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Manual Normas Enfermagem - 2011
Manual Normas Enfermagem - 2011
Procedimentos Tcnicos
ACSS
2011
2 Edio Revista
Lisboa 2011
Grupo de trabalho
Brbara Soares Veiga
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Licenciada em Histria
Consultora do SCD/E, na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Eunice Henriques
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Mestre em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Ftima Barata
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Hospital de S. Jos
Ftima Santos
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Licenciada em Enfermagem
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E. Unidade de Torres Novas
Isabel Silva Santos
Enfermeira
Licenciatura em Administrao dos Servios de Enfermagem
Enfermeira Chefe do Instituto Portugus do Sangue, IP
Maria Manuela Martins
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Doutorada em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto
Maria Teresa Coelho
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica
Mestre em Teologia e tica da Sade
Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Paula Cannas da Silva
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Enfermeira Especialista do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Hospital de Santa
Cruz, actualmente no Hospital da Luz
Prefcio
Maria Helena Simes
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Licenciada em Enfermagem
Coordenadora do SCD/E na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Reviso Tcnica
Jos Joaquim Penedos Amendoeira
Enfermeiro Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorado em Sociologia da Educao
Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Capa
Ricardo Ribeiro
Licenciado em Gesto de Marketing
Gestor de projectos Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Fotografia
Hlder Carneiro
Tcnico de audiovisual Escola Superior de Enfermagem do Porto
Secretariado
Anabela Silva
Assistente administrativa Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Agradecimentos
A todos aqueles que contriburam de forma significativa para a elaborao deste manual, em
especial s organizaes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:
Organizaes:
Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito
Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E.
Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E.
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Direco Geral de Sade, Direco de Servios da Qualidade Clnica, PNCI
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politcnico de Santarm
Escola Superior de Enfermagem do Porto
Instituto Portugus do Sangue, I.P.
Colaboradores:
Anabela Arajo Feliz dos Santos
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Clia Brito Santos
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Geada
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Lcia Coelho Graa
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Carla Slvia Fernandes
Enfermeira
Mestre em Cincias de Enfermagem
Isabel Arajo
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorada em Cincias de Enfermagem
5
Siglas
ACSS, IP Administrao Central do Sistema de Sade, Instituto Pblico
CO2 Dixido de carbono
DGCG Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas
DGS Direco Geral da Sade
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
E.P.E. Entidade Pblica Empresarial
EV Endovenosa
FiO2 Fraco de oxignio inspirado
IM Intramuscular
IP Instituto Pblico
mmHg Milmetros de mercrio
O2 Oxignio
OE Ordem dos Enfermeiros
PNCI Programa Nacional de Controlo de Infeco
PVC Presso Venosa Central
SaO2 Saturao de Oxignio
SC Subcutnea
SCD/E Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem
SOS Sempre que necessrio
UFEPRH Unidade Funcional de Estudos e Planeamento em Recursos Humanos
Prefcio
A ideia de reunir num documento nico um conjunto sistemtico de normas para a
enfermagem, antiga, pois h que disciplinar processos e definir procedimentos que garantam
aos enfermeiros respostas seguras, flexveis e com iguais nveis de qualidade. Filiado no
Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem, surge o primeiro manual na dcada de
80. Face ao carcter tcnico que envolve uma publicao deste teor, aconteceram duas
actualizaes at presente edio do Manual de Normas de Enfermagem - Procedimentos
Tcnicos.
A preocupao do grupo de trabalho na concepo deste documento foi a de favorecer a
enfermagem com orientaes dirigidas prtica dos cuidados a oferecer ao ser humano,
individualmente e na famlia, de modo integral e holstico. As prticas seguras e o controlo de
infeco foram enfatizadas porque esta uma rea em que a segurana das pessoas crtica e
o custo do desperdcio elevado. H conscincia de que o cliente no dispe de escolha na
maioria das vezes, contudo est aqui plasmado que este tem direito a uma elevada qualidade de
servios a par da tcnica rigorosa, face ao actual estado de arte.
Nesta edio h um aspecto inovador que se deve realar: a linguagem prpria, actualizada e
editada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) e designada por Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulao de
diagnsticos de enfermagem, planeamento das intervenes e avaliao dos resultados
sensveis aos cuidados de enfermagem. A introduo da linguagem CIPE tornou mais alongada
esta actualizao, mas este esforo pretende uma aproximao actual conjuntura de
desenvolvimento das prticas.
Este documento reveste-se de um carcter nacional, pois advm da recolha de opinies de
enfermeiros de vrias instituies do Pas e considera as crticas s verses anteriores. Neste
contexto e de forma indita, foram trabalhadas normas sobre as temticas da dor e feridas.
recomendvel partir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que facilitam a
compreenso dos conceitos subjacentes, pelo que fundamental a leitura do captulo 1
ORIENTAES PARA UTILIZAO. Ao longo destas pginas descubra um trabalho
enriquecido por figuras, desenhos e fotografias, na sua maioria originais, que ilustram as aces
descritas. Fica aqui o convite consulta e reflexo do Manual de Normas de Enfermagem,
bem como a sugestes que queira partilhar connosco.
coordenadora que assegurou a liderana, a energia e o entusiasmo necessrios ao processo e
ao grupo que se dedicou com a sua experincia e saber, alm do rigor e qualidade, um
agradecimento especial.
Maria Helena Simes
ndice
0 INTRODUO .......................................................................................................... 14
1 ORIENTAES PARA UTILIZAO....................................................................... 17
2 INTERVENES NO PROCESSO CORPORAL ..................................................... 20
2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio ................................................................................ 21
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica.................................................................................................... 22
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica ........................................................................................................ 25
2.1.3 Cateterizao de veia central ............................................................................................................ 30
2.1.4 Manuteno de cateteres intravasculares ........................................................................................ 34
2.1.5 Monitorizao da presso venosa central, por manmetro de gua ................................................ 37
2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal ......................................................................... 40
2.2.1 Entubao nasogstrica .................................................................................................................... 41
2.2.2 Alimentao entrica atravs de sonda nasogstrica....................................................................... 46
2.2.3 Colostomia Substituio do saco ................................................................................................... 52
2.2.4 Colostomia Irrigao ...................................................................................................................... 55
2.2.5 Clister de limpeza .............................................................................................................................. 59
2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar ............................................................................... 63
2.3.1 Pensos a feridas ................................................................................................................................ 64
2.3.1.1 Ferida Cirrgica .............................................................................................................................. 66
2.3.1.2 Ferida Traumtica .......................................................................................................................... 68
2.3.1.3 lceras ........................................................................................................................................... 69
2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico .................................................................... 71
2.4.1 Posicionamentos na cama ................................................................................................................ 72
2.4.1.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 75
2.4.1.2 Decbito Lateral ............................................................................................................................. 77
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal ..................................................................................................................... 79
2.4.1.4 Decbito Ventral ............................................................................................................................. 82
2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral ................................................................................................................... 85
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com incapacidade lateral ...................................................................... 87
2.4.2.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 89
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado .................................................................................. 90
2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so .......................................................................................... 92
2.4.3 Exerccio corporal .............................................................................................................................. 94
2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso .................................................................................... 101
2.5.1 Monitorizao da dor ....................................................................................................................... 102
2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica ...................................................................................... 105
2.6.1 Monitorizao da Temperatura Corporal ........................................................................................ 106
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial .................................................................................................... 109
2.6.3 Monitorizao do Pulso ................................................................................................................... 112
2.6.4 Monitorizao da Respirao .......................................................................................................... 115
2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio ............................................................................. 118
2.7.1 Monitorizao da Saturao de Oxignio ....................................................................................... 119
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia....................................................................................................... 122
2.7.3 Aspirao de Secrees ................................................................................................................. 126
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe .............................................................................................. 128
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia ........................................................................... 130
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica................................................................................................... 132
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno .......................................................................................................... 135
9
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 282
ANEXO I ....................................................................................................................... 284
11
ndice de figuras
FIGURA 1 DIAGRAMA DA ESTRUTURA DO MANUAL............................................................................................ 17
FIGURA 2 DIAGRAMA DE ORGANIZAO DA NORMA ......................................................................................... 18
FIGURA 3 PUNO ........................................................................................................................................ 28
FIGURA 4 MEDIO DA SONDA ....................................................................................................................... 43
FIGURA 5 INSERO DA SONDA ...................................................................................................................... 44
FIGURA 6 CONFIRMAO DO LOCAL DA SONDA ............................................................................................... 44
FIGURA 7 SONDA CLAMPADA ......................................................................................................................... 45
FIGURA 8 VERIFICAO DA LOCALIZAO DA SONDA ....................................................................................... 49
FIGURA 9 ALIMENTAO ENTRICA CONTNUA ................................................................................................ 50
FIGURA 10 IRRIGAO................................................................................................................................... 57
FIGURA 11 CLISTER DE LIMPEZA .................................................................................................................... 61
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 13 EXPOSIO DA REA DA FERIDA.................................................................................................... 66
FIGURA 14 REMOO DE PONTOS.................................................................................................................. 67
FIGURA 15 APLICAO DE PENSO .................................................................................................................. 68
FIGURA 16 LIMPEZA DA FERIDA ...................................................................................................................... 69
FIGURA 17 TRANSFER ................................................................................................................................... 73
FIGURA 18 MASSAGEM DE CONFORTO ........................................................................................................... 74
FIGURA 19 POSICIONAMENTO NO CENTRO DA CAMA ........................................................................................ 75
FIGURA 20 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO DORSAL ................................................... 76
FIGURA 21 POSICIONAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES............................................................................... 76
FIGURA 22 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................... 77
FIGURA 23 POSICIONAMENTO EM DECBITO LATERAL ..................................................................................... 78
FIGURA 24 MEMBRO SUPERIOR EM DECBITO LATERAL ................................................................................... 79
FIGURA 25 APLICAO DE UMA ALMOFADA EM CUNHA ..................................................................................... 80
FIGURA 26 POSICIONAMENTO DO MEMBRO INFERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ............................................ 80
FIGURA 27 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ........................................... 81
FIGURA 28 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-DORSAL .............................................................................. 81
FIGURA 29 MEMBRO SUPERIOR DIREITO NO DECBITO VENTRAL ...................................................................... 83
FIGURA 30 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECUBITO VENTRAL ................................................................. 83
FIGURA 31 POSICIONAMENTO EM DECBITO VENTRAL ..................................................................................... 84
FIGURA 32 POSICIONAMENTO DA ARTICULAO TIBIO-TRSICA NO DECBITO VENTRAL .................................... 84
FIGURA 33 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECBITO SEMI-VENTRAL......................................................... 85
FIGURA 34 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-VENTRAL............................................................................. 86
FIGURA 35 DECBITO DORSAL AO CLIENTE COM INCAPACIDADE LATERAL ......................................................... 89
FIGURA 36 DECBITO LATERAL PARA O LADO AFECTADO ................................................................................. 90
FIGURA 37 DECBITO LATERAL PARA O LADO SO .......................................................................................... 92
FIGURA 38 MOBILIZAO DA CABEA ............................................................................................................. 95
FIGURA 39 MOBILIZAO DO TRONCO ............................................................................................................ 96
FIGURA 40 MOBILIZAO DO OMBRO .............................................................................................................. 96
FIGURA 41 MOBILIZAO DO COTOVELO ........................................................................................................ 97
FIGURA 42 MOBILIZAO DO PUNHO .............................................................................................................. 97
FIGURA 43 MOBILIZAO DOS DEDOS ............................................................................................................ 98
FIGURA 44 MOBILIZAO DO MEMBRO INFERIOR ............................................................................................. 99
FIGURA 45 MOBILIZAO DO JOELHO ............................................................................................................. 99
FIGURA 46 MOBILIZAO DA TBIO TRSICA .................................................................................................. 100
FIGURA 47 MOBILIZAO DOS DEDOS DO P................................................................................................. 100
FIGURA 48 ESCALAS DA DOR ....................................................................................................................... 103
FIGURA 49 ESCALA DA DOR TRIAGEM DE MANCHESTER ............................................................................. 103
FIGURA 50 FIXAO DA CNULA .................................................................................................................. 124
FIGURA 51 VERIFICAO DO ASPIRADOR ...................................................................................................... 128
FIGURA 52 MSCARA COM VISEIRA .............................................................................................................. 128
FIGURA 53 POSICIONAMENTO PARA ASPIRAR ................................................................................................ 129
FIGURA 54 INSERO DA SONDA .................................................................................................................. 129
FIGURA 55 SISTEMA DE DRENAGEM ............................................................................................................. 133
FIGURA 56 CANTOS DOS LENIS ................................................................................................................ 162
FIGURA 57 APLICAO DO RESGUARDO ....................................................................................................... 162
12
13
0 INTRODUO
Concebeu-se o presente manual a pensar a enfermagem como profisso centrada na relao
interpessoal onde a pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados
nos valores, nas crenas e nos desejos da natureza individual (OE 2002), com potencial para
desenvolver habilidades intelectuais e prticas a fim de manter motivao para o auto cuidado
(OREM, 1993). Neste contexto foram privilegiados os domnios das competncias do enfermeiro
de cuidados gerais.
Toda a pessoa digna de respeito e considerao. Porm h situaes ou circunstncias
especficas que por tornarem a pessoa mais frgil e vulnervel, exigem aos enfermeiros uma
maior sensibilidade e um maior empenho no respeito pelos direitos humanos.
O processo de gesto dos cuidados exige um equilbrio constante entre o respeito pelo cliente
enquanto pessoa, e a resposta s exigncias da organizao. Assim, necessrio recorrer a
elementos transversais concebendo normas tcnicas que permitam a regulao dos
comportamentos, que emergem das caractersticas individuais e do conhecimento profissional.
Numa perspectiva de gesto, as normas tcnicas tornam-se um meio regulador, econmico e
integrador, razo pela qual se adoptou sempre a mesma estrutura. Contudo, tornam-se uma
mais-valia se expressarem a convico de ganhos para o cliente, da a construo deste manual
pretender ser um compromisso entre a arte e o saber.
Ao conceber este documento centrmo-nos na actividade dos enfermeiros, tendo em conta que
esta se contextualiza num trabalho multiprofissional. O ambiente assistencial do nosso pas leva
a cuidados partilhados com outros profissionais e desenvolvidos, algumas vezes, com a
colaborao dos auxiliares de aco mdica, familiares e conviventes significativos, mas sempre
sob a responsabilidade dos enfermeiros.
Na produo das normas considerou-se o cliente como actor do auto cuidado, intervindo o
enfermeiro de forma pr activa, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscncias das
capacidades.
Este manual pretende ser um contributo para profissionais de enfermagem e alunos em
processos de cuidar, tendo por base os princpios cientficos, no esquecendo os
constrangimentos que decorrem do estado da arte em contexto real nas unidades de sade, pelo
que se delinearam os seguintes objectivos:
- Estabelecer linhas orientadoras para a prestao de cuidados de enfermagem
- Normalizar procedimentos que garantam as boas prticas
14
15
O manual est organizado por captulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente os
procedimentos. Da sua organizao constam 4 captulos num total de 75 normas.
O grupo que elaborou este manual est convicto que o seu valor limitado no tempo, face ao
desenvolvimento da cincia, mas poder constituir em si uma oportunidade de orientao e
discusso para melhorar os cuidados de enfermagem e implicitamente o nvel de satisfao dos
clientes. Considerando a importncia do contributo de todos os utilizadores, este manual
acompanhado de um questionrio de opinio para ser preenchido e devolvido ACSS
UFEPRH, ao cuidado da enfermeira coordenadora do SCD/E.
16
Intervenes no Comportamento
Intervenes Teraputicas
Sistema Cardaco
Sistema Gastrointestinal
Sistema Tegumentar
Sistema Msculosqueltico
Sistema Nervoso
Processo de Resposta Fsica
Sistema Respiratrio
Sistema Urinrio
Autocuidado
Tomar Banho
Vestir-se ou Despir-se
Arranjar-se
Alimentar-se
Erguer-se
Transferir-se
Andar
Oxigenoterapia
Inaloterapia
Hemoterapia
Tcnicas de Administrao de Medicamentos
17
Definio
Objectivos
Quem executa
Informaes
Gerais
Frequncia
Orientaes quanto execuo
Recursos
Aco de enfermagem
Procedimento
Justificao
Registos
19
20
21
Norma
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no registo dos impulsos elctricos produzidos pelo corao durante os ciclos
cardacos
II OBJECTIVOS
Observar o ritmo e frequncia cardaca do cliente
Detectar precocemente alteraes, permitindo a interveno imediata
Prevenir complicaes
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Limpar e desengordurar a pele de modo a permitir o contacto com os elctrodos e a
promover a correcta transmisso dos impulsos elctricos
Trocar os elctrodos em SOS, para possibilitar uma melhor aderncia pele e
prevenir a irritao cutnea. Os elctrodos devero ser colocados, ligeiramente
desviados do local anterior
Limitar os alarmes, de acordo com a situao clnica do cliente
Vigiar a ocorrncia das seguintes situaes que podem estar na origem de falsos
alarmes:
22
Monitorizao electrocardiogrfica
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Testar o funcionamento do monitor
3.Lavar as mos
3.Prevenir contaminao
situao clnica
6.Barbear se necessrio
8.Aplicar
os
elctrodos
no
trax numa
Monitorizao electrocardiogrfica
Aces de Enfermagem
Justificao
derivao seleccionada.
cardioverso/ desfibrilhao
os
valores
traado 11.Detectar
electrocardiogrfico
precocemente
alteraes
da
12.Vigiar o cliente
13.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
14. Apreciar o bem-estar do cliente
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
24
Norma
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica
Aprovada em:
A rever em:
Director de enfermagem:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter numa veia
perifrica
II OBJECTIVO
Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins teraputicos e/ou diagnsticos
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O Enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao do cateter, do
sistema e do local de insero
Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco de insero de partculas no acto da
puno
Cateterizar preferencialmente nos locais de eleio para administrao de
teraputica intravenosa: dorso das mos, antebraos e fossa antecubital
Cateterizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas
de flexo
Cateterizar, se possvel, no membro no dominante do cliente
Evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efectuar acesso
vascular (normalmente o membro no dominante) no cliente com insuficincia renal
aguda
Evitar puncionar o membro superior do lado afectado, nos clientes hemiplgicos ou
mastectomizados
Cateterizar, se possvel, o membro do lado oposto ao da abordagem cirrgica
Evitar a cateterizao de bifurcaes venosas, veias esclerosadas, zonas de
contuso, zonas de vlvulas, fstulas arteriovenosas, prteses vasculares e
anteriores locais de puno
IV RECURSOS
Resguardo
Almofada
Luvas no esterilizadas
Garrote
Cateter endovenoso adequado finalidade
Desinfectante
Soluo prescrita para perfuso, sistema e prolongamento, se necessrio
Compressas esterilizadas
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Adesivo, se necessrio
Torneira de trs vias ou obturador (vlvula unidireccional) para cateter
Contentor para cortantes/perfurantes
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador ou
Palmtop
Suporte para soros, se necessrio
Bomba, seringa infusora ou regulador de fluxo, se necessrio
26
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir contaminao
puno
5.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
o local
seleccionado
6.Proteger a roupa da cama com o resguardo
7.Aprontar o local da puno
em
abduo
8.Prevenir a contaminao
9.Palpar a veia
10.Desinfectar
rea
puncionar
27
Aces de Enfermagem
Justificao
Figura 3 Puno
exteriorizar
simultaneamente
28
Aces de Enfermagem
Justificao
20.Fixar o cateter:
Com
compressa
esterilizada
aplicando adesivo
E
21.Remover o garrote
22.Remover as luvas
23. Apreciar o bem-estar do cliente
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
29
Norma
2.1.3 Cateterizao de veia central
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter, (com um ou
mais lmenes) numa veia central
II OBJECTIVOS
Administrar grandes volumes de fluidos
Administrar substncias de grande peso molecular (ex. alimentao parentrica
total) ou corrosivas para as veias perifricas (ex. citostticos)
Avaliar a presso sangunea a nvel da veia cava superior (presso venosa central)
como ndice do volume sanguneo ou eficincia da bomba cardaca.
Administrar teraputica por tempo prolongado ou quando a cateterizao de uma
veia perifrica no possvel
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na insero do cateter
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Providenciar a insero do cateter em sala apropriada
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao das vias de acesso e
local de insero
Providenciar a substituio dos cateteres colocados sem utilizao de tcnica
assptica, nomeadamente em situaes de emergncia, nas 48h subsequentes
sua insero
30
IV RECURSOS
Resguardo descartvel
Rolo
Mscaras cirrgicas
Barrete
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Material para barbear, se necessrio
Material para pequena cirurgia:
campo esterilizado com orifcio
campo esterilizado sem orifcio
pina de kocker, se necessrio
pina para desinfeco
porta-agulhas
tesoura
lmina de bisturi n. 11 ou 15
cabo de bisturi n. 3
seda 2/0 com agulha lanceolada (ou de acordo com indicao mdica)
compressas esterilizadas
Lidocana 2%
Agulha EV para retirar anestsico
Agulha SC / IM para injectar anestsico
Cateter para veia central (aconselhvel a existncia de um cateter suplementar)
Cloreto de sdio isotnico 100 ml
Seringas de 5 e 10 ml
Soluo desinfectante
2 Taas esterilizadas uma para soluo de cloreto de sdio isotnico, outra para
desinfectante
Penso de cateter
Adesivo
Material para heparinizao, se necessrio
Soluo parentrica prescrita
Torneira de 3 vias, se necessrio
31
Sistema de perfuso
Prolongamento
Bomba ou seringa infusora ou regulador de fluxo
Fitas auto-adesivas para identificao de lmenes
Contentor de cortantes/ perfurantes
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Monitorizar sinais vitais
3 Lavar as mos
3.Prevenir contaminao
5.Posicionar
cliente,
ou
assisti-lo
de
Trendlenbourg
8.Prevenir infeco
10.Prevenir contaminao
11.Aplicar mscara
32
Aces de Enfermagem
12.Colaborar
com
mdico
Justificao
durante
execuo da tcnica
13.Dar ao mdico a extremidade do sistema de
perfuso para adaptar ao cateter
14.Controlar o ritmo da perfuso, de acordo
com a prescrio
15.Executar o penso do local de insero do 15.Prevenir infeco
cateter
16.Fixar o prolongamento
17.Posicionar o cliente
18.Monitorizar sinais vitais
enfermagem
20.Confirmar o correcto posicionamento do
cateter
trax
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mos
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
33
Norma
2.1.4 Manuteno de cateteres
intravasculares
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no conjunto de aces para manter a permeabilidade, asspsia do local de
insero do cateter e dos dispositivos de perfuso
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade do cateter
Prevenir a infeco
Providenciar conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
soluo desinfectante
compressas esterilizadas
penso de cateter
taa esterilizada
adesivo
pinas
tesoura
Sistemas de perfuso
Soluo parentrica prescrita
Torneiras de 3 vias ou obturador
Prolongamento
Resguardo descartvel
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir contaminao
4.Posicionar o cliente
5.Aplicar a mscara
6.Aprontar o material de penso e de perfuso
7.Calar luvas no esterilizadas
35
Aces de Enfermagem
Justificao
zona
circundante,
aps
desinfeco
de
Controlo
de
Infeco
sistemas
de
17.Posicionar o cliente
18.Apreciar o bem-estar do cliente
20.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
36
Norma
2.1.5 Monitorizao da presso venosa
central, por manmetro de gua
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na monitorizao da presso sangunea na aurcula direita ou na veia cava
superior, atravs de um sistema de manmetro de gua
II OBJECTIVOS
Avaliar a volmia do cliente
Avaliar a carga do lado direito do corao
Gerir o volume de lquidos do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico ou protocolo do servio em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Assegurar o correcto posicionamento do cliente e da rgua
Manter posicionamento idntico em todas a avaliaes
Avaliar a presso venosa central, apenas as vezes estritamente necessrias, a fim
de prevenir a infeco
Executar tcnica assptica
Preencher o manmetro de gua com cloreto de sdio isotnico. No utilizar
solues que contenham dextrose porque so ptimos meios de cultura de
microrganismos
O valor de referncia da presso venosa central de 4 a 12 cm H20
37
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir contaminao
Diminuir a ansiedade
axilar
marcar
com
caneta
mesmo local
ao
cateter
central
com
um
prolongamento
38
Justificao
com a prescrio
15.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
16. Apreciar o bem-estar do cliente
18.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
39
40
Norma
2.2.1 Entubao nasogstrica
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma sonda no estmago atravs da narina
II OBJECTIVOS
Aliviar nuseas e vmitos
Diminuir a distenso abdominal
Preparar o cliente para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
Administrar medicamentos e/ou alimentao entrica
Remover substncias txicas ou sangue do estmago
Aspirar suco gstrico para anlise
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, necessidades do cliente ou
protocolo do servio em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica limpa
Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da entubao e o
estado de sade do cliente
Imobilizar a sonda sem pressionar a narina
41
Entubao nasogstrica
Entubao nasogstrica
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
mais permevel
6.Providenciar tina riniforme e lenos de papel
para utilizar em caso de vmito
7.Aplicar resguardo descartvel, sobre o trax
8.Calar luvas
9.Medir o comprimento da sonda a ser
introduzida, desde a ponta do nariz ao
43
Entubao nasogstrica
Aces de Enfermagem
Justificao
44
Entubao nasogstrica
Aces de Enfermagem
13.Clampar
Justificao
passiva ou aspirao
da entubao
17.Posicionar o cliente
18.Remover luvas
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem do material
21.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
45
Norma
2.2.2 Alimentao entrica atravs de
sonda nasogstrica
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de nutrientes, atravs de uma sonda introduzida no estmago
II OBJECTIVOS
Alimentar o cliente com os nutrientes adequados, quando a via oral inacessvel ou
impraticvel
Providenciar uma alimentao, a mais fisiolgica possvel
Manter o equilbrio hidro-electroltico e o estado nutricional
Manter a motilidade do tracto gastrointestinal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Adequar a dieta s necessidades do cliente, a qual deve ser elaborada pela equipa:
nutricionista, mdico, enfermeiro e dietista
Pesar o cliente antes de iniciar a alimentao, periodicamente e /ou de acordo com o
protocolo do servio em vigor
Providenciar ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e evitar
odores desagradveis
46
47
Justificao
1.Prevenir erros
2.Gerir o tempo
3.Identificar o cliente
4.Lavar as mos
3.Prevenir erros
4.Prevenir a contaminao
5.Obter a colaborao do cliente
Promover o auto cuidado
Diminuir a ansiedade
6.Facilitar a progresso do alimento e evitar a
regurgitao
48
Justificao
sonda
10.Verificar se a sonda est no estmago:
simultaneamente
sonda.
ou
Aspirar
contedo
gstrico,
Manter o pH gstrico
Reintroduzir
contedo,
se
se
justificar
11.Clampar a sonda e retirar a seringa
Estimular
secreo
salivares e partidas
das
glndulas
permitir
49
de
acordo
com
Justificao
o
mtodo
seleccionado:
Intermitente por seringa
Ajustar a seringa com a alimentao
sonda,
desclampar
sonda
expurgado)
desclampar a sonda
Controlar o ritmo, de acordo com a
prescrio
alimentos
Justificao
18 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
20.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
51
Norma
2.2.3 Colostomia Substituio do saco
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na remoo do saco de colostomia, limpeza do estoma e tecidos
circundantes e substituio do sistema colector
II OBJECTIVOS
Manter a integridade cutnea
Providenciar conforto
Promover o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Incentivar o cliente a participar progressivamente na prestao de cuidados ao
estoma e no manuseamento do material
Limpar o estoma e tecidos circundantes sem utilizar substncias alcolicas ou ter
Instruir o cliente para o reajuste dos auto cuidados (necessidades bsicas e
actividades de vida diria) face colostomia, promovendo estilos de vida saudveis
Encorajar o cliente a expressar sentimentos e preocupaes acerca da alterao da
sua imagem corporal)
52
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir contaminao
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
4.Facilitar o procedimento
Providenciar conforto
5.Proteger a roupa
6.Calar as luvas
Aces de Enfermagem
Justificao
secar
suavemente
pele 12.Idem
circundante ao estoma
13.Trocar luvas
14.Medir o dimetro do estoma e recortar placa
do sistema colector
15.Aplicar protector da pele, se necessrio
15.Providenciar conforto
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
20. Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
54
Norma
2.2.4 Colostomia Irrigao
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo atravs do estoma
II OBJECTIVOS
Controlar a eliminao intestinal
Preparar para exames complementares de diagnstico e/ou interveno cirrgica
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Irrigar a colostomia s aps prescrio mdica
Administrar a soluo prescrita temperatura corporal, durante 10-15 minutos, na
quantidade aproximada de 500 cc
Interromper a administrao se o cliente referir clicas abdominais
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Kit para irrigao ou saco de irrigao, lubrificante hidrossolvel e cone/sonda
Manga de drenagem
Cinto elstico para fixar a manga de drenagem, se necessrio
55
Colostomia Irrigao
Luvas
Resguardo descartvel
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Soluo para irrigao
Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha
Suporte para suspender o irrigador/saco de irrigao
Material para cuidados colostomia (consultar norma 2.2.3, ponto IV)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir contaminao
3.Obter a colaborao do cliente
Promover o auto cuidado
Diminuir a ansiedade
Providenciar conforto
6.Prevenir a contaminao
Providenciar conforto
56
Colostomia Irrigao
Aces de Enfermagem
Justificao
Figura 10 Irrigao
soluo
Providenciar conforto
lubrificante
na
extremidade
partir do estoma
do 14.Facilitar a introduo
cone/sonda
lentamente
soluo
traumatismos
do
estoma
intestino
de 16.Prevenir o espasmo intestinal
irrigao
17.Remover o cone/sonda
18.Clampar a extremidade proximal da manga
eliminao
do
contedo
intestinal
57
Colostomia Irrigao
Aces de Enfermagem
Justificao
22.Providenciar conforto
colector
23.Remover as luvas
24. Apreciar o bem-estar do cliente
25.Assegurar a recolha e lavagem do material
26.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
58
Norma
2.2.5 Clister de limpeza
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo no recto e sigmide, pelo nus, atravs de
uma sonda rectal
II OBJECTIVOS
Promover a eliminao de fezes
Preparar o intestino para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente Manter a cabeceira da cama em
plano horizontal, se a situao clnica do cliente o permitir, para facilitar a progresso
da soluo
Interromper temporariamente a administrao da soluo se o cliente referir clicas
abdominais, urgncia em evacuar, ou se a soluo refluir
Administrar a soluo temperatura corporal. A gua muito quente pode provocar
queimadura da mucosa intestinal. A gua fria (abaixo de 21C) pode provocar
espasmo da mucosa, dificultando a entrada e a reteno
Inserir a sonda rectal cerca de 5 a 10 cm
59
Clister de limpeza
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
acesso
60
Clister de limpeza
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Prevenir contaminao
solicitando
ao
cliente
para
respirar
profundamente
temporariamente
presso,
16.Clampar o sistema
17.Remover a sonda
18.Remover as luvas
19.Solicitar ao cliente que retenha a soluo 10 19.Promover a eficcia do tratamento
a 15 minutos, se possvel
20.Providenciar o uso do sanitrio ou da
arrastadeira
61
Clister de limpeza
Aces de Enfermagem
Justificao
21.Promover conforto
o cliente
22.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
23. Apreciar o bem-estar do cliente
24.Assegurar a recolha e lavagem do material
25.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
62
63
Norma
2.3.1 Pensos a feridas
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na limpeza e/ou desinfeco da pele e tecidos subjacentes, e se necessrio,
na aplicao de penso protector
II OBJECTIVOS
Induzir a cicatrizao da ferida
Proteger a pele e tecidos subjacentes
Prevenir a infeco
Drenar o contedo da ferida
Manter o conforto e bem-estar
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Observar o cliente: face, postura, cheiro da ferida, entre outros sinais
Examinar o cliente: dor, bem-estar
Orientar sobre os cuidados de higiene e proteco do local
Providenciar a execuo do tratamento da ferida em local apropriado, sempre que
possvel
Aprontar o material de acordo com o tipo de ferida e as necessidades do cliente
(ex.: ferida cirrgica, ferida traumtica, lceras, entre outras)
64
Pensos a feridas
Pensos a feridas
Seringa de 50cc
Mscara
V PROCEDIMENTO
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Obter colaborao
Diminuir a ansiedade
4.Facilitar a execuo do procedimento
rea a expor
66
Pensos a feridas
Aces de Enfermagem
Justificao
as
caractersticas
do
penso
10.Prevenir a contaminao
13.Remover microrganismos
Prevenir a infeco e leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao
19.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 19.Evitar a presso sobre uma zona cuja
se
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
67
Pensos a feridas
Aces de Enfermagem
Justificao
novamente
leso
17.Favorecer a cicatrizao
22.Aplicar penso
23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Evitar a presso sobre uma zona cuja
se
transmisso
cruzada
de
microrganismos
68
Pensos a feridas
Aces de Enfermagem
Justificao
26.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
69
Pensos a feridas
Aces de Enfermagem
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
70
71
Norma
2.4.1 Posicionamentos na cama
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente alternncia de decbitos, com ou sem colaborao
do mesmo, respeitando os princpios anatmicos, o peso corporal e protegendo as
zonas de proeminncia ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Prevenir atrofias musculares
Providenciar conforto e bem-estar
Alterar o campo visual
Promover o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
72
Posicionamentos na cama
Figura 17 Transfer
73
Posicionamentos na cama
IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio
74
Posicionamentos na cama
V PROCEDIMENTO
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
75
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
8.Posicionar o antebrao e mo em pronao
e ligeira dorsiflexo, com uma almofada
baixa e em cunha.
Proceder de igual modo para o outro
membro superior
musculares
76
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
11.Aliviar a roupa junto aos ps
Justificao
11.Prevenir alteraes cutneas e p equino
inferior
os membros
13.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 13.Validar o alinhamento da coluna vertebral
eixo sagital, observando-o dos ps da cama
enfermagem
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.1.2 Decbito Lateral
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
77
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
5.Aplicar
uma
aproximada
almofada
ao
volume
(com
da
Justificao
dimenso
coxa
8.Idem
78
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
Justificao
superior
Providenciar conforto
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal
Aces de Enfermagem
Justificao
2.Prevenir a contaminao
79
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
Justificao
coluna vertebral
decbito
em
ligeira
flexo
sobre
almofadas
80
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
Justificao
flexo
supinao,
mo
em
alinhamento
da
coluna
vertebral
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
Justificao
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.1.4 Decbito Ventral
Aces de Enfermagem
Justificao
2.Prevenir a contaminao
genital
cabea
lateralizada
os
membros
82
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
83
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
9.Verificar o alinhamento segundo o eixo
sagital, observando-o dos ps da cama
Justificao
9.Assegurar
alinhamento
da
coluna
vertebral
12.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
84
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
5.Providenciar conforto
membro
inferior
que
fica
85
Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
9.Verificar o alinhamento segundo o eixo
sagital, observando-o dos ps da cama
Justificao
9.Assegurar
alinhamento
da
coluna
vertebral
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
86
Norma
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com Cap. 2 / Sub-cap. 2.4
incapacidade lateral
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente com alteraes cerebrovasculares, alternncia de
decbitos na cama, com ou sem colaborao do mesmo, respeitando os princpios
anatmicos e neurolgicos, o peso corporal e protegendo as zonas de proeminncia
ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Promover um padro anti-espstico
Promover conforto, bem-estar e alternncia do campo visual
Promover o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
87
Posicionamentos
ao
incapacidade lateral
cliente
com
88
Posicionamentos
ao
incapacidade lateral
cliente
com
V PROCEDIMENTO
2.4.2.1 Decbito Dorsal
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
os
calcanhares
proeminncias sseas
6.Idem
indicao
8.Posicionar o membro superior do lado
afectado sobre uma almofada, totalmente 8.Prevenir espasticidade em flexo, aduo e
apoiado em abduo, ligeira rotao externa,
dedos
Facilitar posio teraputica
89
Posicionamentos
ao
incapacidade lateral
cliente
com
Aces de Enfermagem
9.Posicionar o membro superior do lado no
afectado, nas situaes em que o cliente
Justificao
9.Providenciar conforto
Prevenir o edema da mo
espstico)
flexo
11.Aplicar pequenas almofadas sob as regies 11.Evitar a presso nos calcanhares
aquilianas, deixando livres os calcanhares
12.Instalar o suporte da roupa
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado
90
Posicionamentos
ao
incapacidade lateral
cliente
com
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
9.Providenciar conforto
posio desencontrada
10.Posicionar ou assistir a posicionar, o 10.Providenciar conforto
membro superior do hemicorpo saudvel
com o ombro e o cotovelo em flexo, sobre
uma almofada que acompanha todo o
membro
11.Verificar o alinhamento segundo o eixo 11.Validar o alinhamento da coluna vertebral
sagital, observando-o dos ps da cama
12. Apreciar o bem-estar do cliente
Posicionamentos
ao
incapacidade lateral
cliente
com
Aces de Enfermagem
Justificao
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
e ligeira aduo
firme e suave
92
Posicionamentos
ao
incapacidade lateral
com
cliente
Aces de Enfermagem
Justificao
coluna vertebral
Providenciar conforto
a face
9.Posicionar
membro
superior,
do
9.Providenciar conforto
afastada
do
tronco
que
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
93
Norma
2.4.3 Exerccio corporal
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na movimentao de segmentos corporais, que o cliente deve executar por si
s ou assistido pelo enfermeiro
II OBJECTIVOS
Manter ou restaurar a funo articular e musculosqueltica
Estimular a circulao
Facilitar o auto cuidado
Optimizar a tolerncia ao esforo
Promover conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O enfermeiro especialista
O cliente, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Explicar ao cliente o procedimento a efectuar
Treinar o cliente ou prestador de cuidados no programa de exerccios para que estes
possam ser complementados e repetidos ao longo do dia
Executar os exerccios com o cliente deitado, sentado ou de p
94
Exerccio corporal
e suaves
Atender aos eixos e planos do movimento articular optimizando a amplitude, durante
a mobilizao
Atender a que as mobilizaes activas esto contra-indicadas em clientes com
taquicrdia, osteoporose avanada (por risco de fracturas) ou patologia articular
aguda
IV RECURSOS
No h material especfico
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Lavar as mos
1.Prevenir a contaminao
3.Mobilizar a cabea
Rotao direita
Rotao esquerda
Flexo
Extenso
Extenso
Hiperextenso
95
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
4.Mobilizar o tronco
Extenso
Justificao
4.Manter ou melhorar a dinmica da coluna
Flexo
Inclinao
Hiperextenso
Rotao
5.Mobilizar o ombro
os
msculos
envolvidos
na
mobilizao
Abduo
Flexo
Flexo
Rotao externa
Extenso
Rotao Interna
Hiperextenso
xerccio corporal
Aces de Enfermagem
6.Mobilizar o cotovelo e antebrao
Extenso
Justificao
6.Idem
Flexo
Pronao
Supinao
7.Mobilizar o punho
7.Idem
Hiperextenso
Extenso
Desvio radial
Flexo
Desvio Cubital
97
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Mobilizar os dedos
Aduo
Aduo
Abduo
8.Idem
Abduo
Aduo
Abduo
Flexo
Flexo
Aduo
Abduo
Extenso
98
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
9.Mobilizar o membro inferior
Justificao
9.Idem
Abduo
Aduo
Rotao externa
Rotao interna
Aces de Enfermagem
10.Mobilizar o joelho
Justificao
10.Idem
Extenso
Flexo
Exerccio corporal
Aces de Enfermagem
11.Mobilizar a articulao tbio-trsica
Flexo
Justificao
11.Idem
Flexo Plantar
Everso
Dorsiflexo
Inverso
Aces de Enfermagem
12.Mobilizar os dedos
Justificao
12.Idem
Hiperextenso
Flexo
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
100
101
Norma
2.5.1 Monitorizao da dor
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da intensidade da dor
II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica analgsica
Melhorar a qualidade de vida do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender privacidade do cliente
Gerir factores de stress ambientais e situacionais de modo a controlar a dor (rudo,
luminosidade e outros)
Registar a intensidade da dor referida pelo cliente, excepto em situaes especficas
(ex: alteraes do estado de conscincia e da comunicao, demncia,
perturbaes do pensamento, entre outras)
Aplicar a escala adequada ao desenvolvimento psicomotor e cognitivo do cliente
102
Monitorizao da dor
103
Monitorizao da dor
IV RECURSOS
Rgua com escala de avaliao da dor
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
3.Obter colaborao
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
5.Providenciar a escala de avaliao da dor
5.Facilitar a leitura
ao cliente
6.Solicitar
ao
cliente
para
assinalar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
9 Apreciar o bem-estar do cliente
10.Lavar as mos
10.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
11.Registar na folha de sinais vitais ou no 11.Documentar
impresso processado por computador ou
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
104
105
Norma
2.6.1 Monitorizao da Temperatura
Corporal
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da temperatura do corpo
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica antipirtica
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender privacidade do cliente
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a temperatura corporal
Assegurar a utilizao de termmetro nico em clientes em isolamento por doena
infecciosa
Monitorizar preferencialmente a temperatura timpnica. Em alternativa, avaliar a
temperatura axilar, rectal ou oral
Evitar a utilizao de termmetro timpnico em clientes com afeces do ouvido (ex:
otorragia, infeco ou cirurgia do ouvido)
106
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
- Termmetro
- Cobertura descartvel da sonda, se necessrio
- Luvas descartveis, se necessrio
- Leno de papel ou toalhete
- Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
3.Obter colaborao
4.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
5.Aplicar o termmetro de acordo com o local
de avaliao e o tipo de dispositivo
6.Manter o termmetro aplicado durante o
tempo
recomendado
para
tipo
de
dispositivo utilizado
7.Remover cuidadosamente o termmetro
8.Descartar a cobertura, se necessrio
9.Limpar secrees remanescentes
10.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
11 Apreciar o bem-estar do cliente
12.Assegurar a recolha e lavagem do material
13.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
107
Aces de Enfermagem
Justificao
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
108
Norma
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da presso arterial
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referncia
Atender privacidade do cliente
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a presso arterial
Utilizar equipamento aferido e que seja objecto de aferio peridica
Utilizar braadeira adequada ao cliente
Evitar a avaliao no brao do lado mastectomizado ou com perfuso em curso ou
com uma fstula arteriovenosa
Avaliar a presso arterial, sempre que possvel, com o cliente sentado com o
membro apoiado na horizontal, ao nvel do tero mdio esternal. Os desvios a esta
posio podero originar falsos valores
109
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
- Esfigmomanmetro
- Estetoscpio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
110
Aces de Enfermagem
Justificao
continuar
descompresso
braadeira
completamente
8.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
9 Apreciar o bem-estar do cliente
10.Assegurar a recolha e lavagem do material
11.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
12.Registar na folha de sinais vitais ou no 12.Documentar
impresso processado por computador ou
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
111
Norma
2.6.3 Monitorizao do Pulso
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo do pulso
II OBJECTIVOS
O enfermeiro
B Frequncia
IV RECURSOS
112
Monitorizao do pulso
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
5.
com
as
tubuladuras
suavemente
em
113
Monitorizao do pulso
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Lavar as mos
8.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
9.Registar na folha de sinais vitais ou no 9.Documentar
impresso processado por computador ou
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
114
Norma
2.6.4 Monitorizao da Respirao
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo dos ciclos respiratrios
II OBJECTIVOS
Determinar situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referncia
Atender privacidade do cliente
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a respirao
Avaliar
as
caractersticas
da
respirao
(ritmo,
frequncia
amplitude),
Monitorizao da Respirao
IV RECURSOS
Monitor cardaco
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
5.Assegurar a privacidade
6.Facilitar o procedimento
7.
um
ciclo
respiratrio
116
Monitorizao da Respirao
Aces de Enfermagem
8.Observar
(superficial,
amplitude
normal
ou
da
Justificao
respirao
profunda),
se
11.Lavar as mos
11.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
12.Registar na folha de sinais vitais ou no 12.Documentar
impresso processado por computador ou
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
117
118
Norma
2.7.1 Monitorizao da Saturao de
Oxignio
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao perifrica, no invasiva, da saturao arterial de oxignio, de
forma intermitente ou contnua
II OBJECTIVOS
Determinar alteraes e situaes de risco
Gerir a administrao de oxignio
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referencia
Identificar as situaes que requerem a avaliao da saturao de oxignio
Gerir os factores que interferem na medio, tais como os movimentos do cliente
Identificar os factores que podem interferir com a avaliao:
vasoconstritores farmacolgicos
hipotenso
119
edema perifrico
hiperpigmentao da pele
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao.
capilar
5.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse
5.Providenciar conforto
120
Aces de Enfermagem
Justificao
transmisso
cruzada
de
microrganismos
12.Registar na folha de sinais vitais ou no 12.Documentar
impresso processado por computador ou
legalmente
avaliao
efectuada
validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
121
Norma
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na manuteno da permeabilidade da traqueostomia e da integridade
cutnea
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Facilitar a aspirao de secrees traqueobrnquicas
Manter a integridade cutnea
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica, enquanto se mantiverem os fios de sutura
Executar o penso com compressas dobradas em vez de cortadas ou usar pensos
absorventes prprios para o efeito
Manter a humidificao do ar inspirado
Incentivar o cliente a lavar a boca
Induzir o cliente a fazer inspiraes e expiraes profundas, colocando a mo
frente da traqueostomia, de forma a sentir o ar expirado
Manuteno da Traqueostomia
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
5.Calar luvas
Providenciar conforto
123
Manuteno da Traqueostomia
Aces de Enfermagem
Justificao
10.Prevenir a contaminao
outro
dispositivo
de
removendo o anterior
acidental da cnula
19.Aplicar
compressas
secas
ou
absorvente
20.Remover a cnula interna da soluo de 20.Remover o produto de limpeza e vestgios
limpeza e enxagu-la com cloreto de sdio
de secrees
isotnico
21.Limpar o interior da cnula com compressa 21.Remover secrees acumuladas
embebida em cloreto de sdio isotnico e
apront-la na unidade do cliente
124
Manuteno da Traqueostomia
Aces de Enfermagem
Justificao
22.Remover as luvas
23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Providenciar conforto
se
24 Apreciar o bem-estar do cliente
25.Providenciar a recolha e lavagem do
material
26.Lavar as mos
26.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
125
Norma
2.7.3 Aspirao de Secrees
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na remoo das secrees traqueobrnquicas atravs da introduo de uma
sonda estril na nasofaringe, orofaringe ou no tubo endotraqueal/traqueostomia,
utilizando um sistema de vcuo, sempre que o cliente no tenha condies de as
remover
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Prevenir a estase de secrees
Providenciar ventilao adequada
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Aplicar mscara durante o procedimento. Escolher a mscara de acordo com o
microrganismo suspeito ou identificado
Aplicar viseira, ou culos se a situao o justificar
Executar o procedimento de preferncia, com outro enfermeiro em clientes
conectados a ventilador
Executar com tcnica assptica
126
Aspirao de Secrees
127
Aspirao de Secrees
V PROCEDIMENTO
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
3.Lavar as mos
4.Instruir o cliente sobre o procedimento
3. Prevenir contaminao
4.Encorajar e promover o auto cuidado
Diminuir a ansiedade
128
Aspirao de Secrees
Aces de Enfermagem
Justificao
6.Facilitar a respirao
8.Idem
9.Idem
13.Prevenir a contaminao
14.Remover as secrees
Aspirao de Secrees
Aces de Enfermagem
Justificao
cliente
ou
assisti-lo
a 18.Providenciar conforto
posicionar-se
19.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
20 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia
Aces de Enfermagem
Justificao
8.Prevenir hipoxia
estiver ventilado
10.Calar luvas
10.Prevenir a contaminao
atravs
do
tubo
130
Aspirao de Secrees
Aces de Enfermagem
16.Inserir
suavemente
sonda
Justificao
no
exteriorizar
ligeiramente
iniciando
aspirao
17. Aspirar, de forma intermitente, rodando a 17.Prevenir leso da mucosa
sonda entre os dedos medida que se vai
removendo
18.Executar novamente como em 14,15,16 e 18.Permitir uma higiene traqueobrnquica
17, se necessrio
eficaz
cliente
ou
a 24.Providenciar conforto
posicionar-se
25.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
26 Apreciar o bem-estar do cliente
27.Assegurar a recolha e lavagem do material
28.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
131
Norma
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a colocao e manuteno do dreno
torcico para remoo de lquido e/ou ar do interior o pulmo e da cavidade pleural ou
mediastnica, permitindo a reexpanso da totalidade ou parte do pulmo colapsado
II OBJECTIVOS
Promover a reexpanso pulmonar
Restabelecer a funo cardiorespiratria
Manter o sistema de drenagem funcionante
Prevenir infeces e acidentes
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na colocao da drenagem e realiza os
cuidados de manuteno
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Utilizar tcnica assptica
Verificar as condies ambientais (temperatura, ventilao, rudo, odores e
iluminao)
132
Manter o circuito com os tubos alinhados sem angulaes ou ansas pendentes, que
impeam ou dificultem a drenagem
Vigiar a cmara sub-aqutica para deteco de borbulhar ou alterao sbita da
quantidade do lquido drenado
133
V PROCEDIMENTO
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
7.Prevenir a contaminao
Facilitar a drenagem
apropriado
Prevenir acidentes
drenagem
gua
13.Lavar as mos
13.Prevenir a contaminao
Aces de Enfermagem
Justificao
17.Prevenir complicaes
dreno torcico
Facilitar a drenagem
23.Lavar as mos
enfermagem
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
2.7.4.2 Fase de Manuteno
Aces de Enfermagem
Justificao
11.Remover as luvas
12.Lavar as mos
12.Prevenir a contaminao
15.Prevenir infeco
cliente
17.Inspeccionar
mobilidade torcica
padro
respiratrio
Aces de Enfermagem
Justificao
drenagem.
eficcia
do
sistema
de
servio em vigor
22.Incentivar o cliente a fazer inspiraes 22.Facilitar a drenagem de lquido e/ou ar
profundas e a virar-se regularmente
23.Instruir ou assistir o cliente na mobilizao 23.Prevenir
do membro superior do lado da drenagem
24.Aprontar, junto do cliente, dois clamps de
diminuio
da
amplitude
substituio do recipiente
desconexo
acidental
de
qualquer
conexo
137
Aces de Enfermagem
Justificao
drenagem
gua
28. Remover luvas
29.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 29.Providenciar conforto
se
Facilitar a drenagem
32.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
138
139
Norma
2.8.1 Cateterismo Urinrio
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de um cateter atravs do meato urinrio e uretra at bexiga
II OBJECTIVOS
Esvaziar a bexiga quando h reteno urinria e insucesso de outras intervenes
Descomprimir a bexiga antes, durante e aps determinadas intervenes cirrgicas
e/ou tratamentos
Monitorizar o dbito urinrio
Executar irrigaes da bexiga ou instilao de medicamentos
Facilitar a obteno de amostras asspticas de urina, em clientes inconscientes ou
com dificuldade em colaborar no procedimento
Monitorizar o volume residual de urina na bexiga
Controlar a incontinncia em clientes com leses que contra-indiquem o contacto da
pele com a urina
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Avaliar mtodos alternativos algaliao antes da execuo da mesma
Respeitar a privacidade do cliente
140
Cateterismo Urinrio
Cateterismo Urinrio
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
regio genital:
HomemDecbito dorsal com membros
inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar resguardo descartvel
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar
8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Aplicar novo resguardo
11.Lavar as mos
11.Prevenir a contaminao
142
Cateterismo Urinrio
Aces de Enfermagem
Justificao
compressas
taa para recolha de urina, se necessrio
tina riniforme
campo esterilizado com janela
alglia
saco colector de urina
luvas
13.Preparar a seringa esterilizada com a
quantidade de gua bidestilada, de acordo 14.Manter tcnica assptica
com as orientaes do fabricante, para
encher o balo da alglia
14.Calar luvas esterilizadas
15.Aplicar o campo esterilizado
Homem colocar a janela do campo
sobre o pnis
Mulher colocar a janela do campo
sobre a regio perineal
16.Limpar o meato com cloreto de sdio 16.Diminuir
isotnico
os
microrganismos
da
flora
efectuada
meato
cada
um,
num
movimento
Cateterismo Urinrio
Aces de Enfermagem
Justificao
Seguidamente a mo no dominante
afasta os grandes lbios e a outra
mo executa a limpeza dos pequenos
lbios,
respeitando
os
passos
21.Executar a algaliao:
21.
curvatura
da
uretra)
progresso da alglia
facilitando
Posicionar
adequadamente
para
Cateterismo Urinrio
Aces de Enfermagem
23.Executar um ligeiro movimento de traco
Justificao
23.Assegurar a fixao interna da alglia
infeco
31.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
145
Norma
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Conjunto de aces que visam a preveno de complicaes e a manuteno da
permeabilidade da alglia
II OBJECTIVOS
Prevenir infeco
Manter a permeabilidade da alglia
Prevenir a ocorrncia de traumatismos dos tecidos e formao de lceras
Providenciar conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa:
O enfermeiro
O cliente, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia:
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo:
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Lavar as mos antes e aps o manuseamento da alglia e do sistema de drenagem,
a fim de prevenir a infeco urinria
Manter o sistema de drenagem em circuito fechado com um sistema de
esvaziamento que evite a contaminao, o qual s deve ser quebrado por motivos
especficos
Providenciar o esvaziamento do saco colector quando estiver a meio da sua
capacidade para um saco de esvaziamento individual. Deve ser usado um avental e
luvas de proteco que devem ser substitudas de cliente para cliente
Manter o saco colector abaixo do nvel da bexiga
146
Justificao
1.Gerir tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Informar e obter colaborao
Promover o auto cuidado
147
Aces de Enfermagem
Justificao
4 a execuo do procedimento
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar
alternando o local
11.Verificar a eficcia da drenagem vesical
12.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
a 12.Providenciar conforto
posicionar-se
13.Observar as caractersticas da urina
13.Determinar alteraes
enfermagem
16.Prevenir
transmisso
de
infeco
cruzada de microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
148
3 Intervenes no Comportamento
149
150
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente e assisti-lo a trocar de roupa e arranjarse
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O cliente, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio
B Frequncia
151
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
interdigitais
Reunir a roupa suja no respectivo saco
IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
6.Providenciar privacidade
7.Aprontar os recursos
8.Assistir o cliente a cuidar do cabelo, se 8.Providenciar conforto
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
152
Aces de Enfermagem
Justificao
19.Providenciar conforto
enfermagem
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
153
Norma
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais
154
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
4.Posicionar o cliente
5.Providenciar a arrastadeira, se necessrio
6.Providenciar privacidade
8.Providenciar conforto
Prevenir a crie dentria
155
Aces de Enfermagem
Justificao
9.
face
b)Lavar os olhos com gua simples, do
fisiologia do olho
11.
12.
a)Providenciar privacidade
abdmen,
secar
com
pescoo,
especial
trax e
ateno
b)Providenciar privacidade
156
Aces de Enfermagem
Justificao
13.Membros inferiores:
13.
a)Providenciar privacidade
f)Remover as calosidades
calosidades
g)Massajar
os
calcanhares
regio
14.
lado oposto
b)Executar uma dobra no lenol sobre o
dorso,
mantendo
regio
corporal
anterior protegida
c)Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo
da regio dorsal
d)Lavar e secar o dorso
e)Lavar e secar as ndegas
157
Aces de Enfermagem
Justificao
f)Providenciar conforto
Facilitar a circulao
de pele do cliente
g)Remover a toalha e tapar o cliente com o
lenol.
h)Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
15.
do
comprimento,
elevando
ligeiramente as ndegas
c)Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se
necessrio
d)Executar uma dobra na extremidade
inferior do lenol at aos joelhos
e)Calar luvas
f)Posicionar os membros inferiores em
abduo ou assistir o cliente a posicionarse
g)Lavar e secar os rgos genitais ou
assistir o cliente
h)Remover a toalha
16.Remover as luvas
17.Preparar a cama (consultar norma 3.1.1.2.1)
18.Vestir o cliente ou assisti-lo
Aces de Enfermagem
20.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
Justificao
a 20.Providenciar conforto
posicionar-se
21 Apreciar o bem-estar do cliente
22.Assegurar a recolha e lavagem do material
23.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
159
Norma
3.1.1.2.1 Preparar a Cama
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em substituir a roupa da cama com o cliente deitado
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
Aps os cuidados de higiene e sempre que necessrio
C Orientaes quanto execuo
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Executar o procedimento com suavidade para no levantar p
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Aplicar o lenol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lenol esticado e
sem rugas
Aprontar o carro da roupa suja junto aos ps da cama e descartar a roupa suja
directamente para mesmo
IV RECURSOS
Colcha
Cobertor ou edredo
Resguardo
Lenis
Fronha
Carro de roupa suja
160
Preparar a Cama
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
3.Lavar as mos
4.Trocar a roupa da cama segundo a tcnica 3.Prevenir a contaminao
abaixo descrita:
trs
dobras
na
colcha
de
duas
dobras
laterais,
161
Preparar a Cama
Aces de Enfermagem
Preparar a Cama
Aces de Enfermagem
Preparar a Cama
Aces de Enfermagem
Justificao
uma
dobra
para
dentro
na
transmisso
cruzada
de
microrganismos
Fazer a cama desocupada:
Nesta situao devem ser seguidos os princpios enunciados na norma anterior, mesmo que
realizados por auxiliares de aco mdica.
164
Norma
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda
Parcial
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente no chuveiro e assisti-lo a trocar de
roupa e arranjar-se
II OBJECTIVOS
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
165
interdigitais
IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Substncia hidratante
Tesoura
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para a casa de
Justificao
1.Gerir o tempo
banho
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
7.Prevenir queimaduras
se necessrio
8. Assistir o cliente a cuidar do cabelo, se
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
9.Calar as luvas, se necessrio
10.Assistir o cliente a lavar-se
10.Providenciar conforto
166
Aces de Enfermagem
Justificao
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
167
Norma
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Total
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo no chuveiro, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais na casa de banho: temperatura, ventilao e
iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais
168
Justificao
1.Gerir o tempo
banho
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
7.Prevenir queimaduras
9.Prevenir a contaminao
10.Providenciar conforto
Manter a integridade da pele
Aces de Enfermagem
Justificao
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
170
3.1.2 Arranjar-se
171
Norma
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Parcial
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral, ou assistir o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O cliente, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Providenciar o material de acordo com as necessidades / preferncias do cliente
Utilizar luvas se for o enfermeiro a assistir nos cuidados cavidade oral
Instruir sobre a forma de escovar os dentes, gengivas e lngua
Motivar o cliente a lavar a cavidade oral, sempre que lhe seja possvel
Remover a prtese dentria, se existir, antes dos cuidados cavidade oral; lav-la e
inseri-la aps os mesmos
Manipular a prtese com cuidado, por se tratar de um objecto indispensvel
alimentao, expresso verbal e aparncia individual
Orientar o cliente para a lavagem da boca aps as refeies
172
IV RECURSOS
Copo com gua
Escova de dentes, esptula montada ou esponja com cabo
Pasta dentfrica
Soluo desinfectante da mucosa oral
Luvas
Tina riniforme
Toalha
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
173
Aces de Enfermagem
Justificao
11.Providenciar conforto
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
174
Norma
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Total
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral ao cliente totalmente dependente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Manter a permeabilidade das vias areas
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Providenciar o material de acordo com as necessidades / preferncia do cliente
Evitar a introduo dos dedos na cavidade oral do cliente com alteraes da funo
motora reflexa, agitado ou confuso
Executar com luvas
Aplicar um creme emoliente nos lbios a fim de prevenir a formao de fissuras e
remover crostas, se necessrio
175
IV RECURSOS
Pasta dentfrica
Elixir de mucosa oral
Copo com gua
Seringa
Tina riniforme
Esptulas montadas, escova de dentes ou esponja com cabo
Toalha
Aspirador de secrees
Sonda de aspirao
Substncia emoliente
Luvas
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
decbito
dorsal
ou
lateral;
plano
Prevenir a aspirao
5.Providenciar conforto
vice-versa,
em
movimentos
circulares
176
Aces de Enfermagem
Justificao
cavidade oral
9.Prevenir
aspirao
para
rvore
oral
10.Secar a face
11.Remover as luvas
12.Posicionar o cliente
12.Providenciar conforto
enfermagem
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
177
Norma
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em lavar e arranjar o cabelo
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
Estimular a circulao
Prevenir leses
Melhorar a auto-imagem
Instruir para o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, se no for possvel ser feito pelo prprio. Nalguns casos poder ser
executado pelo assistente operacional, ou cabeleireiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade ou da casa de banho: temperatura,
ventilao e iluminao
Cortar o cabelo s quando o cliente autorizar
Solicitar sempre a autorizao da famlia ou cuidador significativo, no caso de
criana ou de cliente incapaz de decidir
Pentear suavemente o cabelo comprido, apanhando-o sem traumatizar
Executar com luvas, se necessrio
178
Arranjar o Cabelo
IV RECURSOS
Dispositivo em calha, se necessrio
Toalhas
Champ ou sabo lquido
Jarro com gua temperatura aconselhvel ou a gosto do cliente, se necessrio
Balde, se necessrio
Pente ou escova
Bolas de algodo ou tampes para os ouvidos, se necessrio
Secador
Outros objectos de uso pessoal
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
3.1.2.3.1 Lavar o Cabelo na Cama
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
toalha
5.Instalar o dispositivo em calha direccionandoo para dentro de um balde
5.Facilitar o procedimento
Providenciar conforto
179
Arranjar o Cabelo
Aces de Enfermagem
9.Providenciar conforto
enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias
Arranjar o Cabelo
Aces de Enfermagem
19.Pentear
cabelo
(consultar
Justificao
norma
3.1.2.3.3)
20.Remover a toalha
21.Remover luvas
22 Vestir o pijama ou camisa e preparar a
cama
23.Posicionar o cliente
24. Apreciar o bem-estar do cliente
25 Assegurar a recolha e lavagem do material
26.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.1.2.3.2 Lavar o Cabelo na Casa de Banho
Aces de Enfermagem
Justificao
2.Prevenir a contaminao
181
Arranjar o Cabelo
Aces de Enfermagem
Justificao
12.Remover a sujidade
toda
superfcie
do
couro
cabelo
(consultar
norma
3.1.2.3.3)
17.Remover a toalha
18.Remover luvas
19.Assistir o cliente na transferncia para a
unidade
20.Assistir o cliente a posicionar-se no cadeiro 20.Providenciar conforto
ou na cama
21. Apreciar o bem-estar do cliente
22 Assegurar a recolha e lavagem do material
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
182
Arranjar o Cabelo
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
4.Providenciar conforto
se
5.Cobrir, com a toalha, os ombros do cliente
ou a almofada, de acordo com o seu estado
de sade e juzo clnico
6.Pentear ou assistir o cliente a pentear-se.
8.Providenciar conforto
se
9 Apreciar o bem-estar do cliente
10.Assegurar a recolha e lavagem do material
11.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
183
Norma
3.1.2.4 Cuidados Complementares de
Conforto
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consistem em lavar e massajar reas do corpo que necessitam de cuidados de
higiene mais frequentes, trocar de roupa e preparar a cama
II OBJECTIVOS
Providenciar conforto e bem-estar
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Facilitar o padro de sono e repouso
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, necessidades do cliente e /ou a
organizao do servio
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo das reas mais limpas para as mais sujas. Trocar a gua e a
roupa, sempre que necessrio
Reunir a roupa suja no respectivo saco
184
IV RECURSOS
Para banho na cama (consultar norma 3.1.1)
Para arranjar o cabelo (consultar norma 3.1.2.3)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
4.Facilitar a eliminao
5.Providenciar privacidade
ssea
com
substncia
185
Aces de Enfermagem
Justificao
cabelo
(consultar
norma
3.1.2.3.3)
27.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
28.Cobrir o cliente, com o cobertor e a colcha
29 Apreciar o bem-estar do cliente
30.Assegurar a recolha e lavagem do material
31.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
186
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
187
188
Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.2
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na alimentao, pela boca, do cliente dependente
II OBJECTIVOS
Manter o equilbrio hidro-electroltico
Providenciar nutrientes necessrios
Manter a flora e a motilidade do tracto gastrointestinal
Assegurar o bem-estar psicolgico
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, os hbitos/necessidades do cliente e/ou a
organizao do servio
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Aconselhar o cliente sobre as suas necessidades nutricionais
Assegurar a ingesto das doses e nutrientes equilibrados
Validar se existem contra-indicaes para a alimentao por via oral, tais como
nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras
Analisar as preferncias do cliente, tendo em conta motivos religiosos, culturais ou
outros e encontrar alternativas
Providenciar um ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e
evitar odores desagradveis
Assegurar que a apresentao da refeio seja visualmente agradvel
189
Justificao
2.Gerir o tempo
3.Identificar o cliente
3.Prevenir erros
190
Aces de Enfermagem
Justificao
4.Lavar as mos
4.Prevenir a contaminao
posicionar-se
cliente
em
ou
assisti-lo
semi-fowler,
decbito
processo
tempo
de
alimentao do cliente
Estimular a mastigao
outra mo
191
Aces de Enfermagem
15.Manter
posicionamento
pelo
Justificao
menos 15.Favorecer
durante 30 minutos
esvaziamento gstrico
16.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
17 Apreciar o bem-estar do cliente
18.Assegurar a recolha e lavagem do material
19.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
192
193
Norma
3.3.1 Primeiro Levante
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um cliente acamado para a
posio de p ou sentado
II OBJECTIVOS
Prevenir as complicaes decorrentes da imobilidade
Readaptar o cliente posio de p ou de sentado
Facilitar a interaco de papis e percepo do meio ambiente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por assistentes operacionais ou outro prestador
de cuidados
B Frequncia
194
Primeiro Levante
IV RECURSOS
Cadeira de rodas, cadeiro ou cadeira de baloio
Monitor de sinais vitais
Almofadas para posicionamento, se necessrio
Mesa de apoio/superfcie de trabalho, se necessrio
Dispositivos de compensao, se necessrio: Tbua de deslize, cinto de
transferncia
Ligaduras ou meias de conteno, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente
Justificao
1.Gerir tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
195
Primeiro Levante
Aces de Enfermagem
Justificao
a elevao
at
se
5.Diminuir
os
sinais
sintomas
de
necessrio
Primeiro Levante
Aces de Enfermagem
Justificao
13.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
197
198
Norma
3.4.1 Transferir com Ajuda
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se procede movimentao de um cliente de um local para
outro: cama ou maca para cadeira e vice-versa; cama para maca e vice-versa; cadeira
de rodas para sanita e vice-versa
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Permitir a deslocao e a realizao de actividades
Promover o auto cuidado transferir-se
Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente
Promover conforto e bem-estar
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado pelo assistente operacional, ou outro prestador
de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, hbitos/necessidades do cliente ou
organizao do servio
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Avaliar os sinais vitais, sempre que se justifique
Atender s amplitudes articulares e manifestaes de dor ou desconforto
Travar sempre as rodas do equipamento utilizado
Mobilizar o cliente usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
199
Justificao
200
67)
Providenciar segurana
201
Aces de Enfermagem
Justificao
material
16.Lavar as mos
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama
Aces de Enfermagem
Justificao
202
Aces de Enfermagem
Justificao
pela
cintura,
at
ficar
9.Providenciar segurana
Facilitar a execuo do procedimento
figura 67)
Providenciar segurana
alinhamento
da
coluna
vertebral
cama
15. Apreciar o bem-estar do cliente
16.Assegurar a recolha e arrumao do
material
17.Lavar as mos
17.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize
Aces de Enfermagem
Justificao
203
Aces de Enfermagem
3.Instalar a cadeira de rodas de costas
voltada para a cabeceira. Travar a cadeira
4.Remover os pedais da cadeira ou abrir, se
Justificao
3.Facilitar a execuo do procedimento
Providenciar segurana
4.Idem
necessrio
5.Remover o brao da cadeira, mais prximo
5.Idem
da cama
6.Lavar as mos
6.Prevenir a contaminao
204
Aces de Enfermagem
Justificao
em
posio
de
apoio
e,
se
material
15.Lavar as mos
15.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca
Aces de Enfermagem
Justificao
2Prevenir a contaminao
Providenciar segurana
205
Aces de Enfermagem
Justificao
do
elemento
coordenador
(colocado cabeceira)
material
12.Lavar as mos
12.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
206
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Lavar as mos
2.Prevenir a contaminao
6.Providenciar segurana
cliente
flectir
tronco,
calas
do
pijama/cuecas,
se
necessrio
207
Aces de Enfermagem
Justificao
14.Lavar as mos
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
Justificao
2.Prevenir a contaminao
hidrulico/elctrico
Incentivar a confiana
208
Aces de Enfermagem
7.Verificar
se
cliente
est
Justificao
centrado
assegurar
equilbrio
estabilidade
9.Aprontar o elevador hidrulico colocando o
tringulo
de
suspenso
ao
nvel
do
sob
cama,
fazendo
baixo
at
que
tringulo
de
209
Aces de Enfermagem
Justificao
para se sentar
material
19.Lavar as mos
19.Prevenir
infeco
cruzada
de
microrganismos
210
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
211
212
Norma
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se desenvolve a capacidade de andar do cliente, aproveitando
o potencial existente
II OBJECTIVOS
Melhorar a circulao, respirao, eliminao e mobilidade
Prevenir complicaes musculosquelticas
Estimular o auto cuidado
Facilitar a deslocao do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, sempre que o cliente necessite
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Iniciar o treino s quando o cliente tiver equilbrio esttico na posio de p
Definir previamente qual o auxiliar de marcha a utilizar
Treinar progressivamente, de acordo com a tolerncia do cliente. Terminar se o
cliente apresentar sinais de cansao
Estabelecer uma meta a atingir, favorecendo a motivao do cliente. O treino dever
ser sempre gratificante, no sendo excessivamente doloroso ou exaustivo
Providenciar para que os auxiliares de marcha tenham as extremidades de apoio em
borracha
213
Justificao
1.Gerir o tempo
3.Prevenir a contaminao
4.Promover segurana e facilitar a execuo
do procedimento
214
Aces de Enfermagem
6.Elevar o cliente, ou assisti-lo a assumir a
Justificao
6. Reeducar o equilbrio
Detectar
precocemente
hipotenso
ortosttica
215
Aces de Enfermagem
Justificao
distncia
que
permita
manter
Promover segurana
enfermagem
material
16.Lavar as mos
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
216
Aces de Enfermagem
Justificao
217
7.Instruir para:
a) avano de uma canadiana
canadiana
transmisso
cruzada
de
microrganismos
218
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
219
4 Intervenes Teraputicas
220
Norma
4.1 Oxigenoterapia
Cap. 4
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em enriquecer o ar inspirado em O2
II OBJECTIVOS
Prevenir a hipxia dos tecidos
Corrigir as alteraes metablicas motivadas pela hipoxia
Promover uma boa oxigenao
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio mdica, protocolo do servio em vigor e as necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies de segurana da unidade:
Dispor de extintor de incndio no servio;
Manter o gasmetro de oxignio na vertical e sempre afastado de qualquer
fonte de calor
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Administrar o oxignio com precauo em doentes com DPOC (a administrao de
uma alta concentrao pode provocar depresso do centro respiratrio e conduzir a
uma insuficincia respiratria aguda por diminuio do CO2 a que o cliente est
habituado)
Atender aos sinais de hipoxia (dispneia, taquipneia, cianose ou palidez,
desorientao temporo-espacial) e aos efeitos txicos do oxignio
221
Oxigenoterapia
222
Oxigenoterapia
Tabuleiro com:
sonda de oxignio
tubo de ligao fonte de oxignio
gua destilada, ou cloreto de sdio isotnico
desengordurante para a pele
adesivo
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
4.1.1 Oxignio por Sonda
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Gerir o tempo
cliente
2.Testar
o funcionamento do gasmetro
(manmetro e debitmetro)
3.Preencher
humidificador
com
gua
6.Prevenir a contaminao
8.Providenciar conforto
Facilitar a execuo do procedimento
introduzir
223
Oxigenoterapia
Aces de Enfermagem
Justificao
transmisso
cruzada
de
microrganismos
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla
Aces de Enfermagem
Justificao
do cliente
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
224
Oxigenoterapia
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
225
Norma
4.2 Inaloterapia
Cap. 4
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em administrar vapor de gua/medicamentos sob a forma de aerossol, tendo
como veculo o oxignio ou o ar comprimido
II OBJECTIVOS
Humidificar as vias areas
Facilitar a remoo de secrees
Administrar teraputica na rvore traqueobrnquica
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
as necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Ensinar o cliente a tossir
Estimular o cliente a inspirar profundamente e a tossir
Providenciar o nebulizador de acordo com as necessidades do cliente
Ajustar o nebulizador rampa de ar/oxignio ou electricidade
Assegurar que no cliente com DPOC, o nebulizador seja ligado rampa de ar,
porque necessita de estmulo da hipoxmia a nvel cerebral para manter a funo
respiratria
226
Inaloterapia
Justificao
1.Gerir o tempo
2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento
2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente
227
Inaloterapia
Aces de Enfermagem
Justificao
prescrita
7.Aplicar a mscara ou bucal
rvore traqueo-bronquica
as
partculas
aderentes
s 10.Assegurar
utilizao
de
todo
medicamento
volume)
11.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se
12.Monitorizar a nebulizao
13.Supervisionar o efeito do tratamento
16.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
228
Norma
4.3 Hemoterapia
Cap. 4
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao endovenosa de sangue e/ou componentes sanguneos
II OBJECTIVOS
Aumentar a capacidade de transporte do oxignio
Restabelecer o volume sanguneo
Assegurar a correco das alteraes hemorrgicas e dos factores de coagulao
Assegurar a correco de deficincias imunolgicas
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre a transfuso
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Verificar se a rotulagem do(s) componente(s) sanguneo(s) cumpre os seguintes
requisitos:
a) Identificao do componente
designao oficial do componente
volume, peso ou n clulas do componente
nmero de colheita e nmero de dador
data de colheita e de validade
nome do servio de sangue de produo
grupo ABO e Rh D
229
Hemoterapia
b) Identificao do receptor
nome do cliente e n de identificao iguais aos do pedido/requisio
n e grupo sanguneo da unidade
local onde vai ser efectuada a transfuso
grupo sanguneo do cliente
resultado das provas de compatibilidade e data de execuo
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Assegurar que a verificao dos dados seja feita por dois enfermeiros
Atender sequncia de administrao que deve respeitar a prescrio mdica, se
houver vrios componentes sanguneos a transfundir
Administrar o sangue logo aps a sua recepo. Se a transfuso no puder ser
iniciada num curto espao de tempo, devolver imediatamente o sangue ao servio
de Imunohemoterapia. Baixas temperaturas podem desencadear disritmias ou
paragem cardaca. Temperaturas elevadas podem provocar hemlise
A sua manuteno fora do frigorfico durante perodos prolongados aumenta o risco
de crescimento bacteriano, o que pode originar uma reaco transfusional fatal.
Pela mesma razo, o seu armazenamento em frigorficos no adequados est
desaconselhado
Monitorizar os sinais vitais:
antes de iniciar a transfuso
15 minutos aps o incio
1h/1h durante a administrao
1h aps terminar
Administrar os seguintes componentes sanguneos no tempo standard:
concentrado de eritrocitos - 1 a 2 horas;
concentrado de plaquetas 30 minutos a 1 hora;
plasma fresco congelado de 30 minutos a 1 hora,
no devendo ultrapassar o tempo mximo de 4 horas
Aplicar sempre um sistema com filtro apropriado, o qual dever ser substitudo aps
a administrao de cada unidade
230
Hemoterapia
231
Hemoterapia
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Unidade de sangue ou componentes a administrar
Sistema de administrao do sangue
Material para cateterizao de veia perifrica (ver norma 2.1.2)
Equipamento para avaliao dos sinais vitais
Aquecedor de sangue, se necessrio
Manga de presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros
2.Idem
concordncia,
entre
3.Idem
sanguneo
clnico
(nome,
conferir
n
o
de
grupo
sanguneo)
4.Verificar a temperatura do componente a
transfundir
5.Lavar as mos
5.Prevenir a contaminao
6.Gerir o tempo
cliente
7.Identificar o cliente (perguntar-lhe o nome
7.Prevenir erros
Hemoterapia
Aces de Enfermagem
Justificao
10.Calar luvas
11.Ajustar o sistema de administrao ao saco
do componente sanguneo a transfundir
12.Aprontar o saco do componente sanguneo
no suporte
13.Preencher o sistema de administrao com
o sangue ou componente sanguneo
14.Cateterizar a veia (consultar norma 2.1.2)
ou verificar a permeabilidade do cateter,
caso se encontre j colocado
15.Ajustar o sistema de administrao
torneira de 3 vias ou obturador e fixar pele,
se necessrio
16.Iniciar a transfuso e controlar o ritmo de 16.Prevenir reaces adversas
perfuso
17.Remover as luvas
18.Lavar as mos
18.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
Durante a transfuso
19.Monitorizar os sinais vitais de acordo com a 19.Identificar alteraes
orientao
20.Controlar o ritmo de perfuso conforme
prescrio e situao clnica do cliente
Aps a transfuso
21.Lavar as mos
22.Calar luvas
23.Clampar
21.Prevenir contaminao
remover
sistema
de
233
Hemoterapia
Aces de Enfermagem
25.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
Justificao
a
posicionar-se
26.Remover as luvas
27.Monitorizar os sinais vitais
27.Identificar alteraes
enfermagem
30.Prevenir
transmisso
cruzada
de
legalmente
microrganismos
31.Registar na folha de administrao de
31.Validar
documentar
sanguneo
Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora do incio e do fim da transfuso
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Educao para a sade
Identificao do componente sanguneo e volume administrado
Resultados obtidos
Nome do enfermeiro que administrou a transfuso
234
235
Norma
4.4.1 Via Oral
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos pela boca
II OBJECTIVOS
Promover autonomia no regime teraputico
Administrar tratamento farmacolgico no invasivo
Facilitar a continuidade da teraputica no domiclio
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Aplicar os frmacos de acordo com a apresentao farmacolgica. A sua alterao
pode modificar as propriedades teraputicas ou lesar a mucosa oral, esofgica e a
gstrica
Assegurar a administrao da dose certa, fraccionando apenas os comprimidos com
ranhuras
Verificar se no existem contra-indicaes para a administrao por via oral, tais
como nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras. Quando existirem
alteraes da deglutio, a teraputica pode ser administrada por sonda
236
Via Oral
237
Via Oral
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros
2.Idem
3.Prevenir a contaminao
4.Gerir o tempo
5.Prevenir erros
cliente
assisti-lo
7.Prevenir
aspirao
durante
administrao
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
11Apreciar o bem-estar do cliente
12.Assegurar a recolha e lavagem do material
13.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
14.Registar na folha de administrao de 14.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
238
Via Oral
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
239
Norma
4.4.2 Via Cutnea
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na pele
II OBJECTIVOS
Promover a hidratao da pele
Proteger a superfcie cutnea
Obter efeito teraputico sistmico por via transdrmica
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Administrar o medicamento conforme as instrues, tendo em vista a sua absoro
Observar o estado da pele, no local onde vai ser aplicado o medicamento
Assegurar que o cliente no alrgico a algum dos componentes do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Calar luvas quando se aplicam medicamentos que produzem efeito local ou
240
Via Cutnea
sistmico
Lavar a pele com gua temperatura corporal e um sabo neutro, antes de aplicar
o medicamento. Se existir irritao ou inflamao cutnea, utilizar apenas gua ou
leo de amndoas doces
Aplicar as pomadas, cremes e lquidos em camadas finas e com suavidade, a fim de
favorecer a sua absoro. No aplicar o medicamento directamente do recipiente na
pele
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Alterar os locais de aplicao se o medicamento for de absoro transdrmica, para
prevenir a irritao da pele
Vigiar o cliente regularmente para detectar reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Luvas
Compressas, se necessrio
Material para higiene, se necessrio
Avental, se necessrio
Ligadura ou manga tubular, se necessrio
Adesivo, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via, frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
241
Via Cutnea
V PROCEDIMENTO
4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas
Aces de Enfermagem
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
3.Prevenir a contaminao
5.Prevenir erros
9.
a)Prevenir a absoro do medicamento
b)esterilizadas
pelo enfermeiro
b)Prevenir infeco em zonas com soluo
de continuidade
242
Via Cutnea
Aces de Enfermagem
10.Aplicar
uma
pequena
quantidade
Justificao
de 10.Facilitar a aplicao e aquecimento do
medicamento
transmisso
cruzada
de
microrganismos
18.Registar na folha de administrao de 18.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
Via Cutnea
Aces de Enfermagem
Justificao
Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior
10.Prevenir
inalao
acidental
do
medicamento
transmisso
cruzada
de
microrganismos
16.Registar na folha de administrao de 16.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
Justificao
se, se necessrio
244
Via Cutnea
Aces de Enfermagem
12. Apreciar o bem-estar do cliente
13 Assegurar a recolha e lavagem de material
14.Lavar as mos
Justificao
12 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
14.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
15.Registar na folha de administrao de 15.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
245
Norma
4.4.3 Via Ocular
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento nos olhos
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via oftlmica
Tratar leses dos olhos
Manter a lubrificao da crnea e da conjuntiva
Facilitar a realizao de exames auxiliares de diagnstico
Induzir a anestesia local dos olhos
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Aplicar tcnica assptica
Providenciar iluminao adequada
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Administrar os diferentes medicamentos com um intervalo mnimo de 5 minutos
246
Via Ocular
247
Via Ocular
V PROCEDIMENTO
4.4.3.1 Aplicao de Gotas
Aces de Enfermagem
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
3.Prevenir a contaminao
5.Prevenir erros
8.Remover
as
secrees
existentes
nas
248
Via Ocular
Justificao
do procedimento
Promover
efeito
medicamento
para baixo
pela
teraputico
formao
de
do
um
cliente
para fechar
olho 14.Facilitar
suavemente
distribuio
uniforme
do
medicamento
transmisso
cruzada
de
microrganismos
22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao
teraputica de enfermagem ou no impresso
Via Ocular
Justificao
Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior
pestanejo
11 Calar luvas
12.Remover a primeira poro da pomada
12.Prevenir a contaminao
excesso
de
pomada,
se
necessrio
17.Explicar
ao
cliente
que
vai
transmisso
cruzada
de
microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
250
Via Ocular
V REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
251
Norma
4.4.4 Via Nasal
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na mucosa nasal
II OBJECTIVOS
Aliviar o desconforto e a congesto nasal
Obter efeito teraputico por via nasal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Administrar o medicamento conforme as instrues
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Monitorizar a presso arterial nos clientes que fazem utilizao prolongada de
medicamentos, por via nasal, que contenham vasoconstritores
Explicar ao cliente, de que vai sentir o sabor do medicamento, visto que as narinas
drenam para a poro posterior da cavidade oral e da orofaringe
252
Via Nasal
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
3.Prevenir contaminao
5.Prevenir erros
253
Via Nasal
8.Posicionar
posicionar-se
cliente
com
ou
a
Justificao
assisti-lo
cabea
em
hiperextenso
10.Calar luvas
11.Aplicar o medicamento:
11.
for
atravs
de
microdoseador
12.Manter o cliente, na mesma posio cerca 12.Prevenir a perda da medicao atravs das
de cinco minutos
narinas
transmisso
cruzada
de
microrganismos
Palmtop
254
Via Nasal
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
255
Norma
4.4.5 Via Auricular
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento no canal auditivo externo
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via auricular
Limpar o canal auditivo externo
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Administrar o medicamento conforme as instrues
Instilar as solues temperatura ambiente
Administrar o medicamento com um intervalo de tempo de cerca de 3 minutos, entre
cada ouvido, quando a aplicao for bilateral
Lavar o pavilho auricular sempre que necessrio
Evitar a utilizao de objectos na limpeza do canal auditivo
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
256
Via Auricular
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
3.Prevenir contaminao
5.Prevenir erros
7.Calar luvas
8.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 8.Facilitar a execuo do procedimento
se em decbito lateral, expondo o ouvido a
ser tratado
257
Via Auricular
Aces de Enfermagem
9.Remover
suavemente
Justificao
cermen
ou
auditivo externo
10.Posicionar a mo dominante suavemente na
cabea do cliente e segurar o conta-gotas
um centmetro acima do canal auditivo
parede
do
canal
auditivo
no
tmpano
transmisso
cruzada
de
microrganismos
258
Via Auricular
Aces de Enfermagem
259
Norma
4.4.6 Via Vaginal
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na vagina
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via vaginal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Providenciar iluminao adequada
Observar a regio genital antes da administrao do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Executar com luvas
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Providenciar uma embalagem de medicamento para cada cliente
260
Via Vaginal
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
3.Prevenir a contaminao
5.Prevenir erros
Via Vaginal
Aces de Enfermagem
Justificao
Promover o auto cuidado
7.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
262
Via Vaginal
Aces de Enfermagem
Justificao
medicamento
minutos
14.Aplicar um penso higinico, se necessrio
15.Remover as luvas
16.Posicionar
cliente,
15.Prevenir contaminao
ou
assisti-lo
a 16.Providenciar conforto
posicionar-se se necessrio
17 Apreciar o bem-estar do cliente
18.Assegurar a recolha e lavagem do material
19.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
20.Registar na folha de administrao de 20.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
263
Norma
4.4.7 Via Rectal
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento na mucosa rectal
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico local e sistmico atravs da via rectal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Aplicar tcnica limpa
Executar o procedimento com luvas
Observar a regio anal antes da administrao do medicamento
Verificar a existncia de massa fecal antes da aplicao da teraputica
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Aplicar clister de limpeza se a existncia de massa fecal puder comprometer a
eficcia da absoro
264
Via Rectal
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Compressas
Luvas
Gel lubrificante hidrossolvel
Material para higiene, se necessrio
Material para clister de limpeza, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
3.Prevenir a contaminao
5.Prevenir erros
265
Via Rectal
Justificao
8.Calar luvas
9.Lavar e secar a regio anal se necessrio
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Aplicar
lubrificante
na
extremidade
Prevenir traumatismos
cliente
para
profundamente
indicador
da
mo
dominante,
16.Remover as luvas
16.Prevenir contaminao
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem do material
21.Lavar as mos
transmisso
cruzada
de
microrganismos
22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
Via Rectal
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
267
Norma
4.4.8 Via Subcutnea
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido celular subcutneo
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
lenta
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola
Observar a pele e seleccionar o local para administrao: 1/3 mdio da face externa
do brao; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; parede abdominal a nvel inferior
da regio umbilical; 1/3 superior do trax posterior (regio escapular); poro ventral
268
Via Subcutnea
269
Via Subcutnea
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros
2.Idem
3.Prevenir a contaminao
4.Gerir tempo
5.Prevenir erros
6.Encorajar o cliente a ser independente
7.Posicionar
posicionar-se
cliente
de
ou
acordo
assisti-lo
com
local
seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local
10.Prevenir erros
11.Promover a assepsia
no msculo
270
Via Subcutnea
Aces de Enfermagem
Justificao
16.Aspirar ligeiramente
17.Diminuir a dor
com compressa
19.Posicionar
cliente
ou
assisti-lo
posicionar-se, se necessrio
20 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Remover luvas
23.Lavar as mos
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
271
Norma
4.4.9 Via Intramuscular
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido muscular
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
rpida do que pela via subcutnea
Administrar medicamentos que so irritantes para o tecido celular subcutneo ou
que so neutralizados no tracto gastrointestinal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola
272
Via Intramuscular
273
Via Intramuscular
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
Justificao
1.Prevenir erros
2.Idem
3.Prevenir a contaminao
4 Gerir o tempo
5.Prevenir erros
6.Encorajar o cliente a ser independente
7.Posicionar
posicionar-se
cliente
de
ou
acordo
assisti-lo
com
local
seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local
10.Prevenir erros
11.Promover a assepsia
perpendicularmente
agulha,
o trajecto da agulha)
274
Via Intramuscular
Aces de Enfermagem
Justificao
cliente,
ou
assisti-lo
posicionar-se se necessrio
20 Apreciar o bem-estar do cliente
enfermagem
22.Remover as luvas
23.Lavar as mos
23.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
275
Norma
4.4.10 Via Intravenosa
Aprovada em:
A rever em:
Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos ou solues atravs de uma veia
II OBJECTIVOS
Permitir a absoro rpida do medicamento
Aplicar medicamentos a clientes impossibilitados de utilizar outra via
Administrar doses elevadas de medicamentos/soros
Manter / restabelecer o equilbrio hidro-electroltico
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Administrar os medicamentos por via endovenosa de forma intermitente (em bolus
ou num perodo entre 4 a 16 horas) ou contnua
Consultar as orientaes da norma cateterizao de veia perifrica (2.1.2)
Monitorizar: sinais vitais; estado da pele e mucosas; dbito urinrio; peso; ocorrncia
de sede; estado de conscincia; tnus muscular e valores laboratoriais sempre que
est a ser administrada terapia com fluidos ou electrlitos
Executar com tcnica assptica
276
Via Intravenosa
Via Intravenosa
cliente,
Justificao
registo
de
teraputica
no
mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir o tempo
cliente:
a) tabuleiro com o medicamento preparado
e o material
b) carro
de
dose
unitria,
sendo
5.Prevenir erros
6.Encorajar o cliente a ser independente
278
Via Intravenosa
Aces de Enfermagem
Justificao
sangue ou lquidos
9.Lavar as mos
9.Prevenir a contaminao
seringa
com
cloreto
de
isotnico e aspirar
13.Administrar de acordo com a norma 4.4.10.1
ou 4.4.10.2
4.4.10.1 Terapia Intermitente
Aces de Enfermagem
Justificao
veia
para
administraes
subsequentes
reaco
do
cliente
cliente
ou
assisti-lo
ao 16.Prevenir complicaes
medicamento
17.Posicionar
posicionar-se, se necessrio
18 Apreciar o bem-estar do cliente
19.Assegurar a recolha e lavagem do material
20.Remover as luvas
21.Lavar as mos
21.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
279
Via Intravenosa
Aces de Enfermagem
Justificao
Justificao
que
ritmo
de
perfuso
corresponde prescrio
17.Observar a reaco do cliente
18.Posicionar
cliente
ou
17.Prevenir complicaes
assisti-lo
a 18.Providenciar conforto
posicionar-se, se necessrio
enfermagem
21.Remover as luvas
22.Lavar as mos
22.Prevenir
transmisso
cruzada
de
microrganismos
23.Registar na folha de administrao de 23.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso
reaco
do
cliente
ao
medicamento/soro
280
Via Intravenosa
Aces de Enfermagem
Justificao
uma
seringa
com
soluo
29.Prevenir
de
transmisso
cruzada
de
microrganismos
enfermagem,
ou
no
31.Validar a administrao
Documentar legalmente a administrao
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