Autoria: Associao de Medicina Intensiva Brasileira Sociedade Brasileira de Infectologia Instituto Latino Americano de Sepse

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Silva E, Pereira A, Machado F, Salomo R

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Utilizou-se a base de dados Medline (http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) com os seguintes descritores: (transfusion) OR (blood transfusion) OR (platelets) OR (freshfrozen plasma) OR (antithrombin) AND sepsis OR (severe sepsis) OR (septic shock) OR Sepsis[Mesh]. Foi utilizado o seguinte filtro para o tipo de artigo: (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR (clinical trial [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ( placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] OR follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh]). Alm disso, limitouse a busca aos artigos de lngua inglesa. Em vista da escassez de artigos relacionados diretamente sepse, optou-se por ampliar a busca, utilizando-se os mesmos descritores descritos acima no tocante a transfuso cruzando-os com os listados descritores: (intensive care) OR (critical) OR (critical care) OR (critically) OR (critical illness). Nessa busca, utilizou-se o mesmo filtro para o tipo de artigo, alm de limitar a busca aos artigos de lngua inglesa. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Fornecer orientaes prticas, aplicveis realidade brasileira, sobre aspectos da transfuso de hemoderivados no paciente com sepse grave. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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1. Q UAL

O NVEL DE HEMOGLOBINA INDICATIVO DE

TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS NO PACIENTE ADULTO PORTADOR DE SEPSE GRAVE OU CHOQUE SPTICO?

Nveis de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL no foram associados a aumento de mortalidade em adultos gravemente enfermos, quando comparados a nveis entre 10 e 12 g/dL (100200 g/L) 1( A ). No entanto, cabe ressaltar que esta questo no foi avaliada especificamente em pacientes spticos e sim em pacientes gravemente enfermos, internados em terapia intensiva, dos quais 20% eram spticos. Em pacientes spticos, a transfuso de glbulos vermelhos aumenta o transporte de oxignio, mas no est claro que isso se acompanha de aumento concomitante do consumo de oxignio ou de melhora nos parmetros de utilizao de oxignio pelos tecidos 2,3(B)4(C ). Da mesma forma, no est claro que haja melhora nos desfechos clnicos quando da transfuso de glbulos vermelhos em pacientes com nveis superiores a 7,0 g/dL. Por outro lado, existe associao independente entre transfuso de sangue e morbi-mortalidade, especialmente episdios de infeco, tempo maior de internao hospitalar e bito 5,6(B). A leucorreduo no parece evitar os episdios de infeco nosocomial. Por outro lado, Rivers et al. demonstraram reduo de mortalidade com estratgia de interveno precoce, visando otimizao da saturao venosa central de oxignio acima de 70% nas primeiras 6 horas de abordagem de pacientes em choque sptico ou com nveis de lactato duas vezes o valor normal. Essa estratgia inclua a transfuso de hemcias at um hematcrito de 30%. Entretanto, no se pode definir claramente o real papel da transfuso nessa reduo de mortalidade, visto que outras intervenes foram realizadas. Assim, nessa populao especfica, e durante a fase inicial de ressuscitao, justificar-se-ia a utilizao de hemoderivados7(A)8(D).

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Recomendao Recomenda-se a transfuso de glbulos vermelhos quando os nveis de hemoglobina estiverem abaixo de 7,0 g/dL em adultos com sepse grave ou choque sptico, desde que no haja hipoperfuso tecidual. Problemas clnicos concomitantes, como doena cardaca isqumica, hipoxemia grave, hemorragia aguda ou doena cardaca ciantica, tambm requerem transfuso de glbulos vermelhos com nveis mais elevados de hemoglobina. Em pacientes com hipotenso ou lactato 4 mmol/L, nos quais no se obteve saturao venosa central de oxignio 70% - medido na veia cava superior - ou 65% quando medido na artria pulmonar aps otimizao hemodinmica com reposio volmica e vasopressores (presso venosa central 8 cm H2O e presso arterial mdia 65 mmHg), nas primeiras seis horas de ressuscitao, podese utilizar transfuso at ser atingido um hematcrito de 30%. Dobutamina pode ser opo transfuso para otimizao da saturao venosa. 2. QUAIS
SO AS INDICAES DE USO DO

Ao contrrio de outros quadros de coagulao intravascular disseminada, como aqueles causados por neoplasias hematolgicas, em que o sangramento proeminente, na sepse, as manifestaes clnicas so muito mais no sentido de disfuno orgnica pela obstruo na microcirculao por microtrombos. Apenas um pequeno percentual dos pacientes apresenta sangramento e a incidncia de sangramentos graves ainda menor. Dessa forma, a transfuso de plaquetas ou plasma fresco congelado (PFC), apenas para corrigir distrbios laboratoriais, pode resultar em piora do quadro de disfuno sem necessariamente reduzir o risco de sangramentos graves. J a utilizao de transfuso nos casos de sangramento ou nos casos em que haja necessidade de procedimentos invasivos bastante razovel. Os riscos associados transfuso de concentrado de hemcias so tambm existentes quando so transfundidos PFC ou plaquetas. Na verdade, os quadros de imunomodulao mediada por transfuso (TRIM) e leso pulmonar aguda relacionada transfuso (TRALI) so ainda mais frequentes com o uso de PFC. Na populao de pacientes graves, em geral, a transfuso de plasma fresco congelado est indicada na deficincia documentada de fatores de coagulao, isto , aumento nos tempos de protombina (TP) ou de tromboplastina parcial (TTP) associada a sangramento ativo ou a perodo que anteceda procedimentos invasivos ou intervenes cirrgicas9-12(D). Apenas um estudo avaliou a transfuso de PFC em paciente sptico, corroborando as indicaes previamente descritas para populao no sptica13(B). Isso vai ao encontro dos aspectos fisiopatolgicos j discutidos, visto que o seu uso sem uma real

PLASMA FRESCO CONGELADO NO PACIENTE ADULTO COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SPTICO?

Na sepse, est bem claro que existe exarcebao da coagulao com comprometimento dos mecanismos de anticoagulao e de fibrinlise. Essa resposta exacerbada procoagulante, com o consequente aumento de consumo, conjuntamente com o desvio da funo heptica no sentido de produzir molculas de fase aguda, faz com que haja um dficit importante em termos de fatores de coagulao.

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necessidade pode exacerbar ainda mais a coagulao, piorando a trombose que ocorre na microcirculao nestes pacientes. A transfuso de PFC em pacientes com anormalidades leves do tempo de protrombina (TP entre 13,1 e 17 segundos ou RNI entre 1,1 e 1,85) no corrige esta alterao laboratorial13(B). No h estudos sugerindo que a correo de anormalidades mais acentuadas da coagulao traga benefcios para pacientes que no apresentam sangramento ativo. A dose recomendada de 10-20 ml/kg de PFC em infuso rpida. importante que o plasma esteja em temperatura ambiente para evitar hipotermia, com consequente piora do sangramento9-12(D). Recomendao Pacientes spticos com deficincia de fatores de coagulao (TP ou TTP aumentados) devem receber transfuso de PFC quando apresentarem sangramento ativo ou quando tiverem programao de procedimentos invasivos. 3. Q U A I S
SO AS INDICAES PA R A

para a transfuso de plasma. O consumo j descrito, aliado reduo da produo de trombopoetina pelo fgado e depresso da medula ssea, so os principais responsveis pela trombocitopenia. As plaquetas trazem o risco adicional de contaminao bacteriana. Transfuso de plaquetas (assim como transfuso de PFC) em pacientes graves associa-se, mais frequentemente, a desenvolvimento de leso pulmonar aguda que a transfuso de hemcias15(B). No existem estudos com bom nvel de evidncia que suportem ou no o uso de plaquetas em pacientes spticos sem sangramento ativo. Algumas diretrizes de sociedades recomendam transfuso de plaquetas a partir de um determinado nvel, embora novamente isso seja baseado em pacientes com doenas hematolgicas 9,11,12 ( D ). A Campanha de Sobrevivncia a Sepse sugere reposio de plaquetas quando os nveis esto abaixo de 5.000/ mm3 e, em casos de alto risco de sangramento, dever-se-ia considerar transfuso com nveis entre 5.000 e 30.000/mm 3 8( D ). As principais indicaes para transfuso de plaquetas em pacientes crticos so a presena de hemorragia e programao de procedimentos invasivos16(B). Deve-se utilizar a dose de 1 unidade de plaquetas para cada 10 kg do paciente. Recomendao Deve ser considerada a transfuso de plaquetas nos pacientes spticos quando em vigncia de sangramento ativo, quando h risco de sangramento ou se estiver programado procedimento invasivo e/ou cirrgico. Na ausncia destas condies, a contagem de plaquetas menor ou igual a 5000/ mm 3 autoriza a transfuso deste hemocomponente.

TRANSFUSO DE PLAQUETAS NO PACIENTE ADULTO COM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE E OU CHOQUE SPTICO?

Pacientes graves, plaquetopnicos (no necessariamente spticos) podem no apresentar elevao na contagem de plaquetas, mesmo aps transfuses repetidas14(B). O racional fisiopatgico para se evitar transfuso de plaquetas o mesmo apresentado

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4. QUAIS SO AS INDICAES PARA TRANSFUSO

DE CRIOPRECIPITADO NO PACIENTE ADULTO COM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

5. QUAIS SO AS INDICAES DE USO DE FATOR VII ATIVADO NO PACIENTE ADULTO COM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE? A reposio de fator VII ativado empregada no tratamento de pacientes hemoflicos. A utilizao deste composto no tratamento de hemorragias de outras etiologias pode desencadear fenmenos tromboemblicos18(B), principalmente considerando-se a natureza disseminada da ativao da coagulao presente nos pacientes spticos. A literatura omissa no que diz respeito transfuso de fator VII ativado no paciente adulto portador de sepse grave. Recomendao No existem dados que suportem a transfuso de fator VII ativado no paciente sptico. 6. QUAIS
SO AS INDICAES DE USO DE

A transfuso de crioprecipitado classicamente indicada nos estados de hemorragia associada deficincia adquirida de fibrinognio, como na coagulao intravascular disseminada, hiperfibrinlise transitria, transfuso macia ou insuficincia hepatica grave17(B). sabido que a sndrome sptica cursa com ativao da coagulao e fibrinlise, frequentemente desenvolvendo quadro de coagulao intravascular disseminada . Nessa situao, por se tratar de uma protena de fase aguda, os nveis de fibrinognio podem estar elevados ou normais. Entretanto, em alguns casos, os valores podem estar reduzidos. A literatura omissa no que diz respeito transfuso de crioprecipitado no paciente adulto com sepse8(D). Entretanto, com nveis abaixo de 100 mg/dl, numa situao de sangramento ativo, pode-se utilizar crioprecipitado visando correo dos nveis de fibrinognio. Recentemente, tornou-se disponvel no mercado nacional o concentrado de fibrinognio. Embora no haja estudos especficos na populao sptica, seu uso parece mais racional, pois se trata do fator especfico ao contrrio do crioprecipitado, onde temos tambm outros fatores, desnecessrios nesse contexto. Recomendao No existem dados que suportem a transfuso de crioprecipitado no paciente sptico no portador de coagulopatia prvia (no associada sepse). Entretanto, essa pode ser uma estratgia adequada em pacientes com nveis de fibrinognio abaixo de 100 mg/dl, na presena de sangramento ativo. O concentrado especfico tambm pode ser utilizado nessa situao.

ANTIFIBRINOLTICOS NO PACIENTE ADULTO COM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

Os antifibrinolticos, cido aminocaproico, cido tranexmico e aprotinina tm sido empregados para reduo de hemorragia intraoperatria, notadamente em cirurgia cardaca, procedimentos ortopdicos de grande porte e transplante heptico19(A)20,21(D). Um recente estudo demonstrou aumento de mortalidade quando a aprotinina foi utilizada em cirurgia cardaca22(A). Esse estudo mostrou o risco associado utilizao dessa classe de agentes com base apenas em estudos no aleatorizados. Sua utilizao indiscriminada pode estar associada a aumento de fenmenos tromboemblicos. O risco potencial ainda maior em pacientes com sepse, doena francamente procoagulante. A literatura omissa no que diz respeito ao emprego de antifibrinolticos no paciente adulto portador de sepse grave.

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Recomendao Antifibrinolticos no devem ser utilizados em pacientes spticos, ainda que na vigncia de sangramento ativo importante, pela falta de estudos na literatura e eventual risco, motivado pelos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos. 7. QUAIS
SO AS INDICAES PARA USO DA

ANTITROMBINA

III NO PACIENTE ADULTO COM

DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

aleatorizado fase III no demonstrou nenhum benefcio em reduzir a mortalidade nos 28 dias de seguimento e revelou aumento no risco de sangramento quando administrada concomitantemente heparina24(A). Algum benefcio pode ser demonstrado apenas numa anlise de subgrupo de pacientes mais graves que no utilizaram concomitantemente heparina25(A), o que, entretanto, insuficiente para que se faa qualquer recomendao favorvel ao uso dessa substncia. Recomendao Antitrombina no deve ser utilizada no tratamento de pacientes com sepse grave ou choque sptico.

Apesar de minimizar algumas das alteraes laboratoriais relacionadas coagulao e fibrinlise induzidas pela sepse23(B), o uso de antitrombina no est recomendado para o tratamento destes pacientes. Um grande estudo

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