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Modelo de Controle de Entrega de EPIs

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Logo da Empresa

FICHA PARA ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
DecIaro que:
a) Recebi nesta data de: 99/99/9999, da Empresa minha empregadora os EPÌ's adequados infradiscriminados, aos quais desde
já me comprometo sempre usar na execução de minhas tarefas, zelando pela perfeita guarda e conservação, uso e funcionamento,
de acordo com as orientações e treinamentos recebidos da CÌPA (designado) e/ou SESMT, assumindo também o compromisso de
devolvê-lo quando solicitado ou por ocasião da rescisão de meu Contrato de Trabalho.
b) Estou ciente e de pleno acordo que, o não cumprimento das condições estabelecidas na letra "a¨ supra acarretará, além da
aplicação de penas disciplinares, inclusive de meu contrato laboral, outras sanções previstas em Lei, em especial nas constantes da
Portaria 3.214, de 08.06.78, do Ministério do Trabalho.
c) o caso de perda, dano, extravio ou avaria, por negligência minha, dos equipamentos e/ou materiais referidos na letra "a¨, o
respectivo valor será debitado de meu salário, o que desde já autorizo.
d) Comunicar o empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.
Assinatura do Empregado: Data:
Funcionário: Registro:
Setor: Turno: Cargo:
Data de Admissão: Data de Demissão:
Data (E - T - D) Quantidade EQUIPAMENTO Nº. C.A
Assinatura do
Empregado












































LEGENDA: E= 39rega; T= Troca; D= Devolução.

.

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