Rani Ralph Segunda-feira, 16 de outubro de 2006. Profa. Ana Paula. Streptococcus.

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Estreptococos Famlia Streptococacceae. Anaerbios facultativos: apresentam metabolismo fermentativo. Gram positivos: dispostos em cadeias ou aos pares (diplococos). A colorao de Gram permite, emergencialmente, identificar casos de meningite por estreptococos a partir do esfregao do lquor. Catalase negativos. Este teste de catalase verifica a presena da enzima catalase (que est para as bactrias gram-positivas como a oxidase est para as gram-negativas): utiliza-se o perxido de hidrognio que na presena de catalase decomposto em H2O + O2, com formao de bolhas. OBS: Estafilococos (cocos dispostos em cachos) so catalase positivos. Catalase negativos: permite diferenciao da famlia Micrococacceae (estafilococos). Classificao dos estreptococos: Em espcies: mais de 30 espcies pelo perfil bioqumico. Grupo sorolgico de Lancefield: Grupos de A at T, sendo os grupos A, B, C, D, F e G os mais relacionados com doenas em humanos. Perfil hemoltico em Agar-sangue: podem realizar beta-hemlise (hemlise total), alfa-hemlise (hemlise parcial) ou gama-hemlise (no realizam hemlise). Os estreptococos podem ser divididos em beta-hemolticos e no-beta-hemolticos. Os beta-hemolticos produzem uma hemolisina que capaz de lisar todas as hemcias ao seu redor. Os no-beta-hemolticos incluem os alfa-hemolticos (que realizam uma hemlise parcial, o que no meio de cultura permite a observao de uma colorao esverdeada) e os gama-hemolticos (tambm conhecidos como no-hemolticos e que por no realizarem hemlise, no permitem a observao de alterao, em termos de zonas mais claras, no meio de cultura). Essa diviso importante porque permite a aplicao do esquema de identificao de Lancefield (ou grupamento sorolgico de Lancefield). Lancefield conseguiu caracterizar e quantificar uma estrutura presente na parede celular dos estreptococos chamada de carboidrato C que, de acordo com a espcie, apresenta sua estrutura caracterstica, imunologicamente distinta, das demais. Na prtica, para os no-beta-hemolticos essa classificao no tem muita aplicao. Entretanto, muito importante para o diagnstico final de beta-hemolticos onde h o grupo A, B e algumas espcies do grupo C e G que apresentam beta-hemlise e que possuem importncia clnica. Essa sorologia no identifica todos os estreptococos (ex. S. pneumoniae) e por isso, atualmente, a tipagem de Lancefield s utilizada para os beta-hemolticos. S. pneumoniae: importante espcie que no apresenta o carboidrato C e no pode ser tipada por Lancefield.

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Streptococcus do Grupo A Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico) Presente como microbiota normal da orofaringe e da pele (at 20% de carreadores sadios). Causam orofaringites estreptoccicas: a maioria das orofaringites possui vrus como agente e as que no possuem, em 90% dos casos, so causadas por esse estreptococo. Fatores de virulncia Cpsula de cido hialurnico (principal segundo slide): no imunognica e protege contra fagocitose. Protena M (principal segundo a professora): ancorada na parede celular, atua na aderncia e imunomoduladora negativa. Esta protena apresenta variao antignica levando a formao de diferentes anticorpos. Esta protena M: Protege contra a ao do sistema complemento. Cepas sem ptn M so prontamente fagocitadas e eliminadas. Acs-anti-ptn M so capazes de eliminar o patgeno. Existem cerca de 100 ptns M diferentes (sorotipos). Protena F e cido lipoteicico: adesinas fibronectina especficas, importantes na adeso da bactria s clulas da orofaringe. A ptn F, tambm ancorada na membrana, capaz de se ligar poro Fc do anticorpo e dificultar o acesso de outros elementos do sistema imune que encontram os Acs funcionando como uma barreira protetora. Hialuronidases e streptokinases: auxiliam na disseminao do m-o. Dnases: tipos A, B, C e D (degradam o DNA). Explicam porque as infeces de pele por S. pyogenes so muito fluidas. Exotoxinas pirognicas: produzidas por cepas lisognicas. Existem 3 tipos de toxinas A, B e C. Elas aumentam as reaes de hipersensibilidade, atuam como superAgs relacionados com infeces severas como febre escarlatina e STSS (sndrome do choque txico). Cepas lisognicas: infectadas por bacterifagos. Do origem a uma protena que no corpo humano atua como toxina. Esta toxina chamada de superantgeno e reconhece uma poro constante do MHC da clula hospedeira e do TCR do linfcito T e se liga a ambos. Assim, acaba por ativar vrias linhagens de clulas T inespecficas. Desse modo, ocorre recrutamento de clulas T e de macrfagos e com isso vasodilatao queda de presso colapso de mltiplos rgos. Alguns tipos de infeces por S. pyogenes toxignicos vo ter como resoluo um quadro de choque sptico. Estreptolisinas O e S: formam poros e lisam vrios tipos celulares. a atividade dessas lisinas que observada no Agar-sangue. A estreptolisina O oxignio-lbil e durante a semeadura inativada, entretanto, a produo de anticorpos anti-estreptolisinas O constatou sua presena mesmo aps a semeadura. O organismo numa fase de convalescena inicia a produo de anticorpos contra hialuronidases, DNAses e estreptolisinas O, etc e a titulao de anticorpos anti-estreptolisina O chamada de teste de ASLO. Sndromes clnicas supurativas (doenas relacionadas virulncia/doena tecidual) Faringite prevalente em crianas de 5 a 15 anos. Disseminao pessoa-pessoa, por via respiratria. Doena surge 2 a 4 dias aps exposio. Sintomas: febres, mal-estar, garganta com eritema e exsudato. No distinta da faringite viral necessidade cultura. Pouca relevncia - Importante para cepas do Grupo A. Febre escarlatina: complicao das faringites estreptoccicas. Cepas lisognicas produtoras de toxina pirognica. Rash cutneo 1-2 dias aps incio da faringite. Lngua com aspecto morango. Causa tambm erisipela (acomete mais idosos como evento ps faringite), pioderma (comum em crianas), fascite necrosante (acometimento cutneo em camadas mais profundas tende a causar necrose/destruio de tecido muscular similar a um processo de gangrena. A traduo da doena bactria que come carne). Sndrome do Choque Txico Estreptoccico (STSS)

Rani Ralph Infeco severa por cepas produtoras de toxinas pirognicas. Disseminao hematognica levando superinfeco. Evoluo rpida da doena. Infeces de pele erisipela e pioderma.

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Sndromes Clnicas no-supurativas (preocupao maior) Febre reumtica No h diagnstico (no mximo diagnstico diferencial). importante a deteco de anticorpos antiestreptolisina-O. Complicao da faringite. Processo inflamatrio que atinge o corao, juntas, vasos sanguneos e tecidos subcutneos. Somente algumas cepas podem causar FR. A FR pode ocorrer aps infeco assintomtica. Doena autoimune desencadeada pelo m-o (?). Viu-se que pode haver reao cruzada da resposta especfica entre alguns sorotipos de ptn M e Ags self (estruturas presentes em tecido cardaco, etc). Benzetacil pode ser utilizado como forma preventiva: o indivduo pode apresentar a FR controlada e se infectado pela cepa com a mesma ptn M que o contaminou inicialmente, pode ter agravada a FR. Glomerulonefrite aguda Comum em indivduos ps-infeces cutneas: as ptns M tambm induzem a produo de anticorpos capazes de reconhecer estruturas presentes nos tbulos renais. Complicao de infeco pelo m-o. Alguns sorotipos de M. Doena auto-imune ou deposio de complexos Ag-Ac ??? Tratamento, preveno e controle Penicilina (PN) a droga de escolhe, eritromicina em caso de alergia. Tratamento profiltico com PN indicado para evitar FR. Glomerulonefrite no inibida pelo uso de PN. Desenvolvimento de vacina: o problema so os vrios tipos de ptns M que existem. Reao cruzada com Ag-self. Diagnstico Laboratorial Exame direto do espcime: por colorao de GRAM til em infeces de pele por deteco de Ag. Cultura de swab de orofaringe. Identificao presuntiva: sensibilidade bacitracina: os outros beta-hemolticos so resistentes. determinao do sorogrupo.

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Streptococcus do Grupo B Streptococcus agalactiae (beta-hemoltico) Presente como microbiota normal do trato gastrointestinal e genital feminino (20% ou mais de mulheres sadias). No causam muitas doenas a no ser em mulheres grvidas. O grande problema a possibilidade de septicemia em neonatos e o aumento das taxas de aborto. Fatores de virulncia Cpsula polissacardica: permite a diviso em 8 sorogrupos. O sorotipo capsular X (?) o mais comum causador de infeces precoces (que acometem os recmnascidos a partir do canal do parto e se iniciam at uma semana aps o mesmo. E que so caracterizadas por infeces sistmicas como pneumonia, meningite, etc). O sorotipo capsular 3 mais comum em infeces tardias. Sndromes clnicas Septicemia e meningite neonatal devido a transmisso vertical Responde por 10 a 20% da mortalidade em neonatos. As principais vias principais de entrada so o sangue ou a partir do lquido amnitico aspirado: a placenta protege o feto. Entretanto, o microrganismo pode colonizar a placenta e em caso de uma rotura de bolsa o lquido aspirado pode contaminar o feto. Septicemia ps-parto: evoluo a partir de endometrite ou infeco de stio cirrgico. Infeco por GBS tardia: relacionada no a uma transmisso da me para o filho e sim a partir do meio em que a criana encontra-se (ex. hospital). Relaciona-se a bacteremias seguidas por meningites (no pneumonias). Tratamento, preveno e controle Penicilina com aminoglicosdeos para infeces graves. Imunizao das grvidas. Vacina baseada no Ag capsular. Tratamento intra-parto: administrao de penicilina ou aminoglicosdeos para tentar minimizar a efetiva colonizao na criana. Diagnstico laboratorial Exame direto do espcime. Cultura. Identificao teste de CAMP, grupamento sorolgico: especfico para S. agalactiae. Confirma se o beta-hemoltico se trata do agalactiae. Esse fator CAMP (protena moduladora) apresenta uma ao sinrgica ao se combinar com a hemosilina do Staphylococcus aureus formando uma rea chamada de ponta de seta ou ponta de lana.

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Streptococcus pneumoniae (alfa-hemoltico) No classificado por Lancefield. Presente colonizando nasofaringe (5% a 10% de adultos sadios e mais de 50% em no-sadios). Fatores de virulncia: Cpsula polissacardica (principal contribuio para pneumonias): mais de 80 sorotipos diferentes. inibe fagocitose. pneumolisina, neuraminidase (quebra o principal constituinte do muco cido silico e, ento, permite bactria alcanar os receptores celulares), autolisinas (pneumolisina que atua nas fases estacionrias e que se acumula no citoplasma da bactria funciona como poros lisando vrios tipos celulares, inclusive linfcitos e a h maior estimulo para uma reao inflamatrio local). Sndromes clnicas Pneumonia comunitria: incidncia elevada em crianas com menos de 5 anos e em adultos maiores de 40 anos (Especialmente idosos). Sinusites e otite mdia. Meningite: corresponde a 15% dos casos em crianas e a mais de 30% dos casos em adultos. Bacteremia: ocorre em 30% dos pacientes com pneumonia pneumoccica e em mais de 80% com meningite pneumoccica. Tratamento, preveno e controle Resistncia penicilina e outro antimicrobianos: no pela produo de beta-lactamases e sim pela modificao de PBPs. Vacina baseada no Ag capsular dos sorotipos mais prevalentes: vacina polivalente com 23 sorotipos. Tambm h a vacina 7 valente que envolve 7 sorotipos. Reao de Quellung: utiliza vrios anticorpos diferentes para tentar diferenciar o sorotipo capsular. A sorotipagem tambm importante para um fim epidemiolgico. Diagnstico laboratorial Exame direto de escarro: colorao de GRAM diplococos deteco do Ag capsular Cultura Identificao sensibilidade optoquina. Outros Streptococcus beta-hemolticos Grupos C e G de Lancefield. Menos freqentes causando infeces em humanos. Parte da microbiota normal de orofaringe, TGI, genital.

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Estreptococos Viridans (alfa-hemoltico e no-hemoltico) Caracteriza um grupo e no uma espcie. Possuem uma similaridade muito grande em termos bioqumicos. So mais encontrados na microbiota de orofaringe, especialmente na regio bucal. Grupo de 14 espcies. Compem 30-60% da microbiota da orofaringe. Apresentam baixa virulncia. Apresentam relao com infeces relacionadas com vlvulas cardacas anomais endocardite bacteriana subaguda. A espcie S. mutans e outras relacionadas so responsveis pela crie (formada a partir da fermentao). Streptococcus Grupo D (alfa-hemoltico e no-hemoltico) Antes da dcada de 80 este grupo tambm inclua os enterococos. S. bovis a espcie relacionada com infeces em humanos. Hoje vrias subspcies/espcies no esto bem classificadas ainda. Endocardite relacionada com cncer de clon: ainda no se sabe o porque dessa associao. Enterococcus Gnero recente: criado nos anos 80 para albergar algumas espcie at ento consideradas estreptococos do grupo D. Fazem parte da microbiota normal do TGI. Espcies mais freqentes em infeces humanas: E. faecium e E. faecalis Considerados m-o oportunsticas porque apresentam baixa virulncia. Apresentam resistncia a muitos antimicrobianos. Sndromes Clnicas Predominantemente hospitalares: infeco urinria, bacteremia, endocardite, de stio cirrgico, septicemia neonatal, etc. Nestes locais encontram hospedeiros susceptveis. Fatores de risco para aquisio de infeco por enterococos Imunosupresso. Uso de antimicrobianos de amplo-espectro. Doenas de base (diabetes, cncer). Tratamento, preveno e controle Penicilina plus aminoglicosdeo: os enterococos apresentam altas taxas de resistncia. Vancomicina como ltimo recurso teraputico surgimento de VRE anos 80. VRE Vancomycin resistant enterococcus 3 fentipos mais comuns fentipo vanA, vanB e vanC genes vaN A e vanB presentes em transposons com potencial disseminao para estafilococos. presentes em E. faecium e E. faecalis conferem altos nveis de resistncia a vancomicina e teicoplanina (glicopeptdeos). outras espcies de enterococos (E. casseliflavus, E. gallinarum) apresentam baixo nvel de resistncia a VC resistncia intrnseca (gene vanC) Diagnstico laboratorial Identificao por uma srie de testes bioqumicos. Diferenciao dos estreptococos pela capacidade de hidrolisar a esculina na presena de bile, crescimento em 6,5% de NaCL e PYR-positivo. OBS: MENINGITE TRATAMENTO COM BETA-LACTMICOS