Bioestatística e Epidemiologia (Pós)

BIOESTATSTICAEEPIDEMIOLOGIA
Este material parte integrante da disciplina Bioestatstica e Epidemiologia oferecido pela UNINOVE. O acesso s atividades, as leituras interativas, os exerccios,chats,frunsdediscussoeacomunicaocomoprofessordevemser feitosdiretamentenoambientedeaprendizagemonline.
Sumrio
AULA1CONCEITODEESTATSTICAEBIOESTATSTICA .......................................................5 Variveis......................................................................................................................................6 Populaoeamostra...................................................................................................................7 Exerccios....................................................................................................................................8 AULA2ORGANIZAODEDADOSQUANTITATIVOSEREPRESENTAOGRFICA .......10 Tabelas .....................................................................................................................................11 Exerccios..................................................................................................................................13 AULA3ORGANIZAODEDADOSQUANTITATIVOSEREPRESENTAOGRFICA .......14 Grficos.....................................................................................................................................14 Exerccio....................................................................................................................................17 AULA4MEDIDASDETENDNCIACENTRAL..........................................................................18 Mdiaaritmtica ........................................................................................................................18 Moda .........................................................................................................................................19 Mediana: ...................................................................................................................................21 Separatrizesoufractis...............................................................................................................23 Exerccios..................................................................................................................................23 AULA5MEDIDASDEDISPERSOOUDEVARIABILIDADE ...................................................25 Amplitude ..................................................................................................................................25 Varincia ...................................................................................................................................26 Desviopadro ...........................................................................................................................27 Coeficientedevariao .............................................................................................................28 Erropadro ...............................................................................................................................29 Erroamostral.............................................................................................................................29 Exerccios..................................................................................................................................29 AULA6DISTRIBUIONORMALOUDEGAUSS....................................................................31 Caractersticasdacurvanormal ................................................................................................32 EstatsticaZ(Escorez)oudistribuionormalreduzida............................................................34 Exerccios..................................................................................................................................36 AULA7INTERVALODECONFIANAETESTEDEHIPTESES ............................................37 Testedehipteses ....................................................................................................................39 Testemonocaudaloubicauldal .................................................................................................40 Testedehipteseusandovaloresp ..........................................................................................40 Testedehipteseeincidnciaemregiesderejeioevalorescrticos ..................................41 Exerccios..................................................................................................................................42 AULA8ADISTRIBUIOQUIQUADRADO(c2) .......................................................................44 Exerccio....................................................................................................................................47 AULA9TESTETDESTUDENT.................................................................................................48 Testest .....................................................................................................................................48 Exerccios..................................................................................................................................53 AULA10APLICAODECONTEDO .....................................................................................55 AULA11CONCEITOSEMEPIDEMIOLOGIA ............................................................................58 Exerccios..................................................................................................................................61 AULA12DETERMINAODOPROCESSOSADEDOENA................................................63 Oconceitodesadeedoena ..................................................................................................63 Histrianaturaldadoena.........................................................................................................65 Exerccios..................................................................................................................................66 AULA13EPIDEMIOLOGIASOCIAL...........................................................................................68
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Exerccios..................................................................................................................................71 AULA14ASSOCIAOESTATSTICAERELAOCAUSALEMEPIDEMIOLOGIA ..............73 Exerccios..................................................................................................................................75 AULA15INDICADORESDESADE .........................................................................................77 Curvasdemortalidadeproporcional ..........................................................................................78 Exerccios..................................................................................................................................79 AULA16AEPIDEMIOLOGIADESCRITIVA,ANALTICAECLNICA.........................................81 Epidemiologiadescritiva ............................................................................................................81 Tiposdeestudosdescritivos......................................................................................................81 Epidemiologiaanaltica..............................................................................................................82 Tiposdeestudosanalticos .......................................................................................................83 Epidemiologiaclnica.................................................................................................................84 Exerccios..................................................................................................................................87 AULA17EPIDEMIOLOGIAESISTEMASDESADE ...............................................................88 Sistemadesade......................................................................................................................88 Regionalizaodosservios .....................................................................................................90 Municipalizaodosservios ....................................................................................................90 Participaopopular..................................................................................................................90 Modelodeatenosilos/distritossanitrios..............................................................................90 Programasadedafamlia........................................................................................................92 Exerccios..................................................................................................................................93 AULA18VIGILNCIAEPIDEMIOLGICA .................................................................................94 Funesdavigilnciaepidemiolgica........................................................................................95 Coletadedadoseinvestigaoepidemiolgica ........................................................................95 Exerccios..................................................................................................................................98 AULA19ESTUDODECASO ...................................................................................................100 BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................................................101
AULA1CONCEITODEESTATSTICAEBIOESTATSTICA
Oqueestatstica? Porqueeudevoestudarestatstica? Comooestudodeestatsticameajudarprofissionalmente?
Estas perguntas podem ter povoado sua cabea quando voc decidiu estudar este assunto. No entanto, se voc observar, no seu cotidiano, h uma constante exposio estatstica. Toda a mdia nos mostra diaadia nmeros e mais nmeros, tais como taxas de desemprego,inflao,valordosalriomnimo,etc.Comparamosvalores,como,porexemplo,nos tipos de notcias que os jornais dirios costumam noticiar: Vendas de Natal sobem 5,7% na capitalpaulista,Planosdesadeaumentammaisqueinflaodosetor,etc. Estatsticajfoirepresentadapormuitossignificados,mesmoquedemodoincompleto: dadosounmeros,oprocessodeanlisedosdados,ouadescriodeumcampodeestudos. Originalmente, estatstica deriva da palavra latina status. Serviu inicialmente aos governosparaobtenodeinformaesafimdedeterminarosbenseestimarosimpostosaser coletadosdapopulao.
Status:dolatim,mododeestar,estado,condio,posio.
Aaplicaodaestatsticaenquantocinciamuitoamplaeincluicomrcio,economia, agricultura,educao,medicinaeenfermagem,entremuitasoutras. Na rea de sade, temos a estatstica aplicada aos fenmenos vitais, denominada bioestatstica.
Bioestatstica: a metodologia estatstica aplicada soluo dos problemas biolgicos.
Desse modo, podemos chegar a determinadas concluses que nos auxiliam no atendimentodepacientesounoplanejamentodesadepblica.
No entanto, estatstica no se resume a uma simples apresentao de nmeros. A estatstica uma cincia que trata da coleta, do resumo, da apresentao, da anlise e da interpretaodedados. Podemserdiferenciadasduasgrandesreasdeatuaodestacincia: Aestatsticadescritivaeaestatsticainferencial.
Estatsticadescritiva:organizaodosdadosatravsdeclassificao,contagem ou mensurao, ou seja, o resumo e a apresentao dos dados de forma clara (comoporexemplo,atravsdetabelasegrficos). Estatsticainferencial:permiterealizarinferncias(tirarconcluses)arespeitode populaesapartirdeamostras.
Variveis
Pordefinio,temosquevariveltodacaractersticaquepodevariardeumindivduo paraoutroounomesmoindivduocomodecorrerdotempo. Citamos como exemplos de possveis variveis, sexo, idade, peso, entre outras. No entantosserconsideradavarivelquandoobservadootipodedesenhodecadaestudo. Exemplos: a)Levantamentodecasosdecncerdetero. b)Levantamentodecasosdecncerdeprstata. c)Levantamentodecasosdecncerdemama. Na primeira opo temos sexo como um dado, mas no como varivel, pois trabalharemosapenascommulheres,hajavistaquehomensnotmtero. Nasegundaopo,tambmtemossexocomoumdado,masnocomovarivel,pois ssoadmitidosnesteestudohomens,hajavistaquemulheresnotemprstata. Na terceira opo temos, finalmente, sexo como uma varivel, pois a ocorrncia de cncerdemamapossveltantoemmulheresquantoemhomens. Esquematicamente,asvariveispodemserclassificadasem: 1)Quantitativas:cujosdadossovaloresnumricos,expressandoquantidades. Exemplos:estatura,nvelsricodeglicemia,nmerodefilhos.
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Podemaindaserclassificadasem: a) Variveis quantitativas discretas: dados obtidos por contagem, representados pornmerosinteiros. Exemplos:nmerodefilhos,nmerodebitos. b) Variveis quantitativas contnuas: dados obtidos por mensurao, podem apresentarqualquervalor(comquantascasasdecimaissedeseja). Exemplos:glicemia,estatura,pressoarterial,peso. 2)Qualitativas:fornecemdadosdenaturezanonumrica. Exemplos:sexo,raa,tiposanguneo. a)Variveisqualitativasnominais:apenasdiferenciaseumacategoriadeoutra. Exemplos: sistema sanguneo ABO, sexo (masculino e feminino), cor da pele (amarelo,brancomestioenegro). b)Variveisqualitativasordinais: diferenciaemcategoriasereconhecegrausde intensidadeentreelas. Exemplos:gradaesdedor(desdenenhumadoratdorinsuportvel),gravidade dadoena(leve,moderada,grave).
Populaoeamostra
1) Populao: de modo geral entendida como um conjunto de pessoas. Na estatstica,noentanto,entendidootermocomoatotalidadedoselementosoude umatributodoselementosreferentesaumconjuntodeterminado.Apopulaopode serfinitaouinfinita.Dependerdarefernciadesenhadaemcadaestudo. Exemplos: a)LevantamentosobretodososenfermeirosdaclnicaX. b)LevantamentosobretodososenfermeirosdaequipedeenfermagemdaClnicaX. No primeiro exemplo, temos uma populao, pois a referncia sobre um total de umconjunto,notendoumarefernciamaiorqueogrupodeenfermeiros.
No segundo exemplo, temos uma amostra, haja vista que os enfermeiros, mesmo sendo na totalidade, so referenciados a um grupo maior, o da equipe de enfermagem.ApopulaorepresentadapelaletraN(maiscula). 2)Amostra:qualquerfraodapopulao.Deveseterapreocupaodeencontrar uma amostra representativa ou no tendenciosa da populao. A amostra representada pela letra n (minscula). As amostras podem ser constitudas segundoalgumasregras,outcnicasdeamostragem.Conformeatcnicautilizada, temseumtipodeamostra.Podemosporexemploter: a) Amostra casual simples: elaborada com elementos retirados ao acaso da populao. b)Amostrasistemtica:quandoutilizanoporacasoesimatravsdeumsistemade seleo. c) Amostra estratificada: composta de elementos provindos de estratos da populao.
Estrato: Faixa ou camada de uma populao quanto ao nvel de renda, posio social,educao,etc.
d) Amostra de convenincia: formada por elementos que o pesquisador reuniu simplesmenteporqueeradoquedispunha.
Exerccios
1)Completeadefiniodeestatstica: a) uma cincia que trata da coleta, do resumo, da apresentao, da anlise e da interpretaodedados. b)ametodologiaestatsticaaplicadasoluodosproblemasbiolgicos. c)todacaractersticaquepodevariardeumindivduoparaoutroounomesmoindivduocom odecorrerdotempo. d) a totalidade dos elementos ou de um atributo dos elementos referentes a um conjunto determinado. 2)Qualaimportnciadabioestatstica? a)Serveaosgovernosparaobtenodeinformaesafimdedeterminarosbenseestimaros impostosasercoletadosdapopulao b)Ajudaachegaradeterminadasconclusesquenosauxiliamnoatendimentodepacientes ounoplanejamentodesadepblica. c)umacinciamuitoamplaeincluicomrcio,economia,agricultura,educao.
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d)Apenasdadosounmeros. RespostasdosExerccios
1.Completeadefiniodeestatstica: RESPOSTACORRETA:A 2.Qualaimportnciadabioestatstica? RESPOSTACORRETA:B
AULA 2 ORGANIZAO DE DADOS QUANTITATIVOS E REPRESENTAOGRFICA

Aestatsticadescritivaprovadescriodasvariveisemestudo,deformaclara. Dessemodo,osdadospodemserorganizadoseresumidosemtabelasougrficos. Osdadospodemaindaserapresentadosatravsdemedidasestatsticasdetendncia centralededisperso,comoservistonaaula3. A seguir, um exemplo de como podemos utilizar esses recursos frente a dados quantitativos. Exemplo1: Suponhamos que, ao investigar uma amostra de 25 pacientes, sejam encontradas as seguintesdosagensdealbumina.
4,5 4,5 5,1 5,0 5,2
4,5 5,2 5,0 4,8 5,1
4,7 5,4 4,8 5,2 5,2
4,9 5,2 4,7 5,3 4,5
5,3 4,6 4,9 4,7 5,1
Vriasobservaespodemserfeitasinicialmentesobreosdadosapresentados: Ovalormnimodealbuminaobservadofoi4,5g/dl Ovalormximodealbuminaobservadofoi5,4g/dl. Osvaloresdealbuminasofreramvariao,mesmotendoalgunspacientesapresentado osmesmosvalores. Todas essas concluses exigem do observador muita ateno, pois os dados esto juntos,masnoorganizados.Comaorganizaodosdadospossvelpercebermaisfacilmente asinformaesdescritivasdosmesmos. Oprimeironveldeorganizaoquepodemosrealizarorol,quetratadaorganizao emordemcrescenteoudecrescentedosvaloresobtidos.
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Exemplo2: Rol={4,54,54,54,54,64,74,74,74,84,84,94,95,05,0 5,15,15,15,25,25,25,25,25,35,35,4}. Organizando os valores dessa forma, j percebemos mais facilmente como se comportamosdadoscoletados.Noentanto,podemosorganizlosaindamais.Umadasformas paraissoatravsdousodetabelas.
Tabelas
Paraaconstruodetabelasnecessrioseguiralgumasregrasdeformatao.Uma delasqueastabelasnodevemserfechadasemsuaslaterais.Quandoissoacontecer,teremos umquadroenoumatabela. Anumeraodastabelasdeveseremalgarismosarbicosenoromanos,edeveser feitanaseqnciaemqueaparecemnotexto. Abaixo, temos um exemplo de tabela construda com os valores da pesquisa sobre nveisdealbumina.
Tabela1Distribuiodosnveisdealbuminaem25pacientes.SoPaulo,2005. Album ina(x i ) 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4
f
4 1 3 2 2 2 3 5 2 1 25
F
4 5 8 10 12 14 17 22 24 25
fr
16 4 12 8 8 8 12 20 8 4 100
Fr
16 20 32 40 48 56 68 88 96 100
Fonte:LaboratriodeAnlisesClnicasA,2005.
Tabelaselaboradaspararealizarclculosestatsticosnoseprestamparapublicaes em relatrios ou artigos cientficos. No se apresenta a tabulao de dados em tabelas para

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publicao. Nosedeve tambm apresentar dados redundantes, tais comofreqnciaabsoluta comfreqnciarelativa. Algumasoutrasregrasdevemserlembradasnaconfecodetabelas,taiscomo: a)Elaborardettulo,propiciandoumclaroentendimentodocontedodatabela b)Separarocabealhodorestodocorpodatabelaporumalinhahorizontal c)Nosedeveutilizarlinhasverticaisentreascolunas d)Abreviaturasousmbolosdevemserexplicadosnorodapdatabela e)Indicarfontedosdados. As tabelas podem ser de grupamento simples ou de grupamento por intervalo de classe. a) Tabela por grupamento simples: neste caso os valores obtidos so mostrados individualmente,almdonmerodevezesquecadavalorfoiobservado,ouseja,suafreqncia, comomostradonatabela1. b)Quandoosvaloresdeumacaractersticavariammuito,aamostragempodeacabar se tornando extensa. Neste caso perderamos a propriedade de condensar a informao e a tabelatambmficariamuitoextensa.Paraisso,asoluogruparosdadosemintervalos. Existembasicamente4tiposdeintervalosdegrupamento: a)| =nesteintervalotemosfechadoesquerdaeabertodireita,ouseja,ovalor queestivernoladofechadoestincludo,eovalorqueestivernoladoabertoestexcludo. b)||=nesteintervalotemosfechadoemamboslados,significandoqueosvalores deambosladosestoincludos. c)|=nesteintervalotemosabertoesquerdaefechadodireita,ouseja,ovalor queestivernoladoabertoestexcludo,eovalorqueestivernoladofechadoestincludo. d)=nesteintervalotemosabertoesquerdaeabertodireita,ouseja,osvalores emambosladosestoexcludos.
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Abaixotemosumexemploetabeladegrupamentoporintervalos.
Tabel a2Di stri buiodos100pacientescomHIV*da clnicaXsegundopeso(kg).SoPaulo,2006. Peso(kg) 40|45 45|50 50|55 55|60 60|65 65|70 70|75 75|80 80|85 85|90
f
12 10 15 8 13 22 7 5 5 15 112
%
10,7 8,9 13,4 7,1 11,6 19,6 6,3 4,5 4,5 13,4 100
Exerccios
1.Indiquequalregranodeveserobservadana construodetabelas: a)Elaborarttulo,propiciandoumclaroentendimentodocontedodatabela. b)Separarocabealhodorestodocorpodatabelaporumalinhahorizontal. c)Noutilizarlinhasverticaisentreascolunas. d)Abreviaturasousmbolosnodevemserexplicados. 2.Marqueaalternativacorreta: a)Astabelasdevemsempreserfechadasemsuaslaterais. b)Rolorganizaosomenteemordemcrescentedosvaloresobtidos. c)Entendeseporgrupamentosimplesosvaloresobtidosmostradosporintervalos. d)Almdetabelas,podemosrepresentarosdadosatravsdegrficos,dentreohistogramae osetorial,popularpizza.
RespostasdosExerccios
1.Indiquequalregranodeveserobservadanaconstruodetabelas: RESPOSTACORRETA:D Todosossmboloseabreviaturasdevemserexplicadosemnotasderodapnastabelas. 2.Marqueaalternativacorreta: RESPOSTACORRETA:D Osdadospodemsermostradosdevriasformas,entreelasosgrficos.
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AULA 3 ORGANIZAO DE DADOS QUANTITATIVOS E REPRESENTAOGRFICA
Grficos
Os grficos nos do uma viso mais imediata da distribuio dos dados. Nas publicaes,osgrficosrecebemadenominaodefiguras. Soamplamenteutilizadosnareadesade(peridicosnareadesade,slidespara apresentaes em reunies e congressos e na literatura de propaganda direcionada aos profissionaisdesade). O ttulo deve ser suficientemente claro e explicativo e deve ser aposto embaixo do grfico. Algunstiposdegrficossoutilizadoscommaiorfreqncia,comodescritoaseguir. 1)Histograma:omaisutilizadoparavariveiscontnuas.
2)Polgonodefreqncias:desenhadoapartirdospontosmdiosdecadaintervalo.
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3)Ogiva:desenhadoapartirdafreqnciaacumulada.Aogivatilparaseidentificar graficamentepercentisdeinteresse,comoporexemplo,amedianaquecorrespondeaopercentil 50.
4)Setorial:compostodesetores,popularmentechamadodepizza.Noindicadopara quandosetemmuitosdadosdiversos,poisficariaprejudicadaavsualizaodosmesmos.
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5)Colunas:diferentedohistograma,ascolunassoseparadas.
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Exerccio
1.Marqueaalternativafalsaemrelaoaosgrficosestudadosnaaula. a)Ohistogramamuitoutilizadoparavariveiscontnuas. b)Ogrficosetorialpodeserusadoquandodispomosdemuitosdadosdiversos. c)Opolgonodefreqnciasconstrudoapartirdospontosmdiosintervalares. d)Ogrficoogivaconstrudoapartirdasfreqnciasacumuladas.
RespostadoExerccio
1.Marqueaalternativafalsaemrelaoaosgrficosestudadosnaaula. RESPOSTACORRETA:B Muitosdadosdiversosacabampoluindoogrficoimpossibilitandoaleituradasinformaes.
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AULA4MEDIDASDETENDNCIACENTRAL
Com o objetivo de representar os dados de uma forma mais condensada que as tabelas, existem as medidas de tendncia central, que representam um conjunto de valores atravsdeumvalornico,central. Asmaisutilizadasmedidasdetendnciacentralsoamdiaaritmtica,amodaea mediana. Alm disso, temos na estatstica descritiva outras medidas resumo denominadas separatrizesoufractis:quartis,decisepercentis.
Mdiaaritmtica
oresultadodasomadosvaloresdivididapelonmerodeobservaes. Nodifcilcompreenderoconceitodamdia.Vejaumexemplo:umgrupodepessoas vaiaumrestauranteeaofinalacontadivididaigualmenteportodos,issosignificaquecadaum irpagarpelovalormdiocalculado. No entanto, alguns crticos dizem que a mdia no a melhor medida de tendncia central,hajavistaquevaloresextremosadistorcem. Outracaractersticainteressanteaserobservadaqueimpossvelcalcularamdia devariveiscategricas,poisnoteriasentidooresultado. Noentanto,podesecalcularamdia de variveisnumricas discretas. Um exemplode aplicao desse tipo de clculo o seguinte: umdemgrafopodeconstatarqueamdiadefilhosdasfamliasbrasileirascaiude2,6para2,1. Senofossemutilizadasascasasdecimais,poderseiaconcluirqueonmeromdiodefilhosda famliabrasileiramanteveseestvelem2. Amdiarepresentadapor x (xbarra). Afrmulaparaclculodamdiaaseguinte: x= x Exemplodeclculo: Idades:23+34+25+21+22+25+28=178/7=25,4anos.
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Amdiapodesercalculadatambmsobredadosgrupadosporintervalos.Noentanto, para clculo de valores grupados em intervalos devese calcular antes o ponto mdio dos intervalos(M),calculadodoseguintemodo:
M = limiteinferiordointervalo +limitesuperiordointervalo 2
Apsoclculodopontomdiointervalar,procedeseaplicaodaseguintefrmula:
x=
f x f
Exemplo: Natabela3abaixo,temosumadistribuiodefreqnciasintervalar.
Tabela3DistribuiodospacientesdaClnicaB,segundoidade. SoPaulo,2004. Idade(anos ) f M(x) fx 20|25 12 10,7 270 25|30 10 8,9 275 30|35 15 13,4 162,5 35|40 8 7,1 300 40|45 13 11,6 127,5 45|50 22 19,6 95 40 1230
Aoaplicarmosafrmula,temos:
x= 1230 30, anos 75 40
Moda
ovalormaisfreqentedeumasriedevalores. AmodarepresentadaporM0. Olhemosoconjuntoabaixocompostopornmerodefilhos. Nmerodefilhos={2,2,4,3,2,5,3,2,1,2,3,1,4,2,1,3}
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Observe que o n = 16, ou seja, foram entrevistadas 16 mes que informaram respectivamenteonmerodefilhos. Seconstruirmosoroldesseconjunto,teremos: Rol={1,1,1,2,2,2,2,2,2,3,3,3,3,4,4,5} A partir da, observamos as maiores freqncias do nmero de filhos. Vejam que a maiorfreqnciaestem2filhos,ouseja,6mesafirmaramter2filhos.Esseovalordamoda. M0=2filhos. Ao observarmos um conjunto de dados, podemos no ter valor modal. Neste caso, o conjunto seria amodal, ou teremos 1, 2, 3 ou mais modas, e a teramos um conjunto respectivamenteunimodal,bimodal,trimodaleapartirde4modas,multimodaloupolimodal. Tambmpodemoscalcularamodaquandoadistribuiointervalar. Nestecaso,aplicaseaseguintefrmula:
M =Li + 0 mo ( 1) . c +2 1
Sendo: Li =limiteinferiorrealdointervalomodal. mo =freqnciadointervalomodalintervaloimediatamenteanterior. 1 =freqnciadointervalomodalintervaloimediatamenteposterior. 2 c=amplitudedosintervalos,correspondendodiferenaentreovalormximoeovalor mnimodointervalo.
Tabela4Distribuiodeadolescentessegundoidade. SoPaulo,2002. Idade(anos ) f F Ordenamento 12|14 25 25 1ao25 14|16 45 70 26ao70 16|18 22 92 71ao92 18|20 23 115 93ao115 115
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Inicialmente, temos que observar qual intervalo possui maior freqncia. No caso, a maiorfreqnciaestnointervalo14|16anosede45adolescentes.Estaaclassemodal. Agoratemosqueaplicarafrmulaedescobrirfinalmenteovalordamoda. Aplicandoafrmula,temos: Li =14,hajavistaqueointervalomodalde14|16 mo =4525=20 1 =4522=23 2 c=1614=2 Aplicandoosvaloresnafrmula,temos:
M =14+ 0 ( ) 20 . 2 20+23
M =14+0,465.2 0 M =14+0,93 14, 93 0
Mediana:
ovalorqueemumasrieobrigatoriamenteordenadadedadosdivideasrieemdois subgruposdeigualtamanho(exatamente50%paracadalado). Amediana,diferentementedamdia,noafetadapelapresenadevaloresextremos. Amedianarepresentadapormd. Exemplo:casotenhamososeguinteconjunto {5,3,2,7,4} Temosqueordenlo: {2,3,4,5,7} Apartirdessemomentoquepodemosseguramentecalcularamediana. Amediana4,poisdivideaseqnciaemduaspartesiguais. Nocasodeumvalorextremo,amedianacontinuariaamesma,ouseja,seemvezdo nmero7tivssemosonmero49,teramosaseguinteseqnciaouconjunto: {2,3,4,5,49}
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Aocalcularmosamediana,ovalorcontinuaria4. No entanto, no caso de o conjunto ser par, a mediana ser um valor, mas no necessariamentecoincidircomumelementodoconjunto. Exemplo: {2,4,7,9} O valor da mediana ser 5,5, que um valor intermedirio a 4 e 7, mas no consta comoelementodoconjunto. Mdia e mediana so parmetros aplicveis apenas para variveis numricas (tanto discretas como contnuas). A modapode ser identificadatantopara variveis numricasquanto paracategricas. ( /2 ant ) n f Md=Li + . c mo f md Sendo: Limd=limiteinferiorrealdointervalodamediana.
S fant =somadasfreqnciasdosintervalosanterioresaointervalodamediana.
fmd=freqnciaabsolutadointervalodamediana. c=amplitudedointervalo. Antes de aplicar a frmula, devemos localizar a classe mediana, que a classe que contm o valor da mediana. Para isso, utilizaremos inicialmente a seguinte frmula, aplicada tabela4: n/2=115/2=57,5 Procurandopelaposiodovalor,temosque57,5estincludonointervalode14| 16,poisnoordenamentotemosdo26ao70elemento. Aplicandofrmula: Limd=14
S fant =25
fmd=45 c=2
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Comosvaloresnafrmula,temos:
Md=14+ ( , 25 575 ) . 2 45
( , ) 325 Md=14+ . 2 45
Md=14+0,72.2 Md=15,44anos
Separatrizesoufractis
Asseparatrizespodemserquartis,decisoupercentis. 1)Quartis:sovaloresquedividemaamostraemquatropartes: Primeiroquartil:valorabaixodoqualencontramse25%dasobservaes. Segundo quartil (mediana): valor abaixo do qual encontramse 50% das observaes. Terceiroquartil:valorabaixodoqualencontramse75%dasobservaes. 2)Decis:sovaloresquedividemaamostraem10partes. 3)Percentis:sovaloresquedividemaamostraem100partes. O percentil 95, por exemplo, o valor abaixo do qual encontramse 95% das observaes.
Exerccios
1.Qualaalternativaincorreta? a)Mdiaoresultadodasomadosvaloresdivididapelonmerodeobservaes. b)Medianaovalorqueemumasrieobrigatoriamenteordenadadedadosdivideasrieem doissubgruposdeigualtamanho(exatamente50%paracadalado). c)Modaovalordemenorfreqnciaemumasriedevalores. d)Asseparatrizespodemserclassificadasemdecis,quartisepercentis. 2.Qualaalternativaincorreta? a)Quandonotemosvalordemoda,denominamosoconjuntodeamodal. b)Paracalcularmosamedianaobrigatoriamentetemosqueordenaroconjuntodedados.
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c)possvelcalcularmosmdia,modaemediana,mesmoquandodiantedeumadistribuio intervalar.Paraissodispomosdefrmulasespecficas. d)Osquartissovaloresquedividemaamostraem10partes.
1.Qualaalternativaincorreta? RESPOSTACORRETA:C Aocontrrio,ovalorouosvaloresdemaioresfreqncias. 2.Qualaalternativaincorreta? RESPOSTACORRETA:D Osquartisdividemaamostraem4partes.
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AULA5MEDIDASDEDISPERSOOUDEVARIABILIDADE
Asmedidasdedisperso,somadassmedidasdetendnciacentralnosauxiliampara umamelhorrepresentaodosdados,revelandonosavariabilidadeoudispersodosmesmos. Entre as medidas de variabilidade individual, temos amplitude, varincia, desvio padroecoeficientedevariao. Entreasmedidasdevariabilidadeamostral,temosoerropadroeoerroamostral. Paraumentendimentomelhordoquedisperso,observeoexemploaseguir:
Tabela4Distribuiodeadolescentessegundoidade. SoPaulo,2002. Aluno Notas Mdia Joo Antnio Joaquim Paulo 66666 76845 10101000 74757 6 6 6 6
Os alunos tiveram mdia 6, sendo que as notas de Joo apresentaram um comportamentoregular,aocontrriodasnotasdeAntnio,queapresentaramumcomportamento varivel,ouseja,adispersoemtornodamdiadiferiudealunoparaaluno. Individualmentevamosvercomosecomportouavariaodasnotasdosalunos. AsnotasdeJoonovariaram(dispersonula) As notasde Antnio variaram menos queas de Joaquim (a disperso das notasde AntniomenordoqueadispersodasnotasdeJoaquim) AsnotasdeAntniovariarammaisdoqueasnotasdetodososoutros(adisperso dasnotasdeAntniomaior). Essasobservaesseroverificadascomaaplicaodasmedidasdedisperso.
Amplitude
Tratasedadiferenaentreomaioreomenorvalorobservado.
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Vamoscalcularaamplitudedasnotasdecadaaluno: Joo:66=0 Antnio:84=4 Joaquim:100=10 Paulo:74=3 Aamplitude,noentanto,apresentadoisdefeitos: Utilizaosvaloresextremos,nadanosinformandosobreosintermedirios Noforneceumaestimativapopulacionaladequadaquandotrabalhadaamostragem.
Varincia
Se quisermos saber o quanto cada valor desvia em relao mdia, teremos que
2 calcularavarincia.AvarinciapodeserrepresentadaporS paraosdadosdeumaamostrae
s2 paraosdadosdeumapopulao.
Paratal,utilizamosaseguintefrmula:
( x x ) S= .2 n 1
s2
( x x ) = .2 n
Vamosutilizarafrmuladeclculodevarinciaemamostra.
( x x ) S= .2 n 1
Aplicandoafrmulasnotasdecadaumdosalunos,temos:
(66)+(66)+(66)+(66)+(66) S= =0 4 (76)+(66)+(86)+(46)+(56) S= =0 4
S=
( 106)+(106)+(106)+(06)+(06) =25 4
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Podemosaindautilizarumafrmulaalternativa:
2 x
S =
( x 2 ) n n 1
Apesar de a frmula parecer difcil, na realidade facilita o trabalho no clculo da varinciadosdados.Vejaoexemplo: Dadaaseguintedistribuiodedados,calculeavarincia.
Tabela2 x 1 4 5 8 9 x=27
2 x
1 16 25 64 81 2 x =187
187
S =
( ) 27 2 5 =103 , 4
Desviopadro
O desviopadro, diferentementeda varincia, vai demonstrar o seu valor, na mesma unidadedevalordosdados,hajavistaqueavarinciacalculadacomoquadradodosvalores. OdesviopadrosimbolizadoporDP,SD,Sou s. Logo, para obtermos uma medida de variabilidade com a mesma unidade das observaes,extramosaraizquadrada. Porissoafrmuladodesviopadroaseguinte:
S2 = x x 2 ( ) n 1
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Desse modo, para clculo do desvio padro, calculamos primeiro a varincia e ento extramosaraizquadrada.
Coeficientedevariao
Quandoqueremossaberseumdesviopadrograndeoupequeno,primeirodevemos considerar a ordem de grandeza da varivel. Por exemplo, um desvio padro de 10 pode ser insignificanteseaobservaotpicafor10.000,masserumvalorbastantesignificativoparaum conjuntodedadoscujaobservaotpica100. Paratal,fazemosusodeumamedidaqueocoeficientedevariao,quenospermite tambm a comparao de unidades de medidas diferentes, como, por exemplo, comparamos a variaoentregramaecentmetros. Afrmulaparaclculodocoeficientedevariaoaseguinte:
CV = x
Ou seja, o coeficiente de variao o resultado da diviso do desvio padro pela mdia. Podemos expressar esse resultado final na forma de porcentagem, multiplicando o resultadopor100. Exemplo: Dois grupos de pacientes, tendo as seguintes mdias e desvios padro em seus examesdecolesterol. GrupoAMdiadecolesterol 205mg/dl Desviopadro22mg/dl GrupoBMdiadecolesterol244mg/dl Desviopadro45mg/dl O grupo B apresenta no somente uma mdia mais alta, como tambm uma variabilidademaioremtornodamdia,dandoosseguintesresultados: CVgrupoA=
22 =0,107x100=10,7% 205 45 =0,184x100=18,4% 244
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CVgrupoA=
Erropadro
Medidadevariabilidadedamdiaamostral(comoamdiavariadeumaamostrapara outra).Comojfoicitadoanteriormente,amdiadapopulaoestimadaatravsdeumaamostra apresentasempreumamargemdeerro,queestimadapeloerropadro.Nosetratadeuma medida de variabilidade individual (como o desvio padro), mas sim de uma estimativa da variabilidadedamdiaobtida,emfunodotamanhodaamostra. Afrmulaparaclculodoerropadroaseguinte:Erropadro=
n
Erroamostral
Medida de afastamento da mdia amostral em relao mdia real da populao, associadasempreaumaconfiana. Afrmulaparaclculodoerroamostralaseguinte: Para95%deconfiana,erroamostral=1,96x
n
Existem vrios softwares estatsticos no mercado, mas normalmente a um custo elevado. O mais acessvel o Microsoft Excel, pois que a maioria dos computadores pessoais dispedesseprogramaeomesmopropiciaarealizaodevriosclculosestatsticosalmda confecodevriosgrficos.Noentanto,paraqueesserecursoestejadisponvel,ousuriodeve habilitaressaferramenta. Ousuriodeverirnabarrademenu,noitemFerramentas,escolherSuplementos.O excel apresentar a caixa de dilogo Suplementos com os Suplementos disponveis. Os suplementosFerramentasdeanliseeFerramentasdeanliseVBAdevemserselecionados. ApartirdessainstalaoosclculosestatsticosestodisponveisnoExcel.
Exerccios
1.Qualaalternativaincorreta? a)Entreasmedidasdevariabilidadeindividual,temosmdia,medianaemoda. b)Asmedidasdedispersorevelamnosavariabilidadeoudispersodosdados.
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c)Entreasmedidasdevariabilidadeamostral,temosoerropadroeoerroamostral. d)Amplitudeadiferenaentreomaioreomenorvalorobservado. 2.Qualaalternativacorreta? a)Avarinciapossibilitasaberoquantocadavalordesviaemrelaomediana. b) Nafrmula de clculo de varincia, temosodenominador n1,quando se trata de clculo sobreumapopulao. c) O desvio padro, diferentemente da varincia, vai demonstrar o seu valor, na mesma unidade de valor dos dados, haja vista que a varincia calculada com o quadrado dos valores. d)Erropadroamedidadevariabilidadedamdiapopulacional.
1.Qualaalternativaincorreta? RESPOSTACORRETA:A Asmedidasdedispersosoavarincia,desviopadroeamplitudeecoeficientedevariao. 2.Qualaalternativacorreta? RESPOSTACORRETA:C
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AULA6DISTRIBUIONORMALOUDEGAUSS
Asdistribuiesdefreqnciaspodemapresentarformasvariadas. Noteoexemplodafigura1abaixo:
Notequenafigura1adistribuiodescontnuaeassimtrica. Jnafigura2aseguirtemosumexemplodedistribuiosimtricaenormal:
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No entanto, quando os valores apresentamse muito discrepantes (outliers), podemos terumadistribuioassimtricacomodemonstradonafigura3:
Caractersticasdacurvanormal
Quando uma curva de freqncias representativa de uma srie perfeitamente simtrica,amesmachamadadeCurvaNormalouCurvadeGauss. a)temaformadesino,comcaudasassintticasaoeixox b)acurvasimtricaemrelaoperpendicularquepassapelamdia c)amdia,medianaemodasocoincidentes d)areasobacurvatotaliza1ou100% e)aproximadamente68%dosvaloressituamseentreospontos(mdia 1DP) f)aproximadamente96%dosvaloresestoentre(mdia 2DP) g)aproximadamente99,7%dosvaloresestoentre(mdia 3DP).
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Quando a distribuio no perfeitamente simtrica, estes percentuais apresentam pequenasvariaesparamaisouparamenos,conformeocaso. ObserveesseexemplocitadoporCallegariJacques(2003): Admita, por exemplo, que a glicemia (nvel de glicose no plasma, em jejum) tem distribuiogaussiana,commdiaiguala90mgedesviopadro5mgnapopulaodepessoas sadias.Podese,ento,concluirque: 1)Aproximadamente2/3( 68%)dapopulaodeindivduosnormaispossuemvalores deglicemiaentre(mdiaDP)=905=m85mge(mdia+DP)=90+5=95mg. 2)Grandeparte( 96%)daspessoassadiastemglicemiaentre(mdia2DP)=90 2(5)=80e(mdia+2DP)=90+2(5)=100mg. 3)Praticamentetodos( 99,7%)osindivduosdapopulaotmvaloresentre(mdia 3DP)=75e(mdia+3DP)=105mg. 4)Aprobabilidadedequeumapessoasaudveltenhaumvalordeglicemiaemjejum entre90(mdia)e95(mdia+DP)deaproximadamente0,34.
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EstatsticaZ(Escorez)oudistribuionormalreduzida
A estatstica Z, standard score, baseiase na curva normal. Ela mede quanto um determinadoresultadoafastasedamdiaemunidadesdedesviopadro.Umvalorquecoincide com a mdia tem escore Z = 0. Observase tambm que a variao dessa estatstica ocorre freqentemente no intervalor entre 3 e+3, j que 3desvios padro incluem99,7%daamostra pesquisada. Acurvanormalreduzidaoucurvanormalpadronizadatemmdia=0edesviopadro= 1.Quandoz=1,areacompreendidaentreessevaloreamdiade0,3413ou34,13%.Area entrez=1ez=+10,6826ou68,26%. Para obtermos valores que no esto entre 0 e z, devemos realizar subtraes ou somassegundoatabelaz. Exemplos: 1)Qualareacorrespondenteavaloresacimade2,4? Na tabela verificase que a reaentre z =0e z = 2,4 0,4918, portanto,area direita(ouacima)de2,40,50,4918=0,0082. 2)Qualareacompreendidaentrez=2,3ez=1,2? Natabelaverificasequeareaentrez=0ez=2,30,4893. Tambmobservamosnatabelaqueareaentrez=0ez=1,20,3849. Portanto,areadesejada0,4893+0,3849=0,8742.
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0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3
0 0,0000 0,0398 0,0793 0,1179 0,1554 0,1915 0,2257 0,2580 0,2881 0,3159 0,3413 0,3643 0,3849 0,4032
Tabela1.DistribuioNormalReduzidaP(0<Z<z) ltimoDgito 1 2 3 4 5 6 7 0,0040 0,0080 0,0120 0,0160 0,0199 0,0239 0,0279 0,0438 0,0478 0,0517 0,0557 0,0596 0,0636 0,0675 0,0832 0,0871 0,0910 0,0948 0,0987 0,1026 0,1064 0,1217 0,1255 0,1293 0,1331 0,1368 0,1406 0,1443 0,1591 0,1628 0,1664 0,1700 0,1736 0,1772 0,1808 0,1950 0,2291 0,2611 0,2910 0,3186 0,3438 0,3665 0,3869 0,4049 0,1985 0,2324 0,2642 0,2939 0,3212 0,3461 0,3686 0,3888 0,4066 0,2019 0,2357 0,2673 0,2967 0,3228 0,3485 0,3708 0,3907 0,4082 0,2054 0,2389 0,2703 0,2995 0,3264 0,3508 0,3729 0,3925 0,4099 0,2088 0,2422 0,2734 0,3023 0,3289 0,3531 0,3749 0,3944 0,4115 0,2123 0,2454 0,2764 0,3051 0,3351 0,3554 0,3770 0,3962 0,4131 0,2157 0,2486 0,2794 0,3078 0,334 0,3577 0,3790 0,3980 0,4147
8 0,0319 0,0714 0,1103 0,1480 0,1844 0,2190 0,2517 0,2823 0,3106 0,3365 0,3599 0,3810 0,3997 0,4162
9 0,0359 0,0753 0,1141 0,1517 0,1879 0,2224 0,2549 0,2852 0,3133 0,3389 0,3621 0,3830 0,4015 0,4177
1,4 0,4192 0,4207 0,4222 0,4236 0,4251 0,4265 0,4279 0,4292 0,4306 0,4319 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 0,4332 0,4452 0,4554 0,4641 0,4713 0,4772 0,4821 0,4861 0,4893 0,4918 0,4938 0,4953 0,4965 0,4974 0,4981 0,4987 0,4345 0,4826 0,4864 0,4649 0,4719 0,4778 0,4826 0,4864 0,4896 0,4920 0,4940 0,4955 0,4966 0,4975 0,4982 0,4987 0,4357 0,4474 0,4573 0,4658 0,4726 0,4783 0,4830 0,4868 0,4898 0,4922 0,4941 0,4956 0,4967 0,4976 0,4982 0,4987 0,4370 0,4484 0,4582 0,4664 0,4732 0,4788 0,4834 0,4871 0,4901 0,4925 0,4943 0,4957 0,4968 0,4977 0,4983 0,4988 0,4382 0,4495 0,4591 0,4671 0,4738 0,4793 0,4838 0,4875 0,4904 0,4927 0,4945 0,4959 0,4969 0,4977 0,4984 0,4988 0,4394 0,4505 0,4599 0,4678 0,4744 0,4798 0,4842 0,4878 0,4906 0,4929 0,4946 0,4960 0,4970 0,4978 0,4984 0,4989 0,4406 0,4515 0,4608 0,4686 0,4750 0,4803 0,4846 0.4881 0,4909 0,4931 0,4948 0,4961 0,4971 0,4979 0,4985 0,4989 0,4418 0,4525 0,4616 0,4693 0,4756 0,4808 0,485 0,4884 0,4911 0,4932 0,404 0,4962 0,4972 0,4979 0,4985 0,4989 0,4429 0,4535 0,4625 0,4699 0,4761 0,4812 0,4854 0,4887 0,4913 0,4934 0,4951 0,4963 0,4973 0,4980 0,4986 0,4990 0,4441 0,4545 0,4633 0,4706 0,4767 0,4817 0,4857 0,4890 0,4916 0,4936 0,4952 0,4964 0,4974 0,4981 0,4986 0,4990
Para se aprofundar no assunto desta aula, clique no boto Texto complementar do menu e leia o captulo 10 do livro Introduo bioestatstica, de Sonia Vieira. Faa tambm a tarefapropostaeenvieaoprofessortutor.
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Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa:quandoumacurvadefreqnciaschamadadeCurvaNormalou CurvadeGauss?Quando: a)temaformadesino,comcaudasassintticasaoeixox. b)acurvasimtricaemrelaoperpendicularquepassapelamdia. c)amdia,medianaemodasocoincidentes. d)areasobacurvatotaliza1ou68%. 2.Consultandoatabeladedistribuionormalreduzida,assinaleovalorfalso. a)z=1,67=0,4525. b)z=2,95=0,4986. c)z=1,82=0,4649. d)z=0,2=0,0793.
1.Assinaleaalternativafalsa:quandoumacurvadefreqnciaschamadadeCurvaNormalouCurvadeGauss?Quando: RESPOSTACORRETA:D Areasobacurvatotaliza1ou100%. 2.Consultandoatabeladedistribuionormalreduzida,assinaleovalorfalso. RESPOSTACORRETA:B Estevalorfalso,ovalorverdadeiro0,4984.
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AULA 7 INTERVALO DE CONFIANA E TESTE DE HIPTESES

Aotrabalharmoscomumaamostra,erealizarmosoclculodamdiadeseusvalores, podemos concluir que temos uma estimativa da mdia da populao de onde esta amostra proveio.Noentanto,parademonstrarmosograudeprecisodessaestimativa,devemoscalcular ointervalodeconfianaparaamdia. Enquanto o desviopadro (DP) mostra a variabilidade das observaes individuais, o erro padro (EP) mostraa variabilidade das mdias. Desse modo,a mdia 1,96 DP nos d a estimativadolimiteemque95%dasobservaesindividuaisincidiriam.Jamdia 1,96EPnos daestimativadolimiteemque95%dasmdiasdasamostrasestariamenglobadas.Definiresse intervalo de confiana significa possibilitar ao pesquisador a segurana (95%) de que a mdia verdadeiradapopulaosubjacenteestincluda. O intervalo de confiana determina a probabilidade de acerto da estimativa, por exemplo, se o intervalo de confiana for de 95%, a probabilidade de acerto ser de 95% e, conseqentemente,aprobabilidadedeerro a ser5%.Dessamaneira,oerro a noprocessode estimativadefineointervalodeconfiana(1 a) Ovalorde95%nofixoeoutrosintervalosdeconfiana,talcomoumde99%pode sercalculado. Afrmulaparaclculodointervalodeconfianaaseguinte: mdiat(EP) Exemplo: Numaamostrade30indivduosforammensuradososnveisdecolesterol.Amdiafoi de199mg/100mleodesviopadrofoide25mg/100ml. Aoconsultarmosatabeladevaloresdet,segundoosgrausdeliberdadeeovalorou nvel a (alfa),quenessecasofoide5%(0,05),temos: 199 2,04(4,56) 189,69<mdia<208,30
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Tabela1.Valoresdet,segundoosgrausdeliberdadeeosvaloresde Valorde Grausdeliberdade 10% 5% 1% 1 6,31 12,71 63,66 2 2,92 4,30 9,92 3 2,35 3,18 5,84 4 2,13 2,78 4,60 5 2,02 2,57 4,03 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 18 19 30 40 60 120 1,94 1,90 1,86 1,83 1,81 1,80 1,78 1,77 1,76 1,75 1,75 1,74 1,73 1,73 1,73 1,72 1,72 1,71 1,71 1,71 1,71 1,70 1,70 1,70 1,70 1,68 1,67 1,66 1,64 2,45 2,36 2,31 2,26 2,23 2,20 2,18 2,16 2,14 2,13 2,12 2,11 2,10 2,09 2,09 2,08 2,07 2,07 2,06 2,06 2,06 2,05 2,05 2,04 2,04 2,02 2,00 1,98 1,96 3,71 3,50 3,36 3,25 3,17 3,11 3,06 3,01 2,98 2,95 2,92 2,90 2,88 2,86 2,84 2,83 2,82 2,81 2,80 2,79 2,78 2,77 2,76 2,76 2,75 2,70 2,66 2,62 2,58
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Testedehipteses
Outro tipode infernciaestatsticaotestedehiptese.um procedimento que usa estatsticaamostralparatestarumaalegaosobreovalordeumparmetropopulacional. Umaalegaosobreumparmetropopulacionalchamadadehipteseestatstica.Se nomencionaroparmetropopulacional,nosetratadeumahipteseestatsticaesimapenas deumahiptesecientfica.Umahipteseestatsticadeveexplicitarecompararparmetros. Paratal,duashiptesessoconstrudas: a) Hiptese nula ou de nulidade (H0) (lse agzero): no h diferena entre os parmetros. b) Hiptese alternativa (HA) ou (H1): hiptese que geralmente o pesquisador quer confirmar. Nuncatemoscertezaplenadoresultadodotestedehiptese.Onicomeiodetermos certezaplenaseriaatravsdoestudodetodaapopulao.Comoasdecisessotomadassobre amostras,envolveroumriscomximoadmitidoparaoerrodeafirmarqueexisteumadiferena, quando ela efetivamente no existe (a). Esse risco estabelecido pelo pesquisador antes de realizarotestedehiptese,ouseja,otestedehipteseumprocedimentoestatsticopeloqual serejeitaounoumahiptese,associandoconclusoumriscomximodeerro.Seaalternativa testada(H0)forrejeitada,automaticamenteahiptesealternativa(HA)aceitaeviceversa. Temosentoapossibilidadededoistiposdeerros: 1) Erro tipo I ocorre se a hiptese nula for rejeitada quando ela for realmente verdadeira. 2) Erro tipo II ocorre se ahiptese nulanofor rejeitadaquandoelafor realmente falsa. Emumtestedehiptese,onveldesignificnciaaprobabilidademximapermitidade ocorrerumerrotipoI.denotadapor a. AprobabilidadedeumerrotipoIIdenotadapor b (beta). Ostrsnveisdesignificnciamaisusadosso: a =0,10, a =0,05e a =0,01. Estabelecidoonveldesignificncia(a),deveseescolherotesteestatsticoapropriado. Paraaescolhadotesteestatstico,exigidoconhecimentodeestatstica.Existemvriostestes
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disposio dos pesquisadores. Aps a escolha e aplicao do teste estatstico, e com base no valor,decideseseahiptesedenulidadedeveserrejeitadaouno.Podemserutilizadosoteste tdestudent,oquiquadrado,etc.
Testemonocaudaloubicauldal
1)SeHAcontiverosmbolo(<),otestedehiptesesermonocaudalesquerdo. 2)SeHAcontiverosmbolo(>),otestedehiptesesermonocaudaldireito. 3)SeHAcontiverosmbolo , otestedehipteseserbicaudal.
Testedehipteseusandovaloresp
CasoH0 sejaverdadeira, ovalorP(valordeprobabilidade)emumtestedehiptesese traduznaprobabilidadedeobtenodeumaestatsticaamostralcomvalorigualoumaisextremo doqueodeterminadoapartirdosdadosdaamostra.QuandoovalordePformenorouiguala a, ocorrea rejeiodeH0.
Verifique tabela 2referente a Distribuio NormalPadro, disponvel no ambiente deestudos.
Tabela3ValoresCrticos Nveldeconfianac 0,80 0,90 0,95 0,99 Z c 1,280 1,645 1,960 2,575
Exemplo: Um servio de atendimento prhospitalar afirma que o tempo mdio de chegada ao local de atendimento inferior a 20 minutos. Uma seleo aleatria de 30 ocorrncias
40
emergenciaisteveumamdiaamostralde18minutoseumdesviopadrode3minutos.Quando definimosumnvel a de0,01,podemosconfirmaraalegao? H0=mdia 20minutos. HA=mdia<20minutos. Tratasedeumadistribuiomonocaudalesquerda(poisnegativa). Usandootestez,temos:

z= mdiaamostra mdiapopulacion l al EP
1820 z= 054 ,
z=3,70 z=3,700,4989 PortantoP=0,50,4989=0,0011 Como nosso nvel de significncia definido 0,01 e P 0,0011, a hiptese nula rejeitada. Podemos concluir, a um nvel de significncia de 1%, que o tempo mdio de atendimentomenordoque20minutos.
Testedehipteseeincidnciaemregiesderejeioevalorescrticos
Outra forma de decidirmos pela rejeio de uma H0 determinarmos se a estatstica incidedentrodeumareadevaloreschamadaregioderejeiodadistribuioamostral.
Regioderejeio(ouregiocrtica):representadapelointervalodevalorespara osquaisaH0 noprovvel
Se a estatstica incidir sobre essa rea ou intervalo de valores, a hiptese nula rejeitada. Passosaserseguidosnoclculoestatstico: a)Definiodonveldesignificncia
41
b)Decisosobreotestesermonocaudaloubicaudal c)Definiodo(s)valor(es)crtico(s)(z0). Exemplo Mdicos de um hospital afirmam que o salrio mdio menor do que o praticado no mercado,quedeR$5.000,00.Umaamostraaleatriadossalriosde20mdicosmostrouum salriomdiodeR$4.700,00,comdesviopadrodeR$800,00.Confirmeounoaafirmaodos mdicoscomumnveldesignificncia a de0,05,ousejaz0=1,64. H0=mdia 5.000,00. HA=mdia<5.000,00.
z= 4.700,005.000,00 17888 ,
z=1,68 Como z = 1,68 maior que z0 = 1,64, z est na regio de rejeio e conseqentementeahiptesenuladeveserrejeitada,ouseja,hevidnciasuficienteaumnvel designificnciade5%paraconfirmaraalegaodosmdicosdequeamdiasalarialinferior aosR$5.000,00demercado.
Verifique texto complementar e veja o exemplo fornecido por Sonia Vieira em
Introduobioestatsticasobreaproporoderecmnascidoscomdefeitooudoenasria.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa. a)Odesviopadro(DP)mostraavariabilidadedasobservaesindividuais. b)Oerropadro(EP)mostraavariabilidadedasmdias. c)Ointervalodeconfianadeterminaaprobabilidadedeacertodaestimativa,porexemplo,se ointervalodeconfianaforde95%,aprobabilidadedeacertoserde95%. d)Ovalorde95%fixoeoutrosintervalosdeconfiananopodemsercalculados. 2.Assinaleaalternativafalsa. a) O teste de hiptese um procedimento que usa estatstica amostral para testar uma alegaosobreovalordeumparmetropopulacional.
42
b) Ao trabalharmos com o teste dehiptese, temos apenas apossibilidadede ocorrncia do erroalfa. c)Senomencionaroparmetropopulacional,nosetratadeumahipteseestatsticaesim apenasdeumahiptesecientfica. d)Notestedehiptese,duashiptesessoconstrudas:ahiptesedenulidadeeahiptese alternativa.
1.Assinaleaalternativafalsa: RESPOSTACORRETA:D Outrosvalorespodemserfixadosparaointervalodeconfiana. 2.Consultandoatabeladedistribuionormalreduzida,assinaleovalorfalso. RESPOSTACORRETA:B Podemocorreroerroalfaeoerrobeta.
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AULA8ADISTRIBUIOQUIQUADRADO(c2)
Em1899,KarlPearsondesenvolveuumatcnicaestatsticaparavariveisqualitativas comduasoumaiscategorias,denominadaQuiquadrado(c2). Comessametodologiaestatstica,podeserealizar: a)testedeadernciaoudeajustamento:paraverificarseumadistribuioobservada seajustaaumadistribuioesperada(terica) b) teste de comparao de propores (ou teste de heterogeneidade): para comparar duasoumaispopulaescomrelaoaumavarivelcategrica c)testedeassociao:paraverificarassociaoouindependnciaentreduasvariveis qualitativas. Afrmulaparaclculodoquiquadrado:
c2 =
2 ( ObservadoEsperado)
Esperado
Paraarealizaodoquiquadrado,temosqueaamostradeveserdetamanhoigualou maiordoque20.Seaamostraformenorque40,asfreqnciasesperadasdevemsermaiores que5.Nenhumafreqnciaesperadapodeserinferiora1. Exemplo Tabela 1 Distribuio dos pacientes segundo ocorrncia de complicao ps modalidadedeprocedimentoteraputico.SoPaulo,2004.
Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6 24 30
Semcomplicaes 25 80 105
Total 31 104 135
Inicialmentedevemosestabeleceronveldesignificncia.Nocaso,vamosestabelecer onvel a =0,05.NocasoaH0dequeostratamentossoiguais.

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Agora vamos calcular os valores esperados, caso no houvesse proporcionalmente diferenaentreostratamentos.
Total 31 104 135
a)Pegamosototal30edividimospelototalgeral135,paraemseguidamultiplicarmos pelototal31=6,9.
Total 31 104 135
b)pegamosototal30edividimospelototalgeral135,paraemseguidamultiplicarmos pelototal104=23,1.
Total 31 104 135
c)pegamosototal105edividimospelototalgeral135,paraemseguidamultiplicarmos pelototal31=24,1.
45
Total 31 104 135
d)pegamosototal105edividimospelototalgeral135,paraemseguidamultiplicarmos pelototal104=80,9. Dessaforma,construmosaseguintenovatabela: Tabela 2 Distribuio dos pacientes segundo ocorrncia de complicao ps modalidadedeprocedimentoteraputico.SoPaulo,2004.Valoresperado.
Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6,9 23,1 30
Semcomplicaes 24,1 80,9 105
Total 31 104 135
Agora poderamos calcular pela frmula o valor de quiquadrado e observarmos se a discrepnciaentreosvaloresrealmentemaiorqueaesperadapeloacaso. Masantesdevemoscalcularosgrausdeliberdade,quenospossibilitaroacharovalor exatodequiquadradonatabelaaofinaldoclculo. O termo graus de liberdade se refere ao nmero de observaes que so livres para variar. Nocasodoquiquadrado,afrmulaparaclculodosgrausdeliberdade: (c1)(l1),ondeconmerodecolunaselonmerodelinhasmenosaconstante 1,ficandoassim(21)(21)=1graudeliberdade. Aplicandoosvaloresobservadoseesperadosfrmula,temos: c2 =
( 6,9 2 ( 24,12 ( 23,12 ( 80,92 ) 25 ) 24 ) 80 ) 6

69 ,
+
241 ,
231 ,
809 ,
c2 = 0,12 +0,03+0,03+0,01 0,19

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Consultandoatabela,comparandoovalordequiquadradocomovalorcrtico,com1 graudeliberdadeeaonveldesignificncia,temos: Encontramosum c2 =0,19,sendoqueovalorcrticode c2 com1graudeliberdadeeao nveldesignificnciade5%3,84.Dessaforma,temos0,19<3,84.Nessecaso,ahiptesede nulidadedeveseraceita,dequeosdoistiposdetratamentotmomesmoriscodeocorrncia.
Verifiquetabela3referenteaValoresde c2 segundoosgrausdeliberdadeeovalorde etextocomplementar,disponveisnoambientedeestudo.
Exerccio
1.Assinaleaalternativacorreta: a)Em1899,KarlPearsondesenvolveuumatcnicaestatsticaparavariveisqualitativascom duasoumaiscategorias,denominadazscore. b) Teste de aderncia ou de ajustamento para verificar se uma distribuio observada se ajustaaumadistribuiosimtrica. c)Testedecomparaodepropores(outestedeheterogenieidade)paracompararduas oumaispopulaescomrelaoaumavarivelcategrica. d) Teste de associao para verificar associao ou independncia entre duas variveis quantitativas.
RespostadoExerccio
1.Assinaleaalternativacorreta: RESPOSTACORRETA:C
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AULA9TESTETDESTUDENT
Recebeu esse nome devido ao seu desenvolvedor, William Gosset, que usou esse pseudnimoparapublicloem1908. EssetestesaplicadoparadadosdotipocontnuoecomdistribuioGaussiana. umdostestesestatsticosmaiscomumenteusadosnareamdica.Opropsitodessetestea comparaodamdiadeduasamostras,demodoadeterminarseexisteounodiferenaentrea mdiadasduasobservaesqueexcedaadiferenaqueseesperariaporacaso. Testetdestudent:usadocasoasamostrasprovenhamdedoisgruposdiferentes(ex: umgrupodehomenseumdemulheres) Testetpareado:quandoasamostrasvmdomesmogrupo.
Testes t
1) Teste t para observaes independentes: para comparar duas mdias. Primeiro necessrioestabeleceronveldesignificncia a. Depois,dadososvaloresdosdoisgrupos,calculase: a)mdiadecadagrupo b)varinciadecadagrupo c)varinciaponderada:
2 s =
(n 1)s +(n 1)s 1 1 2 2 n +n 2 1 2
d)valordet:
t=
mdia mdia2 1 s(1/n +1/n ) 1 2
Feitososclculos,temosquecompararessevalorcomatabeladet.Paraisso,temos quecalcularosgrausdeliberdadeatravsdaseguintefrmula: (n1+n21)
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Exemplo: Tabela 1 Distribuio de pacientes de acordo com perda ponderal, em quilogramas, segundodietautilizada.SoPaulo,2003.
Dieta A 12 12 15 10 10 10 8 16 B 15 14 15 18 10 13 15
Onveldesignificnciaestabelecidode a =5%. a)mdiadecadagrupo: x1 =11,6 x2 =14,3 b)varinciadecadagrupo: s1=7,41

1133 (93) 8 7
1133 1081,13 7 5787 , =741 , 7
s2=5,73
1464 (100) 7 6
49
1464 1429,6 6 344 , =573 , 6
c)varinciaponderada:
S2 = (7).7,41 (6).5,73 51,87+34,38 + = =663 , 7+6 13
d)valordet
t=
14,311,6 6,63(1/8+1/7)
Grausdeliberdade=8+72=13grausdeliberdade. Consultandoatabela,temos: Valordetabelat=2,16 Comoovalorcalculado(2,02)menordoqueovalordatabelat,concluisenohaver diferenaentreasdietasnonveldesignificncia5%. 2)Testetparaobservaespareadas: Observaes pareadas so realizadas sobre o mesmo indivduo, como por exemplo, antesedepoisdeumdeterminadotratamento. Inicialmentedevemosestabeleceronveldesignificnciadoteste.Nestecaso a =5%. Depois,precisocalcular: a)adiferenaentreasunidadesdecadaumdosnpares:d=x2x1 b)amdiadasdiferenas:
d= d n
c)avarinciadasdiferenas:
2 ( d ) d 2 n s= n 1
d)ovalordet:
50
t=
d
2 s n
Grausdeliberdade=n1. Exemplo: Tabela2 Distribuiodos pacientes de acordo com peso corporal, emquilogramas, segundomomentodeusodadietoterapia.SoPaulo,2004.
Dieta Antesdadieta Depoisdadieta 61 77 62 90 80 72 59 88 72 59 58 61 80 79 69 76 90 81 51 15
a)5861=3 6177=16 8062=18 7990=11 6980=11 7672=4 9059=31 8188=7 5186=35 b) d =

30 = 333 , 9
51
3082
2 c) s =
900 9
8 3 082 100 8 2982 =37275 , 8
2 s =
2 s =
d)valordet
t=
333 , 3725 , 9 333 , 643 ,
t=
t=0,52
Grausdeliberdade=91=8. Consultandoatabeladosvaloresdet,temos: a = 5% = 2,31, mas comoo resultadode t =0,52 menor doque o valor da tabela, conclumosqueotratamentonotemefeitosignificanteaonvelde5%,ouseja,adietanotem efeitorealsobreperdaponderal. 3)Testetparaobservaesindependentesquandoasvarinciassodesiguais:pode seutilizarocritriopeloqualasvarinciassoconsideradasiguaisquandoamaiorvarinciaat 4vezesovalordamenorvarincia.Noentanto,existeumtesteparaconfirmarserealmenteso iguaistesteF. Paraisso,inicialmentedeveseestabeleceronveldesignificncia. Depois,calculaseavarinciadecadagrupo. Aps,calculaseovalorF,dividindoseamaiorvarinciapelamenorvarincia. Tambmdevesecalcularovalordosgrausdeliberdade,sendo: a)Mdiadecadagrupo. b)Varinciadecadagrupo. c)Valordet,dadopelafrmula:
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t=
mdia2 mdia 1 s 1 n 1 + s 2 n 2
d)Nmerodegrausdeliberdadeassociadoaovalort:
g= (s /n +s /n ) 1 1 2 2 (s /n ) (s /n ) 1 1 2 2 n 1 n 1 1 2
Aps, necessrio consultar a tabela de valores t com g graus de liberdade. Caso o valor det calculado seja igual ou maior do queo valor na tabela, as mdiasno so iguais ao nveldesignificnciadefinido.
VerifiqueastabelasdevaloresdeteFdisponveisnoambientedeestudo.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa:Otestet: a) recebeuessenome devidoao seu desenvolvedor,William Gosset, usaresse pseudnimo emsuaspublicaes. b)saplicadoparadadosdotipocontnuoecomdistribuioGaussiana. c)umtestepoucousadonareamdica. d)temcomopropsitoacomparaodamdiadeemduasamostras,demodoadeterminar seexisteounodiferenaentreamdiadasduasobservaesqueexcedaadiferenaque seesperariaporacaso. 2.Assinaleafalsa. a)Testetdestudentusadocasoasamostrasprovenhamdedoisgruposdiferentes(ex:um grupodehomenseumdemulheres). b)Testetpareadoquandoasamostrasvmdomesmogrupo. c) as varincias so consideradas iguais quando a maior varincia at 4 vezes o valor da menorvarincia.Noentanto,existeumtesteparaconfirmarserealmentesoiguaisteste F. d) Ao consultarmos a tabela de valores de F, devemos considerar a tabela com nvel de significncia igual ao dobro do nvel de significncia estabelecido, ou seja, se o nvel de significnciaestabelecidofoi5%,devemosconsultarnatabelade10%.
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1.Assinaleaalternativafalsa:Otestet: RESPOSTACORRETA:C umdostestesmaisutilizadosnareamdica. 1.Assinaleafalsa. RESPOSTACORRETA:D Deveserconsultadoonveldesignificnciaigualametadedovalordonveldesignificnciaconsiderado.
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AULA10APLICAODECONTEDO
Para os exerccios a seguir, consulte as tabelas que voc encontra disponvel no ambientedeestudo. 1. Num laboratrio, 10 ratos machos adultos foram aleatoriamente separados em 2 grupos tendo sido um deles submetido a um novo tipo de rao. Decorridas 4 semanas,osratosforampesadoseseuspesoscomparados,paracomprovaoou nodahiptesedequearaoB(nova)propiciavamaiorganhodepeso.Resolva esseexerccioutilizandootesteteoquiquadrado.
Tabela1Distribuiodosratossegundopesoemgramas.SoPaulo,2006.
RaoA 175 185 180 192 208
Rao RaoB(nova) 210 198 205 210 193
2. Um pesquisador realizou a mensurao do colesterol de 20 mulheres, de 40 a 45 anos, sendo que metade delas estava com peso normal e a outra metade estava com sobrepeso. Teste a hiptese de que a presena de sobrepeso no tem efeito sobre o nvel de colesterol. Resolva esse exerccio utilizando o teste t e o qui quadrado.
Tabela 2 Distribuio das mulheres com e sem sobrepeso segundo nvel de colesterol.SoPaulo,2004.
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Mulheres Semsobrepeso Comsobrepeso 198 189 154 145 189 164 178 182 189 189 192 204 234 200 198 172
3.Combasenosdadosapresentadosnatabelaabaixo,testeaonveldesignificncia de 5% a hiptese de que a proporo de recmnascidos vivos portadores de icterciaamesmanosdoissexos.
Tabela3Distribuiodosrecmnascidossegundosexoepresenaouausncia deictercia.SoPaulo,2002.
Sexo masculino feminino Total
Ictercia Presente 29 47 76
Ausente 1005 1324 2329
Total 1034 1371 2405
4.Combasenosdadosapresentadosnatabelaabaixo,testeaonveldesignificncia de 5%, a hiptese de que a proporo de mulheres negras com hipertenso a mesmaqueemmulheresbrancas.
Tabela 4 Distribuio de mulheres segundo etnia e presena ou ausncia de hipertenso.SoPaulo,2001.
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Etnia negra branca Total
Hipertenso Presente 35 15 50
Ausente 34 52 86
Total 69 67 136
5.Escolhaumadastabelasacimaerepresenteaadequadamenteutilizandoumgrfico.
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AULA11CONCEITOSEMEPIDEMIOLOGIA
O termo epidemiologia vem do grego: epi significa sobre e demos significa populao, ou seja, epidemiologia o estudo de alguma coisa que atinge ou afeta uma populao. SegundoRouquayrol(2003),epidemiologiapodeseexplicitadademaneirasimplificada como a cincia queestudao processo sadedoena em coletividades humanas, analisando a distribuioeosfatoresdeterminantesdasenfermidades,danossadeeeventosassociados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliaodasaesdesade. Podemosaindadividiraepidemiologiaem: 1) Epidemiologia clssica: estuda as origens comunitrias dos problemas de sade (problemas nutricionais, ambientais, comportamentais, psicolgicos, sociais e espirituais). 2)Epidemiologiaclnica:ajudaamelhorarasdecisesclnicas(diagnstico,tratamento e prognstico), atravs do estudo do paciente em seu ambiente de cuidado de sade. Por se debruar sobre as condies de doena da populao, a epidemiologia considera categoricamente alguns fatores etiolgicos, passveis de uma interveno maior ou menordohomem: a) Fatores biolgicos ou comportamentais: existem fatores biolgicos relacionados ao homem (gentipo, estado nutricional, sistema imunolgico) e seu comportamento, bemcomooutrosfatoresrelacionadosaoagentecausal. b)Fatoresambientais:influenciandoocontatoentrehospedeiroeagentecausal. c)Fatoresimunolgicos:coberturavacinalpresenteecondiesimunolgicasgeraisdo indivduo. d) Fatores nutricionais: a disposio ou no de certos nutrientes pode interferir no aparecimentodedoenas,considerandosetambmasquestesculturaisligadas alimentao.
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e)Fatoresgenticos:estudaarelaodaheranagenticaeosurgimentodedoenas. f) Fatores de servios, sociais e espirituais: a forma como os servios assistenciais esto estruturados e organizados, alm do suporte social e espiritual, pode influir paraumamelhoroupiorcondiodesadedoindivduo. Paraexplicarosurgimentodadoena,aepidemiologiaseutilizadeumatrade,ouem algunscasosdapresenadeumquartoelemento: 1)Hospedeiro:sernoqualoagenteagressorseabrigaeproduzadoena(suscetvel) 2)Agenteetiolgico:agentecausadordadoena,podendoser,porexemplo,umvrus, umabactria,umasubstnciaalergnica,umagentequmico,etc. 3) Ambiente: desde que contenha condies sanitrias inadequadas, como sujidade, porexemplo. O quarto elemento presente na etiologia dealgumas doenas seria o vetor. O vetor podeser:insetos,artrpodes,animais,podendoincluirainda,deumaformamaisampla,outros sereshumanos(traficantesdedrogas),oumesmoobjetos(agulhascontaminadas).
Outrostermosespecficosdessacinciaconvmseresclarecidosaqui,poisseuuso corriqueiroenopodegerarconfuso. 1) Freqncia: quantificao da ocorrncia do evento estudado (geralmente uma doena ou morte) na populao. Podemos estudar, respectivamente, incidncia e prevalncia.
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a) Incidncia: a freqncia de novas ocorrncias de doena, leso ou morte, duranteumdeterminadotempo. b) Prevalncia: o nmero de pessoas que tinham uma doena especfica ou condio num determinado momento. Podemos ter prevalncia de momento ou prevalncianoponto,eprevalncianoperodo.Noprimeirocaso,aprevalncia encontradanumdeterminadopontodotempo,enosegundocaso,aprevalncia dadoenaemqualquertempo,emumintervalodetempodeterminado. Exemplo: Podemos ver nesses dois grficos a ilustrao dos conceitos de incidncia e prevalncia,respectivamente:
As linhas indicam quando 8 pessoas comearam a ficar doentes (incio da linha) e quandoelasserecuperaramoumorreram(finaldalinha),entreocomeodoano(t1)eofinaldo mesmoano(t2).Cadapessoadesignadacomumnmerodecaso,oqualestcircundadona figura(Jekel,1999).
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Nestasegundafiguraesquemtica,temosaincidnciacomoaguanovaacrescentada caixadgua,ouseja,osnovosdoentes(novoscasosdedoenaeimigrao).Aprevalncia resultado da subtrao dos casos incidentes e os que tiveram algum desfecho (morte, cura ou emigrao). 2) Risco: representa o equivalente matemtico de probabilidade, significando a proporodeindivduosquenoestoafetadosnoinciodoperodoobservado,mas que desenvolvem o evento de risco durante o perodo. Esse evento de risco pode ser:morte,doenaouleso.
Exerccios
1.Qualafalsa? a) Epidemiologia o estudo de alguma coisa que atinge ou afeta uma populao por conseqnciadepicadasdeinsetos. b)Podemosdividiraepidemiologiaemepidemiologiaclssicaeclnica. c) A epidemiologia considera categoricamente alguns fatores etiolgicos, passveis de uma interveno maior ou menor do homem, dentre eles os fatores biolgicos ou comportamentais. d) Para explicar o surgimento da doena, a epidemiologia se utiliza de uma trade, ou em algunscasosdapresenadeumquartoelemento(ovetor).
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2.Qualaafirmaocorreta? a) Epidemiologia clnica no tem como ajudar a melhorar as decises clnicas (diagnstico, tratamentoeprognstico), atravsdo estudodopacienteem seu ambientede cuidado de sade. b)Hospedeirooserqueproduzadoena. c) Incidncia a freqncia de novas ocorrncias de doena, leso ou morte, durante um determinadotempo. d) Prevalncia a freqncia de novas ocorrncias de doena, leso ou morte, durante um determinadotempo.
1.Qualafalsa? RESPOSTACORRETA:A Naverdade,estudacoisasqueatingemapopulaoapartirdevriascausas,noapenasinsetos. 1.Qualaafirmaocorreta? RESPOSTACORRETA:C
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AULA12DETERMINAODOPROCESSOSADEDOENA
Oconceitodesadeedoena
Adoenaumprocessomaisantigodoqueohomem,poisumatributodavida,eo homemnofoiaprimeiraformadevidadoplaneta.Existemevidnciasdedoenasemfsseisde milhesdeanos.Ondeexistiremformasdevidaapoderoexistirdoenas,poisoresultadodas interaes entre os vrios componentes do prprio organismo, como tambm desse organismo comoambientenoqualestinserido. No homem, as doenas no se revestem apenas do aspecto natural, meramente biolgico,passandoaserconsideradasasdimensessocialeculturalnagnesedasmesmas. Inicialmentepoderamospartirparaconceituaesdesadeedoena,masissono fcil. Nodicionrio(Aurlio,2006),temosquesadeoestadodoindivduocujasfunes orgnicas,fsicasementaisseachamemsituaonormal.Masoqueserianormal? Culturalmenteencontramosvriasdenotaesdiferentesdoquenormaleanormal.O que pode ser normal numa cultura, numa outra cultura pode no ser, e o que anormal numa podenosernoutra. Alguns autores j consideraram sade como uma espcie de silncio orgnico, mas essesmesmosautoresnolevavamemconsideraoqueumadoenapudesseestaremestgio subclnico,emquesinaisesintomasnoestariammanifestos,masadoenajestariainstalada (FrancoePassos,2005). Tambmaconceituaosimplistadesadeedoenacomodoisestados,mutuamente exclusivoseestticoserrnea. Leser et al (2000) conceituam sade e doena segundo uma escala indo desde um idealdesadeataausnciatotaldamesma,ouseja,amorte.
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NaescalapropostaporLeser,temosqueumindivduoqueestiverentreaeb,estaria conscientedeestardoente.Jentrebecoindivduonosesentedoente,masadoenajpode ser diagnosticada por outros mtodos propeduticos disponveis. No intervalo entre c e d, o indivduo estaria doente, mas no haveria mtodos diagnsticos disponveis para realizar o diagnsticoefinalmenteoindivduoacimadedestarianumestadotimodesade. JaOrganizaoMundialdeSade(OMS),em1948,nosofereceuumadefiniode sade como sendo estado de completo bemestar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas (Franco e Passos, 2005). Muitos autores acreditam ser utpica essa definio, haja vista que um estado de completo bemestar impossvel, dadas as vrias dimensescomponentesdoserhumano. O mais prudente seriapensarmos emestadode sadee doena comoum constante estadodeequilbrioereequilbrio. UmadefiniomaisdinmicaadePerkins(Leseretal,2000),segundooqualsade umestadoderelativoequilbriodaformaedafunodoorganismo,resultantedeseusucesso em ajustarse s foras que tendem a perturblo. No se trata de uma aceitao passiva, por partedoorganismo,daaodasforasqueagemsobreele,masdeumarespostaativadesuas foras operando no sentido de reajustamento. Ou seja, a condio de sade ou doena seria resultantedacontnuabuscadohomemporumequilbriofrenteaosinmerosaspectosdavida humana.Paramanutenodesseequilbrioohomemdispedemecanismosinternoseexternos. Frenteaumestmuloprodutordedoena,ohomemreage,dandoincioaumprocesso de alteraesdegrausde sade. Nesseprocesso participam vrias causase no apenasuma nica causa como se pensou durante muito tempo por influncia da era bacteriolgica. Hoje, descartase essa teoria,haja vista queno surgimento de uma doenao agente etiolgico um fatornecessrio,masnosuficiente,esim,comaparticipaodecausasadicionaisrelacionadas ao ambiente, hbitos, constituio fsica e mental, condies nutricionais, condies scio econmicas,culturaeeducao. Nessa linha de raciocnio epidemiolgico prevalecem dois modelos explicativos, cada qual com suas caractersticas e amplitudes: o modelo multicausal, no qual est assentada a Histria Natural da Doena (quadro descritivo para visualizar as mltiplas e diferentes enfermidades, sendo sua maior utilidade dar sentido aos diferentes mtodos de preveno e controle), e o modelo da determinao social (que busca relacionar a forma como a sociedade estorganizadaaoaparecimentoderiscosoudepotencialidadesquedeterminamosprocessos deadoeceremorrer).
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Inicialmente necessria, ento, a identificao (e interdependncia) desses fatores envolvidosnagneseemanutenodasdoenas. Desse modo, conhecendose as causas e sabendo como participam do processo de doena,tornasepossvelatuarsobreosmesmosdemodoaproverformasdepreveno.Esse oobjetivoprincipaldaepidemiologia. Para tal, a epidemiologia utiliza conhecimentos de vrias reas cientficas, tais como: microbiologia,parasitologia,patologia,sociologiaeestatstica,entreoutras.Hojeaabordagemda epidemiologia no se resume apenas ao estudo de doenas epidmicas e de doenas transmissveis, atingindo toda e qualquer situao que diga respeito ao grau de sade da populao.
Histrianaturaldadoena
Tratase de uma explicao para a gnese da doena no homem, calcada sobre o modelodamulticausalidade. AHistriaNaturaldaDoenaumadescrioapresentadaporLeavelleClarkem1965 (Leser,2000)esetratadonomedadoaoconjuntodeprocessosinterativoscompreendendoas interrelaes entre o agente, o hospedeiro e o meio ambiente. Envolve dois aspectos importantes: primeiro, a relao agentehospedeiroambiente, e segundo, as modificaes internasorgnicas. No entanto, tal explicao sofre vrias crticas, como citado por Barata (1990): A distribuio triangular dos elementos introduz no modelo uma racionalidade coerente com a ideologiacapitalistanamedidaemque:_reduzoelementoSerHumanosuacondioanimal, biolgica,transferindoparaomeioambientesuacondiodeprodutor,expressapelospadres deconsumodequedesfruta,comoconseqnciadesuainseronaproduo.Destaforma,o serhumano,reduzidoaserdecategorianatural,podeserclassificadosegundocritriosnaturais, tais como idade, sexo e raa _ produz uma ruptura entre o sujeito social e seus produtos, obscurecendoaorigemsocialdaproduocultural,ouseja,osfatoresdomeioambientetambm como naturais _ reduz os agentes etiolgicos sua condio biolgica, negando a ela a historicidadeeatribuindolheapenasocarterecolgico. Esquematicamente, alm de explicitar os perodos envolvidos no processo de adoecimento, Leavell e Clark (Leser, 2000) propuseram a classificao das medidas de preveno,segundoFasesdePreveno:
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1) Fase de Preveno Primria: com medidas de promoo da sade (1 nvel) e de proteoespecfica(2nvel) 2)FasedePrevenoSecundria:commedidasdediagnsticoetratamentoprecoces (3nvel)edelimitaodeincapacidade(4nvel) 3)FasedePrevenoTerciria:commedidasdereabilitao(5nvel). Esquematicamente,aestruturaacimadescritaapresentadanoquadroabaixo: QuadroHistriaNaturaldaDoenaeMedidasdePreveno.
Exerccios
1.Assinaleaalternativacorreta. a)Nohomem,asdoenasserevestemapenasdoaspectonatural,meramentebiolgico. b)Adoenanoumprocessomaisantigodoqueohomem,poisumatributodavida,eo homemfoiaprimeiraformadevidadoplaneta. c) Alguns autores j consideraram sade como uma espcie de silncio orgnico, considerandotambmqueumadoenapudesseestaremestgiosubclnico,quandosinais esintomasnoestariammanifestos,masadoenajestariainstalada.
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d) AOrganizao Mundial deSade (OMS),em 1948,nos ofereceu uma definio de sade comosendoestadodecompletobemestarfsico,mentalesocial,enoapenasaausncia dedoenas. 2.EmrelaoHistriaNaturaldaDoena,leiaasafirmaeseassinaleacorreta. IFasedePrevenoPrimria:commedidasdepromoodasade(1nvel)edeproteo especfica(2nvel). IIFasedePrevenoTerciria:commedidasdereabilitao(5nvel).. III Fase de Preveno Secundria: com medidas de diagnstico e tratamento precoces (3 nvel)edelimitaodeincapacidade(4nvel). IVAHistriaNaturaldaDoenaumadescrioapresentadaporLeavelleClark,em1965,e tratase do nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as inter relaesentreoagente,ohospedeiroeomeioambiente. a)Todassofalsas. b)ApenasaIverdadeira. c)Todassoverdadeiras. d)ApenasaIIIfalsa.
1.Assinaleaalternativacorreta. RESPOSTACORRETA:D Naverdade,estudacoisasqueatingemapopulaoapartirdevriascausas,noapenasinsetos. 2.EmrelaoHistriaNaturaldaDoena,leiaasafirmaeseassinaleacorreta. RESPOSTACORRETA:C
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AULA13EPIDEMIOLOGIASOCIAL
Como visto na aula anterior, a teoria da Determinao Social do Processo Sade Doenasecontrapeteoriadamulticausalidade. Essateoria tevesua gnese no sc.XVIII e busca explicaro processo sadedoena em sua dimenso social, ou seja, comoum processoparticularda sociedade. Aexplicao dos determinantes edadistribuiodasdoenasoudoprocesso sadedoena se referea umdos produtosmaisdiretosdoprocessodereproduosocial. Mas nos anos70,dois movimentosevolutivos da epidemiologia tm lugar, sendo que umdelesfazendoresgataressecontedoterico:oprimeiro,ocorrendonospasesdesenvolvidos comirradiaoaossubdesenvolvidos,fortalecendoaepidemiologiaclnica,buscandodessaforma recuperaracredibilidadecientficadaprticaclnicaeosegundo,nospasessubdesenvolvidos, mais especificamente na Amrica latina (que enfrentava um momento crtico poltico, social e econmico), denominado epidemiologia social, tinha a pretenso de explicar com elementos cientficos as verdadeiras causas das condies de vida e de sade da grande maioria da populao,aqualsubsistiaprecariamentedemodosimilarspopulaesdospaseseuropeusdo sc.XIX. AEpidemiologiasocialsevaledealgunsaspectosparasuasabordagens: a) Estuda os processos estruturais da sociedade, permitindo a compreenso de condiesdevidaparticulares b) Estuda os perfis de reproduo social das diferentes classes sociais com as respectivas potencialidades de sade e sobrevivncia, assim como os riscos de adoeceremorrer c)Estudaosfenmenosbiopsquicosdospadrestpicosdesadedoenaindividuais ecoletivos.
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Para exemplificar essa diferena de abordagens, seja pelo mtodo multicausal, seja pelomtododaepidemiologiasocial,temosasituaoexpostaporBreilhem1991,querelaciona a ocorrncia de aborto s condies peculiares de produo e reproduo social da sociedade equatoriana(Fonseca&Bertolozzisd),conformemostradonoquadroabaixo:
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ELEMENTOSPARAABORDAGEMSOCIALDOPROBLEMADOABORTO Caractersticas Dimenses daRealidade processosessenciais processosaparentes acumulaoeconcentrao distribuiodesigualdarenda econmica transculturao exclusodeamplossetoresdos migraoeurbanizao benseriquezasproduzidos mudanasdopadrodevida (empobrecimento) transformaodovaloreconmicoe desenvovilmentoprodutivoe socialdosfilhos modernizaodaforadetrabalho trabalhoinfantil decomposiodeformas mudanasnasformasdeconsumo agrcolastradicionais simpleseampliado mudanasnadivisosocialdo trabalhoeassalariamento transformaesideolgicas excessorelativodepopulao(certos grupos) limitaodarenda alimentaodeficitria criseeducacionalemoral
Processosgerais (estruturais)
transformaesdasformasde trabalhodamulher transformaodovalor Processosparticulares econmicoesocialdosfilhos (classesocial) trabalhoinfantil mudanasnasformasde consumosimpleseampliado decomposiodafamlia extensaetradicional repercussodosproblemasde Processosindividuais consumonafertilidadedamulher (famlia) repercussodoproblema produtivo(trabalho)nafertilidade damulher
conflitosconjugais manutenonutricionaldeficitrioe outrosefeitosdacrise estadocivil retaliaomoral transformaodevalores idade,paridade,raa,etc.
Referncia:FONSECA,R.M.G.S.BERTOLOZZI,M.R.EnfermagemnoSUS:aclassificaodasprticasdeenfermagem emsadecoletivaeousodaepidemiologiasocial.AssociaoBrasileiradeEnfermagem.Braslia,sd.p.23.
Como aepidemiologia sededicaaoestudo da causalidadedosfenmenos,esteest passveldediferentesinterpretaessegundooreferencialtericoutilizado.Omodelotericoda DeterminaoSocialdoProcessoSadeDoenatrabalhacomumavisodialticadareproduo social,entendidacomoaformadeorganizaodavidasocial,tantonoconjuntoglobaldeuma sociedadecomonosgruposparticularesdamesma.Areproduosocialumprocessodinmico determinadoporumsistemadecontradiesqueocorrememvriosdomniosintegrados:avida de trabalho e de consumo (eixo da reproduo), a vida organizativa e consciencialcultural e a vidaderelaescomomeioambiente.Nessesdomniosrecaiadeterminaodaqualidadede vida(Breilh,1995). Segundoomesmoautor,ascondiesdesadedaspessoasedosgrupossociaisso oresultadodoprocessocomplexoedinmicoqueseproduzsocialmenteemtodososmbitose
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que a vida social se desenvolve. As condies de sade dos trabalhadores das cidades, por exemplo, seproduzem emseus locaisde trabalho, no mbito da vidafamiliar em casa,na vida associativa, na vida cultural, tudo isso em espaos ou ambientes determinados. Em cada um dessesespaosdavidasocialocorremfatosquesodestrutivosparaofuncionamentodocorpo oudamentedostrabalhadores.Emtodoseemcadaumdesseslocaisocorremtambmfatosque sobenficosparaasade.Ditodeoutraforma,osprocessosfisiolgicosecondiespsquicas (fentipo),assimcomoasformasdereaogentica(gentipos)sedebatementreofisiolgicoe o fisiopatolgico devido, justamente, aos condicionamentos do padro de vida, mediado pelos processosconjunturaisdesuacotidianidade.Querdizer,avidahumanaseforjaentreosaspectos que nos causam danos e os que nos protegem em cada momento e o resultado dessas contradiesoquesechamasadedoenacujosfenmenosobservveissefazemevidentes naspessoas.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa. a) A teoria da Determinao Social do Processo SadeDoena se contrape teoria da multicausalidade.Tevesuagnesenosc.XVIIIebuscaexplicaroprocessosadedoena emsuadimensosocial. b)Nosanos70,epidemiologiasocialtinhaapretensodeexplicarcomelementoscientficos asverdadeirascausasdascondiesdevidaedesadedagrandemaioriadapopulao,a qual subsistiaprecariamentede modo similar as populaes dos pases europeus do sc. XIX. c)Aepidemiologiasocialsevaledealgunsaspectosparasuasabordagens,entreelasestudar os processos estruturais da sociedade, permitindo a compreenso de condies de vida particulares. d) O modelo terico da Multicausalidade trabalha com uma viso dialtica da reproduo social,entendidacomoaformadeorganizaodavidasocial,tantonoconjuntoglobalde umasociedadecomonosgruposparticularesdamesma. 2.Assinaleafalsa. a)Areproduosocialumprocessodinmicodeterminadoporumsistemadecontradies que ocorrem em vrios domnios integrados: a vida de trabalho e de consumo (eixo da reproduo), a vida organizativa e consciencialcultural e a vida de relaes com o meio ambiente. b) As condies de sade das pessoas e dos grupos sociais so o resultado do processo complexoedinmicoqueseproduzsocialmenteemtodososmbitosequeavidasocialse desenvolve. c)Avidahumanaseforjaentreosaspectosquenoscausamdanoseosquenosprotegemem cadamomentoeoresultadodessascontradiesoquesechamasadedoenacujos fenmenosobservveissefazemevidentesnaspessoas.
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d) Como a epidemiologia sededica aoestudo da causalidade dosfenmenos,este no est passveldediferentesinterpretaesmesmousandodiferentesreferenciaisterico.
1.Assinaleaalternativafalsa. RESPOSTACORRETA:D Estaafalsa,poissetratadomodelotericadaDeterminaoSocialdoProcessoSadeDoena. 2.Assinaleafalsa. RESPOSTACORRETA:D Estaafalsa,poisdeacordocomoreferencialtericoutilizado,interpretaesdiversasseroapresentadas.
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AULA 14 ASSOCIAO ESTATSTICA E RELAO CAUSAL EMEPIDEMIOLOGIA

Nem sempre a exposio a um agente ou fator obrigatoriamente levar ao aparecimentodadoena,ouseja,elessoelementosnecessrios,masnemsempresuficientes. Nesse sentido, vale lembrar ainda que na gnese das doenas, existem as que so causadaspordeterminadoagenteetiolgico,determinadassubstncias,ouainda,pelaausncia dedeterminadofator,comoobservadonocasodobcioendmico,devidoingestoinsuficiente ouutilizaoprejudicadadeiodo.Nopodemosnosesquecertambmdosfatoresgenticos,os quaispodemnosersuficientesisoladamenteparaodesenvolvimentodadoena. Como a epidemiologia trabalha com a investigao sobre a ocorrncia das doenas, comoobjetivodepreveno,duassituaesdevemserconsideradas: a) Quais fatores participam na exposio e infeco pelo agente etiolgico, numa doenatransmissvel b)Quaisfatoresserelacionamcomaocorrnciadeumadoenanotransmissvel. Para tal, fazse uso de conceitos e mtodos apresentados nos contedos de bioestatstica, possibilitando assim observar associaes significantes, ou seja, uma associao estatstica.SegundoLeser(2000),umaassociaoestatsticaindica,apenas,quemodalidades de dois atributos aparecem juntas mais vezes (indicando uma associao positiva) ou menos vezes(indicandoumaassociaonegativa)doqueseriaesperadonocasodeindependncia,ou seja, a probabilidade de ela ter ocorrido casualmente na amostragem, sendo realmente os atributos independentesna populao, menordoqueonvel prestabelecidopara o riscode serrejeitadaerradamenteessahiptese. Omesmoautornosapresentaoseguinteexemplo: Apercentagemdecrianasqueapresentamdiarria,emumapopulao,duranteum determinado perodo, significativamente maior entre as que bebem gua no clorada, do que entreasquerecebemguaclorada(Leser,2000).Casosejacomprovadoporpesquisa(incluindo osresultadosestatsticos)quehessaassociaopositivaentreocorrnciadediarriaeingesto deguanoclorada,medidasdesaneamentopodemsertomadaseseqencialmenteserealizar nova pesquisa para comprovao final dos benefcios da interveno. Neste caso, temos uma associao causal, sem com isso querermos afirmar que a ausncia de cloro seja a causa da
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diarria, e sim, apenas uma afirmao de que, com o conhecimento da relao existente, tornaramsepossveismedidasdeintervenoeprevenodeumadascondiesassociadas. H ainda a possibilidade de relao entre mais de 2 variveis. Leser (2000) cita um novoexemplomuitotil: Apercentagemdeindivduoscomcarnciaproticaerasignificativamentemaiorentre crianasqueandavamdescalasdoqueentreasqueusavamcalado,havendoumaassociao positiva entre andar descalo e carncia protica. Entretanto, verificouse, tambm, que a percentagem de crianas que andavam descalas era significativamente maior entre as que tinham pais ganhando salrio abaixo de um certo valor, do que entre aquelas cujos pais ganhavam acima desse valor. Andar descalo estava ento associado com salrio baixo. Da mesma forma, a percentagem de crianas com carncia protica era significativamente maior entre os filhos de pais com salrios baixos, do que entre os filhos de pais com salrios altos. Mesmocalandoascrianas,afreqnciadecarnciaproticacontinuouinalterada,mostrando que a associao estatstica entre andar descalo e carncia protica era secundria, ou coincidente.Narealidadeaassociaosejustificavaquandoeraconsideradoumterceirofator:o salriobaixo. No entanto, para chegarmos a determinar uma associao causal, aps a demonstrao de uma associao estatstica, podese recorrer ao mtodo experimental. A experimentao(ouestudoexperimental)omtodomaisseguroparaformaodeumjuzoa respeitodacausalidadedeumaassociao
Oestudoexperimentalamelhorformadeavaliarteraputicas.Presenadedois ou mais grupos, que diferem em relao a uma interveno, controlada pelo pesquisador, podendo ser: exposio a um fator de risco, dieta especfica, orientao,tratamentomedicamentoso,cirurgia.
No entanto, segundo Leser (2000), infelizmente nem sempre esta metodologia est acessvel ao pesquisador em epidemiologia, tendo o mesmo que recorrer a estudos no experimentaisaprincipalcaractersticadetaisestudosresidenofatodenosercasualizadapelo pesquisador a distribuio dos indivduos pelos grupos, limitandose a observar como ocorrem naturalmente,oquetornapossveisdiferenasdeinterpretaodosresultados,principalmenteem funodacomparabilidadedosgrupos.(grifonosso) Caberessaltarquesomenteosmtodosestatsticosnopodemestabelecerprovade uma relao causal em uma associao. necessrio um julgamento que ultrapassa qualquer
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nveldeprobabilidadeestatstica,calcadoemvrioscritriosbemelaboradoseconsideradosem seuconjunto.Issopossibilita,comcautela(jquenofoiresultadodeestudosexperimentais),a tomadademedidaspreventivas.
Verifiquetextocomplementardisponvelnoambientedeestudo.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa. a)Nemsempreaexposioaumagenteoufatorobrigatoriamentelevaraoaparecimentoda doena,ouseja,elessoelementosnecessrios,masnemsempresuficientes. b)Nagnesedasdoenas,existemasquesocausadaspordeterminadoagenteetiolgico, determinadassubstncias,ouainda,pelaausnciadedeterminadofator,comoobservado nocasodobcioendmico,devidoingestoinsuficienteouutilizaoprejudicadadeiodo. c)Aepidemiologiatrabalhacomainvestigaosobreaocorrnciadasdoenas,comoobjetivo depreveno,considerandoapenasdoenastransmissveis. d)Aexperimentao(ouestudoexperimental)omtodomaisseguroparaformaodeum juzoarespeitodacausalidadedeumaassociaoestatstica. 2.Leiaasafirmaes. I Uma associao estatstica indica, apenas, que modalidades de dois atributos aparecem juntas mais vezes (indicando uma associao positiva) ou menos vezes (indicando uma associaonegativa)doqueseriaesperadonocasodeindependncia. II Para chegarmos a determinar uma associao causal, aps a demonstrao de uma associaoestatstica,podeserecorreraomtodoexperimental. III Ao utilizarmos somente os mtodos estatsticos, no podemos estabelecer prova de uma relaocausalemumaassociao. IVEstudosnoexperimentaistmcomoprincipalcaractersticaofatodenosercasualizada pelo pesquisador a distribuio dos indivduos pelos grupos, limitandose o mesmo a observar como ocorrem naturalmente, o quefaz ser possveis diferenas de interpretao dosresultados,principalmenteemfunodacomparabilidadedosgrupos. Emrelaosafirmaes,assinale: a)Todassoverdadeiras. b)Todassofalsas. c)SomenteaIeaIIsoverdadeiras. d)SomenteaIIIeaIVsoverdadeiras.
1.Assinaleaalternativafalsa.
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RESPOSTACORRETA:C Estafalsa,poisaepidemiologianoabordaapenasdoenastransmissveis. 2.Assinaleafalsa. RESPOSTACORRETA:A
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AULA15INDICADORESDESADE
Em 1952, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estruturou um grupo de trabalho, comafinalidadedeelaboraodemtodosdeavaliaodonveldevidadaspopulaes.Esses mtodosdeavaliaodeveriamseconstituiremmedidasouindicadoresquepudessemexpressar opadrodevida. No entanto,perceberam ser impossvelatravsdeum nico indicador abrangertodos oscomponentesdonveldevidapopulacional. Dessaformaforamsugeridososseguintescomponentesdenveldevida(Rouquayrol, 2003): 1)Sade,incluindocondiesdemogrficas 2)Alimentosenutrio 3)Educao,incluindoanalfabetismoeensinotcnico 4)Condiesdetrabalho 5)Mercadodetrabalho 6)Consumoeeconomiasgerais 7)Transporte 8)Habilitao,cominclusodesaneamentoeinstalaesdomsticas 9)Vesturio 10)Recreao 11)Seguranasocial 12)Liberdadehumana. Observamosqueasadeumdosmaisimportantesitensparaamensuraodonvel devida. Paradoxalmente, essa avaliao efetuada atravs do nmero de bitos. Os indicadoresdasadeseutilizamdecoeficientesendicesdemortalidade.Aopopornmerode bitossejustificadadadificuldadedeseobterdadosdenmerosdecasos.
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Emsuma,osindicadoresdesadesoparmetrosutilizadosinternacionalmentecom oobjetivodeavaliarsobopontodevistasanitrio,ahigidezdeagregadoshumanos,bemcomo fornecersubsdiosaosplanejamentosdesade,permitindooacompanhamentodasflutuaese tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consideradas mesma pocaoudamesmacoletividadeemdiversosperodosdetempo.(Rouquayrol,2003) OsindicadoresdesademaisutilizadosnoBrasilso: 1)Razodemortalidadeproporcional(ndicedeSwaroop&Uemura) 2)Curvasdemortalidadeproporcional 3)Quantificaodascurvasdemortalidadeproporcional 4)Coeficientedemortalidadegeral 5)Esperanadevida 6)Coeficientedemortalidadeinfantil 7)Coeficientedemortalidadepordoenastransmissveis. Mesmo com todos esses indicadores disponveis, ainda h carncia de novos indicadores,permitindo uma mensurao mais aprofundada das condiesdevida e sadedas populaes.Aindaumdesafionoresolvido.Nessesentido,algumassugestesforamfeitas OMS denovos indicadores, tais como:disponibilidadede caloriasedeprotenas,alfabetizao, desemprego,pobrezaefecundidadegeral. Os coeficientes em uso so freqentemente multiplicados por uma constante multiplicadora,sejapor100(porcentagem),oupor1.000,10.000,100.000,demaneiraafazero numeradormaiorque1,tornandomaisfciladiscussodoresultado.Aconstantemultiplicadora multiplicatantoonumeradorquantoodenominador,noalterandoovalordarazo.
Curvasdemortalidadeproporcional
Em 1959, Moraes, seguindo recomendaes da OMS, elaborou sobre o ndice de Swaroop & Uemura as curvas de mortalidade proporcional, mostrando graficamente os vrios ndicesde mortalidade proporcional deacordo comfaixasetriasprestabelecidas,distribudas daseguinteforma: 1)Grupoinfantil(<1ano) 2)Crianasemidadeprescolar(14)
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3)Crianaseadolescentes(519) 4)Adultosjovens(2049) 5)Pessoasdemeiaidadeeidosas(50e+). As curvas seguem um critrio classificatrio. Se a curva tiver o formato de um jota normal,indicaomelhornveldesade.Seojotaestiverinvertido,indicapiornveldesade. Abaixo,seguemexemplospossveisdecurvaesuasinterpretaes,observandoseas faixasetriasmaiscomprometidas.
Verifiquetextoscomplementares,disponveisnoambientedeestudo.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa. a)Em1952,aOrganizaoMundialdeSade(OMS)estruturouumgrupodetrabalho,coma finalidadedeelaboraodemtodosdeavaliaodonveldevidadaspopulaes. b) Esses mtodos de avaliao deveriam se constituir em medidas ou indicadores que pudessemexpressaropadrodevida. c)OstcnicosdaOMSperceberamserpossvelatravsdeumnicoindicador,abrangertodos oscomponentesdonveldevidapopulacional. d) Paradoxalmente, os indicadores da sade se utilizam de coeficientes e ndices de mortalidade.
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2.Qualafalsa? a) Indicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliarsobopontodevistasanitrio,ahigidezdeagregadoshumanos,bemcomofornecer subsdios aos planejamentos de sade, permitindo o acompanhamento das flutuaes e tendnciashistricasdopadrosanitriodediferentescoletividadesconsideradasmesma pocaoudamesmacoletividadeemdiversosperodosdetempo. b) entreos indicadores de sade mais utilizados noBrasil temosoda Razode mortalidade proporcional,tambmconhecidocomondicedeSwaroop&Uemura. c)em1959,MoraesseguindorecomendaesdaOMSelaborousobreondicedeSwaroop& Uemura, as curvas de mortalidade proporcional,mostrando graficamenteos vrios ndices demortalidadeproporcionaldeacordocomfaixasetriasprestabelecidas,. d)Ascurvasseguemumcritrioclassificatrio.Seacurvativeroformatodeumjotanormal, indicaopiornveldesade.Seojotaestiverinvertido,indicamelhornveldesade.
1.Assinaleaalternativafalsa. RESPOSTACORRETA:C Esta a falsa pois um nico indicador no suficiente para mensurar a diversidade de componentes do nvel de vida das populaes. 2.Qualafalsa? RESPOSTACORRETA:D Estaafalsa,poisseacurvativeroformatodeumjotanormal,indicaomelhornveldesade.Seojotaestiverinvertido,indica piornveldesade.
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AULA 16 A EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA, ANALTICA E CLNICA
Epidemiologiadescritiva
Segundo Pereira (2002), para possibilitar o diagnstico epidemiolgico, ou seja, o estudo da distribuio de um agravo sade, feita a organizao dos dados, de maneira a evidenciarasfreqnciasdoevento,emdiversossubgruposdapopulao,demodoacompar losporexemplo,entrefaixasetrias,sexoetipodeocupao.Aesseprocessodenominase epidemiologiadescritiva. Para Franco & Passos (2005), os estudos descritivos descrevem os padres de ocorrncia de doenas, ou de agravos sade, em uma populao, de acordo com certas caractersticas, particularmente em relao pessoa, lugar e tempo. As caractersticas das pessoas incluem fatores demogrficos como idade, sexo, etnia, ocupao, estado civil, classe social, procedncia, bem como variveis relacionadas ao estilo de vida, tais como prticas alimentares, consumo de lcool e de certas medicaes ou drogas ilcitas, hbito de fumar, atividade fsica. As caractersticas de lugar se referem distribuio geogrfica das doenas, incluindovariaesentrepases,regies,municpiosouentrezonaurbanaerural.Emrelaoao tempo,osestudosdescritivospodemexplorarasvariaescclicasesazonaisnaocorrnciadas doenas,bem como comparar afreqncia atual dadoena com ade cinco, dez, cinqenta ou cemanosatrs.
Tiposdeestudosdescritivos
Osprincipaistiposdeestudosdescritivosso: 1)Estudosdecorrelao:atravsdedadospopulacionais,comparamsefreqncias de doenas entre diferentes grupos, durante mesmo perodo de tempo, ou ainda, na mesma populao emdiferentesperodos de tempo. Um exemplo citado por Franco & Passos (2005: 185): ArmstrongeDolldescreveramumainteressantecorrelaoentreconsumopercapita dirio de carne e taxas de cncer de clon em mulheres de vrios pases. Observouse uma acentuada associao positiva. Pases com baixa ingesto de carne possuam as taxas mais
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baixasdecncerdeclonaquelescommaiorconsumodecarneapresentavamasmaiorestaxas dessetipodecncer. claro que um achado dessa natureza no significa certeza quanto a uma possvel associao causal, j que as pessoas no foram estudadas individualmente, de modo a se observar seu consumo de carne e incidncia de cncer. Todavia, esses estudos servem para gerarnovashiptesesegerarnovaspesquisas. Por ser realizados sobre continentes ou partes deles, pases, regies ou localidades, soconhecidostambmcomoestudosecolgicos. Franco&Passos(2005:186)afirmamqueasassociaesencontradasnessetipode estudo possuem algumas limitaes quanto sua generalizao, por diversas razes, entre as quais: nopermitemassociaesindividuaisentreexposioedoena seusresultadosrepresentamumaexposiomdia,emvezdevaloresindividuais as informaes sobre as variveis so provenientes de vrias fontes, que podem apresentardiferenasquantoqualidade apresentamdificuldadesnocontroledefatoresdetendenciosidadeouvieses. 2) Relato de caso ou srie de casos: inicialmente, o relato de caso um tipo de estudo bastante simples. Tratase de uma descrio cuidadosa e detalhada das caractersticas clnicas de um nico paciente. Quando o relato de um caso expandido, temse uma srie de casos, em que so descritas as condies de um determinado nmero de pacientes com determinadacondiodesadeoudoena. 3) Estudos transversais: so estudos momentneos, em que a populao ou amostras so vistas em um nico momento e da coletados os dados em estudo. Podem ser classificadostantoemestudosdescritivosquantoemestudosanalticos.
Epidemiologiaanaltica
DeacordocomFranco&Passos(2005:203),comovistoanteriormente,aabordagem epidemiolgicadeumadeterminadasituaoinicianecessariamenteporsuadescrioemtermos devariveisligadasspessoas,aolocaldeocorrnciaeaotempo,oqueconstituiodomnioda chamada epidemiologia descritiva (...) A adequada descrio do evento propicia o estabelecimentode uma ou mais hiptesesacerca dopossvelfatorque o determina. Uma vez
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tendo formulado a hiptese, preciso testla mediante um processo que permita verificar evidnciasdeassociaocausalentreumfatorsuspeitoeoevento,oucondiosobestudo.As tcnicas para testar a hiptese de associao entre a possvel causa e o efeito observado constituemodomniodaepidemiologiaanaltica.
Tiposdeestudosanalticos
Tabela1.Tiposdeestudosanalticos Experimental Noexperimentaisou Observacionais EnsaioClnico(ClnicoTrialou CommunityTrial) Transversais Longitudinais CasoControleCoorte
1)Experimentais:podemserrealizadossobreconjuntosdeindivduos(clnicatrial)ou sobre comunidades inteiras (community trial). Exige a presena de dois ou mais grupos, que diferem em relao a uma interveno, controlada pelo pesquisador. Normalmenteumgrupodeestudoeumgrupocontrole.Acomposiodecadagrupo deverrespeitarascaractersticasdapopulao,almtambmdarandomizao(ou seja,cadapacientequeentranoestudotemamesmachancedeseralocadopara qualquerumdosgruposdeestudo). 2) No Experimentais ou Observacionais: tm como principal caracterstica o fato de que a alocao realizada pela natureza, sem a interferncia do pesquisador. Podem ser transversais e longitudinais. Quando longitudinais, podem ser divididos emdecoorteedecasocontrole. 2.1.) Transversais: caracterizase por uma seleo aleatria de indivduos. O pesquisador realizar uma fotografia da populao, refletindo o que acontece no instante da realizao do estudo, ou seja, realiza uma medida prevalente, nunca uma medida incidente. Seu custo para realizao costuma ser mais acessvelemrelaoaoutrostiposdeestudo. 2.2.)Longitudinais:comooprprionomediz,referemseaosestudosrealizadosao longodotempo,sejaemrelaoaofuturo,sejaemrelaoaopassado.Nesse caso,temosadistinoentreosestudosretrospectivos(realizadoscomdados
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jexistentes)eprospectivos(comobservaodomomentozeroatumadata determinada).Nessacategoriadeestudosestoodecoorteeocasocontrole. 2.2.1.)Coorte:coortesignificaumagrupamentodepessoas(FletcherFletcher Wagner (1996: 110). Como mencionado por Franco & Passos (2005: 225), os estudos de coorte tm como principal caracterstica que a seleo da populao feita a partir da varivel independente, aproveitando que diferentes grupamentos humanos naturalmente se expem (ou no se expem) ao de um fator de risco qualquer. Portanto, ao contrrio do modelo experimental, o investigador no determina aexposio, mas usa gruposnaturalmenteexpostos e no expostosparanelesmediroaparecimentodeumresultadoque,emsua hiptese,estejaassociadoaexposio. 2.2.2.) CasoControle: neste tipo de estudo, um grupo com a doena e outro sem a doena so investigados em relao exposio anterior varivelsuspeita.
Epidemiologiaclnica
Otermoepidemiologiaclnicaderivadeduasdisciplinas: medicinaclnica epidemiologia. epidemiologiapoisutilizamtodosqueforamdesenvolvidosporepidemiologistase porque,apesardeestudarocuidadodopacienteindividualmente,omesmovistonocontextode umapopulao. Temadenominaodeclnicapoisprocurarespondersquestesclnicas,utilizando paratalasmelhoresevidnciasdisponveis. Historicamente, medicina clnica e epidemiologia caminharam juntas, haja vista que a maioria dos epidemiologistas era de clnicos. No sc. XX houve uma separao entre esses contedos, caracterizando reas de atuao distintas. No entanto, cada vez mais se percebe a necessidadedeinterrelacionamentodosconhecimentosparaevitarlimitaodeao. A atual abordagem clnica do paciente acaba criando limitaes, j que o paciente visto individualizadamente, havendo certa relutncia em aceitar estudar os pacientes segundo
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categorias, tais como, de risco, diagnstico ou tratamento, posicionandoos segundo probabilidades. Esse tipo de conhecimento o proposto pela epidemiologia clnica. Segundo Fletcher (1996), alguns pontos devem ser considerados na prtica assistencial diria, para se relevaraimportnciaeanecessidadedapesquisaepidemiolgicaclnica: Na maioria das situaes clnicas, o diagnstico, o prognstico e o resultado teraputico so incertos para cada um dos pacientes e, portanto, precisam ser expressos em termosdeprobabilidade. A probabilidade para um paciente individual mais bem estimada a partir da experinciaprviadeumgrupodepacientessemelhantes. Comoasobservaesclnicassofeitasempessoaslivresparafazeroquequisere por clnicos com variadas habilidades e tendenciosidades, as observaes podem ser afetadas porerrossistemticosquepodemlevaraconclusesenganosas. Todasasobservaes, incluindo as clnicas, tambm so influenciadas pelo jogodo acaso. Para evitar ser enganados, os clnicos deveriam basearse em observaes fundamentadasemprincpios cientficos slidos,comoasformasde reduzir vis e deestimaro papeldoacaso. Umdosaspectosquetmcontribudomuitoparaoreconhecimentocadavezmaiordo uso da epidemiologia clnica a questo dos custos assistenciais em sade, cada vez mais elevados,emtodaarealidademundial. A epidemiologia clnica se baseia em alguns princpios bsicos para atravs de uma metodologiaadequadadeobservaoeinterpretaoclnicachegaraconclusesvlidas.Esses princpiosbsicosso: 1) Questes clnicas: se o paciente est ou no doente, qualidade do diagnstico, freqncia da doena, fatores de risco associados, prognstico, tratamentos disponveis,medidasdeprevenopossveis,causasdasdoenasecusto. 2) Desfechos de sade: referemse aos eventos em que os profissionais de sade tentamintervir,taiscomomorte,doena,desconforto,deficinciafuncional,alterao emocionaleestresse(inclusivedecorrentedoscustosdetratamento). 3)Nmeroseprobabilidade:atravsdaepidemiologiaclnicapossvelquantificlos, expressandoos como probabilidade. Por exemplo, o risco de morte em qualquer idadeduplicadoemfumantes.
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4) Populaes e amostras: nos estudos clnicos podem ser utilizadas populaes ou amostras.Aprimeiraserefereaoconjuntointegraldepessoas,easegunda,aum subconjuntodapopulao. 5)Vis:entendidocomoumprocessoemqualquerestgiodeinfernciaquetendea produzir resultados que se desviam sistematicamente dos valores verdadeiros. (Fletcher,1996).Tambmpodeserdenominadodevciooutendenciosidade.Foram definidos inmeros vieses, os quais podem ser categorizados em trs tipos basicamente: a)Visdeseleo:ocorrequandoosgruposdepacientesdiferemquantoaoutros fatoresalmdosemestudoequepodeminterferirnodesfecho. b) Vis de aferio: ocorre quando os mtodos de mensurao diferem entre os gruposdepacientes. c)Visdeconfuso:ocorrequandooefeitodeumfatorafetaouconfundeoefeitode outrofator. 6) Acaso: as observaes amostrais, mesmo afastados todos os vieses, podem vir a apresentar uma representao errnea da situao da populao. Isso se deve ao acaso. Essa divergncia entre uma observao na amostra e o valor real na populao,devidosomenteaoacaso,chamadadevariaoaleatria.(Fletcher, 1996). No entanto, se fossem realizadas observaes sobre vrias amostras semelhantes,osresultadosestariammaisprximosdovalorreal.Oacasonopode ser eliminado, no entanto pode ser minimizado seu efeito, atravs de um desenho apropriadodapesquisaedousodaestatstica. 7) Validade interna e externa: no primeiro caso, referese ao grau de acerto dos resultados de uma amostra de pacientes estudados. Est na dependncia da qualidadedodelineamentodapesquisa. Validadeexterna:ograupeloqualosresultadosdeumapesquisaamostralpodem seraplicadosaoutrospacientes.
Verifiquetextocomplementar,disponveisnoambientedeestudo.
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Exerccios
1.Considereasafirmaeseassinaleaalternativacorreta. I A epidemiologia descritiva se ocupa de investigar as populaes de acordo com certas variveis, tais como pessoa, local e tempo,diferentemente daepidemiologia,analticaque trabalhacomageraoeinvestigaodehipteses. IIDentreostiposdeestudosdeepidemiologiadescritivatemososdecorrelao,queutilizam dadospopulacionaisepossibilitamseguramenteafirmarmosumaassociaocausal. III Um relato de caso um tipode estudodescritivo e significauma apresentao detalhada dascaractersticasclnicasdedeterminadopaciente.Seexplicitarmosascaractersticasde umnmeromaiordepacientescomdeterminadacondiodesadeoudoena,passamos aumasriedecasos. IV Os estudos transversais podem ser descritos tanto como descritivos quanto analticos e realizamumretratomomentneodosindivduospesquisados. a)SomenteaIIfalsa. b)SomenteaIfalsa. c)SomenteaIIIfalsa. d)SomenteaIVfalsa. 2.Assinaleaalternativacorretaemrelaosafirmaes. IComahipteseformulada,precisotestlaparaverificarevidnciasdeassociaocausal entre um fator suspeito e o evento, ou condio sob estudo. Como tcnicas para testar a hiptesedeassociao,temossomenteosestudosexperimentais. IIComoexemplosdeestudosanalticostemososprospectivoseosretrospectivossignificando respectivamente, por parte do pesquisador, no primeiro caso um olhar para dados produzidosnopassadoenosegundocasoumolharparadadosproduzidosapartirdadata presente(momentozero)atumadatafuturadeterminada. IIIH certa relutnciaporpartedosprofissionais mdicos emaceitar uma medicina baseada emevidnciascientficas,comopropostopelaepidemiologiaclnica. IV Se uma pesquisa amostral foi realizada, automaticamente ser possvel estender esses resultadospopulaoemgeral. a)SomenteIverdadeira. b)SomenteIVverdadeira. c)SomenteIIverdadeira. d)SomenteIIIverdadeira.
1.Considereasafirmaeseassinaleaalternativacorreta. RESPOSTACORRETA:A Esse tipo de estudo descritivo apresenta limitaes, sendo uma delas a de que no permitem associaes individuais entre exposioedoena. 2.Assinaleaalternativacorretaemrelaosafirmaes. RESPOSTACORRETA:D Normalmente osclnicostmresistncia a utilizar oconhecimento desenvolvidocombase na epidemiologiaclnica,poiscostumam atuarsegundosuasexperinciascalcadassobrepacientesindividuaisesuasrespectivashistriasclnicas.
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AULA17EPIDEMIOLOGIAESISTEMASDESADE
Sistemadesade
Para possibilitar uma discusso sobre sistema de sade cujo objeto de trabalho o processo sadedoena, em sua complexidade e abrangncia, e seus determinantes das condies de sade da populao, a sade deve ser entendida em sentido mais amplo, como componentedaqualidadedevida. Assim,sadedeveserentendidacomoumbemcomumeumdireitosocial. Para tal, os recursos sociais nesse campo, adequados s suas necessidades, abrangendopromooeproteodasade,preveno,diagnstico,tratamentoereabilitaode doenasdevemserestruturadosedisponibilizadospelopoderpblico. Nestecontexto,oprocessosadedoenaentendidocomooconjuntoderelaese variveisqueproduzecondicionaoestadodesadeedoenadeumapopulao,modificando se nos diversos momentos histricos, de acordo com o desenvolvimento cientfico da humanidade. Como visto anteriormente, em texto complementar sobre a histria da epidemiologia, experimentamosvriasabordagenssobreagnesedasdoenas: a)Teoriamstica:julgavamcomoumfenmenosobrenatural b) Teoria dos miasmas: segundo a qual a origem das doenas situavase na m qualidadedoar,provenientedeemanaesoriundasdadecomposiodeanimaise plantas c) Teoria da unicausalidade: com a descoberta dos micrbios, ou seja, aquele que causaadoena d)Teoriadamulticausalidade:segundoaqualadoenateriamltiplascausaseno apenasumnicoagenteetiolgico,comopropostonaerabacteriolgica e) Teoria da determinao social: sade e doena como estados de um mesmo processo,compostoporfatoresbiolgicos,econmicos,culturaisesociais. Somado a isto, temos que considerar ainda os grandes avanos no campo da EngenhariaGenticaedaBiologiaMolecular.
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Almdomodeloepidemiolgicobaseadonostrscomponentesagente,hospedeiroe meio , temos ainda o do campo de sade, com o envolvimento do ambiente (no apenas o ambientefsico),estilodevida,biologiahumanaesistemasserviosdesade,numapermanente interrelaoeinterdependncia. Dequalquermodo,oimportantesaberereconheceressaabrangnciadeexplicaes doprocessosadedoena,oqualseidentificacomomododeorganizaodasociedade.Dase dizerquehumaproduosocialdasadee/oudadoena. Em ltima instncia, como diz Breilh, o processo sadedoena constitui uma expressoparticulardoprocessogeraldavidasocial(TEIXEIRAPAIMVILASBOAS,1998). Retomando a necessidade do sistema de sade, o mesmo deve objetivar melhores estadosenveisdesadedosindivduosedascoletividades,atuandonasprevenesprimria, secundriaeterciria,comreduodasconseqnciassade.
Esse sistema de sade visa a atender as demandas individuais e coletivas, se caracterizandocomoumprocessotcnico,cientficoepoltico. poltico porque envolve relaes de poder tanto na definio das prioridades como nasdecises. tcnicoecientficoporquesebaseianoconhecimentocientficoenodesenvolvimento tecnolgico,exigindo conhecimentosdasdiversas reasde conhecimento da sade,bem como aesintersetoriais.
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Regionalizaodosservios
Tratase de uma diretriz, a partir da definio da rea geogrfica, objetivando a racionalizao do uso dos equipamentos e aes em sade, buscando equalizar a utilizao segundoosvriosnveisdeserviosecomplexidades.
Municipalizaodosservios
Tratase da organizao sanitria, baseada no municpio. uma estratgia de descentralizao (acompanhada dos recursos financeiros), cuja lgica levar as decises para onde as aes realmente ocorrem, devido proximidade maior da populao, possibilitando conhecermaisdepertoasreivindicaes,oferecendorespostasmaisgeis.
Participaopopular
No entanto, no podemos nos esquecer de que nas sociedades democrticas a participao da sociedade prrequisito obrigatrio, tanto no desenvolvimento quanto no acompanhamentodaspolticasedossistemasdesade. Umexemploarealidadebrasileira,emquetemososSistemanicodeSade(SUS), no qual a participao popular se d por meio dos conselhos de sade (nacional, estadual e municipal)edasconfernciasdesade(nacional,estadualemunicipal).
Modelodeatenosilos/distritossanitrios
Temos como modelos de ateno sade os SILOS (Sistemas Locais de Sade) ou DistritosSanitrios.Traduzemsenumaestratgiaparaalcanarosobjetivosdadescentralizao. OsDistritosSanitriospodemserentendidossegundodoisfocos: 1) Enquanto estratgia de construo do SUS num municpio e/ ou conjunto de municpios,envolvendoalgunselementosconceitualeoperacionalmenteimportantes 2) Como a menor unidade de territrio ou de populao, a ser apropriada para o processodeplanejamentoegesto.
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AdefiniodeumDistritoSanitrio,comoestratgiaparaconstruodoSUS,deveser vista como um processo social, a exemplo do prprio SUS, e deve considerar os seguintes elementos:territrio,problemas,prticassanitriaseprocessodetrabalho. Por territrio, entendida a rea geogrfica que comporta uma populao, com caractersticasepidemiolgicasesociaisecomsuasnecessidadeseosrecursosdesadepara atendla.Podeserconstitudaporvriosbairrosdeummunicpioouaindavriosmunicpiosde umaregio.Dentrodadefiniodeterritriosoaindaconsideradas: a)readeabrangncia:cadareageogrficacomadefiniodapopulaoadstritaa cadaserviodesade. b) rea de influncia: define os servios de sade do municpio ou regio consideradoscomoderefernciaparaaspopulaesdasreasdeabrangnciados serviosbsicosdesade. Paraadefiniodessesterritrios,utilizaseaoprocessodaterritorializao,isto,o reconhecimento eo esquadrinhamentodo territrio do municpio segundoa lgica das relaes entrecondiesdevida,sadeeacessosaeseserviosdesade. Para tal procedese ao levantamento de dados demogrficos, socioeconmicos, polticoculturais,epidemiolgicosesanitrios,possibilitandoaconstruodomapabsicoedos mapastemticosdomunicpio. a) Mapa bsico: contm a delimitao territorial do municpio, com distritos, bairros, ruas,contemplandooadensamentodemogrfico. b) Mapas temticos: mostram a localizao espacial dos servios de sade e outros equipamentos sociais, as vias de acesso aos servios, os diversos grupos populacionaisdomunicpiosegundosuascondiesdevida. Aps, feito o cruzamento dos vrios mapas com as informaes epidemiolgicas fornecidas pelos rgos oficiais, possibilitando, inclusive, a definio de reas menores, denominadasmicroreas,comdetalhamentodaproblemticalocal. Essaidentificaodereasgeogrficasepopulacionais,aliadassdemaisinformaes anteriormentedescritas,vaipermitirumplanejamentomaisadequado,abrangenteeconseqente daatenosade.
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Programasadedafamlia
Todoessaorganizaoeconseqenteconjuntodeinformaespossibilitamsequipes de sade da famlia (ESF), (equipes estas multiprofissionais compostas por um mdico generalista,umenfermeiro,auxiliaresdeenfermagemeagentescomunitrios,vinculadasacerca de mil famlias) integrantes do Programa Sade da Famlia (PSF), uma compreenso mais prximaecompletadasituaodosindivduosedasfamlias,podendodessemodoplanejarde modomaiscompletoasaesaserrealizadas,tantodecartercurativo,quanto,acimadetudo depromoodasade.
Programa Sade da Famlia (PSF): uma estratgia que prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, do recm nascidoaoidoso,sadiosoudoentes,deformaintegralecontnua.Aprimeiraetapade suaimplantaoseiniciouem1991,pormeiodoProgramadeAgentesComunitrios de Sade (PACS). A partir de 1994 comearam a serformadas as primeiras equipes doProgramaSadedaFamlia,incorporandoaatuaodosAgentesComunitriosde Sade.OObjetivodoPSFareorganizaodaprticaassistencialemnovasbasese critrios,emsubstituioaomodelotradicionaldeassistncia,orientadoparaacurade doenas e realizado principalmente no hospital. A ateno est centrada na famlia, entendidaepercebidaapartirdeseuambientefsicoesocial,oquevempossibilitando s equipes de Sade da Famlia uma compreenso ampliada do processo sade/ doenaedanecessidadedeintervenesquevoalmdasprticascurativas.
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Verifiquetextocomplementar,disponvelnoambientedeestudo.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa. a)Ossistemasdesadesooresultadodecondicionanteshistricasededecisespolticas dopassadoedopresente. b) Existem realidadesem que os sistemasde sadeso totalmente mantidos pelo Estado, e outras nas quais a iniciativa privada tem o principal papel. No Brasil, independente das crticas, temos o SUS, responsvel por aes em todos os nveis assistenciais e complexidades. c) O Sistema de Sade se caracteriza apenas por suas dimenses tcnica e cientfica, no tendonenhumainflunciapoltica. d) Historicamente experimentamos vrias explicaes para a gnese das doenas. Hoje, um enfoqueespecialdeveserdadosorigenssociaisdasdoenas. 2.Assinaleaalternativacorreta. a) A regionalizao objetiva a racionalizao da prestao dos servios, mediante a descentralizao na tomada de decises e a hierarquizao das aes, por nveis de complexidadedaateno. b)Algicadamunicipalizaolevarasdecisesparamaispertodapopulao,hajavistaa proximidade dessa mesma populao com o governo estadual, utilizando para tal, entre outrasestratgiasacriaodedistritossanitrios. c)readeabrangnciaereadeinflunciasereferemsmesmasreas. d) O processo da territorializao no tem importncia nem serventia ao PSF, mesmo oferecendo informaesdiversas, tais comoasepidemiolgicas, ou seja, noauxiliam em nadaoplanejamentodasaesdesade.
1.Assinaleaalternativafalsa. RESPOSTACORRETA:C OsSistemasdeSadenossecaracterizamporumadimensopoltica,comotambmsofremmuitainflunciadessadimenso. 2.Assinaleaalternativacorreta. RESPOSTACORRETA:A Realmentearegionalizaoseconstituinumadiretriz,apartirdadelimitaogeogrficadareadeatuaodeumserviooudeseu sistemadesade,objetivandoaracionalizaodaprestaodeservios.
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AULA18VIGILNCIAEPIDEMIOLGICA
Asprimeirasintervenesdogovernonaprevenoecontrolededoenassederamno incio do sc. XX, baseadas na teoria bacteriana e no estudo dos ciclos epidemiolgicos de algumas doenas. Consistiam em grandes campanhas sanitrias, motivadas pelos aspectos econmicosdavidasocial. A forma de atuao nas campanhas era vertical, com influncia militar, e realizada atravs de diagnsticos de casos, combate a vetores, imunizaes e tratamentos em massa, caracterizadaspelasseguintesfases:preparatria,deataque,deconsolidaoedemanuteno. O termo Vigilncia epidemiolgica passou a ser aplicado no controle das doenas transmissveis, na dcada de 1950, passando a se constituir numa das etapas das campanhas governamentaisdeprevenoecontrolededoenas. Por ocasio do programa de erradicao da varola, na dcada de 1960, a vigilncia epidemiolgica se realizava com a busca ativa de casos da doena. Essa metodologia foi fundamentalparaaerradicaodavarolamundialmenteesubsidiouaorganizaodossistemas nacionaisdevigilnciaepidemiolgica. Em 1968, na 21 Assemblia Mundial de Sade, a vigilncia epidemiolgica teve sua readeabrangnciaampliada,noserestringindosomentesdoenastransmissveis. No Brasil houve a organizao em nveis nacional e estadual da vigilncia epidemiolgica, o que possibilitou inclusive a erradicao de outras doenas, por exemplo, a poliomielite,erradicadadocontinenteamericanoem1994. Em 1975, como reflexo da V Conferncia Nacional de Sade, foi institudo pelo Ministrio da Sade o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) pela seguinte legislao: 1)Lei6.259/75. 2)Decreto78231/76. A partir de ento, algumas doenas transmissveis passaram a ter a notificao compulsria. Atualmente,oSNVEfoiincorporadopeloSistemanicodeSade(SUS).
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Na regulamentao do SUS, a lei 8080/90 tambm define vigilncia epidemiolgica como: um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com afinalidade de recomendar e adotar as medidasde preveno e controle dasdoenas ou agravos. Devido transio epidemiolgica que experimentamos, uma abordagem mais ampla em vigilncia epidemiolgica se faz necessria, haja vista a elevao dos casos de doenas crnicasdegenerativaseodeclniodasdoenasinfectoparasitrias(cf.Rouquayrol,2003).
Funesdavigilnciaepidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica municiaos profissionais de sade de informaes sobrea ocorrnciadedoenaseagravos,bemcomodosfatoresqueoscondicionam,numadeterminada reaepopulaoestudadas. Dentreasvriasfunesatribudasvigilnciaepidemiolgica,destacamos: 1)Coleta,processamento,anliseeinterpretaodosdados. 2)Recomendaodemedidasadequadasdecontrole. 3)Promoodasaesindicadas. 4)Avaliaodaeficciaeefetividadesdasaespropostaseimplementadas. 5)Divulgaodeinformaespertinentes. Com o processo de descentralizao, os municpios tm assumido, cada vez mais, maiores responsabilidades em relao s aes de vigilncia epidemiolgica. No entanto, cabe aosnveisnacionaleestadualaconduodeaesdecarterestratgicoedelongoalcance.
Coletadedadoseinvestigaoepidemiolgica
Paraageraodeinformaesconfiveis,necessriaacoletasistemticadedados, comagarantiadedisponibilidadeequalidadedosmesmos. Oideal,frentecoletadedados,seriaadeumaabrangnciaamaisamplapossvel. Noentanto,nemsempreissopossvel,optandoseentoportrabalharcomestimativas.
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Devese manter a preocupao com o fluxo, a periodicidade e os tipos de dados coletados,permitindoassimoclculodeindicadoresadequados. OsdadosquealimentamoSNVEsoosseguintes: a) Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos: realiza um retrato da populao, segundo sexo, idade, escolaridade, ocupao, clima, condies socioeconmicas,etc. b) Dados de morbidade: permitem a deteco precoce de problemas sanitrios, atravsdautilizaodedadosdeadoecimentodaspopulaes,sejapornotificao compulsria,sejapelaproduodeserviosassistenciais. c) Dados de mortalidade: dados provenientes de declaraes de bitos, fornecendo informaessobreagravidadedofenmenoobservadoedaletalidadedasdoenas. d) Surtos e epidemias: serve para perceber a elevao dos casos de determinada doena ou a introduo de novas doenas no incidentes normalmente naquela populao.
Surto x epidemia: so sinnimos, pois no existe,tecnicamente, diferenciao entre os termos. Mas, na linguagem de todos os dias, dse a conotao de surto a um aumentolocalizadodecasos,depequenaspropores:porexemplo,emumacreche, orfanato,colgiooupriso.Umoutroexemploo surtodemalriaentreusuriosde drogas. Usase epidemia quando o episdio de maior vulto, envolvendo grande nmero de pessoas afetadas ou extensas reas geogrficas de uma cidade por exemplo(Pereira,2002).
Comofontesdedados,avigilnciaepidemiolgicautilizasede: 1) Notificao: permite vigilncia epidemiolgica acompanhar a ocorrncia das doenaslistadascujanotificaocompulsria.Pornotificaocompulsriatemos: comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes (Rouquayrol, 2003). Alm das doenas de notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode definir doenas e agravos como de notificao simples. O conjunto de dados correspondentesnotificaescompeoSistemaNacionaldeAgravosNotificveis (SINAN).
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2)Pronturiosmdicos:osdiagnsticosdasinternaesedascondutassotambm aproveitados para complementar asnotificaes, seja paraacrescentar dados no preenchidos, mas previstos no pronturio, ou dados ainda desconhecidos por ocasiodanotificao,ouparadetectarnovoscasos,nonotificados. 3) Atestados de bitos: servem como fonte de informao complementar s notificaes. Servem por exemplo, como mecanismos de alerta, na deteco de epidemias. 4) Resultados de laboratrio: servem para confirmar casos de doena sujeitos a notificao. 5)Bancosdesangue:constituemimportantefontedeinformaosobremorbidade. 6) Investigaes de casos e epidemias: alguns casos notificados so objeto de pesquisa, domiciliar ou institucional, principalmente aquelas doenas objetos de programasdeerradicaoecontrole. 7) Inquritos comunitrios: so investigaes destinadas a identificar a situao de umacomunidadequantoaumdadoevento,emgeral,comoobjetivodedeterminar freqncia, distribuio e fatores a ele relacionados. Constituise numa fonte suplementardeinformaes. 8)Distribuiodevetoresereservatrios:aidentificaodalocalizaodosvetores e reservatrios possibilita a indicao de aes mais efetivas e eficazes para seu controle. 9) Uso de produtos biolgicos: informaes sobre o uso de certos medicamentos, vacinas,soros,imunoglobulinaseinseticidaspodecomplementarinformaessobre morbidadeeimunidadedeumadadapopulao. 10)Notciasdejornaisedeoutrosmeiosdecomunicao:muitasvezesantecipam informaessobresurtosouepidemias.
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ExisteumsoftwaredenominadoEpiInfo. OEPIInfoumaferramentadetrabalhoperfeitaparaepidemiologistaseprofissionais queatuamnareadesadedeumamaneirageral. TratasedeumconjuntodeprogramasquefuncionaemDOSouWindows.Permiteo armazenamentoeprocessamentoestatsticodosdados. Alm disso, o software pode ser baixado gratuitamente em vrios sites, sendo o principal deles o do seu desenvolvedor, os Centers for Diasease Control and prevention(CDC)dosEstadosUnidos. Osoftwarepodeserbaixadoemingls,noseguintelink:http://www.cdc.gov/epiinfo/ Oubaixadoemportugus,noseguintelink: http://www.epiinfo.com.br/ead/
Verifique a Lista das Doenas de Notificao Compulsria do Estado de So Paulo e textocomplementar,disponveisnoambientedeestudo.
Exerccios
1.Assinaleaalternativafalsa. a)Ainflunciamilitarrealmentegrandenavigilnciaepidemiolgica.Umexemploestnos termos que utilizamos nas aes investigativas e de interveno, tais como: campanhas, erradicao,eliminao,combateevigilncia. b) A vigilncia epidemiolgica anteriormente se restringia ao controle de doenas, mas atualmente sua abrangncia foi ampliada, como por exemplo, s doenas crnicas degenerativas. c)ComoreflexodasdecisesdaVConferncianacionaldeSade,decidiusepelacriaode umSistemanacionaldeVigilnciaEpidemiolgica. d)Historicamente,osmunicpiostmparticipadocadavezmenosnasatividadesdevigilncia epidemiolgica. 2.Assinaleaalternativacorreta. a)Paraalgunsautores,surtoeepidemiasosinnimos.Nessemesmocontextopoderamos dizerqueepidemiaeendemiatambmsosinnimos. b) Alm dos pronturios mdicos, dos atestados de bitoe dos resultados de laboratrio, os bancosdesangueconstituemimportantefontedeinformaosobremorbidade. c) Lista de Notificao Compulsria se refere a uma lista de doenas cuja ocorrncia ou suspeitadeocorrnciadevesercomunicadasautoridadessanitrias,sendoigualemtodo territrionacional.
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d) Dentre os dados utilizados pela vigilncia epidemiolgica, os dados de mortalidade so extremamenteconfiveis,quandoconsideradaadiversidadedarealidadebrasileira.
1.Assinaleaalternativafalsa.. RESPOSTACORRETA:D Aocontrrio,osmunicpiostmexperimentadocadavezadescentralizao,passandoatermaiorautonomianasaesdevigilncia epidemiolgicaesanitria. 2.Assinaleaalternativacorreta. RESPOSTACORRETA:B Realmenteosbancosdesanguesoimportantesfontesdeinformaosobremorbidade.UmexemplodadoporPereira(2002,p. 453)sobreassoroprevalnciadedoenadeChagas,hepatiteesfilisdescobertasemGoiniaentre19851987.
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AULA19ESTUDODECASO
Combasenoartigocientfico: Freitas JB et al.Estudo transversal sobre ocontrole dapressoarterialno servio de nefrologiadaEscolaPaulistadeMedicinaUNIFESP.ArqBrasCardiol,volume79(n2),11722, 2002.
Leiaoartigoquevocencontranotextocomplementar,pesquisee,combasenoartigo, descrevaarelaodocontedocom: a)Arealidadedaepidemiamundialdaobesidade. b)Asimplicaesdatransiodemogrfica(apopulaoestenvelhecendoevivendo mais) e da transio demogrfica (deixando de adoecer e morrer por doenas infectoparasitrias e passando a adoecer e morrer por doenas crnicas degenerativas)narealidadebrasileira. c)AimplantaoeexplicaodoHiperdia(sistemainformatizadodebasenacionalque criaocadastronacionaldediabticose/ouhipertensos)doMinistriodaSade.
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BIBLIOGRAFIA
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BIOESTATSTICAEEPIDEMIOLOGIA

Oqueestatstica? Porqueeudevoestudarestatstica? Comooestudodeestatsticameajudarprofissionalmente?

d) Amostra de convenincia: formada por elementos que o pesquisador reuniu simplesmenteporqueeradoquedispunha.

AULA 2 ORGANIZAO DE DADOS QUANTITATIVOS E REPRESENTAOGRFICA

4,5 4,5 5,1 5,0 5,2

4,5 5,2 5,0 4,8 5,1

4,7 5,4 4,8 5,2 5,2

4,9 5,2 4,7 5,3 4,5

5,3 4,6 4,9 4,7 5,1

Tabelaselaboradaspararealizarclculosestatsticosnoseprestamparapublicaes em relatrios ou artigos cientficos. No se apresenta a tabulao de dados em tabelas para

AULA 3 ORGANIZAO DE DADOS QUANTITATIVOS E REPRESENTAOGRFICA

3)Ogiva:desenhadoapartirdafreqnciaacumulada.Aogivatilparaseidentificar graficamentepercentisdeinteresse,comoporexemplo,amedianaquecorrespondeaopercentil 50.

Sendo: Li =limiteinferiorrealdointervalomodal. mo =freqnciadointervalomodalintervaloimediatamenteanterior. 1 =freqnciadointervalomodalintervaloimediatamenteposterior. 2 c=amplitudedosintervalos,correspondendodiferenaentreovalormximoeovalor mnimodointervalo.

M =14+0,465.2 0 M =14+0,93 14, 93 0

c)possvelcalcularmosmdia,modaemediana,mesmoquandodiantedeumadistribuio intervalar.Paraissodispomosdefrmulasespecficas. d)Osquartissovaloresquedividemaamostraem10partes.

Vamoscalcularaamplitudedasnotasdecadaaluno: Joo:66=0 Antnio:84=4 Joaquim:100=10 Paulo:74=3 Aamplitude,noentanto,apresentadoisdefeitos: Utilizaosvaloresextremos,nadanosinformandosobreosintermedirios Noforneceumaestimativapopulacionaladequadaquandotrabalhadaamostragem.

No entanto, quando os valores apresentamse muito discrepantes (outliers), podemos terumadistribuioassimtricacomodemonstradonafigura3:

AULA 7 INTERVALO DE CONFIANA E TESTE DE HIPTESES

Verifique tabela 2referente a Distribuio NormalPadro, disponvel no ambiente deestudos.

emergenciaisteveumamdiaamostralde18minutoseumdesviopadrode3minutos.Quando definimosumnvel a de0,01,podemosconfirmaraalegao? H0=mdia 20minutos. HA=mdia<20minutos. Tratasedeumadistribuiomonocaudalesquerda(poisnegativa). Usandootestez,temos:

Regioderejeio(ouregiocrtica):representadapelointervalodevalorespara osquaisaH0 noprovvel

Verifique texto complementar e veja o exemplo fornecido por Sonia Vieira em

Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6 24 30

Total 31 104 135

Inicialmentedevemosestabeleceronveldesignificncia.Nocaso,vamosestabelecer onvel a =0,05.NocasoaH0dequeostratamentossoiguais.

Agora vamos calcular os valores esperados, caso no houvesse proporcionalmente diferenaentreostratamentos.

Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6 24 30

Total 31 104 135

Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6 24 30

Total 31 104 135

Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6 24 30

Total 31 104 135

Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6 24 30

Total 31 104 135

Tratamentocom complicaes Clnico Cirrgico Total 6,9 23,1 30

Semcomplicaes 24,1 80,9 105

Total 31 104 135

( 6,9 2 ( 24,12 ( 23,12 ( 80,92 ) 25 ) 24 ) 80 ) 6

c2 = 0,12 +0,03+0,03+0,01 0,19

Verifiquetabela3referenteaValoresde c2 segundoosgrausdeliberdadeeovalorde etextocomplementar,disponveisnoambientedeestudo.

(n 1)s +(n 1)s 1 1 2 2 n +n 2 1 2

mdia mdia2 1 s(1/n +1/n ) 1 2

Feitososclculos,temosquecompararessevalorcomatabeladet.Paraisso,temos quecalcularosgrausdeliberdadeatravsdaseguintefrmula: (n1+n21)

Onveldesignificnciaestabelecidode a =5%. a)mdiadecadagrupo: x1 =11,6 x2 =14,3 b)varinciadecadagrupo: s1=7,41

1133 1081,13 7 5787 , =741 , 7

1464 1429,6 6 344 , =573 , 6

Dieta Antesdadieta Depoisdadieta 61 77 62 90 80 72 59 88 72 59 58 61 80 79 69 76 90 81 51 15

a)5861=3 6177=16 8062=18 7990=11 6980=11 7672=4 9059=31 8188=7 5186=35 b) d =

8 3 082 100 8 2982 =37275 , 8

333 , 3725 , 9 333 , 643 ,

RaoA 175 185 180 192 208

Rao RaoB(nova) 210 198 205 210 193

3.Combasenosdadosapresentadosnatabelaabaixo,testeaonveldesignificncia de 5% a hiptese de que a proporo de recmnascidos vivos portadores de icterciaamesmanosdoissexos.

Sexo masculino feminino Total

Ausente 1005 1324 2329

Total 1034 1371 2405

Tabela 4 Distribuio de mulheres segundo etnia e presena ou ausncia de hipertenso.SoPaulo,2001.

Etnia negra branca Total

conflitosconjugais manutenonutricionaldeficitrioe outrosefeitosdacrise estadocivil retaliaomoral transformaodevalores idade,paridade,raa,etc.

d) Como a epidemiologia sededica aoestudo da causalidade dosfenmenos,este no est passveldediferentesinterpretaesmesmousandodiferentesreferenciaisterico.

AULA 14 ASSOCIAO ESTATSTICA E RELAO CAUSAL EMEPIDEMIOLOGIA

nveldeprobabilidadeestatstica,calcadoemvrioscritriosbemelaboradoseconsideradosem seuconjunto.Issopossibilita,comcautela(jquenofoiresultadodeestudosexperimentais),a tomadademedidaspreventivas.

RESPOSTACORRETA:C Estafalsa,poisaepidemiologianoabordaapenasdoenastransmissveis. 2.Assinaleafalsa. RESPOSTACORRETA:A