microbiana, deve ser usada em at 24 horas.
No misturar com solues alcalinas, pois pode precipitar.
No congelar.
dexametasona
(ver pgina 126)
403
filgrastim
Interaes medicamentosas 5
Vincristina pode resultar em neutropenia perifrica grave. Restringir a dose
de vincristina no primeiro ciclo e monitorar paciente.
Topotecano pode resultar em neutropenia prolongada. Iniciar tratamento
com filgrastim 24 horas aps o trmino do curso de topotecano.
Ltio contribui para aumento de leuccitos, monitorar contagem de clulas.
Orientao aos pacientes 5
Notificar sobre sinais e sintomas de infeco, sangramento e demais efeitos
adversos.
Aspectos farmacuticos 4, 6, 13
Diluies podem ser feitas com dextrose 5%; concentrao final deve ser
maior que 5 microgramas/mL. Forma precipitado quando diludo em cloreto
de sdio.
Plstico e vidro podem adsorver filgrastim. Para minimizar a adsoro no
material de armazenagem ou equipamento de infuso, deve-se adicionar albumina humana (concentrao final 2 mg/mL) em solues do frmaco com
concentrao entre 5 e 15 microgramas/ mL.
As solues preparadas podem ficar em temperatura ambiente at o mximo
de 24 horas antes da administrao; aps esse perodo devero ser descartadas.
folinato de clcio
(ver pgina 139)
mesna
Larissa Niro
Na Rename 2006: item 6.3
Apresentaes
Soluo injetvel 100 mg/mL.
Comprimidos 400 mg e 600 mg.
Indicaes 2, 4-6
Profilaxia da cistite hemorrgica induzida por ifosfamida e ciclofosfamida.
Contra-indicaes 5
Hipersensibilidade mesna e outros compostos com grupamento sulfidrila
(SH).
Precaues 4, 5
Pacientes com doenas autoimunes so mais suscetveis s reaes de hipersensibilidade.
A preparao contm lcool benzlico.
Para estabelecimento da dose do medicamento deve-se considerar individualidade do paciente.
No impede a cistite hemorrgica em todos os pacientes. At 6% dos pacientes tratados com mesna desenvolveram hematria.
405
pamidronato dissdico
Larissa Niro
406
Contra-indicaes 4, 5
Hipersensibilidade a pamidronato ou outros bisfosfonatos.
Gravidez.
Precaues 4, 5
Cautela em pacientes com insuficincias renal, cardaca e heptica, anemia,
leucopenia, trombocitopenia, hipoparatireoidismo.
Pode causar deteriorao da funo renal. Monitorizar a funo renal regularmente.
Fazer contagens sangneas freqentes.
Idosos so mais suscetveis a alteraes eletrolticas.
Infuses intravenosas associam-se a irritao venosa e tromboflebite.
Eficcia e segurana de pamidronato dissdico em crianas no foram estabelecidas.
Categoria de risco gestacional: D (ver apndice A).
Esquemas de administrao 4, 5
Adultos
Tratamento de leses osteolticas associadas com cncer metasttico de mama
e mieloma mltiplo
90 mg, em infuso intravenosa, por 2 a 4 horas, a cada 3-4 semanas.
Tratamento de hipercalcemia associada a malignidades
60 a 90 mg, por infuso intravenosa, em dose nica, por 2 a 24 horas; pode
repetir aps 7 dias; necessria hidratao adequada.
Doena de Paget (moderada a grave)
30 mg, por infuso intravenosa diria, durante 4 horas, por 3 dias consecutivos (dose total: 90 mg).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
No metabolizado.
Excreo: renal (20 a 55% em forma no modificada).
Meia-vida de eliminao: 21 a 35 horas.
A reduo mxima da concentrao plasmtica de clcio ocorre entre 3 e 7
dias aps a administrao do pamidronato.
Efeitos adversos 5
Reao no local da injeo.
Rash cutneo.
Hipocalcemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia.
Perda de apetite, convulses, cefalia, febre.
Nuseas, vmitos.
Hipertenso, hipotenso, sncope, taquicardia.
Trombofeblite.
Anemia, leucopenia.
Mialgia.
Artralgia, artropatia, dor ssea, necrose ssea da mandbula (rara).
Afeces oculares.
Nefrotoxicidade com deteriorao da funo renal.
Interaes medicamentosas 4
O uso concomitante de preparaes contendo clcio ou vitamina D pode
antagonizar os efeitos do pamidronato no tratamento da hipercalcemia.
Medicamentos nefrotxicos aumentam a nefrotoxicidade de pamidronato.
Orientaes aos pacientes 4
Alertar para adotar cuidado ao dirigir veculos ou operarar mquinas perigosas, pois pamidroanto pode causar sonolncia.
Orientar para a possibilidade de restringir a ingesto de clcio e vitamina D.
407
Aspectos farmacuticos 5
Certificar-se de que o p esteja completamente dissolvido antes de usar a
soluo.
As diluies podem ser feitas com soluo de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45%
e glicose a 5%.
Solues de Ringer lactato no devem ser utilizadas para diluio pelo fato de
conterem clcio na sua constituio.
No guardar em temperaturas acima de 30 C. Sob refrigerao (2 a 8 C),
mantm-se estvel por 24 horas.
A soluo de infuso diluda permanece estvel por 24 horas aps o preparo,
em temperatura ambiente (15 a 30 C).
prednisona
(ver pgina 133)
408
7 Imunossupressores e Imunoterpicos
Imunossupressores e Imunoterpicos
7 IMUNOSSUPRESSORES E imunoterpicos
Lenita Wannmacher
7.1
Imunossupressores
So frmacos usados para inibir a resposta imunitria conseqente a transplante de rgos e para tratar doenas autoimunes. Compreendem glicocorticides, inibidores de calcineurina, agentes antimetablicos e anticorpos.
Azatioprina indicada na profilaxia de rejeio a transplantes e em artrite
reumatide grave. Nessa condio363, diminuiu a atividade clnica da doena
s custas de aumento de toxicidade em comparao a antiinflamatrios. Pela
relao de risco-benefcio, no deve ser recomendada em artrite reumatide em
detrimento de antiinflamatrios de longa ao (ver no item 3.3, pgina 137).
Em doena de Crohn, foi eficaz em manter a remisso, com menor consumo
de corticides364. Em colite ulcerativa, mostrou-se eficaz no tratamento de
manuteno em pacientes que falharam com o tratamento de sulfassalazina e
corticides.
Ciclofosfamida (ver no item 6.1.1, pgina 333).
Ciclosporina inibe a ativao de receptores de clulas T, suprimindo a imunidade humoral e celular. usada em transplantes de rim, fgado, corao e
outros rgos. Tambm em artrite reumatide grave no responsiva a metotrexato e psorase grave em que outros tratamentos falharam. Em pacientes com
artrite reumatide progressiva, h benefcio clnico com tratamento de curto
prazo (at um ano)366. Em sndrome nefrtica de crianas, cursos prolongados
de ciclofosfamida ou clorambucila e ciclosporina e levamisol reduziram o risco de recidiva em comparao ao uso isolado de corticides367. Em asma, sua
eficcia questionvel, e no deve ser recomendada de rotina em pacientes
dependentes de corticides368. Em transplantes de rim, tacrolimo mostrou-se
superior a ciclosporina no controle da rejeio e na sobrevida do enxerto, mas
apresentou mais efeitos adversos369. Em transplantes de fgado370, obteve-se o
mesmo resultado. Houve aumento do risco de diabetes ps-transplante. Ciclosporina induz remisso em colite ulcerativa grave. No entanto, desconhecem-se
os efeitos adversos de longo prazo371.
Metotrexato (ver nos itens 3.3, pgina 137 e 6.1.2, pgina 347).
Prednisolona e prednisona so imunossupressores que podem ser usados
isoladamente ou em conjunto com outros agentes. Todos, em doses equipotentes, tm a mesma eficcia. Os de durao intermediria so mais empregados,
pela facilidade de administrao e pela menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. O primeiro representante existe em forma lquida pelo que pode
ser administrado a crianas que no deglutem formas slidas. Esto dentre as
indicaes, o tratamento de artrite reumatide, lpus eritematoso disseminado,
dermatomiosite sistmica, psorase, asma brnquica, doena inflamatria intestinal, doenas alrgicas, glomerulonefrites e sndrome nefrtica, oftalmopatias
auto-imunes exacerbaes agudas de esclerose mltipla e doenas hematolgicas auto-imunes (ver nos itens 3.2, pgina 123 e 6.3 na pgina 400).
azatioprina
(ver pgina 138)
ciclofosfamida
(ver pgina 334)
411
ciclosporina
Imunossupressores e Imunoterpicos
Hepatotoxicidade.
Nefrotoxicidade.
Doenas infecciosas.
Pancreatite, desordens linfoproliferativas ps-transplante.
Dismenorria ou amenorria.
Miopatia, mialgia, parestesia.
Ganho de peso.
Ginecomastia.
Colite.
Hipomagnesemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperpotassemia, hiperuricemia.
Interaes medicamentosas 1- 4
Aumento de efeito de ciclosporina: cimetidina, colchicina, contraceptivos
orais, danazol, inibidores de proteases virais, macroldeos, metoclopramida,
tacrolimo, verapamil.
Diminuio de efeito de ciclosporina: carbamazepina, fenitona, fenobarbital, octreotida, orlistate, rifampicina, ticlopidina.
Ciclosporina aumenta nveis plasmticos de caspofungina.
Ciclosporina reduz a depurao de digoxina.
Ciclosporina aumenta risco de miopatias ou rabdomilise associado ao uso
de estatinas.
Ciclosporina aumenta efeito de etoposdeo e felodipino.
Orientaes ao paciente 3, 5, 128
Orientar para ingerir o medicamento diariamente, sempre no mesmo horrio.
Orientar para ingerir preferencialmente com alimentos ricos em gorduras
para aumentar a absoro da ciclosporina.
Ensinar a medir a dose da soluo oral com dosador graduado.
Orientar para misturar a soluo oral com leite, achocolatado ou suco (laranja ou ma) para melhorar a palatabilidade.
Orientar para evitar imunizaes no paciente e em familiares ou outros indivduos que mantenham contato direto com paciente. Caso tenha ocorrido a
imunizao, o paciente deve utilizar mscara que cubra boca e nariz.
Orientar para manter uma boa higiene bucal e visitar o dentista freqentemente para limpeza dentria, a fim de prevenir dor, sangramento e crescimento gengival.
Reforar para notificar imediatamente se aparecer sangue na urina.
Aspectos farmacuticos 3-5, 128
A formulao modificada de ciclosporina (cpsulas com microemulso) no
bioequivalente ciclosporina convencional, portanto no so intercambiveis.
A soluo oral deve ser armazenada em sua embalagem original, em temperaturas abaixo de 30 oC, no refrigerada. Frascos abertos devem ser consumidos preferencialmente at 2 meses.
Cpsulas devem ser armazenadas em sua embalagem original, em temperaturas abaixo de 30 oC. Se algum odor for detectado ao abrir a embalagem,
este deve dissipar-se rapidamente e no afeta a qualidade do produto.
ATENO: o uso de ciclosporina aumenta as chances de desenvolver infeces e
neoplasias (como os linfomas). Hipertenso e danos estruturais renais so conseqncias potenciais do uso de ciclosporina.
413
metotrexato de sdio
(ver pgina 141)
prednisona
(ver pgina 133)
7.2
Vacinas e toxides 372-374
Vacinas com agentes biolgicos inativados ou vivos atenuados e toxinas microbianas modificadas (toxides) representam a entrada de antgenos no organismo, capazes de ativar mecanismos imunolgicos de proteo contra mltiplas
doenas. Em sua maioria, destinam-se preveno de doenas infecciosas, mas
existem vacinas direcionadas a evitar cnceres especficos e doenas auto-imunes.
Vacinas no devem ser aplicadas na vigncia de doena aguda. A proteo conferida por vacinas tem durao variada (meses a anos), mas nunca to longa quanto
a conferida pela infeco natural. As vacinas produzem poucas reaes adversas
(geralmente no local de aplicao), mas algumas determinam formas atenuadas
da doena. Hipertermia temporria pode ocorrer em crianas, devendo ser tratada sintomaticamente com antitrmicos. Havendo histria de reao anafiltica
a uma dose prvia, contra-indica-se a administrao de doses subseqentes das
vacinas. No se aplicam rotineiramente vacinas com vrus atenuados em gestantes. Em indivduos imunodeprimidos (HIV/aids, em corticoterapia prolongada,
quimioterapia antineoplsica ou radioterapia), as vacinas com vrus vivos devem
ser adiadas, pelo risco de reduzida resposta protetora e infeco generalizada.
As vacinas para imunizao na infncia tm normas definidas nacionalmente, por meio de programa governamental especfico. Permanece como inconstestvel estratgia para controle primrio de doenas evitveis. Em reviso
Cochrane,374 a vacina trplice contra sarampo, caxumba e rubola associou-se a
baixa incidncia de infeces do trato respiratrio superior, alta incidncia de
irritabilidade e similar incidncia de outros efeitos adversos em comparao a
placebo. Embora se considere o impacto da vacinao de massa na eliminao
das doenas-alvo, h poucas e inadequadas evidncias a respeito de sua segurana. O formulrio contempla as monografias das vacinas que fazem parte do
programa nacional de imunizao.
Indivduos adultos em alto risco de determinadas doenas tambm devem
receber vacinas, tais como as seguintes: BCG, hepatite A, hepatite B, influenza,
pneumococo e ttano. Os nveis de imunizao em adultos so ainda inadequados375. Para algumas dessas vacinas se encontram evidncias.
A administrao de vacina contra hepatite B significativamente previne contra os eventos da hepatite B. A administrao intramuscular no deltide mais
eficaz do que a feita no glteo ou aplicao por via intradrmica. Vacinao de
reforo propicia maiores nveis de seroconverso anti-HBs e previne a infeco por mutantes em trabalhadores da sade376. Em pacientes renais crnicos,
reviso Cochrane377 de sete ensaios clnicos randomizados de pobre qualidade
metodolgica verificou que a vacina plasmtica foi mais eficaz que placebo em
induzir anticorpos contra hepatite B, mas similar a ele quanto a infeces pelos
vrus da hepatite B. No houve diferena estatisticamente significante entre a
vacina plasmtica e a recombinante na induo de anticorpos. Vacinao de
reforo no foi mais eficaz que trs inoculaes da vacina recombinante para o
desenvolvimento de anticorpos.
414
Imunossupressores e Imunoterpicos
Vacinas contra influenza so eficazes em reduzir casos de influenza em indivduos sadios, mas no de doenas similares, com modesto impacto em dias de
trabalho perdidos. No h evidncia suficiente sobre seu impacto em complicaes da doena378. No h aumento de exacerbaes de asma nos indivduos
vacinados, mas permanecem dvidas sobre a proteo da vacina em crises de
asma relacionadas infeco viral379. H limitado nmero de estudos sobre a
reduo de exacerbaes agudas em pacientes com DPOC, as quais ocorrem 3
ou mais semanas aps a vacinao. Observaram-se reaes locais adversas, mas
no exacerbaes agudas respiratrias380.
A vacina antimeningococo A protege contra a meningite durante cinco anos
aps a vacinao em indivduos com mais de cinco anos. As crianas entre um
e cinco anos em pases em desenvolvimento mostram proteo, mas o nvel de
eficcia nesta faixa etria no foi determinado, o mesmo ocorrendo na faixa de
trs meses a cinco anos em pases desenvolvidos381.
Em recm-nascidos de mes que no possuem anticorpos circulantes contra
Clostridium tetani, conferindo-lhes proteo passiva atravs da transferncia
placentria, ttano agudo e potencialmente fatal pode ocorrer. A aplicao do
toxide na me estimula a produo de antitoxina. Em reviso Cochrane de
dois estudos,382 a administrao do toxide diminuiu a incidncia de casos de
infeco e mortalidade a ela relacionada.
vacina BCG
416
Imunossupressores e Imunoterpicos
Pacientes com aids; contudo, a vacina pode ser oferecida a pacientes HIV
positivos assintomticos que no possam evitar exposio ao vrus da febre
amarela, devendo os mesmos ser cuidadosamente monitorados em relao a
efeitos adversos, inclusive encefalite.
Precaues 1-5
Soluo injetvel de epinefrina dever estar disponvel para atendimento de
eventuais reaes anafilticas ou de hipersensibilidade.
Anafilaxia possvel mesmo sem histrico de hipersensibilidade a vacinas.
Reaes de hipersensibilidade a protenas de galinha, exceto reao anafiltica, no excluem a possibilidade de vacinao, devendo nestes casos ser
realizado teste (injeo de 0,02 mL por via intradrmica, verificando-se aps
4 semanas se houve produo de anticorpos especficos).
Histrico de sensibilidade a ltex.
Histrico de reao alrgica a vacinas contendo gelatina.
Crianas entre 6 e 9 meses de idade: vacinao pode ser considerada em caso
de viagem para regio sob epidemia, se a proteo contra exposio ao mosquito no for satisfatria. A vacinao de crianas entre 4 e 6 meses de idade
pode ser considerada em situaes incomuns de alto risco.
Adiar vacinao em pessoas com febre moderada a grave.
Pessoas necessitando outra vacina de vrus vivo: vacinar no mesmo dia em
locais distintos ou com intervalo de pelo menos 4 semanas entre uma e outra
vacina.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultos e crianas acima de 9 meses: 0,5 mL, por injeo subcutnea profunda na rea deltide.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2- 5
Incio de ao: imunidade desenvolve-se de 7 a 10 dias aps administrao
subcutnea (por isto, o certificado internacional de vacinao considerado
vlido apenas 10 dias aps a vacinao primria).
Durao da ao: a imunidade pode prolongar-se por mais de uma dcada,
entretanto, a recomendao de que os reforos sejam feitos em intervalos
de 10 anos.
Efeitos adversos 2, 3, 4, 5
Cefalia (freqentes), febre (freqentes), encefalite (raros).
Mialgia (freqentes), astenia (freqentes).
Cansao (freqentes).
Linfadenopatia (freqentes).
Urticria (freqentes), anafilaxia (raros).
Endurecimento (freqentes) e reaes no local da injeo (freqentes).
Falncia de mltiplos rgos (ou doena viscerotrpica associada vacina
contra febre amarela) (raros).
Interaes medicamentosas 1, 4, 5
Imunossupressores podem diminuir a eficcia da vacinao e/ou aumentar o
risco de infeco pelos vrus presentes na vacina.
Abatacepte: pode reduzir a eficcia da imunizao. A vacina no deve ser
administrada durante a terapia com abatacepte, nem antes de transcorridos
3 meses aps a sua suspenso.
Azatioprina: a administrao da vacina pode ser considerada durante tratamento com alguns frmacos imunossupressores, como a azatioprina.
Ciclosporina: reduz a resposta imunolgica, devendo a vacinao ser evitada
durante o tratamento. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre
o encerramento da terapia com ciclosporina e a vacinao. Por isso, quando
417
Imunossupressores e Imunoterpicos
Aspectos farmacuticos 4, 5
O produto no reconstitudo deve ser transportado sob refrigerao, em
temperatura entre 0 e + 5 C.
Transferir o diluente com a seringa para o frasco contendo a vacina. Deixar
em repouso por 1 a 2 minutos e misturar cuidadosamente at que o contedo
fique uniforme. No agitar vigorosamente, pois poder formar espuma. A
vacina reconstituda dever ser conservada sob refrigerao e no dever ser
diluda.
Antes de cada nova administrao, o frasco dever ser cuidadosamente agitado.
O que no for utilizado em at 1 hora aps a reconstituio (inclusive o frasco) dever ser esterilizado e descartado.
420
Imunossupressores e Imunoterpicos
421
Concentrao teraputica: 0,5 Unidades Internacionais por mililitro ou superior (ttulo de anticorpos considerado efetivo pela Organizao Mundial
da Sade).
Efeitos adversos 1, 4, 5, 386
Dor (mais freqentes), eritema (mais freqentes), endurecimento no local da
injeo (mais freqentes), prurido (mais freqentes).
Sensao geral de desconforto (mais freqentes).
Mialgia (mais freqentes), paralisia temporria (raros).
Tontura (mais freqentes), febre moderada (mais freqentes), cefalia (mais
freqentes), encefalite (raros), meningite (raros), sndrome de Guillain-Barr
(raros).
Mielite (raros), esclerose mltipla (raros).
Nusea (mais freqentes), dor abdominal (mais freqentes).
Artralgia (mais freqentes).
Hipersensibilidade (raros).
Interaes medicamentosas 4, 5, 386, 387
Corticides: pode haver reduo da resposta imune devido imunossupresso. O tempo necessrio para a recuperao da capacidade de resposta no
conhecido, estimando-se entre 3 meses a 1 ano aps retirada do corticide.
Se possvel, adiar a vacinao, mas a avaliao pelo mdico responsvel deve
prevalecer. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico ou injetvel
localizado (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison.
Ciclosporina: diminui resposta imunolgica vacina. Se possvel, efetuar a
vacinao 2 a 4 semanas antes de iniciar o tratamento com ciclosporina.
Cloroquina e outros antimalricos relacionados, como mefloquina: h relatos de reduo da resposta imune vacina administrada pela via intradrmica (a qual no mais recomendada). A terapia com cloroquina e outros
antimalricos compatvel com a vacinao por via intramuscular.
Vacina antitetnica, imunoglubulina humana anti-rbica e soro anti-rbico
podem ser administrados concomitantemente, em diferentes stios.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 387
O paciente dever ter registro das doses aplicadas e do respectivo local, bem
como a cuidadosa observao das datas agendadas para vacinao. Caso esquea uma dose, providenciar para que a mesma seja administrada o quanto
antes e avisar o mdico ou enfermeiro quando isso ocorrer.
A vacina compatvel com a lactao.
Atentar para a ocorrncia de tontura; caso se manifeste, no dirigir automveis nem operar mquinas que envolvam risco.
Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou dificuldade respiratria, ou outra reao grave.
Aspectos farmacuticos 5, 386, 387
O produto deve ser protegido da luz e conservado entre 2 e 8 C, no devendo ser congelado.
Reconstituir apenas com o diluente fornecido pelo fabricante e agitar fortemente.
A soluo deve ser lmpida e isenta de partculas suspensas.
Aplicar imediatamente aps a reconstituio e destruir a agulha utilizada.
422
Imunossupressores e Imunoterpicos
Caso 2 vacinas de vrus vivos precisem ser administradas (e no estejam disponveis em associao), imunizar com ambas no mesmo dia, com seringas
distintas e em stios diferentes do corpo ou manter um intervalo de no mnimo 3 semanas entre uma e outra vacina.
Crianas com doena renal grave e submetidas hemodilise (ver apndice D).
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 387
Observao
Se lcool ou outro desinfetante for usado na pele, deve-se deixar que o mesmo evapore antes da aplicao da vacina, para evitar a inativao desta.
Adultos
0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na parte externa do antebrao.
Em indivduos com distrbio de coagulao, a vacina deve ser administrada
por injeo subcutnea profunda para evitar sangramento.
Crianas e adolescentes
0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na parte externa do antebrao; em crianas pequenas a dose pode ser administrada na poro anterolateral da coxa.
Dose de reforo da vacina contra sarampo dever ser administrada pelo menos 1 ms aps a dose inicial, e preferencialmente antes de a criana ingressar
na escola fundamental. Crianas entre 6 e 12 meses que tenham sido vacinadas durante epidemia devero receber 2 doses de reforo ao invs de apenas
uma. A dose reforo pode ser da vacina monovalente contra sarampo ou da
vacina combinada.
Crianas HIV positivas devem receber uma dose extra da vacina aos 6 meses
e a dose regular do esquema da vacinao primria preferencialmente assim
que completarem 9 meses.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4
Incio da ao: o efeito imune se estabelece por volta da segunda semana aps
a vacinao.
Durao da ao: o efeito imune permanece, sem substancial reduo, por
pelo menos 13 anos.
Efeitos adversos 1, 4, 5
Rash (5%).
Diarria (mais freqentes).
Tontura (mais freqentes), cefalia (mais freqentes), encefalopatia (raros),
ataxia (raros),encefalite (raros),sndrome de Guillain-Barr (raros), convulses (raros), convulso febril (raros), febre (5 a 15%).
Trombocitopenia (raros).
Anafilaxia (raros), sndrome de Stevens-Johnson (raros).
Viso dupla (raros).
Linfadenopatia (raros).
Inchao intenso (raros) e.
Dor intensa no local da injeo (raros).
Interaes medicamentosas 1, 4, 5, 387
Imunoglobulinas: administrar a vacina 2 a 3 semanas (imunoglobulina antiD, 4 semanas) antes ou 3 a 11 meses aps o uso de imunoglobulinas, j que
estas podem reduzir a resposta imune vacina (por at mais de trs meses).
Em caso de necessidade, por exposio iminente, pode-se administrar simultaneamente com imunoglobulina, mas em stio distante daquele onde a
imunoglobulina foi aplicada, mas a resposta imune pode ficar prejudicada,
recomendando-se o monitoramento sorolgico e a repetio da vacina, se
necessrio. Caso a administrao de imunoglobulina se tornar necessria
antes de transcorridos 14 dias da vacinao contra sarampo, esta dever ser
424
Imunossupressores e Imunoterpicos
repetida, observando-se os intervalos mencionados acima (a menos que avaliao sorolgica comprove que houve produo de imunidade).
Agentes imunossupressores, incluindo corticides sistmicos por mais de 14
dias (crianas: 2 mg prednisolona/kg/dia ou equivalente por mais de 1 semana, ou a metade desta dose por mais de 1 ms), citostticos e radioterapia:
podem potenciar a replicao do vrus da vacina, aumentar o risco de efeitos
adversos e/ou diminuir a resposta imune. O tempo necessrio para recuperao do sistema imune pode variar amplamente, conforme o agente, a dose e a
condio do paciente. Como regra geral, vacinas com vrus vivos no devem
ser administradas em pacientes em remisso antes de transcorridos no mnimo 3 meses do trmino da quimioterapia. O uso de corticides como terapia
de reposio em insuficincia adrenal ou por via tpica ou intra-articular
no se configura como contra-indicao vacinao.
Prova tuberculnica: sensibilidade prova tuberculnica pode ser temporariamente reduzida a partir de 4 a 7 dias aps a vacinao; o teste pode ser
realizado antes ou simultaneamente vacinao contra sarampo ou ento
apenas 4 a 6 semanas aps a mesma.
Testes cutneos: a sensibilidade a antgenos em testes cutneos pode ser
temporariamente reduzida, por perodos variveis, dependendo do tipo de
antgeno testado.
Orientaes aos pacientes 1, 4, 5
As pacientes devero ser orientadas a evitar gravidez por pelo menos 28 dias
aps a vacinao (segundo o fabricante, o cuidado deve ser mantido por 3
meses).
A vacinao compatvel com a lactao.
A segunda dose da vacina deve ser administrada aps pelo menos 30 dias da
vacinao primria.
Intervalo deve ser observado entre a vacinao e a administrao de imunoglobulinas ou outros produtos derivados de sangue.
Testes cutneos (inclusive prova tuberculnica) podem apresentar reatividade reduzida.
Febre e reaes cutneas podem manifestar-se 5 a 12 dias aps a vacinao e
persistir por vrios dias.
Aspectos farmacuticos 4, 5
O produto na forma liofilizada, o diluente e a forma reconstituda da vacina
devem ser conservados sob refrigerao, entre 2 e 8 C, a menos que especificado pelo fabricante de outra maneira. Durante o transporte, o produto
eventualmente poder ser congelado.
Diluentes acondicionados como dose unitria podero, alternativamente, ser
conservados entre 15 e 30 C. Tanto o produto liofilizado, como o reconsti
tudo, devero ser protegidos da luz.
Para reconstituir a vacina, injetar o diluente no frasco contendo o liofilizado
e agitar bem. O produto reconstitudo deve ser amarelo-claro, no devendo
ser usado caso se apresente incolor.
Refrigerar a vacina reconstituda e conserv-la em local escuro, devendo ser
utilizada em at 8 horas.
A seringa a ser utilizada deve ser estril e isenta de desinfetantes e anti-spticos, pois os mesmos podem inativar a vacina. Reconstituir apenas com o
diluente fornecido pelo fabricante.
425
426
Imunossupressores e Imunoterpicos
427
Imunossupressores e Imunoterpicos
Choque.
Anafilaxia.
Choro persistente por mais de 3 horas e episdios hipotnico-hiporresponsivos.
Interaes medicamentosas 4, 5, 386
Agentes imunossupressores ou radioterapia podem diminuir a resposta vacina ou resultar em respostas anormais imunizao ativa.
Cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxide tetnico.
Orientaes aos pacientes 4
Alertar o cuidador sobre a necessidade de notificar a ocorrncia de algum
efeito adverso, mesmo que ele desaparea sem nenhum tratamento.
Em caso de dor e febre, pode-se utilizar paracetamol, de 4 em 4 horas, durante 24 horas aps a injeo.
Aspectos farmacuticos 1, 4, 386, 389
A suspenso composta pelos toxides diftrico e tetnico, combinados com
a vacina pertussis (coqueluche), adsorvidos por hidrxido de alumnio e adicionados de tiomersal como conservante.
Conservar entre 2 e 8 C. No congelar.
Agitar o produto imediatamente antes da administrao para garantir suspenso
homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao.
ATENO:
1. Embora seja raro, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina,
por isso, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata. No caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, pode-se administrar anti-histamnicos e, se necessrio, corticosterides.
2. Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTP protege mais de
95% das pessoas para a difteria e o ttano por pelo menos 10 anos. No caso
da coqueluche, a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao
longo do tempo.
Imunossupressores e Imunoterpicos
Betametasona, corticotropina, cortisona, ciclosporina, deflazacorte, dexametasona, fludrocortisona, fluorcortolona, hidrocortisona, metilprednisolona, micofenolato de mofetila, micofenolato de sdio, cido micofenlico,
parametasona, prednisolona, prednisona, triancinolona: causam resposta
imunolgica inadequada vacina. Se possvel, retardar a administrao da
vacina em indivduos imunodeprimidos com altas doses de corticosterides.
No entanto, o julgamento clnico do mdico responsvel deve prevalecer. A
imunizao deve ser feita de 2 a 4 semanas antes do incio da terapia com
ciclosporina. No recomendada a vacinao enquanto o indivduo estiver
fazendo uso de micofenolato de mofetila.
Imunoglobulina anti-citomegalovrus, imunoglobulina de hepatite B, imunoglobulina BH, leflunomida, imunoglobulina anti-rbica, imunoglobulina
do vrus sincicial respiratrio, imunoglobulina anti- Rho(D), imunoglobulina antitetnica e imunoglobulina humana especfica anti-varicela zoster causam interferncia na resposta imune da vacina. A administrao de vacinas
envolvendo vrus vivos deve ser adiada, se possvel, at 3 meses aps a interrupo do uso de imunoglobulinas. Caso a vacina tenha sido administrada
14 dias ou menos antes ou junto com a imunoglobulina, a vacinao dever
ser repetida pelo menos 3 meses aps a interrupo da imunoglobulina. Isso
no necessrio apenas se o teste sorolgico indicar que foram produzidos
anticorpos adequados. No recomendada a vacinao enquanto o indivduo estiver fazendo uso de leflunomida. Caso a vacinao no possa ser evitada, deve-se interromper o uso da leflunomida e aguardar eliminao antes
de administrar a vacina.
Etanercepte pode causar transmisso secundria da infeco pela vacina
viva. No recomendada a administrao de vacinas vivas em pacientes que
fazem uso deste medicamento.
Infliximabe causa aumento do risco de infeco pela vacina viva. No recomendada a vacinao (com vrus vivos) enquanto o indivduo estiver fazendo uso de infliximabe.
Antineoplsicos aumentam o risco de infeco pela vacina viva. Pacientes
que estiverem recebendo quimioterapia imunossupressora no devem ser
vacinados. No caso de pacientes com leucemia em remisso, deve-se esperar
pelo menos 3 meses entre o fim da quimioterapia e a vacinao com vrus
vivos. No caso de pacientes que estiverem fazendo uso de azatioprina, a vacinao somente deve ser dada quando os benefcios justificarem os riscos.
Adalimumabe e alentuzumabe aumentam o risco de transmisso secundria
da infeco pela vacina viva. Uso no recomendado.
Vacina polissacardica contra o meningococo causa diminuio da efetividade da vacina de sarampo. A administrao dessas vacinas deve ser separada
em um ms.
Sirolimo reduz eficcia da vacinao. O uso de vacinas envolvendo vrus vivos deve ser evitada.
Tacrolimo causa risco de infeco nos indivduos imunocomprometidos e
efetividade reduzida da vacina.
Orientaes aos pacientes 1
Em caso de ocorrncia de febre ps-imunizao em crianas, pode-se administrar paracetamol, seguida de uma segunda dose aps 4-6 horas da primeira. Se a febre persistir aps a segunda dose de paracetamol, deve-se procurar
o mdico.
Aspectos farmacuticos 5, 8
Armazenar o p para injeo em 2-8 oC antes de reconstituio. O diluente pode ser armazenado na mesma temperatura que o p ou temperatura
ambiente. Aps a reconstituio, a vacina deve ser utilizada imediatamente e
431
432
Imunossupressores e Imunoterpicos
Interaes medicamentosas 5
Uso concomitante com agentes quimioterpicos pode aumentar o risco de
infeco pela vacina.
Uso concomitante com azatioprina pode aumentar o risco de infeco pela
vacina.
Uso concomitante com sirolimo pode diminuir a eficcia da vacina.
Leflunomida pode interferir na resposta imune vacina.
Aspectos farmacuticos 4
Conservar temperatura de 2 C a 8 C. No congelar.
Imunossupressores e Imunoterpicos
corticides, mas a avaliao pelo mdico responsvel deve prevalecer. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas,
por menos de 14 dias, em uso tpico ou injetvel (intra-articular, bursal ou
em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison.
Efalizumabe: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas; vacinar 2 semanas antes do incio do tratamento ou 8 semanas aps o trmino deste.
Etanercepte: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas de vrus vivos ou
atenuados.
Fenitona pode apresentar alteraes na concentrao plasmtica. Os estudos
relatam desde aumento at reduo dos nveis plasmticos. A observao no
perodo ps-vacinao recomendvel.
Fenobarbital: pode ter sua concentrao aumentada por inibio da detoxificao heptica. A maior parte dos pacientes apresenta efeitos leves e
transitrios, no sendo, em princpio, considerado necessrio monitorar as
concentraes plasmticas.
Gamainterferona: verificar se o fabricante do produto recomenda evitar o
uso da vacina.
Leflunomida: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas de vrus vivos
ou atenuados.
Teofilina pode ter as concentraes aumentadas aps a vacinao. Se o paciente desenvolver sintomas de toxicidade por teofilina, monitorar a concentrao desta e ajustar a dose conforme necessidade.
Vacinas: algumas vacinas podem ser administradas simultaneamente, desde
que utilizados outros stios de aplicao. Vacinas polissacardicas (pneumoccica polivalente e meningoccica), vacinas conjugadas contra Haemophylus
influenzae tipo B, vacinas de vrus atenuados (sarampo, caxumba, rubola e
poliomielite) e vacinas recombinantes contra hepatite podem ser aplicadas
simultaneamente com a vacina contra influenza.
Varfarina tem seu risco de hemorragia aumentado pela vacina. Monitorar o
tempo de protrombina por 2 semanas (ou mais, se houver alterao significativa na funo da coagulao) aps a vacinao.
Teste para HIV-1: pode haver reao cruzada, com resultado falso-positivo
no teste enzima-imunoensaio. Para confirmao, a determinao de carga viral por amplificao de cido nuclico mais adequada do que o Western blot.
Tambm pode haver falsos-positivos nos testes para hepatite C e HTLV1.
Orientaes aos pacientes 2, 5, 386
Alertar cuidadores de crianas pequenas que esto sendo vacinadas pela primeira vez quanto necessidade de uma segunda dose.
Caso crianas vacinadas manifestem febre como reao vacina, os cuidadores podem administrar uma dose de paracetamol e, se necessrio, aps 6
horas, uma segunda dose. Caso a febre persista, buscar atendimento mdico.
Orientar em relao dose de paracetamol a ser administrada.
Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou dificuldade respiratria, febre ou dor muscular intensas.
A vacina considerada compatvel com a lactao.
Aspectos farmacuticos 386
O produto deve ser conservado entre 2 e 8 C, devendo ser administrado
temperatura ambiente.
Mantendo-se o frasco em condies asspticas e na temperatura indicada, o
produto pode ser utilizado em at 7 dias.
435
Imunossupressores e Imunoterpicos
Aspectos farmacuticos390
O diluente que acompanha a vacina deve estar entre 2 a 8 C no momento da
reconstituio. Para tanto, deve ser colocado na geladeira pelo menos um dia
antes de seu uso. Com auxlio de seringa e agulha estreis, juntar lentamente o
contedo do frasco do diluente ao frasco da vacina liofilizada. Agitar suavemente
sem deixar que se forme espuma, de maneira a obter uma suspenso uniforme.
A vacina reconstituda apresenta-se translcida e esbranquiada.
Manter a vacina refrigerada entre 2 e 8 C e ao abrigo de luz direta.
A vacina reconstituda no deve ser congelada.
ATENO: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados
por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade
de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se necessrio.
437
Imunossupressores e Imunoterpicos
Indicao392, 393
Imunizao ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupo C, nas
seguintes situaes: asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do
complemento e de lecitina fixadora de manose; pessoas menores de 13 anos
com HIV/aids; implante de cclea; e doenas de depsito.
Contra-indicaes 392, 393
Prvia reao de hipersensibilidade ou anafiltica grave associada ao uso de
qualquer dos componentes desta vacina.
Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5C); contudo, no est contra-indicada em infeco leve no trato respiratrio superior.
Precaues392, 393
A vacina confere proteo somente contra N. meningitidis grupo C. A presena de pequena quantidade de toxide tetnico no confere proteo contra o ttano.
No h evidncia de qualquer efeito danoso sobre a gravidez. No se justifica
teste de gravidez de rotina antes da vacinao.
Lactao em mulheres saudveis no contra-indica a imunizao.
Esquemas de administrao 2, 388, 392, 393
Lactentes
Trs doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2 (1a dose), 4 (2a dose) e 6
meses de idade (3a dose), ou com o mnimo de quatro semanas de intervalo
entre as doses.
Crianas entre 4 e 11 meses
Duas doses de 0,5 mL, por via intramuscular, com intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses.
Crianas com mais de 12 meses e adultos
Recomenda-se dose nica.
Obs.: Em crianas com menos de um ano, a vacina deve ser administrada
por via intramuscular, na regio anterolateral da coxa; em crianas maiores
e adultos, pode-se tambm optar pela regio deltide. A via subcutnea deve
ser empregada em indivduos com distrbios hemorrgicos.
Efeitos adversos 2, 389, 392, 393
Dor (acima de 10%), eritema (acima de 10%) e endurao no local da injeo
(acima de 10%).
Febre baixa (acima de 10%), irritabilidade (acima de 10%), anorexia (acima de 10%) e cefalia (acima de 10%), sonolncia, tontura, convulses (1,6
caso/100.000 doses), sncope.
Nusea, vmito, diarria.
Linfadenopatia.
Anafilaxia (0,3 caso/100.000 doses), prpura (0,1 caso/100.000 doses), broncoespasmo, angioedema e sndrome de Stevens-Johnson (rara), erupo
cutnea, urticria, prurido.
Rigidez do pescoo, mialgia, hipotonia.
Fotofobia.
Parestesia, hipoestesia.
Os efeitos adversos sistmicos tendem a diminuir com o aumento da idade, e
efeitos adversos locais tendem a aumentar com o aumento da idade. Cefalia
mais comum em adolescentes.
Interaes medicamentosas 2, 389, 392, 393
A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, contanto que seja em pontos diferentes de aplicao, e que as vacinas no sejam
misturadas na mesma seringa.
439
440
Imunossupressores e Imunoterpicos
Efeitos adversos 2, 3, 5
Diarria (freqentes), vmito (freqentes), dor abdominal (freqentes),
Anorexia (freqentes), irritabilidade (freqentes) e febre (freqentes).
Rash (raros).
Espasmos musculares (raros).
Bronquiolite (raros).
Interaes medicamentosas 5
Corticides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de
2 semanas, pois podem ter resposta imunolgica inadequada. Se possvel,
adiar a vacinao em pacientes imunodeprimidos. A restrio no se aplica a
corticoterapia sistmica em doses baixas e moderadas, por menos de 14 dias,
em uso tpico (cutneo, ocular, intra-articular, bursal ou em tendo) ou em
terapia de substituio na doena de Addison.
Imunossupressores e citostticos aumentam o risco de infeco pelo vrus.
Intervalo de no mnimo 3 meses deve ser observado entre o trmino da quimioterapia e a administrao de vacinas de vrus vivos.
Abatacepte: pode haver transmisso secundria da infeco e reduo da eficcia da imunizao.
Adalimumabe: pode aumentar o risco de infeco pela vacina.
Alentuzumabe: apresenta efeito imunossupressor.
Azatioprina: intervalo de no mnimo 3 meses deve ser observado entre o
trmino da quimioterapia e a administrao de vacinas de vrus vivos.
Etanercepte altera a resposta imune celular, havendo risco de infeco por
rotavrus.
Imunoglobulinas, especificamente anti-citomegalovrus, hepatite B, anti-rbica, antitetnica, vaccinia, varicela-zoster, vrus sincicial respiratrio, antiRho(D), interferem na resposta imune vacina.
Infliximabe pode aumentar o risco de infeco pela vacina.
Leflunomida pode interferir na eficcia da vacina.
Micofenolatos (de mofetila e de sdio) e cido micofenlico podem reduzir
a eficcia da resposta imune.
Sirolimo e tacrolimo podem reduzir a eficcia da resposta imune.
Vacina oral contra poliovrus deve ser intervalada pelo menos por 2 semanas
(antes ou depois).
Orientaes aos pacientes 2, 3, 5
A eficcia da vacina depende da administrao de 3 doses, a intervalos de 4 a
10 semanas, devendo a ltima ser aplicada at a 32 semana de vida.
Pelo risco de excreo dos vrus provenientes da vacina atravs das fezes, os
cuidadores devero ter especial ateno em lavar as mos aps trocar fraldas
de criana recm-vacinada, especialmente se no domiclio houver pessoas
imunocomprometidas.
Contatar o mdico se a criana apresentar sintomas de intussuscepo (vmito persistente, fezes sanginolentas, fezes escuras ou clica intensa).
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar entre 2 e 8 C e proteger da luz. No congelar.
A administrao deve ser to imediata quanto possvel aps retirar do refrigerador.
441
Imunossupressores e Imunoterpicos
Episdios hipotnico-hiporresponsivos.
Rash cutneo.
Interaes medicamentosas 5
Agentes imunossupressores ou radioterapia podem diminuir a resposta vacina ou resultar em respostas anormais imunizao ativa.
O uso de cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxide tetnico.
Orientaes aos pacientes 4
Se ocorrer febre, tomar paracetamol, por via oral, de 4 em 4 horas, por 24
horas, a partir do momento da injeo.
Comunicar a ocorrncia de infeco grave dentro de 2 semanas aps a vacinao.
Aspectos farmacuticos 8
A vacina tetravalente apresenta-se em 2 frascos separados para combinao
no momento da administrao: 1 frasco-ampola com a vacina polissacardica contra Haemophilus influenzae tipo B conjugada com toxide tetnico (p
liofilizado) e 1 ampola contendo vacina contra difteria, ttano e coqueluche
em suspenso (lquido).
Misturar o contedo dos frascos e agitar imediatamente antes da administrao para garantir suspenso homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao.
Conservar entre 2 e 8 C. No congelar.
ATENO:
1. A resposta de anticorpos vacina contra Haemophilus influenzae tipo B est
relacionada idade da criana, com o aumento da resposta imune associado
ao aumento da idade.
2. Embora raramente, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina,
devendo-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata. No
caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, podem-se administrar antihistamnicos e, se necessrio, corticosterides.
3. Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTP protege mais de
95% das pessoas para a difteria e o ttano por pelo menos 10 anos. No caso
da coqueluche, a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao
longo do tempo. Para Haemophilus influenzae tipo B, a durao da imunidade
desconhecida.
7.3
Soros e imunoglobulinas
Imunoglobulinas so preparadas a partir de grandes quantidades de plasma
humano e contm anticorpos contra agentes infecciosos especficos (antitetnica,
anti-rbica antivaricela, anti-hepatite). Produzem imunizao passiva com proteo imediata. Indivduos que sofreram mordidas de animais que desenvolvem
sinais de raiva e no eram previamente vacinados devem receber imediatamente
vacina e profilaxia passiva com imunoglobulina especfica para raiva395. No ttano,
a imunoglobulina antitetnica humana recomendada como tratamento precoce
em crianas e adultos395. Imunoglobulinas (IgG), vacinas ou interferonas foram
comparadas na preveno de doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos em reviso Cochrane396 de 37 estudos. IgG no diferiu
de placebo ou no-tratamento em relao a risco de doena por citomegalovrus,
infeco pelo vrus ou mortalidade de todas as causas, mas reduziu significativamente o risco de morte pela doena. IgG mais terapia antiviral no diferiu significativamente de medicamento antiviral isolado em relao aos mesmos desfechos.
A vacina ou interferona no diferiram significativamente de placebo no risco de
contrair doena por citomegalovrus (CMV). Assim, correntemente no h indicao para profilaxia de doena por CMV me pacientes transplantados.
443
444
Imunossupressores e Imunoterpicos
imunoglobulina antitetnica
Rachel Magarinos-Torres
445
imunoglobulina anti-rbica
Rachel Magarinos-Torres
soros heterlogos
Rogrio Hoefler
Soros so antitoxinas usadas em imunizao passiva como recurso teraputico ps-exposio. Geralmente provm de soro de animais e servem para neutralizar as toxinas produzidas em botulismo, raiva, difteria e venenos de cobras,
escorpies e aranhas.
Orientaes gerais em soroterapia 399, 401
Precaues
Em pacientes com antecedentes alrgicos, ou com sensibilidade a soros de
origem eqina, a infuso intravenosa do soro dever ser realizada sob estrito
monitoramento mdico, para identificao e pronto atendimento de eventual reao anafiltica.
Verificar se o paciente j fez uso anterior de soro heterlogo (antitetnico,
anti-rbico, antiofdico) e se apresenta problemas alrgicos de naturezas diversas. Diante de afirmaes positivas, deve-se considerar potencial de reaes adversas, e devem ser administrados anti-histamnico e corticosteride,
15 minutos antes da aplicao do soro.
Na vigncia de reaes alrgicas, interromper a soroterapia temporariamente
e iniciar tratamento conforme intensidade das reaes.
446
Imunossupressores e Imunoterpicos
Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o mais rapidamente possvel. Alimentao prvia e (ou) ingesto de bebidas alcolicas no contraindicam seu emprego, mas impem cuidado mais rigoroso desses pacientes
pelo risco de complicaes relacionadas a vmitos (aspirao).
Pelo risco de infeco secundria no local da picada, pode-se indicar uso de
antimicrobianos e profilaxia de ttano.
Tratamento cirrgico deve ser realizado em casos de edema intenso e ocorrncia de necrose no local da picada por animal peonhento.
Quanto mais precoce for a administrao da primeira dose do soro, maior o
potencial teraputico.
O soro deve ser aplicado sob superviso profissional, pois pode desencadear
reaes alrgicas, algumas delas potencialmente graves.
Cautela em idosos.
No h evidncia de risco direto ao feto quando usados em mulheres grvidas.
No h evidncia de risco direto ao lactente cuja me faz uso do soro.
Esquemas de administrao
No h diferenciao de dose para adultos e crianas; o que define a dose no
faixa etria, mas a gravidade do quadro clnico resultante.
Exceto quando h orientao especfica, os soros antiveneno, diludos ou no
em soluo fisiolgica, devem ser administrados por via intravenosa lenta,
em 20 a 60 minutos. Na impossibilidade de uso desta via, o soro pode ser
administrado por via subcutnea.
A necessidade de administrao de doses adicionais, em relao s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com o quadro clnico e o tempo de coagulao. Se o paciente permanecer incoagulvel 24 horas aps a soroterapia,
recomendada dose adicional.
O Quadro 8, a seguir, apresenta a soroterapia recomendada, conforme classificao quanto gravidade do envenenamento por animal peonhento.
Quadro 8. Indicao do nmero de ampolas de soros anti-veneno
para tratamento de acidentes por ofdios, aracndeos e Lonomia
Classificao e n de Ampolas
Acidente causado por
Tipo de Soro
LEVE
MODERADO
GRAVE
Bothrops (jararaca)
2-4
4-8
12
SAB/SABL ou SABC
Crotalus (cascavel)
10
20
SAC/SABC
Micrurus (coral)
10
SAE
Lachesis (surucucu)
**
10
20
SABL/SAL
Tityus (escorpio)
***
2-3
4-6
SAEEs/SAAr
Phoneutria (armadeira)
***
2- 4
5-10
Loxosceles (aranha-marrom)
***
10
SAAr/SALox
Latrodectus (viva-negra)
**
1-2
SALatr
Lonomia (taturana)
***
10
SALon
SAAr
447
448
Imunossupressores e Imunoterpicos
Precaues
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente crotlico.
Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal
devem ser institudos precocemente.
Os acidentes crotlicos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Antibotrpico-Crotlico (SABC)
Apresentao
Soluo injetvel (5,0 mg + 1,5 mg)/mL.
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno-referncia de
Bothrops jararaca e 1,5 mg do veneno-referncia de Crotalus durissus terrificus.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes dos gneros Bothrops
e Crotalus.
Precaues
A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico e crotlico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo
renal devem ser institudos precocemente.
Os acidentes botrpicos e crotlicos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Antibotrpico-Laqutico (SABL)
Apresentao
Soluo injetvel (5,0 mg + 3,0 mg)/mL.
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno-referncia de
Bothrops jararaca e 3,0 mg do veneno-referncia de Lachesis muta.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes dos gneros Bothrops
e Lachesis (surucucu e pico-de-jaca).
Precaues
Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o
monitoramento das funes vitais no envenenamento.
Os acidentes botrpicos e laquticos podem alterar o tempo de coagulao.
Soro Antielapdico (SAE)
Apresentao
Soluo injetvel 1,5 mg/mL.
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 mg do veneno-referncia de
Micrurus frontalis.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Micrurus
(corais verdadeiras, boicor).
Soro Antiescorpinico (SAEEs)
Apresentao
Soluo injetvel 1 mg/mL.
Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM (Dose Mnima Mortal) do
veneno-referncia de Tityus serrulatus.
Indicao
Tratamento de envenenamento por picada de escorpies do gnero Tityus.
Precauo
Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o
monitoramento das funes vitais no envenenamento.
449
450
Imunossupressores e Imunoterpicos
451
452
Imunossupressores e Imunoterpicos
453
457
bicarbonato de sdio
Elaine Silva Miranda
458
459
Crianas
25 g, por sonda nasogstrica, em tomada nica, podendo chegar at 50 g nos
casos mais graves.
Lactentes
0,5 a 1 g/kg, por sonda nasogstrica, em tomada nica.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
O carvo vegetal ativado no absorvido pelo trato gastrintestinal.
Presena de alimentos prejudica a capacidade de ligao do carvo ativado.
O tempo mdio de trnsito intestinal do carvo de 25 horas, contra 1,1 hora
para carvo em sorbitol.
Efeitos adversos 1, 4-6
Mais freqentes: fezes enegrecidas, vmitos, constipao.
Menos freqentes: aspirao de partculas de carvo causa leso pulmonar
mnima.
Interaes medicamentosas 5, 6
Devido ao potencial de reduo da absoro gastrintestinal durante o tratamento com carvo vegetal ativado, recomenda-se que os medicamentos de
uso contnuo sejam administrados por via parenteral.
A associao com laxantes pode ocasionar hipocalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e acidose metablica.
Orientaes aos pacientes 5, 8
Alertar para a freqncia do aparecimento de fezes enegrecidas.
Aspectos farmacuticos 8
Comprimidos de carvo no contm carvo ativado, no devendo ser utilizados em casos de intoxicaes.
Carvo ativado na forma de suspenso possui grande superfcie de adsoro
disponvel, adequada para adsoro de txicos.
Suspenses com sorbitol ou edulcorantes so preferidas por mascarar o gosto
desagradvel.
A mistura com sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e doce, mais
palatvel que carvo em gua, e tem efeito laxativo que corrige o efeito constipante do carvo. Carvo pode ser misturado a xarope de cereja ou chocolate, sacarina, frutose e sacarose, sem perda de eficcia.
Suspenses mantidas em frascos lacrados temperatura ambiente, 15 a 30 C,
podem ser armazenadas por at 1 ano.
ATENO: carvo ativado a medida preferencial para prevenir absoro
de txicos.
8.2
Especficos
Atropina constitui-se em antdoto aos efeitos muscarnicos dos organofosforados, usados como agrotxicos, os quais inibem as colinesterases e prolongam
os efeitos de acetilcolina. Tambm usado em intoxicao por carbamatos (inseticidas) e em sobredoses de parassimpaticomimticos indiretos ou anticolinestersicos (fisostigmina, neostigmina etc.), quando medidas suportivas no
reverteram o quadro.
Metiltionnio (azul de metileno) reduz os nveis de meta-hemoglobina, sendo usado no tratamento de meta-hemoglobinemia induzida por agentes como
prilocana, xido ntrico, primaquina e nitroprusseto de sdio. H indicao de
uso quando aparece cianose, e os nveis de meta-hemoglobina superam 30% em
paciente assintomtico. Em altas doses, azul de metileno tambm causa metahemoglobinemia, sendo necessrio monitorizar nveis de meta-hemoglobina
durante o tratamento.
460
cloreto de metiltionnio
Isabella Campagnuci Knust
cloreto de naloxona
(ver pgina 109)
462
cloridrato de penicilamina
Isabella Campagnuci Knust
flumazenil
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2006: item 8.2
Apresentao
Soluo injetvel com 0,5 mg/mL.
Indicao 2, 3, 4, 5, 7, 8
Superdose de benzodiazepnicos.
Contra-indicaes 2-8
Hipersensibilidade a flumazenil ou componentes da frmula.
Precaues 2-8
A reverso de efeito de benzodiazepinas pode resultar em convulses.
No se usa flumazenil em dependentes de benzodiazepinas.
Cautela em pacientes dependentes de lcool e/ou psicotrpicos, portadores
de distrbios do pnico, com danos cerebrais, cardiopatas, insuficientes hepticos (ver apndice C), idosos e crianas.
A depresso respiratria induzida por benzodiazepnicos tambm deve ser
tratada com suporte ventilatrio.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7, 8
Adultos
Iniciar com 0,2 mg, por via intravenosa (lentamente, em veia de grande calibre), durante 15 a 30 segundos.
Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 30 segundos, re-administrar 0,3 mg por 30 segundos.
Doses adicionais de 0,5 mg podem ser administradas aps intervalo de 60
segundos, at dose mxima cumulativa de 1 mg.
Crianas
0,01 mg/kg, por via intravenosa (lentamente, em veia de grande calibre) durante 15 a 30 segundos.
Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 60 segundos, repetir a
dose a intervalos de 1 minuto.
Dose mxima por administrao: 0,2 mg. Dose mxima cumulativa: 1 mg.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8
Incio de resposta: 1 a 3 minutos.
Pico de efeito: 6-10 minutos.
Durao de efeito: 30 a 60 minutos.
Meia-vida de eliminao: 40 a 80 minutos.
Metabolismo: hepticoo.
Excreo: renal e extra-renal.
Efeitos adversos 2-6
Arritmias cardacas, convulses generalizadas (especialmente em pacientes
epilticos, usurios crnicos de benzodiazepnicos e com sinais de intoxicao por antidepressivos cclicos).
464
Nusea (11% a 16%), vmito (11%), dor de cabea, tontura, sedao, dor no
local da injeo, viso borrada, tontura, crise de pnico em pacientes com
desordens do pnico.
Aps rpida reverso: ansiedade, agitao e medo.
Como a durao de ao curta, pode retornar a depresso respiratria induzida pelo benzodiazepnico.
Interaes medicamentosas 4-6
Flumazenil reverte o efeito de hipno-sedativos no-benzodiazepnicos (zolpidem, zopilcona, zaleplona).
Orientaes aos pacientes 4-8
Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos durante as primeiras
24 horas porque o efeito benzodiazepnico pode reaparecer.
Aspectos farmacuticos 6-8
Compatvel com soluo de glicose 5%, soluo de Ringer lactato e cloreto de
sdio a 0,9%, permanecendo estvel por 24 horas.
Deve ser armazenado temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo do ar e da luz.
ATENO: como a meia-vida do flumazenil menor que a dos benzodiazepnicos, pode ocorrer retorno da sedao aps 1-2 horas, com possibilidade de
depresso respiratria. Doses adicionais podero ser necessrias.
O flumazenil no deve ser utilizado at que o bloqueio neuromuscular associado anestesia geral seja revertido.
folinato de clcio
(ver pgina 139)
mesilato de desferroxamina
Isabella Campagnuci Knust
mesilato de pralidoxima
Elaine Silva Miranda
466
Precaues 4, 6, 8
Deve ser utilizada com precauo em pacientes com disfuno renal (ver
apndice D).
Pode precipitar crise miastnica.
mais efetiva se recebida at 24 horas aps o envenenamento.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 6, 8
Observao
A atropina deve ser administrada antes da pralidoxima.
Dose de atropina para adultos: 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular,
repetida por duas vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar
mais de 3 doses.
Dose de atropina para crianas: 0,03-0,05 mg/kg, a cada 10-20 minutos at
que se obtenha o efeito atropnico; ento, a cada 1-4 horas por 24 horas.
Adultos
1 a 2 g, por via intravenosa, injetados em 2 minutos, ou diludos em 150 mL
de soro fisiolgico, infundidos em 10 minutos.
Repetir a cada 8-12 horas, se necessrio. Em intoxicaes graves, usam-se
200 a 500 mg/hora, em infuso intravenosa contnua. Pode ainda, ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea.
Crianas
25-50 mg, por via intravenosa, injetados em 2 minutos.
Repetir a cada 8-12 horas, se necessrio, ou em 1 hora se persistirem fraqueza
e fasciculaes. Tambm cabvel a via intramuscular.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6
Incio de efeito: 1 hora.
Durao de efeito: curta.
Metabolismo: fgado.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 6, 8
Infuso intravenosa rpida pode produzir taquicardia, rigidez muscular, bloqueio neuromuscular transitrio.
Por via intramuscular, pode haver hiperemia conjuntival, hemorragia subconjuntival.
Bloqueio neuromuscular transitrio pode ocorrer quando se utilizam altas
doses.
Interaes medicamentosas 4
Aumento de efeito de pralidoxima: barbitricos, tiamina.
Uso concomitante de pralidoxima acelera a reverso do bloqueio neuromuscular de mivacrio e suxametnio.
Uso concomitante de pralidoxima requer menores doses de atropina.
Pode interferir nos seguintes testes laboratoriais: alanina aminotrasferase e
aspartato aminotrasferase.
Aspectos farmacuticos 8
Manter temperatura de 15-30 C.
ATENO: no tratamento da intoxicao por organofosforado, a pralidoxima
deve ser administrada o mais rpido possvel. Aps 24 horas menos efetiva,
uma vez que a inativao da colinesterase normalmente se torna irreversvel.
Entretanto, pacientes com intoxicao grave podem ainda responder aps 36
horas de passada a exposio, dependendo do organofosforado envolvido.
467
nitrito de sdio
sulfato de atropina
(ver pgina 65)
468
tiossulfato de sdio
Elaine Silva Miranda
469
9 Solues Hidreletrolticas
e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico
473
473
474
475
476
477
479
479
480
481
Aspectos farmacuticos 1, 6, 8
A gua deve ser estril e livre de pirogenios.
Deve ser preparada a partir do processo de destilao ou osmose reversa de
gua pr-purificada.
Quando usada para preparao de solues parenterais, deve ser esterilizada
antes, ou a soluo final deve ser esterilizada aps o preparo.
Armazenar temperatura ambiente, mantendo o sistema estril hermeticamente fechado para impedir contaminao.
gliconato de clcio
Rachel Magarinos-Torres
475
cloreto de potssio
Elaine Silva Miranda
Precaues 4, 5
Cautela em pacientes com doena cardaca, insuficincia renal, diarria grave ou prolongada, compresso esofgica, obstruo intestinal, lcera pptica,
acidose metablica aguda, diabetes melito descontrolada.
A concentrao da soluo para infuso intravenosa no deve exceder a 3,2 g
(43 mmol/L).
Monitorar eletrocardiograficamente.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 1
Adultos
Infuso intravenosa intermitente na velocidade de 5-10 mEq/hora, no excedendo 40 mEq/hora; dose mxima: 400 mEq/dia.
Potssio srico menor que 2,5 mEq/L: 20 a 40 mEq/hora, em infuso intravenosa, com monitoramento cardaco contnuo; dose mxima: 400 mEq/dia.
Potssio srico maior que 2,5 mEq/L: 10 a 15 mEq/hora, por infuso intravenosa; dose mxima: 200 mEq/dia.
Crianas
Inicial: 1 mEq/kg por infuso intravenosa, por duas horas, repetidos na medida do necessrio; a infuso intermitente no excede 1 mEq/kg/hora ou 40
mEq/hora. Dose mxima: 3 mEq/kg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Excreo: renal (90%).
Efeitos adversos 4, 5
Dor no local da injeo, necrose ao extravasamento.
Hipercalemia, alcalose.
Fraqueza.
Confuso, dormncia nas mos, ps ou lbios.
Dificuldades respiratrias, dispnia.
Ansiedade, cansao.
Bradicardia, arritmia.
Interaes medicamentosas 4, 6
Interage com anfotericina B, gentamicina, penicilinas, polimixina B, ciclosporina, inibidores da ECA, bloqueadores betadrenrgicos, antiinflamatrios
no- esterides, glicocorticides (especialmente com significante atividade
mineralocorticide).
Sais de clcio concomitantes induzem risco aumentado de arritmia cardaca.
Aspectos farmacuticos 5, 8
A soluo deve ser armazenada entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento.
Somente utilizar se a soluo estiver lmpida.
Usar as preparaes dentro de 24 horas.
cloreto de sdio
Rogrio Hoefler
478
Desidratao cerebral que causa sonolncia e confuso e evolui para convulses, coma, dificuldade respiratria e morte.
Sede, reduo da salivao e lacrimao.
Transpirao.
Taquicardia, hipertenso ou hipotenso.
Cefalia, tontura, cansao, irritabilidade.
Fraqueza, contrao e rigidez muscular.
Aspectos farmacuticos5
No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas.
Durante infuso contnua, substituir o frasco da soluo ao menos a cada 24
horas.
Proteger a embalagem de extremos de temperatura.
Armazenar a 25 C. Breve exposio at 40 C no afeta adversamente a soluo.
bicarbonato de sdio
(ver pgina 458)
Pode ser administrado velocidade de 20 mL/kg/hora, por sonda nasogstrica, no perodo de 6 horas.
Efeitos adversos 1, 2, 3, 6, 8
Vmitos aps administrao rpida.
Administrao de solues mais concentradas resulta em hipernatremia.
Orientaes de uso 1-3, 6, 8
A soluo deve ser preparada somente com gua filtrada ou fervida e fria.
Respeitar o volume total indicado de 1 L.
No ferver a soluo depois de preparada.
No misturar a soluo com outros ingredientes, como acar.
Guardar em geladeira por um perodo mximo de 24 horas aps a preparao.
Aps este perodo, desprezar toda a soluo ainda existente e preparar nova
soluo.
Aspectos farmacuticos 1-3, 6, 8
O p para soluo oral deve ser mantido em lugar seco e fresco e temperatura at 25 C.
480
Efeitos adversos 1
Administrao de altas doses pode dar origem a edema e alcalose respiratria.
Interaes medicamentosas 6
Aumento de efeito de glicosdeos digitlicos, podendo precipitar quadro de
intoxicao digitlica.
Aspectos farmacuticos8
Armazenar temperatura entre 15 e 30 C. Evitar congelamento.
Proteger da luz solar direta.
sulfato de magnsio
Larissa Niro
482
Interaes medicamentosas 5, 6
Bloqueadores de canais de clcio, usados concomitantemente, podem levar a
aumento da hipotenso. Monitorar a presso arterial ou suspender a terapia
conjunta.
Bloqueadores neuromusculares: pode ocorrer aumento do bloqueio neuromuscular quando sulfato de magnsio administrado por via parenteral.
Pode ser necessrio ajustar a dose dos bloqueadores neuromusculares.
Tetraciclinas podem ter sua absoro reduzida. Distanciar os horrios de tomada dos frmacos.
Bifosfonatos podem ter sua absoro reduzida. Distanciar os horrios de tomada dos frmacos.
Orientaes ao paciente 4
Orientar para notificar o surgimento de alergia ao magnsio, tonturas, diarria intensa.
Alertar para suspender o uso se ocorrerem clicas estomacais, nusea, vmito ou escurecimento das fezes.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 6
As solues injetveis de sulfato de magnsio heptaidratado devem ser armazenadas a temperaturas de 15 a 30 C e protegidas da luz; evitar o congelamento.
Cada grama de sulfato de magnsio heptaidratado corresponde aproximadamente a 98 mg, 4,1 mmol ou 8,12 mEq de magnsio elementar. Cada 10,1 g de
sulfato de magnsio anidro equivalente a aproximadamente 1 g de magnsio.
A formao de precipitados e outras alteraes fsico-qumicas podem ocorrer quando o sulfato de magnsio misturado com solues contendo: lcool
(em grandes concentraes), carbonatos e hidrxidos, arsenatos, brio, clcio, fosfato de clindamicina, metais pesados, succinato sdico de hidrocortisona, fosfatos, anfotericina B, ciclosporina, azatioprina sdica, sulfato de
polimixina B, cloridrato de dobutamina, pantoprazol sdico, cefalosporinas,
fenitona sdica, cloridrato de procana, salicilatos, estrncio e tartaratos. O
potencial de incompatibilidade influenciado freqentemente por mudanas na concentrao dos reagentes e no pH das solues.
Pode ocorrer separao de emulses gordurosas para nutrio parenteral
quando as concentraes de magnsio forem superiores a 20 mEq/mL.
483
10 Agentes Empregados na
Teraputica de Nutrio Parenteral
aminocidos
487
Aspectos farmacuticos 5, 8
Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 oC) e ao abrigo da luz at a utilizao.
A colorao da soluo varia de incolor a palha-lmpida. O amarelecimento
da mesma indica degradao do produto.
488
glicose
489
lipdios
490
Aspectos farmacuticos 4, 5
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C. No congelar.
Incompatibilidades com: albumina, aminofilina, ampicilina, cefalotina, gentamicina, penicilina, tetraciclina, tobramicina, cido ascrbico, cido flico,
cloreto de magnsio, cloreto de potssio, sais de clcio, heparina sdica, cimetidina, metildopa, fenitona e complexo vitamnico B.
A mistura com glicose e aminocidos deve ser efetuada com tcnica e cuidados de assepsia adequados. Aps preparo, deve ser mantida sob refrigerao
e utilizada dentro de 24 horas.
No usar filtros com poros menores que 1,2 micra.
ATENO: 4, 5 h risco aumentado de morte em neonatos prematuros ou
com baixo peso por apresentarem maior suscetibilidade ao acmulo de gordura nos pulmes, devido sua imaturidade heptica e baixa depurao
de lipdios.
491
com placebo ou clcio, uma reviso sistemtica mostrou que os primeiros reduziram todas as fraturas em maior proporo de mulheres (diferena de 10% dos
anlogos vs. placebo; diferena de 2% de vitamina D vs. placebo; P < 0,01). Os
anlogos demonstraram eficcia em fraturas no-vertebrais e vertebrais, superando a vitamina D. Em preveno secundria, os achados no fundamentam a
suplementao oral de rotina com clcio e vitamina D3, isoladamente ou em combinao, para evitar novas fraturas em idosos423. Em osteoporose induzida por
corticides, a associao de clcio e vitamina D previne a perda ssea em vrtebra
lombar e punho. Por ter preo baixo e reduzida toxicidade, a terapia profiltica
deve ser instituda em todos os pacientes que iniciam corticoterapia424. Vitamina
D deve ser dada por 24 meses a crianas de pele escura por sua inabilidade de produzir suficiente vitamina D3 pela pele. Vitamina D tambm usada em estados
deficitrios causados por sndrome de m-absoro ou doena crnica heptica,
bem como na hipocalcemia associada a hipotireoidismo411.
Hidroxocobalamina (vitamina B12) corrige a anemia megaloblstica resultante de deficincia de vitamina B12. Como a causa da deficincia na maior
parte das vezes absortiva, sua reposio deve ser feita por via parenteral.425 (ver
item 14.1, pgina 645)
Piridoxina (vitamina B6) tem indicao emprica nas neurites perifricas,
como a induzida por hidrazida que impede a absoro intestinal de vitamina
B6. Altas doses so dadas em hiperoxalria e anemia sideroblstica. A suplementao na gravidez e no parto no parece trazer benefcios sobre desfechos,
tais como fenda palatina, malformaes cardacas, desenvolvimento neurolgico, parto prematuro e pr-eclmpsia426. Tambm no se encontrou evidncia
de melhora de curto prazo em depresso, fadiga, sintomas de tenso e funes
cognitivas. No se conhece os efeitos da vitamina em idosos sadios no sentido
de prevenir demncia427.
Retinol (vitamina A) utilizado na profilaxia e tratamento de carncia de
vitamina A, cujos principais sintomas so xeroftalmia, cegueira noturna e ceratomalcia. Essa consiste em queratinizao e predisposio para perfurao de
crnea, causando cegueira em 250.000 crianas por ano, nos pases subdesenvolvidos. Faz-se tratamento por um ano quando h sinais graves de xeroftalmia.
A suplementao tambm eficaz para se contrapor ao aumento de suscetibilidade a infeces, particularmente sarampo e diarria. Vitamina A deve ser dada
durante epidemia de sarampo para reduzir as complicaes411. Indica-se o tratamento de crianas maiores de seis meses com sarampo, aonde a suplementao
de vitamina A por dois dias diminuiu a morbimortalidade428. Em regies de
alto risco, deve haver distribuio universal peridica a pr-escolares e crianas
entre seis meses a trs anos, bem como a todas as gestantes a oito semanas do
parto. Tendo em vista a comprovao de efeito teratognico, o uso de retinol
deve restrito em mulheres grvidas.
Tiamina (vitamina B1) indicada para reposio em situaes de deficincia desse nutriente, tais como: beribri, sndrome carencial clssica; encefalopatia de Wernicke, emergncia mdica que ocorre na desintoxicao alcolica;
sndrome de Korsakoff e polineuropatia que so manifestaes de deficincia
acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (sndrome de
Leigh). A deficincia tambm ocorre em doenas metablicas genticas. Para
o tratamento de situaes emergenciais em alcoolistas crnicos, com indisponibilidade de via oral, foi disponibilizada a forma injetvel, a ser administrada
intravenosa e lentamente, em doses at 300 mg/dia. Reaes alrgicas podem
ocorrer, precoce e tardiamente, devendo haver a possibilidade de ressuscitao,
se necessrio.
Carbonato de clcio usado como suplemento da dieta em estados hipocalcmicos moderados, sozinho ou em associao com vitamina D. Pode ser
496
cido flico
Cautela em gestantes que usam anticonvulsivantes como fenitona, fenobarbital e primidona, pois reduz a eficcia destes.
Categoria de gravidez: A.
Esquemas de administrao1-3, 5, 6
Adultos
Tratamento de anemia megaloblstica
5 mg/dia, por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma dose a cada 7 dias.
Doses de at 15 mg/dia podem ser necessrias em estados de m absoro;
casos de resistncia podem requerer doses maiores.
Na gravidez: 5 mg/dia, at o termo.
Preveno de defeito fetal do tubo neural na gravidez
Preveno primria: 0,4 a 0,5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da
concepo at a semana 12 da gravidez.
Preveno secundria (histria de deficincia de cido flico em gravidez
anterior): 4 a 5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da concepo at a
semana 12 da gravidez.
Em mulheres sem suplemento e que se suspeitam grvidas, prescrever
imediatamente at a semana 12 da gravidez.
Preveno de deficincia de cido flico
0,15 a 0,2 mg/dia, por via oral.
Em gravidez e lactao: 0,8 mg/dia, por via oral.
Em estados hemolticos crnicos: 5 mg, por via oral, a cada 1 a 7 dias,
dependendo do estado da doena.
Tratamento de deficincia de cido flico
Dose deve ser individualizada de acordo com a gravidade da deficincia.
Crianas
Tratamento de anemia megaloblstica
Neonatos: 0,5 mg/kg/dia, por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma
dose a cada 7 dias.
1 a 12 meses: 0,5 mg/kg/dia (mximo 5 mg), por via oral, durante 4 meses;
aps, a mesma dose a cada 7 dias.
Maiores de 1 ano: a mesma dose do adulto.
Preveno de deficincia de cido flico
1 ms a 12 anos: 0,25 mg/kg/dia (mximo de 10 g), por via oral.
acima de 12 anos: 5 a 10 mg/dia, por via oral.
Tratamento de deficincia de cido flico
Dose deve ser individualizada de acordo com a gravidade da deficincia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Quase completamente absorvido pelo trato gastrintestinal.
Pico de efeito: 0,5 a 1,0 hora.
Biotransformao em fgado e plasma.
Eliminao renal.
Efeitos adversos 4-6
Reao alrgica, incluindo broncoespasmo, eritema, febre, mal-estar geral,
rash cutneo ou prurido (incidncia rara).
Nusea, distenso abdominal, desconforto, flatulncia, gosto desagradvel na
boca (doses altas).
Distrbios do sono, confuso, irritabilidade, agitao, dificuldade de concentrao, depresso (doses altas).
Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6
Diminui o efeito de fenitona e seu pr-frmaco fosfenitona, primidona e
fenobarbital, podendo necessitar reajuste de doses e monitoramento.
Pirimetamina pode perder sua eficcia, devendo haver substituio do cido
flico por cido folnico.
498
calcitriol
499
Interaes medicamentosas 2, 3, 4, 6, 7
Aumento de efeito de calcitriol: primidona, fenitona, barbituratos, rifampicina, glutetimida.
Diminuio de efeito de calcitriol: diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida,
clortalidona, indapamida), corticosterides, colestiramina, colestipol.
Uso concomitante de calcitriol com anticidos: risco de hipermagnesemia.
Uso concomitante de calcitriol com digoxina: pode aumentar a toxicidade.
Orientaes aos pacientes 6, 7
Estimular a ingesto de alimentos ricos em clcio, como leite e derivados.
Estimular para aumentar ou adotar exposio diria ao sol.
Orientar para a necessidade de adotar hidratao abundante.
Aspectos farmacuticos 7
Deve ser estocado entre 2 e 8 oC, em recipiente fechado e protegido da luz.
carbonato de clcio
Liziane Maahs Flores
cloridrato de hidroxocobalamina
Liziane Maahs Flores
503
cloridrato de piridoxina
Liziane Maahs Flores
Cefalia, insnia.
Enzimas hepticas aumentadas, nusea.
Parestesia.
Diminuio da lactao.
Neuropatia perifrica relacionada a altas doses administradas por longos perodos de tempo.
Interaes medicamentosas 1, 2, 3, 4, 5, 7
Piridoxina diminui efeito de: levodopa, fenobarbital e fenitona. No caso de
levodopa, reduo do efeito ocorre quando h administrao sem o inibidor
da dopa-descarboxilase.
Orientaes aos pacientes 5, 7
Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, legumes e
cereais, que so ricos em piridoxina.
Aspectos farmacuticos 5, 7
Deve ser armazenada em recipientes hermticos, temperatura de at 30 oC
e protegida da luz.
fluoreto de sdio
Liziane Maahs Flores
Hipersensibilidade dentinria.
Contra-indicaes 4
Hipersensibilidade a fluoreto, tartrazina ou qualquer componente da frmula.
Crianas com menos de 6 anos.
Fluoretao da gua acima de 0,7 ppm (partes por milho).
Dieta pobre em sdio.
Precaues 4, 5
No exceder a dose recomendada.
No deglutir a soluo bucal.
Recomenda-se limpeza das superfcies dentrias previamente s aplicaes,
para maior contato do composto fluoretado com os dentes.
Crianas devem ser supervisionadas durante o uso de fluoreto tpico.
Uso excessivo ou prolongado pode causar fluorose dos dentes e alteraes
sseas em crianas.
Insuficincia renal (ver apndice D).
Categoria de risco na gravidez: no estabelecida (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 433
Adultos e crianas acima de 6 anos
Recomendam-se bochechos dirios para pacientes com risco de crie e aqueles que utilizam braquetes ortodnticos. Solues com concentraes 0,2%
(920 ppm) so indicadas para uso semanal em pacientes com alta atividade
de crie ou hipersensibilidade dentinria. Em pacientes com hipossalivao,
irradiados de cabea e pescoo, a concentrao de 0,2% pode ser utilizada
diariamente. Bochechos dirios trazem maior benefcio na reduo de cries
do que usos semanal e quinzenal. Esse mtodo pode somar-se a tratamento
de quatro aplicaes de flor gel ou de clorexidina em pacientes com alta
atividade cariognica e com sensibilidade dentinria at que as leses sejam
inativadas ou a sensibilidade, reduzida. A quantidade de soluo recomendada de 10 mL (1 colher das de sopa) durante 1 minuto, preferencialmente
antes de dormir, para que o flor permanea mais tempo na boca.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
No deve haver absoro sistmica na aplicao tpica por bochechos.
Efeitos adversos 1, 3-6, 433
Distrbios na formao do tecido dentrio (fluorose dentria) e modificaes em qualidade e quantidade de osso formado (osteofluorose) se houver
consumo crnico de altas quantidades.
Colorao dos dentes.
Rash.
Nusea, vmito.
Interaes medicamentosas 2, 4, 6
Associao de bochechos de fluoreto aos de clorexidina a 0,12% em programas de preveno de cries em mulheres grvidas diminui o nvel salivar
de S. mutans e retarda a colonizao dessas bactrias nos conceptos por 4
meses.
Diminuio de efeito do fluoreto em presena de produtos contendo clcio,
magnsio e alumnio.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para no comer, beber ou escovar os dentes durante 30 minutos
aps a utilizao da soluo.
Orientar para adotar o perodo da noite, antes de dormir, para fazer os bochechos.
Orientar para no utilizar outros frmacos (sais de clcio, hidrxido de alumnio) ou alimentos ricos em clcio (leite, queijo, iogurte) no mnimo 2 horas antes e 2 horas aps a administrao do flor.
507
Aspectos farmacuticos 4, 5
Armazenar o fluoreto de sdio em recipiente hermtico, em temperatura entre 15 e 30 C.
Observar o prazo de validade indicado pelo fabricante.
palmitato de retinol
Efeitos adversos 1, 3, 5, 7, 13
A hipervitaminose A ocorre de 1% a 10%.
Irritabilidade, cefalia, letargia, indisposio, presso intracraniana aumentada.
Perda de peso, pele seca ou rachada, alopecia ou cabelos secos.
Hepatoesplenomegalia, ictercia, hipercalcemia, fosfatase alcalina aumentada.
Leucopenia.
Dores sseas, fechamento prematuro das epfises.
Hipomenorria.
Edema.
A suspenso do tratamento causa regresso da maioria dos sintomas dentro
de poucas semanas.
Interaes medicamentosas 2, 4, 7, 13
Com minociclina: aumento do risco de hipertenso intracraniana benigna.
Com anticoagulantes (heparina, varfarina, dicumarol, femprocumona, clopidogrel) aumento do risco de sangramento.
Com retinides (bexaroteno, acitretina, isotretinona e tretinona): aumenta
o risco de hipervitaminose A e toxicidade retinide.
Orientaes aos pacientes 3, 5, 7, 13
Alertar para adotar na dieta leite, fgado, frutas e verduras, que so ricos em
retinol.
Orientar para notificar se surgirem reaes adversas com o uso da vitamina.
Alertar para notificar se houver gravidez.
Aspectos farmacuticos 7, 13
Armazenar em recipientes hermticos, preferencialmente em atmosfera de
gs inerte, protegida da luz, em temperatura entre 15-30 C.
sulfato de magnsio
(ver pgina 481)
sulfato ferroso
512
Referncias
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SEO B
MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS
DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS
539
539
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541
carbamazepina
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2006: itens 12.1 e 12.2
Apresentaes
Comprimido 200 mg.
Xarope 20 mg/mL.
Indicaes 1-8
Crises convulsivas parciais simples e complexas (primeira escolha) e secundariamente generalizadas.
No transtorno bipolar, durante a latncia ou em ausncia de resposta ou intolerncia ao ltio.
Contra-indicaes 1, 2, 4-8
Antecedentes de mielossupresso.
Pacientes com alteraes hematolgicas, como agranulocitose, leucopenia e
porfiria.
Pacientes com anomalias na conduo atrioventricular.
Hipersensibilidade a carbamazepina ou a antidepressivos tricclicos.
Precaues 1, 2, 4-8
Monitorar concentraes plasmticas cuja medida deve ser realizada em jejum, pela manh, antes da ingesto da dose matinal.
Verificar concentrao plasmtica principalmente quando h persistncia de
crises com dose elevada do medicamento ou em politerapia; efeitos adversos
dose-dependentes; repetio de crises em crianas, em funo de aumento de
peso ou em politerapia; suspeita de baixa adeso a tratamento.
Considerar remisso quando h perodo livre de crises por pelo menos dois
anos.
Suspender gradualmente porque a cessao abrupta do tratamento acarreta
risco de recidiva e estado de mal epilptico.
Cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C), alteraes hematolgicas relacionadas utilizao de medicamentos, glaucoma, dependncia
ao lcool, diabetes melito, antecedentes de crises de ausncia atpica, uso
concomitante com inibidores da monoamina oxidase.
Em idosos, reduzir a dose inicial apontada para adultos.
Hipersensibilidade cruzada com anticonvulsivantes como fenitona e fenobarbital.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A).
Esquemas de administrao 1, 2, 4-8
Adultos
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
Iniciar com 100 a 200 mg, por via oral, duas ou trs vezes ao dia.
Aumentar a dose conforme a resposta; doses de 5 a 9 mg/kg/dia determinam nveis efetivos.
Dose de manuteno: 400 a 2.400 mg/dia, fracionada em 3 tomadas.
Transtorno bipolar
Iniciar com 400 mg/dia, por via oral, divididos em vrias tomadas.
Aumentar a dose at que os sintomas se regularizem.
Dose mxima: 2.000 mg/dia.
Crianas
Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas
Abaixo de 1 ano, dose total: 100 a 200 mg/dia, divididos em 3 tomadas.
De 1 a 5 anos, dose total: 200 a 400 mg/dia, divididos em 3 tomadas.
542
Menores de 6 anos: 10 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3-4 tomadas. A dose deve ser aumentada semanalmente, at um mximo de 35
mg/kg/dia.
De 6 a 12 anos: 50 a 100 mg/dia, por via oral, divididos em 2 a 4 tomadas.
Aumento semanal de 100 mg/dia, at atingir mximo de 1.000 mg/dia.
Dose de manuteno: 400 a 800 mg/dia.
Acima de 12 anos: 100 a 200 mg, 2 vezes ao dia (comprimidos), 4 vezes
ao dia (xarope). A dose deve ser aumentada em 200 mg/dia, a intervalos
semanais, at atingir dose de manuteno de 800 a 1.200 mg/dia, no mximo.
Observao
O fracionamento dirio da dose parece evitar flutuaes plasmticas, em
qualquer indicao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-5, 7, 8
Absoro oral aumentada na presena de alimentos.
Biotransformao heptica, originando metablito mais ativo. Carbamazepina
induz seu prprio metabolismo em 3-5 semanas de um regime de dose fixa.
Pico srico: 4-horas.
Nveis plasmticos estveis so atingidos em 2-10 dias.
Meia-vida de eliminao: 12 horas.
Excreo renal do metablito (72%) e da forma ativa (menos de 3%).
Parcialmente excretada nas fezes aps administrao oral (28%).
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7, 8
Nuseas e vmitos (acima de 10%), diarria (1 a 10%).
Sonolncia, vertigens, cefalia, ataxia, diplopia, nistagmo, confuso, tremor
prejuzo cognitivo (acima de 10%)
Hipertermia e sndrome neurolptica maligna (abaixo de 1%).
Sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica tpica (1 a 10%)
Erupo cutnea, acne, eritema multiforme, alopecia (abaixo de 1%).
Hiponatremia (4% a 22% dos pacientes), diaforese (1 a 10%), sndrome de
secreo inapropriada de HAD (1 a 10%).
Discrasias sangneas, anemia aplstica e agranulocitose, hepatotoxicidade, anormalidades cardacas, insuficincia renal aguda, hipersensibilidade
pulmonar aguda, eosinofilia pulmonar, neurite perifrica, hipotireoidismo,
porfiria, ganho de peso, pancreatite, viso turva , retinopatia, osteomalcia
(todos abaixo de 1%)
Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5, 7, 8
Pode haver aumento de efeito da carbamazepina com: macroldeos, verapamil, diltiazem, cimetidina, isoniazida, acetazolamida, antifngicos azlicos,
cido valprico/valproato de sdio, dextropropoxifeno, fluoxetina, nefazodona, fluvoxamina, omeprazol, propoxifeno, sertralina, terfenadina, viloxazina, ritonavir, nicotinamida, rifampicina, vigabatrina, lamotrigina.
O efeito da carbamazepina pode ser diminuido pelo uso com: acetilcistena,
carvo ativado, cisplatina, felbamato, fenobarbital, fenitona, primidona, teofilina, anticoagulantes cumarnicos, tetraciclina, estrgenos.
Frmacos que tm sua eficcia reduzida quando administrados em associao a carbamazepina: haloperidol, antipsicticos atpicos, benzodiazepnicos, bloqueadores neuromusculares, cido valprico/valproato de sdio,
contraceptivos orais, ciclosporina, corticosterides, antidepressivos tricclicos, dicumarol, digoxina, doxiciclina, etossuximida, indinavir, saquinavir,
nelfinavir, itraconazol, felbamato, metadona, promazina, teofilina, mefloquina, cloroquina, topiramato, anticoagulantes orais, bupropiona, amoxapina,
amprenavir, bupropiona, lamotrigina, metilfenidato, anisindiona, mebendazol, nimodipino, praziquantel, pancurnio e tramadol.
543
clonazepam
Rachel Magarinos-Torres
Na Rename 2006: itens 12.1 e 12.5
Apresentaes
Comprimido 0,5 mg e 2 mg.
Soluo oral 2,5 mg/mL.
Indicaes 2, 3, 5, 6, 8
Tratamento de segunda linha em crises mioclnicas e de ausncia, espasmos
infantis e convulses neonatais.
Contra-indicaes 3, 5, 6, 8
Hipersensibilidade a clonazepam ou outros benzodiazepnicos.
Glaucoma de ngulo estreito.
Doena heptica grave.
Gravidez.
Precaues 3, 5, 6, 8
Usar com cautela em insuficincia renal, heptica, doena respiratria, porfiria, histrico de dependncia de lcool e/ou psicofrmacos, depresso, e em
pacientes em uso de lcool e outros depressores de SNC.
Pode ocorrer piora das convulses em pacientes com mltiplos tipos de convulses.
Encontra-se no leite materno, no sendo recomendado o uso em lactantes.
Reduzir a dose metade em idosos ou debilitados.
Suspender tratamento gradualmente: 0,125 mg, 2 vezes ao dia, a cada 3 dias.
Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A).
544
Esquemas de administrao 2, 3, 5, 6, 8
Adultos
Epilepsia
1,0 a 1,5 mg/dia, por via oral, fracionados em 3 doses, durante 4 dias.
Aumento gradual ao longo de 2-4 semanas. Dose de manuteno: 4-8 mg/
dia.
Dose mxima: 20 mg/dia.
Crianas
Epilepsia
At 1 ano: iniciar com 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao
longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 0,5-1,0 mg/dia.
Entre 1 e 5 anos: iniciar com 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 1-3 mg/dia.
Entre 5 e 12 anos: iniciar com 0,5 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 3-6 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8
Bem absorvido por via oral.
Resposta inicial ao uso oral: 20 a 40 minutos.
Pico plasmtico: 1 a 2 horas.
Meia-vida de eliminao: 18 a 50 horas.
Efeitos adversos 2, 3, 4, 5, 6
Aumento da secreo salivar e/ou bronquial com risco de problemas respiratrios especialmente em crianas.
Amnsia, ataxia, disartria, sonolncia, dificuldade de concentrao, fadiga,
fraqueza muscular, distrbios de coordenao, labilidade emocional, reao
paradoxal (agressividade, ansiedade), vertigem, depresso respiratria, dor
de cabea.
Desenvolvimento prematuro das caractersticas sexuais secundrias, disfuno sexual.
Sndrome da boca ardente.
Incontinncia urinria.
Urticria, prurido, perda de cabelo reversvel, mudanas na pigmentao da
pele.
Distrbios visuais.
Trombocitopenia.
Interaes medicamentosas 4, 5, 6
Contra-indicado uso concomitante com atazanavir (aumento do risco de sedao ou depresso respiratria) e cido valprico (associado a ausncias).
Pode haver aumento de efeito (e toxicidade) com: barbitricos, analgsicos
opiides (risco de depresso respiratria), etanol, IMAO, anti-histamnicos,
antidepressivos tricclicos, inibidores da biotransformao (antifngicos
azlicos, ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, doxiciclina, diclofenaco, fenitona), amiodarona, ritonavir.
Pode ocorrer diminuio de efeito se houver uso concomitante com: carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, nevirapina, teofilina, desipramina.
Flumazenil antagoniza seus efeitos depressores.
Orientaes aos pacientes 6, 8
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Alertar para risco de quedas em idosos.
Alertar para no ingerir bebidas alcolicas.
Orientar para no suspender tratamento abruptamente.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a notificar
suspeita de gravidez.
545
Aspectos farmacuticos 4, 8
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e
ao abrigo da luz.
ATENO: clonazepam medicamento de segunda linha para a indicao
apontada. Como os demais benzodiazepnicos, causa dependncia fsica.
diazepam
fenitona sdica
Larissa Niro
546
Febre.
Constipao, hiperplasia gengival, nuseas, vmitos.
Hepatotoxicidade, hepatite medicamentosa, alteraes transitrias de transaminases.
Osteomalcia.
Arritmias cardacas.
Hipocalcemia, deficincia de vitamina B12 e folato.
Confuso mental, nervosismo, nistagmo, ataxia, problemas de coordenao,
prejuzo cognitivo, encefalopatia, cefalia, sonolncia, fala arrastada, parestesia, vertigem, coreoatetose (efeitos dose-dependentes que melhoram com
reduo ou fracionamento da dose diria).
Nefrotoxicidade.
Interaes medicamentosas 5
Aumento da concentrao plasmtica de fenitona com: carbamazepina, fenobarbital, voriconazol.
Reduo da concentrao plasmtica de fenitona com: cido valprico, vigabatrina, dexametasona, metotrexato.
Fenitona aumenta a concentrao plasmtica de: cloranfenicol, cimetidina,
omeprazol, isoniazida, cumarnicos, dissulfiram, sulfonamidas, amiodarona.
Fenitona diminui a concentrao plasmtica de: salicilatos, cido flico,
teofilina, quetiapina, lopinavir/ritonavir, imatinibe, delarvidina, lidocana,
contraceptivos orais.
Fenitona induz o metabolismo heptico de anticoncepcionais orais, diminuindo a eficcia desses ltimos, o que acarreta at 8% de falha. Outros mtodos contraceptivos devem ser recomendados.
Orientaes aos pacientes 4
Orientar para notificao imediata de ocorrncia de gravidez.
Orientar para aumentar a freqncia da higiene bucal e consultas ao dentista.
Alertar para a ocorrncia de hirsutismo, principalmente em meninas.
Alertar para que o uso prolongado de altas doses pode determinar menor
aproveitamento escolar, especialmente em crianas.
Alertar para evitar uso de bebidas alcolicas.
Orientar para a possvel necessidade de empregar mtodo anticoncepcional
adicional porque a associao com fenitona pode reduzir a eficcia de contraceptivos hormonais.
Orientar para a administrao dos comprimidos preferencialmente com alimentos.
Orientar para no partir nem mastigar os comprimidos de fenitona.
Ensinar a empregar um medidor graduado para determinar o correto volume da preparao lquida oral.
Orientar para a necessria agitao do frasco, se suspenso oral, antes de
administrar a dose.
Orientar e ensinar a pacientes diabticos a monitorizar seguidamente os nveis glicmicos.
Alertar para no interromper o tratamento.
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Formas orais
Devem ser estocadas a temperaturas entre 15 e 30 C e protegidas da luz.
No expor a extremos de temperatura sob risco de deteriorao e perda de
estabilidade.
Os comprimidos de fenitona no devem ser amassados, partidos ou triturados.
548
549
sulfato de magnsio
(ver pgina 481)
valproato de sdio
10 a 24
250
25 a 39
500
40 a 59
750
60 a 74
2.000
75 a 89
1250
*A dose diria deve ser dividida em duas tomadas. Dose mxima diria: 2.500 mg
Adultos
Crises generalizadas e parciais
De 600 a 2.500 mg, por via oral, em doses divididas; pode haver incrementos semanais at alcanar o efeito farmacolgico esperado.
Crises de ausncia epilptica
De 10 a 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses; dose usual: 2.000
a 2.500 mg/dia; dose mxima: 60 mg/kg/dia.
Estado de mal epilptico
Inicialmente, 15 a 25 mg/kg, por via intravenosa, em injeo lenta, seguida de infuso em soluo de cloreto de sdio a 0,9%, na dose de 20 a 30
mg/kg/dia, em velocidade de 1 a 4 mg/kg/hora.
Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco)
Inicialmente 20 mg/kg, por via oral, como dose de ataque.
Ajustar dose at alcanar o efeito teraputico desejado (750 a 1.500 mg/
dia, em 3 doses).
Dose mxima: 60 mg/kg/dia.
Administrar durante o perodo de latncia do ltio.
Crianas
Crises generalizadas e parciais
De 10 a 20 kg de peso: inicialmente, 20 mg/kg/dia, por via oral, em doses
divididas, podendo ser aumentadas de acordo com o monitoramento das
concentraes plasmticas.
Acima de 20 kg de peso: inicialmente, 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em
doses divididas, at o mximo de 35 mg/kg/dia.
Crises de ausncia epilptica
Inicialmente, 15 mg/kg/dia, por via oral.
Aumentar semanalmente 5 a 10 mg/kg/dia, at que os efeitos teraputicos
sejam alcanados ou ocorram efeitos adversos.
Sndrome de West
Inicialmente, 15 mg/kg/dia, por via oral.
Aumentar em 10 mg/kg/dia, a cada 2 dias at que as convulses cessem ou
dose mxima diria de 100 mg/kg seja alcanada.
Se as convulses no estiverem reduzidas ou controladas aps 4 a 6 semanas, adicionar ao regime dexametasona 0,4 a 0,5 mg/kg/dia, por via oral.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
Boa absoro oral. Alimentos retardam a absoro.
Pico srico: 1,2 horas.
Pico de resposta na epilepsia: em 2 semanas.
Concentrao plasmtica desejada: 50 a 150 microgramas/mL.
553
554
carbamazepina
(ver pgina 542)
carbonato de ltio
Gabriela Costa Chaves
Esquemas de administrao1, 5, 8
Adultos
Tratamento da mania aguda
De 900 a 2400 mg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses ao dia.
Tratamento profiltico da mania em doena bipolar
De 600 a 1.200 mg/dia, por via oral, fracionados em 12 a 24 horas.
Idosos
Tratamento da mania aguda
De 300 a 900 mg/dia, por via oral, fracionados em 12 ou 24 horas.
Incrementos semanais de 300 mg, at a dose capaz de fazer cessar os sintomas.
Raramente so necessrios mais de 900 a 1.200 mg/dia.
Tratamento profiltico da mania em doena bipolar
De 300 a 900 mg/dia, por via oral.
Observao
Ajuste de doses em insuficincia renal
Depurao de creatinina endgena de 10 a 50 mL/minutos: administrar
50 a 75% da dose usual.
Depurao de creatinina endgena de menos de 10 mL/minutos: administrar 25 a 50% da dose usual.
Hemodilise
Dialisvel em 50 a 100%.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 8
Rpida absoro; completa em 6 a 8 horas.
Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas.
Concentrao plasmtica teraputica para controle do distrbio bipolar: 0,8
a 1,4 mEq/L, ocasionalmente acima de 1,5 mEq/L (para casos agudos) e 0,6 a
0,8 mEq/L (para tratamento profiltico).
Incio da ao teraputica e melhora clnica: 1 a 3 semanas.
Meia-vida de eliminao: 14 a 24 horas (adultos), 18 horas (adolescentes) e
acima de 36 horas (idosos).
Eliminao renal (89 a 98%), em forma ativa.
Cerca de metade da concentrao sangnea de ltio excretada pelo leite
materno.
Efeitos adversos 1, 4
Os efeitos e gravidade esto relacionados a sensibilidade do indivduo e altas
concentrao srica do ltio.
Eletrocardiograma (ECG) anormal, arritmia, hipotenso, edema, bradicardia, sncope, bradiarritmia (grave), disritmia cardaca, hipotenso, disfuno
do nodo sinusal.
Diarria, nusea (branda), vmito, boca seca.
Irritabilidade muscular, fraqueza muscular, miastenia grave.
Tremor fino, hiperreflexia, reflexo tendinoso profundo, sonolncia, vertigem, confuso, fadiga, letargia, cefalia, ataxia, coma, pseudotumor cerebral,
aumento da presso intracraniana, papiledema, convulses.
Escotoma transitrio, viso turva, nistagmo.
Albuminria, glicosria, oligria, poliria, incontinncia urinria.
Leucocitose.
Hipo e hipertireoidismo, bcio eutireideo, hiperglicemia, diabetes inspido
(sinal de toxicidade grave).
Interaes medicamentosas 4, 5
Anticonvulsivantes, neurolpticos ou benzodiazepnicos so associados ao
ltio no incio do tratamento, durante o perodo de latncia deste.
Ltio prolonga os efeitos de relaxantes musculares perifricos.
560
Interaes que devem ser evitadas: inibidores no-seletivos da MAO (hiperpirexia maligna), sibutramina e antidepressivos (sndrome serotonnica), iodeto de potssio (aumento do hipotiroidismo induzido por ltio), relaxantes
musculares perifricos (resposta prolongada).
Aumento do efeito de ltio: AINEs, inibidores da ECA, antagonistas de receptores de angiotensina II e diurticos (depletores de sdio), antidepressivos,
verapamil, tetraciclinas e inibidores de COX-2.
Diminuio do efeito de ltio: clorpromazina, cafena.
Orientaes aos pacientes 1, 8
Alertar para manter adequada ingesto de lquidos durante o uso do medicamento.
Ensinar que os comprimidos devem ser ingeridos com bastante lquido, a fim
de garantir trnsito intestinal.
Ensinar que os comprimidos podem ser ingeridos com alimentos para diminuir irritao gstrica.
Alertar para a necessidade de suplementao de sal nos perodos de muito
calor, quando h perda de gua e sais por sudorese.
Alertar para evitar mudanas na alimentao que possam reduzir ou aumentar a ingesto de sdio.
Alertar para evitar bebidas com alto teor de cafena.
Alertar sobre a importncia de comunicar se surgirem sintomas de hipotiroidismo, como sensao de frio e letargia ( maior o risco em mulheres).
Alertar para evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Aspectos farmacuticos 8
Conservar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 oC, em recipientes bem
fechados.
ATENO: a biodisponibilidade de ltio pode variar segundo a formulao
farmacutica.
cloridrato de amitriptilina
(ver pgina 114)
cloridrato de clomipramina
Isabella Campagnuci Knust
561
Precaues 1, 4, 5, 8
A dose diria deve ser administrada aps as refeies.
Nos distrbios obsessivo-compulsivos, a suspenso deve ser gradual (25% da
dose a cada 2 meses).
O incio de efeito lento, podendo ocorrer nos primeiros dias uma piora do
quadro.
Para o sucesso do tratamento, importante informar ao paciente sobre a
latncia de efeito. Benzodiazepnicos podem ser empregados concomitantemente nas primeiras semanas, durante a latncia do antidepressivo.
Cautela em cardiopatas, nefropatas, epilpticos, idosos, portadores de hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma, asma, alcoolismo e em pessoas
com idias suicidas ou distrbios da cognio.
Em feocromocitoma, psicoses e uso concomitante com anestsicos h risco
de potencializar arritmias e hipotenso.
Lactao.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C. (ver apndice A).
Esquemas de administrao 5, 6, 8
Adultos
Em distrbio do pnico
5-10 mg/dia, por via oral, com aumento de 10 mg a cada trs dias, at 50 mg.
Aps, incremento de 25 mg at o mximo de 75 mg/dia.
A administrao costuma ser em dose nica diria.
Em distrbio obsessivo-compulsivo e ansiedade
25 mg/dia, por via oral, em dose nica. Aumentar, ao cabo de duas semanas, para 100-150 mg/dia.
Idosos
Ambas as indicaes
Iniciar com 10 mg/dia, por vai oral, em dose nica. Aumentar, ao cabo de
duas semanas, para 100-150 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
Absoro oral varivel, mas no sofre interferncia da alimentao.
Meia-vida: 20 a 30 horas.
Efeitos adversos 1, 4, 5, 8
Sedao (acima de 10%), tontura (acima de 10%), insnia (acima de 10%),
cefalia (acima de 10%), nervosismo (acima de 10%), fadiga (acima de 10%),
tremor (acima de 10%), mioclonia (acima de 10%), anorexia (acima de 10%),
hipotenso ortosttica (1% a 10%), diminuio do limiar convulsivo (1% a
10%), discinesias e sndrome parkinsoniana (1% a 10%), depresso medular
(abaixo de 1%), convulses (abaixo de 1%), disartria(1% a 10%), hipomnesia
(1% a 10%), tremores finos de extremidade (1% a 10%).
Diminuio da libido (acima de 10%).
Secura na boca (acima de 10%).
Aumento do apetite (acima de 10%), ganho de peso (acima de 10%), dispepsia (acima de 10%), constipao (acima de 10%), nusea (acima de 10%),
diarria (1% a 10%), vmito (1% a 10%).
Sudorese (acima de 10%).
Taquicardia (1% a 10%), palpitao (1% a 10%).
Rash, dermatite, prurido (1% a 10%), fotossensibilidade (abaixo de 1%).
Reteno urinria (1% a 10%).
Viso borrada (1% a 10%), dor ocular (1% a 10%).
Ginecomastia (abaixo de 1%), galactorria (abaixo de 1%).
Alopecia (abaixo de 1%).
Alterao da funo heptica.
562
cloridrato de nortriptilina
Isabella Campagnuci Knust
563
564
cloridrato de fluoxetina
Elaine Silva Miranda
566
valproato de sdio
(ver pgina 552)
12.3 Antiparkinsonianos
A doena de Parkinson idioptica distrbio neurolgico progressivo, caracterizando-se por degenerao de neurnios dopaminrgicos da substncia
negra e por incluses neuronais conhecidas como corpsculos de Lewy. As
manifestaes clnicas da doena resultam do desequilbrio entre neurotransmissores, o qual induzido pela degenerao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais. Com isso, h reduo de modulao da dopamina estriatal e, conseqentemente, exacerbao da modulao colinrgica, indutora das alteraes
motoras. O objetivo de tratamento aumentar a estimulao dopaminrgica ou
reduzir a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, restabelecendo o equilbrio
dos neurotransmissores. Para alcanar o primeiro aspecto, usam-se agonistas
diretos dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida, lisurida, pramipexol, ropinirol, cabergolina, apomorfina), precursor de dopamina (levodopa), inibidores
da catabolizao da dopamina (inibidores da monoamina oxidase B, como selegilina, e da catecol-O-metiltransferase, como entacapona e tolcapona) e amantadina que aumenta a liberao de dopamina dos terminais intactos e inibe a
sua recaptao. Frmacos antimuscarnicos usados em doena de Parkinson
(biperideno, triexifenidil, benztropina, orfenadrina e prociclidina) opem-se ao
excesso de efeitos colinrgicos centrais. O tratamento no evita a progresso da
doena, mas melhora a qualidade de vida e diminui a morbidade associada. Os
medicamentos tm efeitos adversos considerveis que se confundem com manifestaes de doenas comuns em idosos. A gravidade do quadro e o estgio da
doena determinam a escolha dos antiparkinsonianos, bem como a deciso de
usar monoterapia ou frmacos em associao72.
Sintomas que se assemelham doena de Parkinson aparecem em outros
distrbios neurolgicos que no respondem aos antiparkinsonianos. Medicamentos, como os antipsicticos, induzem alteraes motoras similares s do
Parkinson idioptico.
O tratamento sintomtico e no deve ser iniciado a no ser quando as manifestaes prejudicam significativamente as atividades dirias73. Neuroproteo, evitando a progresso da doena, seria meta desejada, mas ainda no evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros frmacos
testados72. Para tratamento, a escolha do medicamento inicial mais adequado
deve considerar estgio da doena, sintomas presentes, idade do paciente, outros medicamentos em uso e potenciais efeitos adversos do frmaco a ser selecionado.
Biperideno anticolinrgico a ser utilizado como terapia inicial, especialmente quando tremor a manifestao predominante. No entanto, possui vrios efeitos adversos, especialmente manifestos nos pacientes mais idosos74. Por
via intramuscular, oferece rpido alvio dos sintomas em praticamente todos
os pacientes.
Levodopa + carbidopa uma associao sinrgica. Levodopa precursor de
dopamina central e perifrica. Na periferia, a converso feita pela dopa-descarboxilase circulante. A inibio enzimtica por carbidopa ou benserazida diminui
a converso perifrica, fazendo com que maior concentrao de levodopa circulante chegue ao sistema nervoso central. Isso exige menores doses de levodopa e
reduz os efeitos adversos decorrentes da dopamina perifrica. A introduo da
levodopa produziu benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e
reduziu-lhes a mortalidade. Levodopa o frmaco mais eficaz no controle dos
sintomas da doena de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. Sugere-se
que levodopa possa ser txica para neurnios da substncia negra e que aumente
567
a progresso da doena, sem haver, porm, evidncias para apoiar tal hiptese. O
maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de flutuaes motoras e discinesias associadas a uso prolongado. Pacientes mais jovens so
mais vulnerveis ao aparecimento desses sintomas75. As complicaes motoras
so mais comuns nos pacientes jovens do que nos mais velhos. Entretanto, existem algumas circunstncias nas quais prefervel iniciar o tratamento sintomtico
com levodopa, ao invs de faz-lo com agonistas dopaminrgicos. Idade fator a
ser considerado: em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuao
menor, levodopa pode ser a escolha inicial. A presena de co-morbidades pode
tambm determinar a seleo inicial. Havendo prejuzo cognitivo, levodopa torna-se a primeira escolha74, 75. Levodopa padro igualmente eficaz levodopa de
liberao lenta na melhora dos sintomas motores. O emprego dessa ltima forma
farmacutica, teoricamente, visando a obteno de estimulao mais continuada
de receptores da dopamina, no reduz a taxa de complicaes motoras aps cinco
anos em relao ao tratamento com a apresentao padro de levodopa. A adio
de agonistas dopaminrgicos levodopa aumenta o grau de controle de sintomas
de pacientes em fases avanadas da doena. Levodopa-carbidopa tambm indicada em sndrome das pernas inquietas, normalizando os movimentos peridicos
das pernas durante o sono e melhorando a qualidade do sono de pacientes comprometidos. Tambm eficaz em distonia responsiva a DOPA, doena gentica
com incio em infncia ou adolescncia e penetrncia maior no sexo feminino.
Esquemas de administrao 1, 5, 6, 8
Adultos
Ambas as indicaes
Iniciar com 1 mg, por via oral, duas vezes ao dia.
Aumentar gradualmente a dose para 2 mg, por via oral, trs vezes ao dia.
Dose de manuteno: 2-8 mg/dia.
Por via intramuscular: 2-5 mg, a intervalos de 30 minutos, no excedendo
a 20 mg em 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8
Bem absorvido pelo trato gastrintestinal, mas com biodisponibilidade oral
de cerca de 30%, o que sugere extenso metabolismo de primeira passagem.
Excreo urinria, em forma ativa e como metablitos.
Pico srico: 1-2 horas.
Meia-vida de eliminao:18-24 horas.
Efeitos adversos 1, 5, 8
Constipao, nusea.
Xerostomia.
Viso borrada.
Reteno urinria.
Confuso mental, excitao, delrio, tontura, dficit de memria, alucinaes, agitao, sonolncia.
Taquicardia, arritmias, hipotenso postural.
Interaes medicamentosas 4-6
Cloreto de potssio: risco de leses gastrintestinais.
Pode haver aumento dos efeitos anticolinrgicos com o uso concomitante de
antidepressivos e anti-histamnicos.
Orientaes aos pacientes 1, 5, 8
Alertar para no ingerir bebidas alcolicas.
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir.
Alertar para evitar a realizao de atividades que aumentam a temperatura
corporal, como exerccio fsico intenso e exposio a calor extremo, pelo risco de desidratao.
Orientar para ingerir com alimentos para minimizar irritao gstrica.
Orientar para adotar dieta rica em fibras e boa hidratao para evitar constipao.
Orientar para instituir boa higiene oral e intensificao do controle mecnico da placa dental em funo da xerostomia.
Alertar para no suspender abruptamente o tratamento.
Aspectos farmacuticos 6, 8
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e
ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.
levodopa + carbidopa
Isabella Campagnuci Knust
569
Contra-indicaes 4-6, 8
Hipersensibilidade a levodopa/carbidopa.
Glaucoma de ngulo fechado.
Uso concomitante ou nas 2 semanas precedentes de inibidores no-seletivos
da MAO.
Melanoma confirmado ou suspeito.
Precaues 4-6, 8
Podem ocorrer discinesias em funo de dose e durao de tratamento.
Reduzir dose ou suspender tratamento se surgirem sintomas psiquitricos.
Podem ocorrer flutuaes motoras (on/off, correspondendo a funo motora
normal e mobilidade restrita, respectivamente).
Evitar suspenso abrupta de carbidopa/levodopa.
Cautela em diabetes melito, doena pulmonar, lcera pptica, doena cardiovascular, osteomalcia.
Monitorizar funes heptica (ver apndice C), renal e hematolgica.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 5, 8
Adultos idosos
Dose inicial: 250 mg (levodopa) + 25 mg (carbidopa)/dia, por via oral, divididos em duas tomadas (1/2 comprimido, duas vezes ao dia).
Incrementos de mais 1/2 comprimido (a intervalos de 8 horas), at mximo
de 1,5 g.
A dose mdia eficaz de levodopa, para maioria dos pacientes, de 600 a 750
mg/dia.
Tomar os alimentos.
Observao
Doses de 50 a 100 mg de carbidopa so necessrias para inibir completamente a dopa-descarboxilase.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8
Absoro gastrintestinal rpida.
Pico plasmtico: 15-45 minutos.
A inibio da dopa-descarboxilase perifrica aumenta substancialmente a quantidade disponvel de levodopa que ultrapassa a barreira hematoenceflica.
Meia-vida de eliminao: 1-2 horas.
Efeitos adversos 5, 8
Reaes de hipersensibilidade (raro).
Espasmos distnicos dolorosos e flutuaes motoras em tratamentos prolongados.
Neuropatia perifrica, sndrome neurolptica maligna em retirada sbita.
Hipotenso postural (30%) no incio do tratamento, particularmente em idosos.
Arritmias.
Alucinaes, parania, mania, insnia, ansiedade, pesadelos e depresso.
Anorexia, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e alteraes de gosto no
incio do tratamento; exacerbao de lcera pptica.
Leucopenia, anemia e trombocitopenia.
Elevao de TGO, TGP, fosfatase alcalina e bilirrubina.
Colorao avermelhada ou escura da urina.
Anorexia, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e alteraes de sabor no
incio do tratamento; exacerbao de lcera pptica.
Orientaes aos pacientes 5, 8
Orientar para, no incio do tratamento, evitar administrao em jejum para
reduzir nuseas e vmitos.
570
cloridrato de clorpromazina
Rachel Magarinos-Torres
Meia-vida de eliminao:
Haloperidol: 12 a 38 horas (oral), 17 a 25 horas.
Decanoato de haloperidol: aproximadamente 3 semanas.
Durao do efeito de decanoato: 3 a 4 semanas.
No necessrio aumento de dose em funo de dilise.
Efeitos adversos 1-6
Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, distonia aguda, acatisia e discinesia
tardia), sedao, hipotenso, efeitos anticolinrgicos, interferncia na liberao
do hormnio de crescimento, aumento da prolactina, secreo inapropriada
do hormnio antidiurtico (HAD), sndrome neurolptica maligna.
Agranulocitose.
Interaes medicamentosas 4-6
Com prometazina e benzodiazepnicos, inexistem estudos que comprovem
sinergia com essas associaes.
Com alprazolam, diminui a necessidade de haloperidol, reduzindo tambm
seus efeitos adversos.
Com ltio, administrar durante o perodo de latncia do ltio para pacientes
em crise manaca.
Com antiparkinsonianos anticolinrgicos (biperideno, triexifenidil) efeito
corretivo de parkinsonismo e distonia aguda.
Diminuio dos efeitos de haloperidol: carbamazepina, rifampicina e rifapentina.
Aumento de efeitos de haloperidol: fluvoxamina, fluoxetina, bupropiona.
Orientaes aos pacientes 1, 7, 8
Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos.
Alertar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios.
Orientar para no suspender tratamento abruptamente.
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir.
Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a comunicar suspeita de gravidez.
Aspectos farmacuticos 5-8
Conservar a temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao
abrigo da luz.
Evitar o congelamento das formas lquidas. No refrigerar a forma injetvel
de deposio.
Incompatibilidades: soluo oral de haloperidol com xarope de citrato de ltio;
lactato de haloperidol diludo em cloreto de sdio 0,9% precipita quando a
concentrao final de haloperidol for igual ou superior a 1 mg/mL; soluo
injetvel de haloperidol (5 mg/mL) com heparina sdica e nitroprusseto de
sdio.
12.5 Ansiolticos e hipno-sedativos
Insnia a crena, por parte do paciente, de que no est dormindo suficientemente. No , pois, uma doena para a qual um hipntico represente a cura, mas
sim um sintoma decorrente de vrias causas86. A insnia pode ser primria (sem
causa definida) ou secundria a problemas orgnicos ou psicolgicos. Classificase em temporria (por exemplo, em resposta alterao do ritmo diurno aps
viagens areas intercontinentais) ou crnica87. A insnia transitria constitui-se
na nica indicao bem comprovada de hipnticos. A insnia crnica, sem uma
sndrome psiquitrica definida associada, deve ser manejada com medidas nomedicamentosas. Em insnia secundria a alguma condio fsica, ou ao uso de
determinadas substncias ou a algum transtorno psiquitrico, o tratamento deve
objetivar a correo da causa primria do distrbio do sono. Durante longo tempo
576
utilizaram-se barbitricos, hidrato de cloral e meprobamato como hipnticos. Estes foram posteriormente substitudos por benzodiazepnicos porque apresentam
maior ndice teraputico e menor potencial para induzir tolerncia e dependncia fsica. Metanlise, envolvendo 45 ensaios clnicos randomizados, confirmou
a eficcia de benzodiazepnicos em diminuir a latncia do sono e prolongar sua
durao. A melhora global, no entanto, no foi muito maior do que a observada
no grupo placebo. Eventos adversos foram mais comuns com os sedativos versus
placebo88. Logo, os benefcios desses frmacos no parecem justificar o aumento
de risco. Hipnticos devem ser usados com cuidado em idosos (risco de aumento
de ataxia, confuso mental e quedas com fraturas) e no se justificam em crianas,
exceto como uso ocasional em terror noturno e sonambulismo. Embora alguns
benzodiazepnicos estazolam, flurazepam, flunitrazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, temazepam e triazolam se apresentem no mercado como
agentes hipnticos especficos, todos os representantes so similares com relao
ao efeito sedativo. As principais diferenas entre eles, algumas vezes traduzindo-se
em vantagens teraputicas, so farmacocinticas. Zopiclona, zolpidem e zaleplona
foram hipnticos introduzidos como alternativas por no apresentarem os efeitos
adversos associados s benzodiazepinas, tais como tolerncia, dependncia fsica,
sintomas de abstinncia e diminuio de desempenho psicomotor89. Reviso sistemtica90 de 24 ensaios clnicos randomizados (n = 3909) avaliou eficcia clnica
e custo-efetividade de zaleplona, zolpidem e zopiclona versus benzodiazepinas
(diazepam, loprazolam, lorazepam, nitrazepam lormetazepam, temazepam) no
manejo agudo de insnia. Observaram-se mais similaridades do que diferenas
entre todos os agentes de mesma ou diversa classe farmacolgica. Quanto avaliao econmica, ela limitada nessa rea. Contemporaneamente, a nica varivel
diferencial o custo individual dos frmacos.
A ansiedade no primariamente doena ou sintoma de doena, mas sim uma
emoo bsica, essencial ao desempenho adequado do homem. Algumas vezes,
no entanto, atinge graus patolgicos, prejudicando esse mesmo desempenho e
provocando sofrimento de tal intensidade que exige interveno teraputica86.
Atualmente a ansiedade patolgica diferencia-se em vrias entidades que respondem de forma diversa aos ansiolticos. Correto diagnstico da alterao, conhecimento de seu curso natural e identificao de sua sensibilidade a um frmaco
especfico so essenciais terapia. Para manejo de ansiedade existem medidas
no-farmacolgicas (psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental) e medicamentos. Os principais frmacos utilizados contemporaneamente no tratamento
da ansiedade incluem benzodiazepnicos, buspirona, antidepressivos, inibidores
da monoamino oxidase (MAO) e bloqueadores beta-adrenrgicos.
Todos os derivados benzodiazepnicos possuem propriedades farmacolgicas
semelhantes. No existem dados que mostrem superioridade de nenhum deles
como ansioltico. At recentemente constituam a primeira escolha para tratamento de ansiedade generalizada e ansiedade atpica91. Atualmente, em muitos
dos distrbios de ansiedade, d-se preferncia aos antidepressivos, quer clomipramina, quer inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Em estresse
ps-traumtico, recomendam-se terapia cognitivo-comportamental e ISRS (como
fluoxetina e paroxetina). Em manejo de ansiedade generalizada, benzodiazepnicos vm sendo progressivamente substitudos por antidepressivos, explorando-se
ainda os efeitos dos primeiros sobre sintomas somticos, em particular no incio
do tratamento 91, 92. Considerando os riscos do uso prolongado, ainda que pequenos, benzodiazepnicos deixaram de ser primeira escolha no tratamento de longo
prazo do transtorno de ansiedade generalizada91. Benzodiazepnicos esto indicados em reaes agudas de estresse, embora no existam estudos satisfatrios a
respeito, provavelmente devido alta incidncia de resoluo espontnea desses
casos. No distrbio obsessivo-compulsivo, clomipramina e ISRS mostraram-se
577
diazepam
clonazepam
(ver pgina 544)
cloridrato de clomipramina
(ver pgina 561)
578
634
636
637
639
639
641
ficincia cardaca. Em pacientes com insuficincia cardaca subclnica (assintomticos com frao de ejeo inferior a 35%), houve tendncia reduo na
mortalidade total e queda significativa de 29% na mortalidade por insuficincia
cardaca, alm de diminuio em 20% de hospitalizaes por insuficincia cardaca no grupo tratado com enalapril110. Dentre os IECA, enalapril foi escolhido
pela comodidade posolgica, pois apresenta maior meia-vida do que captopril,
permitindo maior espaamento entre doses.
Metoprolol bloqueador seletivo de receptores beta-1 adrenrgicos, podendo ser usado em todas as classes funcionais de insuficincia cardaca, em
conjunto com inibidores da ECA e diurticos. Determina bloqueio da estimulao simptica continuada, caracterstica da situao crnica de insuficincia
esquerda, com benefcios na sobrevida de pacientes com disfuno sistlica. Na
insuficincia cardaca h predisposio a arritmias. Adicionalmente, seu efeito
antiarrtmico parece ser particularmente til para os benefcios de longo prazo
em insuficincia cardaca. Metoprolol mostrou benefcio absoluto similar aos
de carvediol e bisoprolol no ensaio MERIT-HF,111 tendo NNT de apenas 26 pacientes para reduo de uma morte no perodo de um ano de tratamento. No
ensaio COMET,112 mortalidade por todas as causas foi de 34% com carvedilol
e 40% com metoprolol (P = 0,0017). O desfecho composto de mortalidade e
admisso hospitalar de todas as causas ocorreu em 74% com carvedilol e 76%
com metoprolol (P = 0,122). Os frmacos no diferiram quanto a efeitos adversos e suspenso de tratamento. Esse estudo tem sido questionado por no ter
empregado as doses plenas de succinato de metoprolol (outro sal) utilizadas
no estudo MERIT. Apesar do que mostra o estudo COMET, os resultados marcantes de estudos que compararam betabloqueadores a placebo demonstram
que mais importante decidir a utilizao deste grupo farmacolgico do que
escolher o representante dos betabloqueadores a ser administrado. Com dados
do estudo COMET, avaliaram-se hospitalizaes com subseqente mortalidade.
O risco de morte foi maior nos pacientes que suspenderam o betabloqueador
ou reduziram sua dose. Esse aumento de mortalidade foi s parcialmente explicado pelo pior prognstico desses pacientes113. Mais recente anlise dos dados
do COMET, mostraram que carvedilol supera metoprolol em vrios desfechos
vasculares, fato que aponta para outro efeito cardioprotetor independente do
bloqueio beta-1 adrenrgico114.
digoxina
Precaues 1, 2, 4-6
Em insuficincia renal grave e em idosos com dficit de funo renal, h
necessidade de ajuste de esquema (ver apndice D).
Deve-se evitar uma possvel perda de potssio, pelo risco de intoxicao digitlica. O potssio pode ser suplementado ou preservado pela administrao
de diurticos poupadores do on.
Determinao de nveis plasmticos especialmente til em pacientes com
dficit de funo renal, e diminuiu a incidncia de intoxicao digitlica de
25% para 2%.
Para o monitoramento srico do frmaco, a coleta do material deve ser realizada pelo menos 6 horas aps a administrao da dose.
Cautela em pacientes com infarto recente, cardioverso eltrica (baixa voltagem), hipxia, pericardite constritiva crnica, disfuno tireoidiana, hipocalemia e hipomagnesemia.
Evitar administrao intravenosa rpida (nusea e risco de arritmias).
Neonatos prematuros so especialmente sensveis ao frmaco, e reduz-se e
individualiza-se a dose de acordo com o grau de maturidade, j que a depurao renal aumenta com o desenvolvimento.
Crianas com mais de 1 ms de idade normalmente necessitam de doses
proporcionalmente maiores com base no peso corporal e rea de superfcie
corporal.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5
Adultos
Insuficincia cardaca
Digitalizao rpida: raramente usada. Incio: 0,8 a 1,6 mg, por via oral,
nas primeiras 24 horas.
Manuteno: 0,25 a 0,50 mg, por via oral, uma vez ao dia; dose de 0,50 mg
deve ser fracionada a cada 12 horas para evitar nusea.
Taquicardias supraventriculares
0,125 a 0,25 mg, por via oral, diariamente. A dose de manuteno determinada pela freqncia cardaca em repouso que no deve cair abaixo de
60 bpm.
Crianas
Insuficincia cardaca
Digitalizao rpida:
Prematuros: 0,020 a 0,030 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8
horas.
Neonatos: 0,025 a 0,035 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas.
1 a 24 meses de idade: 0,035 a 0,060 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12
ou 8/8 horas.
2 a 5 anos de idade: 0,030 a 0,040 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou
8/8 horas.
5 a 10 anos de idade: 0,020 a 0,035 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou
8/8 horas.
Acima de 10 anos de idade: 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral (elixir), de
12/12 ou 8/8 horas.
A dose inicial a ser administrada deve conter metade do total calculado
para cada paciente.
Digitalizao de manuteno:
20% a 30% da dose de digitalizao para prematuros e 25% a 35% da dose
de digitalizao para os demais pacientes peditricos, via oral (elixir).
586
espironolactona
Priscila Gebrim Louly
Adultos
Insuficincia cardaca congestiva grave (classes III e IV)
25 mg/dia, por via oral, em dose nica, em associao com IECA e outros
diurticos.
Hipertenso arterial sistmica
25 mg/dia, por via oral, em dose nica, em combinao com diurtico
tiazdico.
Edema e ascite (originados por condies em que h hiperaldosteronismo secundrio)
Dose inicial: 100 mg/dia, por via oral, em dose nica.
Dose de manuteno: 25 a 200 mg/dia, por via oral, em dose nica ou
fracionada.
Diagnstico de hiperaldosteronismo primrio
400 mg/dia, por via oral, por 4 dias (teste de curto prazo).
Tratamento de hiperaldosteronismo primrio
100 a 400 mg/dia, por via oral, como preparao para cirurgia; para pacientes considerados no aptos para a cirurgia, empregar o frmaco como
terapia de manuteno, com o uso da menor dose possvel.
Efeito corretivo de hipocalemia
25 mg/dia.
Crianas
Hipertenso arterial sistmica; diagnstico e tratamento de hiperaldosteronismo primrio
Neonatos: 1 a 2 mg/kg, em dose nica ou fracionada em 2 doses; at
7 mg/kg/dia em ascite resistente.
Crianas de 1 ms a 12 anos: 1 a 3 mg/kg, em dose nica ou fracionada em
2 doses; at 9 mg/kg/dia em ascite resistente.
Crianas de 12 a 18 anos: 50 a 100 mg, em dose nica ou fracionada em 2
doses; mximo de 400 mg/dia em ascite resistente.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade oral do medicamento.
Incio da resposta: 2 a 4 horas.
Durao da ao: 16 a 24 horas (aps nica dose).
Pico de concentrao: 1 a 3 horas.
Meia-vida: 1,6 horas (espironolactona) e 16,5 horas (metablito ativo).
Metabolismo: heptico (formao do metablito ativo: canrenona).
Excreo: renal e fecal.
Efeitos adversos 1, 2, 5
Ginecomastia em homens, impotncia, irregularidades menstruais.
Cefalia, confuso mental, letargia, sonolncia.
Hiperpotassemia, hiponatremia.
Diarria, nusea, vmitos, dor estomacal.
Rash cutneo.
Hepatotoxicidade.
Osteomalcia.
Agranulocitose.
Interaes medicamentosas 2, 5
Eplerenona, amilorida, triantereno e inibidores da ECA: aumento no risco de
hipercalemia.
Digoxina: pode aumentar a toxicidade de digoxina.
Ltio: aumento nas concentraes plasmticas de ltio e conseqente toxicidade.
589
furosemida
590
Adultos
Correo de edemas
40 mg/dia, por via oral, inicialmente; 20-40 mg/dia, em dose nica matinal, na manuteno. A dose pode ser aumentada para 80 mg dirios ou
mais, em edemas resistentes. Dose mxima diria de 600 mg.
Edema agudo de pulmo
20-40 mg, por via intravenosa, administrados lentamente (1 a 2 minutos),
inicialmente. Se necessrio, aumentar a dose em 20 mg a cada 2 horas. Se
a dose nica efetiva for superior a 60 mg, infundir por via intravenosa, em
velocidade que no exceda 4 mg/minuto.
Tratamento conservador de insuficincia renal crnica (depurao de creatinina inferior a 20 mL/minuto)
250 mg, por infuso intravenosa, com velocidade de infuso de 4 mg/
minuto, por mais de 1 hora. Se o dbito urinrio no for satisfatrio aps a
primeira dose, infundir 500 mg por mais de 2 horas. Se ainda no houver
resposta satisfatria, infundir 1 g por mais de 4 horas. Dose mxima: 2 g.
Crianas
Correo de edemas
1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, a cada 24 horas; mximo de 40 mg/dia.
Edema agudo de pulmo
1 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente. Se necessrio, aumentar em
1 mg/kg, a intervalo mnimo de 2 horas. Se em infuso intravenosa, a
velocidade no deve exceder a velocidade de 4 mg/minuto.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Incio da resposta diurtica: 30 a 60 minutos (oral); 2 a 5 minutos (intravenosa).
Pico de resposta diurtica: 1 a 2 horas (oral); 30 minutos (intravenosa).
Durao da ao: 4-6 horas (oral), 2 horas (intravenosa).
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal (60% a 90%).
Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos.
Efeitos adversos 1, 2, 5, 6, 116
Hiponatremia, hipocalemia e hipomagnesemia, alcalose hipoclormica, hipercalciria.
Hipotenso.
Nusea, distrbios gastrintestinais.
Hiperuricemia e gota, hiperglicemia, aumento temporrio nas concentraes plasmticas de colesterol e triglicerdeos.
Rash cutneo, fotossensibilidade, Sndrome de Stevens-Johnson.
Depresso medular, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica.
Pancreatite (com altas doses parenterais).
Ototoxicidade (geralmente com altas doses parenterais, administrao rpida e em insuficincia renal).
Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 116, 118
Antagonismo de efeito farmacolgico: fenitona, contraceptivos orais, antiinflamatrios no-esterides e esterides.
Sinergia de efeito farmacolgico: lcool, anlodipino, atenolol, clorpromazina,
diazepam, enalapril, halotano, hidralazina, dinitrato de isossorbida, levodopa, metildopa, nifedipino, propranolol, nitroprusseto de sdio, tiopental,
timolol, verapamil: aumento do efeito hipotensivo por sinergismo de ao
farmacolgica.
Potencializa a toxicidade de: digoxina, quinidina, ltio.
Potencializa a otoxicidade de: amicacina, gentamicina, estreptomicina, vancomicina, cisplatina.
Amitriptilina: aumento do risco de hipotenso postural.
591
hidroclorotiazida
593
maleato de enalapril
594
Hemodilise: dose inicial de 2,5 mg nos dias de dilise. Nos demais dias, a
dose deve ser ajustada em funo da presso sangnea.
Dilise peritonial: no h necessidade de ajuste de dose.
Hemofiltrao contnua: administrar de 75 a 100% da dose usual.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Absoro no influenciada pela presena de alimentos.
Durao da ao: 12 a 24 horas (via oral, dose nica ou doses mltiplas).
Pico de efeito: 4 a 6 horas.
Meia-vida de eliminao: 1,3 horas; enalaprilate (metablito ativo): 11 horas.
Metabolismo: heptico.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Hipotenso, taquicardia, dor no peito, angioedema.
Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, angioedema intestinal.
Tonturas, astenia, vertigens, cefalia, anorexia.
Insuficincia heptica.
Alterao de funo renal.
Prurido, rash.
Hipercalemia.
Tosse.
Interaes medicamentosas 5, 7
Uso concomitante de inibidores da ECA com diurticos poupadores de potssio ou suplemento de potssio pode resultar em hipercalemia.
Uso concomitante de enalapril com cido acetilsaliclico ou AINEs pode resultar em diminuio da eficcia do enalapril.
Uso concomitante de enalapril e diurticos de ala ou diurticos tiazdicos
pode resultar em hipotenso postural (primeira dose).
Uso concomitante de enalapril e azatioprina pode resultar em mielossupresso.
Uso concomitante de enalapril e trimetoprima pode resultar em hipercalemia.
Uso concomitante de enalapril e rifampicina pode resultar em diminuio da
eficcia de enalapril.
Uso concomitante de enalapril e capsaicina pode resultar em aumento da
tosse.
Uso concomitante de enalapril e metformina pode resultar em acidose ltica
hipercalmica.
Uso concomitante de enalapril e bupivacana pode resultar em bradicardia e
hipotenso com perda de conscincia. O uso pode ser mantido at o final da
cirurgia, mas o paciente deve ser monitorado cuidadosamente e instabilidade hemodinmica deve ser tratada apropriadamente.
Uso concomitante de enalapril e clomipramina pode resultar em toxicidade
por clomipramina (confuso, insnia, irritabilidade).
Orientaes aos pacientes 5
Evitar uso excessivo de alimentos que contm potssio, inclusive substitutos
do sal contendo potssio e suplementos dietticos.
Orientar para a exigncia de cautela na realizao de atividades que exigem
ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir veculos.
Aspectos farmacuticos 5, 7
Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. Proteger de calor, umidade e
luz direta.
595
succinato de metoprolol
Priscila Gebrim Louly
598
atenolol
599
cloridrato de amiodarona
Priscila Gebrim Louly
cloridrato de lidocana
(ver pgina 75)
602
cloridrato de propranolol
(ver pgina 116)
cloridrato de verapamil
Samara Haddad Simes Machado
quando administrado precocemente em infarto agudo do miocrdio. Comparado a placebo em pacientes ps-infartados, cido acetilsaliclico reduziu mortalidade, reinfarto e acidente vascular enceflico em um ms146.
Na preveno secundria, cido acetilsaliclico, ticlopidina e clopidogrel
mostraram eficcia semelhante. No estudo CURE,147 realizado em pacientes
com sndrome coronarianas agudas sem supradesnvel de ST, a combinao de
clopidogrel com cido acetilsaliclico, comparada ao tratamento convencional
com cido acetilsaliclico, mostrou reduo de 20% no evento combinado de
morte cardiovascular, infarto e acidente vascular cerebral (9,3% versus 11,5%,
respectivamente). A mesma resposta foi observada em pacientes encaminhados para procedimentos de revascularizao percutnea148. Reviso sistemtica
mostrou que 75 a 325 mg/dia de cido acetilsaliclico em comparao a placebo
reduziram o risco de morte, infarto de miocrdio e acidente vascular enceflico em pacientes com angina instvel149. Na preveno secundria de infarto
do miocrdio com elevao do segmento ST, a proteo com antiplaquetrios
corresponde a 22% de reduo de infarto recorrente, acidente cerbrovascular
ou morte cardiovascular em pacientes de alto risco, devendo ser feita indefinidamente149.
Sinvastatina, inibidora da enzima que regula a velocidade de sntese do
colesterol (HMG-CoA redutase), mudou radicalmente a preveno primria
e secundria de doena cardiovascular, bem como as demais estatinas. Outros frmacos hipolipemiantes so hoje considerados adjuvantes em casos
resistentes reduo do colesterol somente com estatinas. Em preveno primria, sinvastatina no deve ser prescrita a mulheres em qualquer idade e a
homens com mais de 69 anos. Em homens entre 30-69 anos e com alto risco
para cardiopatia isqumica, cerca de 50 pacientes necessitam ser tratados por
cinco anos para prevenir um evento. Esse benefcio deve ser pesado com os
provenientes da modificao de estilo de vida150. Para avaliar preveno secundria, testou-se sinvastatina versus placebo em 4.444 pacientes com infarto do
miocrdio ou angina prvios e nveis mdios de colesterol total de 260 mg/dL.
Aps seis anos, a mortalidade foi de 8% e 12%, respectivamente, em grupos
tratado e placebo (P = 0,0003). Tambm houve diminuio de 42% no risco
de mortalidade cardiovascular. O benefcio absoluto de sinvastatina, aps seis
anos de utilizao, correspondeu a quatro vidas salvas, sete infartos prevenidos
e seis cirurgias de revascularizao evitadas em cada 100 pacientes tratados151.
Em seguimento de dez anos do estudo 4S,152 a sobrevida no grupo que recebeu
sinvastatina foi maior do que a do grupo placebo (P = 0,02). A diferena foi
amplamente atribuda baixa mortalidade coronariana no grupo da sinvastatina (238 vs. 300 mortes; P = 0,0018). No se observou diferena na incidncia
de mortalidade por cncer entre os grupos originais. O ensaio clnico A to Z153
mostrou que tratamento intensivo (com 40 e 80 mg/dia) e mais precoce com
sinvastatina versus um mais retardado (aps quatro meses) e com menor dose
(20 mg/dia) resultou em tendncia para reduo de desfechos cardiovasculares
em pacientes acometidos de sndromes coronarianas agudas. Em outro grande
ensaio clnico,154 demonstrou-se que 40 mg/dia de sinvastatina reduziu em um
quarto a incidncia no s de eventos coronrios, mas tambm de acidentes
enceflicos isqumicos, sem efeitos aparentes em hemorragia cerebral, mesmo
em indivduos sem altas concentraes de colesterol. O estudo HPS evidenciou
que a terapia foi benfica para pessoas com doena cerebrovascular prvia, mesmo sem manifestaes de doena coronariana. Todas as estatinas apresentam
similar eficcia. Todas so custo-efetivas em preveno secundria e preveno
primria em pacientes de alto risco.
606
e quatro anos) foi significativamente reduzida nos que receberam betabloqueadores em comparao aos controles169. Assim, betabloqueadores so mantidos
por um ano em pacientes de baixo risco e indefinidamente nos de risco alto144.
Nenhuma diferena foi atribuda a diferentes tipos de betabloqueadores (cardiosseletivos ou com atividade simpaticomimtica intrnseca). A maioria das
evidncias foi obtida com propranolol, timolol e metoprolol146. Ensaio clnico170
alocou pacientes infartados e j submetidos tromblise para tratamento precoce (dia 1) de metoprolol versus tratamento retardado (dia 6). No primeiro
grupo, houve reduo das taxas de reinfarto e dor recorrente aps 6 dias. No
houve diferenas significativas em relao a mortalidade ou frao de ejeo
ventricular entre os grupos em 6 dias e 1 ano, provavelmente por ser muito
pequeno para detectar tal desfecho146.
Antagonistas do clcio
Em angina instvel, antagonistas do clcio so recomendados para pacientes
com angina recorrente ou persistente que no responderam a doses plenas de
betabloqueadores ou nitratos ou que tm contra-indicaes ao uso de betabloqueadores. Os representantes preferenciais so verapamil e diltiazem171. Reviso
sistemtica171 de estudos que compararam antagonistas dos canais de clcio com
controles (propranolol ou placebo) no evidenciou diferena significativa entre
eles sobre taxas de infarto do miocrdio e morte. Em um estudo, verapamil tendeu a reduzir infarto e morte, resultado no foi confirmado em metanlises e
revises sistemticas163. Diltiazem no deve ser usado em pacientes com disfuno ventricular esquerda ou insuficincia cardaca. Ao contrrio, no h risco
com uso de anlodipino ou felodipino163. Nifedipino foi retirado deste contexto
pela sugesto de aumento de mortalidade162.
Na angina de Prinzmetal, antagonistas do clcio diidropiridnicos so os
frmacos de escolha, mas verapamil e dinitrato de isossorbida por via oral so
tambm eficazes144.
Em infarto com elevao de seguimento ST, betabloqueadores mostram resultados contrastantes, em funo de sua variabilidade. Reviso sistemtica172 de
sete estudos comparou verapamil a placebo, no encontrando diferenas significativas sobre mortalidade. Dois ensaios clnicos avaliaram nifedipino em infarto
do miocrdio. O primeiro173 foi prematuramente suspenso porque nifedipino
aumentou em 33% a mortalidade em comparao ao placebo. O segundo174 no
encontrou diferena estatisticamente significativa entre o frmaco e o placebo
em relao mortalidade.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Enalapril representante desse grupo, com perfil farmacocintico que permite maior comodidade de administrao. Todos os representantes desta classe
apresentam comportamento similar no manejo da cardiopatia isqumica163.
Em angina instvel e infarto sem elevao de segmento ST, tratamento de
curto prazo com IECA no mostra benefcios sobre mortalidade. Ao contrrio,
tratamento prolongado previne eventos isqumicos recorrentes e mortalidade
na ampla populao de indivduos com cardiopatia isqumica163.
Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, reviso sistemtica175
evidenciou que IECA iniciado dentro de 14 dias aps o incio dos sintomas
reduziu a mortalidade em 14,4% depois de 6 semanas, comparativamente ao
placebo. Contudo, outra reviso no-sistemtica176 mostrou que o tratamento
acarreta persistente hipotenso e disfuno renal em 6 semanas, comparativamente ao placebo. A eficcia maior quando a instalao de tratamento se
d nas primeiras 24 horas ps-infarto, sobretudo em pacientes com frao de
ejeo diminuda. O efeito no diferente quando se compara IECA isoladamente ou em associao com cido acetilsaliclico177. Na ausncia de contra609
pacientes, corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando tambm benefcio do tratamento institudo at 12 horas aps o incio da dor
e somao de efeitos com cido acetilsaliclico. Hemorragia cerebral ocorre com
mais freqncia em idosos com baixo peso corporal ou em indivduos hipertensos na admisso ou naqueles em uso de outros antitrombticos146. Reviso
sistemtica mostrou que a tromblise foi menos eficaz que angioplastia coronria percutnea primria em reduzir o desfecho composto de morte, reinfarto
no-fatal e acidente vascular cerebral187. Os estudos que compararam diferentes
trombolticos no encontraram diferenas de eficcia entre eles. Levando em
conta a diferena de custo entre as opes disponveis, recomenda-se abordagem mais seletiva para escolha de um fibrinoltico. Como as diferenas de eficcia so muito discretas, a vantagem econmica determina a preferncia por
estreptoquinase em hospitais brasileiros144.
cido acetilsaliclico
(ver pgina 100)
atenolol
besilato de anlodipino
Priscila Gebrim Louly
611
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultos
Hipertenso arterial sistmica
Dose inicial de 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, podendo aumentar
para 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, na fase de manuteno.
Angina estvel
5 a 10 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Idosos
Hipertenso arterial sistmica
Dose inicial de 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Angina estvel
5 mg, por via oral, a cada 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 188
Incio de efeito: 30 a 50 minutos.
Pico de concentrao: 6 a 12 horas.
Durao: 24 horas.
Meia-vida: 30 a 50 horas, podendo durar at 56 horas na insuficincia heptica e 58 horas em pacientes idosos.
Metabolismo: heptico (90%); metablitos inativos; extenso metabolismo de
primeira passagem.
Excreo: renal (70%) e fecal (10%).
No removido por dilise.
Efeitos adversos 2, 5
Edema perifrico (2 a 15%), palpitaes (1 a 4%), rubor (1 a 3%).
Dor de cabea (7%), tontura (1 a 3%), fadiga (4%), sonolncia (1 a 2%) parestesias (1 a 2%).
Dor abdominal (1 a 2%), nusea (3%), dispepsia (1 a 2%).
Hiperplasia gengival.
Dispnia.
Cibras, (1 a 2%).
Disfuno ertil (1 a 2%).
Interaes medicamentosas 2, 5, 188
Pode haver aumento de efeito de anlodipino por: antifngicos azlicos, ciprofloxacino, macroldeos, doxiciclina, diclofenaco, isoniazida, propofol,
quinidina, verapamil, sildenafila.
Pode ocorrer diminuio de efeito de anlodipino pelo uso concomitante de:
clcio, fenitona, carbamazepina, fenobarbital, rifamicina, nevirapina.
Anlodipino aumenta a concentrao plasmtica de: aminofilina, fluvoxamina, mirtazapina, teofilina, trifluoperazina, ciclosporina.
Atazanavir e droperidol aumentam o risco de cardiotoxicidade (intervalo QT
prolongado, torsades de pointes, parada cardaca).
Uso concomitante com amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio
atrioventricular e/ou parada cardaca.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de
efeito adverso.
Evitar dirigir veculos automotores, operar mquinas ou realizar qualquer
tarefa que exija ateno.
Orientar para adoo de boa higiene oral e visitar freqentemente o dentista
para prevenir sangramentos, hipersensibilidade e inflamao na gengiva.
Orientar que pode ser tomado com ou sem alimentos.
Aspectos farmacuticos 1, 2, 5
Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente, de
15 a 25 C.
612
Os comprimidos fabricados por laboratrios diferentes podem conter diversos sais (ex. besilato de anlodipino, maleato de anlodipino, mesilato de
anlodipino) que so intercambiveis.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas. Segurana e eficcia deste medicamento em crianas menores
de 6 anos ainda no foram estabelecidas.
captopril
613
cloridrato de propranolol
(ver pgina 116)
cloridrato de verapamil
(ver pgina 603)
dinitrato de isossorbida
Paloma Michelle de Sales
614
Efeitos adversos 4, 5, 6
Hipotenso postural, tontura, taquicardia reflexa, rubor, cefalia, edema perifrico.
Nusea, vmito, xerostomia.
Viso borrada, suor frio.
Interaes medicamentosas 5
Sildenafila e vardenafila: pode haver potencializao dos efeitos hipotensivos.
lcool aumenta o efeito hipotensor.
Orientaes aos pacientes 5
Orientar para ingerir dinitrato de isossorbida 1 hora antes ou 2 horas aps as
refeies, porque a presena de alimento reduz a absoro.
Orientar para portar sempre os comprimidos, que devem estar protegidos de
umidade e luz.
Ensinar a colocar o comprimido sob a lngua assim que houver prenncio de
dor anginosa.
Orientar para manter o comprimido na parte inferior da boca, sob a lngua,
at completa dissoluo e sem deglutir.
Alertar para no ingerir gua enquanto a absoro no se completar.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Manter temperatura de 15 a 30 C, protegido de calor e umidade.
estreptoquinase
Risco de sangramento ante qualquer procedimento invasivo, incluindo injeo, punes arteriais e venosas.
Em retinopatia diabtica ou outra condio oftlmica pode haver risco de
hemorragia da retina.
Cautela com outros tratamentos antitrombticos.
Necessidade de monitorizao do paciente antes, durante e aps o tratamento
com testes de coagulao (TTPA, TP, hematcrito, contagem de plaquetas),
eletrocardiograma (no infarto agudo miocrdio), estados mental e neurolgico e sinais vitais.
Disfuno renal grave.
Tromblise coronariana pode resulta em arritmias de reperfuso.
Empregar com cuidado em pacientes com mais de 75 anos.
Realizar teste intradrmico com 100 UI para predizer reao alrgica; se no
houver resposta em 15-20 minutos, a dose teraputica pode ser administrada.
Monitorizar: concentrao de fibrinognio (mnimo aceitvel de 1 g/L), tempo parcial de tromboplastina ativada, tempo de protrombina, contagem de
plaquetas, hematcrito, sinais de sangramento.
Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao1-6, 191, 192
Adultos
Tratamento de infarto agudo do miocrdio
1.500.000 UI, em dose nica, por infuso intravenosa, durante 60 minutos.
O tratamento deve ser iniciado dentro de 12 horas, idealmente dentro de
1 hora (o uso depois de 12 horas requer aconselhamento de especialistas).
A diluio feita com 150 mL de glicose a 5% aps reconstituio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
No absorvida por via oral e retal e no deve ser administrada por via intramuscular.
Incio de ao: quase imediato.
Meia-vida de eliminao: 83 minutos.
Durao de ao: efeito fibrinoltico desaparece dentro de algumas horas;
efeito anticoagulante: 12-24 horas aps suspenso da administrao.
Efeitos adversos 1, 2, 4- 6
Acima de 10%: hipotenso, sangramento usualmente limitado ao local de
injeo.
1% a 10%: calafrios, febre (1-4%), reaes alrgicas, nusea, vmito, hemorragia gastrintestinal ou geniturinria, anemia, dor muscular, edema periorbital, broncoespasmo, epistaxe, sudorese.
Abaixo de 1%: necrose tubular aguda, anafilaxia (0,1%), embolia por colesterol, sndrome de Guillain-Barr, arritmias (particularmente no infarto do
miocrdio), hemorragia interna, incluindo hemorragia intracraniana.
Interaes medicamentosas 1, 5
Aumento de risco de sangramento com: antiplaquetrios, outros trombolticos, anticoagulantes.
cido acetilsaliclico e heparina tm sido usados conjuntamente com estreptoquinase na maioria dos pacientes.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar o paciente para a importncia de informar sobre sangramento localizado, presena de hematria, epistaxe, hematomas inexplicveis, sibilos ou
dispnia, erupo cutnea, prurido, edema na face, lngua e lbios.
Alertar para notificar se for necessrio empregar outros medicamentos.
616
heparina sdica
Aspectos farmacuticos13
No congelar. Armazenar em temperaturas entre 15 e 30 C.
Heparina, fortemente cida, reage com certos compostos alcalinos, perdendo
a atividade farmacolgica.
Heparina precipita quando misturada a ciprofloxacino, doxorrubicina, droperidol ou mitoxantrona.
maleato de enalapril
(ver pgina 594)
mononitrato de isossorbida
Paloma Michelle de Sales
sinvastatina
13.4 Anti-hipertensivos
Hipertenso arterial sistmica tratada com a finalidade de diminuir o risco de doenas decorrentes de aterosclerose e trombose, as quais se exteriorizam,
predominantemente, por acometimento isqumico cardaco, cerebral, vascular
perifrico e renal. Assim, o tratamento objetiva reduo de morbimortalidade e
aumento em qualidade de vida dos indivduos195.
O controle da hipertenso arterial feito por medidas no-medicamentosas
e medicamentosas. As primeiras devem fazer parte de uma estratgia de promoo de sade e no s de tratamento da hipertenso. As ltimas so exercidas
por diversas classes farmacolgicas. Seu benefcio deve ser aferido pela reduo
de desfechos primordiais, tais como incidncia de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca e outras conseqncias. O efeito
de frmacos sobre a presso arterial aceito como desfecho intermedirio, pois
antev o efeito de medicamentos sobre os desfechos primordiais, com notveis
excees195.
A seleo de anti-hipertensivos, bem como de esquemas de tratamento,
regida por valores pressricos, presena de co-morbidades (diabetes melito ou
eventos cardiovasculares prvios), repercusso da hipertenso em rgos-alvo,
idade, gravidez e perfil de efeitos adversos dos frmacos.
Inovaes contemporneas so vistas em diretrizes norteadoras de tratamento196, com foco em tratamento medicamentoso mais precoce e uso concomitante
de mltiplos frmacos. Um estmulo a isso tem sido a investigao de associa622
espironolactona
(ver pgina 588)
hidroclorotiazida
(ver pgina 592)
atenolol
cloridrato de propranolol
(ver pgina 116)
metildopa
625
succinato de metoprolol
(ver pgina 596)
besilato de anlodipino
(ver pgina 611)
cloridrato de verapamil
(ver pgina 603)
captopril
maleato de enalapril
(ver pgina 594)
cloridrato de hidralazina
Samara Haddad Simes Machado
Alternativa: 12,5 mg, por via intramuscular, a cada 2 horas, conforme necessrio.
Idosos
Hipertenso arterial sistmica refratria
10 mg 2 a 3 vezes ao dia, por via oral; aumentar 10 a 25 mg ao dia a cada 2
a 5 dias.
Crianas
Hipertenso arterial sistmica refratria
0,75 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas. Aumentar gradualmente a dose, de acordo com a resposta, durante 3 a 4 semanas. Dose
mxima: 200 mg/dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6, 143
Biodisponibilidade oral aumentada com alimento.
Incio de efeito: 20 a 30 minutos (oral) e 5 a 20 minutos (intravenosa).
Pico de concentrao: 1 a 2 horas (oral).
Durao de efeito: at 8 horas (oral) e 1 a 4 horas (intravenosa).
Meia-vida de eliminao: 2 a 8 horas (funo renal normal), superior a 16
horas (quando DCE for inferior a 20 mL/minutos).
Metabolismo: heptico; metabolismo de primeira passagem significativo, por
acetilao. Diferena de resposta entre acetiladores rpidos e acetiladores lentos.
Excreo: renal.
Efeitos adversos 1, 2, 4, 6, 143, 224
Efeitos da administrao na gravidez: hipotenso materna, partos cesreos,
placenta prvia, baixos escores de Apgar.
Hipotenso postural, exacerbao de angina, palpitaes.
Cefalia.
Induo de lpus eritematoso sistmico.
Discrasias sangneas (raras).
Rash cutneo (raro).
Interaes medicamentosas 1, 2, 6
Efeito corretivo: diurticos e betabloqueadores adrenrgicos corrigem reteno de sdio e gua e taquicardia reflexa, respectivamente. Constituem
adequado esquema trplice em hipertenso refratria.
Pode haver aumento do efeito da hidralazina por propranolol e inibidores da
MAO.
Diminuio de efeito de hidralazina por: antiinflamatrios no-esterides e
esterides, contraceptivos orais.
Metoprolol e propranolol: h aumento do risco de toxicidade dos betabloqueadores.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir, pelo risco de
produzir tontura.
Alertar para a importncia de monitorizar regularmente a presso sangnea.
Aspectos farmacuticos 4, 6
estvel em veculos como manitol e sorbitol por 21 dias.
Incompatibilidade com: dextrose, frutose, lactose e maltose. A adio de fosfato e citrato soluo no tem efeito sobre a estabilidade do veculo.
Comprimidos e ampolas devem ser armazenados entre 15 a 30 C e protegidos de luz.
Ampolas no devem ser congeladas.
Pode haver mudana de cor em soluo, o que no indica perda da eficcia.
A soluo injetvel deve ser utilizada imediatamente aps a preparao.
629
nitroprusseto de sdio
Paloma Michelle de Sales
13.5 Diurticos
Diurticos aumentam a excreo de gua e eletrlitos, por isso sendo empregados em doenas edematosas ou com congesto circulatria de origens renal,
heptica ou cardaca. Alguns deles tm eficcia definida em hipertenso arterial. Espironolactona, antagonista de aldosterona, est indicada em situaes
em que h hiperaldosteronismo, como a ascite da cirrose, por exemplo, e em
insuficincia cardaca. Os osmticos servem para tratamento de edema cerebral
e presso intra-ocular elevada. Diurticos de ala fazem parte do tratamento
conservador de insuficincia renal crnica. Diurticos poupadores de potssio
exercem efeito corretivo de hipopotassemia em uso crnico de diurticos expoliadores desse on.
Espironolactona, antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio, agente natriurtico pouco potente. Pode ser associado a outros diurticos
espoliadores de potssio para corrigir a perda desse on, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurtico pela correo do hiperaldosteronismo
secundrio induzido pelo uso crnico desses agentes. Em insuficincia cardaca
de classes III ou IV, determinada por disfuno sistlica, espironolactona em
baixa dose (25 mg/dia) diminuiu em 30% o risco de morte, quando adicionada
a inibidor da ECA e diurtico de ala226. A despeito da evidncia de definido
benefcio, ela pouco usada, tanto ambulatorialmente como em hospital, em
comparao a inibidor da ECA e betabloqueador227. Em insuficincia cardaca congestiva, hipomagnesemia induzida por aldosteronismo secundrio pode
levar a arritmias. Em comparao a placebo, espironolactona elevou a concentrao de magnsio e diminuiu ferqncia cardaca e risco de extra-sstoles
ventriculares e fibrilao/flutter atriais228. Na hipertenso arterial, diurticos
poupadores de potssio podem ser associados a tiazdicos, objetivando efeito
corretivo de hipopotassemia, o que tem importncia sobretudo em pacientes
com prvias alteraes eletrocardiogrficas. Em hipertenso refratria a tratamento, a administrao de 25 mg/dia de espironolactona determinou queda
significativa da presso arterial199. Em edema e ascite associados cirrose heptica, espironolactona considerada diurtico de escolha, por corrigir hiperal631
espironolactona
(ver pgina 588)
furosemida
(ver pgina 590)
hidroclorotiazida
(ver pgina 592)
manitol
cloridrato de dobutamina
Priscila Gebrim Louly
Excreo: renal.
Efeitos adversos 2, 5, 7
Taquiarritmias, ansiedade, tremores, dor anginosa (1 a 3%), hipertenso, palpitao (1 a 3%), extra-sistolia (5%).
Reao no local da injeo, flebite.
Hipocalemia.
Nusea (1 a 3%), vmito.
Dor de cabea (1 a 3%), parestesia, cibras nas pernas.
Dispnia (1 a 3%).
Febre (1 a 3%).
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de dobutamina: anestsicos gerais, betabloqueadores noseletivos, bretlio, cocana, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos,
antiadrenrgicos, entacapona.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Antes da diluio, armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C).
Aps sua preparao, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel
por 24 horas temperatura ambiente e 48 horas sob refrigerao.
A soluo altamente concentrada (500 mg/50 mL) se mantm estvel por 24
horas quando protegida da luz.
No congelar, pois pode cristalizar.
A soluo pode exibir colorao rosa, que fica mais forte com o passar do tempo, devido oxidao. Porm no significa perda de atividade at 24 horas.
Recomenda-se no misturar na mesma soluo contendo outros medicamentos.
Incompatibilidade com: heparina, cefazolina, penicilina, bicarbonato de sdio.
Compatvel com dopamina, epinefrina, isoprenalina, lidocana.
ATENO: dobutamina apresenta um nmero elevado de incompatibilidades, por isso no se recomenda a mistura na mesma soluo com outros
medicamentos.
cloridrato de dopamina
Samara Haddad Simes Machado
637
638
Ergotamina: o uso associado tem apresentado risco de vasoconstrio perifrica e gangrena em mos e ps, sendo contra-indicado.
Pode haver reduo de efeito de dopamina por: clorpromazina, haloperidol,
fenitona.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 6
A soluo sensvel luz e deve ser armazenada com proteo especfica e
sem contato com ar. Colorao da soluo para amarelo a marrom indicao de decomposio, e a mesma no deve ser utilizada.
O armazenamento deve ser feito em temperaturas entre 15 e 30 C.
Incompatibilidade com: bicarbonato de sdio, furosemida, tiopental sdico,
sais de ferro, insulina, ampicilina, anfotericina B, cefepima, indometacina,
aciclovir, gentamicina, cefalotina sdica, oxacilina sdica, benzilpenicilina
potssica e metronidazol.
Compatibilidade com: epinefrina, isoprenalina, lidocana, aminofilina, cloranfenicol, dobutamina, enalapril, flumazenil, heparina, hidrocortisona,
meropenm, metilprednisolona, nitroglicerina, oxacilina, propafenona, ranitidina, verapamil.
A diluio deve ser feita imediatamente antes da administrao, sendo estvel por at 24 horas aps a diluio.
ATENO: dopamina apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas. Durante a terapia, monitorar presso arterial, freqncia cardaca, balano hdrico, cor e temperatura de extremidades, dbito urinrio (regimes
de doses superiores a 20 microgramas/kg/min) e fazer eletrocardiograma.
13.7 Hipolipemiante
Dislipidemias (alteraes nos lipdios sricos) constituem fator de risco para
aterosclerose e, conseqentemente, doena coronariana. Dentre as medidas de
preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica encontra-se o uso
de estatinas, agentes hipolipemiantes. Na seleo de um representante deve-se
levar em conta seu benefcio em desfechos primordiais (infarto de miocrdio,
angina instvel, morte sbita e necessidade de revascularizao miocrdica), em
pacientes com riscos alto e moderado. Aos de baixo risco, apenas medidas nomedicamentosas devem ser inicialmente preconizadas. Estatinas tambm demonstraram benefcio na preveno primria de hipertensos sem dislipidemias,
mas com fatores de risco cardiovascular, e na preveno de eventos maiores vasculares em pacientes com diabetes melito tipo 2, mesmo com nveis mais baixos
de LDL-colesterol. Espera-se que controle mais agressivo dos nveis lipdicos
associe-se acentuao da preveno de eventos clnicos cardiovasculares251.
Sinvastatina estatina inibidora da hidroximetilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA), enzima que regula a velocidade de sntese do colesterol, reduzindo seus nveis em maior proporo que os demais hipocolesterolemiantes. Possivelmente tenha outros mecanismos alm do hipocolesterolemiante, tais como
diminuio da inflamao vascular, melhora da funo endotelial, reduo da
adesividade plaquetria e da formao de trombos252.
Em preveno primria de doena cardiovascular, metanlise evidenciou
que estatinas reduzem o risco de eventos coronarianos maiores, mortalidade
cardiovascular e mortalidade total em 34%, 32% e 13%, respectivamente, sem
639
sinvastatina
(ver pgina 621)
641
14 Medicamentos que
atuam sobre o Sangue
645
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668
cido flico
(ver pgina 497)
eritropoietina
646
40 UI/kg, por via intravenosa, durante 2 minutos, trs vezes por semana, por 4 semanas; aps, aumentar para 80 UI/kg trs vezes por semana.
Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 20 UI/kg, trs vezes
na semana, sendo a dose mxima semanal de 720 UI/kg/semana. Na fase
de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente
pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente.
60 UI/kg, por via subcutnea, semanalmente (at 720 UI/kg/semana), por 4
semanas. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 60 UI/kg, a intervalo de 4 semanas; na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida
metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de
acordo com o paciente. a via preferencial para pacientes que no fazem
hemodilise, de modo a evitar puno de veias perifricas.
Correo da anemia induzida por antineoplsico em pacientes com tumores
slidos
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas. Na ausncia de resposta satisfatria, a dose deve ser dobrada. Continuar por at
3 semanas aps o trmino da teraputica. Evitar aumento de hemoglobina
alm de 14 g/dL. Se os nveis de hemoglobina aumentarem alm de 2 g/dL
por ms, a dose de eritropoietina deve ser reduzida em 50%. Se os valores
excederem 14 g/dL, a teraputica deve ser interrompida at a obteno de
12 g/dL ou menos, e ento reiniciada com 50% da dose semanal inicialmente administrada.
Correo de anemia em presena de tumor maligno dos tecidos hematopoitico
linfide e relacionados
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas; aps,
se o valor de hemoglobina tiver aumentado em pelo menos 1 g/dL, continuar a terapia. Caso contrrio aumenta-se a dose para 900 UI/kg, divididos em 2 a 7 administraes por semana (dose mxima: 900 UI/kg/
semana).
Correo de anemia por zidovudina em pacientes HIV positivos
100 UI/kg 3 vezes por semana por 8 semanas.
Crianas
Correo da anemia na insuficincia renal crnica
4.000 a 8.000 unidades, por via intramuscular (deltide), uma vez por semana, por 4 semanas.
40 UI/kg, por via intravenosa, durante 2 minutos, trs vezes por semana, por 4 semanas; aps, aumentar para 80 UI/kg trs vezes por semana.
Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 20 UI/kg, trs vezes
na semana, sendo a dose mxima semanal de 720 UI/kg/semana. Na fase
de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente
pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente.
60 UI/kg, por via subcutnea, semanalmente (at 720 UI/kg/semana), por 4
semanas. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 60 UI/kg, a intervalo de 4 semanas; na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida
metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de
acordo com o paciente. a via preferencial para pacientes que no fazem
hemodilise, de modo a evitar puno de veias perifricas.
Correo da anemia induzida por antineoplsico em pacientes com tumores
slidos
450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas. Na ausncia de resposta satisfatria, a dose deve ser dobrada. Continuar por at
3 semanas aps o trmino da teraputica. Evitar aumento de hemoglobina
alm de 14 g/dL. Se os nveis de hemoglobina aumentarem alm de 2 g/dL
por ms, a dose de eritropoietina deve ser reduzida em 50%. Se os valores
647
cloridrato de hidroxocobalamina
(ver pgina 502)
sulfato ferroso
(ver pgina 509)
648
na, pois seu excesso tambm tem efeito anticoagulante. Em esquema intermitente, a quantidade de heparina estimada pela dose dada e pelo tempo decorrido desde a administrao. Quando em infuso contnua, calcula-se a heparina
dada na ltima hora de infuso e administra-se a quantidade correspondente
do antagonista.
Varfarina sdica anticoagulante oral recomendado para dar seqncia a heparina no tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Deve
ser dado junto com heparina porque h um perodo de latncia para seu incio
de efeito. Sangramento a principal causa para fazer reverso de efeito de varfarina, realizada preferencialmente com transfuso de plasma fresco congelado280.
Recomenda-se que varfarina seja dada por seis meses, com INR de 2.0-3,0281.
Varfarina mostra definido benefcio na preveno primria e secundria de AVE
emblico em pacientes com fibrilao atrial282. cido acetilsaliclico mostra-se
menos eficaz, constituindo alternativa para pacientes que no podem utilizar anticoagulantes orais. Metanlise avaliou o impacto clnico de se acrescentar terapia
antiplaquetria (dipiridamol ou cido acetilsaliclico em baixas doses) aos anticoagulantes orais em 2.199 pacientes com prteses valvares. A associao antitrombtica resultou em reduo relativa de 57% de risco de eventos tromboemblicos
e de 49% de risco de mortalidade283. A anticoagulao oral crnica o tratamento
de escolha para a preveno secundria de acidentes vasculares cerebrais presumivelmente de origem cardioemblica. A comparao de eficcia entre varfarina
(INR de 1,4 a 2,8) e cido acetilsaliclico (325 mg/dia) sobre o desfecho combinado de acidentes vasculares isqumicos recorrentes ou morte de qualquer causa
no mostrou diferena entre os grupos284.
Fitomenadiona ou vitamina K1, na dose subcutnea de 10 mg, antagoniza
o sangramento menor determinado por anticoagulantes orais, revertendo seu
efeito em 6-12 horas. O inconveniente que os pacientes ficam relativamente refratrios a varfarina por aproximadamente 2 semanas, o que torna problemtica
a reinstalao da anticoagulao. O tratamento imediato de sangramento maior
pode ser obtido com crioprecipitado ou plasma fresco congelado em quantidades suficientes para normalizar o INR e conseguir a hemostasia281.
cloridrato de protamina
Caroline Batista Franco Ribeiro
650
Efeito rebote da heparina (retorno da sua atividade anticoagulante) e sangramentos tm sido relatados em pacientes que realizaram cirurgia cardaca e
receberam doses adequadas de protamina (mecanismo desconhecido).
Protamina reverte parcialmente os efeitos hemorrgicos das heparinas de
baixo peso molecular.
Monitorar tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ou outros parmetros de coagulao sangnea, alm de titulao sangnea de protamina
auxiliam no clculo de dosagem de protamina.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Lactao.
Segurana e eficcia do frmaco no foram estabelecidas em crianas.
Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 13
Aps injeo intravenosa de heparina
1 mg, infundido por via intravenosa durante 10 minutos, neutraliza 80 a 100
UI de heparina, at 15 minutos aps administrao da mesma.
Transcorridos 15-30 minutos da administrao de heparina, deve-se reduzir
a dose de protamina metade uma vez que a heparina j foi parcialmente
depurada.
Transcorridas 2 horas ou mais, a dose de protamina deve ser reduzida a
0,25-0,375 mg para cada 100 UI de heparina originalmente administrada.
No exceder 50 mg em perodo de 10 minutos (velocidade de administrao
de 5 mg/minuto).
Aps injeo subcutnea de heparina
Considera-se que 1 mg neutraliza 100 UI de heparina; administrar 25-50 mg,
por injeo intravenosa lenta (no excedendo 5 mg/min), seguidos de administrao do restante da dose calculada, durante 8-16 horas, por infuso intravenosa.
No exceder 50 mg em um perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto).
Aps infuso contnua de heparina
25-50 mg, por via intravenosa, imediatamente aps a interrupo da infuso
contnua de heparina.
No exceder 50 mg em um perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto).
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Incio de ao: 5 minutos (para neutralizao de heparina).
Durao de ao: 2 horas.
Meia-vida: 7,4 min (aps dose intravenosa nica de 0,5 mg/kg durante infuso de 10 minutos em voluntrios sadios).
Efeitos adversos 1, 4, 5
Nusea, vmito, cansao, rubor, hipotenso, bradicardia, dispnia, reaes
alrgicas (incluindo angioedema e anafilaxia).
Hipertenso pulmonar e edema pulmonar no cardiognico.
Sangramento por efeito rebote de heparina ou superdosagem de protamina.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Reforar a importncia de no utilizar em caso de reao alrgica prvia
protamina.
Informar sobre o uso de cefalosporinas ou penicilinas injetveis.
Informar sobre reduo da freqncia cardaca e presso arterial, dispnia,
reaes alrgicas, sangramento e problemas pulmonares.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Deve-se manter sob refrigerao, de 2 a 8 C. estvel por at 2 semanas
temperatura ambiente. No congelar.
651
A soluo injetvel de protamina deve ser usada preferencialmente sem diluio adicional; no entanto, se uma diluio adicional for desejada, os diluentes podem ser dextrose 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Solues diludas
no devem ser estocadas por no conterem conservantes.
Incompatibilidades: ampicilina, azlocilina, carbenicilina, cefamandol, cefazolina, cefmenoxima, cefonicida, cefoperazona, ceforanida, cefotaxima,
cefotetana, cefoxitina, cefsulodina, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona,
cefuroxima, cefalotina, cefapirina, cefradina, diatrizoato de meglumina, diatrizoato de sdio, dicloxacilina, ioxaglato de meglumina, ioxaglato de sdio,
meticilina, mezlocilina, latamoxefe, nafcilina, oxacilina, penicilina G e piperacilina. recomendvel que a soluo injetvel de protamina no seja
misturada com outros medicamentos sem o conhecimento prvio de sua
compatibilidade.
fitomenadiona
652
heparina sdica
(ver pgina 617)
varfarina sdica
655
O ajuste de doses feito pelos valores do INR que, preferivelmente, deve ficar
entre 2 e 3.
Adultos
Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos
Dose inicial: 10 mg/dia, por via oral, durante 2 dias.
Dose de manuteno: individualizada (geralmente entre 3 e 9 mg, ingeridos na mesma hora do dia), na dependncia do tempo de protrombina,
por no mnimo trs meses.
Terapia de baixa dose (fixa): 1 mg, por via oral, por dia.
Crianas e lactentes
Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos
Faixa de dose: 0,05 a 0,34 mg/kg/dia.
lactentes menores 12 meses podem necessitar de doses prximas ao limite
mximo desta faixa.
pode ser difcil manter anticoagulao adequada em crianas, com menos
de 5 anos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4-6
A velocidade de absoro diminuda pela alimentao.
Latncia de 48-72 horas para obteno de efeito anticoagulante; a terapia
com varfarina inicia-se na vigncia de heparinizao.
Pico de concentrao plasmtica: 4 horas.
Durao de ao: 2-5 dias (dose nica); 4-5 dias (dose mltipla); a durao
aps a suspenso dependente de nova sntese dos fatores de coagulao II,
VII, IX e X dependente de vitamina K.
Meia-vida: 20-60 horas; significantemente reduzida por hemodilise.
Efeitos adversos 1, 2, 4-6
Hemorragias maiores e menores (controladas com suspenso do anticoagulante ou antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco
congelado).
Necrose de pele e outros tecidos.
Hepatite.
Reao imune de hipersensibilidade.
Rash e alopecia.
Diarria, nusea e vmito, ictercia e disfuno heptica.
Interaes medicamentosas 5
Interaes graves e com excelente documentao.
Uso concomitante com antiplaquetrios (cido acetilsaliclico, ticlopidina e
clopidogrel) e trombolticos resulta em maior risco de sangramento.
Diminuio do efeito anticoagulante com fenobarbital e outros indutores
enzimticos hepticos.
Ingesto de alimentos contendo vitamina K altera a eficcia da varfarina.
O uso concomitante com fitoterpicos contendo Ginkgo biloba (ginkgo)
acarreta maior risco de sangramento.
O uso concomitante de suco de amora e varfarina pode resultar em maior
risco de sangramento.
O uso concomitante de fitomenadiona e varfarina pode resultar em mudanas ou flutuaes do INR.
Orientaes aos pacientes 2, 4, 6
Reforar a necessidade de o paciente ser portador de um carto de informao sobre o uso da varfarina.
Estimular a adeso ao tratamento e monitorizao, alm do reconhecimento de efeitos adversos.
656
cido acetilsaliclico
(ver pgina 100)
657
658
fator II de coagulao
659
Esquemas de administrao 5, 6, 13
Adultos e crianas
Profilaxia de sangramento em pacientes com hemofilia A ou B
70-90 microgramas/kg, por via intravenosa lenta (2-5 minutos), a cada 2
horas at obteno de hemostasia. O intervalo pode ser ajustado de acordo com a gravidade e o tipo de sangramento e com a resposta hemosttica.
Tratamento de episdios de sangramento em pacientes com hemofilia adquirida
35-120 microgramas/kg, por via intravenosa, a cada 2-3 horas at obteno de hemostasia. Com menores doses, a terapia pode ser continuada a
intervalos de 3-6 horas. O intervalo pode ser ajustado de acordo com a
gravidade e o tipo de sangramento e com a resposta hemosttica.
Terapia de substituio em pacientes com deficincia gentica de fator VII
15 a 30 microgramas/kg, por via intravenosa lenta, a cada 4-6 horas, at
obteno de homeostasia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
Incio: 10-20 minutos.
Pico de concentrao plasmtica: 15 minutos.
Meia-vida de eliminao: 2,3 horas. Em pacientes peditricos com hemofilia
A ou B a meia-vida de 1,3 horas.
Efeitos adversos 5, 13
Hemorragia, reduo do fibrinognio plasmtico (0,2-2%), hemartrose, hipertenso (0,8-10%), hipotenso (1%), reao no stio da injeo (1%), cefalia, nusea, dor, edema, prurido (1%) e rash (0,8%).
Agravamento de insuficincia renal crnica.
Complicaes anestsicas, podendo causar sepse e coagulao intravascular
disseminada (0,1-1%), pneumonia, hematoma esplnico e sangramento gastrintestinal.
Angina (0,1%), bradiarritmia (1%), edema (1%), coronariopatia isqumica,
infarto agudo do miocrdio, taquicardia supraventricular (0,1%), vmito
(1%), sangramento (acima de 2%), fibrinlise e reduo do TP (1%), epistaxe
(0,1%), prpura (1%), tromboflebite, ataxia (0,05%), ocluso de artria cerebral, hidrocefalia (55%), insuficincia renal aguda (0,5%).
Orientao ao paciente 5, 13
Orientar para a importncia de utilizar apenas sob direta superviso de clnicos experientes no manejo de pacientes hemoflicos.
Aspectos farmacuticos 13
O p liofilizado deve ser reconstitudo. Antes da reconstituio, deve ser armazenado a 2-8 C e protegido da luz solar direta.
Diluir o p com gua esterilizada. Aps, a soluo pode ser armazenada
temperatura ambiente ou em geladeira. Aps a diluio, o medicamento deve
ser administrado no mximo em trs horas.
A soluo reconstituda deve estar lmpida e sem cor e deve ser inspecionada
visualmente para deteco de contaminao no frasco; solues se houver
cor ou presena de partculas.
Aspectos farmacuticos 13
Filtrar antes da administrao.
Usar apenas seringas plsticas porque a soluo tende a aderir a seringas de
vidro.
Antes da reconstituio, o concentrado e o diluente devem ser trazidos
temperatura ambiente (20-30 C, no exceder 37 C).
Solues reconstitudas devem ser isentas de partculas ou alterao de colorao, sendo administradas em at 3 horas.
Evitar incubao devido ao risco de contaminao bacteriana. No refrigerar.
O p deve ser armazenado a 2-8 C; evitar congelar o diluente para evitar
ruptura do envoltrio. Algumas preparaes podem ser armazenadas a temperatura ambiente (at 25-30 C) por perodos de 2-12 meses.
fator IX de coagulao
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Tratamento de sangramento
Hemorragia leve (20-30% do nvel normal de Fator IX): 20-30 UI/kg, por
infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia at cessar hemorragia e obter
cicatrizao.
Hemorragia moderada (25-50% do nvel normal de Fator IX): 25-50 UI/
kg, por infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia at cessar hemorragia
e obter cicatrizao.
Hemorragia grave (50% do nvel normal de Fator IX): 30-50 UI/kg, por
infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia, por 3 a 5 dias. Depois, 20 UI/
kg, por via intravenosas, duas vezes ao dia, por at 10 dias.
Cirurgia (50-100% do nvel normal de Fator IX): 50-100 UI/kg, por via
intravenosa, duas vezes por dia, por 7 a 10 dias.
Adultos e crianas
Tratamento de hemofilia B
Por infuso intravenosa lenta, administrar doses de acordo com as necessidades do paciente e a preparao especfica empregada.
Crianas
Tratamento de sangramento
Dose necessria = massa corprea (kg) x aumento desejvel do fator IX
(%) x 1 UI/kg.
Observaes
Mtodo de administrao: injeo intravenosa lenta ou infuso intravenosa. A velocidade deve ser individualizada de acordo com o produto e a
resposta do paciente.
Dose do fator IX expressa em unidade de atividade e deve ser cuidadosamente individualizada. A dose necessria para estabilizar a hemostasia
em pacientes com hemofilia B muito varivel em funo do paciente e
da condio clnica.
A seguinte frmula pode ser empregada como orientao para dose capaz
de alcanar um determinado aumento percentual no nvel de fator IX:
unidades necessrias = massa corprea (em kg) x unidades/kg x aumento
desejado no fator IX (% do normal).
Efeitos adversos 2, 13
Cefalia, tontura, reaes alrgicas (urticria), tremores, febre, rubor, nusea,
vmito, sonolncia, letargia, alteraes em presso arterial e freqncia de
pulso.
Orientao ao paciente 4-6
Orientar pacientes para portar carto de identificao informando ser portador de hemofilia A ou hemofilia B.
Orientar para retirar o medicamento da geladeira antes da hora de us-lo e
injetar quando estiver temperatura ambiente.
Orientar para no congelar o medicamento.
Aspectos farmacuticos 5, 13
O complexo fator IX um concentrado estril e congelado dos fatores da coagulao II, VII, IX e X, proveniente de plasma venoso fresco. H preparao
de alta pureza de fator IX, sem quantidades eficazes dos outros fatores, bem
como preparao de fator IX recombinante.
Armazenar o p a 2-8 C. No congelar o diluente. Antes da reconstituio,
colocar o frasco do fator IX liofilizado temperatura ambiente, mas no acima de 37 oC.
Solues reconstitudas devem ser inspecionadas visualmente para identificar presena de partculas ou colorao, devem ser filtradas antes da administrao que deve ser feita imediatamente aps a dissoluo.
664
O fator IX expresso em Unidades Internacionais (UI), cada unidade correspondendo mdia da atividade do fator IX presente em 1 mL de plasma
fresco coletado em menos de 1 hora.
14.5 Fraes do plasma para fins especficos
Albumina humana tem uso restrito para casos de hipoalbuminemia. Reviso
Cochrane304 de dois estudos avaliou eficcia e riscos de infuso intravenosa de
albumina na hipoalbuminemia de recm-nascidos prematuros criticamente doentes. Sobrecarga de volume e risco de infeco so potenciais efeitos adversos.
Alm disso, o uso de albumina dispendioso. A albumina no modificou mortalidade ou morbidade (hemorragia intraventricular, patncia do ducto arterioso,
enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, durao da ventilao mecnica e de oxigenoterapia). No se evidenciou associao de albumina intravenosa
com efeitos adversos. Outra reviso Cochrane305 de 32 estudos realizados em 8.452
pessoas com hipoalbuminemia e criticamente doentes evidenciou 1.632 mortes,
sem haver maior efeito que o de uso de solues de menor custo como salina.
albumina humana
poligelina
Indicao 1, 2, 5, 6
Expansor volmico (correo da hipovolemia, causada por trauma ou outras
perdas de volume plasmtico).
Contra-indicaes 1, 2, 5
Insuficincia cardaca congestiva.
Insuficincia renal.
Hipersensibilidade poligelina.
Necessidade de manuteno de volume plasmtico em condies como queimaduras ou peritonite nas quais h perda de protena plasmtica, gua e eletrlitos durante vrios dias ou semanas.
Precaues 1-3, 5, 6, 310
Ditese hemorrgica e hemorragia.
Hipertenso.
Varizes esofgicas.
Pacientes com risco de desenvolvimento de edema pulmonar.
Pacientes portadores de alergia, asma ou com predisposio a doenas alrgicas, pelo risco de reaes graves que podem levar a bito.
Pacientes em tratamento com digitlicos (as preparaes de poligelina contm ons clcio).
Retirar amostras de sangue antes da infuso de poligelina para o teste de
cross-matching (pacientes que perderam grande volume sangneo podem
requerer transfuso sangunea).
Grandes quantidades de poligelina esto associadas a desordens de coagulao (reduo de fatores de coagulao e hemodiluio); deve-se evitar que
o hematcrito se reduza a menos de 25-30%; todos os pacientes devem ser
observados em relao a sinais precoces de complicaes sangneas.
No incio da infuso, monitorizar presso venosa central.
Interromper a infuso ao aparecimento de reaes anafilactides, oligria e
insuficincia renal (ver apndice D).
Hepatopatia crnica.
Em crianas, controlar risco de sobrecarga de fluido.
Em idosos, monitorizar funo renal; podem ser necessrias redues de doses.
Esquemas de administrao 1, 2, 5, 6
Adultos
500-2.000 mL (mximo de 2.500 mL/dia), por infuso intravenosa, em velocidade que normalmente no excede 500 mL/hora.
Crianas
10-20 mL/kg, por infuso intravenosa, em velocidade que depende da quantidade de sangue perdida e de parmetros hemodinmicos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 6
Latncia: 15 minutos.
Durao da ao: 4-6 horas (dose nica).
Excreo comprometida em caso de funo renal reduzida.
Meia-vida: 3-8 horas; aumenta para 16 horas em pacientes com funo renal
reduzida.
Efeitos adversos 1, 2, 5, 310
Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria; reaes anafilactides severas (raras).
Aumento transitrio no tempo de coagulao.
Mesmo baixas doses diminuem a reabsoro tubular de protena de baixo
peso molecular, levando a proteinria.
667
Interaes medicamentosas 1, 5
Gentamicina e vancomicina aumentam o risco de insuficincia renal, contribuindo para a reduo da excreo renal de poligelina.
Orientaes aos pacientes 4
Orientar para evitar uso concomitante de gentamicina.
Alertar sobre doenas prvias como insuficincia cardaca congestiva grave,
insuficincia renal, predisposio alrgica, hipertenso, entre outros.
Aspectos farmacuticos 5, 6
Manter temperatura ambiente, entre 13 e 30 C.
Incompatibilidade: preparaes intravenosas de poligelina contm ons clcio e so incompatveis com sangue contendo citrato.
14.7 Trombolticos
Estreptoquinase medicamento restrito para tratamento de infarto agudo do miocrdio ou de embolia pulmonar com repercusso hemodinmica.
A tromblise medida salvadora em pacientes com choque cardiognico por
embolia macia. O benefcio potencial do tratamento supera o risco de hemorragia281. O procedimento controverso em pacientes com embolia pulmonar
submacia. Anlise de custo-efetividade311 deste procedimento mostrou que
no deve ser feito rotineiramente. No entanto, em subgrupos selecionados de
pacientes hemodinamicamente estveis, custo-efetivo instalar tromblise. Em
infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, a reperfuso por meio de fibrinlise medida salvadora quando realizada precocemente em pacientes sem
contra-indicaes. Estreptoquinase o medicamento de escolha nesta situao312. Em comparao a outros trombolticos, estreptoquinase tem menor custo, mas mais antignica e indutora de reaes alrgicas e produz depleo mais
intensa de fibrinognio164. Comparada a placebo, controlou a mortalidade, com
efeito mais notvel nos pacientes tratados nas trs primeiras horas ps-infarto
(reduo de 26%) e entre a terceira e a sexta horas (reduo de 20%). Em casos
tratados aps a sexta hora, a reduo no foi estatisticamente significativa. Houve mais efeitos benficos globais nos pacientes tratados nas trs primeiras horas
ps-infarto313. Outro ensaio clnico corroborou os efeitos da estreptoquinase a
curto prazo, demonstrando reduo mdia de 25% na mortalidade186. Tambm
evidenciou benefcio do tratamento institudo at 12 horas aps o incio da dor
e soma de efeitos com cido acetilsaliclico.
estreptoquinase
(ver pgina 615)
668
Efeitos adversos 1, 4, 6, 13
Constipao (devido ao alumnio); risco de obstruo intestinal; efeito laxativo (devido ao magnsio).
Hipofosfatemia; hiperaluminemia (em insuficientes renais); hipercalciria
e risco de osteomalcia; hipermagnesemia (em insuficientes renais), caracterizada por hipotenso, nusea, vmito, alteraes no eletrocardiograma,
depresso mental ou respiratria e coma.
Encefalopatia e demncia pelo acmulo de alumnio.
Interaes medicamentosas 5
Pode reduzir a biodisponibilidade de lansoprazol, delavirdina/amprenavir,
fosfatos. Administrar pelo menos 1 hora aps o anticido.
A digoxina tambm pode ter seus nveis sricos reduzidos, sendo recomendado o monitoramento dos nveis sricos.
Pode haver reduo de eficcia de micofenolato de mofetila, cloroquina,
levotiroxina, fluoroquinolonas, tetraciclinas, itraconazol, gabapentina, alopurinol, propranolol, ticlopidina. Evitar uso concomitante ou escalonar as
doses.
Pode haver aumento de efeitos da quinidina.
Orientaes aos pacientes 1, 3-6, 13
Orientar para respeitar intervalo de 2 a 4 horas antes ou aps a administrao
do anticido.
Orientar para mastigar os comprimidos antes de engolir, para obter efeito
mais rpido e eficcia mxima.
Orientar para ingerir 250 mL de gua depois da ingesto do anticido (comprimido ou gel), para reduzir risco de constipao.
Orientar para ingerir no intervalo das refeies e antes de dormir.
Alertar para no tomar com quantidade significativa de leite ou derivados.
Orientar para o prazo mximo de duas semanas de utilizao e notificar se
houver recorrncia da condio.
Alertar para efeito laxativo se uso freqente ou em doses altas.
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. No
congelar.
15.2 Anti-secretores
Ranitidina antagonista H2 com benefcio definido em alvio da dor e
acelerao de cicatrizao de ulcerao pptica, gstrica e duodenal. Todos os
representantes dessa classe tm eficcia similar. Em relao cimetidina, ranitidna apresenta menor incidncia de interaes medicamentosas. Tambm tem
eficcia, ainda que limitada, no tratamento da dispepsia funcional314. Em dose
dupla (300 mg, duas vezes ao dia), eficaz na profilaxia de lceras duodenais
em pacientes usurios de antiinflamatrios no-esterides com alto risco para
o desenvolvimento de lcera315. Estudo ASTRONAUT316 comparou omeprazol
com ranitidina, mostrando, aps oito semanas, cicatrizao de lceras gstricas
de 80% versus 63%, respectivamente (P<0,001). Ensaio clnico randomizado317
comparou ranitidina versus omeprazol como adjuvantes na erradicao de H.
pylori, chegando a resultados discrepantes, talvez por empregarem esquemas
diferentes. Reunies de consenso ou diretrizes318-320 para tratamento da infeco pelo H. pylori no incluem antagonistas H2 como adjuvantes do esquema
antimicrobiano. Tratamentos de manuteno s so usados ocasionalmente,
quando h freqentes recidivas ou complicaes em idosos321.
Omeprazol inibidor da bomba de prtons que, administrado isoladamente,
apresenta definida eficcia em diminuir os sintomas e acelerar a cicatrizao de
lcera, gstrica ou duodenal, sendo considerado mais eficaz que cimetidina ou
672
cloridrato de ranitidina
Fabiana Wahl Hennigen
Armazenar a soluo injetvel entre 4 e 30 C, protegida da luz e do congelamento. Leve escurecimento da soluo no afeta sua eficcia. estvel por
at 48 horas temperatura ambiente, quando diludo em cloreto de sdio
0,9%, glicose 5% ou soluo de Ringer lactato.
675
finida por sua ausncia (investigada por tcnica sensvel) quatro semanas aps o
trmino do tratamento. Tendo sido atingida, as taxas de re-infeco so pequenas,
sendo durvel o benefcio alcanado. Os esquemas teraputicos de importncia
clnica devem atingir taxas de erradicao de no mnimo 80% e apresentar baixa
induo de resistncia microbiana, sem acarretar efeitos adversos importantes328.
Para tanto, utiliza-se a combinao de dois ou mais antibiticos, uma vez que a
monoterapia antimicrobiana induziu altos nveis de resistncia bacteriana. Reviso Cochrane329 evidenciou que a erradicao foi superior ao tratamento antisecretor na cicatrizao de lceras duodenais, mas no houve diferenas significativas na cicatrizao de lceras gstricas. Na preveno de recorrncia de lceras
duodenal e gstrica, a erradicao no superou o tratamento de manuteno com
anti-secretores, mas foi mais eficaz que o no-tratamento. Constitui esquema de
primeira linha a combinao trplice de amoxicilina ou metronidazol, claritromicina e omeprazol ou ranitidina, administrada por uma a duas semanas330. A acidez
gstrica diminui a eficcia de alguns dos antimicrobianos usados, pelo que omeprazol frmaco coadjuvante nos esquemas de erradicao. Com os esquemas
propostos, os nveis de erradicao ficaram acima de 90%73. Falha na erradicao
geralmente indica resistncia microbiana, sendo mais comum com metronidazol
e claritromicina do que com amoxicilina4.A associao de amoxicilina e claritromicina a mais comumente preconizada para a terapia inicial, pela simplificao
na administrao, reduo de efeitos indesejveis e menor custo total, aumentando a adeso ao tratamento.
amoxicilina
(ver pgina 173)
claritromicina
(ver pgina 209)
metronidazol
(ver pgina 223)
cloridrato de metoclopramida
Fabiana Wahl Hennigen
Reaes Adversas 1, 2, 4, 5, 9, 13
Reaes extrapiramidais (34%) ocorrem com maior freqncia em crianas
e adultos com menos de 20 anos e aps administrao intravenosa de altas
doses do frmaco. Inquietao, confuso, insnia, cefalia e fadiga.
Disritmia cardaca reversvel (torsades de pointes), bloqueio atrioventricular,
hipertenso ou hipotenso, taquicardia.
Mastodnia, hiperprolactinemia.
Depresso.
Diarria.
Interaes medicamentosas 5
Agentes anticolinrgicos antagonizam as aes de metoclopramida.
lcool pode aumentar os efeitos depressores sobre SNC.
Metoclopramida pode aumentar o efeito de: analgsicos (depresso do SNC),
antipsicticos (efeitos extrapiramidais), linezolida (risco de sndrome serotoninrgica), tiopental (efeito hipntico) ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesias), sertralina (efeitos extrapiramidais), levodopa (efeitos
extrapiramidais), mivacrio e suxametnio (bloqueio neuromuscular prolongado), tacrolimo (toxicidade).
Pode haver diminuio do efeito da digoxina.
Dexametasona apresenta sinergismo com o efeito antinauseante e antiemtico de metoclopramida, sendo a associao empregada em muitas condies.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 9, 13
Orientar para ingerir 30 minutos antes das refeies e antes de dormir.
Alertar para a possibilidade de prejudicar a habilidade para realizar atividades que requeiram ateno e coordenao motora.
Reforar para a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e outros depressores do SNC.
Alertar para a possibilidade de surgirem tremores, rigidez e outros sinais de
transtorno extrapiramidal, especialmente em crianas e idosos.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13
Armazenar temperatura entre 20 e 25 C. fotossensvel e deve ser protegida da luz.
Pode ser diluda em 50 mL de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, soluo
glicofisiolgica, soluo de Ringer ou Ringer lactato.
Aps diluio, a soluo pode ser armazenada por at 48 horas, temperatura ambiente, protegido da luz, ou por at 24 horas quando no protegido da
luz.
cloridrato de ondansetrona
(ver pgina 402)
presena de vmitos, prioriza-se a reposio oral ou intravenosa de lquidos (soluo de cloreto de sdio e glicose). A alimentao habitual deve ser mantida, talvez
com restrio de alimentos que contenham lactose ou cafena.
Loperamida antidiarrico sintomtico, opiide sinttico mais eletivo, com
indicao para tratamento de curta durao de diarria aguda do adulto, permitindo ao paciente a manuteno de suas atividades habituais. Em diarrias
crnicas sem causa definida ou quando a terapia especfica no pode ser administrada, loperamida, difenoxilato e sulfato de codena produzem melhora,
igualando-se em eficcia. Ensaio clnico340 comparou eficcia e tolerabilidade
de loperamida/simeticona (LOP/SIM), loperamida (LOP) isolada, simeticona
(SIM) isolada e placebo (PBO), administrados por 48 horas a pacientes com
diarria aguda inespecfica e desconforto abdominal. A associao mostrou-se
significativamente mais eficaz em abreviar o tempo entre a ltima diarria e
o aparecimento de fezes formadas, bem como em mais rapidamente reduzir o
desconforto abdominal relacionado a gases. Poucos pacientes relataram reaes
adversas. Outro pequeno estudo341 comparou loperamida com racecadotrila,
inibidor de uma encefalinase especfica, o qual exerce atividade anti-secretora
intestinal. Houve rpida e similar eficcia entre os frmacos no tratamento da
diarria aguda em adultos, associando-se loperamida a maior incidncia de
constipao aps tratamento.
loperamida
681
15.6 Laxativos
Laxativos objetivam carrear lquido para o lmen intestinal, aumentar volume e amolecimento do bolus fecal e estimular peristaltismo intestinal. A eficcia
entre diferentes representantes similar, embora com diferentes velocidades de
resposta338. Sua segurana, no entanto, diversa. O uso deve ser espordico,
e a monoterapia prefervel. O custo deve ser considerado para sua escolha.
Contrariamente ao antes afirmado, no h evidncia de abuso com laxativos343.
Antes de empregar laxantes, os pacientes devem ser encorajados a modificar
682
hbitos alimentares, aumentando a ingesto de fibras e lquidos, e a fazer exerccios fsicos343, 344.
Glicerol agente osmtico que pode ser usado em constipao funcional de
pacientes no-responsivos a terapia de fibras e aumento de atividade fsica. As
doses devem ser ajustadas at que o amolecimento das fezes seja obtido. A maioria dos laxativos osmticos demora vrios dias para funcionar. Os pacientes devem ser instrudos a no us-los exageradamente pelo risco de desidratao.
Mucilide de Psyllium expansor do bolus fecal. Reviso sistemtica encontrou adequada evidncia para recomendar o uso de Psyllium, alm de lactulose,
tegaseroda e polietilenoglicol em constipao crnica345. Diretrizes de especialistas recomendam iniciar o tratamento da constipao com agentes expansores346.
Sulfato de magnsio laxativo salino, sendo utilizado desde longa data.
Tem indicao exclusiva em casos de constipao refratria a outros tratamentos. Por apresentar ao rpida, til em casos de constipao temporria de
qualquer etiologia ou para limpeza intestinal antes de investigao radiolgica,
endoscpica ou pr-operatria347.
glicerol
683
Deitar o paciente sobre o lado esquerdo ou sobre os joelhos. Inserir suavemente a haste do frasco de enema com presso firme, com a ponta para o
umbigo e apertar at que o contedo tenha sido quase totalmente liberado.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 13
Absoro pobre.
Incio de ao: 15 a 30 minutos.
Meia-vida de eliminao: 30 a 45 minutos.
Metabolismo heptico.
Excreo renal.
Efeitos adversos 5, 13
Reaes adversas ocorrem raramente aps administrao retal.
Pode produzir desconforto retal, irritao retal, tenesmo, dor com cibras,
ardncia ou irritao local.
Hiperemia da mucosa retal com hemorragia e liberao de muco tambm
podem ocorrer.
Orientaes aos pacientes 5, 13
Orientar para a necessidade de lavar as mos com gua e sabo antes e aps
o uso.
Alertar que a evacuao dever ocorrer entre 15 e 60 minutos aps a administrao.
Orientar para o adequado armazenamento na geladeira e no no congelador.
Orientar para o prazo mximo de uma semana de uso.
Alertar para suspender o uso e notificar se no houver movimentos intestinais.
Aspectos farmacuticos 13
Proteger do calor. Os supositrios devem ser armazenados, preferencialmente, a temperatura abaixo de 25 C. Congelamento deve ser evitado.
mucilide de Psyllium
Fabiana Wahl Hennigen
684
sulfato de magnsio
(ver pgina 481)
15.7 Outros
Lactulose tem uso restrito em encefalopatia heptica. Sua eficcia depende
da quantidade do frmaco que permanece na luz intestinal. Por exemplo, em
condies habituais lactulose no absorvida no intestino delgado e, chegando
ao clon, sofre metabolismo pelas bactrias existentes na luz intestinal, dando
origem a cidos graxos de cadeias curtas. Esses podem ser absorvidos ou no,
quando ento exercem sua prpria atividade osmtica. A queda do pH fecal
induzida por lactulose retm amnia na luz intestinal. Este fato, associado ao
aumento do trnsito intestinal, determina significativa reduo da amnia circulante, motivando a prescrio de lactulose no tratamento de pacientes com
encefalopatia heptica. No entanto, essa terapia associada a dietas restritas em
protenas necessita de mais ensaios clnicos controlados para definir sua real
eficcia350. Estudo randomizado e duplo-cego351 comparou lactulose e sorbitol
no tratamento de constipao crnica em homens (entre 65 a 86 anos) atendidos em ambulatrios. Ambos foram igualmente eficazes (o nmero mdio de
685
evacuaes por semana foi 6,71 com sorbitol e 7,02 com lactulose), no tendo
havido diferena na preferncia dos pacientes em relao a um ou outro medicamento. O custo do sorbitol correspondeu a aproximadamente um sexto (ou
menos) daquele da lactulose.
Sulfassalazina usada em tratamento e manuteno da remisso de colite
ulcerativa e doena de Crohn ativa.
lactulose
Interaes medicamentosas 5
Aumenta o efeito de anticoagulantes orais. Monitorar o tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar a dose do anticoagulante.
Diminui o efeito da neomicina, laxativos e anticidos.
Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 9, 13
Orientar que a soluo pode ser misturada com suco de fruta, gua ou leite
para melhorar o sabor.
Orientar que pode ser necessrio aguardar de 1 a 3 dias para obteno de
melhora clnica.
Orientar para ingerir com 250 mL de lquido e, pelo menos, 6 a 8 copos de
lquido por dia, para auxiliar o amolecimento das fezes.
Aspectos farmacuticos 4, 13
Conservar em temperatura ambiente (15 a 30 C) para reduzir a viscosidade.
Descartar a soluo de estiver opaca ou muito escura. Proteger do congelamento.
sulfassalazina
(ver pgina 146)
687
brometo de ipratrpio
Maurcio Fbio Gomes
693
dipropionato de beclometasona
Maurcio Fbio Gomes
Precaues 1, 2, 4, 5
Cautela em pacientes com tuberculose ativa ou latente; glaucoma; hipotiroidismo; osteoporose; cirrose; infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fngicas e bacterianas.
Cautela em pacientes recebendo corticoterapia sistmica.
Crianas com menos de 12 anos no devem receber inalao por p.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Crianas cujas mes utilizaram doses substanciais de beclometasona durante
a gravidez devem ser monitoradas no ps-parto para sinais de hipoadrenalismo.
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultos
Asma leve
200 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 6-12 horas.
Asma moderada
200-400 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 6-12 horas.
Crianas
Asma leve
50 a 100 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 12 horas.
No se recomenda uso de doses mais altas em crianas.
Administrao
A demonstrao da tcnica de uso necessria.
Agitar o frasco antes da administrao. O bocal colocado a 3 a 4 cm dos
lbios; o paciente expira profundamente; o jato do aerossol emitido no
incio da inspirao, mantendo a boca aberta; e a respirao sustada por
10 segundos, permitindo que as partculas progridam at os bronquolos
terminais.
Considerar o uso de espaador para crianas com menos de 8 anos de
idade.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Absoro rpida por pulmes e trato gastrintestinal.
Cerca de 61 a 90% da dose que chega ao pulmo alcana a circulao sistmica.
A poro da dose que absorvida no trato gastrintestinal alcana minimamente a circulao sistmica, devido ao efeito de primeira passagem pelo
fgado.
Quando administrada sem espaador, somente 10 a 25% da dose da formulao em aerossol so depositados nas vias areas.
A resposta inicial ao tratamento da asma se d em 1 a 4 semanas.
A maior parte da beclometasona absorvida sistemicamente excretada nas
fezes.
Meia-vida de eliminao: 3 horas.
Efeitos adversos 1, 2, 5
Candidase orofaringeana; tosse e rouquido (usualmente em altas doses).
Supresso adrenal (com uso de altas doses).
Broncoespasmo paradoxal (pode requerer interrupo e terapia alternativa).
Urticria, erupes cutneas, angioedema.
Ansiedade, distrbios do sono, mudanas comportamentais, enxaqueca.
Interaes medicamentosas 4
incomum a ocorrncia de interaes medicamentosas significantes em doses usuais de corticosterides inalados. O uso de agonistas beta-2 adrenrgicos em doses fixas melhora a resposta ao corticide inalatrio.
Orientaes ao paciente 4
Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores.
695
Alertar que o enxge bucal aps administrao e o uso de espaador reduzem o risco de candidase oral, rouquido e disfonia.
Alertar que o uso de espaador nas formas aerossol favorece a ao do medicamento e reduz efeitos adversos.
Orientar para no interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de
efeitos adversos importantes.
Orientar para notificar a falta de resposta ao tratamento, para possvel ajuste
de dose.
Orientar para a realizao peridica de manuteno e limpeza dos artefatos.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Estocar as formas aerossol a temperaturas entre 15 e 30 C, sendo 25 C a
temperatura tima. H risco de exploso do frasco aerossol quando exposto
a temperaturas acima de 50 C.
Orientao e treinamento adequado de uso, manuteno e limpeza das formas inalatrias de beclometasona devem ser dados no momento da dispensao.
As cpsulas com p de beclometasona devem ser estocadas em frascos bem
fechados, a temperaturas entre 15 e 30 C e protegidas da umidade. O frasco
deve ser aberto e a cpsula inserida no dispensador somente no momento do
uso.
Valores laboratoriais de glicose srica ou urinria, leucograma e osteocalcina
srica podem ser modificados pelo uso de corticosterides inalados.
prednisona
(ver pgina 133)
sulfato de salbutamol
Maurcio Fbio Gomes
prolongamento do intervalo QT, hipertenso arterial no controlada); diabetes melito (risco de cetoacidose); hipocalemia (pode ocorrer agravamento da
hipocalemia).
No diluir em gua destilada porque esta pode desencadear broncoconstrio.
Em gestantes, uso injetvel traz potenciais riscos cardiovasculares.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Esquemas de administrao 5, 6, 382-384
Adultos
Asma aguda
250 a 500 microgramas, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4
horas, enquanto durar a crise; ou 100-200 microgramas, por via intravenosa (injeo lenta ou infuso a 5 microgramas/minuto), repetida a cada
15 minutos, at 2 vezes, se necessrio.
250 microgramas (0,5 mL ou 10 gotas) de soluo inalante, diludos em
2,5 mL de salina normal, por via respiratria, repetidos a cada 20 a 30
minutos, at a obteno de melhora.
Asma leve intermitente ou persistente
100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol), por via respiratria, por
demanda ou a cada 4 a 6 horas ou 250 microgramas (soluo inalante),
por via respiratria, diludos em 2,5 mL de salina normal, por demanda
ou a cada 4 a 6 horas.
Asma moderada
Nebulizao de sulfato de salbutamol 2,5 mg combinado com brometo de
ipratrpio 0,5 mg, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a 15 minutos;
seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, dada em 2 vezes, a cada
20 minutos.
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Nebulizao com 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) de sulfato de salbutamol combinados com 0,5 mg (40 gotas) de brometo de ipratrpio, diludos em 3 mL
de salina normal, por 5 a 15 minutos, a cada 6 horas.
Crianas
Asma aguda
3 a 5 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 12
horas.
250 microgramas/kg de soluo inalante, diludos em 3 mL de salina estril, por via respiratria, repetidos a cada 20-30 minutos, at a melhora do
quadro.
Asma leve intermitente ou persistente
Crianas acima de 4 anos: 100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol),
por via respiratria, por demanda ou a cada 4-6 horas ou 250 microgramas (soluo inalante), por via respiratria, diludos em 2,5 mL de salina
normal, por demanda ou a cada 4 a 6 horas.
Crianas com menos de 4 anos: 100 a 150 microgramas de soluo inalante, diludos em 3 mL de salina estril, a cada 4 a 6 horas.
Asma moderada
Nebulizao com sulfato de salbutamol 0,15 mg/kg combinado com brometo de ipratrpio 0,25 mg, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a
15 minutos; seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, dada em 2
vezes, a cada 20 minutos.
Asma grave
Crianas acima de 18 meses: dose de 2,5 mg de salbutamol por soluo
inalante, repetida at 4 vezes ao dia, podendo ser aumentada at 5 mg.
Avaliao mdica da efetividade absolutamente necessria, uma vez que
tratamento alternativo pode vir a ser considerado.
697
698
Hemorragia intraventricular.
Enterocolite necrosante.
Contra-indicaes 5, 6
Hipersensibilidade a betametasona ou outros corticosterides.
Micoses sistmicas.
Precaues 5, 6
Cursos repetidos de betametasona antes do parto expem a maior risco de
corioamnionite, endometrite, sepse e morte neonatal.
Cautela em pacientes com pr-eclmpsia, hipertenso arterial sistmica, sndrome de Cushing, supresso adrenocortical, diverticulite, colite ulcerativa,
hiperglicemia, hipotiroidismo, osteoporose, lcera pptica, miastenia grave,
tendncias psicticas, insuficincia renal, herpes simples ocular e infeces
sistmicas no tratadas.
Pode suprimir o sistema imunitrio, predispondo a infeces.
Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
Esquemas de administrao 5
Gestantes
Administrar 2 doses de 12 mg de betametasona (acetato + fosfato dissdico)
por via intramuscular a cada 24 horas (1 curso), entre a 24 e a 34 semanas
da gravidez. O efeito timo ocorre em 24 horas e permanece por 7 dias. A
administrao da mesma dose feita 24 horas antes do parto pode ainda trazer
algum benefcio. Entretanto, doses adicionais repetidas semanalmente no
so recomendadas, alm do primeiro curso.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6
A betametasona absorvida do local da aplicao intramuscular rapidamente distribuda a todos os tecidos corporais. Atravessa a barreira placentria e
distribuda em pequenas quantidades no leite materno.
metabolizada principalmente no fgado e excretada pelos rins, com meiavida de cerca de 60 horas.
Efeitos adversos 5, 392
Dose nica antenatal entre a 24 e a 34 semana no se associa a efeitos adversos maternos e fetais.
Somente doses altas, ou repetidas, dadas gestante so capazes de induzir
insuficincia adrenal reversvel no recm-nascido.
Interaes medicamentosas 5
Aumento de efeito de betametasona (por reduo do metabolismo) pode
ocorrer por: eritromicina, diltiazem, itraconazol, cetoconazol, quinidina,
verapamil.
Pode haver reduo de efeito de betametasona por: fenobarbital, fenitona,
primidona, rifampicina.
Betametasona diminui a eficcia de salicilatos.
Betametasona aumenta o risco de ruptura de tendes associado ao uso de
fluoroquinolonas.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para evitar imunizaes sem consulta prvia.
Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces.
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar a suspenso a temperaturas entre 2 e 25 C.
Proteger da luz.
Pode ser misturada com soluo injetvel de lidocana 1 ou 2% (livre de parabenos).
No injetar por via intravenosa.
700
beractanto
alfaporactanto
Sinonmia
Frao fosfolipdica de pulmo porcino.
Observao: no h denominao comum brasileira (DCB) prevista para
este frmaco.
Indicaes 2, 6
Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio (doena da
membrana hialina) em neonatos e prematuros.
Contra-indicao 5
Hipersensibilidade prvia a alfaporactanto.
Precaues 5
A taxa de ventilao deve ser imediatamente reduzida se a presso arterial ou
transcutnea de CO2 alcanar valores menores que 30 torr.
Reduzir gradualmente a frao de oxignio inspirado (FiO2) se a criana ficar
rosada ou se a saturao de O2 ultrapassar 95%.
O uso em crianas nascidas aps trs semanas da ruptura das membranas
amniticas pode determinar hipoplasia pulmonar.
Deve ser utilizado com cautela em crianas nascidas com malformaes congnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de graus III ou IV.
O pico de presso inspiratria do ventilador deve ser reduzido imediatamente se expanso torcica diminuir significativamente aps o uso de alfaporactanto, mesmo previamente aos resultados da gasometria.
Tamponamento intratraqueal de muco pode-se desenvolver aps a administrao do alfaporactanto, prejudicando a ventilao; suco do muco previamente administrao pode minimizar o problema.
Esquemas de administrao 5
Neonatos
A dose inicial de 2,5 mL/kg ao nascimento, por via intratraqueal.
A instilao intratraqueal deve ser feita lentamente, durante pelo menos 15 a
20 minutos.
At 2 doses adicionais de 1,25 mL/kg podem ser dadas a cada 12 horas pela
mesma via.
Seguir tcnica de administrao do protocolo clnico desenvolvido ou adotado pelo servio.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5
A resposta inicial ocorre entre 3 e 6 horas.
Observou-se uma melhora de 98% no PaO2/FiO2 com 6 horas depois da administrao de doses de 200 mg/kg.
Melhora significativa (45%) da estabilidade respiratria tem sido alcanada
depois de 3 horas de instilao de alfaporactanto (200 mg/kg). A taxa de
oxigenao arterial/alveolar teve tambm uma melhora significativa neste
tempo.
Aps administrao de dose nica de 200 mg/kg, taxas adequadas de PaO2/
FiO2 persistem por mais de 48 horas.
Efeitos adversos 5, 6
Risco de hemorragia pulmonar, pneumotrax e hiperoxemia, especialmente
em crianas prematuras.
Bradicardia transitria.
Obstruo mucosa do tubo endotraqueal.
Diminuio da atividade eltrica cerebral.
Aspectos farmacuticos 5, 6
Se necessrio o pH da soluo de alfaporactanto deve ser ajustado com bicarbonato de sdio at a faixa de 5,5 a 6,5.
Estocar em frascos fechados e protegidos da luz, em temperatura entre 2 e
8 C.
702
cloreto de sdio
Rogrio Hoefler
703
acetato de leuprorrelina
(ver pgina 395)
17.2
cloridrato de propranolol
(ver pgina 116)
708
levotiroxina sdica
Marcela de Andrade Conti
propiltiouracila
veis, preferindo-se glibenclamida por ser mais testada. No entanto, esta, comparativamente gliclazida, associa-se a maior risco de hipoglicemia, sobretudo
em idosos410. Estudo411 analisou a substituio de glibenclamida por gliclazida
em pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2. Ambos os grupos mostraram
efeitos similares sobre os nveis glicmicos em trs dias (P = 0,14), porm, ao
fim de seis dias, os valores mdios foram menores no grupo glibenclamida versus o grupo gliclazida (P = 0,01). A ocorrncia de eventos hipoglicmicos no
foi medida. A reduo do risco de hipoglicemia atribuda mais curta durao de gliclazida412, 413. Em estudo de coorte414, determinou-se a mortalidade
de diabticos tipo 2 em tratamento com diferentes sulfonilurias associadas a
metformina por 3 anos. A combinao com glibenclamida associou-se a significativamente maior mortalidade anual (8,7%) do que a com gliclazida (2,1%; P
= 0,001). Na mesma coorte, aps cerca de 5 anos de seguimento em mdia, 33
e 11 mortes ocorreram, respectivamente, nos grupos de glibenclamida e gliclazida (P < 0,05). Tambm mais alta incidncia de eventos cardacos se associou
a tratamento com glibenclamida, mas somente em pacientes com cardiopatia
isqumica prvia415.
Metformina representante das biguanidas e constitui a primeira escolha
no tratamento de obesos com diabetes tipo 2, no qual a resistncia insulina
o fator preponderante. Em reviso sistemtica405 que comparou metformina
a dieta isolada ou placebo, o medicamento reduziu a hemoglobina glicosilada.
No houve diferena significativa no peso mdio dos participantes dos trs grupos. Em obesos, metformina, usada para obter controle intensivo de glicemia,
mostrou-se significativamente melhor em reduzir eventos macrovasculares associados a diabetes (32%), morte por diabetes (42%) e mortalidade geral (36%)
do que insulina ou sulfonilurias em diabetes tipo 2416. Associou-se com perda
de peso, e os eventos hipoglicmicos no diferiram entre os grupos com metformina versus dieta isolada. Assim, metformina considerada como primeira
escolha em obesos (IMC > 30) com diabetes tipo 2. Reviso Cochrane417 analisou 29 estudos que incluram 5.259 obesos ou com sobrepeso, comparando
monoterapia com metformina a outras estratgias antidiabticas. Em pacientes
obesos, metformina mostrou maior benefcio que sulfonilurias ou insulina
para desfechos relacionados a diabetes (P = 0,009) e mortalidade de todas as
causas (P = 0,03). Benefcio significativo tambm se evidenciou sobre controle
glicmico, peso corporal, dislipidemia e presso arterial diastlica. Sulfonilurias, inibidores da alfa-glicosidase, tiazolidinodionas, meglitinidas, insulina e
dieta apresentaram menor benefcio sobre controle de glicemia, peso corporal
e nveis lipdicos que metformina. Acidose ltica considerada um evento raro,
desde que se respeitem contra-indicaes, tais como insuficincias renal e heptica, histria prvia de acidose ltica de qualquer causa, insuficincia cardaca,
doena pulmonar obstrutiva crnica. Reviso Cochrane418 de 206 estudos comparativos e de coorte no encontrou casos fatais e no-fatais de acidose ltica em
47.846 pacientes-ano sob uso de metformina ou em 38.221 pacientes-ano em
grupo controle. No h evidncia consistente de que metformina se associe a
risco aumentado de acidose ltica e nveis elevados de lactato comparativamente a outros tratamentos antidiabticos.
715
cloridrato de metformina
Karen Luise Lang
glibenclamida
Karen Luise Lang
718
gliclazida
719
Interaes medicamentosas 5, 6
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo
glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria
a terapia concomitante com insulina e uma fluoroquinolona, devem-se monitorar os nveis de glicose sangunea e uma reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Inibidores de monoamina oxidase (MAO) podem provocar hipoglicemia,
depresso do sistema nervoso central e vertigem. Os nveis sanguneos de
glicose devem ser monitorados quando um inibidor da MAO for adicionado
ou retirado da terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de insulina.
Goma guar eleva o risco de hipoglicemia por retardar a absoro de alimentos, reduzindo a intensidade da hiperglicemia ps-prandial. Os nveis de
glicose sangunea devem ser monitorados, bem como sinais e sintomas de
hipoglicemia.
Psyllium (Plantago spp.), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), ervade-so-joo (Hypericum perforatum), ginseng (Panax ginseng) e feno-grego
(Trigonella foenum-graecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia. Os
nveis sangneos de glicose devem ser monitorados periodicamente.
Bloqueadores beta-adrenrgicos podem mascarar sintomas de hipoglicemia;
tremores podem ser reduzidos.
Orientaes aos pacientes 4
Educar para reconhecer sintomas de hipoglicemia, como viso borrada,
confuso, frio, fome excessiva, cefalia, nuseas, entre outros, e a conhecer
hbitos que podem resultar em hipoglicemia, como atraso ou esquecimento
de uma refeio, exerccios intensos e lcool. Caso ocorram esses sintomas,
colocar acar entre a gengiva e a bochecha.
Educar para reconhecer sintomas de hiperglicemia e cetoacidose, como viso
borrada, boca e pele secas, nuseas, vmitos, aumento da freqncia e do
volume de urina, perda de apetite, entre outros, e a conhecer hbitos e/ou
situaes que podem resultar em hiperglicemia, como diarria, febre, infeces e dieta inadequada.
Orientar quanto importncia da adeso aos esquemas de dieta, exerccios e
monitoramento de glicemia e da organizao de um esquema de administrao que previna reaplicao no mesmo local em menos de 15 a 20 dias.
Aspectos farmacuticos 5
Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
17.4
17.4.1 Estrgenos
Estrognios conjugados. Nos ltimos anos, mudou-se o enfoque da terapia de reposio hormonal (TRH). Foi abandonado seu uso prolongado
para preveno de doena cardiovascular, osteoporose e demncia, pois tais
indicaes eram baseadas em estudos observacionais. Muitas mulheres suspenderam o tratamento devido preocupao com os efeitos adversos associados419. No entanto, ainda se indicam estrgenos isolados ou associados a
progestgenos para controle de distrbios vasomotores (fogachos), devendo
ser prescritos por curto prazo a mulheres mais jovens e relativamente sadias.
Para os sintomas urogenitais, estrgenos isolados so preferveis420. Reviso
sistemtica Cochrane421 de 15 ensaios com estrgenos isolados ou combinados
a progestgenos versus placebo mostrou aumento do risco de tromboembolismo venoso e evento coronariano (aps um ano de uso), evento cerebrovascular (aps trs anos), cncer de mama (aps 5 anos) e doena da vescula biliar.
722
Uso de longo prazo de estrgenos isolados associou-se a risco de doena cerebrovascular e doena da vescula biliar. Em reviso Cochrane422, um estudo
mostrou efeitos adversos significativos (sangramento uterino, dor mamria e
dor perineal) com creme de estrgenos conjugados. Outro estudo encontrou
significativa superestimulao endometrial quando creme de estrgenos conjugados foi comparado a anel vaginal.
Estriol estrgeno a ser aplicado sob forma de creme por via vaginal, para
obteno de melhora de sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal.
Tem pequena absoro sistmica, com menos efeitos adversos. Tem curta
meia-vida. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial423. Reviso sistemtica Cochrane422 de 19 estudos comparou eficcia,
segurana e aceitabilidade de vrias preparaes estrognicas no alvio dos sintomas urogenitais. Cremes, pessrios, comprimidos e anel vaginal mostraram a
mesma eficcia e superaram o placebo e um gel no-hormonal.
estrognios conjugados
Karen Luise Lang
estriol
acetato de medroxiprogesterona
Karen Luise Lang
726
cipionato de testosterona
Karen Luise Lang
728
Efeitos adversos 1, 2, 4, 5
Mais freqentes: prurido, eritema e queimao no local da aplicao, irritao na boca e gengivas.
Menos freqentes: gengivite, sabor amargo, distrbios gastrintestinais, nuseas; disfunes renais; asma, ganho de peso, hipertenso; cefalia, depresso, ansiedade, parestesia; anomalias e tumores na prstata, dor e aumento
do tamanho das mamas, hirsutismo, seborria, acne, priapismo, desenvolvimento sexual precoce em meninos pr-puberdade, alteraes na libido,
virilidade feminina e supresso da espermatognese em homens.
Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 6
Bupropiona pode precipitar a ocorrncia de convulses. A administrao
simultnea com esterides sistmicos no recomendada.
Ciclosporina tem seu risco de toxicidade aumentado quando administrada
simultaneamente testosterona. Pode ser necessrio o ajuste da dose de ciclosporina.
Insulina, glibenclamida e metformina aumentam risco de hipoglicemia. Os
nveis sanguneos de glicose devem ser monitorados e uma reduo da dose
dos hipoglicemiantes pode ser necessria durante o tratamento com testosterona.
Oxifembutazona tem seus nveis sricos aumentados quando administrada
simultaneamente testosterona. O uso simultneo deve ser avaliado quanto
relao risco-benefcio.
Paclitaxel tem risco de toxicidade aumentado quando administrado simultaneamente testosterona. O ajuste da dose de ambos pode ser necessrio.
Varfarina e demais anticoagulantes orais podem elevar o risco de hemorragias. Deve-se evitar a administrao simultnea.
Orientaes aos pacientes 4
Recomendar que sejam feitas consultas freqentes em casos de tratamentos
prolongados, para avaliao do progresso do tratamento.
Alertar pacientes com diabetes melito quanto possibilidade de surgir hipoglicemia. Alteraes nos nveis de glicose sangunea ou urinria devem ser
notificadas.
Alertar para notificar se ocorrerem erees freqentes ou persistentes, nuseas, vmitos, mudanas de colorao cutnea, edema de membros inferiores, problemas respiratrios e bucais.
Aspectos farmacuticos 5
Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
Quando armazenado em baixas temperaturas, deve-se agitar antes da administrao para solubilizar possveis cristais formados durante a estocagem.
17.4.4 Contraceptivos hormonais orais
A contracepo prtica amplamente realizada no mundo inteiro. Mesmo
assim, h nmero elevado de gravidezes no-desejadas, metade das quais eletivamente terminada. O uso tpico de mtodos contraceptivos reversveis tem
ndice de falha de 1,8. Em geral, a falha motivada por uso imperfeito, e no
por inerente ineficcia do mtodo. Altas taxas de suspenso da contracepo
provavelmente refletem insatisfao com os mtodos disponveis448. As estimativas de falha vm diminuindo, provavelmente devido a novas abordagens que
aumentam a adeso e propiciam maior aceitao pelas usurias449. A escolha do
mtodo contraceptivo deve adequar-se s necessidades e condies das pacientes: gravidez proibitiva ou opcional para o casal, relacionamento sexual eventual
ou regular, estvel ou no, com um ou mais parceiros, desejo de medida contraceptiva de curto ou longo prazo. Idade, condio socioeconmica e cultural, paridade, estado de sade e adeso so fatores que interessam no aconselhamen729
etinilestradiol + levonorgestrel
Karen Luise Lang
e LDL colesterol, depresso, ansiedade, vertigem, propenso candidase vaginal, intolerncia a lentes de contato, melasma, cloasma, rash cutneo, acne,
hirsutismo (levonorgestrel tem o maior potencial andrognico dentre os progestgenos associados em contraceptivos orais combinados).
Interaes medicamentosas 1, 2, 5
A eficcia contraceptiva pode ser comprometida por frmacos indutores da
metabolizao, como certos antibiticos, anticonvulsivantes, entre outros.
Pacientes utilizando amoxicilina, demais penicilinas ou tetraciclinas devem
ser orientadas para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante
o tratamento antimicrobiano. Eritromicina e demais macroldeos podem induzir a metabolizao, comprometer a eficcia contraceptiva e elevar o risco
de hepatotoxicidade.
Carbamazepina, felbamato, fenitona, fenobarbital, griseofulvina, primidona, rifampicina, rifapentina, rifabutina e topiramato aceleram a metabolizao de contraceptivos hormonais, podendo reduzir sua eficcia.
Alguns anti-retrovirais (amprenavir, nelfinavir, ritonavir e nevirapina) induzem a metabolizao, com possvel perda da eficcia dos contraceptivos.
Fosamprenavir pode ter sua concentrao srica reduzida e alterar a metabolizao do contraceptivo, alm de elevar o risco de hepatotoxicidade.
Micofenolatos (de mofetila ou de sdio) podem acelerar a metabolizao do
levonorgestrel, reduzindo a eficcia do contraceptivo.
Isotretinona pode reduzir a eficcia contraceptiva pela alterao de caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas.
Rosuvastatina e valdecoxibe podem reduzir a metabolizao do contraceptivo, elevando as concentraes plasmticas e a probabilidade de ocorrncia
de efeitos adversos.
Benzodiazepnicos, cafena, ciclosporina, corticides e teofilina tm risco de
efeitos adversos aumentados.
Insulina, glibenclamida, metformina e demais agentes hipoglicemiantes aumentam o risco de hipoglicemia.
Lamotrigina pode ter seu metabolismo alterado, com variao das concentraes plasmticas. As doses do anticonvulsivante devem ser cuidadosamente monitoradas e ajustadas em mulheres em terapia simultnea com
contraceptivos hormonais.
Varfarina pode ter seu efeito alterado, com reduo ou aumento da eficcia
anticoagulante. A utilizao simultnea deve ser evitada.
Voriconazol pode ter seu metabolismo inibido e inibir o metabolismo do
contraceptivo.
Orientaes s pacientes 1, 5
Alertar para a importncia de obedecer rigorosamente ao horrio, diariamente.
Informar que intervalos de administrao superiores a 24 horas podem comprometer a eficcia contraceptiva. Recomendar a utilizao de mtodos contraceptivos adicionais durante os 7 dias subseqentes ao esquecimento.
Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente
lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem
ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado ao mdico.
Orientar para a adoo de medidas contraceptivas adicionais durante 7 dias,
se houver vmitos ou diarria intensa at 2 horas aps a ingesto de qualquer
dose.
Aspectos farmacuticos 5
Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
732
levonorgestrel
733
noretisterona
734
Interaes medicamentosas 2
Noretisterona associada a valdecoxibe pode resultar em aumento da exposio noretisterona.
Efeito contraceptivo reduzido por: amprenavir, nelfinavir, ritonavir, barbitricos, carbamazepina, fenitona, griseofulvina, nevirapina, oxcarbazepina,
primidona, rifamicinas, tacrolimo sistmico, topiramato.
Metabolismo de progestgenos inibido por ciclosporina e erva-de-sojoo.
Progestgenos antagonizam efeitos hipoglicemiantes de antidiabticos
(metformina) e efeitos anticoagulantes de cumarinas e fenindiona.
Progestgenos reduzem concentrao plasmtica de lamotrigina.
Progestgenos aumentam concentrao plasmtica de selegilina.
Progestgenos associados terbinafina podem favorecer sangramento.
Orientaes paciente 2, 5, 13, 465
Se iniciar em dia diferente do 1 dia da menstruao orientar para a necessidade de usar mtodo de barreira a cada relao sexual nas primeiras 48 h.
Tomar o mesmo cuidado se ocorrer vmito em at 4 horas aps a administrao ou diarria.
Orientar que pode ser administrado inclusive durante o perodo menstrual.
Alertar para a possvel ocorrncia de sangramento anormalmente excessivo
ou prolongado (por exemplo, por mais de 8 dias), amenorria ou dor abdominal intensa.
Alertar para o risco de gravidez caso esquea de tomar algum comprimido.
Se esquecer de ingerir um comprimido, tomar o mais rpido que lembrar e
o prximo na hora correta. Se demorar mais de 3 horas no haver proteo
anticoncepcional. Continuar normalmente, mas usar mtodo de barreira pelos prximos 2 dias. Se tiver ocorrido relao sexual neste perodo, usar o
contraceptivo de emergncia.
Orientar para o uso aps o parto: iniciar aps 3 semanas, se ingerido antes
pode aumentar o risco de sangramento.
Aspectos farmacuticos 465
Armazenar a temperatura ambiente (25 C), em recipiente muito bem fechado.
ATENO: todos os contraceptivos contendo apenas progestgeno so adequados para uso alternativo aos contraceptivos combinados, antes de cirurgia eletiva, antes de todas as cirurgias nas pernas ou daquelas que exigem
imobilizao prolongada dos membros inferiores.
acetato de medroxiprogesterona
(ver pgina 726)
736
Contra-indicaes 5, 6
Tumores hepticos benignos ou malignos.
Doenas hepticas.
Porfiria.
Tumores de mama.
Neoplasias estrgeno-dependentes.
Hemorragia vaginal no-diagnosticada.
Desordens tromboemblicas.
Doena cardiovascular.
Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A).
Precaues 5
Cautela quando h tabagismo (acima de 15 cigarros/dia), idade superior a 35
anos, diabetes, hipertenso, cistos ovarianos, endometriose, hiperlipidemias,
hipotiroidismo e hipocalcemia.
Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso e doenas
cardiovasculares.
Pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica.
Esquemas de administrao 13
Adultas e adolescentes
A dose unitria deve ser administrada por via intramuscular no primeiro dia
do ciclo menstrual e repetida a cada trinta dias.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4- 6, 471-474
Ambos so pr-frmacos, sendo biotransformados, por hidrlise, s formas
ativas encontradas na circulao sangnea (noretisterona e estradiol).
Biodisponibilidade (enantato de noretisterona): cerca de 100%.
Metabolizao: preponderantemente heptica.
Excreo: renal e fecal.
O efeito de supresso da ovulao depende da manuteno de concentraes
plasmticas efetivas de ambos os frmacos e, em cerca de 50% das mulheres,
a ovulao ocorre em at 120 dias aps a ltima injeo.
Efeitos adversos 473-477
Em relao a outros contraceptivos, o nmero de estudos clnicos com a
associao valerato de estradiol + enantato de noretisterona consideravelmente menor, sendo a maioria estudos realizados na sia ou Amrica Latina.
No foram encontradas avaliaes epidemiolgicas do risco associado ao uso
deste medicamento.
Os efeitos adversos so geralmente associados s formas ativas noretisterona
e estradiol, mas para o enantato de noretisterona a incidncia de crises de
porfiria parece significativamente maior em comparao outra forma de
ster (acetato de noretisterona), mais comumente empregada.
Mais freqentes: edema perifrico, cefalia, irregularidades menstruais (especialmente no incio do tratamento), ganho de peso, reduo do HDL colesterol.
Menos freqentes: aumento e sensibilidade das mamas, amenorria, dismenorria, hipertenso, nusea, acne.
Interaes medicamentosas 5
A maior parte das interaes relatadas na literatura para os frmacos desta
associao de carter geral para estrgenos ou progestgenos e foi documentada em situaes de uso de associaes diversas. No foram encontrados relatos de interaes especficos para valerato de estradiol + enantato de
noretisterona.
737
citrato de clomifeno
Karen Luise Lang
Cistos ovarianos.
Tumores hormnio-dependentes.
Hemorragias uterinas de causa desconhecida.
Categoria de risco na gravidez: X (ver apndice A).
Disfunes tireoidiana e adrenal no-controladas em presena de tumor pituitrio.
Precaues 1, 2, 5, 6
Distrbios visuais (descontinuar ou realizar exame oftlmico).
Sndrome de hiperestimulao ovariana (descontinuar o tratamento imediatamente).
Sndrome do ovrio policstico (cistos podem aumentar durante o tratamento).
Fibrose uterina.
Dor abdominal.
Hepatopatia (ver apndice C).
Lactao (ver apndice B).
Esquemas de administrao 1, 2, 5
Adultas
Primeiro curso: 50 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, preferencialmente no
segundo dia aps o incio da menstruao ou a qualquer momento quando
o ciclo tiver cessado. A maioria das pacientes ovula aps o primeiro curso de
tratamento.
Segundo curso: 100 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, 30 dias aps a primeira administrao; a ser realizado em caso de ausncia de ovulao. No
se deve aumentar a dose ou a durao de uso.
Terceiro curso: 100 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, 30 dias aps a segunda administrao. Se a ovulao no ocorrer aps o terceiro curso, no se
recomenda continuar o tratamento, e a paciente deve ser reavaliada.
Caso a gravidez no ocorra aps trs tentativas, a continuao do tratamento
no seria recomendada alm de um total de 6 ciclos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Bem absorvido no trato gastrintestinal.
Incio da ao: a ovulao normalmente ocorre 4 a 10 dias aps o trmino do
tratamento, sendo que esse tempo pode variar de acordo com a paciente ou o
ciclo.
Pico de concentrao plasmtica: 6-7 horas.
Meia-vida: 5-7 dias.
Metabolismo preponderantemente heptico.
Efeitos adversos 1, 2, 5
Mais freqentes: fogachos, aumento ovariano, aumento e dor em mamas, irregularidades menstruais, sndrome pr-menstrual, distrbios visuais, depresso, cefalia, nuseas e vmitos, distenso abdominal, tromboembolismo.
Menos freqentes: rashes cutneos, alopecia (reversvel), poliria.
Interaes medicamentosas 1, 2, 4- 6
Danazol diminui o efeito de clomifeno que, por sua vez, reduz a resposta a
estradiol.
Orientaes aos pacientes 4, 5
Reforar a necessidade de obedecer rigorosamente ao horrio de administrao.
Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado
ao mdico.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
739
740
maleato de ergometrina
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
nifedipino
Orientao paciente 5
Alertar para no ingerir bebida alcolica enquanto fizer uso deste medicamento.
Aspectos farmacuticos 5, 13
Proteger da umidade e da luz, armazenar abaixo de 30 C.
ocitocina
743
744
cabergolina
Karen Luise Lang
745
Interaes medicamentosas 2, 5
Antagonistas dopaminrgicos como metoclopramida, domperidona, fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina), butirofenonas (haloperidol, droperidol) e tioxantnicos (tiotixeno) podem reduzir a ao de ambos os frmacos.
A terapia simultnea no recomendada.
Eritromicina e demais antibiticos macroldeos podem elevar as concentraes plasmticas da cabergolina pela inibio de seu metabolismo heptico.
Orientaes s pacientes 4
Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado
ao mdico.
Alertar para notificar imediatamente em caso de suspeita de gravidez durante o tratamento.
Orientar para a exigncia de cautela ao realizar atividades que exijam ateno, como dirigir veculos e operar mquinas, pois o medicamento pode provocar sonolncia.
Orientar para executar lentamente movimentos como sentar e levantar para
evitar vertigens.
Aspectos farmacuticos 5
Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C.
746
749
749
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758
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760
760
761
762
cloridrato de lidocana
(ver pgina 75)
18.2 Antiinfectantes
Cetoconazol sob forma de xampu 2% usado em pitirase versicolor e dermatite seborrica. Em pequeno estudo aberto, determinou desaparecimento de
sinais e sintomas de pitirase versicolor em 30 pacientes, aps trs dias de aplicao497. Em ensaio clnico randomizado498, foi comparado a xampu de flutrimazol
1% no tratamento de pitirase versicolor, aplicados durante 14 dias, demonstrando a mesma eficcia. Igual similaridade foi vista entre xampu de cetoconazol e
xampu de sulfeto de selnio em pitirase versicolor499 e entre o primeiro e xampu
de ciclopirox em dermatite seborria3. Em estudo clnico randomizado, duplocego e controlado por placebo500, realizado em 322 pacientes com tinea versicolor, xampu de cetoconazol 2% determinou resposta clnica significativamente
mais favorvel com aplicao nica ou tratamento por trs dias do que placebo
(P < 0,001). Ao fim de 31 dias, as propores de pacientes com melhora clnica
foram de 73%, 69% e 5% para tratamento de trs dias, aplicao nica e placebo,
respectivamente. No houve diferena significativa entre os dois esquemas de
tratamento.
Clorexidina inibe a formao de placa e eficaz no manejo de gengivites,
tendo atuao tambm sobre a microbiota cariognica. Altera a aderncia e
modifica a parede celular da bactria, promovendo sua lise. Atinge bactrias
Gram positivas e negativas e leveduras. Pode ser utilizada por perodos prolongados de tempo, sem que haja adaptao definitiva da microbiota ao frmaco,
propiciando uso continuado em pacientes com impossibilidade de realizar medidas mecnicas de controle de placa. A alta substantividade (capacidade de
permanecer ativa na cavidade bucal), devida a sua natureza dicatinica, faz dela
a primeira escolha como substitutiva do controle mecnico da placa bacteriana.
At o presente momento, nenhum anti-sptico conseguiu super-la em estudos
clnicos controlados501.
Metronidazol em forma de creme vaginal serve para tratamento de tricomonase. A resistncia a metronidazol nessa condio rara, quando pode ser
substitudo por tinidazol502. H preocupao sobre seu uso em gestantes. Revi749
cetoconazol
(ver pgina 259)
gliconato de clorexidina
(ver pgina 325)
metronidazol
(ver pgina 223)
nistatina
nitrato de miconazol
(ver pgina 261)
permanganato de potssio
(ver pgina 329)
sulfadiazina de prata
Simone Saad Calil
acetato de hidrocortisona
Simone Saad Calil
Pruridos.
Contra-indicaes 1-5, 8
Hipersensibilidade.
Leses na pele causadas por fungos, bactrias e vrus.
Roscea, acne, dermatite perioral, psorase em placa, urticria.
Precaues 1-5, 8
Evitar tratamentos prolongados, principalmente na face.
Usar preferencialmente corticides tpicos de baixa potncia.
Crianas: absoro exacerbada (maior susceptibilidade a efeitos adversos).
Idosos: maior risco de prpura e laceraes na pele.
Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
Lactao (ver apndice B).
Esquemas de administrao 1-5, 8
Adultos e crianas
Aplicar fina camada na rea afetada, 1-2 vezes ao dia, por 1-2 semanas.
O tratamento deve ser realizado em curtos perodos, mas pode durar 2-4
semanas no caso de psorase em face e dobras; no deve exceder 1 semana
nos casos de leses inflamatrias no infectadas em lbios e regio perioral.
Para minimizar a possibilidade de absoro sistmica significativa em tratamento prolongado, deve-se interromper o tratamento periodicamente, aplicar pequenas quantidades do creme ou tratar uma rea do corpo por vez.
Em casos mais graves pode ser necessria a ocluso da leso.
Quantidade mxima de creme a ser aplicada em diferentes reas do
corpo, em adultos.
rea do corpo
1-2 g
Brao
1-2 g
Perna
3-6 g
Peito/dorso
3-6 g
Regio genital/anal
1-2 g
753
dexametasona
Rogrio Hoefler
754
755
cido saliclico
alcatro mineral
Marcela de Andrade Conti
757
pasta dgua
perxido de benzola
Marcela de Andrade Conti
758
Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 8
Adultos e crianas maiores de 12 anos
Aplicar camada fina sobre a pele lavada com gua e sabo, 1-2 vezes ao dia,
durante trs dias. Se necessrio, e caso no se desenvolvam irritaes locais,
aplicar duas vezes ao dia. Inicia-se com formulao de menor concentrao,
evoluindo-se, gradualmente para o uso de maior concentrao.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6
Absoro: transforma-se em cido benzico na pele; 5% do frmaco transformado sistemicamente absorvido.
Incio da ao: 48 horas.
Melhora da condio clnica: 4 a 6 semanas.
Eliminao urinria.
Efeitos adversos 1-6, 8
Pouco freqentes: irritao local no incio do tratamento (pode requerer reduo da freqncia de aplicaes ou suspenso temporria), ressecamento
ou descamao da pele, colorao de plos e pele.
Interaes medicamentosas 4
Antibacterianos ou retinides tpicos, se aplicados concomitantemente na
mesma regio, podem ter seus efeitos teraputicos diminudos, alm de aumentar irritao local da pele.
Orientaes aos pacientes 1-5, 8
Orientar para lavar a regio com sabo neutro antes da aplicao e no voltar
a lavar por pelo menos 1 hora.
Orientar para no utilizar qualquer produto sobre a pele pelo perodo de 1
hora antes e 1 hora aps a aplicao.
Alertar para evitar contato com olhos, boca, mucosas e pele sensvel, irritada
ou inflamada.
Alertar para evitar exposio ao sol durante o uso deste medicamento.
Aspectos farmacuticos 4, 8
Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e
ao abrigo da luz.
podofilina
759
permetrina
760
Contra-indicaes 3-5, 8
Hipersensibilidade permetrina ou outras piretrinas, sintticas e naturais.
Crianas com menos de 2 meses de idade.
Precaues 1-5, 8
Inflamao ou cortes em pele e escalpo (risco de exacerbao da leso).
Evitar contato com olhos e mucosas.
O uso da loo em crianas menores de 6 meses e do creme em crianas entre
2 meses e 2 anos deve ser feito somente sob superviso mdica.
O uso na pediculose pubiana no recomendado para menores de 18 anos.
Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
Esquemas de administrao 1-5, 8
Adultos e crianas maiores de 2 anos
Escabiose e pediculose corporal (creme 5%)
Aplicar na pele limpa, da cabea s solas dos ps, deixando em contato
por 8 a 14 horas, e enxaguar com gua abundante. Aplicar novamente se
as mos forem lavadas em menos de 8 horas. Repetir a aplicao aps 14
dias.
Pediculose (loo 1%)
Aplicar nos cabelos, recm-lavados com xampu e ainda midos. Saturar
o couro cabeludo e o cabelo, e deixar agir por 10 minutos. Enxaguar com
gua abundante e remover as lndeas com pente fino. O tratamento deve
ser feito por 4 dias e repetido aps uma semana.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Absoro: 2% ou menos.
Pico de resposta: 7 dias (creme).
Durao da ao: 14 dias.
Efeitos adversos 1-5
Pouco freqentes: prurido, eritema, queimao local.
Raros: rash cutneo, edema.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 8
Reforar que o uso exclusivamente externo; em caso de contato com os
olhos, lavar abundantemente com gua corrente.
Orientar para usar sabonetes neutros, pois sabonetes escabicidas aumentam
o risco de irritao.
Orientar para a necessria agitao do frasco da loo antes do uso.
Alertar para aplicar com cuidado nos espaos interdigitais e no lavar as
mos aps a aplicao.
Orientar para emprego do pente fino e para a troca diria de roupas de uso e
roupas de cama; ensinar a ferver as roupas e passar a ferro bem quente para
no haver reinfestao.
Orientar para a necessidade de investigar infestao em familiares e pessoas
prximas.
Alertar que, aps o tratamento da escabiose, o prurido pode permanecer por
algumas semanas, o que isso raramente significa falha da teraputica, no
sendo necessria a repetio do tratamento.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 8
Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao
abrigo de luz, calor e umidade. Evitar congelamento.
18.6 Outros
leo mineral tem ao emoliente. o principal veculo empregado em
formulaes de ceratolticos, devido sua consistncia e por no sofrer rancificao. Em estudo que comparou a lipofilia de vrios veculos, leo mineral
mostrou a menor capacidade lipoflica530. Em ensaio randomizado e duplo761
cego531, leo mineral foi comparado a leo de cco virgem para tratamento de
ressecamento de pele por duas semanas. Os efeitos foram similares, em termos
de hidratao e aumento dos lipdios da pele.
leo mineral
Simone Saad Calil
762
19 Medicamentos Tpicos
Usados no Sistema Ocular
765
765
765
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766
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770
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773
774
774
775
775
776
cloridrato de proximetacana
Aspectos farmacuticos 5
Conservar ao abrigo da luz e sob refrigerao (2 a 8 C). Solues com colorao no devem ser usadas.
19.2 Antiinfectantes
Tetraciclina sob forma de pomada indicada no tratamento de tracoma
ocular. Em reviso Cochrane534, o tratamento tpico por seis semanas apresentou o mesmo benefcio que dose nica oral de azitromicina (ver item 5.1.6,
pgina 206). No entanto, em reviso do Clinical Evidence535, considera-se haver
insuficiente evidncia que compare azitromicina oral a tetraciclina tpica em
tracoma ativo devido heterogeneidade dos 15 estudos arrolados, sendo aquela proveniente de outra reviso Cochrane536. Tetraciclina pode complementar
o tratamento de massa em pessoas que habitam zonas endmicas, junto com
limpeza da face, com isso interrompendo a transmisso ocular de infeco por
Chlamydia trachomatis537, 538. No entanto, no se comprovou benefcio com o
uso dessa combinao na reduo do tracoma ativo538. No recomendada para
gestantes e crianas menores de oito anos acometidas pela doena.
Nitrato de prata usado como antiinfeccioso logo aps o parto, para preveno de gonococcia do recm-nascido. Em estudo randomizado539, recm-nascidos de mes sem Neisseria que receberam profilaxia com colrio de nitrato de
prata aps o nascimento tiveram incidncia 39% menor de conjuntivites ao final
de dois meses de observao, em relao aos alocados para nenhuma preveno.
Nos que receberam eritromicina, houve ndice 31% menor de conjuntivite. Porm, existe preocupao em relao conjuntivite qumica induzida por nitrato
de prata e ao aparecimento de outros agentes causais, tais como C. trachomatis,
na oftalmopatia do recm-nascido. Alm disso, nitrato de prata tem problemas
de conservao em climas quentes. Como alternativa, soluo de iodo-povidina
a 2,5% pode ser usada, com as seguintes vantagens: eficaz contra gonococo e
clamdia, no tem problemas de conservao e tem menor custo540.
Gentamicina aminoglicosdeo que, sob forma de colrio, serve ao tratamento tpico de infeces oculares por microorganismos a ela sensveis.
cloridrato de tetraciclina
(ver pgina 226)
nitrato de prata
Simone Sena Farina
766
Esquema de admistrao 5, 8
Instilar 2 gotas imediatamente aps o nascimento no saco conjuntival de
cada olho, em dose nica. Manter o contato por 30 segundos, aps o qual
necessrio lavar com soluo NaCl 0,9% estril.
Aspecto farmacocintico clinicamente relevante 6, 8
A absoro mnima, pois a prata se combina com protenas teciduais.
Efeitos adversos 5, 6, 8
Mais freqentes: sensao de queimao na pele, tingimento da pele, conjuntivite qumica.
Mais grave: metemoglobinemia se houver absoro sistmica.
Outros: cauterizao da crnea, cegueira se utilizado repetidamente ou em
altas concentraes.
Aspectos farmacuticos 8
Armazenar em lugar seco, ao abrigo da luz, pois a exposio mesma oxida o
produto, tornando-o marrom. Conservar em recipientes no metlicos bem
fechados.
Evitar o congelamento. No utilizar quando ainda estiver gelado. H problemas de conservao da soluo em climas quentes.
Incompatibilidade com sulfacetamida.
sulfato de gentamicina
(ver pgina 197)
dexametasona
Rogrio Hoefler
sulfato de atropina
(ver pgina 65)
tropicamida
769
19.5 Antiglaucomatosos
Acetazolamida o prottipo dos inibidores da anidrase carbnica, impedindo a reabsoro de sdio no tbulo contornado proximal, mediada por essa
enzima. Como a enzima existe em tecidos extra-renais, acetazolamida exerce algumas aes relacionadas sua inibio nesses stios. Tem indicao no glaucoma de ngulo aberto por reduzir a presso intra-ocular custa da diminuio de
produo do humor aquoso. Est contra-indicado em pessoas com nefrolitase.
Pilocarpina agonista muscarnico direto, produzindo efeito mitico e contrao do corpo ciliar, facilitando o fluxo de humor aquoso. Em pacientes jovens, ele prefervel ao uso de fisostigmina (anticolinrgico indireto). Por seus
inmeros efeitos adversos, menos usado atualmente.
Timolol betabloqueador adrenrgico no seletivo usado no tratamento do
glaucoma, pois reduz a presso intra-ocular, provavelmente por diminuir a produo de humor aquoso; apesar de ser aplicado topicamente, absorve-se e apresenta efeitos adversos sistmicos em pacientes predispostos. mais eficaz que
os antagonistas beta-1 seletivos (betaxolol) em reduzir a presso intra-ocular,
pois os receptores no olho so fundamentalmente beta-2543. No Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade para Tratamento do Glaucoma544, o medicamento da primeira linha no manejo dessa patologia. Est
contra-indicado em indivduos com asma ou insuficincia cardaca congestiva.
acetazolamida
770
Esquemas de administrao 1, 4, 5
Adultos
Glaucoma de ngulo aberto crnico
250 a 2.000 mg/dia, por via oral, em doses divididas de 1 a 4 vezes ao dia.
Idosos
Glaucoma de ngulo aberto crnico
125 mg, por via oral, a cada 6 horas.
Glaucoma secundrio e tratamento pr-operatrio de glaucoma de ngulo fechado agudo
250 mg, por via oral, a cada 4 horas.
Ajuste de dose em insuficincia renal
DCE superior a 50 mL/minuto: intervalo entre doses deve ser de 6 horas.
DCE entre 10 mL/min e 50 mL/minuto: intervalo entre doses deve ser de
12 horas.
DCE inferior a 10 mL/minuto: devero administrar acetazolamida, pois
ela no apresentar efeito.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6
Absoro oral rpida.
Incio da ao: 60 a 90 minutos.
Durao da ao: 8 a 12 horas.
Pico de efeito: 1 a 4 horas.
Meia-vida de eliminao: 4 a 8 horas.
Efeitos adversos 1, 4, 5
Hiperemia, ataxia, confuso, parestesia, sonolncia, depresso, mal-estar, fadiga, cefalia, aumento de freqncia e volume urinrios, alergias cutneas,
hiperglicemia, alteraes eletrolticas, perda de peso, diarria, perda de apetite, nusea, vmito, alterao do paladar, cristalria, zumbidos.
Mais graves: glaucoma de ngulo fechado, acidose metablica, anafilaxia,
discrasias sangneas, eritema multiforme, necrose heptica fulminante, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise txica epidrmica.
Interaes medicamentosas 5
Acetazolamida tem seu efeito aumentado por cido acetilsaliclico e diflunisal.
Aumenta toxicidade de digoxina (por induo de hipocalemia), ciclosporina
e sotalol (por induo de hipocalemia ou hipomagnesemia).
Diminui efeito de ltio e altera a excreo de cidos e bases orgnicos fracos
por alcalinizao urinria.
Diminui as concentraes de primidona.
Uso concomitante com fenitona e fosfenitona pode resultar em aumento do
risco de osteomalcia.
Orientaes aos pacientes 1, 4
Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos.
Orientar para a ingesto com alimentos para reduzir efeitos gastrintestinais.
Orientar para usar preferencialmente pela manh e, se possvel, evitar doses
aps as 18 horas, devido ao efeito diurtico.
Orientar para a ingesto de bastante lquido durante o tratamento para evitar
clculos renais.
Aspectos farmacuticos 4, 5, 8
Armazenar entre 15 e 30 C, protegendo de umidade e luz direta.
771
cloridrato de pilocarpina
Interaes medicamentosas 1, 4
O uso concomitante de propranolol aumenta o risco de arritmias.
Alcalides da beladona e ciclopentolato podem reduzir o efeito da pilocarpina.
Orientaes aos pacientes 1, 2, 4
Alertar que o colrio de pilocarpina causa dificuldade de adaptao luz
(ofuscamento) e viso borrada temporria.
Alertar para no operar mquinas ou dirigir at que a viso esteja lmpida.
Orientar para lavar as mos antes da aplicao.
Orientar para no usar se a embalagem estiver danificada.
Ensinar cuidados para no contaminar o frasco de colrio, que deve ser de
uso exclusivo.
Aspectos farmacuticos 4
Guardar em temperatura entre 15 e 30 C.
maleato de timolol
Interaes medicamentosas 5
O efeito hipotensivo do timolol pode aumentar com o uso concomitante de
acetazolamida, lcool, amilorida, espironolactona, furosemida, anlodipino,
flufenazina, clorpromazina, diazepam, enalapril, halotano, tiopental, xido
nitroso, hidralazina, hidroclorotiazida, dinitrato de isossorbida, nitroprusseto de sdio, cetamina e levodopa.
O risco de bloqueio AV e bradicardia pode aumentar pela interao com
digoxina.
A interao com epinefrina pode resultar em hipertenso grave.
Timolol pode mascarar sinais de hipoglicemia induzida por frmacos antidiabticos.
A interao com lidocana, procainamida ou quinidina pode aumentar o risco de depresso do miocrdio.
A interao com verapamil aumenta o risco de hipotenso, assistolia e insuficincia cardaca.
Pilocarpina aumenta o risco de arritmias.
Orientaes aos pacientes 4
Orientar para lavar as mos antes da administrao.
Ensinar a inverter o frasco e agit-lo uma vez antes do uso.
Ensinar a proceder ocluso do canal nasolacrimal para evitar absoro, especialmente para cuidadores de crianas.
Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos antes de instilar
outro medicamento nos olhos.
Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos aps a aplicao,
para colocar lentes de contato.
Ensinar a manter a embalagem bem fechada e a evitar tocar no aplicador
para no contaminar o contedo do frasco.
Aspectos farmacuticos 6
Guardar em temperatura ambiente, protegendo da luz. No congelar.
19.6 Substituto da lgrima
Hipromelose lubrificante em condies de xeroftalmia e em indivduos
em uso de lentes de contato. Tambm indicada em pacientes com exposio
corneana prolongada, com risco de ressecamento e desenvolvimento de lceras,
assim como em pacientes com inconscincia prolongada545.
hipromelose
Precaues 5
Evitar contaminao do frasco atravs do contato.
Uso como lubrificante ocular no deve exceder trs dias.
Esquemas de administrao 5
Instilar uma gota da soluo oftlmica no olho afetado, trs a quatro vezes ao
dia.
Efeitos adversos 4, 5
Irritao ocular, viso borrada, acolamento de clios e plpebras.
Orientaes aos pacientes 4
Orientar para remover lentes de contato antes do exame e aguardar pelo menos 15 minutos aps o exame para recoloc-las.
Orientar para no administrar simultaneamente com outros colrios e, se for
necessrio, respeitar um intervalo mnimo de 5 minutos para colocar outro
medicamento nos olhos.
Orientar para a necessria agitao do frasco antes de cada aplicao.
Aspectos farmacuticos 5
Armazenar entre 15 e 30 C, exceto se houver outra especificao do fabricante. Proteger de umidade e luz direta. No congelar a soluo.
19.7 Agentes diagnsticos
Fluorescena sdica corante empregado na deteco de defeitos epiteliais
da crnea, no ajuste de lentes de contato e tambm na localizao de feridas na
crnea. Outro uso consiste no teste de potncia lacrimal: as secrees nasais
so examinadas sob luz azul aps seis minutos da instilao; os canais lacrimais so considerados desobstrudos caso traos de corante estejam presentes
na secreo.
Tropicamida um anticolinrgico utilizado para induo de midrase e cicloplegia durante procedimento diagnstico no olho.
fluorescena sdica
Simone Sena Farina
tropicamida
(ver pgina 769)
776
Referncias
Referncias
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SEO C
OUTROS MEDICAMENTOS E
PRODUTOS PARA A SADE
20 Dispositivo Intra-Uterino
Dispositivo Intra-Uterino
20 DISPOSITIVO INTRA-UTERINO
Lenita Wannmacher
Dispositivo Intra-Uterino
811
21 Mtodos de Barreira
Mtodos de Barreira
21 MTODOS DE BARREIRA
Lenita Wannmacher
Diafragma mtodo contraceptivo que impede a progresso dos espermatozides, apresentando ndices de falha maiores que os de contraceptivos orais
e dispositivos intra-uterinos15. Isso se deve falta de uso sistemtico e sua
incorreta aplicao. No se demonstrou que associao de diafragma a espermicidas tenha diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do primeiro. Mtodos de barreira tambm protegem contra doenas sexualmente transmissveis.
Tambm se observou menor incidncia de cncer cervical nas mulheres que
os utilizavam, provavelmente devida diminuio de transmisso de subtipos
do papilomavrus humano, relacionados com desenvolvimento neoplsico.
Como efeitos adversos, so citadas infeco urinria, cuja incidncia maior
em mulheres usadoras de diafragma, e sndrome do choque txico que, embora
rara, acontece quando espermicidas so usados durante a menstruao ou no
puerprio ou deixados por mais de 24 horas na vagina15. Comparado esponja,
diafragama se mostrou mais eficaz e apresentou menor ndice de suspenso do
mtodo em um ano17. Em relao a capuz cervical, diafragma mostrou igual
eficcia contraceptiva e apresentou menor ndice de efeitos adversos18.
Preservativo masculino mtodo anticoncepcional que protege contra o
risco de doenas sexualmente transmissveis, sobretudo aids19. Seu uso recomendado em toda relao sexual. Reviso Cochrane20 indica que uso consistente de condoms resulta em 80% de reduo na incidncia de infeco por HIV.
Comparao entre condoms de ltex e os que no o so mostrou que os segundos tiveram significativamente maiores taxas de insucesso clnico. A maior
proporo de participantes preferiu condoms no-ltex21.
diafragma
816
Mtodos de Barreira
trs. Movendo suavemente o dedo, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz.
Alertar para, antes do uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a
luz para assegurar-se da inexistncia de furos ou defeitos.
Orientar para, aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabonete neutro,
enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio, salpicado com amido de
milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e vagina, alm de propiciar alergias).
Avisar que a vida til do diafragma de aproximadamente dois anos.
Marcar pelo menos mais uma visita aps a sesso de orientao, a fim de que
se verifique se o uso est correto.
Aspectos farmacuticos 8
Tanto anis de prova como diafragmas de amostra devem ser lavados com
gua e sabo e mergulhados em soluo anti-sptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo, glutaraldedo a 2%, hipoclorito de sdio a 1% ou lcool
etlico a 70%). Enxaguar bem.
preservativo masculino
Rachel Magarinos-Torres
818
22 Agentes Diagnsticos
22 AGENTES DIAGNSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22.1 Meios de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina. . . . .
ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato
de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sulfato de brio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22.2 Diagnstico imunolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
prova tuberculnica (derivado protico
purificado PPD RT 23). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22.3 Outros agentes diagnsticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
soluo de iodo composto para teste de Schiller. . . . . .
821
821
821
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Agentes Diagnsticos
22 AGENTES DIAGNSTICOS
Lenita Wannmacher
822
Agentes Diagnsticos
Urografia excretora
Administrar 20 a 40 mL por via intravenosa ou intramuscular (mesma
dose, dividida e administrada em ambos os glteos).
Nefrotomografia
Administrar 100 mL, em injeo intravenosa, em bolus ou em infuso intravenosa.
Crianas (< 16 anos)
Aortografia.
Administrar 1 mL/kg de peso, at no mximo 40 mL. A primeira imagem
deve ser feita antes do trmino da injeo do contraste.
Tomografia computadorizada de crnio
A dose peditrica do contraste deve ser proporcional dose de adulto,
dependendo de peso e idade. A administrao intravenosa. As imagens
devem ser feitas imediatamente aps a administrao. Os pacientes devero estar bem hidratados antes do procedimento.
Angiocardiografia
Menores de cinco anos: 10 a 20 mL, dependendo do tamanho da criana.
Crianas de cinco a 10 anos de idade: doses nicas de 20 a 30 mL. A dose
mxima no deve exceder a 100 mL.
Urografia excretora
Administrar, intravenosamente, 4 mL para lactentes menores de seis meses; 6 mL para lactentes entre seis a 12 meses, 8 mL para crianas entre um
e dois anos de idade; 10 mL para aquelas entre dois e cinco anos; 12 mL
para aquelas entre cinco e sete anos; 14 mL para aquelas entre oito e dez
anos; 16 mL para aquelas entre 11 e 15 anos de idade. A administrao
pode ser por via intramuscular, na mesma dose, dividida e administrada
bilateralmente nos glteos.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6
Pouca absoro pelo trato gastrintestinal.
Baixa ligao a protenas plasmticas.
Meia-vida: 30 a 60 minutos. Em paciente com insuficincia renal pode variar
de 20 a 140 horas.
Eliminao renal.
Efeitos adversos 1, 4, 6, 8
Extravasamento no local da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo.
Reaes alrgicas; ocasionalmente choque anafiltico e outras reaes de hipersensibilidade.
Nuseas, vmitos, diarria e gosto metlico.
Ruborizao, sensao de calor, prurido e sudorese.
Fraqueza.
Cefalia, tontura, convulses (raro).
Tosse, rinite e espirros.
Risco de nefrotoxicidade na existncia de: doena renal pr-existente, principalmente em diabticos, insuficincia renal e desidratao (pela diminuio
do fluxo renal), em idosos, exposies repetidas, mieloma mltiplo.
Lacrimejamento, distrbios visuais, prurido, distrbios hemodinmicos, hipotenso, diminuio de fatores de coagulao e fibrinlise.
Aumento de glndulas salivares e hipertireoidismo.
Raramente arritimias, edema pulmonar, coma, insuficincia circulatria e
parada cardaca.
Paralisia (raro).
Interaes medicamentosas 8
Uso concomitante com diltiazem pode causar hipotenso.
823
824
Agentes Diagnsticos
Esquemas de administrao 8
Adultos
Aortografia
2 a 3 mL/kg, como injeo nica, que pode ser dividida igualmente para
injeo bilateral. A dose mxima no deve ultrapassar 80 a 100mL. O frmaco deve ser injetado por via venosa ou arterial, por cateter. A primeira
imagem deve ser obtida durante a administrao do contraste.
Angiocardiografia
0,5 a 1,5 mL/kg. O frmaco deve ser injetado por via venosa ou arterial,
por cateter.
Angiografia cerebral
2 a 3 mL/kg;
Angiografia de tronco celaco e mesentrico
20 a 30 mL, administrados por vias arterial ou venosa.
Coronarioarteriografia
40 a 50 mL, administrados em veia ou artria sob cateter, rapidamente (1
a 2 segundos) para visualizao das artrias coronrias.
Coronarioarteriografia seletiva
A dose recomendada de 5 a 8 mL.
Angiografia digital por subtrao
3 a 8 mL para artria cartida ou vertebral, de 15 a 25 mL para a crossa da
aorta, de 5 a 15 mL para artria subclvia ou braquial e de 10 a 25 mL para
a aorta abdominal.
Esplenoportografia
30 a 50 mL, administrados por via arterial.
Tomografia computadorizada
80 a 120 mL, por via intravenosa, sem exceder 150 mL. As imagens devero ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste.
Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame.
Urografia excretora
A dose recomendada do contraste para adultos e crianas maiores de 14
anos de idade de 20 a 60 mL, administrados por via intravenosa. As
radiografias devem ser feitas antes da administrao do contraste e 5 a 60
minutos aps sua injeo intravenosa.
Crianas
Urografia excretora
1 a 2 mL/kg. As imagens devem ser obtidas antes da administrao do
contraste e aps 5 a 30 minutos administrao.
Para os demais procedimentos radiolgicos
No existem doses preestabelecidas do contraste, devendo as mesmas ser
adaptadas de acordo com o peso e a idade da criana.
Efeitos adversos 8
Nuseas, vmitos, rubor facial e sensao de calor no corpo.
Convulses.
Dificuldades respiratrias.
Arritmias cardacas em lactentes.
Hipotenso e choque cardiognico.
Reao anafiltica fatal (rara).
Crianas e idosos so mais propensos a sofrer efeitos adversos.
A incidncia de efeitos adversos maior em colangiografia intravenosa.
Interaes medicamentosas 8
O uso concomitante com metformina pode ocasionar falncia renal e acidose lctica.
825
sulfato de brio
Agentes Diagnsticos
827
Esquemas de administrao 1, 4, 5, 6, 8
Aplica-se 0,1 mL (2 UT) da soluo por via intradrmica na face flexora do
antebrao, cerca de 10 cm abaixo da curvatura do cotovelo.
1 UT pode ser usada para pacientes com suspeita de tuberculose.
A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.
A leitura do teste deve ser feita em 48 a 72 horas aps aplicao do antgeno.
O teste positivo corresponde ao dimetro da endurao (rea dura, elevada,
com margens bem definidas, no local da injeo).
O resultado deve ser interpretado como segue abaixo.
Maior ou igual a 5 mm: indica reao positiva para indivduos com alto risco,
como pessoas com sorologia positiva para HIV ou com suspeita de tuberculose ou que tiveram contato com outras pessoas com tuberculose.
Maior ou igual a 10 mm: indica reao positiva para usurios de drogas injetveis, mas que so soronegativas para HIV, pacientes que tenham outros
problemas de sade que aumentam o risco como: silicose, gastrectomia, 10%
abaixo do peso corporal ideal, falncia renal crnica com dilise renal, diabetes melito, uso de corticosterides de alta-dose ou outra terapia imunossupressora, disfunes hematolgicas, incluindo doenas malignas como leucemias e linfomas. Pode ocorrer o mesmo para crianas menores de quatro
anos. Tambm podem estar neste critrio os profissionais da sade e pessoas
nascidas em pases da sia, frica, Amrica Latina e Caribe que tm alta
prevalncia de tuberculose e baixa renda, alm de indivduos oriundos de
outras comunidades que apresentem risco.
Maior ou igual a 15 mm: indica reao positiva para todas as pessoas que no
apresentam fatores de risco conhecidos.
5 a 9 mm: indica resultado inconcluso para as pessoas que no apresentam
fatores de risco conhecidos.
Menor que 5 mm: indica resultado negativo.
Aps a aplicao, pode surgir uma bolha branca no local que, normalmente,
desaparece em poucos minutos. Se a bolha no desaparecer, deve-se repetir o
teste em outro local.
Se a aplicao for realizada, acidentalmente, por via subcutnea, ou se parte
da dose escoar, deve-se aplicar imediatamente nova dose em outro local, com
distncia mnima de 5 cm do local da primeira aplicao.
O teste pode ser repetido aps 1 semana com uma soluo mais forte de PPD
caso os resultados do teste inicial estejam inconclusos.
Um segundo teste indicado 1 a 3 semanas aps a realizao de primeiro,
com objetivo de reduzir a probabilidade de que a ocorrncia de uma reao seja interpretada como nova infeco. Se o segundo teste for negativo,
significa que o paciente no est infectado, mas, se o resultado for positivo,
significa nova infeco com Mycobacterium tuberculosis.
Indivduos com alto risco de se infectarem pela tuberculose devem fazer o
teste PPD anualmente.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
As reaes de hipersensibilidade tuberculina geralmente comeam em cinco a 6 horas aps a injeo e atingem o mximo em 48 a 72 horas.
Alguns indivduos, como idosos e pessoas que so testadas pela primeira vez,
podem apresentar reao lentamente, com o pico da reao aparecendo somente aps 72 horas da injeo do PPD.
Efeitos adversos 1, 4, 5, 6, 8
Efeito freqente: eritema no local da injeo.
Forte reao positiva com formao de vesculas, ulcerao ou necrose na
pele.
828
Agentes Diagnsticos
829
830
cutneos e goma de mascar. Um daqueles estudos comparou nicotina com bupropiona, mostrando resultados mais rpidos com essa em comparao a adesivo de nicotina e placebo. Fumantes pesados, sem inteno de parar de fumar,
foram randomizados para receber por seis meses tratamento substitutivo com
nicotina (adesivo, goma de mascar ou inalador), placebo ou nenhuma interveno. Aps seis meses, a reduo do fumo foi significativamente maior com nicotina do que com placebo ou no-tratamento (P 0,022). Depois de cinco anos, o
consumo de cigarros (20 cigarros/dia) e a cessao de fumar foram similares em
todos os grupos. Portanto, o efeito inicial do tratamento no foi mantido aps
cinco anos. Porm, os que reduziram o nmero de cigarros tiveram mais chance
de cessar de fumar subseqentemente38.
cloridrato de bupropiona
Isabella Campagnuci Knust
Efeitos adversos 2, 5, 6
Tontura, cefalia, insnia, agitao, ansiedade, confuso, tremores, exacerbao de depresso, mania, sonolncia, viso borrada, zumbidos.
Dor abdominal, constipao, nuseas, faringite, xerostomia.
Alteraes de conduo cardaca, infarto do miocrdio, taquiarritmia, hipertenso ou hipotenso.
Prurido, rash cutneo, urticria, sudorese, sndrome de Stevens-Johnson.
Fogachos, disfuno sexual, alterao menstrual.
Artralgias, mialgias, parestesias.
Tosse.
Interaes medicamentosas 4, 5, 6
A bupropiona tem sua eficcia diminuda com carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nevirapina, lopinavir e rifampicina.
A bupropiona tem seus nveis sricos aumentados com ritonavir, levodopa,
inibidores da MAO e cimetidina.
H diminuio do limiar para desencadeamento de crise convulsiva por corticosterides, antipsicticos, teofilina, testosterona e lcool.
H aumento da cardiotoxicidade com droperidol.
H alterao de efeito de varfarina.
H aumento da hepatotoxicidade se associada com carbimazol.
Potencializa o efeito da desipramina, fluoxetina, haloperidol, imipramina,
metoprolol, nortriptilina, paroxetina, propafenona, risperidona, sertralina,
teofilina.
H aumento do risco da sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperreflexia, mioclonia, alterao do estado mental) em associao com linezolida.
Aumenta o risco de alucinaes quando associada a zolpidem.
H risco de urgncia hipertensiva quando associada a adesivo de nicotina.
Orientaes aos pacientes 4, 5, 6
Recomendar para no associar com bebida alcolica.
Orientar para ingerir com alimentos para diminuir a possibilidade de irritao gstrica.
Orientar para engolir o comprimido inteiro, no devendo ser dividido ou
triturado.
Aspectos farmacuticos 4, 5
Deve-se manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C.
nicotina
835
Precaues 4, 5, 6, 9
Usar com cautela em pacientes com orofaringite, esofagite, lcera pptica,
doena coronariana e vascular perifrica, angina de peito, hipertenso arterial sistmica, hipertireoidismo, feocromocitoma, diabetes insulino-dependente, insuficincia heptica, insuficincia renal (ver apndice D).
Alergia ao material adesivo que pode conter um metal (ex. alumnio).
Mastigar lentamente a goma para evitar dor na articulao temporomandibular e maximizar o efeito.
Esquemas de administrao 4, 5, 9
Adesivo transdrmico
Para pacientes que fumam mais de dez cigarros por dia: um adesivo de 21
mg por dia por quatro a seis semanas. Aps esse perodo, usar um adesivo
por dia de 14 mg por duas semanas. Ento reduzir para um adesivo por dia
de 7 mg por mais duas semanas.
Para os pacientes que fumam at dez cigarros por dia: um adesivo de 14 mg
por dia por seis semanas e aps esse perodo reduzir para um adesivo por dia
de 7 mg por duas semanas.
Para idosos no necessrio o ajuste na dose. Entretanto, no caso de coexistncia de outras condies mrbidas, a nicotina deve ser usada com cautela.
O adesivo deve ser colocado sobre pele limpa, seca e sem plos. No se demonstrou benefcio com uso de adesivo alm de trs meses. No se deve
cortar o adesivo, pois perde o efeito por evaporao.
Goma de mascar
Para os pacientes que fumam mais de 25 cigarros por dia: usar duas gomas
de mascar (4 mg) a cada 1 a 2 horas por seis semanas. Depois, usar 2 gomas a
cada 2 a 4 horas por duas semanas. Seguido, por fim, por 2 gomas de mascar
a cada 4 a 8 horas por mais 2 semanas.
Para os pacientes que fumam at 25 cigarros por dia: usar uma goma de mascar (2 mg) a cada 1 a 2 horas por seis semanas. Depois, usar uma goma a cada
2 a 4 horas por duas semanas. Seguido, por fim, por uma goma de mascar a
cada 4 a 8 horas por mais duas semanas.
As gomas devem ser mascadas lentamente quando h urgncia de fumar, at
30 unidades ao dia. A maioria dos pacientes necessita 10-12 unidades por
dia.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5
Adesivo transdrmico
Absoro lenta, pico de concentrao plasmtica em 8-9 horas, durao de
efeito de 24 horas.
Goma de mascar
Absoro oral de 30%, meia-vida de 1 a 2 horas.
Efeitos adversos 4, 5, 6, 9
Adesivo transdrmico
Prurido, eritema e edema no local de aplicao.
Insnia, sonhos anormais, disforia, ansiedade, tontura, dificuldade de concentrao, sonolncia.
Rinite, tosse, faringite, sinusite.
Dor no peito.
Dispepsia, xerostomia, diarria, anorexia, nuseas, constipao.
Goma de mascar
Irritao na boca, danos nos dentes, aumento da salivao e lcera aftosa.
Taquicardia.
Cefalia, insnia, nervosismo.
Nusea, vmito, aumento do apetite, desconforto abdominal, soluos, dor de
garganta, dor na mandbula, eructao, rouquido.
836
Dismenorria.
Dor muscular.
Interaes medicamentosas 5
Os nveis sricos de nicotina so aumentados por cimetidina, diminuindo o
nmero de adesivos ou gomas necessrios.
Nicotina aumenta o efeito de adenosina (taquicardia).
Orientaes aos pacientes 4, 5
Orientar para no fumar nem fazer uso de qualquer outra apresentao de
nicotina no incio e durante o tratamento.
Alertar para a grande viscosidade da goma de mascar, o que a torna aderente
e dificulta a mastigao.
Ensinar a aplicar os adesivos uma vez ao dia, em diferentes locais, com a pele
seca, limpa e em locais sem plos. Comprimir por 10 segundos.
Orientar para lavar bem as mos aps a aplicao e remoo dos adesivos.
Recomendar adesivo por 24 horas para pacientes com hbito de fumar ao
acordar.
Orientar para, se apresentar distrbios do sono, remover o adesivo antes de
dormir e recolocar um novo pela manh.
Alertar para o aumento do pico plasmtico de nicotina pelos exerccios provocado pelo uso transdrmico.
Orientar para no usar mais de um adesivo ao mesmo tempo.
Aspectos farmacuticos 4
Deve-se manter em temperatura ambiente de 15 a 30 C.
837
Precaues 42
Idosos.
Diabetes melito.
Insuficincia coronariana.
Insuficincia cardaca.
Doena heptica.
Desnutrio.
Esquemas de administrao 41, 43
A freqncia da dilise varia de acordo com o nvel da funo renal remanescente. No entanto, a maioria dos indivduos necessita de duas a trs sesses
de dilise por semana.
A soluo de dilise preparada automaticamente na mquina de dilise
atravs da mistura constante de concentrados de hemodilise e gua purificada, numa proporo fixa.
Efeitos adversos 44
Cefalia (5%), febre e calafrios (menor que 1%).
Prurido (5%).
Cibras (5 a 20%), dor lombar (2-5%), descalcificao.
Hipotenso arterial (20 a 30%), dor torcica (2 a 5%), hipertenso arterial
por hipervolemia, arritmia cardaca, tamponamento cardaco.
Nuseas e vmitos (5 a 15%), hepatite por contaminao.
Anemia grave por perda de hemcias, hemlise e embolia gasosa.
Desnutrio por perda protica, aumento de peso por excesso de gua ingerida.
Reaes de hipersensibilidade.
Orientaes aos pacientes 42
Orientar para limitar o consumo de sdio a 2 g por dia.
Orientar para limitar tambm o consumo de alimentos ricos em fsforo.
Recomendar, aos pacientes que no urinam e aos que apresentam concentrao srica de sdio persistentemente baixa ou em progressiva queda, para
limitar a ingesto diria de lquidos.
Aspectos farmacuticos 8
A soluo de dilise consiste em gua purificada e vrias substncias nela dissolvidas. Com exceo da glicose, todas as substncias dissolvidas na soluo
de dilise so eletrlitos.
A concentrao da soluo de dilise, para alm de potssio e substncia
tampo, assemelha-se concentrao natural de eletrlitos no sangue.
Conservar as solues a temperaturas entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz.
usada por pacientes que podem manejar sua condio e moram em locais
afastados de centros dialticos.
A soluo pode ser usada em CAPD (dilise peritonial contnua ambulatorial), manejada manualmente pelo paciente ou por meio de mquina de
funcionamento contnuo.
Contra-indicaes 1
Peritonite e abscesso abdominal.
Cirurgia abdominal prvia.
Doena inflamatria intestinal grave.
Precaues 1
Requer utilizao de tcnicas asspticas na administrao para reduzir o risco de infeco.
A soluo deve ser aquecida temperatura corporal antes de ser utilizada.
Esquemas de administrao 1
Individualizado: de acordo com a condio clnica e dados laboratoriais do
paciente.
Efeitos adversos 1
Infeco no local do cateter e peritonite.
Hrnia abdominal.
Hemoperitnio.
Hiperglicemia.
Desnutrio protica.
Obstruo do cateter.
Aspectos farmacuticos 5
Conservar ambas as solues a temperaturas entre 15 e 30 C, ao abrigo da
luz. Respeitar o empilhamento mximo indicado pelo fabricante.
A soluo a 1,5% em glicose pode ter sua concentrao em glicose modificada para 4,25% pela adio quantitativa de soluo de glicose a 25 ou 50%.
ATENO: a exposio dilise peritonial por longo prazo pode ocasionar
mudanas estruturais progressivas na membrana peritoneal podendo gerar
falha de dilise45.
843
Referncias
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846
APNDICES
849
A deciso de administrar medicamento gestante deve ser precedida de discusso transparente e colaborativa entre a mulher e seu mdico, sobre riscos e
benefcios do procedimento.
Os frmacos devem ser prescritos na gravidez somente quando as evidncias
apontam que os benefcios esperados para a me suplantam o risco para o feto.
Todos os frmacos deveriam ser evitados, quando possvel, durante o primeiro
trimestre.
Frmacos que so usados extensivamente na gravidez e parecem ser usualmente seguros deveriam ser preferidos em relao aos frmacos novos ou no
testados, optando-se sempre pela menor dose efetiva. Medicamentos bem conhecidos com apenas um componente ativo deveriam ser normalmente preferidos no lugar de combinaes em doses fixas.
Classificao de risco do uso de medicamentos durante a
gravidez
A categorizao de risco gestacional (A, B, C, D, X) expressa o nvel de risco
que os frmacos representam para o feto. Pela tendncia de simplificar demais
um assunto to complexo, eles devem sempre ser usados em conjunto com informaes explicativas. As definies para os nveis de risco aqui adotadas so
aquelas usadas pela Food and Drug Administration (FDA), agncia reguladora
dos Estados Unidos.
Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco ao
feto no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres),
e a possibilidade de prejuzo ao feto parece remota.
Categoria B: os estudos em reproduo animal no demonstraram risco fetal,
embora no haja estudos controlados em mulheres grvidas, ou os estudos em
reproduo animal demonstraram efeito adverso (no relacionado diminuio da fertilidade) que no foi confirmado em estudos controlados em mulheres
no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres).
Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos sobre o feto
(teratognico, embriocida ou outro), e no h estudos controlados em mulheres,
ou os estudos em mulheres e animais no esto disponveis. Os frmacos devem
ser empregados somente se o benefcio potencial justificar o risco potencial ao
feto.
Categoria D: h evidncia positiva de risco sobre feto humano, mas os benefcios do uso em mulheres gestantes podem ser aceitveis a despeito do risco
(ex.: se o frmaco necessrio em uma situao de ameaa vida ou para uma
doena grave para a qual frmacos mais seguros no possam ser usados ou sejam ineficazes).
Categoria X: estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades
fetais ou h evidncia de risco fetal baseado em experincia humana, ou ambos,
e o risco de uso do frmaco em mulheres gestantes excede claramente qualquer
possvel benefcio. O frmaco contra-indicado em gestantes ou mulheres que
possam engravidar no decorrer do tratamento.
No caso de frmacos no includos na classificao anterior, pode-se recorrer
a outras categorizaes, como a australiana (Australian Drug Evaluation Committee ADEC), a seguir nomeada.
Categoria A: frmacos usados por grande nmero de gestantes ou mulheres
em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malformaes
ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto.
Categoria B1: frmacos usados por limitado nmero de gestantes ou mulheres em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malforma-
850
World Health Organization. WHO Model Formulary 2006. Geneva: World Health
Organization; 2006.
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide
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851
Frmacos e gravidez
FRMACOS
COMENTRIO
acetato de
hidrocortisona
acetato de
leuprorrelina
acetato de
medroxiprogesterona
acetato de megestrol
acetazolamida
cido acetilsaliclico
cido saliclico
albendazol
amiodarona
anastrozol
anfotericina B
artesunato de sdio
asparaginase
atenolol
azatioprina
besilato de anlodipino
brometo de
pancurnio
brometo de
piridostigmina
cabergolina
852
FRMACOS
COMENTRIO
calcitriol
captopril
carbamazepina
carbonato de clcio
carbonato de ltio
carboplatina
ciclofosfamida
ciclosporina
cipionato de
testosterona
citarabina
citrato de clomifeno
citrato de
dietilcarbamazina
citrato de fentanila
citrato de tamoxifeno
cladribina
clonazepam
clorambucila
cloranfenicol
cloridrato de
amiodarona
cloridrato de
amitriptilina
853
FRMACOS
COMENTRIO
cloridrato de
bupivacana
cloridrato de cetamina
cloridrato de
clomipramina
cloridrato de
clorpromazina
cloridrato de
dopamina
cloridrato de
doxiciclina
cloridrato de
doxorrubicina
cloridrato de
hidralazina
cloridrato de
idarrubicina
cloridrato de lidocana
cloridrato de lidocana
+ hemitartarato de
epinefrina
cloridrato de
mefloquina
cloridrato de
midazolam
cloridrato de
minociclina
cloridrato de naloxona
cloridrato de
nortriptilina
cloridrato de
ondansetrona
854
FRMACOS
COMENTRIO
cloridrato de piridoxina Doses acima de 200 mg/dia, por tempo prolongado, podem
produzir sndrome de dependncia piridoxina no recmnascido e convulso neonatal, contudo, considerado seguro
na gravidez.
cloridrato de
prometazina
cloridrato de
propranolol
cloridrato de verapamil
cloridrato de prilocana
+ felipressina
dacarbazina
dapsona
dexametasona
diazepam
dicloridrato de quinina
didanosina
difosfato de
primaquina
dipirona sdica
dipropionato de
beclometasona
docetaxel
enantato de
noretisterona +
valerato de estradiol
espironolactona
estreptoquinase
estriol
855
FRMACOS
COMENTRIO
estrognios
conjugados
etinilestradiol +
levonorgestrel
etoposdeo
fenitona sdica
fenobarbital
fluconazol
fluoreto de sdio
fluoruracila
fosfato de codena
fosfato sdico de
prednisolona
glibenclamida
gliclazida
heparina sdica
hidroclorotiazida
856
FRMACOS
COMENTRIO
hidrxido de magnsio
+ hidrxido de
alumnio
hidroxiuria
ibuprofeno
ifosfamida
iodo + iodeto de
potssio (sol. de Lugol)
isoflurano
lamivudina
levotiroxina sdica
lopinavir + ritonavir
maleato de enalapril
maleato de midazolam
maleato de timolol
manitol
mebendazol
melfalana
mercaptopurina
857
FRMACOS
COMENTRIO
mesilato de nelfinavir
mesilato de saquinavir
metotrexato de sdio
metronidazol
nevirapina
nifedipino
nitrato de miconazol
nitrofurantona
noretisterona
omeprazol
omeprazol sdico
xido nitroso
palmitato de
cloranfenicol
palmitato de retinol
pamidronato dissdico
pirimetamina
praziquantel
propiltiouracila
propofol
858
FRMACOS
COMENTRIO
prova tuberculnica
(derivado proteico
purificado PPD RT23)
ritonavir
soluo de Ringer +
lactato
succinato de
metoprolol
succinato sdico de
cloranfenicol
succinato sdico de
hidrocortisona
sulfadiazina
sulfadiazina de prata
sulfassalazina
sulfato de amicacina
sulfato de bleomicina
sulfato de
estreptomicina
sulfato de magnsio
sulfato de morfina
sulfato de quinina
sulfato de salbutamol
sulfato de vimblastina
teniposdeo
tioguanina
859
FRMACOS
COMENTRIO
tiopental sdico
vacina BCG
vacina contra
meningococo B e C
valproato de sdio
varfarina sdica
zidovudina
zidovudina +
lamivudina
860
1.
2.
3.
4.
861
5.
6.
7.
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 12th. ed. Hudson:
Lexi-Comp; 2005.
Wannmacher L. Frmacos em gravidez e lactao. In: Fuchs FD, Wannmacher L,
Ferreira M BC, eds. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3a. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:93641.
World Health Organization (WHO). WHO Model Formulary 2006. Geneva: World
Health Organization; 2007. [CD-ROM]
Frmacos e lactao
FRMACOS
COMENTRIOS
acetato de
hidrocortisona (tpico)
acetazolamida
cido acetilsaliclico
amoxicilina
amoxicilina +
clavulanato de
potssio
atenolol
azatioprina
benzilpenicilina
procana +
benzilpenicilina
potssica
besilato de atracrio
calcitriol
carbamazepina
carbonato de ltio
ciclofosfamida
ciclosporina
cipionato de
testosterona
citarabina
citrato de clomifeno
citrato de fentanila
citrato de tamoxifeno
cloranfenicol
862
FRMACOS
COMENTRIOS
cloridrato de
ciprofloxacino
cloridrato de
doxiciclina
cloridrato de
doxorrubicina
Contra-indicado na lactao.
cloridrato de
mefloquina
cloridrato de
midazolam
maleato de midazolam
cloridrato de
minociclina
cloridrato de
prometazina
cloridrato de tiamina
dapsona
decanoato de
haloperidol
dexametasona
dexametasona (uso
tpico)
dicloridrato de quinina
Risco de hemlise em crianas com deficincia em glicose-6fosfato desidrogenase (G6PD) sob aleitamento natural.
difosfato de
primaquina
estrognios
conjugados
estriol
etinilestradiol +
levonorgestrel
fenobarbital
fluconazol
fosfato de codena
furosemida
glibenclamida
gliclazida
haloperidol
863
FRMACOS
COMENTRIOS
hidroclorotiazida
hidroxiuria
Iodo + iodeto de
potssio
isoniazida +
rifampicina
ivermectina
loratadina
maleato de
dexclorfeniramina
maleato de
ergometrina
metoclopramida
metotrexato de sdio
metronidazol
nitrofurantona
noretisterona
ocitocina
omeprazol
omeprazol sdico
oxacilina sdica
palmitato de
cloranfenicol
palmitato de tiamina
praziquantel
prednisona
propiltiouracila
succinato sdico de
cloranfenicol
succinato sdico de
hidrocortisona
sulfadiazina de prata
864
FRMACOS
COMENTRIOS
sulfassalazina
sulfato de
estreptomicina
sulfato de morfina
sulfato de quinina
vacina tetravalente
(DTP + HIB)
Em virtude da presena do toxide tetnico, avaliar riscobenefcio de administrar a vacina durante amamentao.
varfarina sdica
865
1.
2.
866
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis
of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill; 2006. 2021 p.
Grahame-Smith DG, Aronson JK. Tratado de farmacologia clnica e farmacoterapia.
3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 617 p.
Frmacos e hepatopatias
FRMACO
COMENTRIO
acetato de
betametasona
acetato de megestrol
acetazolamida
cido acetilsaliclico
albendazol
alopurinol
aminocidos
aminocidos para uso
peditrico
amoxicilina
amoxicilina +
clavulanato de
potssio
azatioprina
azitromicina
besilato de anlodipino
brometo de
pancurnio
cabergolina
calcitriol
carbamazepina
cefalexina sdica
cefalotina sdica
cefotaxima
ceftriaxona sdica
ciclosporina
cipionato de
testosterona
citarabina
citrato de clomifeno
citrato de fentanila
clorambucila
Reduzir dose.
867
FRMACO
COMENTRIO
cloranfenicol
cloreto de sdio
cloreto de
suxametnio
cloridrato de
amiodarona
cloridrato de
bupivacana
cloridrato de
bupropiona
cloridrato de
daunorrubicina
cloridrato de
doxorrubicina
cloridrato de
idarrubicina
cloridrato de lidocana
cloridrato de
metformina
cloridrato de
metoclopramida
cloridrato de
midazolam
cloridrato de
ondansetrona
cloridrato de
prometazina
cloridrato de
propranolol
cloridrato de ranitidina
cloridrato de verapamil
868
FRMACO
COMENTRIO
dacarbazina
decanoato de
haloperidol
diazepam
dipirona sdica
docetaxel
efavirenz
enantato de
noretisterona +
valerato de estradiol
espiramicina
espironolactona
estearato de
eritromicina
estreptoquinase
estriol
etoposdeo
fenobarbital
flumazenil
fluoruracila
fosfato dissdico de
betametasona
fosfato sdico de
prednisolona
furosemida
glibenclamida
gliclazida
haloperidol
heparina sdica
hidrxido de magnsio
+ hidrxido de
alumnio
869
FRMACO
COMENTRIO
ibuprofeno
itraconazol
levodopa + carbidopa
levonorgestrel
lipdios
loperamida
lopinavir + ritonavir
loratadina
maleato de
dexclorfeniramina
maleato de enalapril
maleato de midazolam
mebendazol
mercaptopurina
mesilato de saquinavir
metotrexato de sdio
metronidazol
nevirapina
nifedipino
Reduzir dose.
nitrato de miconazol
nitrofurantona
nitroprusseto de sdio
ofloxacino
omeprazol
omeprazol sdico
oxacilina sdica
paclitaxel
870
FRMACO
COMENTRIO
palmitato de
cloranfenicol
paracetamol
pirazinamida
poligelina
praziquantel
prednisona
propiltiouracila
rifampicina
sinvastatina
succinato de
metoprolol
Reduzir dose.
succinato sdico de
cloranfenicol
succinato sdico de
hidrocortisona
sulfadiazina
sulfadiazina de prata
sulfato de abacavir
sulfato de atazanavir
sulfato de
hidroxicloroquina
sulfato de morfina
sulfato de vimblastina
sulfato de vincristina
teniposdeo
tioguanina
871
FRMACO
COMENTRIO
tiopental sdico
valproato de sdio
varfarina sdica
zidovudina
zidovudina +
lamivudina
872
873
DCE
100
874
Frmacos e nefropatias
FRMACO
COMENTRIO
acetato de
medroxiprogesterona
acetazolamida
aciclovir
aciclovir sdico
Intervalo de doses
50-25
800 mg cada 8
horas
25-10
800 mg cada 12
horas
10-0
200 mg cada 12
horas
24 horas, 50% da
dose usual
alopurinol
875
FRMACO
COMENTRIO
aminocidos
aminocidos para uso
peditrico
amoxicilina
amoxicilina +
clavulanato de potssio
ampicilina sdica
anfotericina B
antimoniato de
meglumina
atenolol
azatioprina
Ajustar dose.
azitromicina
benzilpenicilina
benzatina
benzilpenicilina
potssica
benzilpenicilina procana
+ benzilpenicilina
potssica
brometo de pancurnio
brometo de
piridostigmina
calcitriol
carbonato de clcio
carbonato de ltio
carboplatina
cefalexina sdica
cefalotina sdica
cefazolina sdica
876
FRMACO
cefotaxima
ceftazidima
COMENTRIO
Depurao da creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto:
reduzir em 50% a dose usual.
DCE (mL/min)
Dose
Intervalo
50-30
1g
12/12 horas
30-10
1g
24/24 horas
10-5
500 mg
24/24 horas
Inferior a 5
500 mg
48/28 horas
ciclofosfamida
ciclosporina
cipionato de
testosterona
cisplatina
citarabina
citrato de
dietilcarbamazina
citrato de fentanila
claritromicina
cloreto de sdio
cloridrato de
amiodarona
cloridrato de
ciprofloxacino
cloridrato de
clindamicina
cloridrato de
daunorrubicina
cloridrato de doxiciclina
cloridrato de etambutol
cloridrato de hidralazina
cloridrato de
idarrubicina
877
FRMACO
COMENTRIO
cloridrato de
metoclopramida
cloridrato de midazolam
cloridrato de minociclina
cloridrato de
penicilamina
cloridrato de ranitidina
cloridrato de tiamina
cloridrato de
vancomicina
dacarbazina
diatrizoato de sdio
+ diatrizoato de
meglumina
Nefrotoxicidade
dicloridrato de quinina
didanosina
Dose/Intervalo
50-30 mL/minuto
30-10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto
Dose/Intervalo
50-30 mL/minuto
30-10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto
difosfato de cloroquina
digoxina
dipirona sdica
eritropoietina
espironolactona
878
FRMACO
COMENTRIO
etionamida
etoposdeo
fenobarbital
fluconazol
fluoreto de sdio
folinato de clcio
fosfato de clindamicina
fosfato de codena
fumarato de tenofovir
desoproxila
furosemida
ganciclovir sdico
DCE
Dose/Intervalo
Induo (intravenoso)
50-25 mL/minuto
25-10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto
Manuteno (intravenoso)
25-10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto
inferior a 10 mL/minuto
glibenclamida
gliclazida
gliconato de clcio
heparina sdica
hidroclorotiazida
hidrxido de magnsio
+ hidrxido de alumnio
ibuprofeno
879
FRMACO
COMENTRIO
imipenm + cilastatina
sdica
isetionato de
pentamidina
isoniazida
Medicamento
isoniazida
Clearance de
creatinina (mL/
min)
Dose
> 50-90
100% dose
padro
10-50
75%-100% dose
padro
< 10
Reduzir dose.
lopinavir + ritonavir
loratadina
maleato de
dexclorfeniramina
Reduzir dose.
maleato de enalapril
maleato de ergometrina
maleato de midazolam
manitol
mercaptopurina
mesilato de pralidoxima
metildopa
metilsulfato de
neostigmina
metronidazol
metotrexato de sdio
nevirapina
nicotina
nitrofurantona
nitroprusseto de sdio
880
FRMACO
COMENTRIO
ofloxacino
omeprazol
omeprazol sdico
palmitato de retinol
palmitato de tiamina
paracetamol
pirazinamida
poligelina
propiltiouracila
prova tuberculnica
(derivado proteico
purificado PPD RT23)
rifampicina
Hemodilise:
Adulto: 50-100% da dose total recomendada sem
suplementao aps a hemodilise.
Crianas: No necessrio ajuste de dose durante a
hemodilise.
Dilise peritoneal:
Adulto: 50-100% da dose usual, alm de metade da dose aps
a dilise peritoneal.
sinvastatina
soluo de Ringer +
lactato
sulfadiazina
sulfadiazina de prata
sulfametoxazol +
trimetoprima
sulfassalazina
sulfato de amicacina
881
FRMACO
COMENTRIO
sulfato de cloroquina
sulfato de
estreptomicina
sulfato de gentamicina
DCE
Dose/Intervalo
DCE de 50 mL/minuto
Hemodilise
sulfato de
hidroxicloroquina
sulfato de magnsio
sulfato de morfina
sulfato de quinina
teniposdeo
tiabendazol
tioguanina
tiopental sdico
tiossulfato de sdio
varfarina sdica
zidovudina
882
ndice Remissivo
A
Abacavir, 272
Sulfato de abacavir, 273, 871
Abreviaes, 12
Acetazolamida, 770, 852, 862, 867, 875
Aciclovir, 266
Aciclovir sdico, 268, 875
cido acetilsaliclico, 98, 100, 113, 122, 605, 657, 852, 862, 867, 875
cido flico, 495, 497, 645
cido folnico. verFolinato de clcio
cido saliclico, 755, 756, 852
cido valprico. verValproato de sdio
Agentes diagnsticos, 775, 821
gua para injeo, 473
AINE. verAntiinflamatrios no-esterides
Albendazol, 295, 296, 852, 867
Albumina humana, 665
Alcatro, 755
Alcatro mineral, 757
lcool etlico, 323, 324
Alfaporactanto, 699, 701
Alopurinol, 150, 867, 875
Alquilantes, 333
Amebicida, 304
Amicacina, 194
Sulfato de amicacina, 195, 859, 881
Aminocidos, 487, 867, 876
Aminocidos para uso peditrico, 488, 867, 876
Aminoglicosdeos, 194
Amiodarona, 597, 852
Cloridrato de amiodarona, 601, 853, 868, 877
Amitriptilina, 113, 557
Cloridrato de amitriptilina, 114, 853
Amoxicilina, 172, 173, 676, 862, 867, 876
Amoxicilina + clavulanato de potssio, 172, 174, 862, 867, 876
Ampicilina, 172
Ampicilina sdica, 176, 876
Anafilaxia, 155
Analgsicos, 97
Analgsicos opiides, 107
Anlogo de hormnio hipofisrio, 707
Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina, 395
Anastrozol, 399, 852
Andrognio, 727
Anestsico local, 749
Anestsicos
Anestsicos gerais, 43
Anestsicos locais, 70
Anfenicis, 221
Anfotericina B, 251, 252, 320, 852, 876
Angina, 607
Anlodipino, 607, 626
Besilato de anlodipino, 611, 852, 867
884
ndice Remissivo
Ansiolticos, 576
Antagonistas do clcio, 607, 609
Anticidos, 671
Antiagregante plaquetrio, 657
Antialrgicos, 155
Antialrgico (uso oftlmico), 767
Antianmicos, 645
Antiarrtmicos, 597
Antiasmticos, 691
Antibacterianos, 171
Anticoagulantes, 610
Anticoagulantes e antagonistas, 649
Anticolinestersicos, 83
Anticonvulsivantes, 539
Antidepressivos e estabilizadores de humor, 555
Antidiabticos orais, 713
Antidiarrico, 680
Antdotos
Especficos, 460
No-especficos, 457
Antiemticos, 677
Antiestrgenos, 397
Antifngicos, 248
Sistmicos, 251
Tpicos, 259
Antiglaucomatosos, 770
Anti-helmnticos, 295
Anti-hipertensivos, 622
Antiinfectantes, 171
Antiinfectantes (uso dermatolgico), 749
Antiinfectantes (uso oftlmico), 766
Antiinflamatrios
Antiinflamatrios esterides, 123
Antiinflamatrio (uso oftlmico), 767
Antiinflamatrios no-esterides, 121
Antimalricos, 304
Antimetablitos, 347
Antimoniato de meglumina, 320, 321, 876
Antineoplsicos, 333
Antiparasitrios, 295
Antiparkinsonianos, 567
Antipirticos, 97
Antiprotozorios, 304
Antipruriginoso, 752
Antipsicticos, 571
Anti-retrovirais, 271
Anti-reumticos. verDistrbios reumatides
Anti-secretores, 672
Anti-spticos, 323
Anti-spticos urinrios, 199
Antitireoidianos, 707
Antitoxinas de bactrias e vrus, 451
Antivirais, 266
Artemter, 305, 306
885
Artesunato, 305
Artesunato de sdio, 307, 852
Asparaginase, 389, 852
Atazanavir, 287
Sulfato de atazanavir, 293, 871
Atenolol, 597, 599, 607, 624, 852, 862, 876
Atracrio, 84
Besilato de atracrio, 86, 862
Atropina, 57, 460, 768
Sulfato de atropina, 65
Azatioprina, 137, 138, 411, 852, 862, 867, 876
Azitromicina, 206, 208, 226, 867, 876
Azul de metileno. verMetiltionnio
B
Beclometasona, 157, 692
Dipropionato de beclometasona, 694, 855
Benzilpenicilina, 172
Benzilpenicilina benzatina, 178, 876
Benzilpenicilina potssica, 179, 876
Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica, 181, 862, 876
Benznidazol, 319, 320
Beractanto, 699, 701
Betabloqueadores, 607, 608
Betametasona, 124, 699
Acetato de betametasona, 867
Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 699
Bicarbonato de sdio, 457, 458
Biperideno, 567
Cloridrato de biperideno, 568
Lactato de biperideno, 568
Bleomicina, 371
Sulfato de bleomicina, 380, 859
Bloqueadores Adrenrgicos, 623
Bloqueadores de canais de clcio, 626
Bloqueadores neuromusculares perifricos, 83
Bloqueio da lactao, 745
Bupivacana, 71
Cloridrato de bupivacana, 72, 854, 868
Cloridrato de bupivacana + glicose, 74
Bupropiona, 833
Cloridrato de bupropiona, 834, 868, 877
C
Cabergolina, 745, 852, 867
Calcitriol, 495, 499, 853, 862, 867, 876
Captopril, 613, 627, 853
Carbamazepina, 540, 542, 558, 853, 862, 867
Carbapenmicos, 184
Carbonato de clcio, 496, 501, 853, 876
Carbonato de ltio, 558, 559, 853, 862, 876
Carboplatina, 383, 853, 876
886
ndice Remissivo
Contraceptivos
Hormonais injetveis, 735
Hormonais orais, 729
Mtodos de barreira, 815
Contrastes radiolgicos. verMeios de contraste
Corticosterides. verAntiinflamatrios esterides
D
Dacarbazina, 334, 342, 855, 869, 878
Dactinomicina, 371, 378
Dapsona, 242, 245, 855, 863
Daunorrubicina, 371
Cloridrato de daunorrubicina, 371, 868, 877
Desferroxamina, 461
Mesilato de desferroxamina, 465
Desinfetantes, 323
Dexametasona, 125, 126, 401, 752, 754, 767, 855, 863
Fosfato dissdico de dexametasona, 127
Dexclorfeniramina, 157
Maleato de dexclorfeniramina, 163, 864, 870, 880
Diafragma, 815
Diagnstico imunolgico, 827
Dilise. verSolues para dilise
Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 821, 878
Diazepam, 57, 63, 540, 578, 855, 869
Didanosina, 272, 275, 855, 878
Dietilcarbamazina, 295
Citrato de dietilcarbamazina, 297, 853, 877
Digoxina, 583, 585, 878
Dinitrato de isossorbida, 607, 614
Dipirona, 99
Dipirona sdica, 103, 855, 869, 878
Dispositivo intra-uterino, 809
Distrbios reumatides, 137
DIU. verDispositivo intra-uterino
Diurticos, 623, 631
Dobutamina, 635
Cloridrato de dobutamina, 636
Docetaxel, 356, 357, 855, 869
Dopamina, 635
Cloridrato de dopamina, 637, 854
Doxiciclina, 219, 226, 305
Cloridrato de doxiciclina, 219, 854, 863, 877
Doxorrubicina, 371
Cloridrato de doxorrubicina, 374, 854, 863, 868
E
Efavirenz, 281, 869
Enalapril, 584, 609, 627
Maleato de enalapril, 594, 857, 870, 880
Enxaqueca, 97, 112
Epinefrina, 157, 635
888
ndice Remissivo
F
Frmacos e gravidez, 849
Frmacos e hepatopatias, 866
Frmacos e lactao, 861
Frmacos em crianas, 18
Frmacos em idosos, 26
Frmacos e nefropatias, 873
Fatores de coagulao, 658
Fator II de coagulao, 658, 659
Fator IX de coagulao, 658, 663
Fator VIIa de coagulao, 658, 659
Fator VIII de coagulao, 660
Fator VIII de coagulao (von Willebrand), 658, 662
Fenitona, 541
Fenitona sdica, 546, 856
Fenobarbital, 541, 549, 856, 863, 869, 879
Fenobarbital sdico, 549
Fentanila, 56, 108
Citrato de fentanila, 58, 853, 862, 867, 877
Filarase, 322
Filgrastim, 400, 404
Fitomenadiona, 650, 652
Fluconazol, 251, 254, 856, 863, 879
Flumazenil, 461, 464, 869
Fluorescena sdica, 775
Fluoreto de sdio, 497, 506, 856, 879
Fluorquinolonas, 211
Fluoruracila, 347, 352, 856, 869
Fluoxetina, 557
889
G
Ganciclovir, 267
Ganciclovir sdico, 269, 879
Gentamicina, 194, 766
Sulfato de gentamicina, 197, 882
Giardicida, 304
Glibenclamida, 714, 717, 856, 863, 869, 879
Glicerol, 683
Gliclazida, 714, 719, 856, 863, 869, 879
Gliconato de clcio, 473, 474, 879
Glicopeptdios, 214
Glicose, 489
Glutaral, 323, 326
Gota, 121
H
Haloperidol, 572, 574, 863, 869
Decanoato de haloperidol, 574, 863, 869
Halotano, 43, 45
Hansenase, 242
Helicobacter pylori, 676
Heparina sdica, 610, 617, 649, 856, 869, 879
Hidralazina, 627
Cloridrato de hidralazina, 628, 854, 868, 877
Hidroclorotiazida, 584, 592, 623, 632, 856, 864, 879
Hidrocortisona, 125, 157, 692, 752
Acetato de hidrocortisona, 752, 852, 862
Succinato sdico de hidrocortisona, 135, 859, 864, 871
Hidroxicloroquina, 137
Sulfato de hidroxicloroquina, 148, 871, 882
Hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio, 671, 857, 869, 879
Hidroxiuria, 389, 391, 857, 864
Hidroxocobalamina, 496, 645
Cloridrato de hidroxocobalamina, 502
Hipertenso arterial sistmica, 622
Hipno-sedativos, 576
Hipoclorito de sdio, 323, 327
Hipolipemiante, 639
Hipromelose, 774
Hormnios sexuais, 722
Hormnio tireoidiano, 707
I
Ibuprofeno, 99, 104, 122, 857, 870, 879
890
ndice Remissivo
Idarrubicina, 371
Cloridrato de idarrubicina, 376, 854, 868, 877
IECA. verInibidores da enzima conversora da angiotensina
Ifosfamida, 334, 344, 857
Imipenm + cilastatina sdica, 184, 880
Imunoglobulina
Imunoglobulina anti-d (RH), 444
Imunoglobulina anti-rbica, 446
Imunoglobulina antitetnica, 445
Imunossupressores, 411
Imunoterpicos, 411
Indutores de ovulao, 738
Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo, 284
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 609, 627
Inibidores da polimerase viral, 266
Inibidores de protease, 286
Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo, 272
Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo, 280
Instrues de uso, 9
Insuficincia cardaca, 583
Insulinas, 713
Insulina humana NPH, 714, 720, 870, 880
Insulina humana regular, 714, 720, 870, 880
Interaes medicamentosas, 30
Intoxicaes exgenas, 457
Iodo + iodeto de potssio, 707, 709, 857, 864
Iodopovidona, 323, 328
Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 821, 824
Ipratrpio, 691
Brometo de ipratrpio, 693
Isoflurano, 44, 46, 857
Isoniazida, 229, 233, 880
Isoniazida + rifampicina, 235, 864
Itraconazol, 252, 257, 870
Ivermectina, 295, 299, 864
L
Lactulose, 685, 686
Lamivudina, 272, 276, 857, 880
Laxativos, 682
Leishmanase, 320
Leuprorrelina, 395, 707
Acetato de leuprorrelina, 395, 852
Levodopa + carbidopa, 567, 569, 870
Levonorgestrel, 730, 733, 870
Levotiroxina, 707
Levotiroxina sdica, 710, 857
Lidocana, 71, 598, 749
Cloridrato de lidocana, 75, 854, 868
Cloridrato de lidocana + glicose, 78
Cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina, 80, 854
Lincosamidas, 216
Lipdios, 490, 870
891
M
Macroldeos, 206
Manitol, 633, 857, 880
Mebendazol, 295, 300, 857, 870
Medroxiprogesterona, 725, 736
Acetato de medroxiprogesterona, 726, 852, 875
Mefloquina, 305
Cloridrato de mefloquina, 309, 854, 863
Megestrol, 393
Acetato de megestrol, 394, 852, 867
Meios de contraste, 821
Melfalana, 334, 346, 857
Mercaptopurina, 348, 354, 857, 870, 880
Mesna, 401, 405
Metformina, 715
Cloridrato de metformina, 716, 868, 877
Metildopa, 625, 880
Metilprednisolona, 125, 401
Succinato sdico de metilprednisolona, 131
Metiltionnio, 460
Cloreto de metiltionnio, 462, 862
Metoclopramida, 677, 864
Cloridrato de metoclopramida, 678, 868, 878
Metoprolol, 585
Succinato de metoprolol, 596, 859, 871
Metotrexato de sdio, 137, 141, 347, 858, 864, 870, 880
Metronidazol, 223, 676, 749, 858, 864, 870, 880
Miconazol, 259, 750
Nitrato de miconazol, 261, 858, 870
Midazolam, 57
Cloridrato de midazolam, 60, 854, 863, 868, 878
Maleato de midazolam, 60, 857, 863, 870, 880
Midritico, 768
Minerais, 495
Minociclina, 242
Cloridrato de minociclina, 243, 854, 863, 878
Mononitrato de isossorbida, 607, 620
Morfina, 57, 108
Sulfato de morfina, 67, 859, 865, 871, 882
Mucilide de Psyllium, 683, 684
N
Naloxona, 109, 461
Cloridrato de naloxona, 109, 854
Nelfinavir, 286
Mesilato de nelfinavir, 290, 858
Neoplasias, 333
Neostigmina, 85
892
ndice Remissivo
O
Ocitocina, 740, 743, 864
Ofloxacino, 242, 247, 870, 881
leo mineral, 761, 762
Omeprazol, 672, 675, 858, 864, 870, 881
Ondansetrona, 401, 678
Cloridrato de ondansetrona, 402, 854, 868
Oxacilina sdica, 172, 182, 864, 870
xido nitroso, 44, 47, 858
Oxignio, 49
P
Paclitaxel, 356, 362, 870
Pamidronato, 401
Pamidronato dissdico, 406, 858
Pancurnio, 85
Brometo de pancurnio, 88, 852, 867, 876
Paracetamol, 98, 106, 113, 871, 881
Pasta dgua, 756, 758
Pediculicida, 760
Penicilamina, 461
Cloridrato de penicilamina, 463, 878
Penicilinas, 172
Pentamidina, 321
Isetionato de pentamidina, 264, 880
Permanganato de potssio, 324, 329, 750
Permetrina, 760
Perxido de benzola, 756, 758
Peste, 227
Pilocarpina, 770
Cloridrato de pilocarpina, 772
Pirazinamida, 229, 238, 871, 881
Piridostigmina, 85
Brometo de piridostigmina, 89, 852, 876
Piridoxina, 496
Cloridrato de piridoxina, 504, 855
893
Q
Quinina, 305
Dicloridrato de quinina, 314, 855, 863, 878
Sulfato de quinina, 314, 859, 865, 882
R
Ranitidina, 672
Cloridrato de ranitidina, 673, 868, 878
Reaes adversas a medicamentos, 34
Retinol, 496
Palmitato de retinol, 508, 858, 881
Rifampicina, 229, 239, 242, 871, 881
Ritonavir, 286, 292, 859
S
Sais para reidratao oral, 479
Salbutamol, 692
Sulfato de salbutamol, 696, 859
Saquinavir, 286
Mesilato de saquinavir, 289, 858, 870
894
ndice Remissivo
T
Tabagismo, 833
Tamoxifeno, 397
Citrato de tamoxifeno, 398, 853, 862
Teniposdeo, 357, 369, 859, 871, 882
Tenofovir, 284
Fumarato de tenofovir desoproxila, 285, 879
Tensoativos pulmonares, 698
Testosterona. verCipionato de testosterona
Tetraciclina, 219, 226, 766
Cloridrato de tetraciclina, 226
Tiabendazol, 296, 302, 882
Tiamina, 496
895
V
Vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida uso adulto, 426
Vacina BCG, 415, 860
Vacina conjugada contra meningococo C, 438
Vacina contra difteria e ttano, 426
Vacina contra difteria, ttano e coqueluche, 428
Vacina contra febre amarela., 416
Vacina contra febre tifide, 432
Vacina contra gripe, 433
Vacina contra hepatite B, 419
Vacina contra influenza, 433, 860
Vacina contra meningococo A e C, 436
Vacina contra meningococo B e C, 437, 860
Vacina contra raiva, 420, 860
Vacina contra rubola, sarampo e caxumba, 429
Vacina contra sarampo, 423
Vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela, 416, 860
Vacina de vrus vivos contra sarampo, 423, 860, 882
Vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3, 426, 860
Vacina oral de rotavrus humano, 440
Vacinas, 414
Vacina tetravalente (DTP + HIB), 442, 865
Vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche, 428
Vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba (SRC), 429, 860
Valerato de estradiol + enantato de noretisterona, 736
Valproato de sdio, 541, 552, 558, 860, 872
Vancomicina, 214
Cloridrato de vancomicina, 215, 878
Varfarina sdica, 650, 654, 860, 865, 872, 882
Vasodilatadores Diretos, 627
Verapamil, 599, 607, 626
Cloridrato de verapamil, 603, 855, 868
Vimblastina, 357
Sulfato de vimblastina, 365, 859, 871
Vincristina, 357
Sulfato de vincristina, 367, 871
896
ndice Remissivo
Vitamina A. verRetinol
Vitamina B1. verTiamina
Vitamina B6. verPiridoxina
Vitamina B12. verHidroxocobalamina
Vitamina D3. verCalcitriol
Vitamina K3. verFitomenadiona
Vitaminas, 495
Z
Zidovudina, 273, 278, 860, 872, 882
Zidovudina + lamivudina, 273, 279, 860, 872, 882
897