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So Paulo
2014
So Paulo
2014
Catalogao na publicao
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo
Dedico esta dissertao ao meu marido Daniel; sem seu amor, apoio e pacincia, este trabalho
no teria sido possvel.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Nelson Ernesto Coelho Jr. por seu apoio e incentivo ao longo deste
percurso e pela ampliao de minhas referncias intelectuais.
Aos meus colegas do grupo de orientao pelo companheirismo, parceria e estmulo.
minha comadre, ConstanzaKaliks, com a qual sempre pude contar como interlocutora para
a realizao desta dissertao.
Aos meus pais, dos quais recebi valores fundamentais.
Ao Instituto de Psicologia da USP, pela possibilidade de realizar o mestrado.
CAPES, pela concesso da bolsa de mestrado para viabilizar a realizao desta pesquisa.
Banca examinadora:
Prof. Dra. Elisa Maria de Ulhoa Cintra
Instituio: Pontifcia Universidade Catlica So Paulo
SUMRIO
INTRODUO........................................................................................................................01
I BREVE HISTRICO DA TERAPIA OCUPACIONAL
1. Fundamentos filosficos...............................................................................................07
2. Fundamentos histricos.................................................................................................11
3. A terapia ocupacional no Brasil....................................................................................19
4. Modelos de interveno em terapia ocupacional......................................................... 22
II A PSICANLISE: INOVAES TCNICAS QUE FAVORECERAM A INTERFACE
COM A TERAPIA OCUPACIONAL
1. Incio e desenvolvimento............................................................................................. 32
2. Sndor Ferenczi.............................................................................................................43
3. Melanie Klein....49
4. D.W. Winnicott.59
5. Marion Milner...............................................................................................................70
III TERAPIA OCUPACIONAL E PSICANLISE: DESENVOLVIMENTO TERICO NO
BRASIL................................................................................................................................... 86
IV CONSIDERAES FINAIS.........................................................................................100
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................................103
RESUMO
GUGLIELMO, M.F. Terapia ocupacional e psicanlise: desdobramentos. 2014. Dissertao
(Mestrado) Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2014.
ABSTRACT
This paper discusses the consequences of the theoretical and practical exchange between
occupational therapy in mental health and psychoanalysis. In order to achieve that, it
historically describes the creation of the profession of occupational therapist, its philosophical
foundation, functionalism, and subsequently the loss of its theoretical basis.The historical
context also includes the therapeutic use of occupation in Brazil and the development of the
first occupational therapy courses in the country. The chapter dedicated to psychoanalysis
outlines historically its key concepts and theoretical and practical developments by
confronting them to the so-called "difficult cases", psychotics, borderlines and severe
neurotics. It also discusses the contributions made by SndorFerenczi, Melanie Klein, DW
Winnicott and Marion Milner to the matter. The contribution of Marion Milner occurs mainly
through her concept of malleable medium, a relevant concept to the discussion of the
reasoning of the occupational therapy practice. The paper discusses how psychoanalytic
concepts impacted the creation of a psychodynamic occupational therapy in Brazil. It also
discuss how, more recently, French authors such as Roussillon and Brun has been studying
therapies that utilize mediation in patients with issues in the symbolization process using the
concept of malleable medium.
Keywords: Occupational therapy. Psychoalysis. Mental health.
INTRODUO
O tema apresentado nesta dissertao surgiu como fruto de inquietaes relacionadas minha
prtica da terapia ocupacional com pacientes psicticos e autistas, crianas e adultos, em
hospitais-dia e em consultrio particular. Foram os desafios propostos pela clnica da psicose
no comeo de minha atuao profissional que primeiramente me aproximaram da psicanlise.
O objetivo inicial era compreender o quadro clnico de meus pacientes. Posteriormente, meu
interesse se voltou para tentar refletir sobre a forma atravs da qual a tcnica da terapia
ocupacional o uso de atividades como recurso teraputico atuava nesses quadros.
De que forma o setting da terapia ocupacional agiria terapeuticamente? Qual o papel ocupado
pela atividade na clnica de terapia ocupacional com pacientes psicticos? A atividade
funcionaria como mediadora da relao terapeuta/paciente? Haveria alguma diferena no
processo teraputico relacionada ao tipo de atividade proposta, pintura, desenho, tric? Essas
questes se impuseram na busca de um referencial terico sobre o qual fosse possvel refletir
sobre a atuao clnica em terapia ocupacional em sade mental.
Em sua aproximao com a psicanlise, a terapia ocupacional teve que buscar autores que
contemplassem suas especificidades. A atuao no setting teraputico atravs de atividades
concretas, como modelagem, pintura, bordado etc., no permite aproximaes simples do
modelo freudiano clssico interpretativo.
Um exemplo dessa abordagem est na vinheta clnica que apresento abaixo e que foi utilizada
em meu trabalho de concluso de especializao em Teoria Psicanaltica no COGEAE-PUC
As noes de interpretao e construo na obra freudiana:
Clara era uma menina de aproximadamente 12 anos em tratamento em um hospitaldia infantil. Participava de oficinas de artes duas vezes por semana com outras seis
ou sete crianas. A oficina era acompanhada por quatro tcnicos, entre psiclogos,
assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. No havia uma relao fixa entre os
tcnicos e as crianas, cabendo iniciativa individual estabelecer o contato ou
parceria durante a oficina. As atividades eram livres: colagem, argila, pintura,
desenho... Cada criana era livre para escolher sua atividade (embora s vezes
dssemos uma mo).
Clara entrava na sala, sentava-se ao lado dos colegas, porm no conseguia se
envolver em qualquer atividade que no fosse rasgar ou estragar o trabalho das
outras crianas. Tnhamos que impedi-la de usar tesouras ou pincis porque eles se
transformavam em armas que investiam na direo de quem estivesse mais prximo.
Por fim ela acabava sentada em seu lugar, rasgando pginas de revistas em montes
A interveno com Clara deu-se sem a necessidade de palavras. Para a clnica da terapia
ocupacional com pacientes psicticos, o modelo clssico da interpretao freudiana no
pode servir como referncia. O prprio Freud, porm, a partir da segunda tpica, deixou
espao para a ampliao da tcnica psicanaltica no cuidado com os pacientes graves. Mais
tarde, outros autores da psicanlise fizeram contribuies importantes na clnica da psicose,
com os quais possvel dialogar em busca de um maior esclarecimento da prtica da terapia
ocupacional.
Esta dissertao se prope a refletir sobre a prtica da terapia ocupacional a partir do
estabelecimento de um dilogo com a psicanlise. Constitui-se, portanto, como uma pesquisa
de interface entre duas reas distintas de conhecimento e prtica que tm, porm, pontos afins.
Os primeiros trabalhos que tentaram utilizar a psicanlise como referncia para uma
fundamentao da terapia ocupacional foram realizados pelo casal Fidler. O livro escrito por
eles, OccupationalTherapy: A CommunicationProcess in Psychiatry (1963), permaneceu
durante muitos anos como o nico texto para terapeutas ocupacionais que trabalhavam com
sade mental.
Eles escreveram a respeito do fazer como parte de um processo de comunicao
entre terapeuta e paciente e, cuidadosamente examinaram as caractersticas
especficas de vrias atividades, o que incluiu o significado simblico e inconsciente
dos materiais, objetos e produtos nas abordagens individuais e grupais. Sua
abordagem da terapia ocupacional era no sentido de sempre incluir atividades em
um setting de tratamento que era, por definio, relacional em funo de seu
embasamento terico psicodinmico. Ocupao e relao (comunicao, como eles a
They wrote about doing as part of the communication process between therapist and patient, and carefully
examined the specific characteristics of the various activities, which included the symbolic and unconscious
significance of materials, objects and products in both individual and group approaches. Theirs was an
occupational approach in the sense that it always included activities in a treatment scenario which was by
definition relational because of its psychodinamic theory base. Occupation and relationship (communication, as
they called it) are the lasting concepts which are still present and useful, in the profession today.
(PIERGROSSI, 2013, p. 88)
2
Denomina-se psicodinmica o efeito das ideias psicanalticas sobre diferentes reas que enfocam o
funcionamento mental e desenvolvem estratgias que lidam ou consideram o sofrimento psquico. Dessa forma,
as ideias psicanalticas, alm de fundarem tcnicas e teorias psicoterpicas, influenciam vrias clnicas que
estabelecem a relao como frmula para o tratamento. (TEDESCO, 2007, p. 156)
posterior, utilizo algumas das reflexes de Roussillon e Brun sobre o conceito de meio
malevel no captulo dedicado psicanlise.
Espero que possamos ver, ao longo deste trabalho, de que maneira a aproximao reflexiva
sobre a atuao e fundamentao terica da psicanlise pode se tornar frutfera para a terapia
ocupacional e, mais recentemente, como o estudo e a busca de sustentao terica das prticas
teraputicas atravs de mediaes pode fertilizar o campo da psicanlise.
No decorrer dos quase cem anos de existncia da profisso a terapia ocupacional j fez
aproximaes com a psicanlise, nem sempre de forma bem- sucedida. Para melhor
compreender esse fato, permitir-me-ei fazer uma pequena digresso histrica.
A terapia ocupacional uma profisso que tem no fazer seu principal recurso e que nasceu
dentro das instituies asilares, vinculada psiquiatria e herdeira do tratamento moral. O
trabalho como instrumento de teraputica mdica, portanto, prescrito e orientado por mdicos,
sendo o ncleo do Tratamento Moral, determinou a relao estreita, at hoje conservada, entre
psiquiatras e terapeutas ocupacionais (BENETTON, 1999, p.22). O trabalho organizava a
vida dentro da instituio asilar em uma poca anterior aodesenvolvimento dos
psicofrmacos.
No princpio do sc. XX, foi desenvolvido nos EUA o primeiro curso para o uso teraputico
de atividades, destinado a enfermeiras, assistentes sociais e, posteriormente, a terapeutas
ocupacionais. Adolf Meyer, seu fundador era neuropatologista e, mais tarde, tornou-se
psiquiatra. A ele coube a tarefa de estabelecer as primeiras diretrizes para o trabalho da
terapia ocupacional. Amigo ntimo de John Dewey e Willian James, o fundador da terapia
ocupacional compartilhava seus pontos de vista. Dewey e Pierce, autores do pragmatismofuncional, deram importantes contribuies aos campos da psicologia e cincias humanas e
enfatizaram o uso do pensamento e da conscincia a servio de atividades para a adaptao s
demandas do ambiente (Cf. SERRETT, 1985, p.13). O livro de Willian James The Principles
of Psychology, publicado em 1890, principalmente seu captulo sobre o hbito, inspirou
Eleanor Slagle a escrever o primeiro programa de treinamento em terapia ocupacional, o
Treinamento de Hbitos.
Embora a profisso tenha surgido influenciada pelas grandes inovaes no campo da
psicologia e da sociologia da poca, seu desenvolvimento foi precocemente marcado pela
diviso entre teoria e prtica. Karen Diasio Serrett, em seu texto de 1985, Another Look at
quais pode-se compreender a sua prtica hoje, segundo a concepo de Berenice Francisco
(2001).
No caso da psicanlise, a nfase estar nos impasses gerados em seu desenvolvimento terico
e tcnico a partir da anlise dos chamados casos graves. Para tanto, escolhi aprofundar meu
estudo na contribuio de Winnicott referente ao desenvolvimento emocional primitivo, suas
implicaes na etiologia das psicoses e a adaptao da tcnica na anlise desses pacientes.
Uma parte desse captulo dedicada obra de Marion Milner, contempornea e amiga de
Winnicott, que realizou trabalhos relevantes tanto no estudo sobre a pintura quanto no
atendimento de pacientes graves que a utilizavam em anlise.
O ltimo captulo ser reservado discusso do desenvolvimento da terapia ocupacional
psicodinmica no Brasil e ao estudo das principais autoras que escreveram a partir do dilogo
com a psicanlise. Nele apresento trs vinhetas clnicas em que articulo os principais
conceitos psicanalticos apresentados neste trabalho e a proposta de atuao em terapia
ocupacional dinmica de Benetton.
1. Fundamentos filosficos
O surgimento da psiquiatria nos EUA, no sculo XIX, foi profundamente influenciado pelo
pensamento europeu. Tanto o trabalho de Pinel, na Frana, quanto o de Tuke, na Inglaterra,
eram conhecidos no pas. Outra influncia importante para o desenvolvimento da psiquiatria
americana foi a psicobiologia, que preconizava a existncia de uma unidade entre mente e
corpo, desenvolvida na ustria principalmente atravs do trabalho de Von Feurchtersleben3.
Em seus primrdios, a psiquiatria americana esteve fortemente vinculada ao tratamento moral.
Este foi definido em 1843 por Butler, seu representante nos EUA, da seguinte forma:
[Tratamento moral] Consiste na disciplina saudvel do lar bem regulado, horas
exatas para comida e sono, trabalho manual, leitura, palestras e outros exerccios
intelectuais e divertimentos, recreaes e diverses variadas, ambos dentro e fora...
O maior objetivo desse tratamento conseguir um exerccio saudvel do corpo,
abstrair a mente de suas iluses, para devolver o paciente aos hbitos e prticas
metdicas e teis de sua vida anterior. (BUTLER, apud HARMS apud SERRETT,
4
1985, pp. 9-10, traduo nossa)
A segunda metade do sc. XIX trouxe muitas mudanas tcnicas, sociais e filosficas que
contriburam para o declnio do tratamento moral. Uma viso mais mecanicista e atomista
comeou a prevalecer na cincia e teve forte impacto sobre a psiquiatria norte-americana.
Essa poca, tal como descrita por Ackoff (1974), se caracteriza pelo reducionismo (estudo das
partes em detrimento do todo), do uso da anlise como forma de pensar e do mecanicismo
(explicao do fenmeno em termos de causa e efeito). Esse modelo cientfico clssico
desconsidera o papel do ambiente na explicao dos fenmenos observados. A doena mental,
nesse contexto, passou a ser vista como resultado de um dano cerebral, sobre o qual o
Baro Ernst vonFeuchtersleben (1806-1849), mdico vienense, publicou em 1845 o livro Os Princpios da
Psicologia Mdica, em que o termo psicose teria aparecido por primeira vez. Para Feuchtersleben, psicose
designaria a doena mental, enquanto que neurose se referiria s doenas do sistema nervoso. (LAPLANCHE
e PONTALIS, 2008, p.393)
4
[Moral treatment] Consist of the wholesome discipline of the well-regulated household, regular hours for food
and for sleep, manual employment, reading, lectures, and other intellectual exercises and entertainments, and
various recreations and amusements, both within and withoutThe great object of this treatment is to procure a
healthful exercise of the body, to abstract the mind from its delusions, to win back the patient to regular and
useful habits and practices of his former life. (BUTLER, apud HARMS apud SERRETT, 1985, pp. 9-10)
ambiente no teria nenhum efeito. A terapia proposta pelo tratamento moral foi excluda do
processo, que passou a constituir-se basicamente de repouso e dieta.
A poca precedente criao da terapia ocupacional assistiu a um ressurgimento do
humanismo nos EUA. A profisso surgiu a partir da confluncia de trs correntes, oriundas da
psiquiatria, cincias sociais e filosofia. Os autores mais importantes dessas correntes so
representantes da escola funcionalista de psicologia e cincias sociais: John Dewey, George
Herbert Mead, Charles Pierce, Branislaw Malinowski e Willian James. Ao contrrio do
modelo utilizado pela cincia clssica na psicologia que se ocupava dos fenmenos
relacionados conscincia atravs de experincias em laboratrios, os funcionalistas
levantavam questes sobre como a mente funcionava e se adaptava ao ambiente, enfatizando
tanto a conscincia quanto a atividade.
Em termos da caracterizao dos seus objetos, praticamente toda a psicologia que se
pretende uma cincia natural adota um modelo instrumentalista dos fenmenos
mentais e comportamentais. Percepo, memria, pensamento, afetividade,
motivao, aprendizagem etc. so concebidos como processos orientados para a
adaptao (...). (FIGUEIREDO, 1989, p.79)
Segundo Figueiredo, os principais representantes dessa corrente na psicologia que teve seu
desenvolvimento nos EUA em fins do sc. XIX e incio do sc. XX foram: John Dewey
(1859-1952), J. Angell (1869-1949), J. Baldwin (1861-1934) e Willian James (1842- 1910), o
inspirador do Treinamento de Hbitos de Eleanor Slagle (1871-1942). Nas obras dos
autores citados acima se encontram os princpios fundamentais do funcionalismo biolgico.
Para eles, os seres vivos se distinguem dos inanimados pelo fato de suas aes possurem
intencionalidade. Seus movimentos so articulados e hierarquizados, visam alcanar uma
meta e esto submetidos aos mecanismos de autorregulao que permitem ao indivduo
enfrentar condies adversas em seu meio ambiente. Os comportamentos no so meros
movimentos, so operaes.
Uma operao pressupe um interesse, e a identificao dos interesses corresponde
anlise funcional dos processos psicolgicos e comportamentais. Esta identificao
reclama o estudo em situao natural que onde os interesses podem se manifestar
na produo de seus resultados adaptativos. (FIGUEIREDO, 1989, p.80)
Acredito ser vlido deter-se sobre os princpios presentes nas obras desses autores que tiveram
forte influncia no pensamento de Adolf Meyer e Eleanor Slagle, os fundadores da terapia
ocupacional.
Willian James iniciou sua carreira como bilogo. Ensinou anatomia na escola de medicina de
Harvard (EUA). Nesse perodo, comeou a se interessar pela psicologia, reservando espao
em seu laboratrio para a realizao de algumas experincias psicolgicas. Em 1878,
comeou a escrever seu livro The PrinciplesofPsychology, publicado em 1890. Aps a
publicao desse livro, seu interesse se dirigiu filosofia. Seu trabalho estava orientado
observao das experincias concretas. Segundo Edna Heidbreder (1981), James tinha
convico de que a experincia poderia servir como ponto de partida e verificao do
pensamento.
Os seis primeiros captulos do livro The Principles of Psychology so dedicados ao estudo dos
aspectos da atividade nervosa considerados importantes para a vida mental. Nessa parte,
James inclui um captulo, que ficar famoso mais tarde, sobre o hbito. Ele ser usado por
Slagle para a elaborao do primeiro programa a ser utilizado na terapia ocupacional, o
Treinamento de Hbitos, sobre o qual falaremos mais adiante.
[James] desenvolve a tese de que a vida mental, na realidade, toda a conduta humana,
, em grande parte, determinada pela tendncia do sistema nervoso em ser modificado
de tal forma em cada ao que toda a ao subsequente da mesma espcie se torna um
pouco mais fcil do que a anterior. (HEIDBREDER, 1981, p. 147)
Para James, o estudo dos fenmenos da vida mental era o mesmo que estudar a conscincia tal
como ela se apresenta na experincia real e imediata. Defendia a introspeco como mtodo
de pesquisa fundamental. Ele encarava os processos mentais como arraigados s necessidades
e prticas dos organismos vivos. O pensamento, na forma descrita por James, um tipo de
reao desenvolvida por um ser empenhado na questo prtica de reagir ao seu meio
ambiente (HEIDBREDER, 1981, p. 176). Essa viso ser explicitada na cincia norteamericana com o surgimento do funcionalismo.
O funcionalismo teve como autores iniciais James Rowland Angell e John Dewey. Angell
havia sido discpulo de Willian James na Universidade de Harvard. Ambos, Angell e Dewey,
trabalhavam juntos na Universidade de Chicago (EUA), que acabou por tornar-se a sede do
funcionalismo.
10
Edward Bradford Titchener (1867-1927), psiclogo e estruturalista britnico, viveu nos EUA, onde trabalhou
divulgando a psicologia estruturalista.
11
2. Fundamentos histricos
John Dewey, William James e Adolf Meyer (fundador da terapia ocupacional) enfatizaram o
uso do pensamento e da conscincia a servio de atividades para a adaptao s demandas do
ambiente. Mas quem foi Adolf Meyer? Essa figura hoje bastante esquecida na psiquiatria
norte-americana e tambm nos cursos de formao em terapia ocupacional.
Adolf Meyer nasceu na Sua e complementou sua formao como mdico na Frana,
Inglaterra e Esccia. Foi atrado pela orientao do bilogo darwiniano Thomas Huxley e
pelas ideias de nveis de integrao de Hughlings6. Essas ideias prepararam a base sobre a
qual Meyer desenvolveria mais tarde a noo de que o comportamento humano integrado
simbolicamente.7
Ao completar sua tese e no obter o posto em uma universidade como desejava, resolveu
mudar-se para os EUA e tentar uma colocao nas universidades John Hopkins, Clark ou na
de Chicago. Na poca de sua chegada Amrica, no existiam programas de treinamento
clnico em psiquiatria. Os psiquiatras se ocupavam em classificar as doenas dos pacientes e
em oferecer-lhes abrigo.
Meyer iniciou seu trabalho na Universidade de Chicago como neurologista em 1892. No ano
seguinte, tornou-se patologista no KankeeState Hospital e em seguida comeou a atuar nas
reas de neuropatologia e neuroanatomia.
6
John Hughlings Jackson (1835-1911), neurologista britnico, propunha uma base anatmica e fisiolgica
organizada hierarquicamente para a localizao das funes cerebrais.
7
Meyer estabeleceu categorias de disciplinas vinculadas compreenso do ser humano, fsica, qumica, biologia
etc. organizadas hierarquicamente, onde os aspectos mais simples seriam integrados aos mais complexos,
adquirindo novas funes a cada nvel. Os nveis superiores no poderiam ser vistos apenas como a soma dos
inferiores. O esquema de Meyer partia dos aspectos fsicos e qumicos do organismo, passando para os aspectos
biolgicos (crescimento, metabolismo e reproduo), os aspetos relacionados vida animal (incluindo o mbito
motor), as reaes a estmulos e respostas e, por fim, a capacidade de simbolizao, em que as experincias
vividas seriam integradas histria do indivduo.
12
Foi provavelmente atravs de um incidente em sua vida pessoal, um processo depressivo pelo
qual passou sua me, que Meyer desenvolveu o interesse em conversar com seus pacientes
sobre suas histrias de vida em busca de eventos que pudessem ter precipitado a doena.
Segundo Theodore Lidz, neste momento Meyer estava desenvolvendo conceitos dinmicos
sobre a importncia das experincias infantis (1985, p. 40). Para Meyer, o papel atribudo
herana gentica na poca era excessivamente valorizado.
Meyer foi introduzido ao pensamento de Charles Pierce e Willian James pelo filsofo Paulo
Carus, e mais tarde tornou-se amigo de John Dewey e G. H. Mead. A partir do contato com
esses autores, Meyer teria encontrado respostas para suas inquietaes filosficas. Essas
respostas tiveram uma grande influncia, no apenas sobre seu pensamento, como tambm
orientaram as atividades prticas que ele desenvolveu mais tarde.
Um dos aspectos que chamaram a ateno de Meyer no pensamento, principalmente de
Peirce, foi o ataque diviso cartesiana entre corpo e mente.
Realmente Peirce no podia conceber o pensamento divorciado das circunstncias
que criaram os problemas que requerem solues. A verdade no uma abstrao
platnica, mas algo a ser obtido a partir da experincia, isto , por meio do
experimento. Apenas podemos conhecer o que vivenciamos e, consequentemente, a
experincia precisa ser um assunto vlido para o estudo cientfico.(LIDZ, 1985, p.
8
41, traduo nossa)
O pensamento no era visto como algo diferente da ao, mas como um tipo diferente de
ao. Para Meyer, as crenas e os pensamentos determinam o que somos, e para que as ideias
sejam efetivas, elas precisam estar relacionadas s necessidades humanas e estimular a ao.
Ele acreditava, como neuropatologista, que a origem das disfunes no comportamento e no
pensamento poderia ser encontrada no crebro, porm esse conhecimento era de pouca ajuda
no momento de compreender a histria de vida do paciente ou orientar o tratamento a seguir.
A histria de vida do paciente era fundamental para compreender as origens do distrbio
mental. Atravs dessa observao aprofundada do caso, o psiquiatra podia estabelecer os
fatores de desenvolvimento similares e diferentes entre os pacientes com dificuldades
parecidas. As intervenes teraputicas seriam realizadas no sentido de permitir ao paciente
Indeed, Peirce could not conceive of thought divorced from circumstances that created problems requiring
solution. Truth is not a platonic abstraction, but something to be gained from experience that is, through
experiment. We can only know what we experience, and consequently experience must be a valid subject for
scientific study. (LIDZ, 1985, p. 41)
13
ter uma experincia diferente da que ele tinha vivido previamente e que havia originado sua
enfermidade.
Meyer sintetizou a ideia de que mente e corpo constituam uma unidade atravs de seu
conceito de psicobiologia 9 , cujas origens, como vimos, remontam ao trabalho de Von
Feurchtersleben.
O comportamento humano integrado atravs da mente; o que o homem pensa afeta seu
funcionamento at o nvel celular, e suas simbolizaes so cruciais para seu funcionamento
como um organismo social.(LIDZ, 1985,p. 43, traduo nossa)10
A maneira pela qual Meyer compreendia a doena mental fez com que ele se chocasse com a
nosologia desenvolvida por Kraepelin
11
amplamente aceitas pela comunidade cientfica da poca, assim como a busca da etiologia
fsica dessas doenas. Para Meyer, as diferentes doenas expressavam diversos padres de
reao, sendo as diferenas entre eles explicadas em funo de constituies e experincias de
vida distintas. Seriam decorrentes das vrias formas pelas quais os pacientes manifestavam
sua incapacidade em adaptar-se de maneira bem-sucedida.
Embora ele no desconsiderasse o papel, ainda desconhecido, da hereditariedade, preferia
concentrar seus esforos sobre o que poderia ser modificado: mudanas no meio ambiente,
alteraes no padro de hbitos e formas de pensar, auxlio ao paciente para resolver seus
problemas. O comportamento estranho de um paciente esquizofrnico era visto em funo da
deteriorao de hbitos de pensamento e de comportamento, e no em termos de deteriorao
ou disfuno cerebral. A razo era vista por ele como apenas um passo para a ao; a vida
mental atuava como um agente integrador do tempo, unindo passado, presente e futuro.
A psicobiologia partia do princpio de que o ser humano deveria ser compreendido como fruto da ao
integrada entre corpo (aspecto biolgico) e mente (aspecto psquico). As aes integradas mentalmente se
caracterizam por possurem um significado, ou sentido, e direo, que se tornavam claros quando vistos luz da
biografia individual. Segundo Meyer, as funes que integram as experincias humanas dependem da interao
dos seguintes fatores: o aparelho inato, a capacidade para crescer e se organizar e as influncias modificadoras
do meio ambiente. O artigo de Wendell Muncie Historical and Philosophical Bases of Psychobiology (1939)
expe os conceitos mais importantes relacionados ao tema e como a psicobiologia veiofazer parte do currculo
de muitas escolas de medicina norte-americanas no incio do sc. XX.
10
Human behavior is integrated trough mentation; what man thinks affects his functioning down to acelular
level, and his symbolizations are critical to his functioning as a social organism. (LIDZ, 1985, p. 43)
11
Emil Kraepelin (1856-1926), psiquiatra alemo, visto como criador da moderna psiquiatria, defendia que as
doenas psiquitricas so causadas principalmente por desordens genticas e biolgicas.
14
15
Essa ideia do ser humano ativo e em constante relao e troca com seu ambiente impregnou
profundamente a profisso do terapeuta ocupacional.
Sua recomendao quanto prescrio de atividades pode ser vista, ainda hoje, como
inspiradora:
No uma questo de prescries especficas, mas de oportunidades, exceto quando
sugestes podem ser deduzidas da histria do paciente, e um estudo minucioso das
inclinaes da fantasia, e at das iluses, revelam as linhas das predilees e desejos
inatos (). (MEYER, 1983, p. 84, grifo no original, traduo nossa)
13
O tratamento proposto por Meyer tinha como objetivo permitir ao paciente reencontrar o
equilbrio perdido atravs de ocupaes que facilitassem sua insero social. As atividades
prescritas eram equacionadas de acordo com o grau de conscincia do paciente. O programa
tinha incio com atividades de estimulao sensorial, depois se estendia s atividades de
autocuidado e, por ltimo, chegava s atividades que visavam a aquisio de qualidades
necessrias para o trabalho (Cf. BENETTON, 1999, p. 23).
Antes de se estabelecer como profisso, a terapia ocupacional teve como antecedente um
curso de seis semanas ministrado para atendentes hospitalares. O curso, sob a direo de
Grahan Taylor, ocorreu em 1908, na Escola de Educao Cvica de Chicago (EUA), e
oferecia treinamento em ocupao e recreao curativa.
Eleanor Slagle, fundadora da terapia ocupacional juntamente com Adolf Meyer, participou de
um desses cursos, formando-se em 1911. A ocupao para fins teraputicos recebeu as mais
diversas denominaes em distintos pases: tratamento moral, tratamento de trabalho, terapia
do trabalho, tratamento da ocupao, reeducao ocupacional, ergoterapia, laborterapia e
12
Our conception of man is that of an organism that maintains and balance itself in the world of reality and
actuality by being in active life and active use, i.e., using and living and acting its time in harmony with its own
nature about it. It is the use that we make of ourselves that gives the ultimate stamp to our very organ.
(MEYER, 1983, p.83, grifos no original)
13
It is not a question of specific prescriptions, but of opportunities, except where suggestions can be derived
from the history of the patient and a minute study of the trends of fancy and even delusions reveals the lines of
predilections and native longings (...). (MEYER, 1983, p. 84, grifo no original)
16
Para o autor, os hbitos possuam uma base fsica. Os hbitos mais complexos no eram mais
que descargas concatenadas que ocorriam nos centros nervosos. At mesmo as manifestaes
mrbidas eram vistas por James como demonstraes da inrcia do sistema nervoso em
manter uma reao errnea.
A compreenso dos processos inerentes aquisio de hbitos levava a importantes
consideraes prticas por parte do autor. Os hbitos simplificam nossos movimentos, os
tornam mais precisos e diminuiriam o desgaste necessrio a sua realizao. Em segundo lugar,
os hbitos permitiriam que muitas atividades sejam realizadas sem a presena de ateno
consciente.
Enquanto estamos aprendendo a andar, cavalgar, nadar, patinar, esgrimir, escrever,
jogar ou cantar nos interrompemos a cada passo com movimentos desnecessrios e
notas erradas. Quando somos peritos, ao contrrio, os resultados aparecem no
apenas com o mnimo de ao muscular requerida para lev-los adiante, mas a partir
15
de uma sugesto nica e instantnea. (JAMES, 1985, p. 59, traduo nossa)
An acquired habit, from the physiological point of view, is nothing but a new pathway of discharge formed in
the brain, by which certain incoming currents ever after tend to escape. (JAMES, 1985, p. 55, grifos no
original)
15
Whilst we are learning to walk, to ride, to swim, skate. Fence, write, play or sing, we interrupt ourselves very
step by unnecessary movements and false notes. When we are proficients, on the contrary, the results follow not
only with the very minimum of muscular action requisite to bring them forth, but they follow from a single
instantaneous cue. (JAMES, 1985, p. 59)
17
16
No matter how full of maxims one may possess, and no matter how good ones sentiments may be, if one
have not taken advantage of very concrete opportunity to act, ones character may remain entirely unaffected for
the better. (JAMES, 1985, p. 66, grifos no original)
18
17
Thus, the doing, or function, as well as the being, belonged to the women (occupational therapists), and the
conceptualization about the doing, as well as its intellectual control, belonged to the men (physicians). Thus,
early occupational therapy had split between its practice and its conceptualization, between its function and its
will. (SERRET, 1985, p. 20)
19
no quadro dos pacientes, a terapia ocupacional deixou de ser utilizada como instrumento de
conteno e se tornou parte do processo de reabilitao. (Cf. BENETTON, 1999, p. 30)
Ao longo da dcada de 1940, no campo da sade mental, a influncia de Meyer foi sendo
substituda pela psicanlise. Ela foi ganhando espao nos hospitais psiquitricos, e sua teoria
se mostrou incompatvel com os princpios da terapia ocupacional. Enquanto na terapia
ocupacional a nfase estava no fazer, a abordagem psicanaltica clssica da poca se
centrava na anlise do discurso do paciente.
Serret chama a ateno para o fato de que a terapia ocupacional era particularmente suscetvel
a influncias ideolgicas uma vez que havia deixado de lado a fundamentao de sua prtica.
A crescente descoberta e reivindicao de nossa herana intelectual tem sido uma
experincia divertida para muitos terapeutas ocupacionais que comearam a ansiar por uma
compreenso e comprometimento mais profundo com a sua profisso (SERRETT, 1985, p.
23, traduo nossa).18
No incio dos anos 1960, os currculos dos cursos de formao em terapia ocupacional nos
EUA, Canad e Inglaterra se consolidaram. Esse fato permitiu a exportao da profisso para
pases como o Brasil, Austrlia, Frana, Argentina e frica do Sul.
The growing discovery and reclaim o four intellectual heritage has been an exhilarating experience for many
occupational therapists who began to hunger for a much deeper understanding and commitment to their
profession. (SERRET, 1985, p. 23)
20
pacientes era a agropecuria, que tinha como objetivo suprir as necessidades do hospital e
tambm visava a comercializao do excedente.
No incio do sculo XX, a ocupao teraputica foi introduzida na Colnia Juliano Moreira e
no Hospital Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro. Foi neste ltimo que Nise da Silveira se
envolveu com a teraputica ocupacional e realizou seus estudos sobre a atividade artstica e
os pacientes esquizofrnicos. O trabalho desenvolvido nesses hospitais, com exceo da
proposta de Nise da Silveira, estava calcado no modelo do tratamento moral, sendo
considerado como uma forma de reorganizar os hbitos dos pacientes atravs da ordem
estabelecida no ambiente pelas ocupaes ali desenvolvidas.
O trabalho que deu incio produo cientfica brasileira sobre a assim chamada teraputica
ocupacional foi a tese inaugural da cadeira de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP,
Labortherpia nas AffecesMentaes, de Henrique de Olveira Matos (1929).
No Nordeste, o responsvel por introduzir a ocupao teraputica nos hospitais psiquitricos
foi Ulisses Pernambucano. Ele utilizava como referncia terica o livro de H. Simon,
Tratamiento ocupacional de los enfermos mentales.
A partir dos anos 1940, surgem no Brasil os programas de reabilitao para deficientes. Esses
programas receberam incentivo e fomento de rgos como a ONU, Organizao Internacional
do Trabalho e a Unesco. Este o contexto no qual surge a terapia ocupacional como profisso
no pas.
Apesar da j haverem experincias do uso de ocupao sendo desenvolvidas h muitos anos
no Brasil, dentro dos hospitais psiquitricos, o curso de formao em terapia ocupacional foi
implantado segundo o modelo desenvolvido nos EUA.
Em 1951, a ONU enviou representantes para encontrarem um lugar adequado para a
instaurao de um Centro de Reabilitao. O local escolhido foi o Hospital das Clnicas da
Universidade de So Paulo. Essa instituio j possua um centro de reabilitao, estava
vinculado a uma universidade e se localizava em uma grande cidade, o que significava uma
grande demanda de deficientes a ser atendida.
Desde a dcada de 1940, a laborterapia era utilizada no Hospital das Clnicas com os
pacientes internados. Seu objetivo era reduzir os efeitos da hospitalizao. A partir de 1951,
21
Em 1959, a durao do curso de terapia ocupacional da USP se estendeu para dois anos.
Cinco anos mais tarde, passou a ter trs anos e era eminentemente voltado para a rea de
reabilitao fsica. Aps alguns anos de funcionamento, foram incorporados ao curso estgios
supervisionados em psiquiatria. No ano de 1968, o curso passou a ter, finalmente, grau
universitrio.
Segundo Benetton, nos anos 1960 a formao dos terapeutas ocupacionais no Brasil ainda
utilizava bibliografia com mtodos desenvolvidos no incio do sc. XX, e seu currculo era
uma cpia das escolas norte-americanas. Nos estgios, a preocupao das aspirantes a
terapeutas ocupacionais era encontrar o mais rapidamente possvel a atividade certa para
combater um determinado sintoma (Cf. BENETTON, 1999, pp. 31-32).
Com o fim do Instituto de Reabilitao, no princpio de dcada de 1970, o curso de terapia
ocupacional passou a integrar a Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
22
Veremos que na segunda dcada do sculo XX, em decorrncia da busca por uma sustentao
terica, surgiram distintos modelos de interveno em terapia ocupacional. Ocuparemo-nos
deles a seguir, destacando o modelo utilizado como referncia nesta dissertao.
Entretanto, foi justamente nesse perodo de crise que surgiram muitas produes tericas
importantes no mbito da terapia ocupacional. Uma parcela significativa desses trabalhos
utilizou o estudo do desenvolvimento humano como base terica para a elaborao de
conceitos a serem utilizados pela profisso. Isso levou, segundo Serrett, a uma compreenso
mais profunda do papel exercido pelo ambiente e pelos processos cognitivos no
desenvolvimento individual (Cf. SERRETT, 1985, pp. 23-24).
No Brasil, o trabalho de J Benetton, que se dedicou, a partir da dcada de 1970, ao
desenvolvimento de uma terapia ocupacional psicodinmica, merece destaque. Ocuparemonos de sua proposta de interveno no captulo dedicado relao da terapia ocupacional com
a psicanlise.
O uso de conceitos de diferentes disciplinas, como a sociologia, a psicologia, a biologia etc.,
para fundamentar a prtica da terapia ocupacional deu origem a distintas linhas de atuao.
Elas podem ser compreendidas a partir do estudo que Berenice Rosa Francisco, realizou em
seu livro Terapia Ocupacional (2001), sobre modelos de processo em terapia ocupacional.
Esses modelos sero vistos em detalhe a seguir.
Vimos anteriormente que em seus primrdios a terapia ocupacional possua uma unidade de
atuao que se revelava em sua literatura. A profisso buscava identificar o significado da
23
ocupao humana e seu impacto no cotidiano de seus pacientes. Partindo das concepes
desenvolvidas por Adolf Meyer, os primeiros autores da profisso partiam do princpio de que
os seres humanos possuem uma natureza ocupacional, que a doena poderia atuar
interrompendo ou impossibilitando essa ocupao e, por ltimo, que, atravs da ocupao, o
comportamento poderia ser reorganizado. (Cf. KIELHOFNER apud FRANCISCO, 2001, p.
29). A atividade mantinha a organizao e o equilbrio do corpo a partir da alternncia entre
trabalho, descanso, lazer e sono.
Ao longo do sc. XX, apareceram diversas linhas de atuao e fundamentao em terapia
ocupacional. Elas surgiram a partir da incorporao de diferentes filosofias e ideologias
profisso, como tentativas de preencher a lacuna decorrente da diviso histrica precoce entre
teoria e prtica. A partir desse panorama, Berenice Rosa Francisco traou um perfil dos
principais modelos de atendimento utilizados na terapia ocupacional. Esse perfil leva em
considerao a concepo do uso da atividade, estratgias e objetivos de tratamento de cada
uma das linhas apresentadas. Embora seu livro tenha sido publicado pela primeira vez em
1988 e algumas de suas concepes hoje paream datadas, os modelos que a autora apresenta
continuam sendo teis como introduo s distintas prticas da terapia ocupacional, uma vez
que ela utiliza como referncia para distingui-los o uso que fazem da atividade.
A autora afirma que a terapia ocupacional caracterizada justamente atravs do meio com o
qual se dispe a tratar, ou seja, a atividade. Mas, segundo Francisco, para que a atividade
possa ser considerada terapia ocupacional preciso que ela preencha quatro requisitos:
1- preciso que seja vista como um espao para criar e que seja cheia de simbolismo.
2- deve acontecer a partir da identificao das necessidades, problematizao e superao
do conflito apresentado pelo paciente.
3- o terapeuta deve estar ciente de que no existem, a priori, nem atividades, nem
tcnicas especficas para a resoluo de problemas.
4- necessrio um profissional preparado, que se dispe a atuar como instrumento ou
recurso teraputico, com o propsito de incomodar, de ativar e revelar o conflito para
a sua superao (FRANCISCO, 2001, p. 17).
A partir do reconhecimento de que a atividade o meio atravs do qual se caracteriza a
profisso, Francisco distingue as diferentes concepes de atividade em terapia ocupacional.
A primeira delas surgiu como resposta s abordagens bioqumicas e fisiolgicas da medicina,
que passaram a ocupar um grande espao dentro dos hospitais psiquitricos e centros de
24
tratamento a partir das dcadas de 40 e 50 do sc. XX. A terapia ocupacional sofreu uma
grande presso para desenvolver uma abordagem semelhante, que lhe conferisse um status
cientfico. Nesse contexto, o Treinamento de Hbitos foi substitudo pela aplicao de
exerccios. Tendo em vista a preocupao com a sistematizao da aplicao da atividade, os
terapeutas ocupacionais tornaram-se especialistas em exerccios progressivos de resistncia,
em atividade da vida diria, em suportes funcionais, no desenvolvimento pr-vocacional etc.
(Cf. FRANCISCO, 2001, p. 31).
Um dos recursos utilizados para conferir cientificidade atividade era sua anlise. A atividade
era observada com o intuito de se conhecerem suas caractersticas e propriedades especficas
(exigncias fsicas e/ou mentais). Uma vez reconhecidas, era possvel ento utiliz-las com o
objetivo de combater determinados sintomas e desenvolver habilidades especficas. A anlise
da atividade tambm permitia graduar sua complexidade e estrutur-la em etapas ou fases
distintas. A atividade deveria se adaptar ao tratamento, uma vez que sua escolha visava
possibilitar o exerccio da funo lesada. Nessa abordagem:
A seleo de uma atividade para o tratamento deve recair sobre as possibilidades de
graduao. Isto , pode ser graduada desde curtos a longos perodos de tempo, desde
movimentos grossos a movimentos finos, desde movimentos simples a movimentos
complexos, desde a compreenso de instrues simples compreenso de instrues
mais complexas e assim por diante. Uma atividade, portanto, s poder ser eleita
quando possibilitar graduao. (FRANCISCO, 2001, p. 35)
25
foi descrito acima sobre o uso da atividade como exerccio, a anlise das atividades aqui
vista como um recurso do terapeuta para avaliar as habilidades necessrias para a realizao
bem-sucedida.
Por ltimo, e mais relevante para esta dissertao, pois sobre esta abordagem que
trabalharemos nos prximos captulos, temos a atividade como expresso. A ttulo de
esclarecimento, porque os termos semelhantes podem gerar confuso, embora tenha feito
acima a distino entre atividades estruturadas e expressivas, no estamos tratando da mesma
coisa. No uso da atividade como expresso, mesmo a atividade estruturada pode ser encarada
como forma de o paciente se comunicar. Acima caracterizamos as atividades segundo suas
dinmicas prprias de realizao; aqui o enfoque est no uso que o terapeuta faz delas.
Tambm importante destacar que no uso da atividade como expresso encontramos distintas
referncias tericas, por exemplo, o trabalho de Nise da Silveira, apoiado na teoria junguiana.
Embora a abordagem psicodinmica em terapia ocupacional tambm utilize a atividade como
forma de expresso do paciente, ela se caracteriza, especificamente, pela influncia terica da
psicanlise em sua prtica clnica.
Na terapia ocupacional, os casais Fidler e Azima foram os precursores do desenvolvimento da
abordagem psicodinmica da terapia ocupacional. Seus trabalhos foram desenvolvidos nas
dcadas de 1950 e 1960. Eles partiram do pressuposto de que o fazer humano repleto de
contedo simblico. Os autores utilizaram como referncia terica a psicanlise freudiana.
Seus argumentos eram o de que a ao era um meio mais eficaz para a comunicao de
sentimentos, atitudes e idealizaes do que a palavra, que, para eles, se prestava mais
atuao de mecanismos de defesa, como a racionalizao.19
Na perspectiva da ao ser mais reveladora do inconsciente do que a palavra, a atividade
ganha uma dimenso de expressividade, simbolismo (FRANCISCO, 2001, p. 38).
Para esses autores, a atividade servia ao propsito da inter-relao. Era vista como um meio
de expresso de sentimentos, atitudes e ideias. Mas, para eles, o papel principal no tratamento
era ocupado pelo par, terapeuta-paciente. A atividade comparece em um segundo plano.
O conjunto de procedimentos, denominado por Azima de Terapia Ocupacional
Dinmica, descreve procedimentos denominados terapia das relaes objetais,
19
Processo pelo qual o sujeito procura apresentar uma explicao coerente do ponto de vista lgico, ou
aceitvel do ponto de vista moral, para uma atitude, uma ao, uma ideia, um sentimento etc., cujos motivos
verdadeiros no percebe (...). (LAPLANCHE e PONTALIS, 2008 , p. 423)
26
em que, pela anlise das atividades e sua aplicao no processo teraputico para a
gratificao das necessidades originalmente frustradas, o ponto de fixao pode ser
abandonado e uma progresso pode ocorrer. (TEDESCO, 2007, p. 158)
Os autores se utilizam de termos como livre produo, material projetivo, criao livre e
criao dirigida para explicar o uso que faziam das atividades em um contexto teraputico.
O termo livre criao se refere ao que anteriormente foi definido como atividade
expressiva. Ela no possui uma estrutura rgida de realizao. Nesse caso, o paciente livre
para escolher o objeto e o material a ser utilizado, assim como a tcnica de manipulao. No
enquadre desenvolvido pelos Fidler e Azima, a livre produo era mais comumente utilizada
para a obteno de um diagnstico. O resultado da livre produo era considerado como um
material projetivo. Para que ele pudesse ser utilizado nessa funo, eram propostos critrios e
procedimentos que deveriam ser observados.
A primeira fase, a preparao, diz respeito basicamente maneira de o paciente
abordar o objeto, que objeto seleciona e as atitudes para com as pessoas que esto
vivendo o processo com ele (terapeutas e pacientes). A segunda fase, de produo e
acabamento, compreende o processo vivenciado pelo paciente, desde quando inicia a
manipulao dos objetos disponveis, numa certa direo, na construo ou na
destruio. Essa fase pode ser dividida em duas subfases: de livre criao e de
criao dirigida. Na fase de livre criao o paciente deixado livre diante dos
objetos para escolher e proceder como quiser. Portanto no h direcionamento por
parte do terapeuta. Na fase de criao dirigida, um objeto definido pelo terapeuta e
selecionado para o paciente. O objeto que lhe oferecido deixado livre para sua
manipulao. Na terceira fase, denominada associao, o paciente, aps terminada a
sua criao, levado a fazer livre associao sobre o objeto. A quarta e ltima fase,
de interpretao, caracteriza-se pelo momento em que, aps criado o objeto e
efetuadas as associaes livres, o terapeuta passa a interpretar os acontecimentos.
(FRANSCISCO, 2001, p. 43)
27
tratamento, foi transferida para a ala de terapia ocupacional. Na poca, a terapia ocupacional
era vista como menor pelos mdicos. Em 1946, fundou a Seo de Teraputica
Ocupacional, onde se dedicou criao de atelis de pintura e modelagem que permitissem
aos pacientes expressarem-se simbolicamente. Para Nise da Silveira essas atividades tinham
um papel muito importante ao permitirem a comunicao com pacientes mais graves. Sobre
as possibilidades do uso da pintura como forma de comunicao Silveira afirma:
A comunicao com o esquizofrnico, nos casos graves, ter um mnimo de
probabilidade de xito se for iniciada no nvel verbal de nossas ordinrias relaes
interpessoais. Isso s ocorrer quando o processo de cura j se achar bastante
adiantado. Ser preciso partir do nvel no verbal. a que se insere a teraputica
ocupacional, oferecendo atividades que permitem a expresso de vivncias no
verbalizveis por aquele que se acha mergulhado na profundeza do inconsciente, isto
, no mundo arcaico de pensamentos, emoes e impulsos fora do alcance das
elaboraes da razo e da palavra. (1982, p. 102)
Nise da Silveira afirmava que a escuta do discurso, muitas vezes inarticulado pelo paciente
esquizofrnico, torna a comunicao por meio da palavra muito difcil e, por vezes,
impossvel.
Mais consistncia encontramos na prtica das atividades ocupacionais, observando a
maneira como so realizadas. Atravs desse mtodo muita coisa ser revelada em
nvel no verbal. Entretanto, talvez o caminho menos difcil para a penetrao do
mundo do esquizofrnico seja recorrer expresso plstica. Nas imagens pintadas
teremos, por assim dizer, autorretratos da situao psquica, imagens muitas vezes
fragmentadas, extravagantes, mas que ficam aprisionadas sobre tela ou papel.
Poderemos sempre voltar a estud-las. (1982, pp. 114-115)
28
Nessa concepo:
(...) as atividades de pintura e desenho (expressivas) permitem ao doente viver um
processo que lhe possibilitar dar forma s desordens internas vividas, uma vez que
so instrumentos que permitem ao mesmo tempo organizar a desordem interna e
reconstruir a realidade, pois, na medida em que as imagens do inconsciente vo
sendo objetivadas nos desenhos e pinturas, tornam-se possveis de ser tratadas.
(FRANCISCO, 2001, p. 44)
Uma ltima abordagem em relao atividade seria consider-la a partir de seu potencial de
transformao. Para desenvolver essa ideia, Francisco se utiliza da concepo de Marx de que
a evoluo humana ocorreria inserida em um contexto histrico. Esse contexto histrico
deveria ser compreendido como um processo de criao do homem por si mesmo, a partir do
trabalho. O homem definido atravs da sua produo, e esta se d necessariamente em um
meio social. Portanto o comportamento no poderia ser concebido de outra forma, a no ser
como produto social.
A autora utiliza a definio de prxis de Adolfo Sanches Vsquez para destacar o mbito da
atividade essencialmente humana. (...) atividade propriamente humana s se verifica quando
os atos dirigidos a um objeto para transform-lo se iniciam com um resultado ou finalidade e
terminam com um resultado ou produto efetivo real (VSQUEZ apud FRANCISCO, 2001,
p. 46).
Para Vsquez, a atividade propriamente humana aparece no trabalho, na criao artstica ou
na prxis revolucionria. A prxis pode assumir diversas formas de acordo com a matriaprima sobre a qual atua, mas Francisco se detm especificamente sobre duas: a prxis
produtiva (quando o homem transforma a natureza) e a prxis criadora (que ocorre motivada
por uma necessidade de expresso e objetivao). Para Vsquez, na prxis criadora que a
finalidade estabelecida pela conscincia pode se unir ao resultado final, ao produto.
Diferentemente do que ocorreria no modo de produo capitalista, em que produo
intelectual e trabalho manual se encontrariam dissociados.
29
Para Francisco, a terapia ocupacional que atua a partir dessa concepo terica pode ajudar a
promover uma transformao do indivduo e do meio social ao qual pertence.
A partir das diferenas encontradas no uso da atividade, na concepo e objetivos do
tratamento, Francisco chegou a trs linhas bsicas, ou modelos de atuao na profisso, nas
quais podemos encaixar as diversas linhas de atuao da terapia ocupacional:
1) Modelo de processo de terapia ocupacional positivista;
2) Modelo de processo de terapia ocupacional materialista histrico;
3) Modelo de processo de terapia ocupacional humanista.
Vejamos quais so suas principais diretrizes.
No modelo de terapia ocupacional positivista, o processo teraputico se organizaria com o
objetivo de tratar uma patologia. Os procedimentos so organizados rigidamente e visam:
reconhecer a patologia, estabelecer os possveis prognsticos e traar a estratgia teraputica
mais adequada para alcanar o objetivo proposto.
As etapas a serem seguidas so as seguintes:
1- Encaminhamento;
2- Entrevista inicial;
3- Avaliao (inicial e/ou completa);
4- Planejamento de programa de tratamento;
5- Tratamento;
6- Reavaliaes;
7- Alta (Cf. FRANCISCO, 2001, p. 55).
Nesse tipo de abordagem o paciente vem para a terapia ocupacional, na maioria das vezes, a
partir do encaminhamento de um mdico. A entrevista inicial serviria para a coleta de dados
que sero usados no planejamento das estratgias teraputicas. A avaliao tem como funo:
1- Investigar nveis de funes e comportamentos;
2- Investigar nveis de crescimento e desenvolvimento;
3- Ajudar na seleo de objetivos e os meios (atividades) para a elaborao do plano de
atendimento;
4- Ajudar a realizar um diagnstico diferencial;
5- Avaliar os resultados do tratamento (Cf. FRANCISCO, 2001, p. 58).
30
31
A concepo de terapia ocupacional humanista, tal como apresentada acima por Francisco,
ser utilizada nos prximos captulos como paradigma para a atuao e teorizao da
profisso de terapeuta ocupacional pautada no dilogo com a psicanlise. Como vimos
anteriormente, a abordagem psicodinmica expressiva; portanto podemos consider-la
como uma das vertentes humanistas da terapia ocupacional.
32
II
PSICANLISE: INOVAES
FAVORECERAM
INTERFACE
TCNICAS
COM
QUE
TERAPIA
OCUPACIONAL
1. Incio e desenvolvimento
Este captulo tem como objetivo descrever sucintamente o incio e desenvolvimento da
psicanlise, tendo como fio condutor as transformaes sofridas na teoria e na prtica
psicanaltica a partir do atendimento dos casos difceis20. O foco aqui no realizar uma
anlise aprofundada das questes metapsicolgicas que esses casos envolvem, o que fugiria
do escopo deste trabalho, mas apontar as adaptaes tcnicas requeridas por eles. E avaliar em
que medida a teoria, derivada da clnica desses casos, pode auxiliar a reflexo sobre a atuao
da terapia ocupacional em sade mental.
Utilizei como referncia bibliogrfica a edio espanhola das obras completas de Freud com a
traduo deLuis Lpez-Ballesteros y de Torres. As citaes freudianas que aparecero ao
longo do trabalho so tradues minhas.
Esse percurso histrico ter incio pelo texto do prprio Freud, Pequeno Esboo da
Psicanlise (1923), onde esto resumidos os primeiros passos de desenvolvimento da
psicanlise.
Segundo Freud, as primeiras influncias para o surgimento da psicanlise aparecem com o
uso do hipnotismo para o tratamento da histeria, com a qual teve contato ao estagiar no La
Salptrire, com Charcot. Atravs da hipnose, Charcot conseguiu demonstrar a origem
histrica de muitas paralisias vistas, na poca, como decorrentes de eventos acidentais aos
quais os pacientes tinham sido expostos.
Embora essa experincia tenha deixado uma marca em Freud, o ponto de partida efetivo para
a psicanlise est na clnica de Breuer, que por volta de 1881 tratou uma moa com sintomas
de histeria fazendo uso da hipnose. O resultado de seu trabalho foi publicado quase quinze
anos mais tarde com a colaborao de Freud.
20
Sob essa denominao esto includas as neuroses graves, os quadros bordelines e as psicoses.
33
Atravs desse caso, Breuer pde perceber que os sintomas apresentados pela moa estavam
relacionados a atos reprimidos. No lugar dessas aes suprimidas, surgiam sintomas. A
origem deles podia ser encontrada na dinmica psquica da paciente, e suas origens
permaneciam inacessveis sua vida consciente. O conceito de inconsciente, que j era
discutido no mbito da filosofia e cuja existncia havia sido comprovada pelos experimentos
de Charcot, foi confirmado no tratamento da paciente de Breuer que fez sua entrada na
histria da psicanlise como Anna O.
O caso de Anna O. foi publicado em 1895 nos Estudos sobre Histeria. No livro j se
vislumbrava uma teoria sobre mecanismos psquicos, inferida a partir da observao das
respostas da paciente ao tratamento. Os sintomas histricos apareciam quando um processo
psquico dotado de intensa carga afetiva no conseguia ser elaborado pela conscincia,
desviando-se de seu caminho normal. O afeto reprimido aparecia ento nos sintomas de
converso. Atravs da hipnose, a paciente podia liberar esse afeto, revivendo o acontecimento
que havia desencadeado o sintoma. Esse mtodo foi chamado de catarse. A catarse foi
considerada por Freud como o antecessor mais direto da psicanlise. Uma das caractersticas
do mtodo, mantida desde ento pela psicanlise, que ele permitia, simultaneamente,
investigar a doena e trat-la.
Breuer abandonou o tratamento de doenas nervosas, e Freud deu um passo em direo ao
estabelecimento da tcnica psicanaltica ao colocar de lado a hipnose. Nem todos os pacientes
eram hipnotizveis. Alm disso, seus resultados eram pouco durveis e dependiam muito da
relao estabelecida entre mdico e paciente. Durante um perodo, aps abrir mo da hipnose,
Freud fez uso da sugesto, colocando a mo sobre a testa dos pacientes para incit-los a
lembrar os eventos conflitivos que poderiam estar na base de seus adoecimentos.
Com a ajuda de uma de suas pacientes 21 , Freud substituiu o mtodo da sugesto pela
associao livre. O paciente deveria comunicar todos os pensamentos que lhe viessem
mente, sem julgar previamente sua importncia ou relevncia. O mtodo apoiava-se na ideia
de que, por trs das associaes realizadas pelo paciente, mesmo que aparentemente
irrelevantes, havia um caminho que permitiria ao mdico chegar s recordaes suprimidas
partindo do material comunicado. A interpretao desse material permitiria reconstruir as
vivncias por trs dos sintomas.
21
Senhora Emmy V. N., que, em um atendimento, se queixou das intervenes frequentes de Freud e pediu para
falar livremente. (FREUD, 1895, p. 64)
34
Embora no incio de suas investigaes Freud acreditasse que a etiologia da histeria estivesse
vinculada a situaes traumticas efetivamente vividas pelos pacientes, modificou
posteriormente suas ideias iniciais para dar fantasia um papel mais relevante na formao
dos sintomas histricos. Desejos inconscientes estariam na origem do fenmeno da histeria.
Durante esse processo, Freud observou que os pacientes manifestavam com frequncia
resistncia em evocar os contedos esquecidos, fato que o levou a desenvolver um dos
conceitos fundamentais da psicanlise: o recalque. O material havia sido esquecido porque
seu contedo se opunha fortemente a valores (estticos, morais) da vida de viglia. Os
contedos recalcados diziam respeito a impulsos de dio, crueldade e, muitas vezes, a
impulsos sexuais. Os sintomas apareciam como uma defesa contra as recordaes,
representaes ou fantasias vinculadas a esses contedos.
A sexualidade aparece, assim, como um fator importante na etiologia das histerias. Em Trs
Ensaios para uma Teoria Sexual (1905), Freud se ocupou em estudar as caractersticas e o
desenvolvimento do instinto sexual afirmando, ao mesmo tempo, dois pontos fundamentais:
que a criana tem uma sexualidade antes ignorada pela sociedade e que essa sexualidade
infantil desempenha um papel determinante na vida psquica do adulto.
De forma esquemtica podemos afirmar que os elementos fundamentais da psicanlise so,
nas palavras do prprio Freud:
(...) a acentuao da vida instintiva (afetividade), do dinamismo anmico e da
plenitude de sentido e determinao inclusive dos fenmenos psquicos
aparentemente mais obscuros e arbitrrios, a doutrina do conflito psquico e da
natureza patolgica do recalque, a concepo dos sintomas patolgicos como
satisfaes substitutivas e a descoberta do significado etiolgico da vida sexual e,
muito especialmente, das ocorrncias infantis da mesma. (1923a, p. 2733, traduo
22
nossa)
Freud utilizou o sonho como modelo para compreender a formao dos sintomas neurticos.
A partir da pde inferir as diversas instncias psquicas envolvidas no processo de
deformao do desejo inconsciente e que apareceriam, em sua forma final, no sonho.
O sonho um ato psquico importante e completo. Sua fora propulsora sempre
um desejo por realizar. Seu aspecto, no qual nos impossvel reconhecer tal desejo,
suas mltiplas singularidades e absurdos provm da influncia da censura psquica
22
35
que atuou sobre ele durante sua formao. Alm da necessidade de escapar a esta
censura, colaboraram para sua formao uma necessidade de condensar o material
psquico, um cuidado de que fosse possvel sua representao por meio de imagens
sensoriais e, alm disso mesmo que no comumente , o cuidado de que o produto
onrico total apresente um aspecto racional e inteligente. De cada um destes
princpios parte um caminho que conduz a postulados e hipteses de ordem
23
psicolgica.(FREUD,1900, p. 670, grifos meus, traduo nossa)
El sueo es un acto psquico importante y completo. Su fuerza impulsora es siempre un deseo por realizar. Su
aspecto, en el que nos es imposible reconocer tal deseo, y sus muchas singularidades y absurdidades proceden de
la influencia de la censura psquica que ha actuado sobre l durante su formacin. A ms de la necesidad de
escapar a esta censura, han colaborado en su formacin una necesidad de condensar el material psquico, un
cuidado de que fuera posible su representacin por medio de imgines sensoriales y, adems aunque no
regularmente , el cuidado de que el producto onrico total presentase un aspecto racional e inteligente. De cada
uno de estos principios parte un camino que conduce a postulados e hiptesis de orden psicolgico. (FREUD,
1900, p. 670)
24
Se demuestra, pues, que en la vida psquica normal existen las mismas fuerzas, y las mismas relaciones entre
ellas, que en la patolgica. A partir de la interpretacin de los sueos, reuni el psicoanlisis una doble
significacin: no era ya solo una nueva terapia de las neurosis, sino tambin una nueva psicologa (...).
(FREUD, 1923a, p. 2735)
36
Embora para Freud a neurose e a psicose no estivessem separadas por limites to rgidos, e
esta ltima pudesse ser compreendida a partir da teoria psicanaltica, ele no acreditava na
possibilidade de transferncia por parte do paciente psictico. A falta de transferncia,
fundamento da tcnica psicanaltica, inviabilizaria, segundo Freud, o tratamento desses
pacientes pela psicanlise.
Coube a K. Abraham e a Sndorc Ferenczi, entre os primeiros interessados na psicanlise, o
estudo e tratamento de pacientes psicticos. Voltaremos mais adiante a abordar a contribuio
de Ferenczi para o tratamento dos casos difceis e das inovaes tcnicas propostas por ele.
O modelo de interveno tcnica desenvolvido por Freud nos primeiros anos da psicanlise
apoiava-se em suas experincias com pacientes histricos e na compreenso do
funcionamento do aparelho psquico tal como ele apresentou no captulo VII da Interpretao
dos Sonhos (1900), constituindo a chamada primeira tpica.
Freud trabalhou com a ideia de uma localizao ou lugar psquico, no correspondente
anatomia cerebral, composto de distintos sistemas que comporiam o aparelho psquico. Esses
sistemas guardariam entre si uma orientao especfica. Assim, as excitaes percorreriam o
sistema em uma orientao temporal determinada.
Toda nossa atividade psquica parte de estmulos (internos e externos) e termina em
inervaes. Deste modo atribumos ao aparelho psquico uma extremidade sensvel e
uma extremidade motora. Na extremidade sensvel encontra-se um sistema que
25
37
De modo muito esquemtico, podemos dizer que Freud dividiu o aparelho psquico em: um
sistema Percepo, responsvel por acolher os estmulos sensoriais, um sistema Inconsciente,
onde os traos mnmicos gerados pelos estmulos sensoriais se associam, em decorrncia das
excitaes que percorrem o sistema, um sistema Pr-consciente, situado j no extremo motor
do aparelho psquico, onde as ideias latentes, sob determinadas condies, poderiam tornar-se
conscientes, passando, assim, ao sistema Consciente.
A interpretao do contedo recalcado era utilizada com o intuito de permitir que o paciente,
ao acessar esse contedo, pudesse integr-lo sua vida consciente. A transferncia, que a
princpio havia sido vista como uma resistncia ao tratamento, mais tarde tornou-se condio
para que ele pudesse ocorrer, cabendo ao analista manej-la de forma adequada.
Segundo Kupermann:
(...) a tcnica freudiana apresentada entre 1910 e 1920 (...) tem como balizas a regra
fundamental da associao livre, o princpio da abstinncia regulando e controlando
o campo transferencial e a interpretao como instrumento privilegiado do qual o
psicanalista dispe para remeter as repeties coloridas pela afetividade s
recordaes, ou seja, ao contedo recalcado e elaborao que lhe sucednea (...).
(2008, p. 90, grifos no original)
Em 1920, Freud publica Alm do Princpio do Prazer, e trs anos depois, O Ego e o Id. As
duas obras modificaram o modelo apresentado anteriormente, introduzindo novos conceitos
que tero influncia no papel desempenhado pela interpretao at ento.
Nas palavras do prprio Freud:
No incio de nossa tcnica, o mdico analista no podia aspirar a outra coisa que
adivinhar o inconsciente oculto para o doente, reuni-lo e comunic-lo no momento
apropriado. A psicanlise era, antes de tudo, uma cincia de interpretao. Mas
dado que a questo teraputica no ficava assim completamente resolvida,
apareceu um novo propsito: o de forar o doente a confirmar a construo por
meio de sua prpria lembrana. Nesse trabalho a questo principal se achava em
vencer as resistncias do doente e a arte consistia em descobri-las o quanto antes,
mostr-las ao paciente e mov-lo por um influxo pessoal sugesto atuante como
26
Toda nuestra actividad psquica parte de estmulos (internos o externos) y termina en inervaciones. De este
modo adscribimos al aparato un extremo sensible y un extremo motor. En el extremosensible seencuentra un
sistema que recibe las percepciones, y en el motor, otro, que abre las esclusas de la motilidad. El proceso
psquico se desarrolla en general pasando desde el extremo de percepcin hasta el extremo de motilidad.
(FREUD, 1900, p. 673)
38
27
En los albores de nuestra tcnica el mdico analtico no poda aspirar a otra cosa que a adivinar lo
inconsciente oculto por el enfermo, reunirlo y comunicrselo en el momento debido.El psicoanlisis era ante
todo una ciencia de interpretacin. Mas dado que la cuestin no teraputica no quedaba as por completo
resuelta, apareci un nuevo propsito: el de forzar al enfermo a confirmar la construccin por medio de su
proprio recuerdo. En este labor la cuestin principal se hallaba en vencer las resistencias del enfermo, y el arte
consista en descubrirlas lo antes posible, mostrrselas al paciente y moverle por un influjo personal sugestin
actuante como transferencia a hacer cesar las resistencias.(FREUD, 1920, p.2514)
28
l trmino interpretacin se aplica a alguna cosa que uno hace con algn elemento sencillo de material,
como una asociacin o una parapraxa. Pero es una construccin cuando uno coloca ante el sujeto analizado un
fragmento de su historia anterior, qua ha olvidado ().(FREUD, 1937, p. 3367)
39
Isto no implicou um abandono dos sistemas apresentados na primeira tpica, mas sim um
reagrupamento de funes e processos. O sistema Percepo-Conscincia, que na primeira
tpica constitua um sistema parte, passa a ser visto como um ncleo do ego; vrias funes
do pr-consciente so englobadas pelo ego, e Freud atribui ao ego uma parte inconsciente.
Este ltimo um ponto importante para a compreenso dos fenmenos de resistncia ao
tratamento e da compulso repetio.
Do ponto de vista prtico, as modificaes introduzidas pela segunda tpica significaram que
o analista deveria auxiliar o paciente a reparar os pontos fracos da estrutura egoica, a
abandonar mecanismos defensivos custosos e a desenvolver outros menos custosos (Cf.
BALINT, 1949).
At ento, segundo Balint, as principais tarefas do analista, na poca, poderiam ser elencadas
assim:
1) Reconstruir o desenvolvimento instintivo (pulsional) do paciente, principalmente os
aspectos que foram reprimidos e no puderam ser integrados sob a primazia genital;
2) Reconstruir a histria da situao edpica;
3) Aliviar a angstia de castrao originria da situao edpica.
A mudana de enfoque era decorrente das dificuldades encontradas na clnica diante dos
fenmenos do masoquismo, do sentimento de culpa, da reao teraputica negativa e da
compulso repetio. Freud reconhece na poca a existncia deste ltimo fenmeno, no
explicado pelo princpio do prazer sobre o qual se apoiava a primeira tpica, e ao qual ele
atribui, tanto aos sonhos dos pacientes com neuroses traumticas, quanto s brincadeiras
infantis (Cf. FREUD, 1920, p.2513).
Fato semelhante podia ser observado durante o processo de anlise. Muitas vezes o paciente
no se recordava de certos acontecimentos, mas os vivia novamente como atos. Se a
resistncia se intensificava excessivamente, as lembranas eram substitudas por repeties,
onde o que se repetia era tudo o que havia sido incorporado ao paciente atravs do recalque(as
inibies, as tendncias inutilizadas e as suas caractersticas patolgicas) (Cf. FREUD, 1914a,
p.1685).
Para Freud, a melhor forma de refrear a compulso repetio do paciente e transform-la em
um motivo para recordar era atravs do manejo da transferncia. O paciente conseguiria dar
um novo significado a seus sintomas baseado na transferncia e assim substituir sua neurose
40
por uma neurose de transferncia, passvel de ser curada pela anlise. Era preciso conceder ao
paciente tempo para elaborar e dominar a resistncia. Trabalho a ser realizado pelo ego.
Em 1938, Freud escreveu Esboo de Psicanlise, publicado postumamente em 1940. O texto
permaneceu inacabado. Nele, Freud resume e alinha os fundamentos da psicanlise,
reafirmando que o trabalho da anlise se sustenta na associao do analista com o ego
fragilizado do paciente, fortalecendo-o para que possa lidar com as exigncias instintivas do
id e das demandas morais do superego. Para tanto, embora fragilizado, o ego ainda deve
conservar parte de sua coerncia e de sua capacidade de reconhecer a realidade. Aqui Freud
restringe, mais uma vez, a possibilidade de tratamento pela psicanlise aos pacientes
neurticos. Aos psicticos estaria vedada, mesmo que provisoriamente, a ajuda teraputica da
psicanlise em funo, primeiramente, de sua dificuldade em realizar a transferncia e
tambm pela fragilidade de seu ego.
Como dito anteriormente, o termo psicose foi utilizado pela primeira vez por Feurchtersleben,
em 1845. O termo s apareceu na Frana em 1869, ganhando destaque no trabalho de
Mbius29, em 1892, quando o autor diferencia as doenas mentais em psicoses endgenas e
exgenas.
Kraeplin, com seu livro Manual de Psiquiatria, preparou a primeira sistematizao da
disciplina, criando as entidades clnicas. Ele fundiu a mania (como era chamada na poca), a
melancolia, a loucura, e deu a essa entidade clnica o nome de loucura manaco-depressiva.
Do outro grupo faziam parte as psicoses delirantes, que tambm apresentavam aspectos
motores (catatnicos). Este ltimo grupo recebeu o nome de demncia precoce. Para Kraeplin,
a doena mental tinha sua origem sempre em uma questo orgnica, sendo a psicose
decorrente de uma alterao do sistema nervoso.30
Esse era o ambiente cientfico ao redor de Freud na poca em que ele resolveu propor uma
abordagem compreensiva do fenmeno da paranoia. Embora suas elaboraes tericas e sua
prtica clnica estivessem apoiadas no atendimento neurose, em 1910, Freud publicou
Observaciones Psicoanalticas sobre un caso de Paranoia Caso Schreber.
29
41
A preocupao de Freud com o tema no era nova. J em 1895, em uma carta a Fliess, ele
havia elaborado uma tentativa de compreender a paranoia como uma neurose de defesa, cujo
mecanismo principal seria a projeo. Foi a partir dessa ideia que Freud realizou a leitura do
livro Memrias de um Doente de Nervos, do presidente Schreber.
Schreber descreveu com muitos detalhes em suas memrias, seus delrios e fantasias, que
envolviam transformao de seu corpo em um corpo feminino, o medo de ser violentado por
seu antigo mdico, a cpula com Deus e a decorrente concepo de uma nova raa de
homens. Freud, amparado por suas consideraes sobre as neuroses de transferncia, entendeu
que a paranoia de Schreber era resultado de uma defesa contra uma pulso homossexual.
(...) o motivo da doena foi a apario de uma fantasia optativa feminina
(homossexual passiva) que tinha como objeto a pessoa do mdico. Contra tal
fantasia se levantou, por parte da personalidade de Schreber, uma intensa resistncia
e a defesa, que talvez pudesse ter adotado outras formas distintas, escolheu, por
razes que desconhecemos, a de delrio persecutrio. O homem desejado se
transformou em perseguidor, e o contedo da fantasia optativa, no da perseguio.
31
(FREUD,1911, pp.1509-1510, traduo nossa)
Segundo Freire:
Para Freud, todos os casos por ele (e seguidores) estudados tinham como pano de
fundo uma defesa contra o desejo homossexual que se desenvolveu em razo de
algum tipo de frustrao, e que no caso de Schreber a mesma era atribuda s suas
tentativas infrutferas de ter um filho e continuar a linhagem dos Schreber. Ou seja,
no o desejo homossexual em si gerador de paranoia, mas diante de uma
incapacidade de sublim-lo socialmente pela amizade, amor humanidade em
geral ou de reconhec-lo como tal (homossexualidade) tal desejo transforma-se na
mola mestra da defesa e consequente formao da paranoia. (1998, p. 92)
Trs anos aps a publicao desse caso, Freud publicou Sobre o narcisismo: uma
introduo. Nesse artigo ele se ocupou das parafrenias (includas a esquizofrenia e a
paranoia) e as relacionou a uma retirada da libido das pessoas e do mundo externo e que se
voltaria para o prprio sujeito.
Mais tarde, tendo elaborado a segunda tpica, Freud voltou a se ocupar da questo da psicose,
mas agora no mais utilizando como referncia o mecanismo de formao das neuroses, o
31
() el motivo de la enfermedad fue la aparicin de una fantasa optativa femenina (homosexual pasiva) que
tena como pao de fondo nia su objeto en la persona del mdico. Contra tal fantasa se alz, por parte de la
personalidad de Schreber, una intensa resistencia, y la defensa, que quiz hubiera podido adoptar otras formas
distintas, escogi, por razones que desconocemos, la de delirio persecutorio. El hombre aorado se convirti en
perseguidor, y el contenido de la fantasa optativa, en el de la persecucin. (FREUD, 1911, pp.1509-1510)
42
recalque. Ele redefiniu os quadros clnicos a partir das relaes estabelecidas entre as
instncias: ego, superego, id e mundo externo.
No texto Neurose e Psicose, Freud estabeleceu a diferena entre os dois quadros clnicos de
forma esquemtica: A neurose de transferncia corresponde ao conflito entre ego e id; as
neuroses narcisistas, a um conflito entre o ego e o superego, e a psicose, ao conflito entre o
ego e o mundo exterior (1923b, p. 2744)32. No primeiro caso o ego reprimiria as demandas
do id em obedincia s exigncias da realidade externa, enquanto que na psicose, o ego,
dependente do id, se retiraria da realidade que o frustra, criando uma outra, que no
apresentaria as restries da primeira.
O neurtico no negaria a realidade, mas tambm se recusaria a tomar conhecimento dela. O
psictico a negaria e tentaria substitu-la por uma realidade prpria. A conduta de uma pessoa
normal implicaria no movimento, no de negar a realidade, mas de transform-la.
Existe, portanto, entre a neurose e a psicose uma nova analogia, que consiste em que
ambas fracassem parcialmente no trabalho empreendido em seu segundo avano,
pois nem o instinto recalcado pode encontrar uma substituio completa, neurose,
nem a representao da realidade se deixa fundir em formas completamente
33
satisfatrias, psicose. (FREUD, 1924a, p. 2747, traduo nossa)
32
La neurosis de transferencia corresponde al conflicto entre yo y el ello; las neurosis narcisistas a un conflicto
entre el yo y el super-yo, y la psicosis al conflicto entre el yo, y el mundo exterior. (FREUD, 1923b, p. 2744)
33
Existe, pues, entre la neurosis y la psicosis una nueva analoga consistente en que ambas fracasen
parcialmente en la labor emprendida en su segundo avance, pues ni el instinto reprimido puede procurarse una
sustitucin completa, neurosis, ni la representacin de la realidad se deja fundir en formas satisfactorias,
psicosis. (FREUD, 1924a, p. 2747)
43
2. Sndor Ferenczi
Assim como Abraham, Sndor Ferenczi tambm se ocupou de pacientes graves, encontrando
resistncias e dificuldades na aplicao da tcnica psicanaltica clssica. Em funo de suas
observaes clnicas, props alteraes na tcnica, de forma a facilitar o processo teraputico
para esses pacientes.
Segundo Balint:
O grande problema que ocupou Ferenczi praticamente ao longo de toda a sua vida
profissional foi apurar como o analista devia modificar a sua tcnica a fim de
permitir a seu paciente desenvolver a boa espcie e a boa quantidade de amor de
transferncia, que o ajudariam a realizar a adaptao necessria no decorrer de seu
tratamento psicanaltico. (1967, p. xxv)
34
Yet, it was still early in the history of psychoanalysis that Abraham began to treat manic-depressive psychotic
conditions, and addictions. Also earlycame the psychoanalytic interest in character, beginning with Freud
himself, followed by the distinguished contributions of Jones and Abraham. (STONE, 1954, p. 567)
44
Para Ferenczi, tato a faculdade de sentir com (Einfhlung). O uso do tato permitiria evitar
o recrudescimento de resistncias no paciente e evitar exp-lo a sofrimentos desnecessrios.
Da mesma forma preconizava que o analista deveria apresentar suas interpretaes como
proposies, mantendo uma atitude de modstia em relao ao seu saber. Afinal, o analista
passvel de cometer enganos. A parcimnia na interpretao outro ponto que Ferenczi ps
em relevo. Uma vez que as resistncias tivessem sido resolvidas, o paciente realizaria o
trabalho com uma ajuda mnima por parte do analista.
O problema seguinte que Ferenczi teve que enfrentar era o de apurar at onde essa
elasticidade devia ir. Suas experincias precedentes tinham-no familiarizado com
dois modelos: um era o da tcnica clssica, com sua passividade objetiva e
benevolente, sua pacincia aparentemente imperturbvel e ilimitada; o outro era o da
tcnica ativa, com suas intervenes bem dirigidas, fundamentadas na observao
atenta e na empatia. (BALINT, 1967, p. xix)
45
35
Decid, no sin calcular antes la oportunidad, que el tratamiento haba de terminar en un plazo determinado,
cualquiera que fuese la fase a la que hubiera llegado. () Bajo la presin inexorable de semejante apremio
cedieron su resistencia y su fijacin a la enfermedad, y el anlisis proporcion entonces, en un plazo
desproporcionadamente breve, todo el material, que permiti la solucin de sus inhibiciones y la supresin de
sus sntomas. (FREUD, 1914, p. 1943)
46
A tcnica psicanaltica trabalharia, na realidade, com dois princpios opostos: com o aumento
da tenso pela frustrao e com o relaxamento atravs de liberdades concedidas ao paciente
durante a anlise. Para Ferenczi esses dois princpios j seriam operantes, por exemplo, na
associao livre, uma vez que ao mesmo tempo em que pedido que o paciente fale de coisas
que so, muitas vezes, desagradveis, ele tem, simultaneamente, um espao onde livre para
faz-lo.
Sua proposta era discutir o que at ento era chamado de atmosfera psicolgica, ou seja,
refletir sobre a forma de tornar acessvel ao paciente o interesse afetuoso do analista sem
comprometer a relao transeferencial.
Segundo Kupermann:
O aspecto decisivo apreendido no curso das formulaes de Ferenczi, que reside no
recurso a essa categoria empregada pelos estetas do sculo XIX e incio do sculo
XX, a compreenso do campo transferencial como um plano de compartilhamento
afetivo que, por meio do encontro ldico, favorece a produo de sentidos para as
experincias de cada um dos parceiros da anlise. (2008, p. 93)
Como resultado das inovaes tcnicas propostas por Ferenczi, eram observadas melhoras nos
pacientes. Mas no apenas isto; a partir da confiana estabelecida nesse ambiente acolhedor,
em muitos deles reapareciam sintomas histricos corporais, s vezes pela primeira vez na
anlise. Segundo Ferenczi:
No era difcil, em seguida, utilizar esses sintomas para fortalecer ainda mais as
reconstrues realizadas at a, de certo modo a ttulo de smbolos mnmicos
47
corporais, com a diferena, porm, de que o passado, desta vez reconstrudo, aderia
muito mais do que antes ao sentimento de realidade e de objetividade
(Dinghaftigkeit), e, portanto, estava mais prximo, em sua natureza, de uma
verdadeira lembrana, ao passo que at ento o paciente limitava-se a falar de
possibilidades, no mximo de plausibilidade, e suspirava em vo por lembranas.
(FERENCZI, 1929, p. 71, grifos no original)
Para Ferenczi, o material surgido dessas experincias voltava a conferir grande importncia
etiologia traumtica nas neuroses. Outro elemento importante observado que a primeira
reao ao choque era uma ruptura com a realidade (psicose passageira), que podia aparecer
como alucinao negativa (perda da conscincia, desmaio, vertigem) ou como uma alucinao
positiva compensatria, uma iluso de prazer.
(...) sendo inevitvel a regresso, sobretudo nos pacientes gravemente doentes, a
primeira tarefa do analista era favorecer ou, pelo menos, no impedir a regresso do
paciente, ou seja, a repetio dos eventos traumticos na situao analtica. O analista
devia suportar o processo e cuidar atentamente de descobrir a tenso mxima que o
paciente capaz de suportar e de utilizar para o seu trabalho; e cuidar tambm de que
a tenso jamais ultrapasse esse nvel. Ele pensava que isso podia ser realizado se o
analista desse uma resposta positiva s aspiraes, aos desejos e s necessidades do
paciente em estado de regresso. Assim se afastava, de forma resoluta, da regra de
abstinncia preconizada por Freud (...). (BALINT, 1967, p. xxi)
As medidas de relaxamento propostas por Ferenczi terminaram por diminuir a distncia entre
as anlises infantis e as de adultos. A situao acolhedora proposta pelo analista favoreceria a
rememorao, por parte do paciente, das situaes traumticas da infncia, enquanto que a
postura dura do analista, anloga a dos pais do paciente, o levaria compulso repetio.
Para pacientes que em funo de traumas particularmente severos na infncia mantiveram-se
imaturos, os recursos habituais da anlise no seriam suficientes.
48
49
lembrana, em muitos casos era possvel suscitar um material atuado que poderia ser mais
tarde transformado em lembrana.
Essa regresso vivida pelos pacientes durante a anlise aparecia tambm na forma atravs da
qual eram apresentados os contedos associativos.
No raro os pacientes trazerem-nos, muitas vezes em meio s suas associaes,
pequenas histrias compostas por eles, at mesmo poemas ou rimas foradas; alguns
pedem-me um lpis para me presentear com um desenho ou um retrato, em geral
muito primitivo. Naturalmente, deixo-os fazer tudo isso e aceito essas pequenas
doaes para me servirem de ponto de partida para outras formaes fantassticas
que sero mais tarde submetidas anlise. E isso, por si s, no evoca j um
fragmento de anlise de criana? (FERENCZI, 1931, p. 86)
O elemento ldico fez sua apario nas anlises conduzidas por Ferenczi, e aps sofrer alguns
revezes na histria da psicanlise, ser retomado mais tarde por outros analistas, com
implicaes tericas e tcnicas importantes.
3. Melanie Klein
A obra de Melanie Klein est apoiada em sua experincia de anlise com crianas bem
pequenas, o que era uma novidade na poca em que iniciou sua atuao como analista. A
partir de sua clnica, Klein desenvolveu uma teoria que abarcou fases do desenvolvimento
muito primitivas do psiquismo.
Foi o prprio Ferenczi que sugeriu a sua analisanda na poca, Melanie Klein, ocupar-se com a
anlise de crianas. Sua primeira experincia com a anlise infantil se deu com seu prprio
filho, Erich, que sofria inibies de aprendizagem.
Segundo Stone, paralelamente s investigaes realizadas nos primrdios da psicanlise por
analistas como Abraham (tambm analista de Melanie Klein) com pacientes psicticos, a
anlise de crianas levou a importantes mudanas tcnicas e tericas. Acredito que no
suprfluo nesta ocasio mencionar a anlise de crianas como um desenvolvimento
especialprecoce na teoria e tcnica, cujas implicaes se estendem muito alm das aplicaes
clnicas imediatas (STONE, 1954, p. 568, traduo nossa).36
36
I trust that is not superfluous on this ocasion to mention child analysis as an early special development in
theory and technique, whose implications extend far beyond the immediate clinical applications. (STONE,
1954, p. 568)
50
Segundo Petot: somente quando se defrontar, na sua prtica, com os problemas tcnicos e
tericos da psicose infantil, que Melanie Klein ser obrigada a sair em busca de instrumentos
conceituais prprios que permitam sua compreenso (2008, p. 154).
Na mesma poca em que Melanie Klein iniciou seu trabalho como analista de crianas, Anna
Freud tambm o fez, e guardando diferenas importantes em relao primeira. Enquanto
Anna Freud analisava apenas crianas na fase de latncia, acreditando que elas no
realizavam transferncia e que o mtodo utilizado com os adultos no se aplicava a elas, Klein
defendia um manejo similar ao realizado na anlise dos adultos e desaconselhava qualquer
interveno educacional.
Como dito acima, Melanie Klein desenvolveu sua tcnica do brincar atravs de sua
experincia com a anlise infantil de seu prprio filho, Erich. Mais tarde, em 1923, iniciou a
anlise de uma menina de trs anos, Rita. Os atendimentos aconteciam na casa da menina, que
brincava espontaneamente com seus brinquedos. Melanie Klein analisava seu brincar, assim
como havia feito anteriormente com Erich. Foram as crianas que impuseram a Klein o
brincar, que, mais tarde, foi usado deliberadamente como tcnica em seu consultrio.
Certamente, Melanie Klein no tinha nenhuma inteno de privilegiar o brincar em
relao a um outro modo de expresso, mas sua experincia anterior com Erich
ahabituara a compreender o significado das atividades ldicas, e as teses
protokleinianas de 1923 haviam-na armadode uma concepoclaramente formulada
do papel do brincar na gnese das sublimaes; deste modo, podia ter referenciais
nas atividades ldicas de sua pequena paciente e considerar as brincadeiras como
equivalentes das associaes do adulto. (PETOT, 2008, p.88)
Diferentemente de sua contempornea e precursora da anlise infantil, Hermine HughHellmuth, Melanie Klein no concebia o brincar como uma forma de linguagem decorrente
do desenvolvimento incompleto do intelecto da criana, que poderia ser usado para dialogar
com ela, e sim como a traduo deformada de fantasias, transformadas em atos simblicos, da
mesma forma como ocorreria com os sonhos. Nos casos mais graves, a deformao impediria
a liberdade associativa, cabendo anlise seu reestabelecimento.
Em suas caractersticas principais, a tcnica kleiniana de 1923 se ancorava na interpretao do
Complexo de dipo na transferncia, reconhecendo na criana a capacidade de produzir uma
transferncia completa a ser interpretada. Klein apontava, principalmente, a necessidade de
interpretar a ansiedade manifesta na transferncia negativa.
Ela considera, desde sempre, que a ansiedade o resultado da represso e que a
deformao das brincadeiras deve ser posta na conta de uma culpabilidade
51
Mais tarde, Melanie Klein daria mais um passo adiante ao apresentar o caso de uma criana
que no se encaixava no quadro de inibio neurtica descrito acima. Em 1930, publica seu
artigo A importncia da formao de smbolos no desenvolvimento do ego, onde relata o
atendimento de Dick.
O material clnico apresentado nesse artigo inaugura uma nova era. Em termos
histricos, esse o primeiro relato publicado da anlise de uma criana psictica,
onde fica claro que possvel estabelecer um contato analtico e despertar o
desenvolvimento, mesmo quando uma criana no tem fala, nenhuma emoo
perceptvel e apenas um simbolismo rudimentar. (KLEIN, nota explicativa da
Comisso Editorial Inglesa, in Amor, culpa e reparao, 1930, p. 249)
A abordagem que Melanie Klein usar para alcanar Dick j vinha sendo preparada ao longo
dos cinco anos anteriores, atravs de sua experincia de anlise infantil. Isso permitiu que ela
encontrasse rapidamente uma tcnica para atend-lo, e tambm que conseguisse elaborar os
conceitos fundamentais de sua compreenso da psicose infantil.
No artigo em que relata o caso, Klein afirma que (...) o desenvolvimento do ego e a relao
com a realidade dependem da capacidade do indivduo de tolerar a presso das primeiras
situaes de ansiedade, j em um perodo muito inicial (1930, p. 253). Porm certa
quantidade de ansiedade seria necessria para que a formao de smbolos e de fantasia
pudesse ocorrer. Caberia ao ego ser capaz de tolerar a ansiedade e elabor-la de forma
adequada. Caso isto no ocorresse, o desenvolvimento do ego poderia ser inibido. Essas ideias
foram ilustradas no relato que Melanie Klein fez de seu pequeno paciente, Dick, uma criana
que comeou a ser atendida por ela aos quatro anos de idade.
Apesar de sua idade, Dick possua um vocabulrio e as habilidades intelectuais compatveis
com uma criana de 15 ou 18 meses. No demonstrava adaptao realidade ou vnculo
afetivo com ningum de suas relaes. Klein tambm no observou manifestaes de
ansiedade em Dick. Aparentemente o menino quase no tinha interesses e tampouco a
inteno de se fazer entender pelos que estavam sua volta. Possua grande inabilidade fsica
e pronunciada insensibilidade dor. As dificuldades com a alimentao estiveram presentes
37
Processo postulado por Freud para explicar atividades humanas sem qualquer relao aparente com a
sexualidade, mas que encontrariam o seu elemento propulsor na fora da pulso sexual. (LAPLANCHE e
PONTALIS, 2008, p.495)
52
desde o incio de sua vida. Segundo Klein, o menino nunca havia recebido amor verdadeiro
por parte de seus pais.
No momento em que Dick iniciou sua anlise, ele tinha uma bab carinhosa que o
acompanhava, o que parecia ter tido um efeito positivo sobre a criana. Mas seus problemas
fundamentais persistiam.
Durante o primeiro encontro, o menino no demonstrou interesse nos brinquedos que Klein
possua em seu consultrio. Apesar dessa aparente falta de interesse, havia excees: trens,
estaes, maanetas e portas que se abriam e fechavam chamavam a ateno de Dick. Para
Klein, eles estariam relacionados a um desejo de penetrao no corpo da me. Do ponto de
vista kleiniano, a defesa contra esses impulsos destrutivos em relao me seria responsvel
pelo comprometimento de seu desenvolvimento.
A defesa contra os impulsos sdicos dirigidos contra o corpo da me e seu contedo
impulsos ligados a fantasias de coito resultou na suspenso das fantasias e na interrupo da
formao de smbolos (KLEIN, 1930, p. 256).
Uma vez que o simbolismo estava comprometido no desenvolvimento de Dick, fato
observvel no apenas em sua fala empobrecida, mas na sua incapacidade de desenvolver
vnculos afetivos e simblicos com objetos especficos, Melanie Kein encontrou dificuldades
no andamento da anlise.
Sua falta de interesse pelo ambiente em que vivia e a dificuldade de estabelecer
contato com sua mente, como pude perceber a partir de certos pontos em que seu
comportamento diferia do de outras crianas, eram apenas efeito dessa ausncia de
uma relao simblica com as coisas. A anlise, ento, se viu obrigada a partir desse
ponto, que era o obstculo fundamental para se estabelecer contato com o menino.
(1930, p. 257, grifo no original)
O que Klein fez foi nomear para o menino seu desejo de entrar no corpo da me, relacionando
os trens de brinquedo a Dick e a seu pai. Essa interveno gerou na criana ansiedade,
manifesta em seu impulso de esconder-se e perguntar pela bab. No decorrer da anlise, Dick
foi capaz de demonstrar impulsos agressivos em relao aos brinquedos, o que lhe foi
permitido e, em seguida, interpretado pela analista. Sua relao com os brinquedos e com as
brincadeiras realizadas no consultrio com Klein permitiram que ele estabelecesse uma
relao simblica com as coisas. Sentimentos como ansiedade, remorso, pena e o impulso de
reparao comearam a aparecer. medida que a anlise foi lidando com sua ansiedade, Dick
foi desenvolvendo um interesse pelas coisas ao seu redor e por seus nomes.
53
(...) se Dick foi, no fim das contas, analisado, foi justamente porque a criadora da
tcnica do brincar soube considerar esta inafetividade aparente como a mscara para
uma ansiedade inexprimvel, e no hesitou em recorrer a um mtodo de abordagem
visando fomentar na verdade, provocar a vida de fantasia. medida que as sesses
se sucedem, o peso da ansiedade torna-se mais evidente, as interpretaes fazem-na vir
luz, o que permite super-la aps t-la vivenciado. (PETOT, 2008, p. 168)
Aps alguns meses, Dick conseguiu manifestar sinais de afeto por sua me e bab, e
conseguiu estabelecer uma atitude condizente com o complexo de dipo em relao a seu pai.
Segundo Klein, aps seis meses de anlise, Dick parecia comear a criar um vnculo com a
realidade.
Em funo das limitaes simblicas de Dick, Melanie Klein foi obrigada a adaptar sua
tcnica do brincar. At ento a autora s interpretava o material que j havia sido expresso em
vrias representaes. Klein partiu de seu conhecimento psicanaltico, tentando estabelecer
uma via de acesso ao inconsciente do menino.
A originalidade de Melanie Klein reside no fato de ela relacionar a inaptido de
Dick em produzir um jogo simblico com sua inaptido em conservar e manejar
corretamente smbolos verbais, sendo que uma e outra perturbao remetem a uma
distoro mais fundamental de uma funo de representao simblica, cuja
natureza cumpre ento interrogar-se. (PETOT, 2008, p.161)
Sua viso da anlise infantil encontra-se, entre outros numerosos trabalhos, no livro A
psicanlise de crianas, publicado em 1932, onde a autora expe o resultado de seus dez anos
de experincia. Segundo Cintra e Figueiredo:
(...) The Psycho-AnalysisofChildrenainda no traz as grandes inovaes tericas que
comearo a emergir com maior potncia ao longo da dcada de 1930. No entanto,
j constitui uma obra de peso que, segundo a prpria autora, at o fim da sua vida,
lana os fundamentos tcnicos da anlise de crianas mediante o brincar,
apresentados sempre por meio de casos concretos de anlise infantil por ela
conduzidos. (2004, p. 39)
54
Melanie Klein considerava que a diferena entre a anlise de adultos e a de crianas era a
tcnica, no havendo diferena quanto aos seus princpios. A anlise da situao
transferencial e da resistncia, a remoo da amnsia infantil arcaica e dos efeitos da
represso, bem como o desvelamento da cena primria tudo isso a tcnica do brincar faz
(KLEIN, 1932, p. 35).
Mas no foram apenas alteraes tcnicas que derivaram da experincia kleiniana com a
anlise de crianas. A observao das crianas em sua atividade clnica levou Melanie Klein a
reformular algumas concepes freudianas sobre o desenvolvimento infantil.
Em seu artigo As Origens da Transferncia (1952), publicado vinte anos depois de
Psicanlise de Crianas, Klein discutiu em que momento do desenvolvimento da criana as
55
56
Para a autora, o Complexo de dipo teria incio nessa poca. O beb, levado pela ansiedade e
culpa, tenderia a aumentar a projeo de figuras ms e de internalizar 38 as figuras boas.
Tenderia tambm a ligar-se a outros objetos e alvos. A capacidade de simbolizar, isto ,
transferir o interesse, emoes, fantasias, ansiedade e culpa de um objeto para o outro estaria
ligada a esse processo.
Melanie Klein considerava que o autoerotismo e o narcisismo seriam contemporneos das
primeiras relaes de objeto. Isto ocorreria porque os dois fenmenos (autoerotismo e
narcisismo) seriam direcionados ao objeto bom internalizado, enquanto que, para Freud, o
primeiro perodo de desenvolvimento do beb estaria marcado pelo narcisismo, e as relaes
de objeto se estabeleceriam posteriormente.
para esse objeto internalizado que, na satisfao autoertica e nos estados
narcsicos, ocorre uma retirada. Concomitantemente, desde o nascimento est
presente uma relao com objetos, primariamente a me (seu seio). Esta hiptese
contradiz o conceito de Freud de que estgiosautoerticos e narcsicos excluem a
possibilidade de uma relao de objeto. (KLEIN, 1952a, p.74, grifo no original)
Como dito acima, este foi um dos pontos centrais das controvrsias cientficas ocorridas no
interior da Sociedade Britnica de Psicanlise, cujo objetivo era o de discutir as posies de
Melanie Klein e Anna Freud e seus respectivos partidrios em relao teoria e tcnica
analticas. Elas se estenderam entre os anos de 1941 e 1945 e dizem respeito s crescentes
diferenas entre a leitura que Klein havia realizado da obra freudiana, o desenvolvimento de
suas prprias concepes tericas e as implicaes que essas concepes tinham em sua
prtica psicanaltica e as posies tomadas pelo assim chamado grupo vienense, encabeado
por Anna Freud.
Embora as diferenas entre Klein e Anna Freud em relao anlise de crianas j existissem
enquanto Freud era vivo, elas se acirraram em funo da chegada da famlia Freud
Inglaterra em decorrncia da anexao da ustria pela Alemanha. E tornaram-se mais
evidentes aps o falecimento de Freud (Cf. GROSSKURTH, 1992, p. 182).
38
Projeo Termo utilizado por Freud j em 1895-1896 como mecanismo de defesa vinculado, primeiramente
paranoia. No sentido propriamente psicanaltico, operao pela qual o sujeito expulsa de si e localiza no outro
pessoa ou coisa qualidades, sentimentos, desejos e mesmo objetos que ele desconhece ou recusa nele.
(LAPLANCHE e PONTALIS, 2008, p. 374)
Introjeo Termo correlacionado projeo, introduzido por Fereczi em Introjeo e transferncia (1909). O
sujeito faz passar, de modo fantasstico, de fora para dentro, objetos e qualidades inerentes a esses
objetos.(LAPLANCHE e PONTALIS, 2008, p. 248)
57
Anna Freud iniciara seu trabalho analtico com crianas sob a superviso de HermineHugHellmut, acolhendo vrias de suas ideias, entre elas a de que o analista deveria assumir um
papel educativo, que era contraindicado analisar crianas muito pequenas e tambm
aprofundar-se excessivamente no Complexo de dipo, pois isto implicaria o risco de expor a
criana tendncias reprimidas que ela no poderia assimilar satisfatoriamente.
Da mesma forma, Anna Freud considerava que a transferncia no poderia se estabelecer
naturalmente porque a criana ainda estava fortemente vinculada a seus pais, cabendo ao
analista esforar-se por conquistar sua confiana.
Apoiada em sua experincia clnica, Klein afirmava que o superego era encontrado em
crianas muito mais novas do que Freud havia afirmado e que o Complexo de dipo era
decorrente do perodo de desmame. Para Anna Freud, entretanto, o princpio do prazer estaria
preponderante nos primeiros meses de vida. Segundo Melanie Klein,
(...) este ponto de vista no leva em conta a forte relao emocional com a me como
pessoa, que pode ser claramente observada desde pelo menos o incio do segundo
ms. J nessa tenra idade, o beb mostra interesse pela me para alm do processo
de amamentao; interrompe frequentemente a suco para olhar o rosto da me,
sorrir para ela, aconchegar-se no seu colo, brincar com ela; seu interesse se estende
mesmoalm dela, para outros objetos. A ntima compreenso e o contato entre me e
beb, mesmo nessa idade, a maneira pela qual o beb reage e responde s atitudes e
sentimentos da me, o amor e interesse que demonstra, constituem uma relao
objetal. (KLEIN, 1944, p.732)
Outro ponto de discordncia em relao ao grupo de Anna Freud dizia respeito ideia de
fantasia inconsciente. As fantasias inconscientes seriam representantes psquicos dos instintos
de vida e morte e constituiriam o contedo primrio dos processos mentais. Seriam
representaes no verbais e no visuais do objeto e do mundo interno, criadas a partir de
experincias corporais.
A vida psquica propriamente dita, para Anna Freud, s comeava vrios meses aps o
nascimento. Do ponto de vista da tcnica, as crticas abordagem kleiniana se concentravam
na nfase anlise do material transferencial, em detrimento dos contedos dos sonhos,
associaes livres e recordaes. Como para Melanie Klein, os estgios iniciais do
desenvolvimento psquico estavam na origem das situaes patolgicas; as fantasias prverbais tinham uma importncia preponderante frente aos acontecimentos da vida da criana
posteriores aquisio da fala. A anlise da transferncia ganhou um papel central na tcnica
kleiniana.
58
(...) sustento que a transferncia origina-se dos mesmos processos que, nos estgios
mais iniciais, determinam as relaes de objeto. Desta forma, na anlise temos de
voltar repetidamente s flutuaes entre objetos amados e odiados, externos e
internos, que dominam o incio da infncia. (KLEIN, 1952a, p. 76)
59
4. D.W. Winnicott
Para a terapia ocupacional dinmica, Winnicott tornou-se, com o passar dos anos, uma
referncia constante. Isto se deve, principalmente, importncia que sua teoria confere ao
ambiente no processo da constituio psquica. Tambm por conta de sua concepo sobre as
origens dos fenmenos psicticos e do papel desempenhado pelo brincar na tcnica analtica.
Winnicott foi pediatra e analista membro da Sociedade Psicanaltica Britnica. Desenvolveu
seu trabalho em meio s controvrsias entre Melanie Klein e Anna Freud, inicialmente
ocupando um lugar mais prximo ao grupo kleiniano. Sua posio privilegiada como
observador da relao me/beb na clnica peditrica e o atendimento a pacientes psicticos
influenciaram seu estudo sobre o desenvolvimento emocional primitivo que ser apresentado
com mais detalhes neste captulo.
Winnicott foi aluno, supervisionando e colega de Melanie Klein na Sociedade Britnica de
Psicanlise e foi, tambm, analista de seu filho Erich. Winnicott nunca se considerou um
kleiniano, embora tenha sido influenciado pela nfase kleiniana nos elementos primitivos de
agresso nas crianas pequenas. Em suas contribuies tericas, Winnicott foi alm da
influncia recebida, conferindo grande importncia ao meio ambiente no desenvolvimento
infantil e no atendimento aos pacientes severamente comprometidos.
Segundo Rodman (2003), a relao Klein/Winnicott pode ser dividida em dois momentos
distintos, sendo que a chegada dos Freud Inglaterra pode ser considerada uma linha divisria
entre eles. O primeiro momento foi marcado pela superviso de seu trabalho por Klein, pela
anlise de Erich e sua segunda anlise pessoal, realizada por Joan Riviere, seguidora de Klein.
O segundo foi marcado pelas controvrsias entre Klein e Anna Freud nos anos 1940. A partir
desse ponto, Winnicott comeou a mostrar um pensamento cada vez mais independente.
Um dos elementos mais marcantes de sua abordagem em relao ao desenvolvimento
psquico primitivo apareceu durante um seminrio em 1942. Nele Winnicott afirmou que o
beb no existia por conta prpria, mas que, ao se falar dele, tambm se deveria fazer
referncia ao ambiente que o sustentava. Essa ideia esteve presente em todos seus trabalhos
posteriores e est na base de sua teoria de desenvolvimento emocional (Cf. ABRAM, 1997,
pp. 2-3).
Para ele tornou-se claro que o indivduo existia em sua relao com o mundo externo. No caso
dos bebs, a me ocupava um lugar fundamental, provendo o ambiente adequado,
60
61
62
- personalidade esquizoide.
Assim, Winnicott estabeleceu uma relao entre os cuidados maternos (ambiente do beb) e o
desenvolvimento de quadros psiquitricos em uma poca em que as discusses tericas,
principalmente nos anos 1950, privilegiavam o indivduo e seu mundo interno.
Em 1952, apresentou o texto Psicoses e cuidados maternos, onde declarou:
Este um tema muitssimo difcil e estou consciente de que muito do que pretendo
dizer est sujeito a controvrsias. Ainda assim, necessrio explorar as
possibilidades de que a sade mental, no sentido de menos vulnerabilidade aos
estados esquizoides e esquizofrenia, constituda nas etapas muito iniciais,
quando o beb est sendo gradualmente apresentado realidade externa.
(WINNICOTT, 1952, p. 308, grifos meus)
A percepo de que esses quadros se originavam na relao com o ambiente teve como
consequncia uma ampliao da abordagem teraputica. A terapia para esses casos deveria
proporcionar uma adaptao ativa necessidade e construir um respeito pela noo de
processo (WINNICOTT, 1952, pp. 310-311).
Winnicott distinguiu trs tipos de pacientes: os que seriam capazes de funcionar como pessoas
inteiras, e para os quais a tcnica psicanaltica clssica era adequada, os pacientes cuja
personalidade ainda no havia terminado de se integrar, para os quais se acrescentariam
questes de manejo abordagem clssica, e, finalmente, o terceiro tipo, que estaria s voltas
com os primeiros estgios do desenvolvimento emocional, nos quais a estrutura da
personalidade ainda no se havia integrado. Para este ltimo grupo de pacientes, muitas vezes
o manejo deveria ocupar o papel principal.
O manejo adequado permitiria que o paciente regredisse s fases onde ocorreu a falha
original.
preciso incluir na teoria do desenvolvimento de um ser humano a ideia de que
normal e saudvel que o indivduo seja capaz de defender o eu contra falhas
ambientais especficas atravs do congelamento da situao da falha. Ao mesmo
tempo h a concepo inconsciente (que pode transformar-se numa esperana
consciente) de que em algum momento futuro haver uma nova experincia, na qual
a situao da falha poder ser descongelada e revivida, com o indivduo num estado
de regresso dentro de um ambiente capaz de prover a adaptao adequada.
(WINNICOTT, 1954, p. 378, grifo no original)
63
Aqui encontramos, mais uma vez, um eco ferencziano nas posies de Winnicott sobre o
papel da regresso na anlise de pacientes graves.39 Tanto no pensamento de Ferenczi quanto
no de Winnicott, a regresso dependncia traria em si a esperana de que, atravs de um
ambiente adequado, o dano causado pela falha ambiental original pudesse ser superado.
Em Aspectos Clnicos e Metapsicolgicos da Regresso, encontram-se duas
importantes indicaes, que correspondem ampliao, j visvel na poca, do
espectro de atuao dos psicanalistas, da qual a clnica com crianas era apenas uma
vertente (bastante importante, certamente, a ponto de atrair jovens pediatras como
Winnicott para a formao psicanaltica): a de que o processo psicanaltico no
pode ser reduzido a uma tcnica-padro, sendo cada analisando, segundo a sua
singularidade, quem indica o ritmo e os rumos a serem seguidos; alm disso,
que para cada categoria de sofrimento psquico o psicanalista convocado de
modo diferenciado. (KUPERMANN, 2008, p. 96)
39
64
Como vimos acima, a relao que o indivduo poder estabelecer com a realidade externa
dependeria, segundo Winnicott, da qualidade de suas experincias com o ambiente nos
primeiros meses de vida.
No incio, o indivduo no uma unidade. Para o observador externo, a unidade o
conjunto ambiente-indivduo. O observador sabe que a psique individual pode ter
incio apenas num contexto especfico. Nesse contexto o indivduo pode vir a criar
gradualmente um ambiente pessoal. (WINNICOTT, 1952, p.308)
Existiriam dois tipos diferentes de experincias nessa fase muito inicial de desenvolvimento.
Na primeira, a descoberta do ambiente partiria de um movimento espontneo por parte do
beb. Nesse caso, ele no sofreria a perda da sensao de ser. A outra situao descrita
considera que o ambiente age de forma intrusiva, levando o beb a reagir. Ento a sensao
de ser seria perdida e o beb se isolaria como forma de readiquiri-la. Este ltimo tipo de
experincia levaria s distores psicticas no conjunto ambiente-indivduo. Essas
experincias deveriam ser entendidas no tempo, como processos.
Outro aspecto importante no estabelecimento de uma relao com a realidade externa e em
sua diferenciao da realidade interna seria a experincia da iluso. Adaptando-se s
necessidades do beb, a me proporcionaria a ele a iluso de criar justamente o que precisa.
Ao oferecer o seio no momento que o beb est pronto para cri-lo, a me permite que possa
surgir o fenmeno subjetivo seio da me.
Winnicott ocupou-se com esse tema em um de seus textos fundamentais Objetos
Transicionais e Fenmenos Transicionais, de 1951. Para o autor, alm das realidades externa
e interna, existiria uma terceira rea, uma rea intermediria de experimentao para a qual
contribuiriam as duas primeiras. Essa rea seria a substncia da iluso, admitida na infncia e
que, na vida adulta seria inerente arte e religio.
Entre a experincia subjetiva e a objetiva, haveria um caminho a ser percorrido e que teria
incio com a primeira posse no-eu. Um ursinho, uma boneca, a ponta de um cobertor, o
balbucio da criana antes de dormir, todos seriam fenmenos que, potencialmente, ocorreriam
nessa rea intermediria, no fazendo parte do corpo do beb, mas tambm no fazendo parte
da realidade exterior.
Introduzi as expresses objeto transicional e fenmeno transicional para
designar a rea intermediria da experincia, entre o polegar e o ursinho, entre o
65
Winnicott descreveu as caractersticas dos objetos transicionais nos seguintes termos: o beb
assumiria seus direitos sobre ele com a concordncia dos adultos, seria objeto de
demonstraes de afeto, amor e dio, deveria permanecer o mesmo salvo que a modificao
fosse decorrente da ao da criana , deveria sobreviver ao amor e ao dio instintivo,
tambm deveria dar a impresso de calor, textura, vitalidade ou realidade prpria, o objeto
transicional reconhecido como realidade externa pelos adultos, mas no pelo beb; embora
no seja uma alucinao, ele perderia o sentido com o passar do tempo, no sendo esquecido
nem havendo luto por ele.
Sobre a relao entre o objeto transicional e o simbolismo, Winnicott afirmou:
Quando o simbolismo empregado, o beb j pode distinguir claramente entre fato e
fantasia, entre objetos internose externos, entre criatividade primria e percepo.
Mas o termo objeto transicional, segundo a minha sugesto, abre espao para a
possibilidade de aceitar diferenas e similaridades. Creio que haveria utilidade para
um termo que indicasse a raiz do simbolismo no tempo, um termo que descrevesse a
travessia do beb desde a subjetividade at a objetividade. E acredito que o objeto
transicional (a ponta do cobertor etc.) o aspecto visvel dessa travessia em direo
experimentao. (WINNICOTT, 1951, p. 321)
66
Pode-se observar essa sequncia: (1) O sujeito relaciona-se com o objeto. (2) O
objeto est em processo de ser encontrado, ao invs de ter sido colocado pelo sujeito
no mundo. (3) O sujeito destri o objeto. (4) O objeto sobrevive destruio. (5) O
sujeito pode usar o objeto. (1971, p.131, grifos no original)
Essa compreenso sobre o caminho percorrido na relao com o objeto se reflete na posio
que o analista dever ocupar na anlise dos pacientes graves.
Primeiramente, deve-se proporcionar ao analisando traumatizado a regresso
dependncia e a relao de objeto, esta ltima equivalente concepo tradicional
de relao transferencial projeo dos afetos do analisando atualizados sobre a
figura do analista. Porm, com o ganho de independncia do analisando e a
percepo de que o psicanalista se encontra fora da rea do seu controle onipotente,
h uma passagem da capacidade de relacionar-se com o objeto para a capacidade de
uso de um objeto com o qual se pode brincar e, brincando, produzir sentidos
compartilhados inditos para a experincia de si e do campo da objetalidade.
(KUPERMANN, 2008, pp. 101-102, grifos no original)
Outro aspecto que indicaria uma crescente maturidade emocional seria a capacidade de estar
s. O fenmeno apareceria na clnica como um silncio prolongado, ou uma sesso silenciosa,
no representando uma resistncia por parte do paciente, mas a conquista da capacidade de
estar s.
Embora muitos tipos de experincia levem capacidade de ficar s, h um que bsico, e
sem o qual a capacidade de estar s no surge; essa experincia a de ficar s, como lactente
ou criana pequena, na presena da me (WINNICOTT, 1958, p. 32, grifo no original).
Seria atravs da capacidade de estar s na presena de algum no caso da criana pequena,
sua me que esta habilidade poderia ser adquirida. Atravs desses momentos em que o
ambiente pode tornar-se acolhedor e no intrusivo, seria formado o que Winnicott chamou de
self. O self permaneceria secreto e incomunicvel, e o individuo poderia acess-lo nos
momentos de relaxamento e no-integrao.
somente quando s (isto , na presena de algum) que a criana pode descobrir
sua vida pessoal prpria. A alternncia patolgica a vida falsa fundamentada em
reaes a estmulos externos. Quando s no sentido que estou usando do termo, e
somente quando s, a criana capaz de fazer o equivalente ao que no adulto
chamamos relaxar. (WINNICOTT, 1958, p. 35)
67
O objetivo acima descrito no pode ser alcanado buscando-se sentido em experincias que
ainda no possuem nenhum. Segundo Winnicott, seria preciso que o analista pudesse criar as
condies para o paciente repousar, e observar, sem interferir, o absurdo que pode aparecer
em momentos de desorganizao e caos nesse repouso.
Isto nos d indicao para o procedimento teraputico: propiciar oportunidade para a
experincia amorfa e para os impulsos criativos, motores e sensrios, que
constituem a matria-prima para o brincar. com base no brincar que se constri a
totalidade da existncia experiencial do homem. No somos mais introvertidos ou
extrovertidos. Experimentamos a vida na rea de fenmenos transicionais, no
excitante entrelaamento da subjetividade e da observao subjetiva, e numa rea
intermediria entre a realidade interna do indivduo e a realidade compartilhada do
mundo externo aos indivduos. (WINNICOTT,1971a, p. 93)
Em seu livro A Face Esttica do Self (2005), Gilberto Safra discute, a partir da teoria
winnicottiana, uma clnica na qual o objetivo seja permitir ao paciente a experincia de ser.
68
Essa experincia, que aparece comprometida nos pacientes muito graves, como afirma
Winnicott, est ancorada na possibilidade da criana vivenciar o mundo como criao prpria.
Temos, ento, frente a este tipo de fenmeno, uma abordagem que privilegia o
objeto como criao original do sujeito e que o preserva em sua riqueza semntica e
em sua potncia transformadora, sem reduzi-lo a um ou a alguns significados
alcanados por um processo de traduo ou interpretao.
Quando estamos interessados no enfoque do desejo na conduo da anlise de um
paciente, podemos acompanhar suas manifestaes no discurso da prpria pessoa ou
em suas produes, como a psicanlise, desde Freud, nos ensinou. Porm se for
necessrio olharmos para a constituio do self que contemple o prprio ato de criar,
em que o tempo, o espao, o gesto, o objeto, os smbolos so fundamentais em si
mesmos. (SAFRA, 2005, p. 21)
A clnica que deriva dessa concepo privilegiaria o setting teraputico, no como lugar de
cognio, mas como espao de experincia. Nesse contexto, gostaria de introduzir a vinheta
clnica de Luisa, minha paciente em terapia ocupacional por dois anos e meio.
Conheci Luisa em um CAPS-I 40 para o qual tinha sido enviada depois de ter recebido o
diagnstico de autismo. Tinha quatro anos e era filha nica. Dependia da me para se
alimentar e ainda usava fraldas. No utilizava nenhuma palavra para se comunicar.
Manifestava sua satisfao com risos e seu desconforto com um choro bastante sentido.
Luisa frequentava a instituio duas vezes por semana, onde participava de oficinas de msica
e jogos com outras crianas e passava por atendimentos individuais com uma psicloga e
comigo, em terapia ocupacional.
Na sala de atendimento sentava-se de pernas abertas, colocando os dedos da mo nos ouvidos
e nos cantos da boca, como se estivesse usando um telefone, olhando para cima,
aparentemente sem nos ver. Os atendimentos duravam eternos trinta minutos, nos quais eu
tentava estabelecer contato da forma mais delicada possvel. Como ela compartilhava com
outras crianas autistas o gosto por fazer bolas girarem, eu levava as bolas coloridas para a
sala de atendimento e tentava estabelecer um jogo entre ns. Assim que agarrava a bola que
eu havia rolado at ela, virava-me as costas, entretida em fazer as bolas girarem at o fim do
atendimento.
Comecei a preencher o vazio aparente da sala com msica. Cantava as msicas que Luisa
ouvia em outras oficinas enquanto parecia entretida girando sua bola ou o cesto de lixo que
40
69
para ela ocupava a mesma funo. Em alguns momentos, parava de cantar e ela tirava os
dedos dos ouvidos, parecendo esperar pelo prximo som.
Alm da fascinao com tudo que girava tampas, bolas, cestos Luisa tinha se encantado
com bolinhas de sabo. Corria atrs delas pelo corredor da casa, rindo de puro prazer. As
bolinhas de sabo entraram em nossa sala de atendimento e fizeram companhia para as
msicas que agora ela conseguia acompanhar com vocalizaes bem simples. Eu soprava as
bolinhas e Luisa se ocupava de estour-las. Depois voltava correndo na expectativa de que
aparecessem mais.
Um dia vi que ela olhava com interesse para a argola onde eu soprava as bolinhas. Dei a
argola a ela, curiosa para ver o que faria. Imediatamente colocou-a na boca. Nesse instante me
dei conta que Luisa queria sopr-las tambm. Como explicar sem palavras o que fazer? Soprei
levemente em sua mo. Para minha grande surpresa ela entendeu. Soprou sua primeira bola de
sabo para a imensa alegria de ns duas.
Poderamos sintetizar o trabalho realizado em seus atendimentos afirmando que o objetivo
teraputico era o de criar, primeiramente, um ambiente acolhedor e confivel no qual Luisa
pudesse sentir-se suficientemente segura para sair de seu isolamento. As primeiras tentativas
de contato foram atravs da msica, o que, acredito, teve um papel importante para que
pudesse ser criado um objeto subjetivo. Existe uma similaridade entre essa experincia e a
relatada por Safra em A Face Esttica doSelf no atendimento de Ricardo. A melodia torna-se
um meio de comunicao, demonstrando que o objeto subjetivo pode se estabelecer41. Como
vimos acima, para Winnicott, o primeiro objeto seria subjetivo, e na primeira posse no-eu, a
meio do caminho entre a realidade subjetiva e o reconhecimento da realidade externa, estaria
o objeto transicional. Creio que podemos ver as bolinhas de sabo como o objeto transicional
de Luisa.
Minha motivao na clnica era proporcionar a Luisa experincias sensoriais e relacionais
prazerosas, para que o gesto em direo ao mundo partisse dela, o gesto espontneo. A tarefa
com Luisa era permitir que as experincias vividas no atendimento contribussem para a
constituio de seu self. Tarefa que me parecia bastante anterior possibilidade de fazer uso
da palavra. Talvez por isso meu impulso, ao ver o interesse de Luisa por experimentar fazer as
41
O objeto subjetivo nasce da experincia da iluso, dando incio existncia de um sentido de si mesmo. O
objeto subjetivo acontece em um campo de experincia onipotente, onde no h diferenciao entre eu e noeu. (SAFRA, 2005, p. 36, em nota de rodap)
70
bolinhas de sabo, tenha sido um gesto, um sopro em sua mo, a veiculao de uma
experincia sensorial, corporal, no mediada pela palavra, mas efetivamente vivida.
As ideias de Winnicott sobre a rea intermediria da experincia e suas implicaes sobre o
sentimento de estar vivo que possuem tantas implicaes na clnica dos casos difceis
tambm aparecem na obra de Marion Milner com a qual nos ocuparemos a seguir.
5. Marion Milner
A escolha de Marion Milner para compor este trabalho se deve s caractersticas de sua
formao como analista e terica da psicanlise. Embora seu trabalho, at onde pude ver, no
tenha se tornado referncia nos textos de terapia ocupacional no Brasil, Milner desenvolveu
um conceito importante para a reflexo sobre o uso de atividades artsticas no atendimento de
pacientes graves: o meio malevel. O conceito surgiu a partir da articulao de suas prprias
experincias com a pintura e o desenho e sua atuao na clnica como psicanalista.
Posteriormente, alguns autores da psicanlise se ocuparam das implicaes tericas e tcnicas
do meio malevel. Entre eles destacaremos, mais adiante, o trabalho de Ren Roussillon
(2005). O autor discutiu e ampliou as reflexes sobre o meio malevel e considera o conceito
importante para a clnica dos casos difceis.
Uma vez que obra de Marion Milner est profundamente vinculada suas experincias
pessoais e seu trabalho, introduzirei algumas informaes relevantes sobre sua biografia.
Milner estudou psicologia no UniversityCollege London, onde se graduou na dcada de 1920.
Manifestou desde jovem interesse por questes ligadas educao e pelos estudos sobre
concentrao e rverie realizados por Elton Mayo, com quem teve oportunidade de trabalhar
quando ganhou uma bolsa de estudos para a Harvard Business School, nos EUA.
Seu treinamento psicanaltico comeou em 1940, em Londres. Simultaneamente, Milner
realizou observaes de mes e bebs na clnica de Winnicott, no Paddington Green
Childrens Hospital, e comeou a atender seus prprios pacientes.
Foi supervisionada por Melanie Klein e Winnicott, tendo se tornado analisanda, colega e
amiga deste ltimo.
71
A partir de sua prpria vivncia com a produo de desenhos livres, Milner chegou
concluso de que a pintura poderia ser uma forma de restaurar e recriar externamente o que o
indivduo amou e destruiu, ou danificou, internamente. Encontramos aqui uma referncia aos
objetos internos de Melanie Klein.
Em seu texto Situaes de ansiedade infantil refletidas em uma obra de arte e no impulso
criativo (1929), Melanie Klein se utilizou do libreto de uma pera de Ravel para ilustrar a
ideia de que os ataques realizados contra os objetos internalizados do origem ansiedade,
decorrente do medo de retaliao. Nesse contexto, Klein introduziu a histria de Ruth Kjr,
uma mulher que experimentava depresses recorrentes e que descobriu na pintura,
principalmente na realizao de retratos, uma forma de lidar com o vazio que sentia
anteriormente. Para a autora os retratos que Ruth Kjr pintava dos parentes eram uma forma
42
Within the British Society, Marion Milner was closest in temperament and talent to Winnicott. Her farranging visual imagination was always put in service of those intellectual attributes that made her thinking so
original and articulate. (RODMAN, 2003, p. 137)
72
de reparar os danos causados sua me pelo desejo de roubar o contedo se seu corpo e de
destru-la. A ansiedade seria fruto do medo de retaliao por parte do objeto, transformada,
mais tarde, no temor de perd-lo.
Melanie Klein afirma: Na anlise de crianas, quando a representao dos desejos
destrutivos seguida da expresso de tendncias reativas, vemos constantemente que o
desenho e a pintura so utilizados como meio de restaurar pessoas (1929, p.248).
a partir dessa reflexo sobre o papel da pintura e do desenho como meio de restaurar os
objetos internos que Milner comea a desenvolver suas prprias ideias sobre o tema. Mais
tarde encontraremos referncia s contribuies tericas de Winnicott sobre o papel da iluso
e desiluso para o estabelecimento de uma relao com a realidade externa. A autora confere
pintura e ao psicanalista o papel de facilitadores para a aceitao da desiluso, podendo
atuar de forma a enriquecer a relao do indivduo com a realidade externa.
Outro ponto importante em seu estudo sobre a articulao entre a atividade artstica e a
relao com a realidade foi a investigao sobre os estados de conscincia nos quais entrava
ao pintar. Durante a realizao de seus desenhos livres, Milner percebeu que mergulhava
muitas vezes em um estado especial de conscincia que a autora chama de onrica. Mas esse
estado no a afastava do mundo ou inibia sua ao:(...) era quase como jogar um jogo de
psicanalista e paciente comigo mesma, a prpria mo levada ao acaso, a parte observadora da
mente fazendo comentrios sobre o que estava sendo produzido (MILNER, 1950, p. 84,
traduo nossa).43
Milner descreve esse fenmeno como um jogo, criado atravs de duas instncias diferentes:
ideias e ao. O jogo corria sempre o risco de ser interrompido, pois a conscincia onrica era
tentada a desistir de mover a mo que sustentava o lpis e permanecer apenas na fantasia.
Quando esse movimento dialgico entre corpo e mente podia acontecer, os desenhos
conseguiam representar ideias das quais Milner no tinha conscincia prvia.
importante diferenciar esses estados onricos das fantasias e do sonhar acordado, que no
possuem implicaes na realidade externa. Os contedos que apareceram nos desenhos
realizados por Milnerpareciam trazer reflexes sobre problemas centrais do estar vivo. Isto
s possvel, segundo a autora, porque desenhar implica ao. Na fantasia no h ao. Nos
43
(...) it was almost like playing a game of psycho-analyst and patient with oneself, ones hand talked random,
the watching part of ones mind made running comments on what was being produced. (MILNER, 1950, p. 84)
73
desenhos livres, corpo e mente se encontram na ao expressiva. Este encontro parecia ser o
elemento fertilizador do processo.
Milner tambm percebeu que alguns de seus desenhos pareciam falsos e precisavam ser
descartados logo depois de realizados. Isso acontecia quando o esboo se tornava
reconhecvel cedo demais, rapidamente identificado com um objeto. O fato podia ser
explicado a partir da dificuldade em conviver e suportar o caos e a incerteza do que est
emergindo. Uma forma de defesa contra essa incerteza seria tornar o esboo reconhecvel
rapidamente, antes que a ideia que procurava uma expresso tivesse alcanado a maturidade.
Como resultado, aparecia uma falsa certeza, conferida pelo processo intelectual de
reconhecimento.
Evidentemente devemos fazer a distino entre sonhos e realidade, por exemplo, ou
entre fora e dentro, corpo e mente, fazer e pensar. Mas, tendo feito a distino,
necessrio ento juntar as duas partes outra vez, em um jogo e intercmbio rtmico
complexo. E o mtodo dos desenhos livres ilustra ambos, o interjogo e tambm
seus resultados surpreendentes. (MILNER, 1950, p.100, traduo nossa)44
Para Milner, tanto a prtica da atividade artstica quanto sua apreciao cumprem um papel na
expresso e ordenao de sentimentos disruptivos. Ao desenhar, o indivduo procura uma
ordem em seu amor ou dio. Na apreciao da obra de arte, ele pode contemplar a tentativa de
lidar com esses sentimentos, feita por outra pessoa (Cf. MILNER, 1950, p. 120).
Como resultado da realizao de desenhos livres, emergia uma liberdade que no era ilusria,
mas resultado de uma ao, uma atividade que reconhecia a diferena e permitia o interjogo
entre sonhar e fazer.
Outro aspecto importante para que ocorresse essa relao entre as duas instncias diferentes
passava pela extrema maleabilidade do material utilizado; giz, carvo, tinta. Esses materiais,
ao serem manuseados, permitiriam o estabelecimento de um dilogo entre o pensamento e
uma parte do mundo externo, representado pelas marcas no papel. Por isso a arte no seria
apenas a expresso de um sentimento existente a priori, mas uma experincia efetivamente
vivida durante a realizao do trabalho.
44
Certainly one has to make the distinction between dreams and reality, for instance, or between outside and
inside, body and mind, doing and thinking. But having done that, it is then necessary to bring the two halves
together again, in a complex rhythmic interplay and interchange. And the method of the free drawings illustrated
both this interplay and also its surprising results. (MILNER, 1950, p. 100)
74
As relaes do pintor com o mundo externo tambm poderiam ser vistas em termos das
necessidades do indivduo e as necessidades do outro, originalmente, a me. A partir dessa
relao, seriam estabelecidas as bases para um dilogo autntico com o mundo externo.
Quando essa relao falha, resta ao indivduo:
1) negar as necessidades do outro;
2) retrair-se da realidade compartilhada, refugiando-se em fantasias;
3) submeter-se s demandas da realidade externa (Cf. MILNER, 1950, p. 135).
Dessa forma, aparece um grande hiato entre as realidades interna e externa. Essa brecha pode
se abrir em funo da inabilidade dos adultos de se adaptarem ao ritmo diferente das crianas
e das dificuldades de compreenderem seus gestos.
Nesse sentido, seu trabalho se aproxima muito das ideias desenvolvidas por Winnicott sobre a
importncia da iluso da criao do mundo por parte do beb, que deve ser sustentada pela
me para que ele possa desenvolver, mais tarde, uma verdadeira objetividade.
Para Milner, os desenhos livres ofereceriam uma oportunidade de compensar parcialmente a
falha gerada pelos adultos. Os materiais usados giz, carvo, tinta so maleveis e
fornecem uma situao simplificada, na qual o outro pode tomar facilmente a forma de um
sonho.
Por causa disso possvel apropriar-se novamente de uma parte do territrio perdido
da experincia individual, encontr-lo no modo de usar o material, em sua
maleabilidade, apesar de sua irredutvel alteridade, encontrar o outro que
inevitavelmente falha de vez em quando em seus primeiros esforos de alcanar o
estar junto.(MILNER, 1950, p.136, traduo nossa)45
Milner reconheceu que o material poderia servir como uma base essencial para estabelecer
uma forma de relao na qual o self e o outro possam ter espaos de reconhecimento de
suas respectivas necessidades. O analista, para ela, tambm atuaria como esse material
malevel, devolvendo ao paciente seu prprio pensamento de forma mais clara, evitando
introduzir nele suas prprias ideias.
A autora descreveu como as discrepncias que ocorrem no decorrer do tempo entre as
necessidades do indivduo e sua satisfao tero como consequncia o fato de que o que se
45
Because of this one could reclaim some of the lost land of ones experience, find in the medium, in its
pliability yet irreducible otherness, the other that had inevitably had to fail one at times in ones first efforts at
realizing togetherness. (MILNER, 1950, p.136)
75
46
And this was made possible, both in a small way in the drawing, but more fully in psycho-analysis, because
in both the situation has well-defined limits, in neither is one committed to repercussions that action in the real
world brings. (MILNER, 1950, p.139)
76
O pequeno paciente de Milner se tornou capaz de us-la e a todo o ambiente como um meio
malevel. Ao final da anlise, ele disse analista que, quando crescesse, daria a ela um
relgio de papier-mach. Alm de considerar que o relgio podia significar a gratido pelo
fato da analista t-lo ajudado a recuperar sua potncia, Milner viu no gesto uma forma de
comunicar que a maleabilidade do papier-mach era parte do fator teraputico da anlise.
O menino tornou-se capaz de aceitar as caractersticas da realidade na medida em que pde
encontrar uma parte do mundo externo que era malevel, que poderia trat-la como parte de si
mesmo e us-la como ponte entre as realidades interna e externa.
Para Milner a distino entre o mundo interno e externo uma conquista intelectual e afetiva.
Um recurso usado pela autora para refletir sobre essa diferena pensar em termos de
ambiente externo e ambiente incorporado. Alguns de seus desenhos mostram que o ambiente
incorporado se modifica de acordo com os sentimentos individuais, particularmente em
resposta aos sentimentos negados.
Apesar de o ambiente incorporado ter sua origem, seu padro bsico, criado a partir do
ambiente externo original, cada modificao que ele sofre incorporada. O que tomado no
momento da incorporao como material de constituio da psique uma relao, poderamos
dizer, intersubjetiva.
Essa discrepncia entre o ambiente externo e o incorporado poderia ser uma vantagem
biolgica que nos permitiria enfrentar situaes adversas, mas tambm guarda em si a
possibilidade de gerar um tremendo dio primitivo que acompanha a desiluso inerente
condio humana. O dio decorrente da distino que devemos fazer entre sujeito e objeto.
E atravs das artes que essa diviso pode ser superada, conferindo ao sujeito e ao objeto um
tipo particular de unidade.
77
A particularidade do processo artstico consiste em que uma pequena parte do mundo externo
alterada em sua forma natural; ela transformada a partir de uma concepo interna
prpria, e ainda assim permanece como parte da realidade externa.
Uma vez que o objeto , consequentemente, dotado de um pedao do eu, no se
pode mais v-lo da mesma forma que antes, e uma vez que o eu da experincia
interior se tornou enriquecido com um pedao a mais da realidade externa, existe
agora uma relao prxima entre desejos e o que pode realmente existir e, portanto
menos razo para dio, menos desespero por nunca achar nada que satisfaa.
(MILNER, 1950, p.152, traduo nossa)47
A arte no apenas cria uma fuso entre o que e o que pode ser, mas tambm cria um
caminho atravs do qual a realidade subjetiva pode ganhar uma forma externa de maneira a
ser compartilhada, testada, verificada e transformada.
Um dos paradoxos da criatividade elencados pela autora parece ser o de romper a barreira
entre o indivduo e o outro e poder, simultaneamente, manter a diferena. Atravs da
observao dos problemas trazidos pela tentativa de pintar, Milner concluiu que a conscincia
do mundo externo , em si mesma, um processo criativo, um processo imensamente
complexo, de intercmbio entre o que vem de dentro e o que vem de fora, alternando fuso e
separao (Cf. MILNER, 1950, p.171).
Quando Milner publicou seu livro On Not Being Able to Paint, em 1950, Winnicott escreveu:
Psicanalistas esto acostumados a pensar sobre as artes como uma fuga deliberada
do reconhecimento da discrepncia entre dentro e fora, desejo e realidade. Pode ser
um pouco chocante para alguns deles encontrar uma psicanalista chegando
concluso, aps estudo cuidadoso, que essa iluso deliberada pode ser a base
essencial para toda a verdadeira objetividade... Visto que esse o processo atravs
do qual o interno se atualiza em uma forma externa e esta se torna a base, no
apenas da percepo interior, mas tambm de todas as verdadeiras percepes do
ambiente. (WINNICOTT apud SAYERS, 1950, p. xxxix)48
47
Since the object is thereafter endowed with a bit of the me, one can no longer see it in quite the same way as
before; and since the me the inner experience, has become enriched with a bit more of external reality, there is
now a closer relation between wishes and what can really exist and so less cause for hate, less despair of ever
finding anything that satisfies. (MILNER, 1950, p. 152)
47
Psycho-analysts are accustomed to thinking of the arts as will-fulfilling escapes from the knowledge of this
discrepancy between inner and outer, wish and reality. It may come as a bit of a shock to some of them to find a
psycho-analyst drawing the conclusion, after careful study, that this will-fulfilling illusion may be the essential
basis for all true objectivityFor this is the process by which the inner becomes actualized in external form and
such becomes the basis, not only of internal perception, but also of all true perception of environment.
(WINNICOTTapud SAYERS, 1950, p.xxxix)
78
interessante observar o uso que Milner fez de suas observaes sobre a atividade artstica
durante o tratamento de uma paciente esquizofrnica, Susan. Os atendimentos comearam em
1943 e se estenderam por vinte anos. O relato desse caso foi publicado em 1969 e recebeu o
ttulo The Hands of the Living God.
Susan havia sido submetida a um ECT (eletroconvulsoterapia) durante um perodo em que
esteve internada. A partir desse evento, ela parecia haver perdido algo de si mesma, se
queixava da ausncia de sentimentos e de no se importar com nada. Foi encaminhada para
anlise com Milner por Winnicott.
Segundo Letley, Milner percebeu logo que sua experincia prvia no atendimento a pacientes
que sofriam com sintomas neurticos no a auxiliava muito no caso de Susan.
(...) o que ela [Milner] efetivamente dizia ou suas interpretaes no tinham muito
impacto, mas se ela pudesse manter essa atitude de sustentao calorosa, isto
parecia atuar sobre ela, e em uma ocasio Susan pode comear a rir repentinamente
consigo mesma e depois disso pde dizer at logo naturalmente ao invs de sair
49
em um silncio zangado. (LETLEY,2014, p. 106, traduo nossa)
Milner comes to realise that what actually says, or her interpretations, did not have much impact:but if she
could keep to this warm holding mood, (this) did seem to reach her, and sometimes on such an occasion
Susan would suddenly begin to laugh at herself, and after that would say goodbey naturally instead of stalking
out in an angry silence. (LETLEY, 2014, p. 106)
79
Outro aspecto que mobilizou a autora durante essa anlise foi a percepo da necessidade de
vivenciar perodos de no-diferenciao, estados de fuso temporrios como base para todo
trabalho criativo, psquico ou no mundo exterior.
(...) passei a ver o smbolo to frequentemente usado por Susan de alternncia entre
dois crculos e um crculo como uma tentativa de representar visualmente a
percepo desta verdade, uma imagem de sua batalha sobre como encontrar um
interjogo frtil entre dualidade e unidade, o estado de unidade sendo tambm de
indeterminao de limites, um estado que me parecia ser certamente o mesmo sobre
o qual Freud havia se referido como sendo o sentimento ocenico. (MILNER,
51
1969, p.276, traduo nossa)
50
I did feel that the primary function was, as I have said, to serve as a kind of bridge towards her acceptance of
this otherness of the external world; through the very fact that they had real existence in the outer world and at
the same time, in their content and their form, came entirely from herself and her inner world, they were a nondiscursive affirmation of her own reality. (MILNER, 1969, p. 269)
51
(...) I came to look on Susans so-frequently used symbol of the alternation between two circles and one
circle as an attempt to portray visually a realization of this same truth, a picture of her battle over how to find a
fertile interplay between a state of two-ness and one-ness, the state of indeterminacy of boundaries, a state which
seemed to me to be sure the same as that which Freud talked about as the oceanic feeling. (MILNER, 1969,
p.276)
80
estado era a existncia de um ambiente que assegurasse a proteo contra intruses. Nas
palavras de Milner, um enquadramento protetor (protective framework).
Eu tambm estava interessada nos aspectos mais internos do enquadre, quer dizer,
em aprender como atingir estados mentais concentrados atravs dos quais criamos
nosso prprio enquadre interno, enquadre de referncia, essencial em toda
produtividade mental, seja criando ideias ou trabalhos de arte, um estado no qual
sustentamos um tipo de espao interior, mas eu ainda no havia visto que uma das
razes primitivas desta capacidade poderia ser a experincia de ser sustentado nos
braos da me at que Susan me trouxe o desenho que ela havia feito depois do
52
ECT. (MILNER, 1969, p.277, traduo nossa)
O desenho ao qual Milner se refere foi levado analista em 7 de janeiro de 1952. Trata-se da
imagem de uma mulher carregando uma criana, mas que, ao mesmo tempo, parece sustentar
a si mesma. Segundo a autora, o desenho poderia ser visto como um smbolo da fuso
me/filho, mas tambm como uma forma de tornar consciente o fato de que o mundo externo
da criana o mundo interno da me.
Para Milner, atravs da comunicao com o material do desenho e com os smbolos criados
no papel, Susan estabeleceu os fundamentos para comunicar-se com nveis mais profundos de
si mesma, comunicao que havia sido interrompida aps o ECT.
Retomemos o conceito de meio malevel criado por Milner uma vez que as reflexes em
torno de sua importncia para a atividade representativa desenvolvidas por Roussillon (2005,
2012) aprofundam a discusso em torno do tradicional uso de atividades da terapia
ocupacional com pacientes psicticos.
At onde pude verificar, no h referncias ao conceito de Marion Milner nas publicaes de
terapeutas ocupacionais psicodinamicamente orientados. A nica meno que encontrei ao
trabalho da autora aparece no livro Psychoanalytic Thinking in Occupational Therapy (2013),
no artigo de Margaret Daniel, The Relational Space of Supervision, no qual a autora utiliza
o conceito de enquadre (frame) de Milner para discorrer sobre a importncia da superviso
para a formao da terapeuta ocupacional.
J para Brun e Roussillon (2012), o conceito chave para o tratamento de pacientes graves.
Segundo Brun (2012), as prticas teraputicas que se utilizam de mediao, como
52
Also I had been interested in more internal aspects of the frame; that is, in learning how to achieve
concentrated states of mind in which one creates ones own inner frame, frame of reference, as essential in all
mental productivity, whether creating ideas or works of art, a state in which one holds a kind of inner space; but
I had not yet seen that one of the earliest roots of such capacity might be the experience of being held in ones
mothers arms until Susan brought me the drawing that she had done after the ECT. (MILNER, 1969, p.277)
81
modelagem, desenho, pintura, teatro etc., carecem de articulao terica, embora tenham se
constitudo como eixo principal das psicoterapias institucionais. Elas tenderiam a se apoiar
empiricamente nos progressos de seus pacientes sem definir efetivamente quais seriam os
processos de transformaes dinmicas em jogo.
Para Brun, o interesse da psicanlise em estudar as terapias que se utilizam de mediao est
no fato de elas viabilizarem o trabalho teraputico com pacientes cujo processo de
simbolizao est comprometido. O meio malevel permitiria a inscrio de experincias
primitivas em registros anteriores aquisio da linguagem verbal, como a linguagem do
corpo, do afeto e a colocao em jogo da sensorialidade e motricidade, particularmente
solicitadas nas abordagens que utilizam a mediao teraputica (Cf. BRUN, 2012, pp. 9-10).
Segundo a autora, e como vimos anteriormente, as primeiras psicanalistas a introduzirem a
mediao na anlise infantil com o objetivo de substituir as associaes verbais ausentes
foram Anna Freud e Melanie Klein. Porm coube a Winnicott, com o jogo do rabisco,
desenvolver uma tcnica especfica de uso do desenho, situada no campo dos fenmenos
transicionais e que utilizava de forma integrada transferncia e contratransferncia no mesmo
processo.
A partir da teoria da transicionalidade, a obra artstica pde comear a ser vista como um
objeto transicional, ocupando uma posio intermediria entre a realidade interna do sujeito e
a realidade compartilhada. Por isso Brun v a teoria winnicottiana como precursora das atuais
prticas teraputicas de mediao, uma vez que:
(...) permite ver a obra ou a produo como uma possvel inscrio de movimentos
pulsionais pela elaborao de uma forma externa ligada a um modo de expresso
que engaja o corpo, dentro de uma dimenso visual, sonora, ttil ou cinestsica, de
53
acordo com as artes. (BRUN, 2012, p. 13,traduo nossa)
O conceito de meio malevel se alinharia com essa posio winnicottiana. Seu papel essencial
consistiria em permitir o acesso a processos de simbolizao a partir da sensorialidade.
53
() il a permis denvisager loeuvre ou la production comme une possible inscription des mouvements
pulsionnels par llaboration dune forme externe lie un mode dexpression qui engage le corps, dans une
dimension visuelle, sonore, tactile ou kinesthsique selon les arts. (BRUN, 2012, p. 13)
82
Segundo o autor, isto seria verdadeiro para as experincias infantis (principalmente as muito
precoces) e para as experincias traumticas da primeira infncia, em funo da imaturidade
da psique infantil, da intensidade das experincias que a percorrem, da frgil capacidade de
sntese da qual ela capaz, principalmente antes da aquisio da linguagem verbal, aliada
caracterstica potencialmente traumtica da sexualidade infantil (Cf. ROUSSILLON, 2012,
pp. 26-27).
54
(...) le rle essentiel du mdium mallable (au double sens du matriauet du thrapeute) consiste permettre
que la reprsentation sensorielle puisse se rflechir em reprsentation dtat du sujet. (BRUN, 2012, p. 76)
55
La complexit de la matire premire, son caractre largement inconscient et nigmatique, a pour effet
quelle ne peut tre immdiatement intgreable. Elle est complexe parce quelle mle le dedans et le dehors, le
moi e lobjet (elle linterface des deux). Elle mle donc facteurs objectifs et subjectifs, ceux de
lenvironnement et ceux du sujet. Sans travail de diffrenciation, elle est ainsi toujours plus ou moins menace
de confusion. (ROUSSILLON, 2012, p. 26)
83
56
56
(...) o que forma o contedo concreto de um ato de pensamento. (LALANDE apud LAPLANCHE e
PONTALIS, 2008, p. 448)
57
Segundo Laplanche e Pontalis (2008), a distino entre representao de coisa e representao de palavra teria
sua origem nas pesquisas de Freud sobre as afasias. Representao-coisa consistiria em uma representao
derivada da coisa, e, portanto, iminentemente visual, enquanto que a representao-palavra derivaria de uma
experincia acstica. O sistema inconsciente compreenderia apenas representaes-coisa, enquanto que o sistema
pr-consciente-consciente compreenderia a ligao entre representao-coisa e representao-palavra.
84
Roussillon (2005) descreve cinco propriedades do meio malevel que permitiriam que
adquirisse seu valor teraputico: ele deveria ser indestrutvel, ao mesmo tempo possuir uma
extrema sensibilidade, seria capaz de tomar todas as formas, estaria incondicionalmente
disponvel e possuiria um carter vivo.
Em relao escolha do meio, Roussillon afirma que ele deveria haver uma adequao de
suas caractersticas aos sistemas perceptivo-sensrio-motor do sujeito que o utilizar. O meio
deveria permitir que o indivduo encontrasse o que capaz de criar. Cada meio privilegiaria
um determinado ganho, em funo do tipo de estmulo sensrio (ttil, visual, olfativo etc.) que
oferece. Suas caractersticas implicariam, induziriam ou acolheriam um tipo especfico de
transferncia (Cf. ROUSSILLON, 2012, p. 31).
58
Cette mise em forme de lexprience subjective, de la matire premire psychique, constitue une exprience
subjective spcifique que taye tout le travail psychique de la subjectivation, celle qui prside la organisation
dune reprsentation de la reprsentation et dont lessence consiste trouver-crer des reprsentantsreprsentations de lexprience subjective. Cette exprience subjective singulire, em presence du soignant,
ouvre la possibilit dum traitement reprsentatif de la zone traumatique du sujet. (ROUSSILLON, 2012, p. 30)
85
Segundo Roussillon, o meio deve poder representar no apenas o que ele simboliza, mas a
prpria atividade representativa. Outro ponto importante seria referente livre utilizao do
meio para simbolizar por parte do paciente.
Para o autor, essas condies pressupem uma certa atitude interna por parte do terapeuta.
Este apresentar o meio, porm o paciente deve ser capaz de apropriar-se dele. A atividade
no interpretada em termos de contedo, o que poderia criar resistncias simbolizao,
mas estaria centrada na otimizao do uso do meio e na sobrevivncia e manuteno do
processo de simbolizao. Os nicos encorajamentos a serem oferecidos por parte do
terapeuta seriam no sentido de facilitar a utilizao do objeto e da representao. Nessa
proposta de atendimento clnico a nfase est colocada no processo.
O modelo de trabalho clnico sugerido por Roussillon se assemelha ao jogo do rabisco
winnicottiano. O terapeuta realizaria um trabalho de coassociao, ligando-se cadeia
associativa do paciente, respondendo por associao ao que proposto por ele, o paciente
respondendo por sua vez associao do terapeuta... A partir desse dilogo que a
simbolizao poderia apropriar-se da experincia traumtica transferida no setting teraputico.
As proposies de Roussillon para uma teorizao sobre as terapias que se utilizam de
mediao se ajustam terapia ocupacional, uma profisso de cuidado definida, justamente,
pela utilizao de mediaes.
O conceito de meio malevel de Milner e as formulaes tericas realizadas por Roussillon e
Brun a partir dele permitem um novo olhar sobre o uso de atividades no setting teraputico da
terapia ocupacional. Juntamente com a posio do terapeuta que se dispe a sustentar o
enquadre, as atividades se constituiriam como eixo a partir do qual o paciente convidado a
se apropriar de sua experincia subjetiva.
86
III
TERAPIA
OCUPACIONAL
PSICANLISE:
87
88
89
90
possa contar a sua prpria histria. (BENETTON, 1999, pp. 55-56, grifos no
original)
Podemos estabelecer um paralelo entre a ideia da composio de uma trilha associativa com o
conceito de Freud de construo, em que, a partir de fragmentos de lembranas do paciente,
o analista pode ajud-lo a reconstruir parte de sua histria. A diferena estaria no fato de que
as associaes propostas aqui so vividas, experenciadas nas atividades executadas.
Benetton ilustra a composio da trilha associativa com o relato do caso clnico de S. G.
O paciente foi encaminhado para atendimento em terapia ocupacional aps uma internao
que teve durao de vinte dias. A internao ocorreu depois de um perodo de quase dois anos
em que S. G. havia permanecido em seu quarto, praticamente sem sair, sem falar com
ningum. O encaminhamento para a terapia ocupacional se deu, aparentemente, em funo da
dificuldade do paciente em manter um dilogo e do interesse que havia demonstrado antes da
doena em atividades expressivas. S. G. tinha sido aluno de uma faculdade de artes plsticas,
por apenas um ms. Os atendimentos de S. G. em terapia ocupacional se estenderam por cinco
anos. Paralelamente, o paciente continuava com acompanhamento mdico.
Apesar de o caso de S. G. conter vrios elementos interessantes para discusso, darei
preferncia, neste relato, aos acontecimentos que explicitam a proposta da trilha associativa.
A numerao que aparece associada aos trabalhos de S. G. descritos a seguir permanece fiel
que consta no livro de Benetton com o objetivo de evitar confuses.
Nos primeiros encontros, Benetton pediu que S. G. desenhasse a figura humana como
tentativa de iniciar associaes. Os primeiros desenhos de S. G. foram realizados em papel
sulfite alpis grafite. Neles apareceram as imagens de um menino, uma famlia, uma casa,
uma rvore. Depois de desenhar, S. G. conseguia falar sobre as figuras que havia desenhado,
associando-as a experincias de sua infncia, porm seus relatos eram desprovidos de afeto.
A primeira figura intrigante que S. G. faz aparece em seguida retomada da terapia aps as
frias da Benetton. Logo no incio de seu atendimento, S. G. comunicou terapeuta que havia
decidido acampar sozinho. Seus pais o levariam at Parati, onde ele acamparia no quintal de
uma conhecida. Preocupada com o fato de que a viagem fosse uma retaliao por sua ausncia
durante as frias e com a forma evasiva com que S. G. havia tratado essa viagem para Parati
91
durante seu atendimento, a terapeuta pediu para que os pais fossem v-lo durante o fim de
semana. S. G. acabou por voltar com eles para So Paulo.59
Na primeira sesso aps esse evento, S. G. faz, com muito cuidado e em silncio, o desenho
de uma mulher-peixe (Figura 8). Ao seu lado, a terapeuta fazia trabalhos manuais e falava
sobre eventos culturais para incentiv-lo a retomar sua vida social.
No desenho, a figura tem as pernas de mulher, porm, do tronco para cima, trata-se de um
peixe que olha na direo do observador. A mulher-peixe parece estar em um deck, em um
canto do papel existe um bote, ao longe se v o mar. S. G. levou dez sesses para termin-lo.
Ao final do trabalho, no conseguiu estabelecer associaes com o desenho.
O desenho seguinte foi realizado com lpis de cera. Em meio a uma paisagem um tanto
abstrata, aparece uma cabea de animal de perfil; nele, um grande olho observa (Figura 9). S.
G. continuava sem poder dizer nada sobre os trabalhos. Para a terapeuta era surpreendente que
algum que falasse de forma to desprovida de afeto sobre sua biografia pudesse fazer
desenhos com tamanha carga emocional. Os desenhos comearam a ser guardados em uma
pasta para que pudessem ser revistos. O terceiro desenho dessa srie mostra uma sequncia de
casas. No h ningum na rua, as janelas e portas das casas esto fechadas. No canto do papel,
uma pessoa olha para a paisagem (Figura 10).
Paralelamente realizao de seus trabalhos, S. G. comeou a discutir na terapia
possibilidades de uma formao profissional e a conversar sobre suas primeiras experincias
sexuais.
O quarto desenho que usarei na descrio da composio da trilha associativa realizada por
Benetton representa uma cabea de homem, parecido a um cigano, olhando de perfil para
mulheres que esto diante dele; elas se assemelham a sereias nadando na gua. Sobre a cabea
da figura masculina, existe um chapu de onde surgem vrias rvores. Embaixo da cabea do
cigano, parece haver uma barraca de praia (Figura 11). Segundo Beneton, esse trabalho
inaugurou uma nova fase na terapia.
Pela primeira vez [S. G.] diz que um desenho tem a ver com um fato vivido. Contame que o cigano umsujeito que ele conhece. Que o desenho tem uma histria e que
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Mais tarde S.G. pde contar que tinha planejado suicidar-se em sua viagem a Parati. O fato de os pais terem
voltado para busc-lo por indicao da terapeuta levara S.G. a pensar que ela era mgica, porque sabia que ele
iria se matar.
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essa histria foi a motivao para fazer o tal desenho. Quando pergunto se ele quer
me contar a histria, diz que no.
Procuro ento trabalhar com o aqui e agora, fazendo uma relao entre esse trabalho
de algum que espia (Figura 10), vou perguntando e mostrando as diferenas e
semelhanas. O algum que espia eu mudo para algum que olha. No primeiro
trabalho o personagem tem os olhos semicerrados, espiando uma paisagemque no
tem viva alma. Tudo parece morto, est parado. As portas e janelas esto fechadas,
as cores so plidas, as rvores esto sem copa, ou mortas, ou podem ser poste. Ele
participa dizendo que da cabea do cigano (Figura 11) saem pessoas, e que na
cabea h uma floresta. H ainda sereias na gua.
S.G. vai tecendo comentrios sobre os detalhes da Figura 11, salientando em algum
momento que gosta de sereias, que so misteriosas, que somem no mar. Fica algum
tempo em silncio, esperando, a meu ver, que eu fale. Digo que talvez esteja
falando-me da mulher, o que o leva a associar com a mulher-peixe (Figura 8).
Nesse momento, pela primeira vez sinto-me autorizada a usar as atividades como
meio de comunicao. H uma permisso de S.G. para entrar em contato com coisas
dele atravs dessa forma de expresso. Sugiro revermos todos os seus trabalhos.
(BENETTON, 1999, pp. 91-92)
Ao rever o livro,Benetton afirmou que Trilhas Associativas pode ser vista como uma tcnica
de anlise de atividades da qual pode emergir uma narrativa sobre uma relao em terapia
ocupacional.
Com a proposta terico-clnica das Trilhas Associativas, a autora procura descrever
um processo dinmico entre trs termos (terapeuta-sujeito-atividades) para a
constituio de um caminho associativo, possibilitando que o procedimento Trilhas
Associativas seja utilizado como processo de anlise de atividades. Nessa
construo, as funes entre os termos criam um certo campo de foras dinmico.
(TEDESCO, 2007, p. 159)
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I Vinheta:
Nos primeiros encontros com Paula tentei estabelecer contato atravs de alguns jogos
disponveis no consultrio. Ela logo se revelou uma menina inteligente e observadora.
Aprendia com rapidez as regras dos jogos e, embora manifestasse certa ansiedade, conseguia
esperar quando era minha vez de jogar. Enquanto jogvamos, repetia os dilogos dos
desenhos animados que assistia em casa.
Observando a rapidez com a qual aprendia, propus a realizao de um pequeno bordado, bem
simples, em talagara, com fios de l colorida. Os trabalhos manuais eram atividades
cotidianamente exercidas por sua me e irms. Paula estava habituada a v-las trabalhar e no
teve dificuldade em repetir meus movimentos. Durante o perodo em que bordava, manteve-se
pela primeira vez em silncio. Eu apenas intervinha quando ela cometia algum erro. Paula no
resistia minha interveno, mas mostrava-se ansiosa em retomar o trabalho.
Quando este ficou pronto, sua me transformou-o em uma bolsa, que Paula fazia questo de
levar para onde quer que fosse.
A partir desse trabalho, Paula passou a vir aos nossos encontros esperando encontrar uma
atividade manual para realizar e lhe ensinei a fazer ponto cruz. Para que a atividade fosse
capaz de ser integrada ao seu cotidiano, como havia acontecido anteriormente com a bolsa,
sua me e eu fizemos um projeto conjunto. Ela bordaria em ponto cruz jogos americanos que
poderia usar para tomar lanche assim que estivessem prontos. Os diferentes padres de
bordado seriam um desafio adicional e, desta vez, sua av materna se envolveria fazendo o
acabamento do trabalho mquina.
Durante semanas Paula bordou ao meu lado, desta vez me entregando espontaneamente o
bordado para corrigir quando percebia que algo estava errado. Quando um dos jogos estava
terminado, sua me levava para a av e esta finalizava o trabalho. De repente muitas pessoas
estavam envolvidas em suas atividades.
Ao terminar mais um jogo, perguntei-lhe: E este, para onde vai?. Pela primeira vez
estabelecemos, mutuamente, um dilogo atravs de palavras. Paula me respondeu: Casa da
vov!.
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II Vinheta:
Paula havia se alfabetizado, era capaz de escrever seu nome, de suas irms e papai e
mame. Falava em ingls cada vez menos. Tinha um pequeno repertrio de palavras em
portugus que ia ampliando devagar. Por questes de organizao familiar, seus atendimentos
comearam a acontecer em sua casa.
Seus desenhos estavam muito expressivos. Durante alguns meses desenhei ao seu lado, em
minha prpria folha de papel, e Paula, observando, ia recriando contedos da histria que
havia escutado. Mesmo se tratando de uma cpia, seus personagens tinham caractersticas
muito prprias. Nos desenhos livres Paula fazia uma figura humana que chamava de
menina, com um borro retangular colorido, semelhante a uma porta, atrs. Com o passar
do tempo esse borro foi se transformando em uma casa com portas e janelas. A casa de Paula
era sempre pintada de azul.
Uma vez que a prpria Paula havia trazido a temtica da casa, a equipe que a atendia props
como atividade a confeco de uma casa com palitos de sorvete. A casa ganhou cmodos,
janelas e um telhado removvel para que ela pudesse ver o que havia l dentro. Tambm
construmos mveis que Paula mesma ia sugerindo, mesas, cadeiras e at livros de papel para
pr nas estantes.
Um dia, quando cheguei para o atendimento, vi sua casa de palitos em cima de sua mesa
pintada inteiramente de azul, como em seus desenhos. Sozinha, sem que ningum a visse,
havia pintado suas paredes com guache, apropriando-se da construo coletiva.
III Vinheta:
Paula j tinha quase 15 anos e participava de atividades em centros de convivncias, andava
de metr e os pais contaram que pela primeira vez conseguiram ir praia com ela e descansar.
Em vez de sair andando sem destino, como fazia antes, Paula entrava no mar ou brincava na
areia, controlando com o olhar onde estavam seus pais.
Seu quarto, coberto com psteres de personagens da Disney, contrastava com a adolescncia
que aparecia na vontade de pintar as unhas e de escolher as roupas. Em conversa com seus
pais, decidimos que era hora de transformar seu espao na casa. A princpio seus pais
resistiram ideia. Tinham receio de que se repetissem situaes em que o DVD de um filme
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ou revista desaparecia e Paula manifestava forte ansiedade. Acreditando que ela j havia
ampliado muito suas referncias e que uma garantia do sucesso da operao seria envolvla na reforma do espao, foi decidida a mudana. Com cada uma das profissionais, Paula
realizou uma atividade relacionada ao seu quarto novo. Comigo, bordou a colcha de sua cama.
Em um tecido comprado especialmente para esse fim, desenhamos muitas figuras que fomos
bordando em ponto de cadeia60. Ela bordava uma figura enquanto eu trabalhava em outra.
Quando os trabalhos ficaram prontos, a me suspendeu durante uma semana os atendimentos
para pintar o quarto. Ao reiniciar os atendimentos fui recebida na porta por Paula, que estava
excitadssima. Eu disse que estava curiosa para ver como tinha ficado seu quarto e ela correu
para me esperar l dentro. Durante a semana o quarto fora pintado, e sua me e ela fizeram
juntas figuras com estncil ao longo de toda a parede.
Paula se deitou na cama e comeou a enumerar vrias pessoas: seus pais, irms, avs,
terapeutas... a lista era longa. Quando acabou eu lhe disse: Veja s quantas pessoas que
gostam de voc!, e ela me respondeu em ingls. Mas, desta vez, usando para se expressar
com muita preciso, uma msica dos Beatles que estava aprendendo a tocar no teclado: All
you need is love!.
Enquanto os jogos tiveram como funo, primordialmente, o estabelecimento de um vnculo
entre ns, considero que o incio de sua histria na terapia ocupacional est no momento em
que Paula aprende a bordar, e fazendo-o pode finalmente silenciar. Paula conquistou neste
espao a possibilidade de estar s na presena de algum. Como afirma Roussillon:
na experincia da solido paradoxal, nesse duplo modo de presena da me, que se
constitui certamente a matriz de uma tpica interna, de um espaamento interno. a
que o verdadeiro simbolismo comea a se constituir, no fato de uma coisa comear,
no espao interno, a ser ela mesma a, ao mesmo tempo, outra coisa. (2006, pp. 9091, grifos no original)
60
Ponto de cadeia para ser realizado, a agulha deve ser inserida no mesmo lugar de onde saiu da ltima vez, no
arremate do ponto anterior. O resultado se assemelha realmente a uma cadeia de elos firmemente conectados uns
aos outros, onde o posterior depende do anterior.
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A lenta transformao do esboo de uma porta atrs dos personagens que Paula desenhava,
em uma casa efetiva, pode ser vista como um smbolo de sua presena cada vez maior na
realidade compartilhada. Ao dar-lhe a oportunidade de constru-la e mobili-la, Paula pde se
apossar de mais uma parcela da realidade a partir de um movimento prprio. Podemos fazer
referncia aqui ao conceito de meio malevel de Marion Milner. Os desenhos e a atividade
de construo da casa foram os meios maleveis a partir dos quais Paula pde impregnar a
realidade com seu mundo interno, criando uma ponte com o mundo externo. Seus
atendimentos se constituam no jogo associativo entre terapeuta/paciente que se refere
Roussillon (2012). As propostas de atividades se seguiam s associaes sinalizadas por
Paula. Permitiram que ela conseguisse simbolizar o caminho construdo em terapia. Os elos
bordados com ponto de cadeia em sua colcha constituem uma imagem bonita e acurada do
processo associativo que ocorreu ao longo de quase cinco anos de atendimento. Se, pensando
com Roussillon (2012), o meio malevel deve conter as caractersticas sensoriais apropriadas
de forma a refletir a prpria atividade representativa, no poderamos encontrar uma imagem
melhor do processo vivido por Paula. Considero que com a transformao de seu quarto, um
trabalho que envolveu toda a famlia e os terapeutas, Paula pde integrar as experincias
vividas e verbalizar o afeto e a gratido por um espao construdo objetiva e subjetivamente.
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IV CONSIDERAES FINAIS
Sobre o mesmo tema, Roussillon afirma que todos os dispositivos de cuidado so derivados
sofisticados dos dispositivos sociais espontneos do campo cultural, artsticos ou artesanais
que sustentam a atividade de simbolizao. Destes, o autor distingue trs tipos: os dispositivos
sociais ou institucionais, os dispositivos artsticos ou artesanais e os dispositivos da anlise,
que utilizam a transferncia como forma de favorecer a atividade de simbolizao. Os
dispositivos de mediao (msica, pintura, desenho modelagem, culinria etc.), tais como
utilizados na terapia ocupacional, seriam derivados do campo cultural e teriam como objetivo
materializar a atividade de simbolizao (Cf. ROUSSILLON, 2012, pp. 24-25).
Ao longo desta dissertao, ocupamo-nos de duas reas de atuao psicanlise e terapia
ocupacional orientadas para o cuidado em suas diversas formas, como sustentao e
conteno, como possibilidade de reconhecimento pelo outro, como interpelao, o que
permite a criao de movimento como possibilidade do sujeito apropriar-se de sua prpria
subjetividade.
Vimos como a terapia ocupacional, profisso criada sob uma perspectiva funcionalista no
incio do sc. XX, caracterizada pelo uso de atividades em um setting teraputico,
fragmentou-se em uma srie de abordagens diversas em busca de um reconhecimento
cientfico de sua atuao. Essa fragmentao, decorrente da perda precoce de sustentao
terica, talvez fosse inevitvel. Tambm podemos perceber uma desvalorizao crescente na
prpria profisso das atividades, uma vez que estas so vistas como um recurso menor.
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Nos casos graves em sade mental a tarefa parece ser justamente a de criar um espao seguro
para que o paciente experencie e vivencie o indito que lhe permita comear a ser. Esse
espao implica em uma valorizao dos fatores corpreos, sensoriais, afetivos e da ao como
possibilidade de simbolizao e apropriao de si.
Trata-se de uma concepo de campo simblico que vai considerar importante no
tanto o significado de um determinado smbolo, mas fundamentalmente sua
possibilidade de veicular uma experincia, uma vivncia. a funo simbolizante que
permitir ao indivduo seu atravessamento nas diferentes modalidades de estar no
mundo: do estado subjetivo realidade compartilhada. (SAFRA, 2005, pp. 23-24)
Esta parece ser a principal tarefa, partilhada por terapeutas ocupacionais e psicanalistas no
campo da sade mental.
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