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CONTROLE DE VIA AÉREA NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR USANDO O COMBITUBO E A MÁSCARA LARINGEA

Autor: Tiago Dias Coelho

Orientadores: Dr. Wilton Adriano da Silva Filho

e Dr. Rodrigo Luiz Taminato

CRÉDITOS DO AUTOR

Graduado no Curso de Formação de Oficiais do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal e

trabalhou cinco anos no sistema de atendimento pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros Militar do

Estado de Goiás.

RESUMO

Com o recente crescimento do atendimento pré-hospitalar tornou-se necessário a expansão deste conhecimento. O artigo trata da revisão de literaturas importantes de emergência sobre o controle de vias aéreas utilizando o combitubo e a máscara laríngea direcionada ao profissional de emergência de todos os níveis. Pretende ser uma fonte de consulta para todos os profissionais e sistemas de atendimento pré-hospitalar e hospitalar.

ABSTRACT

Nowadays the prehospital emergency raised fast and become essential to divulge this knowledge. This article has reviewed important literature of emergency about airways control using combitube and the laryngeal mask airway with focus to prehospital providers in all level. Intent to be a reference to emergency systems and all providers emergency.

Palavras Chaves: Combitubo, Máscara Laríngea, Via Aérea

1

INTRODUÇÃO

O presente trabalho científico tem como objetivo discutir e comparar, de forma direta, referências bibliográficas importantes de controle das vias aéreas de uma vítima usando o Combitubo e a Máscara Laríngea na área de urgência e emergência, com foco no atendimento pré-hospitalar.

2

Em 1986, pouco mais de vinte anos atrás, a emergência pré-hospitalar surgiu no Brasil, primeiramente no Estado do Rio de Janeiro e em 1990 a emergência pré-hospitalar chegou ao Estado de Goiás com o programa Chame Ambulância. i Verificamos desta forma que a emergência pré-hospitalar é muito nova e tem em torno de duas décadas de existência no nosso país. Por se tratar de uma ciência nova é necessário o desenvolvimento do estudo e aplicação de técnicas de controle de vias aéreas usando o combitubo e a máscara laríngea. O SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergência) órgão da Secretaria de Saúde do Estado de Goiás trabalha em conjunto com o CBMGO (Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Goiás) no atendimento às emergências pré-hospitalar registra um consumo médio mensal de 82 tubos endotraqueais. ii O CBMGO e o SIATE não possuem a máscara laríngea e o combitubo, portanto, são atendidos em média por este sistema de emergência pré- hospitalar 960 casos de aplicação da via aérea avançada por ano. Em 2008 a USA (Unidade de Suporte Avançado) do CBMGO/SIATE, única viatura deste sistema que realiza via aérea avançada, foi acionada 1551 vezes. Podemos concluir que 60% dos casos atendido por uma unidade de suporte avançado necessitaram da aplicação da via aérea avançada. Estes dados nos mostram a importância de relacionarmos o uso do combitubo e da máscara laríngea no ambiente pré-hospitalar como dispositivos de via aérea avançada. No ano de 2008 o CBMGO registrou 59.428 ocorrências de resgate contra 59.818 do ano de 2007. Segundo o censo de 2007 do Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) o Estado de Goiás possui uma população de 5.647.035. Em posse destas informações concluímos que para cada grupo de 100 habitantes no Estado é registrada mais de uma ocorrência de resgate pelo Corpo de Bombeiros por ano. Se fossemos somar as ocorrências de outros sistemas de emergência verificaríamos mais ainda que tamanha seja a expressão e importância do atendimento pré-hospitalar para a sociedade. Segundo o PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) da editora Elsevier a área de atendimento pré-hospitalar é muito carente de trabalhos científicos, mostrando a necessidade de pesquisa na área.

i Informações cedidas pelo Batalhão de Salvamento em Emergência do Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Goiás. ii Informação cedida pelo SIATE.

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O PHTLS cita que em 1976 um avião caiu em Nebraska nos EUA com toda família do médico ortopedista James K. Styner. Após este acontecimento o médico observou a precariedade do atendimento de emergência que recebera e começou a desenvolver programas de treinamentos de emergência. Estes treinamentos que contaram com a colaboração de profissionais dedicados deram origem ao ATLS (Advanced Trauma Life Support) que é direcionado a emergência hospitalar. Após a criação e sucesso desta doutrina e a necessidade de direcionar a emergência para o local do acidente foi desenvolvido o PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support). Desta forma podemos verificar que existem diferenças substanciais do atendimento pré-hospitalar com o atendimento hospitalar. O acidente de trânsito é um grande exemplo de emergência pré-hospitalar, pois só o CBMGO atendeu 24.694 ocorrências desta natureza no ano de 2008. Nesta situação verificamos a participação de vários profissionais como bombeiros, médicos, enfermeiros, policiais civis e militares, agentes municipais de trânsito e dentre outros. A problemática enfrentada por estes profissionais vai desde a um simples e pequeno acidente de trânsito com fácil acesso até uma catástrofe natural com múltiplas vítimas em locais remotos de difícil acesso como o caso de uma enchente. Devido à possibilidade do difícil acesso à vítima no local podemos esperar também uma intubação difícil utilizando o método convencional, sendo necessário o uso de outro método mais fácil de controle das vias aéreas. Ainda segundo o PHTLS a cena do acidente possui muitos percalços e informações para o profissional de emergência e muita das vezes a segurança não está estabelecida exigindo uma maior capacidade, treinamento e agilidade destes profissionais o controle das vias aéreas. Foi estabelecido pelo PHTLS o período de ouro que é o tempo de 10 minutos. Este período é o tempo máximo ideal que uma vítima deve receber um atendimento de emergência adequado, sendo prioridade o atendimento rápido no local e o tratamento definitivo no hospital o mais breve possível. Desta forma verificamos que a emergência pré-hospitalar tem que ser rápida devido à necessidade da vítima receber um tratamento definitivo no hospital sem agravar as suas lesões e manter os seus sinais vitais para um tratamento definitivo. Uma vítima cardiopata que estava em observação no hospital e sofre um infarto será rapidamente atendido pelas equipes de saúde e estes se concentrarão para reverter o infarto. Se analisarmos a mesma natureza do caso mudando o ambiente para um

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shopping no horário de pico, teremos outros fatores a serem observados. Os profissionais de emergência não conhecem a vítima, não tem um ambiente tão adequado como no segundo caso, provavelmente os materiais terão que ser transportados e posteriormente transportar a vítima até a ambulância. E se houver problemas durante o transporte? E se a vítima estiver em uma posição de via aérea difícil?

De acordo com as informações supracitadas pergunto: O Combitubo e

a Máscara Laríngea são eficientes no controle das vias aéreas nas emergências do

atendimento pré-hospitalar? Os profissionais de emergência podem utilizá-los? Qual

é a melhor técnica? Estes métodos substituem o controle convencional de vias aéreas usando o tubo endotraqueal?

2 MATERIAIS E MÉTODO Foi realizada revisão sistemática de trabalhos, livros e artigos, a partir da pesquisa sobre o assunto, portanto, através de informações cedidas por sistemas de emergência como o CBMGO e SIATE, Sistema Móvel de Urgência (SAMU) Goiânia, SAMU da cidade e do Estado de São Paulo foi levantado as literaturas referenciadas. O artigo da American Heart Association (AHA) é de caráter público e está disponível em seu site oficial conforme referência bibliográfica, com bons níveis de evidencia.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1. Sobre os Dispositivos O Combitubo e a Máscara Laríngea são uma opção de controle de vias aéreas assim como o tubo endotraqueal 1-4 . Esta última técnica utiliza o auxílio do laringoscópio e a visualização das cordas vocais, sendo que no caso do combitubo e da máscara laríngea a intubação é as cegas (não há a visualização das cordas vocais) 2 .

Para melhor entendimento do assunto faz-se necessário uma breve explanação dos dispositivos conforme consta nas ilustrações dos materiais ora

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discutidos, bem como na ilustração das vias aéreas superiores em um corte longitudinal retratado abaixo. VIAS AÉREAS SUPERIORES

corte longitudinal retratado abaixo. VIAS AÉREAS SUPERIORES Ilustração 1 – Desenho esquemático das vias aéreas

Ilustração 1 – Desenho esquemático das vias aéreas superiores. Fonte: http://www.viaaereadificil.com.br/anatomia/anatomia.htm

1. Língua

2. Orofaringe

3. Laringe

4. Glote

5. Cordas Vocais

6. Cartilagem Tireóide

7. Cartilagem Cricóide

8. Traquéia

9. Esôfago

COMBITUBO ESOFAGOTRAQUEAL O combitubo esofagotraqueal (comumente chamado combitubo) é um dispositivo de duplo-lúmem que pode se encaixar na traquéia ou no esôfago permitindo a ventilação dos pulmões e evitando a broncoaspiração, 2 .

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5 3 4 2 1
5
3
4
2
1

Ilustração 2 – Foto do Combitubo. Fonte: http://www.promasa.es/Imagenes/Fotos/combitube.jpg

1 – Balão traqueal ou esofágico

2 – Balão faríngeo

3 – Entrada de insuflação dos balões

4 – Tubo traqueal

5 – Tubo esofágico Os resultados do uso do combitubo com os tubos endotraqueais são similares: isola as vias aéreas, reduz os riscos de aspiração e é mais confiável na ventilação 1,2 . As vantagens do Combitubo ainda sobre o tubo endotraqueal estão relacionadas principalmente com o fácil treinamento. A Ventilação e oxigenação com o Combitubo comparam favoravelmente com os resultados do tubo endotraqueal.¹ Foram citados 5 experimentos pela AHA de bom controle no ambiente intra- hospitalar e pré-hospitalar com ressuscitação de adultos, aonde socorristas com todos os níveis de experiência, hábil na inserção do Combitubo, tiveram uma demanda da ventilação comparável com os resultados da intubação endotraqueal (nível de evidência 2).¹ Desta forma, é aceitável que profissionais da saúde usem o Combitubo como uma alternativa do tubo endotraqueal para manutenção das vias aéreas em parada cardíaca.¹ Complicações fatais podem ocorrer com o uso do Combitubo se a posição do lúmen distal do Combitubo no esôfago ou traquéia é identificada incorretamente. Outras possíveis complicações relacionadas com o uso do Combitubo são trauma esofágico, incluindo lacerações, abrasões e enfisema subcutâneo. 1,2

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MÁSCARA LARINGEA (ML) A máscara laríngea é um dispositivo de intubação às cegas permitindo

a ventilação dos pulmões e é constituída de um tubo unido a uma máscara elíptica

em forma de colher a um ângulo de 30º 2 .

elíptica em forma de colher a um ângulo de 30º 2 . Ilustração 2 – Foto

Ilustração 2 – Foto do Combitubo. Fonte: www.datanostrum.net/segal/productos.htm

A ML provê uma maior segurança e confiança na ventilação do que a máscara facial. 1 Embora a ML não assegure uma proteção absoluta contra aspirações, estudos têm mostrado que regurgitações é menos comum com a ML do que com os dispositivos bolsa-máscara e que aspiração é incomum. 1 Quando comparado com o tubo endotraqueal, a ML provê equivalente ventilação; a ventilação é bem sucedida na RCP em 71.5% até 97% dos pacientes. 1 Treinamento no uso e na colocação da ML é mais simples que o uso do tubo endotraqueal porque

a inserção da ML não requer laringoscópio e visualização das cordas vocais. 1 A ML pode também ter vantagens sobre o tubo endotraqueal quando o acesso a pacientes é limitado, há uma possibilidade de instabilidade de injúrias no pescoço, ou a apropriada posição do paciente para intubação endotraqueal é impossível. 1 Resultados de múltiplos estudos de nível elevado em pacientes anestesiados comparou a ML com o tubo endotraqueal e muitos outros estudos que comparou a ML com outras técnicas de vias aéreas ou ventilação aprova o uso da

ML em controles das vias aéreas em uma variedade de enfermeiras, terapeutas, e

pessoas do sistema de emergência médica, muitos de quem não tinha usado o dispositivo. Depois da inserção com sucesso uma pequena proporção de pacientes não puderam ser ventiladas com a ML. 1 Estes estudos nos mostram que a ML é uma boa alternativa para acesso as vias aéreas realizado pelas equipes de emergência 1,2,3 , sendo necessário o treinamento de forma adequada 1 .

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TUBO ENDOTRAQUEAL (ET) É um tubo curvo com uma abertura em ambas as extremidades. Requer a utilização de equipamentos e materiais para a sua utilização tais como o laringoscópio 2 .

para a sua utilização tais como o laringoscópio 2 . Ilustração 3 – Foto do Tubo

Ilustração 3 – Foto do Tubo Endotraqueal. Fonte: http://webdematerial.iespana.es/cirugia/cirugia.htm

Fonte: http://webdematerial.iespana.es/cirugia/cirugia.htm Ilustração 4 – Foto do Laringoscópio. Fonte:

Ilustração 4 – Foto do Laringoscópio. Fonte: http://webdematerial.iespana.es/cirugia/cirugia.htm

È importante que falemos sobre o tubo endotraqueal para que

possamos fazer uma analogia com os métodos que nos preocupamos neste estudo.

O tubo endotraqueal mantém as vias aéreas perveas, permite a sucção das

secreções das vias aéreas, permite o transporte de alta concentração de oxigênio, provê uma rota altenativa para a administração de algumas drogas, facilita o transporte de um volume selecionado, e com uso do balão pode proteger as vias aéreas de aspiração 1,2,3 . Tentativas de intubação endotraqueal por socorristas sem habilidade pode produzir complicações, tal como trauma da orofaringe, interrupção

da compressão e ventilação por um longo período inaceitável, e hipóxia prolongada

por tentativas de intubação ou falha para reconhecer a posição errada ou deslocamento do tubo 1 .

3.2. Comparando os Dispositivos

De acordo com o uso de cada dispositivo de controle de vias aéreas, o combitubo e a máscara laríngea são dispositivos aceitos como métodos de controle

de vias aéreas com resultados comparados com a intubação endotraqueal. Estes

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dois primeiros dispositivos têm as suas particularidades e semelhanças entre si, para

a facilitação e compreensão, iremos compará-los na seguinte tabela 1,2 .

Tabela 1 – Principais comparações de uso do Combitubo e da ML

 

Dispositivo

Indicações e Vantagens

Contra-indicações e Desvantagens

 

Combitubo e ML

INDICAÇÃO

DESVANTAGEM

Quando a máscara facial não ajusta na vítima

-

-

endotraqueal, mas tem as suas limitações quando comparados a este

A eficiência é comparável ao tubo

SEMELHANÇAS

Quando a intubação for difícil ou não foi conseguida

-

-

Quando o profissional não sabe usar

 

o

tubo endotraqueal VANTAGENS

Treinamento simples e não precisa de equipamentos para a intubação

-

 

-

Nível de ventilação comparado com

o

tubo endotraqueal

 

Combitubo

VANTAGEM

CONTRA INDICAÇÕES

Vias aeras pérveas com posição esofágica ou traqueal

-

Paciente com doença esofágica ou que ingeriu substância cáustica

-

-

Não usar em pessoas menores que

DIFERENÇAS

1,4 m de altura DESVANTAGENS

-

Ventilação do lúmen errado

Impossível de aspirar às secreções se o tubo estiver no esôfago

-

- Pode promover algumas lesões

ML

VANTAGEM

CONTRA INDICAÇÃO

 

-

Razoável ao ponto de não

- Não usar se houver risco de

hiperestender a cabeça do paciente

broncoaspiração DESVANTAGEM

-

Dificuldade de ventilar com pressões

elevadas

O Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, através de

seu Manual Básico de Socorro de Emergência, inseriu o Combitubo nas práticas de

controle das vias aéreas realizado por equipes de suporte básico de vida.

Apesar de citarmos que os dispositivos do combitubo e da máscara

laríngea são técnicas avançadas no controle de vias aéreas é verificada em alguns

lugares que estes estão inseridos também no atendimento de suporte básico de vida

com especial controle médico. Sobre o fato temos o seguinte:

“Advanced airway devices such as the LMA 5,6 and the esophageal-

are currently within the scope of BLS practice in a

number of regions (with specific authorization from medical control). These devices may provide acceptable alternatives to bag-mask devices for healthcare providers who are well trained and have sufficient experience to use them (Class IIb). It is not clear that these devices are any more or less complicated to use than a bag and mask; training is needed for safe and effective use of both the bag-mask device and each of the advanced airways.” (2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 4: Adult Basic Life Support/Adult BLS Sequence/Bag-Mask Ventilation, p. VI-24)

tracheal combitube 7-9

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Tradução do Autor:

“Dispositivos de vias aéreas avançadas tais como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal estão atualmente no âmbito da prática do Suporte Básico de Vida (SBV) em inúmeras regiões (com

autorização específica do controle médico). Estes dispositivos podem proporcionar alternativas aceitáveis no dispositivo bolsa-máscara para os profissionais da saúde que são bem treinados e têm suficiente experiência

para usá-los (classe IIb)

. Não é claro se estes dispositivos são mais ou

menos complicados de usar do que a bolsa-máscara; treinamento é necessário para a utilização segura e eficaz de ambos o dispositivo bolsa-

máscara e cada um dos dispositivos de vias aéreas avançadas.”

iii

Em posse desta informação podemos entender do ponto de vista científico, que estes dispositivos podem ter bons resultados se aplicados por equipes de emergência de suporte básico de vida desde que haja uma supervisão médica adequada e um programa de treinamento e capacitação para a manipulação dos mesmos. Para tais medidas faz-se necessário a consulta também das legislações locais.

3.3. Emprego dos dispositivos A utilização de qualquer equipamento exige treinamento, pois podem ocorrer falhas. Quando se trata da vida do ser humano, as equipes de intervenções de emergência têm que estar preparadas a utilizar todos os equipamentos, mas será se estes profissionais conseguem realmente manipular o combitubo e a máscara laríngea? Algumas desvantagens do combitubo podem ser corrigidas com o treinamento? A AHA fala o seguinte:

“When prehospital providers are trained in the use of advanced airways such as the Combitube and LMA, they appear to be able to use these devices safely, and they can provide ventilation that is as effective as that provided with a bag and mask (Class IIa). 10-12 However, advanced airway interventions are technically complicated, failure can occur, and

maintenance of skills through frequent experience or practice is essential. 13 ” (2005, American Heart Association, Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 7.1: Adjunts for

Aiway

Ventilation

Control

and

Ventilation/Advanced

Airways/Bag-Mask

Versus the Advanced Airway, p. IV-52) Tradução do Autor:

“Quando os profissionais de emergência são treinados para o uso

de vias aéreas avançadas como o combitubo e a Máscara Laringe (ML), estes estarão aptos a usar esses dispositivos seguramente e podem prover

.

uma ventilação tão eficiente como uma bolsa-máscara (Classe IIa)

Contudo, intervenções de vias aéreas avançadas são tecnicamente complicadas, falhas podem ocorrer, e para manter esta habilidade é

essencial a experiência ou prática de forma freqüente.”

3

iii Aplicação da classificação de recomendação e nível de evidência da AHA – Classe IIb significa benefícios maiores ou iguais os riscos onde o tratamento e acesso pode ser considerado. Classe IIa significa benefícios maiores que os riscos, tratamento indicado.

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Analisando a citação anterior, podemos verificar que o combitubo e a máscara laríngea podem ser utilizados pelas equipes de emergência de forma segura desde que haja um treinamento dos profissionais, mas este treinamento é simples 1,2 .

Os profissionais de emergência devem utilizar o tubo endotraqueal sempre quando se faz necessário o controle avançado das vias áereas 1,2,3 . Os dispositivos do combitubo e da máscara laríngea são uma alternativa, principalmente quando os profissionais não possuem treinamento de uso do ET. O PHTLS desenvolveu um algoritmo de utilização do ET, ML e do combitubo que podem ser utilizado pelos profissionais de emergência. Para controle das vias aéreas são citadas as técnicas essenciais como cânula orofaríngea, tração da mandíbula e dentre outros. Após estas, se houver indicação de via aérea avançada e o profissional não souber intubar este deve usar cânula de duplo lúmen (combitubo). Se houver indicação de via aérea avançada e ela for difícil ou não bem sucedida recomenda-se o uso do combitubo ou da máscara laríngea 3 . 3.4. Considerações finais A corrente de sobrevivência fala sobre 4 etapas bem definidas em vítimas de paradas cardíacas, são elas: Acesso rápido, reanimação cardiorrespiratória precoce, desfibrilação precoce e os procedimentos avançados precoces 2,4 . Está contido dentro destes procedimentos avançados o controle de vias áreas avançadas que são o uso do combitubo, máscara laringea e o tubo endotraqueal. É muito importante salientar que a inserção de vias aéreas avançadas na parada cardíaca não aumenta a sobrevida da alta hospitalar de um paciente 2 . Nos casos de parada cardíaca é dado ênfase ao atendimento de suporte básico de vida como crucial a sobrevida do paciente 1,2,4 . Outra consideração a ser feita é a utilização do combitubo que está limitada a adultos (pessoas maiores que 1,4 metros) apesar do dispositivo possuir mais de um tamanho 1,2 . Não existem dados suficientes que recomendem ou desaprove o uso da máscara laríngea em crianças 1 .

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CONCLUSÃO

Após análise dos dispositivos em estudo e de acordo com o que foi discutido concluo que o combitubo e a máscara laríngea são bons dispositivos de controle de vias aéreas avançadas e essenciais para serem utilizados nos sistemas de emergência, incluindo o sistema de atendimento pré-hospitalar (APH), pois as equipes de APH encontram as vítimas em diversas situações que impliquem uma maior incidência de via aérea difícil como uma vítima sentada dentro de um veículo ou um trauma crânio facial. São simples e de fácil manuseio e a sua eficiência são comparados com o método convencional do tubo endotraqueal (ET). Devido à característica dos dispositivos de via aérea em estudo existe o momento certo e a situação ideal para utilizá-los. Temos que:

Combitubo - Usar quando houver a necessidade de implantação de via aérea avançada e o profissional de emergência não sabe entubar. Pode ser usado em via aérea de difícil acesso.

Máscara Laríngea – Usar quando houver a necessidade de via aérea

avançada e a via aérea é de difícil acesso. Ela pode ser utilizada também quando o profissional de emergência não sabe entubar, mas temos uma referencia que cita somente o combitubo nestes casos. Os sistemas de emergência podem adotar ambos os dispositivos. No caso de crianças não é recomendado o uso do combitubo e não existem evidencias que comprove o uso da máscara laríngea. Foi enfatizado pelas literaturas o treinamento freqüente das equipes de emergência para manipulá-los com segurança. Para um melhor direcionamento e utilização do combitubo e da máscara laríngea é importante o estabelecimento de algoritmos de utilização de ambos os dispositivos adaptando de acordo com a especificidade de cada sistema de emergência. No caso das equipes de suporte básico de vida a máscara laríngea e o combitubo podem oferecer uma alternativa do controle das vias aéreas, desde que haja o controle médico e é claro o treinamento do uso destes dispositivos. Para tal medida, cada sistema de emergência deverá adotar um protocolo específico para a sua região de acordo com as suas particularidades.

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