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CONTEÚDO

PREFÁCIO

1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA.
ÂMBITO DE ACÇÃO. CARACTERIZAÇÃO GERAL

2. CARACTERÍSTICAS DO DOENTE DERMOPÁTICO.


ATENDIMENTO: AMBULATÓRIO E INTERNAMENTO

3. A PELE COMO ÓRGÃO DE REVESTIMENTO


- Pele e aparência
- Organização estrutural do órgão e relação com as funções
- Alterações cutâneas e método de observação da pele
- Registos: observações e ocorrências
- Fotografia clínica em Dermatologia
- Exames complementares em Dermatologia

4. PADRÕES DE REACÇÃO CUTÂNEA


- Eczema
- Psoríase
- Eritrodermia
- Dermatoses bolhosas
- Conectivites
- Outros padrões de reacção cutânea

5. ACÇÕES EXÓGENAS SOBRE A PELE E MUCOSAS


- Agentes biológicos. Simbiose,. infecção e infestação

Descontaminação microbiológica
Acidentes de exposição ao sangue
Infecção hospitalar (nosocomial)
Piodermites
Viroses cutâneas
Micoses
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Infestações por parasitas animais


Doenças por transmissão sexual (venéreas)

- Agentes físico-químicos

Queimaduras térmicas e químicas


Queimadura solar. Hipersensibilidade à luz. Fotoprotecção

6. ALTERAÇÕES CUTÂNEAS DEGENERATIVAS E NEOPLÁSICAS


- Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele
- Dermatoses dos membros inferiores
- Doente acamado. Úlcera de decúbito
- Cancro na pele

7. TERAPÊUTICA DERMATOLÓGICA
- Médica
- Cirúrgica
- Pensos e ligaduras

8. BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA

Prefácio

A importância da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos últimos anos de


modo progressivo, em consonância com o desenvolvimento científico da área a que respeita
e com a criação de novas técnicas de diagnóstico e de tratamento, a condicionar o
alargamento da esfera de acção dos respectivos profissionais.
Verifica-se neste, como em outros sectores médicos e cirúrgicos, rápida evolução da acção
assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que à Enfermagem são cometidas
tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade.
A importância da Enfermagem em Dermatologia tem-se acentuado nos últimos anos de
modo progressivo, em consonância com o desenvolvimento científico da área a que respeita
e com a criação de novas técnicas de diagnóstico e de tratamento, a condicionar o
alargamento da esfera de acção dos respectivos profissionais.
Verifica-se neste, como em outros sectores médicos e cirúrgicos, rápida evolução da acção
assistencial, progressivamente complexa e exigente, em que à Enfermagem são cometidas
tarefas cada vez mais diferenciadas e de maior responsabilidade.
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Em simultâneo, os novos profissionais surgem com formação universitária mantendo, como


elemento-chave, a tradição ética que a Enfermagem preserva, de disciplina e de
cumprimento de obrigações e deveres.
No seu conjunto, os factos referidos justificam e a explicam o desenvolvimento de uma
actividade profissional que na Dermatologia e Venereologia se afirma e adquire justificada
solidez.

O fenómeno evolutivo referido origina, como contrapartida, necessidade acrescida de


aprofundamento de conhecimentos, com natural e explicável avidez pela formação contínua,
que permita perfeita compreensão dos actos praticados, único modo de se assumir
responsabilização adequada.

Impõe-se, assim, esforço pedagógico na compilação e de matérias, seja em cursos formais,


seja em forma escrita, onde se sistematize doutrina, se revejam temas, se aprofundem
tópicos e informações técnicas, muitos deles em rápida mudança e actualização.

Nesta perspectiva, constituindo a cooperação entre médicos e enfermeiros a essência do


exercício profissional harmónico e complementar, compreende-se que, nas acções
formativas de Enfermagem, a participação dos primeiros seja imprescindível.

O presente texto sobre Enfermagem Dermatológica constitui corolário do referido


anteriormente. Ele nasceu de um Curso que decorreu na Clínica Dermatológica do Hospital
de Santa Maria, leccionado por médicos e enfermeiros ao longo de algumas semanas.
A sua utilidade indiscutível determinou a elaboração do presente volume, compilado após o
referido Curso, que se espera constitua ponto de partida para novas iniciativas desta área
científica, técnica e profissional, da maior importância assistencial nos nossos dias.

A publicação agora promovida, como Suplemento, nos Trabalhos da Sociedade Portuguesa


de Dermatologia e Venereologia, órgão oficial dos dermatologistas portugueses, encerra um
duplo significado simbólico - o da importância intrínseca da matéria a que respeita, e da
comunhão de esforços e de interesses de classes profissionais que se associam e
completam em actividade científica e profissional com objectivo comum do benefício dos
doentes.

Impõe-se uma palavra de agradecimento a todos quanto, de um modo ou de outro, deram o


seu contributo e apoio, quer na execução do anteriormente citado "Curso de Enfermagem
Dermatológica", quer directamente na elaboração do presente volume que surge, assim,
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como obra de envolvimento colectivo do pessoal médico e de enfermagem da Clínica


Dermatológica Universitária do Hospital de Santa Maria. Sem distinção de nomes, a todos
dirijo o meu reconhecimento pessoal.
Na elaboração do volume foi determinante a ajuda dos Drs. Mayer-da-Silva, Cirne de Castro
e João Pedro Freitas, pela revisão crítica e sugestões. Devo realçar o encorajamento
recebido da Enfermeira Duarte Gonçalves na planificação e execução da projecto. Nele foi
também muito importante o apoio de secretariado e elaboração gráfica da secretária da
Clínica Ana Maria Duarte Rocha e da técnica Ana Paula Franco.

Prof. F. Guerra Rodrigo


Director da Clínica Dermatológica Universitária
Hospital de Santa Maria - Lisboa
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INDICE:

Pág.

1.A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. ÂMBITO DE ACÇÃO.


CARACTERIZAÇÃO GLOBAL...............................................................................6
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1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA. ÂMBITO DE ACÇÃO. CARACTERIZAÇÃO GLOBAL

A Dermatologia é a especialidade médico-cirúrgica que estuda o órgão pele e as doenças que nele
se manifestam. Importa, no entanto, acentuar que a sua designação oficial é de Dermatovenereologia, a
qual se mantém na maioria dos países, porque as doenças venéreas representam problema clínico e
sanitário relevante de que os dermatologistas se ocupam. No presente texto, por razões práticas,
adoptamos contudo a designação abreviada, de uso mais simples e corrente.
As afecções que integram a Especialidade são muito variadas quer na expressão clínica, quer na
gravidade quer, ainda, nas causas que as originam.
A visualização directa das alterações cutâneas origina que a fisionomia clínica das dermatoses seja
evidente, permitindo muitas vezes a formulação imediata do diagnóstico, a qual necessita por vezes de
confirmação por métodos complementares.
A gravidade das afecções cutâneas oscila entre a completa benignidade e a grande malignidade. O
estabelecimento do prognóstico das dermatoses constitui assim necessidade imperativa, que necessita ser
transmitida de modo adequado ao doente e familiares.
As causas das dermatoses são muitas vezes consideradas como endógenas (causa interna) e
exógenas (causa externa). Esta dicotomia não constitui regra absoluta, porque frequentemente as causas
são múltiplas e combinadas. A procura da natureza causal de determinada dermatose, representa passo
obrigatório na atitude médica para o esclarecimento e acção perante a doença.
As características gerais referidas - doenças evidentes à observação imediata, gravidade variável e
causa nem sempre imediatamente identificável, justificam o frequente estado de espírito de intranquilidade e
mesmo de ansiedade do doente perante a dermatose. Esta disposição anímica acentua-se quando a
situação clínica não é claramente interpretada pelo médico assistente, se os tratamentos instituídos não
conduzem a melhoria rapidamente objectivável ou se o prognóstico inicialmente estabelecido não se
confirma.
Provavelmente em nenhuma Especialidade como na Dermatologia se compreende a razão de ser do
aforismo clássico - "o doente desculpa um erro de diagnóstico mas não perdoa um erro de prognóstico". A
simplicidade anedótica da expressão encerra, contudo, ilação importante quanto à necessidade de sentido
crítico nas informações a transmitir ao doente, sobretudo na perspectiva do prognóstico - a que tem inegável
direito, mas devem ser correctas, adequadas á sua compreensão e cultura, filtradas pelo rigor técnico e
pautadas pelo bom senso.
O papel da Enfermagem é fundamental para este objectivo. O primeiro contacto do doente
estabelece-se frequentemente com o enfermeiro e esta vai constituir frequentemente a ligação privilegiada
de comunicação com o médico.
É indispensável a sua acção complementar após a informação transmitida pelo médico, esclarecendo
dúvidas e ajudando a ultrapassar dificuldades, veiculando ao médico, como retorno, não só informações
clínicas que julgue relevantes, como igualmente as reacções e estado anímico do doente ou familiares.
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A Dermatovenereologia reveste-se de acentuada feição de medicina e cirurgia de ambulatório. Este


facto não exclui, contudo, a necessidade de internamento de determinados doentes, por razões de
dificuldades de diagnóstico, da extensão da doença, da sua gravidade ou de regimes terapêuticos especiais.
Nas enfermarias de Dermatologia é necessária a presença de médico especialista durante 24 horas, o qual
simultaneamente fornece apoio ao serviço de urgência, como sucede no Hospital de Santa Maria.
As enfermarias de Dermatologia são por via de regra autónomas nos hospitais centrais,
eventualmente integradas noutros serviços sobretudo por razões económicas.
A necessidade da privacidade especial dos doentes dermatológicos e a especificidade da terapêutica tópica
constituem factores limitativos importantes desta última atitude.
É considerável o número de subespecialidades e de técnicas específicas de diagnóstico e de terapêutica,
ligadas à Dermatologia.
Encontram-se individualizadas, em muitos Serviços de Dermatologia, consultas especiais dirigidas a
determinados grupos etários (Dermatologia Pediátrica e Dermatologia Geriátrica), correspondentes a certas
patologias (Doenças Transmitidas Sexualmente, Oncologia Cutânea, Conectivites, Dermatoses Bolhosas,
Úlcera de Perna), ou ligadas a procedimentos especiais de diagnóstico e terapêutica (Dermatologia de
Contacto, Cirurgia Cutânea, Fototerapia, Roentgenterapia Superficial).
Os requisitos para Enfermagem competente são assim diversos em função da especificidade das
actividades praticadas e justificam informação minuciosa dos componentes científico e técnico de cada uma,
das áreas referidas.
Nos serviços hospitalares de Dermatologia, a maior parte dos doentes que aí acorre é portadora de
afecções de diagnóstico clínico imediato, resolúveis em regime ambulatório. Entre estas destacam-se as
doenças de natureza parasitária e infecciosa. Constituem grupo importante as doenças inflamatórias da pele
(eczema, urticária, psoríase) e, muito em especial, as dermatoses iatrogénicas, causadas por intolerância à
administração ou aplicação tópica de medicamentos. Destacam-se ainda as neoplasias da pele, cujo
aumento tem sido progressivo.
No internamento, predominam as neoplasias cutâneas, linfomas, formas extensas de psoríase,
toxidermias, urticária e infecções.
Os objectivos principais de internamento são: esclarecimento de situações clínicas de diagnóstico
duvidoso; tratamento de casos de elevada gravidade que não têm possibilidade de serem resolvidos em
regime ambulatório; acompanhamento pós-operatório de doentes operados. Muitas vezes no primeiro caso
os internamentos são de curta duração; no segundo caso é frequente o seu prolongamento, pela dificuldade
de controlo de algumas afecções dermatológicas (pênfigos e outras dermatoses bolhosas, eritrodermias).
Os internamentos podem executar-se pela urgência central, pela consulta externa, programada por
chamada e por transferência. Nos hospitais centrais, por via de regra a modalidade mais comum é a
primeira, a menos frequente a última.

CARACTERÍSTICAS DO DOENTE DERMOPÁTICO. ATENDIMENTO: AMBULATÓRIO E


INTERNAMENTO
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A Dermatologia é uma Especialidade médico-cirúrgica.


A maior parte dos doentes que necessita de cuidados dermatológicos, de âmbito médico ou cirúrgico, sofre
de problemas circunscritos de pequena gravidade, muitas vezes resolúveis pelo médico de família. Em
casos de diagnóstico mais difícil, de interpretação menos clara ou de actuação mais complexa, impõe-se a
intervenção do dermatologista.

As doenças de pele são frequentes. Cerca de 5 a 10% da totalidade dos doentes que acorrem às consultas
de Medicina geral sofrem de problemas dermatológicos.
Importante é igualmente o número muito elevado de entidades dermatológicas. Calcula-se que existam
cerca de 2.000 afecções cutâneas susceptíveis de classificação diagnóstica, desde as muito comuns até às
excepcionais.
Admite-se que cerca de 20% dos doentes com afecções cutâneas necessitam de tratamento dermatológico
orientado por dermatologista.
O dermatologista é, assim, um especialista muito procurado. No período de um ano, mais de 1% da
população em geral consulta um dermatologista. A referida procura é mais acentuada nas mulheres do que
nos homens.
A gravidade da maioria das dermatoses não é muito elevada, mas há excepções: toxidermias (síndroma de
Lyell), dermatoses bolhosas auto-imunes (pênfigos, penfigóides), neoplasias (carcinomas, melanoma
maligno, linfomas), conectivites, constituem exemplos demonstrativos.

O peso das dermatoses é muito elevado em Medicina do trabalho, sobretudo por intolerância adquirida no
manuseamento de produtos, instrumentos e equipamentos utilizados na actividade profissional.
As dermatoses observadas em consulta externa são por conseguinte muito variadas, mas dominam
claramente o panorama nosológico as neoplasias benignas e malignas, as parasitoses e infecções, o
eczema, as dermatoses "reaccionais" entre as quais avultam as de natureza medicamentosa (toxidermias);
certas afecções predominam em grupos etários particulares, por exemplo a acne na adolescência, as
neoplasias malignas na idade avançada.

Certo número de características nas afecções cutâneas permitem retratar genericamente o "doente
dermopático", determinar o modo como valoriza a doença e reage perante ela.

Como elemento fundamental, avulta o facto das dermatoses serem sempre "visíveis" e, embora
ocasionalmente se encontrem em área coberta pelo vestuário, o doente ou os familiares têm a noção
constante da sua presença.
Assim, no doente dermatológico tomam relevo especial as características seguintes :
Repulsa que as dermatoses muitas vezes originam - é sentida pelo doente como importante transtorno na
sua vida de relação, com consequências funestas em determinadas situações, nomeadamente nas de
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índole familiar ou profissional.


O prurido que as dermatoses por vezes ocasionam - é frequentemente penoso, sobretudo se localizado em
locais onde o acto de coçar é perturbador ou vexatório, como na área ano-genital.

A descamação de algumas dermatoses - condiciona problemas desagradáveis. As escamas ao soltarem-se


sugerem menos limpeza ou desleixo.
O receio de contágio ou de malignidade - representa preocupação frequente, que o doente ou familiares
muitas vezes não conseguem eliminar, mesmo com conhecimento satisfatório da sua natureza.
A noção popular de que as afecções cutâneas são crónicas e de tratamento difícil - gera em muitos doentes
ansiedade e desânimo.
O desejo de resolução rápida da dermatose - leva muitas vezes à auto-medicação, ou aconselhada por
curiosos, o que complica, altera e agrava ocasionalmente o problema clínico.

As características mencionadas justificam muitos comportamentos do doente dermatológico quando acorre


à consulta da especialidade pela primeira vez: é frequente procurar urgência na marcação da consulta,
revelar impaciência e ocasionalmente ansiedade perante o médico. Estudos sobre esta matéria
evidenciaram que em cerca de um terço de todos doentes presentes em consultas de Dermatologia é
valorizável a coexistência de factores emocionais.

Perante o médico, muitas vezes ignora ou omite elementos da anamnese, convicto de que são irrelevantes.
Além disso, porque considera que o diagnóstico é formulado pela simples observação, espera garantia de
evolução favorável da doença quando recebe as indicações terapêuticas. Com certa frequência, na
sequência do referido, resiste a outros exames para além da observação das lesões e revela impaciência
quando pressionado para a sua execução.
Assim, no atendimento inicial, e também nos subsequentes, o papel do enfermeiro é crucial, incutindo
confiança e tranquilidade, explicando o modo como decorrerá o atendimento e a observação médica. A
serenidade nesta circunstância é essencial.
As consultas de Dermatologia são sempre muito concorridas, sendo nelas que se resolve a maioria dos
problemas clínicos. Contudo, em certo número de casos, o internamento é necessário ou mesmo
imperativo.

Os motivos seguintes determinam a maioria dos internamentos em Enfermarias de Dermatologia:


1. Realização de procedimentos auxiliares, necessários para confirmação de um diagnóstico e / ou para
esclarecimento de interpretação patogénica.
2. Investigação clínica perante possibilidade da dermatose constituir manifestação cutânea de doença geral
(conectivites, síndromas para-neoplásicas, etc.).
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3. Tratamento de doenças que afectam áreas extensas do tegumento (psoríase ou eczema extensos) ou de
prognóstico reservado (pênfigos, linfomas, toxidermias).
4 Tratamento médico específico impraticável no domicílio, intervenção cirúrgica ou situações que impõem
vigilância clínica permanente (corticoterapia elevada e prolongada, quimioterapia citostática).
5. Tratamentos que não podem ser efectuados no domicílio por razões de dificuldades sociais, pela idade,
via de administração de fármacos ou cumprimento rigoroso da terapêutica.

Existem em Portugal 6 unidades de internamento autónomo em Dermatologia: em Lisboa - Hospital do


Desterro (43 camas), Hospital Curry Cabral (18 camas) e Hospital Santa Maria (21 camas); em Coimbra -
Hospitais da Universidade (29 camas); no Porto - Hospital de S. João (28 camas).
Outros Hospitais mantêm a possibilidade de internamento de doentes em Unidades Polivalentes de
Internamento ou em Serviços de Medicina Interna.
Esta situação constitui solução precária, de recurso, mal adaptada a doentes dermatológicos, onde a
especificidade dos actos praticados necessita conjunto de métodos, competências e atitudes que apenas se
podem conjugar em unidades de internamento especialmente dedicadas em exclusivo à especialidade.

Normas genéricas para a recepção do doente na Enfermaria


1.Conhecimento prévio, junto do médico, da situação clínica e de outros problemas eventuais do doente
2.Verificar se o boletim de internamento está correctamente preenchido
3.Esclarecer o doente sobre as normas do Serviço
4.Apresentar o doente ao pessoal e outros doentes
5.Mostrar as instalações de utilização individual e as colectivas
6.Conceder o apoio necessário, ajudar na resolução de problemas e dificuldades, sejam familiares,
profissionais ou outras
7.Adequar o local de instalação do doente às suas necessidades
8.Observar o doente no sentido de reconhecimento de outros problemas, psíquicos e físicos (próteses,
dificuldades de mobilização)
9.Registar em etiqueta própria no leito o nome do(s) médico(s) responsáveis pelo doente (por via de regra
Assistente e Interno hospitalares)
10.Organizar o processo clínico. Além dos impressos próprios, verificar se o doente traz consigo quaisquer
elementos para juntar ao processo, nomeadamente relatórios médicos, análises clínicas, resultados de
biopsias ou exames de imagem e medicamentos que toma em ambulatório.
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Cap. 3. A pele como orgão de revestimento

Pele e aparência
Organização estrutural do órgão e relação com as funções Alterações cutâneas e método e observação da
pele Registos: observações e ocorrências Fotografia clínica em Dermatologia Exames complementares em
Dermatologia O aspecto da superfície da pele caracteriza o ser humano. Contribui para definir a raça e o
sexo. O desenho da superfície define-o ser único na Natureza, de que constituem exemplo bem
demonstrativo a individualidade das impressões digitais.
Molda o corpo e evolui ao longo do tempo, modificando o aspecto individual, do nascimento à senescência.
Em razão das suas características estruturais, que lhe proporcionam resistência e flexibilidade, protege o
organismo das agressões exteriores, físicas, químicas, biológicas.
Interfere decisivamente em algumas funções gerais do organismo, contribuindo para a sua homeostasia -
situação de equilíbrio (do grego homoios = semelhante + stasis = permanência)
A pele sintetiza, por exemplo, vitamina D, indispensável ao desenvolvimento geral do indivíduo e, para
finalidade metabólica local, transforma nas glândulas sebáceas a hormona masculina testosterona no seu
composto mais activo di-hidro-testosterona.
Através de elementos celulares próprios existentes na epiderme (células de Langerhans), efectua vigilância
e reconhecimento imunitário de substâncias que franqueiam a pele e eventualmente penetram no seu
interior.
Produz pigmento (melanina) por meio de células denominadas melanócitos, protegendo assim o organismo
da acção prejudicial da luz solar.
Coopera nos mecanismos gerais de regulação circulatória (hemorregulação) e contribui para manter
constante a temperatura do organismo, como órgão efector de dissipação ou de conservação calórica.
Órgão dotado de capacidade sensorial discriminativa muito apurada, informa com precisão o indivíduo das
características do meio exterior e das suas variações.

PELE E APARÊNCIA

A aparência do indivíduo, seja a concreta, seja aquela que muitas vezes é imaginada pelo próprio,
representa reflexo, em grande parte, do aspecto da sua pele.
A preocupação em manter uma aparência esteticamente "agradável", para si próprio e para o seu
semelhante, justifica frequentemente queixas dos doentes e a sua preocupação, por vezes profunda, com
problemas dermatológicos insignificantes.
Neste âmbito de correlação entre o psiquismo dos doentes e os aspectos de modificação da pele, por
exemplo relacionados com a evolução natural do órgão, explicam-se os receios exagerados do significado
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de alterações cutâneas e, noutras circunstâncias, a fixação obsessiva em tratamentos médicos, em acções


de cirurgia correctora ou estética ou, ainda, em cuidados cosméticos.
Em certas afecções psiquiátricas, a pele constitui órgão-alvo privilegiado, como na delusão de parasitose
(em que o indivíduo "sente", "vê", "colhe" e "identifica" na pele micróbios ou outros agentes hipotéticos de
doença), na dismorfofobia (sintomas e sinais dermatológicos inexistentes) e outras fobias (venereofobia,
cancerofobia, etc.). É frequente acentuarem-se fenómenos de comportamento cancerofóbico por exemplo,
após campanhas dirigidas à detecção precoce de cancro da pele.
Outro tipo de situação de índole psicopatológica, consiste na provocação de alterações cutâneas, seja para
obter quaisquer tipo de benefícios (afectivos, profissionais, indemnizações), seja por perturbação
primariamente psicogénica, cuja interpretação e atitude são por vezes difíceis, necessitando quase sempre
de uma cooperação interdisciplinar, onde o papel do enfermeiro pode ser decisivo.
Entre estas afecções sobressaem, pelo interesse clínico prático, a dermatite artefacta, a patomímia e as
escoriações neuróticas.
A dermatite artefacta (do latim ars = arte + facio = fazer), mais frequente em adolescentes do sexo feminino,
consiste na auto-provocação de lesões, provocadas de modo mais ou menos consciente, negando
categoricamente a sua execução.
Na patomímia ( do grego pathos = doença + mimesis = imitação) há uma doença dermatológica que o
doente deliberadamente agrava, ou da qual induz recorrência.
As escoriações neuróticas consistem na produção de escoriações induzidas pelo acto de continuamente
coçar, picar ou de qualquer modo raspar a pele. Na maior parte dos casos o doente admite "necessidade"
incontrolável de executar estes actos - alegando prurido incoercível, por exemplo. Esta perturbação é mais
frequente em doentes do sexo feminino, com falta de auto-confiança, em "stress" ou depressão.
A análise do modo de provocação de lesões e as medidas para resolução do problema subjacente, em
cooperação com psiquiatra e com o dermatologista, requer muitas vezes a acção discreta e eficaz do
profissional de enfermagem, em acções estabelecidas e pautadas casa a caso.

ORGANIZAÇÃO ESTRUTURAL DO ÓRGÃO E RELAÇÃO COM AS FUNÇÕES

A pele é o maior órgão do corpo, com superfície total que ultrapassa 1,5 m2 , embora seja pouco espessa -
entre 0,5 mm nas pálpebras e cerca de 4 a 5 mm nas palmas e plantas.
O seu peso global, incluindo a hipoderme, orça 16 a 18% do peso corporal. Assim, para um indivíduo adulto
com 75 Kg, o peso da pele ultrapassa os 12 Kg.
A resistência à rotura é muito elevada: suporta uma tracção superior a 1kg/cm2. Simultaneamente revela
capacidade considerável de distensão - cerca de 10 a 15% das suas dimensões, na pele do adulto.
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Possui uma vascularização extremamente rica: em cada cm2 de superfície cutânea existem mais de 0,5 m
de vasos. O débito circulatório médio global da pele foi calculado em 500 ml/minuto.
Caracteriza-se, ainda, por elevada capacidade de eliminar suor: mediante estímulo térmico elevado, em
período curto, perde entre 2 a 3 mg/cm2/minuto; em situações extremas, a eliminação total de suor pode
atingir 10 l/dia.
É um órgão estratificado constituído por epiderme e derme e hipoderme.
A epiderme é formada pelas células epiteliais (ceratinócitos), onde reside uma das principais defesas do
órgão contra a penetração de produtos exteriores. Integradas na epiderme encontram-se ainda os
melanócitos (responsáveis pela cor da pele), as células de Langerhans (constituem a primeira linha de
"identificação" imunitária das substâncias que franqueiam a epiderme) e células sensoriais denominadas
células de Merkel.
A derme é a camada do órgão situada em ligação íntima com a epiderme, responsável pela característica
resistência da pele à rotura (fibras de colagénio) e pela sua elasticidade (fibras elásticas).
A quantidade de água existente na derme é muito elevada, preenchendo, juntamente com a denominada
substância fundamental, todos interstícios dérmicos.
Na derme encontram-se integrados os vasos (arteríolas, vénulas, capilares, linfáticos) e os nervos, que se
ramificam gradualmente da profundidade para a superfície.
Igualmente se encontram numerosas células na derme: umas são "residentes" - fibroblastos, histiócitos,
macrófagos, mastócitos; outras são migratórias e provêm do interior dos vasos - linfócitos, granulócitos
neutrófilos e eosinófilos.
A pele é ainda dotada de unidades pilossebáceas (pêlo e glândula sebácea anexa) e de glândulas
sudoríparas (écrinas e apócrinas). Denominam-se genericamente como "anexos" da epiderme, porque são
constituídas por invaginações deste componente cutâneo.
Epiderme e derme assentam sobre uma camada fibro-adiposa denominada hipoderme, constituída por
septos fibrosos que prolongam a derme e por células adiposas.

ESQUEMA GERAL DAS ESTRUTURAS CUTÂNEAS:


-EPIDERME E ANEXOS
-- Ceratinócitos
-- Melanócitos
-- Células de Langerhans
-- Células de Merkel
- DERME
-- Fibras
--- Colagénias
--- Elásticas
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-- Substância fundamental
-- Células
--- Residentes
--- Migratórias
-- Vasos
-- Nervos
- HIPODERME
-- Septos fibrosos
-- Lóbulos adiposos

Células epidérmicas (ceratinócitos) e ceratinização

Os ceratinócitos multiplicam-se na camada basal da epiderme e diferenciam-se progressivamente da


profundidade para a superfície, onde se transformam em finas lamelas achatadas (células córneas)
completamente preenchidas por proteínas genericamente denominadas ceratinas. A este fenómeno
denomina-se ceratinização. As células córneas encontram-se recobertas com a gordura e outros produtos
segregados pelas glândulas sebáceas e sudoríparas..
Se existe muito sebo, a pele é oleosa - seborreia, pele seborreica. Se existe pouco sebo, a pele tem aspecto
seco, o que se refere como xerose (pele xerótica).
A seborreia é frequente nos jovens, na puberdade e adolescência.
Na xerose, a pele é descamativa, por vezes com pequenas fissuras e, frequentemente, ocasiona prurido.
Observa-se frequentemente nos indivíduos idosos.
A ceratinização representa o principal meio que a epiderme possui para evitar a penetração de substâncias
sólidas ou líquidas do exterior para o interior. Esta função designa-se tradicionalmente como função-barreira
e reside na camada córnea.
Se a camada córnea não existe, por lesão da pele, as substâncias que contactam a superfície penetram
facilmente através do tegumento e, eventualmente, entram na circulação sanguínea podendo exercer
acções gerais. Importa ainda referir que algumas substâncias podem atravessar a epiderme mesmo com a
camada-barreira íntegra.
São conhecidas situações potencialmente graves pela aplicação sobre a pele de substâncias tóxicas que,
pelas suas características químicas têm a capacidade de atravessar a camada-barreira. Estão neste caso
os compostos organofosforados usados como insecticidas agrícolas. O seu contacto acidental com a pele
ou, por ignorância, com a finalidade de eliminar parasitas (piolhos, percevejos), pode originar a morte.
Noutros casos certas substâncias relativamente inócuas podem, em concentrações mais elevadas, penetrar
através da pele sobretudo quando existem alterações da superfície que originem lesão da camada-barreira.
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Sucedeu há anos em França caso gravíssimo que originou a morte em algumas dezenas de bebés pela
aplicação de pó de talco contendo o anti-séptico hexaclorofeno cuja concentração, por lapso de fabrico em
determinado lote, era dez vezes superior ao valor normal.

RISCO DE ABSORÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DA PELE:


No tratamento tópico das dermatoses é necessário cuidado com aplicações de determinados
medicamentos, face ao risco da absorção per-cutânea, sobretudo nas circunstâncias seguintes:
quando os produtos podem originar toxicidade ou efeitos gerais indesejáveis
áreas "desnudadas", sem epiderme.
crianças (massa corporal pequena em relação à superfície da pele);
doenças cutâneas muito extensas (maior superfície de absorção);
tratamentos prolongados (acumulação do fármaco absorvido)

Células pigmentares (melanócitos) e melanogénese

Os melanócitos situam-se entre as células basais da epiderme. A produção do pigmento melanina


denomina-se melanogénese. A melanina é produzida segundo um ritmo próprio em cada indivíduo, o qual
determina a cor da pele individual, fenómeno correntemente designado como melanização.
A referida cor resulta assim da intensidade da síntese de melanina, por programação genética das células e
não do número de melanócitos existentes. A melanina, depois de sintetizada pelos melanócitos, é
transferida para os ceratinócitos vizinhos.
Os melanócitos sintetizam mais melanina se forem estimulados pela radiação ultravioleta - efeito de
"bronzeamento". Quanto maior a melanização, maior a protecção contra a acção da radiação sobre a pele.

Fototipos cutâneos e risco de exposição exagerada à luz

Importa assim salientar a noção que a pigmentação da pele (melanização) constitui o principal factor de
defesa contra a acção nociva da radiação solar.
Os indivíduos de tez muito branca, que sintetizam menos melanina perante a exposição à radiação
ultravioleta da luz solar, sofrem queimaduras com grande facilidade, mesmo com exposições curtas e a
horas de baixa intensidade luminosa. Também nestes indivíduos, os efeitos prejudiciais tardios de
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exposições contínuas e/ou repetidas ao sol (envelhecimento, cancerização) são muito mais pronunciados
que naqueles que se bronzeiam mais facilmente.
Nos indivíduos de raça negra os melanócitos produzem grande quantidade de melanina, o que lhes confere
a cor negra e grande eficácia de protecção anti-luminosa. Nunca sofrem queimadura solar, mesmo com
exposições luminosas intensas e as acções deletérias tardias são muito menos pronunciadas.
Estes factos constituem a base que permite definir os denominados fototipos da pele humana:
fototipo 1 - indivíduos albinos, ou de raça branca com tez extremamente clara: perante uma determinada
exposição, a pele sofre sempre queimadura e nunca bronzeia;
fototipos 2, 3, 4 - indivíduos também de raça branca, com cor de pele progressivamente mais "morena";
fototipo 5 - indivíduos intensamente morenos ou mestiços;
fototipo 6 - raça negra: perante a mesma exposição a pele nunca se queima e o seu grau de pigmentação
melânica é sempre máximo.

Vascularização

Os vasos e os nervos da pele ramificam-se progressivamente da profundidade para a superfície da derme


até chegarem à junção dermo-epidérmica.
Os vasos sanguíneos da profundidade são artérias e arteríolas, ramificam-se até se transformarem em
capilares (ansas capilares nas papilas dérmicas) e drenam depois o sangue em sentido inverso em vénulas
e veias de diâmetro progressivamente mais largo.
Entre o sistema arterial e o venoso pode haver, na profundidade, comunicações artério-venosas que
constituem trajectos de circulação preferencial quando estão abertos; estas comunicações são inervadas
pelo sistema nervoso autónomo.
A manutenção temperatura corporal resulta do equilíbrio entre a produção e a dissipação de calor.
O calor aumenta, por exemplo, durante o exercício físico, em temperatura ambiente elevada ou em
situações patológicas (febre). Nesta circunstância o sistema nervoso autónomo fecha as comunicações
artério-venosas, obrigando o sangue a preencher o território capilar periférico, expondo-se para
arrefecimento, mais próximo da superfície do tegumento.
Este fenómeno é complementado pela entrada em funções das glândulas sudoríparas écrinas. O
humedecimento da superfície, com passagem do suor do estado líquido ao gasoso acentua de modo
intenso a dissipação térmica.
Verifica-se, assim, que a integridade do sistema circulatório cutâneo é fundamental para a manutenção da
constância da temperatura corporal. Se o indivíduo sofrer de inflamação difusa da pele (eritrodermia,
psoríase, eczema extenso, por exemplo) fica em estado de grande depleção calórica se a temperatura
exterior for inferior à do seu corpo. Se, pelo contrário, a temperatura exterior for superior à do seu
organismo, tende a suceder o inverso, podendo ficar com temperatura elevada, sem que este facto
corresponda a qualquer situação patológica.
É indispensável vigiar a temperatura destes doentes, que são "friorentos", mas é também necessário
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cuidado com o aquecimento excessivo, o qual pode originar hipertermia por vezes acentuada e súbita.

AQUECIMENTO DOS DOENTES COM DERMATOSES DIFUSAS


Os doentes com inflamação generalizada da pele (eritrodermia) têm muito frio, mas não podem ser
aquecidos excessivamente, por exemplo com radiadores dirigidos directamente para o leito. Como o
sistema de regulação termo-circulatória da pele é ineficaz, tendem a "adquirir" o calor externo, com aumento
descontrolado da temperatura corporal .

Inervação

Efectua-se por meio de nervos:


sensitivos;
do sistema nervoso autónomo
Os primeiros conseguem grande apuro discriminativo na colheita periférica das sensações. A distribuição
segmentar dos nervos sensitivos na pele é muito característica. Cada área inervada por um nervo sensitivo,
de um e outro lado do tegumento, denomina-se dermátomo . Esta distribuição explica, por exemplo, a
fisionomia clínica do herpes zoster.
Os nervos do sistema nervoso autónomo conduzem estímulos que são independentes da vontade.
Destinam-se à inervação dos vasos e das glândulas sudoríparas e originam contracção ou dilatação de
vasos comunicantes entre arteríolas e vénulas permitindo, deste modo, aumentar ou reduzir o débito
sanguíneo. A estimulação das glândulas sudoríparas promove a secreção de suor.

Anexos cutâneos

São assim designados correntemente os folículos pilossebáceos (pelos e glândulas sebáceas anexas), as
glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas e as unhas.
A sua formação constitui-se a partir das células epidérmicas, que se diferenciam para organizar as
estruturas referidas. A distribuição dos anexos e respectivas funções são muito complexas e variadas
(Quadro 3.1).
Colaboram em mecanismos de protecção da pele e do organismo em geral.

QUADRO 3.1 - Anexos da pele: distribuição e principais funções


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Anexos: Pelos
Distribuição: Todo corpo, excepto palmas das mãos e plantas dos pés
Funções principais: Protecção da pele

Anexos: Glândulas sebáceas


Distribuição: Todo corpo, excepto palmas das mãos e plantas dos pés
Funções principais: Secreção de gordura para lubrificação da superfície da pele

Anexos: Glândulas sudoríparas écrinas


Distribuição: Todo corpo
Funções principais: Produção de suor, para ajudar à dissipação calórica no controlo da regulação térmica do
indivíduo

Anexos: Glândulas sudoríparas apócrinas


Distribuição: Axilas, virilhas, região genital
Funções principais: Secreção apócrina, responsável pelo odor corporal. É possível que este contribua para
mecanismos complexos de estimulação sexual , por meio de hormonas voláteis (feromonas)

Anexos: Unhas
Distribuição: Dedos
Funções principais: Protecção e cooperação na actividade manual (preensão)

ALTERAÇÕES CUTÂNEAS E MÉTODO DE OBSERVAÇÃO DA PELE

Como órgão de fronteira, situado entre o meio interior e o meio exterior, a pele "reage" em função de
estímulos internos e externos.
Este facto permite considerar grandes "padrões clínicos reaccionais" da pele (Ver, pág....), frequentemente
de causa endógena (genética, imunitária, etc.), cuja expressividade permite o seu reconhecimento com
relativa facilidade pela observação directa.
A reacção da pele traduz-se por modificações fisiológicas ou patológicas que determinam:
manifestações sentidas pelo próprio (prurido, ardor, dor, etc.) e constituem sintomas subjectivos ou
simplesmente sintomas (do grego symptoma = acontecimento);
alterações visíveis do tegumento - sintomas objectivos, mais correctamente denominados como sinais*.

* Não confundir com a mesma palavra utilizada correntemente em linguagem popular para designar os
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nevos pigmentados - pequenas manchas ou pápulas escuras, resultantes de acumulação de "células


névicas", as quais constituem tipo particular de melanócitos.

Os "sintomas objectivos" dermatológicos são referidos e sistematizam-se como lesões cutâneas


elementares. O reconhecimento destas lesões é indispensável para:
sua classificação e utilização de terminologia correcta;
interpretação das alterações da pele que conduziram às lesões;
estabelecimento do diagnóstico.
As lesões cutâneas elementares representam, assim, as manifestações da doença da pele, as quais se
denominam genericamente como dermatoses.
Na Medicina e na Enfermagem dermatológicas são fundamentais a observação e o registo objectivo,
cuidadoso e minucioso dos sintomas e sinais respeitantes à pele, mucosas e faneras (cabelos, pelos e
unhas).
A fotografia constitui método complementar indispensável, mas não substitui o registo descritivo escrito.

Qual o método geral de observação de um doente dermatológico?

É conveniente que o "acto médico" dermatológico seja efectuado sempre que possível com a assistência de
enfermeiro/a, mas sem presença próxima de outras pessoas, nomeadamente familiares ou outros doentes.
Inicia-se pelo interrogatório, que visa conhecer o modo como a doença se
iniciou e o seu perfil evolutivo, desde o início até ao momento actual, seguindo-se a colheita dos
antecedentes pessoais e familiares e, finalmente a observação.
Normalmente, em consulta de ambulatório, o interrogatório é efectuado com médico e doente sentados.
Salvo indicação em contrário, durante o exame dermatológico o doente deve estar deitado. O ambiente
deve ser confortável. O enfermeiro deve verificar condições da sala e do leito onde se realiza a observação.
Segue-se exame da pele. No desnudamento, impõe-se absoluto respeito pelo pudor do doente, o qual deve
permanecer tapado/a com lençol. Neste fase, o auxílio do enfermeiro é frequentemente indispensável.
A observação deve ser sistemática, com luz natural, abrangendo sempre a totalidade do órgão, com o
recato adequado. As áreas em observação devem manter-se destapadas apenas o tempo necessário.
A utilização de lupa é frequentemente necessária e o recurso a irradiação artificial denominada "luz de
Wood" constitui apoio, nalgumas circunstâncias, para a formulação do diagnóstico.
No exame do doente o médico necessita de um conjunto de instrumentos que devem, em princípio, ser
colocados em tabuleiro próprio, mesmo que eventualmente a sua utilização não seja requisitada:
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Material para observação dermatológica

-luvas de observação, em plástico ou latex


-algodão hidrófilo
-compressas esterilizadas
-caixa com alfinetes
-espátulas de madeira
-álcool a 95%
-parafina líquida
-termómetro
-esfigmomanómetro
-estetoscópio
-lupa
-lâminas de vidro
-lanterna eléctrica

É extremamente importante conhecer hábitos na actividade do doente, profissionais, domésticos, no lazer,


de higiene e protecção da pele, de cosmética, etc.. De igual modo é relevante o conhecimento de
tratamentos efectuados anteriormente, dermatológicos ou outros, além dos medicamentos que o doente
usa, quer receitados por médico, quer por auto-medicação. É frequente o doente não valorizar este último
elemento, por não o considerar de interesse, ou por outras razões.
E ainda fundamental o conhecimento de afecções que podem relacionar-se com os problemas
dermatológicos e que o doente omite, muitas vezes na convicção de que a situação da sua pele é
independente do restante organismo.
A recolha deste tipo de informações, o papel do enfermeiro/a é muitas vezes determinante, no contacto com
o doente e com os familiares.

Como reconhecer as lesões cutâneas elementares?

É necessário certo treino. A classificação é fácil na maioria dos casos e é fundamental que se utilize sempre
a nomenclatura correcta na designação das lesões.

Como se classificam as lesões cutâneas elementares?


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Dividem-se em: primárias e secundárias:

-PRIMÁRIAS
--mancha
--pápula
--nódulo
--tumor
--vesícula
--bolha
--pústula

-SECUNDÁRIAS
--escama
--crosta
--erosão
-- ulceração
--fenda
-- cicatriz
--atrofia

Definição das lesões cutâneas elementares:

Mancha: alteração circunscrita da cor da pele


Pápula: caracteriza-se por relevo na superfície da pele e conteúdo sólido, diâmetro inferior a 1 cm
Nódulo: conteúdo sólido, maior que a pápula
Tumor*: conteúdo sólido, maior que o nódulo.
* Na palavra tumor há que distinguir o significado semiológico do patológico, uma vez que a mesma
designação se utiliza também correntemente como sinónimo de neoplasia.
Vesícula: lesão com relevo na superfície da pele, pequena, conteúdo líquido
Bolha: conteúdo líquido, maior que a vesícula
Pústula: : lesão com relevo na superfície da pele, conteúdo purulento
Erosão: solução de continuidade da pele, superficial e pequena. Se é linear chama-se escoriação
Ulceração: solução de continuidade maior e mais profunda que a erosão
Fenda ou fissura: ulceração linear profunda
Cicatriz: alteração cutânea resultante da reparação dos tecidos. Pode ser hipertrófica ou atrófica
Quelóide: tipo especial de cicatriz hipertrófica, que surge em indivíduos predispostos; de início acompanha-
se de inflamação, gradualmente ultrapassa os limites da área lesada onde se estabeleceu e adquire por
vezes grandes dimensões
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Atrofia: redução dos elementos constituintes da pele.

Outros termos usados para caracterizar alterações cutâneas:

Generalização: compromisso geral da pele, sem qualquer área poupada


Eritema: mancha rosada ou vermelha que desaparece à vitropressão
Petéquia: idem, mas que não desaparece à vitropressão
Púrpura: conjunto de petéquias
Exantema: erupção cutânea de pequenas manchas
Enantema: idem, nas mucosas
Roséola: exantema de pequenas manchas rosadas resolutivas
Telangiectasia: dilatações vasculares visíveis na pele
Eritrodermia: eritema generalizado, com descamação, aumento de espessura da pele e prurido
Discromia: alteração da cor; aumento - hipercromia; redução - hipocromia
Liquenificação: espessamento da pele, com acentuação do desenho da sua superfície

REGISTOS: OBSERVAÇÕES E OCORRÊNCIAS

Os registos em Enfermagem revestem-se de importância fundamental, pelas informações que representam.


Estas são frequentemente do maior interesse na avaliação do estado clínico do doente, no conhecimento da
progressão da doença, nas decisões tomadas e nos procedimentos adoptados.

Os registos possuem significativo valor médico-legal, quando exarados em documentos do processo clínico
do doente. Podem eventualmente ser decisivos no apuramento e na atribuição de responsabilidades
profissionais.

Como regras básicas, os registos devem:


-ser autênticos, sem interpretações ilícitas
-usar linguagem clara, concisa, pertinente e objectiva
-utilizar termos correctos, sobretudo na perspectiva científica
-conter mensagens facilmente interpretáveis pelo leitor
-ser escritos com ortografia correcta e legível
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-ser assinados, com nomes imediata e claramente compreensíveis

Os registos em Enfermagem constituem método de arquivo de dados. Deste modo, permitem análises
retrospectivas, eventualmente com significado estatístico, facilitam a análise crítica e avaliação das
actividades desenvolvidas, bem como a eventual reformulação de planos de cuidados. Favorecem, ainda, o
planeamento de actividades e asseguram a continuidade dos serviços de Enfermagem. Possuem,
finalmente, inegável interesse na determinação dos custos assistenciais.

As normas seguintes para os registos de enfermagem constituem directrizes emanadas da Organização


Mundial de Saúde, pormenorizam as regras básicas referidas e destacam-se pela sua importância:

registar sempre observações de factos, sem julgamentos ou conclusões;


incluir todas as informações necessárias por ordem cronológica, escrevendo em todas as linhas de modo a
que seja impossível alterar a ordem (devem conter: data e hora);
elaborar os registos o mais próximo possível da hora a que os cuidados foram prestados;
não registar antes de executar qualquer tarefa, nem deixar registos importantes para o final do turno -
quanto mais complicada for a situação maior deve ser a rapidez em fazer o seu registo;
registar sempre a situação, quer haja ou não evolução significativa;
registar o aparecimento de um novo problema;
registar a reacção do doente às acções desenvolvidas;
não generalizar - por exemplo, se o doente teve dificuldade em dormir (insónias) não usar termos vagos
como: "passou mal a noite" (focar: dor eventual, hora a que começou a dormir);
seguir a política da instituição sobre os registos e complementá-la com interpretação e execução
estabelecidas em base sólida;
indicar sempre quem forneceu qualquer informação (doente, familiar, etc.)

Os registos das ocorrências durante os serviços de Internamento devem merecer do profissional de


Enfermagem um particular cuidado:

devem ser registadas todas ocorrências com exactidão, veracidade e rigor;


descrever qualquer dado anormal nos doentes a seu cargo (por exemplo, aparecimento de dor - início,
localização precisa, tipo, irradiação, etc.);
descrever com pormenor, para facilitar a possível interpretação posterior;
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evitar comentários irrelevantes;


registar sempre o que foi executado na terapêutica ou técnicas.

As notas de Enfermagem no internamento devem ser exaradas diariamente e constituem uma das principais
peças dos registos efectuados, porque reflectem o que se passou no turno do serviço do profissional.

Importa não esquecer registar:

observações do doente relativas e pertinentes quanto à sua situação clínica;


acções de diagnóstico e/ou terapêutica ocorridas (electrocardiograma, presença de dietista, observação
médica especializada, etc. etc.);
acções de enfermagem realizadas;
acções prescritas pelo médico e executadas;
reacções durante actos praticados (intolerância a medicamentos, etc.)
acontecimentos do internamento (admissão, transferência, óbito)

Finalmente, não descurar determinadas normas legais:

seguir as regras institucionais em vigor sobre os registos;


nunca alterar registos no processo clínico do doente;
no caso de lapso traçar com linha recta, escrever "erro" e assinar;
registar objectivamente - evitar expressões como "parece que..."

O processo clínico e a ficha clínica permanecem como as peças centrais do registo clínico. A sua
preservação, mantendo-se bem organizados e arrumados deve constituir preocupação do enfermeiro.
Não deve ser esquecido que estes documentos representam o doente em aspectos privados e legais, e que
se encontram sujeitos a sigilo profissional.

A forma de registo varia em função de normas institucionais ou de hábitos locais, mas os factos que se
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registam são constantes (Quadro 3.2).


A sua consulta por estranhos não profissionais de saúde, vedada por princípio, depende de autorização
médica, eventualmente da Direcção do Serviço, ou mesmo da Direcção Hospitalar. Os princípios de ética
profissional, nestes casos, necessitam ser salvaguardados e a defesa do doente devidamente acautelada.
Fichas e processos clínicos não podem estar em acesso livre nem ser retirados do Serviço salvo por razões
justificadas e não devem ficar abandonados fora do seu local de arquivo. O seu transporte para fora do
Hospital, só poderá assim verificar-se por razões ponderosas.
A sua presença em arquivo devidamente catalogado, seja pelas técnicas tradicionais, seja por sistemas
informatizados e computorizados, constitui princípio fundamental e pedra de toque de qualquer Serviço de
acção médica.
A existência de arquivos centrais, em que são mantidos os elementos clínicos de várias especialidades,
correspondentes a actos assistenciais realizados em tempos sucessivos, aumenta a responsabilidade dos
profissionais de saúde na organização e conservação do processo clínico individual.

Quadro 3.2 :Tipo de registos no processo clínico e referentes a outros actosmédicos e de enfermagem

CONTEÚDO: Processo clínico


História clínica
Observações médicas (diário)
Exames auxiliares de diagnóstico
Prescrição de tratamentos
Diário e notas de enfermagem
FORMA: Pasta com vários tipos de folhas e requisições

CONTEÚDO: Marcação de exames


FORMA: Quadro ou agenda

CONTEÚDO: Plano de cuidados


FORMA: Quadro / folha

CONTEÚDO: Registo de medicamentos / dietas


FORMA: Dossier / cartões

CONTEÚDO: Registo de pensos


FORMA: Dossier / folha

CONTEÚDO: Sintomas ou sinais de toxicidade


FORMA: Folha / mapas (processo)
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CONTEÚDO: Sinais vitais / balanço hídrico


FORMA: Gráficos / folhas / mapas

CONTEÚDO: Guia de acolhimentos


FORMA: Folheto / livro

CONTEÚDO: Educação para a saúde


FORMA: Ensino directo / material didáctico

CONTEÚDO: Registo da alta (médico / enfermagem)


FORMA: Folhas / carta / plano

FOTOGRAFIA CLÍNICA EM DERMATOLOGIA

A fotografia é um processo de produção de imagens permanentes, donde o seu papel de excelência como
registo documental em Dermatologia. O órgão pele constitui, pela sua posição e significado, um dos motivos
mais acessíveis em fotografia.
A fotografia utiliza-se para captar "o que se vê" no doente, em determinado momento. Constitui registo
exacto, rápido e cómodo.
A execução de fotografias em tempos sucessivos permite efectuar a sua comparação e analisar a evolução
das situações clínicas assim registadas. Em consequência, facilita a apresentação e estudo de sinais ou
indicadores clínicos, lesões, tratamentos ou de diversos actos médicos. O seu papel didático em
Dermatologia é igualmente muito importante.
Apesar da enorme divulgação da fotografia, da vulgarização dos diversos tipos de câmaras, filmes e da
facilidade de manipulação do equipamento moderno, continua a não ser fácil a obtenção de boas fotografias
clínicas, particularmente em Dermatologia. A pele e sua patologia têm características e simbologia próprias,
que dificultam a acção registo em fotografia.

A fotografia clínica em Dermatologia exige:


alguns conhecimentos técnicos;
muito treino;
bom senso;
bom equipamento;
sentido estético;
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conhecimento dermatológico.

O fotógrafo deve estar devidamente habilitado com experiência suficiente do material, do seu manuseio e
conhecer o que se pretende fotografar em cada caso.
As fotografias devem ser sempre executadas em sala adequada.
Importa acentuar que na enfermaria ou salas de tratamento raramente se obtêm boas fotografias, por falta
de condições de iluminação devidamente padronizadas, em regra mistas (luz artificial e luz dia) além da
dificuldade de enquadramento e de fundos.

A sala de fotografia, o equipamento e outros meios necessários necessitam estar sempre em condições
óptimas de utilização - câmara, sistema de iluminação, filtros, filme, fundos, resguardos, compressas, luvas.
A temperatura da sala tem que ser adequada ao desnudamento e deve ser dada atenção à privacidade
necessária.
Não esquecer o preenchimento do livro de registo, com o detalhe que o mesmo impõe.

O doente a fotografar. Requisitos indispensáveis

Importa recordar, na preparação do doente, que é um indivíduo que sofre e colocado em situação de
inferioridade. Para quem está diminuído, a fotografia, ao contrário da radiografia, ecografia ou das análises
clínicas, não constitui a priori um "exame clínico" útil ou necessário. Pelo contrário, o acto de se despir,
expor as suas "mazelas", "deformidades" ou "lesões", e ainda por cima sabê-las registadas e no futuro
poderem ser observadas por estranhos, é embaraçoso e gera frequentemente resistência. A estes factos
soma-se o significado da "violação da intimidade" pela nudez exposta.
É portanto necessário "tacto" e empatia com o doente, explicando-lhe de forma simples, concisa, mas
decidida, as razões da necessidade do registo, o seu beneficio pessoal directo e indirecto, de modo a obter
a anuência e, rapidamente, sem demoras constrangedoras, proceder á sessão de fotografia.

Na preparação do doente para a execução das fotografias, é necessário:

1. conhecer as respostas às perguntas seguintes:


quando vai ser fotografado?
por quem vai ser fotografado?
onde vai ser fotografado?
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que vai ser fotografado?

2. verificar o "estado" de áreas ou lesões a fotografar


têm fácil "acesso"?
estão "limpas"?
estão aplicados cremes, pomadas, pastas (com ou sem cor) ?
foram aplicados produtos corantes?
há pensos, ligaduras ou restos de material de penso aderentes?
mostram-se com o aspecto habitual? (evitar manipulações desnecessárias antes da fotografia, como
limpeza de descamação, retirada de crostas ou de quaisquer fragmentos das lesões);
retirar adornos (brincos, colares, pulseiras, anéis, etc.) e limpar cosméticos

3. programar ida-e-volta à sala de fotografia


doente desloca-se facilmente? É necessário transportá-lo?
é necessária ajuda na sala de fotografia?
vestuário é simples e de fácil manuseio?
será necessário despir completamente o doente?
vão ser expostas áreas intimas?
é necessário levantar e efectuar penso no estúdio?
no regresso á enfermaria é necessário refazer pensos/ligar/tratamentos ?
proceder a registo da sessão fotográfica em notas de ocorrências

Para obtenção de bons registos fotográficos são necessários: bom equipamento "fotográfico" e bom
"fotógrafo". Deixemos de parte o "fotógrafo" - peça chave da fotografia, para quem é necessário um mínimo
de preparação, fora do âmbito deste texto.
Deve ser acentuado que "bom equipamento fotográfico" não significa equipamento fotográfico sofisticado,
complexo ou muito dispendioso.. A gama de material oferecido hoje em dia no mercado varia desde o
equipamento fotográfico tipo profissional até à simples câmara de foco fixo com "flash" incorporado,
conseguindo-se uma relação preço/qualidade muito favorável.

O que necessitamos para uma boa fotografia dermatológica?

1. Câmara:

A mais usada e mais adequada para a maioria das situações é a que usa filme de 35mm, tipo reflex, sem
flash incorporado (mas incorporável), aberturas variáveis e focagem manual, com lente do melhor índice
possível. O elemento mais importante da câmara fotográfica é a lente.
Começam a divulgar-se as primeiras câmaras digitais para uso pessoal. Infelizmente a grande maioria das
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que se encontram disponíveis no mercado não têm resolução suficiente para obtenção de registos clínicos
de qualidade. As vantagens deste tipo de fotografia são, contudo, substanciais: manuseio fácil e variado;
possibilidade de fotografar em condições de fraca luminosidade; não existência de processos de revelação,
dado que a fotografia é electronicamente transferida para um computador, ou vídeo, ou mesmo observada
imediatamente, a partir da câmara, em televisores convencionais . Com recurso a equipamento electrónico
adequado podem obter-se, como produto final, fotografias convencionais a partir das digitais.

2. Iluminadores:

1ª possibilidade - acoplado à câmara como "flash" electrónico de baixa potência, sincronizável pela própria
ao efectuar disparo. Se possível "flashes" múltiplos, pequenos, lateralmente colocados em relação à lente e
reguláveis em relação a lesões.
2ª possibilidade, no estúdio - iluminadores com lâmpadas luz-de-dia, o mais potentes possíveis, com
difusores para "banho de luz"; pequenos Iluminadores facilmente colocáveis para aumento de detalhes e
contrastes.

3. Fundos:

A escolha dos "fundos" contra os quais se fotografa os doentes é muito importante. Varia com a cor da pele
e as cores das lesões. Recomenda-se para peles claras o fundo preto, para peles escuras o verde ou azul.
Evitar motivos não lisos. Evitar quaisquer estruturas que possam ser captadas na fotografia (móveis,
equipamento, materiais de observação ou de penso, etc.).

4. Filmes:

Existe actualmente uma grande variedade de filmes. Agrupam-se genericamente em: "positivos" ou
"reversíveis" a preto/ branco e cores, destinados a diapositivos ou a revelação química com produção
directa de positivo (tipo "Polaroid"); "negativos" a preto e branco e a cores - destinados a reprodução em
papel.
São comercializados em vários formatos, o mais divulgado dos quais é o de 35 mm. Os filmes a cores são
balanceados para o "tipo" de iluminação para que foram fabricados - tipo A para fotografia com luz artificial
(3400K), tipo B para tungesténio (3200K), "daylight tvpe" para luz dia (5500K). Existem filmes ditos
profissionais, para aplicações próprias. Comercializam-se filmes com diferentes sensibilidades à luz
("velocidade"). Os mais difundidos são películas tipo "daylight" com sensibilidades entre 100 e 200 ASA.
Encontram-se comercializados 3 tipos de filme a "preto / branco" : sensíveis ao azul (sensíveis à luz azul e
parcialmente ao ultravioleta), ortocromáticos (sensibilidade aumentada aos verdes) e pancromáticos
(sensíveis a todas as cores da luz visível).
Quando se fotografa a preto e branco pouco importa a "quantidade" da luz. O uso de filtros adequados é
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indispensável para o sucesso.

5. Registos:

O registo fotográfico constitui acto imprescindível para que o documento-fotografia tenha utilidade. Sem ele,
o documento perde valor ou é, muitas vezes, inútil.
São necessários 2 registos distintos:
O primeiro registo é efectuado no acto de fotografar, por exemplo em livro convenientemente organizado
para o efeito, onde consta necessariamente:

nome do doente, idade, proveniência, número do processo clínico ou de ficha de consulta;


diagnóstico
área fotografada e tipo de lesão fotografada
condições de execução da fotografia

O segundo registo corresponde ao documento final (diapositivo, papel), o qual é numerado com tinta
indelével e colocado no local próprio (por exemplo arquivador de diapositivos ou envelopes para fotos). O
referido registo consiste por via de regra em dossier com folhas amovíveis correspondentes a diagnósticos
por ordem alfabética.
O arquivo fotográfico de um Serviço de Dermatologia é material único de trabalho, aprendizagem e
informação. Deve estar protegido (até pela "privacidade" dos dados que contem), e devidamente
catalogado. A catalogação deve ser feita de modo a permitir consulta fácil e rápida.

6. Escolha do tipo de fotografia:

Os documentos que se pretendem obter variam de caso para caso e necessitam por via de regra de
indicações precisas do médico que solicita a fotografia.
Como princípio geral, é aconselhável fotografar tanto quanto possível em situações "standard", previamente
conhecidas e anteriormente experimentadas. O princípio é válido quer em relação á localização, distância e
iluminação da área a fotografar, quer em relação aos parâmetros manuais da máquina (flash, focagem, valor
de abertura, velocidade do disparo) ou de automatismo, se for este o caso. Por vezes, em caso de dúvida, é
aconselhável repetir a fotografia com pequenas variações de um destes parâmetros (por exemplo, valor da
abertura). Convém não esquecer, no entanto, que a técnica é dispendiosa - não repetir fotos se não for
absolutamente necessário.
As situações mais comuns são as seguintes:
fotografia de uma situação-padrão determinada (lesão cutânea, por exemplo) com carácter de
documentação;
fotografias antes-e-depois, por exemplo lesão cutânea no momento da observação e depois da sua cura.
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Neste caso, as condições de fotografia devem ser idênticas - nomeadamente a distância da lente à lesão,
iluminação e abertura;
registo progressivo, basicamente com o mesmo objectivo da anterior, mostrando a evolução seriada das
lesões, por exemplo, após actos cirúrgicos;
fotografias especiais, por exemplo com luz ultravioleta para captar fluorescência de lesões.

EXAMES COMPLEMENTARES EM DERMATOLOGIA

Biopsia da pele

A biopsia cutânea para exame histopatológico com fim de diagnóstico constitui acto muito frequente na
prática dermatológica. Na maior parte dos casos executa-se com punção cortante, pela comodidade,
rapidez e simplicidade do procedimento. Ocasionalmente, a técnica do punção é utilizada para exérese de
pequenas lesões cutâneas.
Encontram-se comercializados punções descartáveis de biopsia, circulares, de diversos diâmetros: usam-se
mais frequentemente os de 3, 4, 5 e 6 mm. Existem também punções de forma elíptica, com interesse em
lesões alongadas ou quando se pretende efectuar sutura.
Quando se deseja obter fragmento de maiores dimensões do que o proporcionado pelo punção, utiliza-se
bisturi.
Em lesões exofíticas nas quais se pretende realizar exame histológico, realiza-se por vezes exérese
tangencial com bisturi, designada correntemente como "shaving".
A curetagem constitui procedimento muito frequente em Dermatologia, para exérese de pequenas lesões,
eventualmente com objectivo de exame histológico. Existem comercializadas curetas descartáveis de
diâmetros diversos. Utilizam-se mais frequentemente as de 4 e 7 mm de diâmetro.
Após a biopsia com bisturi ou punção, executada sob anestesia local, o ferimento pode-se deixar cicatrizar
por segunda intenção ou efectua-se aproximação dos bordos com um ou mais pontos de sutura. Na
curetagem e no "shaving" não se efectua sutura.
A execução da biopsia cutânea não necessita preparação prévia. O doente deve ser esclarecido, no
entanto, acerca do objectivo e da inocuidade do acto que vai ser praticado. Deve ser assegurado que o
doente concorda com a realização do exame, embora só em situações excepcionais se imponha
autorização escrita.
A actuação do enfermeiro inicia-se no contacto com o doente e preparação do material. Durante a execução
da biopsia deve encontrar-se disponível no apoio ao médico e. se para isso for solicitado, preenche a
requisição, introduz o fragmento no frasco com o fixador, regista o nome do doente no frasco, de preferência
em etiqueta auto-colante e promove o seu envio ao laboratório.
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MATERIAL PARA BIOPSIA CUTÂNEA:


luvas esterilizadas
cetrimida
PVP iodada
compressas de gaze esterilizada 10 x 10 cm
seringa de 5 ml com agulha 5 cm x 0.5 mm
xilocaína a 2%, com e sem adrenalina
punções descartáveis (diâmetros indicados pelo médico)
curetas descartáveis (diâmetro indicado pelo médico)
cabo de bisturi
lâminas de bisturi (ou bisturi descartável)
1 porta-agulhas
1 pinça de pontas finas
1 gancho pequeno
1 tesoura de pontas finas
1 seda de sutura 000
ligadura
rolo de adesivo
frasco com formol, com rótulo
ebonite para sujos
recipiente para objectos cortantes
requisição para o laboratório

Citologia esfoliativa (citologia de Tzanck)

A utilização do epónimo Tzanck deriva da utilização por este autor do exame citológico para confirmação do
diagnóstico do pênfigo. No entanto, o exame citológico utiliza-se em outras situações clínicas.
Consiste na realização de um esfregaço em lâmina de vidro e sua coloração por técnica adequada,
normalmente com corante de Giemsa. Este produto, constituído por azul de metileno/eosina, é muito
utilizado em citologia geral e hematologia.
O exame citológico é efectuado a maior parte das vezes em ulcerações cutâneas, no aspirado de bolhas ou,
ainda no pavimento destas, por raspagem, após ter sido cortado o respectivo tecto.
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A execução deste exame necessita apenas de bisturi para a raspagem e de lâminas de vidro. O médico
executa o esfregaço na lâmina de vidro e, após secagem ao ar, é coberta com outra lâmina. O conjunto é
embrulhado em papel onde se escreve o nome do doente e a designação "Tzanck". Envia-se ao Laboratório
de Histopatologia acompanhado da respectiva requisição em impresso idêntico ao das biopsias.

Exame micológico para pesquisa de dermatófitos

A pesquisa de fungos dermatófitos (ver Parasitoses) executa-se normalmente no couro cabeludo, em


escamas raspadas da superfície cutânea e em fragmentos de unhas.
A colheita efectua-se: no couro cabeludo, com pinça de extremidades espatuladas, do tipo das pinças de
epilação; em lesões cutâneas superficiais, com lâmina de bisturi; nas unhas, com alicate corta-unhas.
A eventual limpeza prévia das lesões efectua-se com éter, não se utilizando qualquer outro anti-séptico. O
material recolhido é colocado entre duas lâminas de vidro e estas embrulhadas em papel. No exterior
escreve-se o nome do doente, idade, proveniência, tipo de material colhido (cotos de cabelos, escamas de
pele, unha), local da colheita (nas unhas, não esquecer se são do pé ou da mão, e qual o dedo) e data da
colheita. Entregar no laboratório de micologia. Preencher requisição do laboratório, se a houver.

Exame micológico para pesquisa de leveduras

Na maior parte dos casos o produto a analisar é constituído por exsudados ou pus. Se o material é
abundante, pode ser aspirado com seringa e esta enviada ao laboratório. Se é escasso, colher com
zaragatoa estéril, introduzir em tubo próprio e enviar ao laboratório sem demora, dado o risco de secagem
que inviabiliza a pesquisa. Não esquecer identificação do material entregue e preencher requisição, se a
houver.

Biopsia hepática

Constitui técnica invasiva gastro-enterológica, mas a realização frequente em Dermatologia justifica a sua
menção. Executa-se de facto com frequência para controlo de alterações hepáticas em doentes com formas
graves de Psoríase a quem é administrado metotrexato.
É frequentemente executado na Enfermaria, no próprio leito do doente.
É importante informar o doente da realização do exame e suas vantagens, explicar o procedimento e
moderar receios, de modo a obter a indispensável colaboração e anuência respectiva. Apenas em casos
excepcionais é necessária autorização escrita
Se o exame se realiza durante a manhã o doente deve-se manter em jejum, até duas horas depois da
biopsia. Se é realizado noutro período, contactar o médico que vai realizar o exame .
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CONFIRMAR SE FORAM REALIZADOS E / OU ESTÃO PRESENTES:


hemograma com contagem de plaquetas
tempo de protrombina e APTT* ( ambos não superiores a 10 dias) *abreviatura de activated partial
thromboplastin time
ecografia hepática
radiografia p. a. tórax
protocolo correctamente preenchido e citografado

MATERIAL PARA BIOPSIA HEPÁTICA:


conjunto (kit) próprio para biopsia hepática
campos (1 operatório e 1 tratamento)
seringas: 2 de 10 ml para anestesia da pele
agulhas p/inj.subcutânea (2) e intramuscular (2)
soro fisiológico - frasco de 100 ml ou ampolas
luvas cirúrgicas (2 pares)
compressas esterilizadas l0x10 - 2 pacotes
PVP iodada dérmico
xilocaina a 2%
frasco com formol (c/ identificação do doente)
adesivo
ebonite para sujos
contentor para objectos cortantes
requisição para o laboratório

Cuidados:
-antes da biopsia
--avaliação dos parâmetros vitais
--posicionar o utente em decúbito lateral esquerdo

-durante a biopsia
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--atenção a qualquer alteração do estado geral

-após a biopsia
--posicionar em decúbito lateral direito
--atenção ao estado geral
--vigilância no local (penso)

Cap. 4. Padrões de reacção cutânea. Eczema. Psoríase. Eritrodermia. Dermatoses bolhosas.


Conectivite

Eczema
Psoríase
Eritrodermia
Dermatoses bolhosas
Conectivites
Outros padrões de reacção cutânea

A noção de que a pele "reage" a estímulos variados, endógenos e exógenos, constitui um dos fenómenos
mais marcantes em Dermatologia.
A pele "reage" com vasodilatação perante uma situação emocional - é o fenómeno de "corar", tão
característico na face.
Reage com aumento da transpiração cutânea - na fronte e lábios, perante um estímulo gustativo enérgico;
nas palmas das mãos, perante um estímulo emocional; nas axilas, perante um estímulo térmico.
Reage com formação de pápulas eritematosas fugazes, pruriginosas, se contactar com urtigas - por isso
essa expressão reaccional se denomina urticária.
A pele da face "reage" durante a puberdade, por estimulação hormonal, com erupção característica - a bem
conhecida acne juvenil.
Outros e múltiplos tipos de reacção se poderiam assim enunciar, como exemplos. O facto justifica o título do
presente capítulo, onde se abordam alguns aspectos de afecções dermatológicas frequentes e importantes,
caracterizadas por se exprimirem clinicamente por "padrões de reacção" característicos.

ECZEMA

Ezema constitui o tipo mais comum de inflamação da pele e um dos seus "padrões de reacção" mais
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característicos - clinicamente com prurido, eritema, pápulas e vesículas.


Usa-se muitas vezes a palavra dermite (ou dermatite) como sinónimo de eczema. Na realidade, dermite
significa exclusivamente inflamação da pele, enquanto eczema corresponde a um tipo especial de dermite.
O eczema é sempre pruriginoso e surge: ou de modo agudo, podendo desaparecer; ou de modo crónico,
por vezes com evolução em crises.
O eczema agudo é por via de regra exsudativo - corresponde ao que na linguagem popular é designado
como "eczema húmido". A cronicidade do eczema decorre com secura da superfície (corresponde ao
"eczema seco", também em expressão popular) e a pele sofre progressivo espessamento, sempre com
prurido, observando-se aumento do desenho reticulado da sua superfície (liquenificação). O eczema crónico
pode eventualmente sofrer crises de agudização.

A causa do eczema é variada.


A nomenclatura dos diversos tipos clínicos de eczema encontra frequentemente justificação nas referidas
causas:

eczema de contacto: originado pelo contacto de substâncias sobre a pele.


eczema de contacto alérgico: a substância responsável origina uma reacção alérgica quando contacta com
a pele.
eczema de contacto traumático ou "irritativo": a substância responsável origina uma resposta inflamatória
apenas pelas suas propriedades "irritantes".
eczema atópico: surge originado por um mecanismo alérgico particular, denominado "atopia" (ver adiante).
eczema de estase: típico das pernas, é causado pela estase circulatória
eczema desidrótico: predominante nas mãos e nos pés, surge em indivíduos predispostos, sobretudo no
tempo quente.

Em alguns casos o eczema é designado pelo local onde se estabelece. Trata-se de localizações
especialmente frequentes - por exemplo, eczema das mãos, eczema dos pés, eczema das pernas.
É importante acentuar que, sob estas designações, o eczema pode ser originado por causas diferentes.
Assim, se a causa de um determinado eczema das mãos for de contacto alérgico, designa-se como
"eczema de contacto alérgico das mãos".
Na maior parte dos casos, combinam-se diversos factores na origem do eczema, embora um deles possa
ser o predominante.
Os eczemas de causa alérgica são muito importantes, pela frequência e pelos problemas que originam.

O que se entende por alergia?

A palavra alergia significa "alteração na capacidade de reagir". Assim, se o organismo passa a "reagir"
especificamente perante uma substância (denominada alergeno), capacidade essa que não existia
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anteriormente, - o fenómeno denomina-se de "alérgico".


Há muitos tipos de reacção alérgica. A alergia de contacto e a atopia são apenas dois tipos de alergia que
têm interesse especial em Dermatologia, não só porque originam inflamação da pele de tipo semelhante
(eczema) mas ainda porque se trata de doenças frequentes e por vezes difíceis de resolver.
A alergia de contacto é também denominada de "retardada" ou de "hipersensibilidade retardada". Esta
designação significa que no indivíduo alérgico (ou "sensibilizado") a um determinado produto, o contacto da
pele com o produto determina uma reacção que apenas surge tardiamente, cerca de 12 a 24 horas depois,
ocasionalmente mais tempo. Também é denominada de "tuberculínica" porque corresponde ao tipo de
sensibilização que se observa na reacção à tuberculina.
Por contraposição, denomina-se hipersensibilidade "imediata" aquela em que a reacção originada pela
substância em causa surge imediatamente após o contacto cutâneo (ou administração geral) do produto.
Exemplo de alergia de contacto imediata verifica-se na sensibilização ao látex, a qual tem importância nos
profissionais de saúde. Neste caso, o indivíduo sensibilizado a esta substância, quando utiliza por exemplo
luvas de protecção em látex, verifica imediatamente o aparecimento de pápulas urticariformes com prurido
nas mãos (urticária alérgica de contacto).
Quando existe hipersensibilidade imediata de grau muito intenso, pode estabelecer-se risco de
manifestações clínicas gerais (crise asmatiforme, hipotensão arterial), as quais em casos extremos e muito
raros podem culminar em quadro de choque (choque anafiláctico).

Eczema atópico

A palavra atopia deriva do grego e significa "doença estranha". Esta palavra foi usada inicialmente por se ter
verificado que, em certas famílias, existia uma frequência anormal de asma brônquica, rinite e eczema, por
vezes mais do que uma delas no mesmo indivíduo, simultaneamente ou sucedendo-se no tempo.
Sobressai assim nesta situação a noção de "herança" ou de "transmissão familiar" que condiciona a
susceptibilidade para se sofrer destas afecções. Em termos práticos, no eczema atópico o que predomina é
a extrema "sensibilidade" da pele, que se inflama com grande facilidade mediante estímulos muito variados,
na maior parte das vezes inespecíficos.
A idade de início do eczema atópico é variável, mas surge muitas vezes na primeira infância, por via de
regra depois dos 3 meses de idade. O prurido é intenso, a inflamação da pele na maior parte dos casos
acentuada, a exsudação considerável. A evolução é caprichosa, com períodos de exacerbação intervalados
por épocas de melhoria. Com o decorrer do tempo circunscreve-se, acantona-se em algumas áreas e a pele
tende a liquenificar-se.
O tratamento do eczema atópico é difícil, especialmente na criança,. A orientação por médico dermatologista
é aconselhável. O prurido persistente gera importante sofrimento na criança e necessita ser eliminado. A
situação gera angústia nos familiares.
Não devem ser utilizados medicamentos gerais ou tópicos que não tenham sido
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prescritos pelo médico. A ligadura das áreas atingidas acalma o prurido e é benéfica na evolução da doença.

OS PAIS DA CRIANÇA COM ECZEMA ATÓPICO NECESSITAM DE ACONSELHAMENTO E ORIENTAÇÃO

Importa esclarecer sobre o significado da doença e conveniência de evitar atitudes precipitadas, empíricas
ou de aconselhamento por leigos.
A criança com eczema atópico deve ser pouco lavada: os banhos prolongados, a fricção da pele durante a
lavagem e durante a secagem, devem ser reduzidos ao mínimo.
É indispensável grande cuidado com o vestuário: as crianças com eczema atópico toleram muito mal roupa
de lã ou com fibras sintéticas. Usar em contacto com a pele apenas vestuário de algodão, de consistência
macia e textura suave, sem constrições.
A pele da criança atópica necessita ser "lubrificada" com uma emulsão, tipo "leite corporal". A pele atópica
por vezes não tolera bem os óleos.
Cuidado com e exposição solar e, sobretudo, com o calor! Embora a exposição à radiação ultravioleta seja
útil, constituindo mesmo método de tratamento nalgumas circunstâncias, as primeiras exposições ao sol
devem ser muito cautelosas. Se a doença se encontrar em actividade, a ida à praia é desaconselhável.
A eliminação empírica de produtos alimentares, na convicção de que possam constituir factor causal da
doença, não encontra na maior parte dos casos justificação plausível. Se houver suspeita que pareça
fundamentada, ela deve ser referida ao médico assistente.
O eczema atópico no adulto é frequentemente persistente e muito incomodativo. A orientação pelo médico
dermatologista é indispensável.

Eczema de contacto alérgico

Surge pelo contacto com substâncias (alergenos) a que a pele se tornou alérgica.
Há assim uma primeira fase - de sensibilização - de duração sempre indeterminada, em que o indivíduo
contacta contínua ou esporadicamente com o alergeno. Esta fase, contudo, não é inferior a 5 a 7 dias.
Quando o indivíduo está sensibilizado, qualquer contacto com o alergeno determina, nesse local, uma
reacção de eczema com intensidade variável, que pode evoluir de forma aguda ou crónica, eventualmente
com disseminação para além da área contactada.
Em alguns casos, só se verifica eczema de contacto se, simultaneamente, houver exposição à luz. Esta
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situação denomina-se de "eczema por foto-sensibilidade alérgica".


O local de desencadeamento do eczema de contacto alérgico corresponde ao(s) ponto(s) de contacto com o
objecto ou substância a que o indivíduo se encontrava sensibilizado. O intervalo entre o início do contacto e
o desencadeamento da reacção oscila, por via de regra, entre as 12 e 24 horas, ocasionalmente mais
tempo.

Quais são os alergenos mais comuns?

São numerosos. Entre os mais frequentes citam-se:


Certos metais, de que o níquel e o crómio merecem referência especial.
No caso do níquel, a alergia surge na maior parte dos casos pelo contacto com objectos de bijuteria como
brincos, colares de fantasia e fivelas, por exemplo, fabricadas com este metal. No caso do crómio, a alergia
estabelece-se perante o contacto de materiais que contêm este metal, como os objectos de couro ou o
cimento. O eczema de contacto pelo cimento corresponde frequentemente a doença profissional.
Medicamentos de uso tópico.
Importa acentuar que os medicamentos tópicos são a segunda causa mais frequente do eczema de
contacto alérgico, quer pelo seu princípio activo, quer pelo excipiente ou pelos aditivos. Constituem
exemplos de substâncias de uso tópico sensibilizantes como o mercúrio, anti-histamínicos, medicamentos
anti-infecciosos, anestésicos locais, conservantes dos cremes e pomadas, lanolina, etc..
Os cosméticos, como os perfumes e o verniz das unhas
Componentes das borrachas, resinas, corantes substâncias vegetais, etc.

Verifica-se, assim, que além de causas iatrogénicas (do grego iatros, relativo à medicina + genesis, também
do grego, origem), são importantes as causas relacionadas com o contacto com objectos de uso quotidiano,
como o calçado ou o vestuário, além das causas ocupacionais e/ou profissionais, por exemplo:
nos operários da construção civil - o cimento, as tintas;
nas cabeleireiras - as tintas do cabelo, os óleos de permanente;
nos padeiros - as farinhas, os conservantes;
nos profissionais de saúde - as luvas de borracha , os medicamentos;
no trabalho doméstico - as lavagens repetidas das mãos, o uso de detergentes mais ou menos agressivos, a
preparação de alimentos como o alho, a batata e a cebola.
Importa acentuar, assim, que frequentemente o eczema de contacto alérgico adquire importância como
doença profissional ou ocupacional.
Na confirmação do diagnóstico do eczema de contacto alérgico a realização de "provas epicutâneas" com
os alergenos suspeitos constitui técnica da maior importância e interesse. Estes alergenos encontram-se
comercializados nas concentrações adequadas e em "baterias" especiais, a usar conforme as situações e
as suspeitas clínicas.
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O papel do profissional de Enfermagem pode ser determinante quando se encontra sob sua
responsabilidade a execução das provas epicutâneas, após as indicações recebidas do médico.

Provas epicutâneas

Consistem na aplicação, no dorso do doente em estudo, de adesivos providos de pequenos "depósitos"


onde se colocam os alergenos.
Os adesivos que se utilizam correntemente são os seguintes:
1. Finn Chamber - câmaras de alumínio de 8mm de diâmetro colocadas em tiras de cinco ou dez ou
individuais, sobre adesivo poroso.
2. IQ Chamber - câmaras de plástico com 10mm de lado, colocadas em tiras de dez sobre adesivo poroso.
São cobertas por placas com dez alvéolos, sobre as câmaras, que permitem guardar no frigorífico séries
previamente preparadas em boas condições de conservação.
3. Leukotest - são tiras de adesivo com cinco locais de apósito, constituídos por algodão hidrófilo, rodeado
por um anel de polietileno.

No que respeita aos alergenos, utiliza-se correntemente no nosso País uma série standard adoptada pelo
Grupo Português de Estudo das Dermites de Contacto (GPEDC), que actualmente comporta trinta
alergenos preparados em vaselina branca e fornecidos em seringas, excepto o formaldeído e o kathon CG,
cujo veículo é a água e são fornecidos em frascos conta-gotas.
Além da série standard há séries complementares como dos cosméticos, das cabeleireiras, veículos e
conservantes, antibióticos, anti-inflamatórios, do calçado e do vestuário, dos dentistas etc. que se utilizam
conforme o quadro clínico e actividade do doente.
No estudo do eczema de fotossensibilidade alérgica utilizam-se a "série dos fotoalergenos" ou a "série dos
filtros solares", que são aplicadas na pele em duplicado para numa segunda fase, se efectuar irradiação de
uma das séries.
Preparam-se também os medicamentos ou os produtos trazidos pelo doente que possam ter interesse para
o esclarecimento da situação.

MATERIAL NECESSÁRIO PARA EXECUÇÃO DE PROVAS EPICUTÂNEAS


Adesivos para as provas ( indicação médica)
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Série de alergenos (indicação médica)


Lápis dermográfico
Tesoura
Rolo de adesivo hipo-alergénico
Frasco com éter
Gaze hidrófila

Execução:

Explicar ao doente como vão os adesivos ser colocados


Sentar o doente num banco
Desnudar o dorso
Os adesivos foram entretanto colocados na bancada, orientados no sentido horizontal.
As câmaras são preenchidas da esquerda para a direita pelos alergenos pela ordem previamente
estabelecida
Os adesivos são colocados no dorso, de cima para baixo e da esquerda para a direita, evitando aplicar
sobre a área da coluna vertebral, para não se descolarem facilmente com os movimentos
São delimitados com lápis dermográfico
Aplicar adesivo anti-alérgico de reforço
Deverá retirar os adesivos 48 horas mais tarde, uma a duas horas antes de se efectuar a 1ª leitura às 48h
No caso dos fotoalergenos os adesivos apenas são retirados na altura em que se irradia, às 48h

Recomendações ao doente:

Manter os adesivos colados durante 48 horas: não pode lavar o dorso durante este período
Só retirar algum dos adesivos se ocorrer reacção inflamatória particularmente intensa
Evitar exercícios físicos ou outras acções que possam descolar os adesivos
Se houver descolamento de algum dos adesivos, não os tentar recolar

PSORÍASE

A Psoríase é doença comum - está presente em cerca de 2 a 3% da população. Nas famílias em que há
indivíduos com Psoríase, a prevalência aumenta para cerca de 30%. Tal facto significa que existe tendência,
determinada geneticamente, para se sofrer de Psoríase. Contudo, a transmissão não é "obrigatória", por
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exemplo de pais a filhos. A afecção muitas vezes "salta" gerações.


A causa da doença ainda se encontra mal esclarecida, mas as manifestações cutâneas resultam
essencialmente da proliferação acentuada das células epidérmicas (ceratinócitos) que, por esta razão, se
acumulam e descamam na superfície cutânea, com aspecto classicamente comparável a fragmentos de
cera. .

Em qualquer doente, a Psoríase pode estar:


em "actividade", com expressão clínica variável, por vezes discreta, outras vezes intensa;
"latente", sem quaisquer manifestações clínicas.

Tipos clínicos e características mais importantes:

Existem diversos tipos clínicos de Psoríase, de que os mais importantes se esquematizam como segue:

VULGAR
ERITRODÉRMICA
PUSTULOSA
ARTROPÁTICA

Os tipos referidos (e ainda outros, menos comuns) podem associar-se entre si ou evoluir no tempo, de um
tipo para outro.

Psoríase vulgar

É a forma mais frequente. As lesões elementares são manchas eritematodescamativas e constituem padrão
de reacção cutâneo característico.
A cor do eritema varia entre o rosado e o vermelho vivo e a intensidade da descamação é também variável.
As escamas por via de regra soltam-se com facilidade. É corrente o compromisso das unhas, por vezes
reduzido a discreto "picotado", outras vezes muito pronunciado e atingindo todas unhas.
Inicia-se na maior parte dos casos no adulto jovem, mas nem sempre assim sucede - pode aparecer em
qualquer idade. É pouco ou nada pruriginosa, embora com excepções. As localizações predominantes são
os cotovelos e joelhos, região dorsolombar e couro cabeludo. Pode disseminar em qualquer área da pele,
mas raramente compromete a face. Evolui de modo persistente, muitas vezes por surtos, com períodos de
agravamento e de remissão. As lesões, quando desaparecem, deixam a pele com aspecto normal.
A Psoríase vulgar não se acompanha de sintomas ou sinais gerais. Nas formas descritas como "artropática"
e "pustulosa generalizada" , pelo contrário, existem importantes manifestações gerais.
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Psoríase eritrodérmica

Resulta da generalização da Psoríase, isto é, compromisso da totalidade da pele, não existindo qualquer
área poupada.

Psoríase artropática

Associa formas de expressão cutânea frequentemente grave e rebelde à terapêutica, com quadros de
reumatismo intenso, progressivo, deformante e incapacitante, conduzindo com o tempo frequentemente à
invalidez.

Psoríase pustulosa

Caracteriza-se, como o nome indica, pelo aparecimento de pústulas, muitas vezes sobre lesões
preexistentes de Psoríase. Os casos de disseminação de Psoríase pustulosa podem revestir-se de
gravidade considerável.
Há, assim, dois tipos principais de Psoríase pustulosa: uma localizada, muitas vezes nas mãos e pés; outra
disseminada, por vezes com importantes manifestações gerais associadas (febre, prostração, compromisso
ocasional de órgãos internos).

Atitude perante o doente com Psoríase

O doente com Psoríase deve ser informado com objectividade e clareza acerca da doença, orientado e
apoiado nas suas dificuldades. Verifica-se frequentemente no doente a convicção de que padecendo de
afecção "incurável", não "vale a pena" grande determinação no tratamento. Esta noção é errada e necessita
ser corrigida. De facto, a evolução da doença é ondulante, com remissões muitas vezes prolongadas, sendo
possível a sua indução com o tratamento correcto.
As dificuldades experimentadas anteriormente pelo doente na sua vida de relação, quer originadas pela
própria doença, quer pelos tratamentos tópicos pouco eficazes e incomodativos, geram muitas vezes
desânimo.
Constituem ocasionalmente razão para que o doente se fixe na aplicação de corticosteróides de alta
potência, os quais, possuindo no início grande eficácia e rapidez na actuação, passam mais tarde a originar
reactivação rápida da doença, quando o seu uso é interrompido. O facto conduz muitas vezes e
progressivamente à utilização diária, com graves inconvenientes: progressiva ineficácia da acção com
agravamento progressivo da doença, pustulização, atrofia cutânea, telangiectasias, infecções associadas,
dispêndio muito elevado, etc.. Em situações extremas tem sido observadas situações de hipercorticismo,
por absorção percutânea dos corticóides tópicos (doença de Cushing iatrogénica).
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Noção também errónea, comum, frequente em mães, é o da transmissão inevitável da doença aos
descendentes. O facto é causa de ansiedade ou mesmo angústia, com a valorização de qualquer pequena
alteração cutânea na pele das crianças como representando o início da doença.
Outra ideia errada, que é colocada ocasionalmente por indivíduos menos esclarecidos, é a possibilidade do
contágio da doença. Mesmo que esta questão tenha sido clarificada, a sensação de repulsa que o doente
sente nos conviventes e familiares constitui motivo de sofrimento.
O risco de generalização, com atingimento da face, sobretudo em mulheres jovens, representa muitas vezes
receio que gera também angústia. Igualmente hipóteses imaginadas de complicações da doença, como a
cancerização, são referidas de modo ansioso e pouco racional, por vezes apenas formuladas de modo
indirecto.
Em qualquer dos casos, estas dúvidas ou receios não devem ser minimizados ou encarados de modo
displicente e sim objecto de esclarecimento sereno e minucioso.

Métodos de tratamento

Consideram-se os tratamentos como locais ou gerais, estes últimos por administração oral ou parentérica.
Nos tratamentos locais destaca-se pela inocuidade, eficácia e simplicidade a aplicação de radiação
ultravioleta. Os medicamentos tópicos mais usados são os que se mencionam no Quadro 4.1. Contudo,
existem técnicas especiais de tratamento, que combinam os produtos referidos, das quais se mencionam a
seguir as mais usadas.
Quadro 4.1 Medicamentos tópicos mais usados na psoríase
MEDICAMENTO: ÁCIDO SALICÍLICO
EFICÁCIA: Pequena: remove sobretudo a descamação
VANTAGENS: Inócuo Simplicidade de aplicação. Formas e concentrações variadas.
DESVANTAGENS: Pouco efeito sobre a afecção

MEDICAMENTO: ALCATRÕES
EFICÁCIA: Moderada
VANTAGENS: Inócuos. Económicos. Têm interesse sobretudo em combinação com outros medicamentos
DESVANTAGENS: Sujam pele e roupa. Odor desagradável

MEDICAMENTO: CRISARROBINA E CIGNOLINA


EFICÁCIA: Elevada
VANTAGENS: A eficácia é relativamente constante
DESVANTAGENS: Custo. Sujam pele e roupa. Irritantes primários

MEDICAMENTO: CORTICOSTERÓIDES
EFICÁCIA: Elevada mas transitória. Recidiva inevitável após a interrupção
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VANTAGENS: Simplicidade de aplicação Boa tolerância.


DESVANTAGENS: Efeitos colaterais importantes. Custo elevado.

MEDICAMENTO: CALCIPOTRIOL
EFICÁCIA: Moderada aelevada
VANTAGENS: Simplicidade de aplicação Boa tolerância.
DESVANTAGENS: É absorvido, com efeitos colaterais significativos. Custo elevado

Métodos clássicos de tratamento tópico

Merecem referência o método de Goeckerman e o método de Ingram, utilizados em regime hospitalar, seja
em internamento permanente ou parcial ("hospital de dia" e "hospital de noite") .
O uso destes métodos é muito antigo e, actualmente, na maior parte das Clínicas utilizam-se modalidades
destes tratamentos com variações apreciáveis.

O método de Goeckerman utiliza o alcatrão da hulha (coal tar), seja em forma pura ou incorporado em
pasta, seja em soluto de alcatrão saponificado (aplicação directa ou banho), em combinação com irradiação
ultravioleta.
O coaltar saponinado (tintura de alcatrão mineral saponinado) é obtido por "digestão" do alcatrão mineral
com tintura de quilaia e corresponde a uma emulsão de óleo em água.

Método de Goeckerman:
pasta de alcatrão com concentração entre 2 e 10% (indicação médica)
espátulas de madeira
Aplicar com espátula o alcatrão em todas lesões e manter o doente embrulhado em lençol durante 2 horas.
Em seguida, limpar a pele com parafina líquida e efectuar irradiação ultravioleta B em dose sub-
eritematogénica, depois de retirar completamente o alcatrão.

O método de Ingram utiliza combinação de crisarobina com alcatrão e radiação ultravioleta (ver adiante).
Crisarrobina é um produto extraído da árvore dominada Andira araroba e conhecido há mais de um século
como "pó de Goa". Utiliza-se em concentrações crescentes ( por exemplo entre 1% e 5%), conforme a
tolerância da pele.
A substância activa é a antralina (também referida como ditranol ou cignolina) e as concentrações usadas
são inferiores às da crisarobina (entre 0,1 e 0.5%, excepcionalmente mais elevadas), empregadas também
46

de modo crescente. O excipiente utilizado é variável (por exemplo vaselina), mas a associação com ácido
salicílico é indispensável, porque aumenta a estabilidade do produto.
Existe especialidade farmacêutica com concentrações de antralina de 0.1%, 0.25% e 0.5%, cuja principal
vantagem é a regularidade de acção, a qual não se consegue com os preparados de farmácia oficinal.
Por via de regra o tratamento com a técnica de Ingram utiliza banho prévio com coaltar saponinado, com
60ml de coaltar saponinado em 120 litros de água.

MÉTODO DE INGRAM:
A) Tratamento com alcatrão como no método de Goeckerman acima descrito; classicamente esta fase de
tratamento executa-se em banho de coaltar saponificado (pode usar-se, por exemplo, com champô de
coaltar a 5%), seguido imediatamente de irradiação ultravioleta.
B) Aplicação de cignolina:
pomada de cignolina (concentração segundo indicação médica)
espátulas de madeira
pó de talco
Efectuar a aplicação da pomada sobre as lesões, polvilhar com talco e não retirar até ao tratamento do dia
seguinte.

Executam-se múltiplas variantes deste tratamento, muitas vezes estabelecidas para permitir internamento
em regime de "hospital de dia" ou de "hospital de noite", como referido. Nesta modalidade, um dos regimes
mais comuns é a utilização de cignolina em concentrações crescentes, associada à radiação ultravioleta,
antes ou depois do tratamento tópico, efectuando-se um banho de limpeza aquando da saída do doente.
Tem sido posto em dúvida o interesse da irradiação ultravioleta no método de Ingram. Assim, em muitos
Serviços de Dermatologia, esta não é utilizada:

MÉTODO DE INGRAM SEM IRRADIAÇÃO ULTRAVIOLETA, EM REGIME DE "HOSPITAL DE NOITE":


Banho de imersão com champô de coaltar saponificado a 5%, de modo a retirar bem as escamas;
Aplicar pomada (ou melhor, pasta) de cignolina, em esquema de concentração crescente, polvilhar com pó
de talco, vestir pijama apropriado e deixar permanecer durante a noite.
De manhã efectuar banho de limpeza para remoção da pomada

O esquema referido pode ser adaptado a tratamento diurno.


47

Outra opção terapêutica com cignolina, em regime ambulatório, é o chamado "tratamento-minuto". Nesta
modalidade, o próprio doente, auxiliado por familiar, aplica diariamente, à noite, a pomada de cignolina, em
concentração crescente. Inicia-se por via de regra com 0,1% e o tempo de permanência da pomada sobre
as lesões começa com 1 minuto e é aumentado gradualmente de harmonia com a tolerância da pele. A
remoção da pomada é em seguida executada por meio de banho geral.

CUIDADOS ESPECIAIS NA TERAPÊUTICA COM CIGNOLINA:


Não aplicar: acima do pescoço, nas pregas e nos órgãos genitais;
Cuidado com: a roupa, objectos que rodeiam ou são usados pelo doente (cortinas da cama, livros, objectos
de toilette, etc.) - manchas indeléveis);
Verificar diariamente se existe "irritação" cutânea intensa - neste caso não efectuar tratamento sem
verificação do médico

O tratamento da Psoríase do couro cabeludo é difícil, quer pela particular "resistência" da doença ao
tratamento nesta área, quer pela localização em si própria.
Um dos esquemas mais comuns consiste na aplicação à noite de creme de óleo de cade, em massagem
adequada para impregnação nas lesões e lavagem de manhã com champô de coaltar. O óleo de cade é um
derivado do alcatrão vegetal e tem cheiro desagradável, que limita o seu uso.

Em formas graves de Psoríase, que não cedem aos tratamentos locais referidos, utilizam-se medicamentos
por via geral (Quadro 4.2), por vezes associados a aplicações tópicas.

QUADRO 4.2 MEDICAMENTOS PARA USO GERAL NA PSORÍASE

MEDICAMENTO: ETRETINATO E ACITRETINA


EFICÁCIA: Moderada
VANTAGENS: Tolerância razoável. Comodidade de uso
DESVANTAGENS: Teratogénese. Outros efeito colaterais. Custo elevado

MEDICAMENTO: AMETOPTERINA (MTX)


EFICÁCIA: Elevada
VANTAGENS: Baixo custo. Comodidade de uso
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DESVANTAGENS: Teratogénese. Hepatotoxicidade. Mielotoxicidade. Outros efeitos colaterais

MEDICAMENTO: CICLOSPORINA
EFICÁCIA: Elevada
VANTAGENS: Comodidade de uso
DESVANTAGENS: Teratogénese. Nefrotoxicidade. Outros efeitos colaterais. Custo elevado

Helioterapia. Estâncias hélio-marítimas

É bem conhecida a acção da luz solar no tratamento da Psoríase. Importa que a exposição se efectue de
modo gradual e progressivo, sem queimadura, de harmonia com a susceptibilidade individual.
As estâncias termais têm interesse inegável. Constitui referência-modelo a existente em Israel, nas costas
do Mar Morto.

Radiação luminosa artificial. Método PUVA

A radiação luminosa ultravioleta situa-se para além do extremo da luz visível, com comprimento de onda
inferior a 400 nanómetros (nm).
Nas lâmpadas de radiação ultravioleta B (UVB) a luz emitida tem comprimento de onda entre 290 e 320 nm
e nas lâmpadas de radiação ultravioleta A (UVA) o comprimento de onda situa-se entre 320 e 400 nm.
A radiação UVB é mais "agressiva" para a pele do que a UVA, sob o ponto de vista biológico. Nesta
perspectiva, a sua eficácia terapêutica na Psoríase é maior que a UVA. Contudo, origina mais facilmente
queimadura solar e tem maior potencial cancerígeno.
A radiação ultravioleta B (UVB) é muitas vezes usada na enfermaria ou em ambulatório, isoladamente ou
em complemento do tratamento com alcatrão ou com cignolina, nas técnicas de Goeckerman e de Ingram.
A radiação ultravioleta A (UVA) menos activa que a B, mas também menos agressiva, é usada em
conjugação com um fármaco fotossensibilizante (psoraleno), na técnica terapêutica de fotoquimioterapia oral
correntemente designada como PUVA.
A fotoquimioterapia oral (método PUVA) utiliza-se regularmente na maioria dos serviços de Dermatologia

Indicações principais
Psoríase em todas formas clínicas
Micose fungóide
Eczema atópico grave
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Outras neoplasias sistémicas, como a mastocitose


Outras dermatoses (líquen plano, vitiligo)

Contra-indicações principais
Menores de 12 anos de idade
Doentes com fotossensibilidade (lúpus, porfíria, outras)
Grávidas
Doentes crónicos graves
Doentes com cataratas ou afaquia
Doentes que interromperam tratamentos com citostáticos (nomeadamente metotrexato) há menos de um
mês
Doentes a tomar medicamentos fotossensibilizantes (fenotiazinas, tetraciclinas, etc.)
Doentes com história de tumores cutâneos, nomeadamente melanoma

Exames prévios aconselháveis


Exame oftalmológico
Exames complementares de rotina, por via de regra os seguintes
hemograma
velocidade de sedimentação
análise sumária de urina
creatinina sérica
azotemia
transaminases
tempo de protrombina
bilirrubinemia
fosfatase alcalina

Administração do psoraleno

Usa-se em geral o 8-metoxipsoraleno (8-MOP) comercializado em cápsulas de 10 mg. Administra-se de


preferência no final de pequena refeição, 2 horas antes da irradiação. A dose a administrar a cada doente, é
a seguinte:

Até 30 kg - 10 mg
30 - 50 kg - 20 mg
51 - 65 kg - 30 mg
66 - 80 kg - 40 mg
81 a 90 kg - 50 mg
50

91 a 115 kg - 60 mg

Irradiação

A dose de irradiação recebida pelo doente mede-se em joules / cm2. A tolerância da pele do doente
aumenta progressivamente e a dose de irradiação vai sendo aumentada progressivamente (Quadro 4.3). O
ritmo habitual de sessões é de 48 horas, por via de regra 3 sessões semanais. O número de tratamentos
depende da resposta terapêutica. Na maioria dos doentes consegue-se melhoria muito significativa entre 15
e 30 tratamentos.
O cálculo da dose inicial depende do fototipo do doente (ver). Como exemplo, o esquema seguinte indica de
modo standard a dose inicial e aumentos subsequentes por sessão:
Quadro 4.3 Terapêutica da psoríase pela técnica PUVA.Esquema das doses de irradiação em função do tipo
de pele

Tipo de pele: 1
Dose inicial (joules / cm2): 1,5
Aumento em cada sessão: 0,5 - 1

Tipo de pele: 2
Dose inicial (joules / cm2): 2,5
Aumento em cada sessão: 0,5 - 1

Tipo de pele: 3
Dose inicial (joules / cm2): 3,5
Aumento em cada sessão: 0,5 - 1

Tipo de pele: 4
Dose inicial (joules / cm2): 4,5
Aumento em cada sessão: 1 - 1,5

Tipo de pele: 5
Dose inicial (joules / cm2): 5,5
Aumento em cada sessão: 1 - 1,5

Tipo de pele: 6
Dose inicial (joules / cm2): 6,5
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Aumento em cada sessão: 1 - 1,5

Outra técnica consiste em estudar individualmente a resposta da pele perante a irradiação, estabelecendo-
se a partir destas indicações, obtidas à partida, a dose inicial e os aumentos subsequentes.
Nos aparelhos recentes um pequeno computador permite calcular o esquema de irradiação a partir das
indicações iniciais que lhe são fornecidas.
Os doentes têm que usar óculos de protecção contra a radiação ultravioleta durante o tratamento e óculos
escuros nas 12 horas seguintes ao tratamento. E aconselhável protecção especial para o escroto.

AS FUNÇÕES DO ENFERMEIRO ASSISTENTE NA PUVA-TERAPIA CONSISTEM:

Manutenção do equipamento em bom estado


Verificar se os protocolos estão a ser bem cumpridos
Cumprir, para cada doente, as doses de irradiação em função das indicações do médico
Informar o doente em relação a aspectos práticos (por exemplo, banho prévio, lubrificação após o
tratamento) e verificação do estado da pele - secura excessiva, eritema
Verificar e vigiar colocação de óculos e protecção do escroto durante o tratamento
Estar presente durante o tratamento de modo a actuar perante qualquer situação imprevista (lipotímia , mal
estar, etc.)
Informar o médico de efeitos acessórios que possam surgir, quer gerais (náuseas, vómitos, outros) quer
locais (prurido, queimadura)

ERITRODERMIA

Eritrodermia (do grego, eritro = vermelho + derma = pele) constitui designação para a situação clínica de
eritema generalizado, com descamação, prurido e infiltração cutânea.
A eritrodermia representa padrão reaccional dermatológico originado por afecções muito diferentes. Entre as
doenças da pele que podem originar eritrodermia contam-se o eczema, a psoríase, a dermite seborreica,
certos tipos de linfoma e de toxidermias.
O doente com toxidermia é sempre um doente grave.
Os métodos de diagnóstico procuram estabelecer qual a doença principal que causa a eritrodermia.
52

Os tratamentos visam o controlo da afecção e o alívio do sofrimento, que é sempre pronunciado, não só
pelo incómodo da dermatose, como pela profunda modificação do aspecto individual que ela condiciona.
Por meio dos cuidados de enfermagem é indispensável proporcionar conforto ao doente. Nesta perspectiva,
é importante manter a temperatura ambiente agradável, evitando o sobre-aquecimento. A insuficiência
circulatória cutânea em que os doentes se encontram, perturba totalmente o seu controlo térmico, ficando
poiquilotérmicos (ver), isto é, adquirem ou dissipam facilmente o calor conforme a temperatura ambiente é
muito alta ou muito baixa.
A aplicação de cremes emolientes, normalmente prescritos, ajuda a aliviar o incómodo causado pela
habitual esfoliação cutânea.

DERMATOSES BOLHOSAS

Englobam-se sob esta designação grupos de dermatoses com diversa etiologia, mas em que realça em
termos clínicos, como fenómeno comum, a formação de bolhas.
Revestem-se de diferente gravidade, condicionada por factores múltiplos, com destaque para a presença de
compromisso das mucosas e para a intensidade das lesões e consequentes áreas secundárias de
"desnudamento" cutâneo.
Sob o ponto de vista patológico, as afecções em causa resultam de perda da coesão entre células da
epiderme (ceratinócitos), ou de alterações no complexo estrutural que compõe e mantém a união entre a
epiderme e a derme, denominado de «zona de junção dermo-epidérmica». Assim, o conhecimento da
organização estrutural, composição química e antigénica da zona de junção dermo-epidérmica da pele
normal, é imprescindível para a compreensão da patogenia destas afecções.
As alterações destas estruturas, com desencadeamento de dermatose bolhosa, resultam de causas muito
diversas, de natureza endógena - malformações congénitas ou doenças auto-imunes, ou por agressão
exógena - infecciosa ou por hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 4.4).
Estes grupos de dermatoses bolhosas diferenciam-se quanto à sua frequência, gravidade clínica e
prognóstico.

QUADRO 4.4 TIPOS DE DERMATOSES BOLHOSAS

Causa: Malformações congénitas


Doença: Epidermólises bolhosas congénitas
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Causa: Fenómenos auto-imunes


Doenças: Pênfigos, penfigóide, outras

Causa: Infecções
Doenças: "Staphylococcal scalded skin syndrome" (SSSS); Eritema exsudativo multiforme; Síndroma de
Stevens-Johnson

Causa: Hipersensibilidade a medicamentos - "toxidermias"Doença: Eritema exsudativo multiforme;


Síndroma de Stevens-Johnson; Síndroma de LyeIl (necrólise epidérmica tóxica)

As epidermólises (epiderme + lise, do grego lisis = separação) bolhosas congénitas são as mais raras, mas
constituem, devido à sua cronicidade e carácter deformante de algumas variedades clínicas, problema de
carácter social e familiar.

Epidermólises bolhosas congénitas (do latim congenitus = nascido com)

Constituem malformações hereditárias, raras, caracterizadas essencialmente por fragilidade cutânea, que
origina formação de bolhas, as quais por sua vez determinam erosões, em consequência de pequenos
traumatismos ou de fricção.
Compreende cerca de duas dezenas de variedades clínicas, com diversa gravidade clínica e evolutiva,
condicionada pela maior ou menor facilidade de formação de bolhas, sua extensão e tendência para
cicatrizes viciosas, atróficas ou distróficas, nalguns casos deformantes.
A gravidade excepcional de muitos doentes, na ausência de tratamento eficaz, impõe que a atitude clínica
de suporte seja programada a partir de equipas multidisciplinares - médicos (dermatologistas, cirurgiões,
outros), enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais - para orientação e apoio
eficazes aos doentes e familiares.
Iniciando-se a doença muitas vezes logo após o nascimento, a angústia dos pais é inenarrável, pela
impotência perante uma situação de gravidade excepcional que origina profundo e permanente sofrimento
do seu filho. O apoio psicológico é indispensável.
O agrupamento de pais e dos profissionais de acção médica, em centros vocacionados para
acompanhamento dos doentes e dos familiares constitui o meio mais eficiente de rentabilizar e aumentar a
eficiência dos cuidados.
Em Lisboa existe um centro com este objectivo:

Núcleo de Epidermólise Bolhosa


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Liga Portuguesa de Deficientes Motores


Sítio-Casalinho da Ajuda
1300 Lisboa
Telef. 363 33 14 Fax 364 86 39.

As regras gerais de atitude, sob o ponto de vista dermatológico prático, procuram reduzir os traumatismos
cutâneos e manter as lesões de modo a facilitar a cicatrização.

Constituem regras essenciais na assistência dermatológica


assepsia e anti-sepsia;
humidade cutânea;
pensos adequados (nomeadamente preventivos nas áreas de maior atrito);

Destaca-se nestas unidades multidisciplinares a acção da enfermagem, o que impõe treino adequado dos
enfermeiros daquelas equipas.

Dermatoses bolhosas auto-imunes

Incluem-se neste grupo as dermatoses vesico-bolhosas que resultam do depósito na pele de auto-
anticorpos dirigidos contra diferentes estruturas da epiderme ou da zona de junção dermo-epidérmica.
Consoante o nível e estruturas em que estes depósitos se realizam, origina-se perda de coesão intra-
epidérmica (pênfigo) ou clivagem dermo-epidérmica (penfigóide).
Nos pênfigos, devido á perda de coesão ser relativamente superficial (intra-epidérmica), o tecto das bolhas
liberta-se rapidamente, pelo que por vezes estas não se observam, compreendendo as manifestações
clinicas sobretudo erosões ou maiores áreas de desnudamento cutâneo. Caracterizam-se ainda pelo
ocasional compromisso das mucosas.
Obrigam a tratamento imunossupressor eficaz, com doses elevadas de corticosteróides associados a outros
imunossupressores, o que determina internamentos em regra prolongados, durante os quais os efeitos
iatrogénicos dos corticóides são temíveis: diabetes, hipertensão arterial e, sobretudo, infecções,
Nos penfigóides a clivagem é mais profunda - dermo-epidérmica, pelo que as bolhas são em regra mais
tensas. Caracteriza-se por se manifestar em idade mais avançada (idoso) do que os pênfigos, e sem
compromisso das mucosas.
O prognóstico é em regra mais favorável do que nos pênfigos, embora por vezes condicionado pelo estado
geral do idoso, conseguindo-se tratamento eficaz, na maior parte dos doentes, com doses menores de
corticosteróides.
As restantes dermatoses bolhosas auto-imunes são mais raras, e em regra de melhor prognóstico.
55

O diagnóstico diferencial entre as diversas dermatoses bolhosas auto-imunes estabelece-se com base nos
dados clínicos, histologia cutânea e pesquisa dos auto-anticorpos na pele e no soro do doente.
Importa realçar que os fragmentos de biopsia para estudo imunológico (pesquisa dos depósitos cutâneos de
auto-anticorpos por imunofluores-cência) necessitam processamento diferente do que os para estudo
histopatológico clássico.

Normas para a biopsia destinada a análise por imunofluorescência:

armazenamento a seco ( sem fixador),


tubo apropriado (pedir ao laboratório),
envio imediato, para rápida congelação

Eritema exsudativo multiforme (eritema polimorfo)


Padrão de reacção cutâneo-mucosa, que integra lesões multiformes - máculas, pápulas, vesículas e bolhas
- dispersas em áreas electivas do tegumento, com frequente compromisso das mucosas com carácter
pluro--orificial.
Alguns casos associam-se a infecções (herpes simples, mononucleose infecciosa, estreptococias). Outros,
resultam de reacção secundária a administração de medicamentos (variedade de toxidermia).
Importa esclarecer que a expressão toxidermia designa todas as formas de reacção da pele surgidas em
consequência da administração de fármacos por via geral. A palavra sugere etiologia "tóxica" que, em
muitos casos, não se encontra presente. O mecanismo de hipersensibilidade alérgica é, aliás, mais comum
do que o citado. Quase todos os medicamentos podem originar toxidermias e os quadros clínicos
respectivos são muito variados - a erupção de tipo exantemático, pruriginosa, é a mais frequente. As
reacções cutâneas bolhosas, como as que se referem neste capítulo (eritema exsudativo multiforme e
síndroma de Lyell), têm menor prevalência mas são as mais graves.
Nas formas menos exuberantes de eritema exsudativo multiforme o prognóstico é benigno; contudo,
quadros exuberantes com compromisso das mucosas, denominados de síndroma de Stevens-Johnson,
como outras dermatoses bolhosas extensas, é grave e por vezes mortal.
Para além dos cuidados gerais e locais próprios destas dermatoses bolhosas e erosivas, destacam-se os
cuidados próprios de anti-sepsia e de protecção das mucosas das conjuntivas e outras.

Síndroma de Lyell
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Também designado por necrólise epidérmica tóxica, corresponde a dermatose bolhosa generalizada, com
acentuada repercussão no estado geral, evolução grave e muitas vezes fatal.
É uma doença de prognóstico sempre reservado.
No adulto, é em regra desencadeada por medicamentos ( sulfamidas, anti-inflamatórios, hidantoína,
carbamazepina, barbitúricos,etc.).
O início da doença é em regra súbito, com eritema generalizado e formação de bolhas flácidas na pele e
mucosas - observa-se extrema fragilidade cutânea, cuja epiderme descola ao mínimo traumatismo. O
compromisso geral é constante, com destaque para as alterações do equi-líbrio hidro-electrolítico.
Estes doentes necessitam de atitude clínica e de cuidados idênticos aos dos grandes queimados, com
realce para a manutenção das funções vitais e para a prevenção e pesquisa contínua das infecções,
complicação sempre grave nesta situação clínica.
Os doentes beneficiam ser mantidos em ambiente quente e seco e, quando possível, é preferível o
internamento na fase mais aguda em unidades apropriadas, onde possam ser tratados com metodologia
sobreponível à adoptada para os grandes queimados.
Apesar de cuidados adequados, a mortalidade é elevada, sendo as causas de morte mais frequentes a
sepsis, embolia pulmonar e hemorragia digestiva.
Nas crianças, observa-se um quadro semelhante, mas de diferente etiologia, desencadeado por infecção
estafilocócica, que se designa por Staphylococcal scalded skin syndrome (ou síndroma SSSS). Obriga aos
mesmos cuidados gerais do que no adulto, acrescidos de antibioterapia anti-estafilocócica apropriada.

SINOPSE DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NAS DERMATOSES BOLHOSAS :

Cumprir protocolos estabelecidos


Isolamento ( quarto individual)
Cumprimento das normas de prevenção da infecção nosocomial
Detecção de sinais de infecção: febre, sintomas vários ( alterações respiratórias, urinárias, do trânsito
intestinal, etc.)
Avisar o médico perante novos sintomas ou sinais
Cumprir estritamente normas médicas estabelecidas quanto a lavagens, desinfecções e banhos, bem como
quanto ao uso de anti-sépticos nomeadamente nas mucosas
Vigilância cuidada dos sinais vitais e se necessário do balanço hídrico, determinação da glicémia capilar e
pesquisa de glicosúria (sempre em caso de corticoterapia )
Mobilização do doente:
prevenção de escaras
prevenção de embolia pulmonar
Adequar as medidas a cada caso individual
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CONECTIVITES

Algumas doenças gerais exprimem-se na pele por "padrões de reacção" característicos.


Constituem exemplo as conectivites, também denominadas como "colagenoses" ou "doenças difusas do
tecido conjuntivo". Entre estas, destacam-se o lupus eritematoso, a esclerodermia e a dermatomiosite,
afecções frequentemente observadas em consulta externa e internadas nas enfermarias de Dermatologia.
São doenças causadas por fenómenos de "agressão" do sistema imunitário do indivíduo contra
componentes do próprio organismo e, por isso, agrupam-se muitas vezes no capítulo das doenças
designadas como "auto-imunes".
Não obstante se subentender frequentemente, para estas doenças, a presença de compromisso orgânico
geral, resultante do envolvimento de diversos órgão e/sistemas pelo processo patológico e, portanto, daí se
depreender serem afecções exclusivamente do foro da Medicina Interna, esta visão é incorrecta, por duas
razões principais:
As afecções referidas surgem, por via de regra, com manifestações cutâneas muito expressivas, que
constituem área de competência dermatológica especial. É mesmo frequente existirem em Unidades de
Dermatologia atendimento especial para os doentes com conectivites.
Existem variantes de algumas conectivites de compromisso exclusivamente dermatológico, sem quaisquer
manifestações gerais.

Em resumo, pode afirmar-se que o grupo das conectivites constitui conjunto de entidades de compromisso
multissitémico, que necessita por via de regra de apoio médico multidisciplinar, que inclui a Dermatologia

Lúpus eritematoso
Doença mais frequente no adulto jovem, sobretudo do sexo feminino, que se manifesta por sintomas e
sinais muito variados. A expressão dermatológica é característica, embora possa encontrar-se ausente em
cerca de 20% dos casos.
Há duas formas "polares" de lúpus eritematoso - uma com compromisso geral sempre presente,
denominada lúpus eritematoso sistémico, outra com compromisso cutâneo exclusivo sem compromisso
geral, denominada como lúpus eritematoso discóide crónico.
Nas lesões cutâneas uma das mais expressivas é a localizada na face em forma de borboleta, simétrica,
com o "corpo" no dorso do nariz e as "asas" nas regiões malares. Contudo, importa acentuar que aspectos
clínicos semelhantes aos referidos se observam em situações dermatológicas banais correntes, como
sucede na dermite seborreica da face.
Entre as características dermatológicas, é igualmente muito importante a fotossensibilidade pronunciada
58

destes doentes. A simples exposição excessiva á luz pode condicionar exacerbação geral da doença.
O lúpus eritematoso sistémico é uma doença crónica, com complicações ocasionais graves, frequentemente
incapacitante, que obriga a administração contínua de medicamentos, nomeadamente corticosteróides, e
vigilância clínica permanente.
O suporte psíquico dos doentes e familiares é indispensável. A associação de doentes com lúpus
eritematoso constitui solução para apoiar e resolver problemas diversos condicionados pela doença. Em
Portugal existe uma associação deste tipo:

Associação dos Doentes com Lúpus


Praça Francisco Sá Carneiro, 11 - 2º Esq.
Lisboa
Tel.: 21 846 44 83; linha verde (gratuita) 800-200231

Esclerodermia ( do grego skleros = duro)


Observam-se duas formas principais de esclerodermia: a esclerodermia sistémica progressiva e a
esclerodermia circunscrita, esta última também designada genericamente como morfeia ( do grego morf =
forma, figura).
Sob o ponto de vista dermatológico a esclerodermia, conforme a origem da palavra indica, caracteriza-se
pelo endurecimento cutâneo. Observam-se forma clínicas de evolução mais ou menos rápida e de maior ou
menor intensidade da referida dureza tegumentar, mas por via de regra o agravamento é progressivo e
centrípeto - início nas mãos, depois a face, gradualmente atingindo o tronco, abdómen e membros
inferiores.
A situação clínica nas formas avançadas é dramática, com o indivíduo "prisioneiro" da sua própria pele,
endurecida e inextensível: as articulações flectem-se (mãos em garra, por exemplo), os movimentos são
progressivamente mais penosos e a invalidez muitas vezes é o resultado final.
O quadro clínico de morfeia é completamente distinto, quer quanto ao compromisso cutâneo, muitas vezes
limitado a pequenas lesões, quer no que se refere à ausência de compromisso orgânico geral.
Os doentes com esclerodermia sistémica progressiva necessitam de acompanhamento médico e de
enfermagem contínuo. A flexibilização da pele, sobretudo no sentido de permitir a mobilidade articular,
especialmente nas mãos, apenas pode ser conseguido por meio de exercícios físicos persistentes, activos e
passivos, associados ao calor local e à lubrificação cutânea adequada.
O papel da fisioterapia e da enfermagem, correctamente programadas, desempenham nesta circunstância
um papel fundamental.

Dermatomiosite
Doença que compromete primariamente a pele e os músculos esqueléticos (dermite = inflamação da pele;
miosite = inflamação dos músculos).
A dermatomiosite surge assim na maior parte dos casos como "padrão de reacção" dermatológico
59

característico (eritema violáceo e edema da face; inflamação justa-articular; outras lesões, como necroses
de causa vascular, atrofia da pele, calcificações, etc.) associado a falta de força muscular e inflamação dos
músculos.
A dermatomiosite do adulto associa-se em cerca de 30 a 40 % dos casos a neoplasia maligna interna, facto
que não se observa nas formas infantis. Por esta razão, a dermatomiosite é designada como doença "para-
neoplásica" e estes doentes são sujeitos a exames clínicos e laboratoriais exaustivos para pesquisa de
neoplasia "oculta".
Este facto gera muitas vezes grande ansiedade que importa reduzir, com informação judiciosa e
esclarecedora. O enfermeiro deve conhecer bem o tipo de informação a veicular para, em complemento e
harmoniosamente com o médico, contribuir eficazmente para alívio do doente.

OUTROS PADRÕES DE REACÇÃO CUTÂNEA

Seborreia e dermite seborreica


Denomina-se seborreia ao aumento de produção de sebo pelas glândulas sebáceas cutâneas. A pele
seborreica é, assim, uma pele oleosa, por via de regra espessa e de superfície brilhante.
A zona mediana cutânea possui tendência seborreica mais pronunciada que o restante tegumento,
especialmente couro cabeludo, zona médio-facial, áreas pré-esternal e inter-escapular, região genital e peri-
genital.
Estas áreas seborreicas sofrem inflamação ocasional - dermite seborreica, a qual se traduz por eritema,
descamação e prurido, na maior parte dos casos, mas nem sempre, pouco pronunciada.
No couro cabeludo este fenómeno é particularmente comum e traduz-se, em designação popular, pela bem
conhecida "caspa". Nas crianças é por vezes precoce (crosta láctea), por vezes associada a dermite em
outras localizações.
A dermite das fraldas na criança surge, igualmente e com frequência, como acentuação da dermite
seborreica, em função de conjunto de circunstâncias e de condições peculiares, características desta área
da pele, na tenra idade - pele fina, "irritação" local e maceração pela urina e fezes, oclusão com aumento de
temperatura originados por protecções de material plástico, intolerância a esta último ou mesmo ao material
das fraldas, tratamento tópico inadequado, infecção cutânea coincidente por bactérias ou leveduras.
Os resultados obtidos no tratamento da seborreia e dermite seborreica são transitórios, a recidiva é
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frequente. Efectua-se no adulto com produtos ditos "anti-seborreicos" (como o coaltar saponinado e o
piridintionato de zinco), muitas vezes incorporados em loções e em champôs de venda livre. As formas
agudas intensas devem ser observadas por dermatologista.
Na criança o tratamento da dermite seborreica é muitas vezes difícil. Na remoção da crosta láctea pode
usar-se um creme lavável de ácido salicílico a 5%.
Na dermite das fraldas o arejamento e a mudança frequente da fralda são indispensáveis. O tratamento
combina a aplicação tópica de antissépticos suaves (solutos de ácido bórico a 3%, de permanganato de
potássio a 1: 5.000) com pomadas ou pastas protectoras de óxido de zinco (óleo de zinco ou pasta de
Lassar).
Em qualquer das localizações na criança deve evitar-se a aplicação de corticosteróides.

Acne polimorfa juvenil (do grego akme = eflorescência)


Afecção dermatológica extremamente comum, que surge de modo característico na puberdade por
estimulação androgénica das glândulas sebáceas da face e do tronco, associando-se muitas vezes a
seborreia e ocasionalmente a dermite seborreica..
Outros factores que condicionam o aparecimento da acne são a maior ou menor facilidade de retenção de
sebo no interior da glândula e a colonização desta por uma bactéria denominada Propionibacterium acnes.
Entre outros factores que podem influenciar a manutenção e agravamento da acne, destacam-se problemas
gerais (disfunção ovárica, por exemplo), aplicações locais inadequadas, e acções traumáticas locais
enérgicas, nomeadamente a expressão das lesões cutâneas, acto realizado frequentemente sobre os
comedões, denominados em gíria popular como "pontos negros".
O "esvaziamento" das glândulas sebáceas, vulgarizado sob a designação de "limpeza de pele", é muito
executado nos gabinetes de estética, mas necessita de ser realizado segundo indicações precisas, com
técnica adequada e indispensáveis cuidados de assepsia.
O tratamento da acne juvenil necessita ser esquematizado por dermatologista segundo as circunstâncias
individuais, com medicamentos administrados por via geral e/ou local.

Urticária (do latim urtica = urtiga) e angio-edema


Denomina-se urticária a erupção cutânea monomorfa constituída por pápulas eritematosas, pouco elevadas
na superfície cutânea, com bordo em geral irregular e prolongamentos semelhantes a pseudópodes,
pruriginosas e fugazes (horas). A urticária pode ser originada por causas muito variadas, locais ou gerais. A
causa local mais característica é o contacto com urtigas, as quais possuem nas sua folhas pequeníssimas
espículas ocas, repletas de produto líquido que injectado na pele origina a referida reacção. A causa geral
mais frequente é a alergia medicamentosa.
O angio-edema é uma reacção urticariforme circunscrita (por exemplo, uma pálpebra, lábio), mas que atinge
profundamente a pele ou mucosas, com edema acentuado no local atingido.
Urticária e angio-edema de início súbito devem ser observados com urgência pelo dermatologista. Angio-
edema da glote constitui situação de emergência pelo risco de asfixia.
61

A atitude na urticária e no angio-edema visa sobretudo identificar a causa desencadeante. Os


medicamentos anti-histamínicos têm indicação especial .

Cap. 5. Acções Exogenas sobre a pele e mucosas

ACÇÕES EXÓGENAS SOBRE A PELE

Agentes biológicos. Simbiose, infecção e infestação


Descontaminação microbiológica
Acidentes de exposição ao sangue
Infecção hospitalar (nosocomial)
Piodermites
Viroses cutâneas
Micoses
Infestações por parasitas animais
Doenças por transmissão sexual (venéreas)
Agentes físico-químicos
Queimaduras térmicas e químicas
Queimadura solar. Hipersensibilidade à luz. Foto-protecção

A pele, na sua posição de fronteira é frequentemente sujeita a agressões externas de natureza biológica e
físico-química.
Relativamente às primeiras, é fundamental considerar que o órgão é habitado na superfície por grande
número de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de
sistema ecológico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenómeno de equilíbrio
microbiológico, enquanto a rotura do sistema conduz a infecções e infestações.
Nas agressões por agentes físico-químicos, a variedade de situações é grande e iremos considerar as mais
frequentes.
62

2. Agentes biológicos. Simbiose, infecção e infestação; Descontaminação microbiológica;Acidentes


de exposição ao sangue; Infecção hospitalar (nosocomial). >
A pele, na sua posição de fronteira é frequentemente sujeita a agressões externas de natureza biológica e
físico-química.
Relativamente às primeiras, é fundamental considerar que o órgão é habitado na superfície por grande
número de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de
sistema ecológico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenómeno de equilíbrio
microbiológico, enquanto a rotura do sistema conduz a infecções e infestações.
Nas agressões por agentes físico-químicos, a variedade de situações é grande e iremos considerar as mais
frequentes.

AGENTES BIOLÓGICOS. SIMBIOSE, INFECÇÃO E INFESTAÇÃO


Denomina-se simbiose (ou comensalismo) à associação biológica de seres vivos, reciprocamente bem
tolerada e da qual resulta benefício mútuo.
Refere-se como infecção à associação de que resulta doença, a qual é originada por germens
transmissíveis, por exemplo, bactérias e vírus, que se multiplicam no interior do organismo (endo-
parsitismo).
Infestação (ou parasitose), também situação transmissível, subentende que a multiplicação do agente
causal se realiza no exterior ou sobre o organismo (ecto-parasitismo), por seres do reino animal (zoo-
parasitoses) ou vegetal (fito-parasitoses).
Simbiose, infecção e infestação não constituem ´categorias´ estanques de tipos de ´associação´. Assim, por
exemplo, um determinado simbionte pode, em circunstâncias particulares (condições do meio, virulência)
transformar-se em agente de infecção ou de infestação.
Na pele humana encontram-se correntemente os três tipos de situações referidas.
Assim, existe sempre uma população de microrganismos habitantes normais da superfície da pele e das
mucosas (flora cutânea superficial). Contudo, quando há doença cutânea ou mucosa, existe do mesmo
modo uma flora de superfície, a qual pode ser simbionte, ou contribuir, ou ainda constituir a causa da
dermatose.
Compõem a flora cutânea superficial germens variados (bactérias, fungos, vírus, parasitas), mas a
importância das bactérias sobreleva a dos outros agentes pela sua importância na génese das infecções
cutâneas e gerais.
Consideram-se 3 tipos de flora bacteriana cutânea superficial: residente, transitória (Quadro 5.1) e
patogénica.
A flora residente é constituída por germens não patogénicos. Está sempre presente, composta
principalmente por bactérias dos géneros Propionibacterium, Staphylococcus e Corynebacterium e exerce
aparente efeito de ´protecção´ quanto ao aparecimento de germens patogénicos, por provável mecanismo
de interferência bacteriana.
Ocasionalmente, alguns germens da flora residente podem adquirir propriedades de patogenicidade e
63

originar doença, sobretudo em doentes imunodeprimidos. A flora residente varia consideravelmente


conforme as áreas da pele consideradas e encontra-se não só na superfície cutânea como igualmente na
profundidade dos folículos pilossebáceos.
A flora transitória possui potencialidade patogénica, resulta da presença ocasional de germens não
presentes habitualmente na superfície cutânea e que aí se encontram por contaminação acidental, a partir
do tubo digestivo ou do ambiente.
É importante considerar que a flora transitória dos doentes internados em meio hospitalar reflecte
frequentemente o ecossistema microbiano ambiental, com germens resistentes aos antibióticos. Nesta
perspectiva, desempenha papel importante na transmissão inter-individual de germens, por exemplo através
das mãos do pessoal hospitalar).

Quadro 5.1
Flora bacteriana da pele
Flora residente #9; Flora transitória
Propionibacterium acnes Staph. aureus coagulase positivo
Propionibacterium granulosum #9; Streptococcus pyogenes
Propionibacterium avidum #9; Pseudomonas spp
Staphylococcus epidermidis Enterococos
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus hominis
Corynebacterium urealyticum
Corynebacterium jeikeium
Corynebacterium pseudodiphteriticum
Corynebacterium minutissimum
A flora patogénica, não presente de modo estável na pele humana íntegra, surge facilmente se existem
alterações cutâneas prévias, é constituída pelos agentes causadores de infecção cutânea.
A pele humana é estéril no momento do nascimento, observando-se no entanto aparecimento da população
microbiana residente em poucos dias, enquanto o pH desce de7.0 para 5.5.
A pele normal é particularmente resistente à colonização por germens patogénicos, devido a determinadas
características:
baixo pH da superfície (cerca de 5.5) desfavorável à multiplicação da maioria dos germens patogénicos;
acção química bacteriostática / bactericida do filme lipídico superficial;
presença de imunoglobulinas no suor, com propriedades anti-bacterianas;
descamação persistente da camada córnea, a qual reduz a probabilidade de colonização significativa;
baixo conteúdo hídrico das células córneas, que dificulta a sobrevivência bacteriana;
flora comensal da superfície (interferência bacteriana)

A flora residente não é completamente eliminável, mesmo pela lavagem cuidadosa e pela aplicação de anti-
64

sépticos. Além disso a sua reconstituição é muito rápida, surgindo de novo cerca de 4 a 6 horas após a
remoção. Este facto é particularmente notório nas mãos, sobretudo quando se usam luvas de material
oclusivo.
Ao contrario da flora residente, a flora transitória reflectindo a o padrão de flora existente no ambiente, tem
importância fundamental na transmissão de infecções; é praticamente eliminada com os cuidados de
lavagem e de anti-sepsia.
A flora patogénica reveste-se de grande importância, não só como causa de doença dermatológica, mas
pela sua potencialidade de transmissão e/ou invasão de outros órgãos, eventualmente sepsis, com a
gravidade que estas situações condicionam.
Descontaminação microbiológica
Em Medicina, a eliminação de germens existentes na superfície da pele e em objectos de uso hospitalar
constitui preocupação constante, como método básico elementar de prevenir infecções.
Esta eliminação promove-se por três métodos: lavagem, desinfecção e esterilização. Contudo, importa
acentuar que a designação e conceito de esterilização não se aplicam à pele, mas apenas a objectos.
No que respeita ao material para uso médico, em termos gerais e em todas circunstâncias, hospitalares ou
extra-hospitalares, o risco que subsiste quando utilizado em qualquer doente, pode ser classificado como:
Material crítico ou de alto risco - material que penetra no organismo por rotura da pele / mucosas, ou quando
é introduzido em cavidades estéreis. Impõe-se sempre a esterilização.
Material semi-crítico ou de médio risco - material que entra em contacto com pele lesada ou mucosas.
Impõe-se a desinfecção.
Material não crítico ou de baixo risco - material em contacto com a pele íntegra. Impõe-se a lavagem.
A limpeza por lavagem efectua-se com sabão ou detergentes. A acção mecânica simultânea com escova é
muito importante.
A desinfecção consiste na eliminação, por acção directa, da maior parte dos microrganismos existentes
sobre qualquer suporte.
A desinfecção pode ser física (temperatura elevada) ou química (desinfectantes - álcool etílico, compostos
halogenados, glutaraldeido; anti-sépticos - álcool etílico, álcool propílico, clorohexidina, iodóforos).
Como referido, a noção de anti-sepsia subentende a desinfecção que pode ser executada na pele e nas
mucosas.
A anti-sepsia ganhou base científica em meados do século passado, com Lister e, durante largos decénios,
constituiu a principal base de lutas contra as infecções.
Com o advento dos antibióticos o uso das substâncias anti-sépticas decaiu consideravelmente mas, nos
últimos anos, com a importância crescente das resistências bacterianas e com o grave aumento de
infecções hospitalares, a anti-sepsia recebeu renovado interesse e ganhou nova projecção.
A anti-sepsia pode efectuar-se com substâncias químicas variadas. Com finalidade prática consideram-se
duas situações comuns:
a anti-sepsia geral da pele e das mucosas (Quadro 5.2);
a anti-sepsia utilizada na preparação do campo operatório e das mãos dos cirurgiões (Quadro 5.3).
65

É importante recordar que os produtos anti-sépticos são medicamentos e que devem ser utilizados como tal,
com as suas regras de uso, indicações, contra-indicações e efeitos colaterais. Nesta perspectiva, impõe-se
sempre o conhecimento detalhado dos produtos que se usam e as normas do seu emprego devem ser
seguidas com rigor.
Seleccionaram-se, nos quadros seguintes, alguns anti-sépticos de utilização mais frequente, as indicações
gerais e o método de utilização. Podem usar-se outros produtos, mas é fundamental seguir sempre
escrupulosamente as indicações do fabricante e atender a prazos de validade e circunstâncias de utilização,
nomeadamente quanto a possíveis incompatibilidades.
A leitura prévia das instruções de uso é, assim, absolutamente indispensável.

Quadro 5.2
Anti-sepsia geral da pele e das mucosas

PVP iodada 10% em água


Clorohexidina 0,5% em isopropanol
Hipoclorito de sódio
(soluto de Dakin)
Água oxigenada 10 volumes

Indicações de utilização
Anti-sepsia geral da pele e mucosas
Anti-sepsia da pele e do campo operatório
Anti-sepsia de feridas cutâneas
com necrose

Anti-sepsia de feridas infectadas


Método de uso e precauções
3 aplicações sucessivas
Esperar secagem antes da aplicação seguinte
3 aplicações sucessivas
Esperar secagem antes da aplicação seguinte
Utilizar diluído a 50%. Contacto
mínimo: 20 minutos
Usar pura, ou diluída a 50% no caso das mucosas
Quadro 5.3
Anti-sepsia das mãos e preparação cirúrgica
66

PVP iodada a 7,5% em sabão líquido


Clorohexidina 4%

Indicações de utilização
Lavagem cirúrgica das mãos e do campo operatório
Lavagem cirúrgica das mãos e do campo operatório
Método de uso e precauções
2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatório, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida
PVP iodada sol.aquoso a 10%. Não misturar com outros anti-sépticos
2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatório, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida
tintura colorida de clorohexidina. Não misturar com outros anti-sépticos

A esterilização dos materiais clínicos ou cirúrgicos que se usam no hospital é efectuada por via de regra em
Serviço Central de Esterilização e apenas há que seguir escrupulosamente as normas em vigor.
Em meio extra-hospitalar colocam-se contudo problemas práticos de esterilização que importa referir.
O mais importante respeita ao uso de material cirúrgico que necessita sempre ser convenientemente
esterilizado, de preferência em autoclave. A fervura ou a introdução do material em soluções anti-sépticas
não garante a destruição de microrganismos, esporos ou formas vegetativas patogénicas.
Existem autoclaves pequenas, de bancada (Fig. 5.1), que permitem por exemplo pressões de 2 atmosferas
a 121oC, o que assegura esterilização adequada com o tempo de 15 minutos. Um ciclo de esterilização, que
necessita ainda de algum tempo para aquecimento inicial e arrefecimento final (ambos cerca de 30
minutos), permite esterilização de metais, pano, papel, instrumentos de vidro e plástico resistentes ao calor.
Na preparação do material a autoclavar é essencial uma limpeza adequada prévia para remoção de todas
partículas de material orgânico eventualmente aderentes. O material deve ser imerso numa solução anti-
séptica, como seja de glutaraldeido a 2% durante 15 minutos (elimina vírus, nomeadamente HIV) e, em
seguida, deve ser bem escovado.
Os detergentes não são misturados ou usados simultaneamente com anti-sépticos, porque há o risco de
inactivação deste últimos. Os instrumentos cirúrgicos não devem ser ´lubrificados´ ou neles aplicado
qualquer tipo de gordura, pelo risco de deterioração do autoclave.
Para desinfecção de material de endoscopia o glutaraldeido é o desinfectante adequado, após lavagem
prévia (indispensável!). O glutaraldeido usa-se em soluto a 2% e o tempo de actividade, após efectuada a
referida diluição, é de 14 dias. O glutaraldeido é irritante para as mucosas (nasal, ocular), pelo que é
necessário precaução no seu manuseamento. Além disso é um potente sensibilizante cutâneo, pelo que não
deve ser manipulado sem luvas de latex.
O esquema indicado no Quadro 5.4 é o recomendado pela Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar do
Hospital de Santa Maria (norma 04/97).
67

Quadro 5.4
Desinfecção de material de endoscopia
Tipo de endoscópio
Método
Início da sessão
Entre doentes
Fim da sessão
Artroscópios
Laparoscópios
Cistoscópios
Esterilização Se não é possível:
Glutaraldeído a 2%
20 minutos

20 minutos
1 hora
Broncoscópios
End. de CPRE
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
20 minutos
1 hora
Gastroscópios
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
5 minutos
20 minutos
Colonoscópios
Sigmoidoscópios
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
5 minutos
20 minutos

Acidentes de exposição ao sangue (AES)


Os acidentes de exposição ao sangue, resultando por essa via a aquisição de doenças infecciosas, por via
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de regra de natureza viral, constituem risco conhecido para profissionais de acção médica e profissionais de
laboratório, quer em actividades hospitalares quer na actividade privada.
Os acidente consistem no contacto percutâneo directo com o sangue do doente, havendo solução de
continuidade cutânea (picada ou ferimento) ou na projecção de sangue sobre mucosa ou sobre ferimento
cutâneo preexistente.
Em princípio não existe problema se o contacto se estabelece com pele normal.
No entanto, é fundamental ter sempre presente que o sangue constitui vector potencial de contaminação,
com o qual não deve haver contacto físico directo.
A importância desta matéria respeita sobretudo à transmissão de vírus, quer pelo elevado grau de
infecciosidade, quer pela ausência de tratamento, quer ainda pelas elevada morbilidade e mortalidade que
determinam.
Os vírus responsáveis por AES são os vírus da imunodeficiência humana (SIDA) e os da hepatite B e da
hepatite C.
Os vírus estão presentes no sangue em períodos mais ou menos longos e a contaminação efectua-se por
inoculação do sangue, incluindo evidentemente a transfusão.
A probabilidade de contágio depende, além da prevalência da infecção na população (Quadro 5.5), da
concentração do agente infeccioso no sangue dos indivíduos infectados e do volume do inóculo.
Quadro 5.5
Acidentes de exposição ao sangue
Ordem de prevalência e taxa de transmissão para hepatite C, B e SIDA
Vírus
Ordem de prevalência
Taxa aproximada de transmissão após AES
Hepatite C

1-3%
Hepatite B

25 - 30 %
Imunodeficiência humana

0.3%

Vírus da hepatite B
O número de casos de AES por Hepatite B desceu fortemente depois da introdução da vacina.
O risco de AES depende da intensidade da virémia do doente infectante. É muito elevado em caso de
positividade de AgHBs (Ag = antigénio; HB = hepatite B; s = superfície das partículas virais) e de AgHBe ( =
antigénio ´e´ do vírus da hepatite B) , enquanto é menor se AgHBe for negativo.
69

A prevenção da hepatite B assenta na vacinação. Ela deveria ser obrigatória para profissionais de saúde.
Cirurgiões, dentistas, ginecologistas, enfermeiros etc. são por vezes portadores crónicos do vírus da
hepatite B e, nesta circunstância, disseminadores da doença.
Vírus da hepatite C
A seroprevalência de hepatite C é idêntica no pessoal de saúde e na população em geral. Consideram-se
como factores de risco: volume do inóculo, carga viral e provavelmente co-infecção com VIH (por aumento
da carga viral VHC).
Na prevenção da hepatite C, em caso de exposição avaliar função hepática e executar PCR para ARN do
vírus. Pode haver indicação para tratamento com interferão.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Até final de 1995 havia descritos na literatura mundial 140 casos de infecção e 79 seroconversões após
AES. Em estudo francês verificou-se que a maior parte das seroconversões foi observada em enfermeiros
(47%) e técnicos de laboratório (22%), por picadas.
Consideram-se como os factores condicionantes mais importantes:
profundidade da ferida ocasionada;
presença de sangue visível sobre o material contaminante;
acidente originado com agulha endovenosa ou arterial;

doente infectante em fase terminal.

Outros dois factores, provavelmente importantes, são o intervalo de tempo entre a utilização da agulha no
doente e a exposição infectante (maior intervalo, menor probabilidade) e o uso de luvas. Neste caso, a
travessia da agulha nas luvas pode limpar o sangue e reduz, assim, o volume injectado.
Risco de acidentes por exposição ao sangue:
Outro factor em linha de conta é a elevada incidência de acidentes após actos médicos ou outros, na
eliminação do material contaminado ou em atitudes completamente contra-indicadas, como a colocação da
protecção de plástico na agulha que foi utilizada.
Este acto nunca deve ser executado!
Acidentes comuns são, ainda, observados com frequência pelo arrastamento de peças cortantes sujas na
remoção de material, campos operatórios, etc.. Impõe-se atenção redobrada nestes actos.
Admite-se que, no pessoal de enfermagem, a incidência global de acidentes de exposição ao sangue seja
0.3 a 0.4 % por ano.
Nos cirurgiões, 5 a 30% das intervenções acompanham-se deste tipo de acidente. A incidência das picadas,
que sobrevêm principalmente no final das intervenções, é avaliada entre 0.5 e 2.7, por cem indivíduos, por
acto.
A prevenção dos AES constitui recomendação universal (OMS,CDC) não só para a actividade hospitalar
como para a extra-hospitalar e depende essencialmente de boa organização de trabalho.
Infecção hospitalar (nosocomial)
70

Entende-se como infecção hospitalar (ou nosocomial - do grego nosokomeion = hospital; nosos = doença +
komeo = cuidar de) aquela que é adquirida pelo doente após a admissão hospitalar, não se encontrando
presente ou em incubação nessa data.
Admite-se que cerca de 5% dos doentes internados adquirem uma infecção hospitalar.
Entre as infecções hospitalares mais frequentes contam-se as do aparelho urinário (cerca de 40 % dos
casos).São também importantes as infecções introduzidas no organismo por feridas, cirúrgicas ou outras.
Outros tipos de infecção nosocomial são a pulmonar (pneumonia) e a infecção sistémica por introdução de
germens secundária a administração endovenosa de fluidos.
Nas infecções nosocomiais, os germens provêm quer do pessoal de saúde, quer do próprio doente. Se a
intervenção incide em áreas de grande contaminação, como intestino ou vagina, a probabilidade de infecção
é muito maior.
Representam factores desfavoráveis no estabelecimento de infecções nosocomiais doenças gerais como a
diabetes, terapêutica concomitante com corticosteróides ou outros medicamentos imunossupressores e a
idade avançada do doente. Nas intervenções cirúrgicas são importantes a sua duração prolongada e a
necrose de tecidos.
Entre os germens mais comuns responsáveis por infecções hospitalares destacam-se bacilos Gram
negativos (Pseudomonas e Klebsiella) e cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus).
Nos últimos anos tem-se assistido ao aparecimento de estirpes de Staphylococcus resistentes à metilcilina,
de extrema gravidade, porque não são sensíveis à maioria dos antibióticos correntemente utilizados. Muitos
outros germens têm vindo a revelar-se também, progressivamente, sobretudo em meio hospitalar,
resistentes à antibioterapia.
A transmissão de germens responsáveis pelas infecções hospitalares verifica-se na maior parte dos casos a
partir do próprio pessoal que presta assistência aos doentes, sobretudo médicos e enfermeiros.
Prevenção da infecção hospitalar:
Em Dermatologia são particularmente susceptíveis a infecção nosocomial as situações clínicas que
decorrem com destruição dermo-epidérmica extensa - especialmente doentes com dermatoses bolhosas
(pênfigos, penfigóides, síndroma de Lyell), eritrodermia, linfomas com expressão dermatológica grave,
dermatoses inflamatórias extensas e crónicas (psoríase, eczema).
Nestes casos, a administração concomitante de corticosteróides ou outros fármacos imunossupressores, a
idade avançada de muitos destes doentes, as dificuldades de mobilização impondo permanência
prolongada no leito, a necessidade de longos períodos de internamento, constituem factores negativos que
necessitam de ser ponderados e equacionados quanto às medidas profilácticas e de vigilância que devem
ser adoptadas.
71

[Voltar a Cima] 3. Piodermites; Viroses cutâneas; Micoses; Infestações por parasitas animais.
Piodermites
Denominam-se piodermites às infecções bacterianas da pele causadas por cocos piogénicos - estafilococos
e estreptococos, quer isoladamente, quer em combinação.
Consideram-se piodermites primárias as correspondentes a infecção piogénica que surge em pele
anteriormente normal (Quadro 5.6). Denominam-se piodermites secundárias aquelas que complicam
dermatoses pré-existentes - por exemplo, parasitoses, eczema, úlcera de perna, etc..
As piodermites resultam da inoculação e multiplicação das bactérias em causa, as quais derivam de factores
condicionantes que facilitam a respectiva colonização.
Nesta perspectiva, é tradicional distinguir colonização de infecção:

a primeira é definida como multiplicação de bactérias em determinado local (ferimento, por exemplo), sem
manifestações clínicas significativas;
a segunda caracteriza-se por um processo de ´invasão´ dos germens, para além do ponto inicial de
colonização, com atingimento dos tecidos normais vizinhos e aparecimento de sintomas e sinais clínicos
(dor, eritema, pus, febre, etc.)
A instalação das piodermites, em qualquer das suas modalidades clínicas, depende de factores da(s)
bactéria(s) e do hospedeiro, como segue:

Número de
bactérias e
respectiva
virulência
Perda de
integridade
da pele, que
facilita a
penetração e
multiplicação
Resistência
diminuída
(imunidade,etc.)
do hospedeiro
72

Quadro 5.6
Tipos clínicos de piodermites primárias, localização e germens predominantes
Designação Localização Germens
IMPETIGO Epiderme superficial Estafilococos / estreptococos
ECTIMA Epiderme-derme Estreptococos
ERISIPELA Derme superficial Estreptococos
CELULITE Hipoderme Estreptococos / estafilococos
LINF.TRONCULAR Troncos linfáticos Estreptococos
FOLICULITE Folículos pilossebáceos Estafilococos
FURÚNCULO Folículos pilossebáceos Estafilococos
ANTRAZ Folículos pilossebáceos Estafilococos
HIDROSADENITE Glândulas apócrinas Estafilococos

Das piodermites referidas no Quadro 5.6, a maioria é tratada em regime ambulatório, por exemplo o
impetigo, muito frequente nas crianças (Fig. 5.2).
Pelo contrário, são internados nas enfermarias de Dermatologia doentes com erisipela e celulite,
eventualmente com antraz.
Erisipela e celulite são infecções da derme e/ou hipoderme e evoluem com manifestações gerais
importantes (febre, vómitos, prostração), com inflamação intensa na área afectada (sobretudo membros
inferiores), ocasionalmente com disseminação da infecção.
Antraz é constituído por um conjunto de furúnculos, agrupados em área limitada e circunscrita, muitas vezes
condicionado por doença geral predisponente (diabetes, por exemplo) (Fig. 5.3).
Importa esclarecer que antraz nada tem a ver com Bacillus anthracis, salvo semelhança no nome. Esta
designação refere-se à bactéria causadora de doença cutânea e/ou pulmonar, raramente gastrintestinal,
denominada carbúnculo.
É fundamental considerar que, em qualquer enfermaria de Dermatologia é elevada a ocorrência de
piodermites secundárias, a exigir cuidados especiais de assepsia e de anti-sepsia, face à possibilidade de
contágio de outros doentes (infecção nosocomial).
O exame bacteriológico para pesquisa de germens em afecções cutâneas pode ser executado em lesões
´fechadas´ ou ´abertas´.
Nas primeiras (bolhas, abcessos), se o conteúdo é líquido (seroso, hemático, purulento), efectua-se punção
com agulha de espessura adequada ao material a recolher; se as lesões são sólidas (por exemplo erisipela
ou celulite) efectua-se injecção intra-lesional de cerca de 1 a 2 ml de soro fisiológico, o qual se aspira em
seguida, com o objectivo de procurar recolher, por arrastamento, germens existentes na área da injecção.
Em qualquer dos casos referidos impõe-se grande cuidado de assepsia, para evitar contaminação acidental
durante o acto da colheita. O material é enviado ao laboratório na própria seringa da colheita introduzida em
tubo estéril. Em lesões abertas (ulcerações) o material é recolhido com zaragatoa, introduzido em tubo
próprio e enviado ao laboratório. A execução de hemocultura aumenta a probabilidade de isolamento do
73

agente causal da infecção.


Viroses cutâneas
Os vírus são agentes infecciosos de numerosas doenças, algumas com expressão dermatológica electiva.
Os vírus são unidades moleculares mais ou menos complexas, com organização estrutural original e não
comparável à estrutura das células. Classicamente são referidos como ´parasitas´ intracelulares. Quando
infectam uma determinada célula actuam de modo a que esta passe a produzir novas ´cópias´ do vírus
infectante. Para este fim, incorporam-se no genoma das células, de modo a condicionar os seus
mecanismos de síntese molecular, que permitem a reconstituição de novas unidades do vírus.
Os vírus possuem eles próprios um genoma que pode ser de ácido desoxiribonucleico (DNA) ou de ácido
ribonucleico (RNA).
Os principais vírus que causam doenças dermatológicas pertencem aos grupos Papova, Herpes, Pox e
Retrovirus (Quadro 5.7).
Quadro 5.7
Principais vírus causadores de doença cutânea
Grupo de virus
Ácido nucleico
Doença cutânea
Papovavirus
DNA
Papilomas (verrugas)
Herpesvirus
DNA
Herpes simplex 1 e 2
Varicela - zoster
Poxvirus
DNA
Molusco contagioso
Retrovirus
RNA
Virus da SIDA

Verrugas
Doença cutâneo-mucosa constituída por lesões proliferativas epiteliais, originada por vírus do género
Papova - vírus do papiloma humano (designação corrente HPV, da expressão inglesa ´Human Papilloma
Virus´).
A transmissão efectua-se de indivíduo para indivíduo e por auto-inoculação no próprio doente.
Conhecem-se actualmente mais de 70 sub-tipos virais, causadores das diferentes formas clínicas de
verrugas humanas, das quais as mais frequentes são:
74

verrugas vulgares
´ planas
´ plantares
´ peri-ungueais
´ genitais (condilomas acuminados)
São muito frequentes. As verrugas vulgares, por exemplo, surgem frequentemente nas crianças, mantêm-se
meses ou anos com carácter persistente ou recidivante (Fig. 5.4).
Os condilomas acuminados constituem problema especial dentro das infecções pelo vírus HPV, pela
localização genital e peri-genital, transmissão sexual, contagiosidade e capacidade oncogénica dos vírus
responsáveis.
Localizam-se em qualquer área dos genitais externos. Na mulher podem situar-se na vagina e cervix uterino
e, neste caso, a vigilância futura é obrigatória após tratamento, pelo potencial oncogénico de alguns tipos de
HPV. No homem invadem ocasionalmente a mucosa uretral. Em ambos sexos, ocorrem igualmente no ânus
(pele e mucosa) e área peri-anal. Esta localização é comum nos homossexuais. Nas crianças, a localização
anogenital é suspeita de abuso sexual, mas a contaminação acidental é possível.
O aspecto proliferativo das lesões, frequentemente verruciforme, é característico. Noutros casos, são
minúsculas, planas e visualizam-se mal. Nesta circunstância, a aplicação prévia de um soluto aquoso de
ácido acético a 5% origina embranquecimento das lesões, o qual facilita o seu reconhecimento.
Este método usa-se frequentemente na observação genital, muitas vezes com recurso ao colposcópio. De
modo semelhante à observação da mulher, no homem este instrumento é igualmente útil, pela ampliação e
boa qualidade da observação (peniscopia)
O método de actuação terapêutica das verrugas depende do seu tipo clínico, número de elementos,
dimensões, localização, idade do doente e sua determinação relativamente ao tratamento, experiência e
treino do médico.
A evolução natural para a cura pode justificar nalguns casos abstinência terapêutica. Caso se opte por
destruição local, esta efectua-se com recurso a técnicas variadas: fármacos ceratolíticos, citotóxicos ou
cáusticos, crioterapia pelo azoto, curetagem, electrocoagulação. Pode ser necessária anestesia local , seja
em aplicação tópica (com EMLA®), seja por injecção com xilocaína.
Herpes simplex
Dermatose causada por vírus do grupo Herpes, a que pertencem igualmente os vírus varicela-zoster,
citomegalovirus e vírus de Epstein-Barr.
Há dois tipos de vírus do herpes simples - tipos 1 e 2, designados pelo acrónimo HSV1 e HSV2 (da
designação em inglês Herpes Simplex Virus) causadores predominantes, respectivamente, do herpes labial
e do herpes genital, infecções extremamente frequentes. No herpes labial cerca de 80% dos casos são
causados pelo vírus tipo 1, enquanto no herpes genital também cerca de 80% são da responsabilidade do
tipo 2. Ambos tipos de vírus podem originar infecção noutra áreas da pele.
75

A dermatose caracteriza-se por erupção de pequenas vesículas agrupadas com prurido, as quais podem
surgir na mucosas ou na pele.
A maioria da população tem o primeiro contacto com o vírus do herpes na infância e cerca de 60% dos
indivíduos permanecem portadores do vírus toda a vida. Na infecção inicial herpética, a crise é por via de
regra mais aparatosa que as recidivas, ocasionalmente com febre e linfadenopatia satélite. O vírus
permanece depois em estado de latência nos gânglios nervosos correspondentes à inervação sensitiva da
área afectada.
As recidivas do herpes, quer na forma labial quer na forma genital, dependem da presença do agente nos
referidos gânglios nervosos e do seu estado imunitário do indivíduo.
Herpes zoster (Zona)
Dermatose causada pelo vírus da varicela (VVZ - vírus Varicela-Zoster), resulta da reactivação e
multiplicação deste agente infeccioso ao longo do trajecto de um nervo sensitivo da pele, ou seja, de um
dermátomo (Ver). A erupção é vesiculosa (Fig. 3.5), muitas vezes precedida e acompanhada de dor
nevrálgica. Não se observam recidivas da doença.
A distribuição segmentar e unilateral da distribuição do herpes zoster encontra explicação no facto da
inervação sensitiva da pele se efectuar de modo segmentar (Fig. 3.4), a partir ou dos nervos cranianos ou
dos gânglios nervosos para-vertebrais dorsais. Estes situam-se de cada lado da coluna vertebral e deles
parte um nervo sensitivo, também para cada lado do corpo, o qual se ramifica progressivamente em área
cutânea bem definida.

Molusco contagioso
Dermatose causada por vírus do género Pox, frequente nas crianças, caracterizada por pápulas
hemisféricas com pequena depressão umbilicada central.
A destruição das pápulas com pinça ou cureta constitui o método habitual de tratamento. Utiliza-se por
vezes anestesia local com cloreto de etilo, que tem a vantagem de endurecimento da lesões facilitando a
sua remoção. Contudo, a anestesia tópica com EMLA® é mais eficaz Em crianças muito pequenas, em
determinadas localizações (face, por exemplo), quando o número de lesões é muito elevado ou quando não
se consegue obter colaboração da parte da criança ou dos familiares, é necessário que a extracção seja
efectuada sob anestesia geral de curta duração.
SIDA (Síndroma de Imunodeficiência Adquirida)
Doença geral de grande importância sob os pontos de vista clínico, epidemiológico, sanitário e social,
caracterizada pela extrema gravidade e mau prognóstico. Sendo uma doença que afecta praticamente todos
aparelhos e sistemas do organismo, a repercussão dermatológica é igualmente significativa.
A sua transmissão frequente pela actividade sexual situam-na entre as mais importantes doenças deste
grupo.
Constitui um verdadeiro flagelo pela elevada contagiosidade, disseminação progressiva em todo o mundo,
ausência de vacina, precaridade no tratamento específico e dificuldades no estabelecimento de profilaxia
76

eficaz.
A história da SIDA iniciou-se em 1981 quando o Center of Disease Control (CDC) nos Estados Unidos
detectou número invulgar de jovens homossexuais sofrendo de pneumonia por Pneumocystis carinii,
protozoário que apenas causa habitualmente doença em indivíduos imunodeprimidos.
A análise destes casos rapidamente permitiu verificar que muitos deles sofriam de várias infecções
frequentes em imunodeprimidos e, além disso, de uma doença neoplásica denominada sarcoma de Kaposi.
Foi postulada a provável presença de uma nova doença que seria responsável pela imunodepressão destes
doentes.
Em 1983, o vírus da doença foi descoberto pelo francês L. Montagnier, em conexão com o americano R.
Gallo. É um retrovírus RNA, que tem a propriedade especial de se ligar e penetrar nos linfócitos do sangue
circulante denominados ´helper´, os quais possuem na sua membrana celular uma proteína denominada
CD4. Por esta razão estas células são também denominadas CD4+.
A destruição progressiva pelo vírus dos linfócitos CD4+ ocasiona no indivíduo quebra de resistência
imunitária, que facilita o aparecimento de infecções chamadas ´oportunistas´, e o desencadeamento de
diversos tipos de neoplasia, entre as quais avulta pela frequência e mau prognóstico, o sarcoma de Kaposi.
O vírus da SIDA tem sido isolado praticamente em todo organismo.
Após o contágio infectante, decorre o período de incubação da doença, com duração variável (média-2
semanas), a que se seguem, em cerca de metade dos casos, manifestações de doença aguda
denominadas como de primo-infecção: febre, mal-estar, mialgias, cefaleias, faringite, erupção cutânea
eritematopapulosa e linfadenopatias. Segue-se uma fase assintomática linfadenopática com tempo de
duração variável, frequentemente atingindo os 10 anos, durante a qual as manifestações clínicas estão
ausentes ou são mínimas. Na fase de doença sintomática, esta resulta essencialmente do profundo
compromisso imunitário do doente, dominado por múltiplas infecções ditas ´oportunistas´ (Quadro 5.8) e
neoplasias, algumas de elevada gravidade.
A cronicidade é, assim, a característica mais marcante da doença e a sua gravidade resulta em grande parte
do aparecimento das doenças referidas condicionadas pela imunodepressão.
O diagnóstico da doença efectua-se pela detecção:
de anticorpos anti-HIV no soro sanguíneo, pela técnica ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) e
pela técnica Western Blot;
de virus HIV no sangue;
de antigénio p24 no sangue;
relação de células CD4+/CD8 - não constitui verdadeiro método de diagnóstico mas tem muito interesse
para avaliar o grau de imunodepressão dos doentes e por conseguinte para estabelecer o prognóstico.
77

Quadro 5.8
Infecções oportunistas mais comuns ligadas à SIDA
Infecções oportunistas
Microrganismo responsável
Localização predominante
Pneumocistose
Pneumocystis carinii
Pulmão
Toxoplasmose
Toxoplasma gondii
Cérebro
Criptosporidiose
Cryptosporodium
Intestino
Citomegalovirose
Cytomegalovirua
Olhos (retina)
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Pulmão e disseminação
Micobacteriose aviária
Myc. Avium intracellulare
Doença disseminada
Leucoplasia oral pilosa
Virus Epstein-Barr
Mucosa oral
Candidíase
Candida albicans
Mucosa oral, esófago
Herpes
Virus do herpes simplex
Pele
Zona
Virus varicela-zoster
Pele
Molusco contagioso
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Virus do molusco contagioso


Pele

A transmissão por via sexual reveste-se de grande importância, sobretudo no triângulo promiscuidade -
toxicodependência - prostituição.
OS MODOS DE TRANSMISSÃO DA SIDA CONSISTEM EM:
RELAÇÕES SEXUAIS
Risco máximo na sodomia passiva
Risco importante nos outros contactos sexuais
Risco quase nulo no beijo
TOXICOMANIA POR INJECÇÃO ENDOVENOSA
Troca de seringas
TRANSFUSÕES DE SANGUE E TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
Risco mínimo se houver controlo serológico dos dadores
VIA MATERNO-FETAL
Calculado em cerca de 25% se a mãe se encontra infectada
PROFISSIONAL
O risco é significativo para o pessoal que manipula material infectado.

NÃO EXISTE RISCO DE TRANSMISSÃO POR MEIO DE:


AR, ALIMENTAÇÃO
CONTACTOS CUTÂNEOS
BEIJO, MASTURBAÇÃO
PISCINAS
CASA DE BANHO
PICADAS DE INSECTO

A PREVENÇÃO DA SIDA TEM COMO OBJECTIVOS PRINCIPAIS:


RELAÇÕES SEXUAIS PROTEGIDAS
CONTROLO DOS PRODUTOS BIOLÓGICOS (SANGUE E OUTROS)
DISSUASSÃO DE GRAVIDEZ E ALEITAMENTO NAS SEROPOSITIVAS
DESINFECÇÃO DE OBJECTOS E MATERIAIS CONSPURCADOS
PRECAUÇÃO NO CONTACTO COM MATERIAIS CONSPURCADOS

A enfermagem no doente com sida é essencial para:


79

1.Proporcionar os cuidados de melhor qualidade com a maior eficácia;


2.Fornecer informações precisas e correctas ao doente e familiares;
3.Educar o doente e familiares quanto a atitudes e comportamentos para
prevenção da disseminação da doença, incluindo ensino de técnicas de esterilização
4.Apoiar o doente no tratamento em curso
Regras na Enfermagem dos doentes com SIDA:

Micoses
Denominam-se Micoses as doenças causadas por fungos. São afecções parasitárias muito frequentes do
homem.
Consideram-se como superficiais, subcutâneas e profundas. As primeiras têm evolução benigna, enquanto
as restantes originam quadros clínicos graves.

As Micoses superficiais localizam-se na epiderme, anexos epidérmicos e revestimento epitelial das


mucosas. Compreendem, entre outras menos comuns, as Dermatofitias (Tinhas), a Candidíase e a Pitiríase
versicolor.

Dermatofitias (tinhas)
Ccorrespondem a infestações muito frequentes e contagiosas. Os agentes responsáveis pelas Dermatofitias
multiplicam-se principalmente em estruturas ceratinizadas (camada córnea da epiderme, cabelos e unhas) e
denominam-se genericamente como fungos dermatófitos. São causadores de infestação humana e animal.
Compreendem três géneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Contudo, espécies diversas de
dermatófitos podem ser responsáveis pelo mesmo tipo clínico de dermatofitia embora, sob o ponto de vista
epidemiológico, se observe predomínio de certos fungos em determinadas localizações. Assim, por
exemplo, M. canis, T. violaceum e T. tonsurans são agentes frequentes da tinha do couro cabeludo,
enquanto T.rubrum se encontra sobretudo nas infestações da pele glabra e E.floccosum nas das virilhas. Os
principais padrões clínicos das dermatofitias respeitam às localizações principais da infestação, como
segue: couro cabeludo, pele glabra, barba, virilhas, pés e unhas.
Tinha do couro cabeludo:
Localização típica das crianças, cura espontaneamente na puberdade, provavelmente pela modificação da
composição do sebo que se verifica em função da estimulação androgénica das glândulas sebáceas. A
contagiosidade é considerável, facto que justifica surtos epidémicos que se observam ocasionalmente em
escolas, creches e infantários.
Observam-se formas inflamatórias e supurativas de tinha do couro cabeludo, designadas como ´querion´.
80

Tinha da pele glabra:


A ´imagem´ característica da infestação da pele glabra corresponde à ´impigem´ - lesão anelar, eritematosa,
de bordo inflamatório e descamativo, frequentemente vesiculoso, com crescimento excêntrico e tendência
central para a cura. Por vezes observa-se confluência e intersecção de vários anéis, originando- se uma
figura policíclica. O prurido é constante.

Tinha da barba:
Corresponde frequentemente a lesões de tipo ´impigem´, prolongando-se muitas vezes para a pele do
pescoço, outras vezes com reacção pustulosa semelhante à infecção piogénica folicular.
Tinha das virilhas:
É uma das localizações mais comuns, associando-se muitas vezes à tinha dos pés. Ocupa a superfície
interna das coxas e prega das virilhas, prolongando-se ocasionalmente para o períneo e nádegas. O prurido
é constante.
Tinha dos pés:
Localiza-se principalmente nas pregas interdigitais, sobretudo entre os 4º e 5º dedos, onde se mantém com
carácter sub-agudo, com maceração, descamação e fissuras, mas não origina por via de regra grande
incómodo. Acentua-se no tempo quente e eventualmente estende-se na pele do pé - sulco comum dos
dedos e superfície plantar, com eritema, vesículas, pústulas e descamação acompanhados de intenso
prurido. A evolução tende para a cronicidade, com períodos de acalmia intervalados por outros de
agravamento.
Tinha das unhas:
Mais frequente nos pés que nas mãos, inicia-se por via de regra por uma unha, onde surgem modificações
que progridem e se acentuam gradualmente. O aparecimento de tinha da pele, nas mãos ou pés, associada
à tinha das unhas, é relativamente comum.
No diagnóstico das dermatofitias, o enfermeiro providencia obtenção de material necessário para as
colheitas a realizar em:
escamas da superfície cutânea (pele glabra, virilhas, pés);
fragmentos de unhas;
cabelos parasitados.
Pesquisa de fungos dermatófitos - material

O material a enviar ao Laboratório é acondicionado entre duas lâminas de vidro e estas embrulhadas em
papel, onde se regista o nome e a idade do doente, local e data da colheita (Fig. 5.5).
Candidíase cutâneo-mucosa
É a infestação da pele e mucosas por leveduras do género Candida, onde C. albicans ocupa lugar
destacado pela elevada prevalência, relativamente às outras espécies. É importante considerar-se que C.
81

albicans é agente comensal do organismo humano, encontrando-se normalmente no intestino e com


elevada frequência no canal vaginal e na boca.
Aceita-se que a passagem do agente da situação de comensalismo ao de patogenicidade depende da sua
capacidade proliferativa, a qual lhe é facultada pelas condições gerais e/ou locais do hospedeiro.
Em perspectiva patogénica sobressai, assim: por um lado, este parâmetro ´quantitativo´ que encontra
correspondência directa na importância que se atribui ao número de colónias que se observam quando é
executada uma cultura de material para pesquisa do agente; por outro lado, a noção de que determinados
factores patogénicos coexistentes, gerais ou locais, actuam favorecendo a multiplicação do gérmen.
Sob o ponto de vista clínico, a Candidíase superficial origina quadros de inflamação cutâneo-mucosa, com
acentuada predilecção pela pregas cutâneas, onde ocasiona inflamação exsudativa (intertrigo). No
encadeamento patogénico da Candidiase cutâneo-mucosa superficial revestem-se assim da maior
importância os factores de predisposição, de desencadeamento e de manutenção da doença, dependentes
do próprio indivíduo, alguns de índole geral, outros exclusivamente locais.
São factores fisiológicos os que ocasionam a Candidíase bucal do recém-nascido (´sapinhos´, na
designação popular) ou a vulvovaginite candidiásica das grávidas.
Desempenham papel preponderante determinadas doenças gerais como a diabetes, neoplasias e quadros
de imunodepressão.
A Candidíase surge igualmente como manifestação secundária da administração de certos fármacos como
sucede com os antibióticos, os corticosteróides ou os citostáticos.
Entre os factores locais sobressaem o calor e a humidade, que frequentemente originam maceração da
pele, especialmente nos indivíduos obesos ou com hiper-hidrose.
Nalguns casos existem condições favorecedoras ligadas à profissão, quando a Candidíase se localiza nas
mãos em indivíduos que as mantêm em imersão na água por períodos de tempo prolongados (empregadas
domésticas, cabeleireiras, empregados de restaurante, etc.).
Além do referido, em perspectiva patogénica, é necessário acentuar o escasso papel atribuível às relações
sexuais como factor de transmissão do agente. Estas actuam ocasionalmente como um dos factores
condicionantes, pela acção traumática do acto em si, mas não pela transmissibilidade de um gérmen que,
conforme se disse, apenas revela patogenicidade se existem condições que a favoreçam.
O aspecto clínico dos intertrigos candidiásicos é característico: manchas eritematosas, vermelho vivo, por
via de regra com maceração e descamação, fissuras e, ocasionalmente, pústulas de cor branco-leitosa. O
prurido é sempre intenso. A vulvovaginite candidiásica é frequente, sobretudo nas grávidas: o corrimento é
espesso, leitoso, com fragmentos de material branco, classicamente comparável a iogurte. O eritema, o
edema e o prurido ocasionam acentuado mal-estar.
A disseminação da Candidíase constitui situação grave. A Candidíase do tubo digestivo ocorre
frequentemente em conjugação com sepsis candidiásica em doenças gerais graves. A localização esofágica
encontra-se incluída na lista de doenças associadas para critério diagnóstico de SIDA. Observam-se
esporadicamente casos de localização renal, bronco-pulmonar, meníngea, endocárdica e em outros órgãos.
Diagnóstico laboratorial de Candidíase
82

Pitiríase versicolor
As palavras que designam esta dermatose significam ´descamação´ e ´variação de cor´. Exprimem
características clínicas presentes na afecção. Pitiríase versicolor é uma micose superficial causada por um
fungo leveduriforme denominado, desde finais do século passado, como Malassezia furfur. Sabe-se
actualmente que M. furfur constitui forma patogénica de levedura comensal da pele humana designada
Pityrosporum ovale. Ignora-se qual ou quais o(s) factor(es) que condicionam a passagem do estado de
comensalismo de P.ovale para o estado de patogenicidade de M. furfur, mas admite-se a possibilidade de
residirem na composição dos lípidos da superfície cutânea, uma vez que se trata de leveduras lipofílicas.
Clinicamente a pitiríase versicolor caracteriza-se por manchas discrómicas - rosadas ou acastanhadas na
pele branca não submetida à acção da radiação solar, hipocrómicas em áreas pigmentadas (Fig. 5.6).
O diagnóstico é clínico, pelo que normalmente não é solicitada confirmação laboratorial.
As micoses subcutâneas, conforme o nome indica, originam infecção que se localiza predominantemente na
pele, em situação que se pode considerar intermédia entre as superficiais e as sistémicas.
Esporotricose
É a mais frequente das micoses subcutâneas e sistémicas em Portugal, causada por Sporothrix schenckii,
fungo dimorfo ubiquitário, que se encontra no solo, associado a plantas e madeira, como saprófita. Em
muitos casos é inoculado acidentalmente na pele por picada de espinhos de plantas ou outros
traumatismos. As formas clínicas que se observam correntemente são: cutâneo-linfática, cutânea ´fixa´ e
disseminada. Na primeira, à inoculação cutânea do agente segue-se o aparecimento de pápula inflamatória
que ulcera, com aparecimento posterior de nódulos inflamatórios, ao longo dos vasos linfáticos subsidiários.
Estes nódulos amolecem, supuram e necrosam. Na forma cutânea ´fixa´, cuja incidência parece aumentar, a
lesão de inoculação persiste isolada, com evolução indolente ou cura espontânea com cicatriz atrófica. Na
forma disseminada, esta ocorre na pele, gânglios, ossos e órgãos internos, por via hematogénea.
Pé de Madura, maduromicose (micetoma)
São as designações correspondentes a uma área da India (Madura) onde foi originalmente descrito o
quadro clínico desta micose, também designada simplesmente como micetoma. Encontra-se sobretudo em
áreas tropicais e subtropicais. Em Portugal estão, contudo, descritos vários casos autóctones. Infecção
localizada frequentemente no pé, eventualmente noutras localizações, é originada por inoculação traumática
de diversos fungos. A afecção progride lentamente, pouco dolorosa, com atingimento ósseo e eventual
disseminação.
A terapêutica cirúrgica, frequentemente amputação, com o objectivo de remoção completa das estruturas
infectadas, constitui o método aconselhável, face à resistência habitual aos fármacos disponíveis.
Cromomicose
É afecção essencialmente tropical, causada por fungos, entre outros, dos géneros Fonsecae, Phialophora e
Cladosporium, os quais se encontram no solo, sobretudo em detritos vegetais.
A inoculação na pele, muitas vezes no pé, é seguida pelo aparecimento de pústulas e de lesões
granulomatosas, proliferativas, verruciformes, em couve-flor, com disseminação cutânea lenta, gradual e
83

progressiva. O compromisso sistémico não é frequente.


Rinosporidiose
É micose causada por Rhinosporidium seeberi, com casos esporádicos descritos em áreas não tropicais,
caracteriza-se pelo aparecimento de pápulas e nódulos verruciformes, polipóides, de evolução arrastada, na
mucosa nasal e da naso-faringe, eventualmente noutras mucosas.
As micoses sistémicas revestem-se por via de regra de gravidade considerável, quer pelo compromisso
orgânico geral, quer pelas dificuldades usuais de tratamento. Surgem muitas vezes em indivíduos
debilitados, nomeadamente nos imunodeprimidos, o que agrava ainda mais o prognóstico.
Criptococose
É micose sistémica ubiquitária, causada por Cryptococcus neoformans, var. neoformans o qual se encontra
com grande frequência em excrementos de pombos, em cujo intestino habita sem originar manifestações
clínicas.
Admite-se que a entrada do fungo no organismo humano se efectue pelos pulmões. A evolução da afecção
é multissistémica, com sintomatologia clínica variada. Qualquer órgão pode ser atingido, por via
hematogénica ou linfática. O compromisso do sistema nervoso central é comum. A doença associa-se com
frequência a quadros de imunossupressão como na SIDA.
Histoplasmose americana
É causada por Histoplasma capsulatum, fungo dimorfo que se encontra, em forma filamentosa, no solo de
zonas endémicas da doença. Constitui afecção frequente em algumas áreas do leste e centro dos Estados
Unidos da América, onde origina essencialmente manifestações pulmonares, semelhantes à tuberculose,
em resultado da infecção por via inalatória.
Histoplasmose africana
Originada por Histoplasma duboisii, é micose sistémica caracteristicamente africana. Admite-se que a pele
ou o tubo digestivo possam ser porta de entrada do fungo. Clinicamente a afecção caracteriza-se por
manifestações cutâneas, ganglionares e ósseas. Ao contrário da Histoplasmose americana, a localização
pulmonar é pouco frequente..
Blastomicose norte-americana
Causada pelo fungo dimorfo Blastomyces dermatitidis, ocorre na América do Norte, onde foi originariamente
descrita, na América Central e em África. O fungo existe no solo, mas aceita-se actualmente que a
inoculação seja primariamente pulmonar, com disseminação hematogénica subsequente e implantação
preponderante na pele e ossos. As lesões cutâneas são constituídas por pápulo-nódulos, abcessos e
ulcerações. O compromisso visceral é frequente, sobretudo no fígado e baço.
Blastomicose sul-americana (Paracoccidioidomicose)
O agente causal é Blastomyces brasiliensis, ocorre na América do Sul e Central. Relativamente frequente,
constitui doença crónica, grave, multissistémica, com mau prognóstico. Inicia-se frequentemente na mucosa
bucal e lábios, com ulcerações e lesões vegetantes, atinge gânglios e pulmões. Verifica-se acentuado
linfotropismo com disseminação sistémica que compromete quaisquer órgãos.
84

Coccidioidomicose
É a designação da micose originada pelo fungo dimorfo Coccidioides immitis, a qual ocorre no continente
americano, em territórios quentes e áridos, admitindo-se a presença do parasita no solo. A inoculação é
pulmonar pela inalação de esporos, altamente infectantes. Por esta razão, a manipulação do fungo em
laboratório deve ser extremamente cuidadosa. A evolução é variável, na dependência da possível
disseminação. A localização meníngea é grave. Observam-se formas pulmonares espontaneamente
resolutivas, com imunidade, como a denominada ´febre do Vale de S. Joaquim´.
Mucormicose (Ficomicose)
É micose sistémica causada por várias espécies de Mucorales, surge quase exclusivamente em doentes
imunodeprimidos ou com doenças gerais graves. A forma mais frequente da afecção localiza-se no nariz e
fossas nasais com invasão óssea e do cérebro. Descrevem-se formas pulmonares e intestinais. A
disseminação é comum com prognóstico grave.
Diagnóstico laboratorial das micoses subcutâneas e profundas:

Infestações por parasitas animais


Designa-se infestação à presença de parasitas sobre a pele. As infestações também se denominam como
parasitoses, ou melhor, ecto-parasitoses (do grego ecto = exterior).
São situações frequentes e variadas, sobretudo nos trópicos. Entre nós as infestações mais frequentes são
as causadas por artrópodes (do grego artro = junto + podos = pés). Sob esta designação consideram-se os
invertebrados que possuem corpo segmentado, 3 ou 4 pares de patas e exo-esqueleto duro constituído por
quitina.
Entre ao artrópodes que, no nosso meio, originam problemas dermatológicos contam-se alguns aracnídeos
(ácaros, carraças e escorpiões) e insectos (piolhos, percevejos, pulgas, mosquitos e vespas).
Sarna (escabiose)
Causada por um ácaro parasita estrito da espécie humana, designa-se Sarcoptes scabiei var. hominis.
Existem outras variedades de ácaros causadoras de sarna em animais, mas a sua sobrevivência na pele
humana é muito limitada. Podem originar infestações transitórias, auto-limitadas.
O ácaro causador da sarna humana é muito pequeno (cerca de 0,3 mm). A fêmea do ácaro escava uma
galeria na epiderme, onde efectua a postura. Dos ovos nascem larvas, que evoluem para ninfas e ácaros
adultos. Novamente na superfície da pele as fêmeas fertilizadas re-iniciam o ciclo referido.
Clinicamente a doença caracteriza-se:
pelo prurido intenso, nitidamente nocturno;
pela existência de conviventes ou contactantes próximos também com prurido;
pela presença de pápulas eritematosas, mais ou menos evidentes, nas pregas interdigitais das mãos, bordo
anterior das axilas, aréolas mamárias (mulher), região da cintura, órgãos genitais externos (homem),
superficie interna das coxas. As lesões podem no entanto ser muito limitadas e dificilmente observáveis;
85

outras vezes são difusas e muito exuberantes.


O contágio da sarna efectua-se pelo contacto próximo, pele a pele. A intimidade e a promiscuidade são
condições que permitem ou favorecem a disseminação da doença. As pequenas epidemias observam-se
assim em ambiente familiar ou em comunidades de convivência íntima - infantários, creches, lares de
idosos, camaratas militares. O contágio não se estabelece por contactos fortuitos (aperto de mão,
frequência de locais usados por indivíduos doentes). A transmissão por meio de objectos é muito limitada,
dada a difícil sobrevivência do parasita fora da pele.
Situação importante, sob o ponto de vista epidemiológico e clínico, é a denominada sarna norueguesa.
Característica de indivíduos debilitados, muitas vezes idosos abandonados, surge como inflamação cutânea
difusa e intensa, de longa duração, por vezes de diagnóstico difícil pela semelhança com outros quadros
dermatológicos como o eczema ou a psoríase. O mau estado do doente, a situação de debilidade em que
se encontra, a gravidade da dermatose, constituem factos clínicos que originam o internamento hospitalar
sem diagnóstico preciso na admissão. Nesta circunstância, no pessoal médico e de enfermagem surge
rapidamente epidemia de sarna, eventualmente noutros doentes da enfermaria. A situação constitui assim
excepção quanto à disseminação da sarna que, na circunstância referida, se revela altamente contagiosa
em função da quantidade extraordinariamente elevada de ácaros existentes no doente.
A confirmação do diagnóstico na sarna efectua-se pela visualização ao microscópio do agente e/ou seus
ovos e excrementos, em fragmento de pele recolhido com bisturi (Fig. 5.7 a).
Para executar este exame é necessário:
O tratamento da sarna consiste na aplicação de medicamento acaricida sobre a pele do doente e dos
conviventes próximos e na desinfestação da roupa em uso.
Os medicamentos mais usados são o hexaclorociclohexano (também designado como hexacloreto de
gamabenzeno, lindano ou gamexana) em soluto a 1% e o benzoato de benzilo em soluto a 30%.
A utilização do benzoato de benzilo obriga a três aplicações, em 3 noites consecutivas; com o lindano basta
uma única aplicação.

Normas de tratamento a fornecer ao doente, de preferência em folha escrita:


Carraças (carrapatos)
Parasitam animais (cães, gatos) e também acidentalmente o homem, a quem podem transmitir doenças de
certa gravidade, como a febre escaro-nodular, causada pela Rickettsia conori, popularmente designada
como ´febre da carraça´.
As carraças têm ciclo evolutivo complexo, que se resume aos quatro estádios seguintes: ovo, larva, ninfa e
insecto adulto. O parasita, após nascimento do ovo necessita sempre de uma refeição de sangue, quer para
passar ao estádio seguinte, quer para poder efectuar a postura. Algumas espécies de carraças utilizam
apenas um hospedeiro, outras utilizam mais do que um.
86

Na pele humana a extracção de uma carraça é sempre difícil, dado que se encontra profundamente
introduzida na pele o seu aparelho bucal. Se a manobra de extracção é enérgica, este aparelho rompe,
permanecem os restos introduzido na pele, os quais originam posteriormente reacção inflamatória de corpo
estranho e eventual infecção. Aplica-se um pouco de álcool, ou verniz transparente ou, ainda, geleia de
xilocaína, e procura-se a extracção com tracção paciente e pouco enérgica.
Pediculose
Originada por parasitas do género Pediculus, deste termo deriva a designação da infestação. O termo
corrente de ´piolhos´ caracteriza as três espécies responsáveis pela parasitose: piolho da cabeça (Pediculus
capitis), piolho do vestuário (Pediculus vestimenti) e piolho do púbis (Phtirus pubis).
A pediculose da cabeça e a ftiríase púbica são frequentes. Caracterizam-se como sintoma dominante pelo
prurido persistente que originam. Os parasitas adultos na ftiríase detectam-se facilmente, agarrados à base
da haste dos pelos (Fig. 5.7 b), mas raramente se observam na pediculose da cabeça (Fig. 5.7 c). Em
ambos casos, a presença dos ovos (lêndeas) fortemente colados na haste dos pelos, testemunha de modo
evidente a infestação (Fig. 5.7 b).
A pediculose da roupa é pouco comum, observando-se ocasionalmente em abandonados ou vagabundos.
O tratamento da pediculose em qualquer das suas formas efectua-se com soluto de lindano a 1%, deixando
actuar durante a noite, com lavagem no dia seguinte. São necessárias duas aplicações, com uma semana
de intervalo.
Em crianças é necessário ponderar a aplicação de lindano, uma vez que o produto é susceptível de ser
absorvido e é neurotóxico. Nestes casos o uso de enxofre em suspensão ou em pomada, constitui opção.
Deve ser consultado o dermatologista.
A localização de Phtirus e de lêndeas nas pestanas, que se observa ocasionalmente em infestações
intensas de crianças, é de resolução difícil. Aplica-se regularmente uma substância gorda (por exemplo
pomada oftálmica de antibiótico) diariamente, durante uma semana, e procura-se pacientemente a sua
remoção mecânica. A aplicação cuidadosa, por causa de algum efeito irritante, de malatião a 0,4%, é eficaz.
Picadas de artrópodes
Alguns artrópodes (escorpiões, vespas, abelhas) possuem glândulas produtoras de veneno que injectam na
pele durante a picada, a qual é nalguns casos intensamente dolorosa. As manifestações inflamatórias locais
são mais ou menos acentuadas e os sintomas gerais podem revestir-se de gravidade (insuficiência cárdio-
repiratória) em crianças pequenas. As aplicações locais de gelo aliviam a dor e administram-se analgésicos.
Nos casos graves a observação médica é indispensável.
Com significado clínico muito menos importante, embora frequentes, são as infestações por pulgas e
percevejos.
As pulgas são ecto-parasitas de mamíferos e aves, de que existem numerosas espécies. A pulga do homem
(Pulex irritans) é diferente das equivalentes do cão e do gato. No entanto, em caso de infestação maciça,
estas últimas podem igualmente afectar o homem. A desinfestação dos locais infestados por pulgas deve
ser acompanhado da desinfestação dos animais que aí vivam. Existem diversos produtos comercializados
para este fim, sobretudo à base de piretrinas e de methoprene.
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As infestações por percevejos são por via de regra intensas pelo número de ovos postos pela fêmea e
relativamente rápido desenvolvimento dos parasitas. Picam durante a noite e injectam um produto
anestésico, pelo que a reacção inflamatória e o prurido só se observam algumas horas depois.
Limpeza e desparasitação ambiente com piretrinas constituem as medidas a adoptar.

[Voltar a Cima] 4. Doenças por transmissão sexual (venéreas)


Doenças transmitidas sexualmente (venéreas)
Classicamente denominam-se doenças venéreas (de Vénus, deusa do amor na mitologia romana) aquelas
em que se verifica transmissão electiva pelo contacto sexual.
A especialidade que se ocupa destas afecções é denominada de Venereologia. Muitas afecções venéreas
manifestam-se com expressão dermatológica característica e, deste modo, a ligação à Dermatologia é
tradicional, justificando a designação oficial da especialidade de Dermatovenereologia, a qual se mantém na
grande maioria dos países.
Nos últimos anos, a designação referida foi substituída pela expressão ´Doenças Transmitidas Sexualmente
´ em função do alargamento do conceito referido para outro, mais lato, que considera a transmissão sexual
não electiva, mas apenas importante, sob o ponto de vista clínico e epidemiológico.
Com esta ligeira mudança, a ampliação do grupo nosológico resultou muito acentuado.
Assim, enquanto nas Doenças Venéreas ´clássicas´ se incluíam apenas quatro afecções - blenorragia,
sífilis, úlcera mole e linfogranuloma venéreo, embora se considerassem outras como para-venéreas, sob a
designação de Doenças Transmitidas Sexualmente o agrupamento expandiu-se consideravelmente (Quadro
5.9).

Na afecções por bactérias, além das 4 clássicas venéreas, vieram juntar-se mais duas - as uretrites por
clamídias e a donovanose; nas originadas por vírus o grupo conta com nada mais nada menos que 5
afecções distintas; nas causadas por parasitas, encontram-se mais 4 afecções.
Importa afirmar que as clássicas doenças venéreas continuam a exibir importância clínica, epidemiológica e
sanitária de extrema importância, que não deve ser minimizada no confronto com as outras doenças do
mesmo âmbito. De facto, a SIDA e outras afecções como o herpes e os condilomas fazem por vezes
´esquecer´ as clássicas doenças venéreas.
Os problemas principais das DTS dividem-se em três grande grupos:
1º de natureza epidemiológica e sanitária - são doenças frequentes e cuja incidência continua a aumentar,
sobretudo em determinados grupos de risco. O facto de se encontrarem frequentemente acantonadas
aumenta a dificuldade do seu controlo, por se tratar de grupos relativamente refractários a acções de
vigilância ou de intervenção sanitária.
88

2- de natureza clínica - pelo aparecimento de formas clínicas atípicas, frequentemente ´mistas´, em que se
encontra simultaneamente mais que uma doença. Interessa realçar que a presença de ulcerações favorece
a inoculação do vírus da SIDA e importa ainda acentuar que os problemas se acentuam na mulher, pelas
formas assintomáticas, pela dificuldade do diagnóstico e pela indução de complicações, como a doença
pélvica inflamatória, a infertilidade e a oncogénese.
3- de natureza terapêutica, quer pela ausência de vacinas, quer por resistências terapêuticas. Se estas
resistências não se verificam quanto ao agente da sífilis, o mesmo não se pode dizer quanto às outra
afecções em geral.
Sífilis
Doença causada pelo Treponema pallidum, bactéria com forma em espiral, de muito pequenas dimensões.
A inoculação do agente efectua-se por via de regra nos genitais externos e a lesão de inoculação, por via de
regra única, é um nódulo erosionado (Fig. 5.8 a), de bordo mal definido, fundo eritematoso, duro à palpação
e indolor, que se acompanha de adenopatia satélite, dura, indolor e não inflamatória. Simultaneamente há
Treponemas em circulação (espiroquetemia). Ao conjunto da lesão de inoculação (acidente primário),
gânglio satélite e espiroquetemia denomina-se complexo primário.
O acidente primário e o gânglio satélite regridem espontaneamente sem terapêutica. Cerca de 6 a 8
semanas depois do aparecimento do complexo primário surgem manifestações de disseminação geral da
doença (período de generalização). Este manifesta-se por: alterações gerais (febre, mal-estar);
linfadenopatias generalizadas; manifestações cutâneas - roséola, erupção eritematopapulosa (Fig. 5.9),
outras lesões; manifestações resultantes de alterações orgânicas (fígado, rim, cérebro, etc.)
Ulcera mole
Ulceração causada por uma bactéria (Haemophilus ducray), estreptobacilo Gram-negativo.
A ulceração surge cerca de 3 a 5 dias após o contacto infectante e caracteriza-se por ser muito contagiosa,
pelo que se observam frequentemente várias lesões. Estas são dolorosas, de bordos bem desenhados,
descolados e fundo purulento. Pode acompanhar-se de adenopatia satélite, em cerca de 30% dos casos,
dolorosa, inflamatória e com tendência supurativa.
B
lenorragia (gonorreia; designação popular - esquentamento)
Doença infecciosa genito-urinária, aguda ou crónica, causada pela Neisseria gonorroea, diplococo Gram-
negativo intracelular.
No homem a blenorragia aguda manifesta-se como uretrite purulenta. Cerca de 3 a 5 dias depois do
contacto infectante surge corrimento purulento, espesso, em regra abundante, acompanhado de disúria
terminal.
Na mulher a sintomatologia é muito mais discreta que no homem. Frequentemente a infecção localiza-se no
endocervix, sem queixas valorizáveis, embora se observe inflamação e exsudado purulento no colo do
útero. A localização uretral da infecção origina disúria. Nas glândulas de Bartholin, situadas junto ao intróito
vaginal, ocasiona eventualmente abcesso. As paredes da vagina não são susceptíveis ao gonococo. A
blenorragia crónica pode ter consequências graves, sobretudo na mulher, com doença inflamatória pélvica
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(DIP) e esterilidade.

Uretrites não gonocócicas


Originadas por Clamídias:
As clamídias são bactérias intracelulares obrigatórias que originam grande diversidade de doenças, entre as
quais determinados tipos de uretrite, muito frequentes na prática clínica.
Importa referir que o Linfogranuloma venéreo é igualmente originado por uma Clamídia (serotipos L1, L2 e
L3). Esta afecção é endémica em determinadas áreas geográficas, mas não se encontra entre nós. As
uretrites e infecção de outras estruturas genito-urinárias são causadas por C. trachomatis dos serotipos D-K
(Quadro 5.10).
No sexo feminino as complicações ginecológica são responsáveis por grande número de casos de DIP com
esterilidade e eventualmente gravidez ectópica.

Quadro 5.10
Doenças causadas por Clamídias
Espécie de Clamídia
Serotipos
Doença
C. psittaci
Variados
Psitacose
C. pneuminiae
TWAR
Pneumonias

L1, L2, L3
Linfogranuloma venéreo
C. trachomatis
A, B, Ba, C
Tracoma endémico

D, E, F, G, H, I, J, K
Conjuntivite, pneumonia uretrite não gonocócica, cervicite, salpingite, proctite, epididimite,

Originadas porUreaplasma urealyticum:


É um micoplasma, que origina uretrite subaguda.
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Tricomoníase:
Trichomonas vaginalis, causador frequente de uretrite não gonocócica, é um protozoário flagelado, agente
também frequente de vaginite. Existem portadores assintomáticos. A tricomoníase origina disúria e
corrimento uretral e/ou vaginal.
Síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA) (Ver Viroses pág. )
A doença é causada por um retrovirus denominado HIV (Human Immunodeficienvy Virus) de que existem
dois tipos denominados HIV1 e HIV2.
As células humanas-alvo para a multiplicação do vírus no homem são os linfocitos-T ´helper´ com
características que determinam a sua classificação como CD4+. A destruição destas células imunitárias
origina compromisso importante nos mecanismos de defesa do organismo, o qual leva ao aparecimento de
infecções ditas ´oportunistas´ responsáveis pela gravidade das complicações que na maior parte dos casos
conduzem à morte dos doentes.
O contágio da doença só se estabelece pela introdução do vírus na corrente sanguínea. As vias de
transmissão mais comuns são por actividade sexual, por injecção endovenosa nos toxicodependentes, por
transfusão de sangue / factores de coagulação e por transmissão peri-natal.
Herpes genital (Ver Viroses, pág. )
O Herpes genital é causado pelo vírus HSV2 (Herpes Simplex Virus tipo 2), o qual pertence à família
Herpesviridae. Se não houve contacto prévio com nenhum dos vírus do herpes 1 ou 2, após o contacto
infectante surge alguns dias depois a denominada ´infecção primária´, cujas manifestações clínicas são
exuberantes - erupção vesiculosa, dor, reacção ganglionar regional, ocasionalmente disúria. O vírus
permanece depois em estado latente nos gânglios nervosos dos nervos subsidiários da área atingida e,
posteriormente, pode reactivar e originar novas crises, com periodicidade variável, por via de regra mais
ligeiras do que a inicial (recidivas). Estas iniciam-se por via de regra com prurido local ou ardor e horas
depois surge um conjunto de vesículas de conteúdo seroso que, posteriormente, originam ulceração (Fig 5.8
b,c).

Condilomas acuminados (Ver Viroses, pág. )


Os Condilomas acuminados são causados pelo vírus HPV (Human Papilloma Virus), de que se conhecem
actualmente mais de 70 subtipos. Isolaram-se a partir de lesões de condilomas genitais mais de 20 subtipos
diferentes. Os mais comuns são os subtipos 6, 11, 16, 18 e 31, dos quais os três últimos têm potencial
oncogénico.
Sob o ponto de vista clínico os condilomas acuminados são lesões papulosas, mais ou menos volumosas e
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ocasionalmente confluentes, de superfície áspera, verruciforme. No homem localizam-se na glande, orifício


uretral, podendo invadir a uretra, sulco balanoprepucial e no prepúcio, encontrando-se também na pele do
pénis. Na mulher situam-se nos órgãos genitais externos, pele peri-genital (Fig. 5.8 d), vagina e colo do
útero.
Candidíase vulvovaginal (Ver Micoses, pág. )
A vulvovaginite originada pelas leveduras do género Candida é muito frequente. Em mais de 85% dos casos
a espécie responsável é Candida albicans.
Esta levedura pode ser isolada a partir do exsudado vaginal de mulheres sem manifestações clínicas,
admitindo-se a sua presença como gérmen comensal.
A passagem do estado de comensalismo ao de parasitismo depende muitas vezes de factores
condicionantes: gravidez, diabetes, contraceptivos orais, antibioterapia, etc..
A vulvovaginite exprime-se com prurido acentuado, dispareunia e corrimento classicamente comparado a
iogurte. No homem origina inflamação balanoprepucial (balanopostite).
Enfermagem em Venereologia
O doente com afecção que se suspeita venérea necessita acompanhamento com metodologia adequada,
em que o papel do enfermeiro é determinante.
Importa considerar que o enfermeiro é muitas vezes procurado em primeira mão pelo doente com infecção
venérea, que procura deste modo solução rápida e prática (a ´injecção´ que resolve) com compreensão e
confidencialidade, para o seu problema.
De facto ainda hoje a doença venérea é muitas vezes encarada como ´vexatória´ e, além disso, o receio da
contaminação pelo vírus da síndroma de imunodeficiência adquirida introduz frequentemente grande
ansiedade e o desejo de ´varrer´ em segredo e rapidamente o problema que o perturba.
É fundamental que seja devidamente esclarecido e orientado no sentido de que os métodos de diagnóstico,
tratamento, averiguação epidemiológica e controlo sejam devidamente efectuados e cumpridos, em seu
benefício.
Nesta perspectiva, importa que o acesso às consultas e a outros serviços desta subespecialidade seja
desburocratizado, célere, se possível gratuito, que ao atendimento seja proporcionada a privacidade
indispensável. Esta é por vezes difícil de conseguir em meio hospitalar, mas impõe-se para que este
objectivo essencial seja conseguido.

O enfermeiro, além da assistência à observação médica, deve estar familiarizado com as técnicas de
colheita de material para análise efectuadas por rotina. Destes, destacam-se os exames serológicos (VDRL
TPHA, FTA-Abs, Herpes-vírus e marcadores retrovirais HIV1 e 2).
Além disso, são necessários, conforme a situação clinica, materiais de diagnóstico específicos.
92

[Voltar a Cima] 5. Agentes físico-químicos; Queimaduras térmicas e químicas;Queimadura solar.


Hipersensibilidade à luz. Foto-protecção
AGENTES FÍSICO-QUÍMICOS DE AGRESSÃO CUTÂNEA
As acções de agressão cutânea mais importantes e frequentes por agentes físico-químicos, surgem como
acidentes agudos, derivadas da acção do calor, do frio, de descargas eléctricas, de radiações não ionizantes
e ionizantes, de acção de ácidos ou álcalis sobre a pele, etc.
Queimaduras térmicas e químicas
São as mais comuns e resultam na maior parte dos casos de lesão directa da pele por chama, materiais
incandescentes, explosão, líquidos ferventes, radiações, etc.. A intensidade, profundidade e expressão
clínica das queimaduras são variáveis. Classificam-se em três graus:
Queimadura de primeiro grau:
resulta de lesão das camadas mais superficiais da epiderme e, clinicamente, traduz-se por eritema e edema
com sensação de ardor, mais ou menos intensos. Cura espontaneamente em poucos dias, pode originar
discreta pigmentação residual, mas dela não resulta cicatriz definitiva.
Queimadura de segundo grau:
a lesão cutânea é mais profunda e formam-se bolhas sub-epidérmicas de conteúdo seroso, imediatamente
ou em algumas horas, as quais, se rebentam, originam erosões de extensão variável. A dor é por via de
regra intensa. A cicatrização demora cerca de uma semana e persiste cicatriz hipo ou hiper- pigmentada
que, na maior parte dos casos, acaba por desaparecer com o tempo.
Queimadura de terceiro grau:
é uma queimadura com necrose da totalidade da pele e tecidos subjacentes, com escara negra, de
profundidade variável. A destruição dos nervos pode originar analgesia. A recuperação é lenta, por via de
regra algumas semanas, dependendo da profundidade e da extensão da queimadura e origina cicatriz. Na
maior parte dos casos necessita de intervenção cirúrgica, quer para exérese dos tecidos necrosados, quer
para execução de enxerto.
Superfície corporal atingida:
em queimaduras extensas é importante conhecer a extensão corporal queimada. Para este cálculo utiliza-se
usualmente a denominada regra dos nove, que assenta no conhecimento aproximado da superfície das
diversos segmentos do corpo humano. Na criança os valores são um pouco diferentes (Quadro 5.11).
Quadro 5.11
Cálculo da superfície corporal relativa (em %)
(regra dos nove, de Wallace, adaptada para as crianças)
Segmento do corpo
Recém
nascido
Criança pequena
Criança
93

escolar
Adulto
Cabeça
21
19
15
9
Tronco anterior
16
16
16
18
Tronco posterior
16
16
16
18
Membros superiores (cada)
9.5
9.5
9.5
9
Membros inferiores (cada)
14
15
17
18
Períneo e genitais externos
1
1
1
1

Nas queimaduras extensas, o envio urgente do acidentado para uma unidade de queimados é essencial.
Controlar, entretanto, sinais vitais e aliviar a dor - se necessário, administrar petidina. A entrada em choque
constitui risco significativo (palidez, febre, sudação profusa, taquicárdia, hipotensão). Nos cuidados locais,
aplicar apenas compressas frias e cobrir, se possível com compressas esterilizadas. Nas queimaduras de
segundo grau as flictenas não devem ser abertas, salvo se originarem incómodo. Neste caso, devem ser
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puncionadas na base com técnica estéril. Nas queimaduras de terceiro grau os cuidados cirúrgicos são
imprescindíveis.
As queimaduras por agentes químicos resultam na maior parte das vezes de acidentes domésticos,
ocupacionais ou profissionais. A acção nociva de produtos cáusticos, ácidos ou álcalis fortes, traduz-se por
necrose cutânea. A atitude imediata mais adequada consiste na irrigação abundante com água. A tentativa
de neutralização do cáustico é por via de regra inoperante. O encaminhamento urgente para o hospital é
aconselhável, sobretudo quando a área atingida é extensa.
Queimadura solar. Hipersensibilidade à luz. Fotoprotecção:
A radiação luminosa exerce acções benéficas e outras prejudiciais, no organismo e na pele sobre a qual
incide. Algumas são bem conhecidas, nomeadamente quanto ao mecanismo biológico de actuação. Noutros
casos conhecem-se os efeitos e menos bem o modo como estes são exercidos.
Por um lado, a acção ´tonificante´ geral da radiação solar sempre se utilizou empiricamente na prática
médica. Em Pediatria, por exemplo, as suas propriedades anti-raquitismo são bem conhecidas, exercidas
por meio da conversão na pele de um precursor de vitamina D na forma activa desta vitamina.
Em contraste com estes efeitos benéficos da radiação solar, a exposição exagerada à luz solar origina
acções prejudiciais, de que a queimadura representa o acidente agudo mais frequente. Os efeitos tardios
mais importantes são o envelhecimento cutâneo e a oncogénese.
A queimadura solar resulta da radiação ultravioleta, um dos componentes do espectro luminoso.
Entre os diversos comprimentos de onda que compõem a luz solar, a denominada radiação visível
representa a maior parte da radiação e estende-se do violeta ao vermelho, isto é, dos 400 nm (luz violeta)
aos 760 nm (luz vermelha). Para além destes limites encontram-se, respectivamente a radiação ultravioleta
e a radiação infravermelha (Fig. 5.10).
A agressividade da luz solar no que respeita às acções nocivas sobre a pele humana depende da radiação
ultravioleta, em especial daquela que possui menor comprimento de onda, entre os 290 nm e 320 nm
(radiação ultravioleta B ou abreviadamente UVB). A radiação de comprimento de onda abaixo dos 290 nm
não chega à superfície da terra, sendo filtrada pelo ozono atmosférico.
À acção ´agressiva´ da radiação luminosa contrapõe-se defesa cutânea mais ou menos eficaz da pele,
dependente principalmente do grau de pigmentação, que resulta da produção de melanina pelos
melanócitos.
É por conseguinte na pele mais branca que surge mais facilmente a queimadura solar, após exposição a
horas de radiação intensa.
Na maior parte dos casos trata-se de queimadura de 1º grau (eritema, edema, ardor, manifestações gerais -
prostração, eventualmente febre). A queimadura do 2º grau corresponde ao aparecimento de vesículas e
bolhas.
No tratamento da queimadura solar do 1º grau está indicada a aplicação de compressas frias e
administração ´per os´ de paracetamol. O uso de solutos alcoólicos é desaconselhado. No tratamento da
queimadura do 1º grau extensa, ou da queimadura do 2º grau, é conveniente a observação médica; nestes
casos pode ser necessário tratamento geral. Não é conveniente proceder ao corte de flictenas; estas podem
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ser esvaziadas por aspiração com agulha grossa, com a assepsia adequada, efectuando-se a perfuração na
base da bolha. A aplicação de gaze gorda com ligadura alivia a dor. Os anestésicos locais, embora sejam
eficazes, são sensibilizantes, pelo que não devem ser utilizados.
A hipersensibilidade cutânea à luz pode observar-se em certas doenças (lúpus eritematoso, porfírias) ou
pela administração de medicamentos.
Estes, administrados por via geral (por exemplo, anti-histamínicos, antibióticos, sulfonamidas, antidiabéticos,
anti-hipertensores, retinóides) podem originar reacção cutânea inflamatória aguda, eventualmente intensa,
desencadeada imediatamente após exposição pouco prolongada ao sol.
A reacção referida, denominada foto-tóxica, é indistinguível de uma queimadura solar, sobressaindo apenas
como facto relevante a curta exposição, insuficiente em condições normais para determinar a queimadura
(Fig. 5.11).
Por vezes, o modo de se exprimir a reacção medicamentosa é de tipo alérgico (foto-alergia), um pouco
diferente da anterior, mais de tipo eczematiforme, menos intensa e surgindo apenas mais de 24 horas após
a exposição.
Assim, como regra geral, é conveniente evitar a exposição solar em indivíduos que tomam regularmente
medicamentos. Importa igualmente saber que nas doenças que originam fotossensibilidade (por exemplo,
lúpus eritematoso, porfíria), uma reacção intempestiva à exposição luminosa pode constituir o primeiro sinal
de aviso da sua existência.
Igualmente a aplicação local de certos produtos medicamentosos pode originar intolerância cutânea,
normalmente de tipo inflamatório pruriginoso. Este facto observa-se com frequência com os anti-
histamínicos tópicos, os quais, sendo de venda livre, são muitas vezes usados na praia.
É muito importante proteger a pele do excesso de radiação, sobretudo quando se tem uma pele muito
branca. Normalmente, os melanócitos são estimulados pela radiação luminosa, intensificando-se assim, a
cor da pele. Este fenómeno, bem conhecido, designado como ´bronzeamento´ e procurado como ´sinal de
saúde´ ou como significado estético, constitui assim em perspectiva biológica o principal mecanismo de
protecção cutânea natural contra a luz.
A maior ou menor facilidade com que se estabelece a queimadura solar varia em razão inversa com a
facilidade do ´bronzeamento´.
Surgiu assim o conceito de fototipo cutâneo, que relaciona os dois parâmetros mencionados (queimadura e
´bronzeamento´).
Assim, consideram-se dois tipos extremos de fototipo - 1 e 6, e os valores intermediários (Fig. 3.3).
O fototipo 1 é o que se observa na pele muito branca: perante uma estimulação solar determinada, a
queimadura solar estabelece-se sempre e o bronzeamento é praticamente nulo.
No fototipo 6 sucede o inverso: a pele é escura e, perante a mesma referida exposição, não se observa
queimadura solar e a pigmentação melânica é intensa e constante.
O efeitos prejudiciais da luz solar sobre a pele são muito mais marcados nos fototipos baixos do que nos
fototipos elevados e consideram-se agudos e crónicos.
O efeito agudo principal é de natureza inflamatória e traduz-se pela queimadura solar. Os efeitos crónicos
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são de natureza degenerativa (foto-envelhecimento) e neoplásica.


A foto-protecção representa o conjunto de medidas para evitar a acção prejudicial da radiação luminosa
sobre a pele.
Importa frisar que a atitude deliberadamente assumida de evitar a exposição solar possui muito maior
eficácia do que a aplicação rotineira de produtos foto-protectores.
A importância destes últimos é muito relevante, mas constitui apenas uma das diversas medidas que devem
ser adoptadas.

Entre estas, salientam-se as seguintes:

Evitar a exposição solar em crianças muito pequenas e nos velhos. Embora a síntese de vitamina D
necessite da exposição da pele à luz, fundamental para evitar o raquitismo nas crianças, está demonstrado
que basta uma exposição de poucos minutos duas ou três vezes por semana para esta finalidade.
Não permanecer na praia ou noutros locais de exposição solar nas horas de maior intensidade luminosa -
em média entre as 11 horas da manhã e as 5 horas da tarde. Adopte, além disso, as normas seguintes:
vestir peças de roupa ligeira;
usar sempre chapéu
não permanecer imóvel ao sol, tendo particular cuidado com zonas de pele fina e sensível - face, pescoço,
mamas, pernas;
usar um foto-protector adaptado ao seu tipo de pele e repetir a sua aplicação de 2/2 horas, ou se tomar
banho;
Que foto-protector deve ser escolhido?
É preciso ter a noção de que o foto-protector ideal deveria
ser protector em todo espectro luminoso;
ser bem tolerado, não absorvivel, não tóxico, não sensibilizante;
manter protecção prolongada e ser resistente à água;
ter boa qualidade cosmética e ser económico.
Um produto com a totalidade das características mencionadas não existe e, deste modo, a escolha de um
foto-protector representa sempre um compromisso relativamente às qualidades citadas.
As substâncias foto-protectoras dividem-se genericamente em ´écrans´ e filtros (Quadro 5.12).

Quadro 5.12
Substâncias fotoprotectoras
´ECRANS´: em regra pós inertes que actuam por difracção da radiação
-óxido de zinco
-óxido de ferro
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-silicato e óxido de magnésio


-óxido de titânio
-caolino

FILTROS: substâncias químicas que absorvem electivamente radiação de determinados comprimentos de


onda
Espectro ´estreito´ (sobretudo UVB)
deriv. da cânfora
benzimidazóis
cinamatos
ácido p-aminobenzóico e derivados
salicilatos
espectro ´largo´ (UVB e UVA)
benzofenonas
dibenzol-metano
A maior parte dos foto-protectores comercializados possuem combinações dos produtos mencionados. A
sua capacidade foto-protectora é traduzida por um valor numérico, denominado factor ou índice de
protecção.
Muitas vezes, as virtudes das marcas são exaltadas em função do alto factor de protecção anunciado. Este
argumento é frequentemente muito pouco significativo. Independentemente da falta de controlo adequado
por entidades fiscalizadoras, quanto à determinação rigorosa do referido factor, sucede que a protecção é
apenas estabelecida relativamente a um comprimento de onda limitado.
Qual o critério a utilizar na escolha do foto-protector?
Escolher produto com combinação de substâncias que proporcionem a maior amplitude possível de
protecção quanto ao espectro luminoso (sobretudo UVB e UVA). Os ´écrans´ são por via de regra mais
eficientes que os filtros, embora muitas vezes cosmeticamente menos satisfatórios;
Escolher um produto ´resistente´ à água. A probabilidade de remoção é menor.
Escolher produtos de marca reputada e recomendados por associações científicas idóneas.
Utilizar coeficientes de protecção de harmonia com o fototipo, genericamente como segue:
Fototipos 1-2 : coeficiente de protecção acima de 15;
Fototipos 3-4: coeficiente de protecção 5 - 15;
Fototipo 5: coeficiente de protecção abaixo de 5

Cap. 6. Alterações Cutâneas Degenerativas e Neoplásicas

Envelhecimento e foto-envelhecimento da pele


Dermatoses dos membros inferiores
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Doente acamado. Úlcera de decúbito


Cancro na pele

ENVELHECIMENTO E FOTO-ENVELHECIMENTO DA PELE

O envelhecimento cutâneo constitui fenómeno irreversível que se começa a observar normalmente pela
quarta década de vida. A pele é mais fina, perde elasticidade, enruga-se, a superfície amarelece, é mais
seca e por vezes descamativa. Estas alterações, mais ou menos intensas observam-se na pele não exposta
e correspondem ao denominado "envelhecimento inato".
A fragilidade da pele resulta da sua atrofia, a que se associa frequentemente "secura" significativa (xerose),
não por desidratação mas sobretudo pela falta de oleosidade superficial. Se a este fenómeno, por si só
causador de prurido, se associa o estado atópico (ver) a eczematização - "eczema senil", surge facilmente.
O eczema nos idosos representa assim o resultado de um conjunto de factores, elos de uma cadeia
complexa geradora do processo inflamatório crónico que necessita de tratamento médico adequado.
A este fenómeno de senescência "natural" do tegumento somam-se as alterações induzidas por acção da
luz solar, evidentes nas áreas expostas. È o denominado foto-envelhecimento, o qual se traduz por
pigmentação difusa destas áreas, com atrofia intensa e pela hiperpigmentação de tipo lenticular designada
como "lentigo senil". Em situações avançadas, a fragilidade das estruturas cutâneas é extrema e pequenos
traumatismo originam erosões fáceis ou sufusões hemorrágicas por rotura dos vasos da derme.

A pele envelhecida necessita de cuidados adequados:

A lavagem geral deve ser pouco frequente, com periodicidade de harmonia com as necessidades individuais
e o tipo de pele. São de preferir as lavagens diárias parcelares. No banho geral o chuveiro com baixa
pressão constitui o método mais adequado. São de banir as lavagens prolongadas e os banhos de imersão
em água muito quente.
Devem ser evitadas as espumas de banho e os sabonetes com propriedades detergentes pronunciadas.
Privilegiar os produtos de lavagem genericamente classificados como syndets (do inglês synthetic
detergents), de que existem comercializadas diversas fórmulas, com pH baixo e cuja agressividade cutânea
é muito menor que os sabões tradicionais.
A fricção da pele com esponja, com luva ou com escova é interdita. A espuma deve ser passada
suavemente na pele sem esfregar. A secagem deve ser efectuada por contacto do roupão ou toalha turca,
sem fricção.
As fricções da pele com álcool ou outros produtos anti-sépticos ou irritantes são de banir totalmente.
99

É necessário cuidado com as massagens. A vulnerabilidade da pele tolera mal este tipo de acções físicas e,
frequentemente, verifica-se intolerância a óleos ou outros produtos correntemente utilizados. A aplicação de
rubefacientes ou de anti-inflamatórios não esteróides é particularmente mal tolerada.
A aplicação diária de leite corporal do tipo emulsão de óleo em água (O/A) é recomendável. Os pós de talco
devem ser evitados, salvo se houver perspiração intensa. De modo geral, contribuem para a secura da pele.

Cuidados cosméticos no idoso

O idoso encontra-se muitas vezes sensível e desgostoso com a mudança da sua aparência.
Muitas vezes os seus hábitos de higiene, de toilette ou de cosmética são abruptamente criticados e mesmo
impedidos, por convivente ou familiares, com argumentos desprovidos de qualquer valor ou significado,
contribuindo para desencadear ou agravar a sua tristeza ou induzir mesmo depressão.
Pelas razões expostas, os hábitos referidos devem ser mantidos e mesmo encorajados, adaptados apenas
à tolerância ou susceptibilidade peculiar da pele.
Os produtos de cosmética e de toilette não colocam por via de regra problemas especiais. Os anti-
perspirantes são em geral bem tolerados. Colónias e perfumes devem ser colocados na roupa, evitando o
contacto directo com a pele. O after-shave não deve conter álcool. O champô deve ser não-detergente e a
lavagem capilar reduzida ao mínimo, dentro da necessidade individual. As lacas capilares, em condições
normais de utilização, são inofensivas. Os vernizes para as unhas só excepcionalmente originam acções
nocivas. Os cremes cosméticos são bem tolerados. Os pigmentos cutâneos (teint de fond, blush, tintas para
os olhos e rimmel, produtos para coloração capilar) são, por via de regra, inofensivos e igualmente bem
tolerados.
Por vezes verifica-se susceptibilidade cutânea não às aplicações cosméticas em si, mas ao modo da sua
limpeza, com fricção excessiva. Além disso, os produtos "démaquillantes" são frequentemente agressivos
para a pele.
Deve haver cuidado quanto a "tratamentos" cosméticos que possam ser agressivos, por exemplo aplicação
de produtos esfoliantes, frequentemente usados como "anti-rugas" ou substâncias despigmentantes, muitas
vezes mal toleradas.
Perante suspeita de intolerância a um cosmético consultar o dermatologista.

DERMATOSES DOS MEMBROS INFERIORES

Abaixo do joelho, a pele dos membros inferiores encontra-se muito exposta a agressões externas e não está
100

particularmente dotada de meios de compensação que lhe permitam corresponder, frequentemente, às


funções necessárias de protecção e defesa.

Dermite de estase
Nas pernas a pele é fina, com panículo adiposo pouco desenvolvido, sem enrugamento que lhe proporcione
distensão e está justaposta directamente em grande parte sobre superfícies ósteo-tendinosas tíbio-peroniais
ou sobre massas musculares.
No decurso da idade, fica sujeita muitas vezes à pressão interna produzida pelo edema, quer por razões
gerais (cardíacas, renais etc.), quer por alterações circulatórias locais (insuficiência venosa). Nesta
circunstância, a sua espessura reduz-se no limite da distensibilidade possível e permanece tensa, luzidia,
extremamente sensível e vulnerável.
A manutenção deste fenómeno conduz a alterações dermatológicas, de que a inflamação crónica ou
recidivante constitui a expressão mais frequente e se denomina dermite de estase. Caracteriza-se por
reacção eczematiforme, por vezes exsudativa, com prurido, frequentemente bilateral. A aplicação de tópicos
inadequados agrava muitas vezes a inflamação, que pode difundir. Surge muitas vezes associada à úlcera
de perna. Necessita observação e orientação dermatológicas. Como primeira medida, devem-se interromper
quaisquer aplicações que estejam a ser efectuadas, limpar suavemente com óleo de amêndoas doces e
aplicar óleo de zinco (v. Terapêutica dermatológica).

Úlcera de perna
Em situações em que o déficit circulatório venoso é muito pronunciado, como sucede quando existem
varizes, surge frequentemente a denominada úlcera de perna (ou úlcera varicosa), a qual se localiza na
maior parte dos casos na área supra-maleolar interna da perna.
As varizes surgem por defeito estrutural da parede das veias, da qual resulta a sua dilatação definitiva. Mais
frequentes no sexo feminino que no masculino (3:1), estabelecem-se insidiosamente depois da
adolescência, com aumento progressivo, atingindo o máximo de dilatação pelos 30 a 40 anos. Acentuam-se
e progridem de modo intenso se houver causas que dificultem o retorno do sangue: obesidade, trabalho
contínuo na posição de pé, gravidez, crises de tromboflebite, etc..
Importa recordar que a progressão no retorno do sangue no membro inferior só é possível graças ao
sistema de válvulas das veias, que impede o seu retrocesso. As varizes condicionam maior ou menor
incontinência valvular e a progressão sanguínea encontra-se dificultada. Do mesmo modo, a comunicação
entre o sistema de veias superficiais e profundas fica comprometida, de que resulta igualmente dificuldade
de drenagem sanguínea.
A úlcera de perna origina-se assim pelo aumento local da pressão venosa e capilar, secundária à
101

insuficiência de retorno venoso, o qual condiciona fragilidade cutânea no terço inferior da perna, sobretudo
na face antero-interna. Além deste importante factor de predisposição, existem outros da maior importância
(obesidade, anemia, má nutrição, diabetes, reumatismo, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial) a exigir
em todos casos uma avaliação médica minuciosa do estado geral do doente.
A úlcera de perna é frequentemente desencadeada por traumatismo local (factor de desencadeamento) e,
posteriormente, determinados factores de manutenção e/ou de agravamento (aplicação de substâncias
inadequadas, infecção local) condicionam a cronicidade e as dificuldades bem conhecidas na sua
cicatrização.
Entre os factores de manutenção referidos deve ser destacado o tratamento incorrecto, muitas vezes por
auto-medicação. A aplicação de múltiplos tópicos, ao longo do tempo, conduz ao estabelecimento fácil de
dermite de contacto alérgica (Ver) com frequente sensibilização a diversas substâncias. O fenómeno
referido gera aumento da inflamação, com prurido, e justifica muitas vezes a aplicação de novas
substâncias, em ciclo vicioso que necessita ser interrompido. Nos produtos de aplicação local mais
frequentemente usados destacam-se os corticosteróides, cujo efeito anti-pruriginoso e anti-inflamatório leva
o doente à continuação do seu uso, mas cujos efeitos colaterais (atrofia cutânea, atraso na cicatrização,
promoção de infecções) são extremamente desfavoráveis.
O aspecto clínico da úlcera de perna é variável, em função da dimensão, profundidade, aspecto do fundo e
bordos, tempo de evolução, grau de inflamação, edema e esclerose, presença eventual de necrose ou de
hemorragia, intensidade da hiperceratose periférica, etc..
O tratamento tópico da ulcera de perna impõe bom senso e experiência.
Não devem ser aplicadas, em qualquer circunstância, substâncias irritantes ou potencialmente
sensibilizantes (por exemplo, anti-histamínicos como a prometazina, sulfamidas ou antibióticos como a
neomicina). Igualmente os corticóides tópicos são contra-indicados. Se houver persistência de inflamação, o
dermatologista deve ser contactado para eventual estudo de sensibilização alérgica por contacto.
É indispensável adquirir treino com os métodos e os produtos utilizados, evitando a multiplicação e mudança
contínua de medicamentos, bem como o emprego de produtos de fórmula desconhecida.

O atitude médica e de enfermagem na úlcera de perna visa três objectivos principais:

avaliação geral do doente de modo a corrigir os factores predisponentes e de manutenção da doença;


correcção do deficit circulatório de retorno venoso;
estabelecimento de condições locais, incluindo tratamento tópico, adequado que permitam a regeneração
cutânea.
102

A acção da enfermagem é particularmente importante no que respeita ao acompanhamento do doente,


cuidados locais, aplicações tópicas e execução de pensos e ligaduras.
As normas principais para atenuar o déficit circulatório venoso da úlcera de perna são:
a elevação dos "pés" do leito durante o repouso;
a manutenção de ligadura de contenção elástica durante o dia.

É aconselhável exercício físico ligeiro; o doente não deve permanecer imobilizado.


Os medicamentos administrados por via geral para melhorar a circulação são, na maior parte dos casos, de
escassa utilidade.
As aplicações locais de medicamentos sobre a ulceração devem ser evitadas, tanto quanto possível, pelo
potencial sensibilizante e pela maceração que os cremes e pomadas podem originar.
Se não houver sinais de infecção, o penso húmido com soro fisiológico é aconselhável. A acção levemente
anti-séptica do soluto de ácido acético a 0,5%, de nitrato de prata na mesma concentração, de hipoclorito de
sódio a 2,5% (soluto de Dakin diluído a 50%), constitui muitas vezes boa opção se houver sinais de
infecção. A protecção da pele em redor da ulceração com uma fina camada de óleo de zinco é aconselhável.
A boa limpeza da úlcera e pele em redor, com remoção cuidadosa, não traumatizante, de detritos (crostas,
fragmentos cutâneos destacados, restos de pomadas, tecidos necrosados) é fundamental.
A utilização de pensos sintéticos hidrocolóides ou outros (Ver pensos e ligaduras) tem vindo a ganhar
adeptos nos últimos anos, mas o custo limita o seu uso em muitas circunstâncias.

A aplicação de ligadura elástica desde a raiz dos dedos dos pés até aos joelhos, efectuando contenção
firme mas sem demasiado aperto, é indispensável. Deve ser retirada pelo doente á noite, ao deitar, e
colocada de novo de manhã, antes de se erguer do leito.
Durante a noite o penso pode ser mantido em posição com recurso a uma ligadura tubular. Não devem ser
colocados adesivos.

No tratamento da úlcera de perna é essencial ensinar o doente a ligar a perna e instrui-lo no sentido de
evitar a aplicação tópica de medicamentos sensibilizantes

Dermatoses do pé
Considerado como unidade de suporte electivo do corpo, o pé constitui segmento do membro inferior
constituído por um sólido núcleo ósteo-tendinoso, muscular e aponevrótico, vascularizado e inervado por
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complexa rede circulatória e nervosa, globalmente revestido por um tegumento adaptado às características
estruturais e funcionais que o conjunto desempenha.
As funções da pele do pé consistem na moldagem e na protecção deste segmento do membro, para as
quais possui características de resistência à rotura, distensibilidade e elasticidade. A sua organização
estrutural distingue-se em função de dois parâmetros principais: área topográfica e idade. No entanto, outros
factores condicionam aspectos tegumentares especiais do pé, entre os quais o sexo, raça, determinação
genética, constituição física, doenças gerais, hábitos de calçado e modalidades de vida, como sejam o
sedentarismo, a marcha ou o desporto.
A relação entre a área topográfica e as características do pele do pé é evidente. Assim, a pele plantar é mais
espessa do que a pele do dorso do pé, aumento que se constata no epitélio e no corium conjuntivo
subjacente. Derme e hipoderme são igualmente mais espessas, particularmente a segunda. Observam-se
ainda importantes diferenças quanto aos anexos epidérmicos: não há unidades pilossebáceas na pele
plantar onde, pelo contrário, a densidade de glândulas sudoríparas é maior que no dorso do pé.
Além das características tegumentares, têm importância significativa no estabelecimento das dermatoses do
pé a idade do indivíduo, o seu estado geral de saúde e doenças coincidentes.
Segundo raciocínio idêntico ao referido para a úlcera de perna, no encadeamento patogénico das
dermatoses dos pés combinam-se factores de predisposição, de desencadeamento e de manutenção,
sistematizados segundo esquema convencional e tradicional, em endógenos e exógenos. Neste conjunto,
desempenham papel significativo factores constitucionais, doenças gerais, tipo de pele individual e as
"agressões" - físicas, químicas e biológicas. A evolução da pele, em função da idade e destes factores,
condiciona assim a maior frequência de determinadas dermatoses.
Nas alterações cutâneas do pé, as suas relações com a dinâmica postural do indivíduo são muito
importantes e frequentemente recíprocas. De facto, se determinados vícios de postura podem condicionar
problemas dermatológicos (dermite, calosidades, ulcerações), de modo idêntico estas ou outras alterações
cutâneas podem ser responsabilizáveis pelas modificações posturais, por vezes dolorosas e incapacitantes,
rotuladas como "reumatismo" ou encaradas no processo inevitável e não corrigível da senescência.
No idoso, a reciprocidade da relação referida é assim particularmente importante e deve ser sempre
devidamente equacionada.

Os pés em "boas condições" são fundamentais para que o idoso possa deslocar-se sem problemas. Manter
a mobilidade contribui para a sua independência física.

A manutenção de cuidados podiátricos (do grego podos = pé) bem executados é, assim, essencial. Entre
estes, a eliminação de calosidades deve ser efectuada regularmente, bem como o corte correcto das unhas.
As calosidades inter-digitais, dolorosas, dificultam a marcha e constituem muitas vezes problema de
resolução difícil, porque se instituem devido a exostoses subjacentes. Ensinar e recomendar a utilização de
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dispositivos próprios para separação dos dedos permite muitas vezes resolver o problema.
O corte das unhas deve ser regular mas não excessivo, depois do devido "amolecimento" pela imersão em
água, com alicate corta-unhas de boa qualidade e, em principio, efectuado de modo rectilíneo e não "em
redondo", protegendo-se, deste modo, as partes laterais da pele peri-ungueal.
A aplicação de um pó de talco neutro nas pregas inter-digitais é aconselhável.
A utilização de emulsão de óleo em água (O/A) diariamente é conveniente, após lavagem suave. São de
banir completamente os populares "escalda-pés" e devem-se evitar aplicações de produtos traumatizantes
ou sensibilizantes.
No idoso, o tratamento de qualquer problema dermatológico dos pés, mesmo aparentemente banal, deve
ser orientado pelo dermatologista.

O DOENTE ACAMADO. ÚLCERA DE DECÚBITO

No doente acamado crónico, a imobilização prolongada no leito condiciona diversos problemas


dermatológicos, os quais resultam por um lado das características intrínsecas da pele e, por outro lado, das
modificações introduzidas pelo acamamento.
Agravam-se e complicam-se muitas vezes dermatoses pré-existentes. Surgem outras, condicionadas pela
imobilidade, pressão mantida na pele, alteração das condições ecológicas da superfície (calor, humidade)
de que resulta modificação da flora cutânea normal. A poli-medicação, introduzida pelos problemas gerais
de que o doente sofre, origina com frequência repercussão dermatológica, entre as quais se destacam as
toxidermias.
A úlcera de decúbito constitui situação paradigmática do referido. O acamamento origina o seu
aparecimento, para o que concorrem diversos factores, entre os quais, doenças gerais consumptivas,
dificuldades de mobilização, desnutrição, desidratação, toxémia e deterioração psíquica, inconsciência ou
coma.
O aparecimento de úlceras de decúbito constitui sinal de mau prognóstico relativamente à evolução da(s)
doença(s) principais.
A úlcera de decúbito surge inicialmente como áreas de eritema em zona submetida a pressão prolongada,
frequentemente em relação com procidências ósseas - região sagrada, grande trocanter, isquion, calcâneo e
maléolo externo.

A evolução da úlcera de decúbito tem sido considerada em 4 estádios, como segue:


1. Eritema, dor. Nesta fase, é reversível
2. Bolha, ulceração
105

3. Escara negra sobre tendões, músculos, etc.


4. Fistulização, osteomielite

A pressão mantida constitui assim o facto mais importante no estabelecimento da úlcera de decúbito,
frequentemente agravada pela maceração local e infecção coincidentes. A necrose isquémica corresponde
aos estádios 3 e 4 mencionados e progride pela imobilização e não acompanhada na maior parte dos casos
por fenómenos dolorosos significativos.

A atitude fundamental perante a úlcera de decúbito é, essencialmente, a sua prevenção:

É indispensável a mentalização de todo pessoal para o conceito referido e para a necessidade imperiosa de
cumprimento dos procedimentos a adoptar.
A medida mais importante é o reposicionamento do doente, com alternância das zonas de pressão.
O uso de colchões anti-pressão é muito útil, sobretudo quando dispõem de dispositivos mecânicos que
permitem variações alternadas de posição. O uso da denominada "pele de borrego" actualmente substituída
por dispositivos sintéticos, é aconselhável mas não evita os cuidados de reposicionamento.
A inspecção contínua minuciosa de todas áreas susceptíveis é muito importante, com alívio imediato de
pressão em zonas onde surjam sinais de isquémia. Impõe-se neste caso a utilização de almofadas que
aliviem intermitentemente a pressão, medida particularmente aconselhável nos membros.

O tratamento tópico consiste na remoção de tecidos necrosados, os quais se delimitam e podem ser
removidos com facilidade cerca de 1 a 2 semanas após o seu aparecimento. A utilização de anti-sépticos
locais deve ser criteriosa, evitando produtos sensibilizantes. Certos anti-sépticos como a cetrimida e a água
oxigenada podem ser lesivos para o tecido de granulação e devem ser usados com cautela.
O uso de pensos semi-impermeáveis e absorventes, como os de espuma de poliuretano, tem indicação
especial.
A cirurgia plástica constitui frequentemente recurso necessário.

CANCRO NA PELE
106

Nos últimos anos, o aumento de incidência de alguns tipos de cancro que se manifestam na pele, preocupa
as autoridades sanitárias. Os dermatologistas, confrontados directamente com o problema, têm estudado
largamente a matéria no sentido de procurar as causas deste fenómeno e de estabelecer medidas eficazes
de prevenção e tratamento.
Os progressos conseguidos são significativos, sobretudo no que respeita ao conhecimento clínico e aos
métodos de actuação, sobretudo nos cancros estabelecidos inicialmente na própria pele, para os quais se
usa correntemente a designação de cancro cutâneo.
Este distingue-se assim de cancros internos, que se propagam por contiguidade ou metastizam na pele, e
de cancros originados em sistemas celulares difusos existentes em todo organismo e que, por esta razão,
se podem manifestar simultaneamente em outros órgãos e também na pele, como os linfomas.
A classificação dos tumores da pele, empregue com finalidade de individualização do estádio evolutivo da
doença neoplásica, utiliza em muitos centros médicos a denominada "classificação TNM", a qual é seguida
internacionalmente e tem grande interesse na uniformização dos registos médicos:
Estas três letras derivam de palavras inglesas e significam T = tumor; N = "node" (gânglios linfáticos); M =
metástases.

Cancro cutâneo

O que se entende por cancro cutâneo, dermatose pré-cancerosa e dermatose precursora de cancro?

As palavras cancro, neoplasia e tumor maligno são utilizadas correntemente no mesmo sentido e referem-se
a doença caracterizada por multiplicação celular anormal, autónoma, contínua e incontrolada, com invasão
de estruturas vizinhas e eventualmente a distância (metástases).
Distinguem-se assim as neoplasias malignas das que são benignas, estas últimas com capacidade invasiva
local limitada e sem potencialidade de metastização.
No que se refere às expressões correntemente utilizadas de dermatose pré-cancerosa (como são, por
exemplo, a ceratose actínica e a leucoplasia) e de dermatose precursora de cancro (como sucede por
exemplo com certos nevos pigmentados), em ambas encontra-se subjacente a noção de potencialidade
evolutiva no sentido do cancro e, por esta razão, estas lesões necessitam ser correctamente diagnosticadas
e, em seguida, destruídas ou excisadas cirurgicamente.

O que se entende por oncogénese? (do grego onkos = massa + genesis = origem)

As células cancerosas ou neoplásicas derivam de células normais que, em função de um estímulo especial,
designado correntemente como oncogénico, passaram a possuir um comportamento anormal, maligno.
107

Embora este conceito não seja rigoroso, é suficiente para dele se concluírem três factos importantes,
aplicáveis ao cancro cutâneo:

1º - Existem diversos tipos de neoplasia maligna, consoante o tipo de célula inicial que sofreu transformação
e lhe deu origem. Este facto determina que na pele se observem numerosas variedades de cancro.
Contudo, os mais frequentes e, também os clinicamente mais graves, originam-se a partir de dois tipos de
células que compõem a camada superficial do órgão (epiderme):
- ceratinócitos (carcinomas)
- melanócitos (melanomas).
2º - A malignidade de um determinado cancro depende da rapidez de multiplicação das células que a
compõem, da capacidade de metastização e localizações.
Na pele, a malignidade das neoplasias referidas é muito diferente: as neoplasias constituídas a partir dos
melanócitos (melanomas) comportam-se de modo muito mais invasivo e, por consequência, mais maligno
do que as originadas a partir das células epiteliais (carcinomas).
3º - O factor ou factores oncogénicos, que originam a transformação maligna das células podem ser
diversos, conforme os órgãos e os tipos de células onde actuam.

Na pele, o principal factor oncogénico, responsável pela transformação maligna, é a luz solar (radiação
ultravioleta).

As neoplasias malignas mais frequentes na pele são dois tipos de carcinoma (carcinoma baso-celular - ou
simplesmente basalioma, e carcinoma espino-celular); a neoplasia de maior malignidade é o melanoma
maligno. A incidência deste último tem aumentado de modo muito acentuado, de modo a constituir
actualmente problema sanitário preocupante.
O basalioma localiza-se predominantemente em zonas expostas cronicamente ao sol (a face é a localização
de longe mais frequente), desenvolve-se lentamente e tem, por via de regra, malignidade muito reduzida.
Embora possa revelar um comportamento local agressivo, não origina metástases, facto que condiciona à
partida um prognóstico favorável, com garantia de cura efectiva na maioria dos casos.
O carcinoma espino-celular tem pior prognóstico que o basalioma, e é temível em algumas localizações,
como no lábio.
108

O melanoma maligno é uma das neoplasias de maior malignidade que existem.


Em qualquer neoplasia, a partir do momento que surge, o único meio de actuar é a sua eliminação, facto
particularmente importante no caso do melanoma maligno.

Nesta atitude, encontraram-se implícitos:


- a suspeita diagnóstica coerente
- a confirmação diagnóstica
- a selecção e execução da técnica de eliminação
- a vigilância pós-operatória

A cura do cancro cutâneo obedece ao objectivo essencial da detecção precoce

Deste modo, na luta contra o cancro da pele e na sequência do referido:

a foto-protecção constitui o principal meio profiláctico na luta contra a cancerização da pele, considerando
que foto-protecção corresponde à atitude determinada de evitar a exposição à luz solar e não meramente ao
uso de filtros solares;
a detecção precoce do cancro de pele representa a única via para a sua cura

Em síntese, se a foto-protecção é o principal meio de profilaxia, o diagnóstico precoce constitui o objectivo


primordial para a cura, particularmente importante no que se refere ao melanoma maligno.

Em que tipo de pele e em que localizações surge mais frequentemente o melanoma maligno?

O melanoma maligno é uma neoplasia que se observa sobretudo em adultos jovens de pele mais branca,
principalmente nos ruivos, nos louros de pele e olhos muito claros, sobretudo naqueles que ao longo da sua
vida realizaram exposições intermitentes à luz solar, com queimadura pronunciada. È pouco frequente nos
indivíduos de raça negra. Pode surgir em qualquer área da pele, mas nos homens é mais comum no dorso e
nas pernas das mulheres.

Qual a relação entre os "sinais" escuros da pele (nevos pigmentados) e o melanoma maligno?
109

Não existe uma relação directa, mas sim indirecta.


A presença de muitos "sinais", sobretudo de um determinado tipo (denominados nevos pigmentados
atípicos), em determinado indivíduo, constitui elemento valorizável, que se designa como "factor de risco",
importante quanto ao aumento de probabilidade de aparecimento de melanoma maligno. No entanto,
mesmo nestes casos, o melanoma maligno surge muitas vezes em pele anteriormente normal.
Há outros factores de risco importantes como, por exemplo, o facto do indivíduo ser ruivo, de haver
familiares que tenham sofrido de melanoma maligno, ou se expor de modo imoderado à luz solar e ter
sofrido de numerosas queimaduras solares ao longo da sua vida.

Qual o aspecto de um melanoma maligno no seu início, importante por conseguinte para a sua detecção
precoce?

Adopta-se correntemente uma mnemónica muito útil que sistematiza os aspectos clínicos mais relevantes: a
mnemónica do A-B-C-D-E:

A - Assimetria da lesão
B - Bordo irregular da lesão
C - Cor variegada, com tonalidades diversas, do vermelho ao negro
D - Diâmetro superior a 7 mm
E - Evolução rápida

Outros factores podem ser significativos, como a inflamação, a hemorragia ou o ardor o prurido - mas a cor
negra com tonalidades variegadas e o desenvolvimento rápido, são provavelmente os elementos mais
chamativos.
No entanto é importante conhecer que há outras lesões negras frequentes na pele e que são
completamente benignas - os nevos pigmentados já referidos ou as denominadas verrugas seborreicas.
Perante qualquer dúvida ou suspeita, a observação dermatológica é sempre indispensável.

Nos indivíduos de risco (por exemplo indivíduos de tez muito clara, com muito nevos pigmentados) como
deve ser mantida a vigilância sobre a sua pele?

É importante que o próprio seja treinado a efectuar essa vigilância de modo sistemático: nas áreas de pele
acessíveis à inspecção, por observação visual directa; nas áreas inacessíveis, com a combinação de dois
espelhos - um de corpo inteiro e um de mão. Importa que a observação se efectue periodicamente, com boa
iluminação e o indivíduo completamente despido.
110

Qual é a atitude perante o cancro cutâneo?

Assenta na tríade: diagnóstico clínico (por vezes apenas suspeita clínica): confirmação diagnóstica
(histologia); tratamento adequado (variável, mas que visa electivamente a eliminação completa da
neoplasia)

Linfomas malignos cutâneos

A designação de "linfoma" deriva do facto destas neoplasias se constituírem a partir de células linfóides,
existentes simultaneamente nos gânglios linfáticos e também na pele.
As leucemias, cujo envolvimento cutâneo por vezes também se verifica, embora raramente, têm origem
distinta - são constituídas a partir dos glóbulos brancos do sangue ou de células precursoras destes últimos,
e traduzem-se sobretudo pela presença de células malignas no sangue circulante.
A separação entre linfomas e leucemias nem sempre é muito precisa porque os sistemas de células
sanguíneas e linfáticas são em grande parte comuns.
A classificação clínica e patológica dos linfomas é muito complexa e ainda hoje fonte de controvérsias.
A doença de Hodgkin representa um dos tipos de linfoma mais frequente e melhor conhecido, de tal modo
que uma das mais usadas classificações divide os linfomas em

-1. Doença de Hodgkin


-2. Linfomas não Hodgkin
--a. Linfomas cutâneos de baixa malignidade
--b. Linfomas com alta malignidade

Os linfomas cutâneos mais frequentes encontram-se entre os linfomas não Hodgkin de baixa malignidade e
a doença mais representativa, porque mais comum, é a micose fungóide.
Deve esclarecer-se que a designação micose fungóide é aberrante, porque a doença não é uma micose e o
qualificativo fungóide não tem qualquer razão que o justifique. A expressão é contudo clássica e tradicional,
tendo sido criada quando a origem da doença não era ainda conhecida. A designação encontra-se contudo
tão sedimentada na literatura médica, que a designação correcta proposta - "linfoma cutâneo de células T",
não encontrou aceitação e é pouco utilizada na Europa.
A micose fungóide é um linfoma cutâneo de baixo grau de malignidade que evolui lentamente, durante anos
(dez, vinte, por vezes mais).
Inicia-se por manifestações cutâneas pouco específicas, durante as quais o diagnóstico não pode ser
111

estabelecido.
Mais tarde observam-se áreas de infiltração cutânea (pápulas, nódulos e tumores), por vezes com
compromisso ganglionar e, nesta circunstância, o diagnóstico confirma-se pelo exame histológico. Surgem,
por vezes, a partir de determinada fase da evolução, células malignas circulantes, que podem ser
reconhecidas pelo seu aspecto microscópico e se denominam "células de Sezary".
Posteriormente os tumores aumentam, disseminam e surge compromisso visceral. O prognóstico da doença
é assim razoável, excepto nesta última fase evolutiva da afecção.
O tratamento da doença, antes do compromisso visceral, recorre sobretudo a três técnicas: helioterapia,
radiação ultravioleta artificial, nomeadamente com recurso ao PUVA (Ver); aplicação de citostáticos -
mostarda nitrogenada (mecloretamina) ou carmustina; irradiação por roentgenterapia superficial. Na fase de
compromisso visceral efectua-se corticoterapia e quimioterapia citostática.

Cap. 7. Terapia Dermatológica

Médica
Cirúrgica
Pensos e ligaduras

A terapêutica dermatológica divide-se convencionalmente em médica e cirúrgica. A utilização de pensos e


ligaduras constitui vertente muito importante no tratamento local, em qualquer das modalidades referidas e,
por isso, se aborda em capítulo separado.

TERAPÊUTICA MÉDICA DERMATOLÓGICA

A terapêutica médica dermatológica efectua-se por administração geral e por aplicação tópica de fármacos.
A primeira utiliza os medicamentos usados genericamente em Medicina, a que se associam alguns produtos
específicos para determinadas situações do foro dermatológico.
A segunda representa faceta característica da especialidade, possui indicações bem determinadas, segue
preceitos próprios e, pelo seu recurso, evita frequentemente a administração geral de medicamentos.
A terapêutica tópica só deve ser usada com conhecimento preciso das propriedades farmacológicas dos
medicamentos utilizados, suas indicações, contra-indicações e efeitos acessórios. Além disso é
imprescindível o conhecimento do diagnóstico, evolução natural e mecanismos causais das doenças
tratadas.
112

É importante recordar que variados fármacos podem penetrar através da pele, sobretudo se ela se
encontrar lesada, e actuar por via geral. Além disso, quando os medicamentos tópicos são usados de modo
inadequado ou incorrecto, existe risco de agravamento da afecção que se pretende tratar. Alguns podem
ainda condicionar intolerância local e sensibilização (alergia) de contacto. Assim, é preciso ter presente que
a absorção trans-cutânea de produtos aplicados sobre a pele pode originar acções sistémicas,
eventualmente tóxicas e que a aplicação tópica de medicamentos deve obedecer às regras estritas do
receituário médico.

OS MEDICAMENTOS TÓPICOS NÃO DEVEM SER USADOS DE MODO EMPÍRICO,


SEM DIAGNÓSTICO DA DOENÇA E SEM CONHECIMENTO DAS SUAS ACÇÕES FARMACOLÓGICAS.
A PRESCRIÇÃO DE PRODUTOS TÓPICOS OBDECE ÀS REGRAS DE RECEITUÁRIO MÉDICO

Os medicamentos tópicos dermatológicos são compostos por: princípio(s) activo(s) (Quadro 7.1),
excipientes ou veículos e aditivos.

Quadro 7.1Princípios activos de utilização corrente em dermatologia:

Acção terapêutica principal: Anti-inflamatória


Fármacos: Coaltar; Corticosteróides; Ictiol; Óxido de zinco

Acção terapêutica principal: Antisséptica


Fármacos: Ácido bórico; Iodo; Permanganato de potássio; Viofórmio

Acção terapêutica principal: Antibiótica


Fármacos: Ácido fusídico; Bacitracina; Clindamicina; Eritromicina; Terramicina

Acção terapêutica principal: Antifúngica


Fármacos: Imidazóis, Nistatina; Piridintionato de zinco; Terbinafina; Tolciclato

Acção terapêutica principal: Antiparasitária


Fármacos: Benzoato de benzilo; Enxofre, Piretrinas, Lindano, Malatião

Acção terapêutica principal: Ceratolítica


113

Fármacos: Ácido glicólico; Ácido láctico, Ácido salicílico, Enxofre, Óleo de cade; Resorcina; Ureia

Acção terapêutica principal: Cáustica


Fármacos: Ácido láctico (alta concentr.); Ácido salicílico (alta concentr.); Ácido tricloroacético; Cantaridina
(vesicante); Fenol; Nitrato de prata; Podofilino (podofilotoxina)

Acção terapêutica principal: Citotóxica


Fármacos: 5-fluoracilo; Bleomicina, Carmustina, Mecloretamina

Acção terapêutica principal: Despigmentante


Fármacos: Ácido acelaico, Hidroquinona

Acção terapêutica principal: Fotoprotectora


Fármacos: Ácido p-aminobenzóico, Benzimidazóis; Benzofenonas; Cinamatos; Óxido de titânio

Acção terapêutica principal: Anti-acneica


Fármacos: Peróxido de benzoilo; Ácido acelaico; Tretinoina; Isotretinoina;

Acção terapêutica principal: Anti-psoriásica


Fármacos: Ditranol; Alcatrão mineral (hulha); Alcatrão vegetal (óleo de cade); Calcipotriol

Os "princípios activos" são, assim, muito variados, alguns com acção farmacológica bem reconhecida (por
exemplo antibióticos ou corticosteróides) outros de utilização mais ou menos empírica, embora específica
quanto a algumas doenças, por exemplo ditranol na psoríase ou alcatrão no eczema. Deste modo, a lista de
fármacos no Quadro contempla esta dupla perspectiva (acção farmacológica ou doença electiva).

Corticosteróides tópicos
Entre os "princípios activos" mais usados em Dermatologia destacam-se de modo especial, pela sua
importância, os corticosteróides, medicamentos anti-inflamatórios que se utilizam em situações
dermatológicas muito variadas, como nas dermites eczematiformes.
Os corticosteróides têm potência anti-inflamatória variada, agrupando-se correntemente em quatro graus -
muito elevada, elevada, média e baixa potência. Assim, não é indiferente a utilização de um, ou de outro,
derivado corticosteróide.
Usam-se em cremes, pomadas, loções e, ainda, em injecção intra-lesional.
A potência dos corticosteróides tópicos pode ser optimizada pela sua incorporação em determinados
114

veículos e ainda extraordinariamente reforçada pela utilização de "oclusão". Esta pode obter-se cobrindo a
área onde se aplica o corticosteróide com polietileno.

Regras gerais para corticoterapia sob oclusão:

Lavar a área a ser tratada


Com a pele húmida aplicar o corticóide, friccionando ligeiramente
Cobrir a área com folha de polietileno (ou luvas nas mãos, sacos de plástico justos nos pés, touca de banho
na cabeça)
Se possível fechar o contorno do plástico com adesivo, ou ligar
Deixar pelos menos 6 horas, se possível durante toda a noite
Vigiar diariamente aparecimento de quaisquer alterações, nomeadamente de pústulas na área tratada

Utilizam-se derivados corticosteróides de alta / média potência


- quando se pretende efeito rápido e enérgico
- genericamente em áreas de pele espessa
- em dermatoses liquenificadas e hiperceratósicas

Utilizam-se derivados de média / baixa potência


- quando se pretende um efeito anti-inflamatório ligeiro
- nas crianças
- em áreas de pele fina e nas pregas

emprego dos corticosteróides deve ser sempre muito criterioso pois existem contra-indicações bem
definidas e possuem efeitos colaterais importantes.

NÃO UTILIZAR CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS SEM INDICAÇÃO CORRECTA E PRECISA

Entre as contra-indicações destacam-se as infecções de qualquer etiologia, sejam bacterianas (por exemplo
piodermites), fúngicas (por exemplo dermatofitias ou candidíase) ou virais (por exemplo herpes).
115

Entre os efeitos colaterais salienta-se especialmente a propriedade de originarem atrofia da pele, a qual
pode ser grave, porque intensa e irreversível.
Na face o abuso de aplicação de corticosteróides é particularmente temível porque se acompanha
frequentemente de rubor persistente e de telangiectasias, por vezes com pustulização persistente ou
recorrente, mais tarde com atrofia cutânea irreversível..
Nas pregas (virilhas, por exemplo) ocasiona atrofia linear do tipo das estrias gravídicas.
Outros efeitos colaterais são a hipopigmentação, hipertricose, erupção acneica, peri-oral e rosaciforme da
face.
Se utilizados em largas áreas e durante muito tempo podem ser absorvidos e originar acções sistémicas.
Em algumas afecções, a interrupção súbita da corticoterapia tópica induz efeito de reactivação, por vezes
com grande intensidade inflamatória.
Quanto mais potente o corticosteróide utilizado, mais intensos os efeitos colaterais observados.

Citostáticos tópicos
A mostarda nitrogenada, em solução aquosa para aplicação tópica, constitui método simples e muitas vezes
eficaz no tratamento de lesões cutâneas de linfomas malignos, especialmente da micose fungóide. Constitui
técnica usada muito frequentemente em Dermatologia para este fim.
Deve ser ensinado com minúcia ao doente, de preferência em regime de internamento hospitalar e só
depois poderá ser cumprido em regime ambulatório.
A solução de mostarda nitrogenada deve ser efectuada imediatamente antes da aplicação, na dose de 10
mg dissolvidos em 50 ml de água estéril.
O fármaco origina com facilidade hipersensibilidade de contacto pelo que devem ser usadas luvas de
protecção em látex. Procede-se à aplicação com boneca de gaze, evitando áreas onde houve inflamação
cutânea resultante de aplicações anteriores. O tratamento efectua-se diariamente. Se houver inflamação
cutânea muito intensa o tratamento deve ser interrompido e o médico avisado.
Também para o tratamento tópico da micose fungóide, a carmustina (bicloro-nitrosureia - BCNU) utiliza-se
na diluição 25 a 50 mg do fármaco em 100 a 200 ml de álcool, com aplicações por via de regra em dias
alternados, de modo a atingir dose total de 400 mg. A solução mantem-se activa durante 3 meses no
frigorífico.
A pomada de 5-fluoruracilo (5-FLU) a 5% em excipiente apropriado constitui um bom método para
tratamento tópico das ceratoses actínicas. A aplicação diária origina inflamação intensa ao fim de alguns
dias electivamente nos locais onde existem estas lesões. Após a interrupção do tratamento verifica-se o
desaparecimento destas lesões.

Excipientes
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Denominam-se excipientes ou veículos os produtos que incorporam as substâncias activas de um


determinado medicamento. A escolha dos veículos é importante porque estes favorecem o efeito terapêutico
e, se não forem adequados, podem ser mesmo prejudiciais.
Os veículos usados correntemente em terapêutica dermatológica classificam-se em três tipos principais:
líquidos, gorduras e pós. A combinação destes veículos origina as principais formas farmacêuticas tópicas
mais frequentemente utilizadas.
Resumem-se, em seguida algumas características e princípios gerais de utilização destas formas
farmacêuticas.

Pós
São substâncias secas, micronizadas em partículas muito finas. Usados muitas vezes nas pregas, com ou
sem produtos activos incorporados, não podem ser utilizados em lesões muito inflamatórias, sobretudo se
exsudativas. Incorporam alguns medicamentos, por exemplo, anti-fúngicos.

Líquidos
São diversos e muito usados: água, éter, álcool, etc.. A integração por solubilização de produtos activos
origina os denominados solutos, com larga aplicação em Dermatologia.
Um dos solutos mais simples e do maior interesse é o soro fisiológico (cloreto de sódio em água destilada a
9:1.000). Constitui meio excelente de lavagem de ulcerações, ou de dermatoses muito exsudativas, usando-
se frequentemente no denominado penso húmido permanente: remove exsudados, amolece fragmentos de
tecidos necrosados e mantém humidade local indispensável ao processo de reparação / cicatrização.
Têm grande interesse os solutos anti-sépticos com ácido bórico (2 a 3 %), o de permanganato de potássio
(1:10.000), o de hipoclorito de sódio a 5% (soluto de Dakin), o de cetrimida a 1% (Cetavlon) e o de peróxido
de hidrogénio (água oxigenada).
Outro tipo de soluto anti-séptico de uso corrente em Dermatologia é o denominado "álcool iodado" e que
consiste na dissolução do iodo puro, em palhetas, em álcool etílico, na concentração de 1%. Utilizado como
anti-bacteriano e anti-fúngico é relativamente bem tolerado e o seu custo é irrisório.

Gorduras
São excipientes largamente utilizados e usam-se ainda, sem incorporação de fármacos, na composição de
cosméticos.
É tradicional a divisão das gorduras em: fluidas (ou óleos, por exemplo, óleo de amêndoas doces e parafina
líquida); semi-sólidas (lanolina, vaselina) e sólidas (parafina sólida, ceras).
As goduras não podem ser usadas em dermatoses inflamatórias e/ou exsudativas. Igualmente o seu uso
deve ser evitado nas pregas cutâneas. Em qualquer destes casos, a maceração cutânea que originam é
117

prejudicial. A combinação dos excipientes referidos origina as formas farmacêuticas que se usam mais
frequentemente em Dermatologia.

Suspensões
Consistem na associação de líquidos e de pós que, não sendo miscíveis, justificam o nome, uma vez que os
pós ficam na realidade em suspensão na fase líquida. Deste modo, a agitação antes do seu emprego é
necessária.
A suspensão mais usada em Dermatologia consiste na associação em partes iguais de:
- talco de Veneza
- óxido de zinco
- glicerina neutra
- água destilada

A diminuição da quantidade de líquidos deixa a suspensão um pouco menos fluida. Quando aplicada sobre
a pele, seca em pouco tempo, permanecendo o pó aderente à superfície da pele. É usada frequentemente
na terapêutica dermatológica em pele inflamada e exsudativa. Não deve ser usada em áreas pilosas porque
empasta e a sua remoção é difícil.
Entre outros produtos, podem ser incorporados nesta suspensão substâncias terapêuticas como o coaltar
saponificado em concentração entre 5 e 10 %, com acção anti-pruriginosa, ou o enxofre precipitado, a 5%,
com acção anti-parasitária. Remove-se a suspensão da superfície cutânea por meio de uma emulsão fluida.

Emulsões
São associações de gorduras (por via de regra óleos) e de líquidos (em geral água).
São dificilmente miscíveis mas, pela introdução de determinados produtos emulsionantes, óleo e água
mantêm-se incorporados e estáveis como fases "dispersa" e "contínua". Se a fase contínua for a água, a
emulsão denomina-se "óleo em água" - O/A (ou, na notação inglesa, O/W - oil / water). Se a fase contínua
for óleo, a emulsão denomina-se "água em óleo" - A/O (W/O - water /oil).
Têm consistência mais ou menos fluida, usam-se como cosméticos e, além disso, permitem a incorporação
da maioria das substâncias usadas no tratamento tópico. Os denominados cremes e pomadas são,
respectivamente, emulsões de óleo em água e de água em óleo. As primeiras são mais evanescentes,
usados em áreas de pele mais fina e em situações de inflamação intensa, enquanto os segundos, mais
oleosos, usam-se em pele mais espessa e em lesões cutâneas descamativas e hiperceratósicas.

Pastas
São produtos correspondentes à incorporação de pós em gorduras. Têm consistência "espessa" e são
118

também muito usadas em terapêutica dermatológica.


É clássica a denominada pasta de Lassar, que inclui partes iguais de

- talco de Veneza
- amido
- lanolina
- vaselina

Os aditivos são substâncias que se utilizam para preservar, estabilizar ou melhorar a qualidade das
preparações farmacêuticas. Do mesmo modo que muitos produtos activos, igualmente os aditivos originam
por vezes fenómenos de sensibilização cutânea (alergia).

Banhos em tratamento dermatológico


Utilizam-se em dermatoses difusas para limpeza, remoção de escamas e/ou crostas, para se obter efeito
terapêutico ou lubrificante da pele (Quadro 7.2).
A banheira deve ser revestida com folha de polietileno ou outro material plástico, com substituição em cada
utilização. Além da evidente vantagem higiénica, reduz a formação de manchas, uma vez que o soluto do
banho só contacta o metal na descarga final.
Verificar com cuidado C).°a temperatura da água (cerca de 24-26

Quadro 7.2 - Substâncias incorporáveis em banhos e efeitos produzidos

Substâncias: Óleo em emulsão hidro-dispersivel


Utilização: Como lubrificante cutâneo, para remoção, de escamas/crostas; Anti-puriginoso
Concentração: Dependente do preparado farmacêutico
Observação: Existem comercializados vários preparados deste tipo

Substâncias: Permanganato de potássio


Utilização: Anti-séptico; Anti-puriginoso
Concentração: 1:8.000
Observação: Soluto cor de rosa; Mancha a pele

Substâncias: Tintura de coaltar saponinado


Utilização: Para aplicação prévia antes de aplicação de radiação ultra-violeta
Concentração: 60ml / 120litros de água
119

Observação: Mancha a pele; Origina "secura" da pele

Durante o banho, o enfermeiro não se pode ausentar e deve estar vigilante, sobretudo se o doente for idoso.
É necessário particular cuidado para o doente não escorregar. A permanência no banho não deve
ultrapassar 10 minutos. A face deve ser tratada à parte e não com a água do banho. Secar a pele sem
ficcionar. Acompanhar o doente ao leito.

TERAPÊUTICA CIRÚRGICA DERMATOLÓGICA

Consideram-se procedimentos de cirurgia dermatológica as operações realizadas com finalidades de


diagnóstico ou de tratamento de doenças da pele.
São intervenções realizadas por via de regra com anestesia local ou loco-regional, frequentemente em
regime ambulatório ou que requerem internamento de curta duração.
Não necessitam na grande maioria dos casos de ser realizadas em bloco operatório, mas são executadas
segundo os princípios gerais da prática cirúrgica.

Preparação pré-operatória
No contacto preliminar com o doente há a considerar em primeiro lugar o seu estado de espírito - de
preocupação ou de ansiedade, de receio ou de desconfiança quanto ao acto que vai ser executado, ou
quanto às consequências, por exemplo cicatriz dele resultante.
A empatia do enfermeiro é fundamental, inquirindo receios, esclarecendo dúvidas, explicando os
procedimentos a realizar.

Neste contacto prévio é fundamental inquirir sobre:

- infecções crónicas (hepatite, HIV)


- doenças em geral: cardíacas, do sistema nervoso (epilepsia)
- alergias medicamentosas
- presença de próteses ou "pace-maker"
- fumador (deve abster-se alguns dias antes e após a intervenção)
- medicamentos anti-coagulantes (incluindo aspirina), anti-inflamatórios não esteróides, beta-bloqueantes,
anti-depressivos
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Verificar se o doente está informado quanto a exames prévios que terá que realizar. Por via de regra são
aconselháveis:
- hemograma com contagem de plaquetas
- glicemia
- provas de função hepática
- creatininemia
- ionograma
- electrocardiograma

Na sala de operações
Antes do início da utilização da sala, verificar
- limpeza geral e arrumação
- equipamento em condições de funcionamento
- material cirúrgico (conservação e esterilização)
- material de uso corrente
- agulhas
- suturas
- consumíveis (medicamentos, etc.)
- compressas, campos operatórios, etc.

Imediatamente antes da intervenção é necessário avaliar o estado de espírito do doente, sobretudo quanto
a ansiedade e grau de confiança pessoal. Deve-se conversar com serenidade, sem displicência e sem
minimizar o acto cirúrgico. Nalguns doentes mais frágeis, alguma demonstração de afecto pode ser
aconselhável.
O médico pode achar conveniente a administração de um ansiolítico ou de um analgésico de acção central.
É frequente a administração de antibiótico por via parentérica.

A remoção do vestuário não necessita, na maioria das intervenções, de ser completa. Permitir que o doente
permaneça vestido sumariamente é, para ele, mais confortável e gera confiança. O vestuário não pode,
contudo, interferir com as necessidades de assepsia com que deve decorrer o acto cirúrgico.
Nesta perspectiva, as regras de desinfecção, bem como a utilização de luvas, máscara e bata esterilizadas,
devem ser escrupulosamente cumpridas por todo o pessoal interveniente.

É fundamental uma boa preparação do campo operatório. Interessa sobretudo a remoção cuidadosa de
pêlos e cosméticos. Verificar em seguida se o doente foi fotografado e se a máquina fotográfica se encontra
em situação de ser utilizada e, de modo geral se todo material se encontra devidamente posicionado.
Colocar a "placa de terra" do aparelho de electrocirurgia, se este vai ser utilizado.
121

O cirurgião desenha na pele do doente as linhas da incisão com caneta dermográfica. Esta marcação é feita
antes da anestesia para evitar a distorção da pele causada pela distensão induzida pela introdução do
soluto anestésico.

Procede-se, em seguida, a desinfecção da área a operar, a qual visa a remoção e neutralização da flora
microbiana cutânea e se executa com PVP iodada ou com cloro-hexidina. Utilizam-se compressas
embebidas no produto escolhido e aplica-se com alguma energia em círculos centrífugos.

A anestesia local pode ser efectuada por aplicação tópica ou por injecção intradérmica / subcutânea /
troncular de produtos anestésicos.
No primeiro caso actua-se quer pela congelação superficial da pele com cloreto de etilo, quer pela aplicação
de pomada anestésica.
A aplicação tópica de cloreto de etilo tem indicações limitadas, pelo fraca acção anestésica e pela curta
duração. Usa-se ocasionalmente para drenagem de abcesso colectado ou para curetagem de pequenas
lesões cutâneas. Deve-se manter o spray anestésico a certa distância da pele, aumentando
progressivamente a distância para, por evaporação do produto, se produzir congelação da superfície
cutânea ao fim de alguns segundos.
A pomada anestésica de lidocaína e prilocaína a 2,5% (EMLA®) tem acção satisfatória, embora o seu efeito
não atinja grande profundidade cutânea, limitando-se à derme superficial. Usa-se com certa frequência em
Dermatologia. Necessita de ser aplicada previamente, 45 minutos a 2 horas antes da intervenção, em
oclusão sob plástico de polietileno, para que se obtenha um efeito satisfatório.
A anestesia superficial das mucosas com anestésicos tópicos é muito mais eficaz do que a que se obtém na
pele. Realiza-se com lidocaína ou benzocaína (creme, pomada, gel, spray etc.) ou com cocaína (soluto
aquoso a 4%). A sua acção estabelece-se em poucos minutos.
A anestesia por infiltração local, por via de regra sub-lesional, é a que se executa mais frequentemente, com
lidocaína (1 ou 2 %) ou com bupivacaína (0.25%, 0.5% ou 0.75%) com ou sem adrenalina associada. Outro
tipo de anestésico local, outrora muito utilizado, é a procaína. A maior toxicidade que os dois referidos em
primeiro lugar, reduziu a utilização deste último.
As características principais do efeito dos dois anestésicos mencionados, são os referidos no Quadro 7.3.

Quadro 7.3: Anestésicos para injecção local

Anestésicos: Lidocaína
Início da acção: 3-5 minutos
Dose máxima: 7 mg / kg
122

Duração da anestesia: 45-120 minutos

Anestésicos: Bupivacaína
Início da acção: 3-5 minutos
Dose máxima: 2 mg / kg
Duração da anestesia: 120-180 minutos

A adrenalina, associada aos anestésicos locais, destina-se a promover, face ao efeito vaso-constritor deste
produto, retenção local do anestésico com maior duração da anestesia e, simultaneamente, menor
hemorragia durante o acto cirúrgico.
O efeito da adrenalina sobre o sistema cárdio-circulatório, acção sobre o sistema nervoso autónomo e
incompatibilidade com certo fármacos, impõe cautela no seu uso em determinadas circunstâncias:
- na anestesia das extremidades
- se o doente sofre de hipertensão arterial
- se sofre de doença coronária
- na gravidez
- no glaucoma
- se o doente está medicado com digitálicos, anti-depressivos tricíclicos ou propanolol

A picada da anestesia é temida pelo doente. O uso prévio de EMLA ® ou spray de cloreto de etilo reduz a
dor da picada e diminui a ansiedade relacionada com a expectativa desta última.
Podem também utilizar-se seringas sem agulha, que utilizam sistemas de jacto sob elevada pressão.
Em Dermatologia usa-se igualmente com certa frequência anestesia troncular, pela introdução do
anestésico na periferia de troncos nervosos sensitivos que enervam determinados territórios cutâneos. Este
tipo de anestesia possui algumas vantagens sobre a infiltração sub-lesional:
usa menor quantidade de anestésico
evita a distorção dos tecidos a intervencionar
é rápida e eficaz
Oferece alguns riscos, sobretudo pela lesão acidental do tronco nervoso.
Denomina-se anestesia tumescente aquela que visa a anestesia de extensas áreas da pele, actuando
particularmente no tecido celular subcutâneo. Trata-se de anestesia útil sobretudo para executar liposucção.
Consiste na preparação e uso de um soluto anestésico muito diluído, de baixa concentração, mas grande
volume, com o qual se infiltra difusamente o tecido celular subcutâneo.

Na INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, para remoção de lesão cutânea, o procedimento compreende em geral


dois tempos consecutivos. No primeiro efectua-se a incisão da pele e tecido celular subcutâneo com bisturi,
123

no segundo procede-se ao descolamento e remoção da lesão. O descolamento segue em geral o plano de


clivagem entre o tecido adiposo e a fascia subjacente.
A remoção de qualquer fragmento de pele origina superfície sangrante. A hemorragia oriunda de vasos de
calibre médio é controlada pela laqueação com fio de sutura. A que provem de pequenas arteríolas é
resolvida por electrocoagulação com canivete eléctrico bipolar. Na hemorragia em toalha a compressão da
ferida operatória durante alguns minutos é suficiente.
A resolução da hemorragia deve ser perfeita porque, em caso contrário, gera-se hematoma que causas
tensão, com prejuízo do resultado estético e pode mesmo originar deiscência da sutura.
O encerramento da ferida cirúrgica assenta nas possibilidades seguintes:

- cicatrização por segunda intenção


- sutura directa
- retalho
- enxerto

A CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO consiste no fenómeno de reparação espontânea, quando


se deixa que o ferimento cicatrize sem que se aproximem os seus bordos. No fundo do ferimento, após o
coágulo de sangue que por via de regra aí se constitui, prolifera tecido que preenche a cavidade,
denominado tecido de granulação. Gradualmente observa-se retracção, aproximação dos bordos do
ferimento e crescimento da epiderme até encerrar completamente a área lesada. O procedimento que
consiste em deixar o ferimento cirúrgico cicatrizar por segunda intenção é adoptado em algumas áreas da
pele, como em superfícies côncavas (concha auricular, canto interno do olho).

Na SUTURA DIRECTA, que corresponde à atitude mais frequentemente adoptada em cirurgias


dermatológica, a reparação dos tecidos é facilitada pela aproximação dos bordos do ferimento cirúrgico.
Esta é efectuada em dois planos. O plano subcutâneo é encerrado por pontos de sutura com material
reabsorvível (Catgur, Dexyon, Vynil). A pele é em seguida globalmente unida com fio de material inerte,
como o nylon, sendo indispensável, para o bom resultado final que a aproximação dos bordos se faça sem
tensão e sem deformidade das estruturas anatómicas adjacentes.

Os RETALHOS (denominados, conforme as suas características, de avanço, de rotação e de transposição)


permitem transportar tecido de zonas adjacentes ao defeito cirúrgico para permitir encerrar a ferida sem
tensão. Revestem-se de grande interesse na reparação de defeitos extensos da face propiciando resultados
funcionais e cosméticos muito favoráveis.

Os ENXERTOS consistem na remoção de pele de zonas mais ou menos distantes, a qual é aplicada sobre
a ferida que se pretende encerrar, A posterior revascularização e re-inervação desta pele assim enxertada
permite a sua implantação e integração na área onde foi aplicada. Denominam-se os enxertos de pele "total"
124

(epiderme e totalidade da derme) e de pele "parcial" (epiderme e parte da derme). Os enxertos constituem
solução prática na reparação de defeitos extensos, mas raramente proporcionam resultados estéticos
favoráveis.

O PENSO que se executa no final da intervenção cirúrgica representa estrutura de protecção da área
lesada. Favorece a reconstituição dos tecidos, proporciona barreira indispensável contra a penetração de
germes e fornece certo grau de humidade indispensável ao processo de cicatrização.
Frequentemente aplica-se sobre a ferida operatória pomada de fármaco antibiótico, cuja finalidade consiste
na acção anti-bacteriana, além de não permitir que haja secagem e consequente aderência do penso ao
ferimento.
O tipo de penso mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de uma primeira camada de tecido
sintético não aderente, sobre o qual assenta gaze de algodão, sendo o conjunto mantido solidamente em
posição por adesivo ou ligadura.
Os pensos hidrocolóides são actualmente bastante utilizados. São semi-permeáveis, dispensam o uso de
antibiótico, mantêm ambiente húmido permanente e permitem a lavagem normal do doente.

O papel do pessoal de enfermagem é fundamental para o sucesso da intervenção.


Na maioria dos casos cabe ao enfermeiro papel de ajudante com tarefas de manter limpo o campo
operatório, segurar afastadores, colocar aspirador, entregar instrumentos ao cirurgião, cortar fios de sutura,
etc..
O funcionamento coerente em equipa de médico e enfermeiro permite reduzir de modo substancial a
duração da intervenção e o numero de complicações como infecção ou hematoma.

Após a intervenção cirúrgica


Após a intervenção, os cuidados e recomendações devem ser fornecidos ao doente ou familiares de modo
claro e objectivo, sempre que possível em forma escrita.
Importa sobretudo instruir sobre a data da próxima visita para observação de controlo, substituição de penso
ou remoção de pontos de sutura.
Na maior parte dos casos, é conveniente que o doente permaneça em casa, com restrição de actividade,
tanto quanto possível com a área operada imobilizada. Deve-se procurar reduzir o edema, mantendo
elevada a área operada durante as 24 a 48 horas a seguir à operação, por exemplo pela elevação do
membro operado, utilização de almofada suplementar para dormir se a intervenção foi executada na cabeça
etc..
Nos problemas imediatos, não esquecer a necessidade do alívio da dor. A aplicação local de gelo tem algum
interesse e a administração oral de paracetamol por via de regra é suficiente. No entanto, se necessário,
pode haver indicação para um analgésico mais potente.
Há que mencionar a hipótese de sangramento. Nesse caso a compressão ligeira e ininterrupta da ferida por
125

10 minutos é geralmente suficiente. Não se deve remover o penso. Se a hemorragia persistir, o doente deve
ser observado.
A infecção da ferida operatória ocorre em cerca de 2% das intervenções em cirurgia dermatológica.
Manifesta-se pelo aparecimento tardio de dor, exsudado amarelado purulento nos bordos da ferida,
eventualmente febre. É urgente instituição de antibioterapia por via geral.
Na indicação para remoção dos pontos de sutura existe certa variação de caso para caso, mas aceitam-se
os seguintes tempos médios (dias), em função das localizações das suturas:

- pálpebra: 2 -3;
- face e pescoço: 5 - 7;
- couro cabeludo: 7 - 10;
- tronco e extremidades: 10 - 14.

Procedimentos cirúrgicos especiais:

Entre os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados em Dermatologia destacam-se os que se


fundamentam em equipamentos especiais (electrocirurgia, criocirurgia, cirurgia por lasers) e os que
correspondem a técnicas particulares (cirurgia micrográfica de Mohs, transplantes de cabelo).
Electrocirurgia e criocirurgia correspondem a técnicas muito utilizadas na prática corrente. A cirurgia de
Mohs é complexa e apenas usada em centros especializados.

Electrocirurgia
Como o nome indica, a electrocirurgia corresponde à utilização da corrente eléctrica que alimenta
equipamento próprio, correntemente designado de "aparelho de electrocoagulação".
O equipamento mais antigo, ainda hoje utilizado, corresponde ao "termocautério". Consiste na passagem da
corrente eléctrica num terminal metálico que o eleva ao rubro, podendo assim ser utilizado como agente
destrutivo de lesões cutâneas.
Nos aparelhos mais recentes usa-se corrente eléctrica de alta frequência que destrói ou corta os tecidos.
Na electrofulguração usa-se uma corrente de alta voltagem e baixa amperagem. O eléctrodo não chega a
contacto com a pele, mas origina uma descarga contínua que desidrata e volatiliza os tecidos.
Na electrodissecação o tipo de corrente é semelhante, mas o eléctrodo necessita de estar em contacto com
o tecido. A descarga é filiforme e promove o corte dos tecidos.
Quer na electrofulguração quer na electrodissecação o eléctrodo activo é monoterminal e monopolar.
Na electrocoagulação a corrente eléctrica, ao contrário das situações anteriores, é de baixa voltagem e de
alta amperagem. Determina-se uma destruição dos tecidos muito superior, porque a libertação de calor é
elevada.
Na electrossecção a corrente eléctrica é também de baixa voltagem e alta amperagem, permitindo uma
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vaporização mais superficial dos tecidos-alvo.


Na electrocoagulação e electrossecção é necessário colocar sob o doente um eléctrodo, normalmente em
forma de pequena placa, dita "de terra" que permite a passagem da corrente até ao aparelho.
Numerosas lesões cutâneas podem ser destruídas por electrocirurgia, nomeadamente neoplasias. A sua
utilização como "bisturi eléctrico" e para obter hemostase, é igualmente de grande utilidade.
Igualmente se usa para electrólise dos pelos (vulgo "depilação eléctrica"). Consiste na introdução de uma
finíssima agulha de electrólise no orifício folicular, ao longo da haste do pelo até à papila, procedendo-se
então à sua fulguração. A técnica é simples mas necessita de muito treino.

Crioterapia e criocirurgia
A crioterapia consiste no tratamento de lesões cutâneas mediante aplicação com sonda própria ou em spray
de um produto criogénico (do grego kryo = frio + genesis = que gera).
Com este tipo de acção podem-se destruir lesões cutâneas, adoptando-se então a designação de
criocirurgia. O produto criogénico mais utilizado é o azoto líquido, cuja temperatura de ebulição é de -196o
C.
A criocirurgia pelo azoto líquido constitui método de uso muito prático. Na maioria dos casos dispensa
anestesia ou qualquer preparação da área a tratar.
O tratamento consiste na congelação da lesão e de determinada margem de segurança, se esta for
necessária, como sucede em algumas neoplasias. A duração da congelação é variável em função da
natureza da lesão. É por via de regra mais prolongada quando se trata de doença oncológica. A congelação
e a posterior descongelação dos tecidos induz importante necrose.

As principais indicações da criocirurgia são:

- verrugas virais
- queratoses actínicas
- alguns tumores benignos
- basaliomas e alguns carcinomas espino-celulares
- tratamento paliativo de algumas neoplasias inoperáveis

Salvo a última indicação, de prática difícil, apenas utilizada em centros especializados, as outras indicações
constituem prática muito corrente.
O equipamento da crioterapia consiste num pulverizador portátil, que se enche previamente com o azoto
líquido.
O azoto líquido é fornecido em contentores especiais de grande volume, que não podem estar encerrados,
dado que o azoto explode se colocado em recipiente hermético. O azoto líquido ferve a -196o C. Quando se
verte azoto do reservatório para o pulverizador, é necessário algum cuidado e há que contar sempre com
perda do produto por evaporação durante a trasfega.
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O azoto evapora continuamente e, deste modo, a sua permanência nos contentores é limitada, mas
dependente em grande parte da capacidade do reservatório (Quadro 7.4).

Quadro 7.4 - Contentores para armazenamento de azoto líquido

Capacidade (litros): 5
Tempo médio de permanência (dias): 6

Capacidade (litros): 10
Tempo médio de permanência (dias): 45

Capacidade (litros): 25
Tempo médio de permanência (dias): 110

Capacidade (litros): 35
Tempo médio de permanência (dias): 110

Capacidade (litros): 50
Tempo médio de permanência (dias): 125

Quando se utiliza o pulverizador portátil é necessário proceder ao seu enchimento prévio, verificar se está a
funcionar em boas condições e se estão disponíveis as pontas com orifícios de vários diâmetros que vão ser
usadas durante a sessão.
É possível controlar com precisão a temperatura induzida na profundidade dos tecidos com equipamento
termométrico que se liga a agulhas que se inserem na profundidade da lesão a tratar. Na maioria dos
tratamentos esta técnica é dispensável.

Indicações ao doente no tratamento em ambulatório com azoto líquido:

Antes do tratamento:
explicar o que vai ser executado e tranquilizar
o doente tem receio da dor: esclarecer que ela é perfeitamente suportável; executar uma pequena aplicação
na mão para demonstrar o que se está a explicar
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elucidar sobre o possível incómodo pós-operatório

Após o tratamento:
algumas horas depois e nos dias seguintes irá ocorrer, com probabilidade, edema volumoso acompanhado
de exsudado que, por vezes, é copioso; o doente tem que ser necessariamente avisado da ocorrência
provável deste fenómeno;
mudar o penso (gaze seca) as vezes que for necessário; não aplicar quaisquer produtos, nomeadamente
anti-sépticos; efectuar lavagem com água e sabonete macio uma vez por dia; secar com gaze esterilizada;
a crioterapia origina necrose que, após eliminada, deixa ulceração que irá cicatrizar por segunda intenção; a
regeneração dos tecidos até à cicatrização completa é demorada, frequentemente de algumas semanas;
a cicatriz será provavelmente despigmentada, pelo menos nos primeiros tempos, embora na maior parte dos
casos com resultado cosmético aceitável.

O doente deve ser prevenido desta evolução, que muitas vezes o perturba e incomoda.

Lasers
A palavra constitui acrónimo da expressão inglesa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
Os aparelhos laser concentram um feixe muito delgado de radiação electromagnética monocromática com
alta energia. A sua incidência num determinado ponto origina acções de cauterização que são usadas em
técnicas cirúrgicas variadas.
É a captação de energia laser pelas moléculas-alvo onde incide que determina o efeito biológico
extremamente preciso da radiação. É esta elevada especificidade da radiação laser que permite que cada
tipo de aparelho tenha missões especificas em função da molécula-alvo. Assim, por exemplo os lasers para
lesões vasculares emitem radiação que é captada pela hemoglobina causando desse modo destruição
especifica dos vasos.
Nos aparelhos de laser destinados ao tratamento de tatuagens, a energia é captada pelo pigmento da
tatuagem, com fragmentação do pigmento que posteriormente é removido por células dérmicas
(macrófagos)
Mais recentemente surgiu aparelho de laser destinado a depilação. A energia é incide na base do pêlo
originando por efeito fototérmico destruição deste.

Cirurgia micrográfica de Mohs


A cirurgia micrográfica de Mohs popularizou-se como a técnica de eleição no tratamento dos tumores
epiteliais de limites indefinidos e / ou recidivantes.
Consiste no controlo ao microscópio do material que se retira dos bordos e do fundo da ferida operatória.
Deste modo, o exame assim executado "a fresco" serve de guia ao cirurgião durante o acto cirúrgico, com
remoção sucessiva de tecido tanta vezes quantas as necessárias para obter bordos e fundo livres da lesão.
A remoção da lesão é feita de modo circular e, assim, removem-se peças com forma de disco as quais são
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cortadas em micrótomo de congelação. Em seguida usa-se método de coloração rápido e as lâminas


representativas do fundo e bordos da lesão são observados ao microscópio. Se se identificar alguma zona
com tumor inicia-se novamente o processo nessa zona até haver certeza de completa remoção tumoral.

Transplante de cabelo
A alopecia de tipo masculino caracteriza-se pela queda de cabelo fronto- temporal e occipital com
manutenção de coroa de cabelo onde há densidade capilar normal.
Os folículos pilosos transplantados da zona da coroa para a área de calvície mantêm-se perfeitamente
viáveis tendo exactamente o mesmo comportamento que tinham quando estavam na coroa. Ou seja o
cabelo transplantado da coroa para a área de calvície cresce normalmente e não sofre o processo de queda
progressiva. Este principio fundamenta a técnica de transplante de cabelo.
Após anestesia do couro cabeludo remove-se tira de couro cabeludo da área de coroa. Separam-se os
cabelos em unidades de 1 a 3 cabelos que se aplicam em pequenas incisões que se efectuam com agulha
própria, na zona de calvície.
Aproximadamente após 6 meses o cabelo transplantado começa a crescer.
A técnica propicia excelentes resultados desde que se respeite linha de implantação fronto-temporal
recuada. O numero total de cabelos mobilizáveis para transplante, sem prejuízo cosmético da área dadora,
permite cobertura adequada da região fronto-temporal desde que se respeite linha de implantação recuada.
O transplante de cabelo, com ligeiras modificações da técnica, é utilizado também na alopecia de tipo
feminino e na correcção de algumas alopecias cicatriciais.

PENSOS E LIGADURAS EM DERMATOLOGIA

O penso consiste em apósito de tecido natural ou sintético, em camada única ou em estratos, que se coloca
e se segura sobre determinada área cutânea, para protecção de acções agressivas exteriores, sejam de
natureza física, química ou biológica.
O penso pode visar, ainda, alguns dos seguintes objectivos:

- manter em posição produtos terapêuticos para acção tópica;


- proporcionar absorção de exsudados;
- reduzir a dor ou o prurido;
- evitar o acesso da lesão ao acto de coçar ou à sua manipulação;
- promover hemostase;
- proporcionar ambiente húmido local.

Os tecidos que se usam para penso são variados, desde a tradicional gaze de algodão até aos compostos
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sintéticos de emprego mais recente.


O penso clássico é constituído por compressas, as quais são formadas por várias camadas de gaze de
algodão. Têm como principal vantagem o custo reduzido; como inconveniente, o facto de repassarem
facilmente e, por isso, necessitarem ser substituídas uma ou duas vezes por dia.
Os pensos com materiais sintéticos começaram a surgir na década de 1960, quando se comprovou que a
manutenção de um "ambiente" húmido numa ferida promovia rapidez na cicatrização.
Actualmente, o número comercializado destes apósitos é elevado, sendo difícil a escolha quando se atende
às propriedades profilácticas e terapêuticas atribuíveis aos diversos materiais utilizados (Quadro 7.5). É
frequente não se encontrarem ensaios clínicos disponíveis e, quando existem, nem sempre foram
executados com o rigor indispensável.
Embora as designações sejam algo confusas, os pensos mais usados são correntemente denominados
como:

- hidrocolóides (de carboximetilcelulose, por exemplo);


- hidrocelulares (em regra formados por espumas sintéticas, como silicone, - -polivinil-álcool, poliuretano,
etc.);
- hidrogels;
- alginatos;
- composição mista.

Os materiais referidos têm a vantagem, sobre os pensos tradicionais, da tolerância local, reduzida aderência
e capacidade absorvente e de oclusão, conforme se pretende, em relação á ultima característica,
impermeabilidade ou semi-permeabilidade.

Os pensos hidrocolóides são de modo geral oclusivos, impermeáveis, promovem autólise e conduzem à
desagregação de materiais necrosados, pela hiper-hidratação que condicionam. Facilitam a angiogénese e
promovem a formação de tecido de granulação.
Usam-se em ulcerações necróticas, em que se pretendem os efeitos mencionados. A sua mudança deve ser
frequente, mas pode ir até 1 semana. Nos casos de grande exsudação podem ser usados em alternância ou
substituídos por pensos de maior capacidade de absorção, como os hidrogels. Quando os tecidos
necrosados foram eliminados e existe sobretudo tecido de granulação, os pensos hidrocolóides podem ser
deixados em posição durante vários dias.

Os pensos hidrocelulares, compostos por espumas sintéticas, variam quanto às propriedades de oclusão e
de absorção. Definem-se como semi-impermeáveis os que permitem a passagem de vapor de água e de
gases, mas impermeáveis à água em estado líquido. Constituem indicação electiva para a sua escolha as
ulcerações com exsudação moderada e pouco necróticas.
Em ulcerações profundas devem preferir-se os pensos hidrocelulares de espuma de silicone ou de espuma
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de poliuretano, sobretudo porque permitem o preenchimento da cavidade a tratar.


Os pensos transparentes de poliuretano actuam bem nas ulcerações superficiais com pouco ou sem
exsudado.
Os hidrogels são polímeros sintéticos ou semi-sintéticos, insolúveis, com grande capacidade de absorção de
água; estão, assim, particularmente indicados no tratamento de ulcerações fortemente exsudativas.
Os alginatos são produtos extraídos de algas marinhas, donde o seu nome. A sua apresentação na forma de
sais de cálcio tem interesse particular em situações hemorrágicas, pois promovem a hemostase.
Novos materiais, ocasionalmente compostos, têm vindo a ser comercializados nos últimos anos, por vezes
com combinações dos materiais referidos. A atitude judiciosa em relação ao seu uso consiste na análise das
propriedades respectivas e utilização adequada mediante a aquisição de experiência pessoal. Não
esquecer, ainda, o custo muito elevado de alguns destes materiais.

Quadro 7.5: Vantagens, desvantagens e indicações dos principais tipos de penso

Tipo de penso: Hidrocolóides


Vantagens: Moderada absorção; Oclusivos; Podem permanecer até uma semana
Desvantagens: Vedam mal; Não usar se houver infecção; Mau cheiro
Utilização: Todo tipo de ulcerações sem demasiada exsudação e sem infecção

Tipo de penso: Hidrocelulares (espumas - em folha ou compacta)


Vantagens: Boa absorção. Os compactos podem ser cortados e adaptados a cavidades
Desvantagens: Substituição frequente. Difícil a manutenção em posição
Utilização: Todo tipo de ulcerações exsudativas. Cavidades

Tipo de penso: Hidrogels


Vantagens: Grande absorção. Muito úteis para preenchimento de cavidades e fístulas. Fáceis de retirar por
irrigação
Desvantagens: Têm que se manter húmidos; se secam podem prejudicar a cicatrização. Necessitam
compressas e ligaduras para se manterem
Utilização: Todo tipo de ulcerações muito exsudativas. Cavidades

Tipo de penso: Alginatos


Vantagens: Boa absorção. Biodegradáveis. Hemostáticos. Remoção fácil por irrigação. Úteis no
preenchimento de cavidades
Desvantagens: Só podem ser usados se há exsudação. Necessitam compressas e ligaduras para se
manterem
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Utilização: Todo tipo de ulcerações muito exsudativas e hemorrágicas. Cavidades

Recentemente foi comercializado um sistema portátil de aquecimento local dos pensos, o qual permite
manter ligeiro aquecimento, uniforme, com evidente interesse para boa vascularização local e para o
mecanismo da cicatrização.

O tipo de penso não deve ser considerado, em qualquer situação patológica, como o meio mais importante
no processo de regeneração cutâneo. O penso constitui, apenas, um dos elos da cadeia das medidas
terapêuticas médicas e de enfermagem que devem ser programadas e estabelecidas mediante o estudo do
caso individual.

A necessidade de executar pensos em doenças de pele é frequente. As três situações-padrão mais comuns
são as seguintes:

- tratamento de perda de substância em doenças ulcerativas, seja qual for a causa que as determinou - por
exemplo após eliminação cirúrgica de lesões cutâneas ou em ulcerações crónicas dos membros inferiores
(arteriais, venosas, neuropáticas, etc.);
- tratamento de doenças cutâneas não ulcerativas em que é necessária a aplicação mantida de um fármaco
sobre a pele (por exemplo, tratamento do eczema das mãos);
- isolamento de determinada área de pele para combater o prurido - uma vez que a justaposição de um
penso, sobretudo se moderadamente compressivo, reduz consideravelmente esta sensação.

Indissociável da utilização do penso é a colocação de ligadura, embora o primeiro possa ser mantido em
posição por meio de fita adesiva, de que se encontram comercializados actualmente tipos diversos, alguns
com aderência excelente e razoável tolerância. Importa no entanto acentuar que os adesivos devem sempre
ser usados com cautela em Dermatologia, pelo risco de "irritação" local que o seu uso comporta, com
eventual agravamento da doença em tratamento.
A execução correcta de ligaduras apenas se aprende com treino persistente. Contudo, salvo as ligaduras
compressivas, que necessitam ser executadas com cuidado especial e material elástico, as ligaduras
tubulares de malha ou rede extensível vieram facilitar extraordinariamente a sua execução.
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Conforme se referiu anteriormente, no tratamento da úlcera de perna (úlcera varicosa), a ligadura a utilizar
destina-se essencialmente à contenção circulatória e, assim, necessita ser elástica, aplicada da raiz dos
dedos até ao joelho, sendo a ligadura de rede tubular inadequada para este fim.

Cap. 8. Bibliografia de referência

DERMATOLOGIA CLÍNICA:

Braun-Falco O e cols.: Dermatology, Spring-Verlag, Berlin, 1991

Esteves J, Baptista AP, Rodrigo FG, Gomes MAM, Dermatologia (2ª Edição), Fundação Gulbenkian (Ed),
Lisboa, 1992

Fitzpatrick TB e Cols.: Dermatology in General Medicine (4th ed.), McGraw -Hill, Inc., 1993

Rook / Wilkinson / Ebling : Textbook of Dermatology (6th ed), Blackwell Sci. Publ. 1998

ENFERMAGEM DERMATOLÓGICA:

Hill MJ: Dermatologic Nursing Essentials: A Core Curriculum, Dermatology Nurses Association, New Jersey,
USA, 1998

Huckbody E: Cuidados de Enfermagem nas Doenças de Pele, Longman Group Ltd., Publicações Europa-
América Lda., 1977

Larrègue M: Cahiers de l´Infirmière 4. Dermatologie Vénérologie, Masson, Paris, 1980

Nunes, F: Manual de Enfermagem Dermatológica, Lisboa, 1995

Stone LA, Lindfield EM, Robertson S: A Color Atlas of Nursing Procedures in Skin Disorders, Wolfe Med Publ
Ltd,, London, 1989