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Anestesia Casosclinicosoptimize
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CASOS CLNICOS
EDNO MAGALHES
CARLOS EDUARDO LOPES NUNES
ANESTESIA
CASOS CLNICOS
Sociedade Brasileira
de Anestesiologia
Rio de Janeiro
2010
Responsvel
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editores
Edno Magalhes
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editorao Eletrnica
Ito Oliveira Lopes
Wellington Lus Rocha Lopes
Capa
Colaboradores
Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
Marcelo Azevedo Marinho
Rodrigo Ribeiro Matos
Jos Bredariol Junior
Teresa Maria Maia Librio
Ficha Catalogrca
M489
Autores
Airton Bagatini
TSA-SBA
Diretor do Departamento Administrativo da SBA
Instrutor Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE
Ana Maria Menezes Caetano
TSA-SBA
Presidente da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA
Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas
Ctia Sousa Govia
TSA-SBA
Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da
Universidade de Braslia
Carlos Eduardo Lopes Nunes
TSA-SBA
Presidente da SBA
Cibelle Magalhes Pedrosa Rocha
TSA-SBA
Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. Jos Frota
Cristiano Hahn Englert
TSA-SBA
Mdico Anestesiologista do CET do SANE
Danielle Maia Holanda Dumaresq
TSA-SBA
Membro do Comit de Anestesia em Pediatria da SBA
Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr Jos Frota
Edno Magalhes
TSA-SBA
Diretor Cientco da SBA
Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade
de Braslia
Getlio Rodrigues de Oliveira Filho
TSA-SBA
Membro da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA
Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Sade
do Estado de Santa Catarina
Prefcio
Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro Anesthesiology and the University (JB Lippincott Co):
Uma instituio de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino, pesquisa e educao continuada.
Em nosso pas, muito antes da Universidade e do prprio Ministrio da Educao e Cultura, a Sociedade
Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia, com todas as
suas implicaes to bem colocadas por Nicholas Greene.
Assim, em 1957 a SBA j havia estabelecido requisitos mnimos para o funcionamento dos Centros de
Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codicava normas e programas de ensino na Regulamentao das atividades destes Centros. No necessrio falar da contribuio pesquisa desenvolvida
pela Sociedade: basta conferir o nmero de trabalhos cientcos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu rgo ocial, a Revista Brasileira de Anestesiologia. E chegamos ltima base
do trip, a educao continuada. Tm sido inmeras as publicaes e as sesses de vdeo visando tanto a
formao como a atualizao dos mdicos especialistas pela SBA . O livro agora publicado, ANESTESIA
- CASOS CLNICOS, um marco na longa histria do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade.
Escrito por autores de qualicao inquestionvel apresentado numa congurao dinmica e moderna,
caracterstica das sesses de aprendizado baseado em problemas clnicos. As consideraes que do suporte terico s condutas e solues para os problemas propostos so concisas, diretas e consistentes,
como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os mdicos anestesiologistas em
formao e mais ainda para aqueles que buscam educao continuada.
Trata-se de mais uma bela contribuio desta entidade que, sem nenhum vnculo ou apoio de rgos
governamentais, cuida da qualidade do ensino e da atualizao cientica dos mdicos anestesiologistas
brasileiros h mais de cinquenta anos.
Diretoria
Presidente:
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Vice Presidente:
Ndia Maria de Conceio Duarte
Secretrio Geral:
Sylvio Valena de Lemos Neto
Tesoureiro
Henri Braunstein
Diretor do Depto. Cientco
Edno Magalhes
Diretor do Depto de Defesa Prossional
Jos Mariano Soares de Moraes
Diretor do Depto. Administrativo
Airton Bagatini
ndice
Captulo I Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11
Captulo II Anestesia em Obstetrcia ............................................................ 29
Captulo III Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45
Captulo IV Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59
Captulo V Sistema Neuromuscular ............................................................. 83
Captulo VI Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95
Captulo VII Sistema Respiratrio ............................................................... 123
Captulo VIII Anestesia em Pediatria .......................................................... 139
Captulo IX Anestesia para Cirurgia Cardaca ........................................... 163
Captulo X Recuperao Ps-Anestsica .................................................. 179
Captulo I
Caso 1
Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresenta
dcit focal D com hemiparesia de membros e tem histria de episdio de convulses.
Caso 2
Paciente do sexo masculino 50 anos de idade, internado para hiposectomia transesfenoidal devido
a adenoma de hipse. Apresenta acromegalia e hipertenso arterial controlada com dieta e losartana potssica 50 mg ao dia. Ao exame fsico evidencia-se macroglossia, distncia tireomentoniana
menor que 6 cm e Malampatti 4. Exames laboratoriais sem alteraes, ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda.
1. Quais so as consideraes importantes na avaliao properatria do paciente que ser submetido a hiposectomia, em
relao condio endcrina?
Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Tumores maiores que 1
cm so classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas.
Tambm podem ser classificados como funcionantes ou no funcionantes.Os tumores
funcionantes so geralmente formados por um nico tipo celular e a apresentao tpica
deve-se ao excesso de hormnios da hipfise anterior. J os tumores no funcionantes
tm manifestaes tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Geralmente as leses hipofisrias expandem e comprimem as estruturas
glandulares, tendo como consequncia a perda das funes hormonais, sendo afetados
em primeiro lugar os hormnios gonadotrficos, seguidos pelos hormnios do crescimento, adrenocorticotrfico e finalmente pelo hormnio tireoestimulante. Normalmente
a condio endocrinolgica desses pacientes no crtica, pois comumente recebem
suplementao hormonal. Deve-se estar atento para a existncia de hipocortisolismo,
acompanhado de hiponatremia, que dever ser corrigido pr-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente, mas est associado a intolerncia
aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestsicos. Na avaliao dos
pacientes com adenomas funcionantes, deve-se estar atento s alteraes laboratoriais,
especialmente em relao a anemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperglicemia. Nos
tumores no secretores pode haver efeitos de massa com aumento da presso intracraniana.
ocorrendo entre 10 a 15% dos casos, so os secretores de ACTH, responsveis pela doena de
Cushing, cujo tratamento clnico feito com cetoconazol, que bloqueia a produo de cortisol. Os
adenomas secretores do hormnio do crescimento so responsveis pela acromegalia, que ocorre
com uma frequncia de 5 a 10%, cujo tratamento clnico feito com os anlogos da somatostatina,
a octreotida, que bloqueia os receptores da somatostatina. De forma menos frequente, menos
de 3%, ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestaes so de hipertireoidismo
resultante do aumento da produo do hormnio tireotrco, cujo tratamento clnico feito com
propiltiuracil.
Caso 3
Mulher de 32 anos, episdio de hemorragia subaracnidea h 24 horas, escalada para clipagem
de aneurisma de artria comunicante anterior. Ao exame, cefalia e rigidez de nuca. Presso
arterial = 150/90 mmHg, sem outras anormalidades ao exame fsico. Exames laboratoriais sem
anormalidades, exceto por sdio plasmtico de 128 mEq.L-1. Eletrocardiograma, com inverso
de ondas T.
Grau
I
II
III
IV
V
Critrios
Assintomtico ou cefalia fraca e discreta rigidez de nuca
Cefalia moderada a forte, rigidez de nuca, sem dcits outros que eventual paralisia de nervo craniano
Sonolncia, confuso ou dcit focal leve
Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez de descerebrao
prococe e distrbios vegetativos
Coma profundo, rigidez de descerebrao, aparncia moribunda
Na presena de doenas sistmicas graves, como hipertenso arterial, diabetes, arteriosclerose grave, doena pulmonar crnica e vasospasmo arteriogrco grave o paciente deve ser colocado na
classe imediatamente mais grave da escala.
p re-ruptura ou deslocamento de clipe. Por esta razo, uma infuso de nitroprussiato de sdio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a induo. O nitroprussiato de sdio tambm causa vasodilatao
cerebral, aumentando a oferta de oxignio para o crebro durante episdios hipotensivos. Na vigncia de
sangramento ativo, a presso arterial mdia deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Infuso e volume pode
ser necessria para manter o paciente normovolmico.
Caso 4
Mulher de 45 anos de idade, 165 cm de altura, pesando 56 kg. Interna para tratamento cirrgico de
epilepsia do lobo temporal, com histria de crises parciais complexas refratria ao tratamento clnico,
caracterizadas por olhar xo, alteraes na fala, movimentos estereotipados com desorientao e
amnsia ps-ictais. Exames laboratorias normais, parou com a medicao h 48hs.
guida de supercializao. O manuseio das vias areas durante esse perodo pode ser realizado com
a utilizao da mscara larngea. Para sedao, alguns anestesiologistas utilizam infuso de propofol
associado a baixas doses de remifentanil (0,02 a 0,05 g.kg-1.min-1). Outra abordagem bastante aceita associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0,1 a 0,5 g.kg-1.min-1. importante que
o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortvel e que a temperatura
da sala seja mantida de forma que no cause hipotermia. Os momentos de maior estmulo doloroso
so a passagem dos pinos para xao da cabea, durante a craniotomia e durante a manipulao
da dura-mter subtemporal. Geralmente, aps a abertura da dura se faz um registro do EEG e se
no for identicado nenhum foco de atividade epileptiforme, podero ser solicitadas manobras que
provoquem tais atividades. As medicaes utilizadas com maior frequncia, so etomidato na dose
de 0,05 a 0,1 mg.kg-1, alfentanil 30 a 50 mg.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0,2 mg.kg-1, acompanhados de supercializao da anestesia. O anestesiologista dever participar ativamente durante o
posicionamento do paciente visando mant-lo de forma confortvel e obter fcil acesso, observao
e manuseio das vias areas durante o procedimento.
Caso 5
Homem, 25 anos, previamente hgido, apresentou episdio de convulso generalizada, seguida de
hemiplegia esquerda. A investigao neurorradiolgica mostrou a presena de malformao arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito.
Caso 6
Mulher de 57 anos de idade, vtima de acidente automobilstico, com leso cervical em nvel de C5,
h 48hs. Paciente est tetrapartica com grau C, segundo a escala de classicao da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Ser submetida a operao para xao
anterior da coluna cervical.
Graus B, C e D definem a perda das funes motoras, com preservao da funo sensitiva
abaixo do nvel da leso. Sendo que o grau B refere-se a leso motora completa abaixo do nvel
da leso, incluindo os seguimentos sacrais. J o grau C define leso motora incompleta em que
ocorre uma reduo na fora abaixo do grau 3 segundo a classificao do British Medical Research Council (grau 3 definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra
a gravidade), em mais da metade dos msculos localizados abaixo do nvel da leso. O grau D
atribudo quando a fora motora est em um grau maior do que 3 em metade dos msculos
abaixo do nvel da leso.Esta classificao quantifica a gravidade da leso pelo comprometimento neuromuscular e possveis complicaes respiratrias e cardiovasculares dependentes
da gravidade das leses.
Caso 7
Paciente 50 anos, submetido a craniotomia occipital para exrese de ependimoma do quarto ventrculo. Apresentou hipotenso arterial durante o posicionamento. Durante a disseco do tumor apresentou episdios de bradicardia. Aps o trmino da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e
evoluiu com quadriplegia.
Caso 8
Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularizao do miocrdio, com circulao extracorprea (CEC). Em tratamento para a HAS e diabete mellitus h mais de 10 anos com
atenolol, enalapril, propatilnitrato e metiformina. Internou com quadro de angina instvel. Ao cateterismo cardaco mostrava leso de tronco de cororonria esquerda, leses em marginal e diagonais
de ventrculo esquerdo, sem comprometimento da funo sistlica. Exames laboratoriais normais,
exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%.
65 anos de idade, angina instvel e diabete mellitus, tem um risco de aproximadamente 4% de AVC.
Este estudo multicntrico identicou que o risco de AVC poder ser 1,5% a 5,2%. Mesmo aqueles
pacientes que tm baixo risco para AVC, mais de um tero deles tero algum tipo de disfuno cerebral em 5 anos.
Caso 9
Paciente masculino, 23 anos, vtima de acidente de trnsito, chega ao hospital em coma. Ao exame,
no abre os olhos, emite sons incompreensveis e faz movimento de retirada a estmulo doloroso.
Apresenta sinal de Babinski e hiperreexia direita. A pupila esquerda est dilatada, sem resposta
luz. A tomograa cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E.
Abertura ocular
Resposta
Nunca
dor
Ao comando verbal
Espontaneamente
Nenhuma
Sons incompreensveis
Palavras inapropriadas
Confuso, mas conversa
Orientado
Nenhuma
Extenso (rigidez de descerebrao)
Flexo (rigidez de decorticao)
Retirada
Localiza dor
Obedece a comandos
Total
Escore
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
3 15
des podem ser utilizados para evitar aumentos de presso arterial em indivduos estveis
hemodinamicamente. Caso haja hipotenso arterial, fluidos intravenosos e vasopressores
devem ser administrados.
Caso 10
Paciente de 55 anos masculino com Doena de Parkinson, interna para implante de eletrodo para
neuroestimulao. Paciente hipertenso controlado com losartana, parou com o tratamento para o Parkinson h 48hs. Altura 1,70 cm e 68 kg de peso, exame fsico normal e exames laboratorias normais
, ECG mostrando sobrecarga de cmaras esquerdas.
claustrofobia, com dores nas costas ou dores crnicas podem no ser bons candidatos para esse
procedimento. As medicaes antiparkinsonianas devero ser suspensas no mnimo por 12 h e as
outras medicaes, principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicaes como
benzodiazepnicos e opiides devem ser evitadas no pr-operatrio porque podem interferir com os
sintomas e com os estudos eletrosiolgicos.
LEITURAS RECOMENDADAS:
1.
Abate MG, Cadore B, Citerio G - Hypothermia in adult neurocritical patients: a very hot strategy not to be
hibernated yet! Minerva Anestesiol, 2008;74:425-430.
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Captulo II
Anestesia em Obstetrcia
Rosa Ins Costa Pereira
Maria Jos Nascimento Brando
Caso 1
Secundigesta, 25 anos, gestao de termo, em trabalho de parto, ser submetida analgesia para trabalho
de parto. Durante a avaliao pr-anestsica, o anestesiologista dever estar atento s alteraes siolgicas da gravidez.
Alteraes
- 20%
- 15%
+ 40%
+ 15%
+ 70%
- 20%
+15%
- 05%
No se altera
cerca de 50% enquanto que o das hemcias atinge apenas 20 a 30%. O maior aumento do volume plasmtico mascara o real aumento de eritrcitos e do contedo de hemoglobina conduzindo chamada anemia
siolgica da gravidez. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequncia cardaca e at 50% no dbito cardaco,
podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e ps-parto imediato. A presso arterial diminui
ligeiramente, porque a diminuio da resistncia vascular excede o aumento do dbito cardaco.
Caso 2
Considerando a paciente do caso anterior, foi solicitada analgesia para trabalho de parto, pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto, com colo 100% esvaecido, dilatao cervical de 5 cm e contraes
uterinas regulares, de forte intensidade e dolorosas.
Raqui Uma complicao frequente com a raquianestesia a hipotenso arterial. A incidncia e a gravidade dependem da extenso do bloqueio, da posio da paciente e se medidas prolticas foram tomadas
previamente. Ao ser diagnosticada, deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a
10mg ou como opo temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infuso contnua. Outra complicao, na grvida um risco aumentado de cefalia ps raqui.
Bloqueio combinado com a quebra da barreira protetora do SNC aps a puno da dura-mter pela
agulha de raqui, aumenta-se o risco de contaminao por agentes infecciosos que podem levar a quadros
de meningites bacterianas e at abscesso peridural. Estima-se um risco duas vezes maior com a tcnica
combinada do que na peridural contnua.
Caso 3
Primigesta, 28 anos, gestao de termo, ser submetida a cesariana eletiva por apresentao plvica. Paciente hgida, estado fsico P1 (ASA), em jejum h 8 horas, recebeu indicao de raquianestesia.
satisfatria, sem a necessidade de um cateter peridural para adequao do nvel. Os adjuvantes mais frequentemente empregados so o fentanil, na dose de 20g, sufentanil 5g e morna 80 a 100g.
5. Contraindicaes da raquianestesia.
A recusa da paciente sem dvida uma das mais importantes contraindicaes da tcnica. Porm situaes
como hipertenso intracraniana com risco de herniao, impossibilidade de manter a paciente em posio
durante a puno, pelo risco aumentado de leso neurolgica. Tambm so contraindicaes, embora relativas, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, infeco no local da puno, hipovolemia intensa, doenas
neurolgicas preexistentes (neuropatias dos MMII), principalmente devido aos aspectos mdico-legais.
Caso 4
Primigesta, 36 anos, 42 semanas de gestao admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatao
cervical. Durante cardiotocograa apresentou episdios de desacelerao dos batimentos cardacos fetais
ao nal de sucessivas contraes. Foi indicada cesrea de urgncia por sofrimento fetal agudo.
Caso 5
Secundigesta, 29 anos, com aborto anterior, admitida na maternidade na 31 semana de gestao fora de
trabalho de parto, apresentando nveis tensionais de 170/120 mmHg com cefalia, 3+/4+ de proteinria e
hiperreexia. Aps tratamento com sulfato de magnsio foi indicada cesrea de urgncia por piora do quadro
clnico materno.
Caso 6
Gestante, 34 anos, IMC = 42,7 kg/m2, ser submetida a cesariana iterativa por 2 cesreas anteriores.
Caso 7
Gestante, 28 anos, G3C1A1, 37 semanas de gestao, admitida na unidade obsttrica com sangramento
vaginal e fora de trabalho de parto.
Caso 8
Paciente de 29 anos, 82 kg, idade gestacional de 38 semanas, G1P0A0, internada para ser submetida a
cesariana eletiva. Aos nove anos de idade realizou correo cirrgica de cardiopatia congnita (defeito do
septo atrioventricular, forma total: CIA stio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocao de prtese biolgica em posio mitral.
Tcnica
Regional
Regional
Geral
Regional
Geral
Geral
Regional?
Geral
Geral
Geral
Regional?
mia limitando-se a infuso de lquidos a 75ml/h. Deve-se manter a paciente em decbito lateral esquerdo
elevado, durante o trabalho de parto, com analgesia peridural contnua ou bloqueio combinado, instalados
precocemente, na dependncia da dor e no da dilatao cervical. As perdas sanguneas devem ser
acompanhadas atentamente e a utilizao de ocitocina deve ser cautelosa, e em infuso contnua.
Caso 9
Paciente portadora de lpus, G3P0A2, 37 semanas de gestao, com diagnstico de sndrome antifosfolpede, ser
submetida cesrea de urgncia por sofrimento fetal agudo. Faz uso de heparina de baixo peso, ltima dose h
menos de 6 horas e encontra-se com estmago cheio (ltima refeio completa h menos de 3 horas).
do a baixas concentraes de anestsicos halogenados (ex. isourano a 0,75%), para se evitar a hipotonia
uterina e consequente aumento de sangramento.
Caso 10
Gestante, 25 anos, 33 semanas de gestao, com diagnstico de pr-eclmpsia grave, em uso de sulfato
de magnsio. Aps indicao de cesariana, evoluiu com parada cardiorrespiratria (PCR) antes do incio do
ato anestsico-cirrgico.
riana, uma vez que no haver melhora do uxo sanguneo materno e a viabilidade fetal s ocorre a partir
da 24-25 semanas de gestao. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicao de cesariana
para favorecer a ressuscitao materna. Aps 24-25 semanas de gestao, a realizao da cesariana
melhora tanto o prognstico materno quanto fetal. Deve ser indicada quando as manobras de RCP no
obtiveram sucesso, e no mximo 4 a 5 minutos aps o seu incio.
LEITURAS RECOMENDADAS:
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Abrantes RCG, Frerichs E, DOttaviano MO Reanimao cardiopulmonar na gestante. Atual Anestesiol SAESP,
2007;12:499-513.
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Birnbach DJ, Browne IM Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD - Millers Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill
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Cardoso MMSC, Yamaguchi ET, Kouri Filho RA Analgesia para o Trabalho de Parto, em: Cangiani LM, Posso IP,
Potrio GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 2006; 1783-1790.
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Cavalcanti FS - Consideraes Fisiolgicas sobre a Gestante e Implicaes na Anestesia, em: Cangiani LM, Posso IP,
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Chang AB Physiologic Changes of Pregnancy, em: Chestnut DH Obstetric Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Elsevier
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Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;504-523.
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Captulo III
Anestesia Ambulatorial
Edno Magalhes
Jos Henrique Leal Arajo
Caso 1
Paciente, feminina, 42 anos, altura: 1,60m, peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubria em
regime ambulatorial.
Caso 2
Paciente feminina, 39 anos, portadora de glaucoma tratado com colrio apropriado, que a nica medicao
em uso, candidata a laparoscopia ginecolgica em regime ambulatorial.
Caso 3
Paciente, masculino, 50 anos, ASA II ser submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial.
cologicamente ativos, utilizados em tcnicas de anestesia geral, regional ou local, permitem obter condies
anestsicas desejveis com bom perl de recuperao. As qualidades ideais de uma tcnica anestsica para
cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue:
Inicio de ao suave e rpido;
Amnsia e analgesia intra-operatria;
Estabilidade hemodinmica;
Boas condies operatrias;
Recuperao rpida sem efeitos colaterais;
Boa relao custo-benefcio.
Sejam quais forem as drogas e tcnicas utilizadas, fundamental associar agentes e tcnicas de modo
racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal.
Caso 4
Paciente masculino, 76 anos, ASA II, portador de reuxo gastresofgico controlado farmacologicamente,
ser submetido, em regime ambulatorial, a herniorraa inguinal direita.
Caso 5
Paciente de 52 anos, hipertenso controlado com atenolol e clortalidona, chega a unidade de sade para
realizao de herniorraa inguinal acompanhada do lho de 15 anos. Jejum pr-operatrio de 8 horas e
exames pr-operatrios normais.
Caso 6
Criana de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonncia magntica
de crnio.
2. Qual o jejum necessrio para essa criana, sabendo que ela possui
alimentao com leite materno e complementos alimentares?
A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicognio heptic apresentada por estes
pacientes.
tipo de alimento
Lquidos sem resduos
Leite materno
Frmulas alimentares infantis
Leite no humano
Alimentao leve
Alimentos slidos
Tempo (horas)
2
4
6
6
6
8
Caso 7
Paciente feminina, 25 anos, submetida a sedao com diazepam 20mg EV para exerese de ndulo de mama
sob anestesia local. No ps-operatrio foi feita a reverso com umazenil.
Caso 8
Paciente 58 anos, masculino, HAS e diabetes tipo II, em uso de losartan, sinvastatina e metformina. Tem
apresentado fezes escuras e dor abdominal leve h uma semana. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial.
O paciente dever ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento, podendo retornar o uso aps a primeira refeio. Quando o exame incluir contraste endovenoso, o uso da metformina
dever ser reiniciado somente 48 horas aps a cirurgia, estando a funo renal normal. No devero ser
prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da vspera da
mesma. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da
ECA na vspera, considerando a possibilidade de episdios hipotensivos pela interao dessa drogas com
a anestesia geral.
Caso 9
Paciente feminina, 39 anos, ser submetida em regime ambulatorial a laparoscopia, para liberao de aderncias na plvis. Histria de tratamento cirrgico de descolamento de retina h 3 semanas, complicada por
NVPO.
Caso 10
Paciente de 45 anos, escalado para correo cirrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgio
e sedao pelo anestesiologista.
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Captulo IV
Caso 1
Um paciente de 75 anos est programado para submeter-se a operao de facoemulsicao sob anestesia
regional. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pr-operatrio.
inferior e uma cnula romba introduzida abaixo da fscia de Tenon, em direo posterior. Administra-se a
soluo de anestsico local, cerca de 1 a 5 ml. Pequenos volumes de soluo anestsica so capazes de
prover analgesia, mas maiores volumes so necessrios para a acinesia do globo ocular. Podem ocorrer
quemose e hemorragia conjuntival com frequncia. Outras possveis complicaes so hemorragia orbitria,
trauma na musculatura extraocular, perfurao do globo, celulite orbitria e neuropatia ptica.
A anestesia tpica ganhou popularidade com a tcnica de facoemulsicao e pequena inciso cirrgica,
que reduzem a necessidade de acinesia. A anestesia tpica pode ser realizada com anestsicos locais sob
a forma de colrios ou gel, associada ou no administrao intracameral de anestsico local sem conservantes. As principais vantagens incluem a no utilizao de agulhas e a recuperao imediatamente aps
a operao. Entre as desvantagens, ausncia de acinesia, maior ansiedade do paciente, incmodo pela luz
do microscpio e maior possibilidade de dor/desconforto manipulao da ris ou corpo ciliar. Alm disso,
altas doses ou uso prolongado de anestsicos locais so txicos para o epitlio da crnea e podem causar
ceratite. A associao da sedao intravenosa com baixas doses de benzodiazepnicos e opioides diminui a
ansiedade e o desconforto e no retarda a alta da sala de recuperao ps-anestsica. Est bem indicada
para operaes curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade.
Caso 2
Um grupo de anestesiologistas discute tcnicas anestsicas em oftalmologia.
nova puno no mesmo local ou em outros pontos de acesso, nasal superior ou medial. A via de acesso
nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade troclea e a feixes vasculares, possibilitando maior
risco de diplopia e hemorragia orbitria. Na via de acesso medial, a agulha inserida entre a carncula e
o canto medial at cerca de 1 a 1,5 cm. O risco de leso de estruturas importantes inferior ao da tcnica
nasal superior.
necessria penetrao do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e, por vezes, indetectvel pelo anestesiologista, a utilizao dessas agulhas diminui o desconforto do paciente injeo, e, em
caso de perfurao, causa menos dano retina e melhora o prognstico de recuperao da acuidade visual
em relao ao uso de agulhas rombas.
tadora em outros leitos capilares, foi atribudo o efeito de reduo do uxo ocular pulstil nos trabalhos que
avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o uxo sanguneo ocular. A ropivacana possui atividade
vasoconstritora intrnseca j comprovada em outros leitos capilares e provvel que sua ao vasoconstritora seja responsvel pelo efeito mais intenso de diminuio da amplitude de pulso ocular em anestesia
peribulbar.
Caso 3
Paciente adulto, do sexo masculino, apresenta-se para ser submetido a operao de trabeculectomia, para
o tratamento de glaucoma. Faz uso crnico de colrio de timolol, e sua presso intraocular (PIO) atualmente
de cerca de 50 mmHg.
como glaucoma de ngulo aberto ou crnico e glaucoma de ngulo fechado ou agudo. Na doena primria
de ngulo aberto, ocorre alterao da ltrao e drenagem do humor aquoso, que resulta em elevao da
PIO. Seu tratamento consiste em uso de frmacos que produzem miose e modulao trabecular. A doena
de ngulo fechado decorre da obstruo mecnica da drenagem do humor, pelo deslocamento da ris em
direo superfcie corneana posterior. Outras formas incluem o glaucoma congnito primrio e a doena
associada a sndromes.
Caso 4
Paciente jovem, do sexo masculino, portador de miopia de alto grau. Aps trauma contuso no olho, apresentou-se ao servio de oftalmologia com quadro de hemorragia vtrea e descolamento de retina. Nega doenas,
uso de medicamentos e est em jejum de oito horas.
Caso 5
Criana de 5 anos, do sexo feminino, submetida a operao de estrabismo sob anestesia geral inalatria.
trao do msculo reto medial, apresentou bradicardia sinusal sbita.
Caso 6
Paciente de 35 anos, do sexo masculino, serralheiro, apresenta-se ao servio de emergncia com leso
perfurante do globo ocular por limalha de ferro, logo aps o seu almoo.
Caso 7
Paciente de 16 anos, do sexo feminino, com passado de otite mdia crnica, est programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido presena de colesteatoma. No tabagista e apresenta
histria de cinetose.
rao da audio e da orelha mdia. A miringoplastia realizada para o reparo de perfurao timpnica
em orelhas secas. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpnica e reconstruo da cadeia
ossicular, em casos de leses mais extensas. A mastoidectomia um procedimento longo e complexo,
realizada para a remoo de colesteatoma e tratamento de infeces crnicas e supurativas da orelha
mdia.
Consideraes especiais em operaes de orelha mdia envolvem o acesso limitado s vias areas, o uso
de xido nitroso, a necessidade de campo operatrio com mnimo sangramento, a monitorizao do nervo
facial e a elevada incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios.
Caso 8
Criana de 5 anos, do sexo feminino, com diagnstico de sndrome da apneia do sono e cor pulmonale, est
programada para resseco de adenoides e tonsilas hipertroadas. A me informa que a criana apresenta
respirao bucal, roncos e episdios de obstruo da respirao. O exame fsico mostra distenso venosa
jugular, edema perifrico e discreta hepatomegalia.
vias areas pode ser exacerbado pela reduo do tnus muscular, principalmente durante o sono REM. A
obesidade e inamao aguda das vias areas tambm contribuem para piorar a obstruo do uxo nas vias
areas. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianas.
A SAOS a hipoventilao ou a interrupco da ventilao que ocorrem durante o sono, com episdios de
obstruo parcial ou total das vias areas superiores, e pode estar associada ou no hipxia e hipercarbia.
A sndrome cursa com roncos altos e persistentes, interrompidos por engasgos e episdios de silenciosa
apneia. Observam-se movimentos paradoxais do trax e abdome, retraes torcicas, cianose, sono agitado
e fragmentado, e at mesmo enurese noturna. Podem tambm ser observados respirao bucal, obstruo
nasal, distrbios comportamentais e sonolncia diurna. Em casos graves, a SAOS pode causar hipxia,
hipercarbia, hipertenso pulmonar e at mesmo cor pulmonale.
O diagnstico pode ser feito por meio de questionrios validados, mas, de modo denitivo, pela polissonograa.
emprego de frmacos sedativos impede tal resposta. Se necessrios, a preferncia deve ser dada a agentes
de curta durao e a monitorizao deve ser realizada at a recuperao.
local pela manipulao cirrgica causam diculdade laringoscopia. A induo da anestesia deve ser do tipo
sequncia rpida, para proteo das vias areas contra a aspirao de sangue. Pode-se, aps a intubao
e a hemostasia, introduzir sonda gstrica sob viso direta para descomprimir o estmago. A extubao deve
ser feita com o paciente j acordado. A recuperao assistida recomendada.
Caso 9
Paciente do sexo masculino, professor, apresenta-se para operao na laringe para a exciso, por laser, de
granuloma nas pregas vocais.
1. O que laser e quais os princpios do seu uso para operaes nas vias
areas?
Laser o acrnimo para amplicao da luz por emisso estimulada de radiao (light amplication by stimulated emission of radiation). um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromtica (ou outra radiao eletromagntica) pela emisso estimulada de ftons, a partir de tomos ou molculas excitadas. Seu
uso frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanos no tratamento de leses das vias areas,
graas a seu potencial para remoo cirrgica precisa e fotocoagulao de leses, com pouco sangramento
e menor edema ps-operatrio.
azul de metileno, para que a perfurao por laser possa ser detectada. importante que a equipe esteja
familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias areas, as limitaes dos diferentes tipos de tubos
para laser e as recomendaes para o manuseio do fogo em vias areas.
3. Como proceder em anestesia para operao por laser nas vias areas?
A avaliao pr-operatria deve iniciar-se pelo exame geral do paciente, seguida pela anlise do grau de
obstruo e adequao da ventilao. Leses grandes podem causar obstruo signicativa e plipos e
sangramentos podem transformar uma obstruo parcial em obstruo total ao uxo areo induo da
anestesia.
Para se estimar o grau de obstruo respiratria, devem ser observados o aspecto geral do paciente, a qualidade de sua voz e o padro respiratrio. Alm disso, anomalias anatmicas da boca e pescoo tambm informam
sobre o grau de diculdade de manuseio das vias areas. Relatos de anestesias prvias, testes laboratoriais e
radiolgicos devem ser considerados, bem como espirometrias, curvas de uxo e volume e gasometrias.
Devido possibilidade de obstruo das vias areas em pacientes sob risco, a medicao pr-anestsica
com sedativos deve ser cautelosa ou nula. A avaliao dos riscos e benefcios imperativa.
Para induo da anestesia, se no h evidncias de obstruo respiratria, tcnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatria podem ser utilizadas. Entretanto, se h sinais de comprometimento do uxo,
recomenda-se a presena de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de induo anestsica, incluindo-se diferentes tipos de laringoscpios e lminas, dispositivos supraglticos e endotraqueais, broscpio e
aparato para abordagem cirrgica da via area.
Trs tcnicas so habitualmente empregadas para diminuio do risco de fogo durante operao por laser
nas vias areas: ausncia de tubo na via area (ventilao intermitente sob mscara ou ventilao a jato),
proteo da superfcie externa de tubo convencional (com material metlico ou tecidos midos) ou uso de
tubo resistente ao laser. A boa interao entre anestesiologista e cirurgio garante a ventilao do paciente
durante o procedimento.
A tcnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente, para se evitar o mau direcionamento do feixe
do laser. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas
cirurgicamente.
Ao nal do procedimento, o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos.
corpo estranho. A hemorragia ps-operatria no ocorre habitualmente, mas edema larngeo pode ser manifestado precocemente.
Caso 10
Paciente jovem, do sexo masculino, vtima de acidente automobilstico, apresenta suspeita de traumatismo
da maxila.
Traqueostomia: pode ser a tcnica inicial para controle denitivo da via area em alguns casos de trauma
maxilo-facial: leses faciais graves que impedem intubao traqueal segura e leses na rea do pescoo,
que distorcem a anatomia da regio da cricoide.
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Captulo V
Sistema Neuromuscular
Oscar Csar Pires
Irimar de Paula Posso
Caso 1
Idoso, gnero masculino, 65 anos alcolatra inveterado, portador de diabetes mellitus tipo II (no insulino dependente) h 30 anos, admitido para tratamento cirrgico de fratura de fmur. Relata, que
segundo seu mdico teve infarto do miocrdio h 10 anos, mas tm dvida, pois no sentiu nenhuma
dor pr-cordial.
butrico (GABA), glutamato, aspartato, xido ntrico (NO), polipeptdeo intestinal vasoativo (VIP), colecistocinina (CCK), substncia P, neurotensina, metionina encefalina, leucina encefalina, entre outros.
Caso 2
Paciente do gnero feminino, 25 anos, portadora de esclerose mltipla, diagnosticada h 7 anos admitida
para artrodese de coluna cervical. Durante o procedimento cirrgico, com durao de trs horas, demonstrou
resistncia ao bloqueador neuromuscular adespolarizante, sendo necessrio a repetidas administraes.
Caso 3
Jovem, 15 anos, ser submetido a amigdalectomia. Sua me apresenta-se preocupada, pois diz haver vrios
relatos de morte em familiares submetidos anestesia geral para procedimentos diversos. A anestesia foi
realizada com fentanil, propofol, atracrio e aps a intubao foi administrado vapor de sevourano. Aps
dez minutos observou-se elevao abrupta e intensa da PETCO2, taquicardia, rigidez muscular de masseter
e acidose metablica gasometria arterial. Para tratar a rigidez torcica repetiu-se metade da dose de atracrio, sem sucesso. Neste momento fez-se o diagnstico clnico de hipertermia maligna.
da hiperpotassemia com hiperventilao, bicarbonato de sdio, soluo polarizante (0,15 UI.kg-1 de insulina
simples em 1 ml.kg-1 de glicose 50%) e manuteno do dbito urinrio acima de 2 mL.kg-1.h-1 atravs de
hidratao, manitol ou furosemida.
Caso 4
Adulto, 35 anos, admitido no centro cirrgico para laparotomia exploradora aps acidente automobilstico.
No apresenta comorbidades e, est hemodinamicamente estvel, porm se alimentou h duas horas. A
anestesia foi induzida com propofol, fentanil e succinilcolina. Durante o procedimento cirrgico o paciente
no apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao nal, aps 90 minutos, apresentou taquicardia, hipertenso arterial, midrase e funo respiratria mecnica prejudicada.
Realizado teste do nmero de dibucana, encontrou-se um valor igual a 50.
Caso 5
Adulto, 54 anos, 60 Kg, portador de cirrose heptica, com indicao de laparoscopia e bipsia heptica.
Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol, 2,5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacrio. O procedimento cirrgico teve durao de 30 minutos. Ao trmino apresenta SpO2 de 80%, diculdade respiratria
e de movimentao.
Caso 6
Paciente feminino, 44 anos de idade, portador de insucincia renal crnica tratada com dilise, recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. Apresenta presso arterial de 170/105 mmHg, FC de 84
bpm, Hb de 7,8 g.dl-1. A instituio dispe de vecurnio, rocurnio, atracrio, cisatracrio e succinilcolina.
Caso 7
Paciente feminino, 44 anos de idade, portadora de leso do neurnio motor superior com hemiplegia, submetida a colecistectomia por videolaparoscopia, recebe anestesia geral com propofol, fentanil, succinilcolina,
seguida de atracrio em bolus de acordo com monitorizao.
Caso 8
Paciente feminino, 35 anos de idade, 1,50 m de altura, 100 kg de peso, submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol, sufentanil, succinilcolina seguida de bolus de atracrio e vapor de sevourano para manuteno.
Caso 9
Paciente masculino, 75 anos de idade, apresenta fratura de cabea do mero com indicao de osteossntese. Para a anestesia, dispe-se, alm do de propofol e fentanil, pancurnio, vecurnio, rocurnio, atracrio,
cisatracrio, mivacrio e succinilcolina.
Caso 10
Paciente adulto, masculino, de 25 anos, submetido laparotomia exploradora aps acidente automobilstico.
Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol, 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina.
Aps intubao e incio da ventilao controlada foi administrado vecurnio (0,1 mg.Kg-1) seguido de bolus
de 0,2 mg.Kg-1 de acordo com a monitorizao pela sequencia de quatro estmulos. O procedimento cirrgico
teve durao de 360 minutos.
LEITURAS RECOMENDADAS:
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Braga AFA, Potrio GMB - Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et
al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;535-557.
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Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;421-452.
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Ferreira AA - Fisiologia da Contrao Muscular, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG Hipertermia Maligna,
So Paulo, Atheneu, 2009;63-79.
4.
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Mdica, 11 Ed, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006;57-71.
5.
Linden R - Sinalizao Neuronal, em: Aires MM Fisiologia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008; 213-221.
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Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;859-911.
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11. Pires OC, Constantino E - Bioeletrognese da Membrana. Transmisso Sinptica, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio
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12. Pires OC, Kalil B. Farmacologia do Dantrolene, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG Hipertermia Maligna, So
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13. Posso IP, Pires OC, Constantino E - Farmacocintica e farmacodinmica dos bloqueadores neuromusculares. Atual
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14. Poterio GMB, Braga AFA - Fisiologia da Transmisso Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al.
- Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;507-521.
15. Rodrigues RC - Monitorizao da Transmisso e do Bloqueio Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB
et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;559-571.
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17. Simes CM - Hipertermia Maligna, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP,
6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;1979-1988.
18. Toldo A, Tonelli D, Canga JC - Anestesia e o Paciente Idoso, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado
de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;1657-1669.
19. Viby-Mogensen J - Neuromuscular Monitoring, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill
Livingstone Elsevier, 2009;1515-1531.
20. Zhou J, Allen PD, Pessad IN et al. - Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia, em: Miller RD - Millers
Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;1171-1195.
Captulo VI
Anestesia em Ortopedia
Cibelle Magalhes Pedrosa Rocha
Danielle Maia Holanda Dumaresq
Roberto Csar Pontes Ibiapina
Caso 1
Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diasria de fmur direito. Indicado tratamento cirrgico da
fratura por de haste intramedular. Foi realizada anestesia subaracnidea com paciente em posio sentada,
atravs de puno do espao intervertebral L4-L5, com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de
puno com instilao de 13 mg de bupivacana hiperbrica com 80g de morna. Aps 30 minutos observou-se total ausncia de bloqueio sensitivo e motor na rea a ser operada.
isobricas, cuja densidade resultaria em pequena disperso ceflica, mas que em temperatura corporal se
comportam como hipobricas, pode haver menor previsibilidade da altura da disperso.
Outro fator a ser analisado a existncia de solues anestsicas inecazes, que resultam de m e prolongada estocagem, esterilizao inadequada e labilidade qumica dos anestsicos locais em solues aquosas, que podem sofrer hidrlise resultando em drogas inativas.
Alteraes anatmicas da coluna vertebral se conguram como outra provvel etiologia de falha do
bloqueio subaracnideo. Anormalidades das curvaturas da coluna, ou muito raramente, uma alterao
anatmica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septao
longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a disperso do anestsico local. Pode-se
citar ainda, a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adeses resultantes de cirurgias
locais prvias acarretando o aprisionamento de anestsico, disperso exageradamente cranial ou caudal
e bloqueio unilateral.
Caso 2
Paciente de 49 anos, masculino submetido artroscopia de joelho com reparao ligamentar. Realizados
bloqueios do nervo femoral e do nervo citico ao nvel infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0,5%. Aps
trinta minutos, o manguito pneumtico foi posicionado em tero superior da coxa e insuado a 500 mmHg.
O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. Optou-se, ento, por realizar
anestesia geral balanceada.
nervo bular, 44 envolvendo o nervo tibial e 39 leses envolvendo ambos. Os fatores associados seriam tempo
de garroteamento prolongado, pacientes jovens e presena pr-operatria de contratura em exo. Felizmente,
a recuperao da paralisia foi revertida em 89% das leses do nervo bular e 100% das leses do nervo tibial.
Caso 3
Paciente masculino, 28anos, 58 kg, com fratura distal bilateral do rdio associada fratura-luxao do ombro
direito, admitido aps 3 horas de um acidente de moto para correo cirrgica aberta bilateral mais reduo
fechada da luxao. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80, escala de 0-100). Optou-se
por tcnica anestsica regional, realizando-se bloqueio via interescalnica (30ml ropivacana 0,5%) direita
seguido aps 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacana 0,5%).
Caso 4
Paciente de 55 anos, ex-tabagista, com DPOC, fratura de fmur e em uso preventivo de heparina fracionada
de baixo peso molecular ( HBPM). Usando AINES para tratar a dor. Indicado procedimento cirrgico, foi realizado sob anestesia subaracnidea com 15 mg de bupivacaina isobrica associada a 80g de morna e 30g
de Clonidina atravs de puno do espao intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira
puno com pequena quantidade de sangue, sendo a segunda efetiva, sem parestesias. Transoperatrio
sem intercorrncias com estabilidade hemodinmica. No Ps-operatrio paciente evoluiu com fraqueza de
extremidades, mesmo aps retorno sensitivo.
Caso 5
Paciente de 18 anos, com fratura de 5 metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador,
sob puno mltipla utilizando 35 ml de lidocana com adrenalina 1,5%. Houve falha de bloqueio sensitivo
e foi feita injeo de 5 ml do anestsico na fossa cubital com agulha hipodrmica 25X7. Aps 36 horas do
bloqueio havia diminuio da sensibilidade na regio medial da mo que ainda persiste at 15 dias do psoperatrio.
Leses de nervos perifricos so um importante tipo de complicao em anestesia. Est descrito uma incidncia geral em anestesiologia de 15 a 16%. Porm a incidncia relacionada a utilizao de tcnicas de
bloqueios perifricos rara. A incidncia de leso nervosa permanente de 0,4%. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporrias so muito comuns, contudo, encontraram uma Incidncia de 0,02% de dano nervoso perioperatrio permanente, no sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento
de disfunes. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidncia
geral de leses nervosa em anestesia de 0,03% em um perodo de 10 anos no sendo os bloqueios de nervo
perifricos associados as estas leses. As leses em membros superiores foram as mais implicadas.
Caso 6
Paciente 16anos, 45 kg, sexo feminino, portadora de escoliose torcica idioptica importante com angulao maior de 50 e comprometimento ventilatrio. Programada para cirurgia corretiva com xao de
implantes metlicos sob anestesia geral. Seu hematcrito inicial 42% e durante o procedimento observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas, sem repercusso clnica at a nalizao
do procedimento.
PESS
Amplitude
Latncia
X
Inalatrios
Barbitricos
Opioides
Etomidato
Propofol
Quetamina
N2O
Benzodiazepinicos
O Wake-up test tem permanecido como padro-ouro para acesso do estado neurolgico durante a cirurgia
espinhal, inclusive em circunstncias nas quais os sinais dos PESS so indetectveis ou anormais. A realizao do teste de despertar requer uma tcnica anestsica que promova o rpido despertar e retorno da
funo cognitiva para permitir o exame neurolgico no intra-operatrio.
O rpido cleareance do remifentanil atravs das esterases no especficas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta, tornando-se o opiide de escolha. Em combinao com os
anestsicos volteis de baixa solubilidade sangunea e tecidual (ex. desflurano e sevoflurano)
promove um rpido despertar. Foi observado que esta associao (remifentanil com inalatrios)
promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opiides ou
propofol.
Caso 7
Paciente 59 anos, sexo masculino. Programado tratamento cirrgico para fratura de cotovelo (resseco da cabea do rdio). Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Aps 30 minutos,o paciente referiu dor ao
incisar a pele na regio medial do cotovelo, sendo necessrio aprofundar sedao para prosseguir
com a cirurgia.
Resposta motora
Corrente mnima
0,3 mA
0,3 mA
0,3 mA
0,3 mA
Definio
Mxima fora no grupo muscular relevante
Reduo da fora, porm movimento realizado contra resistncia
Realizao movimento contra a gravidade e no contra resistncia
Movimento trmulo leve no grupo muscular relevante
Nenhum movimento no grupo muscular relevante
Tabela II
O testes sensitivos englobam a avaliao de trs tipos de sensibilidade: o pinprick test com agulha hipodrmica 25x7, sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referncia. Sendo classicados como
presente ou ausente.
As reas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas esto
descritas na Tabela III.
Nervo
Mediano
Radial
Ulnar
Musculocutneo
Teste motor
Flexo do 1, 2 3 dedos
Extenso punho
Abduo dos dedos
Flexo do cotovelo
Tabela III
de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutneo que ramo dos cordes lateral e medial e tambm
passa separado da bainha da artria axilar, inserido no msculo craco-braquial. Para bloque-lo deve-se
posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artria e direcionar a agulha cefalicamente at obter a resposta
de exo do cotovelo. Ao se bloquear o nervo musculocutneo dentro do msculo craco-braqueal, por
difuso de anestsico, pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutneo medial do brao.
Caso 8
Paciente de 82 anos, sexo feminino, com fratura de colo de fmur direito, chega emergncia com dor intensa que impossibilita a manipulao do membro para imobilizao. realizado bloqueio do nervo femoral
sob tcnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0,5%. Artroplastia total de quadril foi realizada trs dias
depois. A paciente passou a apresentar dispnia sbita, hipotenso e hipossaturao com 24hs de psoperatrio.
permanncia em unidade de terapia intensiva e de internao hospitalar, bem como de sofrimento desnecessrio. Est associado ainda ao desenvolvimento de dor crnica e desordens de estresse ps-traumticas.
A dor leva a uma resposta catablica aumentada ao trauma. Causando taquicardia, hipercoagubilidade,
aumento do consumo de oxignio e imunossupresso. Ocorre ativao da cascata da inamao e aumento
da concentrao dos mediadores inamatrios.
A analgesia ecaz reduziria este aumento da resposta catablica.
outros hemocomponentes. Por se tratar de uma cirurgia de urgncia, um preparo muito elaborado com muitos exames pr-operatrios e otimizao de teraputicas para doenas co-existentes pode no ser possvel,
pois a incidncia de complicaes aumenta com o tempo de internamento, que inclui: eventos tromboemblicos, quedas acentuadas e progressivas do hematcrito, infeces pulmonares, infeces urinrias, escaras
de decbito, depresso emocional, apatia, falta de apetite, desnutrio, desidratao, hipertenso arterial de
difcil controle, piora progressiva do estado geral.
As tcnicas de bloqueios do neuro-eixo so amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. As suas
vantagens incluem a analgesia e reduo da incidncia de eventos tromboemblicos quando comparadas
a anestesia geral.
As diferenas entre os bloqueios regionais e a anestesia geral tambm so muito grandes quando se leva
em considerao a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. H muitos estudos mostrando o menor
sangramento transoperatrio e a consequente menor necessidade de hemotransfuso em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. A associao a bloqueios do nervo femoral com ou
sem a insero de cateter, pode ser benco quando realizado antes da puno neuro-axial para possibilitar
posicionamento e promover analgesia ps-operatria. A anestesia geral pode ser necessria em pacientes
com via area difcil, em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortveis.
Cuidado especial deve ser tomado para a perda sangunea transoperatria que pode chegar a 1500 ml.
manipulao do componente femoral, que constitui a fase que a cascata da coagulao est maximamente
ativada. Recomenda-se ainda a aspirao do contedo intramedular femoral. No ps-operatrio, institui-se
a utilizao imediata de sistema de compresso pneumtica intermitente, meias elsticas compressivas e
mobilizao precoce e repetida com nfase na vigorosa dorsiexo ativa do tornozelo. A utilizao de aspirina (325mg) est indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prvio
e com fatores de risco por 4 a 6 semanas.
Caso 9
Paciente 63 anos, sexo masculino, portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correo de pseudoartrose de tbia. Foi preparada soluo com 20 ml de levobupivacaina a 0,5% em excesso
enantiomrico com 20 ml lidocana a 2% com adrenalina 1:200.000. Realizados bloqueios do nervo femoral
com 15 ml da soluo e bloqueio do nervo citico transglteo com 25ml da mesma soluo. A cirurgia foi
realizada com anestesia satisfatria.
AL
Bupivacaina
L-bupivacaina
Lidocaina
Ropivacaina
Concentrao(%)
0,25
0,25-0,5
1-1,5
0,5-1
Uso clnico
inltrao
B. Nervo perifrico
B. Nervo perifrico
B. Nervo perifrico
Estas doses mximas tm sido recomendadas para situaes clnicas em que muita droga injetada. Advm de
extrapolaes de estudos em animais, de estudos clnicos com uso de doses variadas e dosagem plasmtica
dos anestsicos e de relatos de caso de intoxicao, porm, evidncias cientcas bem embasadas para estas
recomendaes no. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose
de anestsicos locais: extremos de idade, gravidez e portadores de disfunes renais, hepticas e cardacas.
Caso 10
Paciente 32 anos, sexo masculino, apresentando fratura biselada de dise umeral, com risco iminente de
leso vasculo-nervosa. Programado bloqueio supraclavicular com utilizao de ultrassom para realizao de
reduo incruenta. Utilizou-se 25 ml de lidocana com adrenalina a 1,5% para posterior reavaliao neurolgica precoce pelo risco de pinamento do nervo radial. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados
com sucesso.
durante sua execuo, procurando-se movimentar ao mnimo o membro envolvido, principalmente na presena de pontos de fratura biselados.
O uso do ultrassom no necessita da retirada do brao da posio neutra e no promove resposta motora, o
que pode evitar o estmulo doloroso, dando maior estabilidade, conforto e segurana.
principalmente para os iniciantes, no avanar a agulha se a ponta no visvel. Para ajudar na orientao,
deve-se mover uma mo de cada vez, repousando a mo que segura o sensor no paciente e manter o sensor prximo base, quando a agulha no puder ser vista. O conhecimento da anatomia essencial. A utilizao conjunta de neuroestimulador, pode ser til. Caso no ocorra deslocamento dos tecidos aps injeo,
considerar a possibilidade de injeo intravascular. Outros fatores como aspiraes frequentes, presso de
injeo e resposta do paciente tambm so importantes.
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Captulo VII
Sistema Respiratrio
Luis Cludio de Arajo Ladeira
Caso 1
Paciente de 45 anos, classicado como estado fsico I (ASA) ser submetido anestesia geral para colecistectomia videolaparoscpica. Aps o incio do procedimento cirrgico e instalao do pneumoperitnio,
o paciente passou a apresentar queda da saturao perifrica de oxignio (SpO2) at 50%, com reduo
signicativa da frao expirada de CO2 (FeCO2) e alterao signicativa de parmetros hemodinmicos.
aumento da resistncia de vasos extra-alveolares, com consequente reduo do fluxo sanguneo regional. Na zona IV, a presso intersticial maior que a presso venosa pulmonar e a presso alveolar
(Pap>Pins>Pvp>PA).
Caso 2
Paciente com 60 anos de idade ser submetido lobectomia superior esquerda. Possui diagnstico prvio
de adenocarcinoma de pulmo. Os antecedentes da histria clnica mostram uma histria de tabagismo
de 20 cigarros ao dia nos ltimos 40 anos. O exame fsico mostra aumento do dimetro ntero-posterior
do trax, reduo do murmrio vesicular e roncos em pulmo esquerdo. A espirometria mostra um padro
obstrutivo moderado.
O tratamento de infeces importante nessa situao, uma vez que pode reduzir a viscosidade das secrees.
A remoo de secrees pode utilizar como mtodos a combinao da drenagem postural, o estmulo da
tosse e a sioterapia do trax.
Outras atitudes tambm interferem favoravelmente no prognstico ps-operatrio da cirurgia torcica. Estas
incluem: a preparao psicolgica, o estmulo ao exerccio fsico no pr-operatrio, o controle do peso e a
educao acerca de medidas do ps-operatrio (espirometria de incentivo e manobras para remoo de
secrees).
Caso 3
Paciente portador de doena pulmonar obstrutiva crnica, que ser submetido a pneumectomia esquerda. O
preparo pr-operatrio dever incluir extensa avaliao da funo pulmonar que ser analisada por voc.
funcional igual ao volume de reserva expiratria somado ao volume residual. A capacidade vital a soma
do volume de reserva inspiratria, do volume corrente e do volume de reserva expiratria. A capacidade
pulmonar total o volume mximo que os pulmes podem conter expandidos e corresponde capacidade
vital, acrescida do volume residual.
Caso 4
Paciente de 45 anos, estado fsico II (ASA) por hipertenso arterial controlada (captopril), ser submetido
anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gstrico. Possui histria prvia de tabagismo.
Caso 5
Paciente com 60 anos de idade ser submetido a lobectomia superior esquerda. Possui diagnstico prvio
de adenocarcinoma de pulmo. Os antecedentes da histria clnica mostram tabagismo de 20 cigarros ao
dia nos ltimos 40 anos. O exame fsico mostra aumento do dimetro ntero-posterior do trax, reduo do
murmrio vesicular e roncos em pulmo esquerdo. A espirometria mostra um padro obstrutivo moderado.
40% do uxo sanguneo total perfundindo o pulmo no-dependente e 60% do uxo sanguneo total perfundindo o pulmo dependente.
Caso 6
Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo, associado a destruio parenquimatosa
circunvizinha, indicado para lobectomia direita, com possibilidade de ampliao da cirurgia para pneumectomia.
insero segura do tubo (retrognatismo, dentes proeminentes, circunferncia do pescoo alargada, laringe
anteriorizada) e pacientes com doena critica intubados e que no tolerem interrupo temporria da ventilao mecnica.
Caso 7
Paciente com idade de 24 anos foi submetido simpatectomia torcica assistida por vdeo. Aps a induo
anestsica habitual, intubao endobrnquica com tubo de RobertShaw e manuteno da anestesia com oxignio, xido nitroso e isourano, o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia
com um extensor de tubo traqueal. Quando se iniciou a ventilao monopulmonar, instalou-se hipoxemia.
Caso 8
Paciente de 71 anos, portador de hipertenso arterial sistmica tratada encontra-se no trans-operatrio de pneumectomia sob anestesia geral inalatria. O anestesiologista, a pedido do cirurgio, optou por uma intubao seletiva com
o tubo de Robertshaw. No momento em que se iniciou a ventilao monopulmonar o paciente passou a apresentar
quadro de hipoxemia. Em seguida, optou por trocar a tcnica anestsica por anestesia geral venosa total.
Caso 9
Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnstico de possvel cncer de pulmo. A
paciente foi induzida com fentanil, propofol e rocurnio. A intubao traqueal foi realizada com tubo traqueal
convencional e a manuteno da anestesia geral foi realizada com isourano. No trans-operatrio evoluiu
com bradicardia.
de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias areas maior que a metade
do considerado normal em crianas. Diversos graus de incerteza sobre a segurana da induo anestsica
ocorrem nas seguintes situaes: crianas com sintomas leves e moderados com dimetro superior a 50%
do normal; adultos com sintomas leves ou moderados com dimetro inferior a 50% do normal; e, crianas ou
adultos incapazes de quanticar os sintomas.
Caso 10
Paciente com 52 anos de idade foi submetido bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubao seletiva. Aps xito durante o procedimento anestsico-cirrgico foi encaminhado Unidade de Terapia Intensiva
ainda intubado e em ventilao mecnica.
Essas medidas devem ser adotadas aps a troca do tubo traqueal de duplo-lmen por um tubo traqueal
normal.
A analgesia por via subaracnidea, assim como a analgesia peridural somente com opiides determina a
possibilidade de depresso respiratria e hipoventilao.
A analgesia peridural torcica um mtodo que produz excelente analgesia. A tcnica pode ser usada
inclusive com bons resultados, de forma controlada pelo paciente (PCA). A combinao de opiides a baixas
concentraes de anestsicos locais possibilita uma reduo considervel dos efeitos adversos desses frmacos quando utilizados independentemente.
A analgesia regional interpleural ainda uma tcnica que no est estabelecida como de grande eccia
no controle da dor ps-operatria em cirurgia torcica. A ao dos anestsicos locais no espao interpleural
determina analgesia por ao sobre os nervos intercostais, sobre a cadeia simptica intratorcica e sobre
terminaes nervosas pleurais.
Uma reviso sistemtica concluiu que analgesia peridural torcica com anestsicos locais associada a opiides ou o bloqueio paravertebral torcico com anestsico local so as opes recomendadas para a analgesia ps-operatria em cirurgia torcica. A utilizao de opiides por via subaracnidea ou o bloqueio de
nervos intercostais so boas opes quando existe contra-indicao s tcnicas anteriores.
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Captulo VIII
Anestesia em Pediatria
Ana Maria Menezes Caetano
Ndia Maria da Conceio Duarte
Caso 1
Menino de 3 anos de idade, foi submetido a anestesia geral inalatria com sevoflurano, associada a
bloqueio dos nervos leo-hipogstrico e leo-inguinal para correo cirrgica de hrnia inguinal. Durante
a avaliao pr-anestsica, os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criana se apresentava pouco socivel. Ao chegar sala de recuperao ps-anestsica, estava agitada e chorando
muito, sendo necessrios cuidados de conteno para que no se machucasse. Dez dias aps a cirurgia, os pais relatam que a criana tem acordado subitamente durante a noite, chorando muito e com
aspecto de assustada.
Caso 2
Criana de 4 anos de idade, escalada para adenoamigdalectomia. Exame fsico normal. Foi submetida
a anestesia geral balanceada. Imediatamente aps extubao traqueal, apresentou laringoespasmo com
grave queda da saturao de hemoglobina.
Caso 3
Criana de 8 anos de idade, escalada para cirurgia de artrodese de coluna torcica para correo de grave escoliose. Durante o procedimento, a criana dever ser despertada pelo anestesiologista, para que movimente
a rea inervada pelas estruturas que estaro sendo manipuladas, retornando em seguida a estado de inconscincia, para a continuao da cirurgia (wake up test). A tcnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT).
Durante cirurgia para instrumentao da coluna, para promover hipotenso controlada e quando houver
necessidade de realizao de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test.
Em crianas submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia).
Em procedimentos muito dolorosos ou radiolgicos rpidos, em que se necessita de recuperao rpida
(ex: ressonncia magntica, aspirao de medula ssea, endoscopia gastrointestinal).
Em procedimentos sobre as vias areas (ex: broncoscopias).
Em grandes cirurgias, para controle de respostas autonmicas.
Em procedimentos neurocirrgicos, para controle da presso intracraniana e proteo metablica cerebral.
Em crianas com risco de hipertermia maligna.
Em crianas com risco aumentado de nuseas e vmitos no ps-operatrio.
Caso 4
Criana nascida de parto vaginal sem complicaes apresenta salivao excessiva, tosse e agitao.
Durante a primeira mamada, apresentou cianose. Estudo radiolgico de trax identicou atresia de esfago (AE) com fstula traqueo-esofgica (FTE) distal. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas
horas.
A vigncia de anomalias associadas, especialmente a presena de ducto arterioso patente (shunt) e outras
cardiopatias congnitas.
A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo ps- operatrio.
Caso 5
Criana do gnero masculino, com 2 semanas de idade, pesando 3,5 Kg, est agendado para cirurgia de
piloromiotomia. Tem histria de vmito no bilioso nos ltimos 5 dias. Ao exame, apresenta-se letrgico, com
frequncia cardaca de 168 bpm, frequncia respiratria de 54 irpm e presso arterial de 73 x 35 mmHg.
Seus exames laboratoriais so: Na+ 130, Cl- 85 e K+ 2,5.
5. Como deve ser a extubao e o ps-operatrio? Que complicaes psoperatrias podem ser esperadas?
A traqueia deve ser extubada com a criana totalmente acordada e ativa.
A alimentao deve ser logo reiniciada. O ps-operatrio geralmente cursa sem complicaes.
Apnia ps-operatria tem sido descrita em crianas a termo e saudveis aps piloromiotomia. A etiologia
desconhecida, mas pode ser devido a mudanas no lquido crebro-espinhal, secundrias hiperventilao
e alcalose. Portanto, prudente a monitorizao com oximetria de pulso e monitores de apnia nas primeiras
12 horas de ps-operatrio.
Caso 6
Criana de 4 anos, ser submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. Os pais referem
que a criana saudvel. Histria materna de vmitos incoercveis, quando submetida a procedimento anestsico-cirrgico.
Pontos
1
1
1
1
0 ... 4
A ocorrncia de nuseas e vmitos ps-operatrios aumenta aps os 3 anos de idade, com pico de incidncia entre os 11 e 14 anos. Antes da puberdade, no h diferena de frequncia entre os gneros masculino
ou feminino. Alm da cirurgia para correo de estrabismo, outras so consideradas de risco em pediatria,
como: adeno-amigdalectomia, hernioplastias, orquidopexia, cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido mdio.
Pontos
1
1
1
1
0 ... 4
Dose
150 g/kg at 5 mg
0,5 mg/kg at 25 mg
350 g/kg at 12,5 mg
10 a 15 g/kg at 1,25 mg
40 g/kg at 0,6 mg
50 - 100 g/kg at 4 mg
0,1 mg/kg at 2 mg
Evidncia
RS
RS
ERC
RS
ERC
RS
RS
Caso 7
Criana do gnero masculino, com 5 anos, P3 pela classicao da ASA, com histria de alergia ao ltex,
diagnosticada aps contato com bexigas de festa e conrmada por testes Rast especco, ser submetida a
transplante renal intervivos, por insucincia renal terminal. Antecedentes anestsico-cirrgicos: Derivao
ventriculo-peritoneal para correo de hidrocefalia, vesicostomia e pielostomia, fechamento de vesicostomia
e pielostomia com reimplante ureteral e ampliao vesical com cateterismo intermitente.
Na reao tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de leses eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamao da epiderme e liquenificao. A dermatite pode ser decorrente
do ltex em si, do irritante primrio utilizado na manufatura dos derivados do ltex, ou do talco
existente nas luvas. uma reao tardia, mediada por clulas T, que surge de 6 a 8 horas aps
a exposio, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta no ser uma
reao de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reao do tipo I, potencialmente letal, por
sensibilizao aps entrada das protenas alergnicas na corrente sangunea a partir da quebra
da integridade da pele.
Na reao no alrgica (no imunolgica), o quadro clnico cutneo, sendo determinado pelo
contato contnuo e prolongado com derivados do ltex. A irritao da pele pode derivar de vrios
motivos, tais como: lavagem freqente das mos, sem secagem subseqente; uso de tcnicas
abrasivas de esfregao da pele ou de detergentes; irritao climtica (ambientes frio e seco,
que ressecam a pele, ou quente e mido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional.
Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, sensibilizao pelas
protenas do ltex.
Informaes atualizadas sobre instrumental mdico contendo ltex esto disponibilizadas no endereo http://
www.immune.com/rubber.
A reao pode se manifestar como eczema, urticria, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e at
choque anafiltico. Na identificao da reao durante um procedimento anestsico, principalmente
em anestesia geral, difcil estabelecer a relao causal em funo da diversidade de frmacos,
instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reaes intra-operatrias o incio , em geral,
retardado, devido ao tempo de contato entre superfcies internas, membranas mucosas, e as luvas do
cirurgio. Alm das mucosas, a absoro do ltex d-se atravs do trato respiratrio e at mesmo da
pele ntegra.
Caso 8
Criana de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacana e morna.
confivel da injeo intravascular de anestsico, acontecendo somente em 73% dos casos. A dose
teste , portanto, um indicador sensvel injeo intravascular, no intencional, de anestsico local em
crianas anestesiadas.
Caso 9
Criana, 4 anos de idade, pesando 20 Kg, chega emergncia com queimaduras extensas pelo corpo,
acometendo 30% da sua superfcie corporal, aps acidente domstico com fogo.
Tecidos atingidos
Epiderme
Epiderme e derme supercial
Epiderme e derme profunda
Epiderme e toda a espessura da derme
Fscias, msculos e ossos
Para a classificao de acordo com a rea de superfcie corporal atingida, utiliza-se a regra dos 9 para
os adultos. Porm, esta regra no funciona adequadamente para crianas, devido desproporo da
sua cabea em relao ao restante do corpo. Assim, um ajuste para este tipo de paciente deve ser
feito.
A partir dos dados recolhidos na avaliao da vtima, a sua categorizao como grande queimado determinar os cuidados emergenciais, o planejamento para o tratamento a mdio e longo prazo e o prognstico
(Tabela II).
deve conter glicose, pois nesta situao, a liberao pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia,
que, se associada a lquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicmico.
Recomenda-se monitorizao mais rgida da glicemia para crianas com menos de 20 Kg.
Em crianas, particularmente nas que apresentam leso por inalao, a reposio exclusiva com cristalides
pode promover diluio importante das protenas plasmticas, sendo a administrao de albumina mais
precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada aps as primeiras 24 do trauma, de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de rea queimada, por 24 horas, para queimaduras
de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de rea queimada, respectivamente.
A frmula de Parkland orienta a reposio volmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e rea de
superfcie corporal (ASC) queimada.
Reposio nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC)
Reposio nas prximas 16 h: 2 x (Peso x ASC)
No caso desta criana, com 20 Kg e 30%:
Reposio nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora
Reposio nas prximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora
Durante os procedimentos cirrgicos para tratamento das feridas, a perda de uidos aumentada, tanto por
evaporao, quanto por extravasamento das reas manipuladas. De acordo com o tipo de exciso da ferida
e do enxerto, a perda sangunea pode variar; maior nas excises tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente.
A monitorizao das perdas sanguneas e dos processos de coagulao deve ser acompanhada mais pelos
dados do campo cirrgico e dos padres hemodinmicos, sendo conrmados pelos testes laboratoriais,
principalmente para o diagnstico diferencial de coagulao intravascular disseminada.
de depresso cardio-circulatria no devem ser utilizados, por risco maior de deteriorao das funes.
Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatrios tm a desvantagem de inibir mais profundamente a
resposta compensatria dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinmico; se for esta a nica opo, concentraes mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento
emergencial, em vigncia de instabilidade hemodinmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um
BNM adespolarizante do tipo rocurnio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com
o Sugammadex disponvel para a reverso do relaxamento em caso de no intubo, no ventilo.
A anestesia realizada alguns dias aps a leso tem caractersticas diferentes. Por alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas, tolerncia a opiides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes frmacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminao de receptores colinrgicos
extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de
hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminao pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha so, portanto, os adespolarizantes. Por resistncia dos receptores extra-juncionais a estes frmacos,
a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada
para pacientes hgidos). Para a induo, em situao de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato
ou a cetamina pode ser uma boa escolha.
Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos perifricos ou centrais,
com administrao de anestsico local e/adjuvantes atravs de cateter; cetamina ou hipnticos intra-venosos associados a opiides.
O controle rgido da temperatura corporal mandatrio. Hipotermia central abaixo de 32 C est associada
com taxas de at 100% de mortalidade em alguns estudos.
Caso 10
Criana de 7 anos escalada para tratamento cirrgico de fratura de cotovelo, ocorrida h 3 dias. Tem histria de asma, com ltima crise h 1 ms. No faz uso de medicao de rotina.
de especial importncia pesquisar sobre histria anestsica prvia, alergias, tosse ou escarro, regime
medicamentoso, necessidade de tratamento hospitalar prvio (intubao ou infuso IV) e nvel de atividade.
O exame fsico deve incluir ausculta pulmonar e ateno aos sinais vitais, presena de tosse, utilizao de musculatura acessria, cianose, avaliao de alterao do estado mental e nvel de hidratao.
Avaliao da oximetria de pulso com a criana respirando ar ambiente til para saber o valor basal e se h
hipxia pr-existente.
No h indicao de qualquer exame laboratorial, a menos que haja suspeita de infeco aguda.
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Captulo IX
Caso 1
Paciente feminina, 55 anos, 70 quilos, 160 centmetros de altura, cardiopata isqumica, estado fsico
ASA 4, portadora de hipertenso arterial sistmica e diabetes, foi submetida cirurgia de revascularizao do miocrdio por leso severa em artria descendente anterior e artria circunflexa. Antes da
entrada em circulao extracorprea, recebeu 280 mg de heparina e, aps sada de perfuso (durao
de 56 minutos), recebeu uma dose de 280 mg de protamina. No trmino da cirurgia, o Teste de Coagulao Ativado (TCA) est, aproximadamente, igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95
segundos).
O TT correlaciona-se bem com a concentrao de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrrio
do TCA, o TT no afetado pela hemodiluio e pela hipertermia, alm disso, um teste mais especco
do efeito da coagulao com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infuses de
heparina pr-operatria no afetam os valores de TT.
Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose artica severa, gradiente mximo medido por ecograa
transesofgica de 85 mm Hg, cateterismo pr-operatrio com coronrias normais, foi submetida troca
valvar artica. Foi realizada anestesia geral com monitorizaro adequada, sem particularidades. O tempo de
circulao extracorprea foi de 80 minutos, e durante a sada da circulao extracorprea a paciente apresentou instabilidade hemodinmica, necessitando de utilizao de drogas vasopressoras.
analisar a contratilidade por ecograa transesofgica transoperatria. A inspeo direta cardaca tambm
deve ser feita, com a vericao do volume cardaco, do sangramento no campo cirrgico e da contratilidade.
Ritmo cardaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observao
cuidadosa do corao e devem ser assistidos pela ecograa.
Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontneo. Ela relata histria de palpitaes, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento
da freqncia de aparecimento das arritmias e j apresentou episdio de sncope aps palpitaes, mas
recusou-se ao atendimento e tratamento em servio de emergncia. O eletrocardiograma (ECG) de 12
derivaes mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivaes e a presena
de onda delta.
muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrculo. Como consequncia, frequncias ventriculares muito altas podem ser geradas, com possvel evoluo para fibrilao ventricular (FV) e
morte sbita.
Caso 4
Paciente de 44 anos, do sexo masculino, foi trazido por paramdicos ao servio de emergncia, devido
presena, no hemitrax esquerdo, de ferida penetrante por arma branca. Apresentava-se com dispneia,
sudorese e agitao. Os sinais vitais mostravam frequncia respiratria: 25 irpm, presso arterial: 150 x 70
mmHg, frequncia cardaca: 105 bpm e saturao de oxignio: 96%. Ao exame fsico, distenso venosa
jugular bilateral e abafamento de bulhas cardacas ausculta. Radiograa de trax evidenciou alargamento
do mediastino. A ecocardiograa mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardaco.
Caso 5
Um recm-nascido de 15 dias de vida, sexo: feminino, com interrupo do arco artico e persistncia do
canal arterial entra no centro-cirrgico para correo cirrgica.
Caso 6
Paciente do sexo feminino, 58 anos, refere dor precordial h 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicao
interventricular ps infarto agudo do miocrdio. Medicao em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao
dia.
Caso 7
Paciente com 35 anos de idade, portador de hipertenso arterial sistmica sem controle medicamentoso,
admitido com quadro clnico de dor torcica tpica. Aps avaliao cardiolgica foi encaminhado para cateterismo cardaco diagnstico.
Caso 8
Paciente de 65 anos, foi admitido em Servio de Pronto Atendimento de Cardiologia com histria clnica e
exames laboratoriais compatveis com sndrome coronariana aguda. O paciente foi encaminhado Hemodinmica para cateterismo e possvel angioplastia primria. admisso apresentava-se com dispnia de
pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitaes em bases pulmonares.
Caso 9
Paciente masculino, 34 anos, portador de sndrome de Wolf-Parkinson-White escalado para tratamento
por ablao.
Caso 10
Paciente de 65 anos, portador de arteriopatia obstrutiva perifrica, com dor isqumica em MID (claudicao
intermitente) aos mnimos esforos, escalado para revascularizao de membro inferior por bypass femuropopliteo.
de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM ps-operatrios. Entretanto, faltam evidncias de que
a anestesia peridural seja mais indicada. O que parece unanimidade nos estudos que zeram seguimento
ps-operatrio foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contnua nas primeiras 72 horas diminui a
taxa de ocluso de enxertos e a morbidade cardiovascular.
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Captulo X
Recuperao Ps-Anestsica
Mary Neide Romero
Caso 1
Sexo feminino, 34 anos, ASA 1, presso arterial (PA) - 110/ 80mmHg, FC- 80bpm, submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glndula tireide. Anestesia - remifentanil,propofol e rocurnio, intubao
orotraqueal sem diculdades. Intraoperatrio PA em nveis de 80/50mmHg. Ao iniciar o fechamento da ferida
cirrgica, PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperao ps anestsica (SRPA) acordada, Sat.O296% sem oxigenoterapia, pulso cheio, respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Aps 30 minutos sonolenta,
PA-80/30mmHg, aos 60 minutos, dispnica, PA 60/40mmhg. A intubao (IOT) no foi possvel.
Caso 2
76 anos, sexo masculino, tabagista, eletrocardiograma (ECG) hipertroa ventricular. Anestesia - morna
2mg no espao peridural, induo com fentanil, propofol e pancurnio, e manuteno com isourano e N2O.
Hidratao: 8 litros de cristalides e 4 unidades de concentrado de hemcias. Perda sangunea: 1000 ml.
Na SRPA, apresentava-se sonolento, reagindo apenas a estmulos dolorosos intensos e com saturao de
95% oximetria de pulso, com cateter nasal de oxignio a 3l/min. PA:140/80mmHg, FC=56bpm, FR = 6 irpm.
Aps 60 minutos, o oxmetro no mensurava a SpO2, a paciente estava plida, com pulso imperceptvel,
tendo evoludo parada cardiorrespiratria.
Caso 3
Paciente com 82 anos, sexo masculino, hipertenso, diabtico, ECG - alteraes de repolarizao ventricular, PA- 170/60mmhg, FC- 54bpm, programado para cistectomia radical com durao de 5 horas. Exames
laboratoriais dentro da normalidade para a idade. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. Peridural
analgsica. Encaminhado SRPA sonolento, respondendo somente a estmulos dolorosos e movimentando
somente os membros superiores sob comando. Apresentava SpO2 = 87%, sem oxigenioterapia no momento
da admisso.
ATIVIDADE
Movimenta as quatro extremidades sob comando
Movimenta somente duas extremidades sob comando
No movimenta as extremidades
RESPIRAO
Respira e tosse livremente
Dispnia
Apnia
CIRCULAO
Reduo da presso arterial sistlica < 20% dos nveis pr anestsicos
Reduo da presso arterial sistlica 20% - 49% dos nveis pr anestsicos
Presso arterial sistlica < 50% dos nveis pr anestsicos
CONSCINCIA
Completamente acordado
Responde se estimulado
No responde a estmulos
Saturao de Oxignio (Oxmetro de pulso)
>92% respirando ar ambiente
Necessidade de O2 para a Saturao >90%
<90% mesmo com O2
A ESCALA DE ALDRETTE A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Caso 4
42 anos, ASA I, submetido a nefrectomia percutnea com durao de 4 horas, encaminhado SRPA com
tremores generalizados, agitado. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrncia de abalos musculares. Temperatura axilar 32C, extremidades frias e mucosas cianticas. Paciente referia nuseas e apresentava vmitos.
Caso 5
Sexo masculino, 72 anos, diabtico, hipertenso, revascularizado por IAM h 8 anos, angina grau II, programado para correo de hrnia inguinal. Em uso de insulina NPH, captopril e propranolol. PA: 180/100mmHg,
FC: 62bpm, glicemia de jejum: 200mg/dL, ECG: onda Q de V1 a V6; frao de ejeo: 56%. Submetido a
raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morna 60ug, sedado com midazolam 2mg EV, bloqueio sensitivo ao nvel de T2.b Hipotenso durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus
de 2mg e hidratao vigorosa. Na SRPA apresentava-se sonolento, temperatura 32C, PA: 75/35mmhg, FC:
46bpm. Foram administradas 3 doses de vasopressor. Aps 45 minutos, o paciente queixou-se de dispnia
e eliminou secreo roscea pela boca e narinas. O ECG mostrou elevao de segmento ST de V1 a V6.
b) componente funcional:
1- permeabilidade
2- presso capilar pulmonar
3- fora intersticial
4- fora intraveolar
Existem diversas situaes que podem perturbar o equilbrio do sistema. O grau de comprometimento, a extenso e velocidade de instalao vo depender do agente desencadeante ou doena de base. O tratamento
depende da etiologia e do estado hemodonmico.
Caso 6
Sexo feminino, 32 anos, IMC 55 Kg/m2, submetida cirurgia baritrica videolaparoscpica. Tempo
cirrgico 350 min. Na SRPA dor na regio gltea com eritema disperso e pequenas vesculas. A rabdomilise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnstico. Reposio volmica, alcalinizao da urina e administrao de manitol foram iniciadas. CPK 475 u.L -1 imediatamente
aps a operao; 4 horas mais tarde CPK 37.422 u.L -1, pico de CK 108 700 u.L -1 em 24 h. Aps 48
h comeou a apresentar diminuio progressiva dos nveis de CPK, at a normalizao No 10 dia
ps-operatrio
Caso 7
Sexo feminino, histria de alergia a dipirona, programada para ooforectomia por via laparoscpica, sem
comorbidades. Cirurgia realizada sem intercorrncias. Encaminhada SRPA com parmetros hemodinmicos estveis, respirando espontaneamente e acordada. Uma hora aps a admisso referiu dor, tendo sido
medicada com antiinamatrio no esteride (AINH) por via venosa. Logo em seguida a paciente queixou-se
de dispnia e nuseas. Ao exame clinico, PA: 40/20mmHg, cianose, ausncia de rudos pulmonares bilateralmente. A intubao traqueal foi realizada, mas os rudos respiratrios continuavam imperceptveis.
pacientes que sofrem reao analtica devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas
para monitoramento, porque as manifestaes podem ser recorrentes.
A adrenalina a droga de escolha para reverso do quadro de analaxia. Tem ao adrenrgica e 2
adrenrgica, combatendo a hipotenso e a broncoconstrio.
O tratamento inclui ainda anti-histamnicos, catecolaminas, broncodilatadores e corticosterides.
Caso 8
78 anos, programado para gastrectomia por adenocarcinoma gstrico. Ao despertar da anestesia na SRPA,
estava agitado, pronunciando frases desconexas e com amnsia para os ltimos acontecimentos. A sonda
vesical apresentava uxo urinrio eciente, SpO2 96% sem cateter nasal, PA- 130/70mmHg, FC- 63bpm,
respirando livremente, movendo os quatro membros, mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. Sua histria anterior atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitao.
Caso 9
Paciente de 4 anos, submetida a cirurgia para correo de estrabismo, anestesiada com etomidato, xido
nitroso e sevourano. Foi admitida na SRPA referindo nuseas, seguindo-se por vmitos. Na sala de cirurgia
no foram administrados antiemticos.
Caso 10
Paciente 43 anos, sexo masculino, programado para hiposectomia, com clnica de acromegalia. Apresenta
aumento dos ps e mos e apnia do sono que vem se intensicando. A ressonncia magntica (MRI) mostrou uma massa na regio pituitria. Historia anterior inclui sndrome do tnel do carpo, glicemia de jejum de
170mg/dl. Sem alergias. Aps 5 horas da admisso na SRPA apresentou diurese horria de 1.000ml por 2
horas seguidas
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