SISTEMA DE VALORES DO INSTRUMENTO EQ-5D DE MENSURAO DE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA SADE: UMA ANLISE PARA O ESTADO DE MINAS GERAIS *

MNICA VIEGAS ANDRADE KENYA NORONHA CARLA DE BARROS REIS RENATA MIRANDA DE MENEZES DIEGO MARTINS MICHELLE NEPOMUCENO SOUZA ANA BIET DANIEL NICHELE LUCAS GOMES LUCAS CARVALHO JLIA CALAZANS TAMIRES VILHENA

Palavras-chave: estado de sade; EQ-5D; qualidade de vida; medidas de utilidade.

Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em guas de Lindia/SP Brasil, de 20 a 24 de novembro de 2012.

Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (CEDEPLAR/UFMG) Escola de Enfermagem da UFMG

1. INTRODUO Gastos com cuidados em sade tm sofrido aumentos significativos nas ltimas dcadas. Em diversos pases essa variao tem sido superior variao observada no nvel de riqueza da populao. Essa tendncia crescente dos gastos tem aumentado a preocupao dos gestores de polticas de sade em alocar de forma mais eficiente os recursos neste setor. De acordo com 1 informaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) , entre 1995 e 2006 o gasto total per capita em sade aumentou 79% no Canad, 84% nos Estados Unidos, 70% na Itlia e foi duas vezes maior no Reino Unido. Nesse mesmo perodo, a variao no Produto Nacional Bruto per capita (PNB) foi em torno de 66%, 61%, 43% e 68% respectivamente. Esse cenrio no difere muito daquele observado em pases em desenvolvimento muito embora a participao dos gastos totais em sade ainda represente uma pequena parcela do PNB especialmente quando comparada 2 com a de pases mais desenvolvidos . Entre 1995 e 2006, o gasto total per capita em sade aumentou 92% no Mxico, 82% na Costa Rica, 62% no Brasil e Barbados, 48% no Chile e mais do que dobrou em Cuba. Apesar de no haver um consenso na literatura sobre as razes pelas quais esse crescimento tem sido observado, alguns fatores relacionados tanto oferta quanto demanda por esses servios se apresentam como as principais causas. No que se refere oferta, destacam-se o desenvolvimento de novos equipamentos e medicamentos decorrentes de constantes avanos tecnolgicos observados neste setor, de forma a melhorar a qualidade dos servios de sade existentes, ao mesmo tempo em que contribui para aumentar os custos deste tipo de cuidado e, conseqentemente, os gastos no setor sade (SUEN, 2005; PRODUCTIVITY COMMISSION, 2005; AARON, SCHWARTZ E COX, 2005; OKUNADE E MURTHY, 2002). Do lado da demanda, presses sobre os gastos advm principalmente do envelhecimento populacional. Esse processo tem sido observado em pases desenvolvidos e mais recentemente em economias em desenvolvimento, sobretudo da Amrica Latina (PALLONI et al, 2006; PALLONI et al, 2005). Na Frana, Alemanha e Itlia, o percentual da populao acima de 65 anos j se encontra em nveis mais elevados em torno de 17%, 19%, 20% em 2005. Na Argentina, Chile, Mxico e Brasil essa proporo em 1950 estava em torno de 3-4% e praticamente dobrou em 2005. Esse processo tem contribudo para aumentar os gastos na medida em que a sade dos idosos relativamente mais vulnervel que o do restante da populao. Entre os indivduos desse grupo etrio, a utilizao dos servios de sade tende a ser mais alta e os servios demandados possuem maior contedo tecnolgico. Alm do envelhecimento populacional, presses sobre a demanda pelos servios de sade podem ser observadas devido ao aumento da prevalncia e incidncia de condies crnicas relacionadas a hbitos de vida com conseqncias bastante adversas sobre o estado de sade (van BAAL et al, 2008). Dada a restrio oramentria dos governos e este cenrio de elevao dos gastos com sade, com intenso dinamismo na gerao de novas formas deste tipo de cuidado, torna-se fundamental promover de forma mais sistemtica avaliaes de polticas e tecnologias em sade
Todas as informaes sobre gastos em sade e PNB per capita so medidas em dlar corrigido pela PPP e esto disponveis online: http://www.who.int/whosis 2 Em 2006, a participao dos gastos totais em sade no PNB em 2006 era em torno de 7,5% no Brasil e 5,3% no Chile contra 15,3% nos Estados Unidos (Dados disponveis online: http://www.who.int/whosis).
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que visem uma alocao mais eficiente dos recursos. Esse tipo de avaliao requer o uso de mtricas para mensurar os benefcios decorrentes do uso de intervenes alternativas. Uma abordagem usual para se medir os benefcios em sade o uso dos AVAQs que uma medida de anos de vida ajustados qualidade. A qualidade de vida mensurada considerando os diferentes estados de sade associados a cada interveno. Para cada estado de sade estimado um parmetro de valorizao mdio que varia entre zero e um, sendo, portanto o peso ponderador do tempo de sobrevivncia. Esse artigo se insere no escopo de uma pesquisa indita no Brasil, realizada para estimao dos parmetros de valorizao dos estados de sade para o estado de Minas Gerais. Esse trabalho tem como objetivo apresentar os parmetros mdios dos estados de sade, investigados na pesquisa de campo, considerando as diferenas de valorizao por caractersticas individuais, principalmente, entre os sexos e grupos etrios. A definio dos estados de sade baseia-se no instrumento internacional EQ-5D, que consiste em um sistema descritivo contendo cinco dimenses de sade (mobilidade, autocuidado, atividades usuais, dor/desconforto, ansiedade/depresso) com trs nveis cada uma (sem problemas, alguns problemas e problemas extremos) totalizando 243 estados de sade. Nessa pesquisa foram investigados 102 estados de sade atravs dos mtodos Time Trade-Off (TTO) e Visual Analogue Scale (VAS). O estudo mostrou que as avaliaes de estados de sade, em Minas Gerais, so pouco afetadas pelas caractersticas individuais de cada grupo populacional, permitindo, portanto, o uso de pesos comuns para populao geral. No segundo captulo realizada uma contextualizao da pesquisa de avaliao econmica em polticas de sade. Na seo 3 so apresentados os instrumentos utilizados em campo e os mtodos escolhidos para a obteno dos pesos. Na quarta e quinta sees apresentam-se os resultados e as consideraes finais, discutindo as implicaes dos achados do trabalho, respectivamente.

2. AVALIAES ECONMICAS EM POLTICAS DE SADE O objetivo das avaliaes em polticas de sade auxiliar na escolha das diferentes intervenes disponveis de forma a implementar as alternativas que gerem alocaes mais eficientes dos recursos. Esses estudos consistem na comparao dos custos e benefcios associados s intervenes em sade fornecendo aos gestores possveis conseqncias da adoo de uma nova tecnologia ou de mudanas em tecnologias que j esto sendo utilizadas (BRASIL/MINISTRIO DA SADE, 2008; HURLEY, 2000; DRUMMOND et al, 1997; MURRAY, 2000). A importncia e o desenvolvimento desses estudos tm crescido nos ltimos anos em vrios segmentos do setor sade, especialmente no segmento farmacutico (SECOLI et 3 al, 2005; MOTA, FERNANDES E COELHO, 2003; GUIMARES et al, 2007) e na anlise de novas tecnologias que so utilizadas no tratamento e diagnstico de diversas enfermidades, tais como doenas renais (SANCHO E DAIN, 2008; ARREDONDO, RANGEL E ICAZA, 1998), hipertensivas (COSTA, 2002; GONZLEZ, 2007), tuberculose (DASGUPTA E MENZIES, 2005; MUELLER et al, 2008), diabetes (SCHERBAUM, 2009; THE CDC DIABETES COSTEFFECTIVENESS GROUP, 2002) e HIV-AIDS (MORRIS et al, 1996; WALKER, 2003). No cenrio internacional a poltica de avaliao est mais consolidada em pases como a Austrlia, Canad e Inglaterra (BRASIL/MINISTRIO DA SADE, 2008). A Austrlia considerada pioneira no desenvolvimento e utilizao desse instrumental cujo incio data de
A avaliao econmica aplicada aos medicamentos est compreendida em uma subrea da economia da sade: farmacoeconomia.
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1982. O pas conta basicamente com duas instituies, Medical Services Advisory Committee (MSAC) e Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC), responsveis por avaliar respectivamente procedimentos/intervenes em sade e medicamentos. Basicamente, essas instituies avaliam novas tecnologias ou tecnologias que j esto em utilizao considerando trs aspectos: segurana, efetividade e custo-efetividade. Com base nos resultados encontrados, o MSAC e o PBAC recomendam quais procedimentos ou intervenes em sade deveriam ou no ser reembolsados pelo setor pblico e quais medicamentos deveriam ser distribudos gratuitamente populao (JACKSON, 2007; NEUMANN, 2005). No Canad e Inglaterra avaliaes de tecnologias em sade foram explicitamente incorporadas no processo decisrio de polticas pblicas com a criao do Canadian Agency for 4 Drugs and Technologies in Health (CADTH) em 1989 no Canad e do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) em 1999 na Inglaterra. O NICE possui objetivos mais amplos que no se restringem apenas em fornecer recomendaes ao Sistema Nacional de Sade (National Health System) ou informar sobre a efetividade e custo efetividade das novas tecnologias neste setor. O instituto tambm busca definir critrios de forma a homogeneizar as avaliaes e estabelece quais segmentos, setores e insumos em sade deveriam ser considerados para essas anlises (BRASIL/MINISTRIO DA SADE, 2008; NEUMANN, 2005). No Brasil, avaliaes econmicas de sade e de tecnologias em sade no so explicitamente incorporadas nas decises de alocaes de recursos no setor sade. Entretanto essa preocupao vem crescendo nos ltimos anos especialmente no que se refere ao financiamento dos medicamentos distribudos gratuitamente pelo governo. Em 1998, foi aprovada a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) cujos principais objetivos so garantir a segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos distribudos populao, promover o uso racional dos medicamentos e o acesso queles considerados essenciais para a populao. A PNM estabelece critrios para definir quais medicamentos deveriam compor a lista daqueles distribudos gratuitamente pelo governo buscando priorizar critrios de custo-efetividade (BRASIL/SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE, 2000; MOTA, FERNANDES E COELHO, 2003). Uma metodologia comumente utilizada na realizao de avaliaes econmicas a anlise custo-utilidade. Essa tcnica combina informaes sobre mortalidade com uma medida de qualidade de vida relacionadas sade (HRQoL do ingls Health-Related Quality of Life). A medida de qualidade de vida (tambm denominada de pesos) definida para cada doena, sendo utilizada para ponderar o nmero de anos de vida em cada condio de sade. Uma abordagem usual para se medir os benefcios das intervenes de sade com base nesse mtodo de anlise o uso dos Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ ou QALY do ingls Quality-Adjusted Life Years). O QALY foi desenvolvido por KLARMAN et al (1968) e a idia subentendida nesse conceito que existe um trade-off entre quantidade e qualidade de vida. De acordo com essa abordagem, existe um nmero de anos de vida em perfeita sade e um nmero de anos de vida com alguma doena que iguala a utilidade dos indivduos em cada um desses estados. Os pesos so definidos a partir de entrevistas por meio de um questionrio especfico administrados a uma amostra de indivduos representativa da populao ou de pacientes com condies especficas de sade. O menor valor atribudo aos pesos (0) indicaria a morte e o maior valor (1) indicaria perfeita sade.
At 2006, o CADTH era conhecido como Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) para refletir melhor o conjunto de servios que a organizao atualmente oferta para os gestores em sade (HAILEY, 2007).
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Atualmente, estimativas dos pesos AVAQ esto disponveis em poucos pases, especialmente em economias mais desenvolvidas tais como Austrlia, Canad, Inglaterra, Holanda, Espanha, Alemanha e Japo (BERNERT et al, 2009; BROOKS, 1996; LAMERS et al, 2006; SZENDE, OPPE E DEVLIN, 2007). Na Amrica Latina, essas estimativas foram realizadas apenas recentemente para a Argentina (AUGUSTOVSKI et al, 2009). No Brasil, os parmetros do EQ-5D esto sendo estimados pela primeira vez e, anteriormente, as anlises de custo-utilidade eram realizadas com base em estimativas disponveis para outros pases. As preferncias em sade foram obtidas para a cidade de Porto Alegre atravs de outro sistema de 5 classificao, o SF-6D . Contudo, os parmetros estimados atravs do EQ-5D e do SF-6D so diferentes e a comparao entre dois instrumentos distintos bastante interessante para o Brasil. Alm disso, o estado de Minas Gerais apresenta enorme diversidade e heterogeneidade sendo bastante representativo das diferentes regies do pas. Muito embora os pesos AVAQs sejam definidos de forma que no haja variaes por caractersticas socioeconmicas (e.g. escolaridade e renda) e demogrficas ( exceo de sexo e idade), possvel que os parmetros existentes para os outros pases no reflitam bem o conjunto de preferncias da populao brasileira. Esse conjunto pode ser influenciado tanto por valores sociais especficos de cada pas, expectativas, religiosidade, nvel de otimismo/pessimismo bem como do contexto ambiental e macroeconmico que afetam o estilo de vida de pessoas com determinada doena ou incapacidade fsica e mental. Conseqentemente, a forma como indivduos avaliam a qualidade de vida relacionada sade pode variar dependendo da sociedade analisada. 3. O DESENHO DO ESTUDO 3.1. O SISTEMA DESCRITIVO EQ-5D E OS MTODOS DE OBTENO DE PESOS A estimao dos AVAQs baseada em um conjunto de preferncias sobre cada estado de sade. A fim de mensurar essas preferncias, so usualmente utilizadas duas mtricas principais, o EQ-5D e o SF-6D. Essas duas mtricas diferem na descrio dos estados de sade e na forma de valorizao. Neste trabalho propomos a aplicao do EQ-5D que uma mtrica do estado de sade que consiste de cinco dimenses (mobilidade, autocuidado, atividades usuais, dor/desconforto, ansiedade/depresso) com trs nveis cada uma (sem problemas, alguns problemas e problemas extremos), apresentando suas respectivas pontuaes, como segue na TABELA 1. Esse sistema de descrio gera 243 distintos estados de sade (35), sendo um instrumento universal que permite comparaes internacionais fundamentais para a melhor avaliao das polticas pblicas. TABELA 1 Sistema Descritivo EQ-5D
Dimenso Mobilidade Nvel No tenho problemas para andar Tenho alguns problemas para andar Estou limitado a ficar na cama No tenho problemas com meus cuidados pessoais Pontuao 1 2 3 1

Cuidados Pessoais
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Ver CRUZ et al (2011).

Tenho alguns problemas para me lavar ou me vestir Sou incapaz de me lavar ou vestir sozinho Atividades Habituais No tenho problemas para desempenhar minhas atividades habituais Tenho alguns problemas para desempenhar minhas atividades habituais Sou incapaz de desempenhar minhas atividades habituais No tenho dores ou mal-estar Dor/Desconforto Tenho dores ou mal-estar moderados Tenho dores ou mal-estar extremos Ansiedade/Depresso No estou ansioso(a) ou deprimido(a) Estou extremamente ansioso(a) ou deprimido(a) Estou moderadamente ansioso(a) ou deprimido(a) Fonte de dados: Elaborao dos autores.

2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Para o EQ-5D ser utilizado em avaliaes de benefcios em sade associados com diferentes intervenes no cuidado sade necessrio derivar uma medida resumo, um ndice para cada 6 um desses estados. A gerao destes pesos pode ser realizada atravs de diferentes mtodos. A Escala Analgica Visual (EAV ou VAS do ingls Visual Analogue Scale) consiste em classificar diferentes estados de sade em uma escala que varia entre 0 (morte) e 1 (perfeita sade). Muitos trabalhos tambm utilizam o mtodo Standard Gamble (SG) devido a sua fundamentao na Teoria da Utilidade Esperada de von NEUMANN-MORGERNSTERN. Nesse caso, indivduos escolhem entre uma opo em que ele teria com certeza um estado de sade mdio e outra, em que dois resultados poderiam ser observados aps a realizao de um tratamento de sade: com probabilidade p e 1-p o indivduo teria um estado de sade melhor ou pior que aquele definido na ausncia de incerteza. Contudo, a tcnica Time Trade-Off (TTO) tem sido comumente utilizada, j que parte de um referencial terico comum ao SG na medida que ambos os mtodos requerem que os indivduos sacrifiquem algo que valorizem (qualidade de vida e certeza, respectivamente) para ganhar outro benefcio (qualidade de vida em ambos os casos). TTO a tcnica mais utilizada para a obteno dos pesos AVAQ. Assim, os indivduos so chamados para escolher entre duas alternativas que envolvem uma troca entre quantidade e qualidade de vida. Os indivduos respondem quantos anos vividos em perfeita sade eles consideram to bons quanto viver um determinado nmero de anos sofrendo de alguma doena especfica. A fim de estimar a mtrica EQ-5D, em 1993, um grupo de especialistas da University of York (Measurement and Valuation of Health Group MVH) realizou uma pesquisa na Inglaterra investigando 42 estados de sade que foram avaliados usando o TTO (DOLAN et al, 1996). A interpolao para os 200 estados restantes foi realizada atravs de mtodos de regresso. Os resultados encontrados pelo MVH so amplamente utilizados para avaliaes de custo-utilidade em diversos pases, sobretudo europeus. Recentemente, na Holanda foi realizada uma pesquisa baseada no EQ-5D na qual os estados de sade foram estimados utilizando apenas 17 estados de sade (LAMERS et al, 2006). Para cada estado de sade, pretendemos utilizar duas mtricas, o TTO e o VAS. A vantagem do uso de mais de um mtodo aferir robustez nas respostas dos indivduos.

Ver TORRANCE (1986) e BROOKS (1991).

3.2. PESQUISA DE CAMPO Para realizao da pesquisa de campo so investigados 3363 indivduos de domiclios distintos no estado de Minas Gerais com representatividade para o estado, para a regio metropolitana de Belo Horizonte e para o municpio de Belo Horizonte, de modo a obter uma um intervalo de 95% de confiana e uma margem de erro estimada em 3%. A tcnica de amostragem probabilstica estratificada por sexo e idade. Vale mencionar que o escopo dessa pesquisa ultrapassa os limites do estado de Minas Gerais na medida em que o estado bastante heterogneo no perfil scio-econmico podendo ser de alguma forma representativo das diferentes reas do Brasil. O questionrio consiste de trs instrumentos. No primeiro deles, ao indivduo solicitado que descreva seu prprio estado de sade usando o EQ-5D. Depois classificam, de forma descendente, um grupo pr-determinado de 9 estados de sade (6 estados que abarcam os 3 nveis de severidade, o melhor estado hipottico 11111, o pior estado de sade hipottico 33333 e o estado Estar Morto), que so impressos em cartes. Neste mesmo instrumento ainda so includos mais dois exerccios: o preenchimento da Escala Analgica Visual, indicando em que local da escala eles classificam seus prprios estados de sade e os demais 9 estados. explicado que cada estado de sade deve durar por 10 anos sem qualquer mudana, seguido por morte. Entre a aplicao do exerccio de classificao e o preenchimento da VAS, os cartes so apresentados de forma aleatria ao entrevistado, a fim de que a evidncia de robustez seja espontnea. No segundo instrumento, cada indivduo valoriza 7 estados de sade (6 estados que abarcam os 3 nveis de severidade e o pior estado de sade hipottico 33333), utilizando o mtodo TTO atravs de um quadro de dupla-face, no qual em um dos lados se avaliam estados considerados pelos respondentes como melhores que a morte e, na outra face, estados registrados como piores que a morte. No primeiro caso, o respondente seleciona um perodo de tempo sob o melhor estado de sade hipottico, 11111, que equivale a viver por 10 anos no estado de sade analisado; quanto menor este perodo de equivalncia, pior o estado em questo. No caso dos estados piores que a morte, os indivduos escolhem morrer imediatamente ou viver por um perodo de tempo x no estado avaliado, seguido por (10 x) anos no estado de sade perfeita; quanto maior o tempo requerido no melhor estado de sade para compensar um curto perodo de 7 tempo vivido com o estado em questo, pior este estado. No ltimo instrumento dados referentes s caractersticas individuais so coletados de cada respondente. Para esse trabalho a escolha dos estados de sade foi definida segundo as recomendaes do MVH Group (KIND, 2009). A fim de minimizar os espaos de interpolao, 103 estados de sade foram analisados diretamente, seguindo a mtrica de distncia das dimenses de cada estado em relao ao ndice de sade perfeita. Os blocos sugeridos no protocolo contm, cada um, seis estados de sade (dois brandos, dois moderados e dois severos) alm dos estados 11111, 33333 e Morte Imediata. O perodo de dez anos foi escolhido como horizonte temporal, pois considerado longo o suficiente para os indivduos realizarem seus sacrifcios e distinguir entre diferentes estados, mas no muito longo a ponto de se tornar no factvel para pessoas idosas. Esta escolha facilita enormemente problemas de mensurao, interpretao e comparao com estudos internacionais. Contudo, reconhece-se que 10 anos pode ser considerado um perodo curto para muitos jovens,
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Para saber mais informaes a respeito do protocolo utilizado ver GUDEX (1994).

afetando a forma com que avaliam os estados de sade. Alm disso, este horizonte fixo no 8 permite verificar o efeito que a durao da exposio ao estado possui sobre a valorizao. 4. RESULTADOS 4.1.CARACTERSTICAS AMOSTRAIS Entre outubro e dezembro de 2011 foi realizada a coleta de dados. As quotas por sexo e idade garantem a representatividade da populao de Minas Gerais, Regio metropolitana de Belo Horizonte e capital. As caractersticas scio-demogrficas da amostra so descritas na TABELA 2. A amostra apresenta propores similares de outros bancos de dados nacionais, principalmente em termos de idade, sexo, sade auto-avaliada e se possui plano ou no. Do total de respondentes, 52% so homens. O intervalo etrio pesquisado foi entre 18 e 64 anos, com idade mdia de 38 anos. Quase 23% dos indivduos declararam sua sade como regular, ruim e muito ruim. O tempo mdio da entrevista foi de 43 minutos. Entre os entrevistados, 57% reportaram dificuldade com o instrumento TTO. Isto se reflete no maior nmero de missings apresentados neste exerccio, cerca de 255 (0,84%), contra 66 (0,22%) de missings no VAS. Apesar da complexidade dos instrumentos utilizados, o insignificante nmero de respostas perdidas no VAS e no TTO sinaliza a viabilidade do uso destas tcnicas em pases piores nveis scio-econmicos relativamente aos pases europeus. TABELA 2 Caractersticas scio-demogrficas da amostra e comparao com bancos de dados nacionais
Caractersticas PPSUS2011 Homem 51,58 Mulher 48,42 Faixa Etria 18-34 43,3 35-49 33,95 50-59 16,25 >60 6,5 Nvel Educacional Primrio Incompleto 4,86 Primrio Completo 24,37 Fundamental Completo 24,56 Mdio Completo 37,64 Superior Completo 8,54 Estado Civil Casado 56.12 Vivo 2.83 Divorciado ou Separado 7.92 Solteiro 33.13 Plano de Sade Sim 31,36 No 68,64 Sade autoavaliada Muito bom 25,35 Sexo
8

PAD2009 52,43 47,57 47,23 32,5 15,29 4,98 45.85 2.95 6.71 44.41 28,34 71,28 29,17

PNAD2008 52,08 47,92 46,2 33,37 15,9 5,13 5,62 7,7 37,51 36,43 12,74 35,38 64,62 31,18

Para ver mais sobre o efeito da durao ver DOLAN (1996).

Bom Regular Ruim Muito ruim

52,01 20,49 1,58 0,49

49,41 18,32 2,4 0,65

48,99 17,12 2,14 0,57

Fonte de dados: Elaborao dos autores a partir dos dados da base primria e de bases secundrias (PAD 2009 e PNAD 2008).

4.2. AJUSTES E DISTRIBUIO DA VALORAO Se sade integral e morte apresentam pontuaes 1 e 0 respectivamente, ento para os estados classificados como melhores que a morte no TTO, seus valores so dados pela X frmula onde, X o perodo de tempo vivido com sade integral. Para estados 10 X classificados como pior que a morte, seus valores so dados pela frmula . (10 X ) Contudo, este procedimento gera valores com limite inferior igual a -39, enviesando para baixo as valorizaes. A exemplo de DOLAN et al, 1996, estes valores sofrem uma X transformao atravs da frmula 1 . Dessa forma, estados classificados como 10 piores que a morte so limitados inferiormente pelo valor -1, trabalhando com um intervalo eqidistante da morte em ambas direes, positiva e negativa. Esta transformao 9 comumente utilizada na literatura. Os valores mdios do TTO e do VAS para todos os 103 estados de sade pesquisados diretamente so descritos na TABELA 3. TABELA 3 Distribuio de frequncia dos estados de sade: valores mdios do VAS e TTO
Estado de Sade 11111 11112 11121 11211 11122 11123 21111 11221 12111 11212 21121 21112 12112 12121 12211 11222
9

n 3329 258 254 255 260 129 253 253 256 262 271 262 510 261 264 262

(%) 99,0 7,7 7,6 7,6 7,7 3,8 7,5 7,5 7,6 7,8 8,1 7,8 15,2 7,8 7,9 7,8

VAS Mdia 0,962 0,805 0,789 0,782 0,753 0,738 0,737 0,715 0,711 0,708 0,687 0,686 0,674 0,666 0,655 0,652

dp 0,079 0,174 0,152 0,152 0,169 0,166 0,178 0,193 0,184 0,188 0,199 0,188 0,208 0,198 0,214 0,199

Estado de Sade 11121 11112 11211 21111 12111 11221 11122 11123 11212 12121 12211 21211 12112 12122 12221

n 255 260 255 252 256 252 260 127 259 261 264 253 513 250 252

(%) 7,6 7,7 7,6 7,5 7,6 7,5 7,7 3,8 7,7 7,7 7,8 7,5 15,2 7,4 7,5

TTO Mdia 0,881 0,844 0,840 0,819 0,812 0,808 0,806 0,799 0,793 0,775 0,761 0,757 0,757 0,749 0,747

dp 0,169 0,227 0,217 0,251 0,270 0,221 0,225 0,253 0,246 0,271 0,287 0,292 0,314 0,303 0,294

Para ver mais sobre transformaes dos pesos ver PATRICK et al (1994) e LAMERS (2007).

21211 21122 13211 11223 11313 12212 12122 22111 12221 11312 21311 21133 21212 12123 12312 21221 11323 11232 11332 21312 22112 21123 22121 21231 22211 13123 12313 21313 21331 13222 21332 12331 23113 22113 32111 22221 23131 31311 31213 13232 33121 23311 23132 23231 31131 23321 22232 23222 22313 32123

253 271 132 127 124 246 252 264 255 127 135 124 246 124 129 262 124 125 126 124 260 132 253 141 263 132 124 127 127 134 136 136 260 125 132 133 136 126 130 138 132 125 121 132 139 124 124 132 124 130

7,5 8,1 3,9 3,8 3,7 7,3 7,5 7,9 7,6 3,8 4,0 3,7 7,3 3,7 3,8 7,8 3,7 3,7 3,7 3,7 7,7 3,9 7,5 4,2 7,8 3,9 3,7 3,8 3,8 4,0 4,0 4,0 7,7 3,7 3,9 4,0 4,0 3,8 3,9 4,1 3,9 3,7 3,6 3,9 4,1 3,7 3,7 3,9 3,7 3,9

0,648 0,624 0,621 0,615 0,609 0,605 0,604 0,599 0,598 0,597 0,591 0,590 0,590 0,572 0,566 0,566 0,557 0,556 0,549 0,548 0,544 0,539 0,534 0,529 0,528 0,515 0,514 0,503 0,499 0,484 0,483 0,473 0,467 0,461 0,446 0,445 0,442 0,439 0,437 0,432 0,414 0,413 0,404 0,401 0,395 0,393 0,391 0,390 0,387 0,381

0,194 0,209 0,192 0,238 0,209 0,214 0,214 0,214 0,190 0,229 0,191 0,221 0,214 0,215 0,212 0,205 0,214 0,219 0,230 0,212 0,214 0,244 0,218 0,213 0,221 0,211 0,219 0,198 0,232 0,230 0,219 0,229 0,206 0,218 0,242 0,219 0,215 0,235 0,191 0,221 0,230 0,217 0,201 0,222 0,235 0,217 0,253 0,204 0,208 0,197

21121 21112 21122 22111 11222 21133 21311 21221 12212 21212 12123 11312 11223 13211 22121 22211 11313 12312 11323 22113 22112 21313 21312 11232 21123 21331 12313 13123 21231 22221 23113 11332 22313 13222 23222 12331 31311 21332 23131 22232 23311 23321 31213 33121 32111 22323 31131 23132 33122 13232

271 261 271 264 262 124 134 262 245 244 123 125 126 132 253 262 124 129 123 124 261 124 124 124 132 127 123 132 138 133 260 126 124 134 132 136 126 134 136 122 124 124 127 128 132 252 137 122 125 138

8,0 7,8 8,1 7,8 7,8 3,7 4,0 7,8 7,3 7,3 3,7 3,7 3,7 3,9 7,5 7,8 3,7 3,8 3,7 3,7 7,8 3,7 3,7 3,7 3,9 3,8 3,6 3,9 4,1 4,0 7,7 3,7 3,7 4,0 3,9 4,1 3,7 4,0 4,0 3,6 3,7 3,7 3,8 3,8 3,9 7,5 4,1 3,6 3,7 4,1

0,746 0,734 0,728 0,718 0,714 0,710 0,708 0,703 0,699 0,697 0,692 0,680 0,676 0,670 0,666 0,661 0,658 0,645 0,640 0,637 0,628 0,609 0,601 0,594 0,564 0,548 0,543 0,537 0,526 0,519 0,513 0,513 0,499 0,481 0,481 0,467 0,427 0,398 0,374 0,370 0,369 0,358 0,347 0,344 0,344 0,335 0,316 0,314 0,312 0,303

0,307 0,341 0,295 0,337 0,312 0,322 0,313 0,328 0,329 0,340 0,371 0,320 0,372 0,371 0,349 0,361 0,371 0,325 0,360 0,379 0,407 0,347 0,369 0,412 0,500 0,394 0,438 0,405 0,441 0,512 0,458 0,421 0,399 0,463 0,496 0,473 0,488 0,526 0,525 0,550 0,532 0,520 0,514 0,518 0,546 0,550 0,503 0,497 0,524 0,529

10

23322 252 7,5 0,376 31222 141 4,2 0,372 22233 262 7,8 0,365 31313 129 3,8 0,364 33122 126 3,7 0,359 23233 252 7,5 0,349 22323 253 7,5 0,347 23232 253 7,5 0,343 23223 264 7,9 0,342 33211 127 3,8 0,334 23313 124 3,7 0,328 33221 121 3,6 0,328 22333 261 7,8 0,327 23332 262 7,8 0,317 32322 255 7,6 0,314 22332 387 11,5 0,306 23333 272 8,1 0,303 23323 257 7,6 0,296 33313 128 3,8 0,296 33213 261 7,8 0,296 33312 129 3,8 0,292 33231 134 4,0 0,288 32232 246 7,3 0,282 32223 260 7,7 0,271 32323 262 7,8 0,264 33232 265 7,9 0,262 33222 264 7,9 0,259 32233 255 7,6 0,252 32332 271 8,1 0,251 33233 252 7,5 0,235 33322 522 15,5 0,233 33223 246 7,3 0,228 33323 387 11,5 0,214 32333 257 7,6 0,210 33333 3362 100,0 0,120 Estar Morto 3358 99,8 0,028 Fonte de dados: Elaborao dos autores.

0,222 0,218 0,215 0,228 0,202 0,228 0,214 0,201 0,218 0,206 0,198 0,194 0,204 0,209 0,192 0,215 0,198 0,199 0,206 0,187 0,198 0,179 0,194 0,198 0,181 0,197 0,189 0,196 0,170 0,193 0,181 0,177 0,171 0,185 0,144 0,116

22233 23223 23231 31222 32322 23232 23322 22333 33211 32123 31313 23313 22332 23233 23323 33312 33221 23332 32232 33213 32233 32223 23333 33223 33313 33222 33232 33231 32323 33233 33323 32332 33322 32333 33333 -

259 261 131 140 250 251 255 260 120 129 126 123 381 246 257 128 120 257 243 261 252 260 267 239 125 257 261 134 259 250 382 266 515 255 3329 -

7,7 7,8 3,9 4,2 7,4 7,5 7,6 7,7 3,6 3,8 3,7 3,7 11,3 7,3 7,6 3,8 3,6 7,6 7,2 7,8 7,5 7,7 7,9 7,1 3,7 7,6 7,8 4,0 7,7 7,4 11,4 7,9 15,3 7,6 99,0 -

0,291 0,289 0,276 0,270 0,233 0,228 0,228 0,214 0,210 0,206 0,205 0,203 0,180 0,179 0,168 0,132 0,130 0,125 0,091 0,088 0,082 0,080 0,075 0,072 0,056 0,048 0,046 0,043 0,015 0,010 0,000 -0,031 -0,055 -0,084 -0,220 -

0,559 0,533 0,584 0,527 0,534 0,569 0,554 0,532 0,523 0,565 0,578 0,538 0,561 0,583 0,555 0,537 0,567 0,578 0,559 0,533 0,514 0,576 0,572 0,544 0,528 0,569 0,561 0,567 0,535 0,557 0,580 0,553 0,563 0,536 0,505 -

Como esperado, o estado com maior valorao no VAS foi a sade integral ou perfeita (11111), com um peso mdio de 0,96. Como este estado de sade no avaliado no TTO, j que ele, juntamente com o carto Estar Morto, um estado de referncia, a melhor valorao neste exerccio foi a do estado brando 11121 (indicando problemas moderados na dimenso Dor/Desconforto) com mdia de 0,88. O pior estado tanto no VAS quanto no TTO foi o 33333, com valores mdios de 0,12 e -0, 22, respectivamente. Apenas quatro estados de sade possuram, em mdia, pontuaes negativas no TTO e um estado apresentou escore nulo, sendo, portanto, classificados como piores que a morte pela amostra. A variabilidade em torno da tendncia central aumenta na medida em que a severidade dos estados de sade se eleva.

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FIGURA 1 Valores mdios do TTO e VAS para os estados de sade EQ-5D

Fonte de dados: Elaborao dos autores.

Na FIGURA 1 so apresentados estes mesmos valores mdios. Observa-se uma alta correlao entre as valoraes obtidas no VAS e no TTO. A TABELA 4 mostra o percentual de indivduos que reportam problemas em cada uma das dimenses do sistema descritivo EQ-5D de acordo com algumas caractersticas individuais. TABELA 4 Percentual de indivduos que reportam problemas em cada uma das dimenses do sistema descritivo EQ-5D
Mobilidade Total Gnero Mulher Homem Idade 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 64 Estado Civil Casado Vivo Divorciado / Separado Solteiro Nvel de Escolaridade Primrio incompleto Primrio completo Fundamental completo Mdio completo Superior completo SAA 8,76 10,25 7,18 1,64 5,54 8,60 13,90 18,88 9,07 24,93 9,92 6,59 Cuidados Pessoais 2,41 2,65 2,15 0,60 2,12 1,81 4,13 4,21 2,32 3,99 4,26 1,99 Atividades Dor/ Ansiedade/ Habituais Desconforto Depresso 10,15 42,28 35,08 11,33 8,90 2,21 6,89 11,32 16,36 17,64 11,31 18,09 14,26 6,53 50,60 33,43 30,62 37,08 40,87 53,17 56,92 44,44 68,11 48,47 34,95 44,85 24,67 27,13 34,38 33,18 42,32 40,97 35,74 50,96 44,36 30,38

21,73 14,95 8,77 4,02 4,66

3,40 4,11 2,58 1,36 1,18

21,11 14,46 11,18 6,82 3,40

62,40 55,71 42,88 34,72 24,25

46,94 43,26 31,70 31,37 30,85

12

Muito bom/Bom 4,50 Regular 20,71 Muito ruim/Ruim 50,30 Plano No possui 9,98 Possui 6,11 Regio de MG Regio Metropolitana 7,18 Interior 9,06 Felicidade Infeliz/No muito feliz 16,71 Feliz/Muito feliz 7,61 Religio No 8,91 Sim, praticante 8,81 Sim, no praticante 8,65 Fonte de dados: Elaborao dos autores.

0,97 5,76 23,32 2,57 2,06 1,60 2,62 4,47 2,11 2,72 2,35 2,46

5,11 23,96 62,54 11,11 8,07 7,56 11,07 23,35 8,24 5,86 9,78 11,90

33,05 72,09 94,16 44,76 36,86 38,86 43,02 60,75 39,61 41,51 41,69 43,64

29,28 52,56 78,43 35,04 35,16 35,81 34,30 60,75 31,33 28,80 33,95 38,76

Dor e desconforto foi o problema mais freqentemente declarado (42,28% dos indivduos) e cuidados pessoais o menos declarado (2,41%). Problemas com ansiedade e depresso so reportados por cerca de 35% dos respondentes. Em todas as dimenses, o percentual de indivduos que reportam alguma limitao maior entre as mulheres e praticamente crescente com a idade. Entre os indivduos com, no mnimo, nvel superior completo, a dimenso ansiedade/depresso a mais reportada, seguida de dor/desonforto. Com exceo da dimenso de ansiedade/depresso, o percentual de indivduos que reportam alguma limitao maior entre aqueles indivduos que no possuem plano de sade e residem no interior do estado. Enquanto que mais de 50% das pessoas que se declararam vivas, infelizes ou no muito felizes reportaram problemas com ansiedade/depresso. A TABELA 5 discrimina os problemas nas cinco dimenses para cada nvel de intensidade. Cerca de mais que 90% dos entrevistados no possuem problemas referentes mobilidade, cuidados pessoais ou atividades habituais, enquanto que aproximadamente 42% e 35% reportaram moderados ou severos problemas nas dimenses dor/desconforto e ansiedade/depresso, respectivamente. Nesta ltima dimenso, a prevalncia de problemas severos trs vezes maior entre mulheres se comparado com os homens, 6,49% e 2,18%, respectivamente. No que tange mobilidade e atividades habituais, a prevalncia de problemas severos maior entre os homens. TABELA 5 Prevalncia de respondentes que reportam nenhum, moderado ou severo problema em diferentes dimenses, por sexo
No tem problema (%) Mobilidade Total Mulher Homem Cuidados Pessoais 91,24 89,75 92,82 8,68 10,20 7,05 0,09 0,05 0,13 Moderado (%) Severo (%)

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Total 97,59 Mulher 97,35 Homem 97,85 Atividades Habituais Total 89,85 Mulher 88,67 Homem 91,10 Dor/Desconforto Total 57,72 Mulher 49,40 Homem 66,57 Ansiedade/Depresso Total 64,92 Mulher 55,15 Homem 75,33 Fonte de dados: Elaborao dos autores.

2,06 2,27 1,83 9,80 11,09 8,43 38,35 45,51 30,72 30,67 38,36 22,49

0,35 0,38 0,33 0,35 0,24 0,46 3,94 5,09 2,71 4,41 6,49 2,18

Pessoas idosas, com menor nvel de escolaridade, pertencentes classes sociais mais baixas, com menor nvel de renda familiar e pior sade auto-avaliada usualmente so correlacionadas com maiores propores de indivduos que reportam possuir alguma limitao, mas no h um consenso sobre os efeitos destas caractersticas individuais na definio dos pesos. As FIGURAS 2 e 3, apesar de no controlar por outros fatores, sugerem que as avaliaes de estados de sade, em Minas Gerais, so pouco afetadas pelas caractersticas individuais de cada grupo populacional, permitindo, portanto, o uso de pesos gerais para toda populao. Mesmo que de forma sutil, os pesos mdios obtidos nas valoraes atravs do TTO so maiores se os indivduos so mulheres, possuem mais de 45 anos, residem no interior ou possuem nvel mdio ou superior de educao, no indo de encontro, a principio, com os achados internacionais, principalmente no referente s valoraes por sexo e idade. As diferenas por regio e idade parecem tornar-se mais pronunciadas nos estados de sade mais severos. No que se refere s valoraes obtidas atravs do VAS, nenhuma diferena foi observada. Contudo, uma anlise de efeitos parciais deve ser realizada a fim de se controlar os diversos fatores. Portanto, os resultados encontrados neste trabalho sinalizam implicaes facilitadoras no uso de medidas de bemestar social referentes sade em Minas Gerais para a formulao de polticas pblicas.

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FIGURA 2 Mdia EAV e TTO segundo sexo e idade

1
1 -.2 0 .2 .4 .6 .8

-.2

.2

.4

.6

.8

Mdia EAV Mulher Mdia TTO Mulher

Mdia EAV Homem Mdia TTO Homem

Mdia EAV-18 a 45 anos Mdia TTO-18 a 45 anos

Mdia EAV-46 a 64 anos Mdia TTO-46 a 64 anos

Fonte de dados: Elaborao dos autores.

FIGURA 3 Mdia EAV e TTO segundo escolaridade e regio

1
.8 -.2 0 .2 .4 .6 1

-.2

.2

.4

.6

.8

Mdia EAV-At Fundamental Mdia TTO-At Fundamental

Mdia EAV-Mdio e Superior Mdia TTO-Mdio e Superior

Mdia EAV BH Mdia EAV Interior Mdia TTO RMBH

Mdia EAV RMBH Mdia TTO BH Mdia TTO Interior

Fonte de dados: Elaborao dos autores.

5. CONSIDERAES FINAIS Esse trabalho apresentou os resultados descritivos de uma pesquisa de valorizao de diferentes estados de sade para Minas Gerais, que o ponto de partida para se estimarem as preferncias do pblico geral no que se refere qualidade de vida relacionada sade (HRQol). Para realizao da pesquisa de campo foram investigados 3363 indivduos de domiclios distintos no estado de Minas Gerais com representatividade para o estado, para a regio metropolitana de Belo Horizonte e para o municpio de Belo Horizonte. Logo, este estudo gerou um grupo de valores que podem ser usados regionalmente na promoo de polticas pblicas, alm de possibilitar a comparao entre a valorizao do estado de sade no Brasil com aquelas existentes para outros pases. 15

Apesar da complexidade dos instrumentos utilizados, o insignificante nmero de respostas perdidas no VAS e no TTO sinaliza a viabilidade do uso destas tcnicas em pases com grande parcela da populao com baixo nvel scio-econmico. Contudo, deve ser considerado que os instrumentos foram administrados por entrevistadores capacitados para a realizao do exerccio e que o nmero de respostas missings poderia se elevar bastante caso os questionrios fossem administrados pelos prprios respondentes, por exemplo, em pesquisas via correio. No que se refere ao sistema descritivo EQ-5D, em todas as dimenses, o percentual de indivduos que reportaram alguma limitao maior entre as mulheres e praticamente crescente com a idade. Com exceo da dimenso de ansiedade/depresso, o percentual de indivduos que reportam alguma limitao maior entre aqueles indivduos que no possuem plano de sade e residem no interior do estado. A princpio, os resultados sugerem que as avaliaes de estados de sade, em Minas Gerais, so pouco afetadas pelas caractersticas individuais de cada grupo populacional, permitindo, portanto, o uso de pesos comuns para populao geral nas decises de polticas pblicas. Contudo, uma anlise de efeitos parciais deve ser realizada a fim de se controlar os diversos fatores na valorizao dos estados de sade para permitir inferir se somente a severidade dos estados de sade e o contexto de escolha afetam a obteno de pesos ou se caractersticas individuais realmente possuem papel importante nesta questo. O uso de pesos comuns para toda populao, possui importantes implicaes para a agregao de medidas individuais em sade. Uma importante condio para utilizar os QALYs como unidade universal que as taxas marginais de substituio entre diferentes aspectos de sade no deveriam diferir muito entre os indivduos. Esta discusso paralela ao que acontece quando variveis econmicas so agregadas. Neste caso, necessrio que a taxa marginal de substituio entre um par de commodities seja igual para todos os indivduos. Contudo, as commodities podem ser traduzidas em uma escala comum, utilizando valores monetrios como unidade de medida. A contrapartida deste pensamento nas medidas em sade que se todo o investimento neste setor medido em uma mesma escala, ento a troca entre melhorias em mobilidade e melhorias em ansiedade/depresso devem ser independente dos indivduos envolvidos. Se as pessoas avaliam estados de sade de forma muito diferente, ento elas poderiam ter diferentes representaes de preferncias e, assim, trabalhar ganhos individuais em utilidade como sinnimos de ganhos de bem-estar social torna-se uma matria muito complicada. Portanto, os resultados encontrados neste trabalho sinalizam implicaes facilitadoras no uso das medidas referentes sade em Minas Gerais para a formulao de polticas pblicas.

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