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Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 12, n. 4, p. 800-805, dezembro 2009

Psychology: a reality check (editorial) Oct, 15. 2009 Nature, v. 461, n. 7266, p. 847. Holm-Denoma, J.; Scaringi, V.; Gordon, K.; Orden, K.; Joiner Jr., T. Eating Disorder Symptons Among Undergraduate Varsity Athletes, Club Athletes, Independent Exercisers, and nonexercisers. International Journal of Eat Disorders, v. 42, p. 47-53, 2009. Rastmanesh, R.; Gluck, M.; Shadman, Z. Comparison of Body Dissatisfaction and Cosmetic Rhinoplasty With Levels of Veil Practicing in Islamic Woman. International Journal of Eat Disorders, v. 42, p. 339-345, 2009.

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Lee, S. Self Starvation in Context: towards a culturally sensitive understanding of anorexia nervosa. Social Science Medicine, v. 41, n. 1, p. 25-36, 1996. Lee, S. Reconsidering the Status of Anorexia Nervosa as a Western Culture-Bound Syndrome. Social Science Medicine, v. 41, n. 1, p. 21-34, 1996.

Uma quietude e um quase contentamento: revisitando os transtornos alimentares

Guilherme Gutman

Ainda estudante de medicina, j flertando com a psiquiatria, folheando jovialmente as pginas quase virgens do recm-adquirido Compndio de Psiquiatria, de Kaplan & Sadock, ficava ento especialmente intrigado com

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as, assim classificadas, sndromes ligadas cultura. Ao lado de quadros clnicos estranhssimos, tais como o koro, estava a hoje familiar anorexia nervosa. Naquele tempo, esse transtorno alimentar era uma espcie de representante antropolgico da Amrica do Norte. Assim, ao menos nesse ponto de meu primeiro livro de psiquiatria, os norte-americanos eram um povo to particular quanto os esquims, e capazes da produo de sndromes to exticas quanto piblokto ou histeria do rtico! A conexo estreita entre a anorexia e uma dada cultura, bem como a maior prevalncia desse transtorno, ao lado da bulimia nervosa, nos pases ocidentais desenvolvidos parece, de sada, indicar causalidades socioculturais no mbito da discusso etiolgica dos transtornos alimentares. De fato, em nenhum outro grupo de transtornos os dados epidemiolgicos sugerem to fortemente fatores causais, dentre os quais as hipteses biologizantes no ocupam o centro da cena. E isso, mesmo no contexto de uma psiquiatria standard, o que desde finais da dcada de 1980 significa, na alternncia histrica entre somatistas e psiquistas,1 a prevalncia de uma psiquiatria de orientao predominantemente organicista. Ao lado da informao de que vrios estudos vm consistentemente demonstrando um aumento da incidncia (da anorexia nervosa e da bulimia nervosa) nas sociedades industrializadas do Ocidente entre os anos de 1950 e 1980, quando parecem ter atingido um plat (Nunes, 2006, p. 52), surgem como dados epidemiolgicos slidos a maior prevalncia em mulheres (numa proporo que varia de 6:1 a 20:1) jovens (na faixa dos 15 aos 19 anos para a anorexia e dos 20 aos 24 anos para a bulimia) que associados notcia de que de modo geral, confirma-se a impresso de que, atualmente, muitas mulheres fazem dieta e sentem-se insatisfeitas com o seu corpo, mesmo quando no esto acima do peso normal (ibid.) parecem confirmar a impresso de que esses transtornos seriam mesmo filhotes tpicos de nossa poca. Todavia, o primeiro relato clnico mais substancial da ento batizada anorexie histrique foi feito por Charles Lasgue (1816-1883), em 1873. Nesse texto inaugural, partindo da observao de oito mulheres entre os 18 e os 32 anos, Lasgue elabora mais uma de suas primorosas descries clnicas,2 embora no avance significativamente na discusso etiolgica. Na verdade, Lasgue aborda a anore1. Para a retomada do fio dessa discusso, vale lembrar o obrigatrio livro de Paul Bercherie (ver as outras referncias bibliogrficas indicadas ao final deste texto), que tambm pode ser revisitado sempre com muito proveito. 2. H uma excelente traduo desse texto de Lasgue publicada na Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 1, n. 3, p. 158-171, set. 1998, acompanhada de uma apresentao elaborada por Mrio Eduardo Costa Pereira, a qual lana luz sobre os pontos mais relevantes do texto original.
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xia fundamentalmente como uma modalidade de histeria, e no chega a fazer meno quilo que a posteridade passar a reconhecer como o trao central do transtorno: a insatisfao com o prprio corpo ou, como propem as classificaes psiquitricas atuais, a distoro da imagem corporal. Tampouco far referncia ao desejo de emagrecer ou ao medo de engordar como sintomas iniciais, fundamentais ou obrigatrios. Ao se traar o perfil epidemiolgico de uma anortica ou de uma bulmica,3 em funo das correlaes entre as exigncias por vezes tirnicas de um padro de beleza no qual um dos itens centrais a presena de um corpo esbelto, e o desencadeamento de sintomas alimentares, chegaremos a uma questo bem geral que gravita em torno das relaes entre a psicologia, a psicanlise, a psiquiatria e uma medicina baseada em evidncias. Nosso editor Manoel Tosta Berlinck chamou ateno para um recente editorial da prestigiosa revista Nature, na qual h um ataque frontal psicanlise e a uma psicologia que, porventura, no seja orientada pela pesquisa emprica sistematizada (estilo ensaio duplo-cego randomizado). Em um determinado trecho desse editorial, pode-se ler:
Qualquer um lendo os trabalhos originais de Freud poder muito bem ser seduzido pela beleza de sua prosa, pela elegncia de seus argumentos e pela acuidade de sua intuio. Mas aqueles fundamentados na cincia ficaro igualmente impactados pelo desprendimento com o qual ele elaborou as suas teorias baseado, essencialmente, na ausncia de evidncias empricas. Essa uma das razes principais pelas quais a psicanlise freudiana saiu de circulao: seu alto custo o tratamento pode prolongar-se por anos no sustentado por evidncias de eficcia. (Nature, 2009)

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Para, ao final, oferecer uma suposta soluo: H um imperativo moral de mudar a prtica da psicologia sob o risco de sair, ao modo de Freud, de circulao em uma cincia robusta e valorada, informada pela melhor pesquisa vlida e pela evidncia econmica (ibid.). H, no tom e no desenvolvimento desse editorial da Nature, ao lado de uma condenao das prticas e teorias elaboradas ao modo de Freud (ainda que o editor reconhea que h nos escritos freudianos beleza, elegncia e acuidade), o desejo (comprometido com certa tica, que parece servir a uma cruzada ou orientar um inquisidor do porte de um Torquemada) de uma psicologia pura, cientfica e livre das escamoteaes do sedutor estilo de Freud. Nota-se, a, a expectativa quase explcita de que, na sonhada psicologia robusta de evidncias, as prticas

3. Permito-me aqui a utilizao do gnero feminino em funo de, como foi vista, a enorme diferena de incidncia dos transtornos alimentares entre homens e mulheres.
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psicolgicas empurrariam para a periferia tudo aquilo que no correspondesse aos ideais do bom mtodo cientfico, ou que no se curvassem aos rigores do empirismo: filosofia, literatura, sociologia, antropologia, e outras disciplinas estrangeiras cincia. Mas o que acontecer quando a prpria pesquisa fundada no mtodo emprico e na coleta de dados epidemiolgicos parece, em funo dos resultados obtidos, requisitar mtodos e habilidades reflexivas que encaminham justamente a investigao a paragens pouco familiares a um modo de produzir conhecimento que se quer pouco flexvel?

Passeando pelos estudos epidemiolgicos de uma psicologia robusta e sria Passando os olhos pelos artigos produzidos em 2009 e publicados no peridico que, talvez mais do que qualquer outro, represente uma psiquiatria (ou psicologia) baseada em evidncias e voltada aos transtornos alimentares International Journal of Eat Disorders decidi me debruar sobre os textos predominantemente epidemiolgicos, dentre os quais pude destacar dois. No primeiro deles, os autores (Holm-Denoma et al., 2009) investigaram 274 mulheres, dividindo-as em quatro grupos de acordo com seus hbitos de prtica esportiva: atletas universitrios, atletas de clube (isto , estudantes que representam um clube vinculado universidade que frequentam), estudantes que se exercitam de forma independente, e estudantes que no se exercitam (da total ausncia de exerccios prtica pouco exigente de at duas vezes por semana). Os quatro grupos representam, em ordem decrescente, diferentes nveis de exigncia de competitividade, em funo do grau de importncia da competio. O estudo leva em conta tambm um segundo parmetro: os nveis de um tipo de ansiedade relacionado prtica esportiva que, tudo indica, os autores gostariam de isolar como uma espcie de ansiedade: sports anxiety. Ora, a hiptese central do artigo a de que quanto maior grau de cada um dos dois parmetros considerados e, naturalmente, a combinao de ambos, maior o risco potencial para o desenvolvimento de transtornos alimentares. Inmeras questes poderiam ser levantadas sobre o tema, mas pelo menos uma delas se apresenta em primeiro plano. Aps a constatao algo previsvel de que as mulheres mais ansiosas e as mais compromissadas com algum esporte em nvel competitivo esto mais sujeitas sintomatologia alimentar, os autores se arriscam em hipteses etiolgicas a propsito das quais se perguntam pela possibilidade de que essas mulheres que desenvolveram sndromes alimentares teriam, na verdade, desencadeado o transtorno em funo de uma predisposio tornaRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 12, n. 4, p. 800-805, dezembro 2009

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da sintomatologia, em razo da exposio ansiedade dos esportes, em mais uma reedio do hegemnico modelo causal estresse-ditese. No se perguntam, por exemplo, se as mulheres mais interessadas em um certo nvel de prtica esportiva j teriam questes anteriores, ou se as questes proporcionadas pelo segmento especfico universitrias e atletas no capaz de imprimir destinos psicopatolgicos que no estavam escritos nas estrelas. No segundo artigo (Rastmanesh et al., 2009), ao contrrio do primeiro, as perguntas formuladas a partir da hiptese fundamental dos autores articula a presena da sintomatologia alimentar e seus equivalentes imerso em um dado crculo cultural. Nesse estudo, uma certa populao de mulheres iranianas islmicas que, em comum, apresentariam o hbito de utilizao do vu religioso (Chador), subdividida em trs conjuntos determinados pelo grau de adeso ao uso do vu: uso voluntrio e ideolgico, uso no completo e no utilizao. Em cada um desses trs conjuntos foram investigadas as correlaes entre o uso do vu, a insatisfao com o corpo e o desejo pela rinoplastia de natureza esttica. A hiptese central confirmada pelos resultados obtidos revela que o conjunto no qual as iranianas aderem mais firmemente ao vu h menor presena de baixa autoestima relacionada prpria aparncia e, como decorrncia disso, menor desejo por reformulaes estticas. Segundo os autores, no Ir (um dos pases com os mais altos nveis de rinoplastia esttica no mundo), a utilizao ideolgica do vu pode representar uma espcie de resistncia cultural aos valores ocidentais, entre eles, a adeso e o desejo pelos cnones de beleza estabelecidos pelos Estados Unidos ou por alguns pases da Europa.

A lio de Lasgue e a diversidade de experincias nos transtornos alimentares Nos dois artigos, embora do nosso ponto de vista haja entre eles um degrau de maior ou menor complexidade na discusso dos resultados, a metodologia segue um padro que, sinteticamente, pode ser considerado afinado aos imperativos do editorial da Nature. Entre as exigncias de uma psicologia sria est a utilizao de escalas amplamente utilizadas em ambos os artigos e de balizas que, por assim dizer, autorizam, na mesma medida em que regulamentam, qualquer voo imaginativo nas hipteses e na anlise dos resultados. Dentre essas balizas normativas, obviamente esto presentes esses itens fundamentais para o diagnstico dos transtornos alimentares que so o desejo de emagrecer e a insatisfao com o prprio corpo.
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Todavia, vimos que esses mesmos itens sine qua non esto ausentes no clssico de Lasgue. Este fato no passa despercebido nos artigos de Lee (1995, 1996) sobre as caractersticas sintomatolgicas dos transtornos alimentares em certa populao de mulheres chinesas. Na verdade, esse autor habilidoso em revelar as pretenses totalitrias das classificaes psiquitricas hegemnicas CID e DSM na circunscrio das entidades nosolgicas da anorexia nervosa e da bulimia nervosa, segundo critrios rgidos e ocidentalizados. um pouco como se, aplainando o vocabulrio psicopatolgico e fixando os parmetros diagnsticos, o sistema classificatrio impusesse a todos um cnone nosolgico que , ele mesmo, produto do cnone de beleza no Ocidente. A questo, no entanto, que esta manobra no reconhece a sua filiao prpria cultura da qual emergiu. Com isso, perde-se muito; perde-se, por exemplo, o cintilar intuitivo de Lasgue ao notar, no estado psquico das anorticas que atendeu, uma quietude e um quase contentamento. Muitas vezes, perde-se tambm a beleza da prosa de Freud, frequentemente substituda por um texto sem sabor; e, finalmente, perde-se a elegncia dos argumentos, em troca de uns poucos gros de reflexo que no chegam a encantar e, muito menos, a encher o papo. At a prxima edio!

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Outras referncias
BERCHERIE, P. Os fundamentos da clnica: histria e estrutura do saber psiquitrico. Rio de Janeiro: Zahar, 1989. LASGUE, C. De la anorexie histrique. Archives Gnrales de Mdicine, Avril, 1873. NUNES, M. A. et al. Transtornos alimentares e obesidade. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

GUILHERME GUTMAN Psiquiatra e psicanalista; doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ (Rio de Janeiro, RJ, Brasil); professor adjunto do Departamento de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro PUC-Rio (Rio de Janeiro, RJ, Brasil) Rua Visconde de Piraj, 595/905 Ipanema 22410-003 Rio de Janeiro, RJ, Brasil Fone: (21) 9106-7009 e-mail: guilhermegutman@gmail.com
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