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Traumatismos abdominais

Traumatismos abdominais

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• “Ninguém deve ser mais capaz de examinar um abdómen do que um cirurgião” • Apesar de toda a tecnologia o exame físico ainda

é a grande “arma” de que o cirurgião dispõe para avaliação de um abdómen traumatizado ou não.

Traumatismos abdominais
• • • • Fechados
– Zonas rurais – Tráfego

Penetrantes
– Zonas urbanas

Tipo de lesões variam Mecanismo das lesões
– Fechados
• Desaceleração rápida • Risco órgãos maciços “não móveis”
– – – – Fígado Pâncreas Baço Rins

• Duodeno • Bexiga

Traumatismos abdominais
• Penetrantes
– Risco do intestino delgado
• Ocupa grande parte da cavidade abdominal

• T. Fechados
– Acidentes de automível – Sinto de segurança evitou lesões:
• TCE • Tórax • Órgãos sólidos

– Associados a lesões por compressão contra a coluna:
• • • • Lesões internas em 30% Pâncreas Mesentéricas Intestinais

Traumatismos abdominais
• 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal • Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial • Mortes por hemorragia e sépsis
– Maioria preveníveis

• Avaliação imediata e exaustiva • Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede abdominal sem lesão intra-peritoneal • Se resultados dos exames equívocos
– Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica – “Lifesaving”
• Lesões graves detectadas precocemente

Tipos de lesões
• Choque hemorrágico grave/ doente instável com origem provável abdominal
– Operar de imediato

• Doente hemodinamicamente estável
– Protocolo de avaliação secundária – Avaliação
• Exame físico
– Avaliação rectal e pélvica

• Testes laboratoriais • Imagem • Avaliações seriadas
– Dados escassos

Traumatismos penetrantes
• Sépsis
– Perfuração de víscera oca – Dados físicos imediatos
• Grande conspurcação da cavidade peritoneal

– Mais tardios e escassos
• Vísceras vazias • Porção retroperitoneal

– Aumento consecutivo da dor abdominal
• Exploração cirúrgica

– Diagnóstico precoce
• Aumento dos leucócitos • Febre

Traumatismos penetrantes
• Choque grave e precoce
– Lesão de vaso major ou fígado

• Baço, pâncreas ou rins
– Raramente choque
• Lesão de vaso major para órgão

• Controlar rapidamente hemorragia • Doente em choque que não responde a 2L de soros
– Operar imediatamente após Rx. de tórax

Traumatismos penetrantes
• Varia tratamento • Doente hemodinâmicamente estável
– Lesão do tórax inferior ou abdómen – Sinais de peritonite ou Choque
• Operar

– Sem peritonite ou choque
• Tratamento menos definido

Traumatismos penetrantes
• Directrizes
– Operar todas?
• Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → Sépsis

– – – –

Abordagem selectiva? Explorar ferida para avaliar penetração peritoneal Laparoscopia Todas as feridas por arma de fogo devem ser exploradas
• 90% lesões major

Traumatismos fechados
• FAST
– Modalidade ideal para avaliação imediata do traumatizado – Rápido e eficaz para detecção de líquido intra-abdominal – Repetível – Aumenta capacidade diagnóstica do cirurgião – Iniciada na Europa – 1989 - USA
• 78% agora

Traumatismos fechados
• FAST
– Detectar colecções anormais de sangue ou fluidos
• Substitui LPD

– Abdómen; Pericárido; Pleura – Sangue não coagulado
• Preto • Permite transmissão das ondas de ultrasons sem ecos

Traumatismos fechados
• FAST • 4 áreas
– QSDto.
• 1º - > ½ dos exames +

– Sub-xifoide – QSEsq. – Pelve

• Doentes instáveis com FAST + → Operar • Outros métodos de avaliação
– – – – Doentes estáveis Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD TAC Laparoscopia

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• • • • Detectar sangue intra-peritoneal < utilização com FAST Ainda importante
– Alta sensibilidade e especificidade

Determinações adicionais no líquido de lavagem
– – – – Leucócitos Partículas Amilase Lesões de viscera oca

• • • •

Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália. Fácil e rápida Baixo custo e morbilidade Invasivo
– Afecta dados do exame físico
• Realização por cirurgião

Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD
• Não quantitativa, nem qualitativa • Não diz origem da lesão • Pequena quantidade de sangue pode dar+ • Pode não detectar lesões grandes ou pequenas do diafragma • Pode não excluir lesão de víscera oca ou retroperitoneal

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Indicações
– – – – – – Dor abdominal ou sensibilidade Fracturas de costelas baixas Hipotensão inexplicada Fracturas de coluna ou pélvicas Paraplegia ou Tetraplegia Dificuldades de avaliação por lesão neurológica ou intoxicação

• Contra-indicação
– Necessidade de laparotomia emergente

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• • Pode ser feita
– Laparotomias prévias – Grávidas

Incisão infra-umbilical
– Colocação de catéter sob visão directa
• Técnicas fechadas
– Trocars e guias – Seguras – Mais falhas

– 1L de soro
• Drenado por gravidade • Recuperar pelo menos 200ml • Parte laboratório
– Leucócitos – Partículas – Amilase

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Positivo
– 20 mL sangue na aspiração inicial
• 10 mL nas crianças

– – – – – –

> 100.000 GR/µL ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma) ≥ 175 U Amilase/dL Bactérias no Gram Bile - inspecção ou análise de bilirubina Partículas de comida – análise Aspirado rosa 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado 100 a 500 GB/ µL 75 a 175 U Amilase/dL

Intermédio
– – – –

Negativo
– Aspirado limpo – ≤ 100 GB/ µL – ≤ 75 U Amilase/dL

TAC
• Vantagens
– – – – Não invasivo Qualitativo Sensível Fiável
• Espiral

– Redução de tempo para imagens de qualidade

• Desvantagens
– Caro – Radiologista experimentado – Deslocação da área de urgência/emergência

• Não realizar em doente instável

TAC
• Indicação primária
– Localização e magnitude das lesões no trauma abdominal fechado
• Permite tratamentos conservadores
– 80% dos trauma fechados do fígado e baço

• Vantagem
– Detectar lesões retroperitoneais

• Pode não detectar lesões de víscera oca

Laparoscopia diagnóstica
• • • • Doente estável com ferida penetrante do abdómen Houve ou não penetração peritoneal
– Evita laparotomias negativas e não terapêuticas

Podem reparar-se lesões
– Diafragma e vísceras ocas

Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva • Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TAF (Traumatismo Abdominal Fechado)
– Estudos a decorrer

Preocupações
– – – – Lesões não observadas Embolia gasosa Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu Complicações da colocação de trocars

Laparotomia exploradora
• 3 Indicações pós TAF
– Peritonite
• Perfuração de viscera oca • Pâncreas • Retroperitoneu

– Hipovolemia inexplicada
• Choque hipovolémico profundo
– Rx. Tórax normal – Excepto se perdas extra-abdominais o explicam

• FAST rápido indicado

– Presença de outras lesões frequentemente associadas a lesões intra-abdominais

Laparotomia exploradora
• Doentes com trauma fechado e hipovolemia
– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF – Ex. Escalpe e lesão do baço associada

• •

Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia
– Abdómen escavado e não doloroso

Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas
– Devem responder à ressuscitação inicial com soros
• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais • Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal

Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais
– Fractura de costelas
• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica

– Fracturas pélvicas – Lesões da parede abdominal – Fracturas de coluna Toraco-lumbar

Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP)
• Básico para uma discussão são a divisão do abdómen em 3 áreas
• (1) Abdómen anterior • (2) Toraco-Abdómen • (3) Flanco/Dorso

Limites Anatómicos
• Abdómen anterior
– Costelas inferiores a regiões inguinais – Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores – Grande probabilidade de necessidade de laparotomia, especialmente se evisceração significativa

• Toraco-abdómen
– 4º espaço intercostal anteriormente – 7º espaço intercostal posteriormente
• Necessária cirurgia em circunstâncias especiais

• Flanco/Dorso
– Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar anterior
• Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a feridas por armas brancas

TAP
• Durante anos aprendemos • “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de cirurgia” • Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma morbilidade significativa
– Incidência de 15 a 30% – Complicações – 41%
• • • • • • Atelectasias Hipertensão Derrame pleural Pneumotórax Íleo paralítico Oclusão intestinal por aderências

TAP
• 30% das feridas por arma branca não têm energia e não penetram cavidade abdominal
– % maior nos obesos

• Um centro – mais de 29% das feridas por bala tratadas sem cirurgia
– Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo dar sinais de peritonite

• Objectivos:
– Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente – Seleccionar exames para os que não têm esta indicação

TAP – Indicações para laparotomia
• Sinais óbvios de lesão visceral
– Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG – Rectorragia – Hematúria?
• Se estável realizar exames

– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico – Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente
• 2L soros • Distensão abdominal

– Evisceração significativa
• Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou mesentério não têm outra lesão abdominal significativa.

TAP
• Exames no doente hemodinâmicamente estável • Exame físico seriado
– O mesmo médico
• Cada 6 horas

– Lesão do abdómen anterior
• Durante 24H

– Lesão flanco/dorso
• Durante 36H

• Não intoxicado/drogado
– Falsos negativos - </= 5% – % de lap. Negativas – 2,5%

TAP
• Exploração local da ferida
– Não obeso, colaborante

• Se fáscia penetrada
– Nas circunstâncias apropriadas – Fazer Lavagem Diagnóstica Peritoneal (LDP)
• Falsos + - hemorragia do peritoneu

TAP
• TAC
– Contraste triplo
• Oral; IV; Rectal

– Avalia bem maioria dos órgãos, incluindo vísceras ocas

TAP
• Laparoscopia diagnóstica • 40 doentes avaliados
– 20 normais
• Evitou cirurgia

– 10 c/ hemoperitoneu
• Sem terapêutica

– 10 Laparotomia terapêutica

• Poderá vir a ser cada vez mais utilizada • Custo proibitivo • Equivale a 4 dias de internamento de um doente com laparotomia negativa

TAP
• FAST
– Focused Abdominal Sonogram for Trauma – Aumento de utilização para o abdómen, tórax e coração – Em determinadas circunstâncias é intuitivamente fidedigna
• Pequena ferida penetrante no hipocôndrio direito, sem líquido na bolsa de Morrison, sugere ausência ou pequena ferida do fígado • Se pelo contrário existe muito líquido
– Avaliar e intervir

TAP – Hemodinâmicamente estável
Local da lesão/órgãos Toraco-abdominadireita Fígado Tipo de ferida Arma de fogo e branca Avaliação/ intervenção Avaliação seriada Tac c/ contraste Se blush +, angiografia c/ ou s/ embolização Manuseamento das lesões hepáticas por arma de fogo igual ao trauma hepático fechdo Cirurgia mais frequente pelos órgãos envolvidos Se FAST + → laparotomia

Toraco-abdominal esquerda Esófago, estômago, cólon transverso, diafragma

Arma de fogo e branca

TAP – Hemodinâmicamente estável
Local da lesão/órgãos Parede abdominal anterior Tipo de ferida Arma branca Avaliação/ intervenção FAST + → Exames abdominais seriados* FAST - → Exploração local da ferida* FAST + → Laparotomia exploradora /Laparoscopia diagnóstica FAST - → Exames abdominais seriados Hematúria → TAC c/ cistograma

Vísceras ocas, mesentério e epiplon

Arma de fogo

FAST não fidedigno nos muito obesos → LPD

TAP – Hemodinâmicamente estável
Local da lesão/órgãos Dorso/Flanco Coluna, Grandes vasos, Rins e Retroperitoneu Tipo de ferida Arma de fogo e branca Avaliação/ intervenção Exames abdominais seriados pelo menos por 36H ou TAC com contraste triplo Se + → Laparotomia Se - → Exames abdominais seriados por um período mais longo

TAP – Mensagens
– Operar imediatamente se há uma clara indicação para cirurgia
• Hipotensão • Peritonite • Evisceração significativa

– Utilizar as seguintes modalidades diagnósticas no doente estável para determinar a extensão da lesão dos órgãos abdominais
• • • • • Exames abdominais seriados Exploração local da ferida LDP TAC Laparoscopia diagnóstica

TAP – Mensagens
• A escolha dos testes diagnósticos depende de 5 Factores
– Local da lesão – Mecanismo da lesão – Hábito corporal do doente – Nível de cooperação do doente – Achados iniciais no Rx. de tórax

BAT/TAF
• • Históricamente
– TAF 2/3 – TAP 1/3

TAF a aumentar
– Ratio 4:1
• Westchester Medical center NY

– Aumento
• Hospitais de comunidade • Crianças

• •

Causa mais comum
– Acidentes com veículos motorizados

Manuseamento não operatório
– Cada vez mais frequente – Radiologia de intervenção mais disponível e com mais capacidade

TAF - Algoritmo
• Instituição dos protocolos ATLS
– Advanced Trauma Life Support
Testes de despistagem/rastreio LPD ou FAST Bloco Operatório Testes específicos de órgãos TAC

Testes para Hemorragia Angiografia * * Quando indicado

UCI Serviços

TAF - Algoritmo
• O tempo é fundamental
– “UCI sobre rodas” – Utilização flexível – Ex.
• Fractura pélvica aberta c/ hipotensão
– FAST – excluir lesão abdominal – Fixação externa da pelve – Angiografia /Embolização

TAF
• FAST
– Teste de despistagem excelente
• Presença ou não de líquido

• Doente não responde aos soros
– FAST + → OPERAR

• Doente estável
– FAST+ – Responde à ressuscitação sem hipotensão ou taquicardia significativa
• Faz TAC

• Evita cirurgias para lesões de órgãos que podem ser tratadas não operatoriamente

FAST
• Limitações
– Fracturas pélvicas – Fracturas de coluna – T.tórax baixo mesmo costelas
• Preciso testes adicionais • ↑ Falsos negativos

Consenso Internacional
• Doente instável
– FAST + → OPERAR – FAST - → Identifica rapidamente outra causa
• Ex. Fractura pélvica instável

• Doente estável
– FAST + → TAC – FAST - → Repete FAST passadas 6H
• Não necessário TAC se não houver outra indicação

TAF – Hepático e Esplénico
• TAC permitiu não operar com segurança doentes traumatizados
– Especialmente fígado e baço

Tratamento - Parede abdominal
– TAF
• Feridas por esmagamento
– Desvitalizam tecido subcutâneo e pele – Se desbridamento atrasado » Infecção necrozante por anaeróbios

– TAP
• Exploração e limpeza das feridas • Remover material estranho

– Defeitos corrigidos por retalhos ou próteses

Tratamento – Fígado
• 85% dos doentes com traumatismos hepáticos fechados
– Estáveis após ressuscitação – Tratamento conservador
• Superior à cirurgia no evitar complicações • Requisito:
– Estabilidade hemodinâmica continuada – UCI » Sinais vitais e hematócrito seriados

• Se necessário > 2 U Gr
– Arteriografia » Embolização

– 1a4%
• Lesões associadas
– Intestino – Não evidentes na TAC » Despistar irritação peritoneal e sépsis

Tratamento – Fígado
• Trauma fechado
– Tratamento conservador
• 90% sucesso

– Se lesões graves – TAC repetidos
• Enfarte parênquima • Hematoma • Biloma

– Biloma extra-hepático → drenar – Colecções intra-hepáticas
• Resolução espontânea em meses

Tratamento – Fígado
• Lesões graves que não respondem à ressuscitação
– Laparotomia
• Controlo imediato da hemorragia
– Estabilização – Reposição do volume de sangue circulante

• Compressão manual • Packing peri-hepático
– Controlam maioria das lesões

• Manobra de Pringle
– Clamp no pedículo hepático – Hemorragia maciça » Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática – Não manter > 1H

Tratamento – Fígado
• Técnicas
– Sutura – Clips – Superfície
• Electrocoagulação • Argon • Colagéneo microfibrilar

– Cola de fibrina
• O mais eficaz agente tópico • Superfície e profundidade • Reacções anafiláticas fatais
– Limita utilização

Tratamento – Fígado
• Casos de hemorragia maciça
– Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h – Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e laqueações vasculares individuais – Arteriografia com embolização
• Ajuda o packing

– Outras técnicas
• Laqueação selectiva da artéria hepática • Desbridamento e ressecção • Lobectomia

Tratamento – Vias biliares
• • • • • • Colecistectomia Sutura e dreno de Kehr Colédocojejunostomia Pancreatectomia Duodenectomia Derivações

Tratamento – Baço
• • • TAF – órgão mais lesado Crianças
– Maioria não operados

Adultos
– 50 a 80% não operados
• Monitorização contínua
– Hemorragia – Irritação peritoneal – Sépsis

– Arteriografia embolização
• Estáveis hemodinamicamente • Lesões de “alto grau” • Hemorragia continuada

– Instáveis hemodinamicamente
• Laparotomia
– Esplenectomia – Técnicas de conservação » Ressecção parcial » Sutura » Redes peri-esplénicas

Tratamento – Pâncreas
• Pode dar poucos sinais • Suspeitar
– Trauma andar superior do abdómen – Amilase sérica ↑

• TAC
– Melhor método de diagnóstico

• LPD
– Pouco útil

• Outros
– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel – CPRE – canais biliares e pancreático

Tratamento – Pâncreas
• Depende do grau
– – – Pequenas s/ canais major
• • • • • Não operar Operar Desbridamentoe drenagem Canal major Transecção da glândula
– Ressecção distal e drenagem

Lesões moderadas Lesões graves

Lesões da cabeça
– – – Alta mortalidade por lesão vascular associada Controlar hemorragia e drenar Maioria dos casos não tentar DPC Pseudocistos Fistula Abcesso
• Reoperar
– – Desbridamento/ressecção Drenagem interna » Y de Roux

Complicações tardias
– – –

Tratamento – GI
• Sempre operados • Estômago
– Sutura – Gastrectomias parciais – Balas
• Ver entrada e saída • Cuidado inserção dos epiplons

• Duodeno
– Difícil de diagnosticar
• Exame físico • Rx. simples inicial
– 6 h após – Gás retroperitoneal

• TAC c/ contraste hidrosolúvel
– Diagnostica frequentemente o local da perfuração

Tratamento – GI
• Duodeno
– Técnicas
• Sutura • Ressecção
– Anastomose

• DPC • Duodenostomia
– Prevenção/orientação de fístula

• Patch
– Jejunal – Epiplon

Hematomas parede
– – – – Resolução espontânea Obstrução NPT NE

Grandes hematomas
– Obstrução > 10 a 14 dias na TAC – Drenagem cirúrgica

Tratamento – GI
• I. Delgado
– – – Sutura Ressecção Preservar o mais possível Passado
• • Diversão Exteriorização Mais complicações com colostomia que sutura primária Sutura primária
– – Não compromisso vascular Mais complicações » Choque » Transfusões múltiplas » > 6 horas » Grande conspurcação e peritonite

Cólon
– –

Estudos recentes
• •

Recto
• • Pequenas lacerações sem conspurcação
– – – – – – Sutura Fracturas de bacia Colostomia Drenagem Sutura rectal ou não Irrigação do coto restante » Excepto se contaminar espaço pélvico

Grandes lacerações

Tratamento – Genito-urinário
• Mais comuns
– – – – – – – – – – Uretra masculina Útero Uretra Bexiga Ureteres Rins TAC UIV Cistografia Uretrografia

• Estudo

Tratamento – Genito-urinário
• Doentes instáveis
– Não possível realizar exames pré-op. – UIV “single-shot”
• Seguro • Alta qualidade • Informações importantes
– Função do rim normal – Trauma renal fechado » Observação

Tratamento
• Genitais masculinos
– Perda de pele – mais usual – Enxerto de pele – Pele do escroto
• Reconstrução diferida

– Testículo exposto
• Subcutâneo na coxa

Tratamento
• Útero
– Raros – Associados a t. Genito-urinários e rectais

• Técnicas
– Sutura do fundo – Histerectomia – Fundo faginal aberto
• Drenagem

– Grávidas
• Geral/ morte do feto • De termo
– Hemorragia violenta – Cesariana e histerectomia

Tratamento
• • • Uretra Uretra prostática membranosa
– – – – – – Fracturas pélvicas Desaceleração Sangue no meato urinário Hematoma do escroto Próstata alta no toque rectal Se presentes:
• Uretrografia
– Extravasamento de contraste

Sinais clássicos

• • • •

Lesões penetrantes – sutura primária Cateterismo supra-púbico
– – – – – Simples e eficaz na maioria dos casos Sem estenoses nas secções parciais Lesões major Cistostomia supra-púbica Cistouretrograma miccional tardio
• Estenose mas rara/ cirurgia ou dilatação

Realinhamento imediato com cistouetroscopia Uretra peniana

Tratamento
• Bexiga
– Fracturas pélvicas – 75% extraperitoneais – 25% intraperitoneais – Parede anterior – sutura – Parede posterior – cistotomia anterior – Evitar entrar num hematoma pélvico – Alagaliação 7 dias

Tratamento
• Rins • Avanços na imagem, nas técnicas e estratégias
– – – – ↓ cirurgias ↑preservação de rim > ½ lesões renais não operadas Critérios
• Rx. • Dados laboratoriais • Clínica

Tratamento
• • Rins Conservador
– Traumatismo penetrante – doentes estáveis – Lesões pequenas a moderadas – Lesões graves
• Risco de hemorragia tardia

• •

Exploração renal se cirurgia por outras lesões
– Laparotomia mediana – Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota

Técnicas
– – – – – Sutura Nefrectomia parcial Nefrectomia total – raro Reconstruções vasculares Cobertura dos defeitos
• Retalhos pediculados e livres

Tratamento
• Hematomas peri-renais • Explorar
– – – – Pulsáteis Expansivos Não contido pelos tecidos retroperitoneais UIV prévia
• Grande extravasamento

• Ureteres
– – – – Podem escapar Sutura primária Ureteroureterostomia Re-implantação na bexiga

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