Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

FORMULRIO PARA AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

Nome ______________________________________________________________
Data Nasc. ____/____/____
Ocupao:_________________________________ Sexo: M |__| F |__|
Municpio ____________________________________________
Unidade Federada______________________
Classificao Operacional PB |__| B |__|
Data incio PQT:____/____/____
Data Alta PQT:____/____/____
1a

FACE
Nariz

2a

3a

Queixa principal
Ressecamento (S/N)
Ferida (S/N)
Perfurao de septo (S/N)

Olhos
Queixa principal
Fecha olhos s/ fora (mm)
Fecha olhos c/ fora (mm)
Triquase (S/N) / Ectrpio (S/N)
Diminuio da sensibilidade da crnea (S/N)
Opacidade crnea (S/N)
Catarata (S/N)
Acuidade Visual

1a

Membros Superiores

2a

3a

Queixa principal

Palpao de nervos
Ulnar
Mediano
Radial
Legenda:

N = normal

E = espessado

Avaliao da Fora

1a

D = dor

2a

/
D

3a

/
E

Abrir dedo mnimo

Abduo do 5o dedo
(nervo ulnar)
Elevar o polegar
Abduo do polegar
(nervo mediano)
Elevar o punho
Extenso de punho
(nervo radial)

Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial,
1=Contrao, 0=Paralisado

Inspeo e Avaliao Sensitiva

1a

2a

3a

Legenda: Caneta/filamento lils (2g): Sente No sente X

Garra mvel: M

Garra rgida: R

Reabsoro:

ou

Ferida:

/
D

Monofilamentos: seguir cores

/
E

1a

MEMBROS INFERIORES
Queixa principal
Palpao de nervos
Fibular
Tibial
N = normal

Legenda:

/
D

E = espessado

Avaliao da Fora

2a

3a

D = dor

2a

/
D

3a

/
E

Elevar o hlux
Extenso de hlux
(nervo fibular)
Elevar o p
Dorsiflexo de p
(nervo fibular)

Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento
Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado

Inspeo e Avaliao Sensitiva

1a

2a

/
D

Legenda: Caneta/filamento lils (2g): Sente No sente X

Garra mvel: M

3a

Garra rgida: R

ou

Reabsoro:

Monofilamentos: seguir cores

Ferida:

CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE

LEGENDA PARA PREENCHIMENTO DO GRAU DE INCAPACIDADES

GRAU

CARACTERSTICAS

MONOFILAMENTOS
COR

Gramas

Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase.

Verde

0,05

Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos.

Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e /ou ps. (no sente 2g ou toque da
caneta)

Azul

0,2

Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual
menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m.

Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada.

Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.

Lils

2,0

Vermelho Fechado

4,0

Vermelho Cruzado

10,0

Vermelho Aberto

300,0

Preto

Sem Resposta