SPIKES Um Protocolo em Seis Etapas para Transmitir Ms

Notcias:
Aplicao ao Paciente com Cncer
Walter F. Baile,a Robert Buckman,b Renato Lenzi,a Gary Glober,a
Estela A. Beale,a Andrzej P. Kudelka b
a
b

The University of Texas MD Anderson Cancer center, Houston, Texas, USA;

The Toronto-Sunnybrook Regional Cancer Center, Toronto, Ontario, Canada
Palavras-chave. Neoplasias Relaes mdico-paciente Revelando a verdade
Modelos educacionais

Resumo
Descrevemos um protocolo para a
transmisso de informaes desfavorveis transmitindo ms notcias
para os pacientes com cncer, sobre suas
doenas. Direto e prtico, este protocolo
preenche as necessidades definidas pelas
pesquisas publicadas sobre este tpico. O
protocolo (SPIKES) consiste de seis
etapas. O objetivo habilitar o mdico a
preencher
os
4
objetivos
mais
importantes da entrevista de transmisso
de ms notcias: recolher informaes
dos pacientes, transmitir as informaes

Antecedentes
Inquritos realizados entre 1950 e 1970,
quando as perspectivas do tratamento do
cncer eram sombrias, revelaram que a maior
parte dos mdicos considerava desumano e
danoso para o paciente a revelao das ms
notcias sobre o diagnstico [1, 2].
Ironicamente, enquanto os avanos no
tratamento mudaram o curso do cncer de
modo que muito mais fcil oferecer
esperana aos pacientes no momento do
diagnstico,
eles
tambm
criaram
a
necessidade de uma habilidade mdica maior
em discutir outras ms notcias. Essas

mdicas,
proporcionar
suporte
ao
paciente e induzir a sua colaborao no
desenvolvimento de uma estratgia ou
plano de tratamento para o futuro.
Oncologistas, oncologistas em treinamento e estudantes de medicina a quem
o protocolo foi ensinado relataram
aumento da confiana em sua habilidade
para transmitir aos pacientes informao
mdica desfavorvel. So sugeridas
orientaes para a avaliao contnua do
protocolo. The Oncologist 2000;

5:302-311

situaes incluem a recidiva da doena, a

metstase ou a falha do tratamento em
modificar a progresso da doena, a presena
de efeitos colaterais irreversveis, e trazendo a
questo dos cuidados paliativos e da
ressuscitao quando no existem outras
opes de tratamento. Esta necessidade pode
ser ilustrada pela informao coletada por um
inqurito informal conduzido no encontro anual
de 1998 da Sociedade Americana de Oncologia
Clnica (ASCO), onde questionamos participantes em um simpsio sobre habilidades de
comunicao. Para este simpsio diversos
experts no ensino de aspectos da relao
mdico-paciente em oncologia formularam

Traduzido por Rita Byington

Tabela 1. Resultados do inqurito do Simpsio Transmitindo Ms Notcias, American Society of Clinical Oncology, 1998
Perguntas

Dia 1 (%)

1,2

Dia 2 (%) Mdia (%)

1. Num ms normal, com que frequncia voc d ms notcias a um paciente?

(i.e. diagnstico, recorrncia, progresso da doena, etc?)
- menos de 5 vezes
22,2
24,1
23,2
32,1
31,0
31,6
- de 5 a 10 vezes
- de 10 a 20 vezes
34,3
27,8
31,0
- mais de 20 vezes?
11,4
17,1
14,2
2. Qual a tarefa que voc considera mais difcil?
- Discutir o diagnstico
1,8
6,3
4,0
- Contar ao paciente sobre a recidiva
31,5
21,4
26,4
- Falar sobre o fim dotratamento curataivo e o incio de tratamento paliativo
46,1
44,2
45,2
- Discutir questes relativas ao fim da vida (i.e. no ressuscitao)
15,8
23,2
19,5
- Envolver famlia/amigos do paciente
4,8
4,9
4,9
3. Voc teve algum ensinamento ou treinamento especfico para a transmisso de
ms notcias?
- Ensino formal
5,6
4,0
4,8
- Participou de consultas em que foram transmitidas ms notcias pelo mdico
41,5
35,9
38,7
- Ambos
15,2
12,1
13,6
- Nenhum
37,7
48,0
42,0
4. Como voc se sente a respeito de suas habilidades para transmitir ms notcias?
- Muito bem
11,7
14,3
13,0
- Bem
40,9
39,4
40,2
- Razovel
40,9
37,1
39,0
- Mal
6,5
8,8
7,6
- Muito mal
0,0
0,4
0,25
5. O que voc sente como a parte mais difcil na transmisso de ms notcias?
- Ser honesto mas no tirar as esperanas
54,9
61,1
58,0
- Lidar com as emoes do paciente (p.ex. choro, raiva)
28,8
21,5
25,1
- Gastar o tempo adequado
10,6
10,1
10,3
- Envolver a famlia e os amigos do paciente
5,7
7,3
6,5
- Envolver o paciente ou a famlia na tomada de decises
6. Voc teve algum treinamento em tcnicas de resposta s emoes dos
pacientes?
- Ensino formal
8,1
6,4
7,8
- Assistiu um mdico em consulta
32,5
34,4
33,5
- Ambos
10,3
9,6
9,9
- Nenhum
48,1
49,6
48,8
7. Como voc avaliaria seu conforto para tratar com as emoes dos pacientes?
(p.ex. choro, raiva, negao, etc)
32,7
- Bastante confortvel
35,8
29,6
- No muitoconfortvel
46,1
47,2
46,7
- Desconfortvel
18,1
23,2
20,6
8. Voc achou que o protocolo SPIKES faz sentido para voc?
- Sim
94,3
95,4
94,8
- No
5,7
4,6
5,2
9. Poderia uma estratgia ou abordagem para a transmisso de ms notcias serlhe til em sua prtica?
- Sim
88,2
- No
11,8
10. Voc acha o SPIKES prtico e acha que pode ser usado em sua prtica clnica?
- Sim
95,4
- No
4,6
11. Quando voc transmite ms notcias a seus pacientes, voc tem um plano ou
estratgia consistente em mente?
- Tenho um plano ou estratgia consistente
26,1
- Diversas tcnicas/tticas mas nenhuma estratgia geral
51,9
- Nenhuma abordagem consistente para esta tarefa
22,0
12. Qual o elemento do protocolo SPIKES que voc acha o mais fcil?
- Planejando a entrevista (S Setting up)
36,1
- Avaliando a percepo (P Perceotion)
13,6
- Convite do paciente (I - Invitation)
11,4
- Dando conhecimento (K Knowledge)
18,5
- Abordar as emoes (E- Emotions)
7,5
- Estratgia e Resumo (S Strategy)
13,9
13. Qual o elemento do protocolo SPIKES que voc acha o mais difcil?
- Planejando a entrevista (S Setting up)
1,9
- Avaliando a percepo (P Perceotion)
16,4
- Convite do paciente (I - Invitation)
18,6
- Dando conhecimento (K Knowledge)
7,4
- Abordar as emoes (E- Emotions)
52,4
- Estratgia e Resumo (S Strategy)
3,3
1
Algumas questes perguntadas no Dia 1 no foram incluidas no Dia 2. Perguntas adicionais foram feitas no Dia 2 baseadas nas perguntas
feitas no dia anterior.2 Apresentado parcialmente no Encontro Anual da American Society of Clinical Oncology, New Orleans, LA, 19-23 de
Maio, 2000.

uma srie de questes para avaliar as

atitudes e prticas dos participantes no
que toca a transmisso de ms notcias.
Das 700 pessoas participantes do
simpsio, que foi repetido duas vezes por
um perodo de dois dias, 500 receberam
um aparelho que lhes permitia responder
em tempo real s perguntas que eram
apresentadas numa tela. Os resultados
foram imediatamente analisados para
discusso e esto apresentados na
Tabela 1. Perguntamos aos participantes
sobre suas experincias em transmitis
ms notcias e suas opinies sobre quais
seus mais difceis aspectos. Aproximadamente 60% dos respondentes indicou
que eles davam ms notcias aos
pacientes entre 5 e 20 vezes por ms e
outros 14% mais de 20 vezes por ms.
Esses dados sugerem que, para muitos
oncologistas, transmitir ms notcias deve
ser uma importante habilidade na
comunicao.
Entretanto, transmitir ms notcias
tambm uma tarefa complexa de
comunicao. Alm do componente
verbal de dar de fato uma m notcia, ela
tambm requer outras habilidades. Estas
incluem responder s reaes emocionais
dos pacientes, o envolvimento na tomada
de deciso, tratar com o stress criado
pelas expectativas de cura do paciente, o
envolvimento de mltiplos membros da
famlia, e o dilema de como dar
esperana quando a situao sombria.
A complexidade da interao pode por
vezes criar srios malentendidos [3-6]
como um erro na compreenso sobre o
prognstico da doena ou o propsito do
cuidado [7-12]. A comunicao deficiente
pode tambm impedir a compreenso
das expectativas do paciente em relao
ao tratamento ou o envolvimento no
planejamento do tratamento.
A tarefa de transmitir ms notcias
pode ser melhorada pela compreenso
do processo envolvido e a sua abordagem como um processo passo-a-passo,

aplicando-se princpios bem estabelecidos

de comunicao e aconselhamento.
Abaixo, descrevemos um protocolo em
seis etapas, que incorpora estes
princpios.
Uma Definio de Ms Notcias
M notcia pode ser definido como
qualquer informao que afeta seriamente e de forma adversa a viso de um
indivduo sobre seu futuro [13].
Entretanto, a m notcia est sempre na
perspectiva de quem olha, de modo que
no se pode estimar o impacto da m
notcia at que se tenha determinado as
expectactivas e compreenso de quem a
recebe. Por exemplo, uma paciente a
quem se diz que sua dor nas costas se
deve recidiva de um cncer no seio
quando ela esperava ouvir que era uma
dor muscular, provavelmente sentir-se-
chocada.
Transmitindo Ms Notcias: Porque
isto importante?
Uma Tarefa Frequente mas Estressante

No curso de um cncer, um
mdico
ocupado
pode
transmitir
informao mdica desfavorvel muitos
milhares de vezes [14]. Transmitir ms
notcias a pacientes com cncer traz
averso inerente, descrita como dar
uma porrada da cabea ou jogar uma
bomba [6]. Transmitir ms notcias pode
ser particularmente estressante quando o
mdico inexperiente, o paciente
jovem, ou h perspectivas limitadas de
um tratamento bem sucedido [3].
Os pacientes Querem a Verdade

No final dos anos 70 a maioria

dos mdicos estava aberta a contar para
seus pacientes o seu diagnstico [15].
Entretanto, estudos comearam a indicar
que os pacientes tambm queriam
informaes adicionais. Por exemplo, um
inqurito publicado em 1982 sobre 1251
americanos [16] indicou que 96%

queriam
saber
se
tivessem
um
diagnstico de cncer, mas tambm que
85% queriam, nos casos de um
prognstico muito grave, saber uma
estimativa realstica de quanto tempo
teriam de vida. Durante muitos anos,
alguns estudos nos Estados Unidos
embasaram estes achados [17-23],
embora as expectativas dos pacientes
no tenham sido atendidas [24-27].
Observou-se que os desejos dos
pacientes europeus eram semelhantes
aos destes pacientes americanos. Por
exemplo, um estudo de 250 pacientes
em um centro de oncologia na Esccia
mostrou que 91% e 94% dos pacientes,
respectivamente, queriam saber suas
chances de cura de seu cncer de dos
efeitos colaterais da terapia [28].
Imperativos ticos e Legais

Na Amrica do Norte, os
princpios do consentimento informado,
autonomia do paciente e casos legais
criaram obrigaes legais e ticas claras
de proporcionar tanta informao quanto
os pacientes desejarem sobre sua doena
e tratamento [29,30]. Mdicos no
devem restringir informao mdica
mesmo que suspeitem que esta tenha
um efeito negativo sobre o paciente. Ao
mesmo tempo, uma obrigao de revelar
a verdade, sem cuidado ou preocupao
com a sensibilidade com que isto feito
ou o compromisso de dar suporte e
assistncia ao paciente na tomada de
deciso, pode resultar no paciente ficar
to aborrecido quanto se lhe tivessem
mentido [4]. Como j foi adequadamente sugerido, a prtica da frustrao
no pode ser remediada instantaneamente por uma nova rotina de falar a
verdade de forma insensvel [31].
Resultados Clnicos

O modo como a m notcia

discutida pode afetar a compreenso da
informao pelo paciente [32], a
satisfao com o cuidado mdico [33,34],

o nvel de esperana [35], e a adaptao

psicolgica subsequente [36-38]. Mdicos
que tm dificuldade em dar ms notcias
podem submeter os pacientes a tratamentos duros alm do ponto que se
espera que o tratamento possa ajudar
[39]. A idia de que receber informao
mdica desfavorvel vai invariavelmente
causar dano psicolgico no tem base
[40,41]. Muitos pacientes desejam
informaes precisas para lhes auxiliar
em tomar importantes decises a
respeito
de
qualidade
de
vida.
Entretanto, outros que achem isso muito
ameaador, podem empregar formas de
negao, fuga ou minimizao do
significado da informao, mesmo
enquanto participando do tratamento.
Quais So as Barreiras Transmisso de
Ms Notcias?

Tesser [42] e outros conduziram

experimentos psicolgicos que mostraram que o que carrega a m notcia
frequentemente experimenta emoes
fortes como ansiedade, uma carga de
responsabilidade pela notcia e o mdo
de uma avaliao negativa. Este stress
cria ma relutncia na transmisso de ms
notcias, que ele chamou o efeito MUM.
O efeito MUM particularmente forte
quando j se percebe que o receptor da
m notcia est entristecido [43], No
difcil imaginar que esses fatores possam
operar quando h que se dar ms
notcias aos pacientes com cncer
[44,45].
Os participantes no inqurito do
ASCO mencionado anteriormente, identificaram diversos stresses adicionais na
transmisso de ms notcias. Cinquenta e
cinco por cento estabeleceram como ser
honesto com o paciente e no destruir
sua esperana como o mais importante
enquanto lidar com as emoes dos
pacientes foi endossado por 25%.
Encontrar a quantidade de tempo tima
foi um problema para apenas 10%.

Apesar desses desafios identificados, menos de 10% dos respondedores do inqurito tinham qualquer
treinamento formal para a transmisso
de ms notcias e apenas 32% tiveram a
oportunidade durante seu treinamento de
observar entrevistas em que houve a
transmisso de ms notcias. Enquanto
53% dos respondentes indicaram ter
uma habilidade de boa a muito boa na
transmisso de ms notcias, 39%
achavam-se apenas razoveis e 8%
ruins.
A partir dessas informaes e de
outros estudos, pode-se concluir que
para muitos mdicos o treinamento
adicional para a transmisso de ms
notcias pode ser til e aumentar sua
confiana no cumprimento desta tarefa.
Alm disso, tcnicas para a transmisso
de notcias de um modo dirigido s
expectativas e emoes dos pacientes
tambm parece ser altamente desejada
mas raramente ensinada.
Como Pode uma Estratgia para
Transmitir Ms Notcias Ajudar o Mdico
e o Paciente?

Quando os mdicos sentem-se

desconfortveis para dar ms notcias
eles podem evitar discutir informaes
entristecedores,
como
um
mau
prognstico, ou levar o paciente a um
otimismo desaconselhvel [46]. Um
plano para determinar os valores do
paciente, o desejo de participar na
tomada de deciso, e uma estratgia de
abordagem de sua tristeza quando a m
notcia transmitida pode aumentar a
confiana do mdico na tarefa de
transmitir informao mdica desfavorvel [47,48]. Pode tambm encorajar
os pacientes a participarem em difceis
decises sobre o tratamento, como
quando h uma pequena probabilidade
de um tratamento diretamente dirigido
ao cncer seja eficaz. Finalmente,
mdicos que se sentem confortveis na
transmisso de uma m notcia podem

estar menos sujeitos ao stress e ao

burnout [49].
Uma Estratgia em Seis Etapas para a
Transmisso de Ms Notcias

Autores de diversos artigos

recentes aconselharam que entrevistas
onde se comunicam ms notcias devem
incluir algumas tcnicas de comunicao
que facilitam o fluir da informao [3, 13,
50-54]. Ns as incorporamos nesta
tcnica em seis etapas, que prov
adicionalmente vrias estratgias para
abordar o desconforto do paciente.
Tarefas Clnicas Complexas Podem Ser
Consideradas Como Uma Srie de
Etapas

O processo de transmisso de
informao clnica desfavorvel aos
pacientes com cncer pode ser comparado a outros procedimentos mdicos
que requerem a execuo de um plano
em etapas. Nos protocolos mdicos, por
exemplo, ressuscitao cardio-pulmonar
ou o manuseio da ceto-acidose diabtica,
cada etapa deve ser executada e, em
grande medida, a finalizao bem
sucedida de cada etapa dependente da
finalizao da etapa anterior.
Objetivos da Entrevista de Ms Notcias

O processo de transmisso de
ms notcias pode ser visto como uma
tentativa de alcance de quatro objetivos
essenciais. O primeiro recolher
informao do paciente. Isto permite ao
mdico determinar o conhecimento do
paciente e suas expectativas e preparo
para ouvir a m notcia. O segundo
objetivo prover informao inteligvel,
de acordo com as necessidades e desejos
do paciente. O terceiro objetivo apoiar
o paciente utilizando habilidades para
reduzir o impacto emocional e a
sensao de isolamento experimentados
pelo receptor da m notcia. O ltimo
objetivo o de desenvolver uma
estratgia sob a forma de um plano de

tratamento com a contribuio e

colaborao do paciente.
O alcance desses objetivos
conseguido com a execuo de seis
tarefas ou etapas, cada uma das quais
associada com habilidades especficas.
Nem todo episdio de transmisso de
ms notcias ir requerer todas as etapas
do SPIKES, mas quando elas so
requeridas devero seguir-se umas s
outras, em sequncia.

escolha dele. Quando h muitos

membros da famlia pea ao paciente
para escolher um ou dois representantes
da famlia.
. Sente-se Sentar-se relaxa o
paciente e tambm um sinal de que
voc no vai sair correndo. Quando voc
se senta, tente que no haja barreiras
entre voc e o paciente. Se voc o tiver
examinado logo antes, permita que ele
se vista antes da discusso.

As Seis Etapas do SPIKES

ETAPA 1: Planejando a Entrevista (S
Setting Up the Interview)

O ensaio mental uma maneira

til de se preparar para uma tarefa
estressante. Isto pode ser realizado
revendo-se o plano para contar ao
paciente e como se vai responder s
reaes emocionais do paciente ou
perguntas difceis. Como mensageiro de
ms notcias, a pessoa deve esperar ter
sentimentos
negativos
e
sentir-se
frustrada ou responsvel [55]. Ajuda
lembrar que, apesar das ms notcias
poderem ser muito tristes para os
pacientes, a informao pode lhes ser
importante para que possam planejar-se
para o futuro.
s vezes o prprio local fsico
causa o fracasso de entrevistas sobre
assuntos sensveis. A menos que haja
uma aparente privacidade e o local possa
servir para uma discusso focada e sem
distraes, os objetivos da entrevista
podem no ser alcanados. Algumas
orientaes teis:

. Busque alguma privacidade Um

consultrio o ideal mas, se no h um
disponvel, puxe as cortinas em torno do
leito do paciente. Tenha lenos de papel
disposio no caso do paciente chorar.
. Envolva pessoas importantes A
maior parte dos pacientes quer ter
algum mais com eles mas isso deve ser

. Conecte-se com o paciente

Manter o contato visual pode ser
desconfortvel mas um modo
importante de estabelecer a relao.
Tocar no brao do paciente ou segurar
sua mo (se o paciente se sente
confortvel com isso) uma outra
maneira de alcanar esse fim.
. Lide com as restries de tempo
e as interrupes Informe o paciente de
quaisquer restries de tempo que voc
possa ter ou de interrupes que sejam
esperadas. Ponha seu pager ou celular
em silncio ou pea a um colega para
atend-lo.

Etapa 2: Avaliando a Percepo do

Paciente (P Perception)

As etapas 2 e 3 do SPIKES so
pontos na entrevista em que voc
implementa o axioma antes de contar,
pergunte. Isto , antes de discutir
achados mdicos, o mdico usa
perguntas abertas para criar um quadro
razoavelmente preciso de como o
paciente percebe a situao mdica o
que e se srio ou no. O que j lhe
foi dito sobre seu quadro clnico at
agora? ou Qual a sua compreenso
sobre as razes por que fizemos a
Ressonncia
magntica?.
Baseado
nessas informaes voc pode corrigir
desinformaes e moldar a m notcia
para a compreenso do paciente. Pode

tambm desempenhar a tarefa importante de determinar se o paciente est

comprometido com alguma variante de
negao da doena; pensamento mgico,
omisso de detalhes mdicos essenciais
mas desfavorveis sobre a doena, ou
expectativas no realistas do tratamento
[56].
ETAPA 3: Obtendo o
Paciente (I Invitation)

Convite

do

Enquanto
uma
maioria
de
pacientes expressa o desejo de ter
plenas
informaes
sobre
seu
diagnstico, prognstico e detalhes de
sua doena, alguns outros no o fazem.
Quando o mdico ouve um paciente
explicitar o desejo por informao, isto
pode diminuir a ansiedade associada com
a divulgao da m notcia [57].
Entretanto, esquivar-se da informao
um mecanismo psicolgico vlido [58,
59] e mais provvel de se manifestar
com a progresso da gravidade da
doena [60]. Discutir a transmisso de
informao no momento em que se pede
exames pode preparar o mdico para
planejar a prxima discusso com o
paciente. Exemplos de perguntas a se
fazer ao paciente so Como voc
gostaria que eu te informasse sobre os
resultados dos exames? Voc gostaria de
ter toda a informao ou apenas um
esboo dos resultados e passar mais
tempo discutindo o plano de tratamento?. Se o paciente no quer saber
dos detalhes, se oferea para responder
a qualquer pergunta no futuro ou para
falar com um parente ou amigo.

ETAPA 4: Dando Conhecimento

Informao
ao
Paciente
(K
Knowledge)

Avisar ao paciente que ms

notcias esto por vir pode diminuir o
choque da transmisso das notcias [32]
e pode facilitar o processamento da

informao [61]. Exemplos de frases que

podem ser usadas incluem, Infelizmente
eu tenho ms notcias a lhe dar ou
Sinto ter que lhe dizer que... .
Contar fatos mdicos, a parte de
mo nica do dilogo mdico-paciente,
pode ser melhorada por algumas poucas
orientaes. Primeiro, comece no nvel de
compreenso e vocabulrio do paciente.
Segundo, tente no usar termos tcnicos
tais como espalhado no lugar de
metastatisado e pedao de tecido ao
invs de bipsia. Terceiro, evite a
dureza excessiva (i.e. Voc tem um
cncer muito agressivo e a menos que
inicie o tratamento imediatamente voc
vai morrer.) pois isto provavelmente
deixar o paciente isolado e mais tarde
com muita raiva, com uma tendncia a
culpar o mensageiro das ms notcias [4,
32, 61]. Quarto, d a informao em
pequenos pedaos e confira periodicamente a sua compreenso. Quinto,
quando o prognstico ruim, evite usar
frases como No h mais nada que
possamos fazer por voc. Esta atitude
inconsistente com o fato de que os
pacientes tem frequentemente outros
objetivos teraputicos como o bom
controle da dor e o alvio de sintomas
[35, 62].
ETAPA 5: Abordar as Emoes dos
Pacientes com Respostas Afetivas (E
Emotions)

Responder s emoes dos

pacientes um dos desafios mais difceis
da transmisso de ms notcias [3 ,13].
As reaes emocionais dos pacientes
podem variar do silncio incredulidade,
choro, negao ou raiva.
Quando os pacientes ouvem ms
notcias sua reao emocional
frequentemente uma expresso de
choque, isolamento e dor. Nesta situao
o mdico pode oferecer apoio e
solidariedade ao paciente com uma
resposta afetiva. Uma resposta afetiva
consiste de quatro etapas [3]:

.Primeiro, observe qualquer

emoo do paciente. Isso podem ser
lgrimas nos olhos, um olhar de tristeza,
silncio ou choque.
. Segundo, identifique a emoo
experimentada pelo paciente nomeandoa para si mesmo. Se um paciente parece
triste mas est calado, use perguntas
abertas para inquirir o paciente sobre o
que est pensando ou sentindo.
. Terceiro, identifique a razo
desta emoo. Geralmente est ligada
m notcia. Entretanto, se voc no tem
certeza,
novamente,
pergunte
ao
paciente.
. Quarto, depois que tiver dado ao
paciente um breve perodo de tempo
para expressar seus sentimentos, faa-o
saber que voc ligou a emoo com o
motivo da emoo fazendo uma
afirmativa a respeito. Um exemplo:
Mdico: Sinto dizer que a
radiografia mostra que a quimioterapia
no parece estar fazendo efeito [pausa].
Infelizmente, o tumor cresceu um pouco.
Paciente: Era o que eu temia!
[Choro]
Mdico: [Chega sua cadeira mais
perto, oferece ao paciente um leno e
pausa]. Eu sei que isso no o que voc
queria ouvir. Eu gostaria que as notcias
fossem melhores.
No dilogo acima, o mdico
observou o choro do paciente e percebeu
que ele estava choroso por causa da m
notcia. Ele se aproximou do paciente.
Nesse momento poderia at ter tocado
seu brao ou mo se ambos estivessem
vontade e pausado por um momento
para permitir-lhe se recompr. Ele

permitiu ao paciente saber que sabia

porque ele estava triste atravs de uma
afirmativa que refletia sua compreenso.
Outros exemplos de respostas afetivas
podem ser vistos na Tabela 2.
At que uma emoo se desfaa,
ser difcil prosseguir para a discusso de
outras questes. Se a emoo no
diminui num tempo curto, ajuda
continuar com respostas afetivas at que
o paciente se acalme. Mdicos podem
tambm usar respostas afetivas para
reconhecer sua prpria tristeza ou outras
emoes (Eu tambm queria que as
notcias fossem melhores.). Pode ser
uma mostra de apoio seguir a resposta
de uma afirmativa que a valide, que
permite ao paciente saber que esses
sentimentos so verdadeiros (Tabela 3).
Novamente, quando as emoes no so
expressas claramente, como quando o
paciente permanece calado, o mdico
deve fazer uma pergunta exploratria
antes de dar uma resposta afetiva.
Quando as emoes so sutis ou
expressas indiretamente, ou disfaradas
como num desapontamento discretamente velado ou raiva (Imagino que
tenha
que
sofrer
numa
nova
quimioterapia novamente) voc pode
ainda usar a resposta afetiva (Posso ver
que esta uma notcia que te
entristece). Os pacientes olham seus
oncologistas como uma das mais
importantes fontes de apoio psicolgico
[63], e combinar afirmativas afetivas,
exploratrias e validadoras uma das
maneiras mais poderosas de se prover
este suporte [64-66] (Tabela 2). Isto
reduz o isolamento do paciente, expressa
solidariedade, e valida os sentimentos do
paciente ou seus pensamentos como
normais e esperados [67].

Tabela 2. Exemplos de respostas afetivas, exploratrias e que reasseguram

Afirmativas afetivas
Posso ver como isso lhe entristece
Percebo que voc no esperava por
isso
Sei que esta no uma boa notcia
para voc
Sinto ter que lhe dizer isso
Isso tambm muito difcil para mim
Eu tambm esperava um resultado
melhor

Perguntas exploratrias
O que voc quer dizer?
Conte-me mais sobre isso
Voc poderia explicaar o que quer dizer?
Voc disse que isto lhe assustava?
Voc pode me dizer o que lhe preocupa?
Voc havia me dito que se preocupava
com seus filhos. Fale-me mais.

Respostas que reasseguram

Posso entender como voc se sentiu
Imagino que qualquer um teria a mesma reao
Voc estava perfeitamente correto em pensar
desta maneira
Sim, sua compreenso sobre os motivos para os
exames muito boa
Muitos outros pacientes tiveram uma experincia
semelhante

Tabela 3. Mudana nos nveis de confiana entre os participantes dos worksohops spbre transmisso de ms notcias
Transmitindo ms notcias
Planeja a discusso previamente
Cria um ambiente confortvel
Encoraja a presena de familiar/amigo
Avalia a capacidade do paciente para discutir ms notcias
Confirma a compreenso do paciente sobre o cncer
Avalia quanto o paciente quer saber
Organiza uma estratgia para trnsmitir a informao
Fornece a informao pouco a pouco
Evita o jargo mdico
Checa para verificar se a informao foi corretamente apreendida pelo paciente
Refora e esclarece a informao
Detecta ansiedade
Detecta tristeza
Manuseia as reaes emocionais do paciente
Responde afetivamente

Treinandos
p-valor
escore t
.010
-3.087
-2.377
.037
.101*
-1.792
-2.836
.016
.005
-3.553
-3.734
.003
-4.025
.002
-2.293
.043
.005
-3.512
.057*
-2.125
-2.107
.059*
-2.829
.016
.003
-3.817
.030
-2.485
-3.676
.004
-2.420
.034

Mdicos
escore t
p-valor
.001
-4.01
-3.08
.007
.396
.87*
-4.49
<.001
.002
-3.66
-2.62
.019
.004
-3.32
.038
-2.26
-2.43
.027
-3.13
.006
.001
-4.18
.020
-2.58
-3.41
.004
-2.96
.009
.020
-2.58
.023
-2.53

* No significativo

ETAPA 6: Estratgia e Resumo (S Strategy

and Summary)

Pacientes que tenham um plano claro

para o futuro tem menor probabilidade de se
sentirem ansiosos e inseguros. Antes de
discutir um plano de tratamento, importante
perguntar aos pacientes se eles esto prontos
para esta discusso e se aquele o momento.
Apresentar opes de tratamento para os
pacientes quando eles esto aptos no
apenas uma obrigao legal em alguns casos
[68], mas ir estabelecer a percepo de que o
mdico v seus desejos como importantes.
Compartilhar responsabilidades na tomada de
deciso com o paciente pode tambm reduzir
qualquer sensao de fracasso da parte do

mdico quando o tratamento no bem

sucedido. Avaliar o no entendimento do
paciente sobre a discusso pode prevenir a
tendncia
documentada
dos
pacientes
superestimarem
a
eficcia
ou
no
compreenderem o propsito do tratamento [79, 57].
Os
mdicos
sentem-se
frequentemente
desconfortveis quanto necessitam discutir
prognstico e opes de tratamento com o
paciente, se a informao desfavorvel.
Baseados em nossas observaes e de outros
[1, 5, 6, 10, 44-46], acreditamos que o
desconforto se baseia numa srie de preo-

cupaes que os mdicos tm. Estas

incluem a incerteza sobre as expectativas
do paciente, medo de destruir a
esperana do paciente, medo de sua
prpria inadequao frente doena
incontrolvel, no se sentir preparado
para lidar com as reaes emocionais
antecipadas dos pacientes, e algumas
vezes a vergonha de ter previamente
pintado um quadro excessivamente
otimista para o paciente.
Essas discusses difceis podem
ser grandemente facilitadas pelo uso de
diversas estratgias. Primeiro, muitos
pacientes j tem uma idia da gravidade
de sua doena e das limitaes do
tratamento mas tm medo de trazer isto
tona ou perguntar sobre desfechos.
Explorar o conhecimento dos pacientes,
expectativas e esperanas (etapa 2 do
SPIKES) permitir ao mdico saber onde
o paciente est e iniciar a discusso a
partir daquele ponto. Quando os
pacientes tm expectativas no realistas
(i.e. Eu soube que o senhor faz
milagres.), pedir que ele descreva a
histria de sua doena geralmente
revelar
medos,
preocupaes
e
emoes subjacentes expectativa. O
paciente pode ver a cura como uma
soluo global para diversos problemas
que so significativos para ele. Estes
podem incluir a perda de um emprego,
incapacidade de cuidar da famlia, dor e
sofrimento, dureza com os outros ou
mobilidade prejudicada. Expressar esses
medos e preocupaes frequentemente
lhes permitir reconhecer a gravidade de
sua condio. Se os pacientes se tornam
emocionalmente
descontentes
na
discusso de suas preocupaes, pode
ser apropriado usar as estratgias
delineadas na etapa 5 de SPIKES. Em
segundo
lugar,
compreender
os
importantes objetivos especficos que
cada paciente tem, como o controle de
sintomas, e se certificar que eles
recebam o melhor tratamento possvel e
a continuidade do cuidado permitir ao
mdico enquadrar a esperana em
termos do que possvel ser alcanado.

Isso pode ser muito reconfortante para

os pacientes.

Experincia
SPIKES

com

protocolo

Avaliao do SPIKES por Oncologistas

No inqurito do ASCO mencionado

anteriomente,
perguntamos
aos
participantes se eles sentiam que o
protocolo SPIKES poderia ser til em sua
prtica. Noventa e nove por cento dos
respondentes acharam que o protocolo
SPIKES era prtico e de fcil
compreenso. Entretanto, eles relataram
que o uso de afirmativas afetivas,
validadoras
e
exploratrias
para
responder s emoes dos pacientes
seria o maior desafio do protocolo (52%
dos respondentes).
No ensino, o protocolo SPIKES foi
incorporado em situaes filmadas, que
aparecem como parte de um CD-ROM
sobre
comunicao
mdico-paciente
[67]. Essas situaes se mostraram teis
no ensino do protocolo e para iniciar a
discusso dos vrios aspectos da
transmisso de ms notcias.
O Protocolo SPIKES Reflete o Consenso
de Experts?

Muito poucos estudos tiraram

amostras de opinies de pacientes sobre
suas
preferncias
em relao

transmisso de ms notcias ou
informao mdica desfavorvel [69].
Entretanto,
a
partir
da
escassa
informao disponvel, o contedo do
protocolo SPIKES reflete de perto o
consenso de pacientes com cncer e de
profissionais a respeito dos aspectos
essenciais da transmisso de ms
notcias [3, 13, 50-54]. O SPIKES
enfatiza, particularmente, as tcnicas
teis para responder s reaes
emocionais dos pacientes e o apoio a
estes durante este momento.

10

Podem Estudantes e Mdicos Aprender

a Usar o Protocolo?

A maior parte dos programas de

graduao e ps-graduao no oferece,
de um modo geral, treinamento
especfico para a transmisso de ms
notcias [70] e a maior parte dos
oncologistas aprende a dar ms notcias
pela observao de colegas mais
experientes em situaes clnicas [39].
Na Universidade do Texas M. D.
Anderson Cancer Center usamos o
rotocolo SPIKES em oficinas interativas
para oncologistas e oncologistas em um
treinamento (fellows). Como resultado,
antes e depois da oficina usamos teste
com papel e lpis para medir a confiana
do mdico em levar a termo vrias
habilidades associadas com o SPIKES.
Encontramos que o protocolo SPIKES em
combinao com tcnicas experienciais
como role play pode aumentar a
confiana de mdicos e treinandos na
aplicao do protocolo SPIKES [47]
(Tabela 3). Experincia de ensino na
graduao tambm mostrou que o
protocolo aumentou a confiana nos
estudantes mdicos na formulao de um
plano para a transmisso de ms notcias
[71].
Discusso
Em oncologia clnica a habilidade
para se comunicar efetivamente com
pacientes e suas famlias no pode mais
ser considerada como uma habilidade
opcional [72]. As orientao atuais da
ASCO para o desenvolvimento curricular
no incluem ainda recomendaes para o
treinamento em habilidades essenciais de
comunicao [73]. Entretanto, um estudo
de Shea de 2.516 oncologistas mostrou o
interesse em treinamento adicional nessa
rea [74]. Os achados de Shea a respeito
das habilidades de comunicao tiveram
eco nos participantes do nosso inqurito
no ASCO, muitos dos quais relataram a
falta de confiana em sua capacitao
para a transmisso de ms notcias. A
falta especfica de oportunidades de

treinamento pareceu ter um papel

preponderante na determinao deste
problema, j que quase 40% dos
respondentes no apenas no tiveram
treinamento didtico como tambm no
tiveram
oportunidade
de
ganhar
experincia pela observao de outros
clnicos transmitindo ms notcias.
Diversos artigos demonstraram claramente que habilidades de comunicao
podem ser ensinadas e so mantidas [47,
48, 71, 75, 76]. O protocolo SPIKES para
a transmisso de ms notcias uma
forma especializada de treinamento de
habilidades de comunicao mdicopaciente, que empregado no ensino de
habilidades de comunicao em outros
settings mdicos [77]. Essas habilidadeschave so uma base importante para a
comunicao efetiva [78]. O emprego de
habilidades verbais para dar apoio e
auxlio ao paciente representa um viso
ampliada do papel do oncologista, que
consistente com o importante objetivo do
cuidado mdico de reduzir o sofrimento
do paciente. Elas formam a base para o
apoio ao paciente, uma interveno
psicolgica essencial para o sofrimento.
Reconhecemos que o protocolo
SPIKES no deriva completamente de
dados empricos, e se os pacientes
acharo esta abordagem til ainda uma
importante questo. Entretanto, sua
implementao pressupe uma interao
dinmica entre mdico e paciente na qual
o mdico guiado pela compreenso,
preferncias e comportamento do
paciente. Esta abordagem flexvel mais
provvel de se dirigir s diferenas
inevitveis entre pacientes do que uma
receita rgida que seja aplicada a todos.
Orientaes Futuras

Estamos atualmente no processo

de determinar como quem carrega ms
notcias afetado psicofisiologicamente
durante o processo de transmisso.
Planejamos determinar empiricamente se
o protocolo SPIKES pode reduzir para o
mdico o stress de transmitir ms
notcias e tambm melhorar a entrevista

11

e o apoio, do ponto de vista do paciente.

Estamos,
ainda,
investigando
as
preferncias dos pacientes para a
recepo de ms notcias, usando muito
das etapas recomendadas no SPIKES,
abrangendo
uma
variedade
de
localizao de doenas por idade, sexo e
estgio da doena. Dados preliminares
indicam que, como recomendado no

SPIKES, os pacientes querem que a

quantidade de informao que recebem
seja moldada por suas preferncias.
Estamos
tambm
conduzindo
seguimentos de longo prazo de oficinas
em que o protocolo foi ensinado para
oncologistas e treinandos em oncologia
para determinar empiricamente como ele
implementado.

Referncias Bibliogrficas

12

13

14