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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES JOS FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

LESO DOS
NERVOS
PERIFRICOS

LESES
DOS NERVOS
PERIFRICOS

Os

nervos perifricos so extenses do Sistema

Nervoso Central e responsveis pela integrao

das atividades das extremidades, em suas funes sensitiva e motora. So suscetveis aos mesmos tipos de
traumas que afetam outros tecidos: contuso, compresso, esmagamento, estiramento, avulso e lacerao.
Assim sendo, a interrupo de continuidade da estrutura
do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de
transmisso dos impulsos nervosos e na desorganizao
de suas atividades funcionais.
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo J. Azze
Publicao Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP

REDAO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mo do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

PRODUO GRFICA:
Coordenao Editorial:
baco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti
Rodrigo R. Tonan
Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impresso: Nova Pgina
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAO:
Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 01423-010
So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

INTRODUO

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

REIMPLANTE DE MEMBROS

HISTRICO:
A evoluo do tratamento das
leses dos nervos
perifricos
At o sculo XIX sabia-se que, aps a
reparao de um nervo perifrico, poderse-ia obter a recuperao funcional das
estruturas por ele inervadas, mas desconhecia-se o mecanismo pelo qual isto
ocorria. Vrios relatos de insucesso fizeram com que as reconstrues cassem
em descrdito. surpreendente que a primeira publicao otimista, em relao a
leso de nervo perifrico date de 1393,
onde seu autor, Chauliac, relata suas
observaes sobre reparaes de nervos
perifricos e tendes que restabeleciam
completamente a funo.
O conceito da reconstruo do nervo
perifrico, atravs de sua sutura, no foi
aceito at 1850. Paget (1847) descreveu
um paciente com 11 anos de idade, com
leso do nervo mediano, com recuperao total aps 1 ms do reparo. Marie
Jean Pierre Florens (1828) reportou o
sucesso obtido com a transposio de
nervos motores dos msculos flexores
para extensores das asas de aves.
Em 1850, Augustus Waller apresenta
seu clssico trabalho sobre a degenerao nervosa aps uma leso. Trabalhando no laboratorio de sua casa, descreveu a degenerao nervosa . O estudo
de Waller nos nervos hipoglosso e glossofarngeo de sapos demonstrou no apenas a degenerao do axnio distal, mas
tambm o processo de regenerao nervosa, quando se mantm o cilindro-eixo
intacto. Ele notou que a progresso da
regenerao mais rpida nos jovens e
que a estimulao eltrica galvnica no
altera a velocidade de regenerao. A
importncia de Augustus Waller pode ser
expressada pela denominaco de degeneracao walleriana dada ao conjunto de
fenmenos que ocorrem no axnio distal
aps uma leso.
Em seus trabalhos publicados em
1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra

definitivamente que fibras nervosas viveis, em um nervo perifrico degenerado,

originam-se e crescem a partir do coto
proximal e no atravs de auto-regenerao da poro distal degenerada. Seu tratado de histologia e patologia revoluciona
os conceitos sobre nervos perifricos, de
tal forma que autores modernos consideram-no responsvel pelo incio da era
moderna nas pesquisas sobre regenerao nervosa.
No sculo XX, nomes como Tinel,
Seddon, Moberg, Sunderland e outros se
associaram com os grandes avanos nos
estudos das leses, diagnstico e tratamento em nervos perifricos.
Os conflitos e as guerras, apesar dos
maleficios que sempre trazem, proporcionaram avanos s custas do sofrimento
humano. Durante guerra civil americana,
Weir Mitchell relatou suas observaes
sobre leses de nervos perifricos por
armas de fogo. Seu artigo foi publicado
em 1864 e inclui a primeira descrio
sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor
publica seu clssico trabalho Leses de
nervos perifricos e suas conseqncias.
Durante a 1 guerra mundial, Tinel na
Frana e Hoffman na Alemanha estudam
a regenerao de nervos reparados. Em
1915, Tinel publica seu trabalho sobre
regenerao de nervos, descrevendo a
dor como sinal de irritao e mal prognstico e o choque como sinal de reinervao.
Seddon (1948) classifica os diversos
tipos de leso de nervos perifricos como
neurapraxia, axoniotmese e neurotmese.
Seus conceitos de reparo de nervos perifricos e enxertos de nervo so obedecidos at hoje.
Sundderland (1945), na Austrlia, estudou com detalhes a anatomia topogrfica interna dos nervos perifricos. Seu trabalho trouxe o suporte para a teoria moderna de reparo interfascicular. Classifica
as leses de nervos perifricos em 5
graus, segundo o comprometimento anatmico.
Jabaley, mais tarde (1980), descreve

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

a topografia fascicular de nervos perifricos atravs de mtodos microcirrgicos.

Relata que, com a utilizao do microscpio, consegue-se o mapeamento fascicular com maior preciso. Discorda de
Sundderland, referindo que o nervo possui, em sua maior extenso, um padro
uniforme e homogneo de fascculos
paralelos.
O sueco Erik Moberg estudou com
detalhes a sensibilidade e props mtodos de avaliao, como a discriminao
entre dois pontos.
Um grande avano nas cirurgias do
nervo perifrico foi dado com Smith
(1964) introduzindo as tcnicas microcirurgicas ,com isto iniciando uma nova era
que trouxe avanos extraordinrios no tratamento destas leses.
Millesi e col. (1967) utilizam tcnicas
microcirrgicas e demonstram ser possvel realizar enxertos interfasciculares com
nervos cutneos autlogos, obedecendo
o mapeamento fascicular .
Matras (1973) relata sua experincia
com a utilizao do adesivo de fibrina nas
reparaes de nervos perifricos.
Taylor e Ham (1977) realizam o transplante de nervo autlogo vascularizado
atravs de microanastomoses vasculares.
Mattar e col., em nosso meio, estudam o uso do adesivo de fibrina humana
(1990), do enxerto de membrana basal
(1990) e do enxerto de nervo vascularizado (1992), nas leses de nervos perifricos.

O NERVO ANATOMIA
A unidade funcional do nervo perifrico o neurnio, constitudo por um corpo
celular, localizado na medula ou no gnglio espinal e sua expanso, a fibra nervosa, formada pelo axnio e a bainha conjuntiva que o envolve, o endoneuro.
A fibra nervosa possui cerca de
2 a 2,5 m (e impossvel de ser abordada cirurgicamente. O corpo celular possui prolongamentos denominados dendritos, a substncia de Nissl que nada

mais que o retculo endoplasmtico

rugoso da clula condensado, outras
organelas e o ncleo com seu nuclolo.
Existem neurnios envoltos por uma
camada de mielina, produzida pelas
clulas de Schwann, e neurnios no
mielinizados. Nos mielinizados existem
estreitamentos denominados ndulos de
Ranvier onde ocorrem as trocas inicas
na conduo saltatria do estmulo nervoso. O nmero de neurnios sempre
o mesmo, desde o nascimento, no h
reposio de clulas nervosas aps sua
destruio. No aparelho locomotor o
orgo efetor a fibra muscular ou os
corpsculos de sensibilidade.
O nervo perifrico consiste num feixe
ou feixes de fibras nervosas. As fibras
motoras se originam da coluna anterior da
medula espinhal, as sensitivas da coluna e
gnglio posterior e as fibras simpticas
dos axnios das clulas no gnglio simptico do sistema nervoso autnomo.
O trauma pode provocar leso de
fibras nervosas (axnios e bainhas conjuntivas), sendo que, na maioria das
vezes, o corpo celular do neurnio envolvido permanece vivel.
Cada fibra completamente envolvida por uma bainha protetora ou envoltrio
de tecido conectivo chamado endoneuro.
Este elstico e resistente, protegendo
as fibras de traumas mecnicos.
Vrias fibras nervosas, de diferentes
tamanhos, so agrupadas e esta unio
forma os fascculos nervosos.
Cada fascculo envolvido por um
tecido conectivo denso e forte que o protege de traumas e compresses externas, chamado perineuro. O perineuro
tem como funes: manter a presso
intrafascicular auxiliar na manuteno do
fluxo axoplasmtico, proteger as fibras
nervosas e formar uma barreira entre as
fibras nervosas e outros tecidos. O perineuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de
espessura, sendo mais espesso em
regies de articulaes, onde pode ser
mais facilmente submetido a sutura cirrgica.
Na maioria das vezes, os fascculos

REIMPLANTE DE MEMBROS

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Desenho esquemtico do neurnio desde

o corpo celular at orgo efetor. (corpsculo
de sensibilidade ou fibra muscular)

REIMPLANTE DE MEMBROS

endoneuro
epineuro externo

epineuro interno

perineuro

perineuro

endoneuro

polifascicular

oligofascicular

monofascicular
Esquema de corte transversal de nervos perifricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,
perineuro e endoneuro. Na figura esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular
e na direita monofascicular.

caminham de forma relativamente organizada dentro do nervo perifrico, envoltos

por tecido conjuntivo denominado epineuro interno. Mais externamente este tecido
conjuntivo se espessa e forma o epineuro
externo, que engloba todos estes fascculos.
Tanto o perineuro como o epineuro
externo so mais espessos ao nvel das
articulaes, protegendo os nervos perifricos durante os movimentos.

DEGENERAO NERVOSA
Aps uma leso nervosa, ocorre um
processo degenerativo no segmento distal
que chamado degenerao walleriana
ou centrfuga e no segmento proximal,

conhecido como degenerao axnica ou

centrpeta.
A degenerao walleriana um processo de degradao de todas as estruturas do axnio distal leso, que perde
sua continuidade com o corpo celular do
neurnio. A degenerao axnica ocorre
em alguns milmetros ou centmetros proximalmente leso e sua extenso varia
de acordo com a intensidade do trauma.
Nos processos de degenerao walleriana e axnica h fagocitose das estruturas
degradadas por macrfagos e clulas de
Schwann, que deixam o tubo endoneural
vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular
durante o processo de regenerao nervosa.
REGENERAO NERVOSA

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Desenho esquemtico da anatomia topogrfica interna do nervo perifrico. esquerda esquema plexiforme
descrito por Sundeland. direita esquema de Jabaley demonstrando um padro mais uniforme dos fascculos.
Prximo as articulaes proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuio mais plexiforme e no
restante dos nervos perifricos o padro mais uniforme.

REIMPLANTE DE MEMBROS

Neurnio normal

Reao do corpo celular (cromatlise)

e degenerao Walleriana aps a leso

Processo de degenerao e regenarao de uma fibra nervosa aps uma leso. Observar o processo de cromatlise no corpo celular, a diviso das clulas de Schwann e a progresso do cone de crescimento do axnio.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Diviso das clulas de Schwann

(bandas de Bngner)

Cones de crescimento

Neurnio regenerado

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Aps a leso nervosa ocorrem uma

srie de alteraes no corpo celular do
neurnio, conhecidas por cromatlise.
Neste processo, o retculo endoplasmtico condensado, conhecido como substncia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma
da clula, o ncleo e nuclolo aumentam
de tamanho e se dirigem para a periferia
da clula, aumenta a quantidade de DNA
e RNA; e a clula se prepara para um processo de metabolismo intenso,produzindo
o axolasma que ir invadir o tubo endoneural distal. A velocidade de produo do
axoplasma permite uma regenerao nervosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milmetros por dia.
Grupos de fibras nervosas ,em diferentes nveis, podem ser lesados por trauma mecnico, trmico, qumico ou por
isquemia; e o prognstico da leso depende tanto do mecanismo do trauma, quanto do nvel em que a estrutura nervosa foi
lesada.
Dependendo do tipo de trauma e de
leso h variao na conduta a ser tomada.
Os ferimentos causados por trauma
mecnico com elemento cortante so de
diagnstico mais simples e devem ser
tratados pela reconstruo cirrgica.
Classicamente, os causados por arma de
fogo de pequeno calibre so tratados, inicialmente, no cirurgicamente, por cerca
de 60 dias, antes de se estabelecer a
conduta definitiva, dependendo de sua
evoluo. As leses nervosas graves
causadas por frio so raras em nosso
pas. Ocasionalmente ocorrem neuropraxias a frio aps uso excessivo de bolsas
de gelo por esportistas, por exemplo. As
ocasionadas pelo calor e por substncias
qumicas tambm so raras. As causadas por compresso so de maior ou
menor gravidade dependendo do tempo
de isquemia provocado. Elas podem ser

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provocadas por tumores, hematomas,

salincias sseas, entre outras; ou por
presso de um torniquete, uma faixa de
Esmarch e mesmo uma imobilizacao provisoria.
Cada um destes agentes podem causar alteraes anatomopatolgicas diferentes de acordo com o nvel de acometimento da fibra nervosa.

TIPOS DE LESO
As leses so classificadas em trs
graus, segundo Seddon, ou cinco graus,
segundo Sunderland.
No primeiro grau de leso (neurapraxia de Seddon ou grau I de Sunderland) a
estrutura do nervo permanece intacta,
porm a conduo axonal esta interrompida. H uma perda temporria da funo
motora do nervo com disfuno da propriocepo, estmulo vibratrio, tato, dor
e sudorese .No h degenerao walleriana.
Na axoniotmese de Seddon, ocorre a
interrupo do axnio mas as bainhas
conectivas permanecem intactas. Surge a
degenerao walleriana causando paralisia motora, sensitiva e autonmica, porm
a recuperao pode ser de bom prognstico, com tempo varivel de acordo com o
nvel da leso. Sunderland subdividiu esta
leso em trs grupos: grau II leso do
axnio, grau III leso da fibra nervosa
(axnio + endoneuro) e grau IV leso do
fascculo (axnio + endoneuro + perineuro). A leso grau IV tem pior prognstico
que a III, e esta pior que a II, devido ao risco de uma regenerao imperfeita (reinervao cruzada), causando dficit motor e
sensitivo residuais e possvel necessidade
de reeducao sensitiva. No grau IV a
leso pode ser tratada atravs da reparao cirrgica por envolver at o perineuro.

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Processo de regenerao
nervosa. Observar a diviso das
clulas de Schwann formando as
bandas de Bngner, a fagocitose
por clulas do sistema retculo
endotilial (macrfagos),
brotamento axnico e os
cones de crescimento.

Nervos com este tipo de leso podem evoluir com a formao de neuromas em continuidade e grave comprometimento da
funo. Na axoniotmese o epineuro sempre se encontra preservado.
Na neurotmese de Seddon (leso
grau V de Sunderland) todo o nervo e
suas estruturas esto lesadas. No h
integridade do epineuro. A reparao
sempre cirrgica. A regenerao e reinervao nunca completa e, geralmente, os pacientes evoluem com alguma
deficincia residual quanto a funo motora e sensitiva.
Quadro esquemtico das classificaes das leses do nervo perifrico:

SEDDON

SUNDERLAND

LESO

Neurapraxia

Grau I

Disfuno (ausncia de leso)

Axoniotmese

Grau II

axnio

Axoniotmese

Grau III

axnio + endoneuro (fibra)

Axoniotmese

Grau IV

axnio + endoneuro + perineuro (fascculo)

Neurotmese

Grau V

axnio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)

O quadro clnico caracterizado pela

paralisia motora e sensitiva depender do
nervo acometido. No membro superior os
mais freqentemente acometidos so o
mediano, ulnar e radial.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

NERVO MEDIANO
A leso do nervo mediano provoca
uma paralisia e hipotrofia de alguns msculos da eminncia tenar e uma perda da
sensibilidade ao nvel de polegar, dedos
indicador, mdio e metade radial e volar
do anular. Os msculos afetados em
leses a nvel do punho so o abdutor
curto do polegar, poro superficial do flexor curto, oponente do polegar e o primeiro e segundo lumbricais. Neste nvel h
perda da oponncia do polegar e uma
tendncia a deformidade em hiperextenso das metacarpofalangeanas dos
dedos indicador e mdio.
Quando as leses ocorrem em nvel
mais proximal (brao, cotovelo ou cervical) os msculos extrnsecos so tambm
comprometidos (flexor longo do polegar,
poro radial do flexor profundo dos
dedos, flexor superficial dos dedos, os
pronadores, flexor radial do carpo e palmar longo. Ocorre perda do controle da
flexo da falange distal dos dedos indicador e mdio, perda da funo dos flexores
superficiais, deficincia da pronao e
tendncia a desvio ulnar do punho.
Estas alteraes musculares provocam uma dificuldade em manipular
pequenos objetos (tambm prejudicada
pela perda sensitiva) e deficincia de fora de preenso palmar dificultando a
preenso de objetos maiores.

NERVO ULNAR
As leses do nervo ulnar provocam
uma paralisia e hipotrofia da maioria dos
msculos intrnsecos da mo (intersseos palmares, intersseos dorsais, lumbricais dos dedos mnimo e anular, msculos da eminncia hipotenar, adutor do
polegar e poro profunda do flexor curto
do polegar) acarretando uma deformidade em garra da mo, caracterizada por
hiperextenso da articulao metacarpofalangeana e flexo das interfalangea-

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nas, principalmente dos dedos mnimo e

anular. Pela paralisia dos intersseos h
perda da capacidade de aduo e abduo dos dedos. Os msculos da eminncia hipotenar (abdutor, flexor curto e oponente do dedo mnimo) encontram-se
paralisados e hipotrficos. O dedo mnimo encontra-se abduzido devido a prevalncia do extensor comum dos dedos e
extensor do dedo mnimo em relao
ao da musculatura lumbrical e adutora
deste. O adutor do polegar e a poro
profunda do flexor curto paralisados comprometem a funo de aduo do polegar.
A perda sensitiva ocorre, em geral, no
dedo mnimo e metade ulnar e volar do
dedo anular
Nas leses mais altas, os msculos
flexor ulnar do carpo e flexor profundo do
quarto e quinto dedos so afetados.
A principal dificuldade dos pacientes
com leso do nervo ulnar a diminuio
em mdia de 50% da fora de preenso.
Esta principalmente atribuda a incapacidade de abduo dos dedos, prejudicando a circunduo de um objeto no ato
de preenso.
A ineficincia da ao da musculatura adutora do polegar dificulta tambm a
execuo de pinamentos com o indicador.
NERVO RADIAL
A leso do nervo radial reconhecida
pela postura em flexo devido a paralisia
da musculatura extensora do punho,
dedos e polegar: abdutor longo do polegar,
extensor curto do polegar, extensor longo
do polegar, extensor radial curto e longo
do punho, extensor comum de dedos,
extensor prprio dos dedos indicador e
mnimo e extensor ulnar do carpo.
Funcionalmente esta leso acarreta
uma grande dificuldade em realizar a
preenso de um objeto pois o paciente
no consegue posicionar a mo para

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

segur-lo. Sendo assim, a mo no estabilizada pouco utilizada nas atividades

pessoais.
A sensibilidade promovida pelo nervo
radial corresponde a face dorsal do polegar, indicador, terceiro dedo e poro
radial do quarto dedo.
Como sabemos, as leses dos nervos
perifricos, no aparelho locomotor, vo
ser traduzidas por:
ALTERAES MOTORAS
A paralisia observada claramente
logo aps a leso . A hipotrofia muscular
progressiva, sendo evidente aps cerca de 4 a 6 semanas. Os msculos tornam-se degenerados e fibrticos caso a
reinervao no ocorra at cerca de dois
anos.
ALTERAES SENSITIVAS
Todas as modalidades de sensaes
(dor, tato, temperatura, estereognosia e
discriminao de dois pontos) podem ser
perdidas, exceto a propriocepo do
movimento articular e a sensao cintico-postural.
ALTERAES VASOMOTORAS
A desnervao promove uma diminuio na circulao. Esta, associada ao
desuso, pode provocar alteraes trficas
da pele e da unha. Estas alteraes so
graduais e se caracterizam, principalmente, pela mudana na textura e cor da pele.
Quanto mais precoce for a reparao
do nervo, melhor o prognstico. As fibras
musculares estriadas, aps cerca de dois
anos de desnervao, sofrem processo
de degenerao irreversvel e sua reinervao no acompanhada por retorno de
sua funo. Da mesma forma, o retorno
da funo dos receptores de sensibilidade
dependero da precocidade de sua reinervao.
Outro dado importante o comporta-

mento dos cotos de um nervo perifrico

lesado. Quando h soluo de continuidade completa, os cotos do nervo retraem
progressivamente, tornando sua reconstruo mais complexa e, s vezes, dependente de enxertos.
Sendo assim, importante classificar
as leses em recentes ou tardias, dependendo do tempo entre o trauma e o atendimento prestado. At trs semanas so
consideradas recentes e, aps este perodo, tardias. O reparo primrio, at cinco a
sete dias da leso, indicado quando: a
leso do nervo perifrico limpa, incisa,
sem componentes de esmagamento, no
h leso associada, a cobertura cutnea
adequada, a contaminao mnima e a
equipe e o instrumental cirrgico so
apropriados.
As vantagens quando a sutura do nervo realizada no tempo correto implicam
numa menor manipulao e desbridamento do coto nervoso, pouco tecido cicatricial formado, sutura sem tenso, reduo do tempo de desnervao. Nas reparaes secundrias deve-se buscar um
leito vascular adequado na area da reparaco.
TCNICA CIRRGICA
O nervo perifrico pode ser tratado
atravs da neurlise, reconstruo por
suturas, enxertos e outras formas . A neurlise o procedimento cirrgico de liberao e descompresso de um nervo perifrico submetido a compresso que pode
causar leso mecnica ou isqumica. A
neurlise pode ser externa (sem abrir o
epineuro externo) nos quadros compressivos extrnsecos causados, por exemplo,
por tumores. A neurlise pode ser interna
(abrindo o epineuro interno) quando a
fibrose peri ou intra-neural causa uma
compresso mecnica dos fascculos e
dos vasos sangneos que nutrem o nervo,
como nos neuromas em continuidade.
A tcnica de sutura do nervo um dos

15

REIMPLANTE DE MEMBROS

Neurlise externa em nervo submetido a compresso extrnseca por tumor cstico.

Neurlise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integridade dos grupo fasciculares.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

fatores que interfere no retorno de sua

funo, devendo ser um item a ser relacionado ao coletarmos dados sobre a histria do paciente e a leso. As reconstrues podem ser realizadas atravs de
suturas perineurais, epiperineurais e epineurais internas e externas. Alm disso,

possvel utilizar enxertos de nervo interfasciculares. O enxerto de nervo utilizado

com maior freqncia o do nervo sural.
A sutura epineural externa: utilizada
para nervos mono ou oligofasciculares
puramente sensitivos ou motores.
A sutura epineural interna (grupos

Esquema da sutura epineural externa.

Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)

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REIMPLANTE DE MEMBROS

fasciculares) utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que

possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A disseco e sutura ao
nvel do epineuro interno proporciona maior preciso no afrontamento fascicular
A sutura perineural perigosa pois pode causar leso da fibra. utilizada principal-

Esquema da sutura
epineural interna.

Sutura epineural interna

do nervo ulnar ao nvel do
punho (nervo com fascculos
organizados em grupos
fasciculares bem definidos).
Observar a sutura de
dois conjuntos de grupo
fasciculares, um mais radial e
ventral (sensitivo) e outro
ulnar e dorsal (motor).

18

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Detalhe da sutura epineural interna com separao em grupos fasciculares:

A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situaes de tenso na zona de sutura.

esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. direita sutura epineural interna e externa para promover o
afrontamento fascicular e maior resistncia mecnica.

mente quando o epineuro espesso e em leses parciais. O perineuro particularmente mais espesso nas regies prximas s articulaes.
A sutura epiperineural pode ser utilizada em situaes de maior tenso e quando o

Esquema da
sutura perineural

19

REIMPLANTE DE MEMBROS

Sutura perineural
em leso parcial de nervo.

Sutura perineural em leso

parcial de nervo perifrico

perineuro espesso.
Os enxertos nervosos so realizados obedecendo a distribuio dos grupos fasciculares
(enxertos interfasciculares).
Existem outras tcnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a

Esquema de
reconstruo com
enxertos de nervo
interfasciculares

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

esquerda leso do nervo mediano no punho em grande extenso. direita, resseco da leso e reconstruo do nervo mediano com enxerto de nervo sural.

transposio de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de cido poliglicoclico, colgeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (NGF nerve growth factor) e outras substncias que favorecem o processo de regenerao nervosa. Algumas substncias como gangliosdeos e neurocinas j vem sendo utilizadas com finalidade teraputica.
O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstrues complexas,

Leso do nervo ulnar ao nvel do cotovelo. Notar os neuromas na figura esquerda. Aps a resseco dos

quando se utiliza enxertos nervosos.

Ao colar um enxerto ao outro (vrios
cabos unidos pelo adesivo) diminumos a quantidade de pontos necessrios para o bom afrontamento fascicular e, consequentemente, a agresso
da manipulao da sutura, mesmo
que realizada com tcnica e material
microcirrgico. Da mesma forma, a utilizao do adesivo de fibrina diminui o
tempo cirrgico.
possvel utilizar um adesivo de
fibrina para reconstruo do nervo
perifrico baseando-se na reao:
REABILITAO

FIBRINOGNIO

FIBRINA INSTVEL

FIBRINA ESTVEL

FATOR XIII
CLCIO

TROMBINA
CLCIO

APROTININA

PRODUTOS DE
DEGRADAO
DA FIBRINA

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Nervo perifrico reconstrudo com adesivo de fibrina humana. esquerda observar o bisel da agulha adicionando uma gota de fibrinognio no local da reconstruo. direita observar a rede de fibrina estvel mantendo o
afrontamento do nervo.

Na reabilitao das leses do nervo

perifrico lesado devemos levar em considerao: idade do paciente, dominncia
da mo, profisso, desempenho nas atividades de vida diria, atividades de seu
interesse, nvel e natureza da leso, tipo
de reparo e componentes de funo afetados (motor, sensitivo e simptico). Aps
a avaliao ser possvel adequar o tratamento de acordo com a necessidade real
do paciente.
A reabilitao deve, preferencialmente, ser iniciada na fase pr-operatria,
com o objetivo de manter a mobilidade
articular, promover boa condio de pele,
reduzir as aderncias e orientar o paciente sobre o processo de reabilitao e reeducao que ir se submeter at sua
recuperao funcional.
preciso ressaltar ao paciente o cuidado que deve ser tomado com a manipulao de objetos cortantes, aquecidos ou
com salincias pontiagudas, pois, com a
alterao da sensibilidade protetora, so
maiores os riscos de novos ferimentos. O
paciente com alterao sensitiva deve
compensar sua perda com o auxlio da
viso, devendo ser orientado para isto.
PS-OPERATRIO
Aps a reconstruo do nervo perifrico preciso aguardar sua cicatrizao
que ocorre em 3 a 4 semanas. At este
perodo, o local da reconstruo deve ser

22

protegido de ao mecnica atravs de

imobilizao com aparelho gessado ou
rtese. O paciente deve ser mandado
para a reabilitao e a regenerao deve
ser avaliada periodicamente pela evoluo do sinal de Tinel (o choque percusso dever caminhar numa velocidade de
1 milmetro por dia). A presena de dor e
choque no mesmo local, sem progresso
para regio distal reconstruo indica
mau prognstico.
A utilizao de imobilizaes intermitentes, com rteses, tem por objetivo a preveno das deformidades provocadas pela
paralisia e perda do equilbrio muscular nas
diversas formas de leso dos nervos perifricos. Deve-se ter em mente que nenhuma rtese esttica consegue restaurar a
dinmica funcional normal. Alm disso, a
perda da sensibilidade pode prejudicar a
funo motora e aumentar a chance de
ferimentos cutneos. Tais dificuldades tornam o emprego e a adaptao da rtese
um desafio para o terapeuta.
Os propsitos e princpios da utilizao de rteses em leso de nervos perifricos so:
evitar o estiramento constante dos msculos paralisados provocado pela ao
dos antagonistas
prevenir deformidades articulares
prevenir o desenvolvimento de padres
de substituio de funo
maximizar a funo do membro
As rteses podem ser utilizadas

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

assim que houver condies adequadas

de cobertura cutnea. As rteses devem
ser leves, no provocar reas de hiperpresso e estar associadas aos outros
recursos de reabilitao e um bom programa de exerccios.

1. Leso distal do nervo ulnar

Paralisias
Todos msculos da eminncia hipotenar (flexor, abdutor e oponente do dedo
mnimo), intersseos dorsais, intersseos
palmares, lumbricais para os dedos mnimo e anular, adutor polegar, poro profunda do flexor curto do polegar.
Perda sensitiva
volar dedo mnimo e metade ulnar
do dedo anular;
dorsal dedo mnimo e anular.
Deformidades
Deformidade em garra dos dedos
mnimo e anular, perda do arco transverso
da mo.
Principal perda funcional
Incapacidade de abrir a mo para
preenso de objetos
Objetivo da rtese
Evitar a distenso dos msculos
intrnsecos paralisados dos dedos anular
e mnimo atravs do bloqueio da hiperextenso da metacarpofalangeana. Ao manter a articulao metacarpofalangeana
destes dedos em flexo os extensores
extrnsecos sero capazes de estender as
interfalangeanas. A rtese deve deixar a
maior parte da regio palmar livre e no
impedir a flexo dos dedos e a movimentao do punho.

volar dedo mnimo e metade ulnar

do dedo anular;
dorsal dedo mnimo e nular.
Deformidades
Deformidade em garra no to ntida.
Aps reinervao, a deformidade em garra
torna-se cada vez mais intensa e o uso de
rtese, nesta situao, obrigatrio.
Objetivo da rtese
Semelhante ao da leso distal. A
manuteno da flexo passiva total dos
dedos anular e mnimo fundamental.

3. Leso distal
do nervo mediano
Paralisias
Msculos oponente, abdutor e poro
superficial do flexor do polegar, e msculos lumbricais para dedos indicador e
mdio.
Perda sensitiva
volar polegar, dedo indicador, mdio
e metade radial do dedo anular;
dorsal polegar, dedo indicador e
mdio.
Deformidades
Aduo do polegar
Objetivos da rtese
Impedir a contratura da primeira
comissura e evitar o estiramento dos msculos oponente e abdutor do polegar.

4. Leso proximal
do nervo mediano

2. Leso proximal
do nervo ulnar

Paralisias
Todos msculos da leso distal em
associao com o pronador redondo, pronador quadrado, flexor superficial dos
dedos, flexor profundo dos dedos indicador e mdio, flexor longo do polegar, flexor radial do carpo e palmar longo

Paralisias
Todos msculos referidos na leso
distal em associao com o flexor profundo do dedo mnimo e anular, e flexor ulnar
do carpo.
Perda sensitiva

Perda sensitiva
volar polegar, dedo indicador, mdio
e metade radial do dedo anular;
dorsal polegar, dedo indicador e
mdio.
Deformidades

23

REIMPLANTE DE MEMBROS

Supinao do antebrao, extenso do

polegar, indicador e mdio.
Objetivos da rtese
Impedir a contratura da primeira
comissura, evitar o estiramento dos msculos oponente e abdutor do polegar e
manter mobilidade do dedo indicador e
mdio

5. Leso proximal
do nervo radial
Paralisias
Supinador, extensores radiais longo e
curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor prprio do indicador e
dedo mnimo, extensor longo e curto do
polegar, abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo.
Perda sensitiva
Tabaqueira anatmica, dorso do polegar (sem importncia clnica)
Deformidades: mo cada incapacidade de realizar a extenso do punho,
dedos e polegar.
Objetivos da rtese
Impedir o estiramento dos extensores
do punho, dedos e polegar, estabilizar o
punho, permitir a extenso passiva dos
dedos e polegar.
SENSIBILIDADE
Pacientes portadores de leses nervosas devem ser submetidos a uma criteriosa avaliao da sensibilidade. Esta poder
elucidar dados como a presena de uma
leso parcial, acompanhar a evoluo da
reinervao e determinar a necessidade de
uma reeducao sensorial.
O exame clnico pode revelar alteraes do trofismo, alterao da funo
vasomotora, perda da sudorese, atrofia
da polpa dos dedos, alteraes ungueais,
crescimento e queda de plos, susceptibilidade a leses, lentido na cicatrizao e
outros.
Aps a leso de um nervo perifrico a
rea autonmica torna-se anestesiada e
reas vizinhas de regies com sensibilida-

24

de preservada encontram-se com hipoestesia. Testes cuidadosos podem definir a

rea real do comprometimento sensitivo.
Com o decorrer do tempo as reas de
hipoestesia apresentam melhora da sensibilidade. A regenerao nervosa em humanos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm
por dia. O acompanhamento do sinal de
Tinel (percusso no trajeto do nervo de distal para proximal em busca de choque que
traduz a regenerao nervosa) auxilia na
interpretao da recuperao da sensibilidade em reas anestsicas.

TESTES DE SENSIBILIDADE
A utilizao dos testes de sensibilidade pode nos fornecer dados mais objetivos de evoluo sobre as sensaes subjetivas descritas pelo paciente. Contudo,
para sua aplicao, necessrio considerar algumas variveis que podem alterar a
respostas dos testes, causando uma
interpretao errnea:
Ambiente adequado: deve ser silencioso, livre de distraes;
O paciente deve estar relaxado e com
capacidade de concentrao;
Deve conhecer os instrumentos utilizados nos testes;
Posicionamento adequado do membro a
ser avaliado;
O mesmo examinador deve realizar os
diferentes testes com o mesmo paciente.
Os testes de sensibilidade podem ser
divididos em:
1. Determinao do limiar de sensibilidade
Tato / Monofilamentos de SemmesWeinstein (teste de Von Frey): consta de
um conjunto de monofilamentos de nylon,
com dimetros diferentes, capazes de
promover uma presso de fora de 0,05 a
300 gm, quando tocados, perpendicularmente, na pele, at se curvarem. O
paciente deve referir se sentiu ou no o
toque, sem o auxlio da viso.
Teste vibratrio (diapaso): o teste
consiste na aproximao de um diapaso
de 30 cps (ciclos por segundo), para corpsculos de Meissner (tato), e o de 256
cps, para os corpsculos de Pacini (pres-

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

so), em vibrao, com o paciente de

olhos fechados.
Temperatura calor / frio: determinada com o auxlio e dois tubos de ensaio
no interior dos quais se coloca gua fria e
gua morna (aproximadamente entre 4 C
e 40 C), sendo o paciente capaz de identificar, de olhos fechados, os estmulos
trmicos de calor e frio. Nas leses nervosas a sensao de frio geralmente retorna
antes da do calor.
Dor: sem o auxlio da viso, com um
pequeno alfinete de costura, realizamos
um leve toque na superfcie a ser examinada. A dor uma das primeiras sensaes recuperadas com a regenerao
nervosa.
2. Testes funcionais
Teste de Dellon (modificao do
pickup test de Moberg): o paciente deve
retirar, de uma caixa, 10 pequenos objetos metlicos conhecidos (clipe de papel,
parafuso, porca, chave, etc.), num dado
tempo, nomeando-os, com e sem o auxlio da viso. considerado normal se o
tempo utilizado, sem o auxlio da viso,
inferior ao dobro do tempo utilizado com
este auxlio. Este teste avalia a estereognosia e destreza manual.
Discriminao entre 2 pontos Esttica e Mvel: a discriminao de 2 pontos esttica de Weber- Moberg, consiste
no estmulo da polpa digital com duas
pontas separadas a uma distncia conhecida, alternando, aleatoriamente, ora uma
ponta, ora as duas pontas. O paciente
dever referir, com os olhos fechados, se
sentiu apenas uma ou duas pontas. Na
polpa digital, a sensibilidade considerada normal se a distncia entre os dois
pontos encontra-se at cerca de 5mm,
entre 5 a 10mm a sensibilidade ttil est
diminuda e, acima de 10mm, existir apenas sensibilidade protetora. A discriminao mvel entre dois pontos, descrito por
Dellon, consiste na realizao do mesmo
teste descrito porm com o uso de um
estmulo mvel, roado de proximal para
distal, com uma distncia de aproximadamente 10mm. considerado normal at
3mm e alterada se a distncia for maior
que 3mm entre os dois pontos.
3. Testes objetivos que no necessi-

tam da informao do paciente:

Velocidade de conduo nervosa
estudos eltricos eletroneuromiografia
Teste da ninhydrina: realizado com a
palma da mo limpa e colocada sob a luz,
por 15-20 minutos, para facilitar a sudorese. Em um papel poroso com ninhydrina,
so comprimidas as impresses digitais,
produzindo uma cor arroxeada na regio
da sudorese, aps 12 horas de secagem.
Onde no houver inervao no h colorao. Este teste pouco utilizado atualmente.
Teste de Enrugamento: este teste
muito utilizado em crianas pela sua facilidade, observado o enrugamento da
pele aps imerso na gua por 15-20
minutos. Onde no ocorrer o enrugamento da pele, no h inervaco. Este teste
pouco utilizado atualmente.
REEDUCAO DA SENSIBILIDADE
Os pacientes que necessitam de reeducao da sensibilidade so aqueles
que apresentam perda grave da sensibilidade protetora ou da sensibilidade discriminativa.
O paciente com perda da sensibilidade protetora deve ser educado e instrudo
para os mtodos de compensao:
1. evitar a exposio da rea comprometida ao calor, frio e objetos pontiagudos
2. no aplicar maior fora que o
necessrio para manipular um objeto ou
instrumento
3. criar a conscincia de que quanto
menor a rea de apoio, maior a presso e
maior o risco de leso. Utilizar objetos e
utenslios que permitam apoio em grande
rea.
4. evitar tarefas que impliquem na utilizao de uma mesma ferramenta por
longo perodo de tempo
5. examinar freqentemente as reas
cutneas comprometidas para surpreender hiperemia, sofrimento e leses.
6. cuidar da pele diariamente com
hidratantes
7. tratar dos ferimentos com precocidade
Os pacientes com perda da sensibilidade discriminativa so submetidos reeducao com objetivo de ensinar ao

25

REIMPLANTE DE MEMBROS

paciente a interpretar com maior eficincia

as mensagens sensrias enviadas ao
crebro. Os melhores candidatos so
aqueles que apresentam sensibilidade
protetora e sensibilidade ttil na polpa
digital medida pelos monofilamentos de
Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm.

AVALIAO DA MOTRICIDADE
Aps a leso de um nervo perifrico o
quadro motor caracteriza-se por paralisia
completa dos msculos por ele inervado.
Com a regenerao nervosa, h retorno
gradativo da capacidade motora que pode
ser avaliado pelo desaparecimento das
deformidades, recuperao dos movimentos e da fora. A fora pode ser medida
graduando os movimentos de acordo com
a sensibilidade do examinador ou atravs
de instrumentos (dinammetros de pina
ou de preenso). Com relao ao examinador, normalmente dada uma nota ao
msculo:
0 msculo paralisado
1 msculo com contrao mas incapaz
de realizar movimentos
2 msculo capaz de realizar movimentos sem ao da gravidade
3 msculos capazes de vencer a fora
da gravidade
4 msculos capazes de vencer uma
resistncia
5 msculo normal
Com os instrumentos, normalmente
so realizadas, no mnimo, 3 medidas
com dinammetros para pina digital lateral, pina digital polpa-polpa, preenso
com JAMAR e outros tipos de dinammetros.

PROTOCOLO DE REABILITACO
Descreveremos um protocolo bsico
de reabilitao das leses nervosas que
deve ser modificado caso ocorram intercorrncias no intra-operatrio, durante o
ps-operatrio imediato ou, ainda, outros
fatores complicadores como a idade do
paciente, patologias associadas, etc. Tais
protocolos no podem ser considerados

26

como regra absoluta e devem ser modificados de acordo com a necessidade e at

com a filosofia de tratamento do servio. O
objetivo de apresentar um modelo bsico
de reabilitao o de orientar as necessidades bsicas, no tratamento das leses
dos nervos perifricos, podendo, ou
devendo, ser modificado de acordo com
as necessidades de cada paciente.
Nas reconstrues do nervo ulnar, ou
mediano, isolados, ou em conjunto, nvel
de punho, a reabilitao segue, basicamente, o protocolo abaixo descrito:
At o SEXTO DIA aps o reparo do
nervo, o membro mantido em repouso
com curativo e goteira gessada mantendo
o punho em at 30 de flexo.
Aps o STIMO DIA, pode ser confeccionada uma rtese esttica, em substituio a tala gessada, com bloqueio dorsal do punho, sem causar estresse na
regio do reparo. Quando a leso na
regio proximal do antebrao, a rtese
deve manter o cotovelo tambm em flexo. Nas leses do nervo mediano, podese incluir uma barra em C na rtese,
com o objetivo de proteger e prevenir uma
contratura em aduo do polegar.
Com DUAS SEMANAS de reparo,
aps a retirada dos pontos, iniciar o tratamento da cicatriz, j descrito anteriormente, e intensificar a movimentao de
flexo e extenso ativa e passiva das
articulaes interfalangeanas e metacarpofalangeanas, mantendo o punho em
flexo.
Aps a TERCEIRA SEMANA, o
punho gradativamente atinge a posio
neutra e o massageamento cicatricial,
alm de combater a formao de aderncias, auxilia no processo de dessensibilizao da regio da sutura.
Na QUARTA SEMANA, iniciar a
mobilizao ativa do punho. A rtese
mantida, para repouso e uso noturno, e
retirada para a realizao de exerccios
de punho e dedos.
Na QUINTA SEMANA a rtese
mantida apenas durante a noite. No caso
de crianas, optar por uso constante da
rtese por mais uma semana. Nesta fase,
avaliar a funo motora da mo e indicar
o uso de rteses especficas para cada
tipo de leso. A rtese ir suprir e com-

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

pensar o dficit motor, prevenir as contraturas musculares e deformidades devido

ao uso desequilibrado da mo. Nas
leses do nervo mediano, o mais importante o uso de rtese esttica para manter a abduo do polegar, facilitando o
treino dos movimentos de pina. Nas
leses do nervo ulnar, utilizar rtese de
bloqueio dorsal do 4 e 5 dedos, evitando
a postura em garra destes. Nas leses
simultneas de nervo mediano e ulnar, utilizar o bloqueio dorsal de metacarpofalangeanas do 2 ao 5 dedos, acoplada ao
abdutor do polegar, impedindo, desta forma, as duas deformidades
A partir da SEXTA SEMANA realizar
exerccios de extenso de punho e dedos
e iniciar o programa de reeducaco sensitiva, quando indicado. Quando h rigidez
articular, indicar exerccios ativos e uso
das rteses dinmicas, prevenindo as
deformidades, e favorecendo o ganho e
amplitude de movimento. Progressivamente, os exerccios de alongamento
e fortalecimento da musculatura vo sendo introduzidos, de acordo com cada
caso, alm de exerccios especficos para
cada grupo muscular comprometido. O
processo de reequilbrio muscular gradativo e segue o tempo de reinervaco.
Cada vez mais a coordenao e a destreza manual se aprimoram para a realizao das atividades mais apuradas e, por
conseqncia, as rteses vo sendo gradativamente retiradas at o restabelecimento da funo total da mo.
Nas reconstrues do nervo radial, o
protocolo bsico inclui :
At o SEXTO DIA ps reparo, mantemos o membro em repouso com o
punho em extenso em imobilizao gessada.
Aps a PRIMEIRA SEMANA, confeccionada uma rtese dinmica, mantendo o punho em extenso esttica, e dedos
e polegar com extenso dinmica. Nas
leses mais proximais, o cotovelo deve
ser imobilizado.
Na SEGUNDA SEMANA, aps
remoo das suturas, iniciamos o tratamento cicatricial com massageamento e
uso de silicone para a remodelagem cicatricial. So iniciadas tambm movimentao ativa e passiva de flexo e extenso

das articulaces interfalangeanas, mantendo a extenso das articulaes metacarpofalangeanas e do punho.

Aps a QUARTA SEMANA, realizamos a mobilizao do punho e a rtese
remodelada para permitir a movimentao
ativa do punho durante seu uso.
Na STIMA SEMANA, exerccios de
fortalecimento da musculatura extensora
so gradativamente includos, e diferentes atividades ocupacionais podem ser
utilizadas para estimular o uso da mo e
seu treino funcional de coordenao.
A habilidade funcional da mo implica
na interao desta com o meio ambiente
e a explorao de seus objetos, dependendo, diretamente, do retorno da sensibilidade. Assim, salientamos que, na reabilitao das leses de nervos perifricos,
fundamental o emprego de um programa completo da funo da mo.
ESTIMULAO ELTRICA
Aps a leso de um nervo perifrico,
a resposta esperada a de atrofia das
fibras musculares e substituio progressiva por tecido conjuntivo fibroso. Este
processo dura cerca de 30 a 36 meses
aps a denervao. Muitos tem indicado
o uso de estimulao eltrica para evitar
ou retardar tal fenmeno. Alguns estudos
sugerem o uso de estimulao eltrica
diria por, no mnimo, 30 minutos. Por
outro lado, existem relatos sobre efeitos
deletrios da estimulao eltrica em
msculos denervados. Se houver expectativa de retorno da funo muscular em
15 a 18 meses, a estimulao eltrica
parece no proporcionar nenhum benefcio. Alguns estudos demonstraram que a
recuperao de msculos denervados
no submetidos a estimulao eltrica
o mesmo que os submetidos. Naqueles
paciente onde a expectativa de reinervao muscular maior que 2 a 3 anos o
uso de estimulao eltrica questionvel e h necessidade de maiores estudos
sobre estmulos que imitam a fisiologia
muscular para estabelecer seu real
benefcio.
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