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Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais
de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
Colaboradores:
Alexandre Jos Mont'Alverne Silva CONASEMS
Amncio Paulino de Carvalho DAE/MS
Ana Mrcia Messeder S. Fernandes DAF/MS
Antnio Luiz Brasileiro INCL/MS
Augusto Pimazoni Netto Consultor Mdico/SP
Carmem de Simone-DAB/MS
Dbora Malta-CGDANT/MS
Denizar Vianna Arajo INCL/MS
Dillian Adelaine da Silva Goulart DAB/MS
Dirceu Brs Aparecido Barbano DAF/MS
Edson Aguilar Perez SMS/So Bernardo do Campo SP
Lenildo de Moura CGDANT/MS
Maria Ins Schmidt UFRGS
Mrio Maia Bracco CELAFISC
Newton Srgio Lopes Lemos DAB/MS
Regina Maria Aquino Xavier INCL/MS
Renata F. Cachapuz ANS/MS
Rubens Wagner Bressanim DAB/MS
Victor Matsudo CELAFISCS
Sociedades cientficas:
Jos Pricles Steves SBC
Augusto D Marco Martins SBC/DF
lvaro Avezum SBC/FUNCOR
Hlio Pena Guimares SBC/FUNCOR
Marcos Antnio Tambasci SBD
Adriana Costa Forti SBD
Robson Augusto Souza dos Santos SBH
Pedro Alejandro Gordan SBN
Patrcia Ferreira Abreu SBN
Jos Nery Praxedes SBN
Mariza Helena Csar Coral SBEM
Srgio Alberto Cunha Vncio SBEM
Maria Ins Padula Anderson SBMFC
Hamilton Lima Wagner SBMFC
Fadlo Fraige Filho FENAD
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
I.
Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
II.
III.
IV.
V.
VI.
IX.
X.
Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Doena coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Doena renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
XI.
Apresentao
A Hipertenso Arterial Sistmica a mais freqente das doenas cardiovasculares. tambm o
principal fator de risco para as complicaes mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto
agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal.
No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40
anos e mais. E esse nmero crescente; seu aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que
cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. A carga de doenas representada
pela morbimortalidade devida doena muito alta e por tudo isso a Hipertenso Arterial um problema
grave de sade pblica no Brasil e no mundo.
Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente
negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes
so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados
normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso
a medicamentos.
Modificaes de estilo de vida so de fundamental importncia no processo teraputico e na
preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do
peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool so fatores de risco que devem ser
adequadamente abordados e controlados, sem o que, mesmo doses progressivas de medicamentos no
resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial.
Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida
continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS,
assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez
mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e
duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares.
Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais
eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem
um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude.
Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos
a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos
I.
A EPIDEMIOLOGIA DA
HIPERTENSO
por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao
com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de
hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de
22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identificao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como:
Doena crebro-vascular
Doena arterial coronariana
Insuficincia cardaca
Doena renal crnica
Doena arterial perifrica
Os profissionais de sade da rede bsica tm importncia primordial nas estratgias de controle da
hipertenso arterial, quer na definio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos
requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de faz-lo seguir o tratamento.
preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamento talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao ao paciente
hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante lembrar que um grande contingente de
pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade,
o que traz implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para
o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e
educao continuada.
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O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didtica sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de
Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais de
sade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes
agravos na populao brasileira.
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A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da
PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos,
diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva.
Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos
confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme
resumido no Quadro 1.
Quadro 1. Procedimento para a medida da presso arterial
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional
de sade, particularmente do mdico).
2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 6090 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est
com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha
deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a
presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.
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13
Tamanho do manguito
tamanho
22 a 26 cm
12 a 22 cm
small adult
27 a 34 cm
16 a 30 cm
adult
35 a 44 cm
16 a 36 cm
large adult
45 a 52 cm
16 a 42 cm
adult thigh
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presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de
medicao anti-hipertensiva.
Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global
estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades
associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante.
Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a
aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagnstico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais.
A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso
usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso
arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA.
O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores
limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas
especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra.
Quadro 3. Classificao da presso arterial em adultos
Classificao
Normal
Pr-hipertenso
PAS (mmHg)
< 120
120-139
PAD (mmHg)
< 80
80-89
Hipertenso
Estgio 1
140-159
90-99
Estgio 2
>160
>100
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IV. AVALIAO
CLNICA INICIAL
A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e seguimento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.
Investigao Clnico-Laboratorial
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies:
Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico.
Avaliar a presena de leses em orgos-alvo.
Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global.
Diagnosticar doenas associadas hipertenso.
Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas:
Histria clnica.
Exame fsico.
Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso.
Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados
no Quadro 4.
Quadro 4. Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso
Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.
Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas
aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de
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insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete
melito; indcios de hipertenso secundria; gota.
Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva
crnica.
Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca.
Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens <
55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos.
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico,
situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade.
Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena.
Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, anti-depressivos, hormnios).
Atividade fsica.
No exame fsico do paciente hipertenso deve-se prestar especial ateno a algumas recomendaes,
conforme descrito no Quadro 5.
Quadro 5. Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso
Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal e aferio do permetro da cintura.
Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria.
Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca.
Pescoo: palpao e ausculta das arterias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de
tireide.
Exame do precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; 3
bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos
focos mitral e artico.
Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
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Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais.
Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A
diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou
doena arterial perifrica.
Avaliao de edema.
Exame neurolgico sumrio.
Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos,
hemorragias, exsudatos e papiledema.
Em atendimento primrio, o paciente hipertenso dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios:
Exame de urina rotina (tipo 1).
Dosagem de potssio.
Dosagem de creatinina -utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao (Ver Caderno de
Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica).
Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)
72 * Cr srica (mg/dl)
Glicemia de jejum.
Hematcrito.
Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides.
Eletrocardiograma convencional.
Se aps avaliao inicial, o exame de urina mostrar proteinria, deve ser solicitado proteinria de 24
horas. Se o exame for negativo, a avaliao deve prosseguir com dosagem de microalbuminria de 24 horas
ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinria).
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Presena de protena
Negativa
Positiva
Microalbuminria
Proteinria de 24 horas
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PA elevada no consultrio
Avaliao de Hipertenso
Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada
Investigao clnico-laboratorial
Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum,
hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.
PA normal (<120/80)
Pr-hipertenso (120139/80-89)
Estgio 1 (140-159/90-99)
Risco BAIXO
Risco MODERADO
Risco ALTO
Presena de leso em
rgos-alvo ou fatores de
risco, com escore de
Framingham alto
(>20%/ano)
Mudana de estilo
de vida
Tratamento
Medicamentoso
Mudana de estilo
de vida
Tratamento
Medicamentoso
Tratamento
Medicamentoso
V. HIPERTENSO
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ARTERIAL SECUNDRIA
A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel,
sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial
devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que,
com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada
hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada
para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os
casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7).
Quadro 6. Causas de hipertenso secundria
Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de
refluxo);
Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa);
Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primrio, sndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos);
Coartao de aorta;
Hipertenso gestacional;
Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disautonomia familiar);
Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada cardaca,
perioperatrio);
Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados);
Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].
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Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios
clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido
encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisados para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria.
Quadro 7. Achados clnicos sugestivos de hipertenso secundria
Potssio srico inferior a 3,5 meq./-1, na ausncia de tratamento com diurticos
Proteinria
Hematria
Elevao da creatinina
Sopro abdominal
M resposta ao tratamento
Ausncia de histria familiar
Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS
acelerada ou maligna)
Presso arterial mais baixa nos membros inferiores
Acentuada oscilao de presso arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia
paroxstica
Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos
VI. ESTRATIFICAO DO
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RISCO CARDIOVASCULAR
Na avaliao do paciente hipertenso, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importncia para orientar a conduta teraputica e o prognstico de cada paciente. Para a estratificao do risco
cardiovascular, necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das
leses em rgo-alvo, conforme mostra o Quadro 8. A classificao de risco de cada indivduo deve ser
avaliada pelo calculo do escore de Framingham (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de
Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore
de Framinghan e de leso em rgos-alvo
Escore de Framingham
Categoria
Baixo
<10%/ 10 anos
Moderado
10 a 20%/ 10 anos
Alto
>20%/ 10 anos
Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares
Doenas cardacas:
Hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio
Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia.
Insuficincia cardaca.
Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral.
Nefropatia
Doena arterial perifrica.
Retinopatia hipertensiva.
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Risco MODERADO
Risco ALTO
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Risco MODERADO
Risco ALTO
Pr-hipertenso
(120-139/80-89)
MEV
MEV
MEV*
Estgio 1
(140-159/90-99)
TM
Estgios 2
(>160 />100)
TM
TM
TM
**
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VIII. TRATAMENTO
NO-FARMACOLGICO
Controle de peso
O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia
da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso
de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa
corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para
mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da
presso arterial.
Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente
no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim,
a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular.
A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado
pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso
autnomo simptico.
26
27
Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da
inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de
hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de
suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Manual de Preveno das Doenas
Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal.
IX. TRATAMENTO
28
FARMACOLGICO DA
HIPERTENSO
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e de
outros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas a
frmacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo
no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.
O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg
de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85
mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular,
principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno
secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg.
O Quadro 12 resume os princpios gerais do tratamento medicamentoso da hipertenso arterial.
Quadro 12. Princpios gerais do tratamento
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Ser eficaz por via oral;
Ser bem tolerado;
Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para
posologia de dose nica diria.
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades
de efeitos adversos.
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso
em estgios 2.
29
Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose,
substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.
Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento
continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os
objetivos teraputicos.
Considerar as condies socioeconmicas.
Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes,
como mostra o Quadro 13:
Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos
Diurticos.
Inibidores adrenrgicos.
Vasodilatadores diretos.
Antagonistas do sistema renina-angiotensina.
Bloqueadores dos canais de clcio.
Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo
e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria
dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com
hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a
monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com
anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio.
Para pacientes em estgio 2, pode-se considerar o uso de associaes de frmacos anti-hipertensivos
como terapia inicial. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos no fluxograma a seguir
(Figura 2). No Quadro 14 esto descritos os frmacos disponveis na rede bsica do SUS e respectiva posologia. Frmacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.
30
Diurticos
12,5 - 50
24
Hipocalemia, hiperuricemia
De ala
Furosemida
20 - 320
12 - 24
Hipovolemia, hipocalemia
Antagonistas adrenrgicos
80 - 320
6 - 12
80 - 32012,5 - 150
5 40
6 12
12 24
Tosse, hipercalemia
Tiazdicos
Hidroclorotiazida
Bloqueadores beta
Propranolol
Antagonistas do SRA
Inibidores da ECA
Captopril
Enalapril
MONOTERAPIA
ASSOCIAO DE FRMACOS
ESTGIO 1
Diurtico tiazdico
(pode ser considerado:
BB, iECA, antagonista-clcio
em situaes especficas)
ESTGIO 2
Classes distintas em
baixas doses
(usualmente diurtico tiazdico +
BB, iECA ou antagonista-clcio)
RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos
(BB=beta-bloqueador;
iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)
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Indicaes Favorveis
Possveis indicaes
Antagonistas do clcio
Alfa-bloqueadores
Beta-bloqueadores
Inibidores da ECA
Diurticos tiazdicos
ICC
ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.
32
33
X. HIPERTENSO EM
POPULAES ESPECIAIS
Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a
fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos
negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas antihipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norteamericanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras
classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta
populao.
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevao
isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao
com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo
gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos
difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos,
afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por
exemplo 160 mmHg).
Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado,
a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est
sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.
34
Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em
consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar.
Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da
presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria,
com maior prevalncia das causas renais.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral,
freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome
metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do
excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so
fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose
e o perfil lipdico.
Diabetes melitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em
geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas
posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o
controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hipertenso se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos
hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso
arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior
35
que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser
usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina
angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doena
renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes
Melitus)
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do
risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do
estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica, obrigatria.
O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a
morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do
perfil lipdico. Para aqueles indivduos hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco
(>20%/10 anos) est recomendado o uso de estinas independente dos nveis de colesterol, com sinvastatina 40 mg/dia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
36
Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem
isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica
preservada ou no.
Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel
praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou
para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo
em pacientes com insuficincia renal.
37
O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao
da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de
catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidncias
de que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes
estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que
elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conhecidas so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao
acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas.
As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16.
No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador
diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar
130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica
mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional.
Muitos pacientes que tm a PA reduzida rapidamente em salas de emergncia no tm emergncia
ou urgncia hipertensivas, pois no apresentam qualquer das manifestaes do Quadro 16. Provavelmente nesta situao, o que ocorre so casos de hipertenso no controlada. A conduta mais adequada
recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento
anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em
casos suspeitos de anormalidades subclnicas.
Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada
avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e fundoscopia de olho. Nas emergncias hipertensivas
recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle
pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, os pacientes em emergncia hipertensiva
devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo com monitorizao da
presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de
38
tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral.
A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s
deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar imprevisvel queda de presso arterial.
Quadro 16. Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias hipertensivas.
Emergncias
Urgncias
Encefalopatia hipertensiva
Angina instvel
Pr-eclmpsia
Infarto do miocrdio
Anticoagulao
Hemorragia intracraniana
Pr e ps-operatrio
Eclampsia
Transplante renal
Sangramento ps-operatrio
Queimaduras extensas
Crises de feocromocitoma
Hipertenso acelerada-maligna com edema de papila
39
XII. ATRIBUIES E
COMPETNCIAS DA
EQUIPE DE SADE
40
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da
demanda espontnea da unidade de sade.
2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira.
3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles
ligados hipertenso arterial e diabete.
4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados.
5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica.
6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro
da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico.
9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando
necessrio;
41
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso;
2) Solicitar exames complementares, quando necessrio;
3) Prescrever tratamento no-medicamentoso;
4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso;
5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente;
6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso
arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de
causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva;
7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia psprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).
42
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a
importncia da ao interdisciplinar para a preveno e controle do DM e da HAS.
43
XIII. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS
PARA REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria,
devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.
44
XIV.
ANEXO 1
FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
DA RELAO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS ESSENCIAIS
(RENAME 2006).
Anti-hipertensivos
Diurticos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
espironolactona
hidroclorotiazida
Condio
de uso
DDD
ATC
comprimido 25mg
75mg
C03DA01
comprimido 25mg
25mg
C03AA03
Bloqueadores adrenrgicos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
Condio
de uso
DDD
ATC
atenolol
R52
75mg
C07AB03
cloridrato de propranolol
0,16g
C07AA05
metildopa
comprimido 250mg
R53
1,0g
C02AB01
succinato de metoprolol
0,15g
C07AB02
Condio
de uso
DDD
ATC
53
Forma
farmacutica
besilato de anlodipino
5,0mg
C08CA01
cloridrato de verapamil
0,24g
C08DA01
45
Vasodilatadores diretos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
Condio
de uso
DDD
ATC
cloridrato de hidralazina
comprimido 25mg
soluo injetvel 20mg/mL
H, R54
0,1g
C02DB02
nitroprusseto de sdio
H, R55
50mg
C02DD01
Forma
farmacutica
Condio
de uso
DDD
ATC
captopril
comprimido 25mg
H, R56
50mg
C09AA01
maleato de enalapril
10mg
C09AA02
DDD
ATC
75mg
C03DA01
40mg
40mg
C03CA01
25mg
C03AA03
Diurticos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
espironolactona
furosemida
comprimido 40mg
soluo injetvel 10mg/mL
hidroclorotiazida
manitol
Condio
de uso
H, R57
R57 Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmo em paciente com insuficincia cardaca congestiva descompensada
B05BC01
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