Dislipidemias

Centro Universitário Unirg

Faculdade de Medicina
Internato em Clínica Médica
Interno: Rafael Rodrigues
Gurupi, novembro de 2010
 Conceitos:
 Lipoproteínas são aglomerados de lipídios
e proteínas utilizados para facilitar o
transporte de lipídios pelo plasma
 E quem são os lipídios?
 São os fosfolípides, o colesterol, os
triglicérides (TG) e os ácidos graxos
Introdução
 Dislipidemia, ou hiperlipidemia é a
elevação anormal dos níveis séricos de
colesterol (hipercolesterolemia) e/ou
triglicerídeos (hipertrigliceridemia).
 Pode ser devido a uma desordem
genética primária, influências ambientais
secundárias a outras condições clínicas
ou ambas
 E o que fazem?
 Os fosfolípides formam a estrutura básica das
membranas celulares
 O colesterol é precursor dos hormônios
esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina
D. Além disso, como constituinte das
membranas celulares, o colesterol atua na
fluidez destas e na ativação das enzimas aí
situadas
 Os triglicérides são formados a partir de 3
ácidos graxos ligados a uma molécula de
glicerol e constituem uma das formas de
armazenamento energético mais
importante no organismo, depositados nos
tecidos adiposo e muscular.
 Os ácidos graxos podem ser classificados
como saturados (sem duplas ligações
entre seus átomos de carbono) e como
mono ou polinsaturados, de acordo com o
número de ligações duplas na sua cadeia.
 Assim como o óleo não se mistura com a
água, os lípides não podem ser
transportados livremente pelo plasma,
onde a água é um componente
predominante.
 Assim, as lipoproteínas assumem essa
função, transportando lípides pelo plasma
 Os complexos mais simples são formados
pelos AGL com albumina, que os
transporta dos adipócitos periféricos aos
outros tecidos
 O restante dos lipídios plasmáticos é
transportado em complexos de
lipoproteínas.
 As lipoproteínas são estruturas esféricas
que contêm em seu centro lipídios
hidrófobos (ésteres de colesterol e
triglicérides, além de vitaminas
lipossolúveis) e perifericamente, uma
monocamada que contém lipídios
anfofílicos (semelhantes a detergentes),
principalmente fosfolipídios e colesterol
livre
 Incrustadas ou no interior ou na superfície
da monocamada estão as
apolipoproteínas.
 Além da função de carreadoras, elas têm
efeitos sobre reações enzimáticas e e
interações com receptores que as tornam
fundamentais no metabolismo lipídico.
 Classificação das lipoproteínas:
 São classificadas de acordo com sua
densidade, verificada em um processo de
ultracentrifugação
 Um segundo sistema de classificação
originalmente proposto há muitos anos
classificavas as lipoproteínas de acordo com
a função exercida pelas apolipoproteínas em
sua monocamada
 Um sistema de classificação mais antigo
classificava as mesmas de acordo com seus
padrões eletroforéticos
 Sendo assim, existem 4 grandes classes
de lipoproteínas separadas em 2 grupos:
 As ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomícrons e pela
VLDL
 As ricas em colesterol de densidade baixa
(LDL) e de densidade alta (HDL)
 Existe também uma classe de lipoproteínas
de densidade intermediária (IDL), e a
lipoproteína (a) [Lp(a)], que resulta de uma
ligação covalente de uma partícula de LDL à
apo (a).
 Funções:
 Quilomicron (QM): são as maiores lipoproteínas. Rica
em triglicerídeos, transporta-os do intestino até a
circulação
 VLDL: rica em triglicerídeos, transporta-os do fígado
à circulação
 IDL: produto resultante da remoção de triglicerídeos
do VLDL. Possui tanto triglicerídeos quanto
colesterol.
 LDL: produto resultante do IDL, rica em colesterol.
Conhecida como ‘mau’ colesterol.
 HDL: retira colesterol dos tecidos periféricos e os
conduz até o fígado. Conhecida como ‘bom’
colesterol
 Apolipoproteínas
 Apo B:
É uma proteína de peso molecular alto que se
comporta como proteína intrínseca da membrana.
 A Apo B não migra de uma lipoproteína à outra.
 A VLDL contém a apoB100 (que também aperece em
seu remanescente, a LDL)
 O quilomicron contém a apoB-48
 Ambas as formas contêm domínio ligante para a
Lipoproteína lipase. A apoB100 tem outro domínio
para ligação de receptor de LDL
 Apolipoproteínas C: se equilibram entre as
lipoproteínas. Há 4 espécies distintas: I, II,
III e IV. A apoCII é um co-fator necessário
para a lipoproteína lipase
 Apolipoproteínas E: há 2 tipos (3 e 4), que
juntas com a apoB100, interagem com
alguns receptores (B-100:receptores E). A
isoforma 2 não possui essa propriedade
 Apolipoproteína A-1: é a principal
apolipoproteína da HDL. É a mais
abundante no soro humano (125 mg/dl) e
é um co-fator para a LCAT
 Apolipoproteína A-II: importante
constituinte da HDL. Forma dímeros com
a apoE
 Apolipoproteína D: proteína intensamente
glicosilada que é envolvida com a LCAT
no transporte centrípeto de colesterol
 Apolipoproteína A-IV: associada
principalmente aos quilomícrons
 Proteína Lp(a): forma um dímero com a
apoB100 em espécies de lipoproteínas
semelhantes à LDL
 Fisiologia
 Absorção de gordura da dieta; secreção
de quilomícrons:
 Glicerídeos parciais e ácidos graxos da dieta
formam micelas e são absorvidos pelas
células epiteliais intestinais
 Parte do colesterol da dieta absorvido junto
com as micelas é esterificado pelo sistema
ACAT (acil-CoA:colesterol acetiltransferase) e
parte aparece como colesterol livre nas
monocamadas superficiais dos quilomicrons
 Gotículas de triglicerídeos que contêm
pequenas quantidades de ésteres de
colesterol formam-se nas vesículas do
aparelho de Golgi
 Os fosfolipídeos e o colesterol livre
formam uma monocamada superficial
 São acrescentadas apoB-48, apo AI e
apoAII e o quilomícron nascente emerge
do espaço linfático extra-celular
 O novo quilomicron é transportado através
dos linfáticos intestinais até o ducto
torácico e daí para corrente sanguínea
 Formação das VLDL:
O fígado exporta triglicerídeos para os tecidos
periféricos nos centros da VLDL
 Esses TGL são sintetizados no fígado a partir dos
ácidos graxos livres abstraídos do plasma a de
ácidos graxos sintetizados de novo.
 A liberação de VLDL pelo fígado é aumentada por
qualquer condição que resulte em aumento do fluxo
de AGL para o fígado na ausência de aumento de
cetogênese.
 Aumento da ingestão calórica, ingestão de etanol e a
administração de estrogênio estimulam a liberação de
VLDL pelo fígado
 Hidrólise pela Lipase Lipoprotéica:
 AG derivados de TG de quilomicrons e VLDL
são entregues aos tecidos periféricos através
de uma via comum que envolve a hidrólise
pela Lipoproteína Lipase (LPL)
 A LPL encontra-se expressa no endotélio
capilar no coração, músculo esquelético,
tecido adiposo, glândula mamária e outros
tecidos. Assim a hidrólise dos TGL ocorre no
compartimento vascular
 Regulação biológica da LPL:
 Com a secreção de insulina pela alta da
glicemia, a atividade da LPL aumenta,
aumentando o armazenamento de ácidos
graxos no tecido adiposo
 Igualmente, com jejum prolongado a atividade
da LPL diminui, impedindo o armazenamento
de ácidos graxos
 Um co-fator necessário é a apoCII
 Formação dos remanescentes das
lipoproteínas:
A hidrólise pela LPL provoca uma diminuição
do diâmetro do núcleos de triglicerídeos das
VLDL e dos QM
 Lipídios da monocamada são transportados
para a HDL, assim como as apoC, apoE,
apoAI e apoAII
 Os produtos dessa série de modificações são
as lipoproteínas remanescentes
 Destino dos remanescentes das lipoproteínas:
 Os remanescentes dos quilomicrons são removidos
do sangue por endocitose mediada por receptores no
fígado ( recep. B100-E)
 O colesterol provindo dos remanescentes dos
quilomicrons é o principal mediador do feedback da
biossíntese de colesterol pelo fígado.
 Alguns remanescentes da VLDL são removidos do
sangue através dos receptores B100-E e são
degradados
 Aqueles que escapam da remoção são
transformados em LDL
 Catabolismo das LDL:
 Receptores B100-E expressos em hepatócitos se
ligam à proteínas apoB e apoE da LDL
 A LDL sofre endocitose pelo hepatócito, fica retida
em uma vesícula que se funde com lisossomos
 O núcleo da LDL sofre hidrolização e é produzido
colesterol livre
 Esse colesterol livre atua em feedback negativo
suprimindo a atividade da HMG-CoA redutase,
consequentemente reduzindo a biossíntese de
colesterol pelo fígado
 O colesterol em excesso é armazenado pelo sistema
ACAT
 A entrada de colesterol pela LDL leva a uma
regulação decrescente dos receptores da LDL
 Metabolismo das lipoproteínas de alta
densidade:
 As partículas de HDL são formadas no fígado,
no intestino e na circulação e seu principal
conteúdo protéico é representado pelas
apoAI e apoAII
 O colesterol livre em excesso e fosfolipídeos
de monocamadas de QM e VLDL são
transferidos às HDL pela proteína de
transferência de fosfolipídeos (PLTP)
 O colesterol livre adquirido pela HDL é
esterificado pela LCAT
 Obs: a LCAT é produzida no fígado.
Portanto, em doenças hepáticas essa
enzima está reduzida, e os níveis de
colesterol livre nas lipoproteínas e nas
hemácias aumenta. As células em alvo,
presentes em doenças hepáticas, são na
verdade hemácias com impregnação de
colesterol livre em suas membranas.
 Papéis metabólicos da HDL:
 Transporta apoC para QM e VLDL nascentes
 Assim como as LDL, liberam colesterol para o
córtex das glândulas supra-renais e gônadas,
para sustentar a esteroidogênese
 Recebem ésteres de colesterol e os
transporta ao fígado – transporte reverso de
colesterol
 Ainda não se sabe exatamente como é o
processo de catabolismo das HDL
 Universidade Federal Fluminense – UFF 2008
 Considerem-se as afirmativas abaixo:
1. Na avaliação sérica dos lipídios séricos de um paciente, a conduta
mais correta é solicitar uma eletroforese de lipoproteínas e, caso esta
apresente alteração, deve-se avaliar os níveis de colesterol e de
triglicerídeos
2. A hidrólise dos triglicerídeos que fazem parte do VLDL no plasma é
feita pelas lipases lipoprotéicas (hepática e extracelular)
3. A enzima LCAT promove a hidrólise dos triglicerídeos que fazem
parte dos quilomicrons
4. O ingresso de VLDL intacta nos triglicerídeos provê parte do
suprimento destes para as células periféricas
5. Dietas ricas em ácidos graxos saturados aumentam o colesterol
plasmático por reprimir a síntese de receptores LDL
 Assinale a combinação de afirmativas corretas:
a) I, II e III
b) I, II e IV
c) I e IV
d) II e IV
e) III, IV e V
 Bases fisiopatológicas das
dislipidemias primárias
 O acúmulo de QM e VLDL no compartimento
plasmático resulta em hipertrigliceridemia e
decorre da diminuição da hidrólise de TG pela
LPL ou aumento da síntese de VLDL
 O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol
como a LDL no compartimento plasmático
resulta em hipercolesterolemia
 Podem ser resultado de alterações genéticas
que levam à modificações nos receptores de
LDL ou no gene da apoB100
 Aterosclerose
 É uma doença inflamatória crônica de origem
multifatorial que acomete a camada íntima de
artérias de grande calibre e médio calibre
 Sua grande característica são as placas de
ateroma (na camada íntima)
 Essas placas contêm em seu interior um cerne
lipídico, células inflamatórias mononucleares e
células musculares lisas produtoras de colágeno
 O principal local de formação são as bifurcações
arteriais
 Na aterosclerose, o primeiro passo é
agressão ao endotélio vascular devido a
alguns fatores de risco como elevação de
IDL, LDL, VLDL, remanescentes de QM,
hipertensão arterial e tabagismo.
 Essa agressão leva à disfunção do
endotélio e ao aumento da permeabilidade
da camada íntima à lipoproteínas
plasmáticas como a LDL
 Essas lipoproteínas começam a se
depositar na parede do vaso
 O segundo passo é a oxidação de
partículas LDL e com isso, a expressão de
partículas de adesão leucocitária (ex:
VCAM-1) na parede do endotélio, que
capturam monócitos e linfócitos
 O endotélio passa a produzir também
citocinas que atraem os monócitos para o
espaço subendotelial
 Esses monócitos, agora chamados de
macrófagos, começam a captar as LDL
oxidadas , quando recebem um novo
nome: células espumosas
 O acúmulo de lipídios e células espumosas na
camada íntima caracteriza as estrias gordurosas
(achado comum em indivíduos entre 15 e 35
anos)
 O processo tende a progredir a partir dos 30
anos(desenvolvimento de outras morbidades)
levando à formação de placas de ateroma
 As placas de ateroma contém tecido fibroso,
produzido por células musculares lisas
modificadas (miócitos modificados), que passam
a envolver o cerne de lipídos.
 Essas células são originárias da camada média,
quando migram para a camada íntima por ação
de citocinas e fatores de crescimento liberados
pelos leucócitos, células endoteliais e pelos
próprios miócitos
 As placas de ateroma podem ser estáveis ou
instáveis
 Nas placas estáveis predominam as fibras
colágenas, com a formação de uma capa fibrosa
espessa. Elas não se rompem, mas podem
crescer gradativamente até obstruir o lúmem da
artéria
 As placas instáveis, por sua vez, apresentam
atividade inflamatória intensa, núcleo lipídico
proeminente e frágil capa fibrótica.
 Tudo isso aumenta o risco de sua ruptura e
exposição de material lipídico altamente
trombogênico
 Pancreatite
 Níveis muito altos de triglicérides no plasma
estão associados ao risco de pancreatite aguda
 Os triglicérides concorrem para a liberação de
ácidos graxos livres e lisolecitina no leito capilar
do pâncreas
 Quando a concentração destes lipídios
ultrapassam a capacidade de ligação da
albumina, podem lisar as membranas das
células parenquimatosas, iniciando uma
pancreatite química
 Os pacientes que tiveram crises anteriores de
pancreatite parecem estar sob risco maior
 A pancreatite pode ser evitada pela rápida
redução dos níveis de triglicerídeos no soro, o
que geralmente pode ser realizado pela
restrição rigorosa de gordura na dieta
 Casos mais ameaçadores exigem alimentação
parenteral com glicose por alguns dias.
 Pode evoluir também para pancreatite
hemorrágica fatal, pseudocistos, insuficiência
exócrina pancreática ou o comprometimento da
capacidade insulinogênica
 Avaliação laboratorial das
dislipidemias
 O perfil lipídico é definido pelas determinações
bioquímicas do CT, HDL-c, LDL-c após jejum de
12-14 horas
 O LDL-c pode ser calculado pela equação de
Friedewald (LDL-c= CT- HDL-c – TG/5)
 TG/5 representa VLDL-c
 Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>
400mg/dL), hepatopatia colestática crônica,
diabetes melito ou síndrome nefrótica, a
equação é imprecisa
 A determinação do perfil lipídico deve se feita
sob as seguintes condições:
 Dieta habitual, estado metabólico, peso estáveis por
pelo menos 2 semanas antes da realização do exame
 Evitar ingestão de álcool e atividade física vigorosa
nas 72 e 24 horas que antecedem o exame,
respectivamente
 Obs: Não HDL-c: a contagem dessas frações de
lipoproteínas é importante em indivíduos com
hipertrigliceridemia > 400 mg/dL. Em outras palavras,
além do LDL-c, outras partículas como a IDL e a
VLDL também são protagonistas da formação de
placas de ateroma
 Aliança Saúde – PUC – PR – Clínica Médica
2009
 Em qual das situações abaixo a fórmula de Friedewald
para cálculo do LDL é imprecisa, segundo a IV Diretriz
Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia?
a) Paciente com triglicérides de 300mg/dL
b) Paciente portador de coronariopatia crônica
c) Paciente com triglicérides de 40mg/dL
d) Paciente com HDL de 84 mg/dL
e) Paciente portador de diabetes melito
Classificação das dislipidemias
 As dislipidemias primárias podem ser
classificadas genotipicamente ou
fenotipicamente (análise bioquímica)
 Nas genotípicas se dividem em
monogênicas e poligênicas
 A classificação fenotípica considera
valores do CT, LDL-c, TG, HDL-c e
compreende 4 tipos principais bem
definidos
1. Hipercolesterolemia isolada:
 Elevação isolada do LDL-c (≥ 160mg/dL)
2. Hipertrigliceridemia isolada:
 Elevação isolada de TG (≥150 mg/dL), que reflete o
aumento do volume de partículas ricas em TG
como VLDL, IDL e QM. O valor do não-HDL-c pode
ser usado nessa situação
3. Hiperlipidemia mista:
 Valores aumentados de ambos LDL-c (≥160mg/dL)
e TG (≥150mg/dL). Pode-se usar também o não-
HDL-c como indicador e meta terapêutica. Nos
casos com TG ≥ 400mg/dL, quando o cálculo do
LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado,
considerar-se hiperlipidemia mista se o CT for ≥
200mg/dL
4. HDL-c baixo:
 Redução do HDL-c (homens < 40mg/dL e
mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em
associação com aumento de LDL-c ou de
TG
 Classificação usada pela OMS, pela Sociedade
Européia de aterosclerose e pelo NCEP (National
Cholesterol Education Program)
Perfil lipídico Dislipidemia primária
Hipercolesterolemia familiar
Hipercolesterolemia isolada (elevação
Defeito familiar da apoB100
isolada do LDL-c ≥160 mg/dL
Hipercolesterolemia poligênica
Hipercolesterolemia autossômica recessiva
Hiperlipidemia familiar combinada
Abetalipoproteinemia
Sistosterolemia familiar

Hiperlipidemia familiar isolada

Hipertrigliceridemia isolada (elevação
Hipertrigliceridemia familiar
isolada do TGL≥150 mg/dL)
hiperquilomicronemia

Disbetalipoproteinemia (ou tipo III)

Dislipidemia mista (elevação do LDL e
Hiperlipidemia familiar combinada
TGL)

Deficiência
de apo AI
HDL-c baixo isolada ou associada à
Doença de Tangier
elevação de LDL-c ou Tg
Síndromes familiares de deficiência de LCAT
Doença de Niemann-Pick
 Dislipidemias secundárias:
Mais importantes e freqüentes na
prática clínica. As principais causas
são diabetes, hipotireoidismo e
alcoolismo.
 Estratificação de riscos e metas lipídicas
para prevenção e tratamento da
aterosclerose
 Um evento coronariano agudo é a primeira
manifestação da doença aterosclerótica em pelo
menos metade dos indivíduos com essa
complicação
 Pra prevenção desse evento, é necessário a
identificação dos fatores de risco em pacientes,
calculados em algoritmos mais a potenciação
causada por sinergismo entre esses fatores
 Dentre os algoritmos, o Escore de Risco
de Framingham é o mais indicado.
 Ele estima a probabilidade de ocorrer
infarto do miocárdio ou morte por doença
coronariana no período de 10 anos em
indivíduos sem diagnóstico prévio de
aterosclerose clínica
 Colocar aqui a tabela de FRamingham
 Estratificação de risco
 Fase I: presença de doença aterosclerótica
significativa ou de seus equivalentes
o primeiro passo para estratificação é a identificação
de manifestações clínicas da doença aterosclerótica
ou de seus equivalentes, como a presença de
diabetes tipo 1 ou 2
 O mais claro identificador de risco é a manifestação
prévia da própria doença
 Indivíduos assim identificados possuem risco maior
que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos
cardiovasculares
 Critérios para identificação de pacientes com
alto risco de eventos coronarianos (fase 1)
 Doença arterial coronária manifesta atual ou prévia
(angina estável, isquemia silenciosa, síndrome
coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica)
 Doença arterial cerebrovascular (acidente vascular
cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório)
 Doença aneurismática ou estenótica da aorta
abdominal ou seus ramos
 Doença arterial periférica
 Doença arterial carotídea (estenose maior ou igual a
50%)
 Diabete melito tipo 1 ou 2
 Fase 2: Escore de risco
 Entre os indivíduos sem doença
aterosclerótica significativa, pode-se estimar
pelo ERF aqueles de baixo risco e de alto
risco
 Para indivíduos identificados como risco
intermediário pelo ERF, maior atenção deve
ser dada aos fatores agravantes, para
aperfeiçoar a acurácia do ERF nestes
indivíduos.
 Síndrome metabólica
 Está presente em indivíduos que apresentam
dislipidemias (↓HDL-c, ↑TG, partículas de LDL
densas, hiperlipidemia pós-prandial), resistência à
insulina e HAS
 O maior risco está associado ao depósito de gordura
na região mesentérica
 Para o diagnóstico é necessário presença de gordura
abdominal mais 2 ou mais critérios elaborados pela
IDF
 O ERF deve ser aplicado a qualquer indivíduo com
Síndrome metabólica que não apresentem doença
aterosclerótica
 Em qualquer categoria de risco no ERF, a síndrome
metabólica constitui um fator agravante
 Fase III - Fatores agravantes
 As estimativas de risco pelo ERF são
menos precisas para indivíduos de risco
intermediário (nos quais ocorre a maioria
dos eventos), na avaliação do risco
cardiovascular de curto prazo, nos jovens
e nas mulheres
 Portanto, foram propostos agravantes,
que elevam o indivíduo para a categoria
de risco imediatamente superior
 Fase IV – metas terapêuticas e
reavaliação do risco
 Todos os pacientes com dislipidemia e
aqueles com risco cardiovascular aumentado
devem iniciar medidas não farmacológicas
(mudanças no estilo de vida – MEV)
 Tratamento farmacológico: deve ser iniciado
naqueles de risco baixo (6 meses após) ou
intermediário (3 meses após) que não
atingiram as metas com MEV
 Indivíduos de alto risco: medidas não
farmacológicas e hipolipemiantes devem sr
usado concomitantemente
 Em indivíduos com doença aterosclerótica
significativa, a obtenção de LDL-c ≤
70mg/dL traz redução adicional da
incidência de eventos cardiovasculares.
 A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias
e Prevenção da Aterosclerose recomenda
a meta de LDL-c ≤ 70mg/dL para todos os
indivíduos com doença aterosclerótica
significativa
 Tratamento não medicamentoso das
dislipidemias e medidas de prevenção
da aterosclerose
 Terapia nutricional da hipercolesterolemia
 Cessação do tabagismo:
 Entre os métodos, os mais efetivos são:
 Abordagem cognitivo-comportamental
 Farmacoterapia (nicotínica e não nicotínica)

 A terapia de reposição da nicotina aumenta

significativamente as taxas de cessação do
fumo, mas deve ser utilizada com cautela em
pacientes com doença cardiovascular onde a
atividade simpática induzida pelo fármaco
possa ser exacerbada
 Os medicamentos não nicotínicos são
bupropiona, nortriptilina, vareniclina e a
clonidina
 Tratamento medicamentoso das
dislipidemias
 Os hipolipemiantes devem ser
empregados sempre que não houver
efeito com MEV ou quando não se pode
esperar pelos efeitos das MEV
 A escolha da classe terapêutica esta
condicionada ao tipo de dislipidemia
presente
 Medicamentos que atuam
predominantemente na colesterolemia
 Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase
 São indicadas na hipercolesterolemia isolada.
Podem ser administradas em associação
 Inibem a síntese intracelular de colesterol
 Conseqüentemente aumenta a expressão de

receptores LDL nos hepatócitos, que então

removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação
para repor o colesterol intracelular
 ↓ LDL-c de 15 a 55% em adultos, ↓TG de 7 a 28%

e ↑ HDL de 2 a 10%
 As estatinas reduzem a mortalidade
cardiovascular e a incidência de eventos
isquêmicos coronários agudos,
necessidade de revascularização do
miocárdio e AVC
 Devem ser administradas por via oral 1x
ao dia, à noite para os fármacos de meia
vida curta e em qualquer horário para os
fármacos com meia vida maiores
 Para identificar efeitos adversos: fazer
dosagem de níveis basais de
creatinofosfoquinase e transaminases e
repetição a cada aumento de dose e
reavaliação
 Devem ser suspensas se: aumento
progressivo da CK, ↑ da CK 10X o LSN e
persistência de dores musculares
 Aumento de 3X o LSN de transaminases
requer avaliação clínica para suspensão
de estatinas
 Ezetimiba:
É um inibidor da absorção de colesterol que
atua na borda em escova das células
intestinais inibindo a ação da proteína
transportadora de colesterol
 É usada em associação com estatinas,
potencializando a redução do LDL-c.
 Essa associação é usada quando há um
aumento persistente dos níveis de LDL-c
 É usada VO (10MG) 1X ao dia em qualquer
horário
 Resinas de troca:
 Reduzem a absorção intestinal de sais
biliares e, conseqüentemente de colesterol.
Seu efeito redutor do LDL-c pode ser
potencializado pelo uso de estatinas.
 Apresentação: colestiramina 4 gramas
 E.C.: se relacionam ao aparelho digestivo
 Diminui a absorção de vitaminas A, D, E e K.
Suplementação desses elementos em
crianças e eventualmente em adultos, pode
ser necessária
 Pode aumentar os triglicérides, devido ao
estímulo à produção VLDL no fígado e por
isso deve ser evitado em
hipertrigliceridemias com níveis >
400mg/dL
 Qualquer medicamento concomitante
deve ser usado 1 hora antes ou 4 horas
após a administração das resinas
 Medicamentos que atuam
predominantemente nos TG:
 Hipertrigliceridemia isolada: são indicados
fibratos, em segundo lugar o ácido nicotínico
ou a associação de ambos
 Pode ser usado também o ômega-3
isoladamente
 Obs: no caso de hiperlipidemia mista, o
nível de triglicérides deverá orientar como
o tratamento será iniciado
 HM: caso TG > 500mg/dL deve iniciar
fibrato adicionando se necessário, ácido
nicotínico ou ômega-3
 Prima-se por impedir o surgimento da
pancreatite
 Se desejar reduzir a hipercolesterolemia,
associar estatinas*
 Fibratos:
 Agem estimulando receptores nucleares
denominados PPAR-α, que estimula a
produção e ação da LPL, redução da apo
CIII, e aumento da apo AI (aumento do HDL)
 É infreqüente a ocorrência de efeitos
colaterais levando a necessidade de
tratamento.
 Rabdomiólise tem sido descrita nos casos de
associação com estatinas
 Ácido nicotínico:
 Reduz a ação da lipase tecidual nos
adipócitos, levando à menor liberação de
ácidos graxos na corrente sanguínea
 Como conseqüência, reduz a síntese de Tg
pelos hepatócitos
 ↓ o LDL em 15 a 35%, ↑ HDL-c 15 a 35% e ↓o
TG 20 a 50%
 O ácido nicotínico pode ser usado em
pacientes com HDL-c baixo isolado,
mesmo sem hipertrigliceridemia
associada.
 Pode ser usada como alternativa aos
fibratos + estatinas ou associado a esses
fármacos (hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, dislipidemia mista)
 Para evitar os efeitos colaterais
recomenda-se dose inicial de 500 mg/dia
com aumento gradual para 750 e 1000 mg
com intervalos a cada 4 semanas,
buscando atingir doses de 1 a 2 gramas
 O efeito sobre o perfil lipídico é atingido
com vários meses de tratamento
 Aumento da HbA1c foi verificada com
doses de 1 a 1,5 grama, por outro lado,
essa mesma dosagem contribuiu para
aumento do HDL-c
 Ácidos graxos ômega-3:
 São derivados de óleo de peixes proveniente
de águas frias e profundas. Reduzem a
síntese hepática dos TG
 Doses de 4 a 10 g ao dia reduzem os
triglicérides e aumentam discretamente o
HDL-c, mas podem aumentar o LDl-c
 Em portadores de DAC, o uso de 1 g ao dia
de ômega-3 em cápsulas reduziu o risco de
eventos cardiovasculares em 10%
 Portanto: podem ser usados em
hipertrigliceridemia e em substituição a
fibratos, niacina ou estatinas em pacientes
intolerantes
 Caso clínico
 Joelma Paixão de 39 anos, branca, do lar,
procura endocrinologista para tentar
emagrecer. Desde que descobriu ser
hipertensa há três anos, faz uso regular
de enalapril 10mg ao dia. Relata ainda
consumir duas refeições ao dia baseadas
em massas, arroz, feijão e carne
vermelha. Passa a maior parte do tempo
em casa assistindo à TV e corre uma vez
por semana em torno da sua casa.
 Exames:
 Eupnéica
 PA: 136/80 mmHg, FC: 90 bpm, peso: 85 Kg,
altura: 1,60 m
 Laboratoriais: glicemia de jejum: 112mg/dL,
 CT: 220mg/dL
 TG: 300mg/dL
 HDL-c: 35mg/dL
 LDL-c: 128mg/dL
1. De acordo com o quadro, em que
classificação de risco cardiovascular
esta paciente se encontra?
2. Quais são os alvos terapêuticos para
ela?
3. Quais seriam as medidas terapêuticas
iniciais?
4. O que mudaria se os triglicerídeos
fossem de 600mg/dL?
 Bibliografia
 SPOSITO, Andrei C. et al . IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose: Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  2010 .   Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2007000700002&lng=en&nrm=iso>. access on  23  Nov.  2010.  doi:

10.1590/S0066-782X2007000700002.