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Notas sobre Electroterapia

Consideraes feitas s linhas orientadoras do Conselho Europeu de Ressuscitao para Reanimao, na seco referenciada como terapias elctricas.

Notas sobre os DAE da Cardiac Science (tipo DAE Powerheart e DAE FirstSave).

Jos Eduardo 21-12-2010

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Introduo Este texto(1) apresenta algumas notas baseadas nas orientaes para a desfibrilhao, utilizando, tanto desfibrilhadores automticos externos (DAE), como desfibrilhadores manuais. Todos os prestadores de cuidados de sade e leigos que possam responder perante situaes de paragem ventilatria, podem utilizar DAEs como um elo integrante do suporte bsico de vida. A desfibrilhao manual, usada como parte da terapia do suporte avanado de vida (SAV), alm disso, a cardioverso sincronizada(2) e estimulada, so funes integradas nos actuais desfibrilhadores.

Desfibrilhao a passagem atravs do miocrdio, de uma corrente elctrica de magnitude suficiente para despolarizar uma massa crtica do miocrdio e permitir a restaurao da actividade elctrica coordenada. Desfibrilhao definida como a cessao da fibrilhao ou, mais precisamente, a ausncia de fibrilhao ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) 5 segundos aps a aplicao do choque; porm, o objectivo na tentativa da desfibrilhao, restaurar espontaneamente a circulao.

A tecnologia est a avanar rapidamente, introduzindo grandes avanos no desfibrilhador. A interaco do DAE com o socorrista atravs de comandos de voz j est estabelecida, e no futuro a tecnologia pode permitir mais instrues especficas a serem dadas por voz. A capacidade dos desfibrilhadores para avaliar o ritmo enquanto a reanimao est em curso necessria, para evitar atrasos desnecessrios na reanimao cardio-pulmonar (RCP). A anlise da forma da onda, pode tambm activar o desfibrilhador, para que este possa calcular o tempo ideal para dar um choque.

Um elo vital na cadeia de sobrevivncia A desfibrilhao precoce um elo fundamental na cadeia de sobrevivncia e uma das poucas intervenes que tm demonstrado sucesso no resultado da FV/TV na paragem cardaca. As anteriores orientaes, publicadas em 2005 e actualmente em 2010, sublinhavam correctamente a importncia da rpida desfibrilhao. A probabilidade de sucesso da desfibrilhao e subsequente sobrevivncia at chegar ao hospitalar, declina rapidamente com o tempo; e a capacidade da precoce desfibrilhao um dos factores mais importantes na determinao da sobrevivncia das paragens cardacas. Por cada minuto que passa, a seguir ao
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colapso, aumenta a mortalidade de 7%-10% na ausncia de um socorrista em reanimao. O sistema de emergncia mdica (SEM), em geral, no tm a capacidade de fazer chegar desfibrilhadores a todos os operacionais de DAE dentro dos primeiros minutos de uma chamada de emergncia, e as alternativas de uso por socorristas treinados para usarem desfibrilhadores de forma rpida, agora, mais generalizada. Os SEM que j reduziram o tempo na aplicao da desfibrilhao aps uma paragem cardaca, utilizando socorristas treinados, relataram sucesso de sobrevivncia de 75%, se a desfibrilhao realizada num perodo inferior a 3 minutos aps o colapso. Este conceito tambm foi alargado para meio intrahospitalar, onde os funcionrios, com excepo dos mdicos, tambm esto a ser treinados para utilizar defibrilhadores, antes da chegada da equipa de reanimao. Todos os prestadores de cuidados de sade com o dever a reanimar, devem ser treinados, equipados e incentivados para realizar desfibrilhao e RCP. A precoce desfibrilho, deve estar disponvel em todos os hospitais, ambulatrios mdicos e reas pblicas com reconhecidos volumes populacionais. As pessoas treinadas para o uso do DAE tambm devem ser treinadas para aplicar, pelo menos, compresses torcicas antes da chegada dos prestadores de SAV, para optimizar a eficcia dos desfibrilhadores.

Desfibrilhadores automticos externos Desfibrilhadores automticos externos, so actualmente, sofisticados e seguros, sendo dispositivos computadorizados que utilizam a voz e alertas visuais para orientar os socorristas e profissionais de sade para que, com segurana, tentem a desfibrilhao em vtimas de paragem cardaca. Desfibrilhadores automticos externos tm sido descritos como ''o nico grande avano no tratamento de paragem cardaca com FV desde o desenvolvimento da RCP. Avanos na tecnologia, sobretudo no que diz respeito capacidade da bateria e software de anlise de arritmia, permitiram a produo em massa de dispositivos baratos, seguros e fceis de operar.

Anlise automtica de ritmo Desfibrilhadores automticos externos tm microprocessadores que analisam vrias caractersticas do electrocardiograma (ECG), incluindo a frequncia e amplitude (alguns DAEs so programados para detectar movimento espontneo do paciente). Com o desenvolvimento da tecnologia, os DAE podem
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tambm fornecer informaes sobre frequncia e a amplitude das compresses durante a RCP, podendo melhorar o desempenho de todos os operacionais. Os DAEs, tm sido largamente testados, tendo registado/gravado ritmos cardacos tanto em adultos como em crianas. Os DAEs tm sido extremamente precisos na anlise rtmica. Embora o DEA no tenha sido concebido para administrar choques de forma sincronizada, todos os DAEs, so recomendados para administrar choques em TV onde a morfologia da onda R (do complexo QRS), exceda determinados valores pr-definidos.

DAE intra-hospitalar At Conferncia de Consenso em 2005, no tinham sido publicados estudos aleatrios ou no, comparando o uso hospitalar do DAE com desfibrilhadores manuais. Dois estudos feitos em hospitais, com paragens cardacas e com ritmos para aplicar um DAE mostrou maior taxa de sobrevivncia quando a desfibrilhao foi aplicada, atravs de um programa de DAE, do que com desfibrilhador manual. O estudo tambm mostrou que a utilizao de um DAE aumentou significativamente a probabilidade de aplicao de trs choques, mas aumentou o tempo para administrao dos choques quando comparados com o desfibrilhador manual. Em contraste, outro estudo mostrava que em pacientes com paragem cardaca, o DAE reduzia o tempo de desfibrilhao, quando comparados com o desfibrilhador manual. Apesar das limitadas evidncias, o DAE deve ser considerado para o uso em ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilhao precoce (o objectivo da aplicao de um choque num tempo inferior a 3 minutos aps o colapso), especialmente em reas onde os funcionrios no tm a competncia no reconhecimento de ritmos, ou quando se usam desfibrilhadores com pouca frequncia. Um sistema eficaz de formao e reciclagem deve ser posto em prtica. Um nmero adequado de funcionrios, deve ser treinado para permitirem a realizao do objectivo de providenciar o primeiro choque dentro dos primeiros 3 minutos aps o colapso em qualquer parte do hospital. Os hospitais devem monitorizar o colapso at ao primeiro choque e os resultados da reanimao. Esta estratgia deve ser extrapolada para todas as reas extra-hospitalar.

Estratgias antes da desfibrilhao O uso seguro de oxignio durante a desfibrilhao Numa atmosfera enriquecida em oxignio, pequenas fascas podem ocorrer pela m aplicao das ps do desfibrilhador. Existem vrios relatos de
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incndios causados por esta forma, resultando inclusivamente, em queimaduras do paciente. O risco de fogo durante a tentativa de desfibrilhao pode ser minimizada recorrendo-se a algumas precaues: Retirar qualquer mscara de oxignio ou canula nasal e coloc-los, pelo menos, 1 metro de distncia do peito do paciente. Desconectar o insuflador do tubo endotraqueal (ou outro meio de garante de permeabilidade das vias areas, tais como mscara larngea ou combitube), e remov-lo pelo menos 1 metro do trax do paciente durante a desfibrilhao. Se o paciente est ligado a um ventilador, por exemplo na sala de operao ou na unidade de cuidados intensivos, deve-se deixar o tubo de ventilao ligado ao tubo traqueal, a menos que seja necessrio fazer compresses. Neste caso, o ventilador geralmente substitudo por um insuflador, respeitando as regras anteriormente descritas. Minimizar o risco de fascas durante a desfibrilhao. Teoricamente, os elctrodos auto-adesivo de desfibrilhao so menos propensos a causar fascas de que as ps do desfibrilhador manual.

Como nota informativa observe-se as concentraes de oxignio em alguns equipamentos: Cateter nasal - um sistema de baixo fluxo de O2 e que no fornece uma grande quantidade de oxignio, relativamente concentrao de oxignio no ar ambiente. A concentrao de O2 fornecida com fluxo de 1 a 6L/min, num paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%. Mscara facial - Este sistema proporciona concentraes de O2 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a 10L/min. Est indicada nos pacientes com respirao espontnea e hipoxmica. Mscara Venturi - Este tipo de mscara proporciona um alto fluxo de O2 com uma concentrao fixa. A concentrao de oxignio ajustada atravs de mudanas no tamanho do orifcio de entrada de O2. Podem ser administradas as seguintes fraces inspiradas de O2: 24%, 28%, 35% e 40%. Est indicada nos pacientes com ventilao espontnea que necessitam O2 suplementar.

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A tcnica de contacto do elctrodo com o peito A tcnica ideal de desfibrilhao, tem como objectivo fornecer energia/corrente ao miocrdio em fibrilhao na presena de impedncia transtorcica mnima. A impedncia transtorcica varia consideravelmente com a massa corporal, mas de aproximadamente 70-80 nos adultos. As tcnicas em baixo descritas, tem o objectivo de colocar os elctrodos na ptima posio de forma a minimizar a impedncia transtorcica.

Tricotomia (rapar pelos do peito) Pacientes com um peito peludo fazem o aprovisionamento de ar por baixo do elctrodo. Isso faz aumentar a impedncia, reduzindo a eficcia da desfibrilhao, aumentando o risco de arco (fascas) entre elctrodo-pele e elctrodo-elctrodo, aumentando a susceptibilidade de causar queimaduras no peito do paciente. Um rpido rapar do peito na rea de colocao do elctrodo podem ser necessrio, dando importncia ao facto de no demorar na desfibrilhao, se mquina de rapar no est disponvel. Rapar a peito por si s pode reduzir ligeiramente a impedncia transtorcica, e por tal facto tem sido recomendada.

Ps Se o operacional estiver a usar ps, deve aplic-las firmemente contra o peito. Isso reduz a impedncia transtorcica melhorando o contacto elctrico electrodo-pele. O operacional DAE deve sempre pressionar firmemente as ps contra o peito exercendo uma fora ideal, sendo 8 kg para os adultos e 5 kg em crianas (de 1-8 anos) quando usadas as ps de adulto.

Posio do elctrodo No h estudos que tenham avaliado a perfeita posio da colocao dos elctrodos, como determinante na reposio da circulao. A corrente que percorre o miocrdico durante desfibrilhao tende a ser mxima quando os elctrodos so colocados de modo que o corao fique entre os elctrodos. Cada vez mais so encontrados pacientes que apresentam dispositivos mdicos implantados (por exemplo, pacemaker, cardioversor-desfibrilhador automtico implantado). Pulseiras de alerta mdicas, so recomendados para tais pacientes. Estes dispositivos podem ser danificados durante a desfibrilhao se
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os elctrodos so aplicados directamente sobre o implante ou dispositivo. Devese colocar o elctrodo afastado do implante ou dispositivo, usando uma posio alternativa, ligeiramente abaixo (colocar o elctrodo no mnimo a 2,5 cm de distncia de qualquer dispositivo implantado). Detectando FV/TV, o implante ou dispositivo ir descarregar at seis vezes. Outras descargas s sero executadas se um novo episdio de FV/TV for detectado. Raramente, um dispositivo com defeito ou partido pode causar situaes de incndio; nestas circunstncias, provvel o paciente estar consciente e com ECG normal. Nestas circunstncias, necessrio incapacitar o implante passando um man sobre o dispositivo, podendo causar contraco peitoral (sendo seguro tocar no doente). Aps uma desfibrilhao com implante, o dispositivo dever ser sempre sujeito a uma reavaliao por forma a verificar a integridade do mesmo. Se for aplicado um elctrodo sobre um penso transdrmico com frmacos, este pode evitar uma boa conduo do elctrodo com a pele, podendo causar fascas e queimaduras. Remover este penso medicamentoso limpando a rea antes de aplicar o elctrodo. Para arritmias ventriculares, a colocao dos elctrodos (ou ps) no sentido convencional esternal-apical. O elctrodo direito (esterno) colocado direita do esterno, abaixo da clavcula. O elctrodo apical colocado na linha mediana axilar, aproximadamente ao nvel do ECG V6. Esta posio deve estar livre de qualquer tecido mamrio. importante que este elctrodo seja colocado suficientemente lateralmente. Outras posies aceitveis: Cada elctrodo na parede lateral do trax, um direita e outro esquerda (bi-axilar); Um elctrodo na posio padro apical e outro sobre o direito nas costas. No importa qual elctrodo (pice/esterno) colocado, e em qualquer posio. A aplicao de forma longitudinal de elctrodos com forma assimtrica, tm uma menor impedncia que quando aplicados de forma transversa.

Fase respiratria A impedncia transtorcica varia durante a respirao, sendo mnima no final da expirao. Se possvel a desfibrilhao deve ser feita na fase expiratria. A ventilao a presso positiva aumenta a impedncia transtorcica e deve ser minimizada durante a desfibrilhao Nos asmticos a concentrao dos gases pode ser particularmente elevada e pode necessitar de maiores nveis de energia de desfibrilhao do que o normal.
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Tamanho do elctrodo A Associao para o Progresso da Instrumentao Mdica (EUA), recomenda uma rea mnima do elctrodo de 150 cm2. Elctrodos maiores tm uma menor impedncia, mas se forem excessivamente grandes, podem resultar em menor fluxo de energia transmiocrdica. Actualmente para desfibrilhao em adultos, os elctrodos de 8-12 cm de dimetro so largamente utilizados e demonstram bons resultados. O sucesso da defibrilhao tende a ser maior com elctrodos de 12 cm de dimetro comparado com os de 8 cm dimetro. Os DAEs so adequados para uso nas crianas acima dos 8 anos de idade. Nas crianas entre 1 e 8 anos, deve-se usar elctrodos peditricos com um redutor de energia, se eles estiverem disponveis, se no, use o DAE standard, tendo o cuidado de assegurar que os elctrodos adultos no se sobrepem. O uso de DEA no recomendado em crianas com menos de um ano.

Elctrodos versus ps Os elctrodos (no formato auto-adesivo) so seguros e eficazes, e so preferveis s ps. Os elctrodos tm uma impedncia transtorcica semelhante s ps, e permitem ao operacional, no acto da desfibrilhao, ficar a uma distncia segura, no tendo que se inclinar sobre o paciente (como ocorre com as ps).

Anlise da onda de desfibrilhao possvel prever, com alguma taxa de o sucesso, a forma da onda desfibrilhvel. Se a forma da onda ptima e o momento ideal de aplicao do choque pode ser determinado (em estudos anteriores), dever ser tambm possvel minimizar excessos de energia como forma de minimizar leses do miocrdio. Este tecnologia est actualmente em forte desenvolvimento e foco de investigao.

Formas de onda e nveis de energia Desfibrilhao exige elevados nveis de energia elctrica, capazes de desfibrilhar a massa crtica do miocrdio. A energia ptima para desfibrilhar aquela que consegue ao mesmo tempo fazer a desfibrilhao, com o mnimo de danos para o miocrdio. A correcta seleco dos nveis de energia reduz o nmero repetitivo de choques, reduzindo por inerncia as leses do miocrdio.
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Depois de uma introduo cautelosa dos desfibrilhadores, mais de uma quinzena de anos, a forma de onda bifsica actualmente a preferencial. Actualmente desfibrilhadores monofsicos, j no so fabricados, apesar de ainda existirem no mercado. Este tipo de desfibrilhadores, produzem energia unipolar (sentido da corrente unidireccional). Existem dois tipos de ondas monofsicas: a monofsica sinusal amortecida (figura 1) e a exponencial truncada (figura 2). A forma de onda mais comum a monofsica sinusoidal amortecida (Monophasic Damped Sinusoidal), que gradualmente regressa at ao valor nulo. A onda exponencial truncada monofsica (Monophasic Truncated Exponential), que electronicamente interrompida antes de chegar a zero.

Figura 1. Onda monofsica sinusoidal amortecida

Desfibrilhadores bifsicos, em contrapartida, fornecem energia que flui num determinado sentido, por um perodo de tempo especificado, e que flui noutro sentido, para os restantes milissegundos da descarga elctrica.

Figura 2. Onda exponencial truncada monofsica

Existem dois tipos principais de onda bifsica: a exponencial truncada bifsica (BTE - figura 3), e a bifsica rectilnea (RLB - figura 4).
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Figura 3. Onda exponencial truncada bifsica

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Desfibrilhadores bifsicos compensam as variaes da impedncia transtorcica por via electrnica ajustando a amplitude de onda e a sua durao. O rcio da durao e o pico da onda ideal, entre a primeira fase e a segunda fase no foi ainda estabelecido.

Figura 4. Onda bifsica rectilnea

Todos os desfibrilhadores manuais e DAEs que permitam o accionamento manual de nveis de energia devem ter a indicao da forma de onda (monofsica ou bifsica) e recomendarem nveis de energia para executarem a desfibrilhao seja ela FV/TV. A eficcia do primeiro-choque para uma longa durao FV/TV maior com onda bifsica do que monofsica e, portanto, o uso da onda bifasica recomendada sempre que possvel. Nveis ptimos de energia para ambas as ondas, monofsica ou bifsica so, por agora, desconhecidos ou extrapolados. As recomendaes para os nveis de energia, so baseados num consenso aps reviso cuidadosa da literatura actual. Embora os nveis de energia seleccionados para desfibrilhao sejam importantes, o fluxo de corrente transmiocrdica que realiza a desfibrilao. A intensidade da corrente ideal para a desfibrilhao usando numa onda monofsica est na faixa de 30-40A. Evidncias indirectas a partir de medies durante a cardioverso para fibrilhao atrial sugerem que a intensidade da durante a desfibrilhao usando ondas bifsicas est na faixa de 15-20A. A evoluo da tecnologia pode permitir que os desfibrilhadores possam disponibilizar nveis de energia de acordo com a corrente transtorcica do paciente: uma estratgia que pode levar a uma maior coerncia no sucesso de choque. O pico da amplitude, durao mdia e durao das fases, todos estes parmetros necessitam de ser bem estudados para determinar os valores ideais, e os fabricantes so encorajados a evoluir cada vez mais.

Primeiro choque A eficcia do primeiro choque, para uma prolongada RCP, usando um desfibrilhador monofsico, tem sido relatada em 54%-63% para 200J de energia,
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com onda truncado exponencial (MTE) e 77%-91% para 200J de energia com onda monofsico sinusoidal amortecida (MDS). Devido menor eficcia desta forma de onda, a energia inicial recomendada para o primeiro choque com um desfibrilhador monofsico de 360J. Apesar do elevado nvel de energia e de riscos de leso do miocrdico serem maiores, o benefcio da perfuso primordial. Num estudo feito em animais, apenas 1 dos 27 animais em estudo, demonstraram danos causados pela tentativa de desfibrilhao usando altos nveis de energia. A eficcia do primeiro choque, para uma onda BTE usando 150-200J, tem sido relatado como 86%-98%. A eficcia do primeiro choque para uma onda RLB usando 120J, at 85%. O choque inicial bifsico, no deve ser inferior a 120J para ondas RLB e 150J para ondas BTE. Idilicamente, o choque inicial bifsico deve ter pelo menos 150J para todas as formas de onda. O operacional, caso desconhea, a energia do desfibrilhador, dever aplicar uma energia de 200J para o primeiro choque. Este padro de energia (200J) foi escolhido porque ela est dentro da faixa relatada de doses seleccionadas, que so eficazes para o primeiro e subsequentes choques bifsicos e podem ser administrados por cada desfibrilhador manual bifsico disponveis hoje. Esta energia, hoje uma dose padro consensual.

Segundo choque e seguintes Com os desfibrilhadores monofsicos, se o choque inicial for de 360J e for ineficaz, o segundo e subsequentes choques devem ser todos de 360J. Com desfibrilhadores bifsicos no h nenhuma evidncia de dar suporte a um protocolo de energia fixa ou em escalada. Ambas as estratgias so aceitveis, porm, se o primeiro choque no for bem sucedido e o desfibrilhador for capaz de dar choques de maiores nveis de energia, ento racional aumentar o nvel de energia para os choques posteriores. Se o operacional no tem conhecimento do nvel de energia efectiva, do dispositivo bifsico, deve usar a dose padro (200J) para o primeiro choque, usando iguais ou mesmo superiores nveis de energia para o segundo e subsequentes choques, dependendo das capacidades do dispositivo. Se um ritmo a desfibrilhar (recorrentemente fibrilhao ventricular) aps uma primeira desfibrilhao bem sucedida, devero ser dados nveis de energia iguais ao choque inicial, pois aquele j demonstrou ser bem sucedido.

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Outros tpicos relacionados a desfibrilhao Desfibrilhao de crianas Em crianas menos comum a paragem cardaca. Etiologicamente est geralmente relacionada hipxia e trauma. A FV relativamente rara nas crianas em comparao com a paragem cardaca nos adultos, ocorrendo em 7%-15% das paragens na pediatria e adolescncia. As causas mais comuns de FV nas crianas, incluem trauma, doena cardaca congnita, intervalo QT longo, overdose de drogas e hipotermia. A rpida desfibrilhao desses pacientes pode melhorar o sucesso da sobrevivncia. O melhor nvel de energia da onda, e choques sucessivos so desconhecidos, mas, da mesma forma que nos adultos, choques bifsicos parecem ser to eficazes, ou mesmo mais eficazes, e menos prejudiciais do que os choques monofsicos. O limite superior para a desfibrilhao segura desconhecida, sendo as recomendaes mximas de 4 J/kg (podendo atingir at 9 J*kg-1) tm mostrado sucesso na desfibrilhao em crianas, sem significantes efeitos adversos. O nvel de energia recomendada para a desfibrilhao manual monofsica de 4 J*kg-1 para o choque inicial e subsequentes choques. O mesmo nvel de energia recomendado para o desfibrilhador manual bifsico. Tal como acontece com os adultos, sempre que um ritmo passvel de choque, com sucesso, deve-se usar o mesmo nvel de energia inicial.

Desfibrilao s cegas A desfibrilhao sem um monitor ou um ECG de diagnstico do ritmo conhecido como desfibrilhao ''cega''. Actualmente a desfibrilhao cega desnecessria dado que nos desfibrilhadores manuais a capacidade de monitorizao est disponvel. No uso dos DAE, a mquina d decises confiveis e comprovadas, sendo usados algoritmos para identificar FV.

Onda Monofsico Num estudo relativo cardioverso elctrica por fibrilhao atrial, indicou que os choques de 360J MDS foram mais eficaz do que choques de 100J ou 200J MDS. Apesar desta abordagem (choques de 360J) estes nveis de energia podem causar danos no miocrdio pelo que se recomenda que se deva comear a
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cardioverso da fibrilhao atrial utilizando um nvel de energia inicial de 200J, aumentando de forma gradual, conforme necessrio.

Onda bifsica Mais dados so necessrios, antes que as recomendaes especficas possam ser feitas para a energia bifsica e seus nveis ideais. A eficcia do primeiro choque com nveis de energia de 70J na onda bifsica mostraram ser significativamente superior, do ponto de vista da eficcia, que, com uma onda de energia.100J. Estudo aleatrios comparando nveis de energia monofsica de 360J e nveis de energia bifsica de 200J, no apresentavam diferenas de eficcia. Partindo de um choque inicial de 120-150J e, se necessrio, elevar os nveis subsequentes de energia uma estratgia razovel baseados nos dados actuais.

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DESCRIO do DAE Cardiac Science - DAE Powerheart e DAE FirstSave

Este DAE, analisa automaticamente o eletrocardiograma do paciente (ECG) e avisa o operacional que, se necessrio, inicia a aplicao do choque. O DAE vai conduzindo o operacional, usando uma combinao de comandos de voz, alertas sonoros, e de indicadores visveis.

Indicaes de uso Este DAE, com onda bifsica, denominada STAR, destina-se a ser utilizado por pessoas que tiveram formao em suporte bsico de vida com desfibrilhao automtica externa. A aplicao do DAE feito perante a emergncia de vtimas que apresentam sintomas de paragem cardaca sbita, que no respondem e no ventilem. Se a vtima recuperar a ventilao, os elctrodos do DEA no deve ser retirados para permitir a deteco do ritmo do ECG. Quando a vtima uma criana menor de 8 anos de idade ou pesando menos de 25 kg, o DEA deve ser utilizado com um sistema atenuador de energia, recorrendo-se a elctrodos peditricos. A terapia no deve ser adiada para determinar idade exacta do paciente ou de peso.

O algoritmo do Cardiac Science - RHYTHMx O algoritmo de anlise do ECG do DAE o RHYTHMx, e fornece alguns recursos com capacidades definidas. Os recursos disponveis com o DAE, incluem o seguinte: Taxa de deteco; Assistolia Threshold; Deteco de rudo; Choque no autorizadas; Choque sincronizado; Deteco de pulso de marca-passo;
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Discriminadores SVT (Taquicardia supraventricular ) Taxa de taquicardia supraventricular (SVT)

Taxa de deteco Todos os ritmos de fibrilhao ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) acima desta taxa devem ser classificados como passvel de choque. Todos os ritmos abaixo desta taxa devem ser classificado como no passveis de choque. Esta taxa programvel entre 120 bpm (batimentos por minuto) e 240 bpm via o software MDLink. A taxa padro de deteco de 160 bpm.

Assistolia de Threshold O limiar de assistolia de Threshold (ponto no qual um estmulo tem intensidade suficiente para comear a produzir um efeito) de 0,08 mV. Ritmos de ECG igual ou inferior a este valor ser classificado como assistolia e no ser passvel de choque.

Deteco de rudo O DAE vai detectar marcadores de rudo no ECG. O rudo pode ser detectado por excesso de movimento do paciente ou rudo electrnico a partir de fontes externas. As interferncias causadas por emisses de frequncia rdio como por telefones mveis, equipamentos de rdio CB e radiotelefonia FM bidireccional podero provocar um reconhecimento incorrecto do ritmo cardaco e subsequente aplicao incorrecta de choque. Em qualquer tentativa de reanimao com utilizao do DAE, no permitida a operao de radiotelefonia sem fios num permetro de 1 metro da localizao do DAE. Deve-se DESLIGAR o radiotelefone ou outro equipamento semelhante que se encontre prximo do local do incidente. Quando o rudo detectado, o DAE emitir um aviso "ANLISE INTERROMPIDA. PARA O MOVIMENTO DO DOENTE" para avisar o operacional. O DAE, em seguida, procede a uma reanlise do ritmo do doente.

Choque no autorizado Aps o DEA informar que ir dar um choque, este continua a analisar o ritmo do ECG do paciente. Se houver uma alterao do ritmo do ECG do
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paciente, o DAE ir informar que o ritmo mudou e emitir um alerta "RITMO ALTERADO. CHOQUE CANCELADO.". O DAE no providencia o choque e continuar a analisar o ECG.

Choque sincronizado O DEA, actualmente, feito para a aplicao sincronizada do choque na onda R (do complexo QRS). O DAE, automaticamente, tenta sincronizar para ondas R (do complexo QRS). Se o choque no pode ser sincronizado dentro de um segundo, um choque no sincronizado ser aplicado.

Deteco de Marca-passo O DAE contm um circuito de deteco de pulso de marca-passo para detectar impulsos de um marca-passo implantado.

Discriminadores SVT Tanto o DAE Powerheart assim como o DAE FirstSave so fornecidos com discriminador SVT (Supraventricular Taquicardia). A configurao de fbrica, ou configurao padro "TERAPIA PARA NO SVT". Discriminadores SVT, so filtros sofisticados que analisam a morfologia das ondas do ECG e distinguem VF/VT de SVT do normal ritmo sinusal. O discriminador SVT s ser aplicado aos ritmos que caem entre a taxa de deteco e da taxa de SVT. A configurao padro para esta funo "Terapia para no SVT ", no entanto, o mdico responsvel pode activar esse recurso utilizando MDLink na DAE Powerheart.

Taxa SVT Todos os ritmos com taxas entre a taxa de deteco e a taxa de SVT, sero seleccionados atravs do nmero de SVT. Ritmos classificados com SVT entre as duas taxas so definidos como no passvel de choque. Todos os ritmos SVT acima das taxas sero classificados como passveis de choque. A taxa de SVT deve ser maior que a taxa de deteco e seleccionada entre 160 e 300 bpm, ou "terapia para no SVT" pode ser seleccionada atravs do software MDLink, ou pelo mdico responsvel do DAE Powerheart.

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Protocolo de reanimao O protocolo de emergncia do DAE consistente com as diretrizes/recomendaes dadas pela American Heart Association (AHA) e pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Ao detectar um ritmo passvel de choque, o DAE informa o operacional para o choque seguido de dois minutos de RCP.

Protocolos de energia para o STAR bifsico da POWERHEART A onda bifsica STAR da Cardiac Science ir fornecer energia faseada de forma varivel que personalizado para cada paciente com base em necessidades da impedncia torcica do paciente. Essa personalizao ajustada para as diferentes especificaes fsicas de cada paciente. Os nveis padro de energia faseada so de 200-300-300 Joule (J) de energia varivel (VE). O primeiro choque aplicado num intervalo de 126J-260J sendo os subsequentes choques aplicados num intervalo de 170J-351J.

Onda bifsica STAR A forma de onda gerada pelo DAE Cardiac Science uma onda bifsica exponencial truncada e que pode ser aplicada em trs formatos de energia (Ver tabelas A1-A3). Esta onda gerada pelo DAE, compatvel com ANSI/AAMI DF2 e DF39. O seguinte um grfico da onda de tenso como em funo do tempo quando o DEA conectado a uma carga de 50 ohms.

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O Cardiac Science de onda bifsica exponencial truncada (BTE) utiliza a energia de onda varivel. O real nvel de energia aplicado ir variar com impedncia do paciente e o DAE ir aplicar um choque quando da impedncia est entre 20-180 Ohms. A energia ser aplicada em trs diferentes nveis referidos como energia ultra-baixa, energia varivel baixa e energia varivel alta, conforme mostrado nas tabelas em baixo apresentadas.

Tabela 1 Onda bifsica STAR Nveis de energia varivel ultra baixa (150 VE) com tipos tpicos de impedncia
Impedncia do paciente (Ohms) Fase 1 Voltagem (V) Fase 1 Durao (ms) Fase 2 Voltagem (V) Fase 2 Durao (ms) Intervalo de energia permitida (J)

25 50 75 100 125 150 175

1393 1420 1430 1434 1437 1439 1441

3.3 4.5 5.8 7.0 8.3 9.5 10.8

743 909 973 1007 1027 1040 1040

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

145-196 128-173 116-156 108-146 102-138 98-132 95-128

Tabela 2 Onda bifsica STAR Nveis de energia varivel baixa (200 VE) com tipos tpicos de impedncia
Impedncia do paciente (Ohms) Fase 1 Voltagem (V) Fase 1 Durao (ms) Fase 2 Voltagem (V) Fase 2 Durao (ms) Intervalo de energia permitida (J)

25 50 75 100 125 150 175

1609 1640 1651 1656 1660 1662 1663

3.3 4.5 5.8 7.0 8.3 9.5 10.8

858 1050 1124 1163 1186 1201 1212

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

193-260 170-230 155-209 144-194 136-184 131-176 126-170

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Notas sobre electroterapia ______________________________________________________________________________

Tabela 3 Onda bifsica STAR Nveis de energia varivel alta (300 VE) com tipos tpicos de impedncia
Impedncia do paciente (Ohms) Fase 1 Voltagem (V) Fase 1 Durao (ms) Fase 2 Voltagem (V) Fase 2 Durao (ms) Intervalo de energia permitida (J)

25 50 75 100 125 150 175

1869 1906 1918 1925 1928 1931 1933

3.3 4.5 5.8 7.0 8.3 9.5 10.8

997 1220 1306 1351 1378 1396 1408

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

260-351 230-311 210-283 195-263 184-248 176-238 170-230

Alguns dados diversos No que concerne esperana de vida da bateria do Cardiac Science (modelos 9142 Powerheart AED G3 e o 9143 FirstSave AED G3) em condies de uso normais e controlados os factores ambientais, os valores so: Modelo 9142 Ltio 9143 Ltio Tempo de vida estimada 5 anos 5 anos Garantia 3 anos 3 anos Choques At 290 choques At 100 choques

Uma bateria com a carga total, aps uma descarga, demorar 10 segundos para estar disponvel para outra descarga.

Condies de operacionalidade: Atmosfera Temperatura Humidade Presso Condies [0C, 50C] [5%, 95%] (no condensao) [57 KPa, 103 KPa]

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Notas sobre electroterapia ______________________________________________________________________________

Anexos:

(1)- Consideraes tendo por base o texto relativo s linhas orientadoras do Conselho Europeu de Ressuscitao para Reanimao, na seco referenciada como terapias elctricas.

(2)- Diferenas Bsicas entre Desfibrilhao e Cardioverso A desfibrilhao e a cardioverso elctrica so procedimentos teraputicos que salvam vidas e seu uso no se limita apenas a profissionais da rea da sade, podendo ser utilizados tambm por leigos treinados em situaes especficas (desfibrilhao automtica externa - DAE). Estudos demonstram que em 85% dos pacientes que apresentaram Taquicardia Ventricular (TV) e Fibrilhao Ventricular (FV) que foram tratados com desfibrilhao precoce, tiveram preservadas as suas funes cerebrais e cardacas. A desfibrilhao elctrica um procedimento teraputico que consiste na aplicao de uma corrente elctrica contnua NO SINCRONIZADA, no msculo cardaco. Esse choque despolariza, as fibras musculares do miocrdio, tornando possvel a reverso de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao n sinusal retomar a gerao e o controle do ritmo cardaco. A cardioverso elctrica um procedimento na maioria das vezes selectivo, em que se aplica o choque elctrico de maneira SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve estar monitorizado com o cardioversor e este deve estar com o boto de sincronismo activado, pois a descarga elctrica aplicada na onda R (do complexo QRS), ou seja, no perodo refractrio. Um cuidado importante no momento da desfibrilhao, confirmar se o boto de sincronismo est DESATIVADO, pois como em situaes de FV/TV no se possui o registo de onda R (do complexo QRS) e se o aparelho estiver programado para cardioverter, o choque no ser administrado.

Indicaes: - A desfibrilho elctrica indicada apenas nas situaes de FV e TV sem pulso. - A cardioverso eltrica indicada nas situaes de taquiarritmias como a fibrilao atrial (FA), flutter atrial, taquicardia paroxstica supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso.
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Notas sobre electroterapia ______________________________________________________________________________

Tipos de Desfibriladores - Desfibrilador automtico externo (DAE) - utilizado por leigos no procedimento de PCR. O equipamento quando correctamente instalado no paciente, tem a capacidade de ler o traado eletrocardiogrfico e indicar ou no o choque (Desfibrilador monofsico e Desfibrilador bifsico)

- O mdulo Cardioverso est embutido no aparelho do desfibrilhador. A diferena que para se ter a modalidade de cardioverso elctrica, deve-se accionar o boto de SINCRONISMO do aparelho e manter o paciente monitorizado.

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