ANTIDEPRESSIVOS E DOR

Programa de Educao Continuada em Fisiopatologia e Teraputica da Dor 2012 12/set/2012 Hazem A Ashmawi

Escada Analgsica - OMS Opioides Fortes

+
No Opioides 3o Degrau
+/- Adjuvantes

Dor intensa, persistente ou em ascenso

Opioides Fracos Dor persistente ou em ascenso

+ No Opioides
2o Degrau +/- Adjuvantes

Dor

No Opioides
+/- Adjuvantes

1o Degrau

FRMACOS PRESCRITOS NO TRATAMENTO DA

DOR CRNICA Analgsicos no opioides AINEs Opioides Antidepressivos Anticonvulsivantes Neurolpticos Miorrelaxantes

Amitriptilina em cefaleia tensional

Lance e Curran, 1964 Woodforde et al., 1965

Amitriptilina em neuralgia ps herptica Amitriptilina em neuralgia ps herptica em pacientes sem depresso ou outras doenas psiquitricas

Watson et al., 1982

Onghena e Van Houdenhove, 1992

Paciente com dor crnica no maligna que recebeu antidepressivo teve menos dor que 74% dos pacientes que receberam placebo

Meta anlise:

Paciente com dor crnica no maligna que recebeu antidepressivo teve menos dor que 74% dos pacientes que receberam placebo Neuropatia diabtica Neuralgia ps-herptica Cefaleia tensional Enxaqueca Dor facial atpica Lombalgia

Onghena; van Houdenhove. Pain 1992;49:205-20.

Antidepressivos triclclicos tm melhor efeito que os heterocclicos Maior efeito em dores no segmento ceflico que em outros segmentos

Onghena; van Houdenhove. Pain 1992;49:205-20.

Situaes clnicas com dor que podem ser tratadas com anticonvulsivantes Cefaleia tensional Enxaqueca
Dor facial atpica Fibromialgia Lomgalgias

Neuralgia ps-herptica Neuropatia diabtica dolorosa Dor central

Osteoartrite

Uso de antidepressivos em dor neuroptica

Tcnica utilizada NTT number needed to treat 21 trabalhos com controle de placebo
Neuropatia diabtica Neuralgia ps herptica Dor facial atpica Dor central

McQuay et al. Pain. 1996; 68:217-7.

NNTS PARA DOR

Neuropatia diabtica Dor facial atpica Neuralgia ps herptica Dor central

3 2,8 2,3 1,7

DROGAS ESTUDADAS
Amitriptilina
Clomipramina Desipramina

Imipramina
Nortriptilina Citalopram

Fluoxetina
Paroxetina

De 100 pacientes com dor neuroptica que usam antidepressivos:

30 obtm melhora > 50% 30 tm efeitos adversos menores 4 param o tratamento por efeitos adversos maiores

No h diferena de efeito analgsico entre os ADTs ADTs so superiores aos benzodiazepnicos Paroxetina inferior imipramina

EFEITOS ANALGSICOS DO ANTIDEPRESSIVOS

Ao atravs do tratamento de depresso subclnica Ao atravs do tratamento de depresso clnica Efeito intrnseco da molcula na dor (hiptese bioqumica) Efeito sedativo Efeito placebo

Doses menores que as antidepressivas Resposta analgsica mais precoce Efeitos analgsicos observados em animais Efeito sobre dor induzida em seres humanos e animais

MECANISMOS DE ANALGESIA DOS ANTIDEPRESSIVOS

Bloqueio da recaptao de serotonina e noradrenalina

Aumento em maior grau da noradrenalina e em menor grau da serotonina Pouco efeito dos ISRSs

MECANISMOS DE ANALGESIA DOS ANTIDEPRESSIVOS

Bloqueio dos canais de sdio

ADTs bloqueiam canais de sdio em neurnios e clulas cardacas Dor neuroptica responde melhor aos ADTs
Descargas ectpicas em neuromas e corno dorsal Melhora com lidocana

Antagonismo dos receptores do NMDA

Stio de ligao do ADT no rNMDA Desipramina IV reduz atividade simptica

Bloqueio simptico

ANTIDEPRESSIVOS
Tricclicos Duais Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs)

 Amitriptilina Imipramina

ANTIDEPRESSIVOS COM AO ANALGSICA

Clomipramina
Nortriptilina

Maprotilina
Venlafaxina

Desvenlafaxina
Duloxetina

Milnacipran

Antidepressivo Amitriptilina
Imipramina Clomipramina Nortriptilina Venlafaxina milnaciprano Duloxetina

Mecanismo principal Aumento de NA e 5HT

Aumento de NA e 5HT Aumento de NA e 5HT Aumento de NA e 5HT Aumento de NA e 5HT Aumento de NA e 5HT Aumento de NA e 5HT

Doses usuais 10 a 100mg/ dia

10 a 100mg/dia 10 a 75 mg/dia 10 a 100 mg/dia 37,5 a 225 mg/dia 25 a 100 mg/dia 60 a 120 mg/dia

EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIDEPRESSIVOS

Efeitos anticolinrgicos

Amitriptilina e imipramina e em menor grau nortriptilina produzem boca seca, constipao e reteno urinria ISRSs apresentam estes efeitos em menor intensidade Ocorre aumento de apetite com ADTs e AD duais e anorexia com ISRSs

Ganho de peso

Efeitos cardiovasculares
Hipotenso postural Hipertenso (Venlafaxina) Arritmias

Diminuio da conduo intra cardaca

Taquicardia sinusal/arritmias complexas Eventos isqumicos assintomticos

Os ISRSs no apresentam efeitos cardiovasculares

Nuseas, vmitos e tontura Sudorese Sedao

Bloqueio de receptores H1 Melhora do padro de sono: amitriptilina, imipramina

Insnia
ADs duais tendem a produzir insnia ISRSs produzem insnia

Disfuno sexual

ADTs e ISRSs diminuem o orgasmo nos dois sexos Suicdio Desencadeamento de fases de mania

Complicaes psiquitricas

Sndrome de abstinncia Sndrome serotoninrgica maligna

IMAO + ISRSs, tricclicos, venlafaxina

Mioclonia, hiperrreflexia, tremor, febre, sudorese, diarria, delirium Nusea, vmito, cefalia, fraqueza, insnia e acatisia