Documentação

Semiologia e Semiotécnica de
Enfermagem

Aluna: Evelyn Pacheco

 Prontuário do paciente
 Documentação legal permanente das
informações relevantes para o gerenciamento
do cuidado de saúde de um cliente.
 Em cada visita de cuidado à saúde, as
informações sobre o cuidado de saúde do
cliente devem ser registradas, fornecendo uma
narrativa contínua das necessidades e do
estado de saúde do cliente
 Prontuário do paciente
 A documentação efetiva reflete
a qualidade do cuidado e
fornece evidência da
responsabilidade de cada
membro da equipe de saúde no
fornecimento do cuidado
 Os prontuários contêm basicamente
as seguintes informações:
 Identificação do cliente e dados demográficos;
 consentimento informado para tratamento e
procedimento
 histórico de enfermagem à admissão;
 diagnósticos ou problemas de enfermagem;
 plano de cuidado de enfermagem ou
multidisciplinar;
 registro do tratamento com o cuidado de
enfermagem e evolução.
Os prontuários contêm basicamente
as seguintes informações:
 história médica;
 diagnóstico médico;
 prescrições terapêuticas;
 notas da evolução médica e das
disciplinas de saúde;
 relatos dos exames físicos;
 relatos dos exames diagnósticos;
 resumo dos procedimentos cirúrgicos;
 plano e sumário de alta.
 O prontuário é para quem?
É útil para:
 Paciente
 Equipe médica
 Equipe de enfermagem e
 Outros profissionais envolvidos no
processo de atendimento
FINALIDADES DOS PRONTUÁRIOS
O prontuário é uma fonte valiosa de
dados utilizada por todos os membros
da equipe de saúde. Suas finalidades
englobam a
comunicação, o faturamento financeiro,
a educação, a avaliação, pesquisa, a
auditagem e a documentação legal.
 Comunicação
O prontuário é um meio pelo qual o
membros da equipe de saúde comunicam
contribuições para o cuidado do cliente,
como as terapias individuais, conteúdo de
debates importantes, educação do cliente e
o uso de referências para o planejamento
da alta. A equipe também deve comunicar a
resposta do cliente às terapias.
 Comunicação
O plano de cuidado deve ser
claro para qualquer pessoa
que leia as medidas
necessárias para manter a
continuidade e a
compatibilidade do cuidado
Faturamento Financeiro
O prontuário demonstra a extensão em
que as instituições de cuidado de saúde
devem ser reembolsadas pelos
serviços. Os grupos de diagnósticos
correlatos tornaram-se a base para o
estabelecimento do reembolso para o
cuidado do cliente.
 Educação
Os estudantes de todas as disciplinas
relacionadas à saúde podem utilizar o
prontuário como uma fonte de educação.
O prontuário de um cliente contém
diversas informações, corno
diagnósticos, sinais e sintomas da
doença, terapias bem e mal sucedidas,
achados diagnósticos e comportamentos
do cliente.
 Educação
Um modo efetivo de conhecer a
natureza de uma doença e a resposta
de cada cliente a ela consiste em ter o
prontuário do cuidado do cliente. Dois
clientes não possuem prontuários
idênticos, podendo os padrões de
informação ser identificados nos
prontuários dos clientes que possuem
problemas de saúde semelhantes.
 Histórico
O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou
médico são completados, quando um cliente é
admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso
abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado
civil), método de admissão, motivo de admissão,
breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou
cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais
(prescritos populares), as percepções do cliente a
respeito da doença ou hospitalização, bem como uma
revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico
dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou
incluído em um formulário separado.
 Pesquisa
Utiliza-se o prontuário do
cliente durante estudos de
pesquisa, para coletar
informações sobre
determina dos fatores.
 Auditagem
Uma revisão regular das
informações nos prontuários de
clientes fornece base para a
avaliação da qualidade e
propriedade do cuidado
fornecido em uma instituição.
Documentação Legal
A documentação exata
é uma das melhores
defesas para as ações
legais associadas ao
cuidado
 Como anotar?
 Exatidão
 Brevidade
 Legibilidade
 Identificação:
• Profissional - nome e n° do Conselho
• Aluno - Nome e Instituição de ensino
 Regras de anotação
 Escrever de modo exato, completo,
conciso e legível
 Utilizar termos científicos
 Utilizar abreviaturas conhecidas: IM,
ECG,...
 Iniciar com data, a seguir horário e
terminar com nome e n.° do conselho
 Regras de anotação
 Não deixar espaço em branco
 Não rasurar, não aplicar corretivos.
 Redigir escrita à tinta
 Fazer anotação após o ocorrido
 Anotar o horário não confusa: ex.:
13h00 e não 1 hora
Passagem
de Plantão
 Objetivo
 Assegurar o fluxo de informações
entre as equipes de enfermagem
dos deferentes turnos nas 24h00.
 Esta ligação assegura a
continuidade da assistência
 Postura
Admissão
 Conceito

É a entrada e a
permanência do paciente
no hospital por
determinado período
 Na admissão
 Facilitar a adaptação do
paciente ao ambiente
hospitalar
 Proporcionar conforto e
segurança
 Quem faz?

O ideal é que seja

feita pelo
enfermeiro para que
proceda a SAE
 Regras gerais
1- Receber gentil
2- Mostras dependências
3- Explicas normas e rotinas
4- Relacionar e guardar roupas
5- Apresentar equipe e pacientes do quarto
6- Se necessário - banho e roupa apropriada
7- Preparar o prontuário
8- Comunicar o SND e demais serviços
 Regras gerais
 Verificar Sinais Vitais, peso, altura e anotar
no relatório
 Fazer as anotações de enfermagem
referentes a: hora de entrada, condições de
chegada (deambulação, de maca, em
cadeira de rodas), sinais e sintomas
observados, acompanhante, orientações
dadas.
 Alta do paciente
 A alta do paciente, devido
as implicações legais,
deve ser dada por escrito
e assinada pelo médico.
Conceito
É a saída do
paciente do
Hospital
 Objetivos
 Proporcionar informações seguras
para que o paciente possa dar
continuidade após a alta
 Proporcionar segurança no arquivo de
documentação do paciente
 Agilizar o processo de alta
 Tipos de altas
1- Alta hospitalar ou melhorada -
paciente em condições de alta
2- Alta a pedido - pedido do paciente
3- Alta condicional ou licença médica
- (dia das mães, dos pais, etc.)
assina termo de responsabilidade
 Papel da enfermagem

1- Avisar o paciente com antecedência

2- Orientações pós alta
3- Avisar família, tesouraria, SND e informações
4- Providenciar medicamentos necessários
5- Reunir os pertences e providenciar roupa
6- Orientar repouso, medicamento, dieta,
cuidados especiais, retorno ambulatório...
 Transferência
 Proceder da mesma maneira que a
alta
 Avisar a unidade para onde vai
 O prontuário deve estar completo
 O transporte será de acordo com seu
estado geral
 Conceito
Consiste na remoção do paciente
de uma unidade para a outra
dentro do próprio hospital ou de
uma clínica para a outra dentro
de uma unidade
 Objetivos
 Facilitar a adaptação ao novo ambiente
 Proporcionar conforto e segurança
 Preservar a integridade da
documentação do paciente
 Evitar problemas de ordem
administrativa