I

Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DA DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO: REVISO SISTEMTICA

Fabricia A. R. Lois

Rio de Janeiro, maro de 2008.

II

Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

Aspectos Neurobiolgicos da Dislexia do Desenvolvimento: Reviso Sistemtica

Fabricia A. R. Lois Orientador: Dr. Vladimir Lazarev Co-orientador: Dr. Leonardo Azevedo

Dissertao

de

mestrado

apresentado Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em 31 de maro de 2008.

Rio de Janeiro, maro de 2008.

III

Dedicatria

minha famlia pelo amor incondicional. Queridos pais, Manuel e Snia, obrigada por acreditarem no meu valor pessoal e profissional, com certeza tudo isso fruto dos ensinamentos de vocs.

IV Agradecimentos Aos meus pais por realizarem todos os meus sonhos com tanto amor, sempre me apoiando, me orientando e me ajudando nos obstculos do dia-a-dia. Ao meu irmo Fabio pelo carinho, amizade e apoio durante toda a minha vida. A minha av Clementina pelo carinho e dedicao de sempre. Ao meu amor Raphael pelo companheirismo, compreenso, conselhos, amor, enfim por fazer parte da minha vida deixando-a to mais bonita! Ao meu orientador, Dr. Vladimir Lazarev, pela oportunidade em realizar este trabalho. Ao meu co-orientador, Dr. Leonardo Azevedo, pela credibilidade depositada no meu trabalho, dedicao e ensinamento para meu engrandecimento profissional. A voc todo o meu respeito e gratido. Dra. Maria Lcia Menezes, pelo acolhimento, interesse e competncia com que me conduziu durante todo esse perodo de convivncia. A voc meu sincero agradecimento. s meninas do Ambulatrio de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem e Aprendizado (Fernanda Marques; Almira; Carla; Gabriela; Luciana; Natlia; Paula e Silvana) pela deliciosa convivncia e pelo apoio sempre que foi preciso. Ao Dr. Paulo Ricardo Galhanone e Dra. Ktia da Silveira pela disponibilidade e, principalmente, por emprestarem seus conhecimentos a este trabalho. Ao grupo do Ambulatrio de Neurologia por valorizarem e apoiarem o trabalho da fonoaudiologia dentro do Instituto Fernandes Figueira. A todos os professores da Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher pelos ensinamentos partilhados.

V Aos funcionrios da Secretaria Acadmica, especialmente Maria Alice que o alicerce de todos os alunos da Ps-Graduao. Aos colegas do mestrado por me ajudarem a enfrentar e vencer o desafio designado como morte certa. Aos participantes da banca examinadora por aceitarem o convite e principalmente pelo interesse e disponibilidade na leitura da dissertao. A Capes pelo incentivo financeiro durante esse perodo. s minhas amigas e colegas de profisso, especialmente Brbara Rosa, pelas leituras, conversas e trocas de experincias. Aos meus pacientes do passado, do presente e do futuro com os quais diariamente aprendo tanto. A todos os amigos e amigas que me suportaram nos momentos de fraqueza, riram nos momentos de alegria e me acolheram nos dias de tristeza, sem vocs eu nada seria. Enfim, a todos que de forma direta ou indireta fizeram parte dessa histria.

VI Resumo O objetivo geral deste trabalho foi de realizar reviso sistemtica da literatura enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento. Para isso foi realizada uma enorme busca de artigos que tivessem sido publicados entre 1997 e 2007, totalizando 315 artigos. Dentre esses artigos, somente 36 preenchiam os critrios de incluso no estudo. Para o artigo ser includo era necessrio ter uma nota superior a seis quando submetido ao instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo. Tal instrumento (questionrio) foi elaborado pela autora, sendo validado para realizao deste trabalho. Os resultados mostram que mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para diagnosticar a dislexia foram mencionados nos artigos. Dislexia do desenvolvimento geralmente definida como uma desordem manifestada pela dificuldade em aprender a ler embora o sujeito tenha inteligncia adequada, instruo convencional e oportunidade scio-cultural. Portanto foram citadas nos artigos 12 avaliaes (testes e/ou escalas) de inteligncia diferentes e 81 avaliaes de leitura e seus processos cognitivos. Conclui-se que no existe uma avaliao de leitura (testes e/ou escalas ou bateria de testes) consensual para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento.

VII Abstract The purpose of this study is to make a systematic review of the literature to determine the diagnostic aspects of developmental dyslexia. An extensive search of the professional literature between 1997 and 2007 yielded a total of 315 studies. Within these 315 studies, only 36 met the criteria for inclusion in the synthesis. In order to be included in this work, the article had to have six or more points when submitted to the evaluation instrument created by the author. This instrument was validated. The results show that more than 80 different tests or scales for the diagnostic of dyslexia were mentioned in the articles. Developmental dyslexia is often defined as a language-based reading impairment not attributable to low intelligence or educational or socioeconomic limitations. Therefore, 12 different intelligence tests and 81 reading measures were met in the articles. In conclusion, there isnt a consensual guideline or diagnostic battery of tests that the clinicians can use to diagnostic children with developmental dyslexia.

VIII SUMRIO 123Introduo Objetivos Quadro terico 3.1 Dificuldade de Aprendizado 3.2 Distrbios de Aprendizado 3.3 Distrbios Especficos de Aprendizado 3.4 Dislexia do desenvolvimento 3.4.1 Componentes da Habilidade de Leitura 1 6 7 7 8 9 9 11

3.4.2 Algumas caractersticas clnicas encontradas nos indivduos dislxicos 13

3.4.3 Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do desenvolvimento 3.5 Reviso sistemtica 3.5.1 Etapas da reviso sistemtica 45Hiptese Metodologia 5.1 Busca bibliogrfica 5.2 Critrios de incluso e de excluso 5.3 - Validade interna 5.3.1 Vieses de seleo 5.3.2 Vieses de aferio 5.4 Elaborao do instrumento de apreciao crtica 5.4.1 Escala e ponderao dos itens 5.4.2 Validao do instrumento 14 21 22 26 27 27 28 28 28 29 30 30 31

IX 6Resultados 33

6.1 Apreciao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo 6.2 Palavras-Chave 6.3 - Anlise do mtodo de excluso 6.4 Anlise do mtodo de incluso 6.5 Avaliaes (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos includos 33 34 37 39 40

6.5.1 Quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos para realizar o diagnstico da dislexia 6.5.2 Avaliaes de inteligncia 40 41

6.5.3 Avaliaes da habilidade de leitura e de processos cognitivos envolvidos na leitura 789Discusso Concluso Referncias Bibliogrficas 44 60 65 66 72 76 80 83

10- Apndice 1 11- Apndice 2 12- Apndice 3 13- Anexo 1

1 1 - INTRODUO Segundo Dmonet et al (2004)1 dislexia (ou dificuldade especfica de leitura) definida como um fracasso inesperado, especfico e persistente em adquirir a habilidade da leitura, apesar da criana ter instruo convencional, inteligncia adequada e oportunidade scio-cultural. Os estudos mais recentes, realizados em outros pases, mostram que a dislexia do desenvolvimento tem prevalncia estimada entre 5% e 10% na populao (Shastry, 2006 e Fawcett e Nicolson, 2007). Dentre os distrbios de aprendizado, a dislexia o transtorno comum e mais estudado j que afeta 80% do grupo citado (Shaywitz, 1998). Os autores confirmam que a dislexia mais freqente no sexo masculino e com significativa ocorrncia familiar (Habib, 2000), ou seja, transmitida geneticamente (Dmonet et al, 2004). um transtorno que perdura at a vida adulta (Acosta, 1997). Segundo Ramus (2004), traos genticos, neurolgicos e cognitivos esto associados dislexia. Entretanto, os fatores ambientais tambm desempenham papel importante, ou seja, crianas com predisposio para tal distrbio e que possuem ambiente desfavorvel, com linguagem empobrecida e sem exposio a livros, apresentam desenvolvimento restrito das reas cerebrais responsveis pelo

processamento fonolgico e, conseqentemente, maiores dificuldades na aquisio das habilidades de leitura (Voeller, 2004). A noo de que a dislexia de origem neurolgica foi primeiramente mencionada no final do sculo XIX pelo oftalmologista James Hinshelwood e o fsico Pringle Morgan, sendo chamada de cegueira verbal congnita (Habib, 2000). Desde ento, esta dificuldade tem sido descrita sob termos diversos: distrbio de aprendizagem

Esta citao, assim como todas mostradas no texto escritas em lngua inglesa e/ou espanhola, foram traduzidas pela autora.

2 da leitura e escrita, dificuldade especfica para ler e escrever, atraso na leitura e escrita, dislexia, disortografia (Siegel et al, 2000). Uma das primeiras observaes do que mais tarde seria chamado de dislexia, foi publicada por Morgan em 1896 a propsito de um menino cuja aptido em matemtica era boa, mas cuja leitura e ortografia eram severamente falhas (Siegel et al, 2000). Em 1928, outro mdico, Samuel Orton, descreveu que distores perceptivolingsticas especficas em crianas com graves inabilidades de leitura ocorriam devido falncia em estabelecer dominncia cerebral unilateral e consistncia perceptiva. Ele denominou essa condio de estrefossimbolia (smbolos invertidos), e esta , ainda, aceita como um dos principais sinais de diagnstico da dislexia (Valett, 1990). Em 1960, Hallgren afirmou existir uma dislexia hereditria independente da dominncia lateral e dos fatores ambientais (Siegel et al, 2005). Siegel et al (2005) menciona as descobertas de outros pesquisadores:
Ombredane, em 1937, observou que os erros de cegueira verbal congnita eram fenmenos lingsticos encontrados tambm na evoluo da linguagem da criana. Launay e colaboradores, em 1949, reinterpretaram a dislexia como sendo uma assimbolia que reproduz, amplificando e prolongando, as dificuldades habituais do incio da leitura e escrita e que deixa intactas as outras funes cerebrais. BorelMaisonny, em 1960, concebeu a dislexia como dificuldade particular de identificar, compreender e reproduzir os smbolos escritos, assim sendo, as crianas dislxicas apresentariam uma disarmonia da maturao funcional (p.384).

Em outro resumo de pesquisa, Critchley, em 1970, conclui que o ponto de vista comumente mantido pela maioria dos neurologistas de que a ambilateralidade como a dislexia so expresses de um fator comum denominado de imaturidade das funes cerebrais (Valett, 1990). Os modelos organicistas, hereditaristas e funcionais que acompanham a descoberta da dislexia no desapareceram. Ao contrrio, com o desenvolvimento

3 respectivo da gentica, neurobiologia e das cincias cognitivas, encontraram novos argumentos (Siegel, et al 2005). As pesquisas dos ltimos vinte anos exploraram diferentes setores do desenvolvimento que poderiam estar implicados na dislexia levando em conta dficits referentes percepo visual, a organizao temporo-espacial, a lateralizao, a motricidade e a alteraes que atingem a linguagem oral (Siegel et al, 2000). Achava-se que a dislexia derivava primariamente de dficits no processamento visual afetando apenas a linguagem escrita. No entanto, pesquisas recentes mostram resultados em que as dificuldades de leitura tambm se originam de dficits nas habilidades acstica, fonolgica e nos processos de memria, bem como, nos distrbios do desenvolvimento da linguagem (Tallal, 2004). O diagnstico de dislexia deve ser considerado levando-se em conta um conjunto muito particular de circunstncias. Embora tenha base neurolgica, a dislexia se expressa no contexto da sala de aula (Shaywitz, 2006). Habib (2000) afirma:
Na grande maioria dos casos, e independente da idade cronolgica no perodo do diagnstico da dislexia, a criana que falha na aquisio da performance normal de leitura faz os seguintes tipos de erros: confuses visuais entre a morfologia de letras similares (exemplo b por p); dificuldade em adquirir estratgia logogrfica, permitindo que reconhea palavras comuns rapidamente; e, dificuldade em generalizar os grafemas previamente aprendidos com as regras fonticas (correspondncia grafema-fonema) (p. 2375).

Segundo Acosta (1997), as crianas dislxicas no tm conscincia da posio correta dos orgos fonoarticulatrios ao falar, o que pode impedir o desenvolvimento da conscincia fonolgica e da capacidade de converter os grafemas em fonemas. Existe consenso de que a dislexia do desenvolvimento caracteriza-se por dificuldades no processamento da linguagem (Temple et al, 2003). Essas dificuldades esto associadas a inabilidade especfica do crebro em processar os sons contidos na linguagem oral, chamada de processamento fonolgico (Habib, 2003).

4 Estudos sobre a funo cerebral mostraram dficit nos circuitos neurais de dislxicos durante o processamento fonolgico. Quando essas crianas so submetidas a reabilitao precoce e adequada, tais circuitos podem aumentar a ativao de mltiplas regies cerebrais durante o processamento fonolgico, ocorrendo assim plasticidade neuronal, e melhora do desempenho na leitura (Temple et al, 2003). importante ressaltar que outras habilidades intelectuais (o pensamento, a razo e a compreenso) no so atingidas pela dislexia (Shaywitz, 2006). A experincia na idade escolar fundamental para formao do auto-conceito e auto-confiana para aquisio das habilidades inter-pessoais da criana. Assim sendo, tais experincias interferem nos mecanismos que ter que utilizar para resolver todos os problemas e situaes que vai encontrar na vida (Shaywitz, 2006). A preocupao com a experincia escolar da criana j pode ser observada na rea de Sade Pblica uma vez que, a prpria Agenda de Compromissos com a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (MS, 2004) ressalta a importncia do aprendizado escolar:
(...) o foco de ateno de todos, cada qual dentro de sua misso profissional, a criana, em toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na Unidade de Sade, no domiclio ou espaos coletivos, como a creche, pr-escola e a escola (p. 7).

A capacidade de leitura crucial para o sucesso escolar e tambm para a sobrevivncia no mercado de trabalho (Calfee apud Sofie e Riccio, 2002). Crianas dislxicas tornam-se sujeitas ao fracasso escolar e esto propensas a experimentar frustraes, dificuldades acadmicas e sociais, e desvalorizarem a si mesmas. As reaes dessas crianas podem ser de evaso escolar, isolamento ou agressividade e condutas errneas. essencial que as crianas com dificuldade de leitura sejam identificadas precocemente e com preciso para que recebam intervenes apropriadas e possam

5 eliminar ou minimizar seus problemas (Sofie e Riccio, 2002). Quanto mais cedo se fizer o diagnstico, mais rpido os responsveis da criana podero buscar ajuda e mais provavelmente conseguiro evitar os problemas decorrentes, que atingem a auto-estima (Shaywitz, 2006). Em geral, a experincia profissional na avaliao de crianas dislxicas mostra a importncia de se diagnosticar precocemente este distrbio utilizando-se testes adequados e precisos, visando abordagem adequada e preveno de problemas futuros. O trabalho tem como finalidade reunir a informao relacionada ao diagnstico da dislexia, identificando as avaliaes (testes e/ou escalas) mais utilizadas na literatura.

6 2 - OBJETIVOS:

2.1 - Objetivo geral: Realizar reviso da literatura enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento.

2.2 - Objetivos especficos: Analisar a qualidade metodolgica dos artigos selecionados; Identificar os critrios de avaliao da dislexia (testes e/ou escalas) dos diversos artigos.

7 3 - QUADRO TERICO: Quadro terico compreende definies e conceitos que articulam a montagem deste trabalho, ou seja, ressalta toda a parte terica da dislexia do desenvolvimento e da reviso sistemtica englobando desde aspectos mais abrangentes at os mais especficos. Assim sendo, comearemos distinguindo dificuldade de distrbios de aprendizado, entrando nos distrbios especficos de aprendizado e dentre esses enfatizando a dislexia do desenvolvimento. Para entendermos tal distrbio de leitura necessrio considerar os componentes de habilidade de leitura, as caractersticas clnicas de um dislxico e os mecanismos implicados no aparecimento do mesmo. Alm disso, sero abordados os conceitos e os passos necessrios para se realizar uma reviso sistemtica.

3.1 Dificuldades de Aprendizado As dificuldades de aprendizado podem ser entendidas como obstculos ou barreiras encontrados pelos alunos durante o perodo de escolarizao, referentes captao ou assimilao dos contedos propostos. Esses obstculos podem ou no ser duradouros e mais ou menos intensos (Rebelllo, 1993).
O distrbio de aprendizado no deve ser considerado sinnimo de dificuldade de aprendizado, pois a dificuldade um termo mais global e abrangente, e suas causas so relacionadas ao sujeito que aprende, aos contedos pedaggicos, ao professor, aos mtodos de ensino, ao ambiente fsico e social da escola, enquanto o distrbio se refere a um grupo de dificuldades, mais difceis de serem identificadas, mais especficas e pontuais, caracterizadas pela presena de disfuno neurolgica, responsvel pelo insucesso na escrita, leitura e clculo matemtico (Capellini, 2004: 868).

Segundo Ciasca e Rossini (2000), a dificuldade de aprendizado refere-se a dficits especficos da atividade escolar.

8 No Brasil cerca de 30 a 40% da populao que freqenta as primeiras sries escolares possu algum tipo de dificuldade. J os distrbios de aprendizado tm incidncia de 3 a 5 % da populao geral com dificuldade acadmica (Ciasca, 2003). Portanto, o distrbio de aprendizado disfuno do SNC, relacionada a falha no processo de aquisio ou do desenvolvimento, tendo portanto carter funcional diferentemente da dificuldade de aprendizado que est relacionada especificamente a problema de ordem e origem pedaggica (Ciasca, 2004).

3.2 Distrbios de Aprendizado:

Distrbio de aprendizado termo geral que se refere a um grupo heterogneo de transtornos que se manifesta por dificuldades significativas na aquisio e uso das habilidades de audio, fala, leitura, escrita, raciocnio e matemtica. Estes transtornos so intrnsecos ao individuo e supostamente devidos disfuno do sistema nervoso central, podendo ocorrer durante toda a vida. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizado, problemas nas condutas de auto-regulao, percepo e interao social, mas por si s, no constituem distrbio de aprendizado. Podem ainda ocorrer concomitantemente com outras deficincias (como, por exemplo, deficincia sensorial, retardo mental, distrbio scio-econmico) ou com influncias extrnsecas (como, por exemplo, diferenas culturais, instruo insuficiente ou inadequada), porm os distrbios no so resultantes diretos de tais condies ou influncias (definio do Comit Associado Nacional para Desordens de Aprendizado NJCLD dos Estados Unidos, 1988/1991: s.p.).

Segundo o DSM-IV, manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais (American Psychiatric Association, 1994), os transtornos de aprendizado so diagnosticados quando os resultados do indivduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemtica ou expresso escrita esto substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolaridade e nvel de inteligncia. Todas as definies referem-se aos distrbios de aprendizado como dficits que envolvem algumas habilidades tais como: linguagem oral, leitura, escrita, matemtica, ou as combinaes e/ou relaes entre elas (Ciasca, 2004).

9 3.3 Distrbios Especficos de Aprendizado So aqueles relacionados s incapacidades escolares de crianas que iniciaram o aprendizado formal da leitura, escrita e raciocnio lgico-matemtico. Portanto, esto relacionados falha no processo de aquisio e desenvolvimento dessas atividades (Ciasca, 2004). Os distrbios especficos de aprendizado incluem a dislexia do desenvolvimento (alteraes na habilidade da leitura), disgrafia (alteraes na caligrafia), disortografia (alteraes na ortografia) e discalculia (alteraes nas habilidades lgico-matemticas).

3.4 Dislexia do Desenvolvimento A Associao Nacional de Dislexia (AND, 2007) define Dislexia do Desenvolvimento como sendo:
um transtorno de linguagem de origem neurobiolgica. caracterizado por dificuldade especfica na aquisio da leitura bem como para reconhecer, soletrar e decodificar palavras. Essas dificuldades tpicas resultam de dficit no componente fonolgico da linguagem que sempre inesperado em relao as outras habilidades cognitivas e na proviso efetiva de instrues dadas em sala de aula. Conseqncias secundrias podem ocorrer, incluindo dificuldade na compreenso da leitura e reduo da capacidade da prpria leitura, o que pode impedir o aumento do vocabulrio e de conhecimento geral(sp.).

Outra definio para dislexia do desenvolvimento a seguinte: desordem especfica de linguagem de origem constitucional, caracterizada por dificuldades na decodificao de palavras soltas, geralmente refletindo processamento fonolgico inadequado (Orton Society apud Fawcett et al, 2001). Sabe-se que o desenvolvimento atpico de linguagem um dos fatores preditivos para dificuldades de leitura, portanto, aparentemente, crianas que se tornaro dislxicas processam os sons da fala de forma diferente das que no possuem tal risco (Voeller, 2004).

10 Os estudantes que iniciam a escolaridade apresentando alterao de linguagem, fracassam durante o aprendizado da leitura e, conseqentemente, abandonam os estudos ficando assim com perspectivas reduzidas de boa qualidade de vida (Tallal, 2004). Diversas abordagens podem ser usadas na classificao das dislexias do desenvolvimento. Segundo Benton e Pearl (1977) tanto Johnson e Myklebust (1967), como Ingram, Mason e Blackburn (1970), e Boder (1971) abordaram dois subtipos desse distrbio de acordo com os tipos de falhas na leitura, dificuldade audiofonolgica (confuso nos sons) e dificuldade visuoespacial (confuso nas formas e orientao grfica das letras). Como j dito anteriormente, Boder apud Beton e Pearl (1977: 19) realiza distino similar a citada acima, porm utiliza outra nomenclatura para os subtipos de dislexia, disfontica e diseidtica, respectivamente. Mattis, French e Rapin apud Beton e Pearl (1977: 17) classificaram a dislexia de acordo os resultados do sujeito no teste neuropsicolgico em trs subtipos: com predominante desordem de linguagem, predominante alterao na articulao ou predominante alterao visuoespacial. Em nosso meio, artigo utilizando o mesmo protocolo diagnstico destes autores mostrou resultados semelhantes. Ou seja, os dislxicos foram classificados em trs sndromes neuropsicolgicas independentes mostrando dficits especficos bem caracterizados nos subgrupos estudados" (deAzevedo et al, 1990). A classificao adotada por Galaburda e Cestnick (2003), mais atual e refora a existncia de pelo menos dois tipos de dislexia:
a dislexia fonolgica, que se caracteriza por problemas ao se ler pseudo-palavras ou um conjunto de letras pronunciveis, mas sem significado no idioma e a dislexia superficial caracterizada por problemas ao se ler palavras irregulares, ou seja, aquelas que se pronunciam de modo diferente de como se escrevem. A leitura de pseudo-palavras requer a participao de processos fonolgicos e auditivos, no lxicos, enquanto que os processos

11
lxicos (que tm como referncia a palavra completa em vez de letra por letra) e visuais do maior suporte na leitura de palavras irregulares. Nos idiomas hispnicos, a dislexia do tipo fonolgico ocorre com mais freqncia do que a do tipo superficial, visto que so idiomas quase sempre perfeitamente regulares. Todos os dislxicos demonstram dificuldades na leitura de ambos os tipos de palavras (pseudo-palavras e palavras irregulares), mas geralmente o desempenho em um tipo muito inferior ao outro. (p. S4).

3.4.1 Componentes da habilidade de leitura A leitura consiste em um conjunto complexo de habilidades incluindo reconhecimento de palavras impressas, determinao do significado de palavras e frases e coordenao desses significados dentro do contexto geral do tema (Dockrell e McShane, 2000). Assim sendo, aspectos neurolgicos, sensoriais, psicolgicos, socioculturais, socioeconmicos e educacionais, dentre outros, esto envolvidos na leitura (Pestun et al, 2002). Segundo Vellutino et al (2004), a habilidade de aprender a ler depende da aquisio de diferentes tipos de conhecimento, os quais dependem, por sua vez, do desenvolvimento adequado das habilidades lingsticas e no-lingsticas. O processo de leitura consiste em dois grandes componentes: a decodificao, que resulta no reconhecimento imediato das palavras, e a compreenso, que est relacionada ao significado (Shaywitz, 2006). Segundo Vellutino et al (2004), o indivduo deve ser capaz de identificar as palavras contidas em um texto com suficiente preciso e fluncia para processar o significado do texto dentro dos limites da memria de trabalho.
O processo associativo de leitura depende do entendimento da criana sobre o conceito e conveno da escrita, ou seja, que as palavras escritas representam as palavras faladas, que elas so compostas por letras, que elas so processadas da direita para esquerda (em algumas lnguas), que elas so demarcadas por espaos, entre outros elementos. (...) Se a criana for exposta adequadamente a palavras impressas, tiver instruo adequada para ler e escrever e motivao, sua habilidade para adquirir a leitura depender do

12
desenvolvimento e funcionamento normal dos processos de codificao lingstica e visual, e do sistema de memria. Dificuldades no aprendizado da leitura podem ocorrer devido a deficincias especificas nas habilidades de leitura resultantes de desenvolvimento inadequado e conseqente disfuno dos processos cognitivos (Vellutino et al, 2004 p. 04).

O clssico modelo cognitivo de dupla-rota determina a existncia de duas vias paralelas para o reconhecimento de palavras: a via lexical ou ortogrfica e a via fonolgica. Whitaker et al (2004) define estas duas rotas de leitura:
A leitura por localizao (rota lexical ou ortogrfica semntica) utilizada para lermos palavras familiares que armazenamos na memria (sistema de reconhecimento visual de palavras), atravs de nossas experincias de leitura. Recorremos ao lxico e ao sistema semntico para identificarmos essas palavras. Em seguida verificamos a pronncia (sistema de produo fonolgica de palavra) e fazemos a leitura oral. A leitura por associao (rota fonolgica) utilizada para lermos palavras pouco freqentes. Para fazermos a leitura dessas palavras, a seqncia grafmica segmentada em unidades menores (grafemas e morfemas) e associada aos seus respectivos sons. Em seguida, fazemos a juno fontica e articulamos a palavra. Estas duas rotas so utilizadas sempre, por todos os indivduos, em diferentes situaes de leitura (p.290).

Assim sendo, a via ortogrfica envolve conexo direta entre a palavra escrita e sua representao no lxico ortogrfico do leitor, e a via fonolgica envolve o uso de correspondncia entre grafema e fonema. Este modelo assume que medida que o leitor se torna eficiente na decodificao das palavras, a via fonolgica progressivamente abandonada em favor da via ortogrfica (Navas e Santos, 2004). Para que o aprendizado da leitura e da escrita ocorra de forma eficaz, necessrio que as reas cerebrais responsveis pelo desenvolvimento dessas habilidades estejam funcionando adequadamente e de forma integrada. Quando uma ou mais reas apresentam falhas neste processo, aparecem alteraes especficas na leitura ou escrita (Arduini et al, 2006).

13 Sob o ponto de vista neurobiolgico, a circuitaria relacionada a decodificao da leitura, envolvendo a via fonolgica e lexical, inclui as seguintes reas cerebrais: giro angular, rea de Wernicke, crtex estriado e crtex extra-estriado (Shaywitz et al, 1998). As assimetrias nos lobos parietal e temporal so as caractersticas morfolgicas mais relevantes nos crebros dos dislxicos (Habib 2000). Estas informaes so importantes porque aps tratamento adequado h modificao clara desta circuitaria com conseqente melhora na habilidade de leitura (Temple et al, 2003).

3.4.2 Algumas caractersticas clnicas encontradas nos indivduos dislxicos As principais caractersticas da criana dislxica so: problemas na leitura e habilidade fonolgica; dificuldades na discriminao visual, auditiva e do tato; problemas com equilbrio e controle motor (Ramus, 2004); sentimento de pavor quando necessrio ler em voz alta; problemas ao soletrar; dificuldades para encontrar a palavra certa; palavras mal pronunciadas; e dificuldade para usar a memria de trabalho (Shaywitz, 2006). Alm disso, so atribudas dislexia alteraes na decodificao

(reconhecimento das palavras) durante o processo de leitura. Tais alteraes so: incompreenso dos cdigos da escrita, impreciso, lentido e no-automatizao da decodificao de palavras (Elbro e Jensen, 2005). As crianas dislxicas geralmente tm outros dficits associados dificuldade de leitura como, por exemplo: dficits na aquisio da linguagem oral, escrita e habilidades matemticas; dficits na coordenao motora, destreza e estabilidade postural, orientao temporal e habilidades visuo-espaciais; e dficits de ateno (Habib, 2000). Segundo Shaywitz (2006), a dislexia tanto em crianas como adolescentes e adultos, representa grande agresso auto-estima. Nas crianas em idade escolar, isso

14 pode se fazer sentir na relutncia em ir escola, mau-humor, ou ainda, a criana usa expresses autodepreciativa como por exemplo, eu sou burro mesmo. Por isso, na tentativa de evitar insucesso escolar ou perda de autoconfiana necessrio diagnosticar a dislexia precocemente e propor abordagem adequada. Finalmente, nessas crianas, o exame neurolgico convencional negativo. No entanto, a literatura e a prtica clnica apontam achados sutis ou menores no exame especial ou dirigido para crianas com distrbio de comportamento e/ou dificuldade de aprendizado (Dickstein et al, 2005).

3.4.3

Mecanismos

implicados

no

aparecimento

da

dislexia

do

desenvolvimento. Vrias hipteses so propostas para explicar o aparecimento da dislexia do desenvolvimento variando desde mecanismos menos complexos pouco claros at teorias bem definidas. Essas hipteses so geralmente opostas, porm todas so descritas tendo como base os sistemas de memria que se conectam aos substratos neurais e cognitivos da linguagem (Dmonet et al, 2004). Sabe-se que a dislexia do desenvolvimento hereditria, mas sua transmisso ainda no totalmente conhecida (Shastry, 2007). O risco de uma criana com histria familiar (pais) de dislexia ter tal distrbio oito vezes maior do que a criana sem essa condio (Vellutino et al, 2004). Estudos na rea de Gentica tm demonstrado que a base para herana da dislexia so os cromossomos 2, 3, 6, 15 e 18, ou seja, alteraes nesses cromossomos estariam fortemente relacionadas predisposio gentica para desenvolver o distrbio da leitura (Fawcett e Nicolson, 2007).

15 Pode-se afirmar que no existe apenas um gene que poderia ser considerado como sendo de risco para dislexia, mas sim vrios genes diferentes esto associados a esse distrbio (Voeller, 2004). Galaburda (2004) afirma que alguns indivduos tm maior risco para desenvolver a dislexia porque possuem uma mutao no gene responsvel pela migrao dos neurnios para o crtex cerebral, o que resultaria na formao anormal de algumas reas focais do crtex. Os estudos de neuroimagem demonstram vrias diferenas entre os crebros de dislxicos e no dislxicos (Ramus, 2004).
Os crebros de pessoas com dislexia do desenvolvimento so sutilmente diferentes. Exames microscpicos realizados em autpsias cerebrais durante duas dcadas de pesquisas revelam diferenas estruturais a nvel celular (envolvendo o neurnio, unidade funcional fundamental do crebro); a nvel de conexes (interferindo com neurnios, redes neurais e regies cerebrais de conexo e comunicao); e, a nvel anatmico mais amplo (relacionado a organizao e definio de esquemas de reas e regies cerebrais). O resultado um crebro organizado de maneira atpica, processando a informao atravs de caminhos nicos e no interdependentes. Essa organizao nica independente da inteligncia, encontrada variando grandemente na dislexia, assim como acontece com a populao em geral (Sherman e Cohen, 2007 p.7).

Estudos de neuroimagem demonstram que os dislxicos tm um grande nmero de alteraes cerebrais funcionais, ou seja, apresentam alteraes tmporo-parietais durante tarefas de processamento fonolgico; alteraes nas regies frontais do hemisfrio esquerdo ao responder tarefas de processamento auditivo rpido; e, alteraes na substncia branca que conecta a regio tmporo-parietal com outras regies corticais (Temple, 2002). Alm disso, a tomografia por emisso de psitrons (SPECT) mostra que crianas com distrbios especficos de leitura e escrita tm reduo do fluxo sangneo nas

16 regies cerebrais, as quais esto intimamente relacionadas a determinadas funes como: memria, leitura e escrita (Arduini et al, 2006). No nvel anatmico, os crebros dos dislxicos apresentam estruturas atpicas (Voeller, 2004), ou seja, mostram malformaes corticais e subcorticais que tm origem durante a metade da gestao, perodo em que os neurnios esto migrando para seu destino final no crtex (Galaburda e Cestnick, 2003). Acosta (1997) afirma que a formao das circunvolues cerebrais ocorre devido a conexes corticais complexas durante a migrao, diferenciao e organizao celulares, e estabelecimento final dos neurnios nas diversas camadas corticais. Portanto, a possibilidade de morbidade ou leso de estruturas cerebrais durante a vida fetal pode ocasionar anomalias neurolgicas, incluindo dificuldade nas habilidades de leitura e escrita. Segundo Ramus (2004), vrias hipteses sobre a dislexia foram formuladas levando-se em considerao as causas do transtorno de leitura. So elas: dficit cerebelar (motor), na via visual magnocelular, no processamento temporal dos estmulos, no processamento fonolgico e duplo-dficit. A hiptese cerebelar sustenta que h uma disfuno motora no dislxico. O dficit sensrio-motor ocorre mais comumente em dislxicos do que na populao geral, porm tem prevalncia baixa quando comparado ao dficit fonolgico (Ramus, 2004). Nicolson et al apud Demont et al (2004) citam que crianas dislxicas podem ter desordens no equilbrio e na coordenao motora em circunstncias que demandem ativao dos circuitos atencionais. De acordo com estudos em modelos animais, os sintomas sensrio-motores ocorrem devido a altas doses de hormnios encontradas no perodo fetal (Ramus, 2004).

17 A hiptese magnocelular surgiu de observaes de que dislxicos tinham prejuzos no processamento visual, o qual importante na ateno visual, controle do movimento ocular e busca visual (Demont et al, 2004). Segundo Habib (2000), os estudos de percepo visual mostravam que crianas dislxicas processavam a informao visual mais lentamente que as no dislxicas. Alguns autores encontraram anormalidades neuroanatmicas tanto na via magnocelular visual como na via auditiva at o tlamo (Fawcett et al, 2001). Galaburda et al (1994) mostrou que assim como a via visual (magnocelular) afeta nos dislxicos o corpo geniculado lateral, o mesmo pode ser verdadeiro para o corpo geniculado medial situado na via auditiva. Portanto, a dislexia pode ser considerada patologia dos magnosistemas. Dficits magnocelulares afetam diferentemente a viso e audio na dislexia, ou seja, na viso esses dficits geralmente ocorrem devido a baixo contraste ou movimento lento do estmulo, enquanto na audio, dficits ocorrem devido demora em perceber a rpida mudana de estmulo (Fawcett et al, 2001). A hiptese temporal postula que os crebros das crianas dislxicas so, fundamentalmente, incapazes de processar rpidas mudanas de estmulos tanto na modalidade auditiva como na visual (Habib, 2000). Os problemas de linguagem dessas crianas resultam da inabilidade em perceber rapidamente os elementos acsticos includos na fala humana (Tallal et al, 1985). Em suas pesquisas, Tallal inferiu que os dislxicos sofrem de basicamente dficit no-lingstico na mudana rpida do estmulo auditivo que prejudica a percepo da fala, caracterizando portanto o dficit fonolgico observado nessas crianas (Vellutino,2004).

18 Segundo Shastry (2007), dislexia desordem inerente ao sistema de linguagem, em particular ao processamento fonolgico. Tal hiptese conhecida como teoria do processamento fonolgico, uma das teorias mais aceitas atualmente, estabelecendo que o dficit est apenas no nvel da representao fonolgica (Habib, 2000). Os achados mostram que leitores deficientes apresentam performance pior do que leitores normais nas tarefas de conscincia fonolgica e decodificao letra-som. Assim sendo, as causas mais importantes da dificuldade de leitura so as falhas em adquirir a conscincia fonolgica e o cdigo alfabtico (Vellutino et al, 2004). A hiptese do dficit fonolgico postula que existem anormalidades neuronais nas reas de linguagem (prximo da cissura de Sylvius) que resultam em alteraes no desenvolvimento da conscincia fonolgica aos cinco anos de idade, e

conseqentemente, interferem no aprendizado das converses fonema-grafema e grafema-fonema, to importantes para aquisio da leitura (Fawcett et al, 2001). Embora a hiptese do dficit fonolgico consiga explicar a grande maioria das dificuldades de leitura, existem indivduos com habilidade fonolgica adequada, mas que no compreendem o texto (Wolf, 1999). Recentemente, uma nova hiptese surgiu para complementar a anterior, a hiptese do duplo-dficit. Wolf e Bowers (1999) postulam a existncia de trs subtipos de dificuldade de leitura: a primeira, causada por dificuldade nas habilidades fonolgicas (teoria do dficit fonolgico); a segunda causada por lentido na nomeao que interrompe especificamente o processamento ortogrfico e a fluncia da leitura; e a terceira causada pela combinao destes dois subtipos (teoria do duplo-dficit). A hiptese do duplo-dficit postula a nomeao rpida como segundo dficit central dos distrbios de leitura (Wolf e Bowers, 1999). Esta teoria considerada a

19 forma mais grave dos dficits de leitura, pois engloba tanto dificuldades nas habilidades fonolgicas como nas habilidades de nomeao rpida (Vellutino et al, 2004). Dficits na velocidade de nomeao so causados por disfuno na avaliao do mecanismo preciso de tempo, que influencia a integrao dos componentes fonolgicos e visuais das palavras escritas. Se uma letra no for identificada fcil e rapidamente, ela no ser processada com tempo suficiente para detectar redundncias e regularidades ortogrficas (Vellutino et al, 2004). Dmonet et al (2004) afirma que a principal hiptese sobre a causa da dislexia que a mesma ocorre devido a dficit no acesso direto e na manipulao das unidades fonmicas da linguagem armazenadas na memria de longo-prazo. Esta hiptese do duplo-dficit representa duas fontes de disfuno na leitura, portanto, a dislexia do desenvolvimento caracterizada tanto por dficits fonolgicos como por dficits de nomeao rpida (Fawcett et al , 2001). Finalmente, h trs tipos de processamento temporal que esto claramente relacionados as habilidades de leitura e escrita: o acesso lxico mental, a memria de trabalho fonolgico e a conscincia fonolgica (Capovilla e Capovilla, 2000). Em seguida, vamos tratar muito brevemente destes tipos de processamento temporal relacionados ao processo de leitura. O acesso lexical refere-se a habilidade do indivduo ter acesso fcil e rpido a informao fonolgica armazenada na memria de longo-prazo. Essa eficincia parece facilitar o uso de informaes fonolgicas no processo de decodificao e codificao durante a leitura e escrita (Capovilla e Capovilla, 2000). Faust et al (2003) definem acesso lexical como sendo o processo pelo qual as informaes das palavras so recuperadas na memria, a fim de mapear os conceitos lexicais para efetuar a programao articulatria.

20 Esse acesso avaliado em tarefas de nomeao rpida, que requerem velocidade e preciso no acesso a informao armazenada (vila , 2004). O termo memria fonolgica de trabalho refere-se tanto ao processamento ativo quanto ao armazenamento transitrio de informaes fonolgicas e reflete habilidades de representar mentalmente caractersticas fonolgicas da linguagem (Capovilla e Capovilla, 2000). A existncia de associao entre a falha da memria recente e alterao no desenvolvimento da leitura j reconhecida (Baddeley e Gathercole; Jorme, Share, Maclean e Matthews apud Gibbs, 2005). A dificuldade na memorizao imediata e no acesso rpido s palavras ocorre porque os dislxicos no conseguem memorizar ou realizar operaes de memria pertinentes ao processo de leitura, ou seja, penetrar profundamente no conceito subjacente das palavras e entender o processo em seus fundamentos (Shaywitz, 2006). Segundo Marton e Schwartz (2003):
o termo memria de trabalho tem sido usado no lugar de memria primria, memria de curta durao, memria mecnica, memria imediata (...). A memria de trabalho verbal est correlacionada com muitos processos de linguagem tanto em crianas como em adultos, e tem relao com a aquisio de vocabulrio, compreenso da linguagem, processamento sinttico, e compreenso da leitura. A memria de trabalho realiza importante funo na linguagem compreensiva durante a aquisio da mesma, pois permite que a criana possa analisar e determinar as propriedades estruturais da linguagem a qual exposta. Uma vez que a linguagem adquirida, a memria de trabalho importantssima para o processamento da linguagem, j que a construo das estruturas sintticas e discursivas requer unidades lingsticas relacionadas a um determinado nmero de palavras e slabas durante tempo prolongado de exposio (p. 1138).

De acordo com Gathercole e Baddeley (1997), as habilidades mais prejudicadas em crianas com dificuldades de aprendizado so a memria de trabalho, que acabamos de comentar e a conscincia fonolgica, da qual trataremos a seguir.

21 Ao considerar as causas da dislexia, os problemas fonolgicos so os mais evidentes dentro da perspectiva de aprender a ler. Segundo Temple et al (2003), as dificuldades que caracterizam o dislxico so primariamente no nvel do processamento fonolgico, o qual responsvel pelo reconhecimento e manipulao dos sons estruturais das palavras. Os dislxicos tm dificuldades para desenvolver a conscincia de que, tanto as palavras escritas como as faladas, podem ser separadas em unidades menores de som e que, na verdade as letras que constituem as palavras escritas representam os sons da fala (Shaywitz, 1998). A conscincia fonolgica uma das instncias do processamento fonolgico, o qual diz respeito a utilizao da informao fonolgica para o processamento da linguagem oral e escrita (vila, 2004) Segundo vila (2004), a conscincia fonolgica alcanada por meio do desenvolvimento cognitivo e de suas possibilidades de metacognio, e tambm pelo desenvolvimento da linguagem oral, cujas etapas so percorridas com a construo de memrias lexicais, sintticas e fonolgicas. Algumas habilidades como rima, contagem de slabas e pronncia de pseudopalavras requerem o uso da conscincia fonolgica e nessas habilidades que os indivduos dislxicos esto sempre prejudicados (Temple et al, 2003).

3.5 - Reviso sistemtica Neste tpico vamos tratar com algum detalhe de aspectos metodolgicos envolvidos em uma reviso sistemtica. Quando se pesquisa um tema, a quantidade de informao cientfica disponvel , alm de extensa, crescente. Assim sendo, na prtica clnica, para haver aproveitamento e utilizao adequada do material coletado,

22 imprescindvel que as informaes estejam devidamente organizadas e sejam intelegveis. A reviso sistemtica da literatura metodologia de busca bibliogrfica fundamental na interveno clnica, uma vez que estabelece se os achados cientficos so consistentes e podem ser generalizados para todas as populaes e localidades, e levam em conta os diversos tratamentos propostos (Mulrow, 1994). Segundo Deeks (2001), revises sistemticas de diagnstico so realizadas com os mesmos objetivos que as revises de interveno, ou seja, para produzir estimativas sobre a performance dos testes e seus impactos, levando em considerao todas as evidncias possveis, tanto para avaliar a qualidade dos estudos publicados, como para dar conta das variaes existentes entre os mesmos. Segundo Grimshaw et al (2003), a reviso sistemtica planejada para responder determinada pergunta especfica utilizando mtodos explcitos e sistemticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados destes estudos includos na reviso. No cuidado com a sade, revises sistemticas so consideradas as melhores tcnicas para resumir atitudes que devem ser tomadas durante intervenes efetivas. Mtodos sistemticos evitam vieses e fazem com que resultados e concluses se tornem os mais objetivos possveis (Linde e Willich, 2003).

3.5.1 - Etapas da reviso sistemtica Segundo Oxman (1994) preparar uma reviso sistemtica um processo complexo, no qual, os investigadores necessitam realizar julgamentos e tomar decises. necessrio determinar o foco da reviso; identificar, selecionar e avaliar criticamente

23 os estudos relevantes; colher e sintetizar as informaes desses estudos; e desenhar suas prprias concluses (Oxman et al, 1994). Castro (2001), adotando as recomendaes da The Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org), mostra sete etapas para preparar e manter a reviso sistemtica: - Formulao da pergunta - Localizao e seleo dos estudos - Avaliao da qualidade dos estudos - Coleta de dados - Anlise e apresentao dos resultados - Interpretao dos resultados - Aprimoramento e atualizao das revises

Castro (2001) ressalta que a realizao da reviso sistemtica deve ser iniciada com a formulao da pergunta a ser respondida, assim como ocorre em qualquer planejamento de pesquisa clnica. A partir da pergunta formulada deve ser definida a necessidade de se fazer ou no reviso sistemtica. A prxima etapa a identificao dos artigos, que ir gerar lista com ttulo e resumo dos potenciais artigos a serem includos na pesquisa. Esta lista de artigos fornecida ao pesquisador para que o mesmo realize a seleo (Castro, 2001). Depois, a seleo de estudos randomizados (includos) encaminhada para anlise detalhada com a coleta de dados. Ao finalizar esta fase, estaro disponveis todos os dados necessrios para analisar e interpretar cada um dos estudos e os dados para a anlise na reviso sistemtica (Castro, 2001).

24 Pergunta da pesquisa Necessidade da reviso Projeto de pesquisa Localizao dos artigos Seleo Coleo de artigos includos Coleta de dados Tabulao dos dados Anlise dos dados Interpretao dos dados Relatrio final (concluses) Coleo de artigos excludos

25 Como afirma Castro (2001), ao realizar a reviso sistemtica haver possibilidade de identificar peas que sero como quebra-cabeas. Por exemplo, pode-se ter duas peas iguais (estudos publicados mais de uma vez), peas difceis de ser encontradas (publicadas em revistas no indexadas ou no publicadas) e todas as possibilidades de vieses que podem existir. Revises sistemticas de testes diagnsticos so complexas, principalmente se os estudos includos so heterogneos, pois iro requerer anlise em subgrupos, nem sempre bem definidos nos diversos artigos a serem comparados (Horvath e Pewsner, 2004).

26 4 - HIPTESE:

No h protocolo especfico considerando os diversos aspectos e etiologias da dislexia do desenvolvimento para abordagem e diagnstico das crianas, adolescentes e adultos dislxicos.

27 5 - METODOLOGIA Na abordagem da reviso sistemtica, ser realizada busca bibliogrfica levandose em conta os critrios de incluso e excluso dos artigos, e evitando-se os vieses. Alm disso, ser elaborado e validado instrumento de apreciao crtica para avaliar a qualidade metodolgica dos artigos.

5.1 - Busca Bibliogrfica Na busca bibliogrfica, os bancos de dados utilizados foram: MEDLINE (produzido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA); LILACS e Scielo (produzidos pela Bireme); Sociedades internacionais e nacionais de dislexia. Pressupe-se que a utilizao adequada da busca computadorizada resgate praticamente todos os artigos relevantes sobre o tema pesquisado, porm o procedimento dependente da experincia do uso deste recurso (Haynes et al, 1990). Alm disso, os bancos de dados eletrnicos somente catalogam nmero restrito de toda literatura, sendo por isso necessrio estender a busca usando outros meios (Devill et al, 2002). Para aumentar a abrangncia da reviso, a busca eletrnica via Internet foi complementada por outras fontes: Busca eletrnica de teses e dissertaes (Capes e biblioteca digital de teses e dissertaes da UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro); Busca manual atravs das listas de referncias dos artigos originais. Para realizar essa busca foi utilizada uma grande combinao de palavras-chave sempre tendo como enfoque a dislexia do desenvolvimento e seu diagnstico.

28 5.2 Critrios de incluso e excluso Os revisores tm que tomar decises subjetivas para decidir sobre a incluso e excluso dos artigos, avaliao de qualidade e interpretao das informaes contidas nos mesmos (Devill et al, 2002). Neste trabalho, foram includos artigos originais de pesquisa, publicados entre 1997 e 2007, nos idiomas portugus, ingls ou espanhol que, atravs de algum teste ou escala (ou baterias de testes / escalas), tenham realizado o diagnstico de dislexia do desenvolvimento. Foram excludos artigos com grande nmero de vieses e/ou que no atendiam aos critrios de qualidade metodolgica quando submetidos ao instrumento de avaliao da qualidade dos artigos (questionrio ver adiante).

5.3 - Validade interna Os estudos de reviso sistemtica, assim como quaisquer outros estudos observacionais, esto sujeitos a problemas de validade interna, principalmente vieses de seleo e aferio.

5.3.1 - Vieses de seleo: Os vieses de seleo mais freqentes encontrados em revises da literatura, so os vieses de busca e os vieses de publicao (Petiti, 1994). Tentou-se minimizar a ocorrncia do vis de busca pela adequada definio e combinao exaustiva das palavras-chave, critrios de incluso definidos a priori e uso de referncias de artigos originais de pesquisa localizados e outras fontes. Segundo Deeks (2001), a segurana da reviso eficiente depende sempre de que os estudos includos pertenam a determinada seleo sem vieses. Revises sistemticas

29 sobre testes diagnsticos so suscetveis a vieses de publicao, e essa situao pode tornar-se um grande problema. O vis de publicao consiste na excluso pelos peridicos de artigos cujos resultados no apresentaram significncia estatstica. Como afirma Horvath e Pewsner (2004), estudos com resultados positivos so mais fceis de ser publicados do que os que tiveram resultado desfavorvel. A estratgia utilizada para minimizar este vis o resgate dos artigos no publicados, o que na prtica muito difcil. Apesar dos esforos utilizados para minimizar o vis de publicao, esta tarefa no foi bem sucedida.

5.3.2 - Vieses de aferio: A coleta e anlise dos dados foram realizadas com muito cuidado pela pesquisadora a fim de se evitar vieses de aferio. No caso dos vieses de aferio duas possibilidades se apresentam: a primeira, decorrente do julgamento dos revisores e a segunda, do instrumento utilizado. No primeiro caso, a soluo encontrada o mascaramento do revisor por intermdio do uso de tarja no nome dos autores dos artigos (Oxman e Guyatt, 1988). Seguindo as instrues citadas pelo autor, a coleta dos dados dos artigos foi feita de maneira cega, ou seja, foi utilizada uma tarja no nome dos autores do artigo para o preenchimento do questionrio. A segunda possibilidade de vis de aferio se refere ao instrumento usado para avaliao dos artigos (Oxman et al, 1991). recomendado a formulao de um instrumento de avaliao o mais objetivo possvel, na tentativa de evitar a ocorrncia do mnimo julgamento pessoal (Mays e Pope,1995). No presente trabalho, foi elaborado um questionrio que, na verdade, sistematiza critrios de julgamento.

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5.4 - Elaborao do instrumento de apreciao crtica Em relao a conceituao do instrumento, pretendeu-se que o questionrio fosse capaz de medir o conceito de qualidade metodolgica dos artigos encontrados, referentes ao diagnstico de dislexia do desenvolvimento, e que favorecesse a separao dos artigos de boa qualidade dos de m qualidade metodolgica. A estrutura do instrumento consiste em um questionrio contendo trs tpicos: identificao do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodolgicos. Cada um destes tpicos contm subitens (vide Apndice 2).

5.4.1 - Escala e ponderao dos itens: Apenas os subitens do tpico Aspectos Metodolgicos foram pontuados por se tratarem de respostas sim/no. No total, so dez itens classificatrios, os quais

receberam pontuao com a finalidade de formar escore eliminatrio/classificatrio dos artigos. A ponderao foi diferente para cada item de acordo com sua relevncia sendo que, a resposta afirmativa (sim) se revestiu de carter positivo (recebe pontuao) e a resposta negativa (no) se revestiu de carter de julgamento negativo de qualidade metodolgica e/ou clnica (pontuao = zero). No caso de ausncia de informao sobre determinado item, considerou-se a resposta negativa. A abordagem final utilizada foi a eleio de trs categorias por risco de vis, conforme sugesto do Grupo de Colaborao Cochrane (The Cochrane Collaboration , 2006). Assim, em determinado escore que varia de 1 a 10, temos:

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Risco de vis Interpretao Somatrio da pontuao obtida dos itens A. Baixo risco de vis Vieses plausveis provavelmente no alterando seriamente os resultados B. Moderado risco de vis Vieses plausveis que levantam alguma dvida sobre os resultados C. Alto risco de vis Vieses plausveis que seriamente enfraquecem a confiana nos resultados Pontuao = 1 a 5 Pontuao = 6 a 9 Pontuao = 10

Quadro1: Dados retirados do Grupo de Colaborao da Cochrane (The Cochrane Collaboration, 2006). Na anlise final, s foram empregados os artigos que, aps apreciao crtica, apresentaram risco de vis baixo ou moderado, ou seja, pontuao de seis ou acima deste valor.

5.4.2 - Validao do instrumento: Na literatura, explorando a reviso sistemtica, no h o chamado padro-ouro que indique a qualidade dos artigos (Oxman et al, 1991). Empregam-se algumas estratgias para medir a confiabilidade e a validade de face/ contedo desse instrumento. No presente trabalho foi aleatoriamente retirada uma amostra de dez (10) artigos para realizao de pr-teste e validao do instrumento. As respostas da autora foram comparadas com as de outro observador com formao em Neurologia. Os dois observadores aplicaram o questionrio de forma independente e foi avaliada a concordncia entre as classificaes (A, B ou C) por risco de vieses, atribudas aos artigos (categorias obtidas a partir das pontuaes dadas aos questionrios). Tivemos,

32 ento, a confiabilidade inter observadores, aferindo o coeficiente kappa, inicialmente descrito por Cohen, em 1960, e definido como a concordncia alm do acaso dividida pela concordncia possvel alm do acaso (Dawson e Trapp, 2001). Tendo-se dois avaliadores em uma escala com trs categorias mutuamente excludentes, foi calculado o coeficiente kappa global. Para interpretar a magnitude do kappa, foram utilizadas diretrizes propostas por Byrt apud Dawson, 2001: 116: 0.93-1.00 0.81-0.92 0.61-0.80 0.41-0.60 0.21-0.40 0.01-0.20 Concordncia Excelente Concordncia Muito Boa Concordncia Boa Concordncia Regular Concordncia Leve

Concordncia Pobre

< ou = 0.00 Sem concordncia Foi aceito o kappa > 0.60.

A validade de face/contedo foi avaliada submetendo-se o instrumento apreciao de dois experts: um deles na rea de fonoaudiologia, e o outro na rea de estatstica. Os experts responderam ao questionrio contido no Apndice 1, no qual o instrumento foi julgado dentro de pontuao variando de zero a dez para cada critrio. Foram pontuados doze itens, sendo que um deles subdividido em dois.

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6 RESULTADOS Esse item tem por finalidade dirigir-se diretamente aos objetivos da reviso, assim como listar todas as informaes contidas nos artigos includos para anlise (The Cochrane Collaboration, 2006).

6.1 Apreciao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo Como j dito anteriormente, o instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo consiste em um questionrio contendo trs tpicos: identificao do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodolgicos. Cada um desses tpicos contm subitens (vide apndice 2). Tal instrumento foi validado atravs da confiabilidade inter observadores e da validade face/contedo. A confiabilidade inter observadores foi realizada aferindo-se o coeficiente kappa. O valor do kappa Global foi de 0,71 mostrando que o instrumento em questo apresenta boa confiabilidade inter observadores. A validade de face/contedo foi avaliada submetendo o instrumento apreciao de dois experts atravs de um questionrio cuja pontuao variava de zero a dez.. No cmputo geral treze critrios foram pontuados. Das pontuaes finais de cada expert, foi obtida a mdia, a qual deveria equivaler a um percentual maior ou igual a 70%. A mdia das pontuaes foi de 80,2% (pontuao de cada expert: 81,5% e 79%) tornando este instrumento vlido. Os itens que receberam pontuao baixa ou observaes quanto formulao pelos experts foram reformulados para melhor atender ao propsito desejado.

34 6.2 - Palavras-Chave As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos e a quantidade de artigos encontrada com cada palavra-chave e suas combinaes esto descritas nas tabelas 1 e 2. A tabela 1 mostra os resultados do banco de dados MEDLINE e a tabela 2 mostra os resultados do LILACS/Scielo. Na metodologia foi citado mais um banco de dados, o das sociedades internacionais e nacionais da dislexia do desenvolvimento, onde no foram encontrados artigos que enfocassem o diagnstico deste distrbio. Alm disso, tambm foi citada busca eletrnica de teses e dissertaes para aumentar a abrangncia da reviso, porm no foram encontradas teses e/ou dissertaes que tivessem como tema o diagnstico da dislexia do desenvolvimento. Como o objetivo deste trabalho a realizao de reviso da literatura enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento foi levada em considerao a seguinte combinao de palavraschave na busca final de artigos: (developmental dyslexia OR reading disabilities) AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR scale) no MEDLINE e diagnstico da dislexia do desenvolvimento no Lilacs e Scielo (vide tabelas 1 e 2). Tabela 1: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqncia de palavras-chave utilizadas no banco de dados da MEDLINE. Palavras - Chave Quantidade de artigos encontrados no MEDLINE Dyslexia Reading Disability Dyslexia and reading disability Dyslexia or reading disability 2089 artigos 490 artigos 258 artigos 2321 artigos

35 Developmental dyslexia Developmental dyslexia or reading disability Diagnosis of dyslexia Diagnosis of developmental dyslexia Assessment of developmental dyslexia Test of developmental dyslexia Scale of developmental dyslexia Test diagnosis of developmental dyslexia Scale diagnosis of developmental dyslexia (Developmental dyslexia OR reading disability) AND (diagnosis) (Developmental dyslexia OR reading disability) AND (diagnosis OR assessment) (developmental dyslexia OR reading disability) AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR scale) (developmental dyslexia OR reading disabilities) AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR scale) 298 artigos 308 artigos 1343 artigos 1950 artigos 2189 artigos 1205 artigos 1131 artigos 177 artigos 278 artigos 143 artigos 161 nartigos 95 artigos 1269 artigos

Tabela 2: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqncia de palavras-chave utilizadas no banco de dados da LILACS e Scielo. Palavras chave Quantidade de artigos encontrados no LILACS / Scielo Dislexia 100 artigos

36 Dislexia do desenvolvimento Dislexia ou dificuldade de leitura Diagnstico da dislexia Diagnstico da dislexia do desenvolvimento 85 artigos 16 artigos 41 artigos 37 artigos

Aps grande combinao de palavras-chaves nos diferentes bancos de dados, foram encontrados 314 artigos diferentes (298 artigos no PUBMED e 16 artigos diferentes no LILACS, j que 21 eram repetidos) citando as avaliaes utilizadas para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na populao estudada. Destes 314 artigos, 199 no foram selecionados aps apreciao do ttulo e resumo realizada pela pesquisadora. Todos os 115 artigos selecionados foram submetidos ao instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo para serem classificados em artigos excludos ou artigos includos.

199 artigos no selecionados

314 artigos

115 artigos selecionados

79 ARTIGOS EXCLUDOS

36 ARTIGOS INCLUDOS

Figura 1: Mostra graficamente como ocorreu a seleo dos artigos includos e excludos neste trabalho.

37 6.3 Anlise do mtodo de excluso Aps aplicao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo, setenta e nove (79) artigos foram excludos por possurem alto risco de vis (pontuao abaixo de 6). Pode-se dizer que tais artigos no atenderam, metodologicamente, aos critrios de confiabilidade e robustez dos dados pretendidos pela pesquisadora. Os artigos excludos receberam pouca pontuao positiva (sim) no subitem aspectos metodolgicos do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo. Como evidenciado na tabela 3, a porcentagem de respostas afirmativas (sim) em cada questo do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo foi menor no grupo de artigos excludos do que no grupo dos includos. Foram observadas grandes diferenas nas respostas de carter positivo entre os artigos includos e excludos, principalmente nas questes 1, 3, 5, 9 e 10 (vide Apndice 2). Portanto, os artigos excludos apresentaram defasagem nos respectivos aspectos: - descrio dos critrios de incluso e/ou excluso dos indivduos do estudo; - nmero de participantes maior do que quinze em cada subdiviso da populao do estudo; - aplicao de escalas (e/ou testes) capazes de diagnosticar a dislexia; - apresentao dos resultados de modo claro e apropriado (com tabelas e grficos mostrando dados com significncia estatstica); - e, citao dos erros metodolgicos (exemplo: perda de elementos da amostra e vieses do estudo).

38 Tabela 3: Porcentagem de respostas afirmativas em cada questo do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo tanto no grupo de artigos excludos como no grupo de artigos includos.
Perg 1 Artigos Includos Artigos Excludos 83% 31% Perg 2 97% 93% Perg 3 75% 63% Perg 4 3% 4% Perg 5 69% 14% Perg 6 56% 40% Perg 7 17% 18% Perg 8 14% 10% Perg 9 100% 79% Perg 10 42% 29%

A pontuao dos setenta e nove artigos excludos aps serem submetidos ao instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo variou de 1 (um) a 5,5 (cinco e meio). O valor mediano dessa variao foi de 4 (quatro). Como pode ser visto no grfico 1, entre os artigos excludos a pontuao 1 foi obtida em 2 artigos (3%), enquanto a pontuao 2 foi obtida em 7 artigos (9%), seguidas da pontuao 2,5 em apenas 1 artigo (1%), da pontuao 3 em 8 artigos (10%), da pontuao 3,5 em 11 artigos (14%), da pontuao 4 em 20 artigos (25%), das pontuaes 4,5 e 5,5 em 6 artigos cada (8%) e finalmente da pontuao 5 em 18 artigos (23%).

Pontuao dos artigos excludos 24 Nmero de artigos 20 16 12 8 4 0 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Pontuao dos artigos

Grfico 1: Histograma com pontuao dos artigos excludos quando submetidos ao instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo.

39

6.4 Anlise do mtodo de incluso Dentre os 36 artigos includos na anlise, a pontuao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo variou de 6 (seis) a 9,5 (nove e meio). O valor mediano dessa variao foi de 6,5 (seis e meio). Como pode ser visto no grfico 2, entre os artigos includos a pontuao 6 foi obtida em 13 artigos (36%) enquanto as pontuaes 6,5 e 7 foram obtidas em 8 artigos cada (22%), seguidas da pontuao 7,5 em 4 artigos (11%), da pontuao 8 em 2 artigos (6%) e finalmente da pontuao 9,5 em apenas 1 artigo (3%).

Pontuao dos artigos includos 14 12 N m ero d e artig o s 10 8 6 4 2 0 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 Pontuao dos artigos 9,5 10 11% 6% 3% 22 % 22% 36 %

Grfico 2: Histograma com pontuao dos artigos includos para anlise pelo instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo.

40

6.5 Avaliaes (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos includos Descrever os principais achados de todos os artigos includos uma parte essencial da reviso sistemtica. Esta etapa faz com que o pesquisador avalie todos os resultados e tenha uma primeira idia de suas diferenas (Devill et al, 2002). Os dados dos artigos includos foram analisados e interpretados levando-se em considerao aspectos diversos, tais como: quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos includos para realizar o diagnstico de dislexia do desenvolvimento; avaliaes de inteligncia e da habilidade de leitura citadas nesses artigos.

6.5.1 Quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos para realizar o diagnstico da dislexia A leitura envolve integrao de fatores mltiplos relacionados a experincia individual, habilidades e funcionamento neurolgico de cada individuo (Committee on children with disabilities, 1998). O diagnstico operacional de um distrbio nesse processo importante se assumirmos que as crianas dislxicas necessitam e tiram proveito de formas especficas de tratamento e recuperao (Vallet, 1990). Segundo Hamilton e Glascoe (2006), testagem educacional deve ser includa nos protocolos, incluindo avaliaes de inteligncia e acadmicas para que se identifique crianas com distrbios de aprendizado. A avaliao da dislexia requer a utilizao de grande nmero de subtestes diferentes. Portanto a avaliao completa necessitar de pelo menos cinco instrumentos que avaliem as seguintes reas: inteligncia; compreenso auditiva; compreenso da leitura; ortografia; e, conscincia fonmica/fonolgica (Bell et al, 2003). Levando-se em considerao os dados citados acima, podemos entender porque foram utilizados mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para o diagnstico de dislexia

41 nos artigos includos para anlise. Cada artigo utilizou de 1 (uma) a 15 (quinze) avaliaes (testes e/ou escalas) para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na populao do estudo. Dentre as avaliaes (testes e/ou escalas) mencionadas nos artigos includos, o valor da mediana foi de 4 (quatro) avaliaes por artigo (vide grfico 3).

Nmero de avaliaes utilizadas por artigo

8 7 Nmero de artigos 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nmero de avaliaes

Grfico 3: Histograma mostrando a quantidade de avaliaes (de inteligncia e de leitura e escrita) e o nmero de artigos em que elas foram utilizadas.

6.5.2 Avaliaes de inteligncia A dislexia do desenvolvimento definida como desordem manifestada por dificuldade em aprender a ler embora haja instruo convencional, inteligncia adequada e oportunidade scio-cultural (den et al, 2003). Para explicar a dislexia, necessrio que a leitura esteja severamente prejudicada, mas que outras habilidades cognitivas mantenham-se intactas (Catts et al, 2002).

42 No campo dos distrbios de aprendizado, a discrepncia entre o nvel de inteligncia (QI - quociente de inteligncia) e o sucesso acadmico considerada elemento essencial para identificar crianas com tais distrbios (Jimenez et al, 2003). Sendo assim, para grande parte dos autores, a avaliao de inteligncia (QI) torna-se fundamental para o diagnstico de dislexia. No total, foram citadas doze avaliaes de inteligncia nos artigos includos para anlise, tendo como finalidade medir o nvel de inteligncia da populao do estudo (QI verbal e/ou QI no-verbal). So elas:

Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), citada em vinte artigos; Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R), citada em cinco artigos; Ravens Standard Progressive Matrices, citada em cinco artigos; Peabody Picture Vocabulary Test Revised (PPVT-R), citada em trs artigos; HAWIE-R, citada em trs artigos; Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT), citada em dois artigos; Rey-Osterrieth Complex Figure, citada em um artigo; Non-reading intelligence test, citada em um artigo; Stanford-Binet Intelligence Scale, citada em um artigo; Swedish Verbal List Learning Test, citada em um artigo; French Vocabulary Test, citada em um artigo; Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI), citada em um artigo. A tabela 4 mostra o nmero de artigos em que cada avaliao de inteligncia foi

citada e o percentual dos mesmos sem sobreposio, j que em alguns artigos foram citadas mais de uma avaliao.

43 Nove artigos apresentavam mais de uma avaliao de inteligncia, sendo que oito artigos citaram duas avaliaes de inteligncia diferentes, um artigo citou trs avaliaes e dois artigos no mencionaram as avaliaes de inteligncia.

Tabela 4: Avaliaes de inteligncia utilizadas nos artigos includos e quantidade (com percentual) de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de inteligncia Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R) Ravens Standard Progressive Matrices Peabody Picture Vocabulary Test Revised (PPVT-R) HAWIE-R Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT) Rey-Osterrieth Complex Figure Non-reading intelligence test Stanford-Binet Intelligence Scale Swedish Verbal List Learning Test French Vocabulary Test Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) Nmero de artigos 20 5 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 Percentual 56% 14% 14% 8% 8% 6% 3% 3% 3% 3% 3% 3%

Dentre as avaliaes de inteligncia acima citadas, as que tinham como caracterstica medir apenas o QI verbal eram: PPVT; French Vocabulary test; Swedish

44 Verbal List Learning Test; Non-reading intelligence test; WPPSI; e, Stanford-Binet Intelligence Scale (vide quadro 2) .

Avaliaes de inteligncia verbal

Avaliaes de inteligncia verbal e noverbal

PPVT French Vocabulary Test Swedish Verbal List Learning Test Non-reading intelligence test WPPSI Stanford-Binet Intelligence Scale

WISC WAIS Ravens Matrices HAWIE-R Kaufman Brief Intelligence Test Rey-Osterrieth Complex Figure

Quadro 2: Cita as avaliaes de inteligncia verbal e no-verbal encontradas nos artigos includos para anlise.

6.5.3 Avaliaes da habilidade de leitura e de processos cognitivos envolvidos na leitura Aqui, sero brevemente mencionadas as avaliaes (bateria de testes e/ou escalas) de leitura e seus processos cognitivos empregados pelos diversos estudos e autores na avaliao da dislexia. Como ponto inicial para o diagnstico dos distrbios de leitura devem ser includas na bateria de testes e/ou escalas as seguintes avaliaes: leitura de palavras isoladas; preciso e velocidade na leitura de texto (Protopapas e Skaloumbakas, 2007). Um diagnstico adequado exige uma avaliao profissional do desempenho da criana em leitura e nas capacidades relacionadas (Vallet, 1990). Assim, as avaliaes dos processos cognitivos (capacidades relacionadas leitura) envolvidos na leitura

45 incluram testes e/ou escalas de nomeao rpida; conscincia fonolgica; tempo de respostas em diferentes tarefas; decodificao de palavras; ortografia; vocabulrio; linguagem; percepo e discriminao auditiva; correspondncia fonema-grafema (somletra); e, avaliao da dominncia cerebral hemisfrica (lateralidade). Finalmente, os artigos includos citaram oitenta e uma avaliaes da habilidade de leitura e seus processos cognitivos, tendo como objetivo realizar o diagnstico da dislexia do desenvolvimento. O critrio mais utilizado para se confirmar tal distrbio de leitura foi a discrepncia entre o nvel de inteligncia (deveria estar na mdia ou acima) e o nvel de leitura (deveria estar um desvio padro abaixo da mdia) dos sujeitos do estudo. A tabela 5 mostra todas as avaliaes de leitura e seus processos cognitivos mencionadas nos artigos e o nmero de artigos em que elas aparecem.

Tabela 5: Todas as avaliaes (testes e/ou escalas) de leitura e seus processos cognitivos utilizadas nos diversos artigos para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento e quantidade de artigos em que foram citadas. Testes e/ou escalas citados nos artigos
Accuracy Tasks ANALEC Aston Index Athena Test (speech sound discrimination) Auditory Analisis Test (Phonological) Automated Psychological Test (APT) Bat-Elem Reading Test Battery for the assessment of reading and spelling disabilities British Picture Vocabulary Scale (BPVS) CELF Challenge Test Clock Drawing Test (CDT) Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) Comprehensive Test of Reading Related Phonological Processes (CTRRPP) Correspondncia fonema-grafema

Quantidade de artigos 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

46
Decoding Skills Test I Decoding Words Developmental spelling analysis Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2) Diagnostic Ortographiy Test Dictation task GFW Sound-Symbol Test Gray Oral Reading Test (GORT-3) Homophone-Pseudophomophone Test Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS) Learning Styles Questionnarie Lexical Decision Task Lindamood Auditory Conceptualization Test Mirror Drawing Test (MD) Morphology MT Reading test Naming Test Object Name Recognition Test Peabody Individual Achievement (PIAT-R) Phoneme Deletion Phoneme Identification Task Phonological Tasks Pig Latin Test (PLT) Prova de lateralidade Subirana Prova de lateralidade auditiva Prova de relao espacial Pseudoword Reading Pseudoword Repetition Rapid Alternating Stimuli (RAS) Rapid Automatized Naming (RAN) Reading Accuracy Reading Comprehension Reading Words Aloud Response Time Tasks (RT) Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT) Schilder Test Schonell Graded Word Reading Test Sentence Listening Span Task Serial Reaction Time (SRT) Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE Sound Symbol Test Speech Pereception task Speed of Reading Speeling Tranfer Test (STT)

2 1 1 1 1 3 3 3 1 3 1 1 4 1 2 1 1 1 3 4 1 4 1 1 1 1 3 3 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

47
Spelling Stanford Achievement Test (SAT) Strategy Test (DECODING WORDS) Test of Awareness of language segments Test of Word Finding Test of Word Reading Efficiency (TOWRE) Teste de Analisis de Lectoescritura Text reading Text comprehension task Text speeling Test de Alouette Timed Word Reading tests Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) Wechsler objective reading dimension (WORD) Wide Range Achievement (WRAT- 3) WJ Math Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R) Word Reading Task Word Segmentation Speed Working Memory Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R) Zrich Reading Test

8 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 6 1 2 3 1 1 7 1

Dentre essas avaliaes (testes e/ou escalas), algumas tinham por finalidade avaliar as mesmas habilidades. Sendo assim, tanto a leitura como seus processos cognitivos foram avaliados atravs dos seguintes aspectos:

a) avaliaes padronizadas de leitura; b) habilidade fonolgica; c) linguagem (vocabulrio; habilidades semntica; sinttica e morfolgica); d) relao espacial (tarefas motoras); e) nomeao rpida; f) compreenso da leitura; g) percepo e discriminao auditiva; h) ortografia;

48 i) leitura de palavras isoladas (reais e pseudopalavras) e textos; j) memria; k) velocidade de leitura e em outras tarefas; l) matemtica e m) outras avaliaes (questionrio para adultos e teste neuropsicolgico).

Levando-se em considerao a tabela 6 os testes e/ou escalas da avaliao padronizada de leitura (mencionados em 26 artigos diferentes) foram os mais usados nos trinta e seis artigos includos para anlise, sendo seguidos dos testes e/ou escalas da habilidade fonolgica (mencionados em 18 artigos diferentes) e da ortografia (mencionados em 12 artigos diferentes). Cada um dos aspectos mencionados na tabela 6 podem ter sido citados em um ou mais artigos simultaneamente, ou seja, o mesmo artigo pode ter uma avaliao padronizada de leitura e tambm avaliao da habilidade fonolgica e de nomeao rpida, por exemplo. Alm disso, a tabela 6 tambm mostra o grande nmero de testes e/ou escalas utilizados para avaliar cada um dos aspectos de leitura e seus processos cognitivos. O aspecto com maior diversificao de testes e/ou escalas foi avaliao padronizada de leitura com 20 avaliaes diferentes. Porm o aspecto com menor diversificao, com apenas um teste, foi avaliao da matemtica.

Tabela 6: Nmero e percentual de artigos em que cada aspecto de avaliao da leitura e suas capacidades (processo cognitivos) foram citados. Aspectos das avaliaes de leitura e seus Nmero de artigos Nmero de testes

49 processos cognitivos em que foram citados e/ou escalas utilizados para cada aspecto Avaliaes padronizadas de leitura Habilidade fonolgica Ortografia Leitura de palavras isoladas e textos Velocidade de leitura e outras tarefas Nomeao rpida Motora Linguagem Compreenso da leitura Percepo e discriminao auditiva Outras avaliaes Memria Matemtica 26 18 12 10 5 4 4 3 2 2 2 1 1 20 12 9 12 4 3 6 5 2 3 2 2 1

a) Avaliaes padronizadas do nvel de leitura Como j foi citado anteriormente, o critrio utilizado para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento na maioria dos artigos foi a discrepncia entre o nvel de inteligncia, o qual deveria estar na mdia ou acima, e o nvel de leitura, o qual deveria estar rebaixado (abaixo da mdia). Sendo assim, as avaliaes padronizadas de leitura foram utilizadas para medir o nvel de leitura, que essencial para diagnosticar a dislexia.

50 Foram citadas vinte avaliaes padronizadas de leitura nos artigos includos (vide tabela 7). Todas elas tinham por objetivo medir a performance da leitura dos sujeitos dos artigos proporcionando assim um escore de leitura.

Tabela 7: Avaliaes do nvel de leitura padronizadas que foram utilizadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes padronizadas do nvel de leitura Quantidade de artigos em que foram citadas ANALEC (Analyse de la comptence em lecture); Aston Index; Bat-Elem Reading Test; Battery for the assessment of reading and spelling disabilities; Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2); Gray Oral Reading Test (GORT-3); Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS); MT Reading test; Peabody Individual Achievement (PIAT-R); Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT); Schonell Graded Word Reading Test; Stanford Achievement Test (SAT); Test de Alouette; Teste de Analisis de Lectoescritura; Wechsler Individual Achievement Test (WIAT); Wechsler objective reading dimension (WORD); 1 3 3 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1

51 Wide Range Achievement (WRAT- 3); Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R); Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R); Zrich Reading Test. 6 2 7 1

b) Avaliaes da habilidade fonolgica Foram citados doze testes e/ou escalas e/ou tarefas que tinham por objetivo avaliar a habilidade fonolgica dos sujeitos dos estudos (vide tabela 8).

Tabela 8: Avaliaes da habilidade fonolgica citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes da habilidade fonolgica Quantidade de artigos em que foram citadas Auditory Analisis Test Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) Comprehensive Test of Reading Related Phonological Processes (CTRRPP) GFW Sound-Symbol Test Lindamood Auditory Conceptualization Test Phoneme Deletion Phoneme Identification Task Phonological Tasks (OTHERS) Pig Latin Test ( PLT) Pseudoword Reading 3 4 4 1 4 1 3 2 1 1

52 Pseudoword repetition Sound Symbol Test 3 1

c) Avaliaes de linguagem Dentre as avaliaes de linguagem esto inclusas avaliaes de vocabulrio e das habilidades morfolgicas, sintticas e semnticas. Foram citadas cinco avaliaes de linguagem diferentes nos artigos includos (vide tabela 9).

Tabela 9: Avaliaes de linguagem citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de Linguagem Quantidade de artigos em que foram citadas British Picture Vocabulary Scale (BPVS) Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF) Morphology task Object Name Recognition Test Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1 1 2 1 1

d) Avaliaes da habilidade motora (relao espacial) As avaliaes da habilidade motora consistiam de testes e/ou escalas de lateralidade, relao espacial e desenho. Foram citadas seis avaliaes motoras nos artigos includos (vide tabela 10).

Tabela 10: Avaliaes motoras citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.

53

Avaliaes Motoras

Quantidade de artigos em que foram citadas

Clock Drawing Test (CDT) Mirror Drawing Test (MD) Prova de lateralidade auditiva Prova de lateralidade Subirana Prova de relao espacial Schilder Test

1 1 1 1 1 1

e) Avaliaes de nomeao rpida Foram mencionadas trs avaliaes de nomeao rpida (acesso ao lxico) nos artigos includos (vide tabela 11).

Tabela 11: Avaliaes de nomeao rpida citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de Nomeao Rpida Quantidade de artigos em que foram citadas Rapid Alternating Stimuli (RAS) Rapid Automatized Naming (RAN) Test of Word Finding 2 3 1

f) Avaliaes da compreenso da leitura

54 A compreenso da leitura foi avaliada especificamente atravs de dois testes e em apenas dois artigos diferentes (vide tabela 12). A pesquisadora supe que a pouca utilizao desse tipo de avaliao ocorreu porque em algumas avaliaes padronizadas de leitura j esto includas tarefas de compreenso de texto.

Tabela 12: Avaliaes de compreenso da leitura citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de Compreenso de Leitura Quantidade de artigos em que foram citadas Reading Comprehension Text comprehension task 1 1

g) Avaliaes de percepo e discriminao auditiva Foram citados trs testes de discriminao e percepo auditiva nos artigos includos (vide tabela 13). Cada avaliao destas foi citada em apenas um artigo.

Tabela 13: Avaliaes de percepo e discriminao auditiva citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de percepo e discriminao auditiva Quantidade de artigos em que foram citadas Athena Test (speech sound discrimination) Speech Perception task Test of Awareness of language segments 1 1 1

55 h) Avaliaes de ortografia Foram citadas nove avaliaes diferentes de ortografia (escrita) nos artigos includos (vide tabela 14).

Tabela 14: Avaliaes de ortografia citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes da ortografia Quantidade de artigos em que foram citadas Accuracy Tasks Correspondncia fonema-grafema Developmental spelling analysis Diagnostic Ortography Test Dictation task Homophone-Pseudophomophone Test Spelling (task) Speeling Tranfer Test (STT) Text speeling 1 1 1 1 3 1 8 1 1

i) Leitura de palavras isoladas e textos Os artigos citaram alm de avaliaes padronizadas de leitura, algumas tarefas que poderiam ser usadas como avaliaes de leitura. Neste caso, estaria se avaliando apenas a decodificao e a velocidade com que esta realizada. Essas tarefas incluem leitura de palavras reais e pseudopalavras (palavras inventadas) e leitura de textos. Foram citadas doze avaliaes (testes e/ou tarefas) diferentes nos artigos includos (vide tabela 15).

56

Tabela 15: Avaliaes de leitura de palavras e/ou textos citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Leitura de palavras e/ou textos Quantidade de artigos em que foram citadas Challenge Test Decoding Skills Test Part II Decoding Words Lexical Decision Task Naming Test Reading Accuracy (text) Reading Words Aloud Strategy Test Test of Word Reading Efficiency (TOWRE) Text Reading Timed Word Reading Tests Word Reading Task 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3

Levando-se em considerao as doze avaliaes da tabela, dez delas foram mencionadas nos artigos como sendo tarefas de leitura de palavras. Apenas as tarefas de Reading Accuracy (leitura de texto precisa) e Text Reading (leitura de texto) foram descritas nos artigos como tarefas de leitura de texto. Dentre as avaliaes citadas, quatro foram mencionadas nos artigos como sendo exclusivamente avaliaes de decodificao. So elas: Challenge Test (citada em um artigo); Decoding Skills Test (citada em dois artigos); Decoding Words (citada em um artigo) e Strategy Test (citada em um artigo).

57

j) Avaliaes de memria Foram citadas duas avaliaes de memria diferentes em apenas um artigo includo (vide tabela 16).

Tabela 16: Avaliaes de memria citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de Memria Quantidade de artigos em que foram citadas Working Memory Sentence Listening Span Task 1 1

k) Avaliaes de velocidade de leitura e de outras tarefas Foram citadas quatro avaliaes diferentes de velocidade de leitura e de outras tarefas nos artigos includos (vide tabela 17). Duas avaliaes eram de velocidade de leitura, so elas: Speed of Reading e Word Segmentation Speed, e duas de velocidade em outras tarefas (tarefas motoras, visuais, lexicais, gramaticais e fonolgicas), as quais so Response Time Tasks e Serial Reaction Time.

Tabela 17: Avaliaes de velocidade de leitura e de outras tarefas citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de velocidade de leitura e de outras tarefas Quantidade de artigos em que foram citadas Speed of Reading 2

58 Word Segmentation Speed Response Time Tasks (RT) Serial Reaction Time (SRT) 1 1 1

l) Avaliaes de matemtica A nica avaliao de matemtica descrita nos artigos includos foi utilizada em apenas um artigo com o objetivo de diferenciar os sujeitos com distrbio de aprendizado e os sujeitos com distrbio especfico de aprendizado ou dislexia do desenvolvimento (vide tabela 18). Os sujeitos com dislexia no tinham alterao em clculo matemtico.

Tabela 18: Avaliaes de matemtica citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Avaliaes de matemtica Quantidade de artigos em que foram citadas WJ Math 1

m) Outras avaliaes Dentre essas outras avaliaes esto inclusos um questionrio para diagnosticar adultos dislxicos e um teste neuropsicolgico (vide tabela 19). O questionrio contm perguntas que devem ser respondidas pelo prprio sujeito. O teste neuropsicolgico contm subtestes de velocidade para realizao de tarefas, velocidade e coordenao motora, memria de longa durao, ateno seletiva, repetio de dgitos, percepo do labirinto, capacidade simultnea visual e reconhecimento de palavras.

59

Tabela 19: Outras avaliaes citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem. Outras avaliaes Quantidade de artigos em que foram citadas Learning Styles Questionnarie Automated Psychological Test (APT) 1 1

7 DISCUSSO Revises sistemticas so revises de estudos primrios, com a finalidade de localizar, avaliar e sintetizar as evidncias de acordo com metodologia pr-definida. Essas revises visam reunir todas as informaes cientficas relevantes e analis-las,

60 formulando concluses com mxima preciso, evitando vieses (Horvath e Pewsner, 2004). A busca dos estudos primrios para reviso foi realizada atravs das palavraschave: dislexia do desenvolvimento e diagnstico. A combinao dessas palavras permitiu que fossem encontrados 314 artigos, porm apenas 115 foram selecionados para ser submetidos ao instrumento de avaliao metodolgica e anlise dos artigos. A no-seleo dos 199 artigos ocorreu quando: a pesquisadora no tinha acesso ao texto completo dos mesmos nos bancos de dados (69 artigos); e/ou os artigos no tinham como tema a dislexia do desenvolvimento (72 artigos); e/ou no realizavam nem citavam as avaliaes necessrias para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento (58 artigos). Para definir os 36 (trinta e seis) artigos includos na anlise dos dados, foi elaborado instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo. Tal instrumento foi validado atravs da confiabilidade inter observadores e da validade face/contedo. A aplicao deste instrumento para coleta e anlise de dados dos artigos, alm de eficaz, revelou alguns dados importantes. Poucos artigos (tanto no grupo dos includos como dos excludos, 3% e 4% respectivamente, vide tabela 3) tiveram respostas positivas pergunta 4, referente a comparao do teste e/ou escala utilizado no artigo como ferramenta considerada padro. Este dado j confirma a falta de teste consensual, ou seja, um teste padro no diagnstico da dislexia. Dentre os artigos que mencionaram avaliao padro foram citados os seguintes testes: WRAT; WISC; The California Achievement Test; The Stanford Achievement Test e WJ-R. As perguntas 7 e 8 tambm obtiveram poucas respostas positivas tanto nos artigos includos como nos excludos (vide tabela 3), demonstrando haver pouca preocupao por parte dos pesquisadores em realizar confiabilidade inter observadores e

61 treinar os pesquisadores para aplicao de testes e/ou escalas. A confiabilidade inter observadores importante para evitar vieses e, principalmente, validar o teste e/ou escala que se est utilizando. O treinamento de pesquisadores para aplicao do instrumento (teste e/ou escala) a ser utilizado na populao do estudo tambm de suma importncia, porm pouqussimos testes citaram estes dois aspectos. O objetivo principal do trabalho foi realizar reviso da literatura enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento. Portanto, importante ressaltar que o diagnstico de dislexia clnico, uma vez que tem como base determinado conjunto j ponderado de informaes, tais como: histrico escolar da criana (ou do adulto), observaes da linguagem, fala e leitura e testes de leitura e de linguagem (Shaywitz, 2006). Diagnosticar a dislexia no uma questo simples. O processo vai provavelmente envolver um grande nmero de profissionais e extensa uma enorme bateria de testes (Frank, 2003). Segundo Devill et al (2002), revises sistemticas diagnsticas podem mostrar considervel heterogeneidade entre os resultados dos artigos includos. Nesta pesquisa foram encontrados resultados heterogneos nos artigos includos para anlise, j que foram utilizadas mais de oitenta avaliaes (testes e/ou escalas) diferentes para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento nesses artigos. Pode-se dizer que o sujeito dislxico quando este apresenta inteligncia normal, porm possui defasagem de dois ou mais anos na leitura funcional e capacidades perceptivo-lingsticas associadas (Vallet, 1990). Assim, para realizar o diagnstico de dislexia, os examinadores devem inicialmente empregar um teste de QI padro, que mede as capacidades verbal e no-verbal. O propsito deste teste determinar o potencial acadmico da criana (Franck, 2003). Dentre as doze avaliaes de inteligncia citadas nos artigos, a mais usada foi a Wechsler Intelligence Scale for

62 Children (WISC) sendo mencionada em vinte artigos diferentes. O WISC e o Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS) so testes de inteligncia idealizados por um mesmo autor, porm o primeiro avalia a inteligncia em crianas e o segundo em adultos. Quando analisados juntos, o WISC e o WAIS reuniram 67% (24 artigos) de todas as avaliaes de inteligncia citadas nos artigos includos. Portanto, percebe-se que essas avaliaes tendem a ser as mais utilizadas internacionalmente para se avaliar o nvel de inteligncia (QI). Nove artigos apresentaram mais de uma avaliao de inteligncia, sendo que oito artigos citaram duas avaliaes de inteligncia diferentes e um artigo citou trs avaliaes. Tal acontecimento pode ser justificado pelo fato de em quatro artigos serem utilizados um teste e/ou escala para avaliar apenas a inteligncia verbal (QI verbal) e outro teste e/ou escala para avaliar a inteligncia no verbal (QI no verbal). Outra justificativa de que em quatro artigos foram usados apenas subitens das avaliaes de inteligncia para avaliar determinada habilidade especifica dos sujeitos do estudo, sendo necessrio utilizar mais de um teste e/ou escala de inteligncia para completar a avaliao dos indivduos. Alm disso, em um nico artigo foram usados o WISC e o WAIS a fim de se contemplar a extensa faixa etria dos sujeitos includos no estudo. Apenas dois artigos no citaram nenhum tipo de avaliao de inteligncia. Em um dos artigos, Sawyer et al (1999) citaram o valor do QI dos sujeitos do estudo, porm no citaram a avaliao utilizada para se obter esse QI. No outro artigo, Millward et al (2004) no mencionaram a avaliao de inteligncia, porm foi utilizada uma tarefa elaborada pelos prprios autores para mensurar as habilidades cognitivas dos sujeitos do estudo. Alm da inteligncia, os examinadores devem avaliar tambm outras habilidades incluindo leitura, escrita mo, ortografia, continuidade e concatenamento do texto lido,

63 alm do processamento de nmeros para diagnosticar a dislexia. As habilidades diagnsticas tambm incluem percepes auditiva e visual, capacidade fonolgica, memria, lateralidade, linguagem oral e velocidade de processamento (Franck, 2003). Esses aspectos foram todos citados nos artigos includos para anlise, porm o nico grande problema que cada autor citou em sua bateria de testes apenas quatro ou cinco aspectos desses acima mencionados, em um total de treze aspectos diferentes. Embora os testes variem de forma considervel, toda bateria de testes deve incluir alguns itens que medem capacidades e habilidades psicolingsticas fundamentais no processo de leitura (Valett, 1990). Este trabalho reuniu oitenta e uma avaliaes diferentes que mediram as mesmas habilidades e subdividiu as avaliaes de leitura e seus processos cognitivos em treze aspectos: avaliaes padronizadas de leitura; habilidades fonolgicas; linguagem (vocabulrio; habilidades semnticas, sintticas e morfolgicas); relao espacial (tarefas motoras); nomeao rpida; compreenso da leitura; percepo e discriminao auditiva; ortografia; leitura de palavras isoladas (reais e pseudopalavras) e textos; memria; velocidade de leitura em outras tarefas; matemtica e outras avaliaes (questionrio para adultos e teste neuropsicolgico). Os aspectos de avaliaes mais citados nos trinta e seis artigos includos para anlise foram respectivamente: avaliaes padronizadas da leitura (26 artigos); habilidades fonolgicas (18 artigos); ortografia (10 artigos); e leitura de palavras isoladas e textos (8 artigos). Levando-se em considerao o nmero de aspectos relacionados acima, nota-se que para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento necessrio realizar extensa bateria de testes e/ou escalas, ou seja, avaliar diversos aspectos da leitura e seus processos cognitivos.

64 Alm disso, percebe-se que no existe um teste ou uma bateria de testes que seja de consenso entre os autores, ou seja, cada examinador pode utilizar o teste e/ou escala ao qual tem acesso para avaliar o nvel de leitura. Isso faz com que alguns examinadores no realizem avaliao de todos os aspectos citados acima, e sim, avaliem apenas as capacidades que consideram essenciais. Por exemplo, alguns pesquisadores utilizaram testes e/ou escalas que avaliavam ortografia e outros no.

8 CONCLUSO A metodologia definida para elaborao e aplicao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo mostrou-se eficaz na seleo dos artigos includos para anlise.

65 Mais da metade (56%) dos trinta e seis artigos includos mencionaram o WISC como teste de inteligncia sugerindo ser este um teste internacionalmente aceito quanto avaliao de inteligncia. No entanto, na avaliao da leitura e seus processos cognitivos foram observadas mais de oitenta testes e/ou escalas diferentes, ou seja, cada autor utilizou avaliaes diferentes, levando em considerao aspectos sintomticos distintos deste distrbio de acordo com suas prprias linhas de pesquisa. Pode-se assim afirmar que, apesar do interesse demonstrado na literatura em abordar a dislexia do desenvolvimento, observado atravs dos artigos sobre o assunto, so tratados apenas aspectos isolados deste transtorno, ou seja, so produzidos trabalhos relevantes, porm seletivos. Assim sendo, confirma-se a hiptese deste trabalho de que no existe protocolo especfico para abordagem e diagnstico da dislexia do desenvolvimento. Conclui-se, portanto, que no existe avaliao de leitura (testes e/ou escalas ou bateria de testes) consensual para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento. Tal achado aponta para a necessidade da elaborao de um protocolo para avaliar e diagnosticar a criana dislxica que aborde mltiplos aspectos.

9 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS* Acosta J H. Neurologia de la dyslexia. Rev Neurol 1997; 25 (141): 739-743.

As normas para elaborao das referncias seguem as adotadas pelo Programa de PsGraduao em Sade da Criana e da Mulher, fundamentadas naquelas propostas pelos Cadernos de Sade Pblica, publicao da Escola Nacional de Sade Pblica, da Fundao Oswaldo Cruz.

66 American Psychiatric Association. Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais (DSM IV) Washington DC; 1994. Available from: http://www.psicologia.com.pt/instrumentos/dsm_cid/ (acessado em7/agosto/2006). Arduini RG, Capellini SA, Ciasca SM. Comparative Study of the Neuropsychological and Neuroimaging Evaluations in Children with Dyslexia. Arq Neuropsiquiatr 2006; 64(2-B): 369-375 Associao Nacional de Dislexia - AND. Mdulo II Transtornos de leitura e escrita. Rio de Janeiro, 2007. [Apostila do IV Curso de Atualizao em Dislexia AND]. vila CRB. Conscincia Fonolgica. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Editora Roca; 2004. p.815-824. Bell SM, McCallum RS, Cox EA. Toward a research-based assessment of dyslexia: using cognitive measures to identify reading disabilities. Journal of Learning Disabilities 2003; 6 (6): 505-516. Benton AL, Pearl D. Dislexia: An appraisal of current knowdelege. Nova Iorque: Oxford University press; 1977. Castro AA. Reviso sistemtica e Meta-anlise. Compacta: temas de cardiologia 2001; 3(1): 5-9. Avaiable from: http://www.metodologia.org/ (acessado em julho/2006). Capellini AS. Distrbios de Aprendizagem versus Dislexia. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Editora Roca; 2004.p.862-876. Capovilla AGS, Capovilla FC. Problemas de lectura e escrita: como prevenir e remedira Numa abordagem fnica. So Paulo: Memnon; 2000. Catts HW, Gillispie M, Leonard LB, Kail RV, Miller CA. The role of speed of processing, rapid naming, and phonological awareness in reading achievement. Journal of Learning Disabilities 2002; 35 (6): 509-524. Ciasca SM. Distrbios de Aprendizagem: Proposta de Avaliao Interdisciplinar. So Paulo: Casa do Psiclogo Livraria e Editora LTDA; 2004. Ciasca SM, Rossini SDR. Distrbios de aprendizagem: mudanas ou no? Correlao de uma dcada de atendimento. Temas sobre Desenvolvimento 2003; 8(48):11-16. Committee on children with disabilities. Learning disabilities, dyslexia, and vision: a subject review. Pediatrics 1998; 102: 1217-1219. Dawson B, Trapp RG. Basic & Clinical Biostatistics. United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2001. de Azevedo LC, Menezes ML, Bittencourt MP, Brito GNO. Learning disabilities: Some behavioral aspects of dyslexics in Brazil. Annals of the 5th International Child Neurology Association; 1990 p. 639; Tokyo, Japan.

67

Deeks J. Systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests. BMJ 2001; 323: 157-162. Dmonet JF, Taylor MJ, Chaix Y. Developmental dyslexia. Lancet 2004; 363: 14511460. Devill WL, Buntinx F, Bouter LM, Montori VM, de Vet HCW, van der Windt DAWM et al. Conducting systematic reviews of diagnostic studies: didactic guidelines. BMC Medical ResearchMethodology 2002; 2(9): 1-13. Dickstein DP, Garvey M, Pradella AG, Greenstein DK, Sharp WS, Castellanos FX, et al. Neurologic examination abnormalities in children with bipolar disorder or attention deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 2005; 58: 517-524. Dockrell J, McShane J. Crianas com dificuldades de aprendizagem: uma abordagem cognitiva. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000. den GF, Wood FB, Stein JF. Clock drawing in developmental dyslexia. Journal of learning disabilities 2003; 36(2): 216-228. Elbro C, Jensen MN. Quality of phonological representations, verbal learning, and phoneme awareness in dyslexic and normal readers. Scandinavian Journal of Psychology 2005; 46: 375-384. Faust M, Dimitrovsky L, Shacht T. Naming difficulties in children with dyslexia: application of the Tip-of-the-Tongue paradigm. Journal of Learning Disabilities 2003; 36 (3): 203-215. Fawcett AJ, Nicolson RI. Dyslexia, learning and pedagogical neuroscience. Developmental Medicine & Child Neurology 2007; 49: 306-311. Fawcett AJ, Nicolson RI, Maclagan F. Cerebellar tests differentiate between groups of poor readers with and without IQ discrepancy. Journal of Learning Disabilities 2001; 34 (2): 119-135. Franck R. A vida secreta da criana com dislexia. So Paulo: M Books; 2003. Galaburda AM. Dyslexia - A Molecular Disorder of Neuronal Migration. Annals of Dyslexia 2005; 55(2): 151-165. Galaburda AM, Menard MT, Rosen GD. Evidence for aberrant auditory anatomy in developmental dyslexia. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91(17): 8010-8013. Galaburda AM, Cestnick L. Dislexia del desarrollo. Rev Neurol 2003; 36 (Suppl 1): S3S9. Gathercole SE, Baddeley AD. Sense and sensitivy in phonological memory and vocabulary development. A reply to Bowey (1996). Journal of Experimental child psychology 1997; 67:290-294.

68

Gibbs S. The interaction of vocabulary and short-term memory in predicting phonological awareness: a comparison of dyslexic and non-dyslexic children. Journal of Research in Special Educational Needs 2005; 5(2): 62-67. Gil R. Neuropsicologia 2 edio. So Paulo: Editora Santos; 2002. Grimshaw J, McAuley LM, Bero LA, Grilli R, Oxman AD, Ramsay C et al. Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies and programmes. Qual Saf Health Care 2003; 12: 298-303. Habib M. Rewiring the dyslexic brain. Pediatric Neurology 2003; 7 (8): 330-333. Habib M. The neurological basis of developmental dyslexia: an overview and working hypotesis. Brain 2000; 123: 2373-2399. Hamilton SS, Glascoe FP. Evaluation of children with reading difficulties. American Family Physician 2006; 74 (12): 2079-2084. Haynes RB, McKibbon A, Walker CJ et al. Online acess to Medline in clinical settings. A study of use and usefulness. Annals Internal Medicine 1990; 112: 78-84. Horvath AR, Pewsner D. Systematic reviews in laboratory medicine: principles, processes and practical considerations. Clinica Chimica Acta 2004; 342: 23-39. Jimnez JE, Siegel LS, Lpez MR. The Relationship Between IQ and Reading disabilities in English-Speaking Children and Spanish Children. Journal of Learning Disabilities 2003; 36(1): 15-23. Linde K, Willich SN. How objective are systematic reviews? Differences between reviews on complementary medicine. J R Soc Med 2003; 96: 17-22. Marton K, Schwartz RG. Working Memory Capacity and Language Processes in Children with Specific Language Impairment. Journal of speech, language, and hearing research 2003; 46: 1138-1153. Mays N, Pope C. Rigour and qualitative research. BMJ 1995; 311: 109-112. Millward LJ, Bryan K, Everatt J, Collins R. Clinicians and dyslexia-a computer-based assessment of one of the key cognitive skills involved in drug administration. International Journal of Nursing Studies 2005; 42: 341-353. Ministrio da Sade. Agenda de compromisso para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia DF: Ministrio da Sade; 2004. Mulrow C. Rationale for systematic reviews. British Medical Journal 1994; 309 (6954) 597-599. National Joint Committee on Learning Disabilities (NJCLD) 1988. Available from: http://www.ldonline.org/about/partners/njcld (acessado em dezembro de 2005).

69

Navas ALGM, Santos MTM. Linguagem Escrita: Aquisio e Desenvolvimento. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Editora Roca; 2004. p.825-845. Oxman AD. Checklists for review articles. British Medical Journal 1994; 309 (6955): 648-655. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users` Guides to the Medical Literature. JAMA 1994; 272(17): 1367-1371. Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Canadian Medical Association Journal 1988; 138: 697-703. Oxman AD, Guyatt GH, Singer J. Agreement among reviewers of review articles. Journal of Clinical Epidemiology 1991; 44: 91-98. Pestun MSV, Ciasca S, Gonalves VMG. A Importncia da Equipe Interdisciplinar no Diagnstico de Dislexia do Desenvolvimento. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60(2-A): 328332. Petitti DB. Meta-analysis, decision analysis and cost-effectiveness analysis. Methods for quantitative synthesis in medicine. Oxford: Oxford University Press; 1994. Protopapas A, Skaloumbakas C. Traditional and computer-based screening and diagnosis of reading disabilities in Greek. Journal of Learning Disabilities 2007; 40(1): 15-36. Ramus F. Neurobiology of dyslexia: a reinterpretation of the data. Trends Neurosci 2004; 282: 1-7. Rebello JAS. Dificuldades da Leitura e da Escrita em Alunos do Ensino Bsico. Portugal: ASA, 1993. Sawyer DJ, Wade S, Kim JK. Spelling errors as a window on variations in phonological deficits among students with dyslexia. Annals of dyslexia 1999; 49: 137-158. Shastry BS. Developmental dyslexia: an update. J Hum Genet 2007; 52(2): 104-109. Shaywitz S. Entendendo a dislexia: um novo e completo programa para todos os nveis de leitura. Porto Alegre: Artmed; 2006. Shaywitz SE. Dyslexia. N Engl J Med 1998; 338(5): 307-312. Shaywitz SE, Shaywitz BA, Pugh KR et al. Functional disruption in the organization of the brain for reading in dyslexia. Proc. Natl. Acad. Sci. 1998; 95: 2636-2641. Sherman GF, Cowen CD. Neuroanatomia da dislexia atravs da lente da diversidade cerebral. Available from:

70 http://www.dislexia.com.br/download/NEUROANATOMIA%20%20DA%20%20DISL EXIA.pdf (acessado em 19 de maio de 2007). Siegel LS, Normand M-TLE, Plaza M. Distrbios especficos de aprendizagem da leitura. As dislexias. In: Chevrie-Muller C e Narbona J. A Linguagem da Criana Aspectos Normais e Patolgicos. So Paulo: Artmed; 2005.p.382-402. Sofie CA, Riccio CA. A comparison of multiple methods for the identification of children with reading disabilities. Journal of Learning Disabilities 2002; 35 (3): 234-244. Tallal P, Stark RE, Mellits ED. Identification of language-impaired children on the basis of rapid perception and production skills. Brain Lang 1985; 25: 314-322. Tallal P. Improving language and literacy is a matter of time. Nature Reviews 2004; 5: 721-728. Temple E. Brain Mechanisms in normal and dyslexic readers. Cognitive Neuroscience 2002; 12: 178-183. Temple E, Deutsch GK, Poldrack RA, Miller SL, Tallal P, Merzenich MM et al. Neural Deficits in children with dyslexia ameliorated by behavioral remediation: Evidence from functional MRI. PNAS 2003; 100(5): 2860-2865. The Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 2006. Available from: http://www.cochrane.org/resources/handbook (acessado em 31/outubro/2006). Valett RE. Dislexia uma abordagem neuropsicolgica para educao de crianas com graves desordens de leitura. So Paulo: Editora Manole; 1990. Vellutino FR, Fletcher JM, Snowling MJ, Scanlon DM. Specific reading disability (dyslexia): what have we learned in the past four decades? Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004; 45(1): 2-40. Voeller KKS. Dyslexia. J Child Neurol 2004; 19(10): 740-744. Wolf M. What time may tell: towards a new conceptualization of developmental dyslexia. Annals of Dyslexia 1999; 49: 3-28. Wolf M, Bowers PG. The double-deficit hypothesis for the developmental dyslexias. Journal of Educational Psychology 1999; 91: 415-438. Whitaker RC, Pinto SAM. A Dislexia e algumas estratgias de interveno. In: Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - Valle LELR e Capovilla FC, organizadores. Temas Multidisciplinares de Neuropsicologia & Aprendizagem. So Paulo: Editora Tecmedd; 2004. p.285-294.

71

APNDICE 1

QUESTIONRIO DE VALIDAO EXPERTS

72

Avaliao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo

1- Em que extenso o instrumento aplicvel variedade de artigos sobre o tema: aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento? Pequeno 1 2 3 Limitado 4 5 6 Bom 7 8 Excelente 9 10

2- O instrumento ser usado por profissionais com experincia nas reas de neurologia, fonoaudiologia e afins para selecionar dentre os artigos sobre diagnstico da dislexia do desenvolvimento, aqueles de melhor qualidade metodolgica. Em sua opinio, a utilizao do instrumento por esse grupo ser bem sucedida? Improvvel 1 2 3 Pouco Provvel 4 5 6 Provvel 7 8 Bastante Provvel 9 10

3- Como classifica o instrumento em termos de clareza dos itens? Inaceitvel 1 2 3 Pobre 4 5 6 Bom 7 8 Excelente 9 10

4- As instrues fornecidas para aplicao do instrumento so adequadas? Inaceitveis 1 2 3 Pobres 4 5 6 Boas 7 8 Excelentes 9 10

73

5- Para responder as questes propostas no instrumento, quo freqente ser necessria informao no contida nos artigos sobre diagnstico da dislexia do desenvolvimento? Muito Freqente 1 2 3 Freqente 4 5 Pouco Freqente 6 7 8 Raramente 9 10

6- Em que extenso so necessrias decises subjetivas para responder as questes formuladas pelo instrumento? Grande 1 2 3 Boa 4 5 6 Limitada 7 8 Pequena 9 10

7- Em que extenso a forma e o contedo das questes do instrumento podem gerar vieses nas respostas? Bastante Provvel 1 2 3 Provvel 4 5 Pouco Provvel 6 7 8 Improvvel 9 10

8- Os componentes do instrumento pretendem aferir dois domnios qualidade metodolgica dos artigos encontrados e eficincia dos diversos critrios de avaliao no diagnstico da dislexia. Em que grau esses objetivos so alcanados? 8 a) Para qualidade metodolgica (itens: c, e, g, h, i, j) :

74 Insuficiente 1 2 3 Limitada 4 5 6 Satisfatrio 7 8 Excelente 9 10

8 b) Para o diagnstico da dislexia (itens: a, b, d, e, f, g, h): Insuficiente 1 2 3 Limitada 4 5 6 Satisfatrio 7 8 Excelente 9 10

9- Quantos itens so redundantes ou desnecessrios? (Por favor, descreva-os na linha abaixo) Muitos 1 2 3 Alguns 4 5 6 Poucos 7 8 Nenhum 9 10

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

10- Existem itens importantes relativos ao diagnstico da dislexia que no foram includos? (Por favor, descreva-os na linha abaixo) Muitos 1 2 3 Alguns 4 5 6 Poucos 7 8 Nenhum 9 10

75 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

11- As opes de resposta SIM/NO foram suficientes para quantos itens? Nenhum 1 2 3 Poucos 4 5 6 Alguns 7 8 Muitos 9 10

12- Como classificaria o poder discriminativo do instrumento (para discernir artigos de boa qualidade metodolgica daqueles de m qualidade)? Pequeno 1 2 3 Limitado 4 5 6 Bom 7 8 Excelente 9 10

Apndice 2 Instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo I. Identificao do artigo: a) Ttulo: _____________________________________________________________

76 ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Autor(es):___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ c) Peridico: __________________________________________________________ d) Ano de publicao: ___________________________________________________ II. Aspectos relevantes do artigo: a) Qual o desenho do estudo do artigo? (1) coorte (2) longitudinal (3) caso-controle (4) outros b) Quais os critrios de incluso e excluso dos indivduos descritos no artigo? Incluso: (1) escolaridade regular (2) QI igual ou acima da mdia (80) (3) Queixa de dificuldade no aprendizado da leitura e escrita Excluso: (1) Doena neuropsiquitrica (2) Uso recente de drogas (3) Alteraes sensoriais (viso e audio) (4) Sndromes especficas (5) Distrbios articulatrios e/ou disfluncia (6) Outros c) Qual a faixa etria da populao estudada?
(1) abaixo de oito anos (2) oito a dez anos (3) dez a doze anos

(4) acima de doze anos d) Quantos indivduos participaram do estudo em cada faixa etria abordada?

77 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ e) Qual a bateria de escalas e ou testes*1 utilizada no diagnstico da dislexia? Os mtodos de aplicao da mesma foram descritos detalhadamente? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ f) Se houve comparao com alguma escala padro-ouro, que escala foi referida no artigo contendo tal classificao? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ g) Como foi realizado o treinamento dos observadores? Foi realizada confiabilidade intra-observadores? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ h) Quais foram os resultados encontrados com relao ao diagnstico da dislexia? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ i) Quais os erros metodolgicos encontrados no estudo (vieses, perdas..)? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

78 III. Aspectos metodolgicos: a) Foram adequadamente* descritos os critrios de incluso e /ou excluso dos indivduos do estudo? (2,0)
*Todos os critrios de incluso devem ter sido citados e pelo menos dois critrios de excluso. Critrios de incluso: a. Escolaridade regular b. QI igual ou acima da mdia (80) c. Queixa de dificuldade no aprendizado da leitura/escrita Critrios de excluso: a. Doena neuropsiquitrica (incluindo epilepsia) b. Uso recente de drogas (1 ms) c. Alteraes sensoriais (audio/viso) d. Sndromes especficas e. Distrbios articulatrios e/ou disfluncia f. Outros

SIM ( )

NO ( )

b) Houve preocupao em adequar a faixa etria da populao (s) escala(s) aplicada(s) no estudo? (1,0) c) Levando em considerao a diviso por faixa etria e o sexo da populao do estudo, o nmero de participantes foi maior do que 15 em cada subdiviso? (1,0) d) A(s) escala(s) utilizada(s) no estudo no foi (foram) comparada(s) com outra ferramenta dita considerada padro? (0,5) e) A(s) escala (s) foi (foram) capaz (es) de diagnosticar a dislexia (sensibilidade acima de 85%)? (2,0) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( )

79 f) A(s) escala(s) proposta(s) esto descrita(s) de forma clara (metodologia e objetivos)? (1,0) g) Houve treinamento dos observadores? (0,5) h) O artigo diz se houve confiabilidade intraobservadores? (0,5) i) Os resultados foram apresentados de modo claro e apropriados (tabelas e grficos com estimadores e dados significantivos estatisticamente)? (1,0) j) Os erros metodolgicos (perdas e vieses) foram citados e analisados? (0,5) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( )

SIM ( ( ) ) SIM

NO ( ( ) ) NO

SIM ( )

NO ( )

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Apndice 3
Artigos 1 Sim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 2 Sim 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 Sim 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 4 Sim 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 Sim 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6 Sim 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 7 Sim 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Sim 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 Sim 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sim 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 5,5 4 4,5 3,5 5,5 3 5,5 4 4,5 3,5 2,5 3 7 6,5 2 6 7 6 4 6 5 4 5 3,5 4,5 3,5 5 5 4 7 4,5 5,5 6,5 6,5 7 4 3,5 3,5 5 6 6 Nota total

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42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 6 4 5 6,5 5 4 4 5 6,5 8 5 7 4 5 1 7,5 6 3 7,5 5 6,5 5 9,5 4 6,5 3 8 6 3 4 5 5 4 7,5 6 3,5 7,5 2 5 2 1 4 4 5,5 5 4 3

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89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 6 7 4,5 4,5 3,5 3,5 4 2 2 6 3 3,5 3,5 2 4 4 6,5 7 7 4 3 2 5,5 5 5 6 6

Tabela 21: Respostas de todos artigos selecionados (115 no total) e suas respectivas notas no instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo. Tais notas permitiram a incluso e excluso dos artigos para anlise. A pontuao zero se reveste de carter negativo (no) enquanto a pontuao um se reveste de carter positivo (sim).

83 Anexo 1 Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Instituto Fernandes Figueira Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Voc est sendo convidado para participar da pesquisa: Aspectos Neurobiolgicos da Dislexia do Desenvolvimento-Reviso Sistemtica. Voc foi selecionado por ser considerado um expert dentro da sua rea de especializao e da sua graduao, e sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu termo de consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio. Os objetivos deste estudo so rever sistematicamente artigos da literatura mundial da ltima dcada que tenham como enfoque os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento. Especificamente, objetiva-se analisar a qualidade metodolgica dos artigos encontrados e analisar os critrios de avaliao da dislexia (teste e/ou escala) identificados nos diversos artigos. Sua participao nesta pesquisa consistir em fazer a apreciao de um instrumento elaborado pela pesquisadora, o qual consiste em um questionrio de coleta de dados capaz de medir o conceito de qualidade metodolgica dos artigos referentes ao diagnstico da dislexia do desenvolvimento, e que possa discernir os artigos de boa qualidade dos de m qualidade metodolgica. Tal apreciao ser feita respondendo a um questionrio (questionrio de validao) onde o instrumento de coleta de dados ser julgado dentro de uma pontuao variando de zero a sete para cada critrio. Dessa maneira, ser estabelecida (em conjunto com os outros experts) a validade de face/contedo do instrumento. Os riscos relacionados com sua participao so nulos. Os benefcios relacionados com sua participao so indiretos, pois o instrumento a ser validado servir presente pesquisa sobre aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o e-mail da pesquisadora, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. ______________________________ Assinatura expert Pesquisadora: Fabricia A. R. Lois Tel: 25514476 / 96259072 e-mail: fabriciafono@yahoo.com.br

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