APENDICITE

APENDICITE
AGUDA
 INCIDÊNCIA
 CAUSA MAIS COMUM DE ABDÔMEN
AGUDO.
 RISCO DE 7% DURANTE A VIDA INTEIRA.
 PICO NA 2ª DÉCADA DE VIDA –
INCIDÊNCIA E QUANTIDADE DE TECIDO
LINFÓIDE
 REDUÇÃO NAS ÚLTIMAS DÉCADAS –
MUDANÇA NOS HÁBITOS DIETÉTICOS E
NA FLORA INTESTINAL, MELHORA DA
NUTRIÇÃO, MAIOR INGESTA DE
VITAMINAS, USO DE ANTIBIÓTICOS,...
 ETIOLOGIA E PATOGENIA
 OBSTRUÇÃO DA LUZ DO APÊNDICE
 HIPERPLASIA DO TECIDO LINFÓIDE
APENDICULAR
 CRIANÇAS – INFECÇÕES VIRAIS OU
BACTERIANAS

 FECALITOS
 ADULTOS

 CORPOS ESTRANHOS – SEMENTES, FIBRAS

VEGETAIS, PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO,...
 ETIOLOGIA E PATOGENIA
 VERMES – Taenia sp., Enterobius vermicularis,
Ascaris lumbricoides

 NEOPLASIAS – APÊNDICE VERMIFORME,

CECO OU METASTÁTICA

 INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA

DO APÊNDICE
 ESTÁGIOS
 APENDICITE AGUDA CATARRAL

 APENDICITE AGUDA SUPURATIVA

 APENDICITE AGUDA GANGRENOSA

 APENDICITE AGUDA PERFURATIVA

APENDICITE AGUDA CATARRAL
MANUTENÇÃO DA
OBSTRUÇÃO DA SECREÇÃO DE MUCO
LUZ DO APÊNDICE PELA MUCOSA
APENDICULAR

DISTENSÃO DO PRESSÃO
APÊNDICE INTRALUMINAR

OBSTRUÇÃO
LINFÁTICA E VENOSA

EDEMA PROLIFERAÇÃO
DAS BACTÉRIAS
RESIDENTES

ULCERAÇÕES DA MUCOSA
 APENDICITE AGUDA
SUPURATIVA

 O PROCESSO INFLAMATÓRIO E A
PROLIFERAÇÃO BACTERIANA
ESTENDEM-SE DA PAREDE DO
APÊNDICE ATÉ A SEROSA
 APENDICITE AGUDA
GANGRENOSA
 PRESSÃO INTRALUMINAR
 TROMBOSE VENOSA – PRESSÃO
ARTERIOLAR
 ISQUEMIA DO APÊNDICE
 PORÇÃO ANTIMESENTÉRICA – REGIÃO
MENOS VASCULARIZADA
 DIFUSA

 INFARTO DO APÊNDICE
 APENDICITE AGUDA
PERFURATIVA
 NECROSE TECIDUAL + HIPERTENSÃO
INTRALUMINAR = PERFURAÇÃO DO
APÊNDICE E EXTRAVASAMENTO DE PUS
 95% - ABSCESSO PERIAPENDICULAR
 BLOQUEIO PELO EPÍPLON E TECIDOS
VIZINHOS
 5% - PERITÔNIO LIVRE
 CRIANÇAS < 2 ANOS E IDOSOS > 65 ANOS
 BORDA ANTIMESENTÉRICA
 EXTRAVASAMENTO DE FEZES – RARO
 QUADRO CLÍNICO
 DOR ABDOMINAL
 CONTÍNUA, INICIALMENTE DE
INTENSIDADE MODERADA, LOCALIZADA
NA REGIÃO PERIUMBILICAL OU
EPIGÁSTRICA DO ABDOMEN.
 APÓS 1 – 12 HORAS: DOR LOCALIZA-SE
NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO,
GERALMENTE NO OU PRÓXIMO AO
PONTO DE MCBURNEY
 QUADRO CLÍNICO

 DOR VISCERAL
 DISTENSÃO DO APÊNDICE – TERMINAÇÕES
NERVOSAS VISCERAIS AFERENTES QUE TEM A
MESMA ORIGEM DAS DO INTESTINO DELGADO
– EPIGÁSTRIO E REGIÃO PERIUMBILICAL.
 DOR SOMÁTICA
 APÊNDICE INFLAMADO – PERITÔNIO PARIETAL
– TERMINAÇÕES NERVOSAS SOMÁTICAS
(CAPAZES DE PRECISAR O LOCAL DA
INFLAMAÇÃO) – QUADRANTE INFERIOR
DIREITO
 DOR PODE SER REFERIDA EM OUTROS
LOCAIS DEPENDENDO DA
LOCALIZAÇÃO DA PONTA DO
APÊNDICE INFLAMADO
 2/3 RETROCECAL INTRAPERITONEAL
 ¼ PÉLVICO – DOR SUPRAPÚBICA E DISÚRIA

 5% RETROPERITONEAL – DOR LOMBAR OU

NO FLANCO E ALTERAÇÕES URINÁRIAS.
 RARO – QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
 QUADRO CLÍNICO
 ANOREXIA
 CRIANÇAS
 NÁUSEAS – 90%
 VÔMITO – 50%
 1 OU 2 EPISÓDIOS
 APÓS O INÍCIO DA DOR

 DIARRÉIA
 CRIANÇAS DE BAIXA IDADE
 APÓS O INÍCIO DA DOR
 EXAME FÍSICO
 TEMPERATURA>38°C= COMPLICAÇÕES OU
OUTRO DX.
 TEMPERATURA, RESPIRAÇÃO E PULSO
ALTERAM-SE POUCO NAS NÃO COMPLICADAS
 DOR A PALPAÇÃO ABDOMINAL
 SINAL DE BLUMBERG
 DESCOMPRESSÃO BRUSCA DOLOROSA →
IRRITAÇÃO DO PERITÔNIO PARIETAL
 SINAL DE DUMPHY
 DOR DESENCADEADA PELA PERCUSSÃO
ABDOMINAL OU REFERIDA QUANDO SOLICITA-SE
QUE O PACIENTE TUSSA
 EXAME FÍSICO
 SINAL DE ROVSING
 PALPAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR
ESQUERDO DO ABDÔMEN DESENCADEIA
DOR NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO
→ DESLOCAMENTO DE AR → MOVIMENTO
DO APÊNDICE INFLAMADO
 DEFESA VOLUNTÁRIA OU RIGIDEZ
INVOLUNTÁRIA MUSCULAR
 HIPERESTESIA CUTÂNEA NO
QUADRANTE INFERIOR DIREITO
 EXAME FÍSICO
 SINAIS TARDIOS:
 SINAL DO PSOAS
 DOR NA FLEXÃO ATIVA DA COXA DIREITA CONTRA UMA
RESISTÊNCIA OU DOR NA EXTENSÃO PASSIVA DESTA,
COM O PCTE DEITADO EM DECÚBITO LATERAL
ESQUERDO
 SINAL DO OBTURADOR
 DOR DURANTE A ROTAÇÃO INTERNA PASSIVA DA COXA
DIREITA FLEXIONADA
 TOQUE RETAL E EXAME GINECOLÓGICO
 ESSENCIAIS PARA EXCLUIR DOENÇAS PÉLVICAS
 APENDICITE PÉLVICA
PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO
LIVRE

 DISTENSÃO ABDOMINAL
 ÍLEO PARALÍTICO
 DOR EM TODO ABDOMEN
 ESTADO TÓXICO
 FEBRE ELEVADA
 ABSCESSO HEPÁTICO
 DIAGNÓSTICO
 DIFÍCIL
 HISTÓRIA + EXAME FÍSICO
 EXAMES COMPLEMENTARES
 EXAMES LABORATORIAIS
 LEUCOCITOSE MODERADA: 10 000 – 18 000
 PREDOMÍNIO DE NEUTRÓFILOS

 DESVIO NUCLEAR A ESQUERDA

 EXAMES DE IMAGEM
 RADIOLOGIA SIMPLES DE ABDOMEN
 FECALITO – PATOGNOMÔNICO DE APENDICITE AGUDA
 FASES AVANÇADAS
 GÁS NA LUZ DO APÊNDICE

 MASSA EXTRÍNSECA COMPRIMINDO O CECO

 DISTENSÃO DAS ALÇAS INTESTINAIS NO QUADRANTE

INFERIOR DIREITO OU AUSÊNCIA DE GÁS NESSA
REGIÃO E ABUNDÂNCIA EM OUTRAS
 EDEMA DA PAREDE ABDOMINAL

 DESAPARECIMENTO DA SOMBRA DO PSOAS E DA

GORDURA PRÉ-PERITONEAL
 ENEMA OPACO – INDICATIVOS DE APENDICITE AGUDA:
 AUSÊNCIA DE ENCHIMENTO DO APÊNDICE
 EFEITO DE MASSA NAS BORDAS INFERIOR E MEDIAL DO
CECO
 EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE
 ULTRA-SONOGRAFIA
 APÊNDICE DISTENDIDO – DIÂMETRO SUPERIOR
A 6mm
 PRESENÇA DE FECALITO NO APÊNDICE
 INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DA
SUBMUCOSA ECOGÊNICA
 LÍQUIDO OU MASSA PERIAPENDICULAR
 DOR À COMPRESSÃO PELO TRANSDUTOR
 LAPAROSCOPIA
 VISUALIZAÇÃO DO APÊNDICE INFLAMADO
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 MÉTODO COM MELHOR
ESPECIFICIDADE (95-97%) E
SENSIBILIDADE (90-100%)
 DILATAÇÃO DO APÊNDICE: > 6mm
DIÂMETRO
 INFLAMAÇÃO PERIAPENDICULAR:
MASSA INFLAMATÓRIA, COLEÇÃO DE
LÍQUIDO OU EDEMA
 ESPESSAMENTO DO ÁPICE DO CECO

 PRESENÇA DE FECALITO NO APÊNDICE

APENDICITE NÃO COMPLICAD

APENDICITE
COMPLICADA
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES
 INTUSSUSCEPÇÃO
 DIVERTÍCULO DE MECKEL

 GASTROENTERITE AGUDA

 CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR

 GASTROENTERITE AGUDA
 CONSTIPAÇÃO

 INFARTO OMENTAL
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 ADOLESCENTES E HOMENS JOVENS
 DOENÇA DE CROHN
 COLITE ULCERATIVA
 EPIDIDIMITE
 ADOLESCENTES E MULHERES JOVENS
 DIP
 CISTOS DE OVÁRIO
 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
 IDOSOS
 NEOPLASIAS DO TRATO GASTRINTESTINAL E DO
SISTEMA REPRODUTOR
 COLECISTITE
 ÚLCERAS PERFURADAS
 DIVERTICULITE
TRATAMENTO
 TRATAMENTO
 Apendicectomia
- O mais breve possível
- Após estabilização quando houver queda do
estado geral

 Apendicite aguda com massa palpável na FID

- Apendicectomia imediata ?
- Tto inicial conservador (ab. de largo espectro +
drenagem percutânea). Apendicectomia após 2 a 3
meses.
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA
 Amplo espectro

 Não complicada: dose única ou por 24h

- Cefoxitina

 Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem

febre (mínimo de 5 dias)
- C3 + metronidazol
- Ampi + AG + metronidazol / clindamicina
 APENDICECTOMIA
 Laparoscópica ou aberta
APENDICECTOMIA ABERTA

 Incisão na FID:
McBurney (oblíqua)
Rockey-Davis (transversa)

 Paramediana direita ou
mediana: dúvida de dx.
 APENDICECTOMIA ABERTA

 Separação das
aponeuroses e dos
músculos na direção
de suas fibras

 Incisão do peritônio
APENDICECTOMIA ABERTA

 Identificar o
apêndice:
taenia anterior
APENDICECTOMIA ABERTA
 Ligar e seccionar
o mesoapêndice
 APENDICECTOMIA ABERTA

 Apêndice:
ligadura e
excisão na base
e/ou invaginação
do coto no ceco
 APENDICECTOMIA ABERTA

 Tumor carcinóide ou mucocele simples:

apendicectomia simples com 2 cm de margem de
segurança

 Tumor carcinóide com mais de 2cm ou

adenocarcinoma: hemicolectomia direita

 Apêndice normal: apendicectomia + explorar o

abdome
 APENDICECTOMIA ABERTA

 Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose

 Peritonite difusa ou apendicite sem coleção
purulenta: não utilizar dreno
 Pus na cavidade
- Fechamento primário
- Fechamento primário retardado: pele e tecido
subcutâneo são deixados abertos com fio de
mononáilon passado na pele. Se não ocorrer infecção
em até 72h, aproximar os pontos.
 Cx. LAPAROSCÓPICA

 Recuperação mais rápida, menor cicatriz,

menor dor
 Menor custo indireto
 Menos infecção (apendicite complicada ?)
 Pneumoperitônio é seguro
 Dúvida diagnóstica
Cx. LAPAROSCÓPICA
Cx. LAPAROSCÓPICA
Cx. LAPAROSCÓPICA
Cx. LAPAROSCÓPICA
COMPLICAÇÕES
 COMPLICAÇÕES

 Mortalidade
- Crianças e idosos
- Infecção incontrolável (peritonite, abscesso,
septicemia) FMOS
- 0.1 % nas apendicites não complicadas
- 0.5 % nas gangrenosas
- 3 a 5 % nas perfuradas
 COMPLICAÇÕES

 Morbidade: 10 %
- Infecção da parede abdominal
- Abscesso abdominal
- Pileflebite
- Abscessos hepáticos
- Fístula fecal
 APENDICITE NA CRIANÇA

 Incomum em crianças com menos de 2 anos de idade

 Crianças com menos de 1 mês: associada a doença de
Hirschsprung
 Clínica: dor abdominal e distensão abdominal, vômito,
irritabilidade, febre, flexão da coxa direita, diarréia.
 Maior morbi-mortalidade por diagnóstico tardio e
maior incidência de complicações (perfuração e
peritonite difusa)
 APENDICITE NA GESTANTE
 Causa freqüente de dor abdominal
 > 5º mês: apêndice desloca-se superior e
lateralmente
 Dor abdominal, náuseas, vômitos, leucocitose
são comuns na gestação.
 Operação precoce
 Apendicectomia laparoscópica
 APENDICITE NO IDOSO
 Incidência crescente
 Maior morbi-mortalidade
- Dificuldade de diagnóstico precoce
(sintomas menos acentuados)
- Insuf. vascular com predisposição a
perfuração
- Comorbidades