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Caderno de Atencao Basica NASF N 39
Caderno de Atencao Basica NASF N 39
Ministrio da
Sade
Governo
Federal
42118 9
CADERNOS DE ATENO BSICA 39 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA VOLUME 1: Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano
ISBN 978-85-334-2118-9
CADERNOS
de
ATENO BSICA
NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA VOLUME 1:
Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano
39
2014
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2014
Editor Geral:
Heider Aurlio Pinto
Editor Tcnico:
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Coordenao-Geral de Elaborao:
Eduardo Alves Melo
Organizao:
Eduardo Alves Melo
Marcelo Pedra Martins Machado
Olvia Lucena de Medeiros
Patrcia Arajo Bezerra
Slvia Reis
Autores:
Aliadne Castorina Soares de Sousa
Ana Lcia Sousa Pinto
Anglica Saraiva Rangel de S
Angelo Giovani Rodrigues
Daniel Miele Amado
Diego Roberto Meloni
Eduardo Alves Melo
Fabiana de Oliveira Silva Sousa
Fernanda Ferreira Marcolino
Janete dos Reis Coimbra
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Karen Sarmento Costa
Kelly Poliany de Souza Alves
Kimielle Cristina Silva
Marcelo Pedra Martins Machado
Mrcia Helena Leal
Mariana Carvalho Pinheiro
Maria Ondina Paganelli
Martim Taborda
Orlando Mrio Soeiro
Patrcia Arajo Bezerra
Patrcia Sampaio Chueiri
Pauline Cristine da Silva Cavalcanti
Paulo Roberto Sousa Rocha
Rosana Teresa Onocko Campos
Sandra Lucia Correia Lima Fortes
Slvia Reis
Sonia Augusta Leito Saraiva
Suellen Fabiane Campos
Thais Alessa Leite
Thais Coutinho de Oliveira
Thas Titon de Souza
Tiago Pires de Campos
Coordenao Editorial:
Marco Aurlio Santana da Silva
Reviso:
Ana Paula Reis
Normalizao:
Marjorie Fernandes Gonalves MS
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
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Subsecretaria de Assuntos Administrativos
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CEP: 71.200-040 Braslia/DF
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Colaboradores:
Allan Nuno Alves de Sousa
Alyne Arajo de Melo
Ana Carolina Lucena Pires
Aristides de Oliveira
Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz
Camilla Maia Franco
Equipe editorial:
Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza
Diagramao: Alisson Albuquerque
Ficha Catalogrfica
CDU 614
3 Colocando em Prtica o Apoio Matricial: Algumas Ferramentas que o Nasf pode Utilizar...61
3.1 Trabalhando com grupos.................................................................................................................63
3.2 Fundamentos tcnicos que facilitam a estruturao e a organizao do trabalho em grupo....66
3.3 Projeto Teraputico Singular (PTS)..................................................................................................69
3.4 Genograma...................................................................................................................................... 71
3.5 Ecomapa............................................................................................................................................73
3.6 Atendimento domiciliar compartilhado..........................................................................................75
3.7 Atendimento compartilhado...........................................................................................................78
Referncias..............................................................................................................................................80
Ateno Bsica e os
Ncleos de Apoio Sade
da Famlia
A Ttulo de Introduo
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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N de Equipes Vinculadas
Nasf 1
Nasf 2
Nasf 3
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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do Nasf tambm podem se dar por meio de aes que envolvem coletivos, tais como aes sobre
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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O Nasf pode contribuir, assim, para o aumento da capacidade de cuidado das equipes
vinculadas, compartilhando com elas a resoluo de problemas e o manejo de certas situaes.
Compartilhar aes inclusive por meio de transferncia tecnolgica cooperativa e horizontal,
isto , apoio pedaggico que progressivamente produz mais autonomia para as equipes.
Dessa forma, os profissionais das eAB podem desenvolver atividades com outro profissional
do Nasf e posteriormente sozinhos. Por exemplo, conduzir um grupo de orientao postural,
ensinar tcnicas de respirao, lidar com um usurio portador de um sofrimento psquico, fazer
orientaes nutricionais mais adequadas, inserir um DIU, orientar manobras de movimentao
de um usurio acamado, entre outras.
Alm disso, provisoriamente ou no, os profissionais do Nasf podem agregar a oferta de
novas aes na Ateno Bsica, por meio de sua interveno direta em aes individuais ou
coletivas que as equipes de Sade da Famlia dificilmente conseguiro fazer sozinhas, por
requererem competncias especficas de algumas ocupaes ou formaes profissionais, ou pela
disponibilidade de tempo. So exemplos disso: prescrever e realizar exerccios de cinesioterapia
para pessoas com dores crnicas de coluna, cuidar de pessoas com alteraes ou dificuldades de
fala e linguagem, prescrever a confeco de rteses e prteses, realizar sesses de psicoterapia,
atuar na reabilitao de um usurio com grande ou recente comprometimento neurolgico e
motor, ofertar aula de tai chi chuan e realizar sesses de acupuntura.
Cabe lembrar que nem sempre fcil distinguir o que prtica dos ncleos2 e do campo3 dos
saberes profissionais, e isso no necessariamente o mais importante. Importa, sim, a disposio
para compartilhar saberes e prticas, de forma segura, em equipe, para que cada ncleo e campo
possam ir se enriquecendo mutuamente, de modo articulado e cuidadoso. Tudo isso em favor da
defesa da vida dos usurios, aumentando o acesso a ofertas de cuidado por meio da ampliao
da clnica dos profissionais da eSF e do conjunto de aes desenvolvidas pelos profissionais do
Nasf com os usurios, sempre que necessrio.
Para saber mais sobre o apoio matricial, consulte:
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia
para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007.
CAMPOS. G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: uma proposta de
reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n.
2, 1999.
Segundo Oliveira (apud CAMPOS; GUERREIRO, 2010), os saberes especficos de cada profissional envolvido no cuidado, com o conjunto de seus domnios tcnicos
e experienciais, constituem o ncleo do saber.
Para este mesmo autor, os saberes e as prticas comuns, que esto articulados em torno de um mesmo objetivo de trabalho, constituem o campo.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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Assim, a partir das demandas e necessidades identificadas a cada momento, o Nasf pode atuar
tanto para apoiar as equipes na anlise dos problemas e na elaborao conjunta de propostas
de interveno, quanto diretamente na realizao de aes clnicas ou coletivas com os usurios,
quando se fizer necessrio, de modo integrado e corresponsvel. Alm disso, o Nasf tambm
pode (e s vezes precisa) apoiar a organizao do processo de trabalho das equipes apoiadas.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
espaos da comunidade para alm das unidades de sade, visitas domiciliares, aes intersetoriais,
aes de preveno e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das equipes etc.
Em suma, o Nasf pode contribuir para o esforo de produzir cuidado integral no SUS e, nesse
sentido, o escopo de aes que podem ser desenvolvidas no se esgota aqui. Ao contrrio: so
apresentados apenas alguns caminhos, mas outros tantos podem ser criados no encontro entre
as equipes, e entre estas e seus territrios.
A seguir, uma figura-sntese busca ilustrar um pouco do que est descrito.
Figura 1 Sntese de atividades do Nasf
UBS
ESCOLA
CRAS
Nasf
pode
consOONasf
pode
construir
truir dilogo com
dilogo
com pontos
diferentes
diferentes
de
pontos
de aateno,
ateno,
fim de busa car
fim decorresponsabilibuscar
zao na conduo
corresponsabilizao
do PTS.
naAsconduo
relaes do
doPTS.
usuAs
do usurio
riorelaes
com sua
famlia,
seu sua
territrio
com
famlia, e os
diferentes
espaos
seu territrio e os
por onde o usurio
diferentes
circula espaos
devem ser
por
onde o usurio
considerados
para a
produo
do ser
cuidado.
circula
devem
considerados para a
produo do cuidado.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2013.
UBS
--Educao
Educao permanente;
permanente;
Atendimento
individual
especfi
co;
- Atendimento individual
- Atendimento individual
- Atendimento
individual
compartilhado
- compartilhado;
Reunio de equipe, discusso de
casos, construo
PTS;
- Reunio
de equipe,dediscusso
de
- Atendimento em grupo;
construo
de PTS;
- casos,
Atendimento
domiciliar.
- Atendimento em grupo;
- Atendimento domiciliar. Academia
- Grupos educativos;
da Sade
Academia
Prticaseducativos;
corporativas;
--Grupos
- Encontros comunitrios; da Sade
--Prticas
corporativas;
Aes para
a promoo de modos
- Encontros
comunitrios;
de vida saudveis
- Aes para a promoo de modos
de vida saudveis.
CAPS
Caps
Discusso de
casos;
- Construo
compartilhada
de PTS;
-- Atendimento
compartilhado;
Construo compartilhada de PTS;
- Apoio matricial do CAPS AB;
Atendimento
compartilhado;
-- Grupos
teraputicos;
- Ofi
cinasmatricial
gerao do
de renda
Apoio
Caps AB;
- Grupos teraputicos;
Escola
-- Apoio
s aes
dode
PSE;
Oficinas
gerao
renda.
- Aes de educao em Sade.
- Apoio s aes do PSE;
Escola
- Aes de educao em Sade. CRAS
- Discusso de casos;
-- Construo
compartilhada
de PTS;
Cras
Discusso de
casos;
- Aes Coletivas para produo de
- Construo
compartilhada
de
PTS;
cidadania
- Aes coletivas para produo de
cidadania.
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Importante observar tambm que o Nasf no precisa realizar todas essas atividades
constantemente, que nem todos os profissionais tm a obrigao de fazer todas elas e que, entre
as UBS apoiadas por um mesmo Nasf, pode haver diferenas no grau de entrada nesses distintos
tipos de atividade, tanto por diferenas nos territrios, quanto nas competncias dos profissionais
das equipes apoiadas. Por exemplo, um mdico de famlia com muita competncia no campo da
Sade Mental ou da Sade da Criana provavelmente precisa de suporte menor ou diferente do
Nasf que outro profissional com dificuldade no manejo dessas condies e pblicos. O equilbrio
entre atividades clnico-assistenciais e tcnico-pedaggicas deve ser uma busca, o que depender
da realidade territorial, considerando toda a equipe e cada profissional isoladamente.
Com isso, pode-se afirmar tambm que as diferenas de atuao entre os profissionais de
uma mesma equipe do Nasf podem existir, pois h singularidades de competncias a serem
consideradas. E isso no anula a necessidade de articulao e de integrao das atividades. Em
termos prticos, auxilia a organizar a ateno de forma a considerar tambm as especificidades
e as diferenas e a no homogeneizar demais a atuao dos membros da equipe, evitando,
inclusive, a burocratizao na organizao das atividades.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do
NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica n. 27)
______. Ministrio da Sade. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da
Famlia. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 43, p. 38-40, 4 mar. 2008. Republicada por ter sado
com incorreio no DOU n 18, de 25 de janeiro de 2008, p. 47-49. Disponvel em: <http://189.28.128.100/
dab/docs/legislacao/portaria154_04_03_08_re.pdf>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de
Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para
a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011a. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/
legislacoes/gm/110154-2488.html>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parmetros de
vinculao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Modalidades 1 e 2 s equipes de Sade da
Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica para populaes especficas, cria a Modalidade NASF 3, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 3 jan. 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3124_28_12_2012.html>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Competncias dos
profissionais de nvel superior na Estratgia Sade da Famlia. Braslia: Universidade Aberta do SUS, 2011b.
(verso preliminar)
GRVAS, J.; FERNNDEZ, M. P. 2012. Como construir uma ateno primria forte no Brasil? Resumo Tcnico.
Madri, Espanha, 2011. Disponvel em: <http://www.sbmfc.org.br/media/file/Visita_Espanhois_2011/
Brasil,%20Relatorio%20Resumo%20final%202011.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2013.
LIMA-COSTA, M. F. Epidemiologia do envelhecimento no Brasil. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N.
(Org.). Epidemiologia e sade. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003, p. 499-514.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). A ateno sade coordenada pela APS: construindo as
redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Braslia, DF: OPAS, 2011.
OLIVEIRA, G. N. Apoio matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS, G. W. S.;
GUERRERO, A. V. P. (Org.). Manual de prticas na ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. 2. ed. So
Paulo: Hucitec, 2010, p. 273-282.
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Colocando o
Nasf em Operao
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
No SUS e na sade coletiva, o territrio (em suas dimenses fsicas, sociais e existenciais,
dinamicamente articuladas) tem sido considerado um elemento fundamental para a organizao
e a gesto do processo de trabalho na Ateno Bsica, uma vez que nele se processa a vida e,
como parte dela, o processo sade-doena-cuidado. Nesse sentido, a anlise da realidade local
(do que se tem, do que se necessita e do que se quer ter) deve ser feita com vigor e senso prtico
quando se planeja ou se decide implantar um Nasf.
Recomenda-se que a definio dos profissionais que sero inseridos em cada Nasf seja feita a
partir de uma leitura da realidade local e do territrio, considerando a situao epidemiolgica
e social, as necessidades de apoio apresentadas pelas equipes de AB, as caractersticas da rede de
ateno locorregional e as demandas e necessidades de sade dos usurios.
A seguir, esto descritos alguns pontos que podem ser teis na realizao do diagnstico e a
construo do projeto de implantao.
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cotidiano e em que reas necessitam de maior suporte do Nasf para o desenvolvimento de seu
trabalho. Para isso, podem ser criados espaos de conversa com as equipes de AB, possibilitando
sua contribuio e participao na ao decisria de implantao do Nasf.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) pelo nmero de equipes que pode ser vinculado a
cada modalidade de Nasf. A partir desse clculo, obtm-se o quantitativo de Nasfs que podero
ser implantados no municpio com financiamento federal, considerando os parmetros para cada
modalidade existente conforme a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012 (BRASIL, 2013):
Quadro 2 Modalidades de Nasf, conforme a Portaria n 3.124/2012
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Modalidade de Nasf
Nmero de equipes de AB
vinculadas
Nasf 1
5a9
200 horas
Nasf 2
3a4
120 horas
Nasf 3
1a2
80 horas
Logo, se tomarmos como exemplo um municpio X com 23 equipes de AB, poder ser formada
at quatro equipes Nasf modalidade 1. Na definio do nmero de equipes que sero vinculadas
a cada Nasf, procura-se garantir uma organizao que contemple:
O menor nmero possvel de equipes de AB vinculadas por Nasf.
Proximidade geogrfica entre as equipes vinculadas, identificada por meio do mapeamento
do territrio: como os profissionais do Nasf podem atuar em mais de uma UBS ao mesmo tempo,
h de se considerar que a proximidade geogrfica entre as equipes vinculadas garante menor
distncia e menos tempo para deslocamento, otimizando o desenvolvimento de aes pelos
profissionais do Nasf.
Integrao entre necessidades de sade da populao e recursos do territrio: possibilita
que as aes ofertadas pelo Nasf sejam potencializadas a partir dos recursos locais existentes.
Como exemplo, podemos considerar uma Academia da Sade implantada em um territrio com
alta prevalncia de obesidade como espao para a realizao de atividades coletivas de promoo
da alimentao saudvel pelo Nasf e profissionais da equipe de SF vinculados.
Retomando o exemplo do municpio X e as consideraes anteriores, podemos observar na
figura a seguir uma proposta de estruturao com quatro Ncleos:
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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Exemplo:
A identificao de uma frequncia aumentada de casos de desnutrio infantil em
reas de grande vulnerabilidade social pode ser uma informao decisiva na escolha
do nutricionista e/ou do assistente social para a composio do Nasf. Da mesma forma,
uma elevada prevalncia de portadores de hipertenso arterial sistmica e de pessoas
acometidas por acidente vascular cerebral pode indicar a importncia da insero de
categorias profissionais que ofertem aes de reabilitao (fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional e fonoaudilogo), assim como do nutricionista e do profissional de
Educao Fsica para o desenvolvimento de aes de preveno de agravos e promoo
da sade com essa populao. Por fim, em um municpio pequeno, que no tem Centro
de Ateno Psicossocial (Caps), e em reas com altos ndices de violncia, os problemas
de sade mental e os relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas podem
indicar a vantagem de ter psiclogo e/ou psiquiatra no Nasf.
Caro leitor,
Como foram definidas a composio e a distribuio das equipes/profissionais do Nasf
no seu municpio? Para compartilhar esta experincia, entre na Comunidade de Prticas!
Acesse por meio do site <www.atencaobasica.org.br>.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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pelas equipes de SF/AB. O momento e o jeito da chegada devem ser cuidados, no sentido de
serem bons encontros para ambos (profissionais dos Nasfs e das eSF/eAB). No item seguinte,
sero aprofundadas essas questes.
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O quadro a seguir ilustra alguns exemplos de aes relacionadas a trs possveis reas
temticas de atuao do Nasf com as equipes vinculadas:
Quadro 3 Exemplos de aes possveis de serem realizadas pelo Nasf
rea estratgica
Sade da criana
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continuao
rea estratgica
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rea estratgica
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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dessa responsabilidade por esses profissionais. Sem dvida, o Nasf pode ampliar o escopo de
aes ofertadas na Ateno Bsica (at mesmo realizando algumas aes que s existiam em
centros de especialidade, por exemplo). No entanto, h que se ter o cuidado de dosar isso,
considerando tanto a disponibilidade de profissionais, quanto a possibilidade tecnolgica de
fazer certas aes com segurana neste mbito de ateno, contando com a retaguarda de
outros servios quando necessrio.
Papel regulador: assim como todos os profissionais do SUS, o Nasf tem responsabilidade
pela regulao do acesso, ou seja, por qualificar os encaminhamentos relativos sua rea de
atuao, tanto aqueles recebidos das equipes apoiadas, quanto os realizados por outros pontos
ou servios da RAS. Para isso, deve estabelecer estratgias que busquem aumentar a resoluo
(ou manejo) da maioria dos problemas de sade na Ateno Bsica e definir, com as equipes
vinculadas e atores de outros servios e da gesto, critrios e fluxos para encaminhamentos para
outros pontos de ateno quando necessrio. importante ressaltar que o gerenciamento de
encaminhamentos para outros pontos de ateno, ainda que possa contar com a participao do
Nasf, no uma atribuio especfica deste (cabe s prprias eAB, ao Nasf, gesto local da UBS,
s Centrais de Regulao etc.).
O panorama levantado demonstra a necessidade de muito dilogo e negociao para definir
a melhor forma de estruturao possvel de fluxos e processos de trabalho integrados entre Nasf
e equipes de AB. O apoio da gesto, a receptividade e o acolhimento das equipes vinculadas e a
proatividade dos profissionais do Nasf para atuar na lgica do apoio matricial so essenciais para
a consolidao do Nasf e de seu modo de operar na Ateno Bsica.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Respaldo institucional para realizao das reunies de discusso de casos e/ou temas com
as equipes de AB (tempo na agenda, por exemplo).
Cronograma articulado de reunies entre Nasf e equipes vinculadas, evitando a sobreposio
de atividades e facilitando, dessa forma, sua integrao Ateno Bsica na lgica do apoio
preconizada.
Escala para utilizao de consultrios e outros espaos das UBS, englobando os profissionais
do Nasf.
Mecanismos de comunicao e troca de informaes entre Nasf e equipes de AB (incluindo
gestores/coordenadores de cada UBS vinculada) para contato em momentos em que os
profissionais do Nasf no se encontram presencialmente na UBS.
Espaos de encontro e mediao de impasses e conflitos entre Nasf, equipes vinculadas e
coordenao/gesto das UBS sempre que necessrio, especialmente em situaes em que seja
identificada maior resistncia para o desenvolvimento de aes na lgica do apoio matricial.
Outras possveis, conforme a realidade de cada local.
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Fruns temticos.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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Vale lembrar:
Para cuidarmos da sade da populao de nossa rea de abrangncia, importante
fazermos anlises da situao de aes de sade efetivas.
O diagnstico de sade rene as principais informaes para conhecimento do territrio
e da populao residente sob sua responsabilidade.
Para realiz-lo, devemos nos perguntar o que queremos e precisamos saber. Depois,
escolhemos as informaes necessrias para dar respostas e as fontes que vamos usar para
obtermos estes dados.
O diagnstico inicial serve para nos ajudar, nos guiar. Com o tempo, ele vai sendo
atualizado ou complementado, e importante manter grau de abertura para novas situaes
que se apresentam.
Pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas
As pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas podem ser realizadas em diferentes
espaos, envolvendo critrios e fluxos norteadores, situaes prioritrias e formas de efetuar o
apoio. Tais definies podem englobar aspectos gerais do processo de trabalho do Nasf e especficos
por categoria profissional que dele fazem parte, conforme a realidade de cada local. Nos primeiros
encontros entre essas equipes, portanto, necessrio reafirmar as pactuaes definidas no processo
de implantao do Nasf no municpio e estabelecer outras que se faam necessrias.
Pode-se pactuar, por exemplo, em quais situaes clnicas sero prioritariamente atendidos
individualmente os usurios, quais os critrios para encaminhamento de pessoas aos grupos
especficos do Nasf, que temas podem ser discutidos com as equipes de AB (exemplo: uso racional
de medicamentos pelo farmacutico), em que situaes o Nasf pode colaborar na anlise e no
atendimento s demandas programada e espontnea, entre outras.
Devem, tambm, ser definidos critrios de risco para o acionamento do apoio em situaes
urgentes ou imprevistas em que no seja possvel faz-lo presencialmente, ou seja, quando o profissional
do Nasf no se encontra na UBS (exemplo: ideao suicida no caso da sade mental). Nessas situaes, o
contato pode ser realizado pelo profissional da equipe de AB por meio de telefone ou meio eletrnico,
entre outras possibilidades, e no por encaminhamento impresso entregue ao usurio.
Estratgias para o atendimento de encaminhamentos existentes na UBS anteriormente chegada
dos profissionais do Nasf Ateno Bsica precisam, tambm, ser definidas. A chegada de novas
categorias profissionais antes no presentes neste ponto de ateno gera, frequentemente, procura
por parte das equipes de AB por resposta demanda reprimida por meio de atendimentos especficos
realizados pelo Nasf. Portanto, cabe a esses profissionais, conforme as diretrizes preconizadas para
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
o desenvolvimento de seu processo de trabalho, discutir estratgias com essas equipes, evitando
a superlotao de suas agendas no incio das atividades e o distanciamento da lgica preconizada
(centrada no usurio e com base em discusses de casos, e no encaminhamentos), ainda que isso
no elimine a possibilidade de atendimentos individuais por profissionais do Nasf.
Muitas outras aes no citadas podem ser desenvolvidas no intuito de consolidar e fortalecer
o desenvolvimento de uma relao horizontalizada, pautada na integrao e na colaborao
entre equipes de Ateno Bsica e Nasf.
Importante:
A definio das situaes prioritrias, dos fluxos e das formas de efetuar o apoio, alm
de outros acordos necessrios para o desenvolvimento do trabalho compartilhado, deve ser
construda conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, fomentando o comprometimento de
todos os envolvidos com as pactuaes realizadas.
Outra estratgia que pode ser utilizada para a visualizao e a lembrana dessas pactuaes
registr-las, tornando-as acessveis a todos os profissionais das equipes de AB para consulta,
quando necessrio.
Distintas responsabilidades e diferentes papis e funes so assinalados para cada uma das
equipes envolvidas na relao pautada pelo apoio matricial, que direciona a estruturao das
aes do Nasf e sua articulao com as equipes vinculadas. Essa estruturao traz em seu escopo
a possibilidade de reduzir a fragmentao da ateno e promover a constituio de uma rede de
cuidados que aumente a qualidade e a resolutividade das aes em sade.
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42
Equipe de Referncia
Equipe de AB
Funo
Definio
Conjunto de profissionais
inseridos na AB que oferecem
Conjunto de profissionais
retaguarda s equipes
inseridos na AB e considerado de referncia conforme
essencial para a conduo dos as necessidades de cada
problemas de sade.
usurio, famlia, comunidade
e conformao da rede de
ateno e dos servios locais.
Responsabilidade
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concluso
RAS
Equipe de Referncia
Equipe de AB
Identifica a necessidade de
solicitao do apoio, regulando o acesso dos usurios aos
profissionais do Nasf.
Atuao
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Descrio da atividade
Espao de ocorrncia
peridica destinado
problematizao,
ao planejamento,
programao e
execuo de aes
colaborativas entre Nasf e
equipes de AB.
Infraestrutura
necessria
Horrio protegido na
agenda dos profissionais
envolvidos.
47
Elemento
estruturante
48
Reunio de
Equipe Nasf
Descrio da atividade
Espao de ocorrncia
peridica entre os
profissionais que
compem o Nasf para
articulao e organizao
como equipe. Utilizado
para:
Debate sobre o modo de
operar do Nasf e assuntos
pertinentes s UBS e
equipes de AB.
Ajustes e avaliao da
agenda de trabalho.
Planejamento e
programao de aes
articuladas entre os
profissionais e de aes
especficas de cada
categoria profissional
do Nasf com base nas
necessidades das equipes
vinculadas.
Desenvolvimento de
pesquisas e materiais de
apoio.
Educao permanente
da equipe Nasf.
Alinhamento de
conceitos, organizao
de protocolos e linhas
de cuidado e discusso
de aes realizadas por
profissionais de mesma
categoria.
Debate de questes
administrativas com a
coordenao do Nasf ou
da Ateno Bsica.
Infraestrutura
necessria
Horrio protegido
na agenda de todos os
profissionais do Nasf.
Monitoramento do
trabalho integrado
para levantamento
das dificuldades e
Registro das aes
realizadas com as equipes potencialidades e
proposio de aes, a
de AB, como roteiros
partir das necessidades
de monitoramento
das equipes vinculadas.
das demandas de
matriciamento e outros
dados necessrios.
Ata das reunies ou
outra forma de registro
das pactuaes realizadas.
continua
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
continuao
Elemento
estruturante
Descrio da atividade
Infraestrutura
necessria
Pronturios comuns
s equipes de AB para
anlise e registro
Atendimento individual das informaes do
compartilhado: realizado atendimento.
conjuntamente entre o
Consultrio disponvel.
profissional Nasf e, no
Levantamento prvio
mnimo, um membro da
dos fluxos da Rede de
equipe vinculada.
Ateno Sade (para
Atendimento
individual
Atendimento individual evitar duplicidade de
aes).
compartilhado especfico: realizado
e especfico
Organizao de
apenas pelo profissional
do Nasf, aps regulao e atribuies e critrios
para atendimento por
pactuao com a equipe
de AB vinculada, atrelado categoria profissional do
a um projeto teraputico Nasf.
produzido conjuntamente. Estrutura mnima de
equipamentos e insumos,
conforme necessidade e
tipo de atendimento.
Carro para deslocamento
aos locais mais distantes da
UBS ou de difcil acesso.
Visa a promover o
acesso dos usurios
restritos ao leito ou ao
domiclio.
Pode ser realizado em
conjunto com ao menos
um profissional da equipe
Atendimento
de AB (recomendado),
domiciliar
compartilhado servindo, tambm,
como estratgia de
e especfico
educao permanente e
manuteno de vnculo
com essa equipe, ou
apenas pelo profissional
do Nasf, aps regulao e
pactuao com a equipe
vinculada.
Pronturios comuns s
equipes de AB para anlise
e registro das informaes
do atendimento.
Levantamento prvio dos
fluxos da RAS para evitar
duplicidade de aes.
Listas de usurios
acamados ou restritos ao
domiclio, gerenciadas pelas
equipes de AB.
Organizao de
atribuies e critrios para
atendimento por categoria
profissional do NASF.
Estrutura mnima de
equipamentos e insumos,
conforme necessidade e tipo
de atendimento.
49
Elemento
estruturante
50
Atividade
coletiva
compartilhada
e especfica
Descrio da atividade
Atividade coletiva
compartilhada: apoio
para planejamento,
programao ou execuo
conjunta de grupos de
educao e sade e
aes de sensibilizao
desenvolvidas na UBS
ou em outros espaos
comunitrios. O apoio
pode ocorrer sempre
que demandado pelas
equipes de AB, a partir
da identificao pelo
Nasf da necessidade de
qualificao dos grupos
j realizados ou da
necessidade de incentivo
ao desenvolvimento de
grupos de promoo
sade.
Infraestrutura
necessria
Dados
relativos
aquelas coordenadas
profissional do Nasf,
populao
do
territrio
e
pelo Nasf, podem ser
especfica de seu ncleo
necessidades
e
demandas
realizadas de forma a
de saber. Recomendadas
equipes
de
AB
ao
Nasf.
abranger mais de uma
se a participao de
equipe ou UBS vinculada.
profissionais da equipe de
AB nesses grupos como
Considerar que o acesso
estratgia de educao
aos grupos especficos do
permanente na Ateno
Nasf tambm deve ser
Bsica (transferncia
regulado e pactuado com
tecnolgica).
as equipes de AB.
continua
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
concluso
Elemento
estruturante
Infraestrutura
necessria
Descrio da atividade
Elaborao de
materiais de
apoio, rotinas,
protocolos e
outras aes
de educao
permanente
Aes direcionadas
para a elaborao de
materiais de apoio, rotinas,
protocolos e outras aes
de educao permanente
devem ser realizadas
sempre que necessrias.
A identificao dessa
necessidade pode ser
realizada por meio de
demanda direta das
equipes ou a partir do
prprio profissional do
Nasf no desenvolvimento
das aes com as equipes
vinculadas.
Horrio protegido na
agenda dos profissionais
do Nasf para a elaborao
dos materiais.
Estrutura mnima de
equipamentos e materiais, Utilizao de fluxos,
conforme necessidade.
critrios e atribuies
pactuados para a
Acesso a rotinas,
elaborao dos materiais
protocolos e fluxos
(incluindo normas e
estabelecidos
protocolos estabelecidos
municipalmente ou em
outras esferas de gesto. nas diferentes esferas de
gesto).
Dados relativos
populao do territrio e
demandas levantadas.
Identificao de
temas ou situaes de
maior dificuldade para
a resolutividade e a
qualificao do cuidado.
Oferta em todas as
UBS adscritas ao Nasf,
conforme pactuao local.
Na estruturao de sua agenda, importante que o Nasf busque sua organizao como
equipe, lanando mo de diferentes estratgias que devero ser definidas de acordo com a
singularidade de cada situao, do nvel de articulao e de integrao com as equipes de AB
e das possibilidades de aprofundamento das aes. Por outro lado, isso tambm pode ajudar a
evitar presena e ausncia excessiva dos profissionais do Nasf nas UBS (articulao intra Nasf,
com as equipes de AB, com os gestores e com profissionais de outros servios que eventualmente
faam apoio matricial tambm, tais como os Caps).
A seguir, esto exemplificadas algumas possibilidades de configurao das agendas do
Nasf, reforando-se que so apenas propostas, uma vez que devem ser construdas a partir do
dilogo com a realidade local e com as necessidades de apoio das equipes vinculadas, alm de
considerarem as especificidades de cada categoria profissional que o compe.
Exemplos de disposio dos elementos estruturantes da agenda:
Nasf 1: cinco a nove equipes de AB vinculadas
Profissionais com carga horria de 40h/semana:
* Reunio em equipe Nasf: duas a quatro horas por semana.
* Reunio de matriciamento: uma reunio por ms por equipe de AB vinculada com durao
mnima de duas horas.
* Turnos para aes compartilhadas (individuais ou coletivas): pelo menos dois a trs turnos por semana.
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52
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
53
54
A partir de critrios de risco definidos conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, devem
estar estabelecidas formas de contato direto com os profissionais do Nasf em casos urgentes ou
imprevistos, cuja resoluo no possa aguardar o prximo contato presencial na UBS. Nessas
situaes (e tambm quando h dvidas por parte de algum profissional), recomenda-se o uso
de e-mail, telefones ou outras formas de acionamento do apoio por meio da equipe de AB,
evitando o simples encaminhamento impresso entregue ao usurio.
Da mesma forma, tais mecanismos de comunicao direta devem ser utilizados pelos
profissionais das equipes de AB e Nasf e/ou coordenadores/gestores das UBS vinculadas em
casos de alteraes da agenda, permitindo que sejam realocadas as atividades acordadas e
redefinidas novas aes, conforme pactuao local.
Disponibilizao do cronograma ou agenda de atividades do Nasf s UBS
A disponibilizao da agenda dos profissionais do Nasf s equipes de AB vinculadas
favorece a comunicao entre elas, possibilitando o acesso direto s informaes sobre onde
os encontrar quando no esto presencialmente na UBS ou quando estaro novamente nesse
espao.
Disponibilizao de informaes sobre fluxos e critrios para o acionamento do apoio
A existncia de pastas na UBS que contenham fluxos da RAS, critrios de encaminhamento,
orientaes gerais para determinados problemas de sade e outras informaes importantes
auxilia na resoluo de algumas situaes quando no possvel o contato direto com o
profissional de apoio.
Garantia de espaos de encontros permanentes e peridicos com equipes vinculadas
A garantia da participao dos profissionais (Nasf e equipes de AB) em encontros peridicos
e permanentes com cada uma das equipes vinculadas pode reduzir as angstias decorrentes da
ausncia do Nasf na UBS.
Uma vez garantida essa participao pelos profissionais e pela gesto, as reunies podem
se configurar como espaos em que so pactuadas as diferentes aes, modos de acionamento
do apoio em situaes urgentes ou imprevistas e formas de contato para repactuao de
aes j agendadas. Alm disso, quando utilizadas como espao de educao permanente dos
profissionais da equipe de AB, podem contribuir para a reduo da necessidade de apoio a
distncia.
Organizao das reunies de matriciamento
Mesmo compreendendo-se que o apoio matricial no prerrogativa exclusiva do Nasf e que
no se esgota nas reunies entre equipes de apoio e de referncia (podendo se materializar de
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
diferentes formas, dependendo das aes pactuadas conjuntamente com cada uma das equipes
vinculadas), as reunies de matriciamento so consideradas essenciais para a organizao e a
execuo do trabalho integrado entre Nasf e as equipes de AB.
Basicamente, so configuradas por meio da discusso de casos ou temas entre os profissionais
que compem as diferentes equipes envolvidas, obtendo-se um diagnstico de necessidades e o
levantamento/planejamento de aes que possam ser desenvolvidas para atend-las da melhor
maneira possvel. A partir das pactuaes realizadas, segue-se um movimento de monitoramento
dos resultados alcanados e a continuidade dessa articulao, a partir de novas situaes que se
apresentem na Ateno Bsica. A figura a seguir esquematiza esse movimento de integrao
entre Nasf e as equipes vinculadas por meio das reunies de matriciamento:
Figura 3 Movimento de integrao entre Nasf e as equipes vinculadas
A partir dessas reunies, podem ser disparados, portanto, vrios processos para a produo
do cuidado, tais como:
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Prezado leitor,
Como sua equipe organiza o apoio matricial para o cuidado de pessoas com diabetes
mellitus? Compartilhe na Comunidade de Prticas dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
acessando:
<http://atencaobasica.org.br/comunidades/nasf-nucleo-de-apoio-a-saude-da-familia>
Para finalizar, na realizao das reunies de matriciamento, algumas ferramentas existentes
e preconizadas pelo Ministrio da Sade no primeiro Caderno de Ateno Bsica direcionado
ao Nasf (BRASIL, 2009) podem tambm ser utilizadas para a gesto compartilhada da ateno,
tal como o Projeto Teraputico Singular, til para a construo e a organizao da teraputica e
o acompanhamento das aes desenvolvidas pelos diferentes profissionais envolvidos em casos
complexos. Alm disso, os municpios podem valer-se de iniciativas prprias que favoream um
trabalho integrado e condizente com o papel estruturante do apoio matricial proposto para a
relao estabelecida entre equipes de Ateno Bsica e Nasf.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Referncias
BELO HORIZONTE. Documento de diretrizes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia de Belo Horizonte.
Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: equipe de referncia e apoio matricial. Braslia: Ministrio da
Sade, 2004.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parmetros de
vinculao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Modalidades 1 e 2 s equipes de Sade da
Famlia e/ou equipes de Ateno Bsica para populaes especficas, cria a Modalidade NASF 3, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 3 jan. 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3124_28_12_2012.html>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do
NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 27).
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do
trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007.
OSCEJAM. NASF: planos de ao. Disponvel em: <http://www.cejam.org.br/2012/index.php?pg=saude_
nasf>. Acesso em: 4 jun. 2013.
PIRES, M. R. G. M. et. al. Oferta e demanda por mdia complexidade/SUS: relao com ateno bsica. Cinc.
sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1009-19, 2010. (Suplemento 1)
TELESSADE SC. AMAQ NASF-SC: Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica/
NASF SC. Florianpolis, 2012
59
Colocando em Prtica o
Apoio Matricial: Algumas
Ferramentas que o Nasf
pode Utilizar
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Como trabalhado ao longo dos captulos anteriores, o apoio matricial pode ser definido
como novo modo de se organizar e funcionar para produzir sade, no qual duas ou mais equipes/
profissionais operam em uma interveno pedaggico-teraputica compartilhada (CAMPOS,
1999). um arranjo na organizao dos servios que busca ampliar a capacidade de cuidado das
equipes de referncia (no caso, as de AB/SF). Como a equipe de referncia responsvel pelos
usurios do seu territrio, antes de encaminh-los a outros pontos de ateno, quando isso for
necessrio, ela pode pedir apoio para lidar com os casos com os quais sente dificuldade ou tem
limitaes (CAMPOS; DOMITTI, 2007; CUNHA; CAMPOS, 2011). Apesar de este captulo e este
caderno terem como foco o Nasf, importante lembrarmos de que o apoio matricial no uma
prerrogativa exclusiva do Nasf, profissionais de outros pontos de ateno da rede podem faz-lo
(e o fazem, como o caso dos Caps).
O Nasf insere-se no mbito da Ateno Bsica para oferecer esse apoio, que inclui tanto aes
com os profissionais das equipes como aes diretas com os usurios do servio. Isso significa que
os servios/profissionais especializados (ou, no caso, o Nasf) participam com as equipes de Ateno
Bsica/Sade da Famlia, sempre que necessrio, da discusso de casos e/ou confeco de projetos
teraputicos que so tratados por ambas as equipes, e ajuda as equipes de Ateno Bsica/Sade
da Famlia (principal referncia longitudinal para os usurios) a incorporarem conhecimentos ou
desenvolverem capacidades para lidar com os casos e situaes (BRASIL, 2004).
Neste captulo, sero trabalhadas algumas ferramentas/estratgias das quais os profissionais
do Nasf podem lanar mo para colocar em prtica o apoio matricial. Em sua maioria, trata-se de
ferramentas e modos de atuar transversais, no especficos de ocupao alguma do Nasf, embora
possa estar mais prximo de determinadas ocupaes e profisses. Essas ferramentas, com as
prticas especficas por ncleo ou rea de atuao (que sero objeto de publicao especfica),
indicam um escopo possvel de atuaes e prticas do Nasf, buscando ampliar a capacidade de
cuidado das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, bem como ampliar as ofertas/aes de
sade na AB.
63
que, parafraseando Campos (2003) com a ideia de clnica degradada, poderamos chamar de
degradao dos grupos: as pessoas recebem uma espcie de consulta coletiva ou os grupos se
reduzem a sesses informativas reiteradas, questes que, muitas vezes, esto por trs da chamada
no adeso dos pacientes.
64
Vrios questionamentos podem ser feitos por usurios: Para que frequentar um grupo se
eu sou diabtico? Para escutar toda semana que no devo comer doce? Ou que devo caminhar?
Ser que faz sentido?. Na nsia de se tentar manter a adeso aos grupos, medidas coercitivas
como distribuio da medicao somente neste contexto, ou sedutoras, oferecendo lanches ou
prmios, acabam se tornando usuais, prejudicando ainda mais o desenvolvimento de intervenes
teraputicas coletivas positivas. Mas, se no funciona, por que as equipes mantm esse tipo de
prtica? Geralmente porque no sabem fazer diferente.
O modelo biomdico que tradicionalmente embasa a formao dos profissionais de sade,
e no apenas dos mdicos, exige uma postura ativa onde eles se coloquem como aqueles que
tm as solues e as respostas, que orientam e resolvem, deixando o usurio em uma posio
passiva, compatvel com sua denominao de paciente. Esse tipo de modelo reflete a formao
dos trabalhadores em sade, e a possibilidade de sua transformao est intimamente associada
ao desenvolvimento de uma abordagem nova, centrada no usurio, e no no atendimento e na
interveno dos profissionais. Faz-se necessria atitude receptiva a esse sujeito, acolhendo suas
questes pessoais, subjetivas, seus dramas familiares e sociais, suas dificuldades... Questes para
as quais, muitas vezes, no temos respostas.
Em geral, nos hospitais e nos ambulatrios fechados, esses temas no frequentam os
consultrios e atendimentos aos leitos, onde o contato controlado, restrito, focado. Mas, na
Ateno Bsica, faz-se necessrio poder trabalhar abordando esses problemas e sofrimentos. Ou
seja, faz-se primordial transformar a prtica para efetivamente se criar o grupo. Essa transformao
gera adeso, continuidade e valorizao do espao grupal. Se me oferecessem oportunidade de
ter trocas vitais e verdadeiras com pessoas que lidam com problemas parecidos e, se entre ns,
fssemos estimulados a buscar alternativas e solues, por que eu no iria? Essa mudana na
forma de conduo dos grupos e na postura dos profissionais acaba gerando mudanas nos
usurios, transformando tambm a sua postura, com maior participao, empoderamento e
desenvolvimento da autonomia e da prpria capacidade de criar solues para suas dificuldades.
Assim sendo, podemos dizer que as prticas grupais de educao em sade na Ateno
Bsica so excelentes espaos e oportunidades de promoo sade. O vnculo, o acolhimento,
a escuta, o apoio, o suporte e o espao de reflexo que existem nesses grupos promovem sade,
fortalecendo os sujeitos e prevenindo o adoecimento. Mas podemos ousar ir alm. Existem hoje,
na Estratgia Sade da Famlia, diversos exemplos de grupos que comeam a ser feitos nessa
lgica de empoderamento e de participao, mas no apenas dentro de uma perspectiva de
educao em sade. So grupos de suporte e de apoio, promovendo novos hbitos, atividades,
modificando estilos de vida e relaes interpessoais. Alm disso, esses grupos representam
intervenes especialmente eficazes em termos de promoo e de preveno.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
65
sujeito com suas aes, na construo de objetivo comum entre o grupo, na criao de estratgias
de aumento da motivao e de enfrentamento da situao-problema.
66
Prezado leitor,
Conhea e compartilhe modos de organizar grupos na Ateno Bsica acessando:
<http://bit.ly/12hpxEi>
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Contratualizao
Dinmicas de grupo
Comunicao
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68
diferentes sentidos aquilo que est sendo expresso em palavras. A cooperao e a comunicao
dentro de um grupo favorecem o aprendizado e as mudanas de atitude. muito importante
que seja mantido clima de espontaneidade e empatia diante das experincias relatadas nos
encontros. Nesse sentido, essencial estar atento a situaes que possam estar associadas a
conflitos variados, por exemplo, um desentendimento ou discusso entre os participantes, que
devem ser trabalhados, e no esquecidos.
Caractersticas do moderador/facilitador
Na equipe de sade, deve ser identificado o integrante que apresenta melhores caractersticas
e afinidades com o tipo de grupo que est sendo proposto (ou que est situacionalmente mais
disposto ou com mais condies). Para que a atividade tenha xito em seus objetivos, o facilitador
deve acreditar na proposta e gostar de trabalhar em grupo. Isso auxilia tanto na pactuao quanto
no manejo das situaes que podem ocorrer nos encontros, pois os participantes percebem de
imediato as reaes do facilitador, ainda que sutis ou disfaradas. Alm disso, demandado
ao facilitador manter alto grau de respeito pessoal, coerncia e tica em suas condutas,
proporcionando ambiente seguro para que os integrantes possam expressar-se sem receio de
serem julgados. Atitudes de pacincia ativa e tranquilidade permitem que os integrantes tenham
tempo suficiente para adquirir confiana no ambiente e ultrapassar algum perodo de ansiedade
ou desconfiana inicial que possa estar ocorrendo. importante tambm que o facilitador tenha
um bom poder de sntese, seja emptico, conhea as tcnicas e o planejamento realizado antes
do incio do grupo, mantendo sempre certa humildade diante do desconhecido que certamente
vai ocorrer no percurso do grupo.
Seguem pequenas dicas que podem ajudar na montagem e conduo desses grupos:
Planejem a atividade discutindo coletivamente (se possvel com toda a equipe) a finalidade
desse novo grupo: a que se destina? Quem sero as pessoas convidadas a participar? E
quais resultados se espera atingir com ele? Quais as demandas territoriais existentes?
Para uma boa interao, o grupo deve ter idealmente entre 12 e 16 pessoas, e dispor de
um local onde possam conversar sem serem interrompidos durante uma hora e meia a
duas horas.
sempre bom que a conduo seja compartilhada por pelo menos duas pessoas da equipe:
isso permitir que, enquanto uma conduz os debates e a circulao das falas, por exemplo,
a outra fique atenta a manifestaes no verbais que possam mostrar apreenso, medo,
desconforto e ansiedade. Assim, essas emoes podero ser trabalhadas e isso melhorar
o clima do grupo como um todo.
A cada sesso fundamental propiciar a circulao das falas, estimular a conversa lateral
(isto , a fala entre eles, e no somente dirigida aos facilitadores), acolher e apresentar
os novos membros. Para tal, perguntas que estimulam a descrio funcionam melhor que
perguntas do tipo sim ou no. Por exemplo: Como foi que vocs tiveram o diagnstico
da sua doena? O que sentiram naquele momento? O que estava se passando em suas
vidas? So perguntas melhores que: Foi difcil receber o diagnstico dessa doena?
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Ou: Vocs conseguem cumprir as indicaes dietticas?, porque essas perguntas podem
ser rapidamente respondidas por sim ou no e interrompem a circulao das falas. J as
descries e a transmisso de experincias ecoam nas pessoas e colaboram para que cada
uma examine sua prpria experincia e com as demais debatam as estratgias utilizadas
para lidar com a doena.
Tambm importante resumir no incio de cada sesso os objetivos do grupo e, no final,
dar um fecho conversa resumindo um pouco o que se passou naquele encontro.
Ainda, reservem sempre uns 20 ou 30 minutos no final para analisar entre os facilitadores
como foi o encontro de grupo. importante ter um pequeno dirio para registrar as
mudanas que vo se produzindo nas pessoas (i.e.: quem nunca falava um dia fala), eventos
marcantes (alguma revelao, confisso ou dica compartilhada etc.).
Os facilitadores do grupo cuidam do espao, cuidam de que o grupo acontea e para tal:
preparam o local para receber as pessoas, devem ser sempre pontuais e no permitir que
o grupo seja interrompido. Isso implica um gentil convite aos participantes dos grupos
a desligarem seus celulares e na solicitao a toda pactuao com a equipe de sade
para priorizar a atividade de maneira que ela no seja nem suspensa, nem interrompida.
A continuidade base da confiabilidade no grupo e isso a matria-prima desse tipo
de trabalho. Em geral, as pessoas gostaro de voltar se tiverem a impresso de terem
compartilhado de uma experincia verdadeira. Para isso, fundamental que percebam
que os facilitadores realmente estavam a fim de estar ali, dedicados por inteiro ao grupo.
69
teraputico tambm no se (re)formule e seja gerido no cotidiano, pois muita coisa acontece e
muitas conversas laterais podem ser feitas entre uma reunio e outra.
A construo de um PTS pode ser sistematizada em quatro momentos:
70
1) Diagnstico e anlise: dever conter uma avaliao ampla que considere a integralidade
do sujeito (em seus aspectos fsicos, psquicos e sociais) e que possibilite uma concluso a respeito
dos riscos, vulnerabilidade, resilincias e potencialidades dele. Deve tentar captar como o sujeito
singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como
tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social.
2) Definio de aes e metas: aps realizados os diagnsticos, as equipes que desenvolvem
o PTS fazem propostas de curto, mdio e longo prazo, quais sero discutidas e negociadas com
o usurio em questo e/ou com familiar, responsvel ou pessoa prxima. Construir um PTS um
processo compartilhado e, por isso, importante a participao do usurio na sua definio.
3) Diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um (usurios,
equipe de AB e Nasf) com clareza. Alm disso, estabelecer que o profissional com melhor vnculo
com o usurio seja a pessoa de referncia para o caso favorece a dinmica de continuidade
no processo de cuidado. A definio da pessoa com a funo de gesto do PTS ou gesto do
caso fundamental para permitir que, acontea o que acontecer, tenha algum que vai sempre
lembrar, acompanhar e articular aes.
4) Reavaliao: neste momento, discute-se a evoluo do caso e se faro as devidas correes
de rumo, caso sejam necessrias.
Destaca-se que as reunies para discusso de PTS so momentos muito importantes nessa
construo, pois cada membro da equipe trar aspectos diferentes e poder tambm receber
tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade do vnculo estabelecido com o
usurio ou com a famlia em questo. Uma estratgia possvel reservar um tempo fixo, semanal
ou quinzenal, para reunies de construo e discusso de PTS.
Por fim, seguem alguns aspectos relevantes para a construo de um PTS:
Procurar descobrir o sentido da doena ou do sofrimento para o usurio: respeitar e ajudar
na construo de relaes causais prprias, mesmo que no sejam coincidentes com o
conhecimento cientfico atualmente disponvel.
Procurar conhecer as singularidades do usurio, perguntando sobre os medos, as raivas, as
manias, o temperamento, seu sono e seus sonhos. So perguntas que ajudam a entender
a dinmica do usurio e suas caractersticas. Elas tm importncia teraputica, pois
possibilitam a associao de aspectos muito singulares da vida com o projeto teraputico.
Procurar avaliar se h negao da doena/condio, qual a capacidade de autonomia e
quais os possveis ganhos secundrios com a doena ou condio. medida que a conversa
transcorre, possvel, dependendo da situao, fazer essas avaliaes, que podem ser
muito teis na elaborao do projeto teraputico.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Saiba mais:
Para conhecer mais sobre Projeto Teraputico Singular, consulte o Caderno de Ateno, por
meio do link:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab34>.
3.4 Genograma
A principal funo do genograma organizar os dados referentes famlia e seus processos
relacionais. Tem sido largamente usado como instrumento clnico de trabalho para o profissional
de sade em diversas reas. O genograma permite visualizao rpida e abrangente da
organizao familiar e suas principais caractersticas, constituindo um mapa relacional onde so
registrados dados relevantes ao caso. Possibilita analisar a estrutura da famlia, sua composio,
problemas de sade, situaes de risco e padres de vulnerabilidade. Retrata a histria familiar,
identificando sua estrutura, funcionamento, relaes e conflitos entre os membros.
O genograma representa, por meio de smbolos, os constituintes de pelo menos trs geraes
da famlia do paciente identificado (PI). O gnero masculino representado por um quadrado
e o feminino por um crculo. Os casais so ligados por linha horizontal, assinalando a data ou
ano do casamento sobre a linha. Se necessrio, registrar separao do casal ou divrcio. Todas
as datas de eventos relevantes so registradas para posterior anlise e busca por correlaes
entre os fatos. As mortes so identificadas por um x dentro do smbolo, com data do bito
imediatamente acima, alm da doena ou causa da morte. Essa simbologia foi padronizada por
um comit organizado no incio da dcada de 1980 que definiu os smbolos prticos a serem
utilizados na confeco do genograma familiar.
71
72
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
3.5 Ecomapa
O ecomapa instrumento de avaliao familiar bastante til no mapeamento de redes,
apoios sociais e ligaes da famlia com a comunidade. Costuma ser utilizado em associao ao
genograma tanto para fins diagnsticos, quanto em planejamento de aes em sade. Ambos os
instrumentos retratam graficamente constituio e dinmicas relacionais de um grupo social, com
foco na famlia. Enquanto o genograma identifica as relaes dentro do sistema multigeracional
familiar, o ecomapa representa as interaes da famlia com pessoas, instituies ou grupos
sociais em determinado momento. Esse instrumento conecta as circunstncias ao meio ambiente
e auxilia na identificao dos padres organizacionais familiares.
Ao representar as interaes entre os membros da famlia e os recursos comunitrios ao
longo do tempo, o ecomapa fornece uma viso ampliada da famlia. Todavia, necessita de
atualizaes na medida em que ocorrem modificaes no contexto familiar, sejam elas de carter
social, cultural ou econmico.
Algumas reas a serem representadas no ecomapa:
Servios de sade.
Grupos de convvio social (igreja; associao de pais; grupos de convvio etc.).
Escola e servios de educao.
Relaes pessoais significativas (amigos, vizinhos, famlia mais afastada etc.).
Trabalho.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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Durante a construo do ecomapa, o profissional deve coletar dados com o prprio paciente,
familiares e membros da equipe de sade, em especial, com o agente comunitrio de sade.
Muitas vezes, no possvel captar a complexidade das relaes de uma famlia a partir de um
nico relato ou sob a perspectiva de um indivduo isoladamente. Nesse sentido, a discusso
prvia do caso entre Nasf e ESF com os dados provenientes do pronturio auxiliam bastante na
filtragem das informaes obtidas.
O genograma e o ecomapa podem contribuir para a aquisio de informaes sobre a
famlia, mas sua utilizao deve estar aliada a conhecimentos tcnico-cientficos, habilidades de
observao e comunicao, alm da sensibilidade e do bom senso.
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Saiba mais:
Para conhecer mais sobre ateno domiciliar, consulte o Caderno de Ateno Domiciliar,
por meio do link: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf>
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Quando da chegada ao domiclio, a filha mais velha relata que Janete tentou suicdio
com ingesto exagerada dos medicamentos para dormir e, naquele momento, estava sendo
encaminhada para internao no hospital geral do municpio. A equipe coletou algumas
informaes sobre o funcionamento familiar e solicitou ser avisada quando da previso de alta
de Janete.
Retornando UBS, os profissionais que realizaram a visita desenharam o genograma e
o ecopama da famlia para visualizar melhor suas relaes, seus pontos fortes e as principais
dificuldades. Ento planejaram outro atendimento domiciliar para a primeira semana aps a alta
hospitalar de Janete, para construir com ela um plano para a continuidade do seu tratamento.
Alm disso, uma pessoa tentaria contato com algum profissional do hospital, para discutir o caso
e avaliar se dava para visitar Janete no hospital.
Aps a internao, Janete teve alta e l foi a equipe at o seu domiclio novamente. Nesta
conversa com Janete e seus familiares, identificou-se a necessidade de um acompanhamento
mais prximo de Janete, o que seria realizado por meio do grupo teraputico coordenado pela
psicloga do Nasf. A farmacutica, que j tinha vnculo com Janete, ficou de acompanhar de
perto seu uso dos medicamentos com o mdico da equipe, bem como de apresent-la psicloga
que a atenderia no grupo. A ACS continuaria a fazer visitas regulares a fim de auxiliar a famlia
nos seus outros conflitos e acionaria a equipe caso tivesse dificuldades ou percebesse outras
necessidades da famlia. Todo esse esquema teraputico foi acordado com Janete, discutido e
pactuado com a equipe.
Um parntese: como voc e sua equipe agiriam em uma situao dessas? Que outras
possibilidades poderiam ser pensadas? Que tal usar esse caso ou um caso real vivenciado por
voc como um disparador de discusso na sua equipe?
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Referncias
80
BARBAN, E. G.; OLIVEIRA, A. A. O modelo de assistncia da equipe matricial de sade mental no Programa
Sade da Famlia do municpio de So Jos do Rio Preto. Revista Arquivos de Cincias da Sade, Maring-PR,
v. 14, n. 1, p. 52-63, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.527, de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar
no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 28 out. 2011.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2527_27_10_2011.html>. Acesso
em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Caderno de
ateno domiciliar. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (volume 1)
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e
Gesto do SUS: clnica ampliada e compartilhada. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e
Gesto do SUS: gesto participativa e cogesto. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b.
______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao.
HumanizaSUS: equipe de referncia e apoio matricial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
CAMPOS, G. W. S. Clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In:______. Sade Paideia. So
Paulo: Hucitec, 2003. p. 51-67.
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do
trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev.
2007.
CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do
trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, p. 393-403, 1999.
CASANOVA, F.; OSRIO, L. C.; DIAS, L. C. Abordagem Comunitria: grupos na ateno primria sade. In:
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de medicina de famlia e comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2012. p. 265.
CESAR, J. A. et al. Estratgias de visita domiciliar e assistncia pr-natal. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 24, n. 11, p. 2.614-2.622, 2008.
CHIAVERINI, D. H. et al (Org.). Instrumentos do processo de matriciamento. In: ______. Guia prtico de
matriciamento em sade mental. Braslia: Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva, 2011. p. 21-48.
CUNHA, G. T.; CAMPOS, G. W. S. Apoio matricial e ateno primria em sade. Revista Sade e Sociedade,
So Paulo, v. 20, n. 4, p. 961-970, 2011.
DIAS, V. P.; SILVEIRA D. T.; WITT, R. R. Educao em sade: protocolo para o trabalho em ateno primria em
sade. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 12, n. 2, p. 221-227, 2009.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
FERNANDES, W. J. A importncia dos grupos hoje. Revista da SPAGESP, So Paulo, v. 4, n. 4, p. 83-91, 2003.
LACERDA, M. R. et al. Ateno sade no domiclio: modalidades que fundamentam sua prtica. Revista
Sade e Sociedade, So Paulo, v. 15, n. 2, p. 88-95, 2006.
MELLO, D. F. et al. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilizao na Estratgia Sade da Famlia. Revista
Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, So Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005.
SCHLITHLER, A. C. B.; CERON, M.; GONALVES, D. A. Famlias em situao de vulnerabilidade ou risco
psicossocial. Especializao em Sade da Famlia UnA-SUS, Santa Catarina, p. 43-69, 2011.
SILVA, A. T. C. et al. Ncleos de Apoio Sade da Famlia e comunidade: desafios e potencialidades na viso
dos profissionais da ateno primria do municpio de So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2.076-2.084, 2012.
SOARES, A. C.; FERRAZ, A. F. Grupos operativos de aprendizagem nos servios de sade: sistematizao de
fundamentos e metodologias. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 52-57, 2007.
ZIMERMAN, D. E; OSORIO, L. C. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artmed, 1997.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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O Ministrio da Sade, desde 2011, vem trabalhando tambm com a ideia de Redes Temticas,
que so uma noo intermediria entre as linhas de cuidado e as redes de ateno em geral,
a exemplo da Rede de Ateno Psicossocial, Rede Cegonha, Rede de Cuidado s Pessoas com
Deficincias e Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas.
importante tambm considerar o desafio de integralidade na ateno sade a partir das
diferentes realidades sociais, polticas e administrativas do Pas. Alguns municpios apresentam
maiores dificuldades de acesso a servios de ateno especializada. H de se considerar que
existem territrios com vazios assistenciais, que, paradoxalmente, convivem com o excesso
de servios em outras localidades, gerando desigualdades da oferta e utilizao no acesso a
insumos, bens e servios de sade (BRASIL, 2009).
A partir da regulamentao da Lei n 8.080, 19 de setembro de 1990, por meio do Decreto n
7.508, de 28 de junho de 2011, a gesto do SUS se organiza formalmente em regies de sade,
que se constituem como
espaos geogrficos contnuos, constitudos por agrupamentos de municpios
limtrofes, delimitados a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e de
redes de comunicao e infraestrutura de transporte compartilhados, com a finalidade
de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade
(BRASIL, 2011a).
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Acesse a Comunidade de Prticas para trocar experincias sobre o Telessade!
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ateno bsica deve ser porta aberta e espao privilegiado de ordenao das redes, integrao
de aes e coordenao do cuidado.
A Ateno Bsica constitui-se como ponto privilegiado (muitas vezes, o primeiro) de ateno,
porta de entrada preferencial e importante centro comunicador das RAS, enfatizando sua funo
resolutiva sobre os problemas mais comuns de sade, com equipe multiprofissional, a partir da
qual realiza e coordena o cuidado de modo compartilhado com os usurios e, se necessrio, com
outros servios/pontos de ateno. Esse mbito de ateno, portanto, tem papel fundamental
na regulao dos fluxos na Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2009; MENDES, 2011). Assim,
cada vez mais fica evidente que o papel de regulao do acesso no prerrogativa exclusiva das
Centrais de Regulao, mas tambm da Ateno Bsica, considerando, inclusive, as prticas de
microrregulao que os profissionais fazem (e podem fazer) (BRASIL, 2011b).
O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) configura-se como uma das estratgias para
superar e auxiliar na converso do modelo fragmentado e descontnuo para a ateno integral
a partir da AB, auxiliando na articulao das linhas de cuidado e implementao dos projetos
teraputicos. Essa atuao do Nasf se coaduna com a proposta das RAS, visto que objetiva o
trabalho compartilhado e a cogesto das aes, operando de forma cooperativa e horizontal
entre os pontos de ateno (CAMPOS, 1999). Vale tambm lembrar que o apoio matricial no
exclusividade do Nasf, podendo ser desenvolvido em/por outras modalidades de servios, como
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios especializados e hospitais.
O Nasf, assim, favorece maior articulao e qualificao da rede de servios que compe o
sistema de sade. A equipe de referncia se responsabilizaria pela ateno contnua ao usurio,
sendo, para isso, apoiada pelas equipes de apoio matricial, a exemplo do Nasf. Essa equipe de
apoio, alm de ajudar as equipes de referncia a lidar com situaes e de agregar aes ao
escopo de ofertas da Ateno Bsica (ampliando-o), tambm pode fomentar a integrao das
UBS com outros servios de sade.
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por atendimentos individuais e compartilhados, que podem ocorrer nas prprias unidades
de Ateno Bsica. Essa possibilidade de ajustes no processo de trabalho do Nasf possvel e
necessria para adequaes ao perfil sanitrio e assistencial de cada municpio.
Os municpios de pequeno porte, por exemplo, podem requerer maior suporte do Nasf
na dimenso assistencial. Isso pode ser realizado desde que associado s aes de suporte
tcnico-pedaggico que visam a ampliar a capacidade resolutiva da prpria equipe de Sade
da Famlia: discusses de caso, atendimentos compartilhados etc. importante no restringir a
atuao do Nasf aos atendimentos individuais.
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Em qualquer cenrio, os atendimentos especficos devem ser priorizados para casos que
ultrapassem as possibilidades das eSF, mesmo com o apoio matricial, e deve ser evitado o
acompanhamento apenas por profissional Nasf ou ambulatorial, ou a transferncia da funo de
coordenao do cuidado da eSF para o Nasf ou para o ambulatrio.
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A atuao dos Nasfs nas eCR pode ampliar sua capacidade resolutiva, alm de ter importante
papel de apoio integrao com as demais equipes e equipamentos de sade do territrio.
O Nasf pode auxiliar na integrao das eCR com as equipes de Ateno Bsica, na articulao
intersetorial, na discusso de Projetos Teraputicos Singulares e na construo do diagnstico
situacional do territrio, por exemplo. Nesse processo, cabe destacar que o Nasf e as equipes de
Sade da Famlia tambm podem ser matriciados pelo Consultrio na Rua.
Os pontos principais de articulao dessas equipes, alm das prprias equipes da Ateno
Bsica, so: Centros de Referncia da Assistncia Social (Creas); conselhos tutelares; servios de
sade mental, como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps); Centros de Ateno Psicossocial
para lcool e Drogas (Caps ad); centros de convivncia; unidades de acolhimento; residncias e
albergues teraputicos; servios de urgncia e emergncia; alm de hospitais e outros pontos de
ateno, de acordo com a necessidade do usurio.
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Pela sua misso, recomenda-se envolver os Caps apenas em casos mais graves (incluindo as
crises) que necessitem de cuidado intensivo e/ou de reinsero psicossocial. Isto , aqueles que
ultrapassam as possibilidades de interveno conjunta da eSF com o Nasf. Pessoas que buscam
os Caps por demanda espontnea devem ser acolhidas e avaliadas pela equipe, e os casos que
no tiverem necessidade de acompanhamento nesse servio devem ser redirecionados (de modo
cuidadoso) para as eSF de referncia, preferencialmente por meio de contato telefnico do
profissional do Caps com o profissional da UBS ou do Nasf.
Os usurios egressos de internao psiquitrica tambm podem ser atendidos diretamente
pelos Caps, visando reinsero psicossocial e organizao do retorno da pessoa para tratamento
no plano comunitrio. Os casos de usurios acompanhados pelo Caps que, aps estabilizao,
receberem alta do servio tambm podem ser discutidos entre Caps, eSF e Nasf, em vez de serem
encaminhados diretamente para as eSF. Convm ressaltar que esse fluxo no rgido e, portanto,
se um indivduo procurar qualquer um dos pontos de ateno da rede, deve ser acolhido, avaliado
e encaminhado para o servio que melhor se adequar s suas necessidades no momento. Assim,
os usurios podem transitar por diferentes servios de sade, dependendo de suas necessidades.
Para tanto, imprescindvel a existncia de comunicao e de espaos de discusso de casos entre
eSF, Nasf e Caps.
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Referncias
96
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de
Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para
a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/
legislacoes/gm/110154-2488.html>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Manual operacional do projeto de investimento para a qualificao do
sistema nico de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Srie C: Projetos, Programas e Relatrios)
______. Ministrio da Sade. Manual sobre o cuidado sade junto populao em situao de rua.
Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Anexo. Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 3 jan. 2011a. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2010/anexos/anexos_prt4279_30_12_2010.pdf>. Acesso em: 20 jan. 2014.
______. Presidncia da Repblica. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade SUS, o planejamento
da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, Seo 1, 29 jun. 2011b. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato20112014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso em: 20 jan. 2014.
CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: uma proposta de reorganizao do
trabalho em sade. Cinc. Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 393-403, 1999.
FRANCO, T. B. As redes na micropoltica do processo de trabalho em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A.
Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: LAPPIS-IMS/UERJABRASCO, 2006. Disponvel em: <http://www.professores.uff.br/tuliofranco/textos/redes_na_micropolitica_
do_processo_trabalho_tulio_franco.pdf>. Acesso em: 18 ago. 2013.
FRANCO, T. B.; MAGALHES JNIOR, H. M. Integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas
de cuidado. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. So
Paulo: Hucitec, 2003.
FREIRE, R. C. As aes programticas no projeto Sade Todo Dia: uma das tecnologias para a organizao do
cuidado. Faculdade de Cincias Mdicas. (Dissertao de mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
Campinas: 2005.
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade e pluralidade. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, n. 22, v. 11, nov. 2006.
JUNQUEIRA, L. A. P; INOJOSA, R. M.; KOMATSU, S. Descentralizao e Intersetorialidade na Gesto Pblica
Municipal no Brasil: a experincia de Fortaleza. XI Concurso de Ensayos del CLAD El Trnsito de la Cultura
Burocrtica al Modelo de la Gerencia Pblica : Perspectivas, Posibilidades y Limitaciones. Caracas, 1997.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
MATTOS, R. A. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser
defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade.
Rio de Janeiro: IMS, ABRASCO, 2001.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: OPAS, 2011.
SILVA, S. F.; MAGALHES JR., H. M. Redes de Ateno Sade: importncia e conceitos. In: SILVA, S. F.
Redes de Ateno Sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de aes e servios de sade.
Campinas: IDISA, CONASEMS, 2008.
97
O Uso da Informao
para a Qualificao
das Aes do Nasf
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
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Marcadores para o monitoramento das aes do Nasf no territrio, a exemplo das aes
prioritrias para o incio das atividades do Nasf.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
A avaliao como atividade especfica, realizada pelas equipes ou gestores, pode ser encarada
como processo de crtica e reflexo, com potencial de promover a reorientao de prticas,
julgando o sucesso das atividades desenvolvidas, subsidiando a negociao para melhorias de
aspectos crticos identificados ou para sustentabilidade de aspectos positivos.
Para ilustrar o que foi dito, pode-se citar que a deciso do gestor municipal de implantar
o Nasf passa por reflexes e julgamentos acerca das necessidades de qualificao da Ateno
Bsica no municpio e aumento da resolutividade dos servios. Dessa forma, agrega-se a essa
reflexo o levantamento de informaes sobre o territrio, as equipes de AB e a rede para
subsidiar a deciso.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
do plano de interveno, bem como analisar os avanos alcanados. Portanto, essencial que
avaliaes consideradas negativas no sejam negligenciadas, mas sim objetos de anlise e
discusso (BRASIL, 2012).
Diante dos resultados da avaliao, devero ser identificadas as situaes que precisam
ser revistas e/ou modificadas com base em aes orientadas para a melhoria da organizao e
qualidade dos servios (BRASIL, 2012).
Como exemplo prtico do uso de resultados de avaliaes realizadas, podemos citar a
anlise que acontece no Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
(Pmaq). Os Nasfs que participam do programa passam por avaliaes peridicas e devem fazer
uso dos resultados da avaliao para o aprimoramento do seu trabalho (resultados da avaliao
externa, da autoavaliao e dos indicadores especficos considerados).
Integra-se aos processos avaliativos a utilizao de mtodos e instrumentos para o
desenvolvimento de propostas de interveno/planos de ao. So citadas, a seguir, algumas
tcnicas e ferramentas prticas que podem auxiliar nesta construo:
105
o projeto de interveno definido para um idoso com fratura de fmur? Esta pergunta ajuda
na identificao de aes no realizadas e/ou "situaes-problema" na linha de cuidado ou de
situaes indesejadas que ocorreram.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
resultados esperados (BEZERRA; CAZARIN; ALVES apud SAMICO 2010; FERREIRA; CASSIOLATO;
GONZALEZ, 2007).
O modelo expe, geralmente em forma de figura, tabela, fluxograma ou mapa, a sequncia
de passos e as relaes que conduzem aos efeitos esperados. Os componentes dos programas
podem ser representados por diferentes formas, sendo muito utilizada a diviso representada
por processos (composto por insumos e atividades preconizadas) e efeitos esperados (produtos,
resultados e impacto) (FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2007).
Figura 7 Componentes do modelo lgico
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Destaca-se que preciso monitorar e avaliar o conjunto das atividades do Nasf para que
seja assegurada a efetividade das aes implementadas. Como exemplo, retomamos aqui o caso
apresentado no Captulo 3: aumento do nmero de idosos acamados por fratura de fmur aps
queda no ambiente domiciliar. Ao pensar nas atividades planejadas para resolver o problema,
possvel relacionar efeitos observados a partir da execuo das atividades. Alguns efeitos,
referenciados no modelo lgico como produtos, so verificados de forma mais imediata aps
a realizao das aes e so importantes para monitorar o cumprimento de metas de execuo
das atividades.
J os efeitos considerados como resultados podem ser observados aps maior tempo de
execuo das aes, e o conjunto desses resultados acumulados ao longo do tempo favorecer o
alcance do impacto ligado ao objetivo principal das aes: a diminuio da frequncia de pessoas
sofrendo com as sequelas da fratura de fmur.
Existem diversas formas de realizar a anlise dos resultados e de atribuir a ligao com maior
ou menor grau de preciso entre aes e seus efeitos. Assim, as equipes Nasf podem se organizar
para acompanhar suas aes e avaliar a efetividade, respondendo se os objetivos definidos foram
alcanados e, ainda, qual a influncia de fatores de contexto, tais como o aumento de prtica de
atividade fsica pelos idosos do territrio, melhoria de condies de mobilidade urbana, entre
outras aes preventivas que acontecem para alm do setor Sade (CRUZ; ABREU, 2011).
Por fim, a partir da comparao ao longo do tempo de resultados evidenciados por processos
avaliativos continuados, pode-se julgar se os objetivos definidos para o Nasf esto sendo
alcanados. Ressalta-se que o registro adequado e o acompanhamento das aes desenvolvidas
so fundamentais para a viabilidade da avaliao da efetividade.
Descrio de alguns efeitos para mensurao das aes realizadas:
EFEITOS IMEDIATOS (medem a adequao do desenvolvimento das aes):
1 Maior nmero de idosos sendo consultados pelos profissionais do Nasf, isto , as demandas
que deveriam ser atendidas no mbito da Ateno Bsica no esto sendo encaminhadas para
outros pontos da rede de ateno; 2 aumento da frequncia de reunies entre equipes; 3
aumento de visitas domiciliares compartilhadas entre profissionais do Nasf e equipes de AB; e
4 aumento de aes de educao permanente realizadas com a equipe de AB.
EFEITOS A MDIO E LONGO PRAZO (medem resultados e efetividade das aes):
1 Aumento na proporo de idosos na comunidade com conhecimento e adotando
formas de preveno de quedas; 2 aumento da frequncia de idosos utilizando os centros de
convivncia; 3 maior conhecimento dos profissionais sobre medidas de preveno e tratamento
domiciliar de sequelas; 4 diminuio do percentual de casos de fratura de fmur na populao
do territrio; e 5 reduo da morbimortalidade associada por fratura de fmur no municpio.
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Referncias
112
ALVES, Cintia Kalyne de Almeida et al. Interpretao e anlise das informaes: o uso de matrizes, critrios,
indicadores e padres. In: SAMICO, I. et al (Orgs.). Avaliao em sade: bases conceituais e operacionais. Rio
de Janeiro: Ed. MedBook, 2010, p. 89-107.
BEZERRA, L. C. de A.; CAZARIN, G.; ALVES, C. K. de A. Modelagem de Programas: da teoria
operacionalizao. In: SAMICO, I. et al (Orgs.). Avaliao em sade: bases conceituais e operacionais. Rio de
Janeiro: MedBook; 2010, p. 65-78.
BRASIL. Ministrio da Sade. Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade de Ateno Bsica
AMAQ. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Srie B. Textos bsicos de sade)
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. e-SUS Ateno Bsica: Sistema com Coleta de
Dados Simplificada: CDS. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2013.
CAMPOS, Francisco Carlos Cardoso de; FARIA, Horcio Pereira de; SANTOS, Max Andr dos. Planejamento e
avaliao das aes em sade. NESCON/UFMG Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Famlia. 2. ed. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2010.
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. A avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: HARTZ, Z. M. A.
(Org.). Avaliao em sade: dos modelos conceituais a prtica na anlise da implantao de programas. Rio
de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1997.
CRUZ, M.; ABREU, D. Fontes de evidncias para os estudos avaliativos. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/EAD, 2011.
(texto de apoio ao Curso de Especializao de Avaliao em Sade)
FERREIRA, H.; CASSIOLATO, M.; GONZALEZ, R. Como elaborar modelo lgico de programa: um roteiro bsico.
Braslia (DF): 2007. Disponvel em: <http://agencia.ipea.gov.br/images/stories/PDFs/TDs/td_1369.pdf>.
Acesso em: 21 jan. 2014.
FIGUEIR, A. C.; FRIAS, P. G.; NAVARRO, L. M. Avaliao em sade: conceitos bsicos para a prtica nas
instituies. In: SAMICO, I. et al (Orgs.). Avaliao em sade: bases conceituais e operacionais. Rio de
Janeiro: MedBook, 2010, p. 1-13.
JUNIOR, R. B. F. Informao em sade e epidemiologia como coadjuvantes das prticas em sade, na intimidade
da rea e microrea como usar mesmo? Campinas, 2004. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Programa
de Ps-graduao da Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, 2004.
PENNA, M. L. F. Condio marcadora e evento sentinela na avaliao de servios de sade. In: SANTANA, J. P.
(Orgs.). Desenvolvimento gerencial de unidades bsicas de sade do distrito sanitrio. Braslia: OPAS, 1995.
(PROJETO GERUS).
RUTSTEIN, D. D. et al. Measuring the quality of medical care: a clinical method. N. Engl. J. Med., v. 294, n. 1,
p. 582-588, 1976.
UCHIMURA, Ktia Yumi; BOSI, Maria Lcia Magalhes. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e
servios em sade. Cad. Sade Pblica [online], v.18, n. 6, p. 1561-1569, 2002.
9 788533
Ministrio da
Sade
Governo
Federal
42118 9
CADERNOS DE ATENO BSICA 39 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA VOLUME 1: Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano
ISBN 978-85-334-2118-9
CADERNOS
de
ATENO BSICA
NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA VOLUME 1:
Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano
39
2014