Sistema Ministrio

nico de da
Sade
Sade

fls.1/2

LAUDO PARA SOLICITAO/AUTORIZAO DE

PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (SOLICITANTE)

2 - CNES

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE SOLICITANTE

IDENTIFICAO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE

4 - SEXO
Mas.

8 - RAA/COR

7 - DATA DE NASCIMENTO

6 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

5 - N DO PRONTURIO

Fem.
8.1 - ETNIA

10 - TELEFONE DE CONTATO

9 - NOME DA ME

DDD

N DO TELEFONE

12 - TELEFONE DE CONTATO

11 - NOME DO RESPONSVEL

DDD

N DO TELEFONE

13 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

14 - MUNICPIO DE RESIDNCIA

15 - CD. IBGE MUNICPIO

16 - UF

17 - CEP

PROCEDIMENTO(S)
SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO
SOLICITADO
18 - CDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

20 - QTDE.

19 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

PROCEDIMENTO(S)
SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO(S)
SECUNDRIO(S)
21 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

23 - QTDE.

24 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

26 - QTDE.

27 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

29 - QTDE.

30 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

32 - QTDE.

33 - CDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

34 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDRIO

35 - QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

36 - DESCRIO DO DIAGNSTICO

37-CID10 PRINCIPAL 38-CID10 SECUNDRIO 39-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

40 - OBSERVAES

SOLICITAO
41 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

43 - DOCUMENTO
(

) CNS

42-DATA DA SOLICITAO

45-ASSINATURA E CARIMBO (N REGISTRO DO CONSELHO)

44 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

) CPF

AUTORIZAO
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

48 - DOCUMENTO
(

) CNS

47 - CD. RGO EMISSOR

52 - N DA AUTORIZAO (APAC)

49 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

) CPF

50-DATA DA AUTORIZAO

51 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

53 - PERODO DE VALIDADE DA APAC

a

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE (EXECUTANTE)

54 NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SADE EXECUTANTE
01-Laudo Solic. Proc. Amb Atualizada_21-10-10.vsd

55 - CNES