CONTROLE DE VIA AREA NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR USANDO O COMBITUBO E A MSCARA LARINGEA

Autor: Tiago Dias Coelho Orientadores: Dr. Wilton Adriano da Silva Filho e Dr. Rodrigo Luiz Taminato

CRDITOS DO AUTOR Graduado no Curso de Formao de Oficiais do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal e trabalhou cinco anos no sistema de atendimento pr-hospitalar do Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Gois.

RESUMO
Com o recente crescimento do atendimento pr-hospitalar tornou-se necessrio a expanso deste conhecimento. O artigo trata da reviso de literaturas importantes de emergncia sobre o controle de vias areas utilizando o combitubo e a mscara larngea direcionada ao profissional de emergncia de todos os nveis. Pretende ser uma fonte de consulta para todos os profissionais e sistemas de atendimento pr-hospitalar e hospitalar.

ABSTRACT
Nowadays the prehospital emergency raised fast and become essential to divulge this knowledge. This article has reviewed important literature of emergency about airways control using combitube and the laryngeal mask airway with focus to prehospital providers in all level. Intent to be a reference to emergency systems and all providers emergency.

Palavras Chaves: Combitubo, Mscara Larngea, Via Area

1 INTRODUO

O presente trabalho cientfico tem como objetivo discutir e comparar, de forma direta, referncias bibliogrficas importantes de controle das vias areas de uma vtima usando o Combitubo e a Mscara Larngea na rea de urgncia e emergncia, com foco no atendimento pr-hospitalar.

Em 1986, pouco mais de vinte anos atrs, a emergncia pr-hospitalar surgiu no Brasil, primeiramente no Estado do Rio de Janeiro e em 1990 a emergncia pr-hospitalar chegou ao Estado de Gois com o programa Chame Ambulncia.i Verificamos desta forma que a emergncia pr-hospitalar muito nova e tem em torno de duas dcadas de existncia no nosso pas. Por se tratar de uma cincia nova necessrio o desenvolvimento do estudo e aplicao de tcnicas de controle de vias areas usando o combitubo e a mscara larngea. O SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e

Emergncia) rgo da Secretaria de Sade do Estado de Gois trabalha em conjunto com o CBMGO (Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Gois) no atendimento s emergncias pr-hospitalar registra um consumo mdio mensal de 82 tubos endotraqueais.ii O CBMGO e o SIATE no possuem a mscara larngea e o combitubo, portanto, so atendidos em mdia por este sistema de emergncia prhospitalar 960 casos de aplicao da via area avanada por ano. Em 2008 a USA (Unidade de Suporte Avanado) do CBMGO/SIATE, nica viatura deste sistema que realiza via area avanada, foi acionada 1551 vezes. Podemos concluir que 60% dos casos atendido por uma unidade de suporte avanado necessitaram da aplicao da via area avanada. Estes dados nos mostram a importncia de relacionarmos o uso do combitubo e da mscara larngea no ambiente pr-hospitalar como dispositivos de via area avanada. No ano de 2008 o CBMGO registrou 59.428 ocorrncias de resgate contra 59.818 do ano de 2007. Segundo o censo de 2007 do Instituo Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) o Estado de Gois possui uma populao de 5.647.035. Em posse destas informaes conclumos que para cada grupo de 100 habitantes no Estado registrada mais de uma ocorrncia de resgate pelo Corpo de Bombeiros por ano. Se fossemos somar as ocorrncias de outros sistemas de emergncia verificaramos mais ainda que tamanha seja a expresso e importncia do atendimento pr-hospitalar para a sociedade. Segundo o PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) da editora Elsevier a rea de atendimento pr-hospitalar muito carente de trabalhos cientficos, mostrando a necessidade de pesquisa na rea.

Informaes cedidas pelo Batalho de Salvamento em Emergncia do Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Gois. ii Informao cedida pelo SIATE.

O PHTLS cita que em 1976 um avio caiu em Nebraska nos EUA com toda famlia do mdico ortopedista James K. Styner. Aps este acontecimento o mdico observou a precariedade do atendimento de emergncia que recebera e comeou a desenvolver programas de treinamentos de emergncia. Estes treinamentos que contaram com a colaborao de profissionais dedicados deram origem ao ATLS (Advanced Trauma Life Support) que direcionado a emergncia hospitalar. Aps a criao e sucesso desta doutrina e a necessidade de direcionar a emergncia para o local do acidente foi desenvolvido o PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support). Desta forma podemos verificar que existem diferenas substanciais do atendimento pr-hospitalar com o atendimento hospitalar. O acidente de trnsito um grande exemplo de emergncia pr-hospitalar, pois s o CBMGO atendeu 24.694 ocorrncias desta natureza no ano de 2008. Nesta situao verificamos a participao de vrios profissionais como bombeiros, mdicos, enfermeiros, policiais civis e militares, agentes municipais de trnsito e dentre outros. A problemtica enfrentada por estes profissionais vai desde a um simples e pequeno acidente de trnsito com fcil acesso at uma catstrofe natural com mltiplas vtimas em locais remotos de difcil acesso como o caso de uma enchente. Devido possibilidade do difcil acesso vtima no local podemos esperar tambm uma intubao difcil utilizando o mtodo convencional, sendo necessrio o uso de outro mtodo mais fcil de controle das vias areas. Ainda segundo o PHTLS a cena do acidente possui muitos percalos e informaes para o profissional de emergncia e muita das vezes a segurana no est estabelecida exigindo uma maior capacidade, treinamento e agilidade destes profissionais o controle das vias areas. Foi estabelecido pelo PHTLS o perodo de ouro que o tempo de 10 minutos. Este perodo o tempo mximo ideal que uma vtima deve receber um atendimento de emergncia adequado, sendo prioridade o atendimento rpido no local e o tratamento definitivo no hospital o mais breve possvel. Desta forma verificamos que a emergncia pr-hospitalar tem que ser rpida devido necessidade da vtima receber um tratamento definitivo no hospital sem agravar as suas leses e manter os seus sinais vitais para um tratamento definitivo. Uma vtima cardiopata que estava em observao no hospital e sofre um infarto ser rapidamente atendido pelas equipes de sade e estes se concentraro para reverter o infarto. Se analisarmos a mesma natureza do caso mudando o ambiente para um

shopping no horrio de pico, teremos outros fatores a serem observados. Os profissionais de emergncia no conhecem a vtima, no tem um ambiente to adequado como no segundo caso, provavelmente os materiais tero que ser transportados e posteriormente transportar a vtima at a ambulncia. E se houver problemas durante o transporte? E se a vtima estiver em uma posio de via area difcil? De acordo com as informaes supracitadas pergunto: O Combitubo e a Mscara Larngea so eficientes no controle das vias areas nas emergncias do atendimento pr-hospitalar? Os profissionais de emergncia podem utiliz-los? Qual a melhor tcnica? Estes mtodos substituem o controle convencional de vias areas usando o tubo endotraqueal?

2 MATERIAIS E MTODO Foi realizada reviso sistemtica de trabalhos, livros e artigos, a partir da pesquisa sobre o assunto, portanto, atravs de informaes cedidas por sistemas de emergncia como o CBMGO e SIATE, Sistema Mvel de Urgncia (SAMU) Goinia, SAMU da cidade e do Estado de So Paulo foi levantado as literaturas referenciadas. O artigo da American Heart Association (AHA) de carter pblico e est disponvel em seu site oficial conforme referncia bibliogrfica, com bons nveis de evidencia.

3 RESULTADOS E DISCUSSO 3.1. Sobre os Dispositivos O Combitubo e a Mscara Larngea so uma opo de controle de vias areas assim como o tubo endotraqueal
1-4

. Esta ltima tcnica utiliza o auxlio do

laringoscpio e a visualizao das cordas vocais, sendo que no caso do combitubo e da mscara larngea a intubao as cegas (no h a visualizao das cordas vocais) 2. Para melhor entendimento do assunto faz-se necessrio uma breve explanao dos dispositivos conforme consta nas ilustraes dos materiais ora

discutidos, bem como na ilustrao das vias areas superiores em um corte longitudinal retratado abaixo. VIAS AREAS SUPERIORES

Ilustrao 1 Desenho esquemtico das vias areas superiores. Fonte: http://www.viaaereadificil.com.br/anatomia/anatomia.htm

1. Lngua 2. Orofaringe 3. Laringe 4. Glote 5. Cordas Vocais 6. Cartilagem Tireide 7. Cartilagem Cricide 8. Traquia 9. Esfago COMBITUBO ESOFAGOTRAQUEAL O combitubo esofagotraqueal (comumente chamado combitubo) um dispositivo de duplo-lmem que pode se encaixar na traquia ou no esfago permitindo a ventilao dos pulmes e evitando a broncoaspirao, 2.

5 3 4

2 1
Ilustrao 2 Foto do Combitubo. Fonte: http://www.promasa.es/Imagenes/Fotos/combitube.jpg

1 Balo traqueal ou esofgico 2 Balo farngeo 3 Entrada de insuflao dos bales 4 Tubo traqueal 5 Tubo esofgico Os resultados do uso do combitubo com os tubos endotraqueais so similares: isola as vias areas, reduz os riscos de aspirao e mais confivel na ventilao1,2. As vantagens do Combitubo ainda sobre o tubo endotraqueal esto relacionadas principalmente com o fcil treinamento. A Ventilao e oxigenao com o Combitubo comparam favoravelmente com os resultados do tubo endotraqueal. Foram citados 5 experimentos pela AHA de bom controle no ambiente intrahospitalar e pr-hospitalar com ressuscitao de adultos, aonde socorristas com todos os nveis de experincia, hbil na insero do Combitubo, tiveram uma demanda da ventilao comparvel com os resultados da intubao endotraqueal (nvel de evidncia 2). Desta forma, aceitvel que profissionais da sade usem o Combitubo como uma alternativa do tubo endotraqueal para manuteno das vias areas em parada cardaca. Complicaes fatais podem ocorrer com o uso do Combitubo se a posio do lmen distal do Combitubo no esfago ou traquia identificada incorretamente. Outras possveis complicaes relacionadas com o uso do Combitubo so trauma esofgico, incluindo laceraes, abrases e enfisema subcutneo.1,2

MSCARA LARINGEA (ML) A mscara larngea um dispositivo de intubao s cegas permitindo a ventilao dos pulmes e constituda de um tubo unido a uma mscara elptica em forma de colher a um ngulo de 30 2.

Ilustrao 2 Foto do Combitubo. Fonte: www.datanostrum.net/segal/productos.htm

A ML prov uma maior segurana e confiana na ventilao do que a mscara facial.1 Embora a ML no assegure uma proteo absoluta contra aspiraes, estudos tm mostrado que regurgitaes menos comum com a ML do que com os dispositivos bolsa-mscara e que aspirao incomum.1 Quando comparado com o tubo endotraqueal, a ML prov equivalente ventilao; a ventilao bem sucedida na RCP em 71.5% at 97% dos pacientes.1 Treinamento no uso e na colocao da ML mais simples que o uso do tubo endotraqueal porque a insero da ML no requer laringoscpio e visualizao das cordas vocais.1 A ML pode tambm ter vantagens sobre o tubo endotraqueal quando o acesso a pacientes limitado, h uma possibilidade de instabilidade de injrias no pescoo, ou a apropriada posio do paciente para intubao endotraqueal impossvel.1 Resultados de mltiplos estudos de nvel elevado em pacientes anestesiados comparou a ML com o tubo endotraqueal e muitos outros estudos que comparou a ML com outras tcnicas de vias areas ou ventilao aprova o uso da ML em controles das vias areas em uma variedade de enfermeiras, terapeutas, e pessoas do sistema de emergncia mdica, muitos de quem no tinha usado o dispositivo. Depois da insero com sucesso uma pequena proporo de pacientes no puderam ser ventiladas com a ML.1 Estes estudos nos mostram que a ML uma boa alternativa para acesso as vias areas realizado pelas equipes de emergncia1,2,3, sendo necessrio o treinamento de forma adequada1.

TUBO ENDOTRAQUEAL (ET) um tubo curvo com uma abertura em ambas as extremidades. Requer a utilizao de equipamentos e materiais para a sua utilizao tais como o laringoscpio2.

Ilustrao 3 Foto do Tubo Endotraqueal. Fonte: http://webdematerial.iespana.es/cirugia/cirugia.htm

Ilustrao 4 Foto do Laringoscpio. Fonte: http://webdematerial.iespana.es/cirugia/cirugia.htm

importante que falemos sobre o tubo endotraqueal para que possamos fazer uma analogia com os mtodos que nos preocupamos neste estudo. O tubo endotraqueal mantm as vias areas perveas, permite a suco das secrees das vias areas, permite o transporte de alta concentrao de oxignio, prov uma rota altenativa para a administrao de algumas drogas, facilita o transporte de um volume selecionado, e com uso do balo pode proteger as vias areas de aspirao1,2,3. Tentativas de intubao endotraqueal por socorristas sem habilidade pode produzir complicaes, tal como trauma da orofaringe, interrupo da compresso e ventilao por um longo perodo inaceitvel, e hipxia prolongada por tentativas de intubao ou falha para reconhecer a posio errada ou deslocamento do tubo1.

3.2. Comparando os Dispositivos De acordo com o uso de cada dispositivo de controle de vias areas, o combitubo e a mscara larngea so dispositivos aceitos como mtodos de controle de vias areas com resultados comparados com a intubao endotraqueal. Estes

dois primeiros dispositivos tm as suas particularidades e semelhanas entre si, para a facilitao e compreenso, iremos compar-los na seguinte tabela1,2. Tabela 1 Principais comparaes de uso do Combitubo e da ML Dispositivo
Combitubo e ML SEMELHANAS

Indicaes e Vantagens
INDICAO - Quando a mscara facial no ajusta na vtima - Quando a intubao for difcil ou no foi conseguida - Quando o profissional no sabe usar o tubo endotraqueal VANTAGENS - Treinamento simples e no precisa de equipamentos para a intubao - Nvel de ventilao comparado com o tubo endotraqueal VANTAGEM - Vias aeras prveas com posio esofgica ou traqueal

Contra-indicaes e Desvantagens
DESVANTAGEM - A eficincia comparvel ao tubo endotraqueal, mas tem as suas limitaes quando comparados a este

Combitubo

ML

VANTAGEM - Razovel ao ponto de no hiperestender a cabea do paciente

CONTRA INDICAES - Paciente com doena esofgica ou que ingeriu substncia custica - No usar em pessoas menores que 1,4 m de altura DESVANTAGENS - Ventilao do lmen errado - Impossvel de aspirar s secrees se o tubo estiver no esfago - Pode promover algumas leses CONTRA INDICAO - No usar se houver risco de broncoaspirao DESVANTAGEM - Dificuldade de ventilar com presses elevadas

DIFERENAS

O Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, atravs de seu Manual Bsico de Socorro de Emergncia, inseriu o Combitubo nas prticas de controle das vias areas realizado por equipes de suporte bsico de vida. Apesar de citarmos que os dispositivos do combitubo e da mscara larngea so tcnicas avanadas no controle de vias areas verificada em alguns lugares que estes esto inseridos tambm no atendimento de suporte bsico de vida com especial controle mdico. Sobre o fato temos o seguinte:
Advanced airway devices such as the LMA and the esophageal7-9 tracheal combitube are currently within the scope of BLS practice in a number of regions (with specific authorization from medical control). These devices may provide acceptable alternatives to bag-mask devices for healthcare providers who are well trained and have sufficient experience to use them (Class IIb). It is not clear that these devices are any more or less complicated to use than a bag and mask; training is needed for safe and effective use of both the bag-mask device and each of the advanced airways. (2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 4: Adult Basic Life Support/Adult BLS Sequence/Bag-Mask Ventilation, p. VI-24)
5,6

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Traduo do Autor: Dispositivos de vias areas avanadas tais como a mscara larngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal esto atualmente no mbito da prtica do Suporte Bsico de Vida (SBV) em inmeras regies (com autorizao especfica do controle mdico). Estes dispositivos podem proporcionar alternativas aceitveis no dispositivo bolsa-mscara para os profissionais da sade que so bem treinados e tm suficiente experincia iii para us-los (classe IIb) . No claro se estes dispositivos so mais ou menos complicados de usar do que a bolsa-mscara; treinamento necessrio para a utilizao segura e eficaz de ambos o dispositivo bolsamscara e cada um dos dispositivos de vias areas avanadas.

Em posse desta informao podemos entender do ponto de vista cientfico, que estes dispositivos podem ter bons resultados se aplicados por equipes de emergncia de suporte bsico de vida desde que haja uma superviso mdica adequada e um programa de treinamento e capacitao para a manipulao dos mesmos. Para tais medidas faz-se necessrio a consulta tambm das legislaes locais. 3.3. Emprego dos dispositivos A utilizao de qualquer equipamento exige treinamento, pois podem ocorrer falhas. Quando se trata da vida do ser humano, as equipes de intervenes de emergncia tm que estar preparadas a utilizar todos os equipamentos, mas ser se estes profissionais conseguem realmente manipular o combitubo e a mscara larngea? Algumas desvantagens do combitubo podem ser corrigidas com o treinamento? A AHA fala o seguinte:
When prehospital providers are trained in the use of advanced airways such as the Combitube and LMA, they appear to be able to use these devices safely, and they can provide ventilation that is as effective as 10-12 However, advanced that provided with a bag and mask (Class IIa). airway interventions are technically complicated, failure can occur, and 13 maintenance of skills through frequent experience or practice is essential. (2005, American Heart Association, Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 7.1: Adjunts for Aiway Control and Ventilation/Advanced Airways/Bag-Mask Ventilation Versus the Advanced Airway, p. IV-52) Traduo do Autor: Quando os profissionais de emergncia so treinados para o uso de vias areas avanadas como o combitubo e a Mscara Laringe (ML), estes estaro aptos a usar esses dispositivos seguramente e podem prover 3 uma ventilao to eficiente como uma bolsa-mscara (Classe IIa) . Contudo, intervenes de vias areas avanadas so tecnicamente complicadas, falhas podem ocorrer, e para manter esta habilidade essencial a experincia ou prtica de forma freqente.

iii

Aplicao da classificao de recomendao e nvel de evidncia da AHA Classe IIb significa benefcios maiores ou iguais os riscos onde o tratamento e acesso pode ser considerado. Classe IIa significa benefcios maiores que os riscos, tratamento indicado.

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Analisando a citao anterior, podemos verificar que o combitubo e a mscara larngea podem ser utilizados pelas equipes de emergncia de forma segura desde que haja um treinamento dos profissionais, mas este treinamento simples1,2. Os profissionais de emergncia devem utilizar o tubo endotraqueal sempre quando se faz necessrio o controle avanado das vias ereas1,2,3. Os dispositivos do combitubo e da mscara larngea so uma alternativa, principalmente quando os profissionais no possuem treinamento de uso do ET. O PHTLS desenvolveu um algoritmo de utilizao do ET, ML e do combitubo que podem ser utilizado pelos profissionais de emergncia. Para controle das vias areas so citadas as tcnicas essenciais como cnula orofarngea, trao da mandbula e dentre outros. Aps estas, se houver indicao de via area avanada e o profissional no souber intubar este deve usar cnula de duplo lmen (combitubo). Se houver indicao de via area avanada e ela for difcil ou no bem sucedida recomenda-se o uso do combitubo ou da mscara larngea3. 3.4. Consideraes finais A corrente de sobrevivncia fala sobre 4 etapas bem definidas em vtimas de paradas cardacas, so elas: Acesso rpido, reanimao

cardiorrespiratria precoce, desfibrilao precoce e os procedimentos avanados precoces2,4. Est contido dentro destes procedimentos avanados o controle de vias reas avanadas que so o uso do combitubo, mscara laringea e o tubo endotraqueal. muito importante salientar que a insero de vias areas avanadas na parada cardaca no aumenta a sobrevida da alta hospitalar de um paciente 2. Nos casos de parada cardaca dado nfase ao atendimento de suporte bsico de vida como crucial a sobrevida do paciente1,2,4. Outra considerao a ser feita a utilizao do combitubo que est limitada a adultos (pessoas maiores que 1,4 metros) apesar do dispositivo possuir mais de um tamanho1,2. No existem dados suficientes que recomendem ou desaprove o uso da mscara larngea em crianas1.

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4 CONCLUSO Aps anlise dos dispositivos em estudo e de acordo com o que foi discutido concluo que o combitubo e a mscara larngea so bons dispositivos de controle de vias areas avanadas e essenciais para serem utilizados nos sistemas de emergncia, incluindo o sistema de atendimento pr-hospitalar (APH), pois as equipes de APH encontram as vtimas em diversas situaes que impliquem uma maior incidncia de via area difcil como uma vtima sentada dentro de um veculo ou um trauma crnio facial. So simples e de fcil manuseio e a sua eficincia so comparados com o mtodo convencional do tubo endotraqueal (ET). Devido caracterstica dos dispositivos de via area em estudo existe o momento certo e a situao ideal para utiliz-los. Temos que: Combitubo - Usar quando houver a necessidade de implantao de via area avanada e o profissional de emergncia no sabe entubar. Pode ser usado em via area de difcil acesso. Mscara Larngea Usar quando houver a necessidade de via area avanada e a via area de difcil acesso. Ela pode ser utilizada tambm quando o profissional de emergncia no sabe entubar, mas temos uma referencia que cita somente o combitubo nestes casos. Os sistemas de emergncia podem adotar ambos os dispositivos. No caso de crianas no recomendado o uso do combitubo e no existem evidencias que comprove o uso da mscara larngea. Foi enfatizado pelas literaturas o treinamento freqente das equipes de emergncia para manipul-los com segurana. Para um melhor direcionamento e utilizao do combitubo e da mscara larngea importante o estabelecimento de algoritmos de utilizao de ambos os dispositivos adaptando de acordo com a especificidade de cada sistema de emergncia. No caso das equipes de suporte bsico de vida a mscara larngea e o combitubo podem oferecer uma alternativa do controle das vias areas, desde que haja o controle mdico e claro o treinamento do uso destes dispositivos. Para tal medida, cada sistema de emergncia dever adotar um protocolo especfico para a sua regio de acordo com as suas particularidades.

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5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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