ASSISTNCIA PR-NATAL

Normas e Manuais Tcnicos

MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE MINIST RIO DA SADE MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE

MINISTRO DA SADE Jos Serra SECRETRIO DE POLTICAS PBLICAS Joo Yunes DEPARTAMENTO DE GESTO POLTICAS Ana Figueiredo REA SADE DA MULHER Tania Di Giacomo Lago Elcylene Leocdio Janine Schirmer ILUSTRADOR Fernando Castro Lopes 3 EDIO - REVISO TCNICA Angel P. Parras Janine Schirmer Jos Ferreira Nobre Formiga Filho Martha Lgia Fajardo Paulo Afonso Kalume Reis Pedro Pablo Chacel Regina Coeli Viola COLABORAO Alunas do Curso de Mestrado em Enfermagem - rea de Concentrao em Enfermagem Obsttrica da Universidade Federal de So Paulo.

ASSISTNCIA PR-NATAL

Braslia Ministrio da Sade 1998

 1998. Ministrio da Sade Sade da Mulher Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bl. G, 6 andar CEP: 70.058-900 Braslia, DF Tel.: (061) 315-2869 Fax: (061) 322-3912 1a edio: saiu com o ttulo Pr-natal de baixo risco 1a ed. 1986. 2a ed. 1988. ISBN: 85-334-0138-8

FICHA

CATALOGRFICA

Assistncia pr-natal: normas e manuais tcnicos / equipe de colaborao: Martha Ligia Fajardo... [et al.]. - 3 ed. Braslia : Ministrio da Sade, 1998. 62p. 1. Preparo para o parto e o nascimento humanizado, Bernardo Pedrosa.

SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... Introduo ........................................................................................................ 1 Organizao dos servios na assistncia pr-natal .................................... 2 Assistncia pr-natal.................................................................................. 2.1 Calendrio de consultas............................................................... 2.2 Consultas ..................................................................................... 2.2.1 Roteiro de primeira consulta ............................................. 2.2.2 Roteiro das consultas subseqentes .................................. 2.2.3 Padronizao de procedimentos e condutas...................... Mtodo para clculo da idade gestacional (IG) ........................ Mtodo para clculo da data provvel do parto (DPP)............. Avaliao do estado nutricional da gestante/ganho de peso..... durante a gestao em relao ao padro de peso/altura inicial Controle da presso ou tenso arterial (TA) ............................. Verificao da presena de edema............................................ Medida da altura uterina/acompanhamento do crescimento .... Fetal Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs)........................... 2.3 Exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas ........... 2.3.1 Outros exames complementares .......................................... 2.4 Vacinao antitetnica................................................................. 2.5 Educao em sade ..................................................................... 2.6 Preparo para o parto e o nascimento humanizado....................... 2.7 Assistncia odontolgica............................................................. 2.8 Visita domiciliar.......................................................................... 3 Anexos ..................................................................................................... 3.1 Tcnicas padronizadas para os exames clnico e obsttrico........ 3.1.1 Identificao da situao e apresentao fetal................ 3.2 Condutas nas queixas mais freqentes na gestao normal ........ 3.3 Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV na gravidez ............... 4 Sistema de Registros Perinatais .............................................................. 4.1 Ficha Perinatal Ambulatorial ..................................................... 4.2 Carto da Gestante ..................................................................... Bibliografia consultada ................................................................................... 3 11 13 19 19 20 20 26 27 27 29 30 37 38 39 44 46 50 50 51 52 54 54 55 55 59 62 65 67 67 69 70

APRESENTAO
Ao receber pela primeira vez uma gestante num ambulatrio de pr-natal, quem a recebe ainda no sabe os mltiplos significados daquela gestao. O contexto em que se deu essa gestao influencia substancialmente seu desenvolvimento, a relao que a mulher e sua famlia estabelecer com a criana desde as primeiras horas aps o nascimento, a sua capacidade de amamentar, os cuidados, a higiene e principalmente o vnculo me-beb, condio bsica para o desenvolvimento saudvel dos seres humanos. Assim, a histria que cada gestante carrega em seu prprio corpo deve ser contada durante o pr-natal. Contando sua histria as mulheres e adolescentes grvidas esperam obter ajuda. Ajuda para esclarecer fantasias e as mudanas que ocorrem durante o perodo gestacional, desmonte de medos e proibies relacionadas a sexualidade. Elas esperam esclarecimentos sobre a alimentao adequada, sobre o parto, exerccios, cuidados com o beb. Enfim uma srie de questes que so nicas para cada mulher. Mesmo para quem j teve outros filhos. Essa ajuda ter a medida da sensibilidade e da capacidade de escuta de quem faz o pr-natal. Ela ser tanto maior quanto melhor a interao entre profissionais de sade e a mulher, sua famlia ou acompanhantes.

Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita a mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a mulher no seu caminho at o parto. Favorece um nascimento tranqilo e saudvel. Escutar uma gestante algo mobilizador. A fala da grvida remete a condio de poder ou no gerar um filho, sendo-se homem ou mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na escuta, o sujeito se dispe a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia de vida e por isso exige um grande esforo para compreender e ser capaz de oferecer ajuda. As mulheres esto sendo chamadas a fazer pr-natal. Elas esto respondendo a esse chamado. Elas acreditam que tero benefcios procurando servios de sade. Elas depositam sua confiana e entregam seus corpos aos cuidados de pessoas autorizadas legalmente, a cuidarem delas. Como abrir mo dos papis pr-determinados socialmente, reaprender a fala simples da populao, aproximar-se de cada mulher respeitando-lhe a singularidade? Como ser capaz de corresponder a confiana que as mulheres demonstram ao buscar um servio pr-natal? A resposta e essas perguntas so da competncia de cada pessoa que escolheu trabalhar com gestantes, ou

que por fora das circunstncias, depara-se com essa funo no seu dia a dia. Um desafio a ser aceito. competncia do Ministrio da Sade estabelecer polticas e normas para oferta do pr-natal com boa qualidade. Alm dos equipamentos e instrumental para realizao das consultas e exames, deve-se levar em conta a capacitao adequada de todas as pessoas que atendem a mulher no seu percurso pela unidade de sade. A norma de pr-natal aqui apresentada foi elaborada com o propsito de oferecer parmetros para a oferta desses servios. Ela dever ser adaptada as condies locais, garantindo-se no entanto, o atendimento integral e os requisitos bsicos para promoo do parto normal sem complicaes e preveno das principais afeces perinatais.

INTRODUO
Na poltica de ao adotada pelo setor sade, procura-se buscar a gerao de mtodos e processos de trabalho mais realistas, contemplando uma melhor utilizao dos recursos disponveis para o atendimento das necessidades mais essenciais. Considerando as causas diretamente relacionadas com a funo reprodutiva, observa-se que bitos por hipertenso na gravidez, hemorragias, infeco puerperal, complicaes no trabalho de parto e abortos, so a maioria, apesar de serem facilmente evitveis, atravs de adequada assistncia ao ciclo gravdicopuerperal, em todas as suas etapas: pr-natal, parto e puerprio. As condies de assistncia e a prpria organizao dos servios so tambm fatores determinantes das condies de sade da populao e transparecem quando os principais problemas da mulher so analisados. O acompanhamento pr-natal de reconhecido efeito positivo sobre a sade da mulher e do concepto, tem na sua baixa cobertura associada baixa qualidade de atendimento, um grande desafio a ser superado. Neste sentido faz-se necessrio desenvolver e difundir procedimentos normativos que dem conta dos problemas de maior impacto epidemiolgico, onde se incluem, certamente, os que afetam a populao materno-infantil. A assistncia pr-natal constitui num conjunto de procedimentos clnicos e educativos com o objetivo de vigiar a evoluo da gravidez e promover a

sade da gestante e da criana, encaminhando-os para solues imediatas ao Sistema nico de Sade.

1 ORGANIZAO DOS SERVIOS NA ASSISTNCIA PRNATAL No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia prnatal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes, atravs da utilizao dos conhecimentos tcnicos-cientficos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponveis. As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliao destas aes sobre a sade materna e perinatal. Como condies para uma assistncia pr-natal efetiva, os seguintes elementos devem ser garantidos: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) captao precoce da gestante na comunidade; controle peridico,contnuo e extensivo populao-alvo; recursos humanos treinados; rea fsica adequada; equipamento e instrumental mnimos; instrumentos de registro e estatstica; medicamentos bsicos; apoio laboratorial mnimo; sistema eficiente de referncia e contra-referncia; avaliao das aes da assistncia pr-natal.

A - Captao precoce da gestante na comunidade Objetivo: Inscrever e iniciar acompanhamento da gestante no 1 trimestre de gravidez, no sentido de obter intervenes oportunas, tanto preventivas como educativas e teraputicas.

Para a captao precoce necessrio haver: motivao dos profissionais de sade; envolvimento da comunidade; aes educativas individuais e coletivas; meios de comunicao de massa; visita domiciliar; acessibilidade unidade de sade. A equipe de sade deve estar treinada e o servio organizado para prestar assistncia gestante desde seu primeiro contato com a equipe, j que a melhor forma de assegurar a captao precoce a qualidade do servio prestado populao. B - Controle peridico, contnuo e extensivo populao-alvo Objetivo: Assegurar a cobertura de ateno pr-natal, de forma a haver seguimento durante toda a gestao, em intervalos peridicos, preestabelecidos.

Todos os esforos devem ser dispendidos para garantir a plena participao da gestante nas atividades desenvolvidas pela unidade de sade. C - Recursos humanos treinados Objetivo: Prestar o atendimento consoante o enfoque da assistncia integral sade da mulher, por profissional devidamente treinados.

Para tal objetivo, deve-se realizar: treinamento para utilizao de normas de assistncia pr-natal; cursos de reciclagem e de especializao, entre outros.

D rea fsica adequada Objetivo: Preservar um ambiente adequado ao inter-relacionamento entre a equipe de sade e a gestante, mantendo, obrigatoriamente, uma rea fsica destinada assistncia pr-natal. E - Equipamento e instrumental mnimos mesa e cadeiras (para entrevista); mesa de exame ginecolgico; escada de dois degraus; foco de luz; balana para adultos (peso/altura); esfigmomanmetro (aparelho de presso); estetoscpio clnico; estetoscpio de Pinard; fita mtrica flexvel e inelstica; espculos; pinas de Cheron; material para colheita de exame colpocitolgico; Sonar Doppler (se possvel); F Instrumentos de registro e estatstica Objetivos: Permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, atravs da coleta e da anlise dos dados obtidos em cada consulta; Facilitar o fluxo de informaes entre os servios de sade, no sistema de referncia e contra- referncia; Permitir a seleo de dados necessrios para a avaliao das estatsticas de servio.

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Material utilizado: ficha perinatal - instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade; deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do puerprio; carto da gestante - instrumento de registro; deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, sendo importante para a referncia e contra-referncia; dever ficar, sempre, com a gestante; mapa de registro dirio - instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal; deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada. G - Medicamentos bsicos A unidade de sade dever manter um sistema rotineiro de suprimento de medicamentos para a assistncia mulher. H - Apoio laboratorial mnimo Toda unidade de sade deve ter acesso a laboratrio que garanta a realizao dos seguintes exames de rotina: grupo sangneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL); glicemia em jejum exame sumrio de urina (Tipo I); dosagem de hemoglobina (Hb); teste anti-HIV; I - Sistema eficiente de referncia e contra-referncia Objetivos: Garantir a referncia formal para toda a clientela, de modo a possibilitar seu acesso a todos os nveis de complexidade do sistema de sade, conforme a exigncia de cada caso; Assegurar o retorno da gestante e do recm-nascido ao servio de sade de origem, de posse de todas as informaes necessrias para o seu seguimento e notificao da equipe de sade.

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So atribuies de um sistema eficiente de referncia e contra-referncia: deteco, pela unidade de sade, de casos clnicos que devem ser referenciados; referncia formal desses casos, acompanhada do motivo do encaminhamento e dos dados clnicos de interesse; a gestante referida deve levar consigo o carto da gestante; retorno dos casos referidos para a unidade de origem, com informaes sobre: exames, diagnsticos, tratamentos realizados e recomendaes. J - Avaliao das aes da assistncia pr-natal Objetivos: Avaliar a qualidade da assistncia pr-natal; Identificar os problemas de sade da populao-alvo e do desempenho do servio; Permitir a mudana de estratgia com a finalidade de melhorar a assistncia pr-natal. A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no carto da gestante, nos mapas de registro dirio da unidade de sade, na informao obtida atravs da referncia e contrareferncia e no sistema de estatstica de sade do estado. A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores: distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e 3); percentagem de bitos de mulheres, por causas associadas gestao, parto ou puerprio, em relao ao total de gestantes atendidas; percentagem de bitos por causas perinatais, em relao ao total de recm-nascidos vivos; percentagem de crianas com ttano neonatal, em relao ao total de recm-nascidos vivos;

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percentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (menor de 2.500g), em relao ao total de recm-nascidos vivos; percentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas, em relao a percentagem de mulheres que retornaram ao servio aps serem atendidas no local de referncia; percentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos; percentagem de abandono do pr-natal; percentagem de captao de gestantes em relao a populao alvo.

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2 ASSISTNCIA PR-NATAL 2.1 Calendrio de consultas O calendrio de atendimento pr-natal foi programado em funo: da idade gestacional na primeira consulta; dos perodos mais adequados para a coleta de dados clnicos, necessrios ao bom seguimento da gestao; dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes; dos recursos disponveis nos servios de sade e da possibilidade de acesso da clientela aos mesmos. Consultas subsequentes

16 a 20 24 a 28 29 a 32 33 a 36 37 a 40 IG semanas semanas semanas semanas semanas Primeira consulta At 15 semanas 16 24 semanas 25 28 semanas 29 e mais semanas Observao: o intervalo entre duas consultas no deve ultrapassar 8 semanas. Para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que, no mnimo, duas consultas sejam realizadas pelo mdico: uma no incio do pr-natal (no necessariamente a 1 consulta) e outra entre 29 e a 32 semana de gestao. Se o parto no ocorrer at 7 dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para um servio de maior complexidade.

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2.2 Consultas 2.2.1 Roteiro da primeira consulta Histria clnica Identificao: idade; cor; naturalidade; procedncia; endereo atual; situao conjugal; profisso/ocupao; prtica religiosa. Dados scio-econmicos e culturais: grau de instruo; renda familiar; nmero de dependentes; nmero de pessoas na famlia que participam da fora de trabalho; condies de moradia (tipo, n de cmodos)*; *alugada/prpria. condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); Motivos da consulta: assinalar se uma consulta de rotina ou se h algum outro motivo para o comparecimento; nesse caso, descrever as queixas. Antecedentes familiares, especial ateno para: hipertenso; diabetes; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama; hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco).

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Antecedentes pessoais - especial ateno para: hipertenso arterial; cardiopatias; diabetes; doenas renais crnicas; anemia; transfuses de sangue; doenas neuropsiquitricas; viroses (rubola e herpes); cirurgia (tipo e data); alergias; hansenase; tuberculose. Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (Papanicolau ou "preventivo", data e resultado). Sexualidade: incio da atividade sexual (idade e situao frente a primeira relao); desejo sexual (libido); orgasmo (prazer); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); sexualidade na gestao atual; nmero de parceiros. Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); 16

nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade da primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); experincia em aleitamento materno; nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g; mortes neonatais precoces - at 7 dias de vida (nmero e motivos dos bitos); mortes neonatais tardias - entre 7 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, exsanguinotransfuses; intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual; data do primeiro dia da ltima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida); data provvel do parto - DPP; data da percepo dos primeiros movimentos fetais. Gestao atual: nomes dos medicamentos usados na gestao; a gestao foi ou no desejada; hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e use de drogas;

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ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse). Exame Fsico Geral: determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante; medida e estatura; determinao da freqncia do pulso arterial; medida da temperatura axilar; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico: gineco-obsttrico exame mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (aps a 20 semana) *; *entre a 7 e 10 com auxlio do Sonar Doppler e aps a 20 semana com Pinnar). identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); palpao dos gnglios inguinais; inspeo dos genitais externos; exame especular; a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), conforme Manual de preveno de cncer crvico-uterino e de mama;

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toque vaginal (na 1a consulta e quando seja necessrio); outros exames, se necessrios; educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da gestante). Solicitao dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessrios. Fatores de risco reprodutivo Para implementar as atividades de normatizao do controle pr-natal dirigido s gestantes de baixo risco necessrio dispor de um instrumento que permita identific-las. Este objetivo consegue-se ao constatar a presena ou ausncia de fatores de risco. A avaliao de risco no tarefa fcil. O conceito de risco fundamentalmente probabilstico e o encadeamento que associa um fator de risco a um dano nem sempre esta explicado. Em alguns, por exemplo, o dano "morte fetal" deriva claramente de um fator, porm em outros, a relao muito mais difcil de estabelecer por desconhecimento do fator ou fatores intervenientes ou pela dificuldade em definir o peso individual de cada um deles, quando o problema multifatorial. Os primeiros sistemas de avaliao do risco foram elaborados com base na observao e experincia dos seus autores, e s recentemente tem sido submetidos a avaliaes, persistindo ainda dvidas sobre sua qualidade como discriminador. Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda da falta de exatido do valor atribudo a cada fator e sua associao entre eles, assim como a constatao de grandes variaes de acordo com sua aplicao a indivduos ou populaes. Em cada populao concreta deve ser elaborado o sistema com a informao coletada no local e com o peso real que cada fator apresentou no estudo.

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LISTA DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO Alm da j conhecida associao negativa entre os fatores scio-econmicos e educacionais e o processo reprodutivo (analfabetismo, futura me sem companheiro ou ajuda familiar, etc.) a seguir representa-se uma lista de outros fatores que seria possvel controlar, neutralizar ou reduzir seus efeitos atravs do controle pr-gestacional. abortos mortes fetais e neonatais partos prematuros 1) Antecedentes obsttricos crescimento intra-uterino retardado desfavorveis em gestaes baixo peso ao nascer anteriores Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez - DHEG intervalo intergravdico curto (< 24 meses) 2) Antecedentes genticos desfavorveis 3) Idades extremas da mulher - adolescncia e idade avanada Cardiopatia Hipertenso Diabetes Crnicas Anemia Tuberculose Nefropatias Psicopatias 4) Doenas Patologia do tero e anexos e das mamas VIH positivo / AIDS Infeces Sfilis Gonorria Ausncia de imunidade para Rubola Ttano Toxoplasmose Hepatite B, etc.

5) Exposio a agentes teratognicos

lcool Antagonistas dos folatos cidos valprico Solventes orgnicos Pesticidas etc.

6) 7) 8) 9) 10)

Hbito de fumar Farmacodepedendncia Excesso de atividade fsica Incompatibilidade Rh potencial Desnutrio e obesidade 20

A realidade epidemiolgica local dever ser levada em considerao para dar maior ou menor relevncia aos fatores acima mencionados. Diagnsticos, avaliao e condutas segundo o item 2.2.3 Padronizao de procedimentos e condutas. Aes complementares: referncia para atendimento odontolgico; referncia para atendimento de imunizao (vacinas), quando indicado; referncia para prticas educativas coletivas; referncia para servios especializados na mesma unidade ou para unidade de maior complexidade, quando indicado; agendamento de consultas subsequentes. 2.2.2 Roteiro das consultas subsequentes reviso da ficha perinatal e anamnese atual; clculo e anotao da idade gestacional; exame fsico geral e gineco-obsttrico: determinao do peso - anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional da gestante; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas; inspeo das mamas; palpao obsttrica e medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais; pesquisa de edema; toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrios; controle do calendrio de vacinao; acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados

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 realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos); agendamento de consultas subsequentes. 2.2.3 Padronizao de procedimentos e condutas Os procedimentos e condutas padronizados, abaixo listados, so aqueles que devem sistematicamente ser realizados e avaliados em toda consulta pr-natal: clculo da idade gestacional; avaliao do estado nutricional; determinao do peso materno; controle da presso arterial; verificao da presena de edema; medida da altura uterina/acompanhamento do crescimento fetal; ausculta dos batimentos cardiofetais; determinao de peso fetal. Os achados diagnsticos e condutas devem ser sempre anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. Mtodos para clculo da idade gestacional (IG) a) Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida: uso do calendrio - contar o nmero de semanas a partir do 1 dia da ltima menstruao at a data da consulta. A data provvel do parto corresponde ao final da 40 semana, contada a partir da data do 1 dia da ltima menstruao; uso de disco - instruo no verso do disco. b) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: se o perodo foi no incio, ou "nos meados" ou no final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos.

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c) Quando a data o perodo da ltima menstruao so desconhecidos, proceder ao exame fsico, mediante a palpao abdominal do tero: tero palpvel no abdome - Medir a altura uterina a posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. Esquematizao dos vrios procedimentos para o clculo da IG:

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Mtodo para clculo da data provvel do parto (DPP) Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de um calendrio ou disco. Uma outra forma de clculo somar 7 dias ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao. Exemplos: Data da ltima menstruao: 13/09/95 Data provvel do parto: 20/06/96 Data da ltima menstruao: 27/06/95 Data provvel do parto:04/04/96

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Avaliao do estado nutricional da gestante/ganho de peso durante a gestao em relao ao padro de peso/altura inicial Objetivos: identificar as gestantes com dficit nutricional ou sobreposto, no incio da gestao; detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional, em funo do estado nutricional prvio; permitir, atravs da identificao oportuna das gestantes de risco, orientao para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condies para o parto e o peso do recm-nascido. Indicador: percentual de peso/altura, em relao ao padro de referncia, nas diversas idades gestacionais. O uso deste indicador dispensa o conhecimento do peso anterior gestao. Padro de referncia: curva de peso/altura, desenhada a partir do padro apresentado por Jeliffe e expressa com percentual de peso ideal para altura e idade gestacional. Nomograma: utilizado na 1 consulta para calcular o percentual de peso ideal para altura, dispensando a determinao da altura nas consultas subsequentes, uma vez que esta no se modifica.

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Pontos de corte: consideram-se como limites de normalidade as curvas que se iniciam no percentual 95% do padro de normalidade, para o limite inferior, e no de 115% para o limite superior. Instrumental de avaliao: Balana de adulto, com antropmetro. Nomograma com altura, peso e percentagem peso ideal/altura. Grfico de percentagem de peso ideal/altura em relao idade gestacional em semanas. Operacionalizao: Aferir o peso, a altura e a idade gestacional. Em seguida, calcular a percentagem do peso em relao ao peso ideal para a altura, usando nomograma e procedendo da seguinte maneira: marcar com uma rgua o nmero equivalente altura (na primeira coluna do monograma), passando pelo nmero equivalente ao peso encontrado (na segunda coluna do nomograma), at chegar ao percentual de peso correspondente (na terceira coluna do

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nomograma). Finalmente, marcar no grfico o ponto que corresponde ao percentual encontrado a idade gestacional. A posio desse ponto indica o estado nutricional da gestante. Nas consultas subsequentes, ligar os pontos para obter o traado do peso da gestante, cuja inclinao vai dar a orientao da adequao ou no do ganho de peso durante a gravidez.

INTERPRETAO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOS: Na definio de condutas: afastar sempre erro de idade gestacional. Primeira Consulta: avaliao do estado nutricional atravs da medida inicial de peso/altura ACHADOS CONDUTAS Ponto situado entre as curvas que se Bom estado nutricional: iniciam no percentual 95% e no de seguir calendrio habitual 115% do peso padro para a altura explicar gestante que seu peso est adequado para a altura dar orientao alimentar

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ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado abaixo da curva que se Gestante de risco, em vista de inicia no percentual 95% do peso apresentar peso insuficiente para a padro para a altura altura (desnutrio): investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitantes remarcar consulta, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual

Ponto situado acima da curva que se Gestante de risco, em face de inicia no percentual 115% do peso apresentar peso superior ao aceito padro para a altura como normal para a relao peso/altura; tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o seu sobrepeso/altura: afastar possveis causasobesidade, edema, hidrmnios, macrossomia, gravidez mltipla acompanhar a gestante nas consultas posteriores o peso ganho durante toda a gestao no deve ultrapassar a faixa de 7,5 a 11 kg

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Consultas Subsequentes: avaliao do ganho de peso, em funo do estado nutricional da gestante na primeira consulta ACHADOS CONDUTAS

Traado com inclinao ascendente Bom estado nutricional (ganho de peso entre as curvas que se iniciam no adequado): percentual 95% e no de 115% do peso seguir calendrio habitual padro para a altura (B) dar orientao alimentar, para que a gestante se mantenha dentro da faixa de normalidade (B)

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ACHADOS

CONDUTAS

Traado entre as curvas do percentual Gestante de risco em vista de 95% e do 115%, com inclinao apresentar ganho de peso inadequado: Identificar causas - deficit horizontal ou descendente alimentar, infeces, ou parasitoses, anemia, entre outras, trata-las quando Traado abaixo da curva do presentes percentual 95%, com inclinao Dar orientao alimentar horizontal, descendente ou ascendente, sem atingir, porm, a Estas medidas visam a que a gestante faixa considerada normal (A) chegue ao trmino da gestao com peso mnimo de 123% do peso padro para altura

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ACHADOS

CONDUTAS

Traado acima da curva que se inicia Gestante de risco, visto que seu no percentual 115% do peso padro ganho de peso superior ao ideal para para a altura (C) sua altura; quanto mais alto for o percentual de sobrepeso/altura, maior ser o risco: investigar possveis causas obesidade, edema, hidrmnios, macrossomia, gravidez mltipla, entre outras, e trata-las quando indicado Estas medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com o peso final dentro da faixa de normalidade (B)

Observaes: gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 trimestre e apresentem peso acima da curva que se inicia no percentual 115% do padro peso/altura, no necessitam ganhar mais de 7,5 kg em toda a gestao; gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar, aproximadamente, l kg a mais do que o estabelecido pela norma; gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de cerca de 9 a 9,5 kg; considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500g em uma semana. Essa ocorrncia deve ser considerada um sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigada.

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Controle da presso ou tenso arterial (PA) Objetivos: Detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. Considera-se hipertenso arterial sistmica na gestao: 1 O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos. 2 A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90mmHg de presso diastlica. Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, estando a gestante em repouso (ver tcnica para medida no anexo 3.1,deste manual). ACHADOS Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: manuteno dos mesmos nveis ou elevao da presso sistlica inferior a 30mmHg e da diastlica inferior a 15mmHg CONDUTAS

Nveis tensionais normais: Nveis de PA desconhecidos, antes Manter calendrio de consulta habitual da gestao: valores da presso sistlica inferiores a 140 mmHg e da presso diastlica inferior a 90mmHg

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ACHADOS Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: aumento da presso sistlica igual ou superior a 30mmHg e da presso diastlica igual ou superior a 15mmHg Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: valores da presso sistlica iguais ou superiores a 140mmHg e da presso diastlica iguais ou superiores a 90mmHg

CONDUTAS Pacientes de risco: em virtude de apresentar hipertenso arterial, referir ao pr-natal de alto risco

Pacientes de risco: em virtude de apresentar hipertenso arterial, referir ao pr-natal de alto9 risco

Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de alto risco. Verificao da presena de edema Objetivos: Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

ACHADOS Edema ausente

ANOTE ()

CONDUTAS Acompanhar a gestante seguindo o calendrio mnimo Verificar se edema est relacionado a postura, final do dia, temperatura ou tipo de calado.

Apenas edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito de peso

()

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ACHADOS Edema limitado membros inferiores, com hipertenso ou aumento de peso Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que j se manifesta ao acordar, acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso

ANOTE

CONDUTAS Aumentar repouso em decbito dorsal. Acompanhar a gestante, seguindo o calendrio mnimo. Gestante de risco em virtude de suspeita de DHEG ou outras situaes patolgicas: Referir ao pr-natal de risco

( + +)

( + +)

Medida de altura uterina/acompanhamento do crescimento fetal Objetivos: identificar o crescimento do feto e detectar seus desvios; diagnosticar as causas de crescimento fetal encontrado, e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso. Este mtodo no o melhor caso a idade gestacional tenha sido calculada com base na altura uterina. Indicador: altura uterina em relao ao nmero de semanas de gestao. Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Ponto de corte: sero considerados limites de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o inferior e o percentil 90, para o superior.

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Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, o percentil 90.

Procedimentos: medida da altura uterina - AU (ver tcnica no anexo 3.1, deste manual); registro do valor da medida encontrada no grfico de altura uterina (AU)/semanas de gestao; interpretao do traado obtido.

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INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS

POSIO DO PONTO OBTIDO NA PRIMEIRA MEDIDA EM RELAO S CURVAS

GRFICO

PONTO

CONDUTA

Entre as curvas inferiores e superiores

Seguir calendrio mnimo de atendimento pr-natal

Acima da curva superior

Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (ID), polidrmnio, generalidade, mola hidatiforme, miomatose uterina e obesidade. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao

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GRFICO

PONTO

Abaixo da curva inferior

CONDUTA Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG, feto morto e oligmnio. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias, para reavaliao

CONSULTAS SUBSEQUENTES: GRFICO

PONTO

CONDUTA

Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores

Crescimento normal

Seguir calendrio mnimo

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GRFICO

TRAADO Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao desta

CONDUTA Encaminhar gestante conduta mdica, para: confirmar tipo de curva confirmar a IG referir ao prnatal de alto ou risco ou a servio especializado, caso haja Evoluindo abaixo possvel que a IG suspeita de da curva inferior seja menor que a desvio do e com a mesma estimada crescimento inclinao desta fetal

INTERPRETAO possvel que a idade gestacional seja maior que a estimada

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta

Referir ao pr possvel tratar-se de gestao mltipla, natal de alto risco polidrmnio, macrossomia ou outra situao

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GRFICO

TRAADO Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior

INTERPRETAO

CONDUTA

Se o traado cruzar a Referir ao prnatal de alto risco curva inferior ou estiver afastando-se dela, provvel retardo do crescimento fetal, sobretudo se o ganho de peso materno inadequado

Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente. Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs) Objetivo: Constatar a cada consulta a presena, ritmo, freqncia e a normalidade dos batimentos cardiofetais. considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.

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Procedimento: ver tcnica no anexo, 1, deste manual ACHADO ALERTA: a) verificar erro de estimativa de idade gestacional b) afastar condies que prejudiquem uma boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de BCFs no audveis com identificar o dorso fetal estetoscpio de Pinard, quando c) manter calendrio mnimo de consulta, se a idade gestacional for igual ou houver percepo materna e constatao maior que 24 semanas objetiva de movimentos fetais e ou o tero estiver crescendo d) agendar consulta mdica ou referir para servio de maior complexidade, se a me no mais perceber movimentao fetal e ou o crescimento uterino estiver estacionrio ALERTA: Bradicardia e taquicardia (achados raros) a) afastar febre, uso medicamentos pela me e sofrimento fetal b) Referir maternidade CONDUTA

Observao: aps uma contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal, concomitante a estes eventos, sinal de alerta, requerendo aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade.

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2.3 Exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: grupo sanguneo e fator Rh, quando no realizado anteriormente; sorologia para sfilis (VDRL); urina (tipo I); hemoglobina (Hb); teste anti-HIV (se possvel, e com consentimento da gestante); glicemia de jejum. CONDUTAS Solicitar o teste de Coombs indireto, se negativo, repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24 semana. Quando o teste de Coombs for positivo, referir ao pr-natal de alto risco Sfilis primria tratar com penicilina benzatina. 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000 UI. Sfilis recente (at 1 ano) tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.2.000.000 UI cada ndega) repetir em uma semana, dose total 4.800.000 Sfilis tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega) em 3 aplicaes com intervalo de um semana, dose total 7.200.000 UI.

EXAMES DE ROTINA RESULTADOS Tipagem sangunea Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido

Sorologia para lues

VDRL positivo

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VDRL negativo Urina tipo I 1. Proteinria

Urina tipo I

2. Piria 3. Hematria

4. Cilindrria 5. Outros elementos Hemoglobina 11 g/dl Dosagem

Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto e em caso de abortamento. 1a) traos: repetir em 15 dias 3a) traos: + hipertenso e ou edema: referir ao pr-natal de alto risco 1c) macia: referir ao pr-natal de alto risco Solicitar urocultura com antibiograma. Referir ao prnatal de alto risco. 3a) se piria assicada, solicitar urocultura 3b) se isolada, excludo sangramento genital, referir consulta especializada Referir ao pr-natal de alto risco. No necessitam condutas especiais, exceo de presena de bacteriria Ausncia de anemia Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1 drgea de sulfato ferroso/dia (300 mg), que corresponde a 60mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir antes das refeies.

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de hemoglobina

Hemoglobina 11g/dl 8g/dl

Hemoglobina 8g/dl

Anemia leve a moderada a) solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes b) Tratar a anemia com 3 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia c) Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g/dl, quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir a dosagem no 3 trimestre se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se cair, referir a gestante ao pr-natal de alto risco Anemia grave Referir ao pr-natal de alto risco

TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste (* ver anexo 3.3). Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critrios de risco (portadora de alguma DST, prtica de sexo inseguro, usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis) o exame deve ser repetido aps trs meses ou no momento da internao para o parto. Positivo: a gestante ter indicao do uso do AZT a partir da 14 semana para reduo do risco de transmisso vertical devendo ser encaminhada para unidade de referncia para acompanhamento.

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ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL o tipo que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher: tem mais de 25 anos; tem parentes prximos com Diabetes; teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer; teve abortos ou natimortos;

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teve filhos com malformao fetal; obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestao; teve polidrmnio, DHEG; teve diabetes gestacional tem baixa estatura; tem distribuio central de gordura corporal.

2.3.1 Outros exames complementares Casos especficos, segundo indicao clnica a) Colpocitologia onctica (Papanicolau ou "preventivo"): dever ser realizado nas gestantes, cujo ltimo exame tenha ocorrido h mais de um ano, ou quando a informao for duvidosa (ver Manual de preveno do cncer crvico-uterino e de mama); b) Hemograma; c) Coombs indireto; d) Cultura de urina com antibiograma; e) Exame parasitolgico de fezes; f) Exame bacterioscpico a fresco do contedo vaginal; g) outros 2.4 Vacinao antitetnica VACINAO DA GESTANTE realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (TT). Gestante no vacinada: Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: - as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) - aplicando-se a primeira o mais precocemente possvel - e a terceira seis meses depois da segunda (a segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto); - trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms), aplicando-se

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a primeira dose o mais precocemente possvel e a terceira at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto. Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose. Gestante vacinada Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxide tetnico (TT) para se completar o esquema bsico de trs doses. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez; cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose. EFEITOS ADVERSOS MAIS COMUNS Dor, calor, vermelhido e endurao local, e febre. CONTRA-INDICAES A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica seguindo-se aplicao de dose anterior. 2.5 Educao em sade A gravidez um perodo de vrias mudanas fsicas e emocionais, que cada mulher vivencia de forma distinta. Essas mudanas podem gerar medos, dvidas, angstias e fantasias. Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.

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As gestantes constituem o grupo ideal para que o processo de aprendizagem se realize, embora tambm deva-se atuar junto aos pais e famlia. Esse grupo deve ter a participao de um profissional de sade, com a funo de organizar as discusses e esclarecer dvidas. No entanto, ele deve deixar que as discusses ocorram espontaneamente, orientando-as para um contedo mnimo. Dessa forma, o processo educativo deixa de ser imposto e passa a ser persuasivo. A unidade de sade dever dispor de materiais educativos para promover discusses em grupos de gestantes sobre os seguintes temas: importncia do controle pr-natal; sexualidade; orientao higieno-diettica; desenvolvimento da gestao; modificaes locais e gerais do organismo materno; sinais e sintomas do parto; aleitamento materno, alojamento conjunto e cuidados com o recmnascido; preparo psicolgico para as mulheres que tem contra-indicao para o aleitamento materno (portadoras de HIV e cardiopatia grave). importncia do controle puerperal; importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio-ambiente); importncia do planejamento familiar; informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; impacto/agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e puerprio.

2.6 Preparo para o parto e o nascimento humanizado A assistncia ao pr-natal o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizado. O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem com as mulheres durante o processo de parturio e, compreende: parto como um processo natural e fisiolgico que quando bem

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conduzido no precisa de condutas intervencionistas, respeito aos sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais, a disposio dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir as ansiedades, inseguranas e o medo do parto, da solido, da dor, do ambiente hospitalar, do beb nascer com problemas e outros temores, promoo e manuteno do bem estar fsico e emocional ao longo do processo da gestao, parto e nascimento, informao e orientao permanente a parturiente sobre a evoluo do trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher nesse processo, inclusive aceitando a sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento ou dor, espao e apoio para a presena de um (a) acompanhante que a parturiente deseje, o direito da mulher na escolha do local de nascimento e coresponsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e qualidade dos cuidados de sade. A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende todos os esforos para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A ateno ao recmnascido dever caracterizar-se pela segurana da atuao profissional e a suavidade no toque, principalmente durante a execuo dos cuidados imediatos, tais como: a liberao das vias areas superiores, o controle da temperatura corporal e o clampeamento do cordo umbilical, no momento adequado. A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada para promover: aproximao o mais precoce possvel entre a me e o beb para estabelecer o vnculo afetivo e garantir o alojamento conjunto, estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento materno e para o desencadear a contratibilidade uterina. garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao recm-nascido em risco.

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2.7 Assistncia odontolgica Por ocasio do primeiro atendimento pr-natal, todas as gestantes inscritas devero ser agendadas para consulta de rotina nas unidades de sade que disponham de servio odontolgico; caso contrrio, referenciar. Na consulta de rotina, dever ser realizado o exame clnico da cavidade oral e elaborado um plano de tratamento a ser desenvolvido durante o pr-natal. As prioridades de atendimento sero determinadas de acordo com os recursos humanos e materiais disponveis na unidade de sade. Deve-se, tambm, aproveitar o perodo da gestao para introduzir aes educativas em sade oral. 2.8 Visita domiciliar Objetivos: estabelecer um elo entre o servio de sade e a comunidade, que permitir: . captar gestantes no inscritas no pr-natal; . reconduzir gestantes faltosas, especialmente as de alto risco, uma vez que estas podem apresentar complicaes que iro contribuir para os altos ndices de morbimortalidade, detectados na avaliao da assistncia pr-natal; . acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao, segundo orientao da unidade de sade, nos casos em que o deslocamento da gestante unidade, em determinado perodo de tempo, seja considerado inconveniente ou desnecessrio; . completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar; . reavaliar, dar seguimento e ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras aes desenvolvidas pela unidade de sade. Observao: na ausncia da visita domiciliar ou em outras situaes que se faam necessrias, a unidade de sade deve criar mecanismos de forma a permitir sua comunicao com as gestantes faltosas.

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3 ANEXOS 3.1 Tcnicas padronizadas para os exames clnico e obsttrico Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade utilize correta e uniformemente as tcnicas de exame clnico e obsttrico. Cabe aos profissionais de nvel superior promover a capacitao dos demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. Faz-se necessrio destacar que todas as tcnicas de medida de parmetros biolgicos sejam rigorosamente uniformes. Do contrrio, ocorrero diferenas significativas, prejudicando a comparao dos dados. importante ressaltar a lavagem das mos do examinador, quantas vezes se fizer necessrio, durante o atendimento gestante. a) Procedimento para pesagem Balana de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100 gramas: . Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e tarada. . A gestante, descala e vestida apenas com o avental, deve subir na plataforma e ficar em p, de frente para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio. . Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima). . Em seguida, mover o marcador menor (g) do zero da escala at o

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. .

ponto em que haja o equilbrio entre o peso da escala e o peso real da gestante (o brao da balana fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto mdio da escala). Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor, com aproximao de at 100 gramas. Anotar o peso encontrado no pronturio, para efetuar o clculo do peso ideal para a altura e registr-lo no grfico de percentual de peso ideal para a altura, no carto da gestante e na ficha perinatal.

b) Procedimentos para medida da estatura Balana; a mesma utilizada para pesagem. . A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma, com os braos estendidos ao longo do corpo. . Os calcanhares, ndegas e espduas devem tocar a haste vertical da balana. . A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo. . encarregado de proceder medida dever baixar lentamente a haste vertical at que essa pressione suavemente os cabelos da gestante (estes, quando extremamente espessos, devem ser considerados). . Fazer ento a leitura na escala da haste de medir, com aproximao de at 0,5 cm. . Em seguida, anotar o resultado no pronturio. c) Medida da presso ou tenso arterial . . . Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) est calibrado. Com a gestante sentada, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudandolhe o brao Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo. Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar o diafragma do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-lo sob o manguito.

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. . . . . .

Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos. Inflar o manguito rapidamente, at mais 30mmHg aps o desaparecimento dos rudos. Desinflar lentamente o manguito. Leitura: ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima); a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde sofram marcado abafamento. Anotar o resultado na ficha e no carto.

d) Medida da altura uterina . Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. . Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino. . Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica na borda superior da snfise pbica, passando a mesma entre os dedos indicador e mdio. Proceder leitura quando a borda cubital a mo atingir o fundo uterino. . Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto e marcar o ponto na curva da altura uterina (ver figuras 1 e 2).

e) Deteco de edema Nos membros inferiores: . posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias;

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pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, ao nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial, ver figuras 3 e 4).

Na regio sacra: . posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; . pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado atravs da presena de uma depresso duradoura no local pressionado (ver figuras 5 e 6).

Na face e em membros superiores: identificar a presena de edema pela inspeo.

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3.1.1 Identificao da situao e apresentao fetal A identificao da situao e da apresentao fetal feita atravs da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal. O feto pode estar em vrias situaes ou apresentaes. As mais comuns so: longitudinal e transversa (situaes) e ceflica e plvica (apresentaes).

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Conduta: a situao transversa e a apresentao plvica em final de gestao podem significar risco de parto. Referir, sempre, a gestante para parto hospitalar. Na impossibilidade, realizar o parto domiciliar, quando realizado por profissionais qualificados. f) Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs) com estetoscpio de Pinard Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao deve-se perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto. Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio. Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo. Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCFs, na regio do dorso fetal. Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais, j que as freqncias so diferentes. Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo. Registrar os BCFs na ficha perinatal e no carto da gestante (ver figura 7).

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3.2 Condutas nas queixas mais freqentes na gestao normal As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, patologias clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminuem ou desaparecem sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo. a) Nuseas, vmitos e tonturas Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao. Orientar a gestante para: dieta fracionada (6 refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se, pela manh. Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes. b) Pirose (azia) Orientar a gestante para: . dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; . evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo. Observao: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos. c) Sialorria (salivao excessiva) Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos. Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente, em pocas de calor). d) Fraquezas e desmaios Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade. Indicar dieta fracionada. Sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no estejam contra-indicados. Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se

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em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. e) Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados. Se houver flatulncias (gases) e ou obstipao intestinal: . orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; . recomendar que aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar; . recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; . eventualmente prescrever: . simeticona ...............................................................................(gases); . supositrio de glicerina ...................................................(obstipao); . hioscina, 1 cpsula, via oral, at 2 vezes ao dia ....................(clicas); . solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio. f) Hemorridas Recomendar gestante: . fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina; . no usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene perianal com gua e sabo neutro, aps defecao; . fazer banhos de vapor ou compressas mornas; . agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. g) Corrimento vaginal Explicar que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao. No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. Agendar consulta mdica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido, ou caso haja prurido. Nestes casos, ver condutas no Manual de controle de doenas sexualmente

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transmissveis. h) Queixas urinrias Explicar que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no incio e no final da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga). Agendar consulta mdica, caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre. i) Falta de ar e dificuldade para respirar Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero e ou ansiedades da gestante: recomendar repouso em decbito dorsal; ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso; estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar pois, embora infrequentemente, pode tratar-se de um caso de doena cardaca ou respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja duvida ou suspeita. j) Dor nas mamas Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar qualquer intercorrncia mamria. l) Dor lombar (dores nas costas) Recomendar gestante: correo de postura ao sentar-se e ao andar; uso de sapatos com saltos baixos e confortveis; aplicao de calor local; eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por tempo limitado. m) Cefalia (dor de cabea) Afastar hipertenso arterial e DHEG (se tiver mais de 24 semanas de gestao). Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores. Referir consulta mdica, se persistir o sintoma.

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n) Sangramento nas gengivas Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva. Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel. o) Varizes Recomendar gestante: no permanecer muito tempo em p ou sentada; repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; no usar roupas muito justas a nem ligas nas pernas, e se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante. p) Cimbras Recomendar gestante: massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local; evitar excesso de exerccios. q) Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol. r) Estrias Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias que no incio se apresentavam cor arroxeada tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele. Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las. 3.3 Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV na gravidez: Pr-teste: 1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a AIDS e outras DST e inform-la sobre aquilo que ela no sabe especialmente o que a doena, seu agente etiolgico, meios de transmisso. A gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a estas informaes.

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2. Explicar o que o teste, como feito, o que mede, suas limitaes. 3. Explicar os beneficios do diagnstico precoce na gravidez, as chances de reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profilticas para a gestante e para o beb em relao s infeces oportunistas. 4. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste. Ps-teste: Resultado Negativo 1. Discutir o significado deste resultado 2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestao 3. Informar que o teste negativo no significa imunidade 4. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e outras DST e as medidas preventivas Resultado Positivo 1. Discutir o significado deste resultado 2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado e instituio da teraputica anti-retroviral 3. Oferecer informaes sobre como, quando e onde poder ser feito este acompanhamento. 4. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical 5. Orientar sobre a necessidade de no amamentar 6. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativos nas relaes sexuais 7. Dar todo o suporte psicoterpico Resultado Indeterminado 1. Discutir o significado deste resultado 2. Encorajar nova testagem 1 ms aps 3. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao 4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST

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4 SISTEMA DE REGISTRO PERINATAIS Uma das condies para se considerar organizado um servio a existncia de registros da assistncia que est sendo oferecida, portanto a documentao mdica um fator de qualidade. Partindo da premissa anterior que a Coordenao Materno-Infantil tem desenvolvido instrumentos que permitam registrar adequadamente dados referentes assistncia. Dentro deste conjunto h instrumentos que so de uso mandatrio para que a assistncia esteja dentro de padres de qualidade mnima aceitveis, tais como a ficha PerinatalAmbulatrio, o Carto da Gestante, e a Ficha de Internao Perinatal, e o Mapa de Registro de Dirio, e outros de uso opcional mas no menos importantes, como sejam o Partograma e o Sistema Informtico Perinatal. As fichas Perinatal-Ambulatrio, Internao Perinatal, e o Partograma devem fazer parte do Pronturio Mdico, enquanto, o Mapa de Registro Dirio e o Sistema Informtico Perinatal so instrumentos que facilitam a coleta e a organizao dos dados para permitir a avaliao permanente do trabalho que vem sendo realizado. A incorporao destes instrumentos exige um momento inicial de compreenso da finalidade de cada um deles, seguido de processo de familiarizao com os mesmos. 4.1 Ficha Perinatal Ambulatorial Destina-se fundamentalmente, para o registro de assistncia pr-natal, embora disponha de espao para o registro de dados importantes referentes ao parto, recm-nascido e puerprio, conforme o prprio nome indica. Foi elaborada para ser utilizada por servios ambulatoriais, porm com a caracterstica de tambm registrar os momentos da internao ou no, e de todo o evento perinatal. A concepo da ficha a de organizar seqencialmente todas as variveis de importncia bsica no ciclo grvido-puerperal que devam ser controladas e cuja diagramao facilite o registro sistemtico e oportuno dos dados indispensveis para o atendimento da maioria dos casos. Nos casos em que houver necessidade de maior informao registrada (patologia obsttrica ou neonatal) deve-se lanar mo de fichas de evoluo onde, de forma cronolgica, pode ser relatado essa informao adicional. Outra caracterstica importante foi a incorporao de um Sistema de

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Alerta, com a utilizao da cor amarela, como sinal universal de ateno na tentativa de deteco do risco perinatal. As variveis impressas esto organizadas por mdulos que seguem a histria natural do ciclo grvido-puerperal. A Ficha Perinatal-Ambulatrio comea com dados de identificao, idade e caracterizao scio-educacional e continua com alguns antecedentes familiares, pessoais ou obsttricos de reconhecida importncia para o prognstico da gestao atual. No mdulo Gestao Atual figuram aqueles dados ou exames que devem ser lembrados ou anotados em cada controle pr-natal. Seu preenchimento induz ao cumprimento de uma srie de aes que devem ser realizadas na assistncia ao pr-natal. A seguir, abriu-se um mdulo onde os exames laboratoriais, intercorrncias e orientaes referentes a cada controle realizado, possam ser registrados. O modulo Patologia na Gravidez/Parto/Puerprio est destinado anotao da intercorrncia clnica ou obsttrica, que por ventura tenha ocorrido em qualquer um dos trs momentos referidos. Os Grficos de Avaliao Materno-Fetal esto destinados ao registro da evoluo das medias de adequao entre peso-estatura e idade gestacional e da altura uterina, ambos normatizados no Manual de Assistncia Pr-Natal. A finalidade de incorporar os mdulos Parto e RecmNascido/Puerprio a de que os servios de assistncia ambulatorial (PS, CS) tambm disponham de informao completa do evento perinatal, e dessa forma terem oportunidade de avaliar os resultados da assistncia oferecida e identificar os problemas prioritrios. Por fim, no mdulo destinado Consulta de Puerprio, h registros dos aspectos mais relevantes no encerramento do ciclo grvido-puerperal, sem deixar de lado os aspectos relacionados ao planejamento familiar, preveno de cncer crvico-uterino e orientao sobre aleitamento materno e Doenas Sexualmente Transmissveis.

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4.2 Carto da Gestante A falta de dados em algum momento do processo assistencial ao evento perinatal compromete a qualidade da assistncia nas etapas seguintes. Esta situao apresenta-se por exemplo, toda vez que o parto no se realiza no mesmo servio onde se iniciou o controle pr-natal, esta a situao mais generalizada no pas. O mesmo ocorre quando o controle ps-parto e peditrico realiza-se em local diferente onde a criana nasceu. O Carto da Gestante pretende contribuir soluo do problema mencionado, uma vez que o uso adequado permite que se constitua em NEXO entre os diferentes momentos do processo assistencial. O Carto deve estar sempre em poder da gestante, quem deve utiliz-lo para toda ao de sade que receba no seu estado grvido-puerperal. Na sua concepo tratou-se de manter a estrutura dos mdulos que compem a ficha Perinatal-Ambulatrio e a ficha Internao Perinatal, com a finalidade de fazer enlace entre os servios ambulatorial, que atende o pr-natal, e a maternidade, que atende o parto e vice-versa. Para poder cumprir o papel de enlace entre os diversos servios que assistem o ciclo grvido-puerperal, a face interna do carto representa a sntese dos dois documentos. Houve a preocupao de excluir os controles durante o trabalho de parto, por no constiturem informao necessria para o seguimento da alta. Na face externa, alm dos dados de identificao da gestante e algumas mensagens educativas foram includos os grficos de altura uterina e curva de peso por idade gestacional, as datas do agendamento dos controles pr-natais e a marcao dos exames complementares que forem necessrios. O Carto da Gestante contribui para que: 1. Os dados fundamentais relativos ao controle pr-natal, ao serem registrados sistematicamente em cada consulta, cheguem s mos de quem atende posteriormente a gestante seja a nvel de outro servio ambulatorial, seja no nvel de hospitalizao. 2. Os dados mais relevantes da hospitalizao durante a gestao, parto e psparto cheguem ao conhecimento de quem tem ao seu encargo o controle do puerprio.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. DIAZ, G. SCHWARCZ, R. FESCINA, R. DUVERGES, C. Control prenatal. Uruguai, Centro Latino-Americano de Perinatologia, 1985. p. 22 (Publicao cientfica, 971). 2. FESCINA, R. Altura uterina como mtodo para predecir el crescimiento fetal. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana. V. 96, n 4 p. 377, 1984. 3. GROSS, F. PISA, Z. STRASSER, T. ZANCHETTI, A. Tratamiento de la hipertensin arterial: guia practica para el mtodo y otros agentes de salud. Ginebra, OMS, 1985. lv. 4. MINISTRIO DA SADE. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 27 p. (Srie B: Textos bsicos de sade, 6). 5. MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 69 p. (Srie A: Normas e manuais tcnicos, 15). 6. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade e MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL. Controle de doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 1985. 70 p. 7. ROSSO, P. A. New chart to monitor weight gain during pregnancy. American Journal of Clinical Nutrition V. 41 pp. 644-652, Mar. 1985. 8. CLAP - OPS/OMS. Sade Reprodutiva Materna Perinatal - Ateno PrNatal e do Parto de Baixo Risco. 1996.

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