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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR

INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA PREVENIR A SNDROME DO DESUSO EM IDOSOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: CUIDADO CLNICO EM TERAPIA INTENSIVA

CAROLINA DE ARAJO RODRIGUES PEREIRA

FORTALEZA- CE 2009

CAROLINA DE ARAUJO RODRIGUES PEREIRA

INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA PREVENIR A SNDROME DO DESUSO EM IDOSOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: CUIDADO CLNICO EM TERAPIA INTENSIVA

Dissertao apresentada coordenao do Curso do Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade, do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre. Orientadora: Prof.a Dr.a Maria Clia de Freitas Linha de Pesquisa: Processo de cuidar em Sade e em Enfermagem.

FORTALEZA- CE 2009

P434i

Pereira, Carolina de Araujo Rodrigues Intervenes de Enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva/ Carolina de Araujo Rodrigues Pereira. - Fortaleza, 2009. 71p. Orientadora: Prof.a Dr.a Maria Clia de Freitas. Dissertao (Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade) Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da Sade. 1. Idoso. 2. Acidente Vascular Cerebral 3.Sndrome do Desuso I. Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da Sade. CDD: 301.435

CAROLINA DE ARAUJO RODRIGUES PEREIRA

INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA PREVENIR A SNDROME DO DESUSO EM IDOSOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: CUIDADO CLNICO EM TERAPIA INTENSIVA

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade, da Universidade Estadual do Cear, Centro de

Cincias da Sade, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Cuidados Clnicos em Sade. Aprovada em: 19/08/2008

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________ Prof Dr Maria Clia de Freitas Universidade Estadual do Cear (Orientadora - Presidente)

______________________________________________ Prof Dra. Lcia de Ftima da Silva Universidade Estadual do Cear (Membro Efetivo)

____________________________________________ Prof Dra. Maria Vilani Universidade Estadual do Cear (Membro Efetivo)

DEDICATRIA A minha famlia, que sempre est ao meu lado, por mais uma conquista.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus por me dar esta oportunidade. Ao meu marido Andr, e ao filhinho Artur, que diariamente me confortam e fortalecem. Aos meus pais Renivan e Zilda e irms Indira e Ana Terra que sempre me deram fora para crescer e ir luta atrs dos meus ideais. A D.a Solange e ao Sr. Braz pelos bons conselhos e apoio. A minha querida orientadora prof.a Dr.a Maria Clia de Freitas, pela compreenso e incentivo. equipe de Enfermagem do Instituto Dr. Jos Frota e Universidade Estadual do Cear, que contriburam com o meu crescimento profissional.

Meu filho, no perca de vista a sensatez, conserve a reflexo: elas sero vida para voc.. Provrbios 2-3: 21

RESUMO

Este estudo de carter quantitativo descritivo, objetiva avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na preveno da sndrome do desuso; Conhecer as atividades de cuidado que a equipe de enfermagem realiza cotidianamente ao idoso na preveno de risco de sndrome de desuso; comparar as atividades de cuidado indicadas pela equipe de enfermagem com as intervenes prioritrias, sugeridas na NIC para prevenir a sndrome do desuso. Aps aprovao pelo Comit de tica e Pesquisa da instituio onde foi desenvolvido o estudo, mediante a aplicao de questionrio para 18 enfermeiros e 38 auxiliares/tcnicos de enfermagem, observao e preenchimento de formulrio pela pesquisadora. Assim, sugere-se o desenvolvimento de estratgias educativas como grupos de estudo e discusso em parceria com a chefia do setor sobre idosos, AVC e preveno da sndrome do desuso. Como tambm sobre as melhores intervenes/atividades indicadas para esta clientela. O estudo poder contribuir para a melhora da qualidade de vida do paciente idoso com AVC e famlia se caso a reabilitao j inicie ainda na Unidade de Terapia Intensiva, ou seja, por meio da preveno da sndrome do desuso. Palavras-chaves: Idoso, acidente vascular cerebral, sndrome do desuso.

ABSTRACT

This quantitative and descriptive study is aimed at assessing nursing care for elderly stroke patients admitted to the ICU in the prevention of disuse syndrome; getting to know the healthcare activities that the nursing staff performs on a daily basis for elderly patients in the prevention of risk of disuse syndrome; and comparing the healthcare activities indicated by the nursing staff with the priority interventions suggested in the NIC for the prevention of disuse syndrome. After approval by the Ethics and Research Committee of the institution where this study was developed, a questionnaire was applied to 18 nurses and 38 nursing assistants/technicians, as well as observation and completion of a checklist form by the researcher. Thus, the study suggests developing educational strategies such as study groups and discussions in partnership with department heads regarding elderly patients, stroke, and prevention of disuse syndrome, as well as the best interventions/activities indicated for such patients. This study may contribute to improvement in life quality of elderly stroke patients and their families, if rehabilitation begins still in the Intensive Care Unit, i.e., through prevention of disuse syndrome Keywords: Elderly, stroke, disuse syndrome.

SUMRIO 1 INTRODUO 2 OBJETIVOS 3 REVISO DA LITERATURA 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de Estudo 4.2 Campo da pesquisa 4.3 Participantes da pesquisa 4.4 Estratgias de coleta de dados 4.5 Aspectos ticos 5 ANLISE DOS DADOS E INTERPRETAO DOS RESULTADOS 6 CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS APNDICE ANEXO 10 19 20 29 29 29 30 31 33 35 55 58 64 70

1 INTRODUO O derrame ou acidente vascular cerebral a perda repentina da funo cerebral resultante de uma interrupo do suprimento sanguneo para uma parte do crebro. Por causa da falta de sangue em determinada rea do crebro ocasionar sofrimento ou morte desta (neste caso, chamado infarto) e, consequentemente, perda ou diminuio das respectivas funes (SMELTZER; BARE, 2006 ). No caso do acidente vascular cerebral, acometimento de interesse para o estudo, conhecido tambm como derrame cerebral, apresenta uma mortalidade global de 18 a 37% para o primeiro derrame e superior a 62% para os episdios subseqentes. H cerca de dois milhes de pessoas que sobreviveram aos derrames, as quais permanecem com alguma incapacidade; destas, 40% necessitam de assistncia com as atividades de vida diria. Considera-se que a primeira causa de incapacitao e reduo da qualidade de vida (MOREIRA; GAMA, 2002; HEIDELBERG; HACKEN, 2003; SMELTZER; BARE, 2006; MASSARO, 2006). As diretrizes para a prtica clnica aps diagnstico de acidente vascular cerebral consistem em: preveno de complicaes secundrias, tratamento para reduzir as deficincias neurolgicas, treinamento

compensatrio para se adaptar incapacidade residual e manuteno da capacidade funcional em longo prazo (BRANDSTATER, 2002). Neste sentido, pode-se asseverar que o cuidado clnico de

enfermagem pessoa idosa vtima de acidente vascular cerebral, em qualquer de suas fases - aguda, subaguda e reabilitao - observando, avaliando e relatando quaisquer alteraes do estado do idoso, propicia a adoo de condutas adequadas e efetivas, no cotidiano da prtica desses profissionais.

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Entende-se, por conseguinte, que nos dois primeiros momentos, na fase aguda e subaguda, o tratamento deve ser direcionado para minimizar o tamanho do enfartamento, restabelecendo a perfuso cerebral e prevenindo novos eventos e complicaes. A enfermagem precisa monitorar os sinais vitais rigorosamente, manter as vias areas desobstrudas, prover nutrio e hidratao adequadas e prevenir complicaes associadas imobilidade (BRANDSTATER, 2002; CHARLOTER; ELIOPOULOS, 2005). Embora o grau de recuperao dependa da extenso e da localizao do AVC, a preveno e o tratamento das complicaes podem aumentar o dano causado pelo AVC. As primeiras semanas so cruciais, sendo importante usar e estimular o potencial do prprio paciente (OMS, 2003). A reabilitao no uma fase distintivamente separada do tratamento, iniciando aps a interveno aguda. uma parte integral do tratamento e continua longitudinalmente durante o tratamento na fase aguda, subaguda e na reintegrao na comunidade (BRANDSTATER, 2002). Verifica-se, portanto, que a imobilizao est presente, de certa forma, em todo paciente aps acidente vascular cerebral (AVC) como: coma, dor, paralisias, parestesias ou sedao. Todos esses fatores desencadeiam acentuada restrio da mobilidade corporal e

dependncia total da equipe de sade e/ou famlia. Tais condies decorrentes do AVC, principalmente em idosos, pessoas com idade igual ou maior do que 60 anos, requerem ateno criteriosa da equipe de sade, especialmente a enfermagem, estas iniciadas na fase aguda. A imobilidade aps AVC traz consequncias desastrosas,

principalmente quando ocorrem com idosos, como alteraes articulares, doenas de pele (dermatite e leses fngicas), incontinncia, constipao,

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lcera de decbito, disfagia e pneumonia (BRETAN, 2003; LEDUC, 2002). Tal evento corresponde ao diagnstico de enfermagem da NANDA (2008), risco para a sndrome do desuso, que tem como significado o risco da inatividade musculoesqueltica, lcera de presso, constipao, estase de secrees, trombose, infeco do trato urinrio e/ou reteno urinria, fora ou resistncia reduzida, hipotenso ortosttica, amplitude de movimento das articulaes diminuda, desorientao, distrbio da imagem corporal e sentimento de impotncia. Apesar de no ser o foco deste trabalho, vale a pena enfatizar a necessidade do envolvimento de toda a equipe multiprofissional para que amenize estas consequncias e proporcione melhor qualidade de vida ao idoso. A escolha do diagnstico de enfermagem aconteceu aps realizao de estgio em determinado hospital de Fortaleza- CE. L, identificou-se um nmero acentuado de idosos acometidos pelo AVC. Assim, refletiu-se na ideia de que os profissionais do local, principalmente os enfermeiros, deveriam atentar para o fato de que a falta de cuidados efetivos poderia contribuir para as complicaes e dificuldades de reabilitao, a posteriori. Tal cuidado dever ser iniciado, ainda, na fase aguda. Se estes profissionais no atentarem para as possveis complicaes, podem at mesmo prejudicar a reinsero dessas pessoas sociedade, em especial os idosos, que podero perder a autonomia e a independncia, at mesmo das atividades de vida diria. Sabe-se que o risco de acidente vascular cerebral est tambm associado com a idade ou processo de envelhecimento, caracterizado por um declnio gradual no funcionamento de todos os sistemas do corpo cardiovascular, respiratrio, geniturinrio, endcrino e imunolgico - entre outros. Estas alteraes estruturais anatmicas e fisiolgicas, como aumento

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do corao ou espessamento das paredes dos vasos, juntamente com outros fatores, podero torn-lo susceptveis a doenas cardiovasculares, em especial o AVC; faz este idoso fragilizado, estando comprometida a sua independncia e com graves repercusses tambm para a famlia (SOUZA FILHO, 2002). Em virtude da frequente imobilidade dos idosos acometidos por acidente vascular cerebral, optou-se pelo diagnstico da NANDA: Risco para a Sndrome do Desuso, entendido como risco de deteriorao de sistemas do corpo com resultado de inatividade musculoesqueltica prescrita ou inevitvel (NANDA, 2008). Dentre os caminhos apresentados com a sistematizao da

assistncia de enfermagem, aponta-se a Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC), que pode ser utilizada em vrios locais, inclusive na UTI, pensando-se continuamente no cuidado individualizado. As intervenes da NIC esto relacionadas com os diagnsticos da Associao NorteAmericana de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA), o que favorece a sua aplicao no cotidiano da prtica profissional do enfermeiro. Garcia e Nbrega (2000) assinalam que as distintas fases do processo de enfermagem favorecem a avaliao de sistemas de classificao ou taxonomias, os quais contriburam no desenvolvimento de conceitos da enfermagem e constituem etapa inicial na denominao de fenmenos que so objeto das aes dos enfermeiros. As autoras comentam acerca de sistemas de classificao,

relacionados com algumas etapas do processo de enfermagem, como, por exemplo, o diagnstico de enfermagem da Associao Norte-Americana de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA), o de Classificao Intervenes de Enfermagem (NIC) e o de resultados de enfermagem (NOC), dentre

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outras. A constituio desses sistemas de classificao visa, alm do uso de uma linguagem comum na enfermagem, a favorecer codificaes para viabilizar o processo de informaes dos dados relativos ao cuidado facilitado pela descrio e documentao das aes do dia a dia (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004; POTTER; PERRY, 2005). Percebe-se, medida que se avana no conhecimento acerca dos fenmenos relacionados enfermagem, que novos aspectos para a elaborao de cuidados inovadores so necessrios. Desta forma, acreditase que o idoso, parcela populacional presente no cotidiano dos profissionais de enfermagem, principalmente aquele acometido por AVC, dever ser pensado na avaliao clnica e na elaborao de cuidados,

principalmente na populao com sequelas ps-AVC, que compromete em demasia a qualidade de vida dessas pessoas. No caso dos idosos, torna-os frgeis e dependentes de cuidados, tanto dos profissionais quanto dos componentes familiares. O surgimento do sistema de classificao das intervenes de enfermagemNIC, que guarda relao com a etapa de planejamento da assistncia, despertou interesse pelo seu conhecimento, visto que poderia favorecer a qualidade de enfermagem prestada aos idosos hospitalizados em UTI. Considera-se, portanto, que o uso de sistemas de classificao pode constituir instrumentos que venham facilitar o entendimento e desenvolvimento do saber relacionado a essa etapa. Dessa forma, decidiuse adotar o sistema de classificao de intervenes de enfermagem, e o contato inicial foi a NIC, que apresenta as intervenes e atividades de enfermagem.

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A interveno de enfermagem na NIC definida como qualquer tratamento, baseado no julgamento e conhecimento clnicos realizados por um enfermeiro para aumentar os resultados do cliente (McCLOSKEY; BULECHEK, 2004). Na NIC, na apresentao do diagnstico de enfermagem, so propostos trs nveis de interveno para cada diagnstico, de acordo com sua importncia para sua resoluo. Assim, intervenes apresentadas em primeiro nvel ou prioritrias so as mais provveis para soluo dos diagnsticos; aquelas exibidas em segundo nvel ou sugeridas tm probabilidade de remeter ao diagnstico, mas menos provvel em relao s intervenes prioritrias. As de terceiro nvel, ou adicionais optativas, constituem intervenes com possibilidades de aplicao, para

determinados pacientes com os mesmos diagnsticos. O fazer cotidiano desenvolvido, aproximadamente, h cinco anos com pessoas vtimas de leso cerebral, algumas por acidente vascular cerebral, atraiu a pesquisadora para o aprofundamento de estudos voltados para o cuidado na preveno da sndrome do desuso, nessas pessoas. O dia a dia revela pessoas com deformidades dificultadoras da reabilitao, principalmente fsica, mental e social, podendo estas marcas ser permanentes na vida desta clientela. Ressalta-se, ainda, que, no trabalho com reabilitao de pessoas com leso cerebral, associado realizao de estgios do Curso de Especializao em Terapia Intensiva, bem como escassez de literatura a respeito deste assunto, fortaleceu-se a ideia de que existem dvidas da equipe de enfermagem quanto ao cuidado de idosos com AVC em relao ao aspecto preventivo da sndrome do desuso e, especificamente, que o planejamento das aes nem sempre desenvolvido pensando-se na preveno desta sndrome, bem como sequelas invasoras e mutiladoras.

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Veem-se muitos

trabalhos cientficos voltados para importncia do

diagnstico precoce dos pacientes acometidos por acidente vascular cerebral, tratamento ou fatores de riscos associados. As condies apresentadas por essas pessoas trazem muitas angstias para os profissionais da sade, em especial, os enfermeiros, porque, alm de conviverem continuamente com estas dificuldades, se questionam acerca do cuidado implementado a essa clientela, bem como vislumbram a necessidade de inovaes na assistncia, iniciada no primeiro momento da internao hospitalar. Acredita-se que a qualidade do cuidado clnico de enfermagem a idosos com AVC poder ser melhorada por meio da implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem, visto que o cuidado passar a ser fundamentado no apenas pelo conhecimento da doena, mas tambm na compreenso do ser humano em todo seu ciclo de vida. Neste sentido, pensando na populao cotidianamente sujeita a essa situao, questiona-se: quais cuidados de enfermagem so implementados aos idosos acometidos e sequelados pelo AVC, internados em Unidade de Terapia para prevenir a sndrome do desuso? O uso das atividades da classificao das intervenes de enfermagem (NIC) possibilitaria a preveno da sndrome do desuso nos idosos acometidos pelo AVC? Na tentativa de responder aos questionamentos, resolveu-se realizar a investigao, para observar se h relao entre as intervenes de enfermagem implementadas aos idosos com AVC, internados em uma UTI, com diagnstico de mobilidade fsica prejudicada e ocorrncia da sndrome de desuso, com as intervenes preconizadas pela NIC. Este estudo tem por inteno contribuir para a formulao do conhecimento de enfermagem relacionado utilizao das intervenes

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da NIC para atendimento ao idoso com o diagnstico de enfermagem Mobilidade fsica prejudicada, em terapia intensiva e em situao de adoecimento ocasionado por AVC, bem como organizar aes de cuidados clnicos da enfermagem voltados para minimizar os riscos da sndrome do desuso e compartilhar aps trmino deste. Desta forma, poder contribuir com a profisso nas suas dimenses da prtica e para futuras pesquisas. A relevncia de estudos acerca da temtica que esta envolve o processo de cuidar em enfermagem, como tambm a clientela idosa, deslocando o olhar da equipe de enfermagem para o ser humano idoso com suas peculiaridades, em busca de alternativa para proporcionar melhores dias, mesmo aps um acidente vascular cerebral; alm de contribuir para a melhora da qualidade de vida de idoso com AVC e suas famlias, caso a reabilitao inicie com precocidade, ou seja, na admisso em Unidade de Terapia Intensiva, prevenindo a sndrome do desuso, considerando as estatsticas brasileiras que revelam o acelerado

crescimento da parcela populacional de idosos. Estimativas para o ano de 2025 demonstram que o Brasil dever possuir a sexta maior populao idosa do mundo, com cerca de 32 milhes de pessoas com idade acima de 60 anos (FRAGUAS et al, 2004; SCHOUERI JUNIOR, 2004). Consequentemente, aumentar a necessidade de recursos especificamente s doenas crnicas e cardiovasculares, como acidente vascular cerebral, a que o idoso est predisposto. Para isto ocorrer, no entanto, necessrio que a equipe de enfermagem seja sensibilizada para a implementao de atividade de cuidados direcionados a idosos, compreendendo todas as alteraes do processo de envelhecimento, bem como inovando sua prtica pensando na reabilitao dessa clientela precocemente para prevenir os riscos da

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sndrome do desuso, prematuramente. Com a finalidade de responder s inquietaes, bem como refletir sobre o cuidado da equipe de enfermagem, resolveu-se realizar o estudo que tem seus objetivos explicitados a seguir.

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2 OBJETIVOS Geral - Avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, para prevenir a sndrome do desuso. Especficos - Conhecer as atividades de cuidado que a equipe de enfermagem realiza cotidianamente ao idoso na preveno de risco de sndrome de desuso; e - comparar as atividades de cuidado indicadas pela equipe de enfermagem com as intervenes prioritrias, sugeridas na NIC para prevenir a sndrome do desuso.

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3 REVISO DA LITERATURA A equipe de sade, particularmente a de enfermagem, precisa se atualizar nas peculiaridades anatmicas e funcionais do envelhecimento e saber discernir com preciso os efeitos naturais do envelhecimento, tambm chamado de senescncia, das alteraes que podem acomet-los (senilidade). As alteraes fisiolgicas globais, em decorrncia da idade, associadas com hbitos de vida (tabagismo, etilismo, alimentao no balanceada, sedentarismo), doenas hereditrias (diabetes e hipertenso arterial) predispem os idosos ocorrncia de acidentes vasculares cerebrais, como acontece tambm no caso das alteraes cardacas (ROSSI, 2002). Segundo Marini (2006), o envelhecimento fisiolgico acarreta uma srie de mudanas no organismo, que se traduzem em perdas funcionais progressivas e readaptaes, as quais ocorrem de forma individual, com intensidade diferente entre cada pessoa e em cada rgo ou sistema. Tais mudanas, por vezes, no se mostram bem aparentes em situaes basais, mas podem-se tornar evidentes em situaes de sobrecarga, alterando a delicada homeostase do organismo idoso. Ao observar tais eventos, a equipe multidisciplinar, em especial a enfermagem, deve estar atenta ao atendimento ao idoso, uma vez que, quando acamado, principalmente pelo AVC, pode surgir uma cascata de acontecimentos e afeces que culminam num quadro de dependncia funcional, que se pode efetivar pela sndrome do desuso, revelando um cuidado desvinculado da possibilidade de reintegrao do idoso comunidade. Os idosos, com frequncia, apresentam comprometimento da

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mobilidade, em vrios graus. Pelo menos 15% dos idosos de 65 anos ou mais vivendo na comunidade relatam dificuldade para deambular, e essa percentagem aumenta para cerca de 40% para aqueles que tm 75 anos ou mais, principalmente quando acometidos por situao de adoecimento (JACOB, 2004; MARINI, et al, 2006) No estudo, entende-se cuidados clnicos como aes prestadas ao ser humano em diferentes dimenses e cenrios, buscando atender as necessidade reveladas pelas situaes de adoecimento e necessidades educativas, com o intuito de prevenir doenas e sequelas, manter sade e reabilitar, aes essas direcionadas ao indivduo, famlia e coletividade (FREITAS, 2007). Neste sentido, acredita-se que a equipe de enfermagem no exerccio do cuidado clnico ao idoso com imobilidade, pelo AVC, dever compreender o envelhecimento e suas alteraes para intervir

efetivamente na preveno da sndrome do desuso. Massaro (2006) acrescenta que AVC uma doena das maiores causas de morte e sequela neurolgica no mundo. Em alguns pases, o acidente vascular cerebral a terceira causa de morte entre os idosos, como nos Estados Unidos, e uma razo frequente de internao nos hospitais e sem dvida a maior causa de incapacitao. Pacientes com sequelas de AVC representam a maioria dos grandes incapacitados em tratamento nos hospitais especializados em reabilitao (ROSSI, 2002). De acordo com Moreira (2002), 17 milhes de pessoas morrem a cada ano vtimas de doenas cardiovasculares. A previso de que a quantidade de vtimas chegue a 24 milhes por ano at 2030. No Brasil, em 2002, 129.172 pessoas morreram por derrames. Alm disso, uma grande parte das pessoas acometidas pelo problema pode ter sequelas irreversveis, com importante limitao das suas atividades fsicas e intelectuais, o que causa, consequentemente, um grave problema social. Dos sobreviventes,

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70% no retornam ao trabalho, 30% necessitam de auxlio para deambular e 20% ficam com sequela muito grave, totalmente incapacitante. Na literatura nacional, encontra-se a informao de que as leses cerebrais so provocadas por um enfarte, em razo de isquemia ou hemorragia, de que resulta o comprometimento da funo cerebral. Este acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (sbito), pela presena de fatores de risco vascular ou por defeito neurolgico focal (aneurisma) (GREENBERG, 1996; SMELTZER; BARE, 2006; KOIZUMI; DICCINI, 2006). A presena de danos nas funes neurolgicas origina deficits no plano das funes motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os deficits motores so caracterizados por paralisias completas (hemiplegia) ou parciais/ incompletas (hemiparesia) no hemicorpo oposto ao local da leso que ocorreu no crebro (GREENBERG,1996; FALCO, 2004; SMELTZER BARE, 2006). O tamanho e a extenso da leso determinam a gravidade do deficit (BRANDSTATER, 2002; TALBOT MARQUARRDT, 2003; SMELTZER BARE, 2006). Tais leses podero ter resultados mais acentuados quando em idosos, principalmente no sistema musculoesqueltico, pela imobilidade e tempo de hospitalizao. De 1992 a 1995, cerca de 50% dos pacientes admitidos UTI do Hospital Israelita Albert Einstein possuam mais de 65 anos com doenas relacionadas ao sistema cardiovascular (NASRI NETO; NUSSABACHER, 1998). As complicaes possveis de um AVC incluem: pneumonia; trombose venosa profunda; infeco do trato respiratrio; incontinncia urinria; obstipao; problemas motores que surgem como complicao secundria da hemiplegia; sndrome ombro-mo; ombro doloroso;

subluxao do ombro; edema da mo; e disfagia (alterao da deglutio) (HEIDELBERG, 2003; TALBOT, 2003; BRETAN, 2003; SMELTZER BARE,

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2006). Associado s complicaes do AVC, so considerados fatores de risco em UTI: idade, estado geral, o estado funcional, nutricional, cognitivo e a presena de comorbidades (SITTA, 2002). Uma das complicaes do AVC que se destacar e detalhar mais, justamente por ser o objeto de estudo, a imobilidade pois pode ocasionar a sndrome do desuso. Por isso foi selecionado um diagnstico da NANDAmobilidade fsica prejudicada e, mais especificamente, a ocorrncia da sndrome do desuso. As intervenes da NIC esto relacionadas aos diagnsticos de enfermagem da NANDA Associao Norte-Americana de Diagnstico de Enfermagem, aos problemas do sistema OMAHA e aos resultados da Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC Nursing Outcomes Classification). A linguagem expressa de forma clara, objetiva e consistente, que reflete a comunicao utilizada na prtica. Para utilizar a NIC, preciso avaliar a situao, primeiramente, para depois selecionar a interveno de acordo com esta, a fim de que atenda s necessidades individuais do paciente (MCCLOSKEY, 2004). As intervenes da NIC se estendem e podem ser usadas em todos os locais, desde Unidade de Terapia Intensiva at o cuidado domiciliar, ou seja, em reas de toda especialidade, independentemente da faixa etria. Isso possibilita a comunicao entre os diversos locais e a comparao dos resultados entrementes, o cuidado pode ser individualizado por meio destas atividades. As classificaes ajudam no avano da base do conhecimento de uma rea por meio da organizao e cria-se uma linguagem em comum clinicamente til. O uso da NIC, segundo Dochterman (2008), auxilia na

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documentao do impacto que os enfermeiros causam sobre o cuidado sade das pessoas assistidas; padroniza e define a base de conhecimento para os currculos e a prtica de enfermagem; favorece a seleo das intervenes mais adequadas; enseja a comunicao de cuidados de enfermagem a outros enfermeiros e profissionais; possibilita avaliar a eficcia e o custo do cuidado de enfermagem; ajuda na tomada de deciso clinica de enfermagem; e torna pblica a natureza dessa atividade. Dessa forma, planejar cuidados tendo como fundamento as intervenes e atividades propostas pela NIC poder contribuir para minimizar as complicaes e o risco da sndrome do desuso aos idosos sob cuidado. Aps possveis complicaes do AVC, a enfermagem poder planejar a sua assistncia, embasando-se em diagnsticos para traar as condutas pertinentes em cada caso. Apesar de o diagnstico e o tratamento serem os principais focos do tratamento inicial na fase aguda, medidas de reabilitao devem ser realizadas simultaneamente. A reabilitao no uma fase distintivamente separada do tratamento, iniciando aps a interveno na fase aguda. Ao contrrio, uma parte integral do tratamento e continua longitudinalmente em todas as etapas, na fase aguda, ps-aguda e na reintegrao comunidade (CHEMALE, 1994; BRANDSTATER, 2002; SMELTZER, BARE 2006). Corrobora-se o pensamento de Heildelberg (2003), quando diz que a reabilitao deve-se iniciar o mais cedo possvel, uma vez que pode reduzir o nmero de doentes dependentes aps o AVC. A intensidade do programa de reabilitao depende da rea de leso, estado do doente e do grau de incapacidade. Se no for possvel uma reabilitao ativa, por alterao do estado de conscincia (sedao), deve realizar-se

reabilitao passiva dentro das atividades de enfermagem (banho, troca

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de fralda, mudana de decbito e posicion-lo adequadamente) para minimizar o risco de contraes, dor articular, constipao, lceras de decbito e pneumonia. Pode-se comprovar a importncia da interveno imediata da equipe, desde a fase aguda, na qualidade de vida aps AVC, pois h pesquisas relacionadas com este assunto. Aps aplicao de questionrio, para 31 pacientes com as condies cognitivas e de linguagem para responder, os pesquisadores concluram que estes se sentem mais prejudicados com relao a energia, trabalho (ambos com 39,8%), funo dos membros superiores (38%) e relaes sociais (37,4%), seguidos por mobilidade (34,4%), cuidados pessoais (29%), relaes familiares (22,6%), modo de pensar (21,5%), linguagem (17,4%), nimo (16,8%), comportamento (12,9%) e viso (10,7%). (CORDINI, 2005). Estes dados comprovam, mais uma vez, que so vrios aspectos ou consequncias que aparecem na fase tardia, aps AVC, que a equipe de enfermagem poder amenizar se prevenida a sndrome do desuso ainda na fase aguda. No poderia quantificar quais variveis destas seriam amenizadas porque outros fatores tambm interferem no prognstico, alm da preveno da sndrome do desuso, como idade, rea de leso, diagnstico precoce, entre outros fatores (BRANDSTATER, 2002). muito importante que a equipe de enfermagem saiba e atue com viso tambm reabilitadora, alm da clnica, com o idoso aps AVC em UTI, pois, na fase inicial, aps a leso cerebral, h uma melhora inicial imediata das funes cognitivas e motoras, medida que o processo patolgico na penumbra isqumica se resolve. O tempo para recuperar a funo nestas leses neuronais reversveis relativamente curto e a melhora geralmente ocorre nas primeiras semanas. Posteriormente, melhora contnua nas funes

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neurolgicas ocorre por uma srie de mecanismos que permitem a reorganizao estrutural e funcional dentro do crebro. Os processos de reorganizaes cerebrais perduram por meses e dependem do uso e estimulao. A maior parte da recuperao motora ocorre nos trs primeiros meses e uma pequena melhora adicional aps seis meses de leso, enquanto a melhora da funo da linguagem ocorre de seis meses a um ano de leso (BRANDSTATER, 2002). Por conseguinte, para o possvel retorno das funes motoras e cognitivas destas pessoas idosas, relacionado com a qualidade de vida futura, pela manuteno da capacidade funcional, bastante curta, sendo necessria atuao precoce da equipe, ainda na UTI. Alguns pacientes, em especial os idosos com AVC na fase aguda necessitam de atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, em virtude da extenso da leso, que pode comprometer a estabilidade clnica, havendo necessidade de monitorizao, aparato tecnolgico e superviso direta da equipe de sade, sendo que o quadro poder se agravar com a idade avanada. Na UTI, mesmo sendo um ambiente fechado, o cuidado deve envolver uma ao interativa por parte da equipe de enfermagem, sendo essa ao e comportamentos centrados com base em valores e conhecimentos do cuidador para o ser que cuidado. preciso que a equipe de enfermagem esteja preparada para realizao de tcnicas e procedimentos com idosos com AVC, mas necessrio que o cuidado no constitua somente interveno tcnica, mas uma relao de ajuda, respeitando e compreendendo o outro, tocando de forma mais afetiva. Ressalta-se, tambm, que o cuidado deve envolver o crescimento independente da cura e, dependendo do momento, da situao e experincia. Envolve aliviar, confortar, ajudar, favorecer, promover,

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restaurar,

dentre

outros

atributos.

Para

desenvolvimento

do

cuidar/cuidado, faz-se necessria a compreenso das atitudes humanas e dos significados atribudos s diversas situaes (WALDOW, 1998). O cuidado no pode ser restrito apenas tcnica pura ou pelo fato de manter a vida de determinado cliente, mas de promover assistncia de qualidade e conforto para este, sem esquecer de que cada situao exige conduta diferenciada, a depender da necessidade, e o que nortear a equipe de enfermagem, muitas vezes, ser o bom senso. O surgimento da Unidade de Terapia Intensiva representa um progresso obtido na Modernidade. Antes de existir a UTI, os pacientes graves eram tratados em enfermarias, sendo estas com rea fsica inadequada e falta de recursos materiais e humanos para o melhor atendimento (SILVA, 2003). A Unidade de Terapia Intensiva tem como objetivo atender clientes criticamente enfermos, independentemente da idade, primeiramente, por ser um ambiente fechado e com dimenses fsicas suficientes para a equipe proporcionar ateno prxima e direta, dotado de recursos cientficotecnolgicos que possibilitem agilidade e rapidez para a manuteno da vida dos clientes (SILVA, 2003). De acordo com Knobel (1998), o objetivo da UTI no executar procedimentos visando a salvar vidas. Sua atuao fundamental consiste na reviso da evoluo de uma doena no terminal, tendo como objetivo a preveno da morte, quando esta no inevitvel, assim como na restaurao dos pacientes para seu estado de sade anterior,

considerando os aspectos biofsicos e psicolgicos, visando sua qualidade de vida. As situaes singulares que inviabilizam colocar o paciente

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sentado so hipotenses alarmantes, associada fratura plvica bilateral, mas o restante, como inconscincia ou uso do respirador, no contraindicam, desde que se manipule e posicione de forma cuidadosa. Basta equipe ter esforo e iniciativa. Todo o futuro do paciente pode depender do engajamento e interesse da equipe neste estgio (DAVIES, 2002). Cuidar de pessoas com leso cerebral um desafio constante, principalmente para a equipe e a famlia. Esse cuidado dever ser mais criterioso quando se trata de pessoas com idade superior a 60 anos. Exigemse dos profissionais competncias e habilidades de toda a equipe multidisciplinar. Colaborao e trabalho devero acontecer desde a fase aguda. As aes devem ser voltadas para o estmulo capacidade dos idosos, logo que estabilizado o quadro. Devem ser adotadas medidas preventivas de deformidades, com o intuito de obter a manuteno da capacidade funcional do idoso e ele possa ser mantido com qualidade de vida junto famlia e comunidade.

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4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo descritivo, utilizando a NIC como parmetro, para verificar se a equipe de enfermagem utiliza as intervenes prioritrias sugeridas por esta, para prevenir a sndrome do desuso em pacientes com AVC. A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenmenos, sem manipul-los. Tem por objetivo obter informaes do que existe, a fim de poder descrever e interpretar a realidade (SILVA, 2000; TURATO, 2005). Aplica-se no caso em foco, visto que se pretende realizar a relao entre as intervenes prioritrias de enfermagem, sugeridas pelas NIC, aplicadas aos pacientes neurolgicos, em idosos com AVC, internados em uma UTI com o diagnstico de enfermagem de mobilidade fsica prejudicada, na perspectiva de prevenir a ocorrncia da sndrome de desuso. A pesquisa se baseou no mtodo quantitativo, de acordo com a frequncia das respostas da equipe de enfermagem, tomando como base e modelo as intervenes prioritrias da NIC para prevenir a sndrome do desuso em pacientes com AVC, como tambm primordiais para a qualidade de vida destas pessoas. 4.2 Campo da pesquisa A investigao foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital pblico da cidade de Fortaleza-CE, no ms de setembro de 2007. A esse local, so admitidas pessoas com idade superior ou igual a 18 anos, em condies de adoecimento clnico ou vtimas de politraumatismo e/ou

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trauma cranioenceflico. Esta unidade dividida em quatro blocos semicirculares com corredor interno de interligao no mesmo andar (5 andar), sendo trs para pacientes adultos (duas com nove leitos e uma com oito) e uma peditrica, com seis leitos. Para este estudo, a pesquisa foi realizada apenas nas UTI; de adultos, onde continuamente podem ser encontrados idosos com AVC. Portanto, foram utilizados os trs blocos da Unidade de Terapia Intensiva, com capacidade para 26 leitos de pacientes adultos. A equipe de enfermagem formada por 23 enfermeiros e 40 profissionais do nvel mdio. Alm da equipe de enfermagem, h escalas de planto de outros profissionais, como mdicos, fisioterapeutas, nutricionista e psiclogo, sendo que este ltimo comparece ao setor somente no horrio das visitas, aps triagem de demandas feita pela equipe multidisciplinar. 4.3 Participantes da pesquisa A equipe de enfermagem das trs unidades de terapia intensiva cuida diretamente de pacientes idosos com AVC e demais pacientes internados no local. Os participantes da pesquisa decidiram colaborar, voluntariamente, no ms de setembro de 2007, totalizando 18 enfermeiros e 38 profissionais, entre tcnicos e auxiliares de enfermagem. Optou-se pelo ms de setembro para realizar a coleta de dados em razo da disponibilidade da pesquisadora. Excluram-se os profissionais de frias, licena, aqueles de outras unidades que estivessem na escala de incentivo, as auxiliares e tcnicas de enfermagem no controle dos medicamentos e materiais e a gerente do servio.

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4.4 Estratgias de coleta de dados Antes de iniciar a coleta de dados, conversou-se com a enfermeirachefe do andar para mostrar e explicar os objetivos, para a cincia, da pesquisa que ora se relata. Para elaborao do questionrio, foram selecionadas, algumas intervenes prioritrias, sugeridas e adicionais da NIC com base no diagnstico da NANDA - Mobilidade fsica prejudicada - voltadas para pacientes idosos com AVC que apresentam risco para sndrome do desuso. Das intervenes sugeridas, foram utilizadas algumas atividades da NIC, para que os profissionais de enfermagem assinalassem se realizam na prtica para prevenir a sndrome do desuso: Cuidado com o REPOUSO no leito, Cuidados com TRAO/ IMOBILIZAO, Controle de PRESSO sobre reas do Corpo, Controle INTESTINAL, Controle do AMBIENTE e das intervenes adicionais optativas, que foram POSICIONAMENTO e

POSICIONAMENTO para paciente neurolgico. A coleta de dados foi realizada em duas etapas, que sero descritas a seguir. 1 - aps esclarecer o profissional sobre a pesquisa, foi explicado sobre o diagnstico sndrome do desuso para que, em seguida, este respondesse a um questionrio. Neste, estavam contidas as intervenes sugeridas e prioritrias da NIC, bem como as atividades para o diagnstico da NANDA (2006)- Mobilidade fsica prejudicada - peculiar de pessoa acometida pelo AVC, com enfoque no Cuidado com o Repouso no Leito e Posicionamento Neurolgico, para prevenir a sndrome do desuso, por se tratar de idosos acometidos por AVC, para que os profissionais de enfermagem assinalassem quais atividades realizam no cotidiano de sua prtica na UTI. Foi realizado um teste-piloto com alguns profissionais da equipe de 31

enfermagem, como estratgia de validao do instrumento, mas no houve necessidade de modific-lo. 2 - foi elaborado um formulrio com o mesmo roteiro do questionrio, utilizado como check list, para a pesquisadora, no momento da observao, para que fossem assinalados os cuidados, efetivados pela equipe, que coincidissem com os propostos na NIC, ou mesmo para que respondesse as lacunas que poderiam surgir (a equipe de enfermagem poderia assinalar no questionrio, mas na prtica no realiza). A observao, com anotao em dirio de campo, permeou todas as etapas da pesquisa, desde a aplicao do questionrio at a entrevista, para que subsidiasse o formulrio a fim de evitar lacunas. Foi realizada a observao dos profissionais que responderam o questionrio (total de 56 pessoas) que, de acordo com a escala, estariam em uma das trs enfermarias. Foi procedida no mesmo perodo da coleta de dados para que fosse possvel checar as respostas dos questionrios quanto aos procedimentos efetivados a fim de prevenir a sndrome do desuso. Realizou-se no perodo de duas semanas durante parte do dia, ou seja, manh, tarde e incio da noite (at s 19h), inclusive nos finais de semana. Como as anotaes se repetiram aps este perodo, ento, no foi necessrio estender. Os mtodos de observao podem ser usados para reunir informaes, como as caractersticas e as condies dos indivduos. Ainda referido o fato de que, nos estudos de observao, o pesquisador tem flexibilidade em relao a vrias dimenses importantes: enfoque,

dissimulao, durao e mtodo de registro (BECK, 2001; POLIT; HUNGLER, 2004). Observar significa aplicar os sentidos a um objeto para ele adquirir

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um conhecimento claro e preciso, logo, se pode acrescentar que constitui a base das investigaes cientficas (BECK, 2001). Alm da importncia do ato de observar, pode-se ter como vantagem a presena do observador participante, cujo propsito tomar parte no funcionamento do grupo ou da instituio em estudo, procurando observar e registrar informaes dentro dos contextos, experincias e smbolos relevantes aos participantes (POLIT;HUNGLER, 2004). Ainda

proporciona contato direto com o objeto de estudo e como tentativa para melhor compreenso da realidade. 4.5 Aspectos ticos Os procedimentos ticos e tambm legais incluem os cuidados ticos necessrios preservao do sigilo sobre as fontes dos dados e a aprovao do estudo nos locais onde este ser realizado (MARCONI; LAKATOS, 2001). Assim sendo, as questes ticas foram tratadas de acordo com a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, com a incorporao dos princpios da Biotica - autonomia, beneficncia, justia e no-maleficncia. Aos pesquisados foi solicitada assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Consentimento PsInformao, o que garante o direito tico-legal para utilizar as informaes coletadas. Aos sujeitos foi assegurado o direito de desistir da participao no estudo, caso seja de sua vontade. A equipe, tambm, foi preservada quanto ao anonimato. O modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Consentimento Ps- Informao assinado pelas enfermeiras que participaram do estudo encontra-se apensos (APNDICES D e E). A folha de rosto foi assinada pela instituio que serviu como 33

campo para investigao. O protocolo da pesquisa foi encaminhado para o Comit de tica da Instituio, local onde foi realizada a pesquisa e, somente ao recebimento do parecer favorvel, foi iniciada a coleta de dados.

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5 ANLISE DOS DADOS E INTERPRETAO DOS RESULTADOS A discusso e a interpretao dos indicadores foram divididas em dois momentos. O primeiro traz o perfil da equipe de enfermagem, de acordo com as variveis: categoria profissional e tempo de instituio e por nmero de empregos, visualizados em grficos. O segundo representado em duas tabelas com atividades que a equipe de enfermagem assinalou, em questionrio, realizadas para prevenir a sndrome do desuso em pacientes acometidos por AVC. Para melhor compreenso, as tabelas foram divididas por categoria profissional. O instrumento foi aplicado para 56 profissionais da equipe de enfermagem, num total de 63. Destes, so 18 enfermeiros, oito tcnicos de enfermagem e 30 auxiliares. Ser demonstrada, em grfico a seguir, a equipe de enfermagem, dividida por categoria profissional.

Enfermeiros Aux. Enf. Tc. Enf.

Grfico 1 Distribuio da equipe de enfermagem por categoria profissional. Fortaleza, 2007.


Fonte: elaborao prpria.

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Nesse

grfico,

mesmo

que

duas

pessoas

no

tenham

especificado a categoria profissional, pode-se inferir que se trata de auxiliar ou tcnico de enfermagem porque o nmero total de enfermeiros respondeu o questionrio de forma completa e, ainda assim, no nvel mdio, predomina o auxiliar de enfermagem. De acordo com a SOBRATI (Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, 2005) o nmero de enfermeiros por leitos de UTI de um para dez leitos e para o auxiliar de enfermagem um profissional para dois leitos. Foi visto que, com relao aos enfermeiros, a instituio disponibiliza o nmero de profissionais ideal para oferecer uma assistncia de qualidade para o paciente e a famlia, mas de auxiliares/ tcnicos de enfermagem nem sempre acontece o mesmo, pois se dividem cada qual com dois, normalmente, mas em alguns dias divide-se um auxiliar/tcnico para trs pacientes. Pode-se considerar que a equipe de enfermagem j tem tempo de instituio, sendo que o nvel mdio varia entre um ano e seis meses a 30 anos, enquanto os enfermeiros, de 13 a 29 anos; ou seja, espera-se que estes profissionais conheam profundamente a filosofia e as atividades dirias do servio. Foi observado que h respeito da diviso de tarefas, boa interao na dinmica do cuidado clnico ao idoso com AVC, ensejando um entrosamento e um clima agradvel na jornada de trabalho. A seguir ser apresentado o grfico com distribuio da equipe de enfermagem por tempo de instituio.

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30 25 20 15 10 5 0 at 2 anos 12 a 19 anos 20 a 30 anos No responderam

Enfermeiros

Aux/Tc. Enf.

Grfico 2 Distribuio da equipe de enfermagem por tempo de instituio. Fortaleza, 2007.


Fonte: elaborao prpria

Os profissionais da equipe de enfermagem do nvel mdio (38), predominantemente, trabalham apenas neste servio; 28 profissionais tcnicos e auxiliares relataram em entrevista que, s vezes, trabalham a escala de outro profissional, e ainda cursam escalas de nvel superior. Isto beneficia a qualidade da assistncia, pelo fato de os profissionais se dedicarem total e exclusivamente para um servio apenas. J dos enfermeiros, apenas quatro trabalham somente neste servio, mas com escala extra ordinria na unidade. Ser demonstrada, em grfico, a seguir, a equipe de enfermagem com relao ao nmero de empregos. Ressalta-se que, na fala dos profissionais, a necessidade de outra jornada de trabalho a justificativa para no-implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem no local.

37

30 25 20 15 10 5 0
No 1 2 No responderam

Enfermeiro Aux./Tc. Enf.

Grfico 3 Distribuio da equipe de enfermagem por nmero de empregos. Fortaleza, 2007.


Fonte: elaborao prpria

Dentre as intervenes sugeridas pela NIC, selecionadas para a realizao deste trabalho, para a preveno da sndrome do desuso, percebe-se que, mesmo aps a explicao oral e por escrito, no questionrio, a equipe de enfermagem assinalou os itens de acordo com a teoria ou ideal, mesmo que na prtica no os fazem. Enquanto isso, outros profissionais disseram que Aqui isto no se aplica ou no existe, como se j estivesse acostumado com a maneira de trabalhar e se acomodado, sem perspectiva para buscar o que preconizado pela literatura. Foram elaborados dois quadros (a seguir) com todas as intervenes assinaladas no questionrio pela equipe de enfermagem, para prevenir a sndrome do desuso nos pacientes idosos acometidos por acidente vascular cerebral, sendo um dos enfermeiros e um para os auxiliares/tcnicos de enfermagem. Alguns itens que mais chamaram a ateno foram descritos nos quadros e comentados posteriormente.

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A seguir sero mostrados dois quadros que trazem as respostas assinaladas do questionrio, pela equipe de enfermagem, dentre as atividades propostas pela NIC para prevenir a sndrome do desuso. O primeiro se refere aos enfermeiros e o outro aos auxiliares/tcnicos de enfermagem. QUADRO 1 - Relao das atividades assinaladas, pelos enfermeiros, para prevenir a sndrome do desuso, de acordo com a NIC. Fortaleza, 2007. ATIVIDADES1 Monitorar condio da pele Monitorar constipao Monitorar funo urinria Monitorar o estado dos pulmes Evitar aplicar presso na parte afetada do corpo Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas Virar, conforme indicado pela condio da pele Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar Colocar na posio teraputica designada Posicionar alinhamento correto do corpo Elevar as laterais da cama, conforme apropriado Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando adequado Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou perfume) Oferecer apoio adequado ao pescoo Auxiliar nas atividades do cotidiano Manter o correto alinhamento corporal Posicionar com o pescoo e cabea alinhados Virar, utilizando a tcnica de rolagem
1

ENFERMEIROS
17 17 17 17 17 16 16 15 15 15 14 13 94.4% 94.4% 94.4% 94.4% 94.4% 88.88% 88.88% 83.33% 83.33% 83.33% 77.77% 72.22%

13

72.22%

13 12 11 11 11

72.22% 66.66% 61.11% 61.11% 61.11%

Os enfermeiros assinalaram mais de uma opo referente s atividades apresentadas, segundo NIC (2004).

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Virar paciente imobilizado no mnimo a cada 2 horas Realizar exerccios de amplitude de movimentos

10 7

55.55% 38.88%

passivos e/ou ativos Colocar rolo manual sob os dedos


Fonte: elaborao prpria
6 33.33%

Observa-se que os enfermeiros assinalaram, na teoria, a maior parte das atividades propostas pela NIC para prevenir a sndrome do desuso, sendo que vale a pena destacar os itens seguintes encontrados em maior nmero: Monitorar condio da pele (17), Evitar aplicar presso na parte afetada do corpo (17), Monitorar constipao (17), Monitorar funo urinria (17) e Monitorar o estado dos pulmes (17). Estes itens, em maior nmero, corroboram a literatura que justifica o papel do enfermeiro em Unidade de Terapia Intensiva, voltado com os cuidados imediatos, ou seja, para realizao de procedimentos, conforme os itens em maior nmero. A Unidade de Terapia Intensiva tem como objetivo atender clientes criticamente enfermos, primeiramente, por ser um ambiente fechado e com dimenses fsicas suficientes para a equipe proporcionar ateno prxima e direta, dotado de recursos cientfico-tecnolgicos que possibilitem agilidade e rapidez para a manuteno da vida dos clientes (BIAGGI, 2002). Em se tratando de pessoas idosas, o cuidado preventivo deve iniciar desde a admisso, com o alinhamento correto do corpo no leito, bem como avaliando a posio do tubo endotraqueal; alm de logo observar a presena de leses de pele, evento comum logo na chegada unidade, em virtude da fragilidade da pele e da imobilidade conforme permanecem nas macas (CHARLOTER; ELIOPOULOS, 2005). A equipe de enfermagem no assinalou, em mais de 50% das

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intervenes ditas pela NIC para prevenir a sndrome do desuso, apenas as duas ltimas atividades. Teoricamente seria excelente se o que estava assinalado fosse fidedigno, porm no foi percebido que esta equipe realizava na prtica. Foi visto na pesquisa, por meio do questionrio, que os enfermeiros sabem, na teoria, mais de 50% das atividades preconizadas pela NIC para prevenir a sndrome do desuso em idosos vtimas de AVC. A prpria equipe de enfermagem teceu alguns comentrios, antes, durante ou mesmo depois de entregar o questionrio, os quais merecem ser comentados. Uma das enfermeiras participante da pesquisa disse, durante a resposta do questionrio, que as atividades preconizadas pela NIC para prevenir a sndrome do desuso deveria ser feitas apenas com o paciente consciente e acordado na enfermaria e que no se aplicaria nas Unidades de Terapia Intensiva por se tratar de pacientes sedados e inconscientes. Acredita-se que, na unidade, por admitir com frequncia idosos vtimas de AVC, os usos de aes previamanete planejadas e discutidas podem favorecer a integrao da equipe de enfermagem e reduzir as possveis sequelas; no entanto, quando na enfermaria, o idoso poder estar comprometido, principalmente no sistema musculoesqueltico, pois o tempo na UTI, geralmente, maior do que 30 dias, segundo dados estatsticos do local. Pela complexidade do AVC, um planejamento de

aes/atividades fundamentadas pela NIC e adaptadas realidade de cada local poder revelar qualidade no cuidado aos idosos e a preocupao com a manuteno da capacidade funcional dessa parcela populacional. importante ressaltar o fato de que dizer que a equipe de

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enfermagem realiza as atividades preconizadas pela NIC para prevenir a sndrome do desuso, em idosos vtimas de AVC, igual a exprimir que a equipe reabilita esta clientela na fase aguda. Segundo Massaro (2006), a reabilitao do paciente idoso (e dos demais) deve ser iniciada o mais breve possvel, desde que as condies clnicas permitam. De preferncia, deve ser comeada com uma equipe multiprofissional, j na UTI. A Intensidade dos programas de realibitao depender do grau de comprometimento funcional. Nas pessoas incapazes de treinamento ativo, estratgias passivas podem ser utilizadas para a preveno de contraturas ou mesmo minimizando as complicaes clnicas, como pneumonia e trombose venosa profunda. Nos tratamentos

prolongados, h necessidade do envolvimento familiar, juntamente com a cooperao do paciente, idoso ou no. Todos os pacientes, em especial os idosos, requerem cuidados redobrados direcionados para a sua reabilitao desde esta fase. As dificuldades apresentadas pelos pacientes so de vrias ordens: movimento dos membros, marcha, espasticidade, controle esfincteriano, realizao de atividades de vida diria, como de higiene, linguagem, alimentao, funo cognitiva e atividade sexual e depresso de maneira mais tardia; ou seja, desde a UTI, preciso evitar as posies viciosas dos membros, porque produzem alteraes articulares, retrao tendnea e dificultam a

recuperao (PY, 2002). A equipe de enfermagem poderia contribuir muito, se institusse, planejasse e organizasse estas atividades para a preveno da sndrome do desuso, pois muitas demonstraram que no conhecem estas medidas, muito menos a importncia a implicao para o paciente, futuramente. Iniciar a reabilitao motora desde a fase aguda para melhor prognstico do paciente muito importante, pois se deve considerar que,

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caso no seja feita pela equipe, ainda nesta fase, poder acarretar, futuramente, alteraes psicolgicas, alm das motoras, j citadas, que podero somar de forma negativa com a depresso, que o transtorno afetivo mais comum aps AVC; logo, ocasionar graves consequncias em todo o processo de reabilitao, que, s vezes, podero ser irreparveis, como, por exemplo, uma mo que se deforma com os interdgitos em flexo, ou mesmo uma cicatriz imensa em regio sacra. Estas marcas o paciente levar para o resto da vida, caso a equipe no perceba que essencial voltar o cuidado para a reabilitao. A reabilitao deve ser comeada nos estgios iniciais do AVC. Devem ser prevenidas contraturas e lceras, por meio de posicionamento correto na cama e atividades para amplitude do movimento. O tratamento deve ser precoce, intensivo e repetitivo (OMS, 2003). Inmeros trabalhos ressaltam a importncia do papel da equipe multidisciplinar (mdico geriatra ou neurologista, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo, nutricionista e assistente social) na reabilitao de pacientes idosos com AVC em UTI, podendo alcanar nveis de recuperao surpreendentes, se trabalharem de forma integrada e sintonizada (PY, 2002). Quando a equipe trabalha para um s enfoque e objetivo, que o bem-estar do paciente desde esta fase aguda, ela passa a se somar e no se preocupar se outra profisso est trabalhando mais em prol de outros, porque todos so importantes e tm o seu papel especfico e de formao neste processo. Quando possvel, o ideal transferir o paciente para a cadeira de rodas ou sent-lo desde o incio, pois traz vantagens, como maior estmulo. O tempo em que o paciente ser capaz de passar na posio sentada est relacionado com a quantidade de estimulao por ele recebida, ou seja,

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quanto mais vezes transferir o paciente para a cadeira de rodas, mais tempo conseguir permanecer nesta o perodo mximo; sem alvio, seria de trs horas (DAVIES, 2002). Apesar de a literatura preconizar a mudana de decbito de duas em duas horas ou correto alinhamento do corpo, principalmente, nos casos de idosos com fragilidade da pele e imobilidade, esta no foi vista, na prtica; como tambm adequado posicionamento do membro superior edemaciado (plgico ou partico). O paciente permanece em decbito dorsal todo o perodo do dia, independentemente do quadro ou presena de lcera de decbito na regio sacra. Foi vista presena de deformidades ou postura viciosa em musculatura cervical e/ou membros inferiores e superiores. Em poucos casos, quando faziam a tentativa de mudana de decbito para lateral, era de forma pouco efetiva, pois posicionavam utilizando rolo com cobertor, frasco de soro ou pacote de fraldas apenas na regio dorsal. A reduo da mobilidade o fator de risco mais importante para o aparecimento da lcera de decbito, vindo em seguida hipoalbuminemia, incontinncia urinria e fecal e fraturas. Aps o envelhecimento, a pele do idoso se torna spera, espessa, amarelada, inelstica, fosca, xertica, apergaminhada e com pigmentao mosqueada (NASCIMENTO, 2002). importante que a equipe multidisciplinar saiba que os pacientes com acidente vascular cerebral apresentam risco para desenvolver transtornos depressivos; pois alguns pacientes permanecem conscientes na UTI e, muitas vezes, a apatia e a depresso podem ser confundidas com falta de fora de vontade ou por no querer "melhorar". Esta prevalncia elevada decorre no somente do impacto psicolgico gerado pelas limitaes fsicas causadas pela doena neurolgica, como tambm pelo possvel isolamento e abandono familiar, mas que, se somados falta de

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cuidado para prevenir a sndrome do desuso na fase aguda, este risco poder aumentar, pois algumas limitaes e/ou marcas podero ser irreparveis na fase mais tardia. Este risco de o paciente desenvolver depresso aps AVC to comum que h trabalhos, como o de Mazzola (2007), em que a depresso foi o fator predominantemente encontrado nos demais pacientes como complicao secundria aps AVC. Este mais um motivo para a equipe de enfermagem se alertar para prevenir a sndrome do desuso nestes pacientes. Dentre os cuidados da equipe para a preveno da sndrome do desuso, est a manuteno da integridade da pele, requerendo mais cuidado por se tratar de idoso. A pele idosa tem particularidades que favorecem a instalao de leses, portanto, o idoso mais susceptvel a ter escoriaes e ulceraes da pele e infeces, alm de ter cicatrizao dificultada e lentificada (MARINI, 2006). O principal fator para a lcera de presso a presso extrnseca sobre determinada rea da pele, que se concentra em regies de proeminncias sseas. Somando-se presso, os mecanismos de frico e cisalhamento so tambm responsveis pelas leses teciduais. Esta frico o contato da pele com o lenol, por exemplo, e o cisalhamento ocorre quando o dorso do paciente tem a sua cabeceira elevada, escorrega no leito. Soma-se a isto a exposio prolongada umidade de urina, fezes e suor, que fragiliza a pele, exacerbando os efeitos da frico e permitindo a macerao, alm de alteraes clnicas associadas a alteraes do fluxo sanguneo (MARINI et al. 2002; CARDOSO, 2004). O uso de colches de caixa de ovo, conforme a realidade, uma forma de auxlio para reduzir a presso da pele, mas no poder ser nica nem suficiente para prevenir o aparecimento da lcera de presso por

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causa das alteraes j citadas. Cada paciente precisa ser avaliado, individualmente, quanto ao risco de desenvolver a lcera de presso, pois, em alguns casos, a mudana de decbito dever ser de duas em duas horas e outros de trs em trs horas (mximo) e, para isto, o enfermeiro precisa sistematizar estas condutas de preveno para que realmente sejam seguidas e checadas. Alm de proporcionar estmulos diferentes, estes so enviados ao crebro ao mud-lo de posio. No indicada ao paciente que sofreu AVC a permanncia durante vrias horas na mesma posio, pois, alm do risco de leses de pele, o simples fato de mudar a posio vai proporcionar estmulos diferentes, que podem ajudar a restaurar a funo sensorial. O mau posicionamento vai levar rigidez, a uma limitao na amplitude de movimento e a retraes musculares. Todas essas so as condies que pioram a incapacidade causada pelo AVC (OMS, 2003). Na imobilidade, ocorre aumento na atividade de osteoclastos e, consequentemente, se registra aumento da reabsoro ssea, resultando na chamada osteoporose de desuso, que se vai associar osteoporose senil em idosos acamados. A perda ssea comea a se exacerbar rapidamente, j no terceiro dia de imobilizao, tendo seu pico durante a quinta ou sexta semana. Em caso de retorno deambulao, a velocidade de recuperao de massa ssea de cerca de 1% ao ms. A perda de massa ssea pode causar fraturas, que diminuem as chances de reverso da imobilidade e recuperao funcional (MARINI et al. 2002). Uma das auxiliares de enfermagem comentou que um paciente idoso vtima de AVC foi admitido UTI j com a hiperemia fixa em regio sacra e acompanharam a piora desta ferida, quer dizer, percebeu, mas nada foi institudo ou aplicado com relao mudana de decbito, pois este mesmo paciente, antes de falecer, mantinha a posio dorsal durante

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todo o perodo que justifica piora desta leso, dentre outros fatores (quadro clnico e idade). Outros profissionais da equipe de enfermagem relataram que j esto acostumadas a receber pacientes com lceras de decbito (geralmente vm da emergncia) ou abrir a lcera de presso na UTI. Isto demonstra a banalizao destas leses. Alguns casos podero ocasionar at mesmo a morte do paciente. Deve-se ressaltar que toda a equipe tem a responsabilidade de lidar com o paciente que apresenta risco para leses de pele ou com a leso j instalada, mas precisa haver comunicao, discusso, para melhores condutas e de forma individualizada, e tambm recursos materiais, como as coberturas especficas para as leses. Algumas auxiliares de enfermagem lembraram sabiamente que, para mudar o decbito do paciente, preciso ver a condio dele, o quadro atual, e proporcionar uma posio de conforto, mas apenas verbalizaram e o procedimento no foi visto na prtica. Ao mesmo tempo, entraves foram observados e comentados pela prpria equipe de enfermagem, como falta de recursos materiais travesseiros, rolos ou lenis - para oferecer uma assistncia de qualidade. Referiram que, em alguns momentos, se sentem impotentes e precisam fazer verdadeiros milagres, em razo da falta de materiais. Caso a instituio dispusessede travesseiros, rolos, fraldas, lenis e com a troca de fralda de no mximo trs horas, j ajudaria pelo menos para prevenir o aparecimento de novas lceras de decbito, pois apenas o colcho caixa de ovo no suficiente para evitar. So medidas teoricamente simples, mas que j resolveria em parte, em se tratando de pacientes que em algum momento retornaro conscincia, de modo que se pode contribuir para que o tratamento ocorra da melhor maneira possvel: com o mnimo de cicatrizes pelo corpo, sem deformidades ou

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encurtamentos articulares para que continue o processo de reabilitao em casa. O incio da reabilitao do paciente idoso com AVC precisa existir desde a UTI e, principalmente, fazer valer e atender de maneira a minimizar estas alteraes. A equipe multiprofissional da UTI, precisa assumir e se

responsabilizar desde o momento em que o paciente est na UTI como tambm com o futuro deste. O paciente, em estgio agudo, dever ser posicionado

passivamente com a ajuda de travesseiros macios, e a pessoa pode ser rolada com auxlio de lenis ou toalhas. Um travesseiro pode ser posicionado de modo a manter os tornozelos em uma boa posio e o joelho levemente dobrado (OMS, 2003). Justifica o pequeno nmero de enfermeiros que assinalaram o item Colocar rolo manual sob os dedos, pois apenas uma enfermeira verbalizou que coloca chumaos de gaze para prevenir a deformidade em mo do idoso vtima de AVC, mas faz isso no seu planto, percebendo que no h continuidade da equipe e sabe da importncia. Enquanto isso, algumas referiram que nunca viram a colocao de rolos e outra chamou a fisioterapeuta para sanar o problema. Isto reflete a falta de organizao, planejamento para elaborao das atividades e, principalmente, checar se as atribuies esto sendo feitas pelo restante da equipe. Alm de o nmero pequeno ter assinalado que utiliza a tcnica de rolagem para a realizao de atividades relacionadas enfermagem, percebe-se que a equipe de enfermagem mobiliza de forma inadequada os membros superiores. s vezes, utiliza o membro partico ou plgico, que poder favorecer o desenvolvimento de futuras luxaes nos ombros ou sndrome do ombro doloroso. Ao mudar o paciente para decbito lateral, no se deve pux-lo pelo brao, segurando a mo ou o punho. O brao deve ser apoiado nos

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nveis proximal e distal e guiado para as diferentes posies (OMS, 2003). O posicionamento correto do corpo por demais importante, em particular, na fase aguda do AVC. O bom posicionamento ajudar a prevenir deformidades musculoesquelticas, lceras de decbito,

problemas circulatrios (sanguneos e linfticos); enviar informaes normais ao crebro, contrastando com a ausncia temporria de informaes sensoriais causada pelo AVC; e promover o reconhecimento e a conscincia do lado afetado (OMS, 2003). Em nenhum momento o paciente que sofreu AVC deve ser rolado sobre um ombro preso, porque uma das maneiras comuns de dar incio sndrome do ombro doloroso. (OMS, 2003). Um ponto que chamou a ateno, mas vale a pena comentar (por se tratar de equipe multidisciplinar, que est em prol do paciente para prevenir a sndrome do desuso do idoso com AVC) foi o "receio" da equipe de enfermagem em assinalar o item Realizar exerccios de amplitude de movimentos ativos e/ou passivos, atividade preconizada pela NIC. Inclusive alguns profissionais verbalizaram que no poderiam invadir o espao da Fisioterapia sendo que esta se refere s atividades relacionadas e de responsabilidade da enfermagem, como banho no leito, trocar a fralda, passar desodorante ou hidratante. Estas atividades tambm proporcionam a mobilidade dos membros superiores e inferiores e transformam-se em terapia. (OMS, 2003). A enfermagem precisa saber mobilizar corretamente o paciente, de forma a evitar fraturas ou luxaes, por se tratar de comprometimento por AVC e, principalmente, por ser um profissional que lida com o paciente durante por 24horas por dia. expresso na sequncia o quadro com todos os itens que a equipe de auxiliares/tcnicos de enfermagem assinalou como medidas que

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previnem a sndrome do desuso em idosos com AVC. QUADRO 2 - Relao das atividades realizadas, na prtica, pelos auxiliares/tcnicos de enfermagem, para prevenir a sndrome do desuso, de acordo com a NIC. Fortaleza, 2007. ATIVIDADES2 Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas Monitorar condio da pele Elevar as laterais da cama, conforme apropriado Virar, conforme indicado pela condio da pele Evitar aplicar presso na parte afetada do corpo Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou perfume) Oferecer apoio adequado ao pescoo Posicionar alinhamento correto do corpo Posicionar com o pescoo e cabea alinhados Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando adequado Auxiliar nas atividades do cotidiano Monitorar constipao Monitorar funo urinria Virar, utilizando a tcnica de rolagem Manter o correto alinhamento corporal Apoiar a parte do corpo afetada Colocar na posio teraputica designada Virar paciente imobilizado, no mnimo, a cada duas horas Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar Colocar rolo manual sob os dedos Monitorar o estado dos pulmes Realizar exerccios de amplitude de movimentos passivos
2

AUX/TEC ENFERM.
38 37 37 36 36 36 100% 97.36% 97.36% 94.73% 94.73% 94.73%

35 35 35 35

92.10% 92.10% 92.10% 92.10%

34 34 34 33 31 31 30 26 24 21 18 15

89.47% 89.47% 89.47% 86.81% 81.57% 81.57% 78.94% 68.42% 63.15% 55.26% 47.36% 39.47%

Os enfermeiros assinalaram mais de uma opo referente s atividades apresentadas, segundo NIC (2004).

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e/ou ativos
Fonte: elaborao prpria

As atividades da equipe de enfermagem so bem definidas e isto ficou claro neste quadro, pois o auxiliar de enfermagem tem a funo de dar banho no leito, utilizar materiais de uso pessoal, conforme a disponibilidade de cada paciente (desodorante e hidratante), trocar a fralda, administrar medicao e organizar o leito. Apesar de no

reconhecerem e no assinalarem que contribuem para monitorao rigorosa das funes intestinal e vesical, a anotao no balano de responsabilidade do enfermeiro. Relataram tambm que monitoram as condies de pele, pelo fato de as atividades de higiene permitem este contato mais prximo. Foi observado que disponibilizam pouco recurso para prevenir as assaduras, como, por exemplo, faltam fraldas (a no ser que a famlia compre), como tambm compressa ou toalha especfica para retirar excesso da urina que permanece em contato com a pele. Sabe-se que no suficiente apenas trocar uma fralda pela outra se no retirar a urina da pele. Observam tambm que outros fatores auxiliariam tambm para sanar os problemas quando a assadura j est instalada, como leo ou cremes, o que desta instituio quase sempre est ausente. Como j expresso, alguns itens foram assinalados, apesar de no serem feitos na prtica, como Evitar aplicar presso na parte afetada do corpo e Virar, conforme indicado pela condio da pele. Isto demonstra, mais uma vez, que a equipe de enfermagem sabe da importncia de a ao ser feita teoricamente, mas no a aplica na prtica, pois foi observado que todos os pacientes com AVC apresentam lcera de decbito, seja sacral ou em calcneos. Da mesma forma, os auxiliares e tcnicos de enfermagem se sentiram constrangidos e verbalizaram, ao entregar os questionrios, que os

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itens Realizar exerccios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos e Monitorar estado dos pulmes so de competncia da Fisioterapia. Mais uma vez, isto revela a dificuldade de reconhecer o seu papel para prevenir a sndrome do desuso, e suas atividades se resumem e voltam somente para a manuteno das funes vitais do paciente, sem se lembrarem de que a equipe de enfermagem, por passar as 24 horas, tambm precisa estar atenta se a respirao do paciente est cansada, com esforo ou rpida, para repassar para a enfermeira auscultar ou repassar para o fisioterapeuta. Os auxiliares/tcnicos de enfermagem tm como atribuio aspirar o paciente, logo, precisam saber qual parmetro iro tomar como base e aps discutir com o enfermeiro (se o fisioterapeuta no estiver) a necessidade desta atividade. Ao assinalarem que Colocar rolo manual sob os dedos, Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar e Virar paciente imobilizado no mnimo a cada duas horas, devem ter tomada como base apenas a teoria, pois, como j expresso, a equipe de enfermagem no realiza tais procedimentos. Segundo Marini (2006) as alteraes musculares e a ausncia de movimento articular causam as contraturas, isto , a reduo da amplitude de movimento das articulaes. H diminuio da quantidade e fluidez do lquido sinovial e modificaes estruturais intra-articulares, com

degenerao cartilaginosa e proliferao de tecido conectivo, produzindo aderncia entre as superfcies articulares. Na verdade, deveria ser posto um travesseiro sob o p para evitar que ele penda para baixo (OMS, 2003). Tal evento fortalecido porque as lceras por presso tm representao significativa nos idosos com restries de mobilidade, e,

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associada predisposio em adquiri-la e ao tempo de permanncia no leito, retardam a recuperao do idoso, aumentando o risco de desenvolver complicaes. Neste sentido, acredita-se que a equipe de enfermagem como um todo precisa estudar e ampliar os conhecimentos, por meio de

capacitao permanente, e planejamento contnuo de aes, com o intuito de proporcionar uma assistncia de qualidade para esta clientela especfica e no se tornar refm da tcnica, de forma robotizada, automatizada, descolada das intervenes especficas para cada pessoa, favorecendo uma linguagem comum para a equipe. Segundo Dochterman e Bulechek (2008), a NIC abrange as intervenes realizadas por todos os enfermeiros. Como no passado, todas as intervenes includas na NIC pretendem ser clinicamente teis, ainda que algumas sejam mais genricas do que outras. Pelo fato de abranger uma ampla gama de prticas de enfermagem, no se deve esperar que os enfermeiros realizem todas as intervenes listadas ou a maior parte delas. Muitas requerem treinamento especializado, outras somente podem ser implementadas se adaptadas realidade. Algumas intervenes

descrevem medidas bsicas de higiene e conforto que, em certos casos, podem ser delegadas, embora sempre planejadas e avaliadas pelos enfermeiros. Nesta pesquisa, no foi observada nenhuma atividade assinalada 100% pela equipe de enfermagem (enfermeiros e profissionais do nvel mdio, o que corresponde ao total de 56) ou que ningum achasse importante (0%). Nota-se ser interessante que as atividades menos realizadas pelos enfermeiros esto relacionadas diretamente com a higiene do paciente e que so definidas e, foram confirmadas na observao, como intervenes

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exclusivas para que os profissionais do nvel mdio realizem. Pode-se dizer, mas uma vez, sobre a importncia do enfermeiro aproveitar este momento da higiene para realizar o exame fsico para melhor conduta ao paciente. Os profissionais auxiliares e tcnicos, tambm respeitando a hierarquia com relao aos enfermeiros, assinalaram em menor nmero as atividades que o enfermeiro dever avaliar, como monitorar estado dos pulmes e que os enfermeiros no assinalaram como sendo responsveis por tais procedimentos por ter a presena da fisioterapia, diariamente. Observou-se que a indicao de monitorar o estado dos pulmes dos idosos aconteceu por ser a enfermagem a primeiro a identificar as alteraes e as relatar. A observao clnica da mecnica e do padro respiratrio desses pacientes de fundamental importncia, principalmente nos idosos com rebaixamento do nvel de conscincia (MASSARO, 2006). Conforme mencionado nos dois quadros, menos de 50% da equipe de enfermagem no se identifica com a responsabilidade pela mecnica corporal e sistema musculoesqueltico dos pacientes; a justificativa por no realizarem os exerccios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos, por no se sentirem responsveis diretamente, revelando um cuidado, ainda, fundamentado nas tcnicas. No reconhecem que o momento de higiene, troca de fralda, mudanas de decbito,

posicionamento correto do paciente no leito, dentre outros, so aes movidas de exerccios referiram passivos. Alguns que no profissionais ocupar da equipe o espao de da

enfermagem

poderiam

fisioterapia, mas no perceberam o quanto mobilizam os pacientes dentro de suas atribuies e procedimentos.

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6 CONSIDERAES FINAIS Foi observado que a equipe de enfermagem, na prtica, no realiza as atividades para prevenir a sndrome do desuso, de acordo com as intervenes sugeridas pela NIC, seja por falta de recursos materiais ou de planejamento da assistncia. A julgar, pelas respostas assinaladas no questionrio, nota-se que a equipe de enfermagem conhece as intervenes, mas tal fato no retrata a realidade observada na prtica. Desta forma, a equipe de enfermagem demonstrou nesta pesquisa que desconhece a aplicabilidade das medidas para prevenir a sndrome do desuso, ou seja, no tem noo das consequncias aps a alta deste paciente idoso da UTI; pode-se constatar, desta maneira, o fato de conhecerem as intervenes, mas no a realizarem na prtica. As atividades da equipe de enfermagem esto voltadas apenas para o cuidado imediato e procedimentos para manter a vida do paciente e, praticamente, no contribuem para a preveno da sndrome do desuso. A equipe de enfermagem precisa pr em prtica as intervenes para prevenir a sndrome do desuso, desde a fase aguda, para que posteriormente o paciente idoso com AVC no desenvolva deformidades, contraturas, posturas viciosas, cicatrizes de lceras de decbito e constipao crnica, o que interferir diretamente na sua vida aps alta da UTI ou mesmo aps retorno conscincia. Quando h um auxiliar/tcnico de enfermagem para trs pacientes, isto poder comprometer a qualidade da assistncia prestada, mas no justifica toda a dificuldade desta equipe em colocar em prtica as atividades para prevenir a sndrome do desuso, pois no acontece todos os dias este deficit de pessoal. Alm do mais, a enfermeira poderia ajudar em

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algumas atividades do auxiliar/tcnico de enfermagem, nestes dias, com os pacientes, j que responsvel por oito ou nove destes. O ideal mesmo ter a disponibilidade de seguir a SOBRATI (2005) quanto ao nmero de leitos por profissionais. Apesar de outras atribuies da equipe de enfermagem

relacionadas com paciente crtico, imagina-se que seja possvel contribuir e seguir as intervenes sugeridas pela NIC para preveno da sndrome do desuso para pacientes idosos acometidos por AVC. Isto porque, no mesmo momento em que os profissionais da enfermagem fazem o procedimento, por exemplo, a medicao ou troca de fralda, podero inspecionar a pele, ver a necessidade de estimular o intestino (se no tem fezes altas ou fecaloma), mudar o decbito e avaliar uma posio de conforto. O tempo precisa ser mais bem aproveitado e, principalmente, voltado para a assistncia de qualidade. Por outro lado, alguns profissionais de enfermagem, ao entregarem o questionrio, demonstraram abertura para melhorar a assistncia prestada, pois sugeriram a reciclagem da teoria e formao de grupo de estudo para lidar com determinados pacientes. Como estratgia para a equipe de enfermagem, para que previna a sndrome do desuso, desde a UTI, com pacientes idosos acometidos por AVC, e em concordncia com alguns profissionais, sugere-se a realizao de grupos de estudo e discusso em parceria com a chefia do setor sobre as melhores intervenes/atividades indicadas para os idosos acometidos pelo AVC e internados no local. A educao continuada tambm alternativa que poder favorecer amplo interesse dos profissionais acerca do processo de enfermagem e, possivelmente, das intervenes sugeridas pela NIC. Este evento, acredita-se, poder favorecer o despertar de um planejamento de

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atividades individualizadas e generalizadas para os pacientes acometidos por AVC. Para isto, acredita-se ser necessrio a equipe de enfermagem se responsabilizar como um todo para a implementao destas condutas e, principalmente, que pratiquem linguagem comum. Considera-se este comportamento de suma importncia para a qualidade de vida deste paciente, isto poder ser repensado pela equipe e prontamente iniciado o planejamento de atividade de reabilitao a pessoas internadas com AVC, desde a Unidade de Terapia Intensiva, como preconiza a literatura e sugerem as intervenes e atividades da NIC. Sabe-se que o trabalho no se conclui neste momento, apenas desperta para as inmeras incumbncias que a enfermagem tem no cuidado a pessoas e, em especial, parcela populacional de idosos; principalmente para realizar trabalhos relacionados com esta temtica, pois, conforme j expresso, h pouqussimos trabalhos de enfermagem sobre esta temtica. Espera-se que seja possvel a todos os profissionais da UTI realizar a leitura deste texto para apreender os comentrios e poder discutir as intervenes necessrias e preventivas que, em algumas situaes, so realizadas, porm eles no identificam o fato de que estas esto direcionadas a inmeros objetivos, dentre eles prevenir a sndrome do desuso. Espera-se, ainda, que o grupo de enfermeiros possa compreender a necessidade de implementar o processo de enfermagem e organizar o cuidado cientificamente e possvel de ser efetivado no cotidiano.

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APNDICE A Roteiro do Questionrio Idade: Sexo: Categoria profissional: Tempo de instituio: Trabalha em outros empregos? Quantos? Cara colega sou Carolina de Arajo Rodrigues Pereira curso o Mestrado em Cuidados Clnicos e Sade da Universidade Estadual do Cear (UECE). Para concluso, tenho de realizar uma pesquisa, intitulada Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva. Esclareo que Risco para Sndrome do Desuso um diagnstico da NANDA que significa risco da inatividade musculoesqueltica, que tem como complicaes a lcera de presso, constipao, estase de secrees, trombose, infeco do trato urinrio e/ou reteno urinria, fora ou resistnca diminudas, hipotenso ortosttica, amplitude de movimento das articulaes diminuda, desorientao, distrbio da imagem corporal e sentimento de impotncia. Grata pela ateno, coloco-me a disposio para quaisquer esclarecimentos. Sendo profissionais que cuidam de pacientes idosos com acidente vascular cerebral, poderiam assinalar quais cuidados realizam para prevenir a sndrome do desuso: Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas ( ) Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar ( ) Elevar as laterais da cama, conforme apropriado ( ) Virar, conforme indicado pela condio da pele ( ) Virar paciente imobilizado no mnimo a cada duas horas ( ) Monitorar condio da pele ( ) Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando adequado ( ) Colocar na posio teraputica designada ( ) Evitar aplicar presso na parte afetada do corpo ( ) Apoiar a parte do corpo afetada ( )

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Oferecer apoio adequado ao pescoo ( ) Posicionar alinhamento correto do corpo ( ) Manter o correto alinhamento corporal ( ) Posicionar com o pescoo e cabea alinhados( ) Virar, utilizando a tcnica de rolagem ( ) Realizar exerccios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos ( ) Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou perfume) ( ) Auxiliar nas atividades do cotidiano ( ) Monitorar constipao ( ) Monitorar funo urinria ( ) Monitorar o estado dos pulmes ( ) Colocar rolo manual sob os dedos ( )

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APNDICE B Formulrio Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas ( ) Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar ( ) Elevar as laterais da cama, conforme apropriado ( ) Virar, conforme indicado pela condio da pele ( ) Virar paciente imobilizado no mnimo a cada duas horas ( ) Monitorar condio da pele ( ) Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando adequado ( ) Colocar na posio teraputica designada ( ) Evitar aplicar presso na parte afetada do corpo ( ) Apoiar a parte do corpo afetada ( ) Oferecer apoio adequado ao pescoo ( ) Posicionar alinhamento correto do corpo ( ) Manter o correto alinhamento corporal ( ) Posicionar com o pescoo e cabea alinhados( ) Virar, utilizando a tcnica de rolagem ( ) Realizar exerccios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos ( ) Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou perfume) ( ) Auxiliar nas atividades do cotidiano ( ) Monitorar constipao ( ) Monitorar funo urinria ( ) Monitorar o estado dos pulmes ( ) Colocar rolo manual sob os dedos ( )

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APNDICE C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada: Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva. Com ela pretendo avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na preveno da sndrome do desuso; Conhecer as atividades de cuidado que a equipe de enfermagem realiza cotidianamente ao idoso na preveno de risco de sndrome de desuso; Comparar as atividades de cuidado indicadas pela equipe de enfermagem com as intervenes prioritrias, sugeridas na NIC para prevenir a sndrome do desuso. Este estudo relevante porque poder contribuir para a melhoria da qualidade de vida do paciente idoso com AVC e famlia se caso a reabilitao j inicie ainda na Unidade de Terapia Intensiva, ou seja, por meio da preveno da sndrome do desuso. O estudo ser realizado mediante a aplicao de questionrio, observao e preenchimento de formulrio como check list e se necessrio, uma entrevista aleatria. Assim, gostaria de contar com a sua participao, permitindo que eu possa fazer todas estas tcnicas de coletas de dados. Informo que sero garantidos o sigilo sobre a participao voluntria, a confidencialidade e o anonimato. Voc poder desistir de participar da pesquisa no momento em que decidir, sem que isso lhe acarrete qualquer carter de pena. Como voc um participante voluntrio, no receber pagamento por sua participao. Quando forem divulgados resultados, seu nome ser mantido em segredo. Tendo sido informado sobre a pesquisa: Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva, declaro que concordo participar da referida investigao. Nome da pesquisadora: Carolina de A. Rodrigues Pereira Telefone: 91272367 Nome: Assinatura:

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APNDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMAO TTULO DA DISSERTAO. Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva. OBJETIVO GERAL. Avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na preveno da sndrome do desuso. METODOLOGIA. Este estudo ser realizado mediante a aplicao de questionrio, observao e preenchimento de formulrio como check list pela pesquisadora.

Eu __________________________________________________, auxiliar de enfermagem, COREN_______ n___, exercendo minha atividade profissional na Unidade____________________ do Hospital ______________ declaro que fui informada (o) acerca do objetivo e metodologia da pesquisa intitulada Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva, desenvolvida pela enfermeira Carolina de Arajo Rodrigues Pereira, aluna do Programa de Ps-Graduao (Mestrado) do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Cear. Declaro ainda que concordo em participar, voluntariamente, do estudo e que a mim est assegurado o direito, sem nenhum prejuzo para a minha pessoas, de no mais continuar colaborando, se assim o desejar. Estou ciente de que minha identidade ser mantida em sigilo e os depoimentos, se necessrios, na entrevista e os dados obtidos na observao sero utilizados cientificamente. Estou tambm ciente que no serei submetido (a) a despesas financeiras, nem receberei pagamento ou gratificao pela minha participao no referido estudo. Em __/__/__ ___________________________________________ Auxiliar de Enfermagem

Em __/__/__ ______________________________________________ Enfermeira Pesquisadora RG: 2003010478138 SSP-CE COREn-CE: 98638 Endereo: Rua Marcelino Lopes, n 4200, Casa 10 CEP: 60. 833-075 Fortaleza-CE 68

APNDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMAO TTULO DA DISSERTAO. Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva. OBJETIVO GERAL. Avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na preveno da sndrome do desuso. METODOLOGIA. Este estudo ser realizado mediante a aplicao de questionrio, observao e preenchimento de formulrio com o check list pela pesquisadora.

Eu __________________________________________________, enfermeiro (a), COREN_______ n___, exercendo minha atividade profissional na Unidade____________________ do Hospital ______________ declaro que fui informada (o) acerca do objetivo e metodologia da pesquisa intitulada Intervenes de enfermagem para prevenir a sndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clnico em terapia intensiva, desenvolvida pela enfermeira Carolina de Arajo Rodrigues Pereira, aluna do Programa de Ps-Graduao (Mestrado) do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Cear. Declaro ainda que concordo em participar, voluntariamente, do estudo e que a mim est assegurado o direito, sem nenhum prejuzo para a minha pessoas, de no mais continuar colaborando, se assim o desejar. Estou ciente de que minha identidade ser mantida em sigilo e os depoimentos, se necessrios, na entrevista e os dados obtidos na observao sero utilizados cientificamente. Estou tambm ciente que no serei submetido (a) a despesas financeiras, nem receberei pagamento ou gratificao pela minha participao no referido estudo. Em __/__/__ ___________________________________________ Enfermeiro(a)

Em __/__/__ ______________________________________________ Enfermeira Pesquisadora RG: 2003010478138 SSP-CE COREn-CE: 98638 Endereo: Rua Marcelino Lopes, n 4200, Casa 10 CEP: 60. 833-075 Fortaleza-CE 69

ANEXO Parecer do Comit de tica

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