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Porto Alegre,
2011
Conceito Final: B
Aprovado em 14 de _Dezembro___de_2011__
Banca Examinadora
Professor Dr. Luiz Fernando Martins Kruel
Agradecimentos
RESUMO
sobre o
SUMRIO
1 Introduo............................................................................................................8
2 Metodologia.........................................................................................................9
2.1 Caracterizao da investigao.........................................................................9
2.2 Identificao das fontes.....................................................................................9
2.3 Localizao das fontes......................................................................................9
2.4 Organizao do material....................................................................................9
2.5 Fichamento dos dados......................................................................................9
2.6 Anlise e interpretao...................................................................................10
2.7 Redao.........................................................................................................10
3 Histrico...........................................................................................................11
3.1 Primeira descrio na literatura......................................................................12
3.2 Conceito de dor referida.................................................................................13
3.3 Fisiopatologia.................................................................................................14
3.4 Teoria da crise energtica.............................................................................15
3.5 Hiptese das terminaes motoras...............................................................15
3.6 Hiptese neurognica...................................................................................15
4 Tipos de pontos-gatilho.................................................................................17
4.1Pontos-gatilho miofasciais.............................................................................17
4.2 Caractersticas..............................................................................................17
4.3 Eletromiografia de superfcie........................................................................18
4.4 Ponto-gatilho no miofascial.........................................................................18
5 Sndrome dolorosa miofascial....................................................................20
6 Mtodos de identificao............................................................................22
6.1 Algometria de Presso...............................................................................22
6.2 Termografia................................................................................................23
6.3 Ultrasonografia...........................................................................................24
6.4 Eletromiografia...........................................................................................26
7 Consideraes finais..................................................................................29
8 Referncias................................................................................................31
1 INTRODUO
Este estudo visa identificar a metodologia utilizada na identificao de pontosgatilho (PG - trigger points). A sndrome dolorosa miofascial (SDM) uma das
causas mais comuns de dor musculoesqueltica. uma condio dolorosa muscular
regional, caracterizada pela ocorrncia de bandas musculares tensas palpveis, nas
quais se identificam reas hipersensveis, os PG. Estes, quando estimulados por
palpao digital, geram dor localmente, distncia ou referida (TRAVEL e SIMONS
1992). Acomete msculos, tecidos conjuntivos e fscias, principalmente na regio
cervical, cintura escapular e lombar. A dor e a incapacidade gerada pela SDM
podem
ser
bastante
significativas
(TEIXEIRA
2001,
2003;
LIN
2003).
2 METODOLOGIA
3 HISTRICO
A histria dos PG e da SDM tem mais de um sculo, tendo sido primeiramente
proposta antes de 1900. Aps esses primeiros relatos, diversos cientistas
apresentaram diferentes definies e/ou descries de doenas com diferentes
nomes, mas cujo diagnstico apresentava a presena desses pontos dolorosos.
Abaixo procuramos listar algumas dessas obras em ordem cronolgica, iniciando
pelos livros e depois passando a identificar os principais autores de artigos
cientficos na rea de PG e SDM.
Pontos milgicos
Fibrosite
Ponto-gatilho miofascial
estrutura
de
tecido
mole,
mais
3.3 Fisiopatologia
Na dcada de 70 os estudos sobre a fisiopatologia dos PG contriburam no
esclarecimento de sua definio. O PG foi, portanto, definido como uma rea
circular, em torno de 1cm de dimetro, com hiperirritabilidade, inserido em uma
banda tensa de um msculo esqueltico ou em sua fscia, que doloroso a
compresso e pode ter caractersticas de irradiar dor (FISCHER 1986, 1987, 1990,
1994).
Segundo Mense (1997), obrigatoriamente a presena de PG inclui a formao
da banda tensa, que um grupo contrado de fibras musculares localizado ao longo
do msculo, e no ativado pelo motoneurnio ; portanto, no um espasmo
muscular, tampouco apresenta atividade eltrica capaz de justificar a continuao
da contratura.
O mecanismo ativado e sustentado pelo
prprio mecanismo contrtil da fibra
muscular (FISCHER, 1990; GERWIN, 1995;
MUSSE, 2001).
do feixe muscular afetado. Isto causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a
ativao de miofilamentos sem atividade eltrica e controle neurognico. Esta
atividade gera alto gasto energtico e colapso da microcirculao local. O consumo
energtico sob condies de isquemia leva depleo de ATP, o que impede a
recaptao do Ca+2 pelo retculo, criando um ciclo vicioso auto-sustentado (Musse,
1995).
4 TIPOS DE PONTOS-GATILHO
4.1 PONTO-GATILHO MIOFASCIAL
um
msculo
com
tenso
aumentada
sobrecarregado.
ou
sinrgico
ADM diminuda
Contrao dolorosa
Sensao de fraqueza
85% destes tem referncia de dor ao menos parcial para regio distal
Figura 1.
Resposta aumentada
Fadiga aumentada
Recuperao retardada
Relaxamento retardado
Fasciais
Tendneos
Ligamentares
Capsulares
Cicatriciais
Cutneos
Periosteais
presena
de
regies
sensveis
em
bandas
musculares
uma
patologia
de
base,
alteraes
posturais,
esfriamento de
distenses
crnicas,
6 MTODOS DE IDENTIFICAO
O diagnstico da SDM depende, sobretudo, da histria e do exame fsico. No
entanto, devido subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem
sempre se identificam todos os pontos na avaliao clnica. O no reconhecimento
desta sndrome responsvel por numerosos diagnsticos errneos e insucessos
teraputicos, de sintomas dolorosos crnicos, perda da produtividade e consequente
incapacidade biopsicosocial. Em virtude disso, muitos doentes com SDM so
considerados
simuladores,
neurticos,
apresentando
anormalidades
Figura 2.
Algmetro de presso
(fonte:http://www.google.com.br/search?q=algmetro+de+presso)
6.2 Termografia
Fisher (1986) usou a termografia para demonstrar a presena de PG em
estudos individuais e com colaboradores (FISCHER; CHAN, 1986; FISCHER, 1990;
1998). Dentre estas publicaes salientamos a documentao termogrfica de PG
miofasciais, corroborada pela algometria de presso em 150 sujeitos. Neste estudo
os autores definem que um PG corresponde a uma zona quente (hot spot) de 0,5 a
1,0C mais quente que o lado oposto correspondente ou rea circundante. Esta zona
usualmente em formato discide e com 5mm a 10mm de rea. Esses autores
encontraram boa correlao entre as zonas quentes e a confirmao de PG ativos
pela algometria de presso (91%).
Os casos onde a termografia no identificou os PG foram discutidos. Os
autores relataram que alguns PG latentes, confirmados pela algometria, foram
identificados como zonas quentes e alguns no, provavelmente por no
apresentarem assimetria trmica passvel de deteco pelo termgrafo, ou a rea
hipertrmica seria pequena demais para a resoluo das cmaras utilizadas. Alguns
PG ativos no apareceram como zonas quentes, e os autores comentaram que,
provavelmente, houve falha tcnica no protocolo de coleta. Tambm houve falha
quando utilizada a termografia de contato. Conclui-se que o equipamento utilizado
para o diagnstico da Sndrome Miofascial, entre outras, seja capaz de detectar
assimetrias trmicas de 0,5C, visto que Uematsu (1986; 1998), como outros autores
(HOOSHMAN, 1986; HONORIO, 2004), salientaram que a variao normal de
temperatura entre pontos simtricos no corpo pode variar fisiologicamente at 0,5C.
Em estudo utilizando a termografia na avaliao de PG (BALBINOT, 2005)
mostra a comparao de imagens entre indivduo normal (sem PG) e, logo abaixo
apresenta outro paciente com queixa de dor na regio do trapzio direito e limitao
de amplitude cervical no mesmo lado (Figura 3).
Figura 3.
6.3 Ultrassonografia
Em estudo comparativo, SIKDAR et al. (2009) avaliaram os PG utilizando: 1)
exame fsico ; 2) algometria de presso e 3) trs tipos de ultrassom de imagem
incluindo tons de cinza e imagens em 2D, sonoelastografia e doppler (Figura 4). O
objetivo do presente estudo era utilizar a ultrassonografia como mtodo diagnstico
na identificao de trigger points do msculo trapzio. Os indivduos foram
submetidos a um exame fsico por um fisiatra experiente, que determinaria a
presena ou ausncia de PGM no msculo trapzio superior de acordo com padro
de critrios clnicos definidos por Travell e Simons. Na apresentao dos resultados
os PG apareceram com ndulos hipoecides (sem distino entre slido ou lquido).
As imagens em 2D (Figura 5) indicavam alteraes locais no tecido. No houve
diferena significativa quando comparado o tamanho dos PG-A dos PG-L,
demonstrando, portanto, que os diferentes tipos de PG no podem ser diferenciados
pelo ultrassom. A principal concluso desta investigao que os PG podem ser
diagnosticados atravs da ultrassonografia, porm sem a possibilidade de
detalhamento em relao ao tipo de PG.
Figura 4.
Ilustrao do posicionamento da sonda de ultrassom no msculo
trapzio dos pacientes.
Figura 5.
Imagens de ultrassom identificando a presena de pontos gatilho na
poro superior do msculo trapzio.
Figura 6.
Desenho esquemtico anatmico da regio do msculo trapzio
superior e dos vasos sanguneos da regio cervical (A). As imagens de ultrassom
possibilitam tambm identificar o fluxo sanguneo em regies prximas de PG (B e
C).
podem ser ativados por uma leso muscular direta, como queda ou toro, por
fadiga por causa de esforo excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional
(Wolens D 1998, Travell JG, Simons 1983, Ensenyel M, Caglar N, Tayfun 2000).
Os indivduos com PG ativo obtiveram maior intensidade do sinal EMG do que
aqueles que apresentaram PG latente (17,85 30,25 versus 3,74 1,52, p = 0,04).
Alm
disso,
os
indivduos
que
apresentaram
fenmenos
autonmicos
7 Consideraes Finais
Este estudo buscou na literatura atual, fundamentos para que o profissional
de Educao Fsica possa identificar possveis casos de alunos com a presena de
PG que ocorram na sua atuao profissional na rea da sade publica, a partir da
busca de informaes de cunho prtico na rea de biomedicina. O objetivo geral
dessa reviso era aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de
diferentes mtodos de identificao de PG miofasciais, para ampliar o espectro de
atuao do profissional. Procuramos apresentar os diferentes mtodos utilizados
para a anlise dos PG, identificando as vantagens e desvantagens de cada mtodo.
Alm disso, tambm foi identificada a fisiopatologia dos PG.
A algometria de presso, apesar de ser uma tcnica simples e superior a
palpao manual, apresenta grandes limitaes como: resposta do paciente,
localizao e magnitude da dor, nvel de contrao muscular e taxa de aplicao da
presso, alm de no diferenciar pacientes com SDM dos com fibromialgia,
apresentando confiabilidade intra- e inter-examinador de 59 a 78% (FISHER, 1986;
JANSSEANS, 1992).
sugere-se
que
os
mesmos
sejam
encaminhados
profissionais
8.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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