Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
da prtica ao controle
Recomendaes para
profissionais de sade
Ficha Catalogrfica
B823m
1. Mamografia 2. Neoplasias mamrias 3. Preveno e controle I. Instituto Nacional do Cncer II. Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III III. Ttulo IV. Srie
CDD 618.190 757 2
MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Rio de Janeiro, RJ
2007
Elaborao
Joo Emlio Peixoto - Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III
Ellyete Canella - Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III
Adeli Cardoso de Azevedo - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Edio
Tas Facina
rea de Edio / SDC / CEDC
Reviso
Maria Helena Rossi Oliveira
rea de Edio / SDC / CEDC
Capa, Projeto Grfico e Diagramao
Cecilia Pach
Seo de Multimeios / SDC / CEDC
Normalizao Bibliogrfica
Seo de Bibliotecas / SDC / CEDC
ILUSTRAES
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Forma dos ndulos ..................................................................... 20
Figura 2 - Contorno dos ndulos................................................................. 21
Figura 3 - Limites dos ndulos .................................................................... 21
Figura 4 - Densidade dos ndulos .............................................................. 22
Figura 5 - Forma das microcalcificaes ................................................... 24
Figura 6 - Distribuio das microcalcificaes .......................................... 24
Figura 7 - Assimetria .................................................................................. 25
Figura 8 - Neodensidade ............................................................................ 26
Figura 9 - Distoro focal da arquitetura ................................................... 27
Figura 10 - Dilatao ductal isolada .......................................................... 28
Figura 11 - Mamas densas .......................................................................... 30
Figura 12 - Mamas predominantemente densas ......................................... 31
Figura 13 - Mamas predominantemente adiposas ...................................... 31
Figura 14 - Mamas adiposas ...................................................................... 32
Figura 15 - Incidncia craniocaudal .......................................................... 53
Figura 16 - Incidncia mdio-lateral oblqua ............................................. 54
Figura 17 - Incidncias craniocaudal e craniocaudal forada ................... 55
Figura 18 - Incidncia cleavage ................................................................ 56
Figura 19 - Incidncias mdio-lateral oblqua e perfil ................................ 57
Figura 20 - Manobra angular ..................................................................... 61
Figura 21 - Manobra rotacional ................................................................. 62
Figura 22 - Localizao do numerador ...................................................... 66
Figura 23 - Arranjo e resultado do teste de alinhamento entre o campo
de raios X e o filme radiogrfico ................................................................. 77
Figura 24 - Diversas espessuras do Phantom Mama e resultado do teste
do controle automtico de exposio ........................................................ 78
Figura 25 - Arranjo do teste da fora de compresso ................................. 79
Figura 26 - A r r a n j o d o t e s t e d e a l i n h a m e n t o d a b a n d e j a d e
compresso ................................................................................................ 80
Figura 27 - Malha metlica e resultado do teste de integridade
dos chassis ................................................................................................. 81
Figura 28 - Densitmetro, sensitmetro e termmetro e medida da
densidade tica dos 21 degraus da tira sensitomtrica utilizada para
controle do processamento ........................................................................ 83
Figura 29 - Teste de reteno de fixador e comparao da mancha do
filme formada pelo teste com a imagem de referncia fornecida pelo
fabricante ................................................................................................... 84
Figura 30 - Simulador radiogrfico para mama .......................................... 85
Figura 31 - Limites de aceitao para a visualizao dos objetos de teste
no Phantom Mama utilizados para a avaliao dos limiares de definio e
contraste da imagem .................................................................................. 86
Figura 32 - Artefatos ................................................................................... 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984) .............. 23
Quadro 2 - Categoria 1: Negativo .............................................................. 35
Quadro 3 - Categoria 2: Achado benigno .................................................. 36
Quadro 4 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno ......................... 36
Quadro 5 - Categoria 4: Achado suspeito .................................................. 37
Quadro 6 - Categoria 5: Achado altamente suspeito.................................. 37
Quadro 7 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer ................ 37
Quadro 8 - Categoria 0: Avaliao adicional ............................................. 38
Quadro 9 - Categoria 1: Negativo .............................................................. 43
Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno ................................................ 43
Quadro 11 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno ........................ 44
Quadro 12 - Categoria 4: Achado suspeito ................................................ 44
Quadro 13 - Categoria 5: Achado altamente suspeito ................................ 45
Quadro 14 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer .............. 45
Quadro 15 - Categoria 0: Avaliao adicional ........................................... 45
Quadro 16 - Indicadores de desempenho da mamografia ......................... 70
Quadro 17 - Periodicidade das medidas de controle de qualidade em
mamografia ................................................................................................ 94
Quadro 18 - Causas possveis de irregularidade no processamento .......... 95
SUMRIO
INTRODUO .......................................................................................... 13
INDICAES DA MAMOGRAFIA ............................................................ 15
MAMOGRAFIA PARA RASTREAMENTO............................................. 15
MAMOGRAFIA DIAGNSTICA ......................................................... 16
LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA .............................................. 19
SINAIS RADIOLGICOS DE CNCER DE MAMA ............................ 19
Ndulo ........................................................................................ 19
Microcalcificaes ...................................................................... 22
Assimetria focal e difusa .............................................................. 25
Distoro focal da arquitetura ..................................................... 27
Dilatao ductal isolada ............................................................. 28
Outras leses ............................................................................... 28
PADRONIZANDO AS DESCRIES .................................................. 29
Tipos de mama ............................................................................ 29
Ndulo ..................................................................................... 32
Microcalcificaes ...................................................................... 33
Assimetria focal e difusa .............................................................. 33
Distoro focal da arquitetura ..................................................... 34
Localizao ................................................................................. 34
CLASSIFICAO RADIOLGICA E CONDUTA ................................ 35
ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ............................................................. 39
INDICAES DE ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ......................... 39
SINAIS ULTRA-SONOGRFICOS DE MALIGNIDADE ..................... 40
USO INAPROPRIADO DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ........... 40
PADRONIZANDO AS DESCRIES .................................................. 41
INTRODUO
13
14
INDICAES DA MAMOGRAFIA
15
rao das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5 dcada ou em pacientes que ainda no tenham realizado o exame.
No seguimento aps mastectomia, para estudo da mama contralateral
e aps cirurgia conservadora. Nesses casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa
etria, sendo de extrema importncia o estudo comparativo entre
os exames.
MAMOGRAFIA DIAGNSTICA
Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou
sintomas de cncer de mama.
Os sintomas mais freqentes de cncer de mama so:
Ndulo - um ndulo palpvel geralmente descoberto pela prpria
paciente, que chega ao mdico com muita ansiedade e medo. Se o
ndulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clnico, a mamografia deve sempre ser realizada, independente
da data do exame anterior. Se o ndulo palpvel no tiver expresso na mamografia, a complementao com a ultra-sonografia
obrigatria. Se um ndulo lobulado ou regular for identificado na
mamografia, o exame deve ser complementado com a ultrasonografia para identificar se o ndulo slido ou cstico, diferena
fundamental para determinar a conduta a ser estabelecida. Convm lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30
anos) normalmente no apresenta nenhum benefcio diagnstico,
em virtude da alta densidade das mamas e que, pela baixa incidncia de cncer (menos de 0,1%) na faixa etria, a ultra-sonografia
o exame de escolha para a primeira avaliao de ndulos nesses
casos.
"Espessamento" - representa uma regio mais endurecida na palpao,
sem que seja possvel delimitar um ndulo. A indicao de mamografia
segue os mesmos parmetros descritos para o ndulo.
Descarga papilar - a secreo das mamas, fora do ciclo grvido
puerperal, deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental
caracterizar: se espontnea ou expresso; se uni ou bilateral;
se proveniente de ducto nico ou mltiplo; se tem aspecto cristali-
16
17
18
LESES DETECTADAS NA
MAMOGRAFIA
19
20
21
MICROCALCIFICAES
As microcalcificaes podem representar o sinal mais precoce de malignidade e foram o achado mamogrfico encontrado em 42% dos casos, numa
srie de casos de cncer em leses no-palpveis.
Tamanho, nmero, forma, densidade e distribuio so critrios para
anlise das microcalcificaes, sendo que os mais importantes so forma
e distribuio.
Tamanho - por definio, microcalcificaes so estruturas clcicas
com tamanho igual ou menor que 0,5 mm, portanto, partculas pequenas sugerem malignidade e partculas maiores so mais sugestivas de benignidade.
Nmero - quanto maior o nmero de microcalcificaes por cm3,
maior a suspeita para malignidade. No esquecer que, na radiogra-
22
23
24
Figura 7 - Assimetria
A) Assimetria focal; B) Assimetria difusa
25
Figura 8 - Neodensidade
A) Exame sem leso; B) Neodensidade, um ano aps o exame mostrado em A
26
27
A
B
OUTRAS LESES
Embora de menor importncia no diagnstico precoce, por estarem
freqentemente associados a tumores localmente avanados, so tambm
sinais radiolgicos de cncer: espessamento cutneo, retrao cutnea,
retrao do complexo arolo-papilar, corpo mamrio com densidade
difusamente aumentada e aspecto infiltrado, linfonodos axilares aumentados,
densos e confluentes.
28
PADRONIZANDO AS DESCRIES
Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries
do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o
radiologista e o mdico solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre
instituies; evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e
permite criar banco de dados, que ser base para estudos posteriores.
TIPOS DE MAMA
Existe uma tendncia para simplificar a descrio da composio da mama.
Descries rebuscadas, utilizando a morfologia do parnquima mamrio (tipo
nodular difuso, tipo micronodular, fibroglandular, heterogneo etc.), no tm
utilidade, porque no apresentam relao com nenhum aspecto clnico e,
principalmente, no representam doena mamria. Atualmente, recomendase que na descrio da mama seja utilizado o grau de substituio adiposa.
A substituio do parnquima mamrio pelo tecido adiposo um processo
dinmico que ocorre na mama da maioria das mulheres, de acordo com a
faixa etria. Embora seja um processo fisiolgico, no existe correlao perfeita entre a faixa etria e a substituio adiposa, pois comum encontrarmos
mulheres jovens com a mama bem substituda e mulheres idosas com pouca
ou nenhuma substituio na mama.
Na mama sem substituio (geralmente da mulher mais jovem), o
parnquima mamrio ocupa toda a mama e tem a forma de um tringulo cujo
vrtice est ligado ao mamilo. O processo de substituio pode ocorrer de
duas maneiras. Na primeira e mais comum, ela ocorre simultaneamente da
metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa,
sendo o quadrante superior externo a ltima regio a ser substituda. Na segunda maneira, a substituio ocorre da parte posterior para a parte anterior
da mama, sendo a regio retroareolar a ltima a ser substituda.
Para melhor avaliar a substituio, recomenda-se utilizar craniocaudal ou
perfil, pois nestas incidncias no ocorre angulao e o feixe de raios X faz
90 com a mama (a angulao da incidncia mdio-lateral oblqua produz
superposio do parnquima e prejudica a avaliao da rea substituda).
Nas mamas com cirurgia plstica, cirurgia conservadora e segmentectomia,
recomenda-se cuidado ao avaliar a substituio, pois a mama fica modificada pela desorganizao que as cirurgias provocam.
Instituto Nacional de Cncer / MS
29
30
31
NDULO
Recomenda-se descrever as caractersticas morfolgicas sempre na mesma ordem, seguidas da localizao do ndulo.
Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos:
Densidade - s citar se a leso for densa, com baixa densidade,
densidade de gordura ou densidade heterognea.
Contornos - regular, lobulado, irregular, espiculado.
Limites - definidos, parcialmente definidos, pouco definidos.
Medida - em mm, o maior eixo ou o dimetro.
Localizao - quadrantes, mama direita, mama esquerda.
Exemplos de descries padronizadas:
Ndulo denso, espiculado, definido, medindo 23 mm no maior eixo,
localizado no quadrante superior externo da mama direita.
Ndulo regular, parcialmente definido, medindo 10 mm de dimetro,
localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda.
Ndulo com densidade de gordura, regular, definido, medindo 30
32
33
34
35
36
37
38
ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA
39
40
PADRONIZANDO AS DESCRIES
Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries
do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o
radiologista e o mdico solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre
instituies; evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas; e
permite criar banco de dados, que ser base para estudos posteriores.
TIPO DE MAMA
A ultra-sonografia no adequada para avaliar a substituio adiposa e,
embora seja possvel identificar o tipo de mama em alguns casos, recomenda-se descrever genericamente "mama com textura heterognea".
CISTOS
Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localizao.
Tipo - ndulo anecico ou com escassos ecos (no caso de cisto
pequeno ou com contedo espesso).
Presena ou no de reforo posterior.
Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor.
Localizao - ver item "Localizao".
Exemplos de descries padronizadas:
Ndulo anecico, com reforo posterior, medindo 23 x 15 mm, localizado no quadrante superior externo da mama direita.
Cisto medindo 10 mm no maior eixo, localizado no quadrante superior da mama esquerda.
Ndulo com escassos ecos, sem reforo posterior, medindo 9 mm,
localizado na unio dos quadrantes internos da mama direita, podendo representar cisto com lquido espesso ou leso slida.
NDULOS SLIDOS
Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localizao.
Contorno - regular, lobulado, irregular, espiculado.
Ecogenicidades - hipoecico (importante para malignidade),
hiperecico.
Instituto Nacional de Cncer / MS
41
42
43
44
45
46
COMPLEMENTAO DA
MAMOGRAFIA COM A
ULTRA-SONOGRAFIA
COMPLEMENTAO ADEQUADA
Quando a ultra-sonografia vai ajudar na deteco e caracterizao das
leses, como nos seguintes casos:
Ndulo palpvel no identificado na mamografia, pela alta densidade do parnquima mamrio ou pela localizao em "zonas cegas".
Ndulo regular ou lobulado na mamografia (palpvel ou no), que
pode ser um cisto.
Assimetria difusa ou rea densa difusa, que pode representar leso
slida, cisto ou parnquima mamrio.
COMPLEMENTAO INADEQUADA
Quando a ultra-sonografia no vai acrescentar na deteco e caracterizao das leses, representando apenas aumento de custo e perda de tempo
para a paciente e a instituio, como nos seguintes casos:
Ndulos Categoria 2, por serem leses tipicamente benignas, j
caracterizadas na mamografia.
Ndulos Categoria 5, por serem leses com alto valor preditivo
positivo para malignidade, j caracterizadas pela mamografia e
que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que j foi caracterizado s adiciona custos e retarda o incio
do tratamento).
Microcalcificaes.
Distoro da arquitetura.
Pequenos ndulos de aspecto benigno em mamas adiposas.
Mama densa em mulheres assintomticas e sem alterao no exame das mamas, porque nessa situao a ultra-sonografia acrescenta pouco na deteco precoce do cncer de mama (o benefcio
diagnstico pequeno, se comparado com o aumento de custo).
Instituto Nacional de Cncer / MS
47
48
MAMGRAFOS
REQUISITOS TCNICOS
De acordo com o item 4.18 da Portaria n. 453/98 do Ministrio da Sade,
"Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e
odontolgico", os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes
especificaes: gerador trifsico ou de alta freqncia, tubo especificamente
projetado para mamografia (com janela de berlio), filtro de molibdnio, escala de tenso em incrementos de 1 kV, dispositivo de compresso firme (fora
de compresso entre 11 e 18 kgf), diafragma regulvel com localizao luminosa, distncia foco-filme no inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal no
superior a 4 mm.
MODOS DE OPERAO
Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com trs modos de
operao:
Automtico - o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura
da mama comprimida, dando tambm mAs adequado.
Semi-automtico - o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) +
constante do aparelho (geralmente em torno de 20).
Manual - o operador seleciona kV (regra acima) e mAs.
Exemplos: 25 kV - 80 mAs; 27 kV - 120 mAs (mama densa).
CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO
Nos modos semi-automtico e automtico, utiliza-se o controle automtico de exposio na realizao dos exames.
Instituto Nacional de Cncer / MS
49
50
TCNICA RADIOLGICA
A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto
contraste, necessrio na identificao das estruturas que compem a mama,
todas com densidade semelhante.
Na realizao da mamografia, deve-se utilizar compresso eficiente, entre 13 e 15 kgf, para obteno de um bom exame (na prtica, em aparelhos
que no indicam automaticamente a fora de compresso utilizada, podemos
comprimir at a pele ficar tensa e/ou at o limite suportado pela paciente).
As vantagens da compresso esto listadas abaixo:
Reduz a dose de radiao, porque diminui a espessura da mama.
Aumenta o contraste da imagem, porque a reduo da espessura da
mama diminui a disperso da radiao.
Aumenta a resoluo da imagem, porque restringe os movimentos
da paciente.
Diminui distores, porque aproxima a mama do filme.
"Separa" as estruturas da mama, diminuindo a superposio e permitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade
e segurana.
Diminui a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformidade na espessura da mama.
INCIDNCIAS BSICAS E COMPLEMENTARES
As incidncias seguem padronizao, tanto do posicionamento da
paciente quanto da angulao do tubo.
Na mamografia, so utilizadas as incidncias bsicas e as incidncias
complementares. As incidncias bsicas, craniocaudal e mdio-lateral oblqua representam a base de todos os exames. As incidncias complementares
esclarecem situaes detectadas nas incidncias bsicas, servem para realizar manobras e estudar regies especficas. As incidncias complementares
Instituto Nacional de Cncer / MS
51
mais utilizadas atualmente so craniocaudal forada, cleavage, mdio-lateral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial. As incidncias complementares axilar e retromamria esto em desuso.
CRANIOCAUDAL - CC
Posicionamento
Tubo vertical, feixe perpendicular mama.
Paciente de frente para o receptor, com a cabea virada para o lado
oposto ao exame; do lado examinado, mo na cintura e ombro para
trs ou brao ao longo do corpo, com o ombro em rotao externa.
Elevar o sulco inframamrio para permitir melhor exposio da poro superior da mama, prxima ao trax.
Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme.
Filme mais prximo dos quadrantes inferiores.
As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica.
Para melhorar a exposio dos quadrantes externos, pode-se
tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compresso.
Referncias para a incidncia craniocaudal (Figura 15)
Parte lateral e parte medial da mama includas na radiografia (no
"corta" o parnquima mamrio).
Visibilizao do msculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30 a
40% das imagens, notadamente com adequada elevao do sulco
inframamrio.
Visibilizao da gordura retromamria.
Radiografias simtricas.
52
53
54
Indicao: para melhor visibilizao dos quadrantes externos, incluindo a Cauda de Spence (tecido mamrio proeminente, que "invade"
a axila lateralmente, na borda lateral do msculo grande peitoral).
Posicionamento
Rotao do tubo de 5 a 10, feixe de cima para baixo (os quadrantes
externos ficam um pouco mais altos).
Paciente posicionada como na craniocaudal, com ligeira rotao
para centralizar os quadrantes externos no bucky.
Elevar o sulco inframamrio.
Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que
deve ficar paralelo ao filme.
Filme mais prximo dos quadrantes inferiores.
"Clepatra" - representa variao da craniocaudal forada, sendo
realizada com o tubo vertical, feixe perpendicular mama e a paciente bem inclinada sobre o bucky.
Escolher entre realizar XCC ou "Clepatra" depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas incidncias tm o mesmo resultado radiogrfico.
55
CLEAVAGE - CV
uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos
quadrantes internos, notadamente o quadrante inferior interno
(Figura 18).
Indicao: para melhor visibilizao dos quadrantes internos, incluindo bem as leses situadas no quadrante inferior interno.
Posicionamento
Tubo vertical, feixe perpendicular mama.
Posio da paciente como na craniocaudal, com ligeira rotao
para centralizar os quadrantes internos no bucky.
Elevar o sulco inframamrio.
Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a
mama oposta tambm fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme.
Filme mais prximo dos quadrantes inferiores.
56
57
58
MANOBRAS
So recursos para estudar as alteraes detectadas na mamografia e que
podem ser associados a qualquer incidncia. As manobras mais utilizadas
so: compresso localizada, ampliao, associao entre compresso e ampliao, manobra angular, rotacional (roll) e tangencial.
COMPRESSO LOCALIZADA
A compresso localizada "espalha" o parnquima mamrio, diminuindo o "efeito de soma" (superposio de estruturas com densidade radiogrfica semelhante), que pode ser responsvel por imagens
"caprichosas".
Indicao: estudo de reas densas e anlise do contorno de ndulos. Nos casos de reas densas (assimetrias), quando a leso de
natureza benigna ou quando representa superposio de estruturas,
geralmente ocorre mudana de aspecto da rea densa.
Posicionamento
Localizar a leso na mamografia e colocar o compressor adequado
sobre a rea a ser estudada.
AMPLIAO
Representa a ampliao de parte da mama.
Indicao: para visibilizar detalhes nas reas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificaes.
Posicionamento
Usar o dispositivo para ampliao, de acordo com o aumento
desejado (preferncia para fator de ampliao 1,8x).
Colocar o compressor para ampliao.
Mudar para foco fino (0,1 mm).
ASSOCIAO ENTRE COMPRESSO E AMPLIAO
Recomenda-se utilizar simultaneamente compresso e ampliao,
permitindo obter os benefcios das duas manobras, com menor exposio da paciente e racionalizao no uso de filmes.
Instituto Nacional de Cncer / MS
59
MANOBRA ANGULAR
Consiste em realizar incidncias com vrias angulaes do tubo,
para dissociar imagens sugestivas de superposio de estruturas (efeito de "soma"). mais empregada, com melhor aproveitamento, quando a imagem a ser estudada foi visualizada na MLO (Figura 20).
Indicao: estudo de reas densas, identificadas na incidncia MLO.
Posicionamento
A paciente ser reposicionada na mesma incidncia que se deseja
estudar, variando apenas a angulao do tubo de 10o a 20o. Exemplo:
numa incidncia MLO identificou-se rea densa no quadrante inferior da mama, muito sugestiva de "efeito de soma". A incidncia MLO
original foi realizada com 40o. A paciente ser reposicionada e a
incidncia ser repetida com angulao do tubo em 50o e/ou 60o. Em
caso de superposio de estruturas, ocorrer modificao do aspecto
da rea densa; em caso de leso verdadeira, a imagem permanecer
igual (a angulao utilizada deve ser escrita no filme).
Na prtica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e
racionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfil
absoluto (90), promovendo completa dissociao de estruturas.
60
61
62
TCNICA RADIOGRFICA
Abaixo, exemplos de tcnica radiolgica para realizao de diversos
exames.
MAMA FEMININA
Fazer incidncias bsicas.
Usar modo automtico (preferncia) ou manual.
MAMA MASCULINA (OU FEMININA MUITO PEQUENA)
Fazer incidncias bsicas.
Fazer incidncia RCC se a mama for muito pequena.
Usar modo manual (preferncia se a mama for muito pequena) ou
automtico.
Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs (40 se tiver muita gordura).
MAMAS COM IMPLANTES
Fazer incidncias bsicas.
Fazer incidncias bsicas usando a Tcnica de Eklund, se for possvel.
Usar modo manual (preferncia) ou automtico.
Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs - localizao retroglandular, 63
a 80 mAs - localizao retropeitoral.
Em pacientes com adenectomia subcutnea (o implante fica bem
abaixo da pele, com pouco ou nenhum parnquima mamrio), fazer o exame no manual, usando 25 kV - 40 mAs.
Tcnica de Eklund - permite melhor visibilizao do parnquima
mamrio, de mais fcil execuo na localizao retropeitoral e no
deve ser usada quando h contratura capsular (o implante est fixo
e endurecido pela cpsula fibrosa). Consiste em "empurrar" o implante de encontro ao trax e "puxar" a mama. A placa compressora
comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o
implante. De preferncia usar o modo manual.
63
64
Observaes:
Qualquer exame pode ser acrescido de incidncias adicionais, de
acordo com a indicao, a critrio do radiologista.
Sempre que no for possvel realizar MLO, substituir por perfil.
Marcaes metlicas que devem ser utilizadas: fio em cicatriz, "N"
em ndulo palpvel, "V" em verruga, "E" em espessamento.
As tcnicas radiogrficas podem ter pequenas variaes, de acordo
com a marca do mamgrafo, da combinao filme/cran utilizada
e do processamento.
Em todas as incidncias, a descompresso deve ser realizada imediatamente aps a exposio (em alguns aparelhos a descompresso
automtica).
Em uma imagem mamogrfica com adequada exposio, a pele
geralmente no visvel sem a ajuda da luz de alta intensidade. No
entanto, imagens de mama com pouca espessura, que requerem
baixo mAs, podem, freqentemente, ser bem expostas e ainda revelarem a pele, sem necessidade da luz de alta intensidade.
No modo semi-automtico, aumentar 1 a 2 pontos no kV nas mamas
com processo inflamatrio, infiltrao por doena maligna ou tratadas com radioterapia. Pode-se tambm aumentar 1 ou 2 pontos no
enegrecimento (so mamas que praticamente no permitem compresso, por isso o exame fica "mais branco").
IDENTIFICAO DOS FILMES
MODELO DE NUMERADOR
Sugerimos o modelo abaixo, utilizando letras e nmeros de chumbo de 4
mm, assim como logomarca discreta, para no "desviar" a ateno do filme.
65
LOCALIZAO NO FILME
Nas incidncias axiais (craniocaudal, craniocaudal forada, caudocranial
etc.), o numerador deve marcar os quadrantes externos, obliquamente. Nas
incidncias laterais (mdio-lateral oblqua, perfil etc.), o numerador deve
marcar os quadrantes superiores, sem inclinao. Exemplos na Figura 22.
66
67
68
AUDITORIA DE RESULTADOS
69
DEFINIES E CLCULO
MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO
Mamografia realizada em mulheres assintomticas para cncer de mama,
com finalidade de deteco precoce.
Mamografia de rastreamento positiva
Mamografia de rastreamento com resultado Categoria 0 (diagnstico de
cncer), Categoria 4 (suspeito) e Categoria 5 (altamente suspeito).
Mamografia de rastreamento negativa
Mamografia de rastreamento com resultado Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno). A Categoria 3 (provavelmente benigno) s includa aps
comprovar a natureza benigna da leso.
MAMOGRAFIA DIAGNSTICA
Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de
cncer de mama.
Mamografia diagnstica positiva
Mamografia diagnstica com resultado Categoria 4 (suspeito) e Categoria
5 (altamente suspeito).
70
71
72
73
74
CONTROLE DE QUALIDADE
EM MAMOGRAFIA
75
76
77
Registro do teste
Espessura de acrlico 50 mm: mAs = ___ OD = ___ (densidade
tica de referncia)
Espessura de acrlico 40 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao
percentual (%) = %
Espessura de acrlico 30 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao
percentual (%) = %
Espessura de acrlico 20 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao
percentual (%) = %
78
Valor limite
Todas as variaes de densidade tica (%) devem estar compreendidas no intervalo de 20% do valor da densidade tica de
referncia (densidade tica para a espessura de 50 mm), sendo
desejvel < 10%. Clculo: % = [ ( ODreferncia - ODmedida ) / ODreferncia ] * 100
Concluso
O controle automtico da exposio opera dentro da faixa de variao de 20%?
sim
no
FORA DE COMPRESSO
A fora de compresso pode ser medida com uma balana comum de cho.
Posiciona-se a balana em cima da bandeja de suporte da mama coberta
com uma toalha, para evitar que se danifique o dispositivo de compresso
(ver Figura 25). Em seguida, efetua-se a compresso, observando o valor medido
em quilogramas. Quando o equipamento tiver indicador de compresso no
console, torna-se necessrio verificar se o valor corresponde fora de compresso indicada.
79
Registro do teste
Fora de compresso medida: _____ (kg)
Valor limite
Entre 11 e 18kg.
Concluso
A fora de compresso est dentro do limite?
sim
no
ALINHAMENTO DA PLACA DE COMPRESSO
A deformao da bandeja de compresso, ao comprimir a mama, pode ser
visualizada e medida atravs de uma pea de espuma de borracha de 50 mm
de espessura. Mede-se a distncia entre a superfcie do bucky e a bandeja de
compresso em cada canto. Idealmente, essas quatro distncias devem ser
iguais. A deformao da bandeja de compresso a diferena, em milmetros, entre o maior e o menor valor da altura da espuma de borracha quando
comprimida. A execuo desse teste est representada na Figura 26.
80
Registro do teste
Altura anterior direita da espuma de borracha: _____mm
Altura anterior esquerda da espuma de borracha: _____mm
Altura posterior direita da espuma de borracha: _____mm
Altura posterior esquerda da espuma de borracha: _____mm
Valor limite
permitida uma deformao mnima, sendo aceitvel mximo de
5 mm.
Concluso
A bandeja de compresso se deforma mais do que 5 mm?
sim
no
TESTE DA INTEGRIDADE DOS CHASSIS (CONTATO FILME/CRAN)
Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem, coloca-se
o chassi que se deseja testar sobre a bandeja do bucky. A seguir, coloca-se o
dispositivo do teste de contato filme/cran, uma malha metlica (ver Figura
27) na parte superior do chassi e expe-se o filme com tcnica manual de 28
kV e 20 mAs.
Aps revelado, observa-se o filme no negatoscpio; as regies de fraco
contato aparecero borradas, sendo identificadas como manchas escuras na
imagem.
81
Registro do teste
Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____
Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____
Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____
Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____
Valor limite
No permitida qualquer regio de contato inadequado.
Concluso
Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim
Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim
Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim
Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim
no
no
no
no
QUALIDADE DO PROCESSAMENTO
O comportamento dirio da processadora pode ser medido por sensitometria.
Neste mtodo, um filme exposto ao sensitmetro e em seguida revelado,
produzindo-se assim uma escala graduada de tons de cinza com 21 degraus
(ver Figura 28). A curva representativa das densidades ticas versus os nmeros dos degraus chamada de curva caracterstica do filme.
Um mtodo simples para controle de rotina da processadora consiste em
monitorar a densidade tica em trs degraus da escala sensitomtrica, sendo
cada um correspondente a uma das trs regies que compem a curva. Desta
maneira, so obtidas informaes pertinentes qualidade do processamento.
Esses degraus so os seguintes:
Degrau base + velamento - degrau n 1, corresponde parte do
filme que no exposta a nenhuma quantidade de luz.
Degrau de velocidade - degrau da escala sensitomtrica que apresenta a densidade tica mais prxima de 1,3 OD (densidade tica)
acima da densidade tica de base + velamento.
Degrau de contraste - na escala sensitomtrica, o degrau de contraste est quatro degraus acima do degrau de velocidade.
82
Registro do teste
Densidade tica do degrau de base + velamento: ___ (valor padro
< 0,23 OD).
Densidade tica do degrau de velocidade: ___ (valor padro de
1,30 a 1,80 OD).
Densidade tica do degrau de contraste: ___ (valor padro > 3,40 OD).
Valor limite
Os valores padres esto mencionados na tabela acima.
Concluso
O processamento atende aos padres de qualidade?
sim
no
RESDUO DE FIXADOR NO FILME REVELADO
O teste de reteno de fixador permite estimar a quantidade retida de
tiosulfato (hypo) no filme depois do processamento. Esse teste deve ser feito
trimestralmente. Alta quantidade de reteno de tiosulfato indica lavagem
insuficiente do filme, tendo impacto na estabilidade e qualidade da imagem
radiogrfica do filme a mdio e longo prazo.
O procedimento de teste consiste em: 1) Processar um filme sem ser exposto radiao. 2) Colocar o filme processado sobre uma folha de papel
Instituto Nacional de Cncer / MS
83
QUALIDADE DA IMAGEM
A qualidade da imagem em mamografia deve ser avaliada usando-se um
simulador radiogrfico de mama (phantom), similar ao adotado pelo Colgio
Brasileiro de Radiologia. Esse objeto de teste simula uma mama comprimida
entre 4 e 5 cm e possui, no interior, detalhes que produzem imagens
radiograficamente semelhantes s estruturas normais e anormais presentes
na mama (microcalcificaes, fibras, discos de baixo contraste e massas
tumorais). Produz-se a imagem a ser avaliada radiografando-se o simulador
com a tcnica de 28 kV e usando-se o controle automtico de exposio. A
Figura 30 mostra o modelo do simulador radiogrfico.
84
85
86
87
88
Concluso
A densidade tica de fundo est entre 1,30 e 1,80 OD?
sim
no
RESUMO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE
O Anexo I constitui-se de um modelo para registro dos testes de controle
de qualidade.
O modelo de relatrio mensal com resumo dos testes de controle de qualidade, que requerido tanto pelo rgo de vigilncia sanitria quanto pelo
rgo do Ministrio da Sade encarregado do programa nacional de deteco
precoce do cncer de mama, apresentado no Anexo II.
ROTINAS DE MANUTENO
MAMGRAFO
A firma encarregada da manuteno do mamgrafo deve realiz-la a cada
2 meses.
PROCESSADORA
Manuteno semanal
Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M
e sabo neutro (sabo de coco); lavar o interior da processadora com esponja
tipo 3M e sabo neutro; montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e ligar a processadora.
Manuteno diria
A manuteno diria deve ser feita pela manh, de acordo com a seqncia abaixo:
Pela manh - ligar a processadora, esperar 15 minutos; abrir o registro de
gua; passar trs filmes virgens, no expostos, com o objetivo de garantir que
a processadora no est causando artefatos de imagem ou marcas de rolo.
No final do expediente - desligar a processadora, abrir a tampa superior e
deix-la semi-aberta; fechar o registro de gua; desligar a chave de energia
eltrica da processadora.
89
CHASSIS E CRANS
Cada chassi dever ser identificado com a data do incio de uso. A limpeza
dos crans deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessria), com
auxlio de compressa cirrgica limpa e seca.
PRODUTOS QUMICOS PARA O PROCESSAMENTO
Os produtos qumicos para o processamento (revelador e fixador) devem
ser preparados semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume
de pacientes, seguindo as instrues do fabricante para a proporo adequada. Recomenda-se no fazer quantidade maior para evitar deteriorao da
mistura.
CMARA ESCURA
A limpeza da cmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para
evitar acmulo de poeira.
A vedao deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurana
deve ser especfico para filmes sensveis luz verde.
MATERIAL PARA LIMPEZA DA CMARA ESCURA
Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perfex, esponja tipo 3M, pano de limpeza, compressa cirrgica para limpeza dos crans,
duas jarras de plstico de 2 litros de capacidade e com marcao de volume,
um basto de plstico para misturar o revelador, um basto de plstico para
misturar o fixador.
ARTEFATOS
Os artefatos em imagens mamogrficas podem ter diversas origens e se
apresentam principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras
ou regies embaadas na imagem.
Mais de 90% dos artefatos so causados pelos prprios tcnicos, devido
manipulao inadequada dos filmes. Esse tipo de artefato, causado por dobras, amassamento ou excesso de presso sobre o filme durante a manipula-
90
o, antes ou depois da revelao, aparece na imagem como manchas claras ou escuras, em forma de meia-lua. O armazenamento incorreto das caixas de filmes, na posio horizontal, tambm causa de artefatos ocasionados pela presso.
No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no
momento em que o chassi carregado, pois o filme possui emulso somente
em um dos lados (o lado fosco) e a orientao correta do filme no chassi
fundamental para a produo de uma boa imagem.
A eletricidade esttica pode produzir artefatos em forma de rvore ou coroa, ou como pontos ou manchas na imagem radiogrfica, causados por uma
fasca, observada em alguns casos durante a manipulao do filme. O uso
peridico de substncias antiestticas para limpeza dos crans e a manuteno do nvel de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no
controle desse problema.
A cmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais
entrem em contato com o cran ou com os filmes, favorecendo a formao de
inmeros artefatos. Para verificar a presena de poeira ou danos na tela
intensificadora, pode-se utilizar uma lmpada de luz ultravioleta, que faz com
que defeitos no cran, no visveis a olho nu, possam ser visualizados.
Danos no chassi tambm so causas comuns de artefatos. Problemas como
rachaduras ou amassamentos na superfcie, danos nas dobradias ou nos fechos e ar ou substncias estranhas entre a superfcie do cran e o filme prejudicam a boa formao da imagem.
O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada, na qual podem ser observadas listras ocasionadas pela imobilidade ou movimentao inadequada da grade.
A luz de segurana da cmara escura tambm pode ser um elemento causador de artefatos. O filtro deve estar ntegro e a potncia da lmpada deve
ser adequada ao filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes.
Os artefatos causados por processadoras automticas podem ter duas origens: problemas nas solues qumicas ou problemas no transporte dos filmes. Rolos sujos causam marcas ou arranhes nos filmes, que se repetem de
maneira sistemtica, independentemente da posio em que o filme for inserido na processadora. Por isso, esse tipo de artefato pode ser facilmente
detectvel.
Uma forma simples de se iniciar a investigao da origem dos artefatos
Instituto Nacional de Cncer / MS
91
Figura 32 - Artefatos
A) Artefatos de processamento; B) Artefatos do equipamento de raios X
92
93
94
95
96
RESPONSABILIDADES
97
98
AMBIENTE DE TRABALHO
99
100
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
101
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
102
ANEXOS
103
104
105
106
107
108
109
110