PRONTUÁRIO

Enfª Profª Jaqueline Jansen

 CONCEITO

 É o conjunto de documentos padronizados e

ordenados, destinados ao registro dos cuidados
profissionais, prestados ao paciente pelos serviços de
saúde públicos ou privados. É a história resumida de
um doente.

 É constituído de um conjunto de informações, sinais e

imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter
legal, sigiloso e científico.
 FINALIDADE
 Reunir informações de todos os profissionais do hospital que
assistem o paciente;

 Proporcionar continuidade no atendimento médico e de

enfermagem;

 Auxiliar no diagnóstico e tratamento do pct;

 Oferecer dados para pesquisa;

 Funcionar como instrumento legal, porque prova, pelos dados

neles escritos a qualidade da assistência prestada ao paciente.
IMPORTÂNCIA

 PACIENTE: é instrumento utilizável em caso de de

reivindicações, perante médicos, o hospital e a poderes públicos;
 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: é um testemunho escrito na
defesa legal da equipe, desde que contenha os dados
convenientemente registrados;
 HOSPITAL: permite comprovação da quantidade e qualidade da
assistência prestada ao pct, permite a coleta de dados estatísticos
e facilidade na hora da alta e transferência do pct;
 PESQUISA: fornece elementos de casos diversos, com todas as
variáveis sobre os pct e as patologias.
COMPONENTES

 DADOS SOCIAIS

a) IDENTIFICAÇÃO: nome, endereço, telefone, profissão, data de

nascimento, nacionalidade, naturalidade, procedência, estado
civil, número de registro.

b) SITUAÇÃO FAMILIAR OU SOCIAL: nome do cônjuge, nome

dos pais ou responsáveis, número de filhos.

c) AUTORIZAÇÕES: termo de responsabilidade, autorização de

internação, relatório do serviço social.
COMPONENTES

 DADOS MÉDICOS

a) ANAMNESE: queixa principal, origem e história da doença,

hábitos pessoais e história familiar.
b) EXAME FÍSICO: interrogação sobre os sintomas e exame
completo do pct.
c) EXAMES COMPLEMENTARES
d) PRESCRIÇÃO MÉDICA
e) EVOLUÇÃO MÉDICA
f) RELATÓRIO DE CIRÚRGIA, BOLETIM DE ANESTESIA
g) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
COMPONENTES

 DADOS DE ENFERMAGEM

a) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: levantamento de dados e

exame físico.
b) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
c) PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
d) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM: anotações do pessoal
técnico e auxiliar.
e) CONTROLE DE ENFERMAGEM: balanço hídrico, gráfico de
TPR e PA, controle de mudança de decúbito, controles de
glicemias, etc.
SIGILO

 O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional.

 É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho
da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à
honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do
paciente ou de seus familiares.
 Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita
do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração
ético-disciplinar e de responsabilização civil.
 ADMISSÃO DO PACIENTE
 Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas
estão completas;
 Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e
dando-lhe todo o conforto possível;
 Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

 Orientar o paciente em relação à:

 localização das instalações sanitárias;

 horários das refeições;

 modo de usar a campainha;

 nome do médico e da enfermeira chefe.

 Explicar o regulamento do hospital quanto à:

 ADMISSÃO DO PACIENTE

 fumo;
 horário de repouso;

 horário de visita.

 Preparar o paciente em relação aos exames a que será

submetido, afim de obter sua cooperação;
 Fornecer roupa do hospital se a rotina da enfermeira não
permitir o uso da própria roupa;
 Fazer o prontuário do paciente;

 Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração;

 Anotar no relatório de enfermagem a admissão, que deve

constar variando de acordo com a rotina do hospital o
seguinte:
 ADMISSÃO DO PACIENTE

 data, hora e modo de admissão;

 sintomas subjetivos- queixas do paciente;

 sintomas objetivos- erupções, anomalias, paralisias, etc.;

 funções fisiológicas

 condições de higiene;

 observações sobre o estado físico e aparência geral do

paciente.
 Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 São todos os registros das informações do pct, das observações

feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de
enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e
de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições
médicas.

 Apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das

necessidades do paciente, da família e da comunidade,
facilitando o planejamento de assistência ao pct e
apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo
profissional.
CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÕES
 Para o Coren, as anotações de enfermagem devem observar os
seguintes critérios:
 Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e
veracidade. A omissão de dados ou o registro errado
demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas
e exatas.
 Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.
 Egibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e
à tinta.
 Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar
seu nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar
seu nome e instituição de ensino.
ROTEIRO DE ANOTAÇÃO
 Comportamento e observações relativas ao paciente;
 Nível de consciência;

 Estado emocional;

 Integridade da pele e mucosa

 Hidratação;

 Aceitação de dieta

 Movimentação;

 Eliminação;

 Presença de cateteres e drenos

 Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo

enfermeiro
 Mudança de decúbito; 
 Posicionamento no leito ou na poltrona; 

 Banho;

 Curativos;

 Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

 Repouso;

 Recusa de medicação ou tratamento.

 Respostas específicas do paciente a terapia e assistência

 Alterações do quadro clínico; 

 Sinais e sintomas;

 Alterações de sinais vitais; 

 Intercorrências com o paciente; 

 Providências tomadas;
 Resultados;
 Visita médica especializada (avaliações);

 Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo;

 Orientações educativas;

 Nutrição;

 Atividade física; 

 Uso de medicações;

 Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo

paciente ou percebido pelo profissional;
 Acidentes e intercorrências; 

 Recebimento de visitas.
EXEMPLOS

 Acesso venoso periférico – Anotar a localização, tipo de acesso,

dispositivo venoso utilizado (scalpe), o tempo de permanência
para controle de troca de acordo com as normas da (CCIH); se
existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia,
rubor, calor); as complicações locais: hematoma; flebite, local
quente ao toque, eritema, infiltração; extravasamento; se está
heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de curativo
(seco; limpo; etc.). 
 EXEMPLOS
 Acidente/Incidentes – Anotar o horário da ocorrência; o
detalhadamente do fato ocorrido; as condutas tomadas, tais
como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao
médico, exames solicitados; o preenchimento da ficha
própria para acidentes ou incidentes; o estado geral e as
condições do paciente após o acidente; os profissionais
comunicados formal ou informalmente; as conseqüências do
acidente/incidente.
 RECOMENDAÇÕES PARA ANOTAÇÃO
EM PRONTUÁRIOS
 Consciência, responsabilidade e clareza de linguagem;
 Usar letra legível;

 Evitar abreviações;

 Evitar deixar espaços e linhas em branco;

 Ao iniciar uma nova folha, preencher o cabeçalho;

 Registrar toda assistência prestada, logo após execução;

 Evitar rasuras;

 Utilizar tinta azul ou preta durante o dia e vermelha durante a

noite;
 Manter impressos em ordem cronológica;

 Não utilizar lápis para as anotações;

 Assinar e carimbar todas as anotações.

 EXEMPLO DE RELATÓRIO
 Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da
mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os
seguintes sintomas: “dor na garganta”, dificuldade de deglutição,
hipertemia, cefaléia, calafrios e “dor na nuca”. Com os seguintes
SSVV: PA= 110x80 mmHg e T=38ºC. Relata apresentar sono
agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não
apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista,
apresentar evacuações e diurese diários. Há mais ou menos seis
anos apresentou infecção urinária, sendo utilizado apenas
tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e
MMII, presença de placas na garganta acompanhada de dor. Foi
instalado soroterapia no dorso da mão de MMSS esquerdo,
encontrando-se em repouso no leito.