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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
Print version ISSN 0037-8682
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.43 no.4 Uberaba July/Aug. 2010
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010000400018
ARTIGO ARTICLE

Linfcitos CD4, CD8 e clulas NK no estroma da crvice
uterina de mulheres infectadas pelo papilomavrus
humano

CD4 and CD8 T lymphocytes and NK cells in the stroma of the
uterine cervix of women infected with human papillomavirus

Daniella Borges Alves
I
; Ins Aparecida Tozetti
I,II
; Flvia Almeida Gatto
II
;
Fernanda Cassandri
I
; Alda Maria Teixeira Ferreira
II
; Carlos Eurico dos
Santos Fernandes
III
; Gustavo Ribeiro Falco
IV
; Ilzia Doraci Lins
Scapulatempo
III,IV
; Cacilda Tezelli Junqueira Padovani
II
; Maria Auxiliadora
Gomes Sandim Abdo
III

I
Programa de Ps-Graduao em Doena Infecciosas e Parasitrias, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS
II
Laboratrio de Imunologia, Departamento de Patologia, Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo
Grande, MS
III
Laboratrio de Patologia, Departamento de Patologia, Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo
Grande, MS
IV
Centro de Preveno ao Cncer, Campo Grande, MS
Endereo para correspondncia

RESUMO
INTRODUO: A resposta imune pode ser um elemento chave para a progresso
ou remisso da infeco pelo papilomavrus humano (HPV) no estroma da crvice
uterina. Este estudo objetivou quantificar no estroma cervical a presena de
linfcitos T CD4, CD8 e clulas NK, por imunohistoqumica, em leses de alto e
baixo grau em pacientes infectadas por HPV
MTODOS: Utilizou-se 56 amostras de bipsia da estroma cervical, sendo 43
amostras positivas para DNA de HPV de alto risco oncognico e com diagnstico
histopatolgico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto e baixo grau, ou
negativa para leso intraepitelial e malignidade (NILM), e 13 amostras de pacientes
negativas para DNA de HPV com diagnstico histopatolgico NILM
RESULTADOS: Maior quantidade de linfcitos T CD4 foi observada em amostras
NIC II/III, carcinoma e NILM (p=0,04) e naquelas cuja carga viral esteve entre 10
e 1,000 RLU/PCB. O predomnio de linfcitos T CD8 ocorreu em maior proporo
nas amostras NIC II/III (p=0,02) e em amostras com carga viral entre 100 e 1.000
RLU/PCB. As clulas NK prevaleceram nas amostras com leses de baixo grau e
com baixa carga viral
CONCLUSES: Este estudo comprovou que nas fases iniciais da infeco, onde no
h ainda alteraes celulares de alto grau, no temos a presena de clulas que
possam desencadear a fase efetora da resposta imune.
Palavras-chaves: Papilomavrus humano. Resposta imunolgica.
Imunohistoqumica.

ABSTRACT
INTRODUCTION: Immune response might be a key element regarding the
progression or regression of human papillomavirus (HPV) infection in the stroma of
the uterine cervix. This study aimed to quantify the presence of CD4 and CD8 T
lymphocytes and NK cells in the cervical stroma, by means of
immunohistochemistry, in high and low grade lesions in patients infected by HPV
METHODS: Fifty-six biopsy samples from the uterine cervix were used. Forty-three
samples were positive for oncogenic high-risk HPV DNA and had a histopathological
diagnosis of high and low-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) or negative
for intraepithelial lesion and malignancy (NILM); while the other 13 samples were
negative for HPV DNA with a histopathological diagnosis of NILM
RESULTS: Higher quantities of CD4 T lymphocytes were observed in CIN II/III,
carcinoma and NILM samples (p = 0.04) and in those in which the viral load was
between 10 and 1.000 RLU/PCB. CD8 T lymphocytes were predominant in CIN II/III
samples (p = 0.02) and also in samples with viral loads between 100 and 1,000
RLU/PCB. NK cells predominated in samples with low-grade lesions and low viral
load
CONCLUSIONS: This study proved that in the initial stages of the infection, in
which no high-grade cell abnormalities have yet occurred, no cells that might
trigger the effector phase of the immune response.
Key-words: Human papillomavirus. Immunological response.
Immunohistochemistry.

INTRODUO
O papilomavrus humano (HPV) o principal agente causador do cncer cervical.
Esta neoplasia representa o segundo tipo de cncer mais comum entre as
mulheres, com aproximadamente 500.000 casos novos por ano no mundo, sendo
responsvel por cerca de 230.000 mortes de mulheres anualmente
1
. Atualmente,
so reconhecidos cerca de 230 tipos de HPV, sendo que os tipos 6, 11, 42, 43 e 44
so os mais comumente associados a leses benignas, como: condiloma acuminado
e verrugas, com raros casos de evoluo maligna. Os tipos 16, 18, 31, 33, 45 e 66
esto associados leso de alto grau e cncer cervical
2
. Estudo realizado na Regio
Centro-Oeste, em Campo Grande-MS, em pacientes encaminhadas para exame
clnico de rotina ou por suspeita de infeco por HPV, detectou predomnio dos tipos
virais 6, 11, 66 e 45
3
.
O HPV no causa lise celular, geralmente produz alteraes no epitlio escamoso
sem induzir inflamao local. Atravs de microleses na superfcie, o vrus infecta
as camadas basais do epitlio, entretanto, na maioria das vezes a replicao viral
ocorre nas camadas mais externas
4
. Na maioria dos casos, a infeco viral
eliminada aps a ativao da resposta imune. Ocasionalmente, as leses no
regridem e a progresso maligna da doena pode seguir sob condies apropriadas.
A infeco viral persistente necessria para a progresso neoplsica e a falha da
eliminao viral atribuda, segundo alguns autores a uma pobre resposta
5
.
A reduo na incidncia de cncer cervical e de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC), em modelos animais submetidos imunoterapia, foram observadas por
alguns autores, sugerindo o controle da infeco pelo sistema imune
6
. Outros
autores, por sua vez, observaram falha da resposta imune em controlar a infeco
e prevenir a progresso neoplsica
7
. Registros de anormalidades do sistema imune
em casos de cncer da crvice uterina
8
, e a
comprovao de que o microambiente tumoral tambm pode ser capaz de suprimir
o sistema imune, controlando a progresso da infeco, so encontrados na
literatura
7
.
Estudo utilizando a imunohistoqumica para marcao de clulas da resposta imune
tais como CD4, CD8 e CD45RO no estroma da crvice uterina, demonstrou maior
densidade de marcao em pacientes com NIC I, que no tiveram progresso da
leso, do que pacientes com NIC III ou cncer invasivo
9
; enquanto outros autores,
atravs da mesma tcnica, constataram forte expresso de CD3, marcador de
linfcitos T, em pacientes com NIC III que apresentaram recorrncia da leso
10
.
Com base na importncia do papilomavrus humano e na necessidade da
investigao sobre o papel da resposta imune no controle ou progresso da
infeco, o presente estudo objetivou determinar no estroma cervical a presena de
linfcitos TCD4, TCD8, e clulas Natural Killer (clulas NK), por imunohistoqumica,
em leses de alto e baixo grau.

MTODOS
Amostras
Foram utilizadas cinquenta e seis amostras, aleatoriamente selecionadas, de
bipsia de crvice uterina, includas em parafina, de mulheres atendidas no perodo
de 2000 a 2002, no Centro de Preveno ao Cncer de Campo Grande, MS. Sendo
que destas, quarenta e trs so de mulheres positivas para DNA de HPV de alto
risco oncognico, pelo mtodo de captura hbrida (HC2-Digene) e com diagnstico
histopatolgico de neoplasia intraepitelial cervical de alto (NIC II/III e carcimoma)
ou baixo grau (NIC I) e negativa para leso intraepitelial e malignidade (NILM). As
treze amostras restantes so negativas para DNA de HPV de alto risco oncognico e
com diagnstico histopatolgico NILM. Dentre as amostras NIC III, 8 amostras
foram classificadas como carcinoma invasivo ou in situ, e objetivando a avaliao
diferenciada da resposta imune estas amostras foram consideradas a parte na
anlise dos resultados.
A carga viral, quantificada pelo teste HC2, foi classificada em 0, 1, 2, 3 e 4,
correspondendo, respectivamente, a negativo, 1 a <10, 10 a <100, 100 a <1.000
e > 1.000RLU/PCB
11
. Os dados relativos carga viral e aos achados
histopatolgicos so provenientes de estudos anteriores
12
.
Caracterizao da amostra
As amostras utilizadas, neste estudo, foram obtidas de pacientes com idade entre
18 e 57 anos (mdia=28 anos). A classificao histopatolgica e a carga viral
encontram-se detalhadas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Imunohistoqumica
Para a marcao de linfcitos T auxiliares, linfcitos T citotxicos e clulas NK,
foram utilizados, respectivamente, os anticorpos monoclonais anti-CD4 (Invitrogen,
clone 1F6 e cod. 18-2282), anti-CD8 (Invitrogen, clone 1A5 e cod. 18-2289), e
anti-CD57 (Invitrogen, clone NK-1 e cod. 18-0167Z). A reao foi desenvolvida,
utilizando recuperao antignica em calor mido
13
, com tampo citrato 10mM, pH
6,0 para a deteco dos marcadores CD8 e CD57 e tampo EDTA 0,05M, pH 8,0
para a deteco do marcador CD4. Para a revelao, foi utilizado o sistema LSAB +
Sys HRP (Dako, cod. K0690) e como cromgeno diaminobenzidina 60mg%. A
contracolorao foi desenvolvida em hematoxilina e as lminas observadas em
microscopia ptica comum, com objetiva de 10X e 40X, sendo consideradas
positivas quando da observao de marcao de colorao marrom nas clulas
caractersticas. Como controle foi utilizada tonsila humana, sobre o qual foi aplicado
o anticorpo primrio (controle positivo) ou para substituir este, apenas tampo
fosfato pH 7,4 (PBS) com 1% de albumina (controle negativo).
Anlise quantitativa
Os cortes foram classificados de acordo com a presena de clulas imunomarcadas
em escores de zero a dois, correspondendo a: 0= negativo, 1= presena discreta,
2= abundante quantidade, com observao de dez campos aleatrios. A leitura foi
realizada por dois observadores independentes previamente calibrados (Kappa=
0,091) e o resultado final dos casos discordantes foi obtido pela anlise em comum,
com a finalidade de produzir um consenso.
Anlise estatstica
Foi realizada atravs do programa SPSS 10.0
14
. Para a anlise estatstica, foram
considerados em conjunto os dados referentes s amostras NIC II e NIC III.
tica
O presente estudo foi aprovado e revisado pelo Comit de tica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, conforme o parecer n1353/09.

RESULTADOS
Anlise imunohistoqumica
Na Tabela 3, observa-se a distribuio dos linfcitos T CD4, T CD8 e clulas NK,
entre as amostras analisadas, segundo os achados histopatolgicos. As clulas T
CD4 foram observadas em maior quantidade nas amostras NIC II/III e carcinoma
(87,5% em cada), seguido das amostras NILM (86,3%). Ocorreu relao estatstica
significante entre a presena de clulas T CD4 e os achados histopatolgicos (p=
0,04). Com relao distribuio destes, segundo os achados histopatolgicos,
observa-se o predomnio (68,7%) de linfcitos T CD8 em grande quantidade nas
amostras NICII/III. Houve relao estatstica significante entre a presena de
linfcitos T CD8 e o grau dos achados histopatolgicos (p= 0,02). As clulas NK
foram ausentes na maioria (80,4%) das amostras. Quando observadas,
encontravam-se em pequena quantidade, predominando nas amostras NICII/III
(18,7%) e em grande quantidade nas amostras NIC I (20%). No ocorreu relao
estatstica significante entre a presena de clulas NK e os achados histopatolgicos
(p>0,05).

Observou-se predomnio de linfcitos T CD4, poucos linfcitos T CD8, e raras
clulas NK nas amostras NILM e negativas para a pesquisa de DNA de HPV (n=
13), quando analisadas isoladamente.
Nas amostras com diagnstico histopatolgico de carcinoma, houve predomnio de
linfcitos T CD4 (87,5%) em grande quantidade e em relao presena de
linfcitos T CD8 (50%).
A distribuio dos linfcitos TCD4, T CD8 e clulas NK, entre as amostras
analisadas, segundo a carga viral pode ser observada na Tabela 4. Os linfcitos T
CD4 predominaram em grande quantidade nas amostras com carga viral entre 10 e
1.000 RLU/PCB (100%), seguido das amostras negativas para a pesquisa de DNA
de HPV (94,1%). Os linfcitos T CD8 por sua vez, tiveram maior expresso nas
amostras com carga viral entre 100 e 1.000 RLU/PCB, enquanto as clulas NK
predominaram, em pequena quantidade, neste mesmo grupo de amostra.

No houve correlao estatstica entre a presena de linfcitos T CD4, TCD8,
clulas NK e a carga viral (p>0,05). Na Figura 1A, B e C observa-se a marcao
imunohistoqumica de linfcitos T CD4, T CD8 e clulas NK, respectivamente, em
bipsia do estroma cervical uterino.

DISCUSSO
Associao significativa entre o nmero de clulas imunocompetentes e o grau da
neoplasia intraepitelial cervical foi demonstrada por alguns estudos, indicando que
a resposta imune no estroma da crvice um fator chave para a regresso da leso
ou sua progresso para o cncer cervical
10,15
.
Monnier-Benoit e cols
9
, avaliando populaes celulares em leses malignas e pr-
malignas da crvice uterina, verificaram que a quantidade de linfcitos T CD4 era
maior em leses de baixo grau e menor nas leses de alto grau e cncer invasivo.
Maluf e cols
10
, por outro lado, encontraram em pacientes com leses de alto grau
recorrentes forte expresso de CD3, marcador da populao total de linfcitos T. No
presente estudo, observou-se que com relao presena de linfcitos T CD4,
estes distribuam-se quase que equitativamente entre as amostras NIC II/III,
carcinoma e NILM.
Outros estudos, que tambm avaliaram a presena de clulas T CD4, observaram o
predomnio destas em leses de baixo grau e associados s leses verrugosas
9,16,17
.
Estudos realizados em pacientes com deficincia de linfcitos T CD4, resultaram em
maior prevalncia de HPV, presena de leses pr-invasivas e maior risco de
progresso nesta populao, evidenciando que a presena deste tipo celular seria
importante para o controle da replicao viral e a supresso da transformao
maligna
18,19
.
Ao avaliar a presena de linfcitos T CD8, deve-se considerar que, para estas
clulas estarem presentes, o reconhecimento antignico e ativao, realizado pelos
linfcitos T CD4, provavelmente j ocorreu. Este fato, permite a produo de
citocinas cruciais para o recrutamento e ativao das clulas CD8
20
. Neste estudo, a
presena de linfcitos T CD8 foi mais evidente nas leses de alto grau (p=0,02).
Concordando com este achado, alguns pesquisadores observaram elevada presena
desses linfcitos em amostras NIC III. Tais autores deduziram que o incio da fase
efetora da resposta imune poderia ocorrer em NIC III, e nas etapas anteriores, NIC
I e II, os sinais necessrios para ativao de linfcitos T CD8, tais como produo
de interleucina-2 (IL-2) e presena de molculas co-estimulatrias, poderiam estar
ausentes
15
.
Foi demonstrado que a deficincia na produo de IL-2, por linfcitos T CD8 e CD4,
em pacientes com leso cervical intraepitelial de alto grau, poderia limitar a
expanso de clones de linfcitos T CD8 especficos para o HPV
7,21
. Tal ocorrncia
prejudicaria a capacidade das pacientes em sustentar respostas competentes
mediadas por clulas.
A literatura demonstra que em infiltrados linfocticos de leses pr-cancerosas, o
nmero de linfcitos T CD4 parece ser maior que o nmero de TCD8, demonstrando
um perfil que favoreceria a regresso da leso, enquanto o predomnio de T CD8
poderia significar a persistncia da infeco e risco de progresso da leso para a
forma maligna
22
. A determinao por alguns autores da presena expressiva de
CD3 em leses recorrentes
10
pode refletir a presena mais evidente de CD8 em
leses de alto grau. Tal fato foi demonstrado neste estudo, uma vez que o
marcador CD3 est presente em toda populao de linfcito T, tanto helper como
citotxico.
O predomnio das clulas T CD8 nas alteraes NIC II/III, e com carga viral acima
de 100 RLU/PCB, demonstra que seu surgimento ocorre na fase efetora da resposta
imune, aps existncia da replicao viral e na presena de linfcitos T CD4, os
quais poderiam fornecer os elementos necessrios a sua ativao. Portanto, o
surgimento de maneira efetiva das clulas T CD4 nas fases iniciais da infeco, na
presena de alteraes celulares de baixo grau e em baixa carga viral, asseguraria
a presena precoce de clulas efetoras (T CD8) para eliminao do vrus
9
. Alguns
autores observaram que a quantidade de clulas T CD8 ultrapassou largamente a
presena de clulas T CD4 em amostras de cnceres invasivos
9
.
No presente estudo, ocorreu o contrrio. A presena de linfcitos T CD4 foi
observada em 87,5% das amostras com diagnstico histopatolgico de carcinoma,
enquanto apenas cerca de 50% destas mesmas amostras demonstram igual
proporo de clulas T CD8. Por outro lado, em outro estudo no houve diferena
na densidade de clulas T CD4 e CD8 nas leses intraepiteliais de baixo e alto
grau
22
. A diferena com maior proporo de linfcitos T CD4 esperada, uma vez
que estas clulas seriam necessrias ativao e proliferao dos linfcitos T CD8,
atravs de ampla produo de citocinas
20
.
Clulas NK tm sido descritas, em pequena quantidade, em condiloma acuminado e
em leses de baixo grau, comparada a quantidade observada em leses de alto
grau
23
. A progresso da leso para a forma maligna costuma ser acompanhada pela
resistncia das clulas neoplsicas lise pela clula NK, fato reversvel atravs da
imunoterapia
24
. A resistncia das clulas neoplsicas lise pode ocorrer pela
diminuio da expresso de molculas de classe I (MHC I), necessria
discriminao pela NK da clula alvo ou mesmo pela produo de fatores
supressores da NK
25
. A modulao da resposta imune poderia ento, estimular a
expresso de MHCI ou a produo de citocinas txicas para a clula alvo, por parte
da NK.
A presena da NK, portanto, de grande importncia nas fases iniciais da infeco,
quando a paciente apresenta baixa carga viral, nos perodos que ainda no existe
alterao celular ou esta de baixo grau
20
. Neste estudo, foi constatado que as
clulas NK estavam presentes nas amostras NIC I,NICII/II e com carga viral entre
100 e 1.000 RLU/PCB, ainda que em pequena quantidade, tal fato nos permite
sugerir uma tentativa de controle da progresso da infeco pela resposta imune.
A anlise da distribuio de clulas T CD4, TCD8 e clulas NK, segundo a carga
viral, no revelou correlao estatstica. Entretanto, como alguns estudos
demonstraram que a carga viral de pacientes, de alto risco oncognico, pode ser
usada como marcador de progresso para leso pr-cancerosa, a investigao da
presena destas clulas em um nmero maior de amostras poderia elucidar melhor
esta relao
13,26,27
.
A anlise isolada das amostras NILM, tambm, negativas para a pesquisa de DNA
de HPV, demonstrou raras clulas NK, predomnio de linfcitos T CD4, e poucos
linfcitos T CD8, confirmando os achados da literatura que demonstram,
normalmente, uma razo 2:1 de linfcitos T CD4 em relao ao T CD8, em
amostras normais
22
.
Com os resultados deste estudo, consideramos que a estimulao adequada da
resposta imune local, por estratgias como a utilizao de vacinas teraputicas, ou
de tratamentos que estimulem a imunidade local no incio da infeco, poder
contribuir para o controle da progresso neoplsica. Estudos em paralelo,
investigando o papel das clulas T regulatrias (CD4/CD25), esto em
desenvolvimento em nosso laboratrio, para elucidar aspectos tais como a
participao benfica ou no dos linfcitos T CD4 na infeco pelo HPV.
Concluindo, de acordo com o estudo realizado, encontrou-se maior quantidade de
linfcitos T CD4 em amostras NIC II/III, carcinoma e NILM, com associao
estatstica significante entre a presena destas clulas e o grau da alterao
histopatolgica. O predomnio de linfcitos T CD8 ocorreu em maior proporo nas
amostras NIC II/III e em amostras cuja replicao viral est ocorrendo. As clulas
NK, por sua vez, prevaleceram nas amostras com leses de baixo grau e em
amostras com baixa carga viral.
Este estudo comprovou que nas fases iniciais da replicao viral, onde no h ainda
alteraes celulares de alto grau, no temos a presena de clulas que possam
desencadear a fase efetora da resposta.

CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram no haver nenhum tipo de conflito de interesse no
desenvolvimento do estudo.

SUPORTE FINANCEIRO
O presente estudo foi financiado pela FUNDECT/MS (Fundao de Apoio ao
Desenvolvimento do Ensino, Cincia e Tecnologia de Mato Grosso do Sul).

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cervical smears showing only atypical squamous cells or low-grade squamous
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Endereo para correspondncia:
Prof Ins Aparecida Tozetti
Dept de Patologia/CCBS/UFMS
Cidade Universitria s/n, Caixa Postal 549
79070-900 Campo Grande, MS
Tel: 55 67 3345-7388
e-mail: tozetti@nin.ufms.br
Recebido para publicao em 25/02/2010
Aceito em 12/03/2010

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a Creative Commons Attribution License
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38001-970 Uberaba MG Brazil
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Jornal Brasileiro de Doenas Infecciosas
Verso impressa ISSN 1413-8670
Braz J Infect Dis vol.8 no.1 Salvador fevereiro 2004
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702004000100001
MINI-REVIEW

Resposta imune celular ao HPV: conceitos atuais

Maria Alice Guimares Gonalves; EduardoAntonio Donadi
Diviso de Imunologia Aplicada, Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil
Correspondncia

RESUMO
Embora a imunidade celular essencial para a eliminao de vrus do papiloma
humano (HPV), os mecanismos envolvidos so ainda mal
compreendidas. Resumimos os principais mecanismos envolvidos na resposta
imune celular s infeces por HPV. Imunoterapias para cancros relacionados com
HPV exigem a disrupo de clulas T de mecanismos de controlo de resposta,
associada com a estimulao da resposta de citocinas tipo Th1.
Palavras-chave: vrus do papiloma humano (HPV), neoplasia intra-epitelial
cervical (NIC), o cncer cervical uterino, a resposta imune celular, citocinas.

Os vrus so microorganismos intracelulares obrigatrios que infectam as clulas
atravs de vrias molculas presentes na sua superfcie, e atravs de outros
receptores. A replicao viral interfere com a sntese de protenas das clulas
normais, levando a leso e a morte das clulas infectadas (efeito citoptico), a
infeco considerada lticos porque a clula infectada sofre lise. No-citopticos
podem causar infeces latentes, durante o qual o vrus vivo intracelularmente e
produzir as protenas que podem ou no alterar as funes celulares. O objectivo
da inata e adaptativa respostas imunes a vrus bloquear a infeco e para
eliminar as clulas infectadas [1].

Imunologia da infeco causada pelo papilomavrus humano
(HPV) eo cncer de colo do tero
Mais de 80 tipos de papilomavrus humano (HPV), capazes de infectar seres
humanos so conhecidas atualmente.Em tumores, e na maioria das leses
cancerosas do canal uterino, e menos frequentemente em leses da vulva, nus,
pnis e de alto risco, o ADN do HPV so encontradas, ao passo que em leses de
menor gravidade, de baixo risco, o ADN do HPV so mais frequentes , por vezes
associada a maior risco de ADN [2,3].
O HPV um vrus de DNA dupla fita que contm cerca de 8.000 pares de
bases. Duas regies principais foram descritas: a regio mais cedo, com 7-8 genes
(E1-E8) e da regio tarde, com dois genes (L1-L2). O primeiro contm a funo de
replicao viral de ADN (E1, E8), o controlo de transcrio (E2, E8), e
transformao celular (E5, E6, E7 e). O L1 e L2 codificam para as protenas de
genes primrios e secundrios da cpside do respectivamente. A replicao do ADN
viral ocorre nas clulas basais da epiderme, onde permanece em mltiplas cpias
de uma forma estvel, garantindo a persistncia de clulas proliferativas no epitlio
do [4].
A infeco pelo HPV tem um padro de transio, em que a maioria dos indivduos
(70% a 90%) eliminar o vrus 12 a 24 meses aps o diagnstico inicial [4]. A
persistncia de HPV em 10% a 30% dos casos, mais comum em casos
oncognicos e est fortemente associada ao desenvolvimento de alto grau intra-
epiteliais escamosas de leses (SIL) [5]. H evidncias de que a resposta humoral
ou celular do hospedeiro imune responsvel pela progresso da infeco pelo HPV
[6], uma vez que a vigilncia imunitria afeta a susceptibilidade a leses associadas
ao HPV e sua regresso [7].
Embora a resposta imunolgica a infeces pelo HPV cervicais no
completamente compreendido, sabe-se que o local e sistmica de vigilncia
imunitria pode explicar a latncia da infeco por HPV genital. A infeco pelo HPV
16 manifesta-se, na grande maioria dos casos de grau I e II cervicais neoplasias
intra-epiteliais (NIC), mesmo quando o vrus est associado com as outras
potencialmente oncognicos tipos virais, que regride espontaneamente na maior
parte dos casos [2]. Por outro lado, o vrus encontrada no associada com
alteraes histopatolgicas, infeces latentes de HPV ocorre de forma
assintomtica em cerca de 30% a 40% das mulheres adultas sexualmente activos e
em recm-nascidos [8], o que demonstra a actividade de mecanismos de defesa
funcionais.
Papulose bowenide um exemplo tpico da importncia da reao imune para
infeces genitais por HPV; apesar da associao com o HPV 16 e alteraes
histolgicas, regresso espontnea ocorre com freqncia em pacientes
jovens. Modificadores de resposta biolgica e algumas citoquinas tm sido isolados
a partir de linhagens celulares a partir de papulose bowenide vulvar. A regulao
da libertao de citocinas (especialmente TNF- o ), e a resposta sua aco entre
carcinognico e no carcinognica (HPV 16) + linhagens celulares, so indicaes
da funo de vigilncia imunolgica local no controle da progresso tumoral [9]. Em
outras palavras, a interaco de citocinas / quimiocinas libertado durante humoral /
celular reaco imune responsvel pela regresso, persistncia, ou o progresso de
leses associadas ao HPV.
A polarizao da resposta imune para Th2 (Th) T-helper foi observado em mulheres
com infeces por HPV, que evoluem para leses de alto grau [6]. Estes
desequilbrios podem ter vrias origens: hereditria (HLA induzido); adquiriu
(devido imunodeficincia adquirida - HIV), ou desencadeada em funo da
oncogenicidade do tipo de HPV encontrado. Se SILs e carcinomas in situ sair do
controle imunolgico parece depender de alteraes no sistema celular do antignio
de apresentao, nos receptores de HLA, e no reconhecimento celular de
oligopptidos [10].
Existem outras formas de controlo, em clulas proliferativas infectadas pelo HPV
que proteg-los contra a transformao maligna: 1) inibio da funo de
oncoprotena virai, e 2) bloqueio da transcrio do DNA do HPV (factor de
interferncia celular - CIF). No primeiro caso, a interrupo consistente da funo
do gene CDKN2A em clulas imortalizadas E6 indica que interfere INK4a
funcionalmente com a actividade de transformao de E6. O segundo caso envolve
uma modificao do factor de transcrio AP1, essencial para a expresso do gene
do HPV e a induo da sntese endgena de antiviral do interfero- | . Esta
sequncia no funcionar em clulas de cancro, o que indica que o TNF- o cascata
mediada interrompida quando h transformao maligna [10].

A penetrao do vrus no tracto genital
Recentemente, duas molculas da famlia das integrinas, u 6 | e 1 o 6 | 4,
expresso onthe superfcie das clulas basais, tm sido identificados como
receptores de HPV [11]. Devido abraso ou microleses na superfcie
mucocutnea, HPV afeta camadas basal, em que as clulas proliferativas so mais
susceptveis, a juno escamo-colunar a regio mais comum para leses
associadas ao HPV. O vrus replica-se em seguida, expressar as suas protenas
precoces na camada proliferativa e mais tarde, em clulas mais diferenciadas, em
que a sntese de protenas da cpside tem lugar e as partculas virais so
estruturados [12].
O epitlio uma interface entre o vrus e o ambiente exterior, por um lado, e o
sistema imunolgico, por outro. O efeito da barreira imune reforada por outros
elementos da imunidade local natural, ou seja, os bacilos Doderlein, acidez vaginal,
secreo de defensinas (pptidos com actividade bacteriana e viricida) pelas clulas
epiteliais, e a drenagem atravs do muco cervicovaginal. Este conjunto de factores
na presena de uma infeco viral activa uma resposta imune adaptativa e
especfica [4,13].
Associado mucosa tecido linfide (MALT)
Tal como acontece com todos os compartimentos de MALT, mucosa genital tem
locais de ambos os indutores e os locais efectoras envolvidas na resposta imune. O
trato genital feminino tem poucos folculos linfides, que so unidades ativas do
stio indutor da resposta imune MALT [14]. O acesso a antignios microbianos, a
este nvel tambm parece ser limitada, uma vez que este no tem epitlio M
(Microfold) clulas, que se especializam no transporte de antignios e so uma
parte essencial do principal meio de acesso de patognios virais para os folculos
linfides [4].
Portanto, os caminhos indutor aferentes no tracto genital feminino envolvem
principalmente clulas de Langerhans, macrfagos, e formaes linfides no crio
[13]. MALT consiste de vrias populaes de clulas linfides, incluindo as clulas
de Langerhans mltiplas. Estas clulas, assim como os queratinocitos do epitlio
cervical, expressar os de histocompatibilidade maior (MHC) de classe II, e
participam activamente na apresentao de antgenos [15]. A infeco pelo HPV
cervical aparentemente causa uma disfuno imune local, com uma diminuio de
clulas apresentadoras de antignio intraepiteliais [16] e os linfcitos T
[17]. Assim, a infeco por HPV podem interferir com os mecanismos locais de
vigilncia imune, tanto na fase de induo (apresentao de antignio) e na fase
efectora (gerao de clulas T citotxicas e de clulas B produtoras de
anticorpos). O mecanismo desta interferncia desconhecida, no entanto, dados
recentes sugerem que a aco imunomoduladora de citocinas um factor
determinante [18].

As clulas apresentadoras de antignio (APC-)
As clulas de Langerhans
As mltiplas camadas do epitlio da mucosa cervical conter as clulas de
Langerhans, que possuem HLA classe I e II e as molculas de participar
activamente na apresentao de antgenos [15].
Clulas de Langerhans esto localizados principalmente na camada de epitlio
escamoso cervical e eles reagem positivamente a antgenos HLA-DR [19]. A sua
concentrao no epitlio cervical mais elevada do que na vagina, o que indica um
indutor da imunidade localizada genital [4]. Clulas de Langerhans capturar o
antgeno no epitlio e envi-lo para os ndulos linfticos, onde CD
4
linfcitos so
ativados, estes em seguida, multiplicar e diferenciar. O aumento no nmero de
clulas de Langerhans ocorre devido ao factor de necrose tumoral (TNF- o),
produzido pelos queratincitos [20]. A diminuio da sntese de TNF- o ocorre em
infeces por HPV, associada a uma diminuio na expresso da molcula co-
estimuladora B7.1 [12], o que resulta numa diminuio da capacidade de
apresentao de clulas de Langerhans.
Diversas subpopulaes de clulas de Langerhans so conhecidos, e h
controvrsias sobre a forma como eles so afetados por HPV e NIC. Tem sido
sugerido que a infeco por HPV 16 e 18 reduz o nmero de clulas de Langerhans.
[20] Por outro lado, a densidade mdia de S100
+
clulas de Langerhans
significativamente maior em pacientes com carcinoma cervical uterino do que
naqueles com cervicite [16]. No entanto, alguns estudos demonstraram uma
diminuio e outros um aumento no nmero de clulas de Langerhans, com as
alteraes da sua morfologia em pacientes em diversas fases de CIN. Este
fenmeno pode ser devido a diferentes tipos de infeces por HPV, criando
diferentes efeitos citopticos. Enquanto certos tipos de infeces por HPV levar a
proliferao celular, a progresso para NIC e cncer invasivo mediada por outros
fatores de iniciao, como tabagismo e infeco pelo herpes vrus. No caso de
infeces persistentes do HPV, com coilocitose associada com CIN, o esgotamento
contnuo de resultados em densidades de clulas de Langerhans intermedirios. Se
a infeco se torna no permissiva, o efeito citoptico do vrus perdido; no mais
coilcitos so observados e o aumento do nmero de clulas de Langerhans
relacionada com a presena de CIN [16,21].
A expresso de molculas HLA-DR por aumentos de clulas de Langerhans, em
leses e na koilocytic CIN I e II, bem como a expresso de HLA-DQ tambm
significativamente mais elevada em todos os graus de NIC, embora seja mais
evidente na CIN I [21].
Queratincitos
Queratincitos tm o potencial para apresentar pptidos virais, uma vez que o HPV
multiplica dentro destas clulas sem induzir a lise. Contudo, os queratincitos no
expressam molculas de HLA de classe II de forma constitutiva, mas apenas de
forma indutiva, especialmente sob o efeito de IFN- . Por outro lado, tambm no
expressam B7.1 (CD
80
) e B7.2 (CD
86
) molculas costimulant, que so essenciais
para a induo de uma resposta especfica do tipo destrutivo e, portanto, essas
clulas so mais susceptveis a um estado de tolerncia especfica ou anrgica
[11]. Em suma, os queratincitos so ambos a principal fonte de citocinas epiteliais
e o principal alvo dos HPVs [18].
Macrfagos
As populaes de moncitos / macrfagos foram encontrados na mucosa do tracto
uterino e na vagina [14]. Em leses de alto grau, um aumento no nmero de
macrfagos tem sido observada em paralelo com uma diminuio de clulas de
Langerhans, ao contrrio do que ocorre em tecidos no-infectados. A presena de
macrfagos pode ser um indicador da regresso da leso. Participao de
macrfagos em uma resposta imunitria protectora evidente atravs do seu papel
indirecto no controlo negativo da transcrio dos genes que codificam
oncoprotenas E6 e E7, e atravs das suas funes anti-tumorais em clulas
transformadas por HPV-[22].

Papel de molculas de MHC na resposta ao HPV
No incio de uma resposta imune eficiente, as protenas virais so apresentados por
APCs e as clulas infectadas por vrus so destrudas. Antignios virais so
fragmentados pelas proteossomas nas sequncias peptdicas curtas, exportadas
para o retculo endoplasmtico do TAP1 e TAP2 molculas de transporte, e so
finalmente associado com a classe I de molculas MHC. Depois de passar atravs
do aparelho de Golgi e passando por glicosilao, o complexo resultante
rapidamente expressa na membrana celular e o pptido apresentado aos
CD
8
linfcitos-T. A interaco entre o antignio / molcula de MHC de classe I e do
TCR (receptor de linfcitos T) ativa os CTLs. A sntese e libertao de perforina e
granzima pelos linfcitos activados provoca a lise das clulas infectadas [13,23].
No entanto, mesmo quando as protenas E6 e E7 so fortemente expressas pelos
queratincitos, os CTLs que parecem no reconhecer. Isto pode ocorrer como
resultado de uma deficincia na apresentao de epitopos virais durante o longo
perodo de latncia entre o incio da infeco e ao aparecimento de cancro,
independentemente do tipo de APC. Por conseguinte, a actividade de molculas de
MHC parece ser um factor determinante na induo de uma resposta imune
adaptativa [13].
No entanto, nas leses pr-cancerosas e cancerosas, um defeito da apresentao
do antignio, devido a uma diminuio na expresso de molculas MHC classe I e
protenas TAP, seria responsvel pela ineficincia da imunidade celular [23]. Esta
deficincia est directamente relacionada com uma alterao na expresso de
genes do MHC. Uma vez que a integrao do ADN de HPV de alto risco no genoma
celular, por vezes, ocorre prximo doc-myc gene, a sobre-expresso deste gene
poderia diminuir a expresso das molculas de HLA-A e B genes [24].A expresso
dos genes e das protenas de proteassoma TAP localizadas nos genes de MHC
tambm pode ser reduzida. Uma reduo na expresso de protenas TAP podem
por sua vez impede a formao de, ou desestabilizar o pptido viral / complexo
MHC de classe I, comprometendo a apresentao dos pptidos virais, e as
alteraes dos proteossomas de degradao de protenas virais pode modificar a
imunogenicidade da pptidos virais.
A imunidade inata contra vrus
Os interferes (IFNs)
Os interferes so molculas (IFN- o , IFN- | ) que so sintetizadas por clulas
infectadas, que luta contra a replicao do vrus nas clulas hospedeiras. Eles agem
estimulando a sntese de uma protena-quinase que bloqueia a iniciao da
traduo de protenas virais e de uma 2'-5 'A sintetase que, ao activar
endoribonucleases, permite que a degradao do mRNA viral e celular. Eles
tambm activar a sntese e expresso de molculas MHC classe I, o que facilita a
apresentao de epitopos virais e o aumento da capacidade citotxica dos linfcitos
T e as clulas NK. Outra molcula de IFN (IFN- ), produzido pela T activadas e
clulas NK, induz a expresso de molculas de MHC de classe II na superfcie dos
queratincitos e os moncitos / macrfagos, permitindo-lhes actuar como APC, e,
subsequentemente, eles activam o resposta imune anti-viral. Verificou-se que IFN-
bloqueia a expresso do mRNA do HPV 18 das clulas derivadas do cancro do colo
do tero. [25]
Fatores de necrose tumoral (TNF)
Estas citocinas, codificadas pelos genes situados no centro do MHC,
essencialmente sintetizado por moncitos / macrfagos (TNF- o ) e por linfcitos T
(TNF- | ), mas especificamente por ajudantes T com um perfil Th1. Eles tm uma
forte ao antiviral e antitumoral. TNF- o reduz a expresso dos genes E6/E7 em
clulas infectadas por HPV 16 ou 18, que ainda no tenham sido transformadas, no
entanto, durante a progresso tumoral, as clulas infectadas por HPV-se insensvel
ao TNF- o [9].
TGF- |
Este factor de crescimento produzida pelas clulas epiteliais e tem um papel
importante na imunossupresso, a inibio da actividade das clulas NK, a
expresso de molculas de MHC de classe II, e a produo de linfcitos T
citotxicos. Inibe a proliferao de clulas, incluindo a maioria das pessoas
infectadas pelo HPV [26], que podem ou no inibir a expresso do mRNA de
protenas E6 e E7, uma vez que toda a progresso tumoral, as clulas tornam-se
resistentes ao TGF- | [18].
Clulas natural killer (NK)
Um pequeno nmero de clulas NK foram observados no condiloma acuminado e,
ligeira a moderada, displasias, enquanto que em displasias graves ocorre um
aumento de [27]. medida que estas leses progridem para o cancro, que se
tornam resistentes a clulas NK. No entanto, eles so sensveis lise de linfcitos
activados por linfoquinas. Esta lise pode ser reforada quando as clulas cervicais
so tratados com leukoregulin. Em contraste, o tratamento com IFN- pode
resultar em menor sensibilidade a linfoquina activada por lise, que ilustra a
influncia que exercem sobre as citocinas podem controle imunolgico de cervical
cancer [7].
Em pacientes portadores de estgio I ou II carcinoma invasivo do colo do tero,
atividade das clulas NK reduzida. Em muitos casos de cancro do colo do tero,
as clulas NK foram detectados, mas eles so dispersos e a sua frequncia no est
relacionada com o grau do cncer e prognstico [27]. No entanto, os doentes com
tumores que no so muito diferenciados ou disseminada tm uma menor
actividade das clulas NK do que aqueles com tumores bem diferenciados ou
localizada. [27] A reduo na atividade de clulas NK em pacientes com cncer no
, contudo, um fenmeno irreversvel, uma vez que esta atividade pode ser
restaurada atravs de imuno resposta imune adaptativa a infeces de
vrus terapia. Activao celular pode ser aumentada atravs de clulas NK activadas
por linfocina, bem como atravs do aumento de IFN- o nveis [27].
Resposta imune adaptativa a infeces por vrus
Os linfcitos T
Mais linfcitos T no epitlio cervical pertencem ao CD
8
subgrupo supressoras /
citotxicas e, em menor nmero, ao CD
4
subgrupo auxiliar / indutor, ambas as
quais so encontradas exclusivamente nas camadas basais do epitlio escamoso e
tambm pode ocorrer em grandes nmeros na zona de transformao ectocervical
[13].Endocrvix contm clulas T, clulas B e macrfagos intra-epiteliais, com
alguns CD
4
e CD
8
clulas (<2%) que expressa o CD
25
molcula (receptor IL-2),
que um sinal bem conhecida da activao celular [ 15].
A activao de uma clula citotxica ou auxiliar um processo complexo em que
um APC deve fornecer pelo menos dois sinais. Sinal 1 fornecido por um peptdeo
estranho ligado molcula de MHC de classe II na superfcie da clula que
apresenta, que activa o complexo receptor da clula T (TCR). Sinal 2
proporcionada por um sinal quimico, pela interleucina-1, ou pela molcula B7,
sendo esta ltima ligada membrana plasmtica do APC. Esta molcula
reconhecido por um co-receptor proteico denominado CD
28
, presente na superfcie
da clula T-helper e um membro da superfamlia de IgG [12,28].
Em mulheres saudveis, a estimulao de linfcitos perifricos com fragmentos
antignicos de E6, E7 e L1 de HPV a induz a proliferao de clulas especficas,
especialmente clulas de memria [29]. Linfcitos CTL especficos para as regies
antignicas de E6 e E7 de HPV 16 e 18 foram detectados no sangue perifrico de
pacientes com leses de alto grau [30] e aqueles com infiltrao de tumores
cervicais HPV + [31]. Alguns autores observaram que um CD
4
resposta
linfoproliferativa para a poro C-terminal da E2 [3], foi associada a uma maior
probabilidade de eliminar a infeco pelo HPV. A infiltrao celular, composto
essencialmente de CD
4
e macrfagos, frequentemente encontrada em
condilomas sob regresso espontnea [32], enquanto que em pacientes com
adquirido ou iatrognica celular prevalncia de imunodeficincia maior de leses
associadas ao HPV observada, bem como uma maior progresso leses pr-
invasivas para [33].
A imunidade celular desempenha um papel determinante na fase inicial da infeco
e a nica resposta eficaz contra HPV no-lticos, que tambm est envolvida na
resposta imune a neoplasia. Normalmente, cerca de 60% dos linfcitos T do sangue
perifrico so CD
4
+
e de 20% a 30% so CD
8
+
(2/1), no entanto, em doentes
com CIN / cancro da proporo de CD
4
/ CD
8
diminuir (1,4). Localmente, no
infiltrado linfoctico, ocorre o inverso, uma vez que em leses pr-cancerosas do
nmero de CD
4
maior do que o nmero de CD
8
, a qual mostra que a
predominncia de CD
4
clulas favorece regresso, enquanto CD
8
linfcitos pode
significar a persistncia e progresso da infeco viral [34].
Citocinas
As citocinas so produtos de vrias clulas linfides e no linfides e constituem
uma importante rede de mediadores solveis que facilitam a clula-a-clula no
sistema de interaces MALT e no tecido linfide associado pele (SAL) [35]. Com
base no padro de produo de citocinas, clulas Th so classificados em dois
grupos distintos: Th1 e Th2. Clulas Th1 produzem IL-2, IFN- , e linfotoxina,
promovem a imunidade celular, e so necessrias para as respostas eficazes em
casos de agentes patognicos intracelulares (tais como vrus), e para as clulas
tumorais. As clulas Th2 produzem IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10, e que favorecem a
imunidade humoral contra patgenos extracelulares e respostas alrgicas [9]. A
regulao da resposta imunolgica tambm controlada por citocinas produzidas
por no-T-clulas, conhecidas como sendo do tipo 1 e 2 de citocinas. Por exemplo,
IL-2 produzida por APCs (moncitos e clulas dendrticas) e clulas B, e
necessrio para a diferenciao de clulas Th1 eficaz [36]. Outra classificao de
citocinas baseado no tipo de efeito produzido: citocinas (IL-1, TNF- o ), por
exemplo, exercer efeitos pleomrficas in vivo e so conhecidas como citoquinas
primrias. Eles tm a capacidade de induzir a sntese de outros mediadores, as
citocinas ditas secundrias ou quimiocinas, que so, por sua vez responsvel pela
activao das clulas linfides e para a quimiotaxia [37].
As clulas do epitlio estratificado e queratincitos so as principais fontes de
citocinas [37]. Citocinas actuam atravs de receptores especficos, que podem ser
expressas de vrias formas em que as clulas infectadas por HPV ou eles podem
ser libertados para o espao intracelular, e dali para a microcirculao. Essas
formas solveis de receptores de citocinas podem afectar significativamente a
actividade imunorreguladora de citocinas, no apenas intermediar a reaces
imunes e inflamatrias, mas tambm regula a proliferao, diferenciao celular e
apoptose [1].
Polarizao para o padro de Th2 explica uma resposta imune celular deficiente
contra HPV e neoplasias, e parece facilitar a progresso tumoral [20], uma vez que
o desvio para Th2 estimula a resposta imune humoral e inibe a resposta celular. Em
pacientes com leses pr-neoplsicas [38], desequilibradas respostas mytogenic
foram detectados, bem como a reduo da expresso de TCR- receptor [39], e da
produo de citoquinas alterada aps activao celular [40]. Verificou-se que o
padro de tipo Th1 (IL-2, IFN- o e TNF- o ) est associado com a regresso de
verrugas [41], enquanto que os nveis baixos de IFN- o esto relacionados com
carcinoma cervical com um prognstico pior [ 42]. Alm disso, a produo de IL-2
em leses pr-invasivas diminui medida que a gravidade dos aumentos de
doenas [43].
Imunes mecanismos de evaso em vrus
Vrus, bem como clulas de tumor, so tambm capazes de desenvolver
mecanismos de escape a partir da resposta imunitria. Barnard & McMillan [44]
mostraram que a protena E7 de HPV 16 inibe a induo de IFN- o , genes
activados, mas no a induo de IFN- oc genes indutveis, portanto, interferir com a
eliminao eficaz do HPV. Shneider et al. [45] tambm observada uma resposta
fraca ao tratamento com IFN- o em HPV 16 e 18 leses em comparao com a
resposta a HPV6 e 11 leses induzidas.
Embora alguns pacientes HPV apresentar uma resposta Th1 significativa visando E7
e E2 e eficazmente eliminar o vrus em outros pacientes com NIC ou carcinoma das
respostas de clulas T para o E7 de HPV de no resolver a leso. Este fato pode ser
um reflexo de mecanismos de escape ao nvel efetor [46] ou a um nvel-alvo [47].
CTL a clula efectora mais comum e responsvel pelo reconhecimento do
complexo MHC de classe I e os pptidos virais presentes. No entanto, em CINs e
em carcinoma cervical h uma diminuio significativa na expresso de MHC de
classe I de molculas. Ao mesmo tempo, verifica-se que as clulas metastticas
apresentar um maior nmero de MHC de classe I de clulas em comparao com as
clulas do tumor primrio, o que sugere a existncia de uma seleco de clulas
tumorais, que so resistentes aco dos CTLs. Recentemente, os estudos com as
clulas cancerosas mostrou que estas alteraes na regulao da expresso de
molculas de MHC I resultam de vrios mecanismos genticos e ocorrem em cerca
de 90% dos tumores [48].
Os queratincitos infectados por HPV pode modificar a resposta imune de vrias
formas: por meio da secreo de vrias citocinas (IL-1 o , IL-6, IL-8, TNF- o , TGF-
| ) [26] e os receptores solveis de TNF- o [9], ou atravs da produo de
citocinas do tipo Th2 (IL-4 e 10), em carcinomas epidermides, a configurao de
um mecanismo de evaso contra a resposta de clulas T mediada imune [49].
Imunoterapias e vacinas
O propsito de estudar factores que regulam a resposta imune ao HPV ajudar a
desenvolver imunoterapias / vacinas que combate associadas ao HPV vrus e
tumores. Quando a profilaxia da infeco desejada, L1 partculas so utilizados
sozinhos, ou os vrios tipos de HPV de partculas tipo vrus (VLPs) de L1 e L2, no
entanto, se o foco um efeito teraputico, algumas protenas precoces E6, em
particular, e E7, tm sido propostos como antignios vacinais, porque eles esto
directamente envolvidos na proliferao descontrolada e transformao celular
[50].
Recentemente, os ensaios clnicos tm mostrado resultados promissores, quando
uma vacina VLP L1 profilctico usado para reduzir o aparecimento de novos casos
de infeco por HPV. Soroconverso foi observada em 99,7% das mulheres
vacinadas, e os efeitos adversos e toxicidade so desprezveis [51]. No entanto,
importante que as vacinas focar os 4 ou 5 tipos mais comuns de HPV de alto risco,
a fim de tratar de 80% a 90% dos cancros cervicais [10]. Vacinas profilticas deve
ser utilizado em mulheres jovens no incio de sua vida sexual, especialmente nos
pases em desenvolvimento, porque eles so considerados a maior populao de
risco. No entanto, algumas questes prticas ainda precisam ser resolvidas antes
de uso em larga escala teraputica deste tipo de vacina [52].
Vacinas imunoteraputicas podem ser baseadas em peptdeos, protenas, partculas
VLP quimricas, DNA, vectores virais e bacterianas, clulas dendrticas e clulas
tumorais modificadas. Em contraste com as vacinas de vrus vivos atenuados, que
estimulam a imunidade atravs de replicao aberrante, vacinas baseadas em DNA
so incapazes de propagao, e na sua capacidade para produzir imunidade
limitada. Alguns esforos foram feitos para resolver este problema, como a
concepo de uma vacina contra o HPV16 ligado a M. tuberculosis protena de
choque trmico 70. Esta composio foi testada em animais e um aumento de 30
vezes foi observada em CD
8
+
clulas especficas para oncoprotena E7. No entanto,
o uso de oncoprotenas em seres humanos ainda controversa, devido ao seu
potencial mutagnico. [53]

Referncias
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Correspondncia para
o Dr. Maria Alice G. Gonalves
Diviso de Imunologia Clnica, Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo
Av. Prof. Bandeirantes, 3,9 mil
14049-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil
Telefone: (55 16) 602-2566, Fax: (55 16) 633-6695
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Recebido em 20 de setembro de 2003
revisto 15 dez 2003

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Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.4 So Paulo July/Aug. 2007
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302007000400001
EDITORIAL

Pais e mdicos precisam conhecer e recomendar as
vacinas contra HPV

As vacinas contra os tipos mais agressivos de Papilomavrus Humano (HPV) so
muito bem-vindas, pois vo reduzir a incidncia do cncer cervical uterino,
diminuiro o estresse provocado por resultados anormais nos exames citolgicos ou
pelo diagnstico de uma doena infecciosa sexualmente transmitida e pouparo
gastos referentes aos cuidados com a sade
1
. Mas para atingir tais benefcios,
indispensvel que a vacina seja realmente aceita pelos grupos de pessoas nos quais
ela ser indicada, isto , nos jovens ou crianas pr-adolescentes. Esta aceitao
envolve aspectos muito peculiares, sendo indispensvel avaliar a percepo do
problema pelos diversos atores envolvidos como os usurios, suas famlias, os
profissionais da rea da sade (com suas respectivas instituies) e a sociedade em
geral
2
.
Nas decises sobre o emprego da vacina deve-se encarar a progressiva reduo da
idade com que rapazes e moas do mundo ocidental iniciam a atividade sexual. Um
estudo de 2005, nos Estados Unidos, constatou que 5,7% das meninas e 7,9% dos
meninos j tinham se iniciado nas prticas sexuais. Desta forma, a vacinao deve
ser indicada para pr-adolescentes ou jovens no incio da adolescncia para obter o
maior benefcio possvel da preveno
3
.
Recentes estudos de campo procuram esclarecer o grau de conhecimento das
mulheres sobre o HPV e as principais variveis que tm influncia na citada
percepo quanto ao emprego da vacina. Muitos destes estudos procedem da
Europa e Amrica do Norte, pois no existem trabalhos brasileiros correspondentes,
encontrando-se apenas os realizados com mulheres j portadoras de HPV.
Como o benefcio da vacina s ocorre para pessoas que ainda no contraram a
infeco pelo HIV, os alvos principais das campanhas de vacinao devero ser
jovens na pr-adolescncia e na adolescncia precoce. Pesquisas feitas com a
vacina contra hepatite B nestes grupos etrios mostram que os indivduos confiam
nos pais para questes de vacina
4
.
Os profissionais da rea da sade tm papel importante no sentido de influenciar os
pais e os usurios para a aceitao da vacina contra HPV. preciso que eles
desenvolvam conhecimentos e habilidades para tal tarefa. Alm disso, nos Estados
Unidos j se demonstrou que o grau de endosso destes profissionais s
imunizaes, de modo geral, depende muito da recomendao das associaes de
classe.

PAULO ALIGIERI

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ARTIGO ARTICLE

Prevalncia de infeco genital pelo HPV em
populaes urbana e rural da Amaznia Oriental
Brasileira

Prevalence of genital HPV infection in urban and rural women
in the Eastern Brazilian Amazon

Denise da Silva Pinto
I ,II
; Hellen Thais Fuzii
I
; Juarez Antnio Simes
Quaresma
I, III

I
Ncleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Par, Belm, Brasil
II
Centro Universitrio do Par, Belm, Brasil
III
Universidade do Estado do Par, Belm, Brasil
Correspondncia

RESUMO
Foram investigados a prevalncia e os fatores associados infeco genital pelo
HPV em mulheres de populao urbana e rural de duas regies da Amaznia
Oriental brasileira. Foi um estudo transversal com 444 mulheres submetidas ao
rastreamento para cncer cervical, sendo 233 urbanas e 211 rurais, de janeiro de
2008 a maro de 2010. Coletaram-se amostras da crvice uterina para a pesquisa
de DNA do HPV pela PCR. Todas responderam a um formulrio epidemiolgico.
Anlise bivariada e por regresso logstica foram empregadas na investigao dos
fatores associados ao HPV. A prevalncia geral de HPV foi de 14,6%. Entre as
populaes, no houve diferena significativa, 15% urbana e 14,2% rural. O nico
fator de risco explorado no estudo significativamente associado ao HPV foi a
situao conjugal de mulheres residentes na zona rural na faixa de 13 a 25 anos,
com maior prevalncia de infeco entre solteiras, separadas ou vivas. Conclui-se
que, apesar das prevalncias entre as populaes serem semelhantes, as
estratgias preventivas a serem aplicadas seriam especficas para cada populao.
Infeces por Papillomavirus; Colo do tero; Mulheres

ABSTRACT
This study investigated the prevalence and risk factors for genital infection with
HPV in women from rural and urban areas in two different regions of the Eastern
Brazilian Amazon. A cross-sectional survey was performed in Pap screening
programs, with a total sample of 444 women (233 urban and 211 rural). Uterine
cervical swabs were collected for the detection of HPV DNA with the established
PCR assay using MY09-MY11. All volunteers answered an epidemiological
questionnaire. Bivariate and multivariate logistic regression analyses were
performed to identify risk factors associated with HPV infection. Overall prevalence
of HPV infection was 14.6% (15% in urban women and 14.2% in rural). The only
factor associated with HPV was marital status in the 13-25-year-old rural
population, with higher HPV prevalence among single and divorced women and
widows. The findings indicate the need for risk factor control strategies targeted
specifically to women in rural and urban areas.
Papillomavirus Infections; Cervix Uteri; Women

Introduo
No Brasil, estima-se que o cncer do colo uterino seja o terceiro mais comum na
populao feminina, sendo superado pelo cncer de pele no melanoma e pelo
cncer de mama. Representa a segunda causa de bito por cncer entre mulheres,
com uma taxa de mortalidade de aproximadamente 4,61 por 100 mil mulheres, no
ano de 2002, sendo o pico de incidncia por idade entre 40 e 60 anos. As
estimativas do Instituto Nacional de Cncer (INCA) apontam 18.430 novos casos de
cncer do colo do tero no Brasil para o ano de 2010, sendo 1.820 novos casos
somente na Regio Norte. No Estado do Par, localizado na Regio Norte do pas,
que representa uma das reas mais acometidas, devero surgir, no mesmo ano,
790 novos casos da doena, sendo 330 somente na capital, Belm
1,2
.
Diversos fatores j foram apontados na literatura como predisponentes ao
desenvolvimento de leses do colo do tero. Aspectos sociodemogrficos,
comportamentais, sexuais, contraceptivos, reprodutivos e/ou clnicos tornam a
mulher mais susceptvel a outros fatores mais diretamente envolvidos na
carcinognese cervical, tais como inflamao local e infeco por HPV. O ltimo
apontado pela literatura como condio necessria ao desenvolvimento de leso
intraepitelial de alto grau e cncer invasivo do colo do tero, pois o DNA viral do
HPV est presente em mais de 90% das leses pr-neoplsicas e neoplsicas
cervicais
3,4,5,6
.
O Estado do Par, localizado na poro oriental da Amaznia brasileira, apresenta
uma das maiores prevalncias de cncer cervical no Brasil. Sua populao
apresenta peculiaridades sociais e comportamentais distintas entre agregados
urbanos e rurais. Este estudo objetivou investigar os diferentes fatores de risco
envolvidos no desenvolvimento do cncer cervical tais como fatores
sociodemogrficos, comportamentais e clnicos peculiares de populao urbana e
rural, juntamente com a deteco molecular do HPV, a fim de fornecer subsdios
especficos para programas regionalizados de preveno e manejo desta
morbidade.

Metodologia
Trata-se de um estudo analtico do tipo transversal, realizado em duas regies
distintas da Amaznia Oriental Brasileira, sendo uma considerada urbana e a outra
considerada rural.
A amostra urbana foi composta por mulheres atendidas na Unidade Materno-
Infantil do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade do Estado do
Par, localizada no Municpio de Belm. A unidade uma das referncias para
preveno de cncer uterino, atendendo demanda dos diversos bairros de Belm
e regio metropolitana.
O tamanho da amostra foi calculado tendo em conta um grau de 95% de confiana
e uma taxa de erro absoluto de 5% para uma populao infinita. No clculo foi
utilizada uma prevalncia geral estimada da infeco genital por qualquer tipo de
HPV de 25% em mulheres brasileiras de 18 a 60 anos residentes em meio urbano,
de acordo com os estudos de Franco et al.
7
. Dessa forma, para esta populao,
estimou-se o recrutamento inicial de 289 mulheres, mas permaneceram no estudo
233 amostras com material cervical vivel para os testes moleculares de pesquisa
do HPV, coletadas no perodo de janeiro a junho de 2008.
A amostra rural foi composta por mulheres residentes no Municpio de Tucuru,
situado a 426km a sudeste de Belm. Foram includas no estudo mulheres
cadastradas no Programa Sade da Famlia da regio do lago da Usina Hidreltrica
de Tucuru - Par (UHE), sendo esta populao composta por mulheres residentes
nas margens esquerda e direita do lago da UHE, incluindo as ilhas e a poro
continental. De acordo com os dados obtidos no Sistema de Informao da Ateno
Bsica (SIAB; http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?siab/cnv/SIABFpa,
acessado em 30/Mar/2009), a populao feminina de 15 a 79 anos cadastrada na
rea de abrangncia no incio do estudo era de aproximadamente 1.119 mulheres.
O tamanho da amostra para esta populao foi calculado com um grau de 95% de
confiana e uma taxa de erro absoluto de 5% para uma populao finita de 1.119
habitantes do sexo feminino. No clculo foi utilizada uma prevalncia geral
estimada da infeco genital por qualquer tipo de HPV de 26,6% em mulheres
brasileiras de 15 a 63 anos residentes em zona rural, de acordo com os estudos de
Soares et al.
8
. Assim, para esta populao, foi estimado um recrutamento inicial de
235 mulheres, permanecendo 211 amostras com material cervical vivel para os
testes moleculares de pesquisa do HPV, coletadas no perodo de maro de 2009 a
maro de 2010.
As participantes que compuseram as amostra urbana e rural do estudo foram
selecionadas entre mulheres sexualmente ativas que compareceram para
rastreamento de rotina do cncer cervical em servios de ateno bsica de sade
das regies envolvidas no estudo no perodo de janeiro 2008 a maro de 2010,
sendo includas mulheres que aceitaram voluntariamente realizar o teste de
rastreamento molecular do HPV e responder ao formulrio do estudo, com idade
entre 13 e 75 anos, com tero e/ou colo presente e funes cognitivas preservadas
no momento da coleta de dados.
O instrumento utilizado consistiu em um formulrio clnico e epidemiolgico padro,
aplicado antes da realizao da consulta ginecolgica, dividido nas seguintes
partes: informaes sociodemogrficas e comportamentais; histria sexual; histria
anticoncepcional; histria reprodutiva; histria ginecolgica e dados laboratoriais
(resultados dos exames). A coleta dos dados se deu por entrevistadores
previamente treinados a fim de se evitar o vis de informao.
Os procedimentos da colpocitologia foram realizados com a mulher em posio
ginecolgica. Introduziu-se em sua vagina o espculo de Collins para a visualizao
do colo do tero e do contedo vaginal. Nesse momento foram coletadas as
amostras cervicais para a colpocitologia e biologia molecular. Os resultados da
citologia foram classificados de acordo com o Sistema de Bethesda (2001) adotado
pela Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais
9,10
.
Para a obteno de DNA das clulas cervicais, aps a realizao do esfregao
celular em lmina, a escova cervical estril (citobrush) contendo o material
coletado foi mergulhada em um tubo de 15mL com PBS (soluo salina tamponada
com fosfato), no qual foi lavada em PBS para que as clulas ficassem em
suspenso. Em seguida, o tubo foi centrifugado a 2.000rpm para a precipitao das
clulas cervicais, sendo ento lavadas trs vezes em PBS. Na ltima lavagem,
ficaram 200L de PBS sobre o pellet de clulas e, em seguida, a amostra foi
congelada em freezer -20C. A extrao do DNA foi realizada utilizando o kit GFX
(GE Healthcare).
Em seguida, para a pesquisa do DNA do HPV, foi empregado o mtodo de reao
em cadeia da polimerase (PCR), sendo utilizado para controle da extrao um par
de oligonucleotdeos iniciadores (primers) R e F, que amplificaram o gene da
globina, com a presena da globina atestando a qualidade da amostra cervical
coletada, ou seja, existia DNA adequado para a PCR.
Ao longo do procedimento de PCR, para cada 1L de amostra testada, a cada
reao foram utilizados 100ng de DNA em 20L de tampo 10x buffer composto
por 20mM de Tris-HCl (pH 8,4 ou 8,6), 0,25-1,5mM de MgCl
2
, 50mM de KCl; alm
disso foram acrescentados reao 0,02mM de DNTP, 200nM de primers universais
MY9 e MY11 para deteco geral de HPV e 0,25 unidades de Taq DNA polimerase.
Os primers universais MY9 e MY11 so capazes de detectar os diferentes tipos de
HPV em razo de seu anelamento em uma rea bem delimitada e conservada do
genoma viral (L1). A seguir, no aparelho termociclador, estas reaes consistiram
em um ciclo de desnaturao inicial de 94C por 5 minutos e de 35 ciclos de
amplificao de PCR. Cada ciclo consistiu em 94C por 30 segundos, 52C por 30
segundos e 72C por 30 segundos. A extenso final do DNA amplificado ocorreu a
72C por 5 minutos. Em seguida, as amostras foram submetidas eletroforese em
gel de agarose a 1% em TBE 1x. As amostras foram consideradas positivas quando
o produto da PCR em gel de agarose apresentou uma banda de 440 pares de base
visualizao fotogrfica no Genlianse da PerkinElmer (Waltham, Estados Unidos)
pelo programa GeneSnap (Syngene; http://www.syngene.com/genesnap). Tais
procedimentos foram realizados de acordo com o protocolo descrito por Bernard et
al.
11
.
O programa Excel 2007 (Microsoft Corp., Estados Unidos) foi adotado para entrada
dos dados, bem como para a confeco das tabelas e grficos, e a anlise
estatstica foi realizada por meio dos programas Epi Info 3.5.1 (Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e BioEstat 5.0 (Sociedade Civil
Mamirau, Manaus, Brasil). Na anlise univariada, obteve-se para todo o grupo e
separadamente nas duas populaes estudadas, a prevalncia da infeco pelo
HPV, bem como a distribuio de frequncias, medidas de disperso e de tendncia
central das variveis independentes.
Para uma investigao mais detalhada dos fatores de risco possivelmente
associados infeco por HPV para todo o grupo e separadamente nas duas
populaes estudadas, procedeu-se a uma estratificao dos dados por trs faixas
etrias (13 a 25 anos, 26 a 44 anos e 45 ou mais anos), sendo ento empregado,
na anlise bivariada, o clculo das razes de prevalncias (RP) com a significncia
estatstica verificada pelo teste do qui-quadrado (
2
) e/ou exato de Fisher,
considerando-se nvel alfa de 5%. As variveis independentes com valor de p < 0,2
na anlise bivariada estratificada por faixa etria foram includas em um modelo de
regresso logstica mltipla no condicional, sendo realizado apenas o ajuste da
varivel "nmero de parceiros sexuais durante a vida" pela varivel "uso de
preservativos" no modelo final em todas as faixas etrias.
O presente estudo esteve inserido no projeto Infeco pelo HPV e Cncer Cervical:
Correlao Clnico-Epidemiolgica e Fatores de Risco em Populaes Distintas da
Amaznia Brasileira, da Universidade Federal do Par (UFPA) e contou com o apoio
financeiro do Ministrio da Sade e da Organizao das Naes Unidas para a
Educao, Cincia e Cultura (UNESCO), estando aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa para Seres Humanos do Ncleo de Medicina Tropical da Universidade
Federal do Par (parecer n. 171/2005-CEP/NMT).

Resultados
Das 444 mulheres recrutadas, 233 mulheres (52,5%) constituram a amostra
urbana e 211 (47,5%) compuseram a amostra rural, sendo a somatria das duas a
populao denominada geral. A mdia e a mediana de idade das mulheres de rea
urbana foram de 36,9 11,4 anos e 34 anos, respectivamente, ao passo que as
mulheres da rea rural tinham mdia e mediana de idade de 34,1 12,5 anos e 33
anos, respectivamente.
Entre 444 mulheres estudadas, 14,6% (IC95%: 11,4%-17,9%) apresentavam
infeco genital pelo HPV, e a prevalncia dessa infeco variou entre 15%
(IC95%: 10,7%-20,3%) para a amostra urbana e 14,2% (IC95%: 9,8%-19,7%) na
amostra rural, no ocorrendo diferena significativa entre os locais de
recrutamento, mesmo considerando a estratificao por faixas de idade.
Em relao citologia cervical, 2,9% das 444 amostras coletadas nas referidas
populaes da Amaznia Oriental foram consideradas insatisfatrias para o exame,
ficando, portanto, sem o resultado citolgico. No geral, entre as 431 mulheres com
amostras satisfatrias para o exame, 97,2% tiveram um resultado normal ou
inflamatrio na citologia e 2,8% com alteraes. Dentre estas, 0,9%, 0,2%, 0,9% e
0,5% tiveram ASCUS, ASGUS, LSIL e HSIL, respectivamente, e 0,5% das mulheres
apresentou carcinoma de clulas escamosas.
Em toda a amostra estudada, o DNA do HPV foi detectado em 33,3% das mulheres
com ASCUS; 100% das mulheres com ASGUS; 50% das mulheres com LSIL, 50%
das mulheres com carcinoma de clulas escamosas e em 23,1% das mulheres sem
resultado laboratorial de citologia cervical. Entretanto, no foi detectado DNA do
HPV nas mulheres com HSIL em nenhuma das populaes estudadas.
Analisando as prevalncias de infeco por HPV, tendo como base o resultado da
citologia cervical, verificou-se que as amostras que apresentaram anormalidades
citolgicas possuam maiores prevalncias de infeco genital pelo HPV. Contudo,
tal resultado se mostrou estatisticamente significante somente na faixa etria de 26
a 44 anos, tendo em conta ambas as amostras do estudo (RP = 4,0; IC95%: 1,67-
9,57).
Em mulheres com citologia normal ou inflamatria, para todas as faixas de idade, a
maior prevalncia de HPV ocorreu na amostra urbana, sendo assim distribudas:
17,5% nas de 13 a 25 anos; 12,9% nas de 26 a 44 anos; e 14,5% nas de 45 ou
mais anos, porm no houve diferena estatstica na comparao entre as
amostras urbana e rural para essa varivel.
Os principais fatores associados infeco genital por HPV entre as mulheres na
faixa etria de 13 a 25 anos considerando ambas as populaes na anlise
bivariada foram nmero de parceiros sexuais na vida e novos no ltimo ano, assim
como o uso de preservativos e situao conjugal. Todavia, observou-se associao
significante somente em relao situao conjugal das mulheres jovens da zona
rural, uma vez que mulheres solteiras, separadas ou vivas tiveram uma
prevalncia 4,3 (p = 0,0097) maior de infeco pelo HPV do que mulheres que
moravam com um companheiro ou eram casadas (Tabelas 1 e 2).
Em relao s mulheres de 26 a 44 anos de idade, os principais fatores associados
infeco genital por HPV na anlise bivariada foram a coitarca, nmero de
parceiros sexuais durante a vida e no ltimo ano, bem como histria de sintomas
genitais, sendo tais associaes evidentes somente na amostra urbana (Tabela 1).
As mulheres urbanas que tiveram sua iniciao sexual aos quinze anos ou menos e
aquelas com relato de trs ou mais parceiros sexuais durante a vida, tinham maior
prevalncia de infeco pelo HPV, no entanto tais associaes no apresentaram
significncia estatstica.
Por fim, as mulheres a partir dos 45 anos apresentaram especialmente os seguintes
fatores associados infeco genital por HPV na anlise bivariada: nmero de
parceiros sexuais durante a vida e novos no ltimo ano, bem como uso de
anticoncepcional oral; histria de DST e tabagismo atual, e tais fatores se
comportaram de forma diferenciada nas amostras urbana e rural (Tabelas 1 e 2).
Mulheres urbanas que fizeram uso de anticoncepcionais orais ao longo da vida,
fumantes declaradas, menor nmero de parceiros sexuais durante a vida e histria
de DST pregressa tiveram uma prevalncia maior de infeco pelo HPV, sendo
constatada associao significante somente em relao histria pregressa de DST
(p = 0,0331). J na amostra rural os principais fatores associados ao HPV foram
maior nmero de parceiros sexuais novos no ltimo ano e tabagismo atual, e o
hbito de fumar se associou significativamente infeco por HPV com uma
prevalncia 6,9 (p = 0,0344) vezes maior em relao s no fumantes.
Os principais fatores que se mostraram associados infeco pelo HPV com p-valor
menor que 0,2 na anlise bivariada, foram inseridas no modelo de regresso
logstica multivariado, sendo ajustada a varivel "nmero de parceiros na vida" pela
varivel "uso de preservativos" na amostra urbana (Tabela 3). O ajuste se deveu
ao fato de que 74,2% das mulheres urbanas com 45 anos ou mais, com menor
nmero de parceiros sexuais durante a vida (1 a 2 parceiros), afirmaram nunca
utilizar preservativo, enquanto entre as mulheres com 3 ou mais parceiros na vida
o percentual caiu para 28%, representando o "uso de preservativos" um fator de
confundimento nessa anlise.
Aps o ajuste das variveis, foi possvel constatar a permanncia de uma nica
associao significante: mulheres solteiras, separadas ou vivas, de 13 a 25 anos,
da amostra rural permaneceram independentemente associadas infeco genital
pelo HPV (Tabela 4).

Discusso
A sade da mulher hoje no Brasil um tema que abrange vrios aspectos que
tangem direta ou indiretamente as dimenses social, educacional e das polticas
pblicas de sade. Estudos que envolvem todos esses pontos podem subsidiar
estratgias mais coerentes e sinrgicas voltadas aos novos campos de atuao das
polticas pblicas, com uma abordagem ampliada dos processos de sade-doena
da populao alvo. Neste contexto, vale ressaltar a importncia da Pesquisa
Nacional de Demografia em Sade da Mulher e da Criana
12
, financiada pelo
Ministrio da Sade e executada por uma equipe da rea de Populao e
Sociedade, e que tem traado os avanos na rea de sade da mulher e da criana,
permitindo, inclusive, comparaes com estudos internacionais.
Atualmente, so considerados aspectos importantes para o incremento da
vulnerabilidade feminina ocorrncia de altos ndices de morte por cncer de colo
no Brasil aspectos socioculturais e poltico-econmicos, com destaque para a
escolaridade, acesso aos servios de preveno e manejo do cncer cervical,
hbitos de vida, bem como os diferentes grupos etrios e sua regio de residncia.
Os dois ltimos fatores tm sido apontados como significativos determinantes
sociais em sade, uma vez que mulheres vivendo em reas geogrficas com pouco
ou nenhum acesso aos servios pblicos de promoo, preveno e recuperao da
sade; associados a traos psicossociais caractersticos da mulher adolescente,
adulta ou idosa, podem interferir de maneira interdependente no perfil de
morbimortalidade por cncer cervical
13,14
.
Em nosso estudo investigamos a epidemiologia da infeco genital pelo HPV em
relao aos fatores de risco sociodemogrficos, comportamentais, sexuais e
reprodutivos de duas populaes distintas da Amaznia Oriental Brasileira,
composta de mulheres que vivem em aglomerado urbano e rural, assim como
fatores clnicos relativos colpocitologia (PCCU) e diagnstico molecular da
presena genital do DNA do HPV.
Tendo em conta as idades de todas as mulheres includas no estudo, houve um
predomnio da faixa de 26 a 44 anos, seguida pela faixa de 13 a 25 anos e pela de
45 e mais, mas a distribuio de mulheres nessas faixas de idade se comportou de
maneira semelhante no aglomerado urbano e no rural. Em estudo realizado por
Molano et al.
6
tambm foram recrutadas mulheres em uma larga faixa de idade,
entre 13 a 85 anos, a fim de se estudar a histria natural do HPV em uma coorte
colombiana, ocorrendo predomnio da faixa compreendida entre 25 e 34 anos. Alm
disso, sabe-se que nos servios pblicos de sade a busca pela realizao de
rastreamento para o cncer cervical maior entre mulheres abaixo de 35 anos
1
.
A grande maioria era casada ou vivia com um companheiro, tanto na amostra
urbana quanto na rural, permitindo a deduo da existncia de maior atividade
sexual monogmica e fixa, a exemplo das participantes dos estudos de Silva et
al.
15
no Paran, onde as casadas ou que viviam em unio estvel representavam o
maior percentual em anlises epidemiolgicas de amostras de PCCU de rotina.
O DNA do HPV foi detectado em 14,6% da amostra geral da Amaznia Oriental
brasileira, estando dentro do perfil de prevalncia encontrada em estudos
realizados em diversas regies. Em estudo de coorte realizado por Molano et
al.
6
com diagnstico por PCR, foi verificada uma prevalncia de 14,9% em
colombianas de 13 a 85 anos. No Brasil, Trottier et al.
16
apontaram uma frequncia
de 10,6% de HPV em mulheres de 18 a 60 anos, enquanto Franco et
al.
7
apontaram a prevalncia inicial de HPV de 13,8% para mulheres na mesma
faixa de idade e de 25% acumulada ao final do seguimento do seu estudo.
A considerar a realidade urbana versus rural, encontrar-se- uma maior prevalncia
de HPV na amostra urbana em contraposio rural. Porm, em estudos realizados
por Soares et al.
8
em rea rural do Nordeste brasileiro foi detectada positividade
para o HPV de 26%, embora no tenham sido empregados neste estudo tcnicas
moleculares de diagnstico do HPV.
Para um melhor entendimento da ocorrncia do HPV nas duas populaes
estudadas, as mulheres foram divididas em trs faixas de idade, e a maior
ocorrncia de HPV se deu entre as mulheres de 13 a 25 anos para todos os grupos
do estudo. Alm disso, houve um segundo pico de prevalncia entre as mulheres de
45 anos ou mais na amostra urbana, no ocorrendo o mesmo com a amostra rural.
Tal fato tambm foi berificado por Franceschi et al.
17
, em um grande estudo
Transversal com 18.498 mulheres de 15 regies do mundo, utilizando diagnstico
por PCR, um comportamento bimodal de prevalncia do HPV em mulheres da
Amrica Latina, estando o primeiro pico concentrado entre mulheres de 15 a 25
anos e o segundo a partir dos 45 anos.
O primeiro pico de prevalncia entre adolescentes e mulheres jovens pode ser
explicado por ser este o grupo etrio no qual se inicia a vida sexual, sendo
caracterstica a maior frequncia de atividade sexual, rotatividade de parceiros e
procura por parceiros novos, uso irregular de mtodos contraceptivos de barreira e
fragilidade da crvice uterina no incio da vida sexual, alm dos traos psicossociais
desse grupo etrio, que normalmente no procura os servios de sade com a
mesma regularidade que as mulheres mais velhas para fins preventivos.
O segundo pico entre mulheres de meia idade e idosas ocorre, segundo Trottier &
Franco
18
e Herrero et al.
19
, em razo de uma provvel reativao de infeco
latente pela perda gradual da imunidade tipo especfica ps-menopausa, possvel
aquisio de novas infeces provenientes de novos parceiros sexuais ou
simplesmente relacionada ao efeito de coorte de nascimento. O ltimo consistiria
numa diversidade de exposio ao HPV de acordo com os diferentes momentos
histricos de nascimento da mulher, mas a moral e os costumes sexuais de cada
poca podem modular a exposio a diversos fatores de risco normalmente
relacionados aquisio e persistncia viral.
O nico fator de risco explorado no estudo que se mostrou significativamente
associado infeco pelo HPV e permaneceu no modelo final de regresso logstica
foi "a situao conjugal de mulheres residentes na zona rural na faixa de 13 a 25
anos", pois se encontrou prevalncia de infeco genital significativamente maior
em mulheres solteiras, separadas ou vivas.
As limitaes do estudo se relacionaram sobretudo ao uso de formulrios para a
coleta de dados referentes aos fatores de risco para aquisio e manuteno do
HPV, uma vez que as associaes estatsticas foram realizadas exclusivamente com
base nas informaes relatadas pelas mulheres com possibilidade de ocultao da
verdade e mascaramento de resposta. Alm disso, o delineamento transversal no
permitiu a utilizao da temporalidade como critrio de causa para o HPV, uma vez
que fatores de risco e desfecho foram vistos em um mesmo momento e o vis da
causalidade reversa no pde ser eliminado.
Por fim, acredita-se que os resultados obtidos neste estudo podem subsidiar a
reorganizao de estratgias voltadas sade da mulher no tocante preveno e
ao manejo especfico da infeco por HPV tendo em vista as particularidades de
cada grupo etrio e seu local de trabalho e residncia. O maior conhecimento, por
parte da mulher, sobre as formas de aquisio, fatores de risco e frequncia da
infeco por HPV em grupos etrios e populacionais distintos pode, provavelmente,
contribuir para que ela tenha maior percepo em relao ao seu risco de
desenvolver leses pr-neoplsicas cervicais e, consequentemente, influenciar a
sua adeso permanente s atividades de PCCU e/ou estimular modificaes de
comportamentos e estilos de vida considerados de risco para o HPV.

Colaboradores
D. S. Pinto, H. T. Fuzii e J. A. S. Quaresma participaram da concepo e projeto do
artigo, delineamento do estudo, anlise e interpretao dos dados, reviso crtica e
redao do manuscrito.

Agradecimentos
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e, UNESCO e
ELETROBRAS/ELETRONORTE pelo apoio financeiro.

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Correspondncia:
J. A. S. Quaresma
Ncleo de Medicina Tropical
Universidade Federal do Par
Av. Generalssimo Deodoro 92
Belm, PA 66055-240, Brasil
juarez@ufpa.br
Recebido em 21/Abr/2010
Verso final reapresentada em 25/Jan/2011
Aprovado em 01/Fev/2011

Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhes, 1480
21041-210 Rio de Janeiro RJ Brazil
Tel.:+55 21 2598-2511 / +55 21 2598-2508
Fax: +55 21 2598-2737 / +55 21 2598-2514

cadernos@ensp.fiocruz.br

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Anais Brasileiros de Dermatologia
An. Bras. Dermatol. vol.85 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2010
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000500027
COMUNICAO

Caracterizao clnica e histopatolgica e tipagem do
papilomavrus humano das verrugas vulgares nos
receptores de transplante renal

Flavia Martelli-Marzago
I
; Alberto Shodi Yamashiro
II
; Marilia Marufuji
Ogawa
III
; Gildo Francisco dos Santos Jr
IV
; Jane Tomimori
V
; Adriana Maria
Porro
VI

I
Aluna do programa de ps-graduao em dermatologia clnica e cirrgica -
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) - So Paulo (SP), Brasil
II
Aluno de iniciao cientfica do curso de medicina da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp) - So Paulo (SP), Brasil
III
Mdica e mestre do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de
So Paulo (Unifesp) - So Paulo (SP), Brasil
IV
Biomdico e doutor - Associao Fundo de Incentivo Psicofarmacologia (Afip)
Medicina Laboratorial - So Paulo (SP), Brasil
V
Professora associada do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp), orientadora dos alunos de iniciao cientfica e
psgraduao - So Paulo (SP), Brasil
VI
Professora adjunta do Departamento de Dermatologia, coorientadora dos alunos
de iniciao cientfica e ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp) - So Paulo (SP), Brasil

RESUMO
Os pacientes receptores de transplante renal apresentam elevada prevalncia de
leses cutneas por HPV. Foram estudados 20 receptores de transplante renal com
diagnstico de verruga vulgar. A deteco do HPV foi realizada pela polimerizao
em cadeia (PCR) com os primers MY09/MY11 e RK91. A tipagem do HPV foi feita
por meio da restrio enzimtica e do sequenciamento automatizado. Identificamos
a presena do HPV em 10 pacientes (50%) e os tipos identificados foram: HPV-2,
27, 29, 34 e 57.
Palavras-chave: Infeces por papilomavrus; Transplante de rim; Verrugas

Os pacientes receptores de transplante renal identificar os tipos de HPV presentes
nas leses. (RTRs) apresentam de 15 a 50% de chance de Estudamos 20 pacientes
RTRs com diagnstico desenvolver verrugas vulgares (VVs) relacionadas ao clnico
e histopatolgico de VV, que foram submetidos papilomavrus humano (HPV) no
primeiro ano do deteco (por meio de PCR com primers transplante e de 77 a
95% em cinco anos.
1
Com MY09/MY11 e RK91) e tipagem do HPV (por meio de
relao deteco e tipagem do HPV em leses de VV, restrio enzimtica e/ou
sequenciamento). existem poucas publicaes no nosso meio: estudo A mdia de
idade dos pacientes foi de 47,9 em populao infectada pelo HIV e anos. No
observamos predomnio da incidncia em imunocompetentes
2
e pacientes com
nenhum dos sexos (Tabela 1). epidermodisplasia verruciforme.
3
Nesse contexto, A
presena de mais de uma leso de VV este estudo teve como objetivo avaliar
aspectos predominou entre esses pacientes (80%), sendo que clnicos e
histopatolgicos das VVs nos RTRs e 25% apresentavam mais de 20 leses.
Confirmam-se dessa forma a facilidade de infeco e o comportamento
disseminativo do HPV nos RTRs (Figura 1).

Aps seis meses de terapia imunossupressora em altas doses (fase de induo), o
paciente submetido ao transplante renal passa a receber doses menores de
imunossupressores, entrando na chamada fase de manuteno. nessa fase,
semelhante ao relatado na literatura,
4
que observamos maior frequncia de
verrugas virais. O tempo mdio de transplante neste estudo foi de 76,9 meses.
histopatologia, os achados tpicos de VV em indivduos imunocompetentes, tais
como hiperqueratose, hipergranulose e papilomatose, foram tambm vistos nos
RTRs. Em relao aos sinais histopatolgicos de atividade viral nas leses dos RTRs,
encontramos frequncia elevada de coilocitose (85%) e, em menor frequncia,
observamos a presena de clumps de grnulos de querato-hialina (70%). A
paraqueratose esteve pouco presente (20%). Isso poderia representar o aspecto
histolgico de verrugas antigas e, indiretamente, a cronicidade desse processo nos
RTRs, coincidindo com o tempo prolongado de evoluo relatado pelos pacientes.
Analisando a presena de vacuolizao dos queratincitos, que tambm caracteriza
a infeco viral, ela foi observada principalmente nas camadas mais altas da
epiderme, como nas leses descritas na literatura (Figura 2).
5

Os tipos de HPV descritos como mais frequentes nas leses de VV de indivduos
imunocompetentes, segundo a literatura mundial, so o HPV-2, o HPV-27 e o HPV-
57.
6

No presente estudo, identificamos a presena de HPV em 10 pacientes (50%). O
HPV-2, o HPV-34 e o HPV-57 foram detectados em duas amostras cada, enquanto o
HPV-27 e o HPV-29, em uma amostra cada (Tabela 2). Em dois pacientes, no
foram identificados os tipos de HPV, mesmo com positividade para
os primers MY09/MY11 e RK91. Os tipos HPV-2, HPV-27, HPV-29 e HPV-57 j
haviam sido anteriormente descritos em VVs de RTRs.
7-9
Um achado interessante,
observado em dois dos nossos pacientes, foi a identificao do HPV-34, que um
alfapapilomavrus, frequentemente descrito nas infeces de mucosa. J os tipos
HPV-2, HPV-27, HPV-29 e HPV-57 tm sido encontrados em todo o tegumento.
Com o uso dos primers MY09/MY11 e RK91, os pacientes deste estudo no
apresentaram os tipos descritos na epidermodisplasia verruciforme.
10

Dependendo do tipo, a infeco cutnea pelo HPV relaciona-se com o aumento da
incidncia de carcinomas, em particular o carcinoma espinocelular. Muitas vezes,
em RTRs, a proliferao de leses queratsicas nas reas expostas provoca
confuso diagnstica entre VVs, queratoses actnicas e queratoses seborreicas,
alm do prprio carcinoma espinocelular. Na populao deste estudo, tambm foi
possvel observar a existncia de leses cutneas mltiplas, polimrficas e atpicas,
principalmente nas reas expostas, sujeitas a microtraumatismos e exposio solar,
como os membros superiores e inferiores.
A baixa deteco de HPV nas leses deste estudo poderia ser explicada pela
presena de tipos incomuns de HPV, no habitualmente detectados em leses de
VV. Nesse caso, a repetio da PCR utilizando outros primers poderia aumentar a
chance de deteco do HPV.

REFERNCIAS
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papilomavirus humano/ Atlas clnico de HPV. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1999.
p.1-18. [ Links ]

Adriana Maria Porro
Alameda Jauaperi, 975, ap. 31, Moema
04523 014 So Paulo - SP - Brasil
Tel.: +55 11 5576 4804
E-mail: adriana.porro@uol.com.br
Recebido em 28.04.2009.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 19.03.10.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro / Financial funding: CNPq, com bolsa Pibic para o aluno da
graduao, e Capes, com verba do programa de ps-graduao em dermatologia
clnica e cirrgica (Unifesp).

* Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina (Unifesp-EPM) - So Paulo (SP), Brasil.

Sociedade Brasileira de Dermatologia
Av. Rio Branco, 39 18. and.
20090-003 Rio de Janeiro RJ
Tel./Fax: +55 21 2253-6747

revista@sbd.org.br

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Anais Brasileiros de Dermatologia
An. Bras. Dermatol. vol.86 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000200014
REVISO

Infeco pelo papilomavrus humano: etiopatogenia,
biologia molecular e manifestaes clnicas
*

Maria das Graas Pereira Leto
I
; Gildo Francisco dos Santos Jnior
II
;
Adriana Maria Porro
III
; Jane Tomimori
IV

I
Mestre pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); dermatologista - So
Paulo (SP), Brasil
II
Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); biomdico
da AFIP Medicina Laboratorial - So Paulo (SP), Brasil
III
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); professora
adjunta do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp) - Escola Paulista de Medicina - So Paulo (SP), Brasil
IV
Ps-doutorado pela Universitat Munster (Westfalische-Wilhelms); professora-
associada do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp) - Escola Paulista de Medicina - So Paulo (SP), Brasil

RESUMO
O papilomavrus humano (HPV) um vrus DNA que apresenta tropismo por clulas
epiteliais, causando infeces na pele e nas mucosas. A replicao do HPV ocorre
no ncleo das clulas escamosas e o seu ciclo de vida diretamente relacionado ao
programa de diferenciao da clula hospedeira. At o momento, foram
completamente caracterizados cerca de 100 tipos diferentes de HPVs e h um
grande nmero adicional de tipos ainda no sequenciados. Alm de ser o
responsvel por leses benignas de pele e mucosas, o HPV tambm est envolvido
no desenvolvimento de diversos tumores cutaneomucosos: doena de Bowen,
cnceres de pele no melanoma e carcinomas genitais. Esta reviso aborda as
caractersticas do HPV, quadros cutneos e mucosos benignos e malignos causados
por ele e os principais mtodos empregados em sua deteco e tipagem.
Palavras-chave: Infeces por papilomavrus; Verrugas; Vrus DNA

INTRODUO
Leses verrucosas e papilomatosas que comprometem a pele so descritas desde a
Grcia antiga. No comeo do sculo XX, iniciaram-se as pesquisas sobre o
papilomavrus (PV). Em 1933, o PV foi isolado como o possvel agente etiolgico de
verrugas em coelhos. Desde ento, essa classe viral tem sido considerada como
agentes infecciosos naturais, responsveis pelo desenvolvimento de verrugas em
diferentes grupos de mamferos, inclusive no homem.
Em 1935, Rous descreveu que as verrugas em coelhos apresentavam potencial
para transformao maligna. Strauss et al., por meio da microscopia eletrnica,
relataram, em 1949, a primeira observao de partculas de PV em verrugas
humanas. Em 1950, foi descoberto o potencial carcinognico dos papilomavrus
humanos (HPV) em pacientes com epidermodisplasia verruciforme. A estrutura do
genoma viral s foi desvendada em 1963 por Crawford & Crawford.
1
Porm, nos
anos subsequentes, pesquisas sobre HPV foram desestimuladas pela
impossibilidade de um sistema de cultura de tecidos e pela aparente natureza
benigna das verrugas humanas.
Na dcada de 1970, comeou a surgir um gradual interesse pelo vrus. Nessa
poca, pesquisadores descreveram a diversidade dessa classe viral e Zur Hausen
props a hiptese de que os HPVs participavam da etiologia dos cnceres de colo
uterino.
2

No incio dos anos 1980, houve um rpido crescimento das pesquisas, os HPVs 16 e
18 foram identificados e sua relao com o cncer cervical foi estabelecida. Em
1987, o primeiro estudo epidemiolgico sobre HPV e cncer cervical foi
publicado.
3
A partir de ento, vrios estudos moleculares e epidemiolgicos
confirmam que a infeco cervical por certos tipos de HPVs um evento precursor
na gnese da neoplasia de colo uterino.

CARACTERSTICAS DO VRUS
Os PVs so pequenos vrus DNA (50-55nm) pertencentes famlia Papoviridae -
gnero Papillomavirus. Trata-se de vrus no envelopado, com simetria icosadrica.
Apresenta um genoma de aproximadamente 8.000 pares de base (8Kb) de DNA
dupla fita e circular. Apesar do tamanho pequeno, sua biologia molecular
bastante complexa. O DNA viral encontra-se associado a protenas semelhantes a
histonas, envoltas por 72 capsmeros constitudos por duas protenas estruturais,
L1 e L2. Esses vrus so capazes de infectar seres humanos e grande nmero de
espcies animais (gatos, coelhos e primatas no humanos), sendo o homem o
hospedeiro mais extensivamente estudado.
4

Os PVs so altamente especficos por espcie e no h relato de exemplos de PV de
uma espcie causando infeco produtiva em outra espcie. So vrus que
apresentam tropismo por clulas epiteliais, causando infeces na pele e nas
mucosas (genital, oral, laringe, esfago), e a sua replicao ocorre no ncleo das
clulas escamosas epiteliais.
5

O genoma viral est dividido em trs regies, de acordo com a sua localizao e
propriedades funcionais: as regies E (early) e L (late), denominadas ORFs (open
read frames ou unidades de traduo), e uma terceira regio, LCR (long control
region) ou NCR (non-coding region) ou URR (upstream regulatory region).
Na regio E encontram-se at oito genes (E1 a E8), que so responsveis pela
replicao do HPV (E1 e E2), transcrio do DNA (E2), maturao e liberao das
partculas virais (E4), transformao celular (E5, E6, E7) e imortalizao (E6 e E7).
Estes dois ltimos genes tambm codificam protenas associadas malignizao de
leses.
6
Tais protenas estimulam a proliferao celular por interagir com as
protenas celulares p53 e pRb envolvidas no controle da proliferao celular e
suprimir suas funes. Apenas as protenas E6/E7 de HPVs de alto risco oncognico
so capazes de imortalizar queratincitos humanos primrios, mas no as protenas
anlogas de HPVs de baixo risco oncognico.
Os genes da regio L (L1 e L2) codificam, respectivamente, as protenas principal e
secundria do capsdeo.
7
A regio tardia L1 ORF a mais conservada entre os
HPVs. O seu produto, protena L1, representa 80% das protenas do capsdeo viral,
constituindo a protena mais abundante e de alta imunogenicidade. A protena L2,
com a L1, contribui para a incorporao do DNA viral dentro do vrion.
A regio LCR encontra-se entre L1 e E6 e possui entre 500 e 1.000 pares de bases.
Em geral, no bem conservada entre os HPVs e est envolvida com a expresso
gnica e com a replicao viral que ocorre no ncleo da clula do hospedeiro.
Evidncias consistentes sugerem que o genoma dos PVs esttico e mudanas na
sua sequncia por mutao ou recombinao so eventos muito raros. Alteraes
mutacionais parecem acontecer em uma frequncia semelhante que ocorre no
genoma do hospedeiro infectado.
4

O ciclo de vida do PV diretamente relacionado ao programa de diferenciao
celular da clula hospedeira. O vrus infecta as clulas basais do epitlio que
apresentam potencial de diferenciao. As funes vegetativas virais, sntese do
DNA e protenas do capsdeo, bem como a montagem dos novos vrus, ocorrem
exclusivamente nos queratincitos diferenciados.
8

Os PVs parecem permanecer no seu hospedeiro por longos perodos de vida. Uma
grande variedade de tipos diferentes de PVs pode ser detectada em stios aleatrios
de pele normal em humanos e animais, o que refora que o ciclo de vida latente
uma caracterstica frequentemente presente nesses vrus.
9

FILOGENTICA
Diferentemente de outros grupos virais, os PVs no so referidos por sorotipos. Sua
classificao em tipos distintos se baseia na espcie de origem e no grau de relao
dos genomas virais,
8
mediante a comparao da sequncia de nucleotdeos do seu
genoma viral.
Os PVs so agrupados em diferentes gneros que, por sua vez, so divididos em
diferentes espcies contendo um ou mais gentipos. Cada gentipo agrupado em
subtipos e variantes de acordo com a similaridade da sequncia na regio L1.
4

At o momento, foram completamente caracterizados cerca de 100 tipos diversos
de HPVs.
4
Somados a esses totalmente sequenciados h um grande nmero de
tipos cuja sequncia gentica ainda no foi obtida pelos mtodos convencionais.
8

Gneros diferentes de HPVs compartilham menos de 60% de similaridade na
sequncia de nucleotdeos do capsdeo principal da protena L1 ORF. Diferentes
espcies virais dentro de um mesmo gnero dividem de 60% a 70% de
similaridade. Considera-se um novo tipo de HPV quando o seu genoma apresenta
variaes maiores que 10% nos genes L1, E6 e E7 e quando se comparam com
qualquer tipo de HPV previamente conhecido. Dessemelhanas entre 2% e 10%
representam novos subtipos e variaes menores que 2% constituem variantes de
tipos.
4

Os HPVs so agrupados nos seguintes gneros: alfapapilomavrus,
betapapilomavrus, gamapapilomavrus, mupapilomavrus e nupapilomavrus. Os
demais gneros agrupam PVs isolados em mamferos e pssaros. O agrupamento
filogentico, algumas vezes, reflete similaridades biolgicas e patolgicas, mas
ocorrem frequentes divergncias. Por exemplo, espcies e tipos diversos de um
mesmo gnero podem exibir caractersticas completamente diferentes e ainda
assim pertencer ao mesmo gnero.
4,8

Alfapapilomavrus (supergrupo A)
Neste grupo esto os HPVs com tropismo para epitlio genital, mas alguns tipos
pertencentes a este gnero causam verrugas vulgares. Encontram-se os tipos de
HPVs de alto risco para cncer de colo de tero, como os HPVs 16 e 18, alocados,
respectivamente, nas espcies 9 e 7 deste gnero, e tipos de baixo risco, como os
HPVs 6 e 11, ambos na espcie 10. Paralelamente, neste mesmo gnero,
encontram-se tipos de HPV no mucosos. Destacam-se o HPV 7, associado a
verrugas cutneas em aougueiros e manipuladores de carne, aves e peixes, os
HPVs contidos na espcie 4 (HPVs 2, 27 e 57) e os da espcie 2 (HPVs 3 e 10),
causadores de verrugas vulgares na pele.
4,8,10

Betapapilomavrus (supergrupo B - subgrupo B1)
Este grupo engloba cinco diferentes espcies. Os HPVs 5 e 8, pertencentes
espcie 1 deste gnero, so os tipos mais comumente identificados na pele de
indivduos com epidermodisplasia verruciforme (EV). Neste gnero tambm se
encontram HPVs cutneos detectados na pele da populao geral sem leses,
demonstrando a ubiquidade e a alta ocorrncia de infeces no sintomticas.
4,5,8,10

Gamapapilomavrus (supergrupo B - subgrupo B2)
O supergrupo B abrange cinco espcies diversas com sete tipos diferentes que
causam leses cutneas: HPVs 4, 48, 50, 60, 88, 65, 95.
4,5,8

Mupapilomavrus (supergrupo E)
Este grupo contm os HPVs 1 e 63. O HPV1 o mais estudado e causa verrugas
vulgares e palmares.
4,5,8

Nupapilomavrus (supergrupo E)
Neste grupo se classifica apenas uma espcie, o HPV 41.
4,5,8

CLASSIFICAO
Historicamente, os HPVs so agrupados de acordo com o seu tropismo tecidual por
determinados tipos de epitlio e com a localizao onde foram inicialmente
isolados. Com base nessas caractersticas, destacam-se trs grupos de HPV:
cutneos, mucosos e associados a EV (tabela 1). Os HPVs mucosos so
subdivididos em: de baixo e de alto risco, dependendo de seu potencial oncognico.
Todos os tipos de HPV possuem tropismo por clulas do epitlio escamoso
estratificado, mas h variaes de afinidade com diferentes stios anatmicos. Por
exemplo, o HPV-1 um tipo cutneo com elevada taxa de replicao em epitlio
queratinizado da regio palmoplantar. O HPV 16 um tipo mucoso, com
preferncia por reas genitais, e o HPV 11, tambm mucoso, se replica no epitlio
genital e larngeo.
11

Essa classificao no totalmente correta, pois tipos genitais de HPV podem ser
detectados na pele e o contrrio tambm possvel.

TCNICAS DE DETECO DO HPV
O HPV no cresce em meio de cultura convencional e os mtodos diagnsticos
sorolgicos apresentam preciso limitada. Faz-se o diagnstico da infeco do HPV
por meio da histopatologia das leses11 ou da deteco do DNA viral nas clulas
infectadas.
12

As tcnicas de hibridizao e a reao de polimerizao em cadeia (PCR -
polimerase chain reaction) so mtodos utilizados para a deteco do HPV.
Dentre as tcnicas de hibridizao utilizadas destacam-se:
1) Southern blot, que tem alta especificidade e sensibilidade. Possibilita estimar a
quantidade de DNA na leso. Apresenta limitaes em relao grande diversidade
de tipos de HPV, pois no capaz de detectar o DNA de sequncias virais
desconhecidas;
13

2) Dot blot e reverse blot so tcnicas trabalhosas, que apresentam sensibilidade
similar e boa acurcia;
12,13

3) Hibridizao in situ: utiliza sondas radiomarcadas e permite a localizao
topogrfica do DNA viral nas clulas e tecidos. Embora a sensibilidade desta tcnica
seja limitada, o melhor mtodo para avaliar a distribuio do HPV nas leses e
possibilita a localizao viral com outros marcadores;
13

4) Captura hbrida no radioativa: uma tcnica segura, de fcil realizao e
reprodutibilidade, bem como precisa para leses mucosas.
13

A reao de polimerizao em cadeia (PCR - polimerase chain reaction) o mtodo
mais sensvel e mais largamente utilizado para deteco viral e encontra sua
principal aplicao em situaes em que a quantidade de DNA disponvel
reduzida. Primeiramente, deve-se proceder extrao do material gentico a ser
utilizado. Depois de extrado o DNA, adiciona-se a ele uma mistura (pr-mix) que
contm os desoxirribonucleotdeos trifosfatos (dATP, dCPT, dGTP, dTTP), os primers
(iniciadores ou oligonucleotdeos), a enzima DNA polimerase e uma soluo
tampo. Toda essa mistura encaminhada ao termociclador, que faz ciclos de
temperatura preestabelecidos com tempos exatos especficos para cada etapa da
reao (desnaturao, anelamento, extenso). O resultado da PCR visibilizado
como uma banda de peso molecular especfico para o fragmento de DNA
amplificado atravs da eletroforese em gel de agarose ou de poliacrilamida,
mediante colorao com brometo de etdio.
Aps a amplificao do DNA viral pela PCR, o material precisa ser submetido a uma
tcnica que permita a identificao do tipo de HPV. As tcnicas mais
frequentemente utilizadas para isso so: Southern blot, dot blot; hibridizao
reversa; restrio enzimtica e sequenciamento.
12

MANIFESTAES CLNICAS DA INFECO PELO HPV
I. LESES CUTNEAS BENIGNAS VERRUGAS CUTNEAS
As verrugas so as manifestaes clnicas mais comuns e caractersticas da
infeco pelo HPV. So tumores induzidos por vrus pleomrficos, que acometem
diversas localizaes, principalmente a pele de extremidades, mucosa, pele genital
e mucosas oral e larngea.
11

Epidemiologia, transmisso e patognese
O HPV um vrus com distribuio universal. As verrugas cutneas so afeces
virais muito frequentes, com uma incidncia estimada de 7% a 10% na populao
europeia e de 1% na populao americana.
14
Nos imunodeprimidos, por exemplo,
nos receptores de transplante renal, esses nmeros aumentam 50 a 100 vezes,
chegando a mais de 90% aps 15 anos de transplante.
15
Verrugas ocorrem em
qualquer idade e a incidncia cresce durante a idade escolar, com pico na
adolescncia e nos adultos jovens.
16

O HPV transmitido pelo contato direto ou indireto com o indivduo que tem a
leso. Disfunes na barreira epitelial por traumatismos, pequenas agresses ou
maceraes provocam perda de soluo de continuidade na pele, possibilitando a
infeco viral. Aps a inoculao, o perodo de incubao varia de trs semanas a
oito meses.
39
Observa-se regresso espontnea na maioria dos casos.
17

A imunidade mediada por clulas (IMC) parece ter um papel importante na resposta
do hospedeiro ao HPV. Em pacientes com depresso da IMC, como os receptores de
transplante renal, os indivduos com infeco pelo HIV (vrus da imunodeficincia
humana) e pacientes com EV, observa-se maior prevalncia de verrugas e quadros
mais extensos e persistentes.
5,11,17

O ciclo de vida do HPV est diretamente ligado ao programa de diferenciao
celular da clula hospedeira. A infeco inicia-se quando o HPV alcana as clulas
da camada basal, sendo que, nessa localizao, no h replicao viral, o vrus
apenas mantm seu genoma mediante a amplificao de baixo nmero de cpias. A
fase replicativa e a sntese protica ocorrem nos queratincitos diferenciados das
camadas suprabasais.
5,18
O tempo de evoluo e o tipo de leso se correlacionam
com a quantidade de partculas virais detectadas. Verrugas mais recentes
apresentam maior quantidade viral quando comparadas a verrugas antigas.
Verrugas plantares possuem maior carga viral do que verrugas vulgares. O centro
da leso parece ser o local de maior concentrao viral.
18

Nas leses benignas, a replicao do genoma viral extracromossmica. Nas leses
malignas, o DNA viral encontra-se integrado aos cromossomos da clula hospedeira
e no acontece replicao viral. H inativao da expresso da protena E2, que
funciona como regulador negativo da expresso dos oncogenes E6 e E7. Estes
ltimos promovem a imortalizao celular ao inibirem as protenas celulares
reguladoras do ciclo celular (p53 e pRB), que so fundamentais para supresso
tumoral.
5,18

Caractersticas histopatolgicas das verrugas cutneas
As caractersticas histopatolgicas presentes nas verrugas virais so papilomatose,
hiperceratose proeminente com paraceratose, hipergranulose e acantose.
19

Nas verrugas vulgares, as cristas epidrmicas so alongadas e, na periferia da
leso, apontam radialmente para o centro (arborizao). As caractersticas mais
importantes para distinguir a verruga vulgar dos demais papilomas so: a)
coilcitos (clulas pequenas vacuolizadas com ncleo pequeno redondo fortemente
basfilo, rodeados por um halo claro e citoplasma que se cora palidamente,
localizadas na camada granulosa e espinhosa alta); representam o efeito citoptico
viral; b) fileiras verticais de paraceratose; c) focos de grnulos de querato-hialina.
Essas trs alteraes so muito evidentes nas verrugas vulgares jovens ou ativas.
19

Alguns autores sugerem que determinadas caractersticas histolgicas so
especficas para cada tipo de HPV. Dessa forma, o exame histopatolgico auxiliaria
na identificao dos diferentes tipos virais. Outros pesquisadores discordam quanto
a diferentes HPVs determinarem padres histolgicos distintos e caractersticos
para cada tipo viral, portanto, no haveria correlao da histologia com o tipo de
HPV.
17

As verrugas planas apresentam hiperceratose e acantose. A papilomatose e reas
de paraceratose no menos proeminentes, observando-se apenas discreto
alongamento das cristas epidrmicas. Nas camadas espinhosa e granulosa h
vacuolizao difusa e aumento de tamanho das clulas, com centralizao dos
ncleos, que se tornam picnticos e fortemente basoflicos. As verrugas
palmoplantares superficiais (em mosaico) apresentam aspectos histopatolgicos
semelhantes aos das verrugas vulgares. As verrugas palmoplantares profundas
(mirmcia), por sua vez, so caracterizadas por apresentarem na camada
granulosa e espinhosa grnulos de querato-hialina abundantes e eosinfilos,
formando corpos de incluso irregulares nos citoplasmas dos ceratincitos.17,19
I.1. VERRUGA VULGAR (VV)
A verruga vulgar (VV) consiste em ppulas ou ndulos individualizados, com
superfcie spera. As leses podem ser nicas ou mltiplas, de tamanhos variados,
e habitualmente so assintomticas (Figura 1). A confluncia das leses pode
formar grandes massas. Ocorrem em qualquer parte do tegumento, porm so
mais comuns no dorso das mos e dos dedos.
17
Em crianas, uma localizao
frequente o joelho.
11

Verrugas isoladas podem permanecer inalteradas por meses ou anos ou, ento, um
grande nmero de novas leses pode se desenvolver rapidamente em curto
intervalo de tempo. A evoluo das verrugas no previsvel. Aproximadamente
65% das verrugas desaparecem espontaneamente dentro de dois anos. A idade do
paciente e o nmero de leses no parecem influenciar o prognstico.
20

Os tipos de HPV mais envolvidos nas leses de VV so: HPV 2,
5,21
HPV 27, HPV
57
21,22
(tipos de HPV intimamente relacionados ao HPV 2), HPV 4
5,23
e HPV 1.
24,25
O
HPV 7 o tipo mais encontrado nas verrugas de aougueiros e tambm descrito
em manipuladores de peixe e aves domsticas.
26

I.2. VERRUGA PLANTAR
A verruga plantar a verruga viral que ocorre na regio plantar. Pode ser profunda
e, nessa forma de apresentao, conhecida como mirmcia. comumente
dolorosa e causada pelo HPV 1. Quando se desenvolve mais superficialmente,
formando placas hiperceratticas, denomina-se verruga em mosaico, que menos
dolorosa e habitualmente causada pelo HPV 2. O HPV 4 tambm detectado em
leses de verrugas plantares.
27

I.3. VERRUGA PLANA
As verrugas planas so levemente elevadas, da cor da pele ou pigmentadas
(acastanhadas, levemente amareladas), com superfcie plana, lisa ou ligeiramente
spera. So arredondadas ou poligonais e o seu tamanho varia de 1mm a 5mm de
dimetro ou mais (Figura 2). A face e o dorso das mos so as localizaes mais
comuns. A quantidade de verrugas pode ser numerosa. Observa-se com frequncia
distribuio linear das leses, correspondendo a leso escoriada ou outro trauma
(fenmeno de Koebner). A regresso espontnea comum, geralmente precedida
de inflamao das leses. Os tipos de HPV mais detectados nas leses de verrugas
planas so o HPV 3 e o HPV 10.
11,17

I.4. VERRUGA FILIFORME
A verruga filiforme consiste em leses pedunculadas, espiculadas, de crescimento
perpendicular ou oblquo superfcie da pele (Figura 3). Apresenta-se como leses
isoladas ou mltiplas, acometendo, principalmente, a face e o pescoo. uma
variante morfolgica distinta da verruga vulgar e os tipos de HPV encontrados
parecem ser os mesmos detectados nas leses de verruga vulgar, em especial, o
HPV 2.
11

I.5. VERRUGA PIGMENTADA
Clinicamente, as verrugas pigmentadas apresentam colorao que varia de cinza a
castanho-enegrecida e, histopatologicamente, apresentam corpos de incluso
citoplasmticos homogneos especficos (Figura 4). Os tipos de HPV detectados
nessas leses so HPV 4, 60 e 65.
28

II. EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME (EV)
A epidermodisplasia verruciforme (EV) uma doena gentica rara, usualmente
autossmica recessiva, em que h distrbio da imunidade celular e alta
suscetibilidade a cncer de pele induzido pelo HPV. A associao entre HPVs e
cncer foi primeiramente reconhecida na dcada de 50 em pacientes com EV. Estes
possuem alta predisposio a infeces por um grupo especfico de HPVs e alto
risco de tumores cutneos malignos, resultantes dos efeitos oncognicos do vrus.
29

As leses de pele surgem precocemente na infncia e so polimrficas. Na face e no
pescoo, so indistinguveis das verrugas planas; no tronco e nos membros, so
mculas eritematosas hipopigmentadas ou hiperpigmentadas,
descamativas, semelhantes a pitirase versicolor. Placas mais espessas, rseas
ou violceas, semelhantes ceratose seborreica, tambm so encontradas.
Transformaes malignas se iniciam, em geral, na quarta e quinta dcadas de vida
e predominam nas reas fotoexpostas, sugerindo papel importante da radiao
ultravioleta. Observam-se leses pr-malignas, como ceratoses actnicas, e leses
malignas, como doena de Bowen e carcinoma espinocelular invasivo. O carcinoma
basocelular raro nesses pacientes.
30

Os tipos de HPV encontrados nas leses dos pacientes com EV so referidos como
HPVs associados a epidermodisplasia verruciforme (HPV-EV). Os tipos de HPV-EV
mais encontrados nas leses de pacientes com EV so: 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-
25, 28, 29, 36-38, 47, 49 e 50. Nas verrugas planas dos pacientes so detectados
HPV 3 e 10, analogamente ao que acontece na populao em geral. O HPV 5 e o
HPV 8 so os mais encontrados nas leses malignas. Detectam-se com menos
frequncia os HPVs 14, 17, 20 e 47.
13,30,31

Com o avano das tcnicas de identificao e tipagem do HPV, os HPVs-EVs
comearam a ser observados no apenas em pacientes com o diagnstico de EV,
mas tambm nas leses e na pele normal de pacientes imunossuprimidos (Figura
5) e imunocompetentes; nestes ltimos no sendo comumente patognicos.
Os HPVs-EVs tambm foram detectados nos pacientes com psorase, nos
indivduos com distrbio da proliferao de queratincitos, doenas
bolhosas autoimunes e queimaduras.
4,9,32,33

III. LESES CUTNEAS MALIGNAS III.1. DOENA DE BOWEN
(DB)
A doena de Bowen (DB) um carcinoma espinocelular in situ que evolui,
ocasionalmente, para carcinoma invasivo.
O encontro do HPV, particularmente dos tipos mucosos de alto risco, nas leses de
doena de Bowen extragenital (DBEG) localizadas, sobretudo, na regio
periungueal, nas mos e, mais raramente, nos ps frequente, de acordo com a
literatura. A deteco do vrus nessas localizaes sugere a autoinoculao a partir
de leses genitais.
34
O papel do HPV est bem estabelecido na DB genital, mas no
est totalmente esclarecido nas formas extragenitais.
35

Na DBEG, a deteco do HPV no se restringe apenas s extremidades (ps, mos,
regio periungueal). O encontro de HPVs de alto risco em leses de DBEG tambm
ocorre na ausncia de leses genitais.
35

Outros tipos de HPV tm sido detectados na DBEG, como o HPV 2, HPVs mucosos
de baixo risco 6 e 11, HPVs 54, 58, 61, 62, 73, HPV 58, detectado na DBEG
localizada nos cotovelos e nos dedos das mos e dos ps, associado a carcinoma
cervical e vulvar, HPVs cutneos 27 e 76 e HPV-EV 20 e HPV-EV 23.
Em 2005, Zheng et al.
35
avaliaram amostras de 41 pacientes com DBEG e
detectaram em 7% das leses HPVs mucosos de alto risco (HPVs 16 e 33) e em
5%, HPVs cutneos (HPVs 27 e 76). Nas leses com HPVs de alto risco, a carga
viral foi alta e a demonstrao do DNA viral no ncleo das clulas da camada
espinhosa e parte da basal no tecido acometido pela DBEG foi facilmente detectvel
pela tcnica de hibridizao in situ. Esses achados no foram observados nas leses
com tipos de HPVs cutneos nem nas amostras de controle de pele normal. Com
base nesses resultados, os autores concluram que os HPVs mucosos de alto grau
podem desempenhar um papel importante na patognese da DBEG.
III.2.CARCINOMAS ESPINOCELULAR E BASOCELULAR
O papel exato do HPV no desenvolvimento do cncer de pele no melanoma
(CPNM) - carcinoma espinocelular (CEC) e carcinoma basocelular (CBC) - ainda no
est totalmente definido.
36
Evidncias crescentes sugerem que o HPV tem
importante potencial no processo de carcinognese cutnea.
36-38

A associao do HPV com o CPNM observada tanto em pacientes
imunocompetentes como em indivduos imunossuprimidos. Nestes ltimos, a
positividade de deteco do DNA viral nas leses maior e a ocorrncia de tipos
variados de HPV numa mesma leso mais frequente.
13,37,39
Acima de 90% dos
receptores de transplante renal, em quinze anos de transplante, desenvolvero
verrugas virais, e 40% desenvolvero CPNM, ou seja, um risco de 50 a 100 vezes
maior do que na populao geral. Nesse grupo de pacientes, diferentemente do que
se observa na populao como um todo, o tipo de CPNM mais prevalente o CEC,
numa razo aproximada de 3:1, e as leses tendem a ser mltiplas e mais
agressivas.
15
Nas leses de CEC dos receptores de transplante renal, os HPVs-EVs
so os tipos mais encontrados. A positividade de deteco do HPV nessas leses
alta, alcanando at 80-88%.
32,37
comum a deteco de novos tipos de HPV-EV e
a coinfeco de uma mesma leso com mais de um tipo de HPV. Nas leses de
CBC, a deteco do HPV mais baixa.
32,37,39

Nos imunocompetentes, ainda so poucos os trabalhos sobre HPV e leses de
CPNM. Nesses indivduos, a prevalncia do HPV mais baixa, variando de 35% a
55% nas leses de CEC e chegando a 43,5% nas de CBC.
37,39
Os HPVs-EVs tambm
so os tipos predominantes. Alm deles, tipos cutneos e mucosos tm sido
detectados, porm, nos estudos que os apontam como os mais comuns, observa-se
que os mtodos para a deteco dos tipos EV so limitados e insatisfatrios.
37,39

Em 2000, Harwood et al.
39
encontraram HPV em 84,1% nas leses de CEC e 75%
nas de CBC de pacientes imunossuprimidos submetidos a transplante renal, em
comparao com 27,2% nas leses de CEC e 36,7% nas de CBC do grupo
imunocompetente. O tipo de HPV prevalente em ambos os grupos foi o HPV-EV.
Tipos cutneos de HPV e infeces por mltiplos tipos de HPV foram observados
apenas no grupo dos imunossuprimidos. No se verificaram diferenas
estatisticamente significantes entre o CBC e o CEC no que diz respeito aos tipos de
HPV presentes nas leses.
Em 2003, Iftner et al.
24
realizaram um estudo caso-controle para investigar a
associao do CPNM com o HPV. Nas 72 amostras de CEC analisadas, observaram
HPV em 59,7%; nas 18 leses de CBC, detectaram HPV em 27,8%. O HPV 4 e o
HPV 33 foram os mais prevalentes nessas leses de CPNM. Os autores tambm
descobriram que os HPVs mucosos de alto risco podem representar fator de risco
para leses de CPNM em pacientes imunocompetentes.
Forslund et al., em 2007,
38
estudaram 349 pacientes imunocompetentes com leses
cutneas: 82 leses de CEC, 126 leses de CBC, 49 leses de ceratose actnica e 92
leses benignas (apenas um caso de verruga vulgar). Realizaram bipsias pareadas
de pele normal do mesmo paciente, as quais tambm foram submetidas PCR para
deteco do HPV DNA. Identificaram 42 tipos diferentes de HPV e forte associao
entre a prevalncia do HPV e a exposio solar. Os HPVs do grupo
betapapilomavrus espcie 1 foram mais encontradios nas leses benignas,
enquanto os tipos de HPV do gnero betapapilomavrus espcie 2 predominaram
nas leses de CEC. Os autores concluram que os tipos de HPV do gnero
betapapilomavrus espcie 2 esto implicados na etiologia do CEC cutneo.
Em 2008, Asgari et al.
36
realizaram um estudo caso-controle em indivduos
caucasianos imunocompetentes com o objetivo de analisar o papel do HPV nas
leses cutneas de CPNM. Analisaram 132 pacientes com CEC e 95 indivduos sem
leses de CPNM. Nos pacientes com leses de CPNM, obtiveram material da leso e
da rea perilesional. No grupo-controle, colheram o material em rea exposta e em
rea no exposta ao Sol. A prevalncia do HPV foi similar nos dois grupos do
estudo, sugerindo que o HPV amplamente distribudo na populao como um
todo. Nas leses de CPNM, os tipos de HPV do gnero betapapilomavrus (HPV-EV)
espcie 2 foram mais prevalentes quando comparados aos do grupo-controle, o que
indica que certos tipos de HPV podem estar envolvidos na progresso do CPNM,
porm seriam necessrios fatores adicionais para o desenvolvimento do cncer.
A deteco e tipagem do HPV nas leses de CPNM so dificultadas pela grande
variedade genmica desses vrus. Alm disso, as tcnicas utilizadas at o incio dos
anos 1990 eram menos capazes de atender a essa complexidade viral. Apesar do
avano considervel nos mtodos de deteco e tipagem, da introduo de
novosprimers e da utilizao dos primers degenerados, ainda se observam
discrepncias na prevalncia e no espectro dos tipos virais encontrados nessas
leses nos diferentes estudos.
37,39
Nas leses de CEC da regio periungueal, a
deteco dos HPVs mucosos frequente e o tipo mais identificado o HPV 16.
40
A
possibilidade da associao de carcinomas genitais e CECs ungueais foi
documentada em vrios estudos, sugerindo autoinoculao a partir das leses
genitais.
38
Tambm so encontrados mais raramente nas leses de CEC ungueal
outros tipos de HPV, como: HPVs 2, 31, 34, 35, 58, 61 e 73.
38,40

IV. LESES MUCOSAS BENIGNAS IV.1. HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL
(HEF)
A hiperplasia epitelial focal (HEF) ou doena de Heck uma doena rara da mucosa
oral, de curso benigno, e est associada aos HPVs 13 e 32.
41
mais frequente em
crianas e mulheres e apresenta clara predominncia racial, sendo mais comum em
ndios americanos, esquims e algumas comunidades africanas. Clinicamente,
caracteriza-se por mltiplas pequenas ppulas, de colorao rsea, individualizadas
ou formando placas (Figura 6). As leses so assintomticas e com tendncia a
regresso espontnea. A localizao mais comum o lbio inferior. A HEF acomete
com menos frequncia o lbio superior, a lngua, a mucosa jugal, a orofaringe, o
palato e o assoalho da boca.

IV.2. CONDILOMA ACUMINADO
A manifestao mais comum do HPV na genitlia so as verrugas anogenitais ou
condilomas acuminados.
13
Essas leses apresentam-se como ppulas, ndulos ou
vegetaes macias, filiformes, rseas, ssseis ou pedunculadas. Podem apresentar
crescimento exoftico semelhante couve-flor e so, geralmente, assintomticas.
Os HPVs de baixo risco, HPV 6 e HPV 11, so os mais detectados nas leses de
condiloma acuminado. HPVs de alto risco, como os HPVs 16 e 18 e outros tipos de
HPV, podem ser encontrados isolados ou, mais comumente, coinfectando com os
HPVs 6 e 11.
42

O tumor de Buschke-Lwenstein (condiloma acuminado gigante ou carcinoma
verrucoso da regio anogenital) um tumor clinicamente agressivo, com leses
tipo "couve-flor", ulceradas, muitas vezes associadas a fstulas e abscessos.
Apresentam crescimento endoftico e exoftico, invaso local e altas taxas de
recidiva. Metstases so muito raras e, histologicamente, tm comportamento
benigno. Essa leso est associada aos HPVs 6 e 11.
43

IV.3. PAPULOSE BOWENOIDE
O termo papulose bowenoide (PB) refere-se a leses papulosas multifocais na
genitlia com caractersticas histolgicas semelhantes s do CEC in situ ou DB. O
quadro clnico se caracteriza por mltiplas ppulas de colorao acastanhada ou
eritematosa localizadas na regio anogenital, que atingem, principalmente, adultos
jovens com vida sexual ativa. Clinicamente, a PB deve ser diferenciada de ceratose
seborreica, nevo melanoctico e verruga comum. A PB est fortemente relacionada
com o HPV 16.
13

Apesar da atipia histolgica e da associao com HPV de alto risco, o curso da PB
no sexo masculino e em indivduos jovens usualmente benigno, ocorrendo
regresso espontnea em muitos casos. No sexo feminino, a associao com
neoplasia do colo uterino sugere um curso menos benigno, tanto para as mulheres
que apresentam leses como tambm para as parceiras de indivduos com PB. Em
pacientes idosos e imunossuprimidos, a evoluo tambm tende a ser mais
agressiva.
13
Outros tipos de HPV, como os HPVs 18, 31-35, 39-42, 48 e 51-54, tm
sido detectados em leses de PB.
44

V. LESES MUCOSAS MALIGNAS V.1. DOENA DE BOWEN DA
GENITLIA
O carcinoma in situ ou DB da genitlia associase com HPVs de alto risco,
especialmente, o HPV 16.
45
Clinicamente, apresenta-se como uma placa, em geral
nica, sem tendncia a regresso espontnea e com potencial de evoluo para
CEC. Alguns autores consideram que a DB na mucosa corresponde eritroplasia de
Queyrat (EQ). Porm, outros pesquisadores acreditam que sejam entidades com
padres histolgicos distintos. As leses caractersticas da EQ so placas
eritematosas, aveludadas, brilhantes com ou sem infiltrao e podem acometer
glande, prepcio, uretra, vulva, mucosa oral, lngua e conjuntiva. A progresso da
EQ para CEC ocorre em mais de 30% dos casos e maior do que a observada em
relao DB. Estudos sobre a deteco do tipo de HPV nas leses de EQ so
escassos. O HPV 16 o mais encontrado e o HPV-EV 8 tambm tem sido
observado.
46

V.2. CNCER VULVAR
O cncer invasivo da vulva geralmente precedido por neoplasia intraepitelial
vulvar (NIV) ou carcinoma cervical e, muitas vezes, desenvolve-se a partir de
verrugas genitais de longa evoluo. A deteco do HPV nas leses de CECs
vulvares varia de 30% a 70%.
47
A positividade de deteco do HPV no cncer vulvar
muito inferior do carcinoma cervical, o que pode decorrer da sensibilidade dos
mtodos de deteco empregados ou da presena de novos tipos de HPV ainda no
identificados que podem estar presentes nessas leses.
13
O HPV 16 o tipo mais
observado nos carcinomas vulvares, mas os HPVs 18, 21, 31, 33 e 34 tambm tm
sido encontrados nessas leses.
V.3. CNCER PENIANO
Clinicamente, o cncer peniano se distingue por leses enduradas, nodulares,
ulceradas ou erosivas e podem apresentar superfcie verrucosa. A deteco de HPV
nas leses de cncer peniano alcana 40-70% de positividade e o tipo mais
encontrado o HPV 16.
48

V.4. CNCER ANAL
O HPV detectado em cerca de 80% a 96% das leses de cncer anal. O tipo mais
encontrado o HPV 16, mas outros, como os HPVs 18 e 33, tambm so
detectados.
47

V.5. CNCER CERVICAL
Um grande nmero de leses da regio cervical est associado presena do HPV,
desde anormalidades citolgicas incipientes, displasias de diferentes graus, at o
cncer cervical. Observa-se relao causal de HPV e cncer de colo do tero em
cerca de 90% a 100% dos casos.
49
A infeco cervical por alguns tipos de HPV um
fator precursor na gnese da neoplasia cervical, embora outros cofatores atuem
para que ocorra o desenvolvimento da neoplasia.
Os HPVs 16 e 18 so os dois tipos carcinognicos mais importantes e responsveis
por cerca de 70% dos carcinomas cervicais e 50% das neoplasias intraepiteliais de
grau III. Os HPVs 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 e 58 tambm tm sido detectados nas
leses de cncer cervical.
50

Na tabela 2 encontra-se um resumo das manifestaes clnicas mais
frequentemente associadas a cada tipo de HPV.

CONCLUSES
O grupo dos HPVs cutneos apresenta um nmero significativo de tipos diferentes,
com grande ubiquidade e muitas diferenas regionais e raciais. O estudo e o melhor
entendimento dos HPVs so necessrios porque, alm de serem vrus envolvidos na
etiologia de diversos cnceres, tambm esto implicados em doenas cutneas
muito comuns na prtica de dermatologistas.

AGRADECIMENTOS
equipe mdica do Parque Indgena do Xingu (Departamento de Medicina
Preventiva) e ao Grupo de Imunocomprometidos (Departamento de Dermatologia),
ambos da Unifesp, pelas fotos clnicas cedidas.

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Maria das Graas Pereira Leto
Rua Padre Manoel Barbosa, 527 - Ap. 1.004 - Itaigara
41815-050 Salvador - Bahia
Telefax: (71) 3351-1433 / 8738-7778
E-mail: pereiraleto@hotmail.com
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 01.7.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

* Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) - Escola
Paulista de Medicina - So Paulo (SP), Brasil.

Sociedade Brasileira de Dermatologia
Av. Rio Branco, 39 18. and.
20090-003 Rio de Janeiro RJ
Tel./Fax: +55 21 2253-6747

revista@sbd.org.br

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Medicina (Buenos Aires)
verso on-line ISSN 1669-9106
Medicina (B. Aires) v.67 n.4 Buenos Aires julho / ago. 2007

Papilomavrus humano em leses orais
Joaqun V. Gonzlez
1
, Rafael A. Gutirrez
2
, Alicia Keszler
3
, Maria Del
Carmen Colacino
2
, Lidia V. Alonio
1
, Anglica R. Teyssie
1
; Maria
Alejandra Picconi
1

1
Servicio Oncognicos vrus, Laboratrio Nacional de Referencia de papilomavrus, Instituto
Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn, Buenos Aires,
2
Ctedra de Patologia Clnica y bucodental II
3
Ctedra de Anatoma Patolgica, Faculdade de Odontologia, Universidade de Buenos Aires,
Argentina
Endereo postal : Dra. Mara Alejandra Picconi. INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn , Av.Vlez
Srsfield 563, 1282 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4302-5064 e-
mail: mapicconi@anlis.gov.ar
Resumo
evidncia crescente sugere um papel para o papilomavrus humano (HPV) e cncer oral, mas
seu envolvimento ainda controversa.Este estudo avalia a freqncia do DNA do HPV em uma
variedade de leses bucais em pacientes da Argentina. Um total de 77 amostras de tecidos
orais de 66 pacientes foram selecionadas (casos), os diagnsticos clnico-histopatolgicos
correspondeu a: HPV-11 associados leses benignas, oito no-HPV associados leses
benignas, 33 leses pr-malignas e 25 tipos de cncer.Sessenta amostras de clulas
descamadas da mucosa oral normal foram utilizados como controle. Deteco e tipificao do
HPV foi realizada por reaco de polimerase em cadeia (PCR) utilizando iniciadores MY09, 11,
combinado com o RFLP ou, alternativamente, por PCR utilizando os iniciadores GP5 +, 6 +
combinado com hibridizao. HPV foi detectado em 91,0% das leses associadas ao HPV
benignos, 14,3% dos no-HPV associados leses benignas, 51,5% dos preneoplasias e 60,0%
dos casos de cncer. Nenhuma amostra de controlo positivo de HPV testados. Em benignas
associadas ao HPV leses, 30,0% de amostras positivas de HPV abrigava tipos de alto risco,
enquanto que em leses pr-neoplsicas o valor aumentou para 59,9%. Em leses de cncer,
deteco de HPV em carcinoma verrucoso foi de 88,9% e no carcinoma epidermide de
43,8%, com taxas de alto risco do tipo de 75,5% e 85,6%, respectivamente. A frequncia de
HPV de alto detectado nas leses pr-neoplsicas e neoplsicas apoia um papel etiolgico do
HPV, pelo menos, um subconjunto dos cancros orais.
Palavras-chave: vrus do papiloma humano, cncer oral; mucosa oral; leucoplasia oral; lquen
plano; HPV genotipagem
Resumen
vrus papiloma Humano en lesiones orales . Crecientes Evidncias sugieren Que el vrus
Papiloma Humano (HPV) tiene un rol en el cncer bucal; pecado embargo su participacin es
todava controvertida. Este estudio avalia la frecuencia de ADN de HPV en una variedad de
lesiones orales de PACIENTES de Argentina. Se seleccionaron 77 Muestras De Tejido orais de
66 patients (CASOS); el Diagnstico histo-patolgico correspondi a: 11 lesiones benignas
Asociadas um HPV, 8 benignas lesiones no Asociadas um HPV, 33 lesiones premalignas y 25
cnceres. Como Controles se usaron 60 Muestras de Clulas exfoliadas de mucosa oral
normal. La deteccin y tipificacin de HPV se realiz POR PCR empleando los primers MY09,
11, seguida de RFLP, o PCR usando los primers GP5 +, 6 + seguida de hibridacin en dot
blot. HPV fue en detectado 91% de las lesiones benignas Asociadas um HPV, 14,3% de las
lesiones benignas no Asociadas, 51,5% de preneoplasias y 60% de cnceres. Ninguna
muestra controle result HPV Positiva. En las lesiones benignas, 30% de las Muestras HPV
Positivas correspondieron um Tipos de alto riesgo, Mientras Que en las lesiones
preneoplsicas la positividad ascendi de 59,9%. En cnceres, la deteccin de HPV en
carcinomas verrugosos fue 88,9% carcinomas escamosos y en 43,8%, con 75,5% y 85,6% de
Tipos virales de alto riesgo, respectively. La alta frecuencia de HPV detectada en lesiones
preneoplsicas y cnceres apoya un rol etiolgico del HPV en, al Menos, un Subgrupo de
cnceres orales.
Palabras clave: Vrus Papiloma Humano, cncer oral; mucosa oral; leucoplasia oral; liquen
Plano oral; Tipificacin de HPV
O papel causal de "alto risco" papilomavrus humano (HPV) em cncer do colo
do tero foi estabelecida atravs da acumulao de dados epidemiolgicos e
estudos moleculares
1-3
. At esta data, 15 HPVs diferentes foram includos no
grupo de "alto risco" (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 73, e 82), sendo considerados cancergenos humanos pela Agncia
Internacional para Pesquisa do Cncer (IARC),
4, 5
.
infeco pelo HPV tambm tem sido apontada como um fator de risco para o
desenvolvimento de cncer oral, o que sugerido por semelhanas
histolgicas entre leses da mucosa oral mucosa genital e
6-9
, e apoiado por
estudos in vitro que mostram que o HPV pode imortalizar queratincitos
orais. No entanto, compreender o papel do HPV na carcinognese oral tem
sido dificultada por causa da variao de taxas de prevalncia do HPV "grande
entre os estudos-10-80% - em orais leses pr-neoplsicas e neoplsicas,
mesmo quando a reao em cadeia da polimerase (PCR) so usados
10 - 13
.
As razes para essas discrepncias so ainda pouco claras, apesar de
diferenas de mtodos de amostragem, perfis de pacientes e sistemas de
deteco pode levar a concluses imprecisas. Alm disso, a presena do HPV
tambm foi mostrado em leses orais benignas e mucosa normal de doentes
sem verrugas ou tumores
13, 14
.
cancro oral a malignidade sexto mais comum em pases desenvolvidos, o
que representa cerca de 3% dos tumores malignos
15, 16
. Na ndia e outras
regies do Sudeste da sia, o tumor maligno predominante, representando
at 50% de todos os cnceres
16
.
Na Argentina, a taxa de mortalidade mdia de cncer oral entre 1997 e 2000 foi
de 1,15 por 100.000 habitantes
17
. A incidncia estimada, a partir de dados de
mortalidade que aplicam o sistema desenvolvido pela IARC
18
faixas de 2,67-
2,95 novos casos por 100 000 habitantes, por ano.
O objetivo deste estudo foi avaliar a frequncia de infeco pelo HPV em uma
variedade de benigna, pr-neoplsicas neoplsicas e leses bucais em
pacientes da Argentina.
Materiais e Mtodos
As amostras foram obtidas a partir de pacientes atendidos no Departamento de Estomatologia
da Faculdade de Odontologia da Universidade de Buenos Aires.
Um total de 66 pacientes (25 homens e 32 mulheres) foram includos. Um total de 77 amostras
de tecido (casos) foram selecionados, os diagnsticos clnico-histopatolgicos correspondeu a:
HPV-11 associados leses benignas (3 hiperplasia focal epitelial, 6 condiloma acuminado,
verrugas vulgares 2), 8 no HPVassociated leses benignas (2 erosiva benigno leses
ulcerativas, 5 hiperplasia reacional e 1 branco esponja nevo); 33 leses pr-malignas (11 e 22
de leucoplasia lquen plano), e cancros orais (16 carcinoma de clulas escamosas e carcinoma
verrucoso 9). Em 11 pacientes que apresentaram leses associadas ao HPV em diferentes
stios orais, mais do que uma amostra foi analisada.
Amostras foram arquivsticas bipsias formaldedo-fixo e paraffinembedded; uM 8 seces
foram cortadas com um micrtomo, usando uma lmina nova para cada amostra para
minimizar bloco para bloquear a contaminao.
Sessenta amostras de clulas esfoliadas de pacientes (28 homens e 32 mulheres) sem
qualquer sinal de leses da mucosa oral foram includos (controles). Clulas esfoliadas foram
coletadas com cytobrush em PBS estril (pH 7,4) a partir de mais do que um local na cavidade
oral (mucosa bucal, borda da lngua e soalho da boca) e transportadas para o laboratrio em
gelo durante virologia processamento dentro de 48 horas.
formulrios de consentimento informado para usar os espcimes em ensaio viral foram obtidas
de ambas, casos e controlos.
clulas frescas foram processadas por digesto com proteinase K e fenol-clorophorm
protocolos de purificao padro
19
. O mesmo protocolo foi utilizado para processar fixos e
embebidos em parafina de leses de tecidos, aps deparaffinizing amostras com n-octano e a
lavagem com etanol a
20
.
DNAs foram testados por PCR para o gene da b-globina para confirmar a presena do modelo
adequado nas amostras
21
.
HPV deteco e tipagem de ADN foi realizada por PCR utilizando iniciadores MY09, 11,
combinada com a digesto com enzimas de restrio dos produtos de PCR (RFLP) de acordo
com Bernard et al.
22
, estes primers degenerados alvo de consenso de uma regio de
aproximadamente 450 pb do gene L1 viral . Resumidamente, as alquotas dos produtos de
PCR foram misturados com 10 U de 7 diferentes enzimas de restrio (Bam HI, Hae III, Hinf I
Dde I, Pst I, Rsa I e Sau3AI) em reaces separadas. Produtos de digesto foram separados
por electroforese em gel de agarose a 2,5% e o padro obtido foi comparado com os dados
publicados
22
. CaSki e DNAs de clulas HeLa (que sequncias de porto de HPV 16 e 18,
respectivamente) foram utilizados como controlos positivos, e gua como controlo negativo
(sem matriz de ADN).
Nos MY09, 11 amostras de PCR negativos, uma PCR utilizando iniciadores GP5 +, 6 +
genrico HPV primers foi realizada
23
.Estes iniciadores como alvo uma regio de
aproximadamente 140 pb da regio L1 mesmo viral. Os produtos de amplificao foram
analisados em gel de agarose 1,5%, visualizado com brometo de etdio de colorao sob a luz
UV e fotografados. GP-PCR de amostras positivas foram digitados por dot-blot hibridao
usando tipo especfico oligoprobes biotinilados correspondentes ao HPV tipos 6, 11, 16, 18, 31,
33 e 45
24
. As reaces positivas foram revelados por chemiluminiscence, utilizando o kit ECL,
de acordo com as recomendaes do fabricante (Amersham).
Resultados
Todas as amostras de DNA amplificado do gene da b-globina, e foram,
portanto, consideradas apropriadas para o estudo da PCR.
Viral deteco e tipagem resultados esto resumidos na Tabela 1 . HPV foi
detectado em 55,8% (43/77) dos casos: 91,0% (10/11) corresponderam a
benignas associadas ao HPV leses, 12,5% (1/8) para benignas no-HPV
leses associadas, 51,5% (17 / 33) para preneoplasias e 60,0% (15/25) para
cancros. Todas as amostras de controlo negativo HPV testados.
TABELA 1 -. HPV deteco e tipificao em amostras orais de pacientes argentinos

Em benignas associadas ao HPV leses de 30% (3/10) de amostras de HPV
positivos abrigava tipos de alto risco, enquanto que em leses pr-neoplsicas
o valor subiu para 58,8% (10/17). Em leses de cncer, o HPV foi detectado
em 60% (15/25), sendo 88,9% (8/9) para o carcinoma verrucoso e 43,7% (7/16)
para o carcinoma de clulas escamosas, com taxas de alto risco do tipo de
75,5% ( 6/8) e 85,7% (6/7), respectivamente.
HPV 6 e 11 foram os tipos mais freqentes em leses benignas, enquanto o
HPV 16 foi o tipo mais comum detectado em leses pr-neoplsicas e
neoplsicas.
Infeces mistas foram comprovados em 27,9% . (12/43) das amostras
positivas
do tipo HPV permaneceu indeterminado em 6,9% (3/43) dos casos positivos, o
tamanho limitado de amostras impedida posterior caracterizao das
amostras.
Em 11 doentes com mltiplas leses orais, as amostras dos 2 diferentes os
locais foram analisadas ( Tabela 2 ). Dois pacientes eram HPV negativo em
ambos os sites e 8 pacientes que testaram positivo para HPV tinham pelo
menos um gentipo comum em ambos, em apenas um paciente os resultados
de HPV de diferentes locais no corresponde (HPV 11 e HPV negativo).
TABELA 2 -. deteco de HPV em leses mltiplas de diferentes locais orais

Discusso
Tipos de HPV de alto risco so amplamente envolvidos na patognese do
cncer anogenital
1-4
, em contraste com seu papel mais especulativa no cncer
oral
6-8
. O fumo de tabaco ou de mascar, e consumo de lcool so
considerados fatores de risco para o cncer bucal. No entanto, esses fatores
de risco esto ausentes em muitos casos, indicando outros caminhos
etiolgicos possveis, que podem incluir o HPV ou outros agentes
infecciosos
25
.
Este estudo investigou a presena de DNA do HPV em benigna (HPV
associados ou no associados), pr-neoplsicas e neoplsicas leses orais (
casos), e as amostras normais (controlos), em pacientes da Argentina.
HPV foi detectado em quase 50% das leses orais includos neste estudo. HPV
6 e 11 foram os mais prevalentes em leses associadas ao HPV benignos,
enquanto que em leses pr-neoplsicas e cnceres HPV 16 foi o tipo mais
freqente viral, semelhante aos achados descritos para leses cervicais em
Buenos Aires populao
26, 27
. Em leucoplasia e lquen plano, HPV16/18 foram
detectados na maioria das amostras, de acordo com outros
relatrios
12
. Outros autores tm mostrado a predominncia de HPV18 eo
HPV16 relativa ausncia de leses orais em em pacientes de algumas regies
europeias
28, 29
. Considerando a influncia geogrfica sobre o HPV tipo de
distribuio, a Organizao Mundial de Sade recomenda mais estudos para
investigar e adquirir mais conhecimento sobre a prevalncia de diferentes tipos
de HPV ", no s no trato anogenital, mas tambm na pele e no trato
aerodigestivo. Esta informao epidemiolgica podem ser considerados para
estratgias de preveno do HPV aplicando vacinas profilticas que esto
sendo licenciados
30
.
HPV no foi detectado nesta srie de amostras de controle, o que consistente
com outros estudos que revelaram uma baixa positividade do HPV no grupo
controle
12, 31 , 32
. No entanto, alguns grupos encontraram uma taxa de infeco
de HPV surpreendentemente alta em mucosa normal
14, 33
.
Alguns relatrios considerar que o uso de clulas descamadas poderia
subestimar a deteco viral
34, 35
, enquanto outros obtiveram dados
semelhantes bipsia anlises
20
. Deve-se ter em mente que a bipsia um
procedimento invasivo e amostras de mucosa normal pode ser eticamente
difcil de obter, por esta razo usamos clulas descamadas como controles. No
entanto, o DNA do HPV tem sido demonstrada em amostras de indivduos
saudveis "bucais em um certo nmero de estudos, tornando-se claro que a
mucosa oral pode actuar como um reservatrio para novas infeces por HPV
e / ou uma fonte de leses recorrentes de HPV
12, 13, 36
.
Este estudo incluiu alguns dos mais comuns benignos epiteliais leses orais;
mucosas tipos de baixo risco foram predominantes, como j descrito
8
. Os
nossos dados mostraram que os tipos virais identificadas em locais orais eram
semelhantes aos observados na mucosa genital e laringe, com a excepo de
HPV13, que foi encontrado apenas na mucosa oral. Apesar de verruga vulgar
tem sido associada a tipos de pele, especialmente HPV2
37
, um caso de
verruga vulgar era HPV negativo, talvez devido s nossas abordagens tcnicas
dirigidas aos tipos mucosotropic que pode ter faltado casos cutneos.
HPV16 DNA foi demonstrado em um nevo esponja branca, uma constatao
apenas anteriormente descrito por Cox et al
38
. Esta leso benigna foi
caracterizado muitos anos atrs como uma hiperplasia hereditria
disceratticas das membranas mucosas
39
. Provavelmente estado das clulas
nevo 'diferenciada compatvel com a amplificao de ADN de HPV, que
pensado para residir em estado latente nas clulas basais epiteliais, por isso a
presena de HPV16 nestas leses parece ser aleatria.
HPV envolvimento na etiologia da potencialmente malignas, leses orais (por
exemplo, leucoplasia e lquen plano) tem sido largamente suspeita ainda que
no claramente demonstrado
6-8, 11-13, 32
. HPV A freqncia aqui obtidos para
essas leses (51,5%) consistente com alguns dados anteriores
32, 40
, em que
o HPV positivo foi de pelo menos 50%, mas mais elevada do que a mdia
obtida analisando outros relatrios (31%)
12, 41
. Independentemente do tipo de
HPV, neste estudo, como em muitos outros, deteco de HPV em leses orais
potencialmente malignas , sem dvida, maior do que em controles normais.
carcinoma verrucoso uma variante localmente invasivo e no-metasttico oral
de carcinoma de clulas escamosas da cavidade
42
. Em ambos genital e oral
carcinoma verrucoso, os tipos de HPV de baixo risco 6 e 11 tm sido relatados
como os mais prevalentes. Na nossa srie de tamanho limitado, observou-se
uma predominncia de HPV16, o nvel de deteco do HPV ser marcadamente
mais elevada no carcinoma verrucoso (88,9%) do que no carcinoma de clulas
escamosas (43,8%), que se encontra dentro do intervalo descrito na maior
parte baseados em PCR publicaes (25 - 75%)
7, 40, 43
.
Neste trabalho, um carcinoma de clulas escamosas abrigava apenas
HPV11. Embora a evidncia indica a ausncia de carcinogenicidade de tipos
de HPV 6 e 11 de
3, 5
, esses tipos de baixo risco foram previamente relatada
em cncer bucal
41
e carcinomas penianos
44-46
apoiando o seu potencial
oncognico.
Em 11 pacientes portadores de leses mltiplas, amostras de locais diferentes
foram obtidos. A maioria deles era de pares de amostras de uma leso pr-
neoplsica e um carcinoma, mostrando resultados coincidentes. Embora essas
leses estavam localizadas perto, mas no no mesmo local, a sua origem
poderia ter sido idnticos, e leses pr-neoplsicas poderia ter agido como
precursores.
Quase metade dos carcinomas de clulas escamosas analisados eram HPV
negativo. A "bater e correr" teoria tem sido propostas para explicar o
envolvimento do HPV nos tumores vrus-negativos que podem se desenvolver
a partir de HPV contendo precursores, no exigindo que o HPV para manter o
estado maligno
8, 13
. O mtodo utilizado no se pode descartar que essas
leses abrigar um nmero de cpias virais indetectveis. Carcinomas orais,
assim como outras relacionadas com o HPV em neoplasias do trato
aerodigestivo superior, parecem ter copiar nmeros baixos de HPV, geralmente
produzindo produtos mais fracos PCR de HPV-positivos amostras cervicais
8, 12,
13, 25
. H consenso sobre a necessidade de desenvolver um sensvel, teste de
laboratrio validado para detectar o HPV em clulas esfoliadas orais, que
poderia refletir o alto risco do HPV em tumores de cabea e pescoo
47-49
.
Alguns autores descobriram que em um subconjunto de cabea e tumores do
pescoo albergando HPV, a presena viral poderia ser um marcador de
resultados favorveis
48, 49
. Uma retrospectiva oral, displasia epitelial estudo
caso-controle sugerem que a prevalncia de HPV 16 maior em displasias
progredindo para oral SCC do que aqueles que no o fazem, embora a
associao foi baseada em uma amostra pequena e no significativa
50
. A
investigao ser necessria para determinar o uso de testes de HPV em
relao preveno, tratamento, resultados e vigilncia de recorrncia de
leses orais.
Este estudo contribui os primeiros dados sobre a diversidade HPV em uma
variedade de leses orais de pacientes argentinos. Eles contribuem mais
evidncias de que a infeco oral por HPV, particularmente os tipos
cancergenos, um fator de risco para, pelo menos, um subconjunto de pr-
neoplsicas e neoplsicas orais. Por outro lado, tem-se apontado que, para
alm do papel viral, outros factores devem ser tidos em conta para a
progresso de leses induzidas por HPV, como compromisso imunitrio,
antecedentes genticos e exposio a agentes qumicos ou fsicos
cancergenos. A longo prazo, acompanhamento de leses potencialmente
malignas podem ajudar a definir o papel efetivo do HPV em sua etiologia.
Agradecimentos: Os autores agradecem a Sra. Silvia A. Nez e Jorge A. Basiletti (Malbrn
Institute) para a sua assistncia tcnica qualificada. JA Basiletti recebeu durante este trabalho
uma bolsa da Fundao Bunge e Born (Buenos Aires, Argentina).
Os autores agradecem aos Drs.. Mara A. Campomanes, Clarisa Valenzuela e Marcelo Almeida
(Faculdade de Odontologia da Universidade de Buenos Aires) para a sua generosa ajuda
durante a amostragem.
Este projecto foi apoiado em parte por doaes da UBA (para AK) e Fundao Mosoteguy
(Buenos Aires, Argentina).
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Recebido : 2007/06/03
Aceito : 2007/08/05

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GENTICA E microbiologia molecular

Correlao entre EBV co-infeco e HPV16 integridade
do genoma de pacientes com cncer do colo do tero
da Tunsia

Saloua Kahla
I
; Sarra Oueslati
I
; Mongia Achour
I
; Lotfi Kochbati
II
;
Mohamed Badis Chanoufi
III
; Mongi Maalej
II
; Ridha Oueslati
I, *

I
Unidade de Imunologia Microbiologia Ambiental e Carcinognese (IMEC), da
Faculdade de Cincias de Bizerte, Universidade de Cartago, 7021 Jarzouna, Bizerte,
Tunsia
II
Radio-Oncologia, Salah Azaiz Instituto, Tunis, Tunsia
III
Centro
Departamento de Ginecologia Obstetrcia A, da Maternidade e Neonatologia,
Hospital La Rabta, Tunis, Tunsia

RESUMO
A infeco pelo papilomavrus de alto risco Humanos (HR-HPV) necessria, mas
no suficiente para causar cncer cervical. Este estudo investigou se mltiplo HR-
HPV ou co-infeco com vrus de Epstein-Barr (EBV) influenciam o estado de
integrao do genoma de HPV16. A presena e tipagem de HPV de uma srie de
125 amostras cervicais foram avaliados por meio da reaco em cadeia da
polimerase (PCR), utilizando os iniciadores especficos para a regio L1 do
HPV. Como para a infeco por EBV, o gene EBNA1 viral foi utilizado para a
deteco atravs de amplificao por PCR. A ruptura do gene E2 do HPV foi
avaliada atravs da amplificao do gene E2 inteiro com um nico conjunto de
iniciadores, ao passo que as transcries de E2 foram avaliadas por um mtodo de
transcrio reversa PCR (RT-PCR). A prevalncia global de HPVDNA foi de 81,8%
em cnceres cervicais contra 26,9% em leses benignas. Em casos de HPV
positivos, HPV16 e HPV18 foram os tipos mais prevalentes, seguidas por HPV dos
tipos 33, 31. EBV prevalncia EBNA1 foi estatisticamente mais freqente nos
carcinomas do colo do tero do que em leses benignas (29,5%, contra 9,6%; P =
0,01). No foi detectada a infeco viral, em mulheres saudveis de controle. O
gene E2 ininterrupta foi correlacionado com a presena de transcritos de E2
originrios a partir das formas de HPV epissomais. Observou-se que a integrao
mais comum em HPV18 e co-infeco com EBV. A presena de EBV causou uma de
cinco vezes [OR = 5; CI = 1,15-21,8; P = 0,04] aumento do risco de HPV16
integrao do genoma no genoma do hospedeiro. Este estudo indica que a infeco
EBV est agindo como um co-fator para a induo do cncer de colo uterino,
favorecendo a integrao HPVDNA.
Palavras-chave: cncer de colo do tero, o vrus Epstein-Barr, E2 gene, mRNA E2,
papilomavrus humano de alto risco.

INTRODUO
Papilomavrus humano (HPV) um pr-requisito para o desenvolvimento do cancro
do colo do tero (6). Esta associao forte, consistente, e especfica para um
nmero limitado de tipos virais (9, 26), em que HPV16 e HPV18 so os mais
prevalentes (23, 14, 48). Diferenas geogrficas nas frequncias de outros tipos de
HPV de alto risco, incluindo os HPV 31, 33, e 45, tm sido relatados para existir
(10, 26). Quase todas as mulheres sero infectados com o HPV durante a sua vida,
mas apenas uma minoria dessas infeces ir progredir a cnceres invasivos. Por
conseguinte, existe uma necessidade contnua para a identificao de factores
virais e do hospedeiro que modulam o risco de progresso da doena
(11). Possveis agentes includos Herpes vrus entre as quais, mais recentemente, o
vrus Epstein-Barr (EBV), tm sido suspeitos de participar na carcinognese cervical
(15, 33, 31, 13). Por exemplo, a infeco latente por EBV tem sido mostrada a agir
como um cofactor carcinognico em vrias doenas malignas de clulas epiteliais
(38). O regulador viral EBNA1 de EBV transcrio e replicao tipicamente
expressa em muitas formas de neoplasias EBV-positivos (24). Por outro lado, a
integrao do ADN do HPV no genoma humano considerado um passo essencial
na progresso da infeco associada a HPV cervical de carcinoma cervical invasivo
(18, 41). Mediante a integrao do gene E2 virai, que codifica um repressor da
transcrio, muitas vezes perturbada com a perda da sua funo de repressor
conduzindo assim a regulao para cima da transcrio dos oncogenes E6 e E7 (30,
12). Elevada expresso dos oncogenes virais leva a perturbao dos controlos do
ciclo celular e da instabilidade genmica que aumentam o risco de transformao
maligna (25, 29). O principal objetivo do nosso estudo foi o de explorar a
distribuio de freqncia de gentipos de HPV de AR e infeco EBV em cncer de
colo do tero e leses pr-malignas, a fim de correlacion-los com o HPV 16 de
estado fsico.

MATERIAIS E MTODOS
Coleta de Amostra e Populao do Estudo
Este estudo envolveu 44 pacientes com carcinoma cervical recrutados do
departamento de rdio-oncologia de Salah Azaiez Institute (Tunis, Tunsia). A idade
mdia dos pacientes era de 57,2 anos (intervalo: 38-76 anos).Amostras tumorais
foram coletados por bipsia, que consistia de 39 carcinomas de clulas escamosas
e 5 adenocarcinomas. Estgios da doena foram codificados de acordo com a
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). Nenhum malignos
bipsias cervicais foram obtidas de 52 mulheres que frequentam as Obstetrcia e
Ginecologia do Departamento de La Rabta Hospital (Tunis, Tunsia) por outros
motivos que no o cncer cervical. Tambm 29 mulheres controles saudveis,
aconselhamento para a sade reprodutiva de rotina, foram utilizadas como
referncia. O intervalo de idades variou de 27 a 56 anos, com uma mdia de 41
anos.Controles no tinha histria passada ou atual de anomalias
cervicais. Espcimes de bipsia foram transferidos para criotubos, suspensas em 1
ml de PBS (soluo de tampo fosfato pH, soluo salina 7,4) e armazenadas
congeladas a -20 C at anlise.
DNA e RNA isolamento
Extraco de ADN foi realizada utilizando o sistema QIAamp, QIAamp DNA Mini Kit
(Qiagen, Hilden, Alemanha), de acordo com procedimentos padro, tal como
descrito no kit, com tampo de lise de detergente e a digesto com proteinase K. O
DNA total foi eludo em 100 ul de tampo de eluio e armazenado congelado a -20
C. RNA a partir de tecidos congelados foi isolado utilizando RNeasy Mini Kit
(Qiagen, Hilden, Alemanha), como recomendado pelo fornecedor, e dissolvido em
30 uL de gua livre de RNase.
A qualidade e quantidade dos cidos nucleicos alvo foram analisados por
eletroforese em gel de agarose e medio da densidade ptica (absorvncia a 260
nm).
HR-HPV digitao e EBV deteco
DNA genmico purificado foi amplificado utilizando a tcnica de PCR para o HPVL1
HR e EBNA1 de EBV (genes sintetizados por GeneCust Europa, Dudelange,
Luxemburgo) utilizando iniciadores especficos, bem como para a referncia interna
gene -globina, para determinar se o DNA isolado foi adequada para a
amplificao. Ciclos trmicos foram realizados em um termociclador programvel
PCR (Applied Biosystem, Foster City, EUA), como descrito anteriormente (46,
21). Cada experincia foi realizada com PCR positivos (plasmdeos de HPV,
carcinoma cervical anteriormente provou conter EBV) e negativo (branco gua)
controles. As amostras positivas para the-globina controle de ADN, o que confirma
que nenhuma das amostras era inibitrio para PCR ou no tinham DNA. As
sequncias de iniciadores, tamanhos amplicon e programas de ciclismo so
ilustrados na Tabela 1 .
Avaliao de HPV16 E2 DNA e RNA integridade
Adaptar uma abordagem anteriormente descrito (4), a integridade do gene E2 foi
avaliada por meio de um nico conjunto de iniciadores especficos de sequncia,
que foram desenhados para amplificar o enquadramento de leitura aberto (ORF) os
fragmentos abrangendo todo o comprimento do gene E2 de HPV16 ( Tabela 1 ).
Todas as amostras positivas para HPV 16 L1 expresso foram sujeitos a
amplificao por PCR da regio ORF E2. A presena de E2 amplicon em gel de
agarose confirmou um gene E2 intacta, enquanto a falta de banda especfico
indicado ruptura. HPV16 amostras positivas foram ainda submetidas a amplificao
dos transcritos de E2 (28).Para controlar a integridade de ARN, a RT-PCR utilizando
reaces -actina iniciadores especficos foram realizados (34). Um micrograma de
ARN total foi reversamente transcrito usando a um passo de RT PCR Kit (Qiagen,
Hilden, Alemanha). Os produtos amplificados foram submetidos a electroforese
sobre um gel de agarose a 1,5%, caracterizado por uma escada de DNA de 100 pb
(gene Rgua
TM
, Fermentas, Foster City, EUA), corado com brometo de ethiduim, e
visualizados sob luz UV. As imagens foram gravadas usando o sistema de
documentao Foto (Doc-impresso II, Vilber Lourmat, Marne-la-Valle, Frana).
Vrias precaues foram tomadas medidas para evitar resultados falso
positivos. Passos diferentes, tais como a preparao da amostra, a extraco de
cidos nucleicos, a amplificao por PCR e ps, foram realizadas em salas
estritamente separadas.
Estatstica
Os dados foram analisados usando SPSS, verso 18,0 para Windows Vista. As
associaes entre as variveis foram avaliadas por meio do teste exato de
Fisher. Odds ratio (OR) e intervalos de confiana de 95% (IC) foram estimados por
modelos de regresso logstica. A anlise de regresso logstica foi utilizada para
avaliar o efeito simultneo de mais de uma varivel e identificar os possveis
fatores de confuso. Em todas as anlises, os valores de probabilidade inferior a
0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS
Freqncias de HR-HPV e EBV DNA em amostras cervicais
Utilizando os iniciadores dirigidos contra o gene L1 altamente conservada, foram
detectados quatro tipos diferentes de HPV na nossa coleco de amostras. A 36
total de 44 amostras de cncer de colo do tero (81,8%) eram HPV positivos. HPV
tipo 16, o mais frequente tipo de HPV oncognico, foi encontrado em 24 casos
(54,5%), enquanto HPV18 ficou em segundo lugar com uma taxa de 15,9%
(7/44). Tipos menos frequentes incluem HPV 33 e HPV31 foram tambm
encontrados em 6,8%, 4,5% das amostras, respectivamente, enquanto no se
detectou HPV45. Dupla infeco foi encontrada em cinco casos de HPV 16 e 18 em
trs casos e HPV 16 e 33 em dois casos.
A partir das leses benignas do colo do tero, 21,1% eram positivos para HPV16
(11/52), enquanto que 5,7% foram positivos para HPV18 (3/52). Uma amostra
contendo o tipo de HPV 16 e 18 foi encontrado. Entre o grupo de controle, no h
infeco viral foi detectado. Os resultados da tipagem do HPV esto resumidos
na Tabela 2 .

Os nossos resultados indicam um aumento significativo na deteco de HR-HPV nos
cancros em comparao com amostras no malignos ( P <0,01).
A taxa de deteco de EBV EBNA1 em amostras de tecido de pacientes com cncer
do colo do tero foi mais freqente do que em amostras no malignos (29,5% vs
9,6%, P = 0,01). Alm disso, o EBV EBNA1 no foi encontrada em nenhuma das
amostras de controlo. De acordo com a Proporo de Odd (OR) [3,9 (1,28-12,16)],
as mulheres infectadas com EBV tem uma probabilidade de trs vezes de
desenvolver carcinoma cervical.
A aco sinrgica de HPV16 e EBV tambm pode ocorrer em alguns carcinomas
cervicais (22,7%), contendo tanto o EBV e HPV16 DNA versus apenas 7,6% nas
amostras benignas.
Correlao entre HPV16 estado E2 fsica e epissomais transcries
derivados
Formas integradas de HPV16 DNA foram predominantes nos cnceres cervicais,
constituindo 62,5% (15/24), enquanto formas epissomais foram detectados em
nove casos (37,5%). Dentre as leses benignas, 2 dos 11 HPV 16 casos positivos
(18,1%) mostraram interrupo E2, enquanto as formas epissomais foram
observadas em nove casos (81,8%). Assim, a ruptura E2 foi significativamente
maior entre cancros como esperado [ P = 0,02, OR (IC 95%) = 7,5 (1,32-
42,77)] Tabela 3 . Optou-se ento para verificar a expresso transcricional de
HPV16 E2 em leses associadas, utilizando RT-PCR.
Todas as amostras foram positivas para a -actina RNA de controlo, o qual foi
includo para evitar resultados falso-negativos, devido degradao do ARN (no
mostrados). HPV16 E2 mRNAs foram expressos na presena do vrus intacto, com
formas epissomais e transcries E2 origem apenas a partir do DNA de HPV16
epissomal. NaFigura 1A e Figura 1B , 6 dos 18 casos positivos HPV16E2 cervicais
(pistas 1-6) so apresentados como exemplos.

Presena do DNA intacto E2 de HPV16, flanqueando os segmentos 1026-pb do
fragmento ORF, foi finalmente confirmada por HPV16 E2 RNA utilizando iniciadores
que do um produto amplificado de 149 pb. Em geral, a amplificao de E2 com
RT-PCR apareceu mais sensvel do que a amplificao de ADN pelo mtodo de PCR
para a deteco de intacta do gene E2 do HPV, porque os sinais de ADN de E2 a
partir de RT-PCR so geralmente mais fortes do que os de DNA-PCR ( Figura 1
A , Figura 1B ).
A interrupo do gene E2 juntamente com vrios HR HPV ou co-infeces
por EBV prever progresso cancergena
Para analisar se os factores virais podem ter uma influncia sobre o estado de
integrao, correlacionamos ruptura do genoma de HPV16, com mltiplas HR HPV e
co-infeces por EBV.
Tal anlise revelou que a co-infeco com HPV 18 foi encontrado mais
frequentemente associado com HPV16 integrao, enquanto que em contraste, a
co-infeco com HPV33 foi associada apenas com HPV16 formas epissomais
( Figura 2 ). Tambm correlacionaram a presena de EBV com o estado do genoma
de HPV16 em leses co-infectados. Curiosamente, o EBV foi mais frequentemente
presentes nas amostras com formas integradas de HPV16 do que nas formas
epissomais. Com base nestes dados, a infeco por EBV foi significativamente
associado com a interrupo do genoma de HPV16 como revelado por OR (IC 95%)
e P valores [OR = 5; CI = 1,15-21,8; P = 0,04] Tabela 4 . EBV poderia, portanto,
ser considerado como um cofactor de risco de doena, tal como determinado pelo
ou com base em modelos de regresso logstica. A presena de EBV pode tambm
aumenta a probabilidade de integrada do genoma de HPV16.

Na concluso da nossa anlise, EBV pode desempenhar um papel na cooperativa
HPV16 progresso cancergena, favorecendo HPV16 integrao do DNA no genoma
celular.

DISCUSSO
A infeco com o HPV de AR uma causa necessria mas no suficiente do
carcinoma cervical, com adicionais virais e do hospedeiro eventos genticas
necessrias para dirigir as clulas para o fentipo maligno (47). Neste relatrio,
confirmou que HPV16 e 18 so os dois tipos mais freqentes detectadas entre
carcinoma cervical na Tunsia, e que so responsveis por 70,4%, o que muito
semelhante proporo estimada em outras regies do mundo pela publicados
recentemente meta-anlises de grandes dimenses ( 23, 14). Em menor grau,
HPV31 e HPV33 foram detectados em 11,3% dos casos, enquanto que no foi
encontrado HPV45. Dados semelhantes foram descritos para HPV31, 33, 35, 45, 52
e 58, que podem ser agrupadas em vrios ramos diferentes na distribuio
geogrfica e na prevalncia relativa dentro de diferentes grupos tnicos (7,
8). HPV18 o tipo de HPV primrio associado com adenocarcinoma do colo do
tero e seu tipo de relacionados HPV45 (alfa 7 espcies) mostra uma taxa
semelhante de associao (42). Curiosamente, os nossos dados patolgicos
demonstram maior prevalncia de carcinoma de clulas escamosas sobre
adenocarcinomas em nossas amostras, alm disso, a presena de HPV em leses
benignas do colo do tero tem sido amplamente documentada. No nosso estudo, a
prevalncia de HPV tipo especfico foi semelhante ao encontrado na anlise de
agregao, onde HPV 16/18 so os tipos mais frequentes observados (39, 40).
Embora o papel de alto risco de infeco por HPV em cancro cervical est bem
documentado, o papel da infeco mltipla tem sido pouco estudado. Infeco por
HPV mltipla foi encontrado para ser associado com a persistncia da infeco por
HPV, que um pr-requisito para a transformao neoplsica (2, 17). Esse relatrio
detectou infeco de HPV mltipla em 11,3% dos pacientes com cncer
cervical. Em outros estudos, a taxa de infeco por HPV em vrios cancros cervicais
invasivos variou entre 0% e 36% (32). Assim, mltiplas infeces de HPV de RH
deve ser mais relevante para HPV18. Mulheres co-infectados com HPV16 e HPV18
esto em risco significativamente maior de desenvolver CIN3 e cncer quando
comparada a mulheres infectadas com outros tipos de alto risco (22).
interessante notar que a infeco com HPV 33 foi detectada quase
exclusivamente como parte de infeco pelo HPV mltipla. Apenas um paciente
teve HPV tipo 33, como uma nica infeco entre os trs casos detectados.Uma
explicao para o HPV tipo 33 foi um elemento comum de infeces mltiplas pode
ser que o HPV 33 ocorre geralmente em combinao com tipos filogeneticamente
relacionados (HPV16, 31, 35 e 58). Por outro lado, HPV31 foi consideravelmente
menos comum em carcinoma cervical, como observado em estudos anteriores (20),
sugerindo que, em populaes tunisinas, que tem apenas um potencial
relativamente fraco carcinognico em comparao com outros tipos. Apenas uma
leso maligna no foi mostrado para abrigar HPV16/18 co-infeco. provvel que
esta leso especfica benigna est em risco de progresso cancergena.
Caso contrrio, a prevalncia dos tipos de HPV de AR sozinho no d uma imagem
precisa do estado cancergeno da leso. A este respeito, os estudos sobre o estado
fsico do genoma de HPV pode ajudar a avaliar o risco de carcinognese do colo do
tero. Nossos achados confirmam relatos anteriores sobre a associao de ruptura
do gene E2 com cncer de colo uterino, carcinoma de clulas escamosas em que
abrigou a interrupo de 62,5%, em contraste com 18,1% em leses
benignas. Estes dados esto de acordo com o relatrio por Nagao et al., (27), que
mostrou um aumento de formas integradas de HPV 16 em paralelo com a
progresso da doena. A protena E2 do HPV desempenha um papel essencial no
ciclo de vida viral, como uma transcrio e um factor de replicao.E2 mostrou
tambm ser capaz de transporte do ncleo, para o citoplasma, onde ativa caspase
8, induzindo assim a apoptose (5, 36, 37). A protena E2 de HPV16 foi tambm
mostrado para ser expressa a nveis relativamente elevados em comparao com
leses benignas cancros (45). Por conseguinte, a deteco de transcritos HR-HPV
E2 pode servir como um biomarcador adicional de doenas do colo do tero. Os
resultados do presente estudo tambm indicam que a actividade de transcrio de
HPV16 E2 um indicador mais sensvel da perturbao genmico de anlises do
ADN genmico. Quando carcinomas do colo uterino co-infectados pelo HPV16 e
HPV18 foram investigados pudssemos mostrar que HPV18 co-infeco foi mais
provvel ligado ao HPV16 formas integradas. Foi previamente estabelecido que
HPV16 est presente exclusivamente em formas epissomais em 30-70% dos
cancros cervicais (3, 43), ao passo que HPV18 foi relatado para ser principalmente
integrado (3), o que indica que estes tipos de HPV pode ter diferentes
caractersticas biolgicas . Ao mesmo tempo, alguns dados indicam que os doentes
infectados com HPV 18 mostrou uma rpida progresso por etapas pr-cancerosas
(44).Em contraste, o HPV33 foi encontrado substancialmente mais freqentemente
associada com HPV 16 formas epissomais, em comparao com HPV18. Ela est em
boa concordncia com a observao de que os cancros associados com HPV16 e
HPV18 tendem a ser mais agressivos, e que a deteco de outros tipos de HPV 16 e
18 que um preditor independente da melhor sobrevivncia em pacientes com
carcinoma cervical (19). Retratando a presena de genes intactos E2 em quase
37,5% de HPV 16 casos positivos de cncer do colo do tero, que posteriormente
abriu o caminho para novos paradigmas de carcinognese cervical.
Um suposto papel de fatores de cooperao, tais como a interao com os colegas
vrus infectante, possivelmente em diferentes estgios da carcinognese cervical
demonstrado aqui. Anteriormente, EBV, o vrus herpes oncognico, tem sido
sugerido como um co-factor possvel viral (35). O facto de o receptor EBV/C3d foi
mostrado para ser expresso em amostras cervicais epiteliais, bem como a ligao
de EBV claro com tumores originados do epitlio, fez esta hiptese plausvel
(15). No entanto, outros autores no chegar mesma concluso, confirmando que
o EBV estava agindo na patognese do tumor do colo do tero (33). A ausncia de
infeco por EBV em controlos e do declnio do EBV pico em leses benignas da
cervical sugerem que a infeco por EBV ocorre no final da oncognese
cervical. Pode ser que o vrus EBV est a actuar como um cofactor do HPV, na
induo da crvix uterina patologia, a sugesto foi confirmada por estudos de
Szkaradkiewicz et al, (35), que relatam uma via possvel para a transmisso sexual
de EBV.. No entanto, no existem evidncias convincentes para suportar a hiptese
de que a infeco por VEB tem um papel directo na patognese da neoplasia
cervical. Embora, EBV infectados linfcitos infiltrantes de tumor pode contribuir
indirectamente, a carcinognese do colo do tero atravs de produo de IL-10
virai expressa a partir do BamHI-C para a direita leitura fragmento do gene da
armao 1 (BCRF-1), o que provoca uma reduo da imunidade local que conduz
supresso da resposta a clulas transformadas por HPV-(1). Isto, juntamente com
o facto de que a infeco por VEB pode contribuir para a integrao do genoma de
HPV16 ocorrncia, sugere que, embora no possam estar envolvidos nos processos
oncognicos directamente, eles podem desempenhar um papel como co-
factor. Assim, o vrus EBV EBNA1 protena tem mostrado ser capaz de diminuir a
apoptose e a reparao do ADN em leses associadas a EBV, assim, potencialmente
contribuir para a transformao maligna de co-transfectadas com EBV / HPV leses
(16).
Em resumo, o conhecimento adicional dos marcadores de HPV integrao genmica
tem o potencial para melhorar a gesto objectivo de neoplasia cervical. Os dados
aqui apresentados podem tambm ser benfico para a nossa compreenso da
biologia dos tumores humanos associados a integrao do vrus tumorais de DNA
de outros.
Lista de abreviaturas: EBV: Epstein-Barr; RT-PCR: reaco de transcrio reversa
em cadeia da polimerase; PBS: salino tamponado com fosfato; HPV: papilomavrus
humano.

AGRADECIMENTOS
Agradecimentos especiais ao Pr Franoise THIERRY, investigador principal, Instituto
de Medicina Biologia, Biomdicas Grove, Singapura, para discusses construtivas e
comentrios sobre o manuscrito. Os autores agradecem a equipe mdica que
contriburam para a coleta e avaliao dos espcimes. Apoio financeiro para este
trabalho foi fornecido pela concesso do Ministrio do Ensino Superior e
Investigao Cientfica, na Tunsia.

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Submisso: 22 de julho de 2011
devolvidos aos autores para as correes: 22 setembro de 2011
Aprovado: 07 de junho de 2012

* Autor Correspondente. Endereo para correspondncia: Unidade de
Imunologia e Microbiologia Ambiental e Carcinognese (IMEC), da Faculdade de
Cincias de Bizerte, Universidade de Cartago, 7021 Jarzouna, Bizerte, Tunsia; E-
mail:. oridha2003@yahoo.fr

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http://dx.doi.org/10.1590/S0036-46652012000100003
VIROLOGIA

Circulao de Papilomavrus Humano (HPV) em
mulheres de gentipos de Crdoba, Argentina, com
leses intra-epiteliais

Circulacin de genotipos de papiloma vrus Humano (VPH) en
con mujeres lesiones intrepiteliales escamosas de Crdoba,
Argentina

Raul Fernando Venezuela
I
; Ana Ximena Kiguen
Eu
, Maria Celia Frutos
I
;
Cecilia Gabriela Cuffini
I

Eu
Instituto de Virologia "Dr.JM Vanella" UNC
Correspondncia para

RESUMO
Papilomavrus humano (HPV) pode induzir uma grande variedade de leses
intraepiteliais escamosas (SIL) de gravidade varivel. O objetivo do presente
estudo foi estabelecer a frequncia de infeco pelo HPV e identificar os gentipos
circulantes em mulheres de Crdoba, Argentina, em relao idade e citologia. Um
total de 186 mulheres, entre 18 e 65 anos de idade, com antecedentes de SIL,
passou por um exame plvico e tinha clulas cervicais coletadas para citologia e
deteco de DNA do HPV. Noventa e seis amostras (51,6%) foram positivas para a
deteco de HPV, e 63 (65,6%) dos pacientes mostrou a presena de pelo menos
um HR-HPV. SIL de baixa e de alta qualidade mostraram associao significativa
em pacientes com menos de 35 anos de idade.Encontramos 18 gentipos
diferentes, com uma maior presena de HR-HPV. Gentipos 16 e 6 foram os mais
frequentes. Sete (7,3%) infeces mltiplas, 85,7% dos que tinham pelo menos
um HR-HPV, foram detectados. A deteco de um grande nmero de gentipos
diferentes do HPV um sinal de aviso. , portanto, necessrio reforar o
monitoramento da circulao de gentipos de alto risco, atualmente menos
prevalente em leses intra-epiteliais, como uma medida de controle para o possvel
impacto da implementao de vacinas contra os gentipos 16 e 18.
Palavras-chave: HPV; leses intra-epiteliais do colo uterino;; gentipos,
Argentina.

RESUMEN
El papilomavrus Humano (papiloma humano, o HPV) induzir un amplio ESPECTRO
de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) de variada severidad.
Objetivo: conocer la frecuencia de infeccin POR HPV y los determinar genotipos
circulantes en mujeres de la ciudad de Crdoba, Argentina, en relacin con la edad
y la citologa. Se realiz citologa y deteccin de ADN-HPV en Clulas cervicales de
186 mujeres de 18 a 65 aos con Antecedentes de SIL. Noventa y SEIS (51,6%)
fueron Positivas para la deteccin del HPV, de las cuales, en 63 (65,6%) se Detecto
la presencia de al Menos, un HPV de Alto Riesgo (HR-HPV). Las SIL de alto grado
(HSIL) y bajo de Grado (LSIL) SE asociaron de Pacientes Menores de 35 aos. Se
hallaron 18 genotipos Diferentes, con presencia prefeito de HR-HPV. HPV 16 y 6 y
ms fueron frecuentes se detectaron sete (7,3%) Mltiplos infecciones, 85,7% de
Ests presentaron al Menos un HR-HPV. La deteccin de un alto numero de
Diferentes genotipos es una seal de Alerta. Por Tanto, es necesario fortalecer la
vigilancia de los HR-HPV, actualmente Menos frecuentes en las SIL, Como Medida
de controle del Impacto Que Tendra la implementacin de las vacunas contra HPV
16 y 18.

INTRODUO
Papilomavrus humano (HPV) pode induzir um largo espectro de leses
intraepiteliais escamosas de gravidade varivel. A prevalncia da infeco genital
por HPV, que o mais comum em todo o mundo de infeces sexualmente
transmissveis, depende da idade da mulher e o mtodo de deteco
5
. Numerosos
estudos tm relatado que certos tipos de HPV so a causa principal do cancro
cervical. Mais de 40 gentipos foram identificados no tracto
anogenital. Dependendo da sua associao com baixo / alto grau leses
intraepiteliais escamosas ou carcinomas invasivos, que podem ser agrupados em
baixo risco (LR-HPV), tais como HPV 6 e 11, e HPV de alto risco (HPV), tais como
HPV 16, 18, 31, 33 e
18,23
.
A patognese do cancro do colo do tero comea como um processo lento que
perturba a diferenciao do epitlio escamoso cervical, provocando alteraes na
sua estrutura e fisiologia
35
.
Displasia cervical de clulas, o que evidenciado por alteraes na forma, tamanho
e organizao do epitlio, causada como resultado de uma infeco com
HPV
20,35
.
Por meio do Sistema de Bethesda
31
, essas leses podem ser classificadas como:
clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS), baixo grau de
leses intra-epiteliais (LSIL), alto grau de leses intra-epiteliais (HSIL) ou
carcinoma de clulas escamosas (SCC ).
O conhecimento dos gentipos do HPV na nossa populao feminina importante
para o estabelecimento de estratgias para prevenir e controlar a SCC leses
intraepiteliais escamosas, incluindo o diagnstico molecular do vrus e
vacinao. Assim, considerando a recente incluso de vacinas anti-HPV no
calendrio nacional de vacinao, o acompanhamento dos gentipos circulantes
deve ser sustentado ao longo do tempo, uma vez que a possvel existncia de
mecanismos de presso imune resultaria em uma diminuio da circulao dos
gentipos listados nas vacinas e o consequente aumento da frequncia de deteco
de no aqueles includos na formulao.
O objetivo do presente estudo foi estabelecer a frequncia de infeco pelo HPV e
identificar os gentipos circulantes em mulheres na cidade de Crdoba, Argentina,
em relao idade e citologia.

MATERIAIS E MTODOS
Um total de 186 mulheres com antecedentes de leses intra-epiteliais que
participaram de clnicas privadas e centros de sade pblicos em Crdoba,
Argentina, entre maio de 2008 e maio de 2010 foram convidados a participar de
um estudo transversal sobre a infeco pelo HPV cervical. No incio do estudo, os
participantes responderam a um questionrio e assinaram um termo de
consentimento, por escrito, de acordo com o Comit de tica da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade de Crdoba. Os participantes foram ento
submetidos a um exame plvico para a recolha de clulas cervicais para a citologia
e HPV-DNA de deteco.
As amostras foram recolhidas em 500 mL de tampo fosfato salino (PBS). O DNA
foi extrado usando o comercial AccuPrep Genomic DNA Extraction Kit (Bioneer Inc.,
CA, EUA), de acordo com as instrues do fabricante.
Um segmento de 450 pb, correspondendo regio L1 do genoma viral, foi
amplificado por PCR, utilizando os iniciadores degenerados MY09 e MY11
(Integrated DNA Tecnologia - EUA)
3
. O produto foi detectada por electroforese em
gel de agarose a 1,5% utilizando um transiluminador de UV. O gene da b-globina
foi usada como um marcador de ADN de conservao
12
. As amostras negativas
foram considerados inadequados.
HPV-DNA amostras positivas foram tipificados por Restriction Fragment Length
Polymorphism (RFLP) de acordo com Bernard et al., 1994. Resumidamente, as
alquotas dos produtos de PCR obtidos utilizando os iniciadores degenerados de
consenso MY09-MY11, tendo como alvo uma regio de aproximadamente 450 pb de
comprimento do ORF L1 do genoma viral, foram misturados com sete diferentes
enzimas de restrio ( Bam HI, Hae III, Dde I,Pst I, Hinf I, Sau III e Rsa I) em
reaces separadas. Os produtos de digesto foram separados por electroforese em
gel de agarose a 3% e o padro obtido em comparao com os dados publicados
3
.
A anlise estatstica foi realizada com InfoStat verso 2011, com um nvel de
significncia de 5% [95% IC]
17
.
A fim de estimar as probabilidades de ocorrncia, foram calculadas as freqncias
para os gentipos diferentes, idades e caractersticas citolgicas.
Qui-quadrado (
2
) testes de independncia foram conduzidos para determinar a
associao entre diferentes grupos de idade, caractersticas citolgicas, gentipo de
HPV e risco. Ao mesmo tempo, de regresso logstica foi realizada para determinar
a associao entre a idade, tipo de leso (LSIL / HSIL) e gentipo. Para este ltimo,
ns trabalhamos com os gentipos 6, 11, 16 e 18.

RESULTADOS
A idade dos pacientes variou entre 18 e 65 anos (mdia de idade de 31,13 anos) ea
distribuio por idade foi a seguinte: <25 anos ( 22,1 DP 1,79) = 35 (18,8%),
25-34 anos ( 29,5 SD 2,76 =) 96 (51,6), 35-44 anos ( 38,9 DP 2,89) = 28
(15,1%) e 45 anos ( 48,7 DP 5,71) = 11 (5,9%). Idade informao no estava
disponvel para 16 das amostras (8,6%). Estas amostras foram excludas da anlise
da idade.
Os esfregaos de Papanicolaou foram corados e interpretadas localmente por uma
equipe de citopatologistas e os resultados foram classificados de acordo com o
Sistema Bethesda. LSIL foi diagnosticado em 120 mulheres (64,5%), HSIL em 42
(22,6%), ASCUS em 16 (8,6%), e SCC em um (0,5%). Sete amostras (3,8%)
foram normais.
Todas as amostras mostraram a amplificao do gene da beta-globina.
Noventa e seis amostras (51,6%) foram positivas para a deteco de HPV, e 63
(65,6%) dos pacientes (isto , 33,9% de todas as amostras) mostrou a presena
de pelo menos um HR-HPV.
A Tabela 1 mostra a deteco de HPV (HPV e LR-HPV) em funo da idade, em
comparao com a classificao citolgica.
Embora a anlise global no mostraram predominncia de nenhuma das
classificaes citolgicas por faixa etria (
2
= 17,9, p = 0,3276), na anlise de
independncia entre o grupo de idade e do tipo de leso (HSIL e LSIL),
encontramos uma associao significativa com as mulheres com menos de 35 anos
(
2
= 4,9, p = 0,026 OR = 0,30, 0,10 a 0,87).
O tipo de leso HSIL teve a maior deteco de HPV (71,4%) e freqncia de HR-
HPV (86,7%). No entanto, a distribuio de HR-HPV no mostraram uma
associao estatisticamente significativa com o tipo de leso (
2
= 2,7, p = 0,0995
OR = 0,43, 0,16, 1,16). Apesar disto, excepto para o grupo <25 anos de idade, a
taxa de deteco de HPV em HR-HSIL foi superior a 90%.
Alm disso, a deteco do HPV superior a 50% em todas as faixas etrias, exceto
para o grupo de 35-44 anos de idade, no grupo <25 anos de idade foi verificada a
maior porcentagem de HR-HPV (76,2%), a maioria dos quais (78,6% ) foram
detectados em LSIL.
A Tabela 2 mostra a distribuio de gentipos de acordo com a classificao
citolgica. Os gentipos mais prevalentes foram 16 e 6. Juntos, estes dois
gentipos atingiu 50% do total (52/104, incluindo infeces mltiplas). Ambos
foram identificadas em todas as classificaes citolgicas, excepto para o gentipo
6 em SCC e 16 em condies normais.

Gentipo 16 foi o mais prevalente em SCC e HSIL, enquanto que gentipo 6 foi o
mais prevalente em amostras normais, bem como em ASCUS e LSIL.
O segundo mais prevalente LR-HPV foi gentipo 11 (8,3%), que foi detectada
apenas em ASCUS e LSIL, enquanto o segundo mais prevalente HR-HPV foram
gentipos 18, 52 e 58 (6,2% cada), que foram encontrados em LSIL e HSIL, com
uma percentagem mais elevada no segundo.
Os quatro gentipos mais freqentes em HSIL foram 16, 52, 18 e 58 anos,
enquanto o mais freqente em LSIL foram 6, 16, 11 e 31.
Na anlise de regresso logstica para leso idade, tipo e gentipo, HPV 16, 11 e 18
estavam presentes em todas as faixas etrias e tipos de leso, sem associao
estatstica. Em contraste, o gentipo 6 mostrou associao com LSIL (b = -
1,65, p = 0,0417 valor, OR = 0,19, 0,04-0,94), mas tal associao no foi
observada com as diferentes idades ( Tabela 3 ).
RFLP detectou a presena de sete (7,3%) infeces mltiplas, 85,7% dos que
tinham pelo menos um HR-HPV, sendo o gentipo 16 a mais freqente. A
distribuio destas infeces de acordo com a leso era: LSIL 57,1%, 28,6% e HSIL
ASCUS 14,3%, mas as freqncias de infeces mltiplas versus leses no
apresentaram diferenas significativas (
2
= 3,75, p = 0,4409 valor).
Seis destas infeces mltiplas (85,7%) foram observadas em mulheres com
menos de 35 anos de idade, com mais frequncia no grupo 25-34 anos de idade
(57,1%) (dados no mostrados).
A Figura 1 mostra uma comparao entre a deteco de gentipos includos na
vacina anti-HPV e de os no includos na formulao. O teste de bondade de ajuste
mostra diferenas estatisticamente significativas entre os pares de colunas: HR-HPV
16 e 18 vs HR-HPV outros gentipos de 16 e 18 (
2
= 6,00; p valor = 0,0143), a
LR-HPV 6 e 11 vs LR-HPV gentipos diferentes de 6 e 11 (
2
= 15,04; p <0,001) e
6, 11, 16 e 18 contra HPV restante (
2
= 12,04; p <0,001).

DISCUSSO
No presente estudo, a percentagem de deteco de HPV (51,6%) foi semelhante
descrita na regio (entre 41% e 64%). De modo semelhante, a deteco de HPV-
HR (65%) estava dentro do intervalo anteriormente descrito (30-73%) para a
mesma populao utilizando o mesmo mtodo de deteco
13,29
.
Notavelmente, como tambm observado em estudos realizados em Concrdia,
Argentina, a freqncia de HR-HPV diminui medida que aumenta a idade,
possivelmente associado com o desenvolvimento de imunidade contra esses
gentipos
22
.
O nosso trabalho evidencia a importncia de rastreio de HPV na avaliao do
prognstico, o controlo da leso e a aplicao do tratamento
11
, uma vez que uma
percentagem elevada (57,9%) de HR-HPV foi detectado em LSIL, 13,3% de HSIL
foi positivo para LR -HPV e 28,6% de HSIL foi negativo para HPV.
Embora a elevada percentagem de HR-HPV em LSIL coincide com os resultados de
uma meta-anlise realizada em diferentes regies do mundo
8
, no h nenhuma
evidncia de uma diferena estatisticamente significativa, o que sugere que ambos
LR-HPV e HR-HPV pode ser encontrada na leso.
A falta de acordo na deteco de HPV em amostras com classificao normal pode
ser porque em nosso trabalho o nmero de pacientes que tinham manchas normais
era muito baixo.
Embora detectados 18 gentipos diferentes, a maioria dos quais eram HR-HPV, a
distribuio de gentipos em nosso estudo foi polarizada entre o HPV 6 e 16, desde
que a freqncia dos gentipos foram, respectivamente, duas e trs vezes maior do
que os restantes ( Tabela 2 ).
A maior frequncia de deteco do gentipo 16 est de acordo com a encontrada
em relatrios anteriores realizadas na regio e outros realizados na Pennsula
Ibrica, com algumas variaes na taxa de deteco dos gentipos restantes
2,4,6,9,
22
.
Ns no encontramos nenhuma associao estatstica entre o HPV 16 e do tipo de
leso (por anlise de regresso logstica, : 0,28, p : 0,5820). Conclui-se que, de
acordo com o que foi relatado anteriormente
15,33
, HPV 16 pode ser encontrado em
HSIL e LSIL. No entanto, em nossa populao, gentipo 16 foi encontrada
principalmente em HSIL.
De acordo com os achados de outros autores
21
, HR-HPV 16, 18, 52 e 58 foram os
mais frequentemente detectado em HSIL. Ns tambm descobrimos que os nicos
LR-HPV gentipos encontrados em HSIL foram de 6 e 54, o ltimo dos quais foi
encontrada em mltiplas infeces por HPV 6.
Entre os gentipos que no esto presentes no desenvolvimento de vacinas, as
mais frequentemente detectadas foram HPV 52 e HPV 58 ( Tabela 2 ). Estes foram
mais comuns em HSIL e observadas no grupo etrio dos 25-34 anos (dados no
mostrados). .
Alguns estudos indicaram que a prevalncia do DNA de HPV 52 e est presente em
cerca de 2% de todos os casos de leses intraepiteliais escamosas cervicais
28,29
e
que a presena de HPV 58 para essas leses varia entre 6% e 20%, o que a
gama em que esses gentipos foram detectados em nosso trabalho
13,24,25,26
.
A deteco de infeces mltiplas foi menor do que em outras regies, e pelo
menos um HR-HPV foi detectada em vrias infeces mais
22,29
. Alguns estudos
relataram uma estreita associao entre infeces mltiplas e do aumento da
gravidade da leso
10,19
. No entanto, de acordo com outros estudos, a maioria das
infeces mltiplas em nosso trabalho foram detectados em LSIL (57,1%). Isto
pode ser devido ao facto de que, em leses de alto grau, o DNA viral integrado no
genoma do hospedeiro, o que conduz perda parcial da regio do gene L1, em que
a amplificao por o conjunto de primers MY09/11 dirigido
14,32
.
Outro aspecto interessante da presena destas infeces a gerao de um
ambiente que favorece a recombinao potencial, o que pode ter um impacto
importante sobre a farmacogenmica ea preveno primria com a implementao
das vacinas existentes
1
.
digno de nota que a variedade de HR-HPV cerca do dobro de LR-HPV (11 vs 7)
e, como se mostra na fig. 1 , embora a imunizao com vacinas existentes que
cobrem mais de 50% das infeces, uma percentagem elevada (45,3%) de HR-HPV
infeces no seria impedido por estas vacinas. Embora os dados de proteco
cruzada so encorajadores
16,30
, os ttulos de anticorpos neutralizantes para os
gentipos no includos na formulao so cerca de dez vezes menor do que
aqueles para os gentipos que esto includos. Isto gera incerteza sobre se eles vo
desaparecer mais depressa do que os anticorpos especficos. Tambm tem sido
relatado que a proteco contra HPV 52 e HPV 58 (dois dos quatro mais frequente
HR-HPV no nosso estudo) no significativo. Estes dados levaram alguns autores a
inferir que a proteo cruzada parece ser limitada
27,30
.
A distribuio do HPV entre diferentes populaes no homognea, ea interao
das relaes humanas leva a dinmica viral que poderiam alterar o risco relativo de
cada leso na populao, especialmente quando a prevalncia de HR-HPV alta
34
.
A informao fornecida no presente estudo, o qual o primeiro a ser realizado em
Crdoba, Argentina, importante para a preveno do HPV, e reala a importncia
de rotina controlos ginecolgicas em mulheres com menos de 35 anos de idade,
uma vez que este grupo etrio foi encontrado para ser associado com LSIL e
HSIL.Outro dado importante que HR-HPV pode ser detectado em todos os tipos
de leso e grupos etrios, com a agravante de que o gentipo 16 foi encontrado em
uma alta porcentagem de LSIL, demonstrando assim a importncia do diagnstico
virolgico e vacinao preventiva contra este gentipo particular.

RECONHECIMENTO
Este trabalho foi suportado por concesses do Ministrio de Ciencia y Tecnologa
(MINCYT) PIO 170/2011.

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Raul Fernando Venezuela
Instituto de Virologia "Dr.JM Vanella" UNC
. Calle enfermera Gordillo Gmez s / n (entre avenidas Enrique Barros y
Valparaso)
Ciudad Universitaria, Crdoba Capital, Argentina. CP 5016.
Tel:.. 054-0351-4334022
E-mail: venezuelafernando@hotmail.com
Recebido: 05 de agosto de 2011
Aceito: 10 nov 2011

Instituto de Medicina Tropical de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 470
de 05403-000 So Paulo SP - Brasil
Tel. / Fax: +55 11 3062-2174 revimtsp@edu.usp.br

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http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702007000200003
Artigos originais

Os co-fatores ambientais na carcinognese de alto risco
do HPV / HIV-positivas

Michele Paulo; Alex Bittencourt Borges; Geraldo Duarte; Silvana Maria
Quintana; Marlise Bonetti Agostinho Montes, Maria Regina Torqueti Toloi
Departamento de Anlises Clnicas, Toxicolgicas e Bromatolgicas da Faculdade de
Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; So Paulo,
SP, Brasil

RESUMO
O objectivo do presente estudo foi o de avaliar a presena de vrus do papiloma
humano (HPV) em mulheres infectadas por HIV, com a comparao entre a tcnica
de Papanicolaou citolgico e a tcnica de PCR molecular, bem como para
determinar o tipo de HPV, para medir celular imunocompetncia e para identificar a
presena de factores de risco para a aquisio de infeco pelo HPV. Trinta
mulheres infectadas pelo HIV foram selecionados.Amostras vaginais e endocervical
foram coletados de 27 deles. Os esfregaos foram examinadas por trs
observadores experientes para diagnosticar a presena do HPV pela tcnica de
Papanicolaou e os resultados foram comparados com a deteco e tipagem do HPV
por PCR. Infectadas com HPV pacientes foram entrevistados de modo a identificar a
presena de factores de risco para a aquisio do vrus. Oito dos 27 doentes
analisados (29%) apresentaram infeco por HPV em amostras endocervicais
submetidos a PCR, 6 deles (75%) apresentaram HPV que envolvem um elevado
risco de desenvolvimento de cancro cervical. Para 5 destes pacientes, o diagnstico
citolgico no foi confirmada por PCR. Quando imunocompetncia celular estava
relacionado com a infeco pelo HPV, PCR revelou um diagnstico de HPV em
37,50% dos pacientes com risco intermedirio para a infeco por HPV e em
83,33% dos pacientes com alto risco de infeco por HPV. Estes imunologicamente
comprometidos pacientes infectadas pelo HPV esto em maior risco de desenvolver
neoplasia cervical. Ns mostramos aqui que a PCR adequado para a deteco do
HPV e que, se apenas o mtodo de Papanicolaou utilizado para o
acompanhamento desses pacientes, que no ir fornecer boa preveno do cncer
de colo do tero.
Palavras-Chave: HPV, mulheres infectadas pelo HIV, cncer cervical, terapia anti-
retroviral. carcinognese

Os papilomavrus humanos (HPV) so epiteliotrpicos e possuem uma elevada
afinidade para o tracto genital. A infeco com alguns gentipos de HPV
considerado de elevado risco para o desenvolvimento de cancro cervical.A infeco
persistente com HPV oncognico uma condio necessria, mas no suficiente,
para o desenvolvimento do cncer cervical. A ao conjunta de outros co-fatores
ambientais com HPV necessrio para influenciar a transio da infeco cervical
pelo HPV ao cncer cervical. Entre cofatores tais HIV, tabagismo e atividade sexual
[1].
Carcinoma cervical invasivo em adolescentes e adultos, quando associada com o
HIV-positivo sorologia, define o diagnstico da Aids, indicando imunidade celular
prejudicada [2,3]. Quando associada infeco pelo HIV, carcinomas do colo
uterino tm se mostrado mais agressiva e refratria ao tratamento tradicional, com
altas taxas de recorrncia (39% em pacientes soropositivos contra 9% em
pacientes com sorologia negativa) e com a gravidade diretamente relacionada com
o grau de imunossupresso. Eles tambm apresentam um padro incomum de
metstase e esto relacionadas a um pior prognstico do que aqueles que no
esto associados ao HIV [4,5].
O estudo da infeco por HPV entre mulheres infectadas pelo HIV tem atrado a
ateno de pesquisadores devido prevalncia de cerca de 5 vezes maior desta
infeco entre eles em relao ao no-mulheres infectadas pelo HIV, com um
comportamento de alto risco. Esse interesse est focado no alto potencial de
infeco pelo HPV se associar com neoplasias cervicais e leses precursoras entre
suas mulheres infectadas pelo HIV, em diferentes freqncias [5,6]. A infeco pelo
HIV, provavelmente, atua como um desses fatores, ativando a transformao
celular por mecanismos ainda pouco conhecidos ou por imunidade local deprimente
no trato genital [1].
Do sangue perifrico de CD
4
+ contagem de linfcitos ter implicaes prognsticas
na evoluo da infeco pelo HIV, uma vez que representam uma medida de
imunocompetncia celular. Nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Preveno
de Doenas enfatiza a importncia do CD
4
+ contagem de linfcitos na
caracterizao das condies clnicas relacionadas com o VIH, com contagens de
menos de 200 clulas / ml de sangue ou uma percentagem inferior a 14% dos
linfcitos totais sendo considerado crtico. No Brasil, o Ministrio da Sade
estabeleceu que a contagem de linfcitos de 50 a 200 clulas / mm
3
caracterizar
um palco com uma alta probabilidade de aparecimento de doenas oportunistas
[3].
Considerado como um todo, os dados relatados por Palefski et al. [6] sugerem que
as medies de imunidade (CD
4
+ contagens de linfcitos e carga viral do HIV),
juntamente com tipagem de HPV, particularmente quando detectado HPV
persistente, pode ser valiosa para a identificao de mulheres infectadas pelo HIV
com alto risco de desenvolvimento de neoplasia cervical. Eles devem ser
acompanhados por freqentes exames citolgicos e submetidos a mtodos mais
sensveis para a deteco de infeco pelo HPV.
Os agentes teraputicos para o tratamento da infeco pelo HIV esto actualmente
disponveis no mercado. O uso desses medicamentos tornou-se conhecido como
terapia antiretroviral altamente ativa (HAART). Um dos principais objectivos da
HAART reduzir a carga viral para nveis indetectveis (inferior 50-80 cpias / mL)
dentro de um perodo de 6 meses, retardando a progresso da imunidade da
imunodeficincia e / ou restaurar, tanto quanto possvel, aumentando o tempo e
qualidade de vida do indivduo infectado. A eficincia da HAART pode ser avaliada
com base na sua capacidade para reduzir a carga viral a nveis satisfatrios, ou
seja, abaixo do limite de deteco, a fim de 6 meses. Uma reduo de 99% da
carga viral inicial aps 12 e 16 semanas considerado como um resultado positivo
de HAART [3].
Os pacientes estudados no presente estudo esto em alto risco de desenvolver
cncer de colo do tero por causa de seu importante fator de risco representado
pela AIDS. O objectivo do presente estudo foi o de determinar a presena do HPV
nestas mulheres, com uma comparao de uma tcnica citolgica (Papanicolaou) e
uma tcnica molecular (PCR), assim como para determinar o tipo de HPV e para
medir a imunocompetncia celular e outros fatores de risco associados, como
tabagismo, atividade sexual, tipo de parto e uso de mtodos anticoncepcionais.

Materiais e Mtodos
Trinta mulheres infectadas pelo HIV atendidos no Servio de Doenas Infecto-
Contagiosas em Ginecologia e Obstetrcia (SEMIGO) e na Unidade Especial de
Doenas Infecciosas (UETDI), ambos pertencentes ao Hospital Universitrio da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (HC-FMRUSP ), foram selecionados. Os
pacientes foram submetidos a exame ginecolgico, incluindo a recolha de amostras
vaginais e endocervicais (Papanicolaou) e um esfregao endocervical para a anlise
do DNA do HPV [9].
Para o diagnstico com base no mtodo de Papanicolaou, 3 citologistas examinou
as manchas e os resultados obtidos foram comparados com a deteco e tipagem
do HPV por PCR, de acordo com o protocolo de Gravitt et al. [9].
Como um controlo interno de PCR, um fragmento de 268 pb do gene da b-globina
foi amplificado utilizando os iniciadores GH20/PC04, a fim de garantir a integridade
do ADN. Como controlo negativo, as amostras foram substitudos com gua
[10,11]. Uma das amostras iniciais, denominados 6T0, foi testado no Laboratrio
de Virologia do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Cncer. O controlo positivo foi
utilizado o ADN de uma linha celular humana (HeLa) com o genoma do HPV
integrado sertipo 18. Esta amostra foi usada como o controlo de amplificao
tanto do fragmento em relao ao HPV e o fragmento em relao ao gene da b-
globina. As amostras foram submetidas a electroforese em gel de agarose a 2%
durante 50 minutos, com a constante de 100 mA amperagem, seguido de colorao
com brometo de etdio a 1%. As amostras foram comparadas com o controlo
positivo, citado acima e aqueles que mostra a amplificao do segmento de 450 pb
do HPV e do segmento de 268 pb de b-globina foram considerados positivos. As
amostras para a PCR foram tipificados por polimorfismo de comprimento de
fragmentos de restrio (RFLP), produzida por as enzimas de restrio Bam HI, Hae
III, Hin f I, Pst I, RSA I ( Amersham Pharmacia Biotech , Little Chalfont -
Burckinghamshire, UK) e Dde (Roche , F.Hoffmann - La Roche LTD Corporate
Communications Grenzacherstrasse - Suia), de acordo com o mtodo de Bernard
et al.[12]. Os produtos da digesto enzimtica foram separados por electroforese
em gel de acrilamida a 10% durante 90 minutos a amperagem constante mA
100. Aps colorao com brometo de etdio e visualizao sob luz UV, os padres
foram comparados com o padro de peso molecular do DNA RF FX174 Fragmentos
de DNA / Hae III (Invitrogen Life Technologies, Carlsbad, California). Os tipos
virais foram comparados com o padro descrito por Bernard et al. [12].
Os dados epidemiolgicos e socioeconmicos foram obtidos atravs de uma
entrevista padro, utilizando um questionrio estruturado. Os pacientes foram
questionados sobre seu comportamento sexual (nmero de parceiros ao longo da
vida, e nmero de parceiros durante o ano passado e durante os ltimos 6 meses),
o tipo de mtodo contraceptivo utilizado, o tipo de parto, o hbito de fumar e
consumo de bebidas alcolicas. Pacientes menores de 18 anos e pacientes virgens
foram excludos do estudo, que foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo. Todos os sujeitos foram voluntrios e assinaram termo de
consentimento informado.

Resultados
PCR e Tipagem Viral
Trinta pacientes infectados pelo HIV foram selecionados para o presente
estudo. Trs deles no compareceram s consultas mdicas e foram excludos do
estudo. Vinte e sete mulheres foram submetidas a exame ginecolgico e coleta de
esfregao endocervical. O material foi submetido a exames citolgicos (citologia
triplo ou exame de Papanicolaou) e de PCR para o diagnstico do HPV.
Entre as amostras analisadas por PCR, oito foram positivas para o DNA do HPV
(pacientes 1, 2, 3, 6, 9, 10, 15 e 16). A amplificao de fragmentos de
aproximadamente 450 pb, caracterstica de HPV, ocorreu em 29,6% dos casos
(8/27), como se mostra na Figura 1 .
Para exame citolgico, cada amostra foi testada por trs diferentes citologistas que
desconheciam o estado sorolgico dos pacientes em relao ao HIV. O examinador
detectado pela primeira vez uma imagem sugestiva de HPV em 8 pacientes
(nmeros 2, 10, 11, 13, 15, 18, 23 e 24), o segundo detectado em 4 pacientes
(nmeros 2, 11, 13 e 23) ea terceiro detectado em apenas um paciente (nmero
13). Estes resultados so apresentados naTabela 1 .
Dos 8 pacientes que se verificou ser positivo para o ADN de HPV por PCR ( Figura
1 ), apenas o nmero do paciente 10 receberam um diagnstico de classe III,
sugerindo displasia moderada. 13 Nmero paciente apresentou displasia moderada
de acordo com a classificao de Papanicolaou, mas no mostram a presena de
HPV por PCR ( Tabela 1 ).
De acordo com a tcnica de RFLP, os tipos virais detectados nas 8 amostras
positivas para HPV DNA ( Figura 1 ) foram de 16, 26, 56, 59 e 69. HPV tipo 69 foi
detectado em pacientes 1 e 9, HPV tipo 56 foi detectado em pacientes 2 e 16, HPV
tipo 16 foi detectado em o paciente 10, e HPV tipo 59 foi detectada no paciente
6. Todos estes tipos so considerados como sendo de alto risco para o
desenvolvimento de carcinoma cervical. [13] Estes resultados so apresentados
na Tabela 2 . HPV tipo 26 foi detectado em pacientes 3 e 15, este tipo
considerado como sendo de baixo risco para o desenvolvimento de carcinoma
cervical, sendo mais associada a leses benignas, tais como verrugas genitais
comuns [14].

Caractersticas epidemiolgicas
Os dados epidemiolgicos dos pacientes so apresentados na Tabela 3 . A idade do
paciente variou de 18 a 52 anos, mdia de idade foi de 33 anos ea faixa etria mais
freqente foi de 18 a 39 anos (66% -18/27). Casado e mulheres que vivem juntos
correspondiam a 51,8% (14/27) dos participantes do estudo.

A mdia de idade na primeira relao sexual, com penetrao vaginal, foi de 17
anos (intervalo: 12-33). Uma parte considervel dessas mulheres (88%, 24/27)
teve sua primeira experincia sexual entre 12 e 22 anos. Seis participantes
(22,2%, 6/27), que tinham sido ou ainda eram profissionais do sexo, no foram
capazes de estabelecer o nmero de parceiros sexuais com quem haviam tido
contato. Para 17 participantes, o nmero mdio de parceiros sexuais ao longo da
vida foi de 3. O nmero mdio de parceiros durante os ltimos 6 meses do ano
passado foi de menos de um (0,9), uma vez que quatro participantes no ter
relaes sexuais durante o perodo de estudo e um deles informou que ela ainda
era uma profissional do sexo.
Treze participantes (13/27-48%) foram tomar ou estava tomando contraceptivos
orais (CO) por um tempo mdio de 48 meses (intervalo: 7 meses a 10 anos). O uso
regular de um conservante de seus parceiros foi relatada por 10 pacientes (48% -
13/27), e a utilizao concomitante de um conservante e um OC foi relatada por 3
deles.Dois participantes tinham submetidos ligao do tubo como um mtodo
contraceptivo.
Oito mulheres (29,6% -8/27) relataram ter tido uma doena sexualmente
transmissvel (DST) e 8 (29,6% -8/27) informou que seu parceiro havia sofrido
uma DST.
Dezesseis pacientes (59,2% -16/27) declararam que eram ou tinham sido
fumantes, a maioria deles (51,8% -14/27) consumindo 10-30 cigarros por
dia. Fumar comeou, em mdia, aos 15 anos de idade e foi mantida por um tempo
mdio de 16 anos (intervalo: 5 a 31 anos).
A mdia do nmero de gestaes e de filhos nascidos vivos foi de 3. Quatro
pacientes tiveram pelo menos um aborto. O parto vaginal foi o tipo predominante,
com 59,2% (16/27) dos participantes tendo entregue pelo menos uma criana por
esta via. Quatro pacientes eram nulparas.
Terapia antiretroviral altamente ativa (HAART)
Dezesseis pacientes (nmeros 1, 3, 8, 11, 12, 13, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24,
25 e 26) no receber HAART, mas foram acompanhados por um perodo de tempo
variando 98-309 dias. Onze pacientes receberam HAART, durante um perodo de
seguimento variando 125-351 dias. Normalmente, os pacientes que haviam iniciado
tratamento com intervalos entre 7 e 351 dias aps a visita inicial (nmeros 2, 4, 5,
6, 7, 9, 10, 14, 16, 18, e 27) Cinco desses pacientes (nmeros 2, 6, 9, 10 e 16)
foram encontrados para ter DNA de HPV pela tcnica de PCR.
Como mostrado na Tabela 4 , todos os pacientes que receberam HAART
apresentavam aumento CD
4
+ contagens e diminuiu as cargas virais de HIV. O
Ministrio da Sade recomenda que todos os pacientes na fase inicial do
tratamento, como foi o caso para os pacientes presentes, receber potentes ou triplo
esquemas anti-retrovirais [3]. Como mostrado na Tabela 4 , a HAART inicial
seleccionada para os pacientes apresentam a combinao de dois inibidores
nuclesidos da transcriptase reversa anlogos (NRTI), lamivudina (3TC) mais
estavudina (d4T), ou a zidovudina (AZT), e uma reversa no-nuclesido anlogo
inibidor de transcriptase (NNRTI), nevirapina ou efavirenz. Dois doentes (nmeros
6 e 14) recebeu uma combinao de AZT e 3TC (NRTI) com nelfinavir.

Discusso
Deteco de vrus e Digitao
HPV foi detectada por PCR em amostras endocervicais de 8 dos 27 pacientes
estudados, com 6 deles (75%) apresentando os sertipos 16, 56, 59 e 69, de alto
risco para o desenvolvimento de cancro cervical. O HPV 16 gentipo foi detectado
em apenas um paciente (nmero 10), o HPV 56 gentipo foi diagnosticada em dois
pacientes (nmeros 2 e 16), o HPV 59 foi detectado apenas em paciente no. 6,
HPV 56 foi diagnosticada em dois pacientes (nmeros 2 e 16), e 69 do HPV nos
nmeros de pacientes. 1 e 9. Dois outros pacientes (nmeros 13 e 15)
apresentaram infeco por HPV tipo 26, de baixo risco para o desenvolvimento de
cncer de colo do tero, o que corresponde a uma percentagem de 25%.
Entre as 27 amostras analisadas pelos citologistas 3 examinando, no
examinador. 1 detectou alteraes citolgicas sugestivas de HPV em pacientes 2,
10, 11, 13, 15, 18, 23 e 24. Em 5 destes pacientes (nmeros 11, 13, 18, 23 e 24)
o diagnstico citolgico no foi confirmada por PCR. No citologista. 2 detectou
alteraes citolgicas sugestivas de HPV em 4 pacientes (nmeros 2, 11, 13 e
23). Apenas um destes resultados, para o paciente nmero 2, foi confirmada por
PCR. Nmero citologista 3 detectou alteraes citolgicas sugestivas de HPV
somente em paciente de 13 e este resultado no foi confirmada por PCR. Isto
deveu-se ao facto de o exame citopatolgico, que tem sido largamente utilizado e
aceite como um mtodo de triagem para a preveno do cancro do colo do tero,
tem uma baixa sensibilidade de cerca de 70%, devido variabilidade intra-e inter-
observador envolvido no exame , o que leva a um grande nmero de resultados
falso-negativos [18-20]. No presente estudo, apesar de a amostra do paciente era
pequena, da citopatologia apresentou sensibilidade de apenas 38% em relao ao
PCR.
Em 4 casos (pacientes 1, 6, 9 e 16), alto risco de infeco por HPV foi detectada
por PCR, enquanto que nenhum dos citologistas examinando detectaram alteraes
citolgicas sugestivos de infeco pelo HPV ( Tabelas 1 e 2 ).
Cofatores de risco para a progresso da infeco pelo HPV ao cncer cervical
Doenas Sexualmente Transmissveis
STDs so considerados importantes para a co-factores a progresso da infeco por
HPV em leses mais graves [15]. Todas as mulheres estudadas aqui, por estarem
infectados com o HIV, j estavam sob a influncia deste cofactor. Oito pacientes
(8/27-29.6%) relataram ter sido infectado com alguma DST que a infeco pelo
HIV e 8 (29,6%) relataram que os seus parceiros tinham sido infectados com um
STD diferente de infeco por HIV (Tabela 3 ). No entanto, esta informao de
valor relativo, uma vez que foi obtido por meio de entrevistas com os
pacientes. Este tipo de informao influenciada por vrios fatores, tais como a
incapacidade de compreender os termos tcnicos utilizados em diagnsticos
anteriores, constrangimento durante a entrevista, esquecimento, confuso e
dificuldade no dilogo e na relao do paciente com seus parceiros, entre muitos
outros.
Partos vaginais
O risco de infeco por HPV progresso para o cncer do colo do tero entre as
mulheres mais jovens do que 45 anos diretamente proporcional ao nmero de
gestaes resolvidas por parto normal, provavelmente devido a eventos hormonais
relacionadas com os segundo e terceiro trimestres de gravidez, tais como ectopia e
metaplasia na zona de transformao [16].
Devido ao nmero e tipo de partos e com a idade, 3 pacientes (nmeros 14, 15 e
22) foram expostas a este cofactor risco de progresso neoplsica.
Fumador
Estudos publicados pela IARC tm mostrado que o risco de desenvolver cncer do
colo do tero para as mulheres infectadas com HPV cerca de duas vezes maior
entre as mulheres com histrico de fumo 20 cigarros por dia durante pelo menos 6
anos [14]. Quatro participantes do estudo (nmeros 6, 15, 22 e 25) cumpriu esses
critrios, com infeco por HPV oncognico eo tabagismo variando de 7 a 21
anos. Assim, estas mulheres foram expostas a um co-factor altamente relevante,
capaz de influenciar de forma significativa a progresso de infeces cervicais para
leses de alto grau e cancro cervical invasivo.
T-CD
4
+ Conde Linfcitos e Quantificao de Carga Viral
A elevada prevalncia de HPV de alto risco entre mulheres infectadas pelo HIV se
acredita estar mais relacionada com a imunossupresso, o que leva persistncia e
reativao de infeces latentes que culminam com a recente aquisio de novos
tipos de HPV. A determinao imunidade e tipagem do HPV so parmetros
importantes para a identificao de mulheres infectadas pelo HIV com alto risco de
desenvolver neoplasia cervical [5].

Tabela 5

A combinao de CD
4
+ carga contagem de linfcitos e viral do HIV tem um
excelente valor preditivo do risco de infeco por HPV entre mulheres infectadas
pelo HIV. De acordo com Palefski et al. [5], nos seus valores mais baixos (CD
4
+
contagem inferior a 200 clulas / mm
3
e uma carga viral superior a 20.000 cpias /
mL), os dois parmetros so importantes para a activao e a replicao do HPV,
bem como para a sua deteco. Mulheres infectadas pelo HIV so de baixo risco
quando seu CD
4
+ contagens so maiores do que 200 clulas / mm
3
e suas cargas
virais menor do que 20.000 cpias / ml. Mulheres cujos CD
4
+ contagens so
maiores do que 200 clulas / mm
3
e cuja carga viral so maiores do que 20.000
cpias / mL esto em risco intermedirio, e as mulheres com CD
4
+ inferior a 200
clulas / mm
3
, independentemente da carga viral esto em maior risco.
Medio da Imunidade
De acordo com a Tabela 4 , que se refere a contagem de clulas, carga viral do HIV
e de risco para a infeco por HPV, nenhum dos 9 pacientes considerados de baixo
risco para a infeco por HPV, apresentaram um resultado positivo para o
diagnstico do HPV por PCR. Dos 8 pacientes considerados de risco intermedirio
para a infeco por HPV, 3 (nmero de 3, 6 e 15) mostraram-se positivas por PCR
de HPV, que corresponde a 37,50% (3/8). Das 6 pacientes considerados de alto
risco para a infeco por HPV, 5 (83,33%) (os nmeros 1, 2, 9 e 16) mostraram-se
positivas por PCR de HPV.
Citologia
Walboomers et al. (1992) concluram que o exame citopatolgico de baixa
sensibilidade (cerca de 70%), possivelmente levando a resultados falso-
negativos. No presente estudo, observou-se um menor percentual de concordncia
(38%) quando comparados os dois tcnicas, no entanto, devemos salientar a
importncia do tamanho da amostra quando os estudos diferentes so
comparados. O critrio morfolgico para o diagnstico de infeco por HPV
apresenta baixa sensibilidade e especificidade, uma vez que baseada em critrios
morfolgicos, tais como a presena de hipertrofia, bi-ou multi-nucleadas,
hipercromticas, coilocitticas, displsico ou anfoflicas clulas cervicais, cuja
deteco depende largamente a boa preparao e colorao das lminas e na
experincia do examinador [17]. Assim, pacientes infectados com VIH requer uma
tcnica mais especfico para a deteco de infeco por HPV, em vez de
simplesmente um diagnstico citolgico.
Os presentes resultados mostram que a PCR detectou 8 dos 27 pacientes com a
presena de ADN de HPV, com 6 deles estarem infectados com os tipos de HPV que
envolvem um elevado risco de desenvolvimento de cancro cervical. A tcnica
citolgica indicou alteraes sugestivas de HPV em apenas quatro destes oito
mulheres, mostrando baixa sensibilidade.
Os pacientes que participaram do estudo, por estarem infectados com HIV e
imunocomprometidos e pela exposio a fatores como tabagismo, atividade sexual
e outras DST, esto em maior risco de desenvolver neoplasia cervical e, portanto,
exigem tcnicas mais sensveis para o diagnstico de HPV. No presente estudo,
mostrou-se que a PCR uma tcnica adequada para este fim e tambm
determinado que a utilizao de apenas o Papanicolaou teste para monitorizar
esses pacientes no fornecero boa preveno do cancro do colo do tero.

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Dr. Maria Regina Torqueti Toloi
Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto
da Universidade de So Paulo, Brasil,
Departamento de Clnica, Toxicolgicas e Bromatolgicas Anlise
Avenida do Caf S / N, Bloco: M, Sala: 327, Bairro: Monte Alegre
CEP: 14040-903
E-mail: torqueti@fcfrp.usp.br .
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Braz. J. Microbiol. vol.41 no.3 So Paulo out 2010
http://dx.doi.org/10.1590/S1517-83822010000300027
GENTICA E microbiologia molecular

Infeco pelo papilomavrus humano em mulheres de
Tlaxcala, Mxico

No Velzquez-Mrquez
I, III
; Lucio Jaime Jimnez-Aranda
II
; Patricia
Alonso Snchez-
III
; Gerardo Santos-Lpez
I
; Julio Reyes-Leyva
I
;
Vernica Vallejo-Ruiz
I, *

I
Laboratrio de Biologia Molecular y Virologia, Centro de Investigacin Biomdica
de Oriente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Metepec, Puebla, Mxico
II
Clnica
de Displasias, Hospital Geral de Zona No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Tlaxcala, Tlaxcala, Mxico
III
Centro de Investigaciones en Ciencias Microbiolgicas,
Instituto de Ciencias, Benemrita Universidade Autnoma de Puebla, Pue., Mxico

RESUMO
O cncer cervical um importante problema de sade em mulheres que vivem em
pases em desenvolvimento. A infeco com alguns gentipos do vrus do papiloma
humano (HPV) o fator de risco mais importante associado com o cncer
cervical. H pouca informao sobre HPV distribuio de gentipos em regies
rurais e suburbanas do Mxico. Assim, determinou-se a prevalncia de gentipos de
HPV em mulheres de Tlaxcala, um dos estados mais pobres do Mxico central, e
avaliou a prevalncia da infeco idade e fatores de risco associados com neoplasia
cervical. Um estudo transversal foi realizado em 236 mulheres que procuram
atendimento ginecolgico do Instituto Mexicano de Segurana Social em Tlaxcala,
Mxico. Raspas cervicais foram diagnosticados como normais, de baixo grau e alto
grau de leses intra-epiteliais (LIE-BG, LIE-AG). Amostras paralelas foram usados
para detectar genotipos de HPV por PCR usando primers especficos para cada tipo
de HPV 6, 11, 16, 18, e 31.Um questionrio epidemiolgico foi aplicado. Prevalncia
de infeco por HPV foi de 31,3%. A partir das amostras infectadas, a prevalncia
de HPV 16 foi de 45,9%; HPV 18, 31,1%; HPV 31, 16,2%; HPV 6, 10,8%; HPV 11,
6,7%.No que diz respeito idade, a prevalncia mais elevada de HPV (43,5%) foi
encontrada no 18 - a 24-year-old grupo e a mais baixa (19%) do 45 - a 54-year-
old grupo. Nenhum dos fatores de risco mostrou associao com neoplasia
cervical. HPV 16 foi o mais comum em leses cervicais. HPV estava presente em
22% das amostras normais e, destes, 82,6%, representado HPVs de alto
risco. Tlaxcala mostrou a prevalncia de HPV comparvel ao das maiores cidades
do Mxico, com maior prevalncia de HPV 31.
Palavras-chave: Epidemiologia, papilomavrus humano, Mxico, PCR, leses intra-
epiteliais.

INTRODUO
Cncer cervical (CC) permanece como um dos principais problemas de sade nos
pases em desenvolvimento.Mortalidade estimada para CC no Mxico em 2000 foi
de 17.1/100, 000 (1, 19). O papilomavrus humano (HPV) o principal fator causal
do CC, mas existem outros fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento
de CC, como o tabagismo, gravidez mltipla, uso de anticoncepcional oral, histria
familiar de CC, carga viral elevada e baixo nvel socioeconmico ( 2, 9).
A prevalncia global da infeco pelo HPV em mulheres com citologia normal, todo
o mundo estimada em 10,5% (6), no entanto, a prevalncia de HPV variou quase
20 vezes entre diferentes populaes, de 1,4% em Espanha e 25,6% na Nigria
(5).
Mais de 40 tipos de HPV infectam o tracto anogenital humano (7). Os tipos de HPV
so classificados em baixo ou alto risco, com base em sua associao com leses
pr-malignas e malignas (23). A este respeito, o HPV de tipo 16 envolvida em ~
54% de todos os casos em todo o mundo de CC invasivos, enquanto que o tipo de
HPV 18 causas de cerca de 11% de todos os casos (15). Outros gentipos de HPV
so menos freqentemente associada com cncer. HPV tipos 16, 18, 31, 45, 53 e
58 tm sido encontrados em amostras cervicais de mulheres mexicanas (14, 16,
17, 22). Pouco se sabe sobre a prevalncia do HPV em mulheres com e sem CC em
diferentes populaes mexicanas. A prevalncia obtido variou dependendo do
estudo. Em amostras de cancro, o HPV foi detectada em 87-92% das
amostras. Elevado grau de leses intraepiteliais escamosas (LIEAG) foram
detectados em 29,4-88% das amostras, e escamosas de baixo grau de leses
intraepiteliais (LIE-BG) foram detectadas em 24-57% das amostras e em
esfregaos normais em 12-17% das amostras ( 3, 16, 22). A prevalncia geral de
HPV em mulheres da cidade de Durango (localizado no norte do Mxico) foi
estimada em 4,8% (17), mas a maior prevalncia (20,4%) foi relatado para o HPV,
no estado de Morelos (14). Lazcano-Ponce et al. (14) encontraram uma prevalncia
de 16,7% em mulheres mexicanas <25 anos de idade, que diminuiu para 3,7% em
mulheres 25-44 anos de idade e aumentou para 23% em mulheres> 65 anos de
idade. H pouca informao sobre HPV em regies rurais e suburbanas do pas, e
pouco se sabe sobre a epidemiologia molecular do HPV no estado de Tlaxcala, no
Mxico. No presente estudo, determinou-se a prevalncia de gentipos de HPV 6,
11, 16, 18 e 31 em mulheres atendidas em um Hospital Geral em Tlaxcala, que
tambm est situado na regio central do Mxico e um dos estados mais pobres
do Mxico.

MATERIAIS E MTODOS
Populao de estudo
Foram estudadas as mulheres que solicitaram um exame de Papanicolaou cervical
no Hospital Geral Zona No. 1 do Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), em
Tlaxcala, Mxico. Todos os participantes foram includos consecutivamente a partir
de novembro de 2006 a maio de 2008.
Um total de 236 amostras foram analisadas. Os dados do paciente, como idade,
residncia, idade da primeira relao sexual, nmero de parceiros sexuais e
nmero de gestaes tambm foram coletados a partir de um questionrio. O
estudo foi aprovado pelo comit de tica institucional. O propsito e os
procedimentos do estudo foram explicados aos pacientes e ao consentimento
informado foi obtido de todos os participantes.
Coleta de amostras
Duas amostras cervicais foram obtidos a partir de cada paciente, utilizando um
cytobrush. A primeira amostra foi utilizado para diagnstico citolgico. Esfregaos
de Papanicolaou foram avaliados por um patologista de acordo com os critrios de
diagnstico de Bethesda (18). A segunda amostra foi utilizada para a deteco de
HPV por PCR. Alm de Papanicolau, cada mulher tinha colposcopia e, quando
necessrio, uma bipsia foi obtida para o diagnstico patolgico. No bipsia foi
obtida para fins de pesquisa.
Extraco de ADN
Os esfregaos cervicais foram colocadas em tubos contendo 5 ml de salina
tamponada com fosfato (PBS), agitada vigorosamente, e centrifugado durante 10
min a 4000 'g. As peletes foram ressuspensas em 1 ml de PBS, e uma alquota de
0,5 ml foi usada para a extraco de ADN utilizando o QIAamp DNA Mini Kit
(Qiagen, Hilden, Alemanha). O DNA purificado foi suspenso em 100 l de gua e
armazenado a -20 C at sua utilizao. Todas as amostras foram testadas
quanto integridade de DNA por electroforese em gel de agarose a 1%.
PCR
Deteco de gentipos de HPV 6, 11, 16, 18, e 31, foi realizada utilizando o
iniciador especfico do PCR (21). As reaces de amplificao contendo um volume
final de 25 l foi realizada com PCR Taq Mix Master Kit (Promega, Madison, WI),
0,2 M de concentrao de cada iniciador e 10,5 l de amostra de DNA. Quarenta
ciclos de amplificao foram realizadas com um termociclador (PTC 200, MJ
Research, Watertown, MA). Cada ciclo consistiu de um passo de desnaturao a 95
C durante 1 min, seguido por um passo de hibridao do iniciador durante 1
minuto a 55 C para os tipos de HPV 16 e 31 ou a 60 C para os tipos de HPV 6,
11 e 18, e uma cadeia passo de alongamento a 72 C durante 1 min. Finalmente,
15 l do produto de amplificao foi analisada por electroforese em gel de agarose
a 1,5%. Um fragmento do gene foi amplificada ciclofilina como controlo interno
(24). Os gis foram corados com brometo de etdio (1 g / ml), observado com um
transiluminador de luz ultravioleta, e fotografadas utilizando uma cmara digital
(DC290, Kodak, Rochester, NY).
A anlise estatstica
Freqncias de dados clnicos foram calculados. Diferenas entre os grupos foram
calculadas por
2
de teste; p<0,05 foi considerado significativo. Os dados foram
analisados usando SPSS para Windows, v.12 (Chicago, IL).

RESULTADOS
Populao de estudo
Um total de 236 amostras cervicais foram analisados para deteco e diagnstico
citolgico de HPV. LIE-BG foi diagnosticada em 97 (41,1%) casos, LIEAG em 39
(16,5%) casos e normais manchas cervicais em 100 casos (42,4%).
Prevalncia de tipos de HPV
Prevalncia de HPV na populao estudada foi de 31,3%. HPV foi detectada em
22/100 (22%) das amostras com citologia normal, 36/39 (37%) amostras com LIE-
BG e amostras de 16/39 (41%) com LIEAG ( Tabela 1 ).

HPV 16 e 18 foram encontrados em 34/74 (45,9%) e 23/74 (31,1%) das amostras
infectadas, respectivamente (incluindo co-infeces). A prevalncia de HPV dos
tipos 31, 6 e 11 foram de 16,2%, 10,8% e 6,7%, respectivamente.
Infeces com misturas de dois gentipos foram detectados em 8/74 (10,8%)
amostras positivas para HPV-; 6/8 coinfections envolvido HPV tipo 16, e 5/8
envolvido HPV tipo 18 ( Tabela 2 ). Misturas de gentipos do HPV de baixo risco
no foram observadas. Mltiplas infeces por diferentes genotipos virais foram
detectados nos trs grupos (normal, LIE-BG e LIE-AG).

HPV 16 foi encontrado em 9/100 (9%) amostras normais e 17/97 (17,5%)
amostras com LIE-BG e amostras 8/39 (20,5%) com LIEAG ( Tabela 3 ). HPV 18 foi
encontrado em 9/100 amostras normais, 12/97 (12,4%) amostras com LIE-BG e
2/39 (5,1%) amostras com LIEAG.

Idade especfica prevalncia de HPV
A mdia de idade das mulheres participaram do estudo foi de 37,8 anos (intervalo:
18-74 anos). A mdia de idade das mulheres com LIEAG foi de 41,7 anos, 36,5
anos, LIE-BG e citologia normal de 37,7 anos. No houve diferena estatstica
significativa entre idade e grau da leso.
Os pacientes foram estratificados em grupos de idade como a seguir: 18-24 anos
(23 amostras), 25-34 anos (82 amostras), 35-44 anos (67 amostras), 45-54 anos
(42 amostras) e> 55 anos (19 amostras). Prevalncia geral do HPV para cada faixa
etria foi de 43,5%, 31,7%, 35,8%, 19% e 26,3%, respectivamente ( Fig.. 1a ).

Distribuio de HPV tipo 16, de acordo com a idade dos pacientes era de 5/23
(21,7%) no 18 - para o grupo de 24 anos de idade, 13/82 (15,8%) no 25 - a 34-
year-old grupo , 12/67 (17,9%) no 35 - a 44-year-old grupo, 1/42 (2,4%) no 45 -
para o grupo de 54 anos de idade e 4/19 (21%) no grupo> 55 anos de idade ( Fig.
1b ). Este tipo de distribuio predominncia de idade, com dois picos foi observado
para HPV 16, mas no para o HPV 31, HPV 6 e HPV11 (dados no mostrados).
Mulheres infectadas com os tipos de HPV de alto risco apresentou uma idade mdia
mais elevada (41,4 anos) do que as mulheres com os tipos de HPV de baixo risco
(33,4 anos), mas a anlise estatstica no foi significativa.
Leses cervicais e variveis clnicas
A mdia de idade da primeira relao de todas as mulheres que participaram do
estudo foi de 19,3 anos (intervalo: 12-32 anos). A mdia de idade da primeira
relao no grupo LIEAG (18,5 anos) foi semelhante ao do grupo normal (19,4
anos). No encontramos diferenas estatsticas entre a idade da primeira relao
sexual e grau de neoplasia cervical.
As mulheres no estudo tinham uma mdia de 2,7 gestaes. Ns no encontrou
uma associao entre histria positiva de gestaes mltiplas e grau de neoplasia
( Tabela 4 ).

DISCUSSO
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalncia de gentipos de HPV em
mulheres mexicanas atendidos no Hospital Geral de Tlaxcala, no Mxico, um
municpio densamente povoada e caracteristicamente rural.
A prevalncia do HPV em mulheres com citologia normal foi estimada em 10,4%
em todo o mundo, enquanto a estimativa correspondente na Amrica Central e no
Mxico foi de 20,4% (6). Alguns relatos mostraram variaes significativas entre as
diferentes regies do Mxico, encontrar a menor prevalncia (4,8%), na cidade de
Durango localizado no norte do Mxico com uma baixa densidade populacional (PD)
49 p / km
2
ea maior prevalncia (17%) em da rea metropolitana da Cidade do
Mxico (PD 7815 p / km
2
), (13, 17). Encontramos uma prevalncia de HPV global
de 31,3% em mulheres tratadas no Hospital Geral, Tlaxcala, com 22% em
mulheres com citologia cervical normal. Isso representa uma maior prevalncia de
infeco por HPV em relao a outros estudos semelhantes (16, 17). Em um estudo
semelhante realizado com mulheres que vivem em uma zona rural em Puebla, que
est localizado ~ 100 km de Tlaxcala, encontramos uma menor prevalncia do HPV
em geral (20%), com 14,7% em mulheres com citologia normal (22). Espervamos
obter valores de prevalncia comparveis nestes estudos, porque as duas mulheres
envolvidas residente em zonas rurais e mulheres que foram tratados em um
hospital geral. No entanto, a maior prevalncia de HPV em Tlaxcala pode refletir
uma limitada infra-estrutura de servios de sade, combinada com uma maior
densidade de populao humana; municpio Tlaxcala tem 1.597 p / km
2
vs Atlixco
municpio, que tem 532 p / km
2
(10, 11).
Comportamento sexual em homens no desenvolvimento do cncer de colo do tero
foi identificado como tendo um papel como um fator de risco
potencial. Especialmente entre populaes de alto risco, a prevalncia do DNA do
HPV no pnis dos maridos de mulheres com CC muito alto. O status
socioeconmico das famlias em Tlaxcala aumenta a migrao de homens para os
EUA, a fim de procurar trabalho e obter uma renda. Isso pode ter uma repercusso
na aquisio de doenas sexualmente transmissveis por mulheres, incluindo HPV,
quando seus scios retornar.
Os tipos de HPV 16, 18, 31, 58 e 52 representam> 50% de todas as infeces de
HPV em todo o mundo (6). Em nosso estudo, buscamos a presena de tipos de alto
risco 16, 18 e 31 e os tipos de baixo risco 6 e 11, devido sua importncia e
frequncia.
O HPV 16 o tipo mais prevalente em todo o mundo com exceo da frica
Oriental, Japo e Taiwan, onde o tipo mais comum o HPV 52 (6). A prevalncia de
HPV 16 foi encontrado neste estudo (45,9%), elevada, mas consistente com a de
outros estudos que a prevalncia de 34,7-59,6% para este tipo de vrus (2). Como
esperado, o HPV 18, foi determinado como sendo o gentipo mais prevalente
segundo (31,1%).
Vale ressaltar que mulheres com citologia normal teve uma maior taxa de infeco
pelo HPV 18 do que em outros estados do Mxico (15, 17). Estes resultados devem
ser interpretados com cautela, pois foram analisadas uma populao
tendenciosa. Na verdade, as mulheres em nosso estudo foram tratados em uma
clnica de displasia, portanto, a prevalncia de leses intra-epiteliais e HPV maior
do que em uma populao aberta. Infeco simultnea com mais do que um
gentipo de HPV foi encontrada em 10,8% da populao em estudo. Este valor est
no intervalo observado para as infeces mltiplas entre os diferentes estudos (4,
8, 12, 20, 22). Infeces simultneas tm sido freqentemente observada entre as
mulheres mais jovens (4). No entanto, neste e em nosso estudo anterior (22), a
idade mdia das mulheres com infeces mltiplas foi de ~ 45 anos (intervalo: 26-
63 anos).
Idade especfica prevalncia de HPV foi estimada em diferentes estudos em todo o
mundo. A infeco pelo HPV caracteristicamente picos logo aps o incio da
atividade sexual, geralmente entre as mulheres em seus vinte e poucos anos. Aps
a idade de 25 anos, a prevalncia do HPV maior em pases menos desenvolvidos
do que nos pases desenvolvidos, mas ambos mostraram um declnio contnuo com
o aumento da idade at 45-54 anos de idade, quando as estimativas aumentaram
em ambas as regies (6, 12). Ns encontramos um pico no 18 - para o grupo de 24
anos de idade, e uma diminuio na prevalncia at a 55 - para o grupo de 64 anos
de idade, onde encontramos um pequeno pico de prevalncia segundo.
Lazcano-Ponce et al. (14) avaliaram a correlao entre a idade dos pacientes e
prevalncia de HPV em mulheres mexicanas. Um pico de 16,7% foi encontrada no
grupo de <25 anos de idade, as mulheres. Valores diminuram para 3,7% no 25 -
para o grupo de 44 anos de idade, e aumentou para 23% no grupo> 65 anos de
idade. No nosso estudo a maior prevalncia de HPV foi encontrado em 18 - para o
grupo de 24 anos de idade (10/23, 43,5%), e a prevalncia mais baixa (8/42,
19%) foi encontrada no 45 - a 54 - anos do grupo.
Quando analisamos idade especfica prevalncia de HPV de cada tipo de HPV,
descobrimos que o HPV 16 foi predominante entre todos os grupos etrios, com
valores de 15-21%, com exceo do 45 - para o grupo de 54 anos de idade, que
mostrou uma prevalncia muito baixa ( 2,4%). Tipos de HPV de baixo risco e HPV
31 no mostrar este segundo pico. HPV 16 pode demonstrar um comportamento
diferente do HPV de baixo risco e HPV 31. O segundo pico foi reportado em outros
estudos e pode ser atribuda a um efeito de corte ou a uma reactivao do vrus
latentes (14, 22). Mulheres mexicanas parecem ter a mesma curva de prevalncia
idade, independentemente da regio estudada. O segundo pico de prevalncia foi
observada em todo o mundo, com exceo da sia, onde as taxas continuam a
diminuir (6). importante para determinar se a idade, a prevalncia de HPV
especfico depende do tipo de HPV, a fim de comear a compreender os factores
envolvidos neste padro de distribuio. Tem sido relatado que as mulheres com
pelo menos sete gestao a termo tem um 3 - a 5 vezes maior risco para o
desenvolvimento de CC em comparao com mulheres nulparas. No entanto, nessa
populao o nmero de gravidezes no mostrou associao com leso
cervical. Fatores de risco associados com CC em determinadas populaes no
pode ser importante em outras populaes.
Nossos dados contribuem para o conhecimento da epidemiologia do HPV e apoiar a
proposta de incluir o diagnstico do HPV nos programas de rastreio para prevenir
CC. Isso adquire importncia por causa da recente introduo da vacina contra o
HPV no nosso pas. A informao pode ajudar no futuro para monitorar o impacto
dos programas de vacinao sobre a prevalncia de HPV e CC em uma populao
especfica.

RECONHECIMENTO
Este trabalho foi financiado por doaes do CONACYT (SALUD-2003-C01-067,
SALUD-2005-13918, e SALUD-2003-C01-085) Mxico. NVM o destinatrio de uma
bolsa de estudos do projeto CONACYT SALUD-2005-13918 e do Instituto Mexicano
de Seguro Social.

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Enviado: 07 de Setembro de 2009; devolvidos aos autores para as correes: 20
de outubro de 2009 aprovado: 16 de Maro de 2010.

* Autor Correspondente. Endereo para correspondncia: Laboratrio de
Biologia Molecular y Virologia, Centro de Investigacin Biomdica de Oriente,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Metepec, Puebla, Mxico; Tel. / Fax:. 52 24
44 44 01 22, E-mail:. veronica_vallejo @ yahoo . com / veronica.vallejor @
imss.gob.mx

SBM
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Cidade Universitria
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Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.4 So Paulo July / Aug. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000400017
ARTIGO ORIGINAL

Prevalncia e multiplicidade de HPV em mulheres HIV
em Minas Gerais, Brasil

Prevalncia e multiplicidade do HPV los Mulheres infectadas
pelo HIV Pelo los Minas Gerais

Christine Miranda Corra
I
; Nara Chartuni Pereira Teixeira
II
; Angela
Cristina Labanca de Arajo
III
; Nara de Oliveira Carvalho
IV
; Dora Mendez
del Castillo
V
; Rachel Rezende Campos
VI
; Isaura Oliveira Vargas
VII
;
Antonio Rafael Alves
VIII
, Ana Flvia de Moura Frana
IX
; Victor Hugo
Melo
X

Eu
M.Sc. em Sade da Mulher; Coordenador do Programa de Ateno Integral
Sade da Mulher de Trs Rios, Trs Rios, RJ, Brasil
II
M.Sc. em Sade da Mulher;
Mdico da Prefeitura de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
III
Ph.D. em
Medicina; Mdico da Prefeitura de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG,
Brasil
IV
M.Sc. em Patologia; bilogo da Gentica e Biologia Molecular Laboratrio
NUPAD da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Belo Horizonte, MG, Brasil
V
Especializao em Gentica; Coordenador da Gentica
e Biologia Molecular Laboratrio NUPAD da Faculdade de Medicina da UFMG , Belo
Horizonte, MG, Brasil
VI
M.Sc. em Sade da Mulher; Mdico em Betim Prefeitura,
Betim, MG, Brasil
VII
Especializao em Gynecolgy e Obstetrcia; Mdica Barbacena
City Hall, Barbacena, MG, Brasil
VIII
Especializao em Gynecolgy e Obstetrcia;
Mdica Conselheiro Lafaiete Cmara Municipal, Conselheiro Lafaiete, MG,
Brasil
IX
Especializao em Gynecolgy e Obstetrcia; Mdico da Cmara Municipal de
Divinpolis, Divinpolis, MG, Brasil
X
Ph.D. em Medicina, Professor Associado da
Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondncia para

RESUMO
: Objetivo Para detectar a frequncia e subtipos de HPV no colo do tero de
mulheres infectadas pelo HIV.MTODOS: A amostra foi composta de 288 mulheres
infectadas pelo HIV, recrutados a partir do sistema pblico de sade de cinco
cidades de Minas Gerais, Brasil. As mulheres eram vistas a partir de agosto de 2003
a agosto de 2008. Amostras cervicais foram coletadas para anlise citolgica e para
HPV, utilizando a reao em cadeia da polimerase (PCR). O DNA do HPV foi
classificado de acordo com seu potencial oncognico em baixo risco (tipos 6, 11) e
alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35). A colposcopia foi realizada, seguida pela
biopsia cervical quando necessrio. As variveis categricas foram comparadas pelo
teste do qui-quadrado, com um nvel de significncia ao nvel de
5%. RESULTADOS: a prevalncia de HPV foi de 78,8%. Gentipos mais freqentes
foram HPV-6 (63,9%) e HPV-16 (48,5%). HPV de alto risco foram observados em
70,5% das mulheres; baixo risco em 71,4%; tanto HPV de alto e baixo risco foram
detectados em 55,1% dos pacientes. Mltiplos gentipos de HPV foi detectado em
64,8% dos pacientes, dois gentipos em 23,8%, e trs em 18,9%. CONCLUSO: a
prevalncia de HPV foi alta entre mulheres infectadas pelo HIV. Mltiplos gentipos
de HPV eram comuns em amostras do colo do tero de mulheres infectadas pelo
HIV.

Palavras-chave: sondas de DNA, HPV, HIV, reao em cadeia da polimerase; colo
do tero; infeces por papilomavrus, prevalncia.

RESUMO
OBJETIVO: Detectar uma frequencia subtipos de HPV E OS fazer nd crvice uterina
de Mulheres infectadas pelo HIV Pel. Mtodos: Uma Amostra era Composta POR
288 Mulheres infectadas Pelo HIV, recrutadas fazer Sistema Pblico de Sade de
Cinco Cidades de Minas Gerais, Brasil. Como Mulheres FORAM avaliadas de agosto
de 2003, um de agosto de 2008. Amostras coletadas cervicais FORAM pargrafo
Anlise citolgica e pargrafo deteco fazer DNA do HPV, usando uma Reao los
Cadeia de polimerase (PCR). O DNA do HPV FOI classificado de a Acordo com Seu
potencial oncognico los Baixo Risco (Tipos 6,11) e Alto Risco (Tipos 16, 18, 31, 33,
35). FOI realizada colposcopia, seguida de bipsia do colo do tero, QUANDO
indicada. Variveis categricas FORAM comparadas usando o teste quiquadrado
fazer, COM NIVEL DE significncia estabelecido de 5%. RESULTADOS: A
Prevalncia fazer HPV 78,8% de Liberdade de Informao. Os gentipos Mais
Frequentes FORAM HPV-6 (63,9%) e HPV-16 (48,5%). Gentipos de HPV de alto
Risco FORAM observados Em 70,5% das Mulheres; de Baixo Risco los 71,4%; HPV
de alto e Baixo Risco FORAM detectados Em 55,1% das PACIENTES. Mltiplos
gentipos de HPV detectados FORAM EM 64,8% das PACIENTES; Dois gentipos Em
23,8%, Trs de e EM 18,9%. Concluso: A Prevalncia fazer HPV FOI alta Entre
Mulheres infectadas Pelo HIV. Mltiplos gentipos de HPV FORAM comuns in
samples d bis crvice uterina Mulheres destas.

Unitermos: Sondas de DNA de HPV, HIV; Reao los Cadeia polimerase da; colo
fazer tero; Infeces POR papilomavrus; Prevalncia.

Introduo
A associao entre o cancro cervical e o vrus da imunodeficincia humana (HIV)
est bem estabelecida
a 1,2
.Vrios estudos tm demonstrado que a infeco pelo
HPV muito mais comum entre as mulheres HIV positivas em comparao com
mulheres HIV negativas
3-10
.
A associao entre o cncer cervical e papilomavrus humano (HPV) tambm foi
demonstrada, mas o papel potencialmente modificao do HIV sobre a associao
neoplasia HPV / cervical intra-epitelial ainda est sob investigao
11
. Os dados
atuais sugerem que a infeco pelo HIV aumenta a persistncia do HPV, com
aumento do risco de leses cervicais intra-epiteliais
2,4
.
Os dados publicados sugerem que mulheres infectadas pelo HIV so mais
propensos a ter DNA do HPV, bem como vrios tipos virais e uma maior freqncia
dos tipos oncognicos
6-8
. Resultados similares foram relatados em diferentes
regies do Brasil
9,12-14
e HPV 16 foi o tipo mais freqente oncognico
7-9
.
Reao de polimerase em cadeia (PCR) tem a maior sensibilidade para a deteco
de gentipos de DNA do HPV e discrimina mltiplas infeces melhores do que os
mtodos biomoleculares outros. Ele tambm tem boa especificidade e os resultados
so rapidamente disponveis
2
.
O objetivo deste estudo foi estimar a prevalncia da infeco pelo HPV DNA em
mulheres infectadas pelo HIV de diferentes cidades. Tambm foi investigar a
prevalncia de gentipos do HPV, assim como a frequncia de mltiplos tipos de
HPV.

Mtodos
Pacientes
Mulheres atendidas em um Centro de Referncia e Treinamento em Doenas
Infecciosas e Parasitrias, em Belo Horizonte ( Hospital das Clnicas da
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG ) e unidades de sade pblicas de
atendimento ginecolgico geral de quatro outras cidades do Estado de Minas Gerais
(Betim, Barbacena, Conselheiro Lafaiete e Divinpolis) foram aleatoriamente
escolhidos para serem includos no estudo. Este estudo foi realizado a partir de
agosto de 2003 a agosto de 2008.
Um questionrio padronizado foi utilizado para a recolha de dados demogrficos,
sociais e comportamentais da amostra, bem como para a obteno do historial
mdico. Exame ginecolgico foi realizada e amostras cervicais foram colhidas para
exame de Papanicolau, bem como para HPV-DNA, por mdicos do grupo de estudo
para garantir a recolha normalizada. Amostras de sangue foram coletadas para
obter clulas T CD4 + e contagem de carga viral do HIV. Colposcopia, bipsia e
tratamento adequado de leses cervicais foram realizados como parte do
tratamento de rotina mdica.
Os critrios de incluso foram: infeco pelo HIV diagnosticada por ELISA e
confirmados por imunofluorescncia ou Western blot indireta, com ou sem AIDS;
idade 18 anos; consentimento para participar (assinatura do termo de
consentimento informado aprovado). Os critrios de excluso foram: dificuldades
na obteno de informaes (barreira da linguagem, desorientao), no-analisvel
amostras, gravidez, histria de histerectomia.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comit de tica de Pesquisa da UFMG.
Procedimentos
Amostras cervicais de DNA-HPV exames foram obtidos usando uma esptula de
Ayre, e transferida para um tubo estril que continha 2 mL de soluo salina
(0,09%). O tubo foi acondicionado em uma caixa especial com gel frio.As amostras
foram enviadas para um laboratrio de referncia ( Ncleo de Aes e Pesquisas los
Apoio Diagnstico da Faculdade de Medicina da UFMG ), no prazo de 24 horas aps
o procedimento.
O DNA foi extrado usando resina quelante Chelex 100 (BioRad), de acordo com o
protocolo do fabricante
15
.Primers especficos para os tipos de HPV DNA 6, 11, 16,
18, 31, 33 e 35 foram testados.
Reao em cadeia da polimerase e anlise de critrios
A fim de controlar para a qualidade do ADN, o gene da globina foi amplificado em
todas as amostras
16
. -Globina negativos amostras foram excludos do
estudo. Deteco de HPV por PCR foi realizada em um sistema de nested-PCR,
utilizando MY09/11
17
e GP5 + / 6 +
18
primers. As amostras positivas foram
testadas com primers especficos para os tipos de DNA de HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33
e 35, atravs de reaes independentes
15
. Todos os produtos foram submetidos a
electroforese em gel de agarose% 2, tratado com brometo de etdio e analisados
sob a luz UV. O DNA foi classificada de acordo com o seu potencial oncognico em
baixo risco (6, 11) e de alto risco (16, 18, 31, 33 e 35).
A anlise estatstica
Os dados foram transferidos para uma base de dados especialmente concebido
usando Excel 2003. Variveis demogrficas e sociais includas foram: idade (em
anos) no momento da inscrio, idade da primeira relao sexual, nmero de
parceiros sexuais vida; estado civil; status de trabalho, tabagismo, uso de
preservativos; via de transmisso e dependncia de drogas. Variveis clnicas e
laboratoriais foram: classificao CDC (1993)
19
; uso regime anti-retroviral;
colposcopia; contagem de clulas CD4 + linfcitos T, carga viral do HIV-
1. Frequncia e tipo de gentipos do HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35) foram
tambm analisados.
A verso do software Epi-Info 3.3.2 foi utilizado para a anlise estatstica. As
propores foram comparadas com o teste do qui-quadrado. A significncia
estatstica foi estabelecida em 5% os nveis. O tamanho da amostra foi
determinado com base nos resultados publicados (prevalncia de HPV em mulheres
infectadas pelo HIV variou entre 52 a 87%)
9,14
. A prevalncia de 50% foi utilizado
para a obteno de uma amostra mnima que pode garantir mais precisos testes
estatsticos. Para alcanar 80% de energia, estimou-se a amostra em 278
participantes.

Resultados
A amostra foi composta por 288 mulheres de cinco cidades diferentes: A (n = 152;
52,8%), B (n = 36, 12,5%), C (n = 20; 6,9%); D (n = 44; 15,3%) , e E (n = 36,
12,5%). Como pode ser visto na Figura 1 , a prevalncia da infeco por HPV em
geral foi elevada (78,8%) entre estes pacientes infectados com HIV. No houve
diferena significativa entre HPV prevalncia das mulheres destas cidades
diferentes (p = 0,19).

Mdia de idade no momento da inscrio era de 35 anos, idade mdia da primeira
relao sexual foi de 17 anos, o nmero mdio de parceiros sexuais ao longo da
vida era de trs. Quanto s caractersticas clnicas e comportamentais, a maioria
dos participantes estavam em uma unio estvel (44,1%), trabalhava em casa
(51,7%) e foram infectados por via sexual (92,0%). Poucas mulheres fumavam
(31,3%), usado preservativo (42,7%) e eram viciados em drogas (0,7%). Metade
deles tinha SIDA
19
e 67,7% faziam uso de drogas anti-retrovirais. Colposcopia
normal foi encontrada em 63,2% deles. Tabela 1 resume algumas das
caractersticas clnicas e comportamentais dessas mulheres.
Detectou-se que 151 pacientes apresentavam uma carga viral mais elevado do que
o estabelecido valor de corte de 400 cpias / mL (limite mnimo de deteco do
RNA do HIV no momento do estudo). Entre eles, em 123 (81,5%) foi detectado o
ADN de HPV. Por outro lado, 119 doentes tinham carga viral no detectada ( < 400
cpias / mL) e 90 (75,6%) apresentaram a ADN de HPV. As diferenas no foram
significativas (p = 0,2441).
Alm disso, uma reduo dos linfcitos T CD4 + contagem de clulas em 200
clulas / mm
3
foi feito com base na classificao CDC de SIDA e no-
SIDA
19
. Entre 45 pacientes que apresentavam linfcitos T CD4 + contagem de
clulas <200 clulas / mm
3
, 37 (82,2%) tiveram o DNA do HPV. Por outro lado,
226 pacientes tinham contagem de linfcitos T CD4 + de clulas 200 clulas /
mm
3
e 177 (78,3%) apresentaram a ADN de HPV. As diferenas no foram
significativas tanto (p = 0,5574).
HPV de alto risco (paciente apresentando pelo menos um tipo de alto risco de HPV)
foi observada em 70,5% (160/288) dos pacientes, o HPV de baixo risco (paciente
apresentando pelo menos um tipo de baixo risco de HPV) foi encontrada em 71,4%
(162/288) das mulheres, e tanto alto e baixo risco de HPV foram detectados em
55,1% (125/288) dos mesmos. A prevalncia de HPV foi maior (61,7%) em
pacientes que tiveram trs ou mais parceiros sexuais. No entanto, este resultado
no foi significativo (p = 0,8431).
A Tabela 2 mostra a prevalncia de cada gentipo, bem como a proporo de
mulheres com vrios gentipos de HPV. A maioria dos gentipos prevalentes foram
HPV-6 (63,9%) e HPV-16 (48,5%). Surgiram diferenas entre as cidades. HPV-31 e
HPV-33 gentipos foram os mais prevalentes na cidade C (60% e 53,3%) e E
Cidade (24% para ambos). Mltiplos gentipos estavam presentes em 64,8% das
mulheres: dois (23,8%) e trs (18,9%) gentipos diferentes eram comuns. Esta
tabela tambm mostra que a percentagem de pacientes com HPV, que no podia
ser digitado variou de 0% a 11,1%. Uma das cidades (Cidade E) apresentou o
maior percentual de no-identificado HPV (48%).

Discusso
Prevalncia de infeco pelo HPV foi alta (78,8%) entre nossa amostra de pacientes
infectados pelo HIV recrutados em cinco cidades diferentes. Estes resultados so
consistiu com outros estudos
6,14,20
.
A idade mediana (35 anos) foi semelhante para a idade de uma amostra diferente
no Brasil
14,21
. Isso sugere que o HPV / HIV comum entre mulheres em idade
reprodutiva.
Embora a idade mdia para a primeira relao sexual foi de 17, a disperso foi alta
e algumas mulheres tiveram a primeira relao sexual mais cedo, com a idade de
10, como descrito anteriormente
8
.
A transmisso sexual foi a via predominante de aquisio do HIV (92%), em taxas
mais elevadas do que anteriormente relatadas
22
. O uso do preservativo no era
uma prtica comum, de forma consistente utilizado por apenas 42,7% dos
parceiros. Percentagem semelhante foi previamente relatada em uma amostra de
75 doentes infectados com VIH
22
.
Os dados obtidos a partir de uma meta-anlise de diferentes pases da Amrica do
Norte, frica, sia, Europa e Sul / Amrica Central avaliou a prevalncia de HPV e
gentipos entre 5,578 pacientes infectados pelo HIV. Do Sul e Amrica do Norte
(Brasil e Mxico) contribuiu 7,8% da amostra. Prevalncia de HPV foi maior entre
as mulheres do Brasil e do Mxico (57,3%), em comparao com resultados globais
(36,5%). De acordo com esta meta-anlise, a prevalncia de HPV foi associada com
leso cervical avanado. Mltiplas infeces eram freqentes, e pacientes HIV-
positivos com HPV-16 eram mais propensos a ter leses cervicais avanadas
7
.
Alm disso, estudos realizados no Brasil
9
e ndia
8
descobriu que o HPV-16 foi o
gentipo mais comum (30,9% e 33%, respectivamente) entre mulheres infectadas
pelo HIV. Ns descobrimos que o HPV-6 foi o gentipo mais prevalente (63,9%),
seguido por HPV-16 (48,5%). Outros estudos encontraram porcentagens que
variam de 52%
6
a 87%
9
.
A proporo de pacientes com HPV no-identificado foi de 13,2%, com a maior
frequncia de City E (48%). O pequeno nmero de tipos investigados para alm da
grande variedade de tipos presentes nestes pacientes pode explicar as diferenas
entre as prevalncias relatadas
23,24
. Ns no testamos todos os gentipos de HPV,
que uma das limitaes do nosso estudo. Alm disso, a comparao entre as
cidades era meramente descritivo, como a amostra no foi calculado para este fim
e que o objetivo era apenas para detectar a frequncia e subtipos de HPV no colo
do tero de mulheres infectadas pelo HIV de diferentes cidades de Minas Gerais.
Nmero de parceiros sexuais e consumo de lcool foram os fatores de risco mais
significativos para a infeco por HPV, seguido pela idade jovem e de baixa renda,
em uma amostra de 225 mulheres gregas que frequentam um ambulatrio
ginecolgico
25
. Pelo contrrio, no encontramos nenhuma associao entre o HPV
prevalncia e fatores de risco, como relao sexual desprotegida, nmero de
parceiros sexuais, CD4 e carga viral do HIV T + contagem de clulas,
provavelmente devido as limitaes de potncia. Alm disso, ns no temos acesso
aos dados longitudinais para estado imunolgico e carga viral do HIV.
De acordo com nossos resultados, o maior a carga viral do HIV foi o mais
prevalente (81,5%) do HPV. No entanto, estes resultados no foram
estatisticamente significativos (p 0,05). Havia uma tendncia entre os pacientes
com linfcitos T CD4 + contagem de clulas <200 clulas / mm
3
, para apresentar
uma maior taxa de infeco por HPV (82,2%). Mais uma vez o resultado no foi
significativa (p 0,05). O mais provvel o de acompanhamento de mulheres
infectadas pelo HIV - incluindo PCR para detectar o HPV no colo do tero associado
a linfcitos T CD4 + contagem de clulas e quantificao da carga viral - pode
permitir a melhor avaliao entre infeco por HPV cervical e baixa imunidade
desses pacientes
11
.
Um achado importante foi a alta prevalncia de mltiplos tipos de HPV
7,9
, que foi
encontrado em 64,8% das mulheres. Diferentes percentagens de mltiplos
gentipos de HPV foram encontrados por outros autores - 36%
26
, 45% de
9
e
52%
6
- provavelmente explicada por diferentes mtodos de genotipagem de HPV,
bem como os iniciadores utilizados para a deteco de diferentes.
Os resultados diferem dos achados de Cuschieri et al.
26
Esses autores realizaram
PCR em 3444 pacientes, a infeco por HPV e foi encontrado em apenas 20% dos
participantes. Infeces mltiplas com, pelo menos, um gentipo de alto risco de
HPV foram encontrados em 23,3% (164/705) dos casos, o HPV de baixo risco em
0,8% (6/705) e HPV de risco alto e baixo em 19,3% (136/705), taxas muito mais
baixas do que a nossa. No entanto, a falta de estratificao por status de HIV pode
explicar esta discrepncia.
A presena de mltiplos gentipos de HPV pode ser explicado pela reativao de
tipos de HPV com latentes sobreposta nova infeco, impulsionados por relaes
sexuais desprotegidas e tambm, talvez pelo longo perodo de coleta de dados de
nosso estudo. Podem tambm reflectir falha da resposta imunolgica. Foram
avaliados os linfcitos T CD4 + contagem de clulas, mas no medir a resposta
imune local. No entanto, o mecanismo do HIV / associao HPV pode ser apenas
especular neste momento.

Concluso
Embora nosso estudo avaliou mulheres de um nico estado, os dados podem
reflectir a situao das mulheres infectadas pelo HIV no Brasil em geral. Foi
confirmada a alta prevalncia de HPV e de mltiplas infeces de HPV em amostras
do colo do tero de mulheres infectadas pelo HIV. Nossos dados tambm
demonstraram a importncia de estudar subpopulaes para planejar programas
adequados de preveno.

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Victor Hugo Melo
Av. Alfredo Balena, 190, 2 andar
Belo Horizonte, MG, Brasil, CEP: 30130-100 victormelo@terra.com.br
Enviado em: 2010/12/18
Aprovado em: 2011/05/19
Apoio Financeiro: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG)
Conflito de interesse: Nenhum.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Hospital das Clnicas, da Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Associao Mdica Brasileira
R. So Carlos do Pinhal, 324
01.333-903 So Paulo SP - Brasil
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Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.75 no.2 So Paulo Mar./Apr. 2009
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992009000200002
ARTIGO ORIGINAL

Deteco de HPV na mucosa oral e genital pela tcnica
PCR em mulheres com diagnstico histopatolgico
positivo para HPV genital

Therezita M. Peixoto Patury Galvo Castro
I
; Ivo Bussoloti Filho
II
; Velber
Xavier Nascimento
III
; Sandra Doria Xavier
IV

I
Mestra em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo, Ps-graduanda Doutorado pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo
II
Doutor em Medicina pela UNIFESP, Prof. Dr. da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, FCMSCSP
III
Ps-graduando doutorado em biologia molecular
IV
Mestra em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo

RESUMO
A infeco do papilomavrus humano (HPV) uma das mais freqentes doenas
sexualmente transmissveis em todo o mundo. A relao entre o HPV genital e oral
permanece incerta, assim como o seu papel na carcinognese oral. O objetivo deste
estudo foi verificar a presena do DNA do HPV na mucosa oral e genital de
mulheres com infeco genital por HPV, pela tcnica de reao em cadeia de
polimerase (PCR).
FORMA DE ESTUDO: Coorte transversal.
MATERIAL E MTODO: Trata-se de um estudo piloto, prospectivo, com 30
mulheres, idade de 14 a 51 anos, portadoras de infeco genital por HPV
confirmada pelo exame de histopatolgico. Todas as pacientes foram submetidas a
exame e coleta por raspagem da cavidade oral e genital para pesquisa do DNA do
HPV pela tcnica PCR.
RESULTADOS: Nenhuma das amostras da cavidade oral foi positiva para HPV,
enquanto no genital, o HPV foi detectado em 17 (57%) das 30 pacientes,
principalmente o HPV 6b e 16.
CONCLUSO: Os resultados mostraram maior porcentagem do HPV genital em
relao cavidade oral, e sugerem que o HPV genital no parece ser fator
predisponente para a infeco oral no mesmo paciente.
Palavras-chave: cavidade oral, genitlia, papilomavrus.

INTRODUO
O papilomavrus humano (HPV) pertence a um grupo heterogneo
1
de DNA vrus,
que infecta a pele e mucosas de vrios locais do corpo humano
2
.
No se conhece claramente, ainda, o processo de transmisso deste vrus para a
mucosa oral. Admite-se que possa ocorrer durante o parto vaginal, ou atravs da
auto-inoculao e da prtica de sexo oral
3-5
.
H possibilidade de a saliva ter um papel protetor contra a infeco pelo HPV
devido presena de agentes antimicrobianos como as lisozimas, lactoferrina, IgA
e citocinas
6,7
.
Os locais mais freqentemente acometidos na cavidade oral so: lbios, palato,
lngua, gengiva, vula, tonsilas e assoalho da boca. O assoalho da boca um local
com muita saliva, onde agentes cancergenos, como o fumo e o lcool a
dissolvidos, permitem maior oportunidade para a ao deletria viral
8,9
.
Classicamente, a infeco pelo HPV pode ser dividida em trs formas distintas:
clnica, subclnica e latente. A infeco clnica facilmente detectada vista
desarmada, como uma verruga. A forma subclnica a mais freqente no colo do
tero, correspondendo a 80% dos casos, diagnosticada com o uso do colposcpio,
aps o uso de cido actico a 5%. A forma latente identificada apenas atravs
dos exames de biologia molecular
10,11
.
No diagnstico do HPV, a bipsia permite o estudo anatomopatolgico de amostra
representativa da leso, para confirmar e graduar a mesma, no sendo capaz de
identificar o HPV e nem o tipo do HPV, o que se obtm apenas pelas tcnicas de
biologia molecular
12
.
Atualmente, so os testes de hibridizao os mtodos de escolha para deteco do
DNA do HPV em esfregaos e amostras de tecido. O DNA do HPV pode ser
detectado por diferentes tcnicas de hibridizao incluindo o dot blot, Southern blot
e a hibridizao in situ, assim como a reao em cadeia de polimerase (PCR), sendo
esta ltima a mais sensvel
13,14
.
A PCR caracteriza-se pela amplificao de quantidades diminutas de seqncia de
DNA-alvo em diversos milhes de vezes. So necessrios os sistemas iniciadores
(primers), sendo os mais utilizados os iniciadores consensus MY09-MY11 e GP5-
GP6
15-17
.
Os tipos de HPVs variam em seu tropismo tecidual, em suas associaes a
diferentes leses e em seu potencial oncognico. So caracterizados em HPVs de
baixo risco (6,11,41,43,44) para desenvolver neoplasias, enquanto outros tm alto
risco (16,18,31,33,35,39,45,46,51,52). Os tipos 6 e 11 so os principais tipos
envolvidos na maioria dos condilomas do trato genital, enquanto os tipos 16 e 18
so encontrados principalmente no cncer do colo do tero
12,16,17
.
Foram identificados at o presente mais de 100 tipos de HPV18-20. Desses, 25
tipos (HPV-1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 31, 32, 33, 35, 40, 45, 52, 55,
57,58, 59, 69, 72 e 73), foram associados com as leses orais benignas (papilomas
de clulas escamosas (PCE), condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia
epitelial focal (HEF) e as leses orais malignas, principalmente o carcinoma de
clulas escamosas
21
.
Vrios autores pesquisaram o HPV na mucosa oral e genital, com intuito de
esclarecer se a infeco genital por este vrus poderia ser um fator predisponente
para a infeco em outros locais, como a cavidade oral
22-26
.
Van Doornum et al.
22
pesquisaram, pela tcnica PCR, o HPV genital e oral em 65
homens e 111 mulheres. O exame da cavidade oral foi vista desarmada com
coleta por raspado. Encontrou-se o HPV genital em 21 (32%) dos 65 homens e 25
(23%) das 111 mulheres, porm, em nenhum dos pacientes foi encontrado HPV
oral. No h relato da prtica de sexo oral.
Badarrocco et al.
23
, pela tcnica PCR, encontraram HPV oral em cinco de dez
mulheres com diagnstico de HPV genital. Todas as pacientes foram submetidas ao
exame da cavidade oral vista desarmada e com colposcpio, sendo a coleta do
material por raspado citolgico da mucosa oral. No h relato da prtica de sexo
oral.
Camadas et al.
24
pesquisaram, pela tcnica PCR, o HPV na regio genital e oral de
188 mulheres. O exame da cavidade oral foi vista desarmada com coleta por
raspado. Houve positividade na mucosa oral em 15 (7.9%). No h relato da taxa
de prtica de sexo oral.
Giraldo et al.
25
encontraram positividade para HPV oral pela tcnica PCR em 29
(20.7%) das 140 mulheres com ou sem leso genital. A coleta foi por raspado da
mucosa oral vista desarmada. Detectaram tambm a positividade para HPV
genital, pela tcnica PCR, em 26 (89%) das 29 mulheres com HPV oral. A prtica
de sexo oral ocorreu em 16 (55.2%) das 29 mulheres com positividade para HPV
oral, e em 59 (23.2%) das 111 mulheres negativas para HPV oral.
Xavier et al.
26
pesquisaram, pela tcnica PCR, a presena de HPV oral em 10
homens com HPV genital confirmado pela PCR. O exame da cavidade oral foi vista
desarmada e com coleta por raspado. Nenhum dos pacientes apresentou HPV na
mucosa oral e no h relato da taxa de prtica de sexo oral.
Tendo em vista a variabilidade dos resultados nos trabalhos encontrados na
literatura sobre a presena do HPV na mucosa oral e sua relao com o HPV
genital, torna-se necessria uma maior investigao cientfica sobre este assunto.
O objetivo deste estudo verificar a presena do DNA do HPV na mucosa oral e
genital de pacientes com infeco genital por HPV, pela tcnica PCR.

MATERIAL E MTODO
Estudo prospectivo, realizado no perodo de maio de 2005 a novembro de 2006,
aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da UFAL, sob o protocolo n 005564/02-
50. Todas as pacientes foram previamente informadas do objetivo do trabalho, bem
como dos procedimentos envolvidos. Aps a leitura e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido, todos aceitaram participar da pesquisa.
Os critrios de incluso admitiam pessoas do sexo feminino, idade de 14 a 51 anos,
com vida sexual ativa e com presena de leso genital clnica ou subclnica por HPV,
enquanto os critrios de excluso compreendiam as pacientes portadoras de
doenas imunolgicas, como o HIV, imunodeprimidas e com uso de drogas
imunossupressoras.
Foram recrutadas 30 pacientes com leso genital (clnica e/ou subclnica) sugestiva
para HPV, atravs do exame ginecolgico e colposcpico com o uso de cido actico
a 5%, e se fez a bipsia das leses para confirmao. Durante o exame de
colposcopia colheram-se amostras de raspados citolgicos utilizando escovas
esterilizadas (Kit para coleta de copocitologia onctica da Libbs) no local da leso
genital (genital externo, vagina e colo do tero).
No mesmo dia, fez-se tambm o exame da cavidade oral vista desarmada, com o
auxlio de luz artificial proveniente de fotforo para identificao de alguma leso
clnica sugestiva de HPV. Foram coletadas amostras por raspado da mucosa oral,
usando escovas esterilizadas nas regies de possvel implantao do vrus, palato
mole, vula, tonsilas, dorso da lngua, regio sublingual e mucosa jugal. Durante o
exame da cavidade oral, no foi utilizado colposcpio e nem aplicao de cido
actico.
Estes raspados foram colocados em tubos separados e identificados como genital e
oral, contendo uma soluo tampo (tris-HCL 10mM, pH 8, EDTA 1mM ),
encaminhados para o Laboratrio de Biologia Molecular da Universidade Federal de
Alagoas (UFAL) e mantidas sob temperatura de -20C, para execuo da tcnica
PCR.
A extrao do DNA genmico foi realizada conforme a metodologia do kit GFX
(Asmersham Bioscience), enquanto que a concentrao do DNA de cada amostra foi
estimada atravs de um espectrofotmetro (Genova). A amplificao do DNA viral
foi atravs dos primers consensus MY09/MY11, com posterior identificao dos
tipos virais pela visualizao dos padres obtidos de eletroforese.
As 30 pacientes tambm responderam a um questionrio padronizado onde foram
abordados fatores epidemiolgicos, como: incio da atividade sexual, nmero de
parceiros, sexo oral, sexo anal, etilismo e tabagismo.

RESULTADOS
A investigao epidemiolgica mostrou que 22 das 30 pacientes (73%) praticavam
sexo oral e 16 (53%) praticavam sexo anal, enquanto nove delas eram fumantes
(30%) e nenhuma era etilista, conforme apresentado na Tabela 1.
Os resultados dos exames colposcpicos mostraram leses subclnicas em 19
(63%) das 30 pacientes, leses subclnicas e clnicas em oito pacientes (27%) e
apenas leses clnicas em trs pacientes (10%), sendo a regio do colo do tero a
mais acometida. Com relao s bipsias das leses genitais, todas as 30 amostras
evidenciaram diagnstico histolgico de HPV, observado na Tabela 1.
Os resultados da PCR das amostras genitais apresentaram positividade em 17
amostras (57%) das 30 pacientes, ficando 13 amostras negativas. Foram
identificados com maior freqncia o HPV 6b em sete (41%) das 17 amostras
positivas, seguido pelo HPV 16 em quatro amostras (23%), os outros, o HPV66,
HPV52 e HPV31 em uma amostra (6%) para cada um deles, entretanto, trs
amostras (18%) foram indeterminadas, conforme Tabela 1.
Os exames da cavidade oral vista desarmada das 30 pacientes no mostraram a
presena de leso clnica sugestiva de HPV.
Os resultados da PCR das 30 amostras de raspados citolgicos orais foram
negativas para HPV.

DISCUSSO
Neste estudo, 19 (63%) das 30 pacientes tinham apenas infeces subclnicas no
genital, principalmente no colo do tero, confirmadas pela colposcopia, o que
condizente com a literatura, que relata ser a forma mais freqente de infeco pelo
HPV
10,11
.
O exame histolgico um mtodo importante no diagnstico do HPV, pois todas as
amostras genitais apresentaram alteraes histolgicas sugestivas de HPV,
podendo ser considerado um exame de rotina inicial para o diagnstico do HPV. Por
no ser, todavia, capaz de identificar o HPV, torna-se necessria a confirmao da
infeco viral pelas tcnicas de biologia molecular
12
, principalmente a PCR, que a
mais sensvel ao HPV
13,14
.
A tcnica PCR foi o mtodo usado para a pesquisa do HPV oral e genital neste
estudo, utilizando os iniciadores consensus MY09-MY11
16-18
, uma vez que o
mtodo mais sensvel
13,14
e mais preferido para a deteco do DNA do HPV em
esfregaos e amostras de tecido
14
.
Os tipos de HPV mais encontrados na regio genital das 17 pacientes positivas pela
PCR foram o HPV tipo 6b (41%) e 16 (23%), sendo o primeiro de baixo risco e
freqente em condilomas genitais, e o segundo encontrado principalmente no
cncer do colo do tero
17
.
Com relao aos hbitos de fumar e ser etilista, a taxa de fumantes foi de nove
(30%) das 30 pacientes e nenhuma era estilista, o que no influiu nos resultados,
apesar de serem fatores que favorecem a infeco do vrus HPV na mucosa oral
8,9
.
As amostras orais foram negativas nas 30 pacientes deste estudo pela tcnica PCR.
Em comparao com outros estudos
22-26
, utilizando a mesma tcnica, houve
positividade de 0 a 50%. Deste modo, deduzimos que a presena da infeco
genital por HPV no parece ser fator predisponente para a infeco oral por HPV.
Esta constatao importante para aqueles pacientes que tem HPV genital e ficam
preocupados com a possvel transmisso ao(s) seu(s) parceiro(s) e tambm para
outros locais de seu corpo.
Provavelmente a baixa da defesa imunolgica seja o fator mais importante no
aparecimento da infeco por HPV em outros locais do nosso corpo. Na cavidade
oral, alm da IgA, temos a presena de enzimas proteolticas que agem como
protetoras contra a infeco pelo HPV
6,7
.
A transmisso do HPV para a mucosa oral ainda no est bem esclarecida
3-5
. Neste
estudo ocorreu elevada taxa da prtica de sexo oral; em 73% dos casos, no
entanto, os resultados para HPV oral foram negativos. Comparando com outros
estudos
22-26
, observamos a falta de esclarecimento quanto a esta via de
transmisso para a mucosa oral, impossibilitando afirmar se os pacientes com leso
genital e que praticam sexo oral esto mais predispostos a ter a infeco viral na
cavidade oral.
Portanto, so necessrios mais estudos sobre a relao entre o HPV oral e genital,
para que possamos explicar a sua atuao na mucosa oral.

CONCLUSO
Neste estudo, a porcentagem de HPV foi maior na regio genital, de 57% em
relao mucosa oral, de 0%, e sugere que o HPV genital no parece ser fator
predisponente para a infeco oral no mesmo paciente.

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Therezita P. Galvo
Fax: (0xx82)3327-5353
E-mail: therezitagalvao@bol.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBORL em
30 de agosto de 20075. cod.4755
Artigo aceito em 1 de fevereiro de 2008.

Apresentado no 5 Congresso Triolgico de Otorrinolaringologia, realizado em
Braslia, no perodo de 6 a 9 de junho de 2007.

SBORL
Av. Indianpolis, 740
04062-001 So Paulo SP - Brazil
Tel./Fax: (55 11) 5052-9515

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ARTIGO ORIGINAL

Filogentica classificao de gentipos de HPV de alto
grau de neoplasia intra-epitelial cervical em mulheres
de uma rea densamente povoada regio urbana
brasileira

Classificao filogentica dos gentipos de papilomavrus
Humano neoplasia intraepitelial cervical los de alto grau los
Mulheres de UMA Regio urbana densamente povoada
brasileira

Denise Rocha Pitta
I
; Luis Otvio Sarian
II
; Elisabete Aparecida Campos
I
;
Slvia Helena Rabelo-Santos
III
; Kari Syrjnen
IV
; Sophie Franoise
Derchain
V

Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp), Campinas, So Paulo, Brasil
I
MSc. Bilogo, Departamento de
Obstetrcia e Ginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),
Campinas, So Paulo, Brasil
II
MD, PhD. Professor assistente do Departamento de
Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),
III
doutorado.Farmacutico e professor assistente da
Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Gois (UFG), Goinia, Gois,
Brasil
IV
MD, PhD, FIAC. Professor Associado do Departamento de Oncologia e
Radioterapia, Turku University Hospital, Turku, Finlndia
V
MD, PhD. Professor
Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp), Campinas, So Paulo, Brasil


RESUMO
CONTEXTO E OBJETIVO: As diferenas de papilomavrus humano (HPV) podem
ser correlacionados com o potencial biolgico e risco de invaso de alto grau de
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC 2 e NIC 3). O objetivo deste estudo foi
determinar a relao entre diferentes combinaes de tipos de HPV e gravidade da
NIC.DESENHO E LOCAL: . Estudo transversal, da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp) MTODOS: amostras cervicais de 106 mulheres com NIC 2
(18) ou NIC 3 (88) foram avaliados os gentipos especficos de HPV utilizando
Roche Linear Array
(LA-HPV). As propores de NIC 2 e NIC 3 em grupos de

mulheres infectadas com o HPV filogentica grupos A7 e A9 foram
comparados. Foram formados trs grupos: mulheres com infeces simples,
infeces mltiplas, e todo amostras. RESULTADOS: infeces mltiplas foram
detectadas em 68 amostras (64,7%). Os mais freqentes de alto risco gentipos
detectados (simples / mltipla) foram HPV 16 (57,1%), HPV 58 (24,7%), HPV 33
(15,2%), HPV 52 (13,3%), HPV 31 (10,4%), o HPV 51 (7,6%) e HPV 18
(6,6%).Mulheres sem infeco por HPV espcies Alpha 9 eram menos propensos a
ter NIC 3 do que foram os seus Alpha 9 infectadas com HPV homlogos. HPV 16 e /
ou HPV 18, com ou sem associao com outros tipos virais foram mais freqentes
em mulheres com NIC 3 do que naqueles com NIC 2. CONCLUSES: A gravidade
da NIC de alto grau pode ser agravada pela presena de HPV tipos includos na
classificao filogentica Alfa 9 e por infeces que incluem HPV 16 e 18,
isoladamente ou em combinao com outros gentipos de HPV.

Palavras-chave: papilomavrus humano 11. Papilomavrus humano
16. Papilomavrus humano 18. Papilomavrus humano 6. Gentipo. Neoplasia intra-
epitelial cervical. Cncer. Reao de polimerase em cadeia.

RESUMO
CONTEXTO E OBJETIVO: Diferentes Tipos de Papilomavrus Humano
( papilomavrus humano , HPV) PODEM Ser correlacionados com uma capacidade
Biolgica e Risco de Invaso das neoplasias intra-epiteliais de alto grau cervical
(NIC 2 e NIC 3). O Objetivo deste Estudo FOI determinar a Relao de Diferentes
Tipos de HPV com um Gravidade d bis NIC. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: . Estudo
transversal nd Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) MTODOS: FORAM
OS avaliados gentipos especficos de HPV da Amostra cervical de 106 Mulheres
com NIC 2 (18) OU NIC 3 (88), utilizando Roche Linear Array
(LA)
HPV genotipagem . FORAM comparadas como propores de NIC 2 e NIC 3 em
Grupos de Mulheres infectadas com Tipos de HPV dos Grupos filogenticos A7 e
A9. Trs Grupos formados FORAM: Simples MULHERES COM Infeco; Infeco
Mltipla; Simples e de e Infeco Multipla. RESULTADOS: Infeces MULTIPLAS
FORAM detectadas in 68 (64,7%) samples DAS. De Os gentipos de Alto Risco Mais
frequentemente detectados Simples in Infeco OU FORAM Mltipla HPV 16
(57,1%), HPV 58 (24,7%), HPV 33 (15,2%), HPV 52 (13,3%), HPV 31 (10,4%),
HPV 51 (7,6%) e HPV 18 (6,6%). A Probabilidade de Mulheres com NIC 3 Serm
infectadas com HPV Que Nao da especie Alfa Menor era 9 Que fazer com OS Tipos
de HPV da especie Alfa 9. HPV 16 e 18 OU, OU NAO Associado com other Tipos
Virais ERAM Mais frequentemente encontrados NAS Mulheres com NIC 3 Que fazer
naquelas com NIC 2. CONCLUSO: A Gravidade da NIC de alto grau PODE Ser
aumentada Pela Presena de Tipos de HPV incluidos nd classificao filogentica
Alfa 9 e Infeces POR Que incluem HPV 16 e 18 Combinados OU NAO COM other
gentipos de HPV.

Palavras-chave: Papilomavrus Humano 11. Papilomavrus Humano
16. Papilomavrus Humano 18. Papilomavrus Humano 6. Gentipo. Neoplasia intra-
epitelial cervical. Cncer. Reao los Cadeia polimerase da.

INTRODUO
Infeco persistente com tipos de alto risco de vrus do papiloma humano (HPV)
conhecida por ser um factor de risco para o desenvolvimento de unificao de
neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) e carcinoma invasivo.
1-4
CIN classificada
em trs classes, com base na divulgao da progressiva clulas atpicas das
camadas proliferativas para toda a espessura do epitlio.
5
Embora CIN CIN 2 e 3
representam leses de alto grau do colo do tero, que so heterogneas no seu
potencial de progresso para cancro invasivo.
6

Evidncia corrente indica que as diferenas nos tipos de HPV podem ser
correlacionados com a capacidade biolgica e risco de invaso de leses
CIN.
2,7,8
Dados recentes mostram que os tipos de HPV na CIN 2 so diferentes das
observadas nos CIN 3 e CIN 2 frequentemente contm os tipos de HPV que no so
comumente encontrados como tipos de solteiro em cnceres invasivos.
9
Isto
poderia sugerir que o cncer invasivo improvvel que seja o ponto final para tais
CIN 2 leses.
9,10

Tipos de HPV genital so classificados como gneros Alpha papilomavrus. As
espcies dentro destes gneros esto intimamente relacionados, em termos de
filognese. Apesar de ter sequncias genmicas distintas, eles mostram idnticos
ou muito semelhantes propriedades biolgicas ou patolgicas. Junto com a espcie
tipo HPV 16, espcie 9 tambm inclui os tipos de HPV 31, 33, 35, 52, 58 e
67. Junto com a espcie tipo do HPV 18, espcie 7 tambm inclui os tipos de HPV
39, 45, 59, 68, 70 e 85.
11

Existem controvrsias sobre uma possvel concorrncia ou sinergia de tipos
individuais em infeces mltiplas.Alguns estudos de histria natural tm sugerido
que as mulheres que esto j infectadas apresentam maior risco de adquirir novos
tipos de HPV do que aqueles que so HPV-negativo.
12,13
Uma interpretao
alternativa destes resultados pode ser que mais do que um tipo de HPV
transmitida simultaneamente, e sua deteco sequencial pode ser uma
consequncia do ciclo de vida, que so replicados assncrona e apenas
ocasionalmente se sobrepem.
14
Estes ciclos de vida podem ser
interdependentes.
15
Mltiplos tipos de HPV podem estar associados a um risco de
progresso que excede o risco devido a um nico tipo de infeces . Num estudo
recente, verificou-se evidncia de que este risco aumenta com o nmero
cumulativo de tipos de HPV, na maioria das combinaes, e essas associaes
pareceu particularmente forte no curto prazo.
16

OBJETIVO
Neste relatrio, o nosso foco principal era abordar a questo da heterogeneidade de
tipos de HPV como uma possvel fonte de variao biolgica em NIC 2 e NIC 3. Para
adicionar novas informaes ao crescente corpo de literatura em mulheres com
estas leses, que teve como objetivo avaliar a distribuio de infeces simples e
mltiplas de diferentes tipos de HPV em mulheres com alto grau de neoplasia intra-
epitelial cervical (NIC 2 e NIC 3), e para comparar a prevalncia de diferentes tipos
de HPV em NIC 2 e NIC 3, tendo em conta a classificao filogentica do vrus.

MTODOS
Tipo de estudo e definio
A amostra de pacientes para este estudo transversal composto por 106 mulheres
no-consecutivos submetidos exciso ampla da zona de transformao (LLETZ)
para tratar NIC 2 ou 3, entre Fevereiro de 2001 e Abril de 2004.
O estudo foi realizado nas clnicas colposcopia da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), no Brasil, uma instituio de sade pblica dedicada
assistncia integral para as mulheres.
Amostra
O tamanho da amostra para este estudo foi estimado de acordo com a relao de n
= (p * q) / E
2
, onde n o tamanho da amostra, p a prevalncia estimada da
condio em mulheres afectadas (no caso presente, a prevalncia de HPV em CIN
de alto grau to elevada como 95%
16
), e q a prevalncia da doena em
indivduos no afectados. A prevalncia geral de tipos altamente oncognicos do
HPV em uma populao urbana do sexo feminino (mdia de idade: 33 anos), sem
NIC de alto grau foi estimada em 6,2%.
16
E o erro padro, previsto para 2,5%
para os clculos atuais. Assim, estimou-se um tamanho de amostra de cerca de 94
mulheres.
As mulheres deste estudo foram selecionados aps o encaminhamento para a
Unicamp para tratamento especializado de alta qualidade leses intra-epiteliais
(HSIL). Eles foram convidados a participar do estudo no momento da sua visita de
pr-tratamento (ou seja, sua primeira visita depois de ser aceito para
tratamento). Um dos pesquisadores estava sempre presente nessas visitas e,
depois de explicar o protocolo de estudo e preocupaes ticas, fez o
convite. Todos os pacientes que concordaram em ser includos no estudo deram o
seu consentimento por escrito assinado.
Na visita pr-tratamento, todas as mulheres foram entrevistadas para a obteno
de dados clnicos, sociais e demogrficas. Um exame ginecolgico completo foi
realizado, com a coleta de amostras endocervicais para o teste de HPV, seguido por
exame colposcpico do colo do tero. A deciso de executar conizao diatrmico
foi baseada na citologia de referncia e a configurao clnica / colposcpico do colo
do tero. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica local (Protocolo n CEP
309/2004).
Procedimentos
Histologia
As amostras histolgicas consistiram de 106 espcimes conizao diatrmico. Este
material foi fixado em fosfato de formol tamponado 10% e depois foi includo em
parafina e corados com hematoxilina e eosina. As amostras foram analisadas de
acordo com critrios da Organizao Mundial de Sade.
17
Nesta srie, apenas os
casos diagnosticados como NIC 2 (n = 18) ou NIC 3 (n = 88) foram
includos. Idade mdia dos pacientes foi de 34,08 anos (90% faixa central: 17,5-
73,6 anos). As idades das mulheres com NIC 2 (idade mdia: 32,01 anos, 90%
faixa central: 17,4-59,5 anos) e NIC 3 (mdia de idade de 34,05 anos; 90% faixa
central: 17,3 a 73,6 anos) foram semelhantes (P = 0,32).
Principais medidas
Deteco de HPV
Extraco de ADN
Para tipagem do HPV, as clulas cervicais foram coletadas utilizando um
Digene
TM
escova cervical e em seguida agitado em meio coleo universal
(UCM). Uma alquota de 200 l de UCM foi amostrada (Digene Corporation, EUA) e
centrifugada a 13.000 g durante 10 minutos. O sobrenadante foi removido eo
sedimento celular foi armazenada a -20 C at sua utilizao. As clulas no
sedimento foram re-suspensas em 200 l de soluo de digesto (Tris 1 mM,
200 g / ml de proteinase K e 0,5% de sulfato de sdio dodecilo, SDS). Esta
suspenso foi abalada e incubados a 55 C por duas horas e de 95 C por cinco
minutos. Em seguida, 200 l de soluo de fenol / clorofrmio / lcool isoamlico
(25:24:1) foi adicionado e agitado vigorosamente antes da centrifugao a 5000 g
durante 10 minutos. A fase aquosa foi removida e transferida para um tubo limpo,
e 1/10 (10%) de NaAc (acetato de sdio) a 3M pH 5,2 e misturou-se. Em seguida,
os volumes de 2,5 a 70% de etanol arrefecido em gelo foi adicionado e agitado. A
soluo foi centrifugada a 15.000 g durante 15 minutos eo sobrenadante foi
removido.Aps o sedimento de cido desoxirribonucleico (DNA) tinha secado,
dissolveu-se em 100 l de tampo Tris-cido etilenodiaminotetractico (EDTA-TE)
soluo (Tris 1 mM, EDTA 100 M, pH 8,2). Os cidos nucleicos foram
armazenadas a -20 C at sua utilizao.
Roche Linear Array

A Roche Linear Array
(LA) genotipagem de HPV ensaio (Roche Molecular

Systems, Alameda, Califrnia, EUA) baseada na reaco em cadeia da polimerase
(PCR) amplificao do DNA alvo utilizando iniciadores de HPV (PYGM09/11),
hibridao do amplificado produto utilizando sondas de oligonucletidos e, em
seguida, a sua deteco, utilizando uma reaco colorimtrica. A mistura mestra
contm iniciadores para a amplificao de um 450 base-par fragmento (pb) da
regio L1 de mais de 37 gentipos de HPV
18
e um fragmento 268-bp do
humano gene da p-globina, como um controlo interno.
Deteco e determinao do gentipo foram realizadas utilizando o DNA amplificado
desnaturado e uma matriz de sondas de oligonucletidos localizada na regio
polimrfica de L1. Esta identificao habilitado independente de 37 gentipos de
HPV individuais ( Figura 1 ), como se segue: 16 tipos de HPV de alto risco (16, 18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82), 11 tipos de baixo risco do
HPV (6,11, 40, 42, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 e 67), dois tipos de risco
intermedirio de HPV (26 e 53) e oito tipos de HPV de risco indeterminado (55, 62,
64, 69, 71, 83, 84 e IS 39).

Mtodos estatsticos
Os dados foram tabulados no OpenOffice e analisados no ambiente R para anlises
estatsticas. As propores de NIC 2 e NIC 3 em grupos de mulheres infectadas
com o A7 e vrios grupos A9 filogenticas HPV foram comparadas pelo teste exato
de Fisher. Trs situaes foram consideradas: as mulheres com infeces simples,
infeces mltiplas, e toda a amostra. Um modelo de regresso linear foi ento
equipado para avaliar as propores de NIC 2 e NIC 3 em grupos de mulheres com
diferentes combinaes nicas ou mltiplas de infectar tipos de HPV.

RESULTADOS
A distribuio dos tipos de HPV como infeces nicas e mltiplas mostrada
na Tabela 1 . Dos 37 tipos de HPV includos em LA-HPV, 32 foram detectados nas
amostras analisadas. HPV 16 foi o gentipo mais prevalente (presente em 57,1%
das amostras), quer como uma nica infeco ou co-infeco do colo do tero,
juntamente com outros tipos de HPV. Foi o nico tipo infectante em 15,2% das
amostras. Outros gentipos freqentes, tanto em infeces mltiplas ou nica,
foram HPV 58 (26/105; 24,7%), HPV 33 (16/105; 15,2%), HPV 52 (14/105;
13,3%), HPV 31 (11 / 105; 10,4%) e HPV 51 (8/105; 7,6%), os quais so todos os
tipos de HPV de alto risco.HPV 18 apareceu em apenas 6,6% das leses, e no era
um agente nico de qualquer um deles. Apenas 3/105 (2,87%) das mulheres
tinham infeces compostas exclusivamente de tipos de baixo e intermedirio risco
HPV (como tipos simples ou mltiplo). A composio exacta dos vrios mltiplas
infeces de HPV mostrado naFigura 1 .

Infeces mltiplas foram detectadas em 68/105 (64,7%) das mulheres. A maioria
destas infeces mltiplas do tipo includos dois tipos de HPV (39/68;
57,3%). Consideravelmente menos freqentemente, havia trs tipos (17/68; 25%),
quatro tipos (8/68; 11,7%), cinco tipos (2/68; 2,9%) e at seis tipos (2/68; 2,9%)
(dados no apresentados). Entre as infeces mltiplas do tipo, 42/68 (61,7%) era
composta exclusivamente de tipos de HPV de alto risco. Os vrios tipos
predominantes associaes ( Figura 2 ) foram HPV 16/58 com ou sem outros tipos
(n = 14), seguido de HPV 16/52 com ou sem outros tipos (n = 8), HPV 16/18 com
ou sem outros tipos (n = 5), HPV 16/33, com ou sem outros tipos (n = 4) e HPV
33/58 e HPV 35/52 com ou sem outros tipos (n = 2, cada um).

A distribuio dos tipos de HPV de acordo com as suas espcies filogenticas (Alpha
gnero, espcie 7: HPV 18, 39, 45, 59, 68, 70 e 85, e Alpha gnero, espcie 9: HPV
16, 31, 33, 35, 52 , 58, e 67), em 2 e 3 CIN CIN leses mostrado na Tabela
2 . A maioria das mulheres tinha um tipo de HPV de espcies Alpha 9 e outros,
enquanto muito poucos tinham Alpha 7 e outros (5/105). Havia 22 mulheres
(22/105), com ambas as espcies (Alpha 9 e Alpha 7). Proporcionalmente, as
mulheres no infectadas com HPV espcies Alpha 9 eram menos propensos a ter
CIN 3, em comparao com os seus Alpha 9 infectadas com HPV homlogos (P =
0,01). Esta tendncia tambm foi encontrada quando se analisa o subgrupo de
mulheres com infeces mltiplas apenas (P = 0,001). Em mulheres infectadas com
um nico tipo de HPV, a proporo de CIN 3/CIN 2 foi o mesmo,
independentemente da espcie de HPV presentes no seu tero (P = 0,20).

A deteco geral de HPV por LA foi 105/106 mulheres (99%), por NIC 2 foi de
100% e para NIC 3 foi de 99%. O HPV 16 e 18 individuais, de infeces de HPV
16/18 co-infeces e infeces por HPV simples ou mltiplas sem HPV 16 e 18
esto resumidas na Tabela 3 . Infeces, incluindo o HPV 16 e 18, isoladamente ou
em associao com outros gentipos de HPV foram significativamente mais comum
em NIC 3 do que em NIC 2 (P = 0,01).

DISCUSSO
Neste estudo, utilizando a Roche LA-HPV genotipagem, o HPV foi detectado em
99% dos NIC 2 e 3 CIN amostras.Resultados semelhantes foram relatados por
Castle et al.
19
e Gargiulo et al.
20
LA-HPV um teste de HPV comercial, fabricado
seguindo boas prticas de fabrico com reagentes padronizados.
19
Neste ensaio, o
mesmo fragmento amplificado pode ser directamente utilizado para a deteco
de globina e de 37 gentipos diferentes de HPV numa reaco nica. Na presente
srie, este mtodo foi fcil de usar e altamente preciso para detectar a maioria dos
gentipos do HPV clinicamente significativas.
Ao contrrio de seqenciamento de DNA, LA-HPV capaz de identificar infeces
mltiplas.
21,22
Na presente srie, 64,7% das amostras apresentaram mltiplos
gentipos de HPV. Esta prevalncia elevada de infeces mltiplas evidente na
maioria dos estudos que usam LA-HPV, que varia de 49,7% para 79,0%.
20-
22
Deteco e genotipagem de HPV torna-se mais complexo em amostras contendo
vrios gentipos, devido competio para os reagentes durante a amplificao e
discriminao dos tipos amplificados por PCR. A correlao entre o nmero de tipos
adicionais detectados com LA-HPV sugere que menos competio durante a
amplificao foi encontrado com LA-HPV.
23

Uma vantagem clara de total genotipagem de HPV a capacidade de aumentar o
desempenho dos programas de rastreio usando HPV, identificando as mulheres
HPV-positivos que tm persistente HPV oncognico. H algumas evidncias
recentes de que o risco de desenvolvimento da leso com o aumento do nmero
cumulativo de tipos de HPV, e essas associaes pareceu particularmente forte
durante o primeiro ano de acompanhamento.
16
Assim, a deteco de curto prazo
persistncia HPV podem aumentar a especificidade da triagem baseada em HPV.Se
genotipagem completa introduzido no rastreio, a questo de como
frequentemente as mulheres que repetidamente teste positivo para HPV
oncognicos (com ou sem o HPV 16 e HPV 18) presente persistente infeco por
HPV oncognico podem ser resolvidos.
24
No entanto, deve salientar-se que a
corrente orientaes sobre rastreio cervical sugerem que o teste de HPV deve ser
usado em intervalos no inferiores a trs anos, o que compensa a aplicabilidade da
genotipagem de HPV, na forma descrita acima.
Nesta srie de mulheres brasileiras, a prevalncia geral do HPV 16 foi de 57,1%,
embora o HPV 16 como um nico tipo s estava presente em 15,2% dos casos. As
associaes mais freqentes foram de HPV 16, juntamente com o HPV 58, 52, 18 e
33. Em um estudo muito semelhante atual, em termos de design, Prtet et
al.
25
examinou uma amostra de CIN 2 e 3 e descobriu que o HPV 16 foi o tipo mais
freqente. No entanto, em contraste com as presentes descobertas, que tipo era o
nico agente em 40,4% das amostras. Em uma recente meta-anlise, Smith et
al.
8
constatou que a prevalncia de HPV 16 (single e co-infeces) em leses de
alto grau coletadas em todo o mundo foi de 45,3%.
Em nosso estudo, o HPV 18 gentipo aparece na stima posio em termos de
prevalncia, ocorrendo em 6,6% das amostras. Invariavelmente, o HPV 18 foi
associado com outros gentipos de HPV. Isto muito semelhante ao relatrio da
Prtet et al.,
25
, com a prevalncia do HPV 18 de 4,3% (6,6% de 121 CIN 2 leses
e 3,5% dos 372 CIN 3 leses) e apenas trs NIC 3 apresentavam leses HPV 18
como a nica tipo de infeco. No relatrio por Smith et al.,
8
HPV 18 aparece na
quinta posio, com uma prevalncia geral de 6,9%. H algumas pequenas
diferenas entre esta meta-anlise
8
e nossos resultados, quanto ordem de
prevalncia dos gentipos mais comuns de HPV: 16, 31, 33, 58, 18, 52, 35 e 51 na
meta-anlise, e 16 , 58, 33, 52, 31, 51, 18 e 68 na presente srie. No entanto,
estes autores afirmam que houve uma falta de dados importante da Amrica do Sul
em sua meta-anlise, e nosso estudo acrescenta novas informaes sobre a
distribuio do tipo de HPV em leses de alto grau entre as mulheres brasileiras.
Comparando NIC 2 e NIC 3, o HPV 16 e 18 foram significativamente mais
prevalente em CIN 3 leses. Isto consistente com os dados de Prtet et al.,
25
,
que analisou 121 NIC 2 e NIC 3 372 leses na Frana, e tambm encontraram
maior prevalncia de HPV 16 em NIC 3 (64,2%) do que no CIN 2 leses (56,2%)
. Essa diferena foi ainda mais acentuada em um estudo de Zuna et al.,
9
que
relataram infeco por HPV 16 em 65,6% das NIC 3 e apenas 19,0% em NIC 2
leses. Apesar do facto de que em todas as sries relatadas, CIN 2 leses
representados numa minoria de casos, estes dados sugerem que o CIN 2 e 3 pode
ser diferente no seu potencial biolgico, e que os gentipos de HPV pode interferir
com o risco de progresso nestas duas categorias de CIN leses.
De acordo com os resultados do presente estudo, as mulheres infectadas com o
Alpha 9 espcies eram mais propensos a ter NIC 3 do que as mulheres infectadas
com Alpha 7 espcies e outros. Esses dados so compatveis com as informaes
sobre o potencial carcinognico de tipos especficos de HPV. De fato, estudos tm
demonstrado que o HPV 16, 18 e 45 so mais prevalentes em carcinoma de clulas
escamosas do que em HSIL (NIC 2 e NIC 3), enquanto que o inverso verdadeiro
para outros tipos oncognicos, incluindo o HPV 31, 33, 52 e 58 . A infeco com o
HPV 16 impe o maior risco de tanto NIC 3 e carcinoma cervical, embora o HPV 33,
que tambm pertence ao Alpha 9 espcies, possivelmente tem um maior potencial
oncognico de HPV 18 e 45.
7
Em outro estudo epidemiolgico, Wheeler et al
.
26
observou-se maior risco de NIC 3 entre as mulheres com HPV 31 (Alpha 9) e
relativamente de baixo potencial oncognico de HPV 56 e 59 (Alpha 7).
O presente estudo fornece novas informaes sobre a distribuio de gentipos
individuais de HPV e infeces mltiplas, obtidas no ensaio LA Roche-HPV. Estes
dados sugerem que uma vacina profiltica contra HPV 16/18 tem o potencial para
prevenir a aproximadamente metade das leses de alto grau. Para uma das duas
vacinas candidatas, Harper et al.
27
indicou que esta proporo pode ainda ser
aumentada, se uma proteco cruzada contra foram alcanados alguns outros tipos
de HPV de alto risco, a proteco total de, por exemplo contra o HPV 45, uma
proteco parcial contra HPV 31 e nenhuma proteo contra o HPV 33, 52 e 58. No
entanto, as implicaes desta observao so difceis de definir, porque o HPV 45
foi sub-representadas em nossa casustica, da mesma forma como no recente
meta-anlise.
8
Estes dados sobre distribuio de gentipos de HPV entre diferentes
populaes so de importncia crucial para a concepo de segunda gerao de
vacinas profilticas contra o HPV no futuro prximo. Tambm de relevncia, futuras
vacinas teraputicas contra o HPV teriam maior benefcio potencial se o seu projeto
para o tratamento de infeces por HPV no se restringiram ao HPV 16 e 18.O
melhor cenrio hipottico aquele em que os componentes da vacina so
escolhidos levando-se em considerao a distribuio epidemiolgica de tipos de
HPV nas regies geogrficas especficas em que eles esto a ser utilizados.

CONCLUSES
A presente srie firmemente corrobora a hiptese de que, na maioria das NIC 2 e
NIC 3 casos, vrios tipos de alto-oncognicos do HPV pode ser encontrado. Na
nossa srie, a prevalncia de HPV 58 e HPV 33 foi inesperadamente alta. CIN 3 foi
tipicamente associados com HPV gnero Alpha, espcies 9, na maioria das vezes
que consiste dos tipos 16 e 58, por si s ou em combinao com outros tipos de
HPV.

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Sophie Franoise Derchain
Rua Dr. Antonio Hossri, 629
Campinas (SP) - Brasil CEP 13083-370
Tel / Fax.. (+55 19) 3521-9305
E-mail: derchain@fcm.unicamp.br
Fontes de financiamento: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
(Fapesp), conceda nmero 04/09309-5
Conflito de interesse: No declarado
Data de apresentao primeiro: 22 de fevereiro de 2008
ltima recebido: 23 de junho de 2009
Aceito: junho 24, 2009

Agradecimentos: Os autores agradecem a Fundao de Amparo Pesquisa do
Estado de So Paulo (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo,
Fapesp) para Grant 04/09309-5. SD um pesquisador credenciado pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, CNPq)

Associao Paulista de Medicina
APM / Publicaes Cientficas
Av. Brigadeiro Lus Antonio, 278 - 7 e.
01318-901 So Paulo SP - Brasil
Tel: +55 11 3188-4310 / 3188-4311.
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http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702010000100018
RELATO DO CASO

Infeco oral por HPV em um paciente de transplante
de medula ssea: relato de caso com apresentao
clnica atpica e resultado inesperado

Claudio Maranho Pereira, DDS
I
; PhD Laura Guimares Melo
II
; Maysa
Milazzo Correa
II
; Carmino Antnio de Souza, MD, PhD
III
, Maria Elvira P.
Corra, DDS, PhD
IV

I
Professor Assistente em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia, Universidade
Paulista, Goinia / GO-Brasil e Professor Assistente de Patologia, Universidade
Estcio de S, Goinia / GO-Brasil
II
estudante de Odontologia, Faculdade de
Odontologia, Universidade Paulista, Goinia/GO- Brasil
III
Professor Assistente em
Hematologia Ambulatrio, Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade
Estadual de Campinas, So Paulo, Brasil
IV
Professor Assistente em Odontologia
Ambulatrio, Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Estadual de

Correspondncia para

RESUMO
HPV (Vrus de Papiloma Humano) uma das infeces mais prevalentes
mundialmente. Infeco por HPV oral pode estar associada com doenas diferentes
de cavitie oral. Embora a infeco oral por HPV ocorre com freqncia, raramente
provoca leses. Um aumento da taxa de orais leses induzidas por HPV
observado em pessoas com um sistema imunolgico comprometido. As condies
mais comuns induzidas pela infeco oral por HPV so a hiperplasia epitelial focal,
condilomas orais e papilomas orais. Ns relatamos um caso de leso HPV oral em
um paciente transplante de medula ssea com apresentao clnica atpica e
resultado inesperado.
Palavras-chave: HPV, o transplante de medula ssea, a leucemia.

INTRODUO
Os vrus de papiloma humano (HPVs) so uma grande famlia de vrus de DNA,
capazes de infectar uma grande variedade de superfcies epiteliais, incluindo o
epitlio da mucosa e da pele tanto. O HPV uma das infeces mais prevalentes
em todo o mundo, com vrios milhes de novos casos diagnosticados
anualmente. Existem mais de 120 tipos de HPV, e, pelo menos, 30 destes foram
detectados na cavidade oral.
1-3

Na maioria das vezes leses por HPV aparecem nos lbios, mas eles tambm tm
sido relatados em mucosa oral, lngua, gengiva e palato. Ao mesmo tempo, deve
notar-se que as infeces orais por HPV so na sua maioria assintomticos. Embora
orais HPV-relacionados leses so raros, eles so na sua maioria associados com
tipos de HPV genital.
3,4

Um aumento da taxa de orais leses induzidas por HPV observada em pessoas
com o sistema imunolgico comprometido, especialmente em indivduos HIV-
positivos. As condies mais comuns induzidas pela infeco oral por HPV so a
hiperplasia epitelial focal, condilomas orais e papilomas orais. Infeco oral por HPV
foi encontrado para ser associado com alguns casos de cancro da orofaringe, mas
no o principal factor de risco para este tipo de cancro.
3,5

Verrugas orais e papilomas em transplante de medula ssea (TMO) tem sido
relatado 1-3 anos aps o transplante.
4

Ns relatamos um caso de leso HPV oral em um paciente TMO com apresentao
clnica atpica e resultado inesperado.

RELATO DO CASO
Um homem de 41 anos de idade, com histria de 5 anos de idade de transplante de
medula ssea, foi encaminhado para o Servio de Hematologia Dental Center /
UNICAMP, em outubro de 2001 para um check-up rotineiro.
A histria clnica revelou que o paciente recebeu o transplante de medula ssea
alognica (Junho de 1996) a partir de um antignio de leuccitos humanos (HLA)-
idnticos irmo, depois de um regime de condicionamento com ciclofosfamida
(CPH) e irradiao total do corpo (TBI). GVHD profilaxia foi realizada com
ciclosporina A (CsA).Em 200 dias aps o transplante, aps a retirada da
ciclosporina, apresentou extensa crnica do enxerto versus hospedeiro (GVHD)
sobre os olhos, pele, pulmes e fgado. Exame fsico completo, testes de funo
pulmonar, hemograma, testes de funo heptica, exame oftalmolgico com teste
de Schirmer e bipsias da face e no tronco apoiado o diagnstico de DECH
crnica. O tratamento com prednisona oral 30 mg / dia de CsA e 250 mg / dia foi
iniciado, com a melhoria das leses e a funo pulmonar e heptica aps um
ms. CsA foi reduzida gradualmente, at a suspenso em 279 dias aps o
transplante. Exame oral foi realizada antes do TMO, e ele tem sido seguido pelo
Servio de Hematologia Dental Center / UNICAMP desde ento. O paciente no
apresentou queixas orais e s tinha sido submetidos a tratamento periodontal.
No entanto, em outubro de 2001, o exame clnico oral mostrou uma placa branca
no palato mole esquerda, com cerca de 3,0 x 3,0 cm de extenso, firmes, no
removvel e assintomtica ( Figura 1 ). Nessa altura, o paciente no receber
tratamento GVHD porque a doena estava sob controll, e no havia nem alteraes
quantitativas, nem qualitativas em seu sistema imunolgico.

Uma bipsia da leso foi realizada e o exame microscpico revelou hiperqueratose,
acantose, clulas do epitlio com citoplasma picnticos e hialinos, a presena de
clulas vacuolizadas com incluses eosinoflicas intercelulares e brutas grnulos
basoflicos de keratohyaline, sugerindo infeco por HPV ( Figura 2 ). Dados obtidos
em testes imuno-histoqumica confirmou o diagnstico da infeco por HPV ( Figura
3 ).

O paciente foi encaminhado para o Servio de Dermatologia do Hospital Clinic /
UNICAMP em janeiro de 2002 e foi submetido a laser Nd: YAG para a exciso da
leso devido ao baixo risco de sangramento comparado a outras tcnicas
cirrgicas. No entanto, os resultados finais no foram como esperado. O paciente
retornou em abril de 2002 com uma leso recorrente e exacerbada. Exame clnico
revelou a placa no palato duro e mole esquerda cobrindo tambm os rebordos
alveolares e papila gengival, espalhados por uma rea de aproximadamente de 6,0
x 5,0 cm ( Figura 4 ).

Em junho de 2002, a paciente retornou para uma visita de acompanhamento e da
leso mostrou uma regresso espontnea parcial ( Figura 5 ). No entanto, a leso
no foi completamente curada at agora. A aparncia da placa branca em Outubro
de 2001 e no incio de regresso espontnea do que em Junho de 2002 foi
independente com o tratamento mdico ou quantitativos e qualitativos alteraes
imunolgicas.

Porque a leso no apresentar assintomticos e relevantes aspectos clnicos, a
medicao no foi colocado. O paciente foi seguido e leso permaneceu
inalterado. O paciente est sendo acompanhado no Hemocentro / UNICAMP, e no
tem nenhuma mudana mdica at agora

DISCUSSO
Infeco por HPV oral pode estar associada com diferentes doenas da cavidade
oral, mas, embora esta infeco ocorre frequentemente, raramente provoca
leses. A aparncia macroscpica das verrugas orais varia muito e,
frequentemente, reflete o gentipo HPV especfico causador da leso. Muitas vezes,
a aparncia clnica das leses o reflexo do gentipo HPV especfico causador da
leso. Por exemplo, os gentipos de HPV 6 e 11, as causas mais comuns de
verrugas genitais, tendem a causar acuminado condiloma na cavidade
oral. Gentipos de HPV 1, 2, e 7, os quais esto associados com verrugas cutneas,
causar firmes, ssseis, orais verrugas comuns.Gentipos de HPV 13 e 32, que tm
sido descritos apenas na cavidade oral, so a causa de hiperplasia epitelial focal
bucal.
6

Ps-transplante pacientes esto em maior risco de infeces orais papilomavrus
humano, especialmente em pacientes imunodeprimidos, normalmente aqueles em
terapia de alta dose para GVHD. Parece que a maioria dos casos representam a
reativao do vrus latente com pacientes que relatam mo ou leses genitais, s
vezes antes do transplante.
7,8

TMO complicaes aps 12 meses transplantes ofallogeneic so associados com
complicaes crnicas de regimes de condicionamento, GVHD, e infeces
tardias. Infeces so raras, mas um aumento da incidncia de infeces orais HPV
tem sido observada em alguns centros. A apresentao destas leses orais podem
variar de exofticas orais verrucosas vulgaris massas semelhantes a mais condiloma
plano aparncia acuminata-like.
4,9,10
Este caso descrito uma placa-como leucoplasia
branco no palato mole esquerda. Sua aparncia clnica muito raro e no descrever
na literatura mdica.
O tratamento deve ser determinada em uma base caso-a-caso. Muitas vezes, a
recuperao adicional da funo imune levar a reduo e eliminao de leses
orais de HPV. Por outro lado, torna-se necessrio considerar a terapia, cirurgia a
laser ou crioterapia para a remoo de leses orais de HPV, as injeces
intralesionais de IFN- pode revelar-se eficaz para as leses recorrentes.
4,9,10
Nisto
caso relatado foi recebido Nd: YAG para a exciso da leso, mas os resultados finais
no foram como esperado. Depois de trs meses, o paciente retornou com uma
leso recorrente e exacerbada no palato duro e mole esquerda cobrindo tambm os
rebordos alveolares e papila gengival, espalhados para uma rea em torno de 6,0 x
5,0 cm.
No entanto, a leso comeou a diminuir de forma espontnea ao fim de dois
meses. Desde o aparecimento da placa branca e incio da regresso espontnea
aps nove meses, no foram observadas alteraes no tratamento mdico do
paciente, bem como a ausncia de alteraes qualitativas e quantitativas em seu
sistema imunolgico.Alm disso, a leso no chegou a uma regresso completa at
o presente momento. Nenhum factor pode ser encontrada, ou no inerentes ao
TMO, que pode contribuir significativamente para a regresso espontnea da leso
no paciente e, portanto, necessrio mais estudos.

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Cludio Maranho Pereira
Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista, campus Flamboyant Patologia
Oral-Diagnstico Oral
BR-153, KM 503, Fazenda Botafogo
CEP: 74845090 - Goinia / GO - Brasil + 55 62 32394000
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ARTIGO ORIGINAL

Prevalncia de papilomavirus humano (HPV) e HPV-16
genotipagem por PCR em tempo real em pacientes com
diversas patologias cervicais

Bedia Dinc
I
; Seyyal Rota
I
; Anil On
II
; Gulendam Bozdayi
I
; Cagatay
Taskiran
II
; Aydan Biri
II
; Haldun Gner
II

I
Departamento de Microbiologia Mdica
II
do Departamento de Obstetrcia e
Ginecologia da Universidade de Gazi, Faculdade de Medicina, 06500, Ancara,
Turquia
Correspondncia para

RESUMO
OBJETIVO: este estudo foi planejado para avaliar a prevalncia de HPV (exceto
tipo 16) e HPV 16 por PCR em tempo real em pacientes Colposcopia e de
interpretar os resultados com idade, idade da primeira relao sexual (FSI),
paridade e resultados citolgicas . MTODOS: 102 pacientes colposcopia (50 e 52
dos pacientes foram classificados como colposcopia positiva e negativa,
respectivamente) que se aplicam a clnica de ginecologia foram includos. HPV
(exceptuando o tipo 16) e HPV 16 foi determinada por PCR em tempo real usando a
regio L1. Em tempo real amplificaes aninhados de MY09/11 produtos foi feita
por GP5 + / GP6 + primers e cianina-5 HPV rotulados e HPV 16 sonda de DNA
especfica, aps a extrao do DNA do HPV por fenol clorofrmio
isoamlico.RESULTADOS: HPV (exceto tipo 16) e HPV 16 foram positivo em 12% e
18% dos pacientes colposcopia positivos, respectivamente. HPV (exceto tipo 16) e
HPV 16 foram positivas em 5,7% e 3,8% dos pacientes colposcopia negativas,
respectivamente. CONCLUSO: houve uma diferena estatisticamente significativa
entre pacientes positivos colposcopia e colposcopia negativa comparando HPV 16
com a positividade do HPV total (p = 0,021 para o tipo 16 e p = 0,010 para o HPV
total), mas no houve diferena estatisticamente significativa entre pacientes
positivos colposcopia e colposcopia negativa quando comparado HPV positividade
(exceto tipo 16) (p = 0,314).Em concluso, a deteco de HPV e de digitao pode
ser til para o rastreio do cancro do colo do tero e de preveno.

Palavras-chave: HPV tipo 16, PCR em tempo real, a colposcopia.

INTRODUO
O cncer cervical globalmente o segundo cncer mais comum em mulheres, com
aproximadamente 493 mil novos casos anualmente.
1
cncer de colo do tero
tambm um importante problema de sade pblica nos pases em
desenvolvimento. H uma relao estatisticamente significativa entre o cncer
cervical e do nmero de parceiros sexuais de uma mulher. Estes dados nos levam a
agentes sexualmente transmissveis, principalmente os vrus.
2,3
Como resultado dos
estudos epidemiolgicos sobre o cncer de colo do tero, no h dvida sobre a
importncia do papilomavrus humano (HPV), especialmente o tipo 16 e 18, como
agente etiolgico .
2-5
Em consequncia, a deteco e tratamento da infeco pelo
HPV pode ser uma etapa importante no diagnstico e tratamento do cancro do colo
do tero. O exame de Papanicolaou, como o teste mais utilizado de despistagem do
cancro no mundo, rentvel e rastreio organizado desde um declnio na
mortalidade por cncer de colo do tero. No entanto, nos pases em
desenvolvimento, onde os programas de rastreio so incomuns, o cncer de colo do
tero ainda permanece como uma das mais importantes causas de morte entre as
mulheres. HPV s pode ser confiavelmente detectado por testes de DNA baseadas
desde as alteraes morfolgicas do citologia como coilocitose no so especficos
para os HPVs oncognicos. Estas observaes reforam a necessidade de
desenvolver mais eficazes mtodos de diagnstico.
6,7
mtodos baseados em PCR
amplificar cidos nucleicos de HPV so comumente usados por causa da
sensibilidade limitada de papanicolau levando a preparao de amostras e
problemas de interpretao, a insuficincia de testes sorolgicos e na
impossibilidade de culturas in vitro.Deteco de ADN de HPV, especialmente em
infeces latentes, podem ser teis na deteco de cancro e leses precursoras.
8
O
presente estudo foi desenhado para avaliar o efeito de HPV, especialmente do tipo
16, em pacientes colposcopia, ambos com e sem patologias cervicais e associ-la a
os achados clnicos em nosso hospital.

MATERIAL E MTODOS
Pacientes: de dezembro de 2003 a outubro de 2004, os pacientes direcionados
para colposcopia foram includos no estudo. Aps a observao de cido actico
aplicao de epitlio cervical acetobranca, pontuao vascularizao, atpica ou
mosaico no exame colposcpico foram classificados como portadores de colposcopia
positivos, e os pacientes com achados colposcpicos normais foram classificados
como colposcopia negativa.Todos os pacientes foram examinados por colposcopia
exame de Papanicolaou e respondeu a um questionrio com perguntas como idade,
idade da FSI, e paridade.
Amostras: amostras de esfregao do colo do tero foram coletadas em tubos
contendo 3-5 ml de fosfato estril salina tamponada (PBS) na Clnica de Ginecologia
do Gazi Faculdade de Medicina da Universidade de pacientes colposcopia antes da
aplicao de cido actico. Depois do transporte para o laboratrio de diagnstico
molecular, todas as amostras foram agitadas em vortex e aliquotado em tubos de
1,5 ml e congeladas a eppendorf -86 C at extraco do DNA.
Extraco de DNA: as amostras cervicais foram digeridos em um tampo
contendo 20 mg / mL de proteinase K (20 mM (NH
4
)
2
SO
4
, 75 mM Tris HCl [pH
8,8] de 0,1% de Tween 20), a 55 C por 3 horas, seguido por 10 minutos a 95
C. Isolamento de ADN foi realizada por meio de fenol-clorofrmio e precipitao
com etanol. O DNA foi ento suspensa em gua destilada estril e armazenado a -
86 C at a amplificao.
A amplificao do DNA: aninhado em tempo real, PCR foi utilizado para a anlise
de ADN de HPV e a positividade do HPV 16. MY09/11 conjunto de iniciadores (5'-
CGTCCMARRGGAWACTGATC-3 '), (5'-CMCAGGGWCATAAYAATGG-3 ', Tib Molbiol,
Alemanha) foi utilizado para amplificao de PCR aps a extraco do DNA. Em
tempo real amplificaes aninhados de MY09/11 produtos foi feita por GP5 + / GP6
+ primers e Cyanine-5 marcado sonda de DNA do HPV 16 especfico [Primer F 5
'TTTGTTACTGTGGTAGATACTAC 3', Primer R 5 'GAAAAATAAACTGTAAATCATATTC 3',
Cy5.0 sinal da sonda 5 'Cy5-GTTTCTGAAGTAGATATGGCAGCACA-biotina 3' (Tib
Molbiol, Alemanha)]. Anlise em tempo real do produto de PCR foi realizada por
meio de anlise de fuso em LightCycler curva verso Software 3.5.3 (LC 2,0 Roche
Diagnostics, Alemanha). Picos de fuso de 78-82 C mostrou a deteco de ADN
de HPV na amostra. Sonda picos de fuso de amostras positivas foram analisadas
em uma mesma corrida e HPV 16 amostras positivas rendeu picos em torno de 68
C.
Reviso tica da proposta e do consentimento
A proposta de pesquisa foi aprovada pelo comit de tica da Faculdade de Medicina
da Universidade de Gazi. O consentimento informado foi obtido de todas as
mulheres antes da coleta da amostra.

RESULTADOS
Um total de 50 mulheres colposcopia positivas (18-63 anos de idade, a idade mdia
DP: 39 7) e 52 mulheres colposcopia negativos (17-65 anos de idade, a idade
mdia DP: 40 9) foram includos no estudo. Houve uma diferena
estatisticamente significativa entre pacientes positivos colposcopia e colposcopia
negativa quando comparou o HPV 16 e HPV positividade total por Pearson teste do
qui-quadrado (p = 0,021 para o tipo 16 e p = 0,010 para o HPV total), mas no
houve uma diferena estatisticamente significativa diferena entre os pacientes
positivos colposcopia e colposcopia negativa quando comparado HPV positividade
(exceto tipo 16), pelo teste exato de Fisher (p = 0,314) ( Tabela 1 ).
De acordo com a idade das mulheres includas no estudo no houve diferena
estatisticamente significativa entre pacientes com idade < 34 e > 35 quando
comparado a positividade do HPV 16 e HPV (exceto tipo 16), pelo teste exato de
Fisher (p = 0,154) para o tipo 16 e p = 0,240 para o HPV (exceto tipo 16), mas
houve uma diferena estatisticamente significativa entre pacientes com idade < 34
e > 35 quando comparado a positividade do HPV total por Pearson teste do qui-
quadrado (p = 0,036) ( Tabela 2 ).
No houve diferena estatisticamente significativa entre FSI em pacientes < 19
anos de idade e FSI em pacientes> 20 anos de idade, quando comparamos o HPV
16, o HPV (exceto tipo 16) e positividade do HPV total pelo teste exato de Fisher (p
= 0,505 para o tipo de 16, p = 0,159 para o HPV (exceptuando o tipo 16) e p =
0,650 para o HPV total) ( Tabela 2 ).
Paridade parece estatisticamente significativa entre pacientes paridade e 0-2 > 3
pacientes de paridade quando comparamos o HPV 16, o HPV (exceto tipo 16) e
positividade do HPV total por teste exato de Fisher (p = 0,037 para o tipo 16 e p
<0,001 para hpv (excetuando Tipo 16) e p <0,001 para HPV total) ( Tabela 2 ).
De acordo com a anlise dos resultados citolgicas, no houve diferena
estatisticamente significativa entre os pacientes com exame de Papanicolau normal
e exame de Papanicolau patolgico quando comparamos a positividade do HPV 16 e
HPV (exceto tipo 16), pelo teste exato de Fisher (p = 0,169 para o tipo 16 e p =
0,254 para o HPV (exceto tipo 16), mas o valor de p foi 0,050 por Pearson qui-
quadrado que um valor limite quando comparamos a positividade do HPV total
( Tabela 2 ).

DISCUSSO
Porque HPV, especialmente o tipo 16, relatado como um fator de risco importante
para o desenvolvimento de displasia cervical e cncer, e 99,7% dos cancros do colo
do tero pode ser provado relacionado ao HPV, um dos principais objetivos de
preveno do cncer do colo do tero o exame de HPV.
9

Tuncer et al .
10
detectada no seu estudo de 12,5%, 19,4%, 46,3% e 83,3% de
positividade de HPV tipo 16 em CIN I, II CIN, CIN III e as amostras de carcinoma
invasivo, respectivamente, por PCR em pacientes turcos.Tambm Onan et al .
11
da
Turquia encontrado 4,2%, 14,8%, 45% de positividade de HPV em CIN I, II CIN e
III CIN amostras, respectivamente, e a positividade do HPV em doentes com CIN
III foi significativamente mais elevada do que em doentes com CIN I e NIC II.
Em 102 pacientes colposcopia (tanto colposcopia positivo e negativo), um 19,6%
de positividade em favor de HPV total foi detectado em nosso estudo, a positividade
de 9,5% e 30,0% de positividade em grupos colposcopia negativas e positivas,
respectivamente. Este resultado indica que h uma diferena estatisticamente
significativa entre os dois grupos (p = 0,010).
Na avaliao conjunta de HPV (exceto tipo 16) e HPV 16, encontramos uma 55% de
positividade em pacientes com menos de 34 e 45% de positividade em pacientes
com mais de 35. Nossos resultados se correlacionam com os estudos que indicam
uma diminuio da infeco por HPV como o aumento da idade,
12-15
embora Ko et
al .
16
em seu estudo descobriu que as mulheres entre as idades 30-69 tiveram
menor taxa de positividade do HPV (variando 14-34%) comparadas s mulheres
com menos de 30 anos e maiores de 70 (variando 47-52%).
Considerando HPV total, encontramos 70% de casos positivos no grupo que
experimentou o seu FSI, com a idade de 19 ou antes, e 30% de casos positivos no
grupo que experimentou o seu FSI, com a idade de 20 ou depois.Embora no haja
uma diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos e os resultados de
HPV, nossos achados confirmam os resultados de estudos anteriores
12,17,18
que a
infeco pelo HPV mais comum entre as mulheres que experimentaram o seu FSI
nas idades precoces. Consequentemente, Flores et al .
19
indicam em seu estudo
que a idade avanada em FSI est significativamente associado com uma
diminuio do risco de alto grau CIN ou cncer em HPV (+) mulheres.
Existem resultados contraditrios nos estudos que avaliam o HPV-cncer cervical e
de relacionamento paridade, alguns dos quais sugerem que no h associao com
paridade e cncer HPVcervical.
20,21
Considerando todos os tipos de HPV, 40% dos
casos positivos no grupo que deram dois ou nascimentos menos e 60% de casos
positivos no grupo que lhe deu trs ou mais partos foram encontrados em nosso
estudo e HPV parece estatisticamente significativa entre pacientes paridade e 0-
2 > 3 pacientes de paridade quando comparamos o HPV 16, o HPV (exceto tipo 16)
e positividade HPV total. Shields et al .
22
e Castellsague et al .
23
sugerem que as
mulheres HPV expostos com alta paridade esto em maior risco para o cncer
cervical. Nosso estudo sugere que a paridade parece um fator de risco para o HPV
e, conseqentemente, para o cncer cervical. Pelo contrrio, Sellors et al .
17
no
Canad detectou uma positividade de 17,1% em mulheres que nunca deram luz,
de 12,7% em mulheres que deram um nascimento, 8,7% em mulheres que deram
dois nascimentos e 6,5% em mulheres que deram trs ou mais nascimentos.
Ns primeira realizada colposcopia e citologia e que detectou o DNA do HPV por
PCR em tempo real. Sugere-se que, em comparao com o teste Pap, o teste de
HPV tem uma maior sensibilidade para a deteco de CIN,
24
e a adio de um teste
de HPV a um teste Pap para rastrear as mulheres na sua meados dos anos 30 para
o cancro cervical reduz a incidncia de grau 2 ou 3 NIC ou
cncer.
25
Cuzick
26
salienta, em um comentrio que a deteco do DNA do HPV por
testes moleculares mais sensvel, mas menos especfico e, portanto, o uso destes
mtodos em conjunto, devem ser o padro ouro em programas de rastreio do colo
do tero.
Grce et al .
27
detectado DNA do HPV em pacientes colposcopia positivos em
Zagreb. Os resultados foram de 64,4% positiva. Como eles detectaram os
esfregaos citolgicos, eles chegaram concluso de que, como o grau de SIL
aumentou houve um aumento no prevalance de HPV de alto risco (HPV tipo 16
prevalance DNA foi de 8,5% e 17,1% em LSIL e HSIL casos, respectivamente) . Os
resultados foram considerados estatisticamente significativos. Fife et
al .
28
encontraram 35% de positividade do HPV 16 em mulheres com resultados de
Papanicolau patolgicas mancha em seu estudo por PCR. Todos ASCUS, LSIL, HSIL,
CIN I, NIC II, NIC III casos em nosso estudo foram considerados como baciloscopia
patolgicas de Papanicolau. Encontramos 45,5% de positividade HPV 16 em
mulheres com baciloscopia patolgicas de Papanicolau. Enquanto positividade de
45% (HPV total) foi encontrada no grupo com resultados patolgicos esfregao de
Papanicolau, a proporo de positividade de HPV (HPV total) foi de 55% no grupo
com resultados de esfregao Pap normais. Nossos resultados no esto
correlacionados com os resultados da literatura. A razo para isto pode ser devido
declinao para a preparao da amostra ou a interpretao dos resultados de
esfregao.
DNA de HPV, especialmente do tipo 16, seguido do tipo 18, 45, 31 e 33
diagnosticada em mais de 99% das bipsias de cancro cervical. Embora as
propores variam de acordo com o mtodo de diagnstico, HPV tipo 16
detectada em 33-50% dos tecidos de cancro do colo do tero e isto a razo
principal para se concentrar em tipo 16.
29
Antonishyn et al .
30
encontrado no seu
estudo que o mais comumente gentipo identificado em pacientes com neoplasia
intraepitelial cervical grau 2 ou pior era HPV-16 (46,7%), seguido por HPV-31
(14,7%) e HPV-18 (3,9%) em tempo real, por reaco em cadeia da
polimerase. Eles descobriram que o HPV-31 est a contribuir de forma significativa
para a percentagem de mulheres com neoplasia intra-epitelial cervical na populao
do estudo e mostra uma maior prevalncia de HPV-18 em leses de alto grau.
Foram estudadas amostras de esfregao e encontrou uma positividade de 19,6%
em todos os pacientes colposcopia. Este resultado mostra a elevada sensibilidade
do PCR em tempo real. PCR em tempo real, o mais avanado e sensvel dos
mtodos moleculares, foi utilizado em nosso estudo. Desde o experimento ocorreu
em um ambiente fechado, no havia contaminao mnima em comparao com os
mtodos convencionais ea sensibilidade maior devido a mais um passo na
amplificao.
31,32

Detectamos o HPV eo HPV 16 positividade por PCR em tempo real. A fim de
detectar outros tipos de 16, a sequenciao pode ser realizada.
Em concluso, o objetivo foi detectar a prevalncia de HPV, especialmente o tipo 16
em pacientes colposcopia como um grupo especfico com queixas cervicais e este
o primeiro estudo que reflecte os resultados de HPV de pacientes colposcopia em
nosso pas. Como o cncer cervical um importante problema de sade pblica
entre as mulheres e HPV, especialmente o tipo 16 significativamente relacionada
com o cancro do colo do tero, a deteco do HPV sero teis para a concepo de
programas eficazes de preveno do cncer cervical.Pensamos que novos estudos,
incluindo um grande nmero de pacientes colposcopia devem ser realizados para
avaliar o prevalance de HPV neste grupo de doentes.

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Bedia Dinc, MD Gazi
University, Faculdade de Medicina, Departamento de Microbiologia Mdica
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Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.31 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2009
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032009000400012
RESUMO DE TESE

Resposta imune local s leses HPV induzidas do colo
uterino em pacientes portadoras e no portadoras do
vrus da imunodeficincia humana

Local immune response to HPV-induced lesions of the uterine
cervix in patients infected or not with human
immunodeficiency virus

Autora: Juliana Barroso Zimmermmann
Orientador: Prof. Dr. Victor Hugo de Melo
Co-orientadora: Profa. Dra. Helenice Gobbi
Tese apresentada ao Curso de Ps-graduao em Ginecologia e Obstetrcia (Sade
da Mulher) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), para obteno do ttulo de Doutor, em 28 de maro de 2008

OBJETIVO: avaliar a resposta imunolgica local por meio da contagem de clulas
de Langerhans na mucosa cervical de pacientes soropositivas e soronegativas para
o HIV.
MTODOS: estudo realizado com 77 pacientes portadoras de HPV, sendo 40
soropositivas e 37 soronegativas para o HIV, submetidas colposcopia e bipsia
de colo uterino. O material obtido para bipsia de colo uterino foi encaminhado
para estudo histopatolgico e imunoistoqumico, utilizando-se os anticorpos CD1a
(1:200), S100 (1:1200) e E-caderina (1:400), todos da marca Dako. O sistema de
deteco utilizado foi o Novolink (Novocastra).
RESULTADOS: nas pacientes soropositivas para o HIV, a mdia de clulas/campo
foi de 0,8+0,7 clulas e pelo anticorpo S100 a mdia de clulas/campo foi de
1,3+1,0 clulas. Nas pacientes soronegativas para o HIV, a mdia de clulas
marcadas pelo anticorpo CD1a por campo foi de 2,6+1,6 clulas e pelo marcador
S100 verificou-se contagem de 3,6+1,7 clulas, sendo a diferena significante para
o CD1a (p<0,0001) e para S100 (p<0,0001). Entretanto, esta contagem no se
associou carga viral, contagem de linfcitos TCD4+ e nem ao gentipo do
papilomavrus humano (p>0,05). A anlise multivariada identificou como
responsvel pela reduo do nmero de clulas de Langerhans apenas a infeco
pelo HIV.
CONCLUSES: conclui-se que as pacientes soropositivas apresentam menor
quantidade de clulas de Langerhans na mucosa cervical, quando comparadas com
as soronegativas, mas este efeito no est associado contagem de linfcitos
TCD4+ e carga viral do HIV.
Palavras-chave: Langerhans; HIV; HPV; Neoplasia cervical
Key-words: Langerhans cell; HIV; HPV; Cervical neoplasia

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Av. das Amricas, 8445, sala 711 - Barra da Tijuca
22793-081 Rio de Janeiro RJ - Brasil
Tel. (55 21) 2487-6336
Fax: (55 21) 2429-5133

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