Qualidade em Sade: Diagnstico e anlise da rede social na prestao de cuidados de sade a crianas com diabetes1

Autores: SILVA, Mafalda (2); COSTA, Raquel (2); SILVA, Carlos (1); FIALHO, Joaquim (1); SARAGOA, Jos (1); PEDRO, Lusa (2); ASENSIO, Maria (1) 2

Introduo
A doena crnica em crianas uma questo problemtica, no s porque interfere no desenvolvimento da criana a longo prazo, mas tambm porque afecta o quotidiano de todos os membros da famlia, situao que requer assistncia e seguimento especfico pelos profissionais de sade (Ribeiro e Rocha, 2007). Efectivamente, a problemtica da diabetes tipo 1 na criana tem vindo a ganhar uma importncia crescente para os profissionais de sade pelo uso inadequado dos servios de sade e um aumento dos custos, emocionais e socioeconmicos decorrentes da doena. Que qualidade em sade subjazem nos servios prestados a este tipo de doentes? Como que os servios de sade articulam com as estruturas sociais para a garantia da qualidade dos servios prestados? Estas so algumas das questes que sero analisadas no presente artigo, tomando como pano de fundo um estudo realizado em 2009, junto das organizaes de servios de sade do Barreiro e da sua rede de apoio s crianas com a doena de diabetes tipo 1. No presente artigo so apresentados os traos gerais da matriz terica, a metodologia utilizada no estudo, bem como as principais concluses. No enquadramento terico, realizada uma breve anlise do conceito de qualidade em sade, uma contextualizao da rede de apoio criana com diabetes, uma introduo ao conceito de Rede Social bem como uma breve referncia operacionalizao metodolgica da anlise de redes sociais. Na opo metodolgica, descreve-se a metodologia utilizada na pesquisa. Segue-se a apresentao e discusso dos resultados, atravs da anlise de contedo das entrevistas e da anlise da rede social subjacente rede de apoio ao tratamento da criana com diabetes. Finalmente so apresentadas as concluses do estudo realizado.

Publicado em TMQ - A Qualidade numa perspectiva multi e interdisciplinar - Qualidade e Sade: perspectivas e prticas - Nmero Temtico 1, pg. 193-221, 2010. 2 (1) Universidade de vora, Escola de Cincias Sociais; (2) Hospital N. S. Rosrio do Barreiro; (3) Instituto Nacional da Administrao

1. - Diabetes Tipo 1
Segundo a OMS, as doenas crnicas so aquelas que possuem uma longa durao e tm geralmente uma progresso lenta. Esta organizao referencia tambm que doenas crnicas como Doenas Cardacas, Enfarte do Miocrdio, Cancro, Doenas Respiratrias Crnicas e Diabetes, so as principais causas de morte no mundo, representando cerca de 60% de causas de morte (Organizao Mundial de Sade, 2009). A Diabetes Mellitus inserindo-se dentro deste grupo de doenas, apresenta assim elevados custos, tanto para o doente como para o Sistema Nacional de Sade, devendo pois ser alvo de uma ateno particular e de uma interveno consistente e adequada. Assim, a Diabetes Mellitus uma doena crnica que resulta da deficiente capacidade de utilizao pelo organismo da nossa principal fonte de energia a glucose (APDP, 2005, p.3). De forma a que a glucose possa ser utilizada como fonte energtica ento necessria a presena de insulina (produzida na clulas dos Ilhus de Langarhans do Pncreas) para a transportar para o interior das clulas do organismo. Quando no existe produo de insulina ou existem alteraes na produo ou aco desta ocorre a hiperglicmia (aumento de glucose no sangue), que quando no tratada produz graves consequncias para o organismo humano (APDP, 2005). Existe vrios tipos de Diabetes Mellitus, ou seja, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. A Diabetes tipo 2, tambm conhecida como Diabetes NoInsulino Dependente, tem uma predominncia hereditria e ocorre em indivduos que, devido a hbitos de vida e de alimentao errados, stress, peso excessivo ou obesidade, falta de exerccio fsico, ou que consumem calorias em doces e/ou gorduras em excesso comparativamente com o que o organismo gasta na actividade fsica. Tm, com frequncia, hipertenso arterial, hipercolestrolmia ou hiperlipidemia associados Diabetes (APDP, 2009a). A Diabetes Gestacional um tipo de doena que surge em grvidas que no tinham patologia prvia antes da gravidez e, habitualmente, desaparece quando esta termina (APDP, 2009a). Os outros tipos de Diabetes, como por exemplo tipo MODY, so uma situao rara que aparece maioritariamente em adultos jovens ou crianas e se caracteriza por uma mutao gentica que causa alteraes ao nvel da tolerncia glicose (APDP, 2009a). Nesta dissertao como a populao alvo so as crianas e adolescentes com Diabetes tipo1, interessa agora fazer uma abordagem mais pormenorizada deste tipo de patologia. A Diabetes Mellitus tipo 1, tambm conhecida como diabetes insulinodependente, atinge maioritariamente as crianas e adolescentes, podendo tambm aparecer no adultos. Neste tipo de diabetes, as clulas do pncreas deixam de produzir insulina, pois existe uma destruio macia destas clulas. () Estes diabticos necessitam de teraputica com insulina para toda a vida (APDP, 2005, p.4). Segundo a Internacional Diabetes Federation, em 2007, 0.02% da populao total mundial, entre os 0 e os 14 anos, tinham diabetes, o que significa que em todo o mundo, 440 000 crianas tm diabetes, sendo diagnosticados 70 000 novos casos em cada ano (Hanas, Donaghue, Klingensmith, & Swift, 2009).

O objectivo primordial do tratamento da Diabetes tipo 1 manter o acar (glucose) no sangue o mais prximo possvel dos valores normais (bom controlo da diabetes), de modo a: sentirem-se bem, isto , sem nenhuns sintomas; prevenir o desenvolvimento das manifestaes tardias da diabetes doena nos olhos, rins, perda de sensibilidade e m circulao dos membros inferiores e doenas cardiovasculares (enfartes do miocrdio e tromboses cerebrais); diminuir o risco das descompensaes agudas hiperglicmia e cetoacidose (APDP, 2009b, p.1). O tratamento engloba assim o uso de insulina, alimentao adequada, exerccio fsico e educao da pessoa com diabetes (auto-vigilncia e auto-controlo) (APDP, 2009b). Sendo uma doena crnica e desenvolvendo-se na sua maioria na infncia, a diabetes tipo 1 acarreta uma vigilncia a um tratamento muito prolongados, com inmeras complicaes associadas que se podero tornar mais graves consoante o adequado ou no tratamento e vigilncia destes doentes. Cabe ao sistema de sade a implementao de estratgias que se apoiem nestes doentes e neste tipo de doenas crnicas, cujos custos para a sociedade so bastante elevados (Guerra, 2006). Segundo um dados de dois estudos (DIAMOND da OMS e EURODIAB), a incidncia de Diabetes tipo 1 em Portugal, na dcada de 90 situar-se-ia entre 5 e 9,9 casos em cada 100 000 habitantes por ano. Por outro lado, dados do Inqurito Nacional de Sade, constataram uma prevalncia de Diabetes tipo 1 em 1999 de 4.7% e em 2006 6.7%, verificando-se assim uma tendncia crescente, estimando ainda para 2007 uma percentagem de 8.2% e para 2025 de cerca de 9.8% (DGS, 2007). Neste contexto a Direco Geral de Sade elaborou o Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes (PNPCD), em Novembro de 2007, com o objectivo do desenvolvimento de estratgias que visem obter o conhecimento epidemiolgico da diabetes, a sua distribuio na populao portuguesa, para ser reforada a capacidade organizativa dos servios prestadores de cuidados de sade e serem melhorados os modelos de boas prticas na gesto da doena e para ser reduzida e incidncia de diabetes e das suas complicaes (DGS, 2007, p.6). J existindo desde a dcada de setenta o Programa Nacional de Controlo da Diabetes foi actualizado em 1992 e revisto em 1995, e foi assumida, em 1998, a necessidade de nova reviso do mesmo de forma a permitir uma aproximao ao modelo de gesto integrada da diabetes e estabelecimento de parcerias com todos os intervenientes no processo de vigilncia da doena (DGS, 2007). Neste PNPCD as estratgias de interveno em sade devem assentar numa slida infraestrutura de sade, de forma a garantir: profissionais de sade com formao necessria para responder s exigncias da qualidade dos cuidados a prestar; disponibilidade de tecnologias de informao, que facilitem o acesso atempado a informao indispensvel gesto do Programa; resposta organizativa das chefias dos servios prestadores de cuidados de sade (DGS, 2007, p.7). Neste contexto, este plano emana um conjunto de estratgias de interveno, de formao e de colheita e anlise de informao cujo objectivo major a promoo da qualidade da prestao de cuidados pessoa com diabete, melhorando a sua qualidade de vida, diminuindo os custos da doena tanto para o prprio indivduo como para o sistema de sade (DGS, 2007).

Sendo uma doena crnica, que se inicia na infncia / adolescncia e permanece para toda a vida, quanto melhor for a sua adaptao doena e controlo da mesma, menos complicaes traro no futuro. Neste sentido, a pessoa com diabetes deve ter uma formao em gesto da diabetes tornando-o capaz de assumir atitudes teraputicas responsveis. () O tratamento da diabetes assenta na alimentao, insulina e exerccio fsico. No entanto o grande factor de ligao entre as trs componentes do tratamento a educao do diabtico, constituindo este um elemento-chave do tratamento da diabetes (APDP, 2005, p.161). A educao teraputica consiste assim na formao do diabtico relativamente s diferentes elementos necessrios ao tratamento da doena, caracterizando-se por uma transferncia de responsabilidades para o doente na sua gesto da doena, numa perspectiva de o tornar mais autnomo e parceiro da equipa multidisciplinar (APDP, 2005). Com efeito, existe toda uma equipa de sade multidisciplinar, que dever apoiar o tratamento desta doena, contudo nesta equipa o primeiro elemento ser sempre a criana / adolescente com diabetes e sua famlia que atravs das suas atitudes e comportamentos so os grandes responsveis pela sua sade e gesto da mesma (APDP, 2005). Neste contexto e consoante a idade em que o diagnstico da doena feito, a educao teraputica de uma criana constitui-se um desafio, sendo que a atitude dos pais assume uma importncia crtica. So eles que numa fase inicial vo ter que saber gerir a doena, o tratamento e a vigilncia, 24 horas por dia, 365 dias por ano (Pina, 2007). Atravs da educao teraputica sistemtica e programada da criana e famlia os profissionais de sade devero concentrar os seus esforos na optimizao da qualidade dos cuidados assistenciais de modo a obter um bom controlo da diabetes capaz de prevenir complicaes futuras e, simultaneamente, garantir que a criana percorra de modo ajustado todas as etapas do seu crescimento e desenvolvimento psicomotor, social e afectivo (Pina, 2007, p.12). Segundo as novas guidelines emanadas pela Internacional Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), os princpios universais da educao teraputica devem assentar na premissa de que toda a criana / adolescente tem o direito a uma educao estruturada, profissional e compreensvel, de forma a permitir que este bem como a sua famlia sejam capazes de assumir o controlo da sua doena (Swift, 2009). Neste sentido, defendem que as crianas / adolescentes bem como a sua famlia devem ter um acesso facilitado e ser includos no processo de educao teraputica; a educao dever ser oferecida por profissionais que possuam um claro entendimento sobre as necessidades especiais das crianas e famlia nas suas diferentes fases de crescimento e desenvolvimento; () os educadores em diabetes (mdicos, enfermeiros, dietistas e outros) devem ter acesso a treino contnuo e especializado em educao e mtodos de educao teraputica na diabetes (Swift, 2009, p.52). Existem assim, quatro critrios fundamentais num adequado programa de educao teraputica, que so eles: ser estruturado e acordado por todos, utilizado por educadores treinados, assegurar a qualidade dos cuidados e por ltimo, possibilidade de ser auditado. Para que tal acontea necessrio que a equipa interdisciplinar possua uma boa articulao entre todos de forma a que a linguagem entre todos seja uniforme (Swift, 2009).

Por fim estas novas guidelines defendem que os cuidados s crianas e adolescentes deveram ser prestados em regime de ambulatrio, em centros com um elevado grau de especializao e que possua uma equipa solidamente treinada e especializada em diabetes. Tambm defende que em caso de crianas e adolescentes que vivam muito longe destes grandes centros, estes deveram ter o apoio da equipa de sade local, mas que esta dever estar sempre em contacto com os centros especializados de forma a que possa ser apoiada por estes ltimos no adequado seguimento dos utentes e sua famlia (Pihoker, Forsander, Wolfsdorf, & Klingensmith, 2009).

2 - Conceito redes sociais

O conceito de rede social cada vez mais objecto de estudo de investigadores e profissionais da rea das cincias sociais. (Serrano, 2007) O conceito de rede deriva do latim rete que significa armadilha ou lao. Uma rede social pode ser definida como um conjunto de actores que estabelecem entre si vnculos, pode conter mais ou menos actores, muitas ou poucas relaes. Mitchell (1969) citado por Serrano (2007:81) descreve como um conjunto especfico de ligaes entre um determinado grupo de pessoas, com a particularidade de que as ligaes no seu todo podem ser usadas para interpretar o comportamento social das pessoas envolvidas; Bott (1971) citado por Serrano (2007:81) afirma que rede todo ou alguma das unidades sociais com quem um determinado indivduo ou grupo contacta. Este conceito tem sido utilizado nas cincias sociais e humanas de modo e sentidos diferentes. Numa forma metafrica, representa a concepo da sociedade, na medida em que esta construda por redes de relaes interpessoais ou intergrupais. (Fialho, 2007) Noutro contexto, as redes sociais surgiram como um padro organizacional, nos ltimos anos, com capacidade de expressar, atravs da sua estrutura de relaes, ideias polticas e econmicas de carcter inovador, com a misso de ajudar a resolver alguns problemas. (Fialho, 2007) Estas so responsveis pela partilha de ideias intra-pessoais, de interesses e objectivos comuns, pode ser considerada uma medida de poltica social, visando o combate de problemas, so fruto das manifestaes culturais, traduzem o padro organizacional, duma nova forma de conhecer, pensar e fazer poltica. (Fialho, 2007) Uma rede social , um conjunto de pessoas, organizaes, etc., que estabelecem ligao entre si por meio dum conjunto de relaes sociais de tipo especfico, deste modo, a estrutura de qualquer organizao poder ser estudada e compreendida tendo como ponto de anlise as suas redes mltiplas de relaes internas e externas. (Fialho, 2007) Segundo Mitchell e Trickett (1980) citados por Serrano (2007) os critrios para identificar quem membro de uma rede varia de acordo com trs dimenses: A listagem de todos os elementos da rede social O grau de contacto com o alvo A frequncia de contactos que dever ocorrer para que um indivduo seja considerado um elemento activo da rede.

Neste contexto, a rede pode apresentar caractersticas estruturais, referentes qualidade da rede (tamanho ou extenso; densidade da rede; grau de relacionamento) e caractersticas individuais, as ligaes entre elementos (Intensidade, durabilidade, multidimensionalidade, direccionalidade e reciprocidade, densidade da relao, disperso, frequncia, homogeneidade). De acordo com Hanneman (2000) compreender uma rede social implica a realizao de uma descrio completa e rigorosa da sua arquitectura, o que levou criao e utilizao de um mtodo adequado, a anlise de redes sociais. Podemos encontrar trs elementos distintos, para a percepo das suas fronteiras das redes, do ponto de vista da operacionalizao. ECONMICO que pressupe as actividades e recursos que servem de intercmbio nas redes; SOCIAL no qual se enquadram os actores das redes e as relaes de confiana que estabelecem entre si; ESTRATGICO que surge associado ao valor que produzido no quadro das rede.

Numa perspectiva mais operacional a rede encontra-se associada lgica de fluxo e de articulao na qual se podem enquadrar as redes de comunicao, transporte, telecomunicaes. Nesta linha de raciocnio, Loiola e Moura (1997) citado por Fialho (2007) atribuem dois tipos de rede: a de fluxo unidireccional, onde o ponto de partida e chegada se encontram bem definidos, e a de carcter multidireccional, onde os fluxos existem sem que se verifique um centro. A competitividade no sector da sade levou ao aumento da incerteza e da insegurana dentro das organizaes, as quais, para manterem-se no mercado de trabalho, necessitam de estruturar novos processos de flexibilizao, nomeadamente as articulaes entre si, rentabilizando os recursos e minimizando os gastos. (Fialho, 2007) Efectivamente, as necessidades de novas respostas, conducentes a prticas de inovao tecnolgica e de gesto, resultam da necessidade estratgica das organizaes solidificarem as suas bases no campo da inevitvel mutao. (Silva & Fialho 2006). pelas razes expostas que o conhecimento de uma rede social importante aprofundar porque: Oferece meios operacionais de aprendizagem acerca do quotidiano das pessoas A ligao entre os actores das redes oferece uma base terica para o desenvolvimento de intervenes preventivas. Sugere uma forma de desenvolver e articular recursos formais e informais.

Em sntese, o sistema hospitalar uma pea mestra neste contexto. Contudo, aps um perodo de hospitalocentrismo, as evolues necessrias surgem com muita dificuldade devido aos hbitos adquiridos de interveno tecnicista na lgica do tratar na prestao de servios. A no articulao entre a misso do hospital e as dos seus parceiros conduziu a disfunes na prpria misso hospitalar. (Honor, 2002:125) O hospital atingiu um estado de sobrelotao pouco propcio ao desenvolvimento de alternativas de mudana sua cultura. Torna cada vez mais necessrio reformular as lgicas hospitalares atravs de redes de formao interinstitucional para melhor garantir a qualidade dos servios de sade.

3.1 - Anlise redes sociais

A metodologia de anlise de redes sociais (ARS) estuda as relaes especficas entre determinados elementos como, pessoas, grupos, organizaes, acontecimento, tratando os dados relacionais, ou seja compreende-se por dado relacional a existncia de um vnculo especfico existente entre um par de elementos. Esta metodologia encontra-se amplamente utilizada em vrios pases mas, contudo pouco utilizada em Portugal, A anlise de redes pressupe uma lgica de anlise estrutural que assenta em dois objectivos centrais: a identificao de determinados padres de interaco social e, por outro lado, compreender a influncia desses padres no comportamento dos actores sociais. Trata-se dum processo de matriz indutiva que parte de relaes sociais objectivas e caminha at padres de relacionamento que formam a estrutura social dum determinado sistema. Estes padres de relacionamento podem ser mensurveis matematicamente pela teoria dos grafos, pela teoria estatstica e probabilstica e atravs de modelos algbricos. (Wasserman e Faust, 1994; Lazega, 1998; Varanda, 2000 citado por Fialho 2007: 29/30). Para a compreender qualquer rede fundamental identificar trs elementos: Ns ou actores so as pessoas ou grupos que se encontram movidas por um objectivo comum. Regularmente a soma dos ns representa o tamanho da rede (Fialho 2007) Vnculos ou relaes so os laos existentes que se estabelecem entre dois ou mais actores, so representados por linhas .(Fialho 2007) Fluxos indicam a direco do vnculo, podem assumir vrias designaes: unidireccional ou bidireccional. Por sua vez, se no existir nenhum tipo de fluxo entre determinado actor, significa que se trata dum n solto dentro da rede. (Fialho 2007)

O objectivo da anlise de redes sociais consiste de um modo geral, medio do grau de associao ou de casualidade entre as variveis. As variveis so dispostas numa folha de dados que comporta linhas e colunas, ou seja a construo da matriz adjacente actor - actor. Este tipo de representao muito frequente em anlise estrutural, na medida em que est associada construo dos grafos. (Lemieux e Ouimet, 2008) A matriz, define-se como uma tabela com M linha e N colunas representada sob a forma de quadro utilizada na construo dos grafos. Um grafo define-se por um conjunto de pontos

(vrtices) ligados por rectas (as arestas), so muito teis na representao de problemas da vida real, em vrios campos profissionais. Na matriz os actores esto dispostos nas linhas e colunas, quando existe uma relao entre os dois actores o investigador escreve 1, caso esta seja ausente , atribudo um 0 . Na relao de A com A atribudo um X ,na medida em que no existe qualquer elo ou relao reflexiva de um actor consigo prprio, importante referir que numa matriz, as linhas representam a origem dos vnculos dirigidos e as colunas o seu destino. (Fialho, 2007)

Embora a matriz possa conter dados binrios, ou seja a presena ou ausncia de relao, possvel inserir dados que pertenam a mais do que duas categorias. Este procedimento utilizado para dar a intensidade de uma relao. (Lemieux e Ouimet, 2008) O modo como os indivduos, as organizaes se encontram conectadas, pode ser fundamental para a compreenso dos seus atributos e comportamentos. Indivduos bem conectados podem ter um papel mais influente ou serem mais influenciados pelos restantes actores, assumem-se como um factor de importncia nuclear, sendo deste modo indicador chave para a compreenso da complexidade da rede. Um actor pode ter poucos ou muitos laos, e deste modo serem fortes em relaes, ou encontram-se buracos, ou seja no recebem nem emitem. Granovetter citado por Fialho (2007) qualificou a natureza dos laos sociais: Lao forte verifica-se entre dois indivduos e pressupe um considervel nvel de tempo e esforo de relao, feio emocional, confiana e reciprocidade. Trata-se dum relacionamento que se vai construindo ao longo dos tempos. (Fialho, 2007:96) Lao fraco surge numa posio oposta e envolve transaces de carcter pontual entre agentes, nas quais a identidade dos indivduos assume uma menor importncia. (Fialho, 2007:96) Neste tipo de lao os nveis de confiana e reciprocidade so mnimos.

Para a compreenso da estrutura da rede, o seu tamanho pode ser um factor crtico, quanto maior for o grupo, maior a densidade de laos, o que pode levar ao surgimento de novos grupos. A distncia entre actores tambm deve ser tida em considerao, uma vez que quanto maior a distncia entre os actores, maior ser o tempo para a o fluxo de informao, ou seja esta demorar mais tempo a ser difundida. (Fialho, 2007) A distncia geodsica (a distncia dum actor at aos outros actores ) tem sido amplamente utilizada em estudos de anlise de redes sociais, representa o nmero de relaes entre os actores atravs do caminho mais curto. (Fialho, 2007) No domnio da anlise estrutural de redes, a centralidade dos actores importante para compreender qual as suas posies na rede. Neste contexto Freeman, citado por Fialho (2007) apresentou trs medidas de centralidade: Grau (degree) clculo do nmero de ligaes adjacente para cada actor. Um maior nmero de ligaes directas, proporciona uma maior actividade na rede (Fialho, 2007) Proximidade (closeness) remete proximidade de um actor face aos outros todos, incluindo ligaes directas e indirectas, demonstrando como est susceptvel de receber informaes, poder, prestgio e influncia. Intermediao (Betweeness) O grau em que os actores esto situados entre pares de outros actores. Neste sentido o actor pode ter uma posio favorvel, na medida em que se encontra num ponto de passagem obrigatrio, ou seja, ocupa uma posio chave. (Fialho 2007).

Em qualquer rede social tambm existem elos que estabeleam uma relao mais ntima, denominados por cliques, ou seja, grupos de actores aos quais cada um est directamente e fortemente ligado aos restantes (Marteleto, 2001).

3 Opo Metodolgica
O diagnstico e anlise das redes sociais existentes surge neste contexto como algo inovador, complexo que permitir compreender as caractersticas da rede social de suporte criana com diabetes. Neste contexto julga-se pertinente constatar e analisar quais as limitaes das redes sociais existentes, procurar lacunas e adoptar estratgias para maximizar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados. O objectivo geral deste artigo consiste em analisar as redes sociais existentes no apoio s crianas com diabetes tipo 1 do concelho do Barreiro e sinalizadas pelo HNSR EPE. So objectivos especficos os seguintes: Analisar as potencialidades e limitaes existentes na aco dos actores da sade na rede social. Caracterizar o perfil das redes sociais existentes no apoio a estas crianas. Identificar os factores crticos que permitam ao HNSR promover a melhoria da articulao de cuidados a estas crianas.

A metodologia utilizada assenta numa abordagem essencialmente qualitativa, no entanto para uma melhor compreenso da problemtica em estudo, tambm utilizada a abordagem quantitativa, atravs da contabilizao das unidades de registo e da anlise redes sociais. Foi assim, procurado descrever e analisar as redes sociais existentes no apoio criana com diabetes tipo 1, seguidas no HNSR. A opo do tipo de estudo, recai sobre a realizao de um estudo de caso, na medida em que pretendo estudar uma entidade bem definida, as redes sociais de apoio criana com diabetes, visando conhecer em profundidade o fenmeno em estudo. (Sampieri, et al 2007) Pretende-se que o estudo de caso se debruce sobre uma situao especfica, que se supe particularista da populao, a informao que se obtm nica neste contexto o estudo apresenta um carcter exploratrio, descritivo. O HNSR dispe desde de 11 de Novembro de 2008 a consulta da Diabetes Peditrica, esta tm como objectivo o ensino e plano teraputico adequado criana, com diabetes em todas as suas vertentes: insulino terapia, dieta, exerccio fsico e apoio psicoteraputico. A escolha dos entrevistados teve por base os objectivos do estudo, ou seja, foi seleccionada intencionalmente com o intuito de compreender a rede social existente no apoio criana com diabetes, as suas limitaes e potencialidades. Como local para a realizao do presente estudo foram seleccionadas as seguintes entidades: Hospital Nossa Senhora do Rosrio e o Centro de sade do Barreiro.

Nestes contexto foi delimitado um grupo que tivesse inerente os pressupostos anteriores, pelo que foram seleccionados onze profissionais de sade que prestam cuidados nas entidades a cima referidas, correspondendo seguinte listagem:

Profisso Enfermeira

Instituio HNSR

Enfermeira

HNSR

Enfermeira Enfermeira Nutrio Mdica Mdica Enfermeira Psicloga Enfermeira Enfermeira

HNSR HNSR HNSR HNRS HNSR HNSR HNSR CSB CSB

Funo na Organizao Enfermeira Chefe Enfermeira Coordenadora Urgncia Peditrica Consulta Diabetes Consulta Diabetes Consulta Nutrio Directora Servio Pediatria Consulta Diabetes Crescer Parceria Consulta Psicologia Sade Escolar Sade Infantil

Anos de Servio 23 anos

10 anos

16 anos 19 anos 7 anos 17 anos 2 anos 22 anos 5 anos 7 anos 10 anos

Foi seleccionado como mtodo a anlise estrutural das redes sociais para descrever e explicar as relaes entre os actores sociais. Como instrumento de recolha de informao, optou-se pelo inqurito por entrevista e uma grelha de observao com indicadores quantitativos sobre a relao e interaco em rede (com mantm relaes e a intensidade da relao entre os membros) e em seguida para o tratamento da informao recolhida, utilizou-se um software estatstico de anlise de redes sociais, o Ucinet verso 6 para explorar a centralidade, a intermediao, a intensidade, proximidade do netdraw da rede em estudo.

4 - Analise Rede Social do Tratamento Criana com Diabetes

A anlise de redes sociais uma ferramenta que permite conhecer as interaces entre os indivduos, partindo de dados quali-quantitativos de forma ilustrativa e agradvel. (Alejandro e Norman, 2006)

A anlise da estrutura pode ser analisada face a diversos indicadores de centralidade, o grau de conectividade da rede, indivduos com maior ou menor nmero de interaces, intermediao de alguns actores nas relaes entre indivduos. (Alejandro e Norman, 2006) Neste estudo, assume-se a interaco entre os actores como um factor fundamental para a definio de estratgias de actuao, face ao tratamento. A rede de tratamento da criana com diabetes apresenta uma densidade ponderada moderada, de 0.7143, e uma densidade binria moderada de 45% o que significa que num quadro de 100% de relaes possveis, estas verificam-se em 45 casos. Contudo, esta densidade moderada, pode ser explicada por algumas das limitaes referidas nas entrevistas, nomeadamente a disponibilidade dos profissionais, respectivamente ao horrio de funcionamento da consulta de diabetes peditrica, disponibilidade horria dos profissionais para articularem com as vrias especialidades. Quadro 1.- Densidades na Rede de Apoio no Tratamento e Controlo da Diabetes Urg. Peditrica Urg. Peditrica Cons. Diabetes Inter. Pediatria Nutrio Psicologia Sade Escolar Sade Infantil Cons. Diabetes 2 1 1 0 0 0 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 Inter. Pediatria 0 1 Nutrio 1 2 0 1 0 0 0 0 0 Psicologia 0 2 0 1 Sade Escolar 0 1 0 0 0 Sade Infantil 2 1 2 0 0 2

Nota: 1 = sempre que entrevistados referissem articular com esse recurso, ou lhe atribussem uma menor nvel de relao; 2= sempre que referiram fazer com maior frequncia; 0= ausncia de referncia

Matriz Ponderada: Density (matrix average) = 0.7143 Standard deviation = 0.8532

Matriz Binria: Density (matrix average) = 0.4524 Standard deviation = 0.4977

O grafo 1 apresenta a distribuio grfica dos recursos identificados na comunidade pelos profissionais de sade, bem como a articulao entre eles. Da anlise do grafo, de considerar o seguinte: 1. A quantidade de fluxos estabelecidos traduz uma matriz de intensidade moderada, o que demonstra que dentro da rede so estabelecidas algumas relaes entre os actores.

2.

Nenhum actor, apresenta-se excludo da rede de relaes, pelo que so emitidos fluxos entre todos os actores,

3. 4.

Existe um actor na rede que ocupa uma posio privilegiada, central na rede. Podemos ainda observar no grafo a prevalncia de laos fortes.

Grafo 1 - Rede Ponderada de contactos formais no tratamento da Criana com Diabetes

O que pode ser verificado no grafo 1, na medida em que a Sade infantil apenas estabelece fluxo bidireccional com a consulta da diabetes peditrica, sendo os restantes fluxos unidireccionais. E a sade escolar com a sade infantil e com a consulta da diabetes peditrica. Da surge a necessidade de desenvolvimento da uniformizao dos cuidados de modo a optimizar a comunicao entre Centro Sade e Hospital, a troca de informao escassa ou inexistente, na medida em que se estabelecem preferencialmente fluxounidireccionais. Porm, pela anlise apriorstica do grafo, licito sustentar que se verifica uma deficiente articulao/circulao de informao. Na rede notria a presena de maior percentagem de fluxos de entrada (75%) do que de fluxos de sada (36%). Este facto, pode resultar do modo com realizado o fluxo de informao, na prestao de cuidados criana com diabetes, descrita por alguns dos entrevistados:
praticamente a nvel externo no so feita nenhuma articulao. S quando tem alta, quando c esto as crianas primeiro faz-se uma articulao com a consulta externa, s no momento da alta, () ento ai faz-se uma articulao com os centros de sade. (E1)

A nvel de centro de sade aquilo que ficou definido que a partir do momento em que esta criana tem alta enviada uma carta de alta ou uma folha de articulao de cuidados para o centro de sade. Em que a enfermeira que est responsvel pela sade infantil dar continuidade e se for necessrio eventualmente fazer alguma visitao domiciliria pois ela ir fazer como j tem feito (E6)

Centralidades Rede de Apoio no Tratamento e Controlo da Diabetes

FREEMAN'S DEGREE CENTRALITY MEASURES ---------------------------------------------------------------------1 2 3 4 OutDegree InDegree NrmOutDeg NrmInDeg ------------ ------------ ------------ -----------8.000 12.000 66.667 100.000 5.000 2.000 41.667 16.667 5.000 1.000 41.667 8.333 4.000 1.000 33.333 8.333 3.000 4.000 25.000 33.333 3.000 3.000 25.000 25.000 2.000 7.000 16.667 58.333

2 Con_Diab 1 Urg_Ped 3 Inter_Ped 6 Sau_Esc 4 Nutr 5 Psic 7 Sau_Inf

DESCRIPTIVE STATISTICS 1 2 3 4 OutDegree InDegree NrmOutDeg NrmInDeg ------------ ------------ ------------ -----------4.286 4.286 35.714 35.714 1.829 3.692 15.246 30.769 30.000 30.000 250.000 250.000 3.347 13.633 232.426 946.712 152.000 224.000 10555.556 15555.556 23.429 95.429 1626.984 6626.984 12.329 14.967 102.740 124.722 2.000 1.000 16.667 8.333 8.000 12.000 66.667 100.000

1 Mean 2 Std Dev 3 Sum 4 Variance 5 SSQ 6 MCSSQ 7 Euc Norm 8 Minimum 9 Maximum

Network Centralization (Outdegree) = 36.111% Network Centralization (Indegree) = 75.000%

A consulta de Diabetes Peditrica, registou-se como uma entidade em posio privilegiada no que respeita recepo de fluxos, apresenta um grau de entrada de 12 com um grau de entrada normalizado de 100%, isto notrio na medida em que foi identificada pelos entrevistados como o principal recurso de articulao no tratamento da doena. Este recurso, um actor importante na rede, porque relaciona-se de forma directa com todos os outros actores, o que pode ser importante para o desenvolvimento de estratgias de preveno e formao dos profissionais, na medida em que estabelece laos fortes com os restantes actores.

Relativamente, ao grau de intermediao da rede elevado, de 72%, embora, a consulta surja como o principal actor com o qual todos os outros actores se relacionam apresenta um baixo grau de intermediao 22%, ou seja, na medida em que os fluxos so maioritariamente unidireccionais.

Intermediao FREEMAN BETWEENNESS CENTRALITY

Un-normalized centralization: 131.000 1 2 Betweenness nBetweenness ------------ -----------22.000 73.333 0.500 1.667 0.500 1.667 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2 Con_Diab 1 Urg_Ped 4 Nutr 3 Inter_Ped 5 Psic 6 Sau_Esc 7 Sau_Inf

DESCRIPTIVE STATISTICS FOR EACH MEASURE 1 2 Betweenness nBetweenness ------------ -----------3.286 10.952 7.643 25.477 23.000 76.667 58.418 649.093 484.500 5383.333 408.929 4543.651 22.011 73.371 0.000 0.000 22.000 73.333

1 Mean 2 Std Dev 3 Sum 4 Variance 5 SSQ 6 MCSSQ 7 Euc Norm 8 Minimum 9 Maximum

Network Centralization Index = 72.78%

O que pode dever-se ao facto de poucos recursos humanos. Verbalizado por dois dos entrevistados como limitaes da rede de tratamento criana com diabetes.
para o tratamento das crianas aqui no nosso servio, mas acho que deveria de haver mais pessoas integradas nesse () pelo grupo. H uma lacuna nessa parte.(E3) parte

desse grupo ia gerir, tudo em funo daquilo que est estabelecido

Limitaes existentes a nvel da consulta, neste momento eu acho que h uma grande limitao neste momento que o facto de ter um nico mdico na consulta, com esta formao especifica (E8)

Em suma, os resultados sugerem que em qualquer rede social tambm existem elos que estabeleam uma relao mais ntima, denominados por subgrupos (cliques), neste presente estudo foram identificados quatro subgrupos na interveno na rea da garantia da qualidade dos cuidados de sade s crianas com Diabetes: Urgncia peditrica Consulta Diabetes - Internamento Pediatria Sade Infantil Urgncia peditrica Consulta Diabetes Nutrio Consulta Diabetes Nutrio Psicologia Consulta Diabetes Sade Escolar Sade Infantil

Sub-grupos 4 cliques found. 1: 2: 3: 4: Urg_Ped Con_Diab Inter_Ped Sau_Inf Urg_Ped Con_Diab Nutr Con_Diab Nutr Psic Con_Diab Sau_Esc Sau_Inf

Clique Proximities: Prop. of clique members adjacent that each node is adjacent to 1 ----1.000 1.000 1.000 0.500 0.250 0.500 1.000 2 ----1.000 1.000 0.667 1.000 0.667 0.333 0.667 3 ----0.667 1.000 0.333 1.000 1.000 0.333 0.333 4 ----0.667 1.000 0.667 0.333 0.333 1.000 1.000

1 Urg_Ped 2 Con_Diab 3 Inter_Ped 4 Nutr 5 Psic 6 Sau_Esc 7 Sau_Inf

Concluso
As redes sociais tornam-se inovadoras na medida em que tm a capacidade de expressar, atravs da sua estrutura de relaes, ideias polticas e econmicas de carcter inovador, com a misso de ajudar a resolver alguns problemas. O sucesso de qualquer empreendimento humano depende do modo como os profissionais comunicam entre si, na medida em que uma comunicao deficiente responsvel por imperfeies organizacionais. A articulao adequada e eficaz dos profissionais da sade fundamental, pois se no existir a certeza dos objectivos e regimes de tratamento, as informaes contraditrias iro agravar a situao.

No presente estudo a consulta da diabetes apesar de recente evidenciada pelos inquiridos como o principal recurso intra-hospital e o centro de sade como o principal recurso existente na comunidade. Neste contexto as principais limitaes identificadas foram: os recursos humanos insuficientes e a necessidade de uma formao adequada dos profissionais na interveno e em rede, alguns justificam este acontecimento, com a recente criao da consulta de diabetes peditrica. Contudo importante referir que apesar das dificuldades sentidas na gesto da informao e na liderana na articulao, os profissionais demonstraram um crescente envolvimento, tendo em vista a melhoria da qualidade dos cuidados, e uma melhor articulao. Neste mesmo contexto, pode-se no atingir o xito desejado e recomendado pelo Programa de Preveno e Controlo da Diabetes na medida em que as instituies s podero ter xito se forem desenvolvidas numa slida infra-estrutura de sade pblica que contemple capacidade organizativa, profissionais de sade com formao necessria para responder s exigncias da qualidade dos cuidados a prestar (Candeias et al 2008). No que refere eficcia da articulao dos recursos no tratamento da criana com diabetes cerca de metade dos profissionais entrevistados caracterizam-na como boa ou como eficaz, contudo existe quem a caracterize como menos eficaz, no que remonta monitorizao da criana a nvel de sade infantil, na sensibilizao das famlias e na articulao com o centro de sade. Relativamente s limitaes da rede no tratamento, a disponibilidade dos profissionais identificada como a maior limitao, respectivamente ao horrio de funcionamento da consulta de diabetes peditrica, disponibilidade horria dos profissionais para articularem com as vrias especialidades e fazerem os ensinos adequados e eficazes. Contudo para que exista uma partilha nas diferentes reas, torna-se necessrio definir com clareza a informao que dever ser documentada e partilhada. A deficiente articulao/circulao de informao, no permite uma resposta adequada s necessidades, ou seja, uma monitorizao eficaz e eficiente da criana com diabetes. A melhoria contnua da qualidade implica um sistema organizado com base numa metodologia de resoluo de problemas concretos dos recursos intervenientes nesta rede de apoio, com o intuito do desenvolvimento e implementao de um plano de interveno nesta rea. A continuidade dos cuidados exige uma resposta atempada, o que no se observou no presente estudo, garantindo a eficcia do atendimento e prestao de cuidados e uma melhoria contnua dos cuidados prestados. Para a obteno deste objectivo a consulta de diabetes peditrica assume um papel fulcral na medida em que estabelece laos fortes com todos os intervenientes o que pressupe um considervel nvel de tempo e esforo de relao, feio emocional, confiana e reciprocidade. De acordo com o princpio da centralidade a consulta da diabetes peditrica assume-se como actor central, com uma posio de deciso na rede contudo apresenta-se como um actor com baixo nvel de intermediao ou seja no consegue exercer a sua influncia atravs das alianas com outros actores. No presente estudo tambm foi notrio a existncia de elos que estabeleam uma relao mais ntima, denominados por cliques, neste presente estudo foram identificados quatro cliques, em que a consulta da diabetes peditrica encontra-se presente nos quatro, revelando assim a sua importncia major nesta rede.

Esquema 1 Rede formal de tratamento da criana com diabetes

Fonte: autores

Face aos resultados do estudo, coloca-se em evidncia que as organizaes necessitam de um conjunto de sistemas de gesto da informao, de trabalho em equipa e sobretudo de uma forte liderana na gesto da estrutura, processos e resultados. Maioritariamente as dificuldades de comunicao devem-se a procedimentos inadequados, neste sentido quando se investiga necessrio verificar a eficincia dos sistemas, ou seja normas de comunicao bem como meios adequados, proporcionando solues, ou seja a transferncia de informao num processo contnuo, favorecendo a criao de um clima de confiana e de melhoria contnua da qualidade dos cuidados. Deste modo sugere-se a criao de um sistema de alerta, bem como de um reforo do circuito para o tratamento e monitorizao em rede da criana com diabetes. Na verdade, O objectivo da existncia de um circuito de cuidados visa uma maior articulao e eficincia dos cuidados prestados. No entanto para definir, compreender e quantificar a qualidade dos cuidados fundamental avaliar e auditar os procedimentos das organizaes e servios de sade envolvidos na problemtica da gesto da doena crnica em crianas com diabetes.

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