Estudo tutoria caso 4 hemato e cncer. Rascunho Hematologia: mielodisplasias, Mieloma mltiplo. Sndrome Mielodisplsica mielodisplasia.

. Diagnstico extremamente difcil de fazer e difcil de tratar. Filo de estudos de novas drogas, ainda incurvel. um estado pr-neoplsico. No se tem proposta teraputica eficaz. Diagnstico de excluso. Anemia que cursa com pequena macrocitose. Hemoglobina de 8 a 9. VCM de at 110. Os sintomas dependem da clnica da anemia. Anemia Aplstica: Estado de pancitopenia associado a bipsia de MO acelular ou hipocelular, contendo menos de 25% do espao medular com clulas hematopoiticas. Anemia, plaquetopenia e leucopenia. Em metade dos pacientes a etiologia desconhecida. A outra metade devido a fatores agressores. O tratamento o transplante, no tem o que fazer. Pode-se usar imunossupressor, mas nem sempre responde. Existem vrios graus de aplasia da medula. Aos de citopenia moderada nem sempre indicado o transplante. Clnica: pancitopenia (febre, sangramento, palidez). Alteraes: polegar anmalo ou ausncia de polegares, nanismo, microcefalia, anomalias renais. Doena de Falconi. No Brasil, est em Curitiba o centro de transplante para essa doena. Doena do adulto jovem e criana (por volta dos 7 anos), raro em idoso. Mieloma Mltiplo: A clula doente o linfcito B ativado. uma doena de plasmcito. Origem linfide. Doenas de clulas plasmticas: I - Gamopatia Monoclonal de Significado indeterminado (GMSI). II Gamopatias Monoclonais Malignas: ... Definio: expanso clonal de plasmcitos malignos na medula ssea. Incidncia de 1% de todas as neoplasias humanas. 10% das neoplasias hematolgicas. A tendncia acometer indivduos cada vez mais jovens. Fatores genticos e ambientais atuam no desenvolvimento do cncer. A radiao e agentes qumicos ainda no esto bem documentados. A estimulao antignica crnica poderia determinar a duplicao de um clone. O HHV8 est cada vez mais relacionado. A transformao maligna do plasmcito acontece com incio na imortalizao dos plasmcitos e alguns eventos oncognicos adicionais com proliferao celular e resistncia a apoptose. Comea ento a proliferao dos plasmcitos, hematopoese insuficiente (principalmente anemia), h produo de imunoglobulina monoclonal (hiperparaproteinemia) e ativao de osteoclastos (leses osteolticas). Muita protena no sangue o deixa muito viscoso, causando problemas nervosos e nos rins. Leses osteolticas caractersticas. A imunoglobulina composta pelas cadeias leves e pesada. Quando h um tipo aumentado como no mieloma, a IGG a mais comum, mas monoclonal. Alm disso, h plasmcito que produzem apenas a cadeia leve: capa ou lambda. Manifestaes clnicas: infiltrao da MO com anemia, leucopenia e plaquetopenia. O sangue vira gelatina quando fica em repouso, pela grande quantidade de protena: hiperproteinemia. Um AVC isqumico pode ser a primeira manifestao do mieloma. Hipogamaglobulinemia pela diminuio de Igs no envolvidas em infeco. Pode ocorrer

fratura espontnea patolgica pelo aumento da atividade osteoclstica. A principal manifestao a dor crnica. A hipercalcemia causa lentido, sonolncia, constipao, letargia. Pelo achatamento de vrtebras pode haver compresso de razes nervosas. O emagrecimento, febre e inapetncia dependem do tempo de evoluo. Comprometimento renal: a metade vai sofrer de IR. Alm disso, h hipercalcemia e excesso de cido rico. O rim sofre dano crnico. As cadeis leves so pequenas e so filtradas, dando proteinria de Bence Jones. Nos tbulos as cadeias leves podem ser reabsorvidas. Na fase avanada eles se acumulam no interior dos tbulos. Hipercalcemia: atividade osteoclstica aumentada, imobilidade do paciente. Piora o rim no mieloma. Quadro laboratorial: insuficincia medular: anemia e pancitopenia. Elevado turn-over celular. Hiperparaproteinemia: As hemcias ficam empilhadas, se chama fenmeno de Rouleaus. As protenas se juntam e do o empilhamento. A presena da protena monoclonal determinada por eletroforese de protena. para saber qual protena se tem. O padro clssico pico de albumina e outras globulinas: alfa 1, alfa 2, beta e gama. O laboratrio manda o traado. Em chifre de boi, igreja... O formato do traado se altera. O aumento de protena policlonal tem base larga. A protena monoclonal d picos no traado. Nesse caso de picos no traado pede-se a imunoeletroforese e verifica-se qual protena est aumentada. Azotemia, clcio, pico monoclonal, aumento de imunoglobulinas sricas (apenas uma), aumento de beta 2 microglobulina, quanto mais aumentada pior o diagnstico da doena. DHL pode ou no estar aumentada, proteinria de 24 horas (da protena que est aumentada), proteinria de Bence Jones. Exames de imagem: leso ltica de saca-bocado ou sal-pimenta. Mais comuns em ossos chatos e longos de sustentao: mero. Para o grau de comprometimento da doena pede se radiografia de corpo inteiro. Plasmocitoma solitrio: Tumor nico de plasmcitos, faz-se na ausncia de critrios diagnsticos para MM. Pequena quantidade ou ausncia de paraprotena aps RT. Medula ssea com menos de 10% de plasmcitos. Existe o risco de transformao do plasmocitoma em mieloma. So dois nuances da mesma doena. Gamopatia monoclonal de origem indeterminada: (GMOI). Gamopatia monoclonal. Ausncia de sintomas de anemia, hipercalcemia e insuficincia renal. Critrios diagnsticos para excluso do mieloma mltiplo. Critrios maiores e menores. O diagnstico requer um critrio maior e um menor ou trs critrios menores. O estadiamento nos diz o tempo de sobrevida e o tratamento mais ou menos agressivo. Existe a classificao I, II e III e A ou B na subclassificao. Tipos de paraprotena: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE, cadeias leves, MM no-secretor. Tratamento quimioterpico: se no visa a cura, trata-se os sintomas. Premissa para tudo. Nem todos os pacientes devem ser tratados. Avalia-se o paciente a cada 2 ou 3 meses. A quimioterapia o nico tratamento, mas incurvel. Esquemas: melfalano e prednisona, VAD e Bortezomid. O transplante a nica chance de aumentar a sobrevida sem a doena. Para pacientes com menos de 65 anos e sem insuficincia renal, Transplante autlogo. O alognico tem pouca resposta no mieloma. A radioterapia indicada para doena localizada. E pode ser paliativa antlgica. No

consolida fratura. Talidomida: bastante usada, fcil barata e acessvel. Tem sua eficcia. Droga pr transplante. No usa em idade frtil, comumente. teratognica, por inibir a formao de vasos. Outro fator limitante so as enzimas hepticas. O melhor momento para us-la no momento do diagnstico ou no paciente refratrio. Efeitos colaterais: sedao, constipao, rash cutneo, fadiga, neuropatia perifrica, edema de membros inferiores, TVP (principalmente se associada a antracclicos). Tratamento das infeces: importante causa de morte. Profilaxia com bactrim e fluconazol. Vacina antipneumocccica. Hipercalcemia: 40% dos pacientes ao diagnstico. Sintomas: anorexia, nuseas, vmitos, poliria, polidipsia, obstipao, fraqueza... TTo: hidratao, prednisona, diurticos de ala, pamidronato, calcitonina. Evoluao: incurvel, tratamento de controle. Sobrevida de 25 a 30% em 5 anos. TMO: potencial de cura. Transplante de clulas-tronco autlogas e alognicas: aumenta sobrevida, no transplante autlogo a mdia da resposta e de 24-36 meses. Sobrevida geral de 30% em 4 anos, 50% de mortalidade. tera-feira, 26 de abril de 2011 Rascunho hemato: Doenas Mieloproliferativas Crnicas. Acometem a linhagem mielide. A leucemia mielomonoctica crnica cursa com clulas maduras, comum na infncia, rara e agressiva. A Esplenomegalia e leucocitose, plaquetose e eritrocitose so sinais do grupo das Leucemia mielide crnica, policitemia vera, trombocitemia essencial, mielofibrose. Porm, cada uma dessas doenas tem uma caracterstica prpria. Policitemia vera: expanso clonal das linhagens granuloctica, megacarioctica e eritroctica. A massa eritrocitria o hematcrito. A fase policitmica o aumento da massa eritrocitria. A fibrose da medula ssea a fase final. O bao pode assumir a funo da medula ssea, hematopoese extra-medular. Hiperesplenismo, entretanto h m formao das clulas. Quadro clnico: hematcrito elevado; viscosidade sangunea aumentada; vertigens; zumbido; tontura; pletora facial; lbios cianticos; cianose das mos; descompensao de ICC; assintomtico. Existem doenas que causam esses mesmos efeitos como causa secundria. Tabagismo... Medula ssea: -fase policitmica: proliferao eritride normoblstica. Panmielose. No h aumento da porcentagem de blastos leucmicos. - fase fibrtica: aumento de reticulina e colgeno. A eritropoese e granulopoese esto diminudas. Pode haver osteosclerose. Dx diferencial: Policitemias secundrias: Doena pulmonar; tabagismo; tumor renal (secretor de eritropoetina); policitemia da altitude(dopping fisiolgico). TTo: sangria teraputica(exrcito de retardados, no pode ser transfundido!); hidroxiuria(tratamento de controle); TMO? O risco de um transplante alto. Em geral no h bons resultados, exceto em pacientes jovens. Em geral o controle clnico bem sucedido. Prognstico: 2 a 20 anos. Trombocitemia essencial: Elevado nmero de plaquetas por intensa hiperplasia megacarioctica.

Esplenomegalia; Sangramentos e/ou episdios trombticos; Muitos pacientes so assintomticos enquanto outros so diagnosticados aps evento trombtico, geralmente em veias de pequeno calibre. Diagnstico: 1- Exclui-se causas infecciosas, contagem plaquetria acima de 600000/mm3 em duas ocasies diferentes, com intervalos de um ms. 2- Biopsia de medula ssea mostrando nmero aumentado de megacariocitos. 3- Afastar doenas: policitemia vera, leucemia mielide crnica, mielofibrose, sndrome mielodisplsica, trombocitose reativa. Plaquetose: anemia ferropriva, infeces... TTo: Hydrea e outros agentes quimioterpicos; AAS(diminui adesividade plaquetria, mas vai muito da clnica, quando o controle de plaquetas vai mal.); Prognstico: Evoluo para fibrose medular lenta; avaliar o grau de acometimento. Mielofibrose: Resultado de vrias doenas da medula. Mielofibrose com metaplasia mielide agnognica engloba tanto doena mieloproliferativa especfica, como fases avanadas da policitemia vera e trombocitemia essencial. uma doena clonal hematopotica cujas anormalidades decorrem de alterao em clula progenitora hemopotica pluripotente e dos fibroblastos medulares. 1/3 dos pacientes so assintomticos; Petequias e equimoses so freqentes; Esplenomegalia est presente em todos os pacientes, em dois teros dos casos atinge todo o hemi-abdome esquerdo, devido a metaplasia mielide e aumento do fluxo sanguineo para esse rgo. Esplenomegalia: LLC, mielofibrose, linfoma primrio de bao, leishmaniose. Biopsia de medula ssea: 3 fases da mielofibrose: 1- Fase celular: hipercelularidade com proliferao de todas as sries da medula e aumento da medula hematopotica em relao gordura. 2- Mielofibrose sem osteoesclerose; tecido gorduroso praticamente ausente... 3- Mielofibrose sem osteoesclerose: aumento no nmero e espessura das trabculas sseas que circundam os espaos medulares e deposio de osso neoformado. Citopenias: Leucopenia: histria clnica: infeces de repetio? Uso de drogas, dipirona(agranulocitose), exposio a benzeno. Solicitar exames: hemograma, plaquetas, HIV, Hep B e C, TSH, TGO, TGP, BbT e fraes, Ur e Cr; Investigar esplenomegalia; Se a alterao de diferencial ou outra citopenia: BMO e puno de MO. Causas de leucopenia: 1- Infecciosas: virais: gripe, dengue... 2- Infeces bacterianas: tuberculose, febre tifide, septcemia... 3- Outras infeces: histoplasmose, sfilis, psitacose(da galinha...), malaria e calazar... 4- Esplenomegalias: hepatopatia crnica, alcoolica, esquistossomose...Doena de Gaucher: (...) No bao muito aumentado e pancitopenia, isso se chama hiperesplenismo. 5- Imunolgicas: Les, artrite reumatide, periarterite nodosa...

6- Outras: pseudoneutropenias (pode ser constitucional: a maior parte esto margeados no endotlio, e so solicitados quando necessrio), desnutrio, hipervitaminose A e alcoolismo. 7- Agentes leucopenizantes: 1- regulares: colchicina, irradiao, citostticos e benzeno. 2- ocasionais: analgsicos, antibiticos, anticonvulsivantes, sais de ouro, tranqilizantes, antitiroidianos, diurticos, hipoglicemiantes, antimalricos, anti-histaminicos, tuberculostticos, sulfonamidas e barbitricos. 8- Infiltrao de MO: metstase, linfoma e leucemias; 9- Doenas da MO: sndrome mielodisplsica, sndrome de fanconi... Plaquetopenia: 1- Histria clinica: sangramento, petquias e equimoses; 2- Suspeita de PTI; quando a plaquetopenia estiver muito baixa em pacientes oligossintomticos. 3- Solicitar exames: hemograma, plaquetas, TAP, TTPA, tempo de sangramento, HIV, Hep B e C, TSH, TGO, TGP, BbT e fraes, Ur e Cr, FAN; 4- Investigar esplenomegalia; sexta-feira, 22 de abril de 2011 Rascunho de hemato:Doenas mieloproliferativas crnicas. Doenas mieloproliferativas crnicas: Leucemia mielide crnica: hoje tem a citogentica bem definida. Cromossomo Filadlfia. LMC tem que ter PCR e/ou citogentica, para diferenciar a linhagem mielide que est proliferando. LMC: fase crnica, fase acelerada e crise blstica. Fase crnica: achado sintomtico, fadiga, perda de peso, sudorese e febrcula. Leucocitose de 25000 a 400000. Todas as fases de maturao. MO: medula cheia de clulas, nmero de blastos na medula inferior a 10% para ser considerado crnica. Pode ter ou no esplenomegalia. DHL e cido rico aumentado. Fase acelerada: pode ser oligossintomtico; febre, dores sseas, emagrecimento, sudorese noturna; progressiva resistncia quimioterapia. Aumento de basfilos. Crise Blstica: transformao da LMA para LMC. Frequente: febre, sudorese, emagrecimento, dores sseas. Clnica de leucemia aguda. Esplenomegalia. Infiltrao extra-medular: linfonodos, pele, ossos e SNC. Blastos na MO>30%. Bastonete de Auer: marcador de linhagem mielide. 50% dos casos: mieloblastos LMA secundria a LMC. 25% dos casos: Linfoblastos: LLA secundria a LMC 25% dos casos: indiferenciados ou bifenotpicos. Sobrevida: 3 a 6 meses. O tratamento altera a sobrevida do doente. Estamos vivendo um momento histrico da LMC. Diagnstico: hemograma: neutrofilia s custas de clulas maduras; hipercelularidade no mielograma; BMO avalia presena de fibrose, mau prognstico; precisa da citogentica para documentar o Filadlfia e conseguir o tratamento pelo governo. Tratamento: curativo: TMO alognico: jovem com doador HLA idntico. TMO x Glivec. De controle: retardar a fase acelerada e aliviar os sintomas. Bussulfano; Hidroxiuria; IFN; Mesilato de Imatinibe GLIVEC 1 linha. Acima de 60 anos no faz transplante. Porm, consegue-se boa sobrevida. O prognstico varia de acordo com a fase evolutiva. 60-70% dos pacientes respondem bem ao Glivec. Resposta molecular e citogentica, do o prognstico, com exame aps um ano do tratamento. Doena Linfoproliferativa Crnica: LLC e linfomas de baixo grau ou indolentes, de

crescimento lento. Todas doenas oncolgicas passam por ativao de oncogene e perda da funo genesupressor de tumor. Leucemia linfide crnica: neoplasia clinicamente indolente que resulta da proliferao linfocitria, envolvendo na sua maioria expanso clonal de linfcitos B. Predomnio no sexo masculino e 5 dcada de vida. Indivduos expostos a asbestos, agricultores e expostos ao benzeno. QC: 30% dos casos so assintomticos. Funcionalmente um imunodeprimido. Cursa com hipogamaglobulinemia. Suscetibilidade a S. pneumoniae, H. influenza, Staphylococcus sp... Hemlise rara em fases iniciais da doena. Toda doena auto-imune tem problema no linfcito B. Evoluo bastante varivel, de meses a anos. Fatores prognsticos: grau de linfocitose; idade avanada; sexo masculino; tempo de duplicao dos linfcitos; padro de infiltrao da MO. A difusa tem pior prognstico. A falncia medular ocorre a partir de 80% de infiltrao. Estadiamento: RAI modificado. Evoluo: sndrome de Richter: transformao para LDGC ou linfoma imunoblstico. H aumento de linfocitose e linfadenopatia; hepatoesplenomegalia; dor abdominal; febre; emagrecimento. Sobrevida de 4-5 meses. Tratamento: visa o controle, no visa a cura. Tratamento na medida que a doena atacar. Estdio 0 e 1 no precisa tratar. Drogas: agentes alquilantes: clorambucil; anlogo de nucleosdeo: fludarabina. TMO: ... Interpretao nos casos clnicos: criana em BEG com petquias e gengivorragia h 5 dias, incio sbito. Sem febre. Hb: 12,1g/dL; Leuccitos: 8.000 (bastonetes, segmentados,...); Plaquetas: 13.000. ::::: Prpura. Punciona-se pelo baixo nmero de plaquetas. Mielograma. quinta-feira, 14 de abril de 2011 Rascunho hematologia: Leucemia. Linhagem sangunea: Osso trabeculado. um tecido gorduroso. Na medida do envelhecimento o tecido gorduroso toma conta da medula. Modelo hierrquico. Noo de como o reconhecimento celular. A clula que est doente d o nome da doena. Leucemia mieloide aguda e crnica, depende do grau de maturao da clula. Para as doenas hematolgicas se refere no ao tempo de evoluo, mas a maturidade. As crnicas so de clulas maturas, as agudas, so de clulas imaturas. Fatores de crescimento expandem a medula, as clulas caem na circulao e so capturadas por afrese. Homing: a clula sabe para onde vai quando injetada na circulao. Leucemias: doena ruim. Em algum momento h uma expanso clonal, resultando na insuficincia da medula em produzir o restante de clulas saldveis. As causas esto relacionadas, dentre outras, a fatores ambientais e pessoas geneticamente predispostas. Leucemia, linfoma e mieloma mltiplo so os 10% de neoplasias hematolgicas de todas as neoplasias. A classificao baseada na morfologia. Leucemia aguda mieloide e linfide: alta capacidade de proliferao. Rpida formao do tumor. Quanto mais imatura a clula, mais rpida a reproduo. O precursor mieloide

ficou doido, no amadurece e h produo de clulas imaturas. Na linfide, o clone que se expande o linfide. Com o tempo, h infiltrao de toda medula. Em biologia molecular h o estudo do cromossomo e das bases moleculares da origem de cada neoplasia. importante para a pesquisa. Mielide: mais comum no adulto. a mais comum no idoso. Linfide: acomete mais as crianas. Neutropenia: infeces de repetio: pancitopenia: plido, com febre e sangrando. H meningite leucmica... A hipertrofia gengival a infiltrao da gengiva por clulas leucmicas. Quadro laboratorial: traduo da clnica: sries diminudas. Pode haver evoluo para CIVD. Grnulos pr hemorrgicos. Blastos so celulas jovens. Presena destes no sangue perifrico. Diagnstico: mielograma: puno da medula ssea e anlise ao microscpio. Montono de celulas clones. H critrios da OMS(20%) e FAB(30%). Imunofenotipagem em citometria de fluxo. Identifica os CDs(CD34...). Usa-se critrios morfolgicos e citoquimicos, s que por vezes necessrio a diferenciao pelos clusters. H ainda a indiferenciada. Citogentica: algumas doenas sabe-se o porqu. Classificao LMA: FAB (morfolgica). M0-M7. Clinicamente relevante o tipo LMAM3, porque o tratamento pelo acido transretinico. Classificao LLA: L1-L2-L3. Tratamento: h o comum para as duas. Suporte: hemoterpico, antibioticoterapia, hidratao, preveno lise tumoral: alcalinizao da urina e diurticos, seno: IRA; preveno hiperuricemia, anti-emticos, preveno mucosite. Tratamento especfico: induo de remisso(30 dias), consolidao da remisso. Prognstico LLA: bom em crianas. No adulto o prognostico reservado. H chance cura para os transplantados. Prognostico: LMA: bom na criana. No adulto reservado. M3 intermedirio. Existe a curva de sobrevida. O tratamento QT e transplante alognico. No mieloma mltiplo transplante autlogo. Leucemia Mielide Crnica: o marcador clinco o tamanho aumentado do bao. Est dentro do grupo das doenas mieloproliferativas crnicas. A leucemia mieloide crnica o carro chefe.: hiperplasia mieloide, leucocitose, basofilia e esplenomegalia. Cromossomo PH: t(9;22), que promove a fuso dos genes BCR-ABL. Epidemiologia: aumento da incidncia nos pacientes mais jovens. Ainda caracterstico da quinta e sexta dcada de vida. Radiao ionizante. Quadro laboratorial na fase crnica: comea com sintomas que chamam pouco a ateno. Fadiga, perda peso, sudorese e febrcula. Leucocitose, hiperplasia com blastos inferior a 10%. Esplenomegalia, mas pode ter bao normal. DHL e c. rico aumentado. Fase acelerada: febre, dor ssea pela hipertrofia da medula, presso, emagrecimento, resistncia quimioterapia, comeam a aparecer blastos na medula ssea. Crise blstica: LMC que se transformou na aguda. A clula que est proliferando cada vez mais jovem. O prognstico cada vez mais reservado. Febre, sudorese, emagrecimento, dores sseas, clinica de leucemia aguda. Blastos na medula>30%. Sobrevida de 3 a 6 meses. Diagnstico conferido pela clinica. Na diferenciao dos neutrfilos, existem os mais e os menos maduros. Bastonetes e segmentados esto no circulante. No quadro infeccioso tem se a proliferao normal com desvio esquerda, e de maneira escalonada.

Hiato leucmico: a perda do escalonamento. No amadurece proporcionalmente. Nas agudas o hiato ainda maior. http://medmap.uff.br/ Leucemias agudas Acesse o mapa: Leucemias agudas Conceitos bsicos A hematopoiese requer a proliferao e diferenciao controlada das clulas tronco hematopoiticas pluripotenciais Aps a diferenciao estas clulas se tornam clulas sanguneas perifricas maduras A leucemia aguda o resultado de um ou mais eventos malignos sobre as clulas precursoras hematopoiticas Nas leucemias agudas h um acmulo de progenitores ou precursores da linhagem linfide ou mielide Estas clulas recebem a denominao de blastos Os blastos so incapazes de se diferenciar em clulas maduras, devido a um bloqueio da maturao, marco fisiopatolgico da doena As leucemias crnicas em contrapartida se caracterizam pelo acmulo de clulas maduras ou quase maduras na medula ssea A leucemia mais comum a leucemia mielide aguda (LMA) Na faixa etria infantil (menores de 12 anos) a leucemia linfide aguda (LLA) a mais frequente, sendo a primeira neoplasia maligna da infncia Como resultado, h acmulo de blastos na medula ssea, ocasionando uma reduo no nmero de clulas vermelhas, brancas e plaquetas A perda da funo da medula ssea d origem s complicaes clnicas da leucemia: Anemia Infeco Hemorragias Etiologia Radiao ionizante (LLA e LMA) Exposio ao benzeno (LMA) Agentes alquilantes: clorambucil e, melfalan (LMA) Distrbios congnitos com instabilidade cromossmica (LMA): Anemia de Fanconi Sndrome de Bloom Anomalias citogenticas: sndrome de Down, Patau, Klinefelter O tabagismo e a exposio a derivados de petrleo tambm esto associados a um risco elevado de LMA Patognese A doena tem incio quando uma clula progenitora hematopoitica da medula torna-se um clone neoplsico A clula tronco (stem cell) se diferencia em dois tipos celulares: Um comprometido com a linhagem linfide (formao de linfcitos) Outro comprometido com a linhagem mielide (formo de granulcitos, moncitos, hemcias, e plaquetas) As clulas jovens clonais primeiramente infiltram na medula ssea, podendo chegar a 80 a 100 por cento de ocupao

Como consequncia desta ocupao, h supresso da hematopoiese normal A expanso de blastos neoplsicos ocupa o espao necessrio produo fisiolgica das clulas hematolgicas na medula Como consequncia desta ocupao haver pancitopenia (anemia, neutropenia e plaquetopenia) A pancitopenia um marco da doena Os blastos anormais secretam fatores inibitrios e indutores de fibrose, tornando a disfuno medular mais grave Os blastos neoplsicos so lanados na corrente sangunea, levando ao quadro de leucocitose frequente da leucemia aguda Estes blastos no so capazes de se maturar em granulcitos ou moncitos ativos, no apresentando nenhuma funo fisiolgica Uma vez na corrente sangunea os blastos neoplsicos podem infiltrar os rgos, com uma preferncia para: Linfonodos Bao Fgado Gengiva rbita Sistema nervoso central (SNC) Meninges Testculos Pele O paciente acaba por ir ao bito pela infiltrao orgnica ou pela pancitopenia grave Classificao A principal distino a ser feita entre a LLA e a LMA Ambas diferem no comportamento clnico, prognstico e resposta ao tratamento A classificao pode ser estabelecida com relao : Morfologia Marcadores de superfcie celular Citogentica e biologia molecular Morfologia LMA: Cromatina: fina e delicada Nuclolos: distintos Citoplasma: abundante Grnulos: frequentes Bastonetes de Auer: presentes Mieloperoxidase: presente LLA: Cromatina: enrolada Nuclolos: variveis Citoplasma: escasso Grnulos: ausentes Bastonetes de Auer: ausentes Mieloperoxidase: ausente Referncias Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, elsevier, 2005 Harrison medicina interna, editores Dennis L. Kasper, et al., 16 ed., McGraw-Hill, 2006 Fisiopatologia hematolgica, editores Fred J. Schiffman et al, Livraria Santos editora Ltda, 2004

Leucemia mielide crnica Acesse o mapa: Leucemia mielide crnica Conceitos bsicos A LMC uma doena clonal maligna caracterizada por: Excessiva proliferao da linhagem mielide (Fase crnica - FC) Perda progressiva da diferenciao celular (Fase acelerada - FA) Leucemia aguda (Fase blstica - FB) Principais caractersticas da LMC: Esplenomegalia acentuada, sinal fsico mais consistente da LMC Leucometria muito elevada Presena do cromossomo Philadlfia (Ph1) na medula ssea de cerca de 95 por cento dos pacientes Presena de anomalias displsicas (Pelger-Hut) Antes da instituio do tratamento, os pacientes apresentavam uma sobrevida mdia de 2 anos aps o diagnstico Epidemiologia Sua incidncia aumenta com a idade H uma ligeira predominncia da doena no sexo masculino A idade mdia do diagnstico entre os 45 a 50 anos A LMC positiva para Ph1 rara entre as crianas e adolescentes Pacientes com mais de 60 anos apresentam um pior prognstico No h nenhum agente etiolgico associado Uma exposio radiaes ionizantes aumenta o risco de uma LMC H uma grande incidncia de pacientes com LMC dentre os sobreviventes de exploses atmicas a acidentes nucleares Patogenese A doena associada a uma anormalidade citogentica especfica, o cromossomo Philadelphia (Ph1) O cromossomo Ph1 resulta de uma translocao recproca entre os braos longos dos cromossomos 9 e 22 Esta translocao leva formao de um novo gene leucemia-especfico, o BCR-ABL O BCR-ABL detectvel por polymerase-chain-reaction assay (PCR) O gene BCR-ABL responde pela produo da protena P210, uma tirosina quinase A P210 desencadeia a proliferao descontrolada das clulas da LMC Manifestaes clnicas O marco da LMC a associao entre: Leucocitose neutroflica acentuada Esplenomegalia de grande monta Anemia normoctica e normocrmica Trombocitose (plaquetometria maior que 400.000 por mm3) Apesar da contagem elevada de plaquetas: Os pacientes esto propensos ao sangramento por disfuno plaquetria H risco aumentado de trombose devido leucoestase e trombocitose elevada Os sintomas da LMC so inespecficos e esto relacionados : Anemia Tamanho do bao Taxa metablica basal aumentada Na LMC a leucoestase por aumento da viscosidade do sangue pode ocorrer quando a leucometria for maior ou igual a 200.000 por mm3

Sintomas da LMC relacionados sndrome da leucoestase: Cansao Perda de peso Mal-estar Saciedade precoce Sensao de plenitude no quadrante superior esquerdo O cido rico pode estar elevado no diagnstico Uma artrite gotosa pode acompanhar o tratamento Com a evoluo da LMC podem se tornar frequentes: Cefalia Dores sseas Artralgias Dor relacionada ao infarto esplnico e febre O priapismo pode ser observado nos pacientes com leucocitose aguda e acentuada trombocitose Achados laboratoriais Todos os pacientes com LMC apresentam uma leucometria elevada, variando entre 10.000 a 0,5 milhes por microlitro As clulas predominantes so os neutrfilos, com desvio para a esquerda Os eosinfilos e basfilos encontram-se em nmero elevado A medula ssea hipercelular com hiperplasia mielide acentuada Anormalidades bioqumicas na LMC: Fosfatase alcalina acentuadamente reduzida Os nveis sricos de transcobalamina I e III esto elevados Os nveis sricos de desidrogenase ltica, cido rico e lisozima esto frequentemente elevados Diagnstico Principais evidncias para o diagnstico: Leucocitose mielide inexplicvel Esplenomegalia Fosfatase alcalina baixa (geralmente zero ou em nveis muito baixos) Exame da medula ssea com anlise citogentica Hiperplasia mielide da medula com hipercelularidade O aspirado de medula pode demonstrar uma relao mielide-eritride entre 15:1 e 20:1 Normalmente esta relao de 3:1 O teste diagnstico padro a anlise citogentica (Ph1), no caritipo das clulas do aspirado Quando o Ph1 no for detectado, deve-se encontrar a evidncia do gene hbrido BCR-ABL A LMC deve ser diferenciada das reaes leucemides que produzem: Leucometrias inferiores a 50.000 por microlitro Vacuolizaes txicas Corpsculos de Dhle nos granulcitos Nvel de fosfatase alcalina normal Fases evolutivas A evoluo da LMC apresenta as seguintes fases: Fase crnica (FC) Fase acelerada ou de transformao (FA) Fase blstica ou aguda (FB) Fase crnica (FC): A FC, benigna, caracterizada por marcada hiperplasia medular e capacidade de maturao das clulas mielides Tem suas manifestaes no sangue perifrico facilmente controladas pela terapia medicamentosa convencional

Fase acelerada ou de transformao (FA): A LMC em FA resistente terapia medicamentosa Tem por caractersticas no sangue perifrico: Mais de 15 por cento de blastos Mais de 30 por cento de blastos e pr-mielcitos Mais de 20 por cento de basfilos Mais de 100.000 plaquetas por mm3 Fase blstica ou aguda (FB): A LMC em FB, tambm resistente terapia convencional, agressiva Apresenta quadro clnico da leucemia aguda e permitindo ao doente uma sobrevida muito curta Essa fase se caracteriza por: Mais de 30 por cento de blastos no sangue perifrico ou na medula ssea Infiltrado extramedular de clulas blsticas Tratamento O tratamento se baseia na idade do paciente e na fase da doena Inicialmente a maioria dos pacientes recebem um tratamento citoredutor com hidroxiuria O tratamento com hidroxiuria visa atingir um rpido controle da leucometria A terapia com hidroxiuria no modifica a histria natural de LMC O tratamento definitivo da LMC se divide nas alternativas com e sem transplante Terapia sem transplante: O INF-alfa (interferon) como agente isolado tem efeito dose-resposta Mas seus efeitos colaterais aumenta conforme a dose O INF-alfa pode desencadear respostas: Hematolgicas completas Citogenticas (Ph1 indetectvel) O mesilato de imatinib representa o paradigma teraputico revolucionrio no tratamento da LMC O imatinib inibe a tirosina quinase um medicamento de elevado custo Transplante de clulas tronco alognico um tratamento potencialmente curativo em pacientes selecionados mais eficaz na fase crnica Referncias Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, elsevier, 2005 Harrison medicina interna, editores Dennis L. Kasper, et al., 16 ed., McGraw-Hill, 2006

Leucemia linfoctica crnica Acesse o mapa: Leucemia linfoctica crnica Conceitos bsicos a segunda leucemia mais comum (30 por cento) caracterstica na populao maior de 60 anos H predominncia de 2:1 no sexo masculino A LLC no est associada radiao ionizante, benzeno ou agentes alquilantes A etiogenia desconhecida Fisiopatogenia O clone neoplsico uma linfcito B maduro, que no capaz de se diferenciar em plasmcito Os plasmcitos so as clulas responsveis pela produo de anticorpos Este linfcito neoplsico um tipo de linfoma no-Hodgkin de baixo grau de malignidade

A LLC uma doena acumulativa e no proliferativa A evoluo da doena o acmulo de linfcitos B clonais na medula ssea Em seguida estes linfcitos passam para a corrente sangunea, linfonodos, bao e fgado Manifestaes clnicas O diagnstico se d de forma casual, quando se identifica uma linfocitose expressiva no hemograma Depois da linfocitose outro achado comum a adenomegalia cervical Os linfonodos so elsticos e mveis, sugerindo benignidade Posteriormente evoluem para um aumento de tamanho e confluncia, podendo formar grandes massas cervicais A adenomegalia pode se generalizar acometendo linfonodos viscerais O marco da LLC a linfocitose associada adenomegalia Diagnstico A linfocitose a principal caracterstica da doena Est normalmente acima de 5.000 por mm3, podendo chegar a valores acima de 40.000 por mm3 O esfregao de sangue perifrico mostra que estes linfcitos so morfologicamente idnticos aos linfcitos normais Alm da adenomegalia o exame fsico pode detectar esplenomegalia e hepatomegalia A presena de anemia e plaquetopenia associadas sinal de mal prognstico Um achado caracterstico a presena de hipogamaglobulinemia A hipogamaglobulinemia resultado do bloqueio da maturao dos linfcitos B neoplsicos Como consequncia so frequentes as infeces por bactrias encapsuladas (pneumonias e sinusites) Achados laboratoriais Linfocitose maior que 10.000 por mm3 Mais de 30 por cento de linfcitos na medula ssea Estadiamento feito levando-se em considerao os seguintes parmetros: Linfocitose Linfadenopatia Hepato-esplenomegalia Anemia Plaquetopenia E0: somente linfocitose E1: presena de linfadenopatia E2: Presena de linfadenopatia e esplenomegalia E3: presena de anemia no hemoltica com Hg menor que 11 g por dL E4: presena de plaquetopenia menor que 100.000 por mm3 Tratamento O objetivo do tratamento o aumento da sobrevida, uma vez que no h chance de cura Pacientes em E0 ou E1 com menos de 3 cadeias de linfonodos acometidas devem ser apenas acompanhados No se recomenda o tratamento especfico Normalmente estes pacientes so idosos e a sobrevida longa para estes estgios Os efeitos adversos da quimioterapia no compensam os benefcios nestes casos Exigem tratamento: Estgios E3 ou E4 Estgios E0 ou E1 na presena de sintomas constitucionais ou com aumento progressivo de um ou mais linfonodos Linfocitose acima de 100.000 A droga utilizada o clorambucil (agente alquilante) A resposta ao tratamento ocorre em cerca de 40 a 60 por cento dos casos

A remisso completa definida como: Linfometria menor que 4.000 por mm3 Contagem de neutrfilos maior que 1.500 por mm3 Hemoglobina maior que 11 g por dL Plaquetometria maior que 100.000 por mm3 Menos de 30 por cento de linfcitos na medula Nos casos em que h refratariedade ao clorambucil pode ser empregada a fludarabina Outra opo a ser empregada a poliquimioterapia adotada no tratamento de linfomas no-Hodgkin: Ciclofosfamida Adriamicacina Vincristina Predinisona Apesar da terapia os pacientes acabam evoluindo para um estgio mais avanado, falecendo geralmente por infeces bacterianas Referncias Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, elsevier, 2005 Harrison medicina interna, editores Dennis L. Kasper, et al., 16 ed., McGraw-Hill, 2006

Leucograma Acesse o mapa: Leucograma Conceitos bsicos O estudo da srie leucocitria (leucograma) inclui: A contagem global dos leuccitos presentes num determinado volume de sangue A contagem diferencial dos diversos tipos leucocitrios A avaliao morfolgica do esfregao sanguneo ao microscpio Os contadores hematolgicos realizam automaticamente: As contagens globais de leuccitos O reconhecimento dos diferentes tipos de leuccitos A contagem diferencial A avaliao microscpica: Deve ser feita para reconhecer clulas especficas ou alteraes morfolgicas que o aparelho no possa identificar Confirma resultados anmalos detectados pela automao O leucograma est indicado no diagnstico e no acompanhamento dos processos: Infecciosos Inflamatrios Alrgicos Txicos Leucmicos O leucograma dos processos infecciosos: Pode orientar para o tipo de agente etiolgico envolvido ou fase da doena Infeces bacterianas tendem a comportar-se de modo diferente dos quadros virais quanto aos achados leucocitrios Quadros agudos e crnicos e bactrias gram-positivas ou gram-negativas, tendem a apresentar leucogramas distintos O leucograma nas leucemias fundamental para caracterizar: Quadros agudos e crnicos

A linhagem blstica envolvida O controle do tratamento Os leuccitos so constitudos por: Linfcitos Moncitos Granulcitos Os granulcitos so constitudos por: Eosinfilos Neutrfilos Basfilos Intervalos de referncia: Recm-nascido: Leuccitos totais - 9 a 30 mil por mm3 Neutrfilos - 6 a 26 mil por mm3 Linfcitos - 2 a 11 mil por mm3 1 ano de idade: Leuccitos totais - 6 a 17,5 mil por mm3 Neutrfilos - 1,5 a 8,5 mil por mm3 Linfcitos - 4 a 10,5 mil por mm3 10 anos de idade: Leuccitos totais - 4,5 a 13,5 mil por mm3 Neutrfilos - 1,8 a 8 mil por mm3 Linfcitos - 1,5 a 6,5 mil por mm3 21 anos de idade: Leuccitos totais - 4,5 a 11 mil por mm3 Neutrfilos - 1,8 a 7,7 mil por mm3 Linfcitos - 1 a 4,8 mil por mm3 Valor de referncia para adultos: Leucometria global - 4.000 a 10.000 por mm3 Contagens de leuccitos inferiores a 4 mil por mm3 so chamadas leucopenias Contagens de leuccitos superiores a 10 mil por mm3 so chamadas leucocitoses Contagem diferencial: Neutrfilos: Relativa - 45 a 70 por cento Absoluta - 1.800 a 7.000 Eosinfilos: Relativa - 1 a 3 por cento Absoluta - 50 a 300 Basfilos: Relativa - 0 a 1 por cento Absoluta - 10 a 50 Linfcitos: Relativa - 20 a 40 por cento Absoluta - 1.500 a 4.000 Moncitos: Relativa - 3 a 7 por cento Absoluta - 100 a 700 Desvio esquerda a presena, no sangue perifrico, de nmero elevado de: Bastonetes

Eventualmente, de alguns elementos precursores dos granulcitos maduros Estes tipos celulares passam circulao em virtude de estmulo medular importante Tipos de desvio esquerda: Regenerativo Comum na leucocitose Patologias associadas: Doenas infecciosas agudas - pneumonias e meningites Processos agudos progressivos - apendicite, abscesso, peritonite e supuraes Degenerativo Comum na leucopenia Exemplo de patologias associadas: Tuberculose Febre tifide Ocorre quando h uma maior quantidade de bastonetes e(ou) de clulas mais jovens da srie granuloctica: Metamielcitos Mielcitos Promielcitos Mieloblastos A faixa de normalidade de valores absolutos para os bastonetes de: 150 a 400 bastonetes por mm3 A resposta inicial da medula ssea frente ao processo infeccioso de liberao da populao de neutrfilos de reserva O estmulo para o aumento da produo ocorrer simultaneamente, resultando na resposta proliferativa Alm do aumento da populao granuloctica, ocorrer a: Acelerao do processo de maturao Liberao das clulas, com conseqente desvio esquerda no sangue perifrico O desvio esquerda, reacional ao processo infeccioso, caracteristicamente escalonado H uma proporo de clulas maduras maior que as clulas jovens, refletindo a hierarquia que ocorre na produo dos neutrfilos Dados citolgicos dos neutrfilos quase sempre estaro presentes no desvio esquerda: Granulaes txicas ou grosseiras Corpos de Dhle Vacuolizaes citoplasmticas Exemplo de leucocitose (aumento de leuccitos) com desvio esquerda: Leucometria = 20.000 por mm3 Bastonetes = 10 por cento Valor absoluto de bastonetes = 2.000 por mm3 Exemplo de leucocitose com desvio esquerda, escalonado: Leucometria = 20.000 por mm3 Bastonetes = 10 por cento - valor absoluto = 2.000 por mm3 Metamielcitos = 6 por cento - valor absoluto = 1.200 por mm3 Mielcitos = 2 por cento - valor absoluto = 400 por mm3 Escalonamento: Bastonetes > metamielcitos > mielcitos O desvio esquerda no-escalonado traduz: A liberao de granulcitos jovens em processo de produo no-hierarquizado Disfuno da medula ssea Alteraes tpicas: Infeces por bactrias gram-positivas podem ser acompanhadas de:

Leucocitose com neutrofilia Desvio esquerda Eosinopenia Linfopenia Conforme o processo infeccioso regride: A leucometria e a contagem de neutrfilos tendem a diminuir Reaparecem os eosinfilos e os moncitos Aumenta a porcentagem de linfcitos Infeces por bactrias gram-negativas podem ser acompanhadas de: Leucopenias com ou sem desvio esquerda Infeces virais ocorrem concomitantemente com: Leucopenia discreta e linfocitoses Infeces crnicas costumam apresentar: Porcentagens mais elevadas de clulas linfomononucleares (linfcitos e moncitos) Processos alrgicos e as infestaes parasitrias so comumente acompanhados de: Eosinofilia A leucemia mielide crnica (LMC) pode ser acompanhada de: Eosinofilia Os basfilos aumentam tambm na LMC Causas de neutrofilia: Estmulo fsico ou emocional Infeces Inflamaes Tumores (em necrose) Neoplasias hematolgicas Uso de corticosterides Fatores de crescimento Hemorragias Causas de neutropenia: Uso de vrias drogas: Antibiticos como cloranfenicol Antiinflamatrios Analgsicos Anticonvulsivantes Antitireoideanos Anti-hipertensivos Hipoglicemiantes orais Quimioterapia Em especial, os casos de agranulocitose constitucional Referncias Fisiopatologia hematolgica, editores Fred J. Schiffman et al, Livraria Santos editora Ltda, 2004 Guia de medicina ambulatorial e hospitalar, coordenador Adagmar Andriolo, Editora Manole, 2005

Mielodisplasias Acesse o map: Mielodisplasias Conceitos bsicos So uma importante causa de anemia na populao idosa

So caracterizadas por transformao mutagnica de um progenitor hematopoitico da medula ssea As clulas progenitoras anmalas do origem a clulas incapazes de seguirem um processo de maturao normal A displasia das clulas hematopoiticas pode se converter em uma leucemia aguda Etiopatogenia Pode ser classificada em: Idioptica ou primria Secundria (induzida por drogas) A forma secundria tem uma potencial maior para evoluir para leucemia mielide (pior prognstico) As drogas que mais comumente levam a uma mielodisplasia so os agentes alquilantes: Clorambucil Bussulfan Melfalan Nitrosurias Ciclofosfamida A exposio ao benzeno outra causa conhecida de mielodisplasia secundria O seguimento celular mais acometido na mielodisplasia o eritride Por isso o quadro clnico predominante o de anemia crnica, refratria ao tratamento Manifestaes clnicas Deve-se suspeitar de mielodisplasia em todo paciente idoso com anemia normoctica ou macroctica uma vez descartada: Anemia megaloblstica por carncia de vitamina B12 ou folato Deve-se suspeitar de pacientes mais jovens submetidos quimioterapia com agentes alquilantes ou radioterapia A anemia pode determinar um quadro clnico caracterstico composto por: Astenia Tonteira Cefalia Dispnia Angina Achados laboratoriais Srie vermelha: Macro-ovulatrios Eliptticos Acantcitos Estomatcitos Hemcias em lgrima Pontilhado basfilo Corpsculos de Pappenheimer Srie branca: Neutrfilos hipossegmentados Anomalias pseudo-Pelger-Het Neutrfilos hipo ou agranulares Bastonetes de Auer Srie plaquetria: Megatrombcitos Plaquetas hipo ou agranulares Diagnstico A confirmao do diagnstico depende do aspirado de medula ssea A anlise qualitativa das clulas hematopoiticas ir demonstrar alteraes displsicas caractersticas

da doena Alteraes displsicas na medula ssea: Mielodisplasias da linhagem eritride: Megaloblastose Diseritropoiese Sideroblastos em anel Mielodisplasias da linhagem mielide: Localizao anormal dos precursores mielides Parada da maturao no estgio de mielcito Aumento das formas monocitides Hipogranulao Mielodisplasias da linhagem megacarioctica: Micromegacaricitos Mltiplos pequenos ncleos Hipogranulao Classificao FAB Anemia refratria: Menos de 5 por cento de blastos mielcitos na medula ssea Menos de 15 por cento de sideroblastos em anel na medula ssea Anemia refratria com sideroblastos em anel: Menos de 5 por cento de blastos mielides na medula ssea Menos de 15 por cento de sideroblastos em anel na medula ssea Menos de 1.000 moncitos por mm3 na periferia Anemia refratria com excesso de blastos: Cerca de 5 a 20 por cento de blastos mielides na medula ssea Menos de 1.000 moncitos por mm3 na periferia Anemia refratria com blastos em transformao: Cerca de 20 a 30 por cento de blastos mielides na medula ssea Anemia mielo-monoctica crnica (LMNC): mais de 1.000 moncitos por mm3 na periferia Tratamento No h tratamento para as sndromes mielodisplsicas A anemia refratria a qualquer medicao A resposta a reposio andrognica e de eritropoetina pobre Na prtica os pacientes recebem transfuses de concentrados de hemcias O propsito das transfuses o de manter uma hemoglobina plasmtica acima de 7,0 g por dL O tratamento quimioterpico possui uma resposta muito ruim A nica chance de cura para os pacientes com mielodisplasia o transplante de medula ssea alognico Este tratamento somente indicado para pacientes com menos de 50 anos e boas condies clnicas Referncias Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, elsevier, 2005 Harrison medicina interna, editores Dennis L. Kasper, et al., 16 ed., McGraw-Hill, 2006